FORMATO DE NOTIFICACIÓN INMEDIATA DEL TRATAMIENTO CON

ANEXO 18
MEDICAMENTOS DE SEGUNDA LÍNEA

I. DATOS GENERALES
DISA/DIRESA: ……………….....................................................………………………… FECHA: …………………………………

EESS………………………..............................................………………RED/MICRORRED………………......……………………

Apellidos y Nombres: …………………..................................................………………………………………………………………

Edad: ……………… Sexo: M F Historia Clínica: ..................................… DNI: ………….....................……………

Esquema de tratamiento: Estandarizado ( ) Empírico ( ) Individualizado ( ) XDR ( )

    0RGL¿FDGRSRU5$0

N° DE CASO TB RESISTENTE

Fecha de aprobación por el CRER / CNER ................ /................ /.....................

II. INICIO DE TRATAMIENTO

Fecha de inicio de tratamiento: ................ /................ /..................... (dd/mm/aa)

III. ABANDONO DE TRATAMIENTO

FECHA DE ABANDONO ................ /................ /.....................

N° de dosis recibidas

IV. TRANSFERENCIA REALIZADA

FECHA DE TRANSFERENCIA ................ /................ /.....................

N° de dosis recibidas

EESS al que es transferido el paciente: ………………...............................................................................................................

Dirección de salud: ………………....................................................….. Red de salud: ………………………………..…………..

V. FALLECIMIENTO

FECHA DE FALLECIMIENTO ................ /................ /.....................

N° de dosis recibidas

VI. TÉRMINO DE TRATAMIENTO

Fecha de término de tratamiento: ................ /................ /.....................
Condición de egreso: Curado ( ) Tto. Completo ( ) Fracaso ( )

VII. OBSERVACIONES …..……………………………………………………….………………………................................................

……………………………………………………………………………………………………….………………………………….............
……………………………………………………………………………………………………….………………………………….............

........... /........... /........... ......................................................... ........... /........... /........... .........................................................

Fecha Firma y sello de enfermería del EESS Fecha Firma y sello del Coordinador Regional
de la ES PCT

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 NORMA T CNICA DE SALUD PARA LA ATENCI N INTEGRAL
DE LAS PERSONAS AFECTADAS POR TUBERCULOSIS
FORMATO DE NOTIFICACION INMEDIATA DE PACIENTES EN RM No. 715-2013/MINSA
INSTRUCTIVO ANEXO 18 TRATAMIENTO CON MEDICAMENTOS DE SEGUNDA LÍNEA NTS No. 104-MINSA/DGSP-V.01

Antes de proceder a llenar los datos solicitados, sírvase leer IV. TRANSFERENCIA REALIZADA:
cuidadosamente el presente instructivo; cualquier duda será resuelta Se tomará como fecha de transferencia a la última toma registrada
por el Coordinador de la ES PCT del EESS, de la Red de Salud y/o en la tarjeta de control de tratamiento con medicamentos
Dirección de Salud. de segunda línea, antes de producirse la transferencia. Debe
consignarse el número de dosis recibidas antes producirse la
/DQRWL¿FDFLyQLQPHGLDWDHVUHVSRQVDELOLGDGGHOSHUVRQDOGHHQIHUPHUtD transferencia.
del EESS y del Coordinador Regional de la ES PCT y GHEHVHUQRWL¿FDGD
GHQWURGHODVKRUDVGHRFXUULGRHOHYHQWR. Cabe recordar que Debe consignarse el nombre del EESS al que fue transferido
esta es una herramienta que permite conocer de manera oportuna el el paciente, según la Hoja de derivación y transferencia de
inicio del tratamiento y las condiciones de egreso de los afectados que pacientes. No omitir los datos de la Dirección de Salud y Red del
reciben tratamiento con medicamentos de segunda línea, y así como Establecimiento de destino.
monitorear los procesos e intervenciones terapéuticas
V. FALLECIMIENTO:
Esta información será remitida al nivel inmediato superior bajo
Consignar la fecha de fallecimiento del paciente y el número de
responsabilidad.
dosis recibidas antes de producirse.
Emplear letra ilegible y utilizar como fuente de información: el formato
VI. TERMINO DE TRATAMIENTO:
de posología por la DISA/DIRESA/GERESA el acta de aprobación por
el CRER o CNER y la tarjeta de control de tratamiento con medicamentos La fecha de término corresponde a la fecha de la última toma recibida
de segunda línea. según la tarjeta de control de tratamiento con medicamentos de
segunda línea.
I. DATOS GENERALES:
La condición de egreso será la determinada por el médico
Anotar datos de la DISA/DIRESA, Fecha de reporte, nombre del
FRQVXOWRU\R&5(5VHJ~QODVGH¿QLFLRQHVRSHUDWLYDVGHVFULWDV
EESS, y Red de Salud/Microrred. Anotar apellidos y nombres
en la norma técnica y constituyen categorías excluyentes:
del paciente. Edad, sexo, historia clínica, DNI y el Esquema de
curado, tratamiento terminado, fracaso. La condición de egreso
tratamiento que recibe. El tipo de esquema se encuentra indicado
deberá determinarse con los resultados de todos los cultivos
en la posología y el acta del CRER o CNER. El número de caso
pendientes.
¿JXUDHQODSRVRORJtDHPLWLGDSRUOD8QLGDG7pFQLFD
VII. OBSERVACIONES:
II. INICIO DE TRATAMIENTO:
Se consignará cualquier otra información relevante, por
Corresponde a la fecha de la primera toma de medicamentos de
HMHPSORVXVSHQVLyQGHWUDWDPLHQWRSRULQFRPSDWLELOLGDGSRUSHU¿O
acuerdo a la tarjeta de control de tratamiento con medicamentos
de sensibilidad o por una RAM en quienes se iniciará un nuevo
de segunda línea. En caso de cambios de denominación del
HVTXHPDGHWUDWDPLHQWRVLVHQRWL¿FDODLPSOHPHQWDFLyQGHXQ
esquema, se mantendrá la fecha de inicio ya reportada en la
cambio de denominación, entre otros.
QRWL¿FDFLyQLQLFLDO\HQREVHUYDFLRQHVVHFRQVLJQDUiODIHFKDHQ
la que se hace efectivo el cambio de denominación.

III. ABANDONO DEL TRATAMIENTO:

Corresponde a la fecha de la primera dosis programada a partir
de la cual el paciente dejó de recibir su tratamiento por 30 días
consecutivos. Debe consignarse el número de dosis recibidas
antes producirse el abandono. Tomar la información de la tarjeta
de control de tratamiento con medicamentos de segunda línea.

ES NECESARIA LA FIRMA Y SELLO DEL PERSONAL DE ENFERMERÍA RESPONSABLE DE LA ESL PCT DEL EESS Y LA FIRMA Y SELLO DEL
&225',1$'255(*,21$/'(/$(653&7'$1'268&21)250,'$'$/$,1)250$&,215(&,%,'$

(67()250$72'(%((67$5$&203$f$'2'(81$)272&23,$'(/$7$5-(7$'(75$7$0,(172&21/$,1)250$&,Ï1?$&78$/,=$'$3(62
0(168$/5(*,6752'(5(68/7$'26'(%$&,/26&23Ë$<&8/7,926<6(55(0,7,'2$/$81,'$'7e&1,&$(1/263/$=2635(9,6726(1
LA NORMA TECNICA.

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