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Tintinalli. Medicina de urgencias, 7e

CAPÍTULO 68: Neumonía adquirida en la comunidad, neumonía por aspiración e

infiltrados pulmonares no infecciosos

NEUMONÍA Y NEUMONITIS POR BRONCOASPIRACIÓN
EPIDEMIOLOGÍA

La neumonía por broncoaspiración es una infección de espacios alveolares que es consecuencia de la inspiración de material patógeno que proviene
de la orofaringe. Representa una lesión inflamatoria de origen químico del árbol traqueobronquial y el parénquima pulmonar, que es consecuencia
de la inspi­ración del contenido gástrico estéril regurgitado.27 La neumonitis por broncoaspiración puede culminar en neumonía de ese mismo tipo al
quedar anulados los mecanismos de defensa de los pulmones, por la irritación química. Se sabe que 5 a 15% de CAP (e inclusive 20% de los casos de
CAP en los ancianos) y la mayor parte de los casos de la neumonía que surgen en asilos, provienen de broncoaspiración.27­29 La incidencia verdadera
de este tipo de neumonía puede ser incluso mayor, dado que se ha observado que, en promedio, 50% de los adultos normales y 70% de los ancianos
con CAP muestran reflujo durante el sueño.28,30

La neumonitis por broncoaspiración por lo común acompaña al menor nivel de conciencia que permite el reflujo de contenido gástrico y que inhibe
los reflejos protectores en vías respiratorias altas que evitan la broncoaspiración. El paciente clásico es joven, su estado psíquico es menor a causa de
drogas que crean hábito o fármacos terapéuticos y regurgita un gran volumen de contenido gástrico. La broncoaspiración se acompaña de un
incremento en las cifras de mortalidad en individuos que reciben sobredosis, de 0.4 a 8.5%.31

Entre los factores de peligro de que acaezca la neumonía por broncoaspiración están cuadros que inducen la colonización de la orofaringe con
bacterias patógenas o trastornos que abaten los mecanismos de deglución o el reflejo nauseoso (cuadro 68­13). La incidencia de la
broncoaspiración alcanza su máximo en personas con demencia senil o apoplejía y el riesgo de infección se agrava por el desaseo bucal, lo cual
permite la colonización de bucofaringe; por la colocación de sondas nasogástricas o gástricas de alimentación y el uso de sedantes y neurolépticos.32­
36 Muchos de los enfermos muestran signos netos de broncoaspiración, junto con disfagia, emesis o tos durante la ingestión de alimentos, pero

incluso 33% de los que tienen tal problema, muestra broncoaspiración silenciosa sin manifestaciones de tos o arcadas. La broncoaspiración influye
extraordinariamente en las cifras de morbilidad y mortalidad en sujetos atendidos en instituciones de cuidados por largo tiempo.

CUADRO 68­13

Factores de riesgo de que surja neumonía por broncoaspiración

Sustancias intoxicantes Alcohol y drogas ilícitas
Sobredosis de fármacos terapéuticos
Empleo de sedantes
Sedación para una técnica o procedimiento
Anestesia general

Sistema nervioso Apoplejía, en particular la afección del tallo encefálico, con disfagia
Convulsión
Traumatismo craneoencefálico
Trastorno neurológico debilitante y crónico, en particular demencia

Zona orofaríngea Disminución de las funciones glóticas
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Intubación de urgencia
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Enfermedad periodontal e higiene deficiente de la boca

Tubo digestivo Grandes tensiones intragástricas: consumo previo de alimentos; ventilación con balón­mascarilla
permite la colonización de bucofaringe; por la colocación de sondas nasogástricas o gástricas de alimentación y el uso de sedantes y neurolépticos.32­
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36 Muchos de los enfermos muestran signos netos de broncoaspiración, junto con disfagia, emesis o tos durante la ingestión de alimentos, pero

incluso 33% de los que tienen tal problema, muestra broncoaspiración silenciosa sin manifestaciones de tos o arcadas. La broncoaspiración influye
extraordinariamente en las cifras de morbilidad y mortalidad en sujetos atendidos en instituciones de cuidados por largo tiempo.

CUADRO 68­13

Factores de riesgo de que surja neumonía por broncoaspiración

Sustancias intoxicantes Alcohol y drogas ilícitas
Sobredosis de fármacos terapéuticos
Empleo de sedantes
Sedación para una técnica o procedimiento
Anestesia general

Sistema nervioso Apoplejía, en particular la afección del tallo encefálico, con disfagia
Convulsión
Traumatismo craneoencefálico
Trastorno neurológico debilitante y crónico, en particular demencia

Zona orofaríngea Disminución de las funciones glóticas
Intubación de urgencia
Enfermedad periodontal e higiene deficiente de la boca

Tubo digestivo Grandes tensiones intragástricas: consumo previo de alimentos; ventilación con balón­mascarilla
Reflujo gastroesofágico
Dismotilidad u obstrucción esofágica
Sondas nasogástrica, orogástrica o gástrica por vía percutánea
Fístula traqueobronquial

Otros Decúbito dorsal
Intubación en secuencia rápida
Senectud
Debilidad crónica
Contractura del cuello en extensión

FISIOPATOLOGÍA

La aparición y evolución de la neumonitis por broncoaspiración depende del volumen y del pH del material aspirado. El consenso general es que
la broncoaspiración de contenido gástrico con pH <2.5 y volumen aspirado de 0.3 a 0.4 ml/kg (20 a 30 ml en adultos), constituyen
factores necesarios para que surja la neumonitis de ese tipo.27 La lesión producida por la aspiración de material ácido es un efecto directo y
causal inicialmente, al que sigue una respuesta inflamatoria que alcanza su máximo en término de 4 a 6 h. Muchos de los síntomas de
broncoaspiración son desencadenados por la respuesta inflamatoria a material infectante o irritante. Las citocinas proinflamatorias incrementan la
permeabilidad capilar y originan la penetración del líquido y células de inflamación en el área de irritación. Las acciones mencionadas se manifiestan
clínicamente en la forma de tos, dolor pleurítico, fiebre y signos radiográficos. La broncoaspiración de material sólido o muy viscoso que bloquea las
vías respiratorias a veces culmina en asfixia repentina.

Entre las especies bacterianas típicas que intervienen en la neumonía por broncoaspiración están S. pneumoniae, S. aureus, H. influenzae y
Enterobacteriaceae en la neumonía por broncoaspiración de gérmenes adquiridos en la comunidad y P. aeruginosa y microorganismos
gramnegativos en la neumonía por broncoaspiración vinculada con nosocomios.27 La antibioticoterapia contra los típicos síndromes de
broncoaspiración debe incluir fármacos que protejan contra los anaerobios.15,37­40

En individuos que están en decúbito dorsal por largo tiempo, los segmentos pulmonares afectados son los que están en plano más inferior si el
decúbito es dorsal: los segmentos posteriores de los lóbulos superiores y los superiores de los inferiores. En individuos en posición erecta los
segmentos más inferiores del pulmón son los basales de los lóbulos inferiores. La lesión inflamatoria puede incluir zonas bilaterales, irregulares,
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intersticiales o alveolares, particularmente si el sujeto aspira grandes volúmenes, como ocurre en situaciones que culminan en casi ahogamiento.41
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MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Enterobacteriaceae en la neumonía por broncoaspiración de gérmenes adquiridos en la comunidad y P. aeruginosa y microorganismos
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gramnegativos en la neumonía por broncoaspiración vinculada con nosocomios.27 La antibioticoterapia contra los típicos síndromes de
broncoaspiración debe incluir fármacos que protejan contra los anaerobios.15,37­40

En individuos que están en decúbito dorsal por largo tiempo, los segmentos pulmonares afectados son los que están en plano más inferior si el
decúbito es dorsal: los segmentos posteriores de los lóbulos superiores y los superiores de los inferiores. En individuos en posición erecta los
segmentos más inferiores del pulmón son los basales de los lóbulos inferiores. La lesión inflamatoria puede incluir zonas bilaterales, irregulares,
intersticiales o alveolares, particularmente si el sujeto aspira grandes volúmenes, como ocurre en situaciones que culminan en casi ahogamiento.41

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Presenciar la broncoaspiración o sospechar tal problema, será un elemento fundamental para el diagnóstico de neumonitis o neumonía por
broncoaspiración. Un dato obvio sería presenciar la broncoaspiración de material sólido o líquido durante la ingestión de alimentos o un método
terapéutico, o después de estar sumergida la persona por natación o al trabajar en el agua.41­43 Los individuos, que como dato confirmado padecen
trastornos de la motilidad esofágica o de la deglución, obstrucción esofágica, o que tienen colocadas sondas para alimentación enteral, están en
peligro de broncoaspiración.33 Es más difícil detectar a los broncoaspiradores silenciosos. Entre los datos de la anamnesis que sugieren la
broncoaspiración silenciosa están debilidad general, tos recurrente, ronquera o disfagia. Suele ser difícil el interrogatorio en personas debilitadas por
largo tiempo o que por lo demás no son comunicativas.

La persona con neumonitis por broncoaspiración puede tener sólo síntomas de poca intensidad como tos no productiva y taquipnea. La aspiración
del contenido gástrico mayor o más ácido puede ocasionar traqueobronquitis con broncoespasmo, esputo sanguinolento o espumoso y dificultad
respiratoria. La aspiración de grandes volúmenes o material muy cáustico puede culminar en insuficiencia respiratoria.

Las manifestaciones clínicas de neumonía por aspiración incluyen fiebre, disnea y tos productiva. Pueden aparecer otros síntomas de infección
sistémica en el anciano y en los pacientes debilitados, como son cambios del estado cognoscitivo o las funciones psíquicas, letargo, o náusea y
vómito.28,29 En la ex­ploración física se pueden detectar los signos que son clásicos de neumonía: taquicardia, taquipnea, fiebre, estertores o
apagamiento de los ruidos respiratorios en un sujeto demacrado. Las personas con una neumopatía primaria subyacente pueden presentar
descompensación a muy breve plazo y mostrar más signos y síntomas de disfunción respiratoria.

Las radiografías de tórax en la neumonía por broncoaspiración por lo común incluyen zonas de consolidación focales o irregulares en un lado en los
segmentos más inferiores del pulmón, como se señaló en el apartado Fisiopatología.41 En ocasiones se identifican perfiles bilaterales o intersticiales
de distribución. El lóbulo inferior derecho es la zona más común de consolidación si la broncoaspiración se produjo cuando la persona estaba erecta
(fig. 68­4).

FIGURA 68­4.

Neumonía por broncoaspiración en lóbulo inferior derecho.

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Los datos de estudios de laboratorio tienen escasa utilidad en el diagnóstico. En los comienzos de la evolución puede haber incremento del número
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de leucocitos. Los gases en sangre arterial pueden reflejar hipoxia o hipoventilación, si bien tal factor puede ser consecuencia de la neumopatía
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primaria, y es útil compararlos con los resultados de mediciones previas de gases en sangre. Los cultivos de esputo expectorado aportan pocos datos
de importancia en el diagnóstico, ante la mayor frecuencia de contaminación por microorganismos en la colonización de orofaringe, como ocurre en
(fig. 68­4).
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FIGURA 68­4.

Neumonía por broncoaspiración en lóbulo inferior derecho.

Los datos de estudios de laboratorio tienen escasa utilidad en el diagnóstico. En los comienzos de la evolución puede haber incremento del número
de leucocitos. Los gases en sangre arterial pueden reflejar hipoxia o hipoventilación, si bien tal factor puede ser consecuencia de la neumopatía
primaria, y es útil compararlos con los resultados de mediciones previas de gases en sangre. Los cultivos de esputo expectorado aportan pocos datos
de importancia en el diagnóstico, ante la mayor frecuencia de contaminación por microorganismos en la colonización de orofaringe, como ocurre en
muchos enfermos de neumonía por broncoaspiración.

TRATAMIENTO

En caso de haber presenciado otra persona la broncoaspiración por reflujo de un gran volumen de contenido gástrico, se emprenderán
inmediatamente maniobras de aspiración (succión) de la zona alta de vías respiratorias. Habrá que pensar en la introducción de una sonda
endotraqueal y también la de una sonda orogástrica o nasogástrica para descompresión gástrica. Si el paciente aspiró grandes volúmenes de material
sólido o muy viscoso, se puede necesitar aspiración del árbol traqueobronquial o lavado broncoalveolar para limpiar la vía respiratoria. A veces se
necesitan broncodilatadores para combatir el broncoespasmo inducido por la broncoaspiración. No se recomienda usar antibióticos con fin
profiláctico y no hay pruebas de que los corticoesteroides eviten la lesión de pulmones.27

Las personas sanas que aspiran volúmenes pequeños de material atóxico deben ser observadas por lapsos breves aproximadamente de 1 h y, si son
estables y fiables, se les dará de alta con instrucciones para que regresen a la sala de urgencias si empeoran sus síntomas. No se necesita
antibioticoterapia. Sin embargo, en el caso de pacientes que habían estado sanos y cuyos síntomas de neumonitis por broncoaspiración no muestran
resolución en término de 24 a 48 h, habrá que utilizar antibióticos, pero no hay consenso en cuanto al fármaco más indicado en los síndromes de
broncoaspiración.15,27,37,40,44­53 El cuadro 68­14 incluye los antibióticos que deben añadirse o incluirse en el régimen escogido, con base en el sitio
de contagio y factores de riesgo de que estén presentes microorganismos resistentes.

CUADRO 68­14

Antibióticos recomendados en los síndromes por broncoaspiración

Pruebas/ficha
Síndrome y situación clínica Antibiótico (dosis inicial)*
bibliográfica

Neumonitis por broncoaspiración

Signos o síntomas leves o moderados que duran >48 h Levofloxacina, 500 mg por vía IV Expertos27

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o
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Clindamicina, 600 mg por vía IV RCT44
 Síndrome y situación clínica Antibiótico (dosis inicial)*
bibliográfica
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Neumonitis por broncoaspiración

Signos o síntomas leves o moderados que duran >48 h Levofloxacina, 500 mg por vía IV Expertos27

Clindamicina, 600 mg por vía IV RCT44

Moxifloxacina, 400 mg por vía IV RCT45

Amoxicilina­clavulanato, 875 mg PO Cohorte, prospectivo40

Obstrucción de intestino delgado o uso de antiácidos o antisecretores Levofloxacina, 500 mg por vía IV Expertos27

Ceftriaxona, 1­2 g por vía IV Expertos27

Moxifloxacina, 400 mg por vía IV RCT45

Piperacilina­tazobactam, 3.375 g por Expertos27
vía IV

Ceftazidima, 1­2 g por vía IV Expertos27

Neumonía por broncoaspiración†

Originada en la comunidad Moxifloxacina, 400 mg por vía IV RCT45

Clindamicina, 600 mg cada 8 h RCT44

Amoxicilina­clavulanato, 875 mg PO Cohorte,40 prospectivo

Cuidados asistenciales o enfermedad periodontal grave, esputo pútrido o Ceftriaxona, 1­2 g RCT46,47

Clindamicina, 600 mg por vía IV

o
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Piperacilina­tazobactam, 3.375 g por Expertos27
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vía IV
 alcoholismo
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además

Clindamicina, 600 mg por vía IV

Piperacilina­tazobactam, 3.375 g por Expertos27
vía IV

Ampicilina­sulbactam, 3 g por vía IV RCT45,46

Cefepima, 1 g RCT47

más

Clindamicina, 600 mg por vía IV

Levofloxacina, 500 mg Expertos27

además

Clindamicina, 600 mg por vía IV

Abreviatura: RCT, estudio comparativo con asignación aleatoria.

*Las dosis incluidas en este cuadro corresponden a pacientes con función renal normal. Debe considerarse la adición de vancomicina en enfermos en peligro de

tener Staphylococcus aureus resistente a meticilina, así como la protección contra Pseudomonas aeruginosa en personas en peligro. Se ha cuestionado27 el uso de
clindamicina como fármaco único contra la neumonía por broncoaspiración, pero desde esa fecha se ha demostrado que es eficaz, en un estudio comparativo con
asignación aleatoria.44

†La protección debe incluir las recomendaciones y lineamientos, o se agregarán a ellas,15 señalados en los cuadros 68­4 a 68­9.

Los sujetos con enfermedades crónicas o atendidos en asilos que han tenido un episodio presenciado de broncoaspiración, seguido de síntomas
respiratorios (tos, disnea, taquipnea o sibilancia) generan más problemas. Los pacientes en cuestión suelen ser enviados al departamento de
urgencias para su valoración y para esa fecha sus síntomas mejoraron o presentaron resolución. Están expuestos al peligro de neumonía por
broncoaspiración, por la colonización orofaríngea con bacterias patógenas. Es imposible diferenciar a los pacientes que de manera espontánea
mejorarán, de aquellos que terminarán por mostrar neumonitis por broncoaspiración o neumonía del mismo tipo. Una estrategia razonable es
observar al enfermo estable (sin dificultad respiratoria, sin fiebre, saturación de oxígeno normal o basal y sin infiltrados nuevos detectables en las
radiografías) durante 12 a 24 h.50­52 Si el paciente está estable podrá regresar a la unidad de atención de enfermos crónicos para su vigilancia o al
asilo; si permanece sintomático o tiene un nuevo infiltrado en las radiografías, habrá que pensar en la hospitalización o la observación
ininterrumpida. No hay datos firmes sobre los beneficios de la antibioticoterapia en la población mencionada (neumonitis <48 h)52,53 y algunos
expertos se oponen al uso de antibióticos, ante la posibilidad de que surjan microorganismos resistentes en casos de neumonitis de tipo químico por
demás sin complicaciones.27 A los pacientes en asilos, que presentan en fase de empeoramiento síntomas como fiebre, tos o generación de esputo,
hipoxemia o infiltrados radiográficos, se establecerá el diagnóstico de neumonía por broncoaspiración y recibirán antibióticos en el hospital o en el
asilo.48

La antibioticoterapia con fármacos de amplio espectro, sobre bases empíricas, está indicada en personas con neumonía por broncoaspiración
(cuadro 68­14).15,27,38­40,44­49 Dicho trastorno es más frecuente en sujetos con neumonía que surge por cuidados asistenciales, que con la neumonía
contagiada en la comunidad.40,49 La Sociedad Internacional de Enfermedades Infecciosas destaca que por lo común se estima en demasía la necesidad
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NEUMONÍA Y NEUMONITIS POR BRONCOASPIRACIÓN, Charles L. Emerman; Eric Anderson; David M. Cline Page 6 / 7
de protección en casos de CAP, contra anaerobios específicos. Los fármacos que combaten predominantemente dichos microorganismos (penicilina
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o clindamicina), no bastan para abarcar el espectro de bacterias que participan en muchas neumonías por broncoaspiración y, según datos de 2001,
era mejor no usarlos como fármacos únicos; sin embargo, por un estudio en 2005 se advirtió que la monoterapia con clindamicina tenía la misma
demás sin complicaciones.27 A los pacientes en asilos, que presentan en fase de empeoramiento síntomas como fiebre, tos o generación de esputo,
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hipoxemia o infiltrados radiográficos, se establecerá el diagnóstico de neumonía por broncoaspiración y recibirán antibióticos en el hospital o en el
asilo.48

La antibioticoterapia con fármacos de amplio espectro, sobre bases empíricas, está indicada en personas con neumonía por broncoaspiración
(cuadro 68­14).15,27,38­40,44­49 Dicho trastorno es más frecuente en sujetos con neumonía que surge por cuidados asistenciales, que con la neumonía
contagiada en la comunidad.40,49 La Sociedad Internacional de Enfermedades Infecciosas destaca que por lo común se estima en demasía la necesidad
de protección en casos de CAP, contra anaerobios específicos. Los fármacos que combaten predominantemente dichos microorganismos (penicilina
o clindamicina), no bastan para abarcar el espectro de bacterias que participan en muchas neumonías por broncoaspiración y, según datos de 2001,
era mejor no usarlos como fármacos únicos; sin embargo, por un estudio en 2005 se advirtió que la monoterapia con clindamicina tenía la misma
eficacia que la combinación de un lactámico beta de amplio espectro e inhibidores de lactamasa beta.44

DESTINO Y VIGILANCIA DEL PACIENTE

Los pacientes confiables que han tenido un episodio presenciado de broncoaspiración y que por lo demás son sanos y no tienen signos de infección o
deterioro de la función respiratoria, pueden ser dados de alta y retornar a su hogar con instrucciones para visita de vigilancia a su médico familiar en
los siguientes días. Deben retornar a la sala de urgencias o acudir a su médico familiar o de atención primaria en caso de que surjan síntomas como
disnea (falta de aire), fiebre, dolor torácico, fatiga excesiva o tos.

Los pacientes que al parecer están estables, pero que tienen factores de riesgo de que su enfermedad empeore o sea agresiva (como diabetes,
senectud, estar sometidos a diálisis renal, apoplejía reciente, enfermedad pulmonar crónica, cáncer activo o infección por VIH) deben ser
hospitalizados o internados en una unidad para observación. Conviene administrar oxígeno y posiblemente antibióticos y observar con gran
minuciosidad al enfermo durante 12 a 24 h. Él podrá ser dado de alta si muestra estabilidad después de 12 a 24 h de tratamiento y observación, y se le
orienta para que vuelva a la sala de urgencias en caso de aparecer signos de deterioro. En las personas con signos definitivos de infección se
emprenderá la antibioticoterapia para después ser hospitalizadas, o algunos pacientes escogidos pueden ser tratados en el asilo a condición de que
dicha institución posea los medios para vigilarlos y tratarlos.27,48 Las personas que demuestran inestabilidad hemodinámica o respiratoria necesitan
ser internadas en una unidad de cuidados intensivos.

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