ILLEVA LA CUEN Cerebro, mente y cueroo ' en la superacion del traumaHes HG penethatitey Tien) (Hs Gh taie lenin ae sisi Gn G@idatecasliepe: Gorge aleatat A tae clei a dicts crates Hin. Asyp ae a lig clageeeth tt) iGoyih ttn TLC@heG te ci ag eo tals eas GyLIe ecient ie sitio lesa dial eiby scale eve ue ae Hana dll MiGieala tig wainalibin Cerebro comoicl eterno: Nuevos eon Gitneeiens Geter: Guenter cra puniiantotia ikem gaat oi tae Taaigraces Garantie uoueee ionic Bie oe be eictetiic= eatery santo sl tein esate SHA VA it donstaicatt Hos wdse cence In biais Bia eco iat ieee hav all ouoaucl gone GlabepeciiaaRistGE| Picderpollevalacuenta lied tant Gh yout: je fi Sali aise nae pga GarettElogios a El cuerpo lleva la cuenta «Este libro es una obra maestra. Su punto de vista profundamente empéti- co, revelador y compasivo augura una mayor humanizacién del tratamiento de las vietimas de traumas, una ampliacién dréstica del repertorio de pric- ticas de sanacién autorreguladoras y opciones terapéuticas, asl como el es- timulo de un mayor pensamiento creativo y una mayor investigacién sobre los traumas y su tratamiento efectivo. El cuerpo realmente lleva la cuenta, y Ia @apacidad de van der Kolk de demostrarlo con interesantes descripciones del trabajo de otros, su propia trayectoria y experiencia pioneras a medida ‘que el campo evolucionaba y él avanzatia con él y, por encimarde todo, su descubrimiento de formas habiles de trabajar con las personas aportando la conciencia al cuerpo (as{ como al pensamiento y a las emociones) a través del yoga, el movimiento y el teatro son un fantastico y blenvenido soplo de aire fresco que abre grandes posibilidades en el mundo terapéutico» Jon Kabat-Zinn, profesor emérito de Medicina, UMass Medical School; autor dé Full Catastrophe Living «Este excepcional libro sera un elisico del pensamiento psiquidtrico moder- no. El impacto de las experiencias abrumadoras solo puede comprenderse realmente cuando se integran varios campos de conocimiento diversos, como la neurociencia, la psicopatologia del desarrollo y la neurobiologia in- terpersonal, como esta obra hace de un modo iinico. No existe ningtin otro ‘volumen en el campo del estrés traumatico que haya destilado estos campos: de la ciencia con unos puntos de vista histéricos y elfnicos tan ricos y que haya llegado a unos enfoques de tratamiento tan innovadores. La claridad de visién y amplitud de conocimiento de esta obra dinica pero sumamen- te accesible es notable. Este libro constituye una lectura fundamental para todos los interesaclos en comprender y en tratar el estrés traumético y el aleance de su impacto en la sociedad», Alexander McFarlane AO, MB BS (con Honores) MD FRANZCP, di- rector del Centro de Estudios sobre Estrés Traumético, Universidad de ‘Adelaida (Australia). ‘«Es un Jogro increible del neurocientifico responsable en gran medida de Ia revolucién contemporanea en la salud mental hacia el reconocimiento de que muchos problemas mentales son producto de traumas. Con la inte- resante redaccién de un buen novelista, van der Kolk repasa su fascinanteViaje de descubrimiento cuestionando los conocimientos establecidos en la psiquiatria, Intercaladas con esta nartacién, oftece claras y comprensibles desctipciones de la neurobiologia del trauma; explicaciones de la inefecti- vvidad de los enfoques tradicionales del tratamiento de los traumas: intro- duceiones a los enfoques que llevan a los pacientes mas alld de su mente cognitiva para sanar las partes de si mismos que quedaron paralizadas en el pasado, Todo esto ilustrado vividamente con casos dramaticos y justificado con una investigacién convincente, Este libro es un punto de inflexién que se recordaré como la obra que haré inclinar la balanza en la psiquiatria y en la cultura en general hacia el reconocimiento del peaje que los aconte- cimientos traumaticos y nuestros intentos de negar su impacto nos hacen pagar a todos», Richard Shwartz, creador de la terapia de los Sistemas Familiares In- ternos «El cuerpo lleva 1a cuenta es claro, fascinante y dificil de dejar de leet, y esté repleto de casos potentes. Van der Kolk, el eminente promotor del tra- tamiento del trauma, que ha pasado toda su carrera reuniendo a diferentes Cientificas y clinicos expertos en traumas y sus ideas, realizando al mismo tiempo sus fundamentales contribuciones, describe lo que se puede con- siderar la serie mas importante de innovaciones en la salud mental de los Ultimos treinta afios. Hemos sabido que el trauma psicologico fragmenta la mente. Aqui, vernos cémo el trauma psicolégico rompe las conexiones no solo dentro del cerebro, sino también entre la mente y el cuerpo, y hemos aprendido los nuevos y emocionantes enfoques que permiten ala gente con las formas mas graves de trauma volver a recomponerse». Norman Doidge, autor de The Brain That Changes Itself «En El cuerpo lleva la cuenta compartimos el valiente viaje del autor hacia los mundos disociativos paralelos de las victimas de traumas y las discipli- nas médicas y psicolégicas que se supone que deben mitigarlos. En este in- teresante libro, aprendemos que a medida que nuestra mente intenta deses- peradamente dejar el trauma atrés, nuestro cuerpo nos mantiene atrapados fen el pasado con unas emociones y unos sentimientos sin palabras. Estas desconexiones internas caen como cascadas en forma de rupturas en las relaciones sociales con desastrosos efectos en los matrimonios, las familias yas amistades. Van der Kolk ofrece esperanza describiendo tratamientos y estrategias que han ayudado satisfactoriamente a sus pacientes a reconectarsus pensamnientos con su cuerpo. Terminamos este viaje compartido com- prendiendo que solo fomentando el autoconocimiento y recuperando una ‘sensacibn interior de seguridad podremos, como especie, experimentar por completo la riqueza de la vida Dr Stephen W. Porges, profesor de Psiquiatria, Universidad de Caro- lina del Norte en Chapel Hill; autor de The Polyvagal Theory: Neuro- physiological Foundations of Emotions, Adachment, Communication ‘and Self-Regulation «Bessel van der Kolk es inigualable en su capacidad de sintetizar los sor- prendentes desarrollos en el campo del trauma psicolégico de las tiltimas décadas. Gracias en parte a su trabajo, el trauma psicol6gico (desde el mal- trato y el abandono infantil crénicos hasta los traumas causados por la gue- 1a y por los desastres naturales) se reconoce actualmente como una de las causas principales del colapso individual, social y cultural. En su magistral- mente hicida e interesante obra, van der Kolk nos lleva -tanto a los espe- cialistas como al piblico en general por su viaje personal y nos muestra qué ha aprendido de su investigacién, de sus compafieros y estudiantes y, més importante atin, de sus pacientes. El cuerpo leva la cuenta es, simple- ‘mente, brillante», Dr. Onno van der Hart, Universidad de Utrecht (Pafses Bajos); autor séniot, The Haunted Self: Structural Dissociation and the Treatment of Chronic Traumatization «El cuerpo Heva la cuenta articula nuevos y mejores tratamientos para el estrés téxico basados en una comprensién profunda de los efectos de los traumas en el desarrollo cerebral yen los sistemas de apego. Esta obra cons- tituye un emotivo sumario de lo que se sabe actualmente sobre los efectos de los traumas en las personas y en las sociedades, ¢ introduce el potencial sanador tanto de los enfoques antiguos como modernos para ayudar a nifios yaadultos victimas de traumas a implicarse por completo en el presente». Jessica Stern, asesora de politicas sobre terrorismo; autora de Denial: A Memoir of Terror «Un libro para comprender el impacto de los traumas escrito por uno de los vverdaderos pioneros en este campo. Es un libro poco habitual que integra la neurociencia mds vanguardista con el conocimiento y la comprensiénsobre la expetiencia y el significado de los traumas para las personas que los han suftido, Como su autor, este libro es inteligente y compasivo, en ocasiones bastante provocador y siempre interesante». Glenn N. Saxe, MD, profesor y presidente de Arnold Simon, Depatta- ‘mento de Psiquiatria Infanti y dela Adolescencia; director, NYU Child Study Center, Facultad de Medicina de la Universidad de Nueva York ‘«Fascinante exploracién de una amplia gama de tratamientos terapéuticos que muestra a los lectores cémo hacerse cargo del proceso de sanacién, recuperar tna sensacién de seguridad y encontrar la salida al atolladero del suftimiento». Dra. Francine Shapiro, creadora de la terapia EMDR; investigadora séniot, Emeritus Mental Research Institute; autora de Getting Past Your Past «Como investigador sobre el apego, sé que los nifios son seres psicobio- lgicos. Tienen tanto de cuerpo como de cerebro. Sin lenguaje ni simbo- Jos, los niffios usan cada uno de sus sistemas bioldgicos para entender lo ‘que les pasa con respecto al mundo de las cosas y de las personas. Van der Kolk muestra que estos mismos sistemas siguen operando en cada edad, y que las experiencias trauméticas, especialmente las experiencias téxicas crénicas durante el desarrollo precoz, producen una devastacién psiquica. Teniendo esto en cuenta, aporta conocimiento y asesoramiento para los su- pervivientes, investigadores y clinicos. Bessel van der Kolk puede centrarse en el cuerpo y en el trauma, pero menuda mente debe de tener para haber escrito este librom. ~Ed Tronick, profesor distinguido de la Universidad de Massachusetts, Boston; autor de Neurobehavior and Social Emotional Development of Infants and Young Children «El cuerpo leva la cuenta articula elocuentemente cémo las experiencias abrumadoras afectan el desarrollo del cerebro, del cuerpo y de la concien- ciacién corporal, todo lo cual esté intimamente relacionado. Los descari lamientos resultantes tienen un impacto profundo en la capacidad de amar y de trabajar. Esta rica integracién de ejemplos de casos clinicos con inno- vadores estudios cientiicos nos proporciona una nueva manera de enten- det los traumas, que inevitablemente nos lleva a la exploracién de nuevosenfoques terapéuticos que «remuevan las conexiones» del cerebro, y ayudan a las personas con traumas a volver a conectat con el presente. Este libro aportard a las personas que han sufrido algin trauma una gufa para su sa- nacién, y cambiaré de un modo permanente el modo en que los psicélogos ylos psiquiatras consideran el trauma y la recuperacidn». Dra, Ruth A. Lanius, MD, cétedra Harris-Woodman sobre Psique y Soma, profesora de Psiquiatrfa y directora de investigacién sobre TEPT de la Universidad de Ontario Occidental; autora de The Impact of Early Life Trauma on Health and Disease «Al hablar de comprender el impacto de los traumas y de poder seguir cre- ciendo a pesar de unas experiencias vitales abrumadoras, Bessel van der Kolk lidera el camino con su conocimiento global, su valentia clinica y sus estrategias creativas para ayudarnos a sanat. El cuerpo leva la cuenta per- mite a los lectores en general comprender de una forma innovadora los complejos efectos de los traumas, y constituye una gufa sobre una amplia variedad de enfoques basados en la ciencia no solo para reducir el sufti miento, sino para ir més alla de la mera supervivencia y para prosperar». Daniel J. Siegel, MD, profesor clinico, Facultad de Medicina de UCLA, autor de Brainstorm: The Power and Purpose of the Teenage Brain; Mindsight: The New Science of Personal Transformation y The Developing Mind: How Relationships and the Brain Interact to Shape Who We Are «En este fantdstico libro, Bessel van der Kalk lleva al lector hacia un viaje cautivador repleto de fascinantes historias de pacientes y sus batallas in- terpretadas a través de la historia, la investigacion y la neurociencia, que se ‘yuelve accesible en palabras de un narrador de gran talento. Somos cons- cientes de los valientes esfuerzos del autor para comprender y tratar los traumas en los filtimos cuarenta afios, cuyos resultados han abierto nuevos caminos y han cuestionado el statu quo de la psiquiatria y la psicoterapia. El cuerpo lleva la cuenta nos deja con une profunda apreciacién y una cla- ra percepci6n de los debilitantes efectos de los traumas, junto con cierta esperanza sabre el futuro gracias 2 ls fascinantes descripciones de nuevos enfoques en el tratamiento. Esta excelente obra es de lectura absolutamente esencial no solo para los terapeutas, sino también para quien quiera com- prender, evitar 0 tratar el inmenso suftimiento causado por los traumas».~Dr, Pat Ogden, fundador/director educativo del Sensorimotor Psy- chotherapy Institute; autor de Sensorimotor Psychotherapy: Interven tions for Trauma and Attachment «Es una obra maestra de poderoso conocimiento y coraje, uno de los tra- bajos mas inteligentes y utiles sobre el trauma de los que he lefdo jamés. El docotr van der Kolk oftece una sintesis brillante de casos elinicos, neu- rociencia, herramientas poderosas y afectuosa humanidad, ofreciendo un nuevo nivel de sanacién para los traumas que tantas personas levan sobre sus espaldaso. ~Jack Kornfield, autor de A Path with HeartEL CUERPO LLEVA LA CUENTA Cerebro, mente y cuerpo en la superacion del trauma Bessel van der Kolk, M.D. Traduccién del inglés por Montserrat Foz Casals‘Tados los derechos reservados. Cuslguler forma de reproduccién,disuibucion, ‘omunicacin public tranaformacin de esta obra sblo puede ser realizada con la sutorizacin de us titles, salvo excepelon previsa por la ey. [Nila editor el autos se dedican a prestarazesora o servicio pofesonales pata el lector individual. Las ides, los procedimlentosy las sugerenciascontenldas en este libro ho peetenden ser un surtinto deacons const médic. Toda as cuesiones eativas ‘esl requleen supetvsion médica. Niel hutor nia elitoral eran responsable. ® liputables de cualquier perdidso dato supuestament derivados de cualquier finfrmacidn osugerencia en este libro. “Titulo orginal Dhe boy keeps the score: brain, mind, and Boy in de healing of trauma Copyeight © 2014 Besel Avan der Kol Publlado oxginalmente en inglés en FE.UU. por Viking Penguin, ‘nlembro de Penguin Group (USA) LLC, 2018 ‘dela presente edicén: 2015 EDITORIAL ELEFTHERIA, SL. Olivela, Barcelona, Espana www.editorialeleftheria.com Primers edicén: Noviembre 2015, {Dela tisduceon: Montserrat Fox Casals Iiutracion de eubeste: Georgina Farias Nicolépulos ‘Maguetaciény disefio: Rebeca Podio IAN; 979-68-944088.0-3, LB 25550-2015A mis pacientes, por llevar la cuenta y ser mi manual,CONTENIDOS PROLOGO! HACER FRENTE AL TRAUMA PARTE 1: REDESCUBRIR EL TRAUMA 1. LECCIONES DE LOS VETERANOS DE VIETNAM 2, REVOLUCIONES EN EL CONOCIMIENTO DE LA MENTE Y DEL CEREBRO 5. ANALIZAR EL CEREBRO: LA REVOLUCION DE LA NEUROCIENCIA PARTE 2: ASI ES NUESTRO CEREBRO BAJO EL TRAUMA 4, CORRER PARA SALVAR LA VIDA: ANATOMIA DE LA SUPERVIVENCIA 5, CONEXIONES ENTRE EL CUERPO Y EL CEREBRO 6. PERDER NUESTRO CUERPO, PERDERNOS A NOSOTROS MISMOS PARTE 3: LA MENTE DE LOS NIRiOS: 7. PONERSE EN LA MISMA LONGITUD DE ONDA: APEGO Y SINTONIZACION 8, ATRAPADOS EN LAS RELACIONES: EL COSTE DEL MALTRATO Y DEL ABANDONO- 9, LQUE TIENE QUE VER EL AMOR CON ESTO? 10, TRAUMA DEL DESARROLLO: LA EPIDEMIA OCULTA, 4 55 al 9 19 19 158 169PARTE 4: LA HUELLA DEL TRAUMA 1, DESTAPAR LOS SECRETOS: EL PROBLEMA DEL RECUERDO TRAUMATICO 12, EL PESO INSOPORTABLE DE LOS RECUERDOS PARTE 5: CAMINOS HACIA LA RECUPERACION 13, SUPERAR EL TRAUMA: ‘SER DUEROS DE NOSOTROS MISMOS 14, LENGUAJE: MILAGRO Y TIRANIA, 15, LIBERAR EL PASADO: EMDR 16, APRENDER A VIVIR EN NUESTRO CUERPO: YOGA 17. UNIR LAS PIEZAS: AUTOLIDERAZGO 18, RELLENAR LOS HUECOS: CREAR ESTRUCTURAS 19, REPROGRAMAR EL. CEREBRO: NEUROFEEDBACK 20. ENCONTRAR NUESTRA Voz: RITMOS COMUNITARIOS Y TEATRO EPILOGO: ELECCIONES QUE HAY QUE TOMAR AGRADECIMIENTOS APENDICE: PROPUESTA DE CRITERIOS CONSENSUADOS PARA EL TRASTORNO DE TRAUMA DEL DESARROLLO RECURSOS OTRAS LECTURAS, NoTAS INDICE TeMATICO 195 209 zr 259 2a 29 5 7 3 us 395 407 an a5 a9 425 403EL CUERPO LLEVA LA CUENTAPROLOGO HACER FRENTE AL TRAUMA (0 es necesario ser soldado de guerra, ni visitar un campo de refugia- dos en Siria 0 en el Congo para encontrar el trauma. Los traumas nos suceden a nosotros, a nuestros amigos, a nuestros familiares y a nuestros vecinos. Los estudios de los Centros de Control y Prevencién de Enfer- medades han demostrado que uno de cada cinco estadounidenses suftié abusos sexuales de nifio; uno de cada cuatro fue fisicamente maltratado por uno de sus progenitores hasta el punto de dejarle alguna marca en el ‘cuerpo; y una de cada tres parejas recurre a la violencia fisica. Un cuarto de nosotros crecié con familiares alcohdlicos, y uno de cada ocho ha sido testigo de cémo pegaban a su madre." Como seres humanos, somos una especie sumamente resiliente. Des- de tiempos inmemoriales, hemos ido recuperdindonos de incesantes gue- ras, de innumerables desastres (tanto naturales como provocades por el hombre) y de la violencia y las traiciones en nuestra propia vida, Pero las experiencias trauméticas dejan huella, tanto a gran escala (en nuestras his- torias y culturas) como cerca de nuestro hogar, en nuestras familias, con ‘oscuros secretos que pasan imperceptiblemente de generacién en genera- cin, También dejan huella en nuestra mente y en nuestras emociones, en nuestra capacidad de disfrutar y de mantener relaciones intimas, e incluso, en nuestra biologia y nuestro sistema inmunoldgico.2 EL CUERPO LLEVA LA CUENTA El trauma no solo afecta a aquellos que estin dicectamente expuestos a 41, sino también a quienes los rodean. Los soldadios que vuelven a casa des- pués de combatir pueden asustar a sus familias con sus ataques de rabia y su ausencia emocional. Las viudas de los hombres que sufren trastorno por estrés postraumético (TEPT) suelen sufrir depresién, y los hijos de madres con depresién corren el riesgo de crecer con inseguridad y ansie- dad, Haber estado expuesto a la violencia en la infancia suele dificultar el establecimiento de relaciones estables y de confianza en la edad adulta, El trauma, por definicién, es insoportable e intolerable. La mayoria de las victimas de violaciones, de los soldados de combate y de los nifios que han suftido abusos sexuales sufren tanto cuando piensan en lo que han vivido que intentan sacérselo de la cabeza, intentan actuar como sino hu- biera sucedido nada para seguir adelante. Hace falta muchisima energia para seguir funcionando llevando sobre las espaldas el recuerdo del terror y la culpabilidad por la debilidad y la vulnerabilidad mas absolutas. Aunque todos queramos seguir avanzando y dejar atrés el trauma, ala parte de nuestro cerebro que garantiza nuestra supervivencia (por deba- jo de nuestro cerebro racional) no se le da muy bien la negacién. Mucho después de la experiencia traumitica, esta parte puede reactivarse ante el menor atisbo de peligro y movilizar los citcuitos cerebrales alterados y secretar enormes cantidades de hormonas del estrés. Ello precipita emo- ciones desagradables, sensaciones fisicas intensas y acciones impulsivas ¥ agresivas. Estas reacciones postraumsticas parecen incomprensibles y abrumadoras. Al sentirse fuera de control, los supervivientes de traumas empiezan a temer estar daftados en lo més profundo de sibilidad de redencié La primera vez que recuerdo haber querido estudiar Medicina fue en tun campamento de verano a los catorce afios. Mi primo Michael me tuvo despierto toda la noche conténdome el complejo funcionamiento de los riflones, cmo secretan el material de desecho del cuerpo y luego reab sorben las sustancias quimicas que mantienen el sistema en equilibrio. Su relato sobre el milagroso funcionamiento del cuerpo me tenia fascinado. Ms adelante, durante cada fase de mi formacién médica, tanto si estu- diaba cirugia, cardiologia o pediatria, me resultaba cada vez més evidente ‘que la clave para la curacién era conocer el funcionamiento del organismo humano. Cuando empecé la rotacién en psiquiatria, sin embargo, me sor- prendié el contraste entre la increible complejidad de la mente y los mo- dos en que los seres humanos estén conectados y vinculados entre sf, con Jo poco que sabian los psiquiatras sobre los problemas que estaban tratando. mismos sin po-HACER FRENTE AL TRAUMA = {Cémo saber tanto algiin dia sobre el cerebro, la mente y el amor como lo que sabemos de los otros sistemas que componen nuestro organismo? ‘Obviamente, todavia estamos muy lejos de disponer de este tipo de conocimiento detallado, pero el nacimiento de tres nuevas ramas de la ciencia ha generado en una explosién del conocimiento sobre los efectos del trauma psicol6gico, el maltrato y el abandono, Estas nuevas discipli- nas son la neurociencia (el estudio de como el cerebro soporta los proce- sos mentales); a psicopatologia del desarrollo (el estudio del impacto de las experiencias negativas en el desarrollo de la mente y del cerebro), y la neurobiologia interpersonal (el estudio de cémo influye nuestro compor- tamiento en las emociones, la biologia y la mentalidad de la gente que nos rodea), 1a investigactén en estas nuevas disciplinas ha revelado que el trauma produce verdaderos cambios fisioldgicos, incluyendo el recalibrado de la alarma del sistema cerebral, un aumento en la actividad de las hormo- nas del estrés y alteraciones en el sistema que distingue la informacion relevante de la irrelevante, Sabemos como afecta el trauma a la parte del cerebro que transmite la sensacién fisica de estar vivos. Estos cambios ex- plican por qué las personas traumatizadas desarrollan una hipervigilancia ante las amenazas, a costa de la espontaneidad en su vida diaria. También nos ayudan a entender por qué la gente traumatizada suele sufrir repeti damente los mismos problemas y por qué le cuesta tanto aprender de la experiencia, Sabemos que su comportamiento no es resultado de ningin defecto moral, ni de una falta de fuerza de voluntad, ni de su mal carécter: es causado por unos cambios reales en el cerebro. Este mayor conocimiento sobre los procesos biisicos que subyacen tras €l trauma también ha abierto nuevas posibilidades para paliar o incluso revertir sus dafos. Ahora, podemos desarrollar métodos y experimentos {que recurten a la propia neuroplasticidad natural del cerebro para ayu- dar a los supervivientes a sentirse completamente vivos en el presente ¥ a seguir adelante con su vida, Existen fundamentalmente tres vias: 1) de arriba abajo, hablando, (re)conectando con los demés, petmitiéndonos saber y comprender qué nos sucede mientras procesamos los recuerdos del trauma; 2) tomando farmacos para silenciar las reacciones de alarma inadecuadas, o utilizando otras tecnologias que cambian el modo en que el cerebro organiza la informacidn, y 3) de abajo arriba, permitiendo que el cuerpo tenga experiencias que contradigan profunda ¢ instintivamen- te la impotencia, la rabia o el colapso resultantes del trauma. Saber cul es mejor para cada superviviente particular es una cuestién empitica. La4 EL CUERPO LLEVA LA CUENTA mayorfa de las personas con las que he trabajado han necesitado tuna com- binacién de las tres. En esto he trabajado toda mi vida. En este empefio, he contado con el apoyo de mis compafteros y estudiantes del ‘Trauma Center, que fundé hace treinta afios. Juntos, hemos tratado a miles de nifios y adultos con traumas: victimas de abusos infantiles, de desastres naturales, de guerras, de accidentes y de la trata de personas; personas que han sido atacadas por conocidos y por extrafios. Tenemos una larga tradicién de hablar pro: fandamente de nuestros pacientes en las reuniones semanales del equipo de tratamiento y de seguir con atencién cémo funcionan los diferentes tratamientos para cada uno de ellos individualmente. Nuestra principal misidn siempre ha sido asistir a los nifios y a los adultos que han venido a nuestro centro a tratarse, pero desde el prin- cipio también nos hemos dedicado a investigar para explorar los efectos del estrés traumatico en varias poblaciones y determinar qué tratamien- tos funcionan mejor pata quién, Hemos recibido becas de investigacién del Instituto Nacional de Salud Mental, del Centro Nacional de Medicina Complementaria y Alternativa, de los Centros le Control de Enfermeda- les y de varias fundaciones privadas para estudiar la eficacia de muchas formas de tratamiento diferentes, desde medicaciones hasta terapia con- versacional, yoga, EMDR, teatro y neurofeedback. El reto es el siguiente: gc6mo recuperar el control sobre los restos de los traumas del pasado y volver a aduefarnos de nuestra propia vida? Las conversaciones, la comprensin y las conexiones humanas ayudan, y los farmacos pueden calmar los sistemas de alarma hiperactivos. Pero como también veremos, las huellas del pasado pueden transformarse teniendo expetiencias fisicas que contradigan directamente la impotencia, la rabia yeel colapso que forman parte del trauma, recuperando asi el autocontrol. No tengo ningiin tratamiento predilecto, porque no hay un tinico enfoque que sirva para todo el mundo, sino que practico todas las formas de trata- miento que describo en este libro. Cada una de ellas puede producir cam- bios profundos, dependiendo de la naturaleza del problema en cuestién y la constitucién de cada persona. Esctibf este libro pata que sirviera como guia y como invitacién; una invitacion a enfrentarnos a la realidad del trauma, a explorar el mejor modo de tratarlo y a comprometernos, como sociedad, a usar todos los medios de los que disponemos para evitarlo.PARTE 1 REDESCUBRIR EL TRAUMACAPITULO 1 LECCIONES DE LOS VETERANOS DE VIETNAM Me convertien lo que soy ahora a los doce afos,en un frio y nublado dia de invierno de 1975... Fue hace mucho tiempo, pero lo que dicen sabre cl pasado no es verdad... Mirando ahora hacia atrés, me doy cuenta de que lleve los sltimos veintiséis afios asoméndome a ese callejin desierto. “Kialed Hossein, The ite Runner La vida de algunas personas parece fluir como en una narracién; Ia mia ha tenido varias paradas y arranques. Esto es lo que hace el trauma. Inte trumpe la trams... Simplemente sucede y la vida sigue. Nadie te prepara para ello, ~dessca Sten, Denial: Memoir f Terror i primer da como psiquiatra en plantilla de la Cl nica de Boston dela Administracién para Asuntos de los Veteranos (Estados Unidos) fue el ueves después del fin de semana del 4de julio de 1978. Mientras colgaba, tuna reproduccién de mi cuadro favorito de Breughel (El ciego guiando al ‘ciego) en la pared de mi nueva consulta, escuché cierto alboroto en la zona de recepcién, al final del pasillo. Al cabo de un rato, un hombre grande y desalifiado, con un traje de tres piezas manchado, con una copia de la re- vista Soldier of Fortune bajo el brazo, irrumpié en mi consulta, Estaba tan alterado y tan claramente resacoso que me pregunté eémo podria ayudar esa mole. Le pedi que tomara asiento y que me contara qué podia hacer porél.8 EL CUERPO LLEVA LA CUENTA Se lamaba Tom. Diez afios antes habia sido marine sirviendo en Vietnam. Se habia pasado el fin dessemana festivo encerrado en su des- pacho de abogado del centro de Boston, bebiendo y mirando fotografias antiguas, en lugar de con su familia, Sabia por afios anteriores que el ruido, los fuegos artificiales, el calor, yel picnic en el patio de su hermana, con todo el extenso follaje de principios de verano como telén de fondo (todo lo cual le recordaba Vietnam)-e volveria loco. Al ponerse tan mal, tuvo miedo de estar con su familia porque se comportaba como un monstruo con su esposa y sus dos hijos pequefos. El ruido de los nifos le alteraba tanto que tenia que salir de casa hecho una furia para no hacerles dafo. Solo se calmaba bebiendo para olvidar o conduciendo su Harley-Davidson a velocidades peligrosas. La noche tampoco le daba mucha tregua, ya que se despertaba cons- tantemente con pesadillas sobre una emboscada en un arrozal en ‘Nam, en el que todos los miembros de st pelotén morfan o terminaban heridos. ‘También sufria unos terribles flashbacks en los que vela a nifios vietnami- tas muertos. Las pesadillas eran tan horribles que temia quedarse dormi- do, as{ que a menudo permanecia despierto la mayor parte de la noche, bebiendo. Por la mafiana, su esposa solia encontrarle tirado en el sofa del salén de su casa, y ella y los nifios tenfan que andar de puntillas alrededor suyo mientras desayunaban antes de ira la escuela. Para ponerme al cortiente de su historial, Tom me contd que se habia graduado en la universidad en 1965, con las mejores calificaciones de su clase. En linea con la tradici6n familiar de servicio militar, se enrold en el cuerpo de los Marines inmediatamente después de graduarse. Su padre habia servido en la I Guerra Mundial, en el ejército del general Patton, y ‘Tom nunca cuestion6 las expectativas de su padre. Atlético, inteligente y lider evidente, Tom se sentia poderoso y efectivo tras realizar la formacién bésica, un miembro del equipo que se sentia preparado para casi todo. En Vietnam, enseguida se convirtié en el lider del pelotén, al cargo de otros ‘ocho marines. Sobrevivir abriéndose paso por el barro bajo los dispatos de ametralladoras puede dejar a la gente con una percepcién sobre si misma y sobre sus compafieros bastante positiva. Al final de su misién militar, ‘Tom se licencié con honores, y todo lo que queria era dejar Vietnam atrés Aparentemente, eso es lo que hizo. Fue a la universidad gracias ala ley de ayuda para veteranos (la GL. Bil) y se licencié en la Facultad de Derecho, ‘se cas6 con su novia del instituto y tuvo dos hijos. A Tom le preocupaba lo ‘mucho que le costaba sentir un carifio real hacia su mujer, aunque sus car- tas le habian mantenido en vida en Ia locura de la selva. ‘Tom vivia maqui-LECCIONES DE LOS VETERANOS DE VIETNAM 9 nalmente una vida normal, esperando que fingitla le permititia aprender a volver a ser el de antes. Ahora tenia un despacho de abogado y una perfec- {a familia de postal, pero no se sentfa normal; se sentia muerto por dentro. “Aunque Tom fue el primer veterano que conoci a nivel profesional, mu- chos aspectos de su historia me resultaban familiares. Yo crecf en la Ho- Janda de la posguerra, jugando en edificios bombardeados, con un padre que se habfa opuesto con tanto fervor a los nazis que fue enviado a un campo de internamiento. Mi padre nunca hablé de st experiencia en la guerra, pero de ver en cuando sufria unos ataques de rabia explosiva que, como nifio pequefio, me sorprendian, {Cémo podia ser que el hombre que cada dia escuchaba bajar sigilosamente las escaleras para rezar y leer la Biblia mientras el resto de la familia dormia podia tener ese tempera- mento tan aterrador? ;Cémo podfa alguien cuya mujer estaba dedicada a la biisqueda de la justicia social estar tan leno de rabia? Fui testigo del mismo comportamiento desconcertante con mi tio, que fue capturado por los japoneses en las Indias Orientales holandesas (la actual Indonesia) y enviado como mano de obra esclava a Birmania, donde trabajé en el famo- so puente sobre el rfo Kwai. Tampoco mencioné casi nunca la guerra, y él también suftia ataques incontrolables de ira. ‘Mientras escuchaba a Tom, me preguntaba si mi tio y mi padre habian sufrido pesadillas y flashbacks; si ellos también se sentian desconectados de sus seres queridos e incapaces de experimentar el verdadero placer en. la vida. En alguna parte en el fondo de mi mente, también debo de tener recuerdos de mi aterrada ~y a menudo aterradora— madre, a cuyo trauma infantil en ocasiones se hacia alusién y que, segtin creo ahora, ella recreaba con frecuencia, Tenfa la inquietante costumbre de desmayarse cuando le preguntaba cémo era su vida de pequefia y luego culparme a mi por ha- cerla sentir tan mal. ‘Tranquilizado por mi interés evidente, Tom se calmé y me conté lo asustado y confundido que estaba, Tenfa miedo de volverse como su pa- 4re, que siempre estaba enfadado y casi nunca hablaba con suis hijos, salvo para compararlos desfavorablemente con sus compafieros que habian per- dido la vida en las Navidades de 1944, durante la batalla de las Ardenas. ‘A medida que la sesién se iba acercando a su fin, hice lo que suelen ha- ‘cer los médicos: me centré en la parte de la historia de Tom que crefa ha- ber comprendido: sus pesadillas. Cuando estudiaba Medicina, trabajé en tun laboratorio del suefio, observando los ciclos de suefto de los pacientes, y colaboré en la redacci6n de algunos articulos sobre pesadillas. También participé en algunos estudios tempranos sobre los efectos beneficiosos de10 EL CUERPO LLEVA LA CUENTA los farmacos psicoactivos que se estaban empezando a utilizar en los afios setenta, Asf pues, aunque no comprendia del todo el alcance de los proble- mas de Tom, las pesadillas eran algo que conocia mejor y, como ferviente cteyente en que la quimica puede proporcionarnos una vida mejor, le re- ceté un firmaco que sabfa que era efectivo para reducir la incidencia y la gravedad de las pesadillas. Programé una visita de seguimiento para Tom al cabo de dos semanas. ‘Cuando volvié para la siguiente visita, le pregunté ansiosamente eémo le habfa ido el farmaco. Me dijo que no se habia tomado ninguna pastilla, Intentando ocultar mi irrtacin, le pregunté por qué. «Me di cuenta de ‘que si me tomaba las pastillas y las pesadillas desaparecian —me dijo, estarfa abandonando a mis amigos y su muerte habria sido en vano. Debo ser el homenaje vivo de mis amigos que murieron en Vietnam». ‘Me quedé perplejo. La lealtad de Tom hacia los muertos le estaba im: pidiendo vivir su propia vida, igual que la devocién de su padre hacia sus icias del padre y del amigos le habia impedido vivir la suya. Las exp hijo en el campo de batalla habian convertido el resto de su vida en irre- levante. ;Cémo habia sucedido, y qué podiamos hacer al respecto? Esa ‘mafiana me di cuenta de que probablemente dedicaria el resto de mi vida profesional a intentar desvelar los misterios del trauma. ;Cémo hacen las experiencias hortibles que la gente permanezca irremediablemente atas- cada en el pasado? ;Qué sucede en la mente y en el cerebro de la gente que la mantiene paralizada, atrapada en un lugar del que desean escapar desesperadamente? {Por qué la guerra de ese hombre no llegé a su fin en febrero de 1969, con el abrazo de sus padres en el aeropuerto internacional Logan de Boston tras su largo vuelo desde Da Nang? La necesidad de Tom de vivir su vida como un homenaje a sus compa- ‘heros me hizo entender que estaba suftiendo una patologia mucho més compleja que simplemente tener malos recuerdos 0 una quimica cerebral alterada, o unos circuitos del miedo alterados en el cerebro. Antes de la ‘emboscada en el artozal, Tom habia sido un amigo entregado y leal, unia petsona que disfrutaba de la vida, con muchos intereses y placeres. En un ‘momento aterrador, el trauma lo habia transformado todo. Durante mi época en la Administracién para Asuntos de los Vetera- nos (VA), conoci a muchos hombres que respondian de un modo similar Al enfientarse a frustraciones incluso menores, nuestros veteranos solian mostrar de forma instanténea una rabia extrema, Las zonas piblicas de la clinica estaban marcadas con los impactos de sus pufios en el panel de yeso, y los agentes de seguridad estaban muy ocupados protegiendo aLECCIONES DE LOS VETERANOS DE VIETNAM 11 agentes y recepcionistas dela rabia de los veteranos. Obviamente, su com- portamiento nos asustaba, pero a mi también me intrigaba. En casa, mi esposa y yo nos enfrentabamos a problemas similares con nuestros hijos pequefios, que a menudo tenfan rabietas cuando les pedia- ‘mos que se comieran las espinacas 0 que se pusietan unos caleetines. En- tonces, ;por qué el comportamiento inmaduro de mis hijos no me inquie- taba en absoluto, pero me preocupaba profundamente lo que sucedla con los veteranos (dejando de lado su tamafio, obviamente, con el potencial de hacer mucho més dafio que mis dos pequefios en casa)? La razén era que confiaba plenamente en que, con los cuidados adecuados, mis hijos aprenderian gradualmente a manejar las frustraciones y las decepciones. Sin embargo, era bastante escéptico sobre mi capacidad de ayudar a mi vveteranos a readquirir las capacidades de autocontrol y de autorregula que habian perdido en la guetta, Desgraciadamente, en mi formacién psiquistrica, nada me habia prepa- rado para manejar ninguno de los retos que presentaban Tom y sus com- pafieros, Bajé a la biblioteca médica para consultar libros sobre neurosis, neurosis de guerra, fatiga de batalla o cualquier otro término 0 diagnéstico {que se me pudiera ocurrir que arrojara un poco de luz sobre mis pacientes. Para mi sorpresa, en la biblioteca de la VA no habia ni un solo libro sobre ninguno de estos trastornos. Cinco afios después de que el iltimo soldado americano abandonara Vietnam, el problema del trauma de guerra todavia no estaba en Ia agenda de nadie, Finalmente, en la biblioteca Countway_ de la Facultad de Medicina de Harvard descubrt el libro The Traumatic Neuroses of War, publicado en 1941 por un psiquiatra llamado Abram Kardiner. En él, el autor describfa sus observaciones sobre los veteranos de la | Guerra Mundial y se publicé como anticipo a la marea de soldados con neurosis de guerra que se esperaba que causaran baja en la II Guerra ‘Mundial.! Kardiner describja el mismo fendmeno que yo estaba viendo: después de la guerra, estos pacientes se velan invadidos por una sensaci6n de inuti- lidad; se volvian insociables y desapegados, aunque antes hubieran tenido tun funcionamiento normal. Lo que Kardiner llamaba «neurosis traumé- ticas» se conoce actualmente como trastorno por estrés postraumético (TEPT). Kardiner observé que las personas que sufrfan neurosis traumé- ticas desarrollaban un estado crénico de vigilancia y una sensibilidad hacia la amenaza. Su resumen me llamé especialmente Ia atencién: «El nticleo de la neurosis es una fisioneurosis».” En otras palabras, el estrés postrau- miético no est «totalmente en In cabeza de la persona», como mucha gen-12 EL CUERPO LLEVA LA CUENTA te suponia, sino que tiene una base fisioldgica. Kardiner entendié entonces que los sintomas tienen su origen en la respuesta de todo el cuerpo al trauma original. La descripeién de Kardiner corroboraba mis propias observaciones, lo cual era tranquilizador, pero me daba pocas pistas sobre cémo ayudar a los veteranos. La falta de literatura sobre el tema era un handicap, pero mi gran maestro Elvin Semrad nos habla ensefiado a ser escépticos con los libros de texto. Solo tenfamos un tinico manual, decfa: nuestros pacientes. Solo debiamos confiar en lo que podiamos aprender de ellos y de nuestra propia experiencia. Esto suena demasiado simple, pero aunque Semrad nos empujara a confiar en el autoconocimiento, también nos previno so- bre lo dificil que es este proceso, ya que los seres humanos somos exper tos en hacernos ilusiones y en oscurecer la verdad. Recuerdo que decia: «La mayor fuente de nuestro propio suftimiento son la mentiras que nos contamos a nosotros mismos».-Trabajando en la VA, pronto descubri lo doloroso que puede ser enfrentarse a la realidad. Y esto era aplicable tanto a mis pacientes como a mi mismo. Realmente, no queremos saber lo que suften los soldados en la batalla. Realmente, no queremos saber cuintos nifios sufren tocamientos y abusos sexuales en nuestra sociedad, ni cudntas parejas (parece ser que un tercio de ellas) recurren a la violencia en algiin momento durante su relacién, Queremos pensar en nuestras familias como un lugar seguro en un mundo desalmado, y en nuestro pais como un lugar habitado por gente tolerante y eivilizada. Preferimos pensar que la crueldad solo ocurre en lugares leja- nos como Darfur o el Congo. Ya es suficientemente duro para los observa dores ser testigos del dolor. Entonces, ja alguien le sorprende que las pro- pias personas que han suftido un trauma no puedan soportar recordarlo y que a menudo recurran a las drogas, el alcohol o la automutilaci6n para bloquear algo tan insoportable de saber? ‘Tom y el resto de veteranos se convirtieron en mis primeros maestros ‘en mi camino para comprender eémo la vida queda hecha afiicos tras esas experiencias dolorosas y para descubrir c6mo permitirles sentirse de nue- vo totalmente vivos. EL TRAUMA Y LA PERDIDA DE UNO MISMO El primer estudio que hice en la VA empezaba preguntando sistematica- mente a los veteranos qué les habia sucedido en Vietnam. Queria saber ‘qué les haba empujado al limite y por qué algunos se habian roto comoLECCIONES DE LOS VETERANOS DE VIETNAM 15, resultado de aquella experiencia mientras que otros hablan sido capaces de seguir adelante con su vida. La mayoria de los hombres que entrevisté habjan ido a la guerra sintiéndose preparados, unidos por el rigor del en- trenamiento bésico y del peligro compartido. Intercambiaban fotografias de sus familiares y novias, aguantando los defectos de los demas. Y esta- ban dispuestos a arriesgar su vida por sus amigos. La mayorfa confiaba sus secretos oscuros a in amigo, y algunos llegaban al punto de compartir las camisas y los calcetines con los dems. ‘Muchos de los hombres mantenfan amistades similares a las de Tom con Alex. Tom conocié a Alex, un italiano tle Malden (Massachusetts) en ‘su primer dia en el pafs, e inmediatamente se hicieron amigos intimos. Conducian juntos el Jeep, escuchaban la misma musica y se lefan mutua- ‘mente las cartas de sus familiares. Se emborrachaban juntos y perseguian alas mismas chicas vietnamitas en los bares. ‘Tras unos tres meses en el pais, un dia Tom conducia a su equipo en tuna patrulla a pie por un arrozal justo antes del atardecer: De repente, una lluvia de disparos empez6 a caer desde el muro verde de la selva que los rodeaba, alcanzando uno a uno a los hombres que tenfa a su alrededor. ‘Tom me contaba cémo fue viendo con un horror impotente cémo morfan o eran heridos todos los miembros de su pelotén en cuestién de segundos. Nunca podria sacarse de la mente una imagen: la nuca de Alex con él boca abajo en el arrozal, con los pies en el aire. Tom lloraba al recordar: «Fue el tinico amigo de verdad que tuven. Después, por la noche, Tom segufa es- cuchando los gritos de sus hombres y viendo stis cuerpos caer en el agua. Cualquier sonido, olor o imagen que le recordara esa emboscada (como el sonido de los fuegos artificiales del 4 de Julio) le hacian sentirse igual de paralizado, aterrorizado y enfurecido que el dia en que un helicéptero le evacnd del arrozal ero peor atin para Tom que los recurrentes flashbacks de Ia emboscada era quizis el recuerdo de lo que sucedié a continuacién. Era fécil imaginar ‘cémo la rabia de Tom por la muerte de su amigo condujo ala desgracia que se produjo después. Estuvo meses intentando superar los remordimientos, que le paralizaban antes de poderme hablar de ello. Desde tiempos inme- moriales, los veteranos, como Aquiles en la Mada de Homero, han res- pondido a la muerte de sus compafieros con actos atroces de venganza. El dia siguiente a la emboscada, Tom fue en un estado de histeria a un pueblo vecino y maté a nis, disparé a un granjero inocente y viol a una mujer vietnamita, Después de aquello, le fue completamente imposible volver a ‘casa de un modo normal. ;Cémo puedes ponerte delante dé tu amada yM4 EL CUERPO LLEVA LA CUENTA decirle que has violado violentamente a una mujer como ella, 0 ver como tu hijo da sus primeros pasos recordandote al nifio que has asesinado? ‘Tom vivié la muerte de Alex como si parte de si mismo hubiera quedado destruida para siempre: la parte buena, honorable y fable. El trauma, tan- to si es resultado de algo que nos han hecho como si es algo que hemos hecho nosotros, casi siempre dificulta mucho poder establecer relaciones intimas. Después de experimentar algo tan atroz, gcémo aprender a con- fiar en uno mismo o en otra persona? O, ala inversa, ;cémo rendirse a una relacién intima después de haber sido violada brutalmente? ‘Tom siguié viniendo lealmente a las visitas, ya'que me converti en su cuerda salvavidas, en el padre que nunca tuvo, en un Alex que habia so- brevivido a la emboscada, Hace falta una confianza enorme y mucho valor para permitirse a uno mismo recordar. Una de las cosas més dificiles pata las personas que han sufrido un trauma es enfrentarse a los temordimien- tos de cémo se comportaron durante el episodio traumitico, tanto si esté objetivamente justificado (como en la comisién de atrocidades) como si no (como en el caso de un nifio que intenta apaciguar a su abusador), Una de las primeras personas en escribir sobre este fenémeno fue Sarah Haley, que tenia su consulta al lado de la mia en la clinica de la VA. En un art culo titulado «When the Patient Reports Atrocitiesy* (Cuando el paciente ‘cuenta atrocidades), que fue uno de los grandes impulsos para la creacién definitiva del diagndstico de TEPT, describfa la enorme e intolerable dif cultad de hablar de (y escuchar) los actos horrendos que suelen cometer los soldados en el transcurso de sus experiencias bélicas. Ya es suficiente- ficil hacer frente al suftimiento infligido a otras personas, pero muchas personas traumatizadas, en lo més profundo de si mismas, sufren incluso més por los remordimientos que sienten por lo que hicieron 0 no hicieron bajo ciertas circunstancias. Se desprecian a si mismas por lo ate- rrorizadas, dependientes, excitadas o furiosas que se sintieron, mente En los aiios posteriores, comprobé la existencia de un fenémeno similar entre las victimas de abusos infantiles. La mayoria de ellas tienen unos remordimientos atroces por las cosas que hicieron para sobrevivir y man- tener una conexién con la persona que abusaba de ellas. Esto es especialmente aplicable si el abusador era una persona cercana al nifio, alguien de quien el nifio dependia, como suele ef caso tan a menu- do. El resultado puede ser una confusién sobre si la victima era victima o un participante voluntario, lo cual a su vez provoca desconcierto en torno ala diferencia entre amor y terror, dolor y placer. Volveremos aeste dilema ims adelante en este libro.LECCIONES DE LOS VETERANOS DE VIETNAM 15, INSENSIBILIZACION Quizés el peor de los sintomas de Tom era que se sentfa insensibilizado emocionalmente. Deseaba desesperadamente amar a st familia, pero no podfa evocar ningin sentimiento profundo hacia ella. Se sentia emocio- rnalmente distante de todo el mundo, como si su coraz6n estuviera helado y viviera tras una pared de cristal. Esta insensibilizacién se extendia a si mismo también. Realmente no podia sentir nada, salvo su rabia momen- ‘Gnea y sus remordimientos. Describfa cémo apenas se reconocia a si mis- ‘mo al mirarse al espejo para afeitarse. Cuando se escuchaba a s{ mismo defendiendo un caso ante los tribunales, se observaba desde la distancia y ‘se preguntaba cémo ese tipo, que se parecia a l y hablaba como él, podia argumentar de ese modo tan convincente. Cuando ganaba un caso fingla sentirse gratificado, y cuando lo perdia era como si lo hubiera visto venir y se resignara ala derrota antes de que sucediera, A pesar de ser un abogado muy efectivo, siempre sentia como si estuviera flotando en el espacio, sin propésito ni direccién. Lo tinico que ocasionalmente mitigaba esta sensacién de falta de rum- bo era la implicacién intensa en un caso particular. Durante el transcurso de nuestro tratamiento, Tom tuvo que defender a tun mafioso acusado de asesinato. Durante todo ese juicio, estuvo totalmente absorto en Ia idea- {én de una estrategia para ganar el caso, y hubo varias ocasiones en las que se levantaba por la noche para sumergirse en algo que realmente le apasionaba, Era como estar en un combate, dijo. Se sentfa totalmente vivo, ynada més importaba. Tras ganar ese caso, sin embargo, Tom perdi toda, la energfa y el rumbo. Las pesadillas volvieron, igual que sus ataques de rabia, de forma tan intensa que tuvo que irse a un motel para asegurarse de no hacer datio a su mujer o a sus hijos. Pero estar solo también resultaba aterrador, porque los demonios de la guerra volvfan con toda su fuerza. ‘Tom intentaba permanecer ocupado, trabajando, bebiendo y drogéndose; haciendo cualquier cosa para evitar enfrentarse a sus demonios. Siguié mirando Soldier of Fortune, fantaseando en alistarse como mer- cenario en una de las muchas guerras regionales que arrasaban Africa. Esa primavera, cogié su Harley y se fue hacia la autopista Kancamagus en. ‘New Hampshire. Las vibraciones, la velocidad y el peligro de ir en moto le ayudaban a recomponerse, hasta el punto de poder dejar la habitacién del ‘motel y volver con su familia,16 EL CUERPO LLEVA LA CUENTA LA REORGANIZACION DE LA PERCEPCION Otro estudio que realicé en la clinica de la VA empezé como una investiga- cién sobre las pesadillas, pero terminé explorando cémo el trauma cam la percepcién y la imaginacién de las personas. Bill, un antiguo médico que habfa vivido los duros combates de Vietnam una década antes, fue la primera persona apuntada en mi estudio sobre las pesadillas. Después de licenciarse, se matriculé en un seminario teolégico y sele asigné su prime- +a parroquia en una iglesia de la congregacién en un suburbio de Boston. Estuvo bien hasta que él y su esposa tuvieron su primer hijo. Al poco tiem- po de nacer el bebé, su esposa, enfermera, volvié al trabajo mientras que 41 se quedé en casa, trabajando en su sermén semanal y otros deberes de la parroquia y cuidando del recién nacido. El primer dia que se qued6 solo con el bebé, este empezé a llorar y, de repente, se encontré inundado por imagenes insoportables de nifios muriendo en Vietnam. Bill tuvo que llamar a su esposa para que se ocupara del bebé y vino en tun estado de panico a la clinica, Describié cémo no dejaba de escuchar el sonido de nifios Horando ni de ver imagenes de rostros de nifios quemados ¥ ensangrentados. Mis compafieros médicos pensaban que seguramente estaba psicético, porque los manuales de la época decian que las alucina- ciones auditivas y visuales eran sintomas de esquizofrenia paranoide. Los mismos textos que daban este diagnéstico también indicaban la causa: la psicosis de Bill probablemente estaba desencadenada por su sensacién de sentirse desplazado en los afectos de su esposa por su nuevo hijo. Ese dia, al Hegar a la consulta de admisiones, via Bill rodeado por unos preocupados médicos dispuesios a administrarle un potente farmaco an- tipsicdtico ya mandarlea una sala cerrada, Me describieron los sintomas y ‘me pidieron mi opinidn, Al haber trabajado anteriormente en una unidad especializada en el tratamiento de esquizofrénicos, estaba intrigado. Ha- bia algo en el diagnéstico que no me cuadraba. Le pregunté a Bill si podia hablar con él, y después de escuchar su historia, parafraseé inconsciente- mente algo que Sigmund Freud dijo sobre el trauma en 1895: «Creo que este hombre sufte por sus recuerdos». Le dije Bill que intentarfa ayudarle ys después de oftecerle una medicacién para controlarle el pénico, le pre~ ‘unté si querria volver al cabo de unos dfas para participar en mi estudio sobre pesadillas.* Acepts. ‘Como parte del estudio, los participantes hacian un test de Rorschach’ A diferencia de las pruebas que requieren respuestas a preguntas directas, las respuestas de la prueba Rorschach son casi imposibles de falsear: Esta prueba es una manera tinica de observar cémo la gente se construye unaLeceiowes DE LOS VETERANOS DE VIETNAM 17 Imagen mental a partir de un estimulo que no tent ringin significado: sannencha de tinta, Como los sere humans somos crate ‘que siem- prebuscan significado en las cosas, tendemos crea cierto tipo de imagen Pie historia a partir de esas manchas de tite, igual que cuando estamos nun prado en un dia de verano y vemos imnégenes $m Jas nubes que flotan cn Belo. Lo que la gente constraye con esas ranches puede decirnos mucho sabre cémo funciona su mente. aero segunda tarjeta dela prueba de Rorschach, Bil exclamé horro- rizados ais exe nifio que vi volando por los aires en Vietnant Enel medio, vr le carne quemada, las herida y la sangre brotano por todas partes». Jadeando y con sudor en la frente, estaba en una situacién de panico simi- Jara la que le trajo inicialmente a Ia clinica de la VA. ANNIE habia escu- ae so a veteranos desribir sus flashbacks esta fue ls primers Yo" OVE fui testigo de uno En ese momento, en mi consulta, Bil ‘estaba evidentemente viendo las mismas imagenes, aliendo los mismos lores Y sintiendo las voeesessensaciones fisicas que sinté durante el aontecimiento original. Dien atos después de sostener impotente en brazosa.un nino moribundo, Bill estaba reviviendo el trauma en respuesta a la visin de uns mancha de tinta. ‘Eyperimentar de primera mano el flashback de BIN en mi consulta me ayudé a ser consciente de la agonia que sufrian con frecuencia los vete- vrnos que yo intentaba tratan y¥ me ayudé a valorar de nuevo Jo impor tante que era encontrar una solucién. Fl acontecimient® traumitico en fj,aunque horrendo, tenfa un inicio, una parte central y un final, pero los Flashbacks, pot lo que puede ver, podian ser incluso peor Nunca sabes dead te van aasaltar de nuevo, ¥ no tienes forma de saber cudndo aca- can Tarde aos en aprender como tratar con efectividad los, 5 flashbacks, yen este proceso Bill results ser uno de mis mentores més importantes. ‘Cuando pasamos la prueba de Rorschach a otros veinttin vetersf0® ha reapuesta fue coherente: decisis de ellos al ver la segunda c's reaccio- seerep como ai estuvieran experimentando un trauma bélleo, segunda tarjeta Rorschach es la primera que contiene color Y suele provocar como resputsta el lamado shock del color. Los veteranos interpreiah esta tat- jeta con desctipeiones como «Son ls intestinos de mt ‘amigo Jim después tie que un proyectl de mortero le destrozatan, y 4Es el cullo de mi amigo Denny después de que un proyecti e volar la eabera mienirss almorzi- amen, Ningtino de ellos mencioné a monos bailando, omariposis 70" loteando, ni hombres en mato, aingana dels Imégenss ordinasiatY “ocasiones extravagantes que la mayoria de Ia gente ve,18 EL. CUERPO LLEVA LA CUENTA Mientras que la mayor‘a de los veteranos se alteré mucho con las imé: genes, las reacciones de los cinco restantes fueron atin més alatmantes: simplemente se quedaron en blanco. «No es nada ~dijo uno-, solo un ‘montén de tinta». Tenfan razén, evidentemente, pero la respuesta de un set humano normal ante un estimulo ambiguo es usar la imaginacién para leer algo a pattir de él. A través de estas pruebas de Rorschach, aprendimos que la gente trau- ‘matizada tiende a superponer su trauma a todo lo que le rodea y que le cuesta descifrar lo que sucede a su alrededor. Parecta que habia poca am- bigiedad. También aprendimos que el trauma afecta ala imaginacién. Los cinco hombres que no vefan nada en las manchas de tinta habian perdido la capacidad de jugar con la mente, Pero los otros dieciséis también, ya que alvver escenas cel pasado en esas manchas no estaban mostrando la flexibi lidad mental que es el seo de fa imaginacién. Simplemente, reprodujeron un carrete antiguo. La imaginacién es absolutamente critica para nuestra calidad de vida. ‘Nuestra imaginacién nos permite evadirnos de nuestra existencia diaria rutinaria al fantasear con viajar, comer, el sexo, enamorarnos o tener la ultima palabra; todas las cosas que hacen que la vida sea interesante. La imaginacién nos da la oportunidad de contemplar nuevas posibilidades; es una plataforma de lanzamiento esencial para que nuestras esperanzas se hagan realidad, Enciende nuestra creatividad, mitiga el aburtimiento, alivia nuestro dolor, mejora nuestro placer y entiquece nuestras telaciones més intimas. Cuando las personas se ven arrastradas constante y com- pulsivamente al pasado, a la dltima vez en que sintieron una implicacién intensa y unas emociones profundas, sufren una falta de imaginacién, una pérdida de flexibilidad mental. Sin imaginacién, no hay esperanza, no hay posibilidad de contemplar un futuro mejor, no hay sitio adonde ir, no hay objetivo que alcanzar, Las pruebas de Rorschach también nos ensefiaron que las personas traumatizadas miran el mundo de un modo fundamentalmente diferente al resto de personas. Para la mayoria de nosotros, un hombre bajando por Ia calle es simplemente alguien dando un paseo. Una victima de una viola- cién, sin embargo, veré a una persona que va a abusar de ella y les entraré énico. Un maestro severo puede ser una presencia intimidante pata un nifio normal, pero para un nitlo cuyo padre le pega puede representar un torturador y provocarle un ataque de ira 0 dejarle encogido de miedo en un rincén.LECCIONES DE LOS VETERANOS DE VIETNAM 19 ATASCADOS EN EL TRAUMA Nuestra clinica estaba inundada de veteranos buscando ayuda psiquis- trica. Sin embargo, debido a una grave falta de médicos cualificados, lo {inico que podiamos hacer era poner a la mayoria en una lista de espe- ra, incluso mientras seguian maltraténdose a si mismos y a sus familias. Empezamos a notar un marcado aumento en los arrestos de veteranos por ataques violentos y peleas entre borrachos, asi como tn miimero alar- mante de suicidios. Me autorizaron a montar un grupo con veteranos de ‘Vietnam jévenes que sirviera como depésito de contencién a la espera de poder empezar con ellos un tratamiento «de verdad». En la sesién inaugural para un grupo de sntiguos marines, el primer hombre en hablar declaré rotundamente: «No quiero hablar de la guerra» Yo respondi que los participantes podian hablar de todo lo que quisieran. Después de media hora de un silencio insoportable, un veterano empe- 26 finalmente « hablar de su accidente de helicéptero. Para mi sorpresa, el resto inmediatamente volvié a la vida, hablando intensamente de sus experiencias traumiticas, Todos ellos volvieron la semana siguiente y la semana de después. En el grupo, encontraban una resonancia y un signifi- cado a Jo que anteriormente habfan sido solamente sensaciones de terror y de vacfo. Sentian una sensacién renovada de compafierismo, que habia sido tan importante en su experiencia en la guerra, Insistieron en que yo formata parte de su recién creada unidad y me regalaron un uniforme de capitin de los Marines para mi cumpleanos. Viéndolo en retrospectiva, ese gesto revels parte del problema: estabas dentro o fuera, pertenectas ala unidad o no eras nadie. Después del trauma, el mundo se divide cla- ramente entre los que saben y los que no. Las personas que no han com- partido la experiencia traumética no son dignas de confianza, porque no pueden entenderlo. Tristemente, esto incluye a menudo a las esposas, alos hijos ya los compafieros de trabajo. Més adelante, dirigi a otro grupo; en esta ocasién, eran veteranos del ejército de Patton; hombres de més de setenta afios, todos con suficiente edad como para ser mis padres. Nos reunfamos los lunes a las ocho de Ja mahana. En Boston, las tormentas de nieve paralizan en ocasiones el transporte piblico, pero para mi sorpresa todos venian incluso cuando habfa ventisca, algunos de ellos caminando arduamente varios kilémetros por la nieve para llegar ala clinica de Ia VA. Por Navidad, me regalaron tun reloj de pulsera de los anos cuarenta, Como sucedié con el grupo de ‘marines anterior, no podia ser stu médico a menos que me convirtiera en uno de ellos.20 EL CUERPO LLEVA LA CUENTA Por muy emotivas que fueran esas experiencias, los limites de la terapia en grupo quedaron patentes cuando pedi a esos hombres que hablaran de los problemas a los que se enfrentaban en su vida diaria: las relaciones con sus esposas, sus hijos, sus amigos y familiares; el trato con sus jefes y el hecho de tener un trabajo satisfactorio; su elevado consumo de alcohol. Su respuesta habitual era rehuir el tema, resistirse y en lugar de eso contar de nuevo cémo clavaron una daga en el corazén de un soldado aleman en el bosque de Hirtgen o cémo su helicéptero fue derribado en las selvas de Vietnam, ‘Tanto si el trauma habia sucedido hacia diez. afios o més de cuarenta, mis, pacientes no podian tender un puente entre sus experiencias de guerra y su vida actual, En cierto modo, el acontecimiento que les causé tanto do- lor también se habia convertido en su tinica fuente de significado. Solo se sentian totalmente vivos cuando volvian a recordar su pasado traumtico. DIAGNOSTICAR EL ESTRES POSTRAUMATICO En aquella primera época en la clinica de la VA, etiquetébamos a los ve- teranos con todo tipo de diagnésticos (alcoholismo, abuso de sustancias, depresién, trastorno del estado de énimo, incluso esquizofrenia) y pro- babamos todos los tratamientos de nuestros manuales. Sin embargo, in cluso dedicando todos nuestros esfuerzos, quedaba claro que en realidad estabamos logrando muy poco. Los potentes férmacos que les recetéba- mos a menudo les dejaban tan confundidos que apenas podian funciona. Cuando los animabamos a hablar de los detalles coneretos de un aconte- cimiento traumético, a menudo sin darnos cnenta, desencadenébamos un flashback a gran escala, en lugar de ayudarles a resolver el problema. Mu- ‘chos de ellos abandonaban el tratamiento porque no solo no logeébamos ayudarles, sino que en ocasiones empeoraban. En 1980 se produjo un punto de inflexién cuando un grupo de vetera- nos de Vietnam, con la ayuda de los psicoanalistas Chaim Shatan y Robert J. Lifton de Nueva York, presionaron con éxito a la Asociacién America na de Psiquiatria para crear un nuevo diagndstico: el trastorno por estrés postraumitico (TEPT), que describia un conjunto de sintomas comunes, en menor o mayor grado, a todos nuestros veteranos. Identificar sistema- ticamente los sintomas y agruparlos juntos en un trastorno finalmente dio nombre al sufrimiento de personas anuladas por el terror y la impotence Con el marco conceptual del TEPT, ef terreno ya estaba abonado para un cambio radical en nuestra manera de comprender a nuestros pacientes. A 1a larga, esto llevé a una explosién de estudios y de intentos de encontrar tratamientos efectivos.LECCIONES DE LOS VETERANOS DE VIETNAM. 21 Inspirandome en las posibilidades que presentaba este nuevo diagnds- tico, le propuse a la clinica un estudio sobre la biologia de los recuerdos trauméticos. :Los recuerdos de las personas que sufren TEPT eran dis- tintos de los de los demés? Para la mayorfa de Ia gente, el recuerdo de un acontecimiento desagradable se borra con el tiempo o se transforma en algo més benigno. Pero la mayoria de nuestros pacientes eran incapaces de considerar st pasado como una historia que hubiera sucedido mucho tiempo atrés.? La primera linea de la carta de denegacién de la subvencién decfa ast: «Nunca se ha demostrado que el TEPT sea relevante para Ia misiOn de la Administracién para los Asuntos de los Veteranos», Desde entonces, por supuesto, la misién de la VA se ha organizado en torno al diagnéstico del TEPT y del dafo cerebral, y se dedican importantes recursos a la apli- cacién de «tratamientos basados en la evidencia» a veteranos de guerra traumatizados. Pero en esa época las cosas eran diferentes, y al no estar dispuesto a seguir trabajando en una organizacién cuya vision de la rea lidad era tan distinta de la mfa, presenté mi dimisién. En 1982 ocupé mi nuevo puesto en el Massachusetts Mental Health Center, el Hospital Uni- versitario de Harvard en el que estudié para convertirme en psiquiatra. Mi nueva responsabilidad era ensefiar una nueva area de estudio: Psi- cofarmacologia, la administracién de farmacos para aliviar la enfermedad mental, En mi nuevo empleo me vefa confrontado casi a diario a problemas que crefa haber dejaco atrés en la clinica de la VA. Mi experiencia con los ve~ teranos de guerra me habfa sensibilizado tanto ante el impacto del trauma que ahora escuchaba de un modo muy distinto a los pacientes deprimidos y con ansiedad que me contaban sus historias de abusos sexuales y vio- lencia familiar. En especial, me sorprendia la cantidad de pacientes feme- hinas que contaban que habfan sufrido abusos sexuales siendo nifias. Era desconcertante, porque los manuales esténdares de psiquiatria de la época, afirmaban que el incesto era muy poco frecuente en Estados Unidos, y que solo ocurrfa a una de cacla millén de mujeres. Teniendo en cuenta que solo habia unos cien millones de mujeres en aquella época viviendo en Estados Unidos, me preguntaba cémo cuatenta y siete, casi In mitad, se las habian apafiado para encontrar mi consulta en el sétano del hospital ‘Ademis, los manuales decian: «Existe poco consenso sobre el papel del incesto padre-hija como fuente de una psicopatologia subsiguiente graven. Mis pacientes con historias de incesto estaban lejos de no suftir una «psi- copatologfa subsiguienten: estaban profundamente deprimidas, confusas22. EL CUERPO LLEVA LA CUENTA y-a menudo incurtfan en comportamientos extranamente autolesives, como cortatse con hojas de afeitar Los libros seguian précticamente res- paldando el incesto, explicando que «esta actividad incestuosa reduce la posibilidad de suftir psicosis por parte del sujeto y permite un mejor ajuste al mundo exterior»? En realidad, sin embargo, resultaba que el incesto tenia unos efectos devastadores en el bienestar de las mujeres. En muchos sentidos, estas pacientes no eran tan diferentes de los ve- teranos que acababa de dejar atrés en la clinica de la VA. También tenfan pesadillas y flashbacks. También alternaban entre arranques ocasionales de rabia explosiva y largos periodos de desconexién emocional. La mayo- ra de ellas habfan tenido muchos problemas de relacién con los demés y les costaba mantener relaciones serias. Como sabemos, la guerra no es la Gnica desgracia que arruina la vida de los seres humanos. Mientras que aproximadamente un cuarto de los soldados que sirven en zonas de guerra se espera que desatrollen proble- mas postraumsticos graves,!” la mayoria de los estadounidenses sufren un crimen violento en algiin momento de su vida, y algunos informes mis detallados han revelado que doce millones de mujeres en Estados Unidos han sido victimas de violacién. Mas de la mitad de todas las violaciones se producen en chicas menores de quince afios."” Para muchas personas, la guerra empieza en casa: cada afio, se considera que aproximadamente tres millones de nifos en Estados Unidos son victimas de maltrato infantil y abandono. Un millén de esos casos son graves y suficientemente creibles para obligar a los servicios locales de proteccién de la infancia o @ los tri- bunales de menores a emprender acciones."? En otras palabras, por cada soldado que sirve en una zona de guerra en el extranjero, hay diez nifios en peligro en su propio hogar: Esto es especialmente trégico, porque para tun nifto que esté creciendo es may duro recuperarse cuando la fuente de terror y de dolor no es el enemigo, sino sus propios cuidadores. UN NUEVO ENFOQUE En las tres décadas que han pasado desde que conoci a Tom, he aprendi- do muchisimo no solo sobre el impacto y las manifestaciones del trauma, sino también sobre cémo ayudar a las personas con traumas a encontrar de nuevo su camino. Desde principios de los afios noventa, las herramien- tas para captar imagenes cerebrales han empezado a mostrarnos lo que realmente ocurre en el cerebro de las personas traumatizadas. Esto ha re- sultado ser esencial para comprender el dasto infligido por el trauma y nos ha orientado en la formulacién de caminos completamente nuevos para la recuperacién.LECCIONES DE LOS VETERANOS DE VIETNAM 23 ‘También hemos empezado a comprender cémo afectan las experiencias abrumadoras a nuestras sensaciones més recénditas y @ la relacién con nuestra realidad fisica, la esencia de quienes somos. Hemos aprendido que el trauma no es solo un acontecimiento que se produjo en algiin momento del pasado; también es la huella dejada por una experiencia en la mente, el cerebro y el cuerpo. Esta huella tiene consecuencias permanentes sobre el ‘modo en que el organismo humano logra sobrevivir en el presente. El trauma genera una reorganizacién fundamental del manejo de las percepciones por parte de la mente y del cerebro, Cambia no solo como y en qué pensamos, sino también nuestra propia capacidad de pensar, Hemos descubierto que ayudar a las victimas.de traumas a encontrar las palabras para describir lo que les ha ocurrido es profundamente signifi- cativo, pero a menudo no es suficiente. El acto de contar la historia no altera necesariamente las respuestas fisicas y hormonales de un cuerpo que permanece hipervigilante, preparado para ser asaltado 0 violado en ‘cualquier momento, Para que se produzca un cambio real, el cuerpo debe aprender que el peligro ya pasé y a vivir en la realidad del presente, Nues- tra investigacién para comprender el trauma nos ha levado a pensar de modo diferente no solo sobre la estructura de la mente, sino también sobre el proceso mediante el cual se cura.CAPITULO 2 REVOLUCIONES EN EL CONOCIMIENTO DE LA MENTE Y DEL CEREBRO Cuanto mayor es Is duda, mayor es el despertar; cuanto menor es la duda, menor es el despertar. Sin duda, no hay despertar. -€.€.Chang, The Practice of Zen ‘Vives en esa pequefia porcién de tiempo que es tuya, pero esa porcién de tiempo no es solo tu propia vida, es el sumatorio de todas las otras vidas simultineas con la tuya... Lo que eres es una expresién de la his- toria. Robert Penn Warren, World Enough and Time finales de los afios sesenta, durante un afto sabstico entre mi primer ffi de Medicina y el segundo, fui testigo accidental de la profunda transicién del enfoque médico con respecto al sufrimiento mental. Conse- guf un trabajo fantéstico como auxiliar en una unidad de investigacién del Massachusetts Mental Health Center (MMHC), donde era responsable de organizar actividades recreativas para los pacientes. E] MMHC era consi- derado desde hacia tiempo uno de los mejores hospitales psiquidtricos de la ciudad, una joya en la corona del imperig de la ensefanza de la Facultad de Medicina de Harvard. El objetivo de la investigacién en mi unidad era determinar, entre la psicoterapia y la medicacién, cual era la mejor forma de tratar a pacientes jévenes que habian sufrido un primer brote mental diagnosticado como esquizofrent,24 EL CUERPO LLEVA La CUENTA La cura basada en la conversacién, una derivacién del psicoandlisis de Freud, seguia siendo el principal tratamiento para la enfermedad mental en el MMHC. Sin embargo, a principios de los aftos cincuenta, un grupo de cientificos franceses habfa descubierto un nuevo componente, la clor- promazina (vendida bajo el nombre de Thorazine), que podia «tranquil zat» a los pacientes y reducir la agitacién y los delirios. Ello dio esperanzas para poder desarrollar fatmacos para tratar problemas mentales graves como la depresién, el pénico, la ansiedad y las manfas, asi como manejar algunos de los sintomas mas perturbadores de la esquizofrenia, ‘Como auxiliar, yo no estaba involucrado en la investigacién de la uni- dad, y nunca me contaron qué tratamiento recibia ningan paciente. Todos eran mas 0 menos de mi edad (estudiantes de Harvard, del MIT y de la Universidad de Boston), Algunos habian intentado suicidarse, otros cor- tarse con cuchillos o cuchillas de afeitar; varios hab(an atacado a sus com- pafieros de habitacién o habian aterrorizado a sus padres 0 amigos con su comportamiento impredecible e irracional. Mi trabajo era mantenerlos implicados en actividades normales para estudiantes universitarios, como comer en la pizzeria local, acampar en un bosque del estado vecino, asistir alos partidos de Red Sox y navegar en el rio Charles. ‘Totalmente novato en este campo, me sentaba embelesado durante las, reuniones de la unidad, intentando descifrar el complicado discurso y la ogica de los pacientes. También tuve que aprender a manejar sus arran- ques irracionales y sus abandonos aterrorizados. Una mahana, encontré a un paciente de pie como una estatua en su habitacién con un brazo le- vantado en una posicién defensiva, con el rostro paralizado por el miedo. Permanecié alli, inmévil, durante al menos doce horas. Los médicos me dijeron el nombre de su patologia, catatonia, pero ninguno de los libros que consulté decfan nada que pudiéramos hacer. Simplemente, dejamos que siguiera su curso. EL TRAUMA ANTES DEL AMANECER Pasé muchas noches y fines de semana en la unidad, lo cual me exponia a cosas que los médicos nunca velan durante sus breves visitas. Cuando los pacientes no podfan dormir, a menudo deambulaban en sus batas apre- tadas hacia el puesto de enfermeria que estaba a oscuras para hablar. La tranquilidad de la noche parecia ayudarles a abrirse, y me contaban his- torias sobre como les habian pegado, asaltado, maltratado, a menudo sus propios padres, a veces familiares, compafieros de clase o vecinos. Com- partian recuerdos de estar en la cama por la noche, impotentes y atemori-REVOLUCIONES EN EL CONOCIMIENTO DE LA MENTE Y DEL CEREBRO 25 zados, escuchando eémo su madre era golpeada por su padre o su novio, escuchando a sus padres gritarse horribles amenazas, escuchando el soni- do de los muebles al romperse, Otros me contaban sobre sus padres que egaban borrachos, cémo escuchaban sus pasos en el rellano, esperando que entraran, los sacaran de la cama y los castigaran por alguna ofensa imaginaria, Varias de las mujeres recordaban estar despiertas en la cama, sin moverse, esperando lo inevitable: que un hermano o su padre abusara deellas, Durante las rondas de la mafiana, los médicos jévenes presentaban sus ‘casos a sus supervisores, un ritual que los auxiliares de la unidad podian observar en silencio, Raramente mencionaban historias como las que yo habia escuchado. Sin embargo, muchos estudios posteriores han confir- ‘mado la relevancia de esas confesiones de medianoche: ahora sabemos ‘que més de la mitad de las personas que necesitan asistencia psiquidtri- ca ha sido asaltada, abandonada, maltratada 0 incluso violada en la in- fancia, o ha sido testigo de violencia en el hogar:' Pero estas experiencias parecian dejarse de lado durante las rondas. A menudo me sorprendia la frialdad con la que hablaban de los sintomas de los pacientes y cudnto tiempo pasaban intentando manejar sus ideas suicidas y sus conductas autodestructivas, en lugar de intentando comprender las posibles causa de su desesperacién e impotencia, También me sorprendia Ia poca aten- ccién que se prestaba a sus logros y a sus aspiraciones; a las personas que les importaban, que amaban u odiaban; qué los motivaba y los ocupaba, ‘qué los mantenia bloqueados, y qué les hacfa sentirse en paz: la ecologia de su vida. ‘Afios después, como médico recién licenciado, me vi confrontado aun ejemplo especialmente duro del modelo médico imperante. En esa época, estaba pluriempleado y trabajaba en un hospital catélico realizando explo- raciones fi 5 a mujeres que habian ingresado para recibir un tratamien- to electroconvulsivo pata la depresi6n, Dado mi ser curioso, yo consultaba sus historias médicas y les preguntaba sobre sus vidas. Muchas de ellas me contaban historias sobre matrimonios dolorosos, hijos dificiles y culpa bilidad por haber abortado. Al hablar, brillaban visiblemente, ya menudo me agradecian efusivamente que las hubiera escuchado, Algunas de elas se preguntaban si seguian necesitando los electroshocks después de ha- berse quitado tanto peso de encima. Yo siempre me sentta triste al final de esas reuniones, al saber que los tratamientos que les administrarian a la mafiana siguiente borrarian todos los recuerdos de nuestra conversaciGn. No duré mucho en ese trabajo.26 EL CUERPO LLEVA LA CUENTA Los dias que libraba en el MMHG, solta ira la biblioteca de medicina Countway para aprender més sobre los pacientes que se suponia que debia ayudar. Un sdbado por la tarde, me topé con un tratado que sigue siendo venerado en la actualidad: el manual Dementia Praecox de Eugen Bleuler, escrito en 1911. Las observaciones de Bleuler eran fascinantes: Entre las alucinaciones corporales en la esquizofrenia, las sexua- les son de lejos las ms frecuentes y las més importantes. Estos pacientes sienten los arrebatos y las alegrias de la satisfaccién se- xual normal y anormal, pero con mayor frecuencia pueden con- jurar précticas obscenas y repugnantes con las fantasfas mas ex- travagantes. A los pacientes masculinos se les extrae el semen; se les estimulan erecciones dolorosas. Las pacientes femeninas son violadas y lesionadas del modo més diabélico... A pesar del sig- nificado simbélico de muchas de estas alucinaciones, la mayoria cortesponden a sensaciones reales.” Esto me hizo pensat. Nuestras pacientes tenian alucinaciones; los mé dicos les preguntaban rutinariamente sobre ellas y las anotaban como in dicaciones de lo perturbadas que estaban. Pera silas historias que yo habia escuchado a altas horas de la madrugada eran ciertas, zpodia ser que esas «alucinaciones» fueran en realidad recuerdos fragmentados de experien: cias reales? Eran simplemente invenciones de un cerebro enfermo? jExis- ‘fa una linea clara entre la cteatividad y la imaginacién patolégica? Entre el recuerdo y la imaginacién? Ese dia, estas preguntas todavia no tenian respuesta, pero la investigacién ha tlemostrado que las personas que han sido maltratadas en la infancia suelen sentir sensaciones (como dolor ab- dominal) que carecen de una causa fisica, escuchan voces que les avisan de un peligro o les acusan de crimenes atroces, No habia duuda de que muchos pacientes de la unidad incurrian en comportamientos violentos, extrafios y autodestructivos especialmente cuando se sentian frustrados, confundidos 0 incomprendidos. Tenian ra- bietas, arrojaban platos, rompian las ventanas y se cortaban con vidrios rotos. En esa época, yo no tenfa ni idea de por qué alguien podia reaccio- nar a una peticién simple («Déjame limpiarte eso que tienes en el pelo») con rabia o terror. Yo segufa las indicaciones de las enfermeras mas experi- ‘mentadas, que me indicaban cundo dejarles solos o,si eso no funcionaba, contener a los pacientes. Me sorprendia y me alarmaba al mismo tiempo la satisfaccién que sentia a veces después de lograr sujetar a un pacienteREVOLUCIONES EN EL CONOCIMIENTO DE LA MENTE Y DEL CEREBRO 27 cen el suelo para que una enfermera pudiera suministrarle una inyecctén, y poco a poco me fui dando cuenta de que gran parte de nuestra formacién profesional estaba orientada a ayudarnos a mantener el control ante reali- dades aterradoras 0 confusas. Sylvia era una hermosa estudiante de la Universidad de Boston de die- cinueve afios que solia sentarse sola en la esquina de la unidad, mirando muerta de miedo y practicamente muda, pero cuya reputacién como no- via de un importante mafioso de Boston la dotaba de un aura de misterio. Después de negarse a comer durante més de una semana y de empezar rapidamente a perder peso, los médicos decidieron alimentarla ala fuerza. Fueron necesarias tres personas para sujetarla, otra para colocarle la son- da de goma en la garganta y una enfermera para introducitle los alimentos sen el estmago. Mas tarde, durante una confesidn de medianoche, Sylvia hablé timida y vacilantemente sobre sts abusos sexueles de nifia por parte de stu hermano y de su tio, Entonces me di cuenta de que nuestra ‘muestra de «atencién» seguramente para ella era més parecida a una vio- lacién en grupo. Esta experiencia, y otras como esta, me ayudaron a for- rmular esta regla para mis estudiantes: sile haces algo a un paciente que no harias a tus amigos 0 @ tus hijos, considera que quizés inconscientemente puedes estar reproduciendo un trauma de su pasado, En mi funcién como responsable recreativo observé otras cosas: como grupo, los pacientes eran sorprendentemente patosos y fisicamente des- coordinados, Cuando fbamos de acampada, la mayoria permanecia sin hhacer nada a medida que yo iba montando las tiendas. En una ocasién, casi volcamos durante una tormenta en el rfo Chatles porque todos se api- fiaron bajo el sotavento, incapaces de comprender que debian cambiar de posicidn para equilibrar el barco. En los partidos de voleibol, los miembros del personal siempre estaban mucho mejor coordinados que los pacien- tes, Otra caracteristica que compartian era que incluso sus conversaciones. mis relajadas parecian poco naturales, carecfan del flujo natural de ges- tos y de expresiones faciales tipicas entre amigos. a importancia de estas observaciones no me parecié evidente hasta que conoci a Jos terapeutas corporales Peter Levine y Pat Ogden. En capftulos posteriores comentaré extensamente como se mantiene el trauma en el cuerpo de la gente. COMPRENDER EL SUFRIMIENTO Después de ese aio en la unidad de investigacién, volvi a la facultad de medicina y luego, como médico recién licenciado, volvi al MMHC para28 EL CUERPO LLEVA LA CUENTA formarme como psiquiatra, una especialidad en la que esperaba ser acep- tado, Muchos psiquiatras famosos habian estudiado alli, como Eric Kan- del, que més tarde gané el Premio Nobel de Fisiologia y Medicina. Allan Hobson descubrié las células cerebrales responsables de la generacién de suefios en un laboratorio del s6tano del hospital mientras yo estudiaba alli, y los primeros estudios sobre las bases quimicas de la depresién también se realizaron en el MMHC, Pero para muchos de los residentes, la prin- cipal atraccién eran los pacientes. Pasibamos seis horas al dia con ellos y Iuego nos reunfamos en grupo con los psiquiatras mas experimentados para compartir nuestras observaciones, plantear preguntas y competir para hacer las observaciones mas ocurrentes. ‘Nuestro gran profesor Elvin Semrad nos desaconsejaba activamente que leyéramos los manuales de psiquiatria durante el primer aiio. (Esta dieta de inanicién intelectual seguramente explica por qué la mayoria de nosotros nos convertimos después en voraces lectores y prolificos escri- tores). Semrad no queria que nuestras percepciones de la realidad queda- ran oscurecidas por las pseudocertezas de los diagnésticos psiquiatricos. Recuerdo haberle preguntado una vez: «Cémo lamaria a este paciente, esquizofiénico 0 esquizoafectivo?», Hizo una pausa y, tocdndose la barbi- Lia, como si estuviera reflexionando profundamente, me dijo: «Creo que le lamaria Michael Mcintyre. Semrad nos ensefié que la mayor parte del sufrimiento del ser humano esta relacionado con el amor y la pérdida, y que el trabajo de los terapeutas es ayudar a las personas a «reconocer, experimentar y soportar» la reali dad de la vida, con todos sus placeres y sufrimientos. «La principal fuente de sufrimiento son las mentiras que nos contamos a nosotros mismos», ecia, inviténdonos a ser honestos con nosotros mismos con cada faceta de nuestra experiencia, Solia decir que la gente nunca puede mejorar sin saber lo que ya sabe y sin sentir lo que ya siente. Recuerdo mi sorpresa al escuchar a este distinguido y anciano profesor de Harvard confesar lo confortado que se sentia al notar el trasero de su es- posa contra é1 al acostarse por la noche. Revelandonos estas simples necesi- dades humanas suyas, nos ayudé a reconocer lo bésicas que son en nuestra vida. La incapacidad de satisfacerlas genera una existencia atrofiada, por muy elevadas que sean nuestras ideas o grandes nuestros logros. La cura- cidn, nos dijo, depende del conocimiento de la experiencia: solo podemos estar totalmente al cargo de nuestra vida si somos capaces de reconocer la realidad de nuestro cuerpo, en todas sus dimensiones viscerales,REVOLUCIONES EN EL CONOCIMIENTO DE LA MENTE Y DEL CEREBRO 29 Nuestra profesién, sin embargo, estaba yendo hacia otra direecién. En 1968, el American Journal of Psychiatry habia publicado los resulta- dos del estudio de la unidad en la que trabajé como aurxiliat, Demostra- ban inequivocamente que los pacientes esquizofrénices a los que se habia administrado solamente farmacos presentaban mejores resultados que aquellos que habjan hablado tres veces por semana con los mejores tera- peutas de Boston.’ Este estudio fue uno de los varios peldafios en una via {que gradualmente cambiaba el modo en que la medicina y la psiquiatria abordaban los problemas psicolégicos: de unas expresiones infinitamente vatiables de sentimientos intolerables a un modelo de patologta cerebral de discretos «trastornos». El modo en que la medicina aborda el suftimiento humano siempre ha sido determinado por la tecnologia disponible en un momento determina- do, Antes de la llustracién, los comportamientos aberrantes se atribuian 1 Dios, al pecado, a la magia, a las brujas y a los espiritus diabélicos. No fue hasta el siglo x1x cuando cientificos franceses y alemanes empezaron a investigar el comportamiento como una adaptacién a las complejidades del mundo. As{ emergié un nuevo paradigma: la ira, la lujuria, el orgu- Ilo, la codicta, la avaricia y la pereza (asi como el resto de los problemas que los seres humanos hemos intentado desde siempre manejat) pasaron. a considerarse «trastornos» que podian resolverse con la administracién de las sustancias quimicas adecuadas.* Muchos psiquiatras se sintieron aliviados y encantados de convertirse en «cientificos de verdad», igual que sus compafieros de la facultad de medicina que tenian laboratories, experimentos con animales, unos equipos catos y pruebas diagndsticas complicadas, dejando de lado las teorias vagas de fildsofos como Freud y Jung, Un importante manual de psiquiatria llegé a decir: «La causa de la enfermedad mental se considera actualmente una aberracién del cerebro, tun desequilibrio quimico».* Como mis compafieros, yo acepté con entusiasmo la revolucién far- ‘macolégica. En 1973, me converti en el primer residente jefe de psicofar- ‘macologia del MMHC. Puede que también fuera el primer psiquiatra de Boston en administrar litio a un paciente manfaco depresivo. (Lei el traba- jo de John Cade con litio en Australia y un comité del hospital me autori 26 a probatlo). Con el litio, una paciente que Hevaba treinta y cinco afios con episodios maniacos cada mes de mayo y depresiva con ideas suicidas cada mes de noviembre, dejé de sufrir estos ciclos y permanecié estable durante los tres afios que estuvo bajo mi cuidado, También formé parte del primer equipo de investigacién de Estados Unidos que probs el far-30 EL CUERPO LLEVA LA CUENTA maco antipsicético Clozaril en pacientes crénicos que estaban aparcados cen las unidades de la parte de atras de viejos manicomios.* Algunas de sus respuestas eran milagrosas: gente que habia pasado gran parte de su vida encerrada en sus propias realidades aterradoras era capaz de volver a su familia y a su comunidad; pacientes atrapados en la oscuridad y en la des- esperacién empezaban a responder ante la belleza del contacto humano y los placeres del trabajo y del juego, Estos increibles resultados hicieron que fuéramos optimistas y creyéramos que finalmente podriamos conquistar Ja miseria humana, Los férmacos antipsicéticos fueron importantes en la reduccién del ndmero de personas que vivian en hospitales psiquidtricos en Estados Unidos, que pasaron de mas de 500.000 en 1955 a menos de 100.000 en 1996/ Para la gente joven que no conocié el mundo antes de la llegada de estos tratamientos, el cambio es casi inimaginable. Cuando estaba en el primer curso de Medicina, visité el Kankakee State Hospital de Illinois y vi cémo un corpulento auxiliar de una unidad duchaba a docenas de pacien- tes sucios, desnudos e incoherentes en una sala de dfa sin amueblar llena de canaletas para evacuar el agua. Este recuerdo ahora me parece mas una pesadilla que algo que haya visto con mis propios ojos. Mi primer empleo después de terminar mi residencia en 1974 fue como peniiltimo director de una instituci6n antiguamente venerable, el Boston State Hospital, que anteriormente habia acogido a miles de pacientes y se habia ampliado en centenares de acres con docenas de edificios, incluyendo invernaderos, jardines y talleres, la mayoria de los cuales ya en ruinas por entonces. Du- rante mi estancia alli, los pacientes fueron disperséndose gradualmente hacia la «comunidad», término que servia para denominar las casas de acogida y residencias andnimas a las que la mayoria terminaba yendo. (Irénicamente, el hospital empez6 llamandose asylum [manicomio}, una palabra que significa también «santuarion, y que poco a poco fue adop: tando una connotacién siniestra, En realidad, ofrecia una comunidad de rrefugio en la que todo el mundo conocia el nombre y las idiosinerasias de cada paciente). En 1979, poco después de que fuera a trabajar a la clinica dela VA, las puertas del Boston State Hospital se cerraron para siempre, y se convirtié en una ciudad fantasia. Durante mi época en el Hospital Estatal de Boston, segui trabajando en el laboratorio de psicofarmacologia del MMHC, que en aquella época estaba orientando su investigaciGn en otra direccién. En los afios sesenta, cientificos de los Institutos Nacionales de Salud empezaron a desarrollar técnicas para aislar y medir las hormonas y los neurotransmisores en laREVOLUCIONES EN EL CONOCIMIENTO DE LA MENTE Y DEL CEREBRO 51 sangre y en el cerebro, Los neurotransmisores son mensajeros quimicos {que transportan informacién entre las neuronas, permitiéndonos relacio- narnos de un modo efectivo con el mundo. ‘Ahora que los cientificos estaban encontrando pruebas sobre la aso- ciacién entre los niveles anémalos de norepinefrina y la depresién, y entre los niveles andémalos de dopamina y la esquizofrenia, habia esperanza de que pudiéramos desarrollar farmacos orientados a anomallas cerebrales especificas, Esta esperanza nunca se cumplié por completo, pero nues- tros esfuerzos por medir cémo los férmacos podian afectar a los sintomas mentales provocaron otro cambio profundo en la profesién. La necesidad, de los investigadores de disponer de un modo preciso y sistemético para comunicar sus hallazgos dio como resultado el desarrollo de los llamados Criterios diagnésticos para la investigacién, alos que contribui como mo- desto ayudante de investigacién, A la larga, estos criterios se convirtieron. en Ja base del primer sistema para diagnosticar problemas psiquidtricos de manera sistemética, el Manual diagnéstico y estadistico de trastornos mentales (DSM) de la Asociacién Americana de Psiquiatria, habitualmen- te conocido como la «biblia de la psiquiatria». El prélogo del emblematico DSM-III de 1980 era apropiadamente modesto y teconocia que ese siste- ma de diagnéstico era impreciso, tan impreciso que no debfa usarse nunca con fines forenses o para los seguros.* Como veremos, esta modestia re- sulté trigicamente efimera, SHOCK INELUDIBLE Preocupado por tantas cuestiones que quedaban pendientes sobre el es- trés traumiético, me intrigaba la idea de si el emergente campo dela neuro- ciencia podria aportar respuestas, asf que empecé a asistir a las reuniones del Colegio Americano de Neuropsicofarmacologia (ACNP). En 1984, el ACNP ofrecié muchas conferencias interesantes sobre el desarrollo far- macolégico. Unas horas antes de tomar mi vuelo de regreso a Boston, es- ‘cuché la presentacién de Steven Maier de la Universidad de Colorado, que habia colaborado con Martin Seligman de la Universidad de Pennsylvania. El tema era la impotencia aprendida en animales. Maier y Seligman habjan administrado repetidamente dolorosas descargas eléctricas a perros ence- rrados en jaulas, Lo lamaban «descargas eléctricas ineludibles».? Como amante de los perros que soy, enseguida supe que yo nunca habria podido realizar ese estudio, pero sentia curiosidad sobre cémo habria afectado quella crueldad a los animales,52. EL CUERPO LLEVA LA CUENTA Después de administrar varios ciclos de descargas eléctricas, los in- vestigadores abrian las puertas de las jaulas y luego volvian a aplicar des- cargas a los perros. El grupo de perros control que no las hiabian recibide inmediatamente salian corriendo, pero los que habian sido sometidos alas, descargas sin poder escapar no hicieron ninggin intento por salir, aunque Ja puerta estuviera bien abierta; simplemente permanecian alli, gimiendo y defecando, La mera oportur traumatizados, o las personas traumatizadas, tomen necesariamente el ‘camino hacia la libertad. Como los perros de Maier y Seligman, muchas personas traumatizadas simplemente se rinden. En lugar de experimentar el riesgo con nuevas opciones, permanecen bloqueadas en el miedo que ya conocen. El relato de Maier me impresion6. Lo que habian hecho a esos pobres perros era exactamente lo que habia sucedido a mis pacientes humanos traumatizados. Ellos también habfan sido expuestos a alguien (0 a algo) ‘que les infligié un dotor terrible, un dolor det que no tenian forma de esca- par. Hice un répido repaso mental a los pacientes que habfa tratado. Casi todos habfan estado atrapados o inmovilizados de un modo u otto, inca- id de escapar no hace que los animales paces de actuar pata evitar lo inevitable. Su respuesta de luchar 0 escapar habia quedado desbaratada, y el resultado era una agitacién o un colapso extremos. Maier y Seligman también descubrieron que los perros traumatizados secretaban mayores cantidades de hormonas del estrés de lo normal. Ello confirmaba lo que estbamos empezando a saber sobre la base biolégica del estrés traumatico. Un grupo de jévenes investigadores, entre los cuales se encontraban Steve Southwick y John Krystal ~de Yale-, Arieh Shalev ~de la Hadassah Medical School de Jerusalem-, Frank Putnam ~del Na tional Institute of Mental Health (NIMH)~ y Roger Pitman —posterior- mente de Harvard-, estaban descubriendo también que las personas trau- matizadas segufan secretando grandes cantidades de hormonas del estrés mucho tiempo después del peligro real, y Rachel Yehuda del Mount Sinai de Nueva York~ nos confronté con hallazgos aparentemente paraddjicos, en el sentido de que los niveles de cortisol de las hormonas del estrés son bajos en el TEPT. Sus hallazgos solo empezaron a tener sentido cuando su investigacién aclaré que el cortisol pone fin ala respuesta de estrés en- viando una sefial de seguridad y que, en el TEPT, las hormonas del estrés del cuerpo en realidad no yuelven al nivel basal una vez que la amenaza ha finalizado.REVOLUCIONES EN EL CONOCIMIENTO DE LA MENTE Y DEL CEREBRO 35 Idealmente, nuestro sistema de hormonas del estrés deberia propor- ‘ionar una respuesta sumamente répida ala amenaza, y luego devolvernos inmediatamente a una situacibn de equilibrio. En los pacientes con TEPT, sin embargo, el sistema de las hormonas del estrés no puede realizar este ‘equilibrado. Las seftales de lucha, huida o paralizacién siguen una vez ha pasado el peligro y, como en el caso de los perros, no yuelven ala situacion normal. En lugar de eso, la secrecién continuada de hormonas del estrés, se expresa en forma de agitacién y pénico y, a largo plazo, causa estragos: cen a salud. Perdi el avidn ese dia porque tenia que hablar con Steve Meier. Su taller ofrecta pistas no solo sobre los problemas subyacentes de mis pacientes, sino también potenciales claves para su resolucién. Por ejemplo, él y Se- ligman descubrieron que el tinico modo de tratar a los perros traumatiza dos para que salieran de los barrotes eléctricos cuando las puertas estaban abiertas era atrastréndolos repetidamente de las jaulas para que pudieran experimentar fisicamente cémo salir. Me preguntaba si también podria- mos ayudar a mis pacientes con respecto a su creencia fundamental de que no podfan hacer nada para defenderse, ;Acaso mis pacientes también ne- cesitaban tener experiencias fisfcas para recuperar una sensacién visceral de control? Qué pasaria si se les pudiera ensefiar a moverse fisicamente para escapar de una situacién potencialmente amenazante similar al trau- ‘ma en el que habjan quedado atrapados y paralizados? Como describiré en la patte 5 sobre tratamiento de este libro, esta fue una de las conclusiones alas que egué ala larga Otros estudios con animales realizados con ratones, ratas, gatos, mo- nos y elefantes arrojaron més datos intrigantes."° Por ejemplo, cuando los investigadores emitfan un sonido alto ¢ intrusivo, los ratones que se ha- ‘ian criado en un nido célido con mucha comida corrian inmediatamente hacia su casa, Pero otro grupo, criado en un nido ruidoso con poco sumi- nistro de comida, también volvia a casa, incluso después de pasar cierto tiempo en entornos més agradables." Los animales asustados vuelven a casa, independientemente de si el hogar es un lugar seguro o aterrador. Pensé en mis pacientes con familias abusadoras que volvian una y otra vez.para volver a sufrir dolor. La gente traumatizada est condenada a buscar refugio en lo que le es familiar? En caso afirmativo, ;por qué? Y jes posible ayudarles a apegarse a lugares y actividades seguras y placenteras?”™