Registro de Accident
DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL:
3. DOMICILIO
1. RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN (Dirección, distrito, departamento,
2. RUC
SOCIAL provincia)
6. COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CON
N° TRABAJADORES NO AFILIADOS
N° TRABAJADORES AFILIADOS AL SCTR NOM
AL SCTR
Completar sólo si contrata servicios de intermediación o tercerización:
DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUB
9. DOMICILIO
7. RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN (Dirección, distrito, departamento,
8. RUC
SOCIAL provincia)
12. COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CON
N° TRABAJADORES NO AFILIADOS
N° TRABAJADORES AFILIADOS AL SCTR NOM
AL SCTR
DATOS DEL TRABAJADOR:
13. APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO 14. N° D
17. 18. 19. 20. 22. TIEMPO
16. 21. TIPO DE
PUESTO DE ANTIGÜEDAD EN EL SEXO TURNO EXPERIENCIA
ÁREA CONTRATO
TRABAJO EMPLEO F / M D/T/N PUESTO DE TR
INVESTIGACIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO
24. FECHA Y HORA DE OCURRENCIA DEL 25. FECHA DE INICIO 26. LUGAR EXACT
ACCIDENTE DE LA INVESTIGACIÓN
DÍA MES AÑO HORA DÍA MES AÑO
27. MARCAR CON (X) GRAVEDAD DEL ACCIDENTE DE
TRABAJO 28. MARCAR CON (X) GRADO DEL ACCIDE
(DE SER EL CASO)
ACCIDENTE ACCIDENTE TOTAL PARCIAL
MORTAL
LEVE INCAPACITANTE TEMPORAL TEMPORAL
ACCIDENTE ACCIDENTE TOTAL PARCIAL
MORTAL
LEVE INCAPACITANTE TEMPORAL TEMPORAL
31. DESCRIBA PARTE DEL CUERPO LESIONADO (DE SER EL CASO):
32. DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO
Describa sólo los hechos, no escriba información subjetiva que no pueda ser comprobada.
Adjuntar:
-Declaración del afectado sobre el accidente de trabajo.
-Declaración de testigos (de ser el caso).
-Procedimientos, planos, registros, entre otros que ayuden a la investigación del caso.
33. DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL ACCIDENTE DE
Cada empresa o entidad pública o privada, puede adoptar el modelo de determinación de causas, que mejor se adapte a
34. MEDIDAS CORRECTIVAS
FECHA DE EJECU
DESCRIPCIÓN DE LAS MEDIDAS CORRECTIVAS RESPONSABLE DÍA
1.
2.
3.
4.
5.
Insertar tantos renglones como sean necesarios.
35. RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN
Nombre: Cargo:
Nombre: Cargo:
e Accidente de Trabajo
OR PRINCIPAL:
5. N° TRABAJADORES EN EL
4. TIPO DE ACTIVIDAD ECONÓMICA
CENTRO LABORAL
EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
NOMBRE DE LA ASEGURADORA
ACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:
10. TIPO DE ACTIVIDAD 11. N° TRABAJADORES EN EL
ECONÓMICA CENTRO LABORAL
EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
NOMBRE DE LA ASEGURADORA
BAJADOR:
14. N° DNI / CE 15. EDAD
22. TIEMPO DE 23. N° HORAS TRABAJADAS EN LA JORNADA
EXPERIENCIA EN EL LABORAL
PUESTO DE TRABAJO (Antes del Accidente)
DENTE DE TRABAJO
26. LUGAR EXACTO DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE
N° DÍAS DE N° DE
DESCANSO TRABAJADORE
N (X) GRADO DEL ACCIDENTE INCAPACITANTE MÉDICO S AFECTADOS
(DE SER EL CASO)
PARCIAL TOTAL
PERMANENTE PERMANENTE
PARCIAL TOTAL
PERMANENTE PERMANENTE
DENTE DE TRABAJO
GINARON EL ACCIDENTE DE TRABAJO
as, que mejor se adapte a sus características y debe adjuntar el presente formato el desar
RRECTIVAS
FECHA DE EJECUCIÓN Completar en la fecha de ejecución propuesta, el
DÍA MES AÑO ESTADO de la implementación de la medida
correctiva ( Realizada, Pendiente, En Ejecución).
RO Y DE LA INVESTIGACIÓN
Fecha: Firma:
Fecha: Firma:
