ASOCIACIÓN

ESPAÑOLA
DE ENFERMERÍA
VASCULAR Y HERIDAS

Guía de
Práctica Clínica
Consenso sobre Úlceras Vasculares y Pie Diabético
de la Asociación Española de Enfermería Vascular
y Heridas (AEEVH)

3ª EDICIÓN
Año 2017
Índice
Autores ....................................................03

Prólogo ....................................................05

Úlceras Arteriales................................06

Úlceras Venosas...................................27

Pie Diabético..........................................58

Diagnóstico Vascular ...................... 108

Tratamiento ........................................ 119

Guías de Apósitos ............................. 134

 3ª EDICIÓN
Año 2017
Guía de Práctica Clínica

Autores
Andrés Roldán Valenzuela David Pérez Barreno
Coordinador de la Guía y Capítulo de Tratamiento.    
  !
Especialista en Cuidados Medico-Quirúrgicos. "
    
Enfermero de la Unidad de heridas del Distrito Úlceras y Heridas.
Aljarafe Sevilla Norte. Doctorando en Ciencias de la Salud.
Coordinador de la Comisión para la Prevención y el
Tratamiento de Úlceras por Presión y Heridas de los
Pablo Ibáñez Clemente  #  !
Coordinador Capítulo Úlceras Arteriales.
Vicepresidente AEEVH.
María Ascensión Navarro Caballero
Coordinador Grupo úlceras AEEVH.
Enfermera gestora de Cirugía vascular y consultora
Enfermero de la Unidad de ACV Hospital $!%& $!
Universitario Son Espases Palma de Mallorca.
'& *&$
crónicas Universidad de Cantabria.
Carmen Alba Moratilla
Coordinadora Capítulo Úlceras Venosas. Gonzalo Esparza Imas

     Enfermero. Unidad de Pool y Jefaturas de Guardia.
úlceras y heridas Universidad Católica de Valencia. Complejo Hospitalario de Navarra.
Coordinadora del curso de heridas en MMII de la Master en Gestión Integral e Investigación en el
AEEVH. Cuidado de las Heridas Crónicas
Anterior puesto Responsable de la Unidad Funcional
de Heridas Hospital Clínico de Valencia.
Adrián Fuentes Agúndez
Enfermero. Unidad Hospitalización 2 (UH2) Hospital
Santiago Roviralta Gómez Universitario Quirónsalud Madrid
Coordinador Capítulo Pie Diabético. Master en Gestión Integral e Investigación en el
Referente de heridas Complejas (Sergas). Cuidado de las Heridas Crónicas
Coordinador del Servicio de Atención Primaria
(Ribadeo) Lugo.
Carmen Elena Ruiz Henao
   
y Heridas  # # +# 
Instituto Social de la Marina (Burela) Lugo
   
María Teresa Casajús Tormo y Heridas
Coordinadora capítulo Diagnóstico vascular.
Miembro Junta Directiva AEEVH. José Luis Lázaro Martinez
Enfermera acreditada del Laboratorio Diagnóstico Profesor titular de Universidad
Vascular del Hospital Universitario Bellvitge.
Hospitalet de Llobregat Barcelona Director clínico y jefe de la Unidad del Pie Diabético
Clínica Universitaria de Podología Universidad
Complutense de Madrid
Pilar Gutiérrez Vargas
Enfermera acreditada del Laboratorio Diagnóstico
Vascular del Hospital Universitario Son Espases Sonia Hidalgo Ruiz
Palma de Mallorca. Profesora de Podología
Responsable de la Unidad del Pie Diabético
Universidad de Plasencia

3
 3ª EDICIÓN
Año 2017
Guía de Práctica Clínica

Revisores

Joan Miquel Aranda Martínez María Jesús Lara Villoslada

Enfermero CAP Sant Llatzer del Consorci Sanitari de Lda. en Medicina y Cirugía.
Terrassa. Especialista en Angiología y Cirugía Vascular.
Máster en deterioro de la Integridad Cutánea úlceras y Hospital Universitario Virgen de la Victoria. Málaga.
Heridas Universidad Católica de Valencia. Capítulo Úlceras Arteriales
Capítulo Pie Diabético
Oscar Merino Mairal
José Ignacio Blanes Mompó Adjunto especialista en cirugía vascular del Hospital
Jefe de Sección Cirugía Vascular. Instituto Cardiovascular. Universitario Son Espases Palma de Mallorca.
Consorcio Hospital General Universitario de Valencia. Capítulo Diagnóstico Vascular
Capítulo Úlceras Venosas
Francisco Javier Martí Mestre
Manuel Ángel Carmona Vera Facultativo especialista en cirugía vascular del Hospital
Enfermero del Servicio de Cirugía Cardiovascular en el Universitario Bellvitge. Hospitalet de Llobregat Barcelona
Hospital Virgen del Rocío de Sevilla Capítulo Diagnóstico Vascular
Capítulo Tratamiento
Gerardo Morales Galina
Raquel Contreras Fariñas Medico adscrito al Servicio de Angiología, Cirugia Vascular
Enfermera de familia. Miembro de la Comisión de heridas y Endovascular
del Distrito Sevilla de Atención Primaria Hospital Regional de Alta Especialidad del Bajío (León)
Capítulo Úlceras Venosas Guanajuato (México)
Capítulo Pie Diabético
Jose Contreras Ruiz
Sección de Clínica de Heridas y Estomas. División de Montserrat Segarra Llorente
Dermatología. Hospital General “Dr. Manuel Gea González”. Enfermera Hospital Universitario Juan XXIII Tarragona
Profesor de Pregrado y Posgrado. Manejo Avanzado de Capítulo Pie Diabético
Heridas. Universidad Panamericana. México
Capítulo Pie Diabético Gabino Ramos Hernández
Cirugia del Pie Diabético.
Juan Manuel Castañeda Gómez Tampico (México).
Jefe del Servicio de Traumatología y Ortopedia Capítulo Pie Diabético
Hospital Civil “Dr. Juan I. Menchaca” México.
Capítulo Pie Diabético Marta Zaplana Córdoba
Facultativo Especialista en Angiología y Cirugía Vascular del
José Miguel Gómez Coiduras Hospital Clínico Universitario de Valencia.
Enfermero Hospital el Ángel de Málaga. Capítulo Úlceras Venosas
Máster en deterioro de la Integridad Cutánea úlceras y
Heridas Universidad Católica de Valencia. Elena Conde Montero
Capítulo Pie Diabético Adjunta de Dermatología. Hospital Universitario Infanta
Leonor
Raúl Lara Hernández Autora ilustraciones Capítulo Venosas
Médico Adjunto del Servicio de Angiología y Cirugía
Vascular
Hospital Universitario Son Espases de Palma de Mallorca
Capítulo Úlceras Arteriales

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Con el apoyo de una beca académica concedida por Mölnlycke Health Care. Las opiniones expresadas en esta publicación son las de los autores y no
reflejan, necesariamente, las opiniones de Mölnlycke Health Care.

Cómo citar este documento: Asociación Española de Enfermería Vascular y Heridas. Guía de práctica clínica: Consenso sobre úlceras vasculares y pie
diabético. Tercera edición. Madrid: AEEVH, 2017.

3ª Edición: Junio 2017

Edita: Asociación Española de Enfermería Vascular y Heridas
© Asociación Española de Enfermería Vascular y Heridas

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 3ª EDICIÓN
Año 2017
Guía de Práctica Clínica

Prólogo
Con la tercera edición de esta guía de práctica clínica, la AEEVH continúa con su
compromiso de poner a disposición de todos los profesionales un instrumento que
permita el mejor abordaje de las úlceras vasculares y el pie diabético, actualizando
todos sus contenidos.

Para su revisión y elaboración, se ha contado con profesionales pertenecientes a

nuestra asociación, expertos en el abordaje de este grave problema de salud. En esta
nueva edición hemos contado además con revisores externos de renombre a nivel
nacional.

Las úlceras vasculares constituyen un gran reto para los profesionales de enfermería,
dado que su prevalencia oscila entre el 0,10% - 0,30%, su incidencia es entre 3 y 5 nuevos
casos por mil personas y año. Estas cifras se duplican en segmentos de población
mayores de 65 años. Destacando su alta cronicidad y recidiva, de las cuales entre el 40-
50% permanecerán activas entre seis meses y un año, y un 10% alcanzaran hasta los 5
años de evolución.

Las úlceras de etiología venosa son las más frecuentes, entre un 75-80%. En cuanto a las
úlceras de etiología arterial presentan una prevalencia entre 0,2 -2% y una incidencia
de 220 casos nuevos por cada millón de habitantes año.

Las úlceras en el pie diabético son el principal factor de riesgo de pérdida de extremidad
en estos pacientes y primera causa de amputación no traumática en el mundo,
produciendo una gran carga personal, familiar y social y elevados costes económicos
del sistema de salud.

Así pues es necesario abordar la atención del paciente desde un punto de vista holístico
contemplando la prevención de los factores de riesgo y un tratamiento que tenga en
cuenta un plan de cuidados integral para los pacientes y sus cuidadores.

El objetivo de este documento es ofrecer al profesional, un conocimiento actualizado

 
    
     
en las úlceras vasculares y pie diabético. La Guía facilita al mismo tiempo información
sobre medidas diagnósticas y terapéuticas para cada situación clínica, para así obtener


 
  
   
desde una perspectiva global e individualizada

Esther Armans Moreno

Presidenta AEEVH

5
3ª EDICIÓN
Año 2017
Guía de Práctica Clínica titulo

Úlceras
Arteriales
 Introducción
 Anatomía del sistema arterial
 Patologías:
 Enfermedad arterial periférica:
 
 Fisiopatología
 Factores de riesgo

  
 Sintomatología
 
 Tratamiento:
 Médico
 Quirúrgico
 Otras manifestaciones clínicas:
 Isquemia aguda
 Tromboangeítis obliterante o enfermedad de Buerger
 Ateroembolismo
 Úlcera hipertensiva o de Martorell
 Enfermedad de Raynaud
 Características de las úlceras arteriales
 Tratamiento de las úlceras arteriales
 Aspectos generales del paciente.
 Aspectos concretos en el tratamiento de la úlcera arterial.
 Educación sanitaria. Recomendaciones generales
 Algoritmos
6
 3ª EDICIÓN
Año 2017
Guía de Práctica Clínica Úlceras Arteriales

INTRODUCCIÓN
Las úlceras arteriales de las extremidades son lesiones o heridas producidas por la disminución de la
#/&+   
  #&#  ;  
tejidos distales. La patología arterioesclerótica es la causa fundamental de las obstrucciones en las
arterias de los miembros inferiores (1).

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se principalmente en zonas distales como los dedos del pie. En pacientes con isquemia crónica grave
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por apoyo en zonas de carga o infecciones locales. El concepto de úlcera isquémica que no cura se

    >   $+
#    #
mantener la respuesta inflamatoria necesaria para la cicatrización (2).

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diagnosticados de EAP (3).

ANATOMIA DEL SISTEMA ARTERIAL

7
 3ª EDICIÓN
Año 2017
Guía de Práctica Clínica Úlceras Arteriales

PATOLOGÍAS

 ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFÉRICA

 DEFINICIÓN

La enfermedad arterial periférica (EAP) se produce debido a un estrechamiento y endurecimiento de

 ># * & / {  !<?  # > 
/ /   / K|W!

 FISIOPATOLOGÍA

La aterosclerosis se erige como causa principal de la EAP. Se trata de una enfermedad degenerati-
* # +  ?#  / &# 
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 &      ?&  & # 
con posible ruptura de la misma(3) .

<     }~ >     /     *     
afecta especialmente a pacientes diabéticos y a pacientes con nefropatía avanzada.

 FACTORES DE RIESGO

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SEXO

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en el futuro debido a la tendencia a la baja en el consumo de tabaco en los hombres y en el aumento
en las mujeres (6).

RAZA

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de sujetos de raza blanca (6).

EDAD

La incidencia y prevalencia aumentan de manera alarmante con el aumento de edad de la población.

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 3ª EDICIÓN
Año 2017
Guía de Práctica Clínica Úlceras Arteriales

Se considera como el principal marcador de riesgo de EAP. La prevalencia de claudicación intermi-

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+ K^\€^‚_ W #* #$ ?^\]K‚W!

TABACO

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+  & #  { * ?&K‚W!
    /[^* $`‡* *-
do en los fumadores activos y su abandono ha demostrado una reducción del riesgo de EAP. Algunos
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   +  #>! / *  
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a ocasionar isquemia crítica.

El riesgo va unido al número de cigarrillos consumidos por día y al número de años. La EAP aparece
    /  &  / !    $-
bito de fumar reduce progresivamente el riesgo de desarrollar la enfermedad. En el Edimburgh Artery
„+ *&‰‰#Y Z^#/ / >  
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DIABETES

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+{   #   #+  #> * #_ 
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  ?&   
un riesgo de amputación hasta 10 veces superior al encontrado en los pacientes no diabéticos (5).

< # ># $     # ^‚]! -

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HIPERTENSIÓN ARTERIAL

Su importancia como factor de riesgo no supera al de la diabetes o el tabaquismo. Datos extraídos

  %$   #Y[‚|*+ 
en pacientes hipertensos (6).

DISLIPEMIA

De la revisión de los resultados emitidos por varios estudios epidemiológicos se ha encontrado una
relación directa entre la elevación del colesterol total y el colesterol unido a lipoproteínas de baja den-
K<<W+       # #  K<W  
con una mayor mortalidad cardiovascular. En el estudio Framingham se encontró que niveles de
colesterol total por encima de 270 mg/dl van asociados al doble de incidencia de claudicación (6). El
     <<   +  # # $>   /  
independientes para el desarrollo de la EAP. En el estudio de Framingham se comprobó también que
      ‹</ { # Y!„$ #  > 
tratamiento de la hiperlipemia reduce la progresión de la EAP y el desarrollo de isquemia crítica (5).

9
 3ª EDICIÓN
Año 2017
Guía de Práctica Clínica Úlceras Arteriales

HIPERHOMOCISTEINEMIA

Alteraciones en el metabolismo de la homocisteína pueden constituir un importante aumento del

riesgo de arterosclerosis y, en especial, de EAP. Hasta un 30% de los pacientes jóvenes con EAP pue-
de presentar un aumento de la homocisteinemia. El mecanismo de acción podría ser doble: por una
parte, promovería la oxidación del cLDL y, por otra, inhibiría la síntesis de óxido nítrico (5).

MARCADORES INFLAMATORIOS

Marcadores inflamatorios como la proteína C reactiva (PCR) en los pacientes con EAP estableci-
da, se han mostrado como un marcador sensible para detectar un aumento del riesgo de futuros
*  * !< * 
& +   $  # #
hemorreológicas de la sangre también se han relacionado con una mayor prevalencia de arteriopatía
#/!   $  >    *
& #
conllevar una alteración de la microcirculación que podría condicionar la aparición de una clínica más
acusada de claudicación intermitente (5).

HIPERVISCOSIDAD

El hábito tabáquico puede estar relacionado con el hallazgo de niveles elevados de hematocrito en
# Y!$    Y #*  * 
&-
geno sérico. Tanto la hipercoagulabilidad, como la hiperviscosidad han demostrado ser factores de
mal pronóstico en el desarrollo de la EAP (5).

INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA

< # 

 &#+ #* Y! =   -
senso sobre tratamiento de la EAP, se reconoce la enfermedad renal crónica como factor de riesgo
de EAP (6).

 CLASIFICACIÓN

FONTAINE RUTHERFORD
ESTADIO CLÍNICA ESTADIO CLÍNICA
I ASINTOMÁTICA 1 ASINTOMÁTICA
IIa CLAUDICACIÓN 2 CLAUDICACIÓN

INTERMITENTE LEVE

NO INVALIDANTE
IIb CLAUDICACIÓN 3 CLAUDICACIÓN
GRAVE
INTERMITENTE

INVALIDANTE
III DOLOR REPOSO 4 DOLOR REPOSO
IV ÚLCERAS O 5 LESIONES TRÓFICAS

GANGRENA
6 GANGRENA

10
 3ª EDICIÓN
Año 2017
Guía de Práctica Clínica Úlceras Arteriales

El concepto de isquemia crítica/# # `+ 

  `[#   # -
   <$ >$/    
enfermedad arterial periférica (6).

„
   # #  >#  # #  -
perior a las 2 semanas y/o úlcera o lesión necrótica en la pierna o en el pie en la que se evidencia una
presión sistólica en el tobillo < de 50 mmHg. En las personas diabéticas debe valorarse una presión
digital < de 30 mmHg. (6).

Los pacientes diagnosticados de isquemia crítica tienen un pronóstico similar al de algunas enferme-
dades malignas si no son candidatas a revascularización o ésta ha fracasado (6). De acuerdo con el
 #  # „# ##&  * {*#    
SF-36 y EQ-5D era mucho peor en aquellos pacientes con diagnóstico de isquemia crítica sin posi-
 * ?&    ## /      ##& 
calidad de vida (7).

 SINTOMATOLOGÍA

La EAP da lugar a 2 tipos característicos de dolor: la claudicación intermitente y el dolor isquémico

en reposo.

La claudicación intermitente consiste en una molestia o incapacidad asociada al ejercicio. Depen-

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& ##   + # #  ?  !<#&
 =K & #  W  /    # ‘ ’

11
 3ª EDICIÓN
Año 2017
Guía de Práctica Clínica Úlceras Arteriales

la pantorrilla que puede reproducirse siempre con el mismo nivel de ejercicio y que el reposo alivia
#+ # K‡W!

El dolor isquémico en reposo    >// 
/ # ?   $   >  #+  ? 
la vecindad de una úlcera isquémica o dedo gangrenoso. Los pacientes que duermen con la pierna
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#  ;#  > #+ /? # 
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    *  /  *   
!> #   * /   #   -
     
  ##    # * (5) o incluso
sentados en un sillón.

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 > =  * &> ? 
    &  >K> + #  
con o sin ulceración) (6).

 DIAGNÓSTICO

ANAMNESIS, EXPLORACIÓN FÍSICA

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   _ &*   > # K‡W!

„ ?# #&  #  + & # / #-
+   ?&  * /  *    
esta información guarda relación con la distancia que puede recorrer el paciente hasta que aparece
 &+   ?&  !„# # #  /  # #   #  
K
 `W + #  K
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#& ;# &#     
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FIGURA 1 FIGURA 2 FIGURA 3

12
 3ª EDICIÓN
Año 2017
Guía de Práctica Clínica Úlceras Arteriales

 MÉTODOS DIAGNÓSTICOS

• No invasivos

– Índice Tobillo Brazo (ITB).

– Foto pletismografía (FPG).

– Ergometría o prueba de esfuerzo.

– Eco-Doppler arterial.

– Angiorresonancia magnética nuclear.

– Angiotomografía computerizada.

• Invasivos

– Arteriografía.

ITB

La técnica consiste en obtener la presión sistólica braquial bilateral. Posteriormente se coloca el man-
guito a nivel supramaleolar y se obtiene la presión sistólica a nivel del tobillo en la arteria pedia y tibial
posterior. El ITB se calcula dividiendo la presión sistólica medida en el tobillo entre la mayor presión
sistólica braquial obtenida (8).

Interpretación

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FOTOPLETISMOGRAFÍA

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  ##  &#    !„   * 
el que se representa una curva de llenado/vaciado capilar. Una curva plana se considera patológica (8).

ERGOMETRÍA

Se realiza en pacientes con claudicación intermitente y consiste en caminar en una cinta rodante a
* Z[~‹$ # `\€`[]‚  $> #
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* & Y! /  */   -
pensado o alteraciones importantes de la marcha (8)

13
 3ª EDICIÓN
Año 2017
Guía de Práctica Clínica Úlceras Arteriales

ECO-DOPPLER

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 / {  * *   *
  ##  # /  >    / -
logía de onda en modo B. Actualmente es considerada como la técnica de primera elección para el
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ANGIOTC

Se trata de una técnica de imagen que permite valorar no solo la anatomía del
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ANGIORMN

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-
cación del vaso. Se puede usar en 2 ó 3 dimensiones y con o sin contraste (gadolinio) (8).

     **  
plantea la posibilidad de realizar un procedimiento revascularizador.

ARTERIOGRAFÍA

La arteriografía es un procedimiento médico invasivo en el cual

se inyecta contraste en el interior de las arterias del organismo
que se deseen evaluar y se visualizan con un equipo de rayos X.
 $    _   $      ‘  ’
de los métodos diagnósticos. Hoy en día suele ser de indicación
 #  + >     &     +
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# ?    * 
    
& +   ! <  / # #  $
pasado a ser una técnica indicada en casos donde al TAC o la Re-
sonancia no acaban de ser concluyentes. Puede presentar com-
#  / &*  K\`]WK\`‡]W/    
  & + #     # #&K`]W  ƒ#-
 /  *  $ KW#  >#  $   
situaciones en las que estaría indicado un procedimiento de revascularización.

14
 3ª EDICIÓN
Año 2017
Guía de Práctica Clínica Úlceras Arteriales

 TRATAMIENTO

TRATAMIENTO MÉDICO

El tratamiento de la EAP tiene como principal objetivo prevenir las complicaciones asociadas a la
&  / # >{  &   &!
La EAP constituye un factor de riesgo de mortalidad cardiovascular en la población afectada por esta
# #  >       /  *  
 
{  # & *  #KW!

TABAQUISMO

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/   #/!   $  > / +        #   -
*   ?/ * / ƒ# & # $& 
procesos de reparación endotelial e inhibición de los procesos de angiogénesis.

HIPERTENSIÓN ARTERIAL

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     +  = *  * #  
 / &     #    "YKW!

DISLIPEMIA

El uso de estatinas en el control farmacológico de la dislipemia ha sido evaluado en muchos traba-

{      # +*  > # Y+/
lipídicas normales. Esto es debido al descubrimiento de los efectos pleiotrópicos de las estatinas pu-
     ?  *+ * $ #  
un efecto hemorreológico asociado y un efecto protector del endotelio (10).

ANTITROMBÓTICOS

Salicilatos.        K„W  +   & # -
ción. Se ha demostrado una reducción del riesgo de muerte producida por evento cardiovascular del
[Z]> #  /  {* > `\\‹
/*   #  *# KW!

Tienopiridinas. El estudio CAPRIE evaluó el uso comparado del clopidogrel con el AAS en la reducción
 *   *  {* + &   #-
cientes con EAP tratados con clopidogrel. La combinación de clopidogrel con AAS podría ser superior
a la monoterapia sola (9).

TRATAMIENTO ESPECÍFICO DE LA CLAUDICACIÓN INTERMITENTE

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!„ &  &  #
 
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15
 3ª EDICIÓN
Año 2017
Guía de Práctica Clínica Úlceras Arteriales

Cilostazol!$  / / >   Y$-

do la agregación plaquetaria. Numerosos estudios clínicos han objetivado un aumento en la distancia
 & #  / KW!

Estatinas! =  _ *        
+*# Y# *  # ! 
 / #  &#    >#  / +
# &      # / /*     $   
proceso de reparación vascular (10).

Ejercicio físico. Se ha demostrado que la claudicación intermitente puede mejorar mediante la instau-
ración de programas de ejercicio físico supervisado. Estos programas también tienen efecto en los
 * /   /&   +  $  &-
gicos (9).

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Indicaciones de cirugía

<& >= K *    * W Y# 
todo de la valoración conjunta de dos aspectos fundamentales: la situación clínica del paciente y el
territorio vascular que precisa reconstrucción.

La indicación de revascularización viene determinada por el riesgo de pérdida de extremidad. En esta

& >#  ?&    #&-
nada a obtener la mayor cantidad de flujo directo al pie (11).

En la indicación de la intervención también se debe valorar la técnica quirúrgica que precise el pa-
ciente. Es conocido que las cirugías de derivación femoropoplíteas e infrapoplíteas muestran mejores
permeabilidades cuando se utiliza la vena safena del paciente que cuando es preciso implantar un
conducto protésico (11).

Revascularización aortoilíaca (suprainguinal)

• Cirugía de revascularización!ˆ</&/+;/ &#$ -

 # #&&/   /  > /-
# #  \] `\_ K|W!> #  -
&#  K= # *  ##*/&*
 *   #  !!!W * ?& ? ‘;€-
&’/ *&; /   /  + /  €/  ?K``W!

• Angioplastia/endoprótesis!ˆ <  #  # #    {       
  /#  ^\]‚_ # #  &K``W!

Revascularización infrainguinal

• Cirugía de revascularización!ˆ  & # /;-

sa femoropoplítea y distal. Las tasas de permeabilidad para el bypass autólogo varían entre el
‡\+ \ ‚_ =   K``W!

• Cirugía endovascular.ˆ #  >    / `\
#/    #   * !

16
 3ª EDICIÓN
Año 2017
Guía de Práctica Clínica Úlceras Arteriales

FIGURA Z 3

Tratamientos coadyuvantes

   >= #>   * ?&#
##  K  W!   -
zando estudios mediante terapia génica y tratamiento mediante trasplante de progenitores hemato-
# +   
 = * * #  # /& *-
logénesis y angiogénesis.

    ## #  ; $#> 
heridas que no terminan de evolucionar correctamente. Estimulando los procesos biosintéticos y
#*   &  #  # /&
   + 
  !

Amputaciones

 #        #    #?   $!  „  $  -
   * ?&   ?   #        #&
# K  # #W  
* /&   +  
?&
 ! /  * ?&#  #&
#     ;        /& !# 
# ƒ/ !$ #</ #  -
/  +#  !

17
 3ª EDICIÓN
Año 2017
Guía de Práctica Clínica Úlceras Arteriales

FIGURA X FIGURA Y

FIGURA W 1 FIGURA Z 4

Tratamiento médico coadyuvante de la cirugía

Los pacientes en los que se realiza una intervención mediante cirugía abierta o endovascular deben
  #   & 
 +    # # ! <
    /    $    #    #   *&
* / # #  ? / K``W!

18
 3ª EDICIÓN
Año 2017
Guía de Práctica Clínica Úlceras Arteriales

 OTRAS MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE ISQUEMIA ARTERIAL

 ISQUEMIA AGUDA

El síndrome de isquemia aguda es toda interrupción brusca del aporte sanguíneo a un determinado
territorio del organismo como consecuencia de la obstrucción súbita de la arteria que lo irriga o por
    * !<&  +   
*/ #  $   
 # +    !„
 
arterial como la oclusión brusca de una arteria por material embóligeno formado en un lugar distante;
 / />!#& [\€Z\]K`ZW!

< ?#  ‚YƒYK WY ?Y  Y+Y !

Se trata de una emergencia médico-quirúrgica y el riesgo de pérdida de la extremidad aumenta con

& >!       
  !
  * +; #& ;/ #-
!     +/ 
* *+
instaurar sobre todo si el embolismo es de origen cardiogénico (13).

TROMBOANGEÍTIS OBLITERANTE (ENFERMEDAD DE BUERGER)

  * +* $ {&*K[\€|\_ W+/ # *+>

puede afectar tanto a miembros inferiores como superiores. Afecta a arterias de mediano y pequeño
 !#  / & * + #      !+  
produce isquemia distal con ulceración y necrosis de las zonas acras de las extremidades. Es una
/  # /   +  $ &  
por lo que la base del tratamiento consiste en dejar de fumar. Dado el patrón de las lesiones y los
  /  * ?& #/ #  >    
#/  #{      ! # &  &
     $ > K`|W!

ATEROEMBOLISMO

„
   # +# ? #   &   
      !    ? # / 
*   ;+?#     #-
formes y presencia de pulsos distales (14).

FENÓMENO DE RAYNAUD

    ## #  /  #     > 

*  &;  $ *  ># $# ; !;
fases clínicas:

• Fase sincopalƒ*  &  # ?/ +!

• Vasodilatación reactiva de capilares y vénulas que provoca cianosis.

• Hiperemia reactiva con edematización y enrojecimiento.

 &    ;/ + ## * & / 
como puede ser necesario realizar estudios analíticos para descartar la presencia de enfermedades
sistémicas.

19
 3ª EDICIÓN
Año 2017
Guía de Práctica Clínica Úlceras Arteriales

     >* # +/ 

  € K/#  &WK`‚W!

ÚLCERA HIPERTENSIVA O DE MARTORELL

<#  $#&  #  /    ;
con bordes irregulares e hiperémicos. Se localizan en la cara antero-externa del tercio inferior de la
;!  ?  #$ {?  # >#   *
&   =  $  +# {  &K`‡W!

<  #$#&#   *& & 
&  # !#&$##  $#   
inferiores. La no presencia de patología arterial periférica (pulsos presentes) ni patología venosa.

CARACTERÍSTICAS DE LAS ÚLCERAS ARTERIALES

TABLA 1

ž #  ;  ##   &+

<"<žŸ…
dedos. También en cara lateral externa de la rodilla.
  #>_  
 "¡%"‰
#
 !Y  # &
•"‰„ Suelen ser lisos redondeados y con frecuencia hiperémicos.
Y<Y‰<„"…< „ #  #* + !

„       # / 
"<"‰
 +* +    *!

ƒ#  #  #  # #  +‹ /  !K=

Y†<„"„
nivel de obstrucción).
%"…" …&  #  +#/ !
¢†" …  * >/!
"<"'£ >/    & !
INFECCIÓN De vital importancia en estos pacientes.
 ;#  ># * !„
ITB información debe ser ampliada con la sintomatología y con la curva
#  
#  !
EDEMA Puede presentarse por la posición en declive para disminuir el dolor

20
 3ª EDICIÓN
Año 2017
Guía de Práctica Clínica Úlceras Arteriales

TRATAMIENTO DE LAS ÚLCERAS ARTERIALES

ASPECTOS GENERALES DEL PACIENTE:

• Edad del paciente.

 ¤ Y/  ƒ  $ * !

• Antecedentes médico-quirúrgicos.

• Tratamientos farmacológicos que puedan interferir en el proceso de curación como: tratamien-

     &;  # !

 ¤    +$& #K > +    
# +  #  W!

 ¤   #      &!

 ¤ …* ##  ?& * *  # -

bilidad y uso de medidas auxiliares.

 ¤ „&   &+ !

ASPECTOS CONCRETOS EN EL TRATAMIENTO LOCAL DE LA ÚLCERA DE ORIGEN

ARTERIAL.

< &     =   ? 
como son:

• Etiología de la úlcera.

• Estado general del individuo.

• Alergias.

• Estado de la úlcera.

¥ „  $   $   & &

y epitelización.

Características de la lesión. (TABLA 1W !

Estado vascular de la extremidad:

¥ ‰* ?#* ?&* ? !

 ¤ Y +ƒ  ?&&/ 
/  *    #  ;#  
   * & _ # *$   !

Y+ / #* # 

&+{&  +
> * / #   / $-
rencia al tratamiento y el incumplimiento de las recomendaciones generales.

21
 3ª EDICIÓN
Año 2017
Guía de Práctica Clínica Úlceras Arteriales

* >  #   /  #  ?#  / 
de la medicación y los riesgos potenciales que puede conllevar.

RECOMENDACIONES GENERALES PARA EL TRATAMIENTO DE LAS ÚLCERAS ARTERIALES:

¤  =    $ >  ;    * ? #  la cura
será seca. El medio es importante para la aparición y/o diseminación de la infección. Se proponen
materiales con especial capacidad de evotranspiración que permitan a la lesión deshacerse de un
exceso de humedad que facilitaría la proliferación bacteriana en un miembro con un aporte san-
guíneo en niveles críticos.

¤ „ ? #minimizar el dolor!< *{  #* 
# >+ #  ?   !

¤           ## ##    
#!Y  &+*>#  
#* # !

¤ †*? * ?&    $#* -

/ >> * ;>  fase de limpieza $! # 
llevar a cabo los diferentes tipos de desbridamiento:

– Quirúrgico amplio.

– Quirúrgico cortante.

– Autolítico

¥ ? !

¥ "& !

– Terapia Larval.

• Una buena limpieza es primordial para conseguir las condiciones necesarias que favorezcan la
cicatrización de la úlcera y disminuir el riesgo de infección.

¤ †*? $ ##   ?&>/* ? # /&
de tejido de granulación.

¤ < #  & $> >/* ?  &
y la epitelización de la misma.

El vendaje compresivo está contraindicado antes de la revascularización de la extremidad. Una

*?  * ?&##    * ?& 
#/&>/# * ?&/  { &-
logo. Este edema suele ser de distribución infragenicular y distal. Dependiendo de su grado de edema
#*  # #  ># *  
miembro vascularizado. Esto suele ser producido por la liberación de los metabolitos producidos por
el músculo durante el metabolismo anaerobio en situación de isquemia tisular y suele ser temporal.
$  # ? #& **{ #&-
ve o uso de medias de compresión no superior a 10-20mmHg.

22
 3ª EDICIÓN
Año 2017
Guía de Práctica Clínica Úlceras Arteriales

EDUCACIÓN SANITARIA RECOMENDACIONES GENERALES

<{ =   >  #  por lo tanto la enfermería de atención primaria
tiene un papel fundamental en la prevención de las úlceras arteriales. ¿Cómo?

  #    /  ƒ

– Tabaquismoƒ ?   #> #{$ 

tan nocivo para la enfermedad arterial periférica.

– Diabetes: realizando los controles y las acciones necesarias para prevenir las complicaciones
>   # ! &    &   /     
 {    #!

– Dislipemiasƒ& & #  +  !

– Hipertensión arterialƒ& & # $#*  
 !

¤ ‰ ?>    # +*!
caso de obesidad fomentar la pérdida de peso.

¤ ‰ ?{ /   { !

• Evitar traumatismos en los miembros inferiores.

• Inspeccionar los pies diariamente.

¤ Y  +#      # *  

fuentes directas y extremas de calor.

¤ $ #ƒ{&#   #   -
   / !

¤ „ # # $ #/  K# 
 # $=W!

¤ …  ? !† ?  #   #  # !

¤   _ƒ   {#   >{     
cartón. Mejor cortarlas después de tener los pies en agua tibia durante cinco minutos.

• No usar prendas ajustadas de cintura hacia abajo.

• Evitar la presión de la ropa de la cama en los pies.

• Elevar de 10 a 15 cm. el cabecero de la cama.

• Acudir a un centro sanitario en caso de dolor al caminar o aparición de lesiones.

¤ „ $ ? +€#; €/   ; €/   &+-
tes. No tiene que dormir del lado por donde trascurre el injerto desde la axila hasta la ingle.

23
 3ª EDICIÓN
Año 2017
Guía de Práctica Clínica Úlceras Arteriales

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`[! ' #{ { !' ‰= ! >=  / *  /  €# #  + !
Guía del residente de angiología y cirugía vascular.2009.
`Z! § '! ?•$ § ! ‰ §!<  ?&   ! 
&„>-
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`|! ‰+"§Y !<  §=! *>  !' -
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 =  ;/ "…†!• ƒ~![\\!
[! '# # #*&+  =  !„*  ?„ ![\\!
Z! ‰  ? !' ? ?'&?!  !„Y$ …!   = * +#  
!'# [\\‚!
|!   !®®®!= !‹  
 ‹  \‡!
‚!   ! !®®®!= !‹  
 ‹  \!
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8. Rutherford: Sección XIII. Capítulo 76. Tratamiento de la isquemia crónica de las extremidades inferiores. K. Wayne Johnston. 2006
! Y '&?§!_? Y !„ *•  §!! & # / * ![\\
10. Rutherford; Capítulo 78. Valoración del paciente con isquemia crónica de la extremidad inferior. John V. White. 2006
`\!… ?"•>*<$!< €#  / #®$$   ƒ# #* $ +!§
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``!<&%?„ * #&;!'  +* ![\\!
`[!?‰?=!*‰; !  §! >=  / *    € -
co. Guía del residente de angiología y cirugía vascular.2009.
`Z!„  !'  %  !‰* ?&;&! +  !' 
angiología y cirugía vascular.2009.

24
3ª EDICIÓN
Año 2017
Guía de Práctica Clínica titulo

Algoritmos
Úlceras
Arteriales

25
 3ª EDICIÓN
Año 2017
Guía de Práctica Clínica Úlceras
titulo
Arteriales

Algoritmo

Úlceras Arteriales
ÚLCERA ARTERIAL

DIAGNÓSTICO MEDIDAS GENERALES

ZPulsos ausentes Z Control de FRCV
ZITB< 0.9 Z Ver patologías concomitantes
ZClaudicometría Z Alivio sintomático del dolor.
ZRMN –TAC Z Tratamiento farmacológico

ZArteriografía (si revascularización)

REVASCULARIZACIÓN NO REVASCULARIZACIÓN

CUIDADOS D
DEE LA Ú
ÚLCERA
REVASCULARIZADA
NO
AMPUTACIÓN AMPUTACIÓN

TIME: Preparación del lecho

de la herida
Z Limpieza y control tejido
necrótico
Z Control infección CUIDADOS DE LA NECROSIS NECROSIS
Z Control exudado AMPUTACIÓN HÚMEDA SECA
Z Estimular la cicatrización

Derivación a Hospital ZAntiséptico.

Z Limpieza
Si evolución tórpida AMPUTACIÓN ZControl de signos
derivación para evaluación Z Desbridamiento de infección
quirúrgico – cortante ZControl del dolor
Z Cura seca.
Z Control de infección
Z Control del dolor

Si dolor o infección
no controlables

26
Úlceras
Venosas
 Introducción
 Epidemiología úlcera venosa en España
 Fisiopatología úlcera venosa
 Anatomía del sistema venoso y linfático en miembros Inferiores
       
       
 Factores de riesgo para la úlcera venosa
  
 


 


 
 Tratamiento de la UV
 Algoritmo basado en la evidencia para el tratamiento de las UV
      
  
  
 Tratamiento compresivo
 
 

 ANEXO: Protocolo del cuidado estandarizado de las heridas
!"
#
 Algoritmos
 3ª EDICIÓN
Año 2017
Guía de Práctica Clínica Úlceras Venosas

INTRODUCCIÓN
Las úlceras venosas (UV) afectan de forma negativa en la calidad de vida a un elevado número de
personas y representan un elevado coste sanitario y social.

 _ `| ‘ % ’® & 

& *-
 
* KW  & Yƒ /  KW
/  & KW ? &/KW+ 
 # KYW!<= *
#  * !

En el año 2009 se publicó Consenso VEIN-TERM donde se concretó que la enfermedad venosa cró-
KW
  &# & &*  -
& /   *  >
#  + >
 + *   
* &  
*? Z‡

 $$ 
 # & /  $#&* KW# #  / { + 
& *+ 
* &KW # 
C3.

El estudio DETECT-IVC 2006 destaca la importancia de la atención primaria en el diagnóstico y trata-

miento de la IVC a pesar de carecer de dotación instrumental adecuada. Sólo se derivan a la atención
# ?  *?  / *   &

gran tamaño o a petición del propio paciente.

EPIDEMIOLOGÍA ÚLCERA VENOSA EN ESPAÑA

   
* &#_K‰<%W#   _ [\\`
    & #  ‚ ‡  
&YK= * W
(1).

  [\\‡ # { #/  # []
  !{$ / +?  
+ #*  # +# /  !Y $   *& -
*#  #   ! ^`]/ =   # 
IVC especialmente pesadez de piernas. Una vez superada la fase de anamnesis se llega al examen
/  >‚Z]* Z‚]*`]`‚] 
&
 +[]= * K`W!

<=  *  /K^\€\]W ;/  # -
{   \]       $ &  +
prevención de recidivas (2).

Existen diversos estudios donde se ha evaluado la calidad de vida de los pacientes con úlceras de
#!     ? # < ?  !KZ|W  # # 
#    
&€‚ = ?+     €‡  -

&Y = * &> $/
-
vas entre ambos. De ello se puede extraer que el hecho de padecer o haber sufrido las consecuencias
de una úlcera de extremidad inferior empeora la calidad de vida de los pacientes.

28
 3ª EDICIÓN
Año 2017
Guía de Práctica Clínica Úlceras Venosas

FISIOPATOLOGÍA ÚLCERA VENOSA

 ANATOMÍA DEL SISTEMA VENOSO (5,6) Y LINFÁTICO EN MIEMBROS INFERIORES

<  / KW*   #  #
 + # -
/     /   *       > #  !    #  #
  # 
/ = # / #   /+ +  
la fascia safena.

 *  / *  /#
 
# # /# {  #/  *K^W!

< * #   #ƒ  #  ;  = *  = ; 
+$${  * « # = ## 
#=   >  « # =
tapizada por células endoteliales. La mayoría de las venas tienen en su interior unos colgajos de tejido
    * * >#*>  # /  *-
!„ ;#  =K‡W!

   *   *   #       
   +
 > #   #     !„ * {
+/  #  ># ## + 
* =$  &! ‡\]+ ^\] * -
guíneo del sistema cardiovascular se almacena en la porción venosa. Un aspecto de importancia es
> \] #  *  # / + `\]#  
*  #
 ##  /+ KW!

Sistema venoso K„W         /    ƒ  *   # / 
#
 + #/ !ž #   &/ /  + &/ # # 

¤ #
 K„Wƒ # /- Ilustración 1 Sistema venoso
lar y la dermis.

- Vena safena mayor (vena safena magna o vena safena in-
terna) su origen premaleolar interno discurre por la cara me-
dial de la pierna y muslo hasta la ingle.

- Vena safena menor (vena safena externa) que recorre el

compartimento safeno en la cara posterior de la pierna has-
ta la región poplítea.

• Venas profundas (VP): Discurren paralelas a los vasos arteria-

les por debajo de la fascia muscular. Se conserva la nomencla-
tura de vena femoral común y de vena femoral profunda. Se ha
    /  #
 !„   
*/   * >#   /  #
 ! *  
# /   =  *# #  * +*
tibiales posteriores.

• Venas perforantes: Para su nomenclatura se han agrupado con base en su topografía uti-
lizando términos que describen su localización. Su nomenclatura debe contener referentes
anatómicos a la manera de coordenadas que permitan su ubicación precisa.

29
 3ª EDICIÓN
Año 2017
Guía de Práctica Clínica Úlceras Venosas

Sistema linfático # { « & /$  -
 *   + #   !  %   #  &  K  ?     &  {   +
# W   / +* #     /!& # / 

+/!   *   #    > -
 +/    #   *!{ /&
 
biológico y desempeña un papel importante en la defensa del organismo (9).

¤ ‰ /#

 ƒ #  +;  #_   
momento los trayectos de las venas. El grupo safeno interno acompaña a la vena mayor y drenan
    #
 !  & &/ /  K-
tes cayado) de la vena safena mayor.

¤ ‰ / # /ƒ  +  $  &      * # /
   *# # +/  !<   # /   /
  ? # / # #+ *  / +  
los vasos homónimos.

 TERMINOLOGÍA DE LOS TRASTORNOS VENOSOS CRÓNICOS

Términos clínicos (5,10)

• Trastorno venoso crónico: alteraciones morfológicas y funcionales del sistema venoso.

• Enfermedad venosa crónica: anormalidades morfológicas y funcionales del sistema venoso de

larga duración manifestado por síntomas y/o signos que indican la necesidad de investigar y/o
cuidar.

¤ <
* &KZ€‡Wƒ * #*?#  
  /   *  #    #  = 
venosas.

• Síntomas venosos: manifestaciones subjetivas relacionadas con la enfermedad venosa que pue-
   $           $$?& &  #? 
&#  #?& # #>#€ +‹ /!> 
patognomónica estos pueden ser sugestivos de la enfermedad venosa crónica sobre todo si se
ven agravados por el calor o la dependencia en el curso del día y alivia con el reposo de la pierna
y/o su elevación. Los síntomas venosos existentes deben ser evaluados con pruebas de labora-
   ** **  / * !

• Signos venosos: manifestaciones visibles de los trastornos venosos que incluyen venas dilatadas
K * * #W  # = !

¤ ƒ#&** #* ; !

• Síndrome post-trombótico: síntomas y/o signos secundarios a la trombosis venosa profunda y

sus secuelas venosas crónicas.


  

¤ 
* * ƒ/& * * * >  / { *  & 
duración anormal.

• Reflujo venoso: el flujo venoso retrógrado de duración anormal en cualquier segmento venoso.

30
 3ª EDICIÓN
Año 2017
Guía de Práctica Clínica Úlceras Venosas

• Neo vascularización: presencia de múltiples nuevas pequeñas venas tortuosas en la proximidad

anatómica de una intervención venosa anterior.

¤ "&* ƒ  &#     / { *  !

 ASPECTOS FISIOPATOLÓGICOS BÁSICOS

Ilustración 2   
 
 

 
 : El desenca-

  denante fundamental de las lesiones ulcerosas en MMII sitúa a la
de la IVC #&   KW*? 
/&  * *     &  



 #  =  * K``W!   
la hipertensión venosa en las venas de las extremidades inferiores
es el daño a la microcirculación de la piel. Esto conduce a lipoder-
 €  +*  &  #
(12).

El factor determinante de la aparición de la EVC primaria es la in-

 # * * * #  & -
 # /  #   #*  
#    ># *  &*  /  * * K`ZW!
La hipertensión venosa se asocia con inflamación crónica afectando no solo la pared venosa sino
también la microcirculación produciendo excesiva fuga de presión capilar con deterioro de la nutri-
& #   +*  &K`|W!

Y  # 
 #    =  *- Ilustración 3 Síndrome postrombótico
nosa es necesario conocer el funcionamiento del sis-
*  + / !* *  *
#&    / { *   -
     *  &+ #&
* ! > & /* # -
cesos patológicos venosos al estar estrechamente
vinculados.


 

 
  es asegurar un flujo
de retorno venoso cardiópeto adaptado a las nece-
{ {    &+*$  #
 # &+* ;K`‚W!<** # * * 
  # &#   «$* *  ? 
/    #& K`‚W!

El retorno venoso tiene que conseguir devolver al corazón el mismo volumen de sangre que impulsa
el ventrículo. Este flujo venoso es dependiente de un sistema de bombas y presiones que se oponen
a las fuerzas centrífugas y ayudan al retorno venoso:

• Bomba cardíaca: la circulación sistémica comienza en el ventrículo izquierdo que con cada latido
produce la expulsión de la sangre que contiene a través de la arteria aorta (16). La circulación sisté-
mica comienza con la contracción del ventrículo izquierdo que impulsa la sangre con gran presión
hacia las arterias. Esta presión disminuye en su trayecto llegando a ser de baja presión cuando al-
canza el sistema venoso. La aurícula derecha realiza un efecto de aspiración sobre la sangre venosa
manteniendo permanente activa la bomba cardiaca.

31
 3ª EDICIÓN
Año 2017
Guía de Práctica Clínica Úlceras Venosas

• Bomba tóraco-abdominal: son los movimientos respiratorios los que provocan cambios de presio-
nes y modulan el flujo venoso.

¥ <#&  * $ * !

– La espiración disminuye o interrumpe el flujo venoso en inspiración profunda seguida de espira-

ción con boca y nariz cerradas produciendo un paro del flujo venoso (maniobra de Valsalva).

– Cambios posturales

- En decúbito supino se equilibran todas las presiones.

- En Trendelemburg se favorece el drenaje venoso.

€ = #   #&

    *  !

¤ • * * €  &  € ƒ / - Ilustración 4

#  
 * *  {- Bomba válvulo-musculartico
 / «  +   #   = 
 #     &+ -
{& !<* * >  
las venas son las que permiten ese sentido unidireccional hacia
el corazón impidiendo que la sangre se acumule en los miem-
bros inferiores. Al contraerse los músculos en la pantorrilla se
/*  >  *  *    /  #
K W+ * *    {& = 
K W!' *  # -
/    #&$ !

• Bomba plantar (de Lejars): colabora con la impulsión de la sangre hacia el corazón; se activa solo
con la deambulación.

• El tono vasomotor: es un estado de contracción muscular basal presente en todos los vasos salvo
los capilares y ejerce poca influencia sobre el volumen de sangre que moviliza.


  
   >*   #&   #&
atmosférica ambiental. Se mide como la altura vertical de una columna de líquido con referencia a un
#  +    {/     #* * &;
 #
 +#         #   $ 
Ilustración 5 Alteraciones intersecta con el esternón. Este plano corresponde a la aurícula
hemorreológicas en los capilares $+  * # #&-
nima en el sistema venoso (17).

 #&  #& $   *       

90-100 mmHg. La deambulación disminuye esta presión en 25
mmHg gracias a las bombas musculares y al sistema valvular de
las venas; se conoce como presión venosa ambulatoria (PVA). La
hipertensión venosa induce alteraciones hemorreológicas en los
# + * + 
  / -
sular (11).

La vena constituye una unidad funcional en la que se interrelaciona

#*  * * + #&* ! >

32
 3ª EDICIÓN
Año 2017
Guía de Práctica Clínica Úlceras Venosas

disfunción de esta tríada ocasiona la enfermedad varicosa (18). Considerando que la HV es considerada
como la causa inicial en la aparición de una UV y ésta se produce por alteraciones hemorreológicas en
los capilares.

Detallaremos a continuación todos aquellos aspectos que intervienen en el retorno venoso.




 

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¤   $ *ƒ    #&     
#*     *     
  / { 




 
!"

• Mecanismos asociados a la marcha.

- Aplastamiento venoso plantar: a cada paso se presiona el plexo venoso de Lejars favoreciendo
su vaciamiento.

- Bomba muscular de la pantorrilla: cada contracción muscular efectúa el drenado del SVP; du-
rante la relajación muscular provoca el drenado del SVS hacia el profundo a través de las venas
perforantes

• Mecanismos asociados al reposo.

€ # &$ ?   #&$  „„+„Y !

- En posición Trendelenburg se favorece el retorno venoso en MMII.

• Mecanismo antirreflejo

€  * ƒ  * #  / {  !

• Mecanismo asociados al ejercicio respiratorio:

- En inspiración profunda se detiene el retorno venoso al descender el diafragma.

- En la espiración se reinicia el flujo venosos al ascender el diafragma y disminuir la presión in-

trabdominal

• Pulsación de las arterias peri venosas: favorecen el flujo venoso en sentido centrípeto con cada
pulsación.

  se produce cuando aumenta líquido en el espacio intersticial. En la EV sucede a consecuencia

de un aumento de la presión venosa capilar que aumenta la permeabilidad capilar y favorece la fuga de
/     *   !    #>#? 
>[\]  >  ! *   # #?# 
no llega a aparecer el edema.

Es importante hacer un diagnóstico diferencial del edema por EV del que aparece por otras patolo-
  
#    &  /$# 
 / !<
    / +* #  
provocando flebolinfedemas siendo importante considerar todos aquellos aspectos que se asocian al
/!  / # #    /   { -
 ## /K[\[`W!

33
 3ª EDICIÓN
Año 2017
Guía de Práctica Clínica Úlceras Venosas

Ilustración 6: El flebolinfedema# ;/ *  + / 

Flebolipolinfedema muchas ocasiones por una IVC no tratada o tratada de forma no

adecuada. Es importante no confundirlo con el Lipedema (acumulo
de grasa en el espacio intersticial) aunque pueden estar asociados.

#
 es el acúmulo de proteínas de alto peso molecular y
   K     $ & !W
 #      &-
+‹   / > * * -
lumen progresivo y evolutivo de la extremidad o región corporal con
&#/   & 
#  +  
   / & K[[W! #  
cuando el volumen acumulado de linfa en el intersticio supere apro-
; [\]   K[ZW!

#
$
% tiene una velocidad de circulación lenta y Ilustración 7 Linfedema, flujo linfático
   #  +#-

diente de mecanismos extrínsecos (pulsaciones arteria-
  +#   #&;-
seca entre otras). El aumento de líquido en el espacio
tisular provoca un aumento de la presión tisular y favore-
ce el paso de las proteínas a los capilares donde comien-
?   & /! „ /  # ;#   
sistema cardiovascular supone un sistema de recupera-
ción de líquidos o drenaje necesario para el equilibrio hí-
 *  !  / # #
el aumento de la salida de fluido en los tejidos circundan-
tes en las primeras etapas de la enfermedad venosa (20).

 FACTORES DE RIESGO PARA LA ÚLCERA VENOSA (2)

¤ Y# ƒY

*  / !

• Determinantes: Embarazos o alteraciones en los factores de coagulación.

• Agravantes:

- Aumenta el riesgo con la edad.

€       *  # / KYW *     > 
traumatismos donde se ha comprometido el sistema vascular.

- Profesiones con periodos prolongados en bipedestación o sedestación.

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#  #&  W!

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  $K #  W!

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34
 3ª EDICIÓN
Año 2017
Guía de Práctica Clínica Úlceras Venosas

CLASIFICACIONES CEAP PARA LA ENFERMEDAD VENOSA

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&Y#+*#     #/  #-
&    > #_# !Y &   -
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#   
&* >#  #  !  -
       +  # #K[|[‚W!

    
       
  



   
  
Grado Clínico*

C0 C1 C2 C3 C4a C4b C5
No hay Telan- Varices; Edema Cambios en la piel y Úlcera
signos giectasias se distin-  {   venosa
visibles o o venas guen de secundarios curada
palpables reticulares las venas
de EV reticulares Pigmen- Lipoder-
por tener tación o matos-
un eczema. clerosis
  

de 3 mm o blanca
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E  K KWYK#W„KW„
W
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# {# [ ‚„!<   +   #&& # #?
calambres musculares y otras quejas atribuibles a la disfunción venosa.

35
 3ª EDICIÓN
Año 2017
Guía de Práctica Clínica Úlceras Venosas

$%&'*$+$-  &$/ /*+&+*

TRÓFICOS DE LA EVC
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  =  / K†W  & # -
#>  ?{      *  #
/ $ &  # &  ;K[‡W!<†
  
defecto de sustancias en el tejido patológicamente alterado de la pierna debido a la IVC (27). La causa
de la UV es a largo plazo "hipertensión venosa ambulatoria" (HVA) del sistema venoso de miembros
inferiores acompañados por una hipervolemia venosa (27) . Suelen producirse en la zona medial supra
     ## *#/ + + #&$ K[W!

La disfunción de la bomba muscular parece ser un mecanismo importante para el desarrollo de la


* #
 + #    = K[W!<#   
† + #  /   >  *&    _    
&# >+  K[W!<†  #
 / 
 # $  &$=    +/ -
 !  #/++   *&  !<
pierna puede presentar hiperpigmentación por hemosiderosis.

 *?   # # + 

 K #    W!

Las heridas crónicas son aquellas que no logran Ilustración 8 Diagnóstico de las heridas
pasar por las fases normales de cicatrización de la

piel de una manera ordenada y oportuna (30).

Körber y sus colaboradores (31) de especialidades

médicas estudiaron a 31.619 pacientes con lesio-
nes crónicas en MMII. Determinaron que la IV fue
 /    |^‡]!
las lesiones asociadas a patologías mixtas (con
_  *    W    
 [\]  #  
#*  K*  #     -
/   #      # 
/ W!    +> & 
y la terapia mas adecuada en los pacientes con
una úlcera crónica de la pierna se deberían atender
por equipos interdisciplinares.

36
 3ª EDICIÓN
Año 2017
Guía de Práctica Clínica Úlceras Venosas

Tabla 2 Diagnóstico diferencial de las lesiones, cormorbilidades

Diagnóstico diferencial de la UV/Cormorbilidades

#      
 ? 

Hiperplasia Pseudoepitelomatosa asociada

 


 ? K|\_ W

 >/! &#!!!

  $ ƒ/ &;*/ 
#/ & #   + #   -
+‹ ##   #&KZ[W! / 

#     /*    &/   + 
formación de biopelículas que incapacitan a las células epidérmicas la reparación tisular.

_ * &  #&ƒ; $ #     
de vida...

37
 3ª EDICIÓN
Año 2017
Guía de Práctica Clínica Úlceras Venosas

La exploración vascular y valoración de la perfusión arterial es importante para delimitar las terapias
  >   &!Y 
   * = 
 ?&   
  $    -
cos. Posteriormente debe realizarse un ecodoppler para valorar la presencia y localización del reflujo
*  !;#     
 ! &  &   
#
+*#  +*   !-
  $   /  &#
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& #      = !

 > / #  /  # #&
#  +  ?& •!#  >  •–\ ;
de afectación en la perfusión arterial.

  ;# &        **    #  *      +

 ; *  & / {    
* 
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  + #  /  #  /!

Predecir la cicatrización de una herida es una de las preocupaciones de los profesionales. Margolis y
     _ +  †   # & 
  $#  [|>     —`_ 
+_ —`\^]#   KZZW!<&  $
en la 4ª semana se considera como indicador favorable para la cicatrización de la herida a las 12 o 24
semanas de cuidados (34).

TRATAMIENTO DE LA UV
Este documento de consenso realizado por profesionales de enfermería enmarcados en el contexto de

* &#/ { #    = * 
{   * >=/ !

 #+   #   & +

*  
?&! „   /?   #   /  
*   #& #** +
terapéutica como piedra angular del tratamiento. La dotación de recursos necesarios para atender de
forma adecuada a este grupo de población debe encaminarse a la promoción de la salud como activi-
dad fundamental en la prevención de las lesiones venosas de MMII.

38
 3ª EDICIÓN
Año 2017
Guía de Práctica Clínica Úlceras Venosas

 ALGORITMO BASADO EN LA EVIDENCIA PARA EL TRATAMIENTO DE LAS UV

<*&  

 ?#  ®!+     *
   * #
>{   # 
y mejorar la calidad de vida del paciente (35).

Ilustración 9 Algoritmo basada en la evidencia para el tratamiento de las UV

Epicrisis completa incluyendo Tratamiento de la úlcera

el historial y antecedentes
de la úlceras 1. Desbridamiento

2. Gestión del exudado y el equilibrio

de humedad
Examen físico detallado en posi-
ción supina y de pie.
Descripción de la úlcera y de la Compresión * Patrón Oro Valorar tratamiento
pierna observando si existe sistémico
edema, pigmentación de la piel, – Compresión Multi-Capa si no EA
varices y el tiempo de llenado. Selección de apósito
– Compresión intermitente en • No hay evidencia
pacientes que no pueden utilizar  >
 
la compresión multicapa  
?
Prueba para la enfermedad venosa
1. Escaneo dúplex venoso y
ultrasónico
2. Otras pruebas si se precisan: Factores negativos
Angiografía por resonancia 1.Tamaño > 10cm2 No reducir
magnética o tomografía el tamaño
computerizada 2. Cronicidad > 12 medes
—|\]
3. Isquemia (EAP) 4 semanas
|!{ 
  —‚\]




Continuar con compresión

y cuidado de la herida

Cribado de la enfermedad arterial

1. Palpación de pulsos
(pedio/tibial/poplíteo/femoral) Bicapa equivalente
de piel humana
2. ITB

3. Presión O2 transcutánea (PoO)

Tras la cicatrización:
1. Mantener la compresión
Si detecta patología arterial terapéutica con medias

2. Cuidar la piel
1 evaluación y tratamiento de la EA
3. Valorar intervención quirúrgica
Tratar las etiologías asociadas para prevenir recurrencia

KZZZ|Z‡€|`W
39
 3ª EDICIÓN
Año 2017
Guía de Práctica Clínica Úlceras Venosas

<##&  $  $+&  { ?   #
  / >    +    &  /   #*&    + 
gestión de los problemas psicosociales (42).

La cronicidad y complejidad de las lesiones venosas precisa de: un conocimiento amplio de las múltiples
  >       { #      
     
##  !< #  >  ## 
la evaluación diagnóstica incluyendo la afectación isquémica.

       ##    >     {*    &     
las causas etiológicas sino también hacer frente a las perturbaciones sistémicas y metabólicas
subyacentes tales como la infección o enfermedad arterial periférica (34). La preparación del lecho
  $ #  &   #   /         {  * ?  
;+   /*  !„   > ##  
&   K{  /& ‹ / &   $  +     $W   &  
# * & #* & $K|Z||W!
‰„*„!' K|‚W+   # #   # >
al profesional en una secuencia sistematizada donde se revisan las prioridades de actuación bajo el
& "…¬"†…>/     # * # 
aplicarse en la mayoría de las fases de la herida como una guía de comprobación para asegurar el
 
+  ?&«#  # & *|
/ƒ$ / &# /&K#&W+&K  &W!

Protocolo del cuidado estandarizado de las heridas

D - Debridement (Desbridamiento): retirar todo el tejido no viable.
O € "// K" Wƒ   ># !
M - Moisture (Humedad): corregir el desequilibrio de humedad (exceso/defecto).
M - Malignant (Malignidad): detección temprana de la malignización.
M €  K&Wƒ  # ·
M €  $ $K„  Wƒ#&   !
I - Infection (infección): detección e intervención temprana de la infección.
I € /  K/ &Wƒ KY ·W!
N - Nutrition (Nutrición): detectar y corregir la desnutrición/deshidratación.
A €  /
+K
 W
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T € $ *K*?Wƒ    !
 € KWƒ
+  !
E - Education (Educación): que entienda los objetivos y cumpla las pautas.

   #  "…      #      +      #  
##&   $    $ KY<W    #       &    
* &  #!/  +
/  
herida crónica y su consecuente control-dominio en la prevención y tratamiento (45).

 PERSONALIZACIÓN DE LOS CUIDADOS ESPECIALIZADOS

†*?# >   *  # /   #&#* -
raremos la no evolución de la lesión en un periodo de 4 semanas considerando el uso de terapias avan-
zadas y su recomendación basada en la evidencia disponible para conseguir un uso apropiado (30).

En el estudio realizado en el Reino Unido para conocer el comportamiento humano relacionado con el
  $
     *> #   ƒ 
necesidad de capacitación o necesidad de asumir el control del cuidado de la herida y asumir los ries-
 #   !*&# >   

40
 3ª EDICIÓN
Año 2017
Guía de Práctica Clínica Úlceras Venosas

organizaciones sanitarias y la industria aborden el cuidado del paciente con heridas desde un enfoque
donde se comparten las responsabilidades (46).

€ {  # >$#

+ #  !
- Fomentar el cumplimiento mediante la capacitación y la posibilidad de elección.
€ # #  
?   #  # 
que tienen la herida.

 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

< /        *   / *  #-

  ?  ;+     K''W! =   
 ;K'' W # # &#
 +/  !-
 >  ;
?#   = * &
en conjunción con las medidas locales y de compresión concluyendo que la evolución de los pacientes
  /*        *     / K|^€|W!

 / >+ * K$  & W -

  # ;
# |\\ #/*  &# 
= * KZ‚\W!

  / #         / *  #   
= * #>$++ >> #+ ?&
*      &  > #   
 / *  # # =  #K|W!

<%&% *  Y

 ?K%%YW* *`•# {  
síntomas venosos y la cicatrización de las úlceras (51).

   / /  ;#>  K‚[W!

En relación al uso de antibióticos sistémicos en el tratamiento de las lesiones venosas y promover su cica-
?& $+##  ## +  $ !„  / # 
-
bles imposibilita recomendar la interrupción de cualquiera de los agentes examinados en la revisión (53).

 TRATAMIENTO TÓPICO

La selección de apósitos basados en evidencia recomienda utilizar apósitos simples hidropoliméricos

 $* K‚\‚|‚‚W!/ >   # #   !< #& 
 
    ? + #?  + #
K‚\W!

La revisión Cochrane 2006 de evaluación de los Ilustración 10 Tratamiento de la UV

V
apósitos para UV (retirada la edición del 2014) con-
cluyen que el tipo de apósito aplicado debajo de la
compresión no ha demostrado afectar la cicatriza-
ción de las úlceras. Para la mayoría de los apósitos
 $  
+    
&  ;#  #   $     #-
ción con un apósito de baja adherencia. El resultado
       / 
*
en las tasas de cicatrización entre los apósitos hi-
drocoloides y los apósitos simples de baja adheren-
cia cuando se los utiliza bajo compresión. Las deci-

41
 3ª EDICIÓN
Año 2017
Guía de Práctica Clínica Úlceras Venosas

siones con respecto a qué apósito conviene aplicar deben basarse en los costos de los apósitos y en
las preferencias del profesional o paciente (56).

<#  # / ;* $=  #  -

  $$ K W>##+  «-
portante reflexionar sobre qué producto se ha de aplicar en contacto con la piel. Recientemente en
   ‘¬  †  /¬  „ K¬†¬„W’K‚^W ‰    
#  *   &/  + $># #  
/ &+   &  & ! 
 {* 
 +  ? #  * *  ? * ! ‘ 
* & ’# #*  >#  &## 
en el manejo de las úlceras venosas de MMII y las úlceras del pie diabético. Cuando se utiliza de forma

? /  # {    * * +?  
  !  #  ##&  $  $KY<W
*  #/   
&# # !

El manejo óptimo de una lesión requiere que preste especial atención atención a tres elementos
principales (57).

Factores etiológicos para implementar acciones correctoras.

• Factores sistémicos que afecten al proceso cicatricial y aplicar medidas que optimicen el pro-
ceso de reparación.

• Factores propios $ ¬  †  /¬  „ K¬†¬„WK‚^W -
can la importancia de evaluar constantemente la herida y piel circundante observando si existe o
  /&    *   #   
#  ‘ * & ’!

Ilustración 11 Factores propios de la herida: Triángulo de Evaluación de la Herida

42
 3ª EDICIÓN
Año 2017
Guía de Práctica Clínica Úlceras Venosas

`³!  & { ƒ#  / #&{ &    * «
se presenta es conveniente descartar otras patologías que puedan originar el infarto tisular. La lim-
#? { * ? +    ;   # # 
tratar en el caso de úlceras venosas (50).

„= #   $[\`‚;# *>> -
 * = * ##  
*  
?&! #>_ =   ## { =  + / 
 *&; + >  &/
 !< # 
de diferentes agentes autolíticos y larvas frente a hidrogel mostraron resultados estadísticamente

* # = $!„>+ #   -
guimiento a la cicatrización (58).

Diversos estudios marcan la importancia de la medición de la herida y los avances en su cicatriza-

ción. Flanagan destaca la importancia de la medición y control de las tasas de cicatrización como
ayuda en la toma de decisiones a la hora de aceptar o desestimar un tratamiento. Actualmente no
;   =?&   # = 
venosas de la pierna que cursan sin complicaciones donde el rango de cicatrización registrado a las
    Z\]+ ^‚]K‚W!

[³!  & ; ƒ # #    # &# $  
##  {*      #&# $
idónea para el control del exceso de líquido en MMII.

   †#  +  ##   $
mayor que otro tipo de heridas por lo que se recomienda el uso de apósitos que consigan gestionar
el exceso de exudado. La función fundamental y requisito de los apósitos diseñados para cubrir las
heridas es mantenerla con un grado de humedad óptimo (60).

$#  ?& # &;   

el tiempo. En una herida que no cicatriza según lo previsto la producción de exudado puede per-
+;*#  ;  #  /     / K‚^W!
†$=   # ?&   
humedad o sequedad extrema afectan de forma negativa a la cicatrización (57).

† &# $  $  $  / # -
tantes en el proceso de cicatrización. Los apósitos hidroactivos son los encargados de mantener ese
punto óptimo de humedad. Courtney y col. sugirieron que una cubierta debería tener una “Water vapor
 K¬‰W’ * &*#    # K‡[W!

En el desarrollo y estudio de un apósito de poliuretano se detectó la WVTR óptima del apósito

#    ?&  $  *    ** ! „ 
& >   #&    
¬‰[\[Z¸[Z^‹[[|$#? $&# 
para la proliferación y función regular de las células epidérmicas y capaz de promover la cica-
trización (63).

Los materiales con WVTR muy bajas pueden provocar problemas clínicos por la acumulación de
; {  #& K‡|W!  #&   #   ; +
extendido y se precisa de ensayos clínicos bien diseñados que permitan obtener conclusiones de-

* #  
/  * K‡‚W!

<*  > #& #

 -
?& = * >  #& !„   

43
 3ª EDICIÓN
Año 2017
Guía de Práctica Clínica Úlceras Venosas

>#$   

*  
 #& #
 {  = * K‡‡‡^W!

A nivel preventivo y para el cuidado de la piel circundante se recomienda mantener la piel hidratada
   #      ?!  $+>
valorar con prudencia el uso de corticoides tópicos o sistémicos debido a la inhibición que los cor-
ticoesteroides ejercen sobre los mecanismos de inflamación y de respuesta inmunitaria como los
&
+ &/ K[W+ */ #  * #  
de cicatrización (68-70).

Z³!  & /&ƒ &   /& &* #-
#        K  #-
ratura y dolor). Estas lesiones precisan controlar el edema para lograr la cicatrización. La identi-

&# ? /&##  *& K^`W!

Es complejo detectar la infección en la lesión venosa crónica. La lipodermatoesclerosis o la der-

matitis ocre pueden enmascarar el eritema.

La infección en una úlcera es un diagnóstico clínico. La presencia de un cultivo positivo no impli-

 #/&  ?&!

   $+      >/&    -

& {  * &*  ?   &  
supuración serosa o cambio en la naturaleza del dolor (72).

 ‡‚]   #  /   $ # *  #  
K^ZW
      > ?
; #  +$ #
 { ** K^|W!„ # + -
  >##$^]     K^ZW!

<+  $& ?# / #  &€-
róbica por lo que la presencia de otros factores como tejido desvitalizado o un compromiso en la
##
#  /&K^‚W!

La elección de un apósito con plata antibacteriano debe basarse en el tipo y estado de la herida
+      #       /    ? + 
{  ; + #     >/&K^‡W!

|³!   && +# # †; 
pruebas para apoyar el uso de cadexómero yodado. Las pruebas actuales no apoyan el uso habi-
tual de los productos de miel o con base de plata. Recomiendan que las preparaciones antibac-
terianas solamente se utilicen en casos de infección clínica y no por colonización bacteriana (77).

 TRATAMIENTO COMPRESIVO

<# #&$  

  #   †+ -
 KZ‚\^€`W!

En lesiones venosas sin afectación arterial se debe usar vendajes que ejerzan una compresión ele-
vada con sistemas multicapa correctamente aplicados por personal experto. Las medias de compre-
&# #&¹Z‚# ?  
 K‚\[€‚W!

44
 3ª EDICIÓN
Año 2017
Guía de Práctica Clínica Úlceras Venosas

 *& $[\`[  +>  #&*  # †
& =  #&  #&!„> 
antes de que se pueda establecer la diferencia entre las medias de compresión alta y los vendajes de
 #KZW!<  #&#/*# -
cia de la úlcera venosa de las piernas que la no compresión (86).

Factores que determinan la presión en la TC:

¤ <<+<# ƒYº‹«  &KW ?#*  # -
vo del radio (r) de curvatura del miembro hace que la presión (P) disminuya progresivamente de
modo inversamente proporcional.

¤ <+ ƒYº‹ *{ *#$>  ³#
y la anchura de la venda que se aplique (n:el número de capas/A: ancho de la venda utilizada).

Abordaje de la compresión terapéutica (87):

<  # >$  & { # #& 
terapéutica son:

€ ‰?ƒ   / &!

- # : deformación de un cuerpo cuando se le aplica una fuerza externa o interna.

- Histéresisƒ#?#& /   {     
fuerza de deformación.

  # ‘ #’ $/ = #  > ?*{+
comercialmente a los kits con varias vendas que pueden tener las mismas propiedades de elastici-
dad o no.

  # ‘#&’# /? &>#  *{!

- Presión de reposo: es la presión que ejerce el vendaje al paciente sin deambular.

- Presión de trabajo: son los picos de presión que se producen durante la marcha.

Sistemas de compresión terapéutica

• &$ : se deben aplicar siguiendo las recomendaciones del fabricante y de forma que se per-
mita la deambulación del paciente fomentando la participación activa y el auto vendaje. La apli-
&### #&`‚€[+ >#   ‚\] 
ancho de la venda.

< # > /**{ #&#$

resumido en el acrónimo PLaCE en el que

- P (pressure)/presión

- La (number of layers/ número de capas

- C (components)/componentes

- EK # #+W‹# # 

45
 3ª EDICIÓN
Año 2017
Guía de Práctica Clínica Úlceras Venosas

     

 #   *  #    ;    ; + 
##|* 
 ƒ
€  –Z\]
€    —Z\]K|\€\W]
€   `\\€`Z\]
€ <  `‚\€[\\]

• '

  
: Son prendas de presión controlada y decreciente capaces de
{  & 
    #    &        $
el corazón. Su fabricación puede ser estandar o a medida. La confección de la prenda se puede
 ?         #   +    /   +      
calcetín hasta medias con extensión a cadera o panty completo con protección de dedos según
necesidades. Su dispensación debe realizarlas profesionales expertos en centros acondicionados
donde se pueda realizar las mediciones de la extremidad inferior en camilla aconsejada a primera
hora del día.
   #  
& =  #
KW!

Tabla 3 Normativas europeas de medidas de presión en medias terapéuticas

Norma britanica Norma francesa Norma alemana

BS 6612:1985 ASQUAL RAL-GZ 387:2000
Metodo de evaluación HATRA IFTH "„¡
Clase I 14-17 mmHg 10-15 mmHg 18-21 mmHg
Clase II 18-24 mmHg 15-20 mmHg 23-32 mmHg
Clase III 25-35 mmHg 20-36 mmHg 34-46 mmHg
Clase IV No descrita —Z‡ —|
Los rangos en mmHg corresponden a la presión aplicada en la mínima circunferencia en tobillo
(punto B en la escala internacional de compresión graduada)

• Dispositivos de compresión con velcro autoajustable: son sistemas que permiten compresiones de
[\€|\/   {  {  *  / 
usar por el propio paciente. Son apropiados para la descongestión del edema y su fase posterior.

¤ # *    #&   ƒ   #    /  #   

miembros que ejercen presiones graduadas en sentido distal hacia proximal a través de unos tu-
bos con aire interconectados entre si.

Ilustración 12 Sistema de compresión terapéutico

&$


*$
  

  

'

  

  

$ *

46
 3ª EDICIÓN
Año 2017
Guía de Práctica Clínica Úlceras Venosas

‰  #  *{  #&#KWƒ

- Antes de aplicar vendajes fuertes valorar la isquemia (palpar el pulso/ITB).

€ <#&   ; !

€ Y   # / ;&;!

- Evitar el exceso de acolchado.

- Seguir las instrucciones del fabricante.

- Ajustar el tramo de la curvatura prestando especial cuidado en piernas delgadas.

- Caminar tras el vendaje y valorar la presión.

- Cambiar el vendaje cuando esta suelto o en función de las necesidades de curación.

- Evaluar la movilización en flexura tras el vendaje después de vendar.

Ilustración 13 Recomendaciones prácticas en técnica de vendaje terapéutico

Protección Almohadillado 
!
Técnica en espiga
protuberancias retromaleolar perímetros

Materiales No excederse en
Tubulares sin No tensar las vendas,

 " #! volumen ni forzar
compresión, sin latex ajustar a perímetros
confort presión

Indicaciones/contraindicaciones de la terapia compresiva (90)

• Indicaciones: mejorar la función venosa sin comprometer la función arterial.

Ilustración 14 Recomendaciones de presión en la EVC

 
       
  
Grado Clínico

Compresión
Compresión
Actividad 18-21 Compresión entre
21-32
física mmHg 32-40 mmHg
mmHg

47
 3ª EDICIÓN
Año 2017
Guía de Práctica Clínica Úlceras Venosas

• Contraindicaciones:

€ / K•–\W **?#/

€ „•\‡€\+{    ## *{    -

 #   #&K–|\WK`€‡W!

- Presión arterial sistémica <80 mm Hg en los tobillos.

- Flegmasia cerúlea dolens.

€ 
 *   !

- Abscesos.

- Flebitis séptica.

- Neuropatía periférica avanzada.

  &$'& +0 &$+& *

Ilustración 15 recomendaciones Hábitos posturales dirigidos a disminuir la HTVA.
de prevención he higiene
• Reposo con los MMII elevados sobre el nivel del cora-
zón durante varias veces al día y durante la noche.
¤ * #& &# -
gada.
• Caminar o ejercicio físico moderado diariamente.
Hábito higiénico dirigido a mantener integra la piel.
• Aseo diario con jabones de pH neutro.
• Mantener la piel hidratada.
• Evitar las fuentes de calor.
• Llevar siempre compresión terapéutica adecuada a la
afectación venosa.
¤ …  ?#>
   &-
guínea.
Hábitos nutricionales dirigidos a mejorar la salud.
• Dieta hiposódica: Evitar la sal.
¤ 
ƒ* _ !
• Dieta hipocalórica: Evitar la obesidad.

48
 3ª EDICIÓN
Año 2017
Guía de Práctica Clínica Úlceras Venosas

ANEXO: PROTOCOLO DEL CUIDADO ESTANDARIZADO DE

LAS HERIDAS
Tabla 4 Cheklist basado en el Acrónimo: DOMINATE-wounds

Cheklist basado en el Acrónimo: DOMINATE-wounds (Dominar la herida)*

"{* Acción Si No Sin tratar "*&
Quirúrgico

Debridement No realizar en:
(Desbridamiento) ? - Pioderma
D
Autolítico gangrenoso
‰ {  * 
células senescentes - Isquemia
"&
Biológica
Extirpar
cuerpo
extraño Se considera
Tratar descarga
"// K" 
osteomielitis todo lo que
descargas)
disminuya
O Cambios presión:
    >
posturales colchones
impidan que una herida
 {
cierre Evitar la
   
fricción plantillas
Descarga de
presión
Hidrocoloide
Hidrogel
Espuma
Moisture (Humedad) Abordar la
Alginatos humedad por
Corregir el desequilibrio de exceso o por
humedad en la herida   defecto
Zinc
M
Siliconas
(spray)
Considerar
Malignant (Malignidad) Derivar a el riesgo
especialista si no hay
Detectar malignización de progreso de
la herida Epitelización
Biopsia
en tres meses

49
 3ª EDICIÓN
Año 2017
Guía de Práctica Clínica Úlceras Venosas

Cheklist basado en el Acrónimo: DOMINATE-wounds (Dominar la herida)*

"{* Acción Si No Sin tratar "*&
Historia
clínica
% 
Medications (Medicación) Supresión de como Esteroi-
/  -
   / >
Ajuste en la # 
pueden interferir con la
dosis Quimio-tera-
cicatrización de heridas.
# ·
No se retira
M
/
"{* 
alcanzables
Mental health (Salud Supervisar
 W
 "{*  continuamen-
 *     alcanzables te las instruc-
exclusión social ciones
"{* 
alcanzables
Terapia anti-
microbiana
Combinar ac-
Apósito des- ción descon-
Infection (infección) contaminante taminante y en
Detección/intervención
Desbrida- caso de duda
temprana de la infección
miento actuar como
infectada
Derivar a
I especialista
Apósito des-
Inflammation (inflamación) contaminante Derivar a
especialista
Detectar y tratar la causa Inhibidores
si no se
> 
 #   MMP
soluciona y
inflamatorio (exceso de
Tratar pató- descartar
Y#&  -
genos multi- malignidad
sistentes...)
rresistentes
Test
nutricional
Control
bioquímico
Intervenciones
Nutrition (Nutrición) Control de individualiza-
Detectar y corregir dieta das en función
N
&‹ Ajustar dieta de las caren-
deshidratación cias o excesos
Derivación detectados
especialista
Compensar
perdidas
fluidos

50
 3ª EDICIÓN
Año 2017
Guía de Práctica Clínica Úlceras Venosas

Cheklist basado en el Acrónimo: DOMINATE-wounds (Dominar la herida)*

"{* Acción Si No Sin tratar "*&

Palpación En la cicatri-
pulso zación es im-
 /
+
prescindible la
K
 W
aportación de

+ 
A Doppler "[K*#-
etiología y la gravedad
&* 
enfermedad arterial
revasculariza-
periférica (EAP)
Po2 &
$#

Compresión
Terapéutica

Technical advances Terapia

(Técnicas avanzadas) de Presión
negativa Empleo de
T Seleccionar el técnicas
procedimiento mas  especiales
adecuado al problema que $#
presente la lesión
Sustitutos de
la piel
"
Contención
terapéutica Imprescindi-
Edema (Edema)
ble conocer la
Ejercicio etiología del

+ 
edema (car-
etiología y composición del Control  
K*    patología hipertensión

 =·!!W+  subyacente * $# -
gravedad del mismo.
" proteinemia...)
E
Instrucciones Realizar ins-
concretas trucciones
 
Education (Educación)
"{*  con objetivos
alcanzables alcanzables y
Que el cumpla las pautas y
reiterar cons-
entienda los objetivos
tantemente
Revisar
las pautas a
objetivos
seguir
 

   

Nota: Tras la primera evaluación, volver a realizar el checklist periodicamente

51
 3ª EDICIÓN
Año 2017
Guía de Práctica Clínica Úlceras Venosas

BIBLIOGRAFIA
`! » *?€%? <§ < ?  %  ¤ €‰  §  € §!  # &    
 * 
&#_ƒ €[\\‡! ![\\«‡\K`Wƒ[^€Z‡!$#ƒ‹‹®®®! *!‹€*€ €[|€-
€€# € €
€* €„\\\ZZ`^\\\`\\Z`
2. Marinel.lo-Roura J. Úlceras de la Extremidad Inferior. 2ª Ed. Barcelona: Glosa SL; 2011.
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ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1249898/
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phl.sagepub.com/content/15/3-4/122.abstract
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 /Â/ ‚\\ÂÂ*+ÂÂ#®$Â$ Â* Â/
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52
 3ª EDICIÓN
Año 2017
Guía de Práctica Clínica Úlceras Venosas

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en la valoración de heridas. Enferm Dermatol. 2016;10(29):7-11
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ti-Munari AC. (2015). Sulodexida para las úlceras venosas de las piernas: experiencia en México. Revista Mexicana de Angiología. 2015;
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Angiol. 2013;32(Suppl.1):3-169.
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53
 3ª EDICIÓN
Año 2017
Guía de Práctica Clínica Úlceras Venosas

53. Antibióticos y antisépticos para las úlceras venosas de la pierna (Revision Cochrane traducida). Cochrane Database of Systematic
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sas de las piernas. Revisión Cochrane 2014. Ene;10(1) Doi: 10.1002/14651858.CD003557.pub5. Revisión. PubMed. PMID: 24408354.
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ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8624664
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doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.315.7108.576

54
 3ª EDICIÓN
Año 2017
Guía de Práctica Clínica Úlceras Venosas

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55
3ª EDICIÓN
Año 2017
Guía de Práctica Clínica Úlceras Venosas

Algoritmos
Úlceras
Venosas

56
 3ª EDICIÓN
Año 2017
Guía de Práctica Clínica Úlceras
titulo
Venosas

Algoritmo basado en la evidencia para el tratamiento de las UV

<*&  
 ?#  ®!+     *
   * #
>{   # 
y mejorar la calidad de vida del paciente (35).

Ilustración 9 Algoritmo basada en la evidencia para el tratamiento de las UV

Epicrisis completa incluyendo Tratamiento de la úlcera

el historial y antecedentes
de la úlceras 1. Desbridamiento

2. Gestión del exudado y el equilibrio

de humedad
Examen físico detallado en posi-
ción supina y de pie.
Descripción de la úlcera y de la Compresión * Patrón Oro Valorar tratamiento
pierna observando si existe sistémico
edema, pigmentación de la piel, – Compresión Multi-Capa si no EA
varices y el tiempo de llenado. Selección de apósito
– Compresión intermitente en • No hay evidencia
pacientes que no pueden utilizar  >
 
la compresión multicapa  
?
Prueba para la enfermedad venosa
1. Escaneo dúplex venoso y
ultrasónico
2. Otras pruebas si se precisan: Factores negativos
Angiografía por resonancia 1.Tamaño > 10cm2 No reducir
magnética o tomografía el tamaño
computerizada 2. Cronicidad > 12 medes
—|\]
3. Isquemia (EAP) 4 semanas
|!{ 
  —‚\]




Continuar con compresión

y cuidado de la herida

Cribado de la enfermedad arterial

1. Palpación de pulsos
(pedio/tibial/poplíteo/femoral) Bicapa equivalente
de piel humana
2. ITB

3. Presión O2 transcutánea (PoO)

Tras la cicatrización:
1. Mantener la compresión
Si detecta patología arterial terapéutica con medias

2. Cuidar la piel
1 evaluación y tratamiento de la EA
3. Valorar intervención quirúrgica
Tratar las etiologías asociadas para prevenir recurrencia

57
3ª EDICIÓN
Año 2017
Guía de Práctica Clínica titulo

Pie
Diabético
 Introducción
   
 Objetivos
 
 Epidemiologia
 Etiopatogenia
 Diagnóstico
 Neuroartropatía diabética
 
1343
"4

 Control de la hiperglucemia
 !  
 Úlcera del pie diabético

  "
 ! 
 ! #
 $ %
 Tratamiento local
 Tratamiento quirúrgico
 Terapias avanzadas
 Dispositivos de descarga
  %

!"
#

 Algoritmos

58
 3ª EDICIÓN
Año 2017
Guía de Práctica Clínica Pie Diabético

INTRODUCCIÓN

 JUSTIFICACIÓN
El pie diabético es una de las complicaciones que mayor impacto provocan en las personas por su
#&  *+  /#&! ##* 
 ## $ # ?&   # # /   
una carga compleja de abordar por la cantidad de procedimientos a que deben ser sometidos.

<*  >#  {$>##  # 
   '# K  = * +#  
 &  /   + W  /          { 
* +##**#  #   #    
#   # = #  * !

 ALCANCE Y OBJETIVOS
  # *  # /   #+  
 {*  # &> *+/# &
# ?#*&*&+   #   #   * 
a reducir la variabilidad terapéutica y la optimización de los recursos con base a las recomendaciones
#  *!

DEFINICIÓN

/ 
          &  # { >      +
 # ? #       # {  #  >     #   
#  /    + & !

 „  + K`W#  

   ‘< & 
  ##  $#  >   ;
>+#*  #  &+‹  & #’!

<"?&  „ K[W 

  ‘<# &/&+‹ 
gangrena en el pie asociada a neuropatía diabética y a diferentes grados de enfermedad vascular
periférica como consecuencia de la interacción compleja de diferentes factores inducidos por una
$# ’!

El Grupo de Trabajo Internacional del Pie Diabético (The International Working Group on the Diabetic
%   ¬'%W  [\\^ KZW    
&ƒ ‘/&  &  &  
tejidos profundos del pie asociado a neuropatía o enfermedad arterial periférica en las extremidades
/  # ’!

59
 3ª EDICIÓN
Año 2017
Guía de Práctica Clínica Pie Diabético

EPIDEMIOLOGÍA
 _ [\`[ &>  /*   Z^\ 
 #        Z]   #  &         \] **  #
  !<#* *   # ‘Y ’* `Z]€|]
   > `‚]€[‚] # */  
*# =  #>#
  #& # # # 
la pierna (4).

    #*  #  / # /   
 +#** ! #  ##& 
+# ‡\]€\] #  ;/ ! ‚]   
#&#=  #!

En España en los últimos 10 años han aumentado las amputaciones mayores por síndrome del pie
  #   ?# #**  +    ;
equipos multidisciplinares que atiendan de forma adecuada y precoz a estos pacientes. La tasa de re-
 &  _ # ; ^\]+ #  # ;
contra lateral en los tres años siguientes en los pacientes con amputación de una extremidad inferior
 ‚\]!

En el año 2005 la Federación Internacional de Diabetes (IDF) y el Grupo de Trabajo Internacional del
Pie Diabético (IWGDF) ya nos advertían del aumento del número de amputaciones de extremidad
/        & #**+
de planes estratégicos dirigidos al pie diabético (4).

„=  ¬'% ‘ [\    #  #            
’!     {*   `\!\\\Ê    
 =     ! 
$*  # #  #
 / *  #/ +‹  /&     
|!‚`| Ê +  `‡!Z‚ Ê 
     #  !
También queda demostrado
que las úlceras de pie diabético
asociadas a enfermedad
*  #/ /& +
neuropatía severa incrementan
       
la duración de la estancia
hospitalaria y la probabilidad
Foto 1: de intervención quirúrgica.
Foto 2: amputación supracondilea
amputación infracondílea (Foto 1y 2).

ETIOPATOGENIA
†      #   & #   *# #
el diagnóstico y tratamiento de la misma y evitar los tópicos que han rodeado a esta patología y han
llevado en determinadas circunstancias a manejos contraproducentes.

60
 3ª EDICIÓN
Año 2017
Guía de Práctica Clínica Pie Diabético

 # #

    # 
 # &  > ;
 # >+ /&! #ƒ

Z Factores predisponentes: Neuropatía asociada en mayor o menor grado a una macro o

microangiopatía.

Z Factores desencadenantes:    > !

Z Factores agravantes: …     # &    /     /& 
isquemia y la neuropatía.

 ## *  _    + & +  #

=  / !</ *  ;/ 
 =+# ## !

<#  # +;*/ * *   + 
*  &   / #   &+* 
$#   # $ \]= K‡W!

< /& * *   #   #    #     #
    #&   &          ?#  + $  
# #  ?    # #  *
cuerpo extraño enclavado en el pie durante todo el día. Dicha pérdida de sensibilidad hace que la
#&       ? $  =  >
puede ser la entrada a una infección.

</& *    

   #!$
 >+ #  &
    #   >  *
a producir un desequilibrio o
    = 
extrínsecos flexores y extensores
con un predominio de estos
=   *    #  
/      
# Æ Æ #  
 ?    
adelgazamiento y adelantamiento
    $   # 
hasta llegar a la caída del arco
originando lesiones plantares. Foto 3 y Figura 1: dedos en garra
(Foto 3 y Figura 1)

 / * #  * #&   
#&+ ;     ?    &!

La afectación del sistema nervioso autónomo origina:

a. <#  & # $&>  * >
  / & # /&!

b. <*&#  & / { # # $ *  

 #&#/&      # # ;*&
de albumina al espacio intersticial.

61
 3ª EDICIÓN
Año 2017
Guía de Práctica Clínica Pie Diabético

c. < &&#    / {  > *  #   
$  #  ; /+/ #     

    #$ !
COMPLICACIONES VASCULARES DE LA DM

„  > 
 #  /*  # {#  /  $
que abordar un solo aspecto del problema es en ocasiones algo difícil a la hora de interpretar el mismo.

Las complicaciones vasculares del diabético se dividen en:

a. Microangiopática: Ejerce un papel decisivo en el desarrollo de dos importantes complicaciones

   #+ / #!
„ #     /  #>_  *    *  + #       
 ? #      #  
#& $    * !$   # 

  &  $   /&+ #$#/ 
&#    *  &>#  #  # 
 /&# * 
    *  >+#  
 #{   > /&  /&!

<#& #  #  & ## $> 
    + >=!

Y    #  >   # #   
lesiones en el pie diabético

La hiperglucemia contribuye a acelerar la reacción entre

azúcares y otras moléculas como las proteínas los lípidos y los
   #   
 # &
?= '   & ?  / &
  #   *?  # *     & 
la morfología y funcionalismo de los vasos. Se conoce como
reacción de Maillard (7). (Foto 4)
Foto 4: pie séptico
b. Macroangiopática. <   #       &  
 # # >             #    
 # 
   &  $   +  > ! <    $ #   $
  # >     &   ?K'…W +  #   #  
   
   &   ? K'W #   &  >   $#  + 
 
 # & *    +   #  * 
#+  !   
     # * 
 # *  ##  # ##  # 

& #K W#  # {    !
„$#  >    # ;     
 >   &    ##* # &
del daño vascular

  #  $ *  > $+ #    #     >    
 #  *          / 
*+*! #;#    # # #      & ?
    /       ;& K? W  #  
#  
     & ?!

62
 3ª EDICIÓN
Año 2017
Guía de Práctica Clínica Pie Diabético

DIAGNÓSTICO
 ANAMNESIS
 ##  ?+;# &/ ƒ  # 
#/  K  $ * ·W& 
 K KW#& KW #K<YW
‰ 
& K‰W ·W   / &  > # /    #    &
K    #   &; ·W        +  $&   #
K     # + ; #  ·W $K 
 #        &  ;W  #    +  
  #  ? 
* *K•W   #  + ; !

 EXPLORACIÓN FÍSICA
La Inspección:
Y # +    $##   K        W   
los aneurismas en pacientes delgados. En las extremidades superiores se pueden apreciar palidez o
#     #   /& ‰+# ;# & / K#&
   # ?     +
  /&   /  $# *W!
"  # {*      &#/ K/& 
&  W   !;/ # *
 
* +/*?   &  >
crónica de los miembros inferiores.

La Palpación:
Debe practicarse suavemente con el pulpejo de los dedos (índice y corazón) para la determinación
 #  +      #*  #!„# #
#  #* / # + #   #     
contrario.

 # #ƒ   /    = K#  {    #   W   # # K  
$ # #      / ; Z\¨W  #  !K    W
+ #K    # # +   W!

„# >  ?    # >#*

debido a diferencias anatómicas de unos pacientes a otros.

La Auscultación:
 #   # #  + !% 
 ? &     /  + # # !

Tanto la anamnesis como la exploración física tienen un valor diagnóstico limitado porque aunque
 +#
  +{!

Y * $  +;# &/#    
# #    #  > #ƒ  #    *  +   / 
encauzar nuestras exploraciones complementarias y nuestra terapéutica.

63
 3ª EDICIÓN
Año 2017
Guía de Práctica Clínica Pie Diabético

DIAGNÓSTICO DE LA NEUROPATÍA

a) $ %% #!
 :
1. Tacto
2. Dolor
3. Temperatura

b) Sensibilidad profunda:
1. Vibratoria o palestésica
2. Presora o barestésica

c) Reflejos de estiramiento

$ %% #!

* = # ##     & # +
 
con suavidad por ambas partes laterales del pie.

„ >     # #?+
el pincel o el algodón.

Sensibilidad dolorosa
Se realiza con un objeto de punta roma: Pinprik.

Se aplica en el repliegue ungueal del primer dedo ejerciendo una pequeña presión durante uno
    ! „   #   #  &     #  ;# & 
* #  # + ? # +>  
hiperqueratósicas no tendría validez.

  #   $# &   #*   
gesticulaciones una vez aplicado el estímulo.

„ > &  #  $#   # #
distinguir entre un estímulo doloroso o suave.

Sensibilidad térmica
„* & ?   #  #  {   _ #  
diferente temperatura. Se pueden utilizar igualmente dos tubos de ensayo uno con agua fría y otro
con agua caliente.

Sensibilidad profunda
a). Vibratoria o palestésica: Existen diferentes instrumentos para realizar esta exploración
• Diapasón de 128Hz: Existen dos tipos:
a. Sin graduación (valor cualitativo).
b. Con graduación de Rydel-Seiffer (valor cuantitativo)

64
 3ª EDICIÓN
Año 2017
Guía de Práctica Clínica Pie Diabético

• Diapasón graduado de Rydel-Seiffer de 128Hz

La exploración consiste en sujetar el diapasón por el mango y percutir sus ramas por con la palma
   ##  #    &/ 
 # !„ # #&
# ;# &? # ; K   
o peroneal). El paciente debe indicar si percibe o no la vibración
    {  #!     #& * 
      #         
próximo de la intersección de los mismos cuando el sujeto deja
de percibir la vibración constituye la medida. Debe determinarse
tres veces en cada pie. Los pacientes vulnerables a las lesiones
 |K  * W  K%[W

• Neurotensiómetro
Dispositivo de gran utilidad para unidades especializadas en pie diabético que permiten

 * #&    ##&  * !
Se aplica en los mismos puntos que el diapasón. Se considera un pie de riesgo de lesión si el
paciente no detecta valores superiores a 25 voltios.

b). Sensibilidad presora o barestésica.

* = #&{ #  >#

+   !„ ? 
 „€¬‚!\^ &$ 
un mango para ejercer una presión constante de (10g/cm2) al presionar sobre la piel.

„ #  \]+#

+  ‡\]##    
del pie de un paciente diabético.

< ;# &   ?       

   # & ##    # 
# #    `\ #       #!    #  >  #     &
  +; # *  ? # +
>+  #  #  $ ;+>  +=  # 
    # *   ##  !* 
#   
 ? $#>&!Y {* $ ?   
   = #  > # &!>  
  #   #    
  ;    &     #  
sensibilidad protectora.

c). Reflejos de estiramientos

Sirven para comprobar las alteraciones de la motilidad y sensibilidad y conocer la altura o
   &!<
* #/  
de respuesta muscular a la provocación del reflejo.

• Reflejo Aquileo.
    #  =  #        ;       #  
  ;# &  &> # # ;#  
/?/ ;&   # #*!#   { 
se obtiene una contracción del tríceps sural (gemelo) con posterior flexión plantar del pie. Este
/ { ;#   
* +   # 
espinal sacro. (Nivel S1).

65
 3ª EDICIÓN
Año 2017
Guía de Práctica Clínica Pie Diabético

• Reflejo rotuliano.
„ #     &         #   +  { ! „   # 
 = #  ;#   *+/ ;     ## 
 # {  $ # #  # #   +  #
+ #     ;&   #!  / {  ;#     

nerviosas y centros medulares de los segmentos medulares lumbares segundo al cuarto (L3-
<|W! &  #* ? ;# & &!

VER VIDEO

DIAGNÓSTICO DE LA VASCULOPATÍA

Las exploraciones que ofertan LDV (laboratorio de diagnóstico vascular) son innumerables. Muchas
    #  #    *       #    
obsoletas y tienen poca utilidad en el día a día.

Reflejamos a continuación las exploraciones que hoy en día hacen útiles a nuestros laboratorios.
…& >      ;#   #               >
las exploraciones del sistema venoso. Probablemente esto es debido a que no hemos encontrado
  > + >$       $
   *  !##    ?   # 
   €?  #  
  €?      
#  ; # +
   € ##   
inferiores. En el sector venoso sólo hemos plasmado una exploración: el Eco-Doppler venoso de
miembros inferiores.

 PRUEBAS ESPECÍFICAS ARTERIALES (Ver capítulo 4)

  &        #          /&
>  # #   #  &+>
# #  K &W    =   &
es a nivel aorto-iliaco (síndrome de Leriche).

„=*+  /&>  **?
   # #     #; 
 $ #  #  ;# /   
# &# +     * #&+# 
estasis circulatorio denominado rubor de pendencia.

66
 3ª EDICIÓN
Año 2017
Guía de Práctica Clínica Pie Diabético

„& /    #  # ;&  
 # #      > !     
## /      *& #$  #+ 
# >     *& ; =  
coloración de la piel (6).

 /* >  % #    
forma de úlceras localizadas en las distintas zonas de los sectores del pie.

     /& >  #       
&   % 
(Tabla 1)

Tabla 1. Estadios clínicos de Fontaine

   !;   #    &  

Grado I

*!
Claudicación intermitente.
Grado II IIa Claudicación a distancia mayor de 150 m
IIb Claudicación a distancia inferior de 150 m
Grado III Dolor en reposo
Grado IV #& +!

  ?  

&‰†‰%"‰* + 
como se muestra en la tabla 2.

  &  
 % '#+!;!%

Grado Categoría Clínica

0 0  
I 1 Claudicación leve
I 2 Claudicación moderada
I 3 Claudicación grave
II 4 Dolor isquémico en reposo
III 5 Perdida de tejido menor
III 6 Perdida de tejido mayor

67
 3ª EDICIÓN
Año 2017
Guía de Práctica Clínica Pie Diabético

# #   #  

   &    #  #
      ## *
se puedan observar necrosis tisulares muy avanzadas totalmente
indoloras(6). (Foto 14)

   #> #;#

&/  #     #_
 &# *& *  Foto 14: necrosis avanzada.
 # # / 
&
 _*  Grado IV la Fontaine
/ #   
      K  / W /     
 +$ # #/ &!KZW!<# 
#    #             #   $  
diferencias entre un pie y otro sobre todo entre los dedos y el resto de pie y pierna. Tener precaución con
;# & >  ###  
 *# /& *  &     #  
+ $# ?K‡^W!

Inmunopatía

Hace referencia al deterioro de los factores y defensa del huésped que se encuentra en las personas
con diabetes. Un mal control metabólico constituye un factor de riesgo para la infección. La causa
 #      &   /&   #   $#    # &
  #&;  ##    
   /&  #  #  #     &  
 #?  /&K^‡W!

NEUROARTROPATÍA DIABÉTICA
<    /& * 
 #      >  #   *  * 
motor y autonómico con una serie de trastornos clínicos (8).

a) Subluxaciones articulares
b) Alteraciones de la secreción de la piel
c) Microfracturas por la alteración de la distribución de la carga y exceso de presión en los puntos
de apoyo.

     

#  # KW!
(Foto 5)

a) Hundimiento de la bóveda plantar

b) Acortamiento del eje anteroposterior
c) Convexidad medial del pie
d) Ensanchamiento transversal del pie
f) Prominencias en otras zonas de consolidación ósea
g) Pie en mecedora con prominencia de la parte media del pie.
Foto 5: Úlcera en pie con
Neuroartropatía de Charcot
4 años de evolución

68
 3ª EDICIÓN
Año 2017
Guía de Práctica Clínica Pie Diabético

CLASIFICACIÓN DE EICHENHOLTZ

Tabla 3. Fases de la Neuroartropatía de Charcot

Etapa Radióloga Clínica

I Desarrollo  ?& # 
Fragmentación rubor(Inflamación aguda)
Subluxación
II Coalescencia Reabsorción ósea ‰&  
Neoformación ósea y rubor
Reacción perióstica

III Reconstructiva Consolidación ósea Ligera tumefacción.

Desaparece calor

ENFOQUE TERAPÉUTICO DEL PIE DIABÉTICO

 CONTROL DE LA HIPERGLUCEMIA
Valores Hemoglobina Glicosilada (Tabla 4)
Tabla 4.

Seguir las guías clínicas sobre manejo de la Diabetes Mellitus

HbA1c (%) Glucosa media (mg/dL)
5 97 Menos del 7%
6 126
7 154
8 183
9 212
10 240
11 269
12 298 Más del 7%

69
 3ª EDICIÓN
Año 2017
Guía de Práctica Clínica Pie Diabético

 VALORACIÓN DEL RIESGO

Y   ? #    
&!

a. Pie de alto riesgo#   #   / 
de riesgo (3).

a.1 Úlcera o amputación previa.

a.2 Vasculopatía periférica

a.3 Neuropatía

b. Pie de moderado riesgo cuando presenta al menos uno de los siguientes factores.

b.1 Complicaciones propias de la DM como la nefropatía y la retinopatía.

![   #   /   ;  #$#> 
o helomas.

!Z   + !

!| +#!

b.5 Mala agudeza visual o imposibilidad de realizarse autocuidados.

c. Pie de bajo riesgo cuando no existe ninguna de las condiciones anteriormente citadas.

# 
>   †Y  # & # 
  #  '# {   Y K¬'%€$  
¬ ~' # $% WKZW_&# 
 ## 
en la tabla 5.

Tabla 5 Guía práctica el Grupo de Trabajo Internacional de Pie Diabético

Grado de riesgo !

% ! Frecuencia de revisión
1 No neuropatía Anual
2 Neuropatía sensitiva Cada 6 meses
… #*  #
3 Cada 3 meses
periférica y/o deformidades en el pie
4 Antecedentes de úlceras Cada 1-3 meses

„ $      #  # *   #    ‡\   #   
®®®!¬ Y!  ®®®!/ ! !

 * & #    =  #   
 _ # +  _
encarnadas que pasan desapercibidas para el paciente.

70
 3ª EDICIÓN
Año 2017
Guía de Práctica Clínica Pie Diabético

 LA ÚLCERA DEL PIE DIABÉTICO

 /#&# ‚] #& 
 #   ?& # ?#     #
#/!† # + #** # |` ^‚]#
#&K`\W!

Principales causas:
a. La neuropatía que conlleva a la deformidad del pie
b. La enfermedad arterial periférica
c. La infección
d. Antecedentes de úlcera previa

Las UPD se dividen en:

!… #K%  ‡W b. Isquémica (Foto 8) c. Neuroisquémica. (Foto 7)

Siendo las dos últimas de peor pronóstico.

 # *#  # # /  $ * & 
&     #+ # >/ ># 
/!  ‡#  # / + KW!

Tabla 6 Características típicas de la úlcera de pie diabético en función de su etiología

Características Neuropática Isquémicas Neuroisquémicas

Sensibilidad Perdida sensorial Dolorosa Grado de perdida sensorial
Con heloma y a
Heloma/necrosis Necrosis común Callo mínimo
menudo grueso
Y  + 
‰  +  
Lecho de la herida con granulación ' &

rodeado de heloma


Pulso y temperatura Caliente con pulso Frio con pulso
Frio con pulso ausente
del pie fuerte o saltón ausente
" Y +
 Retraso de la curación Riesgo elevado de infección
Zonas que soportan el Y  
#  #?   _
Localización típica  &  entre los dedos y  #+ 
sobre el dorso de los bordes laterales del
dedos en garra pie
Prevalencia Z‚] `‚] ‚\]
   { #  ƒ = #

71
 3ª EDICIÓN
Año 2017
Guía de Práctica Clínica Pie Diabético

LA ÚLCERA NEUROPÁTICA

</  #{    /&+?  K #  #+
  ?# W*   +     ##   ?#  
# * / &# $   #  # 
siendo sitio de entrada de infección y desarrollo de úlceras (6).

Patogenia de la úlcera neuropática

Presión anómala plantar

Ð
Formación de heloma

Ð
Hemorragia subqueratósica

Ð
Ulcera

Ð
Infección

LAS ÚLCERAS ISQUÉMICAS Y NEUROISQUÉMICA

 # / * >  # †Y #  ‚\]
(9).

< †Y > +  >      # &  {

    
procedimientos quirúrgicos (10).

El desencadenante se produce previo a una lesión en la piel por fricción y trauma en coexistencia
 /&K`\W!

<  #   $    &      #   > 
síntoma puede no estar presente a causa de la neuropatía (6).

 ;/ * #ƒ

a. Palidez

b. Rubor de pendencia

c. Frialdad

d. Ausencia de vellos

! Y  +&



f. Palpación de pulsos pedios y tibial posterior.

<##  #&  \$!„ # 
estos últimos no descartan la EAP debido a la calcinosis de la capa media de las arterias. Las úlceras
# ?##  # # # #/&*   !

72
 3ª EDICIÓN
Año 2017
Guía de Práctica Clínica Pie Diabético

Y     Y#      ## K * W 
#    ‹? K* W /  –`|€—\!    ‹
brazo como el de dedo/brazo pueden estar alterado por compromiso de las arterias de los dedos del
pie y las del mismo pie. La angiografía indica el sitio anatómico comprometido y lo relaciona con la
= > ?K`\```[W!

<#/& # * & ;   
   &  / ! &# 
    †Y  #& K`ZW!

 CLASIFICACIÓN DE LA UPD
    # #    =     # >      
& 
lesiones claro y descriptivo.

Este sistema se debe utilizar para orientar a los clínicos hacia el tratamiento adecuado para cada
&  ##& # &  !
   $ $# # = #  
&  #
diabético.

„   # # $  #    
* !

  
&  #  _ ##  
siguientes condiciones:

Z Y #    #& ;       &   #   
disminuyendo en lo posible la variabilidad inter/observadores.

Z Ayudar a los clínicos en la elección del tratamiento adecuado según el estado de la lesión.

Z / +  ## #   / 

asistenciales.

Z „ #
 #  #  / & *#    #
diabético en comparación con otras heridas crónicas.

Z =     # & #  #&!

Z Y
? & /# /  #   { 
estos pacientes mediante el uso de un mismo lenguaje.

Z Y #   ># / &

 ># ?   
?&+&      *&!

Nos centraremos en dos: Wagner y Texas

  
& =#   
 % = >!
 # /#+  ?& /& $!

„ 
\‡!  \[ # /  &  { 
blandos y los grados 3 a 5 se basan en la extensión de la infección del pie.

  *    /&+ >K`|W!

73
 3ª EDICIÓN
Año 2017
Guía de Práctica Clínica Pie Diabético

  ?  
 % = >!

Y   #  > *  #+#

Grado 0
de deformidades óseas lo sitúan como pie de riesgo
;  =  #
  >   /   {      !
Grado 1
  #
 !
 # /  # >/ &$  # #  
Grado 2
ausencia de osteomielitis
  # /  #    /  /    
Grado 3
absceso.
Grado 4 ' ? K # &W
Grado 5 Gangrena extensa

@  
 %  "!%% % KW Las categoriza en 4 grados según la severidad
de la herida (Tabla 8): del 0 al III. El grado 0 representa un sitio pre o post-ulceral. El grado
 = #
 !  ƒ<= >/ & #  
+     = ># $   € !  
;| ƒ… / >KW/ >K•W… /
isquémicas (C) Isquémicas infectadas (D) (14).

  X  
 %  "!%% % K

Grado 0 Grado I Grado II Grado III

Lesiones pre o
#
 
#   Herida que afecta a Herida que penetra
Estadio A  /&
completamente tendón o capsula hueso o articulación
capsula o hueso
epitelizadas
Estadio B Infectada Infectada Infectada Infectada
Estadio C Isquémica Isquémica Isquémica Isquémica
Estadio D Infectada Infectada Infectada Infectada

Predice mejor los resultados clínicos que la de Wagner.

<     

& =  =   /&   #  *
    _  # / # +   ?&! # 
#+ # 
&+  ?&  +#  !

Se deben utilizar de forma coherente por todo el equipo multidisciplinar y registrarlos de

/     $    #! < * &    $   >   
tratamiento. En la tabla 9 se resumen las características principales de los sistemas utilizados
/# †YK`‚W!

74
 3ª EDICIÓN
Año 2017
Guía de Práctica Clínica Pie Diabético

  Y !! !  %   %  
 % +!% # ! Z

Sistema de
Aspectos principales Ventajas /Inconvenientes Referencias
 

Evalúa la profundidad de la
úlcera junto con la presencia #  
Wagner
Wagner de gangrena la perdida de no aborda totalmente la
1981
perfusión utilizando 6 grados infección y la isquemia
K\‚W
Evalúa la profundidad
 =  #
#  
de infección y signos
describe la presencia Lavery et al
de isquemia en las
de isquemia e infección 1996
University of Texas ;/ 
mejor que Wagner y puede Armstrong
utilizando una matriz
ayudar en la predicción del et al 1998
  
desenlace de la UPD
combinación con cuatro
estadios
  #  ¬'%
* = #/&  diseñada pensando en
_  # /    ##   Lipskyet al
Pedís
infección y la sensibilidad sanitario con escasa 2012
utilizando cuatro grados experiencia en el tratamiento
del pie diabético
* =   >
&# 
 
 # /&
 
&
bacteriana y la profundidad.
S(AD) S AD
Utiliza un sistema de
Incluye el lugar de la Ince et al
Sinbad puntuación para ayudar
= +>   2008
a predecir desenlaces y
sugieren que podría ser un
permitir la comparación
determinante crucial del
entre diferentes contextos y
desenlace
países

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:

$& /  = /  # * ‹# 
  * #  # KW!

# †Y ?* &$  * =#

 
*   ; * &  #   +   
/&!„#?# + !K`Z`|W!

75
 3ª EDICIÓN
Año 2017
Guía de Práctica Clínica Pie Diabético

 VALORACIÓN DEL PACIENTE

! ; #  ƒ /&&#/& 
y oxigenación. Controles glucémico.

!  /    # + #/ ?& 
  /&   &+#/& 

c. El fumar se asocia a daño de la cicatrización de la herida y aumenta el riesgo de infección.

Produce vasoconstricción

d. Nutrición adecuada con aporte proteico. Los marcadores albumina y pre-albumina nos
  &!

e. Descartar la enfermedad arterial periférica.

/!  /        # +  #/&

 VALORACIÓN DE LA UPD
Y  +#  $   # Y   #  
#  #  !      
$  K`[`ZW!†/>$/> $Æ#
Æ Æ# Æ * & {*++ # !

   †Y ?   ?  [\`[ †Y
   &> *  #  $
 ‚\]K`|`‚W!

Se recomienda cambio de tratamiento si a las 4 semanas no hay disminución del tamaño de la úlcera.

<* & $//&ƒ

a. Causa

b. Tipo de úlcera

c. Grado de la lesión

d. Localización

e. Tiempo de evolución

/! *   #& #   {  ;     /&  ? 
&# #     +* &K`‡`^W=   `

76
 3ª EDICIÓN
Año 2017
Guía de Práctica Clínica Pie Diabético

ALGORITMO 1

Evaluar paciente Valorar UPD

Evaluar paciente ZDuración

ZHistoriaclínica y EF ZTamaño (area en cm2)
ZControl de glucemia
ZProfundidad
ZEvaluación nutricional
ZLocalización
ZEstado inmune
ZCharcot
ZEvaluación neurológica
ZInfección de tejidos
ZEvaluación vascular
blandos y osteomielitis
ZEvaluación psicosocial ZConsiderar pruebas
avanzadas e imágenes

Intervenciones Terapia standard para

Apropiadas todas las UPD

Control de Apósito
Desbridamiento Descarga
infección apropiado

ZRobert S. Kirsner, Desmond Bell and et. Expert Recommendations for Optimizing Outcomes Utilizing Apligraf® for Diabetic Foot Ulcers.
Supplement to Ostomy Wound Management® January 2013

77
 3ª EDICIÓN
Año 2017
Guía de Práctica Clínica Pie Diabético

 INFECCIÓN EN EL PIE DIABÉTICO

„># ; ‚] = #  /&
lo largo de su curso clínico. Si a esta circunstancia añadimos que en aproximadamente la mitad de
#* ;/ #/KYW/ >`
4 pacientes con úlceras infectadas se va a realizar algún tipo de amputación (mayor o menor) (18).
(Foto 4)

</& #  #$ # ?& #+
esto va a suponer un incremento de hasta 4 veces los costes de tratamientos en comparación con
#>  /&!        & 
(ATB) y el gasto que supone la estancia hospitalaria (19).

Y #  #*  *  > /& 
## /  #&# = #  ># >
& # # +#  + &    
fundamentales a la hora de reducir las tasas de amputación (20).

FACTORES DE RIESGO DE INFECCIÓN EN PIE DIABÉTICO

La presentación y el curso clínico de la infección en pacientes con úlceras de pie diabético suele
 #  +*    +# >$#  > 
infección se extienda a lo largo del pie en cuestión de horas o días. Los motivos que facilitan que las
infecciones del pie diabético sean tan frecuentes y tan severas obedecen a diferentes factores.

#  # = # / #>* 
#  !…    `\\]> # 
 &‘#’#    $  /  #
#
#  ##       
alterada especialmente de manera cualitativa. Parece ser que estos defectos afectan sobre todo a los
Y  /  …&
+ #&/ €    
 #  
> ;/  +~ €  K[`W!
* #    
menos competente y esto facilitaría que las bacterias se reprodujeran con mayor facilidad y rapidez.

Sumado a esto se añade la neuropatía diabética. Aunque la neuropatía participa de forma muy
#  # #     # /  
proceso infeccioso. Los pacientes no son capaces de percibir de forma temprana síntomas como el
   /&!Y       #& * #/  
+        /&+  #*
disminuidos o cuando menos retrasados en su aparición. Todas estas condiciones van a contribuir a
un diagnóstico tardío de la infección y por lo tanto va a favorecer la diseminación del proceso tejidos
# / +  # ; K[[W!

La EAP es otra condición que favorece las infecciones en este tipo de pacientes. Lógicamente una
&   #  *  *    ;&   {   & $ + 
  !
**/*   /*   # /&
!„    #> #>  #& 
  & #  &  #/*   $##
 
+# *  $# * ?&#  # /    ># 
#    €* * #/   + 
* #
   #& #  #  & 
profundos del pie (23).

78
 3ª EDICIÓN
Año 2017
Guía de Práctica Clínica Pie Diabético

">/* / #  & /& &
 #  &  #! # # #   # & 
#  #> / /#    !#  
sumarle la presencia de una extensa aponeurosis plantar (fascia plantar) que tapiza el pie en su plano
#
 */ ƒ  +  !    # 
&   /  /   #    +    *?  *
 !<  +/#  * +#    
 ?#    ‘ #’>/* ;&#  
# ; K[|[‚W!

Y       *&  #    # $ > 

/& # * >  $#& € # 
agravando la infección y favoreciendo la necrosis de los tejidos
infectados por efecto de la isquemia local. Estos compartimentos
# # #   /& ?
   / /> 
se extienda desde compartimentos plantares a zonas del dorso
del pie. Esto explica que una úlcera plantar provoque abscesos
        #    {     ;  + /   Foto 9: diseminación de
diseminación de los procesos supurativos. (Foto 9) procesos supurativos

Y =      =  #    / >/ + 
desarrollo de la infección. Es universalmente conocido que todas las úlceras tienen presencia
  >             !     
principio compatible con la cicatrización y no tiene por qué condicionar el desarrollo de la infección.
„    ;# &     / #  &  + # 
&#  {    #   #  {
     /*  
selección de cepas resistentes y por lo tanto favorecen el paso de colonización a infección local. Se
$  > = #  &>/#  # / 
+>$  •#*  ?# #&+
difíciles de manejar en el contexto de la infección. De esta manera las úlceras profundas de larga
&   ? /  #   ' * /   = 
#
 +#&>  ?# '# *!

*  #  #  =   #  #/&
+ 
 { K[‡W!

„  +  # #  * /   
 +  /&#  > >/   
deben confluir otras circunstancias que faciliten la infección. Los factores de riesgo con mayor peso
para el desarrollo de la infección son (23).

a. Duración de la úlcera mayor a 30 días

!    >    ?  /  # #  > #  
vuelven a abrirse.

!  # * #  #?    /    &

de gérmenes en tejidos profundos.

d. Úlceras que penetran al hueso. Esta condición es especialmente relevante en las infecciones
& + >  ;# & & /  >   $   / #    Å  
bacterias que colonizan la úlcera.

79
 3ª EDICIÓN
Año 2017
Guía de Práctica Clínica Pie Diabético

! <Y  / >/*  /&#  

 > ## 
la deliberación de ATB a nivel periférico y la incompetencia de la respuesta leucocitaria.

/! <

    #•! # # 
      &  #   /  ;          
aminoglucósidos. De igual manera la enfermedad renal condiciona la posología de la terapia
& >   /* / / /&!

!   ?     ?#    > ;#    #   !    
/ #  #_     
favorecen que las personas anden descalzas o en chanclas.

DIAGNÓSTICO DE LA INFECCIÓN DEL PIE DIABÉTICO

El diagnóstico de la infección de pie diabético debe basarse fundamentalmente en el diagnóstico

     + /&K[Z[^W!

</&# ##     +
síntomas inflamatorios
a. Eritema o celulitis perilesional
b. Aumento de la temperatura local
!   $#  ?  # *#&!
! & /& /!

/    #&#    /&>  
    #!„  >### 
#  #   #  ! < # &   &      >  {* 
+>{  * &#  + #&  /& 
  *#   >#   #  Y!Y      
&#*•# #&  /&!Y =   
tipo de tejido que se infecta condiciona de forma importante la clínica. Los tejidos blandos se inflaman
con mayor facilidad y se exponen al diagnóstico con mayor facilidad que cuando la infección afecta
al hueso.

Todas estas circunstancias hacen que de forma añadida debamos considerar la posibilidad de la
infección cuando la úlcera presenta (28).
a. Mal olor
! Y{ $#  /  # 
! + 
  
d. Aumento de la producción exudativa
e. Estancamiento en el proceso cicatricial

 &  /&   #  # { / ! 
##  / {   / &K   W 
último caso diferente el abordaje diagnóstico.

< ##  /   >    /& /   $   /  ; *  
*$/ /  >#* +#    
sospecha diagnóstica va a estar ausente. Esto es especialmente frecuente en el caso de osteomielitis
&+   /& { & K[W!

80
 3ª EDICIÓN
Año 2017
Guía de Práctica Clínica Pie Diabético

Y ?&$# #  

& /&& &  ;
>+‹ /&{   #     #  
infección ósea con diferente condicionamiento diagnóstico y pronóstico (13).

#  > /&     *#* 
/  > ƒ

a. La localización de la infección ósea va a condicionar su presentación clínica. No es lo mismo

    /    > >/$  #+
>  $     >#+$ 
# {     !

! < &/&{     &>
influye en la presentación clínica. Una osteomielitis acompañada de infección de tejidos blandos
va a presentar los signos clínicos descritos anteriormente.

c. La presencia de EAP va a condicionar también la clínica. La isquemia reduce la presencia de

signos clínicos inflamatorios.

! <#   # #  /&*     
#  /  &+#     
#   /&!

e. El tratamiento con ATB previos puede enmascarar la aparición de signos clínicos de infección.
* •  / & {   #  /&&
presente.

Y    ;   >    #  /
/&&KZ`ZZW!

! <#  $$

    / &   #
>_ / #      +>
ha borrado los pliegues articulares.

b. La visualización del hueso a través de la úlcera. Si e hueso es visible en el fondo de la lesión

las probabilidades de que el hueso esté infectado son altas. Lógicamente esta probabilidad
  # ;# && = !+ # + #  
osteomielitis.

c. La descarga de contenido purulento de una articulación se relaciona con la infección de

  $ + &!

d. El drenaje de líquido sinovial es otro signo sugestivo de infección ósea. Suele ser un signo poco

 # >   >  * #*= #>_ _ 
 ;#   >   ;# # !

e. La exposición de estructuras capsulares también es un signo que se asocia a la infección ósea.

81
 3ª EDICIÓN
Año 2017
Guía de Práctica Clínica Pie Diabético

De forma añadida al diagnóstico clínico pueden aportar datos adicionales al diagnóstico de la

infección la realización de pruebas de laboratorio. Aunque es cierto que la mayoría de las veces los
 /& #   # # & 
## +#   *&# #    
objeto de reducir las probabilidades de amputación (34).

Los principales marcadores que pueden alterarse en una analítica a consecuencia de una infección
       Y‰+ * &  KY‰W‡!<#   
$#   *  &  /&&> ++ 
  „'!Y      $#  +> 
aumentos de valores de glucosa en sangre son frecuentes en presencia de infección. De la misma
forma que no es normal la alteración de marcadores inflamatorios en las analíticos de pacientes con
/&#   /   /&+#  
!

      /    ;    #
 $  & 
infecciones en tejidos blandos o en hueso. De esta manera la PCR es un marcador que aparece
  / // # + „' *+ 
proporción en las osteomielitis. Es necesario aconsejar la determinación de ambos valores en la
  ## >   „'  #  #
 +
#  !„ *  $    &  
"  KZZZ|W!

Es muy recomendable reforzar el diagnóstico de la infección de pie diabético con la realización de

#& # !„ # =      ‰¢# + 
Resonancia Magnética Nuclear (RMN) (23).

Como norma general debería de solicitarse una RX a todos los pacientes ulcerados. Esto nos permite
asociar la localización de la úlcera con posibles cambios en la arquitectura ósea o en la integridad
 # &  = !<##  & ‰¢ {#

  #        #  >    $  /   
 + #  
   #           $  /  #   
tres primeras semanas desde el desarrollo de la infección. La realización de RX de control a las 3-4
semanas garantiza el seguimiento de los pacientes y facilita el diagnóstico. Es importante intentar
$  ‰¢{   /  # ;_   &
  >+ #  / && #&
la cortical (35).

La asociación diagnóstica de la RX con el test del probing-to-bone es sumamente recomendable. Se

ha demostrado que cuando ambas pruebas son positivas la probabilidad de sufrir infección ósea es
 + * && > ?#‰…  *{ 
reducción del tiempo de espera y de los costes (36).El probing-to-bone consiste en la introducción de
   + * = # # #     
$ ! $+  &  #     + !

La RMN es especialmente útil cuando queremos evaluar la magnitud de la afectación de la infección

{ # / +#  &!<‰…#* ?
 ;&   /& + >   /!        &   
"   #& #     ‘ ’!" 
 ‰… &  /& # Y$   & 
 
 +  #  /&   >/ #KZ^W!

82
 3ª EDICIÓN
Año 2017
Guía de Práctica Clínica Pie Diabético

CLASIFICACIÓN DE LA INFECCIÓN DEL PIE DIABÉTICO

<  
&   /   #    +    &      
distintos tipos de infecciones y al establecimiento del pronóstico de los pacientes.

;$ 
  /&# !<  >* 
infecciones entre infecciones de partes blandas y las infecciones óseas.

&€„$?KZW 
& /& # #  { / 
# /+#
 ?ƒ

A. Infecciones de Partes Blandas

+

-
- 

1. Abscesos

2. Celulitis

+

- 

1. Celulitis Necrosantes

2. Fascitis Necrosantes

3. Mionecrosis

B. Infecciones Óseas

! "

! "  

Y      /&# 
*!< 
&;
  
&>$#   „ _ [\`[+>* / / 
**  K`W     `\!

Tabla 10

Severidad Grado
Evidencia Clínica de Infección
infección PEDIS
Herida no purulenta sin signos de infección No infección 1
Y¸[ / &K 
 &W+‹ &#    ‹
Ì[  =  /& Media 2
#  {  « 
complicaciones locales o sistémicas.
Y  —[+‹  / 
/&#
  / >#  Moderada 3
= & & $ !
Igual que el grado anterior y aparición de signos de
 ;  & K

Severa 4
 / >$# &  /&
*&    $# * W

83
 3ª EDICIÓN
Año 2017
Guía de Práctica Clínica Pie Diabético

  
 /  *#
    
donde debe tratarse el paciente y el pronóstico de los mismos.

DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO

La toma de cultivo es un aspecto muy controvertido en el diagnóstico de las infecciones de las heridas
&#  #  *   / # !   
general es necesario tener claro que la toma de cultivos no debe estandarizarse como un método
&  /&   ##  • #& 
  ! &  /&= #  
conceptos desarrollados anteriormente y nunca en base en el resultado de un cultivo microbiológico.
Un cultivo no es un método diagnóstico de la infección en este tipo de pacientes (6).

Y     *   ? ; 

&&#*+ 
  { 
 #& + •
!

     ?    *         {  >   #$ > 
/ +  {    & !  {      $   &
tejido. La principal limitación radica en la recogida de tejido ya que en estos casos a menudo es
necesaria la realización de una cirugía (23).

TRATAMIENTO DE LA INFECCIÓN DEL PIE DIABÉTICO

Como en otros tipos de infecciones la base terapéutica de la infección en pie diabético es la

 #!„      #      &
y elección de antibióticos.

La primera norma que hay que tener clara es que los antibióticos no son parte del tratamiento
?& $#    ?$+& 
{
 #   #   &    #    &   /& > …†… 
  &    K`W!

†*?> #$> = /     * #
#&  >#   * #  #  
administrar antibióticos de forma empírica a la espera del resultado del cultivo.

La selección del antibiótico debe basarse entre otros aspectos en la probabilidad del que paciente
//&# * # # ‰„! 
tener en consideración la administración previa de ATB y su riesgo de desarrollar infecciones. Un
#>  •+#/&   * /
infección provocada por bacterias resistentes.

La severidad de la infección también condiciona la elección del ATB y sobre todo su vía de
&+> /  +  *  
iniciar la terapia ATB mediante administración intravenosa.

   „ &  &  * 
/&  #    /&    $  +  #       +
la terapia con antibióticos generalmente se puede interrumpir cuando los signos y síntomas de la
infección hayan desaparecido (27).

84
 3ª EDICIÓN
Año 2017
Guía de Práctica Clínica Pie Diabético

Tabla 11

Infección 1º Elección Alternativa Dosis

Leve-Moderada  ; €! *  875/125 8h
v.o
-Levofloxacino/ 250-500mg/12-24h
400mg/24h
Moxifloxacino vo
150-450mg/6-8h
-Clindamicina vo
160/800mg 12h
-Cotrimoxazol vo
Moderada- Amoxicilina-Ac. 2g/8h
Grave  *  *
#*“ -Piperacilina-Tazobactam iv 1g/24h
Daptomicina o Linezolid
-Cefotaxima iv |‹\‚‡€$
-Fluorquinolona
(Ciprofloxacino/ 1-2g/8h

Levofloxacino) 250-750/12h
250-750/8-12h
*! “ ? *!   500mg/8h
Clindamicina( vo/vi)
Vancomicina (SARM) iv 1g/12h
Grave Imipenem o meropenem iv \‚€`‹‡$
Piperacilina-Tazobactam
iv 2/0.25-4/0.50-6-8h
600mg/12h
Linezolid o Glucopéptido iv
`\\“‚\‹`[$
 *“
15-20mg/kg/24h
Fluoquinolona o Amikacina iv

Si la elección ha sido correcta en un intervalo de 24 - 72 horas comenzaremos a objetivar la mejoría

+ #  *       !„ /&
? ; $ # ?&   !

De forma añadida y en ciertas ocasiones es necesario realizar cirugía para el tratamiento de la

infección. La cirugía es necesaria para tratar la infección en los siguientes supuestos (38).

!   /& #_{ # / 

!   ;# { 

   + >  { # / !

c. Cuando existan colecciones purulentas en forma de abscesos

d. En casos de infecciones necrosantes de tejidos blandos.

!   /& #;{ 

f. Infecciones que se asientan en articulaciones de mediopié y retropié y cuya extensión amenazan

la viabilidad de la extremidad.

85
 3ª EDICIÓN
Año 2017
Guía de Práctica Clínica Pie Diabético

<  $     $   

? >  # &
especialmente en infecciones necrosantes que se extienden con facilidad. De
igual forma un desbridamiento quirúrgico agresivo y urgente ha demostrado
menores tasas de amputación y mayores de salvamento de la extremidad (40).
(Foto 10)

"*   /&  * +  >  # *  +
tratamiento quirúrgico el paciente va a necesitar hospitalización. De forma
genérica las infecciones graves que se consideran amenazantes de la extremidad
  $ #  ! /   Foto: 10
desbridamiento
$
 && # ** K[ZW!
quirúrgico
† =   #              /&   #        
# +#&   !#  >        
#  /&      >{
un efecto sinérgico al tratamiento integral que debe estar comandado por la administración sistémica
 & ! „         =   #   #&    
especialmente que contienen plata han sembrado en ocasiones la confusión acerca de su
protagonismo en el manejo de la infección de pie diabético. Los apósitos antimicrobianos tienen
un efecto sobre la reducción de la carga bacteriana y sobre la prevención en ciertos casos de la
/ &   #   #   #   {      #      +  
manejo de la infección de pie diabético (28).

86
 3ª EDICIÓN
Año 2017
Guía de Práctica Clínica Pie Diabético

 TRATAMIENTO LOCAL
„ {  ## ##&  $  $$ # $#
en la valoración del triangulo de la UPD (Fig. 3)

Uso del Triángulo de Valoración de la Herida para valorar y tratar UPD. Adaptado de 1 (1)

Consideración especial:
– Tipo de tejido que ayuda
en determinación de la
etiología
– La infección se presenta
muchas veces: celulitis y
edema
¥Y 
& # 
Lecho de la Herida
Plan de Manejo
• Retiro de tejido necrótico
rida:
Esta la herida: • Manejo de exudado
 
¥   • Control de Carga
ncada
– Estancada Bacteriana
ejorando
– Mejorando • Proteger tejido
– ¿Primera Visita? granulación/epitelización
• Rehidratar la Herida
• Tratamiento ante
sospecha de
"  

Borde de la Herida Piel Perilesional

Consideración especial: Consideración especial:

– Borde Hiperémico --- Recurrencia de Callo
– Hiperqueratosis o Callo
Plan de Manejo
Plan de Manejo • Manejo de exudado
• Manejo de exudado • Protección de la piel
• Descartar Isquemia • Rehidratación de la piel
• Rehidratar borde de la • Remover tejido no viable
herida • Prevenir formación del
• Retirar tejido no viable callo con Descarga
• Proteger tejido
granulación/epitelización
¤ ‰* 
 
descarga

(1)
# ƒ„ K¬†¬„W%  Y   !* /¬ ƒ$  /¬ 
!¬   [\`‡

87
 3ª EDICIÓN
Año 2017
Guía de Práctica Clínica Pie Diabético

 = #    +# #&/
             $ +            $  
principio de preparación del lecho de la herida (14).

   { &   $  = ; /   >
 >= ‹   *    +    + $ >= !

Y   #  { ? /#    $  
= !  #& * +   !

Desbridamiento cortante:

…=      $    +  

   * & + ?& #    
& / 
  # ƒ
a. Retira el heloma y el tejido necrótico/descamado
b. Reduce la presión
c. Permite inspeccionar los tejidos subyacentes de la lesión
d. Ayuda en el drenaje de secreciones o pus
e. Ayuda a optimizar la efectividad de las preparaciones de uso tópico
f. Estimula la curación.
#   *  ?   !

<  # > > * ?&               >
#    {   #   * !     &#   # $ 
     { * ?  $ + # ;_ $
 { *    $ 
 #* Æ/  Æ# 
   #   $   $
siendo difícil su epitelización.

Al ser un procedimiento invasivo que puede ser bastante

 ;#  #  +
 
del desbridamiento para obtener el consentimiento
informado. (Foto 11)
Foto 11: desbridamiento cortante en
Larvaterapia Cs post revascularización

     +

?   †Y!†*&
     {&#    *# {  
desenlace en comparación con un desbridamiento autolitico con hidrogel.

< *  *  K  W  { 
&     $+ # $!

VER VIDEO

88
 3ª EDICIÓN
Año 2017
Guía de Práctica Clínica Pie Diabético

Desbridamiento hidroquirúrgico:

Es un método alternativo de desbridamiento de la herida que fuerza el paso de agua o salino a través
de una boquilla para crear un haz cortante de alta energía.

Desbridamiento autolitico:

Es un proceso natural que utiliza un apósito de ambiente húmedo

sobre la herida para ablandar y retirar el tejido desvitalizado. Utilizar
con precaución productos que aporten humedad debido a que
pueden predisponer a la maceración. No se recomiendan vendajes
que retengan la humedad en caso de isquemia severa o gangrena.
(Foto 12) Foto 12: lecho limpio en grado II
según estructura tisular
Control de la inflamación e infección:

Tratado ampliamente en el apartado de infección en el pie diabético.

         &   #   *{   

   /   *      
# #  { # / # 
  
   #>##/&

   >  $   > ;  #$    
elevada carga bacteriana. (Foto 15)

Control de la humedad:
Foto 15: control
#   #&   + $_ # de infección ,
un entorno húmedo en la herida. Los apósitos que contribuyen a gestionar hiperqueratosis con
restos hemáticos
el exudado de forma óptima y a crear un entorno equilibrado son esenciales
perilesional y
# #& ?&#   circundante
   # {    †Y   ;  =  #&  > 
      #   & ?# * &
exhaustiva del paciente y la herida. Algunos factores a tener en cuenta son:

a. Localización

b. Tamaño/profundidad

c. Cantidad y tipo de exudado

d. Tipo de tejido predominante en la herida

e. Estado de la piel perilesional

f. Compatibilidad con otros tratamientos (ej. yesos de contacto)

g. Carga biológica de la herida y riesgo de infección

h. Capacidad para evitar dolores y traumatismos al cambiar el apósito

i. Calidad de vida y bienestar del paciente. (Foto 16)

Foto 16: maceración
perilesional en ulcera
neuropática

89
 3ª EDICIÓN
Año 2017
Guía de Práctica Clínica Pie Diabético

Avances de los bordes epiteliales.

Importante desbridar los bordes para eliminar las posibles barreras físicas al crecimiento del epitelio
  $  =   #& {  + & # *
 /&# #   *{#   >= 
caso de extensión de la necrosis.(Foto 13)

Manejo del dolor y cambio en los apósitos

   ># =  #  ># 
 #    # #$  #  
para evitar traumatismos y minimizar el dolor asociado a la herida durante los cambios de apósitos.

Entre ellas se puede incluir el uso de apósitos suaves de silicona

+ * #      $  >
 # > $ #   &    #  
presentan un riesgo mayor de traumatismo durante el cambio de
#& !     #&     /   
 ?    #  $+# #   
de indicios de traumatismos o infección al retirarlo. (Foto 17)

Apósitos Foto 17: Úlcera neuroisquémica

en borde interno de 5º dedo
Tabla 12

Precauciones/
Tipo Acciones Indicación/uso
contraindicaciones
Alginatos  /   Heridas con exudado de No utilizar en heridas
fomentar desbridamiento moderado a alto. & 
      presionar en las heridas
$#  Presentaciones en forma cavitadas.
al lecho de la herida de cinta y combinada con
# #*!
Espumas Control de la humedad. Heridas con exudado de No utilizar en heridas
moderado a alto &
Absorción de fluidos.  ;   
Presentaciones en forma presionar en las heridas
Adaptación al lecho de la de cinta y combinada con cavitadas.
herida plata y PHMB.
Miel Rehidratar el lecho de la Heridas con escaso a  # / 
herida. moderado exudado. osmótico
Signos de infección
Fomentar el subclinica o oculta
desbridamiento autolitico

Acción antimicrobiana
Hidrocoloides Absorber fluidos. Heridas limpias o escasa No utilizar en heridas con

! infección subclinica o
Dos presentaciones oculta
 +;
 Aplicar en
preferentemente en la
Promueve desbridamiento /# ?&
autolitico ;
 !

90
 3ª EDICIÓN
Año 2017
Guía de Práctica Clínica Pie Diabético

Precauciones/
Tipo Acciones Indicación/uso
contraindicaciones
Hidrogeles Rehidratar el lecho de Heridas secas No utilizar en heridas con
la herida. Fomentar el exudado de moderado a
desbridamiento autolitico abundante. Puede causar
maceración.

No en infección oculta
Yodo Acción antimicrobiana Heridas colonizadas No utilizar en tejido seco
críticamente o con signos necrótico.
clínicos de infección.
Sensibilidad conocida al
Heridas con exudado de yodo.
escaso a moderado
Se recomienda su uso a
corto plazo por riesgo de
absorción sistémica.
Siliconas # # ! Utilizar como capa de Sensibilidad conocida a la
contacto en heridas silicona
Protege el crecimiento del #
  ; 
nuevo tejido. escaso

Adaptable al contorno del

cuerpo
Control del Absorción del olor Heridas malolientes No utilizar en heridas
& # ; ;  secas.
activado. infección o tejido
necrótico
Moduladores Control activo y pasivo de Heridas limpias que no No utilizar en heridas
de proteasas los niveles de proteasas progresan a pesar de la   { 
en la herida. corrección de las causas desvitalizado
+;  
infección.
Plata Acción antimicrobiana Heridas con infección Decoloración de la piel
oculta o infección

! Sensibilidad conocida
con exudado escaso a
abundante. Presentación Utilizar dos semanas y si
#  + no hay mejoría reevaluar
también en pasta

 †Y 

 #&  # >!< #& 
*    =*
 / # >
# &+   +     !

< # #&      #&   *     > # /*  / 
K$   W#  $+>#& #&   $  
+#    #$/&K`‚`‡`^``[\W!

91
 3ª EDICIÓN
Año 2017
Guía de Práctica Clínica Pie Diabético

 MANEJO QUIRÚRGICO
El objetivo es restaurar el movimiento articular y corregir deformidades en los pacientes debidamente
    /* > #   # # ? &
la descarga.

[#! \W  
 %  Z] ^#!_!

Clases de Cirugía Descripción Nivel de riesgo

de Pie Diabético de Amputación

Clase IV: Procedimiento realizado para limitar ALTO

Emergencia la progresión de la infección aguda

Clase III: Procedimiento realizado para asistir MODERADO

Curativo la cicatrización de la herida abierta

Procedimiento realizado para reducir

Clase II: el riesgo de ulceración o de reulceración BAJO
 en pacientes con Pérdida de sensibilidad
de protección pero sin herida abierta

Procedimiento realizado para aliviar

Clase I: el dolor o limitación del movimiento en MUY
Electivo un paciente sin pérdida de sensibilidad BAJO
de protección

Z„ $? <„ * !/ + 

 +!
*    ƒ$#ƒ‹‹/ !€‹<‰‹Â% „+ 
 „+!$ !‰*+`[\`\!

92
 3ª EDICIÓN
Año 2017
Guía de Práctica Clínica Pie Diabético

ALGORITMO 2

PULSOS PRESENTES

SI NO

¿INFECCIÓN? ¿INFECCIÓN?

NO SI SI NO

Drenaje de abscesos,   


Cultivo + diagnóstico por imagen
Secuestrectomía ATP, By-pass

NO
CURACIÓN CURACIÓN

CIRUGÍA MÍNIMA INVASIVA: CIRUGÍA CONVENCIONAL: Amputación:

Osteotomía: Osteotomía y legrado: Supracondílea,
ZOblicua de cabeza y cuello de Artritis séptica: infracondílea, de
metatarsianos Syme, de dedos.
ZInterfalángica
ZBase del primer metatarsiano ZMetatarsofalángica
ZBase de falange proximal del
Pie de Charcot:
primer dedo ZArtrodesis
ZHallux valgus, hallux rigidus
ZResecciones óseas
ZDedos clinodactilias, garra.
ZExostosis

Tomado curso experto universitario pie diabético (UAB).

93
 3ª EDICIÓN
Año 2017
Guía de Práctica Clínica Pie Diabético

 TERAPIAS AVANZADAS
<#*? $/ #
$=  !

<#*?#   #  &! #  ; #
*? { # #     &+  ?&!
# 
*+ * # & > # 
# !„†Y ?‚\]  |#  # 
#  >`[K[\[`[[W!

a. Sustitutos Cutáneos:

La piel de bioingeniería puede cicatrizar las úlceras de diversas formas:

  $ /   ?## + & 
+#  >+/  
 &!

Y         K    #    #W! {# ƒ
/ # /K[\[`[[W!

b.Terapia de Presión Negativa:

Es la aplicación tópica de presión sub-atmosférica en el lecho de la úlcera. La presión negativa

ejercida a través de una succión produce deformación de las células y matriz extracelular
promoviendo la proliferación celular. La úlcera es cubierta por una espuma o una gasa con una capa

#>    # $ !/* #$
# >= #?$&  * K[\[`[[W!…   
# >   
   !

c. Factores de Crecimiento:

Y ##   & *  >       /& +    
       *  &  _ !    %     *  
Y >‰ &# K%Y$W = /  #  #  %
  †Y!…  #  # # >&/    * 

   +>  !„     ?& †Y!
  /*   #+*     †Y
K[\[`[[W

  /     $    K%!W  

&    
directamente en el sitio de la herida.

d.Terapia de Oxígeno Hiperbárico:

    ;    `\\]   $   #&  — `  /  
 ?  >|‚€`[\ !†   |€‚*
#   [\€Z\ #&[€Z*> #& /
 !<  ‰  "    +##*#& { 
#  K[\[`[[W!

94
 3ª EDICIÓN
Año 2017
Guía de Práctica Clínica Pie Diabético

e. Terapia con Células Madres:

   &  ;  #  
*?# +* #   +   # 
**   >    #  ;/ &+
  ; ! ##    ?     # #& 
de potenciar la acción su acción en los sitios de mayor daño.

 LAS DESCARGAS EN EL PIE DIABÉTICO

 {  #   >  #& >
sometidas las lesiones puede ser tan relevante en la curación como la propia elección del producto
!   = * > #&# 
cicatrización.

< #  #  $  #*&
de lesiones en las que la hiperpresión puede ser un factor etiológico que es
    ! Y      #       
redistribuir las presiones para evitar zonas de riesgo de ulceración ya que la
presión se establece como un elemento etiológico en un porcentaje alto de
 K‚`[W!

„   /&  #&;#  /?

# #  #
   >  >  #   > # * 
> _   *  = /    /&    
/?  #
# + ! 
cuenta otros factores como el tiempo que se soporta la presión y la dirección
de las fuerzas ejercidas (15).

Y #> #        #

 #  >*   #K`‡W!„  *#
algunas repercusiones negativas sobre otros factores importantes en el tratamiento de la persona
        + #   # K|[W!" # 
en cuenta para aliviar presiones en el pie es la eliminación de las queratopatías (hiperqueatosis y
$ W!<;> ## #    &``
*  $ ‚^ #= K|ZW!< &
 $#> # $  & #&$[]K||W!

Fig 5. Deslaminación Hiperqueratosis

‰#         #    ##  [ # « 
# *  + 
*!  # *   ?
      +*    #       *  +   
*
estarían destinadas a permanecer en el tiempo una vez el proceso esté resuelto o como medida
preventiva antes de producirse la lesión.

… ;  ># # #   #K|[W## _

 ># /*$;$*;# & + 
 ?& #  #   # #  / 
 !# *  /    * + #

95
 3ª EDICIÓN
Año 2017
Guía de Práctica Clínica Pie Diabético

 #   *   €/*   $  # # 
paciente (45).

1) Descargas Provisionales

 # *  #    ƒ# 

  

 ? # >= / #/+ /  / !

 %% 
 !

< 
           # >  #
     $*       ! <  ?& 
#   # ;   # &     #  
 +#*&> #  #  = !

Y*# 
& /    _ 
>$ #!<?  = > 
# #  #      ! <    ? 
# +#  K\W{  
*      = !       ?  # >
 # +   # ?  ?#  Fig. 6
habitual y que deban utilizarse zapatos postquirúrgicos de descarga. Padding de descarga
< 
      [  Z  + > #      > 
# ? +# /*K`^W!  #>  # / $+
que tener precaución en la retirada del padding por la posibilidad de lesionar la piel.

Podemos comprobar que la úlcera queda aislada de presión poniendo al paciente de pie y pasando
algún elemento que nos permita saber si la úlcera contacta con el suelo.

b. Calzado postquirúrgico

„ ?    +*#    #!

Principalmente se utilizan:
a) Zapato plano para lesiones en dorso de pies y dedos.
b) Tacón posterior para lesiones del antepié.
c) Tacón anterior para lesiones en retropié.

Fig 7 Tacón anterior Fig 8 Tacón posterior

#  ? #    +#  > +   
ayudas técnicas para la marcha y una compensación del otro pie debido a la diferencia de altura entre
ambos pies.

96
 3ª EDICIÓN
Año 2017
Guía de Práctica Clínica Pie Diabético

c. Férulas prefabricadas

„ /  * +/ # &>   \³+# /  
para facilitar el despegue y disminuir las presiones plantares (16).

<    ¬ ~+ ># 
aire para adaptarse a la extremidad. La palmilla de estas botas suele ser de un material amortiguador
que permite la realización de descargas selectivas.

El principal inconveniente de las férulas removibles es que la adherencia al tratamiento es difícilmente

controlable.

d. Férulas a medida

Son férulas que se realizan directamente sobre el paciente utilizando principalmente vendas de yeso

* !„ ? = _  # / KY
$ W> /      !      
    # K`Z|‡W  * ® ~ / #  
y el plastic cast.

El total contactcast inmoviliza totalmente el pie y la pierna hasta debajo

     *   ?&   =  #  &  
#& + &   /& #    &K|^W! „
 ?  =  #   # +   /  # 
   >K|W! ;  *& ;       
 *  ® ~  /     +    #    
de la tibia para poder retirarse. La férula posterior que discurre a lo largo
de la zona plantar extendiéndose por la zona posterior de la pierna hasta el
$ # #  #  +>
{  Fig 9 Removible
extremidad mediante vendajes. walkingcast

El plastic cast utiliza la combinación de paddings de descarga que van directamente sobre el pie con
*
* !Y$  # +=  / #
Charcot o hacerse abierta y extraíble no cubriendo la zona de la úlcera para descargarla (49).

& Z! %
"

a. Siliconas

Las siliconas de uso podológico son polímeros cuyo principal componente es el sílice. Precisan
 ? #> 
 *?{
para adaptarse al antepié. Es en esa zona en la que actúan reduciendo
   # K|ZW  $
‚|]     & $#> K||W!

Las ortésis de silicona pueden utilizarse principalmente con dos objetivos:

como prótesis sustitutorias de dedos y/o como ortésis de descarga.
„   #  >   #         #  
ocasiones nos pueden servir como tratamiento coadyuvante siempre que
Fig 10 Silicona/ se evite el contacto con la lesión.
prótesis

97
 3ª EDICIÓN
Año 2017
Guía de Práctica Clínica Pie Diabético

b. Soportes plantares personalizados

Son tratamientos ortopodológicos realizados con la combinación

     K  #   #·W
#  #  ?&  
adaptación directa.

Fig 11 Toma de moldes

Los principales objetivos a conseguir son la distribución de

#   &  #& +
 &/ !Y  
Fig 12 Ortesis/prótesis de antepié ortésis/prótesis en el caso de pacientes con amputaciones.

„   ?    &  + ! >    #   /

     ? >#  # *    

agresivas mientras permanece abierta la úlcera (50).

c. Calzadoterapia

   ?     $ ^‡]

 #  K‚`W!  #    ? 
 &  #
evitar puntos de presión o costuras que pudieran precipitar la aparición
de lesiones. Un calzado adecuado debe permitir movilizar el pie sin
#  / ; # #   {&
y protección al pie.

  > #  # #   ? 

ser preferiblemente extra-profundo para poder albergar la ortésis.
; 
 ;># ?  ? 
para potenciar la acción de descarga. Entre ellas destacan:

a. Balancín: elemento anterior Fig 13 Herrradura de

que aumenta la propulsión descarga
y disminuye el tiempo de
apoyo del antepié.

b. Herradura: elemento de descarga en forma de herradura

que libera de presiones las cabezas metatarsales centrales.

En caso de pacientes con amputaciones o grandes deformidades

  {   ?  /  
Fig 14 Calzado a medida a medida.

98
 3ª EDICIÓN
Año 2017
Guía de Práctica Clínica Pie Diabético

 PREVENCIÓN DEL PIE DIABÉTICO

Como hemos referido anteriormente el pie diabético es una complicación de la diabetes que puede y
debe ser prevenida.

Y>#*&  ?;  ## *

 ;   #   /      =         
#  
*   !

Pero cuando hay riesgo de desarrollar una UPD?

a) Cuando hay falta de sensibilidad

b) Disminución de la circulación

W  
& # +  #

d) Antecedentes de úlcera

e) Antecedentes de amputación

#   #  #* * #  
a tres meses por el equipo multidisciplinar.

Y ¿los pacientes?

# &#  >#  !

† *  #+ > #$ 
de salud correspondiente.

a. Controlar la temperatura del agua y lavarse los pies diariamente sin baños prolongados

b. Secar cuidadosamente los pies con una toalla suave o secador con aire frio

! „   #     #   $ *  #     
manteniendo dichos espacios secos

!  {# ?   &   

! „# ?  ?# &  +

/! #    &    ?      ##  {   &   #
    #   /& #** #      
    #    #!# ƒ

Y$  #   *  #

& $        [ + |         ?#  ;*

plano por aumentar la tensión de la musculatura posterior de la pierna.

•        # +     #

 # * ?   $##& 
   ?   &!

< +   *    #!

99
 3ª EDICIÓN
Año 2017
Guía de Práctica Clínica Pie Diabético

 {  ?   $ +*  !

#  >   ?#       #  + > # * 
aparición de roces y heridas.

<# /+    #*  ?   /+
para facilitar la inclusión de una plantilla ortopédica.

<  # 

+ ># / &+
el interior del zapato.

< Å#  /&  $  # >   
el dorso del pie.

El contrafuerte debe ser rígido para impedir la desviación del talón.

‰ ?##  #  +  # ?# #
adaptación.

! #   ? #  #* ># ;_   

h. Corte de uñas horizontal y no muy al borde

! …  ? #

j. Utilizar siempre las plantillas y descargas hasta su reposo nocturno

~!  #  #&       _     #    
= #      #  K[[W

100
 3ª EDICIÓN
Año 2017
Guía de Práctica Clínica Pie Diabético

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Jun 2012;54(12):e132-173.
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101
 3ª EDICIÓN
Año 2017
Guía de Práctica Clínica Pie Diabético

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Mar 2010;9(1):37-59.
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102
3ª EDICIÓN
Año 2017
Guía de Práctica Clínica titulo

Algoritmos
Pie
Diabético

103
 3ª EDICIÓN
Año 2017
Guía de Práctica Clínica Pie Diabético

Algoritmos

Úlceras Pie Diabético

Algoritmo clínico para la valoración inicial de pacientes con UPD

Evaluar paciente Valorar UPD

Evaluar paciente ZDuración

ZHistoriaclínica y EF ZTamaño (area en cm2)
ZControl de glucemia
ZProfundidad
ZEvaluación nutricional
ZLocalización
ZEstado inmune
ZCharcot
ZEvaluación neurológica
ZInfección de tejidos
ZEvaluación vascular
blandos y osteomielitis
ZEvaluación psicosocial ZConsiderar pruebas
avanzadas e imágenes

Intervenciones Terapia standard para

Apropiadas todas las UPD

Control de Apósito
Desbridamiento Descarga
infección apropiado

ZRobert S. Kirsner, Desmond Bell and et. Expert Recommendations for Optimizing Outcomes Utilizing Apligraf® for Diabetic Foot Ulcers.
Supplement to Ostomy Wound Management® January 2013

104
 3ª EDICIÓN
Año 2017
Guía de Práctica Clínica Pie Diabético
titulo

Algoritmos

Úlceras Pie Diabético

PULSOS PRESENTES

SI NO

¿INFECCIÓN? ¿INFECCIÓN?

NO SI SI NO

Drenaje de abscesos,   


Cultivo + diagnóstico por imagen
Secuestrectomía ATP, By-pass

NO
CURACIÓN CURACIÓN

CIRUGÍA MÍNIMA INVASIVA: CIRUGÍA CONVENCIONAL: Amputación:

Osteotomía: Osteotomía y legrado: Supracondílea,
ZOblicua de cabeza y cuello de Artritis séptica: infracondílea, de
metatarsianos Syme, de dedos.
ZInterfalángica
ZBase del primer metatarsiano ZMetatarsofalángica
ZBase de falange proximal del
Pie de Charcot:
primer dedo ZArtrodesis
ZHallux valgus, hallux rigidus
ZResecciones óseas
ZDedos clinodactilias, garra.
ZExostosis

105
 3ª EDICIÓN
Año 2017
Guía de Práctica Clínica Pie Diabético

Algoritmos

Úlceras Pie Diabético

  "4
839

Clases de Cirugía Descripción Nivel de riesgo

de Pie Diabético de Amputación

Clase IV: Procedimiento realizado para limitar ALTO

Emergencia la progresión de la infección aguda

Clase III: Procedimiento realizado para asistir MODERADO

Curativo la cicatrización de la herida abierta

Procedimiento realizado para reducir

Clase II: el riesgo de ulceración o de reulceración BAJO
 en pacientes con Pérdida de sensibilidad
de protección pero sin herida abierta

Procedimiento realizado para aliviar

Clase I: el dolor o limitación del movimiento en MUY
Electivo un paciente sin pérdida de sensibilidad BAJO
de protección

Z„ $? <„ * !/ + 

 +!
*    ƒ$#ƒ‹‹/ !€‹<‰‹Â% „+ 
 „+!$ !‰*+`[\`\!

106
 3ª EDICIÓN
Año 2017
Guía de Práctica Clínica Pie Diabético
titulo

Algoritmos

Úlceras Pie Diabético

MEDIDAS GENERALES:
DIAGNOSTICO DIAGNOSTICO
ZEducación diabetológica
ESPECIALIZADO
ZCribaje neuroisquémico
ESPECIALIZADO MULTIDISCIPLINAR
ZEvaluar sensibilidad
MULTIDISCIPLINAR ZPalpación de pulsos

   Características Cuidados de la úlcera

GRADO Epidermis, CURA LOCAL:

Sin infección, Descarga
1 Nivel A. Primaria NO USAR
APÓSITOS
OCLUSIVOS
GRADO Dermis, Cultivo/Biopsia
Infección local, (Antibiótico)
2 PD
D
Nivel A.Primaria/UPD y Descarga TIME:
Preparación
lecho herida
Afectación ósea, Biopsia (Antibiótico)
GRADO ca
a,
Infecc.local/sistémica, Reposo/Descarga
3 UP
PD
Nivel A. Especializ/UPD Drenaje/Cirugía ZLimpieza y control
tejido necrótico
ZControl infección
ZControl exudado
Destrucción tejidos Biopsia (Antibiótico) ZEstimular la
GRADO mica,
Infecc. grave sistémica, Reposo/Ingreso cicatrización
4 da
Nivel A. Especializada Drenaje/Cirugía

107
3ª EDICIÓN
Año 2017
Guía de Práctica Clínica Pie Diabético

Diagnóstico
vascular
 Introducción
 Diagnóstico
 Anamnesis
 &' ( 

3"  # 

 Índice Tobillo-Brazo (ITB)

 Los Índices Dedo Brazo
 Las Presiones Segmentarias
 Claudicometría
 Fotopletismografía
    +,/+,0
 Pole Test
 ECO-DOPPLER arterial de miembros inferiores

 ECO-DOPPLER VENOSO MIEMBROS INFERIORES

!"
#

108
 3ª EDICIÓN
Año 2017
Guía de Práctica Clínica Diagnóstico
titulovascular

INTRODUCCIÓN
Las técnicas de diagnóstico vascular no invasivo han alcanzado una relevancia extraordinaria en
 >$  * +  + * !< 
<   &  K<W $ +  &  +
seguimiento de casi todos los procesos relacionados con nuestra especialidad. El hecho de que los
< *   + $>#;
una gran interrelación entre las demandas del clínico y los datos que suministran tales exploraciones.
•{  # * & ‹
  ;#   **# 
 !# * ;#  +  +
potencial riesgo para el paciente.

En esta guía vamos a repasar los conocimientos esenciales para poder establecer el diagnóstico y
#    = * !$   #  $+
que romper una lanza en favor de la clínica y la exploración física que el paciente presenta.

DIÁGNOSTICO

 ANAMNESIS
 ##  ?+;# &/ ƒ  # 
#/  K  $ * ·W& 
 K KW#& KW #K<YW
‰ 
& K‰W ·W   / &  > # /    #    &
K    #   &; ·W        +  $&   #
K     # + ; #  ·W $K 
 #        &  ;W  #    +  
  #  ? 
* *K•W   #  + ; !

 EXPLORACION FÍSICA
La inspecciónƒ Y # +    $##   K      
 W        #   !   ; #  
### ? #     #   /& ‰+# 
;# & / K#& # ? +
 /& /
$#*W!"  # {*      &
puntiformes (fenómenos embólicos) o ulceraciones. En extremidades inferiores puede observarse

 * +/*?   & 
 >&  / !

La palpación: Debe practicarse suavemente con el pulpejo de los dedos (índice y corazón) para la
& #  +      #*  #!„
# ##  #* / # + #   
pulso del lado contrario.

 # #ƒ   /    = K#  {    #   W   # # K  
$ # #      / ; Z\¨W  #  !K    W
y la arteria pedia (en el dorso del pie y entre el primero y el segundo metatarsianos).

109
 3ª EDICIÓN
Año 2017
Guía de Práctica Clínica Diagnóstico vascular

„# >  ?    # >#*

debido a diferencias anatómicas de unos pacientes a otros.

La auscultaciónƒ     #       # #     +   !
%  ? &     /  + # # !

Tanto la anamnesis como la exploración física tienen un valor para el diagnóstico limitado porque
> +#
  +{!

 *   $    + ;# & / #        
##  # >#  * +/ ?
exploraciones complementarias y nuestra terapéutica.

<;#  > /<  !$ ## 

 *   #    +#   
a día.

Reflejamos a continuación las exploraciones que hoy en día hacen útiles a nuestros laboratorios.
…& >      ;#   #               >
las exploraciones del sistema venoso. Probablemente esto es debido a que no hemos encontrado
  > + >$       $
   *  !##    ?   # 
   €?  #  
  €?      
#  ; # +
   € ##   
inferiores. En el sector venoso sólo hemos plasmado una exploración: el Eco-Doppler venoso de
miembros inferiores.

PRUEBAS ESPECÍFICAS ARTERIALES

 ÍNDICE TOBILLO-BRAZO (ITB)

Índice Tobillo-Brazo (ITB): $   {*  ** # # #  
+   > #    /   Y/ KYW 
  * +
*  * &  !Y
 &  ‚€`\
MHz Doppler continúo manual y una pequeña cantidad de gel conductor.

En la actualidad se considera que el ITB es el método no invasivo que presenta mejor rendimiento
& +>#/  ?+  * K# 
 \]W!

Y  &   •   #  #  #    =  # 
 `\ǀ`‚Ð!„ #&&  ? K # &
/[\W ?   *!  
#&  / KW #   #  
          ;!        / {     
 ##  ? # K  €;   #  
del maleolo lateral).

„ ? #&_  > { #  
  +  ##   ‚€`\?>  |‚€‡\³

110
 3ª EDICIÓN
Año 2017
Guía de Práctica Clínica Diagnóstico
titulovascular

  ;# !<#&   * [\€Z\#  
#&#& / {  K_  ## W #  
[€|$ #& / { K   #&& W!

El ITB   #&& ;   + #&&  ? !

†#  #   ?& #& 

 ! $   #    
 *   #& &  !          $   
  #&/   !<  #  _  
 _ >$> #  |\] #  ;
#   [\]+    ; # &!

 # ># &?   +#    
#&`\€`[$!

 INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS

La interpretación de los índices viene reflejada en esta tabla:

Interpretación  •—`Z\  # K# 

 
& W / \\ 
—`!Z\ No compresible
un indicador de alto riesgo cardiovascular.
1.00-1.29 Normal
 ``[   !
0.91-0.99 Valores límite
Si hay sospecha de enfermedad arterial
0.41-0.90 Isquemia leve/moderada periférica se precisan otras exploraciones
<0.41 Isquemia severa complementarias

  &   Y      *   \\  / ! „ # /  
# ƒ >#•# \‚>#> + >
#* / \‚># # &>!% 
* \| / ## $  >
 
#         #    #     ; =  > 
!   *      { #    ?   &

distales sin revascularización previa y se asocian a un alto riesgo de pérdida de extremidad.

111
 3ª EDICIÓN
Año 2017
Guía de Práctica Clínica Diagnóstico vascular

  • #       ƒ <    ?&   &    &
    /          
   * KW 
{    &  /   ‰  
 
&

<+ /  & •  

& >$> 
sean compresibles con el manguito de tensión. Esta situación es muy característica de los pacientes
  ‰& * &+*# * •/  *    
_  ## #   #!  #   ?  # #  ƒ
#   #   & #& ; !

VER VIDEO

Todos los pacientes que presentan una úlcera deberían someterse a un examen de detección de
/     &    ##    •!     # * 
la permeabilidad del sistema arterial en la parte inferior de la pierna y detectar la presencia de
/ #/  / !¡>  >;
/ {   #   #  & = >
una revascularización del miembro.

Una última utilidad de los ITB la encontramos en las úlceras de estasis y el uso de terapias compresivas:
†•–\‡ & # # #*!†•–\ #
   #& ?# / ;#  #&!

 LOS INDICES DEDO BRAZO

       
      > #  * ?&    
del pie. En estos casos las presiones digitales pueden contribuir al diagnóstico. La medición de la
presión en los dedos de los pies se realiza con un manguito de muy pequeño tamaño colocado en la
falange proximal del dedo y un sensor del flujo sanguíneo distal al mismo. Este sensor suele ser un
/  # &/ +>$ /  +# &>  # * !
$? ?/ { #   / {   ! + 
 / { +  _  ?/ {/ {!„ ?  * &
 / {  # +# /* #!

La técnica es difícil de ejecutar y muy sensible a pequeños movimientos. El paciente debe estar en
=  #   {   &* ! <         # #{    `³ + [³     
#
+ #!   # ;   `[* $  
se hincha hasta que la señal de flujo queda plana y se va bajando progresivamente hasta obtener una
# #  ! * #&  *#  #&& $ ! 
# \‡‚   !„  >*  >

112
 3ª EDICIÓN
Año 2017
Guía de Práctica Clínica Diagnóstico
titulovascular

se asocian a lesión oclusiva de las arcadas plantares o arterias digitales tales como enfermedad de
•#>_ * #   &
 =  !

 LAS PRESIONES SEGMENTARIAS

Consisten en el registro de la presión arterial a diferentes niveles de la extremidad. Se fundamenta
en los mismos principios que el ITB. La disminución de presiones entre los diferentes puntos de
&#  ?>   Y+* #&$ !
< $        ##   €`\ ? +    /
_  #        #   +   ! Y >      #&
 #  $>#[\]   
;!   #     =  #     * / #*! „
  ƒ # /   # #+&#  !

#   ># Y;#& #  + 
Z\ #&& > !Y   ;#&   
a la braquial en la región alta del muslo indica patología arterial oclusiva que puede situarse a varios
* ƒ„     %   =K%W%  „#
 K%„W 
%  Y /K%YW!*  *  /#&¹[\
 $ 
*!
* /[\
mmHg entre ambas extremidades en un mismo nivel de exploración.

Las presiones segmentarias permiten valorar por sectores la severidad de la EAP. Es útil durante
el seguimiento para objetivar la mejoría o empeoramiento de la enfermedad. Pero sin posibilidad
 + &# > / &> /$ 
y no morfológica. Este aspecto es una de las causas principales del progresivo abandono de esta
exploración a favor del eco-Doppler arterial.

 CLAUDICOMETRÍA
  /      ?&/? ## 
 
          #  ! „     #  #  
* &+> #  #     &
  > + 
 +    #    &      #  
reposo.

     #

 & { >+  #&
 #/&     / {    ; +      #&   ! „
 # ‹  &#&+/ {  &*
ya que el mantenimiento del flujo se produce a expensas de una disminución de las resistencias
#/ + #       #&  ! Y      * &   #  
la extremidad tras la realización de un ejercicio puede servirnos para desenmascarar lesiones
moderadas que no producen gradiente de presión en reposo.

 #   /? = #  &  #    *  
 & + •#    #  {*  
limitación funcional de los pacientes y para establecer el diagnóstico diferencial con otras molestias
en MMII con la deambulación o claudicación de origen no vascular.

113
 3ª EDICIÓN
Año 2017
Guía de Práctica Clínica Diagnóstico vascular

VER VIDEO

 MÉTODO

 #    #   *  Z[

À‹$  & `[]! { #  # #
 #   #   K #  W    &
 K‚ W      + ;!
„ #    ? {  ##+
minuto hasta la normalización de las presiones. La magnitud del descenso de presión y el tiempo
de recuperación correlacionan con la presencia de afectación oclusiva de MMII y su magnitud. Un
 #&`‚€[\]#    
* +& 
Y!Y  |#  ƒ

1.  {    *& #&  #   #&>  
recuperación del valor basal en pocos minutos.

2.  ;   * # 

*#& 
#   # / {   #& *  [‡ !

3. <#   €  *  # /  #&  
que se mantiene baja o no registrable hasta por 12 minutos.

4. <  #   >  #  #  _      >   
#`‚ !

<           

en relación a aquellas situaciones que contraindiquen
o impidan completar el test: cardiológicas (estenosis
&*     !!!W
#  KW   K/&  
marcha de origen osteo-articular o neurógeno).

114
 3ª EDICIÓN
Año 2017
Guía de Práctica Clínica Diagnóstico
titulovascular

 FOTOPLETISMOGRAFÍA
Es un método diagnóstico que usa células fotoeléctricas para captar la circulación capilar distal en
los dedos.

Consiste en la emisión de luz infrarroja desde un

diodo emisor y un fotodetector adyacente que
recibe la luz infrarroja reflejada. A medida que
   / {      
la cantidad de luz reflejada. De esta manera
obtenemos una medida cualitativa del flujo
   ! „  ?   
medición de la presión digital. Se presenta una
curva de llenado/vaciado capilar. La gravedad de
la patología viene marcada por el aplanamiento
de la curva.

Una curva plana es patológica.

VER VIDEO

 PRESIÓN TRANSCUTÁNEA DE O2 (TCPO2)

< &   #&   ;       ** > #
 #&#  ;  #
 # !„ ?     # 
 #= # !<# $&  + 
[`€[[³+     ||³!   & #  
+ 
 & !„  # #    
{&+# ‡€ 
 &  !    
{   #* #
  &    !   `‚ +   #  >     $  ?  
#  * & #&#  ;  !< *   #"[
en adultos sanos suelen ser mayores de 50 mmHg. Los pacientes con isquemia crítica de miembros
/  K# > #    #     =     W  
tener valores inferiores a los 30 mmHg y en muchos casos incluso por debajo de 20 mmHg. En las
;/  * { #"[# # #  
* /&   ;    ; #  / & 
tejido o vasoconstricción debida al frío o dolor.

   #"[+=   #     •+># / 
  **  *   ;& + #/&      *   
instrumento diagnóstico en la valoración de patologías vasculares periféricas.

115
 3ª EDICIÓN
Año 2017
Guía de Práctica Clínica Diagnóstico vascular

  ** +#

# & ># ; 
(con los electrodos en la zona glútea) como para la detección de la isquemia distal (electrodos en el
dorso del pie).

Es útil en la detección precoz de patología (incluso en ausencia de síntomas). Se utiliza como método
único de diagnóstico cuando los otros medios diagnósticos no se pueden realizar y/o cuando existe

 #*  > # ;    *   ** !

Y*#>  ?#**+

de mayor riesgo.

 POLE TEST
     Æ#  Æ  ?  #& $       *&   #
para valorar el grado de isquemia de la extremidad. Es una prueba útil en pacientes con arterias
incompresibles.

La prueba consiste en detectar con sonda Doppler la arteria distal con mejor señal. Se traza una línea
$ ?    ;  > #   !

El pie se eleva lentamente realizando al mismo tiempo un registro Doppler sobre la mejor arteria
  $ > #?  _   ##   !   &  ;    + 
altura a la cual la señal Doppler desaparece corresponde a la presión sistólica en centímetros de agua
K`º`Z2"W

 ECO-DOPPLER ARTERIAL DE MIEMBROS INFERIORES

;# & _#  #  # #   { 
para el estudio de las arterias de miembros inferiores.

;# & **>#?  #   
?# * / & +$  ! # /#/   
!Y ;# &> # >>&
+#   # ? # ?&+> # > ;#  
 !„   $ # 
!*?

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Año 2017
Guía de Práctica Clínica Diagnóstico
titulovascular

  *  + >*# * 

en isquemia de miembros inferiores mediante ultrasonidos.

 ECO-DOPPLER VENOSO MIEMBROS INFERIORES

   # *   € ##  ;# & **>   
  # + / &!

<  ?&    € ##         


venosa es el único procedimiento no invasivo capaz de
   # / & + $ 
#  &*  ;/ 
mostrando en tiempo real los cambios que se producen ante
/ >   #  
 & 
de la circulación venosa. Y todo ello de una forma barata y no
invasiva.

La exploración se realiza con el paciente en bipedestación.

El estudio con Eco-Doppler permite: visualizar todos los troncos

##  #
  + # /  *   K/  
# #    # ;  /·W ?& 
    *  +  &   
 * 
#
  # /;&+  ?&!

VER VIDEO

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 3ª EDICIÓN
Año 2017
Guía de Práctica Clínica Diagnóstico
titulovascular

BIBLIOGRAFIA
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118
3ª EDICIÓN
Año 2017
Guía de Práctica Clínica titulo

Tratamiento
 El cuidado de las úlceras: Tratamiento local
 ! 1
 ! & 

 Cura avanzada de Heridas

   2
 Factores de Crecimiento
 Colágenos y Moduladores de Metaloproteasas

!"
#

119
 3ª EDICIÓN
Año 2017
Guía de Práctica Clínica Tratamiento

EL CUIDADO DE LAS ÚLCERAS:

TRATAMIENTO LOCAL
<;= +$& +#     #
# *?  # >#*  *# >   
vida de los pacientes que las padecen y porque tiene una carga considerable para el sistema sanitario.
Es por ello que el cuidado de las heridas sigue siendo un reto para todos los profesionales de la salud.

<*      $ /& /‹ !
< #      #    &    #    * / {
  ?& # + #     #& /*     #!   {* 
principal del tratamiento de las úlceras es la cicatrización o cierre de la herida.

El cuidado de las úlceras debe tener un enfoque condicionado por la etiopatogenia y por la evolución
    &      {   
     + * 
complicaciones típicas del proceso de la cicatrización de este tipo de heridas complejas.

Es fundamental establecer un diagnóstico diferencial entre los distintos tipos de úlceras vasculares
# +>      
= 
etiología.

úlcera vascular venosa úlcera de pie diabético

  {# #  >$+>## 

 * + #     +  !„
      ?  /    /   &  /      
# * + *# ? #* # *!

El cuidado de las heridas depende en gran medida de la observación clínica y la experiencia del
# /  !Y  * / &+     ?  *

 # /    #/ # !

*?$$# 

  &# ?# $
 ?&  # {        *  >       ;#  
  # * + *  &# = ;
inferior y heridas complejas.

Una correcta aproximación al cuidado de las heridas en general debe contemplar una valoración del
#+  * & $> +  #  * * 
#  #  >     &
y una evaluación del proceso sin olvidar aquellas actividades que permitan la coordinación entre

120
 3ª EDICIÓN
Año 2017
Guía de Práctica Clínica Tratamiento
titulo

profesionales y entre niveles para garantizar la continuidad asistencial y una atención acertada y
resolutiva.

   > * #* K`Wƒ

1. VALORACIÓN GENERAL
•         *  K    #  &  *     &  ·W
 #    #   > &  & K 
 *   /
>$#& W#  /   $ 
> ·

•  &# #   K #/  ·W

•      +/ K

&$ +/ &  ##   
    #      +#*&+
recursos...)

2. VALORACIÓN ESPECÍFICA:
De la extremidad:
•  ¨+  # 
• ;# & # #&#  K/  # #   #  +# W
• Presencia de edema
• ; # ƒ>&? { ; &·

 <9 =

• Etiología

• #&  &ƒÅ_ K#

+* W# /K/&
 #    W  ?& #   {  >  *    $   
 ; K+W  # #    #
    /& K         ;   
   /  * & ?& # &   

W

• Evolución y complicaciones del proceso

• Dolor

De la cura:
• Productos utilizados previamente

• Cultivos

• Terapéutica de cura actual

• Dolor en la cura

  =    _   *&   ?& K¬ `‡[ $ `‡ZW
# #&   ‘$= ’KW #&  #  
que generan y mantienen en el lecho de la herida un ambiente húmedo que fundamentalmente facilita
 & #  ! <  #&         ;   #  # * 

121
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Año 2017
Guía de Práctica Clínica Tratamiento

   + ?&

 &!<*#  
 > $ =  #& ?#
menos inflamadas y duelen menos que las expuestas al aire.

El medio húmedo provoca las siguientes consecuencias en las heridas:

• Fase inflamatoria menos intensa y prolongada

¤Y /&+& >  ˆ
¤/&# >  # 
¤Y /&+  
   
¤+  
• Mejor desarrollo de la angiogénesis
¤ &# $

$  _ #       = +$
&  ##&  $  $
   «la gestión coordinada
$  
  #  &  /  &+ 
 
medidas terapéuticas» (2).

  
#  # /* { #    
* +•  ¬ •Y#  & > * 
&
orientada a la preparación del lecho (3) (4).

%    #        #   ##&   $    $ & K‚W
& # ? >K* `W## # ## 
preparación del lecho de la herida.

Tabla 1 | Evolución del esquema TIME

Términos propuestos por la junta

Acrónimo TIME
# " %  >=

T ={  *  

 Control del tejido no viable

I = Infección o inflamación Control de la inflamación y la infección

M = Desequilibrio de la humedad
Control del exudado
K 
 $ W

E = •  $> {   

Estimulación de los bordes epiteliales
K $/  W

El acrónimo TIME tiene como objetivo describir las características observables de las heridas
&   ##&  $  $  # #   
> #   #   +  >
 
el proceso de cicatrización natural.

<   #  *         {    *       / & + 
/&   ; + &  #   /##

122
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Año 2017
Guía de Práctica Clínica Tratamiento
titulo

+   # /         / >        #
#     
  # > #   
de cicatrización de las heridas crónicas.

Control del Control de la Control Estimulación

tejido no inflamación del de los bordes
viable y de la infección exudado epiteliales

‘  # ##&  $  $  #  #    
+?  >#   >> #&
=  $* &+ $ ?&’!

El objetivo del esquema TIME es optimizar el lecho de la herida mediante una serie de actividades
   & {  *  & + & 
;     + # ;&  !Y # 
la corrección de las anomalías que pudieran retrasar la cicatrización.

/  #  &    ?&$#>
tengan en cuenta los factores subyacentes intrínsecos y extrínsecos que repercuten en la incapacidad
de la herida para curarse. (6)

 &*   #   #    #

# #
cada una de las úlceras tratadas en esta guía:

 T. CONTROL DEL TEJIDO NO VIABLE:

 ##   $  #?    # = 
  
 & *     ; #  
  $+ # !

     # =   

 &    / #  K^W!

El control del tejido no viable hace referencia al desbridamiento.

     ?      +      #     { 
& +; >
 ?&!

En el desbridamiento de las úlceras arteriales hay que tener en cuenta que en las lesiones isquémicas
€ €{ * ?‘ #  ’{  
#  # +  +*  +> #  
necrosis húmeda y por lo tanto de sepsis y necesidad de amputación aumentarían. (8)

Los cuidados de la úlcera arterial +* ? 

 #  ##&  $  $
   #? +      {  & 
     /& &   ;  +    
cicatrización.

„#    úlcera arterial tiene una

evolución tórpida el paciente debe ser remitido al angiólogo para
úlcera arterial en miembro evaluación.
inferior no revascularizado

123
 3ª EDICIÓN
Año 2017
Guía de Práctica Clínica Tratamiento

Sobre el desbridamiento de las úlceras venosas 

úlceras de larga duración pueden desarrollar una base

  & >  $ +     #  

y brillante. La eliminación de esta capa mediante un
desbridamiento intensivo con anestesia local puede
/  ?&# $  
aplicarse con extremo cuidado para no dañar estructuras
# /KW!„+  
 
 $# 
  ?&  ##  ?    
 

  

 *#K`\W!

    #&         $  
+  $      +  ;#   # >          
?
de desbridamiento con terapia compresiva. Aunque se recomienda un desbridamiento de
  #  ##&   $    $            
úlceras venosas de la pierna (11).

En relación al desbridamiento de las úlceras de pie diabético  ? # „ 
K`[W 
 ># úlceras neuropáticas de pie diabético que se sometían a
desbridamiento cortante frecuente se lograban mejores resultados que en cuyas úlceras se habían
sometido a menos desbridamiento.

Úlcera neuropática antes y después de un desbridamiento

           #    #     >    
   #  >  >  # ! úlceras
neuropáticas, puede efectuarse un desbridamiento cortante agresivo (en tejido sano sangrante)
#  
  +{  * !„ > úlceras
neuroisquémicas  
    &  {    *     
$    
 _  { * !   
 # */    >#{  
  { 
 / + *  > K`ZW!

 I. CONTROL DE LA INFLAMACIÓN Y DE LA INFECCIÓN:

<$# |//ƒ & -
?& ?&/&!

124
 3ª EDICIÓN
Año 2017
Guía de Práctica Clínica Tratamiento
titulo

CONTAMINACIÓN COLONIZACIÓN

ZNo proliferación bacteriana ZHay proliferación bacteriana

ZNo afecta a la cicatrización ZNo afecta a la cicatrización
ZNoes necesario actuación externa ZSepuede actuar o no externamente
con antibacterianos tópicos con antibacterianos tópicos

COLONIZACIÓN CRÍTICA INFECCIÓN

ZHay proliferación bacteriana ZHay crecimiento bacteriano

ZRetrasoen la cicatrización y algún ZSignos clínicos de infección
signo externo de infección
ZObligatorio
actuar externamente
ZNecesarioactuar externamente con antibacterianos tópicos
con antibacterianos tópicos
%ƒ  „$…#$®

La infección no sólo es la complicación mas frecuente de la úlcera en la extremidad inferior sino

también una de las principales causas de su cronicidad.

;   & $   /&  > +  / &   
que perjudican la cicatrización de la herida. Las heridas crónicas se caracterizan por un gran
   #  # ##   
microorganismos farmacorresistentes y por la presencia de biopelículas (comunidades microbianas
muy organizadas que se alojan en el interior de una matriz extracelular protectora sintetizada por las
propias bacterias) (14).

„ #$/&;   ?

cultivo y antibiograma.(15).

En las úlceras arteriales  #

 # > ; +
#      /&*K`‡W!

< /&      +  #? #  
evaluando y tratando el grado de afectación.

Las infecciones en las úlceras venosas suelen ser de tipo

localizado y pueden presentar celulitis. Raramente pueden
  /   >  #
 #  # # # !
úlcera de etiología
isquémica infectada

125
 3ª EDICIÓN
Año 2017
Guía de Práctica Clínica Tratamiento

>   /&* #     $
la eliminación del tejido desvitalizado y de los cuerpos extraños es el primer paso para restablecer
 >   ! #     ;  *   &
salina estéril y un desbridamiento quirúrgico si es necesario.

En heridas que muestran signos locales de infección o que no logran curarse pese a recibir los cuidados
    #   # &# &# K# 
Y•K# $;‹# $;  W;& +  +  # ;W!
Se ha observado que existen nuevas formulaciones de liberación lenta y sostenida de yodo y plata
>    +
?!„  & &# $
   ?&  *& $&   ?& +  &  #
#  >  K`^W!…     # 
a su toxicidad (18).

 ?&   ># *&
celulitis o cuando una infección activa no consiga controlarse mediante terapias locales.

Sobre las úlceras de pie diabético</&# 

?# # +> #
         #   
que aquellos con un mal control metabólico presentan
una función leucocitaria afectada. En la mayoría de
   >    #& +  $+
infección (19).

El tratamiento antibacteriano implica una terapia

&# >   #     #? +
    &  ! úlcera de pie diabético infectada

Recomendaciones sobre el control de la infección en el pie diabético International Best Practice

}#% W >#% =  Z [  !

•  
 úlcera de pie diabético   *  *!
• Indicar una terapia con antibióticos en caso de cronicidad o de exposición previa a terapia
antimicrobiana.

•  / *# # & 

• #  #  #     * K =  „
®®®! +! W

•    /&  ?&   #**!

• Utilizar agentes antimicrobianos tópicos en heridas diagnosticadas como infectadas o en

  $+ #$ > $$    & K#!{!
{ #    &    ; W!

Los agentes antimicrobianos de uso tópico comunes que pueden considerarse para su uso como
tratamiento complementario en las infecciones del pie diabético son: apósitos que contienen plata o
 / &  #& # Y•K# $;‹# $;  
W# * +  ;  +  +   !K[\W!‰
añaden a este grupo de antimicrobianos las soluciones superoxidadas.

126
 3ª EDICIÓN
Año 2017
Guía de Práctica Clínica Tratamiento
titulo

 M. CONTROL DEL EXUDADO

†$;*# * & $+?#  $  
+  ?&!…    ; /  
&# >#  + €/* !

    $  #& # # K/ 

 
  
W  {* #     ; !

+  ƒ{     + 

 #&   #
la control de la humedad y la adopción de dispositivos (TPN) que puedan eliminar efectivamente
grandes cantidades de exudado de una forma controlada. (21)

Respecto al manejo del exudado y las úlceras arteriales!# #  * ?&
 =      #   > # *     $=  KW! …  $+
diferencias en la efectividad clínica (cicatrización) de un producto de tratamiento en ambiente
$=     ! Y    #   &          ƒ   #  
{  ;    ?& # #   + / # &+K[[W!

Las úlceras venosas # # ;  >#

la cicatrización y provocar maceración de la piel circundante. El exudado crónico provoca
 # & #  ?  + /  # 
/ &$ # /&  +  & ? !Y 
   # ##&  $  $!K[ZW

La compresión contribuye a optimizar el

equilibrio de humedad local reduciendo la
# &; + & 
así como a garantizar una perfusión tisular
adecuada mejorando el retorno venoso. Si
las úlceras venosas continúan produciendo
; +; 
es probable que la compresión no sea adecuada.
Y      *{
 / $# 
úlcera venosa exudativa exudado excesivo. (24)

Para la selección del apósito debería tenerse en cuenta una serie de factores. Los apósitos
    ?          ;   ;  
 { 
 ‹& +$#   !  #  *
#& $* +>     
contacto.(25).

Respecto al pie diabético+ {  ;  $>    *  
en ambiente húmedo en las úlceras del pie diabético+*?$+* >
>
 $& #  {#         &  >   $  
 
    = K[‡W!

   ;   $& #   #  #  +   

   
barrera antibacteriana. No existen pruebas contundentes de que un tipo de apósito concreto actúe

* {  >      #  ! …    =  >   #&  
/      + #     #    $  $! 

127
 3ª EDICIÓN
Año 2017
Guía de Práctica Clínica Tratamiento

    #     #        #&    # ;
$!<=  #&  + $     * 
cuando se examina o se desbrida. (27).

   # #+#    $ 
/    /&! <   * & + *& #& 
 > 
#& _ #{    # # 
el tratamiento de las úlceras de pie diabético. (28).

 E. ESTIMULACIÓN DE LOS BORDES EPITELIALES:

<?&   $   $# &  ! 
 ? #   >    ?&  #    &  > /* ? 
formación de tejido de granulación y epitelización de los bordes de la herida.

El tratamiento de las úlceras arteriales/ ##    = +
#     # # $!      #          
suministro de sangre a la herida. El tratamiento persigue proporcionar un ambiente adecuado para
#  *   {  #* &+#   $!

La utilización de apósitos no adherentes compuestos por silicona evitan la adherencia al lecho

lesional respetando las zonas colindantes ya epitelizadas (29).

En las úlceras venosas  #   *  $  $
#*  * ƒ$# ;/&&  #  #& 
  $#> +    $  !

Y #  &           & *  >  

/ {   + { ! ##  ? 
 > ;     # *   >## *   
+* &KZ\W!

PREVENCIÓN DE LA MACERACIÓN EN LA ÚLCERA VENOSA (31).

• Utilice productos barrera con base de pasta

 ?          
dimeticonas.
• Seleccione apósitos de tamaño adecuado
capaces de controlar elevados niveles de
;    #+#& 
acción capilar
• Coloque con cuidado el apósito de modo que
el exudado no fluya por debajo de la herida
• Se pueden utilizar productos a base de plata y
+   ; ; # *   úlcera venosa macerada
por una infección.
• …  $  
#  !

128
 3ª EDICIÓN
Año 2017
Guía de Práctica Clínica Tratamiento
titulo

En las úlceras de pie diabético# >   =  #>
‘  ’+>    ;  
  
 +    *   #  />#  
del epitelio en el lecho de la úlcera. (32).

hiperqueratosis alrededor úlcera tras la retirada de la

de la úlcera de pie diabético hiperqueratosis

 #  >    *  #  #
verse afectado por diversos factores extrínsecos e intrínsecos. Entre los factores extrínsecos se
encuentran traumatismos repetidos (que el paciente no percibe debido a la neuropatía). En pacientes
  ##/#    ## 
presiones de forma homogénea (33).

CURA AVANZADA DE HERIDAS

 =  _ $_   ‘/ ?&’$ /
   # { >  ?   $ $$  >    $  ?&

    / !

„  $ > #  +  & + >   /?  /   *  
integrada entre todos los profesionales y niveles comprometidos.

La EWMA le dedica en 2008 un documento de posicionamiento (34).

    & / K # $
# /  + #   W*/   *##  #
desarrollar una cicatrización difícil de su herida.

El artículo analiza también la importancia y el impacto de los factores psicosociales en la cicatrización.

Y #   > ?  / # #>$#
desarrollar una cicatrización compleja.

El reconocimiento precoz de este tipo de heridas puede ayudar a aliviar el impacto.

  # #   {# $  {* ? 
 # { $  > *   * 
el menor tiempo posible y con el menor impacto posible en la calidad de vida de los pacientes (34).

129
 3ª EDICIÓN
Año 2017
Guía de Práctica Clínica Tratamiento

Este escenario nos va a conducir a los profesionales a explorar otras estrategias de tratamiento y por
ende a la cura avanzada de heridas.

Y aunque este capítulo pudiera ser muy amplio en esta Guía hemos querido mencionar algunos de los
  #*?$  #     &
  +  *?; +    !

 TERAPIA DE PRESIÓN NEGATIVA

?& ** +* > ?#&*  ?+
controlada para promover la curación de heridas agudas y crónicas.

#_ # /    *+  _ ;# # &
#   $ #  +# $ # {KZ‚W!

  =   _                 
#  ># 
 +## &#      
el soporte de profesionales del hospital o incluso desde el centro de atención primaria.

„/ KZ‚W  ƒ

• Elimina exudados negativos para la herida ya que estos contienen mediadores proinflamatorios.
• < #& *     +    / {      /*   + 
# "[ { !
•  + # "[+#+   {  &!
•   # /&   / &  +   
   !
• Favorece la reducción de la carga bacteriana.
• <#&** + # ;  *  $!

 FACTORES DE CRECIMIENTO
Las heridas crónicas se caracterizan por una elevada actividad proteasa que va a disminuir la
concentración y producción de factores de crecimiento esenciales en el proceso de cicatrización.

 #  # >    /  +#   $
#>  # ?&!

El mecanismo de acción de los Factores de Crecimiento Plaquetario se basa en proteínas mensajeras

 # #  +/&   + /&  # *  
#  #& { / +  ?&!ˆ

  `‚` #   = * #  #
##   # { + &  +>
el empleo de esta terapia en la promoción de los fenómenos reparativos induce un incremento de
los procesos de reparación tisular de tejidos blandos y óseos y disminuye las tasas de infección
#  #   + #$KZ‡W!

Hay diversas experiencias documentadas en aplicación de plasma autólogo pero la técnica y el

aparataje requerido es caro y algo complejo.

130
 3ª EDICIÓN
Año 2017
Guía de Práctica Clínica Tratamiento
titulo

En los últimos años se han desarrollado productos constituidos por factores de crecimiento
heterólogos que han reducido los costes y han facilitado también la técnica de aplicación.

 #_    ?   /     $&     #    !„
## /  & !„/   ># *
húmedo y consigue una liberación sostenida de los factores de crecimiento.

 COLÁGENOS Y MODULADORES DE METALOPROTEASAS

< #    ? >  #   #   ##  +   !  
?& ## #    #  ?KYW+ 
proteasas. (37)

 #    ?& #  #  # _ ?
extracelular (ME) y la materia extraña para que puedan formarse nuevos tejidos y la herida se cierre
de forma ordenada.

   *   #         >     & + 
reparación de tejidos se altera.

†; #  $   & + #    
/  +# ! #    ?&
  _  + # &   //   ?&
que impide que la herida avance hacia la fase proliferativa.

   # 

 > + { $    #   
o los huesos (38) y desempeña un papel relevante en el proceso biológico de la curación de heridas.

<    =   _  $ *  _     #       > 
capacidad de respuesta biológica acelerando el proceso de cicatrización en heridas crónicas y
estancadas de modo que se promueve la formación de tejido de granulación progresando hacia la
epitelización.

 *   ‘ ’KZ|\W  # >; 

 $  >*?##  #& + &  $ !
   *?# #    #     # * { 
 &!" / * #  & &  +    &
de factores de crecimiento en el lecho de modo que van a contribuir a acelerar la formación del nuevo
tejido.

¡   /  # ?&     # *  # /& + &  
queratinocitos.

131
 3ª EDICIÓN
Año 2017
Guía de Práctica Clínica Tratamiento

BIBLIOGRAFIA
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Junta de Andalucía © 2009
[Z! ¬§Y!¬ $ $   * ƒ$® !" +¬ [\\\«|‡K`„## WƒZ„€|„
[|! #¬   K¬W!Y   ƒ¬ •Y# Y!<  ƒY<[\\|!!
Y#&  $  $ = *  # //§  Y!
[‚! §!„~/ #®$$   !§¬ `«^KWƒ|‚€|‡[
[‡! % „<!Y   /% !";/ ƒ• ~® Y $[\\|
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Y#&  $  $ =  #  % Y ®!
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Junta de Andalucía © 2009
Z\! ®À ®Y!K[\\ZW†;$  /;$$ # !•§…[\\Z«`[K[\Wƒ
K„## W„|€„`Z!
Z`!  #¬   K¬W!Y   ƒ¬ •Y# Y!<  ƒY<[\\|!
Y#&  $  $ = *  # //§  Y!
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/ ® ! /[\\|«ZK„## [Wƒ„[€„!

132
 3ª EDICIÓN
Año 2017
Guía de Práctica Clínica Tratamiento
titulo

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  [\`\!

133
3ª EDICIÓN
Año 2017
Guía de Práctica Clínica

Guías
de Apósitos

134
 3ª EDICIÓN
Año 2017
Guía de Práctica Clínica Guía de
titulo
apósitos

Guía de apósitos para el tratamiento

Preparación lecho
Tejido del lecho Objetivo Apósito primario
de la herida

…‰""„" Eliminar tejido desvitalizado Desbridamiento si Hidrogel

No intentar el desbridamiento procede Colagenasa
si se sospecha Perfusión
tisular inefectiva periférica
Mantener seco y derivar
para valoración vascular

„%<"„"‹ Eliminar tejido desvitalizado Limpieza Polihexanida-betaina

<¢†" Desbridamiento si Solución superoxidada
procede Hidrogel
Control carga bacteriana Colagenasa
#& 
$ *
Apósito irrigo absorbente
Gel de Proteasa activa
Apósitos de miel sanitaria
Hidrocirugia

„%<" Eliminar tejido desvitalizado y Limpieza Polihexanida-betaina

¢†" control exudado Desbridamiento si Solución superoxidada
procede #& 
$ *
Gestión del exudado Apósito irrigo absorbente
Control carga bacteriana Gel de Proteasa activa
Cuidado de la piel Apósito de Cadexómero iodado
Apósitos de miel sanitaria
Apósito absorbente:
• Alginato
• 

• Fibra polivinilo de alcohol
• Apósitos de espuma
Terapia Desbridamiento Larval (TDL)
Productos barrera

GRANULACIÓN Fomentar la granulación Limpieza #&  K  ‹$

‹
¢†" Mantener ambiente CMC/ Fibra de polivinilo de alcohol/
húmedo controlado espumas)
Gestión del exudado Terapia de Presión Negativa (TPN)
Cuidado de la piel Apósito baja adherencia (silicona)
  
Moduladores de metaloproteasas
Factores de crecimiento
Productos barrera

EPITELIZACIÓN Favorecer la epitelización y Estimulación de los   ;


maduración de la herida bordes Film de poliuretano
Apósito baja adherencia (silicona)
Espumas en zonas sometidas a presión
  
Moduladores de metaloproteasas
Ácidos grasos hiperoxigenados en aceite o
emulsión
Matriz sintética de polímeros

INFECCIÓN Reducir carga bacteriana Limpieza Polihexanida-betaina

¢†" Desbridamiento si Solución superoxidada
procede Apósito antimicrobiano con plata
Gestión del exudado Apòsito antimicrobiano de solución de
Control carga bacteriana DACC
Cuidado de la piel Apósito de Cadexómero iodado

  * + # {      !

135
 3ª EDICIÓN
Año 2017
Guía de Práctica Clínica Guía de
titulo
apósitos

Productos para la prevención y tratamiento de la piel y úlceras

Tipo Indicaciones

"<…„ Hidratación de la piel. Eczema.

"'‰„"Y‰"¢'…" Y*&= !Y / ! # # /  
´ # &$= # /[³

%<Y"<†‰…"  #
  ;& *!

‰"'< Tejido necrótico seco. No usar en úlceras exudativas

"<'…„ Tejido necrótico seco- húmedo

'<Y‰"„ Tejido necrótico húmedo-muy húmedo

TERAPIA LARVAL (TDL) Tejido necrótico húmedo-muy húmedo

YŸ„"%•‰„ Tejido necrótico seco-húmedo-muy húmedo

‰"‰„„

YŸ„"‰‰'"•„"‰•… Tejido necrótico seco-húmedo-muy húmedo

<'…" Úlceras exudativas

‰"%•‰ Úlceras exudativas

%•‰Y"<…<"<""< Úlceras exudativas

ESPUMAS Úlceras exudativas. Ambiente húmedo controlado. Indicado para todas las fases
cicatrización

TERAPIA DE PRESIÓN NEGATIVA Úlceras exudativas. Úlceras de difícil cicatrización. Fase de granulación. Estimulación
(TPN) de los bordes

‰""<" Desbridamiento autolítico. Exudado leve. Epitelización

„<"…„ Indicado para todas las fases cicatrización y niveles de exudado. Protección de la piel

PLATAS Antimicrobiano. Úlceras con colonización crítica o infección

¢"‰"""   !   ?& /&!•



YՄ"…‰"•…" Antimicrobiano. Úlceras con colonización crítica o infección

„"<†Ÿ…

"†<"‰Y‰"„ Control niveles proteasas. Úlceras que no progresan a pesar de la corrección de

+; /&+ &#  $

"<»'…"„ Úlceras de difícil cicatrización. Fase de granulación. Estimulación de los bordes

%"‰„‰…" Úlceras de difícil cicatrización. Fase de granulación. Estimulación de los bordes

MATRIZ SISTÉTICA DE Fase de granulación. Estimulación de los bordes

Y"<£‰"„

CARBÓN Control del olor.

PHMB Antimicrobiano. Úlceras desde contaminadas a infectadas.

„"<†Ÿ…„†Y‰"¢ Antimicrobiano. Úlceras desde contaminadas a infectadas

¡"" Antimicrobiano. Úlceras con colonización crítica o infección.

‰•‰"… Antimicrobiano. Úlceras infectadas.

<'‰"" Antimicrobiano. Desbridante osmótico. Úlceras con tejido necrótico húmedo y/o con
colonización crítica o infección

136
 Apósitos para tratamiento de cura estándar
NCIA NCIA
NA NA

+ +

FI

FI
DO

DO
DE E X U • ADA DE E X U • ADA DE E X U • ADA
EL LE EL LE EL LE

ORTAB

ORTAB
PT

ORTAB

PT
PT
NIV

NIV
NIV
DA

DA
DA
A B LE

A BLE
A B LE
DO

DO
DO
Espumas

EC

EC
EC
R R R

C.N. Tamaño cm Uds. Env. C.N. Tamaño cm Uds. Env. Nº Ref. Tamaño cm Uds. Env.
486902 10 x 10 3 496679 6 x 8,5 3 294700 15 x 20 5
486910 15 x 15 3 496687 10 x 10 3
494039 10 x 20 3 496695 15 x 15 3 294502 20 x 50 4

NCIA
NCIA NA

+
NA

+ FI

DO
FI

DO
Espumas con borde

DE E X U R M EA B DE E X U R M EA B DE E X U R M EA B DE E X U R M EA B
EL PE EL PE EL PE EL PE
LE

LE

LE

LE
NIV

NIV

NIV
IM

IM

IM

IM
DA

DA

DA
NIV

DA

DO

DO

DO
DO

C.N. Tamaño cm Uds. Env. C.N. Tamaño cm Uds. Env. Nº Ref. Tamaño cm Uds. Env. Nº Ref. Tamaño cm Uds. Env.
400118 7,5 x 8,5 3 491126 10 x 10 3 282500 15 x 15 5
282000 18 x 18 5 283250 18,5 x 24 5
400120 15 x 15 3 491134 15 x 15 3 282400 23 x 23 5

NCIA NCIA
NA NA

+ +
I AS
AC

+
FI

FI
DO

DO

FARM

x
• ADA
DE E X U LE
EL
Láminas de contacto

ORTAB

PT
NIV

DA

A BLE
DO

EC
R

x x
• ADA • ADA
DE E X U LE DE E X U LE
EL EL PROT
R M EA B
ORTAB

ORTAB
PT

PT

PE DE
NIV

NIV
DA

DA
A BLE

A BLE

FACTOR

EC
LE
IM
DO

DO

C IÓ N
EC

EC

R R

Tratamiento de cicatrices

C.N. Tamaño cm Uds. Env. C.N. Tamaño cm Uds. Env. C.N. Tamaño cm Uds. Env.
491399 7,5 x 10 3 496679 6 x 8,5 3 336636 5 x 7,5 5
496687 10 x 10 3 336016 4 x 30 5
491407 10 x 18 3 496695 15 x 15 3 337873 10 x 18 5

I AS
AC

+
NCIA NCIA
NA NA

+ +
FARM
FI

FI
DO

DO

x
DE E X U • ADA • ADA
EL LE DE E X U LE
EL
ORTAB

PT

ORTAB

PT
NIV

DA

NIV
A BLE

DA

Emolientes
A B LE
DO

DO
Fijaciones
EC

EC
Alginatos

R R

C.N. Tamaño cm Uds. Env. C.N. Tamaño cm Uds. Env. Presentación C.N. Cont.
496752 10 x 10 3 163544 50g
499822 10 x 10 1 Epaderm Cream
496760 15 x 15 3 163542 500g
Apósitos antimicrobianos con plata

Nº Ref. Tamaño cm Uds. Env.

287110 10 x 10 5
ICROBI
IM DE E X U • ADA
EL LE
AN
ANT

ORTAB

PT
NIV
O

DA

A B LE
287310 15 x 15 5
DO

EC

287410 20 x 20 5

287510 20 x 50 2
Espuma de poliuretano
antimicrobiana

Nº Ref. Tamaño cm Uds. Env.

ICROBI
IM
EL
DE E X U
PE
R M EA B 395200 7,5 x 7,5 5
AN
ANT

LE
NIV

IM
O

DA
DO

395300 10 x 10 5
395400 15 x 15 5
395600 15 x 20 5
395800 10 x 20 5
Espuma de poliuretano 395900 10 x 30 5
antimicrobiana con bordes

IM
ICROBI
EL
DE E X U
LE
• ADA
Nº Ref. Tamaño cm Uds. Env.
AN
ANT

ORTAB

PT
NIV
O

DA

A BLE
DO

394000 7,5 x 8,5 10

EC

394100 10 x 12,5 5
394700 12,5 x 12,5 5
394800 15 x 20 10
Apósito antimicrobiano de 394500 20 x 50 2
transferencia de exudado

Nº Ref. Tamaño cm Uds. Env.

IM
ICROBI
DE E X U • ADA
256055 5x5 10
EL LE
AN
ANT

ORTAB

PT
NIV
O

DA

A B LE
DO

EC

R
256105 10 x 10 10

256155 15 x 15 10

256605 3 x 44 10
Apósito antimicrobiano de
fibras de alginato
Innovación y diseño
Hacemos la vida más fácil tanto a
pacientes como a profesionales

El tratamiento de las heridas exudativas suponen un desafío tanto para pacientes como para
profesionales sanitarios. Pero el apósito apropriado marca la diferencia.
Mölnlycke presenta dos apósitos únicos:

• Diseñado para utilizar en todas las fases de la

herida, Mepilex® XT con Safetac, un apósito con
canales de absorción, que es capaz de gestionar
todo tipo de exudados, incluso los viscosos.
• Exufiber®, un apósito de polivinilo de alcohol
que captura y bloquea fluidos y bacterias. Tiene
una gran capacidad de absorción y retención
lo que permite prevenir fugas y minimizar los
riesgos de maceración.

Más información en www.molnlycke.es

Mölnlycke Health Care, Av. de la Vega 15, Edif. 3 - 3ª Planta - 28108 Alcobendas. Tel: 914841320.
Mölnlycke®, Mepilex® y Safetac® son marcas y logotipos registrados globalmente por una o más empresas del
grupo Mölnlycke Health Care.
© 2017 Mölnlycke Health Care AB. Todos los derechos reservados.
 ASOCIACIÓN
ESPAÑOLA
DE ENFERMERÍA
VASCULAR Y HERIDAS

Guía de
Práctica Clínica
Consenso sobre Úlceras Vasculares y Pie Diabético
de la Asociación Española de Enfermería Vascular
y Heridas (AEEVH)

3ª EDICIÓN
Año 2017