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L ib ro s Básicos
 CAPITULO 11

El p,oblem11 general

Como lo he señalado en la introducción, ocurre con bastante

frecuencia que la relación entre el paciente y su médico es
tensa, incómoda y aun desagradable. En estos casos, pues, la
droga llamada "doctor" no produce los efectos esperado . Estas
situaciones son muy a menudo realmente ttágicas; el paciente
experimenta verdadera necesidad de ayuda, el médico se es­
fuerza honestamente hasta el limite de sus fuerzas ­y, sin
embargo, a pesar de los esfuerzos sinceros de ambas partes, las
cosas tienden obstinadamente a andar mal. Nuestros primeros
cuatro casos ilustrarán este tipo de situación.

CAso 1 (mf or1'Uldo por ,l doctor M.)1

Señora C.,. 32 ,1pot de edad; casada, sia hijos. La .Paciente ­está .~n
la lista de mi colega desde principios de 1946. Se quejaba entonces de
dolores en el pecho y epigastrio. Mi colega la envió a un eminente
especialista en abril de 1946, y éste informó: ''Me alegra informarle
que la ndiografía de tórax de esta paciente es absolutamente normal.
Parece muy complacida ante el hecho, y creo que la mayor parte de
tus síntomas son funcionales. Espero que las seguridades que le he
· dado contribuirán a su restablecimiento".
Poco después, la paciente se quejó de dolores en el pecho, y se
la eovi6 a una clínica especializada para que se le tomara una radio­
grafía. El médico de la clínica informó en mayo de 1946: "Me com­
place comunicarle que no hay indicios de tuberculosis pulmonar O
pleural. Creo que el dolor epigástrico se origina en la pared abdomi­

1 Esta historia clínica fue publicada en el BriJish M,dictd ]01W1Ul

(1954), Vol. 1, pág. 115.

29
 nal, es. decir, es . de origen •nrobablem~nté muscular O f'b ­ ·
:ª1 •. '" 1 roso. ~ug1P.rv
aphc~c1oa1 de masajes". Dióse masaje, pero con escaso éxito. La mujer
· t:ra fre:uentt: 7is1caote del consultorio, y la revisé por primera vez en
octubre de 1946. Pensé entonces que sus síntomas podían ser coase­
·~·\l~nda 'de uaa "apendicitis crénica", Primero la envié a un ginecólogo,
Y éste me escribió en 1947: "Esta señora es un problema desconcer­
tante. Ha sido examinado poi el doctor L., quien la ha revisado cara­
pletamcnte y no ha encontrado nada; por mi parte,· debo admirir que
uo puedo descubrir nada anormal, y desde el punto de vista gineco­
lógico" uo he hallado ~1 m~oor indicio. Es difícil decir si, dados los
constantes dolores en el ccsrado derecho y la coustipacióa crónica,
~.histe h posibilidad de apendicitis, pero si usted lo desea hablaré cou
. ~icio d~ nuestros cirujacos ... " Por lo tamo, se llamó· en consulta a un
cirujano, ,· t::,tr! declaró en octubre de 1947:­" " ... Le he aconsejado in·
'·grcsar ':!!1 el hospital para proceder a la extirpación del apéndice." En
la
Ji'é':~mbt:f: · d; 19ip s/ efectuó apendicectcmía. Desde entonces vino
· ~ verme c·~si t~d.\,; las semanas; se quejaba de una variedad de dolores,
a· vece· en la foia ilíaca derecha, a veces en la espalda, y me irritaba
GJn 'su char~a e11 apariencia fuera de lugar y su poca · disposición a
abt viar · 1::. consulta eu momentos de mucha tarea para mí. La ­envié
en. consulta a un ortopedista bien conocido, a causa de SU persistente
dolor el:~ espaldc . .Ése~ me comunicó ca enero de 1948: 'la espalda es
flexible, aunque existe cierta ligera sensibilidad en los músculos lum­
bares. Prepararé un tratamiento en la sección fisioterapia".
la" 5.ep.~ra C.· concurrió regularmecre tedas las semanas 2 mi con­
. S'JJ~ori0,· se queí6 de las mismas dolencias anteriores, Y coaíeazó, con
asombro dé · ~i parte, a coquetear agresivamente conmigo. Entonces,
cierro día le comuniqué, más bien bruscameute, que era· muy poco lo
· oue podía hace: por ella, y que era mejor que regresara a su· trabajo
de vendedora, y no volviera a verme durante algún tiempo, No volvió
hist~ 1~50. Iusistió nuevamente en sus antiguos dolores y 'quejas, y en
acritud de niña· ~umisa ("¿Me moiñ'ó? " ­ · "Es¡:t_ro _ oue no volverá a
tUO arse coruaico" j. Tornó a coquetear Y trató de poner su pie sobro!
.: el rd~~n ­día depositió su mano sobre la mía. La rechacé, y se echó
a llorar; se .marcho, pero Fara retornar a la semana siguiente, y du­
· ranre fas semanas posteriores. En e .. dr. ocasión r~dbió die? minutos de
convef~~,:i~.tl y '"un frasco de medicina. .
Desde ec: nces, debido a que comprendí mejor la exísreccia de
(!esórden~s· de la persocalidad, le be concedido una entrevista de una
· hora, durante 1~ cual, ínter alie, habló de su infancia, del padre que
estaba ea la marina, fuera de la casa casi siempre, de un hermano
 ~[$ jo~en, muy querido, cuyo fallecimiento coincidió coa el comienzo
_d, _ • s síntom s, de cierta dispareunia desde el principio de s~ matri­
tt,cnio, y de su total incapacidad de mantener relaciones sexuales desde
la muerte del hermano. Estoy ahondando la investigación. Desde esa
c~trevisi:a su actitud hada mí ha cambiado mucho, no se esfuerza por
coc¡net.:ar ! sus síntomas han mejorado. Pero se necesitaron cuatro
ar.os y una apecdícectomía para llegar a esta conclusión. ¡ Mea culpa!

CASO 2 ( i1Jjcrmado par el doctor E.)

Senora A. y su niño de pecho, nacido en julio de 1948. Desde que
nació, el niño ha padecido frecuentes enfermedades y ha tenido mala
salud: tos, resfríos, amigdalitis, falta de apetito, accesos de llanto, pro­
lapso rectal, y así por el estilo. Las investigaciones realizadas en el
hospital h2.t:l dado resultados negativos. La madre siempre muy preocu­
pada por e! uiíio, y descontenta ante su falta de progreso. Malas con­
diciones dozaésticas. La familia vivía en el piso alto de una vieja casa
tipo cottege, sin uiaguna clase de comodidades; el agua, el carbón, los
desechos y b ...suras debían ser subidos o bajados, según el caso. El piso
inferior d1; la casa ocupado por un hombre de ochenta y cuatro años,
casado con una mujer de cuarenta y cuatro. Hasta la edad de ochenta
años, f'.!UY viril. Aproximadamente a esa edad enfermó, y convirtió ce
problema de feudo la pérdida de su virilidad. Más o menos en le
if•cca en que nadó el niño de la señora A. la salud del anciano había
comenzado .1. decaer. y estaba entrando en la enfermedad final, que
duró alrededor de nueve meses, Resultó un inválido poco agradable,
~: cocstiruyó u11~ molestia para su esposa, para el médico y para todos
los vecinos. L::. esposa se sintió muy angustiada y emocionalmente
conmovida, lo cual se reflejó sobre la familia del piso superior, (La
familia del primer piso miraba con respeto a la que ocupaba In planta
baja, y se esforzaba por someterse a sus normas.) Las quejas provo­
cadas por el llanto del niño, etc., suscitaban muchos conflictos, los
cuales se reflejaban en la ansiedad de la madre y en las enfermedades
(f.:.! niño. Desde la muerte del anciano, fa viuda sale de la casa para
trabajar; la relación con la familia del piso superior ha mejorado al
mismo tiempo que su propia salud mental. Como consecuencia de
ello, mejoró la salud de la señora A., y también el niño está bien
Ahora el niño visita de vez en cuando el consultorio ­ha~ta el
punto de que, cuando lo hace, llama la atención­ aunque todavía
padece ocasionales prolapsos. En enero de 1949 la señora A. cambió de
médico, y uo volvimos a verla hasta febrero de 1950, en que regresó
a nosotros.
31
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uo l1ui1. Aputt de eso, dijo que 10 u.lud IN"ftiPfla.1
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u algo podía no a.ndu bien, pero U lo
ocular J le dijo que oh·

­
•
esuangulando", Y pareció muy preocupada. El médico le aseguró que
no había señales de enfermedad física, pero la paciente insistió en que
debía uatarse de anemia, pues siempre había sido ~émica. Fue enviada
al hospital para que se le efectuaran análisis de sangre. El patólogo
informó que le hemoglobina alcanzaba al 110 por ciento, y cuando
la paciente supo que su estado era normal, comentó: "Oh, qué fasti­
dio ... No, no me entienda mal. .. Quiero decir que hubiera sido la
explicaci6n más sencilla de mi insomnio". El médico replicó que, apa­
rentemente, e esea et ente de anemia, y su respuesta
fue: "No, no quiero estar enferma, pero, ¿cuál puede ser la causa de
mis síntomas?" Cuando se le repitió la pregunta, comentó: "Bueno,
supongo que se trata de algo mental". A lo cual agregó que, en tal caso,
no necesitaba la ayuda del profesional, pues su "sentido común le
permitiría salir del paso". El doctor la invitó a que regresara si se
sentía dispuesta a conversar sobre sus problemas o dificultades emo­
cionales, dado que por el momento no deseaba hacerlo. La paciente
regresó sólo seis meses después. Afirmó que había padecido dolores
de garganta durante todo el mes anterior. Había cambiado de empleo,
y ahora ocupaba el cargo de enfermera en una fábrica, pero no se
hallaba satisfecha. Se comprobó la existencia de una faringitis bien
definida, y elevación de temperatura (39,9°). Después de un sencillo
tratamiento médico con pastillas y gárgaras, su condición había me·
jorado cuando se la revisó nuevamente, cuatro días después. Por su
propía cuenta informó que había estado muy preocupada, y dijo sentir
que ello "debía ser la' causa del dolor de garganta". Tres semanas
después acudió nuevamente al consultorio, esta vez debido . a la repe­
tición de la pérdida de sangre y del dolor durante la defecación. El
examen reveló la presencia de una pequeña fisura anal. Se pres­
cribió un simple tratamiento local. Durante el examen se mostró mucho
menos difícil que en ocasiones anteriores. La paciente observó que sus
malestares se debían seguramente "a la tensión psicológica en el tra­
bajo". Se le indicó que regresara al cabo de una semana, si no se sentía
mejor, pero mientras escribimos esto (dos meses después, en julio de
1954) no ha regresado aún.

Más adelante, en el Capítulo V, examinaremos algunas de

las implicaciones generales de las observaciones clínicas de este
tipo para la práctica médica cotidiana. Aquí deseo agregar que,
en la discusión que siguió a este último informe, se señaló nue­
vamente que la historia clínica era típica. La paciente parecía
sugerir varias "enfermedades" a su médico, a lo cual el médico

33
respondí co~ los ~orr pondi ates árnen físicos, guidos
d.e. un terapia racional, c~n. lo .~l d m nu ba cada suges­
non, ?emostrando que era injustificada o infundad . El mé dico
a~ept~ de _h~ena gana las. obser aciones críticas y presenté la
historia C!Ul.!ca de la paciente, la cual confirmó ampliamente
t~o l.o d~~o. Dado que la tarjeta de esta paciente e3:pone una
~L<itona · npica, la reproducimos aquí, pues es representativa de
t?n~er~bles casos de la misma clase que aparecen en la prác­
tica di rra de todos los médicos.

. .
Notas del médico emerior 1

1­948 ·
Diciembre: Asistió a un hospital escuela por dolores bajo vientre, dia­
rrea. Radiografía de tórax. Historia familiar negativa. Ninguna per­
turbación en el pecho.
1949
26 de febrero: Hemorragia subconjuntiva. Visualización de Puntos.
4 <le marzo: Mejorada. Pluravite.
16 de marzo: Uñas quebradizas. Se recetó tónico.
·a de abril: Mejorada, ¿Carúncula?
8 de setiembre: Debilitada. Insomnio. Movimiento intestinal regular
Buen apetito. Preparado de hierro y bromuro de potasio.
23 de setiembre: Cayó sobre la mano izquierda ayer tarde. Magulla­
duras alrededor de la articulación metacarpo falángica pulgar iz­
quíerdo.
10 de octubre: Mejorada, Flexión ligeramente restringida. Articulaci6n
metacarpo falángica pulgar izquierdo.
1 q de noviembre: Ligero aum, tamaño del pulgar izquierdo. Vendaje.
6 de diciembre: Nerviosismo fácil. Sueño regular. Sedante.
1950
20 de febrero: Quemadura en membrana mucosa del paladar. Pintado
}; túnico.
30 de marzo: ¿Abdomen inflamado? Examen negativo. Eliminación pan
y papas.
17 de mayo: Benadryl N.B.G. Hy. (Entrada ilegible, pero aparente­
mente drogas para combatir un resfrío.)
15 de julio: U ugüento para la piel.

1 Como se trata de una copi~ ~xacta rodas las abreviaturas aparecen

en la forma utilizada por el médico.
15 de setiembre. Parafina líquida para el movunreceo intestinal.
21 de diciembre: Inflamación ojo derecho. Gotas.

1951
13 de octubre: Resfrío de una semana. Tos; debilidad; sin fiebre.
Pulso regular. Investigación de sangre para tensión. Constipación.
Toma sal de fruta. Metatone. Remedio para la tos.
25 de octubre: Dice temperatura 39,8º a la tarde (6 de la tarde) sin
tos, úlcera frenul. de la lengua. Cauterización.
26 de octubre: Ganglios submentonianos agrandados. Temperatura
normal
29 de octubre: Informa cemp. 39,9º ayer tarde. Fauces bien. T. 38,9°.
Pastillas esta noche, úlcera de Frenul en la lengua. Escara.
29 de octubre: Temp. 38,9°.
2 de noviembre: 38,8°. Orina normal. Neurofosfatos.
5 de noviembre: Se inició per. ­ 3 semanas de intervalo. T. 38,8°.
12 dt noviembre: Mejorada.

19;2
5 de enero: Mejorada.
31 de marzo: Resfrío. Glándulas L. cuello. Urticaria tipo rubéola sobre
el rostro y d. pecho. ¿Sarampión?
11 de julio: Se prescribe ungüento. .
1 I de noviembre: Catarro nasal y dolor frontal.

1953
24 de enero: Resfrío catarral. Hace dos días, extracción dental. Fa·
tigada. Neurofosfatos,
5 de febrero: Medicación 3 días.

No tas del médico actual

1953
12 de mayo: (Secretaria de una compañía.) Lagrimeo ojo derecho
­hace un mes "resfrío" y "garganta". Buena salud general.
Engrosó un poco. Duerme bien.
Historia clínica: Rubéola 1952.
Varicela.
Operac. glándula parótida R. (¿Cálculo?).
Reglas: regulares. 3 /25. Sin dolor.
Examen de ojo. Conjuntivitis angular benigna (R.)
(¿Ansiedad de discutir?)

35
195

d lla_m
o de
f esional capaz­. Sólo en su informe al seminario percibimos
algo de, l~ relación en proceso de desarrollo entre el paciente
y el médico, y en consecuencia podemos forjarnos cierta idea
del cu_rso real de los acontecimientos. A estas importantes di­
f erencias las hemos denominado "diferencias de profundidad
o de nivel", de modo, pues, que nos referimos a la profundidad
o nivel del diagnóstico, de la terapia, etc. En varios de los
capítulos finales volveremos sobre este tópico ..
Estas cuatro historias clínicas ilustran convincentemente nues­
tra primera tesis, la cual, me temo, resultará un tanto sorpren­
dente para algunos de mis colegas. Pero podríamos citar in·
numerables historias clínicas en apoyo de fa misma. Los cuatro
casos mencionados son i1penas una pequeña muestra. Creemos
que algunas de las personas que, por una u otra razón, se ven
en dificultades para resolver sus pr emas ersonales, apelan
al recurso de enfermarse. Si el profesional tiene oportunidad
de verlos durante las primeras fases del proc~so, es decir, antes
de. que adhieran a una enfermedad definitivamente "organiáá­
da", podrá observar que estos pacíenies, por así decirlo, sugie­
ren o proponen varias enfermedades, y que continúan hacién­
dolo con diferentes enfermedades hasta que se concierta un
acuerdo entre médico y paciente, en virtud del cual ambos
aceptan la justificación de determinada dolencia. En ciertos·
casos dicho estado "desorganizado" es de corta duración, y el
paciente se consagra rapi ameñfe­ a-fa tarea de "organizar" su
propia enfermedad; otros parecen perseverar en esta etapa,. y
aunque ya han organizado parcialmente su enfermedad, con­
tinúan sugiriendo nuevas posibilidades al médico. La variedad ·
de enfermedades· a disposición de cada individuo se encuentra
limitada or ~u_ coqstitución, s~~du~ación, ~ osición soci!l,
susremores y fantasías conscientes o inconscientes con r tQ.
a las en erme a es, etc. e todos modos, en los cuatro casos
que emos mencionado, a pesar de las limitaciones indicadas
hay siempre varias sugestiones o proposiciones. Uno de los más
importantes efectos secundarios ­si no el prindpal­ de la
droga llamada "médico" es su reacción ante las sugestiones del
paciente. ·
En esta obra trataré de seguir los sinuosos senderos que des·
embocan en la concertación de un compromiso entre el médico
y. su paciente, las diversas etapas de esta ruta, y las numerosas
propuestas, contrapropuestas, sugestiones, aceptaciones y recha­

37
 ..:·

_zos q~e sur~en .durante el proceso. Prestaré particular atención

a las contribuaones del médico, destinadas a fijar en una en­
fermedad aceptable al paciente que no puede ser curado del ;

todo, Y¡ :­lo ult1~0 pero no lo menos importante­ el precio .

1

qlle medico y pac1,ente deben pagar por este compromiso. Fi­ '
nalmente, analizare algunas de las alternativas de que puede
echar mano el profesional para ayudar a sus pacientes a cobrar
conciencia <le sus problemas y hallar una solución menos cos-
tosa que su propia fijación como paciente de una enfermedad
aceptable de prolongada duración.
Ahora bien, con respecto a los cuatro casos arriba menciona­
dos, la contribución de los cuatro doctores fue diferente, aun·
qu~ cada uno de· ellos actuó con la mayor objetividad posible,
y ciertamente de acuerdo con las reglas de la ciencia y de la
práctica médicas, En el Caso 1 el médico aceptó, por así de­
cirlo, todas las enfermedades que la paciente le sugirió, y la
remitió a especialistas destacados en los respectivos campos de
las distintas enfermedades "propuestas". También los especia­
listas desempeñaron correctamente su función; informaron con
acierto qu~ no habían hallado nada, o propusieron terapia ra­
. · cional cuando ésta tenía alguna justificación. De todos modos,
las medidas tomadas de nada sirvieron, porque la paciente
necesitaba algo absolutamente distinto, y sólo cuando el mé­
dico cobró conciencia de lo que se le pedía, y permitió que
la. enferma comprendiera y expresara sus problemas reales -y
ayudó a que así .ocurriera­ toda la situación ­tanto los errores
pasados como !a dolencia presente­ tornóse inteligible­';
Dado que en. el Capítulo IV hemos de volver sobre el Caso 2,
aquí deseo señalar solamente que durante el período de oh.ser­
. vació o este médico aceptó todas las enf ermedades sugeridas
po.r · el . paciente, sucesivamente prescribió la correcta terapia
­de cona dura~ión­ para cada dolencia, con el resultado de
que ~btuvo éxitos de escasa duración., pero en nada pudo co~­
tribuir ~ la curación real, La cura final fue obra de aconreci­
mientes exteriores.
El Caso '3 refleja una infortunada y habitual situación entre
uci profesional bien intencionado, tolerante y compren~ivo, y
su· paciente, dispuesto a cooperar, pero aparentemen.te incura­
ble. Aunque hicieron !os mayores esfuerzos, el profesional para
Véase, sia embargo, el informe sobre el desarrollo de este caso,
1
en el Apéndice !11.

J''8
 arudar Y la p~ci~nte para obtener ayuda, no fue posible al·
atnzar. una meJori~ real. ~na de las· razones de ello fue que
la paciente }ª babia adherido a su enfermedad organizada, y
otra, que, eo esta etapa, el médico comprobó que Je era im­
posible penetrar hasta la raíz de la perturbación.
El Caso 4 ilustra, con pureza clásica +especialmenre si to·
roamos en consideración la historia previa­ este forcejeo en­
rre el médico y el paciente en busca de un posible compromiso.
En este caso la reacción del médico fue algo diferente de la
. se observó en los ...orof esíonales de las tres historias an­
que
reriores, No sólo aceptó todas las enfermedades menores que
le fueron sugeridas, y prescribió el tratamiento adecuado a la
condición de las mismas, o las desechó mediante apropiados
exámenes físicos, sino que trató de introducir en su paciente
la idea de que todas estas dolencias menores debían obedecer
a una causa general. A medida que desechó más y más suges­
dones, la paciente se vio evearualmeare puesta entre fa espada
y la pared, obligada a preguntar, de muy mala gana, si esa
causa general no era quizás' de carácter "mental". Aunque esra
admisión hubiera consriruído un gran éxito terapéutico si hu·
biese acontecido antes, en esta etapa tardía, cuando fa relación
entre médico y pacíenre se había tornado un poco tensa e ia­
cómoda. la enferma tuvo que rechazar la ayuda ofrecida con
la afirmación de que "se las arreglaría con su sentido común".
Cuando nuestro seminario discutió el borrador de este ca·
pirulo, se formularon agudas críticas. Los médicos coincidieron
con mi descripción y análisis de los procesos dinámicos, pero
sostuvieron que el problema fundamental no había sido for­
mulado de un modo suficientemente claro. Finalmente uno de
ellos me desafió a que preguntara a cada uno de los participan­
tes cuál era, en su opinión, el problema real, y aseguró que,
si lo hacía, no recibiría dos respuestas iguales. Acepté, y el
resultado pareció vindicar totalmente el desafío. Para uno de
los· médicos el problema era el siguiente: "¿Qué necesita el
paciente de su médico, y qué obtiene realmente?" Otro reali­
zó la siguiente formulación: "¿Qué es lo que el paciente no
puede conseguir de su médico, y qué lo obliga a regresar una
y otra vez, con el fin de obtenerlo?" Un tercero se expresó
así: "¿Qué es lo que el médico brinda al paciente, y que éste
no quiere ni necesita?",

39
 Creo que todas estas formulaciones pueden ser consideradas
variaciones del mismo tema; y mi propia formulaci6o no es
más válida ni más importante que cualquiera de las demás.
¿ ómo ha de _"res nder" el doctor a los "ofrecimientos" del
paciente con el fin ele ev1W­un­aesen ace in eseábie como los
. que aparecen en las cuauo historias clínicas que hemos re­
producido? El problema implica el hecho de que las reacciones
del médico pueden contribuir considerablemente -y a menudo
ése es el caso­ a la forma definitiva de la enfermedad a la'
que adherirá el paciente. Antes de pasar a otro tema, me pro­
pongo ilustrar la utilidad d ta idea coa unas pocas historias
e límcas más. ·
 CAP 1TULO III
Las sugestiones del paciente y las reacciones del médico

~omemos un caso más bien simple, muy familiar a tod~ mé . .

dico general El doctor E., a cargo del Caso número 5 informó
en junio de 1954: '

CA30 5
El señor U., de 36 años. Obrero altamente especializado, con un
salario de aproximadamente 15 libras semanales, casado, dos hijos. Muy
feliz, aparte el hecho de que el hijo menor, hace cuatro años, tuvo
nefrius aguda y desde entonces­ ha estado un poco enfermo. El señor
U. tuvo poliomielitis cuando era niño, y su pierna izquierda es unas
cuatro pulgadas más corta, por lo cual debe usar calzado especial, Sin
embargo, tolera muy bien su defecto. La enfermedad del niño es cosa.
mis dramática, pero el padre sabe afrontarla bien, aunque deprime
a su e­posa. Tiene coche, y los fine de semana saca a su familia al
campo.
En febrero, mientras estaba trabajando, alguien manipuleó una co­
nexión eléctrica y nuestro hombre recibió. un choqu muy severo. Fue
arrojado a cierta distancia, pero permaneció desmayado duraates unos.
quince minutos. Volvió en sí y se recuperó completamente. Creo que­
entonces consultó al médico de la f' brica, o quizás lo enviaron a la
sección accidentes del hospital local. Hace dos o tres semanas vino
a verme, y se quejó de dolores ea toda la parte frontal del pecho, la
parte inferior de la espalda, la pierna y la mano derechas, y aseguró
que los dolores eran cada vez más agudos. Realicé un examen total,
y llegué a la conclusión de que no había lesiones orgánicas, aunque
el paciente creía que algo le había ocurrido al recibir la descarga eléc­
tria. Como parecía un poco preocupado, le sugerí recabar la opinión
de uo especialista, temperamento que aceptó. Vino a verme anoche ..

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 --c:om~ro-
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cica buen número de dif kit
nr t ' i os como prácticos, los cu l deben r
con iert de He.
rn 1 p i nt
por el problema y3 mencionado:
"1 ropoo un nfermedad" al médico ­prime.e p mu rm­
portante en I historia de todo paciente=. Ea este aso po-
demos srudiar ­en diferentes períodos- J existeoc' d
comprom · o ~ t o, un sugestión del p ciente Iue o
del ro die , 1 r hazo suc ivo de amb , y fioalm o I
d J r: ndieores coasecuenci .
En primer 1u 1 compromiso t t,
ente disminuido al ou, con I yud J su m
fe ion I r.ompr o iv , cierto quilibric men I
menee t,ÜÍ torio ­mu prob bl m ti o
ínten u d r i
 r u.:ción consiste en la gradual aparición de dolores sobre toda
la parte frontal del cuerpo ­la región que miraba hacia el
lu ~ de dónde vino el choque­ con la notable excepción de
la pierna defectuosa. Todo el cuerpo, es decir, la enfermedad
"sugerída'', c~figura claramente una reacción psicológica
­cierta extrana mezcla de temor, reconocimiento y negación­
como si el paciente dijera: "Ha ocurrido algo terrible. Temo
haber sufrido grave daño en todo el frente de mi cuerpo, po­
siblemente también en mi pierna ya impedida; pero, no, eso
no puede ser; siento dolores prácticamente en todas partes,
excepto en la pierna izquierda".
Precisamente aquí se produce la intervención del médico.
Fiel a la educación recibida, su primera preocupación consiste
en comprobar todas las posibles complicaciones físicas, aunque
no existen pruebas que sugieran la presencia de ninguna de
ellas, Después de todo, el accidente ocurrió en febrero, y el
paciente no acudió al consultorio sino a fines de mayo. Aun
así, el primer paso consiste en pedir la opinión de un especia­
lista. De acuerdo con lo esperado, el veredicto es negativo, de
modo que la conciencia del médico con respecto a su propia
responsabilidad puede descansar en paz. Entonces trata de de­
rivar el paciente hacia un segundo grupo de exámenes, ahora
a cargo de un psiquiatra.
Pero, entretanto, ¿qué le ha ocurrido al paciente -y, cosa
más importante, que ha ocurrido en el paciente? Ha acudido
a consultar a un viejo amigo, a un hombre de confianza, al
médico de la familia, impulsado por dolores, ansiedades y te­
mores, pero por lo demás con espíritu confiado y amistoso,
en la esperanza de obtener ayuda, comprensión y simpatía. Es
verdad que ha recibido buena proporción de todo ello, pero
luego hubo de pasar por la máquina de la rutina del hospi­
tal, en la que casi seguramente una serie de desconocidos de
guardapolvo blanco le dispararon cantidad de inquietantes
preguntas. Quizás comprendió -y quizás no­ que todos es­
taban comenzando a preocuparse cada vez más ante una posi­
ble actitud compensatoria, o, para emplear una expresión más
de: moda, ante una posible neurosis de compensación, y que
estaban haciendo lo posible para evitar que cayera en ese
estado. Sin embargo, lo que sin duda comprendió perfecta­
mente. fue que todos los médicos se esforzaron por conven­
cerlo de que él no estaba enfermo, es decir, rechazaron su

·t 43
fropuesta. Cuando regresó al consultorio de su médico con el
1afo,rme d~l hospital, la anterior actitud confiada y amistosa
babia sufrido grave quebranto, y el paciente modelo se había
convertido en un hombre desilusionado, suspicaz y descon­
fiado.
¿ Podría haberse tomado alguna medida que evitara tan in·
deseable situación? En la discusión que siguió a este informe ,
¡

se sugirió que quizás convendría haber invertido el orden de los

exámenes. Después de todo, cuando un paciente aparece con
síntomas que señalan claramente una perturbación renal, no
se debe empezar por mandarlo a que se tome una radiografía
de tórax o a que ingiera una comida de bario. Y por la misma
razón, convendría que los paciente que sufren probablemente
una perturbación psicológica examinados en primer término
por un psiquiatra, y luego, si resultara necesario realizar nue­
vos exámenes, por un cirujano o por otros especialistas. La
mejor respuesta a esta sugesuon fue dada por uno de los mé­
dicos, quien señaló que si­ un médico general comenzaba por
enviar ese tipo de paciente a un psiquiatra, lo más probable
era qu~ recibiera una carta indignada reprochándole su neglí­
gencia por no haberlo sometido primero a un examen físico.
Hemos de volver sobre el problema que aquí hemos plan­
teado, el orden apropiado de los exámenes a cargo de espe·
cialistas, Actualmente el pensamiento médico teme sobre todo
omitir alguna dolencia de carácter físico mientras concentra
la atención sobre las posibles causas psicológicas. Este temor
­ obedece ­a­varias razones, y en el próximo capítulo hemos de
examinarlas, y también examinaremos sus efectos sobre el
desarrollo de la actitud del paciente y del doctor frente a la
enfermedad. Aquí sólo deseo señalar que descuidar una enfer­
medad posiblemente psicológica para confirmar la ínexisren­
cia de procesos físicos puede ser tan nocivo para el futuro del
paciente como el caso contrario, del que se suele hacer mea­
ción, €S decir, concentrarse indebidamente entre las implica·
cienes psicológicas, y por lo tanto descuidar las posibles causas
,., .
nsicas.
Quizás el modo de evitar este desarrollo indeseable podría
haber sido que el médico hubiese dicho al paciente: "Creo que
su dolencia obedece a ciertos efecros psicológicos secundarios
del choque que usted ha sufrido, de modo que ante todo debe­
mos ocuparnos de realizar un· apropiado examen psicológico;

44
 p0r ou parte, para mayor seguridad, y como salvaguardia,
pedir un cirujano que eche una ojeada a su cuerpo". El
ex meo psicológico ­exactamente lo mismo que el examen
físico­ podría ser llevado a cabo por el propio médico o, si
no confía en su propia competencia, por un especialista.
En el caso del señor U. todo marchó bien hasta que se le
ordenó que se sometiera a ciertos exámenes en el hospital. An·
reriormente la relación entre el paciente y el doctor ­en realí­
dad entre el doctor y. toda la familia­ había sido excelente,
aunque ambas parte habían pasado por momentos de consíde­
rabie tensión debido a la .grave enfermedad del hijo menor.
Ni siquiera la "enfermedad" provocada por el accidente pudo
conmover el espíritu de amistosa cooperación. .Sélo cuando el
paciente sospechó que los médicos se disponían .a rechazar sus
"proposiciones", es decir, no comprendían su dolencia o, lo
que es peor, no se preocupaban de entenderla, la relación se
deterioró. El paciente comenzó a sentir ­oscuramente al prin­
cipio- que quizás los profesionales ya no estaban de su
lado, y que era posible aún que se hubieran vuelto contra él.
Este paciente, hasta ese momento ejemplar, se vio lanzado en
primer término a una discusión con su médico, discusión que
posteriormente podía convertirse en batalla de proporciones.
Sin embargo, no debemos olvidar que, a pesar de la tensión
que e~perim~ a y_ de su suspicacia, el paciente est_á_atemo­
dzado y perdido, y que siente desesperada necesidad de ayuda.
Su princ1pa pro lema, que no puede resolver sin ayuda es
el siguiente; ¿Cuál es su enfermedad, esa cosa que provoca sus
dolores y le atemorizaba?" De acuerdo con sus propias palabras:
"¿Qué dicen los libros?"
Deseo subrayar aquí que éste es casi siempre el principal
y más inmediato problema; búscsse un .!!_ombre !'"ª .la en er­ {
medad, se desea un diagnóstico. Sólo en segundo término el
· paciente reclama cierta terapia, es decir, pregunta qué puede
hacerse para aliviar sus sufrimientos, por una parte; y por otra
cuáles son las restricciones y privaciones provocadas por la
enf ermedad misma. ·
La falta de atención a este orden de importancia es la causa
de una forma muy frecuente de irritación y de amargo desea·
gaño ea la relación médico­paciente ­otro efecto secundario
indeseable de la droga llamada "médico". Cuando, después de
una serie de cuidadosas y concienzudas revisaciones, se­ infor­

45
~ a un paciente ~u~ está sano, los médicos esperan que el
interesado sienta alivio y aun mejoría. Admitamos que esto
~re en muchos casos, pero en buen número de pacientes se
obtiene el resultado exactamente inverso situación en la cual
la_ reac~!ón habitual del médico es de d~lorida sorpresa e in·
?1gnac1on. Pues. ~unque .el caso es frecuente, siempre le resulta
•~esperado. Qu1zas pudiera evitarse este problema si los mé­
dices recordaran que comprobar que "todo marcha bien" no
es respuesta a la ardiente necesidad del paciente, que exige
. un nombre para su enfermedad. Además del temor casi uní­
versal de que hayamos descubierto una enfermedad tan terri­
ble. que no nos atrevemos siquiera a revelarle la verdad, el
paciente sospecha que la frase "todo marcha bien" disimula
el hecho de que no hemos sabido examinarlo, y por lo tanto
no estamos en condiciones de decirle cuál es la causa real de
su temor y de sus dolores. Por consiguiente, se siente recha­
zado, imposibilitado de explicar y de aceptar sus dolores, te·
mores y privaciones. Y ciertamente no le ayudará saber que
a veces sus sospechas son justificadas; que la afirmación "todo
marcha bien'' en ocasiones significa realmente que la medicina
no puede dilucidar qué anda mal en su caso particular.
La razón principal que me ha movido a discutir detalla·
<lamente este caso trivial reside en que aquí se destaca clara­
mente el conflicto entre médico y paciente. Es verdad que
ninguno de los dos reconoce francamente, pero ambos saben Y
sienten que sus relaciones son tensas. El paciente pregunta:
"¿Qué dicen los libros?" y en lugar de contestar honest~ent~,
el médico replica: "No se preocupe de su enfermedad, ~n~er~­
sese sólo por sus dolores e inquietudes, que yo puedo aliviar .
Aparte de que cabe dudar de que es~a prom~sa pueda ser
cumplida tan absolutamente como podría deducir~e de la res·
puesta del pro!~sj~pal e~ evLd~n~e el mal~~ten~1do entre el
paciente y el médico. _No se ofrece soluc1Q!!_ a los urgentes
problemas del enfermo, _a $U pedido de un Qre para fo
innommádo; y la rémible enfermed~~ q_ueda,.~~mo ~~ .frustra·
cion: es decir, se­ rechaza su 'ofrec1m1ento . Mas aun, no se
e O rece la oportunidad o la libert~d de expresar francamente
sus temores y desilusiones. En cambio de tod_o ello, se le da la
discutible seguridad de que todo marcha bien, coronada co~
el "ofrecimiento" de una segunda tand~ de desagradables exa­
menes y coa cierta vaga y no muy realista promesa de ayuda.

-16
De modo que hay una peligrosa confusión de lenguas pues
cada parte habla un idioma que la otra no entiende ; que,
aparentem~~te, ~o puede entender. Esta situación puede desem­
boc~r .en d1SCUS1o~es, desilusiones, y a menudo aun en francas
polémicas y en disputas .
. Existen numerosos ~~os en los cuales ­a pesar de que los
s1~n?s de ~na confusión de lenguas entre el paciente y su
medico es~an dolorosamente presentes­ no existe, aparente­
mente, abierta contradicción. Algunos de estos demuestran el
influjo de otros dos factores, a menudo interrelacionados .. Uno
de ellos es la creciente ansiedad y la desesperación del paciente,
sentimientos que determinan pedidos de ayuda cada vez más
clamorosos y fervientes. A menudo la reacción del médico se
expresa en sentimientos de culpa y de desesperación ante el
hecho de que sus exámenes más conscientes y más cuidadosa­
mente planeados no parezca arrojar verdadera luz sobre la
"enfermedad" del paciente, y de que su más erudita, moderna
y circunspecta terapia no produzca real alivio.
El caso siguiente ilustrará nuestra afirmación. A modo de
antecedente, diré que fue informado p~r un médico capaz y
consciente, de buena capacidad de diagnóstico, sinceramente
interesado en ayudar a sus pacientes. Además de atender su
consultorio, era ayudante de clínica en el departamento médico
de no gran hospital. La historia se basa en el informe del pro­
fesional al seminario, y en las discusiones posteriores, pero la
compilación me pertenece.

CASO 6
El paciente era un hombre de treinta y cinco años, director de una
compañía, al cuidado de su anual médico desde hacía tres meses. Había
estado enfermo durante varios años, y se quejaba de dolores en el
abdomen. Había consultado a varios eminentes y costosos especialis­
tas, y sufrido innumerables exámenes radiográficos, comidas de prueba.
etc. Durante estos años se le había extirpado el apéndice. .Además,
había sufrido accesos periódicos de diarrea, eructos y aun vómitos;
uno de los muchos diagnósticos que recibió fue el de "colon espás­
tico". La familia del paciente vino a Inglaterra, en calidad de refu­
giada, pocos años antes de la guerra, y vivió eo condiciones de con­
siderable estrechez. Al comienzo de la guerra el paciente ingresó en
el Cuerpo de Pioneros y su actividad en la organizaci6n le agradó

47
mucho. Sin embargo, después de un tiem .
fue enviadov a u n h espiral. y cont po comenzo a ptrder n.i.en
1 .,. ...­u,
del E=~ r, • ' ra su vo untad, se le dío d b .
~ , .. rcito, por 101.pto, y con intermitencias ha estado e ª'ª
ce entonce!. enfermo des­
. Después de su licenciamiento ingresó en la firma en 1 ba
Jaba ahora e .' . a que tra •
d . omo carecaa de capatal, debió aceptar coodiciones bas­
tante uras, pcr ejempl ib . , . .
.. . o retn ucron pr1nopalmente a comisión, uo
pcqueno ~alano, y privaciJn de servicios sociales. A pesar de ser hom­
bre traba1ador Y de mucho éxito, y de haber mejorado considerable.
mente la marcha de la empresa, por una u otra raz6n no ha sido
cap?~ _de enfrentar a su empleador y de exigir mejor paga y mejores
condioones de seguridad. Ello se ha debido en parte a su propia timi­
­dez, pero ec parte también a la personalidad de su patrón, hombre
recio Y duro, aunque muy enfermo y al cuidado del mismo médico.
El empl dor acosrumbrada instruir al médico sobre d modo de
tratar al pacient , y se quejaba de que el negocio se perjudicab&. ..El
médico sostuvo siempre, sin embargo, que no le interaab el nego­
cio, sino 1 paciente. La esposa del empleador, socia de .b empresa,
era ún más cara y explotadora.
El mk!i o en la suposición de que los di cnos síntomas uao pro­
bableraeur expresiones somáticas de la ansiedad del p ciente aere su
propia e insegura situación económica, le o 'ó sttiamane que
solicitara en e ntraro en regla, pero el pacicote .mmtró iaapaz de
seguir 1 oos jo. Se le sugirió entonces un tratamiento psiqui • trice,
co 1 lo u el paciente estuvo de acuerdo pero d pu d una i6o
roo ~l psiquiatra partió súbit ment p el Ccetieenn los baño .
.Allí se intió mucho mejor, pero aJ re reso u frió un reaida, y
:;e le dmni traron sed nt s p tr nquiliz rlo. ur '6 mtonccs 1
n e sidad e un vu lo tr ti arico pa.r r
cío. Aunqu anteriorme te 1 había olae, e t vez se sintió
iac paz d h e rlo, y b Uab st d que el médico lo de­
d .. r' ia pro p _r vi j CD \¡,D.
,. mo s uacab d un asunto de im rtaocia, el empleador movió
cielo y ti rr para obli arl re iur el iaje. El doctor sufrió seve­
ras censura . pre ioné int ns m ene 1 p ienre. El médico ­oo
obs nr er ~mbiéo quien t odia a1 tróc­ se manruvo firme y
or 'zó otro ele lo innumer bl eúm ne 'total ''. e ta a en
su propio O piral. in embargo, el p · ore no pudo portar 1a t O·
ión, aceptó volar, csuc !ó la cit en el ho piral, y reservó pasaje.
, di d pub acudió de esperado al coasultorio; ~ocilla.meote
110
podía e.ncuar la id del ..u; , cn1.ba ~guro de que el avión

s
Ie provocaría un ataque de claustrofobia. Pero ahora el médico lo
alentó a atenerse a la decisión tomada, le recetó más sedantes, y apa.
rer..temente logr6 tranquilizado, pues el paciente partió con, ánimo
sereno.
Después, el doctor supo que el paciente había subido al avi6n, el
cual, sin embargo, debió detener la marcha al final de la pista, por·
que et paciente había sufrido un ataque agudo de claustrofobia. Se
llamó una ambulancia, y el enfermo fue llevado a un centro de auxi­
lio, donde el psiquiatra que lo había atendido previamente se hizo
cargo de él. El médico general decidió al principio mantenerse al
margen, sobre todo porque el psiquiatra afirmó su confianza de que
mediante la abreacción de pentotal sería capaz de ayudar al paciente
a superar las dificultades inmediatas; no obstante, el paciente bom­
bardeó al médico con llamados telefónicos, hasta que éste aceptó par·
ricipar en el tratamiento, aunque dudaba de que el paciente pudiera
cooperar con el psiquiatra. La razón principal de sus duda! radicaba
en el carácter del paciente. Hasta ese momento el paciente había
aceptado siempre todos los consejos del médico, pero agregando que
no podría poner en práctica los consejos porque sus nervios no sopor·
tarían la tensión.

Esta era la situación cuando el médico informó el caso, en

una de nuestras reuniones. El grupo se consagró ávidamente
al análisis de los problemas planteados. Se discutieron las po­
sibles razones por las cuales el paciente no podía resolver sus
problemas, a pesar de tener plena conciencia de los mismos,
y el motivo de que el aumento de la tensión determinara el
deterioro de su estado físico. Sin embargo, el interés principal
se concentró en el "correcto" enfoque terapéutico. El médico
agregó entonces a su descripción que el paciente es hombre
inteligente y muy cultivado, un poco discutidor, y muy capaz
de poner fácilmente en aprietos a su médico. La mayoría de
los miembros del grupo sugirió un manejo más firme del
caso; el profesional no debía "tolerar ninguna clase de ton·
rerías", era preciso presentar un ultimátum al paciente. El
médico se negó a aceptar este planteo; consideraba su deber
ayudar al paciente y no pelearse con ninguno de sus síntomas.
El doctor consideró extraño, sin embargo, que el paciente
éuera capaz de tomar decisiones difíciles en su actividad co­
mercial, pero no de hacer lo mismo en su vida privada; y otro
problema desconcertante consistía en que su paciente podía

49
comprender y aceptar explicaciones intelectuales, pero sin que
esta percepción intelectual tuviera ningún influjo sobre su
conducta neurótica.
Surgieron nuevos detalles, y pronto resultó evidente que el
enfermo experimentaba dificultades sólo cuando trataba con
individuos de carácter fuerte, particularmente hombres. Su
línea de conducta consistía en aceptar comprensivamente todos
los consejos que se le ofrecían, para derrotar luego a J05 hom­
bres fuertes a través del deterioro de su propia condición, es
decir, mediante una actitud de indefensa debilidad. Durante
la discusión esta pauta fue comparada, por así decidirlo, con
un estado alérgico hacia· ciertos tipos de estímulo, y algunos
profesionales retornaron a su anterior punto de vista, y reco­
mendaron desensibilizar al paciente mediante una dosis heroi­
ca, por ejemplo declarando que no se tolerarían más tonterías,
golpeando el puño sobre la mesa, formulando un ultimátum,
etc. La discusión posterior reveló graves dudas con respecto a
la sensatez de esa línea de acción; dosis tan heroica muy proba­
blemente equivaldría a hacer el juego al sistema del paciente,
y éste replicaría indudablemente con demostraciones más acen­
ruadas aún de debilidad y sumisión. Agradó mucho al médico
este giro de la discusión, e informó que varias veces había
sido fácil curar la diarrea del paciente con una droga normal,
durante un par de semanas, poco más o menos, pero luego se
reproducía la condición. Más aún, el paciente era astuto, y
ofrecía dolores en lugares en los que no existían órganos, es
decir, · tenía "órganos" donde el médico no esperaba encon­
trarlos. · · ·
Se sugirió también decir al paciente que sufría de ansledsd
crónica, y que su cuerpo reaccionaba patológicamente ante el
temor. Hecho muy característico, el médico se manifestó nue­
vamente de acuerdo, pero declaró que también había probado
ese recurso, sin resultado. Más aún, el hecho de que el médico
admitiera ante el paciente haber afrontado problemas seme­
jantes, es decir, síntomas somáticos en estado de ansiedad, no
había contribuído a atenuar los temores del paciente. He aquí
otros hechos de importancia incluídos en el informe: el pa­
ciente se sentía feliz entre hombres ( el breve período de buena
salud mientras sirvió en el Cuerpo de Pioneros), desoosó a
la hija de uno de sus camaradas, pero se derrumbó al ooco
tiempo de su matrimonio. Examinamos entonces la posibilidad
50
de que en el paciente hubiera cierta tendencia homosexual
latente,. lo cual explicaría· los hechos. mencionados, y también
el ?1ot1vo de que temiera ser "tratado" por un hombre de
carácter fuerte, por~ue primero cedía y luego se oponía al
hombre fuerte mediante una exacerbación de su enfermedad
'
etcetera. '
A la semana siguiente el médico informó que el día de
nuestra discusión anterior el paciente se había retirado por su
cuenta del centro de auxilio, pues río podía tolerar la idea de
que se le aplicaran inyecciones. El psiquiatra se había mostrado
muy molesto, y ·había rehusado continuar sus relaciones con
el paciente, de modo que se­ había confirmado la corrección
de nuestras predicciones sobre la inutilidad de un ultimátum.
El médico organizó rápidamente otro examen radiográfico,
el cual, sin embargo, dio resultados totalmente negativos. Cuan·
do se le comunicó el hecho, el paciente se mostró muy fasti­
diado y decepcionado, y el médico, en su desconcierto y para
evitar que el hombre desesperara de sí mismo y se creyera un
mero farsante, señaló la presencia de una ligera escoliosis en
el informe radiográfico, declaró que era la causa de los do­
lores, y prescribió un cinturón ortopédico.
Durante la discusión que siguió al informe, el médico fue
acremente censurado por haber sido insincero con el paciente.
Se le dijo que hubiera sido mejor mostrarse brusco. Además,
si el paciente aceptaba su diagnóstico, lo 'mejor que podía espe·
rar era una serie de años de tratamiento ortopédico espúreo,
con graves ·molestias y considerables, gastos; El médico aceptó ­
las críticas, pero señaló que había debido tomar una decisión
porque, a su entender, el paciente estaba al borde de una
grave depresión, y aun del suicidio. Otro problema sometido
a discusión fue la razón por la cual · esperamos que los pa·
cientes se sientan aliviados cuando les decimos que no padecen
ningún mal orgánico. Ya tropezamos con este complicado nro­
blema durante el análisis del caso número 5; no deseo entrar
aquí en el examen de todas sus ramificaciones; volveremos
sobre el mismo en el Capítulo VI. ·
Hacia el final de esta reunión se planteó el problema de
remitir el paciente a un consultorio psiquiátrico con el fin
de que fuera sometido a un examen apropiado, pero recogi­
mos la impresión de que el médico general no veía 'con buenos
. .'
OJOS esta sugesnon,

51
 !J~a semana después, hacia el fin de la reunión, el propio
m~dtco general retornó a fa discusión de la vez anterior Era
evidente, que aú? le escocía la severa crítica recibida. Inf~rmó
que había sometido a su paciente a un nuevo y exhaustivo exa­
men, Y que la escoliosis no era cosa tan secundaria como había
creído; ahora, según se desprendía del examen, estaba relacio­
nada c~n una ileítis regional. Era evidente que el profesional
se sent~a muy orgulloso de su diagnóstico, pero una nube
oscurecia su satisfacción. Señaló que su paciente había tiicho
a menudo que si se lograba descubrir una adecuada causa
orgánica de sus síntomas, se vería liberado inmediatamente
de toda ansiedad; pero, descubierta la íleírís, el paciente . no
parecía absolutamente complacido. ·
Todos los médicos generales del. seminario felicitaron al
informante por haber descubierto la causa "real" de la esqui·
va enf errnedad. 1 Sólo los psiquiatras se mostraron un tanto
reservados, y se vieron obligados a destacar que, a pesar. del
descubrimiento de cierto · proceso orgánico el problema psi­
quiátrico continuaba sin resolver, El médico se manifestó de
acuerdo pero ­·­quizás alentado por su éxito­ reconoció su
propia actitud ambivalente con respecto a todo tipo de psico­
terapia, y especialmente su relación con el psicoanálisis. No
le agradaba entregar su paciente a un tipo de terapia que él l
no conocía. Por nuestra parte, aceptamos que era mucho pedir 1
de un médico. De todos modos: cabía preguntarse si su actitud
era beneficiosa para el paciente. Aunque el paciente no huyera
esta vez, se sometiera ?. la operación y se recuperara sarísfacto ..
riarneute, era por demás improbable que su carácter y acti_tud 1
hacia fa vida resultaran modificadas por el bisturí del ciru­
[ano, · El doctor se manifestó más optimista que los psiquiatras.
'
Arguyó qne en este caso los dolor.es se habían convert!do . en
un aspec~o especial de la personalidad. Ahora q~1e babia s1?0
posible h~Jlar el órgano enfermo, y que se prc·puab~ su extrr­
pación, era muy proJ>able que los. dolores ?esaparec1eran, con
lo cual se demostraría que el paciente babia estado realmente
enfermo, r no simplemente neurótico. Esa experiencia podía
ayu­iar.o a sanar por completo.

~ Est~ e.no corresponde al período inid.al de n~estra investig;~ón.

lvuentus discutíamos el borrador de est~ libro,. c~t todos los .médicvs
se manifestaron en desacuerdo con mi descripción. En realidad, se
basa !:O. las nocas tomadas oportunamente.
 Aquí debo interrumpir mi informe, pues el 1!".tidico en cues.
tión no volvió a aparecer en nuestros seminarios, n pesar de
que se le enviaron varias cartas invitándolo a concurrir. Po.
demos ofrecer una interpretación fácil: quizás los hechos de­
mostraron que el médico se había equivocado, y que nosotros,
los psiquiatras, escépticos estuvimos en lo cierto. Ouizás asl
ocurrió, pero la historia clínica demuestra también que les
psiquiatras nos equivocamos completamente en el tratamiento
que dispensamos al médico. Nuestras interpretacione y expli­
caciones ­es decir, nuestra tratamienro­i­ resultaron i efica­
ces y sin valor; el médico no pudo aceptar nuestros consejos
ni advertir que iba por mal camino. Más aún, este caso cons­
tituye útil recordatorio de las nece idad de no esperar d ma­
siado de las explicaciones intelectuales, aunque e apoy e: en
hechos innegables. Todo lo miembros del grup de d · ,ión
excepto el médico interesado­ tanto p iquíarras como m ',.,;co
g. nerales, tenían conciencia de la posibilidad de ue L • a·
ciente no evolucionara satisfactoriamente. El médico a ·c?.rgo
del enfermo alentó la permanente convicción de que cctt ·
p 'ludía continuar examinando al paciente hasta que se ha! 3
t.
L.. correcta causa orgánica, para concretar entonces rock, los
\1 esfuerzos en el tratamiento de la misma; obtenido lo cual I
síntomas neuróticos desaparecerían sin más. Se trata e UID!
1
idea bastante generalizada, y es el motivo de buen aúm ro
1 de e cámenes, operaciones y tratamientos, no del todo n
rios y a veces absolutamente innecesarios. Aunque s t r
a­
e
un problema médico de extraordinaria importancia s 'lo re­
iste importancia secundaria para el tema que nos ocur .
A cuí nos hallamos nuevamente ante un pacient • fr e
enfe;medades a su médico". Desgraciad mente, n o,
pesar de la desesperada necesid d de ayuda d uo p te y
del tr bajo consciente circunspecto y generoso de I otra mé­
dico y paciente 110 consiguieron entenderse. Como y se h se­
ñalado, lo mi mo puede decir de la relación entre los psiqui .
tras y el m 'dico. En el Caso 5 ta fal de comprensión
determinó el principio de una controversia, aquí fue motivo
de cierta confusión de lenguas, y en general provocó conside­
rable prop rción de sufrimiento a todos los interesados,
Esta historia clínica incluye cierto número de aspectos ql.e
luego discutiremos más detalladamente. Pero antes deseo de­
mostrar, mediante otra historia clínica, una forma especial de

1 53
esta tendencia a "sugerir enfermedades" al médico. Todos los
médicos, generales de nuestr? ... curso convinieron en que en
gran numero de casos de runos -y especialmente niños de
pecho­ que acuden frecuentemente al consultorio, la persona
realmente enferma es la madre (menos frecuentemente el pa­
d;e! muy frecuentemente ambos padres). Es común que resulte
f ácil tratar la enfermedad particular que presenta el niño de
pecho; pero una vez curada, aparece otra.
Se trata de un importante problema de medicina general.
A menudo· hablamos de la naturaleza hereditaria de la neuro­
sis, o de la existencia de una constitución neurótica, etc. No
pretendo negar la existencia de estos factores. Pero además de
la constitución heredada existe el condicionamiento directo
para la neurosis de la generación más joven por la acción de
la más vieja, cierto traspaso de la neurosis de una generación
a otra, el fenómeno que podríamos denominar tradición neu­
rótica. El niño, síntoma cristalizado de la enfermedad de uno
o de ambos padres, constituye un campo fácilmente accesible
• ->-
para el estudio de esta tradición. .
El Caso 2· es buena ilustración de nuestros puntos de vista.
Sin embargo, debido a la importancia del problema, deseo
trascribir otro caso, del gran número de ellos que hemos es·
tudiado.

CASO 7 (a ca~go del doctor G.)

La señora D., de 32 años (irlandesa). Hace unos dos año~ fui ~la­
. . hii
mado para asisnr a su 110, entonces e
d cinco años , que babia sufrido
suf 'do ataques cada ues
su primer ataque de asma; desde entonces h a r1 . .
. f · 0 enviarlo al hosoí­
meses · aproximadamente, y tres veces ue necesen ­
tal cuando la adrenalina no bastaba para aliviar los ataques. La, se·
' ·- 1 pregunté como
mana pasada la señora D. vino con otro mno, Y e
estaba ­Miguel, el asmático. Declaró que había salido ba~1a..
L
,
:'º,
le pregunte· (. y como
d 1
e
hospital, y que se sentía perfectamente. uego ·, . los
se siente usted?", v ante mi pregunta se le llenaron de la~runas) , un
. .' . ra vez que su caso me u1a
ojos. Entonces se me ocurrro por pnme
. d b regresar para conver sar
aspecto psicológico. Le pregunt si esea ª
é , de bue·
Ita oferta que acepto
d
conmigo, después de las h oras e consu ,
na gana. . . áti serena que aparenta vein·
Es una mujer joven, bonita, sunp nea Y ' • hii s
. d . iOta y dos. Tiene cuatro JO '
ticinco años, aunque en realida nene tre

54
un varón de ocho, otro varón (~igue1) de siete, una nrna de cuatro
y un varón de tres. Miguel sufrió su primer ataque de asma ea julio
de 1952, Y la señora D. tuvo un hijo en setiembre de 1951. Miguel es
un niño muy tranquilo y de buenos modales. En realidad, el mejor de
codos. Prefiere quedarse en casa, en lugar de salir a jugar, y si dis­
pone de algún dinero suelto, no compra caramelos, sino algo para
ella, por ejemplo, huevos. En cuanto a la madre, se ha sentido muy
deprimida durante cierto tiempo, con insomnio y dolores de cabeza.
Siempre se ha mostrado muy ansiosa con respecto a Miguel. Por ejem­
plo, se hace mandar huevos desde Irlanda, porque cree que son me­
jores que los ingleses.
El padre de la señora murió en Irlanda cuando ella tenía seis
meses. Tiene seis hermanos, varones y mujeres. La madre contrajo en­
lace nuevamente cuando la hija tenía tres años. El padrastro era hombre
muy bondadoso, pero ella nunca pudo simpatizar del todo. Había otros
cuatro hermanastros y hermanastras. La madre murió once años atrás,
y el hecho constituyó un rudo golpe para ella. Días antes de que la
madre muriera de hemorragia cerebral, la señora D. soñó que prepa­
raba el funeral. También tuvo dos sueños consecutivos durante los
cuales se veía contemplando fotografías de su propio padre. Cuando
la madre acogió a los hijastros, ella se sintió desplazada. No mantie­
ne correspondencia con el padrastro. Toda su infancia fue una lucha
contra la pobreza, y después de abandonar el hogar trabajó en el
servido doméstico. Antes de casarse nada sabía del sexo, y la reve­
lación constituyó un gran choque. Solía concurrir regularmente a
la iglesia, y siempre deseó ser monja.
El esposo jamás la lleva a pasear; cuando va al cinematógrafo, lo
hace sola. El esposo no se interesa activamente por los niños; vuelve
a casa, lee los diarios y se acuesta. Los niños lo quieren, pero ella
cree que si no regresara durante una semana ni siquiera preguntarían
el motivo de la ausencia.
Ciertas cosas eran bastante evidentes. En la primera breve charla
señalé que quizás los padecimientos sufridos durante su propia infan­
cia eran la fuente de la ansiedad que experimentaba con respecto a
los niños. También llamé su atención sobre el problable significado
del asmaj a saber, ~ue el niño buscaba afecto; ese asunto de comprar
cosas para ella y el deseo de no separarse constituían tentativas de
comprar el afecto de la madre, de demostrarle su amor de hijo, y
por ahí adelante. Ciertamente, podría haber mencionado .otras cosas,
por ejemplo el sueño sobre la muerte de la madre y el tema de las
fotografías del padre, pero consideré más prudente esperar. La se­

55
ño.ra había mencionado que antes de uno de los ataques Miguel
L-b' . . se
,~ ia last1mado una mano. Cabe preguntarse si se trató de un acto
deliberado o inconsciente. Deseo agregar que hasta entonces Miguel
había sido el único paciente. Se le había sometido a exámenes real.
mente exhaustivos en dos distintos hospitales para niños. En ningún
caso se había mencionado la presencia de un problema psicológico.

Como es obvio, no podemos entrar aquí en el detalle toral

de la psicodinámica de la familia entera, y no deseo, sobre
todo plantear el manoseado problema de la psicogénesis del
asma en los niños, aunque el caso contiene buen número de
interesantes factores que podrían llevarnos a importantes con­
clusiones si fueran objeto de adecuada investigación; por ejem­
plo, las relaciones de Miguel con su lejano y reservado padre
( el cual; au nque en la lista del médico, jamás había acudido
a la consulta) y los más delicados detalles de las relaciones del
niño con fa madre, mujer eficiente y excesivamente ansiosa.
Además, cabía plantear otro problema: po~ qué Miguel había
tolerado sin enfermar el nacimiento de una hermanita, y por
<rué el asma sólo después del nacimiento del siguiente niño,
un varón.
Del mismo modo.. ciertos aspectos ­­ciertamente, no todos­
de la neurosis de la madre se destacan con discreta claridad
después de esta primera entrevista. Quizás el más importante
para el terna que nos ocupa es el elevado grado Je inhibición,
especialmente con respecto a su propia autoafirmacién, a .un
sano sentimiento 'de egoísmo agresivo y, sobre todo, a la iot­
rnalación de exigencias. Todo esto, sumado a un ego bastante
eficiente, le ha permitido desenvolverse "serenamente, sin
ruido". De ese modo engañé al médico, quien duran te varios
años concentró exclusivamente su atención sobre el niño, cre­
yendo que 1~ madre no necesitaba ayud~. En r~~lidad, puede
abrigarse la casi seguridad de que 1a actitud eficiente f. com­
prcnsiva de la madre .ante la grave enferrue~ad del h110 era
en cierto modo un pedido de ayuda. Prueba mas cabal de nues­
tra afirmación es el derrumbe y el llanro de la señora al prí­
mer indicio ­en realidad, muy su_perficial­ de interés por
parte del profesional. ~qu~, en realidad, el niño desempeña la
función de síntoma cristalizado.
Durante la discusión del problema se observó cierta dívi­
sión de opiniones entre los médicos generales que asistían al

56
 curso. ~gunos sos~vieron que, en el caso de disponer de la
oportunidad y del ttempo necesario para investigar, resultaría
que todas las madres que con sus niños de pecho acuden fre­
cuentemente ~ los consultorios son casos psicológicos. Otros se
mostraron mas cautelosos; pero aún los más prudentes esti­
maron que en el caso de por lo menos un tercio, si no más,
de las madres que acudían a la consulta a causa de las enfet­
medades de su hijos, 1 niño podía ser considerado realmente
el síntoma cristalizado de ­la enfermedad de fa madre. Es difí­
cil dilucidar hasta qué punto cabe sospechar Ia participación
del padre, dado que, por regla general, el padre ( como en el
caso informado), no aparece por el consultorio; en este senti­
do, el juicio debe reposar sobre información de segunda mano;
la cual es menos fidedigna. De todos modos, en cierto número
de casos el niño es evidentemente el síntoma cristalizado de
la enfermedad del padre.
Durante la discusión uno de los médicos mencionó una fa-
milia formada por un matrimonio, de poco más de veinte
años, y dos hijos, criados casi en su consultorio. Las visitas eran
tan habituales, que cuando el padre acudía soló, la hija ma­
yor, de tres años, lloraba porque no la llevaban. Se tiara de
1 una buena ilustración de los casos a que aludimos. Durante la
discusión se aceptó que aproximadamente en una tercera parte

1
de los casos de niños traídos al consultorio por los padres, son
éstos quienes necesitan tratamiento, que en otro tercio tanto
los hijos como los padres necesitan tratamiento, y que sólo
\
en el tercio restante el niño es el único enfermo.
Quienes estén familiarizados con la literatura psiquiátrica
mirarán con sospecha el resurgimiento de esta proporción de
"un tercio, un tercio y un tercio". Reconocemos que nuestras
cifras son mero fruto de una estimación subjetiva, pero cons­
tituyen un intento de describir hechos empíric~ de gran i~·
portancía. Cómo ex~lfcarios, es otr~ as~~to. Pos1ble?1.ente solo
describen la proporc1on general de individuos con visibles pro­
blemas de personalidad. Cualquiera sea la causa reflejada en
estas cifras, subsiste el hecho de que en muchos casos la enfer­
medad del niño es también el síntoma cristalizado de la enf er­
medad del padre.
Pero volvamos a nuestro tema principal. La señora D. ofreció
al médico la enfermedad de su hijo, y el profesional la aceptó.
Entonces, madre, hijo y profesional se consagraron a la tarea

57
de combatir el asma del niño. ¿Se trataba de una situación ade­
cuada para desarrollar una terapia eficiente? El hecho de que
en el transcurso de más de dos años no fuera posible lograr
mucho ­a pesar de la concienzuda atención médica y de la
permanente cooperación de la madre y del niño­ nos incita a
la duda. Entonces, la actitud de simpatía del médico determinó
q~e aflorara el trasfondo intensamente neurótico que se escon­
dia tras la fachada de eficiencia de la señora D. La situación
h~ cambiado definidamente, pero debemos preguntarnos si para
bien o para mal. Algunos señalarán -muy acertadamente­
que el asma de un niño es una dolencia agotadora, de carácter
crónico, que exige mucha paciencia de toda la familia; en
lugar de destruir las defensas de la madre, el médico debió
haberlas robustecido; ahora, además del niño asmático, debía
cuidar a una madre neurótica, y en todo caso el médico general
poco puede hacer en estos casos difíciles, sin hablar de que las
perspectivas de obtener tratamiento especializado para la señora
no son muy promisorias.
Por otra parte, debe admitirse que el diagnóstico realizado
por el médico antes del hecho que nos ocupa, aunque correcto,
fue más bien superficial e incompleto. En conjunto, cabría
esperar un diagnóstico más profundo y comprensivo, que per­
mitiera ?.1 médico una estimación más cabal y exacta del caso,
y quizás también un más eficiente tratamiento. 1 Volveremos
sobre este problema.
Desde el nunto de vista de nuestro tema, el aspecto más im­
portante es, el de las respuestas del médico ante los síntomas
ofrecidos. Su primera reacción consistió en centrar la atención
sobre el asma del niño, y excluyó la enfermedad de la madre.
Su segunda reacción consistió en incluir también la enfermedad
de la madre. Así, la situación sufrió considerable transforma­
ción, y el médico mismo fue el responsable del cambio.
Por lo tanto, estos tres casos demuestran claramente que la
reacción del médico ante las sugestiones del paciente, o ante
los síntomas ofrecidos, constituye un factor concurrente de ex­
traordinaria importancia para el desenvolvimiento concreto de
la enfermedad. En los capítulos siguientes examinaremos algu­
nos de los aspectos más importantes de las reacciones del mé­
dico, o ciertos ulteriores efectos secundarios de la droga "mé­
dico".
1 Véase la coatiouaci6o en el Apéndice 111.

58
 .

CAP1TVLO IX

Perpetuación de la relación maestro­alumno

Como lo advertirá todo médico, los pocos casos examinados

en los dos capítulos anteriores constituyen apenas una pequeña
muestra de otros muchos de estructura semejante. En todos ellos
los más importantes factores de complicación entre el médico
general y sus especialistas llamados en consulta son:
(1) La Inclinación predominante del pensamíenr médico
actual al diagnóstico de enfermedades de carácter físico., siem­
pre que ello sea posible.
(2) El fenómeno que hemos denominado complicidad en el
.
anommato.
( 3) La ambivalente relación maestro­alumno no del codo u­
rénrica, entre el médico reneral y sus pecíali
Puesto que ea los capítulos anteriores hem
e! pdmer facto , volvamos ahora nuesr
ot ros dos. o. 1 ;, •
Sería fácil decretar que la complicidad o J nonímato e
itrrned iatamente, y que en adelanr s61o un m "dico ta ~ 8
cargo de cada paciente. Este pr f ion d in duda el
médico general, por lo menos mientr 1 p ci ate está bajo
su cuidado, es decir, mientra no in rese en un ~bl«imieoto
hospitalario. r ci arn nte, l siru ción d m iado com­
pli.: da como para tolerar soluciones por d es to. En el curso
de nues r inv e· ión pcdi.~os diluc!d r el ramenre algunas
de las razones de esta complejidad. Pusimos en pr icrica un is­
cerna que no sólo permiría sino que e i ía que el médico
g neral asumiera la plena e ilimitada resp b•[d3d de su
paciente. Aunque esre método preserv y aun re la dignidad
del médico general, éste lo a ·epta con mucha dificultad. u na
de Ias razones de que así ocurra reside en la !'esponsabilidad, a
124
 veces realmente grave, que el sistema implica. Es· mucho más
sencillo derivar la responsabilidad, decir, por ejemplo: "He
consultado a todos los especialistas importantes, y ninguno de
ellos supo decirme nada que valiera la pena; por mi pane, no
tengo por qué ser mejor que los figurones de la profesión". En
nuestro trabajo experimental no se permitía esa actitud irres­
ponsable. Aunque se solicitó la opinión de los especialistas y
se la tuvo en cuenta, la misma no era definitiva ni obligatoria;
se las criticaba con arreglo a sus méritos, y luego el médico a
cargo del caso decidía lo que debía hacerse, y . aceptaba la res­
ponsabilidad total e indivisa de su decisión. A menudo, esa
decisión infuía todo el futuro del paciente. También era nece­
sario afrontar ese hecho.
No puede extrañar que en muchos casos los médicos gene­
rales no acepten tan pesada carga. Más sorprendente resulta el
hecho de que los especialistas, incluídos los psiquiatras, se mues·
tran dispuestos a entrar en colusión con el médico general
para diluir la responsabilidad de todos los participantes. A
menudo ocurre que el enfermo con complicaciones psicológicas
se somete al examen de varios médicos "eminentes", cada uno
de los cuales ofrece su opinión sobre uno u otro aspecto del
problema, pero rara vez se formula responsable y explícita·
mente una decisión final, aunque ello sea necesario. Si es posi­
ble, no se adopta ninguna decisión; se dejan las cosas en el
aire, hasta que los acontecimientos promueven una decisión, la
cual entonces reviste la condición de anónima. De ese modo,
todos sienten qüe el curso adoptado no ha sido resultado de la
particular intervención de cada uno. Por otra parte, si las cosas
salen bien, cada uno de los profesionales intervinientes puede
creer que su propia contribución fue muy importante, por no
decir decisiva.
Uno de los aspectos de nuestro plan consistió en dar por
tierra con este anonimato, impulsando al médico general a
aceptar y a mantener la plena responsabilidad del tratamiento
aplicado al paciente. Si el médico necesitaba más ayuda de la
que estaba eu condiciones de prestarle el seminario, podía re­
¡ mitir su paciente a la Clínica Tavistock, pero sólo en consulta
'
l
-es decir, si su propósito era continuar personalmente el trata·
miento 1• En la Clínica, el paciente era sometido a ciertas prue­

1 1 Naturalmente, cuando se trataba de casos graves cuvo tr t

excedíia 1 as oosi
-
ibilid d d e un me'di co aeneral, el pacie
1 1 a es
o
' . t a amiento
dí
·
n e po ta ser

125
 bas por un psicólogo y entrevistado or . ,
menrs. el jefe del seminario) Lo p l ;n ps1qu1atra (general.
entrevistas con el psiquíatra. e s ~esfu ta os de los test y de las
. ran 10 ormados lueg
con f erenc1as, y sometidos a des iad d . . o en nuestras

s;~:
final del valor de estos inform! da ': ;:crut~mo .. La prueba
;~;r:t~~~. ;nto del psicólogo co:no ed;rp:~:~:~:::~a
miento del ~;e::~ue ayudaban al médico a mejorar el trata .
. Se trata ·d~ una ~rueba muy severa, como lo puedo ates­
t1gu~r a. tr~'\l:eS ~e. mr experiencia directa. Ni yo ni los psicó.;
l~)go~ quC"­: 1nterv1n1eron en la investigación hallamos agradable
~.cept,~r que _ algunos de nuestros informes no eran otra cosa
q~e ­lindas ­trases, en las que se repetía de un modo un coco
diferente. he~hos que el médico ya se sabía de memoria, y "'que,
por ccusiguiente, apenas contribuía a aliviar su pesada tarea ,,
· .La. "complicidad en el anonimato" discutida más arriba , su~
rrumstra un 'excelente recurso para· esquivar esta autccrírica, a
menudo demoledora, El especialista no necesita comprender la
,I

· futilidad de sus informes, y puede continuar encaramado en su

i.
seguro y ' eminente" pedestal; el doctor puede refunfuñar y
sentir q1.1~ su despectiva opinión. sobre el inútil y pretencioso
especialista está plenamente justificada y que, por lo tanto, na­
die necesita hacer nada. Nuestro sistema, qu~ obliga a enfren­
rarse cerne iguales a especialistas y a médicos generales, cierra
todas las vías· de escape. Reconocemos que nosotros, como todo
el mundo, hemos tenido casos en los cuales poco o nada podía
• . • esta evearuanca
hacerse; ­~;,;­..JoH!n • • • d ccce
, L ser acepta d a exp}'icna­
.
mente, asumiendo la total y franca responsabilidad del diag­
I •
C.OStlCO.
Sin embargo, hay otras razones por las cuales es tan difícil
cambiar: este estado de cosas. La "complicidad en el anonimato"
domina el cam ... o, tanto en medicina como en educación, y
en gran parte por idénticas razones. En ambas esferas el peso
. <le la rescousabilídad es excesivo, y todos, incluso el paciente,
. naruraímenre tratan de aliviarlo complicando a algún otro o,
si ello es· posible, a muchos otros. Puede hablarse en estos casos
de un ,n­;ceso de dilttejón dele respGnsabiUdad. Tanto la edu­
cad6n .corno la medicina se vieron obligad~ crear instirucio­
trasferido del modo usual a 12 Clínica, la ~ual eventualmente se .h.ada
cargo del mismo: es decir, el enfermo dejaba de su responsabilidad
de! médico.

126
 . , .
nes. y mecanismos pracncos que permitieran que esta dilución
cnv1e::. lugar de un_ modo fácil y llan~, a menudo hasta llegar
al_ ­ :1cm?, del anommato total. A medida que se generaliza esta
dismiuución de responsabilidades, todos los interesados están
dispuestos a ingresar en la complicidad del anonimato.
Desde el punto de vista del paciente, esta situación es seme­
jante 2 la muy conocida en la que un solo niño debe enfrentar
a . do un mundo de adultos, quienes tratan de educar al in­
fante de acuerdo con las particulares normas de cada uno;
es decir, de acuerdo con nuestra terminología, en cumplimiento
de la "función apostólica" del adulto. (Véase Capítulos XVI·
XVII). "Los adultos" adoptan de un modo anónimo decisiones
vitales para el niño. Si todo marcha bien, los adultos interesados ·
­padres, parientes, amigos, la escuela, la clínica especializada
en problemas infantiles, etc.­ se sienten justamente orgullosos
y satisfechos. Si algo anda mal, nadie asume la responsabilidad
individual, Todo ei que conozca, como profesional o como
simple particular, el ambiente que rodea a un 0100 con pro­
blemas, sabe cuán lamentablemente ciertas son estas dos afir­
maciones.
No es extraño, pues, que el! el caso de un "paciente con pro­­
blemas" Ia semejanza de situaciones movilice todas las ansie­
dades, anim ;sidades, temores y frustraciones, la ciega confianza
y las hondas sospechas de sus primeros años. Este hecho explica
por qué tantos pacientes regresan al empleo de métodos sor­
orcndentemente infantiles en sus relaciones con el méd ico o
lr,3 médicos; por ejemplo, absoluta subordinación, y adhesión
fiel a ceda palabra del médico; o, por otra parte, rebeldías casi
descabelladas, que los impulsa a ridiculizar y menospreciar to­
dss y cada una de las sugestiones del médico; y, finalmente, un
método particularmente fastidioso, el maniobrero hábil de un
médico contra el otro.
La señorita F. y el señor l., los casos 12 y 14 constituyen no­
zables ejemplos de esta terrible habilidad de ciertos pacientes,
capaces de paralizar al médico de mejor voluntad, complicán­
dolo en ester Hes conflictos con sus colegas.
En la esfera de la profesión médica, la complicidad en el
anonimato ';'S un método destinado a aliviar el peso de la res­
ponsabil idad. Otro, de igual imporrancia, consiste en la per­
petua::ión de ~a relación f'J'Jaestro­alnmn~. Es ~~Y. natural que
el médico, obligado a enfrentar un problema dificil en el curso
127
de s~ práctica, pida consejo, e igualmente natural que lo pida
a quienes lo formaron O a sus pares ­lo .
. ' s especia 1.IStas­ Los
mua con respeto y admiración, y espera que sepan más que él
Re~e~za su esperanza el hecho de que la práctica actual de 1;
m~Jc~na es apenas más que la suma total de las diversas es­
pecialidades 1.
Los inmensos éxitos de los últimos siglos han sido alcanzados
en el terren~, de las diferentes especialidades, y bajo el influjo
de esta suc.es1on de triunfos ciertamente reales, los médicos tien­
den a olvidar. que ha debido pagarse cierto precio por ello.
Hoy, todos afirman que cuando un paciente está enfermo, toda
su perso~a está enferma, y no tan sólo su piel, su estómago,
su corazon o sus riñones. Aunque verbalmente se rinde cons­
tante· homenaje a esta verdad, por desgracia, en la práctica
médica cotidiana se la ignora. Supongamos que el médico ha
llegado a la conclusión de que toda la personalidad de un pa­
ciente está enferma: ¿Podrá informarle alguien, en ese caso, a
qué especíalísra consultar si surge algún problema o dificultad?
Comparemos, en cambio, este embarazoso problema con Ia fa-
cilidad con que puede enviarse el paciente al correspondiente
especialista para que proceda a examinarle el pecho, a otro en
consulta sobre cierta úlcera duodenal, a un tercero sobre la
afección de la piel que presenta una enferma, y así por el estilo.
En estos casos, ningún médico abriga la menor duda sobre los
pocos especialistas entre los cuales elegirá; pero cuando se trata
realmente de enfermedad de la persona total, sólo le resta du­
dar y preguntarse a quién acudir en busca de ayuda. .
No es extraño, pues, que sobre todo en estos casos compli­
cados, el médico general se muestre renuente a aceptar la total
resoonsabilidad de su paciente. Resulta igualmente explicable
que el especialista a quien s~ ~a pedido opinión, . y de quien
se espera ayuda, prefiera sum1n1!t~aralgunos ~onseJOS en luga~
de confesar que no está en condiciones de decir nada, y que ni
siquiera sabe a quién sería posible pedirlos.
Volvamos al embarazoso problema: ¿A quién consultar cuan­
do el médico general llega a la conclusión de la enfermedad
afecta a la persona total? ¿Y si se acudiera al psiquiatra? Des­
put~ de todo, aunque hablamos de la mente y del cuerpo, sólo
1 Un médico general de mucha experie~~a, h&;tante desilusionado,
lo siguiente; "Actualmente, el médico solo necesita conocer
.J!·0
.me w J d . . li . "
unas veinte recetas y las direcciones e unos treinta especia seas.
.
128
1
 el cuerpo ha sido dividido entre las diversas especialidades ma­
yores y menores; la mente ­tanto teórica como prácticamente­
se ha mantenido más o menos indivisa. Sería justo esperar que
la psiquiatría constituyera la respuesta cabal a nuestro inrrin­
cado problema.
En mi condición de psiquiatra, lamento reconocer que tam­
poco la psiquiatría satisface a esta necesidad, y que a menudo
sus deficiencias son más graves aún que las de otras especia·
lidades. La razón de este fracaso reside en la existencia de cierto
número de dificultades, propias del estado actual de la psi·
quiatría, pero ausentes en el caso de las restantes especialidades.
Los médicos generales informan frecuentemente que experi­
mentan dificultades mucho mayores cuando sugieren a uno de
sus pacientes que consulte a un psiquiatra que cuando proponen
cualquier otro tipo de examen. Esta dificultad innegablemente
mayor se debe a un sentimiento general compartido. por el mé­
dico y por su paciente. Analizaremos posteriormente esta re­
sistencia general contra la psiquiatría. De modo que por el
momento dejaremos de lado los temores del paciente y la vincu­
­: ladón del propio médico con este problema. Evidentemente,
el médico que cree que un examen psiquiátrico es una especie de
estigma tropezará con mayores dificultades cuando quiera en­
viar a su paciente, que el profesional para quien el examen
psiquiátrico es cosa sobrentendida. Aparte de este problema
personal, es decir, individual, existe aquí una dificultad de ca­
rácter general, y en este capítulo me propongo examinar sólo
el aspecto determinado por la relación del médico con los es­
pecialistas llamados en consulta.
El envío de un paciente a una consulta psiquiátrica ( en reali­
dad, a cualquier tipo de consulta especializada) es cosa mucho
más complicada que pedir, por ejemplo, un test bacteriológico
o una radiografía. El único punto de contacto de ambas solici­
tudes consiste en el que el médico general pide un examen que
no está en condiciones de realizar personalmente; pero mientras
para el análisis bacteriológico sólo es necesario disponer de
una muestra, para la entrevista psiquiátrica es preciso encarar
al paciente en su integralidad. Ello implica mucho más de lo
que a primera pudiera creerse. Un examen psiquiátrico cabal
no puede ~mitir _nin~na de las r~laciones humanas importan­
tes del paciente, incluidas las que tiene con el médico· es decir
para decirlo de un modo un poco exagerado, el psi~uiatra 0 ¿
129
 in r l . ci~n~ , sino t'1mbiéo, y en considºcablp
..... v,u. l propio m die.o. C~n. Jlo oo me refiero solamenr;
t
rror d d1. goosuco sino ta.mb ten·, ­y qurzas
· ,
­~ a u parr1cular forma de encarar los proble .
. per onalid d d .1 pací nte, Este tipo de amenaza se
ha H. re ate ­ sr cierto punto­ con independencia de fa
n tUI" le2:l. e! l esp cialidad de que se trate, pero en ninguna
""' fe ad re·n te tanta gravedad como en el campo psrquratnco,
. ., .
uan e cent mpla la situación desde este punto de vista se
e • nd por qu algunos médicos generales piensan el asun­
1.< o , .. ces notes de enrr~r en consulra con un psiquiatra.
A ~~á.3 d esta ccmplícacióo de carácter subjetivo, existen
carnbi n razones obJMivas en virtud de las cuales un médico
g ~n"r?! vacile antes de enviar un paciente al psiquiatra. Pronto
se 1 r que en la mayoría de Ios casos fas recomendaciones
· l pe iaqu i tr no producen mayores resultados; más aún, estas
'ecomend dones parecen destinadas más bien a salvaguardar
les int ­rese: d I coasulrorio psiquiátrico de que Sé' trate de
ayud r al rr. · dico. Algunas de estas recom ndacíones rutinarias
p ri·1n i acl uo provocar efectos basrant negativos en las re·
J, dones del médi o genera! con su paciente. Lo cual, me temo,
L nsriruyc un:: s vera acusación contra n sorros, los psiquiatras,
d rn do que conviene que comencemos por revisar algunas de
estas t comendacíoaes rutinarias.
Su n.:,~w s que e! psiquiatra decide que, en este o en aquel
ca ·r., C"!":t.,:Jon d e :!p,1 icar
• t ,.·~proprn• d a " psrcoterap,a
ia · · ( o ps1co·
· I
:!r.~~lisis) pi'~º pot .;;u rute 1=10 dispone de tiempo para atender
el caso, oi sabe cuándo podrá hacerlo. ¿Qué hará ea este caso
el m · lico gene·ul: Es probable ~u~ el paciente haya aceptado
I
/

su cons j de mala gana, eco apreosió~ y recelo y ,que, por I

así decirlo, b·•y:¡ ahandonado la prot:cc100 que ?b.tem:. de sus
bien prob .. d~ defensas para conseguir del ~pec.1~hsta ayud~ }.
traramienro. Fara el paciente esta nueva srruacron puede sig­
ni .icar, y en realidad a menudo así es, que el médi~o gener~I
no e considere en condiciones de encarar la dolencia. El pS!·
qui tea 11 ruado eu cousulra confirma esta .opiui~n, pero, no
ofrece ayud concreta, ahora o en el futuro inmediato. ¿Como /'
reacc · " ará este Pobre paciente. que ahor~ no .s:ib~ en qué apo·
yars , cuando deba aceptar la ayuda de Inferior Jera:·q~fa que
l ofr e el médico general, y qué debe hacer este ultimo en •1,
1 O
1
1
 ese caso? Consideradas las cosas desde este ángulo, es evidente
que la consulta ha empeorado considerablemente la situación.
Igualmente negativos son los efectos de la opinión que a
menudo se íormula: "Por el momento no podemos hacer gran
cosa por el paciente; no está bastante enfermo (es decir, para
nosotros)". Algo parecido ocurre a menudo con los casos limite
enviados al consultorio externo de un hospital de enfermos
raentales, ¿ Acaso el médico general debe recomendar a su pa·
ciente que se apresure a empeorar para merecer que se le preste
ayuda, o conviene que continúe sufriendo p ra evitar el trata­
miento? También en este caso la entrevista psiquiátrica ha
emceorado la situación .
. . .uego, cada m dico gener l dispón de un ol i n prácti­
camente in . . got ble d opinión p i qui trie que no v o m
l!' de ·ra t com nd ción: ' te nquili 1 p i nr y d 1
algún sed ate o un t • ni o -o un mbo ''. A o u ntre­
isras p~ · quiátric qu de mboc n n t cipo d om n­
• d ción no yud n ran e l m dico , to r . .
u n g q reí i reo este tipo de desilusión,
io m o s o r drá ti m nt la situación. 'l
1 pací nt
 el mejor de los casos son dia nósticos de síntomas, no de en .
., f rmedades, No altera su limitada utilidad­ el hé'cho de que .
estos. r 'tu os diagnósticos cambien con arreglo a la moda pre.
dominante en el campo psiquiátrico. En el transcurso de mi
vida he sido testigo del cambio de moda, de la neurastenia a
la psicasteaia, luego al carácter neurótico, y recientemente a la
angustia o estados depresivos; pero lo que no ha cambiado es
el grado de colaboración recibida por el médico gracias a la
descripción del paciente mediante cualquiera de estos nombres,
Finalmente, están los informes novelados, no muy frecuentes.
Debido a que algunos psiquiatras tienen buen estilo literario,
estos informes novelados a menudo resultan agradable lec.
tura. Por desgracia, suelen acabar en la fútil recomendación
de que se tranquilice al paciente, y se le suministre f enobarbital
y tónicos. Este libro incluye ejemplos de los informes breves
y de los novelados, como prueba de que mi descripción no es
fruto de la exageración.
Hasta ahora hemos criticado principalmente al especialista,
lo cual es por cierto injusto. Hay, naturalmente, médicos ge·
nerales que, por una u otra razón no se molestan cuando se
los limita al papel de proveedores de drogas. De acuerdo con
los relatos que circulan entre los especialistas y sus adjuntos,
estos médicos se muestran indiferentes, indolentes, y aun del
todo desinteresados. El famoso y siempre repetido sonsonete:
"corazón ­por favor, revise y aconseje" resume admirable­
mente todas estas historias. A estar de los especialistas, la pro­
porción de pedidos de consulta de esta clase es bastante ele.
vada; a estar de los médicos generales, los especialistas tratan
a la mayoría de los médicos, aun a los que desean discutir a
fondo sus respectivos casos, como si todos pertenecieran a la
clase de los indiferentes. Nuevamente tropezamos con la acti­
tud que consiste en esquivar la responsabilidad, es decir, con
la complicidad en el anonimato.
Es imposible dilucidar claramente la situación real, y deci­
dir en qué medida cada grupo tiene razón o yerra. Constituiría
un valioso trabajo de investigación reunir y revisar buen nú­
mero de las cartas mediante las cuales los médicos generales
remiten a sus pacientes, y los correspondientes informes de los
especialistas. No se trata de una empresa imposible, ya que casi
todos los hospitales archivan meticulosamente la corresponden­
cia, de modo que la búsqueda podría remontarse a muchos años
132
atrás. lEl , hecho de. que esta investigación no h aya srid o rea 1 izada
·.
por a gua organismo respons~ble como el Conseio de I
· ·
ngaciones M e'dºreas, o la Asociación Médica B ·t' · aves­
, . . ri an1ca es otro
síntoma de la complícidad del anonimato.
De todos modos, sea cual fuere la auténtica situación debe
r~on~e~e. que al~n?s médicos general no merecen ; qui­
z~ ni siqurera recibirían con agrado un informe detallado y
bien fundad? _del especialista. En el caso de estos profesionales,
las. c~tas cr~ttca.das.en los dos capítulos anteriores constituyen
quizas una mst1tuc1ón comprensible.
Debemos retor~~ . ahora al problema que nos plantea el
enfoque de esta difícil y embarazosa situación. Toda propuesta
debe ser capaz de respocder a dos problemas muy intrincados,
los cuales son, en realidad, dos variantes de la misma cuestión
fundamental. La primera variante formula la siguiente pregun­
ta: ¿Quién se hallará a cargo del caso y aceptará la plena .e
indivisa responsabilidad del paciente? Nos inclinamos a res­
ponder que esa persona debe ser el médico general. Sin em­
bargo, esta proposición implica que el médica g~ ral debe
ser más independiente de los especialistas que colaboran=con
él, -Y debe as~~ l~responsabilidf!d comp em~ntaria de examí­
nar, .más cuidadosamente a sus pacientes para estar en condí­
ciones de ­formular ­­=cuando realiza su pedido de examen­­
los­ int~ogantes específicos que plantea al especialista. Tam­
bién debe a render a criticar, con fi!~f?- pero con sim_Rc!_tía
los íaíormes ~Y. as. rec.oin~~actop.es de _los~ _esp~cialisras,. y a
estimarlos en su valor real. Lo último, pero no lo menos im-
portante, debe aprender a reconocer los límites del consejo y
de la ayuda que es prudente esperar de sus especialistas. En las
páginas anteriores . h~mos dfs~tido cierto número de razones
que explican por que los médicos generales no se muestran, en
general, muy ansiosos de sumir esta responsabilidad adicional
La otra variante pregunta cuál ha de ser el papel del espe­
cialista en relación con el médico .general; ¿debe desempeñar
la función de experto ayudante, o la de mentor y maestro? La
implicación de esta formulac!ón es b~tante ,cl~ra, pefo me
propongo ilustrarla con un ejemplo, S1 el medico envia una
muestra de sangre a un laboratorio, recibe un informe del ex­
perto, el laboratorista, quien efectúa un examen o realiza una
prueba que el médico no está en condiciones de llevar a cabo..
La razón de esta incapacidad no viene al caso; puede ser la falta
de tiempo, de ~uipo, de capacidad ?e técnica, etc. Pero, a pesar
de que el patologo es en estos sentidos superior al médico ge.
ceral, no se toma la libertad de impartirle instrucciones. Por
el contrario, se limita a hacer lo que se le ha pedido, e informa
sus cbservaciones. En realidad, desempeña la función de ex.
perto ayudant~ que ·ejecuta una tarea delimitada. El cuadro
cambia completamente de aspe~o cuando la prueba o el exa-
men corre por cuenta de otro tipo de experto, por ejemplo un
clínico o un cirujano. El informe de estos profesionales incluye_
el resultado del examen, pero invariablemente traspasa dichos
. límites. y afirma cuál debería ser, en opinión del firmante, el
diagnóstico de la dolencia, y también ofrece instrucciones sobre
el tratamiento que conviene aplicar.
fa pedectá!!'.ente natural que la relación del ~édico con los
dos tipoo de e:q,erto sea ~ambién diíer~nte. Prec~3:°1ente deseo
subrayar esta diferencia preguntando sr el ,e~pec1alista debe ser
un mentor o un ·experto ayudante del medico general. Como
Ya hemos visto los especialistas son tan propensos a adolptar el
caoeí •..1. de m en tor ' como. ­ los n1ed1cos , • gen
· º1
.. ra es a aceptar _ e ', status
; d.
­­)­u~billaris. Es e 1 fenómeno que denomm.1dmos, peodr eroso de lae
t­ v ~ • . • " peruacion
· 1 · " ' socio por. cmas 1p b
la
e ..
relación maestro­a umno ió n para
. . . ,, Traba Jan en co a oraa
"ccmulicidcd en el anon1~ato. . . eficaces para 1a dilución
.­ ­ . · nstrtucrones . ~"' ..
sua.1n1strar mecanismos e 1 . . d Como todos somos
. ·b.lºd d demasiado nesa as.
de
h1J. las . responsa b l 1 arares u.::. :"" ·.10.,r eso :,.. eta• 1·lStas se mostrarán tan
üi3.D.OS,. ca e espe '"' ·. . ute de un fragmento
·ol11ntanam~e~u~~"=­==­­­..i~­­:::::­:
mai dispuestos ~ despojarse ,'d. ··­ h.ener'Jles a acre ar mas res­
. • "' • º ,

d.e.._s.u aulc.r,~a • ...l, d_ como JJ 1. ~me ... lCOS­ ~

....:,_ '­­ ~ ­.o_ ­
­ ­­­:­ . . . 1 arga ue ya llevan. .
ponsabikidades -ª ­!~ ­ .:_. ·, poco satisfactoria es
. .,. . ue esta s1tuac1on . • !
Es
.... .. . fácil demostrar b q .
•tes en ene icro b fí .· de las inconfesas, mez1
resnerada por .. am as ­pa. . • ue orta. El pedido de coosu ta
quinas pero .deseables. ve~t~JP:Jo ­~or favor revíscl? y acon­
simbolizado en la frase. ~nos de ­reflexión y de cuidado que
<J : :­ .,
"-º • ' ~
exige dosis mucho del mcceso pa,o ,. lógico }' sobre la base de
' 1 .
·;aÍuar la. amplitud p pr inras detalladas, las cua es, .1.ne·
~s~,, €.valuación, formulalr pregubre las limitaciones del mect1~0.
• ·•·
­···ablemente arrojaran · ' uz so encuentran informes de• especia· d 1
vrt • modo rara vez se 1 límites exactos e
Del mismo ~e definan dar.amente os . lista =­elementos
listas ~n. los quede la expcrien~ia del ­~spec•;·seaclareo dónde
conccimzento y b el consejo ofrecí e .
sob re los cuales se asa
134
 han debido apelar a la conjetura o a los consejos bien inten­
donados, pero no tan bien fundados.
¿ De dónde vendrá el principio del proceso de transforma·
ción? En mi opinión, toca al médico general la tarea más di·
fícil, Para todos es muy difícil aceptar que se ha llegado real
e irrevocablemente a la edad adulta, y que, aunque todavía hay
en el mundo, en este o en aquel campo, unas pocas personas
hacia las cuales puede volverse, dentro de ciertos límites, para
buscar consejo, en la mayoría de los casos es imposible esqui·
var el peso rotal de la responsabilidad. Esta carga resulta aun
más difícil de soportar porque el médico general sabe muy
bien que su decisión afecta la vida y la felicidad futuras del
paciente. Más aún, para el médico general el paciente no es
sólo un enfermo, sino una persona bien conocida, y de quien
se conocen asimismo los antecedentes familiares, los parientes,
el pasado, las desilusiones, los éxitos y las esperanzas y muy
a menudo también el vecindario en medio del cual vive. El
especialista, por mucha comprensión que posea, difícilmente se
hallará ran íntimamente ligado. Más todavía, si rechaza el papel
no del todo justificado de mentor equipado con superiores po,.
deres de conocimiento y de sabiduría, se aligerará la c:uga del
especialista, acentuándose a! mismo tiempo la gravitación de
su opinión En su propio campo especial Por todo ello quizás
no sea totalmente fantástico abrigar la esperanza de que a los
especialistas roque ser les primeros en comprender las ventajas
de aceptar francamente el pepel de expertos ayudantes del
médico­ general.
Uno de los muchos cambio que ta situación imolicará
será e! hecho de que la frase según fa cual esta o aquella
dolencia es "de origen histérico o psicológico" o se á consi­
derada ya satisfactorio resultado final de un examen cuidadoso,
b ien ganados laureles sobre los cuales es posible descansar ­si·
no un d saf ío, Ningún médico consciente recetará, por ejemplo,
fenobarbnal o un tónico en el caso de una dolencia o síntoma
supuestameate de origen tuberculoso, sino que, por el contra·
río, insistirá en realizar un exhaustivo examen diagnóstico y
en elaborar un tratamiento específico; del mismo modo, el fe.
nobarbital o los tónicos. y aun las actitudes "tranquilizadoras"
son con frecuencia inútiles en los casos rede origen psicológico".
Estos p cientes necesitan, tanto como cualquier otro, adecuada
investigación y una terapia racional.

135
 Todo _esto, ~ verdad, pero, ¿quién ha de dirigir este examen
y or~an~zara esa terapia racional bien fundada? Actualmente,
en termmos generales, la medicina no puede resolver ninguno
de estos dos problemas, porque ha sido escindida en numerosas
especialidades, cada una de ellas ­lo reconocemos­ de elevada
eficiencia. Ninguna de dichas especialidades parece interesada
en las dolencias de "origen psicológico", y menos aún ha ela­
borado los métodos adecuados de tratamiento destinados a curar
es~s padec~ientos. En cierto modo la psiquiatría padece la
misma def iciencia general. La orientación de su método de
pensamiento y de su teoría 'patológica es esencialmente fisioló­
gica. Lo mismo puede decirse ­quizás con mayor razón aún­
de la terapia psiquiátrica. Los principales elementos de su ar­
senal son productos químicos, como los alcaloides, las vitami­
nas, los sedantes, la insulina, etc, o métodos físicos, por ejemplo
el electroshock o la leucotimía, La capacidad de pensar en tér­
minos psicológicos se encuentra apenas en la infancia, y por
lo tanto las posibilidades concretas de aplicar psicoterapia son
dolorosamente escasas en todo el mundo. Y Gran Bretaña no
es excepción. La fundación del Servicio Nacional de 1a Salud
uo promovió el mejoramiento de la situación en este aspecto;
por el contrario, ha tendido a empeorarla, pu.es la demanda
se ha acentuado considerablemente, mientras las posibilidades
de aplicar psicoterapia se han mantenido más o menos en el
mismo nivel.
En este sentido, es posible promover una transformación real
sólo sobre la base de un penoso trabajo de investigación a
largo plazo, realizado en estrecha cooperación entre el médico
general y el psiquiatra de orientación psicológica. Enfocada
desde diferentes ángulos, esta proposición se repetirá una y otra
vez, como un refrán, a lo largo de esta obra. Además, la exca­ .
minaremos con cierto detenimiento en uno de los capítulos si­ J
guientes. Aquí deseo referirme a ella sólo en la medida en que .:
afecta las relaciones entre el médico general y los especialistas
a quienes consulta.
Esta investigación sobre la patología y la terapia de las do­
lencias "de origen psicológico", es decir, sobre la persona total,
no puede, en mi opinión, s ­ ­ de es ecialistas, sino única·
mente de los médicos generales. Sin embargo, este planteo exige t
un cambio fundamental de concepción, dado que tanto la
investigación como la enseñanza han estado, durante las últi­

136
~as. generaciones, casi exclusivamente en manos de los espe·
cialistas, Es verdad que merecían ese privilegio, debido a los
innegables y notables éxitos que alcanzaron en ambos campos,
P.rueba de. lo cual son nuestras actuales posibilidades terapéu­
neas, considerablemente mayor, y la solidez .partícular de la
educación médica .. Pero los problemas que aparecen en la es­
fera de la patología de la persona total son ­como he tratado
de ,d~1:11ostrarlo en los capítulos anteriores y. de acuerdo con el
análisis que realizaremos en los siguienres­c­ en gran parte des·
conocidos por el especialista, y aun inaccesibles para ese tipo
de profesional. Por otra parte, constituyen el problema de la
práctica general _y.Len considerable medida, de la medicina psi­
cológica. Por eso creo que ni el médico general ni el psiquia­
tra de orientación psicológica tienen otra alternativa que no
sea la de aceptar este pesado honor, y que la investigación debe
ser realizada conjuntamente por ellos, aunque la parte del
león probablemente corresponderá al médico general. Cabe
agregar que no estará solo en la empresa. Ciertamente podrá
reclamar la cooperación y la ayuda de sus especialistas, pero
éstos sólo podrán ser sus expertos colaboradores. El hecho en
sí no será novedad en el campo médico. De manera exactamente
paralela la actual investigación especializada necesita y utiliza
la ayuda de la química, la anatomía, la fisiología, la patología,
la radiología, la bacteriología, etc. pero el especialista ­a cargo
del enfermo­ permanece constantemente en el .centro del tra­
bajo de investigación. En la investigación de la patología de
la personalidad total, la novedad consistirá en que el centro se
hallará ocupado por el médico general y sus pacientes. Ya se
advierte la necesidad de este tipo de investigación; y la· misma
revista carácter apremiante. Por lo tanto, corresponde que los
médicos generales respondan a. la demanda,
En resumen, algunos de los más importantes factores del
triángulo médic0:e_specialistai)aciente, que a veces confieren
innecesaria tensión a las relaciones entre los tres términos, son
Los siguientes:
(1) Preferencia por el diagnóstico de . .en..f~rmeqades físicas,
y la t . · a ec J!!endar, siempre que ello es posible, tra­
tamientos u operaciones de carácter físico, aun en los casos en
que ese temperamento no se encuentra plenemeaee justificado.
( 2) El_ abru~dor ~ p~ de Ja ._ !_espon_sabilidad, ante la que
cada una de las tres partes reacciona derrváñdo parte de ella

137
 a las otras dos, de todo lo cual resulta una casi institucional
complicidad en el anonimato.
(3) La perpetuación de la relación maestro­alumno entre el
médico y el especialista, con escasa sujeción a la realidad de la
. .'
sitnacron,
( 4) La falt de comprensión ficient de las tendencias te­
zresiras del paciente dentro de esta relación triangular, espe­
cialmente de su inclinación a maniobrar a un profesional con­
tra el otro o los otros.
(5) La falta de utilidad concreta de muchos informes de
especialistas, particularmente cuando se refieren a aspectos psi­
cológicos; y los informes de los psiquiatras no constituyen ex­
cepción a esta regla.
Vna real transformación positiva sólo puede ser resultado
de fa investigación de largo alcance sobre la patología de la

!
personalidad total, en relación con el método que hemos des­
crito anteriormente con la expresión "nivel más profundo de
diagnóstico", A medida que los problemas propios de este
campo se conviertan en el problema de la práctica general, na­ •
die sino el médico general podrá encarar fa investigación.
 CAPI.Tuio XVII

La función apostólica: 11

{! n aspecto particularmente importante de la función apostó­

lica. es la necesidad que el médico experimenta de probar al
paciente, ~l mundo entero, y sobre todo a sí mismo, que es
buen . médico, un profesional bondadoso, digno de confianza
Y capaz de ayudar. Aunque nos duela, los médicos sabemos
demasiado bien que se trata de una imagen por demás ideali­
zada. Tenemos nuestros particulares temperamentos e idiosin­
crasias, y por lo tanto no siempre nos mostramos tan bonda­
dosos y comprensivos como desearíamos; nuestro conocimiento
es incompleto y fragmentario; y aún con la mejor voluntad
del mundo, existen ciertos pacientes a quienes no podemos
ayudar, aunque sólo sea porque hay ­y siempre existirán­
condiciones incurables.
De todos modos, la mayoría de los profesionales, y particu­
larmente los jóvenes y concienzudos, experimentan acentuada
necesidad de aliviar toda forma de sufrimiento humano, hasta
1 donde su capacidad les permite actitud semejante. Por des­
1 gracia, en el plano de la medicina psicológica tanto como en
el de la medicina física, el principio de aliviar a toda costa el
sufrimiento puede terminar en desastre. Hemos debido apren­
der, por ejemplo, que en los casos abdominales mal definidos
en los que se sospecha apendicitis no es aconsejable dar mor­
fina, pues el alivio del dolor puede disimular importantes
procesos, y el médico puede verse inducido a alentar una falsa
seguridad. Algo semejante ocurre en muchos casos del dominio
de la medicina psicológica. Se trata de un hecho que está
lejos de haber sido generalmente reconocido. En conjunto, siem­
pre que aparece algún signo de su · ien me tal o de an­
siedad, el médico se ocupa en primer término de "tra uilizar"
---------·----------
\ 79·
 Dldeciatlitnt . Eo l

. nt o co
.._,..,~ n con r pecto
I
mismo tiempo que ­hecho b Jlt fcecw~re­­
el pr toló i o, dif icul do o est rili n o
tu ~t­ tod f ~rm d tenpia.
f al ICOD.SeJat 1 ~­u
I
_.,:.,.1¡~
•
la p lie 100
,
· · ce
• l pnacipro
. . .
gun el cu 1 el d o u o es previo al tratamiento; es d
el concepto d que no debe tranquilizar al p ienre nr
her cu' l es el mal El médico acept inrelectu lment en
l ateo, ~o DQ puede s_eguirlo debido a sus propias emocio­
n J decir, a su ecesi d de _cQmponarse en annoní con
su propia función a rólica, Presenciar estados de a~ied d
o de dolor ment l sin hacer nada ros cru 1 egoísta, inhu­
mana; y asl, en lugar de esperar el d arrollo de los síntomas,
l m dico, deseoso de aliviar su pr pi conciencia apela a la
rutina, al confortamiento m ivo u t r pia de !OSt n. A
menudo hemos planteado Jlt el mio rio I desagrad ble
pregunta: "Confortamiento o po . . . ¿ ra quién?" En 1
m yorí de los casos el mé i qu · o n esit -y obtiene­
confortamiento y sostén. 1 p · entes se beaef icien de
ello es bario de otro e tal,
Reiterar squí lo que y señ lé en el Capítulo X, a s ber
qu n í mismo el conf crtamiento no es necesariamente un
et· rud equivocada. Y un puede desempeñar la función de
r dro que, correctamente utilizada promueva no·
tabl benef icios. El incoo eaiente reside en que se la prescribe
1 por mayor sin adecuado diagnésrico. Si enfocamos el pro­
ceso desd el { ngulo opuesto, advertimos que con b rta fre­
cuenci administra confortamiento ea beneficio del médico,
quita eo consigue soportar la id~ de que car de e ~ Í·
miento suficienr o de que es to p z de ayud . l
m nudo d Jo que suele reconocerse, la muma .º . e
álid en el de mucho ex .. n tJ h
muchas dro receradas.
O coojuoro, h y mu h d ,. rd d en l
ci o de que el • ofor mient ,, r t P . o
 mid r blemente m yor cuando se trata de condiciones Ií­
j br todo si los pacientes son personas m' o menos
oorm , no muy neuróricos, afectadas por alguna dolencia
d t 'cter orgánico; pero la efectividad de estos recursos tf is·
minuye rápidam nte en proporción a la importancia de los
problemas de la r cualidad. Aunque esta afirmación es re·
sulrado de la experiencia cotidiana, los médicos necesitan con·
tinuar I práctica del "simple tratamiento de sostén", del
"consejo" y, sobre todo, del "confortamiento", probándose a
sí mismos que son buenos médicos y que, si las cosas no me­
joran, la culpa corresponde exclusivamente a la enfermedad ...
o al paciente.
Todos conocemos el caso extremo de esta urgencia de ayu­
dar, el furor lhtrapeulicus, contra cuyos peligros todo maestro
de la profesión advierte a sus alumnos. Por otra parte, poco
se ha escrito de la necesidad compulsiva que· experimentan
ciertos pacientes de tener un "mal" médico, un profesional
inútil, impotente desde el punto de vista terapéutico. Ello se
debe a que pocos médicos generales pueden tolerar este papel,
y menos aún son los que se adaptan a él conscientemente. La
abrumadora mayoría de los médicos, impulsados por su celo
apostólico, necesitan hacer todo lo posible p ra crear ea sus
pacientes ­y en sí mismos­ la impresión de que son buenos
y serviciales médicos. Estas dos tendencias antagónicas -h
necesidad de ayudar del médico, y la necesidad del naciente
de probar que su médico es inútil­ suelen provocar cierta ten·
sión. Nuestra próxima historia clínica, el Caso 26, informado
por el doctor G., refleja esta tensión, y demuestra los métodos
un tanto heterodoxos elegidos por el profesional para aliviarla.

CASO 26
El señor Z. 1 es un hombre de 58 años, y ha pertenecido a la lista
del doctor G. desde mayo de 1939; pero su historia médica se remonta
a 1925, es decir, se extiende durante treinta años, dieciséis de los cuales
estuvo con su actual médico. Durante todo ese lapso jamás de¡6 de
quejarse. Ha tenido dolores ea el recto, los cuales "le provocaban des­
mayos', insensibilizacióu de la pierna izquierda, agudas jaquecas "ali·

l E te informe fue publicado en Tbe Ltn&tl (1955) el 2 de abril,

p g • 68 3­688.
 viadas sólo por las marchas militares trasmitidas por la radio". Se siente
muy mal cuando debe esperar trenes y ómnibus, y safre vahídos cuan o
está parado. Sabe "que jamás se librará de sus mareos, hasta que ­ Je
poogan en el cajón". Su indigestión es "impresionante", y para demos­
trarlo algunas de sus enttev.isw con el médico fueron puntuadas por
eructos. Además, padece cierta disminución de la capacidad respiratoria,
"nervios", siempre siente que está a punto de estallar, sufre dolores ea
todas partes del cuerpo, etc.
Naturalmente, durante esos tteinta años ha sido examinado por in·
numerables especialistas; en realidad, las now sobre este paciente re­
quieren un cajón especial. El diagnóstico ha variado desde neurosi$ a
neurastenia, pasando por debilidad nerviosa e hipocondriasi$. Aparte
de estos rótulos un tanto fuera de lugar y de escaso valor, los .informes
de los especialistas sólo contienen observaciones negativas, por ejemplo
el hecho de que no hay carcinoma en el recto, que la comida de bario
y la coledstografía arrojaron resultados negativos, que el pecho está
sano, ere, etc. Debo agregar que el informe del psiquiatra es exacta·
mente del mismo tenor.
A pesar de todo esto, el paciente ha podido mantener una relación
bastante buena con su esposa; y aunque no tienen hijos, y las relaciones
sexuales son poco frecuentes, la esposa afirma que el paciente "es buen
marido". Más aún, durante los últimos veinticinco años sólo ha faltado
al trabajo de dos a tres semanas, aunque desempeña tareas de respon­
sabilidad, a veces muy fatigosas, como revisor de una gran fábrica.
Es indudable que el señor Z. llegó hace ya muchos años a la conclu­
sión de que los médicos nada pueden hacer por él, pues ninguna medi­
cina ha logrado jamás mejorar su estado. De todos modos, durante todo
ese lapso ha venido regularmente los viernes por la tarde en busca de I
su frasco de medicina. Y siempre dice lo mismo: 'Nadie puede curar­ l
me". El médico ha aprendido a aceptar esta crítica y cuando el paciente
lo solicita, receta una nueva medicina. A veces llega al extremo de
retirar la farmacopea del estante Y de decir al paciente: "Ya le he dado
todo Jo que hay en este libro, sin el menor resultado. ¿Me hace el favor
de elegir lo que ahora desearía tomar? Obsérvese que estas palabras
no son dichas con irritación o fastidio, sino con espíritu amisroso, y
en tono que, si bien expresa derrota, es también de sincera comprensión.
Dicho sea de paso, el señor Z. parece gustar de estas escenas, ¡ quizás
le parece que se trata de una muestra de confianza en él!

El doctor G. resumió la situación en las siguientes palabras:

82
 En el transcurso de años he establecido (X)Q el paciente una rebcióo
en virtud de la cual acepto que nada puede mejorulo, al rnismo tiempo
. que oos compadecemos junros; metafóricamente nos paJmeunos mutm­
mente la espalda, con mis o menos alegría, cuando viene a buscu su
frasco semanal de medicina, la cual ­según ambos sabemos­ de nada
le servirá. No se muestra resentido conmigo, y no me cree iacompe­
tente porque no puedo curarlo. Ea realidad, soy un buen tipo; no como
algunos ele esos otros médicos. Le enorgullece un poco su apacidad
de resistencia ante los malos efectos de mis medicinas y tabletas, y par·
ticularmente su fuerza de aguante a pesar de las considerables molestias
que debe soportar, "a diferencia de algunos de esos jóvenes debiluchos
de hoy''. No tiene problemas conmigo. Intuye cuando deseo que se
marche, y desaparece rápidamente. Si estoy acareado, enua y se muestra
dispuesto a partir sin mayor discusión, al mismo tiempo que me dice
con alegría que "hay una muchedumbre en la sala de espera". En reali­
dad, se ha puesto de mi lado.

El doctor G. hubiera podido concluir su informe -y no ha·

bría faltado a la verdad­ con estas otras palabras: "Me he
puesto de su lado, y en realidad hace muchos años que estoy
en esa postura".
Es evidente que el paciente ha estado ofreciendo a su médico
una enfermedad tras otra. Fiel a su educación y a su función
apostólica, el doctor G. examinó pacientemente cada una de
dichas of e nas, y luego pidió consejo a sus colegas más eru­
ditos, pero en definitiva se vio obligado a rechazar todas las
ofertas, por inaceptables. Durante este período "inorgánico" el
paciente se retrajo gradualmente hasta ocupar la posición ya
conocida: "Ustedes los médicos para nada sirven, pero puedo
soportar la situación porque soy fuerte". Si aceptamos el año
1925 como punto de partida del período "inorgánico" ­muy
probablemente comenzó antes­ el paciente tenía entonces vein­
tiocho años. Como lo demuestra la propia historia clínica, el
señor z. desarrolló y "organizó" a través de años una dolencia
bastante grave; y cierta gente podría creer improbable que nin-
gún uatamiento médico tuviera el menor efecto. Sin embargo,
debe señalarse que jamás sele ofreció la oportunidad de "empe­
zar". Tenemos derecho a preguntarnos cuál habría sido la suerte
del señor Z. si, en lugar de enviarlo a un especialista tras otro
y de recetarle frascos y más frascos de medicina, algún médico
.se hubiera preocupado, al principio del proceso, de sentarse con
él pa;a sostener una "enrrevísra prolongada", de acuerdo con
el metodo apropiado y en el momento oportuno. ·Quién sabe
lo que hubiera podido ocurrir? ~
D~ todos. modos, el señor Z. se estabilizó y creó y "organizó"
una ~pres1ona~1te ~~lencia que afectaba toda su vida. Aunque
los smtomas superficiales variaban y se sucedían, se mantenía
la estructura fundamental de la enfermedad, y a medida que
pasaban los años cobraba mayor solidez. Un aspecto de su eafer­
medad consistía en fastidiar a su médico, echándole en cara de
vez en cuando que era un "inútil" y que uno servia absoluta·
mente para nada u. No puede. excluirse del todo la posibilidad
de que esta actitud fuera en parte venganza ante la postura de
rechazo del doctor G. con respecto a las "ofertas" del paciente.
El informe nada dice en ese sentido, pero bien podemos íma­
ginar que el doctor G. debió soportar una serie de períodos
poco agradables, Pidió ayuda a sus colegas especialistas, pero
sólo recibió consejos negativos; es decir, se le indicó lo que no
debía hacer, pero en ningún momento se le dijo cómo ayudar I
al paciente, y, sobre todo, no se le aclaró "cómo empezar". Cabe 1
f
preguntarse cuántos de nosotros, en nuestra condición de mé­
dicos generales, de especialistas y aun de psiquiatras, habríamos
mostrado, en tan irritante situación, la misma actitud calma e
imperturbable, amistosa y comprensiva del doctor G. ¿Cuántm
habríamos adoptado la decisión de retirar la farmacopea de su I
estante y, con toda sinceridad, la habríamos ofrecido al paciente l
pa.ra que éste eligiera la medicina que creyera más positiva?
Fue gracias a esta atmósfera de inconmovible y amistosa com­
prensión que el señor Z. pudo hacer las paces con su "inútil" e I
"inepto" doctor, y. consiguió aceptar la compañía del profesio­
nal -a lo largo de esos inquietos años de enfermedad, de dolor 1
y de sufrimiento. Es evidente que tenía urgente necesidad de l
compañía, y sin la ayuda del médico no habría sido capaz de t

mantenerse y de mantener una vida privada tolerable o quizás

no absolutamente infeliz.
Resumamos. En este caso todas las enfermedades orgánicas
propuestas por el paciente ~uero~ rechazadas una por ~a, .pero
el profesional acepté la existencra del dolor y de~ sufrimiento
y honestamente trató de alh·ia~l~. A su. vez, el paciente r~c~azó
esta contraproposición, y ­­qmzas acuc1a~o por el resentun1~n­
to­ calif ic6 2 su médico de inepto e impotente. El médico

84
 ptó t úl~ propos.ici6n, es decir, el hecho de que no
r cap z de Rhv~r el su~runiento ni el dolor, y también aceptó
mantener u actitud amnrosa y compremiva. Sobre esta base
s bl ció un compromiso, y médico y paciente se adaptaron
a una forma de dolencia aceptable para ambos. 1
A_hora, supon~~os que este paciente hubiera pertenecido a
~ lista de. un médico que, debido a su propia personalidad, se
siente obligado a mostrarse bueno y servicial, y cuya función
apostólica lo impulsa a probar todos los recursos del arte para
curar a sus pacientes, y que no acepta excepciones ­ni muestra
piedad ...
Retornemos ahora al tópico principal de este capítulo, la fun­
ción apostólica del médico. Todo médico crea ­consciente o
inconscientemente­, una atmósfera particular, debido a su for­
ma individual de "practicar" la medicina, y luego trata de con·
vertir a sus pacientes para que la acepten. Para demostrar la
existencia de esa atmósfera particular, característica de cada
médico ­el fenómeno más importante de la función apostó­
lica­ se resolvió identificar mediante una letra del alfabeto a
cada uno de los médicos generales que tomaban parte en nues­
tros seminarios. De este modo, al mismo tiempo que se mantenía
el anonimato, era posible reconocer fácilmente la individualidad
de cada uno. Debo agregar que cuando llamamos la atención
sobre el papel de las individualidades no estamos formulando
ninguna clase de crítica; por el contrario, nos limitamos a seña­
lar las mayores posibilidades inherentes a las "reacciones" mé­
dicas. Resulta extremadamente dudoso que cada profesional
pueda alcanzar un grado suficiente de elasticidad como para in­
cluir todas las variantes útiles informadas en este libro, y otras
además. Pero no habrá de perjudicarnos el hecho de que nos
propongamos una elevada meta.
Ahora, pasemos revista a dichas atmósferas individuales. En
este libro hemos citado casos correspondientes a quince médi­
cos. Doce pertenecen a la "vieja guardia" de catorce médicos
que fueron mis compañeros durante el primer proyecto en gran
escala, uno ( el médico del Caso 6) se retiró, y dos (los médicos
de los casos 17 y 27) pertenecen a un grupo más reciente. En
lo que sigue me propongo comentar las características de los
médicos representados por más de un caso. Se trata de seis mé­
1 ESte ioforme fue publiado en Tb« lMu,1 (1955), el 2 de abril,

SS
dicos. Deseo disculparme. an~~ los otros nueve, y ante los seis
primeros porque .1D1 descrtpct~n les parecerá sin duda u.na espe­
cie de caricatura. ~unque 1ncompleta, la imagen que aquí
ofrezco será r~noci~~ por los colegas, mientras que la víc·
tima sentirá indignaaon, porque han sido omitidas sus buenas
cualidades, y se han exagerado los aspectos negativos de modo
que el resultado parece una injusta deformación. '
Comencemos por el doctor S. Como lo demuestran sus casos
(15, 25 y 28) se _uata de~ hombre de benévolo autoritarismo;
bondadoso ' cordial Y paciente,
. .
Y muy dispuesto a tolerar buena
dosis de inconducta, mientras el enfermo lo acepte en el papel
de "vie]o veterano que sabe", que sabe lo que hace, y que Io
hace bien. Pero cuando el paciente desafía su autoridad páter­
nal muestra falta de respeto o aun rechaza su ayuda, el doctor S.
puede mostrarse· duro e inconciliable. Por la misma razón, se
m estra muy cauteloso y evita salirse del terreno que conoce
bi:n. Dentro de ~os limites pr~ta b?enos servicios, más allá
de ellos se niega simplemente a mcursronar,
Co , resel~ con el doctor R., quizás el más definido repre­
mpa dentro del grupo, del irresistible impulso a ser un
sen tan te, . d . , d.
ico. Es conc1enzu o, circunspecto, y esta ispuesro a
b uen m éd f d b . 1 , .
realizar los .111ayores esduerzos ~ara esE cu nr as ratees ~1co-
l, . d la conducta e su paciente. s generoso con su nem­
ogrcas e us pacientes deben reconocerlo como un buen médico,

7"ief
po, ~ero rde O 111ás temprano han de mostrar su reconocimiento
Y mas do al tratamiento; en realidad, le resulta muy difícil
I
respon fracaso. Tres de sus casos, informados aquí, los casos
:eptar ;3 revelan estas características. Además, es hombre de
?
' 1 Y convicciones, y hemos tenido varias oportunidades
arraigadas nvittiendo a sus pacientes a la "fe psicosomática"
de ve~o d~~os ejemplos es el Caso 23, incluido en el Capítulo
1
( uno eE celo apostólico puede ser intrépido, y aun impe­
XIV). n su
tuoso. diferente es la atmósfera creada por el doctor G. Es
· Muy desea ser respetado, un poco como el doctor S. Lo
ca~teloso, Y a su colega, le disgusta salir del terreno que domí­
mismo que . arte; una vez que el paciente ha iniciado su pro­
na; r,;r ~traar~ollo, el doctor G. es capaz de seguirlo ­aunque
ceso . e esrenuencia­ hasta alcanzar profundidades que po­.
con ciertalif".­<2t de sorprendentes. Pero a la primera oportuní­
demos ca 11·"'

86
1
 teto~ terreno guro, en es dificil que repi
erpen Par él u vn bast , e in i blaneore con.
e .q el iente se tisfaga y se regle coa los resul
n . Tanto a lo que el doceor G. puede lograr ai u.aa
sola ."entrevista prolongad ". que, según pe.rece, sus pacientes
consiguen scepnr es ctica y beneficime con ella. Sus casos
(16, 1 y 26) ilustno nuestras alirmaciooes.
El doceer C., hombre de paciencia realmente in o ble, a
el miembro de mayor edad de nuestro grupo. Más de um vez
DOI rpr ndió la tolerancia y la ecu nimid d con b que so­
portaba la coodueta de pacientes ex pcion lm ate difíciles e
intratables, a quienes todos nosotros habríamos renunciado mu­
cho tiempo antes, o por lo menos habríamos procu do sujetar
firmemente. !l, en cambio, continuaba imperturbable, enco­
giéndose de hombros ante nuestra escasa paciencia y nuestraS
apresuradas opiniones ­para alcanzar frecuentemente el coro­
namiento exitoso de un tratamiento difícil. Ninguno de los dos
casos citados aquí (los 01505 12 y 20) revelan toda la medida
de su paciencia, pero sí lo suficiente como para suscitar cierta
impresión. Su paciencia le permitió acumular una rara colee·
cién de casos impmibles ­eoae ellos uoa mujer embarazada
desde 1947; varios p raaoides rechazados por hospitales de
enfermedades mentales· un mujer de cincuenta años, inválida
crónica debido a dolores reum,ticos en la espalda, tratada sin
éxito por varios hospitales, la cual ha retornado al trabajo desde
que el doctor G. le "curé" la espalda; alrededor de cincuenta
pakistanos que no saben hablar inglés, pero acuden al cónsul­
tocio para quejarse de sus problemas sexuales, y otros por el
estilo. Y agr garé que en más de una ocasión me ha agrade­
cido cálidamente por haberlo salvado del tedio de la pr 'ctica
médica rutinaria; pero una vez agregó: "A veces, después de
un día muy largo, hubiera preferido que no me salvara".
Luego, el versátil doctor M. (casos 1 y 21), que fue capaz de
practicar con una y la misma paciente cierta psicoterapi .
tante profunda, lo cual permitió a la enferma aceptar su propi
femineidad y el embarazo, y que luego ­sin la menor p usa­
se ttamformó ea obstetra, cuidó de 1 enferma durantt el em­
barazo y dirigió el p rro, acabando en la coodici6o de m ieo
de confianza de toda la familia.
Finalmente, la doctora H., a quien hemos seguido a lo wgo

87
­del Capítulo XV, de crisis en cnsrs, capeando todas las tor­
mentas, ~ra alcanzar final.mente una cura muy notable.
Estas seis atmósferas son únicas, y cada una de ellas es dífe­
ren~e de cualq~era de las otras. Más aún, lo que podríamos
decir de estos seis médicos es aplicable a cualquier profesional,
Igualmente n~tab!e es la adaptabilidad del paciente o, para
empleai: , un ~erm1no de reciente acuñación, su capacidad de
coaversron. Sin duda, el médico no puede evitar ser él mismo,
Y por muy elástico que se muestre en su "práctica" debe obe­
decer al impulso de su celo apostólico; por regla general, al
paciente toca convertirse, y entonces puede aprovechar los ser­
vicios del médico.
En los seminarios a menudo jugábamos un juego consistente
en preguntarnos qué habría ocurrido si el paciente tal o cual
hubiese acudido a otro médico. Se trata de un juego útil y
divertido; imagínese, por ejemplo, la suerte de la señorita F.
(Caso 12) si hubiera estado en la lista del intrépido doctor R.,
o del versátil doctor M., en lugar de que la atendiera el pa­
ciente y benévolo doctor C. ¿Qué le habría ocurrido a Peter
(Caso 19) bajo la dirección del doctor S. o de la doctora H.?
Sin embargo, este juego implica un grave problema, a saber:
¿qué atmósfera, qué fe apostólica ofrecerá al paciente las mejo­
res posibilidades de recuperación? ¿Se habría desarrollado me­
jor Peter sin el "Smith" y bajo la guía benévola y paternal del
doctor S., o sometido a la psicoterapia bastante profunda de
la doctora H., la cual habría implicado posiblemente varias
crisis? ¿Cuál de estos profesionales le habría ofrecido la mejor
posibilidad? ¿Habría tenido éxito la conversión de la señori­
ta F. a la fe psicosomática del doctor R., y habría terminado por
casarse, como ocurrió en los casos 10 y 23? ¿ Hubiera logrado
el doctor M. obligar la a aceptar su papel femenino, como lo
hizo en el caso 21? ¿O la paciente habría huido de ambos
médicos?
Se trata de problemas fundamentales, no sólo de la psicote­
rapia del médico general, sino de t~a psicoterapia, y están
lejos de haber sido resueltos. Son también, desde muchos puntos
de vista, problemas que el psiquiatra no ha resuelto aún. La
or arte de lo que sabe sobre estos procesos pertenece a la
may P , , . d "·
literatura psicoanalítica sobre la reona y practica e 1 a rnter­
pretación". Sin embargo de.he subrayarse que, a pesar de los
lllll OltCA NACIONAL
88 ..... "' rn
 numerosos artículos escritos sobre el tema, nuestro conocimiento
~ encuentra práctic,amente .en la infancia. Luego, existe una
literatura mucho mas reducida sobre las formas de expresión
de los pacientes, y sobre el método que el terapeuta debe aplicar
al tratamiento. Pero todo esto se refiere solamente a los hechos
acaecidos en la situación psicoanalítica estrictamente controla­
da. Todavía queda por verse en qué medida estas observaciones
resultarán aplicables a la práctica general En el Capítulo Xlll
discutí algunos hechos significativos que no pueden dejar de
infundir cautela a los psicoanalistas cuando se intenta extender
la vigencia de las reglas de la técnica psicoanalítica en so forma
actual a la psicoterapia del consultorio general, hemos dema­
siado poco como para mostrara dogmáticos.
El seminario halló difícil ep r consecuencias de te
poco satisfactorio pero innegable tado de e médicos
o r 1 pedí 11 insistentemente al psiquia« que ~ mseóar
cuáles eran id correctas y cuáles las f Is . J de nu
g O terminaron por acep~ .'l.ue no sabe~os lo sur ·, ~te
establecer reg fij y definitivas, para afirm r t o l D·
t que este enfoque . definitivamen.te erróneo t• •
d· ribl tal sctírad ciertamente valiosa, o aquella umrp
tación oi:onuo.a y correcta. Aunque se enti . ~r. i el
psiquiatra sólo pod · señalar pr bl ro y i 111 pero
rara ez ataba en co dicio d ofrecer fórm
Su plaoteo pri ip 1 ns· tió ~n sub·
1 que éramos miemhr d un equr d
es b modo d pi reeoeoce
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punto de id • 1 · d
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irecto de ' tl f l . Ul • 0-
d (U() •

89
 CAPITULO XVIII

El tMdko 1 su p~n1,

En los dos capítulos anteriores he examinado con cierto detalle

la func~6n apostólica del médico, que lo obliga a convenir a
sus ~cientes a sus propias normas y aedos. Desde otro punto
de VL\t1l, el proceso de conversión puede ser descrito como edu­
cación o formación. Ya he mencionado varias veces que durante
los últimos cien años, poco más o menos, hemos logrado educar
a nuestros pacientes, ­en realidad, a toda la población del
mundo occidental­ para que comprendiera la necesidad del
examen clínico de rutina, y para que lo aceptara sin mucho
embarazo o aprensión. He señalado también el hecho de que
los médicos no han preparado a sus pacientes para que acepten
la franca discusión de sus problemas personales como parte
necesaria del examen. Sin embargo esta falta de educación no
parece ser un obstáculo insuperable. Repitamos lo que ya diji­
mos eu un capítulo anterior: varios médicos informaron que,
a medida que se difundía en la vecindad el rumor de su interés
profesional en los problemas psicológicos, ( es decir, un año,
aproximadamente, después de haber comenzado a realizar "en­
trevistas prolongadas") acudían pacientes de otros médicos para
someterse a examen psicológico.
En el Capítulo XVI hemos discutido ejemplos más o menos
espectaculares de este tipo de educación (por ejemplo, el pro­
blema de los llamados nocrurnos, el cambio de un médico a
otro, etc.). Otro aspecto ­más importante­ de esta educación
es el adiestramiento del enfermo para que adopte la actitud
correcta hacia su enfermedad. Por actitud correcta entiendo la
que crea buenas posibilidades terapéuticas.
Es difícil describir detalladamente los objetivos y los métodos
de este proceso educacional, porque posee numerosos aspectos.

90
 in general, cabría decir que los pacientes deben ser educados
~ara que adopten una actitud de madura responsabilidad hacia
1US enfermedades; pero es necesario agregar una salvedad: de­
bem~s ~ejar ~iertas válvulas de escape a la actitud de depen­
d~nc1a 1n~ant1l. ~mo ocurre tan a menudo en la práctica mé­
dica, aqw también el problema es el de la proporción; ¿qué
grado de madurez corresponde exigir, y qué grado de depen­
dencia infantil con respecto al médico debe ser tolerada? O,
en otras palabras, ¿cuánto dolor, sufrimiento, incomodidad,
limitación y restricción, temor y culpabilidad debe soportar solo
el paciente, y en qué punto empezará el médico a ayudarlo? En
general a medida que aumenta la madurez del paciente, mejo­
res serán los resultados de un tratamiento puramente "objetivo",
y menor la necesidad que experimente el paciente de una "re­
rapia comprensiva, de carácter subjetivo", y viceversa. Nos
hallamos aquí ante otro importante sector de la práctica médica
incondicionalmente entregado al sentido común del médico, es
decir, a su función apostólica. Ello es tanto más lamentable
cuanto que mediante su enfoque pre~ara el terreno para el.
1 futuro. En realidad, casi podría decirse que el médico general
\ comienza el tratamiento mientras el paciente está sano, y que
el tratamiento concreto prescrito cuando aparece la enfermedad
es sólo una continuación de un tratamiento ya en desarrollo.
Dicho 'sea de paso éste no es necesariamente el caso de los
especialistas. .
Naturalmente, el proceso de educación ~s más intenso durante.
una enfermedad, del paciente mismo o. de uno de sus parientes
cercanos, vecinos o amigos. Durante la fase inicial de una en·
fermedad aguda, cuando el paciente se halla todavía bajo el
influjo de la conmoción inicial, es decir, cuando su enfermedad
es aún "inorgánica", el médico constituye usualmente un apoyo,
y permite al paciente una actitud de dependencia. Cuando ha
pasado la primera conmoción, y la enfermedad, en lugar de
desaparecer, se "organiza", reviste una forma crónica, siempre
que ello sea posible el médico tratará de obtener la colabora­
ción del paciente para obtener un compromiso aceptable entre
sus costumbres· habituales y las exigencias de la enfermedad. En
otras palabras, el objetivo será convertir·al paciente en árbitro
de este compromiso, aunque rara vez se lo consigue del todo.
Poca gente posee el grado de madurez mental y emocional in·

91
dispensables para acometer tan difícil tarea. Los d
.d . os extremos
co1noc1 os so1n. e 1 paciente por demás severo, que 00 se permite
e menodr re a1a~11fento, y el paciente excesivamente ansioso, que
con na a se sa.tIS. ace. En este terreno es evidente la necesidad
de grandes vanaciones, con arreglo a la madurez mental y sobre
todo. em~ion~l del pacient~. Toda enfermedad, por leve que
sea, implica siempre renunciar a una parte de fa libertad y de
los placeres a los que se está acostumbrado. Digamos, de paso,
que a menudo ocurre que la gente joven acepta más fácilmente
que los más viejos estas desagradables situaciones.
En la tarea de educar al paciente ayuda considerablemente al
médico lo que podríamos llamar el orgullo del paciente en su
enfermedad. Ello es especialmente cierto cuando se trata ce
una enfermedad rara, o cuando el paciente logra un grado
considerable de control de la situación. Esta actitud de ningún
modo es característica de la enfermedad. El orgullo del indivi­
duo en sus propias realizaciones contribuye notablemente a
todas las formas del desarrollo y de la maduración personales.
Sin embargo, no debe olvidarse que en este terreno el médico /
debe afrontar grandes dificultades técnicas. No dispusimos de
tiempo, en el curso de nuestra investigación, para ~~diar de­
talladamente este problema, de m~o que debo limitarme a
algunas breves e inconexas observaciones sobre el tema. ~ ~o
de los problemas consiste en determinar qué gr~o tk regr~•
tokrará, es decir, basta qué punto puede permimse '!' f'~n_te
... t de la conducta adult« a la conáuc111 nus pr,,mhD~, •n­
,feanti
or_narl j 'J CUllnu,
, ­ J0 es posible r11e,­milir es11 situació•.
. En ciertos
.
5 el médico puede verse obligado a aconsejar a su paciente
caso a presionarlo suavemente, o aun vigorosamen~ para que
~done su actitud madura, y adopte otra regresi~a y depea­
. . ente necesita asumir y soportar mas respansa­
diente. Cierta g l . ene especialmente cuando estan en­
b 1.r1d d de la que es coavi ' . ' vzd
ª bl contrario consiste en determinar 'I" gr o
f ermos. El pro ema . . tJ i,ulwiduo c011 f/114 11elocúl4J, 1 n,
de nuu:lurez cabe ex,~~ido cierta g~te simplemente no puede
qué punto. Como es sd us' responsabilidades o de sus apren·
1 aumento e s , neee
soportar e. afrontar una situación de ese carácter •
siones, y s~ deben ·éodose a la dependencia de alguna au­
.
11tan esquivar la somett
toridad. , d dar a los pacientes que sufren de­
Un método comun e ayu

92
 terminada enfermedad crónica, irreversible, consiste en rela­
cionarlos con alguien que haya logrado adaptarse bien al mismo
problema. Cierta gente encuentra más fácil imitar que tomar
la iniciativa de idear un método propio.
Sin embargo, el médico debe estar en guardia, porque toda
privación impuesta al individuo por la enfermedad puede ser
atribuida al médico. Por ejemplo, muchos pacientes sienten que
bastaría que el médico fuera más amable o más simpático para
que les permitiera beber más, acostarse más tarde, comer ali·
meatos más variados, fumar más, etc. Es fácil observar la gra­
dual aparición de este resentimiento, pero es mucho más difí­
cil controlarlo o prevenirlo. Esta resentida fantasía a menudo
provoca sentimientos de cólera y de odio contra el médico ante
la falta de comprensión que éste demuestra, y ante sus ingratas
recetas y sus estrictas órdenes dietéticas; todo lo cual provoca
irritación y a menudo ­como reacción ante ella­ temores y
ansiedades que el médico quizá conteste en la misma vena. Por
otra parte, cierta gente, particularmente la que padece senti­
mientes inconscientes de culpa o la de tendencia masoquista,
aceptará fácilmente se la someta a estricta dieta o a cierto modo
de vida, porque para ella sufrir equivale a aliviar su propia
culpa.
Muy poco sabemos de todos estos problemas. Por otra parte,
desde el punto de vista del estudio del problema de la madurez
­o, en términos psicológicos, del vigor del ego­ la pr ictíca
general constituye un campo por demás prometedor. La con·
dueta de la gente cuando cae enferma, o cuando advierte que
está enferma, y las formas y los métodos con los que afrontan
las consecuencias de la enfermedad crónica, podrí o proveer
tan abundante material como la observ ción de 1 mnos en
proceso de desarrollo. He aquí algunos sugestivos problemas
pertenecientes a esta esfera: ¿Cuáles son los factores que deter­
minan el desarrollo de una actitud de dependenci inf nril o
1
1
de madura ind odencia hacia la enfermedad? ¿Son ras C·
titudes inherentes a la enfermed d, con arreglo a la individua·
lidad del paciente, o están determinadas ­­qwzás, sólo refor­
zadas­ por la interacción de Ias "of rra '' del paciente y las
'respuestas" del médico? En definitiva, volvemos a la farma­
cología de la droga llamada .. médico', y esta vez se trata de
uno de S\15 más importantes efectos secundarios. Y también ca

9!
 este caso debo subrayar la necesidad de que los médicos gene­
rales consagren más tiempo a la investigación, porque ellos so
los que realizan el primer examen del paciente cuando éste a
enfermo, y a ellos les toca observar permanentemente el desa­
rrollo de la actitud del paciente ante la enfermedad.
Todo médico convendrá ­así Jo creo­ en que la «1i1m/.
del /J«uttle hacia su enfermedad es de suprema imporrancia
para el éxito de la terapia, y en que al médico corresponde la.
tarea de "educar" al paciente para que éste preste su colabora­
ción. Deseo ilustrar con una historia clínica algunas de las difi­
cultades con que se tropieza en este terreno. El caso elegido,
aunque complejo, · no es raro.· Las complicaciones fueron resul­
tado de la interacción de varios factores, algunos de ellos ya
examinados en esta obra: el niño en el papel de síntoma cris­
talizado (Capítulo III); la intervención de un especialista, orí·
gen de todas las complicaciones señaladas en los Capítulos VII
a IX; y las consecuencias de atribuir o no un nombre a la
enfermedad (Capítulo VI). Luego, se suscitó un desacuerdo (no
explicito) sobre los objetivos y métodos de la educación, en este
caso la educación de los padres de la paciente; finalmente, el
factor que analizaremos en el capítulo siguiente, la necesidad
del paciente ­en este caso, la de los padres­ de que la enfer ..
medad fu era tomada en serio. El médico general, aunque acer­
t6 en todos los demás aspectos, no advirtió esta necesidad; por­
consiguiente, su diagnóstico de toda la situación resultó in­­
completo -no fue bastante "profundo"; el tratamiento del caso·
y los objetivos y métodos educacionales, aunque objetivamente·
correctos, eran inaceptables para los padres, y estos se vieron,
obligados a cambiar de médico.
En uno de nuestros recientes seminarios, un médico general'
ínformó así el Caso 27:

CASO 27
Una niña de doce años estaba muy enferma, con elevada tempera•.
tura de origen desconocido. No tenía la menor idea de Jo que podía:
ocurrirte. Los padres estaban muy inquietos y nerviosos, y cuando.
adverd la situación sugerí: "¿Qµé les parece si hacemos una consultar•·
y ellos replicaron: .. Eso mismo estábamos pensando'•. De modo que Ies­
propuse traer a otro médico, y se manifestaron de acuerdo. Pero eeton­
ces telefoneó la abuela y dijo que tenia un pariente, un especialista.
1
.
94 I
i
1
1
(

t
en niños. Llegó el pariente y afirm6 que se uataba de paratifoidea. Pero
esi mi opinión oo era ésa la enfermedad .
. De todos modos, llegó el día siguiente y la madre dijo: "La ·niña
tiene paratifoidea. ¿Qué debemos hacer?" y aunque señalé que no estaba
muy seguro de que se uuara de esa dolencia, como el ouo médico era
un especialista, no me auevi a decir que oo aeía eo la validez de su
diagnóstico. En resumen, dije que debíamos esperar el resultado del
exarnen bacteriológico, y que debiamos dejar el aswito ea manos del
especialista. Así lo hicimos. Los análisis fueron negativos. EntttWlto,
los padres habían estado telefoneando dos veces por día para infot·
mane de los resultados, era una situacióa muy d t d ble pan
todos. Se llamó nuevamente al especi•Usu, y éste insistió: "No hay
duda de que es p tifo~ ,.
Era un hombre mm:aadameote simpático, 'f aun vino a verme.
Tomamos caf~ y bebimos junto. &ar,o cerca d. una hora y me
contó la bismria de su ida. Cierwnente oo hombre may ioteli¡eou,
y habló mucho. Conoce a todo el mwido, da coafcreDáas y realiza
DumaotU COASWCU.. Le expliqué que el caso pWlU:1 mochos pro-
blemas; por ejaQp~ el hecho de que yo era un médico achcriP'O al
Semcio Naciooal de la Salud. y que me veía oblipdo a talinr dos
visitu diarias y a contestar Uama:du telefónica dv.n.nte la e por·
que un especwiJu había formulado un diagoósdco puacifoidca.
Piopv.se qu.e la a.i.ñ• in¡resara en un hospital, to parte pan descmh.·
ruume de ella, 'I ee parte también para oo asumir la teSJ~l&blwdJMi
del a.tO, po:qu co bia de qué se trata en ral.idad. Coat 6 q
él ~la am apcri ocia con la p ratif i • y q , t modos,
· pre acaba a ma.ftO si lo o ba.
Al d1a • • ptM media bon a la mdN., porq se
la. l1Í4A fucrt a bo . Afit . hi. tmdria
actodff ia como
pro bl nt nálda IUl la
Uf iD
pmacliera q
( ' é q la
todo&. ' espeáalmeate
la m.dtt~ La
D apilcialitQ. J ár lu6
~~~taba Ir al oaa.rria u . bldo. 1
miSClla 00(, el padtt vioo • tm.~U> J ni e qu i, • la casa. m
dom.top, o1n6 ocn na pero m.i le

95
fttilit6 el nombre del médico de turno. Este les dijo que debían llevar
la niña al hospital, Y entonces telefonearon nuevamente al especialista.
El es~cialista di jo por teléfono que hablaran con el médico general.
El lunes por la mañana recibí el resultado del análisis de sangre. No
era paratifoidea, sino fiebre glandular. De modo que todos se habían
equivocado. la niñ~ continuaba en su casa, pero yo recibí un llamado
telefónico en el cual me dijeron que no era necesario que fuera nueva·
mente a la casa, pues habían comprendido que era mejor para toda la
familia acudit a otro médico; personalmente, había llegado a la misma
condcsióe.
Ahora bien, varias fueron las personas complicadas en el caso. En
primer lugar, fa personalidad del especialista. Habló mucho, es un
hombre muy simpático y muy inteligente, y el diagnóstico de para·
t:foid,a era ciertamente uno de los muchos que correspondía considerar
­pero lo cierto es que afirmó enfáticamente su opinión, y lo hizo ante
los padres. Discutí este problema cuando estuvo en mi consultorio, e
in~istió en que lo mejor era revelar. a los padres ese grave diagnóstico.
Me manifesté en desacuerdo. Afirmé que semejante afirmación debía
conmoverlos, pero rechazó mi planteo. }.hora bien, es un buen especia­
lista de niños, y me impresionó mucho, porque sabe más que yo. In­
tenté insistir en un diagnóstico menos grave, o en que se enviara a la
niña al hospital. No concordó conmigo, y dijo a los padres exacta­
mente lo contrario de lo que yo había afirmado, de modo que los
padres perdieron confianza en mí. Realmente, no es problema de fácil
1 • ,
sotucion.

Esta historia · clínica suscita muchos interesantes problemas,

los cuales ·f~eron entusiastamente abordados por 'el seminario.
¿ En primer lugar, correspond~a. aceptar. un especia~ta desco­
nocido, propuesto por la familia, especialmente tratándose de
un pariente? Un especialista desconocido siempre implica ries­
gos ­ para el médic~ gen~ra~ pues a~n no existe entre ambos
una. relación efectiva. Si surge algun desacuerdo, probable·
mente se impodrá la más elevada reputación del especialista,
hecho que, a la larga, no siempre será beneficioso para el
paciente. y este riesg~ es indudablemente mayor ~ando el
esp~ialista mantiene v1nculos de parentesco o de amistad con
L1 - familia.
Después de formular al~as pregun~as~ nos enteram?s. de
oue durante la primera visrta del especialista los dos medicas
habían examinado juntos a la jovencita, y luego se habían re·

96
ti~ado, p~ra discutir el_ caso, pero sin lograr coincidencia en et
d1~gnos11co. El especialista insistía en que era paratifoidea,
mientras que el médico general se mostraba reacio y poco dis­
p~~to a comp!o~eter opinión. Finalmente, prevaleció la ooi­
moa del especialista, y fue comunicada a la familia sin men­
cionar que el médico general no estaba de acuerdo con ella· así
comenzaron el mal disimulado desacuerdo entre los dos médicos
y la inevitable lucha subterránea.
Es hastan~e interesante el hecho de que los dos médicos
chocaran abiertamente cuando se planteó el envío de la paciente
~1 hospital. Ello se debió en parte a que la relación profesional
ce ca~a uno con la f~ilia era diferente; uno era un especialista,
a quien se llamaba solo ocasionalmente y se pagaba por cada
visita, el otro un médico general que debía mantenerse noche
y día al servicio de unos padres excesivamente ansiosos y un
poco desconsiderados, cuyas exigencias traspasaban, con mucho,
lo que era "objetivamente" razonable. El problema consiste en
saber qué hacer con este tipo de gente, cómo "educarlos" para
que adopten una actitud "razonable". Volveré sobre el tema,
pero antes deseo mencionar otro aspecto de la discusión.
En el seminario discutimos cómo era posible que el espe­
cialista hubiera visitado dos veces a la paciente sin la presencia
del médico general. ¿ Era necesario que el médico tolerara .esa
situación? ¿Había sido correcta la actitud del especialista? El
informante suministró nuevos detalles, y supimos que la pri­
mera de dichas visitas había tenido lugar durante el medio día
de descanso del médico. La familia había sufrido otro ataque
de ansiedad, y había bombardeado tanto la casa del médico
como la del especialista con llamados telefónicos, pero el espe­
cialista se habja negado, con todo acierto, a visitar solo a la
niña. Finalmente, la esposa del médico general le había telefo­
neado para rogarle como favo.r ~ue fue~a a tranqui~izar a la
familia· sólo entonces el especialista babia aceptado ir.
Este caso constituye un buen ejemplo de lo difícil que resulta
entenderse a dos profesionales de diferentes. concepciones apos­
tólicas. Es cierto que en este caso complicaron el problema
algunos factores secundarios, particularmente la diferencia de
status entre ambos médicos, y el desacuerdo con respecto al
diagnóstico. Sin embargo, este último factor fue, en las circuns­
tancias dadas un problema de menor categona, aunque no du­
damos de que la medicina científica y objetiva haría principal
97
 hincapié en él. Así hizo nuestro médico, y por eso se sintió
r~lm~nt; lastimado cuando, a pesar de la corrección de su
d1agnost1~0, se le convirtió en chivo emisario y en definitin
se le castig6. ­:
Est~ ~ es excepcional también en el sentido de que tanto
el médico general como el especialista se mostraron no sólo
absoluta~ente correctos y pródigos en aparente espíritu de
cooperación, sino que también trataron de actuar de modo real­
mente amistoso, hasta el punto de que se sentaron para sostener
un~ .larga conversación y conocerse mejor ­hecho que puede
calif icarse de desusado. Sin embargo, a pesar de toda la buena
voluntad demostrada, simplemente no pudieron llegar a un
acuerdo.
Una de las razones de esta confusión de lenguas fue la dife­
rencia de credos apostólicos con respecto al grado de ansiedad
que el paciente ­o los padres­ debían soportar sin ayuda
exterior; pero la otra consistió en que se detuvieron en un nivel
superficial del diagnóstico. Es cierto que en dicho nivel choca·
ron, pero en el plano de la práctica general la diferencia entre
paratifoidea, fiebre glandular o temperatura elevada de origen
desconocido (siempre que la condición febril no dure más de,
por ejemplo, una semana) no es de. suprema importancia, aun·
que reconocemos que la tiene en el plano de la medicina cientí­
fica. Estoy dispuesto a soportar la severa censura de los médicos
de espíritu científico, y convengo de buena gana en que ( en
algunos casos) el diagnóstico diferencial puede ser esencial para
formular el tratamiento adecuado. De todos modos, permítase­
me formular una irreverente pregunta: ¿ En qué proporción de
los casos tratados en el curso de la práctica general? Además,
¿es tan considerable la importancia de dicho diagnóstico como
para que el médico se detenga en ese nivel y descuide total·
mente el diagnóstico "más profundo"? Esa exactamente fue
la actitud de nuestro médico general en este caso, y aunque
sus dudas con respecto al superficial diagnóstico de paratifoidea
resultaron justificados, su posterior castigo quizás no fue tan
injusto, porque no consiguió apuntar a un diagnóstico "más
profundo" y más comprensivo.
El seminario llegó a la obvia conclusión de que debe per­
mitirse a cierta gente ser presa de ansiedad si algo empieza a
andar mal, y de que ese estado de ansiedad debe ser aceptado
y tratado apropiadamente por el médico. Necesitan sentir temor,
98
y si el médico se esfuerza por tranquilizarlos, correrán de la
ceca a la meca hasta encontrar una buena razón que les permita
tener miedo. Este tipo de gente necesita padecer una grave en·
Iermedad, no se conforman con un susto. Así, el especialista
acertó ­aunque su diagnóstico superficial fue erróneo­ y el
médico general, a despecho de la corrección de su diagnóstico
superficial, nada pudo hacer. Su fracaso fue tanto más grave
,cuanto que hacía muchos años que conocía a la familia.
Por consiguiente, la primera tarea del médico consiste en
formular un diagnóstico mejor y más comprensivo. El proble­
ma siguiente consiste en determinar qué se hará una vez esta·
blecido el diagnóstico. Si el profesional puede descubrir por
qué el paciente ­o los padres del paciente­ necesitan sentir
temor, es evidente que deberá intentar el diagnóstico y trata·
miento correspondientes. Por desgracia, en casos bastante gra­
ves, como el que acabamos de informar, esa tarea rara vez se
encuentra dentro de las posibilidades del médico general. Pero
si no puede alcanzar ese objetivo, de todos modos debe aplicar
al paciente un tratamiento racional sintomático. Por ejemplo,
en un caso de jaquecas, a las que no es posible hallar motivo,
es preciso que el paciente reciba algo ­aspirina, codaína, etc.­
pues de lo contrario no podrá soportar la situación o no podrá
soportar a su médico. Lo cual nos retrotrae a nuestro tema, la
educación del paciente para que adopte una actitud inteligente
hacia su enfermedad o hacia la dolencia de su hijo. ¿Cuando
debemos dar paliativos, en qué proporción y durante cuánto
tiempo? ¿Cuándo debemos interrumpir el suministro· de los
mismos, o reducir la cuota para pedir al paciente que en su
propio interés acepte cierta dosis de inevitable sufrimiento o de
ansiedad? Como ya lo hemos señalado, no poseemos suficientes
conocimientos sobre estos problemas de carácter eminentemen­
te psicológico, y debemos proponer que se ahonde la investi­
gación en torno de los mismos.
En esta historia clínica hemos analizado las necesidades de la
gente excesivamente ansiosa. Se trata, no obstante, nada más
que de un caso particular. Todos los pacientes nos "ofrecen"
sus diversas necesidades, y los médicos debemos "responder" de
un modo u otro. La respuesta con mucho más común es dar algo
al paciente. Quuás la más ingrata experiencia de un médico es
\'erse imposibilitado para dar una solución "racional". Sin em­
bargo, esta actitud, la de dar, tiene otro aspecto. Cuando la

99
adoptamos, especialmente cuando estamos convencidos de que
lo que damos es "bueno" para el paciente, descargamos 1~ culpa
sobre él. Por lo tanto, suya será la responsabilidad. si no
.
me Jora. .
En los seminarios a menudo tuvimos motivo de preguntarnos
si el objeto real de determinada receta era el beneficio ~el pa­ 1
ciente o la conveniencia del médico. Para que exista una rela­ j
ción mutuamente satisfactoria es preciso que ambos sientan
que se ha dado un paso "positivo", pues de lo contrario es
inevitable la conclusión de que el doctor es, basca cierto punto,
la causa del sufrimiento, dado que no logra curarlo ni aliviarlo.
Ciertos pacientes se deslizan irresistiblemente hacia esta con­
clusión hostil, fa. mayoría a causa de su personalidad, y algunos
quizás justificadamente. Pero reviste particular interés y más
importancia para nuesrro tema el hecho ae que existe cierto
número de médicos que alientan el mismo sentimiento, es de­
cir, que creen no haber cumplido con el paciente. La mayoría
de estos profesionales se recluta entre los jóvenes médicos. Los
miembros más recientes del personal de un hospital disponen ,
de amplias posibilidades de diluir su responsabilidad, y ­salvo, (
quizás, durante una intervención quirúrgica­ es raro <¡ue un
solo médico· esté a cargo de un paciente del hospital. Pero
el médico se .encuentra casi siempre solo frente al paciente, y
carece de medios organizados que le permitan diluir su pesada
resp:>nsabilldad. No es extraño, pues, que deba hacer todo lo
posible para convencerse de que realmente ha dado algo de
valor a su paciente.
Debo mencionar nuevamente el hecho de que nuestro conc­
cimiento de los factores dinámicos presentes en la relación
médico­paciente es incierto y escaso, y que ni siquiera sabemos
si tenemos conciencia de todos los factores importantes. Aquí,
en todo caso, disponemos de una expresión de los mismos. En
primer lugar, el paciente está casi siempre atemorizado, aun­
que en variable grado, y no sabe a qué atenerse. Acude al mé­
dico, el hombre que sabe. Luego, el paciente teme por el furu­
ro, y espera que se le reconforte. A menudo sufre, y alienta
la esperanza de que recibirá alivio a su dolor. Los pacientes
deben afrontar el hecho de que están enfermos, es decir, tem­
poraria o quizás permanentemente incapacitados. Algunos agra­
decen realmente al médico que, por así decirlo, les permite
enfermarse; otros se muestran profundamente resentidos. A
100 !
 menudo el médico se ve obligado a ser el árbitro de una com­
plicada situación concreta, como, por ejemplo, cuando un p~­
dente abusa de sí mismo para afrontar sus responsabilidades
y su familia desea que continúe en la misma actitud, o cuando
no se cuida como es debido a un enfermo grave, o cuando un
paciente afectado de una condición no incapacitante exige ex­
cesiva· atención y cuidado de sus pacientes, y así por el estilo, .
ad· infinitum.
· Como puede deducirse de esta enumeración, muchos san· los
factores de la relación médico­paciente que impulsan al pacíen­
te a concertar con su médico una relación de dependencia in­
fantil Ello es inevitable, y sólo cabe presuntar qué grado de
dependencia es deseable. La respuesta obvia consiste en que
ello dependerá de la naturaleza de la enfermedad, de la persa·
calidad del paciente, y ­no debemos olvidarlo­ del credo
apostólico del médico en cuestión. Esta frase, tan bella y co­
rrecta, no es­ otra cosa, sin embargo, que pantalla de nuestra
ignorancia. El problema real consiste en saber qué grado de
dependencia constituye un buen punto de partida para una
terapia exitosa y cuándo esa actitud se convierte en obstáculo.
Al principio de este capítulo discutimos la necesidad de edu­
car al paciente para que adopte una actitud razonablemente
madura hacia su enfermedad -o hacia la enfermedad de su
hijo. ¿Qué grado de dependencia infantil y de razonable ma­
durez armonizan bien, y qué proporción de cada actitud con·
currirá a la formación de una buena mezcla terapéutica? En·
tretanto, sólo podemos señalar la existencia de estos impor­
1 tantes problemas, pero no podemos ofrecer resnuestas bien
fundadas. Sólo sabemos con certeza que el sentido común, es
decir, el credo apostólico, constituye una guía indigna de
confianza.
Citemos dos casos comunes en los que el doctor debe resol­
ver este problema, el de combinar las proporciones adecuadas:
¿Con qué frecuencia debe visitarse a un inválido, y cuánto
dempo ha de consagrársele en cada ocasión? ¿Cuándo convie­
ne espaciar las visitas diarias (o las dos visitas diarias) en el
curso de una enfermedad aguda en proceso de mejoría? A"~.rte
del complicado problema de los honorarios, ¿en qué consiste
la buena "práctica", capaz de crear una sólida base, tanto en
el paciente como en el ambiente que lo rodea, para el trata­
miento de cualquier enfermedad futura? Como lo demuestra
101
la última historia clínica, la respuesta a atU preguntas no
es de ningún modo clan, ni es problema de sentido común.
La cartncia de técnica adecuadamente comprob en ate
campo de extraordinaria importancia es tanto mú .lamentable
cuando la relación del médico con sus pacientes -si omitimos
a los "nómadas" (véase Capítulo XlX)­ es íntima y duradera.
Todos sus actos influyen necesariamente al paciente, y a la
larga dichas influencias se suman. En este sentido no modifica
mucho la 1ituaci6n el hecho de que el paciente pague hono­
rarios, es decir, el hecho de que sienta que el médico es, en
cierto modo, su servidor personal, o que sea cierta institución
anónima la que nombra al médico, rodeándolo de un halo re·
flejo de autoridad, con toda la ambivalencia que éste promueve.
Es de la mayor importancia subrayar que la educación no
es exclusivamente unilateral. Médico y paciente desarrollan
conjuntamente cierto mejor conocimiento mutuo. Este mutuo
influjo no es un proceso simple, desarrollado según una orien­
taci6n totalmente positiva o absolutamente negativa. Tanto el
médico como el paciente deben aprender a soportar cierto gra­
do de frusuaci61L El médico no atá disponible automática·
mente cada vez que se lo llama. y no le gusta que lo llamen
durante la noche o los domingos. Aunque acuda al llamado,
oo puede curar todo inmediatamente; cierto grado de dolor y
de ansiedad oo podrá ser ali íado, por lo menos durante cierto
tiempo. En el mismo sentido, ocurre a menudo que el paciente
no aprecia el gran servicio que el médico le presta, no muestra
gratitud, es desconsiderado, plantea exigencias fuera de lugar,
es irrespetuoso, etc. etc, Por otra parte, existen recuerdos co­
munes de hechos como un diagnóstico correcto y una actitud
oportuna que evitaron una situación de gravedad, de muchos
pequeños actos de ayuda, realizados de buena gana y aceptados
con gratitud en numerosas pequeñas dificultades, o de alguna
grave conmoción que el médico ayudó a soportar, etc.
Sobre esta base de mutua satisfacción y de mutua frustra­
ci6o se establece una reladón original entre el médico general
y los pacientes que le son fieles. Es muy difícil describir esta
relación desde el punto de vista pslcolégíco, No se trata de
amor, ni de respeto mutuo, ni de identificación recíproca ni
de aminad, aunque contribuyen a formarla elementos de todo
ello. La hemos denominado ­a falta de exprtSi6n mejor­
una "comp ñía de crédito recíproco", Con ello queremos decir
102
 que el médico adquiere gradualmente un capital muy valioso,
invertido en su paciente; y que, recíprocamente, el paciente
adquiere un muy valioso capital invertido en su médico ge·
neral,
Durante los largos años de vinculación con el paciente, el
médico general adquiere gradualmente una gran masa de im­
portantes detalles. Conoce los antecedentes del enfermo, o va·
rios miembros ­a menudo a varias generaciones­ de su famí­
lia, el tipo de personas que constituyen sus amistades, el negocio,
oficina o fábrica en los que trabaja, la calle o el vecindario
en que vive, etc. Sabe lo que sus amigos o vecinos dicen o
murmuran sobre él, sus antecedentes de trabajo, cómo conoció
a la esposa, y qué clase de hijos tiene. Pero estos son los facto·
res de menor importancia. Lo principal del capital está forma·
do ­como ya lo hemos visto­ por las experiencias comunes
cuando el paciente está sano, y particularmente cuando está
enfermo, por la frecuencia con que solicita consejo médico, y
por el tipo de dolencia que entonces presenta, por su conducta
cuando ocurre algo inesperado, cuando un miembro de su
familia enferma gravemente o muere, o cuando él mismo pa·
dece una dolencia de mayor o menor gravedad. Del mismo
modo el paciente sabe cuánta ayuda ­y qué tipo de ayuda­
puede esperar de su médico. Es evidente que reviste suprema
importancia que estos bienes de capital, resultado del duro··
trabajo de ambas partes para ganar la confianza de la otra
y para convertirla al propio credo, no se malgasten, es decir,
¡ que sea utilizados de modo que produzcan adecuados benefi­
l cios tanto al médico como al paciente.
Aquí debo repetir mi refrán. Se trata de una esfera de cono­
cimiento de extraordinaria importancia, descuidada por la cien­
cia médica. Una de las razones de dicho descuido consiste en
que los investigadores ­nuestros especialistas de hospital­
apenas tienen contacto con ella. Constituye el dominio del mé­
dico general; en realidad, se trata de su propio trabajo coti­
diano. Sólo él puede determinar qué métodos podrán ser utili­
zados con provecho y cuáles deberán ser evitados mientras
"educa" a los pacientes; cuando organiza y administra los bie­
nes de esa compañía de crédito recíproco.
En contraste con el médico general, el especialista no forma
parte de esta compañía de crédito recíproco; debe comenzar
desde cero, a menos que ~ médico general sea capaz de pre­

103
parar tanto a su paciente como al especialista para la entrevista
que sostendrán. En otras palabras, el médico general debe ses
capaz de movilizar y de prestar parte del capital invertido en
él por su paciente para su uso durante los exámenes realizados
por el especialista. Que ello no ocurra así con tanta frecuencia
como sería necesario es imputable tanto a los médicos genera­
les como a los especialistas. La frecuente solicitud; "pecho, por
favor revíselo y aconseje" tiene la misma utilidad que algunas
de las cartas de especialistas que hemos citado en este libro.
Por otra parte, el especialista posee ventajas de otra clase; es
un extraño, un hombre nuevo, su enfoque es diferente, y sus
puntos de vista no están influidos po.r sus anteriores experien­
cias con el paciente. Para él, la enfermedad no es tanto un
problema humano como científico. En el mismo sentido, para
el paciente el especialista es un personaje importante y desco­
nocido, una hoja en blanco, una autoridad superior hacia la
cual eleva los ojos; mientras que el doctor es un viejo conoci­
do, a quien 'conoce demasiado bien, con todos sus viejos hábi­
tos. debilidades humanas, y aun problemas y deficiencias per­
sonales.
¡
1

Otro aspecto de la diferencia entre la casual relación espe­

cialista­paciente y la compañía de crédito recíproco es la du­ •

ración. Los especialistas ( incluidos los miembros de fas seccio­ .

I
nes psiquiátricas de los hospitales) generalmente van a un pa­
ciente unas pocas veces, y rara vez siguen el desarrollo de sus
exámenes o de sus esfuerzos terapéuticos. Como puede com­
probarse gracias a la literatura sobre el tema, un desarrollo
fidedigno y· completo es un acontecimiento tan raro que sus
resultados generalmente merecen los honores de la publicación.
El médico general se encuentra en una posición comnleramen­
te diferente debido a que, quiera que no, está obligado a seguir
el desenvolvimiento de sus casos, la mayoría de sus pacientes
retornan a él ­agradecidos o refunfuñando­­ una y otra vez.
Por una u otra razón los médicos generales parecen renuentes
a hablar del desarrollo comolero de sus casos, aunque en rea­
lidad podrían ser los verdaderos jueces de los resultados. Se
contentan con quejarse de !os especialistas ineficaces, pero
muy rara vez reúnen el valor y el tiempo necesarios para reta­
car consrrucrivamente y por escrito sus experiencias.

1 O­!
 CAPITULO XIX

El paciente y su enfermedad

L.os ' l os. precedentes ­en realidad, la mayor parte del

capitu
libro­,­. han sido ocupados por la discusión de la relación entre
el medico Y el paciente. Sin duda, ello no es absolutamente
justo. La enfermedad comienza antes de que el médico apa·
rezca sobre la escena, en algunos casos mucho antes. Recuerdo
la frase favorita de uno de mis maestros: "[Cuánto más lleva­
dera sería la tarea del médico si el cáncer, la sífilis y la suciedad
provocaran dolor!" Desgraciadamente, existen otras enferme­
dades que no provocan bastante dolor, incomodidad o temor,
y que permiten que el paciente se mantenga alejado del médico
durante demasiado tiempo. Recíprocamente, esto significa que
debe existir una relación entre el paciente y su enfermedad,
independientemente de la figura del médico.
Ello es innegable, y debemos agregar que se trata de una
relación de extraordinaria importancia, la cual bien merece
apropiado examen. Muchas son las razones por las cuales la
he tratado tan brevemente en este libro. Una de ellas es mi
propia formación y experiencia. Puesto que soy psicoanalista,
casi toda mi experiencia proviene de lo que he aprendido en
la situación psicoanalítica. Casi todos los descubrimientos psi­
coanalíticos provienen de esta fuente, caracterizada por una
relación particular, desequilibrada y bilateral. Uno de los miem­
bros de esta relación goza de una posición superior, en la me·
dida en que posee conocimientos más profundos, y mayor y
mejor comprensión, y en que puede explicar, y lo hace ­es
decir, interpretra­ los hechos que se desarrollan entre los
miembros de la relación. En compensación, se trasfieren a su
pers~na emociones de elevada tensión, situación que él se ve
obligado a tolerar. El otro miembro de esta particular rela­
105
 .,
c1on es comparativamente débil, y ha acudido en busca de
ayuda,. porque no puede comprender par sí mismO sus pro­
blemas, en otras palabras, porque exJSten ciertos problem3'
que le. resultan inexplicables. Este estado de cosas provoca en
el p~oente elevadas tensiones; un modo de aliviar la tensión
consiste en transferir sus emociones al miembro más fuerte
d~~m • '
Es fá~l comprender por qué los analistas no podemos dejar
de explicar todas las formas de la relación médico­paciente a
la luz de nuestra propia experiencia con los pacientes en la
situación analítica. Es importante tener presente que ello equí­
vale a explicarla en términos· de la relación que existe entre
un niño y el adulto. Pero también significa que nuestro cono­
cimiento sobre la situación unipersonal es mucho más escaso;
es decir, sobre la situación en la cual no existe otro ser humano
al cual puedan ser transf eridas las emociones, y en la que eJ
hombre dependa esencialmente de sí mismo. Las situaciones de
'
este tipo revisten probablemente la misma importancia que las 1
1
situaciones bipersonales ampliamente estudiadas por los ana­
listas. Un buen ejemplo de esta situación unipersonal es, por
ejemplo, la creación artística. Todas las explicaciones psico­ I
analíticas propuestas tratan de convertirla en una suerte de
relación bipersonal, aunque es obvio que en realidad no existe
una segunda persona, y que el artista crea su obra de arte por 1
sí y de sí mismo. La obvia explicación analítica, un tanto pe­
destre, consiste en considerar la obra de arte como una especie
de hijo nacido del artista creador. Esta concepción se encuentra
vigorosamente apoyada por el juego de imágenes de los idio­
mas que conozco personalmente, todos los cuales utilizan pala­
1
j

bras tomadas del proceso del embarazo para describir el acto

creador, Citemos unas pocas: el artista concibe una idea, o
está preñado de ideas, sufre los dolores del parto, da a luz una
obra de arte, algunas de sus ideas abortan o constituyen con­
ceptos que nacieron muertos, etc. Todo lo cual demuestra que
esta explicación, aunque esencialmente correcta, es un poco in­
sustancial, y no hace justicia a la riqueza de la experiencia real.
En términos generales, lo mismo se aplica a nuestras con­
cepciones teóricas sobre la enfermedad. Sabemos que, por una
u otra razón, durante el período inicial, "desorganizado" de sus
enfermedades ­etapa que puede durar algunos minutos o
varios años­ el individuo se retrae gradualmente de su medio
106
 lle el,..., ••
el proceso
mismo que dunote a 100 ' ti
ente .f l el socio exterior quien
ocion situación q e impide
nu u am.liticm. Aquí, como en el
· óo anísti , un d las coecepcioaes ~~·"""~oA
enfmnedad un especie de hijo; en este un hijo desobe
dieete y malcri do, que en lugu de portar pi t es fuente
de dolor y de desasue para su creador. <Esre tipo de im · gen
pu e tom consciente a tamente en esras
l br en el caso de cienos ienres t ejemplo lss mujeres
que ea un abceso.) Debo repetir lo que he dicho. Aun·
que es explicación es t l , es tambi o su·
perf ici l e iocomplm.
i l observ cióo i u no umiaistr d e
tisfactocios que permita.n ti d e un t orí , volv ·
1D01 1 oj a la cieeci , el bo do, a lo Jugo
de siglos, cimas teor re l na de la enfermed d.
A ne de su or y utilid d · eotif ic todas están d termi­
o d psicológicamente, es decir, reflejan un aspecto u otro
de la rel ióo del hombre coo su enfermedad. Sólo discutiré
cuál es la mú importante teot" aual ­­­euoque si estoy en lo
cierto, su importaoci es ' disminuyendo gradualmente. En u
form más simple, considera al indi iduo un r eseeci m o·
ce no y bien integrado. Perturba su armoní uo 11gm1~ ,~, •
río, que pcoecr2 las de­feosas del cuerpo <o de la mente). El
•gente pued su un fuer físia, que provoca 11 du
herid onrusioa , f ractum, eec.: un sus nci quími
ej mplo, uo úido, un eneno, ua t 1, un flui ust'
o un erm o, origea de uo inf
La eafermed d, de erdo con
o ori · n 1 y de deíe .
••
liz cont l. La fuea ·
a oci -y l - q
 m cialmente "buenos" y que rodo e "m 1" be
mr de fuera. Por consiguiente, el u ramiento ropiaao
consi tir · r ese factor "m ligno" de nuestr propia
per oo . E idea primitiva ha servido de base ianum bles '
t • nicas, d de l magi y los exorcismos primitivos, o
por los "purgativos", las enemas y las Ilebotomías, a numerosas
. . . . ' .
e innecesanas operaciones quirurgrcas,
En general, una de dos ideas opuestas conf orman -o quizás
solamente coloran­ la concepción del paciente sobre su pro­ ,
pia enfermedad. En términos generales, lo mismo puede decir·
se de Las teorías médicas sobre la enfermedad. De acuerdo con
la primera de dichas ideas, el ·paciente estaba sano, y "bueno"
hasta que algo en él mismo empezó a funcional "mal ". De
acuerdo con la segunda, el "factor negativo" nada tiene que
ver con el paciente, proviene del exterior y es ­­en el verdade­
ro sentido de la expresión­ un "cuerpo extraño". En ambos
casos, el "factor negativo" lo amenaza con dolores, privaciones
y aún con la destrucción, menos que pueda defenderse o des­
embarazarse de él, por sí mismo o con la ayuda de su médico.
¿Cuál de estas dos concepciones opuesta es válida, o, en todo
caso, se encuentra más cer de l verdad? Se trata de un pro­
blema de dificil solución. Cuanto menor la duración de una
enf ermedad -y, p<>r lo t nto, el período de observación­ me.
jor se adecúa a la teoría del :igente exterior. Un dedo magu­
llado o un grave acceso de gripe puede ser confiadamente atri­
buido a algo "negativo" con origen en el mundo exterior. Pero
si un paciente retorna periódicamente con una lesión de menor
importancia, no podemos dejar de suponer que existe cierta
inclinación a sufrir accidentes, o ausenrismo deliberado; y si
• pesca" un número excesivo de infecciones> hablamos de hi­
persensibilidad, condición alérgica, etc. Cuanto más prolongado
el período de observación, más se acentúa la impresión de que
la enfermedad es una condición del paciente casi tan caracte­
rística como la forma de su cabeza, su talla o el color de sus
ojos.
Ese'! razonamiento nos conduce directamente a uno de l
problemas eternos de la medicina: ¿Cuál es el factor rim rio,
una enfermedad orgánica de carácter crónico, o cierto tipo
de personalidad? ¿Estos dos factores, son independientes entre
sí, interdependienees, o uno de ellos es caus y el otro ef
y si es así, qué papel corresponde a cada uno? Tienen los

108
turnos probabilidad de contraer úlceras pépticas, o éstas tornan
taciturnas a la gente? ¿Son los ataques de bilis, o aún los cálcu­
los biliares producto de la acritud de cierta gente, o ésta ha
echado a perder su carácter como consecuencia de los doloro­
sos ataques padecidos? Hasta hace poco se entendian tácitamen­
te que toda enfermedad crónica determinaba el desarrollo de
una "superestructura neurótica", Durante los últimos cuarenta
años, .poco más o menos, sobre todo gracias a la influencia de
pioneros como G. Groddeck, S. Fereuczi y S. E. Jelliffe­ los
tres fueron originalmente médicos generales­ el pensamiento
médico se ha modificado gradualmente. Esta transformación
ha determinado lo que hoy llamamos medicina psicosomática.
Naturalmente, aquí no acaba el problema. El paso siguiente
consiste en determinar cuál es el origen de la disposición, psi­
cosomática o de cualquier otra naturaleza. Si estoy en lo cierto,
el psicoanálisis está a punto de desarrollar una nueva concep­
ción, a la que podríamos denominar "enfermedad f undamen­
tal" o quizás "deficiencia fundamental" de la estructura bioló·
gica del individuo, de influjo variable tanto en st, mente como
en su cuerpo. El origen de este defecto fundamental puede ser
hallado en una considerable diferencia entre las necesidades
del individuo durante sus primeros años de formación ( quizás
durante los primeros meses) y los cuidados y atención disponi­
bles en ese momento. Este fenómeno crea un estado de defi­
ciencia, cuyas consecuencias sólo en parte son reversibles. Aun­
que el individuo puede adaptarse bien, y aun muy bien, subsis­
ten vestigios de sus primeras experiencias, y contribuyen a la
estructura de lo que denominamos su constitución, su indivi­
dualidad, o la conformación de su carácter, tanto en el sentido
psicológico como en el biológico. La causa de esta primitiva
diferencia entre necesidades y satisfacciones puede ser congénita
-es decir, el niño formula exigencias excesivas­ o ambienta·
les, es decir, cuidados insuficientes, irresponsables, irregulares,
excesivamente ansiosos, desmedidamente protectores o simple­
mente carentes de comprensión.
Si este enfoque teórico resultara correcto, todos los estados
patológicos de los años posteriores, las "enfermedades clínicas",
deberían ser considerados síntomas o exacerbaciones de la "en­
fermedad fundamentar', provocadas por las diversas crisis del
desarrollo individual, externas e internas, psicológicas y bio­
lógicas.
109
• Si .aceptamos .este concepto, la controversia entre el origen
1nter10r y exterior de la enfermedad se resuelve en una .
complementar· A d 1ºd serie
me ª que se acentúa la intemidad d ~
ia,
un factor, menor es. la necesidad de que intervenga otro. O:
ese modo, . sw:g~ la unagen de un conflicto entre las posibill­
~es del individuo y su medio. Supongamos que la "deficien­
cia. f~~amental" no ha sido demasiado severa, y que permite
al ~dlVlduo d~arrollarse bastante bien, es decir, adaptarse sin
t~ns1ones exces.1vas a ~a variedad bastante amplia de condi­
ciones. Pe~o s1 la tens16n. que. soporta aumentara repentina­
mente, o sr afectara zonas influidas por su "deficiencia funda­
mental", se verá obligado a encarar un problema que quizás
le resul~e ex~ivament~ difícil. Desde este caso "medio", por
graduaciones ímpeecepríbles llegamos, en un sentido, al caso
extremo del niño no viable y de la correa de Huntington, o en
otra dirección a una infección masiva o a una bomba arrojada
por el enemigo.
Admito de buena gana que mi concepto no peca de origina·
lidad. La única originalidad que puede reclamar consiste en
que reúne las enfermedades de la edad adulta y las experiencias
de los primeros períodos formativos de la vida, y los relaciona
entre sí. Otra ventaja de esta teoría reside en que puede cons­
tituir una hipótesis de trabajo capaz de posibilitamos la com­
prensión de los procesos del paciente mientras éste se encuentra
todavía a solas con su enfermedad. En todo caso, deseo subrayar
que lo poco que c~~ocemos sobre esta importante fase es resul­
tado de la reconstrucción operada con los datos que obtenemos
posteriormente de labios del paciente, una vez que su enfer­
medad lo ha obligado a consultarnos. También en este terreno
los médicos generales disponen de una oportunidad única, ne·
gada a los demás profesionales. Pueden conocer ­a menudo,
ese es el caso­ al paciente antes de que la enfermedad se

¡
declare francamente, cuando aún está solo con su enfermedad.
Esta situación cambia fundamentalmente cuando el paciente
alcanza la etapa en que comienza a quejarse. Aunque su enfer­
medad se encuentra por lo general todavía en la fase ínorgá­ !

nica ahora necesita -y encuentra­ un socio, en cierto sentido

un ~io superior, de quien puede ~perar ayu?a, y a q~ien
puede transferir algunas de sus emociones. ~qm, los analistas
nos sentimos cómodos y podemos usar confiadamente nuestros
propios métodos y ­espero haberlo demosuado­ nuestras ideas
110 t
p~eden contribuir a aliviar la ardua tarea del médico general
Sui embargo, no se trata ciertamente de una relación unilateral.
Es verdad que el médico general puede aprender mucho de nos­
otros ':°? respecto a la importantísima interacción entre las
p~pos1c1ones del paciente y las reacciones del médico, deter­
rornadas por su propio concepto de la función apostólica. Pero
n~ es menos cierto que los analistas podemos aprender tam­
bien. mucho de las experiencias de los médicos generales, Por
obvias razones, en este libro podemos mencionar el hecho, pero
no abocamos a su examen detallado.
Retornemos, pues, a nuestro tema principal. Hemos compro­
bado que, cuando el paciente enfrenta un problema que para
él es de muy difícil solución, en parte o principalmente a cau­
sa de su "deficiencia fundamental", su organización sufre cier­
to contraste, y después de algún tiempo, que puede durar algu-
nos minutos o varios años, consulta al médico ­para quejarse
de alguna enfer~daá. Se trata de un hecho desconcertante; en
el marco de la relación médico­paciente rara vez ocurre que
los pacientes acudan con un problema. En otras palabras, los
pacientes consultan a sus respectivos médicos solamente cuan·
do, por así decirlo, han convertido la lucha contra sus proble­
mas en enfermedad. Estoy seguro de que cierto número de
médicos experimentarán sobresalto ante esta formulación. ¿Qué
tiene de malo esta situación? preguntarán con todo derecho.
Tarea del médico es tratar las enfermedades; naturalmente, la
gente acude a ellos cuando está enferma. Hasta aquí, todo mar·
cha perfectamente, pero también es obligación del médico
practicar la medicina preventiva. Quizás fuera deseable modi­
ficar el carácter de nuestra función apostólica y educar a nues­
tros pacientes para que nos traigan sus problemas antes de que
se inicie la enfermedad; si se aplicara tan precoz tratamiento,
mejorarán mucho las perspectivas de una terapia exitosa. Ade­
más, existe la posibilidad de que nuestro conocimiento realice
extraordinarios progresos si logramos determinar qué tipo de
gente afronta problemas pero los resuelve sin apelar a la en·
fermedad, y quiénes son los que se entregan a ella. Es muy
probable que el tiempo sea otro factor de importancia. As{,
por ejemplo, la medicina sabe que el cáncer rara vez empieza
antes de 1~ cuarenta años, y que es difícil tropezar con una
úlcera péptica que haya comenzado después de los cuarenta.
No es imposible que estos y otros hechos empíricos de natura­

111
leza semejante tengan raíces psicológicas, 1~ cuales sin duda
serían mucho más accesibles al estudio detallado en el período
anterior al comienzo de la enfermedad propiamente dicha.
~ ~Simultáneamente con el comienzo de la enfermedad se ponen
en movimiento una serie de procesos secundarios. Podría decir·
se que la enfermedad crea una situación vital a la cual el
paciente debe adaptarse. Este reajuste es un proceso complicado
y multidimensional, por lo cual debo limitarme a la enumera·
ción de algunos de sus más importantes aspectos.
Una ~e las más primitivas y poderosas tendencias de la mente
humana es la que técnicamente llamamos narcisismo. Ella im­
plica, desde nuestro punto de vista, que nos sentimos íntegros,
inviolados, imperecederos, importantes, capaces y, sobre todo,
dignos de amor. La vida y la realidad no siempre armonizan
con este sentimiento; durante nuestro desarrollo y en el curso
de nuestra vida madura, nuestro narcisismo se ve herido una
y otra vez. Constituye un grave choque llegar a comprender
­poco importa si gradual o súbitamente­ que, debido a la
enfermedad, nuestro cuerpo (o nuestra mente) ha perdido mo­
mentáneamente su capacidad, y que quizás nunca podremos creer
que nuestras esperanzas se realizarán cabalmente en cierto fu.
turo no especificado.
Las experiencias pasadas, particularmente durante nuestra in­
fancia y adolescencia, nos han enseñado ciertos modos de enea·
rar dichos choques. Nuestros padres y maestros ejercen profunda
influencia sobre este proceso de aprendizaje y sobre sus resul­
tados. El acto de afrontar una enfermedad muy bien puede ser
comparado con este proceso de maduración, y el papel del
médico con el de nuestros padres y maestros; así co°!o las con­
cepciones y las convicciones de nuestros padres y maestros
contribuyeron mucho o retardaron considerablemente nuestro
desarrollo hacia la madurez, también el médico y su función
apostólica nos influirán durante el pr~eso de la dolencia.
Para cierta gente, caer enfermo constituye severo golpe, para
otros bienvenido alivio. Hay gente que, debido a la gravedad
de su ce deficiencia fundamental" hallan la vida muy difícil, qtte
sólo obtienen escasas satisfacciones, y cuya economía mental
O
biológica es precaria e inestab!e· Para est?s indivi~uos aun
las dolencias de menor importancia son excesivas, la vida es un
fenómeno agotador, que los frustra y deprime, y la enfe~ me.dad
1

les ofrece una oportunidad aceptable para retraerse y cuidar

U2
de sí. mismos". En cualquier caso ­sea que la enfermedad
const1tu~a un severo choque o una bienvenida justificación
para ret~rarse del campo­ la enfermedad es siempre una for­
ma de vida. Ello es especialmente cierto en el caso de las enf et­
medades de cierta duración, que dan tiempo al paciente para
que se ada~te a ellas. Esta adaptación no es idéntica al proceso
que denonunamos "organización", pero constituye un fenóme­
no paralelo, y ambos se influyen constante y recíprocamente.
Desde el punto de vista del tema que ahora nos ocupa sólo nos
interesa la enfermedad como forma de vida. Se trata de un
tema muy amplio, y aunque sobre el mismo poseemos nume­
rosos datos de carácter empírico, y a pesar de que cierto número
de médicos eminentes han tratado de resumir sus experiencias
de toda una vida sobre el problema, falta aún una investigación
sistemática. Mi muy modesta tentativa está muy lejos de satis­
facer las necesidades. Fundaré mi discusióó sobre la teoría psi­
coanalítica de las ventajas primarias y secundarias. Aunque
conveniente como orientación inicial, esta teoría no reviste una
forma inequívoca ni pretende ser más que un enfoque prima·
rio y tosco.
Ninguna forma de vida puede subsistir sin cierto grado de
gratificación. Recíprocamente, ello significa que cuando se pre·
rende modificar una forma dada de vida, es preciso utilizar
una fuerza compulsiva o bien ofrecer gratificaciones más acep­
tables en lugar de aquellas que el cambio imposibilitó. Parece
una perogrullada, pero vale la pena subrayar que esta norma
reviste total validez desde el punto de vista de la relación del
paciente con su enfermedad, y también para el caso de una
forma dada de terapia que aspire a modificar dicha relación.
Citemos un ejemplo convincente, entre otros muchos; el pre­
dominio de los métodos físicos, "brutales", en el campo de la
terapia psiquiátrica sobre los métodos psicorerapéuricos, más
onerosos desde el punto de vista del tiempo que insumen. Los
diversos tratamientos por shock, y sobre todo la leucemia,
obligan brun lmenre al paciente a renunciar a algunos de sus
síntomas ­de sus formas de vida­ y a contentarse con otros,
menos objetables en opinión de sus semejantes. Todo aquel que
haya tenido oportunidad de ver pacientes Ieucorcmizados sabe
cuán dolorosamente cierro es lo que acabamos de afirmar.
Examinemos, pues, en primer lugar, la enfermedad como
fuente de gratificación directa. Para evitar malentendidos, debo
113
 .
1nt
.
1 r 1
.
mea . consti. ci6a · ·
etc. Un ejemplo d r­
do menudo es el de los f recuentes ueños f de
l 'li de oto francamente ambi I ore, en ftilr,­,,.
fuente de intenso disgusto y de temor, pero I mismo tiempo
"int r nre". En te pecto el psícoan "lisis puede ofrecer
e~ yud , de L, leo,ú, de '4s 01l4S noló g6Na thl
cuerpo. Por d i todo esto no es más que el priocioio.
La razón reside prob blemente en que el material observado
pot' los psicoan listas es fruto de r · selección es decir.
est' Ionn do por p cientes q sufren todos enfermeda­
des psicolégi s, y en que mu os de car crer
orgánico. El médico ene l qu m mucho más
i d de p cient , ibl o umioistr r' más abun­
d nt d tos, los cu les o rminr o ampli r y profundizar
nu tr t or _ psico n líri
El segundo subgrupo e g tif iones directas est' ior­
m do por las opormnid des que I enfermedad ofrece y que
permiten al p ciente retirll't's, de los distintos tibos d• rel«ró•
. tis actoria, o qu• SI Cllr#lmzMJ por las friulrMÍOIIIS 1/1#
"1011oca11, por las oblig11&i­01Us 'fl'e fJ""".~1111 o por las •xign,.
,i.J ex,~ifla qu~ sw""'11. Los ejemplos forman Jegi6o: 1 mu·
j r frígid • cuya dismenorrea constituye bienvenid dispensa­
ción de sus deberes conyugales; la uretritis de un hombre que
no t' seguro de su potencia; las numerosas düicuJcade,
comer y 1 manJas alimenticias de los niños excesi amente
apremiados, que les permiten esapar de I garras de us
dr , d m i do poderosos ( eneralmenre, se trata de l
d ), m i ate cie aparente debilid d; los t ques d
que i~'Yi blem ate abruman I p ciente cuando d I
a d sus dr , o • la de sus ue . El E nómeoo m •
00 bl b coasi ersble dwniouci6n de la pe a lid d .
nace un of rmed d gr e, oo s lo ued ocurrir q e d
rez gr: du bne­nte l interés p r el pr · jimo, sin qu I rel ..
114
ción del paciente ~on la r~lidad se torna incierta y frágil.
Este subgrupo. es b1e? .conocido,. y sobre él la observación ge­
neral ha reunido suficiente cantidad de materiales. Desgracia­
da~ente, ~ alude al problema casi siempre en el plano de las
anecdo~ .interesantes, y precisamente aquí es indispensable
la realización de una investigación sistemática.
En una zona intermedia entre el último subgrupo y el si·
guiente, es decir, entre el retraimiento y la regresión, existe
lo que el psicoanálisis denomina introversión. Es algo más que
retraimiento, en cuanto el interés del individuo no sólo se
aparta del medio, sino que al mismo tiempo se concentra defí­
nidamente sobre su propio persona. Los procesos y las sensa­
dones mentales, las ideas y las emociones alcanzan una impor·
rancia difícilmente observada en otras condiciones. El fenómeno
en sí es bien conocido, pero todavía se comprende mal el me·
canismo más íntimo, probablemente porq~e en las primeras
etapas el paciente suele hallarse solo, y no dispone todavía de
un compañero a quien transferir sus emociones. Por lo tanto,
casi todo lo que sabemos respecto de los hechos de la fase no
organizada de este período proviene de una reconstrucción ba­
sada en los datos posteriores del paciente, cuando acude a nos·
otros en busca de ayuda, . o de nuestras impresiones subjetivas
e ideas teóricas preconcebidas. Es indispensable saber mucho
más sobre el desarrollo de las fases formativas de la introver­
sión. Si las comprendiéramos mejor, quizás lograríamos pre­
venir el desarrollo de graves hipocondriasis, el más grave de
los problemas­de este subgrupo.
El cuarto subgrupo de gratificaciones directas gracias a la
enfermedad puede ser denominado regresiones. Se trata de algo
más que retraimiento o introversión, porque determina, ade­
más, la aparición de formas infantiles en la conducta del pa·
ciente. Aunque es innegable la frecuencia de esta forma, menos
se sabe de la regresión que de cualquiera de las formas ante·
rieres de gratificación. La relación entre la enfermedad y el
retraimiento es bastante clara en muchos casos, pero en cambio
es muy poco clara la función de la regresión. Puede ser con­
secuencia de la gravedad de la dolencia, un caso extremo, como
lo es el delirio cuando el paciente sufre muy alta fiebre. Puede
significar que se abandona por desesperada e imposible la tarea
de afrontar la vida y el dolor en actitud madura, como por
ejemplo la adopción de la posición fetal en gran número de

115
condiciones dolorosas, o !ª
actitud de ciertos pacientes, muy
contentos de que se los alunente y lave (y aun Jo exigen) cuan.
do ello no es ya de ningún modo objetivamente necesario, 0
la institución o costumbre de encargar a una enfermera que
sostenga la mano del paciente sometido a anestesia locaL La
regresión puede constituir también una tentativa de aurocu­
ración, el caso probable de la temperatura elevada ea ciertas
infecciones; quizás el paciente regresa a un nivel más primi­
tivo para buscar una oportunidad de desarrollarse en una di­
rección diferente, evitando así la que resultó bloqueada por la
enfermedad.
Como ya lo he dicho, aparte de su existencia poco se sabe
sobre el significado y l11 función tÚ la reg,isión. El hecho es
inquietante, porque las respuestas del médico a la uofetta'' de
regresión del paciente son de gran importancia pWl el desa­
rrollo futuro. Ni aun sabemo si conviene prevenir o alentar
la regresión, y en caso afirmativo, en qué eofi rm d d , en /
qué etapas de la enfermedad y en qué tipo de enfermos. Es
evidente el peligro de que el paciente pued sentirse demasiado •
cómodo en determinado estado regresivo o ea oao caracrni· I
zado por el exceso de presión y de "m durez"; es decir, el
peligro de que se "organice" demasiado bien se tome ~ac·
cesible a la terapia real. Nuevamente debo I r la ateoc1óo
sobre la necesidad de más intensas iove.sri oo
El segundo grao grupo de gratificaciones que permitan al
paciente someterse a la enfermedad o reptar como form.a de
I
vida es el de las venJaj"s s•cunda1­i . tnfer ~·. Jo mumo
que cu lqui r otra '?º~ic.ióo hu~n p~~e ser ~tlllzad ?4r
obtener algo que el individuo e 011de. uul o li ·. ~l ejem­
plo mejor conocido es el de I o ir 1. d . mpeosacaoo~ pero
hay muchos otr . P el o r ertct1 ~ 1 nmJ se­
cundarias pueden p recer d I r, . aun un poco ton·
tas, pero O imporr nt el p i nr , . d ben et recono­
cidu como I por u m dio y por el m JCO. •
Sobre este particul r P ibl it r numerosos eJetllP!~·
l d br I como i no de que e acaba de recibir
el ~p eo l e. ~n O acun ión II r en . al b pír I o ! '
una mocu acron ' • 1 nos
1 . o del mé ko r unirse con orr p crenr ­
consu ror: ' f rmos­« en la e Jm da o rumor 3
de e u r lmenr muy n . · ·,
al es el centro de acrea a itacron, Y
la de e ; en gener ' impon me Todo ello [' cit
er tratado omo uo per on .

116
 de bservar, pero en ciertos pacientes suscita problemas que
no son de fácil solución. Hay, sin embargo, formas más com­
plicadas, y a medida que aumenta la complejidad de las mis­
mas, tanto más difícil resulta separarlas de las formas exami­
nadas más arriba, es decir, de las gratificaciones directas. So­
bre todo el retraimiento y la regresión constituyen formas a
las cuales es muy difícil clasificar inequívocamente.
Antes de seguir adelante, debemos analizar brevemente dos
importantes aspectos de la relación del paciente con su enf er­
medad: los temores y el dolor. Ambos ofrecen grandes oportu­
nidades a la capacidad terapéutica del médico, pero ambos,
sobre todo los métodos utilizados para calmar el temor, perte­
necen desgraciadamente al dominio de la terapia de "sentido
común", Ya mencionamos al principio de este capítulo que
para cierta gente la enfermedad era el resultado de un proceso
"negativo" en su propio interior, el cual, por consiguiente,
atacaba desde adentro. Este fenómeno puede crear severos esta­
dos de ansiedad, los cuales, con ciertas dolencias progresivas,
por ejemplo algunas formas de cáncer, ciertas infecciones o
determinadas condiciones degenerativas, pueden tener justifi­
cación biológica. Están además los temores y frustraciones de
la gente que padece una enfermedad crónica, la cual debe re­
nunciar a algunos de sus placeres habituales, en parte a causa
de la enfermedad mismo ­el deterioro de la visión, por ejem­
plo, excluye ciertas ocupaciones, todos los juegos de pelota, y

\ la lucha o el boxeo­ o debido a la dieta necesaria para la

realización de un tratamiento efectivo. Antes de la insulina,
eran casi proverbiales las frustraciones de los diabéticos; actual·
mente, los grupos más conspicuos son los fumadores que pade­
1 cen úlcera y los enfermos de colitis ulcerativas que sólo tole­
ran una dieta blanda. Finalmente, el problema suscitado por el
temor del paciente a la muerte. Los médicos generales -y las
enfermeras­ que mantienen íntimo contacto con enfermos que
se aproximan a la muerte poseen inagotable provisión de extra­
ordinarios relatos en que los que se refleja el temor, el herois­
mo, la humillación y la suprema dignidad ante la cercanía de
la muerte. Sería sumamente valioso disponer de una orienta·

\ ción experta, sólidamente fundada sobre lo que conviene hacer

en tan difíciles circunstancias; por desgracia, también en este
caso nuestro único recurso es el sentido común.
En general, lo mismo puede decirse de la actitud del paciente
117
ante eJ dolor En primer lugar, todos los médiccs convendrán
en que los enfcr?1°:' pueden tolerar mejor el dolor diagnosri­
ado, que e.l sufrlllUento ~¡~ diagnóstico -y quizás fo mismo
podría decirse de sus médicoe, Las actitudes sociales ante el
dolor son muy diferentes. En estas sociedades el hombre no
puede llorar, en otras se tolera el llanto masculino. Como de
cos~bre_,, las mujeres gozan de mayor libertad, pero tengo
la unpresion de que en este país las mujeres lloran y gritan
me~os durante el parto que las mujeres de mi país, Hungría.
Es mdu?able cuál de ambas costumbres es mejor desde el pun­
to de vista de las parteras y de los médicos, pero no sabemos
con certeza cuál es mejor para las mujeres. Se trata, pues, de
otro gran problema que necesita ser investigado. ¿Es más fácil
soportar el dolor incesante "apretando los labios" o cediendo
y gritando? Hasta hace poco la medicina consideró al dolor
exclusivamente desde el punto de vista fisiológico, y de ello
ha resultado lo que quizás sea el capítulo mejor estudiado de
la farmacología, es decir, el de los analgésicos y anestésicos,
y la creación de una nueva especialidad. Los últimos años nos
han aportado los diversos sistemas de parto sin dolor primero
con la ayuda de drogas, y más recientemente tratando de ali­
viar la ansiedad de la mujer y de obtener su cooperación, Ello
demuestra que en cuanto a la tarea de aliviar el dolor se ofrece
una gran oportunidad al profesional de vocación psicológica.
Creo que éste es el lugar adecuado para mencionar . la des­
cripción subjetivt1 que el paciente realiz« de sus flt'opios dolo­
res y de otras sensaciones originadas en su cuerpo. Resulta
sorprendente cuánto más rica y variada es la coocepcíón de (
nuestro cuerpo durante la enfermedad. Se trata de u~ inmenso
campo psicológico, apenas considerado por la ciencia. ¿ Por qué
la gente dice de sus dolores que son punzantes, lancinantes,
fulgurantes, ardientes, etc.? ¿O que cuando los sufren experi­
mentan presiones, constricciones, apreturas, sofocaciones, lati­
dos, momentos de ceguera, etc.? L Por qué usan frases como
"parece que tuviera una piedra en mi interior", "como si esta
parte del cuerpo estuviera muerta", o "pesado como plomo",
"un peso muerto en el vientre", "un hierro al rojo", "como si
fuera de algodón", "me siento algodonoso'', o "helado", y así
por el estilo? Sabemos que ciertas frases características son
generalmente propias de la gente que padece determinadas do­
lencias, pero muy poco sabemos del grado en que estas frases
118
 están determinadas por procesos fisiológicos o por las fanta­
sías del paciente respecto de los procesos que posiblemente se
desarrollan en su interior. Sería, sin duda, un estudio fascinan­
te para un médico general que conociera bastante bien a sus
pacientes, no sólo durante la enfermedad, sino también antes
y después de ella.
•
Para concluir este capítulo me propongo mencionar un cu·
rioso grupo de pacientes, al que denominamos el grupo de
enfermos de "carpeta gruesa". Las palabras "carpeta gruesa"
constituyen una expresión puramente descriptiva, relacionada
con la extraordinaria abundancia de las notas acumuladas sobre
el paciente. Ello puede obedecer a varias razones: .
( 1) La desconcertante dolencia del paciente, que ha exigido
buen número de exámenes especializados.
(2) Sus visitas excesivamente frecuentes al consultorio.
(3) Su fastidiosa costumbre de cambiar frecuentemente de
médico.
Es evidente que los tres factores están interrelacionados, pero
es raro que sólo uno sea responsable del tamaño de la carpeta,
y a menudo ocurre que los tres se hallan presentes. ¿Qué sig­
nifica todo esto?
Cuando en nuestros seminarios se planteó este problema nos
abocamos a la tarea de discutir la tasa "natural" de cambio que
es propio de la clientela de un médico. Se trata de una tarea
fácil, gracias a la existencia del Servicio Nacional de la Salud.
Con gran sorpresa de nuestra parte, observamos que entre el
ocho y el diet por ciento de los dientes de un médico cambian
de lista en el curso de un año. Tales los porcentajes de un
1 consultorio de Londres o de los suburbios; en las zonas rurales
las cifras son un poco inferiores, pero igualmente constantes.
Sólo una pequeña minoría de estos pacientes realizan franca·
mente el cambio, mediante preaviso, Algunos cambian de di·
rección, y utilizan el hecho como pretexto, aunque a veces lo
único que hacen es mudarse a otra casa en la misma calle. La
mayoría se limita a consultar a otro médico, y de ese modo
se inicia el cambio. Otro hecho que llamó la atención fue que
estas cifras parecían prácticamente independientes de la perso­
nalidad del médico, de su credo apostólico, capacidad, interés
por la psicoterapia, eec, etc. En primer término nos pregunta·
119
mos por qué estos pacientes cambiaban de médico. Debimos
abandonar la investigación, porque cuando un médico pierde
un paciente está obligado a entregar sus fichas al Consejo Eje·
cutivo local, de modo que no quedan rastros del ex cliente,
salvo en la memoria del profesional; y, dado que estos casos
deben ser considerados otros tantos fracasos, e! propio médico
no puede ser considerado una fuente fidedigna, Era posible con·
siderar otros enfoques, por ejemplo sostener inmediatamente
una discusión con cada paciente que cambiara de médico, o
examinar grupos de nuevos pacientes que hubieran abandona·
do al médico anterior. Desgraciadamente, todo esto era muy
laborioso, y puesto que a ningún médico le agrada discutir
solamente sus propios fracasos, el seminario, a pesar de todas
las buenas intenciones, siente que tenía en su agenda algún
problema más urgente.
De todos modos, la investigación de las causas reales de estos
cambios sería una tarea fascinante. Cierto número de estos
clientes pertenecen al grupo de la "carpeta gruesa", los pacíen­
tes difíciles de todo consultorio, los nómadas que ambulan de
un médico general a otro, sin afincarse con ninguno durante
un lapso más o menos prolongado.
¡
Un caso especial de este nomadismo es el cambio realizado
dentro de un grupo de médicos asociados, y llevado a cabo
sin el menor formalismo. Durante cierto tiempo supuse que
habíamos hallado un buen método para estudiar este íntere­
sante grupo. Sin embargo, pronto tropezamos con dificultades.
Descubrimos con sorpresa que, si bien los socios advierten los
cambios y los comentan, jamás discuten los casos ni, aparente·
mente, se interesan en ellos. Suele ocurrir que sólo uno de los I
médicos de una sociedad tenga vocación psicológica; el otro
o los otros toleran la situación, a veces con refunfuñas y otras
con buen humor. Pero esta tolerancia se vio sometida a ruda
prueba cuando el médico que asistía a nuestro seminario quiso
discutir con su socio por qué un paciente lo había abandonado
para ir con el colega, o viceversa. De modo que decidimos ­al
menos por el momento­­ dejar las cosas como estaban. Aun
así, recogimos algunas historias clínicas de gran interés, tres
de los cuales, los casos 1, 5 y 9, aparecen en los capítulos ante­
riores, o en el Apéndice 111, e ilustran algunas de mis obser­
vaciones.
Lo poco que hemos aprendido sobre las causas del nomadis­
120
:j
1
mo. puede ser resumido en una frase: "Autoselección de los
pac¡en~es de acuerdo .con el credo apostólico del médico". Si
el pac ..ente
. y el . médico no "encajan" , y el me'd.1co no lco­.ra
con~ertir al paciente para que adopte su credo aoostólico el
O

paciente ~~ tiene más alternativa que buscarse otr~ médico.' La

autoselecc1on y la función apostólica son dos caras de fa misma
mon~a, Y constituyen los ingredientes fundamentales de esa
particular Y muy característica atmósfera individual de todo
consultorio, base_ de la compañía de crédito recíproco. Desde
este punto de VISta, los consultorios donde actúan varios mé­
dicos son instituciones valiosas para los pacientes. Si no pue­
den aceptar los métodos de un médico, pueden derivar a otro;
pues este último, por muy bien adaptado que esté a su compa­
ñero, siempre alentará su propio credo apostólico. En ciertos
casos ­­el Caso 1 se cuenta entre ellos­, el paciente utilizó los
servicios de ambos médicos, con arreglo a sus propias necesida­
des circunstanciales, y hasta cierto punto para general satis­
facción. Repitamos que estos casos podrían consriruir la base
de valiosas investigaciones sobre el tipo de terapia que los
pacientes necesitan en diferentes períodos de la enfermedad.
Quizás se desarrollen lo!_ mismos procesos en el otro tipo de
pacientes de ce carpeta gruesa", los enfermos que necesitan ir
de un especialista a otro. Tal vez terminemos por comprobar
que en la relación especialista­paciente la función apostólica
y la autoselección de los pacientes actúa del mismo modo que
en los consultorios de los médicos generales. Dado que la in­
vestigación de nuestros seminarios no se ha extendido todavía
a los especialistas, carezco de conocimientos de primera mano
sobre lo que ocurre en los consultorios de mis colegas. Por lo
que se refiere al mío propio, es indudable la validez de lo
que he planteado más arriba.
El tercer grupo de casos de "carpeta gruesa", el de los pa­
cientes que acuden al consultorio con harta frecuencia, pero
se mantienen fieles al mismo médico­ el Caso 26 constituye
notable ejemplo­« es un llamado de atención que debe mo­
vernos a no mostrar apresuramiento en nuestros juicios. El esta·
blecimieno de una efectiva compañía de crédito recíproco no
impide que el paciente se convierta en un enfermo difícil.
Como ya lo hemos señalado anteriormente, no hay fronteras
definidas entre los tres grupos, y a veces cada uno de ellos
121
ge confund con los otros, de modo que sólo cabe p nt r
nuevamente la n e idad de una inv tiaación más cabal,
Ag garé que, además de los casos que he mencionado, es
decir, los casos 1, 5, 9, y 26, nuestros casos 2, 4, 6, 11, 12, 16,
17, 19, 21, 22 y 24 pertenecen también al grupo de lm pa·
cientes de "carpeta gruesa". Todo traba jo de in v tigacióa que
ayude al médico a resolver mejor los problemas propios de
este grupo aliviará considerablemente la carga que soporta.
Que varios de ellos, por ejemplo los casos 16, 19, 21, 22 y 24,
pueden ser considerados verdaderos éxitos, y que, por lo me·
nos durante cierto tiempo, las respectivas carpetas se esrabili­
cea en sus proporciones actuales, son hechos que demuestran
que marchamos en la dirección correcta.

122