Historia clínica de nutrición
Fecha elaboración:__________________________ Expediente:__________________________
Nombre del paciente (apellidos, nombre(s):____________________________________________
Fecha de nacimiento:__________________Ocupación:___________________________________
Dirección del paciente_____________________________________________________________
Teléfono: _____________________________Otros (Fax/E-mail):___________________________
Nombre del padre o tutor en caso de ser menor edad o con capacidades diferentes/parentesco:
_______________________________________________________________________________
Motivo de la consulta: ____________________________________________________________
Antecedentes Heredofamiliares
Enfermedad Si No Quien
Diabetes
Hipertensión
Neoplasias
Obesidad
Cardiopatías
Dislipidemias
Hiperuricemia
Otros:
Observaciones:
Antecedentes Personales Patológicos
Observaciones:
Alergias (alimentos y/o medicamentos):
Tabaquismo: Alcoholismo:
Antecedentes Gineco-Obstetricos
Menarca: Ritmo: Eumenorréica: Dismenorrea:
IVSA: MPF: G: P: A: C: FUM:
Observaciones:
Padecimiento Actual y Terapéutica (medicamentos previos y actuales)
a):
b):
c):
d):
Diagnostico y Pronostico:
Nombre y firma del evaluador Nombre y firma del académico
responsable
Signos y Síntomas
Óseo Muscular Gástricos Cardiovasculares Otros
Inflamación articular Mialgias Diarrea Varices Edema
Artralgia articular Parestesia Estreñimiento Disnea al ejercicio Cefalea
Artritis Astenia Nauseas Dolor precordial Poliuria
Amputación: Adinamia Dolor epigástrico Tinitus Polidipsia
Gonrtrosis: Tendinitis Pirosis Vertigo Polifagia
Fracturas: Contracturas Vómito Cianosis Disuria
Hernia Discal: Desgarres Inflamación colon Intolerancia Frio
Parálisis Disfagia Intolerancia Calor
Melena Glositis
Esteatorrea Ictericia
Halitosis Deshidratación
Cólicos Vértigo
Disguesia Fiebre
Líneas de Beau
Laxantes: ______Diuréticos: ________Antiácidos: _______Analgésicos: ________
Hipolipemiantes (cual):_________________________ Antidepresivos:__________
Química Sanguínea
Fecha Glucosa Urea Colesterol HDL LDL Triglicéridos Ácido
Úrico
Indicadores Dietéticos
Comidas al día: ________________Lugar en donde se realizan: ____________________
¿Quién prepara los alimentos?_______________________________________________
¿Come entre comidas?___________________ ¿Qué?____________________________
Ha modificado su alimentación en los últimos 6 meses (trabajo, estudio o actividad):
Si: _______ No: _________ ¿Por qué? ________________________________________
¿A qué hora tiene más hambre? _____________________________________________
Toma algún suplemento/complemento: ________ ¿Cuál? _________________________
Ha llevado alguna dieta especial: _____________ ¿Qué tipo de dieta? _______________
¿Ha utilizado medicamentos para bajar de peso? __ ¿Cuáles? _____________________
¿Conoce su presión arterial habitual? SI NO
¿Cuál es?________________ HTA: SI NO
Seguimiento Tensión Arterial, Frecuencia Cardiaca (FC) y Valoración Cardiovasular
Valoración Cardiovascular
(Ruffier D.)
Fecha TA FC (P) FC P1 FC P2 Valor Dx
Rufeir:(P(reposo) + P1(termino ejercicio) + P2(1min terminado ejercicio) – 200) /10
Valoración: < 1Excelente,1.1 a 3Bueno, 3.1 a 6Medio,6.1 a 10 Malo,> 10 Muy malo
Actividad Fisica ó Deporte
Tipo Antigüedad Frecuencia Duración Intensidad Costo E/activ fis Costo
(mes/años) (días/sem) (min) (Vel ó %FC ó (METs) Energ/actv fis
Borg) (Kcal)
a)
b)
c)
d)
Total min semana: Costo E Total:
Dx:
Recomendación Actividad Física:
a)
b)
Costo E Total:
Observaciones:
Costo energía/actividad física (Kcal) :( (peso actual (kg)*costo energía por actividad física (METs)/60)*minutos del ejercicio realizado
Registro consumo alimentos
Recordatorio 24 horas
Tiempo Platillo Alimento ó ingrediente Cantidad No. Calculo consumo actual
Comida (g,ml,pz,tz, Equiv
Lugar/Hora cda) HCO Prot Lip Kcal
(g) (g) (g)
Consumo
Total:
Tiempos comida: Desayuno, Comida, Cena y/o Colaciones
Análisis Dieta Habitual:
Dieta habitual energía (Kcal): ________________
Nutrimentos gramos gr/kg peso Kcal % distribución dx. dieta habitual:
HCO
Proteínas
Lípidos
Necesidades energéticas y nutrimentales para el peso ideal o esperado:
VCT/
dia=.Metaolismo.Basal(Kcal)____________+AF(kcal)______________Total(kcal):_______________
Nutrimentos gramos gr/kg peso kcal %distribución % adecuación
HCO
Proteínas
Lípidos
Plan de alimentaición:
Plan de alimentación (cantidad y distribución de equivalentes)
Grupo de Alimentos Total Desayuno Colación Comida Colación Cena
Hora: Hora: Hora: Hora: Hora:
Cereales y Tubérculos
Cereales c/grasa
Leguminosas
Verdura
Frutas
AOA muy bajo grasa
AOA bajo grasa
AOA moderado grasa
AOA alto grasa
Leche descremada
Leche semidescremada
Leche entera
Aceites y Grasas
Grasas c/proteína
Azúcares
Azucares c/grasa
Indicadores antropométricos
Peso Habitual: Peso máximo: Peso mínimo:
Fecha ev:
Edad:
Peso
Talla
Talla Sentado
Pliegues (mm)
Pectoral
Tríceps
Subescapular
Bíceps
Supracrestal
Supraespinal
Abdomen
Muslo
Pierna
Perímetros (cm)
Cabeza
Cuello
Brazo relaj
Brazo contra
Antebrazo
Muñeca min
Tórax
Cintura min
Glúteo máx.
Muslo medio
Pierna máx.
Tobillo min
Diámetros (cm)
IMC (kg/m²):
% M.Grasa
% M.Muscular
D: J. Polluck, % MG: Siri, % MM: Martin
