La fase de inicio del tratamiento (Coderch () Cap.

4, La fase de inicio del tratamiento, en : Teoría y técnica de la

psicoterapia psicoanalítica)

La recepción del paciente

El instrumento de curación de la P.P (psicoterapia psicoanalítica) es la relación personal terapeuta-

paciente, y esta relación se inicia en la mente del paciente incluso antes de que conozca al
terapeuta. El paciente tiene unas características propias, ejemplos, amor a la verdad, el deseo de
conocimiento de sí mismo, el afán de integración y organización, y como estas tiene una serie de
características de objeto bueno y malo que reproducirá en la relación.

Las más diversas fantasías se pondrán en funcionamiento, ejemplos, la confianza, el

agradecimiento, el reconocimiento de las buenas cualidades del objeto, o el odio, la envidia, la
voracidad.

En la relación con el terapeuta imaginado (que todavía no ve) se pondrán en juego lo que le han
dicho de él, lo que piensa de la institución, lo que le han comentado del psicoanálisis otras
personas, etc.

Todo lo que proteja la neutralidad y el anonimato del terapeuta ayudará.

Desaconseja realizarle toda una batería de pruebas al paciente al inicio, esto pone en juego luego
muchas fantasías y ansiedades. Ejemplo, la fantasía de haber sido invadido. De igual modo si otro
terapeuta hace una evaluación con pruebas psicológicas y nos lo envía, probablemente conectará
esto con nosotros.

Por otra parte, el paciente puede creerse en el derecho de recibir, a cambio de lo que él ha dado
(su participación en las pruebas, su dejarse examinar de esa manera), una curación rápida y sin
esfuerzo; por qué no podría resolver rápidamente su problema si conoce por las pruebas sus más
íntimos secretos. También es importante pensar que los tests por ser pruebas tecnificadas y
mensurables, son susceptibles de sobrevaloración y despertar expectativas difíciles de abandonar.

Otra consecuencia (de los tests) es que el paciente genere una actitud pasiva, en espera de que el
terapeuta pregunte e indague. La fantasía es que el terapeuta investigue y extraiga sus propias
conclusiones mientras a él sólo le corresponde recibir los resultados que de ellas deriven.

El psicoterapeuta al que le llegue alguien que ha pasado por toda esta evaluación de tests debe
estar atento para reconocer y aclarar esta clase de problemas.

El estilo y el marco de recepción

Ha de prevalecer el más absoluto respeto por el paciente. El descubrimiento de la verdad exige

una relación fundada en la verdad, y no existe sin un respeto profundo a la persona.

Hay problemas que pueden presentarse y que no ocasionarán demasiado conflicto en la relación si
no son responsabilidad del terapeuta, problemas como que en el hospital no haya un consultorio
fijo, o sea ruidoso, etc. Pero todo lo que toque al terapeuta deberá estar resuelto, lo más
importante será establecer un marco interno en el cual queden claros los objetivos: ampliar el
conocimiento de sí mismo, la relación paciente-terapeuta y la metodología para lograrlo.
En cuanto a los aspectos más externos, es aconsejable que no haya entre paciente y terapeuta
personas interpuestas que pidan datos, confeccionen un historial clínico, etc. Entre más directo
sea el trato mejor. Igualmente no es aconsejable dar a conocer datos del terapeuta en general.
Esto es porque la información obtenida puede inmiscuirse en la espontaneidad de sus
asociaciones y fantasías, presionando sobre ellas en una u otra dirección, limitando algún tipo de
pensamiento y estimulando otros, favoreciendo el desarrollo de cierto tipo de comunicación y
oponiéndose a determinadas pautas de relación. Se puede estimular algunos aspectos de la
producción mental del paciente, ya sea por temor, por miedo al enfrentamiento, por envidia, por
rivalidad, por miedo a la competencia o por deseo a ella, etc. El objetivo es la prístina originalidad
de su expresión; el respeto absoluto a la persona del paciente se iguala y asimila con las reglas
técnicas derivadas del conocimiento del inconsciente.

Es muy importante, cuando se dé el caso de recibir a un paciente que nos derivaron o que alguien
más lo vio primero, o que algún conocido nos hizo llegar, que el psicoterapeuta prescinda de estos
aconsejamientos o inducciones. Hay que dejar claro que uno se haya dispuesto a escuchar sus
peticiones y demandas de ayuda, pero las suyas, no las del amigo o profesional que le ha
empujado a revisarse con el psicoterapeuta. Es un diálogo individual, no con terceras personas.
Tampoco sería factible el empeño de ofrecer comprensión al paciente si este no solicita la ayuda.
El terapeuta ha de perfilar una situación en la que se destaque que el paciente no está actuando
como portavoz o representante de aquella persona que le ha aconsejado presentarse, sino que se
encuentra, aunque ayudado por alguien que le empujó, sólo frente a su propia responsabilidad.

Si el paciente acude con alguien más se le puede decir que se trata de un asunto privado entre dos
y que no es necesaria la presencia de terceros. Si aun así el paciente hace patente su deseo que de
que esté la otra persona es mejor acceder a esta demanda, implícita o explícita. En parte por
respeto a sus deseos, en parte porque nos permite conocer mejor la realidad de su constelación
familiar.

Las entrevistas iniciales

Objetivos generales

Puede ser una o varias entrevistas (dos o tres), tienen como objetivo establecer un diagnóstico
psicodinámico, establecer un pronóstico, considerar las posibilidades de brindar ayuda y la forma
como ha de procederse para ello, y estructurar una relación de trabajo, en lo interno y en lo
externo, que permita el inicio del tratamiento.

Diagnóstico psicodinámico no es etiqueta, sino conseguir cierto discernimiento del tipo de

relaciones objetales, ansiedades y fantasías predominantes, que configuran sus formas de
adaptación y comportamiento externo. Y aun ello de forma provisional, ya que el diagnóstico es
paralelo al proceso de cambio y modificación, siempre y cuando este diagnóstico – o la adquisición
de conocimientos – no lo realice tan sólo el terapeuta, sino que sea el propio paciente quien vaya
avanzando en el saber acerca de sí mismo.

La entrevista debe efectuarse en un clima de confianza, seguridad y cordialidad. Mal las

entrevistas excesivamente frías, distantes, y falsamente superiores del terapeuta. La actitud debe
ser de naturalidad, sencillez y afabilidad. Ha de procurar transmitir su convicción de que ni él es
superior ni el paciente inferior por el hecho de que éste venga a pedir ayuda y sea él quién se la
proporcione. Dará a entender, implícitamente, que valora la sinceridad y la valentía que supone en
todo ser humano el reconocimiento de sus propias dificultades y el afán por vencerlas y
superarlas.

La finalidad de la entrevista

Es muy importante fijar si la consulta tiene un objetivo meramente orientativo, tras el cual el
psicoterapeuta emitirá su opinión, aconsejará el tratamiento a seguir y, en consecuencia, remitirá
al paciente al especialista que mejor podrá llevar acabo el tratamiento, o si bien será él mismo
quien lo lleve a cabo. Esto es importante porque si el paciente se esfuerza y crea un lazo con
nosotros en estas primeras entrevistas y de buenas a primeras le decimos que no lo vamos a
atender, será una dolorosa herida narcisista y un prejuicio innecesario.

Igualmente es importante plantearle al paciente de qué se trata el tratamiento para que él esté
consciente de la empresa a la que va a enfrentarse.

Es importante considerar que todo terapeuta, por más formado que esté, no podrá tratar a toda
clase de pacientes. El terapeuta debe ser consciente de sus limitaciones, de sus ansiedades
principales, de sus dificultades internas, etc. que le impiden responsabilizarse de cierto tipo de
pacientes. Cuando el paciente acrecienta las ansiedades del terapeuta y estorban el desarrollo de
la terapia mejor no tomarlo. Es fácil suponer lo penoso que resulta para el paciente ver rechazada
su petición de ayuda por quién pensó podría ayudarlo. Es importante no dar falsas expectativas y
dejar en claro que existe una alta probabilidad de que él tome su caso.

Entrevista libre y entrevista dirigida

Hay partidarios de las dos: entrevista libre, dejar al paciente hablar libremente y hacer sólo breves
intervenciones; entrevista dirigida, preguntar directamente por su problema, síntomas y
dificultades.

Los partidarios de la entrevista libre opinan que piensan que si no hay esas intervenciones no se
accederá a la información suficiente.

Para la psicoterapia psicoanalítica quizá lo más adecuado sea dejar que el paciente hable
libremente pero hacer todas las preguntas que se considere necesario para conocer lo
imprescindible, pero sólo hasta que se sienta esta necesidad insoslayable. La razón es ver cómo
plantea la trama de su problemática, y esta información puede ser mucho más valiosa.

Lo más conveniente es dejar que el paciente hable libremente, si no es muy necesario

interrumpirlo, la primera hora de la entrevista. Pero tampoco hay que permanecer en absoluto
mutismo, sino haciendo algunas expresiones que le indiquen que se le está escuchando, o algunas
intervenciones poco más largas dirigidas igualmente a mostrar interés, que muestren que se
entiende lo que acaba de comunicar o también pedirle que aclare algo que se acaba de decir.

Después de este plazo, ahora sí pedirle algunas aclaraciones, pedirle que profundice más en un
tema y, en todo caso, confrontarle con algunos aspectos poco comprensibles o contradictorios de
su exposición. Para esto el terapeuta debe de disponer al menos de hora y cuarto, de preferencia
una hora y media.
Cuando se acerque el final, no dar muestras de apresuramiento. Se deberá advertir del término de
la sesión y de la necesidad de fijar una nueva entrevista para continuar la conversación. Esto tiene
dos ventajas, introducir al paciente en el ritmo de trabajo, y dos, que el paciente aprenda que la
terapia se juega por tiempo y que es mejor aprovecharlo.

No aconsejable extenderse más de tres entrevistas, empezar el tratamiento después o buscar otra
solución.

Formulación diagnóstica

El mundo interno del paciente

A medida que el paciente va hablando el terapeuta trata de reconstruir su mundo interno. El

terapeuta procura apreciar la estructura neurótica, perversa o borderline del paciente, y llegar al
máximo conocimiento posible de:

1. La fuerza y funcionamiento del yo

2. Las relaciones que mantiene el yo con los objetos internos y las de estos entre sí
3. Las ansiedades predominantes y de los mecanismo con los que el yo se defiende de ellas;
de las fuerzas de las pulsiones eróticas y de las destructivas
4. La manera como el yo satisface los impulsos, deseos y necesidades, a la vez que se adapta
a las presiones y demandas externas
5. La severidad y dureza, o tolerancia y benevolencia del superyó
6. Los sentimientos de culpa
7. Las necesidades de castigo
8. El tipo de sexualidad
9. La capacidad del paciente para fantasear y verbalizar sus fantasías
10. La existencia en el paciente de una actitud de búsqueda interna, con deseos de hallar una
explicación a sus dificultades en su propia mente, o si, por el contrario, necesita en todo
momento darse una argumentación de tipo externo, presentándose simplemente a sí
mismo como una víctima o producto de las circunstancias, con ceguedad frente a su
propio comportamiento y sentimientos
11. Tipo de relación que intenta establecer con el terapeuta, como reflejo de las relaciones
que mantiene con los objetos internos.
12. La capacidad de comprensión interna, o insight, como respuesta a una breve y sencilla
explicación que pueda ofrecerla al terapeuta frente a determinado aspecto del material
expuesto
13. Hasta qué punto, en el trato con los otros, predomina la realidad externa de estos, o si son
utilizados principalmente a nivel transferencial, es decir, como reproducciones en el
exterior de las imágenes internas
14. La existencia de un deseo de comunicar con el terapeuta, de darle a conocer sus
sentimientos y fantasías o, por el contrario, del predominio de la identificación proyectiva
no comunicativa, es decir, del intento de invadir y controlar la mente del terapeuta
proyectando pensamientos y partes del self en el interior de este
15. Tipo de fantasías, conscientes o inconscientes acerca del tratamiento
Es evidente que esta larga lista no podrá ser satisfactoriamente cumplida en tres sesiones, pero es
muy importante que todo lo que escuche lo pueda destinar a este fin (sólo un análisis completo y
exitoso podría dar respuesta a todos los puntos). Estás son siempre las incógnitas que deben
preocupar al terapeuta, aun a sabiendas que gran parte de ellas no obtendrá nunca una aclaración
suficiente.

Un factor importante es el de la capacidad de insight, y plantea interrogantes acerca de la

conveniencia del tratamiento. Hay pacientes que se muestran abiertos a las interpretaciones.
Algunos pacientes, aun en la primera o segunda entrevista, tienen la aptitud de tomar consciencia
de aquello que se esconde en su mente, de establecer nuevas conexiones significativas y de
obtener una perspectiva distinta de sí mismos después de escuchar aquello que se les explica.
Otros, por el contrario, dependen estrechamente de las respuestas que puedan darse a los puntos
de la lista expuesta, no captan el intento explicativo del terapeuta, se muestran extrañados,
insisten en la descripción y razonamiento de los hechos como presumiendo que aquel no ha
entendido sus argumentaciones, expresan cierta mal disimulada sorpresa por el hecho de que
alguien pretenda saber más que ellos sobre su estado mental o pensamientos. Es obvio que esto
influirá en la decisión de un terapeuta sobre iniciar o no tratamiento.

Algunos recomiendan lanzar una interpretación en las entrevistas iniciales para ver cómo
reacciona el paciente y poder tomar una decisión, el autor piensa que depende del caso el poder
arriesgarse.

*Nota: una interpretación no solicitada es siempre tenida por una agresión

Las defensas contra la ansiedad

La ansiedad es el fenómeno básico en todo conflicto intrapsíquico, sea cual sea el tipo. Ante ella el
sujeto responde con defensas de diferente nivel, las cuales tienen una función de adaptación
(aunque sea una perturbada), a la realidad externa. Podemos distinguir cuatro niveles de defensa
contra la ansiedad:

1. Esfuerzos por mantener el control

2. Defensas caracterológicas
3. Defensas represivas
4. Defensas regresivas

Los esfuerzos por mantener el control

La primera línea de defensas está constituida por los esfuerzos conscientes, preconscientes e
inconscientes para manejar las circunstancias externas o modificar el comportamiento, de modo
que sea posible la contención de los conflictos internos. En estos casos el sujeto en lugar de
modificar su realidad interna, produce modificaciones en el exterior o en su conducta, para
disminuir su estado de tensión. Se trata de defensas “normales”, que en mayor o menor grado se
encuentran en todos los humanos:

1. Evitación del estímulo o situación desencadenante de ansiedad

2. Substitución de una satisfacción pulsional por otra, ejemplo, comer como substituto de
satisfacción sexual
 3. Desplazamiento. El comportamiento conflictivo modifica sus objetivos. Por ejemplo,
deporte violento por agresión.
4. Gratificación por fantasías diurnas.
5. Racionalización. Utilización de razones sociales o de tipo externo para explicar, de manera
inconscientemente falsa, el comportamiento motivado por necesidades internas.
6. Utilización de ideologías políticas, religiosas o sociales para trasladar los conflictos internos
hacia el exterior.
7. Comportamiento impulsivo, no razonado, como forma de descargar la tensión interna.
8. Actitud de rígido autocontrol para evitar la exteriorización de los conflictos.
9. Dedicación compulsiva al trabajo, diversiones, aficiones, etc. como una forma de favorecer
la represión de los conflictos internos no resueltos y sentidos como peligrosos.

Defensas caracterológicas

La segunda línea de defensas. Desde el punto de vista fenomenológico podemos hablar de:

1. Carácter obsesivo
2. Carácter fóbico
3. Utilización de técnicas de dominio y sadismo para las relaciones con otros.
4. Actitudes de dependencia, pasividad o sumisión.
5. Actitudes autopunitivas y expiatorias, austeridad extremada, ascetismo, etc.
6. Técnicas de distanciamiento, desinterés y frialdad.
7. Ambición compulsiva.
8. Tendencia a la grandiosidad y al perfeccionismo.

Defensas represivas

La tercera línea de defensas. En conjunto, se halla constituida por lo que clínicamente podemos
denominar síntomas neuróticos.

1. Síntomas de disociación
2. Síntomas de conversión
3. Ansiedad de fondo y crisis de ansiedad
4. Síntomas fóbicos
5. Formaciones reactivas
6. Aislamiento
7. Anulación
8. Rituales obsesivos

Defensas regresivas

La cuarta línea de defensas. En conjunto, expresan el fracaso del yo en llevar a término su triple
cometido de lograr una adecuada satisfacción de las necesidades internas, respetando, a la vez, la
realidad externa y ajustándose a las normas y mandatos del superyó.

1. Negación de la realidad y otras defensas psicóticas. Encontramos aquí las típicas defensas
de las psicosis esquizofrénicas y paranoicas. La realidad externa es negada o ignorada, con
un desbordamiento, total o parcial, de la realidad interna que se presenta, en la clínica,
 como alucinaciones y delirios. El criterio o principio de realidad, arduamente alcanzado en
las etapas primerizas del desarrollo infantil, desaparece, en beneficio de la ruptura de la
represión y de la libre expresión del inconsciente.
Además de la negación hallamos, como principales defensas psicóticas, el control
omnipotente del objeto, las defensas maniacas, la disociación y la identificación
proyectiva.
2. Versión hacia el yo de la agresividad dirigida contra el objeto . La pérdida del objeto
reactiva el odio y los impulsos destructivos contra éste. Si la elección de objeto ha sido
predominantemente narcisista, la parte del yo identificada con el objeto recibe todo el
sadismo y agresión primitivamente encaminados hacia éste. De aquí las acusaciones,
recriminaciones, etc. de toda índole que el sujeto lanza contra sí mismo en las psicosis
depresivas. Esta agresividad internalizada conlleva, siempre, la posibilidad de
autodestrucción, es decir, de suicidio. En la manía, se ha producido el triunfo sobre el
objeto.
3. Perversiones. En estas hallamos, también, defensas de tipo primitivo, psicóticas, aun
cuando la negación de la realidad y del ámbito de estas defensas y mecanismos psicóticos
se hallan más localizados. En cierta manera la perversión es una psicosis parcial. En ella, la
negación de la realidad se focaliza en el rechazo de la sexualidad fecundante y creadora de
los padres, para, en su lugar, engrandecer y glorificar la sexualidad infantil a través del
acto perverso.
4. Utilización de alcohol y otras drogas. Aun cuando en las tres primeras líneas de defensas
podamos encontrar la ingesta de alcohol y drogas como forma de combatir la ansiedad,
disolver las inhibiciones, etc. se trata de un consumo más esporádico, ligado a
determinados momentos o anécdotas de la vida, y buscado como una ayuda para la
adaptación a la realidad. Ejemplo, el adolescente que busca beber para librarse de sus
inhibiciones y actuar con desenvoltura. Lo que observamos aquí es el consumo en su
sentido estricto. La ingesta es la expresión de una peculiar relación con los objetos
internos y tiene, como consecuencia tan inevitable como buscada, el apartamiento de la
realidad.

Valoración de las aptitudes y capacidades del paciente

¿Puede el paciente hacer el trabajo requerido a fin de alcanzar cierta comprensión de sí mismo y
de su relación con las circunstancias externas que le rodean? Cómo es su capacidad de
observación, de verbalización, de comunicación, de insight, y de utilización de la comprensión
adquirida. Es menester que el terapeuta se forme un juicio sobre esto.

También llegar a una conclusión respecto de la existencia del deseo de aprender del paciente, de
su convicción de que hay que saber más para conseguir un cambio. Conforme a estos puntos,
unidos al diagnóstico psicodinámico, el terapeuta decidirá la idoneidad del tratamiento.
Igualmente (como ya se ha dicho, que la psicoterapia psicoanalítica se puede utilizar a diferentes
niveles de intensidad), cuál es la forma de terapia psicoanalítica más adecuada para cada paciente,
cuál ha de ser el nivel de las interpretaciones, la mayor o menor focalización en el material, la
frecuencia de las sesiones, la duración abierta o a tiempo limitado del tratamiento, etc.
La demanda del paciente

P. 161 del libro.

Las entrevistas iniciales

Valoración diagnóstica