RESOLUCIÓN NÚMERO 0000482 DE 22 DE FEB 2018, “Por la cual se reglamenta el uso de equipos generadores de radiación ionizante, su

control de calidad, la prestación de servicios de protección radiológica y se dictan otras disposiciones ”

Anexo No. 3
Formato de solicitud de licencia de prácticas médicas

SOLICITUD DE LICENCIA DE PRÁCTICAS MÉDICAS

I. TIPO DE TRÁMITE
Nuevo Modificación Renovación

DATOS DE LICENCIA ANTERIOR (si aplica)

Número de la licencia anterior Fecha de licencia anterior

TIPO DE TITULAR
Persona Natural Persona Jurídica

ENTIDAD TERRITORIAL DE SALUD QUE RECIBE LA SOLICITUD DE LICENCIA

SECRETARIA DE SALUD DE BOGOTA

II. DATOS DEL TITULAR

A. PERSONA NATURAL (diligencie en caso de ser persona
natural)
Datos básicos de identificación
Apellidos y nombres del titular

Primer Apellido Segundo Primer Nombre Segundo Nombre

Apellido
Tipo documento de identificación del titular
C.C. ☐ C.E ☐ PAS ☐ No. Lugar de expedición
Registro único tributario (RUT): -
Correo electrónico @

B. PERSONA JURÍDICA (diligencie en caso de ser persona

jurídica)
Datos básicos de identificación
Nombre o Razón Social del titular
SOCIEDAD DE CONSULTORIA Y PRESTACION DE SERVICIOS ANDAR S.A.S SIGLA: A & P ANDAR S.A.S

.NIT ☐ No. 900.123.162

Nombre de representante legal
GARCIA ZACIPA VICTOR ALFONSO
Primer apellido Segundo Primer nombre Segundo nombre
apellido
Cargo del representante legal
GERENTE

Tipo documento de identificación del representante legal

C.C. ☐ C.E ☐ PAS ☐ No. 79102140
Correo electrónico
[email protected] y
[email protected]
RESOLUCIÓN NÚMERO 0000482 DE 22 DE FEB 2018, “Por la cual se reglamenta el uso de equipos generadores de radiación ionizante, su
control de calidad, la prestación de servicios de protección radiológica y se dictan otras disposiciones ”
DATOS DE LA INSTALACIÓN
Dirección de la entidad: Av calle 80 No. 69K 27
Correo electrónico: direcció[email protected] Departamento/Distrito Municipio
[email protected] Cundinamarca Bogotá

Número celular Indicativo Número telefónico fijo Extensión

3103220823 1 6600800 100

III. PRÁCTICAS SOLICITADAS

Prácticas que pretende realizar
Categoría II
☐ Radioterapia
Categoría I
☐ Radiodiagnóstico de alta complejidad
☐ Radiología odontológica periapical
☐ Radiodiagnóstico de media complejidad
☐ Densitometría ósea
☐ Radiodiagnóstico de baja complejidad
☐ Radiografías odontológicas panorámicas y tomografías orales

☐ Otra:

IV. EQUIPOS GENERADORES DE RADIACIÓN IONIZANTE

Equipo generador de radiación ionizante 1.
Tipo de equipo generador de radiación ionizante
☐ Equipo de RX convencional ☐ Equipo de RX Portátil ☐ Mamógrafo
☐ Equipo de RX odontológico Periapical ☐ Equipo de RX odontológico ☐ Litotriptor
☐ Equipo de RX odontológico ☐ Panorámico Cefálico ☐ Angiógrafo
Periapical portátil ☐ Fluoroscopio ☐ PET-CT
☐ Tomógrafo Odontológico ☐ SPECT-CT ☐ Acelerador lineal
☐ Tomógrafo ☐ Arco en C ☐ Sistema de
☐ Densitómetro Óseo radiocirugía robótica

☐ Otro:
Tipo de visualización de la imagen
☐ Digital ☐Digitalizado Análogo: ☐ Revelado Automático ☐ Revelado Manual ☐ Monitor Análogo ☐ N/A
Marca equipo Modelo equipo
GENERAL ELECTRIC SENOGRAPHE DMR
Serie equipo Marca tubo RX
399279BU9 GENERAL ELECTRIC
Modelo tubo RX Serie tubo RX
Z 1B2B1 4A52 00000080918TX6
Tensión máxima tubo RX [kV] Corriente máxima del tubo RX [mA]
150Kv 500 mA
Energía de fotones [MeV] Energía de electrones [MeV]
30 – 150 MeV 60 MeV
Carga de trabajo [mA.min/semana] Ubicación del equipo dentro de la instalación
360 estudios SALA DE MAMOGRAFIA
Número de permiso de comercialización
Año de fabricación del equipo
2002
Año de fabricación del tubo
2002
RESOLUCIÓN NÚMERO 0000482 DE 22 DE FEB 2018, “Por la cual se reglamenta el uso de equipos generadores de radiación ionizante, su
control de calidad, la prestación de servicios de protección radiológica y se dictan otras disposiciones ”

Equipo generador de radiación ionizante 2.

Tipo de equipo generador de radiación ionizante
☐ Equipo de RX convencional ☐ Equipo de RX Portátil ☐ Mamógrafo
☐ Equipo de RX odontológico Periapical ☐ Equipo de RX odontológico ☐ Litotriptor
☐ Equipo de RX odontológico ☐ Panorámico Cefálico ☐ Angiógrafo
Periapical portátil ☐ Fluoroscopio ☐ PET-CT
☐ Tomógrafo Odontológico ☐ SPECT-CT ☐ Acelerador lineal
☐ Tomógrafo ☐ Arco en C ☐ Sistema de
☐ Densitómetro Óseo radiocirugía robótica

☐ Otro:
Tipo de visualización de la imagen
☐ Digital ☐Digitalizado Análogo: ☐ Revelado Automático ☐ Revelado Manual ☐ Monitor Análogo ☐ N/A
Marca equipo Modelo equipo

Serie equipo Marca tubo RX

Modelo tubo RX Serie tubo RX

Tensión máxima tubo RX [kV] Corriente máxima del tubo RX [mA]

Energía de fotones [MeV] Energía de electrones [MeV]

Carga de trabajo [mA.min/semana] Ubicación del equipo dentro de la instalación

Número de permiso de comercialización

Año de fabricación del equipo
AAAA
Año de fabricación del tubo
AAAA

(Anexe las tablas que requiera)

V. TRABAJADORES OCUPACIONALMENTE EXPUESTOS – TOE

A. OFICIAL DE PROTECCIÓN RADIOLÓGICA/ENCARGADO DE PROTECCIÓN RADIOLÓGICA
Apellidos y nombres
MORENO RODRIGUEZ PAOLA ANDREA
Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre Segundo Nombre
C.C. ☐ C.E ☐ PAS ☐ No. 52.989.192 Lugar de expedición BOGOTA
Correo electrónico : [email protected]
Profesión: ENFERMERA

☐ Técnico profesional ☐ Tecnólogo ☐ Profesional

Nivel académico
☐ Especialización ☐ Maestría
☐ ☐ Doctorado
☐

B. TOE 1
RESOLUCIÓN NÚMERO 0000482 DE 22 DE FEB 2018, “Por la cual se reglamenta el uso de equipos generadores de radiación ionizante, su
control de calidad, la prestación de servicios de protección radiológica y se dictan otras disposiciones ”
Apellidos y nombres
DIAZ PULIDO MARIA CAMILA
Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre Segundo Nombre
C.C. ☐ C.E ☐ PAS ☐ No.1.015.430.120 Lugar de expedición BOGOTA
Profesión: TECNOLOGA EN IMÁGENES DIAGNOSTICAS

☐ Técnico profesional ☐ Tecnólogo ☐ Profesional

Nivel académico
☐ Especialización ☐ Maestría ☐ Doctorado
Fecha del último entrenamiento en protección radiológica MARZO DE 2018
Fecha del próximo entrenamiento en protección radiológica JUNIO DE 2019
Número del registro profesional de salud 3836 del 28/03/2014
C. TOE 2-
Apellidos y nombres

Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre Segundo Nombre

C.C. ☐ C.E ☐ PAS ☐ No. Lugar de expedición
Profesión

☐ Técnico profesional ☐ Tecnólogo ☐ Profesional

Nivel académico
☐ Especialización ☐ Maestría ☐ Doctorado
Fecha del último entrenamiento en protección radiológica AAAA/MM/DD
Fecha del próximo entrenamiento en protección radiológica AAAA/MM/DD
Número del registro profesional de salud AAAA/MM/DD
(Anexe las tablas que requiera)

D. INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD QUE CUENTE CON EL TALENTO HUMANO Y LA

INFRAESTRUCTURA TÉCNICA
La IPS cuenta con el talento humano estipulado en el artículo 6 y 7, numeral 7.1, Si ☐ No ☐, en caso afirmativo
diligencie los siguientes datos y adjunte la información correspondiente. Caso contrario continúe con el punto VI.
DIRECTOR TÉCNICO
DATOS BÁSICOS DE IDENTIFICACIÓN
Nombre completo

C.C. ☐ C.E ☐ PAS ☐ No. Lugar de expedición

Correo electrónico
IDONEIDAD PROFESIONAL
Título de pregrado obtenido Universidad que otorgó el título de pregrado

Libro del diploma de pregrado Registro del diploma de pregrado

Fecha diploma de Resolución convalidación título pregrado (Si Fecha convalidación pregrado (Si aplica)
pregrado aplica) AAAA/MM/DD
AAAA/MM/DD
RESOLUCIÓN NÚMERO 0000482 DE 22 DE FEB 2018, “Por la cual se reglamenta el uso de equipos generadores de radiación ionizante, su
control de calidad, la prestación de servicios de protección radiológica y se dictan otras disposiciones ”
Nivel académico último posgrado Título de posgrado obtenido Universidad que otorgó el título de
posgrado
☐ Especialización
☐ Maestría
☐ Doctorado
Libro del diploma de posgrado Registro del diploma de posgrado

Fecha diploma de Resolución convalidación título posgrado (Si Fecha convalidación posgrado (Si aplica)
posgrado aplica) AAAA/MM/DD
AAAA/MM/DD
EQUIPOS U OBJETOS DE PRUEBA PARA LA PRESTACIÓN DE LOS SERVICIOS DE PROTECCIÓN
RADIOLÓGICA Y CONTROL DE CALIDAD
EQUIPO U OBJETO DE PRUEBA 1
Nombre del equipo Marca del equipo

Modelo del equipo Serie del equipo

Calibración Vigencia de calibración (Si aplica)

☐ Aplica ☐ No Aplica ☐ Un (1) año ☐ Dos (2) años ☐ Otra, definida por el fabricante
Fecha de calibración (Si aplica) Manual técnico y ficha técnica
AAAA/MM/DD ☐ Posee Manual técnico ☐ Posee Ficha técnica
Usos
EQUIPO U OBJETO DE PRUEBA 2
Nombre del equipo Marca del equipo

Modelo del equipo Serie del equipo

Calibración Vigencia de calibración (Si aplica)

☐ Aplica ☐ No Aplica ☐ Un (1) año ☐ Dos (2) años ☐ Otra, definida por el fabricante
Fecha de calibración (Si aplica) Manual técnico y ficha técnica
AAAA/MM/DD ☐ Posee Manual técnico ☐ Posee Ficha técnica
Usos

EQUIPO U OBJETO DE PRUEBA 3

Nombre del equipo Marca del equipo

Modelo del equipo Serie del equipo

Calibración Vigencia de calibración (Si aplica)

☐ Aplica ☐ No Aplica ☐ Un (1) año ☐ Dos (2) años ☐ Otra, definida por el fabricante
Fecha de calibración (Si aplica) Manual técnico y ficha técnica
AAAA/MM/DD ☐ Posee Manual técnico ☐ Posee Ficha técnica
Usos
 RESOLUCIÓN NÚMERO 0000482 DE 22 DE FEB 2018, “Por la cual se reglamenta el uso de equipos generadores de radiación ionizante, su
control de calidad, la prestación de servicios de protección radiológica y se dictan otras disposiciones ”

VI. PLANO GENERAL DE LA INSTALACIÓN

1. Área de trabajo de la práctica señalando la delimitación de la zona controlada, supervisada y áreas colindantes. (Ver plano adjunto a
mayor escala)

2. Actividades que se realizarán en cada una de las áreas de trabajo. (Ver plano adjunto a mayor escala)

3. Ubicación de los equipos de rayos X y aceleradores lineales (Ver plano adjunto a mayor escala)
 RESOLUCIÓN NÚMERO 0000482 DE 22 DE FEB 2018, “Por la cual se reglamenta el uso de equipos generadores de radiación ionizante, su
control de calidad, la prestación de servicios de protección radiológica y se dictan otras disposiciones ”

4. Ruta de pacientes y público. (Ver plano adjunto a mayor escala)

5. Conductos de cables en el blindaje, conductos de ventilación, electricidad (Ver plano adjunto a mayor escala)
RESOLUCIÓN NÚMERO 0000482 DE 22 DE FEB 2018, “Por la cual se reglamenta el uso de equipos generadores de radiación ionizante, su
control de calidad, la prestación de servicios de protección radiológica y se dictan otras disposiciones ”

NOMBRE Y FIRMA DEL SOLICITANTE O APODERADO DEBIDAMENTE CONSTITUIDO

Yo VICTOR ALFONSO GARCIA ZACIPA

identificado con C.C No: 79102140
Certifico que los datos que me corresponden y que han sido
anotados en el presente formato y sus anexos son veraces
Firma:

Fecha de solicitud 2019 04 12 Número de folios anexados

LISTA DE VERIFICACIÓN
PARA USO PARA USO ÚNICAMENTE
DOCUMENTOS QUE SE DEBEN ANEXAR EN FÍSICO ÚNICAMENTE DEL DE LA ENTIDAD
SOLICITANTE FOLIO TERRITORIAL DE SALUD
NUEVO ☐ RENOVACIÓN ☐
TODAS LAS CATEGORÍAS
1 Formulario debidamente diligenciado en medio físico Si ☐ No ☐ Si ☐ No ☐
2 Para personas naturales. Fotocopia del documento de identificación Si ☐ No ☐ NA ☐ Si ☐ No ☐ NA ☐
3 Para personas naturales. Fotocopia del Registro Único Tributario – RUT. Si ☐ No ☐ NA ☐ Si ☐ No ☐ NA ☐
4 Para personas jurídicas. Debe estar inscrito en cámara y comercio Si ☐ No ☐ NA ☐ Si ☐ No ☐ NA ☐
CATEGORÍA I
5 Copia documento identificación del encargado de protección radiológica Si ☐ No ☐ Si ☐ No ☐
6 Copia del diploma del encargado de protección radiológica Si ☐ No ☐ Si ☐ No ☐
Descripción de los blindajes estructurales o portátiles y el cálculo del
7 Si ☐ No ☐ Si ☐ No ☐
blindaje
8 Informe sobre los resultados del control de calidad Si ☐ No ☐ Si ☐ No ☐
Registros dosimétricos del último período de los trabajadores
9 Si ☐ No ☐ Si ☐ No ☐
ocupacionalmente expuestos
10 Registro del cumplimiento de los niveles de referencia para diagnóstico Si ☐ No ☐ Si ☐ No ☐
11 Plano general de las instalaciones Si ☐ No ☐ Si ☐ No ☐
Certificado de la capacitación en protección radiológica de cada trabajador
12 Si ☐ No ☐ Si ☐ No ☐
ocupacionalmente expuesto reportado en el formulario
13 Programa de capacitación en protección radiológica Si ☐ No ☐ Si ☐ No ☐
14 Programa de protección radiológica Si ☐ No ☐ Si ☐ No ☐
Procedimientos de mantenimiento de conformidad a lo establecido por el
15 Si ☐ No ☐ Si ☐ No ☐
fabricante
16 Para equipos nuevos. Pruebas iniciales de caracterización de los equipos Si ☐ No ☐ Si ☐ No ☐
17 Programa de Tecnovigilancia Si ☐ No ☐ Si ☐ No ☐
18 Programa de protección radiológica Si ☐ No ☐ Si ☐ No ☐
Documentación de soporte del talento humano e infraestructura técnica. En
19 Si ☐ No ☐ NA ☐ Si ☐ No ☐ NA ☐
el evento contemplado en el parágrafo 1 del artículo 21
19.1 Fotocopia de Diploma de Posgrado del Director Técnico Si ☐ No ☐ NA ☐ Si ☐ No ☐ NA ☐
Fotocopia de la Resolución de convalidación del título ante el Ministerio de
19.2 Educación Nacional – MEN del Director Técnico (Solo aplica para títulos Si ☐ No ☐ NA ☐ Si ☐ No ☐ NA ☐
realizados en el exterior)
Fotocopia de Diploma de posgrado del (los) profesional(es) que realiza(n)
19.3 Si ☐ No ☐ NA ☐ Si ☐ No ☐ NA ☐
control de calidad
RESOLUCIÓN NÚMERO 0000482 DE 22 DE FEB 2018, “Por la cual se reglamenta el uso de equipos generadores de radiación ionizante, su
control de calidad, la prestación de servicios de protección radiológica y se dictan otras disposiciones ”

Resolución de convalidación del título ante el Ministerio de Educación

19.4 Nacional – MEN del (los) profesional(es) que realiza(n) control de calidad Si ☐ No ☐ NA ☐ Si ☐ No ☐ NA ☐
(Solo aplica para títulos realizados en el exterior)
Certificados de calibración con una vigencia superior a seis (6) meses por
19.5
cada equipo reportado. Si ☐ No ☐ NA ☐ Si ☐ No ☐ NA ☐
19.6 Declaraciones de primera parte por cada objeto de prueba reportado. Si ☐ No ☐ NA ☐ Si ☐ No ☐ NA ☐
CATEGORÍA II *
5 Copia documento identificación del oficial de protección radiológica Si ☐ No ☐ Si ☐ No ☐
6 Copia del diploma del oficial de protección radiológica Si ☐ No ☐ Si ☐ No ☐
Descripción de los blindajes estructurales o portátiles y el cálculo del
7
blindaje Si ☐ No ☐ Si ☐ No ☐
8 Informe sobre los resultados del control de calidad Si ☐ No ☐ Si ☐ No ☐
Registros dosimétricos del último período de los trabajadores
9 ocupacionalmente expuestos. Para alta complejidad, registros del segundo Si ☐ No ☐ Si ☐ No ☐
dosímetro
10 Plano general de las instalaciones Si ☐ No ☐ Si ☐ No ☐
Documentación de soporte del talento humano e infraestructura técnica. En
11 Si ☐ No ☐ NA ☐ Si ☐ No ☐ NA ☐
el evento contemplado en el parágrafo del artículo 23
11.1 Fotocopia de Diploma de Posgrado del Director Técnico Si ☐ No ☐ NA ☐ Si ☐ No ☐ NA ☐
Fotocopia de la Resolución de convalidación del título ante el Ministerio de
11.2 Educación Nacional – MEN del Director Técnico (Solo aplica para títulos Si ☐ No ☐ NA ☐ Si ☐ No ☐ NA ☐
realizados en el exterior)
Fotocopia de Diploma de posgrado del (los) profesional(es) que realiza(n)
11.3
control de calidad Si ☐ No ☐ NA ☐ Si ☐ No ☐ NA ☐
Resolución de convalidación del título ante el Ministerio de Educación
11.4 Nacional – MEN del (los) profesional(es) que realiza(n) control de calidad Si ☐ No ☐ NA ☐ Si ☐ No ☐ NA ☐
(Solo aplica para títulos realizados en el exterior)
Certificados de calibración con una vigencia superior a seis (6) meses por
11.5
cada equipo reportado. Si ☐ No ☐ NA ☐ Si ☐ No ☐ NA ☐
11.6 Declaraciones de primera parte por cada objeto de prueba reportado. Si ☐ No ☐ NA ☐ Si ☐ No ☐ NA ☐
* Los demás documentos contenidos en el artículo 24, serán verificados en la visita previa
MODIFICACIÓN ☐
Copia documento identificación del encargado u oficial de protección
1
radiológica Si ☐ No ☐ NA ☐ Si ☐ No ☐ NA ☐
2 Copia del diploma del encargado u oficial de protección radiológica Si ☐ No ☐ NA ☐ Si ☐ No ☐ NA ☐
3 Informe sobre los resultados del control de calidad Si ☐ No ☐ NA ☐ Si ☐ No ☐ NA ☐
Para equipos nuevos. Pruebas iniciales de caracterización de los equipos
4
con iguales características que los autorizados previamente Si ☐ No ☐ NA ☐ Si ☐ No ☐ NA ☐
NOMBRE, CARGO Y FIRMA DEL FUNCIONARIO QUE VERIFICÓ LA SOLICITUD Y LOS ANEXOS
PARA USO ÚNICAMENTE DE LA ENTIDAD TERRITORIAL DE SALUD

VIII. CONCEPTO
CONCEPTO SOBRE LA SOLICITUD DE LICENCIA DE PRÁCTICA MÉDICA
PARA USO ÚNICAMENTE DE LA ENTIDAD TERRITORIAL DE SALUD

☐ Aceptada ☐ Negada

Observaciones: