Solicitud de seguro de gastos médicos mayores Número de folio:

MédicaLife familiar
Para facilitar los trámites de esta solicitud, por favor llénala con letra de molde y tinta negra. No será válida si presenta tachaduras
o falta alguno de los datos solicitados.
El producto solicitado cuenta con exclusiones y limitaciones, mismas que pueden ser consultadas en las condiciones generales
del seguro, que se encuentran disponibles en la página www.metlife.com.mx
En este formato ponemos a tu disposición nuestro aviso de privacidad. Es indispensable leerlo previo a que proporciones tus
datos personales o de tus beneficiarios.

Datos del Contratante (es quien paga la prima) Persona física Persona moral

Niño López Carlos

Apellido paterno Apellido materno Nombre(s)
Av. Paseo de la Reforma 295 8 Cuauhtémoc
Calle / Avenida Número exterior Número interior Colonia

06500 Cuauhtémoc CDMX CDMX

Código postal Delegación Estado Población

México
País Estado Civil
P GM1 5 0 3 2 6 I T4
Clave Única de Registro de Población Registro Federal de Contribuyentes
carlos @ tmclegal.com (52 55) 5255 1111
Correo electrónico Teléfono
Información del Contratante (persona física)
Lugar de nacimiento Fecha de nacimiento Sexo: Masculino Femenino

Ciudad / Población Estado / Provincia País Nacionalidad(es)

Identificación oficial vigente / emisor

Credencial Pasaporte Tarjeta de Cédula Profesional Certificado de Forma Migratoria
para votar Secretaría de afiliación al Secretaría de Matrícula Consular Inmigrante (F.M.2) o
vigente Relaciones Instituto Nacional Educación Pública Secretaría de No Inmigrante (F.M.3)
Exteriores de las Personas Relaciones Credencial del
Adultas Mayores Exteriores Inmigrado Instituto
Nacional de Migración
Número de identificación:

Datos del contacto

Teléfonos de contacto
Av. Paseo de la Reforma 295, Piso 8 55 4746 9750 55 5350 9561
Domicilio Oficina / Trabajo Móvil
carlos @ tmclegal.com
Correo electrónico
MetLife México, S.A., Boulevard Manuel Ávila Camacho Número 32, piso SKL, 14 a 20 y PH, Colonia Lomas
de Chapultepec, Código Postal 11000, Delegación Miguel Hidalgo, Ciudad de México, Teléfono: 5328 7000,
Lada sin costo 01 800 00 METLIFE (638 5433) www.metlife.com.mx
IG-1-002 VER. 14 1 de 13
 Información laboral y financiera
Ocupación
Empleado activo X Profesional independiente Comerciante Jubilado
Ama de casa Estudiante Otro
Ingreso total mensual aproximado $
Detalle de actividad, giro u ocupación: Agencia de empleo temporal
Empresa, dependencia o entidad donde prestas tus servicios: Proco Global Mexico Ltd
Actividad o giro de la empresa donde prestas tus servicios u ocupación:
Industrial Servicios X Actividades agropecuarias Gobierno Otro Especifica:
Origen de recursos
Detalle de actividad, giro, ocupación u otro: Agencia de empleo temporal
Información del Contratante (persona moral)

Proco Global Mexico Ltd

Denominación o razón social
P G M 1 5 0 3 2 6 I T 4 53 35 32 - 1
Registro Federal de Contribuyentes Folio mercantil (empresa nacional)
Head Hunting
Giro mercantil, actividad u objeto social
Carlos Niño Lopez Mexicana
Nombre completo del apoderado o representante legal, administradores, director, gerente Nacionalidad
general con facultades para celebra operaciones de seguros para empresas nacionales.

Apellido paterno Apellido materno Nombre(s)

Apellido paterno Apellido materno Nombre(s)

Apellido paterno Apellido materno Nombre(s)

Domicilio y datos de contacto de la empresa

Av, Paseo de la Reforma 295 8

Calle / Avenida Número exterior Número interior
Cuauhtémoc CDMX Cuauhtémoc
Colonia / Barrio Ciudad / Población Municipio / Delegación
CDMX México 06500 ¿Zona fronteriza? Sí No X
Entidad Federativa País Código postal
Teléfonos de contacto
( 52 ) 55 5350 9561 ( )
(Lada) Teléfono 1 (Lada) Teléfono 2
Correo electrónico: carlos @ tmclegal.com
Datos del solicitante titular (solo llenar si es diferente al Contratante)

Lecourtoix González Jimena Fernanda

Apellido paterno Apellido materno Nombre(s)
Av. Santa Margarita 4950 4 Jardin Real
Calle / Avenida Número exterior Número interior Colonia
45138 Zapopan Jalisco
Código postal Delegación Estado Población
Mexicana Soltera
Nacionalidad Estado Civil
2 de 13
 L E G J 9 2 0 6 0 5 L 9 4 LEGJ920605MJCCNMO1
Registro Federal de Contribuyentes Clave Única de Registro de Población
( 044)
jiemenale92 @ hotmail.com 3331004716
Correo electrónico (Lada) Teléfono

Datos del seguro de gastos médicos mayores solicitado (estos datos deben coincidir con la cotización)
Suma Asegurada
MédicaLife Deducible en pesos Deducible en dólares Coaseguro
en la UMAM
(Aplica para todos (Solo aplica para el plan
Internacional 10% X 16%
los planes) Internacional)

Ejecutivo X 12% 20%

Más 14% 25%

Básico 15% 30%

$26,000 $13,500
Práctico
Indicar monto Indicar monto Indicar monto
*UMAM = Unidad de Medida de Actualización Mensual
Coberturas adicionales
Emergencia en el extranjero X Enfermedades catastróficas en el Incremento Suma Asegurada X
extranjero
Franja fronteriza Renta diaria por hospitalización Indicar monto M.N.3
Visión Incremento a tabulador de Indicar porcentaje %
honorarios quirúrgicos
MetDental Plus Últimos gastos Indicar monto M.N.3
Reducción de deducible por X Muerte accidental Indicar monto M.N.3
accidente
Estudiante en el extranjero2 Protección garantizada Otra:
Conversión colectiva Deducible a elegir para la conversión

2
Debe haber por lo menos 2 Asegurados en la póliza, 3Moneda Nacional.
Formas de pago

Periodicidad de pago: Mensual Trimestral X Semestral Anual

Modo de Pago: Efectivo Cargo automático a tarjeta de crédito / débito / CLABE Día de cargo:
En caso de seleccionar cargo automático, indicar los instrumentos bancarios de cobro y el orden:

Información bancaria

Banco emisor de Número de token (Número de tarjeta)

Opción CLABE Crédito X Débito
tarjeta / CLABE

1 HSBC 4 26 5 13 40 0 05 8 76 6 6

3 de 13
Datos de la familia asegurada (en caso de pólizas familiares, detalle los miembros solicitantes. Solo dependientes económicos)

Sexo Fecha de nacimiento

Apellido Apellido Estado Parentesco
Solicitante Nombre(s) Nacionalidad
paterno materno civil con el titular
M4
F5
Día Mes Año

Titular Titular

4
Masculino, 5Femenino.

Información sobre tu ocupación

¿Conduces vehículos
Nombre en tu ocupación?
Giro de la Antigüedad en Sueldo
Solicitante Ocupación de la ¿de qué tipo?
empresa la empresa mensual
empresa Sí No
Profesionista Inversionista
Head
Directivo Empresario
Proco
Hunting
-
Global
Titular Empleado Otra
X México
Detalle de la ocupación: Página web:
www.procoglobal.com

Profesionista Inversionista
Directivo Empresario
2 Empleado Otra
Detalle de la ocupación: Página web:

Profesionista Inversionista
Directivo Empresario
3 Empleado Otra
Detalle de la ocupación: Página web:

Profesionista Inversionista
Directivo Empresario
4 Empleado Otra
Detalle de la ocupación: Página web:

4 de 13
Información sobre tu ocupación
¿Conduces vehículos
Nombre en tu ocupación?
Giro de la Antigüedad en Sueldo
Solicitante Ocupación de la ¿de qué tipo?
empresa la empresa mensual
empresa Sí No
Profesionista Inversionista
Directivo Empresario
5 Empleado Otra
Detalle de la ocupación: Página web:

Profesionista Inversionista
Directivo Empresario
6 Empleado Otra
Detalle de la ocupación: Página web:

Deportes y/o aficiones - contestar para cada uno de los solicitantes

Solicitante
Titular 2 3 4 5 6

Deportes y/o aficiones que practicas

o hayas practicado

Frecuencia (diario, semanal,

quincenal, mensual)

Nota importante: Si practicas alguno de los siguientes deportes, es necesario que llenes el cuestionario correspondiente:
motociclismo, automovilismo, motonáutica, buceo, artes marciales, tiro al blanco, equitación, charrería, vuelo sin motor,
tauromaquia, caza, tienes licencia de piloto aviador o practicas deportes peligrosos.

Cuestionario general de hábitos - contestar para cada uno de los solicitantes

En caso de respuesta afirmativa, Solicitante
indica con una cruz Titular 2 3 4 5 6
¿Fumas?

Tabaco ¿Desde cuándo?

Cantidad diaria

¿Haces uso de bebidas alcohólicas?

¿Desde cuándo?
Bebidas
alcohólicas
Frecuencia y cantidad

Tipo de bebida

¿Cuál es tu peso?

¿Cuál es tu estatura?
Peso y
Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No Si No
estatura ¿Has aumentado o disminuido más
de 5 kilogramos en el último año?

Causa del cambio en peso

5 de 13
Historia familiar (deberá contestarlo el solicitante titular y el cónyuge o concubina(o))
Solicitante titular Cónyuge / Concubina(o)
Indica con una cruz si tus Madre Padre Indica con una cruz si tus Madre Padre
padres han padecido: Sí No Sí No padres han padecido: Sí No Sí No
Insuficiencia renal Insuficiencia renal
Afecciones cardiacas Afecciones cardiacas
Hipertensión arterial Hipertensión arterial
Diabetes Diabetes
Epilepsia Epilepsia
Cáncer Cáncer
Afección coronaria Afección coronaria
Afección congénita Afección congénita
Afección reumática Afección reumática
Demencia, esquizofrenia o trastornos Demencia, esquizofrenia o trastornos
mentales mentales
Cuestionario médico - contestar para cada uno de los solicitantes
Solicitante
En caso de respuesta afirmativa, Titular 2 3 4 5 6
indicar con una cruz.
Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No Si No
1. ¿Padeces o has padecido molestias
de corazón o problemas del sistema
circulatorio o enfermedades sanguíneas
como anemia, presión arterial, afecciones
cardiacas, hipertensión arterial, embolia o
trombosis?
2. ¿Tienes o has tenido problemas en
el sistema respiratorio como bronquitis
cónica, asma, tuberculosis o enfisema?
3. ¿Tienes o has tenido enfermedades
relacionadas con intestinos, hígado,
vesícula biliar, colon o páncreas?
4. ¿Tienes o has tenido padecimientos
relacionados con riñón, vejiga, próstata o
insuficiencia renal?
5. ¿Has padecido o padeces diabetes?
6. ¿Has padecido o padeces
hipertiroidismo?
7. ¿Has padecido o padeces alterciones
del colesterol o triglicéridos?
8. ¿Padeces o has padecido
enfermedades del sistema nervioso
como cuadros de ansiedad, epilepsia,
depresión, enfermedad mental,
esquizofrenia o trastornos mentales?
9. ¿Padeces o has padecido algún
problema óseo de articulaciones como
reumatismo, deformidad o la pérdida de
algún miembro?
10. ¿Has padecido o padeces cáncer o
tumores en alfuna parte del cuerpo?
11. ¿Tienes alguna anomalía auditiva o
de la vista?
12. ¿Se te ha practicado alguna
intervención quirúrgica?
6 de 13
Cuestionario médico - contestar para cada uno de los solicitantes
Solicitante
En caso de respuesta afirmativa, Titular 2 3 4 5 6
indicar con una cruz.
Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No Si No
13. ¿Tienes pendente alguna
intervención quirúrgica?
14. Durante el último año, ¿se te han
practicado los siguientes estudios?
(no check-up)
a) electrocardiogramas
b) pruebas de laboratorio
c) radiografías, ultrasonidos,
resonancia magnética
15. ¿Padeces o se te ha diagnosticado
Síndrome de Inmunodeficiencia
Adquirida?
16. ¿Has padecido hepatitis o
enfermedades de transmisión sexual?
En caso de respuesta afirmativa,
especificar el tipo de enfermedad,
por ejemplo: hepatitis A, hepatitis C.
17. ¿Has padecido o padeces alguna
afección, enfermedad o lesión diferente
a las señaladas anteriormente?
Preguntas solo para mujeres
18. ¿Padeces o has padecido
enfermedades en los ovarios y/o en la
matriz y/o en las mamas y/o menstrúas
anormalmente?
19. ¿Se te ha practicado operación
cesárea?

20. ¿Actualmente estás

embarazada? En caso de
respuesta afirmativa, indicar
Meses
los meses de embarazo

En caso de respuestas afirmativas, favor de ampliar la información utilizando la siguiente tabla:

Número de Fecha de
Solicitante Enfermedad o afección Estado actual
pregunta diagnóstico

7 de 13
 Antigüedad
Si tienes alguna póliza de gastos médicos mayores de la que solicitas el reconocimiento de antigüedad, indica la fecha de
antigüedad de la misma y anexa la documentación comprobatoria de una cobertura continua e ininterrumpida desde esa fecha.
Antigüedad Número Antigüedad Número
Solicitante Compañía Solicitante Compañía
Día Mes Año de póliza Día Mes Año de póliza

Titular 4

2 5

3 6

Anexo 2 - datos complementarios Artículo 492 de la Ley de Instituciones de Seguros y de Fianzas

Contratante Propietario real

¿Actúas por cuenta de un tercero? Sí No

En caso de respuesta positiva, requisitar el formato 2 artículo 492 de la ley de instituciones de

seguros y de fianzas para propietario real

Para extranjeros o personas y/o familiares con actividades relacionadas a la función pública

¿Desempeñas o has desempeñado tú o tu cónyuge o un familiar (padres, hermanos, abuelos, hijos, nietos Sí No
tuyos o de tu cónyuge) funciones públicas destacadas en territorio nacional o extranjero?

En caso de respuesta positiva y ser extranjero, requisitar el formato 2 artículo 492 de la ley de
instituciones de seguros y de fianzas para tu cónyuge y dependientes económicos

En caso de respuesta positiva a la pregunta anterior, contestar:

¿Eres accionista (vínculo patrimonial) de alguna institución o asociación? Sí No

En caso de respuesta positiva requisitar el formato 4 artículo 492 de la ley de instituciones

de seguros y de fianzas para sociedades o asociaciones relacionadas

En caso de tener nacionalidad extranjera:

Especifica las razones para efectuar un contrato en territorio nacional:

¿Estás sujeto al pago de impuestos en el extranjero? Sí No

En caso de respuesta positiva, especifica: país(es)

Número de Seguridad Social o Número de
Identificación de Impuestos
Declaración de persona políticamente expuesta

Dentro de la composición accionaria de la persona moral, ¿algún accionista(s) extranjero(s), tu Sí No

cónyuge o familiar(es) (tales como padres, hermanos, abuelos, hijos, nietos del accionista o del
cónyuge) desempeña o ha desempeñado funciones públicas destacadas en el territorio nacional o en
el extranjero?

En caso de respuesta positiva, requisitar el formato 1 persona moral

8 de 13
Aviso de Privacidad de MetLife México, S.A

I. Identidad y domicilio del responsable que recaba los datos. MetLife México, S.A., ubicada en Boulevard Manuel
Ávila Camacho No. 32, pisos skl, 14 al 20 y PH, Col. Lomas de Chapultepec, Delegación Miguel Hidalgo, C.P. 11000,
Ciudad de México. II. Finalidades. Los datos personales que recabamos directamente de ti, de otras fuentes permitidas
por la ley o los que se generen de estas o de la relación que lleguemos a establecer, y que son necesarios para otorgarte
servicios financieros relativos a la contratación de seguros o los que se deriven o sean accesorias de ésta, los utilizamos
para identificarte, evaluar tu solicitud de seguro, analizar riesgos, operar, administrar, dictaminar, tramitar tus siniestros,
prevenir fraudes y cumplir obligaciones derivadas de cualquier relación jurídica que establezcamos conforme a la Legislación
aplicable en materia de Seguros; generar datos estadísticos; evaluar la calidad del servicio; y para fines secundarios al
promocionarte nuestros productos o servicios financieros o de nuestras filiales, subsidiarias y partes relacionadas o al
realizar campañas publicitarias o con fines de mercadotecnia. Para estas finalidades, requerimos tus datos personales de
identificación, laborales, académicos y migratorios; tus datos patrimoniales y financieros; y tus datos personales sensibles
de salud y características físicas. III. Medios para ejercer tus derechos. Tienes derecho a acceder, rectificar, cancelar y
oponerte al tratamiento de tus datos o puedes revocar el consentimiento que nos hayas otorgado solicitándolo personalmente
en nuestro departamento de protección de datos en la dirección arriba citada, en nuestros Centros de Servicios, que puedes
ubicar en nuestro sitio de internet www.metlife.com.mx o enviando un correo a [email protected]. El procedimiento,
los requisitos y plazos, puedes consultarlos en nuestro sitio de internet www.metlife.com.mx en el vínculo de política de
privacidad. IV. Limitar el uso o divulgación de tus datos. Si deseas que tus datos no sean tratados con fines secundarios,
al promocionarte productos o servicios financieros, puedes llenar nuestro formulario de preferencias de privacidad, en
el vínculo de política de privacidad en nuestro sitio de internet www.metlife.com.mx, inscribirte en el Registro Público de
Usuarios o tachando esta casilla V. Transferencia de datos. Podemos transferir tus datos a terceros nacionales o
internacionales como dependencias, entidades o instancias gubernamentales para fines de Ley o por requerimiento de
Autoridad; a prestadores de servicios de salud para tramitar tus siniestros; a organizaciones, instituciones o entidades del
sector asegurador para fines de prevención de fraude y selección de riesgos; a nuestras sociedades controladoras, casa
matriz, subsidiarias, filiales y partes relacionadas para la administración de tu seguro, así como necesidades de cobertura
e identificación y para fines de mercadotecnia, publicidad o prospección comercial, si deseas oponerte a esta última
transferencia tacha esta casilla VI. Cambios al aviso de privacidad. Los cambios o actualizaciones a este aviso de
privacidad están disponibles y puedes consultarlos periódicamente en nuestro sitio de internet www.metlife.com.mx en
el vínculo de política de privacidad. Este aviso se fundamenta en lo dispuesto en la Ley Federal de Protección de Datos
Personales en Posesión de los Particulares y demás legislación aplicable.
Autorización
De interés para el solicitante (debe leerlo antes de firmar)

De acuerdo a la Ley sobre el contrato de seguro, el solicitante debe declarar todos los hechos
importantes para la apreciación del riesgo a que se refiere esta solicitud, tal como los conozca
o deba de conocer en el momento de firmar el mismo, en la inteligencia de que la declaración
inexacta o falsa declaración de los hechos importantes que se le pregunten podría originar la
pérdida de los derechos del Asegurado o de los beneficiarios en su caso. ¿Deseas manifestar
algún hecho importante?

Enterado de lo que antecede y para efecto de esta solicitud de seguro, declaro estar dispuesto, si fuera necesario a pasar un
examen médico por cuenta de MetLife México, S.A. , si esta lo estima conveniente. Además autorizo a los médicos o personas
que me hayan asistido o examinado, a los hospitales o clínicas a los que haya ingresado para diagnóstico o tratamiento de
cualquier enfermedad, para que proporcionen a MetLife México, S.A. todos los informes que se refieren a mi salud, inclusive
todos los datos de enfermedades anteriores. Para tal efecto, relevo a las personas arriba mencionadas del secreto profesional
en este caso, aceptando que se proporcione a MetLife México, S.A. los datos mencionados. Esta información puede ser
requerida al momento de presentar mi solicitud de seguro, en caso de fallecimiento o en cualquier momento en que MetLife
México, S.A. lo considere oportuno.
Asimismo autorizo a las compañías de seguros a las que previamente he solicitado pólizas para que proporcionen la
información de su conocimiento para la correcta evaluación de mi solicitud. Sí x No
Este documento sólo constituye una solicitud de seguro y por lo tanto, no representa garantía
alguna de que la misma será aceptada por la empresa de seguros, ni de que, en caso de
aceptarse, la aceptación concuerde totalmente con los términos de la solicitud.
Consiento y autorizo que mis datos personales, patrimoniales o financieros y sensibles, o los que haya proporcionado de otros
titulares, sean tratados conforme a lo previsto en el aviso de privacidad.

Previa lectura y debidamente enterados de las condiciones y obligaciones que establece la solicitud de seguro de gastos
médicos mayores médicalife familiar, confirmo haber declarado los datos exactos para la correcta evaluación de la misma, así
como haber recibido el folleto de los derechos básicos de los contratantes, asegurados y beneficiario

9 de 13
 Autorización
Autorizo recibir información y documentación de mi seguro y en su caso la póliza de seguro resultante en formato PDF
(Portable Document Format) u otro formato electrónico equivalente, por medio del correo electrónico antes señalado. Sí No

Con la firma de la presente solicitud, manifiesto que todas y cada una de las cantidades que ingresé a MetLife, ya sea por
concepto de pago de prima o cualquier otra, provienen de fuentes legítimas.

Lugar y fecha en que se firma Firma del Contratante Firma del solicitante titular

En caso de minoría de edad del solicitante titular, se requiere el nombre y la firma de su representante legal.

Nombre de representante legal Parentesco o relación con el solicitante Firma del representante legal

Información del agente (para aspetos internos de MetLife México, S.A.)

Nombre de agente Clave Oficina de envío Promotoría Participación Firma del agente

Nombre del promotor Clave del promotor Sucursal

@ @
Correo electrónico del promotor Correo electrónico del agente

1. ¿Cuánto tiempo hace que conoces al solicitante?

2. ¿Te consta que el cliente llenó y firmó esta solicitud?
Sí No
3. ¿Recomiendas al solicitante y sus familiares tanto por su aspecto saludable como por su moralidad,
hábitos y reputación?
4. ¿Conoces algún hecho en contradicción con las respuestas del Solicitante?
5. En caso de responder afirmativamente en la pregunta 4, identifica la causa

Nombre de quien revisó Firma de quien revisó

Los agentes de seguros deberán informar de manera amplia y detallada a quien pretenda contratar un seguro, sobre el
alcance real de su cobertura y forma de conservarla o darla por terminada, así como se menciona en el Artículo 96 de la Ley
de Instituciones de Seguros y de Fianzas.
Advertencia: En el caso de que se desee nombrar beneficiarios a menores de edad, no se debe señalar a un mayor de edad
como representante de los menores para efecto de que, en su representación, cobre la indemnización. Lo anterior, porque
las legislaciones civiles previenen la forma en que deben designarse tutores, albaceas, representantes de herederos u otros
cargos similares y no consideran al contrato de seguro como el instrumento adecuado para tales designaciones. La desig-
nación que se hiciera de un mayor de edad como representante de menores beneficiarios, durante la minoría de edad de el-
los, legalmente puede implicar que se nombra beneficiario al mayor de edad quien, en todo caso, solo tendría una obligación
moral, pues la designación que se hace de beneficiarios en un contrato de seguros, le concede el derecho incondicionado de
disponer de la suma asegurada.
10 de 13
Beneficiarios de la cobertura muerte accidental
Apellido paterno, Apellido paterno,
Solicitante apellido materno y Parentesco Porcentaje Solicitante apellido materno y Parentesco Porcentaje
nombre(s) nombre(s)
% %
Titular % 4 %
% %
% %
2 % 5 %
% %
% %
3 % 6 %
% %
Beneficiarios de la cobertura últimos gastos
Apellido paterno, Apellido paterno,
Solicitante apellido materno y Parentesco Porcentaje Solicitante apellido materno y Parentesco Porcentaje
nombre(s) nombre(s)
% %
Titular % 4 %
% %
% %
2 % 5 %
% %
% %
3 % 6 %
% %
Datos de identificación de beneficiario(s) de coberturas muerte accidental y últimos gastos
En mi carácter de Asegurado, a efecto de dar cumplimiento con lo dispuesto por el Artículo 492 de la Ley de Instituciones de
Seguros y de Fianzas, efectúo la identificación de los beneficiarios de la suma asegurada que resulte procedente, designados
por el suscrito en la solicitud y/o póliza, en los términos siguientes:
El asegurado declara que el domicilio de los beneficiarios designados, es el mismo que él ha señalado para sí mismo.
En caso contrario, indique domicilio correspondiente.
Datos de identificación de beneficiario(s) de coberturas muerte accidental y últimos gastos
Beneficiario 1

Apellido paterno Apellido materno Nombre(s)

Fecha de nacimiento Calle Número exterior Número interior

Colonia Municipio / Delegación Código postal Ciudad / Población Estado

Beneficiario 2

Apellido paterno Apellido materno Nombre(s)

Fecha de nacimiento Calle Número exterior Número interior

Colonia Municipio / Delegación Código postal Ciudad / Población Estado

 Datos de identificación de beneficiario(s) de coberturas muerte accidental y últimos gastos
Beneficiario 3

Apellido paterno Apellido materno Nombre(s)

Fecha de nacimiento Calle Número exterior Número interior

Colonia Municipio / Delegación Código postal Ciudad / Población Estado

Beneficiario 4

Apellido paterno Apellido materno Nombre(s)

Fecha de nacimiento Calle Número exterior Número interior

Colonia Municipio / Delegación Código postal Ciudad / Población Estado

Beneficiario 5

Apellido paterno Apellido materno Nombre(s)

Fecha de nacimiento Calle Número exterior Número interior

Colonia Municipio / Delegación Código postal Ciudad / Población Estado

Beneficiario 6

Apellido paterno Apellido materno Nombre(s)

Fecha de nacimiento Calle Número exterior Número interior

Colonia Municipio / Delegación Código postal Ciudad / Población Estado

Domicilio de país de origen (sólo para el caso de solicitantes extranjeros)

Apellido paterno Apellido materno Nombre(s)

Calle Número exterior Número interior

Colonia Código postal País Estado

Nota: Se considera figura pública aquel individuo que desempeña o ha desempeñado funciones públicas destacadas en un
país
extranjero o en territorio nacional, considerando, entre otros, a los jefes de estado o de gobierno, líderes políticos, funcionari-
os

12 de 13
UNE de MetlLife (Unidad Especializada de la Aseguradora)

Para cualquier duda o aclaración, por favor contáctanos en el teléfono 5328-7000, lada sin costo 01800-00-MetLife (638-5433)
o en nuestro portal www.metlife.com.mx
En caso de inconformidad, podrás contactar a la Unidad Especializada de MetLife México, S.A. en los teléfonos 5328-9002 o
lada sin costo en el 01800-907-1111, en el correo electrónico [email protected] o en la dirección Boulevard
Manuel Ávila Camacho número 32, pisos SKL, 14 al 20 y PH, colonia Lomas de Chapultepec, delegación Miguel Hidalgo, código
postal 11000, Ciudad de México.
También puedes contactar a la Comisión Nacional para la Protección y Defensa de los Usuarios de Servicios Financieros
(CONDUSEF) en los teléfonos 5340-0999 o lada sin costo 01800-999-8080, en el correo electrónico [email protected]
y/o en la dirección avenida Insurgentes Sur 762, colonia del Valle, delegación Benito Juárez, código postal 03100, Ciudad de
México o en su portal www.condusef.gob.mx

En cumplimiento a lo dispuesto en el artículo 202 de la Ley de Instituciones de Seguros y de

Fianzas, la documentación contractual y la nota técnica que integran este producto de seguro,
quedaron registradas ante la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas, a partir del día 19 de
mayo de 2016, con número CNSF-S0034-0263-2016 / CONDUSEF-000311-03. En tanto, que las
modificaciones a sección de “Forma de pago” quedaron registradas a partir del 27 de octubre
de 2016, con número MODI-S0034-0024-2016. Y la cláusula de aviso de privacidad se encuentra
registrada bajo el registro CGEN-S0034-0076-2016 de fecha 7 de junio de 2016.

Recibí: VG-1-006 VER.1

La información total y completa del seguro que se propone Sí x No
La información de los derechos básicos de los contratantes, asegurados y beneficiarios Sí x No
La notificación de los cambios a la normatividad en materia de Seguros Sí x No
Expresamente solicito y autorizo que me manden vía correo electrónico la documentación contractual del seguro
e información relativa Sí x No , a la siguiente dirección:________________@________________

______________________________ ______________________________ ______________________________

Nombre Firma Fecha

MetLife México, S.A., Boulevard Manuel Ávila Camacho Número 32, pisos SKL, 14 a 20 y PH, Colonia Lomas de Chapultepec,
Código Postal 11000, Delegación Miguel Hidalgo, Ciudad de México. Teléfono: 5328 7000,
Lada sin costo 01 800 00 METLIFE (638 5433) www.metlife.com.mx
13 de 13
En cumplimiento a lo dispuesto en el artículo 202 de la Ley de Instituciones de Seguros y de Fianzas,
la documentación contractual y la nota técnica que integran este producto de seguro, quedaron
registradas ante la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas, a partir del día 21 de abril del 2015, con
el número RESP-S0034-0402-2015, en tanto que el folleto de información de los Derechos Básicos
de los Contratantes, Asegurados y Beneficiarios bajo el registro número RESP-S0034-0049-2015 de
fecha 23 de marzo de 2015 / CONDUSEF-G-00078001.

ATENTAMENTE

MetLife México, S.A.

Derechos básicos de los contratantes, asegurados y beneficiarios de un Seguro

¿Conoces tus derechos antes y durante la contratación de un Seguro o bien, cuando ocurre un siniestro?
Cuando se contrata un seguro de vida, accidentes y enfermedades es muy común que se desconozcan los derechos que tienes
como asegurado al momento de adquirir esta protección, en caso de algún siniestro, e inclusive previo a la contratación.
Si conoces bien cuáles son tus derechos podrás tener claro el alcance que tiene tu seguro, evitarás imprevistos de último
momento y estarás mejor protegido.
En documento anexo te estamos entregando folleto que establece los derechos básicos de los contratantes, asegurados
y beneficiarios de un Seguro.
¿Cómo saber cuáles son los derechos básicos de los contratantes, asegurados y beneficiarios antes y durante la
contratación del seguro, así como cuando ocurra el siniestro?
Es muy fácil…
Antes y durante la contratación del seguro, tienes derecho a:
• Solicitar a los agentes, o a los empleados y apoderados de las personas morales que participen en la contratación de tu
seguro, la identificación que los acredite como tales.
• Solicitar se te informe el importe de la comisión o compensación directa que le corresponda a los agentes o a las personas
morales que participen en la contratación de tu seguro.
• Recibir toda información que te permita conocer las condiciones generales del contrato de seguro, incluyendo el alcance real
de la cobertura contratada, la forma de conservarla, así como de las formas de terminación del contrato.
• Evitar, en los seguros de accidentes y enfermedades si el solicitante se somete a examen médico, que se aplique la cláusula
de preexistencia respecto de enfermedad o padecimiento alguno relativo al tipo de examen que se le ha aplicado.
Cuando ocurra el siniestro tienes derecho a:
• Recibir el pago de las prestaciones procedentes en función a la suma asegurada aunque la prima del contrato de segurono
se encuentre pagada, siempre y cuando no se haya vencido el período de gracia para el pago de la prima de seguro.
• Cobrar una indemnización por mora a la Institución de Seguros, en caso de falta de pago oportuno de las sumas aseguradas.
• Solicitar a la Comisión Nacional para la Protección y Defensa de los Usuarios de Servicios Financieros, la emisión de un
dictamen técnico, si las partes no se sometieron a su arbitraje.
• Conocer, a través de la Comisión Nacional para la Protección y Defensa de los Usuarios de Servicios Financieros, si eres
beneficiario en una póliza de seguro de vida a través del Sistema de Información sobre Asegurados y Beneficiarios de
Seguros de Vida (SIAB-Vida).
Recuerda que puedes tener mayor información de tu seguro directamente con tu agente de seguros, en www.metlife.com.mx
o bien en cualquiera de nuestros centros de servicio.
En caso de cualquier duda, ponemos a tu disposición nuestros teléfonos de atención en el Distrito Federal y su Área
Metropolitana el 5279 4542 y desde el Interior de la República el 01 800 640 2010.
Nuestros Centros de Servicio están ubicados en:
DISTRITO FEDERAL:
• REFORMA: avenida Paseo de la Reforma número 265, planta baja, colonia Cuauhtémoc, código postal 06500, delegación
Cuauhtémoc, Ciudad de México.
• INSURGENTES: avenida de los Insurgentes número 1738, planta baja, colonia Florida, código postal 01030, delegación
Álvaro Obregón, Ciudad de México.
GUADALAJARA: Pedro Moreno Número 1677, penthouse 1, colonia Americana, código postal 44100 Guadalajara, Jalisco.
MONTERREY: calzada del Valle Número 120 Oriente, planta baja, colonia Del Valle, código postal 66220, San Pedro Garza
García, Nuevo León.
Con los siguientes horarios de atención: de lunes a jueves de 8 a 16 horas y los viernes de 8 a 14 horas.