Apegos patológicos y acción terapéutica

Autor: Fonagy, Peter

Palabras clave

Accion terapeutica, Apego desorganizado, Autorrepresentacion, Deficit de

mentalizacion, Funcion reflexiva transgeneracional, Internalizacion/externalizacion de
la representacion, Maltrato infantil, Mentalización, Modelo teleologico no
mentalizante, Trast.

Trabajo presentado en el “Grupo psicoanalítico de discusión sobre el desarrollo”, en la

reunión de la Asociación Psicoanalítica Americana, Washington DC, 13 de mayo de
1999. Traducido con autorización del autor.

En el no. 3 de Aperturas Psicoanalíticas se puede acceder a otro trabajo del

autor “Persistencias transgeneracionales del apego: una nueva teoría”, del que éste
es una continuación.

Traducción de Mariano de Iceta

 

Un modelo transgeneracional de los trastornos de personalidad

Existen evidencias de una asociación específica entre el maltrato infantil y ciertos

trastornos de personalidad. Siendo infantes, estos sujetos tuvieron a menudo
cuidadores que estaban dentro del llamado “espectro borderline” de los trastornos de
personalidad severos (Barach, 1991; Benjamin & Benjamin, 1994; Shachnow et al.,
1997). El aspecto de la herencia social puede ser una pista importante para nuestra
comprensión del trastorno. Hay estudios, tanto de nuestro grupo (Fonagy et al., 1996)
como de otros (Patrick, Hobson, Castle, Howard & Maughan, 1994), que demuestran
distorsiones considerables de la representación del apego en individuos con trastornos
de personalidad, sobre todo borderline. En nuestro estudio, los sujetos con diagnóstico
de trastorno de personalidad borderline tenían mayoritariamente patrones de apego
preocupados (Nota traducción: hace referencia a la clasificación según la Entrevista del
Apego Adulto, AAI, sobre los patrones de apego: autónomos/seguros;
inseguros/preocupados; inseguros/despreocupados; no resuelto. Ver “Persistencias
transgeneracionales del apego: una nueva teoría”), asociados con experiencias no
resueltas de trauma y una llamativa reducción de la capacidad reflexiva. En un estudio
posterior comparamos nuestro grupo de pacientes con un grupo controlado de
pacientes remitidos para evaluación psiquiátrica forense. En este último grupo
predominaban los patrones de apego despreocupados (AAI), el trauma no resuelto era
menos evidente (aunque la prevalencia de traumas era comparable) y la capacidad
reflexiva era aún menor (Levinson & Fonagy, remitido para publicación).

Hemos propuesto que algunos individuos con trastornos de personalidad son aquellas
víctimas de maltrato infantil que lo afrontaron rechazando captar los pensamientos de
sus figuras de apego, evitando así tener que pensar sobre los deseos de sus cuidadores
de hacerles daño (Fonagy et al., 1996). El continuar alterando defensivamente su
capacidad para representarse estados mentales propios y de los otros les lleva a
operar con impresiones esquemáticas e imprecisas sobre los pensamientos y los
sentimientos. Son inmensamente vulnerables a las relaciones íntimas. Hay aquí dos
proposiciones: 1) los individuos que sufren un trauma precoz pueden inhibir
defensivamente su capacidad para mentalizar; y 2) algunas características de los
trastornos de personalidad pueden estar basadas en dicha inhibición. Intentaré
abordar ambas proposiciones separadamente.

El impacto del maltrato sobre la función reflexiva

Existe un cúmulo de evidencias sobre el deterioro que el maltrato produce en la

capacidad reflexiva y el sentido del self del infante. Schneider-Rosen y Cicchetti
(Schneider-Rosen & Cicchetti, 1984; Schneider-Rosen & Cicchetti, 1991) observaron
que los infantes que fueron maltratados mostraban menos afecto positivo al
reconocerse a sí mismos en un espejo que los controles. Beeghly y Cicchetti (Beeghly &
Cicchetti, 1994) mostraron que dichos infantes tenían un déficit específico en el uso de
términos sobre su estado interno y que ese lenguaje tendía a depender del contexto.
Nuestro estudio en la Clínica Menninger con infantes maltratados de 5 a 8 años de
edad encontró déficits específicos en tareas que requirieran mentalización,
especialmente en aquellos que habían sido remitidos por abusos sexuales o abusos
sexuales y físicos. Estos resultados sugieren que el maltrato infantil puede hacer que
los infantes se retiren del mundo mental.

Hemos sugerido que esta situación puede inducir, y probablemente a menudo lo hace,
un ciclo de desarrollo severo y extremadamente perturbado. El aislamiento psicológico
del maltrato aumenta el malestar, activando al sistema de apego. La necesidad de
proximidad persiste así e incluso se incrementa como consecuencia del malestar
causado por el abuso. La proximidad mental se hace insoportablemente dolorosa, y la
necesidad de cercanía se expresa en el nivel físico. De este modo, el infante puede
paradójicamente sentirse impulsado a acercarse físicamente al abusador. Es probable
que su habilidad para adaptarse, modificar o evitar la conducta del abusador se vea
reducida aún más por una limitada capacidad de mentalización. En la contradicción
entre la búsqueda de proximidad en el nivel mental y el nivel físico radica el apego
desorganizado observado de forma tan sistemática en infantes maltratados.

¿Por qué debería socavar la capacidad reflexiva un ambiente familiar de maltrato? En

primer lugar, el reconocimiento del estado mental del otro puede ser peligroso para el
self en desarrollo. El infante que reconoce el odio o la violencia que implican los actos
de violencia de sus progenitores se ve forzado a verse a sí mismo como carente de
valor o como no digno de ser querido. En segundo lugar, el significado de los estados
intencionales es negado o distorsionado. Los padres abusadores a menudo exigen
creencias o sentimientos opuestos a su conducta. El infante no puede poner a prueba
o modificar las representaciones de los estados mentales, que se vuelven rígidas e
inapropiadas y que quizás sean abandonadas. En tercer lugar, el mundo público, donde
la función reflexiva es común, y que podría generar un modo alternativo de
experimentarse a sí mismo es mantenido rígidamente al margen del contexto de
apego. Finalmente, la disfunción puede ocurrir, no a causa del maltrato sino de la
atmósfera familiar que lo rodea. Es conocido que la paternidad autoritaria, asociada
comúnmente con el maltrato, retrasa el desarrollo de la mentalización (ver Astington,
1996). Estos jóvenes y sus madres encuentran difícil el adoptar una actitud de juego
(Alessandri, 1992), por lo que el andamiaje social para el desarrollo de la mentalización
que consideramos en el anterior trabajo (ver Aperturas nº 3) puede estar ausente en
estas familias. Asimismo es improbable el desarrollo de una instancia mentalizante en
un infante que se siente tratado generalmente como un objeto físico sin importancia.

Si la falta de consideración de la intencionalidad del infante por parte de los

cuidadores es persistente, las consecuencias pueden tener lugar no sólo a nivel
funcional sino también a nivel del desarrollo neural. El trabajo de Bruce Perry (1997)
sugiere que los huérfanos rumanos, institucionalizados al poco de nacer y que
sufrieron un abandono y un maltrato severos durante la mayor parte de su primer año
de vida, presentan una pérdida significativa de función cortical en las áreas fronto-
temporales. La implicación de dichas áreas en la capacidad de inferir estados mentales
ha sido mostrada de manera independiente (Frith, 1996). A los cuatro años, aquellos
que habían sido adoptados antes de los cuatro meses de edad presentaban con mucha
menor frecuencia un apego desorganizado que aquellos adoptados más tarde (Fisher,
Ames, Chisholm, & Savoie, 1997). Igualmente ha sido demostrado de manera
independiente que el apego inseguro, particularmente el desorganizado, está asociado
con un enlentecimiento en el retorno a niveles basales del aumento de cortisol
inducido por la separación (Spangler & Grossman, 1993). La exposición crónica a
niveles elevados de cortisol asociada con una crianza insensible mantenida en el
tiempo puede dar lugar a anomalías en el desarrollo neural que derivan en un déficit
de mentalización.

Trastorno de personalidad y déficit de mentalización

Así, con respecto a la segunda proposición, ¿hay algunas características de los

trastornos de personalidad que tengan su origen en un déficit de mentalización? En
varios estudios (Fonagy et al., 1996; Levinson & Fonagy, enviado para publicación),
nuestro equipo encontró una baja capacidad de reflexión en los relatos de apego de
individuos con antecedente penales o con un diagnóstico de personalidad borderline.
Resulta tentador argumentar que algunos problemas de violencia y de estados
borderline pueden ser explicados como formas de organización de un self no
mentalizante, corespondientes a las formas de apego despreocupado y preocupado
(de la clasificación AAI), respectivamente. Pero esta es una simplificación excesiva ya
que en ambos casos existen variaciones a lo largo de las situaciones y de los tipos de
relaciones. Así por ejemplo, el delincuente adolescente es consciente de los estados
mentales de otros miembros de su banda y el individuo borderline es a veces
hipersensible a los estados emocionales de los profesionales de la salud mental y de
los miembros de su familia.
Siguiendo los principios de la “Teoría dinámica de las capacidades” del desarrollo de
Kurt Fischer (Fischer, Kenny, & Pipp, 1990), podemos asumir que el maltrato se asocia
con un “fraccionamiento” o escisión de la capacidad reflexiva a lo largo de tareas y
dominios. Durante las etapas precoces del desarrollo, al igual que la comprensión de la
conservación del volumen del líquido cuando cambia su forma no está aún
generalizada a la conservación del área cuando cambia la forma de ésta, la capacidad
reflexiva en un dominio de la interacción interpersonal puede no estar al principio
generalizada a otros. En un desarrollo normal, habría algún grado de integración y
generalización de un modelo mentalizante del comportamiento; sin embargo, en el
trastorno de personalidad el desarrollo fracasa – la coordinación normal de
capacidades previamente separadas no aparece, el fraccionamiento parece adaptativo
para el individuo y continúa dominando sobre la integración.

Los modelos teleológicos (Nota traducción: no se toman en cuenta los estados

mentales o intenciones del otro sino a las consecuencias de una conducta en la
realidad) de comportamiento persisten en todos nosotros, y aumentan en
sofisticación, ya que en muchas circunstancias proporcionan predicciones útiles y
explicaciones adecuadas. Por ejemplo, si en un día lluvioso observo a mi amigo cruzar
la calle yo podría, adoptando un modelo intencional (N.T. de atribuir al otro
intenciones), inferir que no quiere mojarse (estado desiderativo) y que cree que en la
otra acera hay una tienda que vende paraguas (estado de pensamiento), aunque de
hecho cerró hace dos semanas. Entonces, yo sonrío disimuladamente. Sin embargo, la
misma acción podría ser interpretada como racional dentro de un marco teleológico:
se podría concluir que mi amigo ha cruzado la calle para ser capaz de andar más
deprisa (que es el resultado observable), ya que hay demasiada gente en esta acera
(restricción de la velocidad que tenìa al caminar, que es también lo observable).
Claramente, la aplicación del modelo intencional puede volverse problemática en el
contexto de las relaciones de apego. Asumamos que X era un amigo íntimo. El adoptar
una actitud teleológica podría ser útil para evitar percibir el deseo de X de querer
evitarme y su estado de pensamiento por el cual él cree que no le he visto, o que cree
que yo creo que él no me ha visto.

Las inferencias mentalizantes de la actitud intencional no tienen mayor probabilidad

de ser correctas que las físicas en un modelo teleológico. Sin embargo, desde nuestro
punto de vista, los modelos mentalizantes son de un valor único en las situaciones
interpersonales complejas, que impliquen por ejemplo un conflicto, una decepción
potencial, o irracionalidad. Desafortunadamente, los modelos internos activos (N.T.
también traducidos como modelos internos de trabajo) llegan a dominar el
comportamiento de los individuos con trastornos de personalidad en las relaciones
íntimas emocionalmente cargadas, y en cualquier situación interpersonal que active
representaciones de relación derivadas de las relaciones de apego primarias. Estos
individuos pueden encontrarse en desventaja porque: a) sus cuidadores no facilitaron
la capacidad de mentalización dentro de una relación de apego seguro
(vulnerabilidad); b) han adquirido ulteriormente una falta de interés emocional para
considerar la perspectiva de los demás que son hostiles además de no reflexivos
(trauma); c) las relaciones subsecuentes se ven amenazadas por la falta de un modelo
que haga atribuciones sobre el estado mental en el trauma original y en las
experiencias ulteriores (falta de resistencia); d) pueden repartir de forma no
balanceada los recursos mentalizantes entre sus mundos interno y externo,
volviéndose hipervigilantes hacia los otros pero sin aprehender sus propios estados
(adaptación no balanceada).

¿Por qué las interacciones cargadas emocionalmente podrían desencadenar una

“regresión” a un pensamiento no mentalístico? Schuengel y colaboradores (Schuengel,
1997) han proporcionado recientemente evidencias sobre la hipótesis de Main y Hesse
que los cuidadores de infantes desorganizados frecuentemente responden al malestar
del infante con un comportamiento ya sea asustadizo o atemorizante. Es como si la
expresión emocional del infante desencadenara un fallo temporal en el cuidador para
percibir al infante como una persona intencional. El infante llega a percibir su propia
excitación como una señal de peligro de abandono. No deberíamos pues
sorprendernos de que la activación emocional en estos infantes pueda convertirse en
un desencadenante del funcionamiento teleológico no mentalizante; despierta una
imagen del progenitor que abandona al infante en un estado de ansiedad o rabia al
que el infante reacciona con una respuesta disociativa complementaria.

Apego desorganizado y trastorno de personalidad

Hasta ahora hemos estado delimitando la implicación principal de este modelo. Hemos
sugerido que la función reflexiva y su contexto de apego son la base de la organización
del self. La internalización de la imagen que el cuidador/a tiene del infante como de un
ser intencional es capital. La representación emergente del self del infante quedará
trazada en lo que podría llamarse “self constitucional” o primario (la experiencia del
infante de un estado del self real, el self como es). En caso de malos tratos, la
representación no se corresponderá con la experiencia primaria del infante. La
intencionalidad hostil del cuidador excluye una imagen del self tan coherente. La
experiencia interna no encuentra la comprensión externa, permanece sin nombrar,
confusa, y el afecto no contenido genera más desregulación.

Existe una presión abrumadora sobre el infante para que desarrolle una
representación de los estados internos. Como hemos visto, dentro del sistema de
apego bio-psico-social el infante busca aspectos del medio relacionados de manera
contingente con las expresiones de su self. Winnicott (1967, p.33) nos advertía que
ante la falla para encontrar su estado actual especularizado por el otro, es probable
que el infante internalice el estado actual de su madre como parte de su propia
estructura del self. El infante incorpora en su estructura del self naciente una
representación del otro (Fonagy & Target, 1995). Cuando se ve confrontado con un
cuidador asustado o atemorizante, el infante incluye como parte de sí mismo el
sentimiento de su madre de ira, odio o miedo, y la imagen de sí mismo como
atemorizante o inmanejable. Esta dolorosa imagen debe entonces externalizarse para
que el infante adquiera una autorrepresentación coherente y soportable. El
comportamiento de apego desorganizado del infante, y sus secuelas, interacciones
controladoras y mandonas con el progenitor, deben ser entendidas como un intento
rudimentario para hacer desaparecer los aspectos inaceptables de la
autorrepresentación. Los intentos posteriores de manipular el comportamiento de los
otros permiten la externalización de partes del self y limitan una mayor intrusión de
estos otros en la autorrepresentación. Este núcleo disociado del self es una ausencia,
más que un genuino contenido psíquico. Refleja una brecha en los límites del self,
creando una apertura para la colonización por los estados mentales de otras figuras de
apego importantes. Desastrosamente, en el caso de algunos infantes maltratados en
fases posteriores del desarrollo, ese otro no será un otro neutral sino un torturador.
Una vez internalizada y alojada dentro de la autorrepresentación, esta representación
“ajena” tendrá que ser expelida no sólo porque no coincide con el self constitucional
sino, también, porque es persecutoria. Las consecuencias para las relaciones
interpersonales y para la regulación del afecto son entonces desastrosas (Carlsson &
Sroufe, 1995).

Esta es, creemos, la esencia del apego de tipo desorganizado. La investigación muestra
que el comportamiento desorientado y desorganizado es reemplazado gradualmente,
a lo largo de los cinco primeros años de vida, por frágiles estrategias conductuales que
buscan controlar al progenitor, bien por medio de actos punitivos o de una conducta
de cuidar al otro que es inapropiada para la edad (Cassidy & Marvin, 1992; Main &
Cassidy, 1988). Existen evidencias independientes que muestran que los padres de
estos infantes sienten que el infante toma el control de la relación y,
consecuentemente, se sienten progresivamente más inmovilizados, indefensos y que
fracasan a la hora de proveer cuidados (George & Solomon, 1996; Solomon & George,
1996). Las descripciones de las madres de niños desorganizados son con frecuencia
muy notables: ellas ven al infante como una réplica de sí mismas y se sienten como
fusionándose con el infante. Suponemos que estas experiencias se explican por la
externalización por el infante de aspectos de su autorrepresentación que se relacionan
no con la internalización de la representación materna del self sino con la
representación de la madre dentro del self. La tendencia en estos niños a mostrar
precozmente conductas de cuidado (West & George, en prensa) es, asimismo,
consistente con la idea que la representación de la madre es internalizada dentro del
self.

La externalización de la imagen de la madre desde dentro de la autorrepresentación

sirve a la función de adquirir una autorrepresentación coherente. Tal externalización
sólo puede ser adquirida satisfactoriamente si se controla a la madre suficientemente
como para ser un vehículo adecuado para que la autorrepresentación “ajena” sea
experimentada como externa. Esta estrategia puede ser reforzada, durante la infancia,
a medida que el comportamiento ofensivo o amenazante a menudo compele al adulto
a retomar una posición de autoridad y así reactivar el propio sistema de cuidado del
progenitor que éste había abandonado temporalmente (West & George, en prensa).

El mecanismo aquí descrito puede ser un ejemplo prototípico de la noción

psicoanalítica de identificación proyectiva (Klein, 1946) o, más específicamente, lo que
Elizabeth Spillius (Spillius, 1994) ha denominado “identificación proyectiva evocadora”.
Para decirlo de manera sencilla: el apego desorganizado se enraiza en un self
desorganizado. El individuo, cuando está solo se siente inseguro y vulnerable por la
proximidad de una representación torturadora y destructiva de la que no puede
escapar porque es experienciada desde dentro del self en lugar de desde fuera del self.
A menos que su relación permita la externalización, se siente casi literalmente en
riesgo de desaparecer, de la fusión psicológica y de la disolución de todos los límites
entre sí y el otro.
Sintomatología del trastorno de personalidad borderline

Revisemos brevemente algunos de los síntomas comunes en los estados borderline

desde el punto de vista de este modelo.

1. El sentido inestable del self de muchos de estos pacientes es una consecuencia de la

ausencia de capacidad reflexiva. Un sentido del self estable sólo puede ser ilusorio
cuando el self “ajeno” es externalizado en el otro y controlado allí. El individuo es
entonces un agente activo que toma el control, al margen de la fragilidad del self. El
alto precio pagado es que al forzar al otro a comportarse como si fuera parte de su
propia representación interna, el potencial para una relación “real” se pierde, y el
paciente está preparando el camino para el abandono.

2. La impulsividad de estos pacientes puede ser debida asimismo a: a) falta de

conciencia de sus estados emocionales asociada con la ausencia de una representación
simbólica de los mismos, y b) la dominancia de estrategias físicas pre-mentalísticas
centradas en la acción, particularmente en la relaciones amenazantes. En el modo
teleológico no mentalístico, el comportamiento del otro se interpreta en términos de
sus consecuencias observables, no como algo impulsado por el deseo. Sin embargo,
sólo cuando la conducta es interpretada como intencional, uno puede concebir
influirlo a partir de modificar el estado mental del otro. Hablar de ello tiene sentido si
el comportamiento del otro se explica a partir de deseos y creencias. Si, por el
contrario, se interpreta únicamente según las consecuencias observables, se establece
un tipo de “indefensión mentalística aprendida”. Obviamente el modo de intervención
será la acción física. Esta puede incluir palabras, que suenan como un intento de
cambiar las intenciones de la otra persona, pero que son de hecho intimidación,
esfuerzos para forzar a la otra persona a un curso de acción diferente. Sólo se ve un
estado final en la realidad física. Esto puede representarse en términos del cuerpo de
esa persona. El paciente puede amenazar físicamente, golpear, dañar o incluso matar;
alternativamente puede provocar, excitar o incluso seducir.

Estos pacientes aportan numerosos recuerdos de haber sido tratados de este modo.
Un joven confesó a su padre que había roto accidentalmente una lámpara. El padre le
tranquilizó diciéndole que no pasaba nada ya que no lo había hecho a propósito. Más
tarde el padre vio que la lámpara rota era su favorita y golpeó a su hijo tan
fuertemente que le rompió el brazo cuando este lo alzó para protegerse. En estos
ejemplos, la mente del padre está trabajando de acuerdo a un modo no mentalizante
(teleológico). La acción del padre está dirigida por lo que el infante ha hecho (resultado
observable) y no por la intención que éste tuvo (estado mental).

3. La inestabilidad emocional y la irritabilidad requieren que pensemos sobre la

representación de la realidad en los pacientes borderline. La ausencia de mentalización
reduce la complejidad de esta representación; sólo es posible una versión de la
realidad, no pueden existir falsas creencias (Fonagy & Target, 1996) (N.T. falsas
creencias se refiere a que cuando el sujeto es guiado por una actitud mentalizante
considera que lo que hace el otro, aun cuando sea inadecuado con respecto a la
realidad o para nosotros, depende de un sistema de creencias del cual la falsa creencia
es su consecuencia). Si la conducta del otro y el conocimiento de la realidad no
encajan, normalmente intentamos comprender la conducta del otro en términos
mentalizantes. Por ejemplo, “Confundió mi billete de 20$ por uno de 10$ (falsa
creencia). Esa es la razón por la que me devolvió 5$ de cambio”. Si esta y otras
posibilidades no se le ocurren a uno rápidamente, y las alternativas no pueden ser
comparadas fácilmente, se acepta una construcción ultrasimplificada de forma acrítica:
“¡Me estaba estafando!”. Este hecho lleva con frecuencia, especialmente en individuos
que tuvieron un cuidado no-reflexivo, coercitivo, a construcciones paranoides sobre el
estado desiderativo del otro.

La mentalización actúa como un amortiguador: cuando la conducta de los otros es

inesperada, esta función amortiguadora permite al individuo crear hipótesis auxiliares
sobre creencias que previenen conclusiones automáticas sobre intenciones maliciosas.
Una vez más, vemos el individuo traumatizado con una desventaja doble. Los modelos
internos activos (“modelos internos de trabajo”) basados en el abuso suponen que la
malevolencia es lo más probable. Independientemente, ser incapaz de generar
hipótesis alternativas, particularmente en situaciones de estrés, hace que la
experiencia de peligro sea aún más convincente. Normalmente, el acceso al
amortiguador que significa la actitud mentalizante permite a uno jugar con la realidad
(Target & Fonagy, 1996). Se sabe que la comprensión es falible. Pero si sólo existe una
forma de ver las cosas, el intento por una tercera parte, como el del terapeuta, de
persuadir al paciente que está equivocado puede ser percibido como un intento de
enloquecerlo.

Los esquemas interpersonales son notablemente rígidos en los pacientes borderline

porque no pueden imaginar que el otro pudiera tener una construcción de la realidad
diferente de la que ellos experimentan como convincentes. En la actitud teleológica, la
vida es simple: el individuo ve el resultado de la acción, y esto es visto como su
explicación. Una comprensión más profunda requeriría reconocer motivaciones y
creencias subyacentes alternativas que dieran cuenta de la conducta observada.

4. Sólo unas palabras sobre el suicidio. Los clínicos están familiarizados con el enorme
temor de abandono físico en los pacientes borderline. Esto, quizás más que ningún
otro aspecto, alerta a los clínicos sobre los modelos de apego desorganizado con los
que tales pacientes son forzados a vivir. Cuando se necesita al otro para la propia
coherencia, el abandono significa la reinternalización de la intolerable autoimagen
“ajena”, y la consecuente destrucción del self. El suicidio representa la destrucción
fantaseada de este otro “ajeno” dentro del self. Los intentos de suicidio se buscan a
menudo para evitar la posibilidad de abandono; parecen un último intento forzado de
restablecer una relación. La experiencia del infante puede haber sido que sólo algo
extremo consiguió producir cambios en la conducta del adulto, y que sus cuidadores
emplearon medidas coercitivas similares para influenciar su propio comportamiento.

Mientras el suicidio y la autoagresión son manifestaciones frecuentes del apego

desorganizado en mujeres, en los hombres con patología similar es más común la
violencia contra otras personas. Una persona así sólo puede mantener una relación si
esta le capacita para externalizar las partes “ajenas” del self. La relación que los
hombres violentos se ven forzados a establecer es una en la que el otro significativo
puede actuar como un vehículo para los estados del self intolerables. Ellos controlan su
relación a través de una cruda manipulación para engendrar la autoimagen que
intentan desesperadamente olvidar. Recurren a veces a la violencia cuando la
existencia mental independiente del otro amenaza este proceso de externalización. En
estas ocasiones, se adopta una acción radical y dramática porque el individuo está
aterrorizado por la posibilidad que la coherencia del self adquirida a través del control
y la manipulación será destruida por el retorno de lo que ha sido externalizado.

El acto violento en estos momentos tiene una función doble. Primero, recrear y re-
experimentar el self “ajeno” dentro del otro y, segundo, destruirlo en la creencia
inconsciente que será destruido para siempre. Al percibir el terror en los ojos de su
víctima, son reasegurados de nuevo y la relación recupera su importancia máxima
donde esta externalización es posible e indudablemente absoluta. Permítaseme
concluir considerando con algún detalle la presentación clínica de los hombres
implicados en el abuso de sus parejas en términos del marco teórico propuesto,
basada tanto en las descripciones clínicas disponibles y en nuestras propias entrevistas
con hombres cuya violencia fue suficientemente extrema como para ser encarcelados.

5. La escisión, la representación parcial del otro (o del self) es un obstáculo común para
la adecuada comunicación con este tipo de pacientes. Comprender al otro en términos
mentales requiere inicialmente integrar las intenciones asumidas de manera
coherente. Lo desesperado de esta tarea ante las actitudes contradictorias de un
abusador es una de las causas del déficit de mentalización. La solución emergente para
el infante, dado lo imperativo de alcanzar representaciones coherentes, es escindir la
representación del otro en diversos subconjuntos coherentes de intenciones (Gergely,
1997), primariamente una identidad idealizada y una persecutoria. El individuo
encuentra imposible emplear ambas representaciones simultáneamente. La escisión
posibilita al individuo crear imágenes mentalizadas de otros pero que son inexactas,
ultrasimplificadas y sólo permiten una ilusión de un intercambio interpersonal
mentalizado.

6. Otra experiencia común de estos pacientes es el sentimiento de vacío que acompaña

gran parte de sus vidas. El vacío es una consecuencia directa de la ausencia de
representaciones secundarias de los estados del self, ciertamente a nivel consciente, y
de la superficialidad con la que se experimentan a los demás y sus relaciones. El
abandono de la mentalización crea un profundo sentimiento de aislamiento. Para
experimentar el estar con otra persona tiene que haber una mente; para sentir la
continuidad entre el pasado y el presente, la conexión es proporcionada por los
estados mentales; el vacío y, en extremo, la disociación es la mejor descripción que
tales individuos pueden dar de la ausencia de sentido que crea el fallo de la
mentalización.

Algunas matizaciones al modelo propuesto

Quizás en este punto es conveniente hacer algunas matizaciones. Primero, las

anomalías en la crianza representan sólo uno de los caminos que conducen a la
dificultades con la mentalización. Es probable que también la vulnerabilidad biológica,
así como los déficits de atención, limiten las oportunidades del infante para desarrollar
la capacidad reflexiva. Debemos tener presente que, como en la mayor parte de los
aspectos del desarrollo, existe un sutil proceso causal bidireccional inherente a dicha
vulnerabilidad biológica. La vulnerabilidad provoca situaciones de conflicto
interpersonal además de introducir limitaciones en las capacidades del infante. Así
pues los factores biológicos pueden limitar el potencial de mentalización pero también
pueden actuar generando entornos donde es improbable que la mentalización se
establezca de manera plena.

Segundo, muchos de los que trabajamos con pacientes borderline reconoceríamos sin
dudarlo su, en ocasiones, aparente sensibilidad aguda para los estados mentales,
ciertamente para los propósitos de control y manipulación. La solución probable a este
enigma es que los pacientes con trastornos de personalidad severos desarrollan un
cierto nivel de habilidades inconscientes para la interpretación de estados mentales.
Clements y Perner (1994) muestran que los infantes de menos de tres años tienen una
comprensión intuitiva de las falsas creencias que no pueden comunicar verbalmente
pero que sí pueden demostrar en sus reacciones no-verbales, como los movimientos
oculares. Resulta concebible que, en una etapa en la que se empiezan a desarrollar
dichas habilidades inconscientes para la interpretación de estados mentales, las
implicaciones de los intentos del infante para inferir las intenciones que impulsan las
reacciones de sus cuidadores sean tan negativas que se vean forzados a caer de nuevo
en la estrategia de influenciar al otro a través de la acción en lugar de a través de las
palabras. Sin embargo, conservan el acceso, a nivel inconsciente, a los estados
mentales aunque repudian la conciencia de ello. El paciente borderline no es “ciego a
lo mental”, diríamos más bien que no es “consciente de lo mental”. Toman en cuenta
algunos aspectos que influyen en el sistema conductual pero estos no afloran en
términos de inferencias conscientes.

Tercero, no todos los padres de individuos con problemas en la mentalización son

borderline. Algunos, al menos en nuestra experiencia, son individuos altamente
reflexivos que tienen, sin embargo, problemas significativos relacionados con sus hijos
y, a veces, con un hijo en concreto. La falta de sensibilidad a los estados intencionales
no es una variable global que afecta a todas las situaciones. Debe ser evaluada en el
contexto de una relación infante-cuidador específica. En otras palabras, está en
relación con la representación que el cuidador tiene de la mentalización específica del
infante (Slade, Belsky, Aber & Phelps, en prensa).

Psicoterapia y mentalización

La psicoterapia, cualquiera que sea su forma, trata de la reactivación de la

mentalización. Tanto si miramos al protocolo de terapia dialéctica de comportamiento
de Marcia Linehan (Linehan, 1993), a las recomendaciones de John Clarkin y Otto
Kernberg para la psicoterapia psicoanalítica (Kernberg & Clarkin, 1993), o a la terapia
cognitivo-analítica de Anthony Ryle (Ryle, 1997), todos: (1) intentan establecer una
relación de apego con el paciente; (2) intentan utilizarla para crear un contexto
interpersonal donde la comprensión de los estados mentales se convierta en un foco;
(3) intentan (principalmente de forma implícita) recrear una situación donde se
reconoce al self como intencional y real para el terapeuta y que este reconocimiento
sea claramente percibido por el paciente.
Permítanme extenderme sobre este modelo. Creo que el núcleo de la terapia
psicológica con pacientes con trastorno de personalidad severo es la facilitación de los
procesos reflexivos. El terapeuta debe ayudar al paciente a comprender y poner
nombre a los estados emocionales con la mirada puesta en el fortalecimiento del
sistema representacional secundario. A menudo esto se consigue no sólo con las
interpretaciones de los cambios en la actitud emocional del paciente momento a
momento, sino focalizando la atención del paciente sobre la experiencia del terapeuta.
El paciente viene a consulta con un aspecto tímido. El terapeuta dice: “Ud. me ve como
amenazante”. El terapeuta evita describir estados mentales complejos, raramente se
refiere a los conflictos del paciente, o su ambivalencia (consciente o inconsciente).
Recuerdo vivamente mi primera experiencia analítica con un paciente borderline. En
una fase temprana de su análisis, tras una discusión sobre sus ansiedades relacionadas
con la competitividad, sugerí que éstas podrían estar vinculadas con conflictos no
resueltos sobre su competencia sexual con su padre cuando era un niño (aún me
avergüenzo de mi nivel de ingenuidad). El parecía pensativo sobre mi interpretación y
regresó orgullosamente al día siguiente con el relato de un sueño en el que luchaba
con su padre; él tenía un cuchillo y tras un forcejeo se las arregló para cortarle el pene
a su padre y lo blandía victorioso, recordando a la Estatua de la Libertad. Para
entonces tuve la capacidad de hacer una interpretación más correcta acerca de que la
ansiedad del día anterior se refería a su sentimiento de estar en competencia conmigo
y que, en ese momento (sintiendo que yo había fracasado en ver eso) se podía permitir
sentirse triunfante. Aunque redujeron su ansiedad momentáneamente, estas y otras
interpretaciones tuvieron un escaso impacto en su forma de ver las cosas. El cambio se
genera en estos pacientes con interpretaciones breves, específicas. Raramente puede
manejarse adecuadamente la destructividad inevitable en relación con la empresa
terapéutica de estos pacientes por medio de la confrontación o de la interpretación de
su intención agresiva. Si dichos ataques son vistos como autoprotección, la
interpretación útil es a menudo la dirigida a los antecedentes emocionales de las
actuaciones (“enactments”), emociones que causan confusión y desorganización. (Para
una mejor comprensión del término enactment, ver “A propósito del concepto de
enactment”, de Enrique Moreno, en este mismo número de “Aperturas
Psicoanalíticas”).

Como hemos visto, las lagunas en la mentalización generan impulsividad y la

intensificación que supone la relación terapeuta destaca a menudo las dificultades del
paciente para crear una distancia entre la realidad externa y la interna. La tarea del
terapeuta es de alguna manera similar a la de los padres que crearon un marco para un
juego simulado – sólo que en este caso son pensamientos y sentimientos lo que tiene
que hacerse accesible por medio de la creación de un área transicional de ese tipo. El
terapeuta tiene que habituarse a trabajar con los precursores de la mentalización. El
objetivo es la transformación de modelos teleológicos en modelos intencionales. La
integración o el intento de aproximar el modo de funcionamiento disociado y simulado
del paciente donde nada parece real (ciertamente no las palabras o las ideas) con
momentos donde las palabras y las ideas portan una potencia y destructividad
increíbles puede parecer una tarea abrumadora. Sin embargo, sólo siendo capaces de
pasar a formar parte del mundo simulado del paciente, intentando convertirlo en real
mientras que, a la vez, evitamos enredarnos en hacer iguales a los pensamientos con la
realidad, entonces el progreso se convierte en concebible.

¿Debe el terapeuta psicoanalítico trabajar en la transferencia con los pacientes

borderline? La respuesta es No y Sí. No, en el sentido que señalar la transferencia de
patrones de relación precoces en las relaciones actuales, aunque siempre está
presente, raramente resulta de utilidad. Sin mentalización, la transferencia no es un
desplazamiento, sino que se experimenta como real. El terapeuta es el abusador – no
como si lo fuera. Cuando se hacen interpretaciones transferenciales de ese tipo, el
paciente es a menudo arrojado a un mundo simulado y, gradualmente, paciente y
terapeuta pueden elaborar un mundo que, aunque detallado y complejo, tiene poco
contacto experiencial con la realidad. Así, una línea más productiva es el
reconocimiento simple del afecto en el aquí y ahora, a la vez que se transmite con las
palabras, el tono y la postura, que el terapeuta es capaz de hacer frente al estado
emocional del paciente. Sí trabajar en la transferencia en cuanto que la transferencia,
usando el término en su sentido más abarcativo, es útil como una demostración
concreta de perspectivas alternativas. El contraste entre la percepción del paciente de
cómo es imaginado el terapeuta y cómo es en realidad puede ayudar a colocar entre
comillas la experiencia transferencial.

El desafío más importante que surge en el tratamiento de pacientes borderline está

relacionado con la externalización de los estados del self insoportables. Algunos
terapeutas escinden la transferencia creando focos alternativos para los sentimientos
del paciente – un farmacoterapeuta y un psicoterapeuta, terapia individual y de grupo.
Otros intentan controlar los enactments (actuaciones) haciendo la terapia dependiente
de un contrato. Algunas veces, nada de esto es posible, otras ni siquiera es suficiente.
Encuentro que la modestia en mis miras es el instrumento más útil. No creo que el
insight (la introspección) prevenga el enactment (actuación); mi meta es simplemente
el fomento gradual de la mentalización. En consecuencia, raramente interpreto los
enactments (actuaciones) sino que intento y abordo sus antecedentes y
consecuencias. Soy igualmente permisivo con mi propia tendencia a actuar (enact) en
la contratransferencia. Dentro del modelo con el que trabajo, tengo que aceptar
convertirme en vehículo para la parte “ajena” dentro de su self para que el paciente
permanezca en una proximidad mental. Si voy a serle de alguna utilidad, tengo que
convertirme en lo que necesita de mí. Aunque por otra parte sé que si me convierto en
esa persona no le seré de utilidad. Lo que intento conseguir es un estado de equilibrio
entre las dos – permitiéndome hacer lo que se me requiere aunque intentando retener
en mi mente una imagen del estado de su mente tan clara y coherente como sea capaz
de alcanzar.

Entonces, ¿cuáles son los signos de una terapia exitosa con un individuo con
características borderline severas? Aunque no creo que ninguna teoría, incluyendo la
presente, llegue a acercarse a explicar totalmente los problemas del paciente, creo que
es importante tener un abordaje teórico coherente. Estos pacientes requieren que
seamos predecibles y nuestros modelos de ellos pueden entonces llegar a ser el núcleo
de sus auto-representaciones. Es difícil mantener una imagen coherente y estable si el
terapeuta cambia de abordaje teórico con frecuencia alarmante. La mentalización sólo
puede adquirirse en el contexto de una relación de apego. Y esto significa que la
terapia debe incorporar una base segura. Desde mi punto de vista, el apego es
inseparable de un foco en el estado mental del otro. No puede haber vínculo sin
comprensión, aunque si pueda existir comprensión sin vínculo. En mi experiencia,
estos tratamientos siempre implican tiempo y sistematicidad durante períodos tan
prolongados que a menudo son difíciles de mantener. El paciente está aterrorizado por
la cercanía mental contra la que lucha activamente, aun cuando la cercanía física
parece ser su meta más importante. Mantener dicha proximidad bajo un ataque
constante no es agradable ni es probable que pueda adquirirse a menos que uno deje
en la puerta el propio narcisismo. Y un consejo final: nunca subestimar el grado de
incapacidad del paciente. Es tan fácil, y relativamente cómodo, implicarse en el mundo
representacional de estos pacientes a un nivel de complejidad del que en realidad ellos
tienen una escasa apreciación. Son seducidos rápidamente por ese tipo de relaciones y
aceptan tales complejidades dentro de un modo simulado, apartados dramáticamente
de cualquier cosa que sientan como real. Tales terapias tienden a ser, en términos de
Freud, duraderas pero tristemente inútiles a largo plazo.

Viñeta clínica

El Sr. S era un violento joven borderline de 27 años. Con frecuencia me gritaba y me

chillaba, y yo me sentía asustado y frustrado a la vez que aturullado en su presencia.
Había sido maltratado de forma severa durante su infancia. Al principio sus
asociaciones carecían de profundidad, resonancia y capacidad de evocación, y sus
expresiones me dejaban con un sentido de vacío que gradualmente reconocí que era
algo que él experimentaba.

A los dos meses de análisis trajo su primer sueño. Empezó la sesión describiendo con
doloroso detalle su viaje desde la estación de metro, incluyendo comentarios sobre las
casas, las barandillas, los agujeros en el pavimento. Observé que no había mencionado
la gente que debía haber encontrado. Dije: “Creo que quiere que sepa lo duro que es
para Ud. venir a verme”. Él replicó que no tenía que ver con el esfuerzo sino que
estaba cansado porque había tenido un mal sueño. El sueño era de un escritorio con
muchos cajones. Pasó mucho tiempo encontrando la llave. Sabía que los cajones
debían estar llenos, pero cada vez que abría uno estaba vacío. Se quedó en silencio
durante un rato y entonces empezó a hablar acerca de detalles del edificio en el que
estábamos que le habían impresionado: su tamaño, su grandiosidad, su número de
habitaciones. Yo comenté: “Creo que está muy asustado de tener que buscar sus ideas
y sentimientos aquí porque siente que sólo encontrará vacío”. Respondió que había
tanta gente en la estación intentando salir aquella tarde que temió que quizás no
pudiera llegar a la sesión. Le dije que también estaba asustado por la cercanía conmigo
porque podría reemplazar su vacío en un modo en que quizás le hiciera sentir confuso,
asfixiado o atrapado. No respondió. Sentí que realmente no había entendido lo que yo
tenía en mente.

Ahora tiendo a pensar en los sueños de los pacientes borderline como intentos
rudimentarios de reflexión en individuos que han negado parcialmente esta capacidad,
así pues como una ventana única a su mundo mental. Este sueño deja claro que el Sr. S
estaba representando su desesperación sobre el vacío que él experimentaba como su
mente. Sentía que los cajones deberían haber estado llenos; se sentía presionado por
mí a traer ideas, representado en la presión de la gente al salir de la estación, pero era
incapaz de extraerlas de su mente. Estaba impresionado con todas las ideas que yo le
exponía pero tenía una grandiosidad falsa: estaba impresionado meramente por su
número o su aparición, no por su contenido. Mis afirmaciones eran sentidas por él
como vacías.

Otro sueño de este análisis puede ayudar a ilustrar el progreso que es posible alcanzar
incluso con alguien tan severamente incapacitado como el Sr. S. Durante dos años
había trabajado duramente con él no en descubrir conflictos profundos, no en
proporcionarle insights (introspecciones) sutiles, sino de manera más simple,
explorando los desencadenantes de los sentimientos, identificando pequeños cambios
en sus estados mentales, señalando nuestras diferencias en la percepción de los
mismos hechos, y colocando el afecto en la cadena causal de la experiencia mental
presente. Asimismo empujé al Sr. S a concentrarse en mi estado mental mientras
luchaba por reflejar y comprender los, con frecuencia, dramáticos giros y variaciones
de sus percepciones y sus emociones.

En una sesión habló de sus padres escudriñándole a él desde el pasado, lo que le ligaba
a una imagen de dos conjuntos de ojos rojos mirándoles fijamente desde la oscuridad.
Al final de la sesión tuve que pedirle un par de pequeños cambios en las horas de sus
sesiones en las dos semanas siguientes. En la siguiente sesión, rechazó tumbarse en el
diván. Tras un silencio, recordó dos fragmentos de sueños. Uno era acerca de un león
que, para su sorpresa, él mantenía en casa. El otro, más perturbador, era sobre un
hombre que aparentemente había sido ejecutado por alguien que había cogido dos
pequeñas bolas rojas de su bolsillo, como si fuera a darle cambio a alguien, y había
aplastado la cabeza del otro con ellas. El ejecutor le recordaba a su padre y el león a un
juguete que tenía de niño y al que había sometido a un “terrible abuso”. Recordaba
que su melena había desaparecido completamente. Dije que deseaba que supiera que
los cambios que yo había calificado de pequeños habían tenido un efecto devastador
en él y que si yo, como el león, hubiera sufrido abusos terribles sabría cómo se sentía.
Esto le ayudaría a enfrentarse con su sentimiento de no importar.

Sentí su vergüenza y su rabia. Más tarde él expresó que el león había sido un regalo de
su padre, y que sus ojos habían sido rojos, pero que faltaban en el sueño.
Refiriéndome a los ojos rojos de la sesión previa, sugerí que él sentía que uno de
nosotros podría ser asesinado si nos forzaban a ver las cosas desde el punto de vista
del otro. Entre lágrimas recordó que cuando tenía seis años su padre, tras un período
fuera, al ver el león que él le había regalado sucio y dañado le pegó una paliza
tremenda. Recordaba a su padre gritándole: “Meteré a golpes algo de sentido en tu
cabeza. Ahora puedes ver cómo siente.”
Yo dije: “Creo que le asusta que yo le meta a golpes mis locas ideas. Si Ud. intenta ver
las cosas desde mi punto de vista podría volverse loco”. Él se levantó de golpe y se
tumbó en el diván. Había silencio pero también una experiencia mutua de
comunicación. [Él dijo posteriormente que no imaginaba que el venir al análisis fuera a
hacerle sentirse feliz alguna vez, pero que sí que sentía que tenía más espacio].

Conclusión
En conclusión, ¿cuál es la naturaleza de la cura con este tipo de pacientes? Al final, la
actitud mentalística y elaborativa del terapeuta posibilita al paciente encontrarse a sí
mismo en la mente del terapeuta como un ser que piensa y siente, e integrar esta
imagen como parte de su sentido de sí mismo. Existe una transformación gradual entre
un modo no reflexivo de experimentar el mundo interno que fuerza la ecuación
(igualdad) entre mundo interno y externo a otro donde el mundo interno es tratado
con mayor circunspección y respeto, separado y cualitativamente diferente de la
realidad física. Incluso si el trabajo tuviera que detenerse en este punto, se habría
conseguido mucho en términos de hacer comprensible, significativa y predecible la
conducta. La internalización de la preocupación del terapeuta por los estados mentales
facilita la capacidad del paciente para una preocupación similar hacia su propia
experiencia. El respeto por la mente genera respeto por el self, respeto por los demás
y, en último término, respeto por la comunidad humana. Es este respeto el que dirige y
organiza el empeño terapéutico y el que expresa con máxima claridad nuestra
herencia psicológica.

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