UNIVERSIDAD DE GUADALAJARA

CENTRO UNIVERSITARIO DE CIENCIAS

DE LA SALUD

NIVELACIÓN DE LICENCIATURA EN ENFERMERÍA

MODALIDAD NO ESCOLARIZADA
ENFERMERÍA EN EL CUIDADO CRÍTICO

UNIDAD: INTRODUCCIÓN A LOS CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN

EL PACIENTE CRÍTICO.
NOMBRE DE LA ACTIVIDAD: CASO CLÍNICO DE PATOLOGÍA
RESPIRATORIA."

NOMBRE DEL ALUMNO: MARLEM DIAZ ALVAREZ

NOMBRE DEL ASESOR: RAMIREZ DIAZ, LAURA ELIZABETH

GRUPO: 02
FECHA: 04/02/2023
 DATOS OBJETIVOS DATOS SUBJETIVOS DOMINIO ALTERADO
Sudoración profusa en cuadros de cuadro de malestar general, disnea de Dominio 04 actividad
/reposo
insuficiencia respiratoria. Cianosis reposo, sudoración, somnolencia, cianosis
Clase 04 respuestas
distal. Tendencia a la somnolencia cardiovasculares
/pulmonares
relacionada con hipercapnia
Sobrepeso mantenido. La familia refiere que en los días previos haDominio 11: seguridad
protección
Febrícula de 37.7° sostenida en las presentado aumento de su disnea habitual
Clase 6: termorregulación
últimas 48 horas. de forma progresiva, aumento de
secreciones respiratorias y febrícula 37,7ºC
Sueño alterado por tos y desorientación temporo-espacial, no clínicaDominio :02
Salud fisiológica
secreciones. Desorientación de dolor torácico.
Clase cognitivo -perceptivo
temporo – espacial, cianosis y
frialdad de extremidades en
cuadros de insuficiencia
respiratoria.
Presenta glicemias elevadas por el Antecedentes personales: HTA, diabetes .
uso de más dosis corticoides ante mellitus en tratamiento con ADO, Epoc Patrón 02: nutricional.
metabólico
insuficiencia respiratoria. grado severo con oxigeno domiciliario
Clase 04: metabolismo
16h/dia, exfumador, dislipemia,
hiperuricemia, Hiperplasia benigna de
próstata.
 PLANEACIÓN, EJECUCIÓN Y EVALUACIÓN

Diagnóstico de Enfermería: __ deterioro de la ventilación espontanea

R/C DISNEA M/P FATIGA DE LOS MUESCULOS RESPIRATORIOS
Código: _____00033_________________ Dominio: _______04 actividad reposo________ Clase: 04 respuestas
cardiovasculares /pulmonares
Resultado esperado: ____estado respiratorio ventilación _____

PLANEACION EJECUCION
NIC Actividades Fundamento de la Registro
intervención
Intervención: -mantener una vía aérea permeable Estimulación de un Mantener al paciente
Ayuda a la esquema respiratorio bajo monitorización
-colocar al paciente de forma que alivie la disnea
ventilación espontaneo optimo continua saturación de
Código: 3390 -colocar al paciente de forma que se facilite la concordancia que maximice el oxígeno especialmente
Campo:03 ventilación /perfusión intercambio de
Mantener en todo
fisiológico -ayudar a los cambios frecuentes de posición oxígeno en pulmones,
momento vía aérea
complejo ya que el paciente
-colocar al paciente de forma que se minimicen los esfuerzos permeable, y apoyo
Clase K: control presenta periodos de
respiratorios elevar la cabecera de la cama de forma que suplementario, según
respiratorio disnea en estado de
pueda apoyarse el paciente la prescripción medica
repasos, por lo que
-monitorizar los efectos del cambio de posición en la diariamente requiere Cambios posturales,
oxigenación gasometría arterial de permanencia de valorando capacidad y
aporte de oxígeno, condición de fatiga
-fomentar la respiración lenta y profunda cambios posturales y
para mantener una
tos Instruir al paciente y
adecuada ventilación,
-ayudar con el inspirómetro incentivo fomentar ejercicios
respiratorios con
-auscultar los ruidos respiratorios observando las zonas de inspirómetro
disminución o ausencia de ventilación y presencia de ruidos
adventicios -administración de
fármacos
-observar si hay fatiga muscular respiratoria
broncodilatadores etc.,
--iniciar y mantener el oxígeno suplementario según manteniendo en
prescripción estrecha vigilancia
 -administrar medicación adecuada para evitar hipoventilación signos vitales
especialmente
-controlar periódicamente el estado respiratorio y de
oxigenación frecuencia cardiaca

-administrar medicamentos según prescripción medica

broncodilatadores e inhaladores que favorezcan la
permeabilidad de vías aéreas y el intercambio de gases
-iniciar un programa de entrenamiento de fortalecimiento y /o
resistencia de los músculos respiratorios
Intervención: -determinar la necesidad de la aspiración oral/traqueal Extracción de las vías
aspiración de las aéreas mediante la
-auscultar los sonidos respiratorios antes y después de la Valorar, la cantidad de
vías aéreas introducción de una
aspiración secreciones en boca y
Código: 3160 sonda de aspiración
narinas
Campo: 02 -informa al paciente y familiares sobre el procedimiento a en la vía aérea oral
control realizar nasofaríngea o Aspiración gentil de
respiratorio traqueal del paciente, secreciones, con
Clase control -. utilizar precauciones universales
técnica estéril,
Ya que hay presencia
respiratorio -insertar una vía aérea nasal para facilitar para facilitar la de evaluando en todo
abundantes
aspiración momento saturación
secreciones en faringe
de oxigeno
-enseñar al paciente a realizar varias respiraciones profundas y narinas, loque
antes de la succión nasotraqueal y utilizar oxigeno conlleva a un riesgo d Auscultar los ruidos
suplementario broncoaspiración por respiratorios en cada
la incapacidad del procedimiento de
-hiperoxigenar con oxígeno al 100%3º segundos mediante la paciente de aspiración
utilización del ventilador o bolsa de reanimación manual antes expulsarlas.
y después de cada aspiración Valorar y registrar las
características
-utilizar un equipo estéril desechable en cada procedimiento de cantidad de
aspiración secreciones aspiradas
--monitorizar los niveles de oxigenación del paciente y estado Utilizar en todo
neurológico estado hemodinámico -detener la aspiración y procedimiento equipo
suministrar oxigeno suplementario si el paciente experimenta de protección.
bradicardia, aumento de las extrasístoles ventriculares y o
desaturación
 -controlar y observar el color cantidad y cara erísticas de las
secreciones
-usar el equipo completo de protección personal guantes
gafos, y mascarilla
. utilizar aspiración de sistema cerrado
-Monitorizar presencia de dolor.
Intervención: colocar sobre un colchón adecuado Colocación deliberada -asistir a cambios
cambios de del paciente o una posturales que
-explicar en todo momento a nuestro paciente que se va a
posición parte corporal para favorezcan el proceso
cambiar de posición constantemente
Código: 0840 favorecer el bienestar respiratorio y
Campo: 01 Vigilar el estado de oxigenación antes y después de un cambio fisiológico y comodidad para el
fisiológico base posición psicológico paciente
Clase: C control
-colocar una posición de alineación corporal correcta Mantener cambios Mientras se moviliza al
de inmovilidad
posturales paciente, mantener
-colocar en una posición que alivie la disnea posición continuamente estrecha vigilancia en
semifowler) fomentara la los cambios de
Colocar en una posición que facilite la concordancia comodidad de nuestro saturación de oxígeno
ventilación /perfusión paciente es clave para y demás signos vitales
evitar riesgo de UPP,
-fomentar la realización de ejercicios activos, pasivos de rango pero también para la
de movimiento vía aérea, fortalecerá
-proporcionar un apoyo correcto en zona del cuello un aumento o
mantenimiento de
- mantener la posición y la integridad de la tracción. nuestra saturación de
oxigeno
EVALUACIÓN
NOC Indicador Escala de medición Puntuación DIANA
Resultado: 40301Frecuencia respiratoria Escala b Mantener a:2
Estado respiratorio Aumentar a:5
ventilación 40302Ritmo respiratorio Escala b Mantener a:2
Aumentar a:5
Código: 0403 40309Utilización de músculos Escala b Mantener a:2
 accesorios Aumentar a 5
Dominio: 02 salud 40310Ruidos respiratorios Scala n Mantener a:2
fisiológica patológicos Aumentar a:5
40311Retracción torácica Escala n Mantener a:2
Clase: E cardiopulmonar Aumentar a:5
40314Disnea en reposo Escala n Mantener a:2
Aumentar a:5
40325Capacidad vital Escala b Mantener a:2
Aumentar a:5
40327Pruebas de función pulmonar Escala b Mantener a:2
Aumentar a:5
40331Acumulación de esputo Escala n Mantener a:2
Aumentar a:5
40334Atelectasias Escala n Mantener a:2
Aumentar a:5
 Diagnóstico de Enfermería: ____hipertermia
Código: ______000007________ Dominio: ___11 seguridad /producción _________Clase: 06 termorregulación _____
Resultado esperado: ______Estado neurológico

PLANEACION EJECUCION
NIC Actividades Fundamento de Registro
la intervención
Intervención: manejo -monitorizar los signos vitales presión arterial estado Facilitar el aporte Monitorización continua de
de shok mental y diuresis y nutrientes al signos vitales
Código: 4250 tejido sistémico y
-colocar al paciente en una posición que optimice la Valoración neurológica
Campo: 02 fisiológico eliminación de los
perfusión
complejo productos de Valorar signos de shock
Clase: N control de la -instaurar y mantener la permeabilidad de las vías desecho celulares
perfusión tisular en un paciente Mantener permeabilidad de vías
aéreas
con alteración aéreas, mediante aspiración
-vigilar la pulsioximetria grave de la gentil se secreciones, y vía aérea
permeable
Administrar oxigeno ventilación mecánica según perfusión tisular
corresponda Registro de estado
hemodinámico
Controlar ECG
Notificar resultados de
-utilizar monitorización de la línea arterial para
laboratorio, al médico tratante
mejorar la exactitud de las lecturas de la presión
arterial Vigilar síntomas de insuficiencia
respiratoria disnea, hipotensión
-realizar una gasometría arterial y monitorizar la
arterial , diaforesis etc.
oxigenación
-controlar las tendencias de los parámetros
hemodinámicos
Vigilar los factores determinantes del aporte de
oxígeno tisular (pao2, saO2
Observar si hay síntomas de insuficiencia
respiratoria y fatiga muscular respiratoria
 -monitorizar los valores de laboratorio
Insertar y mantener una vía IV de gran calibre
- líquidos IV mientras se controlan las presiones
hemodinámicas y la diuresis
-administrar concentrados según corresponda
-monitorizar el estado hiperdinamico de shock
séptico tras la reanimación con líquidos, aumento
del gasto cardiaco, disminución de la resistencia
vascular sistémica, piel enrojecida o temperatura
aumentada
-farmacoterapia según corresponda
-monitorizar la glucemia y tratar los niveles
anormales
-Monitorizar el estado de hidratación, incluido el
peso, diuresis horaria, así como el balance de
entradas y salidas
-monitorizar la función renal -realizar sondaje
nasogástrico para aspirar monitorizar secreciones
Intervención: -controlar la temperatura y demás signos vitales . Toma de signos vitales
tratamiento de la
-observar color y temperatura de la piel Toma y registro de curva térmica
fiebre
Código: 3740 -controlar las entradas y salidas prestando atención Aplicación de medios físicos
Campo: 02 fisiológico a los cambios de las perdidas insensibles de
complejo Administración de fármacos
líquidos
Clase: M antipiréticos según prescripción
termorregulación -administración de líquidos y medicamentos medica
(antipiréticos antibióticos)
Administración de líquidos
-cubrir al paciente con una ropa ligera intravenosos
-fomentar el consumo de líquidos Fomentar la ingesta adecuada de
 -facilitar el reposo líquidos
-administración de oxigeno Realizar el balance hídrico
correctamente para determinar
-controlar la presencia de complicaciones
entradas y salidas
relacionadas con fiebre y signos síntomas de la
afección causante de la fiebre /crisis comicial,
disminución del nivel de conciencia, anomalías
electrolíticas, equilibrio acido básico, arritmia
cardiaca ,cambios celulares anómalos
-humedecer los labios y mucosas nasales
Intervención: Control Limpiar el ambiente adecuadamente Minimizar el La aplicación de las
de Infecciones contagio y intervenciones de enfermería se
-cambiar el equipo de cuidados del paciente según
Código: 6540 transmisión de lleva a cabo mediante la
el protocolo del centro
Campo: 04 Seguridad gentes promoción de la salud educando
Clase: V Control de -Aislar a las personas expuestas a enfermedades infecciosos al paciente o en su caso a los
riesgos transmisibles familiares para prevenir el
Mediante
diagnostico de riesgo de
-limitar el número de visitas maniobras,
infección, contribuyendo a
intervenciones
-Instruir a familiares sobre la técnica correcta de optimas bajo un capacitarlos de cómo es el
lavado de manos lavado manos, porque la
protocolo de
importancia de hacerlo al entrar a
-Educar a los familiares que deben lavarse las actuación de
la habitación y al salid de ella.
manos antes y después de entrar y salir de la seguridad e
habitación de paciente higiene ya que
ante la
-Usar guantes estériles ante la manipulación y manipulación del
contacto con genitales y secreciones paciente existe un
-Garantizar una manipulación aséptica de todas las compromiso, por
vías el estado del
paciente,
Lavarse las manos antes y después de cada procediemtnos
actividad de cuidados de pacientes invasivos, como
-poner en práctica precauciones universales catéter central,
catéter urinario,
-limpiar la piel del paciente con un agente vía artificial,
 antibacteriano invasiva,
ventilación
Mantener un ambiente aséptico optimo durante la
mecánica etc.
inserción de las vías centrales a la cabecera del
paciente
-mantener un ambiente aséptico optimo mientras se
cambian los sistemas y botellas de nutrición
parenteral total
-mantener un sistema cerrado mientras se realiza la
monitorización hemodinámica invasiva
Cambiar los sitios de las vías IV periférica y central
y los vendajes.
Garantizar una manipulación aséptica de todas las
vías IV
Fomentar una respiración y tos profunda
Fomentar una ingesta nutricional adecuada
-fomentar una ingesta de líquidos adecuada
-fomentar reposo
-instruir al paciente y familia acerca de los signos y
síntomas de infección y cuando se deben notificar
EVALUACIÓN
NOC Indicador Escala de medición Puntuación DIANA
Resultado: estado 90901 conciencia Escala a Mantener a:2
neurológico Aumentar a: 5
90902 control motor central Escala a Mantener a:2
Código: 0909 Aumentar a:5
90905Funsion autónoma Escala a Mantener a:2
Dominio: 02 Salud Aumentar a:5
fisiológica 90907Comunicación apropiada a la Escala a Mantener a:2
situación Aumentar a:5
Clase: J 90908Tamaño pupilar Escala a Mantener a:2
neurocognitiva Aumentar a:5
90909 reactividad pupilar Escala a Mantener a:2
Aumentar a:5
90911 patrón respiratorio Escala a Mantener a:2
Aumentar a:5
90913 patrón de sueño -descanso Escala a Mantener a:2
Aumentar a:5
90917Presión sanguínea Escala a Mantener a:2
Aumentar a:5
90919 frecuencia respiratoria Escala a Mantener a:2
Aumentar a:5
90920 hipertermia Escala a Mantener a:2
Aumentar a:5
90923 orientación cognitiva Escala a Mantener a:2
Aumentar a:5
 PLANEACIÓN, EJECUCIÓN Y EVALUACIÓN

Diagnóstico de Enfermería: __Patrón respiratorio ineficaz

Código: ______00032_________________ Dominio: _______04 actividad reposo________ Clase: 04 respuestas
cardiovasculares /pulmonares
Resultado esperado: ____estado respiratorio intercambio gaseoso_____

PLANEACION EJECUCION
NIC Actividades Fundamento de la Registro
intervención
Intervención: - comprobar el tamaño forma simetría y El paciente Valorar en todo momento nivel de
monitorización capacidad de reacción de las pupilas presenta conciencia
neurológica somnolencia, y
-vigilar el nivel de conciencia Aplicar escala de Glasgow para
Código:2620 desorientación
determinar puntaje
Campo: 02 Fisiológico Vigilar las tendencias en la escala de temporo-espacial,
complejo coma de Glasgow anudado a esto Monitorización continua
Clase: I Control también otras
neurológico -analizar la a memoria reciente, nivel de manifestaciones Observar si existe respuesta a estímulos
atención memoria pasada, estado de que nos lleva verbales táctiles y sensitivos
ánimo afecto y conductas directamente a Comprobar, reflejo corneal, pupilas {
-monitorizar los signos vitales temperatura priorizar la
valoración Avaluar el nivel de concentración y
presión arterial pulso y respiraciones
neurológica, la atención en tiempo y forma del paciente
-comprobar el estado respiratorio recogida y análisis
gasometría arterial pulsioximetria de datos o
profundidad patrón frecuencia y esfuerzo indicadores del
-monitorizar los parámetros paciente para
hemodinámicos invasivos minimizar posibles
complicaciones a
-monitorizar la presión intracraneal y nivel daño
perfusión cerebral neurológico, shok
Vigilar el reflejo corneal
 Comprobar el reflejo tusígeno y nauseoso
-explorar el tono muscular movimiento
motor, la marcha y propiocepción
Monitorizar la simetría facial
-observar la motilidad extraocular y
características de mirada
-observar si existen trastornos visuales
-vigilar las características del habla,
fluidez presencias de afasia, dificultad
para encontrar palabras
-comprobar la respuesta a los estímulos
verbales táctil y lesivos
-observar si hay parestesia
Observar el patrón de sudoración
Instruir protocolos de emergencia
Intervención: -Vigilar la frecuencia ritmo profundidad y Recopilación y Continua vigilancia en los parámetros
Monitorización esfuerzo de las respiraciones análisis de datos patrones, movimientos de los signos
respiratoria para segura la vitales y datos respiratorios.
-Evaluar el movimiento torácico
Código: 3350 permeabilidad de
Evaluaremos el movimiento torácico,
Campo: 02 Fisiológico -Monitorizar los niveles de saturación de las vías aéreas y el
observando la simetría utilización de
complejo oxigeno intercambio
músculos accesorios y retracciones de
Clase: k Control gaseoso adecuado.
-Auscultar los sonidos pulmonares músculos intercostales.
respiratorio
-Monitorizar las lecturas del ventilador observando áreas de disminución
mecánico anotando los aumentos de ausencia de ventilación.
presiones inspiratorias las disminuciones
aspirar continuamente a mi paciente
de volumen corriente
valorando características de secreciones
observar los cambios de saturación de
oxigeno
 vigilar las secreciones respiratorias del
paciente
Intervención: Manejo -Realizar lavado de manos antela Mantenimiento de Lavarnos las manos y usar equipo de
de las vías aéreas manipulación. los tubos protección completo antes de manipular
artificiales endotraqueales o al paciente.
-Usar equipo de protección personal
Código: 3180 cánulas de
guantes gafas y mascarilla. Comprobar la presión del globo mediante
Campo: 02 Fisiológico traqueostomía y
una llave de tres vías jeringa calibrada y
complejo -Mantener el inflado del globo del tubo prevención de
nanómetro
Clase: k. Control endotraqueal o cánula de traqueostomía. complicaciones
respiratorio asociadas a su Valorar el estado de las cintas de
-Comprobar la presión del globo cada 4 a utilización.
sujeción cambiarlas, y moer el tubo et al
8 horas durante la espiración.
otro lado de la boca.
-Cambiar las cintas de sujeción del tubo
Fijar la vía aérea con cintas esparadrapo
cada 24 horas inspeccionar la piel y
administrar sedación y relajantes
mucosa bucal.
musculares o sujeción gentil.
-Realizar cuidados orales lavado de
dientes 318023 instituir medidas que
impidan la des intubación accidental.
EVALUACIÓN
NOC Indicador Escala de Puntuación DIANA
medición
Resultado: 40203Disnea en reposo Escala n Mantener a:2
Estado respiratorio Aumentar a: 5
intercambio 40206 cianosis Escala n Mantener a:2
gaseoso Aumentar a:5
40207somnolencia Escala n Mantener a:2
Código: 0402 Aumentar a 5
40208Presión parcial de oxígeno en la sangre arterial Scala b Mantener a:2
Dominio: 02 salud Aumentar a:5
fisiológica 40214equilibrrio entre ventilación y perfusión Escala b Mantener a:2
Aumentar a:5
Clase: E
cardiopulmonar
CONCLUSIONES
Es muy interesante el desarrollo de actividades como esta , la presentación de un caso clínico y de ese modo determinar
cuales son las priorizaciones , en que específicamente debemos enfocarnos como enfermería , en que aspectos
comprometen mas la vida de nuestro paciente , la gravedad de su diagnóstico y que papel cumple el profesional de
enfermería dentro del tratamiento , recuperación y rehabilitación del paciente , por ello ante un caso clínico , debemos
estudiara fondo las principales , manifestaciones clínicas , datos subjetivos , y determinar el riesgo de gravedad , para
posteriormente determinar que intervenciones sin prioridad, así mismo , servirá como una herramienta optima y fácil de
emplear , para cumplir con nuestro labor el ofrecer al paciente una atención integral y de calidad .
BIBLIOGRAFÍAS
Documento de Word “Caso clínico en alteración de la función respiratoria”