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1.-Datos Del Solicitante: Fondo de Prevision Social Cooperativo

Este documento es una declaración personal de salud para un solicitante de un préstamo. Contiene preguntas sobre el estado de salud actual del solicitante, incluyendo enfermedades como diabetes, cáncer o problemas cardiacos. También incluye preguntas sobre hábitos de riesgo como deportes peligrosos. El solicitante debe responder sí o no a cada pregunta y proporcionar detalles adicionales sobre cualquier respuesta afirmativa. Al final, el solicitante debe firmar para autorizar la divulgación de información médica relevante.

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Jasmin Isidro Jara
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1.-Datos Del Solicitante: Fondo de Prevision Social Cooperativo

Este documento es una declaración personal de salud para un solicitante de un préstamo. Contiene preguntas sobre el estado de salud actual del solicitante, incluyendo enfermedades como diabetes, cáncer o problemas cardiacos. También incluye preguntas sobre hábitos de riesgo como deportes peligrosos. El solicitante debe responder sí o no a cada pregunta y proporcionar detalles adicionales sobre cualquier respuesta afirmativa. Al final, el solicitante debe firmar para autorizar la divulgación de información médica relevante.

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FONDO DE PREVISION SOCIAL COOPERATIVO

SERVICIO DE PROTECCION AL PRESTATARIO


DECLARACION PERSONAL DE SALUD
Se ruega al solicitante del crédito que conteste todas las preguntas con letra legible .
1.- DATOS DEL SOLICITANTE

Apellido Paterno Apellido Materno Nombre Fecha de Nacimiento

       
Ocupación Documento de Identidad Teléfonos
     
Domicilio: Jr. Ca. Av. Nª Distrito Provincia Departamento
       
Indique su peso actual en kg. Indique su talla en cm. Indique su presión arterial
     
2.- INFORMACION SOBRE EL PRESTAMO
Nª Solicitud Producto Plazo Monto
       
3.- INFORMACION SOBRE LAS COSTUMBRES DEL SOLICITANTE SI NO
1. ¿Se encuentra Usted, actualmente, en buen estado de salud?    
2. ¿Ha padecido o padece alguna enfermedad?            
3. ¿Padece o ha padecido alguna enfermedad cardiaca o hipertensión arterial?        
4. ¿Padece o a padecido de diabetes mellitus (azúcar alta en la sangre)?        
5. ¿Tiene algún defecto físico?              
6. ¿Le han detectado algún tumor o se sometió a alguna prueba para descartar cáncer?        
7. ¿Ha aumentado o disminuido considerablemente de peso en los últimos años?        
8. ¿Se encuentra usted, actualmente con algún síntoma de enfermedad o en tratamiento?      
9. ¿Toma usted en la actualidad, algún medicamento?          
10. ¿Participa Usted en carreras automovilísticas, de motocicleta o practica algún deporte o hobby peligroso?    
11. ¿Viaja Usted en helicóptero, aviones militares, de instrucción, aviones o avionetas particulares no comerciales?    
4.- AMPLIAR RESPUESTAS AFIRMATIVAS EN EL SIGUIENTE RECUADRO:
Respuesta Nª Detalle Ampliatorio
   
   
   
   
   
   
   
   

Declaro bajo juramento que todas las respuestas e información que he proporcionado en la presente declaración son exactas y completas y
que es de mi conocimiento que cualquier omisión, disminución o falsedad, anula de hecho el contrato de servicio de protección y en
consecuencia toda obligación de Serviperu, administradora del Fondo de Previsión Social Cooperativo.

Autorizo a los médicos y clínicas suministrar a SERVIPERU - CENTRAL COOPERATIVA DE SERVICIOS, toda información que esta requiera
sobre mi salud, relevándolos del secreto profesional.

________________________ _ _________________________
Fecha de Declaración Firma de Solicitante

Serviperu Central Cooperativa de Servicios.


Máximo Abril Nª 552 – Jesús María

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