PAC140220230043895
AUTORIZACIÓN PARA EL TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES
JHONY JOSE DURAN , identificado con Cédula de Ciudadanía , número, 88215908 actuando en nombre propio, otorgo, mi
consentimiento previo, expreso e informado a NUEVA EPS S.A. identificada con NIT 900.156.264
para que efectúe el Tratamiento de mis Datos Personales de acuerdo con lo establecido en la POLÍTICA DE TRATAMIENTO DE
DATOS PERSONALES disponible en cualquiera de sus sedes, y en su página web www.nuevaeps.com.co y para las finalidades que
se señalan a continuación:
a) Afiliación y movilidad en el Sistema General de Seguridad Social en Salud, identificación y validación de derechos de afiliados y
beneficiarios.
b) Actualizar bases de datos y tramitar la apertura y/o vinculación de productos y/o servicios de salud.
c) Validar información con las diferentes bases de datos de autoridades y/o entidades estatales y demás entidades que formen parte
del Sistema General de Seguridad Social en Salud.
d) Realizar, validar, autorizar, verificar la prestación de servicios de salud (autorizaciones, citas, medicamentos, licencias e
incapacidades, asistencia a viajes, servicio de urgencias, servicios domiciliarios), incluyendo, cuando sea requerido, la consulta y
reproducción de datos sensibles tales como la historia clínica, imágenes y todos aquellos que revelen datos relativos a mi salud.
e) Elaborar y reportar información estadística, encuestas de satisfacción, estudios y análisis de riesgos y asegurabilidad
correspondiente a los servicios ofrecidos, incluyendo la posibilidad de contactarme para dichos propósitos.
f) Los Datos Personales suministrados podrán circular, transferirse y recibirse en la totalidad de las áreas de NUEVA EPS incluyendo
su red de oficinas, sus aliados comerciales, los prestadores de servicio de salud, proveedores de servicios de alojamiento de sistemas,
de mantenimiento, servicios de análisis, servicios de mensajería por correo físico, servicios de call center, gestión de cobro de cartera
y recaudo, entre otras, que permitan el cumplimiento de sus obligaciones legales y contractuales, propias de su objeto social principal
y conexo.
g) Enviar mensajes, notificaciones o alertas a través de cualquier medio para divulgar información legal, de seguridad, campañas
comerciales, publicitarias, de mercadeo, eventos u otros beneficios acerca de productos y/o servicios, dar a conocer las mejoras o
cambios en sus canales de atención, así como dar a conocer otros servicios y/o productos ofrecidos por NUEVA EPS o sus aliados
comerciales.
h) Atención de cualquier reclamación, consulta o queja para efectos de la presente autorización se entiende por “Datos Personales” la
información pública, semiprivada, privada y sensible que suministre por medio físico, digital o electrónico o por cualquier otro medio.
Así mismo, se entiende por “Tratamiento” recolectar, almacenar, organizar, utilizar, circular, transmitir, transferir, actualizar, rectificar,
suprimir, eliminar y en general gestionar cualquier operación sobre mis datos Personales e información crediticia, financiera y
comercial en medios físicos, digitales, electrónicos o por cualquier otro medio.
Finalmente, manifiesto haber sido informado que las respuestas a las preguntas que sean hechas cuando se trate sobre datos
sensibles o sobre datos de los niños, niñas o adolescentes son de carácter voluntario y la finalidad de la información será únicamente
para garantizar el acceso a los servicios de salud de manera oportuna, eficaz y con calidad para la preservación, el mejoramiento y la
promoción de la salud. De igual manera manifiesto saber sobre mis derechos a conocer, actualizar y rectificar mis Datos Personales,
solicitar prueba de la autorización otorgada para su tratamiento, ser informado sobre el uso que se ha dado a los mismos, presentar
quejas ante la autoridad competente por infracción a la ley una vez haya agotado el trámite de consulta o reclamo ante NUEVA EPS,
revocar la presente autorización, solicitar la supresión de mis datos en los casos en que sea procedente y ejercer en forma gratuita mis
derechos y garantías constitucionales y legales.
A través de mi firma certifico que los Datos Personales suministrados (i) son veraces, verificables y completos (ii) que he leído en su
totalidad el presente documento, lo entiendo, estoy de acuerdo con su contenido y (iii) acepto de manera voluntaria la Política De
Tratamiento De Datos Personales y las finalidades descritas anteriormente para el tratamiento de mis datos personales públicos,
semiprivados, privados y sensibles.
CONSENTIMIENTOS INFORMADOS
1. Acepto que NUEVA EPS S.A., no asume responsabilidad alguna sino mediante la expedición de la carátula del contrato o
certificación escrita sobre la aceptación expresa de la cobertura, previo pago de la cuota, siempre que para entonces me encuentre en
buen estado de salud.
2. Confirmo que he sido informado clara y totalmente de las condiciones contractuales y de los servicios que recibiré cuando sea
aceptado en calidad de usuario, tanto para mí, como para mi grupo familiar, además de la fecha a partir de la cual inicia vigencia el
plan, que todos los servicios solo se prestarán en las ciudades definidas por NUEVA EPS S.A. y en la red de IPS y profesionales del
directorio médico vigente de mi Plan de Atención Complementaria, de la manera como debemos utilizar y solicitar servicios, así como
de las obligaciones económicas que nos corresponden.
3. Confirmo que acepto y conozco que el modelo de atención para las consultas de acceso directo es garantizado por Nueva EPS,
dentro de las IPS Primarias del Plan de Beneficios en Salud que tenga definidas NUEVA EPS como aliadas para tal fin, y que en caso
de no estar asignado a alguna de ellas, debo realizar el cambio de IPS Primaria. Nueva EPS actualizará su sistema, teniendo en
cuenta la información de Código IPS Primaria PBS a trasladar registrada en la sección “III Datos de los Beneficiarios del contrato”.
Esto solo aplica para solicitud de afiliación al Plan de Atención Complementario Básico y Plan Plus.
4. En pleno uso de mis facultades físicas y mentales otorgo mi consentimiento para la realización de la evaluación de riesgo y
asegurabilidad
requerida para el Plan Complementario de NUEVA EPS, quienes podrán solicitar valoraciones médicas o exámenes de diagnóstico
adicionales en caso de ser necesario.
5. Cualquier institución hospitalaria, médico, odontólogo, funcionario, o cualquier otra persona que haya sido consultada por mí, podrá
suministrar a NUEVA EPS S.A., copia de mi historia clínica o de cualquier información que ella considera necesaria para la
contratación de este plan y para la atención de cualquier reclamación que afecte cualquiera de las coberturas del mismo; en
Cumplimiento de lo dispuesto en la Ley 23 de 1981, de la Resolución 1995 de 1999 del Ministerio de Salud y demás normatividad
sobre la materia.
6. Confirmo que en caso de aceptación por parte de NUEVA EPS S.A., esta solicitud formará parte del contrato de prestación de
servicios del Plan de Atención Complementaria de NUEVA EPS S.A.
7. Confirmo que leí el contenido y los anexos del contrato de prestación de servicios, que me fueron resueltas las dudas sobre el
contenido del mismo y que conozco el proceso de entrega.
8. Confirmo que he sido informado clara y totalmente que, para el Plan Complementario Integral, las tarifas establecidas por usuario
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tienen vigencia año contrato y para el Plan Complementario Básico y Plan Plus tienen vigencia año calendario y que están sujetas a
incrementos anuales de acuerdo a lo establecido en la normatividad vigente y en el contrato de prestación de servicios. Así mismo,
que si yo o alguno de mis beneficiarios cumple 60 años tendrá el cambio de tarifa correspondiente a la fecha de renovación.
9. Autorizo a que se expida el Plan Complementario, aunque algunos de los beneficiarios no sean aceptados SÍ _______ NO _______.
Firma del contratante en aceptación de Autorización Datos Personales y Consentimientos informados
Nombre completo del JHONY JOSE DURAN
Contratante:
Documento de Identidad del 88215908
Contratante:
LEA LAS INSTRUCCIONES QUE SE ENCUENTRAN AL RESPALDO DE ESTE FORMATO ANTES DE
DILIGENCIAR LA SOLICITUD DE AFILIACIÓN PAC.
TIPO DE PLAN
Integral Básico En Casa Plus
I. DATOS GENERALES
FECHA RADICACIÓN CIUDAD DE RADICACIÓN TIPO DE CONTRATO TIPO DE AFILIACIÓN O NOVEDAD NÚMERO DE CONTRATO
Colectivo Individual / Familiar Inclusión Cambio de contrato
14/02/2023 CUCUTA PAC140220230043895
Convenio Cambio de plan Nuevo
ENVIÓ DE CORRESPONDENCIA A:
II. DATOS DEL CONTRATANTE O TERCERO TOMADOR Dirección casa Dirección oficina Correo electrónico
electronico
Autorizo a NUEVA EPS S.A a enviar
información a mi celular a través de
TIPO DOCUMENTO No. DOCUMENTO DE IDENTIDAD FECHA NACIMIENTO mensajes de texto y/o a mi correo SI
electrónico.
Autorizo a que se expida el Plan
Cédula de Ciudadanía 88215908 09/08/1975 Complementario, aunque algunos de los SI
beneficiarios no sean aceptados.
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NOMBRE(S) SEXO ESTADO CIVIL
DURAN JHONY JOSE Masculino Casado (a)
DEPARTAMENTO DE RESIDENCIA CIUDAD / MUNICIPIO RESIDENCIA DIRECCIÓN DE RESIDENCIA
NORTE DE SANTANDER CUCUTA CL 6 NRO 3 24
CORREO ELECTRÓNICO TELÉFONO CELULAR TELÉFONO RESIDENCIA
NOMBRE DE LA EMPRESA DIRECCIÓN DE LA EMPRESA TELÉFONO DE LA
OCUPACIÓN PROFESIÓN CARGO
DONDE TRABAJA DONDE TRABAJA EMPRESA
CL 10 # 5 EDIFICIO SEADE OF
INDEPENDIENTE 3214436145 Asalariados ABOGADO INDEPENDIENTE
702
III. DATOS DE LOS BENEFICIARIOS DEL CONTRATO(EN CASO DE QUE EL CONTRATANTE SEA BENEFICIARIO SE DEBE INCLUIR EN EL PRIMER CAMPO No. 1)
DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN
No. PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NOMBRES
Tipo Número
Cédula de
1 37196501 CASTELLANOS RIVERA NELLY SOCORRO
Ciudadanía
Cédula de
2 88215908 DURAN JHONY JOSE
Ciudadanía
SEXO PERÍMETRO
PESO ESTATURA
No. FECHA DE NACIMIENTO ABDOMINAL PARENTESCO CORREO ELECTRÓNICO
M F (Kilogramos) (Centímetros)
(Centímetros)
1 28/09/1974 Femenino 72 Kg 166 Cm Cm Conyuge o Compañero [email protected]
2 09/08/1975 Masculino 96 Kg 177 Cm Cm Contratante [email protected]
IPS asignar (aplica únicamente para
PAC Básico/ PAC Plus)
DIRECCIÓN DE TELÉFONO MUNICIPIO DEPARTAMENTO DE Código
No. CELULAR Nombre
RESIDENCIA RESIDENCIA RESIDENCIA RESIDENCIA Código IPS IPS
sede IPS
Primaria Primaria
primaria a
PBS actual PBS
trasladar
a trasladar
AV 8 9 185 CS B9
1 3144674600 PINARES PRADOS DEL 5811328 CUCUTA NORTE DE SANTANDER
ESTE
2 3214436145 CL 6 NRO 3 24 5711821 CUCUTA NORTE DE SANTANDER
IV. DERECHO A LA ATENCIÓN DE MATERNIDAD
(EN CASO DE DEJAR ESTA SECCIÓN EN BLANCO NUEVA EPS ASUMIRÁ QUE EL DERECHO SERÁ PARA LA CONTRATANTE, CÓNYUGE O COMPAÑERA PERMANENTE DEL CONTRATANTE).
Generado por Imperium Report.
No. PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NOMBRES PARENTESCO
1 CASTELLANOS RIVERA NELLY SOCORRO Conyuge o Compañero
V. INFORMACIÓN EPS ACTUAL Y COMPAÑÍA ANTERIOR (PARA SOLICITUDES DE CONTINUIDAD)
EPS ACTUAL COMPAÑÍA ANTERIOR TIEMPO DE ANTIGÜEDAD
No.
(Adjuntar Certificado EPS Estado Activo) (Póliza de Salud, Medicina Prepagada, PAC) (Póliza de salud, Medicina Prepagada, PAC)
1 NUEVA EPS
0 0
2 NUEVA EPS
0 0
NOTA:
1. Solo se aceptan usuarios afiliados a otras EPS, únicamente si son afiliados al plan de Atención Complementaria Integral a través de un plan Empresarial
2. Para usuarios no afiliados al PBS Contributivo de Nueva EPS, es necesario Adjuntar Certificación vigente (no mayor a 30 días) expedida por dicha EPS en la que
conste que el estado de su afiliación y la de los beneficiarios es ACTIVO
VI. DESCRIPCIÓN DEL PAGO
PERIODICIDAD FORMA DE PAGO VALOR DEL CONTRATO
Plan Integral / Básico / Plus: Descuento pago
ANUAL EFECTIVO VALOR PAC $ 349.786 anticipado 5% semestral y 7% anual.
SEMESTRAL DÉBITO AUTOMÁTICO Plan En Casa: Descuento pago anticipado 3%
(Tarjeta Crédito SUBTOTAL SIN DESCUENTOS $ 333.129
semestral y 5% anual.
Bancolombia)
DESCUENTOS* $0
MENSUAL PSE
TRANSFERENCIA SUBTOTAL CON DESCUENTOS $ 333.129
ELECTRÓNICA (Aplica
Colectivos y Convenios) I.V.A $ 16.656
FIRMA CONTRATANTE O TERCERO TOMADOR
TOTAL A PAGAR $ 349.786
DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN
Espacio exclusivo
NOMBRE DEL ASESOR COMERCIAL Lida Katerine Motiva Benavides NÚMERO DE CLAVE A1806
asesor comercial
VII. DECLARACIÓN DE SALUD
Responda "S" si la respuesta es afirmativa o "N" si es negativa o "NA" no aplica, según corresponda
Usuario
1. HÁBITOS DE SALUD
1
1.1 ¿Tiene el hábito de fumar cigarrillo? No
1.2 ¿Consume bebidas alcohólicas más de dos veces por semana? No
1.3 ¿Usa drogas o sustancias alucinógenas? No
1.4 ¿Ha consultado al médico en el último año? Explique el motivo de la consulta Si
1.5 ¿Realiza normalmente al menos 30 minutos diarios de actividad física? Si
1.6 ¿Consume frutas, verduras y/o hortalizas diariamente? Si
2. ESTADO ACTUAL DE SALUD
¿RECIBIÓ ALGUNA VEZ O RECIBE MEDICAMENTOS O TRATAMIENTOS PARA ALGUNA DE LAS SIGUIENTES ENFERMEDADES?
2.1 Tuberculosis ¿Cuál? No
2.2 VIH (+) / SIDA No
2.3 Cáncer, leucemia, linfoma: ¿Cuál? (Describa qué tipo de Cáncer en el cuadro de observaciones) No
TIENE O HA TENIDO ALGUNO DE LOS SIGUIENTES SÍNTOMAS, Y/O LE HAN DIAGNOSTICADO Y/O HA PADECIDO ALGUNA DE LAS SIGUIENTES
ENFERMEDADES (AUN CUANDO SU ENFERMEDAD YA ESTE CONTROLADA) SUBRAYE LA ENFERMEDAD
2.4 ¿Enfermedades crónicas como: enfermedad renal crónica, enfermedades o infecciones de la sangre, ¿anemia? No
2.5 ¿Le han diagnosticado diabetes mellitus o le han detectado niveles altos de glicemia o azúcar en sangre? (si es mujer durante algún embarazo) No
2.6 ¿Enfermedad cardíaca o cardiopulmonar, soplo arritmias, infarto, enfermedad valvular, trombosis, aneurismas, varices, fiebre reumática? No
2.7 ¿Le han diagnosticado hipertensión arterial o toma algún medicamento para tratarla? No
2.8¿Enfermedades respiratorias como enfisema o bronquitis, asma o EPOC (Enfermedad pulmonar Obstructiva Crónica), enfermedades o lesiones en los
No
pulmones, alergias, tos crónica?
2.9 ¿Enfermedades neurológicas como: Convulsiones, parálisis, esclerosis múltiple, meningitis, epilepsia, trauma craneano (leve, moderado, severo) o
No
enfermedades de tiroides, ¿nerviosas o mentales?
2.10 ¿Enfermedades o lesiones en los ojos (cataratas, pterigios, glaucoma), oídos, nariz, garganta, amigdalitis frecuente, rinitis, sinusitis? No
Generado por Imperium Report.
2.11 ¿Enfermedades digestivas, lesiones o enfermedades en el hígado (cirrosis, hepatitis), del esófago, colon, recto, duodeno, páncreas; reflujo, gastritis,
cálculos en la vesícula, ¿hernias, colesterol elevado, hemorroides de cualquier grado u otra enfermedad? (especifique que medio diagnostico se practicó y No
aclare en observaciones)
2.12 ¿Enfermedades de los órganos genitourinarios (vejiga, testículos, próstata, riñón o vías urinarias), varicocele, quistes, incontinencia urinaria? No
2.13 ¿Enfermedades de la piel, de los músculos, del colágeno, óseas y/o articulares, columna, ligamentos, meniscos, fracturas, reumatismo lupus, gota,
No
artritis, juanetes, osteoporosis o trastornos del crecimiento?
2.14 ¿Alguna malformación, deformación, anomalía (congénita o adquirida)? No
2.15 ¿Tiene algún tratamiento médico o cirugía pendiente por realizar? No
2.16 ¿Ha recibido tratamientos médicos específicos, ha tenido accidentes o le han realizado cirugías? Especifique en observaciones año, diagnóstico y
No
procedimiento.
2.17 ¿Se ha realizado exámenes de sangre, radiografías, electrocardiogramas, electroencefalogramas, tomografías u otros exámenes clínicos o de laboratorio
No
en donde se presentó algún hallazgo?
2.18 ¿Ha sufrido o sufre de otros síntomas o le han diagnosticado enfermedades no citadas anteriormente? describa en observaciones cuáles. No
2.19 ¿Presenta alguna limitación física para la movilidad y su cuidado personal secundario a secuelas de otras enfermedades? No
3. ANTECEDENTES FAMILIARES
RESPONDA LAS SIGUIENTES PREGUNTAS SI ALGUNO DE SUS FAMILIAS TIENEN DIAGNOSTICO DE DIABETES O AZÚCAR ALTA EN SANGRE.
TENGA PRESENTE EL GRADO DE CONSANGUINIDAD SEGÚN LAS OPCIONES:
3.1 ¿Antecedes en abuelos, tíos o primos? No
3.2 ¿Antecedentes en padres, hermanas o hijos? No
4. ANTECEDENTES FEMENINOS (Si es mujer tienen diez (10) años o más, por favor responda estas preguntas)
4.1 ¿Está usted embarazada en este momento? Registre en observaciones las semanas de embarazo No
4.2 ¿Ha tenido tumores o enfermedades de los senos, ovarios, matriz? No
4.3 ¿Se ha practicado citologías en donde el resultado fue anormal? No
4.4 ¿Ha tenido dos o más cesáreas? Si
4.5 ¿Ha tenido tres o más partos vaginales? No
4.6 ¿Ha tenido embarazos complicados o abortos? En caso afirmativo explique en observaciones No
5. MEDICAMENTOS
5.1 ¿Qué tipo de medicamentos consume y desde cuándo? Detalle el tipo de medicamento, dosis y frecuencia en observaciones No
6. OBSERVACIONES
Si requiere detallar la información registrada anteriormente, utilice el siguiente cuadro de observaciones, indicando el número de beneficiario al cual se refiere, número de
pregunta que detalla, fecha del diagnóstico y/o procedimiento o medicamento; diagnóstico, tratamiento recibido, lateralidad del diagnóstico y/o procedimiento (derecho o
izquierdo) y observaciones correspondientes en forma clara y sencilla. (En caso de medicamentos, registre en esta columna la dosis y frecuencia con la que los consume).
VII. DECLARACIÓN DE SALUD
Responda "S" si la respuesta es afirmativa o "N" si es negativa o "NA" no aplica, según corresponda
Usuario
1. HÁBITOS DE SALUD
2
1.1 ¿Tiene el hábito de fumar cigarrillo? No
1.2 ¿Consume bebidas alcohólicas más de dos veces por semana? No
1.3 ¿Usa drogas o sustancias alucinógenas? No
1.4 ¿Ha consultado al médico en el último año? Explique el motivo de la consulta Si
1.5 ¿Realiza normalmente al menos 30 minutos diarios de actividad física? Si
1.6 ¿Consume frutas, verduras y/o hortalizas diariamente? Si
2. ESTADO ACTUAL DE SALUD
¿RECIBIÓ ALGUNA VEZ O RECIBE MEDICAMENTOS O TRATAMIENTOS PARA ALGUNA DE LAS SIGUIENTES ENFERMEDADES?
2.1 Tuberculosis ¿Cuál? No
2.2 VIH (+) / SIDA No
2.3 Cáncer, leucemia, linfoma: ¿Cuál? (Describa qué tipo de Cáncer en el cuadro de observaciones) No
TIENE O HA TENIDO ALGUNO DE LOS SIGUIENTES SÍNTOMAS, Y/O LE HAN DIAGNOSTICADO Y/O HA PADECIDO ALGUNA DE LAS SIGUIENTES
ENFERMEDADES (AUN CUANDO SU ENFERMEDAD YA ESTE CONTROLADA) SUBRAYE LA ENFERMEDAD
Generado por Imperium Report.
2.4 ¿Enfermedades crónicas como: enfermedad renal crónica, enfermedades o infecciones de la sangre, ¿anemia? No
2.5 ¿Le han diagnosticado diabetes mellitus o le han detectado niveles altos de glicemia o azúcar en sangre? (si es mujer durante algún embarazo) No
2.6 ¿Enfermedad cardíaca o cardiopulmonar, soplo arritmias, infarto, enfermedad valvular, trombosis, aneurismas, varices, fiebre reumática? No
2.7 ¿Le han diagnosticado hipertensión arterial o toma algún medicamento para tratarla? No
2.8¿Enfermedades respiratorias como enfisema o bronquitis, asma o EPOC (Enfermedad pulmonar Obstructiva Crónica), enfermedades o lesiones en los
No
pulmones, alergias, tos crónica?
2.9 ¿Enfermedades neurológicas como: Convulsiones, parálisis, esclerosis múltiple, meningitis, epilepsia, trauma craneano (leve, moderado, severo) o
No
enfermedades de tiroides, ¿nerviosas o mentales?
2.10 ¿Enfermedades o lesiones en los ojos (cataratas, pterigios, glaucoma), oídos, nariz, garganta, amigdalitis frecuente, rinitis, sinusitis? No
2.11 ¿Enfermedades digestivas, lesiones o enfermedades en el hígado (cirrosis, hepatitis), del esófago, colon, recto, duodeno, páncreas; reflujo, gastritis,
cálculos en la vesícula, ¿hernias, colesterol elevado, hemorroides de cualquier grado u otra enfermedad? (especifique que medio diagnostico se practicó y No
aclare en observaciones)
2.12 ¿Enfermedades de los órganos genitourinarios (vejiga, testículos, próstata, riñón o vías urinarias), varicocele, quistes, incontinencia urinaria? No
2.13 ¿Enfermedades de la piel, de los músculos, del colágeno, óseas y/o articulares, columna, ligamentos, meniscos, fracturas, reumatismo lupus, gota,
No
artritis, juanetes, osteoporosis o trastornos del crecimiento?
2.14 ¿Alguna malformación, deformación, anomalía (congénita o adquirida)? No
2.15 ¿Tiene algún tratamiento médico o cirugía pendiente por realizar? No
2.16 ¿Ha recibido tratamientos médicos específicos, ha tenido accidentes o le han realizado cirugías? Especifique en observaciones año, diagnóstico y
No
procedimiento.
2.17 ¿Se ha realizado exámenes de sangre, radiografías, electrocardiogramas, electroencefalogramas, tomografías u otros exámenes clínicos o de laboratorio
No
en donde se presentó algún hallazgo?
2.18 ¿Ha sufrido o sufre de otros síntomas o le han diagnosticado enfermedades no citadas anteriormente? describa en observaciones cuáles. No
2.19 ¿Presenta alguna limitación física para la movilidad y su cuidado personal secundario a secuelas de otras enfermedades? No
3. ANTECEDENTES FAMILIARES
RESPONDA LAS SIGUIENTES PREGUNTAS SI ALGUNO DE SUS FAMILIAS TIENEN DIAGNOSTICO DE DIABETES O AZÚCAR ALTA EN SANGRE.
TENGA PRESENTE EL GRADO DE CONSANGUINIDAD SEGÚN LAS OPCIONES:
3.1 ¿Antecedes en abuelos, tíos o primos? No
3.2 ¿Antecedentes en padres, hermanas o hijos? No
4. ANTECEDENTES FEMENINOS (Si es mujer tienen diez (10) años o más, por favor responda estas preguntas)
4.1 ¿Está usted embarazada en este momento? Registre en observaciones las semanas de embarazo NA
4.2 ¿Ha tenido tumores o enfermedades de los senos, ovarios, matriz? NA
4.3 ¿Se ha practicado citologías en donde el resultado fue anormal? NA
4.4 ¿Ha tenido dos o más cesáreas? NA
4.5 ¿Ha tenido tres o más partos vaginales? NA
4.6 ¿Ha tenido embarazos complicados o abortos? En caso afirmativo explique en observaciones NA
5. MEDICAMENTOS
5.1 ¿Qué tipo de medicamentos consume y desde cuándo? Detalle el tipo de medicamento, dosis y frecuencia en observaciones No
6. OBSERVACIONES
Si requiere detallar la información registrada anteriormente, utilice el siguiente cuadro de observaciones, indicando el número de beneficiario al cual se refiere, número de
pregunta que detalla, fecha del diagnóstico y/o procedimiento o medicamento; diagnóstico, tratamiento recibido, lateralidad del diagnóstico y/o procedimiento (derecho o
izquierdo) y observaciones correspondientes en forma clara y sencilla. (En caso de medicamentos, registre en esta columna la dosis y frecuencia con la que los consume).
FECHA DIAGNÓSTICO Y/O TRATAMIENTO OBSERVACIONES
No. DE No. DE LATERALIDAD
PROCEDIMIENTO O DIAGNÓSTICO RECIBIDO DOSIS Y FRECUENCIA
DOCUMENTO PREGUNTA IZQ./DER
MEDICAMENTO MEDICAMENTO DEL MEDICAMENTO
OTRAS RETINOPATIAS RETINOPATIA CENTRAL
88215908 2.10 NA
PROLIFERATIVAS SEROSA OJO DERECHO
ARTROSCOPIA DE
88215908 2.13 NA
RODILLA DERECHA
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DECLARACIÓN DE VERACIDAD
· Declaro que la información reportada por mí en la “VII Declaración de Salud” es exacta y verdadera y que ningún detalle ha sido omitido en relación con mi estado de salud
actual o pasado y/o de mis beneficiarios, y acepto que sea parte integrante del contrato que me sea expedido.
· Hago constar que, si se comprobare en cualquier tiempo que en mis declaraciones e informes precedentes ha habido de mi parte error, falsedad, omisión o reticencia, y que
de haber NUEVA EPS S.A., acepto la nulidad relativa del contrato y que se marque la exclusión de las mismas en el contrato y se exonere a NUEVA EPS S.A. en adelante a
de su obligación respecto a la cobertura, para lo cual accederé libre y voluntariamente a la prestación del servicio a través del Plan de Beneficios de Salud de la EPS
correspondiente o a la utilización de recursos propios.
FIRMA CONTRATANTE O TERCERO TOMADOR
DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN
DÉBITO AUTOMÁTICO Marqué con una X el tipo de novedad que desea que se efectué
INGRESO: Autorizo inscribir una tarjeta de crédito Bancolombia para realizar el débito RETIRO: Informo que ya no se continúe realizando el débito automático
automático de la cuota de la cuota de una tarjeta de crédito ya inscrita
PERÍODO DE PAGO: Fecha en la cuál desea que se realice el débito automático MODIFICACIÓN: Modifico la tarjeta de crédito ya inscrita para realizar el
débito automático de la cuota
Del 1 al 5 Del 16 al 20
INFORMACIÓN GENERAL
Nombre del titular de la Tarjeta de Crédito
NIT / C.C. Celular: Teléfono: Correo electrónico: Ciudad:
INFORMACIÓN DE LA CUENTA
Número de Tarjeta de Crédito: Banco: TIPO DE CUENTA TARJETA DE CRÉDITO BANCOLOMBIA
CORRIENTE AHORROS VISA AMEX MASTERCARD
Con la firma de este formato autorizo a NUEVA EPS S.A. a debitar el valor de la cuota del PLAN DE ATENCIÓN COMPLEMENTARIA
Autorizo a NUEVA EPS S.A. a realizar por medio de transferencia electrónica la devolución de la Cuota pagada del Plan de Atención Complementaria a
la cuenta inscrita en este formato cuando la solicitud de afiliación sea cancelada o no sea asegurable. SÍ c NO c
Nombres y Apellidos completos
Firma y documento de identidad
Nota: En caso de que desee desistir del débito automático debe informar con 30 días de antelación a la fecha de su ciclo de facturación. Huella Índice Derecho
Tenga en cuenta que el titular de la cuenta debe estar a nombre del contratante.
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