R E V I S T A

EDICIÓN
N°. 06
DISTRIBUCIÓN
GRATUITA

MARZO 2023

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 COMITÉ
CIENTÍFICO

DR. FERNANDO ARIEL SOSA

Especialista en Medicina Interna.
Esp. Universitario en Terapia Intensiva (UBA).
Médico Coordinador UTI Hospital Alemán de Buenos Aires.
Miembro Comité Ecografía Crítica de SATI.
Instructor de las diplomaturas Universitarias US Crítica y Ecocardiografía
Crítica ASARUC/UBA.

DR. JUAN JOSÉ FOLCO

Médico especialista en Terapia Intensiva.
Coordinador Terapia Intensiva Clínica Regional.
Médico de Terapia Intensiva Establecimiento Asistencial Gobernador
Centeno.
Miembro del Comité de Ecografía en el paciente Crítico - SATI

DR. FRANCISCO TAMAGNONE

Médico Especialista en Clínica Médica, Terapia Intensiva y en Diagnóstico por
Imágenes.
Director del Curso de Posgrado en Ultrasonografía Crítica de la Universidad
de Buenos Aires (UBA)
Co Fundador y Presidente de ASARUC SONO ACADEMY

DR. PABLO MERLO

Médico Cardiólogo, Ecocardiografista
Director de la Diplomatura Universitaria en Ecocardiografía Crítica de
la Universidad de Bs. As. (UBA) y del Instituto Universitario de Ciencias
Biomédicas de Córdoba (IUCBC).
Co Fundador y Vicepresidente de ASARUC SONO ACADEMY.

LIC. CRISTIAN BENAY

Klgo.-Fisiatra (UBA). // Esp. en kinesiología J.T.P. Clínica fisiátrica médica
(UBA). // Klgo. de guardia Hptal. Bernardino Rivadavia y Complejo Médico
Policial Churruca Visca.
Miembro Comité de ecografía en el paciente crítico (SATI). // Socio fundador
SAKICARE (Soc. Arg. de Kinesiología Cardiorrespiratoria) // Socio fundador
ASARUC
Director Curso de ultrasonografía crítica en kinesiología.

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 MARZO 2023 SUMARIO

STAFF 07. PRÓLOGO

Dr. Fernando Ariel Sosa & Dr. Juan José Folco

08. FÓRMULA TANGO

para la estimación del área valvular aórtica.
DIRECTORES
Dr. Pablo Merlo
DR. FERNANDO ARIEL SOSA

DR. JUAN JOSÉ FOLCO

19. REPORTE DE UN CASO:
HIDATIDOSIS CARDÍACA DERECHA
Alejandro Giaj-merlera & Silvina Longo

COMITÉ CIENTÍFICO 25. Función del ventrículo derecho en vista subcostal:

TAPSE Subcostal y SEATAK
Dr. Francisco Tamagnone
Beatriz Mancha, Antonio Ramón Leiva, Barbra Tort
Dr. Pablo Merlo Oribe, Fernando Ariel Sosa
Lic. Cristian Benay

Dr. Fernando Ariel Sosa 33. Cor Pulmonar Agudo:

Reporte de Caso y breve revisión de su manejo
Dr. Juan José Folco
Marani Andrés, Mariano Sciarra, De Battista Juan
Carlos, Juan Manuel Cabanillas, Rocío Fernández,
Silvina Longo
COLABORADORES
36. COLOCACIÓN DEL CATÉTER VENTRÍCULO-
Dr. Martín Isa
-AURICULAR GUIADO CON ECOGRAFÍA
Dra. Silvina Longo Reporte de un caso
Dr. Juan Manuel Pina Marani Andrés, Mariano Sciarra, De Battista Juan
Carlos, Juan Manuel Cabanillas, Rocío Fernández,
Dr. Matías Brizuela Silvina Longo
Dr. Issac Cheong

Dra. Jeanette Weith 42. POCUS EN DERRAME PLEURAL

Reporte de un caso
Dra. Nancy Monga Aguilar
Dr. Marcos Federico Lugo
Dr. José Feijóo

Dra. Bárbara Tort Oribe

47. IMAGEN POCUS:
Lic. Santiago Saavedra Doppler espectral de arteria cerebral media
durante Hipertensión endocraneana intradiálisis
Dr. Juan José Folco

50. ACCESO VASCULAR SUBCLAVIO ECO

GUIADO POR VIA SUPRACLAVICULAR
Dr. José Feijóo

DISEÑO Y EDICIÓN

Mariana Tassile

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 EDICIÓN
N° 06

PRÓLOGO
os encontramos en la sexta edición de la Revista Argentina de
POCUS, órgano de difusión de ASARUC. Un nuevo número, un
nuevo desafío y sobre todo un nuevo aprendizaje.

Nuevas publicaciones de compañeros del equipo de salud que día a día

asisten a sus pacientes incluyendo al ultrasonido como quinto pilar del
examen físico.

Una combinación entre evidencia y experiencia, con el único fin de con-

tribuir a mejorar la atención en el enfermo crítico.

En este número continuamos abordando artículos que implican diver-

sas utilidades del POCUS. Por ejemplo en la guía de procedimientos,
desde aquellos habituales en la práctica diaria como es el caso de la
colocación de un acceso venoso central, en donde el Dr. José Feijóo
describe el abordaje supraclavicular y sus ventajas, hasta otros como
el uso de la ecocardiografía transesofágica como guía en la colocación
de derivación ventrículo-auricular en un paciente con hidrocefalia, caso
presentado por la Dra. Silvina Longo de Córdoba.

Desde La Pampa el Dr. Montenegro aborda la valoración del ventrículo

derecho desde la vista subcostal, una ventana acústica que muchas ve-
ces es la única disponible en nuestros pacientes.

También el reporte de un interesante caso de cambios en la hemodi-

namia cerebral en un paciente con hipertensión endocraneana y en
hemodiálisis, o el hallazgo durante la valoración hemodinámica de un
paciente con distres respiratorio de un trombo en tránsito mediante
ecocardiografía transesofágica.

Incorporaremos en los números sucesivos un resumen de artículos pu-

blicados por el equipo de ASARUC en revistas indexadas, donde se des-
taca sin dudas el trabajo que viene realizando el Dr. Issac Cheong.

Estamos agradecidos con la posibilidad de poder contribuir a la difusión

de la utilidad de la ultrasonografía en la práctica diaria.

Esperamos les sea de agrado e interés y como siempre invitamos a to-

dos a participar, para que sigamos aprendiendo y generando evidencia.

Muchas gracias a todos, ¡los esperamos!

Fernando Ariel Sosa

Juan José Folco
Directores Revista POCUS Argentina

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Fórmula
TANGO
para la estimación del
área valvular aórtica

AUTORES:
Pablo Merlo, Miguel Venegas, Natalio Gastaldello, Sebastián
García Zamora.
ASARUC SONO Academy - Asociación Argentina de Ultrasonografía
Critica- Investigaciones Médicas- Cardio diagnóstico. Buenos Aires

L
a valoración de la estenosis nos informa el área valvular aórti- sangre antes a nivel del tracto de
aórtica, la más frecuente de ca efectiva estimada, requiere la salida lo que supone la ubicación
las enfermedades valvulares medición del diámetro del tracto correcta del área de interés del
en la era moderna es un desafío de salida del ventrículo izquierdo Doppler pulsado especialmente
para ecocardiografistas novatos y la estimación matemática del difícil en pacientes con anatomía
y avanzados, requiriendo la me- área del mismo, el cual es cono- alterada por calcificación del ani-
dición de múltiples parámetros cido como el talón de Aquiles de llo valvular e hipertrofia del sep-
sujetos a amplios márgenes de la EC, debido a la alta variabilidad tum interventricular adyacente.
variabilidad en su registro y me- interoperador en la medición del
dición, en algunos casos vincula- diámetro del trato de salida del Superados estos desafíos técni-
dos a la experiencia del operador ventrículo izquierdo y en donde cos mencionados, el cálculo del
y también a la dificultad propia su transformación en área re- área valvular aórtica por medio de
para insonar las estructuras car- quiere su elevación del cuadrado, la ecuación de la continuidad se
díacas patológicas en particular implicando una fuente de error ha convertido en el dato ecográfi-
en pacientes ancianos en quienes frecuente en el cálculo de la mis- co dominante en reportes y en la
la valvulopatía aórtica es más pre- ma, además es necesario medir la valoración clínica de los pacientes
valente. velocidad máxima a través de la con esta patología. Claro está que
válvula aórtica con Doppler con- además será importante conocer
Conocemos múltiples paráme- tinuo, proceso sumamente de- la velocidad máxima alcanzada
tros y ecuaciones matemáticas pendiente de la obtención de un por la sangre al atravesar la vál-
utilizadas en la práctica diaria adecuado ángulo de insonación vula aórtica y los gradientes desa-
para definir la Severidad de una Doppler para evitar la subesti- rrollados, en especial el gradiente
estenosis aórtica, probablemente mación de la verdadera veloci- medio los cuales además podrían
la más difundida es la ecuación dad máxima; el ultimo parámetro tener un comportamiento incon-
de la continuidad (EC) que si bien requerido es la velocidad de la gruente con el área estimada en

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 REVISTA POCUS > MARZO 2023

los pacientes con deterioro de la conocido parámetro de severidad área valvular aórtica sin conocer
función sistólica del ventrículo iz- en la estenosis aórtica, en donde el diámetro de tracto de salida del
quierdo o con bajo flujo paradojal. a medida que empeora la esteno- ventrículo izquierdo y disponien-
sis se prolonga el tiempo eyectivo do de los tiempos de eyección to-
Otras herramientas disponibles total y el tiempo de aceleración, si tal, de aceleración además de la
en la práctica de la ecocardiogra- bien existen factores que podrían velocidad aórtica máxima.
fía quizás sean mejores y más apli- afectarlos como la presencia de
cables que la ecuación de la conti- insuficiencia aórtica asociada o Desde estos 3 parámetros en la
nuidad pero al no informar el área incremento desproporcionado misma vista ecocardiográfica y
valvular han tenido buena acep- de la presión arterial o la frecuen- desde el mismo registro espec-
tación pero siempre como herra- cia cardiaca, estos índices siguen tral con Doppler continuo sobre
mientas complementarias de los siendo útiles. (1) la válvula aórtica, en un proceso
parámetros antes mencionados “one beat / one frame”.
(área valvular, velocidad máxima, Esta relación tiempo de acelera-
gradientes medio y máximo), es- ción dividida el tiempo eyectivo Esta fórmula “Tango” expresada
tamos hablando de los índices total, mayor a 0.35 indicaría seve- como:
adimensionales relacionados con ridad de la estenosis y mayor de Área Valvular Aórtica (AVA) =
la medición de la velocidad de la 0.32 ya marcaría peor pronóstico tiempo eyectivo total / velocidad
sangre al atravesar la válvula aór- en el seguimiento de los pacien- aórtica máxima x tiempo de ace-
tica y a nivel del tracto de salida, tes, incluso en pacientes con de- leración
el más difundido establece que si terioro de las función sistólica o
En donde el tiempo eyectivo total
la velocidad del tracto de salida bajo flujo paradojal. (2)
(TE) se expresa en milisegundos,
dividido la velocidad sanguínea
El tiempo de aceleración se redu- la velocidad aórtica máxima en
máxima es menor a 0.25 entonces
ce con el aumento de la frecuen- metros/segundo y el tiempo de
la estenosis valvular será severa.
cia cardiaca aun cuando la este- aceleración en milisegundos.
Este índice adimensional goza de nosis aórtica es severa pero su
Obteniéndose un valor numérico
popularidad y prestigio académi- asociación con el tiempo eyectivo
que originalmente denominamos
co siendo utilizado a diario y for- podría superar esta limitación,
índice AVA por un lado hasta esta-
mando parte de las mediciones haciendo esta relación particular-
blecer las bases físicas detrás de
complementarias recomendadas mente útil en especial a tratarse
la fórmula tango que permitieran
en especial cuando los paráme- de un índice ángulo independien-
entender si el valor obtenido se
tros principales son incongruen- te.
trataba del área valvular aórtica
tes entre ellos. La principal forta-
Kim y colaboradores demostra- real, a pesar de que en las múl-
leza del índice adimensional es su
ron que tanto el tiempo de acele- tiples observaciones realizadas
facilidad en el registro y cálculo
ración como la relación TAC/TE se durante estos años pudimos de-
del mismo, pudiendo realizarse
relacionan positivamente con el terminar que el valor obtenido es
desde la ventana ecocardiográfi-
gradiente medio y negativamen- muy cercano en especial desde su
ca donde la velocidad aórtica es
te con el AVA con una buena sen- significado clínico al área efectiva
máxima y desde el registro es-
sibilidad (76.9%) y especificidad estimada desde la ecuación de la
pectral con Doppler continuo; sin
(90%) en predecir estenosis aór- continuidad en los mismos pa-
embargo algunos sonografistas
tica severa (AVA < 1cm/2) usando cientes, es decir que aunque pu-
utilizan la medición separada de
un punto de corte de 106 milise- dieran no ser valores intercambia-
las velocidades en distintos lati-
gundos para el TAC. (3) Figura 1 bles podría ser útil clínicamente
dos, el índice adimensional no re-
debido a su facilidad de registro
quiere la medición del diámetro
Apoyados en estos conceptos, y calculo indicando siempre con
del tracto de salida del ventrículo
proponemos el uso de la formula certeza la presencia de una este-
izquierdo pero no informa el área
Tango desarrollada en la ciudad nosis significativa.
valvular haciendo menos practico
de Buenos Aires en el año 2018 por
su uso. Vamos entonces a desarrollar una
los autores de este artículo, desde
la observación clínica y ecocar- breve descripción física/hemodi-
Recientemente se ha publicado
diográfica de la práctica diaria en námica de la fórmula en un área
la relación entre el tiempo eyec-
donde los pacientes con estenosis todavía en desarrollo.
tivo total (TE) y el tiempo de ace-
leración (TAC) del flujo aórtico, en aórtica significativas (moderadas
Si se conocen la velocidad máxi-
cierta forma rescatando un viejo y y severas) era posible obtener el
ma de la sangre, el tiempo re-

9
querido para alcanzar la máxima la ecuación de Bernoulli se puede y su velocidad.
aceleración y el tiempo total del utilizar para relacionar la veloci-
pasaje de la sangre, y se asume dad del fluido a través del orificio Cabe mencionar que esta estima-
que la presión arterial es normal con la presión en el mismo. La ción es una aproximación y que
y que la viscosidad de la sangre es ecuación de Bernoulli para un ori- la forma real de la sección trans-
constante, entonces sería posible ficio circular se escribe como: versal del vaso sanguíneo puede
estimar el área del orificio valvu- afectar la precisión de la medida.
lar. Además, hay otros factores que
pueden afectar la velocidad de
P + 1/2 * p * v^2 = constante
La ffórmula se basa en la ecua- la sangre, como la resistencia del
ción de Bernoulli, que establece vaso sanguíneo y la presión arte-
una relación entre la velocidad rial, que podrían afectar la preci-
del fluido, la presión y la energía donde P es la presión del fluido sión de la estimación. (4-7)
cinética del mismo en un sistema en el orificio, p es la densidad del
de flujo. En su forma más simple, fluido y v es la velocidad del fluido Asumiendo que el proceso de
la ecuación de Bernoulli estable- en el orificio. bases teóricas se encuentra en
ce que la presión de un fluido desarrollo no podría asegurarse
disminuye a medida que su ve- A partir de esta ecuación, se pue- que el resultado obtenido desde
locidad aumenta. Esto se debe a de obtener una fórmula que rela- la formula Tango es estrictamen-
que la energía total del fluido se ciona el diámetro del orificio con te el área valvular aórtica (AVA)
conserva, y a medida que el fluido la velocidad del fluido y el tiempo pero abre una oportunidad para
se mueve más rápido, más de su de pasaje. Esta fórmula se deriva explorar una nueva herramienta
energía se convierte en energía asumiendo que el flujo a través de fácil uso que puede sumarse a
cinética en lugar de energía de del orificio es constante y estable, las ya existentes para valorar a los
presión. lo que permite expresar el volu- pacientes con estenosis aórtica
men de líquido que pasa a través significativas, por lo que lo deno-
En el caso de un orificio circular, del orificio en términos de su área minaremos “índice AVA”.

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 REVISTA POCUS > MARZO 2023

Casos clínicos de uso de la

fórmula Tango e “índice AVA”
1. Paciente masculino de 75 años de edad
con soplo sistólico efectivo y componente
aórtico del segundo ruido disminuido, con-
curre a la realización de un ecodoppler car-
diaco.

Diámetro del tracto de salida del ventrículo

izquierdo: 2.1 cm
Área estimada: 3.46 cm2
2.1 cm / 2 al cuadrado x PI o
2.1 cm al cuadrado x 0.785

Velocidad del tracto de salida del ventrículo

izquierdo, registrado con Doppler pulsado
por encima del plano valvular

0.76 mts/seg

Velocidad máxima aórtica registrada en vis-

ta de 5 cámaras apical con Doppler conti-
nuo

3.38 mts/seg
Gradiente medio: 27 mmhg

11
En este paciente con función sistólica conservada el área valvular aórtica estimada (AVA) por ecuación
con estenosis aórtica moderada a severa con bajo de la continuidad es de: 0.8 cm2 , utilizando las
flujo paradojal (Stroke volume índex de 33 ml/m2), velocidades del tracto de salida y aórtica máxima.

Lo evaluaremos ahora utilizando la

fórmula Tango ...

Tiempo de aceleración: 108 ms. Tiempo eyectivo total: 268 ms

En este caso y según la formula Tango: tiempo eyec-

tivo total / velocidad aórtica máxima x tiempo de
aceleración

268 ms / 3.38 mts/seg x 108 ms = 0.73 índice AVA

Como observamos más allá de la diferencia numé-

rica en el cálculo del área valvular aórtica, el signifi-
cado clínico es el mismo y el paciente es portador
de una estenosis aórtica significativa (moderada a
severa)

En este mismo caso:

-índice adimensional: 0.23 (EAO severa)
-índice tiempo aceleración/tiempo eyectivo: 0.40
(EAO severa)

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 REVISTA POCUS > MARZO 2023

2. Paciente femenina de 65 años de edad

con soplo sistólico efectivo y componente
aórtico del segundo ruido presente, se rea-
liza ecodoppler cardiaco en la internación
por insuficiencia cardiaca, fracción de eyec-
ción levemente deprimida con FEY: 50%

Diámetro del tracto de salida del ventrículo

izquierdo: 2.2 cm
Área estimada: 3.80 cm2
2.2 cm / 2 al cuadrado x PI o
2.2 cm al cuadrado x 0.785

Velocidad del tracto de salida del ventrículo

izquierdo, registrado con Doppler pulsado
por encima del plano valvular

0.90 mts/seg

Velocidad máxima aórtica registrada en vis-

ta de 5 cámaras apical con Doppler conti-
nuo

3.15 mts/seg
Gradiente medio: 26 mmHg

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En esta otra paciente con función sistólica levemen- ecuación de la continuidad es de: 1.05 cm2 , utili-
te deprimida con estenosis aórtica moderada a se- zando las velocidades del tracto de salida y aórtica
vera con flujo normal (Stroke volume índex de 48 máxima.
ml/m2), el área valvular aórtica estimada (AVA) por

Veamos ahora utilizando la fórmula

Tango .

Tiempo de aceleración: 102 ms. Tiempo eyectivo total: 317 ms

En este caso y según la formula Tango: tiempo Primeras evidencias estadísticas de la Utilidad
eyectivo total / velocidad aórtica máxima x tiempo de la Fórmula Tango
de aceleración

Los autores han recolectado más

de 100 casos de pacientes con
317 ms / 3.17 mts/seg x 102 ms = 0.99 índice AVA estenosis aórtica con distintos
rangos de severidad y de función
sistólica del ventrículo izquierdo,
Como observamos nuevamente en este caso, la pudiendo hasta la fecha realizar el análisis de los
diferencia entre ambos cálculos es bastante menor primeros 30 casos en donde el indice AVA demostró
y dentro del rango de la variabilidad interobservador una área bajo la curva ROC de 0.86 con una
de la ecuación de la continuidad, haciendo del sensibilidad del 78% y una especificidad del 86%
indice AVA derivado de la formula Tango un método para un óptimo punto de corte < 0.94 comparado
más simple y rápido para valorar la severidad de la con una AVA <1 cm2 establecido por ecuación de
valvulopatía aórtica de la paciente. continuidad.
En este mismo caso:
La población estudiada en este análisis tenía una
-índice adimensional: 0.28 (EAO moderada) edad promedio de 72 años, 65% sexo masculino, hi-
-índice tiempo aceleración/tiempo eyectivo: 0.32 pertensión el 76% y Diabetes tipo II el 45% de los
(EAO moderada) pacientes respectivamente, la FEY promedio fue
del 64% y el 82% de los pacientes eran portadores
de una estenosis aórtica “clásica” de alto/flujo alto/
gradiente, encontrándose en análisis los subgru-
pos de bajo flujo/bajo gradiente con Fey significa-

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 REVISTA POCUS > MARZO 2023

BIBLIOGRAFÍA

1. Gamaza-Chulián, S. et al. (2017) “Acceleration time and

ratio of acceleration time to ejection time in aortic ste-
nosis: New echocardiographic diagnostic parameters,”
Journal of the American Society of Echocardiography,
30(10), pp. 947–955. Available at: https://doi.org/10.1016/j.
echo.2017.06.001

2. Einarsen, E. et al. (2021) “Higher acceleration/ejection

time ratio predicts impaired outcome in aortic valve ste-
nosis,” Circulation: Cardiovascular Imaging, 14(1). Availa-
ble at: https://doi.org/10.1161/circimaging.120.011467
tivamente disminuida y en pacientes con estenosis
aórtica paradojal. 3. Kim SH, Kim JS, Kim BS, Choi J, Lee SC, Oh JK, et al.
Time to peak velocity of aortic flow is useful in predic-
Figura 2. Curva ROC indice AVA vs AVA <1 cm2 esti- ting severe aortic stenosis. Int J Cardiol 2014;172:e443-6.
mada por EC.
4. Munson, B. R., Young, D. F., & Okiishi, T. H. (2008). Fun-
damentals of fluid mechanics. John Wiley & Sons.

5. Çengel, Y. A., & Cimbala, J. M. (2013). Fluid mechanics:

fundamentals and applications. McGraw-Hill.
Conclusión: proponemos que la fórmula Tango 6. Perktold, K., Rappitsch, G., & Peer, S. (2000). Computer
e indice Tango sean puestos a prueba por co- simulation of arterial blood flow. Journal of biomecha-
legas ecocardiografistas en su práctica diaria nics, 33(2), 171-178.
a fin de establecer desde la práctica diaria su
rol definitivo en la valoración de los pacientes
con estenosis valvular aórtica.
Creemos además que en un futuro cercano las
nuevas herramientas de inteligencia artificial
incorporadas a los equipos de Ecografía ultra
portátiles podrían facilitar y disminuir la varia-
bilidad de las mediciones de los tiempos eyec-
tivos y de aceleración, dando más certeza al
uso de la formula Tango propuesta.

Figura 3. Medición desde el registro espectral con 7. Wang, Y., Yan, F., Guo, X., & Yao, Y. (2020). Numerical si-
Doppler continuo en vista de 5 cámaras apical. 1. Ve- mulation of blood flow in human abdominal aorta with
locidad aórtica máxima 2. Tiempo eyectivo total 3. stenosis using fluid-structure interaction. Biomedical
Tiempo de aceleración. Engineering Online, 19(1), 1-18.

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 REVISTA POCUS > MARZO 2023

REPORTE DE UN CASO:
HIDATIDOSIS CARDÍACA DERECHA

AUTORES:
Alejandro Giaj-merlera1 , Silvina Longo2 3.
1 Residente de Anestesiología Hospital Privado Universitario de Córdoba,
2 Anestesióloga Hospital Privado Universitario de Córdoba, docente
ASARUC

RESUMEN partir de la circulación sistémica o pulmonar o como

extensión directa de las estructuras adyacentes. La
Presentamos el caso de un paciente con afectación cardíaca es inusual (0,02-2%), y suele aso-
ciarse a la presencia de quistes extracardíacos aun-
hidatidosis cardíaca derecha aislada,
que hay escasos reportes de presentación cardiaca
que fue resecado bajo cirugía cardíaca aislada.4 Dicho compromiso se produce en prime-
con circulación extracorpórea y monito- ra medida por invasión del miocardio a través de la
circulación de las arterias coronarias. La segunda
rizado con ecografía transesofágica.
vía de infestación es la vena pulmonar a partir de
la ruptura de quistes de equinococo pulmonar. La
frecuencia de presentación es la siguiente: ventrícu-
INTRODUCCIÓN lo izquierdo (60 %), el ventrículo derecho (10 %), el
pericardio (7 %), la arteria pulmonar (6 %) y la orejue-
La hidatidosis es una zoonosis producida por el es-
la auricular izquierda (6 %); la afectación del tabique
tado larvario del cestodo Echinococcus (E.). El E. gra-
interventricular es rara (4%). El ventrículo izquierdo
nulosus es el responsable de la forma más frecuente
se ve más afectado posiblemente por la dominan-
de presentación: la enfermedad hidatídica quística.
cia de la arteria coronaria izquierda que lleva sangre
Este, infesta el intestino de los perros, su huésped
al ventrículo izquierdo y la mayor masa miocárdica
definitivo, siendo la especie humana un huésped in-
del ventrículo que proporciona condiciones óptimas
termediario accidental que queda infestado por la
para el desarrollo del parásito. Los quistes hidatídi-
ingestión de agua o alimentos contaminados con
cos cardíacos del lado derecho tienen tendencia a
heces de animales.1
expandirse intracavitaria y subendocárdicamente.
Dicho parásito tiene una distribución geográfica Estos se rompen con más frecuencia, con posibi-
cosmopolita y se han descripto casos en todos los lidad de provocar embolia pulmonar, anafilaxia o
continentes. En América del Sur, la enfermedad exis- muerte súbita.5
te en la mayoría de los países, pero Argentina,Bolivia,
La extirpación quirúrgica precoz del quiste es el tra-
Brasil, Perú y Uruguay, son aquellos países donde
tamiento más apropiado para evitar la aparición de
la hidatidosis constituye un importante problema
tales complicaciones.8
de Salud Pública. En Argentina, la hidatidosis está
difundida en todo en el territorio nacional, y tiene
Durante la cirugía cardíaca la ecografía transesofá-
mayor prevalencia en las zonas rurales (con activi-
gica intraoperatoria (ETEI) es una herramienta es-
dad ganadera), especialmente donde existe cría de
tándar de diagnóstico y seguimiento empleada en
ovinos y caprinos.2
el manejo de toda cirugía cardíaca.6 Para la resec-
La localización más frecuente de los quistes hida- ción de masas intracardíacas la ecografía transeso-
tídicos es el hígado (60-70%) y los pulmones (20- fágica es un monitor de gran utilidad en las diferen-
30%).3 El compromiso del corazón puede ocurrir a tes etapas del intraoperatorio.7 (Tabla 1)

19
Tabla 1 Utilidad de la ETEI

ETEI en la resección de tumores

PREPROCEDIMIENTO
- Evaluar localización, tamaño, tipo

- Evaluar los efectos sobre las estructuras vecinas y hallazgos asociados

- Evaluar características de malignidad / benignidad

POSTPROCEDIMIENTO
- Evaluar extensión de la resección

- Excluir daños de las estructuras aledañas durante la resección

- Evaluar la repercusión hemodinámica de la cirugía y la CEC

Caso Clínico calizado en el ventrículo derecho (VD), sub-valvular

tricuspídeo, quirúrgicamente se visualizó a través
de la válvula tricúspide, su naturaleza era quística y
Paciente masculino de 66 años, oriundo de Cruz del estaba contenido en una pared fibrosa. (Figuras 1 a,
Eje (Noroeste de la provincia de Córdoba), trabajador b y c). El ventrículo derecho estaba dilatado y con
rural. Presentaba episodios convulsivos y sincopales contenido en su interior. (Figura 2 a y b) Al analizar
de dos años de evolución, asociado a la presencia de la válvula tricúspide, presentaba un anillo dilatado
una gran masa intracardíaca ubicada en ventrículo (mayor a 40 mm) con indemnidad de las valvas, por
derecho que presentaba características quísticas lo cual se realizó una plástica tricuspídea con técni-
polilobulado-politabicado, de bordes homogéneos, ca de De Vega. El paciente tenía un septo interauri-
estimado en 65 mm x 61 mm x 66 mm de diámetros cular aneurismático y al realizar prueba de burbujas,
máximos, que ocupaba y obstruía la válvula tricús- se detectó foramen oval permeable, que fue cerra-
pide y el ventrículo derecho. Una resonancia mag- do a través la apertura de la aurícula derecha. Lue-
nética nuclear determinó que el tumor no infiltraba go de la resección con ETEI se logró documentar la
estructuras vecinas. extirpación total del tumor, la ausencia de defectos
residuales, como comunicaciones interauriculares,
Una prueba indirecta de inmunofluorescencia (ELI- ventriculares o perforación valvular. Finalmente, la
SA) para detección de anticuerpos contra hidatido- ETEI nos permitió guiar la hemodinamia, valorando
sis, fue positiva (IFI IgG +). Fue descartada la presen- en caso de hipotensión la respuesta y tolerancia a
cia de quistes en otras regiones de localización más volumen; la elección de las drogas vasopresoras o
frecuentes mediante técnicas de imágenes. inotrópicas.
Posteriormente fue sometido a intervención quirúr-
gica cardiovascular programada con circulación ex- Como intercurrencia, en la unidad de cuidados in-
tracorpórea para extirpar dicha masa tumoral. tensivos presentó taquicardia ventricular sin des-
compensación hemodinámica, totalmente asinto-
La ETEI nos permitió realizar una valoración integral mático. Revirtió espontáneamente a ritmo sinusal,
del paciente, evaluar las funciones sistólica y diastó- presentando extrasístoles ventriculares aisladas
lica de ambos ventrículos y fundamentalmente de- y en duplas, con instancias de bigeminia, recibió
terminar las características del tumor. El tumor lo- amiodarona endovenosa.

20
 REVISTA POCUS > MARZO 2023

Figura 1: a. Figura 1: b.

Figura 1:

a. imagen medio esofágica (ME) 4 cámaras a 0º me-

dición tumoral en VD,
b. imagen transgástrica a 0º
se advierte tumor quístico en VD.
c. Pieza quirúrgica, quistes resecados de la envoltura
fibrosa.

Figura 1: c.

Figura 2: b. imagen luego de esterno-

Figura 2: a. imagen ME 4 cámaras VD dilatado, relción VD/VI >
tomía del VD esférico observado en la
de 1.
apertura del tórax.

21
La anatomía patológica y microbiología informó: le- se presenta con compromiso cardiaco aislado y en
sión quística con pared que muestra una membra- cavidades derechas. Los quistes localizados en las
na laminada acelular y una capa celular (germinal) paredes ventriculares crecen generalmente adheri-
con protoescólices que brotan de ella y presencia de dos al pericardio o al endocardio, creciendo hacia la
ganchos compatibles con Equinococcus spp (Figura cavidad pericárdica o al interior de la cavidad car-
3). Tras 24 horas sin presentar cambios en el ritmo díaca, respectivamente. Los quistes intracavitarios
cardiaco y luego del quinto día posoperatorio fue pueden romperse de manera espontánea (hecho
dado de alta hospitalaria con tratamiento antipara- que sucede más frecuentemente en quistes de lo-
sitario (Mebendazol). calización derecha), liberando su contenido en el to-
rrente sanguíneo. Esta complicación tiene lugar en
aproximadamente el 40% de los casos. La ruptura
del quiste también puede dar lugar a una reacción
anafiláctica cuya presentación puede variar desde
una simple urticaria, hasta casos de shock anafilác-
tico.9 Los quistes intracavitarios pueden causar sin-
tomatología derivada de su efecto mecánico sobre
las estructuras valvulares, simulando estenosis o
regurgitación valvular. Pueden aparecer trastornos
del sistema de conducción cuando se compromete
la pared del septo interventricular o posterior a la re-
sección quirúrgica del quiste, donde los procesos de
cicatrización tanto de la conducta quirúrgica como
de la reacción inflamatoria causada por la presencia
del quiste, son los responsables, evento que estuvo
presente en nuestro paciente.3

Se ha sugerido que el ultrasonido tiene una mejor

sensibilidad para detectar hidatidosis hepática que
Figura 3. Imagen compatible con ganchos de Equinococ- las pruebas serológicas, especialmente cuando se
cus spp. a la microscopía 400x. combinan con otras modalidades como la tomogra-
fía computada y/o la RMN. Esto también se aplica a la
hidatidosis cardíaca, para la cual tanto la ETT como
la ETE juegan un papel importante en el diagnóstico
Durante un control clínico ambulatorio, el paciente
y en la planificación del manejo quirúrgico. La eco-
presentó arritmias ventriculares con compromiso
cardiografía tiene la ventaja de detectar compromi-
hemodinámico que requirió cardioversión eléctrica
so valvular y determinar comportamiento funcional
y ablación por radiofrecuencia de un foco arritmo-
del corazón en presencia del quiste hidatídico.1-3-8
génico localizado en ventrículo derecho. Por persis-
tir con episodios de arritmias ventriculares malignas, Se debe considerar la extirpación quirúrgica de los
se colocó un cardiodesfibrilador implantable (CDI). quistes asociados con la equinococosis cardíaca
para prevenir la ruptura del quiste potencialmente
En siguientes controles, se realizaron estudios por
fatal.8
imágenes (ETT y RMN cardiaca) que revelan exére-
siscompleta de la tumoración cardiaca. La cirugía se realiza con circulación extracorpórea y
el pinzamiento cruzado de la aorta evitan la embo-
DISCUSIÓN lización en la circulación sistémica y permiten una
La hidatidosis es una enfermedad endémica en Ar- visión directa del quiste hidatídico y las estructu-
gentina, debido principalmente a su asociación con ras cardíacas. En las cirugías de quistes que se en-
la actividad ganadera. El hígado y el pulmón son los cuentran en el lado derecho del corazón, la arteria
sitios más frecuentes de asentamiento y crecimien- pulmonar se debe clampear para evitar también la
to. embolia pulmonar.3 Es crucial minimizar la posibili-
dad de contaminación antes de la quistectomía rea-
La hidatidosis cardiaca es infrecuente, y aún más si lizando primero punción y aspiración con aguja del
contenido quístico y lavando la cavidad fibrosa con

22
 REVISTA POCUS > MARZO 2023

una sustancia escolicida.2-3-9 datídica cardíaca tiene un excelente pronóstico si se

BIBLIOGRAFÍA:
diagnostica y trata a tiempo.
La ETE como monitor hemodinámico ha significado 1. Muñoz-Guijosa C, Ginel A, Hidalgo J, et al. Hidatidosis car-
un gran avance en medicina, permitiendo visualizar diaca aislada primaria: quiste hidatídico en aurícula derecha
en forma directa y en tiempo real el corazón y los con diseminación pulmonar. Cir. Cardiov. 2009;16(1):65-8.
grandes vasos, observando el impacto del tumor en
el contexto general cardíaco. Poder evaluar en forma 2. Laplumé H, Camera L, Moscatelli G, Larrieu E, Zanini F, Ro-
directa la precarga, la contractilidad y la postcarga mero S, et al. Enfermedades infecciosas. Hidatidosis. Guía
del miocardio, son valiosos datos que nos permiten para el equipo de salud 11. Buenos Aires: Dirección de Epide-
conocer exactamente el estado actual y la fisiopa- miología, Ministerio de Salud de la Nación; 2012.
tología cardíaca.10 Durante la realización de ETE al-
3. Vijayakumar Ab, Vijayakumar Av. Cardiac hidatid disease: li-
gunas estructuras cardíacas “normales” no deben
terature review. Asian Cardiovascular & Thoracic Annals 2012;
confundirnos con la presencia de tumores. Muchas
20(6) 747–750. DOI: 10.1177/0218492312460774
de estas estructuras son remanentes embrionarios,
variantes normales, que deben ser diferenciados 4. Birinciog lu CL, Bardakci H, Kucuker SA, et al. A clinical di-
para la correcta valoración de los pacientes. lemma: cardiac and pericardiac echinococcosis. Ann Thorac
Surg 1999; 68: 1290–1294.
Se recomienda terapia médica suplementaria con
mebendazol o albendazol para reducir el riesgo de 5. Gormus N, Yeniterzi M, Telli HH, et al. The clinical and surgi-
recurrencia, especialmente en caso de rotura intra- cal features of right-sided intracardiac masses due to echino-
cardíaca del quiste.2-3 coccosis. Heart Vessels 2004; 19: 121–124.

Para excluir la posibilidad de recurrencia debido a 6. Hahn, R T MD, Saric M, Faletra F F, et al. FOCUS TOPIC:
derrame involuntario o un pequeño quiste que no ECHOCARDIOGRAPHIC IMAGING AND STRUCTURAL HEART
se identificó en el momento de la operación, el mo- INTERVENTIONS GUIDELINES AND STANDARDS.Recom-
nitoreo serológico y ecocardiográfico se recomien- mended Standards for the Performance of Transesophageal
da durante los primeros 5 años postoperatorios (Se Echocardiographic Screening for Structural Heart Inter-
recomienda seguimiento con ETT cada tres meses vention: From the American Society of Echocardiography.
después de la cirugía, pero no hay consenso que J Am Soc Echocardiog. 2022; 35:1-76 https://doi.org/10.1016/j.
apoya esta recomendación)8. echo.2021.07.006

7. Nicoara A, Skubas N, Ad N, et al. FOCUS TOPIC: PERI-OPE-

RATIVE ECHOCARDIOGRAPHY GUIDELINES AND STAN-
CONCLUSIÓN
DARDS Guidelines for the Use of Transesophageal Echo-
La enfermedad hidatídica cardíaca es una forma rara cardiography to Assist with Surgical Decision-Making in the
manifestación de la enfermedad hidatídica. Como Operating Room: A Surgery-Based Approach from the Ame-
muchos casos son asintomáticos y pueden resultar rican Society of Echocardiography in Collaboration with the
en muerte súbita, se recomienda la detección siste- Society of Cardiovascular Anesthesiologists and the Society
mática de quistes hidatídicos hepáticos y pulmona- of Thoracic Surgeons. J Am Soc Echocardiogr 2020; 33:692-
res con ecocardiografía transtorácica. La tomografía 734.
computarizada y la resonancia magnética son cla-
8. Wedin J, Astudillo R, Kurland S, et al. A rare case of cardiac
ves para determinar la localización de quistes y la
Echinococcosis: The role of multimodality imaging. From the
planificación de la cirugía.
Department of Cardiothoracic Surgery (J.O.W., K.H.G., R.A.
ETEI fue de gran utilidad no solo en la resección P.V., P.S.) and Department of Infectious Diseases (S.K.), Upp-
del tumor, sino que nos fue guiando en la completa sala University Hospital, Uppsala; and Department of Sur-
recuperación cardíaca, obtuvimos valores de volú- gery, Vaster € as County Hospital (R.M.A.), Vaster € as, Swe-
menes, gradientes y presiones de las cámaras car- den. Heart Invasion. CASE. 2021: Vol5. N°4:230-234. Https://doi.
díacas, medición del volumen sistólico y del gasto org/10.1016/j.case. 2021.03.002
cardíaco. Aseguramos la ausencia de defectos resi-
9. Espinosa C, Palma P, Soto D, et al. Hidatidosis cardíaca:
duales cardíacos y de efectos sistémicos a causa de
caso clínico. Rev Med Chile 2012; 140: 1449-1452.
la naturaleza del tumor.
10. Dominella F, Masco L, Longo S. Rev Chil Anest 2020;
La escisión quirúrgica es el tratamiento de elección
49:538-547 DOI: 10.25237/revchilanestv49n04.10
incluso en casos asintomáticos. La enfermedad hi-

23
24
 REVISTA POCUS > MARZO 2023

Función del ventrículo derecho en

vista subcostal:
TAPSE Subcostal y SEATAK
AUTOR:
Ramón Montenegro

La contracción del ventrículo derecho (VD) se pro- al paciente, a la ventilación con presión positiva, he-
duce principalmente en el plano longitudinal, lo cual ridas, vendajes, pacientes obesos o con enfermedad
determina que la excursión sistólica del plano del obstructiva crónica.
anillo tricuspídeo (Tricuspid annular plane systolic
excursion, TAPSE) sea un método interesante para Una alternativa a estas limitaciones es utilizar la ven-
evaluar la función sistólica. tana subcostal, a menudo fácil de obtener, desde
donde se puede evaluar la función del VD mediante
Dicha medición se realiza desde la vista apical de 4 las variantes subcostales s-TAPSE y SEATAK (6)(7).
cámaras (A4C) utilizando modo M. Representa un
marcador independiente de mal pronóstico general SEATAK(subcostal echocardiographic assessment
en pacientes críticos (1) y en patologías específicas of tricuspid anular kick) Se realiza desde la vista sub-
como Tromboembolia pulmonar (2) Infarto agudo costal de eje corto.
de miocardio de cara inferior (3) y SDRA (4). Se re-
comienda usar TAPSE como una herramienta para Se obtiene primero la vista subcostal de 4 cámaras
evaluar la función del VD y un valor mayor a 17 mm y se rota el transductor en sentido antihorario hasta
es considerado normal (5). Sin embargo la medición obtener la vista subcostal eje corto. Luego se tiltea
correcta depende de lograr una adecuada alinea- para visualizar la aurícula y ventrículo derechos, ani-
ción, por lo que su utilidad puede verse limitada en llo tricuspídeo y vena cava inferior. Se activa el modo
la dificultad para obtener la vista A4C, escenario que M y se alinea con el anillo tricuspídeo para obtener
se presenta habitualmente en una unidad de cuida- una medida en milímetros desde diástole hasta sís-
dos intensivos debido a dificultad en posicionar tole (Kick del anillo tricuspídeo) [fig 1]

[fig 1] Imagen adaptada de Prada G, Vieillard-Baron A, J Cardiothorac Vasc Anesth. 2019 Jun;33(6):1559-1583.

25
Cabe destacar que, dado que el SEATAK se encuen- S-TAPSE
tra ligeramente fuera del plano de alineación con el El s-TAPSE (TAPSE subcostal) se realiza desde la
haz de ultrasonido, la distancia media del SEATAK ventana SC de cuatro cámaras utilizando imágenes
es más bajas que el TAPSE equivalente en modo B. Se identifica el anillo tricuspídeo y se
mide la distancia entre dos puntos, en diastole y
por lo que podrían subestimar la función del VD [6]. sistole. [fig 2]
Si bien se requieren más trabajos para proporcionar
valores de referencia y validación definitivos de SE- Esta variante tiene una buena correlación con el
ATAK, se sugiere un valor de corte de ≥ 16 mm para TAPSE, con una diferencia media de 1,2 mm, con
predecir la función normal del VD con una sensibili- una sensibilidad del 97,8 % y especificidad de 87,5%
dad del 86 % y una especificidad del 67 % [8) para discriminar buena y mala función del VD (7).

FINAL DE DIÁSTOLE FINAL DE SÍSTOLE

VISTA APLICAL DE 4 CÁMARAS
VISTA SUBCOSTAL

Subcostal TAPSE
=
22 mm

[fig 2] Imagen adaptada de Zhang et al. Cardiovascular Ultrasound (2018) 16:11

Arriba: TAPSE A4C: método estándar desde vista A4C usando modo M
Abajo: TAPSE subcostal: medición de s-TAPSE desde la vista S4C usando modo B. En la vista S4C el cursor se posiciona
sobre el anillo tricuspídeo (AT) a fin de diástole, se progresa la imagen hacia fin de sístole y se posiciona el segundo cursos
sobre el AT. TAPSE es la distancia en mm entre esos 2 puntos

26
 REVISTA POCUS > MARZO 2023

[fig 2]. Medición de TAPSE y variantes subcostales en un mismo paciente.

A. TAPSE 23 mm B. SEATAK 21 mm C. TAPSE subcostal 23 mm

Por último podemos decir que si bien las variantes funcional del VD, por lo que deben usarse sólo en el
subcostales del TAPSE nos ofrecen información muy caso de no contar con ventanas ecocardiograficas
útil, aún no están suficientemente validadas para re- alternativas y ser interpretadas dentro del contexto
emplazar los métodos convencionales de evaluación clínico.

REFERENCIAS 5. Abbas Zaidi, Daniel S Knight. Echocardiographic as-

sessment of the right heart in adults: a practical guideli-
1. Gajanana D, Seetha Rammohan H, Alli O et al (2015) Tricus- ne from the British Society of Echocardiography. Echo Res
pid annular plane systolic excursion and its association with Pract. 2020 Mar;
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6. Díaz-Gómez JL, Alvarez AB, Danaraj JJ, et al. A novel semi-
2. Lobo JL, Holley A, Tapson V, et al. Prognostic significance quantitative assessment of right ventricular systolic function
of tricuspid annular displacement in normotensive patients with a modified subcostal echocardiographic view. Echocar-
with acute symptomatic pulmonary embolism. J Thromb diography 2017;34(1):44–52.
Haemost. 2014;12(7):1020–1027.
7. Hongmin Zhang1, Xiaoting Wang Subcostal TAPSE: a re-
3. Hayrapetyan HG, Adamyan KG. Prognostic usefulness of trospective analysis of a novel right ventricle function as-
the tricuspid annular plane systolic excursion in patients with sessment method from the subcostal position in patients
acute inferior myocardial infarction. Eur Heart J. 2013;34(suppl with sepsis. Zhang et al. Cardiovascular Ultrasound (2018)
1):P1280–P1280. doi: 10.1093/eurheartj/eht308.P1280. 16:11

4. Osman D, Monnet X, Castelain V, et al. Incidence and prog- 8. Flower L, Madhivathanan PR, Andorka M, et al. Getting the
nostic value of right ventricular failure in acute respiratory most from the subcostal view: The rescue window for inten-
distress syndrome. Intensive Care Med. 2008;35(1):69–76. sivists. Journal of Critica! Care. 2021Jun;63:202-210.

27
28
29
30
31
32
 REVISTA POCUS > MARZO 2023

Cor Pulmonar Agudo:

Reporte de Caso y breve revisión de su
manejo

AUTORES:
Beatriz Mancha1, Antonio Ramón Leiva1, Barbra Tort Oribe2, Fernando Ariel Sosa2-3.
1. Anestesiología, reanimación y terapia del dolor Hospital Universitario Central de Asturias, España.
2. Unidad de cuidados críticos Hospital Alemán de Buenos Aires.
3. ASARUC

Caso clínico ingreso necesita asistencia respiratoria mecánica

(ARM) por peoría de la hipoxemia y falta de respues-
Paciente de 69 años de edad, antecedentes de Ca ta a la VNI.
de Pulmón en tratamiento con quimioterapia, ingre-
Evoluciona con inestabilidad hemodinámica, requi-
sa a terapia intensiva (UTI) por insuficiencia respira-
riendo doble tratamiento vasopresor (NA + Vasopre-
toria aguda (IRA) secundaria a neumonía viral (panel
sina) y sedoanalgesia más relajantes musculares.
respiratorio positivo para enterovirus). En radiogra-
Por mala ventana ecográfica por vía transtorácica
fía de tórax (Rx tórax) infiltrados en vidrio esmerila-
se realiza ULTE (ultrasonografía
do en cuatro cuadrantes. Sin acidosis metabólica ni
hiperlactacidemia en el laboratorio, requiere venti- transesofágica) para mejor valoración hemodinámi-
lación no invasiva (VNI) intermitente. A las 48 hs. del ca, con los siguientes hallazgos:

33
El paciente presentó Cor-pulmonar agudo por so- la ARM.
brecarga ventricular derecha, pudiéndose realizar
Se realizó ETE control a los 5 días, sin evidencia de
el diagnóstico a través de ULTE con sentido POCUS,
los trombos objetivados en el primer estudio, con
mediante la objetivación de un trombo en tránsito
buena función ventricular derecha, pero persisten-
y hallazgos ultrasonográficos característicos de este
cia de la dilatación de la misma. con una relación
trastorno de alto impacto hemodinámico para el
VD/VI mejor, de 0,7.
paciente crítico, como la dilatación ventricular dere-
cha, en este caso con relación VD/VI cercana a 1, in-
tegral velocidad tiempo (VTI) del VD baja con notch
Desarrollo:
mesosistólico característico de la resistencia vascu-
lar pulmonar aumentada, tiempo de desaceleración La incidencia de Cor-pulmonar agudo en la década
del flujo pulmonar menor a 100 ms e insuficiencia del 90´ con ventilación tidal elevada y alto stress pul-
tricuspídea < 60 mmHg. monar era cercana al 60%, actualmente con estrate-
gia ventilatoria protectora y menos estrés pulmonar
Se decidió tratamiento anticoagulante con heparina
esta alrededor del 20-25%, con numerosos estudios
de bajo peso molecular, y no se realizaron trombo-
que muestran el impacto sobre la morbimortalidad
líticos, debido a lenta y progresiva mejoría del cua-
en esta población.
dro hemodinámico dentro de las 24 hs de iniciada

34
 REVISTA POCUS > MARZO 2023

En 1975 Suter propuso que la mejor estrategia ven- ende, es recomendado la valoración ecográfica de
tilatoria en el distrés respiratorio es aquella que per- la función ventricular derecha ante cada aumento
mita el mayor transporte de oxígeno con la mejor de PEEP, estrategias de reclutamiento o ante cam-
compliance y bios hemodinámicos en el paciente ventilado.

el menor espacio muerto posible, ya mostrando la Recordar que al menos uno de los siguientes indi-
estrecha relación entre el sistema respiratorio y el cadores de alteración de la función VD debería ha-
sistema cardiovascular y el impacto que tiene sobre cernos valorar al mismo de la forma más completa
ambos el seteo del respirador. posible:

Es decir, mantener elevada la presión media en la - CFA (cambio fraccional del área) < 35%
vía aérea a través de todo el ciclo respiratorio puede - S´ por doppler tisular sobre la base del anillo tricus-
alterar la circulación pulmonar, la función ventricu- pídeo < 9,5 cm/seg.
lar derecha y probablemente el pronóstico. - TAPSE < 16 mm
Las dos principales causas de cor pulmonar agudo - Diámetro basal del VD > 41 mm
son el distrés respiratorio y el tromboembolismo de - Diámetro medial del VD > 35 mm
pulmón. Y aunque no ha sido validado en trials ran-
- PAPm > 25 mmHg.
domizados, la estrategia de proteger al VD durante
la VM, debe ser formalizada, poniendo a la circula-
ción pulmonar y al VD en el centro de las decisiones Conclusiones: el Cor-pulmonar agudo tiene impac-
a tomar. to sobre la mortalidad en varios estudios, aunque
debiera ser explorado en trials randomizados. El VD
Esta aproximación está basada en limitar la presión
aparece como un actor clave en el escenario del TEP
meseta y el driving pressure, setear PEEP basados
masivo y en la estrategia ventilatoria del distrés res-
también en la función del VD, mantener PCO2 por
piratorio, y esto se ha dilucidado en parte gracias al
debajo de 60 mmHg y usar decúbito prono en casos
desarrollo de la ultrasonografía en área crítica.
de distrés severo, monitorizando siempre la función
cardiovascular con ecocardiografía en todo pacien- Una estrategia protectiva del VD representa un
te bajo VM. Tener en cuenta que aumentos de PEEP cambio en la manera de pensar en cómo monitori-
sin reclutamiento significativo, pueden conducir a zar a los pacientes con TEP y en cómo ventilar a los
significativa caída del volumen sistólico del VD; por pacientes con SDRA.

REFERENCIAS: 5. Vieillard-Baron A, Matthay M, Teboul JL, et al. Experts’ opi-

nion on management of hemodynamics in ARDS patients:
focus on the effects of mechanical ventilation. Intensive Care
1. Suter PM, Fairley B, Isenberg MD. Optimum end expiratory Med. 2016;42:739-749
airway pressur in patients with acute pulmonary failure. N 6. Jardin F, Vieillard-Baron A. Right ventricular function and
Engl J Med. 1975;292:284-289. positive pressure ventilation in clinical practice: from hemo-
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put is a mechanism of shunt reduction in the therapy of acu- 2003;29(9):1426-1434
te respiratory failure. Chest. 1980;77:636-642. 7. Luecke T, Pelosi P. Clinical review: positive end-expiratory
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4. Biasi A, Aranha E, Nasi L, De Moraes D, Petri L, Penna H, 9. Antoine Vieillard-Baron , Sebastien Prin , Karim Chergui , Oli-
et al. Effect of lung recruitment and titrated positive end- vier Dubourg , and François Jardin. Echo–Doppler Demons-
expiratory pressure (PEEP) vs low PEEP on mortality in pa- tration of Acute Cor Pulmonale at the Bedside in the Medical
tients with acute respiratory distress syndrome a randomi- Intensive Care Unit. Am Journal of Respiratory and Crit Care
zed clinical trial. JAMA. 2017; 318 (14): 1335-1345. doi: 10.1001/ Medicine Set. 2002. https://doi.org/10.1164/rccm.200202
jama.2017.14171

35
COLOCACIÓN DEL CATÉTER
VENTRÍCULO - AURICULAR GUIADO
CON ECOGRAFÍA TRANSESOFÁGICA
Reporte de un caso

AUTORES:
Marani Andrés1,6, Mariano Sciarra2,6, De Battista Juan Carlos3,6, Juan Manuel
Cabanillas3,6, Rocío Fernández4,7 , Silvina Longo5,6,7
1 Residente de Anestesiología, 2 Residente de neurocirugía, 3 Neurocirujanos, 4 Cardióloga, 5
Anestesióloga , 6 Hospital Privado Universitario de Córdoba, 7 docentes Asociación Argentina
de Ultrasonografía (ASARUC).

INTRODUCCIÓN: sición del catéter en la aurícula derecha con test de

La derivación ventrículo-auricular (VA) es un trata- la burbuja positivo. La duración de la operación fue
miento eficaz para la hidrocefalia, especialmente en de 60 minutos sin necesidad de guía radioscópica.
quienes ha fallado el primer intento de derivación al
peritoneo (VP). El procedimiento fue bien tolerado, no se observa-
ron complicaciones relacionadas con el procedi-
El posicionamiento correcto del extremo distal del miento ni a la colocación de ETE.
catéter en el lado derecho auricular es el desafío
fundamental para mantener la permeabilidad de la CONCLUSIONES:
derivación y reducir la incidencia de complicaciones. La ETE en tiempo real es una técnica segura y sen-
cilla para la colocación del catéter distal de una de-
Presentamos el caso de un paciente que fue moni-
rivación AV, pudiéndose prescindir entonces de ra-
torizado en tiempo real durante la colocación preci-
diación ionizante como guía radioscópica. Además
sa del catéter distal de una derivación VA con eco-
proporciona mayor precisión en el resultado, res-
cardiografía transesofágica (ETE).
pecto a la ubicación final del catéter y consecuen-
temente, reduciendo potencialmente, las disfuncio-
MÉTODOS: nes relacionadas al posicionamiento del mismo.
Utilizamos la ETE para guiar la colocación del caté-
ter en un paciente que ingresó para la conversión PALABRAS CLAVES:
de una derivación VP a una derivación VA. Después Shunt ventrículo- atrial para hidrocefalia; derivación
de la inducción de la anestesia general, la sonda de ventrículoauricular; ecografía transesofágica.
ETE fue avanzado hacia el esófago. Se realizó una in-
cisión cervical y se disecó la vena yugular interna, el
extremo distal del catéter fue introducido a través
de ésta. Se avanzó cuidadosamente en dirección a la INTRODUCCIÓN:
vena cava superior para luego alcanzar a la aurícula La derivación ventrículo peritoneal se coloca en pa-
derecha bajo monitoreo continuo guiado por ETE. cientes con hidrocefalia.1 A pesar la relativa seguri-
La visualización final con ETE reveló una buena po- dad de su inserción y el buen resultado a largo plazo

36
 REVISTA POCUS > MARZO 2023

que proporcionan, a veces, las derivaciones distales asociada con riesgos de exposición a la radiación
no funcionan.2 ionizante y posible reacción alérgica al material de
contraste.10 Además, aunque las tasas de posicio-
Cuando el paciente presenta alguna disfunción pe- namiento erróneo se reducen en comparación con
ritoneal como el curso de una peritonitis infeccio- posicionamiento a ciegas, la localización precisa del
sa o tras repetidas revisiones, se reserva como una catéter con radioscopia sigue siendo un desafío, y se
opción alternativa a las derivaciones al peritoneo, la basa en la inexactitud inherente a la localización de
derivación cardíaca. rayos X de la unión cavo-auricular. Para sortear estos
inconvenientes, se propuso utilizar la ETE para guiar
Sin embargo, las derivaciones VA pueden provo-
la inserción de derivaciones VA.11
car un riesgo significativo de morbilidad. Entre las
complicaciones posibles se destacan insuficiencia Presentamos nuestra experiencia inicial con moni-
valvular, arritmia cardíaca, formación de trombos toreo de ETE en tiempo real para lograr precisión en
intracardiacos con subsecuente embolia pulmonar la colocación del catéter distal de una derivación VA.
o hipertensión pulmonar, así como infección por
bacteriemia y la consecuente interrupción de la per-
meabilidad de la derivación.3,4,5,6 Además un caté- MÉTODOS:
ter que atraviesa la válvula tricúspide, puede ocasio- Un paciente masculino de 24 años con hidrocefalia
nar endocarditis o lesión valvular con insuficiencia congénita en contexto de mielomeningocele y mal-
cardíaca derecha a largo plazo.7 formación de Chiari tipo 2 que lleva desde el año de
vida una derivación VP sin ninguna revisión hasta
La precisa localización del extremo distal del catéter
entonces.
en la aurícula derecha cerca de la unión cavo auricu-
lar es de suma importancia para la correcta función Ingresó por cuadro de peritonitis infecciosa a punto
de la derivación, así como para una reducción en los de partida de una complicación de cirugías urológi-
riesgos de complicaciones. La presión positiva del cas para una neovejiga por vejiga neurogénica como
ventrículo por un mal posicionamiento de extremo consecuencia de su condición de base, degenerado
distal del catéter podría derivar en una disfunción en adhesiolisis de la anastomosis y fistula entérica.
valvular precoz.
En primera instancia, se advirtió al servicio de Neu-
Aunque no existe aún consenso sobre la posición rocirugía y el sistema fue rápidamente exterioriza-
ideal de la punta del catéter, la ubicación más co- do. Tras demostrarse la resolución del cuadro infec-
mún es cerca de la unión cavo- auricular, que está cioso y dado que la válvula continuaba funcionando
marcado por el cruce del borde superior de la au- correctamente, se propuso la reintroducción del sis-
rícula derecha (AD) y el borde lateral derecho de la tema de derivación; pero esta vez al atrio cardíaco,
vena cava superior (VCS).8 por considerar al peritoneo disfuncionante, incapaz
de cumplir su función de absorber nuevamente.
En las últimas décadas, la radiografía de tórax in-
traoperatoria se utilizó para localizar y guiar la co- Utilizamos ETE para la localización intraoperatoria
locación del catéter de derivación VA. Utilizando del extremo del distal del catéter, previo consenti-
estimaciones del largo del catéter como la distan- miento del paciente.
cia comprendida desde el cartílago tiroideo hasta
el punto equidistante entre el manguito esternal y Luego de la inducción de la anestesia general, la
la apófisis xifoides. O bien bajo guía radioscópica sonda de ETE, fue colocada por un anestesiólogo, sin
usando referencias anatómicas basadas en el nivel complicaciones. Se realizó un examen completo en
de los cuerpos vertebrales como la cuarta vertebra tiempo real, incluyendo documentación de valores
torácica, y utilizando contraste iodado cuando no es fisiológicos basales cardíacos y pulmonares. A con-
posible visualizar claramente al catéter. Clásicamen- tinuación, se coloca al paciente en decúbito supino
te se usa la intersección del bronquio intermedio y con la cabeza en moderada extensión y lateralizada
el borde derecho del corazón para localizar la unión hacia la izquierda para acceder a la región cervical
cavo-auricular. Pero existe una gran variabilidad derecha. Se utilizó ecografía (con transductor lineal)
anatómica entre los pacientes, lo que probablemen- para localizar la vena yugular interna derecha y mar-
te contribuya a la complicación es relacionada con car la adecuada entrada del catéter, más o menos
el posicionamiento incorrecto.9 Esta técnica está reparada por delante del musculo externocleido-

37
mastoideo a nivel del tronco venoso tirolinguofacial bujas desde el atrio hacia el ventrículo, dicho pro-
en el tercio medio de la vena yugular o del cartílago cedimiento se lo conoce como test de la burbuja
tiroides. positivo. (Figura 2) La profundidad de inserción se
midió usando una vista medio esofágica (ME) bica-
Una vez disecada completamente la vena del cuello, va (Figura 1a). Se utilizaron las vistas bicava, cuatro
se sujetan ambos extremos con dos cuerdas de sili- cámaras y la de flujo de entrada y salida del VD, ME,
conas vessel loops y se configura una jareta con pro- para asegurar que el catéter no interfiera con la fun-
lene 6.0 en una circunferencia, la cual es fenestrada ción de la válvula tricúspide. (Figura 1b)
en su centro para la ulterior introducción del catéter
en la luz venosa. Fue progresado hasta el atrio car- Una vez colocado con éxito, y ubicado en AD a 1.48
díaco y se verificó su correcta posición en la aurícula cm de la desembocadura de la VCS, los catéteres
derecha a través de la asistencia de la sonda de ETE. proximal y distal se conectaron con una válvula, que
estaba asegurada en su lugar. (Figura 3 y 4)
Se realiza una última prueba para confirmar su po-
sición con el purgado de solución salina estéril con La sonda de ETE se retiró al final de la cirugía, el pro-
aire y se infundió hasta divisarse el paso de las bur- cedimiento se realizó sin complicaciones.

a. b.

Figura 1: Figura 1:
a.imagen ME bicava (AI:aurícula izquierda, AD: aurícula de- b. Imagen ME flujo de entrada y salida de ventrículo dere-
recha, OAD: orejuela de aurícula derecha, VCS y VCI: venas cho (VD), (Ao: aorta, AP arteria pulmonar).
cavas superior e inferior).

Figura 2:
ME bicava, prueba de bur-
jujas que permite identificar
el flujo del catéter en AD.

38
 REVISTA POCUS > MARZO 2023

a. b.

Figura 3: Figura 3:
a. imagen ME bicava catéter ubicado a 1.48cm de la des- b. Modo M donde se observa en catéter en VCS.
embocadura de la VCS en AD.

DISCUSIÓN
Las derivaciones VA son una alternativa ideal
a las derivaciones VP en determinados pacien-
tes con hidrocefalia. Durante la cirugía de de-
rivación VA, es fundamental localizar la unión
cavo-auricular, porque marca un punto de tran-
sición donde el catéter demasiado profundo o
demasiado superficial está asociado con posi-
bles problemas cardiovasculares y consecuen-
cias neurológicas.12

La inserción de una derivación VA bajo la guía

de ETE en tiempo real, ofrece muchas ventajas
sobre otras técnicas, como la identificación de
la unión cavo-auricular y la anatomía cardiovas-
cular regional en relación con la posición del
catéter distal.

Los trabajos publicados previamente, van en

la dirección de adecuados resultados y acon-
sejando el uso de ETE, no obstante tienen un
pequeño número de casos y con una duración
muy corta de su seguimiento.13,14

En este paciente la inserción de la derivación

VA guiada por ETE fue factible, incluida la faci-
lidad de visualización del catéter y la capacidad
para confirmar la permeabilidad de la deriva-
ción y la ubicación precisa del catéter dentro
de la aurícula distal.
Figura 4:
El uso de ETE permite mantenerse alejado de la
Incisión cervical lateral dónde se observa catéter conec-
tado desde la derivación ventricular hacia la vena yugular
válvula tricúspide para evitar el compromiso de
que termina en AD. la función valvular que es obviamente crítico.

39
No existe evidencia que sustente cuál es la ubica- BIBLIOGRAFÍA:
ción ideal. El grupo de Mc Ansah Isaacs A et al sugie- 1) Carol M, Robinson W, Harris BS. Percutaneous placement of
re no dejar el catéter más allá de 22 mm.11 ventriculoatrial shunts: four-year case experience. Neurosurgery.
1986;18(3):348-349.
Nosotros lo avanzamos hasta 14.8 mm. Esta ubica-
2) Bakhaidar M, Wilcox J T, Sinclair D S, et al. Ventriculoatrial
ción apunta no ser tan profunda como para causar
Shunts: Review of Technical Aspects and Complications. World
alteraciones electrocardiográficas o cardíacas es- Neurosurgery. 2022, vol 158: 158- 164. https://doi.org/10.1016/j.
tructurales; ni lo suficientemente alejada para un wneu.2021.11.025
posicionamiento subóptimo del catéter con poten-
3) Mottolese C., Beuriat PA., Szathmari A., Di Rocco F. (2020) Com-
ciales fallas en su normal funcionamiento. plications Related to the Treatment of Hydrocephalus with Ex-
trathecal Cerebrospinal Fluid Shunts. In: Di Rocco C., Pang D., Ru-
Se pudo prescindir del uso de radioscopía, de su ra- tka J. (eds) Textbook of Pediatric Neurosurgery. Springer, Cham.
diación ionizante, contraste iodado y de su baja pre- https://doi.org/10.1007/978-3-319-72168-2_33
cisión basados por estimación anatómica. 4) Hung AL, Vivas-Buitrago T, Adam A, et al. Ventriculoatrial ver-
sus ventriculoperitoneal shunt complications in idiopathic nor-
La ETE es un método semi invasivo y se deben tener mal pressure hydrocephalus. Clin Neurol Neurosurg. 2017;157:1-6.
en cuenta las contraindicaciones absolutas y relati-
5) Natarajan A, Mazhar S. Right heart complications of ventricu-
vas para su colocación.15,16
loatrial shunt. Eur Heart J. 2011;32(17):2134.31. Kluge S, Baumann
HJ, Regelsberger J, et al. Pulmonary hypertension after ventricu-
Aunque existen sondas pediátricas, las ventajas de loatrial shunt implantation. JNS. 2010;113(6):1279 1283.
utilizar esta técnica en niños pequeños y bebés son
6) Kluge S, Baumann HJ, Regelsberger J, et al. Development of
cuestionables, en estos casos la ecografía transtorá-
pulmonary hypertension in adults after ventriculoatrial shunt im-
cica puede ser una alternativa, aunque con este mé- plantation. Respiration. 2009;78(1):30-35.
todo se obtienen imágenes de menor calidad, la vía
7) Santos L P, Craven C L, Watkins L, et al. Ventriculoatrial Shunt
subcostal es una alternativa que debería ser investi-
Catheter Tip Migration Causing Tricuspid Regurgitation: Case
gada, evita la radiación y es un método no invasivo. Report and Review of the Literature. Word Neurosurgery 2020.
136:83-89. doi: 10.1016/j.wneu.2020.01.016.

8) Baskin KM, Jimenez RM, Cahill AM, Jawad AF, Towbin RB.
Cavoatrial junction and central venous anatomy: implications
for central venous access tip position. J Vasc Interv Radiol.
2008;19(3):359-365.

9) Ridge CA, Litmanovich D, Molinari F, Bankier AA, Eisenberg

CONCLUSIÓN RL. Radiographic evaluation of central venous catheter position:
anatomic correlation using gated coronary computed tomogra-
ETE nos proporcionó imágenes de alta calidad para phic angiography. J Thorac Imaging. 2013;28(2):129-133.
la completa visualización de la anatomía cardiovas-
10) Newmark JL, Mehra A, Singla AK. Radiocontrast media aller-
cular y el seguimiento en tiempo real de variables gic reactions and interventional pain practice–a review. Pain Phy-
cardíacas intraoperatorias, así como la posición del sician. 2012;15(5): E665-675.
catéter para permitir precisos ajustes. Tiene la ven-
11) McAnsah Isaacs A, Krahn D, Walker A M, et al. Transesophageal
taja que carece del riesgo de radiación o de poten- Echocardiography-Guided Ventriculoatrial Shunt InsertionOpe-
cial respuesta alérgica al contraste iodado. No inter- rative Neurosurgery 2019. 0:1–7. DOI: 10.1093/ons/opz353
fiere con el campo quirúrgico y facilita una inserción
12) Hankinson TC. Ventriculoatrial Shunt Placement. In: Miller JP,
más rápida, con tasas reducidas de complicaciones. ed. New York, NY: Medscape, LLC; 2018: https://emedicine.meds-
cape.com/article/1895753- overview. Accessed January 1, 2019.
Si bien es un monitor semi-invasivo la ETE es una
técnica de monitoreo fácil, segura y precisa para la 13) Dhanyee, Anity S. MD; Singh, Georgene MD, DM; Manayalil,
Basil P. MBBS, DA Revision of Ventriculoatrial Shunt With Transe-
inserción de derivación VA.
sophageal Echocardiogram Guidance, Journal of Neurosurgical
Anesthesiology: October 2015 - Volume 27 -

Issue 4 - p 358-359 doi: 10.1097/ANA.0000000000000178

14) Machinis T G, Fountas K, Hudson J, et al. Accurate placement

of the distal end of a ventriculoarterial shunt with the aid of re-
al-time transesophageal echocardiography. J Neurosurg 2006,
105:153–156

15) Hilberath J N, Oakes D A, Shernan S K, et al. Safety of Tran-

sesophageal Echocardiography. J Am Soc Echocardiogr 2010; 23:
115-27

16) Freitas-Ferraz A B, Bernier M, Vaillancourt R, et al. Safety of

TransesophagealEchocardiography to GuideStructural Cardiac
InterventionsAfonso. J Am Coll Cardiol 2020;75:3164–73

40
41
POCUS
en Derrame Pleural
AUTOR:
Dr. Marcos Federico Lugo

Introducción: insuficiencia cardiaca congestiva, o en exudados

(por procesos inflamatorios) como infecciones, neo-
Desde su descubrimiento en la década de 1880, el
plasias, colagenopatias hasta incluso traumatismos
papel de la ultrasonografía en el abordaje inicial del
torácicos, entre otros (2).
paciente fue atravesando diferentes lugares, siendo
hoy una herramienta primordial tanto diagnóstica Con el advenimiento de la ecografía pulmonar, la de-
como muchas veces terapéutica para el manejo de tección de derrame pleural ha ido aumentando de-
diversas patologías que aquejan a los pacientes. La bido a su elevada capacidad diagnostica en compa-
ecografía pleural es una de las tantas formas de em- ración con otros estudios de imágenes, teniendo en
plear la ultrasonografía para beneficio del paciente. la actualidad un grado de recomendación fuerte por
parte de diversas organizaciones científicas para el
Este trabajo tiene por objetivo analizar las caracte-
abordaje del espacio pleural (3,4,5).
rísticas, ventajas y limitaciones del ultrasonido en el
abordaje del derrame pleural. Técnica ecográfica pleural La exploración ecográfi-
ca del tórax debe realizarse con transductor convexo
de baja frecuencia (2 a 6 MHz), aunque también pue-
Desarrollo: den utilizarse transductores sectoriales (3,6). Debe
iniciarse el estudio con el paciente en decúbito su-
Derrame pleural es la acumulación de líquido en la
pino y de ser posible, realizarlo además en decúbito
cavidad pleural que supera los niveles fisiológicos
lateral e incluso sentado para abordaje posterior. La
de líquido pleural, estimado en 0,15 ml/kg para cada
pleura, en condiciones normales, se visualiza como
hemitórax (1). Causado por diversas etiologías que
una línea hiperecogenica entre las sombras acústi-
se clasifican según su fisiopatología en trasudados
cas de 2 costillas subyacentes (signo del murciélago)
(aumento de presión hidrostática y/o disminución
en modo B, mientras que en modo M, se visualiza el
de presión oncótica) como en hipoalbuminemia o
signo de la playa (Imagen 1).

Imagen 1: Imagen SEQ/Imagen / * ARABIC 1 Signo de murciélago (modoB) y signo de la playa (modo M)

42
 REVISTA POCUS > MARZO 2023

El derrame pleural se observará como una imagen

anecoica entre la pleura parietal y visceral, de forma
homogénea (orientador hacia trasudados) o hetero-
génea con ecos internos y/o tabiques (orientador ha-
cia exudados). Se pueden encontrar diversos signos
ecográficos compatibles con derrame pleural como:

• Signo del sinusoide: Se observa en el modo M y

representa los movimientos de aproximación y ale-
jamiento entre ambas pleuras en cada ciclo respira-
torio (Imagen 2).

• Signo de la medusa: Expresa el movimiento de

ondulación que presenta el pulmón consolidado ro-
deado por derrame (Imagen 3).

• Signo del raquis desnudo: la presencia de derra-

me pleural logra desaparecer el aire del pulmón y al
reemplazarlo por líquido permite la visualización de Imagen 2: Signo del sinusoide
estructuras más profundas como la columna verte-
bral (Imagen 4).

Aunque es un método fácil y de rápido aprendizaje,

existen situaciones que pueden limitar la correcta
técnica ecográfica en búsqueda de derrame pleu-
ral, tales como obesidad, enfisema subcutáneo, he-
ridas torácicas y dimensiones anatómicas de la caja
torácica.

Capacidad diagnóstica de la ecografía pleural

La ultrasonografía no solo permite el diagnóstico de

pequeñas cantidades de derrame pleural, sino tam-
bién permite una estimación precisa del volúmen
del líquido pleural y el sitio más exacto para una co-
rrecta toracocentesis. Un estudio clínico publicado
en el año 2003 (7) demostró que la ecografía es un
método más sensible que el examen físico respira- Imagen 3: Signo de la medusa
torio por parte de médicos para la detección de de-
rrame pleural, teniendo una sensibilidad del 76,6% y
una especificidad del 60,3% para el diagnóstico de
derrame pleural en comparación con la ultrasono-
grafía.

Por otra parte, la ecografía también es superior en la

capacidad diagnostica de derrame pleural en com-
paración a otros estudios por imágenes.

Esta afirmación está avalada por un meta análisis

del año 2016 (8), el cual concluye que la ecografía
tiene una sensibilidad del 94% y especificidad del
98% para diagnóstico de derrame pleural, mientras
que la radiografía de tórax un 50% y 91%, respecti-
vamente.
Imagen 4: Signo del Raquis desnudo

43
Estimación volumétrica del derrame pleural
por ultrasonido
Si bien la ecografía es un gran método para estima-
ción del volumen de líquido pleural, una importante
limitación lo constituye la geometría compleja de
la cavidad pleural, lo cual hace difícil una fórmula
exacta para su cálculo.

En pacientes en ventilación espontanea, diversos

autores plantean diferentes fórmulas que intentan
superar esta limitación anatómica pleural. En el año
2018, se publicó un estudio (9) donde se compararon
4 formulas ecográficas diferentes para el cálculo del
volumen de derrame pleural. Si bien todas las for-
mulas, tras un análisis estadístico, presentaron ade-
cuados coeficientes de correlación de Pearson, la
formula ecográfica Erect 2 (Imagen 5 y 6) fue la más
fidedigna con respecto al volumen total drenado de
los derrames pleurales (Erect 2 r= 0,81, p= < 0,0001). Imagen 5
Este cálculo se realiza de la siguiente manera:

Erect 2: EV=(X+LDD) ×70; donde EV (estimación del

volumen del líquido en ml, X es la distancia craneo-
caudal del derrame en cm, LDD es distancia del
pulmón a la mitad del diafragma en cm, 70 es una
constante).

En pacientes en asistencia respiratoria mecánica, el

cálculo del volumen del líquido pleural es más sen-
cillo, por lo menos según lo planteado por un estu-
dio del 2006 (10). Se encontró, que la ultrasonografía
con el paciente en decúbito supino estima de forma
adecuada el volumen total de líquido pleural, con
un coeficiente de correlación de Pearson muy bue-
no (r= 0,72, p= <0,001). La fórmula utilizada en este Imagen 6
trabajo (Imagen 7), fue la siguiente:

Volumen (ml) = 20 (constante) x Sep. (Distancia en-

tre ambas hojas pleurales en inspiración en mm).

Toracocentesis guiada por ecografía

Es un procedimiento sencillo, rápido y de fácil apren-
dizaje, pero como todo acto médico puede conlle-
var complicaciones per se de la misma técnica, por
ejemplo, neumotórax, hemotórax, lesión de víscera
abdominal, etc. (1, 11).

La ecografía como guía para la misma ha disminui-

do prácticamente a cero las complicaciones posi-
bles de dicho procedimiento, pudiendo obtener ma-
yor precisión para la localización del sitio a punzar e
imágenes reales durante todo el acto.
Imagen 7: ventana ecocardiográfica con medición del
Hay numerosos trabajos científicos (12,13) que con- derrame pleural

44
 REVISTA POCUS > MARZO 2023

firman estos beneficios, siendo el de mayor respaldo BIBLIOGRAFÍA

científico un meta análisis del año 2010 (14). En dicho
1. Sociedad Argentina de Terapia Intensiva. Terapia Intensiva.
estudio, la tasa total de neumotórax iatrogénico fue Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana, 2015.
del 6%, siendo aún menor con el uso del ultrasonido,
2. V.Villena, A. López Encuentra, J. Echave-Sustaeta, C. Ál-
teniendo un OR 0,3 (IC 95% 0,2 - 0,7).
varez Martínez y Martín Escribano. «Estudio prospectivo de
1000 pacientes consecutivos con derrame pleural. Etiología
En el caso de pacientes en asistencia respiratoria
del derrame y características de los pacientes.» Archivos de
mecánica, el riesgo de neumotórax post-punción Bronconeumonologia, 2002: 38(1): 21- 6. 4
pleural es mucho mayor por sus condiciones respi-
3. Meziére, D. Lichtenstein and G. «Relevance of Lung Ul-
ratorias, pero, al igual que pacientes no ventilados, trasound in the Diagnosis of Acute Respiratory Failure: The
el uso del ecógrafo en la toracocentesis elimina las BLUE Protocol. » CHEST, 2008: 134(1): 117 - 125.
posibles complicaciones prácticamente en su tota-
4. British Thoracic Society . «Pleural procedures and thoracic
lidad (15). ultrasound: British Thoracic Society pleural disease guideline
2010.» Thorax, 2010: 65(Suppl 2): ii61 - ii76.

5. International Liasion Committee on Lung Ultrasound (ILC-

Resultados: LUS) for the International Consensus Conference on Lung
Ultrasound (ICC-LUS). «International evidence-based recom-
La ecografía pleural es el método de imágenes que mendations for point-of-care lung ultrasound.» Intensive
presenta mayor sensibilidad para la detección de Care Medicine, 2012: 38: 577 - 591.
derrames pleurales, superando incluso al examen fí- 6. JL. do Pico, G. Parra y E. Descotte. Ultrasonografía en el pa-
sico respiratorio realizado por médicos con vasta ex- ciente crítico. Ciudad Autónoma de Buenos Aires : Ediciones
periencia. Ayuda a cuantificar de forma muy precisa Journal, 2019.
el volumen del derrame pleural en cuestión como 7. AH. Diacon, MH. Brutsche and M. Solèr. « Accuracy of pleu-
también es el apoyo más seguro y rápido para la rea- ral puncture sites: a prospective comparison of clinical exa-
lización de toracocentesis, reduciendo al mínimo las mination with ultrasound » Chest, 2003: 123(2):436-41.
posibles complicaciones de este procedimiento mé- 8. M. Yousefifard, M. Baikpour, P. Ghelichkhani, H. Asady, K.
dico. Por estas afirmaciones, por su accesibilidad y Shahsavari Nia, A. Moghadas Jafari, M. Hosseini, S. Safari. «
por su curva de aprendizaje breve es que la ultraso- Screening Performance Characteristic of Ultrasonography
and Radiography in Detection of Pleural Effusion; a Meta-
nografía pleural debe ser un elemento complemen-
Analysis » Emergency, 2016: 4 (1): 1-10.
tario pero de primera línea para el acto médico en el
abordaje pleural. 9. B. Ibitoye, B. Idowu, A. Ogununrombi and B. Afolabi. « Ultra-
sonographic quantification of pleural effusion: comparison of
four formulae » Ultrasonography, 2018: 37: 254-260.

10. M. Balik, P. Plasi, P. Waldauf, J. Pazout, M. Fric, M. Otahal

Discusión: and J. Pachl. « Ultrasound estimation of volume of pleural
A lo largo del tiempo, desde la llegada del ultra- fluid in mechanically ventilated patients » Intensive Care Me-
dicine, 2006: 32: 318-321.
sonido a la medicina, ha ido estableciéndose en
cada momento del examen del paciente. Médicos 11. C. Daniels and J. Ryu « Improving the safety of thoracente-
ecografistas de renombre mundial como Volpicelli sis » Pulmonary Medicine 2011, 17:232–236.

y Lichtenstein, entre otros, nos han enseñado que 12. A. Perazzo, P. Gatto, C. Barlascini, M. Ferrari-Bravo and A.
la ecografía pulmonar debe ser utilizada al mismo Nicolini « Can ultrasound guidance reduce the risk of pneu-
mothorax following thoracentesis? » Journal Brasileiro of
nivel de un estetoscopio, pudiendo conocer de for-
Pneumology, 2013:40(1):6-12.
ma fácil, rápida y segura los diferentes cuadros que
aquejan a los pacientes que asistimos. Sin olvidar 13. T. Barnes, T. Morgenthaler, E. Olson, G. Hesley, P.Decker
and J. Ryu, « Sonographically Guided Thoracentesis and Rate
que el ecógrafo es simplemente una máquina y que
of Pneumothorax » Journal of Clinical Ultrasound, 2005: 33:
depende exclusivamente del aprendizaje y expe- 9: 442-446.
riencia por parte del médico para su adecuado uso,
14. C. Gordon, D. Feller-Kopman, E. Balk and G. Smetana
tenemos la obligación de formarnos en ultrasonido «Pneumothorax Following Thoracentesis » JAMA Internal
para así brindar una mejor atención médica y, por Medicine, 2010;170(4):332-339.
consiguiente, un mayor beneficio de nuestros pa-
15.P. Mayo, H. Goltz, M. Tafreshi and P. Doelken «Safety of
cientes. Ultrasound-Guided Thoracentesis in Patients Receiving Me-
chanical Ventilation » CHEST, 2004: 125:3: 1059-1062.

45
46
 REVISTA POCUS > MARZO 2023

IMAGEN POCUS:
Doppler espectral de arteria cerebral
media durante Hipertensión
endocraneana intradiálisis

AUTOR:
Juan José Folco

Paciente de 18 años de edad, ingresado a terapia co empírico.

intensiva luego de politraumatismo causado por
accidente en moto sin casco, TEC grave, tomogra- Por fallo renal agudo oligoanúrico y acidosis me-
fía computada de cerebro Marshal III. Cursando 5to tabólica severa se decidió inicio de hemodiálisis.
día de internación, RASS -5, coma barbitúrico por Luego de 2hs de inicio de la misma evolucionó con
hipertensión endocraneana, con valores de presión aumento de presión intracraneana a 55 mmHg. Por
intracraneal (PIC) < 20 mmHg estables por 24hs, sospecha de Síndrome de desequilibrio dialítico
asistencia ventilatoria mecánica PAFI 280, febril, he- (SDD) se suspendió hemodiálisis y se administró
modinamicamente inestable, en shock con requeri- Manitol EV con posterior normalización de los valo-
miento de 0,5 ug/kg/min de noradrenalina, tensión res de PIC.
arterial 122/78 mmHg, Hemoglobina 9 g/dl, Creati-
Se realizó dúplex transcraneal antes, durante y pos-
ninemia 4,14 mg/dl, Natremia 147 meq/l, Uremia 187
terior al aumento de la PIC, en donde se constató
mg, pH 7.10, pCO2 38 mmHg, Sin desarrollo de gér-
aumento del índice de pulsatilidad (IP) durante el
menes en cultivos, recibiendo tratamiento antibióti-
episodio (Fig 1).

Figuras 1:
A. Doppler espectral de ACM derecha previo al aumento de la PIC (PIC 16 mmHg), IP 0.75
B. Doppler espectral de ACM derecha durante el episodio de aumento de la PIC (PIC 55 mmHg). Compromiso del flujo
en diástole con notch protodiastólico, IP > 1.9.
C. Doppler espectral de ACM derecha luego del episodio de aumento de la PIC (PIC 18 mmHg). Mejoría del flujo en
diástole con IP = 1.

47
El IP refleja el estado de la resistencia cerebrovas- membrana hematoencefálica creado por la remo-
cular, que si bien aumenta en presencia de hiper- ción de sustancias osmóticamente activas durante
tensión endocraneana, puede estar condicionada la terapia de reemplazo renal.
por otros factores como temperatura, hematocrito,
acidosis, frecuencia cardiaca, pCO2 o amplitud de El mecanismo fisiopatológico no es del todo conoci-
pulso de presión arterial sistémica. Por este motivo do pero la principal teoría sostiene que existe mayor
la utilidad en el diagnóstico preciso de hipertensión rapidez en la remoción de urea plasmática compa-
intracraneana es controversial. 1-3 rada con la remoción de la urea del tejido cerebral,
generando de esta manera el mencionado gradien-
Más allá de las limitaciones, aporta información va- te osmótico y determinando un aumento en el con-
liosa en tiempo real de cómo se encuentra la hemo- tenido de agua cerebral.
dinamia cerebral, sus cambios en relación a la evolu-
ción de la patología o a una terapéutica instaurada y Los factores predisponentes para el desarrollo son
su obtención no depende del ángulo de insonación. Uremia > 100 mg/dl, primera diálisis acidosis me-
tabólica, Hiperglucemia, hipernatremia, pacientes
En el caso de este paciente se evidenció aumento muy jóvenes o muy añosos, lesiones neurológicas
del IP durante el episodio de hipertensión endocra- previas como traumatismo de cráneo, stroke o con-
neana, constatada mediante medición invasiva por diciones que aumentan la permeabilidad del endo-
catéter de PIC intraparenquimatoso, con normaliza- telio como sepsis, meningitis y vasculitis. 4-6
ción posterior luego de medidas antiedema.
Aunque de ninguna manera la estimación no inva-
El SDD es un síndrome poco frecuente que com- siva de la PIC reemplaza a los métodos invasivos,
prende un conjunto de signos y síntomas neuroló- podría ser una herramienta interesante a tener en
gicos desarrollados durante o posterior a hemodiáli- cuenta en los pacientes con factores de riesgo que
sis. Es causado por la formación de edema cerebral son sometidos a hemodiálisis y no tienen ningún
secundario a un gradiente osmótico a través de la tipo de monitoreo invasivo.

REFERENCIAS 4. Dialysis Disequilibrium Syndrome: A Red Flag to Check

Post Hemodialysis. Amulya Bellamkonda 1 , Tutul Chowd-
1. Transcranial Doppler Pulsatility Index: What it is and What hury. Cureus 14(4): e24619, 2022
it Isn’t. Nicola ́s de Riva, Karol P. Budohoski. Neurocrit Care
(2012) 17:58–66 5. Bhandari B, Komanduri S: Dialysis Disequilibrium Syndro-
me. StatPearls Publishing, Treasure Island, FL; 2021.
2. Transcranial Doppler pulsatility index: not an accurate
method to assess intracranial pressure. Behrens A, Lenfeldt 6. Patel, N., Dalal, P., & Panesar, M. (2008). Fellows’ ForumFe-
N, Neurosurgery. 2010;66:1050–7. llows’ Forum in DialysisEdited by Mark A. Perazella: Dialysis
Disequilibrium Syndrome: A Narrative Review. Seminars in
3. Transcranial Doppler can predict intracranial hypertension Dialysis, 21(5), 493–498.
in children with severe traumatic brain injuries. Tude Melo JR,
Di Rocco F, Childs Nerv Syst. 2011;27:979–84

48
REVISTA POCUS > MARZO 2023

49
ACCESO VASCULAR
SUBCLAVIO ECO-GUIADO
POR VIA SUPRACLAVICULAR

AUTOR:
Dr. José Feijóo

La colocación de vías centrales es una práctica ha- plano”). Si consideramos la vena yugular, una colo-
bitual en áreas críticas. Están indicados cuando se cación en eje largo supone una sutura más cefálica
requiere infusión continua de fármacos vasoactivos del dispositivo, que en los pacientes ventilados re-
titulables, irritantes, nutrición parenteral, o cuando sulta más difícil de cuidar ya que se superponen con
no se logra establecer un acceso venoso periférico, la sujeción del tubo endotraqueal.
entre las más frecuentes. Con el advenimiento de
las técnicas de guía ecográfica, esta práctica resulta El acceso subclavio se considera el más sencillo de
más segura. preservar debido a su posición, y por lo tanto se in-
fecta menos, aunque cuando se realiza la técnica
Los accesos vasculares utilizados son los accesos guiada por ecografía, debido a la presencia de la
yugulares, subclavio y femoral. Para aquellos que re- sombra acústica posterior de la clavícula, suele que-
quieren un tiempo prolongado (mayor a 5 días) se dar colocado más lateral y externamente que con la
prefiere evitar la vía femoral. técnica por reparos anatómicos, haciendolo desfa-
vorable por su proximidad a la articulación del hom-
El acceso subclavio se encuentra extensamente es- bro.
tudiado, y existe abundante evidencia acerca de las
ventajas del acceso guiado por ultrasonido para la El acceso subclavio por vía supraclavicular presenta
canalización de la vena subclavia. Dicha evidencia, algunas ventajas: puede ser colocado tanto en eje
en general no especifica el abordaje utilizado (su- largo como eje corto sin grandes variaciones en la
praclavicular o infraclavicular), y cuando lo hace, el posición de la parte externa del dispositivo, su posi-
mismo suele ser infraclavicular. La colocación de di- ción final se encuentra más cerca de la línea media
chos accesos por vía infraclavicular parece ser más que el acceso por la vía infraclavicular y, al igual que
favorable en el eje corto, presentando una menor este último, es más fácil que no tome contacto con
incidencia de complicaciones, sobre todo en cuen- la sujeción del tubo endotraqueal en el caso de los
to a punciones arteriales. La visualización de ambos pacientes ventilados.
componentes vasculares (arterial y venoso) podría
influir en esta situación. El acceso vascular subclavio por via supraclavicular
puede ser colocado tanto en en eje largo como en el
En el presente artículo, describimos la técnica de eje corto. Se explora con transductor lineal de alta
colocación del acceso vascular subclavio por vía frecuencia el hueco supraclavicular de medial a late-
supraclavicular, un acceso poco utilizado pero que ral, en forma progresiva. El transductor forma un án-
presenta ventajas, en primer lugar porque, fuera de gulo cerrado con el eje coronal si se opta por un eje
la vena femoral, es difícil encontrar un sitio para rea- largo (figura 1), donde observaremos el vaso como
lizar la colocación de un acceso en el eje largo (“en una estructura tubular. Es frecuente la presencia de

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válvulas venosas en este sitio. La arteria subclavia Se recomienda realizar el control ecográfico de la
puede apreciarse profunda a la vena, y un poco más posición del alambre guía dentro del vaso.
distal, la línea pleural, con su deslizamiento carac-
terístico. En conclusión, el abordaje supraclavicular de la vena
subclavia es una opción segura y efectiva, descrip-
La colocación en el eje corto también es posible, en ta en la bibliografía tanto en su técnica por reparos
ese caso la sombra acústica posterior de la clavícula anatómicos como eco-guiada, que puede ser utili-
se observa en el sector audal de la imagen, la técni- zada por médicos de áreas críticas con alta tasa de
ca no difiere de otros accesos en eje corto, siendo éxitos y una posición favorable para los cuidados
mandatorio un desplazamiento del transductor en post-colocación.
el eje del trocar a fin de observar todo su recorrido
hasta la pared anterior de la vena subclavia.

Figura 1: Posición del transductor para obtener el eje Figura 2: Vista ecográfica en eje largo.
largo (izquierda) y eje corto (derecha)

Figura 3: Posición del transductor para obtener el eje Figura 4: Posición final del dispositivo.
largo.

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