PERFIL DEL PACIENTE

Iniciales del Sexo: F M Edad: Religión: Fecha de ingreso:

Nombre:

Fecha de Asegurado/a: Si: No:

Nacimiento:

Estado Civil: Casado/a Soltero/a Unión de hecho estable: Viudo/a Divorciado/a

Escolaridad: Ocupación:

1. PERCEPCION/CONTROL DE LA SALUD
Diagnostico Medico: Antecedentes Farmacológicos:

Antecedentes Medico Quirúrgicos, Antecedentes Familiares:

Traumatológicos y otros:

Motivo de Consulta: Historia de la presente enfermedad:

Procedimientos médicos: Tratamiento médico:

Vivienda:(tamaño y estructura del Ambiente(factores de riesgo que afectan la salud):

hogar/servicios básicos):

Condición del trabajo: (factores de riesgo que afectan la salud):

 2. NUTRICIONAL- METABÓLICO
Datos Subjetivos Datos Objetivos
¿Tiene preferencia de algunos alimentos? Peso y Talla actual:

¿Tiene intolerancia de algunos alimentos?

¿Cuál es su hábito alimenticio? PIEL:

Erupción abrasiones lesiones otros

¿Sigue algún tipo de dieta especial?

CAVIDAD ORAL:

Lesiones

Prótesis dental

Otros hallazgos

ESTADO E HIGIENE DE DIENTES Y MUCOSA

DIFICULTAD EN LA DEGLUCIÓN TEMPERATURA:

¿Ha tenido cambios en el apetito, desde ESTADO DE LA PIEL:
cuándo? Seca hidratada fría

Pálida cianótica edema

¿Nauseas?

ESTADO DE CABELLO Y UÑAS:

¿Vómitos?

¿Ha tenido cambios recientes en el peso? ESTADO DE CAVIDAD ORAL:

Seca hidratada
 3. ELIMINACIÓN
Datos Subjetivos Datos Objetivos
HÁBITO INTESTINAL: APARATO DIGESTIVO
¿Tiene o ha tenido estreñimiento? Examen Físico

Características de la evacuación: (color, olor, consistencia)

¿Tiene diarrea?

HÁBITO URINARIO: CARACTERÍSTICAS DE LA ORINA:

¿Tiene necesidad de orinar más a menudo

de lo normal? Hematuria

Inconsistencia

¿Presenta dificultad o dolor en la Uso de sonda vesical

evacuación de la orina?
Fecha de colocación:
 4. ACTIVIDAD Y EJERCICIO

Observaciones:

CAPACIDAD DE ACTIVIDAD/EJERCICIO
¿Tiene limitaciones o problemas para
comer/beber, especifique? 1=Independiente 2=Dispositivo de ayuda

3=Ayuda de persona 4=Ayuda de persona y material

¿Puede bañarse por sí solo/a, 5=Dependiente/Incapacidad

especifique?

1 2 3 4 5
¿Puede vestirse/arreglarse por sí solo/a,
especifique? Comer/Beber

Bañarse

Vestirse/Acicalarse
¿Puede movilizarse en la cama,
especifique?
Movilidad en la cama

Traslado

Deambulación

Subir escalera

¿Tiene algún problema para trasladarse - Aparato cardiovascular:

dentro y fuera de la casa, especifique?

- Sistema musculo esquelético:

¿Tiene algún problema para deambular,
especifique?

- Sistema respiratorio
¿Cuáles son las actividades que usted Respiración:
realiza, dese que se levanta hasta que se
acuesta?

- Sistema cardiovascular
Pulso: P/A:
¿Qué actividades realiza para recrearse?
 5. SUEÑO - REPOSO
Datos Subjetivos Datos Objetivos
HÁBITOS DEL SUEÑO: Observaciones:

- ¿Horario que acostumbra dormir?

- ¿Tiene alguna dificultad para conciliar

el sueño? ¿Por qué?

- ¿Utiliza alguna ayuda para dormir?

6. PATRÓN COGNITIVO - PERCEPTIVO

PERCEPCIÓN SENSORIAL Nivel de conciencia y orientación:

¿Tiene deterioro visual, especifique?

¿Tiene algún problema para escuchar,

especifique?

¿Tiene problemas de mareos al caminar o Sistema neurológico

estar de pie, especifique? Al examen auditivo

¿Tiene deterioro del gusto, especifique?

Al examen visual
¿Tiene deterioro del tacto, especifique?

¿Tiene deterioro del olfato, especifique?

¿Tiene deterioro en sus reflejos,

especifique?
¿Tiene algún malestar en este momento, Al examen del gusto
especifique?

¿Padece de dolor, si es así describa?

- Inicio: Al examen del tacto

- Duración:

- Localización: Al examen del olfato

- Intensidad:

- Radiación:
Reflejo rotuliano

- Factores Asociados:

- Factores Agravantes:

- Factores Mitigantes:
 7. AUTO PERCEPCION – AUTO CONCEPTO
- ¿Cómo se describe a si mismo/a? Observaciones:

- ¿Ha sufrido cambios en el cuerpo

desde que se enfermó?

- ¿Cómo ha influido la parte afectiva de

su familia en el proceso de la
enfermedad?

8. ROLL - RELACIONES
Datos Subjetivos Datos Objetivos
COMUNICACIÓN: ESTADO DEL HABLA

Dificultad del habla: Sí No Normal: Sí No Disartria: Si No Afasia: Si No

Comprensión del lenguaje: Si No

Habla otro idioma: Sí No

¿Cómo se ha visto afectada la relación con

su familia, amigos y otros? FAMILIOGRAMA

¿Qué responsabilidades tiene en el hogar?

¿De quién recibe más apoyo?

 9. SEXUALIDAD Y REPOSO
¿Cuándo fue su primera menstruación? Observaciones:

Menarquía

¿Última Fecha de menstruación?

¿Ultima toma y resultado de

Papanicolaou?

¿Conque frecuencia se realiza examen

mensual de auto exploración de mamas?

¿Ha tenido cambios o problemas en sus

relaciones sexuales?

10. AFRONTAMIENTO Y TOLERANCIA AL ESTRÉS

Toma de decisión: Observaciones:

Independiente dependiente

¿Ha vivido situaciones difíciles

actualmente?

¿Cómo ha enfrentado esta situación?

 11. VALORES Y CREENCIAS
¿Qué tipo de creencias practica Observaciones:
frecuentemente?

¿Es importante la práctica religiosa en su

vida?

¿Cuáles son sus proyectos de vida?

¿Cómo maneja situaciones conflictivas?

ORGANIZACIÓN DE LOS DATOS

Patrón Funcional Datos de valoración de enfermería

ANÁLISIS VARIADO

Datos Teoría Análisis e

Interpretación
Recolectado
 SÍNTESIS DE DATOS

Patrón Características Análisis e Razón de Problema Factor

Valorado Definitorias/ interpretación de
Prioridad Relacionado
Factor de Riesgo datos

Dominio: .

Clase:

Dx de Enfermería:
 PLANES DE CUIDADOS Nº 1

Unidad de salud: H.R.E.A.J.CH Servicio: C/M Fecha:

Nombres y apellidos: Sexo: Edad:

Dx de Enfermería:

Objetivos Resultados Intervenciones Ejecución Evaluación

esperados

. Enf:

Paciente:

Familiar: