Accede a apuntes, guías, libros y más de tu carrera
modelo-de-historia-clinica-pediatrica
5 pag.
Encuentra más documentos en www.udocz.com
HISTORIA CLÍNICA
1.- FILIACION:
Nombre y apellidos: XXXXX
Edad: 4 años 8 meses
Sexo: femenino
Raza: Mestiza
Lugar de nacimiento: distrito ocongate – prov. Quispicanchi - Cuzco
Fecha de nacimiento: 24/07/2008
Procedencia: Sandia - Puno
Domicilio: ciudad municipal zona 7- B cerro colorado
Grado de instrucción: jardín
Nombre del padre: Rubén Peralta Herrera
Nombre de la madre: Viviana Acruta Cuno
Fecha de ingreso: 04/02/2014
Fecha de elaboración de historia: 11/03/2014
Informante: madre de paciente
Elaborada por:
2.-ENFERMEDAD ACTUAL
Tiempo de enfermedad: 8 meses aprox
Forma de inicio: Insidioso
Curso: progresivo
Síntomas y signos principales: fiebre, nauseas
Relato de la enfermedad:
Madre de paciente refiere que inicia su enfermedad en junio presentando dolor abdominal,
sensación nauseosa y alza térmica no cuantificada, por lo que acude a hospital de sandia,
donde le indican que tiene parásitos para lo que recibe tratamiento durante 4 días, al no haber
mejora la madre acude a laboratorio particular e informa posible fiebre tifoidea, recibe
tratamiento por 7 días, al no presentar mejoría la lleva al hospital por segunda vez donde se
detecta antígeno para salmonella, por lo que le prescriben cloranfenicol por 4 días.
En setiembre, durante el tratamiento la madre observa palidez de piel y mucosas además de
exacerbación de cuadro, apareciendo puntos rojos en abdomen, espalda y miembros inferiores
por lo que a llevada al hospital de sandia y es transferida al hospital regional Honorio delgado,
donde le hacen el diagnóstico de Leucemia Linfoblastica Aguda e inician quimioterapia el
26/09/13. Tiene informe de citometria de flujo en medula ósea con diagnóstico de leucemia
linfoblastica de células B, estadio de maduración clonal, con marcador CD 13. Acude a IREN
SUR para evaluación y tratamiento.
Hace un mes, en control presenta fiebre no cuantificada, y en informe de citometria de flujo,
no presentaba mejoría, por lo que es internada en IREN SUR.
Funciones Biológicas:
Encuentra más documentos en www.udocz.com
Apetito: disminuida, tolera vía oral
Deposición: ausente
Orina: normal
Sueño: alterado
Sed: conservado
Actividad: disminuida
3.- ANTECEDENTES
A. ANTECEDENTES PERSONALES:
- FISIOLÓGICOS:
Prenatales
Edad de la madre: 20 años Educación: 5 to secundaria
Obstétricos: G 2 P2002 Control prenatal: 9
Alimentación: balanceada
Enfermedades en embarazo: ITU tratada
Grupo y factor: O +
Natales
Peso: 3600 gr Talla:49 cm
Tipo de parto: eutócico Edad gestacional:
Atención: hospitalaria
Sufrimiento fetal: niega
Lloro al nacer: si
Postnatales
Lactancia materna exclusiva: 6 meses
Alimentación complementaria: a partir de 6 meses
Tipo de alimentación: papillas
Inmunizaciones: completas
Reacción postvacunal: niega
Control cefálico: Sostuvo la cabeza: 02 meses
Control torácico:
Se sentó solo: 04 meses Hablo: 1 año 3 meses
Camino solo: 01 año 03 meses
- PATOLÓGICOS
Enfermedad diarreica aguda: 2 v/ año
Infección respiratoria aguda: 8 veces por año
Otras enfermedades: ITU al año de edad recibió tratamiento.
Intoxicaciones: niega
Transfusiones: 03
Alergias: niega
Accidentes: niega
Operaciones: niega
Hospitalizaciones: niega
Encuentra más documentos en www.udocz.com
B. ANTECEDENTES FAMILIARES:
Padre: 28 años, ocupación: agricultor. estado de salud: ap sano.
Madre: 24 años, ocupación: ama de casa. estado de salud: ap sana
Hermana: 1 año y 2 meses aparentemente sana
C. ANTECEDENTES SOCIO-ECONÓMICOS
Paciente reside en vivienda propia, construida de material noble, Servicios: Agua
si, luz si, y desagüe sí. Recolección de basura: 3 veces por semana. Crianzas de
animales: niega. Aporte económico por parte de papá, ingreso mensual S/ 1000.
I. EXAMEN FISICO
1. General:
Paciente en REG, REH, REN, despierta, fascie incaracterística, actitud pasiva, en
decúbito dorsal.
Peso: 20 kg P/E: 1,0
Talla: 102 cm P/T: 2, 3
P.cefálico: 59 cm T/E: 0, -1
FC: 132 x min FR: 24 x min
T: 37.5 °C Sat: 94 %
PA: 90/60
2. Examen de piel y faneras y TCS: Piel pálida, temperatura tibia, con turgor y elasticidad
conservados. Tejido celular subcutáneo adecuado. Llene capilar menor a 2 segundos.
Signo del pliegue (-). Huella BCG presente, cabello de color negro, implantación
adecuada en regular estado de conservación e higiene, uñas pálidas, edemas no.
3. Cabeza: En posición central, normocéfala, mesaticefalo
4. Ojos y anexos: simétricos. Móviles. Pupilas isocóricas normo reactivas. Conjuntiva
palpebrales rosadas. Escleras limpias, tono ocular conservado.
5. Oídos: pabellones auriculares simétricos con buena implantación. CAE permeable
6. Nariz: normorrínea. Fosas nasales permeables.
7. Boca: labios móviles, mucosa oral húmeda. Lesión blanquecina en cara interna de labio
inferior. Lengua: central móvil.
8. Orofaringe: no congestiva, úvula central, amígdalas eutróficas.
9. Cuello: Posición central. Simétrico y cilíndrico, móvil. No adenopatías ni tumoraciones.
10. Tórax: Inspección: simétrico, móvil a la respiración, sin retracciones costales
Palpación: amplexación y elasticidad conservada
Percusión: sonoridad conservada
Auscultación: murmullo vesicular pasa en ambos campos pulmonares.
11. Cardiovascular: Inspección: no se observan abovedamineto
Palpación: no se palpa choque de punta
Auscultación: RC Rítmico, regular, normofonético, no soplos. Ningún ruido agregado
12. Abdomen: Inspección: simétrico, móvil a la respiración, cicatriz umbilical de
implantación central sin secreciones ni cambios de color
Palpación: blando, depresible, no doloroso. No tumoraciones, ni visceromegalias
Percusión: sonoridad conservada
Auscultación: Ruidos hidroaéreos normales en frecuencia e intensidad
13. Urogenital: no evaluado
Encuentra más documentos en www.udocz.com
14. Columna vertebral y Extremidades: Simétricas, fuerza y elasticidad conservada, dolor
en los tobillos de ambos pies.
15. Linfáticos: No se evidencian adenopatías submandibulares, cervicales ni axilares
16. Rectal: no se realizo
17. Neurológico: Apertura ocular si, respuesta verbal si, respuesta ocular sí, no signos
meníngeos. Tono muscular conservado.
DIAGNÓSTICOS DE CRECIMIENTO: adecuado
DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL: riesgo de sobrepeso
DIAGNÓSTICO DEL DESARROLLO: adecuado
DIAGNÓSTICO PATOLÓGICO:
Síndrome linfoproliferativo
Leucemia linfoblastica aguda tipo B
Citometría de flujo: 11/02/14
1. En adquisición de 500 000 eventos totales, se identifica una proliferación clonal
inmadura de estirpe B precursora, con fenotipo aberrante, similar al estudio base que
corresponde al 29.08 % del total celular evaluado. La población mantiene la expresión
del marcador mieloide CD 13
2. Hallazgos compatibles con neoplasia maligna mínima residual.
Exámenes auxiliares: 10/03/2014
Hemoglobina: 7.2 gr/dl
Hematocrito: 22.3 %
VCM: 95.5 fl
CHCM: 32.3 mg/dl
CHM: 30.9 pg
Hemograma:
Recuento celular
Leucocitos: 33 200 mm3
Glóbulos rojos: 2 330 000 mm3
Plaquetas: 276 000 mm3
Formula diferencial porcentual
Juveniles: 04
Abastonados. 12
Segmentados: 50
Neutrófilos: 66
Eosinofilos: 0
Basófilos: 0
Monocitos 05
Linfociotos 24
Blastos 05
Deshidrogenasa láctica: 4606 UL (240- 480)
Encuentra más documentos en www.udocz.com
COMENTARIO:
La leucemia linfoblástica aguda infantil (LLA) es un tipo de cáncer por el que la médula ósea
produce demasiados linfocitos inmaduros (un tipo de glóbulo blanco).
La leucemia linfoblástica aguda infantil (también llamada LLA o leucemia linfocítica aguda) es
un cáncer de la sangre y la médula ósea. Por lo general, este tipo de cáncer empeora de forma
rápida si no se trata. La LLA es el tipo de cáncer más común en los niños.
En un niño sano, la médula ósea elabora células madre sanguíneas (células inmaduras) que,
con el tiempo, se vuelven células sanguíneas maduras. Una célula madre sanguínea se puede
volver una célula madre mieloide o una célula madre linfoide.
Una célula madre mieloide se transforma en uno de tres tipos de células sanguíneas maduras:
Glóbulos rojos que transportan oxígeno y sustancias a todos los tejidos del cuerpo.
Plaquetas que forman coágulos de sangre para interrumpir el sangrado.
Glóbulos blancos que combaten las infecciones y las enfermedades.
Una célula madre linfoide se transforma en un linfoblasto y, luego, en uno de tres tipos de
linfocitos (glóbulos blancos):
Linfocitos B que producen anticuerpos para ayudar a combatir las infecciones.
Linfocitos T que ayudan a los linfocitos B a producir los anticuerpos para combatir las
infecciones.
Linfocitos citolíticos naturales que atacan las células cancerosas o los virus.
En un niño con LLA, hay demasiadas células madre que se transforman en linfoblastos,
linfocitos B o linfocitos T. Estas células son cancerosas (células de leucemia). Las células
leucémicas no funcionan como los linfocitos normales y no pueden combatir muy bien las
infecciones (ejm. Fiebre tifoidea que le dio a la niña, y tiene entre 8 a 10 episodios de
resfriados durante el año)
La niña se queja mucho de los dolores en los tobillos, Esto se debe a la acumulación de células
de leucemia cerca de la superficie del hueso o dentro de la articulación.
La LLA infantil u otras afecciones pueden producir estos y otros signos y síntomas:
Fiebre.
Hematomas o sangrados fáciles.
Petequia (manchas planas, como puntitos de color rojo oscuro debajo de la piel
producidos por un sangrado).
Dolor de huesos o articulaciones.
Masas en el cuello, las axilas, el estómago o la ingle que no duelen.
Dolor o sensación de saciedad debajo de las costillas.
Debilidad, sensación de cansancio o aspecto pálido.
Pérdida de apetito.
En la niña se observó fiebre y petequias, también debilidad y palidez, al inicio de la
enfermedad, posteriormente presento dolor de huesos y articulaciones en los pies.
Hay dos grupos de riesgo de LLA infantil que se describen de la siguiente forma:
Riesgo estándar (bajo): incluye a los niños de 1 a menos de 10 años de edad con un
recuento de glóbulos blancos inferior a 50.000/µl en el momento del diagnóstico.
Riesgo alto: incluye a los niños de 10 años o más, o a los niños con un recuento de
glóbulos blancos de 50.000/µl o más en el momento del diagnóstico.
En la niña al momento del diagnóstico tuvo GB de 49 900.
Para planificar el tratamiento, es importante conocer el grupo de riesgo. Los niños con LLA de
riesgo alto habitualmente reciben más medicamentos contra el cáncer y en dosis más altas
que los niños con LLA de riesgo estándar.
Encuentra más documentos en www.udocz.com
