DRPT-59

FORMULARIO ÚNICO DE REGISTRO DE AFILIADOS

DEPARTAMENTO DE REGISTRO DE PATRONOS Y TRABAJADORES
(LLENAR EL PRESENTE A MANO CON LETRA LEGIBLE O A MAQUINA, SIN BORRONES, TACHONES NI RECTIFICACIONES)

1
TIPO DE SOLICITUD
INSCRIPCIÓN ACTUALIZACIÓN ✔

2 3 4
NÚMERO DE AFILIACIÓN AL IGSS NIT FECHA DE NACIMIENTO
DÍA MES AÑO
184015543 37474251 29 01 1984
5 6 7 8 9
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO APELLIDO DE CASADA PRIMER NOMBRE SEGUNDO Y DEMÁS NOMBRES

Alonzo Barrios Francis Conrado

10 SEXO 11 12 13
ESTADO CIVIL GRUPO ÉTNICO NACIONALIDAD
FEMENINO MASCULINO ✔ SOLTERO(A) CASADO (A) ✔ MAYA GARÍFUNA

UNIÓN DE HECHO XINCA LADINO/MESTIZO ✔

Guatemalteco
DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN
DOCUMENTO PERSONAL DE IDENTIFICACIÓN-DPI- (Si es PASAPORTE (Si es extranjero)
guatemalteco )
14 17
23 18
CUI NÚMERO DE PASAPORTE PAÍS NACIMIENTO
1874974430101
DATOS PERSONALES

Guatemala
15 16 19 20
DEPARTAMENTO MUNICIPIO PAÍS DE PASAPORTE RESOLUCIÓN PERMISO DE TRABAJO -MINTRAB-
Guatemala Guatemala
DOMICILIO
21 22 25
DIRECCIÓN ZONA TELÉFONOS
6 calle final 5-42 H Colonia el Incienso 3 4223 5459
23 24 26
DEPARTAMENTO MUNICIPIO CORREO ELECTRÓNICO

Guatemala Guatemala
DATOS DE PADRE
27 28 29
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NOMBRES

Alonzo Avila Oscar Conrado

DATOS DE MADRE
30 31 32
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NOMBRES
Barrios Bol Beatriz
(Si la persona que se registra es trabajador , llenar los datos de esta sección)
33 34
NÚMERO PATRONAL NOMBRE DEL PATRONO O RAZÓN SOCIAL
129438 A1 SERVICIOS, SOCIEDAD ANONIMA
DATOS LABORALES

35 36
NOMBRE DE LA EMPRESA OCUPACIÓN EN LA EMPRESA
A1 SERVICIOS Outsourcing
37 38 39 40
JORNADA LABORAL REMUNERACIÓN MONTO TOTAL FECHA INICIO
DÍA CATORCENA DÍA MES AÑO
COMPLETA ✔
PARCIAL SEMANA MES ✔ Q7,750.00 21 02 2022

41 42 43
PARENTESCO CON EL CAUSANTE NÚMERO DE AFILIACIÓN AL IGSS DE CAUSANTE FECHA DE FALLECIMIENTO (Cuando aplique)
ESPOSA PADRE/MADRE HIJO/A DÍA MES AÑO
CAUSANTE

44 45 46 47 48
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO APELLIDO DE CASADA PRIMER NOMBRE SEGUNDO Y DEMÁS NOMBRES

BAJO MI EXCLUSIVA Y ABSOLUTA RESPONSABILIDAD, DECLARO QUE LA INFORMACIÓN QUE AQUÍ CONSIGNO ES FIEL Y EXACTA.
49 51 52
LUGAR DE EMISIÓN FIRMA Y SELLO DE PATRONO FIRMA DE AFILIADO
Guatemala
50
FECHA
DÍA MES AÑO
24 03 2023

-INSTRUCCIONES AL DORSO-
 IGSS INSTRUCTIVO DRPT-59
FORMULARIO ÚNICO DE REGISTRO DE AFILIADOS

Este formulario sirve para solicitar ante el Instituto Guatemalteco de Seguridad Social -IGSS- lo siguiente:
- INSCRIPCIÓN de una persona que llena los requisitos necesarios para ser inscrito al Registro de Afiliados del IGSS.
- ACTUALIZACIÓN de datos de un afiliado inscrito al Registro de Afiliados del IGSS, que posee un número de afiliación.
DATOS DE SOLICITUD
1 TIPO DE SOLICITUD. Marque con una "X" la casilla a la derecha del tipo de solicitud deseada.
DATOS PERSONALES. Esta sección incluye los datos particulares de la persona para quien se elabora el formulario.
NÚMERO DE AFILIACIÓN AL IGSS. Si es "Actualización", anote el número de afiliación al IGSS del interesado. En el caso de "Inscripción" deje
2 en blanco esta casilla.
3 NIT. Anote en la casilla, cada uno de los números que constituyen el número de identificación tributaria -NIT-.
4 FECHA DE NACIMIENTO. Anote la fecha de nacimiento. Ejemplo: si la fecha de nacimiento es 30 de octubre de 1946 anotar: 30 10 1946.
5-9 NOMBRES Y APELLIDOS. Anote los apellidos y nombres completos. En caso de no tener algún dato trace una línea para anular el espacio.
10-11 SEXO y ESTADO CIVIL. Marque con una "X" la casilla ubicada al lado derecho del género y el estado civil que corresponda.
12 GRUPO ÉTNICO. Marque con una "X" la casilla ubicada al lado derecho del grupo étnico que le corresponda únicamente para guatemaltecos.
13 NACIONALIDAD. Anote la nacionalidad.
DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN VIGENTE. Anote el número y el lugar de emisión del documento de identificación correspondiente, si es
14-16
guatemalteco(a) Código Único de Identificación anotarlo en donde dice CUI.
17 NÚMERO DE PASAPORTE. Anote el número del pasaporte si es extranjero.
18 PAIS DE NACIMIENTO. Anote el pais de nacimiento.
19 PAÍS DE PASAPORTE. Anote el país que emitió el pasaporte si es extranjero.
20 RESOLUCIÓN AUTORIZACIÓN MINISTERIO DE TRABAJO: Anote el número de la resolución de permiso de trabajo emitida por el Ministerio de Trabajo.
DOMICILIO. Anote la dirección completa donde reside la persona, anote en las casillas correspondientes la zona, nombre del departamento y
21-24
nombre del municipio del domicilio.
25 TELÉFONOS. Anote número(s) de teléfono de casa y/o celular. Si no posee, trace una línea para anular el espacio.
26 CORREO ELECTRÓNICO. Anote la dirección de correo electrónico. Si no posee, trace una línea para anular el espacio.
27-32 DATOS DE PADRE y MADRE. Anote en cada casilla, apellidos y nombres completos del padre y madre, aún así hubieren fallecido.
DATOS LABORALES. Si es "Inscripción", "Reposición de documento de afiliación" o "Actualización" solicitada por el patrono para cualquiera de sus
trabajadores(as), se requiere llenar los datos de este apartado. SI ES BENEFICIARIO DE TRABAJADOR ACTIVO no llenar estas casillas.

33 NÚMERO PATRONAL. Anote el número de identificación patronal emitido por el Registro de Patronos del IGSS.
NOMBRE DEL PATRONO O RAZÓN SOCIAL. Anote los nombres y apellidos completos del patrono individual, y la razón o denominación social
34
de la persona jurídica, según el caso.
35 NOMBRE DE LA EMPRESA. Anote la razón social o nombre comercial de la empresa.
36 OCUPACIÓN EN LA EMPRESA. Anote la ocupación del trabajador(a) en su relación laboral con el patrono.
37 JORNADA LABORAL. Marque con una X la jornada en que labora, si fuese PARCIAL debera adjuntar fotocopia del contrato de trabajo.
REMUNERACIÓN. Marque la frecuencia de pago, anote el monto de la remuneración correspondiente para el trabajador(a), en su relación
38 laboral con el patrono.

39 MONTO TOTAL. Debe indicar el monto en Quetzales.

40 FECHA INICIO LABORES. Anote la fecha de inicio de labores del trabajador(a) con el patrono que identificó en las Casillas 39 a 41.
CAUSANTE. Sólo para los casos en que el formulario sea para una persona que recibe los derechos como beneficiario o carga familiar de un
derechohabiente afiliado del IGSS, llene los datos de este apartado. PARA BENEFICIARIOS DE TRABAJADOR ACTIVO LLENAR ESTAS
CASILLAS CON LOS DATOS DEL AFILIADO.
PARENTESCO CON EL CAUSANTE . Marque con una "X" la casilla ubicada al lado derecho del parentesco que identifique la relación de la
41 persona para quien se solicita el registro: esposa, padre/madre, hijo/a con el afiliado causante que origina el derecho del beneficiario. Es decir,
si se solicita inscribir a un hijo como beneficiario, debe marcarse la casilla a la derecha de la palabra "Hijo/a" porque la persona que se desea
inscribir al Registro es hijo del causante.
42 NÚMERO DE AFILIACIÓN AL IGSS DE CAUSANTE. Anote el número de afiliación al IGSS del causante.
43 FECHA DE FALLECIMIENTO. Si corresponde, anote la fecha de fallecimiento del causante. Si no se deja en blanco.
APELLIDOS Y NOMBRES DEL AFILIADO CAUSANTE. Anote separadamente en las casillas, apellidos y nombres completos del afiliado que
44-48
origina el derecho del beneficiario que se inscribe.
LUGAR y FECHA DE EMISIÓN. Anote el nombre del departamento y la fecha de emisión del presente formulario, (después de su emisión será
valido por dos meses)
49-50

FIRMA Y SELLO DE PATRONO. Incluya firma y sello del patrono, si el tipo de solicitud es "Inscripción" o "Actualización" de datos laborales de
51 trabajador(a) o datos de beneficiario(s).
52 FIRMA DE AFILIADO. Incluya firma del interesado.

OBSERVACIONES GENERALES: El formulario debe ser completado a mano con letra legible o a máquina, sin tachones o alteraciones.