Técnicas regionales como alternativa al

parche hemático en el tratamiento de

la cefalea post punción
Revisión de Caso Clínico
Presenta: Dr. Alexis Segura Rosales
Médico residente de 1er año en anestesiología
Coordinadora: Dra. Vianey Pérez Vivanco
Médico especialista en anestesiología
León, Guanajuato, a 29 de agosto de 2022
Objetivos
 Algoritmo terapéutico de cefalea postpunción.
 Medidas generales
 Tratamiento farmacológico
 Parche hemático

 Descripción de técnicas regionales para el control de

cefalea postpunción.
 Indicaciones
 Contraindicaciones
 Técnica anestésica
 Anestésicos locales y dosis
 I. Ficha de Identificación.
VMBG, masculino de 58 años de edad, originario de
Oaxaca y residente de León, Guanajuato.

II. Antecedentes Heredofamiliares.

*DM2 e HAS de primera línea (ambos padres).
*Cáncer prostático (hermano).

CASO III. Antecedentes Personales No Patológicos.

Publicista, preparatoria completa, vivienda urbana,

CLÍNICO alimentación regular, alcohol ocasional sin embriaguez

desde los 18 años, tabaquismo 10 cig/día desde hace 35
años, niega toxicomanías, no vacunado para COVID-19,
sedentario, católico.
 IV. Antecedentes Personales Patológicos.
*HAS de 4 años de evolución en tratamiento regular con
Losartán 50 mg VO cada 12 horas.
*Hiperplasia Benigna de Próstata de un año de evolución
sin tratamiento farmacológico.
*Drenaje perianal 2004 con ANA SC.
*RTUP 09/07/22 con ANA con PAD.
*Transfusión (+) hace 7 años por STDA secundario a úlcera
gástrica, sin recidiva.

CASO *Alergia a Naproxeno ocasionando edema facial.

CLÍNICO V. Interrogatorio por Aparatos y Sistemas.

Cefalea occipito frontal intensidad 10/10 EVA, que
aumenta a la sedestación/bipedestación y mejora al
decúbito supino, acompañado de mareo, náusea, vómito
y tinnitus.
 VI. Padecimiento actual.

Antecedente de PAD durante procedimiento anestésico

neuroaxial el día 09/07/22.

Inicia sintomatología el día 10/07/22 con cefalea fronto-

occipital de intensidad 10/10 EVA, acompañado de
mareo, náusea, vómito y tinnitus, que mejora al decúbito
supino y empeora a la sedestación/bipedestación.

CASO Egresa de servicio tratante el día 11/07/22 sin tratamiento

farmacológico analgésico.

CLÍNICO Reingreso al servicio de urgencias el día 12/07/22 sin

mejora de cefalea, agregándose descontrol de HAS
(200/114 mmHg). Ingresando al servicio de Medicina
Interna.
 VI. Padecimiento actual.

Se interconsulta al servicio de Anestesiología el día

13/07/22, con diagnóstico de cefalea postpunción,
aplicación de parche hemático con mejoría por 12 horas,
con recidiva de cuadro clínico.

El día 15/07/22 se propone aplicación de técnicas

regionales con bloqueo de nervio occipital mayor y
bloqueo de ganglio esfenopalatino.

CASO
CLÍNICO
 VII. Exploración física.

*Signos vitales: FC 70 lpm, FR 16 rpm, TA 160/90 mmHg,

Temp 36.6°C, Sat02 96%.

*Antropometría: Peso 73 kg, Talla 1.78 m, IMC 23.1.

*Paciente poco cooperador, conducta agresiva, y

conflictivo, en posición elegida de decúbito supino por
intolerancia a la sedestación.

CASO *Glasgow 15, consciente y orientado, neurológicamente

íntegro, normocéfalo, pupilas isocóricas y reactivas, cuello

CLÍNICO cilíndrico, tráquea central, campos pulmonares bien

ventilados sin estertores, precordio rítmico sin soplos ni
agregados, abdomen plano, blando, depresible,
asignológico, extremidades íntegras sin edema, fuerza y
sensibilidad conservadas, resto sin alteración.
 VII. Exploración física.

*Predictores de ventilación difícil:

-Roncador.

*Predictores de intubación difícil:

-Mallampati I
-DII I
-PA I
-BHD I

CASO -DEM I
-PM I

CLÍNICO *Riesgo anestésico:

-ASA III (HAS descontrolada)
-Caprini Alto (3 ptos, Edad, encamado)
-APFEL (0 ptos, 10%)
 VIII. Resultados de Laboratorio.

CASO
CLÍNICO
 IX. Tratamiento Inicial.

1. Dieta blanda.

2. Sin soluciones. Catéter heparinizado.

3. Medicamentos:
Losartán 50 mg VO cada 12 horas.
Nifedipino 30 mg VO cada 8 horas previa TA.
Paracetamol 1 gr IV cada 8 horas PRN.

CASO Ketorolaco 30 mg IV cada 8 horas PRN.

4. Medidas generales:

CLÍNICO Posición semifowler.

TA cada 2 horas.
 X. Aplicación de Parche Hemático.

Previo ayuno de 8 horas, laboratorios en parámetros

normales, signos vitales con TA 160/90 mmHg, resto
normales.

Pasa paciente a sala de quirófano, monitorización no

invasiva tipo 1, sedoanalgesia con Fentanil 70 mcg +
Midazolam 0.7 mg y aplicación de oxígeno suplementario
a 2 l/min a través de puntas nasales manteniendo Sat02 al

CASO 99%, con mejoría de TA a 130/80 mmHg.

CLÍNICO
 X. Aplicación de Parche Hemático.

Se coloca en decúbito lateral izquierdo, se realiza

antisepsia con aplicación de Isodine, se infiltra piel y TCS
con lidocaína al 2% en espacio intervertebral L3-L4 (un
espacio debajo de la PAD), se introduce ajuga Tuohy 17G
hasta espacio peridural con Pitkin (+) a 3 cm, con
aplicación de sangre autóloga 10 cc, se retira aguja Touhy
sin complicaciones. Niega sintomatología asociada a
procedimiento.

CASO Sale de sala y se mantiene en posición de decúbito supino

por 2 horas.

CLÍNICO
 XI. Ajuste de tratamiento.

1. Líquidos a libre demanda, dieta blanda.

2. Solución para vena permeable.
3. Medicamentos:
Nifedipino 60 mg VO cada 12 horas.
Telmisartan 40 mg VO cada 12 horas.
Prazosina 2 mg VO cada 6 horas.
Alprazolam 0.5 mg VO cada 24 horas por la noche.
Paracetamol 1 gr IV cada 8 horas.

CASO Ketorolaco 30 mg IV cada 8 horas.

Buprenorfina 75 mg SC en caso de dolor mayor 6 EVA.

CLÍNICO Anestesiología:
-Suspender buprenorfina.
-Hidrocortisona 100 mg IV cada 8 horas (3 dosis).
 XII. Aplicación de Técnicas Regionales.

Paciente en cama de hospitalización, con monitorización

tipo 1, se coloca en posición sedente.

*Bloqueo del Nervio Occipital Mayor abordaje proximal:

-Se realiza antisepsia con Isodine en región occipital y
cuello posterior, con técnica estéril se infiltra piel utilizando
Lidocaína al 2% con aguja naranja (25G), se procede a la
infiltración de Ropicavaína al 0.5% 5 cc de manera

CASO bilateral.

*Bloqueo del Ganglio Esfenopalatino:

CLÍNICO -Se introduce hisopo largo impregnado de Lidocaína al 2%

por cada una de las fosas nasales, en dirección posterior
hasta chocar con la pared de la nasofaringe, se
mantienen así por 5 minutos. Se repite procedimiento con
impregnación de Ropivacaína al 0.5% durante 10 minutos
en 2 repeticiones.
 XII. Aplicación de Técnicas Regionales.

-Posterior a procedimiento el paciente refiere EVA 2, con

seguimiento a las 6, 8, 12 y 24 horas con EVAB 0 y EVAI 1,
por lo que se decide su egreso a domicilio.

-Se deja manejo farmacológico de rescate a base de

Paracetamol/Cafeína 500mg/50mg VO cada 6 horas por 5
días.

CASO
CLÍNICO
 LÍNEA DEL TIEMPO CASO CLÍNICO
PAD Inicio cefalea Egreso de
•09/07/22 postpunción servicio
•10/07/22 tratante
•11/07/22

Recidiva Interconsulta Reingreso

cuadro clínico Anestesio/Aplicación UA/MI
•14/07/22 parche hemático •12/07/22
•13/07/22

Bloqueo NOM/Bloqueo Alta

ganglio esfenopalatino hospitalaria
•15/07/22 •16/07/22
CEFALEA POST PUNCIÓN
DURAL (CPPD)
Cefalea posterior a la punción lumbar
 Definición (Sociedad Internacional de
Cefalea)
Cefalea

•Intensa
•Dolor sordo
•No pulsante
•Localización fronto-occipital
•Empeora los primeros 15 minutos al levantarse
•Mejora en 15 minutos en decúbito supino

Presencia de al menos uno de los siguientes síntomas:

•Rigidez de cuello
•Tinnitus
•Hipoacusia
•Náuseas
•y/o fotofobia.

Carrillo Torres, O. et al.. (2016). Protocolo de tratamiento para la cefalea postpunción de duramadre. Revista
Mexicana de Anestesiología, 39, 205-212.
 Etiología

Complicación más frecuente e incapacitante

posterior a la punción de la duramadre.

Anestesia espinal

Punción lumbar diagnóstica o terapéutica

Accidentalmente durante analgesia/anestesia epidural

Caicedo Salazar, J., Ríos Medina, A.M.. (2020). Nuevos abordajes y alternativas terapéuticas en el tratamiento de
la cefalea pospunción dural. Colombian Journal of Anesthesiology, 49, 1-8.
 Punción espinal
(dependiendo el

Incidencia tipo de aguja)

4.2-11%

50-80%

Punción accidental
de duramadre con
aguja epidural

Caicedo Salazar, J., Ríos Medina, A.M.. (2020). Nuevos abordajes y alternativas terapéuticas en el tratamiento de
la cefalea pospunción dural. Colombian Journal of Anesthesiology, 49, 1-8.
 Factores de Riesgo
No
modificables Modificables
(paciente)

Edad (18-50 Calibre de la

años) aguja

Tipo de aguja
Sexo Femenino (cortante,
traumática)

Orientación del
Embarazo bisel
(perpendicular)

Antecedente
cefalea

Caicedo Salazar, J., Ríos Medina, A.M.. (2020). Nuevos abordajes y alternativas terapéuticas en el tratamiento de
la cefalea pospunción dural. Colombian Journal of Anesthesiology, 49, 1-8.
 Fisiopatología

Salida de LCR Tracción

Vasodilatación
hacia espacio estructuras
compensatoria
epidural cerebrales
Disminución
PIC

Caicedo Salazar, J., Ríos Medina, A.M.. (2020). Nuevos abordajes y alternativas terapéuticas en el tratamiento de
la cefalea pospunción dural. Colombian Journal of Anesthesiology, 49, 1-8.
 Diagnóstico (Sociedad Internacional
de Cefalea)
1. Cefalea intensa, con dolor sordo, no pulsante, generalmente de
localización fronto-occipital, que empeora los primeros 15 minutos después
de levantarse y mejora en 15 minutos después de cambiar a posición
decúbito supino; con presencia de al menos uno de los siguientes
síntomas: rigidez de cuello, tinnitus, hipoacusia, náuseas y/o fotofobia.

2. Que se haya realizado punción lumbar.

3. Cefalea dentro de los primeros 5 días posterior a la punción.

4. Cefalea que remite dentro de la primera semana o 48 horas posteriores a

tratamiento eficaz.
Carrillo Torres, O. et al.. (2016). Protocolo de tratamiento para la cefalea postpunción de duramadre. Revista
Mexicana de Anestesiología, 39, 205-212.
 Tratamiento

Conservador Parche
•Evitar salida •Bloqueo NOM
Hemático •Último
•Hidratación IV o VO
LCR •Bloqueo Ganglio eslabón
•Sintomático •Método
•CIT Esfenopalatino definitivo
(Paracetamol, AINE,
•Morfina PD Opioide)
•Esteroide Técnicas Cierre
Profilaxis •Cafeína
Regionales Quirúrgico

Caicedo Salazar, J., Ríos Medina, A.M.. (2020). Nuevos abordajes y alternativas terapéuticas en el tratamiento de
la cefalea pospunción dural. Colombian Journal of Anesthesiology, 49, 1-8.
 Algoritmo Terapéutico

Dolor Leve EVA 1-3

Dolor Moderado EVA 4-6
Dolor Severo EVA mayor 7
Caicedo Salazar, J., Ríos Medina, A.M.. (2020). Nuevos abordajes y alternativas terapéuticas en el tratamiento de
la cefalea pospunción dural. Colombian Journal of Anesthesiology, 49, 1-8.
 Profilaxis***

 Evitar inmediatamente la salida de LCR.

 Dejar catéter intratecal de 24 a 40 horas.

 Disminuye la fuga de LCR y origina reacción inflamatoria que promueve la
cicatrización de la duramadre.

 Morfina peridural dosis 30-50 mcg/kg.

 Reposo en decúbito supino.

Carrillo Torres, O. et al.. (2016). Protocolo de tratamiento para la cefalea postpunción de duramadre. Revista
Mexicana de Anestesiología, 39, 205-212.
 Conservador
 Hidratación
 IV 30-50 ml/kg peso ideal al día hasta que tolere vía oral.
 VO libre demanda con mínimo de 3 litros al día.
 Sintomático
 Paracetamol IV o VO 500-1000 mg cada 6-8 horas, máximo 4000
mg/día.
 AINES: Ketorolaco 30 mg IV o 10 mg VO cada 8 horas.
 Opioides: Tramadol 50 mg IV cada 6-8 horas.
 Cafeína 500 mg VO cada 12 horas o IV 500 mg en 1 lt de SF en 1 hora.
 Esteroides: Hidrocortisona 100 mg IV cada 8 horas por 3-6 dosis o
Prednisona 50 mg VO con reducción gradual 10 mg por 4 días.

Carrillo Torres, O. et al.. (2016). Protocolo de tratamiento para la cefalea postpunción de duramadre. Revista
Mexicana de Anestesiología, 39, 205-212.
 Parche Hemático Peridural
Indicaciones

•Fallo de tratamiento conservador tras 48 horas en cefalea severa, y tras 5 días en cefalea
leve-moderada.

Técnica

•Bloqueo peridural, al mismo nivel o un nivel abajo del incidente, volumen de 10-20 ml de
sangre autóloga, reposo en decúbito supino por 24 horas.

Complicaciones

•Nueva PAD, exacerbación cefalea, dolor radicular, dolor espalda.

Contraindicaciones

•Estado séptico, neoplasias, diagnóstico dudoso, canal medular estrecho, infección por VIH.

Revaloración cada 24 horas

•Persistencia repetir aplicación parche hasta 3 ocasiones.

Carrillo Torres, O. et al.. (2016). Protocolo de tratamiento para la cefalea postpunción de duramadre. Revista
Mexicana de Anestesiología, 39, 205-212.
 Bloqueo Nervio Occipital Mayor
Indicaciones

• Cefaleas crónicas (migraña), bloqueo sensibilidad región

occipital.

Nervio Occipital Mayor

• Rama dorsal del segundo nervio espinal cervical (C2).

• Sale a través del axis y atlas, se sitúa entre los músculos oblicuo
inferior y semiespinoso, atraviesa el músculo trapecio para
emerger a la superficie (punto de Arnold).
• Línea imaginaria que une apófisis mastoides con la
tuberosidad occipital externa, en el punto que en el que se
unen el tercio medial y tercio medio proximal.

Santos Lasaosa, S. et al. (2017). Guía consenso sobre técnicas de infiltración anestésica de nervios pericraneales.
Sociedad Española de Neurología, 32, 316-330.
Santos Lasaosa, S. et al. (2017). Guía consenso sobre técnicas de infiltración anestésica de nervios pericraneales.
Sociedad Española de Neurología, 32, 316-330.
 Bloqueo Nervio Occipital Mayor

Utilidad CPPD

• Efecto de neuromodulación y disminución de la sensibilización

central, bloqueando las aferencias al asta dorsal de la médula.

Técnicas

• Paciente sentado y médico a su espalda, jeringa 5 ml, e inyectar

3-5 ml de AL en cada nervio con aguja de 25-30 G, en sentido
craneal.
• Abordaje proximal: 3 cm debajo del punto de Arnold y 1.5 cm
lateral a la tuberosidad occipital.
• Abordaje distal: Punto de Arnold.
• Se sugiere el uso de esteroide para prolongación del bloqueo*.

Santos Lasaosa, S. et al. (2017). Guía consenso sobre técnicas de infiltración anestésica de nervios pericraneales.
Sociedad Española de Neurología, 32, 316-330.
 Bloqueo Nervio Occipital Mayor

Santos Lasaosa, S. et al. (2017). Guía consenso sobre técnicas de infiltración anestésica de nervios pericraneales.
Sociedad Española de Neurología, 32, 316-330.
 Bloqueo Nervio Occipital Mayor
Lesión del
nervio
periférico

Infiltración
Hematoma
intradural

Reacciones
adversas

Alergia a
Infección
anestésico
local
local

Síncope
vasovagal

Santos Lasaosa, S. et al. (2017). Guía consenso sobre técnicas de infiltración anestésica de nervios pericraneales.
Sociedad Española de Neurología, 32, 316-330.
 Bloqueo Nervio Occipital Mayor
Alergias

Cirugía
Embarazo
craneal previa

Contraindicaciones

Medicación
antiagregante Defectos del
o hueso occipital
anticoagulante

Santos Lasaosa, S. et al. (2017). Guía consenso sobre técnicas de infiltración anestésica de nervios pericraneales.
Sociedad Española de Neurología, 32, 316-330.
 Bloqueo Ganglio Esfenopalatino
Ganglio Esfenopalatino

• Se sitúa a 3 mm de la mucosa de la pared posterior de la

cavidad nasal, a nivel del cornete medio.
• Recibe múltiples neuronas aferentes sensoriales y
parasimpáticas, envía conexiones eferentes a la cavidad
nasofaríngea y estructuras meníngeas, y desempeña un papel
importante en la modulación neuronal.

Mecanismo de acción

• Actúa en el tono muscular del vaso meníngeo, reduciendo la

vasodilatación exacerbada, y actúa en la transmisión de la
nocicepción por inhibición parasimpática.

Da Rosa Sousa, S., et al.. (2020). Bloqueo del ganglio esfenopalatino, una opción para el tratamiento de la cefalea
postpunción dural. Revista chilena de anestesia, 49, 564-567.
 Bloqueo Ganglio Esfenopalatino
Técnica Transnasal

•Consiste en colocar al paciente en posición supina, con una ligera extensión cervical.
•Se introduce suavemente aplicadores con punta de algodón embebidos en 2 ml de
anestésico local, bilateralmente, en paralelo al suelo de la nariz, hasta tocar la pared
posterior.
•De forma seriada, se aplican pequeñas dosis de anestesia local sobre la varilla del
aplicador y se verifica la ubicación correcta por medio de una leve presión o el giro
de los aplicadores.
•El aplicador debe permanecer en la cavidad nasal durante 15-20 minutos, hasta 40
minutos.

Complicaciones

•Epistaxis leve y parestesia nasofaríngea, durante la introducción traumática.

Contraindicaciones

•Fractura de la base del cráneo.

•Infecciones locales o sistémicas.

Da Rosa Sousa, S., et al.. (2020). Bloqueo del ganglio esfenopalatino, una opción para el tratamiento de la cefalea
postpunción dural. Revista chilena de anestesia, 49, 564-567.
Conclusión

 La cefalea postpunción dural es una complicación frecuente e incapacitante que

requiere seguimiento por anestesiología; el tratamiento conservador, instaurado
en la mayoría de los casos, tiene poca utilidad en los casos graves. Por lo anterior,
las técnicas regionales deberían formar parte del algoritmo terapéutico para
control de la cefalea post punción al ser métodos menos invasivos en
comparación con la aplicación del parche hemático.
Gracias por su atención