HOSPITAL MILITAR CENTRAL

Al contestar cite Radicado I-00003-2018019421-HMC Id: 93331

Folios: 17 Anexos: 0 Fecha: 04-septiembre-2018 10:32:04
Dependencia: OFICINA DE CONTROL INTERNO - OCIN
Origen: Gladys Cespedes
Destino: CLARA ESPERANZA GALVIS DIAZ
Serie: 101-3 SubSerie: 101-3.3

Bogotá, D.C.,

Señora Brigadier General Médico

Clara Esperanza Galvis Díaz
Directora General
Gn.

Asunto: Informe de Resultados Auditoría Integral a los Servicios Salas de

Cirugía, Central de Esterilización y Anestesia.

En cumplimiento de la Ley 87/93, el rol de Evaluación y Seguimiento

establecido en el artículo 2.2.21.5.3 del Decreto Único Reglamentario 1083/15
y el Plan de Acción de la Oficina de Control Interno 2018 a continuación, me
permito presentar el informe de la evaluación independiente del sistema de
control interno del Proceso Cirugía (Hoy Atención Hospitalaria),
específicamente Servicios Salas de Cirugía, Central de Esterilización y
Anestesia, así:

OPORTUNIDADES DE MEJORA PRESENTADAS POR OFICINA DE

CONTROL INTERNO

1. Direccionamiento Estratégico

1.1 Plan de Acción

1.1.1 Salas de Cirugía

El servicio elabora el Plan de Acción Operativo en el formato

PL-OAPL-PR-04-FT-01 incluido en el sistema documental institucional, en
donde se relacionan actividades para el cumplimiento del objetivo institucional
1. “Asegurar la prestación de los servicios con seguridad, oportunidad y
humanización”, estableciendo como objetivo operativo “Brindar atención
oportuna a los usuarios que van a ser llevados a cirugía”

Implementan 10 actividades a las cuales se le proponen responsables,

cronograma e indicadores. Existen diferencias entre conceptos, indicadores
ineficientes, periocidad, que hacen que este plan no sea una herramienta que
dé cobertura en la realización de trabajos de impacto, ni permita la adecuada
medición de la gestión del Servicio, así:
- Diferencias entre indicadores y periocidad, como es el caso de la actividad 2
“Divulgar, evaluar y verificar adherencia del proceso quirúrgico en Salas de
Cirugía y realizar la actualización si se requiere de estos, de acuerdo con la
realidad del servicio y la evidencia”, que tiene como indicador: Auditoria
mensual para evaluar cumplimiento de protocolos básico de salas de cirugía,
pero la periodicidad de presentación y evaluación es anual.

- Algunos indicadores no son medibles como es el caso de: Numero de

preasignaciones realizadas en el año, el cual fue establecido para la actividad 3
“Realizar ajustes en la preasignación de salas de cirugía, de manera dinámica
de acuerdo con el número de boletas pendientes de cirugía por servicios”, esta
misma actividad presenta diferencias en la periocidad de su evaluación, ya que
se realiza mensualmente, el indicador es anual y la presentación de resultados
semestral.

- En la actividad correspondiente al cumplimiento de las acciones encaminadas

a disminuir la presencia de infecciones del sitio operatorio, el indicador no
permite medir adecuadamente la misma, debido a que establece como medida
el número de observaciones de lavado de manos bien realizado/número de
observaciones realizadas en un periodo de tiempo, lo que deja por fuera la
medición de actividades como novedades de limpieza, desinfección y control de
temperatura, adicionalmente no se observó que el Servicio lleve un registro de
lavado de manos en donde se especifique cantidad de veces que se lavan las
manos y si están o no bien realizado.

1.1.2 Servicio Central de Esterilización

El servicio no elaboró un plan de acción operativo, lo que genera que no

cuenten con una herramienta en donde se fijen los objetivos operacionales, se
indiquen las actividades a realizar durante la vigencia y sus plazos de
ejecución, impidiendo un seguimiento adecuado a la gestión, por lo que no se
está dando cumplimiento al principio de autocontrol sobre el desarrollo, control
y evaluación de su trabajo, impidiendo detectar desviaciones y efectuar
correctivos.

1.1.3 Servicio de Anestesia

El servicio elabora el Plan de Acción Operativo en el formato

PL-OAPL-PR-04-FT-01 incluido en el sistema documental institucional, en
donde se relacionan actividades para el cumplimiento del objetivo institucional
1. “Asegurar la prestación de los servicios con seguridad, oportunidad y
humanización”, estableciendo como objetivo operativo “Brindar atención
oportuna a los usuarios que van a ser llevados a cirugía”

- Se implementan seis actividades las cuales presentan errores en la

formulación de indicadores en aspectos como temporización, por cuanto se
programan actividades mensuales, pero en la periocidad no concuerda, como
es el caso de la planeación de recursos necesarios para brindar la atención
adecuada y oportuna que tiene como unidad de medida informes mensuales
pero la periocidad es anual; igual situación se presenta con las actividad de
divulgación, evaluación y verificación de la adherencia al diligenciamiento de
controles mínimos en seguridad del paciente como lo es el correcto
diligenciamiento de la parada de seguridad, elaboración de los registros
completos de manera objetiva, veraz y concisa de la historia clínica; que es
medida con informes de auditoría mensual, pero su periocidad es anual y
semestral respectivamente.

- En el caso de las actividades de: verificar el cumplimiento de las acciones

encaminadas a disminuir la presentación de eventos adversos, consolidar y
reportar la información para bases de datos y control de los indicadores del
servicio y la actualización de guías de manejo y protocolos de acuerdo con los
cambios realizados para cumplimiento de los estándares de habilitación, se
observa que mensualmente se realiza reporte de actividades del servicio a la
Unidad Médico Quirúrgica.

- En la primera actividad correspondiente a la planeación de recursos, se

especifica el seguimiento a la valoración preanestésica y consentimiento
informado firmado, a la cual no se le fija un indicador, por tanto, no puede ser
medida la gestión que se realiza sobre la misma.

- No se ha elaborado informe de avance del plan operativo, indicando las

actividades desarrolladas de acuerdo a los cronogramas propuestos, por lo cual
no se han detectado desviaciones en la consecución de objetivos y metas, ni
un análisis del cumplimiento y avance, generando que no se esté realizando
una adecuada medición de la gestión y de la cobertura en la ejecución de
trabajos e impacto de los mismos, situación limita y parcializa la evaluación del
personal, debido a que este documento es un insumo para definir la gestión de
cada uno de los funcionarios.

2. Modelo de Operación por Procesos

Sobre la actualización de procedimientos, protocolos y manuales, se observa

que en la intranet el Servicio de Salas de Cirugía cuenta con tres
procedimientos y un manual, los cuales no cumplen con lo establecido en los
Sistemas de Calidad sobre la mejora continua, por cuanto no da cumplimiento
al numeral 4, literal: 3Documentos Internos del procedimiento PL-CLDD-PR-01
Control de Documentos en donde se establece que las vigencias de los
documentos están dadas por cinco (5) años a partir de su fecha de emisión
excepto aquellos casos que se requiera modificar, revisar y/o actualizar por
exigencias normativas o cambios en las actividades o tecnologías en periodos
inferiores al previamente establecido, por cuanto los documentos no reflejan la
realidad actual del Hospital, dos de los tres procedimientos no se encuentran
actualizados, así:

- El procedimiento QX-SACI-PR-02, Coordinación administrativa en el proceso

quirúrgico, no se encuentra actualizado, está en su primera versión del 4 de
noviembre/14, el cual tiene por objetivo coordinar los recursos humanos,
físicos y tecnológicos para la atención del paciente quirúrgico, teniendo en
cuenta la complejidad, prioridad del paciente y del procedimiento. En el caso
de cirugía programada, aun cuando se cuenta con el Sistema de información
institucional, se realizan muchas actividades de forma manual
desaprovechando el recurso tecnológico, dentro de las cuales se encuentran:
asignación de recurso humano para las cirugías, (anestesiólogo, enfermera,
auxiliar de enfermería, instrumentadora), recursos físicos (equipos, elementos
médico quirúrgicos, medicamentos), adicionalmente en el procedimiento se
establece como puntos de control, libros y planillas de áreas diferentes a Salas
de Cirugía como Central de Esterilización, cuando podría estar siendo
interfasado y controlado en el sistema de información institucional, como si se
hace con los pacientes hospitalizados.

- El manual publicado corresponde a la primera y única versión del Manual de

aplicación de la lista de la Organización Mundial de la Salud (OMS) de
verificación de la Seguridad de la cirugía 2009, en la información consultada
existe información como la guía para mejorar la seguridad en los
procedimientos quirúrgicos del Ministerio de Salud, recuperada en
https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/DE/CA/
seguridad-en-procesos-quirurgicos.pdf, que tiene información actualizada al
2015 y también cita el Manual de la OMS.

- En cuando a la actualización de procedimientos, guías, protocolos y manuales

se observa que no se ha realizado adecuadamente, incumpliendo lo establecido
en el plan de acción operativo; en cuanto a la actualización del procedimiento
CI-SACI-PT-06 realizada el 10/05/18, no se realizó la actualización de la lista
de chequeo la cual tiene fecha del 15/10/13 y no incluye actividades como
incluir la necesidad de mantener uñas naturales y la postura del uniforme
durante la actividad de lavado, ninguna actividad de lavado de manos en seco,
entre otros.

3. Políticas de Operación

3.1 En el direccionamiento estratégico no cuentan con políticas de operación

que orientan y den guías de acción, definiendo los limites, controles,
estableciendo los parámetros para ejecutar los procedimientos y actividades de
cumplimiento de la función de los Servicios, no se realizan actividades de
grupo en donde se socialice el direccionamiento.

3.2 No se da un adecuado destino final al material reciclable, por cuanto no se

entrega al Área de Gestión Ambiental, Seguridad y Salud en el Trabajo, sino
que es recogido por la firma contratista de Aseo, perdiendo la posibilidad de
recolectar fondos por este concepto.

4. Administración de Personal

Las evaluaciones de los funcionarios superan los 95 puntos, poniéndolos en un

lugar de excelencia, sin embargo se observa que no se cumple con aspectos
como control sobre las novedades de personal debido a que no se diligencia el
formato “Registro de Ingreso y Salida a la Jornada Laboral”, no se hace reporte
oportuno y envío de documentación soporte a la Unidad de Talento Humano de
incapacidades, cambios de vacaciones, permisos; estos documento no se
encuentran archivados de forma cronológica y exclusiva en una carpeta que
permita tener esta información a la mano, motivo por el cual es dispendioso
buscar la información correspondiente a la administración de personal.

En el Servicio Central de Esterilización la profesional responsable del Servicio

lleva carpetas A-Z en donde reúne la información correspondiente a las
novedades de personal, tales como incapacidades, permisos, informes,
comunicaciones, entre otros, separados por cada uno de los funcionarios; esta
información es enviada a la Unidad de Talento Humano inmediatamente se
produce, remisión que se realiza sin oficio, la constancia de recibido queda en
la copia del documento original que se guarda en la carpeta. No se cumple con
aspectos como control sobre las novedades de personal debido a que no se
diligencia el formato “Registro de Ingreso y Salida a la Jornada Laboral”; La
información de las novedades ocurridas con el personal no queda registrada en
los folios de vida, ni en la evaluación que se realiza a los mismos, sin embargo,
estos son calificados en niveles de excelencia.

La programación de turnos se realiza de un mes para otro, es informada al

personal y publicada en el servicio de tal forma que se dé cumplimiento a la
misma, se evidencia que se está diligenciando el formato de cambio de turno
cuando este es requerido por algún funcionario y el reporte de diario de
recargos nocturnos, dominicales, festivos y horas extras, se realiza
adecuadamente en el formato GH-NOMI-PR-01-FT-06, en donde se informa
sobre los días otorgados como compensatorios, a la fecha el Servicio se
encuentra al día con los empleados en el tema de compensatorios.

El servicio no cuenta con un plan anual de capacitación para el personal, en

donde se garantice el fortalecimiento de las competencias laborales, ni se
encuentran incluidos en el plan anual de capacitación institucional. Las
capacitaciones que durante la presente vigencia se han realizado,
corresponden a las impartidas por el Área de Seguridad y Salud en el Trabajo y
por las firmas proveedoras del Hospital, así:

CAPACITACIÓN CANTIDAD DE IMPARTIDA POR

PERSONAL
ASISTENTE
Limpieza y desinfección de ambus 13 Seguridad y Salud en el Trabajo
Habilitación 9 Área Calidad
Detergente Enzimático Lubricante 19 LM Instruments
Salud Ocupacional 11 Seguridad y Salud en el Trabajo

Se cuenta con carpetas maestras físicas de hojas de vida de los funcionarios en

la Unidad de Talento Humano, en donde se van archivando los documentos
soportes de la misma tales como solicitud de permisos, vacaciones,
incapacidades, comunicaciones, entre otros, sin embargo, se observa que no
se actualiza correctamente la hoja de vida en el Sistema de Información de
Gestión del Empleo Público “SIGEP”.

En el Servicio de Anestesia se cuenta con siete especialistas de planta, los

cuales de acuerdo a las agendas médicas programadas no dan cumplimiento a
la jornada laboral de 44 horas establecida, así:

Total %
Identificació Cantida
Jornada Horas Cumplimien
n Días d Horas
Programa Laborad to Jornada
Especialista Programados Jornad
da as en la Laboral
s a
Semana
Martes AM y PM 12
45.464.359 18 41
Viernes AM 6
51.734.743 Lunes a viernes AM 6 30 68
Martes AM y PM 12
19.455.399 18 41
Miércoles AM 6
80.798.190 Jueves AM y PM 12 18 41
Martes AM y PM 12
11.306.662 24 55
Miércoles AM y PM 12

Los doctores identificados 51.685.030 y 19.428.883 no están programados en

las agendas, asegurando que laboran turnos nocturnos en horario de 19:30
p.m. a 07:30 a.m. de acuerdo a secuencia cada quinta noche, información que
no fue soportada.

Para completar la jornada laboral se asegura que los especialistas realizan

turnos nocturnos y de fines de semana presenciales, sin que esta información
sea evidenciada en la programación de las agendas médicas, como tampoco se
incluyen actividades de docencia, administración e investigación, incumpliendo
la Circular 55 del 21 diciembre/10 Agendas Médicas.

5. Contratos de Prestación de Servicios

El servicio de Salas de Cirugía cuenta con 27 profesionales en Instrumentación

Quirúrgica, 1 especialista percusionista y el Servicio de Central de Esterilización
con 19 auxiliares de enfermería, observando que se les asignan actividades de
acuerdo a su objeto contractual. Los informes de supervisión se diligencian en
el formato establecido en donde especifican el comportamiento financiero, pero
no se relacionan las actividades que desarrolladas y si cumplen normas de
bioseguridad, entre otros aspectos que deben ser incluidos en este informe.

El Servicio de Anestesia cuenta con el contrato 076/17 suscrito con la firma

Asociación de Anestesia y Dolor ASA, para la prestación de Servicios
Profesionales y de apoyo a la Gestión por valor de $ 6.574’.783.524, con
prórroga de 6 meses hasta el 30 de noviembre de 2018 y una modificación al
anexo técnico en donde el Hospital reconoce un valor adicional a la hora de
servicio, es de anotar que las disponibilidades están siendo cubiertas por los
especialistas de la firma.

6. Administración Documental

Cada uno de los servicios cuenta con un archivo de gestión, ordenado en

carpetas clasificadas e identificadas de acuerdo al contenido de las mismas,
tales como correspondencia enviada y recibida, contratos, estadísticas,
prestación de servicios, sin embargo se observa que no se ha realizado gestión
para hacer trasladados al Archivo Central de acuerdo a la tabla de retención de
documentos, la cual desconocen y a la programación establecida; no se cuenta
con un control sobre el archivo de gestión que generan, por cuanto no poseen
una lista en donde se relacionen cada una de las carpetas que se encuentran
en uso, su ubicación y el responsable de su custodia.

7. Inventario de Insumos

La Central de Esterilización no cuenta con la bodega virtual para el manejo y

control de los inventarios de insumo a través del sistema de información, a
pesar de la orden impartida por la Dirección General desde el mes de junio.

Durante la evaluación se verificaron solicitudes de insumos que fueron

realizadas por la Central de Esterilización y entregadas por el Almacén de
acuerdo al pedido original, pero al verificar las salidas en el sistema de
información al Servicio se evidencia entrega de material que no es de su uso
por valor de $48’096.557, así:

BIENES NO SOLICITADOS POR EL SERVICIOS E INCLUIDOS EN

VALOR
LA ORDEN DE DESPACHO DEL SISTEMA
TOTAL
ORDEN DE UNID
DE LA VALOR
DESPACHO AD DE DESCRIPCI VALOR NO
ORDEN CÓDIGO CANT UNITA
MEDI ÓN SOLICITADO $
$ RIO $
DA
Rollo de
papel para
I8000000002 1196490071
rollo 78 monitor fetal 10.125 789.784
4200 2
marca
Oxford
Sutura
sintética
absorbible
c/a redonda
calibre no 0
1196460670 Unidad 144 aguja 35 a 10.774 1.551.497
I8000000002 10.405.
37 mm
4201 557
medio
circulo
antibacterial
.
1196460680 Sutura
Unidad 144 11.002 1.584.286
-jho sintética
ORDEN DE VALOR BIENES NO SOLICITADOS POR EL SERVICIOS E INCLUIDOS EN
DESPACHO TOTAL LA ORDEN DE DESPACHO DEL SISTEMA
DE LA CÓDIGO UNID CANT DESCRIPCI VALOR VALOR NO
ORDEN AD DE ÓN UNITA SOLICITADO $
$ MEDI RIO $
DA
absorbible
c/a redonda
antibacterial
Sutura
sintética
absorbible
c/a redonda
1196460208 Unidad 144 calibre 2/0 10.686 1.538.798
aguja 36 a
37 mm
antibacterial
.
Sutura
sintética
absorbible
c/a redonda
1196460710 Unidad 144 calibre 3/0 10.860 1.563.875
aguja 22 a
26 mm
antibacterial
.
Sutura
sintética
absorbible
c/a redonda
1196460700 Unidad 72 calibre 3/0 10.856 781.678
aguja 22 a
26 mm
antibacterial
.
Sutura
sintética
absorbible
c/a redonda
1196460682 Unidad 72 calibre 5/0 10.794 777.179
aguja de 16
a 17 mm
antibacterial
.
Sutura
poliglecapro
ne 25
1196460211 Unidad 72 19.437 1.399.534
calibre 3/0
con aguja
cortante.
I8000000002 14.909. Sutura
4203 973 poliglecapro
ne 25
1196460212 Unidad 72 19.159 1.379.459
calibre 4/0
con aguja
cortante.
1196460689 Unidad 144 Sutura 10.857 1.563.537
ORDEN DE VALOR BIENES NO SOLICITADOS POR EL SERVICIOS E INCLUIDOS EN
DESPACHO TOTAL LA ORDEN DE DESPACHO DEL SISTEMA
DE LA CÓDIGO UNID CANT DESCRIPCI VALOR VALOR NO
ORDEN AD DE ÓN UNITA SOLICITADO $
$ MEDI RIO $
DA
sintética
absorbible
c/a redonda
calibre 2/0
de 25 a26
mm
antibacterial
.
Sutura
polipropileno
monofilame
nto c/a
cortante
1196460032 Unidad 96 calibre 3/0 7.477 717.791
aguja 24
a26 mm 3/8
de circulo
hebra 45 a
75 cm
Sutura
polipropileno
monofilame
nto c/a
1196460275 redonda
Unidad 48 6.664 319.916
-JOH calibre 2/0
aguja 25 a
27 mm
hebra 70 a
75 cm
Sutura
polipropileno
monofilame
nto c/a
cortante
1196460275 calibre 3/0
Unidad 48 6.664 319.916
-JOH aguja 24 a
26 mm 3/8
de circulo
hebra 45 a
75 cm 70 a
75 cm
Sutura
polipropileno
monofilame
nto c/a
redonda
1196460206 Unidad 96 7.412 711.583
calibre 2/0
aguja 25 a
27 mm
hebra 70 a
75 cm
I8000000002 21.859. 1032910028 Unidad 2 Adalimumab 1.998.136
ORDEN DE VALOR BIENES NO SOLICITADOS POR EL SERVICIOS E INCLUIDOS EN
DESPACHO TOTAL LA ORDEN DE DESPACHO DEL SISTEMA
DE LA CÓDIGO UNID CANT DESCRIPCI VALOR VALOR NO
ORDEN AD DE ÓN UNITA SOLICITADO $
$ MEDI RIO $
DA
4204 738 -ABT 31/05/2019 999.068
amp/vial/jp
40 mg
Golimumab
I8000000002 24.591. 1032910919 31/03/2019
Unidad 4 2.381.6 9.526.636
4205 861 -JAC amp/vial/jp
59
50mg/0.5ml
Golimumab
1032910919 31/03/2019
Unidad 2 2.381.6 4.763.318
-JAC amp/vial/jp
59
I8000000002 9.526.6 50mg/0.5ml
4206 36 Adalimumab
1032910028 31/05/2019
Unidad 2 1.998.136
-ABT amp/vial/jp 999.068
40 mg
Pinza de
biopsia de
1196491501 Unidad 1 equipo de 1.895.2 1.895.237
citoscopia 37
flexible
Pinza para
extracción
I8000000002 11.601. de cuerpo
1196490468 Unidad 1 1.895.2 1.895.236
4427 003 extraño
36
31/12/2020
unidad
Pinza de
biopsia del
1196491502 Unidad 1 equipo de 2.546.4 2.546.450
citoscopia 50
pediátrico
Sutura
poliglecapro
ne 25.
1196460211 Unidad 36 19.437 699.767
calibre 3/0
con aguja
cortante.
Sutura
sintética
absorbible
c/a redonda
I8000000002 1196460689 Unidad 108 calibre 2/0 9.127 985.800
4200 de 25 a26
mm
antibacterial
.
Sutura
sintética
absorbible
1196460670 Unidad 144 c/a redonda 9.455 1.361.555
calibre no 0
aguja 35 a
37 mm
ORDEN DE VALOR BIENES NO SOLICITADOS POR EL SERVICIOS E INCLUIDOS EN
DESPACHO TOTAL LA ORDEN DE DESPACHO DEL SISTEMA
DE LA CÓDIGO UNID CANT DESCRIPCI VALOR VALOR NO
ORDEN AD DE ÓN UNITA SOLICITADO $
$ MEDI RIO $
DA
medio
circulo.
antibacterial
.
Sutura
sintética
absorbible
c/a redonda
1196460208 Unidad 72 calibre 2/0 8.920 642.243
aguja 36 a
37 mm
antibacterial
.
Sutura
sintética
absorbible
c/a redonda
1196460208 Unidad 72 calibre 2/0 8.920 642.243
aguja 36 a
37 mm
antibacterial
.
Sutura
sintética
absorbible
c/a redonda
1196460710 Unidad 72 calibre 3/0 9.787 704.698
aguja 22 a
26 mm
antibacterial
.
Sutura
sintética
absorbible
c/a redonda
1196460710 Unidad 72 calibre 3/0 9.787,4 704.698,44
aguja 22 a 8
26 mm
antibacterial
.
Sutura
sintética
absorbible
c/a redonda
1196460700 Unidad 36 calibre 4/0 9.472 341.018
aguja 15 a
17 mm
antibacterial
.
Sutura
1196460700 Unidad 108 sintética 9.472 1.023.056
absorbible
 ORDEN DE VALOR BIENES NO SOLICITADOS POR EL SERVICIOS E INCLUIDOS EN
DESPACHO TOTAL LA ORDEN DE DESPACHO DEL SISTEMA
DE LA CÓDIGO UNID CANT DESCRIPCI VALOR VALOR NO
ORDEN AD DE ÓN UNITA SOLICITADO $
$ MEDI RIO $
DA
c/a redonda
calibre 4/0
aguja 15 a
17 mm
antibacterial
.
Sutura
sintética
absorbible
1196460682 Unidad 36 9.510 342.371
c/a redonda
antibacterial
.
Sutura
sintética
1196460682 Unidad 108 9.510 1.027.114
absorbible
c/a redonda

TOTAL VALOR NO ENTREGADO AL SERVICIO 48.096.

557

8. Inventario de Bienes

En el sistema de información la custodia de los bienes se encuentra a nombre

de cada responsable de los inventarios, se evidencia falta de gestión en la
actualización de los mismos y únicamente el servicio de salas de cirugía está
dando cumplimiento al oficio 27720 DIGE del 15 de septiembre/11, al tener
subrogados a los funcionarios que los están utilizando y son responsables de
los mismos.

9. Cumplimiento Resolución 2968 de 2015 Artículo 8 Requisitos

Higiénico Sanitarios Locativos y de Personal

9.1 Personal

Se observa personal no está haciendo uso de los elementos de bioprotección y

por tanto no acatan recomendaciones dadas por el Sistema de Gestión de
Salud y Seguridad en el Trabajo (SGSST), a pesar que reciben estos elementos
en forma periódica y oportuna.

9.2 Locativos

Se cuenta con equipo para prevención de incendios (extintor), pero no se tiene

con anclaje en la pared que es la forma más segura en la que deben
encontrarse dispuestos.

10. Sistema de Información

Los servicios de Salas de Cirugía y Anestesia están utilizando el sistema e

información adecuadamente el primero para la asignación y reserva de salas y
el segundo en diligenciamiento de las evoluciones de los pacientes en la
Historia Clínica. El único servicio que no tiene acceso al sistema para ninguna
de sus actividades es la Central de Esterilización.

OPORTUNIDADES DE MEJORA PRESENTADAS POR AUDITORIA MÉDICA

Se realizaron las actividades de auditoria de aplicación de listas de verificación

de cada procedimiento y protocolos del servicio vigentes al 30 de abril de
2018, entrevista a personal Enfermería (Jefes, Auxiliares), Jefe de Servicios,
médicos de turno, verificación (observación directa) a los servicios y
verificación de historia clínica manual y en el Sistema de información sobre
casos puntuales, observando que en muchos falta actualización, adherencia a
los procedimientos, se realizan actividades no registradas, así:

1. Servicio Salas de Cirugía

1.1 No existe adherencia al Procedimiento Ingreso y Atención del Paciente en

Salas de Cirugía Código: QX-SACI-PR-01, fecha de emisión 03/12/14 versión
2, en las actividades de preparación y traslado del paciente ambulatorio a
salas.

1.2 No existe adherencia al Procedimiento Programación de Cirugía, CÓDIGO:

QX-SACI-PR-03, fecha de emisión 25/03/14, versión 02, en actividades como
recepción del paciente, registro y total diligenciamiento de la boleta de
programación de cirugía, consentimientos informados, hoja de eventos, libro
de aseguramiento de pacientes y formato solicitud de cambio boleta cirugía
programada; se observa que el personal realiza actividades que no se
encuentran registradas en el procedimiento, tales como entrega de
documentación para realización cirugía programada, lista de motivos y causas
de cancelación.

- En la actividad 1 del procedimiento se establece que el cirujano después de

valoración al paciente diligencia el formato de solicitud de turno sala de cirugía
(boleta), observando que se está elaborando en el Sistema de Información
Institucional, utilizando la boleta manual solo en caso de fallo de sistema; en
algunas ocasiones los códigos de procedimientos no corresponden y que el
médico-cirujano es quien programa la cirugía, sin registro de fecha, hora y los
requerimientos especiales para el procedimiento a realizar.

- En la actividad 2 correspondiente a la recepción del paciente, este es

atendido en el consultorio del programación de cirugía ambulatoria donde se
verifica el cumplimiento de los procesos administrativos y se revisa que toda la
documentación esté completa incluyendo consentimiento informado del
cirujano y anestesiólogo, resultados de exámenes, solicitud de turno sala de
cirugía (boleta) autorizada por la auditoria de la fuerza a la que pertenezca,
con fecha no mayor a 6 meses y el número de autorización del procedimiento
descrito en la solicitud. Evidenciando que existen pacientes programados sin
pasar por la oficina de cirugía ambulatoria, lo que implica que no están
ingresados en la base de datos de verificación de documentos, ni en la base de
datos de boletas de cirugía y no se está realizando el seguimiento a los 30 días
posterior a la cirugía.

Adicionalmente se observó que se realizan actividades adicionales que no están

consignadas en el procedimiento, tales como: el escaneo de consentimientos
informados por parte de la Jefe de Enfermería, los cuales son impresos y
almacenados en una carpeta; la inclusión de un sello de verificación con fecha
y nombre de la Jefe de Enfermería; al final de la jornada se diligencia una base
de datos registrando las boletas de cirugía recibidas para luego enviarlas vía
correo electrónico al Área de Programación de Cirugías, pero solo hasta el día
siguiente se realiza el cruce de boletas en físico con lo registrado en base de
datos; la jefe de programación maneja planilla de verificación y entrega de
documentación y la base de datos, las cuales se encuentran sin el registro
documental del Área de Calidad; los pacientes programados de las
especialidades Cirugía Plástica, Coloproctología y Ortopedia le exigen a la jefe
firmar la copia de la boleta de cirugía para ser llevada nuevamente al servicio.

- En la actividad 3 del procedimiento la cual corresponde a programar paciente

hospitalizado, en lo concerniente al consentimiento informado de anestesia, se
evidencio consentimientos de anestesia sin firma del médico especialista y/o
sin diligenciamiento de todos sus ítems.

- Actividad 5 en donde se establece que en la entrega de solicitudes de turno

de cirugía a la oficina de programación, la enfermera jefe de cirugía
ambulatoria hace entrega de las solicitudes de turno de salas con indicaciones,
fecha, firma, sello de la atención de enfermería, los dos consentimientos
informados firmados, observando que no se hace entrega de los documentos
establecidos, solo de la boleta, los consentimientos son devueltos al paciente,
el cual los debe llevar el día de la cirugía.

- En la actividad 7 se establecer que las agendas por especialista se organizan

manualmente generando el borrador de la programación, observando que esta
actividad se realiza en el Sistema de Información.

- En la actividad 9 en donde se debe revalidar y entregar programación

definitiva, se está realizando una actividad que no está registrada en el
procedimiento, en cuanto al almacenamiento de la base de la programación en
forma digital.

- En la actividad 11 se debe realizar la impresión y distribución de la planilla y

los soportes de programación, observando que en la impresión que se realiza
de las sabanas quirúrgicas no se está incluyendo la impresión de la hoja de
eventos.

- La actividad 12 correspondiente a la confirmación de pacientes programados

por medio de llamadas telefónicas debe ser registrada en el libro
“aseguramiento de pacientes”, observando que este libro no se está
diligenciando ya que realizan directamente en la planilla en sistema. Esta
actividad se realiza una semana antes de la cirugía en el tercer piso por el Área
de Programación y el Área de Cirugía Ambulatoria llama a los pacientes un día
antes y no como está establecido en el procedimiento.

- De acuerdo con la actividad 13 para realizar cambio de paciente programado,

la especialidad solicitante debe diligenciar el formato de cambio, el cual no se
está diligenciando, esta actividad se hace verbalmete o por correo electrónico,
la reprogramación está siendo efectuada por el Área de Programación y no en
todas las oportunidades se cuenta con el aval del Jefe del Servicio de Salas de
Cirugía, como lo exige el procedimiento.

- En la actividad 14 correspondiente a realizar cancelación de procedimiento

que se encuentre registrado en el Sistema de Información, el especialista debe
informar a la oficina de programación, liberando el tiempo quirúrgico
programado, para ello deben diligenciar en la hoja de evento el motivo claro de
cancelación teniendo en cuenta las causas y motivos de cancelación
establecidos en el Sistema de Información, se observa que esta actividad se
realiza en formato físico para posteriormente ser cargado en el sistema,
adicionalmente el procedimiento menciona el anexo 8 en el cual se relaciona la
lista de motivos y causas de cancelación, sin que se evidenciara la existencia
del mismo.

1.3 Protocolo aplicación parada de seguridad, código: QX-SACI-PT-07, fecha de

emisión: 07/05/14, versión: 01. lavado quirúrgico del paciente en cirugía,
código: CI-SACI-PT-02, fecha de emisión: 22/12/2015, no hay adherencia en
la secuencia y tiempos en que están establecidas las actividades para la parada
de seguridad y el lavado del paciente en cirugía.

- En la actividad de lectura segunda fase correspondiente al protocolo de

aplicación parada de seguridad, se establece en el periodo antes de la incisión
o pausa quirúrgica, sin embargo, se observa que se está realizando
inmediatamente posterior al término de la fase uno, y en la actividad de lectura
tercera fase se establece en el periodo antes del cierre de la herida quirúrgica y
anterior a la salida del paciente del quirófano, identificando procedimiento
quirúrgico en el cual no se diligencio en el formato establecido y se omitieron
las firmas de los diferentes participantes del acto quirúrgico.

- En el protocolo de lavado quirúrgico del paciente en cirugía, se observa que en la

actividad cuatro sobre la remoción del vello que se debe realizar en un área
fuera de la sala quirúrgica, porque los vellos o el cabello se pueden esparcir y
contaminar el sitio de la incisión y el campo estéril, se observó que en
procedimiento quirúrgico se realiza rasurado en quirófano con paciente en
camilla quirúrgica bajo efectos de anestesia.

1.4 Protocolo normas de comportamiento en salas de cirugía, código:

CI-SACI-PT-01, fecha de emisión 23/01/18, versión: 04, no hay adherencia a
las recomendaciones establecidas para el personal que ingresa a salas de
cirugía en cuanto al uso elementos de protección personal, empleo de joyas,
realización parada de seguridad, control de temperatura y humedad ambiental.

- Sobre la utilización de elementos de protección personal (EPP) de uso

permanente y obligatorio, se evidencia personal de enfermería sin el uso
continuo de los elementos de protección personal como el caso de mono gafas.

- En el cumplimiento de normas de presentación personal y control de ingreso

en donde no se permite el uso de cadenas, pulseras, anillos, relojes, ni aretes,
se evidencia funcionarios del área de anestesia usando cadenas en el área de
quirófano.

- Para el control de asepsia y antisepsia, la sala de cirugía debe tener una

temperatura y humedad ambiental adecuadas (temperatura 21 grados
centígrados, y una humedad entre el 50 y 60%), se observa que el
diligenciamiento de los formatos de control de temperatura estan incompletos
y que por solicitud del Área de Mantenimiento se está llevando un registro
adicional en libro con la misma información

1.5 Protocolo marcación del sitio operatorio código: CI-SACI-PT-09, fecha de

emisión 12/10/16, versión: 01, no hay adherencia en cuanto a la verificación
de la identificación del paciente y registro en tercer tiempo de la parada de
seguridad de sitio operado.

- En la actividad donde el especialista y el auxiliar de enfermería deben ratificar

la información de la manilla de identificación del paciente, confirmando los dos
nombres y apellidos del paciente, número de identificación y alergias
presentadas, se evidencia el llamado del médico al paciente lo realiza con
nombre y un apellido, no se menciona segundo apellido y numero de cédula.

- En cuanto a la actividad en donde el especialista debe corroborar en el tercer

tiempo de la parada de seguridad el sitio operado, se evidencio que este punto
no se realiza en uno del procedimiento quirúrgico verificado.

2. Servicio Cirugía Ambulatoria

2.1 Procedimiento Asistencia de enfermería en el programa de cirugía

ambulatoria, AA-AH-UENF-PR-140 versión 01, no hay adherencia en la
actividad 10 en donde se debe contactar al paciente y/o cuidador vía telefónica
a los 30 días del procedimiento, observando que esta actividad se realiza solo a
las 24 horas posteriores de la cirugía y que se realizan actividades que no
están registradas en el procedimiento.

2.2 Procedimiento Ingreso y atención al paciente en el servicio de cirugía

ambulatoria, QX-SACI-PR-09 versión 01, no hay adherencia en cuanto a la
custodia de las pertenencias del paciente.

2.3 Procedimiento atención de enfermería en el traslado de usuario al

quirófano, AA-AH-ENFE-PR-03, no hay adherencia en la comprobación
quirúrgica (diligenciamientos de consentimientos informados).
- Las actividades 4 y 6 donde se establece que se verifique la historia clínica
incluyendo los consentimientos informados de anestesia y del procedimiento
quirúrgico, no se está realizando adecuadamente por cuanto se identificaron
formatos con diligenciamiento parcial, sin llenado de todos sus ítems.

3. Servicio Central de Esterilización

3.1 Procedimiento carga y descarga de autoclaves de esterilización a óxido de

etileno, QX-CESS-PR-06, fecha de emisión: 1/09/11, versión: 01;
Procedimiento carga y descarga de autoclaves a baja temperatura (peróxido de
hidrogeno), QX-CESS-PR-08, fecha de emisión 11/09/11, versión: 01, se
observa que los procedimientos se encuentran fuera de vigencia y no
presentan adherencia en cuanto al uso de guantes y tapabocas, así mismo se
están realizando actividades no registradas tales como la colocación capsula de
biológico y cinta testigo con tiempo de vencimiento de 6 meses y aireamiento
de la carga.

3.1.1 En el procedimiento carga y descarga de autoclaves de esterilización a

óxido de etileno, QX-CESS-PR-06, se observó que:

- En la actividad 1 correspondiente a la revisión de elementos a esterilizar, que

se encuentren organizados con el fin de realizar una carga aprovechando la
capacidad del esterilizador, se adiciono la actividad de colocación de cinta
testigo con un tiempo de vencimiento de 6 meses sin registrar en el
procedimiento auditado.

- En la actividad 2 correspondiente a cargar autoclave optimizando la

capacidad del esterilizador, se está colocando una capsula de biológico, sin
registrar esta actividad en el procedimiento auditado.
- En la actividad 4 con la cual se realiza apertura de la autoclave colocándose
guantes, gorro y tapabocas, no se está haciendo uso de estos elementos de
protección personal.

- En la actividad 5 en la cual se realiza la descarga de la autoclave,

nuevamente se requiere el uso de elementos de protección personal como
guantes y tapabocas entre otros, los cuales no se utilizan; a esta actividad le
falta actualización por cuanto requiere un aireamiento de 12 horas, el cual no
es necesario debido a que el equipo lo hace directamente.

3.1.2 En cuanto al Procedimiento carga y descarga de autoclaves a baja

temperatura (peróxido de hidrogeno), QX-CESS-PR-08: - En la actividad 1
correspondiente a revisar elementos a esterilizar, se identificó que se adiciono
la colocación de cinta testigo con un tiempo de vencimiento de 6 meses sin
registro de esta actividad en procedimiento auditado.

- En cuanto a la actividad 5 correspondiente a la descarga del equipo se exige

la utilización de elementos de protección personal, evidenciando nuevamente
que no están utilizando los guantes y tapabocas.
3.2 Procedimiento carga y descarga de autoclaves de esterilización a vapor,
QX-CESS-PR-04, fecha de emisión: 1/09/11, versión: 01. se encuentra fuera
de vigencia y con realización de actividades no registradas en cuanto a la
colocación cinta testigo con tiempo de vencimiento de 6 meses y cultivo de
biológicos.

- En la actividad 2 correspondiente a cargar autoclave, se adicionó la

colocación de cinta testigo con un tiempo de vencimiento de 6 meses sin
registro en procedimiento auditado.

En la actividad 4 correspondiente a la apertura de la autoclave se adiciono el

cultivo de los biológicos de la primera carga, sin registro en procedimiento
auditado.

3.3 Procedimiento control de reuso de dispositivos médicos de un solo uso para

desinfección de alto nivel, QX-CESS-PR-12, fecha de emisión: 01/09/11,
versión: 02. Se encuentra fuera de vigencia y no adherencia en cuanto a los
cultivos microbiológicos trimestral y desinfección de alto nivel, así mismo
realizan actividades no registradas.

En la actividad 4 correspondiente a la desinfección y la 5 correspondiente al

enjuague y secado, se evidencia que no se realiza desinfección de alto nivel, en
su lugar se está haciendo esterilización.

La actividad 7 en donde se realiza la validación de reprocesamiento de la

Unidad de Apoyo Médico de Desastres (DMSU), haciendo cultivos
microbiológicos trimestralmente a una muestra del 10% del total de la
población de DMSU, no se está ejecutando, ni se lleva control microbiológico.

3.4 Procedimiento monitoreo de control químico bowie dick, código

QX-CEES-PR-07, fecha de emisión 01/09/11, versión: 01. Se encuentra fuera
de vigencia, no adherencia en cuanto al paquete de prueba.

3.5 Procedimiento reprocesamiento de resucitador manual, hojas de

laringoscopia, válvulas, máscaras faciales reutilizables y filtros de ventiladores,
CI-CEES-PR-14, fecha de emisión: 16/09/2016, versión: 01, las actividades de
transporte de material médico quirúrgico, lavado de instrumental, empaque de
instrumental y material médico quirúrgico, están eliminadas de la intranet
debido a que este procedimiento se está unificando en documento trasversal.
Adicionalmente en la actividad cinco correspondiente a la esterilización del
material, hace referencia al documento que contiene las recomendaciones del
fabricante, el cual no se encuentra anexado al procedimiento.

4. Instrumentación Quirúrgica

4.1 Procedimiento manejo de instrumental, solicitud, transporte y entrega,

QX-SACI-PR-06, fecha de emisión: 10/03/14, versión: 02, no adherencia en
tenencia y registro en libro de solicitud de material, libro de devolución de
material estéril, sala de procedimiento primer piso, inactivación con jabón
enzimático en quirófano.

- Las actividades 1, 6 y 17 deben ser actualizadas por cuanto no se están

realizando procedimientos en el primer piso y en la redacción hacen referencia.

- No existe adherencia al procedimiento por cuanto: El registro del libro de

solicitud de material mencionado en la actividad 1 no se encuentra codificado y
no cuenta con un consecutivo de folios; el formato de solicitud de instrumental
no está siendo diligenciado.

- En las actividades 14 y 15 se requiere realizar inactivación de instrumental

sucio con el jabón enzimático desde las cubetas en salas de cirugía, sin
embargo, se realiza en el cuarto de lavado de material.

- La actividad 18 correspondiente a la devolución del instrumental no estéril

y/o contaminado y la actividad 19 registro de ese material, se requiere realizar
registro del material y sus novedades en un libro que no existe, los registros se
realizan en hojas en blanco las cuales no tienen formato, ni codificación del
Área de Calidad.

- La actividad 21 registro del instrumental estéril no se está realizando.

4.2 Procedimiento manejo de muestras anatomopatológicas desde salas de

cirugía, CI-SACI PR-08, fecha de emisión: 12/12/17 versión: 03, no adherencia
en cuanto a: recipientes para almacenamiento de muestras
anatomopatológicas y diligenciamiento incompleto en libro de registro de
patologías; se evidenciaron muestras con tiempo de almacenamiento sin
procesar de 30 días, el procedimiento no establece tiempos de almacenamiento
y transporte de las mismas.

4.3. Procedimiento manejo de remisiones elementos para implantes,

QX-SACI-PR-07, fecha de emisión 25/03/14, versión: 02, no adherencia en la
inactivación del instrumental.

No hay adherencia del procedimiento por cuanto en la actividad 7

correspondiente a la colocación del instrumental utilizado en contenedores y
accesorios, se evidencia que la unidosis de detergente enzimático para el
instrumental contaminado se realiza en el cuarto de lavado.

- En cuanto a la actividad 8 correspondiente a la entrega de instrumental, este

se realiza en el área sucia de lavado material para inactivación y luego es
enviado a Central de Esterilización y no como lo establece el procedimiento.

4.4. Protocolo manejo de cirugía contaminada e inactivación de instrumental,

QX-SACI-PT-03, fecha de emisión 10/03/14 versión: 02, no adherencia en
cuanto a la inactivación con jabón enzimático y lugar de realización de
procedimientos
- No hay adherencia al procedimiento por cuanto en la actividad 14 se debe
realizar la inactivación del instrumental con el jabón enzimático unidosis, el
cual es preparado en su atomizador y marcado para cada sala, sin embargo,
esta actividad se realiza en el cuarto de lavado.

- En la actividad 22 el material se entrega en el área sucia de lavado material

para inactivación, y luego ser enviado a Central de Esterilización y no como lo
establece el procedimiento.

En cuanto a la actividad 16 correspondiente al transporte de material

contaminado debe ser actualizada por cuanto se menciona los procedimientos
en el primer piso, lo cual ya no se está realizando.

4.5. Protocolo recuento de material quirúrgico, CI-SACI-PT-04, fecha de

emisión: 14/09/17 versión: 03, no adherencia en cuanto al diligenciamiento
completo del formato de material quirúrgico.

No hay adherencia al protocolo por cuanto en la actividad 3 y 22, se evidencia

el formato de “Hoja Recuento Material Quirúrgico” sin firma del cirujano e
instrumentador.

5. Manuales Trasversales

Manual General de Bioseguridad Hospital Militar Central, GH-MEPT-MN-01,

fecha de emisión: 17/11/17, versión: 05. y Manual Plan de Gestión Integral de
Residuos Peligrosos 2015, GA-SOAM-MN-05, fecha de emisión: 21/08/15,
versión: 03. no adherencia en: la utilización permanentemente del equipo de
protección personal, especificaciones de los recipientes para envió de muestras
de patología, segregación de desechos según su clasificación en sala de cirugía
y en la evaluación escrita al personal de enfermería debilidades en conceptos,
conocimientos del manual y en segregación de residuos.

6. Carro de Paro

Se realiza verificación de lo presentado en físico ya que no se cuenta con

procedimiento publicado, en donde se realizaron los siguientes hallazgos:

6.1 Sala de Recuperación.

- Formato de revisión de carro de paro: sin nombre y firma de quien realiza

la verificación.

- Formato de verificación de prueba de funcionamiento de desfibrilador nihon

koden: mes de marzo y abril, sin evidencia de nombre-firma de auxiliar del
turno, sin visto bueno de la coordinadora del área.

- Libro de registro de verificación de carro de paro: diligenciamiento

incompleto para el mes de marzo y abril.
- Formato de lista de verificación para emitir informe de revisión de carro de
paro: mes de marzo, sin registros de los medicamentos próximos a vencer
(naloxona con fecha vencimiento junio 2018).

- Bala de oxigeno descargada.

El 10 de abril/18 a las 07:00 horas en carro de medicamentos se identifican

envasados en jeringas medicamentos sin fecha de apertura y sin nombre de
paciente a quien corresponde; adicionalmente otra jeringa con medicamento
marcada con nombre de paciente que había egresado y bolsa de dilución de
líquidos con fecha del día anterior.

6.2 Sala Cirugía Ambulatoria

- Formato de verificación de prueba de funcionamiento de desfibrilador nihon

koden: mes de marzo y abril, sin evidencia de nombre-firma de auxiliar del
turno, sin visto bueno dela coordinadora del área.

- Formato de lista de verificación para emitir informe de revisión de carro de

paro: mes de marzo, sin registros de los medicamentos próximos a vencer
(naloxona con fecha vencimiento junio 2018) y sin carta de reposición
solicitando cambio por vencimiento próximo.

- Bala de oxigeno descargada.

Durante la verificación de inventarios se observó que los registros en libro de

inventario de sala de recuperación se encuentran incompletos, al igual que en
el formato de control de temperatura y humedad relativa de sala de
recuperación y en el libro de inventario de sala de cirugía ambulatoria.

Evidencias encontradas:

HISTORIA
FIRMAS DILIGENCIAMIENTO REGISTROS
CLÍNICA
Sin registro de enfermería de
Sin firma y nombre del
Sin diligenciamiento de los ítem parada de seguridad, ni de
anestesiólogo, ni el
26635677 de antes de la salida del condiciones de salida de quirófano
nombre del auxiliar de
quirófano. y de los ítem de antes de la salida
enfermería.
del quirófano.
Se diligencia que hay problemas
o inquietudes con los insumos,
no se relaciona en
En registros de enfermería se
observaciones el evento. El
111679204 Sin firma del registra fase uno de parada de
anestesiólogo en la segunda
1 especialista, solo sello. seguridad, las fase 2 y 3 no se
etapa registra que presenta el
registran.
paciente alguna peculiaridad
que suscite preocupación, no se
aclara cual es.
Sin firma del
Sin registro de la segunda y
anestesiólogo e
83220703 Sin novedad tercera fase de parada de
instrumentador solo el
seguridad.
sello.
Sin firma del Sin registro de marcación de sitios
277913283 anestesiólogo solo Sin novedad de cirugía por el cirujano, no se
HISTORIA FIRMAS DILIGENCIAMIENTO REGISTROS
CLÍNICA
sello. hacen registros de la segunda y
tercera fase de parada de
seguridad.
Se identifica mal
diligenciamiento, antes de la
incisión se diligencia una en
Sin firma, ni sello del cirujano; no se diligencia la
115069064 Sin registro de segunda y tercera
anestesiólogo e casilla de instrumentación; en
9 fase de parada de seguridad.
instrumentador. antes de salir de quirófano no
se diligencia, existe algún
problema que requiera la
atención del equipo.
123464482 Sin firma, ni sello del Sin registro de segunda y tercera
Sin novedad
8 auxiliar de enfermería. fase de parada de seguridad.
Sin firma sin sello del
sin registro de enfermería de
41425228 anestesiólogo e Sin novedad
parada de seguridad
instrumentador.
103247106 Sin nombre claro de Sin registro de segunda y tercera
Sin novedad
1 instrumentador. fase de parada de seguridad.
Sin registro de marcación de sitio
Sin firma ni sello de
operatorio.
24700374 cirujano e Sin novedad
Sin registro de segunda y tercera
instrumentador.
fase de parada de seguridad.
83220703
111679204 Formato hoja recuento
1 material quirúrgico sin
26635672 Sin novedad Sin novedad
firma del cirujano, ni
68288374 del instrumentador.
20240295
4145226

Conclusión

De acuerdo con la evaluación efectuada se hace la calificación del grado de

madurez del Modelo Estándar de Control Interno, tomando como base la Guía
de Auditoría para entidades públicas emitida por el Departamento
Administrativo de la Función Pública, presentando un avance del 66%,
encontrándose en el rango de 60% a 89%, por lo que se establece que el
Modelo cumple, con los requisitos mínimos y tiene deficiencias tales como
elaboración de plan operativo de cada uno de los servicios, actualización de
procedimientos, administración del talento humano, actualización de
indicadores de gestión, no adherencia a los procedimientos y protocolos en las
áreas de Salas de Cirugía, Cirugía Ambulatoria, Central de Esterilización e
Instrumentación Quirúrgica y se encuentran procedimientos fuera de vigencia y
desactualizados; las cuales deben solucionarse para que el Sistema de Control
Interno sea eficaz.

Recomendaciones

Elaborar un Plan de Mejoramiento de acuerdo a los hallazgos encontrados en la

presente evaluación, indicando las acciones correctivas, el tiempo de ejecución
y los responsables, en donde se incluya entre otros puntos los siguientes:

1. Mejorar el plan de acción operativo incluyendo en el mismo cronograma e

indicadores para la medición periódica de las actividades que realizan, con el
cual se muestre la adecuada gestión.

2. Coordinar con el Área de Archivo Central con el fin de determinar los

procedimientos necesarios para la adecuada custodia o eliminación de los
archivos de vigencias anteriores al 2016, de tal forma que se dé cumplimiento
a los criterios de organización establecidos en la Ley 594 de 2000.

3. Dar cumplimiento a lo establecido en la Resolución 512/16, realizando el

monitoreo a los riesgos identificados y presentando el informe en donde se
establezcan los hechos que pueden afectar la gestión del Área. Así como
identificar los riesgos de corrupción que aún no se encuentran incluidos en el
mapa de riesgos.

4. Mejorar la administración de personal en cuanto a registrar adecuadamente

cada una de las novedades de los funcionarios y de acuerdo a esto realizar la
calificación individual, así mismo en los informes de supervisión de los
contratos de prestación de servicios relacionar las actividades realizadas en
cumplimiento del objeto del contrato.

5. Mejorar el control del uso correcto de estos elementos de seguridad por

parte de los funcionarios, dando cumplimiento a las normas de bioseguridad.

6. Organizar las agendas de tal forma que se dé cumplimiento a lo ordenado

por la Circular 055/10, garantizando el cumplimiento de la jornada laboral por
parte de los médicos especialistas de planta.

7. Actualizar el procedimiento QX-CEES-PR-07 por cuanto en la actividad uno

correspondiente a la colocación del control químico Bowie Dick, requiere hacer
pruebas con paquetes que no llevan ropa.

Atentamente,

Gladys Consuelo Céspedes Martínez

Jefe Oficina de Control Interno

Elaboró: Adriana Magali Cuevas Muñoz. Co. (RA) Martha Rocio Pedraza
González