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Formato Historia Clinica

Este documento presenta la historia clínica de un paciente. Contiene información sobre los antecedentes personales, familiares y patológicos del paciente, así como los síntomas actuales, exámenes y tratamientos previos. Finalmente, incluye la exploración física realizada al paciente, con observaciones sobre cada uno de los aparatos y sistemas.

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HISTORIA CLINICA

Fecha:
Nombre: No. Expediente:

Fecha de nacimiento: Edad: ____

Domicilio:

Correo: Celular:
Estado civil: Soltero[a]: ( ) Casado[a]: ( ) Unión libre: ( ) Divorciado[a]: ( ) Viudo[a]: ( )
Escolaridad: ___________________________________
Religión: ______________________________________
Nacionalidad: ________________________________
Ocupación: Empleado ( ) Pensionado ( ) Desempleado ( ) Jubilado ( ) Especificar: _____________________________

Persona responsable del paciente: ______________________________________________________


Interrogatorio: Directo ( ) Indirecto ( )

PADECIMIENTO ACTUAL
Síntomas en orden cronológico y tiempo de evolución. Describa por separado cada uno de los síntomas, con la evolución de sus
características, desde el inicio hasta el momento actual.

APARATOS Y SISTEMAS
Neurológico:
Respiratorio:
Digestivo:
Cardiovascular:
Genitourinario-Renal
Musculo-esquelético:
Piel y anexos:

Diagnósticos previos:
Exámenes de laboratorio y gabinetes previos:

Terapéutica previa:

ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES

Diabéticos: Cardiópatas: Nefrópatas:


Hipertensión Hematológicos: Oncológicos:
Neurológicos: Malf. Congénitas: Alérgicos:
Especificar:

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

Dieta: _________________________________________________________________________________________________________

Vivienda: _______________________________________________________________________________________________________
Servicios básicos:
si no

Convivencia con animales: Cual (es):


si no

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS (especifique todas las enfermedades) INCLUYA ALERGIAS Y EFECTOS ADVERSOS A MEDICAMENTOS
Enfermedades:
Quirúrgicos:
Traumáticos:
Alérgicos:
Transfusionales:
Toxicomanías:

ANTECEDENTES GINECO OBSTETRICOS


Inicio de: Telarca: Pubarca: Menarca:

Ciclos Menstruales: Frecuencia: Duración: Cantidad:


( num. toallas promedio/ día)

Dismenorrea: Uso de anticonceptivos: Si ¿Cuál? No NA


si no

FUM:
NPS: IVSA:
Fecha de ultima citología cervical:
Gestas:
EXPLORACION FISICA
Peso: Kg. Talla: cm.
F.C.: x´ F.R.: x´ Temp: oC. T.A.:

IMC: __________ Perímetro abdominal: _____________

Aspecto General
Piel y faneras:
Cabeza:
Ojos:
Oídos:
Boca y faringe:
Cuello:
Mamas
Tórax:
a) Ap. Resp.:
b) Ap. Card.:
Abdomen:

Extremidades:
Genitales:
Ano y recto:

Nombre del médico que realizó la historia:


Firma
Nombre y firma del médico que revisó la
historia:

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