enfermería psiquiátrica

y de salud mental
Enfermería de salud
mental y psiquiátrica
Adaptación y crecimiento

Barbara Schoen Johnson CUARTA EDICIÓN

PhD, RN, CS, PMHNP
Associate Professor
Texas Christian University
Harris College of Nursing TOMO I
Fort Worth, Texas

www.medilibros.com

McGRAW H IU • INTER AMERICANA

r M A DRID • BUENOS AIRES • CARACAS • GUATEMALA • LISBOA • M ÉXICO

NUEVA YORK • PANAMA . SAN JUAN • SANTAFÉ DE BOGOTÁ • SANTIAGO • SAO PAULO
AUCKLAND • HAMBURGO • LONDRES • MILAN • MONTREAL • NUEVA DELHI • PARIS
SAN FRANCISCO • SYDNEY • SINGAPUR • ST. LOUIS • TOKIO ■ TORONTO
Traducción
Dr. Ignacio Á lvarez Rojo
Dra. Pilar Cam ps del Saz
Dra. Consuelo de Dios Perrino
Dra. Carmen Valledor M artínez

Revisores científicas
Assum pta Rigol Cuadra
M ercedes Ugalde A palategui
Profesoras titulares de Enferm ería Psiquiátrica y de Salud Mental
Escola d ’Infermeria
Universitat de B arcelona

Asesoras de enferm ería de M cG raw -H ill/Interam ericana

Julia Esteve Reig. Enfermera.
Directora E. U. Enferm ería «H ospital de la Santa Creu i Sant Pau».
U niversidad Autónom a de Barcelona.

Dra. Juana H ernández Conesa. Enferm era

Profesora Titular de Fundam entos de Enfermería.
U niversidad de M urcia.

ZZZPHGLOLEURVFRP

ENFERMERÍA DE SALUD M EN TA L Y PSIQUIÁTRICA

No está perm itida la reproducción total o parcial de este libro, ni su tratamiento

informático, ni la transmisión de ninguna otra form a o p o r cualquier m edio
electrónico, mecánico, p o r fotocopia, p o r registro u otros métodos, sin el
perm iso previo y p o r escrito de los titulares del copyright.

D erechos reservados © 2000, respecto a la primera edición en español, por

M cGRAW -HILL - INTERAM ERICANA DE ESPAÑA, S. A. U.
Edificio Valrealty
Basauri, 17,1.* planta
28023 Aravaca (Madrid)
ISBN: 84-486-0254-4 (Obra Completa)
ISBN: 84-486-0256-0 (Tomo I}
Depósito legal: M. 45.999-1999
Traducido d e la cuarta edición en inglés de la obra:
PSYCHIATRIC-MENTAL HEALTH NURSING
d e B.S. JOHNSON
ISBN: 0-397-55243-2
Copyright © MCMXCVII por Lippincott-Raven Publishers
Preimpresión: M onoCom p, S. A. Cartagena, 43. 28028 Madrid
Impreso en EDIGRAFOS, S. A. Volta, 2. Pol. Industrial San Marcos.
28906 GETAFE (Madrid)
Printed in Spain - Impreso en España
A Barry
¿Sabías que eres m i héroe?
Contenido

♦
TOMO I

Fundamentos de enfermería de salud men­

tal y psiquiátrica 1
1. Introducción a la enfermería de salud mental y
psiquiátrica 3
Barbara Schoen Johnson

Salud mental y enfermedad mental 4

Salud mental 4
Enfermedades o trastornos mentales 5
Asistencia de salud mental y psiquiátrica 6
Estrés: Mecanismos y respuestas 8
Síndrome general de adaptación 8
Distrés 8
Mecanismos de afrontamiento 8
Enfermería de salud mental y psiquiátrica 10
Proceso de enfermería 11
Historia de la enfermería de salud mental y psi­
quiátrica 11
Funciones y roles de la enfermera de salud mental
y psiquiátrica 11
Reacciones de las enfermeras 14
Enfermeras principiantes 14
Opiniones de los clientes sobre la asistencia de sa­
lud menta] 14
Estrés y agotamiento (burnout) entre las enferme­
ras de salud mental y psiquiátricas 14
Modelos de enfermería 16

2. Promoción de la salud mental 21

Barbara Schoen Johnson

Programa nacional: Un mundo sano para el 2000 22

Promoción de la salud 22
Protección de la salud 22
Servicios preventivos 22
 Personas mentalmente sanas 24
Características 24
Prevención 25
Prevención primaria 25
Prevención secundaria 25
Prevención terciaria 25
Atención primaria de la salud mental 26
Promoción de la salud mental 27
Autocuidados 27

3. Marcos conceptuales para los cuidados 29

Judith A. Greene

Perspectiva teórica psicoanalítica 30

Enfoques terapéuticos 31
Aplicación a la enfermería 31
Perspectiva teórica interpersonal 31
Enfoques terapéuticos 32
Aplicación a la enfermería 32
Perspectiva teórica conductista 33
Enfoques terapéuticos 33
Aplicación a la enfermería 34
Perspectiva teórica de los sistemas generales 34
Aplicación a la enfermería 35
Perspectiva teórica de los sistemas naturales 35
Conceptos teóricos 35
Enfoques terapéuticos 37
Aplicación a la enfermería 37

4. Teoría de la enfermería 41
Judith A. Greene

Teoría definida 42
Tipos de teorías 42
Funciones de la teoría 42
Teoría de la enfermería 42
Análisis de teorías de enfermería seleccionadas 43
Teoría de Peplau 43
Teoría de Orem 44
Teoría de Rogers 44
Teoría de Roy 45

XXV
xxvi * Contenido

5. La relación terapéutica 49 Aplicación del proceso de enfermería 86

Palriciann Fum an Brady Valoración 86
Diagnósticos enfermeros 86
La dinámica de las relaciones 50
Resultados y objetivos para el cliente 87
Definición y objetivo de las relaciones 50
Planificación 87
Tipos de relaciones 50
Intervención 87
Dimensiones de la relación terapéutica 51
Evaluación 87
Marco conceptual 51
Características de la relación terapéutica 52

♦
Fases de la relación terapéutica 52
La relación terapéutica y el proceso de enfer­
mería 54
Expectativas de la enfermera 54
Expectativas del cliente 54
Aspectos de la relación terapéutica 55
Actitudes de la enfermera 55
Favorecimiento del desarrollo 55 El proceso de enfermería en salud mental
Habilidades interpersonales 55 y psiquiatría 93
Prestación de cuidados 56
8. Valoración y diagnóstico enfermero 95
Diane M. Snow

Valoración 96
6. Comunicación 59 Tipos de datos 96
Juliana Casey Reakes Valoración en diversas situaciones de cuidados 96
Teorías de la comunicación 60 Tipos de valoración 97
Comunicación terapéutica 60 Valoración holística 97
Circuito de retroalimentación 60 Consideraciones especiales: edad, trasfondo cultural
Interiorización 60 y estado de salud física 97
Análisis transaccional y estados del ego 60 Herramientas de valoración 97
Patrones de comunicación 60 Historia sanitaria 98
Comunicación disfuncional 61 Detección selectiva y pruebas psicológicas 98
El proceso de comunicación 61 Valoración de la familia 100
Sistema de comunicación 61 Exploración del estado mental 102
Modelo de comunicación de enfermería 61 Aptitudes y recursos 102
Componentes del modelo de comunicación 62 La entrevista 102
Niveles de comunicación 64 Diagnósticos enfermeros 107
Comunicación interpersonal 64 Agrupación de datos e hipótesis diagnósticas 108
Comunicación terapéutica y el proceso de enfer­ Disposición de motivaciones 108
mería 64 Lista de problemas 109
Comunicación y establecimiento de la relación Diagnósticos enfermeros 110
terapéutica 64 Taxonomía para redactar el diagnóstico 110
Valoración de la congruencia entre la comunica­ Diagnóstico enfermero y diagnóstico psiquiá­
ción verbal y no verbal 65 trico 111
Intervenciones de comunicación terapéutica 65 Conexiones entre el diagnóstico enfermero
Aplicación seleccionada de la comunicación y el DSM-IV 113
terapéutica 72 Documentación 113

7. Bases biológicas de los cuidados 75 9. Planificación, intervención y evaluación 121

Marjorie F. Bendik Kathleen R. Delaney
Donna Lettieri-Marks
Integración de mente y cuerpo: Holismo 76
Sistema nervioso 76 Planificación 122
Sistema endocrino 80 Integración de la perspectiva del cliente: Cuidados
Sistema inmunitario 80 en colaboración 122
Genética y ADN 80 Prioridad de las necesidades de cambio 123
Herencia y enfermedad mental 81 Formulación de los resultados para el cliente 123
Efectos psicofisiológicos del entorno 83 Delincación de los enfoques de enfermería 123
 Contenido xxvü

Definición de plazos y planes para el alta 127 12. Sexualidad y aspectos sexuales 169
Intervención 129 Sharon E. Byers
Determinación de la importancia de la situación Delia Esparza
actual 129
El significado de la sexualidad 170
Recordatorio de los datos de valoración y del plan
Diferencias sexuales 170
de cuidados 129
Diferencias sexuales derivadas 170
Establecimiento de prioridades 129
Diferencias sexuales auxiliares 171
Selección de la estrategia de intervención apro­
Diferencias sexuales arbitrarias 171
piada 131
Conocimientos de las enfermeras sobre las dife­
El papel de la relación enfermera-cliente 132
rencias sexuales 171
Intervención y proceso de supervisión 132
Desarrollo sexual 171
Evaluación 133
Influencias genéticas 171
Evaluación en el proceso de enfermería 133
Influencias hormonales 172
Evaluación: una visión más amplia 134
Desarrollo de la identidad de género 174
Resultados estandarizados 135
Expresión sexual 175

♦
Respuesta sexual humana 175
Métodos para experimentar un orgasmo 176
Estilos tradicionales de expresión sexual 177
Diferencias culturales en la expresión sexual 177
Estilos sexuales alternativos 179
Variaciones en la expresión sexual secundarias a
Aspectos de los cuidados 139 cuadros físicos o mentales 180
Alteraciones sexuales y trastornos de la identidad de
10. Aspectos socioculturales de los cuidados 141 género 184
Cheryl Taylor Disfunciones sexuales 184
Beverly L Malone Trastornos de la identidad de género 186
Kathryn Kavanagh
Aplicación del proceso de enfermería a los problemas
sexuales 187
Características universales de la cultura 142 Valoración 187
Cultura y el contexto social/histórico de la enfermería Diagnóstico enfermero 189
psiquiátrica 143 Planificación 190
Profesionales 143 Intervención 190
Consumidores 143 Evaluación 191
Formas de cuidados 145
Cuidados culturaímente competentes 149
Consideraciones esenciales para trabajar con cual­
quier cultura 149
Exploración de las perspectivas del cliente 152 13. Duelo y pérdida 195
Katherine T. Pritchett
Patricia M. Lucas

Puntos de vista sobre el duelo y la pérdida 196

Puntos de vista teóricos: proceso de duelo 196
11. Aspectos espirituales de los cuidados 157
Desamparo 197
Evelyn Labun
Duelo y circunstancias especiales 198
Espiritualidad 158 Muerte de un hijo 198
Expresiones de espiritualidad 158 Muerte súbita 198
Religión y salud mental 159 Significado de la pérdida para el cliente 198
Problemas religiosos o espirituales y el DSM- Significado de la pérdida para los miembros de la fami­
IV 160 lia y los seres queridos 201
Usos de la religión 160 La experiencia de la pérdida 201
Aplicación del proceso de enfermería a las necesidades Duelo anticipado 201
espirituales 161 El proceso de luto 202
Valoración 161 Significado de la pérdida para los profesionales de la
Diagnóstico enfermero 162 salud 202
Planificación 162 Aplicación del proceso de enfermería al cliente que
Intervención 162 experimenta duelo y pérdida 202
Evaluación 163 Valoración 202
La enfermera como ser espiritual 163 Diagnósticos enfermeros 203
xxviii Contenido

Planificación 204 Tipos de terapia de grupos 262

Intervención 204 Grupos de enfermería en la década de los
Evaluación 212 noventa 264
Sentimientos y actitudes de la enfermera 212 Fases de desarrollo del grupo 265

♦
Comunicación del grupo e intervención de enfer­
mería 266
Intervenciones terapéuticas con grupos 266
Comunicación latente y manifiesta 268
Comunicación del contenido y del proceso 268
Transferencia y contratransferencia 269
Temas 269
Modos de intervención 215
14. Terapia am biental 217
Judith A. Greene 17. Familias y terapia fam iliar 273
Definición y descripción de un medio terapéutico 218 Christina R. Hogarth
Características del medio terapéutico 218 Susan Mace Weeks

Facilitación de un medio terapéutico 220 Teorías familiares 274

Componentes de un medio terapéutico 220 Definición de familia 274
Enfermería en el medio terapéutico 221 Fases del desarrollo de las familias 274
Estructura y función de las familias 275
Teoría de la comunicación familiar 276
15. Psicoterapia individual 229 Teoría de los sistemas familiares 276
Jeanneane Lewis Cline Estreses y su impacto en las familias 277
Joy Randolph Davidson Visión histórica de las familias 277
Discusión histórica sobre la psicoterapia 230 Estreses del desarrollo 278
Niveles de psicoterapia 231 Roles y cambios dentro de las familias 278
Fases de la psicoterapia 231 Influencias ambientales sobre la familia 279
Aspectos del cliente y del terapeuta 233 Aplicación del proceso de enfermería a la familia 281
Expectativas del cliente 236 Valoración 281
Expectativas del terapeuta 236 Diagnóstico enfermero 285
Planificación 285
Orígenes y desarrollo de ¡a psicoterapia 237
Teorías de Freud 237 Intervención 286
Conceptos de psicoterapia 239 Evaluación 288
Teorías psicoterapéuticas actuales 243
• Terapia orientada a soluciones 243
Terapia cognitiva 246 18. Abordajes conductuales 295
Terapia racional-emotiva 247 Juliann Casey Reakes
Tratamiento de diagnósticos duales: dependencia
química y trastorno psiquiátrico coexistentes 247 Principios de la terapia conductual 296
Consideraciones futuras 248 Tipos de abordajes conductistas 296
Condicionamiento clásico 296
Condicionamiento operante 297
M odelado y aprendizaje por observación 299
16. Grupos y terapia de grupo 253
Aplicación del proceso de enfermería a la terapia
Barbara G. Tunley-Crenshaw
conductual 299
Proceso de grupo 254 Valoración 299
¿Qué es un grupo? 254 Diagnósticos enfermeros 300
Características de los grupos 254 Planificación 300
Tipos de grupos 254 Intervención 300
Normas del grupo 254 Evaluación 307
Liderazgo del grupo 255
Roles en los grupos 260
Terapia de grupo 260
Propósitos 260
19. Terapias complementarias 309
Jeanneane Lewis Cline
Ventajas e inconvenientes 260
Factores terapéuticos de la terapia de grupo 261 Terapias complementarias 310
Las enfermeras en el proceso y la terapia de Uso de las terapias complementarias 310
grupo 262 Aspectos legales 3 1 1
 ♦
Contenido xxix

Espiritualidad y terapias complementarias 312

Teorías sobre el origen de la enfermedad 313
Chamanismo 313
Chacras y campos de energía 314
Chacras 314
Aspectos evolutivos en enfermería de sa­
Campos de energía 315 lud mental y psiquiátrica 349
Toque terapéutico 315
Acupuntura 315 21. Desarrollo de la persona 351
Procedimiento y efectos 315 Sylvia Anderson Whiling
Teorías de la acupuntura 316 Teorías del desarrollo 353
Curación con cristales 316 Teoría intrapsíquica 353
Yoga 317 Teoría interpersonal 354
Visualización 317 Teoría del aprendizaje social 354
Uso de la visualización 317 Teorías neurobiológicas 354
M ovimiento y relajación 317 Otros modelos dimensionales 356
Baile y terapia del movimiento 318 Teoría cognitiva 356
Voz y terapia del movimiento 319 Teoría conductista 358
Humor 319 Teoría evolutiva actual 358
Masaje 319 Aspectos evolutivos en enfermería 359
Terapia artística 320
Terapia de la luz 320
M edicina psiconeuronutricional 320 22. Niños 369
Paradigma de enfermería 321 Barbara Schoen Johnson

Enfermedades mentales en niños 370

Incidencia y prevalencia 370
Efectos de la patología mental en la infancia 370
20. Psicofarmacología 325 Etiología 370
Geraldine S. Pearson Trastornos de la infancia 373
Trastornos por déficit de atención con hiperactivi-
Perspectiva histórica del desarrollo de la psicofarmaco­
dad y comportamiento perturbador 373
logía 326
Trastornos generalizados del desarrollo 377
Antipsicóticos 326
Trastornos de tic(s) 381
Efectos adversos de los antipsicóticos tradicio­
Trastornos de ansiedad 381
nales 328
Trastornos del estado de ánimo 386
Efectos adversos de los antipsicóticos
Psicosis en niños 387
atípicos 330
Trastornos adaptativos 387
Antidepresivos 330
Aplicación del proceso de enfermería a niños con tras­
Antidepresivos tricíclicos 331
tornos mentales 388
Inhibidores de la monoaminooxidasa 331
Valoración 388
Inhibidores de la recaptación selectiva de seroto-
Diagnósticos enfermeros 394
nina 331
Planificación 395
Ansiolíticos 331
Intervención 395
Estabilizadores del ánimo 332
Evaluación 400
Aplicación del proceso de enfermería al tratamiento
Necesidad de investigación 400
médico 332
Defensa para niños con trastornos emocionales y para
Valoración 332
sus familias 400
Planificación 333
Intervención 333
Evaluación 333
23. Adolescentes 405
Cumplimiento de las pautas de medicación 343
Celeste M. Johnson
Papel de la familia en el tratamiento médico 344
Tratamiento médico en poblaciones especiales 345 Desarrollo del adolescente 406
Clientes embarazadas 345 Cambios primarios de la adolescencia 406
Clientes con trastorno de déficit de Cambios secundarios de la adolescencia 408
atención 345 Alteraciones del adolescente 409
La medicación psicotropa y el anciano 345 Incidencia y significado 409
Clientes con enfermedad de Alzheimer 345 Teorías etiológicas 410
Niños y adolescentes 346 Dinámica de los trastornos del adolescente 411
Implicaciones para la investigación 346 Trastornos de adaptación 411
xxx ' Contenido

Trastornos de comportamiento perturbador 411 26. Trastornos somatomorfos 465

Abuso de sustancias 415 Suzanne Doscher
Depresión y suicidio 416
Interrelación mente-cuerpo 466
Trastornos de la conducta alimentaria 417
Esquizofrenia 420 Trastornos somatomorfos: tipos y características 466
Trastorno de somatización 466
Trastorno obsesivo-compulsivo 421
Trastorno somatomorfo indiferenciado 467
Aplicación del proceso de enfermería a adolescentes
con trastornos mentales y emocionales 422 Trastorno de conversión 467
Trastorno de dolor persistente 468
Valoración 422
Hipocondría 468
Diagnóstico enfermero 423
Trastorno dismórfico corporal 469
Planificación 423
Trastorno somatomorfo no especificado 469
Intervención 423
Evaluación 426 Factores psicológicos que afectan al estado físico 469
Sentimientos de la enfermera 426 Etiología de los trastornos somatomorfos 470
Factores psicológicos 470
Factores neurobiológicos 472
24. Salud mental en el envejecimiento 431 Factores familiares 472
Patriciann Fuman Brady Aplicación del proceso de enfermería a los trastornos
El anciano y la enfermería 432 somatomorfos 472
Identificación de la población 432 Prevención primaria 472
Actitudes de la enfermera 432 Prevención secundaria 473
Barreras a los cuidados de salud mental 432 Prevención terciaria 477
El proceso de envejecimiento 433
Cambios fisiológicos del envejecimiento 433
Problemas psicogeriátricos 434
27. Trastornos cognitivos 481
Intervenciones de enfermería de salud mental 438
Cheryl Detwiler
Adaptación social al envejecimiento 439
Jubilación 439 Definición de los trastornos cognitivos 482
Desamparo 439 Incidencia e importancia 482
Reubicación 440 Factores etiológicos 482
Delirium 483

♦
Factores etiológicos 483
TOMO II Características clínicas 483
Demencia 485
Categorías de demencia 485
Trastornos amnésicos 488
Síndrome de Wernicke-Korsakoff 488
Conductas asociadas con los trastornos cognitivos 489
Aplicación del proceso de enfermería a los Déficit del sensorio y de la atención 490
trastornos de la conducta 445 Desorientación 490
Alteraciones de la percepción y de la memoria 490
25. Trastornos de ansiedad 447 Trastornos degenerativos 490
Judith A. Greene Aplicación del proceso de enfermería a los clientes
Definición de ansiedad 448 con trastornos cognitivos 490
Efectos fisiológicos de la ansiedad 448 Valoración 490
Efectos perceptivos de la ansiedad 448 Diagnóstico enfermero 494
Efectos de la ansiedad sobre la cognición 449 Planificación 494
Efectos de la ansiedad sobre la conducta verbal y Intervención 496
no verbal 449 Evaluación 499
Trastornos de ansiedad 449 Actitudes y sentimientos de la enfermera 499
Etiología 449
Incidencia y prevalencia 450
Aplicación del proceso de enfermería a los trastornos
de ansiedad 450
28. Trastornos de la personalidad 503
Judith A Greene
Valoración 450
Diagnóstico enfermero 456 Definición de personalidad y de trastorno de la perso­
Planificación 457 nalidad 504
Intervención 457 Características comunes 504
Evaluación 463 Etiología 504
 Contenido xxxi

Evolución y pronóstico 504 Variables relacionadas con la hostilidad 594

Aplicación del proceso de enfermería a los trastornos Violencia ' 595
de la personalidad 505 Conductas agresivas y violentas del cliente asociadas
Valoración 505 con diagnósticos psiquiátricos 595
Diagnóstico enfermero 519 - Perfiles del cliente arrestado 596
Planificación e intervención 519 Perfiles intrahospitalarios: factores prominentes
Evaluación 523 en los episodios agresivos y violentos 597
Perfiles extrahospitalarios 598
Familias con un miembro mentalmente enfermo
propenso a la violencia 598
29. Trastornos depresivo y bipolar 527 Violencia en la población general frente al enfer­
Nancy Kupper mo mental muy grave en la comunidad 598
Incidencia e importancia 528 Determinantes de la agresión 598
Teorías etiológicas 529 Teorías psicológicas 598
Influencias genéticas: enfermedad depresiva y bi­ Teorías neurobiológicas 599
polar en familias 529 Factores socioculturales 600
Influencias psicosociales y ambientales 530 Factores ambientales y situacionales 601
Tipos de trastornos del estado de ánimo 531 Aplicación del proceso de enfermería a la conducta
Trastornos depresivos 531 agresiva y violenta 601
Trastornos bipolares 532 Valoración 601
Aplicación del proceso de enfermería a clientes con Diagnóstico enfermero 603
trastornos depresivo y bipolar 534 Resultados y objetivos del cliente 603
Planificación de la prevención primaria 535 Planificación 603
Fomento de la adaptación a la pérdida 536 Intervención 605
Promoción de la prevención secundaria y ter­ Evaluación 617
ciaria 536 Aspectos culturales 617
Valoración 536 Aspectos legales 617
Diagnóstico enfermero 540
Planificación 540
Intervención para el cliente con depresión 540
Intervención para el cliente con manía 552
Evaluación 554 32. Trastornos disociativos 627
Jan Dalsheimer

Concepto de disociación 628

30. Trastornos esquizofrénicos 557 Definiciones de trastornos disociativos 628
Barbara Schoen Johnson Etiología 629
Factores biológicos 629
Trastornos esquizofrénicos 558 Factores psicosociales 631
Evolución y pronóstico 558 Consideraciones culturales en el diagnóstico de los tras­
Teorías etiológicas 559 tornos disociativos 631
Tipos de esquizofrenia 565 Adicciones y trastornos disociativos 632
Trastornos esquizoafectivo y esquizofreniforme 566 El papel de la dinámica familiar 633
Aplicación del proceso de enfermería al cliente con un Recuerdos reprimidos: ¿son reales? 634
trastorno esquizofrénico 566 El papel de los malos tratos rituales 635
Valoración 566 Modalidades de tratamiento 636
Diagnóstico enfermero 571 Terapia individual 636
Planificación 571 Terapia de grupo 636
Intervención 573 Farmacoterapia 636
Evaluación 587 Terapia de arte 636
Sentimientos y actitudes de la enfermera 587 Control del medio 636
Aplicación del proceso de enfermería al cliente con un
trastorno disociativo 638
Valoración 638
31. Conducta agresiva y violenta 593
Diagnóstico enfermero 639
Bonnie Louise Rickelman
Planificación 639
Agresión, variables relacionadas con la hostilidad y la Intervención 639
violencia 594 Evaluación 640
Agresión 594 Sentimientos y actitudes de la enfermera 640
♦
xxxii Contenido

Factores contribuyentes 704

Malos tratos 704
Deterioro del crecimiento y el desarrollo 705
Límites ineficaces 705
Aplicación del proceso de enfermería a las Desequilibrio de los estados internos del yo 705
adicciones 643 Evolución del concepto de codependencia 706
Enfermeras: en situación de riesgo de codependencia
33. Abuso y dependencia de sustancias 645 707
Barbara A. Thurston
Aplicación de! proceso de enfermería al cliente code-
Estrés, adaptación y abuso de sustancias 646 pendiente 708
Síndrome de adaptación al estrés 646 Valoración 708
Drogodependencia como recurso de afronta- Diagnóstico enfermero 709
miento 647 Planificación 709
Definición de abuso y dependencia de sustancias 648 Intervención 709
Diagnóstico dual 648 Evaluación 713

♦
Factores etiológicos 648
Droga, entorno e individuo 648
Incidencia e importancia del abuso y la dependen­
cia de sustancias 652
Dinámica del abuso y la dependencia de sustancias 652
Abuso y dependencia del alcohol 652
Abuso de sustancias controladas 655 Temas especiales en enfermería de salud
Abuso prenatal de alcohol y drogas 662
mental y psiquiátrica 717
Aplicación del proceso de enfermería a los trastornos
de abuso y dependencia de sustancias 662 36. E l enfermo m ental sin hogar 719
Valoración 663 Kay Peterson
Diagnóstico enfermero 672
Planificación 672 La población sin hogar: perspectiva histórica 720
Intervención 672 ¿Quiénes son los sin hogar? 721
Evaluación 682 Familias sin hogar 721
Personas enfermas mentales sin hogar 721
Factores que contribuyen a la falta de hogar en el enfer­
34. Trastornos de la conducta alimentaria 687 mo mental 722
Susan D. Decker Abuso de sustancias 722
Pobreza 722
Incidencia de los trastornos de la conducta alimen­
Vivienda insuficiente 723
taria 688
Gran movilidad 723
Anorexia nerviosa 688
Cuestiones críticas que afectan al enfermo mental sin
Bulimia 688
hogar 723
Definiciones y criterios diagnósticos 689
Efectos de la desinstitucionalización 723
Definiciones 689
Barreras a los cuidados 723
Criterios diagnósticos 689
El sistema de albergues 724
Teorías etiológicas 689
Aspectos de la salud 724
Teoría psicodinámica 689
Aplicación del proceso de enfermería a los enfermos
Teoría biológica 689
mentales sin hogar 725
Teorías conductual y sociocultural 691
Valoración 725
Teoría de los sistemas familiares 691
Diagnóstico enfermero 726
Aplicación del proceso de enfermería a los trastornos
Intervención 729
de la conducta alimentaria 691
Evaluación 731
Valoración 691
Diagnóstico enfermero 694
Planificación 694
Intervención 697 37. Retraso m ental 735
Evaluación 700 Peggy J. Drapo
Linda Fischer

Definición de retraso mental 736

35. Codependencia 703
Clasificación 736
Diane M. Snow
Incidencia y significado del problema 737
Etiología y modelos teóricos de codependencia 704 Etiología 740
 Contenido xxxiii

Aplicación del proceso de enfermería a clientes con re­ Fases de una crisis 783
traso mental 743 Tipos de crisis 783
Valoración 744 Factores de equilibrio en un acontecimiento estre­
Diagnóstico enfermero 752 sante 784
Planificación 753 . Intervención de crisis 784
Intervención 753 Intervención de crisis frente a las terapias tradicio­
Evaluación 756 nales 784
Vulnerabilidad del cliente con retraso mental a los tras­ Informe del incidente crítico estresante 785
tornos mentales 757 Intervención de crisis y enfermería comunitaria 786
Incidencia 757 Características del que interviene en la crisis 786
Dinámica 757 Aplicación del proceso de enfermería a la intervención
El proceso de enfermería y el niño con retraso y de crisis 787
enfermo mental 757 Valoración 787
La actitud de la enfermera 758 Diagnóstico enfermero 789
Planificación 789
Intervención 790
Evaluación 794
Los sentimientos y actitudes de la enfermera 794

38. Enfermería psiquiátrica forense 763

Cindy A. Peternelj-Taylor
Anita G. Hufft

Definición de enfermería psiquiátrica forense 764 40. Violación y agresión sexual 799
Aspectos históricos destacados 764 Sally Francis
La evolución de la institución forense 765 Perspectivas teóricas de la violación y la agresión se­
Factores que contribuyen al encarcelamiento 765 xual 800
Desinstitucionalización 766 Perspectiva legal 800
Ausencia de hogar 766 Perspectiva psicológica 800
Características del cliente forense 766 Perspectiva sociológica 801
El delincuente enfermo mental 766 Síndrome traumático de la violación 803
El delincuente violento 766 Crisis de violación 803
Poblaciones especiales 768 Fase aguda: desorganización 803
Efectos del encarcelamiento sobre la salud mental 768 Proceso a largo plazo: reorganización 804
Papel de la enfermera en el ámbito forense 769 Recuperación del trauma de la violación 804
Aplicación del proceso de enfermería a la población fo­ Aplicación del proceso de enfermería a las víctimas de
rense 769 violación y agresión sexual 805
Valoración 769 Valoración 805
Diagnóstico enfermero 770 Diagnóstico enfermero 805
Planificación 771 Planificación 807
Intervención 771 Intervención 807
Evaluación 773 Evaluación 811
Supervivencia de la especialidad y desarrollo profe­
sional 774
Educación 774

41. Violencia en el seno de la fam ilia 815

Cheryl Lindamood Anderson

Maltrato infantil 816

Maltrato físico 816
Abuso sexual 818
Crisis 119 Maltrato emocional 819
Maltrato del cónyuge 820
39. Teoría e intervención de crisis 781 Violencia en una cita o durante el noviazgo 820
Phyllis M. Connolly Maltrato de ancianos 821
Sandra Carter Chandler
Incidencia e importancia 821
Teoría de la crisis 782 Teorías sobre la violencia y la agresión en relación con
Desarrollo de la teoría de la crisis 782 la violencia familiar 823
Qué pasa en una crisis 783 Impulso y mala adaptación 823
xxxiv' Contenido

Marcos teórico y conceptual de la violencia fa­ Planificación 875

miliar 825 Intervención 875
Características de los miembros de la familia que mal­ Evaluación 878
tratan 825 Tendencias en la dispensación de cuidados de salud
Padres que maltratan 825 mental comunitaria 879
Cónyuges y compañeros que maltratan 826
Los que maltratan a ancianos 826
Consecuencias de la violencia sobre la víctima y la fa­
milia 826 44. Atención psicosocial domiciliaria 883
Consecuencias sobre el niño 827
Nina A. Klebanoff
Consecuencias sobre la mujer 827
Consecuencias sobre los ancianos 829 Definición de cuidados psicosociales domici­
Aplicación del proceso de enfermería a la violencia fa­ liarios 884
miliar 829 Atención a las necesidades del cliente y su fa­
Valoración 829 milia 884
Diagnóstico enfermero 834 Prestación de cuidados de salud a domicilio 884
Planificación 834 Objetivos de la atención psicosocial domici­
Intervención 836 liaria 886
Evaluación 843 La enfermera especialista en clínica psico­
social 887
Historia de la atención psicosocial a domicilio 887
Principios de la atención psicosocial en el
hogar 887
42. Suicidio 849
Naturaleza ecléctica de la atención psicosocial do­
Bruce Payne Mericle
miciliaria 887
Incidencia y población afectada 850 Aplicación del proceso de enfermería a los cuidados
Teorías etiológicas 850 psicosociales a domicilio 887
Teorías sociológicas 851 Valoración 888
Teorías psicológicas 852 Diagnóstico enfermero 890
Teorías biológicas 852 Planificación 890
Dinámica del suicidio 852 Intervención 892
Aplicación del proceso de enfermería 852 Evaluación 893
Valoración 852 Otras consideraciones 893
Diagnóstico enfermero 858 Actitudes y sentimientos de la enfermera 894
Planificación 859 Tendencias de la enfermería en los cuidados psicoso­
Intervención 861 ciales domiciliarios 898
Evaluación 864
Aspectos de la práctica profesional 864
Aspectos legales 864
Aspectos éticos: el suicidio asistido 864
45. Asistencia y rehabilitación extrahospitala-
rias 903
Mary Huggins

Definición de sistema de apoyo de la comunidad 904

Antecedentes 905
Fundamento filosófico de los sistemas de apoyo de la
comunidad 906
Cuidados en la comunidad 869 Principios de la rehabilitación psiquiátrica 906
Acceso 907
43. Salud mental comunitaria 871 Modelos de programas 907
Mary Huggins Política pública y tendencias 908
Marilyn Jaffe-Ruiz
Efectos de la cronicidad en las enfermedades mentales
Definición de salud mental comunitaria 872 graves 908
Prevención primaria, secundaria y terciaria 872 Recursos 908
Fundamentos filosóficos 872 Reingresos 909
Historia e influencias 873 Servicios de la red de seguridad 909
Aplicación del proceso de enfermería a la salud mental Estigmas 909
comunitaria 874 Reformas 910
Valoración y diagnóstico enfermero 874 El rol de la enfermera 910
 Contenido xxxv

Infecciones oportunistas 953

Linfomas 954
Efectos tóxicos de los tratamientos 955
Aplicación del proceso de enfermería a clientes en el
Intervención de salud mental en clientes espectro de la infección por el VIH 955
no psiquiátricos 915 Valoración 955
Diagnóstico enfermero 956
46. Impacto psicosocial de las enfermedades Planificación e intervención 956
agudas 917 Evaluación 957

♦
Slterill Nones Cronin
Cynthia Ann Pastorino

Estrés y afrontamiento 918

Apoyo social 919
Incertidumbre 919
Ánimo 919
Aplicación del proceso de enfermería a personas con Aspectos profesionales en la enfermería de
enfermedades agudas 919 salud mental y psiquiátrica 961
Valoración 919
Diagnóstico enfermero 921 49. Implicaciones legales de la enfermería de sa­
Planificación 921 lud mental y psiquiátrica 963
Intervención 921 Virginia Trotter Betts
Evaluación 924 Robin S. Diamond
Efectos sobre la enfermera 924
Aspectos legales básicos para una práctica responsable
de la enfermería de salud mental y psiquiátrica 964
Práctica y mala práctica de la enfermería 964
47. El niño en situación de riesgo: enfermedad, dis­ Consentimiento informado: un derecho básico 967
capacidad y hospitalización 927 Confidencialidad 969
Sally Francis Prestación de cuidados de enfermería legalmente acep­
Desarrollo y carga impuesta por la enfermedad, la dis­ tables: aspectos jurídicos 970
capacidad y la hospitalización 928 Derechos fundamentales de los clientes psiquiá­
Hospitalización 929 tricos 970
Vinculación entre padres e hijo 929 Situación del cliente y cuestiones legales espe­
Comunicación 930 cíficas 971
Aplicación del proceso de enfermería al niño en situa­ Cuestiones legales de poblaciones especiales de
ción de riesgo 931 clientes 974
Valoración 932 Principales derechos legales en desarrollo 975
Diagnóstico enfermero 934 Medidas para asegurar la calidad y la responsabilidad
Planificación 934 en la práctica de la enfermería 976
Intervención 935 Estándares de práctica de la American Nurses
Evaluación 940 Association 976
Rol de la enfermera como defensora 941 Programación de mejora de la calidad 976
Consultas legales 977
Activismo político y cuidado del cliente 978
48. El cliente afectado por el virus de la inmuno-
deficiencia humana 945 50. La investigación en enfermería de salud men­
Stefan Ripich tal y psiquiátrica 981
Panorámica de la infección por el VIH 946 James McColgan, Jr.
Mary Anne Sweeney
Etiología e incidencia 946
Actitudes ante el VIH y el SIDA 947 Comprensión de la investigación en enfermería 982
Mitos sobre el SIDA 947 Definición y propósito de la investigación 982
Las actitudes de la enfermera 948 El proceso de investigación 982
Aspectos psicosociales de la infección por el VIH 948 Utilización de la investigación publicada 983
Identificación de riesgos 948 El informe de investigación 983
Identificación de las necesidades psicosociales 949 Protección de los derechos de los sujetos 987
Aspectos neurofisiológicos de la infección por el Derecho a negarse a participar 987
VIH 953 Derecho al consentimiento informado 987
Infección directa por el VIH 953 Derecho a la confidencialidad y al anonimato 987
xxx vi Contenido

Participación en la investigación de enfermería 988 Clasificación del DSM-1V: Categorías y

Desarrollo de las habilidades necesarias 988
Consejos para dirigir pequeños proyectos de in­ códigos 1033
vestigación 988

Apéndices a la edición española 991 Clave de respuestas 1041

I. Cifras sobre la asistencia psiquiátrica en España 993
II. Recursos sociosanitarios en psiquiatría y drogodepen- Glosario 1051
dencias 1001 '
III. Documentos ético-legales 1009
IV. La especialidad de Enfermería en Salud Mental 1013 índice analítico 1059
Introducción
a la enfermería
de salud mental
y psiquiátrica Barbara Schoen Johnson /

Objetivos del aprendizaje 4 sé cuáles son las causas de la locura ni cómo

Salud mental y enfermedad mental 4 puede curarse, y realmente no creo que nadie lo
Salud mental 4
sepa. Si ni siquiera creo que se trate de un estado
Enfermedades o trastornos mentales 5
Asistencia de salud mental y psiquiátrica 6 constante, mucho menos de una «enfermedad», ni
Estrés: Mecanismos y respuestas 8 que las personas que están locas vivan al otro lado
■ •
Síndrome general de adaptación 8 de la raya y el resto vivamos a éste. Creo que ¡a locu­
Distrés 8
ra forma parte de todos nosotros, de todos los tiem-
Mecanismos de afrontamiento 8 ■

Enfermería de salud mental y psiquiátrica 10 pos, viene y va, crece y se desvanece... Yo mismo no
Proceso de enfermería 11 creo que la locura pueda comprenderse totalmente,
Historia de la enfermería de salud mental sólo experimentarse, en uno mismo o en los amigos
y psiquiátrica 11 o personas que vemos desmoronarse en la consulta
Funciones y roles de la enfermera de salud mental
y psiquiátrica 11 o en las calles.
■ - - -
Reacciones de las enfermeras 14
O tto F riedrich,
Enfermeras principiantes 14
Opiniones de los clientes sobre la asistencia de salud G oing C razy: A n Inquiry into M adness
mental 14 in O ur Tim e, 197 6
Estrés y agotamiento (bumout) entre las enfermeras
de salud mental y psiquiátricas 14
Modelos de enfermería 16
Resumen del capítulo 16
Preguntas de pensamiento crítico 18
Preguntas de repaso 18
4 Parte I: Fundamentos de enfermería de salud mental y psiquiátrica

En este capitulo se invita al lector a explorar el campo de la entorno, decimos que la persona está sana; cuando no se
enfermería de salud m ental y psiquiátrica. Inicialmente, la cumplen las responsabilidades del rol y la conducta es de
enfermería de salud m ental y psiquiátrica puede parecer falta de adaptación, decimos que la persona está enferma.
desconcertante o incluso asustara los principiantes, pero su La cultura tiene una gran influencia en estas determinacio­
fundam ento es el mismo proceso de enfermería que en otras nes acerca de la salud y la enfermedad. Una conducta que es
áreas de la enfermería. Basándose en ciencias biológicas, aceptable en un grupo cultural puede no ser tolerada por otro
sociales y de enfermería, la enfermería de salud m ental y grupo. (Para más información sobre las variaciones cultura­
psiquiátrica surge como un campo de salud mental que les de la conducta, véase el Capítulo 10, «Aspectos socio-
ofrece una asistencia global a los clientes. culturales de los cuidados».)
Los principios de la enfermería de salud m ental y psi­
quiátrica impregnan todas las áreas de la práctica de la
enfermería. La enfermera utiliza estos principios cuando SALUD MENTAL
consuela al agonizante y a sus fam iliares, enseña habilida­
des para afirmarse a los adolescentes, calma los temores de La Organización Mundial de la Salud define la salud como
los niños enfermos o sometidos a malos tratos, entrena a los un «estado de bienestar físico, mental y social completos, no
adultos en las técnicas de relajación, favorece el estableci­ simplemente como la ausencia de patología o enfermedad».
miento del vínculo en los nuevos padres y en otras inconta­ Esta definición resalta lo positivo, un estado de bienestar, en
bles tareas de enfermería. lugar de centrarse en la ausencia de enfermedad o de trastor­
En este capítulo se estudian la salud mental y las enfer­ nos. Las personas en un estado de bienestar emocional, o de
medades mentales, las funciones y los roles de la enfermera salud mental, funcionan cómodamente en la sociedad y es­
de salud mental y psiquiátrica, y la aplicación del proceso tán satisfechas con sus logros.
de enfermería para maxim izar el progreso de los clientes Menninger definía la salud mental como «la adaptación de
hacia la resolución de sus problemas. Se investiga la res­ los seres humanos a los demás y al mundo que les rodea con
puesta al estrés, la adaptación y la utilización de m ecanis­ un máximo de eficacia y felicidad» (pág. I ) 20. Aunque no
mos de afrontamiento. En el transcurso del capítulo, se co­ existe una definición de salud mental aceptada a nivel gene­
menta la necesidad de las enfermeras de atender sus ral, nosotros deducimos la presencia o ausencia de salud men­
propias necesidades; también se introduce al lector hacia el tal por la conducta de un individuo.
Capítulo 2, «Promoción de la salud mental».
Componentes de la salud mental
La salud mental supone un dominio de las áreas de la vida
Objetivos del aprendizaje relacionadas con el amor, el trabajo, el juego e incluso con
la felicidad. Entre los componentes de la salud mental se
A l concluir este capítulo, la enfermera debe ser capaz de lo encuentran los siguientes:
siguiente:
1. Definir los términos de salud mental y enfermedad mental. 1. Autodominio: La persona demuestra autonomía, sensa­
2. Identificar los problem as y los retos a los que se enfren­ ción de separación, independencia y una tendencia a
ta los cuidados de salud mental, y la enfermería de sa­ creer en los valores y reglas de conducta por los cuales
lud mental y psiquiátrica. se rige su vida. La persona actúa de forma independien­
3. D istinguir entre estrés y distrés. te, dependiente, o interdependiente, según considere ne­
4. Explicar las fases del síndrome general de adaptación. cesario, sin perder de forma permanente su independen­
5. Dar ejemplos de los siguientes mecanismos de afronta­ cia.
miento: negación, regresión, desplazamiento, proyec­ 2. Orientación del crecimiento: La persona quiere salir de
ción, form ación de reacción, represión, supresión, iden­ su statu quo para progresar hacia su autorrealización y
tificación, racionalización, fantasía e intelectualización. maximizar sus capacidades.
6. D escribir los pasos del proceso de enfermería. 3. Tolerancia de la incertidumbre: La persona se enfrenta
7. Describir los roles y funciones básicos y avanzados de a la incertidumbre de la vida y a la certeza de la muerte
las enfermeras de salud mental y psiquiátrica. con fe y esperanza.
8. Identificar medidas para prevenir o aliviar el estrés y el 4. Autoestima: La autoestima de la persona se construye
agotamiento de la enfermera de salud mental y psiquiá­ sobre el autoconocimiento y la conciencia de sus talen­
trica. tos, capacidades y limitaciones.
5. Dominio del entorno: La persona es eficaz, capaz, com­
petente y creativa a la hora de enfrentarse con el entor­
no y de influir en él.
♦ Salud m ental y enferm edad 6. Orientación a la realidad: La persona distingue entre he­
m ental chos y fantasía, entre el mundo real y el mundo de los
sueños y actúa de acuerdo con ello.
La sociedad define los términos de salud y enfermedad se­ 7. Tratamiento individualizado del estrés: La persona expe­
gún sus creencias y valores. Cuando una persona es capaz de rimenta las depresiones, ansiedad, etc. de la vida diaria y
llevar a cabo su rol en la sociedad y su conducta se adapta al es capaz de tolerar altos niveles de estrés, sabiendo que
 Capítulo 1: Introducción a la enfermería de salud mental y psiquiátrica 5

esa sensación no va a durar siempre. La persona es flexi­ Hasta 1820, los enfermos mentales eran exhibidos como di­
ble y puede experimentar el fracaso sin autocastigarse. versión y entretenimiento para el público. Hasta 1886, era
Habitualmente, la persona afronta crisis sin necesidad de habitual que estuvieran inmovilizados con grilletes7.
ayuda más allá del apoyo de la familia y los amigos. Desde la década de los cincuenta, la farmacoterapia
cam bió de manera impresionante el cuidado de la salud
Muchos aspectos de la vida de una persona son signos mental. El descubrimiento de los neurolépticos y más tarde
indicativos de salud mental. Algunos de ellos son un trabajo
de los fármacos antidepresivos llevó una nueva esperanza
importante, disfrutar de la vida, el humor, la capacidad para
al tratamiento de las enfermedades mentales, especialmen­
beneficiarse del descanso y del sueño, el optimismo, la es­
te de los trastornos psicóticos. Los fármacos psicoactivos
pontaneidad, la satisfacción en las relaciones con los demás,
alivian muchos síntomas de las enfermedades mentales y
la capacidad para trabajar bien solo y con otros, la capacidad
permiten a los clientes psicóticos conseguir grandes bene­
para realizar juicios y tomar decisiones razonables, la acep­
ficios de otras terapias.
tación de la responsabilidad por sus acciones, la capacidad
A pesar de los grandes avances, el tratamiento de las en­
para dar y recibir, la demostración de conductas que gene­
fermedades mentales todavía tiene mucho camino que reco­
ralmente son aceptadas por el grupo y la capacidad para ex­
rrer. Lewis Judd, antiguo director de los National Institutes
presar emociones, incluyendo sentimientos intensos. El hu­
o f M ental Health (NIMH), hablando de la baja prioridad
mor puede ser un mecanismo de afrontamiento y un
dada al tratamiento de las enfermedades mentales en Esta­
indicador de salud mental, ya que sugiere capacidad para
dos Unidos, decía que en la edad media los enfermos menta­
reírse de los propios problemas y equivocaciones.23 (En el les eran quemados en la hoguera, durante la ilustración eran
Capítulo 2, «Promoción de la salud mental», se ofrece una encarcelados y encadenados, y actualmente son tratados con
visión más profunda de la salud mental.)
falta de interés y descuidoIS.
Los individuos que necesitan o utilizan los servicios psi­
Influencias sobre la salud mental quiátricos y de salud mental experimentan una sensación de
Variables biológicas, psicológicas y socioculturales influyen estigma. La educación del público dirigida a modificar o
en la salud mental. Entre los factores biológicos se encuen­ cambiar conceptos erróneos acerca de las enfermedades
tran las influencias pre y perinatales, la salud física, la neu- mentales y las personas con trastornos mentales ayudará a
roanatomía y la fisiología. Entre los factores psicológicos se reducir estos estigmas. Siguiendo esta dirección, en 1990, el
encuentran las interacciones con los padres, los hermanos y NIMH presentó una Agenda Nacional de Salud Mental para
los lactantes o los niños; el cociente de inteligencia; el con­ centrar la atención en los trastornos mentales, en una forma
cepto de uno mismo; las habilidades; los talentos; la creativi­ proporcional al nivel de sufrimiento y discapacidad que pro­
dad, y el nivel de desarrollo emocional. Entre los factores vocan estos trastornos1S.
socioculturales se encuentran la estabilidad familiar, los pa­
trones de educación de los hijos, el nivel económico, el alo­
jamiento, la pertenencia a una minoría que pudiera experi­ Definición de trastorno mental
mentar los efectos de prejuicios o de recursos sanitarios A continuación se ofrece la definición de trastorno mental
insuficientes, las influencias religiosas y los valoresl3,17,28. de la Am erican Psychiatric Association:

Un síndrome o patrón de conducta o psicológico clínicamente

ENFERMEDADES O TRASTORNOS significativo que se produce en un individuo y que se asocia a
MENTALES un sufrimiento actual (p. ej., un síntoma doloroso) o discapa­
cidad (deterioro en una o más áreas importantes de funciona­
Criterios de enfermedad mental: Historia miento) o a un riesgo significativamente elevado de experi­
y estigmas mentar muerte, dolor, discapacidad o una pérdida importante
En épocas anteriores, las enfermedades mentales se han de libertad2.
contemplado como posesiones demoníacas, influencias de
espíritus ancestrales, resultado de la violación de un tabú o Además, la conducta de la persona no debe ser una res­
del abandono de un ritual cultural y la condenación espiri­ puesta esperada y culturalmente aprobada para un aconteci­
tual. Los enfermos mentales han sido ridiculizados, despre­ miento de la vida, como es la pérdida de un ser querido, para
ciados, proscritos, perseguidos y privados de sus libertades. que sea clasificada como un trastorno. Una conducta desvia­
La creencia común de que los trastornos mentales estaban da no es necesariamente un signo de trastorno mental2.
relacionados con fenómenos sobrenaturales significaba que Los criterios generales para considerar un trastorno men­
en la curación, si es que se producía, tenía que intervenir una tal son los siguientes:
mediación sobrenatural. Otras creencias han mantenido que
las pasiones que interferían con un razonamiento adecuado 1. Insatisfacción con las propias características, capacida­
eran las responsables de las enfermedades mentales. En un des y logros.
tiempo se pensó que la m elancolía, actualmente llamada de­ 2. Relaciones interpersonales ineficaces o insatisfactorias.
presión, se debía a un desequilibrio de los sistemas corpora­ 3. Insatisfacción con el lugar que se ocupa en el mundo.
les que provocaba un exceso de bilis en el organismo. 4. Afrontamiento o adaptación ineficaz a los aconteci­
En el siglo XIX, se pensaba que las enfermedades mentales mientos de la propia vida y ausencia de crecimiento
eran incurables y existían pocos tratamientos compasivos. personal.
6 Parte I: Fundamentos de enfermería de salud mental y psiquiátrica

No obstante, las definiciones exactas de enfermedad o vo posible8. Estas decisiones influyen en nuestra actitud hacia
trastorno mental son esquivas y poco prácticas. El D iagnos­ las personas con trastornos mentales y sus derechos y respon­
tic and Statistical Manual o f Mental Disorders, 4.a edición sabilidades (véase Capítulo 49, «Implicaciones legales de la
(DSM-IV, Manual diagnóstico y estadístico de trastornos enfermería de salud mental y psiquiátrica»).
mentales), ofrece los criterios diagnósticos para los trastornos Los valores individuales y las creencias personales afec­
o enfermedades mentales. Sin embargo, el DSM-IV clasifica tan a las actitudes hacia las enfermedades mentales, las per­
los trastornos, no a las personas. Se recuerda a la enfermera sonas con trastornos mentales y el tratamiento de las enfer­
que una persona tiene un trastorno llamado esquizofrenia o medades mentales. Por ejemplo, las personas que valoran
depresión o alcoholismo; la persona no es un esquizofrénico mucho la independencia pueden desdeñar la aparente de­
ni un depresivo ni un alcohólico2. pendencia o debilidad de los individuos deprimidos. Las
personas que dan un gran valor a la libertad y a la libertad
Incidencia de las enfermedades mentales personal, posiblemente no se den cuenta de la necesidad de
Según el National Institute o f M ental Health, más del 12% inmovilización física o química de los clientes agresivos.
de los adultos en Estados Unidos tienen una enfermedad Aquellos que valoran el estoicismo posiblemente tengan di­
mental diagnosticable en algún momento de su vida, y el ficultades para comprender la utilidad de expresar los senti­
22 % de los adultos experimentará un trastorno mental que mientos para recuperar o mantener la salud mental.
necesite tratamiento en algún momento de su v id al5. Se cree Los mitos sobre las enfermedades mentales son perjudicia­
que entre el 12 y el 20 % de los niños menores de 18 años en les para los clientes, para sus familias y para su futuro. Estos
Estados Unidos tienen un trastorno mental diagnosticable. mitos influyen también en las enfermeras y otros prestadores
Muchos de estos individuos reciben un cuidado inadecuado, de cuidados de salud mental al predecir, por ejemplo, el pro­
fragmentado o insuficiente, o incluso no reciben ningún tipo nóstico de una persona por el diagnóstico o los síntomas. En
de cuidado. lugar de ello, los principios psiquiátricos lógicos aconsejan a
El número de adultos con enfermedades mentales incluye los prestadores de cuidados promocionar una vida completa
alrededor de 10 millones de personas con trastornos depresi­ con oportunidades óptimas para todos los clientes22.
vos (80-85 % de los cuales pueden ser tratados con éxito) y
1.5 a 2 millones con trastornos de angustia. Entre 33 000 y
34 000 personas se suicidan cada año. La incidencia de sui­ ASISTENCIA DE SALUD MENTAL
cidios va en aumento, especialmente entre las personas con Y PSIQUIÁTRICA
edades comprendidas entre los 14 y 24 años, en los que se ha
triplicado la incidencia durante los últimos 30 años. El suici­ La asistencia de salud mental y psiquiátrica implica la cola­
dio continúa siendo la causa principal de muerte en los ado­ boración multidisciplinar de las enfermeras psiquiátricas, de
lescentes15. los trabajadores sociales, de los psicólogos, de los terapeutas
ocupacionales, de los capellanes y de otros miembros del
Actitudes y mitos equipo de salud mental con el cliente y la familia.
Las actitudes de la sociedad hacia las enfermedades menta­
les no han evolucionado mucho con el paso de los siglos8. Tendencias actuales en los cuidados
Nuestros enfoques del enfermo mental están determinados El cuidado enfocado hacia el consumidor en una continui­
no sólo por la teoría médica y psiquiátrica, sino también por dad sin posibilidad de fisuras terapéuticas, es el objetivo del
el clima político y social del momento. Por ejemplo, a me­ tratamiento de salud mental y psiquiátrico actual. Se insiste
diados de 1800, una profesora de Nueva Inglaterra, Doro­ en el cuidado basado en la comunidad, es decir, en el trata­
thea Lynde Dix, investigó las deplorables condiciones de las miento del cliente en su comunidad, por razones de calidad
instituciones mentales en Estados Unidos e hizo un llama­ de los resultados y de coste. Las nuevas teorías y descubri­
miento a la Asamblea Legislativa Estatal para un mejor tra­ mientos neurobiológicos dan lugar a nuevos tratamientos de
tamiento de los enfermos mentales. Casi sin ayuda de nadie, las enfermedades mentales, incluyendo la utilización de
comenzó una revolución en el cuidado de la salud m entall6. nuevos psicofármacos. La duración de la estancia de los
El 5 de febrero de 1963, el presidente John F. Kennedy clientes se acorta y reciben tratamientos breves y con estabi­
envió su famoso discurso sobre un «nuevo enfoque audaz» lización de las crisis. La educación del cliente y de la familia
al Congreso de Estados Unidos. El resultado de este discur­ y la educación sanitaria a las poblaciones de riesgo reflejan
so, y de la posterior legislación, fue la creación y el desarro­ la filosofía de la promoción de la salud mental y la preven­
llo del movimiento para la salud mental de la comunidad. ción de enfermedades o síntomas.
Por desgracia, a partir de la década de los setenta, el interés Por desgracia, el sistema de asistencia sanitaria mental se
por la salud mental de la comunidad se ha desvanecido, y enfrenta a muchos problemas. El tratamiento de salud men­
actualmente hay grandes poblaciones en Estados Unidos no tal y psiquiátrico es costoso, y muchos planes de seguros
atendidas o atendidas de forma insuficiente. médicos no cubren el tratamiento de los trastornos mentales
El sistema judicial estadounidense ha influido en las cues­ o lo hacen de forma insuficiente. La administración puede
tiones de tratamiento de la salud mental. En los últimos años, dictar las decisiones de tratamiento. Los clientes hospitali­
decisiones de los tribunales han confirmado los derechos de zados en un centro estatal para enfermos mentales son apar­
los individuos al tratamiento, el derecho a rechazar el trata­ tados de sus sistemas de apoyo y a menudo apenas reciben
miento y el derecho a tratamiento en el marco menos restricti­ algo más que cuidados de custodia. La ausencia de apoyo
 Capítulo 1: Introducción a la enfermería de salud mental y psiquiátrica 7

gubernamental a los centros de salud mental de la comuni­ también alternativas a la asistencia en centros de intema-
dad ha acelerado la reducción de los servicios y de las po­ miento: formacióñ de prestadores de cuidados de salud
blaciones atendidas en los centros. mental para trabajar con personas de edad avanzada, aumen­
to de la subvención a la investigación del tratamiento de las
La década del cerebro personas mayores y desarrollo de servicios terapéuticos in­
En la década de los noventa, la «década del cerebro», los novadores para personas mayores ingresadas en centros31.
profesionales de la salud mental se están centrando en la
conexión entre enfermedad mental y mal funcionamiento Enfermedad mental de larga duración
biológico del cerebro y del sistema neuroendocrino. Esto La salida de enfermos de los hospitales mentales estatales
representa un apartamiento del enfoque psicodinámico tra­ durante la década de los setenta creó sin saberlo muchos
dicional del trastorno mental que lo consideraba como un problemas en la prestación de servicios a personas con en­
trastorno exclusivo de la mente2-13. fermedades mentales de larga evolución. Habitualmente, los
El enfoque biológico sostiene que los defectos biológicos clientes con enfermedades mentales graves y persistentes
son responsables de determinadas enfermedades mentales encuentran muchas barreras que limitan su acceso a servi­
graves. Como contraste, el enfoque psicodinámico sostiene cios e impiden la continuidad de los cuidados. El desarrollo
que factores intrapersonales, sociales, culturales y ambien­ de una enfermedad mental, por ejemplo, es un factor de ries­
tales contribuyen materialmente a determinar la etiología de go para que las personas se queden sin hogar (véase Capítu­
las enfermedades mentales. El enfoque óptimo del diagnós­ lo 36, «El enfermo mental sin hogar»)l5.
tico y el cuidado psiquiátricos considera que ambos puntos
de vista proporcionan a las enfermeras el conocimiento más
Retos
amplio de las enfermedades mentales y la gama más amplia En la década de los noventa, la enfermería de salud mental y
de posibilidades terapéuticas23.
psiquiátrica se enfrenta a los siguientes retos:

Atención primaría de salud mental 1. El aumento de los conocimientos científicos, que pro­
La atención primaria de salud mental se refiere a «los servi­ porciona nuevas visiones de las raíces biológicas y el
cios continuados y globales necesarios para la promoción de tratamiento de las enfermedades mentales.
una salud mental óptima, la prevención de enfermedades 2. Los avances tecnológicos que permiten una exploración
mentales y el mantenimiento de la salud, e incluye el trata­ más precisa de la estructura y función del cerebro de lo
miento o la consulta con especialistas para los problemas de que era posible en el pasado.
salud mental y general» (pág. 155)l2. Este modelo propone 3. Los cambios en el sistema de prestación de cuidados de
responsabilidades del rol profesional de la enfermería —de­ salud mental, con la salida de los centros hospitalarios y
fensa, formación en políticas públicas, participación en or­ el aumento del tratamiento ambulatorio.
ganizaciones profesionales y actividades de la comunidad— 4. El número cada vez mayor de personas pobres, ancia­
y actividades de intervención a nivel de funcionamiento bá­ nas, personas de origen étnico de color y enfermos men­
sico y avanzado. Estas actividades de enfermería se constru­ tales crónicos que no están asegurados o no lo están
yen alrededor del concepto de promoción de la salud mental totalmente.
y de programas de actuación preventival2. 5. La persistencia de la estigmatización de las personas
con enfermedades mentales.
Defensa del consumidor 6. Un cambio en la definición del rol de la enfermería en
En Estados Unidos existe un acceso desigual a la asistencia la evolución de la especialidadls.
sanitaria. Los grupos de defensa del consumidor, como la
National Alliance fo r the Mentally III (NAMI), han exigido Cuidado holístico de la salud mental
una mejora de la asistencia de salud mental; sus voces son El cuidado holístico se refiere a la persona completa en el
fuertes y cada vez lo son más. entorno total. El cuidado holístico de la salud mental abarca
Todos los grupos de autoayuda para la salud mental tie­ estos conceptos:
nen una base de defensa y una insatisfacción con el actual
sistema de asistencia de salud mental. Para conseguir estos 1. La exclusividad del cliente, incluida la historia exclusi­
objetivos, los grupos de autoayuda han creado programas va de su vida y el estilo personal de expresión y cumpli­
alternativos de apoyo mutuo. miento.
2. La asociación curativa entre cuidador y cliente, que al­
Cuidado de las personas mayores tera la relación autoritaria tradicional y ofrece autoridad
La Conferencia sobre el envejecimiento de la Casa Blanca de al cliente.
1971 reconoció la necesidad de una asistencia sanitaria global 3. La capacidad de curación del cuidador, es decir, la utili­
(incluida la asistencia de salud mental) para las personas de zación de las habilidades interpersonales y la capacidad
edad avanzada31. En ella se pedía el diagnóstico de las enfer­ para infundir esperanza en el cliente.
medades, el tratamiento o el traslado seguro a un lugar más 4. La opinión de que una enfermedad es una oportunidad
adecuado para recibir asistencia, la rehabilitación de las per­ para crecer, no simplemente para recuperarse, lo cual su­
sonas mayores con trastornos emocionales y su vuelta a casa pone un reto para comprender y superar, y por tanto apren­
con la familia y a la comunidad. La conferencia recomendó der, nuevas y más sanas formas de funcionamiento,0.
8 Parte I: Fundamentos de enfermería de salud mental y psiquiátrica

La enfermería y otros campos de la salud mental están vol­ DISTRÉS

viéndose hacia culturas más antiguas y menos occidentalizadas
para algunas técnicas terapéuticas. Por ejemplo, la respira­ Según Selye, los estrés dañinos (p. ej„ ansiedad, frustración,
ción nasal profunda muy rápida, una antigua técnica del Ti­ inseguridad, ausencia de finalidad) pueden causar varios
bet, da energía a los individuos deprimidos. La meditación de trastornos físicos y emocionales, como migrañas, cefaleas,
Mantra, una técnica hindú según la cual se repite en silencio úlceras pépticas, infartos de miocardio (ataques al corazón),
un determinado sonido, puede reducir la ansiedad. Medidas hipertensión, suicidio, enfermedad mental y desesperanza e
curativas no utilizadas habitualmente en el tratamiento psi­ infelicidad29.
quiátrico tradicional, como la acupuntura, la meditación tras­ ¿Cuál es el objetivo final de las personas? Tal y como
cendental, la homeopatía y la imposición de manos (toque indica Selye, ¿es expresamos a nosotros mismos de la ma­
terapéutico), son poderosos tratamientos concomitantes. nera más completa posible, según nuestros propios talentos
Cada vez más, se enseñan a los clientes formas de participar y deseos, y conseguir una sensación de seguridad? Si es así,
en la recuperación de su salud mediante la dieta y el ejerci­ debemos aprender a conseguirlo. La solución de Selye es
c io 10. descubrir nuestro propio nivel óptimo de estrés y después
utilizar esta energía de adaptación a una velocidad y en una
dirección ajustada a nuestras propias cualidades y preferen­
♦ Estrés: mecanismos cias. Las palabras de la filosofía del propio Selye ofrecen
una guía para utilizar la energía de adaptación:
y respuestas
Lucha por tu objetivo realizable más alto.
Hans Selye, un renombrado científico biológico, definió el
Pero nunca ofrezcas resistencia en vano29.
estrés como la «respuesta inespecífica del organismo a cual­
quier demanda realizada sobre él»29. Aunque los estreses, o
factores productores de estrés, varían (estreses físicos de calor MECANISMOS DE AFRONTAMIENTO
y frío y estreses psicológicos de fracaso, éxito y un nuevo
reto), desencadenan esencialmente la misma respuesta bioló­ También llamados mecanismos de defensa del ego, meca­
gica al estrés. Estrés no es sinónimo de sufrimiento, ni de , nismos mentales y mecanismos de defensa, los mecanismos
ansiedad ni de tensión, ni de algo que deba evitarse a toda i de afrontamiento protegen al ego de la ansiedad abrumado­
costa. Según Selye, la ausencia total de estrés es la muerte. í ra. En su mayor parte, actúan a nivel inconsciente y suceden
La definición de estrés de Richard Lazarus se centra en la en la vida diaria. La utilidad de estos diversos mecanismos
relación entre la persona y su entorno, y en la apreciación de afrontamiento reside en su protección de la persona fren­
por parte de la persona de que su entorno le exige demasiado te a la ansiedad intolerable. Todos nosotros utilizamos estos
o sobrepasa sus recursos y es perjudicial para su bienestar. mecanismos en uno u otro momento, especialmente en si­
Por tanto, la forma en que la persona aprecia la situación tuaciones que desencadenan sentimientos amenazadores o
determina que sea percibida como estresante '9. dolorosos; sin embargo, su valor depende de su utilización
razonable. La utilización continuada y exclusiva de estos
mecanismos inhibe o impide el aprendizaje de formas más
SÍNDROME GENERAL efectivas de afrontamiento, de adaptación y de crecimiento,
DE ADAPTACIÓN en relación con el entorno y con los retos de nuestra vida.
Según Selye, para afrontar cualquier aumento de las deman­
das realizadas sobre él, el organismo responde de forma es­
Negación
En este mecanismo de afrontamiento común, una persona
tereotipada, con cambios bioquímicos idénticos29. Estas res­
niega la existencia de cierta realidad extema. La persona
puestas, denominadas síndrome general de adaptación
que utiliza la negación no se da cuenta de que lo está hacien­
(SGA) y habitualmente llamadas respuesta de «lucha o hui­
do. Por ejemplo, alguien informado de un diagnóstico médi­
da», muestran las manifestaciones del organismo frente al
co, es posible que niegue su existencia durante algún tiem­
estrés. El SGA evoluciona en tres etapas:
po. La negación por lo general actúa como un mecanismo
1. Reacción de alarma: el organismo comienza a respon­ saludable, protegiendo al individuo del primer choque con
der y a adaptarse al estrés. La resistencia del cuerpo la realidad. Con el tiempo, la negación suele disminuir y, de
comienza a disminuir y puede producirse la muerte si el manera progresiva, la persona comienza a enfrentarse con la
estrés es lo suficientemente fuerte. dura realidad de la verdad, a aceptarla y a hablar de ella.
2. Etapa de resistencia: el organismo continúa resistién­ Existen diversos grados de negación. Por ejemplo, un va­
dose al estrés y ya no se encuentran signos de la reac­ rón al que se le dice que ha tenido un ataque al corazón que
ción inicial. El nivel de resistencia de la persona es su­ le ha causado un enorme daño en el músculo cardíaco, pue­
perior a lo habitual. de llegar a negar haber tenido siquiera dicho ataque. Otro
3. Etapa de agotamiento: la capacidad del organismo para varón enfrentado al mismo diagnóstico puede aceptar que
resistir al estrés, o energía de adaptación, se agota des­ ha sufrido un ataque al corazón y reconocer la necesidad de
pués de exposiciones muy largas al mismo estrés. Vuel­ tratamiento y de modificación de su estilo de vida, aunque
ven los signos de la reacción inicial, pero son irreversi­ pueda pensar que la magnitud de la lesión del corazón no
bles y la persona muere29. sea tan grave como ha descrito el médico.
 Capítulo 1: Introducción a la enfermería de salud mental y psiquiátrica 9

La negación también puede tener consecuencias sobre el persona ha desplazado la sensación (de cólera) de su objeto
tratamiento. Por ejemplo, un niño presenta una conducta original (su superior) a un objeto sustitutivo (un miembro de
claramente alterada, pero los padres niegan que exista un la familia).
problema y no buscarán tratamiento para su hijo, llegando Los individuos que desplazan sus sentimientos no suelen
incluso a indignarse cuando un profesor o una enfermera ser conscientes de su comportamiento. Sin embargo, es pro­
escolar recomienda la valoración psicológica del niño. bable que más adelante, cuando contemplen los aconteci­
Una persona puede negar selectivamente, es decir, negar mientos mirando hacia atrás se den cuenta de que, al estar
determinados hechos pero aceptar, o parecer que acepta enfadados con alguien a quien no podían expresar cómoda­
otros. Considérese, por ejemplo la siguiente situación: mente sus sentimientos la tomaron con un miembro de su
familia.
Un neurólogo infantil informó a un matrimonio de poco más
de 30 años que su pequeño hijo, de 10 meses de edad, presen­ Proyección
taba una encefalopatía congénita (parálisis cerebral) manifes­ La proyección consiste en el desplazamiento de sentimien­
tada por una hemiparesia del lado derecho. Al tiempo que se tos, generalmente sentimientos percibidos como negativos,
enfrentaban al choque, a la ira y a otras fases del duelo, co­ a otro individuo. Si, por ejemplo, una persona se siente cul­
menzaron a planificar y a ejecutar varios tratamientos que su
pable (o enfadada, dependiente, agresiva u hostil) y este sen­
hijo necesitaba, por ejemplo, ejercicios pasivos del brazo y
timiento le resulta inaceptable, puede proyectarlo en otra
pierna derechos y un programa de natación activa. Ocho me­
ses después del diagnóstico de la enfermedad del niño, la pa­ persona en lugar de hacerlo sobre ella misma. Las siguientes
reja estaba sentada en el salón de su casa viendo en la televi­ afirmaciones podrían indicar proyección:
sión los Juegos Olímpicos de verano. La mujer se volvió hacia
• «No estoy enfadado, pero ella está furiosa conmigo.»
su marido y le dijo: «¿Crees que algún día nuestro hijo será un
atleta olímpico?» «¡¿Qué?!» respondió su marido, mirando a • «No tengo nada contra él, pero estoy seguro de que me
su esposa con incredulidad. odia.»

Con frecuencia los individuos con conducta paranoide

La negación adopta muchas formas y tiene muchas fun­ utilizan exageradamente la proyección. Una persona teme­
ciones. En la situación mencionada, impedía a la madre rosa de su entorno puede proyectar estos sentimientos en el
completar su duelo por la pérdida del «niño ideal». mundo externo y desarrollar la ilusión de que fuerzas exter­
nas, como el FBI, la CIA o espías, intentan cogerlo. Esta
Regresión persona puede pensar que otros están observándolo conti­
Mediante la regresión, una persona evita la ansiedad vol­ nuamente y conspiran para matarlo.
viendo a' una época de su vida anterior más cómoda, en la En ocasiones la proyección funciona como un mecanismo
que le resultaba más fácil cubrir sus necesidades. Por ejem­ de adaptación, protegiéndonos de sentimientos que conside­
plo, un niño de 3 años podría experimentar una regresión en ramos inaceptables en nosotros, hasta que podemos apren­
respuesta al nacimiento de un hermano y comenzar de nue­ der a poseerlos y a reconocer que tener sentimientos positi­
vo a hacerse pis, a chuparse el dedo, a hablar como un bebé vos y negativos forma parte de nuestra humanidad.
y a pedir biberones. Un adulto sometido a estrés físico o
emocional podría regresar volviéndose irritable, exigente y Formación de reacción
quejica, o podría meterse en la cama diciendo que estaba Utilizando la form ación de reacción, una persona actúa de
enfermo, evitando así las responsabilidades del día y dejan­ manera opuesta a como se siente, ya que sus sentimientos
do que los demás cubrieran sus necesidades. son inaceptables. Por ejemplo, una persona que se siente
El juego es una forma importante de regresión, una forma agresiva u hostil hacia otra podría comportarse con gran
de renunciar voluntariamente a las preocupaciones y debe­ amabilidad y cortesía hacia el objeto de dichos sentimien­
res del adulto y de entrar en un estado de espontaneidad y tos. La persona que utiliza la formación de reacción no es
placer parecido al de la niñez. En los niños, el juego tiene consciente de la gran disparidad entre sus sentimientos y sus
muchas funciones, incluida la fantasía, el aprendizaje y la acciones. Considere la siguiente situación:
oportunidad de dominar los retos físicos y emocionales.
Como los demás mecanismos de afrontamiento, la regresión Una estudiante parecía estar enfadada con un determinado
puede ser una respuesta útil y sana al estrés, pero puede con­ profesor. No estaba contenta con las calificaciones obtenidas
vertirse en una mala adaptación si se utiliza de manera exce­ en los exámenes de dicho profesor ni con las críticas y correc­
siva o exclusiva. ciones realizadas por él. Sin embargo, cuando se relacionaba
con el profesor, mantenía una sonrisa congelada y continua en
su cara, era exageradamente educada y hablaba en un tono de
Desplazamiento voz agudo, «de niña pequeña». A menudo, ofrecía regalos a
El desplazamiento es el traspaso de emociones de su objeto su profesor.
original a uno sustitutivo. Por ejemplo, una persona enfada­
da con un superior en el trabajo o en la escuela posiblemente Las personas que no pueden reconocer sentimientos de
tenga demasiado miedo a enfrentarse a dicho individuo de dependencia pueden comportarse de formas que resaltan la
forma encolerizada; en lugar de ello, puede llegar a su casa independencia. Pueden afirmar que no necesitan a nadie y
y descargar su cólera contra un miembro de la familia. La verbal y no verbalmente comportarse de otra forma.
10 Parte I: Fundamentos de enfermería de salud mental y psiquiátrica

Represión Fantasía
A través de la represión, determinados sentimientos o pen­ La.fantasía es una actividad mental no racional que permite
samientos son obligados a sumirse en el subconsciente. El escapar de las presiones y responsabilidades diarias. La fan­
material reprimido, como recuerdos o sentimientos doloro­ tasía rompe temporalmente los límites de la realidad y per­
sos, permanece en el subconsciente, aunque pueden resurgir mite a las personas soñar de día con aquello que les resulte
de vez en cuando en sueños o en lapsus linguae. La repre­ más agradable. Por ejemplo, una persona abrumada por las
sión actúa como mecanismo de protección frente a la ansie­ presiones de una tarea que ha emprendido puede imaginar
dad abrumadora. La persona olvida involuntariamente deter­ que completa dicha tarea y los sentimientos de satisfacción
minados acontecimientos o sentimientos que evocan una gran y orgullo que ello generará. Estos sentimientos pueden ser­
ansiedad. Las personas que padecieron malos tratos cuando vir de estímulo para trabajar más duro en la consecución del
eran niños, por ejemplo, posiblemente no tengan ningún re­ objetivo.
cuerdo de ello. La represión ayuda a proteger a las personas El pensamiento de los niños, especialmente el de los ni­
de los traumas emocionales asociados a sus malos tratos. ños pequeños, se caracteriza por la fantasíá. A menudo los
adultos se ahogan en las realidades del mundo y abandonan
Supresión la utilización de la fantasía. Sin embargo, la capacidad para
La supresión se produce cuando se excluye de manera cons­ fantasear ofrece una válvula de escape a las personas de to­
ciente la consideración de determinados pensamientos o das las edades y favorece la creatividad de tipo infantil. Por
sentimientos que producen ansiedad. Este mecanismo de otro lado, la utilización exagerada de la fantasía reduce el
afrontamiento funciona a nivel consciente. Una persona que contacto con la realidad y puede hacer que la persona sea
decide «alejar algo de su mente» o «no se preocupa de algo incapaz de enfrentarse a las exigencias de la vida.
hasta mañana» está utilizando laj¡upres¡orUErejemplo d á-
sico de supresión se encuentra en Lo que el viento se llevó, Intelectualización
cuando Scarlett O ’Hara se enfrenta a dificultades insupera­ A través de la intelectualización, una persona utiliza el po­
bles con las palabras: «Hoy no pensaré más en ello. Mañana der intelectual del pensamiento, el razonamiento y el análi­
pensaré en ello.» sis para amortiguar o evitar problemas emocionales dema­
siado amenazadores o dolorosos. A veces, una persona con
^identificación importantes problemas emocionales (p. ej., ausencia grave
La identificación consiste en la adopción inconsciente de de habilidades interpersonales) intelectualiza estos proble­
mas. La persona puede comentar la teoría interpersonal de
características de lapersonalidad, actitudes, valores y con­
ductas de los demáOCon frecuencia los niños se identifican Sullivan y el efecto de las experiencias interpersonales de la
infancia sobre el funcionamiento del adulto y puede ponde­
c&n sus padres, tíos, profesores e incluso con figuras públi­
cas conocidas del mundo del deporte o del espectáculo. Los rar el valor de una intervención terapéutica sobre otra, pero
adultos utilizan también la identificación como un medio de evitará el comentario más difícil de los sentimientos perso­
nales. A menudo los sentimientos son el centro del proble­
crecimiento continuado, adoptando atributos de sus mode­
ma en la enfermería de salud mental y psiquiátrica, pero
los de rol. Cuando este proceso se hac^ consciente) recibe el
nombre delimitación ^ para enfrentarse a ellos es necesario cierto grado de valor y
La persona que uSliza la identificación no es consciente confianza.
de que lo está haciendo, aunque otras sí pueden reconocerlo.
La utilización exagerada de la identificación puede dar lugar
a una baja autoestima y a una sensación de individualidad ♦ Enferm ería de salud m ental
pequeña debido al exceso de confianza en los consejos y el y psiquiátrica
apoyo de los demás. Sin embargo, la identificación con m o­
delos de rol positivos generalmente conduce a la incorpora­
La enfermería de salud mental y psiquiátrica es el diagnós­
ción de rasgos positivos.
tico y el tratamiento de las respuestas humanas a problemas
de salud mental reales o potenciales1. Contempla a las per­
Racionalización sonas de manera holística, considerando sus cualidades, ta­
La racionalización se refiere a la sustitución por razones lentos, necesidades y problemas.
aceptables de las razones reales que motivan la conducta. A La enfermería psiquiátrica se construye sobre varios prin­
través de la racionalización, una persona justifica una con­ cipios o creencias acerca de las personas y el cuidado que
ducta o encubre contratiempos. Por ejemplo, un varón que merecen:
acude a una entrevista de trabajo pero no es contratado pue­
de razonar que el entrevistador no invirtió tiempo suficiente 1. Toda persona merece dignidad y respeto.
en obtener una impresión aceptable de sus cualidades, que 2. Toda persona tiene la posibilidad de cambiar y evolu­
realmente no deseaba el trabajo o que el trabajo requería cionar.
más tiempo dei que estaba dispuesto a dedicarle. En cadS 3. Todas las personas tienen necesidades humanas básicas
una de estas racionalizaciones se esconden los verdaderos en común con los demás.
sentimientos de fracaso y desilusión para proteger a la per­ 4. Toda conducta es significativa y puede ser entendida
sona de la ansiedad asociada a estos sentimientos. desde la perspectiva de la persona.
 Capítulo 1: Introducción a la enfermería de salud mental y psiquiátrica 11

5. Las personas tienen derecho a participar en las decisio­ Evaluación

nes sobre su salud y su cuidado. En la evaluación, él paso quinto y final del proceso de enfer­
mería, la enfermera determina los resultados y la eficacia de
La enfermería de salud mental y psquiátrica ha evolucio­
las intervenciones de enfermería e identifica la necesidad de
nado hacia una disciplina exclusiva que combina el conoci­
nuevas intervenciones.
miento, la experiencia y las habilidades de la enfermería con
las ciencias biológica y social y el arte de la utilización tera­
péutica del sí mismo. El término enfermería de salud mental HISTORIA DE LA ENFERMERÍA
y psiquiátrica se refiere a dos áreas de la enfermería que DE SALUD MENTAL Y PSIQUIÁTRICA
interaccionan y se superponen. La enfermería psiquiátrica
se centra en la asistencia y rehabilitación de los que presen­ Una de las figuras más significativas en la historia de la
tan trastornos emocionales identificares. La enfermería de asistencia psiquiátrica en Estados Unidos fue Dorothea
salud mental se centra en poblaciones sanas y de riesgo e Lynde Dix (1802-1887). Durante su vida, el tratamiento es­
interviene en situaciones de crisis para evitar el desarrollo tándar del enfermo mental oscilaba entre el abandono y la
de enfermedades o trastornos mentales. Juntas, la enferme­ brutalidad; a veces los clientes estaban encerrados en jaulas
ría de salud mental y psiquiátrica ofrecen una amplia gama y sótanos, en donde eran encadenados y golpeados12. Fue
de estrategias preventivas y de intervención para favorecer una pionera de las cruzadas para las reformas en el trata­
un funcionamiento y salud óptimos. miento de los enfermos mentales y consiguió el apoyo de
A través del proceso de enfermería, la enfermería de sa­ ciudadanos influyentes dando publicidad a las horrorosas
lud mental y psiquiátrica ofrece un cuidado global a los indi­ condiciones en que vivían los clientes de salud mental.
viduos, las familias, los grupos y las comunidades. En 1940, había sólo unos 4000 graduados en enfermería
trabajando en hospitales mentales estatales. En algunos es­
tados, ni siquiera se enseñaba la enfermería psiquiátrica,
PROCESO DE ENFERMERÍA aunque en ellos funcionaban hospitales psiquiátricos. La en­
fermera había aprendido a cuidar a los enfermos mentales
El proceso de enfermería es un enfoque sistemático de reso­
lución de problemas para los problemas del cliente. Los cin­ en escuelas de enfermería de hospitales generales, en escue­
co pasos del proceso de enfermería (valoración, diagnóstico las de enfermería de hospitales psiquiátricos o por su expe­
riencia en una institución psiquiátrica. En ese momento, al­
de enfermería, planificación, intervención y evaluación)
ofrecen un método sistemático para la prestación de cuida­ gunos líderes de enfermería estaban comenzando a reconocer
dos (Recuadro 1-1). En los Capítulos 8 («Valoración y diag­ que las responsabilidades y el rol de las enfermeras psiquiá­
nóstico enfermero») y 9 (Planificación, intervención y eva­ tricas eran diferentes a los del personal que cuidaba de los
luación) se demuestra la aplicación del proceso de enfermos físicos. Algunas enfermeras comenzaron a ver la
importancia de la interacción, la aceptación y el respeto por
enfermería a los problemas del cliente.
otros seres humanos, y lo que hoy en día podría llamarse la
utilización terapéutica de la personalidadIS.
Valoración
En julio de 1946, el Congreso de EE.UU. aprobó la Ley
La valoración, el primer paso del proceso de enfermería,
nacional de salud mental, administrada por el NIMH, para
consiste en la recogida de datos globales sobre los clientes y
financiar la investigación de salud mental, programas de
sus problemas y necesidades. La enfermera explora las in­
formación y servicios de salud mental de la comunidad. El
fluencias psicológicas, sociales y culturales sobre el funcio­
programa de aprendizaje del NTMH, que comenzó en 1948,
namiento del cliente.
se convirtió en un apoyo significativo para la educación a
nivel de graduado de las enfermeras psiquiátricas16. Por des­
Diagnóstico enfermero gracia, cuando este dinero desapareció, la formación de es­
En el segundo paso del proceso de enfermería, el diagnósti­
pecialistas disminuyó. Sin embargo, en la actualidad, la ne­
co enfermero, los datos se organizan en categorías. Se deter­
cesidad cada vez mayor de enfermeras psiquiátricas en
minan los problemas reales y potenciales del cliente. Se in­
diversos campos de servicio y roles ha llevado de nuevo la
vestigan las causas de los problemas, si es posible, y se
atención a este campo.
formulan conclusiones.

Planificación FUNCIONES Y ROLES

El tercer paso, la planificación, consiste en determinar obje­ DE LA ENFERMERA
tivos y resultados del cliente y en designar intervenciones DE SALUD MENTAL Y PSIQUIÁTRICA
para conseguir estos objetivos. La planificación es un proce­
so de colaboración en el que intervienen el cliente, la familia La Declaración sobre la práctica de la enfermería clínica de
y' otros miembros del equipo psiquiátrico. salud mental y psiquiátrica clasifica las funciones de enfer­
mería en funciones de nivel básico y de nivel avanzado.
Intervención
La intervención, el cuarto paso del proceso de enfermería, se Funciones de nivel básico
produce cuando se ejecutan las actividades de enfermería Entre las funciones de nivel básico se encuentran las si­
dirigidas a conseguir los objetivos del cliente. guientes:
12 Parte I: Fundamentos de enfermería de salud mental y psiquiátrica

R ecu adro 1-1

'• ■ : ’•
Declaración y criterios sobre la práctica Estándar V-f. Gestión de casos individualizada: La en­
de la enfermería clínica de salud mental fermera de salud mental y psiquiátrica ofrece una ges­
tión de casos individualizada para coordinar servicios
y psiquiátrica
■ • .... . • r•Jf. .••••.■ . sanitarios globales y asegurar la continuidad asistencial.
Estándar V-g.: Promoción y mantenimiento de ia salud:
ESTÁNDARES DE CUIDADOS La enfermera d e salud mental y psiquiátrica utiliza es-
' \ i: ¿v"' ' ."'V'.' '■■•y.. ,'-í' ? traíegias e intervencionespara promocionar y mantener
Estándar I. Valoración: La enfermera de salud mental y la salud mental y prevenir las enfermedades mentales.
psiquiátrica recoge los datos d e salud del cliente. . '
■ . ■ • ■ ■ ■ . ■ -
Estándar IL Diagnóstico: La enfermera de salud men­ Intervenciones de práctica avanzada (V-h a V-j)
tal y psiquiátrica analiza los datos de la valoración
para determinar los diagnósticos. Estándar V-h. Psicoterapia: El especialista titulado en
Estándar ID. Identificación de resultados: La enfermera enfermería de salud mental y psiquiátrica utiliza psi­
de salud mental y psiquiátrica identifica los resultados coterapia individual, de grupo y familiar; psicoterapia
esperados individualizados para el cliente. infantil, y otras herramientas terapéuticas para ¿yudar
Estándar IV. Planificación: La enfermera de salud a los clientes a fomentar la salud mental, prevenir las
mental y psiquiátrica desarrolla un plan de cuidados y enfermedades mentales y la discapacidad, y mejorar o
prescribe intervenciones para conseguir los resultados recuperar el estado de salud previo y las capacidades
esperados. funcionales. ■■ ■ v :-: - .
Estándar V. Ejecución: La enfermera de salud mental y Estándar V-i. ión de fármacos: El especialista
psiquiátrica ejecuta las intervenciones identificadas en titulado utiliza i pción de fármacos según ia
el pian de cuidados. declaración de la de la práctica de la enfermería,
para tratar los sin as- de las enfermedades psiquiá-
Estándar V-a. Asesoramiento: La enfermera de salud
mental y psiquiátrica utiliza intervenciones de asesora­ tricas y mejorar estado de salud funcional.
miento para ayudar a los clientes a mejorar o recuperar Estándar V-j. Consulta: El especialista titulado ofrece
sus capacidades de afrontamiento previas, para fomen­ colaboración a los prestadores de cuidados y a otras
tar la salud mental y para prevenir las enfermedades personas para influir en ios planes de cuidados de los
mentales y discapacidades. . clientes y fomentar las capacidades de los demás para
Estándar V-b. . Terapia del entorno: La enfermera de sa­ prestar asistencia psiquiátrica y de salud mental, y
lud mental y psiquiátrica proporciona, estructura y conseguir cambios en los sistemas.
mantiene un entorno terapéutico en colaboración con Estándar VI. Evaluación: La enfermera de salud mental
el cliente y otros prestadores de cuidados de salud. y psiquiátrica evalúa tos progresos del cliente en la con­
Estándar V-c. Actividades de autocuidado. La enfer­ secución efe los resultados esperados. .
wrir« • ^ i.,' i.... : '■ .... f.',. '
mera de salud mental y psiquiátrica estructura inter­
venciones alrededor de las actividades de la vida dia­ ESTÁNDARES DE RENDIM IENTO
ria del cliente en una forma dirigida al objetivo, para PROFESIONAL
fomentar el autocuidado y el bienestar físico y mental. Estándar I. Calidad de los cuidados: L a enfermera de
Estándar V-d. Intervenciones psicobiológicas: La en­ salud mental y psiquiátrica evalúa de forma sistemáti­
fermera de salud mental y psiquiátrica utiliza el cono­ ca la calidad de los cuidados y la eficacia de la práctica
cimiento de las intervenciones psicobiológicas y apli­ de Iá enfermería de salud mental y psiquiátrica. "
ca sus habilidades clínicas para restablecer la salud del Estándar II. Actuación profesional: L a enfermera dé .
cliente y prevenir su posterior discapacidad. salud mental y psiquiátrica evalúa la propia práctica
Estándar V-e. Educación sanitaria: La enfermera de sa­ de la enfermería de salud mental y psiquiátrica en reía-
lud mental y psiquiátrica, a través de la educación sa­ ción con las directrices de la práctica profesional y las
nitaria, ayuda a los clientes a conseguir pautas de vida leyes y reglamentos oportunos.
satisfactorias, productivas y sanas. . continua
.,

1. Promoción y mantenimiento de la salud, incluidas va­ las técnicas de tratamiento del estrés y el entrenamien­
loraciones de la salud, educación sanitaria, prevención to en la autoafirmación.
de posibles complicaciones e intervención con pobla­ 2. Exploración selectiva de admisión y evaluación para
ciones de riesgo. Las enfermeras educan a los clientes intervenir en el momento de la entrada del cliente en el
a través de programas, como las clases de paternidad, sistema sanitario de salud mental. La enfermera reali-
 Capítulo 1: Introducción a la enfermería de salud mental y psiquiátrica 13

R ecu adro 1-1 (c ontinua c ión )

* 0 .'f 7-:: ■

dar HI. Educación: L a enfermera salud mental

y psiquiátrica adquiere y mantiene & éntós itic-
tualizados en la práctica de la enfermería.
Estándar IV. Carácter colegial: La enfermera de salud
mental y psiquiátrica contribuye al desarrollo profe-
de compañeros, colaboradores y otros;
Estándar■'**
V. ^ ‘ica: Las decisiones y acciones de la en- -ación de recursos: L a enferme­
" ...... — considera los facto­
, la eficacia y el cos-
Estándar VI. Colaboración: La enfermera de salud te en la planificación y prestación de cuidados al
niental y psiquiátrica colabora con el cliente, con sus cliente.

(Este material ha sido publicado por la American Nurses Association y se ha reproducido con autorización.)
(American Nurses Association; American Psychiatric Nunes Association.■ Association o f Child and Adolescent Psychiatric Nurses; Society for Educa­
tion and Research in Psychiatric-Mental Health Nursing, Washington DC. American Nurses Publishing, ¿994, Reproducido con autorización.)

za valoraciones físicas y psicosociales, diagnósticos en principios sólidos de enseñanza-aprendizaje y ma-

de enfermería y envía a jo s clientes a realizar pruebas 7 ximiza la utilización del aprendizaje experimental (es
especializadas, si fuera necesario. V decir, del aprendizaje obtenido de la experiencia). La
3. Gestión de casos individualizada en clientes ingresa­ enfermera educa al cliente psiquiátrico y a la familia
dos y ambulatorios. La enfermera apoya el nivel más acerca, por ejemplo, de la enfermedad mental del
alto de funcionamiento del cliente para favorecer la cliente, de su etiología y manifestaciones, del trata­
autosuficiencia. Entre las actividades de gestión de ca­ miento individualizado de los síntomas, de la informa­
sos individualizada pueden incluirse la supervisión del ción sobre medicamentos y tratamiento de los efectos
nivel funcional del cliente y de la eficacia de la medica­ secundarios, de las habilidades de afrontamiento, de in­
ción, la resolución de problemas y el asesoramiento de tervenciones de apoyo por parte de los seres queridos.
apoyo y solicitud de recursos a la comunidad. 8. Intervención en crisis, es decir, intervenciones tera­
4. Terapia del entorno, utilizando los recursos de los péuticas a corto plazo para resolver una crisis inmedia­
prestadores de cuidados de salud mental, de otros ta o de urgencia, utilizando todos los recursos disponi­
clientes y de entornos terapéuticos supervisados, para bles.
restablecer, mantener o reconstruir las capacidades 9. Asesoramiento dirigido a la resolución de un problema
funcionales del cliente. En nombre de las necesidades relacionado con la salud.
individuales del cliente, la enfermera se ocupa del en­ 10. Visita al domicilio o residencia del cliente, que puede
torno físico, la programación, la estructura social y las ser una residencia de enfermos crónicos, una prisión,
interacciones. una chabola o un refugio para personas sin hogar. La
5. Actividades de autocuidados de la vida diaria, como enfermera obtiene datos del entorno del hogar y anima
las relacionadas con la higiene personal, la comida, las a que participen prestando apoyo a los miembros de ia
actividades de ocio y las habilidades prácticas necesa­ familia y los seres queridos del cliente.
rias en la vida (ir de compras, utilización del transpor­ 11. Actuación o preocupación d e j a comunidad por los
te público). La enfermera guía, dirige y refuerza el factores socioculturales que afectan de forma adversa
avance del cliente hacia un funcionamiento indepen­ a las poblaciones e intervenciones para reducir estos
diente. problemas. La enfermera ayuda e interactúa con los
6. Intervenciones psicobiológicas, como la educación y comités asesores y de planificación, y con otras perso­
la ejecución de programas de nutrición, descanso y ac­ nas orientadas hacia la comunidad, para abordar las
/') tividad; explicación, administración y evaluación de la necesidades de salucfmental de las poblaciones.
"■ i eficacia y los efectos secundarios de la medicación, y 12. Defensa a través de procesos políticos, grupos de con­
■ *s asistencia con electroconvulsión y otros tratamientos sumidores y profesionales, y protección de los dere­
somáticos. La enfermera enseñaj^evalúa la respuesta chos del cliente1.
del cliente a las intervenciones psicobiológicas.
7. Educación sanitaria del cliente y la familia en relación Funciones de nivel avanzado
con la promoción de la salud mental o el tratamiento La enfermera de salud mental y psiquiátrica que ha conse­
de las enfermedades mentales. Esta educación se basa guido una formación adicional mediante la educación y la
14 Parte I: Fundamentos de enfermería de salud mental y psiquiátrica

práctica, realiza también las siguientes funciones de enfer­ ! ENFERMERAS PRINCIPIANTES

mería de nivel avanzado:
La enfermera que se dedica por primera vez a la enfermería
1. Psicoterapia a través de terapiag/fhdividuales, de grupo, de salud mental y psiquiátrica se enfrenta a determinadas
familiares y de pareja o matrimoniales. La enfermera impresiones, percepciones y temores que, si no los estudia,
adquiere credenciales^jiíulación y funciona de manera pueden impedir la eficacia en la intervención. Habitualmen­
autónoma como t§ídf)euta primaria. te los estudiantes de enfermería que se enfrentan a sus pri­
2. Intervenciones psicobiológicas que vaivdesde técnicas meras experiencias de enfermería psiquiátrica experimentan
de relajación y asesoramiento nutpdonal hasta la pres­ ansiedad, temor ante las acciones y el posible rechazo del
cripción de productos fanpaceuticos. La enfermera cliente, posiblemente tengan miedo de hacer daño al cliente
práctica con autoridades-prescripción, actúa de acuerdo a través de la comunicación no terapéutica o estén preocu­
con la ley de práctica del estado y las leyes estatales y pados por su propia salud mental o sus síntomas mentales
federales. / (Recuadro 1-2).
3. Supervisión clínica y consultas clínicas con otros pres­
tadores de asistencia de salud mental y psiquiátrica.
OPINIONES DE LOS CLIENTES
4. Actividades de consulta y coordinación en las que la
enfermera interviene directamente para favorecer un
SOBRE LA ASISTENCIA
funcionamiento mental óptimo en dientes con enferme­ DE SALUD MENTAL
dades físicas o discapacitados, e indirectamente como Es importante tener en cuenta las opiniones y sentimientos
consultor y educador con otras enfermeras y otros pres­ del cliente. A menudo los clientes se sienten atemorizados o
tadores de cuidados de salud'. aliviados por la hospitalización en una unidad psiquiátrica.
Pueden sentir temor a que el tratamiento les deshumanice o
Las enfermeras de salud mental y psiquiátrica son comu- a que los prestadores de cuidados les sobremediquen, les
nicadoras hábiles, modelos de rol de conducta adaptativa, dejen a un lado o les abandonen. A veces, los clientes des­
gestoras del entorno terapéutico, defensoras del cliente y de confían del nuevo ambiente y no están familiarizados con
la familia, miembros del equipo de salud mental, enfermeras los profesionales de salud mental.
de atención primaria en dientes concretos y terapeutas indi­ Los clientes que buscan tratamiento psiquiátrico a menudo
viduales, de grupos y familiares. Estos roles se irán estu­ esperan que los prestadores de cuidados sean capaces de re­
diando en los distintos capítulos de este libro. solver sus problemas por ellos. También puede parecerles que
tienen que desempeñar un papel pasivo mientras el psiquiatra,
la enfermera, el psicólogo o el trabajador social les curan acti­
REACCIONES DE LAS ENFERMERAS vamente. Los profesionales de salud mental deben rectificar
estos conceptos erróneos y proporcionar a los clientes infor­
Como sucedería con cualquier persona, las enfermeras se mación correcta sobre la asistencia de salud mental y la es­
ven afectadas por la conducta de las personas que los ro­ perada participación del cliente como miembro del equipo.
dean. Una enfermera que trabaja con clientes que presentan
problemas psiquiátricos puede encontrarse con varias for­
mas de conducta alterada: extraña, agresiva, hostil, sospe­ ESTRÉS Y AGOTAMIENTO (BURNOUT)
chosa, dependiente y violenta. Es probable que la reacción a ENTRE LAS ENFERMERAS
estas conductas refleje el margen de experiencias personales DE SALUD MENTAL Y PSIQUIÁTRICAS
y valores de la enfermera.
La enfermera que reacciona ante una conducta alterada Los estreses experimentados por la enfermera de salud men­
puede sentirse ofendida, rechazada, amenazada, molesta, tal y psiquiátrica son considerables. La intervención diaria
enfadada, sorprendida o conmocionada. Estos sentimientos con individuos que presentan trastornos de la conducta o
pueden confundir y asustar a la enfermera, que puede consi­ falta de adaptación exige gran cantidad de personal y recur­
derarlos como poco profesionales y avergonzarse de ellos. sos profesionales e impone un elevado precio.
Si el objetivo de la enfermería es proporcionar la mayor ca­ La enfermera debe estar atenta ante determinados signos
lidad de cuidado a sus clientes, la enfermera deberá enton­ de alarma de aumento del estrés en el trabajo. Estos pueden
ces investigar primero sus propios valores, sentimientos y adoptar la forma de violencia horizontal (cólera, negativi-
reacciones. La autoexploración y el trabajo con problemas dad y sarcasmo que una enfermera dirige contra sus compa­
difíciles, como es la forma de interpretar y enfrentarse a la ñeros) o de conducta pasiva-agresiva que desgasta a otros
manipulación o la hostilidad, son avances fundamentales en componentes del personal de enfermería3. En ocasiones la
el desarrollo profesional de las enfermeras. enfermera observa que ha perdido energía y entusiasmo por
No existe una forma correcta de intervenir terapéutica­ su trabajo, se siente fatigada, tiene trastornos del sueño y
mente ante una conducta alterada. Los prestadores de cuida­ busca un escape a través del consumo de alcohol y drogas. A
dos de salud mental exploran sus pensamientos y sentimien­ medida que el desgaste se hace más intenso, la enfermera se
tos, siguen unas directrices o patrones, buscan las agota, se pone enferma, está de mal humor, se vuelve intro­
actuaciones más eficaces y evalúan los resultados de las in­ vertida, se obsesiona con sus propios problemas y aumenta
tervenciones. el consumo de drogas y alcohol.
 Capítulo 1: Introducción a la enfermería de salud mental y psiquiátrica 15

R ecuadro 1-2

Preparación para la práctica misma serie de circunstancias desde perspectivas dife­

de enfermería de salud mental rentes. '
Otras áreas a estudiar con los clientes incluyen las ex­
y psiquiátrica pectativas del centro y los servicios de tratamiento, y sus
Johnnie Bonner, MS. RN, Staff Development Specialist Dallas Veterans respuestas ante ellos. Una reflexión seria sobre el progre­
'Administration Medical Center. Dallas, Texas so en el curso del tratamiento puede ayudar a construir la
autoestima del cliente y la esperanza de cambio.
En el transcurso de sus prácticas de enfermería psiquiá­ El tema de la confidencialidad supone una perspectiva
trica, descubrirá diversas filosofías y teorías sobre la na­ importante, y quizás algo diferente, dentro del equipo de
turaleza de la conducta humana y lo que constituye el psiquiatría y salud mental. Es posible que el cliente le
tratamiento ético y competente de los individuos con pida que no comparta alguna información que le haya
trastornos emocionales. También puede exponerse a di­ revelado. No se me ocurre ninguna situación en la que
versos entornos o puede darse cuenta de que su libro de estar de acuerdo con esta clase de petición sea terapéuti­
texto o su profesor describe unos tipos de tratamiento co. Será necesario recordar al cliente, con amabilidad y
distintos a los que ha observado. Si usted piensa en las al mismo tiempo con firmeza, la importancia de que to­
contradicciones como diferencias y se abstiene de hacer dos los miembros del equipo de tratamiento compartan
juicios sobre «correcto o equivocado», estará más abierto cualquier información que pudiera contribuir al trata­
al aprendizaje. miento. Además, debe pedir al cliente que encuentre la
En ocasiones, la estructura de las tareas diarias no re­ razón por la que no puede confiar en los otros miembros
sulta tan fácil dé identificar en una unidad psiquiátrica de! equipo de tratamiento.
como en otros servicios. Esta aparente ausencia de tareas Otro tema fundamental en la enfermería de salud men­
específicas puede hacer que llegue a preguntarse sí reali­ tal y psiquiátrica es el mantenimiento de la «separación»
za alguna contribución importante para sus clientes. La o la imparcialidad del rol terapéutico. En ocasiones pue­
mayor parte de los profesionales y departamentos psi­ de encresparse y pensar que los demás le están sugirien­
quiátricos y de salud mental cree que la contribución a su do qüe desarrolle una actitud de frialdad. Bien al contra­
experiencia de aprendizaje es una inversión que se amor­ rio, no se están poniendo a prueba sus valores de
tizará directamente al incluirle en la categoría de asisten- compasión y empatia;' e§. imposible ser, terapéutico sin
cial, o, indirectamente, proporcionándole conocimientos poseer esas cualidades. Para utilizar sus conocimientos y
de enfermería psiquiátrica. El personal psiquiátrico y de habilidades de forma terapéutica, deberá expresar su
salud mental no espera otra cosa de usted que no sea compasión y empatia de una forma que mantenga aparta­
aprender; sin embargo, también sabe por experiencia que da del cliente su vida personal. Los clientes no nos nece­
usted realizará importantes contribuciones. Su energía y sitan como amigos o compañeros tanto como nos necesí-
entusiasmo resultan refrescantes. Su investigación, reía- tan para que Ies enseñemos a mantener una amistad y
tivamente no sesgada, de lo que hace el personal y de la compañerismo fuera del tratamiento: La identificación
razón por la que hacen las cosas, planteará preguntas y de sus propios sentimientos y actitudes y hablar de ellos
temas importantes que será necesario revisar en el proce­ con un especialista experimentado puede ayudarle a de­
so continuo de evaluación de cuidados. sarrollarse como un profesional atento y eficaz en las re­
Es posible que se pregunte, especialmente durante sus laciones con los clientes.
prácticas de enfermería psiquiátrica, «¿De jju é hablaré Cuando esté trabajando con los clientes, tenga presen­
con el cliente?» Es probable que el cliente decida mante­ te que aunque usted pueda proporcionar la oportunidad y
ner sus interacciones a nivel superficial, debido en parte el ambiente en el que pueda producirse un cambio, usted
a la dinámica de sus problemas y en parte a la realidad de no puede hacer que un cliente cambie. Intente imaginarse
la limitación de su tiempo. Enfoque las preguntas inicia­ lo que le costaría al cliente realizar los cambios que usted
les o la primera entrevista en la razón que llevó al cliente piensa que serían beneficiosos para él. El cambio es op­
o a otra persona a buscar tratamiento. Esto le ayudará a ción del cliente. Posiblemente necesitará nuestras habili­
conocer al cliente y a darle la oportunidad de reflejar la dades, conocimientos y un lugar seguro para trabajar, y
naturaleza de sus dificultades o de sus problemas de tra­ aunque en ocasiones se apropie de nuestra esperanza, el
tamiento. La charla sobre la decisión de buscar trata­ cliente realiza la elección, hace el trabajo interno y nece­
miento puede resultar muy útil, incluso cuando se repite sita sentirse orgulloso y atribuirse el mérito. El cliente
. muchas veces, ya que es una oportunidad para estudiar la vive con sus elecciones.
16 Parte I: Fundamentos de enfermería de salud mental y psiquiátrica

Un estudio comprobó que los terapeutas de más edad y ma­ Los modelos de enfermería proporcionan marcos en los
yor experiencia percibían las cuestiones relacionadas con el cuales los clientes asumen una mayor responsabilidad en la
trabajo de mantenimiento de la relación terapéutica, programa­ resolución de sus propios problemas, desarrollando así com­
ción, dudas profesionales, excesiva implicación en el trabajo y petencia e independencia. Como contraste, el modelo médi­
agotamiento personal con menos estrés que los terapeutas sin co de ayuda, en el que los encargados de prestar la ayuda
experiencia. Sin embargo, independientemente del nivel de deciden las soluciones a los problemas del cliente, fomentan
experiencia, todos los terapeutas experimentaron estrés por el la dependencia de éste de los cuidadores asistenciales.
trabajo con clientes que presentaban conductas especialmente El modelo de enfermería de Roy favorece la adaptación
difíciles, como el afecto negativo, la resistencia, las amenazas del cliente al ambiente que va cambiando. La enfermera va­
de suicidio, los síntomas psicopatológicos y las conductas pa­ lora la capacidad de adaptación o la falta de adaptación de
sivo-agresivas '4. Si la enfermera trabaja como terapeuta o en las conductas del cliente y planifica intervenciones para mo­
otra clase de puesto terapéutico con clientes psiquiátricos, pa­ dificar conductas de falta de adaptación4. El objetivo de la
decerá los efectos del agotamiento personal, del estrés que intervención de enfermería puede ser recuperar la estabili­
lleva consigo el mantenimiento de la relación terapéutica, dad para el cliente, es decir, la adaptación del cliente al en­
de la exagerada implicación en el tratamiento y de la frustra­ torno. En lugar de ello, puede ser más dinámico y estar
ción relacionada con conductas difíciles de los clientes. orientado a los cambios, y relacionado con un mejor nivel
Los factores que contribuyen al bum out (agotamiento) de bienestar o de salud mental.
profesional no son sólo el resultado de fuerzas internas. Fuer­ Tradicionalmente, la enfermería psiquiátrica se prestaba a
zas externas, como tos numerosos reglamentos del sistema de través de una relación enfermera-cliente prolongada, basada
salud y la escasez de personal de las instituciones, crean un en teorías psicoanaiíticas e interpersonales. Sin embargo, la
ambiente de trabajo psicológicamente tóxico. El trabajo en un mayor parte de los tratamientos y situaciones actuales está
ambiente tóxico de ese tipo lleva a la enfermera a sentirse construida sobre los modelos de intervención en crisis y psi­
devaluada, incapaz de proporcionar un cuidado de calidad sin coterapia breve. Dentro de estos tratamientos limitados en el
rebajar sus valores y a sentirse insatisfecha con su trabajo5. tiempo e instantáneos, la enfermera aprende a realizar valo­
El afrontamiento positivo del estrés del trabajo y del ago­ raciones rápidas, a formular planes realistas y a intervenir de
tamiento exige un esfuerzo coordinado. Los sistemas de forma eficiente y adecuada. La eliminación de objetivos y
apoyo en el trabajo y fuera del trabajo permiten a la enfer­ planes no realistas puede ayudar también a reducir la frus­
mera airear sus sentimientos y ayudar a mantener los acon­ tración por el trabajo y el desgaste entre las enfermeras de
tecimientos en su sitio. Es fundamental un enfoque y unas salud mental y psiquiátricas.
expectativas realistas relacionadas con el trabajo. Se ha
comprobado que disfrutar de vacaciones breves y frecuentes
es más refrescante y relajante que las vacaciones más largas ♦ Resumen del capitulo
y menos frecuentes. La prestación de atención a las necesi­
dades de salud física, especialmente a la nutrición y el ejer­ En este capítulo se ofrecen los principios básicos de la en­
cicio, consigue un importante rendimiento en cuanto a trata­ fermería de salud mental y psiquiátrica, que incluyen los
miento del estrés y satisfacción con la vida (Recuadro 1-3). siguientes:
Además, la enfermera necesita evaluar su lugar de trabajo
de forma honesta para determinar si tienen algún impedi­ 1.Salud mental y enfermedad mental son conceptos defi­
mento para prestar el mejor cuidado o si se ven obligados a nidos de forma imprecisa.
reducir sus valores, situaciones éstas que probablemente ter­ 2. La salud mental se caracteriza por la satisfacción con
minarán provocando agotamiento. La enfermera debe evitar las propias características, capacidades y logros; rela­
asumir las responsabilidades por los problemas de otros; en­ ciones interpersonales eficaces y satisfactorias; afron­
marcar el cuidado del cliente según las prioridades; mante­ tamiento eficaz o adaptación a los acontecimientos de
ner en orden las propias prioridades de familia, amigos, ob­ la vida y crecimiento personal.
jetivos personales, y buscar formas creativas para expresar 3. Actualmente la salud mental está enfocada al consu­
de la mejor forma posible su trabajo5. midor y basada en la comunidad e incorpora terapias
breves, tratamientos biológicos, educación sanitaria y
promoción de la salud mental.
MODELOS DE ENFERMERÍA 4. Algunos de los retos a los que se enfrenta la enferme­
Todos los modelos de enfermería tienen algo de cierto o de ría de salud mental y psiquiátrica incluyen la ejecu­
utilidad, dados los diversos problemas y necesidades de dis­ ción de intervenciones derivadas de los recientes des­
tintos clientes en distintos entornos4. En todos los modelos, cubrimientos biológicos y avances tecnológicos;
la enfermera investiga estas cuestiones: cambios en el sistema de prestación de cuidados; ma­
yor número de enfermos mentales pobres, de edad
1. ¿Quién define los problemas del cliente? avanzada y crónicos que necesitan servicios; y la es-
2. ¿Se siente culpable el cliente por estos problemas? tigmatización.
3. ¿Se espera que el cliente adopte la responsabilidad de 5. El estrés es la respuesta inespecífica del organismo a
llegar a las soluciones de los problemas? cualquier demanda realizada sobre él; los estreses, o
4. ¿Quién evalúa el éxito o el fracaso de las soluciones? factores productores de estrés, ya sean físicos o psico-
 Capítulo 1: Introducción a la enfermería de salud mental y psiquiátrica 17

Consiga energía para trabajar y divertirse alimentos variados pobres en grasa, grasas saturadas y
colesterol, y grandes cantidades de verduras, frutas y
cereales. Reducir el consumo de cafeína. La nutrición
Cualquier área de la enfermería es al mismo tiempo esti­
puede ser uno de los determinantes de la salud física y
mulante y agotadora. Las enfermeras de salud mental y
mental.
psiquiátrica se enfrentan a la oportunidad de conseguir
• Manténgase alejado del tabaco, el alcohol y otras dro­
importantes cambios en las vidas de las personas, pero
gas.
reconocen también que el progreso no se produce de ma­
Los cigarrillos son la puerta de entrada al consumo
nera fácil ni rápida. A menudo admiten que los cambios
de otras muchas sustancias. Hay que encontrar formas
positivos en las vidas de sus clientes no se producen con
de relajarse que no necesiten el consumo de sustancias,
la frecuencia y rapidez que a ellas les gustaría.
como la meditación, las técnicas de relajación y la acti­
El mantenimiento de la ilusión en sus clientes, el reco­
vidad física equilibrada con reposo.
nocimiento de la importancia de las habilidades terapéu­
• Recuerde la necesidad de jugar.
ticas, y de «tenerlas a mano para el largo trayecto» son
El juego no es algo que hagamos sólo mientras so­
capacidades esenciales de la enfermera de salud mental y
mos niños. El juego nos refresca y recupera; nos ocupa
psiquiátrica. A menudo, la enfermería psiquiátrica nos
y nos relaja. Incluso nos prepara para volver a las res­
recuerda las palabras de Edmund Burke, «Nadie cometió
ponsabilidades y presiones de la vida diaria. Elija cual­
una equivocación mayor que él, que no hizo nada porque
quier actividad con la que disfrute.
sólo podía hacer un poco».
• Rompa con la rutina.
El mantenimiento de la energía ante las numerosas de­
Si se encuentra tenso y dolorido, cambie de postura
mandas y estresores presentes en el trabajo y en el hogar,
y concéntrese en la relajación de los músculos tensos.
exigen a la enfermera de salud mental y psiquiátrica que
Si piensa que se está aburriendo, aprenda a hacer algo
atienda a sus necesidades y actividades de autocuidado.
nuevo o busque nuevos amigos. Si se encuentra mur­
La consecución y el mantenimiento de la salud física y
murando palabras de enfado consigo mismo, tararee su
mental deben situarse en la vanguardia de los objetivos
canción favorita y concédase tiempo para reconstruir
de la carrera de la enfermera. Para conseguir este objeti­
una respuesta verbal.
vo la enfermera debe trazar estrategias que favorezcan el
• Aprenda a planificarse.
afrontamiento y el tratamiento del estrés de forma ópti­
Cuando uno se siente agobiado pueden producirse
ma. A continuación se exponen algunas de estas estrate­
ansiedad y dificultad de afrontamiento. Planifique sus
gias:
tareas y recuerde programar algo de su tiempo para el
• Realice una actividad física. ocio y la relajación.
No es necesario correr un maratón para beneficiarse • Mantenga firmes las prioridades.
del ejercicio. La realización de una actividad física, Aunque posiblemente su trabajo sea interesante y
como caminar, que aumente la frecuencia cardíaca du­ satisfactorio, recuerde la importancia de mantener el
rante 30 minutos tres veces a la semana contribuye a contacto y el cariño con su familia y amigos. Éstas son
mantener una buena forma cardiorrespiratoria; aumen­ las personas que le van a apoyar, le van a llenar y le
ta la fuerza, la resistencia y la flexibilidad; ayuda a ayudarán a mantener una sensación de dirección y
controlar el peso; mejora el estado de ánimo, y favore­ perspectiva en su vida.
ce una sensación de bienestar. • No olvide ayudarse a sí mismo.
• Coma correctamente. Cuando necesite ayuda, pídala. No piense nunca que
Las dietas exageradas y desequilibradas son perjudi­ como es enfermera no necesita la ayuda de los demás.
ciales para la salud. Los norteamericanos consumen Comunique sus necesidades a su familia y sus amigos
demasiado azúcar y grasa en su dieta. Hay que comer y, si fuera necesario, consiga ayuda profesional.

es un enfoque para la resolución de problemas a través

lógicos, agradables o desagradables, desencadenan la
misma respuesta biológica al estrés. del cual la enfermera de salud mental y psiquiátrica
6. El SGA evoluciona en tres etapas: reacción de alarma, presta cuidados a los clientes.
etapa de resistencia y etapa de agotamiento. 9. Las funciones básicas y de nivel avanzado, y los
7. Mecanismos de afrontamiento, como negación, racio­ roles de la enfermera de salud mental y psiquiátri­
nalización, regresión y fantasía, protegen al individuo ca incluyen los de defensa, promoción y manteni­
frente a la ansiedad. miento de la salud, gestión de casos individualiza­
8. El proceso de enfermería (valoración, diagnóstico de da, exploración selectiva y evaluación, terapia del
enfermería, planificación, intervención y evaluación) entorno, educación sanitaria, intervenciones psico-
18 Parte I: Fundamentos de enfermería de salud mental y psiquiátrica

biológicas y de participación en el equipo multidisci­ supervisor y que «se la tiene jurada». Esta conducta es
plinar. un ejemplo de:
10. El estrés y el agotamiento en el lugar de trabajo pue­ A) Fantasía.
den minimizarse mediante la detección precoz de los B) Racionalización.
síntomas de estrés; medidas de autocuidados, como la C) Psicoterapia.
nutrición y el ejercicio; participación en actividades D) Enseñanza de las actividades de autocuidado.
distintas de la enfermería, y honestidad acerca de lo 6. Entre las funciones de nivel básico de la enfermera de
que puede y lo que no puede cambiarse en el trabajo. salud mental y psiquiátrica se encuentran todas las si­
guientes excepto:
A) Promoción y mantenimiento de la salud.
B) Gestión de casos individualizada.
C) Psicoterapia.
Preguntas de pensamiento crítico D) Enseñanza de actividades de autocuidado.
• ■- . ■■■■1■ ■ 7. La enfermera puede afrontar de forma positiva el estrés
1. i ¿Cuáles son sus'opiniones sóbre las enfermedá- del trabajo y el agotamiento:
A) Cuidando de las necesidades de salud física.
2. . ¿Quién o qué piensa usted que es responsable de B) Guardándose el estrés y los problemas para ella
qué una persona adquiera una enfermedad píen- , misma.
tal? ¿Q ué ha aprendido de su fam ilia y s u s próférñt C) Tomando vacaciones poco frecuentes y largas.
sores acerca de la enfermedad mental y de la s. D) Manteniendo los estándares más altos posibles
■ personas que tenían alguna enfermedad mental para el rendimiento del propio trabajo.
cuando era usted un niño'que estaba'creciendo?
3. ¿Cómo afectan las fuerzas sociales, al cuidado de
las personas con enfermedades 'm entales actual­
♦ Bibliografía
' mente? ’ ' . ’ " ' ' , .. ,

4. ¿Cree usted que-las personas con enfermedades

mentales están siendo tratadas como deberían en 1. American Nurses Association: American Psychiatric
él sistema actual de asistencia sanitaria a la sa­ Nurses Association; Association o f Child and Adolescent
lud mental? ■ . Psychiatric Nurses; Society for Education and Research in
Psychiatric-Mental Health Nursing: Statement on Psychi­
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dards of Psychiatric-Mental Health Clinical Nursing Prac­
tice. Washington, DC, American Nurses Publishing, 1994
Preguntas de repaso 2. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statis­
tical Manual o f Mental Disorders, 4th ed. Washington,
DC, American Psychiatric Association, 1994
1. Identifique cuatro componentes de la salud mental. 3. Babich K: Answers: Professionally Speaking. J Psychosoc
2. Comente las tendencias actuales de la asistencia de sa­ Nurs Ment Health Serv 30 (1): 3 3 -3 5,1 9 92
lud mental y psiquiátrica. 4. Cronenwett LR: Helping and Nursing Models. Nurs Res
3. La enfermedad mental: 32 (November/December): 342-346, 1983
A) Se caracteriza por relaciones interpersonales efica­ 5. Cullen A Burnout: Why Do We Blame the Nurse? Am J
ces. Nurs 95 (11): 22-2 7,1 99 5
B) Está presente en el 5-7 % de los adultos y niños en 6. Dalsheimer JW: The Mental Health Nurse as Person. In
Estados Unidos. Johnson BS (ed): Psychiatric-Mental Health Nursing:
C) Es percibida por el público a través de estigmas y Adaptation and Growth, 3rd ed, pp 17-18. Philadelphia,
conceptos erróneos. JB Lippincott, 1993
D) Está definida de forma precisa. 7. Dolan JA, Fitzpatrick ML, Hermann EK; Nursing in So­
4. El SGA de Selye incluye: ciety: A Historical Perspective, 15th ed. Philadelphia, WB
A) Mecanismo de «lucha o huida» en respuesta al es­ Saunders, 1983
trés. 8. FlaggJM: Public Policy and Mental Health: Past, Present,
B) Reacción de alarma, en la que el organismo se and Future. Nurs Health Care 4 (May): 246-251,1983
adapta a un estrés. 9. Friedrich O: Going Crazy: An Inquiry into Madness in
C) Etapa de agotamiento irrevocable, en la que el or­ Our Time. New York, Simon and Schuster, 1976
ganismo se resiste al estrés. 10. Gordon JS: Holistic Medicine and Mental Health Prac­
D) Etapa de sufrimiento, en el que estreses dañinos tice: Toward a New Synthesis. Am J Orthopsychiatry 60
superan las resistencias del organismo. (3): 357-370, 1990
5. Una persona que recibió una evaluación de la califica­ 11. Gottschalk LA: The Psychotherapies in the Context of
ción por rendimiento del trabajo «por debajo del nivel New Developments in the Neurosciences and Biological
correcto» dice a un compañero que no le cae bien al Psychiatry. Am J Psychotherapy 44 (3): 321-339, 1990 •
 Capítulo 1: Introducción a la enfermería de salud mental y psiquiátrica 19

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ture Directions. Am J Psychiatry 146 (4): 435-443, 1989
Promoción
de la salud
mental Schoen Johnson

Y
Objetivos del aprendizaje 22 JL/a salud es la capacidad para amar, para razonar
Programa nacional: Un mundo sano para el 2000 22 de form a crítica y para trabajar y divertirnos como
Promoción de la salud 22
Protección de la salud 22
Servicios preventivos 22 ' ■■.v : j\
Ashley Montagu, prólogo de Pathways
Personas mentalmente sanas 24
Características 24 to Peace, 1996
Prevención 25
Prevención primaria 25
Prevención secundaria 25
Prevención terciaria 25
Atención primaria de la salud mental 26
Promoción de la salud mental 27
Autocuidados 27
Resumen del capítulo 27
Preguntas de repaso 28
22 Parte I: Fudamentos de enfermería de salud mental y psiquiátrica

La promoción de la salud y la prevención de las enfermeda­ En Un mundo sano para el 2000, los objetivos sanitarios
des son funciones esenciales de la enfermería. En realidad, se agrupan en tres categorías: promoción de la salud, protec­
todas las enfermeras contribuyen a la promoción de la sa­ ción de la salud y servicios preventivos.
lud mental y a la prevención de las enfermedades en el cur­
so de su trabajo con los clientes, las fam ilias y las com uni­
dades. Las enfermeras pediátricas que asesoran a las
PROMOCIÓN DE LA SALUD
fam ilias sobre las form as de enfrentarse a las rabietas de un Las estrategias de promoción de la salud están ligadas a opcio­
niño de 2 años están promocionando la salud mental. Las nes de estilo de vida que podrían tener un gran efecto sobre el
enfermeras obstétricas que favorecen la vinculación paren­ estado de salud presente y futuro de la persona. Estas estrate­
tal con su hijo recién nacido están promocionando la salud gias, que son en gran parte el resultado de una conducta indi­
mental. Las enfermeras medicoquirúrgicas que animan a vidual, incluyen la actividad física y la forma física, la nutri­
los clientes a que aprendan a vivir de una manera óptima ción, el tabaco, el alcohol y otras drogas, la salud mental y los
con una enfermedad o un trastorno crónico están prom ocio­ trastornos mentales y conductas violentas o causantes de ma­
nando la salud mental. Las enfermeras de los centros de los tratos. Para conseguir que se adopten conductas que pro-
enfermos crónicos que consuelan al moribundo y a sus seres mocionan la salud es necesario educar a la población de todos
queridos están promocionando la salud mental. Las enfer­ los niveles de edad y en todas las capas socioeconómicas13.
meras comunitarias que luchan contra las prácticas discri­ Un mundo sano para el 2000 ha propuesto que deben con­
minatorias en sus comunidades están promocionando la sa­ seguirse reducciones en el número de suicidios y de intentos
lud mental. de suicidio, de homicidios y de muertes violentas por armas
Las enfermeras de salud mental y psiquiátrica están espe­ de fuego; en la incidencia de violaciones y de intentos de
cialmente bien preparadas para promocionar la saiud men­ violación; en los malos tratos a niños y mujeres; en la preva-
tal, es decir, participando con individuos, fam ilias, grupos y lencia de trastornos mentales en niños, adolescentes y adul­
comunidades en form as que refuerzan los recursos persona­ tos, y en el número de personas que padecen efectos adver­
les para m ejorar la salud mental y reducir los factores de sos para su salud por ei estrés'3.
riesgo que prevengan las enfermedades mentales.

PROTECCIÓN DE LA SALUD
jetivos del aprendizaje
Las estrategias de protección de la salud están relacionadas
con medidas medioambientales o legales que protejan a gran­
' prin c lu ir este capítulo, la enfermera debe ser capaz de lo
des grupos de la población. La prevención de las lesiones, la
ente:
seguridad y salud laborales y la comunicación de sospecha de
.. 3Definir el término de promoción de la salud mental. malos tratos a niños o ancianos ocupan una gran parte de las
2. Diferenciar entre las tres clases de objetivos sanitarios iniciativas que se llevan a cabo a nivel de la comunidadl3.
de Un mundo sano para el 2000: promoción de la sa­ Los objetivos de reducción de riesgo nacional, según Un
lud, protección de la salud y servicios preventivos. mundo sano para el 2000, son aumentar la utilización de
3. Comentar las características de las personas m ental­ programas de apoyo de la comunidad por parte de las perso­
mente sanas. nas con trastornos mentales graves y persistentes, ayudar a
4. Identificar el nivel de prevención y ofrecer ejemplos de las personas con depresión mayor a buscar tratamiento y
cada nivel. ayudar a las personas a buscar ayuda para afrontar los pro­
5. Explicar el concepto de atención prim aria de salud blemas personales y emocionales. Además, reduciendo la
mental. incidencia de conductas violentas entre los adolescentes y
6. D ar ejemplos de actuaciones preventivas universales, adultos se contribuye a la protección de la salud13.
selectivas e indicadas. En 1986, el National Institute o f M ental Health comenzó
7. Describir medidas de autocuidados para que las enfer­ su primera campaña educativa importante, Depresión/Cono­
meras promocionen su propia salud mental. cimiento, Reconocimiento, Tratamiento (D/ART), dirigida
al público y a grupos de profesionales (Recuadro 2-1).

♦ Program a nacional: Un mundo

SERVICIOS PREVENTIVOS
sano para el 2 00 0
Los servicios preventivos incluyen el asesoramiento, la de­
El informe Un mundo sano para el 2000 ofrece una nueva tección selectiva y las actuaciones profilácticas en entornos
visión de la salud para el próximo siglo mediante el trazado clínicos. Las intervenciones para prevenir enfermedades
de una agenda nacional para prevenir enfermedades y disca­ discapacitantes crónicas, el virus de inmunodeficiencia hu­
pacidades innecesarias y conseguir una mejor calidad de vida. mana y las enfermedades de transmisión sexual son ejem­
Sus objetivos más amplios son aumentar la duración de una plos de servicios preventivos.
vida sana para todos los americanos, reducir las disparida­ Según Un mundo sano para el 2000, estos servicios se
des sanitarias entre los americanos y conseguir que todos los podrían cubrir creando programas en el lugar de trabajo para
americanos tengan acceso a los servicios preventivost3. educar a los trabajadores en el tratamiento del estrés; inclu-
 Capítulo 2: Promoción de la salud mental

R ecu a d ro 2-1
• . ■ ■
Programa D/ART
Nancy. Kupper MSN. RN, Associate Professor of Nursing, Tarrant County Junior College. Fort Worth,
Texos. ' . . ,

El National Institute o f M enial Health (NIMH) lanzó la primera campaña de edu­

cación nacional importante en sus 40 años de historia a finales de 1986.
Conocida como Depresión/Apercepción, Reconocimiento, Tratamiento \
(D/ART) la campaña está pensada para ser una aplicación sistemática.de los cono­
cimientos obtenidos a través de años de investigación. El NIM H contempla el
D/ART como una vuelta a las inversiones públicas en investigación sobre salud
m ental, que en los últimos 20 años ha incluido la investigación sobre psicobiolo-
gíá, historia natural, epidemiología y tratamiento de los trastornos afectivos.
Aunque el NIMH inició y organizó el D/ART, su propósito es crear asociacio­
nes nacionales y locales vinculadas a profesionales y que creen oficinas y grupos
de salud mental, empresas, gobiernos, organizaciones profesionales y prestadores
de servicios, para educar al público sobre los síntomas y tratamientos de los tras-.
tomos depresivos. Se están organizando asociaciones locales de D/ART a nivel de
comunidad de forma paralela al grupo de D/ART nacional, en una campana educa­
tiva qué combina actividades en los medios de comunicación y en la comunidad.
, El proyecto de D/A RT se desarrolló para difundir un mensaje constante.
■* ■ "> , ■ ■ ' . '
1. La depresión es un trastorno que, cuando se reconoce, se puede tratar.
2. Existen medicamentos eficaces y tratamientos psicológicos que pueden utili­
zarse de forma combinada.
3. Incluso las formas más graves de trastornos depresivos responden rápidamen­
te al tratamiento.
. Los programas de educación y formación abarcan los sectores profesional y
público. El programa de educación profesional pretende ofrecer a los prestadores
de asistencia sanitaria la información más actualizada sobre el diagnóstico y trata­
miento de los trastornos depresivos. Se conceden becas de formación clínica de
corta durac ión a facultades de medicina, departamentos de psiquiatría universita­
rios y escuelas de graduados en enfermería, asistentes sociales y psicología. Se
ofrecen también cursos de educación cortos en reuniones profesionales y lugares
por toda la nación. * '
El programa de educación para el público pretende crear cambios en las actitu-.
des y conductas del público general. Se espera que esto ayude a la propia persona o
a sus amigos y familiares a reconocer la depresión, a saber que se puede tratar y a
aprender cómo buscar tratamiento.
Se ha establecido un programa de asociaciones com unitarias de D/ART para :
ayudar en la ejecución de la cam paña educativa. O rganizaciones dirigentes, ele­
gidas por el programa D/ART (habitualmente la asociación de salud mental esta­
tal y sus filiales locales) distribuyetí el material electrónico e impreso y los pro­
ductos elaborados por el D/ART. Se están distribuyendo a nivel nacional equipos
para los medios de comunicación que contienen m aterial electrónico e impreso,
incluido material bilingüe, y también entre los programas de asociaciones comu­
nitarias participantes. M ediante la coordinación de los esfuerzos a nivel nacional
y local, utilizando los numerosos canales de comunicación y coordinando los
programas comunitarios con los esfuerzos en los medios, el NIMH espera conse­
guir la máxima eficacia del D/ART. El nombre del proyecto describe sus objeti- .
vos de aumentar el conocim iento del público y estim ular conductas para la bús­
queda de ayuda. La participación pública y profesional ayudará a cubrir estos
objetivos a través de la educación de los individuos, de las familias, de las em­
presas, de los asesores escotares y profesores, de los medios de comunicación y
del público.
24 Parte I: Fudamentos de enfermería de salud mental y psiquiátrica

yendo los prestadores de asistencia primaria y el funciona­ 1. Control: sensación de estar al mando de la propia vida y
miento emocional y de la conducta en la valoración de la de los acontecimientos de la vida y de ser capaz de in­
salud; tratando adecuadamente y solicitando interconsultas fluir en ellos.
para las víctimas de intentos de suicidio, de abusos sexuales 2. Compromiso: sensación de que la vida y el trabajo de la
y de malos tratos; educando para la resolución de conflictos persona son importantes y de participación intensa en
sin violencia, y ofreciendo otros programas de prevención las actividades de la vida.
contra la violencia en ¡as escuelasl3. 3. Desafío: se contemplan los cambios como algo normal
y los obstáculos encontrados en el transcurso de la vida
como retos y oportunidades.
♦ Personas m entalm ente sanas
Androginia
CARACTERÍSTICAS La androginia es la interacción y el equilibrio de las caracte­
rísticas femeninas y masculinas en un individuo. Estereotipos
En el Capítulo 1, «Introducción a la enfermería de salud mental del rol sexual, como «Los varones deben ser fuertes y no ex­
y psiquiátrica», se habla de ¡a salud mental como un concepto presar sus sentimientos» o «Está bien que las mujeres lloren y
positivo, es decir, algo más que la ausencia de enfermedades pidan ayuda», suelen ser inflexibles y limitan la eficacia de
o trastornos. La investigación continúa buscando las caracte­ adaptación e interpersonal del individuo. Por otro lado, la an­
rísticas encontradas en los individuos mentalmente sanos. droginia permite a una persona adaptar su conducta a las di­
versas situaciones y necesidades, más que al sexo.
Flexibilidad psicosocial Los roles asignados basándose sólo en el sexo son restric­
La flexibilidad es la capacidad de la personalidad para recu­ tivos; nuevos roles basados en las capacidades y rasgos in­
perarse fácilmente o adaptarse a situaciones y acontecimien­ trínsecos del individuo favorecen la actualización del propio
tos difíciles o dolorosos y para movilizar recursos de afron­ potencial. La persona andrógina integra las llamadas carac­
tamiento y energías. A menudo se describe a los niños como terísticas masculinas y femeninas de una forma adaptativa.
flexibles debido a su capacidad para «salir de golpe» rápida­ Probablemente la persona desarrolla un repertorio de con­
mente después de una pérdida o una desgracia importantes. ducta más amplio, aunque también tiene el riesgo de sufrir
Estudios sobre la flexibilidad psicosocial han investigado una tensión del rol debido al conflicto entre las expectativas
por qué algunas personas sucumben al estrés y a la adversi­ internas y las de la sociedad. Una persona que asume nuevos
dad, mientras que otras escapan al daño producido por ellos. roles sin resolver el conflicto entre las exigencias personales
Los investigadores proponen que los, procesos protectores y sociales y que intenta cumplir todas las exigencias de va­
reducen el efecto de las situaciones de nesgo <como un rios roles, terminará experimentando un gran estrés, tensión
acontecimiento amenazante), reducen las reacciones en ca­ del rol y riesgo de enfermedad. En lugar de añadir nuevas
dena negativas provocadas por el encuentro con la situación conductas a las antiguas, la persona debe renunciar a, o re­
de riesgo, favorecen la autoestima y la autoeficacia a través negociar algunos roles que no le resultan personalmente sa­
de relaciones seguras y de apoyo y de la consecución de tisfactorios.
tareas con éxito, y crean oportunidades para el individuo. La El resultado de la androginia puede ser un mayor grado de
protección reside en las formas en que los individuos perci­ salud mental y de satisfacción personal. Sin embargo, un
ben y se enfrentan a los cambios de la vida y afrontan las estudio sugiere un doble patrón de salud mental para varo­
circunstancias vitales estresantes11. nes y mujeres entre los profesionales de la salud mental. En
este estudio, la conducta andrógina fue contemplada por los
Libertades profesionales como más aceptable en clientes de sexo feme­
Según Satir y otros autores, las personas mentalmente sanas
nino que de sexo masculino.
muestran ciertas «libertades* en su conducta:
1. La libertad para ver y oír lo que está ocurriendo, en Equilibrio en la vida
lugar de lo que fue, lo que sería o lo que debería ser. Las personas mentalmente sanas luchan por conseguir el
2. La libertad para pensar, sentir y expresar lo que real­ equilibrio en sus vidas. Para establecer el equilibrio entre los
mente se piensa y se siente, y no lo que se debería pen­ aspectos físicos, espirituales, emocionales y sociales de la
sar o sentir. vida, se debe prestar atención a las necesidades y objetivos,
3. La libertad para preguntar lo que se quiere, sin tener que y tener determinación para llevarlas a cabo. A menudo un
esperar a que nos den permiso para ello. aspecto de la vida de una persona domina los demás en de­
4. La libertad para correr riesgos en lugar de elegir la se­ trimento de la propia saiud. Por ejemplo, los adultos con
guridad para no «perder el equilibrio»l2. muchas ocupaciones se encuentran a menudo tan enfrasca­
dos en la lucha diaria del trabajo y del cuidado de sus hijos y
Ánimo de la casa que olvidan atender sus propias necesidades de
El ánimo es una característica de la personalidad que se ha ejercicio, ocio o renovación espiritual.
identificado en individuos sanos. Se ha propuesto que el áni­ Sin embargo, si no se presta atención a las necesidades
mo permite a las personas sometidas a grandes niveles de propias de salud física, los demás aspectos de la vida sufri­
estres permanecer sanas y resistir a las enfermedades. Los rán. Maslow explicaba esta idea en su jerarquía de necesida­
tres componentes del ánimo son: des, según la cual deben cubrirse las propias necesidades
 Capítulo 2: Promoción de la salud mental 25

fisiológicas antes de cubrir las necesidades de confianza y

seguridad. Las necesidades fisiológicas y las necesidades de
confianza y seguridad deben cubrirse antes que las necesi­ Niveles de prevención
dades de amor y pertenencia; esto se consigue a través de las
necesidades de estima y de autorrealización8 (Fig. 2-1). Nivel de
prevención Objetivo Ejemplo

Primaria Reducir la incidencia Clases de paternidad

♦ Prevención de trastornos para los nuevos
mentales padres
La prevención de los trastornos mentales o emocionales es Secundaria Reducir la prevalencia Diagnóstico precoz y
una cuestión fundamental en la asistencia de salud mental. de trastornos tratamiento inmediato
Hace una década, los prestadores de asistencia psiquiátrica mentales de la depresión
pedían acción, no más retórica, en la prevención de las en­ Terciaria Reducir la gravedad Educación sobre el
de los trastornos tratamiento de los
fermedades m entales2. En la actualidad, la investigación
mentales síntomas para
neurobiológica está luchando por reconducir la prevención
clientes con
de las enfermedades mentales en el futuro. La prevención esquizofrenia o
de las enfermedades se suele describir en términos de tres trastorno bipolar
niveles: prevención primaria, secundaria y terciaria (Cua­
dro 2-1).

modificación de la conducta eficaces para cambiar la pro­

PREVENCIÓN PRIMARIA blemática de su hijo, o practicando la capacidad para impo­
nerse o las habilidades para la resolución de conflictos con
La prevención prim aria se refiere a la reducción de la inci­
un grupo de adolescentes, o utilizando otras estrategias, las
dencia de enfermedades, es decir, a evitar que se produzcan
enfermeras intervienen para prevenir la aparición de trastor­
enfermedades en primer lugar. Los esfuerzos preventivos
nos mentales.
primarios en salud mental van dirigidos a reducir los facto­
res de riesgo asociados a determinados trastornos. Por ejem­
plo, el trastorno de estrés postraumático (TEPT) se asocia a PREVENCION SECUNDARIA
experiencias relacionadas con ser objeto de un trauma,
como ser sometido a malos tratos, violado o ser víctima de La prevención secundaria se refiere a la red
un crimen violento. Con la reducción de la incidencia de valencia o la gravedad de un trastorno. Las
estas experiencias traumáticas a través de programas de pre­ ventivas secundarias en salud mental inch
vención de malos tratos y crímenes en la familia, se conse­ ción selectiva, la detección o diagnósticu precoces y ei
guirá reducir la incidencia de TEPT. tratamiento inmediato de los trastornos mentales. La detec­
En diversos entornos comunitarios y hospitalarios, las en­ ción precoz y el tratamiento eficaz inmediato de la depre­
fermeras participan en actuaciones preventivas primarias. sión, por ejemplo, alivian los síntomas depresivos, reducen
Ya sea enseñando a la gente el tratamiento del estrés y las los intentos de suicidio y restablecen una vida productiva.
técnicas de relajación, o enseñando a los padres medidas de La campaña de educación pública del National Institute o f
M ental Health está diseñada para difundir el mensaje de que
«La depresión puede tratarse» (véase Recuadro 2-1).
Las enfermeras participan en ¡as intervenciones preventi­
vas secundarias cuando buscan de forma selectiva signos y
síntomas de enfermedad, participan en actividades de ges­
tión de casos individualizados y favorecen la estabilización
de las crisis y el desarrollo de un funcionamiento óptimo
después de las crisis.

NECESIDADES DE AMOR
PREVENCION TERCIARIA
La prevención terciaria se refiere a la reducción de la grave­
dad de un trastorno y de la discapacidad asociada mediante
una intervención rehabilitadora. Cuando la enfermedad men­
tal ya existe, los esfuerzos de la prevención terciaria van diri­
gidos a minimizar o tratar los síntomas, disminuir las compli­
caciones discapacitantes de la enfermedad y proporcionar
Figura 2-1. Jerarquía de las necesidades de Maslow (de Maslow «servicios de cobertura» para ayudar en todas las áreas de la
AH: Toward a Psychology of Being, 2.‘ ed., Nueva York, Van Nos­ vida, como el alojamiento, el trabajo y la socialización. Una
trand Reinhold, 1968). persona con esquizofrenia, por ejemplo, se beneficiaría de las
26 Parte I: Fudamentos de enfermería de salud mental y psiquiátrica

intervenciones preventivas terciarias de educación del cliente global contempla a la persona en su conjunto, considerando
y de la familia, aprendiendo cosas acerca de los medicamen­ sus potenciales y objetivos. Está diseñada para ofrecer servi­
tos, de los métodos de tratamiento de los síntomas, del desa­ cios integrados, sin fisuras, a los individuos que la necesitan4.
rrollo de habilidades sociales y de la formación laboral. El modelo de atención primaria de salud mental (Fig. 2-2)
Las enfermeras participan en las intervenciones de preven­ demuestra la relación entre la práctica de la enfermería de
ción terciaria administrando medicamentos, enseñando habi­ salud mental y psiquiátrica, y la prestación de cuidados de
lidades de autodefensa, ayudando en las actividades de auto- salud mental. El círculo extemo del modelo identifica las
cuidado y promocionando la prevención de las recaídas. responsabilidades del rol profesional de enfermería, entre
las que se encuentran la de defensa, de participación en or­
ganizaciones profesionales, de creación de políticas públi­
♦ Atención prim aria cas, y de acciones comunitarias. En el siguiente círculo se
de la salud m ental identifican las intervenciones de enfermería psiquiátricas
básicas y avanzadas, incluida la terapia del entorno; activi­
La atención primaria de la salud mental consiste en los «ser­ dades de autocuidado; intervenciones psicobiológicas; ser­
vicios continuados y globales necesarios para la promoción vicios de consulta y coordinación; asesoramiento e interven­
de una salud mental óptima, la prevención de enfermedades ción en crisis; psicoterapia individual, de familia y de grupo,
mentales y el mantenimiento de la salud, e incluye el trata­ y gestión de casos individualizada.
miento o la consulta con especialistas por problemas de sa­ En el círculo más interno se colocan la promoción de la
lud mental o general»4 (pág. 155). Este modelo de asistencia salud mental y la intervención preventiva como el enfoque

Gestión da casos
individualizada

/ Psicoterapia
/ individual, Terapia
familiar y / del entorno
de grupj^

!£**>«* /

1 Actividades)
^sesoramientü^ /d e autocuidado
e ^intervenciones^
\ en crisis \

Intervenciones
Consulta- psicobiológicas
coordinación

Figura 2-2. Modelo de atención primaria de salud mental (De Haber J, Billings, CV: Primary Mental Health Care: A Model for Psychia­
tric-Mental Health Nursing. Journal of the American Psychiatric Nurses Association, 1 (5), 154-163, 1995).
 Capítulo 2: Promoción de la salud mental 27

central del cuidado de salud mental. Las flechas que cortan , 'i V
los círculos representan las funciones del rol profesional que R ecu adro 2-2
son necesarias para la prestación de los cuidados, como la
promoción de la salud, la prevención de las enfermedades
mentales, la exploración y evaluación selectivas, la educa­
Promoción de la salud mental
ción sanitaria, el tratamiento de los problemas de salud men­ por las enfermeras
' ^ ‘■
tal, la rehabilitación psiquiátrica y la colaboración y consul­
ta con especialistas4. ■ ... ... ■ . •' ‘.
Las enfermeras promocionan la salud mental a través
de muchas intervenciones prevéntivas. A continua­
PROMOCIÓN DE LA SALUD MENTAL ción se ofrece una lista parcial de estas intervencio­
nes; .
■ ■ ■ ■ ', . ■ . •
Se promociona y protege la salud cuando los individuos, las
• Enseñanza del crecimiento y desarrollo normales a
familias, las comunidades y los grandes grupos de la socie­
padres y profesores. ■
dad participan en actividades que favorecen la flexibilidad y
• Estimulación de las conductas que establecen
el bienestar y evitan las circunstancias que aumentan la pro­
vínculos. .
babilidad de enferm ar10. En el Recuadro 2-2 se identifican
• Consultas con los padres acerca de las medidas de
algunas de las posibles actividades de promoción de la salud
disciplina adecuadas.
mental de las enfermeras.
• Promoción de una comunicación sana y abierta en
Las estrategias que favorecen la salud mental y evitan las
las familias.
enfermedades mentales pueden clasificarse en intervenciones
• Ayudar a los padres a aprender cómo reforzar la
preventivas universales, selectivas e indicadas9. Las interven­
autoestima del niño.
ciones preventivas universales van dirigidas a grupos de po­
• Enseñar a los adolescentes habilidades para recha­
blación elegidos, sin que necesariamente tengan riesgo de
zar la presión de los compañeros. .
presentar problemas de salud mental. Estas intervenciones,
• Entrenamiento en técnicas asertivas.
como la educación parental para todos los padres recientes,
• Enseñanza de técnicas de relajación, de visualiza­
potencian un funcionamiento mental sano en los individuos.
ción y otros tratamientos del estrés.
Las intervenciones preventivas selectivas van dirigidas a
• Ayudar a los individuos a utilizar técnicas cogniti-
individuos o grupos con riesgo de problemas de salud mental.
vas para recomponer acontecimientos e interpreta­
Los individuos que lamentan la pérdida de un ser querido, por
ciones. ,
ejemplo, tienen riesgo de depresión; las intervenciones pre­
• Practicar autoafirmaciones con individuos deprimi­
ventivas selectivas van dirigidas a conseguir un duelo sano y
dos.
un afrontamiento eficaz para hacer frente a la pérdida. Otro
• Prestar apoyo a los cuidadores de ancianos.
ejemplo de intervención preventiva selectiva es un programa
• Trabajo con individuos afligidos para favorecer la
basado en la comunidad para apoyar a los padres adolescen­
resolución del duelo. ;
tes de alto riesgo durante el período posparto precoz14.
• Estimular la adopción de conductas para promocio-
Las intervenciones preventivas indicadas van dirigidas a
nar la salud física.
individuos con alto riesgo de presentar enfermedad que en
• Intervención en los programas políticos para pro­
ese momento presentan signos mínimos, pero detectables, de
mulgar leyes sobre salud mental.
que la enfermedad ya se está produciendo o que presentan un
marcador biológico del trastorno. Sin embargo, estos indivi­
duos no se ajustan a los criterios de enfermedad según el
Diagnostic and Statistical Manual fo r Mental Disorders,
cuarta edición9. Algunos ejemplos de estas intervenciones ♦ Resumen del capítulo
son las clases de paternidad y los grupos para padres de niños
que presentan problemas de conducta, clases de educación y En este capítulo se han comentado los conceptos de promo­
grupos de niños con un padre que presenta esquizofrenia. ción de la salud mental y prevención de enfermedades, que
son aspectos esenciales de la enfermería en todas las espe­
cialidades. Algunos de los puntos principales de este capítu­
AUTOCUIDADOS lo son los siguientes:

El estrés del ambiente de trabajo que les rodea añadido a las 1. El documento del gobierno, Un mundo sano para el
exigencias de sus propias vidas personales afecta a las enfer­ 2000, expone los objetivos para la promoción de la sa­
meras. Las medidas de autocuidados que enseñan a los lud en los ciudadanos del país y para la prevención de
clientes resultan también muy beneficiosas para ellas. Las enfermedades y discapacidades.
medidas de autocuidados, como el apoyo de los compañe­ 2. Los objetivos de salud mental pueden alcanzarse con
ros, la nutrición y el ejercicio, las aficiones y las relaciones medidas para la promoción de la salud, actividades para
personales enriquecedoras, reducen el estrés y favorecen la protección de la salud y servicios preventivos.
una eficacia óptima de la enfermera de salud mental y psi­ 3. Las personas mentalmente sanas muestran flexibilidad,
quiátrica. ánimo, androginia, libertad y equilibrio.
28 ' Parte I: Fudamentos de enfermería de salud mental y psiquiátrica

4. Las actividades de prevención se clasifican como pri­ 7, La atención primaria de salud es:
marias (reducen la prevalencia o gravedad de la enfer­ A) Global.
medad mediante la detección y el tratamiento precoces) B) Orientada a la crisis.
o terciarias (reducen la gravedad del trastorno y la dis­ C) Intermitente.
capacidad asociada mediante la rehabilitación). D) Consultiva.
5. La atención primaria de salud mental ofrece un modelo
global de servicios continuados que promocionan la sa­
lud mental, previenen las enfermedades mentales y tra­
tan las enfermedades de manera inmediata y eficaz. ♦ Bibliografía

Preguntas de repaso 1. Knollmueller RM (ed): American Nurses Association,

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orders. Washington, DC, National Academy Press, 1994
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10. O ’Connor FW: Health Promotion and Disease Preven­
A) Incidencia.
tion in Psychiatric Mental Health Nursing. In McFarland
B) Duración.
GK, Thomas MD (eds): Psychiatric Mental Health Nurs­
C) Tipo.
ing: Application o f the Nursing Process, pp 97-102. Phil­
D) Prevalencia.
adelphia, JB Lippincott, 1991
5. La educación de un cliente con esquizofrenia y de su
11. Rutter M: Psychosocial Resilience and Protective Mecha­
familia acerca de la enfermedad, de los síntomas, del
nisms. AmJ Orthopsychiatry 57 (July): 316-331, 1987
tratamiento y de la medicación, es un ejemplo de:
12. Satir V, Bernard YM, Macdonald N: Using the Family Unit
A) Prevención primaria.
for Change. In Beiser M, Krell R, Lin T, Miller M (eds):
B) Prevención secundaria. Today’s Priorities in Mental Health: Knowing and Doing,
C) Prevención terciaria. pp 35-39. Miami, Symposia Specialists, 1978
6. ¿Cuál de las siguientes es un ejemplo de intervención 13. U.S. Department o f Health and Human Services: Healthy
preventiva universal? People 2000: National Health Promotion and Disease
A) Un grupo de apoyo para hijos de padres con esqui­ Prevention Objectives. Boston, Jones and Bartlett Publish­
zofrenia. ers, 1992
B) Clases de manejo del estrés para adultos en el lu­ 14. Wagnild G, Young HM: Another Look at Hardiness. Im­
gar de trabajo. age 23 (4): 257-259,1991
C) Un grupo de duelo para individuos que han enviu­ 15. Williams-Burgess C, Vines SW, Ditulio MB: The Parent-
dado recientemente. Baby Venture Program: Prevention of Child Abuse. Jour­
D) Una clase de habilidades de afrontamiento para nal of Child and Adolescent Psychiatric Nursing 8 (3, July-
clientes con depresión. September): 15-23, 1995
Marcos conceptuales
para los cuidados Juc
¡s'jSs

Objetivos del aprendizaje 30

Perspectiva teórica psicoanalítica 30
Enfoques terapéuticos 31
Aplicación a la enfermería 31
Perspectiva teórica interpersonal 31
Enfoques terapéuticos 32
Aplicación a la enfermería 32
Perspectiva teórica conductista 33
Enfoques terapéuticos 33
Aplicación a la enfermería 34
Perspectiva teórica de los sistemas generales 34
Aplicación a la enfermería 35
Perspectiva teórica de los sistemas naturales 35
Conceptos teóricos 35
Enfoques terapéuticos 37
Aplicación a la enfermería 37
Resumen del capítulo 38
Preguntas de repaso 38
30 Parte I: Fundamentos de enfermería de salud mental y psiquiátrica

Una teoría es un sistema conceptual que describe y explica la conducta humana está determinada por aconteci­
fenóm enos seleccionados. De esta form a, una teoría es un mientos vitales previos.
instrumento para guiar y dar form a al conocimiento y la 2. Toda la conducta humana desde el nacimiento hasta la
conducta humanos. En el grado en que las teorías se apli­ vejez está guiada por una energía llamada libido. El ob­
can a acontecimientos reales, se consideran útiles. Cuando jetivo de la libido es la reducción de la tensión a través
se aplican las teorías a acontecimientos de enfermería rea­ de la consecución del placer. La libido está estrecha­
les, sirven de guía para el conocimiento y la conducta de las mente relacionada con impulsos fisiológicos o instinti­
enfermeras. vos (p. ej., hambre, sed, evacuación, sexo). La libera­
Las enfermeras utilizan teorías de la conducta humana ción de estos impulsos consigue la reducción de la
para com prenderá los clientes e intervenir terapéuticamen­ tensión, dando lugar a la experimentación del placer.
te. Las teorías utilizadas habitualmente por las enfermeras Por ello, el principio de placer se vuelve operativo
de salud mental y psiquiátrica entran dentro de estas cinco cuando se utilizan las conductas que buscan el placer16.
categorías: 3. La conducta humana que canaliza las conductas impul­
sivas que buscan el placer hacia actividades creativas
1. Teoría psicoanalítica. (sublimación) se considera la forma más elevada de ex­
2. Teoría interpersonal. presión humana. Por ello, la madurez va asociada a la
3. Teoría conductista. capacidad para inventar y utilizar formas sustitutivas o
4. Teoría de los sistemas generales. disfrazadas de gratificación15. Esta capacidad para re­
5. Teoría de los sistemas naturales. trasar el placer a favor de conductas más aceptables es
lo que se denomina principio de realidad.
Cada una de estas categorías teóricas contempla al géne­
4. La personalidad del ser humano puede comprenderse a
ro humano desde una perspectiva diferente y de ese modo
través de tres estructuras hipotéticas: el id, el ego y el
resalta o acentúa un aspecto de la existencia humana sobre
superego. El id representa la estructura más prim itiva
otros. No obstante, todas estas perspectivas teóricas son úti­
de la personalidad humana; acoge los impulsos fisioló­
les para las enfermeras.
gicos o instintos y no puede retrasar la consecución del
placer. La conducta humana que tiene su origen en el
id es impulsiva, orientada al placer, desconectada de la
Objetivos del aprendizaje realidad y en consecuencia, a menudo inapropiada.
Los procesos de pensamiento procedentes del id se ca­
A l concluir este capítulo, la enfermera debe ser capaz de lo racterizan por su forma ilógica y confusa, y su conteni­
siguiente: do preverball6. Estos procesos de pensamiento, llama­
dos proceso de razonamiento primario, se reflejan a
1. Explicar el propósito de las perspectivas o los marcos
menudo en las verbalizaciones de los individuos psicó-
teóricos.
ticos con esquizofrenia (véase Capítulo 30, «Trastornos
2. Comentar los supuestos básicos que sustentan las teo­
esquizofrénicos»).
rías psicoanalítica, interpersonal, conductista y de los
El superego es la estructura de la personalidad que
sistemas.
contiene los valores, reglas legales y morales, y expec­
3. Aplicar perspectivas teóricas seleccionadas a los cui­
tativas sociales que frustran la expresión libre de las
dados de enfermería de los clientes.
conductas que buscan el placer. Así, el superego funcio­
4. Comparar perspectivas teóricas seleccionadas y sus
na oponiéndose al id. La sociedad y la familia determi­
aplicaciones a la enfermería.
nan el contenido del superego y las clases de limitacio­
nes que impone al individuo".
El ego representa la parte de la personalidad humana
♦ Perspectiva teórica en contacto más estrecho con la realidad. A diferencia
psicoanalítica del id, el ego es capaz de aplazar el placer hasta dispo­
ner del tiempo, el lugar o el objeto adecuado. A diferen­
Basada en el trabajo de Sigmund Freud y de sus seguidores, cia del superego, el ego no se conduce ajustándose de
la teoría psicoanalítica es determinista y refleja una actitud manera ciega a las reglas y normas. En lugar de ello, el
pesimista hacia el potencial de la sociedad y del género hu­ ego actúa como mediador entre el id y el superego, dan­
mano para un cambio constructivo1,5. Los supuestos básicos do lugar a conductas más maduras y adaptativasl6.
que sustentan esta perspectiva teórica incluyen lo siguiente: Con el id y el superego constantemente enfrentados,
el ego se enfrenta a la tarea de mantener el control sobre
1. Toda la conducta humana es causal y, por tanto, puede los impulsos instintivos al mismo tiempo que tienen en
explicarse. El lapsus linguae, los accidentes, los sueños, cuenta valores morales y mandatos. Es comprensible
las creaciones artísticas y todas las demás formas de que en ocasiones los seres humanos experimentan an­
conducta humana tienen significado y, por tanto, pue­ siedad cuando se enfrentan a situaciones que desafían el
den explicarse". En otras palabras, la conducta huma­ tenue equilibrio entre el id y el superego. En estas oca­
na, aunque insignificante y oscura, no se produce de siones, el ego utiliza mecanismos de defensa para evitar
forma aleatoria o por casualidad; en lugar de ello, toda la ansiedadl4. Algunos de los mecanismos de defensa
 Capítulo 3: Marcos conceptuales para los cuidados 31

utilizados habitualmente son la represión, la negación, recordar traumas pasados y pasar por conflictos y emociones
la regresión, la racionalización, la formación de reac­ residuales que hayan frustrado o fijado su crecimiento e inte­
ción, el abatimiento, la proyección, el desplazamiento, gración como persona. En resumen, el objetivo del psicoaná­
la sublimación, el aislamiento y la fijación. lisis es ayudar a los clientes a liberar su potencial completo
5. La personalidad humana actúa en tres niveles de cono­ como seres humanos sanos y perfectamente integrados.
cimiento: consciente, preconsciente e inconsciente. La
conciencia se refiere a las percepciones, pensamientos
y sentimientos que existen en el conocimiento inmedia­
APLICACIÓN A LA ENFERMERÍA
to de una persona. Por el contrario, el contenido del pre­ La teoría psicoanalítica ha influido en la enfermería de salud
consciente no es accesible al conocimiento de manera mental y psiquiátrica en muchas formas. Esta perspectiva
inmediata. La persona debe hacer un esfuerzo para re­ teórica, quizá más que cualquier otra, ha ayudado a los pro­
cuperar este contenido antes de que llegue a la parte fesionales de la salud mental a comprender la psicopatolo-
consciente. A diferencia de los contenidos conscientes gía y las conductas relacionadas con el estrés. Y lo que es
y preconscientes, el material inconsciente permanece más importante, esta teoría es un ejemplo de la importancia
en su mayor parte inaccesible16. de no aceptar la conducta humana sin más. Es decir, que
6. El inconsciente afecta a las tres estructuras de la perso­ ayuda a la enfermera de salud mental y psiquiátrica a discer­
nalidad: el id, el superego y el ego. Aunque el contenido nir y explorar el significado que se oculta detrás de la con­
del id reside totalmente en el inconsciente, el superego ducta humana.
y el ego tienen aspectos en los tres niveles de concien­
c ia 16. A través de estos tres niveles de conciencia, el
ego mantiene el contacto con la realidad y con el id y el ♦ Perspectiva teórica
superego.
7. El desarrollo de la personalidad humana atraviesa cinco
interpersonal
etapas psicosexuales innatas: oral, anal, fálica, latente y
Derivada de la teoría psicoanalítica, la teoría interpersonal
genital, llamadas así porque la teoría psicoanalítica da
tiene supuestos básicos similares. No obstante, existen im­
por supuesto que todo el placer tiene una naturaleza
portantes diferencias entre la teoría interpersonal y la pers­
esencialmente sexual. Aunque estas etapas se prolon­
pectiva psicoanalítica.
gan durante toda la vida, la teoría sostiene también que
A diferencia de Freud y sus seguidores, Harry S. Sullivan,
los primeros 6 años de vida determinan las característi­
el autor de la teoría de la relación interpersonal, contempla­
cas de la personalidad del individuo a largo plazo; es
ba a los seres humanos como seres esencialmente sociales.
decir, que los primeros acontecimientos de la vida, es­
De acuerdo con esta premisa básica, Sullivan expone estos
pecialmente en lo referente a las experiencias entre pa­
supuestos acerca de la naturaleza interpersonal de la vida
dres e hijos, determinan la conducta del individuo du­
humana:
rante toda su v ida16.
8. A pesar de la visión determinista y pesimista de la con­ 1. La personalidad humana está determinada en el contex­
ducta humana de esta teoría, se supone que la personali­ to de las interacciones sociales con otros seres huma­
dad y la conducta humanas poseen suficiente flexibili­ nos. Aunque los factores biológicos influyen en el desa­
dad como para evolucionar hacia el cam bioIJ. rrollo de la personalidad, es probable que los factores
sociales ejerzan una influencia mayor.
2. La ansiedad desempeña un papel fundamental en la for­
ENFOQUES TERAPÉUTICOS mación de la personalidad humana sirviendo como mo-
tivador principal de la conducta. En concreto, la ansie­
De acuerdo con estos supuestos básicos, la visión psicoana­ dad es importante para construir la autoestima y
lítica de la conducta humana se basa en el enfoque terapéuti­ permitir a una persona aprender a partir de sus expe­
co del psicoanálisis, practicado por psiquiatras, psicólogos riencias vitales.
y enfermeras psiquiátricas y de la salud mental experimen­ 3. A diferencia de la teoría psicoanalítica, esta orientación
tadas, con formación oficial en su utilización. El psicoanáli­ teórica afirma que las experiencias interpersonales, más
sis utiliza estrategias como la hipnosis, la interpretación de que las intrapsíquicas, determinan la organización de la
los sueños y la asociación libre. Los psicoanalistas intentan personalidad conseguida por los seres humanos.
mantener una conducta relativamente pasiva que cree un 4. La autoestima es una faceta importante de la personali­
ambiente neutro carente de aprobación o desaprobación y dad humana que se forma como reacción a la experi­
que anime al cliente a comportarse con naturalidad. Cuando mentación de ansiedad. Las interacciones con los seres
el psicoanalista interactúa con el cliente, suele ser para ha­ queridos que transmiten desaprobación u otros signifi­
cer una interpretación de la conducta verbal o no verbal de cados negativos de ese tipo contribuyen a la formación
su comportamiento. Entre cliente y psicoanalista no se pro­ de la autoestima. Como reacción a estas interacciones
duce ningún contacto. Habitualmente, el psicoanalista se se utilizan mecanismos de seguridad para reducir o evi­
mantiene en gran medida fuera de la vista dei cliente12. tar la experimentación de ansiedad. Estos mecanismos
El objetivo primario del psicoanálisis es crear una situa­ de seguridad incluyen la sublimación, la falta de aten­
ción permisiva aunque segura, en la que el cliente pueda ción selectiva y la disociación.
32 ' Parte I: Fundamentos de enfermería de salud mental y psiquiátrica

En la teoría interpersonal, la sublimación se refiere a que se producen simultáneamente o muy cerca unos de
un proceso inconsciente por el que patrones de conduc­ otros se consideran causalmente relacionados. Por
ta socialmente aceptables son sustituidos para satisfacer ejemplo, un niño que ha experimentado pérdidas de va­
parcialmente la necesidad de un patrón de conducta que rios seres queridos por fallecimientos, podría llegar a la
provocaría un aumento de la ansiedad. La falta de aten­ conclusión errónea de que todas las personas que entran
ción selectiva, también un proceso sustitutivo incons­ en un hospital mueren. Aunque la forma paratáxica de
ciente, se produce cuando muchos detalles importantes experiencia puede ser normal en la infancia, puede con­
que provocan un aumento de la ansiedad pasan desaper­ tinuar en ta edad adulta. Algunas de las deformaciones
cibidos para el individuo. La disociación, habitualmen­ paratáxicas comunes que se producen en los años de la
te llamada el no yo, se utiliza de forma inconsciente edad adulta son los estereotipos raciales, sexuales y ét­
para minimizar partes de las experiencias del individuo nicos.
para evitar la ansiedad. La utilización de estos mecanis­ El nivel de experiencia más desarrollado, la forma
mos de seguridad puede dar lugar a una pérdida de obje­ sintáxica, se caracteriza por un razonamiento lógico y
tividad cuando se evalúa la propia conducta de la perso­ surge en la etapa juvenil. Esta forma de experiencia se
na. En consecuencia, la autoestima puede funcionar desarrolla a medida que la persona joven participa en el
como una barrera ante un cambio positivo de la perso­ proceso de validación consensual. La validación con­
nalidad. sensual es el proceso por el cual la persona llega a un
5. Las primeras experiencias vitales con los padres, espe­ acuerdo sobre el significado y la importancia de símbo­
cialmente con la madre, influyen en el desarrollo del los concretos. A través de la forma sintáctica de expe­
individuo durante toda la vida. Este efecto duradero se riencia, los individuos desarrollan la capacidad para re­
produce por personificaciones, que consisten en imáge­ lacionarse con eficacia.
nes que el individuo tiene de él mismo y de otras perso­ 7. El desarrollo humano evoluciona a través de seis etapas
nas. Estas imágenes, compuestas por sentimientos, acti­ de desarrollo: lactancia, infancia, juventud, preadoles-
tudes e ideas, se forman como resultado de experiencias cencia, adolescencia precoz y adolescencia tardía. Se­
con ansiedad y de la necesidad de satisfacción con «el gún la teoría interpersonal, es en las etapas juvenil y
ser materno». Por ejemplo, una madre tranquila y tole­ preadoíescente en las que existen mayores posibilida­
rante es personificada como una buena madre, mientras des de corregir dificultades previas de la conducta y la
que una madre angustiada e intolerante es personificada personalidadl7.
como una mala madre. A medida que el desarrollo de
un niño se va produciendo, estas personificaciones di-
cotómicas se fusionan. En caso de no producirse la fu­ ENFOQUES TERAPÉUTICOS
sión de esta personificación «ambivalente», el indivi­
duo puede andar durante toda su vida con visiones El objetivo global de la teoría interpersonal es ayudar ai in­
extremas y polarizadas de él mismo, de los demás y de dividuo a aumentar su madurez. Entre los objetivos más es­
las situaciones. pecíficos se incluyen los siguientes:
Como resultado de los cuidados prestados por los pa­
dres, de la infancia parten tres personificaciones de uno
• Liberar al individuo de patrones interpersonales previa- •
mismo: «yo bueno», «yo malo» y «no yo». El yo bueno
mente ineficaces adquiridos en etapas precoces de la vida.
se debe a las experiencias de aprobación y ternura, y va
• Ayudar al individuo a manejar las ansiedades personales y
asociado a buenos sentimientos acerca de uno mismo.
a preocuparse por el bienestar de sus seres queridos.
Las experiencias asociadas a situaciones de gran ansie­
dad dan lugar al yo malo y van asociadas a sentimientos
de vergüenza, de culpa y de baja autoestima. El no yo se Para cubrir estos objetivos, el terapeuta se mantiene acti­
desarrolla como reacción a una ansiedad extrema pro­ vo durante las interacciones interpersonales y señala las
cedente de situaciones que provocan sentimientos de áreas problemáticas del cliente a medida que éstas se mues­
horror o de terror. Estas tres personificaciones forman tran durante la interacción. Las áreas problemáticas del
también parte del sistema del yo. cliente y las defensas suelen quedar fuera del conocimiento
6. La teoría interpersonal describe los procesos cognitivos del cliente al principio de las interacciones interpersonales.
en términos de tres formas de experiencia: prototáxica, Con el tiempo se produce el reconocimiento y la integraciói
paratáxica y sintáxica. La forma prototáxica se caracte­ de las áreas problemáticas y de los traumas durante el proce
riza por sensaciones, sentimientos e imágenes fugaces so terapéutico. El proceso terapéutico proporciona al clienti
producidas durante la infancia que son primitivas e iló­ retroal¡mentación inmediata sin aumentar la ansiedad17.
gicas. Proporciona también un telón para el siguiente
nivel de experiencia, la forma paratáxica. Las experien­
cias prototáxicas, aunque consideradas normales en la APLICACIÓN A LA ENFERMERÍA
infancia, se asocian a estados psicóticos floridos cuando
están presentes en otros grupos de edad. La teoría interpersonal de Sullivan ha sido la piedra angular
La forma de experiencia paratáxica es también de del plan de estudios de la enfermería de salud mental y psi­
naturaleza ilógica. Como ejemplo, los acontecimientos quiátrica en los niveles de licenciatura y de grado. Por ello,
 Capítulo 3: Marcos conceptuales para los cuidados 33

los conceptos tratados en esos planes de estudio (p. ej., an­ 2. El modelado es otra técnica de refuerzo de la conducta
siedad, autoestima, confianza, seguridad) proceden en gran utilizada para condicionar aproximaciones cercanas a
parte del trabajo de Sullivan. Además, el proceso enferme­ algunas conductas adaptativas deseadas. Al aplicar esta
ra-cliente, de interacción uno a uno o interpersonal, se basa técnica se produce el refuerzo de aproximaciones cada
en la teoría interpersonal de Sullivan. La utilización de los vez más cercanas hasta que se alcanza el resultado de
registros del proceso interpersonal en el aspecto clínico de conducta adaptativa deseado16. La modelación exige
los cursos de enfermería psiquiátrica y de la salud mental una observación detenida y una gran cantidad de pa­
procede también de la teoría interpersonal de Sullivanl6. ciencia para identificar y reforzar las aproximaciones a
Como la teoría psicoanalítica, esta perspectiva teórica es la conducta deseada.
de naturaleza determinista. A diferencia de la teoría psi­ 3. La desensibilización sistemática, descrita por Wolfe, es
coanalítica, es menos pesimista y presenta una visión más una técnica de contracondicionamiento utilizada para
esperanzadora para los clientes y médicos que utilizan esta suprimir respuestas disadaptativas. Esta técnica consis­
teoría. te en ayudar al cliente a superar la ansiedad despertada
por un estímulo concreto mediante la evocación de una
respuesta simultánea incompatible con la ansiedad. Éste
♦ Perspectiva teórica es un proceso escalonado. La desensibilización sistemá­
tica se basa en la premisa de que una persona no puede
conductista asustarse y relajarse de forma simultánea. Por ello,
aumentando la intensidad de la respuesta de relajación
Basándose en los trabajos de Ivan Pavlov, John Watson y se debilita progresivamente y finalmente se suprime la
B. F. Skinner, la perspectiva teórica conductista es de natu­ ansiedad provocada por el estímulo21.
raleza determinista, como las teorías psicoanalítica e inter­ El proceso paso a paso mediante el cual se administra
personal. A diferencia de esas teorías, la perspectiva teórica la desensibilización se produce en un marco estructura­
conductista se ocupa únicamente de la conducta observable, do. Inicialmente, el terapeuta y el cliente construyen
más que de los procesos intrapsíquico o interpersonal de la una jerarquía de estímulos de ansiedad o temor. Esta
propia personalidad1. Varios supuestos básicos subrayan la jerarquía es una lista ordenada de situaciones que pro­
perspectiva teórica conductista: vocan ansiedad al cliente, comenzando desde la situa­
ción menos amenazante hasta la más amenazante.
1. Toda conducta es una respuesta a un estímulo o a estí­ Habitualmente se utiliza la relajación muscular pro­
mulos procedentes del entorno. funda como respuesta incompatible con la ansiedad.
2. Los seres humanos son organismos pasivos que pueden Cuando se ha entrenado al cliente en la relajación, se le
ser condicionados o moldeados para hacer cualquier pide que imagine la primera situación (menos amena­
cosa si las respuestas correctas a estímulos concretos zante) de la jerarquía. Si el cliente es capaz de hacerlo
son recompensadas o reforzadas. sin malestar, el terapeuta pasa entonces a la siguiente
3. Los seres humanos pueden controlar o determinar la situación de la lista. Si durante este proceso el cliente
conducta de los demás, independientemente de que de­ comunica la más ligera ansiedad, se le pide que se relaje
seen o no ser controlados. de nuevo. Estos procedimientos se repiten hasta que el
4. La personalidad humana es un patrón de cadenas o há­ cliente es capaz de imaginar todas las situaciones sin
bitos de estímulo-respuesta. experimentar siquiera una mínima ansiedad. En algunos
5. Las conductas adaptativas y de falta de adaptación se casos la terapia incluye la introducción de una situación
aprenden y perpetúan mediante refuerzos. real al tiempo que se practica la relajación. Cuando el
6. Las conductas de falta de adaptación pueden aprenderse cliente ya no experimenta ansiedad en presencia de si­
•v y sustituirse por conductas adaptativas si la persona re­ tuaciones que provocan ansiedad, la terapia se conside­
cibe exposición a estímulos concretos y refuerzos para ra completa21.
la conducta adaptativa deseada7 ‘5. Esta técnica es muy eficaz para reducir reacciones
fóbicas relacionadas con situaciones u objetos concre­
tos. La desensibilización sistemática es mucho menos
ENFOQUES TERAPÉUTICOS
eficaz cuando el cliente presenta ansiedad generalizada
De la perspectiva teórica conductista derivan varios enfo­ ante varias situaciones mal definidas21.
ques terapéuticos: 4. La terapia racional-emotiva, desarrollada por Albert
Ellis, es un tipo de técnica conductista cognitiva. Hay
1. Con refuerzos simbólicos, la utilización directa de re­ cuatro supuestos básicos que sustentan la terapia racio­
fuerzos se retrasa mediante la administración de pagos nal-emotiva.
simbólicos. Cuando las respuestas conductistas adapta­ Las personas adquieren una serie básica de valo­
tivas deseadas se emiten, se conceden pagos simbóli­ res y creencias al principio de su vida y se rigen por
cos. Cuando se produce un número concreto de respues­ ellos. Una vez que estos valores y creencias se han
tas de conducta adaptativa, los pagos simbólicos especificado, pueden identificarse, comprenderse y
pueden recompensarse por refuerzos reales, como una cambiarse pensamientos y conductas racionales e irra­
taza más de café o un mayor nivel de privilegios16. cionales.
34 Parte I: Fundamentos de enfermería de salud mental y psiquiátrica

Las personas desean sobrevivir y experimentar la fe­ cas, el terapeuta suele determinar qué conducta debe
licidad, que se define como la necesidad de satisfacción cambiarse y qué enfoque terapéutico debe utilizarse.
y la ausencia de dolor.
Habitualmente la gente se esfuerza por 'pertenecer a
un grupo social o comunidad y por armonizar con él.
APLICACIÓN A LA ENFERMERÍA
Las personas desean establecer relaciones más ínti­ Las enfermeras de salud mental y psiquiátrica con gran ex­
mas con algunos miembros de este grupo*. periencia suelen utilizar técnicas conductistas en una amplia
Ellis declara que las conductas que apoyan estos variedad de marcos de salud mental. Además, las enferme­
cuatro supuestos básicos son racionales y las que no lo ras que trabajan con clientes con discapacidad física, dolor
hacen son irracionales. En combinación con las técni­ crónico o dependencia química en un marco de rehabilita­
cas racional-emotivas, Ellis utiliza la teoría del ABC ción encontrarán útiles las estrategias conductistas (véase
de la personalidad para ayudar a desencadenar cam ­ Capítulo 18, «Abordajes conductuales»).
bios de la conducta. En esta teoría, A es el aconteci­
miento activante, B es el sistema de creencias de la
persona acerca de A y C es la consecuencia emocional. ♦ Perspectiva teórica
Según Ellis, la respuesta emocional adecuada o inade­
cuada de la persona a un acontecimiento está determi­
de los sistemas generales
nada por el sistema de creencias de la persona acerca
Esta perspectiva teórica procede principalmente de ios tra­
del acontecimiento y no por el acontecimiento en sí4.
bajos de Ludwig von Bertalanffy19,20 Ello ha influido en las
Como ejemplo, si un estudiante se siente deprimido
formas en que han sido analizadas y explicadas por otros
(punto C) después de recibir un suspenso en un examen
teóricos de la conducta humana las conductas diádica, de
(punto A), el fracaso en el examen no es la causa de la
grupo, de familia y organizativa2, Algunos supuestos bá­
depresión del estudiante; más bien, lo son las creencias
sicos de esta teoría y de otras derivadas de ella son los si­
del estudiante (punto B) acerca de suspender un exa­
guientes:
men. Creencias racionales, como, «los suspensos pue­
den superarse mejorando los hábitos de estudio» y «las 1. El ser humano es un sistema vivo, abierto, formado por
calificaciones no reflejan el valor de una persona como subsistemas intenrrelacionados l0,2°.
ser humano», pueden conducir a sentimientos de acep­ 2. Estos subsistemas interrelacionados son componentes o
tación de la calificación y a un compromiso de mejorar partes del organismo humano totall0,2°.
los planes de estudio y el rendimiento en los exámenes. 3. Estos subsistemas relacionados entre sí mantienen rela­
Así, las creencias racionales y los sentimientos adecua­ cionado al sistema humano, formando un todo10-20.
dos en relación con un acontecimiento pueden motivar 4. Los subsistemas o subtodos individuales poseen atribu­
a una persona a trabajar más duro para conseguir sus tos en común entre ellos y conjuntamente con el sistema
objetivos. Las creencias irracionales y los sentimientos humano forman un todo. En consecuencia, cada parte
inadecuados (p. ej., creyendo que otra persona es res­ del sistema humano está relacionada con sus partes ve­
ponsable del mal resultado en el examen o culpando y cinas, por lo que un cambio en una parte o subsistema
enfadándose con otra persona) tienden a reforzar las provocará un cambio en las partes o subsistemas restan­
conductas de autoderrota. tes20.
5. Otras técnicas de terapia cognitiva incluyen la identifi­ 5. El sistema humano no se comporta como un compuesto
cación de patrones cognitivos disfuncionales automáti­ de elementos independientes, sino de forma coherente y
cos, utilizando la interrupción del pensamiento para como un todo inseparable10,20.
romper el hábito del razonamiento disfuncional, y susti­ 6. El sistema humano está rodeado por un límite que lo
tuyendo este último por patrones cognitivos funciona­ separa del entorno que le rodea. La información puede
les. Para ejecutar estas técnicas, el terapeuta cognitivo atravesar este límite para entrar o salir del sistema hu­
manipula activamente la sesión utilizando el método mano20.
socrático para examinar de forma lógica el proceso de 7. Los cinco canales sensoriales más los modos de con­
pensamiento del cliente. La terapia es limitada en el ducta verbal y no verbal del sistema humano forman el
tiempo y está específicamente relacionada con áreas límite que separa el sistema humano del entorno que le
problemáticas identificadas por el cliente. El objetivo rodea. La información que atraviesa este límite propor­
global de la terapia cognitiva es reestructurar el proceso ciona entradas sensoriales al sistema humano. A conti­
de pensamiento del cliente. Este objetivo se consigue nuación, el sistema humano transforma estas aferencias
descubriendo las creencias y los valores básicos del sensoriales en formas útiles, con significado. Esta trans­
cliente acerca de las personas, de las relaciones y del formación, llamada procesamiento, incluye la alimenta­
mundo, de forma que puedan estudiarse contra una serie ción de la entrada sensorial con pensamientos, senti­
más racional de creencias y valores4. mientos, memorias, valores, actitudes, inteligencia,
6. Otras técnicas de modificación de conducta derivadas estructuras fisiológicas, etc. A su vez, el sistema huma­
del enfoque conductista incluyen el condicionamiento no produce información, salidas o eferencias, que pue­
por aversión, la implosión, la inundación y el entrena­ den ser devueltas al organismo humano o al entorno y a
miento en asertividad. Cuando se utilizan estas técni­ otros seres humanos mediante conductas verbales y no
 Capítulo 3: Marcos conceptuales para los cuidados 35

verbales. También llamadas retroalimentaciones, las Según la teoría de los sistemas naturales, dos variables
eferencias no siempre son equivalentes o similares a las mayores que interactuaban influyen en la conducta humana
aferencias; en consecuencia, la eferencia no siempre es en el sistema de relación: ansiedad y nivel de diferenciación.
previsible basándose en la aferencia. La razón de esta En este marco teórico, la ansiedad es la reacción humana al
falta de capacidad de predicción es que la transforma­ estrés, no es el propio estrés. La teoría afirma además que la
ción de la aferencia (el procesamiento interno) es exclu­ reacción de ansiedad al estrés, no el estrés, es la causante de
siva de cada sistema humano. los problemas y síntomas humanos. Esta afirmación con­
8. El sistema humano favorece una situación estable, en la trasta de forma llamativa con la teoría del estrés de Selye.
que existe un intercambio de información ordenado en­ Estas afirmaciones se basan en hechos y observaciones que
tre el sistema humano y el medio am bientel0. revelan que las personas pueden estar muy estresadas y, sin
9. La alteración de la estabilidad provoca estrés sobre el embargo, no estar exageradamente angustiadas; al contrario,
organismo humano total; este estrés afecta a la cantidad las personas pueden estar ligeramente estresadas y con una
de energía disponible para activar o mantener el orga­ gran ansiedad. La teoría afirma que esta diferencia puede
nismo humano. La cantidad de energía disponible afec­ explicarse basándose en el nivel de diferenciación del ser
ta a su vez a la calidad y cantidad de información que se humano.
procesa. Finalmente, los efectos del estrés y el cambio El nivel de diferenciación describe distintos niveles de
en el nivel de energía acompañante afectan no sólo a los adaptabilidad humana. Básicamente, el nivel de diferencia­
efectores informativos y al procesamiento interno, sino ción se refiere al grado con el que una persona se define a sí
también a la calidad y cantidad de eferencias del orga­ misma en términos de creencias, principios y convicciones
nismo humano, es decir, la conducta verbal y no verbal. elegidos por ella misma, frente a la definición del yo por
factores externos y fuerzas emocionales. El nivel de diferen­
ciación puede contemplarse también como el grado con el
APLICACIÓN A LA ENFERMERÍA que una persona se define por la ansiedad extrema impuesta
Según la teoría general de sistemas, el objetivo de los cuida­ por el campo emocional que le rodea frente al grado con el
dos de enfermería es ayudar a los clientes a mantener o recu­ que la persona se define a sí misma de forma tranquila y
perar un estado estable. Esta teoría proporciona también a la atenta frente a esa gran ansiedad3.
enfermera una perspectiva teórica holística desde la cual
comprender al ser humano. En otras palabras, la teoría gene­ CONCEPTOS TEÓRICOS
ral de sistemas resuelve la disputa entre mente y cuerpo con­
templando al organismo humano desde una perspectiva de La teoría de los sistemas naturales está formada por ocho
materia-energía-información. conceptos. Tres de estos conceptos se aplican a característi­
Mediante el reconocimiento de que los seres humanos no cas globales de la familia y los otros cinco se centran en los
son organismos simples, pasivos, esta teoría puede ayudar a detalles del funcionamiento individual y familiar.
la enfermera a observar y comprender cómo los clientes
afectan y son afectados por el medio ambiente, por otras 1. El concepto de diferenciación de uno mismo se mantie­
personas y por ellos mismos. Al proporcionar este punto de ne como el pilar fundamental de la teoría de los siste­
vista holístico, la teoría general de sistemas permite a la en­ mas naturales. La diferenciación se describe en térmi­
fermera identificar los potenciales del cliente que pueden nos de una escala que va del 1 al 100. Las personas
utilizarse para superar o compensar la debilidad y las limita­ situadas en el extremo inferior de la escala se describen
ciones. Además, esta teoría contempla al ser humano como como menos adaptables, menos flexibles y más emo­
un ser complejo; reconoce que la conducta humana tiene cionalmente dependientes de la gente que les rodea.
numerosas causas y significados. Así, la teoría general de Como resultado de ello, estos individuos buscan la
sistemas arroja luz sobre la exclusividad y complejidad de la unión con otros para funcionar y tienden a fusionar su
vida humana. funcionamiento intelectual y emocional. En consecuen­
cia, sus vidas están dominadas y controladas por el sis­
tema emocional automático, orientado al instinto. Las
personas situadas en el extremo inferior de la escala
♦ Perspectiva teórica tienden también a volverse disfuncionales con un estrés
de los sistemas naturales mínimo y presentan recuperaciones prolongadas. Pare­
ce que tienen un mayor número de problemas en la
La teoría y la terapia familiar sistémica, desarrollada por vida3.
Murray Bowen a mediados de los años cincuenta, se basa en En contraste, las personas en el extremo superior de
el supuesto de que los seres humanos y las familias humanas la escala tienen más claro lo que es funcionamiento in­
se parecen más que se diferencian a otros sistemas biológi­ telectual y emocional. Por ello, son más flexibles, más
cos naturales. Otro supuesto mayor que sustenta esta teoría adaptables y emocionalmente más independientes de
es que toda la conducta humana está ligada al funciona­ los demás. Los situados en los niveles más altos de dife­
miento biológico. Por ello, el funcionamiento emocional del renciación afrontan con mayor eficacia los estreses de
ser humano está ligado al funcionamiento biológico, en for­ la vida y, en consecuencia, llevan vidas más ordenadas,
mas todavía no especificadas8. con éxito y sin problemas3.
36 'Parte I: Fundamentos de enfermería de salud mental y psiquiátrica

Otro aspecto importante de la diferenciación de uno festada por el cónyuge pasivo o adaptativo. En es­
mismo implica un sí mismo sólido y un pseudoyó. El s í tos matrimonios, uno de los cónyuges funciona ex­
mismo sólido se basa en creencias, opiniones, convic­ cesivamente y domina el matrimonio. El otro cón­
ciones y principios autoelegidos, claramente definidos, yuge funciona excesivamente poco y depende del
procedentes del razonamiento intelectual. Cuando se to­ otro miembro de la pareja. La disfunción conyugal
man decisiones, el yo sólido acepta la responsabilidad puede manifestarse en forma de enfermedad física
de las decisiones y sus consecuencias3. Por otro lado, el o emocional. El cónyuge que funciona excesiva­
pseudo sí mismo está formado por principios, creencias, mente no suele quejarse pero puede terminar su­
filosofías y conocimientos adquiridos por presión del cumbiendo ante las cargas del funcionamiento ex­
grupo y a menudo con contradicciones entre ellos. Sin cesivo. La fusión en estos matrimonios suele ser
embargo, el individuo no se da cuenta de estas contra­ intensa y cargada de ansiedad, pudiendo aparecer
dicciones en su afán por relacionarse de forma armóni­ disfunción con el estrés más leve.
ca con los miembros de la familia y con los demás6. El conflicto matrimonial es un patrón de relación ca­
2. El triángulo es el bloque de construcción básico de un racterizado por cónyuges que no son capaces de
sistema emocional. Según la teoría de Bowen, una rela­ ceder ni de entregarse al otro. Ambos luchan por
ción entre dos personas es tranquila y estable sólo cuando ser dominantes. Los conflictos matrimoniales son
la ansiedad es baja. Cuando la ansiedad aumenta entre intensos, inviniendo ambos miembros de la pareja
las dos personas, una de las dos implicará automática­ una gran cantidad de energía. La relación atraviesa
mente a una tercera persona, formando un triángulo. Si períodos de intensa proximidad, de conflicto y de
la ansiedad continúa aumentando, el triángulo implica­ distancia. Estos matrimonios no son peijudiciales
rá a otros. Esta implicación progresiva de otros lleva al para los niños, ya que su falta de diferenciación
desarrollo de una serie de triángulos entrelazados que conyugal está unida en la relación marital. Cuando
pueden transmitir angustia o tranquilidad a través del también está presente el proceso de proyección, el
sistema familiar3,13. efecto sobre los hijos será adverso3.
3. El concepto del sistema fam iliar nuclear describe y ex­ El proceso de proyección en la familia se trata como
plica el funcionamiento emocional de la familia en una un concepto diferente debido a su importancia en
sola generación. Los patrones de funcionamiento emo­ esta teoría.
cional entre padre, madre e hijos se reproducen partien­
do de generaciones anteriores. Mediante el estudio de 4. El proceso de proyección en la fam ilia se produce cuan­
generaciones anteriores y la observación de la genera­ do los padres proyectan su propia diferenciación sobre
ción actual, pueden hacerse predicciones sobre el futuro uno o más de sus hijos. Su proceso de proyección fun­
funcionamiento emocional de la familia. Según este ciona dentro del triángulo: padre, madre e hijo. El pro­
concepto, las personas tienden a elegir cónyuges cuyos genitor que sea el cuidador principal del niño desempe­
niveles de diferenciación son equiparables a los suyos. ña un papel fundamental en este proceso. El resultado
Durante el noviazgo, las personas suelen actuar más de este proceso es la disfunción del niño. El proceso de
como ellos mismos y de forma más abierta que en cual­ proyección en la familia existe en cierta medida (leve a
quier otro momento de su relación. Sin embargo, una grave) en todos los triángulos formados por padre-ma­
vez realizado un compromiso firme, comienza el proce­ dre-hijo. El grado de deterioro del hijo dependerá de la
so de fusión entre los patrones. Cuanto más baja sea la intensidad de este proceso de proyección3.
diferenciación del sí mismo, más intensa será la fusión Según la teoría de los sistemas naturales, cierta canti­
emocional entre la pareja. Como resultado del proceso dad de indiferenciación parece estar ligada al conflicto
de fusión, un miembro de la pareja será el que domine matrimonial, a la disfunción conyugal y a la proyección
en la toma de decisiones mientras que el otro adoptará de síntomas sobre el hijo. Habitualmente, las familias
un papel adaptativo o pasivo. Si las dos personas com­ utilizan todos estos mecanismos para controlar la ansie­
piten por el dominio, surgen los conflictos matrimonia­ dad y unir la falta de diferenciación. Cuanto mayor sea la
les. Por otro lado, si ambos cónyuges se afanan por ser variación de la familia en la utilización de estos métodos,
adaptativos o pasivos, la pareja no podrá tomar decisio­ menor deterioro o disfunción se producirá en el niño3.
nes. La fusión crea ansiedad en ambos cónyuges, y 5. La separación emocional es el concepto que describe
cuanto mayor sea la fusión mayor será la ansiedad entre cómo las personas afrontan sus vínculos emocionales
ellos3. no resueltos con sus padres. Aunque todas las personas
Existen al menos cuatro formas de manejar la ansie­ tienen cierto grado de vinculación no resuelta con sus
dad en la familia nuclear: padres, la intensidad dependerá del nivel de diferencia­
ción de la persona afectada. Por ejemplo, las personas
El distanciamiento emocional es la forma más fre­ con bajos niveles de diferenciación tienen vinculacio­
cuente de reducir la ansiedad en la familia. Está nes no resueltas más intensas, mientras que aquellos
presente en varios grados en todos los matrimonios con niveles de diferenciación más altos tienen vincula­
y familias. ciones no resueltas con sus padres mucho menos inten­
La disfunción en un cónyuge se produce cuando la sas. Los métodos utilizados para conseguir la separa­
falta de diferenciación en el matrimonio es mani­ ción emocional incluyen el desplazamiento geográfico
 Capítulo 3: Marcos conceptuales para los cuidados 37

para permitir sólo breves visitas «de cortesía», la des­ ENFOQUES TERAPÉUTICOS
vinculación con los padres aunque se viva en el rrúsmo
área geográfica que ellos, y el permanecer en la casa de La teoría de los sistemas naturales ofrece una forma de com­
los padres mientras se aparta psicológicamente de la si­ prender la conducta de un individuo en una familia y la de la
tuación. • propia familia. Basándose en este conocimiento, el terapeu­
Habitualmente, los individuos que se mantiene!1 dis­ ta puede participar con el individuo en el contexto de la fa­
tanciados o no implicados con sus padres se describe0 a milia, con el matrimonio en el contexto de la familia conyu­
sí mismos como independientes. Sin embargo, estí>s in­ gal y con las respectivas familias de origen. Dado que los
dividuos están tan guiados por fuerzas que tiende#* a la hijos menores no sustentan posiciones de autoridad y poder
unión con sus padres como los individuos que no pue­ en cuanto a la toma de decisiones, habitualmente no son
den abandonar a sus padres. Cuanto más intensa ?ea la incluidos en las sesiones de terapia. El terapeuta no intenta
separación, más posibilidades existen de que esta? per­ entrar en el sistema de la familia, sino que se mantiene fuera
sonas dupliquen el patrón de relación que tienen c<?n sus del campo emocional de la familia y funciona de forma si­
padres en nuevas relaciones3,9. milar a como un entrenador se relaciona con sus jugadores
6. El concepto de proceso de transmisión multigenefacio- en un juego de pelota3. El entrenador nunca se convierte en
nal describe la trayectoria del proceso de proyección de jugador, pero se relaciona con cada jugador desde una posi­
la familia. En la familia nuclear, un hijo resulta invaria­ ción neutra en la banda. Así, la capacidad del terapeuta para
blemente más implicado en el proceso de proyección mantener la diferenciación de sí mismo durante la terapia
que los otros. Como consecuencia de ello, este niñ° üc- tiene una importancia capital para impedir su triangulación
ne un nivel de diferenciación más bajo que sus herma­ en el sistema familiar.
nos. Dado que los hermanos están menos implicados en Desde una posición de neutralidad, el terapeuta intenta
el proceso emocional de los padres, salen de la familia hacerse una idea clara de cómo funciona el cliente como
con un nivel de diferenciación más alto. En el prpceso individuo en la familia y de cómo funciona la propia fami­
de transmisión multigeneracional, las personas salen de lia. Para ello, el terapeuta utiliza preguntas abiertas y se abs­
sus familias con niveles de diferenciación más altos, tiene de realizar afirmaciones interpretativas. Además, el te­
más bajos o iguales que sus padres. Tomando tod^s las rapeuta ofrece información sobre cómo funcionan las
familias, existen algunas que tienen niveles de diferen­ familias, el proceso de la familia nuclear y cómo se afectan
ciación más bajos y producen descendientes con niveles los individuos por el proceso de proyección en la familia y
de diferenciación aún más bajos, hasta que se produce el proceso de transmisión multigeneracional. El terapeuta
la disfunción en una o más personas. De la mismA for­ intenta también entrenar los esfuerzos del individuo por de­
ma, todas las familias producen individuos con niveles finir el sí mismo en presencia de la ansiedad desencadenada
de diferenciación superiores que producen descendien­ por el contacto con la familia.
tes con niveles de diferenciación aún más altos. A tra­ Los esfuerzos por definirse uno mismo en presencia de la
vés de este proceso, las familias son capaces de mante­ ansiedad desencadenada por el contacto emocional con la
ner un equilibrio como sistema3. familia habitualmente adopta la forma de estimular al indi­
7. El concepto de posición de hermano es una forrea de viduo a identificar objetivos personales que es capaz de
describir cómo un niño concreto es seleccionado para cumplir sin la cooperación de los demás miembros de la
intervenir en el proceso de proyección de la familia. El familia. El terapeuta puede actuar como un entrenador para
grado hasta el cual el funcionamiento encaja la p o s ic ió n ayudar al cliente a aprender y ejecutar las formas de mante­
de hermano de una persona en la familia de origen reve­ nerse tranquilo cuando se enfrenta con la oposición de la
la cómo han funcionado el nivel de diferenciacióii y el familia a sus intentos independientes. Actuando como un
proceso de proyección en la familia a través de genera­ entrenador, el terapeuta se basa mínimamente en técnicas
ciones3. Por ejemplo, el hijo mayor y el más pedueño concretas centrándose mejor en comprender al cliente en el
suelen ser los descendientes más frecuentes en los trián­ contexto de su familia y ayudándole a hacer lo mismo. A
gulos con los padres. través de este conocimiento el cliente puede conseguir una
8. El concepto de regresión de la sociedad describe cómo mayor separación de los sistemas emocional e intelectual y
la sociedad es un macrocosmos de los problemas emo­ ser menos reactivo emocionalmente. Al dejarse llevar me­
cionales encontrados en las familias. Como la familia nos por las emociones y dejarse guiar más por la razón,
humana, la sociedad pierde contacto con ciertos princi­ aumenta la capacidad del cliente para adaptarse con mayor
pios determinados intelectualmente y recurre cada vez eficacia a las exigencias y el estrés de la vida3,12.
más a decisiones establecidas emocionalmente para re­
ducir la ansiedad cuando está sometida a una ansiedad APLICACIÓN A LA ENFERMERÍA
crónica que no desaparece. El resultado de este prPceso
es el desarrollo de síntomas y finalmente la re g re s ió n a La teoria de los sistemas naturales proporciona a las enfer­
niveles de funcionamiento más bajos. Los intentos de la meras psiquiátricas y de salud mental un medio para com­
sociedad por aliviar los problemas a través de una legis­ prender las conductas del individuo y de la familia y cómo
lación basada emocionalmente tienden a incrementar se conectan entre ellas; también es un instrumento para la
los problemas3. Por ello, la sociedad atraviesa cicl°s si­ valoración, el diagnóstico de enfermería, la planificación, la
milares a los de las familias, lo que provoca disfuitción. intervención y la evaluación. A diferencia de otras perspec­
38 Parte I: Fundamentos de enfermería de salud mental y psiquiátrica

tivas teóricas, la teoría de los sistemas naturales es probabi- C) La personalidad humana se adquiere a través de
lística más que determinista y proporciona una base para experiencias de refuerzo.
prestar cuidados a individuos, familias y grupos. D) La personalidad y la conducta humanas son com­
plejos y derivan de muchas causas.
E) La conducta humana está ligada al funcionamiento
♦ Resumen del capítulo biológico de manera inespecífica.
2. ¿Cuál de las siguientes modalidades de tratamiento pro­
cede de la teoría conductista?
En este capítulo se han estudiado varias bases teóricas para A) Terapia psicoanalítica.
comprender la conducta humana e intervenir en la conducta B) Psicoanálisis.
disadaptativa. Algunos de los principales puntos del capítu­ C) Psicoterapia familiar.
lo son los siguientes: D) Entrenamiento en asertividad.
3. Un adolescente se revela contra sus padres y profesores,
1. Las perspectivas teóricas psicoanalítica, interpersonal y
se pelea con sus compañeros y amenaza con escaparse
conductista resaltan que la conducta humana está deter­
de casa. Sus padres no han conseguido cambiar su acti­
minada, en gran parte, por fuerzas externas que escapan
tud. Desde una perspectiva de familia sistémica, ¿qué
al control del individuo.
enfoque estaría indicado para ayudar a este muchacho y
2. La teoría general de sistemas reconoce el efecto de fuer­
a sus padres?
zas externas sobre la conducta humana, pero mantiene
A) Debe enviarse a los padres a terapia matrimonial.
que el individuo puede influir en estas fuerzas extemas
B) Deben utilizarse refuerzos simbólicos para mol­
o bien compensarlas.
dear la conducta del hijo.
3. La teoría de los sistemas naturales reconoce también el
C) Los padres deben enviar a su hijo a un psicoana­
efecto de fuerzas externas e internas sobre el desarrollo
lista.
y la conducta humanas, al tiempo que afirma que el in­
D) El hijo necesita participar en una validación con­
dividuo tiene capacidad para elegir entre reaccionar
sensual con sus iguales.
emocionalmente al estrés o responder razonablemente
basándose en los principios, valores y creencias de la
autoelección. Mientras que la teoría concede que el or­
ganismo humano está gobernado por las emociones, ♦ Bibliografía
afirma que el sistema intelectual puede utilizarse para
reducir el grado de reactividad emocional.
4. Las perspectivas psicoanalítica, interpersonal y conduc­ 1. Bart PB: Ideologies and Utopias of Psychotherapy. In Ro­
tista sostienen que la conducta humana tiene una causa man PM, Trice HM (eds): The Sociology of Psychother­
apy, pp 9-55. New York, Aronson, 1974
singular.
2. Boulding KE: General Systems Theory: The Skeleton of
5. Las teorías psicoanalítica e interpersonal sostienen que
Science. In Waiter B (ed): Modem Systems Research for
la conducta está determinada por los primeros aconteci­
the Behavioral Scientist, pp 3-10. Chicago, Aldine Pub­
mientos de la vida con las figuras parentales.
lishing, 1968
6. La teoría conductista sostiene que la exposición a deter­
3. Bowen M: Family Therapy in Clinical Practice. New York,
minados estímulos y refuerzos determina cómo aprende
Aronson, 1978
a comportarse una persona.
4. Ellis A, Grieger R: Handbook of Rational-Emotive Ther­
7. La teoría general de sistemas sostiene que la conducta
apy. New York, Springer Publishing, 1978
humana tiene múltiples causas.
8. La teoría de los sistemas naturales sostiene que el ser 5. Freud S: Civilization and Its Discontents. New York, WW
humano y la familia humana tienen más similitudes que Norton, 1961
diferencias con otros sistemas biológicos naturales. 6. Gilbert R: Extraordinary Relationships: A New Way of
9. Las cinco perspectivas teóricas son útiles para las enfer­ Thinking about Human Interactions. Minneapolis:
meras en la valoración, el diagnóstico, la planificación, Chronimed Publishing, 1992
la ejecución y la evaluación de los cuidados de enfer­ 7. Hilgard ER, Bower GH: Theories o f Learning, 4th ed.
mería. Englewood Cliffs, NJ, Prentice-Hall, 1975
8. Kerr ME: Theoretical Base for Differentiation of Self in
O ne’s Family of Origin. Washington, DC, Haworth Press,
1984
Preguntas de repaso 9. Kerr ME, Bowen M: Family Evaluation. New York, WW
Norton, 1988
1. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es una premisa 10. Miller JG: General Living Systems Theory. In Kaplan HI,
mayor que subraya la teoría psicoanalítica? Freeman AM, Saddock BJ (eds): Comprehensive Text­
A) La personalidad humana funciona en tres niveles book o f Psychiatry III, vol 1, 3d ed, pp 98-114. Baltimore,
de conocimiento. Williams & Wilkins, 1980
B) La personalidad está formada por experiencias in­ 11. Nye RD: Three Views o f Man. Monterey, Brooks-Cole,
terpersonales no intrapsíquicas. 1975
 Capítulo 3: Marcos conceptuales para los cuidados 39

12. Offenkrantz W, Tabin A; Psychoanalytic Psychotherapy. 17. Sullivan HS: .Interpersonal Theory of Psychiatry. New
In Arieti S (ed): American Handbook of Psychiatry, vol 5, York, WW Norton, 1953
2d ed, pp 183-205. New York, Basic Books, 1975 18. Sutherland JW: A General Systems Philosophy for the So­
13. Papero D: Bowen Family Systems Theory. Boston, Allyn cial and Behavioral Sciences. New York, George Braziller,
& Bacon, 1990 1973
14. Roberts SL: Behavioral Concepts and Nursing Throughout 19. Von Bertalanffy L: General System Theory. New York,
the Life Span. Englewood Cliffs, NJ, Prendce-Hall, 1978 George Braziller, 1968
15. Snelbecker GE: Learning Theory, Instructional Theory, 20. Von Bertalanfly L: General System Theory and Psychiatry.
and Psychoeducational Design. New York, McGraw-Hill, In Arieti S: American Handbook of Psychiatry, vol 1, 2d
1974 ed, pp 1095-1117. New York, Basic Books, 1975
16. Starr BD, Goldstein HS: Human Development and Be­ 21. Wolpe J: The Practice of Behavior Therapy. New York,
havior. New York, Springer, 1975 Pergamon Press, 1973
Teoría
de la enfermería

Objetivos del aprendizaje 42

Teoría definida 42
Tipos de teorías 42
Funciones de ia teoría 42
Teoría de la enfermería 42
Análisis de teorías de enfermería seleccionadas 43
Teoría de Peplau 43
Teoría de Orem 44
Teoría de Rogers 44
Teoría de Roy 45
Resumen del capítulo 46
Preguntas de repaso 47
42 ' Parte I: Fundamentos de enfermería de salud mental y psiquiátrica

Existe una gran cantidad de bibliografía acerca del tema de amplia información sensorial. A diferencia de la teoría de­
la teoría de la enfermería. Estos esfuerzos se han dirigido a ductiva, la teoría inductiva mantiene una estrecha relación
explicar los fenóm enos de la enfermería y a delim itar los entre observación y conceptualización. En consecuencia, la
límites filosóficos, educativos, prácticos y experimentales. teoría inductiva utiliza mínimamente la lógica deductiva y
Como resultado de estos esfuerzos, existe una gran cantidad contiene escasas afirmaciones inferenciales. Una teoría in­
de opiniones publicadas en relación con la esencia y las ductiva conocida es la teoría conductista de Skinner.
funciones de la enfermería. Esta diversidad queda reflejada La teoría analógica se diferencia bastante de las teorías
en varios esquemas conceptuales habitualmente denomina­ deductiva e inductiva. Una teoría analógica, denominada
dos teorías de la enfermería. más habitualmente un modelo, representa o explica rela­
ciones entre cosas, acontecimientos, objetos o funciones
que son básicamente diferentes, aunque comparten atribu­
Objetivos del aprendizaje tos similares. Las afirm aciones de relaciones articuladas
de esta forma pueden basarse más en la imaginación que en
A l concluir este capítulo, la enfermera debe ser capaz de lo la realidad, en el sentido de que la teoría analógica se basa
siguiente: principalmente en un razonam iento de «como si». Es decir,
1. D efinir el término teoría. que la teoría analógica se centra principalmente en discer­
2. Identificar tres tipos de teoría. nir comparaciones, correspondencias, paralelism os o aso­
3. Comentar las funciones de la teoría. ciaciones que pueden o no existir realmente. Por ello, las
4. Identificar los tipos de teorías de la enfermería aplica­ hipótesis de la teoría analógica rara vez sustentan una in­
bles a la enfermería de salud mental y psiquiátrica. vestigación científica. A pesar de esto, la teoría analógica
5. Analizar teorías de enfermería seleccionadas según el puede ser útil para la construcción de teorías y la investiga­
tipo y componentes conceptuales principales. ción científica.
Existen numerosos ejemplos de teorías analógicas. El
más notable en la bibliografía de la enfermería es el modelo
♦ Teoría definida de adaptación de Roy. Para construir esta teoría Roy utilizó
Una teoría es un sistema conceptual que consiste en propo­ la teoría del aprendizaje y la adaptación de Helson como
siciones interrelacionadas que describen, explican y predi­ modelo para organizar los conceptos de la enfermería si­
cen fenómenos seleccionados. Por ello, una teoría ftmciona guiendo un patrón lógico. Roy creía no sólo que el patrón
para ordenar conocimientos sobre la realidad. Sin embargo, lógico de la teoría de Helson corresponde a la secuencia ló­
no hay una teoría única capaz de tratar todos los aspectos de gica de acontecimientos en la práctica de la enfermería, sino
la realidad. En lugar de ello, una teoría ordena conocimien­ también que parte del contenido de la teoría de Helson se
tos sobre aspectos concretos del mundo real y sugiere for­ aplicaba a la enfermería.
mas de promover más la extensión y el refinamiento que el
conocimiento a través de la investigación científica.
Todas las teorías son provisionales y pueden experimen­ ♦ Funciones de la teoría
tar cambios o incluso quedarse anticuadas. El grado en que
una teoría es validada por la investigación científica deter­ Las funciones de la teoría no son sólo organizar conoci­
mina su validez y utilidad. Cuando una teoría empieza a mientos, sino también sugerir formas de validar y ampliar
vacilar después de repetidas investigaciones científicas, o se los conocimientos a través de la investigación científica.
cambia, o se rechaza. Por tanto, una teoría no representa una La teoría permite también a las personas predecir con pre­
verdad absoluta, sino que sirve como instrumento para cisión acontecimientos futuros; por ello, es una guía para
aumentar el conocimiento del mundo real. la actuación humana. Y lo que es más importante, la teoría
permite a los individuos comprender los fenómenos en re­
lación con situaciones exclusivas. A través de este conoci­
♦ Tipos de teorías miento, los individuos pueden ser capaces no sólo de pre­
decir con exactitud el resultado de sus acciones, sino
La mayor parte de las teorías puede clasificarse en deducti­ también de conseguir cierto control sobre el curso de los
vas, inductivas o analógicas. La teoría deductiva consiste en acontecimientos futuros.
un gran grupo de proposiciones basadas en una información
sensorial mínima desarrolladas e interconectadas mediante
una lógica deductiva. Dado que la teoría deductiva se basa ♦ Teoría de la enferm ería
en una información sensorial mínima, puede esperarse que
contenga detalles teóricos defectuosos o incorrectos. Sin Para el posterior desarrollo de la enfermería como profe­
embargo, se da por supuesto que estos defectos pueden co­ sión, es necesario el desarrollo de teorías, más que la estan­
rregirse mediante la investigación científica Algunos ejem­ darización de roles y procedimientos. Varios teóricos de la
plos de la teoría deductiva son la teoría psicoanalítica, la enfermería han realizado importantes contribuciones a este
teoría cuántica y la teoría de los sistemas generales. objetivo. Algunos teóricos, como Peplau, Travelbee y
La teoría inductiva, por el contrario, consiste en un grupo Orlando, se han centrado en la relación interpersonal o en la
moderado de resúmenes o generalizaciones basadas en una interacción entre enfermera y cliente. Otros, como Roy,
 Capítulo 4: Teoría de la enfermería 43

Orem y Johnson, se han centrado en los efectos sobre la ción como un proceso de liberación en el que ambos experi­
conducta de la enfermera. Y todavía otros, como Neuman y mentan satisfacción; la enfermera experimenta satisfacción
Rogers, han intentado abarcar todo el campo de fenómenos profesional y el cliente avanza hacia una mayor madurez
asociados a la enfermería desde una perspectiva de sistemas. personal.
En gran medida, casi todas las teorías, de enfermería actuales En el trabajo con el cliente atravesando estas fases, la en­
pueden clasificarse como de naturaleza interpersonal, con- fermera asume seis roles. Inicialmente asume el rol de ex­
ductista u orientada a los sistemas. Sin embargo, algunas traño, ya que enfermera y cliente no se conocen. En este
teorías de enfermería reflejan características mixtas de estos momento las tareas más importantes son las de crear con­
tipos. Las teorías de enfermería de cada una de estas clases fianza y aceptación.
son útiles para la enfermería de salud mental y psiquiátrica y A medida que se valoran las necesidades y limitaciones
para otras especialidades de la enfermería. Además, el análi­ del cliente, la enfermera asume el rol de experto en recur­
sis de las teorías de enfermería según su clasificación, tipo y sos, en un esfuerzo por proporcionar formas alternativas de
función, es útil para su aplicación a la práctica y la investi­ cubrir las necesidades del cliente y de ayudarle a reducir sus
gación en enfermería de salud mental y psiquiátrica. limitaciones. Dado que el cliente puede estar física y emo­
cionalmente incapacitado o inmovilizado, es posible que la
enfermera necesite también asumir el rol de conductor du­
rante la relación, para asegurarse de que las necesidades del
♦ Análisis de teorías cliente se abordan.
de enferm ería seleccionadas Otro rol a menudo asumido por la enfermera es el de pa­
dre suplente. Debido a que con frecuencia los clientes expe­
rimentan durante la enfermedad una regresión y tienen ne­
TEORÍA DE PEPLAU cesidades de dependencia asociadas a etapas del desarrollo
anteriores, no es extraño que de forma inconsciente contem­
Hildegard Peplau ha sido una pionera en la formulación de plen a las enfermeras como sustitutos de los padres. Cuando
una teoría de enfermería. Basándose en las investigaciones la enfermera asume el rol de consejero, se ayuda al cliente a
de Harry S. Sulivan y de Rollo May, y en su propia expe­ recordar experiencias y traumas pasados y a trabajar sobre
riencia clínica, Peplau propuso una teoría interpersonal ellos. La enfermera puede asumir también el papel de profe­
aplicable a la práctica de la enfermería en general y a la sor en un intento por ayudar al cliente a aprender de expe­
enfermería de salud mental y psiquiátrica en particular. riencias y traumas actuales y pasados.
Peplau describe los aspectos interpersonales de la enfer­
mería como un proceso formado por cuatro fases. La prime­
ra es la fa se de orientación, en la que enfermera y cliente se Análisis de la teoría de Peplau
encuentran como extraños, intercambian comentarios de La teoría de enfermería de Peplau puede clasificarse como
cortesía y a continuación proceden a aclarar ei rol de cada interpersonal porque se centra principalmente en la relación
uno. Desde esta fase inicial, enfermera y cliente entran en la entre enfermera y cliente. Aunque es evidente la influencia
fa se de identificación, durante la cual la enfermera ayuda al de Sullivan, May y otros teóricos, el trabajo de Peplau se
cliente a expresar sentimientos y a corregir o aclarar con­ considera una teoría inductiva. Esto se debe a que se basa
ceptos erróneos basados en las experiencias vitales y de cui­ principalmente en sus observaciones y experiencia clínica y
dados de salud anteriores. A través de estas operaciones, en­ está estrechamente ligada a acontecimientos de enfermería
fermera y cliente comienzan a experimentarse uno a otro que pueden observarse. Aunque esta teoría está desarrollada
como individuos exclusivos. Como resultado de ello, el de forma lógica, carece de la lógica compleja y protocolaria
cliente experimenta aceptación y un alto grado de confianza característica de la teoría deductiva.
en la enfermera. La teoría de Peplau describe, explica, predice y, en cierta
Las bases establecidas por las dos primeras fases preparan medida, permite el control de la secuencia de acontecimien­
a enfermera y cliente para entrar en la fa se de explotación. tos que tienen lugar en la relación entre enfermera y cliente.
Durante esta fase, el cliente comienza a darse cuenta de todo Su utilización es limitada a corto plazo, en el marco de la
el valor de la relación enfermera-cliente. Este comienza a enfermería psiquiátrica de cuidados agudos, en el que las
probar formas alternativas de afrontamiento de los proble­ hospitalizaciones tienen una duración solamente de horas,
mas de salud y a formular objetivos para el futuro. A medida o como mucho de unos días, impidiendo el desarrollo de
que el cliente comienza a mostrar mayor habilidad en la uti­ cualquier relación. Otra limitación es que únicamente es
lización de los procesos de resolución de problemas co­ aplicable a relaciones entre parejas de enfermera y cliente,
mienza la convalecencia. no a relaciones en las que el cliente es realmente un grupo
A medida que la convalecencia avanza, cliente y enfer­ de individuos, una familia o una comunidad. A pesar de
mera entran en la fa se de resolución de la relación enferme­ estas limitaciones, la teoría de Peplau continúa aplicándose
ra-cliente. Los cimientos para terminar la relación se van en el escenario de la enfermería actual, especialmente en
formando durante la fase de orientación. Sin embargo, du­ relación con la asistencia psiquiátrica a largo plazo en el
rante la fase de resolución, enfermera y cliente completan el marco comunitario y en los cuidados domiciliarios. En estos
trabajo asociado a la terminación de la relación. En una si­ marcos, el trabajo de Peplau continúa soportando la prueba
tuación ideal, enfermera y cliente experimentan la termina­ del tiempo.
44 Parte I: Fundamentos de enfermería de salud mental y psiquiátrica

TEORÍA DE OREM La enfermera no evalúa los efectos ni los resultados de

estas conductas, sino que evalúa si el cliente continúa nece­
Como Peplau, Dorothea E. Orem ha sido una pionera en el sitando cuidados de enfermería. Según Orem, la necesidad
desarrollo de la teoría de enfermería. Los orígenes de su de cuidados de enfermería termina cuando el cliente o su
teoría no son fácilmente reconocibles. Parece que el desa­ familia son capaces de cubrir las demandas de autocuidado
rrollo de su teoría se basa principalmente en sus propias ob­ del cliente.
servaciones, especialmente en las capacidades de conducta
de autocuidados de los clientes y en la conducta de cuidados Análisis de la teoría de Orem
de enfermería. La teoría de Orem se considera una teoría La teoría de Orem consiste en un pequeño grupo de declara­
inductiva y se clasifica como una teoría de enfermería con­ ciones resumidas o generalizaciones en relación con la en­
ductista. fermería. Estas declaraciones parecen estar basadas en ob­
La teoría de Orem se basa en la premisa de que las perso­ servaciones y análisis de fenómenos de enfermería de Orem
nas necesitan un compuesto de acciones de autocuidados y prácticamente carecen de lógica deductiva. En consecuen­
para sobrevivir. Las acciones de autocuidados consisten en cia, esta teoría puede catalogarse como teoría inductiva.
todas las conductas llevadas a cabo por las personas para Dado que el trabajo de Orem se centra principalmente en
mantener la vida, la salud y el bienestar. La capacidad del conductas relacionadas con autocuidados, puede clasificarse
cliente y de la familia del cliente para realizar el autocuida­ también como una teoría de enfermería conductista.
do se denomina gestión de autocuidados. Orem afirma que El punto fuerte de la teoría de Orem se encuentra en el
existe una necesidad de cuidados de enfermería si la deman­ énfasis que pone en las capacidades del cliente, más que en
da de autocuidados del cliente supera a la gestión de auto- sus limitaciones. La teoría de Orem explica también la nece­
cuidados del cliente. Por tanto, el objetivo de ía enfermería sidad de participación del cliente y de la familia en el proce­
es cubrir los requisitos de autocuidados del cliente hasta que so de enfermería. Además, la teoría no permite que el clien­
él mismo o su familia sean capaces de hacerlo. te se vea forzado a desempeñar un rol pasivo y dependiente.
La teoría de Orem describe tres tipos de autocuidados: La teoría de Orem tiene dos puntos débiles importantes.
1. Requisitos universales de autocuidados, necesarias para En primer lugar, el lenguaje de la teoría es algo desorganiza­
cubrir las necesidades fisiológicas y psicosociales. do e innecesariamente complejo y tosco. Por ejemplo, el tér­
2. Requisitos de autocuidados para el desarrollo, necesa­ mino gestión de autocuidados podría llamarse mejor capaci­
rias para llevar adelante el desarrollo humano normal. dad de autocuidados. El segundo punto débil, y más
3. Requisitos de autocuidados en caso de desviación de la importante, reside en el fracaso de la teoría para abordar la
salud, necesarias para cubrir las necesidades del cliente evaluación de los efectos de las conductas de cuidados de
durante las desviaciones de la salud. enfermería. Este fracaso impide la utilización de la teoría
para guiar la investigación de la evaluación en lo referente a
La clasificación de las conductas de autocuidados de esta la eficacia de los cuidados de enfermería. Sin embargo, este
forma ayuda a asegurar una valoración completa de la ges­ punto débil puede eliminarse fácilmente con un desarrollo
tión de autocuidados del cliente. más amplio de la teoría en lo referente a los diagnósticos de
Aunque la teoría de Orem no incorpora de forma específi­ enfermería y a los criterios para evaluar los resultados de la
ca el proceso de enfermería estándar, son fácilmente percep­ conducta de cuidados de enfermería.
tibles tres componentes del proceso de enfermería: valora­
ción, planificación y ejecución. La valoración se centra en
los requisitos de autocuidados del cliente, la gestión de auto- TEORÍA DE ROGERS
cuidados y los déficit de autocuidados. La teoría de Orem no
Martha Rogers, otra pionera en el desarrollo de la teoría de
trata de forma específica los diagnósticos de enfermería de­
enfermería, propuso una teoría sobre la naturaleza del géne­
rivados del análisis de la información de la valoración. Sin
ro humano, desde una perspectiva exclusiva de la enferme­
embargo, se formula un plan a partir de la información obte­
ría. La teoría presenta estrechos vínculos con la teoría gene­
nida en la valoración, lo que indica el enfoque de enfermería
ral de sistemas de Bertalanffy y con la física. Debido a que
necesario para cubrir las necesidades del cliente, que puede
Rogers se inspiró ampliamente en el contenido y la forma
clasificarse de la siguiente forma:
lógica deductiva de estos dos grupos de conocimientos, su
1. Completamente compensador, en el cual el cliente no teoría puede calificarse como analógica y deductiva. Puede
participa activamente en el autocuidado. clasificarse también como una teoría de enfermería orienta­
2. Parcialmente compensador, en el que cliente y enfer­ da a los sistemas debido a la gran influencia de la teoría de
mera intervienen activamente en el cumplimiento de las sistemas generales.
necesidades de autocuidado del cliente. La teoría de Rogers se basa en cuatro premisas principa­
3. Desarrollo educativo, en el cual el cliente cubre sus ne­ les:
cesidades de autocuidado con una mínima asistencia de
1. El organismo humano se caracteriza por ser un sistema
enfermería.
abierto y, como resultado de ello, está en continua inter­
Para ejecutar el enfoque de enfermería necesario, la enfer­ acción mutua con el entorno.
mera utiliza una de cinco posibles conductas: actuar o hacer 2. Existe la idea de que el organismo humano posee un
cosas para el cliente, guía, apoyo, prestación y educación. campo de energía que está en constante interacción mu­
 Capítulo 4: Teoría de la enfermería 45

tua con los campos de energía del entorno y de otros tamente que nuevos estudios de estos fenómenos pueden
organismos humanos. Esta interacción mutua dinámica terminar cambiando la forma en que las enfermeras de salud
puede percibirse como patrones de ondas o auras. mental y psiquiátrica y demás profesionales relacionados
3. La forma en que aparecen los campos de energía se ca­ consideran y tratan lo que actualmente se consideran enfer­
racteriza por patrones o diseños organizados. medades mentales. Además, al centrarse en la naturaleza de
4. La existencia humana es cuatridimensional, más que tri­ la evolución humana, la teoría de Rogers puede contribuir a
dimensional. Esta cuatridimensionalidad, según Rogers, que el personal de enfermería de salud mental y psiquiátrica
es la capacidad del ser humano para trascender concep­ conozca los sistemas familiares, de grupos y comunitarios.
tos convencionales de interacción tiempo-espacio. Un punto débil importante de la teoría de Rogers reside
en el hecho de que su terminología es exageradamente com­
Los tres principios de la hemodinámica de Rogers se ba­ pleja. Además, la ausencia o debilidad de enlaces o transi­
san en las cuatro premisas anteriores. El primer principio de ciones lógicas entre sus componentes conceptuales hace que
la hemodinámica afirma que la vida humana avanza en una el contenido de la teoría sea confuso. No obstante, la teoría
dirección que sigue un curso en forma de espiral. Dado que de Rogers ha contribuido a la práctica de la enfermería, al
los organismos humanos son sistemas abiertos con campos desarrollo de teorías y a ia investigación, porque amplía las
de energía capaces de una interacción continua y mutua con mentes y la imaginación de las enfermeras y el campo de la
el entorno y entre ellos, surgen patrones organizados que propia enfermería.
representan la interacción mutua de campos de energía del Como se ha afirmado anteriormente, la teoría de Rogers
entorno humano a lo largo de una espiral unidireccional a tiene características de teoría deductiva y analógica. Rogers
través del tiempo y del espacio. La interacción mutua simul­ utilizó un modelo esquemático de una espiral para represen­
tánea de los campos de energía humano y ambiental es lo tar la trayectoria vital del organismo humano y para ilustrar
que se denomina complementariedad. las formas en que emanan los campos de energía del indivi­
Cuando la complementariedad entre los organismos y su en­ duo y de su entorno inmediato; la utilización de este esque­
torno encuentra interferencias, entra enjuego el aspecto cuatri­ ma es un ejemplo del componente analógico de su teoría. La
dimensional de la existencia humana. Para reducir las interfe­ utilización que hace Rogers del entramado lógico de la teo­
rencias y restablecer el orden y la complementariedad, la ría de los sistemas y de las leyes físicas refleja también la
persona tiene la capacidad de trascender el tiempo y el espacio. naturaleza analógica de su teoría. Dado que la teoría de Ro­
Esta trascendencia puede dar lugar a experiencias paranorma- gers se organiza utilizando la lógica deductiva y se basa en
les, como la clarividencia y otras alteraciones del estado de mínimas observaciones, su trabajo puede calificarse tam­
consciencia. Estas alteraciones del estado de consciencia pue­ bién como una teoría deductiva.
den proporcionar la información que la persona necesita para
reducir las interferencias desfavorables y restablecer el equili­
brio y la resonancia de la vida. La teoría de Rogers explica TEORÍA DE ROY
estos fenómenos sugiriendo la posibilidad de que curvas de la
trayectoria en espiral unidireccional de la persona, y sus res­ Callista Roy ha contribuido también significativamente a la
pectivos campos de energía, lleguen a acercarse mucho de formulación de teorías de enfermería. En la construcción de
forma temporal, trascendiendo el tiempo y el espacio y per­ su teoría, Roy utilizó la teoría del aprendizaje y la adapta­
mitiendo que se produzcan fenómenos paranormales. ción de Harry Helson para organizar conceptos de enferme­
Los objetivos de la enfermería, según Rogers, son mante­ ría siguiendo un patrón lógico. Por esta razón, su trabajo
ner y promocionar la máxima salud posible a los clientes, puede calificarse como una teoría analógica, y como tal, ha
prevenir enfermedades, formular diagnósticos de enferme­ sido ampliamente utilizada como entramado conceptual
ría y proporcionar cuidados de enfermería rehabilitadora. para el currículum de enfermería, la práctica de la enferme­
Partiendo de estos objetivos, es evidente que Rogers creía ría y la investigación en enfermería.
que todas las personas (enfermas o sanas, ricas o pobres y en Según la teoría de Roy, el objetivo de la enfermería es
todas las localizaciones geográficas) necesitan servicios de promocionar la adaptación del cliente en la salud y la enfer­
enfermería. Sin embargo, Rogers no definió un marco ope­ medad. Este objetivo se consigue por los esfuerzos de la
rativo para el proceso de enfermería en la administración de enfermera para cambiar, manipular o bloquear los estímulos
estos servicios. productores de estrés que pueden afectar al cliente. La teoría
da por supuesto que esta clase de intervención de enfermería
Análisis de la teoría de Rogers ayuda al cliente a afrontar con mayor eficacia las medidas
La teoría de Rogers tiene dos puntos fuertes principales. El dirigidas a reducir el estrés.
primero es que la teoría es holística y tiene en cuenta todo el El concepto de adaptación en la teoría de Roy se refiere a
campo de fenómenos asociados a la práctica de la enferme­ un proceso continuo que tiene lugar en todos los sistemas
ría. Abarca las esferas psicológica, social, ambiental, fisio­ vivos. El objetivo del proceso de adaptación es la supervi­
lógica y física de la existencia humana e intenta relacionar­ vencia, el crecimiento y la reproducción. Así, la teoría de
las con la enfermería. El segundo es que la teoría trata la Roy da por supuesto que todos los seres humanos son siste­
espiritualidad de la existencia humana intentando explicar mas adaptativos y que el ser humano cambia en respuesta a
la cuatridimensionalidad del universo y la incidencia de ex­ distintos estímulos. Si el cambio se contempla como positi­
periencias paranormales. Con ello, Rogers sugiere implíci­ vo, como el que promociona la integridad de la persona,
46 ' Parte I: Fundamentos de enfermería de salud mental y psiquiátrica

puede considerarse entonces como adaptativo. Si el cambio de los cuatro modos adaptativos trata algún aspecto del fun­
no promociona la integridad de la persona, entonces puede cionamiento psicológico y social. Por esta razón, deben de­
considerarse el cambio como una mala adaptación. finirse estos modos funcionalmente para reducir la superpo­
La teoría de Roy describe también dos mecanismos de sición y la redundancia.
adaptación. El mecanismo regulador se refiere a las necesi­ El segundo punto débil importante de la teoría es que la
dades y procesos fisiológicos. El mecanismo cognitivo se evaluación subjetiva de la enfermera de lo que es o no es
refiere a funciones perceptuales, sociales y de procesamien­ una respuesta positiva a las intervenciones de enfermería
to de la información. Estos mecanismos tienen una relación determina lo que se considera adaptativo o mal adaptativo.
aproximada con los cuatro modos de adaptación de Roy co­ Finalmente, el uso en la teoría del término adaptación puede
mentados anteriormente. tener diversos significados, como conformidad, adaptación
El proceso de enfermería utilizado en la teoría de Roy o acomodación. Quizás, se da por supuesto de forma implíci­
consiste en dos niveles de valoración. El primer nivel inclu­ ta que el término adaptación se refiere a mecanismos de su­
ye la observación de conductas relacionadas con los cuatro pervivencia estudiados en la biología evolutiva. No obstante,
modos adaptativos: fisiológicos, concepto del yo, función es necesario identificar criterios objetivos que definan lo que
del rol e interdependencia. Estos cuatro modos representan es o no es adaptativo para aumentar la utilidad de esta teoría.
métodos utilizados por el cliente para adaptarse. El segundo Como se ha afirmado anteriormente, la teoría de Roy pue­
nivel de valoración consiste en la identificación de estímu­ de calificarse como una teoría analógica y clasificarse como
los focales, contextúales y residuales. El estímulo fo ca l re­ una teoría conductista. Versiones posteriores de su propia
presenta el estímulo dominante inmediato que afecta al teoría afirman que está orientada a los sistemas, pero esta
cliente, como lesiones, estrés o enfermedades. Los estímulos afirmación es discutible. La utilización de términos como
contextúales incluyen los factores ambientales, de la familia aferencias, eferencias y proceso no ocultan el hecho de que
del cliente y demás factores relacionados con el estímulo la teoría de Roy fue modelada a partir de una teoría conduc­
focal. Los estímulos residuales consisten en los anteceden­ tista y es, por tanto, una teoría de la enfermería conductista.
tes, creencias, actitudes y rasgos previos del cliente. Estos De las teorías anteriores, la teoría de la adaptación de Roy es
estímulos residuales están relacionados con los estímulos la menos útil para la enfermería psiquiátrica y de salud men­
contextúales y se da por supuesto que también tienen un tal.
efecto sobre el estímulo focal. Según la teoría de Roy, los
estímulos contextúales y residuales son más difíciles de va­
lorar que los estímulos focales porque son menos observa­ ♦ Resumen del capítulo
bles o detectables.
Según la teoría de Roy, el nivel de adaptación de una per­ Este capítulo ha ofrecido una revisión y un análisis del con­
sona es una función de estímulos focales, contextúales y re­ cepto de teoría, de varios tipos y funciones de teorías, de la
siduales. Cuando una persona se encuentra con un estrés aplicación de la teoría a la enfermería, y de teorías de enfer­
provocado por estos estímulos que sobrepasa los mecanis­ mería seleccionadas aplicables a la enfermería de salud
mos intrínsecos y adquiridos para afrontarlo con eficacia, se mental y psiquiátrica en particular. En este capítulo se inclu­
comporta de manera ineficaz, como queda demostrado por yen los siguientes puntos principales:
uno o más de los modelos adaptativos. En este punto es ne­
cesaria la intervención de enfermería. Este énfasis en la con­ 1. Una teoría es un sistema conceptual que consiste en
ducta del cliente, los estímulos que determinan la conducta proposiciones interrelacionadas que describen, explican
del cliente y la enfermera que interviene en cierto modo y predicen fenómenos seleccionados.
para interferir con los estímulos, califican a la teoría de Roy 2. Todas las teorías son provisionales y están sometidas al
para clasificarla como una teoría de enfermería conductista. cambio o al desuso: por ello, las teorías no son verdades
absolutas.
Análisis de la teoría de Roy 3. El grado en que una teoría es confirmada por la investi­
La teoría de enfermería de Roy tiene tres puntos principales gación científica determina su validez y utilidad.
destacados. Es muy importante la claridad del lenguaje de la 4. Habitualmente la teoría puede clasificarse como de na­
teoría. En segundo lugar, la teoría utiliza la forma estándar turaleza deductiva, inductiva o analógica.
del proceso de enfermería. En tercer lugar, se centra concre­ 5. La teoría funciona para organizar conocimientos y para
tamente en conductas observables mostradas por el cliente sugerir formas de validación y ampliación de conoci­
que indican la necesidad de las intervenciones de enferme­ mientos a través de la investigación científica.
ría. Además, las conductas utilizadas por la enfermera para 6. La teoría permite la predicción de acontecimientos futu­
amortiguar los estímulos que actúan sobre el cliente pueden ros y es, por tanto, una guía para las acciones humanas.
describirse en términos precisos y correctos. Este enfoque 7. Muchas teorías de la enfermería pueden clasificarse
concreto en conductas observables aumenta la posibilidad como de naturaleza interpersonal, conductista u orien­
de una valoración individualizada del cliente y de una plani­ tada a los sistemas.
ficación de los cuidados. 8. Hildegard Peplau, Dorothea Orem, Martha Rogers y
La teoría de Roy tiene también tres puntos débiles impor­ Callista Roy, todas ellas pioneras en la teoría y el desa­
tantes. Ei primero es la superposición en significado y fun­ rrollo de la enfermería, han formulado teorías aplica­
ción de los cuatro modos adaptativos. Por ejemplo, cada uno bles a la enfermería de salud mental y psiquiátrica.
 Capítulo 4: Teoría de la enfermería 47

Essays in the Philosophy o f Science. New York, Free Press,

Preguntas de repaso 1965
11. Johnson D: Development o f Theory: A Requisite for Nurs­
1. ¿Qué teoría de la enfermería es utilizada con mayor fre­
ing as a Primary Health Profession. Nurs Res 23 (5): 372­
cuencia por las enfermeras psiquiátricas?
3 7 7 ,1974
A) La teoría de Roy.
12. Kaplan A The Conduct of Inquiry. New York, Thomas
B) La teoría de Rogers.
Cromwell, 1964
C) La teoría de Orem.
13. Kuhn T: Structure o f Scientific Revolutions. Chicago,
D) La teoría de Peplau.
University o f Chicago Press, 1965
2. La teoría de enfermería de Orem es más útil para valo­
14. McFarlane J: Developing a Theory of Nursing: The Re­
rar clientes ¿en qué área del funcionamiento humano?
lation of Theory to Practice, Education, and Research. J
A) Adaptación.
Adv Nurs 2: 261-270, 1977
B) Autocuidados.
15. Nagel E: The Structure of Science. New York, Harcourt,
C) Maduración.
Brace and World, 1961
D) Hemodinámica.
16. Neuman B: The Neuman Systems Model: Application of
3. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones describe con ma­
Nursing Education and Practice. Norwalk, CT, Appleton-
yor precisión las funciones de una teoría?
Century-Crofts, 1982
A) Describe la forma en que debería ser la realidad.
17. Orem D: Nursing: Concepts o f Practice, 2d ed. New York,
B) Sirve como guía para las acciones humanas.
McGraw-Hill, 1980
C) Informa de la secuencia de acontecimientos pasa­
18. Orlando I: The Dynamic Nurse-Patient Relationship. New
dos.
York, G.P. Putnam, 1952
D) Permite el control sobre otras personas.
19. Peplau H: Interpersonal Relations in Nursing. New York,
G.P. Putnam, 1952
20. Peplau H: Interpersonal Constructs for Nursing Practice.
♦ Bibliografía Nursing Education Today 7(5): 201-208, 1988
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17 (3): 2 17 -2 22 ,1 96 8 24. Roy C: Adaptation: A Basis for Nursing Practice. Nurs
5. Fawcett J: Analysis and Evaluation of Nursing Theories. Outlook 19 (4): 254-257, 1971
Philadelphia, Davis, 1968 25. Roy C: Introduction to Nursing: An Adaptation Model.
6. Forchuk C, Dorsay JP: Hildegard Peplau Meets Family Englewood Cliffs, NJ, Prentice Hall, 1977
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8. Hardy M: Theories: Components, Development, Evalua­ adelphia, FA Davis, 1971
tion. Nurs Res 23 (2): 100-107, 1974 29. Torres G: Theoretical Foundations of Nursing. Norwalk,
9. Hardy M: Perspectives on Nursing Theory. Adv Nurs Sci CT, Appleton-Century-Crofts, 1986
1 (1): 37-48, 1979. 30. von Bertalanffy L: General System Theory. New York, Bra­
10. Hempel C: Aspects of Scientific Explanation and Other ziller, 1968
La relación
terapéutica

Objetivos del aprendizaje 50 Hn una reflexi

La dinámica de las relaciones 50 An diana ouc
da
Definición y objetivo de las relaciones 50
Tipos de relaciones 50
Dimensiones de la relación terapéutica 51 i felicidad, y
Marco conceptual 51 sparanoso-
Características de la relación terapéutica 52 tros, a cuyos destinos estamos uní s lazos dé
Fases de la relación terapéutica 52 ■ - „ : j
simpatía. Yo mismo me acuerdo veces a l die
La relación terapéutica y el proceso de
enfermería 54 que mis vidas interna y externa s in en las tra-
Expectativas de la enfermera 54 bajos de otros hombres, vivos y ir,
Expectativas del cliente 54 esforzarme por dar en la misma medida en que he
Aspectos de la relación terapéutica 55 UJ y en que todavía
. J ' estoy
- recibiendo.
... ,
recibido
Actitudes de la enfermera 55
Favorecimiento del desarrollo 55
Albert Einstein,
Habilidades interpersonales 55
Prestación de cuidados 56 Ideas and Opinions
Resumen del capítulo 56
Preguntas de repaso 57
50 ' Parte I: Fundamentos de enfermería de salud mental y psiquiátrica

El ingreso en el sistema de asistencia en salud mental puede establecer objetivos para la resolución de problemas. Las
ser una experiencia espantosa. Los clientes arrastran con enfermeras que trabajan con clientes para identificar los
ellos diversos pensamientos y sensaciones sobre los hospi­ cambios deseados autorizan a éstos a dirigir su propio trata­
tales mentales. La enfermera es la persona 'que principal­ miento y a adoptar las responsabilidades por sus resultados.
mente va a cubrir las necesidades de cuidados del cliente. Hildegard Peplau describe la enfermería como un instru­
Para establecer una relación eficaz con los clientes y para mento educativo, una fuerza de maduración, que pretende
cubrir sus necesidades, la enfermera debe conocer la rela­ conseguir avances de la personalidad en la dirección de una
ción enfermera-cliente. vida creativa, constructiva y productiva, personalmente y
Este capítulo está centrado en la relación terapéutica, en para la com unidadIS. Las enfermeras ofrecen al cliente la
lo que es y lo que no es, en su objetivo y en sus fases. La oportunidad de una relación honesta y auténtica. La dimen­
actitud de la enfermera y las intervenciones que facilitan el sión de cuidados de una relación de ese tipo favorece el de­
desarrollo se estudian como temas fundam entales que afec­ sarrollo humano a través del reconocimiento de la exclusivi­
tan al desarrollo de la relación terapéutica. dad del individuo, el reconocimiento de los recursos del
individuo y la provisión de una atmósfera de empatia que
conduzca a la autoexploración del cliente. El enfoque de los
Objetivos del aprendizaje cuidados apoya los recursos de curación individuales3. Tres
clases de conductas de la enfermera son características del
Al concluir este capítulo, la enfermera debe ser capaz de lo cuidado:
siguiente: 1. Entrega de sí misma.
/. Definir el término de relación terapéutica. 2. Cobertura de las necesidades del cliente en el momento
2. Distinguir entre relaciones sociales, íntimas y terapéu­ oportuno.
ticas. 3. Ofrecimiento de medios de consuelo a los clientes y a
3. Describir las características de una relación terapéu­ los miembros de la familia4.
tica.
4. Identificar la ansiedad de la enfermera y la del cliente TIPOS DE RELACIONES
en una relación terapéutica.
5. Comentar las expectativas de enfermera y cliente en la Entre individuos pueden producirse tres posibles tipos de
relación terapéutica. relaciones: sociales, íntimas y terapéuticas.
6. Comentar el efecto de la actitud de la enfermera-cuida­
dora sobre una relación terapéutica. Relación social
7. Describir las form as en que la enfermera facilita el de­ La relación social es la forma de relación más común entre
' sarrollo de los clientes. individuos en la vida diaria. Ambos individuos participan
igualmente en esta relación y se ocupan de cubrir sus pro­
pias necesidades a través de la relación. No existe un objeti­
♦ La dinám ica de las relaciones vo ni un enfoque predeterminado de la relación, y su conti­
nuación no está determinada al principio. Amigos platónicos,
DEFINICIÓN Y OBJETIVO compañeros de trabajo y vecinos que se ayudan entre ellos
son ejemplos de esta clase de relación.
DE LAS RELACIONES
La práctica de la enfermería tiene lugar dentro de la relación Relación íntima
de una enfermera con un cliente. Una relación se define Una relación íntima es aquella que se establece entre dos
como una forma de relacionarse o de afinidad entre dos indi­ individuos comprometidos entre ellos, que se cuidan y res­
viduos. En el sistema de salud, la enfermera y el cliente inter- petan mutuamente. Las relaciones íntimas suelen estable­
actúan entre ellos, con el objetivo de ayudar al cliente a uti­ cerse exclusivamente entre los implicados y significan que
lizar los recursos personales para cubrir sus necesidades par­ ambos se aman.
ticulares. Las contribuciones de cada miembro de la pareja Según Erikson, la capacidad para desarrollar una relación
en la relación entre enfermera y cliente tienen mayor impor­ íntima con un adulto del sexo opuesto depende de que se
tancia que la contribución individual de uno cualquiera de hayan completado las tareas del desanollo5. La relación ín­
ellos89. tima forma la base del matrimonio y de otras relaciones de
La enfermería se basa en la comunicación: es un aconte­ pareja.
cimiento de ser humano a ser hum ano12. Cuando los clientes
entran en el sistema de salud, llevan con ellos una idea pre­ Relación terapéutica
concebida de su rol y del rol de la enfermera. Esta última es En una relación terapéutica, enfermera y cliente trabajan
contemplada como la prestadora de cuidados; este rol lleva­ juntos para conseguir el objetivo de ayudar al cliente a recu­
ría implícito el deber de cubrir las necesidades fisiológicas perar los recursos internos para enfrentarse a los retos de la
del cliente y facilitar su desanrollo. El establecimiento de vida y facilitar el desarrollo. La interacción se establece de
una relación terapéutica permite a la enfermera trabajar con­ forma intencionada, se mantiene y se lleva adelante con el
juntamente con el cliente en una asociación y ayudarle a resultado esperado de ayudar al cliente a conseguir nuevas
 Capítulo 5: La relación terapéutica 51

habilidades de afrontamiento y adaptación. La relación tera­

péutica se sustenta en dos suposiciones básicas:

1. Las dificultades del cliente se expresan en la relación.

2. Las dificultades previas, aprendidas de antiguas relacio­ Terapia enfocada en soluciones
■ -
nes, pueden ser cambiadas en esta relación9.
Dentro de una relación terapéutica, con la utilización
A través del proceso de enfermería, la enfermera estable­ de un tratamiento enfocado en soluciones tal y como
ce una relación terapéutica para interactuar de forma eficaz sugirió Chandler, la enfermera puede ayudar al clien­
con el cliente. El proceso de enfermería puede considerarse te a identificar los puntos fuertes y los recursos perso­
educativo y terapéutico cuando enfermera y cliente llegan a nales para conseguir los cambios que pueden condu­
conocerse y respetarse como personas, con afinidades y di­ cir a una vida más sana y feliz.
ferencias, que pueden trabajar juntas en equipo para identifi­ La enfermera crea una atmósfera que conduce al
car y resolver problem asl6. Enfermera y cliente se influyen cambio. Esto puede conseguirse mediante el desarro­
mutuamente; las enfermeras deben reconocer la influencia llo de seguridad, confianza y sensación de autoridad.
que tienen sobre los clientes y la influencia de los clientes La enfermara ayuda al cliente a reconocer qué recur­
sobre ellas. sos internos es capaz de movilizar para controlar los
Dada la tendencia actual al acortamiento de las estancias problemas. El enfoque será ayudar a los clientes a
en el hospital, el desarrollo de relaciones terapéuticas supo­ identificar qué métodos utilizó anteriormente cuando
ne un reto aún mayor para las enfermeras (Recuadro 5-1). fue necesario un cambio. Mediante el reconocimiento
de los logros pasados puede contemplarse el cambio
como posible.
♦ Dim ensiones de la relación El objetivo de la relación es ayudar al cliente a d é -.
terapéutica terminar la naturaleza exacta del problema, lo que es
necesario que ocurra y en qué medida serán benefi­
ciosos estos cambios. Dentro del marco de referencia ,
MARCO CONCEPTUAL
del cliente, éste identifica sus puntos fuertes, recursos
La relación enfermera-cliente ofrece un alto grado de vali­ y atributos necesarios para realizar el cambio desea­
dación a los clientes con problemas emocionales. En la rela­ do. El enfoque se convierte en las acciones del cliente
ción enfermera-cliente, la enfermera puede contemplar frente a las acciones de la enfermera. La enfermera
constantemente a los clientes no sólo como son, sino tam­ facilita la determinación del cliente y la utilización de
bién como las personas que potencialmente pueden ser21. soluciones.
Como miembro activo del equipo de tratamiento, la enfer­ Cuando el cliente comienza a generar y ejecutar el
mera tiene la oportunidad de desarrollar una relación con los cambio, la enfermera proporciona el refuerzo positi­
clientes que les ayude a enfrentarse a sus temores, síntomas vo. Se ayuda al cliente a reconocer el efecto que estos
y problemas interpersonales. En una relación terapéutica, cambios han tenido sobre su percepción de la situa­
las clases de interacciones en las que participa la enfermera ción. Ayudando al cliente a asumir la responsabilidad
varían desde ayudar a los clientes en las actividades de la personal para el inicio del cambio se autoriza al clien­
vida diaria hasta realizar terapia individual, de grupo o fami­ te a creer que puede producirse, aliviando de nuevo
liar con ellos. ios sentimientos de desesperanza y aumentando la
Las enfermeras de salud mental y psiquiátrica tienen la competencia personal.
oportunidad de interactuar con los clientes dentro de dife­ Este modelo permite a los clientes realizar y con­
rentes marcos y áreas de asistencia. La relación terapéutica templar el cambio de forma más rápida y corresponde
se extiende desde el hogar del individuo hasta la consulta a los objetivos de un tratamiento breve y una hospita­
del hospital. La relación terapéutica se extiende también a lización más corta.
través de varias áreas de asistencia, incluyendo familias, es­
cuelas, grupos de comunidad y hospitales. En todas estas (Fuente: Chandler, MC & Mason, WH. Solution-Focused Therapy:
An Alternative Approach to Addictions Nursing. Perspectives in
áreas, la enfermera tiene la oportunidad de desarrollar rela­
Psychiatric Care, 31 (1): 8-11, 1995).
ciones terapéuticas enfocadas en ayudar a los clientes a de­
sarrollar recursos que cubran sus necesidades.
La enfermera reconoce que aunque no todos los contactos
con los clientes son sesiones de terapia, cada contacto puede La comunicación entre cliente y enfermera debe planifi­
potencialmente ser terapéutico, promocionar el desarrollo carse y ejecutarse cuidadosamente de forma que los clientes
inteipersonal, cambiar la conducta o ser beneficioso de al­ se sientan protegidos y aceptados e intenten la comunica­
gún modo para el cliente. La relación terapéutica proporcio­ ción con la enfermera y con otras personas. A través de esta
na un contexto significativo para la aplicación de los valores comunicación, los clientes perciben la convicción de la en­
de la enfermería, que incluyen los cuidados, la generosidad fermera de que tienen capacidad para participar activamente
en la respuesta a las necesidades humanas y el ánimo a favor en su propio cuidado, de efectuar cambios y de funcionar de
de los desvalidos20. una forma más sana.
52 Parte I: Fundamentos de enfermería de salud mental y psiquiátrica

CARACTERÍSTICAS DE LA RELACIÓN
TERAPÉUTICA
El núcleo de la enfermería es la relación entre enfermera y
cliente. Esta relación terapéutica es una relación dirigida al ob­ w '-.. -• y i ■
jetivo que facilita el desarrollo de habilidades de afrontamiento
Establecimiento de ana relación
adecuadas en el cliente y le ofrece la posibilidad de desarrollar­
se. Carl Rogers ha descrito los efectos beneficiosos de una rela­ terapéutica con Peter
. r . v... • ■ • • 1 >
ción de ayuda con estas palabras: «Si yo puedo ofrecer un de­
terminado tipo de relación, la otra persona descubrirá en ella Peter fue llevado a la sala de urgencias por la policía
misma la capacidad para utilizar dicha relación para su de­ cuando fue encontrado en una esquina gritando a los
sarrollo, produciéndose un cambio y desarrollo personal.»18 coches que pasaban. La policía declaró que estaba ne­
La conducta y actitud de la enfermera afectan a la opinión vando, había mucha agua en la cuneta y Peter no lle­
que el cliente tiene de sí mismo. La eficacia de la enfermera vaba zapatos. Iba vestido de forma descuidada, con
dependerá de su sinceridad, honestidad, autenticidad y res­ una chaqueta de verano, calcetines y sin zapatos. Pa­
peto por la humanidad y dignidad del cliente. A menudo, los recía atemorizado y confuso.
clientes con trastornos mentales interpretan erróneamente la Bárbara preguntó a Peter su nombre y se presentó
realidad; carecen de habilidades interpersonales y pueden como la enfermera de salud mental de la sala de ur­
interpretar la reserva de la enfermera como rechazo. Es ne­ gencias, que prestaría asistencia a Peter esa noche.
cesario que la enfermera apoye el conocimiento constante Valoró rápidamente su estado físico y le ofreció una
del cliente de la conducta verbal y no verbal. La lógica del manta y una taza de café caliente. Explicó a Peter que
enfoque favorece el desarrollo de la confianza, especial­ deseaba ayudarle y le preguntó acerca de lo que perci-
mente cuando el cliente pone a prueba la relación. bíá como necesidades. El declaró que alguien sé había
La conducta de los clientes representa su mejor adapta­ fugado con sus zapatos. Ella le dijo que comprendía
ción al estrés. La enfermera debe reconocer que un cambio lo difícil que resulta estar en la calle cuando alguien te
en el estado de ánimo o la conducta del cliente supone un quita los zapatos. Ayudó a Peter a expresar verbal- .
cambio de su situación interna que la enfermera no debe mente su percepción del problema y sus necesidades.
desconocer19. La aceptación incondicional del cliente como U na vez cubiertas estas necesidades iniciales, se ha­
persona refuerza su sensación de valor y dignidad. Si el bía establecido una relación con Peter y Bárbara com­
cliente debe llevar a cabo algún ritual, por ejemplo, la enfer­ pletó la valoración de enfermería y planificó la futura
mera debe planificar los cuidados de forma que al cliente le asistencia de Peter. ■
quede tiempo para sus rituales. ■ . ; ... -í' í f ' *.'■ -Í>
Los clientes tienen derecho a participar en su propio cui­ Preguntas para discusión
dado. Juntos, enfermera y cliente determinan los objetivos
'■ • .
1. ¿Por qué eran importantes las acciones iniciales
de la relación. El mantenimiento de la relación terapéutica de Bárbara en el establecimiento de una relación
es un contenido que entra dentro del campo de la enfermera. terapéutica con Peter? ¿Qué estableció y cambió
Para mantener una relación terapéutica y ofrecer al cliente mediante la comunicación con Peter?
un entorno seguro y terapéutico creado para conseguir la 2. ¿Cómo podría actuar o reaccionar Peter para pro­
salud, la enfermera debe mantenerse centrada en los proble­ bar el compromiso de Barbara en la relación tera­
mas del cliente17. Cuando la enfermera valora claramente péutica?
las necesidades del cliente y le ayuda a través del proceso de y.:.-,;: ~ .
enfermería, el cliente se encaminará hacia la salud emocio­
nal 17. Las expectativas y el apoyo de la enfermera facilitan
el desarrollo de habilidades de afrontamiento más adaptati- Durante la fase inicial de una relación terapéutica, la en­
vas en el cliente. fermera se centra en lo siguiente:

1. Respuesta a situaciones de urgencia.

FASES DE LA RELACIÓN TERAPÉUTICA 2. Establecimiento de parámetros para las interacciones
enfermera-cliente.
Fase preliminar 3. Explicación de las interacciones enfermera-cliente.
El contacto inicial o preliminar entre cliente y enfermera 4. Obtención de datos.
puede tener lugar en diversos marcos. Durante el contacto 5. Ayudar a los clientes a identificar problemas y planifi­
inicial con el cliente, la enfermera tiene la oportunidad de car el uso eficaz de los recursos y servicios de la comu­
establecer una relación de cuidado. Reconociendo al cliente nidad.
por el nombre y después presentándose ella misma, la enfer­ 6. Reducir la ansiedad del cliente.
mera puede utilizar diversas técnicas para demostrar la
aceptación de la conducta del cliente, establecer una rela­ A veces el cliente pone a prueba el compromiso de la
ción y dar la oportunidad al cliente de ganar cierta confianza enfermera actuando compulsivamente, o no acudiendo a las
(Estudio casuístico 5-1). citas o reuniones. En esta fase de la relación, se identifican
 Capítulo 5: La relación terapéutica 53

los problemas de los clientes, se determinan los diagnósticos de enfermería pueden manifestarse como «ayudas exagera­
y objetivos de enfermería, se establecen las prioridades y se das» (que van más allá de los deseos o las necesidades del
formulan los planes para conseguir objetivos. cliente), controladoras (ejerciendo autoridad o asumiendo el
Durante la interacción inicial, enfermera y cliente pueden control) o narcisistas (que necesitan encontrar debilidad o
establecer un contrato formal o informal para determinar los impotencia en los clientes)l7.
parámetros de su relación. El contrato puede incluir puntos Es probable que en esta fase de la relación el cliente se
como la hora y el lugar de las reuniones, la evaluación de sienta más seguro y comente abiertamente temas que no po­
objetivos, el mantenimiento de las citas, la investigación de dría haber comentado antes. El cliente es capaz de aprender
los problemas, la explicación de la confidencialidad, las nuevas conductas porque el nivel de ansiedad disminuye
charlas acerca de los tipos de problemas que se van a tratar, cuando se refuerza la confianza a través de la aceptación de
y la evaluación de nuevo de las expectativas en cualquier la enfermera.
punto de la relación. En la fase de trabajo de la relación terapéutica pueden
La enfermera informa al cliente cuando los objetivos de­ incorporarse los principios de la rehabilitación psiquiátrica,
seados sobrepasan el campo de experiencia de la enfermera con el objetivo de aumentar el funcionamiento de los clien­
o la duración de la interacción. El fracaso de la enfermera tes con discapacidades psiquiátricas, de forma que puedan
para compartir esta información con el cliente de una forma tener un mayor éxito y satisfacción con la menor cantidad de
abierta y honesta interferirá en el establecimiento de con­ intervención profesional continuada necesariaIS.
fianza y en el resultado final de la relación. Las tareas terapéuticas de la fase de trabajo de la relación
En la relación enfermera-cliente, la primera ejerce un de­ enfermera-cliente incluyen las siguientes:
terminado poder sobre el cliente mediante la utilización del
lenguaje y de técnicas de persuasión, y asumiendo el control 1. Aumentar en el cliente el conocimiento y las percepcio­
de los asuntos a tratar10. A través de la insistencia en una nes reales de experiencias personales concretas.
relación más abierta y de mayor colaboración, estas conduc­ 2. Desarrollar un concepto de sí mismo realista y promo­
tas no impedirán la relación enfermera-cliente. cionar la autoconfianza.
En el primer encuentro, la enfermera y el cliente en una 3. Reconocer áreas de malestar y expresar los sentimien­
relación de colaboración comienzan a identificar las necesi­ tos.
dades, deseos, estilos de afrontamiento y expectativas del 4. Intentar hacer comparaciones entre la conducta inefi­
cliente para la relación'. La enfermera se esforzará por ayu­ caz, tanto dentro como fuera de la relación, y extraer
dar al cliente de tal manera que se establezca una relación de conclusiones en relación con estas comparaciones.
confianza. El tratamiento comienza cuando enfermera y 5. Desarrollar un plan de acción, ejecutar el plan y evaluar
cliente van más allá del intercambio de información, y el los resultados del plan para cambiar la conducta del
cliente comienza a compartir el contenido subjetivo de la cliente.
conducta subyacente. 6. Valorar la disponibilidad del cliente y proporcionar
Antes de pasar a la siguiente fase de la relación, enferme­ oportunidades para el funcionamiento independiente.
ra y cliente deben evaluar la fase inicial y valorar si se han
cumplido los siguientes objetivos: Fase de terminación
La fase de terminación de la relación terapéutica está limita­
1. Se ha conseguido un sentimiento de seguridad a través da por las restricciones de tiempo establecidas durante la
del desarrollo continuado de confianza. fase inicial. A menudo las restricciones de tiempo vienen
2. Se ayuda al cliente a expresar verbalmente sus pensa­ dadas por el lugar en el que tiene lugar la relación (como
mientos y sentimientos. puede ser en pacientes ingresados en el hospital frente al
3. Se están identificando áreas de adaptación inadecuada marco de la comunidad) y la duración del contacto con el
al estrés. cliente (por ejemplo, hospitalizaciones breves, hospitaliza­
4. Se están identificando los puntos fuertes y débiles. ciones prolongadas o intervención de crisis). Independiente­
5. Los objetivos de la relación están claramente definidos. mente de las restricciones impuestas sobre la relación por el
tiempo o el lugar, es necesario abordar las mismas conside­
Fase media o de trabajo raciones.
En la fase de trabajo de la relación, el cliente y la enfermera La terminación de la relación puede ser un acontecimien­
participan activamente en la consecución de los objetivos to traumático para el cliente. La enfermera reconoce esta
establecidos durante la fase inicial de la relación. Durante pérdida inminente y ayuda al cliente a adaptarse a este fac­
esta fase, la conducta del cliente puede oscilar entre la de­ tor estresante3. Si el cliente se sintiera rechazado e inseguro
pendencia a la independencia según se enfrenta a aspectos en el momento de la terminación, podría producirse una re­
dolorosos de la vida, comenzando entonces la lucha hacia gresión. Cuando reconoce que la terminación provoca es­
una conducta adaptativa, sana. La enfermera anima al clien­ trés, la enfermera apoya la conducta de afrontamiento y es
te a expresar sus sentimientos y a intentar nuevos enfoques sensible a las necesidades del cliente. Sin embargo, igual
de adaptación sin peligro de tratamiento punitivo, y refuerza que sucede con otras fases de la relación, la enfermera debe
la resolución eficaz de problemas. mantener unos límites de forma que la ansiedad y los deseos
Las enfermeras deben ser conscientes de la tendencia a de la propia enfermera no alteren su capacidad para percibir
desear cuidar de los demás. Debido a ello, las intervenciones los deseos y necesidades del clientel7.
54 ' Parte I: Fundamentos de enfermería de salud mental y psiquiátrica

Es necesario que las familias de los clientes participen en El tratamiento de las necesidades de dependencia del
las relaciones entre enfermera y cliente. Es necesario infor­ cliente exige una gran habilidad y autoconocimiento. La
mar a las familias de la conducta oscilante del diente para asistencia se centra en apoyar los recursos para la curación
facilitar la salida de la relación terapéutica. También es ne­ del propio cliente. La conducta de dependencia puede de­
cesario informarles de que la mejoría en el estado del cliente sencadenar en la enfermera la sensación de ser responsable
es muy variable. Deben saber que habrá períodos en los que de solucionar los problemas del cliente. Si la enfermera no
parecerá que el sujeto em peoral7. reconoce la capacidad del cliente para utilizar sus fuerzas y
A medida que se acerca la terminación, la enfermera re­ recursos internos, posiblemente necesite evaluar de nuevo
cordará al cliente la duración previamente determinada de la los objetivos de la relación. Es necesario determinar si el
relación y le ayudará en la socialización con los demás. La enfoque de la relación son las necesidades del cliente o la
disminución progresiva de los contactos con el cliente es necesidad de la enfermera de ayudar.
una forma útil de animar a la independencia. La enfermera La enfermera que se esfuerza por comprender las necesida­
resume los progresos del cliente hacia la consecución de ob­ des conductivas del cliente, debe conocer los patrones implí­
jetivos y expresa libremente sus propios sentimientos en re­ cito, explícito, racional, irracional y simbólico. Es necesario
lación con la terminación. A continuación se nombran algu­ que la enfermera tenga presente que la conducta del cliente es
nos cometidos primordiales de la enfermera durante la su mejor adaptación al tiempo. La conducta inconsciente del
terminación: cliente puede dar lugar a interpretaciones erróneas, confusión
y sufrimiento. Cuando el cliente no cumple las expectativas
1. Espaciar los contactos con el cliente cada vez más y de la enfermera (p. ej., cuando parece que no se hace una
comenzar a reducir la cantidad de tiempo de cada con­ idea de su propia conducta), ésta puede pensar que la rela­
tacto. ción no avanza. Por su parte, el cliente puede experimentar
2. Establecer una interacción más relajada, menos intensa. un estrés interno como resultado de intentar complacer a la
3. Centrarse en ei futuro. enfermera. En ocasiones la enfermera solicitará ayuda de un
4. Oponerse a indicaciones que conduzcan a nuevas áreas compañero para que realice una supervisión clínica de la
de investigación. relación terapéutica. Durante el proceso de supervisión clí­
5. Disponer las consultas necesarias con otros miembros nica, se pueden airear los sentimientos y preocupaciones de
del equipo de asistencia sanitarial2. la enfermera en cuanto a su relación con el proceso educati­
vo del aprendizaje sobre la relación cliente-enfermera5.
La enfermera debe reeavaluar constantemente sus senti­
LA RELACIÓN TERAPÉUTICA mientos, pensamientos y conductas dentro de la relación. Es
Y EL PROCESO DE ENFERMERÍA posible que cliente y enfermera necesiten también comentar
de forma honesta el curso de la relación. Quizás deberían
Los distintos pasos del proceso de enfermería pueden aso­
evaluarse los objetivos de la relación. La enfermera debe ser
ciarse a una relación terapéutica. Durante la fase inicial de la
capaz de tolerar, respetar y reorientar la ansiedad que acom­
relación enfermera-cliente, ambos comienzan a desarrollar
paña al reconocimiento del posible fracaso.
la confianza. Una vez que enfermera y cliente han descrito y
aclarado esta experiencia, son capaces de identificar las des­
cripciones subjetivas y objetivas de las cuestiones.
EXPECTATIVAS DEL CLIENTE
Durante la fase de trabajo de la relación, la enfermera y el
cliente valoran los datos, planifican una actuación y co­
Los clientes que buscan tratamiento médico o psiquiátrico
mienzan a evaluarla. A través de este proceso, la enfermera
esperan conseguir alivio para su ansiedad19. Dentro de la
confía en el cliente para generar soluciones eficaces y facili­
relación terapéutica, los clientes tienen libertad para expre­
ta la articulación y ei uso continuado de estas soluciones,J.
sar verbalmente sus necesidades y, a medida que la relación
La relación termina durante la fase de terminación, cuando
avanza, expresar verbalmente sus temores y ansiedades. La
se ha evaluado la actuación como eficaz.
enfermera recomienda a los clientes que evalúen patrones
adaptativos y las consecuencias de las conductas defensivas.
EXPECTATIVAS DE LA ENFERMERA La relación terapéutica da al cliente la oportunidad de poner
a prueba nuevas habilidades de adaptación. A medida que
En una relación terapéutica, enfermeras y clientes intervie­ los clientes reciben una retroalimentación positiva en la re­
nen en una situación que produce estrés. El carácter intrínse­ lación y experimentan desarrollo y aumento de la autoesti­
co abierto y honesto de la relación hace vulnerables a ambas ma, son capaces de renunciar a patrones de conducta inefi­
partes. caces. A medida que la relación se acerca a su terminación,
Cuando la enfermera se centra en el modelo de asistencia la enfermera anima al cliente a utilizar conductas más sanas
en lugar de en el modelo de curación, el enfoque de la rela­ en las interacciones fuera de la relación. El objetivo es la
ción terapéutica cambia de la objetividad terapéutica a una independencia del cliente.
perspectiva terapéutica13. La perspectiva terapéutica consis­ La familia y los amigos del cliente tienen también expec­
te en la integración de los sentimientos y en la participación tativas respecto del tratamiento. La enfermera reconoce la
dentro de un marco más amplio que se consigue por la base unidad familiar como una parte importante del proceso de
de conocimientos y la experiencia de la enferm eral9, tratamiento. La enfermera debe saber que, en ocasiones, las
 Capítulo 5: La relación terapéutica 55

enfermedades mentales aumentan la carga y el deterioro de FAVORECIMIENTO DEL DESARROLLO

las relaciones entre los miembros de la familia; la relación
puede verse deteriorada si la familia no sabe que muchas Un objetivo importante de la relación terapéutica es ofrecer
características de la conducta inconsecuente son atribuibles a los clientes la oportunidad de reconocer las necesidades
a la enfermedad y a factores de la situación, incluido el esta­ que cubren sus conductas y desarrollar recursos internos
do interno del clientel93. Por tanto, es imprescindible que la más eficaces. La conducta y los enfoques de la enfermera
enfermera incluya a la familia en el cuidado del cliente, lo proporcionan a los clientes información sobre la idoneidad
que terminaría llevando a que la familia reforzase positiva­ de su conducta. La conducta de la enfermera debe ser cons­
mente el intento del cliente por cambiar su conducta. La tante para ofrecer un modelo de rol. Cuando la enfermera
enfermera puede también autorizar a la familia y al cliente hace promesas debe asegurarse de un seguimiento suficiente.
facilitando el desarrollo de habilidades independientes para A veces los clientes toman en serio comentarios casuales2.
navegar por el laberinto del tratamiento22. La constancia de la enfermera proporciona también un
entorno seguro en el que los clientes pueden tratar sus pro­
blemas y desarrollar habilidades de adaptación. Cuando los
♦ Aspectos de la relación clientes perciben una falta de constancia en la conducta de
terapéutica la enfermera suelen centrar su atención en complacerla más
que en su desarrollo personal.
ACTITUDES DE LA ENFERMERA Para animar a los clientes a intentar nuevas conductas de
adaptación, la enfermera ofrece apoyo emocional ayudán­
El conocimiento de ella misma es una habilidad fundamen­ doles a prestar atención a sus sentimientos, ligando sus sen­
ta] para que la enfermera consiga ser eficaz en la relación timientos a conductas problemáticas e investigando conduc­
enfermera-cliente. Las actitudes que la enfermera ha desa­ tas alternativas. La enfermera crea una relación en la que los
rrollado en el curso de toda una vida pueden determinar la clientes comparten la toma de decisiones, validando enton
conducta de la enfermera hacia el cliente. Para facilitar el es sus percepciones de los resultados de la decisión. Esto da
desarrollo hacia el cliente, la enfermera debe reconocer acti­ a los clientes la oportunidad de intentar nuevas conductas
tudes que pueden tener alguna influencia sobre la relación sin castigo (es decir, que pueden recibir información de
enfermera-cliente. otros y evaluar los resultados de su conducta) al tiempo que
Los clientes con enfermedad mental son contemplados a desarrollan nuevas habilidades de adaptación que son m e­
menudo por la sociedad como desesperados e inútiles. Esta nos destructivas que las utilizadas previamente. Durante el
opinión se ha visto reforzada por el estigma de las enferme­ proceso de crecimiento, la enfermera apoya y refuerza los
dades mentales asociadas a las personas sin hogar, que re­ aspectos saludables de la personalidad de un cliente, valo­
sulta tan visible en la sociedad norteamericana. Esta actitud, rando su evolución hacia la independencia y animándole a
ya sea consciente o inconsciente, impide a la enfermera ser asumir más responsabilidades.
eficaz en la relación enfermera-cliente. Esta actitud impide
a la enfermera alentar al cliente hacia la independencia. A
menudo las enfermedades mentales crónicas van asociadas HABILIDADES INTERPERSONALES
a sentimientos de desesperanza.
La enfermera tiene que dar esperanza al cliente para que Como afirmaba Carl Rogers, «el grado en que yo sea capaz
pueda llevar una vida productiva. Independientemente del de crear una relación que facilite el desarrollo de los demás
nivel de adaptación del cliente en ese momento, general­ como personas autónomas es una medida del desarrollo que
mente es posible conseguir un desarrollo. Ayudar a un clien­ yo misma he alcanzado»18. Las enfermeras deben tener la
te a pasar de un nivel de funcionamiento a otro es progreso, responsabilidad de examinar su propia conducta y de reali­
aunque para un observador puede parecerle mínimo. Me­ zar los cambios necesarios cuando esté indicado. Para fun­
diante el uso de la relación terapéutica, que podría ejecutar cionar como un modelo de rol sano, las enfermeras deben
el proceso de rehabilitación psiquiátrica, el pronóstico de las demostrar una madurez emocional suficiente para ser capa­
personas con enfermedades mentales de larga evolución ces de posponer la satisfacción de sus propias necesidades y
puede no ser un mayor deterioro entre episodios, sino una permitir que tengan preferencia las necesidades de los clien­
mejoría progresiva con el paso del tiempo (véase Plan de te s11.
cuidados de enfermería 5-1). El instrumento terapéutico más básico e importante es la
La diferencia entre tolerancia y aceptación de la conducta personalidad de la enfermera. Muchos factores físicos, cul­
es a menudo un concepto mal entendido. La tolerancia es una turales, psicosociales, sociales y ambientales interaccionan
actividad pasiva; no es necesaria ninguna acción por parte para crear una personalidad exclusiva. Las enfermeras que
de la enfermera. La aceptación es un proceso activo que exi­ conocen estos factores tienen una mejor intuición de sus
ge el reconocimiento de la conducta del cliente como una propios sentimientos y conductas y los de los demás. La ob­
necesidad a cubrir y como la mejor adaptación al tiempo. El jetividad y la empatia surgen del conocimiento de sí misma,
respeto por la dignidad humana del individuo, la esperanza de la madurez emocional, de la responsabilidad y de la intui­
de un posible desarrollo y la aceptación de la conducta del ción de la enfermera. Estos instrumentos evitan la interpre­
cliente son pasos iniciales para facilitar el desarrollo del tación errónea de las necesidades del cliente por la interfe­
cliente. rencia con las necesidades de la enfermera.
56 Parte I: Fundamentos de enfermería de salud mental y psiquiátrica

Aplicación de los principios de rehabilitación

La señora D, de 55 años, fue dada de alta recientemente de un centro psiquiátrico para pacientes ingresados. Actual­
mente es miembro de «Heart and Home», que proporciona apartamentos a los individuos y un lugar de reunión para
los clientes con discapacidades mentales. Había sido cliente del centro para enfermos ingresados durante tres años, y
ha perdido la capacidad para desarrollar habilidades específicas relacionadas con salir a comprar, preparar la comida
y lavar la colada, pero es capaz de completar las habilidades de autocuidados como el baño. El Sr. J, un enfermero de
salud mental y psiquiátrica, está prestando asistencia de transición a la Sra. D basada en los principios de la rehabili­
tación psiquiátrica. . . ; •

Diagnóstico enfermero m
Dificultad para el mantenimiento del hogar, relacionado con la falta de habilidades para la vida independiente.
......... , •••■ •
Resultado esperado .... • ■ ' ....
La cliente conseguirá vivir de forma independiente, realizando tareas que incluyan ir de compras, cocinar y utilizar
electrodomésticos.

Intervención Razonamiento
.. ■* - .
Ayudar a la cliente, a evaluar sus habilidades y apoyar sus Implicar al cliente en su propia rehabilitación, reforzar la
puntos fuertes, reduciéndolos déficit en relación con el objetivo autoestima y el deseo de aprender.
de vivir de forma independiente.
Desarrollar un plan de rehabilitación para localizar y utilizar Un plan de aprendizaje estructurado proporciona el marco para
recursos y enseñar las habilidades personales. recibir conocimientos posiblemente nuevos y confusos.
Facilitar la socialización con los demás en comunidad, Reforzar la independencia del cliente y el funcionamiento
incluyendo la asistencia a grupos de apoyo y las actividades de social.
■ ■■ ■
ocio.
Dar información sobre medicamentos psicotropos. El conocimiento del cliente de los efectos secundarios de los
medicamentos aumenta el cumplimiento.

Evaluación
Nota: El cliente vive de forma independiente y funciona con eficacia. Después de tres meses en «Heart and Home»,
la Sra. D. fue ingresada en el centro hospitalario durante una semana. Sin embargo, pronto fue capaz de volver a su
apartamento y de continuar desarrollando sus tareas y recursos a través de su relación terapéutica con el Sr. J.

PRESTACIÓN DE CUIDADOS ción9. El reconocimiento del cliente del compromiso y la

participación y la honestidad de la enfermera contribuyen
En cualquier relación terapéutica es esencial el compromiso también a una relación de prestación de cuidados.
de prestar cuidados de la enfermera. El acto de la prestación
de cuidados es una característica que distingue a la enferme­
ría de otras profesiones. La enfermera que desea ofrecer al ♦ Resumen del capítulo
cliente una experiencia que facilite el crecimiento debe
crear un ambiente que refleje compasión, significado, ternu­
En este capítulo se han presentado la dinám ica y las di­
ra y am or5. El ofrecimiento del uso terapéutico del yo, la mensiones de una relación terapéutica y los problemas que
identificación y la respuesta a las necesidades del cliente y aparecen en dicha relación. Se han incluido los siguientes
la prestación de medidas de alivio básicas, son demostracio­
puntos:
nes de prestación de cuidados.
Las características distintivas de una relación de presta­ 1. En una relación terapéutica, el cliente y la enfermera
ción de cuidados incluyen una comunicación interpersonal participan y trabajan con el objetivo de cubrir las nece­
eficaz, expectativas de reciprocidad y asimetría en la rela­ sidades del cliente y facilitar su desarrollo.
 Capítulo 5: La relación terapéutica 57

2. Existen tres tipos posibles de relaciones: sociales, ínti­ 4. Chipman Y: Caring: Its Meaning and Place in the Practice
mas y terapéuticas. o f Nursing. Journal o f Nursing Education 30 (4): 171—
3. Las relaciones terapéuticas atraviesan las fases inicial o 175, 1992
preliminar, media o de trabajo y de terminación. 5. Erikson EH: Childhood and Society, 2d cd. New York,
4. El núcleo de la enfermería es la relación entre la enfer­ WW Norton, 1964
mera y el cliente. 6. Farkas-Cameron MM: Clinical Supervision in Psychiatric
5. La enfermera reconoce que la conducta del cliente es la Nursing: A Self-Actualizing Process. J Psychosoc Nurs 35
mejor adaptación al estrés en cada momento. (2), 1995
6. La relación terapéutica proporciona al cliente la oportu­ 7. Forchuk C: U niqueness Within the Nurse-Client Relation­
nidad de examinar las conductas con fracaso de la adap­ ship. Archives o f Psychiatric Nursing 9 (1): 34-39, 1995
tación (o disadaptativas) y de investigar y probar nue­ 8. Forchuk C, Brown B: Establishing a Nurse Client Rela­
vas habilidades de adaptación. tionship. Journal o f Psychosocial Nursing Mental Health
7. El conocimiento de ella misma, la responsabilidad, Services 27 (2): 30-34, 1989
la madurez emocional, la objetividad y la em patia de 9. Gaut D A Lenninger MM (ed): Caring: The Compassion­
la enferm era son instrumentos de intervención pode­ ate Healer. New York, National League for Nursing, 1991
rosos. 10. Hale JS, Richardson J: Terminating the Nurse-Patient Re­
8. La prestación de cuidados es un elemento fundamental lationship. Am J Nurs 63 (9): 1116-1119, 1963
de la relación entre enfermera y cliente y puede ser lo 11. Hewison A Nurses’ Power in Interaction With Patient. J
que diferencie la enfermería de otras profesiones. Adv Nurs 21: 7 5 -8 2 ,1 9 9 5
12. Lego SM: The One-to-One Patient Relationship. Perspect
Psychiatr Care 18 (March/April): 67-88, 1980
Preguntas de repaso 13. Montgomery CL, Webster D: Caring, Cursing, and Brief
Therapy: A Model for Nurse-Psychotherapy. Archives of
1. Describa las características de una relación terapéutica. Psychiatric Nursing 8 (5): 291-297, 1994
2. ¿Cuál es el enfoque de la asistencia basada en la solu­ 14. O T o o le AW, Welt SR (ed): Interpersonal Relationships
ción, en lo referente a una relación enfermera-cliente in Nursing Practice: Selected Works o f Hildegard E. Pe-
terapéutica? plau. New York, Springer-Verlag, 1989
3. Describa las tareas incluidas en la fase de trabajo de una 15. Palmer-Erbs V, Anthony W: Incorporating Psychiatric Re­
relación terapéutica. habilitation Principles into Mental Health Nursing: An Op­
4. ¿Durante qué fase de una relación terapéutica comienza portunity to Develop a Full Partnership among Nurses, Con­
la terminación y por qué? sumers and Families. J Psychosoc Nurs 33 (3): 36-44,1995
5. Describa tres formas en las que una enfermera puede 16. Peplau H: Interpersonal Relations in Nursing: A concep­
facilitar el desarrollo de un cliente mediante una rela­ tual Frame o f Reference for Psychodynamic Nursing. New
ción terapéutica. York, Springer-Verlag, 1991
17. Pillette PC, Berck CB, Archber LC: Therapeutic Manage­
m ent o f H elping Boundaries. J Psychosoc Nurs 33 (1):
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Saunders, 1989 pected the Unexpected.J Psychosoc Nurs 33 (5): 26-28,1995
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•v proaches to the Care of the Mentally 111. Philadelphia, FA Tradition. Nursing Forum 29 (2): 5 -9 , 1994
Davis, 1984 21. Walker M: Principles o f a Therapeutic Milieu: An Over­
3. Chandler MC, Mason WH: Solution-Focused Therapy: An view. Perspect Psychiatr Care 33 (3), 1994
Alternative Approach to Addictions Nursing. Perspect 22. Wilson JH, Hobbs H: Therapeutic Partnership. J Psycho­
Psychiatr Care 31 (1): 8 -1 3 , 1995 soc Nurs 33 (2), 1995
Comunicación

Objetivos del aprendizaje 60

Teorías de la comunicación 60
Comunicación terapéutica 60
Circuito de retroalimentación 60
Interiorización 60
Análisis transaccional y estados del ego 60
Patrones de comunicación 60
Comunicación disfuncional 61
El proceso de comunicación 61
Sistema de comunicación 61
Modelo de comunicación de enfermería 61
Componentes del modelo de comunicación 62
Niveles de comunicación 64
Comunicación interpersonal 64
Comunicación terapéutica y el proceso de enfermería 64
Comunicación y establecimiento de la relación
terapéutica 64
Valoración de la congruencia entre la comunicación
verbal y no verbal 65
Intervenciones de comunicación terapéutica 65
Aplicación seleccionada de la comunicación
terapéutica 72
Resumen del capítulo 72
Preguntas de pensamiento crítico 73
Preguntas de repaso 73
60 Parte I: Fundamentos de enfermería de salud mental y psiquiátrica

El objetivo de la enfermería de salud m ental y psiquiátrica resaltado la importancia de las influencias del rapport y am­
es ayudar al cliente a vivir de form a más eficaz, a aprender bientales cuando se construye una relación con el cliente '3.
a solucionar problem as y a reconocer cuándo el afronta­
miento personal es ineficaz y son necesarios otros recursos.
Para conseguir este objetivo la com unicación es clave. CIRCUITO DE RETROALIMENTACIÓN
En la enfermería han influido diversas teorías de la co­ El circuito de retroalimentación y el impacto de las relacio­
municación, y en la práctica clínica se han integrado mu­ nes sobre la comunicación, reconocido por Watzlawick y
chos conceptos de estas teorías. La com unicación está in­ cois., han tenido también efecto sobre la práctica de la en­
cluida en el proceso de enfermería: se convierte en un fermería. La enfermera que comprende la introversión y la
instrumento para valorar la conducta de un cliente y en una conducta angustiada de un niño por guardar un secreto fami­
actuación para ser utilizada p o r la enfermera cuando desa­ liar reconoce la importancia de las relaciones en la comuni­
rrolla una relación terapéutica y un marco terapéutico para cación. La retroalimentación, como una secuencia continua­
el cambio del cliente. Contribuye al desarrollo exacto de da de intercambio de respuestas y estímulos, es inherente a
diagnósticos enfermeros adecuados y a la planificación muchas intervenciones de comunicación terapéutica18.
posterior. Como intervención, es un vehículo poderoso para
ayudar a los clientes a enfocar, analizar e identificar áreas
problemáticas, y para facilitar el desarrollo personal. INTERIORIZACIÓN
Como el proceso de enfermería, el proceso de com unica­
Birdwhistell reconoció que cada lactante interioriza sus sis­
ción incluye los componentes de valoración, identificación
temas de comunicación con la sociedad y que la superviven­
del problem a y utilización de técnicas concretas para fa c ili­
cia depende de la capacidad para enviar y recibir mensajes a
tar la comunicación con personas que presentan conductas
través del aprendizaje modelado. Alrededor de las seis se­
concretas o para ayudar a valorar situaciones del cliente.
manas de edad, el bebé comienza a reaccionar a estímulos
vocales y a los cinco meses, responde a fonemas o simboli­
zaciones. A través de sistemas ambientales cinéticos y lin­
Objetivos del aprendizaje güísticos, ei lactante descubre quién es a través de las rela­
ciones y las expectativas sociales. Las órdenes y las
A l concluir este capítulo, la enferm era debe ser capaz de lo respuestas a conductas de los padres son interiorizadas por
siguiente: el niño e influyen en su conducta durante toda la vida. Una
conducta imprevisible en los demás puede ser percibida
1. Definir los términos de comunicación y proceso de co­
como extraña y no familiar porque no se ajusta a nuestro
municación.
sistema de comunicación. Para comprender y aceptar dife­
2. Reconocer teorías que influyen en el enfoque de enfer­
rencias en los demás, las enfermeras deben reconocer las
mería de la comunicación terapéutica.
influencias del sexo, la cultura y las necesidades evolutivas
3. Describir el modelo de com unicación de enfermería.
sobre la forma en que se aprenden los distintos patrones de
4. Comentar la interrelación de los com ponentes del
comunicación4.
proceso de comunicación.
5. Valorar las necesidades de com unicación y los pro­
blemas de los clientes. ANÁLISIS TRANSACCIONAL
6. Explicar el uso por parte de la enfermera de las habi­ Y ESTADOS DEL EGO
lidades de escucha, atención y observación en la co­
municación terapéutica. La teoría de la comunicación de B em e3 como un proceso de
7. Identificar los usos terapéuticos de la autorrevela- análisis transaccional utiliza las funciones del ego como
ción. una forma de relación y comunicación para promocionar re­
8. Aplicar las técnicas de la comunicación terapéutica. laciones y conductas sanas. Tres estados del ego, padre,
9. Identificar las barreras para la com unicación tera­ adulto y niño, evolucionaron de la teoría de Beme, que se
péutica. compone de lo siguiente: 1) toda persona fue alguna ve 2
10. Nombrar objetivos para la intervención en la com uni­ niño; 2) los seres humanos son capaces de analizar la reali­
cación psicótica. dad, y 3) los adultos tuvieron padres, verdaderos o adopti­
vos. Los patrones de comunicación reflejan estos estados
del ego y pueden facilitar el desarrollo personal o contribuir
♦ Teorías de la com unicación a la conducta disfuncional (Recuadro 6-1).

COMUNICACIÓN TERAPÉUTICA
♦ Patrones de com unicación
R uesch13 estableció el concepto de comunicación terapéuti­
ca como la construcción de una relación cargada de signifi­ A menudo los clientes no son conscientes de su propia con­
cado entre el cliente y el profesional de ayuda. Esto supone ducta razonable (de padre) o de rebelión (de niño). La enfer­
un enfoque mutuo centrado en el cliente y poderosamente mera puede ayudar a los clientes a contemplar su conducta
influenciado y dirigido por el profesional. La enfermería ha ayudándoles a ser conscientes de los patrones de comunica-
 Capítulo 6: Comunicación 61

parecer directo: «Ya sé que haces lo mejor quedándote en

casa con los niños’ pero el dinero que ahorramos para tu
educación puede haberse esfumado para cuando desees vol­
ver a la escuela». La hija puede recibir el mensaje final y
Características de los estados del ego
pensar en un nivel inconsciente «Soy una mala hija. Volveré
a la escuela este semestre.» El estado de ego de niño de la
CARACTERÍSTICAS NEGATIVAS hija queda enganchado por problemas de niño sin resolver.
Este tipo de situación a menudo da lugar a una conducta de
Crítico, exigente, controlador.
adulto controlada y «escrita» de antemano e interfiere en la
A daptado, rebelde.
capacidad para funcionar como adulto de forma eficaz.
Exageradamente cumplidor. .

ESTADO DEL ♦ El proceso de com unicación

Padres Todas las personas manifiestan su relación particular con el
Adultos entorno a través de su conducta. Se puede pensar en la con­
Niños ducta como en una transmisión o serie de transmisiones que
se producen cuando el individuo interactúa con el entorno.
CARACTERÍSTICAS POSITIV AS La comunicación, la portadora de estas transmisiones, siem ­
. ■ pre está presente y produciéndosel9. Aunque un individuo lo
: Educativo, facilitador, compasivo. intentase, nunca podría dejar de comunicarse; la simple
Resolutivo de problemas. ausencia de expresión verbal o de contacto ocular comunica
Analizador de la realidad. algo a los demás.
Espontáneo. , ’ La comunicación es un sistema interactivo, personal; una
Creativo. serie de negociaciones continuas con el entorno y que siem­
pre están cambiando. Las transmisiones son recibidas (des­
codificadas), enviadas (codificadas) e influenciadas simul­
ción y de las palabras utilizadas en la comunicación para táneamente por el total de las experiencias y percepciones
identificar los estados del ego. Las frases que son evaluado­ de receptores y emisores. A través de la comunicación y la
ras, tiránicas, enjuiciadoras o críticas suelen ser patrones de interacción con los demás, un individuo desarrolla una sen­
comunicación «de padre». Palabras como «chulo», «no» y sación de identidad y de ser. La comunicación es la base del
«no quiero» suelen ser palabras de «niño» que comunican concepto de sí misma de una persona y de la relación de esta
una conducta rebelde. Palabras como «útil», «práctico» y persona con otro individuo, con un grupo de personas y con
«beneficioso» suelen ser palabras de «adulto». La utiliza­ el mundo.
ción de conductas de comunicación enjuiciadoras o rebeldes
a menudo ocasiona problemas en las relaciones. Los patro­ SISTEMA DE COMUNICACIÓN
nes de comunicación de adulto que no comuniquen rebelión
ni opinión es más probable que sean más funcionales, es La comunicación, ya sea verbal o no verbal, incluye tres
decir, que consigan el efecto deseado, que los patrones de aspectos esenciales:
comunicación de padre o de niño. 1. Transmisión de información.
2. Significado de esta transmisión.
3. Efectos sobre la conducta de la transmisión.
COMUNICACIÓN DISFUNCIONAL
La transmisión de información es el envío y la recepción
Pueden producirse varios patrones de comunicación disfun­ de mensajes, o unidades de información. A través del proce­
cional. Un mensaje de comunicación puede ser disfuncional so de retroalimentación, toda persona en el momento de la
cruzado cuando los mensajes van dirigidos a un estado de transacción resulta afectada por la conducta, los sentimien­
ego específico, pero no son recibidos en dicho estado. Un tos, Jas actitudes, los pensamientos y las actividades de las
ejemplo sería un marido que vuelve a casa del trabajo y pre­ demás personas implicadas.
gunta «¿Qué hay para cenar?» (el mensaje fue enviado en un
estado de ego adulto.) Su esposa responde «He tenido un día
MODELO DE COMUNICACIÓN
horrible y tú ni siquiera me preguntas qué tal me ha ido.
Sólo piensas en tus propias necesidades» (el mensaje fue
DE ENFERMERÍA
recibido en un estado de ego de niño.) Los modelos de comunicación, o representaciones gráficas
Otro ejemplo de patrón de comunicación disfuncional es de varios enfoques de la comunicación, ofrecen resúmenes o
el de los dobles mensajes. Aunque pueda parecer que la co­ perspectivas sobre la comunicación. Un modelo de comuni­
municación es un intercambio entre adultos, el mensaje im­ cación compatible con el proceso de enfermería es una
portante sutil puede proceder de otro estado de ego. Un adaptación del proceso de Wenburg y Wilmot del modelo
mensaje de adulto de una madre a una hija adulta puede de comunicación (Fig. 6-1).
62' Parte I: Fundamentos de enfermería de salud mental y psiquiátrica

Medio ambienta

Figura 6-1. Modelo de comunicación de enfermería. (Adaptado de Wenburg JR y Wilmot WM: The Personal Communication Proces
Nueva York: Wiley & Sons, 1973.)

Este modelo es especialmente útil para la enfermería por­ Variables del mensaje
que resalta los aspectos conductuales del proceso de comu­ Las variables del mensaje son estímulos selectivos verbales
nicación y las variables ambientales internas y extemas que y no verbales procedentes del medio ambiente interno y ex­
influyen en el proceso. La utilización de este modelo ayuda temo que dan forma, sentido y enfoque al mensaje. Los len­
a la enfermera a investigar el proceso de comunicación y a guajes escrito y hablado son ejemplos de comunicación ver­
identificar elementos relativos a los procesos de comunica­ bal; los gestos, las expresiones faciales y la indumentaria
ción y enfermería. son ejemplos de comunicación no verbal.

COMPONENTES DEL MODELO Comunicación verbal. El lenguaje es la expresión

de ideas según un formato compartido por la sociedad para
DE COMUNICACIÓN dar estructura a las frases según las reglas gramaticales. El
El proceso de comunicación está formado por el emisor, el lenguaje es una forma de simbolización adquirida, una con­
receptor, el mensaje, las variables del mensaje (comunica­ ducta verbal específica de los seres humanos4.
ción verbal y no verbal), el ruido, las habilidades de comuni­ Aunque el habla es una conducta social continua, con fre­
cación, el marco, los medios, la retroalimentación y el me­ cuencia no consigue explicar la conducta de forma precisa.
dio ambiente. El habla es, en sí misma, una actividad compleja en la que
intervienen componentes orales, respiratorios, auditivos y
del sistema nervioso del organismo. Defectos estructurales,
Emisor
el mal funcionamiento debido a enfermedades, los trastor­
El emisor es el codificador, la persona que inicia la transmi­
nos auditivos y verbales, la pérdida o la sobrecarga sensorial
sión. Este acontecimiento, la transmisión del mensaje, pue­
y las discapacidades del aprendizaje pueden afectar al len­
de ser verbal y no verbal.
guaje y reducir la precisión de su transmisión.
A continuación se ofrecen ejemplos clínicos:
Receptor
El receptor del mensaje es el descodificador. La codifica­ • La persona esquizofrénica se caracteriza por una incapaci­
ción y la descodificación tienen lugar simultáneamente y dad para abstraer y utilizar la simbolización verbal para
son actividades del emisor y del receptor. Las experiencias expresar un significado orientado a la realidad.
de ambos influyen en la transacción. • El tartamudo experimenta una interrupción del ritmo nor­
mal de los sonidos del habla y surge una incapacidad para
Mensaje expresar su relación con el entorno.
El mensaje es la unidad de información recibida. Un mensa­ • El niño con retraso mental puede ser incapaz de aprender
je está formado por muchas variables que pueden ser verba­ un idioma y se ve privado de una conducta social espe­
les y no verbales. rada.
 Capítulo 6: Comunicación 63

• El niño autista es un ejemplo de individuo que no es capaz tico es necesario que la enfermera valore las necesidades de
de simbolizar con palabras. espacio y territoricr de todos los clientes.

Además de escuchar las palabras y los sonidos, la enfer­ Ruido

mera reconoce que otros factores, como el tono de la voz, su El ruido se refiere a las interferencias de sonido en el siste­
calidad (ronca, débil o forzada) y su amplificación (suave o ma de comunicación que impiden la transmisión exacta.
fuerte) influyen en el mensaje y son componentes esenciales
de la valoración de la comunicación. La elección de las pa­ Habilidades de comunicación
labras, la gramática y la comprensión del lenguaje influyen
Entre las habilidades de comunicación se encuentran las ca­
también en la naturaleza de la relación enfermera-cliente y pacidades del emisor y del receptor para utilizar variables de
son incluidas, por tanto, en la valoración. mensaje para observar, escuchar, aclarar y validar el signifi­
cado de la transmisión.
Comunicación no verbal. Alrededor del 35 % del
significado de una transacción de comunicación se debe a Marco
variables verbales; el 65 % restante representa el efecto de la El marco es el lugar o la situación en que tiene lugar la
comunicación no verbal. La comunicación no verbal puede comunicación.
manifestar lo siguiente:
Medios
1. Contradecir la conducta verbal. Los medios son los canales sensoriales que transportan el
2. Resaltar un tono emocional o estado de ánimo. mensaje: oído, vista, tacto, gusto y olfato. En la comunica­
3. Complementar la conducta verbal. ción interviene más de un cauce sensorial. Por ejemplo, un
4. Controlar el entorno. mensaje verbal del cliente a la enfermera para pedir un me­
5. Ser la comunicación preferida. dicamento que alivie la ansiedad será transportado por el
cauce auditivo de la enfermera. Ésta, a través del cauce vi­
Muchas conductas no verbales van asociadas a mensajes. sual, verá las lágrimas en los ojos del cliente. Éste se inclina
Las conductas familiares del llanto, los gritos, la risa, los hacia delante y coge la mano de la enfermera, resaltando la
gemidos, las risillas y los suspiros son ejemplos de comuni­ necesidad a través del tacto.
cación no verbal. Otras formas de comunicación no verbal
son las expresiones faciales, la postura corporal y la marcha, Retroalimentación
el tono de voz y los gestos11. La retroalimentación consiste en la interpretación continua
de respuestas del emisor y del receptor ya que los mensajes
Utilización del espacio y del territorio. La uti­ son codificados y descodificados simultáneamente. Varia­
lización del espacio y del territorio es una forma de comuni­ bles particulares experimentadas por el emisor y el receptor
cación no verbal. La distancia que una persona mantiene están siendo comunicadas continuamente y, por tanto, influ­
respecto de otra o de un grupo de personas es un factor im­ yen en la transacción. Por ejemplo, el receptor puede ver
portante en las actividades interpersonales. una expresión triste o deprimida en la cara del emisor, pero
La enfermera puede observar ciertas conductas que indi­ decide no compartir esta percepción con el emisor, por lo
can la invasión del espacio personal y el territorio de un que no consigue aclarar la comunicación. Si el receptor hu­
cliente. El espacio personal se refiere al espacio preferido biera comentado esta percepción al emisor y éste hubiera
para interaccionar, mientras que el espacio social connota explicado que la expresión de tristeza no tenía que ver con
compañerismo. El territorio se refiere al espacio asignado, esa comunicación, podría producirse un cambio positivo y
como puede ser la habitación de un cliente, una sala pública la expresión facial podría cambiar para reflejar la transac­
o un lugar concreto para sentarse. El territorio es un lugar ción en marcha.
designado que implica propiedad o posesión personal. La
intrusión o la violación del espacio o del territorio de al­ Medio ambiente
guien puede distraer y alterar la comunicación. Las influencias internas y externas que afectan al proceso de
El concepto de distancia como una variable de la comuni­ comunicación forman el medio ambiente. Indicios contex­
cación se ha clasificado en función de las necesidades públi­ túales afectan a la calidad y, a veces, al contenido de la co­
cas, sociales y personales. Los aspectos interpersonales del municación. Los factores del medio ambiente externo son
espacio público suponen el mayor distanciamiento de las vistos por todo el mundo, pero pueden ser percibidos de ma­
personas, mientras que el espacio personal íntimo implica nera diferente por cada individuo. La temperatura de la ha­
un contacto estrecho. A menudo los espacios personal (no bitación, los niveles de ruido, los olores y la iluminación son
íntimo) y social se reflejan en reuniones informales y el con­ ejemplos de factores ambientales externos. Las influencias
tacto interpersonal se sitúa entre la distancia pública y la en el medio interno son conocidas sólo por el individuo y no
íntim a11. son experimentadas de la misma forma por los demás. La
Los objetivos y la duración de la relación enfermera- sensación de cansancio, la experimentación de molestias en
cliente determinan el espacio y el distanciamiento implica­ el estómago y la sensación de frío son ejemplos de factores
dos en la interacción. Cuando se designa un medio terapéu­ del medio ambiente interno.
64 Parte I: Fundamentos de enfermería de salud mental y psiquiátrica

NIVELES DE COMUNICACIÓN tas técnicas hay que adoptar un tono de voz y una postura
corporal relajadas y mantener el contacto visual con el indi­
La comunicación se produce intrapersonalmente, interper- viduo.
sonalmente, en grupos pequeños y en público o grupos gran­
des. Una premisa básica del proceso de comunicación es
que su naturaleza es intrapersonal; todas las reacciones a ♦ Com unicación terap éutica
la comunicación tienen lugar dentro de uno mismo, inde­
pendientemente del número de personas que participan en y el proceso de enferm ería
la transacción. En la enfermería psiquiátrica y de salud men­
tal el principal enfoque de la interacción se produce en los Los problemas del cliente pueden abarcar varios patrones de
niveles interpersonal y de grupo. Una característica de la comunicación disfuncionales. La enfermera valorará estos
comunicación en grupo es que los miembros son interde- problemas del cliente tan objetivamente como sea posible y
pendientes (p. ej., en los grupos sociales, terapéuticos o de adoptará un enfoque sistemático, utilizando habilidades de
trabajo). La comunicación pública se refiere al marco pú­ escucha y el proceso de enfermería para formular diagnósti­
blico donde se habla, en el que una persona envía un men­ cos enfermeros provisionales o identificar problemas del
saje verbal a varios receptores. cliente. La enfermera puede diseñar la interacción enferme­
ra-cliente durante la entrevista de valoración, de manera que
sirva para algo más que una simple recogida de datos. M e­
COMUNICACIÓN INTERPERSONAL diante la creación de un entorno que conduzca a la comuni­
cación, la enfermera transmite al cliente que sus sentimien­
La comunicación interpersonal se ve afectada por la sensibi­
tos y necesidades son importantes y que la enfermera está en
lidad de los participantes con respecto a sus propios senti­
armonía con ellos. La capacidad para comunicarse de esta
mientos y los sentimientos de los demás participantes. La
forma es el primer paso hacia el establecimiento de una rela­
comunicación verbal y no verbal puede ser espontánea o
ción terapéutica con el cliente. Mediante el establecimiento
calculada para afectar al receptor. En la comunicación tera­
de una relación y una atmósfera terapéuticas, la enfermera
péutica, por ejemplo, la enfermera comunica al cliente por
puede comenzar a fomentar el cambio ayudando al cliente a
la disposición del entorno, la utilización del espacio, el tac­
identificar y comprender su propia conducta.
to, las inflexiones de la voz, la forma de vestir, etc. La co­
municación interpersonal es la forma más directa y adecua­
da de comunicación, porque a través de esta transacción, se COMUNICACIÓN Y ESTABLECIMIENTO
cubren las necesidades. DE LA RELACIÓN TERAPÉUTICA
Los individuos tienen necesidades interpersonales que in­
cluyen el conocimiento de que el yo es atractivo, valioso y La relación terapéutica es un proceso de comunicación apli­
capaz de interactuar con el medio y de utilizarlo de forma cable al cliente durante toda su vida y en todos los marcos.
satisfactoria. Un individuo cuyas necesidades interpersonales Se construye sobre una valoración exacta, técnicas de comu­
no son cubiertas de manera adecuada puede parecer introver­ nicación verbales y no verbales específicas, prestando aten­
tido, frío y superficial en sus relaciones. Un individuo exage­ ción y escuchando al cliente, e interviniendo adecuadamente.
radamente amable, posesivo y confiado es posible que esté Elementos importantes que contribuyen al establecimiento
mostrando indicios de tener una imagen de sí mismo poco de la relación terapéutica son: empatia, atención, observación
satisfactoria. Un solitario, que es tímido y pasivo, y un «cap­ y escucha. La empatia es una habilidad de comunicación y
tador de la atención» muy hablador, pueden, ambos, presen­ una conducta. La enfermera reconoce el arte de la empatia
tar conductas que muestran sensación de desmerecimiento. como el núcleo de la relación terapéutica y la infraestructura
La sumisión, la falta de confianza, la incapacidad para de la comunicación terapéutica. La utilización de la empatia
tomar decisiones, la dominación y la agresividad pueden in­ como una habilidad de comunicación implica la valoración
dicar incapacidad para utilizar y controlar el entorno19. El precisa (percepción), el envío del mensaje (saber-cómo) y la
proceso de comunicación es una forma de enfoque eficaz autoafirmación (momento oportuno y enfoque).
para ayudar a otros a realizar cambios de adaptación al me­ Además, Egan7 describe las conductas de atención, ob­
dio ambiente. servación y escucha como necesarias para el desarrollo de
una relación terapéutica. Egan describe la atención como
Estilos de comunicación interpersonal estar con el cliente en presencia física y psicológica. Las
Se han identificado tres estilos de comunicación interperso­ habilidades de atención específicas incluyen las siguientes:
nal básicos: el inseguro o pasivo, que deja que los demás
1. Volver e inclinar la cara y el cuerpo hacia el cliente.
controlen la conducta no actuando en aras del propio inte­
2. Adoptar una postura corporal que implique una conduc­
rés; el agresivo, que resulta amenazador, culpabilizador y
ta abierta y natural.
hostil; y el enérgico, que es abiertamente expresivo, espon­
3. Mantenimiento del contacto visual.
táneo, pero considerado con los demás. El entrenamiento en
4. Valoración de la propia conducta no verbal para mensa­
la autoafirmación puede ser útil tanto para los profesionales
jes de comunicación no terapéutica.
como para los no profesionales. En el Cuadro 6-1 se ofrecen
algunos ejemplos de técnicas de autoafirmación que pueden La observación y la escucha son elementos fundamenta­
enseñar las enfermeras a los clientes. Cuando se utilizan es­ les para permitir a la enfermera comprender los mensajes no
 Capítulo 6: Comunicación 65

C uadro 6-1

Técnica . Ejemplo

Utilización de frases con «Yo» «Yo creo ...»

«Yo deseo ...»
Repetir el mensaje «Yo le he oído decir que le importa»
Reflejar los sentimientos de la otra persona «Yo sé que usted se siente frustrado, pero esto es
sin perder la postura enérgica mejor para mí.»
Ser neutral; reconocer que ei presente puede «Podemos hablar de eso esta noche, después de la
no ser el momento óptimo para una cena.»
conducta asertiva
Aceptación de la responsabilidad por una «Olvidé informarle; fue un error mío.»
equivocación
Nuevo enfoque «Nos estamos apartando del tema. ¿Se siente usted
molesto?»

verbales y verbales. La enfermera observa detenidamente Barreras a la comunicación terapéutica

los mensajes no verbales del cliente transmitidos a través de Varias barreras inhiben o interfieren en la comunicación en­
la conducta del cuerpo, las expresiones faciales, las reaccio­ fermera-cliente (Cuadro 6-2). Algunos ejemplos de barreras
nes fisiológicas, el color de la piel, las características de la son la ausencia de planificación o la preparación insuficien­
pupila y el aspecto7. Escuchando y proyectando una presen­ te de la enfermera durante el proceso de comunicación, que
cia neutral simultáneamente, se potencia la capacidad de la puede dar lugar al fracaso en la satisfacción de los objetivos
enfermera para valorar los mensajes verbales del cliente y la identificados para el cliente. La recogida exacta de datos
conducta verbal. dirige la valoración de la comunicación. La recogida insufi­
ciente de datos o los diagnósticos enfermeros y los resulta­
dos esperados inadecuados o inoportunos son barreras im­
VALORACIÓN DE LA CONGRUENCIA portantes para una comunicación facilitadora.
ENTRE LA COMUNICACIÓN VERBAL La interacción enfermera-cliente se construye sobre el de­
Y NO VERBAL sarrollo de una relación de confianza. La ausencia de respe­
to por la otra persona y la expresión de juicios en una inter­
En todos los mensajes existen dos niveles, contenido y sen­ acción inhibe o constituye una barrera para la comunicación
timiento. Cuando el contenido y el sentimiento de los men­ terapéutica.
sajes son confusos o incongruentes se producen problemas. Otra comunicación verbal y no verbal por parte de la en­
Un objetivo de la enfermera en una relación terapéutica es fermera puede interrumpir o finalizar la interacción enfer­
valorar la congruencia, o armonía, entre la comunicación mera-cliente (Cuadro 6-3).
verbal y no verbal del cliente. Éste puede no ser consciente
de la existencia de disonancias entre las dos. Considere los INTERVENCIONES DE COMUNICACIÓN
dos ejemplos clínicos siguientes: TERAPÉUTICA
1. Cuando se interactúa con una pareja, usted observa que Las intervenciones de la comunicación forman parte inte­
el marido dice a la mujer que la apoyará durante el tra­ gral del proceso de enfermería. Los siguientes apartados y
tamiento de su depresión; pero, al mismo tiempo, la in­ ejemplos ofrecerán mayor profundidad y precisión en la uti­
forma de que tiene que ausentarse de la ciudad en viaje lización de estas valiosas actuaciones de enfermería.
de negocios y no podrá acudir al asesoramiento. El ma­
rido está ofreciendo un doble mensaje incongruente a su Escucha
La escucha, o el enfoque de todas las conductas expresadas
esposa.
2. Aunque un cliente tiene una expresión facial triste y los por un cliente es la base de la comunicación terapéutica. La
ojos llenos de lágrimas, dice a la enfermera que se sien­ escucha exige energía en una forma de concentración que
fomenta lo siguiente:
te bien. Su comunicación no verbal no coincide con sus
palabras y la enfermera se alerta ante la conducta incon­ 1. Reduce al mínimo las distracciones.
gruente. 2. Transmite objetividad.
3. No es evaluativa en términos de acuerdo o desacuerdo
La valoración de la congruencia de la comunicación ver­ con el comunicador.
bal y no verbal forma parte integral del proceso de valora­ 4. Está enfocada en la conducta del cliente.
ción de la comunicación (Recuadro 6-2). 5. Utiliza la retroalimentación de forma objetiva.
66 ' Parte I: Fundamentos de enfermería de salud mental y psiquiátrica

R ecu adro 6-2

E) Fármacos. ; A) Unidad de pacientes ingresados. , ...

’ ' _ '
F) Otros. B) Marco extrahospttalano.
II. Variables de mensaje.• ' • C) Otros,
A) Comunicación noo verbal. VI. Medios.
.. _ ..r ______ icial. ' VII. Retroalimentación.
2. Gestos. A) Precisa.
.. 3., Movimientos corporales. B) Pertinente.
4 - Afecto. . C) Dirigida al objetivo.
5. Tono de voz. D) Informativa.
6. Postura. E) Solicitada.
7. Contacto ocular. . . F) Positiva.
8. Volumen de voz, calidad del tono. G) Negativa.
• 9. Otras. H) Clarificada.
^ Qp^ríuna.^;’^ ; _ _ _ t _.....
: . 1. Contemdo del mensaje. ; VIII. Medio ambiente.
2. Patrones de comunicación. . A) Influencias externas.
. a) Bloqueante. 1. Temperatura. .
b) Lento 2. Disposición física.
c) Rápido. 3. Iluminación.
d) Tranquilo. 4. Nivel de ruido. -
e) Vacilante. ' 5, Otras.
f) Afásico. . , B) Influencias internas,
, • _ g) Discontinuo. L Creencias.
h) Exagerado. 2. Experiencias.
i) Detallado. 3. Pensamientos.
j) Tartamudeante. 4. Acritudes. : ^
• k'» CirrnrKtanrial
k) Circunstancial. ’ Otras. - -
5.5 Otras. •
1) Tangencial. EX. Influencias culturales.
m) Silencios prolongados, A) Prácticas sanitarias,
n) Otros. B) Compromiso religioso.
HI. Ruido. C) Barreras lingüísticas.
IV. Habilidades de comunicación. D) Preferencias alimentarias.
A) Franqueza, espontaneidad. E) Otros.

La escucha es un proceso activo que centra la atención fermera intentará también eliminar el ruido ambiental y sus­
objetiva y empática en el cliente. Mantener el contacto vi­ pender otros obstáculos del medio como el teléfono, la tele­
sual, facilitar la proximidad al cliente (si no resulta amena­ visión o la radio, para cubrir los objetivos de escucha tera­
zadora), proyectar una orientación física e intimidad relaja­ péuticos e impedir la interrupción de la interacción.
das y hablar en una voz normal, audible, son características Para escuchar a otra persona es necesario descodificar el
de este proceso7. contenido y los sentimientos expresados en el mensaje. Ver-
La enfermera estará pendiente de las cuestiones físicas, balizaciones, opiniones, pensamientos e impresiones for­
como la temperatura ambiente y el bienestar físico. La en­ man el contenido de los mensajes. Los sentimientos de un
 Capítulo 6: Comunicación 67

Barreras para ía comunicación

Categoría • Barrera

Relacionadas con el proceso de enfermería Recopilación insuficiente de datos

Diagnósticos enfermeros inadecuados
Resultados esperados inadecuados
De organización Falta de planificación
Entorno físico inadecuado
De comunicación Interrupciones
Consejos
Falsas promesas tranquilizadoras
Actitud de menosprecio
Emisión de juicios
Utilización de preguntas cerradas
Cambio de tema
Actitud indagadora
Aprobación
Actitud moralizante
Respuesta social
Utilización terapéutica del yo Falta de consideración positiva
Falta de respeto
Falta de establecimiento de objetivos muñios con el cliente

Técnicas de comunicación no terapéutica

Técnica problemática Definición Ejemplo

Interrupciones Decir al cliente lo que está sintiendo o Cliente: «No comprendo mi conducta.»
experimentando para manifestar su capacidad Enfermera: «Bueno, creo que usted niega sus
para comprender sentimientos a nivel inconsciente y esto es lo que
provoca su ansiedad.»
Aprobación Comunicación disfuncional; supone que el cliente Cliente: «¿Estoy mejorando?»
debe conseguir su aprobación y apoyo porque Enfermera: «Hoy hizo usted un buen trabajo en el
usted es el experto grupo hablando de su relación con su esposa.
Siga trabajando así de bien.»
Acitud moralizante Emisión de juicios superficiales utilizando sus Cliente: «Consumo drogas, pero nunca las vendo.»
valores sobre lo que es correcto y lo que está mal Enfermera: «Es un acto criminal comprar drogas, y
es necesario castigar al consumidor del mismo
modo que al vendedor.»
Respuesta social Conversación superficial, no centrada en el cliente Cliente: «Me aburre tanto este lugar.»
Enfermera: «¿Qué libro está leyendo? ¿Cuál es su
programa favorito de televisión?»
Menosprecio Desechar los sentimientos del cliente dando la Cliente: «La mayor parte del tiempo me siento
impresión de que no merecen la pena desesperado.»
Enfermera: «Piense en las cosas buenas de su vida;
debe sentirse afortunado, no desesperado.»
Cámbio de tema Indicación de que la enfermera está incómoda con Cliente masculino: «Creo que siempre he pensado
la comunicación como una mujer, desde que era un niño
pequeño.»
Enfermera: «Durante su etapa de crecimiento
practicaba muchos deportes; ¿cuál era su
favorito?»
68 Parte I: Fundamentos de enfermería de salud mental y psiquiátrica

mensaje es la parte emocional, que puede describirse verbal­

mente (aunque esta descripción verbal puede ser exacta o Recu adro 6-3
no) o no verbalmente. Un cliente que habla en una voz rela­
jada puede, sin embargo, revelar ansiedad por las conductas
Diagnóstico de las
no verbales, como fumar un cigarrillo detrás de otro, apretar
los puños, adoptar posturas o movimientos del cuerpo ten­ de comunicación
sos, etc. Para individualizar los enfoques de un cliente, la
enfermera anota las congruencias e incongruencias entre las Cuando se analizan los datos de la v;
comunicaciones verbal y no verbal y después valida estas formulan diagnósticos enfermeros, la e
observaciones con el cliente. La ansiedad o la preocupación tener en cuenta los siguientes factores
de la enfermera o del cliente pueden quedar reflejadas en la ■ ■ ■ ■ , . •
comunicación no verbal que interfiere en el entorno de escu­ 1. La utilización del proceso de com
cha terapéutico. el cliente: ■
Incapacidad paira hablar.
Comprensión limitada del lengi
Observación
La enfermera observa detenidamente en la comunicación
del cliente las influencias internas que pueden impedir pres­
tar la atención necesaria al proceso de comunicación tera­ Incongruencia entré las comunii
péutica (Recuadro 6-3). De igual modo influyen en la enfer­ y no verbal.
mera variables internas que pueden interferir, como que Temor a la autoexpresión.
tenga sueño, hambre, que esté pensando en una reunión que
tendrá con un supervisor, etc. Esta clase de influencias pue­
de interferir en la relación enfermera-cliente y deberían ser
evaluadas y modificadas, si fuera necesario, para mantener
un medio ambiente objetivo y empático que conduzca al Incapacidad para expresar cólera u otros senti-
proceso de comunicación. . mientos «negativos». . ■ /: ‘
3. Los sentimientos del cliente sobre su capacidad
de comunicación:
Autorrevelación
Ansiedad cuando habla con una autoridad.
Uno de los principales objetivos de la comunicación tera­
Introversión en la comunicación en grupo.
péutica es utilizar un enfoque sistemático y planificado para
Gran locuacidad cuando interactúa en determi-
fomentar la autorrevelación del cliente y permitir la realiza­
; nadas situaciones. .
ción de cambios adaptativos. En la cultura estadounidense,
aprendemos a una edad más temprana a controlar o disimu­
lar nuestra autenticidad: disfrazamos, escondemos o nega­
mos nuestros sentimientos. Sin embargo, los sentimientos se
expresan en la conducta y el cliente es capaz de reconocer utiliza una cultura determinada. Variables culturales, como
estas experiencias internas y de expresarlas de la forma m is la percepción del tiempo, el contacto corporal y los derechos
adaptativa posible. territoriales, influyen también en la comunicación. Las prác­
A continuación se ofrece un ejemplo clínico: una mujer ticas de comunicación de una cultura afectan a la expresión
de 35 años fue capaz de identificar su conducta sexual pro­ de las ideas y los sentimientos, a la toma de decisiones y a
miscua como una forma de enfrentarse a sus sentimientos de las estrategias de comunicación.
autodesaprobación provocados por una relación incestuosa
con su padrastro durante su adolescencia temprana. Su in­ Técnicas de comunicación
tento de suicidio a los 14 años dio por terminada simbólica­ Las técnicas de comunicación terapéutica incluyen la utili­
mente la relación, pero su conducta sexual durante la edad zación de aperturas amplias, aclaraciones, reflexiones, con­
adulta expresaba su rabia mantenida y su baja autoestima. frontaciones, información, verificación, autorrevelación, si­
Los sentimientos forman la base de la intervención, que ha lencios, orientación, interrogatorio y resumen. (Véanse los
de enfrentarse a ellos de forma realista'. Recuadros 6-4 y 6-5 para ejemplos de técnicas de comunica­
ción terapéutica aplicada.)
En una transacción, los componentes de sentimiento y
Sensibilidad cultural. La cultura de una persona in­ contenido de la comunicación suelen presentarse simultá­
fluye en la expresión de los sentimientos; cada cultura tiene neamente. La capacidad del cliente para etiquetar senti­
determinados cauces de expresión verbal y no verbal san­ mientos e identificar si la conducta es adaptativa o no repre­
cionados. Mientras que un estadounidense posiblemente di­ senta un progreso terapéutico para la enfermera de salud
simule sus sentimientos, un miembro de la cultura oriental mental y psiquiátrica. Cuando un sentimiento ha sido eti­
puede expresar de forma abierta y audible duelo, ira o ale­ quetado, la enfermera utiliza entonces una técnica de tra­
gría. La comunicación forma parte integral de la cultura de ducción o paráfrasis para ayudar al cliente a enfocar su sen­
un grupo y, por tanto, la enfermera debe conocer cómo la timiento, corregir percepciones erróneas y alterar la conduc-
 Capítulo 6: Comunicación 69

■ \ í - -■ -. .
■ ■ ■ - • v . - '■ :
■ • . • . ' -• • -' ■ ■ ■'
Examen de ia comunicación terapéutica I Cliente: Sí. A veces pienso que he sido un cobarde. (Se
pone a llorar.) ■. 7
• ;■ . ■ v . «K . ■ : - . , : ■ ■ ■'
■ • ; ■: - ■ ■■ . . . . ..-.V. • V ■
Situación: Harry es un varón de 56 años que es enviado
• al hospital de día después de recibir radioterapia por un Diagnóstico enfermero
:... , '■
;• cáncer de próstata. Su esposa falleció 2 años antes en un
Afrontamiento individual inefectivo relacionado con un
accidente de coche. Después de su muerte, Harry descui­
duelo no resuelto. \
dó su negocio de imprenta, comenzó á beber y dejó de
* £, **, i * s 1 $ $* }
hablarse con sus hijos adultos. . ...
Criterios para el diagnostico
Enfermera: Buenos días, Harry, me gustaría contarle el .
programa para el día de hoy. (Ofrecimiento de infor- n ' ^ " no
Duelo ' :resuelto.
u ' ■'■■■ '■ ■ ■' '' : ' "■ ' " '
marión.) . . . • Cambio en el estado de salud.
Cliente: (Silencio. Ausencia de contacto visual con la Concepto de sí mismo negativo.
: enfermera.) ■ Separación de los hijos.
Disminución del rendimiento laboral.
Enferm era: Parece triste. (Haciendo una observación.) ;
Cliente: Sólo quiero sentarme y ver la televisión. Estoy H ^ V . : ■ 7 ■
aquí sólo por mis hijos. Resultados esperados
Enfermera: ¿Por sus hijos? (Reflexión sobre el contení- 1. En (fijar fecha), el cliente expresará sentimientos y
■ do.) , ; ; ■ ' pensamientos sobre la pérdida de su esposa y la en­
Cliente: Kilos creen que últimamente me he vuelto fermedad. : . ; , , .
. «loco». . . ' ■ 2. En (fijar fecha), el cliente formulará menos expre­
Enfermera: ¿Qué les hace pensar eso, Harry? (Apertura siones negativas sobre sí mismo y aumentará la utili­
amplia.) . zación de expresiones positivas sobre sí mismo.
. Cliente: No lo sé; quiza sea porque bebo algo de vez en 3. En (fijar fecha), el cliente reconocerá que su proble­
cuando. No lo sé. (Parece irritado.) ma con la bebida es una forma de afrontar sus senti­
mientos.
Enfermera: Parece que su preocupación por usted le irri­
ta. (Exploración de sentimientos.) ‘ ‘
Cliente: Ellos no comprenden que mi vida se acabó Intervención en la comunicación (Ejemplos)
cuando perdí a su madre. (Se le saltan las lágrimas.)
Reflexión y clarificación de sentimientos para favorecer
Enferm era: Su muerte fue una gran pérdida para usted.
su expresión. ; ■
(Verificación de la percepción.) ; . Recomposición de las expresiones negativas sobre sí
Cliente: Fue un «infierno». Nunca he sido capaz de ha­ ■ 'm ismo. ■ . ■ : :v ' ' ■ ' ■
blar de ella; probablemente merezca estar enfermó. Utilización de la orientación para ayudar a los clientes a
Enfermera: Usted cree que está siendo castigado por no . centrarse. • .
llorar su pérdida. (Clarificación de sentimientos.) Atender y escuchar al cliente.

ta desadaptada o distorsionada resultante. De esta forma, el o enfocar la expresión de la comunicación. A continua­

cliente aprende nuevas habilidades interpersonales, a inves­ ción se ofrecen directrices para el empleo de aperturas am­
tigar sus sentimientos y a expresarlos de una forma adapta- plias:
tiva.
La parte de contenido del mensaje es también importante 1. Espere a que el cliente termine su mensaje.
porque permite al cliente repetir o describir una experiencia 2. Utilice frases como «Dígame lo que le preocupa.»
desde su punto de referencia. La enfermera identifica seme­ «¿Cómo se siente hoy?» «¿Qué significa esto para us­
janzas en los temas o preocupaciones del cliente y desarrolla ted?»
una apreciación de la particularidad de la situación del 3. Dé al cliente tiempo suficiente para responder.
cliente. A continuación se ofrecen ejemplos de técnicas de
comunicación terapéutica seleccionadas. Ventajas: anima a la comunicación. Ayuda al cliente.
Actuación de enfermería: «dígame lo que le preocupa. ¿Qué
Utilización de aperturas amplias. Comentarios significa esto? Adelante.»
o preguntas de respuesta abierta y otras formas de aper­ Ejemplo: cliente: «creo que ya no puedo seguir adelante.»
tura amplia pueden ayudar al cliente a comenzar, continuar enfermera: «dígame lo que ha sucedido.»
70 . Parte I: Fundamentos de enfermería de salud mental y psiquiátrica

R ecu adro 6-5

|_II _ .... .
Examen de la comunicación terapéutica II Enfermera: Usted siempre se ha sentido como una niña.
1 : y .;-. '■ —- :V J :Í, ;v ív \ *■‘.5 (Verificación de la percepción.)
Cliente: Sí. Siempre he corrido hacia ellos y mi marido y
Situación: Usted es enfermera en una clínica de salud men­
yo hacemos lo mismo. A veces resulta más fácil que
tal ambulatoria y ve al siguiente cliente por primera vez.
tomar decisiones.
Erica es una mujer de 34 años, casada, ama de casa, que . 1
presenta una depresión mantenida desde el nacimiento de ■ /
su tercer hijo. Sus padres se encargan de cuidar a sus tres Diagnóstico enfermero
■ . . -v . /■■■■• v:. ■■. '■ ■ . • ' ■
hijos de 8,. 6 años y 18 meses de edad. El marido de Erica
Trastorno de la autoestima relacionado con síntomas de­
es conductor de camiones y trabaja muchas horas. Erica
presivos.
muestra dificultades para mantener el contacto visual, está
-a- ■. • -••• >•:. • ^
despeinada y se deja caer pesadamente en un sillón. Erica .........' ' ’ .
le cuenta que no tiene energía, duerme mal y «llora por Criterios para el diagnóstico
todo». En el último mes ha perdido cuatro kilos y medio. ■ i - . ' ■■
Expresiones sobre sí misma negativas.
■ ' . ,• • ' • V ' — . .' :í
Signos fisiológicos y psicológicos de depresión.
Diálogo Expresiones de culpa y vergüenza.
Enfermera: Erica, cuénteme cómo se siente ahora. (Uti­ ; •' .. . V ; .
lización de apertura amplía.) . ■
Resultados esperados
Cliente: No puedo cuidar de mis hijos, soy una mala ma­
dre y estoy avergonzada. La mayor parte del tiempo 1. En (especificar fecha), la cliente informará de cam ­
me siento culpable porque estoy deprimida. bios en el estado de ánimo depresivo, hablará de sus
temores y comunicará una mejoría en los patrones
Enfermera: Cree que es una mala madre porque está de­
primida. (Reflexión sobre los sentimientos.) del sueño.
2. En (especificar fecha), la cliente tomará una o dos
Cliente: Creo que debería «recuperarme». Mi marido y decisiones y las llevará adelante.
yo no podemos tomar decisiones. Siempre estoy lia- ,
3. En (especificar fecha), la cliente formulará menos
mando a mis padres.
observaciones de desaprobación sobre ella misma y
Enfermera: Está siendo muy dura consigo. (Clarifica­ expresará verbalmente sentimientos de mejora del
ción de sentimientos.) concepto sobre sí misma.
C liente: Lo sé, pero cuando intento tomar decisiones,
, mis padres intervienen. .; ' .
r • • Intervención en la comunicación
Enfermera: ¿Intervienen? (Reflexión sobre contenidos.)
'
Cliente: Sí. Cuando quiero llevarme a los niños durante . 1. Clarificar y validar para estimular la expresión de
el fin de semana, me dicen que no puedo arreglármelas sentimientos.
con ellos. 2. Ofrecer refuerzos realistas por los logros. .
Enfermera: ¿Cómo le hace sentir eso? (Clarificación de 3. Recomposición de las expresiones negativas sobre sí
sentimientos.) misma.
Cliente: Soy una mala madre. Necesito su apoyo y su 4. Enseñar habilidades de autoafirmación.
aprobación, pero a veces pienso que ellos quieren te­ 5. Desempeño del rol utilizando técnicas de autoafir-
nerme también a mí como a una niña. mación.

Reflexión sobre los sentimientos. Cuando refle­ Actuación de enfermería: exprese su comprensión del men­
xione sobre los sentimientos del cliente haga lo siguiente: saje de sentimientos, utilizando palabras y frases de emo­
ción (paráfrasis).
1. Exprese su comprensión de los sentimientos del mensa­
Ejemplo: cliente: «no creo que pueda superar la dependen­
je, utilizando palabras descriptivas de emociones y sen­
cia de mi familia.»
timientos.
enfermera: «se ha resignado a que nunca podrá ser
2. Utilice un tono de voz que no suene interrogante.
independiente de su familia.»
3. Espere hasta que el cliente responda.
Ventajas: ayuda al cliente a identificar sentimientos relacio­ Clarificación de sentimientos. Cuando proceda a
nados con una conducta. clarificar los sentimientos del cliente, haga lo siguiente:
 Capítulo 6: Comunicación 7i

1. Repita el tono del sentimiento del mensaje en sus pro­ 1. Repita su comprensión del pensamiento o la idea con
pias palabras, o repita una palabra o una frase emocio­ sus propias palabras.
nal utilizada por el cliente. 2. Repita una palabra o idea concreta utilizada por el
2. Utilice un tono de voz abierto para realizar las pregun­ cliente.
tas, que no sea impositivo ni inquisidor. 3. Utilice un tono de voz abierto para preguntar.
3. Espere a que el cliente responda. 4. Espere hasta que el cliente responda.
Ventaja: ayuda al cliente a experimentar sentimientos rela­ Ventaja: admite los recuerdos del cliente con respecto a la
cionados con una conducta desde una perspectiva dife­ conducta o la experiencia como percepción exacta de la
rente. conducta o la experiencia.
Actuación de enfermería: repita el tono del sentimiento en Actuación de enfermería: Repita su apreciación del pensa­
sus propias palabras utilizando palabras y frases emocio­ miento o la idea con sus propias palabras. Repita una pa­
nales (paráfrasis). labra concreta utilizada por el cliente.
Ejemplo: cliente: «creo que mi familia estaría mejor sin mí Ejemplo: cliente: «ninguno de los médicos que me explora­
actuando como una loca.» ron la espalda pensó que necesitaba cirugía. Sim­
Enfermera: «usted cree que su familia no puede plemente me dijeron que hiciera frente al dolor.»
tolerar su conducta, y que es usted una carga.» Enfermera: «los médicos no contemplaron la ciru­
gía como una opción y usted tuvo que hacer
Confrontación de sentimientos. Cuando proce­ frente al dolor.»
da confrontar los sentimientos del cliente, haga lo siguiente:
Confrontación del contenido. Cuando confronte el
1. Describa el mensaje emocional o los sentimientos que contenido de la comunicación del cliente, haga lo siguiente:
está percibiendo.
2. Describa la conducta desplegada por el cliente que está 1. Describa el mensaje que está percibiendo, utilizando
influyendo en sus percepciones. términos cognitivos.
3. Identifique las contradicciones utilizando un tono de 2. Describa los mensajes de contenido mixto que está per­
voz interrogativo. cibiendo, utilizando términos cognitivos específicos del
4. Espere la respuesta del cliente. cliente.
3. Identifique las contradicciones utilizando un tono de
Ventajas: invita al cliente a autoexplorar y aclarar su con­ voz no inquisitivo.
ducta. 4. Espere a que el cliente responda.
Actuaciones de enfermería: Describa el mensaje emocional
y la conducta, identificando contradicciones en la con­ Ventaja: invita al cliente a observar las discrepancias en el
ducta del cliente. mensaje que está enviando.
Ejemplo: cliente: «a mi marido no le importa lo que me Actuación de enfermería: describa el mensaje mixto que es­
pase. Nunca viene a verme.» tá percibiendo, utilizando términos cognitivos.
Enfermera: «usted se niega a contestar a sus lla­ Ejemplo: cliente: «nunca podré conseguir un trabajo ni seré
madas. No lo entiendo.» capaz de mantenerme.»
enfermera: «sé que está preocupada por su manu­
Reflexión sobre el contenido. Cuando reflexione tención, pero me dijo que no había intentado
sobre el contenido de la comunicación del cliente haga lo encontrar trabajo.»
siguiente: Ventaja: comparte con el cliente la conducta que observa y
1. Exprese su comprensión del contenido del mensaje uti­ su reconocimiento.
lizando palabras descriptivas o cognitivas. Actuación de enfermería: describa sus percepciones de la
2. Utilice un tono de voz que no sea inquisitivo. conducta, utilizando términos similares a los que el clien­
3. Espere a que el cliente responda. te describe.
Ejemplo: cliente: «Si no hubiera tenido una infancia tan
Ventaja: supone que la enfermera está escuchando activa­ traumática, podría dejar de beber.»
mente para conseguir una idea exacta. enfermera: «usted piensa que su incapacidad para
Actuación de enfermería: Exprese su comprensión del con­ dejar de beber se ve afectada todavía por su
tenido del mensaje, utilizando palabras descriptivas o trauma infantil.»
cognitivas.
Ejemplo: cliente: «me sentí realmente querida por mis pa­ Orientación. Cuando proceda a orientar la interacción
dres cuando estuve en el hospital a causa de una del cliente, haga lo siguiente:
lumbaigia. Fue como en los viejos tiempos. Me
1. Utilice preguntas de respuesta abierta, no verbales o su­
llamaban su pequeña hija.»
cintas, o afirmaciones.
Enfermera: «cree que su padre estuvo pendiente de
2. Espere la respuesta del cliente.
usted porque sufría dolor y necesitaba alivio.»
Ventaja: anima al cliente a investigar y expresar pensamien­
Clarificación del contenido. Cuando clarifique el tos y sentimientos. Comunica el interés y la atención de la
contenido de la comunicación del cliente, haga lo siguiente: enfermera.
72 . Parte I: Fundamentos de enfermería de salud mental y psiquiátrica

Actuación de enfermería: utilice preguntas abiertas no ver­ 2. Al comienzo de cada sesión, planificar y comentar con
bales o sucintas o afirmaciones, tales como, «¿Estaba di­ el cliente la duración y el propósito de la misma.
ciendo?» «Por favor, continúe.» «Mmmm hmmm.» 3. Observar, escuchar y utilizar técnicas de comunicación
Ejemplo: cliente: «supongo que mi familia me ha tratado facilitadoras.
como "la niña" durante toda mi vida adulta. Ni 4. Transmitir una conducta profesional a través de la for­
siquiera soy capaz de cuidar de mis hijos.» ma de vestir y los modales.
enfermera: «por favor, continúe.» 5. Resumir la interacción al final de la sesión y concertar
con el cliente la siguiente sesión.
Ofrecimiento de información. La comunicación de hechos 6. Reforzar de forma positiva la atención del cliente, el
al cliente es un componente común de la intervención. Esta esfuerzo, etc.
función cognitiva, con un propósito concreto, satisface un
objetivo identificado para el cliente. Cuando ofrezca infor­
mación al cliente, haga lo siguiente: APLICACIÓN SELECCIONADA
DE LA COMUNICACIÓN TERAPÉUTICA
1. Exprese el objetivo de la actividad, procedimiento o si­
tuación. Intervención en la estabilización de la crisis
2. Describa la actividad, procedimiento o situación. La estabilización de la crisis depende del proceso de comu­
3. Identifique los componentes de la actividad, procedi­ nicación terapéutica para ayudar al cliente a recuperar el
miento o situación. equilibrio a través del examen de la crisis, la corrección de
Ventaja: comunica información objetiva, que aumenta la distorsiones y el alivio de la ansiedad. Este proceso promue­
confianza del cliente y el establecimiento de objetivos ve también la resolución de problemas y refuerza los recur­
mutuos. sos y las conductas de afrontamiento constructivas.
Actuación de enfermería: exponga el objetivo y describa la
acción, procedimiento o situación al cliente en términos Intervención en la comunicación psicótica
concretos. La enfermera no refuerza la comunicación psicótica de un
Ejemplo: cliente: «¿Qué sucederá mañana cuando me hagan cliente. La interacción inicial con un individuo que muestra
la mielografía?» una conducta psicótica implica mostrar interés y preocupación
Enfermera: «la llevarán a radiología a las 8 de la por el cliente. Un enfoque realista puede ser pasar tiempo con
mañana. El doctor utilizará un anestésico local el cliente en una actividad como caminar (Recuadro 6-6).
antes de inyectarle e! contraste en la espalda. Se El trabajo de reconocer mensajes de sentimientos, deseo-
obtendrán radiografías en varias posiciones. En dificar el contenido y aclarar esos sentimientos sin provocar
todo ello se tardará alrededor de una hora.» una sobreestimulación del cliente por la interacción es tarea
difícil para la enfermera psiquiátrica y de salud mental. La
Planteamiento de preguntas. Con frecuencia, du­ utilización frecuente del silencio puede aumentar la ansie­
rante la comunicación terapéutica, la enfermera utiliza pre­ dad del cliente y la conducta alucinatoria. Decir «No puedo
guntas directas o respuestas tipo preguntas indirectas. Sin seguir su razonamiento» o «Tengo problemas para com­
embargo, un cliente puede ponerse a la defensiva o intelec- prender sus palabras» a un cliente que muestra una comuni­
tualizar cuando se le pregunta el «porqué» de una conducta. cación psicótica es una forma de devolver al cliente a la
Las preguntas de respuesta abierta son formas útiles de lle­ realidad de la comunicación interpersonal.
gar al cómo, qué, dónde y cuándo de la conducta del cliente. A la enfermera le resulta difícil, y a menudo sorprendente,
Algunos ejemplos de estas respuestas incluyen preguntas escuchar argumentos aclaratorios o necesidades del cliente
como «¿Puede dar más detalles?» «¿Me puede poner un psicótico. EÍ cliente que necesita tiempo para desarrollar una
ejemplo?» «¿Me equivoco?» Durante la comunicación tera­ relación de confianza puede continuar utilizando la comuni­
péutica, la enfermera evita plantear preguntas que exijan cación y la conducta psicóticas para poner a prueba la rela­
respuestas de «sí» o «no» y aquellas con clara intención de ción. La enfermera evalúa continuamente la relación y la
indagar o «escabar». eficacia de la comunicación con el cliente. Para mayor in­
formación sobre la comunicación con un cliente con psico­
Entrevista sis, véase el Capítulo 30, «Trastornos esquizofrénicos».
La entrevista es un tipo específico de intercomunicación
guiada y limitada con un propósito identificado. Una entre­
vista suele realizarse para recopilar una base de datos para el ♦ Resumen del capítulo
análisis y la toma de decisiones. Habitualmente, la enferme­
ra utiliza instrumentos de valoración estructurados y cues­ En este capítulo se han estudiado los propósitos, sistemas y
tionarios para obtener y clasificar datos (véase Capítulo 8, modelos de comunicación. A continuación se ofrecen algu­
«Valoración y diagnóstico enfermero») ‘2. A continuación se nos de los puntos más destacados del capítulo:
ofrecen algunas directrices para la entrevista:
1. Los componentes del proceso de comunicación son
1. Dirigir las sesiones estando sentados, en una zona pri­ emisor, receptor, mensaje, variables del mensaje, ruido,
vada, cómoda, con iluminación y distancia de audición habilidades de comunicación, marco, medios, retroali-
suficientes. mentación y medio ambiente.
 Capítulo 6: Comunicación 73

enfermera para conseguir una interacción de ayuda o de

facilitación con el cliente.
5. Barreras a la comunicación terapéutica, como las actitu­
des defensivas, la falta de consideración con la otra per­
sona y el dar consejos, interfieren o inhiben la comuni­
cación entre la enfermera y el cliente.
6. La comunicación terapéutica es un poderoso instrumen­
to para la enfermera psiquiátrica y de salud mental.
• { A continuación se ofrece un ejemplo die i
..xión entre una enfermera psiquiátrica v de
4 tai £ uji chante g u e ^ j f a f ó n á » k , / T ^
.; psicótica. La enfermera ha estado reuniéndose con él
y dedicándole tiempo desde su ingreso hace una se­ Preguntas de pensam iento crítico
, mana, y ha estado utilizando varias actividades a su
■ .
alcance durante las sesiones para desarrollar una rela­ - , 1. Cynthia es una m ujer de 22 años a la que está ;
ción.
%. \ „ i $mu í % §tgi ^g j%
m m usted asesorando. Se casó a los 17 años, nunca
ha trabajado fu era de casa y no terminó la escue­
Cliente: Las voces m e están hablando de nuevo y me
dicen que no vaya a pasear con usted hoy, y que la superior. Ella le cuenta que su marido la da
' pérm anezcáen mi habitación y que hable con ellas. todo lo que quiere y que es un buen padre para
Enferm era: ¿Tiene alguna duda acerca de si yo deseo sus hijitos. pero no le da apoyo emocional. Según
estar con usted? ella, él no es afectuoso, aunque cree que la quie­
re. Ella le dice: «Mi parte mas fuerte desea aban-
Cliente: Las voces (se lleva las manos a la cabeza) me
1 donarle inmediatamente con los ninas y encontrar
están volviendo loco, y están diciendo cosas terri­
bles y utilizando palabrotas porque estoy con usted. a alguien que me ofrezca seguridad emocional.»
¿Q ué haría usted?
... E nferm era: Y o tengo ganas de pasear con usted y de
2. Está usted contestando al teléfono en la unidad
conocerle mejor.
psiquiátrica cuando una voz masculina le pre~
Cliente: Las voces m e dicen que ustéd me dice esto
gunta si se preocupa u s te d por las personas.
porque desea burlarse de mí. v - T ;:
Cuando usted le pregunta por su problema, él
E nferm era: Yo le cuido y me gustaría poder ayudar­ contesta que su vida no merece la pena, que tiene ,
le. Me encontraré con usted todos los días a esta una pistola cargada en la mano y que está prepa­
hora durante la semana que viene.
rado para «quitarse de en medio». ¿Qué va a ha-
La enfermera conocía la historia del cliente de malos cer usted?
tratos por parte de sus padres y de haber pasado su 3. Debbie, una m ujer de 42 años a la que ha estado
adolescencia en hogares adoptivos. Fue diagnosticado viendo diariamente, está lista para recibir el alta
de esquizofrenia y ha tenido ingresos repetidos en el v ser incluida en un program a ambulatorio. Está
hospital psiquiátrico. H a estado en un programa de diagnosticada de un trastorno de la personalidad
rehabilitación ocupacional con éxito durante el año límite y fu e ingresada después de ingerir una so-
anterior, pero reapareció la psicosis cuando se enteró bredosis de un m edicamento para el dolor, de
de la muerte de su madre. Finalmente, enfermera y venta sin receta. Ella le dice que es usted la m e­
cliente hablaron sobre sus sentimientos de rechazo y jo r enferm era de la unidad y que la espera a co­
desesperación. El cliente pudo volver a su programa
m er en su casa al día siguiente. Ella le dice,
de rehabilitación ocupacional y a la asistencia ambu­
. «Ahora podem os ser amigas, porque usted me
latoria.
dijo que necesitaba apoyo femenino». ¿Qué hará
usted?

2. Los procesos de comunicación y de enfermería se entre­

tejen para proporcionar a la enfermera una base para
ayudar a la progresión del cliente hacia una adaptación
Preguntas de repaso
óptima.
3. La empatia permite a la enfermera contemplar a los 1. La mejor definición de comunicación es:
clientes de una forma atenta y objetiva e interacmar con A) El envío y la recepción de mensajes.
ellos de una forma planificada y sistemática. B) El efecto de enviar mensajes verbales.
4. Las técnicas de la comunicación terapéutica — clarifi­ C) Una forma interactiva continuada de transmitir
cación, reflexión, confrontación, verificación, autorre- transacciones.
velación, información, silencio, orientación, plantea­ D) La utilización de variables de mensaje para enviar
miento de preguntas— son los instrumentos de la información.
74 Parte I: Fundamentos de enfermería de salud mental y psiquiátrica

2. La base del proceso de comunicación terapéutica es la 7. Egan G: The Skilled Helper, 5th ed. Pacific Grove, CA,
capacidad de la enfermera para: Brooks/Cole, 1994
A) Clarificar mensajes verbales. 8. Forchuk C, Brown B: Establishing a Nurse-Client Rela­
B) Escuchar atentamente. tionship. J Psychosoc Nurs 27(2): 30-34, 1989
C) Redirigir los pensamientos de la persona. 9. Kemper B: Therapeutic Listening: Developing the Con­
D) Analizar la comunicación de la persona. cept J Psychosoc Nurs 30 (7): 21-23, 1992
3. Una técnica que puede ayudar a la persona a comenzar, 10. Loughlin SN: Symbolism as a Memory Tool in Learning
continuar o enfocar la comunicación es: Therapeutic Communication Techniques. Perspect Psy-
A) Evaluar el intento de comunicación. chiatr Care 21 (1): 9-1 7,1983
B) Repetir el mensaje de la persona. 11. Pease A Signals: How to Use Body Language for Power,
C) Dar instrucciones específicas. Success and Love. New York, Bantam Books, 1984
D) Utilizar aperturas amplias. 12. Peplau H: Basic Principles of Patient Counseling, 2d
ed. Philadelphia, Smith, Kline and French Laborato­
ries, 1964
13. Ruesch J: Therapeutic Communication. New York, WW
Norton, 1961
♦ Bibliografía 14. Severtsen BM: Therapeutic Communication Demystified.
J Nurs Educ 29 (1): 190-192, 1990
15. Stewart J (ed): Bridges Not Walls: A Book About Inter­
1. Albert RE: Your Perfect Right A Guide to Assertive Liv­ personal Communication, 5th ed, pp 79-96. New York,
ing, 5th ed. San Obispo, CA, Import, 1986 McGraw-Hill, 1990
2. Anvil CA, Silver BW: Therapist Self-disclosure: When Is 16. Vance B: Human Relationships in Nursing. Provo, UT,
it Appropriate? Perspect Psychiatr Care 22: 57-61, Brigham Young University, 1979
1984 17. Wachtel P: Principles of Therapeutic Communication.
3. Beme E: Transactional Analysis in Psychotherapy. New New York, Gulford Press, 1993
York, Grove, 1961 18. Watzlawick P, Beavin J, Jackson J: Pragmatics of Human
4. Birdwhistell RL: Kinesics and Context. Philadelphia, Uni­ Communication. New York, WW Norton, 1967
versity of Pennsylvania Press, 1970 19. Wenburg JR, Wilmot WM: The Personal Communication
5. Carkhuff RR: The Art of Helping, 6th ed. Amherst, MA, Process. New York, John Wiley and Sons, 1973
Human Resource Development Press. 20. Wilson JP: Deciphering Psychotic Communication. Per­
6. Coombs A, Avila D, Purkey W (eds): Helping Relation­ spect Psychiatr Care 18 (November-December): 254-256,
ships, Boston, Allyn and Bacon, 1980 1979
Bases biológicas
de los cuidados

Objetivos del aprendizaje 76 ¡Jiem pre me ha parecido asombroso que sepamos

Integración de mente y cuerpo: Holismo 76 muchísimo más del prim er microsegundo de la exis­
Sistema nervioso 76
tencia de nuestro universo, o sobre los componentes
Sistema endocrino 80 , . . , ............................: ,
Sistema inmunitario 80 de cualquier átomo, o sobre el interior del sol, que
Genética y ADN 80 sobre el kilo y trescientos gramos de tejido que tene­
Herencia y enfermedad mental 81 mos en el interior de nuestras cabezas. E l estudio del
Efectos psicofisiológicos del entorno 83 i
cerebro es verdaderamente una de las grandes áreas
Aplicación del proceso de enfermería 86 JL. . • J , • •
Valoración 86 fronterizas de la ciencia.
Diagnósticos enfermeros 86
Resultados y objetivos para el cliente 87 D. Alien Bromley, Ph.D.,
Planificación 87 Asesor científico del Presidente George Bush
Intervención 87 y Director de la Oficina de Política
Evaluación 87
Científica y Tecnológica,
Resumen del capítulo 87
de The Decade of the Brain, Vol. 2, número 1.
Preguntas de repaso 88 ■ ■ ■ ■ -
76 Parte I: Fundamentos de enfermería de salud mental y psiquiátrica

Durante demasiados años, los profesionales de la salud men­ ♦ Integración de m ente

tal establecieron una rígida separación entre las enfermeda­
des mentales y su sustrato fisiológico. Este olvido del ideal de y cuerpo: Holismo
la antigua Grecia «mente sana en cuerpo sano», ha tenido
consecuencias desastrosas respecto a tratamientos erróneos, La investigación reciente del sistema neurológico y las en­
estigmatización y cuidados deficitarios que han padecido las fermedades mentales ha dado lugar a varios hallazgos im­
personas con enfermedades mentales y sus familias. portantes:
La desinformación sobre la naturaleza de las enferm eda­ 1. Existen relaciones críticas entre estímulos ambientales
des mentales es impresionante. Por ejemplo, según una re­ y sustratos biológicos.
ciente encuesta realizada por la National Alliance fo r the 2. Una anomalía en la estructura o la función del cerebro o
M entally III, el 55 % de la población general cree que la del cuerpo afectará a la conducta.
enfermedad m ental se debe a una mala función parental y el 3. El estrés psicosocial puede alterar físicamente las vías
35 % cree que se debe a una «conducta pecaminosa». Sólo neuroquímicas, activando la depresión y la sintomatolo-
un escaso 10 % cree que la enferm edad m ental tiene una gía física31,34.
base biológica; el 45 % de la población cree que, indepen­
dientemente de la causa, una persona puede «superar con Para ayudar a las personas que han adquirido una enfer­
fuerza de voluntad» la enferm edad mental. El efecto de esta medad mental (manifestada por conductas, pensamientos y
fa lta de información se pone de relieve por el hecho de que sentimientos anormales), una enfermera de salud mental
unos 50 millones de americanos están afectados p o r trastor­ debe conocer la biología subyacente a las enfermedades
nos que afectan al cerebro, con un coste anual de 305 000 mentales. A tal objeto, en este capítulo se revisan las estruc­
millones de dólares para su tratamiento y rehabilitación7. turas pertinentes de los sistemas nervioso y neuroendocrino,
Según el Dr. Lewis Judd, uno de cada cinco norteamerica­ y las influencias genéticas y el rol de los factores ambienta­
nos experimentará alguna form a de enferm edad mental en les en la psicopatología.
el transcurso de su vida39.
Para abordar esta situación y enfocar la atención en nue­
SISTEMA NERVIOSO
vas direcciones para la investigación, el tratamiento y la
rehabilitación mentales, el Congreso de Estados Unidos de­ Dada la enorme complejidad de la anatomía y fisiología del
signó la década que comenzaba el I de enero de 1990 como cerebro y del sistema nervioso, en este capítulo se estudian
la «década del cerebro». La década del cerebro desafía a sólo los principales componentes en relación con la emo­
las enfermeras a integrar las ciencias biológicas de la gené­ ción y la conducta, comenzando por el cerebro. Como cen­
tica, la endocrinología, la inmunología y la neurobiología tro del sistema nervioso central (SNC), el cerebro genera los
en el concepto de cuidados de enfermería de salud mental. pensamientos y emociones que son exclusivos de los seres
Además, exige una estrecha colaboración entre todos los humanos y proporciona la motivación para toda la conducta
profesionales de la salud para integrar las ciencias de La que no es refleja ni autónoma.
conducta y biomédicas con el objetivo de conseguir un me­
jo r conocimiento de las enfermedades mentales y trabajar Sistema nervioso central
en pro de la salud mental. Con este fin, la enferm ería debe El SNC está formado por el cerebro y la médula espinal, con
utilizar sus amplios conocimientos como ciencia aplicada los nervios y órganos diana asociados que controlan los ac­
en la ejecución del proceso de enfermería. tos voluntarios. Las estructuras del cerebro relacionadas con
la psicobiología incluyen el cerebro, la circunvolución del
cínguio y estructuras asociadas del sistema límbico, cuerpo
Objetivos del aprendizaje calloso, cerebelo y tronco encefálico, especialmente los sis­
temas reticular activador y extrapiramidal. En la Figura 7-1
A l concluir este capítulo, la enfermera debe ser capaz de lo
se muestran las localizaciones de estas estructuras.
siguiente:
1. Comentar la importancia de las interrelaciones entre Cerebro. El cerebro está dividido en dos hemisferios
los sistemas nervioso, endocrino e inmunitario con la conectados por el cuerpo calloso, que facilita el intercambio
enfermería de salud mental y psiquiátrica. de información entre ambos. En el cuerpo calloso puede lo­
2. D escribir varios avances recientes de la genética en re­ calizarse también cierta activación convulsiva cuando se so­
lación con la enfermería de salud mental y psiquiátrica. brecargan los circuitos de conducción electroquímica. Las
3. Explicar cómo factores del entorno físico pueden tener funciones de los dos hemisferios cerebrales se han conside­
efectos positivos o negativos sobre la salud mental. rado diferentes, especialmente en cuanto a la producción del
4. D emostrar los principios de la enfermería holística en habla, la escritura y la comprensión del lenguaje. Estas fun­
la elaboración de un plan de cuidados para una fam ilia ciones generalmente se centran en el hemisferio izquierdo,
con un miembro señalado como enferm o mental. justificando los típicos déficit relacionados con el lenguaje
5. Nombrar objetivos identificados en colaboración con provocados por los accidentes cerebrovasculares en esa
las fam ilias y el equipo psiquiátrico y de salud mental, área. Sin embargo, las recientes técnicas de imagen que per­
para ayudar a un miembro con una enferm edad mental miten representar la actividad cerebral, como la tomografía
de aparente sustrato biológico. por emisión de positrones (TEP) y la resonancia magnética
 Capítulo 7: Bases biológicas de los cuidados 77

Circunvolución del cíngulo Lóbulo parietal Cuerpo calloso

Cerebro SISTEMA LÍMBICO:

Tercer ventrículo

— Tálamo

— Amígdala

Hipocampo

Lóbulo frontal

Surco hipotalámico

Glándula hipofisaria

Circunvolución
del hipocampo

Locus ceruleus

Cerebelo
Sistema reticular activador
(indicado por la flecha)
Tronco encefálico
Cuarto ventrículo
Bulbo raquídeo

Figura 7-1. El cerebro humano. El lóbulo temporal, localizado a un lado del cerebro, no se muestra para poder ver las estructuras
situadas debajo de él.

(RM), han descubierto aparentes interrelacioncs entre las portante en la conducta: el hipocampo y la amígdala inter­
complejas funciones de los hemisferios. vienen en el procesamiento de las sensaciones y las emocio­
Cada hemisferio cerebral contiene cuatro lóbulos: frontal, nes asociadas a la memoria. A través de estas estructuras, el
parietal, temporal y occipital. Estos lóbulos tienen funciones despertar emocional desencadena sensaciones y puede ori­
diferentes y algunas funciones integradas. Los lóbulos fro n ­ ginar la expresión de felicidad o de tristeza. El tálamo regula
tales controlan la organización del pensamiento, la conducta la actividad, las sensaciones y las emociones; el hipotálamo
moral y el movimiento del cuerpo. El lóbulo frontal izquier­ interviene en la regulación de la temperatura, el control del
do controla los movimientos corporales del lado derecho; el impulso sexual, el control del apetito, el funcionamiento en­
lóbulo frontal derecho controla los movimientos corporales docrino y la actuación impulsiva, como el entusiasmo, la
del lado izquierdo. Los lóbulos parietales interpretan sensa­ conducta maníaca o la rabia.
ciones y ayudan a la orientación espacial. Los lóbulos tem­ Un caso que ilustra la participación del sistema límbico
porales están dedicados a la audición y la memoria, esto en la conducta es la famosa «masacre de la torre de Texas»
último junto al lóbulo occipital. Los lóbulos temporales in­ de 1966, en la que Charles Whitman, un hombre joven con
tervienen también, con el sistema límbico, en la expresión una rabia incontrolada, disparó a 46 personas, matando a 16
de emociones. Los lóbulos occipitales contienen la estructu­ de ellas, desde un campanario de la Universidad de Texas en
ra necesaria para la interpretación visual; coordinan tam­ Austin. Él murió por los disparos de la policía. En la autop­
bién, con los lóbulos temporales, la génesis del lenguaje. sia, se reveló la presencia de un gran tumor en el área hipo-
talámica, que provocaba una gran presión. Aunque W hit­
S i s t e m a l í m b i c o . La comunicación entre el cerebro y man se había quejado de cefaleas resistentes al tratamiento,
otras áreas del encéfalo es fundamental para el inicio de la todavía no se disponía de la tecnología necesaria para el
acción. Otra área, el sistem a límbico, surge de la circunvolu­ diagnóstico de un tumor de ese tipo.
ción del cíngulo y abarca el hipocampo, el tálamo, el hipotá-
lamo y la amígdala, dando lugar a un anillo en forma de C C e r e b e l o . Situado debajo del cerebro, el cerebelo es el
por encima del tronco encefálico. Como lugar de asiento de responsable de la coordinación del movimiento. Se ha pos­
las emociones, el sistema límbico desempeña un papel im­ tulado la existencia de defectos en esta zona relacionados
78. Parte I: Fundamentos de enfermería de salud mental y psiquiátrica

con la inhibición de la transmisión de dopamina en la enfer­ En contraste con la división simpática, la división para-
medad de Parkinson y en las demencias subcorticales, que simpática limita su acción a un órgano cada vez. Contiene
alteran el movimiento uniforme e integrado. De hecho, los dos partes, craneal y sacra, dependiendo del lugar de proce­
últimos avances en el tratamiento de estos trastornos consis­ dencia de las fibras en la médula espinal.
ten en el trasplante intracerebral de células productoras de Un comentario final sobre las estructuras del sistema ner­
dopamina y la cirugía de extirpación, lo que favorece el flu­ vioso se refiere a su neurometamorfosis, o al desarrollo de
jo normal de dopamina en el cerebro mediante la creación las relaciones estructurales y funcionales de las células ner­
de un pequeño orificio en el globo pálido, o el tálamo, para viosas. Aparentemente, los sistemas no están rigurosamente
modular el circuito22-47. unidos por la influencia de hormonas metamórficas sobre su
desarrollo, pero son lo suficientemente plásticos como para
T r o n c o e n c e f á l i c o . El tronco encefálico es impor­ cambiar según su entorno. En otras palabras, la herencia no
tante en psicopatología debido a su interacción con el siste­ es necesariamente el destino; en los seres humanos cabe es­
ma límbico a través del sistema de activación reticular perar adaptación y crecimiento. Mientras tanto, continúa la
(SAR). Originado en la médula espinal, el SAR vigila el investigación del papel que desempeñan los sistemas neuro-
conocimiento y los estados de consciencia. Una alteración hormonales en la mediación de los cambios en la expresión
en el SAR puede provocar trastornos del sueño e interferir genética52. La investigación más reciente sobre reguladores
en la concentración, circunstancias ambas que pueden preci­ genéticos describe proteínas de fijación del ADN específi­
pitar o exacerbar un episodio psicótico. cas de secuencias que regulan la expresión de los genesl0.
Otro sistema del tronco encefálico que tiene importancia La presencia de mutantes en estos reguladores génicos pare­
psicobiológica, ei sistema extrapiramidal, funciona retrans­ ce estar implicada en los trastornos neuropsicológicos.
mitiendo información desde el cerebro a los nervios raquí­
deos. Determinados medicamentos antipsicóticos pueden Neurotransmisores
causar efectos secundarios extrapiramidales, como parkinso­ El cerebro humano contiene unos 100 mil millones de
nismo, acatisia y discinesia tardía, en los que los movimientos neuronas, o células nerviosas, y aproxim adam ente la
pierden su soltura o se vuelven incontrolables o inconexos. m ism a cantidad de glia (células de sostén). La inform a­
El locus ceruleus es un área del tronco encefálico asociada ción pasa entre las neuronas, a través de uniones interce­
al estrés, la ansiedad y trastornos de pánico. Tiende a deterio­ lulares o sinapsis, mediante un intercam bio electroquím i­
rarse con la edad. Este deterioro puede conducir a una dismi­ co de iones en el que intervienen ios neurotransm isores,
nución de la ansiedad y del carácter impulsivo a medida que que son productos químicos orgánicos altamente espe­
una persona se acerca a la edad madura, haciendo que se sua­ cializados. Los neurotransm isores son sintetizados en el
vice la intensidad de sus emociones, como la cólera. Las en­ citoplasm a de la neurona; por ejem plo, la tirosina y la
fermeras que han asistido a personas con enfermedades dopa se combinan para form ar la dopam ina. En esta sín­
mentales crónicas o a clientes con demencias criminales han tesis pueden influir factores com o la dieta y el consumo
observado este fenómeno. El locus ceruleus puede ser tam­ de drogas. Aunque existen muchos neurotransmisores,
bién un factor importante en la depresión en épocas poste­ no todos son importantes para el estudio de la conducta
riores de la vida. La depresión se debería al fracaso del siste­ emocional. En el Cuadro 7-1 se enum eran los neurotrans­
ma de retroalimentación, responsable de la supresión de la misores que tienen especial interés para los profesionales
producción de cortisol sanguíneo, una hormona del estrés de la psiquiatría y la salud mental.
instituida por la actividad del locus ceruleus78. Varios trastornos psiquiátricos y de la personalidad se
han relacionado con alteraciones de los neurotransmisores
Sistema nervioso autónomo y sus receptores. Entre los primeros destacan la esquizo­
El control del sistema nervioso autónomo (SNA) se sitúa en frenia y las alteraciones del estado de ánimo, como la psi­
el hipotálamo, asegurando su integración con el SNC. El cosis bipolar. En cuanto a los trastornos de la personali­
SNA recibe este nombre porque muchas de sus actividades dad, el trastorno obsesivo-compulsivo se considera como
son autorreguladas, como la digestión y la circulación. Sin una enfermedad por déficit de serotonina; el trastorno de
embargo, dado que el SNA está bajo el control del hipotála­ angustia se ha ligado a un déficit de zonas receptoras para
mo, está sometido también a la influencia de las emociones. el neurotransmisor ácido gamma-aminobutírico (GABA),
Así, el SNA interviene en determinados trastornos psicofi- de forma que las personas que padecen pánico no experi­
siológicos, como cardiopatías y posiblemente incluso en el mentan el efecto calmante del GABA en el cerebro. El
cáncer de m am a13 25 ™. En la Figura 7-2 se muestran las lo­ trastorno de angustia presenta una gran incidencia fami­
calizaciones y funciones de importantes estructuras del SNA. liar, y se asocia a una sensibilidad al lactato39.
El SNA tiene dos divisiones, la simpática y la parasimpá- Algunas de las técnicas de imagen más recientes,
tica. La división simpática, que actúa como una unidad, in­ com o la tom ografía por em isión de positrones — TEP—
cluye las cadenas ganglionares cuyos axones se originan en o la tom ografía por em isión de fotón único — TEFU — ,
la médula espinal y se extienden desde los ganglios a los perm iten ahora a los investigadores controlar el flujo san­
órganos. Esta división controla también la secreción de hor­ guíneo, y la liberación y concentración tisular de marca­
monas que aumentan el despertar emocional. Por ejemplo, dores radiactivos de neurotransm isores37-53. Éstas y otras
la médula suprarrenal es un gran ganglio simpático que se­ técnicas de representación por im agen se comentarán
grega adrenalina. más adelante en este capítulo.
 Capítulo 7: Bases biológicas de los cuidados 79

Ganglio ciliar •
Constrictor

D ila ta d o r_ /rGanglio esfenopalatino Iris y músculos ciliares

/A ---------------- 0 —
Ganglio submandibular Glándula lagrimal (secret*

- - 0
Ganglio ótico Glándulas submandibular y sublingual
(secretoras) / O - * ^

Glándula paratiroides (secretora)

/ / / Vasomotor
y' ñlomotor
Glándulas sudoríparas
Motora

El parasimpatico es inhibidor de los

esfínteres. Motor para esófago,
estómago e intestino

Acelerador
Inhibidor
El simpático es motor para
los esfínteres; inhibidor para ^
esófago, estómago e intestino
k I Ganglio celíaco

^ ---------- / f e
Nervio esplácnico mayor
^Nervio esplácnico menor

Nervio esplácnico
k. inferior

Ganglio mesentérico superior

^Ganglio mesentérico inferior

Inhibidor

Vejiga
Vasodilatador u

Nervio pélvico

Genitales

Figura 7-2. El sistema nervioso autónomo. La división parasimpática (fibras craneosacras) se muestra en negro; la división simpática
(fibras dorsolumbares) se muestra en color. Observe que la mayor parte de los órganos tienen una doble inervación. (En Chaffee EE, Lytle
IM: Basic Physiology and Anatomy, 4.a ed. Filadelfia, JB Lippincott, 1980.)
80 Parte I: Fundamentos de enfermería de salud mental y psiquiátrica

*v.v ''
S J M! •-..‘SS-.Vo-, i . i: \ : ' . ¿ Y . . . ... \ ■. :
Neurotransmisor Tipo Función

Acetilcolina Colinérgico Se transmite en las conexiones neuromusculares (sistemas nerviosos

central y autónomo)
Noradrenalina Catecolamina Se transmite en el sistema nervioso simpático
Dopamina Catecolamina Regula la conducta motora y se transmite en la corteza
Melatonina Indolamina Responde a ritmos circadianos
Serotonina Indolamina Transmisor en el tronco encefálico
Colecistocinina Péptido Excita las neuronas límbicas
Endorfinas Péptidos Opiáceos producidos de forma natural
Encefalinas Péptidos Actúan en los receptores de opiáceos
Sustancia P Péptido Transmisor en las neuronas sensoriales
Ácido gamma-aminobutírico (GABA) Aminoácido Neurotransmisor inhibidor (transmisor cerebral predominante)
Glicina Aminoácido Neurotransmisor inhibidor (predomina en tronco encefálico y médula)
Ácido glutámico Aminoácido Neurotransmisor excitador en cerebro y cerebelo
Histanúna Amina Transmisor que regula la conducta emocional

SISTEMA ENDOCRINO rolépticos, hormonas liberadoras de gonadotropinas e inhi­

bidores de la recaptación de serotonina; con los dos últimos
Además del papel que desempeñan los neurotransmisores, se han restablecido patrones endocrinos normales, reanu­
un componente mucho más abundante y más complejo de dando las clientes con amenorrea previa los ciclos mens­
sustratos biológicos influye también en las conductas, los truales normales. Dado que la investigación en esta área es
pensamientos y los sentimientos, contribuyendo de ese todavía incompleta, resulta difícil determinar qué sistemas
modo a la psicopatología. Este componente, el sistema en­ reguladores neurohormonales son responsables principal­
docrino, implica interacciones neurotransmisor-endocrinas, mente de la anorexia nerviosa o si las variaciones en los
que responden a estímulos procedentes de fuentes externas e niveles hormonales son causa o resultado del trastorno.
internas sujetas a variaciones individuales de respuesta. Se
han dedicado muchas investigaciones a esta área, incluyen­
do el papel de las respuestas adrenocorticales, las funciones SISTEMA INMUNITARIO
hipotálamo hipofisarias y la hormona estimulante del tiroi­
Una red compleja de células y sus productos protegen al
des en los trastornos afectivos33. En estas investigaciones se
organismo frente a microorganismos patógenos y toxinas
han incluido otras muchas hormonas y neurotransmisores,
perjudiciales; este sistema inmunitario está ligado también a
como la hormona foliculoestimulante, la hormona luteini-
la función del SNC y, por tanto, a la conducta. Durante la
zante (LH), la hormona del crecimiento, las hormonas tiroi­
última década cada vez ha sido mayor la atención prestada a
deas (T 4 y T 3), el factor liberador de tirotropina (TRF), la
la interacción entre cerebro y sistema inmunitario. La inves­
noradrenalina y la dopamina.
tigación psicoinmunológica reciente indica que alteraciones
Hay irregularidades de la función neuroendocrina que se
neuroquímicas en el cerebro acompañan y parecen mediar
han ligado a la esquizofrenia33-46, a la psicosis posparto74-80,
en la respuesta inmunitaria; en concreto, los opiáceos endó­
a la polidipsia en clientes psicóticos crónicos6,45,52,75, a tras­
genos parecen inhibir la respuesta24,33,52.
tornos de pánico y obsesivo-compulsivos35,39 75,83, trastor­
nos afectivos33-35,68 y a trastornos de la conducta alimenta­
ria55-69. La función neuroendocrina se considera también GENÉTICA Y ADN
defectuosa en los ritmos circadianos alterados78. La siguien­
te descripción breve de los hallazgos endocrinos en la anore­ La investigación psicobiológica tiene como objetivo princi­
xia nerviosa es un ejemplo de la interdependencia entre fun­ pal el descubrimiento no sólo de los sustratos neuroendocri-
ciones endocrinas y trastornos mentales. nos de la conducta, sino también de la herencia genética
En la chica anoréxica, el patrón circadiano de la secreción implicada. En el Salk Institute fo r Biological Studies en La
de LH está alterado; en el chico anoréxico, los niveles de Jolla, California, está actualmente en marcha un proyecto de
testosterona están disminuidos. El origen del problema se genoma humano para cartografiar y aislar todos los genes de
encuentra en el hipotálamo, con un trastorno del eje hipofi- la célula humana20. Este proyecto, pensado para que tenga
sario-tiroideo que provoca un retraso en la respuesta a la una duración de 15 años, ofrece interesantes posibilidades
estimulación del TRF, con el correspondiente bajo nivel de para entender y ayudar a las personas con enfermedades físi­
T3. El mecanismo subyacente aparente de estos cambios radi­ cas y mentales hereditarias. También plantea el temor de
ca en niveles disminuidos de noradrenalina, serotonina y do­ que los hallazgos pudieran conducir a un mayor enfoque ha­
pamina83. Se ha intentado el tratamiento con fármacos neu- cia la eugenética y, en consecuencia, a una mayor estigmati-
 Capítulo 7: Bases biológicas de los cuidados 81

zación de las personas portadoras de genes indeseables. La 4. Trastornos del carácter, incluidas personalidades adicti-
investigación en el proyecto del genoma humano está avan­ vas y sociopáticas.
zando a una velocidad mayor de la esperada.
Para ofrecer una idea del mapa del genoma, el ADN resi­ Los investigadores están descubriendo que muchas, si no
de en los cromosomas, de los que existen 46 en cada célula la mayor parte, de estas señales de disfunción conductual
somática humana. La mitad de los cromosomas se hereda tienen precursores en la herencia. Además, el «chivo expia­
del padre y la otra mitad, de la madre. El ADN, que consiste torio genético» (asignación de estigmas a determinados ras­
en dos filamentos estrechamente enrollados, está formado gos genéticos) debería dejar de serlo a medida que los cono­
por cuatro bases: citosina, guanina, adenina y timina. La se­ cimientos revelan que no existen personas perfectamente
cuencia de bases (genes) codifica las proteínas de la vida. Se dotadas.
calcula que los seres humanos tienen de 50 000 a 100 000
genes en cada núcleo de las células somáticas. Factores genéticos en la depresión
De los muchos genes humanos, sólo se conocen unos y la manía
6000 desde el punto de vista estructural y sólo se han locali­ Los últimos y emocionantes descubrimientos acerca del pa­
zado y cartografiado en los cromosomas unos 2600. Utili­ pel que desempeñan los factores genéticos en los trastornos
zando enzimas de restricción para unir el ADN a una se­ del estado de ánimo suponen nuevos retos para la enferme­
cuencia de bases específica, los investigadores han podido ría. Estos descubrimientos incluyen la vinculación de mar­
localizar los genes de varias enfermedades de transmisión, cadores del ADN en el cromosoma 11 al trastorno bipolar, y
como la enfermedad de Huntington y la distrofia muscular. el mayor riesgo del trastorno en los descendientes familia­
Para complicar aún más el cuadro, las mitocondrias del res36-81. Un estudio posterior ha localizado una región en el
citoplasma celular también contienen ADN, que se hereda cromosoma 18 responsable de la producción de la hormona
de la madre. Si se altera este ADN, interfiere en el metabo­ del estrés, que también está implicada. La investigación
lismo celular. Este problema ha sido implicado en los cam­ confirma la intervención de más de un gen en la preparación
bios que tienen lugar con el envejecimiento y en la disminu­ del escenario para este trastorno3. Alrededor del 65 % de los
ción de la actividad enzimática en la enfermedad de gemelos monocigóticos presenta concordancia para el tras­
Parkinson42. Para estudiar estos cambios metamórficos y torno bipolar. La varianza puede tener su explicación en el
degenerativos, actualmente es posible clonar y reproducir hecho de que los gemelos compartieran o no la misma pla­
líneas de células de forma indefinida in vitro*6. Mediante el centa lé.
análisis de enzimas de restricción actualmente es posible Sin embargo, otros factores biológicos y ambientales
aislar genes mutantes73. En el futuro posiblemente se podrá pueden impedir o contribuir al desarrollo del trastorno. Es­
regular la expresión de genes en el cerebro mediante cirugía tos factores incluyen alteraciones del ritmo circadiano y
celular y la ciencia molecular de trasplante de genes90. de otros ritmos biológicos, alteraciones de los patrones
Por muy impresionantes que puedan parecer estos esfuer­ dietéticos, la naturaleza neurobiológica del estrés y el de­
zos, no se debe perder de vista el papel que desempeña el sorden límbico, como el causado por la actividad convul­
entorno en la etiología de determinados rasgos con un com­ siv a78.
ponente genético evidente74. La herencia genética general­ Un caso especial de depresión es el asociado al período
mente justifica menos de la mitad de los trastornos fenotípi- posparto. El síndrome, que puede variar desde una simple
cos de la conducta y no se limita a un gen principal por «tristeza del bebé» hasta una depresión clínica y una psico­
trastorno; pueden afectarse muchos genes pequeños en dife­ sis, puede desencadenarse por el descenso brusco de hormo­
rentes localizaciones cromosómicas69. En la siguiente sec­ nas circulantes después del parto80. La depresión es repetiti­
ción se estudian algunos hallazgos psicogenéticos importan­ va, tiene una mayor prevalencia de lo que se pensaba,
tes. resulta especialmente destructiva para las relaciones fami­
liares y tiene un gran impacto sobre los hijos en cuanto a
problemas de conducta, dificultades de aprendizaje y enfer­
HERENCIA Y ENFERMEDAD MENTAL medades afectivas67.
La transmisión genética es una posibilidad y los factores
Las enfermedades mentales abarcan un amplio espectro de ambientales pueden incrementar la vulnerabilidad genéti­
variaciones funcionales y de la conducta, con cuatro aspec­ c a '5,74. Cuando los síntomas posparto graves exigen trata­
tos principales: miento clínico, las enfermeras psiquiátricas tienen la extra­
ordinaria oportunidad de ayudar a la madre y al lactante en
1. Conducta psiconeurótica, con estados de ansiedad y el proceso de vinculación, de dar ocasión a la madre para
trastornos de la personalidad. descansar y recuperar la fuerza física y psicológica, de ayu­
2. Conducta psicótica, como la observada en trastornos es­ dar a la madre y a otros miembros de la familia a desarrollar
quizofrénicos y estados psicóticos de manía y depre­ mejores habilidades de afrontamiento, y de fomentar la me­
sión. joría de las relaciones familiares. Los recientes tratamientos
3. Trastornos psicofisiológicos, como las alteraciones de farmacológicos, cuidadosamente vigilados, pueden aliviar
la conducta observadas en desequilibrios metabólicos gran parte del sufrimiento de la enfermedad mental en el
debidos al consumo de drogas, a enfermedades, a período posparto, incluso cuando las madres están amaman­
anomalías del desarrollo o a traumatismos. tando a sus hijos94.
82 Parte I: Fundamentos de enfermería de salud mental y psiquiátrica

Factores genéticos en la esquizofrenia quizofrenia en épocas posteriores de la v ida1. Sin embargo,

Con el paso de los años, desde los primeros estudios de estos hallazgos neurobiológicos se han identificado a menu­
Kallmann en gemelos hasta la actualidad, la investigación do en otros trastornos psiquiátricos, lo que lleva a la conclu­
sobre la esquizofrenia ha apoyado constantemente su natu­ sión de que los diagnósticos pueden no ser correctos o con­
raleza de enfermedad familiar216,40 31. El Dr. David Shore, fundirse con otras enfermedades (p. ej., la esquizofrenia con
en su convención de 1989 dirigida a la American Psychia­ un trastorno afectivo o una personalidad adictiva)17,26.
tric N urses’ Association en Denver, reiteró que los hijos de
un padre esquizofrénico tienen alrededor de un 15 % de po­ Factores genéticos en la demencia
sibilidades de presentar la enfermedad, cifra que se acerca al Aunque la esquizofrenia suele golpear en la juventud y el
40 % cuando ambos padres padecen esquizofrenia, en com­ principio de la edad adulta, algunas formas que aparecen en
paración con la prevalencia del 2 % en la población general. épocas más tardías de la vida y que producen demencia se
La concordancia en gemelos idénticos es 60 veces mayor presentan después de los 45 años. El diagnóstico diferencial
que la incidencia en la población general, pero el hijo del resulta difícil debido a la tendencia a sospechar una enfer­
gemelo no esquizofrénico tiene las mismas posibilidades de medad de Alzheimer en personas de edad avanzada que pre­
presentar la enfermedad que el hijo del otro gemelo esquizo­ sentan conductas delirantes o dementes, o cambios de la
frénico39. Un estudio reciente vincula la posibilidad de con­ personalidad básica. El diagnóstico exacto depende de una
cordancia en gemelos con su estado placentario: se compro­ valoración minuciosa, que incluirá observaciones de enfer­
bó que los gemelos que comparten placenta tienen un 75 % mería meticulosas y continuadas76. Psicosis relacionadas
de concordancia para la esquizofrenia y otros trastornos, con trastornos metabólicos, consumo de drogas, tumores, o
mientras que los que tuvieron placentas y líquidos amnióti- síndromes depresivos o esquizofrénicos pueden invertirse,
cos diferentes presentaban una concordancia de sólo el pero no existe tratamiento eficaz para la demencia — enfer­
1 2 % l6. En el patrón hereditario se encuentra un amplio es­ medad de Alzheimer, enfermedad de Pick, corea de Hun­
pectro de enfermedades esquizofrénicas, ya que la esquizo­ tington y demencia observada en el síndrome de inmunode-
frenia no es una entidad neta sino variasl7. ficiencia adquirida (SIDA).
A pesar de la fuerte conexión hereditaria, ha sido difícil La demencia del SIDA se produce por la entrada del virus
identificar un marcador genético para la esquizofrenia, reco­ de la inmunodeficiencia humana (VIH) en el cerebro. Este
nocida desde hace tiempo como multifactorial y de transmi­ proceso infeccioso comienza con el paso del VIH a través de
sión poligénica31. Los factores ambientales no son impor­ la barrera hematoencefálica, en monocitos que han engloba­
tantes; un niño con un herencia esquizofrénica criado por do el virus. De ese modo, los virus se esconden del sistema
padres adoptivos conserva el riesgo asociado a su herencia. inmunitario y las vacuolas celulares actúan como reservo-
No obstante, la vulnerabilidad se modifica en cierta medida rios de la infección. En el cerebro, el VIH activa un aumento
por factores ambientales. de los niveles de calcio, lo que provoca la muerte de las
Las técnicas de representación por imagen del cerebro neuronas86.
muestran un aumento de tamaño de los ventrículos cerebra­ La RM indica la presencia de cuadros macroscópicamen­
les en algunos adultos esquizofrénicos. Según el Dr. Daniel te similares, pero con algunas diferencias para las demen­
Weinberger del National Institute o f M ental Health, la es­ cias en comparación con otras enfermedades. En un reciente
quizofrenia altera la anatomía cerebral y, por ende, su fun­ estudio con RM, las personas psicóticas presentaban una
ción, especialmente en la comunicación entre el sistema cantidad de sustancia blanca temporal seis veces mayor, y
límbico y la corteza cerebral prefrontal92. Se está investi­ cuatro veces mayor en las lesiones frontales y occipitales, a
gando la importancia del aumento anómalo del tamaño ven­ la observada en sujetos de control normales. Las lesiones de
tricular y del volumen de la sustancia blanca observado en la la sustancia blanca pueden estar ligadas a psicosis y depre­
tomografía computarizada (TC) y en la RM. El aumento de sión21,39-86.
tamaño de los ventrículos se asocia también a la enfermedad En contraste, la RM en personas con enfermedad de Al­
de Alzheimer, aunque la configuración en los estudios con zheimer (la demencia más frecuente en personas de edad
TC es diferente para las dos enfermedades. El patrón del avanzada) muestra de forma característica nudos neurofibri-
aumento de tamaño ventricular en la esquizofrenia tiende a lares y aumento del tamaño de los ventrículos. Estos cam­
ser asimétrico, mayor en el lado izquierdo que en el derecho, bios indican una lesión del mecanismo que discrimina los
lo que señala un descenso de las capacidades del lenguaje y la estímulos excesivos y permite enfoques precisos, lo que al­
comunicación. En cambio, en la enfermedad de Alzheimer el tera la capacidad para tolerar estímulos múltiples y el estrés.
patrón de aumento de tamaño ventricular es simétrico, lo que La reciente investigación neuroquímica de la enfermedad
puede explicar el descenso general del funcionamiento cogni- de Alzheimer ha señalado que la proteína cerebral común
tivol5. Estas anomalías están presentes también en trastor­ amiloide B lesiona las células cerebrales y provoca pérdida
nos afectivos, aunque en menor grado19,21. Los efectos del de memoria en la forma característica de dicha enfermedad.
aumento de tamaño ventricular sobre el tejido cerebral que Parece que existe una anomalía en el modo en que esta pro­
les rodea no se conocen por completo. teína es utilizada por el cerebro en la enfermedad de Alzhei­
Entre tanto, están en marcha también estudios neurobio- mer. Según una información reciente, el precursor que guía
lógicos. Los hallazgos de un reciente estudio indicaban que la utilización de la amiloide B se ha localizado en el cromo­
los niños cuyas madres tuvieron gripe en el segundo trimes­ soma 21, pero no está relacionado con el síndrome de
tre de la gestación tenían más posibilidades de presentar es­ Down39.
 Capítulo 7: Bases biológicas de los cuidados 83

Otros estudios implican en este proceso a neurotransmi- La investigación realizada por Simon Levay del Salk
sores defectuosos o ácidos ribonucleicos anómalos, con Institute se ha centrado en la homosexualidad. Antaño cla­
una tendencia a difundirse en lugar de atravesar las sinap- sificada en el Diagnostic and Statistical M anual (DSM),
sis23- Finalmente, varios investigadores han sugerido que segunda edición (DSM -II), como una «desviación sexual»
la enfermedad de Alzheimer puede ser más de una enfer­ (págs. 9-10 y 92) y más tarde contemplada como una op­
medad o puede adoptar más de una forma. Citan como ción personal de estilo de vida, la homosexualidad, según
prueba estudios genéticos que han encontrado un vínculo los debatidos hallazgos de Levay, puede tener una base fi­
familiar en determinados casos de Alzheimer, pero no en siológica. Levay encontró que en varones homosexuales,
otros38. el hipotálamo anterior contiene un grupo inusualmente pe­
El descubrimiento del gen de la enfermedad de Hunting­ queño de las células responsables de la conducta sexual.
ton se realizó en 199394. Esta situación es un ejemplo de Más tarde, se encontraron otras diferencias entre los cere­
algunas cuestiones nuevas que está planteando la investiga­ bros de heterosexuales y homosexuales. Una investigación
ción genética. Aunque el gen puede detectarse en una inves­ muy anterior de K allmann41 había comunicado una con­
tigación genética a una edad temprana, la enfermedad en sí cordancia de prácticam ente el 100% para la homosexuali­
no se manifiesta hasta la edad madura. Para los clientes y dad en gemelos idénticos; hasta los hallazgos de Levay, no
sus familiares con riesgo de presentar la enfermedad, resulta se aventuró ninguna explicación anatómica para esa con­
difícil decidir si quieren saberlo o no. Como decía un cliente cordancia4.
joven con historia familiar de corea de Huntington a una Finalmente, la noción de influencias genéticas en la con­
enfermera: «Si estuviera en mi lugar, ¿querría usted saber­ ducta antisocial se refiere a la interacción de muchos genes
lo?» (véase Estudio casuístico 7-1). con el entorno. Los investigadores de la Universidad del Sur
de California y de la Universidad de California en Irvine,
Factores genéticos en los trastornos utilizando estudios con TEP, descubrieron que en personas
de la personalidad, la conducta y el carácter que habían asesinado o intentado asesinar, las tasas de cap­
La investigación genética señala una predisposición fami­ tación de glucosa en áreas de la corteza prefrontal eran sig­
liar a tipos de personalidad, adicciones y conductas antiso­ nificativamente más bajas que las de los sujetos control71.
ciales, como la delincuencia y el crimen. Incluso factores Los hallazgos de esta investigación marcan el principio de
más comunes de la personalidad, como el locus de control, una perspectiva biológica de los trastornos del carácter. Una
pueden tener una base familiar. Por ejemplo, un estudio re­ investigación longitudinal anterior había indicado la exis­
ciente demostró que las influencias hereditarias eran más tencia de factores biológicos que predisponen a una conduc­
importantes que las ambientales a la hora de determinar lo ta antisocial leve, incluso cuando la persona ha crecido en
que piensan las personas sobre el grado de control que creen un hogar con un ambiente sano. Sin embargo, en casos de
ejercer en sus propias vidas y el grado de responsabilidad conductas antisociales graves, los factores genéticos predis­
que creen tener acerca de cualquier desgracia sucedida en su ponentes a la conducta antisocial se habrían desarrollado en
pasado. El hecho de que la mayor parte de los participantes un entorno doméstico precario72. Otra área de investigación
en el estudio fuera mayor de 50 años apunta a la influencia incluye el posible antecedente de lesión neurológica infantil
persistente de la herencia a pesar de los diversos cambios o prenatal por infecciones, convulsiones o lesiones cefálicas
del entorno que todas las personas experimentan a lo largo en agresores sexuales.
de sus vidas65.
Se ha demostrado que las personas corren el riesgo de
presentar determinados trastornos de la personalidad según EFECTOS PSICOFISIOLÓGICOS
patrones de herencia familiar49. En el Cuadro 7-2 se presen­ DEL ENTORNO
tan datos sobre la incidencia de trastornos límites de la per­
sonalidad y de otras enfermedades mentales en parientes de
Igual que la personalidad puede afectar a la función fisioló­
personas con un trastorno límite de la personalidad. En el
gica (véase Capítulo 27, «Trastornos cognitivos»), también
trastorno de la personalidad por dependencia y, posiblemen­
las anomalías físicas y los traumas afectan a la función psi­
te, en algunos otros pueden influir factores hereditarios. Por cológica. Un ejemplo bien conocido son los efectos psicoló­
otro lado, el trastorno múltiple de la personalidad es un tipo
gicos de los malos tratos físicos, psicológicos y sexuales so­
de trastorno de la personalidad con antecedentes situaciona-
bre niños y adolescentes. Otros ejemplos importantes,
les, siendo el más frecuente los malos tratos infantiles gra­
aunque menos conocidos, son los efectos psicológicos de
ves y persistentesS M.
sustancias tóxicas, enfermedades, lesiones y desastres acci­
Tiene especial interés la conexión entre trastorno de la
dentales y trastornos afectivos estacionales en niños y adul­
personalidad y síndromes adictivos, como el alcoholismo y
tos. En esta sección se comentan los recientes esfuerzos por
el consumo de drogas, identificado en primer lugar por
clasificar los efectos de algunos de estos fenómenos.
Links y cois.49. Esta conexión se ha investigado en hijos de
padres alcohólicos, muchos de los cuales han sido diagnosti­
cados de depresión mayor, trastorno de ansiedad o diversos Sustancias tóxicas
trastornos de la personalidad87. La investigación posterior Los últimos años han sido testigos de un esfuerzo concentra­
ha señalado un marcador genético común para estos trastor­ do de la comunidad científica por clasificar los efectos psi-
nos12. cofisiológicos de la exposición a sustancias tóxicas. Este es-
84 Parte I: Fundamentos de enfermería de salud mental y psiquiátrica

i
El cliente en él asesoramiento genético A medida que se iban desarrollando las sesiones de
■ • . •• ■ asesoramiento, Carol, que entonces sólo tenía 25 años,
John G, de 20 años de edad, era el hermano más pequeño lloraba con frecuencia y parecía ver la llegada de la en- ■
y el único varón en una familia acaudalada de cinco hijos fermedad en cada contracción muscular o en cada lapsus
de ía ciudad de Huntington,' Nueva York. Sus primeros normal de la memoria. John se volvió muy serio y se
recuerdos infantiles eran de una madre que alternaba mo­ dedicó de manera frenética a un intenso trabajo. Se volcó
mentos de amabilidad y cariño con otros de crueldad y en los textos escolares con dedicación y disfrutó de su
castigo, imprevisibles. Su madre caminaba y hablaba con vida social y amigos, como si tuviera qué comprimir toda
dificultad. Sus movimientos torpes, espásticos y c o n sa­ su vida en menos años de lo que había supuesto. «Puede
cudidas repentinas hácíari que se cayeran cosas al suelo y que ¡sólo tenga 10 Navidades más», decía riendo. Sin em­
se rompieran, lo qué la hacía encolerizarse. Era com o si bargo, mostraba una fuerte negación: «Yo no tendré esta
se enfadara con ella misma. John no recordaba a su pa­ enfermedad, porque siempre he estado sano. Tengo que
dre. U na de sus hermanas le dijo: «A papá no le gustaba permanecer sano para ayudar a M ary y Carol, y quizás
el mal genio de mamá y se separaron». Sus padres se también a mis otras hermanas. Después de todo, ¡yo soy
divorcíáron antes de que su madre fuera diagnosticada de el hombre de la familia! Trabajo todos los días y me
«corea». Cuando John tenía 8 años, el ama de llaves yá mantengo en buena forma. Si yo m e encargo de mí mis­
no podía enfrentarse a los «ataques» de su madre y la mo en todo momento y soy capaz de controlar mi mente,
Sra. G. fue ingresada en un centro para enfermos menta­ no tendré la enfermedad.»
les. Murió cuando él tenía 16 años. . Cuando el asesor mencionó por primera v é i el tema de '
La hermana mayor de John tenía 18 años más que él. las pruebas genéticas, JoAnn y Hester estuvieron de
M ary sé hizo cargo de la familia cuando su madre fue acuerdo en realizarlas y, afortunadamente, fueron negati­
llevada al hospital. Finalmente, JoAnn y Hestér, los dos vas én ambos casos para el gen autosóm ico dominante.
que le seguían en edad, se cásaron y dejaron la casa para Carol no fue capaz de enfrentarse a ello. «Si me dijeran
fundar sus propias familias. Mary continuó ofreciendo un "Sí, vas a tener la enfermedad de Huntington cuando ten­
hogar a John y Carol, que era 5 años mayor que John. gas 30 años", ¿cómo sería mi vida? ¡Yo no sería capaz de
Cuando el tiempo pasó, John, que ya tema 18 años , y vivir con eso!» La actitud de John era ambivalente «Si
Carol, que tenía 23, comenzaron a observar cambios en su usted fuera yo», preguntó de forma patética a la enferme­
hermana mayor que infundían miedo. Mary, que entonces ra, «¿querría saberlo?» .
tenía 36 años, perdió su disposición alegre habitual y se
volvió desmemoriada, temblorosa, taciturna e introverti­
da. Al principio atribuyeron este cambio a la rotura de Preguntas para discusión
una relación; M ary había pensado casarse con su novio
de hacía tiempo a la siguiente primavera. Cuando fue pa­ 1. ¿Cómo influyeron las primeras experiencias de la in­
sando el tiempo, M ary no «se libraba de su mal» y sus fancia de John y Carol en sus percepciones de la en­
hermanos insistieron en que acudiera a un médico. . fermedad de Huntington? ¿Ha cam biado el cuadro
Después de obtener una detallada historia familiar y de de tratamiento en los últimos años?
realizar algunas pruebas neurológicas, el médico reunió a 2. ¿Cuál es la historia de la enfermedad de Huntington?
los miembros de la familia y les explicó la naturaleza de la ¿Es una casualidad que la familia viva en Hunting­
enfermedad de Huntington: es hereditaria y cualquier ton, NY?
niño de un padre afectado tiene un 50 % de posibilidades 3. Aunque Mary estaba destinada a form ar parte del
de sufrir el trastorno. No existe curación, ni siquiera un desdichado 50% que heredara la enfermedad, ¿po­
tratamiento eficaz. Con el médico estaba una enfermera dría haber tenido algo que ver la rotura de una rela­
clínica especialista en salud mental, que también tema un ción importante con el momento de aparición?
master en asesoramiento genético. Se rogó a los aturdidos 4. ¿Cuáles fueron los factores que probablemente impi­
miembros de la familia que continuaran la reunión con la dieron a los hijos de la familia conocer antes la ver­
enfermera para que ésta respondiera a sus numerosas pre­ dad acerca del carácter autosómico dominante de la
guntas: ¿Qué miembros de la familia resultarán afectados enfermedad de Huntington? -
y cuándo? ¿Cómo podemos protegemos? ¿Contraen esta 5. ¿Cuáles eran las emociones que se escondían debajo
enfermedad con igual frecuencia los varones que las mu­ de Jas afirmaciones de John? ¿Por qué se reía cuando
jeres? ¿Qué pasa con nuestros hijos (de JoAnn y Hester)? hablaba de «10 Navidades más»? .
 Capítulo 7: Bases biológicas de los cuidados 85

I Cuadro 7-2
. ‘.T-'r. ■/ - — • -
Prpvafonria o In larnn fía [a víítí» ílí» var «US en fern cdfldcs en 320 1amiliares de p niyier grüdo de dientes
con trastorno límite de la personalidad : ■■i .

Prevalencia Períodos de riesgo

Diagnóstico N (%j Edad (años) N Riesgo mórbido {%)

Esquizofrenia 0 (0) 15-45 (218) 0

Esquizoafectivo
Depresivo 4 (1.3)
Maníaco 0 (0)
Bipolar-manía 8 (2.5) 15-60 (178.5) 4.5
Unipolar recurrente 43 (13.4) 15-70 (161.5) 26.6
Personalidad antisocial 22 (6.9) 15-40 (229) 9.6
TLP* 35 (10.9) 15-40 (229) 15.3
Alcoholismo 48 (15.0) 15-40 (229) 21.0
Consumo de drogas 29 (9.4)
Psicosis no especificada 3 (1.0)
Otros diagnósticos 4 (1.3)

* TLP = trastorno límite de la personalidad.

(Reproducido con autorización de Links PS, Steiner M, Huxley G: The Ocurrenee of Borderline Personality Disorders in the Families
o f Borderline Patients. J Pers Disorders 2: 17, 1988.)

fuerzo está relacionado en gran parte con un movimiento decían deterioro neuroconductual, como mala coordina­
para reducir el consumo de fármacos por parte de mujeres ción m ano-ojo, dism inución de la capacidad de razona­
gestantes, ya que la exposición fetal a determinados fárma­ m iento y otros déficit de la conducta ligados a la disfun­
cos tiene efectos duraderos sobre el desarrollo físico y psi­ ción del SN C 61. Aunque los efectos del plomo están
cosocial del niño48. La gran cantidad de fármacos y sustan­ comprobados, los efectos de otros metales y minerales,
cias tóxicas que afectan a la fisiología y la conducta en como alum inio, m agnesio, hierro y calcio, están siendo in­
personas de todas las edades abarca desde el plomo, cuya vestigados. Por ejem plo, se sospecha la presencia de alu­
exposición provoca efectos conocidos61, hasta diversos fár­ minio y hierro (presentes ambos habitualmente en el agua
macos, de prescripción o venta libre, con efectos muy dife­ potable) en las interacciones que precipitan los nudos neu-
rentes (véase Capítulo 20, «Psicofarmacología» y Capítulo rofibrilares de la enferm edad de Alzheimer, a saber, des­
33, «Abuso y dependencia de sustancias»). plazando el bloqueante magnesio por calcio y permitiendo
A veces los fármacos prescritos tienen un efecto paradóji­ la captación de calcio por las neuronas, con la consiguiente
co en las personas de edad avanzada y en los niños. Además, m uerte celu lar86.
las interacciones entre varias prescripciones, especialmente Se han investigado también los efectos de productos quí­
en el caso de personas de edad avanzada, pueden ser devas­ micos mutágenos sobre la descendencia de varones expues­
tadoras. Estas interacciones y las que se producen entre fár­ tos. La mutación tiene el efecto de perpetuar la transmisión
macos y alimentos pueden provocar confusión, incontinen­ de los genes dañados a generaciones posteriores50. La posi­
cia, delirio, ataxia y vértigo79. ble transmisión de déficit conductuales de varones expues­
Cuando se consideran las interacciones farmacológicas, tos a fármacos y otros productos químicos a sus descendien­
la gente suele pensar en el alcohol y sus efectos, pero no tes obliga a las enfermeras a investigar los patrones de
suelen considerar los efectos de la cafeína en sustancias tan consumo de fármacos y de exposición a productos químicos
habituales como el café, ei té, el chocolate, los refrescos de del padre y de la madre cuando se valoran los efectos psico-
cola y los distintos medicamentos de venta sin receta. La fisiológicos de la exposición en un niño.
sobredosificación de cafeína produce un síndrome similar a
la neurosis de ansiedad. En algunas personas, incluso canti­ Enferm edad y lesión
dades moderadas de cafeína pueden precipitar intoxicación En los capítulos de la Parte XI, «Intervención de salud men­
por cafeína, con irritabilidad, alteraciones sensoriales y de­ tal en clientes no psiquiátricos», se comentan muchos ejem­
presión. La cafeína puede conducir también a un aumento plos de enfermedades y lesiones que afectan a la salud men­
del consumo de antagonistas como tranquilizantes y sedan­ tal. Por ejemplo, la diabetes mellitus puede provocar una
tes, y su acción diurética puede diluir la eficacia del trata­ demencia por infartos múltiples y una lesión craneal puede
miento con litio38. provocar actividad convulsiva que precipite un trastorno de
El estudio sobre los efectos de la ingestión de plomo, angustia.
citado anteriorm ente, descubrió que los adultos jóvenes Una nueva preocupación para los profesionales de la sa­
que sufrieron exposición al plomo siendo niños todavía pa­ lud aparecida en los últimos años ha sido el aumento de la
86 Parte I: Fundamentos de enfermería de salud mental y psiquiátrica

inmigración y del desplazamiento de residentes en países La valoración psicobiológica incluye una evaluación de
del tercer mundo en busca de mejores condiciones de vida. la ansiedad, de la función sexual y de los trastornos del sue­
Estos sobrevivientes pueden padecer daños psicológicos y ño, y sus efectos sobre la conducta. La utilización terapéuti­
físicos, que conducirán a distintos problemas neurológicos y ca de la propia personalidad de la enfermera es especial­
psiquiátricos91. El suicidio, la urgencia psiquiátrica extre­ mente importante durante esta valoración, en la que se tratan
ma, no es raro en estos sobrevivientes. Dado que los profe­ temas que muchas personas encuentran delicados.
sionales de la salud en los países de origen de estas personas Para muchos clientes y familias, la valoración se realiza
a veces intervienen en políticas de tortura, el establecimien­ mejor durante una visita domiciliaria5,34,66. Con el desplaza­
to de una relación terapéutica con estos clientes representa miento de la asistencia psiquiátrica y de salud mental del
un reto notable para las enfermeras de salud mental y psi­ hospital a la comunidad, la enfermería domiciliaria se está
quiátricas. convirtiendo en una interesante realidad en el ámbito psi­
quiátrico y de salud mental. Las visitas domiciliarias ofre­
cen una excelente oportunidad para hacer una valoración
Trastorno afectivo estacional
psicobiológica habitual, al tiempo que se evalúa también el
La variable sensibilidad de la gente a diferentes patrones de
nivel socioeconómico y educativo de la familia y se obser­
exposición a la luz, a los cambios estacionales y a los ritmos
van las condiciones de vida generales, el ambiente y los pe­
circadianos de su propio organismo, ha recibido una aten­
ligros. Una visita programada para la hora de la comida faci­
ción cada vez mayor durante la última década. El trastorno
lita la evaluación de los patrones dietéticos. Además,
afectivo estacional (TAE) se caracteriza por la alternancia
conociendo el carácter del ambiente doméstico del cliente,
de síntomas depresivos en invierno con euforia en verano60.
la enfermera puede observar si existe una concentración de
La etiología del TAE se ha relacionado con la alteración de
desencadenantes y estrés que pudiera precipitar una conduc­
los ritmos circadianos debida a lesiones craneales o a la in­
ta indeseable.
capacidad del organismo para adaptarse a las estaciones84 y
La segunda fase de la valoración incluye una exploración
a la producción inhibida de melatonina (un neurotransmi-
neurológica completa. Esta debería incluir no sólo pruebas
sor) por el estrés56. A menudo el tratamiento consiste en la
para detectar signos comunes de mal funcionamiento neuro-
exposición regulada a una luz clara especial, que sincroniza
lógico, como mala coordinación mano-ojo, sino también al­
los ritmos circadianos e induce la producción de melatonina.
gunas pruebas de proyección, como dibujar, para considerar
la forma en que el cliente se percibe a sí mismo en determi­
nadas situaciones9,27.
Finalmente, se debe programar la realización de pruebas
Aplicación del proceso diagnósticas como electroencefalografía (EEG), RM, TEP o
TEFU o TC. La enfermera de salud mental y psiquiátrica
de enferm ería debe estar familiarizada con estas pruebas y su propósito
para educar al cliente y a la familia, y aliviar su ansiedad. En
La integración de mente y cuerpo es una dimensión que la resumen, el EEG, que ofrece un mapa de la actividad eléc­
enfermera debe considerar al aplicar el proceso de enferme­ trica del cerebro, se realiza para evaluar la enfermedad de
ría; otra será la familia como unidad integrada. El enfoque Alzheimer, los trastornos convulsivos y el despertar emo­
debe incluir a la comunidad, porque los factores ambientales cional en los trastornos del pensamiento, como la esquizo­
tienen gran influencia en la salud biopsicosocial44. Con el frenia36. Los detalles anatómicos del tejido cerebral, como
aumento de las determinaciones biológicas, es importante tumores, aumento de tamaño de los ventrículos y cambios
recordar que las personas no son simplemente organismos; de la sustancia blanca en la enfermedad de Alzheimer, pue­
tienen personalidades moldeadas por sus interacciones y ex­ den verse en la RM 85. Las exploraciones con TEP sirven
periencias con los demás. Tienen necesidades psicosociales para identificar neurotransmisores específicos relacionados
para criarse y crecer como seres humanos físicos y espiritua­ con las acciones de drogas, especialmente opiáceos, estimu­
les66. En esta sección se exploran formas de integrar los lantes y drogas de diseño43. Una variante de la TEP, ia
principios psicobiológicos en la práctica de la enfermería TEFU, utiliza rastreos repetidos durante un tiempo corto y
psiquiátrica y de salud mental. es capaz de detectar determinadas infecciones, como la en­
cefalitis por herpes simple. Las exploraciones con TC mues­
tran detalles óseos de manera excelente y son útiles para
VALORACION valorar lesiones craneales. La medida de la actividad bioe-
lectrónica es una técnica de TEP específica para estudiar el
La valoración representa un reto continuo para la enfermera funcionamiento cognitivo.
psiquiátrica. En primer lugar, la enfermera debe obtener una
historia exacta del cliente y después, mantener una reunión
con la familia para investigar todos los factores genéticos, DIAGNOSTICOS ENFERMEROS
ambientales o de interacción posibles; una historia familiar
de trastornos psicobiológicos; apoyo social necesario y dis­ Cuando la valoración indica una causa fisiológica subya­
ponible, y el conocimiento y utilización por parte de la fami­ cente en un problema de conducta, los diagnósticos enfer­
lia de los recursos de la comunidad62. meros deberían reflejar los aspectos psicobiológicos per­
 Capítulo 7: Bases biológicas de los cuidadas 87

tinentes. Por ejemplo, un diagnóstico enfermero apropiado INTERVENCIÓN

para un cliente con SIDA podría ser deterioro de la adapta­
ción relacionado con temor y ansiedad por el diagnóstico Entre las intervenciones de base psicobiológica, se encuen­
de SIDA, manifestado por el rechazo a unirse a sesiones de tran fármacos nuevos, biorretroalimentación, terapias del
grupo y las objeciones puestas al régimen de medicamen­ soma, tratamientos hormonales, terapia por el ejercicio; te­
tos. rapia educacional, imaginación visual, cirugía y terapia
electroconvulsiva. Varias de estas modalidades se abordan
en otros capítulos; aquí sólo se mencionan ejemplos de es­
RESULTADOS y o b j e t iv o s trategias innovadoras.
PARA EL CLIENTE La investigación psicofarmacológica prometedora aborda
cómo el metilfolato (vitamina B 12) podría fomentar la recu­
El proceso de enfermería no tiene valor a menos que con­ peración de la depresión y tratar la esquizofrenia30, cómo la
duzca claramente a un mejor resultado para el cliente y su desferrioxamina puede reducir la progresión clínica de la
comunidad63. Identificar los resultados es concebir la situa­ enfermedad de Alzheimer57 y cómo el conocer los efectos de
ción más deseable que cabe esperar de las intervenciones los distintos fármacos sobre la duración de los ciclos podría
terapéuticas, dada la gravedad de los síntomas del cliente, ayudar a prevenir las recurrencias en trastornos afectivos82.
las expectativas de la sociedad y el pronóstico para el diag­ Fármacos nuevos, como el Sinemet de liberación controlada
nóstico en p a rtic u la r" 39. En el enfoque de gestión de casos, — combinación de Ievodopa y del inhibidor aminoácido car-
de la asistencia sanitaria actual, los resultados se fijan para bidopa— , se utilizan para controlar las oscilaciones en los
decidir si determinados recursos (p. ej., fondos de reembol­ niveles terapéuticos de L-dopa en el tratamiento de la enfer­
so) son suficientes o no para un determinado caso. En enfer­ medad de Parkinson.
mería, las medidas de resultados más pragmáticas suelen in­ La terapia educacional tiene una amplia gama de aplica­
cluir determinaciones objetivas del funcionamiento, aunque ciones, por ejemplo, la utilización de un modelo cerebral
no puede dejarse de lado la experiencia subjetiva del clien­ iluminado para enseñar a los niños mayores cómo afectan
te63. Por ejemplo, la identificación de resultados para un los fármacos al cerebro biológicamente y ta utilización de
cliente con esquizofrenia paranoide debería incluir datos de estrategias de comunicación para fomentar las capacidades
que el cliente ya no muestre conductas violentas y de que el de afrontamiento de los clientes afectados por enfermedad
cliente exprese que ya no cree que los demás están conspi­ de Alzheimer77. La imaginación visual y la terapia de relaja­
rando contra él. Desde una perspectiva comunitaria, la iden­ ción han demostrado su eficacia en varias situaciones y tras­
tificación exacta de los resultados y el tratamiento eficaz tornos. Cuando se realizan exploraciones de RM, por ejem­
generan relaciones positivas y menor estigmatización del plo, la imaginación guiada reduce los niveles de ansiedad88.
enfermo mental. En el consumo exagerado de sustancias, la terapia de relaja­
ción estimula la producción de endorfinas en el cerebroia.
Otras intervenciones prometedoras y cada vez más utiliza­
PLANIFICACIÓN das son la utilización terapéutica del humor, la música, la
horticultura y los animales domésticos14-29 64.
En los planes es necesario incluir a la familia y al cliente, y
los objetivos deberán ser convenidos de forma conjunta o
nunca se alcanzarán. El enfoque se hace también en la co­ EVALUACIÓN
munidad, porque no todas las familias son capaces o quieren
prestar la asistencia debida a los miembros con enfermeda­ Para mantener el avance de la enfermería a la categoría de
des mentales, ni tampoco es siempre mejor para el cliente arte y ciencia holísticos, con una base sólida, es necesario
que se encargue de ello la familia. que las enfermeras evalúen las intervenciones de base psico­
Los objetivos para la familia de un cliente con enferme­ biológica desde una perspectiva empírica. Esto es necesario
dad de Alzheimer deben incluir lo siguiente: para proporcionar pruebas que apoyen la eficacia de los en­
foques, cuya validez las enfermeras ya conocen por su expe­
1. Eliminación de todos los objetos peligrosos del entorno, riencia clínica. La terapia de la horticultura, por ejemplo,
para proteger al cliente de lesiones. todavía no encuentra apoyo en la bibliografía, aunque las
2. Vigilancia estrecha de la dieta del cliente desmemoria­ enfermeras reconocen su beneficio para algunos clientes. La
do, para asegurar una ingestión nutricional suficiente. investigación innovadora en esta dirección puede ayudar a
3. Ayuda al cliente en las actividades de la vida diaria (p. las enfermeras a conseguir su objetivo final: comprender
ej., baño, vestido, comida), según necesidades. mejor la naturaleza de las enfermedades mentales y aliviar
4. Ayuda de asesoramiento para los cuidadores, con el fin con mayor eficacia el dolor asociado a ellas.
de que desarrollen habilidades de afrontamiento para
tratar con mayor eficacia las conductas difíciles del
cliente, como el vagabundeo, la agresividad y el hábito ♦ Resumen del capítulo
de esconder cosas.
5. Localización de recursos de la comunidad para grupos En este capítulo se ha presentado una revisión de los nuevos
de ayuda, cuidados aplazados e interconsultas con otros avances en psicobiología, relacionándolos con la enfermería
profesionales psiquiátricos y de salud mental. de salud mental y psiquiátrica. L a incorporación de los prin­
88 Parte I: Fundamentos de enfermería de salud mental y psiquiátrica

cipios psicobiológicos reforzará los conocimientos de la en­ B) No es una única enfermedad mental, sino varias.
fermería y conducirá a una mejora de la calidad en los cui­ C) Tiene una concordancia del 100% en gemelos
dados de la enfermería de salud mental y psiquiátrica. Algu­ idénticos.
nos de los puntos más destacados del capítulo son: D) En la RM muestra aumento equilateral del tama­
ño de los ventrículos cerebrales.
1. El ser humano es una entidad holística, con una integra­ 6. Son necesarias observaciones de enfermería minuciosas
para el cliente que presenta signos de demencia porque:
ción de mente y cuerpo, de forma que la interferencia o
A) El diagnóstico diferencial es difícil, y algunas
el defecto en un aspecto afecta a la función del otro.
formas de demencia son reversibles si se tratan,
2. El conocimiento de las enfermedades mentales requiere
mientras que otras no lo son.
un esfuerzo complejo que ahonde en la composición ge­
B) En las etapas iniciales, es posible detener la en­
nética y las estructuras moleculares del organismo hu­
mano. fermedad de Alzheimer.
3. Las enferm eras se encuentran en una posición única C) La demencia se debe al virus VIH.
D) Es posible que la enfermera desee sugerir a la fa­
para com binar la ciencia de la psicobiología con el
milia la realización de pruebas genéticas.
arte de los cuidados holísticos de enferm ería en la va­
loración y el tratam iento de las enferm edades m en­ 7. Algunos estudios han demostrado que:
tales. A) Existe un patrón de herencia común en el trastor­
no límite de la personalidad y en la depresión
4. La oportuna llegada de la década del cerebro representa
unipolar recurrente.
un reto para la educación de enfermería y una oportuni­
B) En el trastorno de la personalidad por dependen­
dad para ampliar y avanzar la ciencia de la enfermería a
cia y las conductas adictivas pueden influir facto­
través de la investigación.
res hereditarios.
C) El trastorno múltiple de la personalidad puede
deberse a malos tratos graves y persistentes sien­
Preguntas de repaso do niños.
D) Todas las anteriores son ciertas.
8. El consumo exagerado de drogas más frecuente en la
1. Una función del hipotálamo es: unidad de psiquiatría es el de:
A) Regular las actividades habituales del organismo. A) Alcohol.
B) Procesar la memoria. B) Cafeína.
C) Controlar la actuación impulsiva, como la rabia. C) Litio.
D) Recibir y procesar las aferencias sensoriales. D) Clorpromazina.
2. Una característica del trastorno de angustia es: 9. Al valorar la salud mental del cliente que va a ser dado
A) La creencia subjetiva de que se está teniendo un de alta a la comunidad, lo más importante para el equi­
ataque cardíaco. po interdisciplinario es:
B) Un exceso del neurotransmisor GABA. A) Conseguir una buena historia familiar.
C) Ausencia de un vínculo familiar. B) Investigar el apoyo social y los recursos de la co­
D) Un sentimiento de euforia y una conducta manía­ munidad disponibles para el cliente.
ca. C) Revisar los medicamentos que toma el cliente en
3. En la anorexia nerviosa, la causa del trastorno es: ese momento.
A) Un cambio en los niveles hormonales del orga­ D) Programar una serie de pruebas diagnósticas.
nismo. 10. La identificación de resultados:
B) Un tum or en la amígdala. A) Busca el resultado más deseable para un cliente,
C) Una percepción alterada de la imagen corporal. dada la gravedad de sus síntomas y el pronóstico
D) Difícil de determinar porque la investigación en esperado.
el área es incompleta. B) Es importante debido al enfoque de gestión de
4. Un reto para la enfermería que puede producirse por el casos y de reembolsos de la asistencia sanitaria
alta precoz de una cliente posparto es: actual.
A) Falta de oportunidad para que padres y recién na­ C) Incluye determinaciones objetivas del funciona­
cido establezcan un vínculo. miento, y declaraciones y sentimientos subjetivos
B) Síndrome del niño que no medra. del cliente.
C) Descenso de las hormonas, que conduce a la de­ D) Todo lo anterior atañe a la identificación de re­
presión posparto. sultados.
D) Incapacidad para el tratamiento farmacológico de 11. En la planificación para que un cliente se inserte en la
la enfermedad mental de la madre en el marco del comunidad:
hogar. A) Siempre se espera que la familia cuide del cliente.
5. La enfermedad esquizofrénica: B) Se dice al paciente que va a ser responsable de su
A) Se suele deber a una mala función parental o a propia alimentación, vestido, alojamiento y man­
otros problemas sociales. tenimiento de la medicación.
 Capítulo 7: Bases biológicas de los cuidados 89

C) El cliente y sus seres queridos deben ponerse de Coping Strategies and Personality. Psychosocial Medicine
acuerdo en los objetivos, o éstos no se consegui­ 23: 653-662, 1993
rán. 14. Courtright P, Johnson S, Baumgartner MA, Jordan, M,
D) La participación de la comunidad debe ser míni­ Webster JC: Dinner Music: Does it Affect the Behavior of
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munitaria es fundamental evaluar sus intervenciones 15. Crow TJ: The Meaning o f the Morphological Changes in
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A) El equipo de salud mental y psiquiátrico necesita choses 4: 8 -9 , 1995
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90 Parte I: Fundamentos de enfermería de salud mental y psiquiátrica

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El proceso
de enfermería
en salud mental
y psiquiatría
Valoración
«fe y diagnóstico
enfermero
T
Objetivos del aprendizaje 96 Ig u a l que una melodía no está compuesta de tonos,
Valoración 96 ni un verso de palabras, n i Una estatua de perfiles
Tipos de datos 96
—hay que romper y rasgar para transformar la uní-
Valoración en diversas situaciones de cuidados 96
Tipos de valoración 97 dad en multiplicidad— así te digo lo que sucede con
Valoración holística 97 el ser humano. Puedo abstraer de él el color de su
Consideraciones especiales: edad, trasfondo cultural cabello o el color de su discurso en el color de sus
y estado de salud física 97
maneras; tengo que hacer esto una y otra vez; pero
Herramientas de valoración 97
Historia sanitaria 98 inmediatamente dejas de ser tú.
Detección selectiva y pruebas psicológicas 98 .
Valoración de la familia 100 Martin Buber,
Exploración del estado mental 102 I and Thou, 1958
Aptitudes y recursos 102
La entrevista 102
ha dicho y se ha escrito cientos de veces que
Diagnósticos enfermeros 107
Agrupación de datos e hipótesis diagnósticas 108 cualquier
U Smujer sería una buena enfermera.
J Por e l
Disposición de motivaciones 108 contrario, yo creo que los elementos propios de la
Lista de problemas 109 enfermería no son sino desconocidos.
Diagnósticos enfermeros 110
Taxonomía para redactar el diagnóstico 110 Florence Nightingale,
Diagnóstico enfermero y diagnóstico psiquiátrico 111 Notes on Nursing: What It Is
Conexiones entre el diagnóstico enfermero
y el DSM-IV 113
and What It Is Not
Documentación 113
Resumen del capítulo 113
Preguntas de repaso 119

• V
96 Parte EL: El proceso de enfermería en salud mental y psiquiatría

La valoración psicosocial es el prim er paso del proceso de van de la recogida de datos, de la entrevista y de la observa­
enfermería utilizado en la asistencia psiquiátrica y de salud ción del comportamiento, y cuando es posible, son valida­
mental. Se trata de un proceso holístico de valoración dise­ dos por el cliente2. Valoración psicosocial se aplica a la va­
ñado para recoger y organizar datos sobre las necesidades loración de los datos psicológicos, sociológicos, evolutivos,
de salud mental del cliente, de la fam ilia o de la comunidad, espirituales y culturales frecuentemente derivados de las en­
que utiliza profundos principios éticos y teóricos. La combi­ trevistas con un cliente. Con frecuencia se utilizan herra­
nación de los resultados con otros datos relevantes de valo­ mientas estandarizadas de valoración psicosocial con el fin
ración culmina en decisiones clínicas que son los proble­ de proporcionar una base para las decisiones terapéuticas
mas, los enfoques de los cuidados y los diagnósticos, la como información básica para determinar cambios en el
segunda fa se del proceso de enfermería, que dirige la plani­ comportamiento o en la función.
ficación de intervenciones y la evolución esperada para el La enfermera realiza un juicio profesional para determi­
cliente. Si la enfermera practica una comunicación cultu­ nar la extensión de la valoración sobre el funcionamiento
ralmente eficaz y desarrolla sus aptitudes para la entrevista, del cliente y para elegir los métodos de recogida de datos
la observación y la valoración, es probable que se establez­ necesarios, sobre todo los datos que incluyen temas con car­
can juicios clínicos acertados, que ayuden al cliente a obte­ ga sensible o emocional. Los datos de la valoración física,
ner una salud óptima. los datos de laboratorio y los datos gráficos relevantes se
utilizan como parte de una valoración holística. La enferme­
ra valora al cliente de forma autónoma y colaborando con
Objetivos del aprendizaje otros miembros del equipo asistencial, para obtener una
base de datos lo más amplia posible.
A l concluir este capítulo, la enfermera debe ser capaz de lo
siguiente:
1. Definir la valoración psicosocial.
TIPOS DE DATOS
2. D istinguir ¡os tipos y objetivos de los datos y valora­ Al realizar una valoración minuciosa del paciente psiquiátrico
ciones utilizados en situaciones clínicas. es importante incluir datos subjetivos y objetivos. Los datos
3. Describir diversas herramientas de valoración psico­ subjetivos incluyen la perspectiva del cliente sobre una situa­
social. ción o serie de eventos, sentimientos, ideas sobre uno mismo
4. Discutir la importancia del aspecto relacional de la y el estado de salud personal, expresados con las propias pala­
entrevista en el proceso de valoración. bras del cliente13. Se utilizan citas textuales para captar la
5. D escribir el papel y las expectativas de la enfermera- importancia del problema del cliente o de la situación que le
entrevistadora. llevó a buscar ayuda. Es importante aceptar cualquier cosa
6. Identificar las fases y otros aspectos estructurales de que se diga y después anotar cualquier incongruencia o in­
la entrevista. consistencia, que pueda ser explorada posteriormentel0.
7. Aplicar un enfoque centrado en la valoración para es­ Los datos objetivos incluyen observaciones, signos, datos
tructurar una valoración psicosocial. de laboratorio y gráficos9, y hallazgos derivados de pruebas
8. Comparar los métodos de registro de los datos de va­ diagnósticas y de la exploración física10. Un ejemplo de da­
loración. tos objetivos son los cambios en los signos vitales durante la
9. Identificar las fases del análisis que llevan al diagnós­ desintoxicación de drogas o de alcohol.
tico enfermero. Los antecedentes se centran en el pasado, y los datos ac­
10. Transformar una lista de problem as del cliente, basa­ tuales versan sobre el presente. La falta de información so­
da en el análisis de datos en hipótesis diagnósticas. bre antecedentes puede ser importante, por ejemplo, cuando
11. D efinir diagnósticos enfermeros en el contexto del un abuso sexual ha producido una amnesia subsiguiente du­
proceso de enfermería, y describir distintas form as de rante los primeros años de la vida de un cliente. Los datos
redactar los diagnósticos. actuales tratan de la situación presente. Los clientes con de­
12. Explicar la utilización de la taxonomía al redactar un mencia o delirio pueden no ser capaces de proporcionar da­
diagnóstico enfermero preciso. tos actuales relevantes. Fuentes secundarias de datos, que
13. Explicar la utilización de los cinco ejes para la clasifi­ apoyan a las fuentes primarias, pueden ser la familia, lo
cación de diagnósticos psiquiátricos, de la cuarta edi­ amigos y la revisión de la historia.
ción del Manual diagnóstico y estadístico de los tras­
tornos mentales (DSM-IV, dei inglés Diagnostic and
Statistical Manual o f M ental Disorders). VALORACIÓN EN DIVERSAS
SITUACIONES DE CUIDADOS
♦ Valoración El marco de una valoración de enfermería no determina ne­
cesariamente el enfoque de la valoración. En todas las situa­
La valoración se define como la recogida, clasificación, ca­ ciones de cuidados se debe realizar una valoración psicoso­
tegorization, análisis y documentación de la información cial extensa y dirigida; la enfermera debe recoger y analizar
sobre el estado de salud del cliente; forma la base del plan información no siempre identificada como problemática
de cuidados de enfermería. Los datos de valoración se deri­ para el cliente en ese momento. En el mundo actual de siste­
 Capítulo 8: Valoración y diagnóstico enfermero 97

mas de salud de gestión de los cuidados (asistencia controla­ por elevado consumo de cigarrillos en el cliente esquizofré­
da) y de gestión de casos, se requieren valoraciones precisas nico. La enfermera debe ser sensible a los indicios, verbales
realizadas oportunamente en el contexto de la atención do­ y no verbales, y centrar sus preguntas en estos temas en vez
miciliaria, ambulatoria, escolar y otras; en programas para de esperar a que el cliente los aborde directamente7.
indigentes; y en programas para clientes ingresados. Los ob­ Este enfoque implica preguntas abiertas que exploren las
jetivos de prevención y detección precoz de los problemas normas y expectativas culturales, espirituales, sociales, cog­
de salud mental y de ayuda a un paciente mentalmente en­ nitivas, conductuales, biológicas y psicológicas del cliente.
fermo a recuperar un estado funcional lo antes posible re­ Los indicios y los datos referidos ayudan a la enfermera y al
quieren una recogida de datos minuciosa y dirigida. cliente a centrarse en cuestiones, preocupaciones y proble­
mas más específicos4.

TIPOS DE VALORACIÓN
El tipo de valoración utilizado en una situación dada viene
♦ Consideraciones especiales:
determinado por la naturaleza de la historia del cliente, por edad, trasfondo cultural y estado
los problemas actuales y por otras necesidades individuales. de salud física
Es importante utilizar un formato estandarizado aunque man­
teniendo cierta flexibilidad. Por ejemplo, la enfermera trata Las prioridades en el proceso de valoración varían en fun­
de forma distinta a un cliente que se encuentra apesadumbra­ ción de los factores del cliente que representen necesidades
do por la pérdida de un progenitor que a un cliente que pre­ especiales, como la edad, el trasfondo cultural y el estado de
senta una pérdida de memoria grave y paranoia. Diversos salud física. Al valorar al cliente anciano se utilizan herra­
propósitos, objetivos y métodos diferencian las valoraciones. mientas de valoración más breves, con mayor énfasis en la
Una valoración amplia incluye una historia de enfermería observación del cliente que en la información obtenida du­
psicosocial y cultural completa, exploración física e informa­ rante la entrevista. La valoración de niños requiere mayor
ción general sobre el cliente. Las demandas de los servicios atención a la observación de la interacción, la comunicación
de prestación sanitaria actuales con presiones para disminuir y el juego del niño.
la duración de la estancia, incluso en el marco extrahospita- El grupo sociocultural del cliente también determina prio­
lario, requieren una valoración rápida y am plia2. ridades en la valoración. Las normas del cliente, o el com­
Un segundo tipo de valoración es la valoración focaliza­ portamiento esperado y la experiencia en situaciones de la
da, que incluye información pertinente a un problema deter­ vida, guían a la enfermera en la valoración, el análisis y el
minado, con recogida y análisis sistemático de datos objeti­ diagnóstico de los problemas y las necesidades del cliente.
vos y subjetivos. Esto suele realizarse en situaciones de En concreto, el trasfondo cultural puede afectar notable­
crisis, como tras una tentativa de suicidio. El análisis impli­ mente a las respuestas del cliente a preguntas de la entrevis­
ca explorar la naturaleza y la intensidad del problema, el ta, a las exploraciones psicológicas o a la exploración del
momento y el contexto del problema, las situaciones que estado mental. Las palabras se utilizan de forma distinta en
intensifican los sentimientos o el problema, los problemas las diferentes culturas. Las prioridades y los valores difie­
asociados y el significado del problema para la persona. ren, y estas diferencias afectan a las respuestas del cliente en
Un tercer tipo de valoración es la de detección selectiva, áreas como el juicio, la introspección y las interpretaciones
en la que se utiliza una herramienta o protocolo específico generales. Los clientes de ciertas culturas parecen más pasi­
de «criba» para evaluar un problema de salud concreto, vos de lo que la enfermera podría esperar y, sin embargo, se
como una discinesia tardía en un cliente que toma medica­ encuentran dentro de lo normal para sus culturas. En gene­
ción neuroléptica. Por último, se realizan valoraciones con­ ral, la enfermera debe ser cauta al formular conclusiones si
tinuadas de los clientes para mantener actualizadas las bases no goza del beneficio de poder consultar con alguien fami­
de datos y las intervenciones9. liarizado con la cultura del d ie n te 5. En su mayor parte, las
pruebas psicológicas y las escalas de clasificación psiquiá­
trica han sido desarrolladas para clientes de raza blanca, de
VALORACIÓN HOLÍSTICA
cultura anglosajona y de religión protestante.
Basándose en un entendimiento de la naturaleza holística de
las personas, la enfermera valora todos los aspectos de la
HERRAMIENTAS DE VALORACIÓN
vida y las experiencias del cliente. Esto incluye experiencias
espirituales, biológicas, psicológicas, sociales, culturales, La enfermera recoge información de valoración utilizando di­
cognitivas y conductuales. Incluso si parecen dominar los versos abordajes estructurales y perspectivas de investigación,
problemas del cliente, como la alteración del estado de áni­ denominados herramientas de valoración. Una valoración psi­
mo en la depresión, la enfermera recoge datos de valoración cosocial extensa requiere el empleo de distintas herramientas;
en todos los campos. Posteriormente se pueden explorar más un equipo interdisciplinario de salud mental ofrece muchas
en profundidad las áreas de problemas potenciales específi­ perspectivas distintas. Dentro del equipo, las enfermeras ad­
cos que destacan para la enfermera, el cliente y la situación. ministran algunas de estas herramientas de valoración, inter­
Estos también pueden incluir complicaciones fisiológicas pretan los resultados, formulan una lista de problemas del
del problema psiquiátrico, como insuficiencia respiratoria cliente y de diagnósticos enfermeros, y planean y evalúan las
98 Parte II: El proceso de enfermería en salud mental y psiquiatría

intervenciones enfermeras. Los psicólogos realizan las prue­ mientas de detección selectiva como las escalas de estrés
bas psicológicas, analizan los resultados de las pruebas y for­ vital y las escalas de asertividad26. Muchas escalas de
mulan una impresión diagnóstica desde su perspectiva disci­ autoevaluación se centran en el bienestar y las aptitudes
plinaria. Otras disciplinas utilizan otras herramientas de del cliente, y les ayudan a interpretar e identificar sus pro­
valoración para obtener datos esenciales del cliente. pias personalidades, percepciones, ansiedades, patrones de
afrontamiento y necesidades. Las valoraciones estandariza­
das por la enfermera, que pueden ser cuantificadas sirven
HISTORIA SANITARIA
para la selección sistemática de tratamientos y para la docu­
Los antecedentes del cliente se obtienen en una valoración ho- mentación del cam bio1. Algunas que resultan útiles con
lística. La profundidad de la historia sanitaria viene determina­ clientes psiquiátricos incluyen la B rief Psychiatric Rating
da por el área del problema y el propósito de la valoración. Scale, que requiere un formato de entrevista semiestructu-
Las funciones de la historia son formar un trasfondo contra el rada; la Symptom Distress Checklist 90-R, que mide el su­
que se pueda comparar el funcionamiento actual del cliente y frimiento subjetivo; la Psychological Well Being Scale,
llegar a entender el funcionamiento pasado, presente y poten­ apropiada para situaciones no psiquiátricas; y la Target
cial del cliente. Los objetivos de la historia son los siguientes: Complaints Scale, que identifica los síntomas que el cliente
1. Describir patrones de adaptación y de mala adaptación desea cambiar '9.
Las herramientas de detección selectiva, también deno­
de la conducta.
minadas instrumentos de estimación, que se utilizan con ni­
2. Formular las prioridades de los cuidados.
3. Identificar los problemas del cliente y analizar los datos ños tienen la ventaja de ayudar a éstos a admitir síntomas
que no se revelan en la entrevista. Además, los síntomas
en el contexto adecuado.
pueden ser vigilados en el tiempo mediante instrumentos de
4. Considerar las probables respuestas del cliente ante po­
tenciales intervenciones terapéuticas. estimación. Algunos ejemplos de herramientas de detección
5. Analizar la percepción del cliente sobre el mundo, la selectiva utilizadas con niños incluyen la Children's De­
pression Rating Scale, que predice depresión mayor con una
salud y la enfermedad.
puntuación superior a 40, y la Child Behavior Checklist, que
El formato elegido para recoger la historia por una disci­ es completada por uno de los padres23.
plina suele ser coherente con su filosofía y enfoque. Por Las pruebas psicológicas, generalmente realizadas por un
ejemplo, una historia de enfermería se centra en los proble­ psicólogo clínico acreditado, también son un proceso estruc­
mas y las necesidades del cliente, y reúne información para turado y sistemático de observación y descripción de con­
ayudar a la planificación de los cuidados de enfermería en la ductas específicas mediante el uso de un sistema numérico o
salud y la adaptación a la enfermedad. El impreso de la his­ de categorías27. La utilidad de dichas pruebas depende de su
toria de enfermería es un vehículo para organizar y registrar adecuada realización y de la interpretación precisa de sus
la información del cliente antes, durante y después de la en­ resultados. La importancia de los resultados de las pruebas
trevista. El cuestionario de preguntas y las categorías gene­ psicológicas depende del grado de concordancia de diversas
rales de la exploración deben ser adaptadas a la personali­ herramientas de valoración (p. ej., una batería de pruebas
dad, las necesidades, los deseos y el nivel de comunicación psicológicas realizada de forma conjunta con una entrevista
del cliente20. El Recuadro 8-1 ofrece una guía general para diagnóstica y la recogida de la historia).
la valoración de clientes, y el Recuadro 8-2 proporciona un Los tres grupos generales de pruebas psicológicas son las
ejemplo de valoración de enfermería para un cliente dado. pruebas proyectivas, los inventarios de personalidad y las
pruebas de inteligencia.
DETECCIÓN SELECTIVA Y PRUEBAS
Pruebas proyectivas
PSICOLÓGICAS
La prueba proyectiva está diseñada para revelar la estructura
Con los cambios en la asistencia sanitaria, centrada actual­ de la mente del cliente centrándose en proyecciones verbali-
mente en la autorregulación y la autogestión, prima el interés zadas sobre figuras ambiguas. Las pruebas proyectivas iden­
por el tratamiento de síntomas específicos utilizando una tifican patrones de pensamiento pero no están estandariza­
valoración y evaluación establecidasl7. Con el fin de pro­ das, ni son objetivas o predictivas del comportamiento en
porcionar las valoraciones detalladas, necesarias para deter­ situaciones reales27.
minar el enfoque de las intervenciones en cuidados psiquiá­
tricos y de salud mental, se están identificando síntomas, Inventarios de personalidad
conductas y recursos específicos mediante valoraciones cir­ Los inventarios de personalidad son pruebas estandarizadas
cunscritas y mediciones formales. Áreas que se suelen abor­ objetivas (generalmente en forma de cuestionario) que ana­
dar con este tipo de análisis formal son la depresión, la an­ lizan actitudes, inhibiciones y tendencias de actuación. El
siedad, la autoestima, los patrones de sueño y la adaptación inconveniente de los inventarios de personalidad reside en
sociall7. Pueden ser necesarios datos de valoración más es­ el número limitado de opciones de respuesta ofrecido por
pecializados, y la enfermera tendrá que remitir al cliente estas pruebas y en la naturaleza artificial de la situación en
para un análisis y evaluación más específicos. la que se realizan las preguntas. Normalmente tienen un ses­
La enfermera puede animar a los clientes a autovigilarse go cultural. Sin embargo, estas pruebas son indicadores fia­
y valorar sus propios progresos mediante el uso de herra­ bles de patrones de pensamiento y de conducta potencial.
 Capítulo 8: Valoración y diagnóstico enfermero

R ecu adro 8-1

‘
*m m W » ’ '
Guía para la valoración de clientes.
Sharon Byers, RN. MSN, CS, Enfermera iUnica especialista, Departamento de servicios familiares e
infantiles. Minneapolis, MN

w.
DATOS
Nombre
Edad
Sexo
Estado i
Religión : »- , ■ : ■
• S$¡ ' \ i(¿>yA $'*’'* * & .£ * £ ' v? ‘-<T4,í’ »k]* ^ íí,Hv'tí x -

. : : ‘í ' : ■ : ; v; ■ ■■ i;;H!W:';vS/;ív;.......
PERCEPCIONES Y EXPECTATIVAS DEL CLIENTE
'■■'■: '■■:.■■! ■ ■ ; ■ .
¿Cómo define el cliente el problema y su causa?
¿Cuáles son las expectativas terapéuticas del cliente?
¿Qué período de tiempo espera estar e l cliente implicado en el tratamiento?
¿Cuáles son los planes del cliente para después del alta?

HISTORIA Y EXPLORACIÓN
■ n n s ■- t i # m W> : '

Datos sociocultarales
■ < : . .• ■ . ; ;
Ocupación
Educación.
Raza, país de origen, otros datos culturales.
Personas que conviven con el cliente. ' ,
Disponibilidad efe la familia o de otros allegados.
Visión del cliente del mundo y de la sociedad.
Pérdida reciente o cambio en el espacio social, rol o hábitos. . ..
Actividades en tiempo de ocio.
Consumo de tabaco, alcohol u otras drogas. .
■ : - - v .■ ■; . : ' ■ - ■ " : .. -
. ■ '
Datos sexuales
• " ' ' • ' ■ ' : , .
¿Está el cliente satisfecho con su actividad e identidad sexual?
¿Cuál es el efecto de los problemas actuales sobre el funcionamiento sexual?
;yry ; ... .;.-í V- ^ f " ' ' V \Ví>
Datos médicos
: •. ■:' ;■' ■ .. . ■■ '■ ■ ■ ; ‘ ■
Alergias.
Enfermedades importantes, cirugías y hospitalizaciones previas.
Medicamentos tomados regularmente.
Revisión de sistemas.
Sensorial.
Musculoesqueiético.
Circulatorio.
Tegumentario.
Respiratorio.
Gastrointestinal.
Urinario.
Reproductor.
Neurológico: estado mental, y contenido y forma del pensamiento.
100 Parte II: El proceso de enfermería en salud mental y psiquiatría

Recuadro 8-1 (continuación)

Necesidades espirituales
Preferencias religiosas.
Creencias y prácticas espirituales.
Sentido de mayor poder o fuerza motriz fuera de uno mismo.

Necesidades básicas
Preferencias dietéticas, hábitos, alergias y restricciones.
Descanso, sueño, confort.
Higiene personal.
Hábitos y necesidades de eliminación.
Psicosocial.

O bservación general
Aspecto.
Postura.
Marcha.
Vestimenta.
Joyas, maquillaje.
Expresión facial.
Conducta.
Actividad motora.
Contacto ocular.
Acciones dirigidas a un objetivo o propósito.
Comunicación.
Verbal (ritmo, velocidad, flujo del discurso).
No verbal (gestos, lenguaje corporal).
Claridad de la comunicación.
Comunicación de sentimientos.
Comunicación con la familia y otros allegados.

RESUMEN
Funcionamiento y problemas del cliente.
Necesidades y recursos identificados.
Intervenciones sugeridas.

Pruebas de inteligencia minar variables familiares que contribuyan a los problemas

Las pruebas de inteligencia miden el funcionamiento inte­ de los individuos. La respuesta del individuo a las relaciones
lectual en un nivel verbal y no verbal. Estas pruebas están familiares y a otros factores en el sistema proporciona datos
estandarizadas en función de la edad, pero generalmente no a la enfermera que pueden ayudar a explicar los signos y
tienen en cuenta las influencias socioculturales sobre el voca­ síntomas dei cliente. En general, la salud de la familia se
bulario y el razonamiento individuales. El propósito de efec­ puede poner de manifiesto mediante una cuidadosa elabora­
tuar pruebas de inteligencia al cliente psiquiátrico y de salud ción de la historia y la observación de los patrones de comu­
mental es determinar el impacto del funcionamiento intelec­ nicación, reglas y roles dentro de la familia, cómo se adapta
tual en el desarrollo y la propia existencia del problema. la familia a los cambios de ciclo vital y cómo perciben los
distintos miembros los problemas dentro de la familia. La
enfermera debe permanecer objetiva y neutral durante la en­
VALORACIÓN DE LA FAMILIA trevista con la familia.
La herramienta de valoración familiar más frecuentemen­
La evaluación de la estructura, la función y el desarrollo de te utilizada por las enfermeras de salud mental y psiquiatría
la familia es una pieza clave de la evaluación psicosocial es el genograma. En un genograma se dibuja un mapa fami­
completa. Esta información puede ser utilizada para deter­ liar de tres generaciones, y se valoran salud, cultura, reli-
 Capítulo 8: Valoración y diagnóstico enfermero

Recuadro 8-2

Resumen de la valoración de enfermería: Sra. EM

Sharon Byers, RN, MSN,. CS, Enfermera clínica especialista, Departamento de servicios familiares e
infantiles, Minneapolis, MN .

La Sra. EM, viuda de 48 años, es visitada en su apartamento por la enfermera psí-

quiátrica de asistencia domiciliaria tras un aviso por ansiedad extrema y depresión.
L a cliente nó tiene historia previa de tratamiento en salud mental pero afirma que :
«siempre ha sido nerviosa».
L a Sra. EM describió los siguientes síntomas: dificultad respiratoria al subirse al
autobús, pensamientos abrumadores de estar «atrapada» al encontrarse entre un
gran número de personas, dificultad para conciliar el sueño y disminución del apeti­
to. Los síntomas más dramáticos comenzaron hace 2 meses, aproximadamente 6*
meses después de la m uerte súbita de su marido por un ataque al corazón.
La Sra. EM refiere tener tres hijos que le prestan apoyo y que viven cerca de
ella, y varios amigos desde hace tiempo con los que ha perdido contacto tras la
muerte d e su marido, Trabaja en ventas de programas informáticos y refiere que sus
ventas han disminuido en los últimos 8 meses. Está algo preocupada por conservar
su empleo. . - ■
La afectividad de la Sra. EM es plana, y su estado de ánimo parece deprimido.
Describe pensamientos obsesivos sobre su trabajo, sus hijos, su fiituro financiero y
la pérdida de su marido. Está completamente orientada, con memoria intacta y goza
de una buena base de conocimientos. Parece capaz de tener pensamientos abstractos
y concretos, apropiados. Refiere despertarse pronto por la mañana y llorar frecuen­
temente cuando está sola. Se siente «desesperanzada» e inútil. Niega haber tenido
ideas suicidas pero admite que a veces querría estar «muerta».
La Sra. EM no tiene actualmente dificultades físicas. Fue sometida a una apendi-
cectomía a la edad de 20 años. Una exploración física realizada hace 3 semanas fue
normal. Refiere una disminución de su energía pero sin una base física para este
síntoma.
La Sra. EM nació en Denver, Colorado, siendo la tercera de seis hijos (3 niños y
3 niñas). Refiere haber tenido una infancia «placentera», sin historia de patología
mental o de malos tratos en su familia.
Recibió formación superior y universitaria, y obtuvo la licenciatura en informá­
tica tras retomar los estudios cuando sus hijos hacían el bachiller superior. Se casó a
los 20 años y considera que su matrimonio fue bueno. Afirma que su marido se
encargaba de todos «los asuntos domésticos» y que esta responsabilidad la «abru­
maba» tras su muerte. .
La cliente parece una mujer inteligente de 48 años en situación de sufrimiento
agudo, con síntomas de depresión y ansiedad. Sus hijos le prestan apoyo, pero no ha
desarrollado un buen sistema de apoyo fuera del entorno familiar. Sus puntos fuertes
son su inteligencia, su éxito laboral pasado y el apoyo de su familia. Sus debilidades
incluyen la falta de un enfoque independiente del mundo, la falta de un sistema de
apoyo completo, y un afrontamiento ineficaz con ansiedad y depresión producto del
duelo.

IM PRESIÓN DIAGNÓSTICA

Duelo disfuncional relacionado con la ausencia de duelo previsor manifestado por

alteraciones en la concentración y ejecución de tareas.
Aislamiento social relacionado con ánimo deprimido, manifestado por el deseo de
soledad y un ánimo triste y apagado.
A lteración del patrón de sueño relacionado con ánimo deprim ido, manifestado por
despertar matutino tem prano e incapacidad para volver a conciliar el sueño.
102 Parte II: El proceso de enfermería en salud mental y psiquiatría

gión, enfermedad mental, adicción y otros patrones. No sólo con conducta sospechosa puede tener un nivel elevado de
la enfermera puede utilizar el genograma como una valiosa inteligencia, buena salud física, un trabajo estable y una
herramienta de valoración, sino que puede enseñar a los imagen corporal positiva. Estas aptitudes pueden ser los fac­
clientes a completar el genograma por sí mismos como acti­ tores de equilibrio que permitan al cliente recuperarse de ese
vidad terapéutica12 (véase el Capítulo 17, «Familias y tera­ episodio y desplazarse rápidamente a través del espectro sa­
pia familiar»), lud mental-enfermedad mental, hacia un nivel superior de
funcionamiento.
Los recursos disponibles para el cliente son importantes
EXPLORACIÓN DEL ESTADO MENTAL para el afrontamiento global. Estos factores extemos pueden
incluir entramados de apoyo social, como la familia y los
La exploración del estado mental (EEM) es una herramienta amigos; recursos financieros; transporte; recursos comunita­
integral aplicable a los datos objetivos obtenidos en la valora­ rios; iglesia; o colegio. La historia de utilización previa de
ción psicosocial. Abarca datos sobre el aspecto y nivel de los recursos potenciales es importante al planificar las inter­
consciencia; estado motor y conducta; actitud; funcionamien­ venciones de enfermería para ayudar al cliente a acceder a
to intelectual; discurso; estado cognitivo, incluidas atención y estos recursos.
concentración; orientación; memoria; lenguaje y comunica­
ción; juicio y abstracción; contenido del pensamiento; afec­
tividad y ánimo e introspección. Esta exploración intenta LA ENTREVISTA
identificar el estado psiconeurológico y las desviaciones de
la norma. Resulta especialmente útil en la identificación de La herramienta de valoración más importante es el proceso
alteraciones de las funciones cognitivas, como la memoria, de la entrevista. La estructuración de la entrevista mediante
la orientación, la atención y la concentración. el método de valoración focalizada asegura que no se pasa
Una herramienta de la EEM estandarizada proporciona por alto ninguna información esencial; también ofrece a los
una medida cuantificable de función. Un ejemplo es el clientes una oportunidad para contar sus historias en res­
Folstein M ini M ental Status Exam (Recuadro 8-3, Escala puesta a preguntas abiertas. La sensibilidad y habilidad del
mini-mental). Estas herramientas son útiles, al proporcio­ entrevistador pueden desarrollarse con entrenamiento. El
nar datos que determinan si existe demencia o depresión en elemento crucial en la entrevista psiquiátrica y de salud
una persona anciana que está teniendo dificultades con la mental es el elemento humano: espontaneidad, calor, empa­
memoria. Como con toda herramienta de valoración, la im­ tia y atención. El Recuadro 8-5 proporciona una guía para
portancia de los resultados de la EEM sólo puede entender­ dirigir la entrevista a un cliente.
se en relación con la historia del cliente, el nivel sociocultu­
ral y el estado físico. La enfermera debe adaptar el Dirección de la entrevista
cuestionario de preguntas y las categorías generales de la La entrevista es una interacción dirigida a unos objetivos y
exploración al trasfondo cultural, la personalidad, las nece­ cargada de sentido, en la que la enfermera elabora una alian­
sidades, los deseos y el nivel de comunicación del cliente. za con ei cliente mientras recoge datos para su valoración.
Antes de iniciar la EEM resulta útil explicar al cliente que se Para fomentar el desarrollo de esta alianza, la enfermera
trata de preguntas de rutina. La enfermera no debe corregir mantiene una actitud libre de juicios y responde a la auto-
una respuesta errónea a menos que pueda servir para valorar rrevelación con honestidad, apoyo y aceptación7. La base
la memoria de evocación durante la exploración. El Recua­ para el éxito de una entrevista reside en la confianza, la em­
dro 8-4 muestra diversas categorías y enfoques de la EEM. patia y el respeto entre la enfermera y el clientel3. Esta for­
ma de conectar con el cliente es una faceta valiosa de la
enfermería por cuanto la relación se transforma realmente
APTITUDES Y RECURSOS en una estrategia de valoración.
El contenido, o parte objetiva de la entrevista, y el pro­
Las aptitudes o puntos fuertes del diente pueden ser indica­ ceso, o aspectos relaciónales, son observados de forma
dos por éste o valorados por la enfermera y validados por el continua por la enfermera. Se debe permitir que los clien­
cliente o la familia. Es bien conocido que existen partes sa­ tes revelen la información a su propio ritmo y de la forma
nas en cualquier personalidad; la enfermera debe siempre que les resulte más cómoda. La enfermera debe atender a
presumir un nivel de competencia en el cliente28. Ejemplos las señales que indiquen las preferencias secuenciales
de puntos fuertes son la inteligencia, la educación, los siste­ (cuándo discutir qué tema), el ritmo (rapidez o lentitud con
mas de apoyo, las creencias religiosas o espirituales, la mo­ la que se procede a reunir los datos), las expectativas y
tivación y la salud física. necesidades del cliente. Las indicaciones verbales y no
La valoración de aptitudes y talentos puede utilizarse para verbales son valoradas utilizando un cuerpo de conoci­
establecer y ejecutar los objetivos. La mayoría de los clien­ mientos sobre conductas normales y disfuncionales13. La
tes apreciará la validación que reciban de la identificación enfermera proporciona un ambiente confortable, se vale del
de estos atributos. Cuando el cliente no es capaz de partici­ contacto ocular y se concentra en las respuestas del cliente
par debido a dificultades con los procesos del pensamiento, tomando la mínima cantidad de notas24. La información ob­
la enfermera puede obtener esta información de la familia y tenida en una valoración de enfermería debe ser tratada
de la observación diaria del cliente. Por ejemplo, un cliente como confidencial.
 Capítulo 8: Valoración y diagnóstico enfermero 103

Recuadro 8-3

Escala mini-mental

Puntuación máxima JO, una puntuación <20 sugiere deterioro cognitivo importante

I. Orientación (puntuación m áxima 10) Fecha (p. ej., 21 de Enero) .

Año ........................................ .
Preguntar «¿qué fecha es hoy?» Después preguntar específicamente por partes M es . ................................... . .
omitidas: p. ej., «¿puede decirme en qué estación nos encontramos?» D ía (p. ej., Lu n e s ) . . . . . . .
Estación . .............................
Preguntar «¿puede decirme el nombre de este hospital?» Hospital
«¿En qué planta nos encontramos?» P la n ta ................. . ..................
«¿En qué ciudad nos encontramos?» C iudad...................................
«¿En qué provincia estamos?» Provincia ......................... .. .. .
«¿En qué comunidad autónoma estamos?» C omunidad autónoma . . . .

II. Registro (puntuación máxima 3)

Preguntar al sujeto si podemos valorar su memoria. Después decir «pelota», «Pelota» . .
«bandera», «árbol», clara y lentamente, durante un segundo cada una. Tras haber «Bandera» .
dicho las tres palabras, pedir ai sujeto que las repita. La prim era repetición «Arbol» . .
determina la puntuación (0-3), pero hay que seguir diciéndolas (hasta 6 intentos)
hasta que el sujeto pueda repetir las tres palabras. Si con el tiempo no aprende las
tres palabras, no puede explorarse la memoria. Registrar el número de intentos^

tn. Atención y cálculo (puntuación máxima 5) « 9 3 » ................................... .............

Pedir al sujeto que cuente hacia atrás empezando desde 100 y de 7 en 7. Parar tras « 86» ...................... ..........................
5 sustracciones (93, 86. 79, 72, 65). Otorgar un punto a cada número. «79» . . . . . . . . . . . . . i . . .
« 7 2 » ......................................... .. . .
« 6 5 » ................... ..

Si el sujeto no puede o no quiere hacer este ejercicio, pedirle que deletree la O

palabra «mundo» al revés (O, D. N, U, M). Se otorga un punto por cada letra
situada correctamente, p. ej., ODNUM=5, ONDUM=3. Registrar cóm o deletreó el Num ero de letras correctamente
sujeto la palabra «mundo» al re v é s :___________ s itu a d a s .................. ............... ....

IV. M emoria (puntuación máxima 3) « P e lo ta » ...........................................

Pedir al sujeto que repita las tres palabras de antes (aprendidas en Registro). « B an d e ra» ...................... ..
«Arbol» . . . . . . . . . . . . . . . . .
V. Lenguaje (puntuación máxima 9)
Nombrar: mostrar al sujeto un reloj de pulsera y preguntarle «¿qué es esto?» Reloj . . . .
Repetir con un lápiz. Otorgar un punto a cada objeto nombrado correctamente. Lápiz . . . .
Repetición: pedir al sujeto que repita «no sies, ¡es o peros». Otorgar un punto por Repetición .
cada repetición correcta.
Órdenes de tres fases: ofrecer al sujeto un papel en blanco y decir, «tome el papel Lo tom a con la mano derecha . . . 26_
con la mano derecha, dóblelo por la mitad y déjelo en el suelo». Otorgar un punto Lo dobla por la m ita d ..................... 27_
por cada acción realizada correctamente. Lo deja en el s u e l o .......................... 28_
Lectura: en un papel en blanco, escribir la frase, «cierre los ojos», con una letra lo C ierta los ojos . . . . . . . . . ------ - 29_
suficientemente grande com o para que el sujeto pueda verla con claridad. P edir al
sujeto que la lea y que haga lo que se indica. Se puntúa correctamente sólo si
efectivamente cierra los ojos.
Escritura: ofrecer un papel en blanco al sujeto y pedirle que escriba una frase. Escribe una f r a s e ............................... 30_
Debe escribirla espontáneamente. Debe tener un sujeto y un verbo, y tener sentido.
No son necesarias gramática y puntuación correctas.
Copiar: en un papel blanco, dibujar dos pentágonos en intersección, cada lado de Dibuja los pen tá g o n o s..................... 31_
unos 2 cm, y pedir al sujeto que lo copie exactamente. Para otorgar un punto deben
estar presentes los 10 ángulos y dos deben cortarse. No tener en cuenta tem blor y
rotación.

Ejemplo.
Puntuación: sumar el número de respuestas correctas. En la seccióo III incluir los puntos
14-18 ó 19, pero no ambos (puntuación máxima total 30).
Tasar el nivel de consciencia del s u je to :_____________ (a) coma, (b) estupor, (c) Puntuación total
somnolencia, (d) alerta

Reproducido con autorización de Folstein, M. F., Folstein, F. E. Y McHugh, P. R. (¡975) Mini-menial state: a practical methodfor grading ¡he cognitive state of
patients for the clinician. Journal of Psychiatric Research 12 IS9-198. .
Recuadro 8-4
I
Exploración del estado mental

Las siguientes categorías generales deben ser valoradas durante la exploración del
estado mental. Se incluyen sugerencias para cada área.
Aspecto. Aspecto general, peinado, conducta motora, manierismos, postura, mar­
cha (valorar mediante observación general y registrar como impresión general).
Conducta. Patrones de discurso, tono de voz, uso de jerga, flujo del discurso, con­
tacto ocular, lenguaje corporal, respuestas generales de conducta ante otros y el
entorno (valorar mediante observación general; comparar los hallazgos con la
conducta habitual del cliente).
Orientación. Conciencia de la realidad de persona, lugar, tiempo, situación, rela­
ción con otros (valorar mediante preguntas directas).
Memoria. Memoria inmediata, memoria reciente, memoria remota (valorar me­
diante preguntas directas).
Sensorio. Capacidad de atención y concentración; percepción de estímulos —in­
ternos y extemos (valorar mediante preguntas directas).
Procesos perceptivos. Procesamiento de la información recibida a través del sen­
sorio; incluye la conciencia de uno mismo y de los propios pensamientos, reali­
dad y fantasía (valorar haciendo preguntas sobre alucinaciones e ilusiones).
Ánimo y afectividad. Ánimo — emoción prevalente desplegada— ; afectividad — el
rango de la emoción desplegada (contento, triste, invariable)— ; emoción
— cambios fisiológicos subjetivos en respuesta a pensamientos y percepciones
(valorar mediante observación, y juzgar si la conducta es adecuada en relación
con la conducta habitual del cliente).
Funcionamiento intelectual. Fondo general de conocimientos; capacidades cogni-
tivas, como la capacidad de calcular problemas aritméticos simples; capacidad
de abstracción, o de pensar simbólicamente y en función de las categorías de
asociación (valorar mediante preguntas directas, como exigiendo al cliente que
solucione problemas matemáticos simples o interprete un proverbio o una analo­
gía simple).
Contenido del pensamiento. Recurrencia de temas del pensamiento, temas de con­
versación (valorar mediante observación de lo que el cliente comenta espontá­
neamente en una conversación).
Procesos del pensamiento. Torrente de actividad mental o consciencia, indicado
por el discurso (observar frecuencia, flujo, asociaciones realizadas y capacidad
de tratar un tema lógicamente).
Introspección. Conciencia de las propias responsabilidades y capacidades, sobre
todo referentes al área actual de preocupación; capacidad para analizar proble­
mas con objetividad (pedir al cliente que explique el problema actual).
Juicio. Capacidades para la toma de decisiones, sobre todo referentes a retrasar
una gratificación por una ganancia final; estilo — impulsivo, racional, metodoló­
gico o de ensayo y error (valorar preguntando al cliente qué haría en dilemas que
requieren decisiones importantes que afectan al bienestar persona], como si he­
redara una gran cantidad de dinero o si oliera humo en un teatro).

(De Crary WG, Johnson CW: The Mental Status Exam. En Johnson CW, Snibbe JR, Evans LE (eds.): Basic
Psychopathology; ,4 Programmed Text, págs. 50-89. New York, Spectrum, 1975. También de Margo­
lin C: .4ss€ssm«nt of Psychiatric Patients. J Emerg Nurs 6 (Julio-Agosto): JO-33, 1980).
Rocumlro 8-5

Guía para la entrevista mente sus hábitos alimentarios y de sueño? ¿Se ha senti­
do triste o elegre de forma inusual últimamente? ¿Ha su­
frido experiencias poco habituales difíciles de explicar a
El siguiente cuestionario de preguntas está pensado para otros? ¿Parece que sus pensamientos se desplazan más
ayudar a la enfermera a hacer las preguntas adecuadas rápida o lentamente de lo habitual? ¿Ha tenido pensa­
durante la entrevista. La enfermera se basará en la com­ mientos que le parezca no puede controlar? ¿Cómo se
prensión general del cliente y en el contexto de la entre­ siente físicamente? ¿Se siente presionado por las expec­
vista para determinar las palabras específicas de las pre­ tativas de otros? ¿Con qué frecuencia (y cuánto) bebe
guntas. Recuerde que las preguntas abiertas facilitan la alcohol? ¿Consume otros tipos de drogas? ¿Tiene algún
entrevista con clientes de funcionamiento superior. Sin problema relacionado con el alcohol o las drogas? ¿Qué
embargo, el cliente más desorganizado puede sentirse medicamentos prescritos está tomando actualmente?
más cómodo y colaborar mejor con preguntas cerradas
«sí o no» o de respuesta breve. Una pregunta cerrada
puede introducir un tema de interés para el cliente y se­ Conductual
guirse de «cuéntemelo» para obtener más información. ¿Existe alguna conducta específica que siempre le cause
problemas? ¿Existe algún tipo de conducta que parece no
FASE INTRODUCTORIA puede controlar pero que le gustaría parar? ¿Se siente
impulsado a comportarse de una forma que realmente no
¿Cuál, opina usted, es el problema principal que le ha
desea?
traído aquí? ¿Por qué ha decidido solicitar ayuda en este
¿Cómo le parece que le responden otras personas?
momento? ¿Qué partes de su vida le resultan especial­
¿Tiene facilidad para establecer amistades?
mente estresantes, y qué áreas le resultan fáciles actual­
mente? ¿Qué tipos de apoyo tiene actualmente? ¿Ve a
los amigos o a la familia con regularidad? ¿Qué dicen Cognitiva
sobre su situación actual o del hecho de que acuda aquí? ¿Tiende a preocuparse por sí mismo? ¿Qué tipo de cosan
¿Tiene problemas económicos actualmente? ¿Qué obje­ se dice a sí mismo sobre esta situación? ¿Es usted crítico
tivos ha fijado para su vida en general y para su experien­ consigo mismo? ¿Qué piensa de su capacidad para seguir
cia aquí? ¿Qué es lo que espera de un consejero (o de una adelante en este mundo? ¿Cómo piensa qué van las cosas
hospitalización o experiencia terapéutica)? ¿Cómo espe­ en el mundo actual? ¿Cree que otras personas son res­
ra que le ayudemos? ponsables de sus problemas actuales? ¿Le parece que ac­
túa según sus valores u otras influencias?
FASE DE TRABAJO
. ■ .• ■
Psicológica Cultural ;
¿Ha tenido últimamente problemas para pensar con clari­ ¿Cómo difiere su vida actualmente de la de sus padres
dad? ¿Cómo se relacionan estos problemas con otros cuando usted estaba creciendo? ¿Tienen problemas su
problemas que haya tenido en el pasado? ¿Existe un pa­ familia y antiguos amigos para entenderle actualmente?
trón? ¿Es esto similar a los conflictos con los progenito­ ¿Cómo responden las personas de su entorno anterior
res del pasado? ¿Se han producido muchos cambios en ante este tipo de problema? ¿Cómo explican u otorgan
su vida últimamente? ¿Cómo se ve a sí mismo actual­ sentido a este tipo de situaciones?
mente? ¿Ha afectado esta situación a su autoestima?
Espiritual
Social
¿Cree que existe una fuerza superior o ser supremo?
¿Está pasando tanto tiempo con otras personas como ha­ ¿Cómo es su relación con este ser o esta fuerza? ¿Cómo
bitualmente? ¿Le están respondiendo otras personas de otorga sentido su religión a los problemas del mundo ac­
forma diferente actualmente? ¿Han cambiado última­ tual o a su presente situación?
mente sus relaciones más íntimas o importantes? ¿Qué
piensan sus amigos de su situación actual?
Orientación

Biológica ¿Ha tenido problemas para darse cuenta de dónde está o

de lo que le rodea? ¿Podría decirme dónde está ahora
¿Ha tenido algún miembro de la familia este tipo de pro­ mismo?
blema? ¿Ha sido algún miembro de su familia hospitali­ continúa
zado por motivos psiquiátricos? ¿Han cambiado última­
106 Parte II: El proceso de enfermería en salud mental y psiquiatría

R ecuadro 8-5 (continuación)

Memoria guir sus pensamientos o para comprender sus propios

pensamientos?
¿Recuerda lo que ha desayunado hoy? ¿Qué hizo ayer?
¿Puede recordar cuál es mi nombre? ¿Cuál es el nom­
bre de la universidad en la que se licenció? Introspección
¿Cuál cree que es el verdadero problema que ha origina­
Sensorio do que esté usted aquí hoy? ¿Qué sentido le otorga a
toda esta situación ahora?
¿Tiene dificultades para concentrarse o para centrar sus
pensamientos? ¿Puede ver una película o leer un libro
sin perder el hilo? ¿Sufre problemas para mantener Juicio
conversaciones? ¿Qué haría si un policía le parase por exceso de veloci­
dad? ¿Qué haría si recibiera un cheque de un millón de
Perceptiva pesetas por correo para su uso personal?

¿Puede ver u oír cosas que otras personas no perciben?

¿Tiene actualmente experiencias o capacidades poco HISTORIA
habituales con frecuencia actualmente? ¿Son las cosas ¿Cuántos hermanos y hermanas tiene? ¿Dónde nació?
que, cree, dicen otras personas todas erróneas? ¿Cree ¿Cómo eran sus padres cuando usted era joven? ¿Cuál
que la gente trata de hacerle algún daño? ¿Le parece es su recuerdo más antiguo? ¿Qué tal lo pasó en el
que últimamente confunde con facilidad una cosa por colegio? ¿Cómo eran sus compañeros? ¿Jugaba mu­
otra, como una sombra por un hombre? cho con otros niños? ¿Qué tal en casa? ¿Cómo le fue
en el bachillerato? ¿Qué tipo de cosas le gustaba ha­
Animo y afectividad cer? ¿Eran adecuados sus compañeros? ¿Se metió en
algún problema en el colegio? ¿Cómo era usted duran­
¿Cómo es su estado de ánimo últimamente? ¿Es más o te la enseñanza superior? ¿Se graduó? ¿Cómo eran sus
menos emocional de lo habitual? compañeros? ¿Utilizó algún compuesto químico? ¿Se
metió en muchos problemas? ¿Cómo le iba en su casa?
Fondo intelectual ¿Mantiene los amigos del colegio? ¿Qué hizo después
de su graduación? ¿Cuándo tuvo su primera relación
¿Cuál es el nombre del gobernador? ¿Puede pensar en un íntima importante? ¿Cuándo tuvo su primer trabajo
tema importante de actualidad? ¿Puede restar de 7 en importante? ¿Qué tipos de trabajos ha realizado? ¿Qué
7 empezando desde 100 hasta que le pida que pare? tal le fue en dichos trabajos? ¿Ha tenido este tipo de
¿Qué significa cuando la gente dice «no llores sobre problema anteriormente? ¿Ha tenido alguna vez un
leche derramada»? problema emocional lo suficientemente importante
como para buscar ayuda? ¿Ha sido hospitalizado algu­
Contenido del pensamiento na vez? ¿Mantiene actualmente el contacto con la fa­
milia? ¿Tiene algún miembro de su familia una histo­
¿Existen últimamente ciertos temas sobre los que piensa ria de patología psiquiátrica?
mucho o casi todo el tiempo últimamente?

FASE DE TERMINACIÓN
Procesos del pensamiento
¿Hay algo más que quiera decirme que crea me ayudaría
¿Se desplazan sus pensamientos más rápida o lentamente a entenderle mejor? ¿Siente alguna reacción a esta en­
de lo habitual? ¿Le parece que últimamente su mente trevista? ¿Puede contarme qué le ha parecido la entre­
se queda como en blanco? ¿Tiene dificultad para se­ vista? ¿Qué preguntas quiere realizarme?

Habilidades de la enfermera como del pensamiento, etiquetar experiencias amorfas y obtener

entrevistadora una visión más clara de la situación.
El cliente suele preferir un entrevistador activo y amigable, Elementos clave para facilitar la comunicación incluyen
que hable poco y utilice técnicas eficaces de comunica- las habilidades de escuchar y atender activamente. Escuchar
ción:i*. Las funciones de las técnicas de comunicación du­ activamente implica centrar el interés de la enfermera en la
rante la entrevista son ayudar al cliente a hacer transiciones comunicación verbal y no verbal, mantener una actitud aler­
 Capítulo 8: Valoración y diagnóstico enfermero 107

ta y abierta sin proyectar los valores e ideas propios sobre 4. La enfermera acepta el papel de defensora del cliente e
el cliente, y mostrar empatia en una respuesta de escucha instruye y apoya a éste con respecto a sus derechos en
activa para resumir lo que se percibe de lo que dice el cuidados de salud mental.
cliente, reñejando un sentimiento, y verificando la percep­
Finalmente, el profesional de salud mental es consciente
ción con el cliente. Por ejemplo, la enfermera puede decir
de que rara vez el cliente encaja con la imagen ideal (es
«parece que se siente frustrado y enfadado por la falta de
decir, el interlocutor enérgico, verbal y motivado en el pro­
respeto que recibe de sus adolescentes. ¿Es esto cierto?» El
ceso de la entrevista). Para trabajar eficazmente con un
acrónimo SALOR se utiliza para describir la conducta de
cliente no colaborador, la enfermera de cuidados de salud
atención expresada con una postura sentada, en actitud
mental y psiquiátricos debe encontrar áreas de motivación y
abierta, ligera inclinación hacia delante, contacto ocular y
fomentarlas (Recuadro 8-6).
relajación relativa.
Otras técnicas para facilitar la comunicación son la con­ Fases de la entrevista
creción (es decir, la especificidad de la comunicación del
entrevistador y su persistencia en el requerimiento al clien­ Fase introductoria. La fa se introductoria de la en­
te, para que describa sentimientos y sucesos en términos trevista consiste en la presentación entre cliente y entrevis­
concretos) y la inmediación (capacidad dei entrevistador tador, el establecimiento de los objetivos y expectativas y la
para reconocer sentimientos y pensamientos de importan­ descripción del propósito de la entrevista. Durante esta fase
cia inmediata para el cliente, y para tratar esos temas pri­ inicial, el entrevistador recorre con la mirada al cliente, reú­
mero). ne información superficial sobre el problema y hace obser­
Las confrontaciones didácticas y de experiencias facilitan vaciones generales.
relaciones auténticas. Una confrontación didáctica se produ­
ce cuando el entrevistador ofrece objetivamente al cliente
Fase de trabajo. La segunda fase de la entrevista es la
fa se media o de trabajo. Comienza cuando el cliente permi­
información relevante para corregir errores. La confronta­
te un abordaje serio del problema, a lo cual el entrevistador
ción de experiencias implica la señalización coherente, por
responde con habilidad terapéutica de identificación o clari­
parte de la enfermera, de discrepancias y generalizaciones
ficación de problemas. Durante esta fase, la enfermera-en­
en la conversación del cliente según se producen; esto pro­
trevistadora enfoca en profundidad el momento de aparición
porciona una retroalimentación directa e inmediata (véase el
y la evolución del problema, el grado de alteración causado
Capítulo 6, «Comunicación»)20.
por el problema y el abordaje del cliente respecto al proble­
ma hasta ahora. La enfermera también valora las aptitudes y
Expectativas dei cliente respecto recursos del cliente y comienza a considerar posibles estra­
al entrevistador tegias de intervención.
Las expectativas del cliente influyen en el proceso de-la en­ Durante la fase de trabajo, la enfermera y el cliente se
trevista. La imagen preferida de enfermera entrevistadora es influyen mutuamente; se produce un proceso de cambio en
la de un experto seguro de sí en temas personales y profesio­ ambos. Esto es el estatuto del rol de participante-observa­
nales. El cliente prefiere un profesional que transmita calor d o r'4. La fase media de la entrevista concluye con una ex­
y preocupación auténtica al tiempo que mantiene objetivi­ ploración de todos los problemas potenciales no examina­
dad emocional. Esta cualidad de objetividad emocional es la dos previamente.
capacidad para expresar sentimientos y respuestas sobre el
cliente de forma profesional y sin emitir juicios4. Fase de terminación o conclusión. La fase de ter­
Se espera que la enfermera sea competente para empezar minación de la entrevista comienza recordando al cliente que
la entrevista y mantener el flujo de la conversación. Los la entrevista concluirá pronto. Este recordatorio debe ofrecer­
clientes esperan que la enfermera-entrevistadora tenga co­ se de 5 a 10 minutos antes del final programado. Entonces,
nocimientos sobre el comportamiento humano y que inter­ el entrevistador repasa y resume lo que se ha obtenido y pide
prete su conducta, en particular, en el contexto adecuado. al cliente que añada, clarifique o corrija la información revi­
También esperan que el entrevistador comprenda que cada sada. En este momento se sugiere la necesidad de sesiones
cliente es experto en sí mismo4. Las enfermeras deben reco­ de seguimiento o de remisión a otros profesionales.
nocer su posición de poder, la dependencia relativa del Finalmente, en reconocimiento a las dificultades que su­
cliente y la importancia de la ética y de la propia responsabi­ fren los clientes al revelar tanto de sí mismos y de sus expe­
lidad al hacerse depositarios de la confianza de los clientes. riencias, las enfermeras-entrevistadoras deben notificar al
Los efectos de una entrevista pueden ser terapéuticos o dele­ cliente que reconocen su colaboración y su valía intrínseca,
téreos. Un código de ética personal y profesional guía la a través de una declaración positiva y completamente since­
actuación de la enfermera como sigue: ra, que ofrezca a los clientes algo que les ayude a sentirse
mejor tras la entrevista.
1. La enfermera no establece relaciones sociales, físicas o
comerciales con el cliente.
2. La enfermera respeta el derecho del cliente a la confi­ ♦ Diagnósticos enfermeros
dencialidad.
3. La enfermera determina cuándo es necesario remitir al El diagnóstico es un proceso cognitivo que se sirve de las
cliente a otro profesional. habilidades del pensamiento crítico, resolución de proble-
108 Parte II: El proceso de enfermería en salud mental y psiquiatría

AGRUPACIÓN DE DATOS E HIPÓTESIS

R ecu adro 8-6
DIAGNÓSTICAS
Tras verificar la validez de los datos recogidos mediante
Factores de motivación y fuerzas confirmación con el cliente u otras fuentes fiables, la enfer­
restrictivas mera puede agruparlos en unidades de información o patro­
nes que reflejen los problemas de salud reales o potenciales.
Los datos son confrontados con el problema constatado por
FUENTES DE MOTIVACIÓN el cliente y con la impresión clínica inicial de la enfermera.
Ejemplos de patrones en esta fase de análisis pueden ser la
Ponerse bien presencia de ideación religiosa, rechazo del alimento, nega­
Volver a casa tiva a tomar medicamentos, vagabundeo por la unidad y fal­
Sentirse seguro ta de higiene personal. La enfermera formula entonces una
Encontrar nuevos amigos hipótesis sobre qué diagnóstico enfermero representa mejor
Mantener la sobriedad estas señales. Dos posibles diagnósticos son: Alteración de
Solucionar problemas los procesos de pensamiento y Déficit de autocuidado.
Obtener alivio del dolor físico
Mantener el control
DISPOSICIÓN DE MOTIVACIONES
Mejorar una relación
Disminuir la medicación La enfermera no puede asumir que el cliente y su familia
Ser más productivo estén dispuestos a incorporar ningún cambio en sus vidas.
Los patrones de afrontamiento se desarrollan con el tiempo
y resulta poco realista esperar que el cliente quiera cambiar
FUERZAS RESTRICTIVAS una conducta tan familiar que, de hecho, pueda ser más có­
modo mantener que modificar. Incluso la conducta autodes-
Temor al confinamiento
tructiva u obviamente dañina para otros a menudo se man­
Pérdida de libertad
tendrá. Esto puede frustrar a la enfermera, que naturalmente
Falta de confianza
asume que todas las personas valoran la salud y desean me­
Miedo al abandono
jorar sus propias vidas. Sin embargo, el cliente puede estar
Ansiedad
intentando sobrevivir en un mundo que percibe como ame­
Miedo a la responsabilidad
nazador y doloroso, y le cuesta aprender ya que su conducta
Miedo a la independencia
se centra en afrontar el dolor de la vida. Esto implica niveles
Miedo a la realidad
elevados de ansiedad, que estrechan la percepción de los
Falta de conocimientos
hechos y causan inquietud y temor. Esta inquietud debe ser
Carencia de objetivos en la vida
el foco de atención de enfermería hasta que el cliente sienta
Miedo al rechazo
cierto grado de seguridad en una relación enfermera-cliente
de confianza y cuidados.
Paradójicamente, el dolores una motivación poderosa. El
esfuerzo por transmitir esperanza, facultando al cliente para
mas y análisis. Esta segunda fase del proceso de enfermería luchar por la supervivencia y conservar el deseo de vivir,
se centra en el análisis de los datos, de forma que se pueda resulta crucial para la eficacia de cualquier tipo de terapia.
establecer un diagnóstico enfermero. La enfermera utiliza Mediante el análisis de los datos de valoración, la enfermera
conocimientos teóricos para agrupar datos y determinar la determina las fuentes potenciales de motivación para el
disposición de las motivaciones. La lista de problemas re­ cliente. Los aspectos de la vida que parecen importantes
sultante sirve para formular los diagnósticos enfermeros. El para el cliente pueden ser fuentes de poder y de un senti­
diagnóstico enfermero, la fase formal del análisis, sigue a la miento creciente de autoestima y control personal. El enfo­
fase inicial de valoración y guía las siguientes fases de pla­ que de ayudar a los clientes a descubrir lo que quieren, pue­
nificación, intervención y evaluación. Se utiliza una taxono­ de evitar que se estanquen en sus problem as21.
mía para organizar y clasificar los datos en diagnósticos Mediante el acceso a las fuentes de motivación, la enfer­
apropiados que orienten los cuidados. En el contexto inter­ mera anima a los clientes a ceder en su resistencia a cambiar
disciplinario de la enfermería psiquiátrica, el DSM-IV es las fuerzas que le impiden dirigirse hacia el bienestar. Tales
una herramienta importante para comprender los signos y fuerzas restrictivas deben ser identificadas para reducirlas o
síntomas del diagnóstico psiquiátrico3. El manual propor­ para cambiarlas por factores de motivación (véase el Recua­
ciona al equipo una herramienta de comunicación que le sir­ dro 8 -5 )18. Una forma de abordaje es hacer preguntas orien­
ve para entender los problemas de un cliente. Las enferme­ tadas a los resultados como «¿qué le parecería tener más
ras pueden utilizar este conocimiento del diagnóstico amigos?» Sea cual sea la motivación del cliente, la enferme­
psiquiátrico como base para evaluar la respuesta del cliente ra ha de reconocer su importancia para éste y, por tanto, para
a los problemas de salud durante la fase de análisis del pro­ el plan general de cuidados. Si la enfermera responde al re­
ceso de enfermería. querimiento con un refuerzo negativo o una retirada, la
 Capítulo 8: Valoración y diagnóstico enfermero 109

autoimagen negativa y ia ansiedad del cliente se verán in­

crementados. R ecu a d ro 8-7
El sentimiento de impotencia a menudo impide que el
cliente con una enfermedad mental quiera cambiar. Los
clientes que no creen que sus deseos se encuentran bajo su
Diagnósticos enfermeros
control pueden reaccionar aumentando sus esfuerzos por y lista de problemas
controlar el entorno25. Esto complica el problema, ya que es
difícil que controle la mayor parte de los aspectos de la vida.
Cada categoría citada a continuación representa la
Por ejemplo, el cliente dado a la sospecha utiliza la proyec­
primera parte del juicio diagnóstico, y las frases que
ción y la culpa, el cliente alcohólico recurre a la negación y
siguen son ejemplos de problemas observados en aso­
la racionalización, el cliente deprimido despliega una con­
ciación con ese diagnóstico. La segunda parte del ju i­
ducta de autoderrota, y el cliente violento utiliza la agresión
cio diagnóstico comienza con «relacionado con» y re­
—todos en un intento de sentirse apreciados— . Éstas pue­
presenta, en cierta forma, una etiología del síndrome
den ser las únicas maneras que conocen los clientes para
descrito en la primera parte. El diagnóstico completo
luchar por una sensación de control. La enfermería puede
representa un síndrome que altera la salud o la adapta­
desempeñar un importante papel ayudando al cliente a en­
ción del cliente.
contrar nuevas fuentes de poder25.
Baja autoestima crónica
Historia de autolesión
Conducta retraída
LISTA DE PROBLEMAS Malos hábitos higiénicos
Reflexiones
El análisis del enfoque de los cuidados para el cliente psi­ Afrontam iento individual inefectivo
quiátrico y de salud mental implica evaluar toda la informa­ Acting out (conducta impulsiva)
ción recogida y las inferencias sobre conductas problemáti­ Reflexiones
cas, aptitudes y recursos, y fuentes de motivación, para Conducta retraída
elaborar una lista de problemas en el seno de un entramado Alteración de los procesos de pensamiento
de enfermería holístico. Es necesaria una identificación Acting out (conducta impulsiva)
exacta de los problemas para unos diagnósticos enfermeros Aislamiento social
precisos. La enfermera se centra en las respuestas del cliente Conducta agitada
que interfieren en la calidad de vida deseada10. M iedo
Los problemas familiares y relacionados con la comuni­ Habilidad social deficiente
dad, así como los problemas individuales, deben ser inclui­ D eterioro de la interacción social
dos en la lista de problemas. El nivel de motivación de la Acting out (conducta impulsiva)
familia para el cambio es tan importante como el del cliente. Conducta agresiva
La familia al completo necesita apoyo por parte de la enfer­ Capacidad de autocuidado limitada
mera, que frecuentemente es el profesional sanitario que tie­ D eterioro de la comunicación verbal
ne acceso a las preocupaciones de la familia. Los recursos Acting out (conducta impulsiva)
comunitarios y otros aspectos del entorno también son im­ Discurso desorganizado
portantes. Por ejemplo, el cliente que vive solo en un área Aislamiento social
rural, sin vecinos próximos a los que poder solicitar ayuda, Riesgo de lesión
tiene unas necesidades especiales. Incapacidad para comunicar una convulsión
Dado que las enfermeras esgrimen una filosofía de holis- inminente
mo y autodeterminación, la percepción y la validación de las
Observe que algunos problemas aparecen bajo va­
áreas de preocupación del cliente sirven para formular una
rios juicios diagnósticos. Una frase citada como un
lista de problemas (Recuadro 8-7). Aquellos que suponen
problema en una situación puede aparecer como un
una amenaza para la vida (p. ej., ideación suicida, ideación
síndrome diagnóstico en otra situación. La realización
homicida, desequilibrio hidroelectrolítico, alucinaciones
cuidadosa y precisa de estas distinciones es importan­
amenazadoras y violencia) son la excepción; la enfermera
te al planificar las intervenciones enfermeras. Tales
identifica estas áreas problemáticas a partir de los datos, y
decisiones deben basarse en un conocimiento minu­
los problemas pueden ser verificados o no por el cliente.
cioso de los problemas del cliente, del cliente como
La enfermera debe considerar cuidadosamente el contex­
una entidad diagnóstica y del cliente como una perso­
to global de las conductas de un cliente, cualquier significa­
na con una serie de respuestas conductuales.
do cultural y la personalidad del cliente, antes de etiquetar
algo como un problema. Etiquetar ciertas áreas de preocupa­
ción como problemas puede no ser apropiado si tales con­
ductas son de adaptación para el cliente. La enfermera tam­
bién debe considerar si el problema está dentro del dominio
de la práctica de enfermería. Por ejemplo, un cociente de
110 Parte II: El proceso de enfermería en salud mental y psiquiatría

inteligencia bajo puede ser el motivo principal por el que un TAXONOMÍA PARA REDACTAR
cliente adolescente no siga bien el programa escolar. Éste no EL DIAGNÓSTICO
es un problema que la enfermera deba tratar. Sin embargo,
los efectos de las malas notas sobre la autoestima del cliente La taxonomía para los diagnósticos enfermeros proporciona
tal vez sean un problema que la enfermera pueda afrontar. una lista de etiquetas estandarizadas que representan proble­
mas de salud y respuestas a la enfermedad, y contribuye a
construir una base científica para la profesión enfermera13.
DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS Incluso cuando no existe un diagnóstico médico para un
problema de salud, puede haber problemas importantes que
Determinar los diagnósticos enfermeros es la parte final y más la enfermería ha de afrontar. Los diagnósticos enfermeros
importante de la fase de análisis. El diagnóstico enfermero se también pueden emerger de diagnósticos médicos. Para que
define como la acotación del patrón de respuesta del cliente dicha lista sea válida y fiable, debe ser probada por las en­
ante una alteración de la salud. Se han realizado grandes pro­ fermeras en la práctica clínica y revisada a medida que apa­
gresos en el desarrollo de una taxonomía para los diagnósti­ rezcan nuevos diagnósticos como aspectos frecuentes en la
cos enfermeros y en la asistencia a las enfermeras para que práctica.
formulen diagnósticos precisos en su práctica clínica. La taxonomía más reciente es la Nursing Taxonomy I, re­
El Estándar UI de la American Nurses Association (ANA, visada de 1995 a 1996 y avalada por la North American Nur­
Asociación estadounidense de enfermeras), Standards o f sing Diagnosis Association (NANDA, Asociación estadou­
Psychiatric and Mental Health Nursing Practice, que guía la nidense de diagnósticos enfermeros). En 1994 se aprobaron
práctica de la enfermería psiquiátrica en cualquier marco 19 nuevos diagnósticos enfermeros, incluyendo Alteración
asistencial, afirma que «la enfermera de salud mental y psi­ de los procesos familiares: Alcoholismo. Algunos diagnósti­
quiátrica analiza los datos de valoración para emitir diag­ cos enfermeros se encuentran en fase de validación, mien­
nósticos»2. Su fundamento es que la «base para proporcio­ tras que otros aún han de ser identificados. Un ejemplo de
nar cuidados enfermeros en salud mental y psiquiatría es el diagnóstico que no ha sido documentado suficientemente
reconocimiento y la identificación de patrones de respuesta mediante investigación es el de Riesgo de recidiva. El es­
a enfermedades psiquiátricas reales o potenciales y a proble­ quema de organización taxonómica de la NANDA, patrones
mas de salud mental» (pág. 26)2. de respuesta humana, comprende amplios patrones de inter­
Los diagnósticos enfermeros son definiciones abstractas cambio, comunicación, relación, valores, elección, movi­
y amplias de fenómenos que las enfermeras ayudan a sus miento, percepción, conocimiento y sentimientosl3.
clientes a explorar y modificar si existe una motivación sufi­ El formato general para redactar un diagnóstico enferme­
ciente para el cambio. Las variaciones en las conductas o los ro con sus tres apartados consiste en empezar con la etiqueta
síntomas que se agruparon inicialmente para llegar al diag­ diagnóstica de la lista de la NANDA, seguida de la etiología
nóstico se convierten en el mecanismo para la evaluación. y de las características definitorias (signos y síntomas). Un
Los objetivos, cambios previstos y esperados de la conduc- diagnóstico enfermero debe ser lo suficientemente descripti­
. ta, son los criterios de resultados para esta evaluación. vo y personalizado para etiquetar el cuadro del cliente de
El establecimiento de un diagnóstico enfermero implica forma precisa y ofrecer una orientación para la intervención.
una toma de decisiones informada. Mediante una valoración La mayoría de las etiquetas diagnósticas de la NANDA tie­
precisa del cliente, de la familia y de la comunidad, la enfer­ ne una definición que ayuda a clarificar los títulos, y algunas
mera recoge todos los datos posibles y los agrupa en función aportan una calificación adicional que enfoca la dirección
de cómo encajen las piezas. Esto requiere hacer inferencias del problema. Por ejemplo. Déficit de conocimientos puede
sobre la importancia de los datos para la persona y para la afectar al área de la medicación o del tratamiento, lo que se
familia. La enfermera también utiliza los frutos de la histo­ especificará en la etiqueta.
ria de enfermería. Por ejemplo, en la dimensión física, el La etiología y los factores causales (cláusula de «relacio­
cliente puede referir insomnio y despertar matutino tempra­ nado con»), la segunda parte del diagnóstico enfermero, son
no, mientras que la EEM descubre un ánimo deprimido y factores concretos que influyen o contribuyen; como una se­
sentimientos de desesperación para el componente afectivo. rie de pérdidas, un cambio en el entorno, o pérdida de fe en
Combinando esto con los antecedentes de un intento de sui­ un poder superior. Generalmente, estos factores implican in­
cidio, una serie de pérdidas durante el último año y el enten­ fluencias familiares, experiencias pasadas, factores ambien­
dimiento teórico de la depresión por parte de la enfermera, tales o factores físicamente relacionados. Si el diagnóstico
las conductas se agrupan alrededor de un trastorno del pa­ médico o un hecho ayudan a aclarar el factor contribuyente,
trón de sueño, desesperanza y riesgo de suicidio; todas ellas, puede añadirse en forma de «secundario a». Por ejemplo, la
áreas que la enfermera puede tratar. Los factores causales Baja autoestima crónica puede estar relacionada con senti­
conocidos (y puede haber varios) que confirman los diag­ mientos de desesperanza secundarios a una historia de abuso
nósticos enfermeros son la serie de pérdidas y la tendencia a sexual en la infancia y un trastorno de estrés postraumático.
una conducta autodestructiva. Estos factores se toman el Los signos y síntomas resultantes del diagnóstico médico
centro de la intervención de enfermería, que consistirá en pueden constituir el enfoque etiológico pero no el diagnósti­
ayudar al cliente a superar el proceso de duelo y a aprender co en sí mismo. Los factores etiológicos identificados deben
técnicas de afrontamiento más eficaces para enfrentarse a dirigir el enfoque de las intervenciones, orientadas al trata­
emociones fuertes. miento de los problemas etiológicos y del problema de sa-
 Capítulo 8: Valoración y diagnóstico enfermero 111

ludl3. Por ejemplo, las intervenciones de enfermería no pue­ nitorias en un diagnóstico de «riesgo de» ya que el problema
den cambiar un problema de pensamiento si el cliente sufre no existe realmente. En algunas situaciones clínicas, no se
alucinaciones, pero pueden ayudar al cliente a disminuir la escriben las características definitorias en ningún diagnósti­
ansiedad asociada al problema de pensamiento, el miedo co de enfermería ya que se accede fácilmente a los datos de
que acompaña a la alucinación, y los problemas con la hi­ valoración.
giene y la seguridad que pueden resultar de la alteración del En ciertos problemas complejos, se habla de diagnósti­
pensamiento. cos sindrómicos para referirse a grupos específicos de
Las características definitorias, tercer apartado del diag­ diagnósticos enfermeros, como el Síndrome traumático de
nóstico enfermero, son los datos clínicos subjetivos y ob­ la violación y el Síndrome de estrés del traslado9. También
jetivos que constituyen los criterios para la etiqueta diag­ se pueden abordar los diagnósticos enfermeros de bienes­
nóstica. La precisión de la etiqueta aumenta si existen va­ tar, sobre todo en el marco extrahospitalario, en el que el
rias características definitorias*. Pueden escribirse tal como cliente está interesado en conseguir una salud óptima. El
aparecen en las listas de la NANDA, que identifican carac­ potencial para reforzar la función parental puede ser impor­
terísticas definitorias mayores (presentes en el 80 al 100% tante cuando los resultados de] tratamiento implican la me­
de tas ocasiones) y menores (presentes en el 50 al 79 % de dida de la capacidad parental. Algunas enfermeras psiquiá­
las ocasiones). En aras de la claridad, es preferible emplear tricas clínicas están determinando grupos de diagnósticos
datos objetivos o subjetivos obtenidos de la valoración que enfermeros, denominados síndromes psiquiátricos específi­
especifiquen el comportamiento individual del cliente (Cua­ cos de enfermería, que encajen con los diagnósticos especí­
dro 8-1). ficos del DSM -IV8.
Si se escribe un diagnóstico para ayudar a prevenir un
problema futuro, como en «riesgo de» más que como diag­
nóstico «real», entonces se enumeran los factores de riesgo
DIAGNÓSTICO ENFERMERO
que verifican el diagnóstico en vez de las características de­ Y DIAGNÓSTICO PSIQUIÁTRICO
finitorias. Deben ser factores que otorguen al cliente un ries­
La enfermera de salud mental y psiquiátrica colabora estre­
go mayor que el de la población generall3. Un diagnóstico chamente con otras disciplinas para llegar al plan de cuida­
de Riesgo de violencia: autolesiones o lesiones a otros, rela­ dos más apropiado para el cliente y su familia. Los médicos
cionado con las afirmaciones «la vida me da igual y desearía
y los profesionales de enfermería tienen la responsabilidad
estar muerto» y «no estaré por aquí mucho más tiempo», de formular un diagnóstico cuando existe una base suficien­
indica que no se ha producido un verdadero intento de suici­
te para determinar que existe un problema psiquiátrico. La
dio; sin embargo, existen factores de riesgo significativos taxonomía utilizada para elaborar el diagnóstico psiquiátri­
que requieren intervenciones de enfermería encaminadas a co es el DSM-IV de la American Psychiatric Association3.
la seguridad del cliente y la prevención de un intento de
El DSM-IV es un sistema diagnóstico basado en criterios
suicidio. No es necesario enumerar las características defi­ que especifican el tipo, la intensidad, la duración y el efecto

Cuadro 8-1

Redacción del enunciado diagnóstico: ejemplos correctos e incorrectos

Incorrecto Correcto Fundamento

Depresión relacionada con pérdida Duelo disfuncional relacionado Depresión es un diagnóstico psiquiátrico, no un diagnóstico
del cónyuge con falta de apoyo suficiente enfermero. El diagnóstico enfermero completo incluye una
secundario al fallecimiento del etiología que, en la mayoría de los casos, la enfermería
cónyuge, manifestado por la puede variar mediante intervenciones adecuadas. Las
afirmación «no tengo nada por intervenciones se centrarán en el desarrollo de apoyo. Las
lo que seguir viviendo», ánimo características definitorias suelen incluirse a partir de los
lloroso datos de valoración («manifestado por») para justificar el
diagnóstico a partir de la conducta del cliente
Afrontamiento individual Afrontamiento individual La etiología («relacionado con») no debe repetir la idea
inefectivo relacionado con inefectivo relacionado con abuso principal del diagnóstico enfermero
ausencia de una capacidad de la negación, la
adecuada para afrontar racionalización y la proyección
secundario a alcoholismo,
manifestado por afecto eufórico
e inculpación a su mujer de los
problemas
Alteración del patrón dei sueño Alteración del patrón del sueño Evitar cualquier enunciado que implique un juicio de
relacionada con ruidos en la relacionada con enfermería deficiente o una práctica dudosa que pueda
unidad y carencia de una hipersensibilidad a los estímulos- tener implicaciones legales
supervisión adecuada ambientales
112 Parte II: El proceso de enfermería en salud mental y psiquiatría

de las conductas y síntomas diversos requeridos para el

diagnóstico. Las directrices representan los juicios clínicos R ecu adro 8-8
de expertos en el campo de la psiquiatría. La enfermera co­
labora en este proceso compartiendo información importan­
te sobre el cliente procedente de la historia de enfermería, de
Diagnósticos psiquiátricos utilizando
la valoración del estado mental y de las observaciones dia­ el DSM-IV
rias. Un conocimiento práctico del DSM-IV es importante
para maximizar el esfuerzo del equipo por ayudar al cliente. Ejemplo: Diagnóstico psiquiátrico completo utilizan­
El conocimiento de los criterios para decidir sobre un diag­ do el DSM-IV (para un adulto).
nóstico médico específico encontrado en el DSM-IV puede
ayudar a la enfermera a tomar una decisión clínica sobre un
diagnóstico enfermero. EJE I
El DSM-IV es un sistema multiaxial en el que los crite­ 296.32 Depresión mayor, recurrente, moderada.
rios diagnósticos son inclusivos para cada diagnóstico. De­ 309.90 Dependencia del alcohol.
jan espacio para diferencias individuales en cuanto a un
patrón de conducta o la duración del mismo, mediante in­
EJE II
corporación de frases como «al menos uno de los siguien­
tes» o «durante al menos 6 meses». Ofrece respuesta a las 301.83 Trastorno límite de la personalidad.
peculiaridades culturales e incluye síndromes vinculados a
ciertas culturas. EJE III
Cinco ejes constituyen el formato para un diagnóstico
psiquiátrico completo. Para los ejes I y II se utiliza un siste­ Obesidad.
ma de codificación de cinco dígitos. El eje I comprende las Hipertensión.
alteraciones clínicas, como esquizofrenia, trastorno bipolar
y trastornos por abuso de sustancias. Un trastorno de esta EJE IV
naturaleza suele ser la razón principal por la que el cliente
Problemas con el grupo primario de apoyo: alteración
busque ayuda. El eje II está compuesto por los trastornos de
familiar por separación.
la personalidad y el retraso mental. Este eje separa los patro­
Problemas económicos: deudas financieras.
nes de estilo de vida y de afrontamiento que se han desarro­
llado desde la infancia de la manifestación más aguda de la
conducta en los principales trastornos mentales. Si no se EJE V
cumplen los criterios para un trastorno de la personalidad, VGF = 50 (actual).
éste puede indicarse como diferido y se le otorga un número
de código específico. Una persona puede tener más de un Ejemplo: Diagnóstico psiquiátrico completo utilizan­
diagnóstico en estos dos ejes. El eje III indica los problemas do el DSM-IV (para un niño).
médicos generales que pueden estar influyendo en la res­
puesta del cliente a los problemas psiquiátricos; por ejem­
EJE I
plo, asma, úlcera gástrica o diabetes. El eje IV indica los
problemas psicosociales y del entorno durante el último año, 314.01 Trastorno de hiperactividad con déficit de
como económicos, domésticos, del grupo primario de apo­ atención.
yo, ocupacionales, educacionales, del entorno social, de im­ 296.22 Depresión mayor, episodio aislado,
plicación legal y de acceso a los servicios de asistencia sani­ rada.
taria; éstos se enumeran como factores estresantes reales (p. 315.20 Trastorno de la expresión escrita.
ej., fallecimiento de la madre). El eje V representa la valora­
ción global del funcionamiento (VGF) actual y durante el EJE II
año anterior; implica tasaciones del funcionamiento psico­
lógico, social y ocupacional en el espectro continuo de en­ V71.09 Sin diagnóstico.
fermedad mental a salud mental. En la escala de VGF, de 81
a 90 significa un buen funcionamiento en todas las áreas, y eje m
de 1 a 10 significa peligro persistente de autolesiones o le­
Ninguno.
siones a otros, incapacidad persistente para llevar a cabo la
higiene personal mínima o un acto suicida grave con expec­
tativa clara de muerte3. El Recuadro 8-8 ofrece ejemplos de EJE IV
los cinco ejes del DSM-IV. Abuso sexual.
Particularmente importantes para las instrucciones de en­
fermería son los ejes IV y V, los cuales pueden ser utilizados
por las enfermeras al planificar los cuidados. Por ejemplo, si EJE V
un cliente no ha funcionado bien durante el último año, las VGF = 30 (actual).
intervenciones de enfermería se individualizan para adap-
 Capítulo 8: Valoración y diagnóstico enfermero 113

tarlas a las capacidades del cliente. Además, si los factores yoría de los centros dispone de impresos normalizados para
estresantes han sido demasiado intensos, como en caso de registrar los datos de’valoración. El registro de la información
pérdida de varios miembros de la familia en un tiempo cor­ de valoración inicial proporciona datos que pueden servir
to, los cuidados de enfermería se centran más en el apoyo y para estudios comparativos de evaluación de resultados. La
menos en ayudar al cliente a tomar decisiones vitales impor­ información procedente de la valoración continua se registra
tantes. Se suele pedir a las enfermeras psiquiátricas que de­ utilizando una variedad de formatos para vigilar el progreso
terminen estas puntuaciones, otra forma de juicio de enfer­ del cliente hacia los resultados deseados. Los formatos de re­
mería. gistro incluyen bloques de notas en los que una sola entrada
cubre un tumo completo, notas narrativas temporizadas y un
registro orientado por problemas. Un formato FOCUS, simi­
CONEXIONES ENTRE EL DIAGNÓSTICO lar al SOAP, o formato orientado por problemas, aborda los
ENFERMERO Y EL DSM-IV cuidados reiterados prestados a un problema concreto del
cliente o el diagnóstico enfermero, cambio de estado, o he­
Otra forma útil de relacionar el DSM-IV con la enfermería
cho significativo (p. ej., utilización del tiempo libre) en for­
es considerar las preocupaciones comunes de los clientes ma de «datos», «actuación» y «respuesta». El formato FO­
con ciertos diagnósticos psiquiátricos. Estos grupos diag­ CUS se centra en las preocupaciones del cliente y es más
nósticos que se relacionan con diagnósticos psiquiátricos in­
positivo que el formato SOAP, m is tradicionalm.
cluyen una serie de problemas de colaboración y diagnósti­ Muchos centros han evolucionado a registros informati­
cos enfermeros que previsiblemente están presentes en un zados de datos en los que éstos son registrados directamente
diagnóstico psiquiátrico específico6. El problema de colabo­
por el cliente o indirectamente por el personal. El ordenador
ración es una complicación potencial que ha de vigilarse o
alerta al personal y al cliente de hallazgos anormales. Los
tratarse frecuentemente, como las convulsiones en un clien­ cuidados psiquiátricos a domicilio son un área en la que se
te con abstinencia alcohólica. Incluso disponiendo de gru­
está introduciendo este método para que los clientes puedan
pos diagnósticos, cada diagnóstico enfermero debe ser con­ estar supervisados entre visitas. Por ejemplo, un cliente que
firmado o descartado en función de los datos obtenidos6. se está sometiendo a desintoxicación de alcohol o drogas pue­
Además, ciertos diagnósticos enfermeros (p. ej., Afronta­ de registrar sus signos vitales y otros signos y síntomas de la
miento individual inefectivo y Trastorno de la autoestima) abstinencia en un ordenador y así la enfermera visitadora se­
pueden aparecer en casi todas las categorías del DSM-IV. guirá su evolución. Los datos de la valoración continua están
Por tanto, no sería aconsejable limitar ciertos diagnósticos disponibles para una evaluación de los resultados, en la que
enfermeros a diagnósticos específicos del DSM-IV, porque indicadores designados evalúan la calidad de los cuidados.
existiría el peligro de la pérdida de individualidad al deter­
minar las preocupaciones que constituyen el enfoque de los
cuidados para un paciente dado. ♦ Resumen del capítulo
Además de la ventaja de identificar temas comunes en
los diagnósticos enfermeros para diagnósticos psiquiátricos Este capítulo ha evaluado la primera y la segunda fases del
específicos, existe el valor añadido de incluir diagnósticos proceso de enfermería, la valoración y el diagnóstico enfer­
enfermeros específicos en relación con la edad (es decir, mero. En estas dos fases, la enfermera valora al cliente, ana­
relacionados con niños, con adolescentes, con adultos jóve­ liza los datos de valoración, busca grupos de datos que enca­
nes, con adultos de edad mediana y con adultos mayores). jen en patrones, determina la disposición de motivaciones
Otra distinción es si el diagnóstico tiene un enfoque indi­ del cliente y de la familia para el cambio, formula una lista
vidual, familiar o comunitario. Las enfermeras psiquiátricas de problemas y redacta el diagnóstico. Los puntos principa­
de niños y adolescentes necesitan especialmente diagnósti­ les del capítulo incluyen los siguientes:
cos enfermeros enfocados en la familia, ya que la filosofía 1. La valoración de enfermería es la recogida de los datos
de estas especialidades es ayudar a toda la familia a realizar del cliente, que son analizados posteriormente en la
un ajuste positivo, que incluye cambiar los patrones fami­ fase diagnóstica del proceso de enfermería.
liares e individuales de afrontamiento. Las enfermeras que 2. La valoración de enfermería explora las necesidades,
trabajan en un ambulatorio requieren especialmente formu­ los problemas y recursos de adaptación del individuo y
lar diagnósticos precisos enfocados en la comunidad. El Re­ los medios por los que la enfermera puede ayudar al
cuadro 8-9 identifica varios diagnósticos enfermeros y pro­ cliente a desplazarse a un nivel superior de salud.
blemas de colaboración clínicamente significativos que se 3. La identificación y clarificación de los problemas del
corresponden con diagnósticos psiquiátricos. Pueden apli­ cliente son los objetivos principales de la valoración
carse todos o algunos, y otros pueden reflejar las variables de enfermería.
peculiares que afectan al cliente. 4. Mediante el enfoque holístico de la valoración, la en­
fermera-entrevistadora explora el funcionamiento del
DOCUMENTACIÓN cliente en las áreas psicológica, social, biológica, con-
ductual, cognitiva, cultural y espiritual de la vida.
Los hallazgos de la valoración, tanto inicial como continua, 5. Se debe utilizar una serie de herramientas de valora­
se registran en función de las normas establecidas en cada ción para dirigir una valoración extensa del cliente psi­
centro y son importantes como referencias legales. La ma­ quiátrico y de salud mental.
114 Parte II: El proceso de enfermería en salud mental y psiquiatría

R e cu a d r o 8-9

Diagnósticos enfermeros en enfermería de salud mental y psiquiátrica

Este cuadro identifica diagnósticos enfermeros, como los especifica la North American N ur­
sing Diagnosis Association (NANDA), que pueden asociarse con determinados diagnósticos
psiquiátricos o categorías del DSM-IV. Para cada diagnóstico del DSM, este cuadro presenta
enunciados diagnósticos enfermeros, utilizando las etiquetas diagnósticas aprobadas por la
NANDA.

DIAGNÓSTICO MÉDICO
(CATEGORÍA GENERAL) POSIBLES DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS RELACIONADOS

Esquizofrenia Físicos
Alteración de la nutrición: por defecto, relacionada con falta de confianza, miedo
y pensamiento desorganizado, manifestada por el uso a modo de ritual de los
alimentos, afirmación «la comida está envenenada», pérdida de peso.
Déficit de autocuidado: baño/higiene y vestido/acicalamiento, relacionado con
aislamiento social, miedo y confusión, manifestado por una vestimenta inapro­
piada, afirmación «el agua me matará».
Alteración del patrón de sueño, relacionado con distracciones ambientales, ansie­
dad y temores, manifestada por ciclos de sueño invertidos, afirmación «las
alucinaciones comienzan por la noche».
Alteración de la nutrición: por exceso.
Intolerancia a la actividad.
Alteraciones sensoperceptivas.

Psicológicos/cognitivos
Afrontamiento individual inefectivo relacionado con un escaso control de los im­
pulsos, manifestado por el abuso de la proyección, afirmación «me gasto todo
mi dinero en Coca cola y cigarrillos».
Alteración de los procesos de pensamiento, relacionada con conflictos internos y
mala delimitación del yo, manifestada por la ilusión de estar siendo persegui­
do, dificultad para tomar decisiones y juicio deficiente.
Baja autoestima crónica, relacionada con sentimientos reiterados de fracaso y rela­
ciones interpersonales inadecuadas.
Riesgo de violencia.
Trastorno de la identidad personal.
Ansiedad.
Deterioro de la comunicación verbal.
Afrontamiento defensivo.
Afrontamiento familiar inefectivo: incapacitante.
Alteración de los procesos familiares.
Incumplimiento del tratamiento: cuidados ambulatorios.
Déficit de conocimientos: medicamentos psicotrópicos.

Socioculturales
Aislamiento social, relacionado con falta de confianza en los demás y miedo a la
intimidad, manifestado por la afirmación «no tengo amigos», aislamiento de sí
mismo.
Alteración en el desempeño del rol, relacionada con sensación de inutilidad y baja
tolerancia a la frustración, manifestada por la frase «me despiden de todos los
trabajos», mala historial laboral.
 Capítulo 8: Valoración y diagnóstico enfermero 115

Recuadro 8-9 (continuación) ■ .

Dificultad para el mantenimiento del hogar, relacionada con escasa motivación,

alteración cognitiva y falta de apoyo familiar, manifestada por un entorno vital
sucio y desordenado, afirmación «no enciendo la calefacción porque produce
rayos X».
Deterioro de la interacción social.

Espirituales

Sufrimiento espiritual relacionado con pérdida de esperanza, manifestado por la

afirmación «no puedo permitir que nadie me vea así».
Desesperanza.
Impotencia.

Trastornos del estado de ánimo Físicos

Alteración de la nutrición: por defecto o por exceso.

Alteración del patrón de sueño.
Déficit de autocuidado: baño/higiene y vestido/acicalamiento.
Alteraciones sensoperceptivas.
Riesgo de lesión: toxicidad del litio o terapia electroconvulsiva.
Deterioro de la movilidad física.
Estreñimiento.

Psicológicos/cognitívos

Riesgo de violencia: autolesiones, relacionado con historia de intento de suicidio,

donación de pertenencias y falta de un sistema social de apoyo.
Duelo disfuncional, relacionado con ira interna secundaria a la afirmación «no
puedo seguir adelante sin él».
Trastorno de la autoestima.
Baja autoestima crónica.
Afrontamiento individual inefectivo.
Ansiedad.
Alteración en los procesos del pensamiento.
Deterioro de la comunicación verbal.
Déficit de conocimientos: medicamentos, depresión.
. • •’ . ' ■ / :v-

Socioculturales

Alteración de los patrones de la sexualidad, relacionada con niveles altos de estrés,

falta de energía psíquica y pasividad, manifestada por la afirmación «no tengo
energía». .
Deterioro de la interacción social.
Alteración de los procesos familiares.

Espirituales

Desesperanza, relacionada con falta de percepción de un objetivo en la vida, mani­

festada por la afirmación «no se puede hacer nada por mí», falta de responsabi­
lidad para las decisiones propias, apatía extrema.
Impotencia.
116 Parte II: El proceso de enfermería en salud mental y psiquiatría

Recuadro 8-9 (continuación)

Trastornos de la personalidad Físico

Riesgo de violencia: lesiones a otros relacionado con una conducta (impulsiva) de

acting out, agresiva, historia de violencia.

Psicológicos/cognitivos

Trastorno de la autoestima.
Ansiedad.
Afrontamiento individual inefectivo.
Afrontamiento defensivo.
N egación ineficaz.
A frontamiento familiar inefectivo: comprometido.

Sociocultural

Deterioro de la interacción social.

Espiritual

Impotencia relacionada con un estilo de vida de desamparo, m anifestada por una

conducta manipuladora, alternancia de conductas entre pegajosa y distante.

Trastornos relacionados Físicos

con el abuso de sustancias
Dolor relacionado con los efectos de la abstinencia de drogas o alcohol, manifesta­
do por la afirmación «me duelen todas las articulaciones».
Alteraciones sensoperceptivas: alucinaciones táctiles relacionadas con los efectos
de la abstinencia.
Riesgo de lesión.
Alteración de la nutrición: por defecto.
Riesgo de infección.
Riesgo de violencia: autolesiones o lesiones a otros.
Alteración del patrón de sueño.
Déficit de autocuidado.

Psicológicos/cognitivos

Tem or relacionado con la pérdida de una sustancia como mecanismo de afronta­

miento, conciencia de la necesidad de cambios en el estilo de vida, m anifesta­
do por tensión facial, afirmación «estoy tan asustado del futuro. Tendré que
cam biar todo».
Déficit de conocimientos relacionado con conceptos erróneos sobre fármacos, fal­
ta de información, manifestado por la solicitud de información sobre los efec­
tos físicos de la cocaína sobre el organismo, afirmación «nadie me dijo nunca
lo duro que sería esta desintoxicación».
Alteración de los procesos del pensamiento relacionada con la ausencia de una
nutrición suficiente, manifestada por confusión, desmayos y confabulación.
Negación ineficaz relacionada con la dificultad para aceptar una recuperación de
por vida, manifestada por la falta de implicación con sus semejantes, retroali-
m entación negativa sobre el programa de 12 fases, afirmación «sigo creyendo
que puedo controlar mi consumo».

continúa
 Capítulo 8: Valoración y diagnóstico enfermero 117

Ansiedad.
Afrontamiento defensivo.

Socioculturales
Alteración de los procesos familiares: alcoholismo.
Alteración en el desempeño del rol.
Riesgo de alteración parental.

Espiritual

Sufrimiento espiritual relacionado con conflicto entre valores y conducta, mani­

festado por la expresión verbal de vergüenza y culpabilidad sobre las conse­
cuencias del consumo de drogas.

Trastornos de la infancia Psicológicos/cognitivos

y de la adolescencia
Deterioro de la adaptación relacionado con pérdida de estabilidad en la familia,
manifestado por el cambio de un cuidador a otro, fracaso escolar y fuga del
hogar.
Trastorno de la identidad personal relacionado con falta de desarrollo de confian­
za, manifestado por conductas rituales autoestimulantes.
Deterioro de la comunicación verbal.
Riesgo de violencia: autolesiones o lesiones a otros.

Socioculturales

Afrontamiento fam iliar inefectivo: incapacitante relacionado con roles y reglas

rígidos, y límites estrictos, m anifestado por expresiones de culpabilidad y de
chivo expiatorio.
Deterioro de la interacción social.

Espiritual
Sufrimiento espiritual.

Trastornos de la alimentación Físicos

Alteración de la nutrición: por defecto o por exceso.
Riesgo de déficit del volumen de líquidos.
Déficit del volumen de líquidos.
Deterioro de la integridad cutánea.

Psicológicos/cognitivos
Alteración de los procesos del pensamiento.
Trastorno de la imagen corporal relacionado con la insatisfacción de las necesida­
des de dependencia, manifestado por la afirmación «tengo que pesar 34 kg
para que la gente me quiera».
Trastorno de la autoestima.
Déficit de conocimientos.
Negación ineficaz.
continúa
118 Parte II: El proceso de enfermería en salud mental y psiquiatría

R ecu adro 8-9 (continuación )

Sociocultural
Alteración de los procesos familiares relacionada con la falta de capacidad en la
familia para potenciar la autonomía, manifestada por la afirmación «nuestra
familia no puede cambiar — mi madre no lo soportaría».

Espiritual
Impotencia.
i.-.'- ' ' /

Trastornos de ansiedad Físicos

. .
Intolerancia a la actividad relacionada con miedo a salir de casa secundario a
ansiedad anticipada manifestada por la afirmación «no puedo salir -—ya que
podría no volver».

Psicológicos o cognitivos
Ansiedad relacionada con la percepción de pérdida de la sensación de control,
relacionada con un miedo irreal a la muerte.
Trastorno de la autoestima relacionado con sentimientos de vergüenza y turbación.
Respuesta postrauraática.
Síndrome traumático de la violación.
■: ; . ■ ■ . r- ■ • , . .ff ' ^ ■ ■ -. ;
Sociocultural
: ’ ■ ' ■ . ; • ■■■■.■■■ . ,
Aislamiento social relacionado con la pérdida de la sensación de seguridad.
. ' ■ . . ’

Espiritual
Sufrimiento espiritual relacionado con sentimiento de insignificancia.

Trastornos de demencia Físicos ,

y delirio
Riesgo de lesión.
V::. v-S
Alteración de la nutrición.

Psicológicos o cognitivos
Temor relacionado con dificultad en el procesamiento de la información.
Alteración de los procesos del pensamiento.

Sociocultural
Cansancio en el desempeño del rol de cuidador.

Espiritual
Desesperanza.
 Capítulo 8: Valoración y diagnóstico enfermero 119

6. Las habilidades de comunicación y relación de la en­ 5. Las pruebas de detección selectiva, que pueden ser
fermera constituyen el elemento más esencial de la en­ puntuadas tienen la ventaja de:
trevista de valoración. A) Una puntuación cuantitativa que puede ser diag­
7. El análisis de los datos de valoración obtenidos de un nósticamente importante.
cliente culmina en la determinación de los diagnósti­ B) Eliminar la necesidad de una historia clínica mi­
cos enfermeros más importantes, claramente redacta­ nuciosa.
dos y definitivos. C) Mostrar al cliente los errores en su pensamiento.
8. Los clientes tienen niveles variables de motivación D) Proporcionar datos subjetivos para la evaluación.
para el cambio y pueden necesitar ayuda por parte de 6. ¿Cómo completaría la enfermera una valoración psi-
la enfermera para reducir las fuerzas restrictivas y para cosocial con un cliente que ha nacido en otro país y no
aumentar las fuerzas de motivación para el cambio; puede hablar castellano?
esto aumenta el sentimiento de control personal. 7. Explicar el diagnóstico enfermero a alguien desde la
9. El diagnóstico enfermero es una afirmación sobre el perspectiva de trabajo social.
patrón de respuesta del cliente a una alteración de la 8. ¿Cuáles son dos diagnósticos de «Riesgo de» para al­
salud, y guía las fases de planificación e intervención guien con un diagnóstico de dependencia de las anfe-
del proceso de enfermería. taminas?
10. El diagnóstico médico se establece utilizando los cri­ 9. ¿Cómo influyen las características definitorias del
terios presentados en el DSM-IV. La enfermera puede diagnóstico enfermero sobre los objetivos y las inter­
utilizar esta información en las decisiones relativas a venciones?
los diagnósticos enfermeros. 10. ¿Cómo adaptaría la enfermera el proceso de valora­
11. El DSM-IV es un sistema de clasificación multiaxial ción a la persona anciana y al niño?
que defiende el abordaje holístico del cliente; incluye
criterios conductuales específicos para cada diagnós­
tico.
12. La taxonomía actual de diagnósticos enfermeros de la ♦ Bibliografía
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 Planificación,
intervención
Kathleen R. Delaney
y evaluación D onna Lettieri-M arks

: ' -s-m r

Objetivos del aprendizaje 122 S i la persona no apropiada utiliza los medios apro­
Planificación 122 piados, los medios apropiados funcionan de form a
Integración de la perspectiva del cliente:
incorrecta.
Cuidados en colaboración 122
Prioridad de las necesidades de cambio 123 A ntigu o p roverbio chino
Formulación de los resultados para el cliente 123
Delineación de los enfoques de enfermería 123
Definición de plazos y planes para el alta 127
Intervención 129
Determinación de la importancia de la situación
actual 129
Recordatorio de los datos de valoración y del plan
de cuidados 129
Establecimiento de prioridades 129
Selección de la estrategia de intervención
apropiada 131
El papel de la relación enfermera-cliente 132
Intervención y proceso de supervisión 132
Evaluación 133
Evaluación en el proceso de enfermería 133
'Evaluación: una visión más amplia 134
Resultados estandarizados 135
Resumen del capítulo 136
Preguntas de pensamiento crítico 136
Preguntas de repaso 136

121
122 Parte II: El proceso de enfermería en salud mental y psiquiatría

Planificación, ejecución y evaluación son las tres fases fin a ­ claramente los objetivos o resultados de los cuidados y los
les del proceso de enfermería. Mediante la planificación, la métodos para conseguirlos2. Los estándares de enfermería
enfermera establece las prioridades sobre lo que debe reali­ también requieren que los planes de cuidados definan las
zarse y cómo debe realizarse. El plan de enfermería estable­ responsabilidades de los miembros del equipo interdiscipli­
ce la dirección, los métodos y los resultados para obtener nario, incorporen la educación del cliente e incluyan las in­
un cambio positivo, deform a que el plan es la piedra angu­ terconsultas apropiadas para asegurar la continuidad de los
lar para evaluar los progresos del cliente en el tratamiento. cuidados3.
La primera sección de este capítulo detalla los principios Antes de la planificación, los datos de valoración han de
básicos de la planificación y algunas innovaciones en la ser organizados para destacar las áreas que requieren cam­
planificación de los cuidados, útiles para la práctica en el bios. Las áreas problemáticas habrán sido identificadas como
marco de la asistencia controlada. enfoques de los cuidados27, como problemas identificados44 o
Una vez diseñado el plan, comienza la fa se de ejecución como diagnósticos enfermeros. Para iniciar el proceso de pla­
del proceso de enfermería. La intervención con clientes re­ nificación, la enfermera revisa los datos de la entrevista refe­
quiere que la enfermera aplique el plan de cuidados en la rentes a las perspectivas del cliente y de su familia sobre los
interacción concreta con el cliente y valore cómo un enfo­ objetivos terapéuticos y otorga prioridades a las áreas pro­
que sugerido puede ser válido en ese momento. Por tanto, la blemáticas en función de estos objetivos, de las necesidades
ejecución del plan de cuidados de enfermería requiere un identificadas y del problema clínico. A continuación, la en­
razonamiento crítico y conocimientos sobre cómo traducir fermera formula unos resultados para el cliente aplicables a
estrategias en actuaciones. En la segunda sección de este cada área problemática y, después, como fase final, identifi­
capítulo se discuten las directrices para aprender el proce­ ca las intervenciones de enfermería apropiadas para alcan­
so de ejecución. zar esos resultados. Finalmente, la enfermera estima un
Por último, este capítulo discute cómo evaluar la eficacia margen de tiempo para conseguir los objetivos y para asegu­
de las intervenciones. Los profesionales principiantes y los rar la continuidad de los cuidados, comienza a anticiparse a
estudiantes suelen centrar sus esfuerzos de evaluación en las necesidades del cliente para cuando sea dado de alta. En
los planes de cuidados de los clientes. Sin embargo, el fu n ­ la siguiente sección se discuten estos cinco principios bási­
cionamiento en nuevas áreas de cuidados demanda que in­ cos de la planificación de los cuidados de enfermería.
cluso los profesionales principiantes evalúen el sistema de
prestación de cuidados, o los resultados básicos del trata­
miento y la satisfacción del cliente con los servicios. La sec­
INTEGRACIÓN DE LA PERSPECTIVA
ción fin al explica el proceso de evaluación en los niveles de DEL CLIENTE: CUIDADOS
sistema e individual. EN COLABORACIÓN
Para que un plan de cuidados tenga éxito, debe incorporar
los objetivos y creencias de los clientes y sus familias. El
Objetivos del aprendizaje tratamiento psiquiátrico está relacionado con el cambio. El
cambio es poco probable a menos que el cliente crea que el
A l concluir este capítulo, la enfermera debe ser capaz de lo comportamiento, el pensamiento o la actitud deban ser
siguiente: cambiados, y que dicho cambio es posible. La integración
1. Discutir cómo organizar y utilizar los datos de valora­ de la percepción de los problemas del cliente durante el
ción para form ular un plan de cuidados de enfermería. proceso de planificación genera resultados con un mayor
2. Explicar la utilización de planes de cuidados de enfer­ potencial de éxito.
mería estandarizados y de protocolos clínicos. Para comprender cómo definen los clientes su enferme­
3. Describir el proceso de pensamiento crítico que modela dad, tratamiento y recuperación, debemos escuchar cómo
las intervenciones con clientes momento a momento. describen los propios clientes sus experiencias patológi­
4. Comprender cómo integrar los datos de valoración y cas13. A partir de estas descripciones es posible conocer có­
del plan de cuidados con la dinámica de la situación mo los clientes definen los aspectos importantes de sus vi­
inmediata para crear interacciones terapéuticas. das y las vías esenciales por las que la enfermedad ha
5. Explicar la relación de la evaluación con las otras fases afectado a sus sistemas internos13. Al revisar las percepcio­
del proceso de enfermería. nes del cliente, los estudiantes se pueden formular las si­
6. Describir cómo evaluar la eficacia de las intervencio­ guientes preguntas:
nes de cuidados de enfermería y el mayor esfuerzo de • ¿Qué ha ocurrido en la vida del cliente que le haya incita­
prestación de servicios. do a pedir ayuda?
• ¿Qué se dice el cliente sobre por qué se ha producido su
enfermedad?
♦ Planificación • ¿Cómo define el cliente su mejoría?
• ¿Cómo llegó el cliente a pensar en su recuperación de esta
Durante la planificación, la tercera fase del proceso de en­ forma?
fermería, la enfermera desarrolla un plan de cuidados am­ • ¿Qué cree el cliente que el equipo terapéutico puede hacer
plio y realista. Los planes de cuidados de enfermería definen para facilitar su recuperación?
 Capítulo 9: Planificación, intervención y evaluación 123

Durante muchos años, se creyó que la familia era o la rrollaría un plan para después del alta que abordara las nece­
«causa» o un factor contribuyente importante de la enferme­ sidades de apoyo del cliente y estableciera relaciones con
dad mental del cliente8. El entendimiento de las bases bioló­ centros extrahospitalarios para una terapia continuada.
gicas de la patología mental ha ayudado a eliminar la «cul­
pabilidad de los padres» y ha contribuido a modelos
terapéuticos centrados en promover la implicación de la fa­ FORMULACIÓN DE LOS RESULTADOS
milia en el cuidado y en la expansión de su papel para facili­ PARA EL CLIENTE
tar la adaptación del cliente35.
Los resultados esperados para el cliente deben emanar lógi­
Al planificar los cuidados, las enfermeras deben utilizar
camente de los diagnósticos enfermeros o de un enfoque de
la información procedente de la familia para comprender
la asistencia. Una buena formulación de los resultados espe­
mejor la historia del cliente6. Las enfermeras también han
rados para el cliente debe establecerse en términos conduc-
de entender los recursos de apoyo social del cliente. Para la
tuales claros51. El estudio casuístico en el Plan de cuidados
planificación resulta critica la integración del conocimiento
de enfermería 9-1 contiene diversos ejemplos de diagnósti­
de cómo la familia proporciona apoyo al cliente36. También
cos enfermeros y los resultados clínicos relacionados. Cabe
es importante la planificación de las necesidades de apoyo a
destacar que los resultados anotados son acciones mensura­
las familias, que puede surgir del estrés de abordar los pro­
bles que pueden ser determinadas por otra persona. Este li­
blemas del cliente43.
bro contiene numerosos planes de cuidados de enfermería
que proporcionan ejemplos adicionales de cómo formular
PRIORIDAD DE LAS NECESIDADES resultados para los clientes en función de los diagnósticos
enfermeros o de los enfoques de cuidados.
DE CAMBIO Los resultados esperados para los clientes deben ser rea­
listas y tener una buena probabilidad de ser conseguidos.
Los clientes suelen presentarse con múltiples necesidades re­
Para valorar si un resultado es realista, las enfermeras consi­
lacionadas con su enfermedad psiquiátrica. Como se detalló
deran la naturaleza del problema, la eficacia del abordaje
en el capítulo anterior, las enfermeras organizan estas necesi­
terapéutico, los recursos del contexto del cliente y cualquier
dades en función del motivo de la consulta del cliente, de
impedimento al tratamiento2. Por ejemplo, asistir a terapia
temas de seguridad básicos, del nivel actual y esperado de
en el centro de salud puede no ser un resultado apropiado
funcionamiento y de las necesidades de apoyo social. A partir
para un cliente con un trastorno obsesivo compulsivo (TOC)
de esta serie de temas, la enfermera debe establecer priorida­
si su conducta ritual le impide vestirse completamente para
des sobre qué necesidades serán abordadas en el tratamien­
poder salir de casa. Sin embargo, dado que los psicofárma-
to 17. El Plan de cuidados de enfermería 9-1 demuestra cómo,
cos pueden ayudar a algunos clientes con TOC, un resultado
en función de los datos de valoración, una enfermera estable­
más realista puede ser reducir la conducta ritual mediante
ce prioridades en las necesidades terapéuticas de una familia.
una combinación de medicación y planes conductuales.
Las prioridades sobre las necesidades terapéuticas de un
El plan de cuidados es un documento fluido. Los resulta­
cliente suelen establecerse en función de temas de seguri­
dos para los clientes deben ser reconsiderados cuando la
dad. Por ejemplo, un cliente con diagnóstico de esquizofre­
evaluación indique que el objetivo no está siendo consegui­
nia es ingresado en una unidad por ser incapaz de realizar
do. Por ejemplo, un resultado inicial a corto plazo para un
actividades básicas de la vida diaria, y por disforia y aluci­
cliente con historia de abuso de sustancias puede ser su asis­
naciones que le ordenan atacar a alguien. Las precauciones
tencia a una reunión de Alcohólicos anónimos en su vecin­
básicas de seguridad obligan a la enfermera a abordar pri­
dario. Durante una visita domiciliaria, la enfermera advierte
mero las alucinaciones de órdenes agresivas. Una vez abor­
que el cliente está empezando a romper el período de sobrie­
dadas las necesidades de seguridad tanto del cliente como
dad con «algunos tragos». Si el cliente no acude a las reu­
de aquellos que mantienen un contacto frecuente con él, la
niones tras un tiempo establecido y niega la importancia de
enfermera se centra en intervenciones para aumentar la
«tomar sólo unos tragos», entonces el resultado a corto pla­
competencia del cliente en las actividades de la vida diaria.
zo para el cliente puede ser formulado de nuevo para abor­
El contexto en el que el tratamiento tendrá lugar también
dar la aparente negación del cliente, que se interpone en su
determina cómo se establecen las prioridades de necesida­
camino para asistir a las reuniones. Secciones posteriores de
des y tratamientos. Durante la asistencia a pacientes ingresa­
este capítulo discuten cómo el proceso de evaluación apoya
dos por períodos breves, es más probable que los tratamien­
la reformulación de los planes de cuidados.
tos se centren en estabilizar los síntomas agudos que
requirieron la hospitalización del cliente44. El objetivo de un
tratamiento breve y focalizado para pacientes ingresados es DELINEACIÓN DE LOS ENFOQUES
la consecución de los cambios mínimos necesarios para que DE ENFERMERÍA
el cliente pueda ser remitido a un tratamiento extrahospita-
lario menos restrictivo27. Por ejemplo, para un cliente con Una vez se han establecido los resultados conductuales, la
depresión aguda que ha perdido su empleo y tiene proble­ enfermera identifica las intervenciones de enfermería que
mas maritales, la tarea durante el ingreso se centraría prime­ serán eficaces para conseguir tales objetivos18. Existe un
ro en las intervenciones interdisciplinarias que iniciaran la amplio abanico de intervenciones de enfermería. El Recua­
terapia frente a la depresión mayor. El equipo también desa­ dro 9-1 reúne tipos de intervenciones de enfermería enume-
II: El proceso de enfermería en salud mental y psiquiatría

Planificación de cuidados para la familia P

Isabel P, madre separada de 28 años con dos niños (una hija de 10 años y un hijo de 7 años) acude a la clínica de salud
mental con referencias vagas de «no manejar las cosas muy bien» y «miedo de hacerse daño a ella misma».
Isabel trabaja por la noche limpiando edificios para estar en casa por las tardes y ahorrarse los costes de un cuidador
para sus hijos que no podría afrontar. Divorciada y recibiendo ayudas esporádicas para los niños, había afrontado
bastante bien la situación hasta hace poco. No puede identificar ningún evento o causa aislada para sus sentimientos
abrumadores y denota cierta incapacidad para seguir adelante.
Isabel refiere que los niños son educados, activos y que les va bien en el colegio. Sus notas no han variado ni su
comportamiento se ha alterado de forma perceptible. Ambos colaboran en las tareas domésticas.
Durante la valoración inicial la enfermera se entera de que le han subido el alquiler, que los niños han tenido unos gastos
dentales excesivos y que su coche requiere más reparaciones de lo que realmente vale. Aunque su familia la apoya,
especialmente con las niños, rehúsa pedirles ayuda financiera. Admite tener mayor dificultad con el sueño aunque pasa
en cama «casi todo el tiempo». No tiene ningún plan de «hacerse daño», sólo tiene miedo de poder hacerlo.
Se convoca una sesión del equipo para formular un plan de cuidados. La enfermera ha contactado con la enfermera
del colegio, que ha verificado que a los niños les va aparentemente bien en el colegio. La sesión se desarrolla entre
Isabel, la enfermera, el trabajador social, un abogado pro bono * y el psiquiatra.
Durante la sesión se decide que Isabel puede beneficiarse de medicación antidepresiva. Lo mejor sería hospitalizarla
para ajustar la dosis, pero carece de seguro. Por consiguiente, como gestora del caso, la enfermera coordinará y
dirigirá el plan de cuidados y consultará con el psiquiatra sobre las dosis de medicación. El trabajador social investi­
gará qué opciones tiene, si existe alguna, para obtener ingresos adicionales, mientras que el abogado perseguirá la
manutención infantil que se le debe. Los niños de Isabel serán remitidos al departamento de salud de la zona para
asistencia dental y asistencia médica regular.
Durante la sesión, Isabel revela que tiene miedo de trabajar por las noches cuando sus niños lleguen a los grados
superiores de enseñanza. Será remitida a rehabilitación vocacional para asesoramiento laboral y posible re-educación.
La enfermera supervisará a los mños manteniendo el contacto con la enfermera del colegio. Isabel se ha implicado
menos en las actividades escolares este año, pero volverá a asistir a las reuniones de la APA de nuevo. Isabel traerá a
sus niños a terapia, al menos en una ocasión, de forma que puedan colaborar verdaderamente en la recuperación de su
madre. Isabel le dirá a su familia que está siguiendo una terapia, pero prefiere que no participen activamente. Ella
dice «no soy una niña».
Debido a los muchos centros implicados en la asistencia de Isabel, el gestor de enfermería asume la responsabilidad
de la gestión del caso. Isabel sólo tendrá que llamar para hacer preguntas y para referencias. Es un objetivo del equipo
mantener 1a implicación de Isabel con el sistema en un grado mínimo, para no sobrecargar sus sentimientos abruma­
dores. A medida que vaya recuperando su capacidad de afrontamiento, estas responsabilidades le serán devueltas
gradualmente.
Tras abandonar Isabel la sesión, el equipo pasa unos minutos conversando. Resulta crucial que cada miembro del
equipo sea validado; están haciendo lo que pueden con unos recursos extremadamente limitados. El equipo resalta
que un resultado será la independencia de Isabel y una mayor fuerza del ego.

Diagnóstico enfermero
Afrontamiento individual inefectivo relacionado con sentimientos abrumadores secundarios a las necesidades de los
niños de asistencia dental, los problemas con el coche y el aumento del alquiler.

Resultado esperado
La cliente expresará verbalmente confianza en su capacidad para manejar los problemas actuales tras la provisión de
apoyos circunstanciales.

* pro bono: Organización estadounidense para la investigación y defensa del interés .público.

continúa
 Capítulo 9: Planificación, intervención y evaluación 125

S H 'í ’ ’

Intervención Razonamiento
Animar a la cliente a expresar verbalmente sus sentimientos Escuchar atentamente permitirá que la cliente exprese sus
sobre la situación actual. preocupaciones, proporcionando un alivio catártico.
Ayudar a la cliente a establecer prioridades para solucionar sus El establecimiento de prioridades por la cliente ayudará a
problemas. aumentar su sensación de autocontrol y a disminuir la de
desamparo.
Animar a la cliente a participar en el esfuerzo del equipo de La intervención de crisis requiere la movilización de recursos
salud mental para mejorar las subvenciones para sus hijos. para asistir a la cliente.
Remitir a la cliente a un centro que la ayude con una formación La orientación anticipada para la planificación futura de su
vocacional. can-era aumenta la capacidad de la cliente de valerse por ella
misma y para sus hijos.

Evaluación

La cliente refiere un afrontamiento adecuado de los problemas actuales.

Diagnóstico enfermero

Ansiedad relacionada con crisis situacional y de maduración, manifestada por agitación, insomnio y expresiones de
no manejar bien ias cosas.

Resultado esperado

La cliente utilizará medidas específicas para disminuir la ansiedad.

Intervención Fundamentos racionales

Enseñar a la cliente los síntomas de la ansiedad. Etiquetar las experiencias y sentimientos descritos por la cliente
como ansiedad proporcionará una reafirmación de que no se
está volviendo loca.
Animar a la cliente a identificar formas de afrontamiento que El reconocimiento de la cliente de un afrontamiento pasado
han sido eficaces en el pasado. eficaz aumenta el sentido de autoestima y mejora el
afrontamiento actual.
Enseñar otras habilidades de afrontamiento, como el ejercicio Las medidas saludables de afrontamiento pueden ser
regular, ia realización de actividades relajantes o entretenidas y aprendidas y proporcionan a la cliente formas concretas para
hablar con otras personas de apoyo. manejar los sentimientos de ansiedad.

Evaluación

La cliente expresa verbalmente que experimenta una disminución de la ansiedad.

Diagnóstico enfermero
'■ ' - . ,f. - .
Alteración del patrón de sueño relacionada con dificultad para conciliar el sueño secundaria a factores estresantes
situacionales.

s i i ¿ ’¡ a
Resultado esperado

La cliente referirá 6-7 horas de sueño diario ininterrumpido.

... .
126 Parte II: El proceso de enfermería en salud mental y psiquiatría

Intervención Razonamiento
Instruir a la cliente para que se vaya a la cama a la misma hora La pauta regular para el patrón de sueño/despertar ayudará a
cada noche y para que se despierte a la misma hora cada mantener ritmos orgánicos normales.
mañana. . \ . , ' '■■ ■.. ' i": : ... ■. : ■ : ■
' ■: . ■ '.. ■ . ::
Instrucción a la cliente con respecto a la medicación La medicación antidepresiva, cuando se toma por la noche,
antidepresiva prescrita por el médico. ejercerá efectos sedantes a corto plazo, favoreciendo el sueño.
Ensenar a la cliente medidas para promover el sueño, como la Medidas simples pueden favorecer patrones de sueño
supresión de productos con cafeína por la tarde/noche y el uso reposados.
de un baño caliente y tomar teche tibia para la relajación.
Instruir a la cliente para que trace un gráfico de sueño. El gráfico ayuda a vigilar los patrones de sueño y a dirigir
cualquier intervención posterior.

Evaluación
La cliente refiere una cantidad de sueño reposado adecuada.

radas en los Estándares de la práctica de enfermería en salud mientos que apoyen las intervenciones de enfermería. Cada
mental y psiquiatría como apropiados para la enfermera psi­ intervención debe ser coherente con la teoría que la guía, y
quiátrica de nivel básico. Las intervenciones profesionales esa teoría explicar por qué la intervención debe ser eficaz25.
avanzadas, pertinentes a la enfermera clínica especialista, se Por ejemplo, las intervenciones que abordan el pensamiento
orientan a actividades como la psicoterapia, la consulta y la negativo del cliente deprimido se apoyan en la teoría e in­
autoridad prescriptora. Al planificar la asistencia, las enfer­ vestigación cognitiva, que demuestra que los individuos
meras psiquiátricas seleccionan intervenciones coherentes pueden entrenarse para alterar sus patrones de pensamiento
con su nivel de practical Sin embargo, se requieren enfer­ automáticos y negativos5.
meras tanto de nivel básico como especialistas para, a partir El marco terapéutico también influye en los enfoques de
de teorías de salud mental y psiquiátrica, obtener los razona- enfermería. La enfermera psiquiátrica actual está trabajando
con clientes en tratamientos ambulatorios, en asistencia do­
miciliaria, en hospitales de día y en instalaciones de asisten­
cia protegida72U8. Las enfermeras siguen trabajando con
R ecuadro 9-1 clientes en situaciones agudas, como en hospitales psiquiátri­
cos, pero este rol tradicional de la enfermería está disminu­
yendo con el desarrollo del enfoque del cuidado extra-hospi­
Estrategias de intervención para talario. El movimiento hacia una asistencia psiquiátrica
la enfermera generalista ambulatoria no es nuevo, pero el poder económico de la asis­
tencia controlada ha acelerado la tendencia a tratar a los
clientes fuera de establecimientos hospitalarios22.
Terapia ambiental. En el marco ambulatorio surgen nuevas modalidades te­
Intervenciones psicobiológicas. rapéuticas, como el tratamiento de casos urgentes29. Aquí, la
Actividades de autocuidado. enfermera se implica en la determinación del estado del
Promoción y mantenimiento de la salud. cliente utilizando todos los recursos comunitarios disponi­
Educación sanitaria. bles. Este enfoque difiere del de la enfermera hospitalaria,
Intervenciones de asesoramiento. que puede intervenir sobre un cliente en crisis utilizando
Técnicas para resolución de problemas. medicamentos, así como con la estructura y seguridad del
Intervención de crisis. medio hospitalario14. Por tanto, pueden existir diferencias
Tratamiento del estrés. en los abordajes que las enfermeras diseñan cuando planean
Técnicas de relajación. intervenir sobre un cliente en un centro ambulatorio, frente a
Entrenamiento de la autoafirmación. un cliente en una unidad de ingreso.
Resolución de conflictos. Al planear intervenciones para clientes, las enfermeras
Modificación de conductas. pueden remitirse a recursos materiales, como planes de cui­
dados estandarizados, protocolos clínicos y protocolos uni­
Fuente: ANA (1994) Statement on Psychiatric Mental Health Nur­
sing Practice and Standards of Psychiatric Mental Health Clinical
versales. El Cuadro 9-1 describe cada una de estas herra­
Nursing Practice. Washington, DC: American Nursing Publishing. mientas clínicas y cómo, basándose en estas herramientas,
se definen los resultados del tratamiento.
 Capítulo 9: Planificación, intervención y evaluación 127

Ejemplos de guías terapéuticas estandarizadas

Estándar o guía Fuente Resultados esperados

La guía clínica establece la Las guías clínicas para cuadros Se definen los resultados esperados de eventos
secuencia de los medios de específicos se desarrollan en contextos críticos del cuidado. Los resultados para un tiempo
cuidados estándar más eficaces terapéuticos y suelen ser publicadas en dado reflejan el progreso esperado de un cliente
que deben utilizarse para revistas de enfermería especializadas. típico, que recibe asistencia estándar como se
conducir a un cliente típico, con También se dispone de libros de texto define en el protocolo.
un cuadro dado, a los resultados que contienen ejemplos de protocolos
deseados dentro de un período clínicos.
especificado.
Las guías clínicas proporcionan Dichas guías son dictadas por la AHCRP. Las guías incluyen algunos parámetros para medir
recomendaciones específicas para Las recomendaciones terapéuticas los resultados. Los profesionales también pueden
el tratamiento de una afección finales reflejan la síntesis, de un panel trazar criterios de resultados, aplicables a partir de
determinada. de expertos, de los conocimientos los resúmenes de investigación incluidos en fas
clínicos actuales. guías. Estos resúmenes documentan cómo los
profesionales han juzgado la eficacia de
determinadas medidas de intervención
El plan de cuidados estándar resume Los planes estandarizados ocasionalmente Los resultados esperados se incluyen en cada
las prácticas e intervenciones se escriben para situaciones diagnóstico enfermero y en la serie relacionada de
actuales de enfermería, para terapéuticas determinadas, y los libros intervenciones de enfermería. Los resultados son
clientes específicos, en ftmción de de referencia contienen ejemplos. generalmente cambios de conducta que pueden
los diagnósticos médicos o anticiparse a corto plazo tras las intervenciones.
enfermeros. También se definen
los objetivos terapéuticos.

Los planes de cuidados estandarizados marcan actuacio­ lítica e investigación en cuidados de la salud), que organiza
nes e intervenciones de enfermería. Están organizados en grupos de clínicos expertos, para establecer directrices con­
función de las áreas problemáticas de una categoría diag­ sensuadas frente a determinados cuadros50. Ese equipo sinteti­
nóstica o diagnóstico enfermero específico. Los planes de za la literatura científica actual con el fin de elaborar recomen­
cuidados estandarizados proporcionan a las enfermeras un daciones para la valoración y el tratamiento. Recientemente
estándar práctico documentado para cada categoría diagnós­ se han publicado las guías de la AHCRP para el reconoci­
tica17. En la bibliografía se recogen planes de cuidados es­ miento y el cuidado de clientes deprimidosIS.
tandarizados para una amplia variedad de categorías diag­
nósticas. El Recuadro 9-2 es un ejempio de un fragmento
del plan de cuidados de enfermería estandarizado. DEFINICIÓN DE PLAZOS Y PLANES
Las guías clínicas establecen un mapa de trabajo para el PARA EL ALTA
equipo terapéutico en la prestación de servicios clínicos
esenciales a clientes con un cuadro específico. La pauta está La fase final en el proceso de planificación es la estimación
organizada según funciones clínicas que identifican los pro­ de un margen de tiempo para la consecución de los objeti­
cesos de cuidados relevantes para un cuadro dadol9. El Cua­ vos. La forma de especificar los plazos varía. Las guías clí­
dro 9-2 proporciona un fragmento de guía clínica desarrolla­ nicas colocan las intervenciones en una línea temporal, de
do para la depresión unipolar48. forma que los parámetros de tiempo se adjudican automáti­
Este protocolo detalla un plan multidisciplinario de inter­ camente. La mayoría de los planes de cuidados multidisci-
venciones clínicas y señala cuánto tiempo llevarán y qué plinarios para el tratamiento de clientes ingresados especifi­
resultados mensurables pueden ser esperados. Las guías clí­ ca la duración esperada del ingreso. Los planes de cuidados
nicas demuestran un enfoque terapéutico que fue eficaz y de enfermería frecuentemente especifican márgenes tempo­
aportó una buena relación coste/eficacia45. Éste es un tipo rales, mediante el establecimiento de objetivos a corto y lar­
de documento que las terceras partes pagadoras están de­ go plazo. El Cuadro 9-3 contiene ejemplos de objetivos a
mandando cada vez más de los profesionales de la asistencia corto y a largo plazo e ilustra cómo se definen típicamente.
sanitaria. Las acotaciones temporales son importantes. Hacen que
Las guías clínicas son afirmaciones con un desarrollo sis­ los profesionales se responsabilicen de los resultados que
temático que reflejan el estado actual de conocimientos so­ creen que el tratamiento obtendrá. Los condicionantes tem­
bre cuidados eficaces y apropiados para un cuadro clínico porales fuerzan a ios profesionales a hacerse la pregunta
específico24. Una fuente de guías clínicas es la Agency fo r «¿qué puede conseguirse en esta situación terapéutica en un
Health Care Policy and Research (AHCRP, Agencia de po­ período razonable y con una buena relación coste/efica-
128 Parte II: El proceso de enfermería en salud mental y psiquiatría

R ecu adro 9-2

Plan de cuidados de enfermería estandarizado, ejemplo 1

Administración de veteranos

REGISTRO MÉDICO BASE DE DATOS SUPLEMENTARIA DEFINIDA

SUPLEMENTO A LOS IMPRESOS ESTÁNDAR (Comprobar uno): C IE 504 □ IE 505 □ IE 506

SUPLEMENTO A LA SERIE VA I0-7978g (Comprobar uno): D I □ II □ IV □ V

PREPARADO POR (firma y título) SERVICIO FECHA

FECHA DIAGNÓSTICO RESULTADOS INTERVENCIÓN EVALUACION/

ENFERMERO ESPERADOS DE ENFERMERÍA FIRMA/FECHA
Alteración del patrón del El cliente: 1. Enseñar técnicas y ejer­
sueño relacionado con: 1. Identificará técnicas cicios de relajación.
a) Ansiedad y estrés. para inducir el sueño. 2. Disminuir la ingestión
b) Alteración del ritmo cir- 2. Conciliará el sueño du­ de cafeína.
cadiano (p. ej., trabajo rante la primera hora 3. Adhesión a un ritual
por tumos). tras acostarse. relajante a la hora de
c) Depresión. 3. Dormirá durante 90 acostarse.
d) Miedo. minutos. 4. Ofrecer analgésicos al
e) Inactividad. 4. Dormirá 4-5 horas sin menos 1 hora antes del
f) Medicamentos. despertarse. momento de acostarse.
5. Dormirá toda la noche. 5. Desaconsejar siestas.
Manifestado por:
6. Despertará sintiéndose 6. Vigilar la frecuencia y
a) Dificultad para conciliar
descansado y fresco. el tiempo que el cliente
el sueño.
está despierto por la
b) Dificultad para perma­
noche (personal de no­
necer dormido.
che).
c) Despertar temprano por
la mañana.
d) Fatiga.
e) Cabezadas frecuentes.
f) Incapacidad para con­
centrarse.
g) Irritabilidad.

Identificación del cliente Aprobada por CEB 12/5/88

BASE DE DATOS
SUPLEMENTARIA
DEFINIDA
OP- 142b [531]
MAYO, 1988

IMPRESO VA
TALLER DE IMPRESIÓN DEL GOBIERNO DE EE.UU. 1983 Julio 1982 10-7978g
381-488/2910
 Capítulo 9: Planificación, intervención y evaluación 129

cia?». Una vez que los clínicos determinan qué puede con­ quiátrica son más .complicados, ya que el proceso exige que
seguirse con el tratamiento en un margen de tiempo dado, a diversas consideraciones permanezcan en el centro de aten­
continuación se preguntan cómo se puede mantener esa me­ ción según se realiza la intervención. La mente de la enfer­
joría y qué temas adicionales han de ser abordados en fases mera psiquiátrica debe funcionar como un programa de or­
terapéuticas posteriores. * denador: primero proporciona una pantalla que se centra en
La planificación para después del alta o los planes para la la posible importancia de la situación actual, después recu­
continuidad del tratamiento son un aspecto importante del pera pantallas sobre los datos de valoración y los resultados
plan de cuidados. Los planes para el alta deben comenzar al de los planes de cuidados, posteriormente añade una pantalla
principio del tratamiento2. Cuando el equipo terapéutico de­ que guía el establecimiento de prioridades para las necesida­
fine el resultado esperado para su fase de tratamiento, deben des del cliente y, por último, coordina toda esta información
iniciarse las consultas que aborden los temas relevantes para con una estrategia de intervención apropiada. La siguiente vi­
la continuidad de los cuidados. La planificación para des­ ñeta del cliente ilustra este proceso de pensamiento.
pués del alta asegura que, al abandonar el tratamiento, se
dispondrá de un plan de servicios que haga parejas la inten­
sidad de los cuidados de seguimiento con la intensidad de DETERMINACIÓN DE LA IMPORTANCIA
las necesidades del cliente. DE LA SITUACIÓN ACTUAL
Un estudiante se asoma a la sala de grupos de un hospital de
día y ve a uno de los clientes que le han sido asignados, un
♦ Intervención hombre joven, paseando con una expresión tensa en la cara.
Por contactos previos con el cliente el estudiante reconoce
Para el estudiante principiante, las interacciones con clientes que pasear no es una conducta típica. Inicialmente, este
pueden resultar experiencias embarazosas y generalmente comportamiento conlleva un «significado» (es decir, el
causantes de ansiedad. Aunque los estudiantes han estado co­ cliente puede no encontrarse bien). Dado que el cliente tam­
municándose con clientes mediante diversas prácticas clíni­ bién parece muy agitado, la conducta señala que se puede
cas, ahora existe una diferencia importante. La intención te­ estar desarrollando una crisis.
rapéutica de las palabras y de las actuaciones ocupa un lugar Cuando un cliente parece estresado y posiblemente en
principal. Al preparamos mentalmente para un intercambio crisis, se requiere una intervención. Una crisis tiene el po­
planeado con un cliente, el enfoque no radica en realizar una tencial de comprometer la seguridad del cliente. Los clien­
actividad psicomotora correctamente, sino más bien en lo que tes en crisis pueden comportarse de forma peligrosa para
se dirá.
ellos mismos o para los demás; por consiguiente, la respues­
En una interacción típica, el cliente emite una afirmación ta inicial del estudiante debe ser acercarse al cliente e inten­
o exhibe un comportamiento y el estudiante sabe que se re­ tar averiguar más sobre esa conducta.
quiere una respuesta. El estudiante ha leído la historia del
cliente y ha redactado un plan de cuidados. Ahora, este co­
nocimiento de la historia del cliente debe combinarse con lo RECORDATORIO DE LOS DATOS
que está ocurriendo en ese momento. Como con la mayoría DE VALORACIÓN Y DEL PLAN
de habilidades nuevas, el proceso de integrar los datos de DE CUIDADOS
valoración y el plan de cuidados con la dinámica de una
situación inmediata para crear una interacción terapéutica El estudiante inicia la conversación con una afirmación refle­
requerirá tiempo49. xiva, «está paseando y tiene cara de estar preocupado», y con­
Considérese como un ejemplo el principio terapéutico de tinúa con una invitación a hablar, «¿le pasa algo? ¿es algo de
la empatia. No es suficiente comprender el concepto de la lo que podamos hablar?» El cüente responde a esta sonda
empatia y su utilización para apoyar al cliente y reconocer el inicial de la siguiente manera: «estoy pensando en mi vida, en
significado humano de la enfermedad; cara a cara con un el fracaso que he sido y en el escaso valor que tiene todo
cliente que sufre malestar o que afronta una recuperación ello. Siento un intenso nerviosismo interior en todo momen­
estresante, los estudiantes deben utilizar palabras que forjen to, y estos pensamientos no dejan de venirme a la cabeza».
un entendimiento mutuo de esa experiencia. El estudiante retoma los datos de valoración que señalan
Los primeros intentos de obtener empatia — tómese un un cliente ingresado para tratamiento de una depresión ma­
acto natural como hablar y añádasele intención— pueden yor. Cuatro días antes, el cliente inició un nuevo ensayo con
resultar bastante embarazosos. Los estudiantes son cons­ antidepresivos. El estudiante también sabe que la depresión
cientes de la presión en el acto de enmarcar una afirmación suele acompañarse de percepciones y pensamientos negati­
de forma que se entiendan las experiencias del cliente y se vos. El estudiante repasa mentalmente la historia suicida del
responda a ellas. Sin embargo, tras cierta práctica con la cliente y recuerda que ha tenido problemas de impulso sui­
técnica, la utilización de la empatia con un cliente que se cida.
encuentra mal probablemente surja de modo bastante natural.
La misma interiorización de principios para enmarcar ESTABLECIMIENTO DE PRIORIDADES
afirmaciones con intención debe producirse en las interven­
ciones de enfermería psiquiátrica. Sin embargo, los princi­ La primera prioridad es siempre la seguridad del cliente. En
pios de interiorización en la intervención de enfermería psi­ función de la situación actual y de la historia del cliente, el
130 Parte II: El proceso de enfermería en salud mental y psiquiatría

Guía clínica: Depresión unipolar sin eje II

La siguiente trayectoria clínica debe ser considerada como una guía para el tratamiento de la
depresión unipolar. No se pretende que sea un sustituto del juicio clínico. La variación de la guía
depende del estado del cliente y del juicio clínico del profesional de cuidados.
Nombre del cliente: N.° H.*#: Edad:

Función Actividades Día del ingreso (<24h) Día 1 (comienza a las 07:00 AM)

SEGURIDAD Y
CONTENCIÓN Valoración Cliente: Volver a valorar en el cliente:
• Control interno para mantener la • El control interno
seguridad (p. ej., pensamientos, • El riesgo de violencia
agitación, ansiedad, impulsos, • La respuesta a la medicación
consumo de alcohol) Familia:
• Pérdidas recientes • Percepciones/respuestas a la ideación suicida,
• Riesgo de violencia autolesión
Familia: • Necesidades de educación en seguridad
• Percepciones/respuestas a la
ideación suicida, autolesiones
• Potencial como recurso de
seguridad
• Necesidades de educación en
seguridad

Tratamientos 1Instituir intervenciones de • Instituir intervenciones de seguridad

seguridad • Verificar la presencia o ausencia de intentos
1 Valorar el riesgo de suicidio suicidas o de autolesión
(RS) o la vigilancia estrecha • Ajustar RS/VE pm
(VE), según esté indicado • Identificar las aptitudes y recursos del cliente y de
1 Establecer límites claros con la familia
respecto a conductas específicas • Invitar al cliente y a la familia a discutir los
de mala adaptación problemas relacionados con los comportamientos
1 Aplicar el menor control suicidas y autolesivos
restrictivo extemo posible para • Utilizar el menor control restrictivo posible prn
su escaso control de impulsos y
su potencial de violencia (p. ej.,
establecimiento de límites,
aislamiento, restricciones)
1 Utilizar medicación prn

Evolución clínica • Ausencia de intentos de suicidio • Ausencia de intentos suicidas o de autolesión

o de autolesión • Disminución de la ansiedad
• Disminución de la ansiedad • Disminución de la intensidad e inmediatez del
• Disminución de la intensidad e impulso suicida
inmediatez del impulso suicida • No violento
• Informa de sentirse seguro • Identifica las aptitudes y los recursos para la
• No violento recuperación
• Reconoce la necesidad de Miembro(s) de la familia:
asistencia para el control de sus • Identifica problema(s) relacionados con
pensamientos y conducta pensamientos y conductas suicidas
J
C. Pim la/RPSLM C.
N ota: pm: del latín pro re nata, según requiera.

estudiante pregunta a éste si está teniendo ideas suicidas enfermeras concluye que, en función de todos los datos
(véase el Capítulo 42 para información más detallada sobre disponibles, no son necesarias precauciones especiales.
la valoración suicida). El estudiante y el cliente pasan al­ Con este tema crítico de seguridad resuelto, el estudiante
gún tiempo indagando en este tema; después, el estudiante dirige su pensamiento hacia el plan de cuidados y recuerda
discute su valoración con el personal. En este caso, el los abordajes sugeridos para la ansiedad y la agitación del
cliente niega tener ideas suicidas y el equipo de médicos y cliente.
 Capítulo 9: Planificación, intervención y evaluación 131

Médico:

Día 2 Días 3-4 Día S

Volver a valorar en el cliente: Volver a valorar en el cliente: Volver a valorar en el cliente:

• El control interno • El control interno • El control interno
• El riesgo de violencia • El riesgo de violencia • El riesgo de violencia
• La respuesta a la medicación y efectos • La respuesta a la medicación y los • La respuesta a la medicación y los
secundarios efectos secundarios efectos secundarios
Familia: Familia:
• Respuesta a los pensamientos o • Respuesta a los pensamientos o
comportamiento suicidas comportamiento suicidas

• Instituir intervenciones de seguridad • Instituir intervenciones de seguridad • Instituir intervenciones de seguridad

• Verificar la presencia o ausencia de intentos • Verificar la presencia o ausencia de • Verificar la presencia o ausencia de
suicidas o autolesivos intentos suicidas o autolesivos intentos suicidas o autolesivos
• Ajustar RS/VE pm • Ajustar VE • Evaluar al cliente y la respuesta a la
• Permitir privilegios de abandonar la unidad pm • Permitir privilegios de dejar la unidad comunicación de nueva información,
• Identificar condiciones que provoquen pm y cómo proteger al cliente cuando
pensamientos o comportamientos suicidas • Identificar respuestas ineficaces o tenga ideas suicidas
• Utilizar el menor control restrictivo posible pm dañinas de los clientes o sus familias a • Comunicar la evaluación a los que
pensamientos o comportamientos preparen el alta para su seguimiento
suicidas y autolesivos
• Modificar las creencias negativas con
nueva información
• Enseñar a la familia cómo proteger al
cliente suicida

• Ausencia de intentos suicidas o de autolesión • Eliminación del riesgo de suicidio o • El cliente es responsable de su propia
• Eliminación del impulso suicida autolesión/violencia seguridad
• No violento • Permanece seguro fuera de la unidad • La familia es un recurso de seguridad
^ Miembro(s) de la familia: con supervisión • El cliente y la familia refieren
• Identificación de problema(s) relacionados con • Identifica lo que ha provocado los comprender los pensamientos y
pensamientos y comportamientos suicidas pensamientos y comportamientos respuestas ineficaces y dañinos
suicidas • El cliente y la familia refieren tener
• Identifica las creencias y respuestas capacidad para emprender nuevas
ineficaces y dañinas a los pensamientos respuestas a los pensamientos y
o comportamientos suicidas o comportamientos suicidas
autolesivos

SELECCIÓN DE LA ESTRATEGIA puede elegir entre varios abordajes posibles. El Recuadro

DE INTERVENCIÓN APROPIADA 9-1 apunta las modalidades de intervención apropiadas
para el profesional principiante. Las técnicas de asesora-
El estudiante espera encontrar el momento para ayudar al miento incluyen resolución de problemas, intervención
cliente a desarrollar alguna estrategia para afrontar la an­ de crisis, tratamiento del estrés y modificación de la con­
siedad. Basándose en el plan de cuidados, el estudiante ducta.
128 Parte II: El proceso de enfermería en salud mental y psiquiatría

:'4
R ecu adro 9-2

Plan de cuidados de enfermería estandarizado, ejemplo 1

Administración de veteranos

REGISTRO MÉDICO BASE DE DATOS SUPLEMENTARIA DEFINIDA

SUPLEMENTO A I.OS IMPRESOS ESTÁNDAR (Comprobar uno): □ IE 504 □ LE 505 □ IE 506

SUPLEMENTO A LA SERIE VA 10-7978g (Comprobar uno): O I □ II □ rv □ V

PREPARADO POR {firma y título) SERVICIO FECHA

FECHA DIAGNÓSTICO RESULTADOS INTERVENCIÓN EVALUACION/

ENFERMERO ESPERADOS DE ENFERMERÍA FIRMA/FECHA
Alteración del patrón del El cliente: 1. Enseñar técnicas y ejer­
sueño relacionado con: 1. Identificará técnicas cicios de relajación.
a) Ansiedad y estrés. para inducir el sueño. 2. Disminuir la ingestión
b) Alteración del ritmo cir- 2. Conciliará el sueño du­ de cafeína.
cadiano (p. ej., trabajo rante la primera hora 3. Adhesión a un ritual
por tumos). tras acostarse. relajante a la hora de
c) Depresión. 3. Dormirá durante 90 acostarse.
d) Miedo. minutos. 4. Ofrecer analgésicos al
e) Inactividad. 4. Dormirá 4-5 horas sin menos 1 hora antes del
0 Medicamentos. despertarse. momento de acostarse.
5. Dormirá toda la noche. 5. Desaconsejar siestas.
Manifestado por:
6. Despertará sintiéndose 6. Vigilar la frecuencia y
a) Dificultad para conciliar
descansado y fresco. el tiempo que el cliente
el sueño.
está despierto por la
b) Dificultad para perma­
noche (personal de no­
necer dormido.
che).
c) Despertar temprano por
la mañana.
d) Fatiga.
e) Cabezadas frecuentes.
f) Incapacidad para con­
centrarse.
g) Irritabilidad.

Identificación del cliente Aprobada por CEB 12/5/88

BASE DE DATOS
SUPLEMENT ARL\
DEFINIDA
OP-142b [531]
MAYO, 1988

IMPRESO VA
TALLER DE IMPRESIÓN DEL GOBIERNO DE EE.UU. 1983 Julio 1982 10-7978g
381-488/2910
 Capítulo 9: Planificación, intervención y evaluación 129

cía?». Una vez que los clínicos determinan qué puede con­ quiátrica son más complicados, ya que el proceso exige que
seguirse con el tratamiento en un margen de tiempo dado, a diversas consideraciones permanezcan en el centro de aten­
continuación se preguntan cómo se puede mantener esa me­ ción según se realiza la intervención. La mente de la enfer­
joría y qué temas adicionales han de ser abordados en fases mera psiquiátrica debe funcionar como un programa de or­
terapéuticas posteriores. denador: primero proporciona una pantalla que se centra en
La planificación para después del alta o los planes para la la posible importancia de la situación actual, después recu­
continuidad del tratamiento son un aspecto importante del pera pantallas sobre los datos de valoración y los resultados
plan de cuidados. Los planes para el alta deben comenzar al de los planes de cuidados, posteriormente añade una pantalla
principio del tratamiento2. Cuando el equipo terapéutico de­ que guía el establecimiento de prioridades para las necesida­
fine el resultado esperado para su fase de tratamiento, deben des del cliente y, por último, coordina toda esta información
iniciarse las consultas que aborden los temas relevantes para con una estrategia de intervención apropiada. La siguiente vi­
la continuidad de los cuidados. La planificación para des­ ñeta del cliente ilustra este proceso de pensamiento.
pués del alta asegura que, al abandonar el tratamiento, se
dispondrá de un plan de servicios que haga parejas la inten­
sidad de los cuidados de seguimiento con la intensidad de
DETERMINACIÓN DE LA IMPORTANCIA
las necesidades del cliente. DE LA SITUACIÓN ACTUAL
Un estudiante se asoma a la sala de grupos de un hospital de
día y ve a uno de los clientes que le han sido asignados, un
♦ Intervención hombre joven, paseando con una expresión tensa en la cara.
Por contactos previos con el cliente el estudiante reconoce
Para el estudiante principiante, las interacciones con clientes que pasear no es una conducta típica. Inicialmente, este
pueden resultar experiencias embarazosas y generalmente comportamiento conlleva un «significado» (es decir, el
causantes de ansiedad. Aunque los estudiantes han estado co­ cliente puede no encontrarse bien). Dado que el cliente tam­
municándose con clientes mediante diversas prácticas clíni­ bién parece muy agitado, la conducta señala que se puede
cas, ahora existe una diferencia importante. La intención te­ estar desarrollando una crisis.
rapéutica de las palabras y de las actuaciones ocupa un lugar Cuando un cliente parece estresado y posiblemente en
principal. AI preparamos mentalmente para un intercambio crisis, se requiere una intervención. Una crisis tiene el po­
planeado con un cliente, el enfoque no radica en realizar una tencial de comprometer la seguridad del cliente. Los clien­
actividad psicomotora correctamente, sino más bien en lo que tes en crisis pueden comportarse de forma peligrosa para
se dirá.
ellos mismos o para los demás; por consiguiente, la respues­
En una interacción típica, el cliente emite una afirmación ta inicial del estudiante debe ser acercarse al cliente e inten­
o exhibe un comportamiento y el estudiante sabe que se re­ tar averiguar más sobre esa conducta.
quiere una respuesta. El estudiante ha leído la historia del
cliente y ha redactado un plan de cuidados. Ahora, este co­
nocimiento de la historia del cliente debe combinarse con lo RECORDATORIO DE LOS DATOS
que está ocurriendo en ese momento. Como con la mayoría DE VALORACIÓN Y DEL PLAN
de habilidades nuevas, el proceso de integrar los datos de DE CUIDADOS
valoración y el plan de cuidados con la dinámica de una
situación inmediata para crear una interacción terapéutica El estudiante inicia la conversación con una afirmación refle­
requerirá tiempo49. xiva, «está paseando y tiene cara de estar preocupado», y con­
Considérese como un ejemplo el principio terapéutico de tinúa con una invitación a hablar, «¿le pasa algo? ¿es algo de
la empatia. No es suficiente comprender el concepto de la lo que podamos hablar?» El cliente responde a esta sonda
empatia y su utilización para apoyar al cliente y reconocer el inicial de la siguiente manera: «estoy pensando en mi vida, en
significado humano de la enfermedad; cara a cara con un el fracaso que he sido y en el escaso valor que tiene todo
cliente que sufre malestar o que afronta una recuperación ello. Siento un intenso nerviosismo interior en todo momen­
estresante, los estudiantes deben utilizar palabras que forjen to, y estos pensamientos no dejan de venirme a la cabeza».
un entendimiento mutuo de esa experiencia. El estudiante retoma los datos de valoración que señalan
Los primeros intentos de obtener empatia — tómese un un cliente ingresado para tratamiento de una depresión ma­
acto natural como hablar y añádasele intención— pueden yor. Cuatro días antes, el cliente inició un nuevo ensayo con
resultar bastante embarazosos. Los estudiantes son cons­ antidepresivos. El estudiante también sabe que la depresión
cientes de la presión en el acto de enmarcar una afirmación suele acompañarse de percepciones y pensamientos negati­
de forma que se entiendan las experiencias del cliente y se vos. El estudiante repasa mentalmente la historia suicida del
responda a ellas. Sin embargo, tras cierta práctica con la cliente y recuerda que ha tenido problemas de impulso sui­
técnica, la utilización de la empatia con un cliente que se cida.
encuentra mal probablemente surja de modo bastante natural.
La misma interiorización de principios para enmarcar ESTABLECIMIENTO DE PRIORIDADES
afirmaciones con intención debe producirse en las interven­
ciones de enfermería psiquiátrica. Sin embargo, los princi­ La primera prioridad es siempre la seguridad del cliente. En
pios de interiorización en la intervención de enfermería psi­ función de la situación actual y de la historia del cliente, el
134 Parte H: El proceso de enfermería en salud mental y psiquiatría

Figura 9-1. El proceso de enfermería.

presando ideación suicida. Utilizando una nota de variación, paso más allá. La filosofía de MC requiere que el personal
el personal puede indicar qué factores parecen ser responsa­ valore continuamente la estructura y el proceso del cuidado
bles de la persistencia de la ideación suicida del cliente. para descubrir variables que puedan impedir resultados po­
De esta forma, las guías clínicas proporcionan una estruc­ sitivos de los clientes4. Un equipo de MC también examina
tura para la evaluación continua del cuidado45. La fase final cómo puede cambiar su sistema para corregir estos proble­
en ei proceso de evaluación es retroalimentar la información mas y mejorar los resultados del cuidado37.
sobre variaciones para mejorar las intervenciones o la tem­ Los esfuerzos de MC en enfermería suelen ejercerse por
poralidad de la guía. La demostración de que los datos de la un comité de MC de base en la unidad o en el departamento.
evaluación fueron la base para modificar una guía es la co­ Este comité selecciona un proceso diana para el cambio (p.
lumna vertebral de la mejoría del proceso. ej„ mejorar los registros de enfermería para la medicación
pm ). El proceso diana es examinado describiendo su se­
cuencia y relaciones con otros procedimientos. Se diseñan
EVALUACIÓN: UNA VISIÓN formas para medir los resultados del proceso. Ei comité ana­
MÁS AMPLIA liza después los procesos de enfermería relacionados con
este resultado y los procesos que dificultan el cuidado, y
Mejora de la calidad entonces se ejecuta y mide un plan de acciones correctoras9.
En la mejoría de los procesos, se examina una situación de Por ejemplo, un equipo de MC puede establecer el objeti­
cuidados para valorar cómo diversos elementos (personal, vo de reducir las lesiones del personal que se producen en
suministros, procedimientos) se combinan para producir un una unidad psiquiátrica de ingreso. Para empezar, el equipo
resultado particular en un cliente. Los programas de mejora analizaría varios meses de informes de incidencias sobre le­
de la calidad (MC) intentan llevar el análisis del proceso un siones del personal y determinaría cualquier factor que pare­
 Capítulo 9: Planificación, intervención y evaluación 135

ciera contribuir a la lesión (p. ej., hora del día, tipo de clien­ Una opinión importante del cliente, de especial importan­
te). El análisis de MC puede concluir que es más probable cia para las enfermeras, es el grado en que los clientes creen
que el personal nuevo, no experimentado, sufra lesiones. La que el tratamiento fue en colaboración. En el entramado del
exploración posterior de los procedimientos de la unidad tratamiento en colaboración, los clientes tienen la oportuni­
puede revelar que el personal nuevo no está entrenado en el dad de intervenir en cómo se identifican los problemas y en
manejo de situaciones potencialmente peligrosas hasta las cómo se formula el enfoque terapéuticol0. Preguntas de opi­
clases semestrales de manejo de agresiones. nión que sondean esta dimensión del cuidado pueden in­
El equipo de MC puede entonces establecer un plan de cluir, «¿con qué frecuencia indagó el personal en sus ideas
acciones correctoras y un resultado deseado. El plan puede sobre sus problemas y sus motivos para buscar tratamien­
consistir en que la clase sobre control de agresiones sea gra­ to?26. Dichos temas son especialmente útiles en la evalua­
bada en vídeo y reproducida durante cada clase de orienta­ ción del objetivo de enfermería de construir planes terapéu­
ción a los nuevos miembros del personal. Lo ideal sería que ticos en colaboración.
un análisis de seguimiento de los informes de incidencias
demostrara una notoria disminución de los incidentes de le­
siones del personal nuevo, lo cual apoyaría el uso didáctico RESULTADOS ESTANDARIZADOS
del vídeo.
Desde 1987, la Joint Commission on Accreditation o f La evaluación de la prestación de servicios exige atención a
Healthcare Organizations (Comisión conjunta para la acredi­ los resultados del tratamiento. La extrema competitividad
tación de organizaciones sanitarias) ha pedido que las unida­ del mercado requiere instalaciones psiquiátricas que de­
des demuestren que los programas para asegurar la calidad se muestren que los tratamientos son eficaces y tienen una bue­
basan en el entramado de mejora continua del proceso30. na relación coste/eficacia. En el marco de la asistencia con­
Para una unidad de enfermería, adoptar la filosofía de MC trolada, las terceras partes pagadoras demandan datos
requiere una actitud de resolución de problemas y un com­ evolutivos así como un fundamento que apoye los servicios
promiso de optimizar los sistemas de tratamientos. Los estu­ y las estrategias de intervención40. Una práctica que evolu­
diantes pueden empezar a cultivar estas actitudes aprendien­ ciona rápidamente es la utilización de instrumentos estanda­
do a considerar al cliente más allá del plan individual y rizados que miden los resultados básicos de la asistencia psi­
observando cómo funciona el sistema de cuidados para sa­ quiátrica31. Los instrumentos estandarizados son escalas de
tisfacer las necesidades de la población de clientes. estimación, listas de comprobación y escalas de preguntas y
respuestas, que proporcionan una medida objetiva y estan­
Satisfacción de los consumidores darizada del comportamiento de una muestra39.
En la década de los ochenta la industria sanitaria comenzó a Los resultados básicos del tratamiento psiquiátrico que
adoptar estrategias empresariales y de gestión para mejorar son importantes para la evaluación incluyen la satisfacción
la asistencia20. De especial influencia fueron las estrategias del consumidor, el estado funcional y la estabilización de
de W. Edwards Deming. Deming15 creía que las necesida­ los síntomas11. La satisfacción de los consumidores ya ha
des del consumidor deberían determinar la naturaleza de los sido descrita. Las herramientas de medida de la estabiliza­
servicios proporcionados. La filosofía de Deming se asentó ción de síntomas determinan la resolución de los síntomas
en la asistencia sanitaria. Lo que se hizo cada vez más im­ que definieron el problema clínico. Típicamente, los clíni­
portante en situaciones terapéuticas fue la satisfacción del cos estiman la gravedad de los síntomas del cliente al princi­
consumidor y el grado en el que las necesidades del cliente pio y al final del tratamiento. Los instrumentos, como la
eran identificadas y satisfechas. Brief Psychiatric Rating Scale (escala abreviada de califica­
Las opiniones de los clientes se recogen utilizando en­ ción psiquiátrica), han sido utilizados profusamente para de­
cuestas sobre el grado de satisfacción de los consumidores. terminar el impacto del tratamiento sobre la gravedad de
En estas encuestas, se requiere explícitamente a los clientes determinados síntomas comunes a las principales afecciones
que evalúen los tratamientos que les han proporcionado y su psicopatológicas
satisfacción general con los servicios. Las preguntas de las Las herramientas sobre el estado funcional valoran cómo
encuestas suelen centrarse en la satisfacción con el entorno está funcionando el cliente en su hogar, en el trabajo y en la
físico, la competencia del personal terapéutico y la calidad vida. Una herramienta popular para evaluar el estado fun­
del servicio34. ciona] es la Medical Outcomes Study Short Form Health
Estas categorías de satisfacción general pueden ser amplia­ Survey (encuesta sanitaria abreviada para el estudio de re­
das para incluir cuestiones que identifiquen las necesidades sultados médicos, SF-36)52. La SF-36 mide los conceptos
peculiares de poblaciones particulares de clientes. Para desa­ del estado de salud, como el funcionamiento físico, las limi­
rrollar dichas cuestiones los profesionales se preguntan, taciones de rol, la salud mental general, la vitalidad y las
«¿qué resulta fundamental para la satisfacción de mis clien­ percepciones sobre la salud. La SF-36 es completada por el
tes?»42. Los temas pertinentes a la evaluación de la satisfac­ cliente antes y después del tratamiento. Es una forma eficaz
ción de los clientes con los cuidados de salud mental pueden de medir la percepción del cliente de su estado de salud y
incluir, «¿con qué profundidad le explicaron su enfermedad, del impacto del tratamiento sobre esa percepción.
el tratamiento y los medicamentos utilizados?» «¿Se le expli­ Dado que el tratamiento psiquiátrico es un esfuerzo de
caron con claridad los planes para después del alta?» «¿Qué equipo, los resultados básicos suelen reflejar los efectos
interés demostró el médico por sus problemas?»21. combinados de las intervenciones de enfermeras, médicos.
136 Parte II: El proceso de enfermería en salud mental y psiquiatría

terapeutas ocupacionales y asistentes sociales. Esta eva­ recogiendo datos sobre la satisfacción del cliente y utili­
luación básica del tratamiento no mide específicamente los zando instrumentos estandarizados para obtener resul­
efectos de las intervenciones de enfermería. Sin embargo, tados básicos de los tratamientos.
un resultado básico considerado esencial de evaluar (es de­
cir, el estado funcional) se equipara con la preocupación
de la enfermería por la calidad de vida y las capacidades de
autocuidado del cliente41. Por tanto, algunos de los datos
básicos de evolución reflejarán temas clave de enferme­ Preguntas de pensam iento crítico
ría 32.
/. ¿Cómo influye el marco terapéutico en el esta­
Los estudiantes deben investigar los métodos de evalua­
blecimiento de prioridades con respecto a las ne­
ción que se utilizan en los centros donde realizan sus prácti­
cesidades del cliente?
cas clínicas. Pueden examinar estos datos para juzgar la efi­
cacia del cuidado que se presta a la población de clientes. Si 2. ¿Cómo determinan las enfermeras si los resulta­
esa unidad no está recogiendo aún datos básicos de evolu­ dos para el cliente son realistas?
ción, el estudiante puede comparar el estado funcional del 3. ¿Cuáles son los recursos materiales que utilizan
cliente (alimentación, sueño, deambulación), documentado las enfermeras para diseñar planes e intervencio­
en el impreso de admisión, con una valoración de las capaci­ nes de enfermería?
dades de autocuidado demostradas al acercarse el alta. 4. Explicar por qué el proceso de supervisión es crí­
tico para el proceso de intervención sobre clien­
tes, en un contexto psiquiátrico.
♦ Resumen del capítulo 5. ¿ Cómo llevan los datos de evaluación a mejoras
en la planificación de cuidados?
Los estudiantes de enfermería psiquiátrica se enfrentan de 6. ¿Por qué es importante comprender la satisfac­
forma casi inmediata a! dilema de qué decir al cliente: ción del cliente con el cuidado que recibe?
«¿Cómo puedo intervenir eficazmente en la situación a la
que me enfrento?» La información presentada en este capí­
tulo debería ayudar a solucionar estos dilemas. En este ca­
pítulo se presentan los principios para diseñar un plan de Preguntas de repaso
cuidados psiquiátricos, poner en marcha dicho plan y eva­
luar después la eficacia de las intervenciones. Los puntos
principales del capítulo son los siguientes: 1. Todas las afirmaciones siguientes sobre la fase de plani­
ficación del proceso de enfermería son ciertas menos
1. Durante la planificación, las enfermeras desarrollan un una, ¿cuál?
plan de cuidados que dirige el tratamiento del cliente. A) Un plan de cuidados debe definir claramente los
2. Los planes de cuidados de enfermería definen los obje­ objetivos pero no debe abordar métodos para con­
tivos o resultados del cuidado y los métodos para conse­ seguir los objetivos.
guirlos. B) Un plan de cuidados debe delimitar las responsabi­
3. Los planes de cuidados estandarizados proporcionan a lidades de los miembros del equipo interdiscipli­
las enfermeras una guía documentada para la práctica nario.
con un cliente que sufre un cuadro determinado. C) Un plan de cuidados debe incorporar la educación
4. La ejecución requiere que la enfermera combine los da­ del cliente.
tos del plan de cuidados con información de lo que está D) Un plan de cuidados debe incluir las consultas
ocurriendo en el momento, que establezca prioridades apropiadas para asegurar la continuidad del cui­
en las necesidades del cliente, y que después confronte dado.
toda esta información con una estrategia de interven­ 2. El Sr. D. es un varón de 38 años con un trastorno de­
ción apropiada. presivo mayor que acude con llanto frecuente, insom­
5. Las enfermeras siempre deben conocer el fundamento nio, ideación suicida, escaso apoyo social y desarraigo
teórico subyacente del abordaje de una conducta con familiar. Al organizar las necesidades terapéuticas,
una intervención particular. ¿cuál de las siguientes elegiría la enferm era como
6. La evaluación es la fase final del proceso de enfermería. prioritaria?
Aquí, las enfermeras determinan la eficacia de una in­ A) El llanto y el estrés emocional del Sr. D.
tervención o la consecución de un objetivo predetermi­ B) La incapacidad del Sr. D. para dormir lo suficiente
nado. como para sentirse descansado por la mañana.
7. La evaluación se realiza en los niveles del cliente y del C) Los pensamientos activos del Sr. D. de intentar
sistema. En el nivel del cliente, las enfermeras evalúan quitarse la vida.
los resultados de las intervenciones marcadas en el pro­ D) La incapacidad del Sr. D. para desarrollar y mante­
ceso de enfermería. ner relaciones de apoyo con otras personas.
8. La enfermería evalúa los sistemas de prestación de ser­ 3. La enfermera asignada al caso del Sr. D. comienza a
vicios participando en comités de control de calidad, trabajar con él de forma regular. Todos son aspectos
 Capítulo 9: Planificación, intervención y evaluación 137

importantes de la intervención con este cliente excepto 11. Coyne L- Follow-up Study Methodology: The Menninger
uno, ¿cuál? Project and a Proposed Ideal Study. In Mirin SM, Gossett
A) Las intervenciones de la enfermera deben ser co­ JT, Grob MC (eds): Psychiatric Treatment: Advances in
herentes con los datos de la valoración y del plan Outcome Research, pp 237-253. Washington, DC, Amer­
de cuidados. ican Psychiatric Press, 1991
B) La enfermera debe mantener un «tercer ojo» sobre 12. Critchley DL: Nursing’s Contributions to a Psychiatric In­
el desarrollo de confianza y reciprocidad en su re­ patient Treatment Milieu for Children and Adolescents.
lación de trabajo con el Sr. D. In Hendren RL, Berlin IN (eds): Psychiatric Inpatient
C) La enfermera debe seguir el enfoque «correcto» Care o f Children and Adolescents: A Multicultural Ap­
con un cliente como el Sr. D. que muestra sínto­ proach. New York, John Wiley, 1991
mas depresivos e ideación suicida. 13. Delaney KR: Short-term Hospitalization and the De­
D) La enfermera debe tener un fundamento teórico pressed Patient. In Rogers CA, Ulsafer-Van LanenJ (eds):
Nursing Interventions in Depression, pp 37-52. Orlando,
claro para su intervención.
Grune & Stratton, 1985
4. Al evaluar los cuidados, las enfermeras:
14. Delaney KJR: Nursing on Child Psychiatric Milieus: What
A) Determinan la eficacia de las intervenciones en
Nurses Do. Journal of Child and Adolescent Psychiatric
clientes específicos.
and Mental Health Nursing 5 (4): 52-56, 1992
B) Evalúan la eficacia y utilidad de la prestación de
15. Deming WE: Out o f the Crisis. Cambridge, Massachusetts
cuidados a poblaciones de clientes atendidos en
Institute o f Technology, Center for Advanced Engineer­
centros y situaciones determinados.
ing Study, 1986
C) Utilizan métodos de evaluación, como la mejora
16. Depression Guideline Panel: Depression in Primary Care,
del proceso, encuestas sobre satisfacción de los
vol 2. Treatment o f Major Depression. Clinical Practice
consumidores o resultados básicos estandarizados.
Guideline, Number 5. Rockville, MD, US Department of
D) Todas las anteriores.
Health and Human Services, Public Health Service,
AHCPR Publication No 93-0551, 1993
17. Doenges ME, Townsend MC, Moorhouse MF: Psychiatric
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Aspectos
de los cuidados
Aspectos
socioculturales
de los cuidados

Objetivos del aprendizaje 142

Características universales de la cultura 142
Cultura y el contexto social/histórico de la enfermería
psiquiátrica 143
Profesionales 143
Consumidores 143
Formas de cuidados 145
Cuidados culturalmente competentes 149
Consideraciones esenciales para trabajar con cualquier
cultura 149
Exploración de las perspectivas del cliente 152
Conclusión 153
Resumen del capítulo 153
Pregunta de pensamiento crítico 153
Preguntas de repaso 153
Cheryl Taylor
Beberly L Malone
Kathryn Kavanagh

S i vamos a conseguir una cultura más rica, prolija

en valores muy diversos, debemos reconocer la
gama completa de los potenciales humanos, y así so­
mos una fábrica social menos arbitraria, en la que
cada atributo humano específico encuentre su lugar
de encaje.
142 Parte III: Aspectos de los cuidados

A medida que la diversidad de los estadounidenses crece, patología mental o de sufrimiento emocional en un individuo,
aumenta la necesidad de comprender los aspectos sociocul- la cultura suele hacerse más evidente. La cultura se enseña y se
turales de la salud mental. La diversidad cultural en aprende de generación en generación. l a cultura es interactiva,
EE. UU. desafía a las enfermeras psiquiátricas a reconocer adaptativa y satisface las necesidades del grupo. A lo largo del
los temas complejos implicados en la valoración, planifica­ tiempo, la cultura representa un enfoque sistemático de las nor­
ción, ejecución y evaluación de la asistencia al cliente. mas ideales y reales, o de los patrones de comportamiento.
Dado que la cultura desempeña un papel importante en el Entender los aspectos socioculturales de los cuidados de
moldeado de los valores, percepciones, creencias y conduc­ enfermería psiquiátrica, enfocados desde una perspectiva de
tas de una persona, es un componente esencial para com­ pensamiento crítico, forma una base para la competencia
prender la salud mental. La cultura representa la vasta es­ cultural. El Recuadro 10-1 enumera una serie de preguntas
tructura de comportamientos, ideas, actitudes, valores, de autovaloración que las enfermeras se hacen sobre sus
hábitos, creencias, costumbres, lenguajes, rituales, ceremo­ propias ideas y creencias culturales como primer paso para
nias y prácticas peculiares para un grupo determinado de comprender la cultura de otras personas.
personas y que les proporciona un diseño general para vi­ Dado que existen cientos de culturas diferentes, innume­
vir, así como patrones para interpretar la realidad35. rables categorías adicionales de diversidad y tantas formas
Este capítulo fu e escrito para ayudar al profesional de diferentes de interpretar la experiencia humana como perso­
asistencia de salud a entender cómo la cultura de una perso­ nas existen, las enfermeras deben ser razonables sobre lo
na influye sobre la conducta en la salud y en la enfermedad. que ellas mismas pueden llegar a saber. No es posible cono­
La revisión de la cultura se centra en los conceptos básicos cer todo aquello que pueda ser útil en asistencia de salud,
para comprender la diversidad cultural y el papel de la enfer­ pero es posible desarrollar y comunicar actitudes que expre­
mera para designar la provisión de una asistencia cultural­ sen un interés sincero, el deseo de aprender y el respeto por
mente competente a clientes que sufren estrés mental y emo­ las opiniones de otros.
cional, y en la promoción de una salud mental positiva. Una vez empezamos a valorar nuestra propia cultura, el
siguiente paso es indagar más allá en la de otras personas.
Considerar las siguientes cuestiones:
Objetivos del aprendizaje
¿Cuál es el perfil étnico/racial de la población estadouni­
Al concluir este capítulo, la enfermera debe ser capaz de lo dense?
siguiente: ¿Qué diversidad cultural presenta el sistema de prestación
asistencial en salud mental?
1. Describir los conceptos esenciales clave para com­
¿Cuáles son los contextos históricos y sociales de la asisten­
prender la cultura y la salud mental.
cia psiquiátrica para clientes de distintas culturas?
2. Discutir las características universales de la cultura.
3. Describir contextos históricos, políticos, sociales y
culturales del sistema de prestación asistencial en
salud mental y enfermería psiquiátrica. R ecu adro 10-1
4. Valorar su propia herencia, grupo de referencia, y
bases personales y culturales.
5. Reconocer y discutir sentimientos, conductas y valo­
Preguntas a uno mismo
res personales que influyen sobre nuestra capacidad
para interactuar con individuos de culturas diferen­ 1. ¿A qué grupo étnico, clase socioeconómica y co­
tes en distintas situaciones. munidad pertenezco o de cuál me siento parte?
6. Identificar barreras a/de la comunicación terapéuti­ ¿Hasta qué grado reconozco y comprendo mi
ca con clientes culturalmente diferentes. propio trasfondo racial o étnico?
7. Describir habilidades esenciales para el desarrollo 2. ¿Cuáles son los valores de mi grupo étnico? ¿Qué
de la competencia de roles como profesional de la creemos generalmente sobre la salud mental y la
asistencia de salud mental y psiquiátrica. enfermedad mental?
8. Reconocer variaciones biológicas y el abanico de las 3. ¿Cuáles son mis primeras imágenes de raza y co­
perspectivas psicológicas y espirituales dentro de lor? ¿Cuáles son mis actitudes hacia las personas
grupos étnicos y entre culturas. que difieren de mí en aspecto o en comporta­
9. Discutir los criterios para evaluar la eficacia de los miento?
cuidados psiquiátricos de enfermería en salud men­ 4. ¿Cuáles han sido mis experiencias personales con
tal culturalmente competentes. otras culturas étnicas o raciales? ¿Qué conoci­
mientos tengo sobre las personas de grupos étni­
cos diferentes del mío propio?
♦ Características universales 5. Ocasionalmente un individuo puede ser descen­
de la cultura diente de una variedad de culturas raciales o étni­
cas. ¿Cómo se integran distintas culturas raciales
Cada ser humano tiene una dimensión cultural que modela o étnicas en mi propio trasfondo?
cómo percibe el mundo y cómo vivir en él. En presencia de
 Capítulo 10: Aspectos socioculturales de los cuidados 143

¿Existen temas de salud específicos de grupos sociales o quiátricas de color no sólo ha afectado a la enfermería sino a
culturales particulares? la salud de la nación'(Recuadro 10-2).
¿Qué puede hacerse, personalmente y profesionalmente,
para facilitar evoluciones positivas para todos los grupos
sociales y culturales que demandan asistencia en salud CONSUMIDORES
mental?
Como nación, la sociedad estadounidense ha pasado el siglo
xx aprendiendo a escuchar y a atender las voces de personas
cuyas opiniones no eran reconocidas previamente como im­
♦ Cultura y el contexto portantes. Anteriormente en este siglo, cuando llegaron per­
social/histórico de la enferm ería sonas de todas partes del mundo a EE. UU., se esperaba que
psiquiátrica pasaran a formar parte de la cultura dominante en el mayor
grado posible. Esto frecuentemente implicaba comprome­
ter, o incluso abandonar, sus culturas originales. El lenguaje
PROFESIONALES
y las costumbres teman que conformar las normas de la so­
La enfermería refleja la sociedad, y la propia sociedad esta­ ciedad estadounidense lo que, en el ámbito de la salud y la
dounidense se encuentra en transformación. Literalmente enfermedad, significaba que se esperaba que las personas
está cambiando su complexión, «oscureciéndose» tan rápi­ siguieran las tradiciones europeas y estadounidenses refleja­
damente que a mediados del siglo xxi el residente medio das en el sistema de asistencia sanitaria. Características no
estadounidense (como lo definen las estadísticas del depar­ modificables, como raza, edad y sexo, dificultaron la asimi­
tamento de censos) tendrá antepasados en África, las islas lación y frecuentemente suponían para las personas no blan­
del Pacífico, o en los mundos hispánico o árabe, más que cas, para los muy mayores y los muy jóvenes, y para las
raíces europeas26. No sólo diversificamos la raza sino tam­ mujeres, barreras significativas para participar completa­
bién la etnia. Actualmente, el 20 % de los estadounidenses mente en el núcleo social.
habla en sus hogares idiomas distintos al inglésl6. Dentro de El tema de las diferencias sanitarias, ya sean físicas o
50 años, uno de cada cinco estadounidenses será hispano. mentales, entre las culturas dominante y minoritarias segui­
Las enfermeras en situaciones asistenciales de salud mental rá creciendo con el cambio demográfico. De los 250 millo­
se encuentran en posiciones clave para promover y practicar nes de americanos, más del 23 % es racial o étnicamente
unos cuidados culturalmente competentesM. Camphina-Ba- diferente de la cultura dominante de nuestros antepasados
cote6 describió un entramado para desarrollar la competen­ europeos. Aproximadamente 30 millones (1 1 %) son afroa­
cia cultural que delimita las habilidades del profesional so­ mericanos, 21 millones (8.6% ) son hispanos y 7.2 millones
bre un modelo continuo (Fig. 10-1). (3 %) proceden de las islas asiáticas del Pacífico40. Además
Las enfermeras psiquiátricas representan aproximada­ de la mayor tasa de natalidad de los hispanos, este cambio
mente el 1 % del total de 1.8 millones de enfermeras em­ ha sido explicado primariamente por los inmigrantes de La­
pleadas. De las 10 567 enfermeras psiquiátricas, sólo 405 tinoamérica y los influjos de Filipinas, China, India y el Su­
(3.8 %) han sido identificadas como enfermeras de minorías deste asiático. Para el año 2000 se predice que 3 de cada 4
étnicas. Las estadísticas muestran que la enfermería psiquiá­ niños serán de color42.
trica tiene menos profesionales de color que la psiquiatría Aunque estas estadísticas reflejan la diversidad de EE. UU.,
(18.4%), psicología (4.3% ) y asistencia social (I1 .5 % )28. no captan las diferencias en el estado de salud entre las cul­
Aun así, el liderazgo ejemplificado por las enfermeras psi­ turas dominante y minoritarias. Las tasas de mortalidad in-

Figura 10-1. Modelo asistencia! culturalmente competente. De Camphina-Bacote (1994, pág. 7), reproducida con autorización.
144 Parte III: Aspectos de los cuidados

R ecu a d ro 10-2

Cultura y el contexto social/histórico

de la enfermería psiquiátrica

A través de la historia, las enfermeras psiquiátricas de color han establecido la dife­

rencia. Su liderazgo en la enfermería psiquiátrica queda reflejado desde Sojourner
Truth, que trabajó con los ferrocarriles subterráneos para liberar esclavos, y que era
enfermera y consejera de Hilda Richards, Rector de la Universidad del Noroeste de
Indiana.
En 1956, Elizabeth Lipford Kent fue la primera enfermera afroamericana que
obtuvo el doctorado. La Dra. Kent proporcionó asesoramiento administrativo a la
Clínica Lafayette, una instalación estatal de salud mental en Detroit, Michigan.
Bajo el liderazgo de la Dra. Ildaura Murillo-Rohde, se estableció la Asociación de
Enfermeras Hispanas. M ediante los esfuerzos de la Dra. Mary Harper, se concibió
inicialmente y fundó el ANA Ethnic M inority Fellowship Program por el National
Institute o f M ental Health (NIMH) en 1974. Este destacado programa, que ha
dado enfermeras de color, africanas, hispanas, asiáticas o nativas americanas con
formación de doctorado, sigue siendo financiado federalmente desde hace más de
20 años bajo el liderazgo de enfermeras dinámicas como las Dras. Ruth Gordon,
Hattie Bessent y Carla Serlin. Durante la presidencia de la Dra. Hattie Bessent, la
Dra. Jeanni Jo, la primera enfermera nativa americana obtuvo el doctorado. En
1978, la Dra. Rhetaugh Dumas, actualmente vicepresidenta de asuntos sanitarios del
Centro Médico de la Universidad de M ichigan, fue la prim era enfermera psiquiá­
trica y la primera afroamericana que ejerció como Directora Adjunta del NIMH.
Los profesionales de enfermería psiquiátrica han sido mujeres y hombres de extra­
ordinaria visión y coraje para guiar la profesión de la enfermería en los nuevos
campos de establecer políticas, investigación y servicios clínicos culturalmente
competentes.

fantil, uno de los principales indicadores de la salud de una mayor competencia cultural, existe una falta de conexión en­
nación, oscilan entre tasas ligeramente superiores para los tre los consumidores y los profesionales de salud mental. His­
grupos procedentes de las islas asiáticas del Pacífico, en tóricamente, muchos miembros de poblaciones étnica y ra­
comparación con las de grupos no minoritarios, a tasas de cialmente diversas han evitado el sistema de prestación
doble para los grupos afroamericanos33. Las diferencias sa­ asistencial en salud mental. Esto surgió por el miedo de ser
nitarias sólo se destacan cuando se revisan otras causas prin­ diagnosticado o etiquetado como anormal y no como diferen­
cipales de mortalidad, como cáncer, SIDA, diabetes, patolo­ te. La posibilidad de un diagnóstico erróneo está contemplada
gía cardíaca, homicidio y suicidio. Por ejemplo33: en la bibliografía, que infoima consistentemente de una ele­
vada frecuencia de psicosis y una baja frecuencia de depre­
• Los afroamericanos tienen una expectativa de vida de sión en afroamericanos y otras minorías étnicas1' 39.
69.6 años en comparación con los 75.2 años del grupo no Los afroamericanos realizaron menos visitas que los cau­
minoritario — una diferencia de más de 5 años. casianos para tratamiento de casos y terapia individual,
• Los hispanos mueren por cáncer de estómago con una in­ mientras que los hispanos realizaron menos visitas para te­
cidencia doble de la del grupo no minoritario — una dife­ rapia individual y medicamentos que los caucasianos. A pe­
rencia del 100%. sar de realizar menos visitas, los afroamericanos presenta­
• Los americanos nativos mueren por lesiones con una fre­ ban una tasa de ingreso 1.8 veces superior en todos los tipos
cuencia casi doble que la del grupo no minoritario — una de instalaciones de salud mental que los caucasianos. La
diferencia de casi el 100%. mayor diferencia se encontraba en las instalaciones públicas,
en las que las personas con patología mental grave teman un
Con la creciente diversidad y el escaso número de profe­ porcentaje de ingresos muy superior39 (Recuadro 10-3).
sionales de enfermería psiquiátrica culturalmente compe­ Comas-Díaz y Greene8 han afirmado que el tratamiento
tentes, la necesidad para todas las enfermeras psiquiátricas tradicional de salud mental ha sido una voz institucional que
de desarrollar habilidades para trabajar con individuos y tiende a imponer los valores de la clase media europea-esta-
grupos de culturas diferentes resulta crucial. Incluso con una dounidense con la legitimidad de la normalidad psicológica.
 Capítulo 10: Aspectos socioculturales de los cuidados 145

«¿Qué es lo que espera (o quiere) que la enfermera haga por

usted?» La intervención puede reflejar cualquiera de las for­
mas de cuidados previamente marcadas por Leininger para
Diagnóstico y raza: el caso una enfermería culturalmente congruente: preservar (es de­
cir, mantener los estilos de vida familiares), acomodar y ne­
de Junius Wilson gociar cierta parte de aquéllos, o establecer un nuevo patrón
o estructura actual. La inclinación de la enfermería a inter­
En 1925, Junius Wilson, un hombre de color de 17 venir activamente y ejecutar cambios a veces pone en riesgo
años, fue acusado de violación en la comunidad de toda la promoción de los nuevos patrones de prácticas rela­
Castle Hayne, New Hanover, Carolina del Norte. En el cionadas con la salud que no son dañinas o inapropiadas,
juzgado se le encontró incompetente para ser procesa­ sino meramente diferentes, y que no requieren cambio. Este
do. Los cargos fueron retirados tras su ingreso en el enfoque no crítico suele encontrarse con resistencia e «in­
Cherry State Hospital, una institución mental estatal. cumplimiento» por parte de los clientes que creen que los
Sin embargo, fue castrado y permaneció ingresado en profesionales no entienden (o no están abiertos a aprender),
una institución mental cerrada durante 69 años. En la creencias y orientaciones prácticas que difieran de las suyas
década de los veinte, la castración era un procedimien­ propias (Cuadro 10-1).
to estándar para los hombres negros acusados de viola­ La necesidad de mantener o preservar la cultura se de­
ción. John Badgett, director adjunto de la División de muestra, por ejemplo, cuando un cliente americano nativo ex­
Salud Mental estatal, afirma que Wilson «ha sido la presa su deseo de utilizar hierbas tradicionales y de participar
víctima de las políticas sociales cuyo análisis retros­ en una ceremonia sweet lodge * para ayudar en el proceso de
pectivo nos hace sentir mal». En 1992, tras la revisión curación. El profesional cuya actitud comunica sensibilidad
de los registros médicos de Wilson, un trabajador so­ hacia, interés en, e incluso conocimientos rudimentarios so­
cial descubrió que Wilson era sordo y no sufría patolo­ bre prácticas de curación tradicional tiene una mayor proba­
gía mental. Este hallazgo, junto a la asistencia legal, bilidad de aprender del cliente el abanico completo de sus
llevó a la liberación del Sr. Wilson y a una compensa­ creencias y comportamientos relacionados con la salud. Por
ción por parte del Estado por el abuso y los años de otro lado, es más probable que el cliente cumpla con un en­
reclusión. El Sr. Wilson vive actualmente en una casa foque que le permita preservar las prácticas familiares.
de tres dormitorios en los terrenos del Cherry Hospital. Dado que las creencias pueden desempeñar un papel pri­
Actualmente disfruta de esta libertad nuevamente en­ mordial en la evolución curativa32, se deduce que se debe
contrada y habla en un lenguaje de signos utilizado por realizar cualquier esfuerzo para apoyar lo que los clientes
los negros hace años, denominado dialecto Raleigh. creen será útil — a menos que existan evidencias reales de
que la práctica resulta dañina. Ésta es un área en la que la
Swafford, S. News and Record, Martes, Diciembre 28, 1995, págs. diferencia entre estereotipo y conocimiento actual es fácil­
B1-B2.
mente visible. La desacreditación de la experiencia personal
o su desestimación resulta dolorosa.
El segundo tipo de intervención de enfermería implica ayu­
Sin embargo, existe una nueva «psiquiatría cultural cruza­ da a los clientes tanto a negociar o adaptarse a las nuevas for­
da»3', que extiende el pensamiento de muchos profesionales mas como a acomodarse a las viejas formas25. A medida que
de psiquiatría y salud mental a considerar explicaciones con las enfermeras se sensibilizan con los complejos factores que
base cultura] para enfermedades y conductas20. Éste es un influyen en las respuestas de los clientes a la salud, enferme­
signo de que los tiempos están cambiando. Cada vez se reco­ dad, tratamiento y asistencia, aprenden a negociar. Por ejem­
noce más la diversidad, y son reconocidos la importancia y el plo, un cliente que cree que sus problemas psiquiátricos son
derecho de referencia a la identidad de grupo, aunque éstos un castigo por los pecados que ha cometido, es más probable
no se valoren de forma coherente. Según concluye el siglo, que mejore y cumpla las pautas terapéuticas si su líder espiri­
las personas de diversos trasfondos y orientaciones esperan tual (p. ej., un cura) también está implicado en el tratamiento.
con mayor frecuencia, demandan y se les reconoce su dere­ Un tercer enfoque de la intervención implica un cuidado
cho a conservar sus variados estilos de vida, creencias y prác­ culturalmente aceptable y apropiado que permita el cambio
ticas — incluyendo aquellas pertenecientes a la salud y a la hacia patrones de comportamiento nuevos o diferentes23.
enfermedad desde la concepción de la muerte— . La enferme­ Para ser aceptables y congruentes, las nuevas normas deben
ría y otras disciplinas de la asistencia sanitaria están reconsi­ tener sentido, ser satisfactorias y beneficiosas. Cambiar la
derando seriamente los enfoques de «chocolate para todos» visión de una persona sobre los acontecimientos requiere
que caracterizaron la asistencia sanitaria en el pasado. alterar el significado que la situación tiene para esa perso­
na’8. Sin embargo, la necesidad de dicha reestructuración es
menos frecuente que la necesidad de preservar y negociar
FORMAS DE CUIDADOS las prácticas y creencias actuales, lo cual implica sólo el
establecimiento parcial de nuevos patrones.
Cualquier intento de comprender las necesidades de los dis­
tintos clientes comienza por obtener de los propios cüentes,
o de alguien que pueda hablar por ellos, una respuesta a: * Casa utilizada por ios indios para la purificación a través del sudor.
146 Parte III: Aspectos de los cuidados

Concepto o verbal o interpretaciones

Competencia Base de conocimientos y habilidades interpersonales que «Como enfermera psiquiátrica en Springfield,
cultural permiten a los profesionales sanitarios comprender, Massachusetts, hablo español y trabajo
apreciar y trabajar eficazmente con individuos de estrechamente con personas de Puerto Rico en la
culturas distintas a la suya comunidad y en el hospital»
Demografía Relativo a medidas estadísticas de poblaciones humanas La población asiática crece 7 veces más deprisa que
en referencia a tamaño y distribución cualquier otro grupo minoritario
Diferencia La noción de que la interpretación o significado se realiza «Busco conocer a nuevas personas, con opiniones y
mediante el contraste y por identificación de los rasgos actitudes diferentes», (ventaja)
diferenciadores «Ni siquiera la conozco. No me gusta su aspecto. Sus
Diferencias percibidas como una ventaja o un ojos hendidos me hacen sospechar»,
inconveniente (inconveniente)
Aculturación Proceso por el que un individuo aprende los Casarse con una persona de otra cultura y asumir su
comportamientos esperados de una cultura identidad cultural es un ejemplo
Etnia Características culturales, lenguaje, religión, percepciones Irlandeses, ingleses, serbios, indios del oeste,
y valores asociados a un grupo afroamericanos y Lakota son ejemplos
Expectativas Anticipación personal de la evolución del proceso «Quiero dejar de hacer daño»
(cliente) terapéutico
Familia Grupo de personas conectadas por la sangre, el hogar o Una saga; un grupo tradicional de madre, padre,
entramado de parentesco; unidad social fundamental de hermana y hermano; las familias de la iglesia son
la sociedad ejemplos
Relaciones como denominador común de todo tipo de
familias, órgano principal de transmisión de las
creencias y prácticas culturales
Patrones Rituales y conductas transmitidos a través del tiempo y de Prejuicio racial, maltrato doméstico y adicción; «es
generacionales la tradición familiar cosa de familia»
Sanadores Individuos dedicados a restaurar, renovar y promover la El hombre de medicina; la comadrona; el médico, la
salud en el nivel del individuo o la comunidad enfermera clínica especialista; los curanderos y
muchos otros son ejemplos
Interpretación Percepción o creencia propia sobre el significado asignado «Parece como si estuvieras diciendo que ...»
a un acontecimiento
Menor o minoría Menor, inferior en importancia, tamaño o grado; un Los estudiantes blancos asisten a clases en un
segmento menor de la población diferente a otros y campus universitario históricamente
frecuentemente sujeto a un tratamiento diferencial afroamericano
Diagnóstico erróneo Asignación por conclusión de una etiqueta o diagnóstico «En el MMPI, la escala F está elevada. Este varón
que no refleja el cuadro del cliente minoritario debe estar paranoico»
Negociación Comunicación designada a alcanzar un acuerdo cuando «¿Qué puedo hacer para llegar a un acuerdo que nos
existen opiniones u objetivos opuestos beneficie a ambos?»
Objetividad La noción de que uno puede mantener la neutralidad «Desde un punto de vista personal, tengo grandes
analítica en los abordajes del cuidado del cliente dificultades con lo que ha dicho. Desde un punto
de vista profesional, echemos un vistazo a eso.
Deme un ejemplo de lo que quiere decir»
Pobreza Cualidad o condiciones de ser pobre, experimentar niveles Ciertas partes de los Estados Unidos aún tienen
de privación aguda con recursos limitados para cubrir muchos aseos fuera de las casas (letrinas)
las necesidades básicas
Preferencia Considerar o dar ventaja, prioridad o privilegio a un Es mucho más fácil trabajar con hombres que con
individuo o a un grupo sobre otro mujeres
Prejuicio Actitud negativa u hostil hacia individuos o gnipos, Un profesor puede esperar que un estudiante no
basada en la ignorancia, impasible ante la evidencia y tenga éxito porque es miembro de un grupo
contraria a cualquier argumentación minoritario
Un juicio a priori que crea barreras para observar los
hechos
Creencias culturales Recomendaciones terapéuticas tradicionales de base Las prácticas populares (p. ej., utilizar una pulsera de
prescriptivas cultura] para el tratamiento de enfermedades y estados cobre en una extremidad con artritis) son ejemplos
de salud; el «haga usted...» cultural
Psique El alma, el otro yo, el segundo yo, viviente, combinación Algunos ejemplos incluyen cantos espirituales, rezos
magnética de la energía del hombre con el espíritu e intervención psicoespiritual

continúa
 Capítulo 10: Aspectos socioculturales de los cuidados 147

Cuadro 10-1 (continuación)

Concepto Descripción o definición operativa Ejemplo verbal o interpretaciones

Racismo Proceso de indicar superioridad; racismo basado en un Algunos ejemplos incluyen la limpieza étnica; el
concepto amplio referente a prejuicios raciales o de holocausto; la esclavitud de los afroamericanos;
base física (biológica), y prácticas ejercidas contra las leyes de Jim Crow
grupos étnicos por instituciones e individuos en
posiciones de poder
Creencias culturales Limitaciones tradicionales de base cultural sobre la Las mujeres no deben bañarse durante la
restrictivas conducta; el «no haga usted...» cultural; originalmente menstruación
diseñados para promover la salud
Estereotipo Aceptación de generalizaciones o supuestos prevalentes y «Las personas negras son vagas, perezosas y
creencias sobre un grupo de personas sin considerar sus violentas»
diferencias individuales (considerar a los individuos «Los blancos parecen todos iguales»
como representantes de un grupo)
Valores Una característica universal de todas las culturas; Los valores incluyen el individualismo, los grupos, la
percepción propia de lo que es importante unidad, el consumismo, el tiempo y la familia
Medicina occidental Modelo de prestación de cuidados de salud basado en La quimioterapia y la cirugía se utilizan para el
principios científicos y experimentales para determinar tratamiento del cáncer
la causa y el efecto, comprender los procesos
patológicos por medio de la anatomía, la fisiología y la
dicotomía mente-cuerpo

Creencias y prácticas Diferencias y coincidencias

La resistencia a demandar tratamiento puede implicar una Es importante ser consciente de que el término «hispano»
serie de creencias culturales diversas sobre la salud mental. incluye en realidad una gran cantidad de variables cultura­
Cada cultura tiene una serie de creencias sobre el significado les. Los términos latino e hispano se refieren a una etnia, un
de la salud y la prevención de la enfermedad. Las medicinas lenguaje y antepasados generalmente españoles, pero37
domésticas, rezos y rituales suelen proporcionar soluciones existe una gran variabilidad en los niveles de adaptación, es
culturales a temas que producen ansiedad, proporcionando un decir, de integración en el núcleo del sistema estadouniden­
sentido de control sobre el bienestar propio30. Por ejemplo, s e 13. Mientras que el mejicano-americano medio nació en
el curanderismo es un tipo de curación popular que a veces los Estados Unidos y muchos otros miembros de grupos his­
se practica en las comunidades mejicano-americanas (Re­ panos son estadounidenses de nacimiento, muchos otros son
cuadro 10-4). inmigrantes59.
Muchos mejicano-americanos, como miembros de otros Aunque con frecuencia se suelen encontrar prácticas y
grupos étnicos, creen en las «enfermedades populares». Un creencias compartidas entre miembros de grupos de hispa­
ejemplo es el susto * o «pérdida del alma», que suele asociarse nos, también se pueden esperar diferencias significativas. Es
con frecuencia por los miembros de culturas hispánicas con importante evitar los estereotipos, ya que trabajar con ideas
un inicio súbito o estornudo". Diversos cuadros atribuidos al fijas sobre personas interfiere en la forma de comprender
resultado del nial de ojo * se cree que ocurren sin intención, quiénes son realmente. Por ejemplo, el origen del término
por ejemplo, cuando una enfermera no toca a un niño que le «hispano» surgió el departamento censal de los Estados
ha sido asignado. Los remedios de hierbas, el frotamiento, el Unidos, que creó este término genérico para identificar a
masaje y otras manipulaciones físicas de los curanderos* individuos que se reconocían a ellos mismos como de origen
(icuranderas * si son mujeres) son tratamientos típicos. Éstos español. Pero englobados en el término genérico «hispano»
pueden ser utilizados con algunos remedios caseros (como se encuentran: mejicano o mejicano-americano, incluyendo
tés), oraciones y viajes a santuarios religiosos o a carismáti- chicano; puertorricense o boricua; cubano o cubano-ameri­
cos curanderos populares para aliviar el sufrimiento. cano; «otros» españoles o hispanos, incluyendo centro y su­
Ciertas conductas populares asemejan cuadros psicopato- damericanos; y latinos, que es preferido por ciertos hispanos
lógicos. Por ejemplo, los «desvanecimientos» son una con­ ya que destaca el origen en Latinoamérica en vez del origen
ducta, ligada a la cultura, mostrada por ciertos afroamerica­ español9. Resulta interesante que el 63% de la población
nos y negros del Caribe. El desvanecimiento se manifiesta hispana es mejicano-americana, con escasa conexión fami­
por un colapso súbito o parálisis, así como incapacidad para liar con sus orígenes «españoles».
ver o hablar6. Suele describirse al individuo como atrapado Algunas influencias comunes entre las tradiciones cultura­
en su espíritu, y la conducta suele asociarse a una experien­ les hispanoamericanas incluyen el Catolicismo (aunque un
cia religiosa. número creciente de hispanos está cambiando a la religión
Protestante y a sectas Pentecostales), la orientación hacia sis­
temas familiares extendidos (que pueden incluir padrinos
* En español, en el original [compadres *] y otros parientes no biológicos)14, los diferen-
148 Parte III: Aspectos de los cuidados

R ecuadro 10-4

Curanderismo El mal de ojo y el susto sólo son dos de las numerosas

Juanita Zapata Flint, MS, RN Coordinator Faculty, El Centro College,
enfermedades populares que la enfermera puede encon­
Brookhacen College Satellite, Dallas, Texas trarse al cuidar al cliente mejicano-americano. La enfer­
mera no debe asumir que un cliente educado o con cultu­
ra no mantiene sus creencias en el curanderismo.
El curanderismo * es la práctica de la curación popular
que evolucionó de las prácticas médicas europeas de los Por ejemplo, cuando estaba embarazada de mi hijo, se
siglos xv y xvi, y que continúa actualmente en el seno de produjo un fallecimiento en la familia. Planeé asistir al fu­
neral, pero al realizar los arreglos con mi madre me dijo que
la comunidad mejicano-americana. Los aztecas, mayas y
no podía asistir debido a mi embarazo. Me pareció muy
otros grupos indios dejaron estas creencias y prácticas
curativas populares a los católicos españoles de Méjico. anticuado que me dijera esto, porque nunca pensé que con­
El curanderismo ha persistido como una tradición en la fiara mucho en estas creencias culturales mejicano-ameri­
cultura mejicano-americana debido al trasfondo rural de canas. Al discutir posteriormente esto con mi abuela y mi
los miembros de esa cultura, a su analfabetismo, a su madre, me dijeron que el líquido de embalsamar estaría en
pobreza y a la desconfianza en el sistema asistencial mé­ el ambiente alrededor del cuerpo produciendo un mal
dico moderno. aire *, y que esto podría hacer que mi hijo naciera con de­
formidades o podría ponerme muy enferma. Me dijeron que
Las curanderas * y curanderos *, o sanadores popula­
res, suelen ser mujeres que creen que Dios las ha dotado sería muy probable que abortara si acudía al funeral. Acudí
de poderes curativos. El sanador viene a mantener esta al funeral, pero por respeto a sus creencias, sobre todo a las
de mi abuela, me senté en la parte de atrás y no me acerque
creencia al implicarse en la asistencia de una persona en­
ferma que se recupera. Los curanderos son sinceros en su al cuerpo (varios meses después di a luz a un niño sano).
creencia de que fueron elegidos por Dios y, por consi­ Las percepciones de un cliente de la salud y la enferme­
guiente, no suelen cobrar sus servicios curativos. Ellos dad están fuertemente influidas por las creencias cultura­
creen que si esperan o demandan un pago por sus servi­ les; los servicios de cuidados de salud deben reconocer y
cios se les retiraría su don divino de poder curar. Sin comprender dichas creencias culturales para proporcio­
embargo, recientemente, es frecuente la elaboración de nar un cuidado óptimo a los mejicano-americanos.
un sistema de pago, aunque los costes son mínimos.
B ib liografía
Las enfermedades tratadas por los curanderos se cree
que se deben a un castigo divino o a brujería. El susto * o 1. Henderson G: Transcultural Health Care. Menlo
miedo, es un cuadro que sigue a una alteración emocio­ Park, CA, Addison-Wesley, 1980.
nal y se caracteriza por depresión, agitación, pérdida de 2. Ingham JM: On Mexican Folk Medicine. American
fuerza y anorexia. Si un cliente sufre miedo, se cree que Anthropologist, 1970.
los curanderos son los únicos que tienen el poder para 3. Kiev A: Curanderismo: Mexican-American Folk
realizar los rituales curativos necesarios. Psychiatry. New York, Free Press, 1968,
El mal de ojo* se cree que se produce por envidia, 4. Madsen W: The Mexican-American of South Texas
expresiones codiciosas o atención prestada por una per­ New York, Holt, Rinehart, & Winston, 1964.
sona a otra. Por ejemplo, se le puede decir a una madre 5. Orque SM et al: Ethnic Nursing Care: A Multi-cul­
que su hijo, por obra de unas palabras, se verá hechizado tural Approach. St. Louis, CV Mosby, 1983.
con mal de ojo, y que el niño enfermará con fiebre. La 6. Rodriguez J: Mexican Americans: Factors Influen­
persona que atiende al niño debe tocarle, rompiendo así cing Health Practices. The loum al o f School Health
el hechizo del mal de ojo. 53 (Febrero): 136-140, 1983.
La creencia del mal de ojo está muy extendida. Los 7. Spector RE: Cultural Diversity in Health and Illness,
mejicano-americanos pueden tomar medidas preventi­ 2.1 ed. Norwalk, CT, Appleton-Century-Crofts, 1985.
vas, como utilizar amuletos, pendientes de oro, colmillos 8. Swafford-González MJ, Gutiérrez MG: Ethno-Me-
de serpiente, ajo o cruces con óleo sobre la cabeza, para dical Beliefs and Practices of Mexican Americans.
ahuyentar el mal de ojo. Nurse Prac 8 (Noviembre-Diciembre): 29-34, 1983.

* En español, en el original.

tes conceptos de roles apropiados para hombres y mujeres Dado que los hispanoamericanos tienden a valorar el ser
que actualmente se están fundiendo36, el elevado valor del escuchados y que se pase tiempo con ellos, las tareas rápidas
respeto por uno mismo y por los demás, la prioridad de lo dirigidas se consideran como una falta de interés. La impli­
espiritual y humanístico sobre los valores comerciales, una cación, el cariño y la empatia son conductas asistenciales
jerarquía y patriarcado relativamente claros, y una confian­ valoradas26. La medicina popular hispanoamericana, a pesar
za bastante frecuente en los sistemas populares de medicina. de ciertas variaciones de lugar y grupo, refleja claramente
 Capítulo 10: Aspectos socioculturales de los cuidados 149

antiguas raíces humorales, así como rituales y creencias Ca­ dólares por minuto) e historias de éxito, todo en nombre
tólicas sobre influencias sobrenaturales. Muchas enferme­ «sólo del entretenimiento» lo cual les protege de las recla­
dades son «calientes» o «frías», de forma que los enfermos maciones por mala práctica. Mientras tanto, el individuo
se tratan con medicinas y alimentos que producen la carac­ afectado que depende de este servicio puede no recibir un
terística contraria. Estas cualidades no se refieren a la tem­ consejo adecuado o permanecer apartado de los profesiona­
peratura sino a propiedades simbólicas. Las pautas terapéu­ les de salud mental que sí podrían ayudarle.
ticas y asistenciales pueden ser negociadas con los clientes
en el seno de ese entramado. Percepción del tiempo
El tiempo tiene distintos significados en diferentes culturas.
La cultura americana valora la puntualidad, la eficiencia y
♦ Cuidados culturalm ente los esfuerzos conscientes para no perderlo. El tiempo es una
mercancía, dividida en citaciones y horarios. Este enfoque
competentes
de la comunicación no parece profesional y es inaceptable
en las culturas asiática, hispana, afroamericana, americana
Para proporcionar unos cuidados culturalmente competen­
nativa y otras. En su opinión, se debe dejar tiempo suficiente
tes, la enfermera debe averiguar del cliente y del grupo de
para que los clientes expliquen su situación detalladamente,
referencia de éste lo que se considera «normal» y lo que es
y para observar y «medir» al profesional de salud mental
«anormal», ambos en términos de definición de problemas y
que está prestando cuidados '7. En enfermería psiquiátrica,
expectativas ante el tratamiento y la asistencia. La cultura
lo denominamos establecer una relación (rapport) con el
(incluyendo sus muchas expresiones y subculturas en los
cliente. La clave es reconocer enfoques culturales alternati­
Estados Unidos) influye sobre la expresión, presentación,
vos del tiempo y permitir el tiempo suficiente para estable­
reconocimiento, etiquetado, explicaciones y distribución de
cer una relación con el cliente.
la salud mental y de la patología mental.
Esto supone un desafío para la enfermera culturalmente
Sean éstas comprendidas o no, las personas tienen mo­
competente. En la sociedad estadounidense actual, «el tiem­
tivos para su comportamiento. Por ejemplo, pueden rehu­
po es oro» y el tiempo gastado en relaciones con otros no
sar que se les extraiga sangre debido a la creencia de que
suele valorarse adecuadamente. Las enfermeras deben
puede ser utilizada para brujería o, como se creía tradicio­
aprender a conversar con los clientes mientras les propor­
nalmente en algunas culturas asiáticas, que la sangre con­
cionan los cuidados habituales, en pro de una carga de traba­
tiene la personalidad. No tiene sentido arriesgar la perso­
jo razonable y centrada en el cliente, y para proteger el va­
nalidad con una donación de sangre, o confundirse con otra
lioso tiempo que la enfermera y el cliente pasan juntos.
persona como consecuencia de una transfusión. Por otro
lado, tan superficial como puede resultar desde una pers­
Entender los patrones culturales
pectiva biomédica, sí tiene sentido para los clientes alte­
Los patrones utilizados por los clientes para expresar sus
rar la dosis de su medicación cuando creen que los «gran­
preocupaciones, denominados «lenguajes del sufrimiento»,
des» médicos estadounidenses que prescriben medicamen­
varían m ucho18. Aunque las expectativas específicas de pa­
tos suelen pautar dosis demasiado altas para alguien de
trón social pueden ser familiares o no para el profesional, el
menor estatura15.
conocimiento de los patrones culturales predecibles puede
resultar útil para las enfermeras. Por ejemplo, no es infre­
CONSIDERACIONES ESENCIALES cuente encontrar clientes que niegan estar deprimidos, pero
PARA TRABAJAR CON CUALQUIER que refieren cefaleas, dolores de espalda, dolores de estóma­
go y otros fenómenos físicos desencadenados (y a veces
CULTURA
conscientemente asociados) por el sufrimiento y la pena.
Dado que la cultura es adaptativa e interactiva, es importan­ Resulta beneficioso saber que los síntomas somáticos que
te valorar hasta qué punto las opiniones y prácticas tradicio­ expresan un sufrimiento psicológico se producen con una
nales de un individuo han sido modificadas o reemplazadas elevada frecuencia, por ejemplo, entre clientes hispanos10 o
por los valores culturales dominantes (europeo-estadouni­ chinos23.
denses). La cultura dominante en los Estados Unidos está La falta de sensibilidad, conocimientos y habilidades (es
representada por los Protestantes blancos de clase media de decir, de competencia cultural) puede provocar el etiqueta­
origen europeo. Los valores culturales estadounidenses des­ do de personas como «incumplidoras» o «clientes proble­
tacan el individualismo, la confianza en la tecnología, la ju ­ máticos», o que ofrecen demasiada resistencia o defensa
ventud y la belleza, el bienestar material, la puntualidad, el para reconocer el valor de la asistencia que se ofrece o para
uso eficiente del tiempo, la competición y el éxito a través beneficiarse del tratamiento. Frecuentemente, las ideas del
de logros. Un ejemplo de los valores citados puede ser ob­ cliente sobre asistencia y cuidados (y la expresión de éstos),
servado con la reciente aparición de las redes de consejo o sobre prioridades, simplemente difieren de la de los profe­
psíquico. Las redes de consejo psíquico utilizan la tecnolo­ sionales de asistencia sanitaria. Tener en cuenta que sus
gía (teléfono y televisión) para llegar a los individuos deses­ perspectivas están modeladas por valores y creencias (las
perados y ofrecerles apoyo y consejo. Existen muchas redes cuales, de hecho, tienen sus raíces en orientaciones cultura­
por toda la nación que compiten entre ellas ofreciendo expe­ les específicas, clases socioeconómicas y períodos de tiem­
riencia, precios razonables (los consejos tienen un coste en po) permite una valoración objetiva de las diversas prácticas
150 Parte III: Aspectos de los cuidados

que utilizan las personas para promover la salud y afrontar

la enfermedad21 (Recuadros 10-5 y 10-6). Recuadro 10-5
También varían ampliamente las ideas de los grupos so­
bre la postura, gestos, lenguaje, formas de escuchar y con­
tacto ocular apropiados. Los asiático-americanos, afroame­
Estrategias terapéuticas para
ricanos y americanos nativos43 tradicionales consideran la competencia cultural en los cuidados
frecuentemente el contacto ocular directo inapropiado y una de salud mental
falta de respetoM, mientras que el contacto ocular directo en
la cultura estadounidense se suele interpretar como un indi­
cador de autoestima y de afirmación. El contacto ocular con 1. Valorar nuestra propia herencia cultural y patro­
el cliente es una de las observaciones más frecuentemente nes de conducta.
documentadas en los registros psiquiátricos de clientes. Es 2. Reconocer sistemas de creencias coexistentes
importante registrar la conducta apropiada o inapropiada de sobre la salud y la enfermedad mental.
los clientes en el contexto de las normas culturales de éstos. 3. Valorar las creencias personales del cliente, sus
Frases como «escaso contacto ocular» o «buen contacto preocupaciones y temores con respecto a la en­
ocular» deben utilizarse considerando el contexto y la cultu­ fermedad.
ra del cliente. 4. Valorar y considerar la historia familiar (patro­
nes generacionales).
Habilidades fundamentales 5. Explicar, negociar, y cuando esté indicado, co­
para unos cuidados laborar en un plan terapéutico que tenga en
culturalmente competentes cuenta las creencias culturales del cliente. Dis­
Antes de que una enfermera psiquiátrica pueda proporcionar cutir las expectativas del cliente en el régimen
terapéutico (preservar las creencias útiles o re-
un cuidado terapéutico culturalmente competente, existe un
modelar las creencias o prácticas que se recono­
proceso de preparación. Lo ideal sería que las enfermeras ad­
cen como dañinas).
quirieran estas habilidades durante sus estudios de enferme­
ría. Battaglia5 identifica cuatro habilidades fundamentales: 6. Reconocer a los cuidadores informales como
aliados en el proceso terapéutico.
1. Entendimiento cultural cruzado. 7. Leer información documentada sobre grupos
2. Comunicación intercultural. culturales específicos.
3. Habilidades de facilitación. 8. Determinar si el cliente busca un sistema de cui­
4. Flexibilidad. dado occidental asociado o no a cualquier
creencia cultural personal sobre las enfermeda­
Entendimiento cultural cruzado. Se trata del co­ des mentales.
nocimiento de por qué y cómo los individuos de distintas 9. Colaborar con los informadores clave y otros
culturas actúan de la forma que lo hacen. Puede implicar el que sean adeptos a la interpretación del signifi­
estudio de la cultura relevante o identificar a un colega de cado del lenguaje y de comportamientos de cul­
dicha cultura y aprender sobre los valores, normas y cos­ turas específicas.
tumbres de esa cultura. Esta estrategia no debe utilizarse de 10. Demostrar paciencia, una actitud carente de jui­
forma aislada debido a la falacia potencial de generalizar en cios, y respeto genuino por el cliente sin impor­
exceso que todos los miembros de un grupo específico de­ tar la conducta que muestre.
ben ser tratados de la misma manera.

Comunicación intercultural. La comunicación es

la cruz de la enfermería de salud mental y psiquiátrica de aunque no menos importante. Debe evitarse la realización
culturas cruzadas. Algunas diferencias en la comunicación de suposiciones. Por ejemplo, la utilización de un lenguaje
son bastante aparentes; otras son más difíciles de observar, inusual representa diferencias culturales más que alteracio­
como las diferencias en el grado de apertura, de sinceridad, nes auditivas o en el pensamiento, aunque esas explicacio­
de expresión emocional, de introspección e, incluso, de lo­ nes también pueden ser válidas. El comunicador hábil
cuacidad. La comunicación intercultural implica el desarro­ aprende a identificar y a solucionar estos problemas20.
llo de habilidades de escucha, incluyendo descifrar la con­ Prácticamente cada categoría «étnica» posee una variabi­
ducta no verbal y detectar las barreras que interfieran en la lidad paralela. Existen grandes diferencias entre las culturas
comunicación. La enfermera de salud mental y psiquiátrica asiáticas, grupos étnicos blancos y grupos afroamericanos.
debe sobresalir en esta área a menos que se encuentre traba­ También existen varios centenares de tribus y distintas de
da por estereotipos y prejutcios personales internos que no nativos americanos y nativos de Alaska, algunas reconoci­
hayan sido identificados. das por el gobierno federal y otras sólo a nivel estatal o lo­
La comunicación entre culturas requiere confrontar los c a l12. La mayoría de las poblaciones nativas americanas
estereotipos con la realidad. Cuando la función cognitiva y comparte la orientación tradicional de ser en el presente
el afecto se alteran por enfermedades mentales, la comuni­ (más que de hacer y hacia el futuro, que es más típico de los
cación puede resultar especialmente compleja y tediosa, europeo-estadounidenses), de cooperar más que de compe-
 Capítulo 10: Aspectos socioculturaies de los cuidados 151

adicional para la comunicación. Solicite la asistencia de un

Recuadro 10-6 miembro de la familia ó de un intérprete, pero comprobando
cómo se siente el cliente con el intérprete seleccionado.
Aproveche el hecho de que el cliente pueda leer o escribir
Consideraciones clínicas para trabajar inglés mejor que lo habla. Utilice palabras simples y evite la
con clientes de origen étnico asiático jerga profesional al hablar con el cliente. Demuestre respeto
en situaciones de salud mental por el silencio como una forma de comunicación. Algunas
culturas (p. ej., los Navajos) pueden utilizar el silencio para
mostrar respeto. El silencio también puede ser un indicador
1. Considerar el nivel cultural del cliente. de apoyo o complicidad.
2. Valorar cómo interpreta el cliente su enferme­
dad. Habilidades de facilitación. Estas importantes ha­
3. Valorar el concepto de futuro del cliente. bilidades se centran principalmente en la resolución de con­
4. No indagar mucho durante las primeras sesio­ flictos y en la capacidad de negociar interacciones que pue­
nes. Centrarse en establecer una relación. dan tender a ser incoherentes con el sistema de valores y
5. No diagnosticar erróneamente a las mujeres su­ creencias de un individuo o una familia de otra cultura.
misas de «afecciones psiquiátricas». Hacer dis­
tinciones entre fenómenos psicológicos de base Flexibilidad. La cualidad de la flexibilidad puede ser
cultural y afecciones psiquiátricas. descrita como la capacidad de absorber cambios modifican­
6. Cuando sea posible, procurar que coincidan el do expectativas, reajustando normas y estereotipos operati­
sexo del cliente y el del terapeuta. Permitir vos anticuados, y ensayando nuevas conductas.
siempre un espacio personal al sentar a un clien­
te y a un terapeuta de distinto sexo. Directrices para obtener competencia
7. Reconocer la importancia de la familia para los cultural
clientes asiáticos. Las habilidades descritas en la sección previa son esenciales
8. Explicar exactamente al cliente la medicación para proporcionar un cuidado culturalmente competente.
prescrita, su dosis y efectos secundarios. Ins­ Malone (1993) recomienda las siguientes directrices para la
truirle para que no entregue la medicación a preparación de estudiantes o de enfermeras psiquiátricas
otros miembros de la familia o para que no re­ para que ofrezcan un cuidado culturalmente competente27:
duzca la dosis de medicación prescrita. 1. Al seleccionar una escuela o centro, investigar sobre la
9. Valorar, reconocer y aceptar la influencia de composición racial det profesorado, del personal, de
las creencias religiosas sobre la conducta del los estudiantes y de la población de clientes, así como
cliente. de la comunidad circundante.
10. Consultar con profesionales o profesores asiáti­ 2. Buscar experiencias didácticas, como actividades co­
cos o asiático-americanos para recibir consejo y munitarias clínicas y voluntarias, que proporcionen
recomendaciones sobre material de lectura, para una exposición a las personas que son cultural y racial­
supervisión clínica y para desarrollo del personal. mente distintas.
3. Buscar preceptores, mentores y profesores que sean
culturalmente distintos.
4. Aprender otro idioma. Dado que los hispanos son la
tir, de dar más que de guardar, y de respetar a los mayores población minoritaria que crece a mayor velocidad,
más que a los jóvenes'. El ciclo de vida tradicional de los escoger el español puede ser una opción apropiada.
nativos americanos destaca fenómenos naturales rítmicos; el 5. Estudiar la historia, valores culturales y costumbres de
equilibrio de vivir, ser y trabajar por objetivos compartidos; las personas racial y culturalmente distintas en nuestro
y la aceptación de que el desarrollo personal nunca se com­ ambiente y en la comunidad.
pleta. Por otro lado, muchos nativos americanos no son muy 6. Asistir a grupos de trabajo y participar en actividades
tradicionales y viven vidas modernas que no se distinguen didácticas que aumenten nuestros conocimientos y
de las de muchos europeo-estadounidenses, o pueden com­ sensibilidad hacia personas de culturas diferentes.
binar las creencias y prácticas de los nativos americanos con 7. Preguntar al administrador sobre la instauración a corto
otras en cualquiera de las muchas formas posibles. y largo plazo de planes para aumentar la diversidad y la
Las diferencias en el estilo de comunicación pueden re­ prestación de una asistencia culturalmente sensible.
querir un tiempo adicional para la comunicación que es 8. En conferencias clínicas, y durante reuniones de la uni­
esencial para proporcionar unos cuidados culturalmente dad, discutir abiertamente temas sobre culturas cruzadas.
competentes. La identificación de diferencias de lenguaje 9. Ser un miembro activo de nuestra organización profesio­
entre el personal y el cliente, y con los miembros de la fami­ nal para utilizar la fuerza colectiva de los grupos organi­
lia, minimizará los problemas que a veces se producen du­ zados para apoyar el cuidado culturalmente competente.
rante las entrevistas (Recuadro 10-7). Determine si el cliente 10. Practicar una autoevaluación de nuestro propio siste­
habla inglés o cualquier otro lenguaje con fluidez. Si el in­ ma de valores y del de nuestra familia y comunidad de
glés no es la primera lengua del cliente, permita un tiempo origen. Sea específico y repita los estereotipos que ha
152 Parte III: Aspectos de los cuidados

Recuadro 10-7

Comunicación y cuidado culturalmente competente

Hung Le es un hombre vietnamita de 30 años que acude solo al servicio de urgen­

cias del hospital. Presenta lo siguiente:
• Cefalea persistente y fatiga generalizada.
• Ánimo triste desalentado.
• Ropaje desarreglado.
• Insomnio desde hace 2 semanas.
• Anorexia desde hace 3 días.
• Mantiene la mirada baja al hablar o mueve la cabeza para contestar sí o no a las
preguntas de la anamnesis.
• Responde verbalmente en lenguaje vietnamita.
• No habla inglés.
Tras responder todo lo que pudo a la enfermera y a la residente de psiquiatría,
Hung Le se sentó en una sala de espera ruidosa durante 40 minutos, miró su reloj y
abandonó el hospital sin tratamiento para su problema. Mientras que el personal
femenino de habla inglesa experimentaba frustración al comunicarse con Hung Le,
empezó a planificar un cuidado culturalmente competente realizando una valora­
ción cultural, comenzando con variables culturales físicas. Al no apreciar problemas
físicos inmediatos, desplazaron las variables culturales rápidamente hacia la comu­
nicación, enterándose de que el Sr. Hung hablaba francés, como lo hacen tantas
otras personas de su país de origen. Dado que se disponía de una enfermera bilingüe
(inglés - francés), se estableció comunicación y se pudo obtener información adicio­
nal sobre su orientación cultural, características mentales y percepción de su proble­
ma actual. El Sr. Hung explicó que un adivino había predicho su enfermedad, y que
cuando aparecieron los síntomas, su familia evitó que se supiera y le trataron con
hierbas y una dieta especial. Una vez se dio cuenta el Sr. Hung de que podía conver­
sar cómodamente con una enfermera culturalmente competente que le aceptaba a él
y a su situación según la presentaba, comenzó a trabajar con el personal hacia la
resolución del problema.

escuchado durante su infancia y vida presente. Sólo mera y el cliente sobre las ideas de salud, enfermedad y tra­
afrontando la realidad de las opiniones y educación tamientos, e intenta conectar el espacio existente entre las
propias, se pueden tratar los prejuicios (actitudes) y perspectivas de la enfermera (científicas) y las del cliente
estereotipos («clichés»). (populares). El principal objetivo de la enfermería psiquiá­
11. Comprender los defectos de nuestros colegas, superio­ trica es explorar la perspectiva del cliente. Kleinman21 su­
res o compañeros estudiantes en el área de las diferen­ giere las siguientes preguntas como fundamentales para de­
cias culturales y raciales. No esperar que todo el mundo terminar la perspectiva del cliente:
desarrolle el nivel elevado de sensibilidad, conoci­
mientos y habilidades necesario para la competencia 1. ¿Qué cree que ha producido su problema?
cultural, aunque los profesionales de cuidados de sa­ 2. ¿Por qué cree que comenzó cuando lo hizo?
lud son responsables de su conducta. 3. ¿Qué cree que le produce su enfermedad? ¿Cómo actúa?
4. ¿Qué gravedad dene su afección? ¿Tendrá una evolu­
ción corta o larga?
♦ Exploración de las perspectivas 5. ¿Qué tipo de tratamiento cree que debería recibir?
6. ¿Cuáles son los resultados más importantes que espera
del cliente recibir de este tratamiento?
7. ¿Cuáles son los problemas principales que le ha produ­
Un modelo diseñado específicamente para el uso psicotera- cido su enfermedad?
péutico es el modelo de negociación enfermera/cliente. Este 8. ¿Qué es lo que le da más miedo de su enfermedad (o
modelo reconoce que existen discrepancias entre la enfer­ problema)?
 Capítulo 10: Aspectos sbcioculturales de los cuidados 153

Estas preguntas son igualmente apropiadas para individuos 4. Las habilidades críticas para un cuidado culturalmente
de la cultura dominante. Muestran respeto por lo que la enfer­ competente incluyen el entendimiento cultural cruzado,
medad significa para el cliente y por la implicación del clien­ la comunicación intercultural, las habilidades de facili­
te en el proceso de curación. Una relación terapéutica nego­ tación y la flexibilidad.
ciada es aquella en la que el cliente participa en la 5. Para proporcionar un cuidado culturalmente competen­
valoración y resolución del problema. Kleinman y cois.23 te, la enfermera debe averiguar del cliente y del grupo
afirman que el profesional debe abandonar el entramado de referencia de éste lo que se considera «normal» y
profesional etnocéntrico para reconocer la realidad clínica «anormal», ambos en términos de definición de proble­
construida en el contexto cultural y pluralista del cliente. mas y expectativas del tratamiento y de la asistencia. Es
importante documentar la conducta apropiada o inapro­
piada del cliente en el contexto de las normas culturales
♦ Conclusión de éste.
6. Todas las culturas tienen su visión particular de la co­
Existe un viejo proverbio que dice, «la crema siempre queda municación, del espacio, del tiempo y de la organiza­
encima». Esta afirmación implica que un ingrediente de una ción social. Las diferencias en el estilo de comunica­
mezcla emergerá eventualmente para ser el ingrediente do­ ción pueden requerir tiempo adicional para establecer la
minante o el más obvio. En el caso de la cultura y del estrés relación que resulta esencial para la provisión de un cui­
de la patología mental, la cultura es el principal ingrediente dado culturalmente competente.
de la personalidad. Cuanto más estrés sufre un individuo, 7. Un cuidado competente y con confianza requiere que
mayores son las manifestaciones de sus percepciones, reconozcamos que todos nos parecemos más de lo que
creencias y comportamientos de base cultural. En otras pala­ nos diferenciamos, y que enfrentarse a las diferencias
bras, la cultura, cuando está oculta, finalmente sale a relucir. supone actualmente un desafío para las enfermeras de
El autoconocimiento facilita la comodidad y el entendi­ salud mental y psiquiátricas.
miento de otros al cuidar a clientes culturalmente diferentes
en una variedad de situaciones de salud mental y psiquiátri­
ca. No importa dónde nos encontremos en el continuo de la
competencia cultural, los programas de desarrollo continua­
do del personal son beneficiosos para mejorar las evolucio­ Preguntas de pensamiento crítico
nes del cuidado en pacientes psiquiátricos culturalmente di­
1. ¿ Qué temas pueden surgir cuando se trabaja con
ferentes. Aunque diversos grupos culturales pueden tener
clientes de culturas distintas?
una variedad de opiniones y respuestas ante los cuidados de
2. ¿ Qué roles puede desempeñar la fam ilia en el
salud de la patología mental, una actitud abierta, honesta y
tratamiento de salud mental de los clientes?
de aceptación por parte de la enfermera puede resultar muy
3. ¿Cómo afectan nuestras experiencias personales
eficaz al prestar los cuidados.
Lo que conozca sobre sí mismo no es menos importante a la form a en que sentimos y pensamos sobre
que lo que conozca sobre otros. El reconocimiento de los clientes que han tenido experiencias culturales
patrones generacionales dentro de nuestra propia cultura distintas de la nuestra?
puede ayudamos a valorar y reconocer patrones generacio­ 4. Cite algunas experiencias que haya tenido du­
nales en otras culturas. La clave al trabajar con clientes cul­ rante su vida que considere significativas en la
turalmente diferentes es desarrollar una visión contextual form a en la que considera a) la enfermedad men­
equilibrada del cliente, la familia y la comunidad. tal, b) los clientes diagnosticados de enfermeda­
des psiquiátricas y c) clientes que sostienen opi­
niones distintas a las nuestras sobre los
♦ Resumen del capítulo tratamientos de salud mental.
5. ¿Cuál es la acción más significativa que podría
Este capítulo destaca la importancia del autoconocimiento,
emprender para aumentar su capacidad de pro­
las opiniones y la preparación de las enfermeras como pro­
porcionar un cuidado culturalmente competente
fesionales culturalmente competentes en la asistencia a
a clientes cuyas experiencias culturales difieren
clientes diferentes.
de las nuestras?
1. Cuanto más estrés sufre un individuo, mayor es la mani­
festación de sus percepciones, creencias y conductas de
base cultural.
2. Un modelo de cuidados culturalmente sensible requiere
la integración del individuo y de la cultura, salvaguar­
Preguntas de repaso
dando la individualidad de la persona.
3. El conocimiento de los patrones típicos de otras cultu­ 1. ¿Qué es la cultura?
ras (p. ej., valores, expectativas y comportamientos) re­ 2. Defina y discuta la influencia de los estereotipos racia­
sulta útil, ya que proporciona una base para la compara­ les sobre la enfermería psiquiátrica y la prestación de
ción de una situación dada con lo que podría esperarse. cuidados de salud mental.
154 Parte III: Aspectos de los cuidados

3. Identifique contribuciones significativas de las enfer­ 13. Garcia J: Yo Soy Mexicano . . . Self-identity and Socio­
meras psiquiátricas de color a la profesión de enferme­ demographic Correlates. Social Science Quarterly 62
ría. (March): 8 8-98, 1981
4. ¿Qué temas pueden surgir al trabajar con clientes que 14. GlittenbergJ: To the Mountain and Back: The Mysteries
son cuituralmente diferentes? o f Guatemalan Highland Family Life. Waveland Press.
5. ¿Por qué es importante proporcionar un cuidado cultu­ Prospect Heights, IL, 1994
ralmente competente a los clientes? 15. Goode EE: The Cultures o f Illness. U.S. News and Worlc
6. Describa el curanderismo. Report, Feb. 15: 74-76, 1993
7. ¿Qué tipos de roles desempeñan los curanderos en di­ 16. Grossman D: Enhancing Your “ Cultural Competence."
versas culturas? American journal o f Nursing, July: 5 8-62, 1994
8. Describa los parámetros esenciales de valoración para 17. Hall ET, Whyte WF: Intercultural Communication Guide
trabajar con clientes diversos. to Men o f Action. In Brink, PJ (ed.) Transcultural Nurs­
9. ¿Qué roles pueden desempeñar las familias en el trata­ ing: A Book of Readings. Eaveland Press, Prospect
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 Capítulo 10: Aspectos socioculturales de los cuidados 155

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38. Pesut DJ: The Art, Science, and Techniques of Reframing
Aspectos espirituales
de los cuidados

Objetivos del apreadizaje 158

Espiritualidad 158
Expresiones de espiritualidad 158
Religión y salud mental 159
Problemas religiosos o espirituales y el DSM-IV 160
Usos de la religión 160
Aplicación del proceso de enfermería a las necesidades
espirituales 161
Valoración 161
Diagnóstico enfermero 162
Planificación 162
Intervención 162
Evaluación ¡63
La enfermera como ser espiritual 163
Resumen del capítulo 167
Preguntas de pensamiento crítico 167
Preguntas de repaso 167
E l espíritu del Señor había abandonado a Saúl y, a
veces, un espíritu maligno del Señor se apoderaba
de él de form a súbita. Sus sirvientes le dijeron, «vea
Usted, señor, cómo un espíritu maligno de Dios se
apodera de Usted; ¿por qué no ordena a sus sirvien­
tes que vayan a buscar a alguien que sepa tocar el
arpa? — entonces, cuando un espíritu maligno de
Dios se apodere de Usted, él podrá tocar y Usted se
recuperará». D avid acudió a Saúl y entró a su servi­
cio; y cuando un espíritu de Dios se apoderaba de
Saúl, D avid tomaba el arpa y la tocaba, de form a
que Saúl encontraba alivio; se recuperó y el espíritu
maligno le dejó en paz.

S a m u el I, 16:14-23.
N ew E nglish B ible
158 Parte III: Aspectos de los cuidados

La espiritualidad, como las emociones, form a parte de to­ socioculturales y emocionales, y es el núcleo de la persona,
das las personas. Es lo que distingue a los seres humanos que se extiende a todo el resto y hace que la persona sea
del resto de la naturaleza. La espiritualidad de una persona única. Proporciona dirección, forma y cualidades únicas
puede suponer el medio para crecer o puede llevar al estan­ para esa persona.
camiento y a la regresión. Sin embargo, la espiritualidad es más que meramente nú­
Para ofrecer una asistencia espiritual efectiva, la enfer­ cleo y factor de integración; es lo que hace que la persona
mera ha de comprender y sentirse cómoda con el concepto cuestione el significado y el objetivo de la vida. Origina el
de espiritualidad al aplicarlo personalmente y a sus clien­ deseo de relacionarse con otros seres humanos y de ir más
tes. Este capítulo aborda el concepto de espiritualidad en el allá de uno mismo y de la mera experiencia humana para
contexto de los cuidados de salud mental. relacionarse con lo que hay más allá de ella. La espirituali­
dad ha sido descrita como el deseo de «tocar la trascenden­
cia»” , descrita como Dios, un poder superior, el orden de
Objetivos del aprendizaje otro mundo, o los secretos y misterios de la naturaleza que
Al concluir este capítulo, la enfermera debe ser capaz de lo nos rodea o más allá de nuestra tierra.
siguiente: Las expresiones positivas de espiritualidad hacen resaltar
cualidades saludables y de inspiración en el comportamien­
1. Discutir el concepto de espiritualidad. to humano. Amor, esperanza, fe, confianza y perdón se ex­
2. Describir, con ejemplos, la expresión de la espirituali­ presan en nuestras relaciones con otros, con nuestro ambien­
dad dentro de la cultura estadounidense. te y con un Dios o poder superior trascendente23. Algunas de
3. Discutir la relación entre conducta religiosa, necesida­ estas cualidades han sido encontradas incluso en personas
des espirituales y conductas de los clientes en el contex­ que viven en situaciones donde domina la violencia24. Di­
to de salud y enfermedad mental. chas cualidades pueden ser expresadas mediante trabajos
4. Aplicar el proceso de enfermería a clientes con una ne­ creativos, como el arte, la literatura y la música, que expre­
cesidad espiritual. san amor, adoración, temor o culto. El trabajo automotivado
5. Discutir cómo la enfermera, un ser espiritual, puede es otra forma de expresión.
proporcionar una asistencia espiritual. M. Scott Peck ha identificado la realidad del mal, que
6. Discutir cómo una situación de grupo o comunidad puede apoderarse de la naturaleza espiritual de una persona
puede ser utilizada para proporcionar una asistencia y extinguir la existencia o posibilidad de expresiones positi­
espiritual. vas o saludables de la espiritualidad28. Esto no es holgaza­
nería por parte de la persona, sino más bien un funciona­
♦ Espiritualidad miento claro que se opone a la expresión de las cualidades
humanas positivas27.
En EE. UU., la espiritualidad ha sido frecuentemente aso­ Otro factor a considerar es el nivel de desarrollo espiritual
ciada a la religión y a las prácticas religiosas. Las creencias de la persona. Fowler ha identificado siete fases en el desa­
y prácticas religiosas suelen ser reflejo de la cultura y pro­ rrollo de la f e 16. El Recuadro 11-1 muestra estas fases. Aun­
porcionan a una persona o grupo el medio para expresar que las fases de Fowler no son de naturaleza directamente
preocupaciones, emociones y conducta social frente a temas espiritual, el desarrollo de la fe se relaciona con el hallazgo
espirituales. Diferentes iglesias, denominaciones y comuni­ de que merece la pena vivir la vida y, por lo tanto, se rela­
dades religiosas desarrollan formas individuales y de grupo ciona con el desarrollo espiritual.
para expresar su espiritualidad.
Las enfermeras que pertenecen a estas comunidades tie­
nen una larga tradición en el reconocimiento de la naturale­
za espiritual de sus clientes; junto a la asistencia física y
♦ Expresiones de espiritualidad
emocional, han comprendido la necesidad de asistencia es­
piritual. El renovado interés en la naturaleza holística de la Históricamente, la sociedad estadounidense ha expresado su
enfermería ha llevado a las enfermeras a reexaminar sus cui­ espiritualidad mediante prácticas religiosas, el sentido de
dados espirituales a la sombra de una sociedad pluralista y misión en el trabajo humanitario, conductos morales y éti­
cambiante. Las enfermeras suelen preguntar, «¿qué es la es­ cos, códigos de conducta y trabajos creativos y artísticos. A
piritualidad, y cómo puede ser incorporada a la práctica de medida que la sociedad estadounidense se ha vuelto más
la enfermería?» pluralista y multicultural, han surgido otras expresiones. Al­
Un punto de partida para descubrir lo que la espiritualidad gunas de ellas son religiosas, y otras tienen un matiz más
implica es reconsiderar la asistencia holística de enfermería. seglar5, IJ' 18. Algunas se encuentran inmersas en prácticas y
La asistencia holística siempre ha considerado al cliente creencias culturales. Los factores culturales, espirituales y
como un ser total, con aspectos físicos, socioculturales y religiosos, y las creencias y prácticas sanitarias están ínte-
emocionales. Cada aspecto ofrece un área claramente defi­ rrelacionadosl0. El Recuadro 11-2 describe las formas en
nida de valoración e intervención, aunque estas áreas se re­ que diversos grupos en EE. UU. expresan su espiritualidad
lacionen y afecten al funcionamiento de ta persona total. dentro de la sociedad.
El aspecto espiritual de la persona es su «esencia interna» El significado y el propósito en la vida son los temas cen­
o el «factor de integración»26. Integra los factores físicos, trales de la espiritualidad, sobre todo entre los ancianos34.
 Capítulo 11: Aspectos espirituales de los cuidados 159

Recuadro 11-1

Teoría de James Fowler: desarrollo creencias morales sin un entendimiento extenso de ellas.
de la fe La imaginación en esta fase lleva a imágenes y sentí-
mientos duraderos que deben ser cuestionados y reinte- '
grados en fases posteriores.
En la teoría del desarrollo de James Fowler, la identidad La fase 2, fe mítica-literal, predomina en el niño en
espiritual de los humanos es esencial para una asistencia edad escolar a medida que aumenta su interacción social.
holística. El trabajo de Fowler estuvo influido por las Las historias representan creencias religiosas y morales,
teorías previas de Piaget, Kohlberg y Erikson. La investi­ y se acepta la existencia de una deidad. Se pueden apre­
gación fue realizada a partir de entrevistas a personas de ciar perspectivas de otros y el concepto de lealtad recí- .
4 a 88 años de edad y con una variedad de trasfondos proca.
culturales, incluyendo agnósticos y ateos. Fowler explicó La fase 3, fe sintética-convencional, es característica
que «la fe no siempre es religiosa en su contenido o con­ de muchos adolescentes. A medida que la persona expe­
texto ... La fe es la forma de moverse de una persona o de rimenta demandas mayores del trabajo, el colegio, la fa­
un grupo en el campo de energía de la vida. Es nuestra milia y los amigos, la base para la identidad se complica.
forma de encontrar coherencia y otorgar significado a las La ideología ha emergido pero no ha sido estudiada mi­
múltiples fuerzas y relaciones que componen nuestras vi­ nuciosamente hasta ahora. La persona comienza a cues­
das. La fe es la forma en la que una persona se observa a tionarse algunos de los valores o prácticas religiosas que
sí misma en relación a los demás contra un trasfondo de guían la vida en un intento de estabilizar su propia identi­
significados y motivos compartidos» (pág. 4). Por consi­ dad.
guiente, la fe no es necesariamente religiosa, sino que La fase 4, fe individualizada-reflexiva, es una fase
abarca las razones personales para que merezca la pena crucial en la que el adolescente mayor o adulto joven
vivir. asume la responsabilidad de sus propias acciones, creen­
La teoría de Fowler se compone de una fase previa y cias y actitudes. Muchos adultos no construyen esta fase,
de seis fases independientes de! desarrollo de la fe. La y a veces no aparece hasta que se encuentran en la tercera
edad a la que se produce cierta fase varía entre los indivi­ o cuarta décadas de la vida. La búsqueda de la identidad
duos, pero la secuencia no varía. El equilibrio o la meseta propia ya no está marcada por los límites de la fe; las
del desarrollo de la fe se puede producir en cualquier relaciones con los allegados son una de las principales
fase, comenzando con la fase 2. preocupaciones.
En la organización de las fases del desarrollo de la fe, La fase 5, fe conjuntiva, integra otros puntos de vista
Fowler explica una relación tripartita entre la persona, sobre la fe en el entendimiento propio de la verdad. El
las causas o valores compartidos y los demás, que es el individuo es capaz de ver la naturaleza paradójica de la
factor unificador en todas las fases y que se basa en la realidad de sus propias creencias. Junto a este descubri­
confianza. Durante la fase previa — denominada fe indi- miento, las divisiones del desarrollo de la fe entre las
ferenciada— la confianza, el coraje, la esperanza y el personas se hacen aparentes.
amor compiten con las amenazas de abandono o incon­ La fase 6, fe universalizadora, implica la superación
sistencia en el ambiente del bebé. La fortaleza de la fe en de las paradojas denotadas en la fase 5 y hace tangibles
esta fase se basa en la relación con el cuidador principal. los valores de justicia y amor absolutos para con la hu­
La fase 1, fe intuitiva-proyectiva, es típica en el niño manidad. La relación de fe de la fase 6 se caracteriza por
de 3 a 7 años. Los niños imitan gestos y comportamien­ una confianza total en el principio de existir y en la exis­
tos religiosos de otros, principalmente de los padres. Si­ tencia de futuro, derivada de la imagen judeo-cristiana de
guen las actitudes paternas frente a la religión o las la fe o de cualquier otra forma.

(De Taylor C, Lillis C. LeMone P: Fundamentals of Nursing: The Art and Science of Nursing Care, Philadelphia, JB Lippincott, 1989 y Fowler JW:
Stages of Faith: The Psychology of Human Development and the Quest for Meaning. New York, Harper and Row, 1981.)

Un estudio en ancianos encontró que las experiencias vitales como directores o proveedores del contexto de la experien­
cargadas de significado eran aquellas en las que la persona cia.
realizaba una actividad considerada necesaria, colaboradora
o útil para otra persona o grupo. Posteriormente, la persona
o grupo que recibe la actividad también encuentra su signifi­ ♦ Religión y salud m ental
cado. La experiencia se impregna de un sentido de positivi­
dad sobre el ser y la actividad. En 8 de 11 descripciones de La creencia y la práctica religiosas son formas significativas
este estudio cualitativo, Dios, un ser superior o la iglesia, para la expresión de la espiritualidad de una persona, que
fueron descritos como parte de la experiencia con sentido o pueden llevar a un sentimiento más profundo de la realidad
160 Parte III: Aspectos de los cuidados

Disorders, 4.a ed.) reconoce la posibilidad de un problema

Recuadro 11-2 religioso o espiritual dentro de la patología psiquiátrica1. In­
cluidos bajo este diagnóstico están las experiencias estresan­
tes relacionadas con la pérdida o el cuestionamiento de la fe,
Expresiones de espiritualidad los problemas relacionados con la conversión o aceptación de
en Norteamérica: los Hmong una nueva fe, o el cuestionamiento de los valores espirituales,
del Sudeste Asiático ya estén relacionados con una iglesia organizada o con una
religión. Los problemas espirituales o religiosos bajo este
diagnóstico también pueden ser de una naturaleza más perso­
Los Hmong del Sudeste Asiático son un grupo étnico nal, no asociados con una religión o una iglesia organizada.
con identidad propia entre los miles de refugiados del La enfermera debe valorar y juzgar si una práctica o pen­
sudeste asiático que llegaron a América durante y samiento religioso particular producirá salud o malestar es­
después del conflicto de Vietnam. Se asentaron en piritual, facilitará el crecimiento y la adaptación, o produci­
gran número en distintas comunidades de diversas rá estancamiento y regresión9. Tres áreas a considerar
partes del continente. cuando se valora el papel de la religión en los problemas de
Entre los Hmong del Sudeste Asiático, es impor­ una persona mentalmente enferma son:
tante que la mujer dé a luz en un lugar dentro del
hogar de la familia del marido. Los Hmong creen que 1. ¿Es la religión una causa directa?
las almas de los niños pueden separarse fácilmente 2. ¿Es la religión un factor participante indirecto?
del cuerpo y tienden a permanecer posteriormente du­ 3. ¿Está siendo utilizada la religión como una expresión
rante algún tiempo en el lugar de nacimiento. Por simbólica de los sentimientos y pensamientos de una
consiguiente, el niño debe ser traído al mundo y per­ persona mentalmente enferm a?15
manecer dentro del hogar familiar hasta que la rela­
ción entre cuerpo y alma esté bien establecida. Las situaciones en las que la religión es una causa directa
El niño debe ser cuidado en el contexto de un grupo de la enfermedad mental suelen centrarse en un Dios excesi­
familiar y en un lugar familiar. Si se proporciona pro­ vamente punitivo y exigente31. El cliente puede tener una
tección y nutrición, el espíritu del niño se fijará al historia de enseñanzas religiosas en conflicto con las necesi­
cuerpo físico para desarrollar después a una persona. dades biológicas normales4. El cliente puede sentir que ya
Por consiguiente, las necesidades espirituales de la fa­ no le es posible mantener una relación con Dios debido a
milia se cumplen mediante prácticas culturales que algún pecado imperdonable. La culpa puede impregnar la
expresan relaciones de naturaleza espiritual, entre los conciencia de la persona debido a necesidades sexuales o a
miembros de la familia y con miembros que han falle­ la necesidad de sentirse libre de las reglas arduas o absurdas
cido. Esta práctica demuestra amor por el niño y ex­ de las creencias religiosas.
presa una creencia de vida después de la muerte.

(De Labun E: Spiritual Care: An Element in Nursing Care Plan­

USOS DE LA RELIGIÓN
ning. J Adv Nurs 13; 315, 1988.)
El cliente en crisis puede utilizar la experiencia religiosa
como una tabla de salvación para una realidad que se des­
morona. De esta forma, la religión se convierte en un factor
participante indirecto en la enfermedad mental. La religión
y del propósito, y a un estilo de vida positivo. La religión explica las experiencias inusuales o no familiares. Las prác­
puede proporcionar dirección y estabilidad en un ambiente ticas y rituales pueden servir para ayudar a la persona a aga­
siempre cambiante2, l4’19,21. rrarse a la realidad y proporcionarle estructura y apoyo. Di­
Aunque las creencias religiosas de una persona suelen ser chas prácticas pueden ser expresiones genuinas de la
la fuente de fortaleza en momentos de crisis emocional, en necesidad de la persona y proporcionarle apoyo durante la
situaciones psiquiátricas, la religiosidad, o la preocupación situación de crisis, o pueden ser una defensa temporal para
mórbida o excesiva por la religión, pueden revelar un pro­ evitar enfrentarse a uno mismo y a los temas de salud mental
blema psiquiátrico fundamental15. Igual que las palabras relacionados415.
pueden ser utilizadas como defensa frente a la comunica­ El uso de la religión como una forma de expresión simbó­
ción, también la práctica religiosa puede ser un factor nega­ lica en enfermedades mentales puede proporcionar una es­
tivo en la capacidad de la persona para recobrar o mantener tructura verbal, un lenguaje o una razón para la experiencia.
su salud mental. El cliente puede decir que Dios le ha hablado o que Dios le
ha visitado con un mensaje especial. La explicación propor­
ciona al cliente una racionalización de sus ilusiones, aluci­
PROBLEMAS RELIGIOSOS naciones o de su conducta extravagante4,15.
O ESPIRITUALES Y EL DSM-IV En algunas situaciones el cliente puede estar hablando
con la enfermera en una conversación que suena más a deli­
El Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos menta­ rio (insana) que a religión. La enfermera puede proceder a
les (DSM-IV, Diagnostic and Statistical Manual o f Mental intervenir sobre el delirio mientras permanece sensible a la
 Capítulo 11: Aspectos espirituales de los cuidados 161

preocupación espiritual subyacente29. En el Capítulo 30, pal y desplazarse después hacia áreas más sensibles, como
«Trastornos esquizofrénicos», se ofrecen explicaciones más la explicación, para que aparezca el cuadro del cliente. Las
extensas sobre el tratamiento de clientes con ilusiones o aluci­ preguntas directamente relacionadas con la espiritualidad
naciones. Recuérdese que «un individuo es una persona espi­ suelen realizarse hacia el final de la historia, momento en el
ritual incluso aunque esté desorientada, confusa, emocional- cual la enfermera debe tener un mejor entendimiento del
tnente enferma, delirante o alterada cognitivamente»7. cuadro del cliente y ser capaz de construir preguntas en un
En los dos ejemplos siguientes se ilustra cómo los clientes formato apropiado para el lenguaje del cliente y en un tono
pueden experimentar o expresar su naturaleza espiritual du­ que resulte cómodo para la enfermera y para el cliente13. El
rante el curso de su enfermedad mental. Un cliente refiere Recuadro 11-3 proporciona una guía para la valoración es­
que encontró alivio al leer el Salmo 23 de la Biblia durante piritual. Las respuestas del cliente pueden servir para deter­
un episodio esquizofrénico agudo (V. B. Carson, comunica­ minar el nivel de desarrollo espiritual, utilizando las fases de
ción personal, 21 de Junio, 1995) y que le ayudó a tener Fowler como guía.
cierto sentido de control sobre su entorno. Otra mujer que ha La recogida inicial de la historia es sólo el comienzo de la
sufrido varias depresiones graves durante su vida refiere, asimilación de las necesidades espirituales del cliente. Las
«incluso en mis episodios de depresión más profunda siem­ necesidades espirituales surgen del núcleo o parte más pro­
pre he tenido una "canción en el corazón" gracias a mi rela­ funda de la vida de una persona. Dada la naturaleza de la
ción con Jesús» (cliente deprimida, comunicación personal, espiritualidad, la enfermera debe continuar recogiendo da­
Mayo 1994). tos para garantizar un buen entendimiento de las necesida­
des del cliente.
Para generar unos cuidados espirituales sensibles hay que
seguir explorando tres áreas generales29.

LO Aplicación del proceso

1. ¿Tiene la vida del cliente sentido y propósito? Esto in­
de enferm ería cluye esperanzas de futuro y fe en que la vida puede
a las necesidades espirituales tener un significado.
2. ¿Tiene la persona algún medio de recibir perdón ? ¿Pue­
de el cliente manejar eficazmente la culpa?
VALORACIÓN 3. ¿Es capaz el cliente de sentirse amado, valorado y res­
petado por otros? ¿Es capaz el cliente de confiar en las
La valoración de las necesidades espirituales debe ser abor­ relaciones, o existe un sentimiento de alienación y sole­
dada de la misma forma sistemática en la que las enfermeras dad?
valoran cualquier otra área7. La eficacia de la valoración
depende del establecimiento de una relación de confianza
mutua, respetando las creencias y valores del cliente. Las
observaciones de enfermería deben incluir el ambiente, los Recuadro 11-3
sentimientos, la capacidad funcional y los datos de la histo­
ria de enfermería del cliente.
Una enfermera observadora puede recoger rápidamente
Guía de valoración espiritual
indicaciones del entorno del cliente — el lugar donde co­
mienza la valoración espiritual— . Objetos religiosos, cua­ Realizar preguntas al cliente sobre lo siguiente:
dros, tarjetas de felicitación o la programación religiosa de '
radio o televisión proporcionan información sobre los valo­ • Creencia en un ser supremo o Dios.
res y creencias del cliente. Las relaciones del cliente con • Prácticas religiosas personales importantes.
visitantes, la frecuencia de las visitas y cómo afectan éstas al • Cualquier cambio reciente en las creencias o prácti­
cliente también suponen una información importante29. La cas religiosas.
carencia de visitas puede indicar que el cliente está aislado, • Si las creencias o la religión ofrecen esperanza y
señalar una rotura en las relaciones normales, o implicar que bienestar o producen culpa, vergüenza, miedo o
las personas significativas viven lejos y no pueden visitarle. agresividad.
Es necesario un enfoque holístico de la valoración espiri­ • Si la enfermedad ha tenido efectos sobre las creen­
tual para comprender más extensamente la salud espiritual cias o la religión.
del cliente e identificar sus necesidades espirituales. Dado • Cualquier forma creativa que utilice la persona para
que la espiritualidad es un factor integrador de la persona, se expresar sentimientos.
ve afectada por todos los procesos fisiológicos y psicológi­ • Qué encuentra bonito el cliente o aprecia estética­
cos, el trasfondo cultural, el ambiente y otros factores. Por mente.
tanto, todas las áreas de la valoración de enfermería propor­
(Adaptada de Seifert PC, Beck C: Psychiatric Assessment Tool. En
cionan datos importantes para elaborar diagnósticos enfer­ Guzzetta CE Bunion SD. Prinkey LA, Slierer AP, Seifert PC (eds):
meros y para satisfacer las necesidades espirituales. Clinical Assessment Tools for Use With Nursing Diagnosis, págs.
La enfermera debe comenzar a recoger la historia con 161-178. Toronto, CV Mosby, 1989.)
preguntas sobre la opinión del cliente del problema princi­
162 Parte III: Aspectos de los cuidados

4. ¿Forma parte el cliente de una familia o comunidad ro espiritual del cliente para ayudarse en la planificación de
atenta y que le da respaldo? objetivos y en la asistencia.
Pueden ser necesarios objetivos a corto y a largo plazo.
Por ejemplo, para un cliente, el objetivo a largo plazo puede
DIAGNÓSTICO ENFERMERO ser minimizar o eliminar el sufrimiento espiritual, y objeti­
Tras una valoración cuidadosa y continua, la enfermera es­ vos a corto plazo aplicables incluyen asistir a los clientes a
tablece los diagnósticos enfermeros. Todas las áreas de la arreglar relaciones rotas y a renovar prácticas religiosas.
valoración proporcionan indicaciones para la adecuación de Algunos clientes experimentan sufrimiento espiritual y
los diagnósticos. La posterior validación por el cliente debe no son conscientes de la naturaleza espiritual de su proble­
identificar las interpretaciones incorrectas y evitar la asis­ ma (F. Weiss, comunicación personal, 22 de Junio 1995).
tencia ineficaz y espiritualmente dañina. Los datos deben Tras la valoración del cliente, una enfermera espiritualmen­
reflejar conductas generadoras-de-salud e inhibidoras-de- te consciente puede reconocer un problema espiritual aun­
salud. que el cliente no lo haga. La enfermera también puede reco­
El Sufrimiento Espiritual es el diagnóstico enfermero nocer áreas de crecimiento espiritual que potencien el
aceptado por la North Am erican Nursing D iagnosis Asso­ funcionamiento del cliente y promuevan su salud espiritual3.
ciation (asociación estadounidense para diagnósticos enfer­ En función de los datos de valoración, la enfermera puede
meros, NANDA). Su definición es la siguiente: animar a ios clientes a examinar sus necesidades espirituales
diciendo, «me doy cuenta de que está dolido. Creo que los
Estado en que el individuo o el grupo experimenta o corre humanos son seres físicos, emocionales y espirituales. ¿Ha
riesgo de experimentar una alteración en las creencias o el pensado cómo está satisfaciendo sus necesidades en todas
sistema de valores que proporciona fortaleza, esperanza y esas áreas?» En un contexto así, los clientes deben sentirse
sentido a su vida7. libres para hablar sobre sus necesidades espirituales y para
explorar formas de promover su salud espiritual.
La enfermera determina que el sufrimiento espiritual pue­ El objetivo a largo plazo en esta situación sería ayudar a
de resultar de una o más de las siguientes áreas: los clientes a reconocer su naturaleza espiritual y cómo se
• Sentimientos de culpa. pueden desplazar desde el sufrimiento espiritual hacia la sa­
• Incapacidad para practicar rituales religiosos. lud espiritual. Un objetivo a corto plazo sería ayudar a los
• Conflicto entre creencias religiosas o espirituales y el ré­ clientes a identificar el sufrimiento espiritual como un pro­
gimen sanitario prescrito. blema y a ganar cierto entendimiento de su naturaleza espi­
• Falta de objetivo y significado en la vida. ritual.
• Alienación por Dios o por un poder superior.
• Falta de perdón para uno mismo y para los allegados. INTERVENCIÓN
Las características definitorias para este diagnóstico in­ Como principal proveedor de intervenciones espirituales en
cluyen una alteración en el sistema de creencias y reaccio­ la mayoría de las situaciones de asistencia sanitaria, la en­
nes emocionales, como desánimo, desesperación, ambiva­ fermera debe ser capaz de ofrecer esperanza e inspirar fe, y
lencia de creencias, sensación de vacío espiritual, o permanecer abierta a las experiencias, necesidades y deseos
agresividad, resentimiento y miedo sobre el significado de del cliente. Una relación enfermera-cliente construida sobre
la vida, el sufrimiento o la muerte. Se deben identificar más una base de confianza, atención, dedicación y respeto es
factores relacionados en el estado fisiopatológico de la per­ esencial para la intervención espiritual efectiva.
sona, como el hecho de preguntarse, «¿por qué yo?», al ser Los clientes mentalmente enfermos pueden ser sensibles
diagnosticado de cáncer; en los factores relacionados con el a la atmósfera que rodea a la relación enfermera-cliente. El
tratamiento, como la quimioterapia o la cirugía para tratar el respeto por el cliente se puede mostrar en pequeños actos,
cáncer; o en las áreas personal o ambiental, como la ansie­ como compartir refrescos durante una entrevista o mostrar
dad sobre la aceptación por los demás tras la extirpación de aprecio por un acto de amabilidad o por una cualidad perso­
una mama7. nal que muestre el cliente.
Para ser eficaz, la intervención también ha de ser adecua­
da al cliente. Los factores a considerar incluyen la capacidad
PLANIFICACIÓN
del cliente para pensar de forma abstracta y para entender
El objetivo principal de la asistencia espiritual es reducir el significados profundos, su nivel de desarrollo espiritual y
sufrimiento espiritual8. La consecución de este objetivo sus objetivos29.
puede implicar simplemente fortalecer los mecanismos ac­ Los clientes con enfermedades mentales prolongadas
tuales de afrontamiento del cliente o volver a exam inar las pueden comenzar a recobrar la salud espiritual acercándose
creencias y valores personales de éste. El cliente tal vez ten­ a los demás y obteniendo un sentido y una razón para vivir.
ga que aprender a dar sentido a sus experiencias, a atravesar Pueden ser capaces de jugar a las damas con otros, de cuidar
tiempos difíciles o a seguir adelante31. Cualquier objetivo mascotas o de tocar un instrumento musical. Algunos son
desarrollado debe implicar una planificación mutua enfer­ capaces de realizar trabajos voluntarios.
mera-cliente y la adaptación y el crecimiento posteriores de El crecimiento espiritual requiere reflexión, introspección
éste. La enfermera puede tener que consultar con el conseje­ y nuevos pensamientos y experiencias que cuestionen las
 Capítulo 11: Aspectos espirituales de los cuidados 163

viejas formas. Ei crecimiento suele producirse en solitario o cos», se discuten más en profundidad los abordajes para
en una relación significativa con otro ser humano. Se puede clientes que sufren ilusiones o alucinaciones).
producir con la lectura sobre las experiencias de otra perso­
na o anotando las experiencias personales en un diario21. El
Estudio casuístico 11-1 ilustra la asistencia espiritual en una EVALUACIÓN
situación concreta.
La evaluación, como la valoración, es un proceso dinámico
El crecimiento espiritual también puede producirse en la
y continuo. Implica validación y reflexión sobre ei significa­
familia, en un grupo o en una comunidad que ofrezcan apo­
do de las respuestas del cliente25. Requiere introspección
yo y respaldo. Ejemplos de comunidades de apoyo son los
por parte de la enfermera en sus reacciones personales frente
programas de 12 pasos, los grupos eclesiásticos o los grupos
a los comportamientos del cliente. Una evaluación debe ba­
para perder peso. La utilización de lecturas, música, rituales,
sarse en la realidad de la situación del cliente y en los recur­
escuchar o hablar sobre preocupaciones personales profun­
sos disponibles para elaborar el plan de cuidados. También
das establece la fase para la expresión de las necesidades
debe incluir evaluación y modificación del plan asistencial
espirituales. El desarrollo de un sentido comunitario de co­
en función de nuevos datos y del entendimiento de la situa­
nexión entre personas puede proporcionar sentimientos de
ción del cliente.
perdón, de aceptación, de crecimiento y de curación. M e­
Las cualidades esperadas de la salud espiritual incluyen
diante rituales espirituales con sentido, el grupo puede expe­
un sentido de paz interior y del significado de la vida; la
rimentar trascendencia y adquirir la fuerza para mirar más
capacidad para establecer relaciones de cariño o amor con
allá de ellos mismos y alcanzar a otros1!-33. El Estudio ca­
otras personas; y la capacidad para trascender del propio
suístico 11-2 ilustra cómo se proporciona asistencia espiri­
tual en un grupo o comunidad.
La enfermera que es sensible a las necesidades del cliente
proporcionará un momento y un lugar para la reflexión pri­
vada y para compartir significados. Lina atmósfera tranquila ♦ La enferm era com o ser
e íntima, así como un ambiente estético, contribuyen a estas espiritual
actividades. También se debe proporcionar una atmósfera
similar adecuada para prácticas y rituales religiosos. El propio desarrollo espiritual de la enfermera es un elemen­
La enfermera debe ser capaz de sugerir oportunamente to vital para proporcionar una asistencia espiritual. Para
lecturas religiosas, poesía, música o arte, que digan algo a comprender la espiritualidad del cliente, la enfermera debe
las necesidades espirituales y sentimientos del cliente. El realizar una valoración personal de su espiritualidad.
lenguaje, la música y el arte aportan dignidad al sufrimiento Un estudio sobre la asistencia espiritual proporcionada
y al dolor20-22. La «oración del corazón» de la Iglesia Orto­ por enfermeras encontró que éstas podían responder a las
doxa Oriental y el Zilcr (recuerdo) de algunas sectas musul­ necesidades espirituales a un nivel personal profundo, y a
manas son ejemplos de oraciones para facilitar la medita­ una gama amplia de necesidades espirituales, o podían res­
ción e inducir una sensación de paz2. ponder a un nivel superficial y a una escasa gama de necesi­
Otro recurso primordial para la enfermera es el propio dades. Las enfermeras que responden a un nivel más profun­
consejero espiritual del cliente, o el capellán del hospital. En do son aquellas que tienen conciencia de su propia
una población multiétnica, las enfermeras no estarán fami­ espiritualidad, que se han desarrollado personalmente a tra­
liarizadas con todas las tradiciones y expresiones religiosas vés de las crisis en sus vidas. Son más capaces de entregarse
de espiritualidad de la población total. Algunos clientes con a un nivel personal profundo y especialmente sensibles o
necesidades espirituales pueden sentirse más cómodos ex­ perceptivas hacia los dem ás30.
presando éstas al capellán33. Los capellanes son miembros Muchas enfermeras coinciden en que la asistencia espiri­
del equipo sanitario con experiencia en temas espirituales. tual es importante, pero tienen miedo y no son capaces de
La situación óptima se produce cuando existe diálogo y un proporcionar esta asistencia. Se han identificado cinco pro­
espíritu de cooperación entre el capellán y la enferm era36. blemas potencialesl7:
Al trabajar con un cliente que sufre ilusiones y expresa
cuestiones espirituales en un marco delirante, la enfermera 1. El pluralismo en cuanto a creencias religiosas y espiri­
debe juzgar si el contenido de la conversación del cliente es tuales entre la población de clientes y las enfermeras
más espiritual o alucinatorio29. Si el contenido es más aluci- lleva a sentimientos de falta de adecuación al no saber
natorio, lo mejor es responder al núcleo del delirio, conec­ cómo proporcionar la asistencia.
tando las creencias con los sentimientos del cliente. Por 2. Las enfermeras tienen temores comunes relacionados
ejemplo, para el cliente que dice, «soy más poderoso que con ia ejecución. Estos temores incluyen no ser capaz
Jesucristo; soy el segundo hijo de Dios», la enfermera puede de manejar una situación, invadir la privacidad del
responder «me imagino que decir que es el segundo hijo de cliente, o sentirse confundidas o desafiadas en sus pro­
Dios le hace sentirse muy importante. Me pregunto si exis­ pias creencias.
ten momentos en los que no se siente tan importante»29. 3. La enfermera puede no ser consciente de una cruzada
Esta respuesta reflexiona sobre el posible significado del de­ espiritual personal. Las enfermeras deben albergar du­
lirio y los sentimientos del cliente sobre su propio valor y das espirituales para poder sentirse cómodas al prestar
autoestima (en el Capítulo 30, «Trastornos esquizofréni­ asistencia.
164 Parte III: Aspectos de los cuidados

Asistencia espiritual Posteriormente, Jane y el instructor discutieron el inci­

dente. El instructor señaló cómo los siguientes hallazgos
La enfermería reconoce que la asistencia espiritual es una
de la valoración apuntaban al diagnóstico enfermero de
parte importante de los cuidados del cliente, aunque los
Sufrimiento espiritual.
estudiantes y enfermeras reciben poca formación sobre
cómo ayudar a los clientes en sus necesidades espiritua­ 1. El Sr. B había dicho que aunque llevaba muchos i
les. Esta situación ilustra la experiencia de un estudiante años siendo cristiano. Dios ya no le escuchaba. 1
de enfermería interviniendo sobre un cliente con una ne­ 2. El Sr. B creía que las complicaciones posquirúrgicas
cesidad espiritual. El instructor entró en la habitación del estaban producidas por un espíritu maligno, lo cual
cliente para supervisar al mismo y a una estudiante, Jane. había causado su nuevo ingreso en el hospital.
Cuando vio al instructor, Jane preguntó en voz baja, 3. Su sentimiento de rechazo y condena le producían 1
«¿puedo hablar con usted fuera de la habitación?» gran ansiedad y apatía.
Salieron al pasillo y Jane dijo, «mi cliente piensa que 4. Tras una noche sin dormir, rogaba ayuda espiritual.
tiene un espíritu maligno y no sé qué hacer ai respecto.
He intentado decirle que creo que Dios le perdonaría si Las actuaciones de enfermería, realizadas en el seno
rezaba y se lo pedía, pero no parece haber tenido ningún de la relación enfermera-cliente, se centraron en tratar el
efecto». El instructor respondió, «quizás podamos ayu­ temor del Sr. B y en ayudarle a recuperar su fe en la
darle si trabajamos juntos». fuerza y en el amor de Dios. Las intervenciones incluye­
Según Jane y el instructor entraron en la habitación, ron las siguientes:
vieron al Sr. B, de 83 años, sentado a un lado de la cama 1. Sentarse a su lado y cogerle la mano.
con la cabeza entre las manos y temblando de miedo. El 2. Citar versos de la Biblia que le fueran familiares y
instructor se sentó en la cama a su lado y dijo, «Sr. B, le oportunos para su situación.
ha dicho a Jane que cree que tiene un espíritu maligno 3. Rezar con él, agradeciendo a Dios su amor y con­
¿puede contamos algo más sobre ello?». fianza, y solicitando perdón y paz para el Sr. B. .
En voz baja y temblorosa, el cliente empezó a hablar 4. Animar al Sr. B a repetir los versos cuando surgiera
sobre su problema. Dijo que creía que terna un espíritu ma­ de nuevo el miedo.
ligno que había hecho que empezara a sangrar de nuevo tras 5. Ponerle cómodo de forma que pudiera descansar.
la cirugía a la que fue sometido y que no había podido
dormir en toda la noche por miedo a morir. Se sentía como El instructor ayudó a Jane a evaluar las intervenciones
si Dios le hubiera rechazado y no escuchara sus oraciones. de enfermería anotando la respuesta del Sr. B. Se quedó
Llevaba muchos años siendo cristiano y terna hasta una dormido en cuestión de minutos y descansó tranquilo el
pequeña capilla en casa, pero la visita de ayer de su pastor resto del día. Posteriormente dijo que había repetido los
no le había producido bienestar ni alivio de sus temores. versos cuando surgieron temores y que esto le había ser­
No quería ninguna otra visita, creía que estaba condenado. vido para reasegurarse y calmarse.
El instructor puso su mano sobre la del Sr. B y le dijo Jane afirmó que comprendía la explicación de la asis­
que también creía en Dios y que estaba seguro de que Él tencia al Sr. B pero que tenía dudas sobre ciertas inter­
nos ama a todos y no abandonaría a una persona que le venciones. El instructor sugirió que podía aumentar sus
necesitara. Citó varios versos de la Biblia, como Juan I, conocimientos sobre el tema leyendo el libro Spiritual
1:9 («Si confesamos nuestros pecados, Él es bondadoso y care: The nurses role, en concreto la información sobre
nos perdonará ...») y recordó al Sr. B que «no importa lo necesidades espirituales y la utilización de la oración y
que hagamos, Dios sigue amándonos». El cliente conti­ de las Sagradas Escrituras.
nuó insistiendo en que «el espíritu maligno no le abando­
naría. Dios no puede oírme».
Entonces el instructor se ofreció a rezar con el Sr. B. B IB LIO G R A FÍA
En la oración, el instructor agradeció a Dios su amor y su Holy Bible, King James Version. Indianapolis, IN, BB
confianza y le solicitó que perdonara al Sr. B para que Kirkbridge Bible Co., 1957.
pudiera obtener paz y descansar. Después de la oración, Kim JJ, McFarlane GK, McLane AM (eds): Pocket Gui- ,,
el Sr. B parecía más tranquilo. El instructor le sugirió que
de to Nursing Diagnosis. Toronto, CV Mosby, 1984.
repitiera los versos para sí mismo si volvían a aflorar
Fish S, Shelly JA: Spiritual Care: The Nurse’s Role.
temores o dudas. Downers Grove, IL, InterVarsity Press, 1978.
Después, Jane y el instructor colocaron al Sr. B en una
posición confortable en la cama y le dejaron para que
(Adaptado de Labrn E: Helping When the Nursing Diagnosis is Spiri­
descansara. Poco después, Jane informó de que dormía tual Distress. Venture 2: 5-6, 1987; esta experiencia fue contada por
plácidamente. Jean Capes RN, BScN de Londres, Ontario, Canadá.)
 Capítulo 11: Aspectos espirituales de los cuidados 165

S Estudia casuístico
i".'-'...-'' Jg
* ‘ • • . ■ . v <■ " -
Asistencia espiritual —una comunidad de amor y perdón
La Sra. M, de 45 años, fue ingresada en el departamento de psiquiatría por depresión
grave. No era capaz de dormir, presentaba pérdida de apetito y ciertos pensamientos
suicidas. El núcleo de su problema lo constituía el maltrato y el exceso de control
por parte de su marido. Aunque se había intentado una terapia marital, su marido
seguía muy enfadado y no deseaba analizar su conducta. En ese punto, la Sra. M se
encontró muy aislada, buscó consejo y con la ayuda de su asesor inició los trámites
del divorcio.
Aunque la Sra. M no creía en el divorcio porque lo consideraba como faltar al
honor tras su promesa conyugal ante Dios, también podía ver cómo su matrimonio
estaba afectando a sus hijos, Garry de 16 años y Tammy de 8 años. Garry estaba
obviamente deprimido y Tammy presentaba una conducta impropia en el colegio.
AI hablar con la Sra. M, la enfermera identificó el diagnóstico enfermero de
Sufrimiento espiritual. Mediante sus intervenciones de enfermería, ayudó a la Sra.
M a reconocer su aversión hacia su marido y a expresarla en una carta explicándole
los motivos del divorcio. La enfermera también habló a la Sra. M de su propia
experiencia personal sobre el amor y el perdón de Dios, y ayudó a la Sra. M a
aceptar el perdón de Dios escuchándola, leyéndola las Sagradas Escrituras sobre
amor y perdón, y mostrando una actitud de aceptación.
La enfermera sabía que otras enfermeras también eran conscientes del sufrimien­
to espiritual de la Sra. M. Las enfermeras en conjunto proporcionaron asistencia
espiritual y apoyo emocional a la Sra. M. La ayudaron a aceptar y a sentir el perdón
de Dios. También descubrieron que la Sra. M recibía visitas regulares de 4 ó 5
señoras de un grupo de oración de su iglesia. Estas amigas traían taijetas que habla­
ban sobre el amor y el perdón de Dios. Le traían flores para alegrar su espíritu y
proporcionarle belleza estética como expresión del amor de Dios y del sentido de la
creación. La Sra. M decía que su marido nunca le regaló flores aunque sabía que le
gustaban mucho.
Se desarrolló un entramado de apoyo espiritual para la Sra. M y para sus hijos
entre las enfermeras y las señoras del grupo de oración. Cuando fue dada de alta, las
mujeres del grupo de oración y sus maridos le dieron dinero y la acogieron a ella y a
sus hijos en un apartamento. La Sra. M siguió contando con el apoyo del grupo de
oración durante toda su recuperación mientras empezaba una nueva vida para ella y
para sus hijos.

Este caso está basado en una historia real contada por F. Weiss de Ijincaster, Wl.

4. Las enfermeras experimentan confusión sobre la dife­ de responder adecuadamente a todas las preguntas del clien­
rencia entre espiritualidad y conceptos religiosos. te, la relación debe conllevar una atmósfera de crecimiento
5. Las enfermeras no están seguras de cómo responder pre­ y de compartir. En este marco, la enfermera debe permitir al
guntas referentes a las enfermedades, al sufrimiento o al cliente elegir y decidir libremente los temas, protegerse
envejecimiento. Preguntas que pueden surgir son, «¿por frente a la proyección de creencias y valores personales so­
qué estoy sufriendo? ¿Cómo afrontaré las pérdidas aso­ bre el cliente y mostrar empatia con los clientes en su lucha
ciadas al envejecimiento? ¿Cuánto tiempo debo sufrir?». personal.
La enfermera debe apartar el sistema de creencias perso­
Las enfermeras deben empezar a afrontar personalmente nales e intentar comprender los valores, la cultura y las
estas preguntas antes de poder sentirse cómodas al propor­ creencias del cliente, sobre todo cuando difieren del propio
cionar asistencia espiritual. trasfondo de la enfermera. Dicho enfoque aumentará el en­
La asistencia espiritual se ofrece en el contexto de la rela­ tendimiento de la enfermera del ámbito de la espiritualidad
ción enfermera-cliente32. Aunque la enfermera no sea capaz humana (Recuadro 11-4).
Parte III: Aspectos de los cuidados

R ecu ad r o 11-4

Lo que dicen los ancianos sobre la depresión: los Nishnawbe

del noroeste de Ontario, Canadá

Uno de nuestros investigadores entrevistó a varios ancianos sobre sus opiniones respecto a
la depresión. Aunque parte del significado se pierde con la traducción, sus hallazgos se
resumen a continuación:
En el idioma Nishnawbe varias palabras se refieren a la depresión. Los verdaderos
significados incorporan los conceptos de soledad y tristeza, y las implicaciones del térmi­
no tal como se utiliza en la medicina occidental.
Los ancianos afirman que la depresión, como ellos la describen, existía en épocas
anteriores. La vida dura y la necesidad de concentrarse en la supervivencia dejaba poco
tiempo para tratar con ella, de forma que la depresión no suponía un fenómeno obvio. Una
causa muy reconocible de la depresión era la vergüenza, y se citaban casos en los que una
persona fallecía cuando no era capaz de redimir un acto vergonzoso que había cometido.
Cuando se reconocía la depresión, un miembro de la familia era asignado para ayudar a la
persona con sus dificultades.
Varios ancianos profundizaron en lo que consideraban las raíces de la depresión actual
en los nativos canadienses. Sus valoraciones se centraban principalmente en la pérdida del
respeto por un forma de vida espiritual a cambio de cosas materiales que abruman a las
personas, evitando que se miren a sí mismos como realmente son.
Un anciano afirmó elocuentemente, «antes de que el hombre blanco entrara en nuestro
mundo, teníamos nuestra propia forma de alabar al Creador. Teníamos nuestra propia
iglesia y nuestros rituales. Cuando la caza era buena, las personas podían reunirse para
mostrar su gratitud. Esto nos ofrecía un contacto cercano con el Creador. Existían muchos
rituales diferentes, dependiendo de la tribu. Las personas danzaban en tas colinas y toca­
ban los tambores en reconocimiento al Gran Espíritu. Era como hablar con el Creador y
vivir diariamente con su espíritu. Ahora las personas han perdido esto. No pueden utilizar
estos métodos y han perdido el contacto consciente con este poder superior. Esto también
afecta al hombre blanco. Congelamos nuestras vidas con todas esas cosas materiales.
Cuanto más contacto consciente perdemos con el Creador, más se entumecen nuestras
conciencias. Es como una persona que sale al exterior. Primero siente el frío, después se
siente helado y finalmente se congela. Eso es lo que pasa cuando nos separamos del Crea­
dor; congelamos nuestro contacto consciente y preferimos las cosas materiales. Cuanto
más distantes estemos del Creador, más complejas son las cosas porque perdemos el Nor­
te. No reconocemos de dónde viene la vida».
Los ancianos dijeron que los padres actuales no enseñan esta conciencia a los jóvenes,
ni los misterios y fuerzas del universo, ni cómo mejorar sus conocimientos sobre la vida
para enriquecer la parte espiritual de su existencia.
La espiritualidad de los nativos canadienses radica en el mantenimiento del contacto
con el propio Creador. La meditación, la oración y los símbolos son esenciales. Se cree
que Dios está en todo, pero el materialismo ha originado la pérdida del contacto consciente
con Dios. Cada persona tiene sus propios símbolos, pero el símbolo principal de la cultura
de los nativos canadienses es ei tambor, que simboliza el latido del corazón. Los recién
nacidos están cerca de sus madres, sintiendo el latido del corazón incluso antes de nacer.
Se cree que el latido del corazón es el que establece el patrón de la existencia.
La pérdida de ia espiritualidad de los nativos canadienses como causa de depresión va
más allá de los conceptos contenidos en las creencias religiosas. Incluye una relación
completamente distinta con el mundo, estrechamente ligada al mantenimiento de la armo­
nía con ta naturaleza. La descripción de la pérdida de la espiritualidad es notablemente
similar a los conceptos de ausencia de normas y anarquía.

(De Timpson J, McKay S. Kakegamic S, Roundhead D, Cohen C. Matewapit G: Depression in a Native Canadian
in Northwestern Ontario: Sadness, Grief or Spiritual Illness? Canada's Mental Health 36 (Juniu/Septiembre): 6,
1988; reproducido con autorización del Minister of Supply and Services Canada. 1991.)
 Capítulo 11: Aspectos espirituales de los cuidados 167

♦ Resumen del capítulo 2. La enfermera está trabajando con un cliente mental­

mente enfermo que sufre alucinaciones. Algunas de las
Este capítulo ha explorado el concepto de espiritualidad conversaciones que la enfermera ha tenido con el clien­
desde la perspectiva de la enfermería de salud mental. Este te incluyen discusiones sobre Dios y la Virgen María.
capítulo destaca los siguientes puntos; La enfermera debe reconocer que la persona:
A) Está utilizando la religión para ganar poder sobre
1. La espiritualidad es un aspecto central e integrador de la el ambiente.
persona, considerada globalmente. Es la parte de la per­ B) Se está inventando historias para racionalizar su
sona que busca significados, motivos y relaciones con enfermedad.
otros. Las cualidades espirituales del amor, la fe, la es­ C) Requiere una valoración en profundidad para que
peranza y la confianza son proyecciones de naturaleza la enfermera pueda enjuiciar la espiritualidad del
espiritual. Estas cualidades pueden extinguirse en pre­ cliente.
sencia del mal. La espiritualidad de cada persona puede D) Está expresando una necesidad espiritual de forma
ser medida en una escala de desarrollo. distorsionada.
2. Históricamente, los estadounidenses han considerado la 3. ¿Por qué es necesario utilizar un abordaje holístico al
espiritualidad como parte de la cultura y de la expresión valorar la salud espiritual del cliente?
religiosa. La diversidad de la cultura estadounidense y 4. ¿En cuál de las siguientes áreas debe centrarse la valo­
el alejamiento de las religiones tradicionales ha llevado ración de las necesidades espirituales? Elija las dos op­
a una nueva exploración de la espiritualidad. El signifi­ ciones más correctas:
cado y el propósito siguen siendo los pilares centrales A) La Iglesia a la que asiste el cliente.
del concepto. B) Las cosas que tienen más significado para el cliente.
3. Las creencias y prácticas religiosas pueden contribuir a C) La forma en la que el cliente expresa su agresividad.
una salud mental positiva o pueden ser un vehículo para D ) La capacidad del cliente para resolver sentimien­
la expresión de la psicopatología. tos de culpa.
4. El proceso de enfermería proporciona un entramado 5. ¿Cuál es el objetivo principal cuando un cliente es diag­
para la asistencia de enfermería al cliente con sufri­ nosticado de sufrimiento espiritual?
miento espiritual. A) Proporcionar oportunidades de confesión.
5. La enfermera, como instrumento para proporcionar B) Retirar al cliente de situaciones religiosas.
asistencia espiritual, debe desarrollar una identidad es­ C) Proporcionar enfoques adecuados que ofrezcan
piritual personal para sentirse cómoda al tratar con las apoyo espiritual.
necesidades espirituales del cliente. La relación tera­ D) Trabajar primero con los problemas físicos y emo­
péutica es el contexto en el que se proporciona una asis­ cionales del cliente.
tencia espiritual adecuada. 6. Explique por qué la asistencia espiritual suele propor­
6. La asistencia espiritual que se ofrece en grupos se carac­ cionarse eficazmente en grupos o comunidades.
teriza por un ambiente comunitario de respaldo y de apo­ 7. El papel del capellán o asesor espiritual en un centro de
yo guiado por la lectura, la música, los rituales y las dis­ salud mental es:
cusiones que permiten la expresión de las necesidades A) Proporcionar asistencia espiritual a la enfermera.
espirituales. Los miembros del grupo pueden experimen­ B) Proporcionar servicios religiosos para los cuales
tar sentimientos de perdón, aceptación, crecimiento y cu­ las enfermeras no están cualificadas.
ración, y ganar así fuerzas para relacionarse con otros. C) Trabajar en colaboración con la enfermera propor­
cionando una asistencia espiritual experimentada.
D) Responder a las demandas de consulta sobre el su­
frimiento espiritual de un cliente o sobre sus nece­
Preguntas de pensamiento crítico sidades espirituales.
8. ¿Por qué es tan importante para la enfermera entender
1. ¿Por qué las enfermeras confunden la espiritua­
su propia espiritualidad al atender a las necesidades es­
lidad con la religión? pirituales del cliente?
2. ¿Cómo se relacionan los conceptos de espiritua­
lidad, religión y cultura?
3. ¿Tienen la misma espiritualidad personas de ♦ Bibliografía
grupos étnicos diferentes? Explique su respuesta.
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168 Parte III: Aspectos de los cuidados

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Sexualidad
y aspectos sexuales

Objetivos del aprendizaje 170 S o y un ser sexual. Ella también. Juntos originamos
El significado de la sexualidad 170 una experiencia que resulta exquisita para ambos.
Diferencias sexuales 170
Ella me invita a conocer su sexualidad, y yo la invito
Diferencias sexuales derivadas 170
Diferencias sexuales auxiliares 171 a conocerme sexualmente. Compartimos nuestras po­
Diferencias sexuales arbitrarias ¡71 sibilidades eróticas con gozo y éxtasis. Si ella me de­
Conocimientos de las enfermeras sobre las diferencias sea pero yo a ella no, no puedo mentir. Mi cuerpo
sexuales 171 sólo dice la verdad. Y no puedo tomarla a menos que
Desarrollo sexual 171
Influencias genéticas 171 ella se entregue. Su cuerpo no puede mentir.
Influencias hormonales 172
Sidney M. Jourard
Desarrollo de la identidad de género 174
Expresión sexual 175 The Transparent Self, 1971
Respuesta sexual humana 175
Métodos para experimentar un orgasmo 176
Estilos tradicionales de expresión sexual 177
Diferencias culturales en la expresión sexual 177
Estilos sexuales alternativos 179
Variaciones en la expresión sexual secundarias a cuadros
físicos o mentales 180
Alteraciones sexuales y trastornos de la identidad de
género 184
Disfunciones sexuales 184
Trastornos de la identidad de género 186
Aplicación del proceso de enfermería a los problemas
sexuales 187
Valoración 187
Diagnóstico enfermero 189
Planificación 190
Intervención 190
Evaluación 191
Resumen del capítulo 191
Preguntas de pensamiento crítico 193
Preguntas de repaso 193

169
170 Parte III: Aspectos de los cuidados

La sexualidad es una parte integral de la personalidad, un Una clave para desbloquear el disfrute de la sexualidad y
aspecto significativo del funcionam iento de la identidad du­ de la sensualidad es la conciencia y aceptación del cuerpo.
rante diversos estados de bienestar. La actividad sexual es Los roles sexuales son patrones culturalmente determina­
una form a de comunicación, un método de autoafirmación, dos, asociados con el comportamiento social masculino y
una form a agradable de jug ar y un reflejo del sistema de femenino, y pueden ser aceptados o rechazados por el indi­
valores del individuo. viduo. La identidad sexual, o la elección que uno hace para
Este capítulo explora el desarrollo de la sexualidad a lo verse a sí mismo como un hombre o una mujer en sus inte­
largo de toda la vida. La perspectiva humanística destaca la racciones con otros, es una expresión individual y única.
importancia de identificar las normas y necesidades sexua­ El aspecto del cuerpo supone ciertas limitaciones para
les del cliente, y de fa cilitar su adaptación en consecuencia. elegir la dirección. Por ejemplo, el transexual rechaza su
El capítulo describe las fa ses del ciclo de respuesta sexual aspecto físico sexual y prefiere someterse a cirugía, psicote­
humana, las disfunciones sexuales y sus enfoques terapéuti­ rapia y tratamientos hormonales para experimentar un cam­
cos. También se discute la función e intervención de la en­ bio de sexo. Más frecuentes son los problemas derivados de
ferm era con clientes que manifiestan problemas o preocu­ la incapacidad de hombres y mujeres para aceptar sus cuer­
paciones sexuales. pos en su máxima extensión y permitir así el funcionamien­
to sexual. Para ganar aceptación, los hombres y las mujeres
pueden percibir una necesidad de cambiar sus cuerpos me­
Objetivos del aprendizaje diante dietas o ejercicio. En realidad, la aceptación del cuer­
po depende finalmente de la capacidad para relajarse con el
Al concluir este capítulo, la enfermera debe ser capaz de lo cuerpo propio y de permitir que las sensaciones físicas sean
siguiente: aceptadas y experimentadas como son, sin un cribado defen­
sivo de sensaciones no deseadas o perceptivamente retorci­
1. Definir los términos sexualidad, sensualidad, rol sexual das.
e identidad sexual. Las personas ven la actividad sexual a través de un pa­
2. Diferenciar entre diferencias sexuales derivadas, auxi­ radigma compuesto por valores religiosos y mitos estereo­
liares y arbitrarias. tipados. La realidad está moldeada por la elección, las se­
3. Discutir las influencias genéticas, hormonales y psico­ ries asignadas de significados e, incluso, la ansiedad, el
lógicas sobre el desarrollo sexual. miedo y la falta de conocimientos. Las creencias religio­
4. Describir las fases de la respuesta sexual humana. sas y otras series de valores personales se suelen manifes­
5. Comparar los estilos de vida sexual tradicional y alter­ tar en la clasificación de la actividad sexual en una de estas
nativos. tres categorías:
6. Discutir las necesidades sexuales del cliente durante
trastornos físicos o emocionales específicos.
1. Sexo procreador, actividad sexual con el objetivo de
7. Describir los problemas sexuales comunes de hombres
concebir niños.
y mujeres que demandan terapia sexual.
2. Sexo relacional, actividad sexual con el objetivo de for­
8. Describir los enfoques terapéuticos para los trastornos
talecer o desempeñar los compromisos de una relación.
de la identidad sexual y las parafilias.
3. Sexo recreativo, actividad sexual con el objetivo del
9. Aplicar el proceso de enfermería al cuidado del cliente
juego y el disfrute personal.
que manifiesta un problema sexual.

♦ El significado de la sexualidad ♦ Diferencias sexuales

La sexualidad es la expresión y la experiencia de uno mismo
como un ser sexual. Por consiguiente, es un estado del cuer­ DIFERENCIAS SEXUALES DERIVADAS
po y de la mente, y una parte crucial de la personalidad. La
sexualidad no se limita a la actividad sexual abierta, como el El cuerpo supone las únicas diferencias inevitables de la se­
contacto sexual, sino que incluye actividades solitarias xualidad. Estas diferencias inevitables son que los hombres
como estudiar, pasear y relajarse. La sexualidad es una parte generalmente son capaces de fecundar a las mujeres, y que
de toda relación, ya sea primariamente sexual o no37. las mujeres normalmente son capaces de menstruar, gestar y
Un aspecto importante de la sexualidad es la sensualidad, amamantar. Ninguna otra cosa, incluyendo agresividad,
la expresión y experiencia de uno mismo como un ser sen­ fuerza o rol sexual ha sido encontrado como relacionado
sual. La sensualidad implica experimentar satisfacción a tra­ estrictamente con la masculinidad o la feminidad. Otras di­
vés de los sentidos, como tocar un tejido agradable, escu­ ferencias son relativamente arbitrarias; algunas aparecen
char buena música o tocar la piel de un ser querido. La como predisposiciones creadas por diferencias anatómicas,
sensualidad es un componente necesario en el desempeño como la calvicie y la posición para orinar. Estas diferencias
de la sexualidad. Sin embargo, la atracción sexual no lleva sexuales derivadas varían de persona a persona en función
necesariamente al deseo de actividad sexual; se refiere me­ de las tendencias familiares, de la constitución física y de las
ramente al placer de la compañía de otra persona. preferencias personales.
 Capítulo 12: Sexualidad y aspectos sexuales 171

DIFERENCIAS SEXUALES AUXILIARES una madre al encontrar a su bebé jugando con su pene o el
horror de los padres al descubrir las píldoras anticonceptivas
Las diferencias sexuales auxiliares son bastante coherentes de su hija de 13 años. La primera erección y lubrificación
entre culturas, pero están menos relacionadas con las dife­ del bebé se produce poco después del nacimiento, indicando
rencias físicas que las diferencias sexuales derivadas. Ejem­ la naturaleza impregnante de la sexualidad. Las personas
plos de diferencias sexuales auxiliares son la elección del mayores también son consideradas por muchos asexuales en
hombre o de la mujer para ganar dinero y mantener el hogar la cultura estadounidense. Hace 200 años, pocas personas
y el papel tradicional de la mujer en la crianza de los niños. vivían lo suficiente para llegar a ancianos, y por tanto, tene­
Estas diferencias se basan en parte en algunas diferencias mos escasos precedentes sobre cómo considerar la sexuali­
físicas, como la masa muscular y la capacidad para ama­ dad en los ancianos. Nuestra perspectiva cultural sobre las
mantar, pero los determinantes más importantes son los ro­ necesidades sexuales de los ancianos no ha progresado tan
les preferidos por hombres y mujeres en el pasado. Estos rápidamente como ha aumentado la esperanza media de
roles tienden a persistir debido a los precedentes históricos, vida.
pero actualmente están siendo cuestionados y desafiados
por hombres modernos que cumplen las funciones de ama
de casa o por mujeres con carrera. Ciertas diferencias sexua­ CONOCIMIENTOS
les auxiliares pueden estar ligadas a la programación genéti­ DE LAS ENFERMERAS
ca u hormonal de nuestros antecesores primates. Por ejem­ SOBRE LAS DIFERENCIAS SEXUALES
plo, una hormona masculina, los andrógenos, aumenta la
actividad física; sin embargo, la expresión de esta actividad Las tareas de las enfermeras con respecto a la sexualidad
como agresión o dominio físico no está relacionada con fac­ abarcan 4 campos:
tores hormonales, sino con la elección individual y el apren­
dizaje. 1. Tener conocimientos sobre sexualidad y sobre las nor­
mas de la sociedad.
2. Utilizar estos conocimientos para comprender las con­
DIFERENCIAS SEXUALES ductas y actitudes de otros que difieren de las perspecti­
ARBITRARIAS vas individuales y culturales propias.
Las diferencias sexuales arbitrarias están totalmente deter­ 3. Utilizar este entendimiento para facilitar la adaptación
minadas por la cultura; algunos ejemplos incluyen el maqui­ del cliente y una salud óptima.
llaje facial y la mutilación de genitales. En las culturas an­ 4. Ser consciente de, y estar cómodo con, la propia sexua­
glosajonas, es aceptable que la mujer utilice colores en su lidad15.
cara denominados maquillaje. En otras culturas, los hom­
bres utilizan pinturas para la cara. En las culturas judeo-cris- La adaptación no supone conformarse con las expectati­
tianas, es frecuente que los varones sean circuncidados sien­ vas o normas de otros, sino más bien responder al mundo sin
do niños. En otras culturas, las niñas pequeñas son sometidas perder las cualidades únicas propias. La conciencia de los
a procedimientos similares, como la extirpación total o par­ sentimientos personales, y de los sentimientos y actitudes de
cial del clitoris o del capuchón del clitoris. En la mayoría de otros sobre la conducta sexual y sus distintas elecciones,
estas situaciones de mutilación genital en niños, se cree que permite a la enfermera responder a un encuentro basado en
el procedimiento es indoloro, a pesar de que el llanto de los un entendimiento sincero de las necesidades del cliente, más
niños indica lo contrario, y se realiza sin anestesia. El proce­ que en tabúes emocionales o en creencias estereotipadas27.
dimiento también suele explicarse como necesario por moti­
vos higiénicos y religiosos6.
A veces, es difícil comprender cómo las distinciones arbi­ ♦ Desarrollo sexual
trarias llegan a ser consideradas como diferencias incuestio­
nables e inevitables entre ambos sexos. La explicación resi­ El desarrollo sexual aparece en el embrión y sigue produ­
de en el hecho de que nuestro mundo está modelado por ciéndose a lo largo de toda la vida. Diversas influencias (ge­
esquemas básicos de él y esquemas básicos de ella. Nuestras néticas, honmonales y psicológicas) tienen un efecto sobre
expectativas, hábitos, tradiciones, costumbres, normas y el este desarrollo.
control del poder a lo largo de la historia forman la base de
estos esquem as15. Las interpretaciones de las diferencias en­
tre los sexos son evidentes desde los primeros días de la INFLUENCIAS GENÉTICAS
vida, cuando se trata y se habla a los niños y a las niñas de
formas manifiestamente distintas32. El comportamiento del Los cromosomas inician el desarrollo sexual. Los cromoso­
bebé también se interpreta de forma diferente según las ex­ mas, que se encuentran en todas las células del organismo,
pectativas y percepciones relacionadas con el sexo. son los transportadores de la información programada gené­
También existen distinciones relacionadas con la edad en ticamente. En el óvulo y en el espermatozoide se encuentra
lo que se refiere a las diferencias sexuales. Por ejemplo, en la oferta cromosómica de ambos padres, que determina el
la cultura estadounidense, generalmente no se considera que mapa genético del niño. El espermatozoide masculino deter­
los niños sean sexuales. Por tanto, observamos el pánico de mina el sexo del embrión en la concepción, aportando un
172 Parte ID: Aspectos de los cuidados

cromosoma X o Y al cromosoma X del óvulo. Dos cromoso­ ayudar a los miembros de la familia a aprender conductas
mas X dan lugar a un feto femenino; un cromosoma X y otro adaptativas de refuerzo y a modelar comportamientos aleja­
Y dan lugar a un feto masculino, y dos de las predisposiciones que pueden dar lugar a conduc­
A veces, estas agrupaciones de cromosomas se producen tas disadaptativas.
de forma diferente, provocando variaciones como XXY, o
síndrome de Klinefelter. Este cromosoma X extra hace que
el niño parezca normal hasta la adolescencia, cuando la me­ INFLUENCIAS HORMONALES
nor producción de hormona masculina (testosterona) da lu­
gar a testículos pequeños, infertilidad y una predisposición Durante las primeras 6 semanas del desarrollo, los fetos va­
baja de la libido (o interés sexual). El síndrome de Klinefel­ rones y hembras son anatómicamente similares. A las 6 se­
ter puede asociar diferencias de comportamiento; estas in­ manas, las gónadas primitivas están empezando a desarro­
cluyen una predisposición a la pasividad generalizada, falta llarse pero no están todavía diferenciadas como masculinas
de ambición y brotes súbitos de agresividad. Estas diferen­ o femeninas. Tras este período, las hormonas tienen su ma­
cias en la conducta y la libido revierten con los tratamientos yor efecto sobre la diferenciación sexual del feto. A las 8
de testosterona, incluso cuando se inician en la edad adul­ semanas, si existe testosterona en niveles suficientes, se de­
ta 3-21. Aparentemente, la terapia hormonal afecta a la libido sarrollan testículos a partir de las gónadas indiferenciadas.
para permitir un abanico más amplio de opciones conduc- Si a partir de las 12 semanas no hay testosterona o se secreta
tuales. menos cantidad de la normal para un niño de esa edad, se
El síndrome de Turner se produce cuando falta el segun­ forman ovarios. Incluso si el genotipo es XY, la ausencia de
do cromosoma sexual, produciendo un patrón XO. Este sín­ testosterona en este momento del desarrollo fetal provoca una
drome se manifiesta en niñas bajas sin gónadas funcionales. diferenciación femenina, es decir, anatómicamente una mu­
Hasta la pubertad, no se notan los problemas; sin embargo, a jer, con capacidad de procreación, pero con un genotipo XY.
la edad normal de la pubertad, las mamas no se desarrollan y Estas diferenciaciones sexuales se producen en los geni­
no aparece la menstruación. El problema psicológico aso­ tales externos, en las estructuras sexuales internas, y en las
ciado con esta variación cromosómica implica el efecto del delicadas vías nerviosas y otras porciones dei cerebro que
estigma producido por las diferencias entre esta persona y la crean el patrón para el desarrollo posterior. Las estructuras
norma femenina. La ausencia de hormonas durante el desa­ gonadales ambiguas se diferencian en útero, trompas de Fa-
rrollo fetal da lugar a posibles déficit en la coordinación mo­ lopio, y vagina en ausencia de testosterona. Con testostero­
tora, oscilaciones del afecto y sentido direccional. El cliente na y secreción de andrógenos a un nivel suficientemente
con síndrome de Turner puede tener predisposición a ser elevado, las mismas estructuras se diferencian en vasos de­
más complaciente y a mostrar menos iniciativa que otras ferentes, vesículas seminales y conductos eyaculatorios.
niñas o mujeres de edades similares l4. La terapia hormonal Externamente, la estimulación de los andrógenos produce
consigue un desarrollo mamario normal y una menstruación la unión del pliegue urogenital para formar el pene. Sin an­
normal en la mujer con síndrome de Turner, pero la talla drógenos, este pliegue se diferencia en los labios menores.
baja no varía, alcanzando en el adulto de 1.40 a 1.50 m. El sistema hipotálamo-hipófiso-gonadal en el cerebro res­
El patrón cromosómico XYY produce un hombre con es­ ponde a los andrógenos haciéndose no cíclico. Sin andróge­
casas diferencias físicas de un hombre XY, excepto por nos, las hormonas femeninas producen estructuras femeni­
una estatura ligeramente superior, un bajo recuento de es­ nas y un sistema cíclico, con niveles hormonales fluctuantes
permatozoides y ciertas alteraciones en los túbulos seminí­ que determinan menstruación y fertilidad (Fig. 12-1)32.
feros. Como niños, estos varones tienen una predisposición Una variedad de desequilibrios hormonales puede afectar
a parecer menos maduros socialmente, más impulsivos y al desarrollo del feto, de forma que en una niña genética se
con menor éxito en las relaciones interpersonales que sus desarrollen genitales masculinos o, más probablemente, ge­
compañeros. Como hombres, muestran predisposición a co­ nitales ambiguos con un clitoris hipertrofiado. Un niño ge­
meter crímenes, pero no necesariamente a una naturaleza nético puede tener testículos internos o atróficos, genitales
agresiva14. ambiguos (como pene y una pequeña apertura vaginal), o un
Las implicaciones de enfermería del diagnóstico de una pene atrofiado. Dichas variaciones difieren de las observa­
de estas alteraciones cromosómicas incluyen aconsejar a los das en las alteraciones cromosómicas, en que las estructuras
padres y al niño sobre el efecto del diagnóstico en el desa­ originales determinadas por el genotipo son apropiadas para
rrollo de la propia imagen del niño. La enfermera instruye a el sexo, pero el equilibrio inadecuado entre hormonas mas­
los padres y al niño sobre las típicas inclinaciones conduc­ culinas y femeninas origina una fase ambigua del desarrollo
ía le s y diferencias en el aspecto asociadas al síndrome. La sexual del feto.
enfermera explica que, aunque la terapia hormonal es un El diagnóstico y la terapia hormonal ayudan al niño con
medio útil de reducir la diferencia entre el niño y el niño o la genitales ambiguos a tener una vida normal y a reproducir­
niña normal, no es una curación para el síndrome. En todos se. Muchas veces el desarrollo fetal es tan diferente de la
los casos, la terapia hormonal sólo puede cambiar diferen­ estructura genética que la mejor decisión es criar al niño
cias superficiales. El consejo está recomendado para las in­ según el sexo de los genitales y no según el genotipo. El
tervenciones en, o la prevención de, una crisis en respuesta elemento aprendido de la sexualidad es aparentemente la
al diagnóstico cuando la familia y el cliente experimentan la influencia más importante tras el nacimiento, ya que estos
pérdida de la identidad normal. El consejo también puede niños rara vez tienen problemas para desarrollar una identi-
 Capítulo 12: Sexualidad y aspectos sexuales 173

Glande
Colgajo epitelial
Glande Cuerpo del pene
Colgajo epitelial
Cuerpo del clitoris

Pliegues uretrales •Hendidura uretral

■Hendidura urogenital Pliegues uretrales

•Abultamiento labioescrotal
■Rafe penoescrotal
-Tubérculo anal
■Tubérculo anal
•Ano

14 semanas, feto femenino 14 semanas, feto masculino

Apertura uretral
Cuerpo del clitoris Glande del pene
Prepucio Prepucio
Glande del clitoris
Meato uretral
Cuerpo del pent!
Labio menor
• Vestíbulo Rafe penoeseccrotal
. Labio menor
■ Vagina Escroto
Rafe perineal Rafe perineal
. Tejido perineal incluyendo Tejidos perineal ss
esfínter externo incluyendo esfínter externo

Mujer adulta Hombre adulto

Figura 12-1. Diferenciación sexual.

dad sexual si son tratados consecuentemente con el sexo como características masculinas o femeninas. Los padres se
asignado al inicio de sus vidas. La cirugía, la terapia hormo­ adaptan con mayor facilidad al nacimiento de un niño con
nal y el consejo a los padres son elementos cruciales para un genitales ambiguos si ei personal de la sala de partos no se
patrón sano de desarrollo. Durante dichos procedimientos, refiere al niño por ninguno de los dos sexos, hasta que un
el niño se siente menos confuso y traumatizado si la situa­ estudio minucioso determine la asignación del sexo con ma­
ción se describe como un desequilibrio hormonal en vez de yor probabilidad de desarrollo32.
174 Parte III: Aspectos de los cuidados

DESARROLLO DE LA IDENTIDAD Durante la infancia temprana, las fantasías también de­

DE GÉNERO sempeñan un papel importante en ei desarrollo de la iden­
tidad de género del niño. Estas fantasías incluyen imáge­
Muchos teóricos, aunque aceptan la importancia de la expe­ nes de autosatisfacción definitiva y sentimientos de auto-
riencia, el desarrollo y el aprendizaje precoz, rechazan la rrealización. Las fantasías de los niños no tienden a ser tan
idea de una identidad fija a una edad joven y aparentemente estructuradas o realistas como las de los adultos. Estas aso­
arbitraria. Estos teóricos creen que una variedad de influen­ ciaciones fantasiosas se forman en función de sentimien­
cias dan lugar a predisposiciones (que pueden cumplirse o tos de placer y son instrumentales en el desarrollo en el
no) en respuesta a la experiencia, el desarrollo y el aprendi­ niño del sistema de símbolos sobre sí mismo. Los símbo­
zaje de toda la vida. Estos teóricos creen que la masculini- los no están censurados por las expectativas de la sociedad
dad y la feminidad no son puntos fijos sino que existen en un ni de los seres queridos y, por consiguiente, son eventos
espectro continuo abierto a la interpretación y a la expre­ verdaderamente creativos del niño. Este sistema de símbo­
sión, en función de las presiones y preferencias culturales. los y fantasías toma un matiz erótico cuando el niño alcan­
Las elecciones de los individuos finalmente se hacen decisi­ za la pubertad32.
vas en el desarrollo de la identidad sexual, en respuesta a las Estas fantasías guían la elección del objeto sexual, es de­
experiencias de la vida. El niño y la niña normalmente desa­ cir, la elección del individuo de un objeto para la expresión
rrollados comparten la mayoría de las mismas hormonas sexual. Para la mayoría de las personas, los símbolos y fan­
masculinas y femeninas, pero en proporciones diferentes, tasías son abstracciones durante la infancia; pero, en la ado­
según el desarrollo genético y hormonal del individuo. Aun­ lescencia, evolucionan hacia una imagen del hombre o de la
que estén normalmente diferenciados, el niño y la niña son mujer ideal. Para otros, el sistema de abstracción persiste y
mucho más similares entre sí que los individuos menos dife­ el interés sexual del adulto se invierte en objetos, eventos o
renciados con genotipos distintos del XX o XY, o que indi­ tipos particulares de personas; esto se denomina parafilias.
viduos que se desarrollaron sin la influencia de ambos tipos Las fantasías del niño antes de la pubertad probablemente se
de hormonas sexuales. relacionen con elecciones posteriores de expresión sexual,
El primer paso para el desarrollo de la identidad de géne­ cuando se tome sexualmente activo32.
ro se produce cuando el niño toma conciencia de la diferen­ Los años previos a la adolescencia son un período impor­
cia entre sexos y percibe que es un varón o una hembra, en tante en el desarrollo de la identidad de género porque, du­
comparación con los demás. Este reconocimiento básico del rante estos años, el niño experimenta su primera relación de
sexo propio (anatómicamente claro o asignado por ambi­ una naturaleza adulta. El preadolescente suele formar esta
güedad anatómica) se denomina identidad sexual32. La relación o amistad intensa con un compañero del mismo
identidad sexual permite al niño interpretar claramente la sexo, aunque él o ella puede alabar intensamente como a un
conducta de otros como conducta apropiada para un niño o héroe a una persona mayor. Este sensible período pre-ado-
una niña, o como diferente o igual al sexo del niño. lescente permite al niño comenzar a librarse de los valores e
Durante la infancia temprana, el niño establece relaciones intereses de la niñez, y a reemplazarlos por los del mundo
con personas allegadas masculinas y femeninas. La forma adulto. La intensa relación pre-adolescente no difiere mu­
en la que se establecen estas relaciones afecta a la forma en cho de una relación de amor. No suele ser asimétrica como
la que el niño prefiere desarrollar su identidad sexual. Los las pasiones de la infancia anterior, pero puede estar tan
padres y otros adultos importantes son profesores y modelos orientada por fantasías y ser tan románticamente obsesiva,
de rol sobre cómo los hombres y las mujeres actúan y se ya esté el elemento romántico expuesto o encubierto. Estas
relacionan los unos con los otros. relaciones intensas a veces se hacen sexuales, convirtiéndo­
La identidad de género se refiere a cómo se siente el niño se en una experiencia homosexual o heterosexual precoz.
con su identidad sexual, es decir, cómo decide el niño inter­ Sin embargo, esto no indica la elección del objeto sexual de
pretar su identidad sexual para sí mismo. El desarrollo del por vida del pre-adolescente. A pesar de ello, la resolución y
rol de género se refiere a la forma en que la identidad de el éxito de esta relación origina percepciones tempranas so­
género del niño será expresada socialmente en su conducta bre los roles en una relación sexual.
con otros niños del mismo sexo y del sexo opuesto. Durante la fase adolescente del desarrollo, el joven expre­
Los niños tienden a prejuzgarse ellos mismos y a otros sa sus percepciones de los roles mediante el interés sexual
sobre su orientación e identidad sexual en función de la in­ por otros. Aunque la elección del objeto sexual suele deter­
formación y las actitudes copiadas de la conducta de los pa­ minarse durante la adolescencia, esta elección puede cam­
dres, ya que tienen escasa experiencia real en la que basar su biar en ios años adultos y frecuentemente lo hace. La forma
propia conducta. Frecuentemente, esto da lugar a distincio­ en que se desarrollan las relaciones románticas tempranas y
nes rígidas de los roles de género. Por otro lado, si a los se satisfacen las necesidades y los deseos del adolescente
niños se les habla antes de la pubertad sobre sexualidad, di­ afecta en gran manera a la conducta futura en las relaciones.
ferencias y similitudes entre ambos sexos y conducta sexual Los adolescentes homosexuales de ambos sexos sufren un
entre los sexos, desarrollan un enfoque más real sobre el período doblemente duro en el desarrollo de identidades se­
sexo. Posteriormente, son capaces de tomar decisiones im­ xuales sanas. Además de los problemas normales de identi­
portantes sobre su propia conducta basadas en la informa­ dad de los años adolescentes, los chicos que están asustados
ción más que en emociones, estereotipos o expectativas de de su homosexualidad (homofobia interiorizada) tienen una
otros. mayor incidencia de actos impulsivos (acting out), como
 Capítulo 12: Sexualidad y aspectos sexuales 175

consumo de alcohol y drogas, promiscuidad e ideación sui­ RESPUESTA SEXUAL HUMANA

cida. Las respuestas sensibles y útiles de los profesionales
sanitarios pueden suponer una gran ayuda34-33. La investigación de Masters y Johnson obtuvo información
Las experiencias de la vida, las oportunidades y la cre­ psicológica sobre el ciclo de respuesta sexual humana.
ciente conciencia de uno mismo influye sobre la identidad Identificaron cuatro fases en el ciclo y las denominaron ex­
de género, el rol de género y la elección del objeto sexual citación, meseta, orgasmo y resolución. El trabajo de Ka­
durante los años adultos. Los años adultos iniciales y me­ plan sugirió volver a nombrarlas como deseo, excitación y
dios se centran en la sexualidad como estabilizadora de orgasmo para un mejor entendimiento del proceso fisiológi­
una relación a largo plazo, y en la procreación. A edades co20. De forma más subjetiva, los enfoques experimentales o
medias y en la madurez tardía, el foco gira de nuevo hacia psicológicos sugieren una fase de pre-excitación o de transi­
uno mismo y hacia la satisfacción personal. A edades ción durante la cual las parejas son psicológicamente recep­
avanzadas, la actividad sexual se torna simbólica de la tivas a estímulos eróticos.
continuidad de las capacidades sociales y de la reafirma­ El organismo describe ciclos a través de fases naturales
ción de uno mismo. de activación que llevan a una mayor receptividad sexual20.
Las siguientes descripciones se basan en el sistema de Ka­
plan. Las fases son discutidas como específicas y consisten­
tes. De hecho, los individuos pueden experimentar estas fa­
♦ Expresión sexual ses con variaciones de esas descripciones, en función de las
diferencias individuales y de una variedad de influencias
La elección del objeto sexual determina la expresión sexual. ambientales, de salud y de relación.
Esta elección está formada por la imagen fantástica interna
de la pareja ideal. Las conductas de cita son intentos por Deseo
encontrar a esta pareja perfecta y de establecer una relación Esta fase implica la activación de áreas del cerebro para pro­
rica en satisfacción personal. El éxito o el fracaso de las ducir apetito sexual, sin cambios reales en los órganos geni­
relaciones adolescentes tempranas depende en gran manera tales. Puede incluir sensaciones genitales o ser experimenta­
de cómo esa persona encaje en la fantasía. Según maduran da como una sensación de agitación, «impulso sexual» o
las personas, sus fantasías cambian. La imagen de la persona sólo interés y disposición hacia el sexo. La forma exacta en
ideal suele alterarse al aprender más sobre las necesidades, la que el sistema neural del cerebro crea estas sensaciones
los deseos y las conductas de otros. Una persona más madu­ no se conoce con claridad. Se asume que estas vías neurales
ra puede tener éxito al enamorarse ya que la fantasía se hace están conectadas con centros de placer y dolor en el cerebro.
más real35. Si la fantasía individual es un objeto, como en Esto explicaría el sentimiento placentero eufórico de las
las parafilias, la persona todavía puede albergar sentimien­ personas cuando han tenido relaciones sexuales y la ausen­
tos de preocupación, afecto e interés erótico por otra perso­ cia de deseo sexual cuando una persona sufre dolor. La fase
na en respuesta a la experiencia. de deseo parece estar controlada por la percepción del indi­
El estado de «estar enamorado» significa una implicación viduo sobre el ambiente, por las preferencias personales y la
y devoción profunda por otra persona. En este estado, la atracción hacia otras personas, y por la ausencia de influen­
actividad sexual se realiza según las necesidades y deseos cias inhibitorias. El deseo sexual sólo aparecerá y tomará
mutuos percibidos, que se expresan de forma no verbal du­ forma en ausencia de fuerzas inhibitorias, como miedo, an­
rante los actos de «hacer el amor». La capacidad para enviar siedad, malestar, actividad mental (p. ej., preocupación),
y recibir estas indicaciones no verbales de forma precisa es una necesidad de nivel superior (p. ej., hambre) o una emo­
necesaria en las relaciones sexuales. Además, las personas ción intensa (p. ej., enfado). Sin embargo, las fuerzas que
suelen abordar la actividad sexual en un estado de abando- son inhibitorias para algunas personas, como el dolor o la
■ no, en el que cada miembro de la pareja abandona su cuerpo agresividad, pueden crear un nivel basal superior de excita­
para el placer del otro y queda totalmente inmerso en delei­ ción y aumentar de hecho el umbral sexual en personas que
tar el cuerpo del otro. no perciben estas sensaciones como amenazadoras o aversi-
Obviamente, estar enamorado no es la única motivación vas. Aunque no comprendemos este mecanismo, es otro
para la actividad sexual. A veces, las personas son incapaces ejemplo de la naturaleza altamente individual de la expe­
de integrar sus imágenes de una pareja ideal para una rela­ riencia sexual.
ción y de una pareja sexual ideal. Entonces se encuentran en
una relación con una persona de la que están enamorados, Excitación
pero con una profunda atracción sexual por otra. A algunas La siguiente fase, la excitación, se produce por la estimula­
personas no les gusta el hombre o la mujer con quien obtie­ ción psicológica de la fase de deseo, como la fantasía o la
nen el placer sexual más intenso. Algunos hombres y muje­ comunicación romántica. La estimulación fisiológica, como
res, quizás debido a sentimientos conflictivos sobre la acti­ tocar, besar, acariciar, chupar o morder partes eróticas del
vidad sexual, creen que sólo pueden experimentar el cuerpo, produce los cambios genitales de la fase de excita­
abandono sexual con alguien que no les gusta o a quien no ción. Las áreas del cuerpo que son especialmente sensibles a
respetan. Probablemente sea cierto que las relaciones perdu­ la estimulación erótica se denominan zonas erógenas. Estas
ran cuando tienen un potencial para el placer tanto sexual zonas difieren entre las distintas personas pero generalmen­
como personal para ambas partes. te incluyen el cuello, la boca, los pechos, la parte interna de
176 Parte III: Aspectos de los cuidados

los muslos y las áreas genitales. El ano y el ombligo también la resolución no forma parte de la respuesta sexual. Sin em­
son áreas erógenas para algunas personas. bargo, resulta útil examinar este retorno del cuerpo a su es­
Las caricias y mimos de la fase de excitación del ciclo de tado normal tras el orgasmo.
respuesta sexual se denominan juego previo. La conducta de En la mujer, la resolución se caracteriza por el retomo de
cuidado, nutrición y atención entre las parejas sexuales co­ la plataforma orgásmica a su tamaño y posición normales.
munica preocupación y apreciación por las necesidades, de­ El clitoris retoma a su tamaño y posición normal en 5-30
seos y naturaleza sexual del otro. Hombres y mujeres jóve­ minutos. Las mamas retoman a su tamaño normal. El rubor
nes de diversas edades ocasionalmente alcanzan el orgasmo sexual y la tensión muscular desaparecen a medida que la
por sí solo en respuesta a un juego previo. Sin embargo, esta frecuencia cardíaca, la presión sanguínea y !a frecuencia
fase de la actividad sexual es la que se omite con mayor respiratoria retoman a la normalidad. En muchas mujeres,
frecuencia, sobre todo si la pareja percibe el sexo como rela- se produce una nueva lubrificación durante la fase de resolu­
cional o procreativo más que como recreativo. ción, indicando la capacidad para alcanzar un nuevo orgas­
En la mujer, esta fase comienza con lubrificación, expan­ mo si es estimulada.
sión del clitoris y erección de los pezones. Se produce un En el hombre, la fase de resolución implica un retomo
aumento generalizado de la tensión de los músculos por similar de los genitales a su tamaño y posición normales,
todo el cuerpo y aumenta la frecuencia cardíaca, la frecuen­ pero también incluye un período refractario durante el cual
cia respiratoria, la presión sanguínea y la agitación motora. no se puede producir una eyaculación. La longitud de este
Puede aparecer una erupción fina o «rubor sexual» sobre el período refractario varía mucho entre individuos y cambia a
abdomen y el tórax. lo largo de la vida. Durante la fase de resolución, el pene
En los hombres, esta fase comienza con erección del pe­ reduce su tamaño a aproximadamente el 50 % casi inmedia­
ne, ascenso de los testículos, erección de los pezones y, a tamente después del orgasmo. El agrandamiento restante del
veces, un rubor sexual. Frecuencia cardíaca, frecuencia res­ pene desaparece más lentamente, a veces durante 2 horas.
piratoria, presión sanguínea y agitación motora aumentan De forma similar, la vasocongestión del escroto y de los tes­
tanto en los hombres como en las mujeres. tículos disminuye un 50 % rápidamente y después continúa
En las mujeres, la vasocongestión vaginal causa una re­ disminuyendo durante un período más largo. El rubor se­
ducción de la apertura de la vagina y la aparición de una xual, la erección de los pezones, la tensión muscular, la fre­
zona edematizada y tensa denominada plataforma orgásmica cuencia cardíaca, la presión sanguínea y la frecuencia respi­
en el tercio inferior de la vagina y en los labios menores. El ratoria se normalizan relativamente rápido durante esta fase.
clitoris se retrae de la posición normal. Las mamas se agran­ Estas fases tienen muchas variaciones según el estado de
dan mediante ingurgitación areolar. El rubor sexual, la ten­ salud, el nivel de energía y el entorno del individuo. Por
sión muscular generalizada, el aumento de la frecuencia car­ ejemplo, una disminución de la lubrificación o de la erección
díaca y respiratoria, y de la presión sanguínea continúan. puede no tener ninguna relación con una disminución del de­
En los hombres, se produce un aumento de tamaño del seo. El orgasmo puede no alcanzarse, aunque la pareja haya
área coronal del glande del pene. Los testículos siguen experimentado un encuentro sexual satisfactorio. La expe­
aumentando de tamaño y ascienden. El rubor sexual y la riencia subjetiva no suele encajar con el evento fisiológico,
agitación motora aumentan. La frecuencia cardíaca, la pre­ sobre todo en las mujeres. Las mujeres frecuentemente tienen
sión sanguínea y la frecuencia respiratoria se elevan. fases de meseta largas o de lento aumento. Algunas mujeres
pueden perder la excitación durante esta fase por sentirse ya
Orgasmo satisfechas. Todas estas variaciones son normales, y es im­
La siguiente fase de la respuesta sexual se denomina orgas­ portante que los clientes las entiendan como normales. Por
mo. En las mujeres, el orgasmo consta de 3 a 15 contraccio­ ejemplo, algunas personas experimentan el orgasmo como
nes rítmicas de la plataforma orgásmica de la vagina. Éstas una liberación pero no como la experiencia eufórica e inten­
pueden seguirse de contracciones espásticas. Durante esta samente placentera de otras personas. Ningún orgasmo es
fase, la vagina permanece agrandada y el útero se contrae «mejor», ni las diferencias reflejan diferencias fisiológicas o
irregularmente. Se produce un espasmo muscular generali­ psicológicas. La respuesta sexual de un individuo se basa en
zado con pérdida del control muscular voluntario de todo el más que los meros factores fisiológicos y está muy afectada
organismo. Se alcanza el pico de hiperventilación, presión por las actitudes sobre la actividad sexual y la relación, y
sanguínea, frecuencia cardíaca y rubor sexual. El esfínter por muchos otros factores menos obvios24.
rectal puede contraerse y el meato urinario dilatarse.
En los hombres, la fase del orgasmo consta de emisión y
eyaculación, y se caracteriza por contracciones eyaculato- MÉTODOS PARA EXPERIMENTAR
rias a lo largo de todo el pene, tres o cuatro contracciones UN ORGASMO
expulsivas y, después, diversas contracciones de menor in­
tensidad. Los patrones de respuesta de músculos, esfínter El orgasmo se puede alcanzar mediante una variedad de téc­
anal, frecuencia cardíaca, presión sanguínea y frecuencia nicas. La masturbación se refiere a la autoestimulación de
respiratoria son los mismos que los observados en las muje­ las zonas erógenas hasta alcanzar el orgasmo. En los hom­
res durante esta fase. bres, la masturbación suele realizarse agarrando la piel del
El modelo de Kaplan no incluye la fase de resolución in­ pene y moviendo la mano arriba y abajo. Los vibradores
cluida en el modelo de Masters y Johnson, ya que, de hecho, también se utilizan frecuentemente para la masturbación,
 Capítulo 12: Sexualidad y aspectos sexuales 177

frotando la parte móvil de la máquina por el pene y a su nes eróticas antes de tomar la decisión de por vida del matri­
alrededor. Las mujeres se masturban estimulando el clitoris monio32. Además, la masturbación es frecuente entre los
directa o indirectamente, frotando sobre el clitoris o a su adolescentes y puede ayudar al adolescente y al adulto joven
alrededor, o insertando un objeto en la vagina para simular a desarrollar un grado de respuesta sexual y un espectro de
la acción del pene en el coito. . preferencia sexual32. Los noviazgos se extienden por los
El cunnilingus es la estimulación genital oral realizada en años del bachillerato superior y el momento del matrimonio
una mujer. La felación es la estimulación genital oral reali­ suele depender de la elección de la carrera. Muchos hom­
zada en un hombre. Muchos hombres y mujeres prefieren bres y mujeres eligen establecerse en una profesión o en otra
este método para alcanzar el orgasmo sobre los demás. Los carrera antes de casarse; sin embargo, los valores, objetivos
labios, la lengua y los dientes se utilizan para estimular el y normas subculturales e individuales ayudan a determinar
clitoris y la vagina en un cunnilingus o el pene en una felá- el momento para el matrimonio. Actualmente es frecuente
ción. En este método de estimulación sexual se utilizan suc­ el establecimiento de relaciones formales como pareja en el
ciones, lamidos, mordisqueos y soplidos. sentido verdadero de la palabra, con un contrato matrimo­
El contacto sexual, o coito, es la penetración de la vagina nial definiendo las responsabilidades compartidas y las obli­
por el pene. El coito se realiza en una variedad de posiciones. gaciones de ambos cónyuges.
Las posiciones cara a cara con la mujer encima o cara a cara Con el aumento actual de las enfermedades de transmi­
de lado permiten más control a la mujer y suelen determinar sión sexual, la actividad sexual suele iniciarse con una can­
una profundidad menor de penetración vaginal que en mu­ tidad considerable de reflexión y consideración. El «sexo
chas otras posiciones. La posición cara a cara con el hombre seguro» implica evitar el sexo desprotegido con una pareja
encima facilita una penetración más profunda, sobre todo si la no conocida, y la utilización de un guante, dedal, dique den­
mujer tiene sus piernas sobre los hombros del hombre. Esta tal o condón al explorar áreas vaginales o anales, y al es­
posición no facilita tanto control eyaculatorio para el hom­ timular el pene. Los besos y caricias son generalmente se­
bre. La posición de entrada posterior permite una penetra­ guros, aunque los besos franceses (beso negro) pueden
ción más profunda y la estimulación manual del clitoris. Las suponer un riesgo en algunas personas. La regla general es
posiciones sentadas y en pie ofrecen diverso grado de con­ evitar el contacto con sangre, heces, secreciones vaginales
trol a la pareja, dependiendo de la posición de cada uno, y o semen. Véase el Recuadro 12-1 para una relación más
tienden a disminuir la profundidad de la penetración3,21. detallada de directrices sobre el sexo seguro.
El coito anal es frecuente entre varones homosexuales
aunque también se produce en heterosexuales. Es necesario
un lubrificante ya que ei ano carece de la lubrificación natu­ DIFERENCIAS CULTURALES
ral de la vagina. El coito anal resulta muy estimulante para EN LA EXPRESIÓN SEXUAL
el pene ya que la apertura anal es tensa. El pene insertado en
el ano estimula indirectamente el clitoris o el pene de la La expresión sexual está intrínsecamente ligada a numero­
pareja que recibe y resulta psicológicamente erótico para sos factores intrapersonales y extrapersonales, incluyendo
muchas personas. Para otros, el coito anal no produce sensa­ los culturales. Las agrupaciones culturales no sólo incluyen
ciones eróticas y puede resultar doloroso. Algunas mujeres culturas étnicas y raciales, sino también la cultura de la fa­
y hombres son excitados por sus parejas estimulando el ano milia de origen, la cultura de la religión organizada o filoso­
con un dedo durante el coito. El dedo o pene insertado en el fía espiritual, la cultura de una región particular del país y la
ano debe ser lavado antes de su inserción en la vagina para cultura de la disciplina (enfermería). Estas influencias cultu­
evitar infectar la vagina con las bacterias normales del recto. rales son visibles en nuestros valores, creencias y comporta­
Otras actividades para alcanzar el orgasmo incluyen la mientos, incluyendo la expresión sexual. Por ejemplo, las
penetración de la vagina o del ano con la mano, un vibrador enfermeras psiquiátricas tienen la recomendación de los Es­
u otro objeto, simulando las acciones del pene. La mano y tándares de la práctica de enfermería de la asociación esta­
los dedos crean sensaciones muy diferentes a las del pene o dounidense de enfermras (ANA, del inglés Amerian Nurses
a las de otros objetos con forma de pene, y ofrecen variacio­ Association) de no entablar relaciones sexuales con sus
nes para las parejas homosexuales y heterosexuales. Ade­ clientes.
más, pene, escroto, clitoris y vagina pueden ser estimulados Dado que los valores y creencias forman opiniones con
con la mano o con otra parte del cuerpo de la pareja para respecto a la expresión sexual, la enfermera ha de ser cons­
producir un orgasmo. ciente de sus propias opiniones y aprender sobre las opinio­
nes de las poblaciones de clientes con las que trabaja. En
general, la expresión sexual que se produce entre dos adul­
ESTILOS TRADICIONALES tos que consienten no resulta dañina (física o psicológica­
DE EXPRESIÓN SEXUAL mente) para ninguna de las dos partes, no implica ningún
tipo de fuerza o coerción, y dado que ocutTe en privado se
En la sociedad dominante actual del país, muchos hombres considera dentro del rango de expresión sexual aceptable.
y mujeres tienen cierta actividad sexual antes del matrimo­ Las conductas sexuales que violan estos parámetros, como
nio. Aunque esto resulta contrario a las enseñanzas de la la pedofilia, el incesto o el voyeurismo, no son aceptables
mayoría de las religiones en EE. UU., esta práctica permite porque violan ei deseo de otros y pueden caer dentro de la
al adolescente revisar las atracciones sexuales y las relacio­ categoría de conducta criminal (p. ej., incesto, pedofilia).
178 Parte III: Aspectos de los cuidados

R ecuadro 12-1

Opciones de sexo seguro para la intimidad física

Las directrices para un sexo seguro están siendo enseñadas por enfermeras y otros
profesionales sanitarios a los clientes y grupos comunitarios en una variedad de
situaciones de cuidados. A continuación se exponen algunas directrices para un sexo
seguro, que puede usted querer compartir con sus clientes:
• ' ■ ¡V J. : - ' v. •' '• ? í W i v o'; ;

SEGURO
. . . . ■ , .
Masaje.
., J
Abrazos.
Fricción corporal.
Besos secos.
, ■
Masturbación.
Tacto manual de genitales (trabajo manual) o masturbación mutua.
Libros y películas eróticas.
Todas las actividades sexuales, cuando ambos miembros de la pareja son monó­
gamos, dignos de confianza y también en aquellos en los que el resultado de la
prueba del VIH es negativo.

POSIBLEMENTE SEGURO
Besos húmedos sin soluciones de continuidad en la piel, labios agrietados o tejido
bucal lesionado.
Coito vaginal o rectal utilizando un condón de látex o sintético correctamente.
Sexo oral sobre un hombre utilizando un condón de látex o sintético.
Sexo oral sobre una mujer utilizando una barrera sintética o de látex, como un
condón femenino, dique dental o condón masculino modificado, sobre todo si
ella no tiene el período o una infección vaginal con drenaje.
Todas las actividades sexuales, cuando ambos miembros de la pareja mantienen una
relación monógama prolongada y confían mutuamente.
■ • ' V cU - ■■ ■ . |
INSEGURO EN AUSENCIA DE PRUEBAS DEL VIH, CONFIANZA
Y MONOGAMIA
Cualquier penetración vaginal o anal sin un condón sintético o de látex.
Sexo oral sobre un hombre sin un condón sintético o de látex.
Sexo oral sobre una mujer sin una barrera sintética o de látex como un condón
femenino, dique dental o condón masculino modificado, sobre todo si ella tiene
el período o una infección vaginal con drenaje.
Semen en la boca.
Contacto oroanal.
Compartir juguetes sexuales o equipamiento de irrigación.
Contacto sanguíneo de cualquier tipo, incluyendo sangre menstrual, o cualquier tipo
de sexo que produzca lesión tisular o hemorragia.

(Reproducitla con autorización de Contraceptive Technology. 16." edition, Hatcher et al. Irvington Publis­
hers, 1994.)

Además, no todo el mundo coincide en qué tipos de ex­ la prostitución está la creencia de que esta actividad es,
presión sexual son dañinos para las partes implicadas. Por como mínimo, psicológicamente denigrante y puede incluir
ejemplo, la sociedad estadounidense tiende a considerar la prácticas físicamente destructivas o peligrosas para las par­
prostitución como una actividad criminal a pesar de que mu­ tes implicadas. Resulta interesante que la sociedad tienda a
chos creen que la prostitución cumple los parámetros men­ castigar al que vende las conductas sexuales y no al compra­
cionados antes. Sin embargo, entre las muchas quejas sobre dor de estas conductas, como se pone de manifiesto por el
 Capítulo 12: Sexualidad y aspectos sexuales 179

hecho de que las prostitutas suelen ser juzgadas y con fre­ nizadas» parecen ser el tiempo que el cliente ha permane­
cuencia se permite a sus clientes que se vayan. cido en la cultura estadounidense, la educación del cliente
Dentro de la creciente diversidad cultural estadounidense y el nivel educativo de los padres del cliente1. Entre afroa­
existen muchas diferencias con respecto a la expresión se­ mericanos y blancos en este país, el género es una variable
xual. Las enfermeras deben esperar encontrarse estas dife­ más importante que la raza en la predicción de las actitudes
rencias. Además, la respuesta de la enfermera a estas varia­ sexuales38. Las actitudes religiosas tienen una fuerte in­
ciones debe incluir la disposición a aprender las formas de fluencia sobre las actitudes y conductas sexuales en algu­
otros y responder a las preocupaciones sexuales del cliente. nas culturas. Por ejemplo, se ha demostrado que la conduc­
Estas actitudes son necesarias en los esfuerzos para tratar al ta sexual premarital en mujeres afroamericanas está
cliente con respeto y dignidad. relacionada con la implicación religiosa5. Las actitudes en
La investigación en el área de las diferencias culturales los roles sexuales parecen predecir también las actitudes
en la expresión sexual es escasa. Muchos grupos previa­ en la conducta sexual. Las culturas que valoran la igualdad
mente homogéneos en su mayor parte sufren una diversifi­ entre los sexos también reflejan nociones más liberales so­
cación creciente debida a cambios políticos y económicos bre libertad sexual y tienden a ser más abiertas a la discu­
resultantes del influjo de otras normas culturales. Sin em­ sión sobre la sexualidad. En las culturas que valoran un
bargo, ciertas normas generales pueden ayudar a la enfer­ hogar estrictamente patriarcal, como los Hmong laosianos
mera a saber qué esperar con respecto a los valores cultura­ y los iraníes antes de la revolución islámica, existe una
les del cliente. norma de doble clara en la que se acepta la promiscuidad
En las comunidades hispanas de los EE. UU., la investi­ sexual de los hombres y su inclinación hacia las relaciones
gación sugiere que los hispanos son más reticentes a discutir sexuales extramaritales, y se espera que las mujeres lleguen
sobre de la s e x u a lid a d E n un estudio de infractores sexua­ vírgenes al matrimonio y se mantengan monógamas durante
les hispanohablantes, los investigadores encontraron que todo el matrimonio21. Sin embargo, dichas creencias cam­
eran necesarios ajustes programáticos debido a la dificultad bian ocasionalmente cuando estas personas se desplazan a
que tenían estos sujetos para discutir sobre sexualidad en un país sexualmente más permisivo o cuando se educan en
una situación de grupo, su negativa a criticar a otros miem­ dicho país.
bros del grupo, y su adhesión a las normas de etiqueta o de La enfermera debe establecer confianza con el cliente y,
educación hacia el terapeuta ya que la discusión de temas después, entrevistarle para descubrir sus normas y valores
sexuales supone quebrantar la etiqueta7. sexuales. La intervención de enfermería debe basarse en el
Estudios en adolescentes y adultos jóvenes hispanos su­ entendimiento del contexto cultural del cliente sobre valo­
gieren que la sexualidad sigue siendo un tema sensible entre res, normas y conductas sexuales.
los jóvenes, y sus visiones de los roles y comportamientos Son necesarias muchas más investigaciones sobre las
sexuales tiende a ser más tradicionall0'23’31. Sin embargo, se ideologías de los roles sexuales entre los numerosos y diver­
ha encontrado que la educación sexual29, la presión de los sos grupos culturales para entender y cuidar mejor a los
amigos y la orientación por logros, así como la actitud de los clientes. Sin embargo, esta falta de conocimiento no supone
padres13 influyen sobre el comportamiento sexual de los una excusa para que las enfermeras sigan mal informadas
adolescentes hispanos. sobre las conductas y necesidades sexuales de las poblacio­
En las comunidades afroamericanas de los EE. UU., la se­ nes con las que trabajan. Las enfermeras se comprometen
xualidad también es un tema sensible y privado. Por ejem­ (por código ético y estándares de práctica) a valorar y res­
plo, un estudio sobre las diferencias raciales en el apoyo ponder a las necesidades de cuidados (incluyendo el cuida­
social y la salud mental en hombres con infección por VIH do en salud sexual) de sus clientes. Por consiguiente, las
(virus de la inmunodeficiencia humana) encontró que los enfermeras han de realizar cuidadosas valoraciones que in­
hombres afroamericanos mostraban una disposición menor cluyen discusiones sobre los factores culturales que pueden
a abrir su sexualidad al entramado primario de apoyo social contribuir a las diferencias en la expresión del cliente de su
que los hombres blancos30. Otro estudio de niñas adolescen­ sexualidad.
tes y mujeres afroamericanas (edades de 15 a 45 años) en­
contró que estas mujeres percibían que la comunidad afroa­
mericana sigue valorando los roles sexuales tradicionales
ESTILOS SEXUALES ALTERNATIVOS
que permiten al hombre tener libertad sexual pero censuran Homosexualidad y bisexualidad
a las mujeres por la misma actividad '2. Adicionalmente, un Para aproximadamente el 2 - 4 % de la población, la elec­
estudio que examinó la interacción de las ideologías de roles ción del objeto sexual es un miembro de su propio sexo22.
de género entre africanos (mujeres fuertes independientes y Preferir a un miembro del mismo sexo como pareja sexual
reciprocidad entre esposos) y americanos (herencia de ori­ se denomina homosexualidad; los homosexuales varones a
gen europeo de la sexualidad como un símbolo del estado veces son denominados hombres gay, mientras que las mu­
del hombre y del control del hombre sobre la vida de las jeres homosexuales son conocidas como lesbianas. La inci­
mujeres) sugiere que estas ideologías conflictivas contribu­ dencia de la sexualidad varía geográficamente; por ejemplo,
yen a otros factores estresantes en las familias afroamerica­ en algunas ciudades importantes, el porcentaje de homose­
nas con respecto a las conductas según el rol del género38. xuales varones puede ser hasta del 14 %M.
En el caso de los inmigrantes a EE.UU., los factores La bisexualidad se refiere a una preferencia igual o casi
predictivos más probables de actitudes sexuales «america­ igual por cualquiera de los dos sexos. Sin embargo, algunos
180 Parte III: Aspectos de los cuidados

bisexuales no se sienten satisfechos con una relación solita­ heterosexual o «correcto» dispone de una variedad de luga­
ria (monógama) con un miembro de cualquiera de los sexos, res en los que los heterosexuales pueden mostrarse afecto y
sino que prefieren estar implicados en una relación igual­ ser considerados socialmente aceptables.
mente intensa y significativa con un hombre y con una mu­ En los últimos años, han surgido centros comunitarios,
jer. Aproximadamente, del 7 al 9 % de la población general organizaciones y publicaciones dedicadas a temas y activi­
puede ser identificado como bisexual, lo cual incluye a dades gay, lesbianas y bisexuales. Las celebridades de la
aquellos que se denominan a sí mismos bisexuales si han comunidad, como actores, políticos y activistas son más
tenido una experiencia sexual de cualquier tipo con una per­ abiertas sobre sus orientaciones sexuales. A pesar de estos
sona de su mismo sexo en cualquier momento, incluso aun­ trazos de avance, muchos individuos siguen manteniendo
que generalmente prefieran y estén inmersos en relaciones valores y creencias discriminatorios hacia los homosexua­
heterosexuales22. Como con la homosexualidad, la bisexua- les. Los hombres gay y las lesbianas siguen siendo estigma­
lidad no está distribuida uniformemente en la población; los tizados y perseguidos por las leyes que les deniegan la igual­
porcentajes suelen ser más altos en zonas urbanas. dad de derechos y oportunidades disponible para los
Estas identidades sexuales no se deben sólo a la predispo­ heterosexuales (es decir, servicio militar, reconocimiento
sición para las actividades sexuales, sino también a una pre­ legal de matrimonios y leyes no discriminatorias para el tra­
ferencia percibida para compartir la intimidad emocional bajo y el mantenimiento doméstico).
bien con un hombre o con una mujer, y al hombre o la mujer El cuidado de enfermería para personas con preferencias
elegido para la relación sexual. El desarrollo de una orienta­ homosexuales o bisexuales debe incluir la realización de
ción homosexual o bisexual no se comprende con claridad. una valoración de enfermería minuciosa (Recuadro 12-2),
La investigación sugiere que, como con los heterosexuales, mostrar sensibilidad sobre las preocupaciones de las diver­
numerosos factores biológicos, genéticos, sociales y am­ sas preferencias en una sociedad predominantemente hete­
bientales intervienen en el desarrollo de la preferencia se­ rosexual (p. ej., homofobia, revelar o no una orientación ho­
xual de una persona. Por ejemplo, estudios en animales su­ mosexual o bisexual), incluir a la pareja homosexual o ser
gieren que la elección del objeto sexual y la conducta sexual querido en el plan terapéutico y tener conocimientos sobre
pueden variar por la presencia o ausencia de sustancias an- recursos comunitarios específicos36.
drogénicas fetales. Estudios genéticos sobre la homosexua­ Las enfermeras también deben estar preparadas para dis­
lidad masculina sugieren que el entorno familiar contribuye cutir y responder preguntas sobre la sexualidad de sus clien­
al desarrollo de la homosexualidad masculina. Sin embargo, tes gay. Por ejemplo, la enfermera puede tener que instruir
otros estudios han encontrado escasa relación entre el entor­ sobre prácticas de «sexo seguro» (véase el Recuadro 12-1) o
no familiar o características de los padres y la homosexuali­ tener conocimientos sobre cuándo un hombre gay puede
dad adulta. Todavía queda mucho por aprender sobre las volver a realizar sexo anal tras una hemoiToidectomía. Los
preferencias homosexuales y bisexuales. Hasta la fecha, la temas referentes al SIDA, como pérdidas de familiares, ami­
mayor parte de la investigación se ha centrado en los homo­ gos o parejas por esta enfermedad terminal, también pueden
sexuales masculinos, con escasa atención a las lesbianas o a ser parte del abordaje de las necesidades de cuidados del
los bisexuales!9. cliente gay o lesbiana (véase el Capítulo 48, «El cliente
Hombres gay, lesbianas y bisexuales a veces son denomi­ afectado por el virus de la inmunodeficiencia humana»).
nados colectivamente gays. A veces también se incluye en
esta categoría a los individuos transexuales y «transgénero».
En la mayoría de las zonas del país, una fuerza unificada de
personas gay, lesbianas y bisexuales está trabajando con VARIACIONES EN LA EXPRESIÓN
medios políticos para eliminar la discriminación. No existe SEXUAL SECUNDARIAS A CUADROS
algo como la típica persona gay o lesbiana, como el típico FÍSICOS O MENTALES
heterosexual, sólo existe estadísticamente. Los amanera­
mientos y preferencias que se observan en la vestimenta aso­
ciadas a las personas gay son ocasionalmente exagerados Las necesidades sexuales del cliente
como respuesta a la estigmatización del mundo heterosexual. Enfermedad, discapacidad, hospitalización y cirugía son
El comportamiento sexual de las personas gay varía tanto factores frecuentes en la alteración del autoconcepto, inclu­
como el de las personas heterosexuales. La disfunción se­ yendo la identidad sexual y la identidad de género. El clien­
xual o pedofilia no es más prevalente entre hombres gay, te puede demostrar estas alteraciones como retraimiento de
lesbianas y bisexuales que en los grupos heterosexuales. La la familia, con agresividad hacia el hospital o el personal
promiscuidad no es más frecuente entre homosexuales que clínico y con deterioro de las prácticas normales de higiene
entre heterosexuales. Las personas gay y lesbianas tienden a y vestimenta. A veces, los clientes hospitalizados responden
entablar un mayor número de relaciones sexuales, quizás a crisis haciendo comentarios o gestos obscenos o sexual-
porque existen menos apoyos sociales para relaciones a lar­ mente sugerentes hacia el personal de enfermería. Aunque
go plazo entre personas gay. Sin embargo, sus relaciones esta conducta no puede ser reforzada por la enfermera, la
tienden a durar de 2 a 3 años y a ser monógamas. Para mu­ respuesta no debe ser de enfado. La enfermera primero es­
chas personas homosexuales, el bar de gays o lesbianas su­ clarece la naturaleza de la relación enfermera-cliente y, des­
pone uno de los escasos lugares donde es aceptable reunirse pués, afirma con claridad que está interesada en mantener
y hablar con otros homosexuales. Por otro lado, el mundo esta relación terapéutica no social. Si el cliente persiste, la
 Capítulo 12: Sexualidad y aspectos sexuales 181

intimidad llamando a la puerta antes de entrar, manteniendo

la cortina corrida alrededor de la cama del cliente a menos
que esté indicado lo contrario, etc... Si la enfermera encuen­
tra a un cliente masturbándose, debe disculparse por la in­
Valoración sexual de clientes tromisión y proporcionar la intimidad necesaria. Es impor­
homosexuales y bisexuales tante transmitir respeto y apreciación por las necesidades y
valores individuales del cliente. De forma similar, un cliente
puede necesitar actividad sexual con su pareja mientras per­
1. ¿Se considera homosexual o bisexual? ¿Durante
manece hospitalizado. La enfermera debe ser sensible a las
cuánto tiempo no ha sido consciente de su orien­
indicaciones de estas necesidades y responder proporcio­
tación? ¿Desea tener, o ha tenido, experiencias
nando intimidad.
sexuales con un miembro de su mismo sexo?
Cuando los valores y la expresión sexuales del cliente di­
2. ¿Cuáles son sus pensamientos y sentimientos so­
fieran de los de la enfermera, ésta debe estar alerta ante
bre su orientación? Si tiene sentimientos positi­
cualquier tendencia a proyectar influencias sobre el cliente.
vos sobre ser homosexual o bisexual, ¿cómo cree
En vez de esto, la enfermera profesional debe ser capaz de
que ha desarrollado esta tendencia? Si tiene senti­
empatizar con las preocupaciones y dificultades sexuales
mientos negativos sobre ser homosexual o bise­
del cliente. Esta empatia es esencial para interacciones ver­
xual, ¿cómo afronta dichos sentimientos? ¿Cree
daderamente terapéuticas entre la enfermera y el cliente.
que ha aceptado su homosexualidad?
3. ¿Está muy «fuera» de su vida (en el trabajo o en
el colegio)? De su familia y amigos que lo saben,
Cambios en las capacidades sexuales
Ciertos cuadros físicos y mentales afectan a la capacidad
¿qué piensan de su orientación?
propia para rendir sexualmente y originan una crisis amena­
4. ¿A quién considera como su sistema de apoyo?
zadora para la autoestima del cliente. La enfermera debe
¿Saben que es usted homosexual o bisexual?
conocer dichos cuadros y animar al cliente a expresar ver­
¿Tiene amigos homosexuales o bisexuales? ¿Ha­
balmente sus sentimientos y frustraciones. Frecuentemente,
ber estado «fuera» o «cerrado» a su orientación le
si la forma habitual de expresión sexual no es posible, un
ha producido algún problema en sus relaciones
método alternativo puede ser eficaz para satisfacer las nece­
familiares, laborales, eclesiásticas o sociales?
sidades sexuales y de relación del cliente. Por ejemplo, el
¿Cómo afronta estos problemas?
cliente cuadrapléjico puede participar en un contacto sexual
5. ¿Tiene un amante o pareja de convivencia? ¿Tie­
si adopta confortablemente un nuevo rol, quizás uno más
ne usted o su pareja cualquier tema no resuelto
pasivo. Un hombre que ha perdido la capacidad para lograr
que haya de ser tratado? ¿Cómo afecta el tema
y mantener una erección puede someterse a un procedimien­
del síndrome de inmunodeficiencia adquirida y
to relativamente simple para implantar una prótesis de pene
otras enfermedades de transmisión sexual a sus
que permita la erección, aunque no la eyaculación. En mu­
relaciones y vida sexual? ¿Conoce su familia y
chas ocasiones, el cliente se sentirá satisfecho con la capaci­
amigos la naturaleza de sus relaciones? ¿Le pres­
dad de satisfacer sexualmente a su pareja, incluso si el or­
tan apoyo?
gasmo, como se experimentaba anteriormente, es imposible
(Adaptada de Smith BS: Nursing Care Challenges: Homosexual (Estudio casuístico 12-1).
Psychiatric Patients. J Psychosoc Nurs 30 (12): ¡5-21, 1992.) Muchos tratamientos quirúrgicos y enfermedades pueden
producir impotencia en hombres o disminución de la excita­
ción sexual en mujeres. Éstos incluyen prostatectomías peri-
neales, a veces ileostomías y colostomías, y en algunos ca­
enfermera repite los límites de la relación y que no tolerará sos, diabetes. Estos problemas pueden estar producidos por
una violación de estos límites. Frecuentemente, el cliente cambios psicológicos o fisiológicos. El cliente puede reque­
acepta la relación definida con mayor claridad y quizás indi­ rir ser remitido para más pruebas o terapia para discernir la
ca la necesidad de una relación más estrecha con el personal naturaleza del problema. Un hombre con disfunción eréctil
en un nivel terapéutico. La enfermedad y la hospitalización fisiológica puede ser animado a intentar actividades distin­
debilitan la mayoría de los mecanismos normales de afron­ tas a la penetración para conseguir satisfacción sexual. Al­
tamiento de los clientes y les apartan de relaciones significa­ gunos hombres pueden preferir un implante de pene. Se
tivas, creando así una necesidad de intimidad a cierto nivel puede asistir a clientes masculinos o femeninos para que
con los miembros del personal. Esta necesidad queda cu­ obtengan mayor placer sexual intentando aumentar el juego
bierta por personal de enfermería comprensivo que respon­ previo, fomentando la paciencia del cliente y de la pareja, y
da con calor y apoyo emocional en el seno de una relación mejorando la comunicación sobre pensamientos y senti­
profesional. mientos en respuesta a la actividad sexual.
A muchas enfermeras les resulta molesto el cliente que se Algunas mujeres sufren una pérdida de la libido tras ova-
masturba. Quizás un motivo para esta falta de tolerancia y riectomías bilaterales y dificultad para llegar al orgasmo tras
empatia sea la creencia errónea de que las personas con en­ cirugías abdominales para crear colostomías o ileostomías.
fermedades serias no tienen necesidades ni deseos sexuales. Ambos miembros de la pareja deben comprender las causas
La enfermera debe proporcionar intimidad y respetar esta fisiológicas de estas reacciones y comunicar sus respuestas
182 Parte III: Aspectos de los cuidados

res sufren dispareunia, o dolor en el coito, tras histerecto-

mías y tratamientos de radioterapia por cáncer cervical o
uterino. Las posiciones coitales que proporcionan mayor
control a la mujer para dirigir el pene y evitar una penetra­
ción profunda pueden restaurar la satisfacción sexual en la
Cliente con una lesión en la médula relación.
■ Las personas mayores sufren cambios en las capacida­
espinal des sexuales que ocasionalmente perciben como una inca­
pacidad para mantener relaciones sexuales. La persona
La Srta. K, de 36 años, sufrió un accidente de tráfi­ mayor debe ser informada sobre la normalidad de los cam­
co que lesionó su médula espinal dejándola paraliza­ bios, con un período refractario mayor en el hombre, me­
da de cintura para abajo. Recientemente divorciada, nor firmeza de la erección masculina, mayor tiempo reque­
estaba saliendo con dos hombres, hacia uno de los rido para alcanzar la erección y conseguir un orgasmo, e
cuales sentía una «fuerte atracción». Durante su es­ incidentes ocasionales de incapacidad para conseguir una
tancia en el centro de rehabilitación, la Srta. K habló erección. Muchos hombres se adaptan a dichos cambios
con ia enfermera sobre su imagen corporal y el temor intentando actividades sexuales alternativas, como hacer
a no ser capaz de tener de nuevo una relación sexual que la pareja le estimule el pene manualmente antes de
«real». intentar el coito y sexo oral si la erección no es suficiente
La enfermera escuchó las preocupaciones de la para permitir el coito. Las mujeres tienden a experimentar
Srta. K y reconoció su pesadumbre y sus temores. una pérdida de lubrificación y cierta dispareunia con los
Después discutió diversas actividades sexuales que cambios físicos normales del envejecimiento. La realización
posiblemente podrían resultar satisfactorias tanto para de actividades sexuales distintas al coito, intentar nuevas
la Srta. K como para su pareja. La enfermera abordó posiciones coitales o utilizar un lubrificante hidrosoluble
las preocupaciones sobre la imagen corporal de la puede permitir a la mujer mayor disfrutar de una vida sexual
Srta. K, destacando que aunque la lesión la había con­ completa3.
finado en una silla de ruedas, por lo demás no había
alterado su aspecto. La enfermera animó a la Srta. K a Efectos de los fármacos
mirarse en el espejo con mayor frecuencia, a desarro­ Algunos fármacos afectan a la libido y a la capacidad se­
llar una actitud más realista y positiva, y a compartir xual. Siempre que sea posible, se debe suspender la admi­
sus preocupaciones con un grupo de apoyo. La enfer­ nistración del fármaco, y se debe dar un fármaco sin estos
mera también facilitó a la Srta. K copias de artículos efectos secundarios. Si esto no es posible, la enfermera debe
de periódico y de libros sobre actividad sexual tras explicar la causa del problema al cliente y favorecer la va­
lesión de la médula espinal. riación de la actividad sexual en función de las necesidades.
Posteriormente, la Srta. K compartió sus preocupa­ Una de dichas variaciones puede ser la adopción de nuevas
ciones y esta información con el grupo de apoyo. Re­ posturas coitales o períodos más largos de juego previo an­
cibió mucha retroalimentación positiva de los miem­ tes de intentar el coito. De nuevo es necesario que la pareja
bros del grupo para superar un tema que les afectaba a sexual del cliente conozca el motivo del cambio en la capa­
todos ellos. Como resultado, comenzó a sentirse segu­ cidad sexual de éste. El alcohol afecta al interés y a la capa­
ra de que podía reconstruir una imagen corporal nue­ cidad sexual en muchos hombres y mujeres, pero dichos
va y positiva para ella y disfrutar de una expresión cambios revierten al disminuir o cesar el consumo de alco­
sexual activa. hol. Por otro lado, ei consumo crónico de alcohol o de dro­
gas puede afectar a la relación hasta tal grado que interfiera
Preguntas para discusión en la actividad sexual normal. Puede ser necesaria terapia o
1. ¿Qué le diría a la Srta. K para potenciar su ima­ consejo de pareja para ayudar a restaurar una comunicación
gen corporal? abierta entre los miembros de la pareja.
2. ¿Cómo mostró la Srta. K que se estaba adaptando En el tratamiento de la disfunción sexual, las parafilias y
bien? los trastornos de identidad de género, se utilizan ciertos fár­
3. ¿Cómo reaccionaría si la Srta. K acudiera a usted macos. Por ejemplo, los medicamentos ansiolíticos se utili­
con preguntas sobre la actividad sexual en la que zan a veces en clientes cuya ansiedad y tensión interfiere en
se encontraba inmersa? su capacidad para mantener relaciones sexuales. Fluoxetina
(Prozac), antidepresivos tricíclicos, haloperidol, lorazepam
(Orfidal), tioridazina (Meleril) e inhibidores de la monoami-
nooxidasa han sido utilizados para prolongar la actividad
sexual en hombres que sufren eyaculación precoz19. Los
abiertamente. También existen sugerencias interesantes clientes que adoptan una conducta parafílica, sobre todo
para clientes que pueden sufrir cambios sexuales secunda­ aquellos cuyo comportamiento pone en peligro la seguridad
rios a diabetes mellitus. Esta enfermedad puede producir de otros (pedófilos, sádicos violentos), pueden ser tratados
disfunción orgásmica en mujeres y eyaculación retrógrada con fármacos que disminuyan su deseo sexual, excitación y
en hombres (lo cual impide la concepción)2'. Algunas muje­ fantasías parafílicas. El acetato de ciproterona (Androcur) y
 Capítulo 12: Sexualidad y aspectos sexuales 183

el acetato de medroxiprogesterona (Provera) reducen los ni­ haber sido producidos por eventos sexuales traumáticos en
veles de testosterona, lo cual atenúa la conducta sexual des­ algún período de la vida del cliente. La enfermera debe pre­
viada l9. Adicionalmente, la sertralina (Zoloft) y la fluoxeti- guntar a éstos si han sufrido dichos traumas y ayudarles a
na (Prozac) se han mostrado útiles en la disminución de los explorar pensamientos y sentimientos sobre ello, si son ca­
síntomas depresivos en parafílicos y en la reducción de al­ paces y desean hacerlo. La psicoterapia puede ser aconseja­
gunas conductas parafílicas417,18. ble para clientes que han sufrido traumas sexuales (Recua­
Los clientes con trastornos de la identidad de género fre­ dro 12-3).
cuentemente quieren tomar hormonas para producir las ca­
racterísticas físicas sexuales del género con el que se identi­
fican. Se debe desaconsejar a los clientes que tomen
hormonas sin la supervisión de un médico y que compren R ecu a dro 12-3
hormonas y «píldoras de feminización» en el mercado ne­
gro. En transexuales varón a mujer (TVM), ios efectos de
los estrógenos incluyen erecciones menos frecuentes, esteri­ Diálogo terapéutico sobre
lidad, agrandamiento del pecho, disminución del volumen preocupaciones sexuales
testicular y contornos corporales más redondeados. Los
efectos secundarios incluyen hipertensión, hiperglucemia,
disfunción hepática y fenómenos tromboembólicos. Los La Srta. K, de 35 años, fue valorada para su revisión
transexuales mujer a varón (TMV) que toman andrógenos pélvica anual. La enfermera sostuvo la siguiente en­
experimentarán un aumento del apetito sexual, agranda­ trevista con la cliente:
miento del clitoris, amenorrea y un tono de voz más grave E nferm era: ¿Ha tenido alguna vez algún contacto o
(tras varios meses). Con ejercicios de levantamiento de pe­ experiencia sexual no deseado?
sas desarrollarán un aumento de la masa muscular. Se pue­
Srta. K: Bueno, no siendo adulta. Cuando terna unos
den producir ciertos cambios en la distribución del vello de
7 años, mi tío vivió con mi madre y conmigo du­
la cara y del cuerpo, incluyendo la aparición de calvicie
rante una temporada. Solía hacer que le tocase (la
frontal. Los efectos secundarios incluyen fenómenos trom­
cliente parece avergonzada y se mira los pies).
boembólicos, disfunción hepática y elevación del colesterol
y de los triglicéridosl9. Enferm era: Lo siento. Tiene que haber sido una ex­
periencia muy difícil para usted.
Conducta sexual durante la psicosis Srta. K: (empieza a llorar) Tenía tanto miedo y ver­
El cliente esquizofrénico puede mostrar hábitos sexuales güenza. Nunca se lo dije a nadie.
excéntricos durante episodios psicóticos. Éstos suelen for­ E nferm era: (le trae pañuelos de papel y se sienta en
mar parte del sistema de alucinaciones del cliente y proba­ silencio dejando que la cliente llore y se tranquili­
blemente no representan deseos sexuales ocultos16. El ce) Es una carga muy pesada para haberla llevado
cliente con conducta maníaca suele mostrar un aumento sola todos estos años.
del interés sexual junto a pérdida de las inhibiciones habi­ Srta. K: (mueve la cabeza asintiendo).
tuales, que se reflejan en un período de promiscuidad se­ Enferm era: ¿Quiere seguir con la entrevista o prefie­
xual y conductas de coqueteo. El cliente deprimido puede re que descansemos unos minutos para que se tran­
experimentar una pérdida del interés y de la capacidad se­ quilice?
xual durante el período de depresión aguda. Los familiares,
Srta. K: Estoy bien. Parece que este tema todavía me
amigos y parejas sexuales de estos clientes deben ser infor­
altera. A veces sueño con ello. La idea del sexo me
mados sobre las causas de la conducta errática y comprender
resulta desagradable. Evito a los hombres. Nunca
que ésta puede no recurrir nunca durante períodos más sa­
he tenido una cita porque la idea de estar con un
nos. El cliente debe ser protegido mediante el estableci­
hombre me produce ansiedad y nerviosismo. El
miento de límites; el castigo o escarmiento no cambiará esta
pensamiento de estar con un hombre me produce
conducta inapropiada.
un sentimiento de ganas de huir lejos.
Trastorno de estrés postraumático Enferm era: Coincido en que el abuso sexual que su­
Muchas mujeres y algunos hombres desgraciadamente han frió siendo una niña todavía le afecta y ha afectado
sido víctimas de violaciones, incesto u otras formas de agre­ a sus sentimientos sobre el sexo y las relaciones
sión sexual. El resultado de estos eventos traumáticos suele con hombres. Estos problemas son manifestados
ser un trauma emocional de por vida. Muchas víctimas de frecuentemente por mujeres que sufrieron abusos
abuso y agresión sexual sufren problemas psicológicos que sexuales siendo niñas. Debe saber que este tipo de
les impide ser vulnerables y, por tanto, aceptar el amor o ser problemas puede ser tratado. ¿Quiere que le facilite
fuerte con otro para así crear relaciones de igualdad. los nombres de algunos especialistas para tratar el
Las víctimas de abuso o agresión sexual pueden tener problema? .
imágenes corporales distorsionadas o ansiedad y temor inu­ Srta. K: Sí, gracias. Creo que ya es hora de resolver
sual sobre la conducta o el tacto sexual. Todos los proble­ este problema.
mas sexuales frecuentes apuntados en este capítulo pueden
184 Parte III: Aspectos de los cuidados

♦ Alteraciones sexuales Recuadro 12-4

y trastornos de la identidad
de género Criterios del DSM-IV para el diagnóstico
El Manual diagnóstico y estadístico de trastornos mentales de disfunciones sexuales
(cuarta edición, o DSM-IV, del inglés Diagnostic and Sta­
tistical Manual) señala tres categorías de trastornos sexua­
Las siguientes especificaciones sirven para todas las
les. Estas categorías son las disfunciones sexuales, los tras­
disfunciones sexuales primarias:
tornos de la identidad de género y las parafilias.
Tipo de toda la vida/tipo adquirido.
DISFUNCIONES SEXUALES Tipo generalizado/tipo situacional.
Debido a factores psicológicos/debido a factores
luis disfunciones sexuales son aquellos trastornos que implican combinados.
la alteración del ciclo de respuesta sexual. Estos trastornos se
enumeran en el Recuadro 12-4. Existen escasos datos epide­ TRASTORNOS DEL DESEO SEXUAL
miológicos sistemáticos con respecto a la prevalencia de las
Deseo sexual hipoactivo.
diversas disfunciones sexuales, y éstas muestran una variabili­
Trastorno de aversión al sexo.
dad extremadamente elevada, probablemente reflejando dife­
rencias en los métodos de valoración, en las definiciones uti­ TRASTORNOS DE LA EXCITACIÓN SEXUAL
lizadas y en las características de las muestras de población8.
Trastorno de la excitación sexual en la mujer.
Alteraciones del deseo Disfunción eréctil masculina.
El deseo sexual hipoactivo se caracteriza por la disminución
o ausencia persistente o recurrente de fantasías sexuales y de TRASTORNOS ORGÁSMICOS
deseo de actividad sexual. El bajo deseo sexual puede ser Trastorno orgásmico en la mujer.
global e incluir todas las formas de expresión sexual, o pue­ Trastorno orgásmico en el hombre.
de ser situacional y limitado a una persona o a una actividad Eyaculación precoz.
sexual específica (p. ej., al coito pero no a la masturbación).
Estas personas no inician la actividad sexual y sólo se impli­ TRASTORNOS DE DOLOR SEXUAL
can reticentemente en ella cuando es iniciada por la pareja. Dispareunia (no secundaria a cuadro médico general).
El deseo sexual hipoactivo frecuentemente se asocia a pro­ Vaginismo (no secundario a cuadro médico general).
blemas de despertar sexual o a dificultades con el orgasmo.
Además, los trastornos depresivos se asocian a un bajo de­ DISFUNCIÓN SEXUAL SECUNDARLA
seo sexual. Algunos estudios han encontrado niveles eleva­ A CUADRO MÉDICO GENERAL
dos de testosterona sérica en hombres que refieren este pro­
Deseo sexual hipoactivo en la mujer secundario a
blema. Debido a la falta de datos normalizados relacionados *
con la edad o con el género sobre la frecuencia del deseo
Deseo sexual hipoactivo en el hombre secundario a
sexual, el diagnóstico debe basarse en el juicio clínico que *
tenga en cuenta factores como la edad y el contexto de la
Disfunción eréctil masculina secundaria a . . .*
vida de la persona. El tratamiento va dirigido contra factores
Dispareunia femenina secundaria a . . .*
causales individuales y contribuyentes que estén relaciona­
Dispareunia masculina secundaria a . . .*
dos con el trastorno sexual hipoactivo, como abusos sexua­
Otras disfunciones sexuales femeninas secundarias a
les en la infancia, desequilibrios hormonales, depresión u *
otros trastornos sexuales3.
Otras disfimciones sexuales masculinas secundarias a
El trastorno de aversión al sexo se caracteriza por aver­ *
sión extrema, recurrente o persistente, y evitación de todo (o
------ Disfunción sexual inducida por sustancias**
prácticamente todo) contacto sexual genital con una pareja
sexual. La aversión al contacto genital puede centrarse en un
aspecto particular de la experiencia sexual (secreciones ge­
nitales, penetración vagina!) o puede ser generalizada hacia rreglado, utilizar sustancias o implicándose más de la cuenta
todos los estímulos sexuales, incluyendo besos y caricias. en actividades laborales, sociales o familiares. El tratamien­
Cuando se enfrentan a una situación sexual, algunos indivi­ to se centra en los síntomas de ansiedad, como los aspectos
duos con trastorno grave de aversión sexual pueden sufrir dinámicos que pueden estar relacionados con la aversión se­
ataques de pánico con ansiedad extrema, sensación de te­ xual (p. ej., abuso sexual u otros traumas relacionados)8.
rror, desvanecimientos, náuseas, palpitaciones, mareos y di­
ficultad respiratoria. Trastornos de la excitación sexual
Los individuos pueden evitar las situaciones sexuales o El trastorno de la excitación sexual fem enina se caracteriza
las parejas sexuales potenciales, mediante estrategias encu­ por una incapacidad recurrente o persistente para obtener, o
biertas: acostarse temprano, viajar, aspecto personal desa- para mantener hasta la conclusión de la actividad sexual, una
 Capítulo 12: Sexualidad y aspectos sexuales 185

respuesta adecuada de lubrificación/tumefacción de excita­ nos 6 meses y que generalmente implican objetos no hu­
ción sexual. En mujeres, la respuesta de excitación incluye manos, el sufrimiento o humillación de uno mismo o de la
congestión vascular en pelvis, lubrificación y expansión vagi­ pareja, o de niños o personas forzadas. Para algunos indivi­
nal, y tumefacción de los genitales extemos. El trastorno de duos, las fantasías o estímulos parafílicos son necesarios
la erección masculina se caracteriza por una incapacidad re­ para la excitación erótica y siempre están incluidos en la
currente o persistente para obtener, o para mantener hasta la actividad sexual. En otros casos, las preferencias parafíli-
conclusión de la actividad sexual, una erección suficiente. cas se producen sólo episódicamente (p. ej., durante perio­
Existen distintos patrones de disfunción eréctil. Algunos indi­ dos de estrés). La conducta, la urgencia sexual o las fanta­
viduos manifiestan incapacidad para obtener ninguna erec­ sías producen un sufrimiento clínico significativo o
ción desde el inicio de la experiencia sexual. Otros se quejan alteración social, ocupacional o en otras áreas importantes
de tener primero una erección adecuada, pero perdiendo tu­ del funcionamiento8.
mescencia después al intentar la penetración. Incluso otros Las parafilias se describen en el Recuadro 12-5. Algu­
refieren que su erección es lo suficientemente firme para la nos clientes experimentan sufrimiento psicológico por las
penetración, pero que pierden tumescencia antes o durante los parafilias. Las parafilias de otros clientes sólo pueden sa­
movimientos coitales8. tisfacerse cometiendo crímenes, como abusar de niños, ex­
Los trastornos masculinos y femeninos de la excitación hibicionismo «rápido» o realizando llamadas telefónicas
pueden deberse a factores psicológicos, como depresión, an­ obscenas (escatología). Sin embargo, algunos clientes con
siedad, trauma psicológico, o a cuadros médicos, incluyen­ intereses parafílicos pueden no alterarse con ellos, sino que
do la disminución de los niveles de estrógenos o de testoste- los consideran como una parte interesante de su sexualidad
rona, vaginitis atrófica, diabetes mellitus, radioterapia en personal y buscan satisfacerlos con parejas adultas con in­
pelvis, esclerosis múltiple, insuficiencia renal o lesiones de tereses similares. Estos clientes pueden ser activos con sus
la médula espinal. Estas dificultades también pueden estar parejas o visitar a prostitutas especializadas; pueden leer
relacionadas con los efectos secundarios de medicamentos libros, revistas e información en Internet sobre sus parafi­
antihipertensivos, antidepresivos, neurolépticos y del abuso lias; o participar en subculturas parafílicas. Algunos clien­
de sustancias. El tratamiento se dirige hacia los factores cau­ tes asisten a reuniones de grupos de apoyo donde se fo­
sales relacionados8. menta un comportamiento responsable. Frecuentemente, la
adhesión al tratamiento no es voluntaria sino el resultado
Trastornos orgásmicos de un procesamiento criminal (tratamiento ordenado por
El trastorno orgásmico fem enino y el trastorno orgásmico un tribunal).
masculino se caracterizan por un retraso persistente o recu­ Pueden surgir problemas cuando un miembro de la pareja
rrente, o por ausencia, de orgasmo tras una fase de excita­ que se siente cómodo con una parafilia intenta presionar a su
ción sexual normal. La eyaculación precoz se caracteriza cónyuge no interesado a participar o se ve rechazado por el
por la aparición persistente o recurrente del orgasmo y la miembro desinteresado de la pareja. Un ejemplo de esto es
eyaculación con una mínima estimulación sexual antes, du­ cuando un marido solicita a su mujer que le ayude a vestirse
rante o poco después de la penetración y antes de que la de mujer, y la mujer no se siente cómoda o satisfecha con su
persona lo desee. Las mujeres y los hombres muestran una sexualidad invertida o con sus actividades en la subcultura
gran variabilidad en el tipo o intensidad de estimulación que del travestismo.
desencadena el orgasmo. Estos diagnósticos deben tener en No existen estimaciones sobre la prevalencia del compor­
cuenta la edad de la persona, las circunstancias de la vida y tamiento parafílico en la población general. Sin embargo,
la adecuación de la intensidad y duración de la estimulación aunque las parafilias raramente se diagnostican en centros
sexual, ya que estos trastornos pueden deberse a cuadros clínicos generales, el gran mercado comercial de pornogra­
psicológicos o médicos. El tratamiento se centra en los fac­ fía y parafemalia parafílica, así como la presencia de grupos
tores causales relacionados8. de apoyo, sugiere que su prevalencia en la comunidad es
La dispareunia (no secundaria a un cuadro médico gene­ elevada. Los problemas más frecuentes en las clínicas espe­
ral) se caracteriza por dolor genital que se asocia al contacto cializadas en el tratamiento de parafilias son la pedofilia, el
sexual bien en un hombre o en una mujer. Aunque se experi­ voyeurismo y el exhibicionismo. Aproximadamente la mi­
menta con mayor frecuencia durante el coito, también puede tad de los individuos que se valoran clínicamente por parafi­
ocurrir antes y después del mismo. La intensidad de los sínto­ lia está casada y, a excepción del masoquismo sexual en el
mas puede oscilar desde molestias leves a dolor agudo. El que la relación se estima en 20 hombres por cada mujer, las
vaginismo (no secundario a cuadro médico general) se carac­ otras parafilias casi nunca se diagnostican en mujeres, aun­
teriza por el espasmo involuntario, recurrente o persistente, que se han descrito algunos casos8.
de la musculatura del tercio extemo de la vagina que interfie­ El tratamiento de los trastornos parafílicos que hacen su­
re en el contacto sexual. La obstrucción física debida a la frir al cliente o que le conducen a una conducta criminal
contracción muscular suele impedir el coito. Estos cuadros suele ser difícil. Algunos métodos para tratar estos trastor­
tienden a volverse crónicos si no se tratan (Cuadro 12-1)8-25. nos incluyen la utilización de fármacos (acetato de ciprote-
rona o de medroxiprogesterona) que disminuyen el deseo
Parafilias sexual, la inducción de saciedad (una técnica de aburrimien­
Las parafilias son fantasías de excitación sexual, impulsos o to en la que el cliente utiliza su fantasía postorgasmo más
conductas sexuales recurrentes e intensos, que duran al me­ erótica de una forma repetitiva y aburrida para extinguir la
186 Parte III: Aspectos de los cuidados

Cuadro 12-1

Problemas sexuales comunes y «tareas para casa» sugeridas

Dificultad sexual Ejercicio o «tareas para casa» sugeridas Objetivo buscado con el ejercicio

Disfunción orgásmica Focalización sensorial (primero no genital, Reduce la presión por «funcionar», aumenta la
femenina después genital) conciencia del placer sensual; instruye a las
parejas sobre las áreas preferidas y métodos de
tacto no genital y genital; enseña a las mujeres a
evitar el rol de espectador
Masturbación o uso de vibradores Enseña a las mujeres cómo obtener placer por ellas
mismas; enseña cómo obtener un orgasmo; la
instruye más sobre sus genitales; la sensibiliza a
la estimulación sexual
Educación y psicoterapia Explora actitudes sobre ei yo, la sexualidad, la
conducta sexual; aumenta el entendimiento de la
pareja
Bajo deseo sexual Exploración médica Descarta desequilibrios hormonales
Comunicación facilitadora, psicoterapia y Explora actitudes sobre ei yo, la pareja, la relación y
educación la sexualidad; aumenta el entendimiento de la
pareja
Disfunción créctil Focalización sensorial Reduce la percepción de presión sobre el
«funcionamiento» sexual, enseña a evitar el papel
de espectador en la actividad sexual
Comunicación facilitadora y psicoterapia Explora actitudes y sentimientos sobre el yo, la
pareja, la relación y la conducta sexual; aumenta
el entendimiento de la pareja
Exploración médica Descarta una causa orgánica
Eyaculación precoz Técnica de compresión Educa sobre el nivel de excitación sexual
Enseña a inhibir la eyaculación, y control del ciclo
para una satisfacción máxima
Vaginismo Ejercicios de relajación Disminuye la ansiedad sobre la penetración y el
contacto sexual
Dilatadores graduales Aumenta la tolerancia y la relajación vaginal ante la
inserción del pene
Comunicación facilitadora y consejo Explora actitudes y sentimientos sobre el yo, la
pareja, la relación y la conducta sexual; aumenta
el entendimiento de la pareja sobre la situación

naturaleza erótica de su fantasía), el castigo condicionado el género contrario asociada a malestar persistente con el
(asociación de terapia de aversión con retroalimentación de sexo propio. Ningún estudio epidemiológico reciente pro­
las erecciones propias ante estímulos desviados) y los trata­ porciona datos sobre la prevalencia de los trastornos de la
mientos dirigidos a los déficit parafflicos (p. ej., déficit en la identidad de género. Los datos de países más pequeños en
excitación de parejas adultas, déficit en las habilidades de Europa con acceso a estadísticas y referencias de población
afirmación y tratamiento para reducir las cogniciones distor­ total sugieren que aproximadamente 1 de cada 30 000 hom­
sionadas de su comportamiento parafílico). Por ejemplo, bres adultos y 1 de cada 100 000 mujeres adultas solicitan
una persona que abusa de menores puede describir a su víc­ cirugía de cambio de sexo. En muestras de clínicas infanti­
tima de 4 años como seductora porque el niño le invitó a les, aproximadamente 5 niños por cada niña son remitidos
jugar con él o corría por la casa en leotardos19. Éstos y otros con esta afección. En muestras de clínicas de adultos, los
déficit de la personalidad son tratados utilizando una varie­ hombres superan a las mujeres en aproximadamente dos o
dad de modalidades y enfoques terapéuticos. tres veces8.
En niños, el trastorno se manifiesta por cuatro (o más) de
los siguientes rasgos:
TRASTORNOS DE LA IDENTIDAD
1. Referencia reiterada del deseo de ser, o insistencia en
DE GÉNERO que es, del otro sexo.
2. En niños, preferencia por la vestimenta femenina o si­
Los trastornos de la identidad de género (Recuadro 12-6) se mulación del atavío femenino; en niñas, insistencia en
caracterizan por una identificación fuerte y persistente con utilizar sólo vestimenta masculina estereotípica.
 Capítulo 12: Sexualidad y aspectos sexuales 187

Recuadro 12-5 Recuadro 12-6

Criterios del DSM-IV Criterios del DSM-IV

para el diagnóstico de parafilias para el diagnóstico de trastornos
de la identidad de género
Exhibicionismo: exposición de los genitales.
Fetichismo: empleo de objetos inanimados como ropa
interior femenina. Trastorno de la identidad de género,
Frotamiento: contactos y roces con una persona en en niños
contra de su voluntad. en adolescentes o adultos
Pedofilia: actividad sexual con niños en edad prepu- Trastorno de la identidad de género sin otra especifi­
beral. cación. .
Masoquismo sexual: humillación real, no simulada; Trastorno sexual sin otra especificación.
ser pegado, vejado o cualquier otra forma de sufri­
miento.
Sadismo sexual: actos reales, no simulados, que in­ pia. Las técnicas quirúrgicas para crear una cavidad vaginal
fringen sufrimiento psicológico o físico a la pareja o un pene son limitadas, caras y pueden tener efectos secun­
sexual víctima. darios desagradables. Al menos, el 35 % de los clientes re­
Fetichismo travestista fiere una profundidad vaginal inadecuada en los años poste­
Voyeurismo: observación de la actividad sexual de riores a la CCS, y hasta el 30 % se arrepiente de haberse
otras personas. sometido a una C C S l9. En TVM cuyos tratamientos hormo­
Parafília sin otra especificación. nales no produjeron un gran crecimiento de las mamas, las
prótesis mamarias quirúrgicas pueden ser una opción. Debi­
do al coste y a la falta de intervenciones perfeccionadas,
3. Preferencia fuerte y persistente por los roles del sexo muchos TM V se someten a una mastectomía doble con re­
contrario en fantasías recurrentes o de juego de pertene­ modelado torácico estético, sin intentar crear un pene.
cer al otro sexo. Como se describió en la sección previa sobre fármacos, el
4. Deseo intenso de participar en los juegos y pasatiempos tratamiento hormonal en TVM provoca erecciones menos
típicos del otro sexo. frecuentes, contornos corporales más redondeados, dismi­
nución del volumen testicular y un crecimiento mamario li­
En adolescentes y adultos, el trastorno se manifiesta por mitado pero gratificante. En los TMV, la testosterona pro­
síntomas como la afirmación del deseo de pertenecer al otro duce aumento del deseo sexual, amenorrea y ronquera. Si se
sexo, hacerse pasar con frecuencia por un miembro del sexo realiza levantamiento de pesas, se producirá un notorio
contrario, deseo de vivir o de ser tratado como del sexo con­ aumento de la masa muscular. Además, se puede producir
trario, o la convicción de que tiene los sentimientos y reac­ cierto aumento en la cantidad y grosor del vello corporal y
ciones típicas del otro sexo8. facial, así como la aparición de calvicie frontal19.
Además, estos individuos sufren un malestar persistente La psicoterapia para clientes adultos se centra en ayudar­
con su sexo y un sentimiento de falta de adecuación en el rol les a encontrar una identidad sexual cómoda y funcional.
de género de ese sexo. En niños, este aspecto del trastorno se Los clientes suelen encontrar dificultades para encontrar pa­
manifiesta por cualquiera de los siguientes rasgos: los niños rejas que les acepten como son y, consecuentemente, sufren
pueden afirmar que su pene o sus testículos son desagrada­ depresión, ansiedad y otros trastornos relacionados con su
bles, que desaparecerán o que sería mejor no tenerlos. Pueden falta de conexión íntima con otra persona19. Los grupos de
evitar los juegos rudos y rechazar los juguetes, juegos y acti­ apoyo de otros transexuales, y los periódicos y revistas de
vidades de estereotipo masculino. Las niñas pueden rechazar transexuales pueden aliviar el sufrimiento y la soledad, pro­
orinar en posición sentada, afirmar que tienen pene o que les porcionando amigos, correspondencia y un espacio seguro
crecerá, o afirmar que no quieren que les crezca el pecho o para que los clientes exploren sus identidades sexuales.
que aparezca la menstruación. Pueden mostrar una aversión
notoria hacia la vestimenta femenina normal3.
En adolescentes y adultos, este malestar con el sexo bioló­
gico se manifiesta por síntomas como preocupación por cam­ E l Aplicación del proceso
biar los caracteres sexuales primarios y secundarios para en­
de enferm ería a los problemas
cajar' en el sexo deseado (p. ej., solicitar hormonas, cirugía u
otros procedimientos para alterar las características sexua­ sexuales
les) o la creencia de que nació con el sexo equivocado8.
Los tratamientos disponibles para aquellos que sufren
VALORACIÓN
trastornos de la identidad de género incluyen tratamientos La primera fase del proceso de enfermería, la valoración,
hormonales, cirugía de cambio de sexo (CCS) y psicotera- incluye la revisión de la historia del cliente para entender
188 Parte III: Aspectos de los cuidados

con mayor claridad todos los aspectos del problema sexual.

Se obtiene una historia sexual en la que se describen las Recuadro 12-7
primeras experiencias sexuales del cliente, además de cómo
aprendió los primeros conceptos sobre el sexo. La enferme­ Discutir sobre sexualidad con un cliente
ra recopila datos que aclaran los sentimientos y actitudes del
cliente sobre el sexo. El proceso de valoración también se
centra en la relación sexual, explorando temas como qué 1. Las preocupaciones sexuales no suelen ser mencio­
roles sexuales y de género adopta cada miembro de la pare­ nadas por los clientes a menos que la enfermera in­
ja, cómo coinciden las actitudes de la pareja con las del dique que ésta es un área que no le importa abordar.
cliente, cómo percibe cada miembro de la pareja las necesi­ Por consiguiente, es responsabilidad de la enfer­
dades propias y del otro, cómo se expresan las preferencias mera preguntar a los clientes si tienen alguna preo­
y necesidades sexuales en la relación, y si cada miembro de cupación sobre sus relaciones sexuales con otros.
la pareja ofrece una consideración similar a las necesidades 2. Todos los clientes (hombres y mujeres) deben ser
del otro. La enfermera también puede querer investigar las interrogados sobre experiencias sexuales no de­
relaciones anteriores del cliente y de su pareja para explorar seadas. El 20-25 % de las mujeres en EE. UU. se­
cómo estas relaciones pasadas han afectado al cliente. Esta rán víctimas de violación a lo largo de su vida.
información facilita una aclaración de los problemas y ayu­ Hasta el 75 % de las mujeres sufrirá alguna expe­
da a la enfermera a identificar déficit educativos y otras ne­ riencia sexual no deseada a lo largo de su vida.
cesidades. Las estimaciones de violación en hombres son
La enfermera recoge la historia sexual y explora las áreas menores (10-14%); sin embargo, esto puede de­
de problemas sexuales mediante la entrevista o anamnesis. berse a que los hombres son más reacios a infor­
La enfermera debe permanecer en una actitud relajada, inte­ mar sobre un asalto o abuso sexual. No preguntar
resada y respetuosa durante esa entrevista. La recogida de si un cliente ha sido violado. La utilización del
datos debe progresar gradualmente desde el material fácil y término «violación» suele ser limitante, sugirien­
más cómodo hasta el material difícil por medio de preguntas do a los clientes que sólo estamos interesados en
dirigidas y abiertas. Al introducir material potencialmente experiencias de violación anteriores. Pueden no
incómodo, la enfermera debe realizar primero una afirma­ revelar otras experiencias sexuales no deseadas
ción de aceptación asumiendo que el cliente tiene una am­ que no se consideran como una violación. Toda
plia experiencia en esta área. Un ejemplo es, «¿cuándo em­ relación sexual no deseada tiene el potencial de
pezó a masturbarse?», mejor que «¿Se masturba?». Otro ser injuriosa para el bienestar del superviviente
ejemplo es, «a veces los hombres son incapaces de conse­ de dicha experiencia.
guir una erección aun cuando realmente quieren tener rela­ 3. Presentar una actitud abierta y de aceptación
ciones, ¿qué le parece esto?» mejor que «¿tiene dificultades siempre que se discutan temas sexuales con el
ocasionalmente para conseguir una erección?» También de­ cliente. Muchos clientes no discutirán estos te­
bemos aseguramos de utilizar palabras familiares y cómo­ mas si sienten que están siendo juzgados negati­
das para el cliente. Por ejemplo, si el cliente utiliza la expre­ vamente o si temen ponemos en una situación
sión «hacer el amor» en vez de contacto sexual, la enfermera embarazosa o incómoda con lo que puedan decir­
también utilizará esa expresión (Recuadro 12-7)2. nos. Si se siente incómodo (p. ej., nervioso, aver­
La entrevista incluye preguntas sobre cuándo y cómo gonzado) discutiendo temas sexuales, practique
aprendió el cliente sobre el sexo, sus actitudes actuales hacia estas situaciones utilizando situaciones hipotéti­
el sexo, cómo los problemas actuales de salud influyen en su cas con compañeros o amigos hasta que se sienta
conducta o actitudes sexuales, y preguntas sobre los hábitos cómodo discutiendo temas sexuales. Ser capaz de
y funcionamiento sexuales actuales. La entrevista también ayudar a los clientes con sus preocupaciones se­
debe recoger información sobre la autoimagen, la imagen xuales es una habilidad que deben poseer todas
corporal y la imagen sexual. Éstas se refieren a los pensa­ las enfermeras.
mientos y sentimientos del cliente sobre su cuerpo, su ser en 4. La discusión de temas delicados, como abusos
general, su identidad de género, su elección de objeto sexual sexuales en la infancia, disfunción sexual o asalto
y su conducta y actitudes sexuales. Otras áreas a explorar sexual, requiere tiempo y empatia por parte de la
incluyen historia de traumas sexuales, violación o abuso se­ enfermera. Este contenido no aflorará si el cliente
xual. También resulta útil comprender cómo la familia de siente que hay prisa. Además, los clientes fre­
origen del cliente afrontó la sexualidad, así como el contacto cuentemente expresan sentimientos intensos rela­
no sexual y el afecto. ¿Se siente cómodo el cliente con el cionados con sus experiencias o preocupaciones
tacto no sexual y con abrazos amistosos? En la valoración, sexuales (p. ej., ansiedad, tristeza, vergüenza,
es especialmente importante la información sobre la rela­ culpabilidad, agresividad). La enfermera desem­
ción sexual actual del cliente. Áreas importantes a explorar peña un papel favoreciendo la expresión de estos
incluyen cómo se comunican las necesidades, el grado de sentimientos, validándolos y ayudando al cliente
satisfacción del cliente con la frecuencia y calidad de su a buscar asistencia posterior para estos senti­
relación sexual, y cuáles asume el cliente son las respuestas mientos si es necesario.
de su pareja a estas preguntas. El Recuadro 12-8 ofrece un
 Capítulo 12: Sexualidad y aspectos sexuales 189

Recuadro 12-8

Diálogo terapéutico

VALORACIÓN DE LAS PREOCUPACIONES SEXUALES DEL CLIENTE

Cliente: No sé lo que le gusta. La semana pasada dijo que nuestra vida sexual no era
buena; ¿qué estoy haciendo mal?
Terapeuta: Bueno, quizás nada. Ya veremos. ¿Discutieron la semana pasada?
Cliente: Sí. Dijo que estaba cansada de que salga con mis amigos todos los viernes
por la noche y cree que bebo demasiado.
Terapeuta: ¿Suele ser crítica con hábitos suyos como ése?
Cliente: No. Esta es la primera vez que me critica. Llevamos casados 3 años.
Terapeuta: ¿Cree que a veces puede beber en exceso?
Cliente: Bueno, sí. Pero nunca le importaba.
Terapeuta: Quizás esté llegando a un punto en el que tiene que decir aquello que no
le gusta. De hecho, una cosa es salir con los amigos todos los viernes por la
noche y otra es beber demasiado. Y, ¿qué piensa de su comentario sobre su vida
sexual?
Cliente: No sé, a menos que no le guste tener relaciones cuando he estado bebiendo.
Terapeuta: ¿Cree que puede ser eso?
Cliente: Bueno, a veces actúa así.
Terapeuta: Creo que ha llegado el momento de que hablen en serio, puede ser aquí
si no quieren en casa. Y ofrézcanse la oportunidad de decir lo que les está moles­
tando.
Cliente: Bien, creo que tiene razón. La comentaré lo de venir aquí.
Terapeuta: Y una cosa más, ¿le pregunta usted lo que le gusta sexualmente?
Cliente: Bueno, no. Quiero decir, siempre me ha parecido que le gustaba.
Terapeuta: Bueno, puede que sea el momento de que ambos se digan lo que les
gusta y lo que no.

DISCUSIÓN
l a pareja está entrando en una nueva fase de intimidad en la que cada miembro de la
pareja es más consciente de sus necesidades y preferencias. Se ha producido una
falta de comunicación en ciertas áreas y confusión con los temas sexuales, que
requiere exploración de cada problema, discusión abierta y afirmación de las
necesidades y deseos de cada uno.

ejemplo de diálogo terapéutico que valora las preocupacio­ o localizando un grupo de apoyo y un sistema alternativo de
nes sexuales del cliente2. aprobación.
La enfermera debe incluir datos culturales en el proceso
de valoración. La identificación de influencias religiosas o
étnicas en la percepción de la sexualidad del cliente ayuda DIAGNÓSTICO ENFERMERO
a la enfermera a entender las respuestas de éste y a deter­
minar enfoques terapéuticos realistas. Si el cliente ha re­ Tras la recogida de los datos de valoración más pertinentes
chazado su cultura de origen y ha adoptado otra cultura o para el problema o preocupación sexual del cliente, la en­
estilo de vida, la cultura de origen puede seguir teniendo fermera formula el diagnóstico enfermero. Esta segunda
influencias ocultas sobre la conducta y las respuestas. Si el fase del proceso de enfermería implica sintetizar la infor­
estilo de vida del cliente no es tradicional, la enfermera pue­ mación sobre la salud, necesidades, problemas, nivel de
de sugerir formas en las que el cliente puede responder a la conocimientos y satisfacción sexual del cliente para ayu­
discriminación, bien controlando su exposición en sociedad dar a la enfermera a desarrollar un plan de cuidados más
190 Parte III: Aspectos de los cuidados

preciso. Los posibles diagnósticos enfermeros incluyen los con el permiso de éste, para facilitar futuras discusiones con
siguientes: él. La comunicación clara es un elemento esencial en la rela­
1. Disfunción sexual relacionada con falta de satisfacción ción entre el cliente y su familia o su pareja sexual.
sexual, manifestada por vaginismo. Las enfermeras no suelen sentirse cómodas con los temas
2. Alteración de los patrones de sexualidad relacionada de sexualidad y discuten dichos temas con desarraigo clínico.
con prácticas sexuales socialmente inaceptables, mani­ Esto puede resultar perjudicial para el cliente que se debate
festada por exhibicionismo. sobre cómo continuar siendo un ser sexual mientras permane­
ce hospitalizado o sufre una enfermedad crónica. La sociedad
3. Síndrome traumático de violación relacionado con los
estadounidense tiende a considerar a las personas física y
temores asociados a la violencia, manifestado por páni­
co en los encuentros sexuales. mentalmente enfermas como asexuadas o a atribuir sus acti­
vidades sexuales a su estado patológico. Esto resulta perjudi­
4. Disfunción sexual relacionada con falta de conocimien­
tos sobre el sexo seguro, manifestado por prácticas se­ cial para la autoimagen del cliente. La enfermera puede faci­
xuales no seguras. litar un cambio sintiéndose más cómoda con los temas
sexuales, abierta a discutir preocupaciones y a responder pre­
guntas, y respetuosa con la elección sexual del cliente610.
PLANIFICACIÓN La función de la enfermera en el proceso de intervención
Los abordajes terapéuticos son planificados tras la recogida suele ser la de clarificar la comunicación". La enfermera
de datos y el proceso de análisis. Estos abordajes pueden ser alienta la expresión de sentimientos por ambos miembros de
sugeridos por la enfermera o por otros profesionales sanita­ la pareja, suscitando retroalimentación, separando pensa­
rios, en función del entendimiento de las preferencias reli­ mientos y sentimientos, y ayudando al cliente a aprender
giosas y culturales que influyen sobre la sexualidad y la acti­ otros medios de comunicación abierta, clara. La enfermera
vidad sexual del cliente. La enfermera se asegura de la suele sugerir actividades para que la pareja pruebe favorecer
aceptación por el cliente de las intervenciones sugeridas y el desarrollo de nuevos patrones sexuales. Frecuentemente, la
explica el proceso relacionado. En la mayoría de las situa­ enfermera actúa como un profesor, aclarando la información
ciones, ambos compañeros sexuales deben aceptar y com­ difusa para el cliente y ofreciendo nueva información sobre
prender el programa terapéutico. La pareja, no sólo uno u posiciones o hábitos sexuales. La enfermera puede ayudar a
otro miembro, es el cliente en terapia sexual. El cliente (es explorar a un miembro de la pareja por qué tiene cierta prefe­
decir, la pareja) trabaja con la enfermera durante todo el rencia o temor basado en información histórica o cultural.
proceso de planificación. Las enfermeras son eficaces en sus intervenciones si se
conocen a sí mismas y son sensibles a las actitudes y preo­
cupaciones sexuales del cliente, y si se sienten cómodas con
INTERVENCIÓN sus propias elecciones sexuales y discutiendo las elecciones
Las actitudes mantenidas por los profesionales sanitarios de los clientes. Muchos temas sexuales pueden ser resueltos
pueden hacer que la aparición de problemas sexuales sea mediante una intervención eficaz de enfermería sin requerir
más difícil o menos difícil de afrontar y superar para el una terapia sexual form all0.
cliente y la familia. Durante el período inicial de recupera­
ción, la enfermera u otro miembro del personal que trabaje Terapia sexual
con un cliente, que sufrió lesiones o fue intervenido quirúr­ La terapia sexual es un enfoque particular del consejo se­
gicamente, con el consiguiente cambio de función e imagen xual, practicado por profesionales de nivel elevado con for­
corporal, debe transmitir una actitud de aceptación hacia mación adicional en esta especialidad terapéutica. Mientras
una ostomía, un muñón de amputación o unos miembros que la enfermera generalista se encuentra en posición de va­
paralizados. Las enfermeras deben estar familiarizadas con lorar las preocupaciones sexuales del cliente y está preparada
las indicaciones de que existe una preocupación y apoyar los para educar a éste con respecto al funcionamiento sexual
intentos del cliente de discutir el problema o el temor. La normal, generalmente no está preparada para proporcionar
enfermera debe ser consciente de las necesidades sexuales una terapia sexual.
del cliente hospitalizado, del cliente anciano y de las parejas La terapia sexual fue formalizada por primera vez por
sexuales de los clientes. Masters y Johnson en los años cincuenta como una proyec­
La enfermera también debe facilitar el entendimiento fa­ ción de su investigación sobre la sexualidad humana. Su
miliar del cuadro del cliente. Esto puede realizarse sugirien­ modelo de tratamiento estaba basado en la idea de que la
do una reunión familiar, durante la cual la enfermera apoya mayoría de las disfunciones sexuales era resultado de una
al cliente en su conversación con la familia o la pareja se­ falta de conocimiento sexual y de actitudes negativas hacia
xual. La enfermera puede querer sugerir una reunión priva­ la sexualidad. El enfoque de Masters y Johnson implica a
da entre el cliente y su pareja sexual o con la familia. La dos terapeutas (un hombre y una mujer) que recogen una
enfermera ayuda al cliente a prepararse para dicha reunión historia sexual extensa de la pareja que demanda tratamien­
hablando sobre los problemas que han de ser discutidos y, to y después, tras la revisión de las dificultades sexuales con
quizás, simulando a modo de ensayo una situación de charla la pareja, proporcionan educación sexual e instrucciones
entre los miembros de la familia sobre un tema delicado. La paso a paso sobre la conducta sexual. El modelo de Masters
enfermera puede también decidir hablar con los miembros y Johnson también proporciona psicoterapia de apoyo a la
de la familia sobre los cambios y las necesidades del cliente, pareja en función de las necesidades26.
 Capítulo 12: Sexualidad y aspectos sexuales 191

Un ejercicio sexual desarrollado por Masters y Johnson hombre estimula el pene hasta casi el orgasmo y después,
es el ejercicio de focalización sensorial en el que ambos comprime el glande del pene con el pulgar y dos dedos hasta
miembros de la pareja se turnan para enseñarse formas es­ que la necesidad de eyacular del hombre remite. Esto tam­
pecíficas de producirse placer sin realizar el coito. Estos bién puede realizarse durante el coito, si la pareja femenina
ejercicios enseñan muchas lecciones a la pareja, incluyen­ está sobre el hombre y puede retirar el pene de la vagina
do un mayor confort con sus cuerpos y con ellos mismos, y cuando su pareja le informa de la proximidad inevitable del
una mayor comunicación y cooperación con la sexualidad orgasmo12.
del otro26. La terapia sexual está compuesta de cuatro modelos ge­
En los años sesenta y setenta, Helen Singer Kaplan desa­ nerales de tratamiento: consejo simple, terapia de parejas,
rrolló su modelo de tratamiento para los trastornos sexuales. terapia individual y terapia de grupo. El consejo simple
Su modelo integra principios de conducta psicodinámica en es un formato ideal para la enfermera y se puede realizar
una terapia conjunta. Además del trabajo sexual específico individualmente, con la pareja o en grupo. Esto incluye
en el domicilio, ella utiliza la introspección psicodinámica, educación, sugerencias específicas (como ejercicios o nue­
la interpretación de los sueños, y técnicas de transacción y vas posiciones), tolerancia y tranquilidad, así como comu­
gestálticas. El modelo de Kaplan utiliza sólo un terapeuta y nicación facilitadora. La terapia de pareja implica una ex­
adapta el trabajo sexual en el domicilio a la dinámica de ploración e intervención con mayor profundidad y suele
trabajo de la relación de pareja. Por tanto, un cónyuge me­ realizarla un terapeuta sexual. Esto incluye la asignación
nos comunicativo puede ser instruido para actuar como el de ejercicios como «tareas para casa» y después, observar
iniciador de una actividad sexual y se le pueden dar instruc­ y responder a las respuestas de la pareja a estas tareas. Los
ciones para que sea m is activo durante los encuentros se­ resentimientos y ansiedades afloran y son discutidos du­
xuales de la pareja. El modelo de Kaplan, como el modelo rante la terapia. En el proceso de la terapia se observan y
de Masters y Johnson, destaca la comunicación entre los modifican los obstáculos para completar las asignaciones.
miembros de la pareja; sin embargo, también se centra en la La terapia individual procede de una forma similar, pero
exploración de las preocupaciones relaciónales y emociona­ con mayor interés en bloques emocionales individuales y
les y, después, trabaja con las dinámicas de relación según en el trabajo en el domicilio de autoexploración mediante
se presentan en el trastorno sexual de la pareja20. la utilización de espejos y ejercicios de masturbación, rela­
Actualmente, la terapia sexual se ofrece utilizando una jación e imaginación. La terapia de grupo implica la discu­
variedad de modalidades; sin embargo, los principios de los sión de problemas y preocupaciones, trabajo en el domici­
modelos de Masters y Johnson, y de Kaplan, se utilizan fre­ lio para una exploración individual o de pareja, y apoyo y
cuentemente en muchos programas terapéuticos. La terapia reafirmación del grupo.
sexual para parejas implica la valoración cuidadosa de las
dificultades sexuales de la pareja; después, la aclaración de
las percepciones de cada miembro de la pareja sobre el otro EVALUACIÓN
y de las actividades sexuales en general. El terapeuta facilita
la comunicación entre los dos miembros de la pareja y la
Las intervenciones de enfermería son evaluadas median­
aceptación de los sentimientos y actitudes del otro2.
te sesiones de seguimiento, en las que la enfermera explo­
El enfoque de la terapia sexual es que el sexo debe ser
ra si el cliente aceptó o ensayó las intervenciones sugeridas.
disfrutado y no considerado como una obligación de la re­
La evaluación también incluye determinar si las actividades
lación. El terapeuta puede sugerir ciertos ejercicios para la
o posiciones sugeridas fueron realistas para la situación del
pareja, la mayoría de los cuales centra a la pareja en los
cliente. En algunos casos, el cliente puede no querer cam­
placeres sensuales de las caricias y del juego previo, y qui­
biar o puede no estar preparado para intentar algo nuevo. La
ta énfasis a los aspectos demandantes de la actividad se­
enfermera valora el progreso del cliente y sugiere nuevas
xual. Uno de dichos ejercicios es una actividad de sensibi­
actividades, si resulta apropiado. La enfermera puede deci­
lidad consciente durante la cual los miembros de la pareja
dir remitir al cliente a otra persona (quizás alguien con una
no deben intentar ninguna actividad para conseguir el or­
perspectiva más concordante con la del cliente) o a un clíni­
gasmo, sino pasar tiempo relajándose y disfrutando de la
co con más experiencia o mayor formación en terapia sexual
cercanía física del otro. Este ejercicio también favorece la
(véase el Plan de cuidados de enfermería 12-1).
implicación inmediata y dificulta la disociación o el rol de
espectador.
También se pueden enseñar nuevas posiciones coitales a
la pareja o actividades sexuales diferentes que puedan satis­ ♦ Resumen del capítulo
facer mejor las necesidades de ambos miembros de la pare­
ja. Otros tipos de ejercicios ayudan a la pareja a mantener
más control durante la actividad sexual y a ayudar, a él o a Este capítulo ha discutido el desarrollo de la sexualidad
ella, a superar temores o ansiedad sobre la conducta sexual. como una parte integral de la personalidad. Algunos de los
La técnica de la compresión es un ejercicio sugerido para puntos principales del capítulo incluyen los siguientes:
ayudar a un hombre a retrasar la eyaculación durante el coi­
to para promover una experiencia mutuamente más placen­ 1. La naturaleza sexual de la personalidad afecta a la na­
tera para la pareja. Esta técnica implica que la pareja del turaleza emocional, espiritual y psicológica del yo; de
192 Parte HI: Aspectos de los cuidados

El Sr. C es un varón soltero de 25 años que fue ingresado en la unidad psiquiátrica con el diagnóstico de depresión
mayor. Durante su entrevista inicial con el Sr. C, la enfermera se enteró de que tenía problemas de eyaculación
precoz y había dejado de concertar citas debido a su incapacidad para controlar este problema. Expresa sentimientos
de humillación, vergüenza e «incumplimiento» como hombre. También refiere que hace aproximadamente un año,
su novia rompió su relación. Comienza a llorar diciendo que todavía la quiere, pero que no tiene nada que ofrecerle.

Diagnóstico enfermero
Trastorno de la autoestima: humillación y falta de adecuación relacionada con depresión y sentimientos de incompe­
tencia sexual.
Evolución
El cliente referirá un aumento de la autoestima y de la confianza en sí mismo.
Intervención Razonamiento
Animar al cliente a explorar sentimientos sobre sí mismo y a La exploración y discusión de temas promueve una imagen más
identificar aptitudes y recursos realistas. realista de uno mismo.
Evaluación
Las afirmaciones y conducta del cliente indican una mejoría en su nivel de autoestima.

Diagnóstico enfermero
Afrontamiento individual inefectivo y culpabilidad relacionados con duelo no resuelto.
Evolución
El cliente referirá disminución del sentimiento de culpa asociado a la pérdida de la relación.
Intervención . .. Razonamiento
Favorecer la expresión de sentimientos, sobre todo de culpa, Discutir con el cliente las pérdidas transmite que estos
asociados a la pérdida de la relación. sentimientos son un parte normal del proceso de duelo. La
Explorar con el cliente los temores asociados a la pérdida. exploración de los temores proporciona un medio para
identificar mecanismos potenciales de afrontamiento.
Evaluación .
El cliente expresa verbalmente sentimientos y temores asociados con la pérdida y muestra conductas de duelo.

Diagnóstico enfermero
Deterioro de la interacción social: suspensión de citas relacionada con depresión, duelo y disfunción sexual..
_ , - - i - ! . V : '■ - ■ '■ í : . '* . » * :
Evolucion
El cliente trabajará con los sentimientos de depresión, duelo y temor, y volverá a salir.

Intervención Razonamiento
Animar al cliente a participar en actividades con otros. Participar en actividades con otros aumenta las interacciones
sociales del cliente. :
Discutir con el cliente las consecuencias de las diversas Discutir los eventos de la interacción social ayuda al cliente a
conductas mostradas en las relaciones. reconocer los efectos de la conducta interpersonal y a aprender
formas más satisfactorias de relacionarse con otros. '
yblf ¿i 0 'v ^ V \~K:Í v ? K ? »
Evaluación
El cliente interactúa socialraente con otros y vuelve a salir.
 Capítulo 12: Sexualidad y aspectos sexuales 193

hecho, no son naturalezas independientes, sino partes

integrales de la personalidad, el yo.
Preguntas de repaso
2. El desarrollo sexual está influido por factores genéti­
cos y hormonales, y por el desarrollo de la identidad 1. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones no es verdadera?
de género. . A) Las diferencias relacionadas con el sexo varían de
3. El ciclo de respuesta sexual humana consta de tres fa­ persona a persona en función de tendencias familia­
ses: deseo, excitación y orgasmo. res, constitución física y preferencias personales.
4. La expresión sexual, ya sea en estilos de vida tradicio­ B) Ciertas diferencias sexuales auxiliares pueden es­
nales o alternativos, es un reflejo de diversos factores tar ligadas a la codificación genética u hormonal
intra y extrapersonales, incluyendo influencias cultu­ en nuestros antecesores primates.
rales. C) Las diferencias sexuales arbitrarias están determi­
5. Los clientes que sufren lesiones o se someten a ciru­ nadas por la cultura, no por ningún motivo bioló­
gías que ocasionan un cambio de la imagen corporal gico.
suelen sufrir un derrumbamiento de su identidad se­ D) La sexualidad no forma parte de todas las relacio­
xual. nes.
6. Las intervenciones de enfermería con clientes cuyos 2. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones sobre el patrón
trastornos físicos o mentales interfieren en sus capaci­ cromosómico XYY es verdadera?
dades sexuales incluyen formación, apoyo y consejo al A) El patrón cromosómico XYY se denomina síndro­
cliente y a su familia. me de Klinefelter.
7. La terapia sexual puede ser el tratamiento de elección B) Los hombres con este patrón cromosómico tienen
para ciertos problemas sexuales comunes: disfunción predisposición a cometer crímenes.
eréctil, eyaculación precoz, vaginismo y disfunción C) El patrón cromosómico XYY predispone al indivi­
orgásmica. duo a pasividad, falta de ambición y brotes súbitos
8. Muchas intervenciones diferentes, incluyendo méto­ de agresividad.
dos conductuales, quirúrgicos, educativos y farmaco­ D) El patrón cromosómico XYY se denomina síndro­
lógicos, se utilizan para tratar las parafilias y los tras­ me de Turner.
tornos de la identidad de género. 3. Las influencias culturales están ligadas intrínsecamente
9. Las fases del proceso de enfermería se aplican a clien­ con la expresión sexual. ¿Cuál de las siguientes afirma­
tes con problemas sexuales. ciones no es verdadera?
10. La investigación en las áreas de sexualidad demuestra A) Las agrupaciones culturales incluyen la cultura de
la necesidad de mayor información y aperturísmo al la familia de origen y la cultura de la espiritualidad
trabajar con clientes. propia o de la profesión u ocupación elegida.
B) La enfermera debe ser consciente de sus propias
influencias culturales, creencias y valores para
evitar imponerlos al cliente.
C) La sexualidad se expresa de la misma forma en las
distintas culturas.
Preguntas de pensamiento crítico D) La enfermera debe responder a las preocupaciones
sexuales del cliente y estar dispuesta a enterarse de
1. ¿Por qué el tema de la sexualidad es una parte la sexualidad de éste.
esencial de toda valoración de enfermería? 4. El origen de la preferencia de orientación sexual en los
2. ¿ Cómo refleja su sexualidad su ambiente, fam i- seres humanos no se conoce con claridad. ¿Cuál de las
' lia, valores espirituales y normas sociales? siguientes afirmaciones sobre la orientación sexual no
3. ¿Cómo sería su sexualidad si perteneciera a un es verdadera?
grupo cultural diferente o si tuviera una orienta­ A) La investigación sugiere que los factores biológicos,
ción sexual diferente? ¿Cómo se vería influida su genéticos, sociales y ambientales desempeñan una
sexualidad por estas diferencias? función en el desarrollo de la orientación sexual.
4. ¿ Cuáles son algunas de las potenciales implica­ B) La mayor parte de la investigación sobre orienta­
ción sexual ha sido realizada en lesbianas.
ciones sexuales para los siguientes problemas de
C) Realmente no existe la típica persona gay o les­
salud: hipertensión, patología cardíaca, meno­
biana.
pausia, alcoholismo crónico o abuso de drogas,
D) La valoración de enfermería del cliente gay o les­
diabetes y depresión?
biana debe incluir una discusión sobre los temas y
5. Revise los Estándares de práctica de enfermería
tensiones del estilo de vida pertinente.
de la ANA. ¿Qué dice este documento sobre el Describir una valoración sexual amplia del cliente.
tratamiento de las preocupaciones sexuales del Describir cómo se pueden utilizar los fármacos para tra­
cliente? ¿ Qué dice sobre la conducta sexual de la tar ciertas disfunciones sexuales o trastornos parafílicos.
enfermera hacia el cliente? 7 _ ¿Cuáles son los principios básicos de la terapia sexual

para parejas?
194. Parte III: Aspectos de los cuidados

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 Katherine T. Pritchett
Duelo y pérdida Patricia M. Lucas

Objetivos del aprendizaje 196 C a m in é una milla con «Placer»,

Puntos de vista sobre el duelo y la pérdida 196 Charló durante todo el camino,
Puntos de vista teóricos: proceso de duelo 196
Pero no aprendí nada,
Desamparo 197
Duelo y circunstancias especiales 198 De todo lo que dijo.
Muerte de un hijo 198 Caminé una milla ju n to a «Aflicción»
Muerte súbita 198 F ni una palabra pronunció,
Significado de la pérdida para el cliente 198
Pero, ¡oh, las cosas que aprendí de ella
Significado de la pérdida para los miembros de la familia
y los seres queridos 201 Cuando «Aflicción» caminó ju nto a m í!
Lxi experiencia de la pérdida 201
T he W estm inster Press, P hiladelphia, 1565
Duelo anticipado 201
El proceso de luto 202
Significado de la pérdida para los profesionales
de la salud 202
Aplicación del proceso de enfermería al cliente
que experimenta duelo y pérdida 202
Valoración 202
Diagnósticos enfermeros 203
Planificación 204
Intervención 204
Evaluación 212
Sentimientos y actitudes de la enfermera 212
Resumen del capítulo 212
Preguntas de repaso 212

195
19» Parte III: Aspectos de los cuidados

El nacimiento, la pérdida y la muerte son experiencias úni-

ca¿ comunes a todos los individuos. El duelo es una de las Recuadro 13-1
resouestas más universales del ser humano a la pérdida. Las
enfermeras frecuentem ente se enfrentan con clientes que es­
Síntomas somáticos y psicológicos
tán experimentando pérdida en una amplia variedad de si­
tuaciones. Para intervenir apropiadamente, la enfermera del duelo normal
debe poder reconocer el duelo y entender la importancia de
la pérdida.
1. Sufrimiento somático
Este capítulo discute los puntos de vista teóricos del due­
• Sensación de nudo en la garganta.
lo y la pérdida. Se explora el significado de la pérdida para
• Sensación de ahogo y falta de aire.
el cliente, la fam ilia y el profesional de salud. El proceso de
• Suspiros.
enfermería se emplea como estructura para ayudar a la en­
• Sensación de vacío en el abdomen.
fermera en la valoración, planificación y ejecución del cui­
• Fatiga o falta de fuerza.
dado del cliente que experimenta duelo y pérdida.
• Intenso dolor subjetivo, descrito como tensión
o dolor mental.
2. Mente absorta en la imagen del difunto
Objetivos del aprendizaje • Sensación de irrealidad.
• Sentimiento de distancia emocional
A l concluir este capítulo, la enfermera debe ser capaz de lo • Imagina la presencia del difunto.
siguiente: • Cree que estos sentimientos indican una apro­
ximación a la locura.
1. Discutir los puntos de vista teóricos en el duelo y la 3. Sentimientos de culpa
pérdida. • Búsqueda de pruebas de negligencia en la pre­
2. Describir el duelo en la medida en que se relaciona con vención de la muerte.
circunstancias especiales, como la muerte de un niño y 4. Reacciones hostiles
la muerte súbita. • Pérdida de cordialidad en las interacciones con
3. Discutir el significado de la pérdida para el cliente, la los demás.
fam ilia del cliente y los profesionales sanitarios. • Tendencia a responder con irritabilidad y eno­
4. Aplicar el proceso de enfermería a un cliente y una fa ­ jo.
milia que están experimentando duelo y pérdida. • No querer ser molestado por amigos y familia­
5. Formular un plan de cuidados de enfermería amplio res.
para el cliente y la fam ilia que experimentan duelo y 5. Pérdida de los modelos habituales de conducta
pérdida. • Inquietud.
• Buscar de forma continuada algo que hacer.
• Incapacidad para comenzar y mantener mode­
♦ Puntos de vista sobre el duelo los organizados de actividad.
y la pérdida (Modificado de Lindemann E: Symptomatology and Management o f
Acure Grief. Am J o f Psychiatry 101: 141-143, 1944.)
PUNTOS DE VISTA TEÓRICOS:
PROCESO DE DUELO
El duelo es una respuesta universal a una pérdida a la que se Kübler-Ross identificó las cinco fases del proceso de due­
enfrentan todas las edades y todas las culturas. El concepto lo experimentadas por los clientes y sus seres queridos:
de duelo fue explorado por primera vez por Freud en 1917.
El describió la emoción normal del duelo y su expresión en 1. Negación: «No, a mí no.» La negación es un mecanis­
el luto. La resolución del duelo, tal como la describió Freud, mo necesario para proteger a la persona del impacto del
es un proceso doloroso que no concluye con facilidadl4. conocimiento de una muerte inevitable.
Lindemann (1944) consideraba el duelo como una res­ 2. Ira: «¿Por qué yo?» La fase inicial de negación va se­
puesta natural a la pérdida y describió las características co­ guida por el sentimiento y la expresión de la ira. El eno­
munes del duelo agudo que se produce en las 6 a 8 semanas jo de la persona agonizante está dirigido hacia sí mis­
que siguen a una pérdida. Utilizó el término trabajo de due­ mo, Dios y los demás.
lo para describir los pasos que llevan a la resolución del 3. Negociación: «Sí, yo, pero...» La anticipación de las
duelo28. Estos síntomas se indican en el Recuadro 13-1. pérdidas por la muerte provoca un tiempo de negocia­
En 1969, Elisabeth Kübler-Ross presentó una estructura ción. A través de esta negociación, la persona intenta
para entender el proceso de duelo. Sus extensas investiga­ posponer o invertir la muerte. El cliente puede pedir
ciones del estudio de casos prácticos con enfermos termina­ más tiempo para cumplir las metas importantes de su
les, sus familias y el personal profesional han influido pro­ vida. Durante este tiempo, hace promesas de cambiar el
fundamente en cómo la sociedad ve la muerte y la agonía. estilo de vida, va más a menudo a la iglesia o aporta
 Capítulo 13: Duelo y pérdida 197

donativos; el cliente normalmente promete algo a cam­ 3. Desorganización. Vacío, apatía y depresión aparecen
bio de la vida. durante esta fase del duelo.
4. Depresión: «Sí, yo.» Cuando el efecto pleno del diag­ 4. Recuperación. La recuperación de la pérdida es un
nóstico se hace sentir y la pérdida ya no puede retrasar­ proceso gradual en el que los supervivientes dan signifi­
se, el cliente pasa a la fase de depresión. Esta depresión cado a esa pérdida y empiezan a desarrollar nuevas rela­
es un estado terapéutico que ayuda al cliente a desligar­ ciones. El dolor de la pérdida nunca cede por completo;
se de la vida y la existencia y, de este modo, aceptar la la memoria del difunto no se borTa, sino que se realiza
muerte. La depresión que acompaña a la muerte y la un reajuste en la vida14.
agonía es diferente de la depresión patológica observa­
da en el proceso de la vida. La depresión patológica Engel (1964) integró las teorías de la aflicción y el duelo
debe tratarse y determinarse su causa; en el proceso de con las aplicaciones prácticas de la enfermería9,11. Benoliel,
agonía, la depresión es una fase necesaria del desarro­ enfermero-autor frecuentemente citado en el concepto de
llo, en lugar de una regresión. duelo, describe el duelo como una respuesta humana global
5. Aceptación: «Mi hora está al llegar, y es lo correcto.» a la pérdida de una relación significativa. El individuo en
Esta fase llega cuando la persona desamparada com­ duelo debe incorporar los cambios creados por la pérdida en
prende la realidad de la pérdida inminente y se siente en una nueva definición de la realidad5.
paz con ella. Los recientes hallazgos de investigación han descrito el
duelo como un proceso dinámico omnipresente, favorable­
En su investigación, Kübler-Ross encontró que no todos mente individualizado, con un componente normativo fuerte.
los individuos progresan secuencialmente a través de las Esta visión contemporánea del concepto de duelo, tan diná­
cinco fases, ni todos experimentan las cinco fases24,25. mica, elimina las fases o etapas rígidas del proceso de duelo
Glaser y Strauss, en su estudio sociológico a largo plazo clásico9 22. Los límites de las conductas normales de duelo
de la agonía, lograron importante introspección en el proce­ están definidos por parámetros sociales y culturales29. Cuan­
so de la agonía. Postularon que los clientes agonizantes y do el trabajo de duelo ha sido consumado con éxito, dos re­
sus familias, sus amigos y el personal profesional pueden sultados primarios son evidentes: 1) el establecimiento de una
tener niveles diferentes de conciencia sobre el proceso de la nueva realidad y 2) el desarrollo de una nueva identidad9.
muerte. Estos niveles son los siguientes:
DESAMPARO
1. Conciencia cerrada, o «de guardar el secreto», cuando
los clientes no son conscientes de que se están murien­ Existe una gran ambigüedad en lo que se refiere a las defini­
do, pero la familia y el personal profesional sí lo son. ciones de desamparo, luto y duelo. Algunos autores usan los
2. Conciencia de sospecha, que implica una sospecha de términos indistintamente20. Otros autores observan diferen­
que la muerte puede producirse pero sin información cias entre los términos. El desamparo consiste en los senti­
suficiente para verificarlo. mientos, los pensamientos y las respuestas que aparecen
3. Conciencia de fingim iento mutuo, en la que todas las después de una pérdida. El luto es el proceso de separación
personas implicadas en la situación son conscientes del de la pérdida. Implica el trabajo de duelo necesario para la
proceso activo de la muerte, pero mantienen un ritual de resolución.
fingimiento. Algunos individuos en duelo tienen síntomas característi­
4. Conciencia abierta, cuando todos los involucrados en cos de un episodio depresivo mayor (es decir, sentimientos
la situación son conscientes del proceso activo de la de tristeza, insomnio, escaso apetito, pérdida de peso)1. La
muerte y demuestran su conocimiento en sus acciones y normalidad de estos síntomas varía de una cultura a otra.
su comunicación, ocupándose de las tareas no finaliza­ Ciertos síntomas no característicos de una reacción de duelo
d a s13. normal diferencian el desamparo de un episodio depresivo
mayor. El Manual diagnóstico y estadístico de trastornos
Colin Murray Parkes, en su clásica investigación con viu­ mentales (DSM, del inglés Diagnostic and Statistical M a­
das y viudos, ha identificado cuatro fases del proceso de nual o f Mental Disorders), cuarta edición, enumera estos
duelo: síntomas como sigue:

1. Shock y escepticismo. El entumecimiento que aparece 1. Culpa por cosas distintas de las acciones emprendidas o
en esta primera fase protege a quien ha perdido a un ser no por el superviviente en el momento de morir la per­
querido de un dolor irresistible. Sólo pueden recordarse sona querida.
detalles específicos acerca de las decisiones espontá­ 2. Ideas de muerte distintas del sentimiento de que el su­
neas. perviviente debería haber muerto con la persona falle­
2.' Expresiones de las emociones de duelo. Una vez que cida.
el entumecimiento se reduce, la persona que ha perdido 3. Absorción mórbida en pensamientos de inutilidad.
a un ser querido experimenta un intenso anhelo por el 4. Lentitud psicomotora acusada.
difunto y soledad. Junto con los sentimientos de culpa y 5. Deterioro funcional acusado y prolongado.
enojo, también están presentes los síntomas del duelo 6. Experiencias alucinatorias distintas de las de escuchar
agudo. la voz o ver la imagen fugaz de la persona fallecida'.
198 Parte III: Aspectos de los cuidados

♦ Duelo y circunstancias y cuidar al recién nacido. Muchos de los pasos son previos
al nacimiento. Como el proceso de vinculación ya se ha dis­
especiales parado, los padres pueden experimentar una reacción de
duelo agudo en el momento del nacimiento. El concepto de
MUERTE DE UN HIJO desapego también es una parte importante del proceso de
duelo. Esta fase del proceso supone un «dejar pasar»3-23.
La muerte de un hijo, independientemente de su edad, es La expresión del duelo y el proceso de luto que siguen a
una de las pérdidas más traumáticas que un padre puede ex­ la muerte de un lactante son similares a las fases normales
perimentar. La pérdida es única debido a los complejos pro­ de duelo identificadas por Kübler-Ross24. La búsqueda, el
blemas involucrados en la relación padre-hijo. El padre debe anhelo y la desorientación, se han agregado como específi­
abordar la pérdida de sí mismo además de la pérdida del cas de las fases de duelo perinatal7,26.
hijo. La muerte del hijo roba las esperanzas, los sueños y las
expectativas de futuro que el padre había invertido en ei
niño6-35. MUERTE SÚBITA
Al observar el duelo de la familia que sigue a la muerte de
Se han realizado muchos trabajos con los supervivientes de
un niño, debe prestarse atención a los hermanos en duelo.
víctimas de muerte súbita o inesperada. La muerte súbita
Aunque los niños demuestran el duelo de forma diferente a
produce una agitación emocional y un shock mayores en los
como lo hacen los adultos, su trabajo de duelo es similar.
supervivientes que una muerte gradual, esperada. Los super­
Los niños pueden tener síntomas somáticos y mostrar una
vivientes no tienen tiempo para encajar el duelo anticipado.
conducta impulsiva (acting-out) en respuesta a su tristeza y
El rasgo que más perturba y desequilibra en una muerte sú­
sus miedos acerca de la muerte. Estas conductas y síntomas bita es su carácter inesperado.
también pueden ser un esfuerzo por generar una atención
Muchas veces, las circunstancias interpersonales en el
que sus padres en duelo son incapaces de dar. Los niños
momento de la muerte, por ejemplo, el estrés emocional, la
pueden encontrar que es difícil vivir con arreglo a la imagen
ira o el dolor, pueden evocar fuertes sentimientos de culpa
idealizada que el padre guarda del hijo difunto. La muerte en los supervivientes. Las reacciones inmediatas son nor­
de un hijo también puede causar un conflicto en la relación malmente intensas y abarcan el escepticismo, la culpa, el
conyugal. Las parejas se duelen a menudo de forma diferen­
miedo, el remordimiento y la desesperación. Muchas fami­
te, y estas diferencias acarrean desacuerdos en su relación31.
lias sienten culpa por no haber podido hacer algo especial o
La pérdida perinatal, ya sea por aborto, nacido muerto o
excepcional por el difunto. Por ejemplo, las familias que
muerte en el periodo de recién nacido, es una gran tragedia
experimentan la muerte súbita de un hijo pueden tener re­
para los padres. Al embarazo se le considera como una crisis
cuerdos recurrentes de la experiencia de la muerte y pueden
emocional debido a los cambios importantes que produce en
dolerse para siempre por opciones perdidas o logros evoluti­
el equilibrio físico y psicológico. La crisis de embarazo se vos que podrían haberse producido22.
resuelve normalmente con el nacimiento del niño. Un emba­
razo que produce una pérdida perinatal crea una crisis adi­
cional. Una madre desconsolada debe resolver la crisis de la
pérdida perinatal además de la crisis del embarazo.
♦ Significado de la pérdida
La muerte perinatal es una pérdida narcisista para la ma­ para el cliente
dre. Semejante pérdida puede describirse como la pérdida
de parte de uno mismo, lo que puede ser más difícil de llorar La persona agonizante se enfrenta no sólo con las pérdidas
que la pérdida de otra persona. La madre se identifica con el físicas y sociales de la propia enfermedad sino con la pérdi­
feto en desarrollo a lo largo del embarazo. Así, la madre da última de la existencia personal4. Es casi imposible estar
percibe la muerte perinatal como una amenaza a su propia realmente preparado para la muerte, porque nosotros no nos
autovalía materna en desarrollo. Durante el embarazo, una podemos imaginar como seres inexistentes. Aunque el mie­
mujer fantasea sobre los rasgos de personalidad y caracterís­ do a la muerte es parte de la experiencia humana, a menudo
ticas particulares de su futuro hijo. La pérdida del feto signi­ vemos que las personas más viejas parecen menos temero­
fica el fin de una vida real y de una fantasía. Las fantasías sas que las personas más jóvenes y, por consiguiente, están
sobre el futuro hijo hacen que la pérdida del hijo real sea aún más preocupados, por lo general, por la muerte de sus seres
mayor. Según León, «lo que se ha perdido no es tanto un queridos, sus amigos y sus animales domésticos. Una perso­
hijo que no se va a conocer, como las fantasías de lo que na con una enfermedad terminal larga incluso puede aceptar
nunca será»27. la muerte como una liberación del dolor. La creencia reli­
Para apreciar la profundidad de la respuesta de duelo peri­ giosa o la orientación filosófica de un cliente pueden alterar
natal, se deben comprender los conceptos de vinculación y la aceptación de la muerte y el proceso de la misma. La
desapego en el proceso de duelo. Klaus y Kennell describen aceptación de la muerte como proceso inevitable e indivi­
el proceso de vinculación como una serie de pasos a través dual puede iniciarse pronto en la vida de una persona, mien­
de los cuales los padres progresan durante el embarazo y el tras que para otro, esta revelación puede no alcanzarse hasta
nacimiento: planificación, confirmación y aceptación del que experimente los signos físicos y el deterioro del enveje­
embarazo; sensación del movimiento fetal y aceptación del cimiento. Algunas personas intentan negar la muerte hasta
feto como un individuo; dar a luz; y oír, ver, tocar, sostener el mismo fin de sus vidas.
 Capítulo 13: Duelo y pérdida 199

Una persona agonizante puede tener miedos relacionados condicional de todos aquellos que le rodean (su familia,
con la soledad y el aislamiento que se hacen sentir en un amigos y cuidadores profesionales), incluso aunque la per­
ambiente institucional. El aislamiento del cliente se poten­ sona se muestre fría ante el amor ofrecido. La esperanza es
cia mediante gestos no verbales, como apagar las luces y una parte esencial de la existencia humana. «Cuando un pa­
bajar las persianas, y gestos verbales, como susurrar y dar ciente deja de expresar esperanza, normalmente es un signo
respuestas estereotipadas a las preguntas del cliente. A pesar de muerte inminente.»24 La esperanza fluctúa a lo largo del
de la creciente atención pública y profesional al tema de la proceso de la muerte debido a que la percepción de la reali­
muerte y la agonía, ésta sigue siendo un hecho solitario y dad cambia, porque la vida cambia810. El proceso de la ago­
aislado en el que el cliente se siente a menudo «deshumani­ nía coloca al cliente en una posición dependiente llamada
zado, impersonal y mecanizado»24 (Recuadro 13-2). «rol de enfermo.» Al aceptar el rol de enfermo, los clientes
Para comprender el significado de la pérdida para el cliente pierden el control sobre el ambiente, la toma de decisiones y
agonizante, se deben tener en cuenta las necesidades espiri­ los roles sociales y familiares seguros. Estas pérdidas y el
tuales. Estas necesidades son: 1) búsqueda de significado, 2) cambio en las expectativas de rol sitúan a los clientes en una
necesidad de amor y esperanza, y 3) sentido de perdón. La posición vulnerable, pudiendo hacer que se sientan a merced
persona agonizante debe sentir que su vida y la muerte cerca­ de! personal profesional. Las directrices (médicas) avanza­
na tienen un propósito y un significado. Al repasar su vida, la das, previamente determinadas, garantizan que los deseos
persona agonizante debe tener un sentido de perdón con res­ del cliente se vean protegidos (Recuadro 13-3).
pecto a la culpa experimentada por las autoexpectativas no Los asilos proporcionan un plan de tratamiento alternati­
satisfechas. La persona agonizante necesita sentir el amor in­ vo para el cliente adulto o pediátrico con un problema médi-

Recuadro 13-2

Diálogo terapéutico: vivir con la habitual e hice la mayor parte de lo que solía hacer.
una enfermedad terminal La mayoría de mis amigos sabía que iba a morir (y fue
duro), al principio nadie quería decir nada y no me
invitaban a hacer todas las cosas que solíamos hacer.
Dave es un joven de 16 años diagnosticado de cáncer Pero fue a mejor (supongo que se olvidaron de que me
óseo terminal. En el último año, ha sido sometido a dos estaba muriendo).
intervenciones quirúrgicas y a quimioterapia. Esta entre­ Enferm era: Eso fue difícil.
vista tuvo lugar en un centro recreativo donde Dave pasa Cliente: Sí, durante algún tiempo estuve muy asustado,
el tiempo con sus amigos. Dave estaba esperando al en­ pero ahora estoy bien.
trevistador y conocía el tema de la entrevista.
Enferm era: Puede que tengas que operarte.
Enferm era: Hola, Dave. Soy la enfermera. Cliente: Eso es lo que ellos quisieran, pero después de mi
Cliente: Sí, hola. Estaba esperándole. Vamos a sentamos última operación cuando finalmente me desperté, me
bajo un árbol del patio. dije, «Nunca en la vida volveré». Mi madre dijo que la
Enferm era: Parece que te estás divirtiendo. elección era mía, y yo no quiero pasar por todo ese
Cliente: Sí, ya era hora. Me estaba abandonando dema­ dolor nunca más. Sé que no pueden curarme, y está
siado a la muerte, hasta que finalmente fui un poco bien. A mi madre le duele, pero lo entiende.
inteligente y me dije, esto de la muerte te ha hundido
cada vez más. ¡Tienes que VIVIR! Ya sabes que pue­ DISCU SIÓN
des tomar la decisión de morir, me dijo mi médico, Uno de los factores más estresantes experimentados por
simplemente ríndete, abandónate y finalmente muere. el cliente agonizante es el aislamiento de la familia y los
Enferm era: ¿Te pasó eso? amigos. A veces esto ocurre cuando otros allegados evi­
Cliente: Oh sí, durante mucho tiempo todo lo que hice tan conversaciones que tratan de los sentimientos del
fue permanecer en cama en mi cuarto., no hacía nada. cliente sobre la enfermedad y la muerte inminente. Las
enfermeras y otros profesionales de la salud pueden lle­
Enfermera: Es decir, te quedaste solo. ¿Te sentías enoja­
nar esta necesidad de franqueza y veracidad, aceptando
do?
las expresiones del cliente. La enfermera escucha, reco­
D ave: Sí, cuando estaba tumbando allí pensaba una y noce y evita hacer juicios sobre estas expresiones.
otra vez, ¿por qué yo, por qué yo... por qué me escogió La persona con una enfermedad terminal se enfrenta
a mí el cáncer? Al final fue como si me dijera, ¡Dave, a múltiples pérdidas reales. El apoyo interpersonal o so­
vas a tener que morir o vivir (no vivir como hasta aho­
cial no tiene por que ser una de estas pérdidas cuando
ra) tienes que realmente VIVIR! Apenas podía hacer
los profesionales sanitarios intervienen de forma tera­
nada de lo que hacía antes. Así que regresé a mi escue­ péutica.
200 Parte III: Aspectos de los cuidados

Recuadro 13-3

Directriz de Texas

La directriz se hizo el d í a _____ d e __________ , 1 9 _____

Y o ,_____________, estando en mi pleno juicio, de forma intencionada y voluntaria, hago conocer mi deseo de que no
se prolongue mi vida de forma artificial bajo las circunstancias establecidas en esta directriz.
1. Si en cualquier momento tuviera una enfermedad incurable o irreversible causada por lesión, enfermedad, o se
atestiguara por dos médicos que se trata de una enfermedad terminal, y si la aplicación de procedimientos para
mantener la vida sólo sirviera para posponer artificialmente el momento de mi muerte, y si mi médico determina
que mi muerte es inminente o se producirá en plazo relativamente corto sin la aplicación de procedimientos para
mantener la vida, ordeno que esos procedimientos sean detenidos o retirados, y que se me permita morir de forma
natural.
2. En ausencia de capacidad para dar instrucciones con respecto al uso de esos procedimientos para mantener la vida,
es mi intención que mi familia y los médicos cumplan esta directriz como expresión final de mi derecho legal a
negarme a tratamiento médico o quirúrgico y a aceptar las consecuencias de esa negativa.
3. Si se hubiera diagnosticado que estoy embarazada y ese diagnóstico fuera conocido por mi médico, esta directriz
no tiene efecto durante mi embarazo.
4. Esta directriz tiene vigencia hasta que sea revocada.
5. Entiendo toda la importancia de esta directriz, y soy emocional y mentalmente competente para emitir esta di­
rectriz. ■ '■ ■ : :'-;K
6. Entiendo que puedo revocar esta directriz en cualquier momento.

Firma del declarante

Como testigo:
No tengo relación con el declarante por sangre o matrimonio. No tengo derecho a ninguna propiedad del declarante a la
muerte del mismo. Yo no soy el médico del declarante ni un empleado de su médico. No soy paciente de la institución
de asistencia sanitaria en la que el declarante es un paciente. Yo no tengo ninguna demanda contra ninguna propiedad
del declarante a la muerte del mismo. Además, si soy un empleado de la institución de asistencia sanitaria en la que el
declarante es un paciente, no estoy proporcionando cuidados directos al declarante como paciente y no estoy involucra­
do directamente en los negocios financieros de la institución de asistencia sanitaria.

TESTIGO Firma

Dirección y número de teléfono

TESTIGO Firma

Dirección y número de teléfono

Esta directriz acota el Acta de Muerte Natural, Tex. Stat. Ann. Ch.672 (1977, enmienda 1989).
 Capítulo 13: Duelo y pérdida 201

co que limite su vida. Los servicios son dirigidos a menudo duelo por medio de diversas emociones, síntomas somáticos
por el propio médico personal del cliente, y son proporcio­ y conductas impulsivas (acíing-out) i8. Entre los problemas
nados por el sistema de cuidados asilares. Medicaid, Medi­ comunes que frecuentemente experimentan los niños que
care y la mayoría de los pagadores de seguros privados van han perdido a un hermano figuran las dificultades escolares,
a cubrir los servicios prestados a través de un plan de asilo. los síntomas físicos, los miedos por la salud y las alteracio­
El tipo y la magnitud del servicio son supervisados por estas nes del sueño. Estudios extensos indican que los hermanos
agencias. en duelo muestran más problemas de conducta que la pobla­
El cliente y la familia se benefician del enfoque multidis- ción normal. La conducta más frecuente observada en los
ciplinario del programa de asilo. El propósito de estos pro­ niños en duelo se centra en sus demandas de atención. Un
gramas es mejorar la calidad de vida de los clientes y ayu­ reciente estudio sobre las conductas de duelo en hermanos
darles a afrontar el significado de una enfermedad que de un fallecido sugiere que las chicas mostraban conductas
limita su vida. Cuando el tratamiento cambia su enfoque de depresivas más internas, mientras que las conductas de los
curativo a paliativo, los servicios de un programa de asilo chicos eran de tipo hiperactivo, más externas30.
pueden ayudar a hacer que la vida de un cliente sea lo más La edad y el nivel de desarrollo de un niño marcan su
cómoda y satisfactoria posible. Este tratamiento paliativo se respuesta de duelo. Los niños menores de 2 años pueden
centra en el bienestar y la calidad de vida, no en la curación. entender el concepto de la separación pero no el de la
El programa de asilo puede ser utilizado por clientes que muerte. Entre los 2 y los 5 años, el niño ve la muerte como
deseen quedarse en su casa y beneficiarse de los servicios un hecho más temporal que real. Los niños entre 6 y 10
que les proporcionan los cuidadores del asilo. El cliente al años empiezan a entender la realidad de la muerte. Hacia la
que se le prestan los cuidados en una residencia de ancianos adolescencia, el concepto del niño sobre la muerte es com­
también puede usar los servicios de un programa de asilo. parable al de un adulto31. Los investigadores observan que
Los servicios intrahospitalarios están asociados con la ma­ la juventud empieza a usar la religión como un medio im­
yoría de los programas de asilo diseñados para tratar proble­ portante de afrontamiento2. El adolescente impactado por
mas agudos y devolver al cliente a su ambiente domiciliario. la muerte de un hermano debe incorporar esta pérdida trau­
Ejemplos de servicios que pueden estar a disposición del mática en las pérdidas normales del desarrollo de la ado­
cliente o la familia a través de un programa de asilo com­ lescencia15. Los profesionales de la salud que trabajan con
prenden: medicamentos; equipo; suministros; cuidados de en­ adolescentes que han perdido a un ser querido deben consi­
fermería; cuidado personal para el baño, el vestido y la ali­ derar la compleja dinámica familiar inherente al proceso
mentación; ayuda para las tareas domésticas; asesoramiento de luto19.
emocional; apoyo del capellán; apoyo de asistencia social;
asesoramiento en caso de pérdida; asesoramiento financiero;
fisioterapia; apoyo médico; y apoyo de voluntarios. DUELO ANTICIPADO

Según Lindemann, el duelo anticipado es la progresión a

través de las fases de duelo previas a la muerte de un ser
♦ Significado de la pérdida querido. Este proceso puede ser beneficioso para la persona
para los miem bros de la fam ilia en duelo, al amortiguar el impacto de la muerte súbita, pero
y los seres queridos el proceso podría verse afectado de forma adversa si el due­
lo anticipado se hiciera con demasiada eficacia y la muerte
no se produjera28. Rando (1986) propuso que el duelo antici­
LA EXPERIENCIA DE LA PÉRDIDA pado no es simplemente un duelo posmortem que comienza
pronto. El duelo anticipado, realizado con anterioridad a la
La pérdida de un ser querido se experimenta no sólo a través muerte, no puede deducirse simplemente a partir del trabajo
de la muerte, sino también a través de una larga enfermedad, de duelo total necesario para la resolución. Dentro del duelo
el divorcio y la separación. Cada nueva pérdida requiere la anticipado hay un equilibrio delicado entre demandas con­
adaptación a la circunstancia vital específica. Todas las pér­ tradictorias de mantenerse firme, dejar partir y acercamiento
didas, incluida la pérdida de un ser querido por la muerte, del fin del cliente agonizante41. Aunque el trabajo de duelo
suponen una pérdida de parte del yo; por consiguiente, la anticipado puede ser una experiencia positiva en la adapta­
experiencia es única para cada persona. La adaptación de ción de los supervivientes, al permitirles un dejar partir gra­
una familia a una enfermedad terminal va a verse afectada dual a su ser querido, puede ser difícil para la persona agoni­
por la etnia y las creencias religiosas. La experiencia de una zante afrontar la pérdida de apoyo emocional por parte de su
enfermedad terminal también puede exigir recursos sociales familia.
y financieros que requieran cambios importantes en el estilo Otro aspecto del duelo anticipado es hacer frente a la
de vida4. Pueden surgir dificultades dentro de la familia. La muerte real y al entierro del ser querido. Históricamente, los
conspiración de silencio aparece cuando no hay nadie que ritos funerarios han funcionado como ceremonias que pro­
esté dispuesto a discutir la muerte inminente del miembro porcionan apoyo emocional a los supervivientes y fortale­
familiar18. cen los vínculos con la familia, los amigos y la comunidad.
La pérdida de un hermano es un acontecimiento traumáti­ Cuando el duelo anticipado ha ayudado a los supervivientes
co en la vida de un niño. Los niños tienden a manifestar el a separarse del cliente agonizante, se minimizan sus conduc­
202 Parte III: Aspectos de los cuidados

tas de luto esperadas. Por esta respuesta de duelo menos in­ Se realizó un reciente estudio de investigación con el fin
tensa, puede que se vean sometidos a críticas. de determinar los métodos que utilizan las enfermeras para
ayudarse en su trabajo de duelo. A partir de los resultados,
se observó que la red informal de apoyo del grupo de iguales
EL PROCESO DE LUTO era muy importante a la hora de ayudar a las enfermeras a
Las personas agonizantes y sus familias pueden pasar por experimentar un duelo eficaz. Las enfermeras también indi­
las fases de la agonía identificadas por Kübler-Ross (nega­ caron que podría ser útil un grupo de apoyo formal, aparte
ción, ira, negociación, depresión y aceptación) aunque no de aumentar el adiestramiento para la resolución del due­
necesariamente al mismo tiempo o al mismo ritmo. El luto lo39. El estrés relacionado con el contacto prolongado con
satisfactorio trae consuelo cuando la familia o los amigos un cliente agonizante o su familia debe ser enfocado durante
logran una sensación de paz o aceptación de la muerte. El el tiempo efectivo del cuidado y después de la m uerte!S. Las
duelo es permitir la expresión de la pena y otros sentimien­ relaciones de apoyo entre colegas y profesionales de salud
tos, pero no usar estos sentimientos como una excusa para son importantes para la provisión de cuidados emocionales
evitar el don de la vida que los apenados todavía poseen. y físicos al cliente enfermo terminal y a la familia4.
En el proceso de duelo, los sentimientos profundos de Las enfermeras también se valen de estrategias reducto-
ambivalencia (amor, ira y culpa hacia el ser querido perdi­ ras del estrés. Ejemplos de tales estrategias comprenden el
do) son las emociones que se observan en la depresión ma­ mantenimiento de hábitos adecuados de salud, el ejercicio
yor. Aunque estas emociones de la persona en duelo son, en regular y las actividades recreativas. Otra técnica que algu­
grados variables, idénticas a las de las depresiones mayores, nas enfermeras han encontrado útil para reducir el estrés y
difieren en cuanto a su origen y proceso. El proceso de duelo resolver el duelo es el concepto de experiencias rituales
es sano, necesario y estimula el desarrollo, mientras que las com partidas17. Esos cuidadores deben aprender a focalizar
depresiones mayores son procesos orientados a la estructura los aspectos positivos de su rol único. Recordar las res­
de la personalidad y bloquean el desarrollo. puestas positivas de las familias puede aumentar la autoes­
La duración de la reacción de duelo y la adaptación final tima y la satisfacción laboral. Las enfermeras de progra­
que se hace a un nuevo ambiente social depende del éxito de mas de asilo se sirven de la estructura del cuidado, no de la
lo que se denomina trabajo de duelo, esto es, la liberación de curación, para lograr satisfacción en su trabajo40. El uso de
la vinculación con el difunto, la reorientación a un entorno en un álbum de recortes con cartas a clientes que han muerto,
el que el difunto ya no va a estar presente y el establecimiento en las que el cuidador comparte sus pensamientos y senti­
de nuevas relaciones. Algunas personas se resisten a aceptar mientos respecto a la importancia de la vida del cliente es
la angustia y el sufrimiento del luto. Es posible que opten por otra manera de conservar recuerdos y facilitar la resolución
evitar el intenso dolor asociado con la experiencia de duelo y del duelo3'.
la expresión de los sentimientos asociados. La evitación o la
interrupción del duelo normal puede ser el preludio de una
reacción morbosa de duelo. Esta reacción morbosa puede re­
flejarse en respuestas fisiológicas y conductuales, que van Ly Aplicación del proceso
desde las enfermedades psicosomáticas, como el asma, la co­
litis ulcerosa y la artritis reumatoide, hasta la conducta antiso­ de enferm ería al cliente
cial e, incluso, la psicosis28. que experim enta duelo
Al tratar con una persona que ha perdido a un ser querido, y pérdida
ciertos factores pueden ayudar a entender y prever las reac­
ciones, y facilitar la relación de ayuda. Los factores pueden
VALORACIÓN
agruparse para abarcar lo siguiente:

1. Tipo de relación perdida.

Valoración del cliente agonizante
2. Naturaleza de la muerte. y de la familia
3. Características del superviviente. Unos cuidados de enfermería eficaces de los clientes y la
4. Entorno social y cultural. familia que experimentan duelo y pérdida requieren una re­
5. Naturaleza del grupo de apoyo2’ . copilación continua de datos orientada hacia la comprensión
de las aptitudes y limitaciones de la persona agonizante y su
familia. Las áreas claves de valoración comprenden las si­
guientes:
♦ Significado de la pérdida
para los profesionales • Objetivos y expectativas del cliente y la familia.
de la salud • Conocimiento por parte del cliente y la familia del diag­
nóstico terminal.
Para cuidar eficazmente a los clientes agonizantes, el profe­ • Fase de la muerte y la agonía. .
sional de salud debe aceptar y reconocer su propia mortali­ • Disponibilidad de sistemas de apoyo para el cliente y la
dad y examinar el significado personal de muerte. Incluso familia.
cuando se han cumplido estos pasos, todavía es difícil mirar • Percepción del cliente de asuntos pendientes que han de
a la muerte, y los sentimientos acompañantes son dolorosos. finalizarse.
 Capítulo 13: Duelo y pérdida 203

• Necesidades de interconsulta para problemas financieros, el padre, los hermanos y otros miembros de la familia. Los
emocionales o legales. padres siguen la misma respuesta de duelo que las madres;
• Habilidades de afrontamiento del cliente y la familia. sin embargo, un hombre puede sentir una necesidad de ser
• Percepciones de las relaciones dei cliente y la familia con fuerte en beneficio de su esposa y para no incrementar su
los profesionales sanitarios. . duelo. Los padres pueden sentirse enojados y estafados ante
• Miembros de la familia de alto riesgo propensos a proble­ la pérdida del papel de padre. La diferencia entre el progreso
mas de adaptación durante y después de la enfermedad (p. de la madre y el del padre a través de las fases de duelo
ej., niños)4. puede estar relacionada con la vinculación emocional prena­
tal de la madre al bebé. Esta diferencia se ha denominado
Valoración dei cliente con una pérdida duelo incongruente33. Se pueden producir confusión y re­
perinatal sentimiento si los cónyuges asocian el tiempo consumido en
Después de una pérdida perinatal, las expresiones de duelo afligirse a la intensidad de la pérdida. Los hermanos pueden
siguen las fases del duelo y el luto típicamente identificadas experimentar sentimientos de culpa por la muerte de un nue­
por Lindemann y Kiibler-Ross24,28. Durante el período de es­ vo bebé (sobre todo los niños pequeños los cuales es posible
cepticismo y negación, los padres tienen dificultades de con­ que hubieran percibido el embarazo con rivalidad). No es
centración y toma de decisiones. También pueden observarse raro que los niños pequeños deseen que el nuevo bebé se
oscilaciones del humor y confusión emocional. Las manifes­ vaya. Por eso puede que se sientan responsables de la muer­
taciones somáticas comunes abarcan vértigo, palidez, suda­ te del nuevo bebé. Los conceptos deformados de enferme­
ción, palpitaciones y dolor de brazos38. dad y muerte de los niños pequeños puede hacer que tengan
Cuando se siente la realidad de la muerte perinatal, empie­ temores relacionados con la posible muerte de sus pa­
zan a aparecer tas conductas de la siguiente fase. La ira y la dres31,38. Los abuelos también pueden sentir la intensidad
culpa predominan sobre los sentimientos de confusión, ansie­ del duelo y el luto por la pérdida perinatal. Se afligen por el
dad y tristeza. Los autores se han referido a esta fase como nieto que nunca tendrán y por el sufrimiento que su propio
período de anhelo y búsqueda. En la fase de desorientación, hijo está experimentando.
que sobreviene varios meses después de la pérdida, pueden
observarse desorganización, desesperanza y depresión. Los
sentimientos de soledad y vacío se intensifican, y existe una DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS
preocupación por el lactante difunto26. Durante la fase de
aceptación o resolución la preocupación por la pérdida em­ Al atender a un cliente y la familia que experimentan duelo
pieza a reducirse, y comienza la reorganización de la vida. y pérdida, la enfermera analiza los datos de la valoración
Lindemann creía que la respuesta aguda normal de duelo se recogidos para determinar los problemas reales y potencia­
debía resolver en 4 a 6 semanas. La creencia actual es que la les, y formula los diagnósticos enfermeros apropiados.
respuesta aguda normal del duelo puede llevar hasta 12 sema­ Ejemplos de diagnósticos enfermeros para el cliente y la fa­
nas, y la resolución del duelo se extiende durante 1 a 2 años. milia en duelo son los siguientes:
El duelo patológico se manifiesta de diversas maneras po­
sibles. Puede haber una ausencia de duelo o un retraso en la 1. Duelo anticipado relacionado con:
reacción a la pérdida en las 2 primeras semanas. Una reac­ Pérdida potencial percibida de otro allegado.
ción de duelo prolongada o deformada también puede indi­ Sensación de pérdida percibida que acompaña a la
car duelo patológico. Otros posibles indicadores pueden ser muerte del feto o del recién nacido, o al nacimien­
síntomas de ansiedad, una idealización poco realista del feto to de un recién nacido con un defecto o trastorno.
y el deseo de tener un hijo de reemplazo. 2. Duelo disfuncional relacionado con:
Los factores de riesgo siguientes se han vinculado a un La ausencia de duelo anticipado.
aumento de la incidencia de duelo patológico: Una enfermedad terminal crónica.
La falta de resolución de una respuesta de duelo pre­
1. Una crisis informada durante el embarazo (p. ej., muer­ via.
te de un ser querido, conflicto matrimonial). 3. Trastorno de la autoestima relacionada con el proceso:
2. Una falta percibida o experimentada de apoyo emocio­ de duelo.
nal por parte del marido o la familia. 4. Sufrimiento espiritual (sufrimiento del espíritu huma­
3. Ver pero no sostener al bebé. no) relacionado con:
4. La concepción de otro embarazo a los 5 a 6 meses de la Separación de la afiliación religiosa y cultural.
muerte perinatal. Pérdida perinatal y proceso de duelo.
5. Un gemelo superviviente. 5. Aislamiento social relacionado con:
6. Historia de trastornos emocionales (p. ej., reacción de­ Recursos personales inadecuados.
presiva). Retraimiento tras la muerte de un lactante o un niño.
7. Intensos sentimientos ambivalentes sobre el embarazo. 6. Ansiedad relacionada con:
8. Visión cultural intensa del rol maternolé26. Estado psicológico de fracaso o deterioro.
Déficit de conocimientos sobre la pérdida perinatal.
La enfermera también tiene que ser consciente de las di­ El diagnóstico, las pruebas, los tratamientos y el pro­
ferencias individuales en el proceso de duelo entre la madre, nóstico.
204 Parte III: Aspectos de los cuidados

PLANIFICACIÓN y del poder «dejar partir.» De esta manera, aceptan la muer­

te de la persona realmente antes de que ésta se produzca. Por
El duelo es la respuesta natural a la pérdida. Inherente a la consiguiente, cuando acontece, los supervivientes pueden
fijación de objetivos para un cliente y la familia que experi­ expresar, mediante conductas verbales y no verbales, una
mentan duelo y pérdida es la promoción y la protección de sensación de alivio y una aceptación pacífica.
la autoestima individual y la autovalía a lo largo de todas las La pérdida perinatal representa un desafío especial de
fases del proceso de duelo. También importantes en la plani­ luto. Existen diferencias dependiendo de la edad gestacional
ficación son los objetivos para ayudar al cliente y a la fami­ en el momento de la pérdida. Por ejemplo, en un aborto en el
lia a resolver el duelo, aceptar la realidad de la pérdida, y primer trimestre, la mujer embarazada considera al feto
reasumir las actividades y relaciones normales. Asimismo como una parte de ella misma y, por eso, llora más su auto-
deben satisfacerse las necesidades fisiológicas del cliente y pérdida que la pérdida de un ser distinto. También debe con­
la familia que experimentan el duelo y la pérdida. En la pla­ siderarse la pérdida del rol parental. En el nacimiento de un
nificación de objetivos con los individuos que han perdido a niño muerto o en la muerte neonatal temprana, a menudo
un ser querido, es importante tener presente que su obsesión hay una falta de duelo anticipado; la rapidez de la pérdida
por los pensamientos sobre el difunto puede interferir en su impide la preparación para el duelo. Con el nacimiento de
participación y comprensión. Un plan completo de cuidados un lactante pretérmino o de un bebé con un defecto congéni-
implica la colaboración con los miembros del equipo multi- to, los padres deben llorar la pérdida de su hijo perfecto es­
disciplinario, los miembros de la familia, otros allegados y los perado32. La pareja en duelo no sólo llora al niño que han
recursos de la comunidad (Estudios casuísticos 13-1 y 13-2). perdido, sino también al hijo que nunca será. Las interven­
ciones deben evaluar el progreso de la pareja a través del
INTERVENCIÓN proceso de duelo y facilitar su comprensión de este proceso.
La información sobre la respuesta de duelo debe abarcar las
Los cuidadores deben iniciar las estrategias de intervención conductas normales, las molestias somáticas comunes, las
para el cliente y la familia que experimentan duelo y pérdi­ expectativas realistas y los parámetros temporales del duelo.
da. Se deben diseñar intervenciones para ayudar al cliente y La enfermera tiene que comprender que aún después de ha­
la familia a afrontar la importancia inmediata de la pérdida, berse llorado la muerte perinatal y haber existido un retomo
facilitar el proceso de desapego y ayudar a hacer de esta a los patrones de vida normales, la madre o la pareja pueden
experiencia una oportunidad de evolución (Plan de cuidados seguir afligiéndose en fechas como la del nacimiento y otras
de enfermería 13-1). en que se manifiestan las expectativas puestas en el hijo per­
dido. Si aparece un duelo incongruente, la enfermera ha de
Facilitación de la comprensión del proceso alentar una comunicación franca entre los miembros de la
de duelo familia.
El cliente y la familia que experimentan duelo y pérdida
necesitan tomar conciencia del proceso normal implicado en Aporte de información
las fases de duelo. Al principio, las personas tienen dificul­ Los clientes y miembros de la familia desean que se les ten­
tades para determinar sus propias necesidades y carecen de ga informados sobre lo que está pasando. Sin una informa­
la iniciativa o la energía precisas para buscar el servicio de ción apropiada, los clientes y las familias no pueden tomar
ayuda necesario. Después de la pérdida inicial, los apenados parte activa en las decisiones referentes a su cuidado. El
experimentan soledad y la necesidad de hablar sobre el di­ papel de la enfermera que trabaja con los clientes y las fami­
funto. Aquellos que han experimentado un duelo anticipado lias que experimentan duelo y pérdida es el de enlace entre
parecen tener reacciones de duelo menos graves. el cliente, la familia, el médico, el hospital y la comunidad.
Además, los profesionales deben reconocer las conductas La enfermera también asume el papel vital de clarificar, ex­
típicas observadas en una respuesta sana a la muerte de un plicar e interpretar los síntomas, las comunicaciones, las
allegado. El duelo puede manifestarse por lágrimas, senti­ normas de la institución y las expectativas.
mientos abrumadores de pérdida, deseo de aislamiento, cul­
pa imaginada por las omisiones y síntomas físicos, como Comunicación con sensibilidad
anorexia, cefalea y vértigo. Los profesionales sanitarios de­ El papel de la enfermera es de importancia primordial a la
ben aceptar las conductas relacionadas con el duelo que hora de crear un ambiente terapéutico donde el cliente y la
ayudan a los supervivientes a reorganizar y reasumir una familia en duelo se sientan cómodos para expresar la pérdi­
existencia productiva, funcional. Estas expresiones conduc­ da. Por medio de la comunicación verbal y no verbal, la
tuales relajan los lazos con el difunto y permiten a los super­ enfermera puede ayudar a los individuos que han perdido a
vivientes formar nuevos lazos. Es particularmente útil para un ser querido a integrar la pérdida en sus vidas. El que la
los supervivientes comprender que las emociones que están enfermera realice manifestaciones que reconocen la pérdida
experimentando son comunes y que el dolor profundo ten­ (por ejemplo, «siento mucho su pérdida; debe ser tan difícil
drá fin. para usted estar aquí solo») transmite preocupación y empa­
El proceso de duelo no tiene lugar necesariamente sólo tia y puede ayudar a los individuos en su expresión del due­
después de la muerte de un ser querido. Durante una enfer­ lo. La persona que ha perdido a un ser querido puede tener
medad larga, los miembros de la familia y otros allegados dificultades a la hora de comunicarse debido a la intensidad
pueden progresar activamente a través de tas fases de duelo del dolor. La enfermera no debe empujar al cliente a comu-
 Capítulo 13: Duelo y pérdida 205

Estudio casuístico :
^:JWm
El cliente que ha experimentado una pérdida perinatal
Joan iV. Yanda, M.S.N., R.N., ACCE, Staff Nurse, Labor and Delivery, Columbia Medical Center, Plano,
Texas; consultant, RTS Bereavement Services. La Crosse, Wisconsin.

Bob y Sue se casaron hace 6 años. Se conocieron en el Instituto y todavía viven en el

mismo pueblo donde crecieron. Bob es policía y Sue es recepcionista. Tienen un
hijo de 4 años de edad, Kevin. Sue está embarazada de 38 semanas.
Sue Hama a su médico porque no ha sentido moverse a su bebé en 24 horas. Sue
y Bob acuden al servicio de tocología para una ecografía. No hay ningún tono car­
díaco fetal. No hay latido cardíaco fetal en la ecografía. El médico les dice que su
bebé ha fallecido. ¡Bob está desconcertado y pregunta si puede hacerse algo, una
cesárea, algo! El doctor explica que no puede hacerse nada.
Se induce el parto. Durante el parto, Bob y Sue están callados, pero no derra­
man ni una lágrima. Después de 8 horas de parto, Sue da a luz una niña de 3800
gramos, rubia. La sala de partos está muy silenciosa. Bob aparta la vista cuando
nace la niña. La enfermera pesa a la niña y la envuelve en mantas calientes. Pre­
gunta si les gustaría verla. Dicen que no. E n una sala de recuperación privada, Sue
y Bob sollozan incontroladamente abrazados uno a otro. La enfermera saca fotos
del bebé. Les pregunta a los padres si les gustaría ver el retrato y les dice que
parece como si su hija estuviera durmiendo. Acceden a ver el retrato y entonces
piden ver al bebé. A través de las lágrimas, la madre ve que la niñita tiene la nariz
de su familia y la barbilla de su marido. La enfermera pregunta qué nombre habían
escogido para ella; era «Jennifer». El capellán les visita y responde a sus preguntas
sobre las opciones de funeral. El padre sostiene a su hija. Les padres desenvuelven
al bebé, contando los dedos de sus manos y sus pies. La enfermera les deja solos y
comprueba la placenta. El padre pide un retrato de ellos tres diciendo, «es la única
oportunidad que tendremos.» Se hace el retrato y se agrega al paquete de recuerdos
que contiene un mechón de pelo, las huellas de los pies, la partida de nacimiento, el
brazalete y la tarjeta de ia cuna. Se les da el paquete a los padres. Después de la
recuperación, la madre es trasladada a la planta de ginecología, donde permanece
una noche. El personal de enfermería da tiempo a la madre y al padre para que
expresen sus sentimientos sobre su hija, Jennifer. Les dan un libro sobre el duelo a
los padres, como apoyo después del alta. El trabajador social les proporciona infor­
mación y el número de teléfono de un grupo de apoyo a padres. Sue es dada de alta
al día siguiente.

Preguntas para discusión

1. Discutir los diferentes tipos de crisis involucrados en la situación obstétrica.
2. Identificar los síntomas y las conductas del proceso de duelo que pueden obser­
varse en la pareja que ha perdido el niño querido.
3. Discutir las conductas que pueden indicar problemas potenciales que acontecen
en el proceso de duelo.
4. Señalar las intervenciones de enfermería que facilitaron el concepto de vínculo
y desapego.

nicarse, sino permitirle que lo haga cuando esté dispuesto a mera llore. Las personas recordarán estas expresiones since­
ello. Hay un momento apropiado para que la enfermera es­ ras de empatia durante mucho tiempo.
cuche, toque y, simplemente, esté presente (Recuadro 13-4). La comunicación con el cliente agonizante debe implicar
Las enfermeras no deben intentar esconder sus propios sen­ la escucha activa y un mínimo de charla informal. Muchas
timientos para proteger a las familias. Está bien que la enfer­ veces, todo lo que se necesita es un silencio mutuo en el que
Parte III: Aspectos de los cuidados

Estud 10 casuístico
.....
El cliente y la familia que experimentan duelo y pérdida
M amá Lillie, como su familia la llamaba, tenía 97 años. Había vivido la mayor parte
de su vida dentro de un área de 16 kilómetros. Había enviudado hacía 30 años. De
seis hermanos, sólo quedaban ella y su hermana de 84 años. Su propia familia de
cuatro hijos se había hecho mucho más grande, 12 nietos (1 difunto), 22 biznietos y
5 tataranietos. Había trabajado muy duro toda su vida. Cuando su marido sufrió un
aneurisma cerebral y no pudo trabajar, se mudaron a la granja de sus padres, y ella
racionó sus escasos ingresos cuidadosamente para mantener a su familia. Trabajó
después en una fábrica de sombreros para procurar ingresos para ella, su marido y su
madre. Se instalaron con su madre después de que el padre de M amá Lillie fallecie­
ra. . • . ..
A la edad de 72 años, se jubiló. Ella era muy conocida por su cocina, sus colchas
y su amor a la familia. Siempre había confiado en su fortaleza, pero la edad estaba
empezando a pasar factura. Su oído había ido disminuyendo, su agilidad se había
reducido y su corazón, debilitado; pero su amor por la familia lo soportó todo. A los
94 años de edad, pasó de su casa, donde había vivido 42 años, a un hogar para
jubilados. Cedió gentilmente sus pertenencias a los miembros de su familia. Recu­
peró el ánimo en su nueva casa. Tenía amigos con quienes hablar, juegos para jugar,
visitas con el grupo al salón de belleza, servicios religiosos a domicilio. Cuando
cocinar se le hizo difícil, lo suplió con «Comidas sobre ruedas» (reels on wheels).
Cuando fue necesario un control sanitario frecuente, una enfermera visitadora satis­
fizo sus necesidades. La decadencia se estaba haciendo ahora más evidente, y sus
necesidades físicas eran más de las que su nuevo hogar podía proporcionar. Aunque
fue difícil, tomó su decisión. Entraría en una residencia de ancianos. Quiso seguir
siendo ella misma y definitivamente no ser una carga. Los episodios de insuficiencia
cardíaca congestiva se hicieron cada vez más frecuentes, y su viejo corazón de 97
años se estaba cansando, aunque todavía le brillaban los ojos cuando recibía visitas
de la familia, llamadas y cartas.
El último episodio fue emocionalmente agotador. Ya debilitada por la enferme­
dad anterior, carecía de fuerzas. Le dijo a su nuera que Dios la había llamado a su
casa, y estaba preparada. Durante los días que siguieron la mayor parte de su gran
familia estuvo a la cabecera de su cama. No hablaba mucho, pero era consciente de
quién estaba presente. Nadie quería admitir que probablemente éste era el adiós. En
las últimas horas de su vida, los medicamentos ya no le hacían efecto; sus hijos, su
nuera y su hermana rodeaban su cama y estaban a su lado cuando murió. El tiempo y
las pérdidas habían pasado factura, pero la leyenda de Mamá Lillie se mantendría
viva a través de su familia.

Preguntas para discusión

1. Discutir los tipos de pérdidas observados en esta situación.
2. ¿Qué impacto causaron estas pérdidas en los resultados?
3. Explorar los recursos de la comunidad que se emplearon.
4. ¿Qué resultados potenciales ve usted para esta familia tras la muerte de M amá
Lillie? ; .
5. Comparar estos resultados con los de una muerte súbita inesperada de un miem­
bro de la familia.
 Capítulo 13: Duelo y pérdida 207

Duelo tras una muerte súbita

Estando de viaje de negocios, el Sr. V, de 46 años de edad, se mató en accidente de circulación. Su esposa de 42 años
y sus 2 hijos, de 16 y 18 años, estaban en estado de shock. Durante el velatorio y el entierro la Sra. V sigue
inexpresiva y silenciosa. Habla poco, nunca llora y rehúsa la comida que le ofrecen su familia y amigos. Un mes
después le confía a su hermana, «¿Cómo pudo hacerme esto? ¿Era una esposa tan terrible?»

Diagnóstico enfermero
Duelo disfuncional, relacionado con la incapacidad para afligirse en el momento de la pérdida y la falta de resolución
de la respuesta de duelo.

Resultadas esperados
La cliente reconocerá ser consciente de la pérdida y comunicará sus sentimientos y sus pensamientos sobre la pérdida.

Intervención Razonamiento
Reconocer el duelo de la cliente mediante una interacción Dar validez a los sentimientos promueve la normalización de su
empática y explicar que la ira, la culpa y el dolor son reacciones experiencia y la aceptación gradual de la realidad.
de duelo normales.
Establecer una relación pasando tiempo con la cliente y El escuchar sin emitir juicios promueve el desarrollo de una
escuchando activamente sus preocupaciones. relación terapéutica.
Fomentar el uso de grupos de apoyo. Compartir los sentimientos con otros reduce la sensación de
aislamiento y soledad después de una pérdida.

Evaluación
La cliente habla de sus sentimientos de duelo y usa ios grupos de apoyo, la familia y los amigos como soporte.

Diagnóstico enfermero
Trastorno de la autoestima relacionado con el proceso de duelo.

Resultados esperados
La cliente expresará con palabras una autovaloración positiva, identificará sus propias fuerzas y las de sus hijos, y
planificará su futuro.

Intervención Razonamiento
Utilizar preguntas abiertas para animar la verbalización de los La pérdida se asocia frecuentemente con sentimientos de ira y
sentimientos de ira, culpa y depresión de todos los miembros de culpa sobre el difunto, y los clientes deben aprender a expresar
la familia. estos sentimientos normales sin vergüenza.
Abordar a la cliente y a los hijos de un modo cálido y sin emitir Este enfoque fomenta la aceptación de uno mismo como
juicios. persona digna.
Alentar y apoyar la toma de decisiones. Una toma de decisiones apropiada refuerza la sensación de
competencia.
Alentar una comunicación abierta entre los miembros de la Compartir y reconocer los sentimientos disminuye la soledad,
familia. el aislamiento y la sensación de abandono.
Ayudar a contactar con grupos de apoyo, como el programa de Los grupos de autoayuda proporcionan un apoyo adicional, al
viudos y viudas y el Servicio para personas viudas. margen de ios miembros de la familia, que también se están
esforzando a menudo con un duelo personal.

Evaluación
La cliente informa de un mejor sentido de autovaloración, una comunicación abierta y honrada con los hijos y demás
familia y amigos, y del uso de servicios de apoyo.
208 Parte III: Aspectos de los cuidados

Recuadro 13-4

Perder a un bebé la mayoría de ellas entraba y salía de mi habitación pro­

Recerend Ranee Gaston Hoke. Associate Minister, First Christian
nunciando sólo las pocas palabras necesarias para hacer
Church. Duncanville, Texas su trabajo. Realizaban sus tareas en segundos, casi como
si estuvieran cronometrando su eficacia. Me sentía apes­
tada. Pronto la puerta se cerraría y las oiría moverse por
Pocos hechos en mi vida han afectado a mis actitudes y
el pasillo hacia el cuarto contiguo, donde charlarían có­
emociones de un modo tan profundo como la pérdida de
modamente con la próxima paciente.
un bebé, bebés en nuestro caso ya que mi marido Greg y
yo perdimos a los gemelos al nacer hace casi 10 años. Ahora comprendo cómo debían sentirse en mi presen­
Recuerdo vivamente, incluso hoy, esos primeros días en cia. Yo era la irregularidad, la mujer sin bebé. ¿Si se de­
el hospital, y evidentemente recuerdo los cuidados que tenían para charlar conmigo, estallaría en lágrimas? ¿Las
recibí del personal del hospital. culparía de mi pérdida?. ¿Les pediría que me explicaran
Mi embarazo había sido en todos los sentidos normal, cómo podía pasar algo tan terrible?
así que nuestra pérdida fue, por encima de todo, una sor­ ¡Ni mucho menos! Aún no estaba buscando respues­
presa total. Durante varios días mis emociones primarias tas. De hecho, ni tan siquiera estaba segura de las pre­
eran de escepticismo y de un vacío grande y oscuro. Pa­ guntas. Lo que yo más necesitaba era una voz amiga para
sarían semanas y meses antes de que luchara con necesi­ hablar conmigo del tiempo o de una nueva receta, para
dades espirituales más profundas y con las emociones distraerme de mi pérdida y recordarme que la vida ordi­
asociadas con nuestra pérdida. Durante esos primeros naria y normal continúa a pesar de todo.
días, me sentía sólo adormecida... y muy, muy vacía.
Una enfermera puede ser una distracción maravillosa
Las primeras horas estuvieron envueltas por una bru­ y reconfortabie para una paciente en duelo. Cuando bulle
ma de dolor físico y agotamiento. Me trasladaron a la por tu cuarto, tomando tu pulso o arreglando tu cama,
última habitación del pasillo de la maternidad, pero evi­ vuelves a tu niñez y al cuidado amoroso y tierno que
dentemente podía oír llorar a los bebés cuando les lleva­ mamá o la abuela despilfarraron en tí. ¡Cuán especial te
ban a sus madres que les esperaban. Podía sólo adivinar sientes al tener a alguien cerca cuyo único pensamiento
lo que sería para esas madres cuidar de sus nuevos bebés. es tu bienestar! ¡Cuán agradable sentir el tacto de una
Eran sonidos normales, felices. Podía oírlos con gran mano u oír una palabra amable!
' • ' .V . :• . . . ' '
claridad porque mi propio cuarto estaba demasiado Recuerdo a una enfermera que supo lo que necesitaba
tranquilo. Cuando Greg no me visitaba, apagaba la tele­ en medio de mi sufrimiento. Me atendió durante la recu­
visión y miraba fijamente en silencio por la ventana el peración, cuando mi dolor todavía era más físico que
cielo de invierno. Todavía no había ninguna llamada o emocional. Cuando mullía mi almohada y cepillaba mi
visita de mis amigos o familiares, la mayoría de nues­ pelo, le daba las gracias.
tros amigos no había oído aún las noticias y nuestros
familiares cercanos estaban haciendo la reservas de «De nada», respondía suavemente, y entonces hacía
avión para asistir ai entierro. Dos o tres días después, una pausa. «Esto no es justo, ¿verdad?».
Greg y yo nos vimos rodeados por más amor y cuidado
Eso era todo lo que necesitaba. Una voz, un ser huma­
del que podríamos haber soñado. Pero esos primeros días
no que me cuidara. Las hirientes cuestiones espirituales y
fueron silenciosos.
filosóficas podían esperar a otro día. Por ahora, lo que
¿Quiénes fueron los únicos seres humanos que vivie­ deseaba eran las vistas y los sonidos habituales que me
ron y respiraron en mi mundo durante esos días vacíos? recordaran que la vida sigue... a pesar de todo. Durante
Las enfermeras, haciendo sus rondas, tomando mi tem­ un instante, gracias a esas palabras amables, el vacío era
peratura, trayendo comidas o medicación. Recuerdo que más soportable.

la enfermera esté cómoda. Durante la escucha activa, la en­ Comunicación con los padres
fermera lleva a cabo la valoración continua de los senti­ que han experimentado una pérdida
mientos del cliente y sus habilidades de afrontamiento. Pue­ perinatal
de que el clieute agonizante exprese su preocupación por Las enfermeras deben tener cuidado de evitar frases estereo­
problemas específicos o un negocio que debería de concluir tipadas, como «sé cómo se estarán sintiendo,» «Usted es jo­
antes de lograr una sensación de paz o aceptación. Junto con ven; puede tener más hijos,» «será la voluntad de Dios; será
la enfermera u otro profesional sanitario, el cliente puede para bien,» y «usted simplemente era una embarazada; es
entonces hacer los planes apropiados. una suerte que realmente no llegara a conocer a este bebé».
 Capítulo 13: Duelo y pérdida 209

Estas manifestaciones niegan los sentimientos de la madre e toma de decisiones, le permiten al cliente un cierto grado
interfieren en el proceso de vínculo y desapego necesario de autoridad y control personal. Un cliente puede ser total­
para la resolución del duelo normal. mente dependiente en sus cuidados físicos a pesar de man­
tener autonomía en la toma de decisiones. Este es un as­
Respaldo a la dotación de significado pecto importante en un planteamiento de salud, más que en
Frecuentemente, el mundo del cliente agonizante está lleno un planteam iento de enfermedad, hacia el cliente agoni­
de soledad, aislamiento y sentimientos de rechazo. Esta tría­ zante. El hecho de ofrecer medios de control personal le
da es la fuente de sentimientos de falta de sentido, en una permite al cliente opinar sobre las decisiones del cuidado.
existencia que no realiza ninguna acción determinada o acti­ La enfermera le proporciona los derechos básicos de todos
vidad para el logro de una meta. El alivio del dolor, la dismi­ los clientes, incluidos ei de consentimiento informado y la
nución del malestar y las relaciones positivas de dar y tomar alternativa de decir «no» a esas cosas que íntimamente afec­
apoyan al cliente agonizante en lo que le queda de vida. ten al cliente.
Durante el proceso de la agonía, la presencia de al menos Como con cualquier conducta, pueden darse los extremos
otro allegado (a veces, la enfermera) es necesaria para ex­ en el continuo autonomía-dependencia. Los clientes que son
presar y compartir con franqueza los sentimientos. Dadas la básicamente dependientes pueden reaccionar exhibiendo
oportunidad y el entorno apropiados, los clientes agonizan­ conductas dictatoriales y controladoras hacia los profesiona­
tes tienden a ser francos y directos a la hora de expresar sus les sanitarios y la familia. Una mirada más atenta al cliente
sentimientos y sus pensamientos. puede descubrir a una persona asustada y sola, cuyo mayor
Explorar los sentimientos puede ser adecuado en cual­ miedo es el del abandono. Esta dinámica de conducta proba­
quier momento del proceso de la agonía. Es demasiado ge­ blemente haya existido a lo largo de toda la vida del cliente
neral asumir que ciertos sentimientos se están dando porque con los miembros de la familia y otros allegados, y proba­
el cliente se está muriendo. Examinar los sentimientos ex­ blemente no cambiará durante este aspecto de la vida.
presados abre el camino para compartir lo más profundo e Si la conducta del cliente representa un cambio importan­
íntimo de uno mismo. La búsqueda de significado que mu­ te en la misma, la enfermera demuestra una aceptación ca­
chos clientes agonizantes emprenden es un proceso intros­ llada, un establecimiento de límites suave y confianza en la
pectivo que no sólo examina el significado de la muerte, administración fiable y predecible de los cuidados de enfer­
sino también el significado de la vida. Los clientes pueden mería. Escuchar, modelar el rol y una comunicación abierta
reafirmar sus orientaciones filosóficas o religiosas más pri­ con los seres queridos son necesarios para mantener un
mitivas o efectuar cambios importantes en sus creencias re­ equilibrio de la integridad y apoyar una interacción conti­
ligiosas o filosóficas. Se examina el valor de los logros, lo nuada con el cliente agonizante. La enfermera facilita las
cumplido y las relaciones. Las relaciones con los miembros interacciones familiares y procura un lugar para la expresión
de la familia y otros allegados pueden adquirir mayor im­ de los sentimientos.
portancia y proximidad. Cuando todas las piezas empiezan a
encajar y se ha puesto cierto orden en la vida y la muerte, la Fomento de la realidad de la pérdida
agonía pueden llegar a ser una experiencia evolutiva impor­ A lo largo de la historia, las ceremonias fúnebres han ayuda­
tante (Recuadro 13-5). do a los individuos que han perdido a un ser querido a afron­
El acto de aceptar la partida o decir adiós se hace posible tar la realidad de la pérdida. El profesional de la salud alien­
cuando el cliente agonizante tiene una sensación de orden ta al individuo que ha perdido a un ser querido a que exprese
en su vida y su muerte. El papel de la enfermera en esta fase su dolor de forma verbal y no verbal. La participación activa
es el de apoyar al cliente agonizante, a los miembros de la en un grupo de autoayuda permite a la persona que ha perdi­
familia y a otros allegados. do a un ser querido integrar la pérdida y dar validez a los
sentimientos y experiencias de duelo12,21.
Provisión de consuelo y apoyo humano
Los individuos que experimentan duelo y pérdida a menudo
Aquellos cuya existencia ocupó el menor espacio, a menudo
se sienten aislados, abandonados o no queridos cuando el
en la muerte han dejado el mayor vacío.
personal se muestra indeciso a la hora de comprometerse en
sus cuidados físicos y emocionales. Es importante alimentar W.S. Landor «Geri»
los sentimientos de autovalía y autoestima. Al prestar cuida­
dos físicos a un cliente la enfermera debe llevar a cabo sus El estímulo y el apoyo, por parte del equipo de cuidados
actividades con suavidad e interés. En la ejecución de los de salud, de la decisión del padre para ver, tocar o sostener
cuidados, la enfermera reconoce los valores culturales y re­ al lactante después de la muerte son importantes. Estos mo­
ligiosos del cliente. mentos de intimidad, cuando los padres pueden decir adiós a
su bebé, les ayuda a hacer realidad su pérdida. Ayudar a los
Mantenimiento de la autonomía padres a proyectar el funeral es otra manera de pennitir que
Los clientes enfermos o agonizantes se encuentran en una la existencia y la muerte del bebé lleguen a ser reales. El
situación de dependencia extrema. Se debe mantener un equipo de duelo puede proporcionar recuerdos concretos del
equilibrio entre la autonomía y la dependencia en la medi­ nacimiento y la muerte del bebé. Ejemplos de artículos que
da en que se pueda involucrar a los clientes. Las áreas de confirman la realidad de la muerte son: las fotografías, las
participación, incluyendo aspectos del autocuidado y de la pulseras de identificación, las huellas y la documentación
210 Parte 111: Aspectos de los cuidados

Recuadro 13-5

Reflexiones personales sobre la muerte tastásico. Como no tenía ningún hijo, ella y mi tío se
Felicitas Alfaro, RN, MEd. Instructor of Nursing, El Centro College. instalaron con mi otra tía. Mi hermana, mis primos y yo
Dallas, Texas hicimos tumos para ayudar en sus cuidados hasta que
murió, de nuevo muy apaciblemente, en casa.
Cuando me detengo a analizar o reflexionar sobre los he­ Mi padre falleció un par de meses después, de un ata­
chos importantes de mi vida, necesariamente tengo que que cardíaco. Era la tarde del día de año nuevo, y estába­
pensar en las pérdidas importantes que he experimentado mos arreglándonos para ir a misa. Le recuerdo caminan­
y en el tremendo impacto que tuvieron en mí y en mi do por mi habitación y por la puerta trasera donde se
desarrollo. derrumbó después de mirar hacia fuera por última vez.
A las seis o siete horas de nacer, mi madre murió. Corrí hacia él, le incorporé y le sostuve en mis brazos.
Cuando tenía 2 semanas de edad, mi hermana mayor y Murió allí, pero yo no lo sabía porque nunca había visto
mi padre me llevaron a casa, a una familia de dos herma­ realmente a nadie fallecer. Un vecino me ayudó a llevar­
nas y nueve hermanos comprendidos entre los 2 y los 25 le a casa, a su cama. Llamé a mi hermano que es empre­
años de edad. Todos ellos desempeñaron un papel a la sario de una funeraria, para que viniera rápidamente.
hora de criarme, como también lo hicieron mis tías e, Llegó en unos minutos. Supo que papá estaba muerto,
incluso, uno o dos vecinos amistosos. pero también se dio cuenta de que yo todavía pensaba
que estaba vivo. No pude llorar, como tampoco pude ver­
Crecí soportando, «esta es la bebé de la familia, la po­ le en su ataúd. Cuando el susto pasó, todo lo que sentía
bre. ya sabe usted que su madre murió cuando ella na­ era enojo. Estaba muy enfadada con Dios, no pude ni
ció.» A menudo, me presentaban como «Esta es mi her­ quise entender. En aquel tiempo estuve muy deprimida.
mana pequeña, la que nació cuando mi madre murió.»
No había malicia en ello, sólo el hecho; sin embargo, La depresión fue lo que me llevó a visitar al médico
durante muchos años, me sentí culpable. Solía pensar que había tenido de niña. Era hispano, y conocía bien a
que si no hubiera nacido, mi madre nunca habría muerto mi familia. Fue muy sensible y gentil conmigo y me ayu­
y mis hermanos y hermanas habrían tenido una madre. dó a comprender que tenía que abandonar «el pobre de
No fue hasta que estuve en la universidad cuando pude mí» y seguir viviendo. Me hice voluntaria en los dispen­
verdaderamente expresar esto con palabras y actuar en sarios del hospital del condado, y esa experiencia me lle­
consecuencia, para comprender que no tuve ningún con­ vó a hacerme enfermera, la única cosa que había jurado
trol sobre mi nacimiento o sobre la vida o muerte de mi que nunca sería.
madre.
Desde entonces he perdido a todas mis tías y tíos, a
Cuando tenía 8 años de edad, mi hermano mayor mu­ varios amigos muy íntimos y queridos y a una cuñada que
rió de cáncer a la edad de 33 años. Había luchado durante se murió de repente y de forma trágica. Tengo que pensar
7 años. Los últimos meses de su vida fueron los más do­ en toda esa culpa innecesaria de una niña que no compren­
lorosos. Dos de mis hermanos mayores y mi hermana dió. Reflexiono sobre los años en que surgió la ira y cómo
mayor ayudaron a su esposa en su cuidado. Murió en disminuyó después. Me alegro de que finalmente se haya
casa, rodeado por aquellos que más le amaron. Recuerdo resuelto. Estoy agradecida por todo el amor y el apoyo de
que fue el día de San Valentín porque sus hijas y yo está­ mi familia y amigos, amor y apoyo que creo son un refle­
bamos comparando nuestras tarjetas del día de San Va­ jo del amor y apoyo de Dios. Es el amor sufrido, el amor
lentín. Como adulto que mira al pasado, me golpean los firme, el amor paciente y el amor callado de aquellos que
recuerdos vividos de la colostomía de mi hermano, su nos rodean lo que nos mantiene en marcha.
cicatriz de neumoneetomía, los susurros y el llanto en
Lo interesante es que aun después de muchos años,
casa cuando el doctor le declaró muerto (y las taijetas del
todavía les lloro y todavía les extraño. Los sentimientos
día de San Valentín).
nunca se van; la comprensión cambia y las lágrimas son
Cuando me gradué en la escuela secundaria, a una de diferentes, pero los sentimientos nunca se olvidan. Estoy
mis tías paternas, que me había enseñado a coser y bor­ segura de que algunos de ustedes pueden entender lo que
dar, le descubrieron un carcinoma broncopulmonar me- estoy diciendo.

sobre el peso y la talla del bebé. También se debe animar a aterradora de lo que realmente es. Los abortos representan
los padres a que le asignen un nombre a su bebé. Si el lac­ una dificultad extraordinaria para los padres en el sentido de
tante tiene una anomalía, la enfermera debe preparar a los que puede que no tengan ningún recuerdo del bebé. Esta
padres para lo que verán. Si los padres no ven al bebé debido falta de recuerdos tangibles puede crear un evento irreal
a la anomalía, su imagen fantaseada del niño puede ser más para el d u e lo '2614*0 7 .
 Capítulo 13: Duelo y pérdida 211

Recuadro 13-6

Programa de apoyo para el duelo trabajador social pueden ver a la pareja para ayudarles a
Joan N. Yanda, M.S.N., R.N., ACCE, Staff Nurse, Labor and Delivery, reunir sus recuerdos. El capellán facilita el proceso de
Columbia Medical Center, Plano, Texas: Consultant, RTS Bereavement duelo, proporciona consuelo espiritual y explica el pro­
Services, LaCrosse, Wisconsin ceso fúnebre que es compatible con las creencias de la
familia. El trabajador proporciona información sobre el
En el Centro Médico de Columbia en Plano, Texas, du­ proceso de duelo y los recursos de la comunidad (p. ej.,
rante los últimos 6 años, hemos tenido un programa mul- grupos de apoyo y seguimiento tras el alta). El médico
tidisciplinario de apoyo para las pérdidas perinatales, lla­ sigue su relación con la pareja ofreciéndoles su simpatía
mado H ealing Matters («cuestión de cicatrización»), y responde a los «por qué», en la medida de lo posible,
para los padres y las familias que pierden a sus bebés por para que puedan considerarse posibles embarazos futu­
embarazo ectópico, aborto, nacimiento de un niño muer­ ros. Antes del alta, se les suministra literatura apropiada
to o muerte neonatal. sobre el duelo ante la pérdida, disponible en inglés y es­
pañol. La enfermera proporcionará seguimiento durante
El equipo de apoyo para la pérdida perinatal está com­ 1 año, evaluando la pérdida por medio de llamadas tele­
puesto por el médico, la enfermera, el trabajador social y fónicas, sobre todo al cabo de 1 semana, a los 3 ó 4 me­
el capellán. La enfermera que atiende a la familia en due­ ses, en la fecha estimada del parto, en el aniversario del
lo es un guardabarreras que coordina todos los esfuerzos nacimiento o la muerte, y en vacaciones.
de apoyo, con dos reglas cardinales: 1) no puede propor­
cionar el apoyo en solitario, y 2) no acaba al finalizar su En el Centro Médico, tenemos dos grupos de apoyo.
turno. El objetivo para cada familia es satisfacer sus ne­ Un grupo es para pérdidas perinatales, y el otro es para
cesidades y ayudarles a atravesar la experiencia de duelo cualquier otra pérdida de cónyuge, hermanos, padres e
sin incurrir en un dolor adicional. En la primera entrevis­ hijos. El formato es similar, con un conferenciante invi­
ta, la enfermera empieza por aconsejar a los padres sobre tado durante los primeros 20 ó 30 minutos sobre temas
su plan de cuidados y opciones: experiencia del parto; generales de duelo, seguido por una discusión en grupos
ver y sostener al bebé; sacar fotos, vestir y desvestir; re­ pequeños donde cada participante puede compartir tanto
copilar recuerdos; opciones fúnebres y de entierro; bau­ cuanto desee de su historia. Éstos son grupos de autoayu-
tismo o bendición; vestir al bebé; y que los hermanos y da, con personas que tienden su mano a personas que
otros miembros de la familia vean y sostengan al bebé. comparten una experiencia trágica común, donde cada
uno intenta asumir el duelo y aprender a vivir sin su ser
Muchos padres dicen que lo más importante que hicie­ querido. •
ron fue ver y sostener a su bebé. («Se debe decir hola
Además, adiestramos al personal interesado de todas las
para decir adiós.») Los padres tienen un tiempo limitado
disciplinas para ser consejeros de duelo, modelos de rol y
para ser padres de este bebé. Lo siguiente en importancia
recursos para otros miembros del personal que no estén
es tener retratos (35 cm enfocan mejor y pueden propor­
tan cómodos con la muerte. Según la capacitación de ase­
cionar un fondo que da valor al retrato). Las Polaroids se
estropean con el tiempo. Se recoge un paquete de recuer­ sores del RTS Bereavement Service, se programan 8 horas
durante tres días sobre la pérdida perinatal, en los cuales
dos con un mechón de pelo (si los padres conceden per­
se habla de los sentimientos personales sobre la muerte, la
miso), las huellas, la pulsera de identificación, la cinta
teoría del duelo, la investigación actual sobre el duelo, la
métrica, la ropa (algo que realmente se utilizó con el be­
estructura teórica de la prestación de cuidados, el cuida­
bé). Si los padres se niegan a los cuadros o al paquete, se
do del cuidador, lo que los padres nos dicen que agrade­
archivan y guardan indefinidamente. Los padres casi
cen y recuerdan, qué decir y qué no decir, asesoría telefó­
siempre cambian de idea.
nica, las diferencias étnicas en la expresión del duelo, el
A los padres se Ies da la opción de recuperarse en una proceso fúnebre, la toma de retratos y el apoyo después
unidad médico-quirúrgica o en un servicio de mujeres. del alta. Estos asesores coinciden en que trabajar con fa­
En cualquier momento durante el parto, y antes o des­ milias en duelo integra el arte y la ciencia de la enferme­
pués de la muerte en la unidad neonatal, el capellán y el ría y proporciona las experiencias más significativas de
su práctica profesional.

Planificación para el futuro a permitir responder de una forma más eficaz a estas situa­
Los individuos que han perdido a un ser querido deben ser ciones difíciles. Se debe suministrar información escrita
conscientes de que los amigos, e incluso los miembros de la acerca de los recursos disponibles (p. ej., grupos de apoyo,
familia, pueden responder de forma bienintencionada pero literatura útil), porque, en los primeros momentos, los indi­
no terapéutica. La guía anticipada del equipo de duelo les va viduos pueden ser incapaces de escuchar debido al intenso
212 Parte III: Aspectos de los cuidados

duelo y la preocupación por la pérdida. Un asesoramiento 4. La muerte de un niño de cualquier edad es una pérdida
continuado para contestar a las preguntas de las familias so­ traumática y devastadora para los padres y la familia.
bre la enfermedad médica o los hechos que rodearon a la 5. La muerte súbita, inesperada, no da tiempo a que los
muerte es importante. En la situación perinatal, este asesora­ supervivientes experimenten el duelo anticipado.
miento también puede explorar las posibilidades de embara­ 6. La persona agonizante se enfrenta con pérdidas físicas
zos futuros. Normalmente se aconseja a los padres que espe­ y sociales además de la pérdida última de su existencia
ren 6 meses o más antes de otro embarazo para evitar el personal.
síndrome del hijo de reemplazo; no se debe pensar en el 7. Los programas de asilo proporcionan un plan de trata­
nuevo bebé como un sustituto del que murió. Las visitas de miento alternativo para el cliente adulto o pediátrico
seguimiento también pueden ser un momento para valorar con un problema médico que limita su vida.
cualquier signo de duelo patológico. Si hay síntomas pre­ 8. La familia y los amigos de la persona agonizante expe­
sentes, se debe realizar la referencia apropiada para psicote­ rimentan los sentimientos de pérdida y duelo anticipa­
rapia. En el Recuadro 13-6, se muestra un ejemplo de enfo­ do en preparación a la muerte del individuo.
que hospitalario de una intervención en caso de pérdida 9. Los profesionales sanitarios también pasan por el pro­
perinatal. ceso de duelo al tratar con clientes que experimentan
una pérdida, y deben disponer del apoyo y el estímulo
EVALUACIÓN adecuados. \ .
10. La valoración del cliente y la familia que experimen­
La evaluación de la eficacia de las intervenciones respecto tan duelo y pérdida puede abarcar los síntomas y las
al duelo y la pérdida requiere una valoración continua a lo conductas de duelo normales, y los indicadores de
largo de cada una de las fases del proceso de duelo. Deben duelo patológico potencial.
hacerse observaciones específicas para determinar si se han 11. Para el cliente y la familia se formulan objetivos y cri­
logrado los resultados deseados con el cliente. La evalua­ terios de resultados con el fin de ayudarles a completar
ción de la resolución depende de la firmeza de las interven­ el proceso de duelo.
ciones de seguimiento. También se necesita una investiga­ 12. Las estrategias de intervención están diseñadas para
ción clínica extensa para distinguir la sintomatología precoz ayudar al cliente y la familia en la resolución del duelo
de respuestas de duelo patológicas. y la aceptación de la pérdida.
13. La evaluación de las intervenciones específicas deter­
mina si se han logrado los resultados previstos para el
♦ Sentim ientos y actitudes cliente.
de la enferm era
La participación en los cuidados físicos y emocionales de Preguntas de repaso
una familia que experimenta una pérdida causa una respues­
ta de duelo en la enfermera similar a la de los individuos que 1. Diferencie entre los conceptos de duelo, luto y desam­
han perdido a un ser querido. Tratar con el duelo y la pérdi­ paro.
da es un trabajo agotador para los profesionales de salud. 2. Diferencie el concepto de cuidados paliativos del con­
Para evitar quemarse emocionalmente, los miembros del cepto de curación médica.
equipo necesitan ciertas estrategias, como sesiones de grupo 3. ¿A qué edad el concepto de un niño sobre la muerte se
para recibir información y apoyo emocional. La fuerza de las parece más al de un adulto?
estrategias de intervención depende del bienestar emocional A) Adolescente.
del personal y de su compromiso con el valor del programa. B) Edad escolar.
C) Niño pequeño.
D) Preescolar.
♦ Resumen del capítulo 4. Un niño menor de 2 años vería la muerte como:
A) Una separación.
Este capítulo ha explorado el tema del duelo y la pérdida y
B) Una realidad.
su efecto sobre el cliente y la familia que los experimentan.
C) Algo personal.
Los puntos destacados del capítulo son los siguientes:
D) Algo abstracto.
1. El duelo, una respuesta humana universal, afecta a to­ 5. Enumere las fases de la muerte y la agonía según Kü-
das las edades y culturas. Existe ambigüedad entre los bler-Ross.
investigadores acerca de las definiciones operativas de 6. ¿Cuál de los síntomas siguientes no estaría incluido en
duelo, desamparo y luto. la sintomatología de Líndemann del duelo agudo?
2. La investigación contemporánea sobre el duelo tiene A) Sensación de ahogo.
una visión menos restrictiva del tiempo invertido para B) Inquietud.
su resolución que la investigación clásica. C) Sentimientos de culpa.
3. Las fases del proceso de duelo difieren entre los distin­ D) Aumento de las interacciones con los demás.
tos puntos de vista teóricos, pero el trabajo de duelo 7. Identifique la diferencia principal entre la investigación
necesario para la resolución es inherente. contemporánea y la clásica en el concepto de duelo.
 Capítulo 13: Duelo y pérdida 213

8. Dé ejemplos de intervenciones apropiadas para incluir 21. Joffrion L, Douglas D: Grief Resolution: Facilitating Self­
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Modos de intervención
Terapia ambiental Judith A. Greene

Objetivos del aprendizaje 218 U n a vez desde un edificio grande, grande

Definición y descripción de un medio terapéutico 218 Cuando yo era pequeña, pequeña
Características del medio terapéutico 218
Gente rara en las ventanas
Facilitación de un medio terapéutico 220
Componentes de un medio terapéutico 220 M e sonreía y me llamaba.
Enfermería en el medio terapéutico 221 Y en los jardines de maleza
Resumen del capítulo 226 Cavaban hombres encantadores
Preguntas de repaso 227
«¿Señor, podemos tocar el pelo de la nenita?»
Era tan rojo, sabes.
M e cortaron estrellas de colores
Con tijeras limpias y afiladas,
Me trajeron uvas y peras y ciruelas
Y pasteles preciosos para que me comiera.
y po r todas las ventanas,
No importa por donde fuéram os,
Los ojos más alegres me seguían
Y me piropeaban.
Había miles de ventanas,
Todas con rejas de arriba abajo.
Y desde todas las ventanas,
Cuando volvíamos a la ciudad,
La gente rara mostraba sus rostros,
Tan dulces como puedas imaginar;
«¡Vuelve, nenita!» m e decían, y yo
Les respondía, «¡Ven tú a verme!»

E dna St. V incent M illay,

« Una visita a l asilo»
218 Parte IV: Modos de intervención

Este capítulo define los conceptos relacionados con la crea­ En cualquiera de estos casos, un medio terapéutico es un
ción y el mantenimiento de un medio terapéutico aplicable a ambiente diseñado para proporcionar un nuevo tratamiento
instituciones de hospitalización completa y parcial para seguro para individuos cuyas capacidades de afrontamiento
tratamiento psiquiátrico6' lx lz Describe los componentes, de la realidad se han deteriorado. Como tal, el medio terapéu­
características y objetivos de un medio terapéutico, e ilustra tico les permite la oportunidad de adquirir habilidades de
cómo éstos no han cambiado a pesar del hecho de que la afrontamiento adaptativo. AI ofrecer seguridad, instalacio­
economía del cuidado de la salud mental, en la actualidad, nes físicas confortables, y proporcionar tratamientos recrea­
dicta unos procesos de tratamiento cada vez. más cortos tivos, ocupacionales, sociales, psiquiátricos, médicos y de
dentro y fuera del hospital4 " ' ls. También se perfilan las enfermería, el medio terapéutico puede hacer lo siguiente:
funciones del equipo de salud mental, y se habla del papel
1. Proteger físicamente a los clientes de los agentes estre­
de la enfermera y de la utilización del proceso de enferme­
santes dolorosos y aterradores percibidos.
ría en la terapia am biental7' 16. El capítulo introduce algu­
2. Proteger físicamente a los clientes de las consecuencias
nas pautas básicas para controlar y coordinar un medio te­
de sus conductas disadaptativas y de las de los demás.
rapéutico, e ilustra su aplicación por medio de ejemplos
3. Apoyar la existencia fisiológica de los clientes.
clínicos que reflejan la tendencia actual hacia la hospitali­
4. Proporcionar una estimulación sensorial agradable y
zación y el tratamiento psiquiátricos breves.
atractiva'.
5. Enseñar a los clientes y a sus familias estrategias de
Objetivos del aprendizaje afrontamiento adaptativo.
Para lograr estas metas, el medio terapéutico debe estar
Al concluir este capítulo, la enfermera debe ser capaz de lo
formado por proveedores de cuidados de la salud preocupa­
siguiente:
dos, interesados e inteligentes, los cuales pueden trabajar
1. D iscutir los conceptos relacionados con la creación y juntos de un modo eficaz como un equipo de salud mental.
el mantenimiento de un medio terapéutico. Las enfermeras de salud mental y psiquiátrica y el resto del
2. Identificar los componentes, características y objetivos personal médico y de salud menta! trabajan juntos para crear
de un medio terapéutico. un medio terapéutico (un ambiente curativo).
3. Describir las funciones y los atributos humanísticos de
un equipo de salud mental.
4. D iscutir el papel y las funciones de la enfermera dentro CARACTERÍSTICAS DEL MEDIO
del medio terapéutico. TERAPÉUTICO
5. Discutir los retos que afrontan las enfermeras al pro­ El objetivo global del equipo de salud mental es mantener y
porcionar una terapia ambiental en procesos de trata­ crear un medio terapéutico caracterizado por los siguientes
miento psiquiátrico hospitalario a corto plazo. elementos:
6. Aplicar las pautas generales para facilitar un medio te­
rapéutico en una institución hospitalaria a tiempo com ­ 1. Planes de tratamiento individualizados.
pleto o parcial. 2. Autogobierno.
3. Niveles progresivos de responsabilidad.
4. Una variedad de actividades significativas.
♦ Definición y descripción 5. Vinculación con la familia del cliente y otros allegados.
de un medio terapéutico 6. Vinculación con la comunidad.
7. Integración eficaz entre los miembros del equipo de sa­
El término milieu es una palabra francesa que significa «lu­ lud mental.
gar medio». En el idioma inglés, milieu significa ambiente o 8. Miembros humanísticos del equipo de salud mental.
entorno. Cuando se usa en enfermería de salud mental y psi­
quiátrica, medio se refiere a las personas y al resto de facto­ Planes de tratamiento individualizado
res sociales y físicos del ambiente con el que interactúan los Un medio terapéutico se confecciona en relación a las nece­
clientes3'6. sidades individualizadas del cliente en la medida de lo posi­
Históricamente, la terapia ambiental se refiere a una ex­ ble, sin interferir en las necesidades y los derechos de otros
periencia terapéutica de 24 horas que dura varios días, e in­ clientes y de los miembros del equipo de salud mental. No
cluso semanas. Como resultado de la reducción de los recur­ obstante, para proporcionar organización y previsibilidad
sos financieros para el cuidado de la salud mental, la terapia dentro del ambiente, se establece una estructura definida, un
ambiental se proporciona en entornos de hospitalización de horario, unas pautas generales y controles sociales.
24 horas y parcial (menos de 24 horas y, habitualmente, 4 a
6 horas por día). Esta tendencia ha supuesto un reto para las Autogobierno
enfermeras y otros profesionales de la salud mental que tie­ Para ayudar a los clientes a desarrollar una autorresponsabi-
nen que adaptar el enfoque de la terapia ambiental a trata­ lidad y una interdependencia apropiada con los demás, un
mientos de hospitalización breves o parciales para asegurar medio terapéutico debe proporcionar algún mecanismo for­
un cuidado psiquiátrico de calidad sin diluir la eficacia de mal por el cual los clientes participen en la toma de decisio­
esta modalidad terapéutica4. nes respecto a los problemas del medio. Semejante mecanis-
 Capítulo 14: Terapia ambiental 219

tno podría incluir reuniones estructuradas de la comunidad y para cambiar de nivel, se toman en cuenta al realizar la asig­
reuniones del comité cliente-equipo sostenidas a intervalos nación de nivel. La utilización del sistema de niveles basado
regularmente fijados. La implicación de los clientes en los en la modificación de la conducta es más apropiado con
problemas del medio les permite ejercer una influencia tera­ adolescentes y mucho menos con adultos.
péutica positiva en el ambiente y entre s í10.
Variedad de actividades significativas
Niveles progresivos de responsabilidad Para fomentar una conducta social proactiva y técnicas de
En un medio terapéutico, se espera que los clientes asuman afrontamiento adaptativas, un medio terapéutico debe pro­
un rol responsable en el mantenimiento del ambiente. El veer a cada cliente de un horario de actividades individuali­
grado de responsabilidad de un cliente deber corresponderse zado. Dichas actividades pueden consistir en clases de ejer­
con sus capacidades en cualquier momento del proceso de cicios estructurados, jogging, levantamiento de pesas,
tratamiento. La equiparación de las responsabilidades espe­ entrenamiento en habilidades interpersonales (por ejemplo,
radas con las capacidades promueve sentimientos de auto- técnicas de asertividad, técnicas de escucha y comunica­
rresponsabilidad en el cliente. ción), clases de actividades de ocio, laborterapia y terapia
Diversos planteamientos pueden ayudar a un cliente a ha­ ocupacionall2.
cerse responsable de sí mismo. Un enfoque es utilizar un sis­
tema de niveles para diseñar lo que el cliente debe hacer para Vínculos con la familia y otros allegados
ganar una serie de privilegios específicos (Cuadro 14-1). Este del cliente
planteamiento es una forma de modificación de la conducta Además de proporcionar un respiro, un medio terapéutico
en la que se premia y se refuerza una conducta responsable. también da a los clientes la oportunidad de reintegrarse en la
La asignación de un nivel a un cliente es principalmente vida familiar a su propio ritmo. Esto puede lograrse de va­
responsabilidad del equipo de salud mental; sin embargo, rias maneras. Una manera es a través de los programas de
los comentarios de los clientes durante las reuniones de la educación familiar. Llevados a cabo por un profesional de
comunidad, referentes a la disposición de sus compañeros salud mental (preferiblemente un especialista clínico en en-

Cuadro 14-1

Niveles progresivos de responsabilidad según la capacidad de autocuidado

Características de un cliente Requisitos para la progresión al nivel

Nivel de clasificación asignado a este nivel inmediato superior

Capacidad de autocuidado • Muestra una conducta perjudicial Ya no muestra una capacidad de autocuidado muy
muy limitada • Desorientado en tiempo, lugar y persona limitada
• Incapaz para funcionar en una terapia de
grupo
• Muestra una mala higiene personal
Nivel I • No muestra una conducta peligrosa • Dice los nombres de la enfermera encargada, del
• Sabe la fecha actual, el tiempo y el lugar médico, y por lo menos otros tres nombres del personal
• Asiste a un grupo terapéutico por lo menos de salud mental
a diado • Asiste a tres actividades asignadas por lo menos
• Esfuerzos por mantener higiene personal y
acicalamiento correctos
Nivel II • Finaliza con éxito los requisitos para la • Asiste a todas las actividades terapéuticas
progresión a este nivel y mantiene de forma • Participa activamente en las reuniones de la comunidad
constante este nivel de actuación y actúa por lo menos en un comité de clientes
• Desarrolla un plan de conducta autocontrolada para
cambiar o resolver un problema personal
• Sabe los nombres de todos sus medicamentos y las
veces que se los dan
• Participa en una sesión familiar
Nivel III Completa con éxito los requisitos para la • Asume un papel activo ayudando a otros clientes a
progresión a este nivel y mantiene de forma lograr cambios de nivel
constante este nivel de actuación • Demuestra voluntad para actuar como funcionado en el
comité de clientes
• Asume un papel de dirección en la comunidad, actúa
como modelo de rol positivo, y se asegura de que otros
clientes sean puntuales en su asistencia a las actividades
regularmente fijadas y a las reuniones de grupo
• Entabla discusiones con el equipo de salud mental
acerca de la planificación del alta
220 Parte IV: Modos de intervención

fermería de salud mental y psiquiátrica), los programas de que pueden resolver conflictos interpersonales son modelos
educación familiar están enfocados a ayudar a los miembros eficaces de rol para los clientes.
de la familia y otros allegados a que comprendan los proble­
mas del cliente y aprendan de qué modo pueden contribuir a Miembros de un equipo de salud mental
la recuperación del cliente. La valoración de la familia y una humanístico
breve terapia familiar pueden ayudar a un cliente y a los Para que un programa terapéutico sea eficaz, los miembros
miembros de la familia a identificar patrones de relación del equipo de salud mental tienen que poseer en alto grado
disadaptativos. En caso de hospitalización psiquiátrica de los siguientes atributos:
24 horas, los programas de visitas para los miembros de la
familia y otros allegados pueden incorporarse en el medio 1. Actitudes optimistas hacia las personas en general.
terapéutico general para comprometerles en actividades se­ 2. Habilidad para inspirar esperanza en los clientes y sus
leccionadas del medio, por ejemplo, clases de habilidades familias, y en los miembros del equipo.
interpersonales, clases de salud mental, terapia de grupo de 3. Creatividad a la hora de trabajar hacia modos más efica­
familia y clases sobre medicamentos psicotropos. ces de implicación de los clientes en sus propios proce­
En los ambientes psiquiátricos de hospitalización parcial, sos de recuperación.
los miembros de la familia y otros allegados pueden partici­ 4. Falta de miedo o prejuicios cuando se enfrentan a per­
par en programas de educación que les indican cómo pro­ sonas que muestran conductas no convencionales, ex­
porcionar un cuidado domiciliario apropiado al cliente. Los céntricas o aberrantes.
problemas de cuidados domiciliarios, como, por ejemplo, el 5. Voluntad para mantener un contacto personal diario fre­
reconocimiento de los signos y los síntomas que indican una cuente con los clientes.
exacerbación de la enfermedad psiquiátrica del cliente, la 6. Habilidad para poner límites a la conducta personal y a
administración de medicamentos psicotropos en el hogar y la conducta de los demás de un modo no punitivo.
la provisión de un ambiente doméstico facilitador para ayu­ 7. Voluntad para compartir el control y la toma de decisio­
dar a la recuperación del cliente, suelen enseñarse en los nes con los miembros del equipo y los clientes.
programas de educación familiar de hospitalización parcial. 8. Creencia en que deben procurarse, en la medida de lo
Además, pueden indicarse pautas que ayuden a los clientes posible, controles y límites para una relación terapéuti­
y a sus familias a seleccionar un servicio de cuidados psi­ ca con los clientes, en lugar de hacerse mediante restric­
quiátricos a domicilio apropiado. ción física o quím ica17.
9. Capacidad para proporcionar una educación eficaz en
salud mental a los clientes y sus familias, y a los cuida­
Vínculos con la comunidad dores domiciliarios.
Las actividades externas al medio estructurado, por ejem­
plo, asistencia a grupos de apoyo (Alcohólicos anónimos,
grupos de apoyo para trastornos emocionales, bulímicos y ♦ Facilitación de un m edio
otros), vinculan a los clientes con la vida de la comunidad.
terapéutico
La participación en estas actividades con miembros del
equipo de salud mental puede ayudar al cliente a desarrollar
las habilidades sociales y la confianza necesarias para rein­
COMPONENTES DE UN MEDIO
corporarse a la comunidad. Tales actividades también pue­ TERAPÉUTICO
den proporcionar al cliente una oportunidad para adquirir o
Unas instalaciones físicas confortables y seguras, un equipo
recuperar su interés en un tiempo de ocio agradable. Esta­
de salud mental cualificado y un programa terapéutico efi­
bleciendo dichos vínculos con la comunidad se demuestra al
caz son los componentes esenciales de un medio terapéuti­
cliente que puede ser, de nuevo, un participante activo en el
co. En otras palabras, el medio total, no sólo un componente
mundo '2.
o un miembro del equipo de salud mental, es el agente tera­
péutico. El medio total actuando como agente terapéutico
primario (terapia ambiental) es un enfoque de terapia de
Interacción efectiva entre los miembros grupo que utiliza una experiencia vital global (terapia re­
del equipo de salud mental creativa, ocupacional, psicosocial, psiquiátrica, de enferme­
Periódicamente, en cualquier grupo, incluido un equipo de
ría y médica, y la relación cliente-equipo de salud mental)
salud mental, se producen conflictos interpersonales. En para cumplir los objetivos terapéuticos512.
consecuencia, los miembros del equipo deben ser capaces
Estos objetivos terapéuticos, en el más amplio sentido,
de resolver los conflictos interpersonales de una forma efi­
comprenden el ayudar a los clientes a realizar lo siguiente:
caz y rápida. Si no pueden hacerlo, la eficacia del medio
terapéutico puede declinar hasta el punto de poner a los 1. Corregir o redefinir las percepciones de los agentes es­
clientes en situación de riesgo. Cuando los miembros del tresantes.
equipo de salud mental pueden ocuparse de la resolución 2. Corregir los patrones conductuales de afrontamiento
eficaz de un conflicto, son más aptos para confiar entre sí y disadaptativo.
para actuar como un equipo y no como «terapeutas aisla­ 3. Desarrollar patrones conductuales de afrontamiento
dos» l7. Además, los miembros del equipo de salud mental adaptativo.
 Capítulo 14: Terapia ambiental 221

4. Adquirir habilidades interpersonales y de control del es­

trés para conducirse de un modo más eficaz y fortalecer
o corregir sus estrategias de afrontamiento.
5. Generalizar lo que aprenden sobre sí mismos, sobre
otras personas y sobre la conducta de afrontamiento
Gestión y coordinación del medio
adaptativo a una variedad de contextos sociales. terapéutico: responsabilidades
Desarrollar y mantener un medio terapéutico que ayude a
de la enfermería
los clientes a lograr estos objetivos requiere un control del
ambiente y la coordinación de los esfuerzos colaboradores Cuidado directo del cliente
del equipo de salud mental.
Como microcosmos de la sociedad, un medio terapéutico • Gestionar el cuidado diario de los clientes.
debe compaginarse con la base cultural del cliente. La • Ayudar contribuyendo a la formulación y aplica­
ausencia de semejante equiparación puede crear incluso una ción de los planes de tratamiento individualizado
disonancia cognitiva mayor o un conflicto interno en el del cliente (valoración, diagnóstico, planificación,
cliente. Por ejemplo, sería más destructivo que útil reco­ intervención y evaluación, incluidos los planes para
mendar un programa de terapia ambiental que refleje los el alta y el retom o a la comunidad).
valores religiosos de la fe cristiana a un judío ortodoxo de­
voto. Por consiguiente, antes de recomendar una terapia am­ Cuidado indirecto del cliente
biental, los miembros del equipo de salud mental deben de­ • Mantener una comunicación continuada con otros
terminar que el medio terapéutico es, en cierta medida, miembros del equipo de salud mental.
compatible con la base cultural del cliente. De igual manera, • Reforzar las reglas, sistemas y regulaciones del me­
un medio terapéutico necesita reflejar en gran medida los dio terapéutico.
valores socioeconómicos de sus clientes y los miembros del • Mantener unas relaciones de trabajo cooperativas y
equipo de salud mental, sobre todo de cara al alto coste ac­ de apoyo con otros miembros del equipo de salud
tual del tratamiento psiquiátrico. mental.
• Planificar, asignar, gestionar y evaluar el trabajo
clínico.
♦ Enferm ería en el medio • Dirigir estudios de mejora de la calidad para mejo­
terapéutico rar el cuidado del cliente y la eficacia del medio
terapéutico.
Tradicionalmente, las enfermeras de salud mental y psiquiá­
trica han asumido la responsabilidad de gestionar y coordi­
nar las actividades del medio. El ver a los clientes desde un
punto de vista holístico, en lugar de fragmentado, les permi­ dio terapéutico. Tales valoraciones son inestimables para
te a las enfermeras cumplir con estas responsabilidades. Al ayudar al equipo de salud mental, en su conjunto, a entender
contrario que muchos otros miembros del equipo de salud la dinámica ambiental del grupo y para seleccionar y ejecu­
mental, las enfermeras paseen el conocimiento y las habili­ tar las estrategias y las actividades ambientales apropiadas8.
dades para ayudar a los clientes a satisfacer sus necesidades Otras maneras en que las enfermeras contribuyen a la direc­
fisiológicas, psicológicas, psicosociales y espirituales. Aún ción y coordinación del medio terapéutico comprenden las
más, dado que las enfermeras mantienen un contacto casi siguientes:
incesante con los clientes en las instituciones psiquiátricas
dé hospitalización de 24 horas y parcial, tienen más oportu­ 1. Cuidados físicos y de seguridad.
nidades para asumir la dirección y las responsabilidades de 2. Administración de medicamentos y educación.
coordinación para garantizar una continuidad de los cuida­ 3. Cuidados psicosociales.
dos (Recuadro 14-1). 4. Educación en salud mental.
Para gestionar y coordinar eficazmente un medio terapéu­ 5. Educación sanitaria.
tico, las enfermeras se sirven del proceso de enfermería para
evaluar a los clientes dentro del medio terapéutico, planifi­ Cuidados físicos y de seguridad
car y llevar a cabo las estrategias para el cliente y el medio, Para satisfacer las necesidades de cuidados físicos de un
y evaluar los resultados del cliente y del medio. Más especí­ cliente, la enfermera debe evaluar la capacidad de éste para
ficamente, las enfermeras evalúan el estado fisiológico y realizar las actividades de la vida diaria (AVD) (comida,
psicológico de cada cliente dentro del medio. La realización eliminación, deambulación, baño, vestido, etc). Esto permi­
de estas valoraciones de un modo continuado permite a las te a la enfermera planificar y llevar a cabo, directa o indirec­
enfermeras desempeñar un papel importante a la hora de tamente, un plan de tratamiento individualizado diseñado
individualizar el plan del tratamiento de cada cliente y el para reforzar o promover la independencia del cliente en la
horario de actividades. Evaluar la influencia del medio en realización de las AVD (Plan de cuidados de enfermería 14­
cada cliente y la influencia de cada cliente en el medio es 1). Evaluar el estado físico del cliente en busca de signos de
otro aspecto importante del papel de la enfermería en el me- enfermedad física o de reacciones adversas a medicamentos
222 Parte IV: Modos de intervención

Prestación de cuidados físicos en el medio terapéutico

Diagnóstico enfermero

Alteración de la nutrición: por defecto, relacionada con la negativa del cliente a comer, secundaria a la creencia de
que la comida está envenenada.

Resultados esperados

El cliente comerá por lo menos el 75 % de cada comida y comenzará a abandonar la creencia de que la comida está
envenenada.

Intervención Razonamiento
Señale al cliente que todas las bandejas se han llenado a partir Esto presenta la realidad sin contradecir la idea delirante del
del mismo recipiente de comida. cliente.
Proporcione al cliente comida de recipientes sin abrir, como Hasta que los sentimientos paranoides del cliente disminuyan,
yogures, platos preparados para microondas, leche o zumo en permitirles abrir sus propios recipientes y darles alimentos para
recipientes cerrados. microondas asegurará una nutrición adecuada.
Discretamente, observe la ingestión y la excreción del cliente; Supervisar la ingestión y el peso proporciona medios para
pese a todos los clientes cada 5 días. evaluar la suficiencia de la nutrición.

Evaluación

El cliente gana '/, kilo por semana y deja de decir que la comida está envenenada.

Diagnóstico enfermero

Alteración del patrón de sueño relacionada con pensamientos paranoides y posible ansiedad.

Resultados esperados

El cliente dormirá de 4 a 5 horas seguidas sin despertarse durante tres noches consecutivas y sin uso de fármacos
hipnóticos.

Intervención Razonamiento
Proporcione un ambiente sosegado y tranquilo y una terapia de La disminución de estímulos promueve la relajación.
relajación antes de la hora de acostarse.
Anime a un baño caliente antes de acostarse. Un baño caliente favorece la relajación y disminuye la tensión.
Proporcione un tentempié a la hora de acostarse, rico en el Esto promueve sedación y relajación. Los antidepresivos del
aminoácido L-triptófano, como leche o queso, a menos que el tipo de los IMAO cuando se toman con ciertas comidas que
cliente esté tomando un inhibidor de la monoaminooxidasa contienen tiramina, como el queso, pueden causar una crisis
(IMAO). hipertensiva.
Permita actividades tranquilas si el cliente ha intentado el sueño La actividad disminuirá la inquietud y ayudará a que el cliente
sin éxito. desvíe la atención de la dificultad en quedarse dormido. Cuando
llegue a la fase de adormecimiento, el cliente podrá intentar
dormirse de nuevo. ■ ,j : .

Evaluación
El cliente duerme 4-5 horas seguidas por la noche e informa de una mejoría del insomnio.

continúa
 Capítulo 14: Terapia ambiental 223

Plan de cuidados de
Diagnóstico enfermero
Déficit de autocuidado: baño/higiene relacionado con una baja autoestima y anergia.

Resultados esperados
El cliente se bañará y llevará ropa limpia cada día, se cepillará los dientes dos veces al día, se peinará y afeitará
diariamente. ' - A ’ . .. • v . ' • ' '

Intervención Razonamiento
Suavemente confronte al cliente con las conductas de higiene Mostrar la realidad e identificar el problema son el primer
y autocuidado. paso para promover un cambio.
Aliente de forma amable y constante al cliente para que Esto da validez a la ¡dea de que el cliente es capaz de realizar
intente hacerse más independiente en su autocuidado. las actividades de autocuidado de forma independiente.
Guíe al cliente de forma verbal y no verbal retirando Esta guía estructura y motiva a los Chentes deprimidos y
gradualmente la ayuda hasta que el cliente llegue a ser anérgicos 3 realizar su autocuidado.
independiente en su autocuidado. . -■ , , ' .. . ..v­
.
Refuerce positivamente los signos de progreso en la higiene y Comentar los esfuerzos del cliente hacia el autocuidado ayuda
el autocuidado. a reforzar la continuidad de esa conducta.

Evaluación
El cliente se baña, se cepilla los dientes, usa ropa limpia a diario y no tiene olor corporal.

psicotropos o a las pautas de actividad constituye otra función circundantes. Estos controles de seguridad deben, sin em ­
importante de la enfermería. Por otra parte, en un medio bargo, ejercerse de un modo que no violen los derechos de
terapéutico diseñado para clientes químicamente depen­ los clientes.
dientes, la enfermera debe evaluar las reacciones fisiológi­ La provisión de personal adecuado, con enfermeras de sa­
cas de éstos a la desintoxicación de los agentes adictivos. lud mental y psiquiátrica y otros profesionales de la salud
Para satisfacer las necesidades de cuidados de seguridad, mental, también es un requisito para garantizar un cuidado
la enfermera valora hasta qué punto el cliente despliega con­ seguro en los programas de hospitalización de 24 horas y
ductas autodestructivas o destructivas para los dem ás5. Un parciales que proporcionan una terapia ambiental. Como re­
cliente con tendencias destructivas requiere vigilancia, nor­ gla, una proporción de una enfermera titulada para cada cin­
malmente en una institución de hospitalización de 24 horas. co clientes ayuda a garantizar un cuidado seguro durante 24
La vigilancia normalmente consiste en observar discreta­ h orasli!. Además, se debe disponer de, al menos, un terapeu­
mente al cliente por lo menos cada 15 minutos hasta que las ta de actividades durante 12 horas al día para ayudar a ejecu­
tendencias destructivas ya no sean evidentes*. La enfermera tar el programa de actividades y, por lo menos, hay que dis­
también debe garantizar que el ambiente físico sea seguro poner continuamente de dos paraprofesionales o trabajadores
para un cliente con tales tendencias. de salud mental para ayudar a garantizar la seguridad del
Frecuentemente los clientes con tendencias destructivas cliente.
son tratados en programas psiquiátricos de hospitalización En los programas de hospitalización parcial, los clientes
parcial. En este escenario, el equipo de salud mental usa el se deterioran, por lo general, de una forma menos aguda. En
enfoque conductual de elaborar un acuerdo de seguridad tales escenarios, una proporción de, al menos, una enferme­
con el fin de ayudar al cliente a que se abstenga de actuar ra titulada por cada 10 clientes se considera suficiente para
según sus tendencias violentas. Además, los clientes pro­ proporcionar un medio seguro. Además, se deberá disponer
pensos a la violencia pueden establecer un pacto de seguri­ de, al menos, un terapeuta de actividades y dos paraprofe­
dad con sus iguales, durante las reuniones de la comunidad, sionales o trabajadores de salud mental para ayudar a la rea­
para reforzar su compromiso de seguir siendo seguros en el lización de la terapia ambiental.
medio terapéutico y una vez hayan retornado a sus propias
casas.
Para garantizar la seguridad del cliente, la enfermera y Administración de medicamentos
otros miembros del equipo de salud mental deben organi­ y educación
zar controles de seguridad periódicos del medio en su con­ En el medio terapéutico, como en otros ámbitos hospitala­
junto. Estos controles no sólo abarcan las áreas de la comu­ rios, las enfermeras manejan la administración de medica­
nidad dentro del medio, sino también las áreas externas mentos. Ciertos métodos de administración, sin embargo,
224 Parte IV: Modos de intervención

difieren significativamente de aquellos utilizados en otros Dirigir una terapia breve sobre la realidad puntual de los
servicios hospitalarios. Por ejemplo, con frecuencia se espe­ clientes para ayudarles a tratar los problemas que surgen en
ra que las enfermeras obtengan el consentimiento informado el medio terapéutico es otro aspecto importante del papel de
del cliente antes de administrarle los medicamentos psico- la enfermería. Periódicamente, la enfermera puede tener la
tropos en el medio terapéutico. Este proceso supone expli­ necesidad de obligarse a fijar límites para ayudar al cliente a
car, en términos generales, los efectos deseables e indesea­ tratar con conductas destructivas para el yo, los demás o el
bles del fármaco psicotropo a administrar, y la dosis, ambiente (Recuadro 14-2). Otras actuaciones importantes
frecuencia, ritmo y vía de administración. Se anima al clien­ de la enfermería son: ayudar al cliente a usar productiva­
te a que realice preguntas sobre cualquier aspecto de la ad­ mente el tiempo de ocio y trabajo, involucrar a un cliente
ministración del medicamento y se le permite rechazar la jubilado en el medio, animar a un cliente con autoestima
toma del fármaco prescrito. baja a valorarse y servir como modelo de rol demostrando
El enfocar la administración de medicamentos de esta eficacia interpersonal en relación con los clientes y otros
manera demuestra el respeto por el cliente y mantiene un miembros del equipo de salud mental8.
punto de vista realista para el inicio de una educación far­ La enfermera también puede proporcionar de forma pun­
macológica. Lo que es más importante, este planteamiento tual una terapia breve individual. Un cliente en un medio
es más probable que fomente el cumplimiento de los clien­ terapéutico puede tener diariamente una o más de tales se­
tes con los regímenes farmacológicos prescritos porque les siones de tratamiento con la enfermera asignada a su cuida­
permite participar activamente en este aspecto importante do. Este tratamiento tiene como objetivo ayudar al cliente
del tratamiento. en lo siguiente:
Otra forma en que difiere la administración de medica­
1. Clarificar y corregir las percepciones de agentes estre­
mentos en el medio terapéutico es que normalmente se espe­
santes actuales.
ra que el cliente se acerque a la enfermera a las horas y
2. Identificar los pensamientos y sentimientos evocados
lugares específicos para la medicación. En algunos ambien­
por los agentes estresantes.
tes progresivos, a un cliente capaz se le puede hacer respon­
3. Examinar cómo los pensamientos y sentimientos influ­
sable de la autoadministración de los medicamentos bajo la
yen en la conducta.
supervisión de la enfermera. Por ejemplo, a un cliente res­
4. Evaluar hasta qué punto las conductas de afrontamiento
ponsable se le pueden dar los suministros de medicamentos
son adaptativas o eficaces.
de 24 horas para que los tome de forma independiente en el
5. Identificar las estrategias de afrontamiento adaptativas
marco del medio. La realización exitosa de este cometido
alternativas en el medio terapéutico.
demostraría, por consiguiente, la disposición del cliente
6. Examinar las estrategias de afrontamiento alternativas
para asumir su autocuidado con respecto a la administración
identificadas en el medio terapéutico.
de medicamentos y para el alta del medio terapéutico. Cual­
quiera que sea el método utilizado, sin embargo, la meta es Al trabajar con un cliente de esta manera, la enfermera
ayudar al cliente a asumir la responsabilidad de tomar su puede ayudar a incrementar el autoconocimiento del cliente,
propia medicación con el fin de impedir la recurrencia de permitiéndole de este modo adquirir las habilidades de
síntomas psiquiátricos y la rehospitalización. Las enferme­ afrontamiento adaptativo necesarias para volver a incorpo­
ras pueden ayudar a los clientes a alcanzar esta meta ofre­ rarse a la vida familiar y de la comunidad lo antes posible.
ciendo un planteamiento preocupado y humano a la admi­ La enfermera también puede trabajar con clientes en gru­
nistración de medicamentos y a la educación. pos terapéuticos pequeños para ayudarles a ganar día a día
un autoconocimiento sobre cómo influyen y se ven afecta­
Cuidados psicosociales dos por los dem ás9. La terapia de grupo puede dar a los
La prestación de cuidados psicosociales consume la mayor clientes la oportunidad de desarrollar y refinar sus habilida­
parte del tiempo y el esfuerzo de la enfermería en un am­ des sociales y, lo que es más importante, de aprender a con­
biente terapéutico. Para proporcionar tales cuidados, la en­ fiar en los demás y considerarse dignos. Esta forma de cui­
fermera se compromete en diversas conductas de ayuda. dado psicosocial puede ayudar a un cliente a aprender roles
Una conducta de ayuda es reducir los agentes estresantes del y conductas adaptativas que pueden generalizarse a situa­
medio que el cliente percibe como psiconocivos, por ejem­ ciones de grupo fuera del medio terapéutico.
plo, voces altas, programas de televisión o videojuegos vio­
lentos, estímulos visuales molestos, olores desagradables y Educación en salud mental
espacios atestados. Puede ser útil reducir la frecuencia y la La enfermera normalmente suministra al cliente y la familia
intensidad de los agentes estresantes percibidos. una educación centrada en los medicamentos psicotropos o
Alentar al cliente para que identifique sus problemas y las estrategias de afrontamiento para la enfermedad psiquiá­
conflictos, intente comprenderlos, y experimente con nue­ trica. Una enseñanza eficaz puede hacer que el cliente com­
vas formas de manejar los problemas y los conflictos consti­ prenda mejor los planes de tratamiento y, de este modo, me­
tuye otra forma de cuidado psicosocial ofrecido por la enfer­ jore su cumplimiento. La educación en salud mental
mera en el medio terapéutico. La enfermera puede usar también se enfoca en la eficacia interpersonal (p. ej., entre­
intervenciones de grupo informales, como reuniones de la namiento en asertividad, comunicación, resolución de pro­
comunidad y sesiones de tratamiento de grupo estructuradas blemas y habilidades para ser padres) que puede ayudar a
o no. los clientes a relacionarse más eficazmente con las demás
 Capítulo 14: Terapia ambiental 225

Prestación de cuidados psicosociales: establecimiento de límites a una conducta

de grupo disadaptativa

Situación: un grupo de clientes conspiró para recibir privilegios extras pidiéndoselos a distintos miembros del equipo
de salud mental; intentaron enfrentar a los miembros del equipo entre sí dando versiones diferentes de las respuestas
del personal.
Problema: conducta de grupo disfuncional manifiesta por conductas manipuladoras conspiradoras.
Resultado esperado: los clientes lograrán ser más funcionales como grupo, manifestado por unas interacciones hones­
tas, abiertas.

INTERVENCIÓN RAZONAMIENTO
Inicie reuniones del equipo de salud mental para discutir Una terapia ambiental eficaz requiere la discusión del
el problema, y llegue a una decisión de equipo respec­ equipo, la identificación de los problemas y la deter­
to a la estrategia ambiental. minación de un enfoque del equipo terapéutico hacia
la conducta del cliente.
Inicie una reunión comunitaria para compartir la valora­ El rol del equipo de salud mental modela una conducta
ción del problema con el equipo de salud mental. de grupo eficaz como grupo de trabajo cohesivo.
Informe al grupo de que a cada cliente se le asignará un Esto proporciona unos límites y unas pautas al cliente y a
miembro del equipo específico y que la búsqueda de la conducta del personal.
privilegios extraordinarios de otros miembros del
equipo no se permitirá.
Haga frente a un cliente cada vez que intente volver al Esta confrontación permite a los clientes llegar a ser más
modelo de conducta anterior. autoconscientes con respecto a las contribuciones in­
dividuales a la conducta del grupo.

Evaluación: el grupo de clientes no se implica en conductas manipuladoras y conspiradoras.

personas del medio y a prepararse para ei retomo a la fa­ zados por ansiedad disadaptativa, por ejemplo, dependencia
milia, los amigos y la comunidad a jom ada completa. De química, trastornos de ansiedad y relacionados con el estrés,
igual manera, incluir a los miembros de la familia en tales y reacciones depresivas.
clases les ayuda a afrontar y adaptarse eficazmente al cam­ La enfermera puede enseñar las técnicas de terapia de re­
bio de conducta del cliente. lajación en sesiones individuales o de grupo. En condiciones
Otra área de la enseñanza en salud mental ofrecida por las normales, la enfermera muestra primero la técnica y, a con­
enfermeras y otros miembros del equipo de salud mental tinuación, adiestra a los clientes en su uso. La formación con
trata del manejo del estrés. En el medio terapéutico, esto se cassettes de audio o vídeo ayuda a estas técnicas y permite
centra en ayudar al cliente a que aprenda a afrontar el estrés que los clientes las practiquen cuando sea necesario.
mediante el ejercicio físico, la terapia de relajación y activi­
dades placenteras de ocio. La participación en estas activi­ Educación sanitaria
dades no sólo genera una sensación de bienestar, sino que Además de la educación en salud mental, la enfermera tam­
también cultiva la autoconfianza, el autodominio y el bién proporciona al cliente una formación referente a los
aumento de la autoestima. Beneficios añadidos del ejercicio problemas físicos de salud. Un cliente puede presentar ries­
físico son: una mejor imagen corporal, pérdida de peso, y go para diversos problemas de salud física, como hiperten­
aumento del tono muscular, posición y equilibrio. En algu­ sión, obesidad, hipercolesterolemia, diabetes y otras enfer­
nos casos estas actividades promueven también interaccio­ medades físicas relacionadas con el estrés, debido a una
nes sociales positivas entre los clientes. autodesatención asociada con dependencia química, depre­
La terapia de relajación, otro método útil de afrontamien­ sión y otros trastornos psiquiátricos. Los principios de salud
to del estrés, puede consistir en la relajación muscular pro­ útiles para prevenir y controlar estas enfermedades pueden
gresiva, la imaginación visual, las experiencias auditivas re­ presentarse en una combinación de conferencias y grupos de
confortantes y el masaje. Este tratamiento es especialmente discusión. Otra área de la educación sanitaria se enfoca so­
útil para los clientes con trastornos psiquiátricos caracteri­ bre la prevención de las enfermedades de transmisión se­
226 Parte IV: Modos de intervención

xual, sobre todo la infección por el VIH que es particular­ 5. Siempre esperar lo inesperado a pesar de los mejores
mente importante para los clientes químicamente depen­ esfuerzos y planes.
dientes. Las diversas ayudas para la enseñanza pueden ser 6. Ser claro en todo momento con respecto a los propios
de utilidad para que la enfermera presente esta información valores, principios y creencias respecto a lo que es y no
de una manera objetiva, informativa, no amenazadora. es clínicamente apropiado para el cuidado del cliente,
con el fin de garantizar la propia supervivencia del sis­
Otras consideraciones de enfermería tema actual de cuidados de la salud mental.
en el medio terapéutico
Dependiendo de la estructura orgánica del medio, la enfer­
mera puede ser la responsable de desarrollar un plan de cui­ ♦ Resumen del capítulo
dados de enfermería individualizado en lugar de contribuir
con los datos de la valoración a un plan del tratamiento in­ Este capítulo ha descrito los componentes de un medio tera­
terdisciplinario o multidisciplinario global. Sin embargo, en péutico, aplicable a las instituciones de hospitalización de
cualquier caso, la enfermera debe funcionar dentro del con­ 24 horas y parcial, y ha expuesto cómo el medio en su con­
texto del equipo de salud mental total para gestionar y coor­ junto actúa como agente terapéutico primario. Además, ha
dinar las actividades del medio de una manera eficaz y ar­ perfilado las funciones de la enfermería importantes a la
moniosa. La incapacidad para hacer esto puede hacer que hora de crear y mantener un medio terapéutico. Se ha ex­
los clientes enfrenten a los miembros del equipo de salud puesto la siguiente información:
mental entre ellos, saboteando la eficacia del medio terapéu­
tico. 1. A partir de una estructura de adaptación al estrés, un
De igual manera, la enfermera que realiza cometidos clí­ cliente puede precisar terapia ambiental en una institu­
nicos para el personal de enferm ería y otro tipo de personal ción psiquiátrica hospitalaria durante las 24 horas o a
deben conocer en todo momento los propósitos globales tiempo parcial como resultado de una disminución de
del programa del medio terapéutico, las necesidades de los su capacidad para afrontar y adaptarse a los agentes es­
clientes y las necesidades y capacidades del personal. T an­ tresantes de la vida.
to como sea posible, la enfermería y el resto del personal 2. El medio terapéutico proporciona un refugio temporal y
deben recuperarse de sus propios problemas de salud em o­ seguro frente a los agentes estresantes de la vida, a la
cional o mental. A menudo esto significa que los profesio­ vez que ofrece al cliente una oportunidad para adquirir
nales y paraprofesionales de la salud mental deben estar conductas de afrontamiento adaptativo; esto es, el me­
involucrados activamente en su propio proceso terapéuti­ dio terapéutico se permite el lujo de albergar, en el más
co. La participación activa en un proceso terapéutico y la amplio sentido de la palabra, mientras brinda al cliente
supervisión clínica pueden ayudar a las enfermeras de sa­ una invitación para reintegrarse en la existencia y el es­
lud mental y psiquiátrica y al resto del personal de salud tar en el mundo.
mental a aumentar la eficacia de sus interacciones con los 3. Las características esenciales de un medio terapéutico
clientes. consisten en: planes de tratamiento individualizados;
Aunque lo ideal sería que todos los miembros del equipo vínculos con la familia del cliente, otros allegados y la
de salud mental trabajasen eficazmente con todos los comunidad; relaciones eficaces entre los miembros del
clientes, semejante expectativa es poco realista. Las enfer­ equipo de salud mental; y cualidades humanísticas de
meras y el resto del personal de salud mental son humanos los miembros del equipo de salud mental.
y están sometidos a todos los agentes estresantes de la vida 4. La terapia ambiental es un abordaje de la terapia de gru­
y las tensiones que afectan a los clientes. Por esta razón, po que utiliza la experiencia vital del cliente como
para las enfermeras pueden resultar de utilidad las pautas agente terapéutico primario.
siguientes a la hora de llevar a cabo su papel en el medio 5. Las enfermeras han asumido tradicionalmente la res­
terapéutico: ponsabilidad de gestionar y coordinar las actividades
del medio terapéutico.
1. Cultivar el autoconocimiento a través de la autoevalua- 6. Una función importante de la enfermería en el medio
ción y la evaluación por supervisores e iguales. terapéutico es enseñar a los clientes sobre salud men­
2. Relacionarse objetivamente con la emotividad de los tal y otros temas de salud (p. ej., información sobre
clientes, los miembros del equipo y el clima social del medicamentos psicotropos, trastornos psiquiátricos,
medio terapéutico sin llegar a involucrarse demasiado o habilidades interpersonales y de comunicación, con­
tomar partido. trol del estrés, terapia de relajación, enfermedades de
3. Ser sensible a las necesidades de todas las personas in­ transmisión sexual y trastornos físicos relacionados
volucradas aunque lo bastante razonable como para re­ con el estrés).
conocer los límites personales al intentar dirigir las ne­ 7. Dada la creciente reducción de los recursos financieros
cesidades de los demás. para el cuidado de la salud mental, las enfermeras se
4. Comunicarse claramente y no dudar a la hora de buscar encuentran con el reto de proporcionar un cuidado se­
aclaraciones a las comunicaciones de los demás, reco­ guro y de calidad en el medio terapéutico.
nociendo al mismo tiempo la inevitabilidad de una mala 8. En el medio terapéutico las enfermeras deben comuni­
comunicación. car, por medio de cada una de sus acciones y palabras.
 Capítulo 14: Terapia ambiental 227

el siguiente mensaje: «Vayamos juntos por el mundo. 3. Carleton E, Jonson J: A Therapeutic Milieu for Borderline
Aquí es usted bienvenido.» Patients. In Meréness D (ed): Psychiatric Nursing, vol 1,
2d ed, pp 288-293. Dubuque, LA, WC Brown, 1971
4. Delaney K, Ulsafer-Van Lin J, Pitula CR, Johnson ME:
Preguntas de repaso Seven Days and Counting: How Inpatient Nurses Might
Adjust Their Practice to Brief Hospitalization. J Psychosoc
1. ¿Cuál de las declaraciones siguientes describe mejor el Nurs Ment Health Serv 33 (8): 36-40, 1995
propósito de la terapia ambiental? 5. Duffy D: Out o f the Shadows: A Study of the Special Ob­
A) Proporciona principalmente un enfoque de grupo a servation o f Suicidal Psychiatric In-Patients. J Adv Nurs 21
la terapia familiar. (5): 944-950, 1995
B) Proporciona protección para las personas con 6. Gunderson J, Will D, Mosher L (eds): Principles and Prac­
afrontamiento ineficaz. tice o f Milieu Therapy. New York, Jason Aronson, 1983
C) Proporciona tratamiento principalmente indivi­ 7. Holmes MJ: Psychiatric Mental Health Nursing. In Arieti
dual en un ambiente de grupo. S (ed): American Handbook of Psychiatry, vol 5, 2d ed,
D) Proporciona un ambiente facilitador en el marco pp 652-665. New York, Basic Books, 1975
domiciliario. 8. Jacobs A, Brotz C, Garnel N: Critical Behaviors in Psychi­
atric-Mental Health Nursing, vol 2. Palo Alto, CA, Amer­
2. ¿Cuál de las características siguientes sería muy útil en
ican Institutes for Research, 1973
un miembro del equipo de tratamiento de terapia am­
9. Janosik E, Phipps L: Life Cycle Group Work in Nursing.
biental?
Monterey, CA, Wadsworth Health Sciences Division, 1982
A) Actúa solo sin comunicarse con los miembros del
10. Kahn EM: The Patient-Staff Community Meeting: Old
equipo.
Tools, New Rules. J Psychosoc Nurs Ment Health Serv 32
B) Administra inicialmente restricciones químicas
(8): 23-2 6, 48-49, 1994
para proteger a los clientes. 11. LeCuyer EA: Milieu Therapy for Short Stay Units: A
C) Reconoce la necesidad de compartir el control y la Transformed Practice Theory. Archives o f Psychiatric
toma de decisiones. Nursing 6: 108-116, 1992
D) Practica activamente la implicación personal con 12. Linn L Occupational Therapy and Other Therapeutic
los clientes. Activities. In Kaplan H, Freeman A, Saddock B (eds):
3. ¿Cuál de las declaraciones siguientes refleja mejor el Comprehensive Textbook o f Psychiatry III, vol 2, 3d ed,
concepto de responsabilidad personal en un medio tera­ pp 2382-2390. Baltimore, Williams & Wilkins, 1980
péutico? 13. Luker R (ed): Partial Hospitalization. New York, Plenum
A) El autogobierno por parte de los clientes promueve Press, 1979
resultados del tratamiento adversos. 14. Mason WH, Breen RY, Whipple WR: Solution-Focused
B) El autogobierno por parte de los clientes promueve Therapy and Inpatient Psychiatric Nursing. J Psychosoc
rechazo y conflictos en el personal. Nurs Ment Health Serv 32 (10): 46-49, 1994
C) El autogobierno por parte de los clientes promueve 15. Murray R, Baier M: Use o f Therapeutic Milieu in a Com­
una interdependencia apropiada con los demás. munity Setting. J Psychosoc Nurs Ment Health Serv 3
D) El autogobierno por parte de los clientes está con­ (10): 11-16, 1993
traindicado en la mayoría de los hospitales. 16. O ’Toole A: Psychiatric Nursing. In Kaplan H, Freeman A,
Saddock B (eds): Comprehensive Textbook o f Psychiatry
III, vol 2, 3d ed, pp 3001-3004. Baltimore, Williams &
Wilkins, 1980
♦ Bibliografía
17. Robbins L: The Hospital as a Therapeutic Community.
In Kaplan H, Freeman A, Saddock B (eds): Comprehen­
1. Arieti S: Interpretation of Schizophrenia, 2d ed. New sive Textbook o f Psychiatry III, vol 3, 3d ed, pp 2362­
York, Basic Books, 1974 2368. Baltimore, Williams & Wilkins, 1980
2. Bulechek G, McCloskey J: Nursing Intervention. Phila­ 18. Walker M: Principles of a Therapeutic Milieu: An Over­
delphia, WB Saunders, 1985 view. Perspect Psychiatr Care 30 (3): 5-8 , 1994
Psicoterapia
individual

Objetivos del aprendizaje 230

Discusión histórica sobre la psicoterapia 230
Niveles de psicoterapia 231
Fases de la psicoterapia 231
Aspectos del cliente y del terapeuta 233
Expectativas del cliente 236
Expectativas del terapeuta 236
Orígenes y desarrollo de la psicoterapia 237
Teorías de Freud 237
Conceptos de psicoterapia 239
Teorías psicoterapéuticas actuales 243
Terapia orientada a soluciones 243
Terapia cognitiva 246
Terapia racional-emotiva 247
Tratamiento de diagnósticos duales: dependencia
química y trastorno psiquiátrico coexistentes 247
Consideraciones futuras 248
Resumen del capítulo 248
Preguntas de repaso 248
C a r p e diem, m uchachos. ¡Agarrad el día!
¿Por qué estoy a qu í subido? ¡Estoy de pie en m i es­
critorio para acordarme de que constantemente de­
bemos m irar las cosas de un modo diferente!
Mirad, el m undo parece m uy diferente desde aquí
arriba. ¿No me creéis? Venid a verlo por vosotros
mismos. ¡Venid; venid!
Sim plem ente cuando creáis que sabéis algo, te­
néis que mirarlo de otra manera. ¡Aunque pueda pa­
recer necio o erróneo! ¡Debéis intentarlo!
Ahora cuando leáis, no consideréis lo que el autor
piensa, considerad lo que vosotros pensáis. Debéis
esforzaros p or encontrar vuestra propia voz. ¡Cuan­
to más tiempo esperéis para empezar, m enos proba­
bilidad hay de que la encontréis!
¡Salid! ¡No huyáis de las aristas como ratonci-
llos! ¡Mirad a vuestro alrededor! ¡AUí! ¡A llí donde
vayáis! Atreveos... ¡Atreveos a emprender el camino
y encontrar una nueva tierra!

John Keating, profesor de inglés representado

por Robin Williams en
«El club de los poetas muertos»
una película de Peter Weir
230 Parte IV: Modos de intervención

La psicoterapia es un método para fa c ilita r el cambio en

los sentimientos, las actitudes y las conductas de una per­
Objetivos del aprendizaje
sona. Para la m ayoría de nosotros esto resulta fascinan­
A l concluir este capítulo, la enfermera debe ser capaz de lo
te y perturbador. La idea de que se pueden provocar cam­
siguiente:
bios im portantes hablando con otra persona casi parece
cosa de magia: saca a relucir esperanzas y m iedos en to­ 1. D iscutir los propósitos de la psicoterapia individual.
dos. 2. Contrastar las relaciones sociales y terapéuticas.
Esquilo, padre de la medicina, tenía un nombre para lo 3. Discutir las cualidades de un terapeuta eficaz.
que actualmente se conoce como psicoterapia. La llamó el 4. Comparar las expectativas de tratamiento del cliente y
uso del iatroi logoi, o «palabras curativas». Según escribió del terapeuta.
Platón, a través de Sócrates, «puede ser que el arte de la 5. Discutir los diversos conceptos de la psicoterapia.
retórica siga los mismos métodos que el arte de la medici­ 6. Discutir las tendencias actuales en psicoterapia.
na... En ambos casos se debe analizar la naturaleza, en el
uno la del cuerpo, en el otro la del alma». Igualmente, se
puede considerar que Jesús practicó la psicoterapia m e­
♦ Discusión histórica
diante el uso de historias metafóricas y la sanación del
cuerpo y el alma. Antón Mesmer, form ado en medicina y sobre la psicoterapia
teología con un método descrito como magnetismo, descu­
brió pronto que podía inducir un estado de hipnosis por sí La psicoterapia es el uso de técnicas que facilitan o permi­
mismo, sin necesidad de imanes. Inicialmente, Sigmund ten a las personas modificar sus sentimientos, actitudes y
Freud empleó la electroterapia; después, la hipnosis y, f i ­ conductas. En la terapia, dos personas se reúnen en un en­
nalmente, perfeccionó la conversación ceremonial, o tera­ cuentro diseñado específicamente con el propósito de ali­
péutica, mereciendo el título de padre del psicoanálisis72 73. viar un dolor emocional, tratar una enfermedad mental y
Carl Jung, su alumno estrella, se peleó con él y desarrolló facilitar un cambio y un desarrollo. En una situación tera­
una teoría de la psicoterapia que incorpora los símbolos péutica, se designa a una persona como terapeuta (la perso­
(un símbolo es «la expresión más asequible... para algo que na facilitadora o de ayuda), y a la otra se la denomina
es esencialmente desconocido»), el inconsciente colectivo, y cliente (la persona que busca ayuda). El diálogo entre ellos
las mandolas (principalmente dibujos con círculos, cruces y se enfoca en los problemas de mayor importancia para el
cuatro cuadrantes)34 4'. cliente. La mayoría de las personas que optan por entrar en
Las personas esperan ser más felices y sufrir menos do­ una terapia tiene una necesidad fuertemente percibida de
lor, aunque temen los cambios en ellos y en las personas entenderse, de hacer algún tipo de cambio en ellos o de
que ellos aman. ¿ Cómo afectará el cambio a las relaciones recibir alivio para el dolor (psicosocial, emocional o físi­
importantes, no importa cuán deseable sea éste? ¿Qué sig­ co). A menudo, más de uno de estos factores impulsa al
nifica en términos de tiempo, esfuerzo y responsabilidad cliente a entrar en la terapia59.
para el individuo? ¿Qué tendrá que hacer la persona en El tratamiento también se ha descrito como «descascari-
tratamiento, y cómo pueden alterarse los hábitos y los senti­ llar la corteza del autoengaño y despojar al ego de sus defen­
mientos de toda una vida? sas para descubrir el yo interior»69. El terapeuta utiliza la
Este capítulo expone cómo las personas, durante el pro­ comunicación tanto verbal como no verbal para construir
ceso terapéutico, pueden cambiar, pueden lograr sus espe­ una relación con el cliente. El concepto básico de tratamien­
ranzas y sueños, y pueden aumentar sus fuerzas. Se hace to implica el entendimiento del yo, el entendimiento de
hincapié en los orígenes del tratamiento, la evaluación de otros y el ser entendido por los demás, y optar por hacer
las técnicas terapéuticas y las cualidades que un terapeuta cambios, lograr conexiones y aliviar el dolor emocional.
(y la enfermera psiquiátrica) necesita tener para facilitar el La psicoterapia puede ser una opción de tratamiento por
cambio. Se definen ciertos términos normalmente emplea­ diversas razones: para tratar un trastorno emocional, para
dos, y se discuten los significados y los conceptos específi­ tratar problemas en personas que podrían describirse como
cos que éstos transmiten respecto a la naturaleza de la con­ emocionalmente enfermas, para ganar introspección y
ducta humana y al proceso terapéutico. autoconocimiento, y para entrenar a las personas con pro­
Aunque la psicoterapia se basa en gran parte en la teo­ fesiones orientadas a la ayuda. Otras motivaciones para el
ría freudiana, en la actualidad se la considera como una tratamiento son reducir el estrés o la ansiedad, trabajar en
mezcla, una disciplina continuamente cambiante y en de­ momentos de crisis o traumas, y tratar problemas médicos,
sarrollo, con aportaciones desde muchas áreas: la teoría especialmente las enfermedades psicosomáticas y termina­
general de los sistemas, la asistencia social, la enfermería, les.
la m edicina y la cibernética. El tratamiento, definido como La especificidad del propósito de la interacción, la identi­
cambio y crecimiento, es un proceso abierto que continúa ficación de los papeles de terapeuta y cliente, y el uso de una
a lo largo de la vida de una persona. Las nuevas form as comunicación principalmente verbal marca las diferencias
de percepción, relación y existencia se aprenden como entre la psicoterapia y otras relaciones humanas. Además,
situaciones de cambios vitales, y el individuo alcanza las técnicas no verbales resultan cruciales en el tratamiento,
nuevos niveles de desarrollo, experim entando traumas y y comprenden el silencio, el lenguaje corporal, la expresión
éxitos. facial y el respeto al espacio personal66.
 Capítulo 15: Psicoterapia individual 231

La enfermería tiene muchas probabilidades de satisfacer cliente. Tiene lugar una reestructuración emocional y cogni­
las necesidades de un servicio de salud mental económico, tiva del yo. Los resultados positivos comprenden una mayor
accesible y responsable. En una relación de cuidados, más comprensión del yo y de los demás, una mayor libertad
que de curación, se mantiene un punto de vista terapéutico emocional, el desarrollo de habilidades potenciales y una
en lugar de una objetividad terapéutica. Mientras que la ob­ más elevada capacidad de amor y de trabajo2 3,26. Las carac­
jetividad exige mantener a distancia los sentimientos, un terísticas de la teoría de Freud del psicoanálisis son la trans­
punto de vista terapéutico integra la participación o la inter­ ferencia y la resistencia, y las características de la psicotera­
acción con los sentimientos. Cuando se requiere distancia, pia, según su desarrollo por Jung, son el inconsciente
es de la patología, no de la persona. El buen facilitador es un colectivo, los arquetipos y la individuación29 4'.
servidor del proceso, no controla, deja a los clientes mover­
se a su propio ritmo e integra suavidad con dureza, intuición
con lógica y afirmación con conformidad (Recuadros 15-1 y FASES DE LA PSICOTERAPIA
- )55.65
15 2

Cada uno de los tres niveles anteriores de psicoterapia con­

tiene algún elemento de las fases siguientes.
NIVELES DE PSICOTERAPIA
Fase introductoria
Las habilidades, las necesidades y la motivación del cliente En la fa se introductoria, el cliente y el terapeuta se reúnen y
y los recursos de ayuda disponibles determinan el nivel de empiezan a trabajar juntos. Esta fase normalmente abarca
psicoterapia en el que participa el cliente. Estos niveles de recoger una historia de la vida del cliente, incluido cualquier
tratamiento generalmente se clasifican como de sostén, ree- problema médico y las medicaciones actuales. Si el cliente
ducativo y reconstructivo. viene remitido, puede que el terapeuta ya tenga esa informa­
ción. Muchas enfermedades físicas asemejan problemas
Terapia de apoyo emocionales, o a la inversa. En ese momento, pueden estar
La terapia de apoyo permite al cliente expresar sus senti­ indicadas ciertas interconsultas con objeto de comprender
mientos, explorar las alternativas y tomar decisiones en una mejor el problema.
relación de cuidados de confianza. Puede ser necesaria bre­ La exploración de los antecedentes y los problemas del
vemente, por un período de meses, o intermitentemente du­ cliente incluirá cualquier factor o acontecimiento desenca­
rante años. En la terapia de apoyo no hay ningún plan para denante que lleve al cliente a buscar ayuda. Se pide a los
introducir nuevos métodos de afrontamiento; en lugar de clientes que describan cómo perciben sus desafíos o proble­
ello, el terapeuta refuerza los mecanismos de afrontamiento mas, sus necesidades o expectativas y los resultados desea­
existentes en el cliente. dos de las sesiones de terapia.
Durante la fase introductoria, el terapeuta se forma algu­
nas ideas preliminares sobre las necesidades del cliente.
Terapia reeducativa Juntos, cliente y terapeuta, discuten problemas como la du­
La terapia reeducativa implica nuevas maneras de percibir ración que precisará el tratamiento, las fechas de reunión, el
y comportarse. El cliente explora las alternativas de una ma­ lugar, los honorarios, etc. La popularidad actual de las orga­
nera planificada y sistemática, que puede requerir más tiem­ nizaciones para el mantenimiento de la salud (HMO, del in­
po (10-25 sesiones durante 3-4 meses o 40-50 sesiones du­ glés Health Maintenance Organizations), con su enfoque en
rante 6-24 meses). La terapia de crisis, expresión de la más la relación coste/eficacia, puede influir en este proceso. El
breve de las intervenciones, puede ser única o en cuatro se­ número de sesiones, las cuotas y los copagos pueden estar
siones. Los clientes pactan un acuerdo que especifica las predeterminados por la HMO de un cliente. Esto incluye
metas o los cambios deseables en los sentimientos y la con­ cuotas fijas, cuotas a porcentaje y cuotas de copago; limita­
ducta. Cambiando una conducta se puede cambiar el modo ciones de tiempo a sólo tres sesiones por vez y hasta 50 por
en que los clientes se perciben a sí mismos o, por el contra­ año (generalmente con una cuota mucho más baja, 20-30 %
rio, cambiando los sentimientos puede cambiarse la conduc­ de una tarifa básica); y una cantidad máxima de dinero du­
ta. Comentar las vías alternativas de afrontamiento abre rante toda la vida47 81.
nuevas opciones que el cliente puede decidir intentar. Ejem­ El cliente y el terapeuta también empiezan a formarse al­
plos de terapia reeducativa son: la terapia a corto plazo, la gunas ideas sobre sí mismos, con respecto a su personalidad
terapia breve, la terapia orientada a soluciones, la terapia de y su compatibilidad (si hay respeto mutuo y se caen bien, y
realidad, la terapia de reestructuración cognitiva y la terapia si pueden trabajar juntos de forma eficaz). La capacidad
de modificación de la conducta. Hoy día, la mayor parte de para trabajar juntos y confiar emocionalmente uno en otro
las terapias entra en esta categoría general47-4*. en la tarea de la terapia se conoce como alianza terapéutica.
La fase introductoria en el pasado podía durar desde algu­
Terapia reconstructiva nas semanas hasta 2 o más años, sobre todo en una situación
La terapia reconstructiva, como exponente es la psicotera­ con una persona sumamente retraída, a la defensiva o psicó-
pia profunda o psicoanálisis, fue introducida por Freud, tica. Para la mayoría de los clientes de la asistencia controla­
Jung, y otros. Puede exigir de 2 a 5 años de tratamiento o da hoy día, la fase introductoria normalmente será de una a
más y puede ahondar en todos los aspectos de la vida del tres sesiones, ya que el proceso entero puede durar sólo 6,10
232 Parte IV: Modos de intervención

R e cu a d r o 15-1

Estudiantes y enfermería psiquiátrica nidad común, y la mayoría de los problemas humanos es

similar. Los estudiantes empiezan a cuestionar valores y
creencias mantenidos durante mucho tiempo, y se pre­
Los estudiantes de enferm ería trabajan bis a bis, en guntan sobre su propia salud. A menudo se hacen evi­
ocasiones, con clientes de salud mental y psiquiátricos, dentes problemas personales de los estudiantes.
en servicios hospitalarios y comunitarios. Los estu­ Una excesiva identificación con el cliente parece es­
diantes normalmente actúan como miembros del equi­ tar relacionada con esa conciencia de que no somos
po de tratamiento y participan llevando a cabo un plan muy diferentes unos de otros. A medida que se desarro­
de cuidados. llan el mayor conocimiento de uno mismo, el reconoci­
Los miembros del equipo de tratamiento participan miento de similitudes y la empatia, el estudiante puede
en la planificación y ejecución de los objetivos del establecer lazos emocionales muy intensos con el clien­
cliente y, regularmente, proporcionan una retroalimen­ te. Los estudiantes deben aprender a reconocer cuándo
tación sobre el cliente y la interacción del equipo. En sus respuestas emocionales se están enfocando sobre
este escenario, el instructor de enfermería actúa como ellos mismos en lugar de sobre el cliente. Esto puede
persona de recurso y supervisor para el estudiante. Jun­ ponerse de manifiesto por la revelación de problemas
tos, el equipo de tratamiento y el instructor, proporcio­ familiares, la expresión de los propios miedos, y el
nan dirección, apoyo y modelo de rol al estudiante. hecho de compartir otra información personal59.
El elemento central de la terapia es el proceso conti­ Los estudiantes han de comprender que sus senti­
nuado que implica al cliente, al estudiante y al personal. mientos y sus preocupaciones no son equivocadas, ma­
El término proceso significa la experiencia del autodes- las, correctas o buenas, y que todos los sentimientos
cubrimiento, el entendimiento, la práctica, la explora­ sobre las interacciones cliente-personal tienen que ser
ción y la relación con los demás. Este proceso abarca a compartidos con el profesional de enfermería o el perso­
todos los implicados y, en un ambiente verdaderamente nal. Esta franqueza mantendrá la relación estudiante-
terapéutico, lleva al desarrollo y la autorrealización tal cliente dentro de una estructura terapéutica y ayudará a
como se definió y se deseó para el cliente. los estudiantes a aliviar su propia ansiedad. Es importan­
Los estudiantes tienen mucho que ofrecer a los clien­ te ser congruente (emparejar las expresiones verbales
tes porque llevan interés, preocupación y afecto al am­ con las expresiones faciales, el tono de voz, el lenguaje
biente clínico. Los clientes responden a esto y, a menu­ corporal) y demostrar respeto positivo y consideración
do, se sienten menos amenazados por los estudiantes por el cliente. Un miembro del personal que tenga estas
que por el personal profesional. cualidades es capaz de extraer sentimientos del cliente,
Pueden surgir problemas debido a la vulnerabilidad y el estudiante experimenta un entorno terapéutico en
de los estudiantes y su tendencia a implicarse en exceso desarrollo59-60.
con un cliente. Estas dos tendencias también están rela­ Gran parte de la ansiedad que muchos estudiantes
cionadas con las cualidades terapéuticas de los estudian­ sienten radica en el miedo a hacer daño al cliente. A
tes. Sin empatia ni interés, poca terapia puede producir­ menudo expresan este miedo como, «¿Qué pasa si digo
se. Las enfermeras, o cualquier terapeuta, tienen la algo equivocado?» «¿Piensa que dije lo conecto?» El
responsabilidad de separar las necesidades personales miedo o la ansiedad del estudiante, por consiguiente, se
de las necesidades del cliente. Los terapeutas deben ser relaciona con el estudiante y con el cliente. Los estudian­
conscientes de sus propias necesidades individuales, tes deben saber que no tienen capacidad para destruir al
personales, antes de discernir las del cliente39. cliente, incluso aunque provoquen su enojo. Puede que
Un método para ayudar a los estudiantes de enferme­ un estudiante quiera o necesite trabajar aún más en sus
ría a reconocer e integrar sus sentimientos es el uso del problemas personales y se le deba remitir para asesora­
pensamiento crítico, empleando un diario semanal de miento. La necesidad de asesoramiento no se considera
notas anecdóticas sobre los acontecimientos significati­ una debilidad sino una oportunidad de cambio. Entender
vos durante su experiencia clínica. Los escritos están nuestros propios problemas o desafíos nos permite alcan­
para discutir el hecho, identificar los sentimientos, re­ zar el desarrollo personal y profesional.
flexionar sobre la experiencia, y compartir el impacto La piedra angular de la relación enfermera-cliente es
que el acontecimiento tuvo en sus vidas45. La actividad el proceso de ayuda. Saber cuándo ayudar y cuándo
de pensamiento crítico es una implicación en el presente abstenerse de ayudar es el punto en el que se apoya esta
y un proceso reflexivo (véase Recuadro 15-2). relación terapéutica, tan delicada. La capacitación y la
A medida que adquieren más experiencia clínica, los defensa siguen siendo los conceptos centrales de la enfer­
estudiantes suelen comprender que ellos y su familia y mería; el arte de la empatia precisa es un requisito previo
amigos no son muy diferentes del cliente. Hay una huma en los cuidados de salud mental contemporáneos59.
continúa
 Capítulo 15: Psicoterapia individual 233

Recuadro 15-1 (continuación)

La educación en enfermería psiquiátrica para el futu­ nos biopsicosociales que diferencian entre salud mental
ro está cambiando de la identificación de roles y funcio­ y enfermedad mental en los noventa60. También se está
nes de los años cincuenta y sesenta, y del enfoque en desplazando a la comunidad, con énfasis en la autorres-
aspectos psicosociales de la práctica de los setenta y ponsabilidad y las habilidades del pensamiento crítico
ochenta, hasta la creciente complejidad de los fenóme­ más allá del 2000.

ó 20 sesiones. Con justificación, el terapeuta normalmente blemente pasó porque alguien tuvo poder terapéutico en un
es capaz de conseguir sesiones adicionales autorizadas. El momento de necesidad. Mirando atrás, recordamos a un
objetivo de esta primera fase de la terapia es establecer un abuelo, un padre, un amigo o maestro, o un sacerdote que
cierto grado de confianza que permita a los clientes abando­ tuvieron un efecto profundo en nuestras vidas. De algún
nar sus defensas para que puedan entrar en la segunda fase modo, la presencia, la compasión o el ejemplo de esa perso­
de tratamiento, o de trabajo. na nos ayudaron a comprender, a sentimos mejor o a reali­
zar un cambio necesario. Alguna cualidad en esa persona
satisfizo nuestra propia necesidad de encontrar un nuevo
Fase de trabajo
significado o dirección en la vida.
En la fa se de trabajo de la terapia, el cliente es capaz de
Nuestro propio cambio y desarrollo pueden haber sido ei
hacerse más confiado, de abrirse y de empezar a explorar
resultado del amor de alguien que no pidió nada ni puso
con el terapeuta los pensamientos, los sentimientos y las
ninguna condición. Puede que respondiéramos a la acepta­
conductas que provocan el dolor o los problemas. De nuevo,
ción de otra persona y a su capacidad para ver los méritos de
en el pasado, esta exploración podía tardar meses o años en
otro ser humano. Quizás fue su integridad de mente y espíri­
completarse. Hoy, el proceso entero puede llevarse a cabo
tu lo que nos hizo confiar en esa persona. Decimos de tales
en 20 sesiones. El aumento de confianza permite al cliente
personas, «Siempre me quiso y creyó en mí.» «Me entendió
experimentar una mayor introspección y rememoración, y
y siempre estuvo allí cuando le necesité.» «Era sólida como
expresar sentimientos previamente reprimidos. Cuando el
una roca.»
cliente entiende y funciona de un modo más eficaz, se ha
Las cualidades que son así de poderosas en nuestra vida
alcanzado la última fase, de elaboración.
personal también son cualidades eficaces en la terapia. En la
terapia, hay dos personas, el cliente y el terapeuta. El cliente
Fase de elaboración está en conflicto, en un proceso de desarrollo y cambio, y
En el estadio final de la terapia, la fa se de elaboración, el está experimentando el suficiente dolor o malestar como
cliente logra un nivel más alto de comprensión del yo y de para llegar a ser consciente de su necesidad de ayuda. Otra
las relaciones con los demás, y empieza a probar nuevas persona, el terapeuta, tiene las cualidades esenciales para
maneras de percibir, pensar, sentir y ser-estar. Cuando el
cliente interactúa con los demás y utiliza las habilidades de
afrontamiento recientemente adquiridas, los cambios se re­
flejan en sus conductas extemas y en sus interacciones con R e cu a d r o 15-2
los demás. Puede que el cliente necesite mucho apoyo y es­
tímulo durante esta fase y que vuelva a elaborar el material ' . •' • ' •. ■
emocional más de una vez. Aunque los clientes adquieren Proceso del pensamiento crítico
más autonomía y se preparan para vivir sus propias vidas, la
finalización de la terapia se ve como una especie de separa­
Algunas de las preguntas que hay que hacerse cuando
ción y pérdida, y el cliente puede experimentar duelo27'64.
se utiliza el pensamiento crítico son las siguientes:
• ¿Qué está ocurriendo? (Describa el suceso).
ASPECTOS DEL CLIENTE • ¿Cuál es mi respuesta?
Y DEL TERAPEUTA • ¿Cuáles son mis sentimientos?
• ¿Cuáles son las opciones de acción?
Durante la psicoterapia individual, los clientes exploran te­ • ¿Cuáles son ios pasos implicados en el proceso de
mas de una naturaleza tan íntima y personal que sólo pueden toma de decisiones?
discutirse con una persona que ellos consideren de fiar. La • ¿Qué opción tomé?
confianza es una condición necesaria para ei desarrollo y el • ¿Qué hice?
cambio. • ¿Cuál es la importancia que ese hecho tiene para
Muchos de nosotros hemos experimentado un trauma y, a mí?
continuación, un cambio en nuestras propias vidas; proba­
234 Parte IV: Modos de intervención

proporcionar esa ayuda. Una de las metas de la terapia es con un cliente. Si esto ocurre, es un abuso de poder del
aprender la forma de relacionarse de un modo más eficaz terapeuta, y la relación llega a ser no terapéutica y perju­
con los demás y de satisfacer mejor nuestras necesidades y dicial para el cliente. Aun después de finalizar el contrato
las suyas. de asesoramiento, el terapeuta no debe comprometerse en
La mayoría de las personas tiene familia, amigos o al­ una relación social con el cliente; si se necesitaran consejos
guien de quien disponer en momentos de necesidad. Inclu­ adicionales, la relación no podría retomar su carácter tera­
so los más pobres y los más solos disponen de algunos re­ péutico.
cursos, por ejemplo, los voluntarios o los sistemas de salud Con cuidado y prudencia las personas pueden consultar a
pública. ¿Por qué, entonces, alguien tendría necesidad de ir los amigos o a aquellos a quienes ya conocen, con fines tera­
a un terapeuta para conseguir ayuda? ¿Por qué no pueden péuticos. El terapeuta está entonces obligado a discutir la
lograr todas las personas los mismos resultados sim ple­ necesidad de objetividad con el cliente, y si hay conflicto,
mente hablando con aquellos que son importantes en sus remitir al cliente a otro terapeuta. En ocasiones un amigo o
vidas? un conocido pueden ser capaces de ser tanto objetivos como
Para muchas personas, la realidad de vivir y relacionarse terapéuticos.
con los demás ha sido difícil y dolorosa. Puede que algunos Los terapeutas aportan un punto de vista diferente a los
hayan crecido en una familia conflictiva, caótica o disfun­ clientes y les dan la oportunidad de descubrir vías alternati­
cional en un grado mayor al de la mayoría de las familias (la vas de percibir, pensar, sentir y comportarse. Es posible que
mayor parte de las familias tiene algún trastorno)IJ. Quizás, los clientes se encuentren encerrados en un modo de ser,
los miembros de la familia se encerraban en roles de opre­ pero el terapeuta no está limitado por la serie de circunstan­
sión, tenían agendas ocultas, empleaban modelos de comu­ cias especiales del cliente.
nicación inciertos o habían sido responsables de incidentes El terapeuta también brinda un conocimiento especializa­
de abuso físico, emocional, sexual o espiritual. Los modos do a la relación con el cliente en las áreas de la conducta
de relación o de expresión de los sentimientos pueden estar humana y de las relaciones terapéuticas y, posiblemente, un
distorsionados, causando encuentros dolorosos e improduc­ respaldo de enfermería, trabajo social, psicología, medicina,
tivos con las personas más importantes para el cliente cuan­ asesoramiento o clero.
do era niño; estas personas no pudieron entender o darle lo Al poseer las cualificaciones de empatia, objetividad,
que necesitó de niño. perspectiva y conocimiento especializado, el terapeuta ob­
Las formas precoces de relación y las experiencias tem­ serva las normas éticas y opera fuera de la estructura de la
pranas se trasladan del pasado al presente. A menudo las vida diaria del cliente y dentro del contexto de los objeti­
formas de relación defectuosas o improductivas son modifi­ vos, diseñados en conjunto por el cliente y el terapeuta,
cadas por otras experiencias y otras relaciones. Se pueden para beneficio del cliente (véase Plan de cuidados de enfer­
ver procesos de reaprendizaje y de reparación emocional mería 15-1).
cuando los niños entran en el colegio y forman amistades; la
adolescencia también es un momento importante para la Competencias del terapeuta
reelaboración y el reaprendizaje. La terapia está diseñada Carl Rogers identificó algunas de las cualidades que favore­
para proporcionar experiencias de reaprendizaje emocional cen una relación terapéutica61. Él creía que las actitudes de
en una relación segura. los terapeutas proporcionan «las condiciones necesarias y
Inicialmente, los clientes se relacionan con el terapeuta suficientes» para el cambio terapéutico. Estas actitudes son
y se comportan de ta misma m anera que con las demás congruencia, respeto positivo incondicional y comprensión
personas importantes en sus vidas. Los modelos de con­ empática correcta.
ducta de relación del cliente se pueden poner de manifiesto Congruencia, o autenticidad, significa que los sentimien­
cuando avanza el proceso de terapia. En la psicoterapia tos, pensamientos y conductas de una persona son estables.
clásica se pone mucho énfasis en los recuerdos que el Para ser congruentes, los terapeutas tienen que conocerse
cliente tiene de las relaciones y los acontecimientos de su a sí mismos, ser conscientes de sus sentimientos y estar li­
niñez. En las terapias orientadas al presente y al futuro, el bres de engaño o conductas engañosas. Esto no significa
énfasis se pone en los sentimientos y en la conducta del que el terapeuta se exprese o actúe sobre cada pensamiento
cliente en las relaciones actuales. En ambos tipos de terapia o sentimiento, sino que, con conocimiento, tome una deci­
se identifican las distorsiones en el pensamiento y en las sión deliberada de interactuar (hablar, moverse o tocar) con
relaciones interpersonales, que se convierten en el objetivo el cliente.
de la terapia37. Los clientes son a menudo incongruentes y no saben que
sus sentimientos, pensamientos y las conductas acom pa­
Selección del terapeuta ñantes no encajan. Pueden expresar sentimientos e ideas
Cuando el cliente hace frente a un reto puede que consulte que no se equiparan con lo que realmente están sintiendo o
con cualquier persona de ayuda; normalmente se elige un pensando (es decir, sonríen al hablar de una pérdida). La
terapeuta debido a su objetividad. El terapeuta no está rela­ congruencia en la retroalim entación del terapeuta permite
cionado ni involucrado con el cliente fuera de la situación que los clientes se den más cuenta de sus verdaderos senti­
de terapia. Ésta es una de las responsabilidades éticas im­ mientos y pensamientos, y que se sientan lo bastante libres
portantes del terapeuta. El terapeuta no debe com prom eter­ y seguros como para expresarlos, aunque de un modo vaci­
se en una relación social, y nunca en una relación sexual, lante. Satir y cois.62 observaron que la expresión verbal es
 Capítulo 15: Psicoterapia individual 235

James, de 30 años de edad, acaba de saber que es seropositivo para el VIH (virus de la inmunodeficiencia humana).
Tardó cuatro meses en reconocer los posibles síntomas y en solicitar las pruebas médicas. Ahora que su infección por
el VIH se ha confirmado, está preocupado porque sus padres y su hermano le rechacen debido a su homosexualidad y
por ser seropositivo. Su hermana conoce su homosexualidad, y apoya su esrilo de vida. El estado de ánimo de James
está notablemente deprimido. Se comunica con frases llanas, breves, diciendo que se siente sin valor y teme que
«todos me abandonen.»

Diagnóstico enfermero
Ansiedad, relacionada con una respuesta familiar anticipada a la enfermedad y la orientación sexual del cliente.

Resultado esperado
El cliente verbalizará una reducción de la ansiedad después de planificar un método de comunicación con la familia.

Intervención Razonamiento
Ayudar al cliente, con representaciones de rol sobre discusiones Apoyar al cliente para que logre un punto de vista realista sobre
con la familia, de cuatro maneras diferentes, lo que llevará a las respuestas de su familia,
cuatro resultados diferentes. ,-
Animar al cliente para que Uame a su hermana por teléfono. Contactar con una persona de apoyo reforzará el sentimiento de
«pertenencia» del cliente a su familia.
Mantener un refuerzo positivo para las opciones del cliente. Una relación terapéutica no enjuiciadora aumentará la
autoestima del cliente.

Evaluación
El cliente informa de una disminución de la ansiedad y una comunicación honesta con la familia.

Diagnóstico enfermero
Soledad, relacionada con el miedo al rechazo. '■ •V’-í ¿f
-s •'. -;í ‘: A ■. ;í:: - |
Resultados esperados -i»"*
:nte están internalizados y que ha restablecido sus relaciones
El cliente comunicará que sus sentimientos actualmente
sociales.

Intervención Razonamiento
Animar al cliente a que emplee frases en «primera persona» Las frases en primera persona («yo») aumentan la aceptación de
para expresar sus sentimientos y sus pensamientos. los demás y la resolución de los miedos y las emociones.
Animar al cliente para que hable de sus sentimientos en la Da una oportunidad para el apoyo y las relaciones procedentes
terapia de grupo y con el grupo de apoyo. de fuentes sociales.

Evaluación
El cliente comunica una reducción de los sentimientos de soledad en la interacción con el grupo.
236 Parte IV: Modos de intervención

la parte de la consciencia que indica el pasado, el presente o EXPECTATIVAS DEL CLIENTE

el futuro; el afecto es una expresión no verbal que se origi­
na en el hemisferio derecho del cerebro y que siempre re­ Las energías y los potenciales del cliente son poderosos. La
fleja el presente. Por consiguiente, pueden aparecer discre­ gran energía emocional invertida en los deseos, las esperan­
pancias y mensajes contradictorios, sobre todo al hablar zas y los sueños proporcionan las claves para entender lo
del pasado5. que motiva a las personas a entrar en la terapia. Para com­
El respeto positivo incondicional supone ser capaz de prenderse o cambiar la conducta, incluso en pequeña medi­
sentir una aceptación absoluta del cliente, aunque no nece­ da, las personas deben tener una necesidad fuertemente per­
sariamente de las conductas de éste. Esta actitud le permite cibida de cambiar, una esperanza de que el cambio es
al cliente aumentar su aceptación y su valía, y acercarse a la posible y, por lo menos, cierta creencia de que alguien pue­
realización de su potencial. Es bien sabido que las expectati­ de ayudarles. Estos sentimientos deben ser lo bastante fuer­
vas influyen en los resultados; por consiguiente, el terapeuta tes como para hacer que el cliente se arriesgue a las autorre-
orientado a las soluciones mantiene premisas que autorizan velaciones e, incluso, a continuar en la terapia cuando ésta
al cliente. Estas premisas se enfocan sobre las fuerzas del resulte dolorosa y embarazosa.
cliente, reforzando la cooperación cliente-terapeuta, y ayu­ A veces los clientes esperan que el terapeuta resuelva to­
dando a crear promesas de autorrealización positiva para el dos sus problemas, que «ponga las cosas bien.» Puede que
cliente57. no se trate de un pensamiento consciente; sin embargo, el
La comprensión empática correcta implica sentir y expe­ deseo de ser amado y cuidado, como un niño acariciado en
rimentar con el cliente «casi como si» el terapeuta estuviera un hogar lleno de amor, es un deseo muy humano y que
teniendo esos mismos sentimientos y experiencias. Esta em­ probablemente todos hemos tenido alguna vez. El terapeuta
patia permite que el cliente sea más consciente de sus senti­ le ha de aclarar desde el principio que la terapia es un es­
mientos y se sienta ratificado. El cliente se da cuenta de que fuerzo conjunto en donde los desafíos o problemas, las alter­
alguien ha escuchado lo que está intentando expresar, y le nativas y opciones de cambiar pertenecen al cliente. El he­
comprende. cho de facilitar, más que ayudar o hacer las cosas en lugar
Según Milton Erickson36'6*, una intervención terapéu­ del cliente, favorecerá la autonomía y el desarrollo que la
tica requiere una combinación de observación, creativi­ terapia se propuso lograr.
dad, flexibilidad, práctica y buena voluntad para asumir
riesgos. Siendo un maestro en la observación, una de las EXPECTATIVAS DEL TERAPEUTA
herramientas consideradas como más esencial, Erickson
anotaba y utilizaba todo lo que un cliente introducía en La expectativa principal del terapeuta es que los clientes
la sesión; actitudes, intereses, emociones, síntomas o preo­ sean tan sinceros y honrados a la hora de discutir la situa­
cupaciones. Consideraba las habilidades de observación ción como conscientemente puedan serlo. Esto forma parte
como lo más valioso del aprendizaje de cualquier mode­ del contrato terapéutico.
lo teórico. Un terapeuta eficaz debe ser capaz de descubrir Otras expectativas del terapeuta son que se acuda a las
el matiz más ligero en el flujo de palabras del cliente que citas a tiempo y que se le pague por sus servicios. Los tera­
pueda revelar los sentimientos más ocultos bajo las pala­ peutas acordarán un método para que el cliente contacte con
bras. ellos en caso de necesidad, para dejar que los clientes sepan
Erickson tenía la habilidad de estar «totalmente presen­ por adelantado cuándo están fijadas las fiestas y las vacacio­
te,» y sus habilidades de observación eran tan agudas que nes, y para disponer de otro terapeuta que les proporcione
casi inmediatamente podía hablar y podía representar una cuidados cuando sea necesario.
realidad dibujada de forma similar. Es importante hablar el Normalmente, el terapeuta usará un enfoque colaborador
idioma del cliente porque nunca dos personas entienden la a la hora de planificar una terapia, identificar los desafíos o
misma frase de la misma manera. Con un cliente que estuvo los problemas y fijar los objetivos. En el pasado, esto podía
en un hospital mental durante 5 años y que se había comuni­ durar varias sesiones; sin embargo, hoy en día, normalmente
cado casi completamente en forma de una «ensalada de pa­ se logra en la primera sesión, siempre advirtiendo que los
labras» sin sentido, Erickson estudió las transcripciones has­ objetivos pueden cambiar o evolucionar hacia uno nuevo a
ta que fue capaz de improvisar un modelo de palabras medida que se desarrolle la terapia. La terapia emplea técni­
similar. Cada vez que se encontraba con ese cliente respon­ cas verbales y no verbales (movimiento, música, canciones
día con la misma entonación y número de palabras y frases. y escritura).
Finalmente, aunque incapaz de dejar de emitir totalmente La expresión física (acting out) de los sentimientos amis­
palabras sin sentido, el cliente comenzó a utilizar palabras tosos u hostiles entre el cliente y el terapeuta es algo impro­
inteligibles. Hay que introducir creatividad cuando todo lo pio, y en caso de que exista cualquier confusión o mala in­
que se presenta al cliente se transforma o se modifica en una terpretación, se aclarará con el cliente. Se identificarán los
respuesta terapéutica. sentimientos o conductas impropios, y se discutirán en el
El papel del terapeuta es facilitar el cambio y promover el formulario del plan de tratamiento con el cliente en lugar de
crecimiento y el desarrollo. La terapia no es cuestión de dar hacerlo como reproche (es decir, «comprobemos si ha com­
a o hacer algo para alguien; más bien, es una manera de prendido el acuerdo o plan»)59.
alcanzar y liberar las propias energías y potenciales del El terapeuta tiene la obligación de proteger a los clientes
cliente. suicidas o con probabilidad de dañar a otras personas. En
 Capítulo 15: Psicoterapia individual 237

esta situación, puede que sea necesario hospitalizar a un Las teorías, los conceptos y las hipótesis (ideas que inten­
cliente. Tomar medidas para proteger a los clientes a menu­ tan explicar cómo o por qué algo ocurre) se forman dentro
do les tranquiliza, aunque puedan estar enfadados y protes­ del contexto de un período histórico. Surgen en una cultura
tar. La hospitalización puede proporcionar el control exter­ dada por el nivel general de conocimientos de ese tiempo, y
no necesario en un momento en que el cliente siente, actúa o a medida que la cultura cambia, las teorías se modifican.
amenaza con actuar sin control. Encontrarse o sentirse fuera Las mejoras técnicas de investigación proporcionan infor­
de control resulta amenazador para los clientes y las perso­ mación adicional y más exacta. Entendiendo la conducta,
nas que les rodean. somos capaces de predecir y, quizás, realizar los cambios
A veces las personas utilizan las amenazas de suicidio deseados.
para conseguir satisfacer sus necesidades, aunque de forma Los terapeutas elaboran sus creencias y valores a partir
inapropiada, o para manipular a los demás. La enfermera de sus propias experiencias dentro de la más grande estruc­
debe comprender que, incluso cuando el cliente amenaza tura cultural. Por ejemplo, una persona que tuvo dificul­
con suicidarse por estas razones, la posibilidad de suicidio tades en formar una relación cálida e íntima con sus pa­
es real. Este tipo de conducta también proporciona un terre­ dres durante la infancia podría evolucionar hasta formar
no fértil para explorar la necesidad del cliente de manipular y creer en una teoría de que las dificultades interpersona­
a los demás y los sentimientos que han conducido a esa con­ les durante la infancia pueden causar o contribuir a la en­
ducta. fermedad mental. De hecho, la investigación sobre el
Es de esperar que el terapeuta obtenga placer al facilitar vínculo del lactante tiende a apoyar esta creencia11' 13. La
el desarrollo y et cambio, y al entender más sobre la con­ autocomprensión ayuda a que el terapeuta comprenda a los
ducta humana. La relación terapéutica siempre se mantiene demás.
dentro de las normas éticas de una persona profesional que En terapia, tanto el cliente como el terapeuta se compro­
trabaja con un cliente para satisfacer las necesidades de mete en tratar de descubrir soluciones y, a veces, en intentar
dicho cliente. Las necesidades personales y sociales del te­ entender y formar ideas sobre lo que llevó a los retos o pro­
rapeuta se satisfacen fuera de la relación terapéutica a tra­ blemas actuales. Resulta útil explorar las creencias y los va­
vés de su propia familia, amigos, otros profesionales y la lores del cliente (Estudio casuístico 15-1).
comunidad.
Cómo se definen los retos o problemas del cliente y qué
tipo de terapia utilizar dependen en gran parte de las orienta­ TEORÍAS DE FREUD
ciones del terapeuta. El terapeuta tiene formada una estruc­
tura teórica de valores, creencias y conceptos a partir de su Sigmund Freud (1856-1939)2,3'29'63 estuvo indudablemente
educación y sus experiencias vitales. La discusión siguiente influido por su cultura y el estado de los conocimientos en
se centra en cómo se desarrollaron algunos de los conceptos ese momento. Su genio residía en su capacidad de trascen­
empleados en la terapia individual. der a la cultura y, a partir de la observación de sus clientes,
desarrolló ideas que aún tienen influencia en la terapia.
Freud estudió en Viena, entonces el centro mundial para
la formación médica, y podría describírsele como un hom­
♦ Orígenes y desarrollo bre profesional, judío, de clase media, que tenía acceso a
de la psicoterapia los conocimientos de su época. Durante la época victoriana
y la primera parte del siglo xx, se estuvo realizando un
inmenso trabajo en todas las ciencias. La aplicación del
Existe una inmensa cantidad de información sobre la con­ método científico, el uso del microscopio y el telescopio, y
ducta humana. Parte de ella es vieja y otra parte es nueva. la nueva teoría sobre la evolución abrieron nuevas áreas de
Las contribuciones al estudio de la conducta humana proce­ investigación.
den de la medicina, la psiquiatría, la enfermería, la sociolo­ Como neurólogo, a Freud le interesaba aplicar el método
gía, la psicología y la biología. Un área particularmente in­ científico a su trabajo. En ese momento, las personas dedi­
teresante ha sido la de la etología, el estudio de la conducta cadas a las ciencias estaban ocupadas describiendo, clasifi­
animal respecto al hábitat. Los estudios de conducta animal cando y etiquetando sus descubrimientos; también podían
han inspirado gran parte de la investigación actual sobre la estudiarse, describirse, etiquetarse y clasificarse las enfer­
conducta humana. Dichas áreas, aparentemente diversas, medades mentales y el funcionamiento de la mente. Origi­
como el trabajo de Harlow35 con monos y los estudios de nándose de esta manera, el modelo médico proclamó que la
impronta en animales, han ayudado a que los investigadores enfermedad mental es una enfermedad que se manifiesta por
entiendan al ser humano. Los estudios sobre la conducta so­ síntomas. Ésta resultó ser una idea radical y representó un
cial también han ampliado las concepciones de cómo las cambio significativo de las ideas más antiguas de que la en­
personas se desarrollan y se relacionan entre sí30:66. Muchas fermedad mental estaba causada por el pecado o la inferiori­
de las ideas originales de Freud y sus colaboradores sobre dad constitucional.
los individuos y la terapia todavía están en uso; se han desa­ Freud se convenció de que la mente era un factor impor­
rrollado muchas otras teorías y se han modificado a medida tante en la enfermedad mental cuando observó que los clien­
que se ha dispuesto de nueva información y nuevos puntos tes que sufrían amnesia o parálisis histérica se mostraban
de vista. libres de síntomas bajo hipnosis. Los clientes podían recor-
Parte IV: Modos de intervención

Terapia orientada a soluciones y reenmarcado

de los pensamientos para disminuir la ansiedad

La señora M es una mujer casada, de 53 años de edad, que manifiesta sufrir «crisis
de angustia» aproximadamente cada 2 semanas durante los últimos 6 meses. Decla­
ra que su marido, con su nuevo trabajo, sale de la ciudad 3 días seguidos cada dos
semanas. Refiere que se marea, siente latidos en el pecho y la asusta salir de casa.
Habla con su marido por teléfono, pero eso no alivia la «mala sensación» que alber­
ga en su interior. Esta «mala sensación» ha crecido, hasta el punto de experimentar­
la cuando su marido empieza a hacer las maletas para sus viajes de negocios, y se
convierte en una «verdadera angustia» una vez que se ha marchado. Es la primera
vez que la señora M solicita tratamiento. Dice que no desea que su marido deje su
trabajo, y por eso ha venido.
En su interacción con el terapeuta, habla del sólido matrimonio de sus padres y
de la seguridad que sentía de niña. Al parecer, sus padres fallecieron recientemente.
Su padre fue arrollado por un conductor bebido y falleció al instante. Cuando su
madre se enteró de la noticia, sufrió un infarto masivo y falleció una semana des­
pués. La señora M lleva 30 años casada y siente que su matrimonio es bueno y
estable. Su marido siempre ha trabajado durante su matrimonio, pero recientemente
ha sido promocionado a un puesto que requiere viajar con regularidad fuera de la
ciudad.
«Vine a verle porque mi médico de familia me lo recomendó», dijo durante su
primera entrevista con el terapeuta. Cuando se le preguntó más sobre sus sentimien­
tos, declaró, «siento como si mi mundo se estuviera acabando. Tengo miedo de que
mi marido muera».
El terapeuta hizo uso del reenmarcado para hablar sobre el miedo al aban­
dono en relación con la muerte de sus padres. Identificaron y reenmarcaron las
expectativas en cuanto a la separación causada por los viajes fuera de la ciudad.
Ayudó a la señora M a darse cuenta de que, en su mayor parte, los viajes segu­
ros y las personas regresan, y de que ella estaba generalizando la situación. Ade­
más, se reenmarcaron las malas sensaciones, convirtiéndolas en sentimientos de
soledad y añoranza de su marido. Se trataba pues de sentimientos «normales»,
que son de esperar con los cambios en el trabajo. La señora M pudo aceptar esto
e integrar estos sentimientos en su experiencia relativa a los viajes de negocios
de su marido.

Preguntas para discusión

1. Explique las percepciones de la señora M respecto a su situación. ¿Son coheren­

tes con la situación?
2. ¿De qué otra manera se podrían haber manejado sus sentimientos incontrola­
bles?
3. ¿Qué recursos y habilidades posee la Señora M?
4. ¿De qué manera la ayudaría usted a identificar sus objetivos?
5. ¿Qué medidas emplearía usted para incluir a su marido en la terapia?
 Capítulo 15: Psicoterapia individual 239

dar o utilizar la parte del cuerpo previamente paralizada, no,» o deslices de la lengua; a veces una palabra o una frase
demostrando con ello que la enfermedad no era un deterioro que parece cómica o'inapropiada en el contexto de una frase
orgánico sino funcional. Esta distinción todavía se emplea toma sentido al expresar los sentimientos reales de la perso­
en el cuidado de la salud. La enfermedad orgánica puede ser na. Objetos, citas, etc., pueden romperse, olvidarse o resul­
demostrada mediante alteraciones en la.anatomía o la fisio­ tar dañados de algún modo.
logía del cuerpo, mientras que en el caso de la enfermedad Los sueños también proporcionan una manera de überar
funcional no se puede demostrar una causa orgánica para la los pensamientos y los sentimientos reprimidos. Puede que
alteración. Con la mejora de los estudios de diagnóstico, los sueños recurrentes hayan estado presentes durante mu­
como la tomografía de emisión de positrones, las imágenes cho tiempo y que representen el esfuerzo del cliente por re­
de resonancia magnética y las pruebas de función tiroidea, solver un problema. Es común que las personas tengan sue­
estas clasificaciones pueden cambiar. ños vividos o recuerden más los sueños cuando están
Freud observó que al hablar sobre sus vidas y sus expe­ ansiosos o excitados. Paradójicamente, la terapia representa
riencias, los clientes recordaban a menudo experiencias pre­ una forma de estrés que causa ansiedad y una situación emo­
viamente olvidadas. Hablar les permitía expresar algunos de cionalmente segura. La seguridad ofrecida por el terapeuta
los pensamientos y sentimientos dolorosos ligados a esas permite debilitar las represiones y acceder a material emo­
experiencias. A veces, su dolor físico o emocional se alivia­ cionalmente importante que puede ocultarse en los sueños.
ba, y llegaban a quedar libres de síntomas. Más tarde, Al principio los terapeutas intentaron analizar el conteni­
Laing44 describió este mismo fenómeno, diciendo que una do, tanto latente como manifiesto, de los sueños porque
vez que se revive y se reintegra la experiencia catastrófica, creían que un tipo específico de sueño tenía un significado
su «hechizo original se evapora.» Freud empezó por intentar especial. Hoy día, los terapeutas creen que el uso más pro­
entender y conocer estas experiencias. Con el tiempo, llamó ductivo de material onírico procede de las discusiones de los
a este trabajo análisis o psicoanálisis, estudio del funciona­ clientes sobre sus pensamientos y sus sentimientos y de lo
miento de la mente. De sus experiencias con los clientes y que los sueños significan para ellos.
de su autoanálisis, Freud elaboró conceptos importantes so­
bre el funcionamiento de la mente. Asociación libre
La asociación libre es la expresión libre de pensamientos y
sentimientos según vienen a la mente. Este método fomenta
CONCEPTOS DE PSICOTERAPIA la disminución de las defensas del cliente. Es el método pri­
mario de tratamiento en el psicoanálisis y en gran parte de la
Introspección psicoterapia.
Se dice que una persona gana introspección cuando toma
conciencia de ios pensamientos o sentimientos antiguos, Resistencia
dolorosos, airados o socialmente inaceptables que se han Resistencia significa que el cliente se resiste a recibir infor­
reprimido. La introspección intelectual es una compren­ mación o a recordar sus sentimientos. Aparece a menudo en
sión de los orígenes y las consecuencias de un síntoma o forma de bloqueo, que se da cuando el cliente «se queda en
conducta. La introspección em ocional implica entender y blanco» y es incapaz de terminar un pensamiento o una idea.
volver a experimentar los sentimientos dolorosos, aterra­ El cliente puede cambiar de tema de repente sin ninguna
dores o airados que se asocian con un síntoma o conducta. señal o razón obvia para hacerlo. El bloqueo implica una
Esta reexperiencia, también llamada catarsis, libera a la represión del conocimiento y los sentimientos dolorosos y
persona de las emociones fijadas y le permite un desarrollo una resistencia a recordar y comprender el pensamiento.
emocional. Ciertas técnicas, como tener al cliente tumbado en un di­
ván fuera de la mirada del terapeuta, se usan en el psicoaná­
Represión lisis para evitar influir en lo que el cliente dice. Es una ma­
El concepto de represión es el punto central de la teoría freu- nera de intentar reducir la resistencia. Usando actitudes de
diana. A través de la represión, los sentimientos, los pensa­ aceptación, no enjuiciadoras y terapéuticas, también se dis­
mientos y las experiencias que son demasiado dolorosas o minuye la resistencia, sobre todo al permitir al cliente expre­
amenazantes para una persona se envían a la parte incon­ sar cualquiera y todos sus pensamientos y sentimientos2. En
sciente de la mente. Inconsciente significa literalmente no los modelos de terapia más actuales, el contacto ocular es
disponible para la conciencia. La represión es un fenómeno importante.
inconsciente; esto es, una persona no intenta olvidarse inten­ M aslow51 nos ayuda a entender la resistencia gracias a
cionadamente de los acontecimientos o las situaciones con­ su afirmación de que las personas tienen tanta necesidad
tinuadas que amenazan la integridad del ego (es decir, la como miedo de saber. Saber y entender implican acción y
autoimagen o la seguridad de la persona). A veces hay una cambio. El terapeuta apoya la necesidad del cliente de sa­
represión parcial; por ejemplo, el conocimiento de una si­ ber. Este apoyo es necesario porque el conocimiento que se
tuación puede estar en la conciencia de una persona, pero se ha reprimido es literalmente impensable. De esta manera,
reprimen los sentimientos sobre la situación. la terapia representa tanto una amenaza como una oportu­
Ejerciendo influencias poderosas sobre las personas, el nidad.
conocimiento y los sentimientos reprimidos se revelan en Todos tenemos cosas secretas que somos reacios a revelar
todo tipos de formas. Se puede producir el «lapsus freudia- por miedo a la desaprobación, el rechazo, la ira, la retirada
240 Parte IV: Modos de intervención

de afecto o, incluso, el abandono. Con el material incons­ Transferencia

ciente, el miedo que maneja o media la represión es tan po­ La transferencia, una herramienta o técnica importante, es
deroso que se experimenta como una amenaza para la exis­ una fuerza poderosa en psicoterapia. En terapia, cuando los
tencia de la persona, un miedo al rechazo total, al abandono clientes están profundamente enredados con sus sentimien­
o a la pérdida de la existencia, o a sentimientos intolerables tos y sus experiencias, pueden transferir sentimientos y acti­
de inutilidad y autoaborrecimiento. tudes sostenidas hacia otros allegados hasta el terapeuta. El
Los lactantes y los niños pequeños dependen completa­ término otros allegados se aplica a las personas que tienen
mente de los adultos allegados, los padres o los cuidadores una importancia profunda en la vida del cliente. A menudo,
para su supervivencia, tanto en un sentido físico como emo­ los clientes están casi tan afectados por los sentimientos y
cional. La falta de amor, la desaprobación o la incapacidad las necesidades de sus allegados como lo están con sus pro­
de aceptar y amar incondicionalmente al niño son una ame­ pios sentimientos y necesidades. Normalmente hay series
naza para la supervivencia de ese niño. diferentes de sentimientos y actitudes para cada persona
A veces, una familia colocará unas cargas de responsabi­ (madre, padre, hermano, hermana o amante). Los clientes
lidad emocional de adulto sobre un niño y esperará que ese reaccionan a menudo frente al terapeuta de la misma forma
niño satisfaga las necesidades de dependencia de los padres. que reaccionan (o han reaccionado en el pasado) frente a
Cada familia también tiene normas de conducta para los hi­ esas personas importantes en sus vidas, aunque esta vez los
jos consistentes en qué sentimientos pueden expresarse y clientes reciben respuestas diferentes.
cómo pueden expresarse. Si un niño aprende que no tiene El sexo del terapeuta no parece representar una gran dife­
seguridad para expresar su dolor, su enojo, su amor, su ter­ rencia, pero el aspecto y las conductas de éste pueden desen­
nura y su vulnerabilidad, entonces la represión es el precio cadenar la transferencia. La transferencia puede ser positiva
que el niño paga por sobrevivir en esa familia. Los efectos o negativa; en cualquier caso, el terapeuta se convierte en
de esa represión pueden consistir en vergüenza y culpa (véa­ todo lo bueno o en todo lo malo. A medida que el cliente
se Capítulo 22, «Niños»). adquiere su primer contacto con los sentimientos de dolor,
M iller54 considera que el psicoanálisis tradicional no tie­ ira, y daño, una transferencia positiva puede volverse nega­
ne en cuenta la voz de un niño maltratado porque al niño no tiva. Cuando el cliente empieza a confiar en el terapeuta y a
se le permitió sentir, sino, quizás, se le dijo lo que debía elaborar el daño y el enojo, la transferencia negativa puede
sentir. Según Molinero, el enfoque de Freud sobre las fanta­ volverse positiva.
sías del cliente sólo desterraba los miedos y no permitía tra­ Con la transferencia, el cliente comprende, a medida que
bajar con ellos. Muchos estudios bien documentados indi­ avanza la terapia, que el terapeuta no es como el resto de
can que del 50 al 60 % de los pacientes ingresados, del 40 al allegados. Los procesos de proyección y transferencia per­
60 % de los enfermos ambulatorios y el 70 % de todos los miten tanto al cliente como al terapeuta conocer los senti­
clientes de un servicio de urgencia psiquiátrico informan de mientos, las actitudes y las conductas que el cliente ha
malos tratos físicos o sexuales en la infancia; esto sugiere aprendido. Una parte importante de este reaprendizaje emo­
que un maltrato prolongado e intenso durante la infancia cional es el conocimiento, por parte del cliente, de que otras
puede desempeñar un papel infravalorado en el desarrollo personas no poseen las reacciones estereotipadas o punitivas
de muchas psicopatologías actualmente relacionadas con que han estado presentes en sus relaciones pasadas. Los
factores biológicos, conflictos intrapsíquicos u otros proble­ clientes también comprenden en qué modo la transferencia
mas de origen en la familia80. y las proyecciones contribuyen y se alimentan de las rela­
ciones actuales, y mantienen las percepciones y las conduc­
Reelaboración tas defectuosas, incongruentes e impropias. La experiencia
A través del juego y la reelaboración, los niños aprenden de ser valorado y comprendido permite al cliente tener nue­
otras maneras de comportarse a medida que crecen y se de­ vas percepciones y formar nuevos puntos de vista27.
sarrollan. Los miembros de la familia, los iguales y las per­
sonas ajenas a la familia cercana modelan las diferentes for­
mas de sentir y comportarse. Los adolescentes vuelven a Contratransferencia
elaborar, sobre todo las fases más tempranas del desarrollo y En la contratransferencia el terapeuta transfiere sus senti­
modifican sus sentimientos, creencias y actitudes más pre­ mientos por otros allegados hacia el cliente. Normalmente,
coces. algo acerca del cliente (aspecto, tono de voz, modales o con­
En gran parte, este reaprendizaje emocional es lo que se ducta) activará la contratransferencia. Un gusto o aversión
produce en la psicoterapia. Este reaprendizaje o reelabora­ raros del cliente es la clave para que el terapeuta analice la
ción suele afectar principalmente a los mensajes no funcio­ reacción. Si no se detecta, la contratransferencia puede cau­
nales, normalmente negativos, que fueron introyectados o sar problemas. Los terapeutas deben estar abiertos a los co­
interiorizados a lo largo de la infancia. Jeffers39 se refiere a mentarios que los miembros del personal puedan hacer so­
estos mensajes como «el parlanchín,» un registro o ruido bre sí «se pasa demasiado tiempo con el cliente», «le está
que irrumpe en la cabeza. Los antiguos terapeutas creían dando privilegios especiales al cliente», o «se está preocu­
que la personalidad era bastante rígida y sólo podía modifi­ pando mucho». Los terapeutas consultarán a menudo con un
carse ligeramente. Actualmente los terapeutas creen que hay colega o solicitarán una supervisión para tratar afectivamen­
mucha más plasticidad y potencial de cambio, incluso en la te con el cliente de un modo que sea terapéutico y beneficio­
mediana edad o la vejez. so para ambos (Cuadro 15-1)63.
 Capítulo 15: Psicoterapia individual 241

Cuadro 15-1

Problemas y respuestas de enfermería terapéutica

Problema Respuesta

Autorrevelación de la enfermera: Limitar la información personal a hechos simples; puede

terapéutica limitada; progreso ser una comprobación de la realidad para el cliente
inhibido por excesivo uso
Confidencialidad: la base de ia Clarificar la toma de registros y compartir la información
confianza; compartir la información con el equipo de tratamiento
importante modificada con Discutir las exigencias legales de obligación de advertir y
adolescentes y niños obligación de proteger
Transferencia: transferencia Ayudar a la identificación de los posibles significados
inconsciente de sentimientos hacia positivos o las repuestas de transferencia negativas
el terapeuta procedente de
relaciones significativas en la
infancia
Contratransferencia: limita la Incrementar la conciencia de los sentimientos específicos
capacidad de la enfermera para ser hacia el cliente (por ejemplo, enojo, simpatía)
terapéutica con el cliente
Resistencia: retrasa el tratamiento de Identificar y discutir el significado para el cliente; se
los problemas y la realización de resolverá por sí sola en el momento adecuado
cambios en las respuestas o las
habilidades de afrontamiento
Introspección: ayuda al cliente a Alentar la expresión de los sentimientos sobre la situación
comprender el proceso de y el estado del cliente.
enfermedad y las relaciones Ayudar al cliente para que se dé cuenta de sus
interpersonales y facilita los sentimientos y sea consciente del significado de sus
resultados del tratamiento sentimientos y conductas

Ambivalencia odio» cuando está frustrado y pocos minutos después dice

La ambivalencia es la experiencia de dos sentimientos o de­ «te quiero» con igual intensidad. Ambos sentimientos son
seos fuertes y contrarios hacia el mismo objeto o persona, y reales en ese momento, y el niño más mayor llega a com­
que entran en conflicto cuando estas tendencias de cercanía prender que el odio y el amor pueden coexistir.
y evitación se presentan al mismo tiempo. Dollard y cois.21 En una familia funcional, se enseña a los niños a tener sus
fueron capaces de crear ambivalencia en ratas de laboratorio sentimientos y a etiquetarlos correctamente. La familia sa­
dándoles un choque eléctrico cuando estaban comiendo. El tisface la necesidad de amor y seguridad del niño y le socia­
fuerte impulso o la necesidad (hambre) hacía que se aproxi­ liza enseñándole cómo satisfacer sus necesidades de un
masen a la comida, y el recuerdo del choque doloroso pro­ modo socialmente aceptable. Los padres que no pueden de­
ducía fuertes tendencias de evitación; de esta manera, se de­ jar que un hijo se vaya y adquiera autonomía contribuyen a
sencadenaba confusión y una actividad inútil de un lado a la ambivalencia sobre la dependencia-independencia y so­
otro. bre las cuestiones de amor-odio. Si ser dependiente significa
En los seres humanos, los sentimientos o necesidades ser amado y ser independiente significa estar emocional­
opuestos son a menudo de amor-odio, amor-miedo o necesi­ mente abandonado, se generará una inmensa cantidad de
dad-miedo. El odio suele ser el resultado de fuertes impul­ conflictos e ira en el niño.
sos o necesidades que se han frustrado y a las que no se Los padres que tienen dificultades a la hora de permitir
permitió su expresión apropiada. Otro resultado de esta frus­ sentimientos de ira, agresión o sexualidad pueden reaccio­
tración puede ser lo que se denomina impotencia aprendida nar ante la expresión de estos sentimientos del niño de un
que algunos creen que es un componente importante de la modo tan punitivo que lleguen a reprimirlos. En nuestra cul­
depresión56. tura a menudo se enseña a las muchachas a reprimir sus sen­
La ambivalencia ocasiona muchos conflictos que dan lu­ timientos airados, agresivos y sexuales, y a los muchachos a
gar a diversas reacciones de duda, indecisión, inercia, incons­ reprimir sus sentimientos de amor, ternura y dependencia.
tancia e inconsistencia29. También puede manifestarse Hay indicios de que esto está cambiando, y de que se está
como ansiedad extrema, pánico o inmovilidad helada. En animando a las personas a integrar sus características mas­
grados diferentes, la ambivalencia está presente en todos; culinas y femeninas dentro de ellos mismos56. Al reprimir
los sentimientos hacia las personas varían según la intimi­ sentimientos fuertes, se inhibe el desarrollo emocional de
dad de la relación y con situaciones diferentes. Un niño pe­ los sentimientos reprimidos, así como la expresión apropia­
queño expresa estos sentimientos directamente diciendo «te da de los sentimientos opuestos.
242 Parte IV: Modos de intervención

Ambigüedad a diferenciar y preferir a la madre, al padre y a las personas

La am bigüedad describe la experiencia de la incertidumbre. conocidas de los extraños, y se muestran ansiosos en pre­
Una medida de competencia emocional es hasta qué punto sencia de extraños. Las distinciones efectuadas entre el yo
una persona es capaz de tolerar vivir con un cierto grado de y los demás, y entre las personas conocidas y las personas
incertidumbre. Un elemento común a muchas personas en extrañas, son los precursores de un sentido claro del yo y
terapia es la dificultad para tolerar la ambigüedad, lo que de la identidad.
generalmente está indicando por una fuerte necesidad de Cuando los bebés adquieren mayor movilidad, comien­
certeza y estabilidad. A muchas personas íes gustaría vivir zan los procesos graduales de separación e individuación.
en un ambiente razonablemente predecible y sentir que tie­ Para los niños muy pequeños, por ejemplo, la diversión de
nen cierto control sobre sus vidas. Los niños que viven en hacer ¡uh! y jugar al escondite lleva al descubrimiento de
ambientes caóticos o privados o que nunca han experimen­ que las personas existen aunque no se las vea por un mo­
tado estabilidad estarán en situación de riesgo en el mundo. mento. A medida que los bebés se convierten en niños pe­
A menudo cuando sean adultos, se aferrarán a unos ideales queños, se les puede observar jugar alegremente durante
muy rígidos para sentirse seguros. cierto tiempo, ir a otra habitación, volver con el cuidador, y
Tolerar la ambigüedad significa que una persona es ca­ después volverse a ir a jugar, descubriendo que el padre
paz de percibir el mundo y a otras personas de un modo existe incluso cuando esté en otra habitación. La capacidad
que permite variaciones y matices de significado, y que para decir «no» y de controlar las funciones intestinales y de
incluye poder tener sentimientos diferentes sobre una per­ la vejiga también refuerzan la autonomía y acentúan la dis­
sona o situación. Incluso cuando pudiera parecer más fácil tinción entre lo que es «yo» y «mío» y lo que es «tú» y
o más seguro vivir en un mundo donde tas cosas pudieran «tuyo».
clasificarse como buenas o malas, existirían menos posibi­ Cuando estos procesos de identificación, separación y
lidades y las experiencias pudieran no tener un significado autonomía se producen, hay una intemalización correspon­
tan rico. diente de los sentimientos, actitudes y conductas de los pa­
dres y demás allegados. Esta intemalización se conoce
como introyección. El lactante incorpora aspectos de otros
Constancia det objeto allegados como parte del yo. Esta representación interior de
El sentimiento de seguridad o estabilidad se conoce como los demás proporciona entonces la constancia del objeto. A
constancia del objeto o permanencia del objeto. Es un senti­ lo largo de sus vidas, las personas siguen teniendo una con­
miento general de que las personas son de fiar y de que el cepción realista de aquellos a quienes aman que permanece
mundo es un lugar bastante bueno. constante y persistirá incluso después de que hayan muerto
La constancia del objeto surge, en parte, como resultado los seres queridos.
de un vínculo madre-lactante seguroUM3' 49. Una unión se­
gura entre la madre y el lactante tiene valor de superviven­ Acting in
cia para el lactante y para la especie humana. Se manifiesta Acting in es el tipo de resistencia que evita la terapia me­
por el mantenimiento de la proximidad del lactante a la ma­ diante el bloqueo, el olvido, cambios de tema o intentando
dre en momentos de estrés y por la exploración lejos del arrancar la aprobación o desaprobación del terapeuta mien­
refugio seguro en momentos de seguridad. tras se trata de recordar o expresar sentimientos. Conscien­
Las cualidades maternas que mantienen el vínculo son: la temente, el cliente está intentando expresar seriamente todo
sensibilidad ante las necesidades, el calor y la nutrición del cuanto le viene a la mente, como se le ha pedido.
lactante. El lactante inicia y fija la interacción con la ma­
dre o el cuidador primario a través del contacto ocular o Acting out (conducta impulsiva)
señales vocales (p. ej., llanto, arrullo). Las respuestas de la En el acting out, el cliente sustituye los sentimientos o los
madre a las señales del bebé, a continuación, imitan y re­ pensamientos por algún tipo de acción. Cuando los recuer­
fuerzan selectivamente una conducta; por ejemplo, la pri­ dos dolorosos, los sentimientos y los pensamientos empie­
mera mueca suave de los labios del bebé se identifica como zan a alcanzar la consciencia, se produce un tipo de sustitu­
una sonrisa que después se refuerza positivamente imitando ción refleja de acción, y no se deja que los sentimientos
esa conducta. lleguen a la conciencia.
Las imitaciones exactas y empáticas refuerzan las con­ Las conductas observadas en el acting out son aprendidas
ductas sociales deseadas. La madre sensible es consciente y a menudo se convierten en un patrón de defensa. Las de­
de que su bebé está cansado cuando el contacto ocular fina­ fensas comunes son el consumo de alcohol o drogas, enre­
liza; es el signo para acabar la interacción. Poco después darse en peleas, las huidas o la actividad sexual compulsiva
del nacimiento, los padres identifican los gritos del bebé o promiscua. Incluso actividades ordinarias como el trabajo
como signos de hambre, dolor o necesidad de atención. o el ejercicio pueden usarse o emplearse con exceso como
Este conocimiento de la conducta del lactante garantiza la defensas.
satisfacción de sus necesidades. Los estudios indican que A veces durante la terapia, un cliente se divorciará, se
los bebés parecen estar genéticamente programados para casará, formará nuevas amistades, se mudará o cambiará de
preferir la cara humana. Los bebés aprenden a reconocer y trabajo como un atajo para conseguir apoyo o para satisfacer
a preferir a la madre o al cuidador prim ario rápidamente. sus necesidades de dependencia. Estas son otras formas de
Después de aproximadamente 7 meses, los bebés empiezan evitar la tarea más difícil de tomar conciencia de sus senti­
 Capítulo 15: Psicoterapia individual 243

mientos y comprender el yo. El terapeuta le puede pedir al A medida que el proceso de reeducación emocional o el
cliente que firme un acuerdo o contrato para posponer los desarrollo de nuevas conductas se interioriza, las emociones
cambios importantes en el estilo de vida durante la terapia se vuelven más congruentes y se dispone de una mayor op­
hasta que haya una menor vulnerabilidad y una mejor auto- ción de conductas. La psicoterapia es un proceso de ser (un
comprensión. . proceso de aprendizaje, alejamiento de la inutilidad y adap­
tación a los cambios).

Interpretación
La interpretación parece muy excitante en las películas en
las que el analista llega a una interpretación brillante del ♦ Teorías psicoterapéuticas
problema del cliente, y el cliente dice, «¡Ahá! ¡Eso lo expli­ actuales
ca todo!» Realmente el aspecto importante de la interpreta­
ción es la propia explicación y comprensión por parte del
Las teorías psicoterapéuticas actuales están generalmente
cliente de sus sentimientos y sus conductas. Un terapeuta
orientadas al presente y al futuro y se centran en las solucio­
puede hacer bonitas formulaciones sobre los problemas del
nes, los cambios y los resultados, en lugar de hacerlo en «el
cliente y sus orígenes y causas, pero esto no es útil a menos
problema,» dentro de una atmósfera colaboradora que auto­
que el cliente llega a la autocomprensión. La introspección
riza y reconoce las fuerzas del cliente. El terapeuta no nece­
del cliente es el elemento terapéutico.
sita saber nada sobre el pasado, salvo los éxitos, y los cam­
A veces, el terapeuta ofrecerá una explicación provisional
bios son de esperar. Aunque las teorías más recientes
o preguntará si es posible que un sentimiento o experiencia
requieren menos tiempo, esto no significa que se precise
particular esté ligada a otra. Preguntas como ésta se realizan
menos habilidad o entrenamiento (Cuadro 15-2).
con muy poca frecuencia. Con respecto a la ansiedad del
cliente y la necesidad de defensa, incluso un comentario
cauto y exacto puede provocar una gran cantidad de ansie­
TERAPIA ORIENTADA A SOLUCIONES
dad, ira o rechazo. Las interpretaciones de este tipo son úti­
les cuando los clientes están listos para tratar con el aspecto En la terapia orientada a soluciones, el énfasis no se pone
de ellos mismos que simplemente yace bajo la superficie. en la causa del problema o en lo que está perpetuando el
problema, sino en la creencia de que todos los individuos o
Elaboración las familias tienen los recursos y la capacidad de resolver
La elaboración acontece en la fase más tardía de la terapia. sus problemas. Es un modelo colaborador, con el terapeuta
A estas alturas, el cliente ha alcanzado un entendimiento como facilitador, en lugar de un experto que todo lo sabe, y
bastante bueno de los sentimientos y los modelos de con­ las soluciones finales las construyen los clientes que se co­
ducta que han causado la alteración. Al disponer de una ma­ nocen a ellos mismos y su situación mejor que el terapeuta.
yor energía emocional, el cliente es más capaz de percibir el La terapia orientada a soluciones es particularmente eficaz
mundo y formarse nuevos puntos de vista. porque se enfoca sobre objetivos claros y realistas; utiliza ta­
Elaboración significa que las introspecciones del cliente reas, y desarrolla la cooperación y la eficacia del cliente. El
se discuten y se vuelven a elaborar durante un período de énfasis se pone en «hablar del cambio» para construir la ex­
tiempo. El dolor, la culpa, la ira, la vergüenza, el duelo o la pectativa de cambio. Se trata de una acción y un futuro orien­
tristeza reprimidos durante mucho tiempo (no sólo una vez, tados y requiere una sensibilidad extrema al cliente y el cono­
sino muchas) deben expresarse para hacerlos propios e inte­ cimiento de sus fuerzas para facultar al cliente.
grarlos en el yo. A menudo, hay períodos de regresión, desa­ W alter y Peller76 han definido 12 supuestos para un plan­
liento o acting out. teamiento orientado a soluciones. Se guiaron por los traba­
Parte del proceso de elaboración es el conocimiento de jos de Insoo Kim Berg, Steve de Shazer, Milton Erickson,
que la terapia acabará, y la relación que ha sido de gran William O ’Hanlon y Michelle Weiner-Davis. Estos supues­
importancia tendrá gradualmente cada vez menos importan­ tos se utilizan para guiar las decisiones respecto a la terapia
cia y también terminará. con los clientes, a diferencia del hecho de seguir simple­
mente una técnica o procedimientol0 !9'20'28' 57'68,78. La tera­
pia orientada a soluciones también ha tenido éxito con los
Traducción niños (Recuadro 15-3)43.
Traducir la introspección y el conocimiento en nuevas con­ Al reducirse las estancias hospitalarias (es decir, de 16 a
ductas es el aspecto final de la elaboración. La discusión no 10 días, y a 5 días o menos), las intervenciones orientadas al
es suficiente; practicar nuevas conductas provoca un alto problema, las cuales requieren habilidades de razonamiento,
grado de refuerzo. A medida que el cliente se siente menos no son convenientes para la población de clientes con enfer­
enfadado, vulnerable o asustado, tiene más libertad para medades mentales más graves. Las intervenciones orienta­
practicar nuevas conductas. Los sentimientos son a menudo das al problema, simples y breves, son más eficaces cuando
más vividos y se experimentan de un modo más consciente. hacen uso de lo que los clientes traen consigo para facilitar la
Esto permite, a su vez, al cliente adquirir una mayor autono­ satisfacción de sus necesidades, de manera que puedan llevar
mía, ser más consciente de sus opciones y más capaz de una vida satisfactoria para ellos mismos. Es importante re­
vivir con las tensiones, la ambivalencia y la ambigüedad. calcar que el cliente tiene competencia diciéndole, «Dígame
244 Parte IV: Modos de intervención

Cuadro 15-2

Teorías psicoterapéuticas (selección)

Teorías (selección) Proceso terapéutico Rol del cliente y del terapeuta

Psicoanalítica (Sigmund Freud, Cari Jung, Explorar los conflictos del desarrollo El cliente expresa verbalmente todos los
Milton Erickson, Erick Fromm, Frieda precoces y no resueltos, y los pensamientos, los sueños. El terapeuta es
Fromm-Reichmann) sentimientos, pensamientos y remoto; él o ella fomenta e interpreta los
experiencias intrapsíquicos que pensamientos en términos de conflicto,
interfieren en una vida plena. transferencia y resistencia.
Conductista (Ivan Pavlov, B.F. Skinner) Este proceso educativo se basa en la El cliente selecciona y practica nuevas
premisa de que las conductas o las conductas. El terapeuta determina la
respuestas se aprenden y pueden volverse técnica (terapia de relajación,
a aprender; se refuerzan las conductas entrenamiento en asertividad, técnicas de
positivas o productivas. desensibilización).
Breve, centrada en soluciones (Insoo Berg, Este proceso cognitivo se basa en las El cliente participa en el desarrollo, la
Steve de Shazer, William O’Hanlon, soluciones, los éxitos pasados y las evaluación, la modificación del plan. El
Michelle Weiner-Davis) excepciones, en lugar de en las causas; terapeuta ayuda a explorar las conductas
tiene un enfoque presente y futuro. alternativas.
Interpersonal (Hildegard Peplau, Harry Se basa en las interacciones entre el cliente El cliente comparte sus ansiedades, sus
Stack Sullivan) y el terapeuta en un entorno seguro, y se sentimientos. El terapeuta desarrolla una
usan las observaciones de los relación empática íntima que emplea
participantes y las reacciones del cliente como experiencia interpersonal
y del terapeuta. correctora.
Existencial (Victor Frankl, William Glasser, El énfasis se pone en el valor para diverger, El cliente comparte sus experiencias
Fritz Peris, Carl Rogers) considerar, sobrevivir a un grave cambio significativas, se hace responsable de su
en la vida. Se anima a! cliente para que se conducta. El terapeuta ayuda a clarificar
acepte a sí mismo y asuma el control de la realidad, a reconocer el valor del yo, a
su propia conducta. explorar los sentimientos.
De la comunicación (Eric Berne, Richard La comunicación poco clara causa El cliente considera modelos de
Bandler, John Grinder) interrupciones de la conducta, comunicación y trabaja para clarificar sus
incongruencia en los mensajes verbales y propios mensajes y validar los de los
no verbales. demás. El terapeuta identifica los
modelos y ayuda a mejorar la
comunicación.
Cognitiva (Aaron Beck, Albert Ellis, Mara El énfasis se pone en reestructurar el El cliente identifica las distorsiones,
Palazzoli) proceso del pensamiento (la forma en que aprende respuestas más realistas. El
las personas piensan sobre sí mismas) terapeuta sugiere nuevos puntos de vista
cambiando las palabras que se utilizan. de la vida, conductas y respuestas
diferentes.

cómo afrontó usted una situación similar en el pasado.» capacidad de considerar el vaso medio lleno o medio va­
«Me impresiona...» «Usted realmente sabe cómo...» Al tra­ cío. Las cosas pueden seguir siendo iguales o cambiar:
bajar con un sentimiento, el terapeuta puede decir, «Cuando «parece que está muy enfadado______ , y está pensando en
no está deprimido, ¿qué siente en su lugar?» Es importante un terapeuta como forma de resolver algunos de esos senti­
usar las palabras del cliente y no otras52,15. mientos».
El reenmarcado, un concepto importante, es tomar la in­ El concepto de reenmarcado puede funcionar en enferme­
formación o las creencias y ponerlas bajo una perspectiva ras que han llegado a un callejón sin salida en la búsqueda
diferente. Por ejemplo, las oportunidades de éxito son ma­ de desarrollo profesional. En esta época de reducción de
yores para el cliente que empieza a hacer la misma tarea de personal, es fácil que la enfermera psiquiátrica se quede al
forma diferente si se le considera más cauto que paranoide, margen, trabaje sobre papel y pase muy poco tiempo con el
infeliz en lugar de deprimido, necesitado de aprender una cliente. Un estudio que exploró esta situación identificó esta
nueva habilidad en lugar de poseedor de una baja autoesti­ conducta en las enfermeras, pero no identificó ninguna ra­
ma4' ,619-7‘. zón para ella60. Si las enfermeras psiquiátricas son infelices,
H uber38 definió la terapia de equilibrio como un reen­ desean un cambio y creen que tienen capacidad, pueden
marcado o reequilibrado que puede aumentar las alterna­ reenmarcar su ambiente y su rol, usando el modelo orienta­
tivas y las nuevas ideas, definir una realidad diferente y do a soluciones. A las enfermeras se les puede dar esta opor­
permitir que las personas se sientan de forma diferente. El tunidad, o puede que tengan que tomar la iniciativa y pedirlo
cambio en el significado de las conductas se ilustra por la ellas.
 Capítulo 15: Psicoterapia individual

Recuadro 15-3

Suposiciones y pasos utilizados en la terapia orientada

a soluciones

I. Investigar los puntos fuertes: use las aptitudes de los clientes para desarrollar
una relación y una confianza; piense que los clientes son cooperadores y tra­
bajan en las soluciones.
a. ¿Cómo pasa sus días?
b. ¿Qué hace usted bien?
c. ¿Qué más hace usted bien?
d. ¿Cuáles son sus aficiones o intereses?
II. Construcción del problema: utilice el lenguaje del cliente para construir pro­
blemas solucionadles, según la experiencia de los clientes, y determine sobre
qué trabajar en la terapia en adelante.
a. ¿Qué le trae aquí?
b. ¿Cómo podría ayudarle?
c. Cuando los clientes dicen que quieren saber por qué están teniendo un
«problema», diga, «¿No bastaría con que el problema desapareciera, aun­
que nunca comprenda por qué lo tuvo?».
d. ¿A qué no afecta el problema?
e. ¿Cuál es la situación más importante para la que debe encontrar una solu­
ción?
III. Investigación de soluciones: el cliente ha de irse con cierto sentido de ser
capaz de manejar el problema; dar un paso cada vez lleva a los cambios im­
portantes.
a. Normalmente en el tiempo que pasa entre la citación y la primera sesión,
las personas observan que las cosas han mejorado.
b. ¿Cómo lo consiguió?
c. ¿Qué hace falta que suceda para que siga haciendo que funcione?
IV. Excepciones: nada es para «siempre». Las excepciones a la situación, creadas
por el terapeuta y el cliente, se pueden emplear después para crear soluciones.
a. Hay dos tipos de excepciones:
1) Deliberadas: se realiza un esfuerzo consciente para hacer algo dife­
rente.
2) Espontáneas: Nadie sabe cómo pasó. Es algo que merece una investi­
gación más profunda.
b. ¿Qué fue diferente cuando esperaba que el problema apareciera y no fue
así?
c. ¿Qué fue diferente en el momento en que el problema no apareció?
V. Investigación de objetivos: el enfoque en una solución positiva y en el futuro
lleva a un cambio en la dirección deseada; cambiar el significado afecta a las
interacciones futuras con las demás personas involucradas.
a. Pregunta del milagro: «suponga que va a casa esta noche y mientras todos
estamos dormidos, se produce un milagro y se resuelven los problemas.»
b. ¿Cómo se enteraría al día siguiente? ¿Qué sería diferente?
c. ¿Cómo lo sabrían su cónyuge, su hijo, su padre, su amigo?
d. ¿Quiénes serían los primeros en darse cuenta?
e. ¿Qué harían o dirían?
VI. Pueden asignarse objetivos o tareas.
246 Parte IV: Modos de intervención

Para enseñar este enfoque al personal de enfermería se y verá como no será capaz de hacerlo, al igual que ha sido
sugiere el uso de la propia teoría. Las preguntas a realizar al incapaz de hablar adecuadamente durante todos estos
personal de enfermería son: «¿Qué piensa sobre el sistema años». ¡Esto funciona!
de salud de hoy día?» «¿Qué es lo que está haciendo por A. Palazzoli, de Milán, Italia, inicialmente fue conocido
usted? » «¿Sus cuidados de enfermería (conducta) reflejan por la intervención paradójica única de «prescribir el sínto­
lo que sabe?»78. Nuevamente, el enfoque se pone sobre lo ma». Según esta técnica, los terapeutas se opondrían a un
que es simple y fácil, sabiendo que, a menudo, el sólo reen- cambio en la conducta y explicarían a sus clientes que «el
marcado de una idea, en lugar del problema, provoca un síntoma más molesto estaba, en definitiva, al servicio de la
cambio en los sentimientos, las acciones y las conductas familia»58. El equipo de tratamiento de Palazzoli logró un
(véase Estudio casuístico 15-1). éxito particular con niños (clientes) anoréxicos y esquizo­
frénicos usando la prescripción invariable, una sucesión fija
de directivas raras a usar con cada familia. Una de estas
directivas exige a los padres que se vayan sin avisar, que no
TERAPIA COGNITIVA
tengan ningún contacto con sus hijos ni con nadie más de la
familia, y que aumenten el tiempo desde unas horas hasta un
El cliente tiene la clave para comprender y resolver una alte­ fin de semana entero. El éxito se atribuye a la interrupción
ración psicológica en el ámbito de su propio conocimiento. de los contraproducentes modelos de triangulación familiar
Para Beck, la terapia cognitiva sugiere que los problemas que existían en múltiples áreas de sus vidas.
del individuo derivan de ciertas distorsiones de la realidad, Diversos estudios indican que esa terapia cognitiva es
basadas en premisas y asunciones erróneas, que se origina­ eficaz en varios trastornos diferentes. Un estudio sobre el
ron en un aprendizaje defectuoso durante la fase de desarro­ uso del reentrenamiento cognitivo en 16 clientes con es­
llo cognitivo. El objetivo de la terapia es ayudar a que los quizofrenia indicó una cierta mejora en la ejecución de las
clientes «desenmarañen» su pensamiento deformado, para tareas de entrenamiento, pero ningún cambio en los déficit
normalizar en lugar de hacer patológicos los acontecimien­ básicos del procesamiento de la información, como confir­
tos («Sí, era de esperar que se enfadase,» no que se horrori­ maron las pruebas de atención9. Un estudio de 64 clientes
zase), y para aprender formas alternativas, más realistas, de con trastorno de angustia demostró que el 82 % de los re­
responder a sus experiencias. Dado que la realidad es un ceptores de terapia cognitiva y el 68 % de los receptores de
producto de significados personales que los individuos entrenamiento en relajación fueron clasificados como
crean, es importante enseñar a las personas a oírse a ellas reactivos al tratamiento; sólo respondió un 36% del grupo
mismas3'1,53. Cade y O’Hanlon16 mantienen que es mucho control8.
más factible persuadir a las personas mediante argumentos y El estudio cognitivo-conductual de Bums y cois.15 con
contraargumentos autogenerados que mediante la informa­ 115 clientes deprimidos descubrió, inesperadamente, que
ción recibida de los demás. las depresiones de bajo nivel podían tener una asociación
Tras experimentar el horror de los campos de concentra­ más fuerte con los problemas interpersonales que con otras
ción de la Segunda Guerra Mundial, Frankl25 desarrolló la formas de depresión, como los episodios depresivos mayo­
logoterapia. La logoterapia se define como «la voluntad de res. Al parecer, la terapia cognitiva ayuda a las personas
tener significado» (de la vida) en este mundo en lugar de en deprimidas a cambiar su visión de la vida, de pesimista a
el interior de la psique. Este significado es único y específi­ optimista, y a reducir las recaídas subsecuentes después de
co para cada persona en cuanto que debe y sólo puede ser finalizar el período de tratamiento inicial. Aunque no está
cumplido por esa persona. «La última de las libertades hu­ claro que la conducta verbal sea un motivo de cambio, hay
manas» es la capacidad para «escoger la actitud de uno mis­ una alta probabilidad de que produzca estímulos que con­
mo en una determinada serie de circunstancias» (es decir, duzcan a conductas diferentes74 79.
cómo yo lo describo, cómo me siento al respecto, lo que También se ha demostrado, en la actualidad, que las tera­
significa para m í)25. pias cognitivas son un componente para el tratamiento de
El objetivo de la logoterapia es neutralizar la ansiedad una amplia gama de problemas de la conducta en el niño.
anticipada de las fobias y los miedos prescribiendo un ex­ Numerosas pruebas sugieren que los déficit y distorsiones
ceso de la conducta no deseada, un concepto conocido en los procesos cognitivos desempeñan un papel en los tras­
como intención paradójica. Las técnicas paradójicas, las tornos afectivos y de la conducta en niños y adultos5070.
cuales no son fáciles de construir, son intervenciones en las Con sólo un breve entrenamiento para terapeutas, un estudio
que el terapeuta favorece aparentemente la continuidad o en Gran Bretaña indicó que la terapia cognitiva tenía más
el empeoramiento del problema en lugar de eliminarlo. Pa­ probabilidades de ser eficaz en clientes con ansiedad cróni­
radójicamente, la orientación del terapeuta para continuar ca que la psicoterapia psicodinámica23. Salzinger63 ha ex­
o empeorar el problema puede funcionar realmente hacia presado su preocupación sobre el tiempo que un cliente pue­
la resolución del mism o58 68. Por ejemplo, a la persona que de mantener los cambios de conducta logrados modificando
tiene problemas para dormirse se le dice que no intente la forma de pensar y los pensamientos automáticos que llevan
dormirse y que permanezca despierto el mayor tiempo po­ a una conducta improductiva, estereotipada. Sin embargo,
sible, lo cual le inducirá en breve el sueño. Para el hom­ los clientes pueden alterar su autoformación con la suficien­
bre que tartamudea, el consejo es, «Usted va a salir este fin te variabilidad como para responder a cambios adicionales
de semana y va a demostrar a la gente qué bien tartamudea, en sus vidas.
 Capítulo 15: Psicoterapia individual 247

t e r a p ia r a c io n a l - e m o t iv a
Recuadro 15-4
La terapia racional-emotiva (TRE), diseñada por Ellis, fo­
menta la flexibilidad, minimiza el trastorno emocional a tra­ Pasos para el uso de la terapia
vés del pensamiento racional, y permite a los individuos se­
parar la emotividad de los valores faltos de lógica,
racional-emotiva
coherencia y funcionalidad, en que ellos mismos se han
adoctrinado. Dos creencias primarias incluidas son las 1. Identificar la situación o la manifestación causan­
autoevaluaciones globales negativas y la baja tolerancia a la te del problema.
frustración o el trastorno de incomodidad. Aunque la TRE 2. Alterar las ideas irracionales habituales sobre la
ha evolucionado y ha cambiado, desde que se desarrollara situación a través de desafíos repetidos a los pen­
por primera vez en 1958, todavía abarca la interrelatividad samientos y las palabras.
de los procesos cognitivos, emotivos y conductuales; la im­ 3. Cambiar las palabras y la conducta.
portancia de la cognición en los problemas psicológicos; un 4. Cam biar la filosofía con las siguientes ideas:
punto de vista humanístico del yo; y la futilidad y el peligro a. Yo soy quien creo mis propias alteraciones
de la autoevaluación negativa. A las creencias «dogmáti­ psicológicas.
cas» las llama «preferencias», un cambio semántico que dis­ b. Puedo cambiar en gran medida esas altera­
minuye intensidad y aumenta las opciones22,53. ciones.
Un formato general para la TRE es, «sería bueno si Jane c. Las alteraciones emocionales y de la conduc­
pudiera...; quizá yo pueda influir en ella para..., pero eso no ta proceden de ideas irracionales.
significa que ella no deba continuar...». d. Puedo diferenciar entre ideas racionales e
Catastrofismo, un término aplicado a los pensamientos irracionales.
exagerados, es cuando una hipótesis se iguala con un hecho e. Discuto lo irracional mediante el razona­
(es decir, una verruga significa cáncer; un novio o novia que miento lógico y científico.
llega tarde a una cita quiere decir que él o ella desea acabar f. Estoy trabajando para la ¡nternalización de
la relación). Las «creencias irracionales» en la TRE son ideas nuevas, racionales.
comparables a los «pensamientos automáticos» en la terapia
cognitiva8. Utilizando la TRE se cambia la forma de referir
algunas experiencias; se informa de menor ansiedad y de­
presión y es de esperar que existan menos ansiedad y depre­
sión reales ’2.
La terapia racional-emotiva funciona en muchas situa­ dromes psiquiátricos pueden ser precipitados por el consu­
ciones clínicas diferentes, como las adicciones y las depre­ mo de una sustancia adictiva18.
siones7, los programas psicoeducativos con niños y las si­ Durante siglos, el alcoholismo fue considerado como una
tuaciones de autoayuda para las personas laicas (sobre todo «debilidad». Durante los últimos 100 años, ha aumentado la
para las adicciones químicas). Se está investigando con creencia en el concepto de enfermedad. Actualmente se han
respecto al uso de la TRE para la migraña40; sin embargo, identificado marcadores genéticos que indican que algunas
es difícil fijar exactamente lo que incluye como sistema personas tienen una predisposición a sufrir una adicción de­
terapéutico. Incluso con revisiones mixtas en la bibliogra­ bido a la existencia de procesos alterados en el metabolismo
fía sobre la eficacia de la TRE, es una de las terapias cogni- del alcohol.
tivo-conductuales más viable y ampliamente utilizada (Re­ Junto con la información biológica actual, existe también
cuadro 15-4)24-32-33. un punto de vista psicodinámico que se centra en el conoci­
miento de las adicciones como intentos adaptativos por re­
parar deficiencias autorreguladoras (la capacidad de mante­
ner la abstinencia) y por aliviar el sufrimiento emocional. La
TRATAMIENTO DE DIAGNÓSTICOS
idea de aliviar el sufrimiento emocional estaba incluida en
DUALES: DEPENDENCIA QUÍMICA la idea de Freud sobre el autoerotismo infantil regresivo
Y TRASTORNO PSIQUIÁTRICO (masturbación), que primero se experimentaba como placer
COEXISTENTES y después, como no placentero; éste es el ciclo de la mayor
parte de las adicciones. Un segundo punto de vista es que la
El diagnóstico dual de dependencia química y trastorno psi­ agresión inconsciente y el sadismo son factores importantes
quiátrico es común: aproximadamente un 50 a un 80 % de en el desarrollo de una adicción; la adicción se considera
las personas en programas de tratamiento por drogas tiene como un mecanismo de afrontamiento principalmente de­
problemas psiquiátricos; un 50 % de las visitas al servicio de fensivo48.
urgencia psiquiátrica también tiene un componente de abuso Las personas a menudo están motivadas para escapar del
de sustancias; y un 60 a un 80 % de las personas en progra­ autoconocimiento aversivo utilizando los medios artificiales
mas intrahospitalarios psiquiátricos, y un 30 a un 40 % de de las drogas o el alcohol y disminuyendo la atención y el
las personas en programas ambulatorios psiquiátricos tienen enfoque sobre los estímulos sensoriales mediante un estre­
una alteración de abuso de sustancias48. Casi todos los sin- chamiento cognitivo. Cerrarse a un autoconocimiento dolo­
248 Parte IV : Modos de intervención

roso mejora el humor y los problemas de salud que estaban coterapia individual. Algunos de los puntos importantes tra­
inhibiéndose intencionadamente. Aparentemente contra la tados en el capítulo son los siguientes:
voluntad, el estar estresado, ansioso o deprimido lleva a las
personas a un aumento en las conductas que están intentan­ 1. Las personas optan por participar en un proceso tera­
do eliminar (p. ej., comida, alcohol, autolesión). El desarro­ péutico para facilitar los cambios, resolver los proble­
llo de habilidades para afrontar los estados emocionales ne­ mas interpersonales y desarrollar la autocomprensión.
gativos, sobre todo las amenazas a la autoestima, puede ser 2. El nivel de psicoterapia (de apoyo, reeducativa y recons­
el factor más importante por sí solo en un tratamiento exito­ tructiva) dependerá de la gravedad y el nivel de males­
so de las adicciones37. tar del cliente.
Szapocznik fue el pionero en la terapia familiar monoper­ 3. Cuando se desarrolla una psicoterapia individual, el
sonal cuando sólo había un participante deseoso, el cliente cliente y el terapeuta hablarán un poco de la informa­
identificado. Con el adolescente drogadicto, esta forma de ción histórica, y de los retos actuales, los éxitos pasa­
terapia era más eficaz para reducir los síntomas y mejorar el dos, los sentimientos, las necesidades y los objetivos.
funcionamiento general de la familia; los resultados se man­ 4. Debido a su objetividad, perspectiva y conocimiento es­
tenían durante 6 a 12 meses después de finalizar la terapia. pecializado, los terapeutas, generalmente, pueden ser
Un estudio posterior indicó que las familias se deterioraban más eficaces que la familia o los amigos a la hora de
aunque los adolescentes mejoraran46. facilitar el trabajo del cliente con los desafíos y el desa­
Las organizaciones de asistencia controlada están exi­ rrollo.
giendo programas integrados que se dirijan a los proble­ 5. El cliente y el terapeuta necesitan evidentemente comu­
mas de dependencia química y de salud mental. Es posible nicar sus expectativas mutuas y las referentes al proceso
que los clientes con trastornos secundarios de abuso de terapéutico.
sustancias empleen el alcohol y las drogas para medicar los 6. Los conceptos importantes de psicoterapia, introspec­
síntomas psiquiátricos; el cliente químicamente depen­ ción, represión, resistencia, transferencia y reelabora­
diente también puede tener una grave depresión relaciona­ ción se exploran y se aplican a la participación del
da con los efectos tóxicos del alcohol sobre el cerebro y la cliente en los diversos métodos de psicoterapia indivi­
desesperación por los fracasos repetidos para dejar de be­ dual.
ber o de consumir drogas. Para el cliente en recuperación 7. Los aspectos actuales de la terapia individual son: te­
dual se podría diseñar un programa del tratamiento eficaz rapia orientada a soluciones, terapia cognitiva, terapia
con el uso de una parrilla de valoración biopsicosocial que racional emotiva, diagnóstico dual y problemas econó­
integre los síntomas físicos, psicológicos y sociales de la micos.
dependencia química con los trastornos mentales, las alte­
raciones de la personalidad y los problemas circunstancia­
les de la vida. Los modelos de terapia conductual y cog­
noscitiva breve son particularmente útiles en estas
Preguntas de repaso
situaciones31.
Erica Brown está pasando por dificultades tras la pérdida de
su novio en un accidente automovilístico en el que estuvo
involucrado un conductor ebrio. Tiene problemas de sueño
♦ Consideraciones futuras y concentración en su trabajo y frecuentemente discute con
su familia, sobre todo con su padre que «bebe demasiado».
Los EE. UU. de hoy día están diversificados en las múltiples
culturas representadas. Por consiguiente, es imperativo que 1. Erica tiene una cita con una enfermera que ha sugerido
la enfermería psiquiátrica del futuro sea culturalmente cono­ primero que:
cedora de todas las personas, esté abierta a los diferentes A) Su familia es insensible a sus necesidades y debe
estilos de vida y preparada para entender y aceptar las dife­ acudir para terapia conjunta.
rentes creencias relacionadas con la salud. B) Un cambio en la dieta le será útil para incrementar
Todos los métodos de psicoterapia son eficaces en cual­ el tiempo de sueño.
quier individuo durante cierto tiempo. Por consiguiente, la C) Se delimiten las responsabilidades del cliente y
habilidad (o la suerte) es emparejar al cliente con un tera­ el terapeuta, se determinen los objetivos, se dis­
peuta capaz de usar el método más eficaz para ese indivi­ cutan y evalúen los posibles enfoques y solucio­
duo. Independientemente de la base conceptual, el valor del nes y se proponga un horario para la terapia ele­
proceso psicoterapéutico está determinado por el cliente. gida.
D) Se practiquen métodos para aumentar la concen­
tración.
2. Erica está muy complacida con el progreso de las sesio­
♦ Resumen del capítulo
nes e invita al terapeuta a asistir a una obra de teatro con
ella. El terapeuta responde:
Este capítulo ha expuesto el modo en que se modifican los A) «Es muy considerado por su parte, y estaba de­
sentimientos, las actitudes y las conductas a través de la psi­ seando ver esa obra; ¿a qué hora empieza?»
 Capítulo 15: Psicoterapia individual 249

B) «Ya tengo planes para esa fecha, pero se lo agra­ ders. New York, Penguin Books, International Universi­
dezco». ties Press, 1979 '
C) «Mi cónyuge se molestaría si asistiese a esa obra 6. Beck AT: Cognitive Therapy: Past, Present, and Future. J
con usted.» Consult Clin Psychol 61 (2): 194-198, 1993
D) «Gracias por la invitación. Nuestra relación está 7. Beck AT, Wright FD, Newman CF, Liese BS: Cognitive
definida como terapéutica y sólo puede ser eficaz Therapy of Substance Abuse. New York, The Guiford
si prestamos atención al "tema del tratamiento" en Press, 1993
lugar de a las actividades sociales.» 8. BeckJG, Stanley MA, Baldwin LE, Deagle EA III, Averiil
3. El terapeuta de Erica pudo identificar movimientos cor­ PM: Comparison o f Cognitive Therapy and Relaxation
porales específicos con sentimientos diferentes y pro­ Training for Panic Disorder. J Consult Clin Psychol 62
porcionó inmediatamente una retroalimentación; esto (4): 818-826, 1994
es un ejemplo del terapeuta siguiente: 9. Benedict RH, Harris AI, Markow T, McCormick JA, et al:
A) Carl Rogers y la congruencia. Effects o f Attention Training on Information Processing
B) Milton Erickson y la presencia total. in Schizophrenia. Schizophr Bull 20 (3): 537-546,1994
C) Carl Jung y el significado de los símbolos. 10. Berg IK: Solution-Focused Approach to Family Based Ser­
D ) Sigmund Freud y la interpretación de los sue­ vices. Milwaukee, Brief Family Therapy Center, 1990
ños. 11. Bowlby J: Attachment, vol. I. New York, Basic Books, 1969
4. Al principio, Erica le dijo ai terapeuta que había venido 12. Bowlby J: Separation, Anxiety and Anger, vol. II. New
porque sabía que él resolvería todos sus problemas. La York, Basic Books, 1973
mejor respuesta del terapeuta es: 13. Bowlby J : Loss, Sadness and Depression, vol. III. New
A) «He tenido éxito ayudando a personas en el pasa­ York, Basic Books, 1980
do.» 14. Bradshaw J: The Family A Revolutionary Way of Self­
B) «Usted podrá resolver todos sus problemas mejor Discovery. Deerfield Beach, Health Communications,
que yo.» 1988
C) «También será necesario que su familia venga 15. Bums DD, Sayers SL, Moras K: Intimate Relationships
para una sesión conjunta.» and Depression: Is There a Causal Connection? J Consult
D) «Este será un esfuerzo conjunto, unido a su valor y Clin Psychol 62 (5): 1033-1043, 1994
su honestidad.» 16. Cade B, O ’Hanlon WH: A Brief Guide to Brief Therapy.
5. Erica llegó tarde a su tercera cita sin explicación, se New York, WW' Norton, 1993
sentó en el borde de la silla y, con enojo, le dijo al tera­ 17. Christensen AP, Oei TP: The Efficacy of Cognitive Be­
peuta, «¡Esa camisa se parece a una que lleva mi pa­ havior Therapy in Treating Premenstrual Dysphoric
dre!» Esto es un ejemplo de: Changes. J Affective Disord 33 (1): 57-63, 1995
A) Acting out y transferencia. 18. Dackis CA, Gold MS: Psychopathology Resulting from
B) Contratransferencia e interpretación. Substance Abuse. In Gold MS, CabyARE (eds): Dual Di­
C) Ambigüedad y acting out. agnosis in Substance Abuse, pp. 205-220. New York, Mar­
D ) Traducción y elaboración.
cel Decker, 1991
6. Erica y su terapeuta pudieron resolver sus problemas
19. DeShazer S: Keys to Solution in Brief Therapy. New York,
definiendo sus ideas sobre la responsabilidad, identifi­
WW Norton, 1985
cando las partes irracionales y creyendo que ella podía
20. DeShazer S: Words Were Originally Magic. New York,
cambiar. Esto es un ejemplo de
WW Norton, 1994
A) Terapia cognitiva.
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250 Parte IV: Modos de intervención

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 Capítulo 15: Psicoterapia individual 251

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Grupos y terapia
de grupo

Objetivos del aprendizaje 254

Proceso de grupo 254
¿Qué es un grupo? 254
Características de los grupos 254
Tipos de grupos 254
Normas del grupo 254
Liderazgo del grupo 255
Roles en los grupos 260
Terapia de grupo 260
Propósitos 260
Ventajas e inconvenientes 260
Factores terapéuticos de la terapia de grupo 261
Las enfermeras en el proceso y la terapia de grupo 262
Tipos de terapia de grupos 262
Grupos de enfermería en la década de los
noventa 264
Fases de desarrollo del grupo 265
Comunicación del grupo e intervención de enfermería 266
Intervenciones terapéuticas con grupos 266
Comunicación latente y manifiesta 268
Comunicación del contenido y del proceso 268
Transferencia y contratransferencia 269
Temas 269
Resumen del capítulo 269
Preguntas de pensamiento crítico 270
Preguntas de repaso 270
254 Parte IV: Modos de intervención

Vivimos y trabajamos en grupos: cada uno de nosotros ha factores: las necesidades intrapersonales e interpersonales,
nacido en una fam ilia, asistimos a la escuela con grupos de el ambiente físico y la interacción única del grupo.
nuestros iguales, contactamos con amistades y grupos rela­ El ambiente físico es un factor que afecta al desarrollo de]
cionados con el trabajo, y establecemos nuestros propios grupo. Por ejemplo, el ambiente físico o el clima en algunos
grupos fam iliares o de otros allegados. En salud mental y países es tan severo que la supervivencia del individuo de­
psiquiátrica y otras áreas del cuidado de la salud, las enfer­ pende de las relaciones con otros individuos. Los individuos
meras se relacionan con grupos de estudiantes, de la fa cu l­ forman vínculos de relación que se desarrollan en los gru­
tad, colegas profesionales, clientes y la fam ilia del cliente. pos. Estos grupos desarrollan estructuras, características y
El conocimiento de la dinámica de grupo y su aplicación es roles. La creación adicional de sistemas y subsistemas con­
esencial para un funcionamiento eficaz en nuestras vidas duce al desarrollo de sociedades más complejas que desplie­
personales y profesionales. gan ciertas características llamadas cultura.
La fam ilia puede definirse como el grupo primario del
individuo. Las características de este grupo primario influ­
y e r e n cómo el individuo se socializa en grupos futuros y en CARACTERÍSTICAS DE LOS GRUPOS
cómo adopta roles diversos dentro de los grupos. Este capí­
Las siguientes son características de los grupos:
tulo se dedica al proceso, la dinámica, la teoría, las normas,
los roles, la toma de decisiones y los resultados del grupo. 1. Tamaño del grupo.
Examina tipos diversos de grupos y las ventajas y los incon­ 2. Homogeneidad o heterogeneidad de los miembros del
venientes de la terapia de grupo. Se presenta una visión de grupo.
conjunto de las estructuras teóricas para la terapia de gru­ 3. Estabilidad del grupo.
po, entre ellas, una discusión de los grupos rogerianos, la 4. Grado de coherencia, o poder de unión, entre los miem­
terapia gestáltica, el análisis transaccional (AT) y los gru­ bros.
pos E (de entrenamiento). El capítulo se centra en la inter­ 5. Clima del grupo (p. ej., cálido, amistoso, frío, reserva­
vención de enfermería a través de los medios de terapia del do).
proceso de grupo. 6. Conformidad con las normas del grupo. -
7. Grado de acuerdo con el líder y las normas del grupo.
8. Habilidad para tratar las infracciones de los miembros.
Objetivos del aprendizaje 9. Prosecución de objetivos y orientación hacia las tareas
de trabajo del grupo.
Al concluir este capítulo, la enfermera debe ser capaz de lo
siguiente:
TIPOS DE GRUPOS
1. Identificar las características de un grupo.
Los grupos pueden ser primarios o secundarios, formales o
2. Explicar las normas del grupo y cómo se desarrollan y
informales. Los miembros de los grupos primarios denen un
fortalecen.
contacto cara-a-cara. Tienen límites, normas y roles interde-
3. Comparar los estilos de liderazgo del grupo y sus
pendientes explícitos e implícitos. Un ejemplo de grupo pri­
efectos sobre el funcionamiento de los miembros del
mario es la familia.
grupo.
Los grupos secundarios son normalmente más grandes y
4. Describir el proceso de estructuración de un grupo.
más impersonales que los grupos primarios. Los miembros
5. Definir tres categorías importantes de roles de grupo.
de los grupos secundarios no tienen los vínculos de relación
6. Discutir los propósitos, las ventajas y los inconvenien­
o los lazos emocionales de los miembros de un grupo prima­
tes de la terapia de grupo.
rio. Un ejemplo de grupo secundario es un partido político o
7. Discutir los factores terapéuticos de la terapia de
un negocio.
grupo.
Un grupo form al tiene estructura y autoridad. La autori­
8. Comparar los diversos tipos de terapia y los grupos de
dad en un grupo formal suele emanar de arriba y la interac­
autoayuda o de desarrollo.
ción en el grupo normalmente está limitada. Una asamblea
9. Describir las fases de desarrollo del grupo.
de facultad es un ejemplo de grupo formal. El grupo infor­
10. Aplicar intervenciones terapéuticas a los grupos de
mal proporciona gran parte de la educación de una persona y
clientes.
contribuye enormemente a sus valores culturales. Los
11. Identificar la comunicación del proceso en la conduc­
miembros de un grupo informal no dependen unos de otros,
ta del grupo.
como en los grupos de amistad y los grupos de aficiones.

♦ Proceso de grupo NORMAS DE GRUPO

¿QUÉ ES UN GRUPO? Una norma de grupo es el desarrollo, con el tiempo, de un

modelo de interacción dentro de un grupo al que se adjuntan
Un grupo consiste en tres o más personas con objetivos rela­ ciertas expectativas conductuales. Las normas del grupo
cionados. Estos objetivos están influenciados por muchos afectan al ámbito de acción y al funcionamiento de un gru­
 Capítulo 16: Grupos y terapia de grupo 255

po. Las normas también ayudan a estructurar las expectati­ la habilidad de los miembros del grupo para comunicarse o
vas de rol y a proporcionar las sanciones, los tabúes y el relacionarse con los demás en el grupo. Los miembros, sin
poder de referencia al grupo. embargo, generalmente poseen un cierto grado de conoci­
Para explicar las normas de grupo, considere el ejemplo mientos y experiencia respecto a los demás y, por consi­
de una reunión del equipo de enfermería diseñada para dis­ guiente, son capaces de impartir sus habilidades a otros
cutir la planificación del cuidado de un cliente y la comu­ miembros del grupo.
nicación entre el personal de enfermería. Una norma de En grupos donde existe la probabilidad de que los miem­
expectativa de rol es que el líder del equipo presida la reu­ bros exhiban grados altos de desorganización de la persona­
nión. Una norma para los socios es que los miembros estén lidad y de la comunicación, y unas habilidades interpersona­
a tiempo y, posiblemente, que se sienten en ciertos lugares. les defectuosas, el líder puede ejercer una autoridad
Puede haber una norma form alizada, denominada agenda centralizada. En otros tipos de grupos de terapia, como los
de la reunión, que establezca que la comunicación entre los grupos de la gestalt, que tratan el aquí y ahora y cuyos
miembros del personal de enfermería se produzca antes de miembros son generalmente sanos, la distribución de poder
la discusión para proyectar el cuidado del cliente. Otras dentro del grupo puede depender de la edad y la madurez
normas de grupo pueden ser universales con respecto al emocional de los miembros del grupo.
papel de la tarea de un miembro, por ejemplo, el papel de
la secretaria que registra las actas de la reunión. Los miem­ Estilos de liderazgo de grupo
bros del grupo que no presenten la historia y la valoración Los estilos de liderazgo están influenciados por diversos
de sus clientes con precisión y con organización, evidente­ factores, entre ellos, la filosofía de tratamiento; la personali­
mente, serán sancionados. Un tabú de grupo es dormirse y dad del líder; los rasgos, las características y el propósito del
roncar mientras otro miembro está hablando. Cuando un grupo; así como el grado de reserva mental y deterioro emo­
miembro del grupo se duerme y ronca durante las reunio­ cional o cognitivo de los miembros del grupo.
nes, sobre todo si esto ocurre muchas veces, el miembro La enfermera líder del grupo altera el estilo de liderazgo
será considerado un desviado. Puede que un miembro des­ del grupo según las demandas de la situación terapéutica.
viado, en el futuro, se vea aislado por el grupo. Serán Los tres estilos básicos de dirección del grupo son autocráti-
miembros a los que no se hablará ni se escuchará cuando co, democrático, y laissez-faire (dejad-hacer).
ellos hablen. Se puede aislar físicamente al miembro desvia­ Un líder autocrático es el que ejerce una autoridad signi­
do no sentándose a su lado. Por consiguiente, junto con la ficativa y un control sobre los miembros del grupo; sólo en
crítica, se impone al miembro desviado un castigo, formal o algunas ocasiones busca o se vale de las aportaciones del
informal. grupo; y no fomenta la participación ni la interacción del
Las normas ejercen un elemento controlador sobre los grupo.
grupos estableciendo límites a las actividades de éste. Para En algunas circunstancias, como en casos de urgencia, el
favorecer la evolución y estimular a los miembros del gru­ estilo autocrático de dirección puede ser el más eficaz; aho­
po, los grupos deben aprender a cambiar sus normas cuando rra tiempo y energía y dicta roles y responsabilidades a los
ya no funcionan. Un grupo es más creativo si cada miembro miembros. Por otro lado, el uso constante de un estilo de
se convierte en lo que se denomina un gestor de cambio para liderazgo autocrático puede causar hostilidad, conductas de
las normas que ya no se necesitan (Plan de cuidados de en­ chivo expiatorio, dependencia del líder y limitación del po­
fermería 16-1). tencial de crecimiento para los miembros del grupo.
El estilo democrático de dirección anima la interacción
del grupo y la participación en la resolución de tos proble­
LIDERAZGO DEL GRUPO mas y en Ja toma de decisiones. Un líder de grupo democrá­
tico valora la aportación y la retroalimentación de cada
Para llegar a ser un líder de grupo eficaz, la enfermera debe miembro del grupo, busca una interacción espontánea y sin­
comprender los conceptos de liderazgo y sus fuerzas acom­ cera entre los miembros, y crea una atmósfera en la que se
pañantes, su alcance y sus limitaciones. Los tres conceptos premia a los miembros por sus contribuciones. Se solicitan
de poder, influencia y autoridad tienen impacto sobre el li­ las opiniones del grupo, y el trabajo del grupo se diseña ha­
derazgo. El poder es la capacidad subjetiva de controlar una cia sus metas comunes. Un grupo con un estilo de liderazgo
recompensa apropiada dando, por consiguiente, influencia democrático puede requerir más tiempo y esfuerzo que un
al líder. La enfermera líder obtiene su autoridad por medio grupo autocrático para lograr sus objetivos; sin embargo, los
de la influencia, el poder y el conocimiento o pericia. El esfuerzos del grupo son más productivos y cohesivos, y pro­
líder también entiende que hay maneras eficaces de usar la mueven en los miembros un sentido de participación en la
autoridad y decide hasta qué punto extenderá o limitará esta toma de decisiones.
autoridad. En un estilo de liderazgo de laissez-faire (dejad-hacer),
El líder eficaz también decide hasta qué punto la autori­ los miembros del grupo son libres de actuar a su antojo. Este
dad será autocrática (centralizada) o democrática (descen­ estilo de liderazgo de grupo puede ser eficaz si los miem­
tralizada). El líder llega a esta decisión, en parte, dependien­ bros tienen grandes conocimientos, están orientados a la ta­
do del tipo de grupo. Por ejemplo, el líder puede renunciar a rea y están motivados. Por otro lado, el enfoque del laissez-
su autoridad fácilmente en el grupo de entrenamiento. El faire consume tiempo y a menudo es ineficaz en el logro de
propósito del grupo E (o grupo de entrenamiento) es mejorar las tareas del grupo.
256 Parte IV: Modos de intervención

rp — araM M J& j

Plan de cuidados de enfermería 16-1 ■ ; . v ; :-

Intervenciones en el proceso de grupo y la terapia de grupo

Problema del grupo

Miedo a la autoridad, que provoca una conducta tímida, hostil, agresiva o retraída.

Resultado esperado
Los miembros del grupo tratarán directa y abiertamente con la autoridad.

Intervención Razonamiento
Use técnicas de comunicación verbales y no verbales; escuche y La enfermera-terapeuta actúa como modelo de rol de
anime al cliente para que comparta y explore sus sentimientos. comunicación sana.
Garantice al cliente que la enfermera-terapeuta no responderá Una tarea inicial del grupo es tratar y trabajar los problemas de
punitivamente a la expresión de sus sentimientos. autoridad para facilitar el progreso del grupo.
Responda de una manera comprensiva cuando el cliente La aceptación de los sentimientos permite a los miembros del
exprese sentimientos (incluso aunque sean hostiles). grupo reconocer y hacer propios sus sentimientos.

Evaluación
Los miembros del grupo discuten sus puntos de vista y sus sentimientos sobre la autoridad.

Problema del grupo

Ansiedad inicial en un grupo, puesta de manifiesto por el silencio, la inquietud, los movimientos nerviosos y la
escucha selectiva.

Resultado esperado
La ansiedad de los miembros del grupo se reducirá, lo que les permitirá funcionar de un modo más eficaz en el grupo.

Intervención Razona miento

Sea «cariñoso» para una interacción positiva. El reforzar la interacción de los miembros del grupo aumenta su
Ayude al cliente a establecer un rol en el grupo, o relacionado interacción continuada y favorece el desarrollo de roles de
con las habilidades del cliente. grupo.
Participe al cliente que la incomodidad en la fase inicial de Garantizar y satisfacer las necesidades de dependencia de los
desarrollo del grupo no es rara. miembros del grupo les permite sentirse seguros en éste.
Satisfaga las necesidades de dependencia del cliente.

Evaluación
Los miembros del grupo responden al líder y a otros miembros de una manera productiva.

Problema del grupo

Agenda secreta.

Resultados esperados
Los miembros del grupo expresarán comunicación y actuarán de forma abierta.
 Capítulo 16: Grupos y terapia de grupo 257

Intervención Razonamiento
Identifique la fuente de ansiedad del individuo y del grupo que Las agendas secretas sabotean el progreso del grupo, crean
causa la agenda secreta. ansiedad en los miembros y pueden hacer que los miembros
Explore la agenda .secreta con el grupo y su significado y efecto formen subgnipos o abandonen el grupo.
sobre el funcionamiento del grupo.

Evaluación
Los miembros del grupo expresan sus sentimientos sobre los problemas que se están discutiendo.

Diagnóstico enfermero de un problema de grupo

Formación de subgrupos.

Resultado esperado
Se eliminarán los subgrupos improductivos.

Intervención Razonamiento
Establezca una clarificación de los objetivos y propósitos del La clarificación permite a los miembros del grupo establecer
grupo (disminuyendo así la ansiedad y ayudando a la sus roles de grupo que ayudan a la resolución del problema.
eliminación de los subgrupos).
Dirija el interés del subgrupo hacia los objetivos del grupo, El sentido de pertenencia al grupo aumenta la participación de
disminuyendo así la preocupación del subgrupo por los temas los miembros y favorece su bienestar en la adopción de un rol.

Evaluación
Los miembros discuten el contenido relacionado con temas del grupo dentro de éste.

Problema del grupo

Conducta desviada.

Resultado esperado
La conducta desviada de los miembros se modificará. * ■

Intervención Razonamiento
' h. ,*,•VI*V.'•
Identifique la conducta desviada y discútala con el cliente. Tratar directamente la conducta desviada ayuda al grupo a
Identifique las fuentes de malestar en el ambiente que afectan al aprender modos eficaces de resolver el problema.
cliente. . < ■ . El líder explora la conducta desviada primero con el cliente y
Explore con el cliente si identifica o no la conducta como después con el grupo en conjunto para impedir su interferencia
desviada. en el proceso del grupo.
Ayude a los miembros del grupo a identificar la conducta
desviada.
Ayude al cliente a explorar cómo esta conducta afecta a su
relación en el grupo.
Utilice la presión del grupo para ayudar al miembro desviado a
que cambie o se adapte a las normas del grupo.
Ayude al grupo a identificar qué conducta es destructiva y cuál
podría favorecer el crecimiento del grupo.

continúa
258 Parte IV : Modos de intervención

Evaluación
!
Los miembros del grupo asumen roles de tarea y roles de construcción y de mantenimiento, y roles menos individua­
les en el grupo.

Problema del grupo

Dependencia excesiva.

Resultado esperado
Los miembros demostrarán una independencia apropiada al cumplir con la tarea de grupo.

Intervención Razonamiento
Proporcione un liderazgo nulo para hacer al cliente más La dependencia excesiva impide al grupo explorar y resolver
independiente. los problemas.
Explore los sentimientos del cliente sobre la dependencia y Dar al cliente un rol independiente en el grupo permite al
cómo afectan al crecimiento del grupo. cliente explorar, lograr y recibir refuerzos.
Comparta técnicas específicas con el cliente, como una lista de
las tareas del grupo, y exija que el cliente voluntario para el
trabajo sea el más adecuado para el mismo.

Evaluación
Los miembros del grupo funcionan cómodamente y con eficacia de un modo independiente; el grupo no se desintegra
en ausencia del líder.

Problema del grupo

Resistencia a la terapia (p. ej., protestar, gemir, mirar fijamente al espacio, responder con exceso a las situaciones,
cambiar de tema, ausencia del grupo). .

Resultados esperados
Los miembros demostrarán una mayor aceptación de la terapia y participación en ella.

Intervención Razonamiento
Explore la conducta de resistencia con el cliente. Es común cierto grado de resistencia en cada grupo.
Enfrente al cliente con sus acciones y conducta, utilizando un Para promover el progreso del individuo y del grupo hay que
enfoque comprensivo. hacer frente a la resistencia.

Evaluación
Los miembros discutirán los problemas y los sentimientos en lugar de exteriorizarlos de forma impulsiva (acting
onr).

Problema del grupo

La finalización del grupo produce un aumento de la ansiedad y una conducta contraproducente.
m m

Resultados esperados
Los miembros aceptarán la finalización del grupo y aprenderán de esta experiencia.

continúa
 Capítulo 16: Grupos y terapia de grupo 259

; , . i- ...■•''.y.'. ; i ',­
" • . ■ V. : .
Intervención Razonamiento -
• .■ •
.■ . •
■ ■
• .
Ayude al cliente a identificar lo que ha logrado mientras El proceso de aprendizaje en él grupo depende de la capacidad
pertenecía al grupo. para expresar los sentimientos y evaluar los logros de los
Ayude al cliente a elaborar los sentimientos de pérdida durante miembros a la finalización. ‘
la finalización (es decir, sentimientos de enojo, depresión,
euforia, rechazo).
Ayude al cliente a expresar los sentimientos, tanto positivos ' I * ■ "
como negativos, sobre el grupo y a que evalúe la experiencia de
grupo de forma realista.
Planee una actividad de finalización que permita la expresión
de los sentimientos de los miembros del grupo.
Disminuya la intensidad de interacción del grupo a medida que
el grupo se acerque a su finalización.
. . .. ... ..,
Evaluación
Los miembros exploran los logros alcanzados en el grupo y los sentimientos relacionados con su finalización.

Toma de decisiones na y orienta a los nuevos miembros en los grupos de ini­

La toma de decisiones es un componente necesario de lide­ cio o continuación. Un líder eficaz asegura que el proceso
razgo, poder, influencia, autoridad y delegación de autori­ de estructuración para el grupo defina las normas del gru­
dad. En los grupos formales, las pautas específicas determi­ po, clarifique las expectativas, ponga las normas para la
nan qué decisiones serán tomadas por el líder y qué actuación y mantenga la coherencia a medida que entran
decisiones se descentralizarán, esto es, se delegarán en los nuevos miembros en el grupo. El líder discute algunos de
miembros del grupo. estos problemas con los nuevos miembros antes de presen­
La capacidad para tomar decisiones eficaces depende del tarles al grupo. Un ejemplo de semejante discusión es el
conocimiento que el sujeto tiene del grupo, de su habilidad siguiente.
para escoger los métodos apropiados para la resolución de
los problemas, de su facultad para analizar y evaluar la reso­ Líder: Bienvenida, Jane. Yo soy la sta. C., líder del grupo.
lución de los problemas y la toma de decisiones después de Siempre me reúno con los nuevos miembros para compartir
que una decisión se ha puesto a prueba, y de su madurez e con ellos las metas y las expectativas del grupo, (pausa) El
grupo tendrá ocho miembros, incluida tú. Nos reunimos todos
ingenio para invertir o modificar una decisión que ha de­
los día de 1 a 2 PM en el cuarto azul. Los miembros entrarán y
mostrado ser imprudente, injusta o, de otro modo, inacepta­
saldrán del grupo según su conducta y según cambien sus ne­
ble. cesidades. (pausa)
Las decisiones pueden ser tomadas por consenso, voto de Jane: ¿Qué se espera que hagamos nosotros?
la mayoría o decisión minoritaria. En un consenso, todos los Líder: Se espera que los miembros del grupo compartan sus
miembros del grupo están de acuerdo en una decisión. Aun­ problemas y sus sentimientos sobre sus problemas con otros
que el consenso puede consumir tiempo y ser costoso, sobre miembros del grupo.
todo en un grupo grande, produce más satisfacción al grupo Jane: ¿Eso es todo?
total. El líder democrático usa el consenso siempre que sea Líder: No. Yo también espero que los miembros del grupo
descubran técnicas para resolver los problemas mediante la
posible. El voto de la mayoría es una forma de toma de deci­
exploración de dichos problemas y sentimientos, y que, en el
siones en la que el problema es decidido por el mayor núme­
futuro, cuando los miembros aprendan a relacionarse más efi­
ro de miembros del grupo. Este método es utilizado, a me­ cazmente entre sí, transfieran esas habilidades recién adquiri­
nudo, por el liderazgo democrático cuando no es posible das a otras relaciones.
alcanzar un consenso. Una decisión minoritaria puede ser Jane: Eso parece difícil y aterrador.
formulada por un subgrupo autodelcgado o un grupo nom­ Líder: Cambiar y evolucionar es algo doloroso.
brado como subcomité para explorar la situación en mayor
profundidad y alcanzar una decisión. El líder estructura el grupo determinando su tamaño, la
homogeneidad de los miembros y el estilo de liderazgo. El
propósito y los objetivos del grupo definen su ámbito de
Estructuración del grupo acción, su limitación y los logros deseados. Las responsabi­
El líder del grupo es un instrumento para establecer y man­ lidades del líder del grupo frente a los miembros son: garan­
tener la coherencia en el grupo. El líder también seleccio­ tizar la seguridad psicológica de los miembros del grupo,
260 Parte IV: Modos de intervención

establecer y mantener las normas del grupo, modelar las ha­ y el dominador, que reivindica su autoridad y superioridad
bilidades de relación según el rol y comentar el proceso del manipulando al grupo o a ciertos miembros de éste.
grupo. Para obtener gratificación de su participación en el Todos estos roles se observan en la conducta del grupo.
grupo, los miembros deben participar mediante la introspec­ La conducta individualmente orientada, a menudo desarro­
ción, la autorrevelación, el cuidado de los demás, expresan­ llada por la ansiedad, distrae y temporalmente bloquea al
do sus sentimientos y contribuyendo al mantenimiento del grupo y su progreso, mientras que los roles de tarea, mante­
grupo. nimiento y construcción promueven el crecimiento y la pro­
ductividad del grupo.

ROLES EN LOS GRUPOS

♦ Terapia de grupo
Las funciones de los líderes del grupo y de sus miembros
son interdependientes. Los roles del miembro pueden refor- PROPÓSITOS
7,ar la efectividad de un líder y viceversa. Los roles observa­
dos en los grupos se clasifican en roles de tarea de grupo, Uno de los propósitos de la psicoterapia de grupo es interve­
roles de construcción y de mantenimiento del grupo, y roles nir sobre una conducta, un pensamiento y un sentimiento
individuales. mentalmente alterados. La terapia de grupo ofrece estímulos
Los roles de tarea de grupo identifican los problemas del múltiples para revelar, examinar y resolver las distorsiones
grupo y seleccionan los métodos para resolver esos proble­ en las relaciones interpersonales. El propósito de un grupo
mas. La resolución de los problemas ayuda al grupo a alcan­ está relacionado con sus metas y los resultados esperados.
zar su objetivo o misión. Algunos ejemplos de roles de tarea Por ejemplo, el propósito de un grupo de entrenamiento es
de grupo son: el iniciador-contribuyente, que sugiere o pro­ ayudar a los miembros a mejorar sus estilos actuales de rela­
pone al grupo nuevas ideas o maneras diferentes de conside­ ción con los demás. Un individuo que tenga necesidad de
rar el problema o el objetivo del grupo; el buscador de infor­ desarrollar o elevar estas habilidades se unirá a un grupo de
mación, que solicita aclaraciones; el dador de información, entrenamiento en lugar de a un grupo de psicoterapia.
que ofrece hechos o generalizaciones que se consideran
autorizadas o que comparte sus experiencias personales res­
VENTAJAS E INCONVENIENTES
pecto a los problemas del grupo; el coordinador, que mues­
tra o clarifica el modo en que las ideas pueden funcionar; el La terapia de grupo, como forma de tratamiento para los
orientador, que mantiene al grupo en su objetivo definiendo clientes de salud mental y psiquiatría, tiene ventajas e incon­
dónde está el grupo con relación a su meta; y el registrador, venientes. Las ventajas de la terapia de grupo son las si­
que es la memoria del grupo y apunta las discusiones pro­ guientes:
ductivas y las decisiones del grupo.
Los roles de construcción y mantenimiento del grupo es­ 1. En la terapia de grupo se puede tratar a un mayor núme­
tán orientados hacia el funcionamiento de éste como un ro de clientes, lo que hace este método rentable.
todo. Alteran o mantienen el modo de funcionamiento del 2. Los miembros se benefician de oír a otros miembros
grupo para fortalecer, regular y perpetuar el grupo. Algunos discutir sus problemas. Esta discusión disminuye los
ejemplos de roles de construcción y mantenimiento del gru­ sentimientos de aislamiento, alienación y singularidad,
po son: el animador, que da su aprobación a las contribucio­ lo que les anima a compartir sus sentimientos y proble­
nes de los demás; el armonizador, que reconcilia las diferen­ mas.
cias entre los miembros del grupo; el guardabarreras, que 3. La terapia de grupo brinda una oportunidad a los clien­
facilita las contribuciones de los demás, manteniendo de ese tes para explorar sus estilos específicos de comunica­
modo una comunicación abierta al fomentar los comentarios ción en una atmósfera segura, donde pueden recibir re-
sobre dichas contribuciones; el observador del grupo, que troalimentación y sufrir cambios.
observa lo que está ocurriendo en el grupo y lo revierte en el 4. Los miembros aprenden múltiples maneras de resolver
grupo con una evaluación o una interpretación del procedi­ un problema a partir de otros miembros del grupo, y la
miento; y el seguidor, que está de acuerdo con las ideas de exploración del grupo puede ayudarles a descubrir nue­
otros miembros, asumiendo más bien un papel de escucha. vas maneras de resolver un problema.
Los roles individuales son aquellos que satisfacen sólo las 5. Los miembros aprenden sobre los roles funcionales de
necesidades de un miembro del grupo, no del grupo. Obstacu­ los individuos en un grupo. A veces, un miembro com­
lizan en lugar de reforzar el funcionamiento del grupo. Se parte la responsabilidad como coterapeuta. Los miem­
apoyan en necesidades y objetivos individuales y no en las bros se convierten en portadores de cultura.
necesidades y los objetivos del grupo. Algunos ejemplos de 6. Ei grupo proporciona a sus miembros comprensión,
roles individuales son: el agresor, que desinfla la situación de confrontación e identificación con más de un individuo.
cada individuo y los logros del grupo; el bloqueador, que se El miembro gana un grupo de referencia.
resiste ai progreso argumentando o discrepando más allá de la Hay también inconvenientes en la terapia de grupo:
razón; el buscador de reconocimiento, que desvía la atención
hacia él alardeando y apuntándose sus logros; el juguetón 1. La intimidad de un individuo puede ser violada, por
(«bufón»), que tontea demostrando su falta de participación; ejemplo, cuando una conversación compartida dentro
 Capítulo 16: Grupos y terapia de grupo 261

del grupo se repite fuera de éste. Esta conducta obstruye audiovisuales y de otro tipo. El tema de la presentación di­
la confidencialidad y obstaculiza la participación com­ dáctica está claro40.
pleta y sincera. El altruismo es el proceso de ayudar a los clientes o ayu­
2. Puede que los clientes tengan dificultades a la hora de darse unos a otros. El acto de dar a los demás se convierte en
exponerse a un grupo o consideren que carecen de las terapéutico para el dador al elevar su autoestima40.
habilidades para comunicarse eficazmente en un grupo. La recapitulación correctiva del grupo fam iliar primario
Algunos clientes pueden usar estos factores como resis­ significa que el cliente influye en el grupo de terapia con su
tencia; otros pueden mostrarse reticentes a la hora de historia. Inicialmente en la terapia de grupo, los clientes
exponerse al grupo porque no desean cambiar. suelen percibir la conducta de los otros miembros como 1a
3. La terapia de grupo no es una forma útil de terapia si el de sus hermanos, y la conducta del líder (o terapeuta) como
terapeuta dirige el grupo como si se tratara de una tera­ la de sus padres. Cuando ni los miembros ni el líder respon­
pia individual. Semejante terapeuta puede considerar la den como los hermanos o los padres hicieron en el pasado,
dinámica y los procesos de grupo como algo accidental los clientes empiezan a ganar introspección en su propia
o antagónico al proceso terapéutico. El líder del grupo conducta. Ejemplos de estos problemas reenfocados son la
eficaz debe ser diestro en las técnicas y las intervencio­ autoridad, la rivalidad, la intimidad, la competición, la hos­
nes que estimulan la interacción del grupo y conforman tilidad, el amor, y los demás. Los conflictos tempranos con
la conducta y el desarrollo de éste. los padres y los hermanos, e incluso los conflictos con los
iguales y los maestros, se vuelven a vivir y se corrigen40.
En la terapia de grupo se produce un desarrollo de técni­
FACTORES TERAPÉUTICOS
cas de socialización. En la sociedad estadounidense, las ha­
DE LA TERAPIA DE GRUPO
bilidades sociales están relacionadas con el éxito interperso­
Varios autores, como R. Corseni, B. Rosenberg y, reciente­ nal. La retroalimentación y el juego de roles sobre hechos
mente, I.D. Yalom, han investigado y descrito los factores sociales son dos técnicas usadas en la terapia de grupo para
terapéuticos de la terapia de grupo. Yalom describe 11 fac- desarrollar las habilidades sociales. Se espera que los clien­
tores terapéuticos: tes finalicen su experiencia en la terapia de grupo con unas
habilidades sociales mayores que la que previamente tenían.
1. Infundir esperanza.
Los clientes con conducta regresiva pueden aprender habili­
2. Universalidad.
dades sociales elementales, como no eructar en el grupo,
3. Impartir información.
mientras que los clientes en grupos de funcionamiento más
4. Altruismo.
elevado pueden aprender a responder a la retroalimentación
5. Recapitulación correctiva del grupo familiar primario.
sobre estilos de comunicación, como hablar de forma atro­
6. Desarrollo de técnicas de socialización.
pellada, repetirse a sí mismo e interrumpir a otros miembros
7. Conducta imitativa.
cuando están hablando. A través de la reuoalimentación del
8. Aprendizaje interpersonal.
grupo, se reduce la conducta social disadaptativa y el cliente
9. Coherencia del grupo.
se vuelve más aceptable para los miembros de su grupo de
10. Catarsis.
terapia y para otros interlocutores40.
11. Factores existenciales40.
La conducta imitativa es una herramienta terapéutica po­
Infundir esperanza ayuda al cliente a mantener la fe en la derosa a través de la cual un miembro del grupo se identifica
modalidad terapéutica. El cliente se muestra optimista y con los aspectos más sanos de otros miembros y del líder.
cree en su mejoría. Infundir esperanza es importante en la Imitar la conducta de un miembro asertivo o líder del grupo,
etapa previa a la terapia y puede guardar correlación con un por ejemplo, demuestra crecimiento. En los grupos, el proce­
resultado positivo de la terapia. Los grupos intrahospitala- so imitativo es más diverso que en la terapia individual. Los
' rios cuentan con la instilación de esperanza como un factor clientes también se benefician de observar la terapia de otros
terapéutico especialmente útil, más que en los grupos ambu­ clientes con un problema similar. Esto se conoce a menudo
latorios24. Los terapeutas pueden reforzar este proceso pres­ como «terapia de espectador», y normalmente tiene un papel
tando atención al progreso de los miembros del grupo40. más importante en las fases iniciales del grupo40.
La universalidad evita que el cliente se sienta único y dife­ El aprendizaje interpersonal es resultado de los grupos de
rente. Dentro del grupo, el cliente empieza a sentirse menos terapia porque los grupos son, de hecho, un microcosmos de
aislado y más como otras personas. Este sentimiento se forta­ sociedad. El aprendizaje a partir de un grupo de terapia pue­
lece cuando el cliente aprende que el resto del grupo tiene de transferirse a otros grupos. El cliente aprende a aprove­
problemas, pensamientos y sentimientos similares. La univer­ charse del uso terapéutico de la ansiedad. Cuando se mini­
salidad limita los miedos que los clientes tienen a estar solos miza la ansiedad, el cliente se relaciona más abiertamente y
y tener pensamientos, impulsos y fantasías inaceptables. La aprende a confiar, descubrirse, dar de sí mismo, esperar de
terapia de grupo da más oportunidades para la universalidad y los demás, analizar la realidad y evolucionar. Las relaciones
la validación consensuada que la terapia individual40. interpersonales en la terapia de grupo son terapéuticas cuan­
La impartición de información es el uso de la información do las distorsiones paratáxicas, descritas por Harry Stack
de una manera planificada y estructurada, como la forma­ Sullivan, se modifican a través de la validación consensuada
ción didáctica brindada por una conferencia. Estas confe­ de un grupo. La corrección de las distorsiones interpersonales
rencias pueden ir acompañadas de ayudas para la formación, es la meta. Hay más oportunidades de penetrar poco a poco
262 Parte IV: Modos de intervención

en las distorsiones de un grupo, lo cual se relaciona con la péutica con clientes y forma de supervisión de grupos de
transferencia con los miembros del grupo, no sólo con un te­ iguales.
rapeuta40. Los educadores de enfermería se sirven de los seminarios
La coherencia del grupo se relaciona con la unión o la de grupo como parte del proceso de enseñanza-aprendizaje
solidaridad, el sentimiento de «nosotros» en lugar de «yo». con el fin de capacitar a los estudiantes de enfermería para
La coherencia se demuestra a través de la asistencia al grupo participar en grupos, aprender los roles de grupo, y aprender
y la capacidad de éste para comunicar las expresiones positi­ la función y la dinámica del rol de estudiante-participante.
vas y negativas entre ellos mismos sin desintegrar el grupo. Los instructores delegan parte de su autoridad en los estu­
En los grupos cohesivos, los miembros intentan imprimirse diantes de enfermería que actúan así como líderes democrá­
entre sí, se aceptan unos a otros, y entran y salen del grupo ticos que estructuran el curso y definen las expectativas de
con una intcmipción mínima del proceso. Hay una protección la clase. Este aprendizaje de experiencia provoca un modo
a las normas del grupo y una baja tolerancia a los miembros excitante de aprender la teoría de grupo, permitiendo a los
que se desvían de las normas. El papel del cliente en un grupo estudiantes que transfieran sus conocimientos y experien­
cohesivo influye enormemente en su autoestima. Los grupos cias en dinámicas de grupo a otros campos de la terapia, por
cohesivos producen resultados positivos para el cliente40. ejemplo, el medio, los grupos de clientes y los grupos de
La catarsis es la expresión de los sentimientos, sobre todo supervisión. A menudo, estos seminarios son requisitos pre­
aquellos que implican emociones profundas. La expresión de vios para cursos avanzados en terapia de grupo de los pro­
los sentimientos es un factor terapéutico particularmente im­ gramas de graduado en enfermería.
portante. La catarsis es eficaz en la terapia de grupo cuando En el pasado, las enfermeras de salud mental y psiquiátri­
va seguida de introspección y aprendizaje cognitivo40. cas aprendían los roles y las responsabilidades de terapeuta y
Los factores existenciales realzan la calidad actual, el conte­ coterapeuta de grupo. La Dra. Hildegard Pepiau, una autori­
nido, el conocimiento subjetivo, la libertad de elección y esta­ dad pionera en los programas de especialidad en enfermería
do del ser. Son importantes en situaciones límite, por ejemplo, psiquiátrica, aumentó la participación de las enfermeras en la
clientes que se enfrentan a una muerte inminente y a expe­ terapia de grupo a través de lo que se conoce como aprendiza­
riencias vitales inevitables del desarrollo, como la jubilación je de experiencias. Las enfermeras desarrollaron una capaci­
y la vejez, esto es, cosas que «son». Los factores existencia­ dad cada vez mayor en las técnicas de terapia de grupo; los
les, como la responsabilidad, el capricho de la existencia y el especialistas clínicos en enfermería psiquiátrica adquirieron
reconocimiento de la mortalidad, son factores con valor tera­ una gran experiencia en las intervenciones de grupo.
péutico que se exploran en la terapia de grupo23,40. La revolución de la salud mental, propuesta por el presi­
dente John F. Kennedy, exigía que un número cada vez ma­
Interdependencia de los factores yor de profesionales de la salud gestionaran la terapia de
terapéuticos grupo formal e informal en los centros de salud mental de la
Los factores terapéuticos son interdependientes; no operan comunidad. En respuesta a esta necesidad, las enfermeras de
por separado. Los diferentes factores son más funcionales y salud mental y psiquiátricas y los especialistas clínicos en
útiles en el proceso del grupo en fases diferentes del mismo. enfermería, en particular los especialistas en psiquiatría, han
Aunque los mismos factores terapéuticos operan en todos asumido un rol cada vez más activo como líderes de grupo
los tipos de grupos de terapia, su énfasis e importancia va­ en las comunidades terapéuticas, los servicios ambulatorios
rían según el tipo de grupo. y la terapia privada. También han actuado de forma cada
Cada grupo de terapia acentúa los diversos factores tera­ vez más activa como enlace de la enfermería psiquiátrica
péuticos según el propósito y los objetivos del grupo. Los consultora en el ámbito de los hospitales generales.
terapeutas de grupo se centran sobre eí proceso de aprendi­ Las enfermeras de salud mental y psiquiátricas participan
zaje interpersonal y el cambio40. como líderes o colíderes en muchas terapias de grupo for­
males e informales, entre ellas, la revitalización, la resocia­
lización, la reeducación, la terapia de apoyo, la introspec­
LAS ENFERMERAS EN EL PROCESO ción, la terapia psicoanalítica, el AT, la terapia familiar, la
Y LA TERAPIA DE GRUPO terapia de pareja, la terapia para adolescentes, los grupos E y
los grupos de prevención en la comunidad.
Históricamente, las enfermeras han empleado los grupos y
el proceso de grupo en hospitales y otras instituciones del TIPOS DE TERAPIA DE GRUPOS
cuidado de la salud. A medida que la enfermería progresó
de las atribuciones funcionales al planteamiento de equipo, Grupos de crecimiento y grupos
se emprendieron muchos estudios para descubrir los m o­ psicoterapéuticos
dos de reforzar las tareas de equipo y los roles de manteni­ En las tres últimas décadas se han desarrollado numerosas
miento. Las enfermeras han colaborado con sus colegas en formas de grupos de crecimiento, incluidos los grupos de
el análisis de la teoría de grupo, la dinámica de grupo y el autoayuda y de asesoramiento. Entre los factores que deter­
funcionamiento del grupo en los diversos sistemas de pres­ minan el beneficio terapéutico máximo de un grupo de cre­
tación de cuidados de salud. Las enfermeras de salud m en­ cimiento o de terapia figuran los siguientes:
tal y psiquiátricas han explorado específicamente el uso de 1. Grado de desorganización de la personalidad del parti­
los grupos como método de instrucción, herramienta tera­ cipante.
 Capítulo 16: Grupos y terapia de grupo 263

2. Efecto de la desorganización de la personalidad sobre el de AT es que los individuos del grupo se comuniquen desde
funcionamiento interpersonal, como miembro de una el estado de ego apropiado a la situación y a las respuestas
familia, proveedor o ciudadano productivo. de los demás, disminuyendo de este modo el conflicto y pro­
3. Grado de habilidad funcional y éxito o fracaso del rol moviendo relaciones maduras.
de participante.
4. La capacidad del participante para manejar los impul­ Terapia racional-emotiva
sos en situaciones estresantes del grupo. Basada en la teoría de Albert Ellis de que los seres humanos,
5. El propósito o los objetivos del miembro para unirse a aunque sujetos a fuerzas biológicas y sociales poderosas,
un grupo, tanto los objetivos articulados como los temas aún tienen capacidad para ser racionales, la terapia de grupo
secretos. racional-emotiva tiene como fin aumentar al máximo el
6. La capacidad del participante para compartir y apoyar a pensamiento racional de una persona. Las personas, dice
los demás en las tareas de resolución de problemas. Ellis, tienden a generalizar en exceso las situaciones cuando
7. La capacidad del participante para utilizar el material tienen ansiedad. Si, en este punto, no usan el pensamiento y
elaborado en un grupo para resolver los problemas en su el razonamiento, llegan a ser irracionales. El terapeuta dise­
propia situación. ña actividades para liberar a los miembros del grupo de sus
ideas irracionales.
Los líderes de los grupos psicoterapéuticos y de autoayu­
da tienen funciones diferentes. El líder del grupo de psicote­
rapia asume más responsabilidad que el líder de un grupo de
Terapia rogeriana de grupo
En un grupo rogeriano, el objetivo del terapeuta es ayudar
autoayuda. En el grupo de psicoterapia, los miembros o
a los miembros a expresar sus sentimientos hacia unos y
clientes pueden tener desde trastornos disadaptativos limi­
otros durante las sesiones de grupo. El papel del terapeuta
tantes a trastornos emocionales graves. Puede que los miem­
es el de fomentar esta expresión de los sentimientos, clari­
bros hayan sido remitidos al grupo desde la terapia indivi­
ficar estos sentimientos con los clientes y aceptar a los
dual, donde fueron atendidos en un estado de crisis inicial,
clientes y sus sentimientos sin emitir juicios. A través de
pero que después sean capaces de tolerar el ambiente del
este proceso, el cliente aprende a aceptar sus propios senti­
grupo. Los clientes de un grupo de terapia no se convierten
mientos, un primer estado hacia la autoaceptación. El clien­
en el terapeuta, y el terapeuta nunca asume el papel del
te logra un autorrespeto positivo por medio de la relación
cliente en el grupo. El líder también brinda más apoyo a los
con el terapeuta. Inherente a la teoría rogeriana es la creen­
miembros de un grupo de terapia que puedan tener una me­
cia de que el cambio y el crecimiento pueden tener lugar a
nor tolerancia al estrés.
cualquier edad.
En un grupo de crecimiento o de autoayuda, por ejemplo,
un grupo E, el líder y los miembros han alcanzado un cierto
grado de estabilidad emocional, y no existe una gran discre­ Terapia gestáltica
pancia entre su funcionamiento al final de la experiencia del Fritz S. Perls abrió el camino hacia las técnicas de terapia
grupo de crecimiento. El grupo utiliza inicialmente al líder gestáltica. La teoría gestáltica pone el énfasis en el aquí y
para proporcionar guía y clarificación. Sin embargo, hacia ahora, esto es, la autoexpresión, la autoexploración y ei
el final de la experiencia de grupo, el líder llega a ser una autoconocimiento en el presente. Los clientes y el terapeuta
parte del grupo, y los miembros de éste pueden ejercer algu­ se centran en los problemas cotidianos e intentan resolverlos.
nas funciones de liderazgo. En un grupo de crecimiento, los El individuo se da cuenta del yo total y del mundo circundan­
miembros pueden recibir menos apoyo del^ líder a la hora de te; el conocimiento del problema hace a la persona capaz de
tratar su ansiedad, pero, al final, hay una resolución del con­ experimentar un cambio. El papel del líder en los grupos de
flicto. terapia gestáltica es ayudar a los miembros a expresar sus
sentimientos y a crecer a partir de sus experiencias.

Psicoterapia psicoanalítica de grupo

En un grupo psicoanalítico, el terapeuta tiene una posición
Terapia de grupo interpersonal
El desarrollo de la teoría interpersonal se atribuye a Harry
prominente. Cada cliente del grupo tiene relación con el te­
Stack Sullivan, que también trabajó extensamente con Pe­
rapeuta. La comunicación del grupo se enfoca en los tres
plau para introducir la teoría interpersonal en enfermería. La
niveles de material inconsciente, semiconsciente y cons­
ansiedad es el punto central de la terapia interpersonal, có­
ciente. El grupo está centrado en la interpretación de los
mo los individuos desarrollan la ansiedad y cómo la resuel­
sueños, la asociación libre y otros contenidos latentes pro­
ven. La ansiedad tiene el potencial de obstaculizar, distor­
ducidos en el grupo. El terapeuta convierte estas experien­
sionar o reforzar las relaciones entre los individuos. Los
cias en experiencias de aprendizaje conscientes, sanas para
terapeutas de grupos interpersonales exploran la ansiedad y
el cliente. Este proceso se logra mediante la transferencia al
el estrés de los miembros y sus efectos sobre el individuo.
terapeuta y la multitransferencia a los miembros del grupo.
Se cree que la ansiedad surge de las relaciones interperso­
nales y se reduce o alivia mediante el apoyo interpersonal.
Análisis transaccional Una de las metas principales de la terapia de grupo interper­
Los tres estados del ego del individuo (padre, niño y adulto) sonal es promover el bienestar del individuo con el resto del
se examinan en los grupos de AT. Un objetivo de los grupos grupo, la cual, entonces, se transfiere a otras relaciones.
264 Parte IV: Modos de intervención

Grupos de psicodrama resto del grupo, y experimentan con una conducta nueva y
El psicodrama, en EE. UU., tiene su origen, aplicación y di­ más productiva.
rección en el trabajo de Jacob L. Moreno. Él promovió este Otros grupos que trabajan la sensibilidad pueden tener
método de terapia de grupo con individuos, grupos peque­ objetivos similares, como los grupos de habilidades inter­
ños y grupos grandes. Incluso intentó ayudar a los ciudada­ personales, los grupos de discusión, los grupos autoanalíti-
nos estadounidenses a resolver su culpa acerca del asesinato cos y los grupos de proceso. Todos estos grupos se enfocan
de John F. Kennedy a través del sociodrama. en el proceso de crecimiento del individuo gracias a la ayu­
El psicodrama puede usarse como una forma de psicote­ da del líder y del grupo.
rapia de grupo que explora la verdad a través de métodos
dramáticos. Durante el psicodrama, el sujeto (o cliente) ela­ Grupos de apoyo de la comunidad
bora un tema a explorar. El director (o terapeuta) dirige al Numerosos grupos de apoyo han surgido bajo el impulso de
sujeto mediante un juego de rol de escenas relacionadas con la salud mental y psiquiátrica de la comunidad. Algunos
el tema e incorpora el uso de egos auxiliares (o ayudantes fueron fundados para prestar apoyo continuado o añadido a
terapéuticos) en la acción. El público experimenta los senti­ clientes psiquiátricos previamente hospitalizados. Como re­
mientos y se identifica con la acción en el escenario. Se pro­ sultado de las necesidades de individuos en la comunidad,
duce una catarsis para el sujeto y para el público. se han formado otros grupos. Los grupos de autoayuda han
sido desarrollados por personas legas para tratar necesida­
Método de Bion des específicas compartidas por los miembros del grupo.
También denominado conferencia de Travistock, el método Los grupos de apoyo de la comunidad, de los que hay más
de Bion pone el énfasis en el aprendizaje de la experiencia, de 500 ejemplos, se pueden clasificar de varias maneras
que es trasladable al trabajo y a la vida en la comunidad. El (Cuadro 16-1).
grupo proporciona un marco donde estudiar la experiencia y El propósito principal de los grupos de apoyo de la comu­
comprender en parte cómo ocurre. El grupo examina las nidad es proporcionar identificación, clarificación, entendi­
transacciones, los límites, la función de liderazgo y las acti­ miento, modelación del rol, sentimientos de unión y cohe­
tudes hacia la autoridad. sión del grupo. Ayudan a evitar que el individuo se sienta
solo y aislado. Algunos grupos evolucionan en modelos
Grupos maratonianos educativos que refuerzan la comunicación, la autoimagen, la
El término grupo maratoniano se refiere a la cantidad de imagen corporal, la resolución de problemas, la toma de de­
tiempo concentrado que los participantes pasan juntos como cisiones y los procesos de crecimiento.
grupo. Los grupos maratonianos son entre sí similares, no en La mayoría de los grupos de apoyo de la comunidad ayu­
virtud de las orientaciones teóricas o técnicas del líder, sino da a sus miembros a disminuir el nivel de estrés y aumentar
porque cada uno es una única sesión ininterrumpida. Estas el nivel de autoaceptación. Con la ayuda del grupo, el
sesiones pueden durar de 12 horas a 2, 3, o más días, dejan­ miembro es capaz de tratar mejor los problemas que le lle­
do períodos cortos fuera del grupo para dormir y comer. Es­ varon al grupo. Los resultados de este proceso se premian; el
tos grupos tienen una meta claramente formulada de cambio miembro desarrolla nuevos o más eficaces modelos de con­
personal o crecimiento de los participantes. ducta.
Aunque los grupos de apoyo de la comunidad tienen es­
tructuras similares a las de otros grupos, pueden ser más
Grupos de encuentro
grandes que los grupos de terapia. El liderazgo en los grupos
El propósito de un grupo de encuentro es el cambio perso­
de apoyo de la comunidad puede ser compartido entre los
nal, a menudo como resultado de experiencias intensamente
miembros; esto es, liderazgo como proceso. Se espera que
sentidas. Las diferencias entre los grupos maratonianos y los
los miembros más antiguos proporcionen la dirección y la
grupos de encuentro son mínimas, y lo que varía son las
estructura y ayuden a establecer las normas.
orientaciones teóricas de los líderes del grupo. Ejemplos de
temas de los grupos de encuentro son «Desafío del cambio,
peligro y cumplimiento»; «Proximidad: ¿puede herir?»; y GRUPOS DE ENFERMERÍA
«Matrimonio: ¿cómo sobrellevarlo?»
EN LA DÉCADA DE LOS NOVENTA
Grupos E La reevaluación de la necesidad de cambio en individuos,
El grupo E es el método terapéutico más antiguo y mejor grupos y ambientes ha llevado a las enfermeras a buscar vías
conocido que surge del movimiento de grupos de entrena­ alternativas para mejorar la comunicación. La economía y la
miento sensitivo. La primera conferencia sobre grupos E se extendida práctica colaboradora y cooperativa de las enfer­
sostuvo en Bethel, Maine, en 1946. El objetivo de cada se­ meras ha impulsado a la enfermería hacia la innovación en el
sión del grupo E es verificar experimentalmente el método trabajo de grupo. Dado que las redes informáticas son medios
del grupo E. Esto implica el estudio de las normas del grupo, de comunicación interactivos, se han establecido grupos in­
los roles, las distorsiones de comunicación y los efectos de formáticos con el fin de disminuir los problemas de distancia,
la autoridad sobre los modelos de conducta, la personalidad tiempo y carencia de una retroalimentación rápida31.
y los mecanismos de afrontamiento. Los miembros del gru­ La economía también ha fomentado los grupos de crisis,
po reciben retroalimentación al exponerse ellos mismos al de vida breve, con una estructura orientada a soluciones. Ha
 Capítulo 16: Grupos y terapia de grupo 265

Grupos de apoyo de la comunidad

Tipo de grupo Apoyo ofrecido Ejemplos de grupos

Grupos de apoyo comunitario para Individuos y familias a los que se ha maltratado física Hogar seguro, trauma de la violación,
víctimas de la violencia o emocionalmente niños maltratados
Grupos de apoyo para anomalías Individuos y familias con defectos de nacimiento y Síndrome de Down, parálisis cerebral
de nacimiento anomalías congénitas
Grupos de apoyo para Individuos y familias que afrontan y se están Leucemia, síndrome de
enfermedades adquiridas adaptando a enfermedades originadas después del inmunodeficiencia adquirida, diabetes
nacimiento, que no son hereditarias ni innatas
Grupos de apoyo para Individuos y familias en los que hay una enfermedad Enfermedad pulmonar obstructiva
enfermedades crónicas de larga duración, de progresión lenta y, a menudo, crónica, cáncer, artritis
con pocos cambios en la sintomatología
Grupos de adaptación al desarrollo Individuos y familias con un desarrollo físico o Niños autistas, cretinismo, fugas de
emocional que se desvía de la norma adolescentes
Grupos para la educación y la Individuos y familias con una pérdida física y Pérdida debida a la muerte de una persona
resolución del duelo emocional allegada, síndrome de la muerte súbita
del lactante
Grupos de apoyo interracial y Individuos y familias de hermanos, hijos, cónyuges, Familias americanas asiáticas; la mayor
birracial padres y barrios interraciales asociación de vecinos de Park Hill
Grupos de apoyo para la autoayuda Puntos de vista sobre la conducta y el cambio de Asertividad, Vijilantes del peso,
y la mejoría actitud Alcohólicos anónimos
Grupos de apoyo a la estructura Individuos y familias de estructura familiar no Padrastros, Padres sin pareja, Club de
familiar tradicional (no nuclear) madres afortunadas
Grupos de apoyo relacionados con Trabajadores que sufren estrés relacionado con el Grupos de agotamiento, grupos de viernes
el trabajo trabajo por la tarde

alentado el uso de grupos más «abiertos-abiertos» (los 8. Aprender la toma de decisiones y la responsabilidad
miembros pueden entrar o pueden dejar el grupo en cual­ que acompañan a este proceso.
quier momento), los cuales proporcionan también un medio 9. Fomentar el logro de los iguales, por ejemplo, un estudian­
más rico de información que puede llevar a la resolución de te «A» que ayuda a los estudiantes con notas más bajas.
problemas.
En la formación en enfermería se ha incrementado el uso Los grupos de estudio desarrollaron sus propias reglas
de los grupos bajo la forma de grupos de estudio, grupos de operacionales y normas. Establecieron la tolerancia, las po­
proyectos especiales y grupos de examen. El siguiente es siciones límite y la resolución de problemas del grupo. Los
un ejemplo de programa de enfermería dei Front Range miembros de grupos de estudiantes aprendieron la dinámica
Community College que formó grupos de estudiantes para del grupo y cómo extender la mano para ayudar a través del
ayudar a sus alumnos a aprender sobre los grupos y la teo­ grupo. Los grupos propusieron el crecimiento individual a
ría de grupo. Al incrementarse los retos, la facultad de en­ través de la conducta imitativa. Los estudiantes aprendieron
fermería formó grupos adicionales con los siguientes obje­ sobre el proceso de cambio desarrollando estas habilidades
tivos: en sus grupos y descubrieron que la diversidad de los miem­
bros del grupo generaba fuerza.
1. Iniciar una «tormenta de ideas» entre los miembros para La evaluación de estos grupos de estudiantes de enferme­
estimular el pensamiento crítico. ría reveló que la experiencia era positiva. Los miembros ob­
2. Fomentar la «unión» de los miembros del grupo. tuvieron conocimientos sobre el funcionamiento del grupo a
3. Ayudar a los estudiantes a aumentar sus habilidades de través de su participación y experimentaron un crecimiento
supervivencia. individual. Los problemas identificados fueron que las horas
4. Ayudar a los estudiantes a aprender sobre la resolución de reunión de grupo entraban en conflicto con el horario
de conflictos y la asertividad, y a actuar como agentes familiar y el hallazgo de una hora de reunión que resultara
de cambio. conveniente para todos los miembros del grupo.
5. Practicar la colaboración en el rol de estudiante para
aplicar este proceso al trabajo después de la graduación FASES DE DESARROLLO DEL GRUPO
y evitar así una competencia insana.
6. Construir la autoestima. Fase inicial
7. Aprender cómo enseñar a los clientes y a las familias a La fase inicial de desarrollo del grupo es probable que im­
que se enseñen entre sí. plique una comunicación superficial, en lugar de abierta y
266 Parte IV: Modos de intervención

confiada. Los miembros empiezan a familiarizarse entre sí y solución de problemas, más capaz será de ser flexible ante
buscan la similitud entre ellos y otros miembros del grupo. las dificultades y volver a su fase anterior de funcionamien­
Puede que los miembros tengan dudas sobre los propósitos o to maduro. Si la imagen del grupo es la de «resolver proble­
los objetivos del grupo. Se produce una cierta estructuración mas», eso también facilita el funcionamiento del grupo. El
de las normas, los roles y las responsabilidades del grupo liderazgo también es importante para sostener al grupo y
(Cuadro 16-2). devolverlo a un nivel maduro de funcionamiento después de
una crisis o un cambio.
Fase de trabajo
Durante la fase de trabajo de desarrollo del grupo, es cuando Fase de terminación
se realiza el trabajo real del grupo. Debido a que los miem­ Durante la terminación, el grupo evalúa la experiencia y ex­
bros ya están familiarizados entre sí, con el líder del grupo y plora los sentimientos de los miembros sobre él y la separa­
con las reglas del grupo, son libres de acercarse e intentar ción inminente. La terminación del grupo puede ser una
resolver sus problemas. El conflicto y la cooperación apare­ oportunidad para que los miembros de éste que tienen difi­
cen'durante el trabajo del grupo. cultad en decir adiós aprendan a tratar de un modo más rea­
lista y confortable con esta parte normal de la experiencia
Características de un grupo maduro. El grupo humana, la separación.
maduro demuestra su madurez a través de características
positivas como la empatia, unas habilidades de comunica­
ción eficaces y una cultura de grupo definida, inclusiva. Sus ♦ Comunicación del grupo
características se describen con detalle en el Cuadro 16-2.
Aun cuando un grupo alcance una fase madura en su desa­
e intervención de enferm ería
rrollo, sus miembros pueden sufrir una regresión como indi­
viduos. Este cambio puede ser precipitado por la adición de INTERVENCIONES TERAPÉUTICAS
un nuevo miembro o miembros al grupo, la pérdida de un CON GRUPOS
miembro o un problema del grupo que introduzca estrés.
Todos ellos pueden causar un cierto retomo a una fase más El uso de técnicas de comunicación terapéuticas con grupos
inmadura de funcionamiento. Cuanto más grave sea la per­ exige que las enfermeras posean una preparación y una ha­
turbación, mayor será la regresión potencial. Cuanta más bilidad notable en el trabajo de grupo. Se describen ejem­
experiencia tenga el grupo en aplicar las habilidades de re­ plos de estas técnicas de comunicación en el Cuadro 16-3.

Cuadro 16-2

Fases de desarrollo del grupo

Fase Características

Inicial Trabaja para familiarizarse con el líder y los miembros del grupo
Depende del líder para su dirección
Busca el significado y el propósito del grupp
Restringe el contenido y el estilo de comunicación
Busca la semejanza entre sus miembros i
Da consejo
De trabajo Resuelve problemas seleccionados de trabajo en conjunto
Conflictos entre los miembros o entre los miembros y el líder
Trabaja sobre los problemas de superioridad, control y poder dentro del grupo
Coopera para cumplir el trabajo del grupo
Madura Desarrolla normas funcionales y una cultura de grupo
Resuelve el conflicto cuando se produce; el conflicto surge por problemas de
importancia, no por problemas emocionales
Evalúa el propio trabajo y los individuos asumen la responsabilidad de su
trabajo
Admite las diferencias de los demás sin realizar juicios de valor sobre ellas
Sanciona la asignación de roles por los miembros del grupo
Discute temas y toma decisiones por medio de una conducta racional, como
compartir información y la discusión abierta
Proporciona un sentimiento de «nosotros» para el líder y los miembros
Demuestra cohesión
Se valida así mismo; da una imagen de grupo
Terminación Evalúa y resume la experiencia del grupo
Explora los sentimientos positivos y negativos sobre la experiencia de grupo
 Capítulo 16: Grupos y terapia de grupo 267

Cuadro 16-3

Ejemplos de técnicas de comunicación de grupo

Técnica Descripción Ejemplo

Aprobación Perdonar o alentar una actitud, sentimiento Frank: «Decidí mudarme a un nuevo apartamento»
o acción Enfermera: «Usted tomó una sabia decisión»
Aceptación Una actitud o una relación que reconoce el Marty: «Enfermera, estaba enfadado con usted por no
valor de un individuo sin implicar cancelar la sesión»
aprobación de las conductas o afecto Enfermera: «Está bien que se enfade conmigo, Marty»
personal
Clarificación Reafirmación de lo esencial de lo que el Abel: «Me siento desesperado, sin salida»
cliente ha dicho Enfermera: «¿Siente que no tiene ninguna salida?»
Exploración Un cambio a considerar de un aspecto de Frank: «Mi hijo decidió dejar el negocio»
una situación teniendo en cuenta otro Enfermera: «Dígame cómo sucedió»
Identificación Esbozar los factores específicos con fines de Frank: «A menudo hago favores a los demás, como
comprensión o clarificación hacía mi padre. Él decía que resultaba gratificante, y
nos hacía mejores personas»
Enfermera: «Parece que sentía respeto por las opiniones
y juicios de su padre»
Interpretación Buscar o explicar el significado o la Sr. B.: «Toda esta charla realmente es como un dolor en
importancia de la información el cuello»
Enfermera: «Sr. B., parece que le fastidia todo lo que se
dice», o
Abel: «Me siento desesperado, sin salida»
Enfermera: «Usted habla como un suicida»
Suministro de información Establecer los hechos referentes a un Marty: «Todo el personal escribe notas en las gráficas
problema después de la reunión del grupo y hace su propia
interpretación sobre lo que decimos, ¿no es así?»
Enfermera: «Yo sólo puedo hablar por mí. Escribo notas
en la gráfica, pero trato en verdad de no malinterpretar
lo que los miembros declaran en el grupo»
Fomento de la expresión de Indicar de alguna manera lo que es Sr. W.: «tardo 10 ó 15 minutos en orientarme por la
sentimientos o ideas permisible o deseable que comenten los mañana y después me encuentro bien»
sentimientos o las ideas Enfermera: «¿Hay otros que sienten lo mismo?»
Sita. S. «Yo siempre me levanto a comer y tomar un
poco de café. Entonces me siento mejor para hacer
frente a los demás»
Garantía Ofrecer confianza al cliente respecto a un Frank: «Al principio tenía miedo de moverme»
resultado favorable mediante Enfermera: «Frank, siempre estamos aquí para escuchar
sugerencias, argumentos persuasivos o sus miedos y para intentar que los elabore y ayudarle a
comparando situaciones similares hacerlo»
Apoyo Procurar bienestar, aprobación o aceptación Marty: «Mi brazo destrozado me ha jugado una mala
pasada. Conseguir algo con él se ha convertido en un
caso federal. Y yo no soy una persona que demuestre
su dolor fácilmente»
Enfermera: «Esto debe ser bastante exasperante»
Marty: «Exacto, realmente me saca de quicio»
Intervención Una acción que dirige o influye en la Enfermera: «Frank, usted ha estado callado, desatento, y
conducta del cliente no ha intervenido en el grupo desde el fin de semana
pasado. ¿Nos dirá qué le está pasando?»
Frank: «Tuve un fin de semana horrible. No sé cómo
compartir lo que pasó, pero lo intentaré»
Comprensión Indicar de forma verbal o no verbal que se Marty: «Enfermera, me siento asustado por el alta»
han comprendido los sentimientos que ha Enfermera: «Puedo entender que se sienta asustado.
comunicado el cliente Dejar el hospital no siempre es fácil»
Reflexión Repetir a los clientes lo que dijeron; Sr. B.: «Toda esta charla realmente es como un dolor en
repitiendo sus frases el cuello».
Enfermera: «Esta charla es un dolor en el cuello»
Escucha Concentración en la comunicación del La enfermera escucha y atiende al cliente
cliente sin interrupción

continúa
268 Parte IV: Modos de intervención

Cuadro 16-3 (continuación)

Técnica Descripción Ejemplo

Enseñanza Ayudar al cliente a aprender lo específico de Abel (a la enfermera): «Usted estaba irritada conmigo,
los hechos y la conducta ¿no es cierto?, pero fuimos capaces de hablar sobre
ello y elaborarlo»
Enfermera: «Sí, lo hicimos. Estaba irritada porque
sentía que no me estaba escuchando, y hablamos
sobre eso»
Silencio Utilización del lenguaje no verbal o de La enfermera está en silencio mientras atiende al cliente
palabras omitidas
Estructuración Conformar el contenido de la reunión del Frank: «Pronto me iré a casa»
grupo Señora C.: «¿De verdad?»
Establecimiento de límites Decidir cuán lejos pueden llegar los Enfermera: «¿Quizá le gustaría hablar sobre eso?»
miembros del grupo, y el grupo, antes de Marty: «Me parece que debemos cancelar nuestra sesión
que el terapeuta interrumpa o restrinja la de terapia hasta la próxima semana porque el próximo
conducta, actividad, o expresión verbal día es fiesta y necesitamos un fin de semana largo
de los miembros para viajar»
Enfermera: «Los fines de semana de fiesta son difíciles;
sin embargo, nosotros no cancelaremos nuestra sesión
de grupo»

COMUNICACIÓN LATENTE ejemplo, si un miembro del grupo siente que será castigado
Y MANIFIESTA si expresa con palabras una opinión en el grupo, sobre todo
si ésta discrepa con la del líder, su comunicación latente
Los grupos utilizan la comunicación latente y manifiesta. El puede influir en una conducta abierta e interferir en el creci­
contenido latente es aquel que no se discute, aparece en un miento del grupo.
nivel de sentimiento y rara vez se expresa con palabras, por
ejemplo, las agendas secretas. Ei contenido manifiesto im­
plica la palabra hablada (Fig. 16-1). Los grupos son más COMUNICACIÓN DEL CONTENIDO
eficaces cuando su contenido latente y manifiesto es similar. Y DEL PROCESO
Cuanto más apartados estén estos niveles de comunicación,
mayores serán los problemas de comunicación experimenta­ El contenido y el proceso son otras vías para observar la
dos por el grupo. comunicación del grupo. Al observar la discusión del grupo,
Puede que un grupo no resuelva sus problemas con rapi­ lo que se está diciendo es el contenido. Cómo el grupo ma­
dez, debido a la interferencia del contenido latente. Las neja su comunicación es el proceso. Quién habla a quién,
agendas secretas impiden la comunicación del grupo. Por qué se dice y qué es tácito son ejemplos de proceso.

Niveles de comunicación en grupos

Contenido manifiesto ----------------- »- -*----------------- Comunicación verbal

«aquí y ahora»

Nivel consciente

Mecanismos de defensa adaptativos

Nivel semiconsciente

Contenido latente
Comunicación simbólica

Nivel inconsciente

Mecanismo de defensa disadaptativo

Figura 16-1. Diagrama de comunicación: «La mente del grupo.»

 Capítulo 16: Grupos y terapia de grupo 269

Ejemplos de comunicación del contenido y del proceso

son los que siguen: Recuadro 16-1

Diálogo terapéutico: un caso de grupo

Contenido Proceso

1. Discutir cómo una madre no El líder o terapeuta no Tema: El tema del grupo es la autoridad, o más exac­
cuida de sus hijos puede satisface las necesidades de tamente, la transferencia. Nuestro terapeuta es pu­
significar... dependencia del grupo nitivo para el grupo, como nuestras madres cuando
2. Hablar sobre la lucha entre Hay mucho conflicto y no estamos de acuerdo.
hermanas y hermanos en el lucha en el grupo de terapia
hogar puede significar...
Contratransferencia
Terapeuta I, Sra. A (enfadada): usted es rebelde y no
atiende a razones. Estoy particularmente enfadado
con Marty porque ella empezó esto...
TRANSFERENCIA
Y CONTRATRANSFERENCIA Resistencia
La transferencia se produce cuando un cliente atribuye las Tres cuartas partes del grupo no acudieron a la si­
características y la conducta de un miembro de su familia u guiente reunión.
otro allegado, al terapeuta, respondiendo así al terapeuta en
cierta manera. La clarificación de esta distorsión con el Interpretación
cliente ayuda a crear un proceso terapéutico de aprendizaje.
La contratransferencia ocurre cuando ei terapeuta responde Terapeuta II, Sr. B (en una sesión posterior): Marty,
cuando usted dijo que éramos como su madre, pa­
de una manera negativa a la transferencia del cliente, com­
recía como si usted estuviera enfadada.
plicando aún más la comunicación.

Aceptación
TEMAS Marty: Sí, y asustada.
El líder del grupo observa los temas de comunicación del
grupo que relacionan una sesión con otra y entonces explora Exploración
los significados de estos temas. A través de la comunica­ Terapeuta I, Sra. A: Marty, ¿me pregunto si usted
ción terapéutica, el líder puede ayudar al grupo a descubrir piensa que su paseo del fin de semana que iba a ser
y resolver el problema. También se evalúa el funciona­ cancelado estaba relacionado con el resentimiento
miento del grupo, observando los cambios en la conducta hacia mí en el grupo?
de los miembros, por ejemplo, su habilidad para aplicar -

estas nuevas técnicas para resolver problemas futuros. El Reconocimiento

Recuadro 16-1 ilustra cómo se usan los temas de comunica­
Marty: Sí.
ción.
Los grupos de funcionamiento más alto o aquellos con
Validación consensuada
sintomatología psicopatológica menos manifiesta trabajarán
por los problemas con un mínimo de agendas secretas e Grupo: usted sabe, Sra. A, que todos pensamos lo
idioma simbólico. El terapeuta puede animar al grupo para
que trate el asunto aquí y ahora y para que pueda manejar su
ansiedad con menor esfuerzo que un grupo que se comunica
a un nivel simbólico. El coterapeuta del Recuadro 16-1 es­
cucha en busca del contenido latente y manifiesto para iden­
tificar el tema del grupo y las técnicas de comunicación uti­ Los grupos varían según su tamaño, la homogeneidad
lizadas con el fin de ayudar al grupo a resolver el problema. de sus miembros, el ambiente, las normas y la prose­
cución del objetivo.
Las normas del grupo son los modelos de interacción
♦ Resumen del capítulo que se desarrollan dentro de un grupo.
Un líder de grupo diseña la estructura de éste, el es­
tilo de liderazgo y la política de la toma de decisio­
Este capítulo ha discutido el proceso de grupo, y la teoría, y
su aplicación a la necesidades terapéuticas. Algunos de los nes.
puntos centrales del capítulo son los siguientes: Los roles en los grupos son la construcción de tareas y
roles de mantenimiento e individuales.
1. Un grupo son tres o más personas con objetivos rela­ Las ventajas de la terapia de grupo son su utilidad y
cionados. eficacia en tiempo y coste.
270 Parte IV: Modos de intervención

7. Las enfermeras participan como líderes y colíderes en D) La mayoría de los miembros del grupo nunca ha
múltiples grupos formales e informales. pertenecido a un grupo primario.
8. La mayoría de las experiencias terapéuticas de grupo 4. Las normas del grupo:
puede clasificarse como grupos de psicoterapia o gru­ A) No influyen en las expectativas de rol en el grupo.
pos de crecimiento. B) Influyen en los modelos de interacción y las ex­
9. Las tres fases de desarrollo del grupo son la fase ini­ pectativas conductuales en el grupo.
cial, la de trabajo y la de terminación. C) Se desarrollan en un período corto de tiempo.
10. Las enfermeras y otros líderes del grupo emplean una I)) No se asocian con las sanciones, los tabúes o ei
variedad de intervenciones terapéuticas con los gru­ poder de referencia del grupo.
pos; identifican y exploran la comunicación latente 5. Normalmente se describen roles del grupo en tres cate­
frente a la manifiesta y la comunicación de proceso gorías principales:
frente a la de contenido. A) Roles de construcción y mantenimiento del grupo,
11. Hay, por lo menos, 1! factores terapéuticos observa­ roles de tareas del grupo y roles individuales.
dos en la terapia de grupo. B) Un armonizador del grupo es un ejemplo de un rol
de tarea.
C) Roles de ruptura, roles de queja y roles de armoni­
zación.
« ) Roles iniciales, roles de desarrollo y roles maduros.
Preguntas de pensamiento crítico 6. Los factores terapéuticos de la terapia de grupo, según
1. Enumere las fases de un grupo y una característi­ estableció I.D. Yalom, incluyen:
ca de cada fase. A) Asistir a todas las sesiones de la terapia.
2. Discuta seis características de un grupo maduro. B) Instilación de esperanza y altruismo.
C) Discutir todos los pensamiento y los sentimientos
i. Explique cómo un cliente en un grupo de terapia
con detalle.
llega a convertirse en portador de cultura.
D) Confiar en otros miembros del grupo.
4. Enuncie seis ventajas de la terapia de grupo.
7. Las ventajas de un grupo son:
5. Discuta cinco factores terapéuticos observados
A) Múltiples maneras de aprender a resolver problemas.
en la terapia de grupo. B) Que los clientes pueden ser tratados de forma más
6. Dé un ejemplo de cómo un líder puede influir en económica.
la fase inicial de un grupo. C) Que los clientes siempre se sienten cómodos y
apoyados.
D) Que los terapeutas necesitan menos educación
para facilitar la terapia de grupo.
Preguntas de repaso 8. Los estilos de liderazgo del grupo pueden describirse
como:
1. Identifique las fases de un grupo. A) Punitivo y perdonador.
A) En la fase inicial, se desarrolla la mayoría de los B) Democrático, socialista y despótico.
objetivos del grupo. C) Contratransferente.
B) Fase inicial, fase de trabajo, fase madura, fase dis- D) Autocrático, democrático y laissez-faire.
ruptiva.
C) En la fase inicial, se realiza la evaluación del tra­
bajo del grupo.
D) Fase inicial, fase de trabajo, fase madura y fase de
♦ Bibliografía
terminación.
2. Las características de un grupo maduro son: 1. Aguzarían Y: Contemporary Theories o f Group Psycho­
A) La crítica de los miembros del grupo en la mayor therapy: A Systems Approach to the Croup-as-a-Whole.
parte de las sesiones. Int J Group Psychother 42: 177-204,1992
B) El grupo que toma muy pocas decisiones. 2. Alonzo A: Training for Group Psychotherapy, Group
C) El grupo que mantiene una dependencia muy gran­ Therapy and Clinical Practice, pp 521-532. Washington,
de con el líder. DC, American Psychiatric Press, 1993
D) El grupo que demuestra cohesión y resolución de 3. Aveline M: Principles o f Leadership in Brief Training
problemas. Groups for Mental Health Professionals. Int J Group Psy­
3. Una explicación o descripción de un grupo primario chother 43: 102-120,1993
puede ser como sigue: 4. Bloch S, Crouch E: Therapeutic Factors: Intrapersonal
A) Los grupos primarios tienen contacto distante. and Interpersonal Mechanisms, Handbook o f Group Psy­
B) Los grupos primarios tienen contacto cara-a-cara, chotherapy. New York, Wiley, 1994
límites y normas de grupo. 5. Butheil T, Gablard G: The Concepts of Boundaries in
C) Los grupos primarios son normalmente más grandes Clinical Practice: Theoretical and Risk-Managemcnt Di­
y más impersonales que los grupos secundarios. mensions. Am J Psychiatry 150: 188-196, 1993
 Capítulo 16: Grupos y terapia de grupo 271

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Familias y terapia
familiar

Objetivos del aprendizaje 274

Teorías familiares 274
Definición de fam ilia 274
Fases del desarrollo de las fam ilias 274
Estructura y función de las fam ilias 275
Teoría de la comunicación fam iliar 276
Teoría de los sistemas fam iliares 276
Estreses y su impacto en las familias 277
Visión histórica de las fam ilias 277
Estreses del desarrollo 278
Roles y cambios dentro de las fam ilias 278
Influencias ambientales sobre la fam ilia 279
Aplicación del proceso de enfermería a la familia 281
Valoración 281
Diagnóstico enfermero 285
Planificación 285
Intervención 286
Evaluación 288
Resumen del capítulo 288
Preguntas de pensamiento crítico 293
Preguntas de repaso 293
>& iVs a á f í
■ M
»'!&¡RS9£S^
, . .

V- | -

Ay, estaréis ju n tos incluso en la memoria silenciosa

vientos de los cielos dancen entre

vosotros.
Amaos, pero no hagáis una atadura del amor:
Permitidle más bien ser un mar moviéndose entre
274 Parte IV: Modos de intervención

Los cuentos de hadas, la televisión y la industria de las bodas y valores comunes. El factor unificador de una familia es el
podrían hacem os creer que el matrimonio es encontrar al compromiso. Los individuos dentro de la familia pueden es­
príncipe o la princesa y vivir felices para siempre. En los tar relacionados por matrimonio, sangre, adopción, mutuo
últimos años, sin embargo, el «vivieron felices» ha dado paso consentimiento o necesidad económica.
a un inaudito ascenso en los divorcios, los malos tratos intra- Lo ideal es que la familia interactúe de forma que permita
familiares, el abuso de sustancias, el suicidio juvenil, la cri­ el logro de los objetivos comunes, como el mantenimiento
minalidad, el embarazo en adolescentes y una fuerte depen­ del hogar, la socialización, el compañerismo, la crianza de
dencia de los servicios de bienestar social y de salud mental. los hijos y la prestación de cuidados a los miembros dismi­
Muchas fam ilias han perdido la esperanza y el control sobre nuidos de la familia. Una familia trata de satisfacer las nece­
sus propios destinos, mientras que otras se han organizado sidades de sus miembros, entre ellas, las necesidades fisioló­
para evitar form ar parte de esas estadísticas alarmantes. gicas, las necesidades de seguridad, las necesidades de
Durante muchos años, enfermeras, sociólogos, antropólo­ pertenencia y de amor, las necesidades de estima y la nece­
gos, psiquiatras, psicólogos y trabajadores sociales han ex­ sidad de autorrealización26. Martha Craft define a la familia
plorado la estructura y form a de la familia. Se ha estudiado a corno «un contexto social de dos o más personas caracteri­
las familias en relación a sus fases de desarrollo, estructura y zado por la unión mutua, el cuidado, el compromiso a largo
función, patrones de comunicación y dinámica como un siste­ plazo y la responsabilidad de procurar un crecimiento indi­
ma vivo. Más recientemente, se ha centrado la atención en vidual, unas relaciones de apoyo, la salud de sus miembros y
los tipos variables de familias y los diferentes escenarios en de la unidad familiar, y el mantenimiento de la organización
los que ¡as fam ilias se encuentran con los profesionales de la y del sistema durante el constante cambio individual, fami­
salud mental. La bibliografía de enfermería también se está liar y social»IU.
enfocando cada vez más en las intervenciones eficaces de en­ La forma o la estructura de una familia dada pueden va­
fermería sobre los sistemas familiares y en los modos de me­ riar enormemente. Además de la familia nuclear tradicional,
dirlos resultados de esas intervenciones. La capacidad de las las familias pueden estar compuestas por personas no rela­
fam ilias para adaptarse al estrés y al cambio mientras siguen cionadas por sangre o matrimonio que viven juntas como un
proporcionando una atmósfera de cuidado se ha convertido grupo familiar, familias monoparentales y agrupaciones fa­
en el tema central de la asistencia centrada en la familia. miliares extensas. Aunque la forma y la estructura de la fa­
Este capítulo presenta las principales teorías del funcio­ milia siguen cambiando, la familia persiste como la fuerza
namiento de la familia, poniendo énfasis en el enfoque de más importante en el mantenimiento de la estabilidad de los
los sistemas familiares. Se tratan los agentes estresantes y individuos, los grupos y las culturas.
los cambios que pueden impactar en las fam ilias y se anali­ La importancia de la estructura y la función de la familia
zan a través del empleo del proceso de enfermería. dentro de la sociedad ha convertido a la familia en el centro
de muchos análisis. Las diversas disciplinas han estudiado a
la familia desde diferentes puntos de vista teóricos, inclui­
Objetivos del aprendizaje dos fases del desarrollo, análisis de la estructura y de la fun­
ción, teoría de la comunicación y teoría de los sistemas. Las
Al concluir este capítulo, la enfermera debe ser capaz de lo
enfermeras de salud mental no gozan de una sola teoría bien
siguiente:
demostrada para guiar sus intervenciones con las familias.
1. Definir el término familia. Sin embargo, muchas teorías de enfermería pueden aplicar­
2. Describir los enfoques teóricos para el estudio de la fa ­ se con facilidad a las intervenciones de enfermería psiquiá­
milia: teoría del desarrollo, análisis de la estructura y fu n ­ trica con familias. Dos teorías que son útiles en las interven­
ción, teoría de la comunicación y teoría de los sistemas. ciones familiares, y que se combinan bien, son la teoría
3. Identificar las características de los sistemas vivos. psicodinámica interpersonal de Ilildegard Peplau3' y la teo­
4. Discutir las variables fam iliares que son un instrumen­ ría de enfermería de los sistemas familiares de Wright y
to para producir individuos competentes. Leahey43. Ambas teorías se centran en las relaciones inter­
5. Discutir los estreses históricos, del desarrollo, relacio­ personales y consideran la enfermería de una manera inter­
nados con los roles, y ambientales que afectan a las activa H. Más adelante, se discuten otras teorías familiares
familias. con aplicación a la enfermería psiquiátrica.
6. Aplicar el proceso de enfermería a las fam ilias sanas y
disfuncionales.
7. Describir las características y habilidades esenciales FASES DEL DESARROLLO
de las enfermeras de salud mental que trabajan con fa ­ DE LAS FAMILIAS
milias conflictivas o disfuncionales.
Desarrollo se refiere a una evolución ordenada de sucesos
que van desde los simples a los complejos. El desarrollo
♦ Teorías fam iliares humano se ha estudiado extensamente en todas las esferas
de la experiencia humana, incluidos los dominios biológico,
DEFINICIÓN DE FAMILIA psicológico (es decir, cognitivo y emocional), social y espi­
La fam ilia es la unidad básica de la sociedad, compuesta por ritual. La familia es un grupo de personas en fases variables
dos o más individuos que se reúnen para compartir creencias de desarrollo y un grupo familiar en una fase de desarrollo.
 Capítulo 17: Familias y terapia familiar 275

Duvall ha descrito las tareas básicas y las fases del desa­ Aunque los roles laborales siguen siendo importantes, apare­
rrollo de las familias. Las ocho tareas básicas de las familias cen tendencias humanísticas y, durante esta fase, el ocio es
son las siguientes: importante para la pareja. Puede que los hijos adultos necesi­
ten realizar ajustes ante el envejecimiento de los padres.
1. Mantenimiento físico.
La fase de realización fam iliar abarca el período poste­
2. Asignación de recursos: satisfacción de las necesidades
rior a los aproximadamente 40 años de convivencia. La pa­
familiares y distribución de bienes, recursos, espacio,
reja sigue desarrollándose, o si un compañero fallece, el
autoridad.
compañero que queda experimenta su duelo y sigue crecien­
3. División del trabajo.
do. Los miembros de la familia tratan con el envejecimiento,
4. Socialización de los miembros de la familia.
la enfermedad crónica, los padres moribundos y la muerte.
5. Reproducción; refuerzo y liberación de los miembros
de la familia.
6. Mantenimiento del orden.
ESTRUCTURA Y FUNCIÓN
7. Ubicación de los miembros en la sociedad.
8. Mantenimiento de la motivación y la moral: ánimo y
DE LAS FAMILIAS
afecto, satisfacción de las crisis personales y familiares,
La estructura, u organización, de la familia abarca el tipo de
formación de una filosofía de vida y un sentido de leal­
familia (es decir, nuclear o extensa) y los sistemas de valo­
tad familiar a través de rituales".
res que dictan los roles, los patrones de comunicación y la
Duvall identificó las ocho fases del desarrollo familiar distribución de poder dentro de la familia. El sistema de va­
como siguen: lores comprende las creencias básicas sobre el género hu­
mano, la naturaleza, lo sobrenatural, el tiempo y las relacio­
1. Familias principiantes (pareja casada).
nes familiares. Los sistemas de valores tienden a agruparse
2. Familias tempranas en edad fértil (hijo mayor de 30 me­
dependiendo del estatus socioeconómico o del grupo étnico.
ses de edad).
Familias con ingresos bajos, por ejemplo, tienden a orien­
3. Familias con niños preescolares (hijo mayor de 2-5
tarse en el presente y se consideran ellos mismos limitados
años de edad).
por el ambiente y lo sobrenatural o el destino. Debido a las
4. Familias con niños escolares (hijo mayor de 6-13 años
graves dificultades económicas, las relaciones familiares
de edad).
tienden a romperse por la deserción de los cónyuges y la
5. Familias con adolescentes (hijo mayor de 13-20 años de
emancipación temprana de los hijos. Las familias lo afron­
edad).
tan, sin embargo, acogiendo a los hijos de otros miembros
6. Familias centro de emisión (hijos que dejan el hogar).
de la familia extensa y, a menudo, por la prestación de ayu­
7. Familias de edad media (nido vacío hasta la jubilación).
da directa a los miembros de la familia por parte de la abue­
8. Familia en edad de jubilación y anciana (jubilación has­
la. El poder normalmente es autoritario o no se ejerce.
ta la muerte de ambos cónyuges)".
Las familias con ingresos medios tienden a comulgar con
Stevenson ha identificado cuatro fases del desarrollo fa­ la ética protestante prevalente en este país (EE. UU). Esta
miliar basadas en el tiempo de relación de la pareja: ética dicta la importancia del trabajo y de la planificación
para el futuro y la creencia de que los hombres son, en cierta
1. Familia emergente (fase I).
medida, inherentemente malos, pero modificables por el tra­
2. Cristalización familiar (fase Ií).
bajo duro. La estabilidad financiera y el éxito se consideran
3. Integración familiar (fase 111). i
como premios al duro trabajo. Las relaciones familiares se
4. Realización familiar (fase IV )37.
centran alrededor de la familia nuclear, con una socializa­
La fase de fam ilia emergente abarca los 7 a 10 primeros ción entre las amistades relacionadas con el trabajo o el ve­
años de la relación. La pareja está iniciando su camino labo­ cindario. El poder es más igualitario en las familias de in­
ra! y profesional y, a menudo, los hijos entran a formar parte gresos medios que en familias de ingresos bajos, pero tiende
de la familia durante esta fase. Ambos desarrollos (profe­ a estar más dominado por el varón a medida que se eleva el
sión e hijos) son hechos estresantes, como lo son las fases nivel económico de la familia. Las familias con ingresos
del comienzo de la relación. El fin de esta fase establece los medios se sienten capaces de controlar y trabajar para domi­
patrones básicos de la vida familiar. nar el entorno.
La fase de cristalización fam iliar, que se extiende desde Estas afirmaciones son amplias generalizaciones sobre
los 10 a los 25 años de convivencia, normalmente es tran­ los valores sociales y no consideran las diferencias cultura­
quila hasta que los hijos llegan a la adolescencia. Hay tam­ les. Muchos grupos étnicos, por ejemplo, dan mayor impor­
bién un contacto notable enlre los hijos y los padres antes de tancia a las relaciones con la familia extensa, en lugar de al
que éstos abandonen el seno de la familia. Ijds adultos si­ individualismo valorado por los americanos de ingresos me­
guen creciendo y empiezan a participar en la vida de la co­ dios.
munidad. Las funciones de la familia pueden abarcar la procreación
La fase de integración fam iliar dura aproximadamente y la socialización de los hijos, el mantenimiento del hogar,
desde los 25 años de relación hasta los 40. Normalmente, por el afecto, el cuidado de ia salud y la enfermedad, la adapta­
entonces, los hijos son adultos jóvenes y la pareja o los adul­ ción a los cambios dentro y fuera de la familia, y la provi­
tos que dirigen a la familia renuevan y refuerzan su relación. sión de las necesidades de los miembros de ésta.
276 Parte IV : Modos de intervención

TEORÍA DE LA COMUNICACIÓN Características de los sistemas vivos

FAMILIAR Los límites son líneas imaginarias dibujadas para definir las
áreas en las que no hay que entrometerse. Estos límites per­
La teoría de la comunicación familiar fue desarrollada en tenecen, en conjunto, al sistema y a los subsistemas dentro
los años cincuenta por investigadores del Mental Research de él. Existen límites entre las personas, entre los subsiste­
Institute de Palo Alto, California. Jackson, Watzlawick, Ha­ mas, y entre el sistema familiar y el entorno. Los valores, el
ley, Beaven y Satir contribuyeron a una teoría de la dinámi­ estilo y la autovaloración de la familia determinan la per­
ca familiar sobre la esquizofrenia y la comunicación de do­ meabilidad de los límites a las influencias extemas, por
ble vínculo; esta teoría ha sido posteriormente refutada a ejemplo, los medios de comunicación, los amigos, la escue­
medida que se ha ido sabiendo más sobre los aspectos bioló­ la y la iglesia. Los límites pueden estar claramente definidos
gicos de la esquizofrenia. También sentaron las bases para pero abiertos al cambio y las aportaciones, o tan mal defini­
los esfuerzos en terapia familiar32' 40. dos que reinen la confusión y el caos, o ser tan rígidos que
Estos investigadores y clínicos encontraron que los niños pocas aportaciones puedan penetrar.
aprenden y se desarrollan respondiendo a la comunicación La negentropía es una tendencia hacia la apertura al am­
verbal y no verbal. La interpretación que un niño hace de sí biente, tanto interno como extemo a la familia. Los sistemas
mismo y del ambiente depende de los mensajes recibidos de vivos, abiertos, tienden a aumentar en complejidad con el
los padres. Los mensajes son poderosos porque el niño de­ tiempo, un fenómeno conocido como diferenciación. Un
pende de los padres para su supervivencia. ejemplo de diferenciación es el crecimiento y el desatrollo
La comunicación, dice Satir, es el modo en que los miem­ humano. El niño evoluciona desde lactante dependiente a
bros «trabajan para hacerse entender mutuamente.» En las niño con un pensamiento concreto y una capacidad de aten­
familias educadoras, la comunicación es congruente, «direc­ ción breve que hace que se sienta seguro en su hogar, y des­
ta, clara, específica y honesta,» y los miembros de la familia pués a adulto joven, con un pensamiento abstracto y una
tienen sentimientos positivos sobre ellos mismos. Las reglas capacidad de atención prolongada, capaz de vivir indepen­
(normas con respecto a cómo los miembros deben pensar y dientemente en un ambiente complejo. La entropía es la ten­
actuar) son «flexibles, humanas, apropiadas y sometidas a dencia de un sistema a estar cerrado al ambiente. Una perso­
cambios,» y los vínculos con la sociedad (modos en que los na que permanece cerrada a la retroalimentación de los
miembros de la familia se relacionan con la comunidad) son demás tiende a desarrollar percepciones, pensamientos y
«abiertos y esperanzados». Satir ve a las familias como per­ sentimientos deformados y peculiares.
sonas que levantan fábricas, con los padres como ingenieros El tiempo es importante para las familias. Los sistemas
o arquitectos de la familia32. La comunicación, la autovalo- cambian con el paso del tiempo, y a medida que las personas
ración, las reglas y los vínculos con la sociedad son valora­ envejecen y los hijos nacen y dejan el hogar. El estrés y las
dos mediante la observación de las interacciones entre los tensiones repercuten en los sistemas familiares y se produ­
miembros de la familia. La comunicación es el punto central cen dentro de ellos. El estrés es normal e inevitable cuando
de la intervención en la familia. se produce un cambio. La adolescencia es un ejemplo de
agente estresante común del desarrollo. El conflicto es, a
TEORÍA DE LOS SISTEMAS FAMILIARES menudo, resultado del estrés y el cambio, y se trata de un
fenómeno normal y común. La habilidad de una familia para
La teoría de los sistemas familiares se desarrolló durante los manejar el cambio y el conflicto se denomina adaptación.
años cincuenta en las costas Este y Oeste. El grupo de la costa La adaptación puede ir desde la incapacidad para adaptarse,
Oeste de Jackson, Haley y cois., en Palo Alto, exploró los a la mera supervivencia, o al crecimiento y el cambio a un
conceptos de la teoría de las comunicaciones (es decir, la sistema más altamente diferenciado.
cibernética y las curvas de retroalimentación) y la homeos­ Es útil observar a las familias en un continuo de negentró-
tasis aplicada a la familia con un miembro esquizofrénico4. picas a entrópicas, o de más orientadas al crecimiento a me­
En Washington, DC, Bowen basó su concepto de los sistemas nos orientadas al crecimiento. Las familias que son princi­
familiares en un modelo de sistema biológico8. En Filadelfia, palmente negentrópicas, o más abiertas y orientadas al
Minuchin empleó el modelo de sistemas en la investigación crecimiento, producen personas más capaces personal e in-
con familias que mostraban trastornos psicosomáticos27. terpersonalmente. Por el contrario, las familias que son más
Más recientemente, en Dallas, Lewis y Beavers exploraron entrópicas, o menos abiertas y orientadas al crecimiento,
a familias perturbadas y sanas desde el punto de vista sisté- producen personas menos capaces, que a menudo llaman la
mico5,25. atención de los profesionales del cuidado de la salud, los
Un sistema es un todo que consta de más que la suma proveedores de cuidados de salud mental, los educadores y
de sus partes. Aunque un sistema puede dividirse en sub­ el personal de seguridad.
sistemas, los subsistemas no son partes representativas del
todo. Los seres humanos son organismos complejos que
responden, crecen y cambian en el contexto de sus relacio­ Creación de personas competentes
nes con los demás y en respuesta al ambiente. Para estu­ Beavers describió ocho variables críticas para crear perso­
diar la investigación, la teoría y la terapia de la familia, se nas competentes5. Las familias óptimas tienen una orienta­
deben comprender las características básicas de los siste­ ción de sistema abierto, que asume que un individuo necesi­
mas vivos. ta un grupo a partir del cual obtener satisfacción y definición
 Capítulo 17: Familias y terapia familiar 277

personal. Las familias óptimas también creen que la vida es padres maduros fijan el tono para la familia con sus propias
compleja, con una experiencia que no fluye de una sola cau­ habilidades de transcender la inevitabilidad de la pérdida, la
sa sino de factores múltiples. muerte y el cambio.
Las familias óptimas tienen limites permeables. La fami­
lia ve el mundo externo de un modo positivo, se vale de las Cambio
aportaciones de la sociedad y el ambiente para enriquecer El concepto de cambio es central en la teoría de los sistemas
las vidas de sus miembros, y desecha las aportaciones a las familiares. En Occidente, particularmente en EE. UU., los
que no da valor. Los límites entre los subsistemas dentro de puntos de vista sobre el matrimonio y la familia están in­
la familia, por ejemplo, los subsistemas de padres e hijos, fluenciados por los cuentos de hadas y los medios de comu­
permiten la intimidad y la soledad pero admiten la inclusión nicación, en los que el héroe y la heroína se encuentran y
de otros. viven felices para siempre. La pareja descubre pronto, sin
La familia óptima experimenta claridad contextual. La embargo, que el vivir felices para siempre es, de hecho, un
comunicación verbal y no verbal es congruente y clara, y las cuento de hadas. Descubren que sus vidas y el ambiente es­
líneas generacionales son netas con una fuerte coalición pa­ tán en constante cambio. Cuando los hijos llegan a la fami­
rental. En estas familias, los problemas del desarrollo se re­ lia, el cambio y los conflictos son inherentes. Cada sistema
suelven adecuadamente. trabaja para mantener la homeostasis, esto es, un cierto tipo
La autoridad en las familias óptimas es compartida y de estabilidad que proporcione un equilibrio entre lo que es
emana de la pareja parental, una sociedad igualitaria que valorado y deseado y los cambios que repercuten y rompen
implica conductas de rol complementarias. Los roles no son esa homeostasis. El cambio causa estrés dentro del sistema.
compartidos sino complementarios entre sí. Por ejemplo, un
compañero puede ser más agresivo y el otro más de apoyo.
Estos roles complementarios pueden existir sin estereotipos ♦ Estreses y su impacto
sexuales pero, a menudo, siguen los patrones sociales preva-
en las fam ilias
lentes de la época. El sexo no define la autoridad manifiesta
en las familias óptimas. Las personas de estas familias no
VISIÓN HISTÓRICA DE LAS FAMILIAS
pierden su autoridad por acercarse e intimar. Los niños no
asumen responsabilidades parentales, y los padres pueden Durante este siglo se ha producido un tremendo cambio so­
emplear un enfoque autoritario si es necesario. cial y tecnológico en EE. UU. Después de los sacrificios y
Las familias óptimas fomentan la autonomía. Creen cons­ el dolor de la Primera Guerra Mundial, la gran depresión y
cientemente que están preparando a sus hijos para dejar la la Segunda Guerra Mundial, las familias se asentaron en el
familia, y viven de forma interdependiente y fomentan pro­ patrón conservador de la familia nuclear. La esposa-madre
gresivamente un pensamiento y unas conductas indepen­ se quedaba a menudo en casa como figura parental primaria
dientes. Los puntos de vista de cada miembro se respetan, y para los hijos, mientras el mando-padre desarrollaba su pro­
los miembros exigen responsabilidad y comunican sus pen­ fesión y era la fuente primaria de ingresos económicos para
samientos, sentimientos y acciones, claramente. Las perso­ la familia. Cada vez un mayor número de familias se mar­
nas de las familias óptimas poseen un alto grado de iniciati­ chaba del pueblo hacia los suburbios de las ciudades como
va y desempeño. signo de creciente riqueza. Los adultos de los años cincuen­
El tono afectivo en las familias óptimas es cariñoso, cáli­ ta eran los hijos de la depresión que temían la privación
do, empático y esperanzado. Los miembros preguntan sobre económica y querían ahorrar a sus propios hijos el dolor de
los sentimientos y les prestan atención; están comprometi­ la pobreza.
dos entre sí. Los conflictos, que son inevitables, se afrontan Durante los años sesenta, se produjo un tremendo cambio
y se resuelven. Los miembros de la familia se creen capaces social. La rebelión de la juventud contra una sociedad mate­
'de superar las situaciones e incidentes difíciles o desagrada­ rialista y la participación creciente de EE. UU. en Vietnam
bles. El tratamiento o resolución del conflicto fortalece sus rompió ios valores largo tiempo aceptados de patriotismo y
relaciones y acrecienta la confianza en las relaciones1. ética del trabajo. Los valores sociales humanitarios ganaron
La negociación y el desempeño de tareas son cumplidos prevalencia. Los grupos minoritarios estadounidenses exi­
con la aportación de todos los miembros y con atención a las gían sus derechos a participar en la vida abundante de la
capacidades de desarrollo de los hijos. Nadie es excluido. Norteamérica de ingresos medios. Su insistencia tuvo lugar
Los padres dirigen las negociaciones, normalmente, en las a través de la influencia política, las tácticas pasivas (p. ej.,
reuniones familiares. la desobediencia civil) o la violencia. Los derechos del indi­
La familia óptima tiene valores transcendentes, un siste­ viduo adquirieron suma importancia en la educación, el cui­
ma de creencias que tolera y transciende el dolor de la pérdi­ dado de la salud, las prácticas de alquiler, la vivienda y las
da y el cambio. Este sistema de creencias quizá se base en oportunidades comerciales.
parte en las creencias religiosas convencionales pero nor­ Los años setenta trajeron el movimiento de la mujer y el
malmente es una creencia intrínseca de que el amor es un énfasis en el autoconocimiento y la realización. Las tasas de
riesgo que vale la pena aunque pueda perderse al ser queri­ divorcio ascendieron como un cohete, y la configuración tí­
do. La familia tiene una inclinación altruista hacia la socie­ pica de la familia de madre-ama de casa, padre-mantenedor
dad. Los hijos, por supuesto, no pueden conceptuar estas de la familia e hijos se vio amenazada. La libertad indivi­
nociones hasta que alcanzan la madurez. No obstante, los dual era importante. La inflación era desenfrenada. A fina­
278 Parte IV: Modos de intervención

les de los años setenta, la familia de dos asalariados era la probación de los límites resulta aterradora y frustrante para
forma familiar predominante, y la mitad de las madres tra­ los padres. Encontrar un equilibrio entre dar libertad al ado­
bajadoras tenía hijos preescolares7 45. Los crímenes violen­ lescente para crecer y aprender, frente a protegerle de las
tos, la promiscuidad sexual, el embarazo juvenil, el abuso de experiencias perjudiciales hasta que desarrollen un juicio
sustancias, los problemas de salud mental y el suicidio lle­ firme requiere mucho tiempo, energía, reflexión y sensibili­
garon a ser casi una epidemia. La aparición de grupos ultra­ dad. La comunicación abierta debe centrarse en las opinio­
conservadores, como Mayoría moral, y la creciente afilia­ nes y los sentimientos del adolescente con respecto a los
ción a iglesias conservadoras señalaron un giro pendular problemas importantes, como el dinero, las reglas, el logro
hacia valores más tradicionales44. escolar, el sexo, el amor, la elección de la carrera y los ami­
En los años ochenta y noventa, las familias siguieron ex­ gos. Los padres necesitan fijar unos límites apropiados y
perimentando graves tensiones. Las tendencias de la década justos, con consecuencias para la ruptura de las reglas. Por
anterior persistieron, produciendo una grave caída del bie­ otro lado, cada aspecto de la vida del adolescente no debe
nestar infantil. Los niños de todas las clases socioeconómi­ ser sometido a escrutinio, sondeo y control. La confianza
cas sq vieron cada vez más afectados. Los problemas de la debe establecerse durante la infancia y la adolescencia tem­
pobreza, el divorcio, los nacimientos fuera del matrimonio, prana, y se deben proporcionar al niño ocasiones para asu­
los padres ausentes, los hijos de madres trabajadoras, la vio­ mir un rol, examinar problemas morales y éticos, y desarro­
lencia y las drogas ya no estaban confinados a las clases llar un buen juicio.
socioeconómicas más bajas21. La edad media de la vida presenta dos crisis importantes:
Según la Comisión nacional sobre el rol de la escuda y la la crisis de la madurez y el trato con los padres que enveje­
comunidad en la mejora de la salud del adolescente, «nunca cen. La crisis de la madurez empieza cuando la persona de
antes había existido una generación de niños menos sanos, mediana edad hace frente al hecho de la mortalidad, a menu­
menos cuidados o menos preparados para la vida que lo que do desencadenada por la aparición de las arrugas o la com­
lo habían estado sus padres a la misma edad»28. El House petencia de personas más jóvenes en el trabajo. La persona
Select Committee on Childrem, youth and Families manifes­ de mediana edad acepta sus limitaciones y confía en el éxito
tó que la infancia era ahora «más precaria y menos segura y se adapta a los logros en la vida, entre ellos trabajo, rela­
para millones de niños estadounidenses» 1,5. ciones familiares, sexualidad y esperanzas con respecto a
A mediados de los años noventa, consideramos a las fa­ los hijos. Este es un momento doloroso y a menudo coincide
milias como sistemas caracterizados por el cambio22. Inde­ con la presencia de adolescentes en la familia. Es más, la
pendientemente de la naturaleza de los cambios, se trate de decisión de cuidar de los padres ancianos puede hacer que la
cambios de fase de la vida, cambios en los roles y la estruc­ persona de mediana edad quede como responsable de dos
tura de la familia o cambios sociales, el cambio es una fuer­ generaciones, una carga considerable37.
za constante que impacta sobre los sistemas familiares. Un El anciano debe afrontar la pérdida del trabajo, de los
enfoque importante de los profesionales que contactan con amigos, del cónyuge y, a menudo, de los recursos económi­
las familias es el de preparar a éstas para que traten de una cos. Al mirar hacia atrás en la vida, el anciano concluye que
manera óptima los numerosos cambios que encontrarán. ha sido una experiencia significativa con la que se siente
satisfecho o todo lo contrario. Una conclusión de falta de
significado puede llevar a la desesperación.
ESTRESES
DEL DESARROLLO
ROLES Y CAMBIO DENTRO
Además de desarrollarse como una unidad en el contexto de DE LAS FAMILIAS
los acontecimientos históricos, la familia sufre cambios re­
lacionados con el crecimiento y el desarrollo de sus miem­ El desarrollo del rol y el cambio suponen retos considera­
bros. El nacimiento del primer hijo, tanto si fue planificado bles para las familias. Desde finales de los años setenta, la
como si no, es un agente estresante importante. Los cambios estructura familiar predominante ha sido la fam ilia de dos
fisiológicos y emocionales del embarazo ponen a prueba la asalariados. En la familia de dos asalariados hay, a menudo,
capacidad de la pareja para apoyarse mutuamente. Los cam­ hijos. La prestación de cuidados físicos y emocionales a los
bios en el estilo de vida relacionados con las náuseas o la hijos, el mantenimiento del hogar, la participación en las
fatiga también pueden ser difíciles para la pareja. El parto actividades de los hijos, la provisión de transporte para los
suele ser hoy día una experiencia compartida por la pareja y, niños, y el mantenimiento y desarrollo del yo y de la rela­
a menudo, una experiencia cumbre en sus vidas. Sin embar­ ción con el cónyuge determinan una vida plena e interesante
go, el lactante exigente pronto disfruta de una posición cen­ o una vida frustrante, agotadora. Las mujeres de estas fami­
tral en la familia que exige una gran inversión de energía, lias normalmente experimentan una mayor tensión del rol y
tiempo y emocional. La pareja debe aprender a satisfacer las se sienten rnás agobiadas por sus responsabilidades que los
necesidades del bebé sin descuidarse a sí misma, una tarea hombres en esas mismas familiasl8.
que persiste durante la infancia y la adolescencia. El ascenso astronómico en la tasa de divorcios afecta pro­
El período adolescente es una etapa muy estresante para fundamente a las familias involucradas. La autoestima de
las familias. La ambivalencia del adolescente sobre la de­ los cónyuges implicados sufre a menudo un duro golpe. Los
pendencia frente a la independencia y la consiguiente com­ niños pueden enojarse y quedar desconcertados y, a menu-
 Capítulo 17: Familias y terapia familiar 279

do, se vea forzados a elegir al progenitor con quien vivirán. clos variables de vida familiar y diferencias en las actitudes
Debido a su fase de desarrollo, puede que se sientan culpa­ de soluciones familiares. A menudo buscan el cuidado de
bles por la disolución del matrimonio. La mayoría de las los sistemas de salud populares en su cultura en lugar de
familias no puede recuperarse adecuadamente de un divor­ buscar el cuidado de los sistemas profesionales de la cultura
cio sin asesoramiento. El asesoramiento, a menudo, viene dominante9.
requerido por el estrés de la madre-esposa o por la conducta La pobreza es un obstáculo abrumador para muchas fami­
impulsiva de los hijos. Se producen graves reveses econó­ lias. La lucha por obtener comida, ropa y refugio, a menudo
micos cuando una casa se divide en dos con los mismos en condiciones ínfimas y lejos del «sueño americano», ocu­
ingresos. Las mujeres normalmente ganan menos dinero que pa el tiempo y la energía de la familia, y merma su dignidad.
sus compañeros masculinos y tienen una mayor probabili­ La frustración es alta, y el abandono del cónyuge y la vio­
dad de recibir la custodia de los hijos que los hombres. A lencia son comunes. La dependencia del auxilio público
menudo, las pesiones para el sustento de los hijos no se pa­ puede considerarse como degradante y limitante de la ini­
gan regularmente. Los hijos de divorciados pueden sufrir el ciativa individual. Una condición socioeconómica baja es el
traslado a nuevas escuelas, la pérdida de los amigos y las factor de riesgo más importante para niños que muestran
actividades, y la pérdida del progenitor que no tiene la cus­ problemas de conducta38.
todia (Recuadro 17-1). La televisión y otros medios de comunicación han tenido
Otras familias sufren cambios por la pérdida de un miem­ una influencia importante en las familias durante los últimos
bro de la familia a causa del fallecimiento o el abandono de 40 años. Se ha culpado a los medios de comunicación de
un cónyuge. Las condiciones económicas de estas familias contribuir a un materialismo sin precedentes, al aumento de
varían según la clase socioeconómica, si el miembro perdi­ los crímenes violentos entre las personas jóvenes, a la con­
do era el principal mantenedor de la familia o el único man­ ducta sexual irresponsable, a la debilitación del pensamien­
tenedor de la familia, y si la muerte fue debida a una enfer­ to creativo, a las prácticas dietéticas indeseables y a la falta
medad catastrófica. de comunicación entre los miembros de la familia. En una
La familia monoparental está a menudo en situación de encuesta, los estudiantes del octavo grado informaron de
riesgo debido a sus recursos financieros limitados y la li­ que veían la televisión 21.4 horas por semana y sólo dedica­
mitación de tiempo y energía de! progenitor. Es más, los ban 5.6 horas por semana a las tareas domésticas. El 63 % de
hijos no disponen del modelo de rol del progenitor ausen­ los estudiantes dijo que sus padres «raras veces o nunca» les
te. El 24 % de todos los hogares de EE. UU. está encabeza­ limitaban el tiempo ante el televisor2.
do por un solo progenitor; y el 88 % de ellos son m ujeresl9. I/)s valores cambiantes de la sociedad tienen impacto en
Es mucho más probable que las familias monoparentales las escuelas. Las escuelas, a su vez, impactan en las familias
experimenten tensiones económicas que las familias bipa- de sus estudiantes. Las escuelas, a todos los niveles, se han
rentales. preocupado por los derechos de los estudiantes y por mante­
El aumento de segundas nupcias ha dado lugar a más fa­ ner unos planes de estudio para el desarrollo del yo en su
milias mezcladas. La unión de dos familias, particularmente conjunto. Algunos críticos han afirmado que esta preocupa­
si hay hijos por medio, lleva tiempo y paciencia. Las fami­ ción ha producido una caída en las puntuaciones de los exá­
lias adoptivas de un niño mayor también experimentan un menes de acceso a la universidad y graves problemas de
cambio de rol. Este cambio requiere una considerable pa­ disciplina, particularmente en la escuela secundaria. Algu­
ciencia y amor por el niño que, a menudo, ha estado en una nas escuelas están respondiendo promoviendo normas aca­
sucesión de casas adoptivas. démicas y adoptando políticas disciplinarias más estrictas.
La subida espectacular de embarazos en la adolescencia Al mismo tiempo, sin embargj), las escuelas se ven puestas a
ha dado lugar a un creciente número de padres adolescen­ prueba por la falta de participación de los padres en la vida
tes. Los padres adolescentes aún no han alcanzado la madu­ escolar.
rez cuando se ven con la responsabilidad de un bebé, para la El ascenso de los crímenes violentos y la incidencia de
cual están emocional y económicamente mal preparados. violencia fam iliar es asombroso. Las sospechas de maltra­
Además, la madre adolescente y su lactante también sufren to infantil y los informes de negligencia han aumentado
un riesgo fisiológico. más de un 10% por año, ascendiendo desde 669 000 en
1976 a 2 163 000 en 1987l3. Una de cada 10 mujeres ameri­
canas es maltratada por su compañero sentimental34. Mu­
INFLUENCIAS AMBIENTALES chos de los cambios antes discutidos y de los agentes estre­
SOBRE LA FAMILIA santes que impactan a las familias contribuyen a la violencia
familiar.
Aunque las descripciones de la familia a menudo se refieren La presencia de enfermedad o discapacidad crónica en un
a las familias de «clase media», en EE. UU. se encuentra miembro de la familia agota la energía física y emocional, el
representada una variedad de culturas. Una valoración y una tiempo y los recursos económicos de la persona enferma o
intervención familiar efectivas requieren el conocimiento y incapacitada y de otros miembros de la familia. El alcoholis­
la comprensión de los antecedentes étnicos de los miembros mo y otras dependencias químicas son agentes estresantes im­
de la familia y de las habilidades necesarias para proporcio­ portantes para las familias. El Consejo nacional sobre alcoho­
nar un cuidado culturalmente competente25. Culturas dife­ lismo y drogodependencias informa de que el 43 % de los
rentes tienen definiciones diferentes de la familia, unos ci­ adultos estadounidenses ha estado expuesto al alcoholismo en
280 Parte IV: Modos de intervención

Recuadro 17*1

Cómo se adaptan los hijos al divorcio

Además de las ya arduas tareas de desarrollo de la infancia y la adolescencia, ios

hijos del divorcio deben dominar seis tareas psicológicas más, según Judith Wallers-
tein, quien ha dirigido un estudio longitudinal sobre los hijos del divorcio. Este
estudio ha dirigido algunos datos serios. El proceso de recuperación del divorcio es
largo, manteniéndose hasta etapas tardías de la adolescencia o hasta inicios de la
madurez. Incluso aunque se dominen las tareas psicológicas de afrontamiento del
divorcio, el hijo del divorcio experimenta «algún resto de tristeza, enojo y ansiedad
sobre la potencial falta de fiabilidad de las relaciones.» Las tareas de afrontamiento
del divorcio comprenden las siguientes:
La tarea I, reconocimiento de la realidad de la ruptura matrimonial, normal­
mente se concluye en un año; sin embargo, habituaimente se acompaña, al princi­
pio, por una regresión considerable. Cuanto más jóvenes son los hijos, mayor es la
dificultad con esta tarea debido a su incapacidad para conceptuar el tiempo, el espa­
cio y la naturaleza de las relaciones.
La tarea El, liberarse del conflicto y el infortunio parentales y reasumir las ocu­
paciones habituales, también se concluye normalmente al cabo de I a 2 años del
divorcio. En el año siguiente al divorcio o la separación, el niño tiene a menudo
dificultades de aprendizaje y otros problemas escolares. Algunos niños se enredan
en actividades sexuales o hurtos. Todos los niños se deben distanciar de sus disgus­
tados padres y deben superar su propia depresión y ansiedad. Tras el revés inicial, la
mayoría de los niños reasume sus actividades habituales.
La tarea ID, la resolución de la pérdida, lleva muchos años. Además de lamentar
las múltiples pérdidas que el divorcio desencadena, el niño se esfuerza por recupe­
rarse de una sensación aplastante de rechazo. Esta sensación de rechazo se reduce
por los arreglos de visitas frecuentes y formales, y por el desarrollo de una relación
con el progenitor que no tiene la custodia.
La tarea IV, la resolución de ¡a ira y la culpa, también tarda muchos años en
lograrse. Normalmente a finales de la adolescencia, el niño empieza a entender a los
padres y las razones del divorcio. Normalmente, el niño perdona a los padres y,
quizás, a sí mismo.
La tarea V, la aceptación de la permanencia del divorcio, es un proceso gradual
durante el cual el niño desea intensamente y fantasea sobre el restablecimiento de la
familia. No es raro que los adultos maduros sigan deseando y fantaseando sobre la
reconciliación de sus padres.
La tarea VI, el logro de una esperanza realista con respecto a las relaciones, es
una tarea normal de la adolescencia, pero para el hijo del divorcio, resulta complica­
da por los miedos al rechazo y al fracaso basados en su anterior experiencia.
Evidentemente, el hijo del divorcio se enfrenta a un dilema, aprender a confiar
en su propia simpatía, capacidad de amar, autovalía y en la fiabilidad de las relacio­
nes. Los hallazgos de un seguimiento a lo largo de 10 años de 38 jovencitos, actual­
mente con 16 a 18 años de edad, cuyos padres se divorciaron cuando eran niños,
sugiere que la separación de las familias y la transición a la madurez juvenil está
gravada por el miedo a la desilusión en las relaciones amorosas, las expectativas
reducidas y una sensación de impotencia. La necesidad del padre, sobre todo entre
los chicos, parece retoñar en la adolescencia media y tardía.

(De Wallerstein JS: Children o f Divorce: Report o f a Ten Year Follow-up o f Early Latency Age Children.
Am J Orthopsychiatry 57 [Abril]: 199-211, 1987'.)
 Capítulo 17: Familias y terapia familiar 281

sus propias familias29. Cada vez hay más pruebas de que esta Las personas están continuamente sometidas a estrés y
enfermedad se transmite genéticamente y está mediada por cambio; el modo en que una persona maneja el estrés y el
factores medioambientales. Las familias de los alcohólicos cambio determina su bienestar relativo. La capacidad para
se caracterizan a menudo por sus intensos conflictos, la ver­ adaptarse y crecer proviene directamente de las experiencias
güenza, la falta de confianza, la negación y la enfermedad de un individuo en la vida familiar. Las enfermeras que va­
física. Los miembros de la familia asumen roles que ayudan loran a las familias examinarán los datos relativos a los pa­
a estabilizar a esta familia afligida pero que, finalmente, trones estructurales, funcionales, de desarrollo y de comuni­
conducen a un incremento de los problemas e inciden en el cación. Esta información permite a la enfermera valorar la
posible deterioro del alcohólico y la familia (Cuadro 17-1). adaptación o el «ajuste del miembro de la familia»,2. Los
Aunque los estreses que se han presentado son importan­ niveles de adaptación de las familias caen dentro de un con­
tes y prevalentes, una variable crítica para que la familia tinuo que va del óptimo a la banda media y al gravemente
sobreviva y produzca personas capaces es la autoestima de alterado5. Las familias también pueden describirse como
los padres. La familia puede tolerar y afrontar gran parte del enriquecedoras o conflictivas32.
estrés si los padres se sienten satisfechos con ellos mismos y
su relación. La baja autoestima parental es un agente estre­ Familias óptimas
sante importante para cualquier familia. Por consiguiente, Como antes se describió, la fam ilia óptima tiene buena salud
las intervenciones de enfermería familiar suelen estar orien­ física y normalmente ejerce un cuidado de la salud de alto
tadas hacia ios padres como individuos y hacia la vida con­ nivel, que comprende una nutrición excelente y la abstinen­
yugal de los padres. cia o casi abstinencia de sustancias con potencial de abuso,
como alcohol y drogas. La familia también participa en el
ejercicio y el ocio regulares, evita las actividades peligrosas y
muestra preocupación por el ambiente. Para abreviar, la fami­
lia óptima es la familia ideal. La mayoría de las familias fun­
k0 Aplicación del proceso ciona en el área adecuada y en el grado medio, y una menor
de enferm ería a la fam ilia proporción de familias funciona en el margen conflictivo.

VALORACIÓN Familias adecuadas

Las fam ilias adecuadas producen personas que no tienen
La valoración de enfermería de las familias se ha enfocado a problemas de salud mental. La familia adecuada mantiene
menudo sobre la enfermedad. Sin embargo, una visión de la una orientación de sistemas abiertos; es flexible y abierta,
valoración de las familias en relación con el bienestar en no cree que la causalidad de los acontecimientos sea lineal,
lugar de con la enfermedad es más apropiada para el objeti­ y expresa su necesidad mutua y de otras personas. Los lími­
vo de promoción de la salud de la enfermería20. La estructu­ tes intrasistema están evidentemente definidos, pero abier­
ra de valoración presentada aquí incorpora variables que tos. Los miembros de la familia respetan, cada uno, la inti­
afectan al desarrollo de personas competentes junto con una midad del otro, pero existe una considerable interacción
categoría relacionada con la salud (Recuadros 17-2 y 17-3). cara a cara y contacto.

Cuadro 17-1

Roles y dinámica de la familia de un alcohólico

Consecuencias
Sentimiento Síntomas de
Rol de motivación identificación Para el individuo Para la familia Precio posible

Dependiente Vergüenza Consumo de Alivio del dolor Ninguna Adicción

sustancias
químicas
Facilitador Enojo Impotencia Importancia; Responsabilidad Enfermedad;
autorrectitud «martirio»
Héroe Insuficiencia; Afán de logros Atención (positiva) Autovalía Tendencia
culpa compulsiva
Chivo expiatorio Daño Delincuencia Atención (negativa) Distracción de la Autodestrucción;
dependencia adicción
Niño perdido Soledad Carácter solitario; Escape Alivio Aislamiento social
timidez
Mascota Miedo Hacer el payaso; Atención (divertido) Diversión Inmadurez;
hiperactividad enfermedad
emocional

(Wegscliieder S: Another Chance: Help and Hope for ¡he Alcoholic Family, Palo Alto, CA, Science and Behavior Books, 1981.)
282 Parte IV: Modos de intervención

Recuadro 17-2

Características de las familias óptimas

1.Orientación de sistema abierto 6. Aspectos afectivos

Causalidad múltiple de los acontecimientos. Cordialidad y afecto.
Necesidad mutua y de otras personas. Empatia.
2. Límites ■'» Se presta atención a los sentimientos.
Tacto. Valor del conflicto.
Interacción entre los miembros de la familia. Resolución de conflictos.
Asignación de espacio en el hogar. Autoestima de los miembros alta.
¡ Vínculos con la sociedad. 7. Negociación y desempeño de tareas
3. Claridad contextual Aportación de todos los miembros.
Problemas del desarrollo resueltos. Guiados por los padres.
Líneas generacionales claras. Poco conflicto.
Unión parental fuerte. 8. Valores transcendentes
Comunicación clara, directa, honrada, específica, Se espera la pérdida.
congruente. Se recupera de la pérdida y se prepara para ella.
4. Autoridad Esperanzada.
Fluye de la unión parental. Altruista.
Delegada en los hijos según su edad. 9. Medidas de salud
Definición del rol clara. Dieta sana.
No delimitada por el sexo. Libre de drogas y sustancias químicas. ,
Reglas. Ejercicio regular y ocio.
5. Estímulo de la autonomía Preocupación por el ambiente.
Se aceptan las diferencias. Abstinencia de las actividades peligrosas.
Historia familiar de salud.

Los vínculos de la familia con la sociedad son numerosos a expresar sus ideas, incluso cuando esas ideas divergen de
y se consideran de un modo positivo. Los vínculos sociales los valores de la familia. Se valora a los miembros de la
probablemente abarcan el trabajo, la escuela, la iglesia, los familia por sus diferencias y sus similitudes con los demás.
amigos, la familia extensa, el médico de la familia y las or­ Se toleran idiosincrasias con buen humor.
ganizaciones de servicios de la comunidad. No es probable El tono afectivo es cálido y cariñoso. Los miembros son
que la familia tenga conexiones con agencias de bienestar empáticos, a menudo desde edades tempranas, y consideran
social. La claridad contextual está presente, y los problemas y preguntan por los sentimientos de los demás. Aunque hay
de desarrollo se resuelven apropiadamente según las edades más conflictos en la familia adecuada que en la familia ópti­
de los hijos. Los padres proporcionan un liderazgo fuerte y ma, se resuelven sin pérdida de la autoestima. La autoestima
mantienen su relación como pareja. La comunicación es cla­ es alta en estas familias; sin embargo, debido a la responsa­
ra, directa, honesta, específica y congruente. bilidad adicional y a las demandas más altas de la familia, la
En las familias adecuadas, el poder mana de los padres madre puede experimentar más estrés, soledad o depresión
que usan medidas autoritarias si es necesario. Los padres que otros miembros de la familia.
delegan responsabilidad a los hijos cuando lo juzgan apro­ La negociación y el desempeño de tareas se cumplen
piado para su edad y fase de desarrollo. Los roles están cla­ con una facilidad considerable pero no tanta como en las
ros; esto es, los miembros de la familia conocen y están de familias óptimas. Las decisiones se toman a menudo en
acuerdo con sus funciones y el desempeño de las activida­ las reuniones familiares; los padres conducen las discusio­
des. Los miembros de la familia entienden y generalmente nes y tienen la última palabra en las decisiones. Existen
respetan las reglas familiares. El poder y la autoridad no son algunos conflictos con el trabajo doméstico, y la madre es
atribuidos en razón del sexo, sino por las características in­ probablemente quien asume una parte desproporcionada
dividuales y las habilidades de cada miembro de la familia. del trabajo. No obstante, la familia adecuada normalmen­
E! logro de una relación igualitaria necesita de compromiso te puede elaborar formas de impedir la sobrecarga de una
y perseverancia. Ambos compañeros adultos pueden sacrifi­ persona. Los miembros familiares son competentes en to­
car algún aspecto de su autorrealización para satisfacer las das las áreas y aventajados en algunas de ellas. No hay
necesidades de los hijos de una manera adecuada u óptima. ninguna desviación significativa en cuanto al desempeño
Las familias adecuadas promueven la autonomía alentan­ de las tares en la escuela o en el trabajo, o en las relaciones
do a los niños y a los adultos a intentar nuevas actividades y con los demás.
 Capítulo 17: Familias y terapia familiar 283

Recuadro 17-3

Pautas de valoración familiar

1. Orientación de sistema abierto 5. Estímulo de autonomía

¿Cuáles cree usted que son las razones de la ¿Si a usted (esposa) le gusta quedarse en casa y leer,
dificultad? y a usted (marido) le gusta ir de fiesta, cómo
¿Cuál piensa usted que es la solución? abordan estos deseos diferentes?
2. Límites (¿Hay miembros estereotipados como «el ángel»,
(Observe quién toca a quién, quién habla a quién, la «el salvaje», «simplemente como su tío fulano de
presencia de contacto ocular.) tal», y así sucesivamente?)
(Observa si el tacto es paternal, amable, afectuoso, ¿En qué tipos de cosas estás tú (hijo) interesado?
seductor, áspero o violento.) ¿En qué te distingues de tu hermana?
¿Dónde duerme cada uno? 6. Aspectos afectivos
¿Todos ustedes tienen momentos para estar a solas? (¿Puede sentir el entrevistador la cordialidad y el
¿Cómo se lleva usted con el maestro de su hijo, su afecto, o se siente incómodo y temeroso?)
jefe de exploradores y otras personas importantes ¿Qué cree usted que está sintiendo su hijo? ¿Qué
en la vida de su hijo? siente usted cuando escucha a su hijo?
¿Cuánto le gustan los amigos de su hijo? (Observe si los miembros de la familia parecen
¿Está usted en contacto con los padres de los amigos avergonzados o turbados.)
de su hijo? (¿Están resueltos los conflictos?)
3. Claridad contextual ¿Qué hace usted cuando se enfada?
¿Quién está a cargo de esta familia? 7. Negociación y desempeño de tareas
¿Quién se lleva mejor con quién? ¿Discute usted sobre los quehaceres domésticos?
¿Quién hace qué por la casa? (¿Puede resolver la familia un problema teniendo los
(Observe si los padres están conformes con lo que padres la última palabra en el tema?)
está pasando.) ¿Hace usted reuniones?
(Observe si hay una unión excesiva entre el hijo y el 8. Valores transcendentes
padre del sexo opuesto.) (¿Creen los miembros de la familia que pueden
(¿Es clara, honesta y específica la comunicación?, solucionar los problemas?)
¿realizan los miembros «frases en primera ¿Qué piensa usted y qué siente sobre que su hijo se
persona», o culpan con «frases en segunda vaya de acampada, se case, y así sucesivamente?
persona»?) ¿Qué hacen ustedes (padres) para divertirse?
(¿Puede lograr el entrevistador una respuesta a una (¿Aceptan los miembros de la familia que la vida es
pregunta? ¿Pueden conseguir los miembros de la complicada, difícil, alegre, rutinaria?)
familia una respuesta?) ¿En qué tipo de actividades de la comunidad
(¿Puede seguir el entrevistador la conversación de la intervienen?
( familia?) (¿Se ríen los miembros de la familia de ellos
(¿Son congruentes las comunicaciones verbales y no mismos; tienen sentido del humor?)
verbales?) 9. M edidas de salud
¿Cuánto tiempo pasa encendida su televisión? ¿Cuándo y dónde come usted?
4. Autoridad ¿Hacen juntos una comida al día?
(¿Fijan los padres el tono de la entrevista?, ¿Qué tipo de cosas come usted?
¿establecen límites sobre las conductas de los ¿Con qué frecuencia bebe?
hijos? ¿Son los límites razonables, no son sólo ¿Toma algún medicamento?
palabras o manifestaciones punitivas?) Dígame cómo se divierte.
(¿Ejerce una persona el control del grupo hablando o ¿Participa usted en deportes u otro ejercicio?
distrayendo?) ¿Qué hace para relajarse?
(¿Conversa todo el mundo o al menos parecen ¿Qué enfermedades han tenido los miembros de la
implicados?) familia (abuelos, tías, tíos)? ¿Algún suicidio,
Dígame sus reglas. enfermedad mental, adicciones a drogas o alcohol
¿Qué pasa si se rompen? en la familia?
¿Qué trabajo tiene cada uno en el hogar?
284 Parte IV: Modos de intervención

Entre los valores transcendentes figuran una perspectiva hijos tienden a quedarse en el hogar paterno hasta bien en­
esperanzada, positiva; la espera y la preparación para la pér­ trada la madurez o abandonan el hogar muy temprano en
dida de los hijos, la jubilación, etc.; y el altruismo hacia los una especie de pseudoautonomía.
vecinos. Estas familias también practican una adecuadas Los problemas afectivos que caracterizan a las familias
medidas de salud y no sufren problemas importantes de sa­ de grado medio son la depresión, la ansiedad y la ira. El
lud. enorme conflicto resultante puede expresarse públicamente
en intercambios airados o puede reprimirse por sumisión a
Familias de grado medio los «debe» y «debería.» En consecuencia, los miembros des­
Las fam ilias de grado medio producen personas con proble­ pliegan poca empatia, muchos conflictos por las reglas y
mas de salud mental. El «cliente identificado» en la familia normas, una notable frustración y unos cuidados, que son
puede mostrar alteraciones conductuales o exhibir un tras­ controladores más que productores de crecimiento. La
torno de la personalidad. Los miembros de la familia tam­ autoestima de los miembros de la familia es baja, y el cliente
bién pueden tener enfermedades físicas. Aunque los miem­ identificado tiene una autoestima muy baja.
bros familiares son bastante eficaces, están limitados. En La negociación y el desempeño de tareas se llevan a
estas familias está ausente la orientación de sistema abierto; cabo por coacción, ya que el equipo parental no se pone de
los miembros de la familia necesitan a los demás, pero bajo acuerdo sobre quién hace qué. Estas familias no celebran
ciertas condiciones. La familia tiende a creer que hay causas reuniones familiares. No obstante, el trabajo de la familia
para los acontecimientos, pero no están seguros de cuáles se cumple.
son. Se esfuerzan por encontrar respuestas y actuar bien Los valores transcendentes de esperanza y altruismo es­
continuamente. tán ausentes. La familia finalmente acepta el cambio y la
Los límites permanecen bastante claros, aunque cuando pérdida pero con un gran dolor, enojo y frustración. Miran
se ven sometidos a presión, la familia consolidará sus lími­ hacia el futuro como si dijeran, «¿Qué dificultades se pre­
tes y se volverá hacia su interior (es decir, guardará el sentarán?» El martirio no es una postura excepcional para
problema dentro de sí) o perderá sus lím ites y se volcará los miembros de estas familias.
en el entorno. La interacción entre los miembros de la Los problemas de salud en las familias de grado medio
familia (interacción intrasistema) está restringida. Los consisten en el consumo excesivo de alcohol, tranquilizan­
vínculos con la sociedad están presentes, pero se rompen tes de prescripción y otros fármacos para el alivio del dolor
cuando la familia está bajo una presión excepcional. Las fa­ de la vida diaria. La existencia estresante de las familias de
milias que tienden a exteriorizar los problemas (es decir, grado medio produce algunas enfermedades psicofisiológi-
volcarlos ai ambiente) tienen contacto con los agentes de la cas, como dolores de cabeza, úlceras y obesidad. Debido a
ley. que la familia está preocupada por hacer lo «correcto», sa­
Las familias de grado medio también tienen dificultades tisface sus necesidades de salud básicas.
con la claridad contextual. Los problemas de desarrollo no La familia intenta recrearse y hacer ejercicio, pero el con­
se resuelven de forma adecuada o apropiada. La unión pa­ flicto que aparece durante la planificación de los aconteci­
rental está presente pero es débil, y se desarrollan otras mientos reduce su placer. En algunas familias la presencia
uniones que socavan la efectividad de los padres. La comu­ de una gran dosis de enojo lleva a actividades peligrosas,
nicación en estas familias generalmente es clara, pero se ex­ como malos tratos, conducir a velocidad excesiva y huidas.
presa con miedo, culpa o enojo. La familia de grado medio está demasiado preocupada por
La autoridad es la dificultad central en las familias de acontecimientos diarios como para explorar actividades de
grado medio. La familia confunde amor y autoridad. Las promoción de la salud y el bienestar.
familias de grado medio creen, a menudo, que cuidar signi­
fica controlar la vida del otro y a través de la coacción abier­ Familias conflictivas
ta o encubierta, aplican un sistema de «debe» y «debería». Las familias que funcionan en el extremo más disfuncional
Los «debería» están sometidos a menudo a estereotipos se­ del continuo de salud familiar tienden a producir personas
xuales. Los padres creen hacer lo «correcto» y constante­ que exhiben trastornos de conducta, de la personalidad o de
mente se esfuerzan por controlar a los hijos a través de la adicción. Las fam ilias conflictivas exhiben características
disciplina, el dinero, etc.. Los hijos se hacen fuertes manipu­ opuestas a las cualidades de las familias óptimas. La familia
lando a los padres, no aprendiendo a asumir la autoridad y la tiende a ser muy rígida o desordenada, en lugar de abierta y
responsabilidad. Los roles de la familia están definidos por flexible.
el sexo o por otras creencias sobre los miembros de la fami­ Las cuestiones de los límites en las familias conflictivas
lia, como «ella es muy buena y nunca causa ningún proble­ son problemáticas. Los límites del sistema familiar son rígi­
ma» o «él es un atleta». La familia se comporta como si dos con mínimos vínculos con la sociedad. Los vínculos son
alguien estuviera juzgando la bondad o la maldad de las ac­ provisionales y desconfiados, y las aportaciones a la socie­
ciones, los pensamientos y los sentimientos de la familia. dad en general son limitadas. Las familias conflictivas tam­
El estímulo de la autonomía no se encuentra en las fami­ bién pueden tener límites difusos, y los problemas familia­
lias de grado medio. Al contrario, se espera que los hijos se res tienden a volcarse en el ambiente. También se difuminan
adhieran a las normas de la familia. Las luchas de poder los límites interpersonales, produciéndose una respuesta
constantes y la represión de los sentimientos y las ideas den­ global a las aportaciones. Es común el distanciamiento entre
tro de la familia agotan la creatividad de sus miembros. Los las personas.
 Capítulo 17: Familias y terapia familiar 285

En las familias conflictivas la claridad contextual está en­ como «diferente» y la causa de su problema; este proceso se
turbiada. Debido a una unión parental débil, se produce una conoce como designación de chivo expiatorio.
adhesión entre generaciones, y los problemas de desarrollo El tono afectivo en las familias conflictivas con límites
quedan sin resolver. Los padres tratan su dolor por la mutua difusos tiende a ser exagerado. Los miembros reaccionan de
desilusión atravesando los límites generacionales en busca forma inapropiada a las amenazas o a las dificultades de un
de consuelo o de control de la situación. A menudo esta miembro. En las familias con límites rígidos, el tono afecti­
adhesión intergeneracional adopta la forma de un triángulo; vo está restringido, deprimido y es desesperado. Hay una
por ejemplo, la madre y el hijo forman una coalición contra falta de empatia, y existe una gran distancia entre sus miem­
el padre. A menudo se produce una conducta incestuosa en­ bros. Se presta una atención indebida (que confunde, sofoca
cubierta o manifiesta. El niño que es incluido en el «triángu­ o rechaza) a un miembro. La autoestima en las familias con­
lo» normalmente es el portador del síntoma en la familia. flictivas es baja, y predominan el odio, la incapacidad para
Este niño (o adulto joven) responde a estas presiones con un responder de forma empática a los demás, la soledad y la
trastorno mental, una enfermedad física o una conducta de­ desesperación.
lictiva. La negociación no se lleva a cabo, y el desempeño de las
La comunicación no es ciara, congruente, específica, di­ tareas varía ampliamente. El conflicto puede ser una presen­
recta ni honesta. Debido a que los miembros de la familia cia constante, evidente y no resuelta en las familias con lí­
tienen una autoestima baja, temen el rechazo de los demás y mites difusos. Este conflicto se niega, no se discute y perma­
se avergüenzan de este miedo. Para ocultar su miedo al re­ nece sin resolver en las familias con límites rígidos. Los
chazo, los miembros de familias conflictivas tienden a utili­ valores transcendentes están ausentes. La incapacidad de las
zar los cuatro patrones de comunicación descritos por Satir: familias conflictivas para tolerar la pérdida o las diferencias
conduce a una perspectiva cínica y desesperada en lugar de
1. Aplacar, o hacer algo que impide que los demás se enfa­
altruista y esperanzada. Las tensiones de la infelicidad fami­
den.
liar producen a menudo una enfermedad física grave, nor­
2. Culpar, o intentar parecer fuertes siendo los primeros en
malmente en un miembro.
rechazar.
3. Calcular, o tratar a los demás como si fueran insignifi­
cantes usando grandes palabras. DIAGNÓSTICO ENFERMERO
4. Distraer, o eliminar la posibilidad de rechazo cambian­
do de tema o hablando de forma «alocada»32. La enfermera puede formular diagnósticos enfermeros para
tratar el funcionamiento o las capacidades adaptativas de
Otra característica de la comunicación en las familias
una familia. Los diagnósticos enfermeros siguientes son
conflictivas es la falta de congruencia entre la comunicación
descripciones apropiadas para interacciones familiares alte­
verbal y no verbal, por ejemplo, sonreír al hablar con un radas o ineficaces:
tono de voz airado. La comunicación de doble-vínculo se
produce cuando se envía un mensaje incongruente que in­ 1. Alteración de los procesos familiares.
cluye una instrucción para hacer algo con un mensaje no 2. Afrontamiento familiar inefectivo: comprometido.
verbal para hacer lo opuesto. Además, al receptor del men­ 3. Afrontamiento familiar inefectivo: incapacitante.
saje no se le permite hacer ningún comentario sobre él. Por 4. Afrontamiento familiar: potencial de desarrollo30.
ejemplo, un padre dice a su hijo en tono enfadado, «Ven
aquí y dejame que te abrace. Ya sabes que papá te quiere.» Estos diagnósticos enfermeros ayudan a la enfermera de
El niño contesta, «Pareces enfadado.» El padre responde, salud mental a planificar las intervenciones para la familia cu­
«No sé de qué estás hablando.» El niño se enfrenta con el yos métodos de afrontamiento son menos que óptimos o cuyas
dilema de determinar entonces a qué comunicación debe respuestas al estrés, la crisis o el cambio le impide alcanzar
responder. Un niño enfrentado a una comunicación de do­ sus objetivos. A menudo la enfermera utiliza los diagnósticos
ble-vínculo continua es incapaz de determinar el verdadero enfermeros centrados en la familia además de los diagnósti­
significado de las declaraciones o de identificar y nombrar cos centrados en el individuo, sobre todo al trabajar con ni­
los sentimientos normales. Como la capacidad del niño para ños, adolescentes y clientes drogodependientes. La incorpo­
analizar la realidad está dañada, puede inventar un lenguaje ración de diagnósticos familiares puede ser apropiada durante
y explicaciones peculiares para los hechos. En algunas fami­ la aplicación del proceso de enfermería para cualquier cliente
lias conflictivas, el enojo se comunica a través de malos tra­ que exhiba problemas emocionales o conductuales.
tos y otras formas de ataque.
Otra dificultad de comunicación presente en las familias PLANIFICACIÓN
conflictivas es la descalificación-, se produce cuando un in­
dividuo atiende al mensaje de otro por medio del silencio, No es probable que las familias óptimas y adecuadas se pre­
ignorándolo o cambiando de tema. La evasiva en la comuni­ senten en busca de ayuda en las instituciones tradicionales
cación también es común en estas familias. de cuidados de la salud mental. Estas familias pueden inter-
La autoridad está diseminada y no emana de los padres. accionar con los profesionales de salud mental a través de
Se desalienta la autonomía en lugar de fomentarse. De he­ actividades religiosas, reuniones de la Asociación de padres
cho, la familia conflictiva no tolera las diferencias. Paradóji­ de alumnos, funciones de la comunidad, centros de educa­
camente, la familia tiende a ver a uno de sus miembros ción de adultos y otros acontecimientos semejantes. Ellos se
286 Parte IV: Modos de intervención

instruyen a través de los periódicos, las revistas, los libros y miliar, la promoción de la integridad familiar, la participa­
los programas de televisión escogidos. Por consiguiente, la ción familiar, la movilización familiar, el apoyo del cuida­
enfermera debe proyectar localizar a las familias óptimas y dor, la terapia familiar, el apoyo de los hermanos y la educa­
adecuadas en instituciones sanitarias no tradicionales, por ción de los padresl0. Para ser eficaz en la intervención con
ejemplo, programas preventivos y de mantenimiento de la las familias, la enfermera de salud mental debe desarrollar
salud. Los miembros de la familia se pueden enriquecer en primero las características y habilidades necesarias.
cuatro áreas: perfeccionamiento de las energías existentes,
guía anticipada, educación parental y medidas holísticas de Características y habilidades
salud. de la enfermera
Reforzar las energías existentes puede ser tan sencillo Para trabajar eficazmente con familias, la enfermera debe
como una palabra de alabanza o tan complejo como una se­ poseer autoconocimiento, empatia, habilidades de comuni­
rie de actividades estructuradas y orientadas a los objetivos. cación terapéutica y conocimiento de la teoría familiar. La
El proporcionar estímulos y alabanzas por el ejercicio satis­ enfermera amplía su conocimiento de la vida familiar a tra­
factorio de las funciones parentales desarrolla la confianza y vés de la educación formal, el aprendizaje autodirigido, la
aumentá la autoestima. La guía anticipada se refiere a enseñar observación y la práctica supervisada.
a los padres y a las familias qué esperar después, particular­ El autoconocimiento es crucial para una comprensión de
mente en términos de acontecimientos y crisis del desarrollo. las conductas de los demás. Uno debe poder identificar los
La educación para el parto y las clases sobre adolescencia o «propios» pensamientos, sentimientos y sesgos, antes de
padres ancianos son ejemplos de guía anticipada. También comprender los sentimientos y las conductas de los demás.
están empleándose programas familiares de enfermería en La enfermera de salud mental persigue su crecimiento per­
instituciones de asistencia terciaria39. Estos programas de sona] como parte de la formación continuada. Las enferme­
educación pueden ser formales o informales n . ras también deben conocer su propia dinámica, roles y valo­
Es probable que las familias de grado medio empleen ser­ res familiares para no confundir o comparar su propio estilo
vicios de salud mental y que interactúen con las enfermeras familiar con otros y no imponer su estilo sobre los demás.
en instituciones de salud de la comunidad. La familia de gra­ Otra característica crucial es la empatia. La enfermera in-
do medio con hijos en edad escolar puede entrar en contacto teractúa e interviene con familias que experimentan proble­
con la enfermera escolar. Estas familias se benefician de pro­ mas y fuerzas variables. I-a enfermera debe ser capaz de
gramas parentales y del fomento de recursos. La enfermera experimentar el problema de la familia desde su perspectiva
puede ayudar a la familia en la resolución de problemas, el y, entonces, volver atrás para analizar e intervenir. La empa­
control de conflictos y la educación sobre el crecimiento tia es esencial para construir una relación de confianza.
normal y el desarrollo, sobre todo cuando se relacionan con Las habilidades de comunicación terapéutica también
sus dificultades presentes. La enfermera también puede per­ son esenciales. La enfermera es un modelo de rol de comu­
mitir enfoques de terapia familiar si los enfoques de resolu­ nicación clara, abierta, directa, honrada y congruente, y cla­
ción de problemas y educativo no alivian los problemas. rifica la comunicación incierta de la familia. La enfermera
Las familias conflictivas reciben a menudo terapia fami­ que trabaja eficazmente con familias posee ciertos conoci­
liar a través de terapeutas privados, centros de salud mental mientos al respecto entre los que figuran las creencias de
de la comunidad o unidades psiquiátricas intrahospitalarias. que la familia está funcionando como es capaz de hacerlo,
La creación de una red entre la familia y otras agencias de que nadie es culpable, que los padres quieren hacer un traba­
servicios sociales es a menudo esencial, en especial si exis­ jo muchísimo mejor y que las personas se comportan de for­
ten problemas económicos, si uno o más miembros necesita mas inapropiadas porque están dolidas. La enfermera, al
protección o si está involucrado el sistema legal. La enfer­ empatizar con el dolor de la familia, trabaja partiendo de los
mera responsable, el terapeuta, el trabajador social u otro recursos de ésta, principalmente gracias a sus habilidades de
profesional del cuidado de la salud busca fuentes de apoyo comunicación, a descubrir que el problema es un problema
para la familia y les ayuda a disponer de estos servicios. familiar y que hay maneras más satisfactorias de vivir como
Estos servicios pueden incluir las iglesias, las agencias de familia y como personas.
bienestar social, los servicios de despensa de suministros de La habilidad en utilizar el proceso de enfermería, particu­
emergencia, la Cruz Roja, las agencias de voluntarios, las larmente definiendo el problema con precisión, lleva a un
residencias y los servicios de salud de la comunidad. plan más productivo con mejores resultados. El llamado
La planificación del cuidado de enfermería para las fami­ cumplimiento es a menudo el resultado del fracaso de la en­
lias implica una equiparación de las intervenciones enfer­ fermera u otro proveedor de cuidados de la salud a la hora
meras con los dominios específicos de funcionamiento de la de descubrir problemas subyacentes importantes, que lleva a
familia. Tales dominios pueden ser cognitivos, afectivos o la no resolución del problema. Es importante el conocimien­
conductuales42. to de las diversas estrategias deform ación, una comprensión
de los principios de aprendizaje, y la habilidad para hacer
las interconsultas adecuadas con otros servicios. La enfer­
INTERVENCIÓN mera ayuda activamente a la familia por medio de pasos que
garanticen la entrada en el sistema deseado. El Recuadro 17-4
Las intervenciones de enfermería con las familias pueden enumera algunos grupos de autoayuda y recursos para las
abarcar el apoyo familiar, el mantenimiento de proceso fa­ familias.
 Capítulo 17: Familias y terapia familiar 287

una enfermera que gestiona el caso de un cliente mental­

Recuadro 17-4 mente enfermo se amplía, dado que los recursos económicos
dedicados actualmente a la salud mental son limitados. Es­
tas limitaciones promueven abordajes nuevos y creativos
Grupos de apoyo y recursos para
para satisfacer las necesidades de las familias.
las familias La colaboración es trabajar con otros como ¡guales hacia
una meta común. La enfermera es un igual en el equipo de
salud mental y se esfuerza por proporcionar el mejor servi­
Hay muchos grupos de apoyo y recursos disponibles
cio a los clientes usando las contribuciones de otras discipli­
para las familias conflictivas. Las personas que estén
nas en interés de la familia. Las enfermeras también son
interesadas en ellos deben consultar en sus bibliotecas
consultoras de salud familiar en la comunidad sirviendo en
locales, guías de teléfono, o centros de salud mental
equipos asesores, comités y equipos escolares, y comuni­
en busca de grupos en su área, o deben avisar a la
cándose con los legisladores y los candidatos en lo referente
oficina nacional del grupo. A continuación se muestra
a las necesidades de las familias.
una lista parcial.
El desarrollo de las habilidades de afrontamiento perso­
Al-Anon/Alateen nal es esencial para el bienestar de la enfermera que trabaja
Al-Anon Family Group Headquarters, Inc. con familias. La naturaleza intensiva de la enfermería de
PO Box 862 salud familiar, especialmente la enfermería de salud mental,
Midtown Station New York, NY 10018-0862 hace necesario que la enfermera tenga descanso, ejercicio,
1-800-344-2666 relajación y alimentación suficientes, y el apoyo de los cole­
Alcoholics Anonymous gas, amigos y demás allegados. La supervisión clínica ade­
P0 Box 459 cuada de un médico experimentado promueve la objetivi­
Grand Central Station dad, el crecimiento profesional continuado y apoya a la
New York, NY 10163-0371 enfermera.
(2 1 2 ) 686-1100
Families Anonymous Psicoeducación para las familias
P0 Box 528 Las familias con un miembro mentalmente muy enfermo re­
Van Nuys, CA 91408 quieren una extensa formación sobre la enfermedad. Las fa­
(818) 989-7841 milias de personas mentalmente enfermas son ahora una en­
Mothers Against Drunk Driving (MADD) tidad política muy visible, tanto a nivel nacional como local,
511 E. John Carpenter Freeway, Suite 700 representada por la National Alliance fo r the Mentally III,
Irving, TX 75062-8187 N AM I (Alianza nacional para el enfermo mental). Las fami­
(214) 744-6233 lias de este grupo son sensibles a cualquier censura poten­
Narcotics Anonymous cial o real de los profesionales, y consideran contraterapéu­
N.A. World Service Office, Inc. tica la terapia familiar tradicional debido al reproche de que
PO Box 622 hace objeto a los miembros de la familia de los individuos
Sun Valley, CA 91352 mentalmente enfermos. La asistencia global de las familias
National Alliance for the Mentally 111 (NAMI) de clientes mentalmente enfermos incluye cuidados de en­
2101 Wilson Boulevard, Suite 302 fermería preventivos, restauradores y paliativos3. Las enfer­
Arlington, VA 22201 meras y otros profesionales de la salud mental siempre de­
(703) 524-7600 ben proporcionar información concreta y específica sobre
Parents Anonymous etiología, síntomas y pronóstico de la enfermedad e infor­
7120 Franklin Avenue mación sobre los medicamentos, cómo manejar conductual-
Los Angeles, CA 90046 . mente los trastornos y cómo acceder y manejar el sistema de
Parents Without Partners salud mentall5. También deben proporcionar apoyo empáti-
7910 Woodmont Avenue co para que una familia afronte una enfermedad catastrófi­
Bethesda, MD 20814 ca, crónica. La familia puede aceptar la terapia familiar una
Toughlove vez se haya establecido la confianza.
1-800-333-1069
Terapia fam iliar
La terapia familiar está dirigida por profesionales clínicos de
disciplinas diversas, entre ellos terapeutas enfermeros que
Una actividad importante que las enfermeras siempre han han sido sometidos a entrenamiento formal en terapia familiar
realizado, la gestión de casos, garantiza que las familias con durante su educación de grado o posgrado. La terapia familiar
un miembro mentalmente enfermo reciban asistencia para es un modo de intervención específico basado en la premisa
obtener ayuda para todos los problemas. Los gestores de ca­ de que el miembro que presenta síntomas indica la presencia
sos también proporcionan intervención de crisis. Las enfer­ de sufrimiento en toda la familia. Este sufrimiento puede
meras con experiencia psiquiátrica y el bagaje educativo surgir por la desilusión mutua entre los cónyuges. Su infeli­
adecuado funcionan bien como gestores de casos. El rol de cidad, ira y dolor se expresan pública o secretamente de di­
288 Parte IV: Modos de intervención

versas maneras, como triangulación, asignación de chivo consiste en mandar lo opuesto de lo que se pretende, tam­
expiatorio, enfermedad psicofisiológica, enfermedad mental bién llamado lazo terapéutico24. El esculpido es una técnica
o abuso de sustancias. Cualquiera que sea el diagnóstico de en la que la familia interpreta una experiencia sin palabras,
presentación, el terapeuta trabaja para ayudar a la familia a «congelando» después la imagen. El esculpido expresa el
identificar y expresar sus pensamientos y sentimientos, defi­ tono sentimental sin juegos de palabras y es un dispositivo
nir los roles y las reglas de la familia, probar nuevos y más poderoso por ayudar a las familias a entender sus relaciones.
productivos estilos de relacionarse y restablecer la fuerza de El terapeuta puede decirle a un miembro particular que se
la unión parental. Aunque la terapia familiar a menudo se coloque como la estatua que le gustaría ser, comenzando así
dirige a ios miembros de la familia nuclear, otras variacio­ un cambio con la acciónl6. Otras intervenciones podrían in­
nes incluyen la terapia familiar extensa y la terapia familiar cluir contar una historia, planificar una tregua y preguntas
múltiple6. de intervención (preguntas diseñadas para promover un
cambio)42.
Historia familiar. La terapia familiar empieza explo­
rando la historia de la familia, comenzando por la relación
EVALUACIÓN
de los padres. Esta estrategia inicia el proceso de enfoque
sobre la pareja como líderes de la familia y aligera la presión El éxito en el resultado del trabajo con familias puede ser
sobre el cliente identificado. Durante la realización de la medido comparando el funcionamiento familiar con los cri­
historia, cada persona de la familia es identificada y recono­ terios de valoración descritos previamente. El éxito en el
cida en orden cronológico, reconociendo así la singularidad resultado puede incluir niveles óptimos de funcionamiento
de cada miembro y definiendo sus roles. Realizar la historia biológico, emocional o espiritual10. La familia que funciona
también puede incluir un mapa trigeneracional de la estruc­ de un modo óptimo tiene una orientación de sistemas abier­
tura y las relaciones familiares (Recuadro 17-5)36. Este tos, límites claros, vínculos positivos con la sociedad, clari­
mapa se llama genograma. A medida que el terapeuta dibuja dad contextual con una comunicación clara y congruente,
el mapa, pregunta a la familia sobre los hechos significati­ una unión parental fuerte, una distribución de poder apro­
vos e identifica los roles familiares. Esta técnica no amena­ piada, unas personas autónomas, un tono afectivo cálido y
zadora puede ser útil para diagnosticar los problemas fami­ cariñoso con una autoestima aita de sus miembros, una ne­
liares y para ayudar a los miembros de ésta a entender que gociación y un desempeño de tareas eficaces y unos valores
su actual estructura, roles, valores y el sistema entero son transcendentes de esperanza y altruismo. Como Satir dice,
una evolución del pasado. Es un enfoque excelente para las «La terapia familiar termina cuando toda la familia puede
enfermeras terapeutas y otros profesionales de la salud psi­ usar la primera persona del singular seguida por un verbo
quiátrico- mental que trabajan con familias disfuncionales. activo y finalizar con un objeto directo»33. En este punto los
miembros de la familia son libres de expresar sus sentimien­
Técnicas de comunicación en terapia familiar. tos y pensamientos sin miedo a perder la autoestima. El es­
La terapia familiar puede iniciarse pidiendo a la familia que tudio casuístico 17-1 y el Plan de cuidados de enfermería
hable sobre el problema y, después, supervisando la conver­ 17-1 esbozan una situación familiar específica y los objeti­
sación1. El terapeuta interviene en la conversación de la fa­ vos e intervenciones para el cuidado de la familia.
milia clarificando; interpretando la comunicación de doble-
nivel, de doble-vínculo y no verbal; y ayudando a los miem­
bros a identificar sus propios pensamientos, sentimientos y ♦ Resumen del capitulo
acciones, así como comunicarlos de forma clara y congruen­
te a los demás. El terapeuta trata el enojo hablando abierta­
Este capítulo proporciona una visión global de las teorías
mente y sin críticas sobre él, interpretando dicho enojo
familiares, los estreses que impactan en las familias y la
como dolor, manejando los problemas emocionalmente car­
aplicación del proceso de enfermería a las familias. Los
gados desplazándose desde el material con menor carga
puntos principales del capítulo incluyen los siguientes:
emocional, y ligando los sentimientos a los hechos. El tera­
peuta hace uso del humor y la empatia, señala los aspectos 1. Una familia es un sistema social producido cultural­
positivos de los individuos, nunca culpa a nadie y, presupo­ mente, compuesto de dos o más personas en un grupo
ne buena voluntad, incluso aunque se exprese m al33.
primario.
2. El nivel de desarrollo de los miembros adultos de una
Actividades de experiencia. Otras técnicas tera­ familia o de los hijos mayores puede ser un índice de
péuticas disponibles para la enfermera terapeuta y la fami­ desarrollo familiar.
lia comprenden las asignaciones de tareas domésticas, la 3. Según la teoría de los sistemas familiares, el todo (la
exigencia paradójica y el esculpido. Las asignaciones de familia) es más que la suma de sus partes (los miem­
tareas domésticas podrían exigir a los miembros familiares bros de la familia).
que se comprometieran juntos en una actividad recreativa 4. Los sistemas vivos poseen límites claros pero abiertos,
durante la próxima semana, que comieran un tercio de sus negentropía, diferenciación y adaptación.
comidas juntos o que reforzaran verbalmente a cada miem­ 5. Las familias afortunadas producen personas compe­
bro de la familia una vez al día. La exigencia paradójica tentes a través del liderazgo maduro de los padres.
 Capítulo 17: Familias y terapia familiar 289

Recuadro 17-5

Preparación de un genograma

INSTRUCCIONES GENERALES 9. Indique la ocupación y etnia de la primera genera­

ción junto a los símbolos.
1. Divida el papel, horizontal en tres niveles.
10. Indique la ocupación de la generación media.
2. Empiece en el medio, con el padre a la izquierda.
11. Indique el año escolar u ocupación de la tercera ge­
3. Los varones son cuadrados; las mujeres son círculos.
neración (hijos de la pareja principal).
4. Coloque las fechas de nacimiento debajo del sím­
bolo, precedidas por una «n».
5. Ponga las fechas de la muerte debajo del símbolo, ANOTACIONES
precedidas por una «m».
1. La línea continua de unión indica matrimonio.
6. Ponga la fecha de matrimonio, precedida por «m»
2. La línea de unión discontinua indica relación sin
en la línea sólida de unión. Separación, «s». Divor­
matrimonio.
cio, «d».
3. La línea vertical continua indica a los hijos de la
7. La fecha de adopción es una «a».
pareja.
8. Para la primera generación (abuelos), indique la es­
tructura de hermanos de mayor a menor.

EJEMPLO

n. 1926 n. 9-08-20
m. 1950 cirrosis n. 7 Alcohólico n. 14-03-23
Alcohólico m. 1960 m. 10-07-83
Padre violento Apalache «Deprimida»
Apalache «Loca»
Apalache
Apalache

m. 9-03-69
Ray
Bobby

n. 11-22-44
m. (mayor! n. 5-12-47 n. 22-2-48
Labores Labores sin Labores sin
de construcción cualificar cualificar
Alcohólico Alcohólico
Sobrio durante 4 años
:t x -;í:

Timmy

m. 16-09-82 n. 5-01-70
Cáncer (14)
8a Curso
«Paciente identificado»
Abuso de alcohol

(Adaptado de Smoyak S: Family Systems: Use o f Genograms as an Assessment Tool. En Clements IW, Buchanan DM (ads): Family Therapy: A
Nursing Perspective. New York, John Wiley & Sons, 1982.)
Parte IV: Modos de intervención

La familia M
Valoración
Timmy, de catorce años de edad, llamó al servicio de intemamiento para adolescentes diciendo que quería «dejar las
drogas y el alcohol» y que no podía entenderse con sus padres. Se concertó una cita con él y su familia. Timmy y su
madre, Ana, vinieron a varias citas. Cuando la terapia familiar ambulatoria dejó de ayudar a la familia, y aumentó el
potencial de violencia, se acordó el ingreso hospitalario.

Timmy es el hijo único de Ana y Ray M. Ellos se divorciaron hace años y ahora han vuelto a unirse. La pareja se
conoce desde la infancia. Ana es una mujer pequeña, obesa, que llevaba una sucia chaqueta de uniforme de conserje
en cada ocasión en que el terapeuta la vio. Ana habla continuamente en una voz baja y cuenta su «historia» a cada
momento, tanto si es pertinente como si no. Ana está graduada en la escuela secundaria. Es la única mujer de cuatro
hermanos de un padre alcohólico y una madre «enferma mental». Dos hermanos son alcohólicos. Ella describe una
infancia de trabajar muy duro para mantener la casa, estudiar y después trabajar como ayudante de enfermera a una
edad temprana. Siempre estuvo, y sigue estando, avergonzada de su familia y origen y se siente enfadada y avergon­
zada de que su hijo, quien ella había esperado fuera presidente de Estados Unidos, haya estado bebiendo durante 2
años, diga tacos, falte a la escuela, y, en general, no satisfaga sus expectativas.

Ray está enojado porque su hijo esté en el hospital y cree que, con algunas reglas razonables, Timmy podría compor­
tarse bien y dejar de beber. Ray dejó de beber hace 4 años. El padre de Ray era alcohólico y les maltrató físicamente
tanto a él como a sus hermanos hasta casi los 6 anos de edad; en aquel tiempo su padre falleció. Su madre era inútil, y
Ray dejó su casa en los primeros años de la adolescencia. Fue amparado por la familia de Ana, y vivió con ella.
Aprendió a beber con su padre y sus hermanos.

Hace varios años, Ray tuvo un amorío del que nació un hijo. El niño enfermó de cáncer y falleció. Ha finalizado la
relación con la madre del niño y está intentando reestablecer su matrimonio. Ha mantenido un contacto regular con
su hijo durante la separación y el divorcio. ,

Ray tiene una educación de sexto grado. Ambos padres tienen dos empleos y ninguno está en casa después de las 4
P.M. en días laborables ni antes de las 4 P.M. los fines de semana. Los trabajos son necesarios para abastecer las
necesidades, pero ambos padres trabajan extra, en parte, para comprar un ciclomotor, videojuegos de ordenador y
otros artículos caros a Timmy. Hacen esto para que él no tenga la infancia que ellos tuvieron. Ray también trabaja
porque así no bebe y porque no puede tolerar la conducta imprevisible de su esposa: su «relato de su historia» y sus
censuras por su aventura. Ray intentó abandonar o concluir la entrevista de valoración cuando se disgustó. Ana
trabaja porque eleva su autoestima, y no conoce ninguna otra manera para lograrlo. Timmy fue cuidado por su abuela
materna que falleció hace 6 meses después de unos años de enfermedad. Entonces quedó bajo la supervisión de su
abuelo alcohólico.

Timmy es un joven muy agradable que está trabajando duro en sus objetivos en el programa y está decidido a dejar de
beber y mantenerse sobrio. Él encuentra que el sistema de niveles de privilegios del programa de tratamiento es
lógico y útil. Es extrovertido y amistoso, pero se enoja con rapidez. Tiene una inteligencia media. Se queja de la
sobreprotección de su madre y dice que tiene que dejar la casa durante las disputas de sus padres.
Esta familia tiene déficit en las nueve áreas de valoración y se describe como una familia de grado medio con algunas
características de una familia conflictiva.

Orientación de sistemas abiertos

Ana cree que los problemas de la familia son, unilateralmente, el fracaso de su hijo. Inicialmente, Ray decía que los
problemas eran culpa de Ana, pero rápidamente decidió que los errores fueron dejar a Timmy bajo el cuidado de su
abuelo alcohólico, comprarle demasiadas cosas y no establecer unas reglas con consecuencias lógicas. Timmy cree
que los problemas son estar con su abuelo alcohólico y las peleas con su pacte. Todos los miembros de la familia dan
a entender o expresan una necesidad de los demás en sus vidas.

Límites . ■ ' , .
No se observó ningún contacto durante la entrevista de valoración. Se produce interacción entre el padre y el hijo,
siendo muy escasa entre los padres. Ana tiene muy pocas relaciones fuera de la familia.

continúa
 Capítulo 17: Familias y terapia familiar 291

Plan de cuidados de en
Claridad contextual

La unión parental está ausente. Ana se sirve de su hijo, en lugar de su marido, para lograr compañía y apoyo. Ray se
comporta según un rol paterno pero no está disponible para su esposa y para Timmy debido a su larga jomada de
trabajo y a su incapacidad para negociar con su esposa. Los padres usan patrones de comunicación de censura y se
comunican entre sí a través de su hijo. Sólo Ray es capaz de hacer «frases en primera persona».

Autoridad

Ray y Timmy son esencialmente impotentes. Aunque Ana es muy pasiva superficialmente, manipula a su familia no
comunicándose de ninguna otra manera que «contando su historia», instigando de este modo la culpa y la frustración.
Sus manipulaciones son resultado de su muy baja autoestima, su vergüenza y su soledad. Las definiciones del rol
están basadas en la percepción de cada individuo. El rol de Ana con su marido es el de un progenitor punitivo; con su
hijo, asume un rol de igual y espera que su hijo se comporte como un adulto. Ray tiene ún rol paterno pero ningún rol
de esposo. Timmy desea que se le tratre como a un hijo adolescente, cosa que su padre hace pero su madre no. Al
parecer, su abuela cumplió el rol de progenitor para Timmy, pero éste fue contrarrestado por el abuelo que trata a
Timmy como un igual.

Ana y Ray tienen una serie de expectativas diferentes que no están definidas con claridad. Ana espera que Timmy se
quede en casa en todo momento y que traiga a sus amigos a casa; sin embargo, no aprueba a sus amigos. Cuando Ray
ordena a Timmy que realice un quehacer doméstico sin consultar con Ana, ella le dice entonces a Timmy que no lo
haga. Timmy, a su vez, se enfada y se desconcierta, se va de casa y bebe.

Estímulo de autonomía

Aunque los miembros de la familia identifican las diferencias que hay entre ellos, son incapaces de aceptarlas y
sostienen expectativas distorsionadas, poco realistas, y tácitas de cada uno de ellos.

Aspectos afectivos

Aunque esta familia terna conflictos intensos y dolorosos, la misma intensidad indica su preocupación por perderse
unos a otros. Ambos padres quieren a su hijo profundamente, él corresponde al sentimiento. Los padres estaban
tremendamente dolidos por sus experiencias en sus familias de origen y por su experiencia mutua. La familia desea
estar junta, en verdad, como una familia, pero ha sido incapaz de negociar los cambios necesarios. La autoestima es
baja en los tres miembros de la familia, teniendo Timmy los niveles más altos.

Negociación y desempeño de tareas

Esta familia es incapaz de negociar.

Valores transcendentes

Esta familia tiene un gran sufrimiento y carece de ilusiones porque el alcoholismo de Timmy ha trastornado sus
esperanzas de que él tenga una vida mejor de la que tuvieron sus padres.

Medidas de salud

Aunque la familia hace una cena regular a diario, otras comidas son irregulares y no planificadas. Timmy abusa del
alcohol y la marihuana. Ana está obesa. Ray tiene un rato de recreo regular con sus amigos, pero Ana y Timmy no.
No hay ninguna hora de asueto familiar en absoluto. La distracción de Ana y de Timmy es ver juntos los culebrones.

Aunque hay déficit en las nueve áreas de valoración, diversos temas principales surgen como áreas apropiadas para la
intervención de enfermería. Éstas se expresan como diagnósticos enfermeros. Debido a que la unión parental es el
factor crítico en el funcionamiento de la familia, la terapia se dirige hacia la pareja.

continúa
292 Parte IV: Modos de intervención

Plan dé cu
Diagnóstico enfermero

Afrontamiento familiar inefectivo: comprometido, relacionado con los límites inciertos entre los padres y el hijo, y
patrones conflictivos de comunicación.

Resultados esperados

Los miembros de la familia comunicarán sus necesidades y sus sentimientos con claridad, y negociarán los límites y
las expectativas mutuas.

Intervención Razonamiento
Modelo de rol claro, comunicación eficaz entre los miembros de El aprendizaje de medios de comunicación nuevos, más eficaces,
la familia, p. ej., uso de frases con «yo», en lugar de censurar. puede tener lugar a través de una remodelación de los roles.
Ayude a los padres a identificar unas expectativas aceptables Los padres deben ponerse de acuerdo en las normas
sobre la conducta de su hijo y unas reglas con consecuencias conductuales aceptables antes de esperar que se cumplan las
naturales. reglas; las consecuencias naturales son modificadores
poderosos de la conducta.

Evaluación

La comunicación entre los miembros de la familia mejora y los padres proporcionan al hijo expectativas razonables y
consecuencias naturales para su conducta.

Diagnóstico de enfermero
Afrontamiento individual inefectivo relacionado con el abuso del alcohol.
•: " '■ . '■ . ■ ■ ' . • . ' V ; . s)
Resultados esperados
Timmy ,logrará y se. mantendrá sobrio
- •en cuanto al
. abuso de drogas v alcohol.
. ■ .

Intervención Razonamiento
' . ' • ■
Involucrar al cliente y la familia en el programa de El tratamiento de la adicción se realiza mediante un programa
recuperación de la adicción. de 12 pasos y con la participación de todos los miembros de la
familia.
Ayudar a Timmy a desarrollar y seguir un programa de Mantener la sobriedad requiere el cumplimiento de un
vigilancia postratamiento. programa postratamiento.
Enseñe a los padres a usar habilidades parentales positivas. El desarrollo de las habilidades parentales produce una mejoría
en el funcionamiento del hijo y de los padres.

Evaluación
‘■r'r.'.f-J'
Timmy permanece libre de drogas y alcohol.

6. La historia, el desarrollo, los roles y relaciones y los 8. Los objetivos para las familias pueden incluir el per­
estreses ambientales influyen en las familias. feccionamiento de los recursos existentes, la guía an­
7. La valoración de las familias comprende un examen ticipada, la educación parental, y las medidas de sa­
de la orientación de sistemas abiertos de la familia, los lud holísticas.
límites, la claridad contextual, la autoridad, el fomento 9. Las enfermeras que trabajan con familias necesitan
de la autonomía, el tono afectivo, la negociación y el poseer autoconocimiento, empatia, habilidades de co­
desempeño de las tareas, los valores transcendentes y municación terapéutica y conocimientos de la teoría
la salud. familiar.
 Capítulo 17: Familias y terapia familiar 293

10. El terapeuta familiar ayuda a los miembros de la fami­ to Children's Success in School. Wall Street Journal July
lia a identificar y expresar sus pensamientos y senti­ 30, 1990 -
mientos, definir los roles y reglas de la familia, probar 3. Basolo-Kunzer M: Caring for Families o f Psychiatric Pa­
estilos más productivos de relación y restaurar la fuer­ tients. Nurs Clin North Am 29 (1): 73-79, 1994
za de la unión parental. . 4. Bateson G, Jackson D, HaleyJ, Weakland J: Toward a The­
ory o f Schizophrenia. In Jackson DD (ed): Communica­
tion, Family, and Marriage. Palo Alto, CA, Science & Be­
havior Books, 1968
5. Beavers WR: Psychotherapy and Growth: A Family Sys­
Preguntas de pensamiento crítico tems Perspective. New York, Brunner/Mazel, 1977
1. Piense en la fam ilia de un cliente con la que us­ 6. Bender PJ: Multiple Family Therapy for Adolescents: A
Case Illustration. Journal of Child and Adolescent Psy­
ted haya trabajado. Aplique el proceso de enfer­
chiatric and Mental Health Nursing 5 (1): 27-31, 1992
mería fam iliar descrito en el capitulo a estafam i-
7. Bohen HH, Viveros-Long A: Balancing Jobs and Family
Life. Philadelphia, Temple University Press, 1981
2. Identifique tres suposiciones que usted haya rea­ 8. Bowen M: Family Therapy in Clinical Practice. New York,
lizado en el pasado sobre ciertas fam ilias y que Jason Aaronson, 1978
ahora cree pudieron no ser verdaderas. 9. Campinha-Bacote J: Transcultural Psychiatric Nursing:
3. Enumere los cambios que hubiera deseado hacer Diagnostic and Treatment Issues. J Psychosoc Nurs 32 (8):
en su práctica de enfermería como resultado de 41-46, 1994
poner a prueba las suposiciones identificadas 10. Craft MJ, Willadsen JA: Interventions Related to Family.
por usted en la pregunta 2. Nurs Clin North Am 27 (2): 517-540, 1992
4. Repase las intervenciones listadas en el plan de 11. Duvall E: Family Development, 4th ed. Philadelphia, JB
cuidados de enfermería de este capítulo. Qué Lippincott, 1971
cambios habría realizado en estas intervenciones 12. Dzurec LC: Assessing Fit: A Key Indicator of Family
si usted hubiera sido la enfermera que intervino Health. J Nurse Midwifery 40 (3): 277-289, 1995
13. Finkelhor D: The Main Problem Is Soil Underreporting,
con esta fam ilia.
not Overreporting. In Gelles RJ, Loseke DR (eds): Cur­
5. Según los resultados de la evaluación estableci­
rent Controversies on Family Violence. Newbury Park,
dos en el plan del cuidados de enfermería, sugie­
CA, Sage, 1993
ra las revisiones que usted realizaría en el pian
14. Forchuk C, DorsayJP: Hildegard Peplau Meets Family Sys­
de cuidados para continuar la intervención de tems Nursing: Innovation in Theory-Based Pracdce. J Adv
enfermería con esta fam ilia. Nurs 21: 110-115,1995
15. Fowler L: Family Psychoeducation: Chronic Psychiatri­
cally III Caribbean Patients. J Psychosoc Nurs 30 (3): 27­
32, 1992
Preguntas de repaso 16. Fowler J, Rigby P: Sculpting With People: An Educational
Experience. Nurse Education Today 14 (5): 400-405,
1994
1. Defina el término familia.
17. Gordon T: Parent Effectiveness Training. New York, PH
2. Nombre cuatro teorías empleadas para conocer a las fa­
Wyden, 1970
milias. 18. Hall WA: Comparison o f Experience of Women and Men
3. Identifique un agente estresante familiar de, al menos, in Dual-Eamer Families Following the Birth of Their First
cada una de las categorías siguientes: histórico, del de­ Infant. Image: Journal of Nursing Scholarship 24 (1): 33­
sarrollo, de desarrollo de rol y cambios, y medioam­ 38, 1992
biental. 19. Hanson SMH: Healthy Single Parent Families. In Whall
4. Liste los cuatro tipos de familias que las enfermeras Al, Fawcett J (eds): Family Theory Development: State of
pueden valorar. the Science and Art. Philadelphia, FA Davis, 1991
5. Nombre dos diagnósticos enfermeros que pueden apli­ 20. Hartrick G, Lindsey AE, Hills M: Family Nursing Assess­
carse a las familias. ment: Meeting the Challenge o f Health Promotion, j Adv
6. Señale tres intervenciones que pueden usar las enferme­ Nurs 20: 85 -91 , 1994
ras que intervienen con familias. 21. Hewlett SAj When the Bough Breaks: The Cost o f Ne­
glecting Our Children. New York, Basic Books, 1991
22. Kavanagh KH: Family: Is There Anything More Diverse?
♦ Bibliografía Pediatric Nursing 20 (4): 423-426, 1994
23. Kuo CL, Kavanagh KH: Chinese Perspectives on Culture
and Mental Health. Issues in Mental Health Nursing 15:
1. Andrews E: The Emotionally Disturbed Family. New York, 551-567, 1994
Jason Aaronson, 1977 24. Lantz JE: Family and Marital Therapy. New York,
2. Bacon KH: Many Educators View Involved Parents as Key Appleton-Century-Crofts, 1978
294 Parte IV: Modos de intervención

25. Lewis JM, Beavers WR, Gossett JT, Phillips VA: No Single 36. Smoyak S: Family Systems: Use of Genograms as an As­
Thread: Psychological Health in Family Systems. New sessment Tool. In Clements IW, Buchanan DM (eds):
York, Brunner/Mazel, 1976 Family Therapy: A Nursing Perspective. New York, John
26. Maslow AH: Motivation and Personality. New York, Har­ Wiley & Sons, 1982
per & Row, 1954 37. Stevenson J: Issues and Crises During Middlescence. New
27. Minuchin S: Families and Family Therapy. Cambridge, York, Appleton-Century-Crofts, 1977
Harvard University Press, 1974 38. Verhulst FC, Koot HM: Child Psychiatric Epidemiology:
28. National Commission on the Role of the School and Concepts, Methods, and Findings. Newbury Park, CA,
Community in Improving Adolescent Health: Code Blue: Sage, 1992
Uniting for Healthier Youth. Washington DC, National 39. Vosburgh D, Simpson P: Linking Family Theory and Prac­
Association of State Boards of Education and the Ameri­ tice: A Family Nursing Program. IMAGE: Journal of Nurs­
can Medical Association, 1990 ing Scholarship 25 (3): 231-235, 1993
29. National Council on Alcoholism and Drug Dependence. 40. Watzlawick P, BeavenJ, Jackson D: Pragmatics of Human
The Alcoholism Report 20 (3): 3, 1991 Communication. New York, Norton, 1967
30. North American Nursing Diagnosis Association: Nursing 41. Wegschieder S: Another Chance: Help and Hope for the
Diagnosis: Definitions and clarification 1994-1995. Pro­ Alcoholic Family. Palo Alto, CA, Science and Behavior
ceedings of the Eleventh National Conference, April, Books, 1981
1994 42. Wright LM, Leahey M: Calgary Family Intervention
31. Peplau HE: Interpersonal Relations in Nursing. New Model: One Way to Think About Change. Journal o f Mar­
York, GP Putnam’s Sons, 1952 ital and Family Therapy 20 (4): 381-395, 1994
32. Satir V: Peoplemaking. Palo Alto, CA, Science and Be­ 43. Wright L, Leahey M: Nurses and Families: A Guide to
havior Books, 1972 Family Assessment and Intervention, 2d ed. Philadelphia,
33. Satir V: Conjoint Family Therapy. Palo Alto, CA, Science FA Davis, 1994
and Behavior Books, 1983 44. Yankelovich D: Stepchildren of the Moral Majority. Psy­
34. Sampselle C: Violence Against Women. New York, chology Today November: 5-10, 1981
Hemksphere, 1992 45. Yankelovich, Skelly and White, Inc: Family Health in an
35. Schuckit MA: Biological Vulnerability to Alcoholism. J Era of Stress: The General Mills American Family Report,
Consult Clin Psychol 55 (3): 301-309, 1987 1978— 1979. Minneapolis, General Mills, 1979
Abordajes
conductuales Juliana Casey Reakes

Objetivos del aprendizaje 296 E s ta m o s controlados por el mundo en que vivimos

Principios de la terapia conductual 296 y parte de ese mundo ha sido y será construido por
Tipos de abordajes conductistas 296
los hombres. La pregunta es la siguiente: ¿hemos de
Condicionamiento clásico 296
Condicionamiento operante 297 ser controlados por accidentes y por tiranos, o por
Modelado y aprendizaje por observación 299 nosotros mismos en un diseño cultural eficaz?
Aplicación del proceso de enfermería a la terapia
conductual 299 B. F. Skinner
Valoración 299 Freedom and the Control of Men, 1955
Diagnósticos enfermeros 300
Planificación 300
Intervención 300
Evaluación 307
Resumen del capítulo 307
Preguntas de repaso 307

295
296 Parte IV: Modos de intervención

Este capítulo discute los principios de la terapia del com­ rapia conductual. La conducta inadaptada puede ser apren­
portamiento, las estrategias de la teoría del aprendizaje, y dida o bien ser el resultado del fracaso al aprender una con­
la aplicación de estos principios y estrategias para ayudar a ducta adaptativa.
los clientes a reemplazar una conducta disadaptativa por El abordaje de la terapia conductual es similar al proceso
una conducta adaptativa. de enfermería. Valoración, descripción específica de la con­
La terapia conductual se ha mostrado como una form a ducta identificada, identificación precisa del problema y esta­
práctica, eficiente y parsimoniosa de ayudar a los clientes y blecimiento de objetivos son las fases para diseñar un progra­
a sus fam ilias a cambiar de conducta, mediante la aplica­ ma de terapia conductual. Las respuestas o comportamientos
ción de teorías del aprendizaje. La terapia del comporta­ abiertos se pueden medir; los procesos de mediación o cogni­
miento es la esencia del conductismo, un enfoque filosófico ciones, como pensamientos, sentimientos y actitudes, pro­
de la vida y una disciplina psicológica construida sobre una porcionan datos subjetivos para valorar, diagnosticar e inter­
orientación científica precisa hacia los problemas humanos venir en la conducta del cliente (Recuadro 18-1).
y de otros organismos vivos. El conductismo representa la
realidad y, p or tanto, considera el comportamiento fuera de
la norma social expandida como desadaptado, y no como un ♦ Tipos de abordajes
síntoma de enfermedad, una form a de desviación o un défi­ conductistas
cit. En la terapia conductista, la causa de la conducta desa­
daptada no es un aspecto importante, ya que el enfoque se La terapia de la conducta incluye condicionamiento clásico,
centra en ayudar a los clientes a adaptarse objetivamente al condicionamiento operante (instrumental), modelado y apren­
mundo real, aprendiendo form as de cambiar las respuestas dizaje por observación, y procesamiento cognitivo19 31'34.
a los ambientes interno y externo.
Los componentes del proceso de enfermería y del análisis
y la aplicación conductuales son similares. Valoración, diag­
CONDICIONAMIENTO CLÁSICO
nóstico enfertnero, planificación, intervención y evaluación, En el aprendizaje de Pavlov, un estímulo no condicionado,
por medio de criterios de resultados específicos son inheren­ como la comida, suscita una respuesta no condicionada, por
tes a ambas metodologías. Los objetivos de enfermería y de la ejemplo, salivación en un perro hambriento. Cuando un estí­
terapia conductual también son paralelos —ayudar a las mulo condicionado, como una campana, se asocia a la comi­
personas a afrontar la realidad de una form a más eficaz- da, con el tiempo, el estímulo condicionado provoca la sali­
vación del perro, una respuesta condicionada. El estímulo
no condicionado es un refuerzo para el estímulo condiciona­
Objetivos del aprendizaje do y para la respuesta condicionada. Este tipo de aprendizaje
se ve afectado por acontecimientos que ocurrieron antes de la
Al concluir este capítulo, la enfermera debe ser capaz de lo conducta. Los acontecimientos precedentes suscitan una res­
siguiente: puesta determinada. El estímulo no condicionado puede ser
agradable o de tipo recompensa (p. ej., una sonrisa de la
1. Definir términos específicos de la terapia conductista. enfermera), o desagradable, nocivo, doloroso o aversivo
2. Aplicar los principios de la terapia conductista a la (p. ej., un fármaco que induce náuseas). La terapia aversiva
práctica de la enfermería y a los problemas del cliente. ha sido utilizada para tratar el alcoholismo, asociando el he­
3. Discutir los objetivos de los enfoques conductistas tera­ cho de beber alcohol con un fármaco que produce náuseas.
péuticos. En los cuidados de salud existen muchos ejemplos de
4. Diferenciar entre condicionamiento clásico, condicio­ condicionamiento clásico. El miedo a las inyecciones puede
namiento operante, terapia cognitiva y otras form as de estar condicionado por el uniforme blanco de la enfermera o
modificación de la conducta. por la visión de la aguja o de la jeringuilla. El uniforme de la
5. Discutir la utilización de diversas form as de interven­ enfermera, como estímulo no condicionado, puede suscitar
ción conductual. molestias o temor, la respuesta no condicionada. La aguja
6. Aplicar las fases del proceso de enfermería al proceso puede ser un estímulo condicionado y el miedo, una res­
implicado en la terapia conductal. puesta condicionada.
Más de un estímulo no asociado originalmente a una res­
puesta puede reforzar el aprendizaje mediante la fijación de
♦ Principios de la terapia la respuesta a una serie de estímulos. Por el proceso del en­
conductual cadenamiento, más de un estímulo no condicionado puede
volverse un estímulo condicionado, se puede producir un
El término conducta se refiere a las repuestas abiertas y en­ condicionamiento de orden superior o aprendizaje. Por
cubiertas de un individuo frente a la estimulación de los am­ ejemplo, un niño recibe un juguete en la consulta del médico
bientes interno y externo. Estas respuestas incluyen senti­ cuando responde favorablemente a la exploración y al trata­
mientos, conocimientos, verbalizaciones, actividades y miento. La enfermera de la consulta premia verbalmente al
parámetros biológicos. Las técnicas de modificación de la niño y le acerca un juguete mientras le da un abrazo o una
conducta y la intervención cognitiva, proporcionan diversos palmadita en la espalda. Al mismo tiempo, la madre le dice
abordajes para tratar la conducta inadaptada mediante la te­ al niño que su recompensa será parar en un restaurante para
 Capítulo 18: Abordajes conductuales 297

bido a un condicionamiento de orden superior, a pesar de que

Recuadro 18-1 puede que no haya.habido ninguna asociación directa con el
objeto temido. Las palabras, que pueden ser símbolos de ex­
periencias o acontecimientos, se pueden volver estímulos
Descripción de la conducta adaptada condicionados que desencadenan una conducta de respuesta o
e inadaptada - que indican situaciones peligrosas o temidas11,35.
El ejemplo clásico de respuesta condicionada es el trabajo
del psicólogo John B. Watson y la enfermera Rosalee Ray-
A continuación se muestran ejemplos de conducta
ner en el Johns Hopkins Hospital. Albert, un niño de 11 me­
inadaptada:
ses, fue condicionado asociando el ruido de una rata blanca
1. Hablar continuamente de sentimientos de culpa­ con el miedo a los objetos peludos. Esto ilustra la visión
bilidad y de falta de valía. conductista de que las fobias son miedos condicionados
2. Referir que las voces de la televisión le dicen al aprendidos cuando un estímulo se asocia con un objeto o
cliente que se haga daño. acontecimiento temido37.
3. Ingerir 10 ó 12 porciones de pizza, un litro de Joseph Wolpe amplió la teoría del condicionamiento clá­
helado y 2 docenas de galletas, seguido de vómi­ sico para demostrar clínicamente que la ansiedad aprendida
tos forzados 3 veces a la semana. puede ser inhibida por otra respuesta conductual. Cuando
4. Continuar abusando del alcohol tras completar un las respuestas de la conducta, como la relajación muscular,
programa de desintoxicación y rehabilitación. las respuestas de afirmación y las respuestas de excitación
5. Negar los malos tratos físicos a niños incluso con sexual se producen en presencia de indicadores que origi­
testimonios de testigos. nalmente desencadenaron ansiedad, la ansiedad disminuye.
6. Continuar apoyando a un marido que se niega a Estas respuestas finalmente se asocian con los indicadores y
trabajar. debilitan la respuesta de ansiedad. Wolpe denominó a este
7. Pasear continuamente por la habitación mientras proceso de contracondicionamiento inhibición recíproca.
se frota las manos. Por ejemplo, la persona que sufre con las entrevistas de tra­
8. Afirmar que no puede salir de casa solo sin sentir bajo y, por ello, experimenta ansiedad puede verse condi­
un miedo agudo. cionada en situaciones laborales al encontrarse con señales
y estímulos similares. La ansiedad evocada puede hacer que
Estas conductas aumentan la tensión y la enferme­
la persona evite situaciones laborales.
dad, mantienen patrones negativos y muestran un pro­
Aprender a afrontar positivamente la situación en presen­
fundo miedo al cambio.
cia de los indicadores del condicionamiento puede dismi­
En contraste, a continuación se muestran ejemplos
nuir la ansiedad. Las respuestas de afirmación, las respues­
de conducta adaptada:
tas sexuales y la relajación muscular se asocian con el
1. Participa en ejercicios de relajación diariamente. sistema nervioso parasimpático; el aumento de actividad de
2. Utiliza técnicas de autoafirmación con miembros este sistema disminuye las respuestas de ansiedad asociadas
de la familia. al sistema nervioso simpático, como pupilas dilatadas,
3. Hace ejercicio durante 30 minutos, 3 veces a la aumento de la presión sanguínea y de la frecuencia cardíaca,
semana. y aumento del aporte sanguíneo a los músculos voluntarios.
4. Asiste diariamente a las reuniones de Alcohóli­ La desensibilización sistemática, basada en la teoría de la
cos anónimos. inhibición recíproca, ha sido eficaz en numerosos problemas
5. Escribe un diario para registrar sentimientos clínicos, incluyendo fobias, trastornos obsesivos-compulsi­
cuando está enfadado y frustrado. vos, trastornos sexuales, trastornos psicosomáticos y alco­
6. Cumple el tratamiento médico. holismo'".
7. Identifica distorsiones cognitivas.
8. Inicia conversaciones con miembros del grupo.
Estas conductas proporcionan una disminución de
CONDICIONAMIENTO OPERANTE
la tensión, promueven la salud física y mental, y
B. F. Skinner y un colega introdujeron en 1954 un tipo espe­
muestran aceptación y uso satisfactorio del cambio
cífico de terapia conductista, el condicionamiento operante.
positivo.
La conducta operante o instrumental (como comer o escri­
bir) se refiere a una actividad fortalecida o debilitada por
sus consecuencias (como la ganancia o la pérdida de peso).
La conducta operante está bajo el control del individuo,
una invitación especial por «haber sido tan buen chico». El que puede utilizar esa conducta para cambiar o modificar
juguete es el refuerzo primario de la conducta del niño en la el ambiente y se ve influida por refuerzos. Un refuerzo es
consulta del médico; el reconocimiento, la caricia agradable cualquier cosa que aumente la probabilidad de una res­
y la invitación son refuerzos sucesivos. puesta.
Muchas respuestas emocionales, como el miedo infunda­ En el condicionamiento operante, el refuerzo fortalece
do a objetos, pueden volverse respuestas condicionadas de­ una amplia gama de conductas, a medida que el cliente
298 Parte IV: Modos de intervención

aprende a duplicar ciertas respuestas. Los criterios para ha­ Extinción

blar de refuerzo son que éste satisfaga una necesidad y que La extinción implica evitar refuerzos para reducir la proba­
se dirija a un objetivo. Por ejemplo, la comida no siempre bilidad de la respuesta. Por ejemplo, si el personal hace caso
suscita una conducta adaptativa, si el hambre no es una ne­ omiso de la conducta demandante de atención de un cliente
cesidad prioritaria. Un refuerzo positivo, o recompensa, for­ y refuerza positivamente una conducta de participación en
talece una conducta; la eliminación de un refuerzo negativo grupos, la primera conducta puede extinguirse por un
fortalece o facilita una conducta adaptativa cuando el clien­ aumento en la respuesta a la segunda.
te es capaz de evadirse o de evitar el refuerzo dañino.
Los refuerzos positivos y negativos se definen específica­ Incitación y desvanecimiento
mente con respecto al impacto previo sobre la conducta que La incitación y el desvanecimiento se refieren a crear condi­
se va a modificar. El castigo no es un refuerzo negativo por­ ciones que faciliten o acentúen el refuerzo. La incitación es
que está diseñado para eliminar una conducta, mientras que un proceso indicativo; el desvanecimiento es la reducción
un refuerzo negativo verdadero genera una conducta de gradual de este proceso. La pronunciación cuidadosa de una
adaptación. El castigo suele suprimir la conducta disadapta- palabra para que un cliente afásico aprenda a identificar ob­
da, pero no elimina el patrón de conducta del cliente. Si no jetos tras un accidente vascular puede ser eliminada o dismi­
se ofrece una alternativa concreta, el individuo puede res­ nuida a medida que el cliente empieza a nombrar el objeto
ponder con un comportamiento más desadaptado que el ori­ sin claves por parte de la enfermera.
ginal. También puede aparecer una conducta regresiva o la El siguiente ejemplo ilustra la aplicación del desvaneci­
generalización a otras situaciones si no se dispone de un miento y de la incitación. Se inició un programa para un
comportamiento alternativo. Por ejemplo, un niño puede ser cliente que necesitaba cumplir una serie de actividades dia­
regañado por tomar demasiada «comida-basura» en su casa rias que se le habían prescrito. El cliente fue instruido para
y, por consiguiente, puede optar por comer «comida-basu­ que, cada hora, informara al personal de las actividades
ra» en puestos de la calle. Los niños suelen sufrir enuresis completadas. El miembro del personal incitó al cliente a
cuando son castigados, mientras que los adultos pueden re­ comprobar la pauta y reforzó las acciones del cliente con
currir a comer en exceso, tomar bebidas alcohólicas o adop­ premios cuando completaba una tarea. Tras 3 días de cum­
tar un comportamiento agresivo hacia su cónyuge o hijos36. plimiento de este plan, la comprobación horaria se espació a
El condicionamiento operante ha sido utilizado satisfac­ cada dos horas durante otro período de 3 días, a cada cuatro
toriamente en muchos problemas clínicos y conductuales horas en los 3 días siguientes, y así sucesivamente hasta que
que no han respondido a otros tratamientos. la pauta sólo se comprobaba una vez al día.

Control operante de ia conducta verbal La configuración

Según Skinner, la conducta verbal también se encuentra La configuración se refiere a la modulación de un grupo de
bajo un control operante y, como otros condicionamientos acciones, mediante refuerzos continuos de las respuestas
operantes, se ve influida por su resultado. La conducta ver­ esenciales, para la conducta diaria deseada. Por ejemplo, el
bal influye en la interacción personal y es mantenida por la aspecto físico limpio y arreglado se considera una conducta
conducta social. Traduce otras conductas en símbolos ver­ prioritaria a conseguir en el cliente. Si el cliente es recompen­
bales. Como en cualquier traducción, la interpretación es sado coherentemente con premios verbales y atención por
subjetiva. Cuando se refuerza y bajo contingencias simila­ parte del equipo de salud cuando se peina el cabello, se cepi­
res, las palabras se mantienen como patrones de conducta. lla los dientes o se corta y limpia las uñas, se suele conseguir la
Como ejemplo, una conducta verbal psicótica puede ser eli­ conducta diana global —un aspecto físico limpio y arreglado.
minada reforzando positivamente la conducta verbal racio­
nal con privilegios especiales36.
Refuerzos
La elección y el momento de los refuerzos son importantes
Generalización para el cambio adaptativo. Cuando se produce la respuesta o
La conducta adaptativa específica para una situación puede condicionamiento operante y se reconoce que consigue una
aparecer en situaciones similares debido a un fenómeno de­ acción deseada o modificación en el entorno, el cliente ha
nominado generalización. Por ejemplo, la conducta verbal descubierto una herramienta potente para el cambio. Los re­
racional, aprendida en interacciones entre el cliente y el fuerzos sociales pueden incluir premios, atención, contacto
equipo de salud, puede generalizarse a relaciones cliente- o interés. Los refuerzos materiales pueden incluir alimen­
familia o cliente-amigos. tos, premios, fichas canjeables o dinero. Los refuerzos de
actividad pueden incluir ver la televisión; asistir al teatro, al
Discriminación cine o a bailes; jugar a las cartas o ir de compras.
La discriminación se refiere a la respuesta particular que se El equipo de salud mental y psiquiátrico puede observar
produce en una situación dada. El cliente que recibe refuer­ cómo un cliente modifica una respuesta favorable distinta a
zos positivos cuando completa una actividad o tarea y es la conducta diana. Un suceso no planeado puede convertirse
ignorado cuando la tarea no es completada, y después siem­ en un refuerzo. Por ejemplo, la sonrisa asociada al premio
pre completa el trabajo asignado, está elaborando una res­ verbal (el refuerzo primario) puede fortalecer la conducta
puesta diferencial o discriminativa. diana cuando se utiliza aisladamente. La retirada de un re­
 Capítulo 18: Abordajes conductuales 299

fuerzo para obtener la conducta deseada supone una inter­ nes desadaptados. La percepción de acontecimientos vitales
vención excelente en muchas situaciones de manejo de es filtrada por opiniones estereotipadas basadas en pensa­
clientes. Por ejemplo, enviar a un cliente alterado a una zona mientos iiTacionales; por tanto, se distorsiona la realidad.
de aislamiento puede fomentar la conducta deseada. Beck identificó la tríada cognitiva de la persona deprimi­
da —una visión negativa de sí mismo, del mundo y del futu­
Refuerzo casual ro. Los sentimientos resultantes de desesperanza son la res­
El refuerzo casual puede también fortalecer una conducta de puesta a los procesos de pensamiento erróneos, que
inadaptación. Por ejemplo, una enfermera que alimenta in­ refuerzan los sentimientos de baja autoestima y la incapaci­
mediatamente con cuchara a un cliente que se niega a comer dad para afrontar los síntomas depresivos6,7.
— incluso aunque se le den cigarrillos extra por comer sin El objetivo de la terapia cognitiva es disminuir el sufri­
ayuda— puede estar reforzando, sin saberlo, la conducta de miento subjetivo y aumentar la conducta productiva recon­
negarse a comer. fortante. Los clientes que se benefician de este abordaje son
capaces de reconocer la asociación entre creencias contra­
Refuerzos secundarios producentes, pensamiento distorsionado, sentimientos y
Los refuerzos secundarios o respuestas condicionadas influ­ comportamientos de autoderrota y falacias de la lógica. Es­
yen en el cambio de conducta tanto como los refuerzos pri­ tas ideaciones ilógicas incluyen las siguientes:
marios. También pueden ser intercambiables. Por ejemplo,
1. Personalización: asumir la responsabilidad de un suceso
la participación junto a otros en el juego del bingo, refuerzo
o situación que no se encuentra bajo control propio.
primario, puede convertirse en un refuerzo secundario para
2. Pensamiento de tipo todo o nada: ver las cosas en catego­
aumentar la comunicación verbal. Ésta es una aplicación del
rías «blanco y negro»; expectativas propias no realistas.
principio de Premack, que establece que una conducta de
3. Empeorar o minimizar: exagerar o restar importancia a
alta probabilidad puede reforzar una respuesta de baja pro­
acontecimientos, situaciones o a las cualidades propias
babilidad. Para ilustrarlo, un cliente al que le gusta ver la
de uno mismo.
televisión puede ser autorizado a ver su programa favorito si
4. Generalización excesiva: basar la conducta en un solo
asiste a una actividad de terapia ocupacional. Un cliente
acontecimiento o situación negativa, generando patro­
anoréxico puede ser recompensado por ganar peso permi­
nes de comportamiento de autoderrota; suele implicar
tiéndole que participe en las actividades que desee25.
calificaciones o etiquetas erróneas.
5. Negativismo selectivo: preocupación por un tema o su­
Pautas de refuerzo ceso negativo, que anula cualquier otro pensamiento ló­
El refuerzo puede ser continuo u ofrecerse con intervalos,
gico productivo.
fijos o variables. El diseño de una pauta de refuerzo para un
6. Elaboración de suposiciones: leer el pensamiento o adi­
determinado cliente requiere una planificación cuidadosa.
vinar el futuro sin datos lógicos y objetivos que apoyen
Todo el personal implicado en el cuidado al cliente durante
las conclusiones.
las 24 horas debe cumplir la pauta siguiendo el protocolo.
7. Palabras como falta, obligación y deber, que confieren
Las pautas de refuerzo pueden ser de tres tipos:
rigidez, expectativas no realistas y perfeccionismo; re­
1. Continuas: cada respuesta esperada es reforzada. fuerzo del pensamiento todo o nada.
2. Intermitentes: todas las respuestas esperadas no son re­ 8. Negación de pensamientos positivos: rechazo de experien­
forzadas; sólo se refuerzan determinadas respuestas. cias positivas y mantenimiento de creencias negativas.
a) Ritmo fijo: cada cierta respuesta es reforzada, 9. Razonamiento emocional: basar las decisiones y la eva­
como la tercera, octava o décima respuesta. luación propia en pensamientos negativos9.
b) Ritmo variable: las respuestas que se están refor­
El enfoque principal de la reestructuración cognitiva es el
zando se cambian en ciertos momentos; al princi­
pensamiento lógico para evaluar situaciones mediante el re­
pio, se puede reforzar la tercera respuesta, y al día
conocimiento de los criterios que destacan los pensamientos
siguiente se puede reforzar la sexta respuesta.
irracionales y distorsionados, y neutralizando la situación de
3. A intervalos: se definen ritmos variables o fijos para el
forma que se inicie el pensamiento racional.
tiempo transcurrido entre refuerzos34.

MODELADO Y APRENDIZAJE
POR OBSERVACIÓN Aplicación del proceso
Procesamiento cognitivo de enferm ería a la terapia
Las terapias de procesamiento cognitivo reconocen que los conductual
procesos del pensamiento están implicados en la experien­
cia del sufrimiento psicológico. Estos abordajes intentan co­
VALORACIÓN
rregir patrones distorsionados de comportamiento y descu­
brir qué creencias, actitudes y suposiciones subyacen los Recogida de datos
patrones erróneos de pensamiento. Las emociones y con­ La valoración, primer paso en el proceso de enfermería
ductas activadas por pensamientos erróneos generan patro­ y en la aplicación de los principios conductuales, implica
300 Parte IV: Modos de intervención

la recogida de datos objetivos y subjetivos. Los datos objeti­ PLANIFICACIÓN

vos pueden ser medidos, observados o validados. Los datos
subjetivos reflejan sentimientos, percepciones y verbaliza- La planificación de las intervenciones conductuales es un
ción (charla con uno mismo) del cliente sobre cualquier esfuerzo cooperativo entre todos los miembros del equipo
problema. psiquiátrico/de salud mental y psiquiátrica. La objetividad es
Se puede obtener información sobre el problema del un componente necesario para la planificación de métodos
cliente de las siguientes fuentes: conductuales; la subjetividad afecta a la evaluación del pro­
greso conductual del cliente y a la planificación terapéutica.
1. Historia de enfermería. La planificación implica establecer objetivos, mediante
2. Revisión de sistemas. los cuales se identifican los objetivos del tratamiento en fun­
3. Hallazgos de la exploración física. ción de la valoración y del análisis del comportamiento del
4. Observaciones referentes al estado psicosocial, cultural cliente. Posibles objetivos pueden ser los siguientes:
y mental, incluyendo datos del desarrollo, datos demo­
1. Proporcionar un ambiente físico seguro.
gráficos, duración, frecuencia y extensión del problema
2. Aumentar un rendimiento conductual definido.
de presentación.
3. Promover la independencia y el autocuidado.
5. Descripción de la conducta y de la situación antes y
4. Ofrecer unos cuidados competentes e individualizados.
después del problema.
5. Seleccionar métodos de aprendizaje.
6. Consecuencias de la conducta problemática.
7. Recursos del cliente: gustos, rechazos, sistemas de apo­ El plan terapéutico para un cliente incluiría normalmente
yo e intereses. los siguientes elementos:
8. Expectativas y motivaciones del cliente.
1. Nombre del cliente.
La enfermera puede identificar áreas problemáticas que el 2. Motivo del programa de modificación de la conducta.
cliente no haya reconocido pero que influyan sobre el pro­ 3. Objetivos del programa.
blema de presentación. Por ejemplo, la enfermera puede 4. Lugar donde se produce la conducta.
percibir que un cliente tiene un déficit en su capacidad de 5. Conducta deseada o diana.
comunicación verbal, lo cual puede estar directamente rela­ 6. Pauta de refuerzo.
cionado con el problema de presentación de sentir ansiedad 7. Objetivos del personal (p. ej., cómo registrar la conduc­
en situaciones con desconocidos. ta, protocolo de refuerzo).
Escuchar y observar cuidadosamente durante la entrevista 8. Momento en el que se observará o se producirá la con­
las exploraciones y las pruebas proporcionan información ducta.
valiosa para identificar lo siguiente: 9. Métodos de obtención de datos.

1. La conducta problemática.
INTERVENCIÓN
2. Las situaciones en las que aparece la conducta.
3. Las consecuencias de la conducta. La cuarta fase del proceso de enfermería, la intervención,
4. Los parámetros de la conducta. implica el cumplimiento de las pautas de refuerzo, la mani­
5. La percepción del cliente del problema. pulación del ambiente y otras actividades terapéuticas, algu­
nas de las cuales se describen en las siguientes secciones.
Identificación de problemas
El problema o comportamiento problemático debe ser iden­ Programas de autogestión
tificado con claridad (Recuadro 18-2). Las enfermeras han ejecutado programas de autogestión con
clientes motivados para cambiar de conducta en las áreas de
control del peso y control del tabaquismo. Los programas
DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS autogestionados siguen el mismo formato que otros progra­
mas de modificación; la observación y el registro de la pro­
En esta segunda fase del proceso de enfermería, la enferme­ pia conducta suponen refuerzos adicionales.
ra examina los datos de la valoración y formula los diagnós­
ticos enfermeros que guiarán la planificación y ejecución de Contratos
las intervenciones de enfermería. Un ejemplo de un diag­ Los contratos conductuales, un acuerdo con el cliente para
nóstico enfermero pertinente sería: Aislamiento social rela­ realizar una conducta específica, suelen utilizarse en progra­
cionado con ánimo deprimido y falta de confianza en otros, mas de autocontrol. El contrato puede ser oral o escrito. De
como se demuestra por ánimo triste y apagado; conducta no ser escrito, el contrato identifica la conducta u otros crite­
comunicativa; preocupación por los pensamientos propios y rios, y es fechado y firmado por la enfermera y el cliente.
ausencia de seres queridos que proporcionen apoyo. Cada
parte de este diagnóstico proporciona, a la enfermera y a Otras actividades conductuales
otros miembros del equipo de salud mental, información so­ El refuerzo positivo o negativo de la conducta, la incitación
bre conductas específicas del cliente que han de ser modifi­ (indicaciones), el desvanecimiento (desaparición de las indi­
cadas mediante técnicas conductuales. caciones), la extinción (caso omiso de un comportamiento).
 Capítulo 18: Abordajes conductuales

Recuadro 18-2

Diálogo terapéutico: identificación del problema

El siguiente diálogo entre una enfermera y una cliente ilustra la importancia de que
ésta identifique el problema. Una profesora de instituto y bibliotecaria a tiempo
parcial, de 44 años de edad, trabaja 60 horas semanales. Está deprimida y presenta
síndrome de colon irritable.
E nferm era: Ha hablado sobre muchas pérdidas en su vida.
Cliente: Pensé que había resuelto los temas con mi divorcio hace 5 años, pero un
conflicto reciente con mi hijo de 22 años me ha hecho enfadarme con todo otra
vez.
Enferm era: Cuénteme el conflicto.
Cliente: Le pedí a mi hijo que encontrara un sitio para vivir desde que me volví a
casar hace un año. Ha estado con nosotros, sin contribuir a las facturas y siendo
dependiente.
Enferm era: Siga por favor.
Cliente: Finalmente se marchó, pero fue a casa de su padre y le dijo a él y a sus
hermanas que yo le había echado (empieza a llorar).
Enferm era: Le resulta duro hablar de este tema.
Cliente: Cuando mi primer marido me solicitó el divorcio sin previo aviso, me
quedé asombrada. Los niños tomaron partido; mis hijas se fueron con su padre y
mi hijo se quedó conmigo. Mis hijas me culparon de la insatisfacción de su
padre con nuestro matrimonio.
Enferm era: ¿Cuáles fueron sus sentimientos cuando ocurrió?
Cliente: Depresión, ira y creo que me sentí abandonada.
Enferm era: ¿Abandonada?
Cliente: Cuando miro atrás, reconozco ese mismo sentimiento siendo niña. Sentía
que no les importaba a mis padres, y cuando mi matrimonio se rompió (llorando
con la cabeza baja), lo resolví con mi enfado.
Enferm era: (pone el brazo en los hombros de la cliente) ¿Está teniendo esos mis­
mos sentimientos ahora?
Cliente: Creo que el sentimiento siempre ha estado ahí, más fuerte que el enfado y
la depresión que atravesé.
Enferm era: (en silencio, toma la mano de la cliente).
Cliente: Realmente nunca superé hacerme mayor. Simplemente escapé y me casé.
Cuando aquello «me estalló» encima, aparté los viejos sentimientos.
Enferm era: Aunque pueda resultar doloroso, resolver este tema puede requerir que
establezca ciertas conexiones.

Discusión

La cliente está empezando a identificar su creencia irracional sobre un razonamien­

to emocional. Dado que se sentía enfadada y deprimida, culpó al divorcio y al con­
flicto con sus hijos, y no a sus profundos sentimientos de abandono y miedo, gene­
rando conductas de autoderrota.
302 Parte IV: Modos de intervención

los aislamientos y la revocación de privilegios pueden ser retroalimentación y reflexión. Como contenido del diario se
incluidos en el plan de enfermería. Enseñar al cliente a dis­ puede escribir sobre conflictos (como sentimientos o elec­
criminar (dar cierta respuesta) o a generalizar (aplicar una ciones), aptitudes, debilidades, cambios y autoafirmacio-
respuesta a otras situaciones) también pueden ser objetivos nes. Especialmente poderosa es la expresión de emociones
de un plan terapéutico. La sobrecorrección (añadir otra con­ por escrito, una forma constructiva de tratar con los senti­
ducta a la que el cliente repite de forma aceptable) o la co­ mientos.
rrección simple (repetición de la conducta aceptable) puede Se puede estimular a los clientes para que registren pensa­
resultar útil. mientos y sentimientos sobre ellos mismos, intereses, rela­
ciones, situaciones específicas, ideas creativas, memorias y
Intervenciones narrativas objetivos para el futuro. Los clientes deben ser instruidos
Las intervenciones narrativas pueden ayudar a los clientes para que incluyan la fecha y la hora de sus anotaciones y
a identificar claramente el problema que, según ellos, al­ dejen sitio para añadir material cuando revisen sus diarios.
tera su vida y refuerza sus conductas disfuncionales. Fre­
Una cliente que utilizaba un diario para registrar sus pensa­
cuentemente el problema está distorsionado o disfrazado.
mientos y sentimientos en los días que representaban aconte­
Esto puede ocurrir porque el cliente perciba erróneamen­ cimientos especiales en su vida, como cumpleaños, aniversa­
te, como problema, temas que realmente son efectos del rios de pérdidas y vacaciones, identificó que había estado
problema. La interpretación del problema por parte del proyectando su agresividad sobre su marido. No había resuel­
cliente continúa ocultando el problema real. Los sucesos to sus sentimientos hacia su padre y hermano que habían fa­
de conexión, las indicaciones o los patrones de conducta llecido accidentalmente, ni el fallecimiento reciente de su
pueden ayudar al cliente a exteriorizar su problema como abuelo10.
un hecho objetivo. Cuando los clientes reconocen que no
es el problema — sino la mala interpretación de sus efec­ Terapias cognitivas
tos— lo que causa dificultades en sus vidas, se reduce la A través de las terapias cognitivas, el cliente aprende a cam­
culpa propia o la atribuida a otros. Además, la motivación biar su conducta y a disminuir el sufrimiento subjetivo me­
para buscar soluciones o para redefinir el problema aumen­ diante el inicio de ejercicios de relajación, detención del
ta las opciones, alternativas y conciencia de que el proble­ pensamiento, actividades de visualización, modelado, dis­
ma y sus efectos pueden ser controlados. Aumentar la curso facilitador con uno mismo y técnicas de automodela-
autogestión y hallar nuevos significados a las experiencias do. La terapia cognitiva destaca la identificación de un pen­
vividas neutralizan el poder de los problemas mal percibi­ samiento alternativo creativo y lógico para reemplazar el
dos y de sus efectos. pensamiento distorsionado. El entrenamiento en autoafir-
Las intervenciones narrativas permiten al cliente conver­ mación, parte integral de este abordaje, pone de relieve la
tirse en el narrador de la historia, en el actor principal del importancia y los derechos de uno mismo.
escenario de su vida. Mediante narraciones orales o escritas, Las asignaciones domésticas son fundamentales para este
los clientes reconocen su resistencia e identifican correcta­ abordaje, ayudando a los clientes a aprender a vigilar su pro­
mente sus problemas reales. Las intervenciones narrativas pio comportamiento. Las asignaciones domésticas pueden
incluyen escribir autobiografías, cartas, proyecciones de có­ tomar la forma de control y registro de pensamientos disfun­
mo se solucionarán los problemas, o historias que simboli­ cionales, de prescripción de actividades para alterar varia­
cen las experiencias del cliente. En los clientes incapaces de bles ambientales y de contrarrestar cogniciones distorsiona­
expresarse por escrito se puede recurrir a grabaciones en das. Otras herramientas valiosas incluyen escribir una
cinta. autobiografía y redactar cartas (no necesariamente para ser
enviadas), en las que se explora un tema conflictivo y se
expresan sentimientos. Para vencer la resistencia y ayudar al
Una mujer de 52 afios que sufría depresión crónica desde ha­
cliente a percibir la realidad de una situación, puede ser útil
cía mucho tiempo reconoció, tras escribir su autobiografía,
que sus tres fracasos matrimoniales se debían a su propia con­ prescribir actividades que destaquen acontecimientos espe­
ducta de «salvadora». Cuando los hombres con los que se ca­ cíficos de situaciones y otras características que refuercen
saba se hacían más independientes, su relación con ellos se las distorsiones26.
deterioraba. Finalmente fue capaz de reconocer que sus pro­ La enfermera puede utilizar diversos métodos para ense­
pias necesidades no eran satisfechas, lo cual contribuía a su ñar a un cliente a vigilar sus pensamientos y sentimientos.
baja autoestima y a su conducta de autoderrota40. Cuando la preocupación por estos pensamientos disfuncio­
nales abruma al cliente, la enseñanza de técnicas de deten­
Escribir un diario es una forma específica de ayudar a ción del pensamiento puede resultar útil. Un ligero aumen­
los clientes a tomar conciencia de sus experiencias, pensa­ to en las actividades suele aumentar la eficiencia del
mientos y sentimientos. Escribir un diario proporciona a cliente y puede ser un refuerzo positivo para mostrar pro­
los clientes un registro que pueden revisar para descubrirse gresos.
a ellos mismos. También puede dar lugar a que el cliente La redefinición o el cambio de etiquetados ilógicos ayuda
encuentre nuevos significados, examine valores y aclare al cliente a utilizar un abordaje positivo y de resolución de
relaciones. problemas que facilita la técnica de contraataque. El cliente
Enseñar a los clientes a describir su conducta y a registrar también puede utilizar técnicas de visualización o de hablar
sus observaciones aumenta la conciencia propia mediante consigo mismo para disminuir la ansiedad resultante del
 Capítulo 18: Abordajes conductuales 303

pensamiento irracional. Las técnicas de contraataque inclu­

yen las siguientes: Recuadro 18-3
1. Disminución del sufrimiento subjetivo (calmarse, vi­
sualizar una escena placentera, utilizar técnicas de rela­
jación). .
Registro del pensamiento automático
2. Utilizar la detención del pensamiento (decir la palabra
alto\ imaginar una luz roja de parada; dar palmadas; Situación: el cliente es un hombre divorciado de 32
golpear la muñeca con una goma elástica). años, ansioso y deprimido. Su hija de 7 años vive con
3. Permitirse a uno mismo adoptar una posición neutral su madre en otro Estado. Su negocio fracasó y cayó
(librar al yo de distracciones, pensamientos distorsiona­ en bancarrota hace un año. Ha dejado tres trabajos en
dos, preocupaciones). los últimos 6 meses.
4. Visualizar una pantalla mental en blanco.
5. Visualizar al yo oponiéndose al propio pensamiento Pensamiento automático: mi hija nunca me visitará ni
distorsionado. seré capaz de mantener un trabajo.
Creencia en el pensamiento (escala de 0 a 10): 9.
Las dos situaciones siguientes ilustran el uso de técnicas Emoción (escala de 0 a 10): ansiedad, sensación de
de contraataque: no valer para nada -9 .
Un ingeniero de 40 años pierde el empleo que venía desa­ Evidencia para el pensamiento:
rrollando desde hacía 15 años. Tiene un hijo que empieza la Fracaso de negocio.
universidad en otoño, otros dos hijos en edad escolar y una Dejar tres trabajos en 6 meses.
esposa a la que mantiene económicamente. Su interpreta­ Carencia de ahorros.
ción es «soy un fracasado y nunca encontraré otro trabajo; Evidencia en contra del pensamiento:
mi familia pasará penurias». Negocio con éxito durante 10 años; el negocio
Las técnicas de contraataque pueden incluir las siguien­ fracasó con la apertura de un centro comercial
tes: cerca de la tienda.
Su hija le visita todas las fiestas y durante un mes
1. «He estado pensando en cambiar de trabajo ya que el el pasado verano.
actual no me suponía ningún desafío». El cliente había comprado un billete de avión
2. «Hace unos años rechacé dos trabajos, pero me dijeron para el próximo viaje de su hija antes de caer
que les llamara cuando estuviera dispuesto a cambiar de en bancarrota.
trabajo». El cliente dejó los trabajos porque eran al aire
3. «Mi empresa ha perdido mucho dinero recientemente y libre, lo cual empeoraba su asma.
su cambio de filosofía no me satisface». Errores en el pensamiento:
4. «Mi mujer y yo estamos disgustados con nuestro estilo Razonamiento emocional.
de vida actual». Personalización.
Negación de lo positivo.
Un hombre de 30 años que ha estado tomando alprazolam Visión realista del pensamiento basada en eviden­
(Trankimazin) durante varios meses por crisis de angustia
cias:
disminuye su medicación por indicación de su médico. «Necesito identificar planes profesionales basados
Su interpretación cuando vuelve a sentir ansiedad es pen­
en mis aptitudes. Dedicaré tiempo y sacrificio a
sar que sus crisis de angustia están empezando de nuevo.
obtener una estabilidad financiera».
Las técnicas de contraataque pueden incluir las siguien­ Recalificación del pensamiento (0-10): 6.
tes:
Recalificación de la emoción (0-10): 6.
1. «Estas sensaciones son normales porque estoy disminu­ Resumen: el cliente reconoció la distorsión cogniti­
yendo la dosis de la medicación». va y fue capaz de redefinir su pensamiento.
2. «He estado sometido a mucho estrés últimamente por
temas de trabajo, y estas sensaciones pueden deberse a
esta situación».
3. «Quiero dejar completamente la medicación y compro­ premisa de que la conducta de un individuo está controlada
bar que las otras técnicas que he aprendido pueden ser por valores y creencias. Muchas personas evalúan su con­
útiles». ducta en función de creencias y suposiciones ilógicas e irra­
4. «He estado trabajando muchas horas últimamente y cionales. A continuación se ofrecen ejemplos de dichas su­
durmiendo poco por la noche. Estoy saturado». posiciones falsas:

El Recuadro 18-3 ofrece un ejemplo de registro del pen­ 1. Una persona debe ser amada y aceptada por todos.
samiento automático. 2. Una persona debe ser competente, tener talento y po­
nerse a prueba a sí misma.
Terapia racional-emotiva. Una forma de terapia 3. Una persona tiene poco control sobre la vida y las pre­
cognitiva, la terapia racional-emotiva (TRE), se basa en la siones la hacen sentirse agresiva, hostil y deprimida.
304 Parte IV: Modos de intervención

4. Las situaciones peligrosas y amenazadoras deben ser hija de 17 años le dijera a él y a su madre que estaba embara­
temidas. zada pero que quería abortar (Fig. 18-1A).
5. Las experiencias pasadas son la influencia más impor­ El cliente le dijo a la enfermera que «no era bueno», que
tante sobre la conducta actual. «era demasiado disciplinado», que su mujer e hijos no le que­
rían, que él tenía la culpa de los problemas de su hija y que no
6. La dependencia de individuos más fuertes o de un po­
valía para nada (Fig. 18- IB).
der sobrenatural es necesaria para vivir. Este padre sufre ansiedad, culpabilidad, depresión y enfado
7. Entender el mundo es necesario para tener una vida (Fig. 18.1Q. La enfermera se centra en el discurso del cliente
feliz. consigo mismo, o suposiciones, y la validez de tales creencias
8. Desenvolverse bien y ser apreciado son características (Fig. 18-1D). Se ayuda al cliente a diferenciar entre informa­
necesarias para sentirse bien como persona. ción racional y lógica e información distorsionada, exigente y
9. Estar deprimido, enfadado o ansioso supone rendirse a negativa. La enfermera y el cliente se centran en los senti­
situaciones o sentimientos que deben ser afrontados. mientos de culpabilidad y de no valer para nada.
10. La creencia en figuras sociales y de autoridad no debe El cliente se dio cuenta de que su pensamiento era ilógico,
y que no sería una catástrofe que su familia no le amara. El
ser cuestionada; de serlo, se producirá un castigo15.
cliente fue capaz de pensar racionalmente y tomar conciencia
El siguiente ejemplo ilustra el modelo de TRE esquemati­ de que él no era responsable de la conducta de su hija.
zado en la Figura 18-1. También descubrió que había asumido rápidamente la respon­
sabilidad de todos los problemas de la familia, librando a ésta
Un ingeniero de 42 años ingresado en el hospital refiere ansie­ de toda responsabilidad (Fig. 18-1£).
dad intensa, diarrea, sensación de opresión en el tórax, dificul­
tad respiratoria, insomnio, sensación de sofoco y dificultad En la TRE, los métodos cognitivos implican al cliente y
para tragar. Su patrón de conducta apareció después de que su a la enfermera en abordajes que aplican principios de
aprendizaje para cuestionar el pensamiento ilógico y
aumentar la capacidad de resolución de problemas, las ha­
bilidades sociales y la afirmación del cliente. El Recuadro
18-4 muestra la aplicación de varias técnicas de TRE. La
valoración y el seguimiento de uno mismo, la inversión de
la conducta, el desempeño de roles, el modelado, la imagi­
nación visual, la detención del pensamiento y las interven­
ciones de condicionamiento operante y defensor se inclu­
yen en este abordaje diversificado para satisfacer las
necesidades del cliente610,15.
Se ha demostrado el éxito de utilizar la TRE para tratar a
individuos con conductas depresivas. La persona deprimi­
da normalmente interpreta los datos e indicaciones de for­
ma ilógica, despreciando la información positiva y magni­
ficando los datos negativos. Basándonos en la suposición
de que las personas se deprimen por habilidades sociales
inadecuadas, falta de refuerzo social positivo y aconteci­
mientos ambientales negativos, el énfasis se pone en
aumentar las habilidades sociales del cliente mediante en­
trenamiento en afirmación, valoración de los aconteci­
mientos que pueden reforzar sentimientos negativos, esta­
blecimiento de objetivos y ensayo de nuevas habilidades
sociales.

Detención del pensamiento. La detención del

pensamiento, desarrollada por Wolpe, también se ha mos­
trado útil en el tratamiento de personas con trastornos depre­
Figura 18-1. Modelo de terapia racional-emotiva. La terapia ra­ sivos. Las conductas irracional, melancólica y productora de
cional-emotiva utiliza el modelo mostrado para ilustrar un abordaje ansiedad son inhibidas mediante un enfoque terapéutico es­
terapéutico a suposiciones o creencias erróneas. pecífico. Por ejemplo, gritando la palabra alto tras expresar
A) Acontecimiento externo.
una conducta ilógica, el cliente se da cuenta de que puede
B) Cogniciones (autoexigencias) asociadas a A.
controlar sus propios pensamientos. Otro método de deten­
C) Sentimientos y emociones asociados a A.
D) Intervenciones que modifican B (cuestionamiento de las auto- ción del pensamiento es pedir al cliente que sustituya un
exigencias). pensamiento negativo distorsionado por otro pensamiento
E) Cogniciones racionales (nuevos sentimientos; nuevas accio­ positivo.
nes). Se ha dicho que la detención del pensamiento es útil en el
(Adaptado de Ellis y Dryden: The Practice of Rational Emotive tratamiento de trastornos obsesivo-compulsivos. La palabra
Therapy. Springer Pub. Co. 1987.) alto iniciada por el terapeuta suele seguirse de un estímulo
 Capítulo 18: Abordajes conductuales 305

una conducta más agresiva que los niños expuestos a una

Recuadro 18-4 conducta no agresiva o los niños del grupo control. Las es­
trategias de modelado también han sido eficaces para dismi­
nuir los temores de los niños. Las filmaciones de experien­
Aplicación de la terapia racional-emotiva
cias breves mostrando a un niño superando su miedo en
ciertas situaciones —como visitando la consulta de un mé­
El Sr. F, un vendedor retirado de 58 años con depre­ dico o de un dentista, o interactuando con un animal temi­
sión mayor e ideación suicida, está asistiendo a un do— fueron mostradas a niños que, después, ensayaron sus
programa terapéutico diario. La depresión comenzó propias respuestas a situaciones temidas4.
hace 2 años coincidiendo con su retiro. Su hijo, de 28
años, que había estado viviendo en casa y cumpliendo Imaginación
la pauta de medicación para el tratamiento de su es­ La imaginación es un abordaje terapéutico adaptable utiliza­
quizofrenia, dejó de tomar la medicación y se ha con­ do para facilitar un discurso positivo con uno mismo. Las
vertido en un vagabundo. El Sr. F le dice a la enfer­ imágenes mentales iniciadas y controladas por el cliente
mera que ha sido un mal padre, que nunca hizo nada pueden corregir cogniciones erróneas. El cliente imagina re­
con su hijo y que tiene la culpa de que éste viva como cuerdos pasados significativos y acontecimientos presentes;
un vagabundo. Las relaciones del Sr. F con su mujer combinado con terapia de relajación y desempeño de roles,
son tensas, con una comunicación escasa o nula (véa­ esto puede aumentar la conciencia del cliente de los aconte­
se la Fig. 18-1A). cimientos situacionales y de otras variables que generan una
Este hombre está sufriendo depresión, culpa, ansie­ conducta inadaptada.
dad y agresividad (véase la Fig. 18- 1C). La enfermera
insiste al cliente en que hable consigo mismo, y en la
Ensayo de conductas
validez de las exigencias que percibe (véase la Fig.
En el ensayo de conductas (o desempeño de roles), utili­
18-1C). Se ayuda al Sr. F a discriminar entre la infor­
zado junto al modelado, el cliente ensaya nuevas respues­
mación que es racional y lógica, y la información que
tas a situaciones problemáticas tras aprender nuevas res­
está distorsionada y es negativa. Es capaz de conectar
puestas de adaptación copiadas mediante modelado. La
sus sentimientos de no valer para nada y de autoincul-
atención específica de la enfermera a los detalles refuer­
pación con las autoexigencias no realistas y los pensa­
za las características de la conducta de afirmación, como el
mientos distorsionados (véase la Fig. 18-ID). Final­
contacto ocular, el tono claro y audible, la postura y la
mente, el Sr. F se dio cuenta de que no era responsable marcha.
de la conducta de su hijo, y reconoció su necesidad de
El ensayo de conductas suele ser útil en situaciones de
responsabilizarse de su mujer e hijo, asumiendo la
grupo para enseñar habilidades sociales y para alcanzar de­
responsabilidad sobre la enfermedad del hijo en rela­
terminados objetivos terapéuticos. Compartir situaciones si­
ción con sus ausencias del hogar y la falta de implica­
muladas y pautas de imitación proporciona oportunidades
ción con él (véase la Fig. 18-1 £). Tras compartir sus de participación a los miembros del grupo18.
sentimientos con su mujer, la comunicación entre
ellos mejoró.
, - -vV ;’ '/-V Entrenamiento de la autoafirmación
El desempeño de roles es la técnica más frecuentemente uti­
lizada en el entrenamiento de la autoafirmación, que dismi­
nuye la ansiedad surgida de las relaciones interpersonales.
desproporcionado, como un ruido alto o la repetición del Proceso emocional de interferencia libre de ansiedad, la
Cliente en alto, a modo de eco, de la palabra alto. El pensa­ conducta de autoafirmación es expresiva, espontánea, diri­
miento problemático es interrumpido o bloqueado por prin­ gida a objetivos y autorreforzante'.
cipios de contracondicionamiento8. El entrenamiento de la autoafirmación aumenta la autoes­
tima y la confianza, enseña formas de aceptar las críticas y
Modelado de hacerlas constructivas, enseña mecanismos de afronta­
El aprendizaje a través de la actuación de otra persona, in­ miento eficaces contra el estrés y enseña la eficacia del dis­
cluso aunque la conducta no se practique o recompense, es curso con uno mismo (Recuadro 18-5). En sus primeros
un principio de la teoría del aprendizaje social. El modela­ años, las personas suelen ser castigadas por expresar su
do, o imitación, es un método de modificación de conducta auténtica identidad. Dado que la conducta no asertiva es re­
en el que un cliente aprende indirectamente mediante la ob­ compensada, las personas se toman poco asertivas respecto
servación de conductas de otros o mediante descripciones a sus derechos como seres humanos. Los modelos de rol
verbales de una conducta deseada, que supone una indica­ pobres, la falta de oportunidades y las diferencias culturales
ción para iniciar nuevas respuestas. dificultan la autoafirmación.
La conducta agresiva y no agresiva puede ser demostrada
mediante técnicas de modelado. En un estudio, los niños que Resolución de problemas
observaban acciones agresivas en modelos de vida real en Los objetivos conductuales incluyen aumentar la conduc­
personajes de películas o de dibujos animados, mostraban ta de adaptación y aprender a prevenir y solucionar pro-
306 Parte IV: Modos de intervención

3. Generación de posibles soluciones e implicaciones.

Recuadro 18-5 4. Selección de una solución.
5. Comprobación y evaluación de la solución.
Técnicas de afirmación La carencia de habilidad para solucionar problemas suele
asociarse a un procesamiento cognitivo distorsionado y a
problemas interpersonales. Junto a otros métodos de terapia
Evaluar la situación y, a continuación, hacer lo si­ cognitiva, se enseña al cliente a identificar los aspectos si-
guiente: tuacionales y personales del problema que pueden inhibir el
Identificar los derechos y responsabilidades legítimas proceso de resolución de problemas l,,3\
de las personas implicadas.
Identificar las consecuencias a corto y a largo plazo. Relajación muscular progresiva
Determinar cómo nos comportaremos. La relajación muscular es una estrategia terapéutica potente
para tratar el sufrimiento psicofisiológico y el insomnio cró­
1. Expresar nuestras propias opiniones, utilizando nico. La ansiedad disminuye cuando los músculos se rela­
frases con «yo». jan. Hace más de 40 años, Edmund Jacobson reconoció que
2. Mantener el contacto ocular. la relajación muscular era una herramienta terapéutica para
3. Asumir una postura relajada. los problemas relacionados con el estrés. Tras estudiar los
4. Utilizar el humor cuando sea apropiado. efectos fisiológicos y psicológicos de la relajación muscu­
5. Mantener nuestra conducta no verbal coherente lar, colocaba cómodamente a sus clientes y les enseñaba a
con la conducta verbal. tensar y a relajar los principales grupos de músculos de su
6. Escuchar y esperar a que la otra persona res­ organismo. Después, compartía la información de sus obser­
ponda. vaciones con los clientes, que finalmente eran capaces de
7. Utilizar técnicas de reflexión y clarificación. utilizar sólo actividad pasiva para relajarse.
8. Reconocer nuestro derecho a repetir frases de Wolpe demostró que la relajación muscular progresiva,
afirmación. combinada con cuadros mentales (imágenes) de una situa­
9. Aceptar las críticas. ción temida o asociada con el objeto temido en incrementos
10. Utilizar un tono de voz firme, pero empático. graduales, podía desensibilizar a clientes fóbicos. La relaja­
Otras técnicas de afirmación incluyen las siguientes: ción muscular es fisiológicamente incompatible con la res­
puesta evocadora de ansiedad41.
• Reconocer los sentimientos de la otra persona. Sugerimos las siguientes directrices para utilizar la tera­
• Repetir el mensaje de afirmación con calma. pia de relajación:
• Compromiso.
• Permanecer neutral si el conflicto se agrava. 1. Mantener el ambiente lo más tranquilo posible y pedir
al cliente que se siente confortablemente en una silla o
Contrarrestar pensamientos ilógicos y no productivos se tumbe para facilitar la relajación muscular.
inviniendo estos pensamientos irracionales. Recono­ 2. Decir al cliente que esta técnica puede ayudar a dismi­
cer que éstos son pensamientos ilógicos y que los sen­ nuir la tensión y la ansiedad. Animar al cliente a cerrar
timientos negativos y de mala adaptación subsiguien­ los ojos y a centrar su pensamiento en escenas placente­
tes se originan en esos pensamientos. Utilizar técnicas ras y tranquilas, mientras que tensa y relaja diversos
de detención del pensamiento para iniciar el procedi­ grupos musculares.
miento de contraataque. Al contraatacar, ser creativo 3. Demostrar la técnica y resaltar que los músculos no de­
pero lógico. ben forzarse, sino tensarse hasta aproximadamente el
1. ¿Son sus expectativas irreales? 75 % de su potencial. En algunas situaciones clínicas,
2. ¿Están sus pensamientos en línea con las distor­ pueden ser necesarias la orden de un médico y una valo­
siones cognitivas? ración física cuidadosa para disminuir el riesgo de cual­
3. ¿Dispone de datos objetivos para fundamentar quier complicación de este procedimiento. Se reco­
esos pensamientos? mienda un ciclo de tensión de 5 a 10 segundos seguido
4. ¿Reconoce los «debería» y «tendría» que funda­ de un ciclo de 20 segundos carente de tensión.
mentan la conducta inadaptada? 4. Enseñar al cliente, de forma tranquila y pausada, a ten­
sar las manos apretando el puño para después relajarlas.
Se puede sugerir al cliente que se «deje llevar» para
sentirse más cómodo y relajado, y pedirle que tense y
relaje bíceps, tríceps, hombro, cuello, boca, lengua,
blemas. La resolución de problemas implica las siguientes ojos, espalda, línea media, muslos, estómago, pantorri­
fases: llas, pies y dedos de los pies de la misma forma.
5. Enseñar al cliente a respirar de forma profunda y relaja­
1. Un abordaje general del problema. da dejando «que salga todo», como técnica final de re­
2. Una definición específica del problema y sus paráme­ lajación. El ejercicio respiratorio excesivo puede produ­
tros. cir hiperventilacíónl9.
 Capítulo 18: Abordajes conductuales 307

EVALUACIÓN lar progresiva, son abordajes poderosos para tratar los

problemas y las necesidades de los clientes.
Los objetivos del cambio conductual se establecen en térmi­
nos concretos de rendimiento o en términos de criterios de
resultados detallados, precisos y mensurables. Aunque es
Preguntas de repaso
necesario un seguimiento cuidadoso para validar la evolu­
1. El principal objetivo de la terapia cognitiva es:
ción conductual deseada, la evaluación se simplifica más
A) Destacar los contrastes.
que en aquellas situaciones clínicas con descripciones muy
B) Identificar la afirmación positiva.
subjetivas de la conducta.
C) Corregir el pensamiento erróneo.
Durante la valoración, la conducta es observada en el
D) Enseñar a solucionar problemas.
tiempo hasta que se identifica una respuesta clara. Entonces 2. La redefinición es una intervención importante en tera­
se aplica una intervención y se observa de nuevo la conducta
pia cognitiva y se relaciona con:
durante un período especificado. Si se produce un cambio
A) Utilizar la terapia del pensamiento para disminuir
en la conducta, la intervención es suspendida para validar
el sufrimiento.
que fue ella la responsable del cambio. Esta técnica se deno­
B) Considerar un acontecimiento o una situación des­
mina técnica de inversión.
de una perspectiva diferente.
El registro basal múltiple es otra técnica para valorar y
C) Ejercicios de relajación para disminuir la ansie­
evaluar intervenciones. Mediante esta técnica, se observan dad.
varias conductas en el tiempo, y se aplica una intervención a
D) Autogestión para disminuir el sufrimiento.
una de ellas hasta que se observa un cambio. En las otras
3. Los conductistas creen que la conducta inadaptada:
conductas, el cambio puede ser pequeño o nulo. Entonces se
A) Se aprende.
aplica la intervención a otra de las conductas para determi­
B) Se hereda genéticamente.
nar si se produce un cambio14.
C) Se debe a un conflicto.
Nunca se insistirá lo bastante en la importancia de la eva­
D) Es el resultado de un trauma.
luación, ya que el efecto de las intervenciones puede ser
4. El condicionamiento operante es la conducta que:
exclusivo de una conducta o influir en otras. La revisión
A) Es específica a una situación.
continua de los planes terapéuticos en función de las necesi­
B) Se debe al azar.
dades y el reconocimiento de las modificaciones necesarias
C) Se fortalece o debilita por sus consecuencias.
ayudan a individualizar el cuidado para los clientes de salud
D) Se construye sobre indicaciones.
mental y psiquiátricos. 5. Los refuerzos sociales incluyen:
A) Dinero, caramelos, símbolos.
B) Premios, atención, tacto.
♦ Resumen del capítulo C) Bailar, ver la televisión, juegos.
D) Todas las anteriores.
6. Al aclarar el contenido de un mensaje, es importante:
El proceso de enfermería y la terapia conductual están im­
A) Centrarse en el pensamiento o en la idea que se
plicados en la predicción de la conducta y en la aportación
está comunicando.
de intervenciones precisas para los problemas de los clien­
B) Centrarse en el tono de sentimiento del mensaje.
tes. Los puntos principales de este capítulo han sido los si­
C) Centrarse en el pensamiento y en el tono de senti­
guientes:
miento del mensaje.
D) Afrontar el problema utilizando nuestra propia in­
1. Tras una valoración completa, incluyendo historia clíni­
terpretación.
ca, exploración del estado mental y físico, pruebas de
7. Todas las siguientes son técnicas terapéuticas de comu­
laboratorio y entrevistas con el cliente y su familia, la
nicación excepto una, ¿cuál?
observación objetiva de la conducta inadaptada durante
A) Verificación.
cierto período es esencial para una valoración conduc­
B) Dirección.
tual precisa.
C) Síntesis.
2. El equipo sanitario registra el período de observación y
D) Cambio de tema.
la frecuencia de la conducta.
3. La especificidad, un factor clave en el análisis de la
conducta, deriva de abordajes sistemáticos objetivos a ♦ Bibliografía
los problemas del cliente.
4. Las descripciones de las conductas de adaptación y de 1. Alberti RE, Emmons ML: Your Perfect Right, 2d ed. San
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308 Parte IV: Modos de intervención

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 t o '' '

: :' -v .o-■

Terapias
complementarías Jeannecine Lewis Cline

Objetivos del aprendizaje 310 U n a nueva metáfora para la realidad:

Terapias complementarias 310 «El ovillo completo de hilo»
Uso de las terapias complementarias 310
Este ovillo de hilo representa la realidad con R ma­
Aspectos legales 311
Espiritualidad y terapias complementarias 312 yúscula.
Teorías sobre el origen de la enfermedad 313 Es inmenso.
Chamanismo 313 Está form ado por muchas hebras — todas entremez­
Chacras y campos de energía 314
cladas, anudadas, que penetran profundamente has­
Chacras 314
Campos de energía 315 ta el centro, colgando como cabos sueltos en la su­
Toque terapéutico 315 perficie.
Acupuntura 315 La realidad es más compleja y grande que nosotros.
Procedimiento y efectos 315 Existen muchas form as de enfocar y abordar la rea­
Teorías de la acupuntura 316
Curación con cristales 316 lidad.
Yoga 317 Cada hebra captura un aspecto de la realidad, pero
Visualización 317 ninguna los captura todos.
Uso de la visualización 317
Movimiento y relajación 317 Claire M o n o d Cassidy, 1994
Baile y terapia del movimiento 318
' Voz y terapia del movimiento 319
Humor 319
Masaje 319
Terapia artística 320
Terapia de la luz 320
Medicina psiconeuronutricional 320
Paradigma de enfermería 321
Resumen del capítulo 321
Preguntas de repaso 322

309
310 Parte IV: Modos de intervención

Algunas personas creen que, en la medicina occidental, el ♦ Terapias com plem entarias
principal impedimento para comprender y curara los seres
humanos es el excesivo tecnicismo, una tendencia a consi­ L a m e d ic in a c o m p le m e n ta ria , el a m p lio d o m in io d e la m ed i­
derar al cliente como un objeto que se analiza, calcula y c in a alte rn a tiv a y c o m p le m e n ta ria (M A C ) e n g lo b a to d o s los
trata. La alternativa a esto es un enfoque existencial de la siste m as, m o d a lid a d e s y p rá c tic a s san ita rio s d is tin to s a los in­
curación, basado en la opinión de que comprender al clien­ trín s ec o s del s is te m a san ita rio p o lític a m e n te d o m in a n te en
te como individuo proporciona la base para aplicar técni­ u n a c u ltu ra o so c ie d a d d e te rm in a d a . L a M A C in c lu y e todas
cas específicas. La tarea de los psicoterapeutas es compren­ las p rá ctica s e ¡deas d efin id a s p o r s us u su a rio s c o m o p re v e n ti­
der al cliente «como un ser y como un ser en su propio vas o tera p é u tic a s p ara la e n fe rm e d a d , o c o m o p ro m o to ra s d e
la s a lu d y del b ie n e s ta r 46.
m undo»74.
En este capítulo se presenta una historia seleccionada y
La última parte de esta explicación, «todas las prácticas e
una revisión de las terapias complementarias en función
ideas definidas por sus usuarios como preventivas o terapéu­
de su aplicación a cuadros psiquiátricos y psicológicos.
ticas para la enfermedad, o como promotoras de la salud y
Incluye una revisión limitada de cómo las terapias alter­
del bienestar», suscita inmediatamente muchas preguntas.
nativas pueden incluirse en las consideraciones psiquiátri­
¿Cuáles son estas otras modalidades y prácticas? ¿Cómo
cas de determinados cuadros médicos. Los temas incluyen
funcionan? ¿Son seguras? ¿Pueden producir daños? ¿Pue­
espiritualidad, curación con cristales, yoga, acupuntura,
den utilizarse con otros métodos? ¿Son fiables los profesio­
toque terapéutico (TT), terapias del movimiento, terapia
nales? ¿Cuánto costarán? ¿Son compatibles con mis creen­
artística, terapia de la luz, masaje, psiconutrición, y el de­
cias? ¿Cuáles son las responsabilidades del cliente?
sarrollo y ejecución de estos conceptos en enfermería p s i­
Muchos profesionales sanitarios que practican estas tera­
quiátrica.
pias creen que el cliente debe ser consciente de sí mismo
Este capítulo no pretende enseñar a la enfermera cómo
para implicarse en el proceso de curación. La conciencia de
aplicar terapias complementarias, aunque alguna de ellas,
cómo las personas ven su situación personal, lo que creen y
como el TT sean fáciles de aprender. La experiencia en te­
lo que esperan que ocurra, es la base para comprender su
rapias complementarias requiere estudio y aprendizaje, e
percepción de la realidad. La percepción influye sobre todas
incluso acreditación profesional55 56. En contraste, este ca­
las elecciones que las personas hacen con respecto a sus ac­
pítulo está diseñado para proporcionar información con el
ciones, incluyendo aquellas que tienen influencia sobre la
fin de motivar al lector a que busque información adicional
autocuración14-31'44 85. Puede ser necesario solicitar a un
sobre terapias complementarias y sobre su importancia en
cliente que vuelva a examinar algún aspecto de su estilo de
enfermería psiquiátrica.
vida que pueda estar desequilibrado, más que representar
Las enfermeras deben ser conscientes de que muchos
una enfermedad. En muchos casos, las enfermeras deben
clientes demandan terapias complementarias por miedo,
apartar conscientemente sus creencias y centrarse en enten­
desconfianza, diferencias culturales y p or el deseo de una
der lo que está experimentando el cliente; esto es similar al
aproximación al cuidado mente-cuerpo-espíritu, es decir,
proceso utilizado para ayudar al cliente a explorar las aluci­
más holístico5l 5s196. Entre los clientes que se resisten a tomar
naciones.
fármacos, existe un aumento del interés por la terapia psico-
neuronutricional, por las hierbas medicinales, por los reme­
dios homeopáticos y por las ayiulas mecánicas, como cajas
de luz, para el trastorno afectivo estacional (TAE)1 l2-2l S7 S9, USO DE LAS TERAPIAS
COMPLEMENTARIAS

La última década ha sido testigo de un aumento de la aten­

Objetivos del aprendizaje ción en las terapias complementarias. Más de 22 millones de
americanos (8.8 %)58'79,86 96 utilizan métodos distintos al
A l concluir este capítulo, la enfermera debe ser capaz de lo alopático, o una combinación, para su asistencia sanitaria, y
siguiente: consumen más servicios complementarios por cuenta propia
que servicios alopáticos u hospitalarios por cuenta ajena.
1. Definir las terapias complementarias. Los americanos se gastan 26 millones de dólares al año en
2. Discutir tres conceptos de terapias complementarias. terapias médicas cuestionables y otros 10 millones de dóla­
3. Aplicar terapias complementarias en cuidados de en­ res adicionales al año en «curanderismo» sanitario34. Las
fermería. compañías de seguros no sufragan la mayoría de los servi-.
4. Describir la utilidad de la curación espiritual, el toque cios sanitarios complementarios, si bien estos servicios son
terapéutico, la acupuntura, la visualización, el movi­ baratos y muchas personas se los pueden permitir39. Mien­
miento, la relajación o el humor en el cuidado de clien­ tras tanto, aproximadamente el 75 % de las visitas al médico
tes can enfermedades mentales y adicción. se debe a enfermedades que mejorarán por sí solas o por
5. Discutir otras terapias complementarias: tratamientos trastornos relacionados con un estilo de vida repleto de an­
con hierbas medicinales, masaje, terapia artística, te­ siedad y estrés H'96.
rapia luminosa, curación con cristales y medicina psi- La Office o f Unconventional Medicine de los National
coneuronutricional. Institutes o f Health (NIH) fue creada en Junio de 1992 con
 Capítulo 19: Terapias complementarias 311

un presupuesto de 2 millones de dólares. En Octubre de identificar una asistencia sanitaria complementaria eficaz
1992 el nombre fue cambiado a Office o f Alternative M edi­ para sus necesidades, en el ambiente de la asistencia sanita­
cine (OAM), y el presupuesto para 1996 aumentó hasta 7.5 ria actual. Como un ejemplo de la eficacia de las terapias
millones de dólares. Los objetivos de ia OAM son obtener complementarias, un grupo familiar de prácticas en Arizona
reconocimiento, inclusión y reembolso de estos servi­ estableció una clínica que proporciona servicios representa­
cios79. Un objetivo adicional es la investigación de muchos tivos de 21 métodos complementarios de asistencia sanita­
de los métodos y tratamientos existentes. Un amplio libro ria. Desde entonces, su práctica clínica ha experimentado
de referencia, Alternative Medicine: Expanding Medical una disminución en las visitas de urgencias, en las hospitali­
Horizons, A Report to the N IH on Alternative Medical zaciones y en los costes globales. Estos hallazgos apoyan la
Systems and Practices (también conocido como el Informe creencia de que los métodos alternativos pueden ser menos
Chantilly), fue preparado para la NIH en 1992. Las direc­ peligrosos y más eficaces que la terapia estándar78. Adicio­
ciones de Internet, establecidos principalmente en centros nalmente, más de 80 compañías, incluyendo muchas empre­
académicos, incluyen [email protected]; wellness- sas Fortune 500, están utilizando intervenciones alternati­
list@wellness mart.com; y [email protected], El vas, como sesiones de masaje de 15 minutos dos veces por
Cuadro 19-1 proporciona ejemplos de terapias complemen­ semana durante el tiempo para comer, acupuntura para fu­
tarias. madores, artes como potenciadoras de la creatividad y «co­
Algunas enfermeras pueden sentirse incómodas cuando mida y risas» para aliviar el estrés66.
un cliente expresa su preferencia por una terapia alternativa
distinta al tratamiento médico y psiquiátrico convencional.
ASPECTOS LEGALES
Esta preferencia debe ser respetada y valorada como parte
del sistema individual de creencias (Estudio casuístico 19-1). Las leyes de acreditación para las prácticas curativas com­
Cuando sea apropiado, es importante ayudar a los clientes a plementarias son específicas para cada estado. Por ejem-

Cuadro 19-1

Muestra de terapias complementarias

Modelo Profesional Tratamiento Objetivo

A lo p á tic o M é d ic o , e n fe rm e ra , M é d ic o , q u irú rg ic o , e s p e c ífic o d e T ra tar, re s ta u ra r la fu n c ió n , o b te n e r

re h a b ilita d o r d ia g n ó s tic o c o n o c im ie n to s
C u ra n d e ris m o C u ra n d e ro (a ), h e rb o lario . E n c a n ta m ie n to , c a n to s rituale s, R e s ta u ra r el e q u ilib rio , p ra c tic a r la
e s p iritista su g e s tió n , incienso re lig ió n en el c o n te x to de la
e n fe rm e d a d , a y u d a r a la
re cu p e ra c ió n , p re s e rv a r
tra d ic io n e s
F ito te ra p ia c h in a M é d ic o , h erb o lario , A c u p u n tu ra , h ierb as, dieta, m a sa je , A liv ia r el d o lo r o la tensión,
ch a m á n , m a sa jista au m e n to del flujo del qi, uso de p ro m o v e r la a r m o n ía en el cu e rp o
m o x ib u s tió n en p u n to s qi d irig id o s y en el am b ien te
Yoga E x p e rto , fisio tera p eu ta C o n tro l d e la re s p ira c ió n , p o s ic io n e s P u rific a r e l cuerpo, a liv ia r la ten sió n ,
co rp o ra le s (a s an as ), m o v im ie n to d e p ro m o v e r la paz
la e n e rg ía in te rn a d el o rg a n ism o
N a tiv o am e rica n o C h a m á n co n e s p íritu s H ierb as , e n c a n ta m ie n to s , tra n ce. P ra c tic a r la re lig ió n cu rativ a e n el
b e n e v o len tes p in tu ra en la a re n a , uso d e la c o n te x to d e la e n f e rm e d a d
c o m u n ic a c ió n te ra p é u tic a m e d ia n te
m e táfo ras y ritu ale s
H o m e o p a tía H o m e ó p a ta ac re d ita d o L o s im ila r c u ra la e n fe rm e d a d ; co n A y u d a r a la re cu p e ra c ió n , in flu ir en
do s is in fin ite s im a le s d e h ierb as, el d es a rro llo d e vac u n as
m in era les
E sen c ias d e flores H o m e ó p a ta , h e rb o lario , C u a lid a d e s esp iritu a le s o m e tafísic as R e s ta b le c e r el e q u ilib rio físico.
a u to im p a rtid a de flores y h ierb as e n e x tracto s, p ara e m o c io n a l, esp iritu al y m ental
aliv ia r p ro b le m a s
p s ic o ló g ic o s /e s p iritu a le s
T o q u e te r a p éu tico , E x p e rto , e n fe rm e ra . P res ió n , tac to y m o d e la d o p ara E q u ilib ra r los c a m p o s d e en e rg ía;
m as a je , a c u p u n tu ra, m a sa jista c a m b ia r el flu jo d e e n e rg ía e n el m e jo ra r el esta d o m en tal
s h iatsu , re flex o lo g ía o rg a n ism o
T e ra p ia del T e ra p e u ta del baile F a c ilitar el m o v im ie n to , la e x p re s ió n R es tau rar la fu n c ió n en la fa m ilia , en
m o v im ie n to /b a ile d e sen tim ie n to s , p ro p o rc io n a r la s o c ie d a d
ex p e rie n c ia s d e c re c im ie n to
T e ra p ia c o n crista le s y E x p e rto , c h a m á n . M ed ita c ió n b a s a d a en c rista le s y E q u ilib ra r los c a m p o s de e n e rg ía
co lo re s au to im p a rtid a c o lo res
312 Parte IV: Modos de intervención

lizado varios intentos de generalizar las reclamaciones indo­

cumentadas e insustanciales de una terapia específica. Las
pretensiones de que una terapia sea aplicable a todas las per­
sonas con un cuadro dado, independientemente del estadio
de la enfermedad, la demografía específica y otras formas
de variabilidad individual, pueden disminuir el valor perci­
Respeto al sistema de creencias bido de las terapias complementarias 3\
del cliente
Una mujer de 28 años, con cultura asiática, llevaba
3 días en la unidad de psiquiatría pero no participa­
♦ Espiritualidad y terapias
ba en el programa. Se solicitó al marido que se senta­ com plem entarias
ra con la enfermera para obtener información adicio­
nal. La enfermera sospechaba que la familia no esta­ La espiritualidad siempre ha sido un componente de la sana-
ba cómoda con el médico varón ni con las cuestiones ción en muchas culturas, y está reapareciendo en los Estados
directas de los terapeutas de grupo. La entrevista se Unidos. Nightingale escribió que la espiritualidad es intrín­
dirigió principalmente hacia el marido, que confir­ seca a la naturaleza humana y que es el recurso más potente
mó estas sospechas. Tras cambiar a un médico mujer y profundo para la curación. Ella creía que la ciencia es ne­
y proporcionar información al personal para utilizar cesaria para el desarrollo de un concepto maduro de Dios.
preguntas menos amenazadoras y no exigir contacto Pensando que las «leyes de la ciencia son los pensamientos
ocular, la mujer empezó a realizar las actividades de Dios», ella no veía conflicto alguno entre ciencia y espi­
pautadas. ritualidad73.
La espiritualidad, utilizada a veces de forma intercambia­
Preguntas para discusión ble con la religión, se refiere al significado sentido y propó­
1. Considerando la cultura de la mujer, ¿cómo pre­ sito en la vida, y a una fuente de amor y relaciones. La defi­
guntaría sensiblemente sobre las creencias de la nición de espiritualidad difiere de la de religión. La religión
familia y sobre el uso de prácticas curativas? puede ser definida como una «adherencia a creencias y
2. Si la cliente y su marido desearan utilizar mé­ prácticas de una institución organizada». La espiritualidad
todos curativos no tradicionales (no occidental puede ser definida como una «relación trascendente entre la
les), ¿cómo los incorporaría en su plan de cui­ persona y un Ser Superior»6’ . La curación espiritual puede
dados? ser definida como «la influencia directa de una o más perso­
nas sobre un sistema vivo, sin utilizar medios físicos conoci­
dos de intervención», «tratar el alma dañada por el pecado»
o «la liberación de los efectos adversos producidos por de­
monios y espíritus»5. El apoyo espiritual puede ser definido
pío, algunos estados ofrecen licencias de reflexología y como «los componentes personales de apoyo percibidos por
masaje; otros permiten que estas terapias sean practicadas un individuo en su relación con Dios»65.
por fisioterapeutas licenciados, quiropracticantes o indivi­ La revisión de 2348 artículos de cuatro revistas psiquiá­
duos no licenciados;'y algunos requieren la supervisión de tricas punteras desde 1979 a 1982 mostró que sólo 59, me­
un m édico8. nos del 2.5 % de los artículos, incluían cualquier tipo de va­
La utilización de las hierbas medicinales ha supuesto un riable religiosa cuantificable. Sólo un artículo utilizaba un
«vacío legal» en los Estados Unidos durante mucho tiempo. enfoque vanguardista para medir factores religiosos, y algu­
Ei mercado europeo de la fitomedicina (phyto significa nos incluso consideraban las variables religiosas como pato­
planta) factura 3 000 millones de dólares en Alemania. La lógicas60. El Manual diagnóstico y estadístico de los trastor­
fitomedicina factura 6 000 millones de dólares en los Esta­ nos mentales, tercera edición revisada (DSM-IUR),
dos Unidos. La Food and Drug Administration (FDA) no se considera la espiritualidad y la religión como «Problema re­
ha pronunciado sobre un requerimiento de 1992 para conce­ ligioso o espiritual» (V62.61) en el seno de otro diagnóstico.
der el estado de «viejo fármaco» a las fitomedicinas euro­ En contraste, el DSM-IV de 1994 (V62.89) reconoce por
peas para su venta sin prescripción. Las regulaciones actua­ primera vez que los temas religiosos y espirituales pueden
les de la PDA requieren que sean aprobados como fármacos ser el único foco del tratamiento psiquiátrico.
nuevos, lo cual resulta costoso4’’l05. El American College o f Estudios recientes han encontrado relaciones positivas
Apothecaries, compuesto principalmente por farmacéuticos entre la espiritualidad y la salud mental. Las personas que
que elaboran medicamentos, estableció un Comité de Medi­ referían experiencias místicas presentaban una puntuación
cina Alternativa en 1995. menor en las escalas psicopatológicas y mayor en las medi­
La medicina alternativa puede ser considerada como me­ ciones del bienestar psicológico que el grupo control. Del 30
nos creíble que los enfoques tradicionales occidentales, de­ al 40 % de la población refirió experiencias místicas, lo cual
bido a la no-adherencia a los modelos y metodologías cien­ sugiere que esto es normal y no patológico69. Otro estudio
tíficos aprobados, y al control y la gestión limitados del informa que el 48 % de la muestra, sobre todo aquellos con
profesional39. Para establecer responsabilidades se han rea­ escaso apoyo social, manifestó que la espiritualidad era
 Capítulo 19: Terapias complementarias 313

fundamental para afrontar sus importantes enfermedades similares a aquellas en las que se basan las terapias cogniti­
mentales. La espiritualidad ayudó a los individuos a sentirse vas y orientada a soluciones. Hay cree que para cada cuadro
atendidos, cómodos y socialmente apoyados, y les confirió físico no deseado existe una necesidad a satisfacer, y uno
el sentimiento de pertenecer a la comunidad101. debe ir más allá de la expresión física, hasta el origen mental
Los programas en doce pasos, como el de Alcohólicos subyacente. Por ejemplo, el estreñimiento puede indicar una
anónimos, incluyen el concepto de espiritualidad con una creencia en la limitación y no querer dejar que algo se vaya
referencia a Dios en 5 de los 12 pasos y no creen que debido al temor de que no será reemplazado o la necesidad
la recuperación sea posible sin la ayuda de una fuerza su­ de agarrarse a una memoria dolorosa. La fuerza del deseo y
perior. Algunos teóricos y clínicos sugieren que las adic­ la disciplina no producirán cambios; uno debe trabajar sobre
ciones son esencialmente crisis espirituales, no trastornos «el deseo de liberar» la necesidad de cigarrillos, el exceso
mentales69. de peso, el cáncer o la depresión. Ella sugiere que «incura­
Los factores espirituales asociados a la salud incluyen pa­ ble» sólo significa que un cuadro no puede ser curado me­
ciencia, esperanza, perdón, gracia, meditación, compañeris­ diante métodos «externos» y que se debe penetrar en el pro­
mo y oración. ¿Cómo cura la oración? La curación puede pio ser para realizar la curación42.
llegar mediante la fe, creencia o sumisión a Dios, que poste­ Estos conceptos apoyan la utilización por parte de la en­
riormente aumenta la receptividad propia a una fuerza so­ fermera de la terapia del habla y la evolución positiva de las
brenatural. Uno se hace receptivo a la oración sanadora me­ personas, que redefinen sus pensamientos y cambian las pa­
diante autopreparación (p. ej., ayuno); por el amor, la labras. La creencia de que el mecanismo de curación puede
atención y la creencia curativa del intermediario o sanador; ser activado a nivel mental refuerza el impacto de las pala­
y mediante la cooperación entre la fe y los dispositivos físi­ bras de las personas sobre los sistemas sensitivo y de creen­
cos (p. ej., medicación) que estimula las fuerzas del organis­ cias.
mo y las induce a realizar el trabajo para el que Dios las
creó64,94. Dossey cree que no utilizar la oración es análogo a
retirar un tratamiento26. CHAMANISMO
La oración sanadora puede tener un efecto inmediato, o Durante miles de años, los chamanes, los primeros curado­
puede requerir muchas sesiones. MacNutt cree que todas las res, han estado respondiendo a un impulso primitivo; sus
personas tienen el potencial de invocar la oración sanadora; intensas experiencias espirituales comienzan con una crisis
Krieger también cree que todo el mundo puede aprender el de iniciación de aflicción, que lleva a la iluminación y al
T T 55,56-7'. Algunas personas parecen tener la capacidad de poder de curar. El médico moderno y el sacerdote descien­
rezar por ciertas cosas y no por otras; otros rezan por una den de las tradiciones chamánicas. Se cree que los chamanes
mejoría generalizada, el «bien supremo», o por la mejor se transforman y se curan a sí mismos, que aprenden de sus
evolución posible, ya que puede que se tenga que realizar propias experiencias patológicas y que acceden a estados de
algo antes de que cure el cuadro específico. En una revisión conciencia alterados (ECA) en beneficio de aquellos que
de más de 100 estudios, la mayoría demostró que la oración buscan la curación. Los chamanes son los miembros y líde­
produjo cambios significativos26,50'54'71. Muchos estudios res más psicológicamente sanos de su comunidad, y son los
ocultan a los participantes la verdadera naturaleza del proto­ curanderos y los líderes espirituales1,27. El chamán o tera­
colo experimental y el hecho de que el estudio de curación peuta es sensible a las necesidades inmediatas de sus clien­
está siendo realizado para controlar la sugestión, la expecta­ tes, suele contar historias y modela las habilidades del «hé­
tiva de curación y el efecto placebo. roe»61.
Un grupo en una situación comunitaria, diseñado y lide­ Cambiar la forma en la que las personas ven las cosas y la
rado por enfermeras, facilitó a las personas que hablaran expansión en sus cualidades internas positivas son artes cha-
sobre sus sueños como un medio de ganar conciencia espi­ mánicos fundamentales20,58. El trabajo ritual tiene un efecto
ritual. Por primera vez, los miembros del grupo fueron ca­ terapéutico directo sobre el cliente, mediante la creación de
paces de hablar de lo que consideraban más importante en imágenes vividas de curación y la inducción de ECA que
sus vidas23. Las enfermeras tienen la capacidad de incluir conducen a la autocuración. Se cree que la enfermedad físi­
la espiritualidad selectivamente, cuando atienden a los ca es una imagen externa del pensamiento2 o que surge por
clientes. el desequilibrio en la relación propia con el mundo espiri­
tual3,27. Los estímulos auditivos rítmicos, como los tambo­
res o cánticos, ayudan al chamán a determinar las acciones
TEORÍAS SOBRE EL ORIGEN reguladoras apropiadas, estableciendo un diálogo profundo
DE LA ENFERMEDAD con los reinos imaginarios27-114.

Hay ha propuesto la teoría del origen metafísico de la enfer­ Rituales chamánicos curativos
medad, afirmando que las palabras y los pensamientos tie­ Los chamanes y los curanderos nativos comparten cuatro
nen el poder de crear y mantener experiencias, y que las conceptos básicos de curación con la asistencia sanitaria
experiencias de la vida «reflejan nuestras creencias». Un contemporánea:
cambio en el pensamiento puede provocar en un cambio en
la experiencia o el cuadro. Esta teoría de la enfermedad, que 1. Una visión compartida del mundo que hace posible el
se aplica a enfermedades físicas y mentales, refleja teorías diagnóstico en cada cultura.
314 Parte IV: Modos de intervención

2. Cualidades que parecen facilitar la recuperación del dar a clarificarlas. Para integrar mejor el tratamiento con
cliente. clientes nativos americanos, asiáticos, del sudeste asiático,
3. Expectativas positivas del cliente para asistir al proceso chinos, japoneses o de las islas del Pacífico, la enfermera
de curación. debe explorar sus tradiciones culturales sobre medicación,
4. Capacidad de impartir una sensación de superación que amuletos o hechizos, prácticas dietéticas y creencias reli­
da fuerza al cliente57. giosas. La enfermera puede considerar entonces cómo ma­
ximizar el uso suplementario de chamanes o curanderos si
Los curanderos chamánicos utilizan la visión espiritual el cliente así lo desea.
interna obtenida por meditación trascendental para celebrar
ceremonias que cambian las percepciones de los clientes so­
bre sus enfermedades. Aunque estos fundamentos del cha­ ♦ Chacras y campos de energía
manismo difieren de los de la medicina occidental, ambas
tradiciones proporcionan experiencias que convencen a los CHACRAS
clientes de que determinados procedimientos pueden aliviar
sus enfermedades75. Los mitos, símbolos y rituales también Los chacras son parte de la práctica del Ayurveda, medicina
pueden ser intervenciones eficaces para el dolor. china, medicina de la Nueva Era y meditación yoga. Los
Un ejemplo de ritual curador chamánico deriva de la tra­ clientes implicados en estos sistemas de creencias o prácti­
dición Tamang. El ritual kara puja de tocar tambores y can­ cas pueden referirse a los chacras con un nivel variable de
tar historias sagradas es una forma satisfactoria para tratar conciencia propia. Los chacras son centros en el cuerpo lo­
«la pérdida del alma y la posesión del espíritu», otras deno­ calizados en pelvis, abdomen, tórax, cuello y cabeza que son
minaciones para las variantes de los trastornos disociativos focos o conductos de energía para órganos específicos y es­
y somatomorfos (como la reacción de conversión). El ritual tados emocionales. Por ejemplo, el chacra del corazón, si­
altera la relación del cliente con el cosmos espiritual y afec­ tuado cerca del corazón en el área torácica, afecta a los pul­
ta significativamente a las relaciones interpersonales. La fa­ mones, al corazón, a las emociones y al afecto. Tanto el TT
milia es incluida en el ritual para restablecer la unidad. La como la acupuntura implican la manipulación directa o indi­
incapacidad de una persona para cumplir las responsabilida­ recta de los chacras y los campos de energía. La práctica de
des sociales se considera como una muerte espiritual inmi­ la curación con cristales también se fundamenta en los cha­
nente83. cras. Véase la Figura 19-1 para una representación de cada
Actualmente, los chamanes nativos americanos mues­ chacra.
tran disposición a designar aquellos cuadros físicos (por
ejemplo, tuberculosis y malaria) que son tratados mejor
por el médico alopático114. Un hombre nativo americano
explicó su comportamiento criminal como una posesión
episódica por un espíritu. Tras el fracaso del exorcismo
tradicional, se estableció el diagnóstico occidental de esta­
do disociativo con esquizofrenia paranoide. El cliente ex­
perimentó mejoría durante el tratamiento neuroléptico, a
Frente
pesar de la evidencia previa de posesión. Los neurolépticos
pueden aliviar los síntomas de las posesiones resistentes a
Garganta
exorcismos40.

Corazón
Aplicación clínica y enfermería
La enfermera puede favorecer el uso de rituales tradiciona­ Plexo solar
les en la unidad psiquiátrica; en el cliente receptivo, dichos
Sacro
rituales pueden ayudar a ordenar la mente y permitir al
cliente visualizar imágenes curativas, practicar encanta­ Coxis

mientos curativos y transmitir mensajes curativos a sí mis­

m o'. Los rituales pueden consistir en música, contar histo­
rias y movimientos. Los nativos americanos responderán a
las historias o metáforas mejor que a la información más
directa que valoran los americanos. Utilizar la frase «re­
cuerda cuando» permite a la persona empezar a obtener un
ECA y a considerar cambios o a redefinir pensamientos.
Las metáforas utilizan un lenguaje figurativo para sugerir
el parecido de una idea utilizada en lugar de otra y para
proporcionar una imagen fuerte con un tono sentimental
que resulta potente en el entorno de la comunicación. La Figura 19-1. C h ac ras en re la c ió n c o n las c a p a s d el c a m p o de
utilización de metáforas requiere práctica; sin embargo, la e n e rg ía . (R e p ro d u c id a con a u to riz a c ió n d e J a n e t L. M e n tg e n . P ro­
enfermera puede escuchar las metáforas del cliente y ayu­ g ra m A d m in is tra to r, H e alin g T o u c h .)
 Capítulo 19: Terapias complementarias 315

Los sistemas de Egipto, Japón y Tibet enseñan que el cen­ para canalizar la energía universal — también descrita como
tro del organismo es el plexo solar o abdomen. Otros teóri­ amor, espíritu de un- Dios o luz blanca— hacia el cliente.
cos modernos de la curación alternativa proponen que el Utilizando su propio campo de energía sano como sistema
centro es el chacra del corazón. Al operar desde este chacra, de apoyo, el profesional proporciona el «andamiaje» para
el profesional siempre aplicará el «amor incondicional» sin guiar la recanalización del flujo debilitado y alterado del
infligir ningún daño49, un concepto importante para la enfer­ cliente. El objetivo del apoyo es estimular el sistema inmu-
mera. Los clientes que son conscientes de los chacras pue­ nológico de forma que los clientes se puedan curar por sí
den somatizar determinados sufrimientos mentales en las mismos.
áreas de los chacras.
Uso del toque terapéutico
CAMPOS DE ENERGÍA Cada sesión de toque terapéutico (TT) consta de cuatro fa­
ses; centrado, valoración, tratamiento y evaluación. Las
Los chacras pueden ser considerados como transformado­ sesiones generalmente duran de 1 a 2 minutos para neona­
res; transforman diversas energías universales en energía tos y unos 20 minutos para adultos5S-56-59-70-7-. Aunque la
utilizable por los humanos para diferentes funciones orgáni­ mayoría de los estudios publicados sobre TT examina su
cas. En la teoría de los campos de energía, los chacras pue­ utilización en cuadros m édicos109110, el TT también ha
den ser un mecanismo que relaciona el cuerpo físico, los sido utilizado en casos de depresión, fatiga y letargía.
meridianos de la acupuntura y los «cuerpos etéreos» forma­ También ha demostrado aliviar algunos de los síntomas del
dos por los campos de energía humana. Cada chacra tiene síndrome de inmunodeficiencia adquirida, que está produ­
una función específica en cada uno de los campos de ener­ cido por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).
gía. Los cuatro campos de energía secuenciales que envuel­ El toque terapéutico ha influido positivamente en niños hi-
ven al cuerpo en capas son los siguientes; percinéticos, adultos catatónicos y personas con trastorno
bipolar. No ha mostrado ningún efecto sobre la esquizofre­
1. El campo vital o etéreo está más asociado al trabajo del nia56.
profesional para equilibrar la energía; se encuentra a Un estudio exploró ciertos efectos psicológicos e inmu-
unos cinco cm por fuera de la piel. nológicos del TT en clientes y profesionales afligidos. Aun­
2. El aura o campo emocional sostiene la energía afectiva que el afecto de los clientes mejoró, los resultados variaron
y de los sentimientos. considerablemente entre los dos profesionales del estudio.
3. El campo mental o causal engloba los patrones de pen­ El profesional con mayor experiencia, que realizaba de 50 a
samiento y la visualización. 60 tratamientos al mes, obtenía mejores resultados que el
4. El campo intuitivo o astral se relaciona con la dimen­ profesional que realizaba 10 tratamientos al mes84, refor­
sión espiritual y se encuentra a unos treinta centímetros zando de nuevo el valor de la experiencia para la enfermera
fuera del organismo 2S-45'49-36-6:!. (Cuadro 19-2).

Estos campos reflejan las enfermedades físicas y menta­

les mediante distorsión y cambio en el «sentir» y el color.
♦ Acupuntura
TOQUE TERAPÉUTICO En nuestra era de medicina de «alta tecnología», muchos
americanos están recurriendo a la acupuntura, una forma de
El toque terapéutico es un método para modificar el campo
terapia con siglos de antigüedad, para tratar el dolor crónico
de energía del cliente. Fue ideado y desarrollado por Delo­
y los efectos físicos del estrés mental. Actualmente existen
res Krieger y Dora Kunz. Desde 1975, el toque terapéutico
de 9000 a 10 000 profesionales de la acupuntura en los Esta­
ha sido enseñado a más de 72 000 personas, en más de 80
dos Unidos, incluyendo 3000 médicos86.
universidades americanas y en más de 70 países distintos,
sobre todo en escuelas de enfermería. En parte, la práctica
del TT se deriva de los antiguos conceptos de «transferencia PROCEDIMIENTO Y EFECTOS
de energía», del «sanador interno» y de la «posición de las
manos» (aunque el profesional del TT no toca al cliente). La acupuntura estimula o seda determinados puntos a lo lar­
Esta práctica no invasora sigue siendo un tema de controver­ go de canales o líneas de meridianos, que discurren de la
sia, incluso existiendo suficientes datos de apoyo actualiza­ cabeza a los pies, para tratar la región deseada del organis­
dos que indican que el TT es eficaz en la promoción de la mo. Durante el tratamiento, se insertan pequeñas agujas de
curación. , unos 2 a 5 centímetros en puntos de acupuntura selecciona­
dos sobre los 12 meridianos principales o los ocho tractos
Papel de los profesionales del toque auxiliares. Existen hasta 1000 puntos de acupuntura interco-
terapéutico nectados. Las agujas son giradas en el sentido de las agujas
Los profesionales o sanadores trabajan con el campo de del reloj y al contrario para evocar, intensificar o cambiar la
energía de la persona, o aura, para dirigir conscientemente polaridad de la punta de la aguja y originar un cambio en el
un intercambio de energía. El profesional es un conducto cuadro. Se deben utilizar agujas de acupuntura desechables
316 Parte IV: Modos de intervención

Cuadro 19-2 Aplicación clínica y consideraciones

de enfermería
Fases simplificadas del toque terapéutico La acupuntura ha sido utilizada satisfactoriamente para ali­
viar el dolor y tratar la adicción a drogas, las cefaleas, los
1. Centrado: este acto inicial de centrar nuestra conciencia trastornos nerviosos y musculares y las alergias4. También
tranquiliza el «cerebro de mono» parlanchín y centra la se utiliza para desequilibrios mentales, sobre todo el estrés.
atención en las respuestas internas para recibir información.
La enfermera psiquiátrica puede apoyar a los clientes en el
2. Valoración: sensibilizar las manos; con las manos abiertas a
contexto de salud mental que prefieran acupuntura sola­
5-8 cm del cuerpo, empezar a buscar desde la cabeza
hacia abajo. Repetir en el lado opuesto del cuerpo (frontal mente o una combinación con un programa tradicional, co­
o dorsal). Estar atento a las diferencias que se puedan laborando con el proceso de toma de decisiones y validan­
percibir. do su elección. La educación del personal ayudará a
3. Tratamiento: esto supone la implicación consciente y disminuir la ansiedad y a la aceptación de esta forma de
deliberada del profesional con intencionalidad e interés tratamiento.
compasivo en ayudar a otros, y el deseo del curador de
cambiar. Utilizar las manos para desenredar, equilibrar,
facilitar, movilizar la congestión, lubrificar y sincronizar el ♦ Curación con cristales
flujo de energía.
4. Evaluación: cuando ya no existen indicaciones o el cliente ha
tenido suficiente, volver a valorar el equilibrio del campo. El
El trabajo de curación con piedras y gemas data de hace
tratamiento se ha completado. miles de años en la América nativa, en Sudamérica, Afri­
ca, Europa, Egipto e India. La curación con cristales vol­
vió a hacerse popular en Norteamérica y en Europa durante
la década de los ochenta. Como se discutió anteriormente,
para evitar cualquier riesgo de infección por VIH u otros cada chacra tiene un campo de energía y un color o colores
microorganismos1 *. correspondientes. En la curación con cristales se aplican
cristales de cuarzo claro o gemas de los correspondientes
colores sobre los chacras para curar enfermedades físicas,
TEORÍAS DE LA ACUPUNTURA mentales o emocionales asociadas a esos chacras. Los co­
lores y gemas específicos tienen propósitos específicos,
¿Por qué es eficaz la acupuntura? Una teoría propone que asignados por sus asociaciones tradicionales y espiritua­
dado que la aguja es un conductor metálico con polaridad les. Por ejemplo, los colores del chacra del corazón son
opuesta en la punta y en el mango, la manipulación de la rosa y verde, y las gemas curativas incluyen el cuarzo rosa,
aguja influye sobre el flujo de energía en el organismo. la venturina verde, el jade verde, la turmalina y la rodo-
Otra teoría es que la acupuntura estimula la producción crosita. Estas gemas se utilizan para tratar corazones rotos,
de encefalinas y endorfinas, ios analgésicos naturales del la debilidad del timo o del sistema inmunológico, la cir­
organismo. Estas sustancias de tipo morfina son similares a culación, las infecciones, la soledad, la propia imagen, la
la morfina química, pero no producen adicción. confianza y para recuperarse de infancias o relaciones de
La teoría filosófica tradicional propone que el cuerpo y malos tratos.
su sistema de órganos se encuentran bajo la influencia de Los cristales pueden disponerse sobre una mesa, colocar­
dos fuerzas opuestas, conocidas como yin (lo negativo, os­ se sobre el cuerpo del cliente en varios lugares, o disponerse
curo, frío, femenino) y yan (lo positivo, luminoso, caliente, en un patrón espacial sagrado. La «colocación de las pie­
masculino), y que la interacción entre estas dos fuerzas ori­ dras» se cree que activa una energía determinada que libera
gina el chi o qi, la energía vital. El acupuntor cree que las los impedimentos emocionales, mentales o espirituales para
alteraciones del qi son el origen de los procesos patológi­ el bienestar. Cuando se consigue la curación, las gemas han
cos4'’8. La habilidad de manipular el qi para regular el or­ absorbido la energía negativa y dejan que su energía positi­
ganismo y, por tanto, influir sobre la mente, se denomina va «limpie» la zona del chacra. Algunos sienten una mayor
ocasionalmente Qi gong01. El Qi gong, la acupuntura y el energía y otros se sienten relajados99. Los cristales pueden
uso de hierbas medicinales son los tres pilares de la medi­ llevarse colgados, en un bolsillo o dispuestos en un área cha­
cina china. cra del organismo.
Los críticos creen que la acupuntura es poco más que un Los profesionales de la curación con piedras no son licen­
«desencadenamiento elaborado» del efecto placebo. Sin ciados. La curación con piedras suele ser una forma de auto-
embargo, una característica del efecto placebo es que su medicación en clientes con fuertes creencias espirituales.
eficacia disminuye con el tiempo, mientras que los benefi­ Cuando curar con piedras sea importante para el cliente, las
cios de la acupuntura tienen un efecto acumulativo. Ningu­ enfermeras pueden comunicar su aceptación de la práctica,
na de las distintas teorías explica por sí sola el múltiple facilitar el acceso a piedras y cristales al cliente, y propor­
efecto analgésico, antiinflamatorio, sedante o regenerador cionar un cuidado seguro de estos objetos. Como con otros
de la acupuntura4,99. métodos complementarios y las creencias cuerpo-mente-es­
Algunos programas de aseguradoras y de Medicaid finan­ píritu, la combinación de la práctica de curación con crista­
cian la acupuntura. La mitad de los estados dispone de cen­ les con medios tradicionales puede ser más aceptable y, por
tros oficiales de formación. consiguiente, más beneficiosa para el cliente.
 Capítulo 19: Terapias complementarias 317

♦ Yoga

Frecuentemente llamada «meditación consciente», el yoga

es una forma potente de meditación que cultiva la fuerza,
flexibilidad y equilibrio musculoesqueléticos con la tranqui­
lidad interior. En un método, la conciencia es una tranquili­ Uso de la visualización
dad que permite al individuo centrarse en pensamientos, ■ ■ .
sensaciones o molestias físicas. Los participantes alcanzan Un hombre de 45 años con trastorno bipolar fue rein­
este estado prestando atención a la respiración y a diversas gresado por incumplimiento con la medicación y por
sensaciones físicas mientras se elevan, estiran y equilibran muchos problemas en su vida. Era un artista comer­
en una amplia gama de posturas físicas y moviéndose lenta­ cial cuya mujer e hijos crecidos estaban desilusiona­
mente de una a otra con concentración. El yoga produce dos, disgustados y decepcionados. La enfermera le
cambios fisiológicos en la respuesta de relajación y es un solicitó que describiera su enfermedad. Él afirmó que
medio de escapar a las actividades mentales que suelen pro­ era como una montaña rusa fijada a una cometa que
ducir sufrimiento14. Fue ampliamente practicado en los Es- se desplazaba desde nubes algodonosas rosas y dora­
tádos Unidos durante la década de los sesenta y sigue siendo das hacia grandes nubes grises envueltas en truenos.
popular actualmente, sobre todo como una forma de aliviar Queriendo restablecer el contacto con su familia, es­
el estrés. taba deseando empezar a reconsiderar su trastorno bi­
polar por medio del uso de la visualización. La enfer­
mera no discutió la medicación, y cuando el cliente
♦ Visualización estaba sintiendo más control y menos interferencia
por parte del personal, le empezó a solicitar informa­
ción sobre la medicación.
La visualización es una técnica antigua de curación y una
herramienta cognitiva para facilitar la comunicación entre Preguntas para discusión
percepción, emoción y cambios orgánicos. La visualización
disminuye el dolor y el estrés, altera la evolución de la en­ 1. Utilizando la visualización, ¿cómo dirigiría a
fermedad, engendra una sensación de control y mejora la una persona para maximizar sus cinco sentidos y
imagen de uno mismo en la vida l0°. para desplazarse hacia una nueva visión de su
cuadro?
2. ¿Qué pasos tomaría la persona para experimentar
USO DE LA VISUALIZACIÓN la realización de esta nueva visión?

La visualización es aplicable en salud mental cuando la re­

sistencia al cambio es una preocupación terapéutica. Utili­
zando el diálogo de visualización, se solicita al cliente que pias acciones pueden aprender a responder de forma dife­
imagine o personalice el sentimiento de ser ambivalente con rente y a ganar una sensación de control sobre sí mismos y
respecto al cambio; si el cliente lo desea, entonces invita al sobre sus vidas67-95. Asistir a las personas con la utilización
«sentimiento» a emerger para la conversación y la explora­ de la visualización y de las descripciones es similar a faci­
ción para comprender mejor lo que está sucediendo. En el litar la solución de problemas con diferentes ideas y pala­
proceso, el cliente tiende a dejar de identificarse con la lu­ bras, una habilidad de enfermería psiquiátrica. La enferme­
cha y ve el «sentimiento» como algo que también tiene ne­ ra puede ayudar al cliente a relajarse y proporcionar ciertas
cesidades, temores, preocupaciones y deseos. Finalmente, el indicaciones iniciales para comenzar el trabajo de visualiza­
cliente puede ayudar, aceptar y después negociar con el sen­ ción. El Estudio casuístico 19-2 incluye el uso de vi­
timiento. También puede aparecer resistencia en la imagen sualización.
en forma de un objeto inamovible y estable, como una in­
mensa montaña negra. En esta situación, el terapeuta sugie­
re que la persona camine alrededor para ver el otro lado, ♦ M ovim iento y relajación
generalmente una perspectiva muy diferente que presenta
distintas soluciones39. Frederick M. Alexander (1869-1955) desarrolló una técnica,
a base de respiración y cambios suaves de postura, diseñada
Aplicación clínica y consideraciones para aumentar la conciencia del ser y para rectificar la falta
de enfermería de equilibrio y coordinación en las actividades cotidianas.
La visualización simbólica parece ser más potente que las Basándose en este concepto mente-cuerpo-espíritu, los pen­
imágenes concretas24. La visualización es un medio de im­ samientos y sentimientos que se producen con movimientos
plicar conscientemente a la mente en una situación en la habituales distorsionados originan una tensión, que poste­
que puede haber estado desempeñando un papel sin inten­ riormente produce enfermedad y dolor. Este proceso de «re­
cionalidad. El objetivo de la visualización es ayudar a las educación», más que de terapia, incluye la conciencia del
personas a reconocer que siendo responsables de sus pro- «dejar marchar» el exceso de tensión retenida inconsciente­
318 Parte IV: Modos de intervención

mente en el organismo. La inhibición de !as respuestas habi­ movimientos en una actividad terapéutica. Cada emoción
tuales a los estímulos libera al organismo para desarrollar tiene su expresión en el modelo postural del organismo
diferentes reacciones a los estímulos mediante una dirección (movimiento), y los cambios están conectados con actitu­
consciente y deliberada. Su teoría es «si dejas de hacer cosas des expresivas. Los terapeutas son bailarines consumados
equivocadas, las cosas adecuadas sucederán automática­ que incorporan la teoría psicológica en un «proceso inter­
mente»96. activo» con individuos o grupos. Se incluyen clientes de
Con creencias y técnicas similares, Jacobson desarrolló todas las edades y con muchos diagnósticos, incluso con
una técnica de relajación progresiva que incluye relajar los catatonia. La terapia del baile comenzó con varios focos
ojos para evitar volver a ver impresiones visuales de expe­ distintos:
riencias negativas y centrarse en grupos musculares especí­
ficos. El efecto global es una disminución de la tensión en • Marian Chase, con una base psicoanalista freudiana en la
los grupos musculares, con conservación de la energía47. Costa Este a principios de la década de los cuarenta.
Moshe Feldenkrais también creía que una corrección o un • Mary Whitehouse, con una base mítico espiritual jungiana
cambio en los movimientos corporales es el mejor medio en la Costa Oeste en la década de los sesenta.
para mejorar la imagen y el rendimiento propios. El aumen­ • Un sistema complejo de observación, análisis y registro
to de la conciencia sobre las partes del organismo y de sus del movimiento traído a los EE. UU. por Rudolf Laban e
relaciones lleva a una «regla de armonía» en actividades, Irmgard Bartenieff desde Alemania en 1936.
capacidades y pasiones para una mejoría en la vitalidad. Se
destaca principalmente el trabajo con la espalda — la «co­ El análisis de laboratorio, originado para la danza, fue
lumna de nuestra personalidad». Cuando la espalda está al­ adaptado a la terapia del baile o del movimiento e incluye,
terada, también está alterada la capacidad para decir «no» al por ejemplo, los siguientes elementos:
mundo. Estar contento, triste, enfadado o la expresión de
cualquier sentimiento requiere ciertas posturas corporales. 1. Registro de aspectos cuantitativos de los movimientos
Los siguientes componentes de la imagen propia están pre­ corporales: tiempo y número de movimientos.
sentes en cada acción del organismo: 2. Aspectos cualitativos como esfuerzo y forma: rápido o
lento, ligero o intenso, directo o indirecto.
1. Movimiento: cambios temporales y espaciales. 3. Relación del cuerpo con el espacio, espacio/armonía:
2. Sensaciones: los sentidos y la cinestesia, que incluyen arriba o abajo, de lado a lado, delante y atrás.
dolor, orientación en el espacio, paso del tiempo y
La terapia del baile comienza cuando el cliente permite
ritmo.
que se produzca el movimiento; el terapeuta entonces refle­
3. Sensibilidad: respeto por uno mismo, o su ausencia, y
ja, favorece y responde a los movimientos del cliente. La
las emociones.
terapia del baile es la experiencia del cliente o bailarín, del
4. Pensamiento: el intelecto6,31.
testigo o terapeuta, y la relación entre ellosl8. Como todas
las formas de psicoterapia, la terapia del baile está implica­
Los Hendrick, un equipo compuesto por marido y mujer,
da con el diagnóstico y tratamiento de la disfunción emocio­
creen que la terapia del habla mantiene las discusiones al
nal, ya que las emociones son el puente entre la psique y el
nivel de los conceptos y no permite a la persona experimen­
tar los sentimientos y volver a conectar la mente y el cuerpo. soma.
El trabajo de los Hendrick con clientes incluye conciencia
de la respiración, de los movimientos y de los patrones de Aplicación clínica y consideraciones
tensión, para determinar la fragmentación y aumentar la vi­ de enfermería
talidad, el bienestar y la creatividad. Más que dar una inter­ La enfermera debe recordar que el movimiento es una for­
pretación sobre una acción o un gesto, el terapeuta puede ma de comunicación y frecuentemente puede facilitar la
requerir que el cliente magnifique la acción, diciendo por verbalización en el cliente callado y resistente. Algunas
ejemplo, «haga ese gesto un poco mayor» en vez de «deje de preguntas eficaces serían: «¿Qué expresa este cuadro (no
hacer eso», como suele decir la familia. El gesto puede ser enfermedad)?» «¿De qué formas se integran el cuerpo y
un guiño de ojo que signifique tristeza o una mano sobre la la psique en este cuadro?». Estas cuestiones implican que
tripa, que suele indicar temor. El terapeuta utiliza una inves­ el cliente puede cam biar cosas, cuando se le enfrenta a
tigación sin juicios. Se ayuda al cliente a reclamar senti­ cuestiones como «¿Qué hizo para atraer esto hacia us­
mientos asociados con una acción a través de comentarios ted?»
como «ese sentimiento le recuerda a ...»44. Esto refuerza la Heber, una enfermera, diseñó un programa de movi­
necesidad de que la enfermería se centre en habilidades de mientos para clientes psiquiátricos, excluyendo a psicó-
observación, sentimientos y comunicación. ticos y suicidas, que dem ostró una mejoría en el afecto,
una disminución de la tensión muscular y una sensación
general de «sentirse bien». Los datos se basaban en más
BAILE Y TERAPIA DEL MOVIMIENTO de 350 clientes, de 18 a 60 años de edad, con ansiedad,
tensión, depresión y baja autoestima; asistieron a sesiones
La disciplina del baile o de la terapia del movimiento es de 30 minutos de terapia del movimiento durante 6 días
un medio más formal de utilizar el organismo y diversos consecutivos43. Las enferm eras sin experiencia en terapia
 Capítulo 19: Terapias complementarias 319

del movimiento pueden utilizar movimientos dirigidos y

no dirigidos que, en su torpeza, otorga la posibilidad a los Recuadro 19-1
clientes para intentar algo diferente y puede, incluso, cau­ \ , . • ;- .- •.
sar risa.
Un ejemplo del efecto de cambiar
la perspectiva propia
VOZ Y TERAPIA DEL MOVIMIENTO
1. Colocar una mano plana, con los dedos juntos,
Menos frecuente que la terapia del baile es la terapia del
delante de la cara con la palma tocando justo la
movimiento y de la voz. Newham desarrolló la terapia del
nariz y observar que se ve — poco.
movimiento y de la voz a partir de la noción de que en las
2. Ahora alejar la mano en la misma posición unos
culturas preverbales, el canto era una forma de liberar ener­
30 cm y observar lo que se ve y si nos hemos
gía emocional y de expresar excitación psicológica genera­
reído.
da a partir de experiencias vitales. Tras analizar la respira­
3. Mover la mano en la misma posición toda la lon­
ción, los sonidos y los movimientos, el terapeuta aplica
gitud del brazo y observar lo que se ve.
masaje y manipula el organismo del cliente, ofrece instruc­
ciones sobre las formas de movimiento y sugiere cambios en La primera posición ofrece una visión muy limitada.
el ánimo y las imágenes que el cliente puede haber permiti­ La segunda posición ofrece una visión más amplia, y
do inconscientemente que afecten e infiltren la cualidad de la mano parece en cierto modo menor.
la voz. Estos cambios liberan las funciones vocales de las En la tercera posición, la mano, identificada como
constricciones sociales y psicosociales80. el problema, parece incluso menor y nuestra vi­
sión abarca un contexto mayor, con más alterna­
tivas.
♦ Humor

El término humor viene del Latín umor y significa líquido o

fluido; en la Edad Media, se refería a una energía que afec­ en el lenguaje corporal y en las emociones. Las personas
taba a determinados fluidos corporales y a estados emocio­ que se ríen piensan más clara y cuidadosamente, y disfru­
nales, determinando la salud y la disposición. La definición tan más de sus vidas35.
actual del humor es una cualidad de la percepción que nos Encontrar humor en las actividades de enfermería puede
permite experimentar alegría incluso cuando afrontamos la aumentar el nivel de energía del espíritu y ayudar a las en­
adversidad. El humor implica a todo el cerebro, integra y fermeras a protegerse frente a la «fatiga de la compasión».
equilibra la actividad en ambos hemisferios, desplaza la quí­ Aunque puede existir un riesgo de escasa oportunidad, las
mica interna, potencia la flexibilidad de la percepción y re­ enfermeras pueden centrarse en la risa con y no de las perso­
nueva la energía espiritual. La risa parece ser el antídoto nas53. Es útil la utilización de una actividad de percepción a
ideal para el estrés113. Los griegos utilizaban comediantes distancia (véase Recuadro 19-1) con los clientes cuando las
para ayudar a curar a los enfermos, y los nativos americanos palabras se interponen en el camino.
Ojibwa tienen los «médicos payasos». Las carcajadas du­
rante 20 segundos dan al corazón el mismo trabajo que re­
mar intensamente durante 3 minutos33.
En un programa hospitalario se proyectaron 70 películas
♦ Masaje
cómicas a un grupo de clientes esquizofrénicos crónicos du­
rante 3 meses. En comparación con el grupo control que vio La American Association fo r Massage Therapy aumentó de
películas variadas, el grupo de tratamiento mostró una dis­ 1500 miembros en 1983 a 22 000 en 1995, y las escuelas
minución en la agresividad verbal y motora, con más apoyo acreditadas aumentaron de 12 a 60 durante el mismo perío­
entre ellos y mejores relaciones con el personal. Sin embar­ do66. Las terapias de masaje incluyen el rolfing (una técnica
go, debido al estado de regresión de los clientes, las mejo­ desarrollada por Ida Rolf, una bioquímica que aplicaba un
rías no se pudieron trasladar hacia las relaciones sociales masaje profundo y vigoroso), la terapia reichian (desarrolla­
fuera del programa32-33. da por Wilhelm Reich, con el objetivo de trabajar sobre la
Goodheart ha utilizado la risa terapéutica durante más «armadura» del cuerpo) y la terapia de Trager (diseñada
de 20 años. Las técnicas como hacer que el cliente utili­ para proporcionar alivio de las tensiones mediante movi­
ce una nariz roja de payaso y que diga «yu-hu» al descri­ mientos pasivos y suaves de la cabeza, cuello, hombros y
bir un problema estimulan el humor y la risa, y cambian piernas)96.
las perspectivas del cliente y de los demás sobre la situa­ Las terapias relacionadas con el cuerpo suelen ser la pri­
ción (Recuadro 19-1). Las emociones dolorosas son bande­ mera exposición de la persona al concepto de manteni­
ras rojas que nos indican la necesidad de actuar; si no ac­ miento de la salud mente-cuerpo. El masaje tiene un lugar
tuamos, las emociones pueden surgir posteriormente de honrado por el tiempo como arte y ciencia de la relajación
distintas formas. La risa produce cambios en las actitudes, muscular y de la disminución del estrés. El toque terapéu­
320 Parte IV: Modos de intervención

tico, que requiere unos conocimientos anatómicos menos fase del sueño; síntomas premenstruales; bulimia; adicción
específicos e incluye la conciencia de los campos de ener­ a drogas y abstinencia alcohólica. Los mejores momentos
gía, puede ser integrado en las terapias del cuerpo y suele para administrar la terapia luminosa son antes del mediodía
facilitar una respuesta más rápida. La enfermera puede y después de las 14:00 horas. La terapia de la luz puede
ayudar al cliente utilizando terapias corporales como un iniciarse a cualquier hora conveniente del día durante inter­
medio auxiliar a la psicoterapia tradicional. Cuando se en­ valos de 10 a 15 minutos, con 90 minutos como cantidad
cuentran bloqueos mentales en la psicoterapia, por ejemplo práctica máxima. Puede consistir simplemente en sentarse o
por traumas infantiles, la terapia corporal puede ser un me­ caminar a la luz del sol, pasar tiempo bajo bombillas de es­
dio de liberación, continuando posteriormente con la tera­ pectro completo de luz o utilizar «cajas de luz» diseñadas
pia original45. para proporcionar una luz intensa de espectro completo
mientras el cliente realiza sus actividades cotidianas. La re­
gularidad es importante en la terapia de la luz; funciona bien
♦ Terapia artística asociada a meditación o a administración de inhibidores de
la captación de serotonina7.
La terapia artística es una especialidad terapéutica utiliza­ La fotoestimulación produce una mejoría de hasta el 85 %
da frecuentemente. Los clientes y directores de programas en el TAE. Contrariamente a la depresión clásica, el TAE se
qué'tienen dificultades para aceptar el TT o la meditación caracteriza generalmente por exceso de sueño, exceso de
suelen estar más abiertos a la terapia artística debido a su alimentación, deseo de carbohidratos y ganancia de peso en
larga y satisfactoria historia. El arte como terapia utiliza el invierno87. La enfermera debe evaluar a los clientes depri­
la pintura, la escultura o el dibujo para ayudar a los clien­ midos en busca de posibles síntomas de TAE, que influirán
tes a expresar sus historias internas en una forma psicote- en el tratamiento y la educación posterior.
rapéutica que libere emociones y cure la psique. Se cen­
tra en la fuerza del proceso creativo para curar sin análisis.
También proporciona a los terapeutas y cuidadores infor­
mación sobre el cliente que les permiten fundamentar los
♦ Medicina psiconeuronutricional
cambios.
La terapia artística es especialmente útil con niños y La terapia nutricional es uno de los métodos de curación
adolescentes porque proporciona una expresión segura del complementaria autoimpartidos más frecuentes. Puede to­
dolor. Facilita la expresión y liberación emocional; las mar la forma de dietas específicas, como la dieta macrobió­
imágenes de dolor y oscuridad son traídas a la luz y son tica, o de suplementos nutricionales, con frecuencia más va­
cambiadas por imágenes de amor, luminosidad y control. riados y oscuros que los simples suplementos vitamínicos de
La terapia artística puede ser utilizada en diagnóstico y tra­ la farmacia. Muchos naturópatas, homeópatas y médicos de
tamiento92. La enfermera, aunque no sea terapeuta del arte, práctica holística hacen un uso extenso de la terapia nutri­
puede ofrecer a los clientes esta forma de expresarse. La cional. La acreditación de los terapeutas nutricionales varía
interpretación sólo la realiza el cliente; las respuestas de la entre los estados.
enfermera deben ser objetivas, como son las observaciones La terapia nutricional se basa en la relación clínica entre
del comportamiento. Por ejemplo, las afirmaciones como psicología, neuroquímica y nutrición. Bland desarrolló un
«veo azul y verde», «esa línea está mellada», «hay un es­ campo multidisciplinario de medicina psiconeuronutricio­
pacio vacío», «explícame el dibujo» o «explícam e qué nal, para tratar problemas que oscilan desde los trastornos
significa para ti» pueden ser apropiadas. Puede ser nece­ del comportamiento en niños a trastornos cognitivos o emo­
saria la utilización de frases positivas para anim ar al cionales en adultos. Por ejemplo, la serotonina deriva del
cliente que tiene dificultades para seguir la terapia artísti­ aminoácido esencial triptófano; una disminución del triptó-
ca debido a tim idez o a una autopercepción de «falta de fano reduce el umbral del dolor; por tanto, en algunos clien­
talento». tes pueden estar indicados los alimentos ricos en triptófano.
Otros clientes pueden beneficiarse de una mayor ingestión
de ácido fólico, un nutriente del complejo B que está impli­
♦ Terapia de la luz cado en la conversión de fenilalanina a dopamina, un neuro-
transmisor12.
Desde el siglo II se sabe que la luz natural contribuye de La utilización de hierbas y extractos medicinales actual­
forma general a la salud. Los ritmos estacionales se afectan mente está ganando popularidad. Las hierbas fueron utiliza­
por las vías neuronales que transmiten la luz desde el ojo das con fines curativos en Egipto 2500 años a.C., por los
hasta el hipotálamo, y después a la glándula pineal para su­ hebreos 1500 años a.C. y en Grecia 506 años a.C., donde los
primir la secreción nocturna de melatonina (sintetizada a principales curanderos eran mujeres. Hildegard de Bingen
partir de serotonina). Diversos estudios han asociado varia­ (1098-1179), una abadesa, escribió libros de medicina sobre
ciones estacionales, como menor número de horas de luz curación natural y utilizó 213 plantas y 55 árboles medicina­
diurna y disminución de la luz solar en el invierno, con alte­ les, así como remedios minerales y derivados de animales.
ración del ánimo y del funcionamiento físico. Las hierbas medicinales suponen una base mayor para el
La terapia de la luz se ha mostrado eficaz en casos de sistema de curación chino que la acupuntura. Su tradición
depresión, sobre todo de TAE; síndrome de retraso en la de hierbas medicinales y de fitoterapia se remonta al año
 Capítulo 19: Terapias complementarias 321

400 a.C; en la farmacopea de fitoterapia china moderna nas de distintos trasfondos tienen la oportunidad de trabajar
existen prácticamente 6000 entradas". juntas para revelar misterios17.
Un sistema de hierbas medicinales, los remedios florales
de Bach — formulado a mediados del siglo xx por Edward
Bach— se centra específicamente en los trastornos mentales
♦ Resumen del capítulo
según los percibe el cliente. Este sistema coordina 38 ex­
Con la diversidad creciente de las personas que residen en
tractos de hierbas con estados de sufrimiento mental, inclu­
los Estados Unidos, las enfermeras psiquiátricas deben em­
yendo codependencia, trastorno de estrés postraumático, de­
pezar a considerar la «curación» y la «enfermería» con un
presión de diversos tipos y falta de motivación.
enfoque cultural cruzado. Es imperativa una conciencia que
El aumento de interés actual en las hierbas medicinales y verdaderamente vea, escuche y clarifique las palabras y mo­
remedios nutricionales parece basarse en el elevado coste de,
vimientos del cliente en la planificación colaboradora del
y en la desilusión con, la medicina moderna y con el mito de
tratamiento. La Office o f Alternative Medicine ha sido esta­
que las hierbas medicinales son «naturalmente» superiores a
blecida por el gobierno para asegurar unos conocimientos
los fármacosIW. Otro mito es que las hierbas y los suplemen­ precisos mediante la investigación, la formación de los pro­
tos nutricionales no producen efectos secundarios; aunque
fesionales y la financiación adecuada. Este capítulo ha des­
esto no es verdad. Dosis muy altas de vitamina C y de vitami­ tacado los siguientes puntos:
na A pueden producir problemas dermatológicos, visuales y
digestivos; los suplementos minerales excesivos pueden pro­ 1. Las terapias complementarias, originadas en muchas
ducir erupciones; y ciertas hierbas populares, como golden­ culturas hace miles de años, incluyen creencias sobre
seal (produce dianea) y ma huang (acelera el ritmo cardíaco), el tacto, el contacto ocular, los roles de género, y las
pueden producir efectos secundarios negativos. relaciones familiares y comunitarias.
Los clientes interesados en terapia nutricional y con hier­ 2. Las terapias complementarias basadas en curanderos,
bas medicinales para trastornos psiquiátricos deben ser re­ implicación familiar y sustancias más naturales, como
mitidos a un médico especialista en nutrición o a un nutrió- hierbas, vitaminas, nutrientes y terapias no invasoras,
logo. Si esto no es posible, se les debe avisar de que tengan pueden dar lugar a un abordaje sanitario con mejor re­
precaución al explorar los remedios nutricionales y las hier­ lación coste/eficacia.
bas, y que eviten modas sin fundamento. Los malos hábitos 3. Aunque el foco principal de la terapia complementaria
alimenticios pueden afectar al ánimo y al estado de alerta, se ha centrado en cuadros médicos, el cliente con tras­
sobre todo en personas activas; los clientes que están toman­ tornos psiquiátricos también puede beneficiarse de es­
do remedios nutricionales deben consumir una dieta regular tos métodos.
y saludable para obtener un efecto completo. 4. Los conceptos espirituales y la creencia en una fuerza
superior invisible y poderosa impregnan la mayoría de
las prácticas curativas orientales y occidentales. Es la
♦ Paradigma de enferm ería fe del cliente en estas creencias la que tiene un mayor
impacto.
5. El toque terapéutico, desarrollado por la enfermería,
Watson discute un cambio en el paradigma de cuidados de
se basa en los conceptos de la acupuntura, los chacras
enfermería que ha pasado de los modelos industrial, mecani-
y los campos de energía.
cista e interactivo de humanidad y ciencia a uno de cuida­
6. La psiconeuronutrición, las hierbas medicinales y la
dos. El cuidado ha sido relacionado con la curación como
homeopatía son campos implicados en el cuidado sa­
parte de la enfermería y ha sido descrito como un arte sagra­
nitario actual.
do que honra la unidad y santidad de toda v i d a Nightin­
7. La visualización, la terapia del movimiento, el humor,
gale afirma, «la naturaleza cura s o la ... y lo que la enfermera
el masaje, las técnicas de relajación, el yoga, la terapia
tiene que hacer ... es situar al cliente en la mejor posición
artística, la terapia musical y la terapia de la luz son
para que la naturaleza actúe sobre él»81. De forma similar,
modalidades terapéuticas que pueden incorporarse al
igual que la enfermera cuida a otros, resulta imperativo que
cuidado tradicional de enfermería.
el estilo de vida equilibrado de autocuidado esté modelado
8. El trabajo con campos de energía, toque terapéutico y
por roles con los métodos discutidos anteriormente — con­
visualización está aumentando rápidamente y está
ciencia, centrado, visualización, relajación y paciencia107.
siendo aceptado por el público, y puede ser incorpora­
La enseñanza se realiza mejor mediante el modelado de los
do al cuidado psiquiátrico.
comportamientos.
9. El profesional puede ser un chamán, un sanador, un
médico, un sanitario, un curandero, un terapeuta o una
Imagine que cada disciplina científica haya agarrado el extre­
enfermera.
mo de una de las muchas hebras que cuelgan del ovillo. A
10. La enfermería tiene la capacidad y la oportunidad de
medida que las distintas disciplinas ascienden por las hebras
aumentar la conciencia en temas de culturas cruzadas
individuales mediante la investigación, más se acercan a la
realidad. Sin embargo, cada hebra aislada no compone la rea­ y en terapias complementarias, así como de ejecutar
lidad, y aunque una disciplina siguiera su hebra satisfactoria­ de forma realista los conocimientos y prácticas tanto
mente a través de todas sus vueltas y giros, nunca englobaría en su valoración como en la provisión de cuidados de
todo el ovillo de hilo. En las intersecciones y nudos, las perso­ salud mental.
322 Parte IV : Modos de intervención

Preguntas de repaso ♦ Bibliografía

1. Frecuentemente mal interpretada y temida por algunos
en los cuidados de salud tradicional, la terapia comple­ 1. AchterbergJ: Imagery in Healing, Shamanism and Mod­
mentaria se define como: em Medicine. Boston, Shambhala, 1985
A) Un método de cuidado y curación que aplica las 2. Achterberg J: Woman as Healer. Boston, Shambhala,
mejores técnicas posibles para el mantenimiento 1991
de la salud. 3. Achterberg J, Dossey B, Kolkméier L: Rituals of Healing
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salud.
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2. Los conceptos implicados en los cuidados de salud
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complementaria incluyen:
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4. El toque terapéutico, la acupuntura, el movimiento, la vanced Paradigm. Altem Therap in Health and Medi 2:
relajación y el humor pueden ser utilizados como trata­ 22 -27 ,1 9 9 5
mientos auxiliares en las enfermedades mentales y 13. Bolletino RL, LeShan L: Cancer Patients and “ Mara­
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B) Existe documentación de que estas terapias tienen 14. Borysenko J: Minding the Body, Mending the Mind. New
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D) Es más fácil para los clientes utilizar la visualiza­ Diagnostic and Treatment Issues. J Psychosoc Nurs 32(8):
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C) Pueden aumentar el riesgo de mala práctica de la 20. Courtney J: Memories, Part III: Reality IS, Adantis Im­
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 Capítulo 19: Terapias complementarias 323

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Psicofarmacología

Objetivos del aprendizaje 326 1 odo lo que tiene éxito no es el producto de un es­
Perspectiva histórica del desarrollo de la quema, de reglas o de regulaciones elaboradas de
psicofarmacología 326
antemano, sino de la observación y la adaptación de
Antipsicóticos 326
Efectos adversos de los antipsicóticos la m ente a los deseos y las necesidades.
tradicionales 328
Efectos adversos de los antipsicóticos atípleos 330 F lorence N ightingale
Antidepresivos 330
Antidepresivos tricíclicos 331
Inhibidores de la monoaminooxidasa 331
Inhibidores de la recaptación selectiva de
serotonina 331
Ansiolíticos 331
Estabilizadores del ánimo 332
Aplicación del proceso de enfermería al tratamiento
médico 332
Valoración 332
Planificación 333
Intervención 333
Evaluación 333
' Cumplimiento de las pautas de medicación 343
Papel de la familia en el tratamiento médico 344
Tratamiento médico en poblaciones especiales 345
Clientes embarazadas 345
Clientes con trastorno de déficit de atención 345
La medicación psicotropa y el anciano 345
Clientes con enfermedad de Alzheimer 345
Niños y adolescentes 346
Implicaciones para la investigación 346
Resumen del capítulo 347
Preguntas de pensamiento crítico 347
Preguntas de repaso 347

325
326 Parte IV: Modos de intervención

El uso de medicamentos psicotropos para tratar trastornos moderna tuvo sus inicios durante la Segunda Guerra Mun­
mentales marcó el principio de una nueva era en el trata­ dial con la aparición de los barbitúricos y las anfetaminas11.
miento de los problemas de salud mental. Antes de la apari­ Durante la década de los cincuenta descubrió que el litio
ción de estos medicamentos, los clientes eran condenados a trataba satisfactoriamente la agitación maníaca, y la clorpro-
largas estancias hospitalarias con escasa esperanza de m e­ mazina fue descubierta como un tranquilizante eficaz11. En
joría de los síntomas. Esta nueva era alteró muchos aspec­ 1954, se utilizó satisfactoriamente clorpromazina para tratar
tos de la enfermería psiquiátrica y del tratamiento comuni­ casos de esquizofrenia en los Estados Unidos. En 1970, el
tario de clientes. Las enfermeras manejan y supervisan las 85 % de todos los clientes psiquiátricos ingresados recibía
pautas de medicación de los clientes y asumen un papel pri­ bien clorpromazina o bien otros fármacos de la familia de
mordial ayudándoles con estos temas. Frecuentemente, son las fenotiazinasl4. Debido a su utilidad en el tratamiento de
el lazo de unión entre la fam ilia del cliente y otros cuidado­ individuos con esquizofrenia, se empezaron a conocer como
res. En muchos estados, los profesionales de enfermería es­ agentes antipsicóticos.
tán facultados con autoridad prescriptora, prescribiendo y Los inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) fueron
manejando la administración de medicamentos y supervi­ utilizados inicialmente para tratar individuos con tuberculo­
sando sus funciones. sis, pero se mostraron útiles en el tratamiento de las altera­
Este capítulo describe la medicación psicotropa según ciones del ánimo. Más importante fue el descubrimiento de
las clasificaciones principales, los síntomas diana, los efec­ que la medicación podía influir sobre la química del cerebro
tos adversos, las dosis y las intervenciones específicas de que marcó el comienzo de la asimilación de que los estados
enfermería. Se discuten los principios de la administración cerebrales biológicos influyen sobre el estado mental y el
de medicamentos y las responsabilidades de enfermería ánimo. A principios de la década de los sesenta, se desarro­
concernientes al cliente y a la educación sanitaria de la fa ­ llaron las benzodiazepinas para tratar los trastornos de an­
milia. También se examinan circunstancias especiales como siedad. El desarrollo concurrente de medicamentos antide­
el uso de medicamentos con clientes embarazadas, clientes presivos tricíclicos marcó otro hito en el tratamiento de los
con enfermedad de Alzheimer o con trastorno de déficit de trastornos psiquiátricos de base cerebral13.
atención, y en clientes jóvenes y mayores. Las últimas décadas han supuesto la proliferación de nue­
vos medicamentos psicotropos utilizados para tratar trastor­
nos psiquiátricos. El advenimiento de los inhibidores de la
Objetivos del aprendizaje recaptación selectiva de serotonina (IRSS), con sus escasos
efectos secundarios en el tratamiento de los trastornos afec­
Al concluir este capítulo, la enfermera debe ser capaz de lo tivos, y el desarrollo de medicamentos neurolépticos con
siguiente: menores efectos secundarios y mayor eficacia para tratar
psicosis han marcado una nueva era en el tratamiento médi­
1. Discutir el desarrollo histórico de la psicofarmacología y
co .[Las enfermeras tienen la responsabilidad profesional de
el papel de la enfermera en el manejo de la medicación.
mantenerse actualizadas en cuanto a sus conocimientos de
2. Identificar las responsabilidades de enfermería en la
los nuevos medicamentos, sus indicaciones clínicas y efec­
' administración de medicación psicotropa.
tos secundarios. Los clientes tratados con medicamentos
3. Identificar los principios del manejo de medicamentos
psicotropos deben ser supervisados estrechamente por posi­
con clientes psiquiátricos.
bles efectos adversos. El Cuadro 20-1 presenta un índice de
4. Formular un plan de cuidados de enfermería para un
efectos adversos que debe ser utilizado con todos los clientes.
cliente cuyo tratamiento implique el uso de medicación
Peplau30 afirma que «la tendencia contemporánea en psi­
psicotropa.
quiatría es una fuerte inclinación hacia la naturaleza para
5. Identificar las acciones, dosis terapéuticas, usos, efec­
explicar y tratar los fenómenos (síntomas) asociados a las
tos adversos, toxicidad potencial, administración, con­
enfermedades mentales»30. Ella también destaca qué las en­
traindicaciones e implicaciones de enfermería de los
fermeras tienden a poner más énfasis en los fármacos psico­
distintos tipos de medicamentos psicotropos, incluyen­
tropos como tratamiento para los clientes y a centrarse me­
do agentes antipsicóticos, antidepresivos, ansiolíticos y
nos en los aspectos psicosociales de la asistencia)1. El
medicamentos utilizados para tratar cuadros maníacos.
estado actual del tratamiento psiquiátrico hace esencial que
6. Identificar lemas de investigación de enfermería rela­
las enfermeras comprendan la importancia de la patología
cionados con el manejo de medicamentos por parte de
psiquiátrica de base cerebral pero que permanezcan centra­
las enfermeras.
das en los aspectos del cuidado del cliente que tienden a ser
ignorados en el modelo médico tradicional: educación sani­
♦ Perspectiva histórica taria, gestión del caso, problemas familiares, tratamiento del
cliente y su defensa.
del desarrollo
de la psicofarm acología
♦ Antipsicóticos
La primera utilización satisfactoria de productos sintéticos
se produjo a finales del siglo XIX e implicaba el uso de bro­ Los medicamentos antipsicóticos, también denominados
muros, hidrato de clora) y morfina. La psicofarmacología neurolépticos, se utilizan para tratar diversas afecciones psi-
 Capítulo 20: Psicofarmacología 327

Los siguientes efectos secundarios pueden ser utilizados como una guía para valorar la respuesta del
cliente a la medicación.

Nombre del cliente:

Fecha de la exploración: Realizada por:
Medicamento(s) y dosis actuales:
Pulso: Respiración: TA: Peso:
Sin Problema
problema grave
GENERAL
Disminución del sueño: 0 2 3 4
Disminución del apetito y
pérdida de peso: 0 2 3 4
Debilidad, fatiga: 0 2 3 4
NECROLÓGICO
Visión borrosa: 0 2 3 4
Confusión: 0 2 3 4
Alucinaciones: 0 2 3 4
Tics: 0 2 3 4
Mareos: 0 2 3 4
Sedación: 0 2 3 4
Temblor: 0 2 3 4
CARDIOVASCULAR
Palpitaciones: 0 2 3 4
Hipertensión: 0 2 3 4
Hipotensión: 0 2 3 4
GASTROINTESTINAL
Náuseas, vómitos: 0 2 3 4
Estreñimiento: 0 2 3 4
Diarrea: 0 2 3 4
Boca seca: 0 2 3 4
PIEL
Erupciones: 0 2 3 4

Reproducida con autorización de Towbin KE (comunicación personal).

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quiátricas, como los trastornos psicóticos o la esquizofrenia co y efectos anticolinérgicos43. Los fármacos antipsicóticos
(Estudio casuístico 20-1). Los síntomas psiquiátricos diana 'atípicos ¿difieren de los agentes antipsicóticos tradicionales
incluyen el habla y la conducta desorganizados, un afecto en su capacidad de actuar bloqueando el receptor de dopa­
aplanado o inapropiado, ilusiones, alucinaciones y conducta mina y con bloqueo significativo del receptor de serotonina.
catatónica. También pueden incluir alteraciones del pensa­ Este bloqueo simultáneo puede ser responsable de la mayor
miento agudas y crónicas, la confusión común a todos los eficacia de estos fármacos para mejorar los síntomas negati­
trastornos psicóticos, conductas extremadamente agresivas vos de la esquizofrenia, con menores efectos adversos extra-
y demencia en el anciano. Aunque se utilizan predominante­ piramidales9.
mente en clientes con esquizofrenia, estos medicamentos El mecanismo de acción de los medicamentos antipsi­
también se utilizan como antieméticos, para el tratamiento cóticos es complejo e implica múltiples neurotransmiso-
del hipo refractario y del síndrome de La Tourette (tics vo­ res. Los agentes antipsicóticos tradicionales y atípicos tie­
cales y motores). nen potentes efectos secundarios, incluyendo grados varia­
Los medicamentos antipsicóticos se subdividen en agen­ bles de sedación, reacciones extrapiramidales y efectos
tes tradicionales y atípicos (Cuadro 20-2). Los agentes tradi­ anticolinérgicos. Los medicamentos específicos se esco­
cionales bloquean los receptores de dopamina en el cerebro gen por presentar los menores efectos secundarios con la
afectando a la liberación y el recambio de la dopamina; los mínima dosis que produzca un alivio máximo de los sínto­
efectos periféricos incluyen además bloqueo alfa-adrenérgi- mas psicóticos.
328 Parte IV: Modos de intervención

Caso clínico: Sr. J. das oportunas para su seguimiento en el centro de salud

mental comunitario. El Sr. J. mostró una buena respuesta
El Sr. J., un hombre afroamericano de 23 años, residía a la risperidona y fue dado de alta.
con su madre y con varios hermanos menores en un pro­ Al cabo de un mes, el Sr. J. reapareció en el servicio de
yecto de alojamiento público de una gran zona urbana. urgencias mostrando síntomas psicóticos. Reconoció a la
Diagnosticado de esquizofrenia paranoide en la adoles­ enfermera que había dejado el nuevo fármaco, porque no
cencia temprana, tenía una larga historia de ingresos psi­ podía «hacerlo» con su novia.
quiátricos, ensayos de medicación y conducta agresiva Tras valorar su disposición a volver a tomar haloperi­
intermitente. dol con benzotropina concomitante, el Sr. J. comenzó a
El mejor control de los síntomas se obtuvo con halope- tomar la medicación e inició reuniones o charlas con la
ridol, 6 mg dos veces al día. Este medicamento había enfermera cada dos semanas, para valorar los efectos se­
sido prescrito durante su última hospitalización y conti­ cundarios. Permaneció libre de efectos secundarios de
nuó tomándolo al reincorporarse a la comunidad. El Sr. consideración y continuó con este régimen de medica­
J. había empezado a trabajar recientemente en la lavan­ ción. Volvió a trabajar en la lavandería y empezó a vivir
dería de un hospital local, y estaba esforzándose con el de forma independiente.
personal de salud mental comunitario para establecerse
en su propio apartamento. Preguntas para discusión
Desgraciadamente, el Sr. J. empezó a presentar efectos
secundarios extrapiramidales manifiestos por movimien­ 1. ¿Qué relación de colaboración con el supervisor del
tos coreoatetósicos de la lengua y rigidez en las extremi­ Sr. J. en la lavandería le podría haber ayudado a evi­
dades. Dejó de tomar haloperidol por su cuenta, sin con­ tar la hospitalización psiquiátrica?
sultar con la enfermera que actuaba como encargada de 2. ¿Qué acciones tomaría la enfermera para desarrollar
su caso. A las dos semanas, fue llevado por la policía a una relación con el Sr. J. que le permitieran discutir
urgencias del hospital general tras amenazar a los traba­ sus preocupaciones sobre la medicación, en vez de
jadores de una cafetería local. Mostraba síntomas de suspenderla de forma brusca?
ideación paranoide y refería tener alucinaciones auditi­ 3. ¿Se debe informar a los clientes sobre los efectos
vas que le ordenaban que matase a su madre. Fue remiti­ secundarios potenciales, como la disfunción sexual,
do al hospital psiquiátrico estatal para su estabilización. antes de que accedan a tomar una medicación?
. Mientras permaneció allí, el Sr. J. accedió a una pauta 4. ¿Qué papel asumiría la madre del cliente en su asis­
de medicación con risperidona. Su madre accedió a ayu­ tencia, y cómo valoraría la enfermera la relación con
darle a supervisar la medicación y se tomaron las medi­ su hijo?

EFECTOS ADVERSOS extrapiramidales (SEP) que los neurolépticos más antiguos

DE LOS ANTIPSICÓTICOS y se muestran prometedores para mejorar el tratamiento de
los síntomas psicóticos.
TRADICIONALES
La supervisión de la aparición de trastornos del movi­
Los clientes que toman medicamentos antipsicóticos deben miento es un proceso complejo en el que deben estar impli­
ser vigilados estrechamente por la posibilidad de que se pro­ cados el cliente y su familia. Antes de iniciar cualquier me­
duzcan efectos adversos. Contrariamente a otros medicamen­ dicación neuroléptica, el cliente debe comprender los
tos psicotropos. como los antidepresivos, el riesgo de sobre- riesgos y peligros de tomar esta medicación. Si el cliente es
dosis por dosis elevadas de medicación es bajo. La incidencia incapaz de participar en el proceso, debido a síntomas psi­
de letalidad de la medicación neuroléptica también es baja18. quiátricos agudos, su familia debe implicarse. El diagnósti­
El riesgo mayor es la aparición de efectos adversos, como co precoz de los síntomas de presentación, puede facilitar
reacciones extrapiramidales y discinesia tardía.' El riesgo de una rápida retirada del neuroléptico o un cambio de la medi­
síntomas extrapiramidales es mayor en los clientes con un cación. El conocimiento amplio de los síntomas y de su cau­
uso prolongado de ¡os medicamentos neurolépdcos más an­ sa aliviará la ansiedad del cliente y de la familia si aparece
tiguos, como haloperidol y perfenazina. Los medicamentos un trastorno del movimiento.
antipsicóticos atípicos, como risperidona y clozapina, tienen
una menor incidencia de trastornos graves del movimiento, Trastornos del movimiento
que caracterizan a los neurolépticos más establecidos. En Los trastornos del movimiento se producen más frecuente­
particular, la clozapina puede provocar una agranulocitosis mente con fenotiazinas de elevada potencia a dosis bajas,
con riesgo vital. Tienen una menor incidencia de síntomas como la flufenazina. Los principales trastornos del movi­
 Capítulo 20: Psicofarmacología 329

miento se resumen en el Cuadro 20-2 e incluyen reacciones El parkinsonismo (denominado también pseudoparkinso-
distónicas agudas, parkinsonismo, acatisias y, la más grave, nismo) se presenta- con temblor, rigidez en rueda dentada,
discinesia tardía. El efecto secundario más grave y poten­ babeo y una disminución en la expresión facial. El máximo
cialmente fatal es el síndrome neuroléptico maligno, carac­ riesgo para la aparición de los síntomas se sitúa a los 5-30
terizado por rigidez müscuTar grave', alteración de la cons­ días del inicio del tratamiento neuroléptico. Los síntomas
ciencia, estupor, catatonia, hiperreflexia, y pulso y presión parkinsonianos suelen responder a la benzotropina o al tri-
sanguínea lábilesl9. El tratamiento implica suspensión in­ hexifenidilo, y desaparecen en pocos díasl9.
mediata de la medicación y hospitalización del cliente para La acinesia representa la forma más grave de parkinso­
estabilizar los síntomas agudos. nismo. Definida como un estado de disminución de la es­
Las reacciones distónicas agudas suelen producirse en pontaneidad, con escasos gestos; apatía y dificultad para ini- i
los 5 días siguientes al inicio de la medicación neurolépti- ciar actividades, la acinesia es difícil de diferenciar de la
ca, o tras aumentar las dosis. Las reacciones distónicas no esquizofrenia. Los clientes parecen deprimidos, inclusiJ--
tratadas pueden durar de minutos a horas e incluir hiperto­ aunque los síntomas psicóticos hayan comenzado a remitir,
nía muscular; contracciones tónicas del cuello, boca y len­ y el desarrollo social se ve comprometido.
gua; y crisis oculógiras (los ojos ruedan hacia arriba siendo La\acatisia4 también denominada agitación motora, suele
incapaces de moverse hacia abajo)19. El tratam iento'con­ aparecer a los 5-60 días del inicio del tratamiento neurolép­
comitante con fármacos anticolinérgicos y antiparkinso- tico y se caracteriza por síntomas de agitación incómoda,
nianos, como difenhidramina y benzotropina, suele dar lu­ sensación de tensión en extremidades inferiores, con una ne­
gar a la rápida resolución de la reacción distónica aguda. cesidad irresistible de moverlas, incapacidad para permane­
Ambos medicamentos pueden administrarse por vía oral o cer sentado quieto y percusión con el p ie i9.
intramuscular como respuesta a la reacción aguda. También La acatisia se caracteriza por la sensación subjetiva de
se pueden administrar diariamente en una base profiláctica, agitación del cliente y por el aumento en la actividad moto­
junto al neuroléptico prescrito, para prevenir reacciones dis­ ra. El seguimiento de los regímenes de medicamentos por
tónicas agudas. parte de los clientes es menos probable cuando sufren estos

Cuadro 20-2

Efectos secundarios motores de los medicamentos antipsicóticos

Síntomas Manifiestos por Tratamiento

EFECTOS SECUNDARIOS EXTRAPIRAMIDALES

Reacciones distónicas agudas Contracciones tónicas de los músculos de la boca Administración intramuscular de 25 mg de
y del torso que pueden durar de minutos a difenhidramina
horas; más frecuentemente asociadas a
neurolépticos de alta potencia (p. ej.,
haloperídol) '
Reacciones parkinsonianas Manifestadas por expresión facial rígida, a modo Administración intramuscular o intravenosa
de máscara; marcha oscilante; babeo; de difenhidramina o benzotropina
temblores en dedos y manos; o rigidez
muscular (fenómeno de la rueda dentada)
Acatisia Inquietud 0 incapacidad para sentarse quieto, Cambio a un neuroléptico distinto o disminuir
excitación o agitación la dosis
Suele aparecer en las 5 primeras semanas de
tratamiento; puede aparecer como una
hiperactividad motora
Debe ser registrada cuidadosamente por la
enfermera
DISCINESIA TARDIA
Resulta del uso prolongado de neurolépticos Prevención (es decir, valoración regular de la
Signos precoces: movimiento de la lengua o dosis del fármaco y valoración de efectos
aumento del parpadeo secundarios incipientes), junto con el
Signos tardíos: salida de la lengua y mantenimiento de la dosis eficaz menor de
movimientos bucales inusuales como la medicación
succionar, golpear los labios o movimientos
de masticación de la mandíbula (síndrome del
conejo)

Pearson, G.S. Psychopharmacology. En Johnson, BS (ed): Child, Adolescent and Family Psychiatric Nursing,
págs. 410-423. Philadelphia, JB Uppincott 1995.
330 Parte IV: Modos de intervención

molestos efectos secundarios. El tratamiento de la acatisia riesgo mayor de padecer este efecto secundario3. La cloza­
se realiza con fármacos antiparkinsonianos, como trihexife- pina nunca debe utilizarse con ningún otro agente que supri­
nidilo; propranolol; benzodiazepinas; clonidina; o cambian­ ma la producción de leucocitos, como la carbamazepina.
do la m edicaciónl9. Contrariamente a la clozapina, la risperidona no produce
agranulocitosis. Aunque la incidencia de síntomas extrapi-
Síndrome neuroléptico maligno ramidaies es menor en comparación con la medicación an­
El síndrome neuroléptico maligno supone un riesgo vital y tipsicótica tradicional, los clientes pueden sufrir estos efec­
puede aparecer tras una sola dosis de medicación neurolép- tos secundarios. En los clientes tratados con risperidona,
tica, pero es más frecuente durante las dos primeras semanas también se puede producir un síndrome neuroléptico malig­
de administración o al aumentar la dosis,9. La rigidez mus­ no. Otros efectos secundarios negativos incluyen hipoten­
cular grave, la alteración de la consciencia, la catatonia, el sión ortostática, mareos, taquicardia, ganancia de peso, alte­
estupor, la hipeipirexia, y el pulso y la presión sanguínea lábi­ raciones del sueño, estreñimiento y rinitis. El mayor riesgo
les son los síntomas más comunes. Este síndrome se puede de discrasias sanguíneas potencialmente letales hace que
prolongar hasta dos semanas después de suspender la medi­ esta medicación sea más apropiada para clientes esquizofré­
cación, y el tratamiento consiste en la retirada inmediata del nicos gravemente alterados que no hayan respondido favo­
neuroléptico seguida de tratamiento de apoyo con agonistas rablemente a otros medicamentos antipsicóticos o con ries­
dopaminérgicos, como bromocriptina y amantadina go de exacerbación de la D T 19.

Discinesia tardía
La discinesia tardía (DT) representa el efecto secundario
♦ Antidepresivos
más importante del uso prolongado de los neurolépticos, ya
Los antidepresivos han sido utilizados primariamente para
que suele ser irreversible y los síntomas tienden a ser grave­
tratar los trastornos afectivos o del ánimo, incluyendo tras­
mente discapacitantes. El riesgo de sufrir una DT irreversi­
torno bipolar, depresión mayor y distimias. También han
ble aumenta con la dosis acumulada y con la duración del
sido utilizados para tratar trastornos obsesivo-compulsivos
tratamiento. Los movimientos vermiformes finos de la len­
y de ansiedad. La depresión mayor representa una enferme­
gua pueden ser los primeros signos de DT, y la suspensión
dad fisiológica que puede caracterizarse por ánimo disfóri-
de la medicación cuando esto ocurre puede prevenir el desa­
co, cambios en el apetito y en el nivel de energía, anhedonía
rrollo de un síndrome florido32.
o falta de interés en las actividades rutinarias, dificultad para
Aunque la disminución o suspensión de la medicación
concentrarse, sentimiento de desesperanza y posibilidad de
neuroléptica es el mejor tratamiento para la DT, también
suicidio.
puede provocar la aparición de una discinesia por privación
Los trastornos del ánimo pueden dividirse'en trastornos
o de retirada. Los síntomas de ésta son los mismos que los
depresivos unipolares y trastornos bipolares1. Ambos tipos
de la DT, pero tienden a remitir en unas pocas semanas. Los
de depresión pueden aparecer a cualquier edad, en niños y
clientes pueden necesitar ayuda para entender que la remi­
en adultos. El Manual Diagnóstico y Estadístico de los tras­
sión de los síntomas puede llevar un tiempo, incluso suspen­
tornos Mentales, cuarta edición {DSM-IV), no distingue en­
diendo la medicación.
tre niños y adultos con respecto a la manifestación de sínto­
Los síntomas de DT suelen incluir movimientos coreoate-
mas de los trastornos del ánimo. Ambos responden a los
tósicos involuntarios en cara, lengua y músculos periorales,
medicamentos antidepresivos.
bucales y masticatorios. También se pueden afectar el cue­
Los medicamentos antidepresivos se dividen por lo general
llo, el torso y las exrremidades.
en tres categorías: antidepresivos cíclicos, incluyendo agentes
tricíclicos, heterocíclicos y atípicos; IMAO e IRSS La apa­
EFECTOS ADVERSOS rición de nuevos medicamentos antidepresivos dificulta su
DE LOS ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS clasificación precisa. Los IRSS son los agentes de aparición
más reciente para tratar la depresión.
Antes de la aparición de la clozapina, la única opción para Aunque la medicación antidepresiva se considera como
tratar la DT era la suspensión de la medicación antipsicótica un tratamiento apropiado para la depresión mayor, debe ser
e intentar un tratamiento conductual de los síntomas psicóti­ utilizada con precaución en clientes con historia de afección
cos. La clozapina produce poca o ninguna DT y puede dis­ cardíaca o de trastorno convulsivo28. Es necesaria una valo­
minuir significativamente o eliminar la DT existente mien­ ración física minuciosa antes de iniciar la medicación para
tras el cliente toma la medicación8 26. Los síntomas de DT descartar una posible patología cardíaca. Se suele recomen­
tienden a recidivar cuando se suspende la clozapina. dar un electrocardiograma basal previo a la iniciación del
El uso de clozapina requiere supervisión semanal del re­ tratamiento antidepresivo.
cuento leucocitario para descartar una agranulocitosis. La Todos los tipos de medicamentos antidepresivos deben
clozapina suprime el desarrollo de los leucocitos en el 1-2 % ser dispensados con precaución en clientes con riesgo de
de los clientes tratados. Si los niveles de células blancas dis­ suicidio o autolesión. Los profesionales de atención prima­
minuyen significativamente en comparación con los niveles ria suelen ofrecer medicación para unos días o una semana,
basales, se recomienda la suspensión inmediata de la medi­ requiriendo al cliente que vuelva para una evaluación antes
cación. Los adultos mayores y las mujeres parecen tener un de dispensar más medicación. La ingestión de grandes canti­
 Capítulo 20: Psicofarmacología 331

dades de medicamentos antidepresivos es potencialmente náuseas, vómitos, diarrea, nerviosismo, alteración del sueño
letal. y disfunción sexual41. Son útiles en el tratamiento de trastor­
nos psiquiátricos distintos a la depresión, incluyendo tras­
tornos de la alimentación, trastornos obsesivos-compulsivos
ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS y el síndrome de La Tourette.
Los antidepresivos tricíclicos son los antidepresivos más Los poderosos efectos serotoninérgicos de los IRSS se
antiguos. Sus efectos secundarios incluyen discrasias san­ potencian si se prescribe concurrentemente litio o triptófa-
guíneas, cardiotoxicidad y un elevado riesgo de mortalidad no. El síndrome de la serotonina puede caracterizarse por
por sobredosis. Los clientes con riesgo de suicidio deben ser nauseas, cefalea, diarrea, ataxia, convulsiones o agitación41.
supervisados estrechamente en lo que se refiere a la canti­ El American College o f Neuropsychopharmacology apro­
dad de medicación antidepresiva que tienen en su poder. bó la utilización de los IRSS para el tratamiento de la depre­
Dispensar medicación sólo para unos días cada vez, en una sión mayor, de la ideación suicida incipiente y de la posibili­
situación clínica y ambulatoria, y la supervisión cuidadosa dad suicida concomitante. Destacó específicamente que no
de la necesidad de hospitalización deben acompañar al uso existen evidencias de que los nuevos inhibidores de la re­
de este tipo de medicación para tratar la depresión. Otros captación de serotonina tengan unas tasas de desencadena­
efectos secundarios de los antidepresivos tricíclicos incluyen miento de ideación suicida incipiente mayores que las tasas
somnolencia, mareos, taquicardia, erupciones cutáneas, boca asociadas a otros medicamentos antidepresivos. Se citó la
seca, estreñimiento y retención urinaria. Los cambios en la importancia de supervisar el estado mental con todos los
libido y la disfunción eréctil son efectos secundarios que tam­ medicamentos antidepresivos24.
bién pueden aparecer43. Aunque los tricíclicos siguen siendo
prescritos, su popularidad está siendo eclipsada por los nue­
vos tipos de antidepresivos, con menores efectos secundarios. ♦ Ansiolíticos
Los medicamentos ansiolíticos, o antiansiedad, se utilizan
INHIBIDORES para tratar los trastornos de ansiedad generalizada y propor­
DE LA MONOAMINOOXIDASA cionan alivio en los estados de ansiedad aguda. Los sínto­
mas de ansiedad pueden incluir palpitaciones cardíacas, su­
La monoaminooxidasa es una enzima que inactiva más de
dación, temblor o tiritona, disnea, dolor o molestias en
15 monoaminas distintas formadas en el organismo que ac­
tórax, náuseas, mareos, sensación de irrealidad, miedo a
túan como neurotransmisores, neuromoduladores y hormo­
perder el control o a morir, escalofríos y entumecimiento.
nas27. Los IMAO fueron desarrollados en la década de los
Estos medicamentos incluyen la buspirona, un nuevo ansio-
sesenta y se encontró que poseían efectos antidepresivos.
lítico, y las benzodiazepinas como diazepam y lorazepam.
Estos medicamentos son igual de eficaces que otros agen­
El mecanismo de acción exacto de la buspirona es desco­
tes en el tratamiento de la depresión, pero tienen graves
nocido; no tiene efectos anticonvulsivos, sedantes o relajan­
efectos secundarios resultantes de interacciones complejas
tes musculares, y se fija a los receptores de serotonina. Los
con alimentos y otros medicamentos. Esto restringe su utili­
efectos secundarios incluyen mareos, cefalea, nerviosismo,
dad y reduce su utilización en el tratamiento de la depresión.
insomnio, vértigo, náuseas, boca seca, vómitos, molestias
Los clientes que toman IMAO y sus familias requieren
abdominales o gástricas y diarrea. Debe administrarse con
una educación sanitaria intensiva sobre los alimentos y fár­
precaución en clientes que consumen alcohol u otros depre­
macos que contienen tiramina y producen un efecto sinérgi- sores del sistema nervioso central20.
co. Los alimentos que interactúan de forma dañina incluyen
En contraste, las benzodiazepinas comparten los efectos
el queso curado, las bebidas alcohólicas, los yogures, el cho­
farmacológicos de ansiólisis, sedación y relajación muscu­
colate, los plátanos y los arenques ahumados. El uso concu­
lar de mediación central con elevación del umbral convulsi­
rrente de IMAO con anfetaminas, metildopa, adrenalina o
vo34. Los efectos secundarios son los mismos que los de la
vasoconstrictores puede precipitar una crisis hipertensiva43.
buspirona, pero también pueden incluir reacciones excitato­
Por este motivo, la supervisión cuidadosa de la presión arte­
rias paradójicas leves durante el inicio del tratamiento. La
rial es esencial. Gestionar los cuidados de enfermería en un
dependencia farmacológica es también posible con aparición
cliente que toma IMAO requiere un conocimiento minucio­ de un síndrome de abstinencia cuando se suspende la medica­
so del estilo de vida, los apoyos familiares y la disposición a
ción. Esto ocurre con mayor frecuencia con las dosis de me­
seguir las estrictas directrices de la medicación.
dicación altas utilizadas durante más de cuatro meses20.
Estos medicamentos se consideran generalmente seguros
INHIBIDORES DE LA RECAPTACIÓN y eficaces, y sus efectos adversos son consecuencia de sus
SELECTIVA DE SEROTONINA efectos centrales. Pueden ser excesivamente sedantes y po­
tenciarse con narcóticos y alcohol. Las benzodiazepinas tie­
Los 1RSS son un nuevo y prometedor tipo de antidepresivos nen potencial de dependencia psicológica y física, y no de­
e incluyen fluoxetina, fluvoxamina, sertralina y paroxetina. ben ser utilizadas con otros depresores del sistema nervioso
Los IRSS tienen menos efectos secundarios y no están rela­ central. Deben usarse con precaución en ancianos y en
cionados químicamente con otros antidepresivos. Los efec­ clientes débiles, deprimidos, suicidas o con historia de abu­
tos secundarios negativos más comunes incluyen cefalea, so de sustancias43.
332 Parte IV: Modos de intervención

Los medicamentos ansiolíticos no son una cura para los recomienda a los clientes que eviten el sol y el sobrecalenta­
problemas psicológicos que subyacen a los síntomas psi­ mientos potenciales, y que se mantengan bien hidratados
quiátricos de un cliente. Zarate y Agras46 encontraron que la con agua. La ganancia de peso y la disfunción tiroidea tam­
combinación de técnicas de reestructuración cognitiva con bién son efectos secundarios del carbonato de litio.
medicación psicotropa ofrecía al cliente ansioso y social­ Se recomiendan analíticas sanguíneas semanales mien­
mente fóbico la mejor oportunidad para un tratamiento efi­ tras se regula la dosis, y las analíticas mensuales son esen­
caz. Identificar la fuente de ansiedad o conflicto puede ayu­ ciales para supervisar los niveles de litio una vez establecida
dar en el tratamiento de los síntomas. Muchos clientes la dosis de mantenimiento43. Las muestras de sangre suelen
consideran la medicación como curativa cuando se utiliza, tomarse 12 horas después de la ingestión de la última dosis
sobre todo en trastornos de ansiedad de base más psicológi­ de la medicación.
ca, como medida auxiliar a la psicoterapia o el consejo4*.

♦ Estabilizadores del ánimo Ly Aplicación del proceso

de enferm ería al tratam ien to
Los anticonvulsivos y el litio se utilizan cada vez más como médico '
estabilizadores del ánimo. Los medicamentos utilizados in­
cluyen la carbamazepina y el ácido valproico. La carbama- El proceso de enfermería se aplica con facilidad a los princi­
zepina ha sido utilizada para convulsiones, trastornos del pios del tratamiento médico. Cada nivel es esencial para
control de impulsos y trastornos bipolares13. Los efectos ad­ proporcionar cuidados de enfermería de calidad al cliente
versos incluyen mareos, somnolencia, inestabilidad, náu­ ‘ tratado con medicamentos psicotropos.
seas y vómitos. Más preocupante, la carbamazepina puede
producir una hepatitis fatal, con necrosis celular hepática
VALORACIÓN
masiva y pérdida total del tejido hepático intacto18. Las
pruebas de función hepática basales y regulares son esencia­ La valoración implica la revisión cuidadosa de la historia
les al supervisar los efectos secundarios de esta medicación. del cliente: experiencia con medicación psicotropa, efectos
El ácido valproico tiene unos efectos secundarios similares secundarios y eficacia. La sintomatología psiquiátrica aguda
y puede producir insuficiencia hepática. Los niveles séricos y crónica deben ser diferenciadas. Aunque los principios de
deben ser supervisados cuidadosamente; la toxicidad aguda valoración son similares con ambos tipos de problemas psi­
se caracteriza por anorexia, náuseas, vómitos, sedación, ata­ quiátricos, el cliente con problemas crónicos (como una es­
xia y temblor1J. quizofrenia) o con episodios agudos intermitentes (como
Durante varias décadas, el carbonato de litio ha sido el una depresión mayor) es más probable que tenga experien­
fármaco de elección para los clientes con trastornos bipola­ cia pasada con medicación psicotropa. También es más pro­
res, manía y otros tipos de alteraciones del ánimo7,17. Se bable que los problemas crónicos requieran tratamiento in­
absorbe rápidamente tras su administración oral, y los nive­ dividualizado a largo plazo. ,
les plasmáticos máximos aparecen a las 2-4 horas de la dosis Los clientes con trastornos más agudos suelen tomar me­
inicial38. Generalmente, las dosis se aumentan de forma gra­ dicación durante el tiempo prescrito, y la crisis puede estar
dual durante 2-3 semanas hasta alcanzar un nivel terapéuti­ más ligada a un evento específico de la vida. También es
co de litio. más probable que estos clientes sufran hospitalizaciones
El litio tiene un índice terapéutico notoriamente bajo, con psiquiátricas breves por sus problemas, frente a los clientes
sólo una ligera diferencia entre los niveles terapéuticos y con dificultades crónicas que pueden requerir ingresos más
tóxicos. La toxicidad se manifiesta por náuseas, vómitos, frecuentes y prolongados.
diarrea, temblor, cefalea, sedación, confusión, hipotensión y Además de la historia personal del clienfe, se debe valorar
arritmias cardíacas. La toxicidad grave del litio suele mani­ la presencia o ausencia de apoyos familiares y comunitarios
festarse con niveles de 2.5 mEq/L; niveles séricos superio­ establecidos. Es necesaria una estrecha colaboración entre
res a 3.0 mEq/L requieren hemodiálisis y niveles superiores los cuidadores y la familia. El «locus de control» debe ser
a 3.5 mEq/L suponen un riesgo para la vida18. desplazado de las instituciones a la comunidad, y de los cui­
Antes de la administración inicial de carbonato de litio se dadores a la familia. Los miembros de la familia pueden
recomienda una exploración física minuciosa con estudio de ayudar al cliente a decidir qué medicación puede ser la que
electrólitos, recuento sanguíneo completo y pruebas de fun­ cubra mejor sus necesidades y la más fácil de manejar. Vivir
ción tiroidea. La identificación de problemas físicos pree­ independientemente, en comparación a vivir con la familia,
xistentes proporciona datos basales para que la enfermera influye en el nivel de implicación familiar.
supervise los efectos secundarios del carbonato de litio. La La valoración de los síntomas diana ilumina los síntomas
educación del cliente y de la familia es esencial, ya que el que la medicación intentará mejorar o aliviar. Valorando
calor excesivo, la diaforesis, el uso de diuréticos y la dismi­ cuidadosamente la percepción del cliente del problema y
nución de la ingestión de sal pueden llevar al cliente a nive­ evaluando la opinión de la familia sobre los síntomas pro­
les plasmáticos tóxicos. Esto es así cuando los niveles séri­ blemáticos, el prescriptor puede indicar la mejor medica­
cos de sodio disminuyen y se altera la absorción. Se ción y dosis para afrontar la disfunción del cliente.
 Capítulo 20: Psicofarmacología 333

La valoración de la necesidad del cliente de cuidados visual del cliente indicará la presencia manifiesta de DT o
auxiliares también es importante e implica la disposición a de otros efectos secundarios de los neurolépticos. La utiliza­
participar en el tratamiento recomendado, ya sea individual, ción de la Abnormal Involuntary Movement Scale (Escala de
en grupo o familiar. Muchos individuos con trastornos cró­ movimientos involuntarios anormales o AIMS), es una for­
nicos muestran resistencia a participar, en actividades socia­ ma más definida y precisa de evaluar los movimientos anor­
les, como la psicoterapia, pero pueden estar dispuestos a males33. Las percepciones del cliente sobre la respuesta a la
participar en grupos de medicación donde el objetivo sea medicación no pueden ser valoradas y han de anotarse cui­
específico y limitado. Muchas comunidades proporcionan dadosamente. Una mejoría de los síntomas psiquiátricos
centros de asistencia para que los clientes con trastornos (una respuesta positiva) puede acompañarse de efectos ad­
crónicas reciban apoyo, seguimiento de la medicación y versos (negativos). Puede ser necesaria una observación cui­
consejo profesional. dadosa del cliente para asegurar que continúa con la medi­
Stone y cois.40 encontraron que los profesionales de cui­ cación. También es esencial una revisión minuciosa de las
dados psiquiátricos incluían frecuentemente individuos me­ consecuencias de suspender la-medicación.
dicados en sus grupos de psicoterapia. Esto se producía con
mayor frecuencia en casos de alteraciones del ánimo, como
INTERVENCIÓN
depresión unipolar o bipolar y distimia.
Siempre que sea posible, y con consentimiento del cliente,
se debe implicar a la familia o a los seres queridos en la
PLANIFICACIÓN ejecución del régimen de medicación. Pueden ayudar super­
visando los síntomas, los efectos secundarios y la eficacia de
La seguridad del cliente es el aspecto más importante de
la medicación. También deben ser incluidos en la educación
la planificación de administración de medicamentos (Cua­
sanitaria que recibe el cliente para cada fármaco. Reinhard
dro 20-3). Para hacer esto, la enfermera debe conocer lo
afirma que «a medida que el profesional renuncia a la autori­
siguiente:
dad exclusiva, el control se redistribuye y las familias desem­
1. Dosis prescrita y máxima dosis que se puede adminis­ peñan un papel activo en las decisiones que les afectan,
trar al cliente con seguridad. como cambios en la medicación o en la vida cotidiana»33.
2. Método de administración. Además, destaca que educar a la familia promueve el afron­
3. Efecto farmacológico esperado. tamiento familiar en vez de la patología familiar y, por últi­
4. Efectos secundarios. mo, mejorará la capacidad de los miembros de la familia de
5. Efectos adversos (a corto y a largo plazo). proporcionar cuidados, si esto es lo que necesita el cliente.
6. Implicaciones de enfermería4. Los principios de la educación del cliente incluyen hacer
que la información esté disponible en una forma en la que el
La planificación de los cuidados también implica asegurar cliente pueda leerla y comprenderla, facilitar información bi­
la duración del régimen de medicación, la necesidad de se­ lingüe, si es necesario, y proporcionar un seguimiento a las
guimiento del cliente y la supervisión de los efectos secunda­ sesiones iniciales de enseñanza. Con demasiada frecuencia
rios. Parte de este proceso es la determinación de la mejor vía los clientes toman medicinas sin comprender el propósito, los
de administración de los medicamentos. Aunque muchos riesgos o los beneficios. Las enfermeras deben hacer de la
clientes prefieren los comprimidos o cápsulas por vía oral, educación del cliente y de la familia una parte integral de su
para otros tratados con neurolépticos durante períodos pro­ práctica psiquiátrica, sobre todo con la medicación psicotropa.
longados, los inyectables retard (como conseren o clopixol) Otros aspectos de la intervención implican valorar dónde
son más convenientes y eliminan la necesidad de recordar y cómo el cliente recibirá la medicación, la necesidad de
tomar la medicación. Los agentes antipsicóticos son los úni- citas de seguimiento y la renovación de la prescripción. El
'v eos medicamentos disponibles en forma retard. Los clientes conocimiento de los recursos financieros del cliente o de la
tratados con medicamentos retard deben ser supervisados cobertura del seguro para la medicación ayudará en la ejecu­
estrechamente durante las primeras administraciones del ción. Deben proporcionarse instrucciones sobre el manteni­
fármaco por posibles efectos secundarios. Generalmente la miento de los medicamentos fuera del alcance de los niños
medicación retard se administra cada 4-6 semanas43. pequeños en el hogar, si está indicado.
Algunos clientes pueden preferir formas líquidas para su
medicación. Los inconvenientes de esto incluyen dificulta­
EVALUACIÓN
des para obtener una dosis precisa, riesgo de sobredosis y
necesidad de zumo u otro líquido para mezclar con la medi­ La evaluación del régimen de medicación implica revisar la
cación. Muchos clientes mayores tratados con haloperídol o eficacia del fármaco en la mejoría del funcionamiento y en
clorpromazina en hogares de convalecencia reciben su me­ la percepción subjetiva del cliente. La supervisión regular
dicación líquida en zumo para facilitar su administración. de la respuesta percibida, los sentimientos sobre la medica­
La mayoría de estos clientes no puede servirse independien­ ción, las dificultades potenciales, el tipo apropiado, la dosis
temente su medicación, por lo cual esta función la realiza y la mayor eficacia con la menor cantidad posible de medi­
una enfermera. cación psicotropa pueden asegurar el cumplimiento.
Los efectos secundarios se supervisan mejor mediante Los clientes pueden suspender espontáneamente la medi­
una combinación de técnicas de valoración. La observación cación sin consultar con los cuidadores. La mejor estrategia
 334
C u a d ro 20-3

Parte IV: Modos de intervención

G uía de m edicam entos psicotropos

Atención: los siguientes agentes son algunos de los medicamentos psicotropos disponibles para su utilización. Las dosis mostradas son para adultos; se resumen los efectos secundarios
y las interacciones farmacológicas.
Se puede encontrar información más detallada en la referencia citada al final del Cuadro.
N om bre Efectos secundarios p red om inantes
G en érico com ercial Dosis m edia Vía_______o reacciones adv ersas________________________ Interacciones farm acológicas_________________

A G E N T ES A N S IO L ÍT IC O S
Alprazolam Trankimazin Debe ser individualizada ORAL Se observan al inicio del tratamiento y Aumenta el efecto depresor en el SNC, cuando
0.5-4 mg/día en 1-2 dosis normalmente desaparecen durante el mismo se administra conjuntamente con alcohol u
o con una disminución de la dosis otros fármacos depresores del SNC
Somnolencia, aturdimiento, mareo, sedación,
fatiga, ataxia o deterioro de la coordinación,
disartria, estimulación, agitación,
dificultades en la concentración, confusión,
alucinaciones, conducta hostil o agresiva
Puede conducir a dependencia física y psíquica
Buspirona Effiplen 20-30 m g/día en 2-3 ORAL Se observan al inicio del tratamiento y No se aconseja la administración simultánea con
Narol tomas normalmente desaparecen durante el mismo psicotrópicos ni con IMAO
o con una disminución de la dosis
Mareos, insomnio, nerviosismo, cefalea,
somnolencia, fatiga, debilidad, trastornos
gastrointestinales
Clordiazepóxido Hubeiplex 20-40 mg/día en varias O RAL Somnolencia, sedación, cefaleas, mareos, ataxia Puede reforzar el efecto sedante central de
dosis En caso de tratamientos prolongados, se neurolépticos, tranquilizantes, antidepresivos,
recomienda proceder a controles de la hipnógenos, analgésicos y anestésicos
fórmula sanguínea y función hepática; La administración junto con disulfiram,
también puede aparecer farmacodependencia cimetidina o anticonceptivos orales aumenta
la sedación
El alcohol potencia la acción depresora sobre el
SNC
Tranxilium Oral: 5-30 m g/día en dosis O RAL Laxitud, somnolencia, visión borrosa, sequedad Pueden aparecer efectos sedantes si se asocia a
Clorazepato
fraccionadas o en una IM de boca neurolépticos del tipo clorpromazina,
sola toma al acostarse IV Puede desarrollarse dependencia etanolamina, IMAO y otras benzodiazepinas
Parenteral: 40-60 mg/día Potencia los efectos sedantes del alcohol
en 2-3 inyecciones En perfusiones venosas no debe asociarse a
En estados de agitación, fenotiacinas ni a vitamina B6
100-300 mg/día
Diazepan Debe ser individualizada ORAL Fatiga, somnolencia y debilidad muscular El alcohol y los medicamentos de acción central,
Diazepan
Valium Oral: 2-10 mg/día en 2-4 IM Reacciones paradójicas como excitación aguda, tales como neurolépticos, tranquilizantes,
tomas IV ansiedad, trastornos del sueño y antidepresivos, hipnóticos, anticonvulsivos,
Parenteral: 2-10 mg alucinaciones analgésicos y anestésicos, aumentan la acción
Se puede repetir a las 3-4 h sedante
IV: Aplicación muy lenta La cisaprida y la cimetidina producen aumento
de 0.5/m L/m inuto transitorio del efecto sedante
La eliminación metabólica de la fenitoína se ve
afectada si se administra conjuntamente

Hidroxizina 50-100 mg/día en 3-4 ORAL Somnolencia, dificultad de concentración, Las dosis de opiáceos y barbitúricos deberán
tomas laxitud, vértigos, hipotensión, etc reducirse a la mitad en sujetos con este
tratamiento
Lorazepam Idalprem 0.5-1 mg/día en 2-3 dosis ORAL Se observan al inicio del tratamiento y El alcohol aumenta su efecto
Orfidal normalmente desaparecen durante el mismo o Efectos depresores del SNC, administrado
con una disminución de la dosis conjuntamente con barbitúricos o alcohol
Entorpecimiento, mareo y somnolencia
Oxazepam Adumbran 1 comp., 2-3 tomas/día ORAL Somnolencia, vértigo, atonía y cefalea Debe restringirse la ingestión simultánea de
bebidas alcohólicas
ANTICONVULSIVOS
Fenobarbital Epilantín Debe ser individualizada ORAL Discreta somnolencia No debe asociarse al consumo de bebidas
1 comp./8 horas alcohólicas
Puede disminuir la acción de barbitúricos,
cumarínicos, fenilbutazona, isoniazida,
derivados de la teofílina, anticonceptivos
orales y antidepresivos
Clonazepam Debe ser individualizada ORAL Cansancio, astenia, somnolencia, mareo y ataxia. La ingestión de alcohol está contraindicada
IM o IV: Inyección letal de IM También se han descrito: agitación, La administración concomitante de
1 mL/minuto IV excitabilidad, irritabilidad, conducta agresiva, inductores enzimáticos, como barbitúricos,
problemas de concentración, lentitud de hidantoínas o carbamazepina, puede
reflejos y amnesia anterógrada aumentar la biotransformación
En algunas formas de epilepsia, puede producirse Cuando se administra simultáneamente con
un aumento en la frecuencia de las crisis fenitoína o primidona, se ha descrito un
durante el tratamiento a largo plazo aumento de la concentración sérica de
Cuando el tratamiento se prolonga durante estos dos fármacos
mucho tiempo o se utilizan dosis elevadas: Asociado con ácido valproico, estado
disartria, ataxia, trastornos de la visión epiléptico de tipo «pequeño mal»
Por vía IV, riesgo de depresión respiratoria. La administración simultánea con otros
Síntomas de privación si la dosis se reduce de fármacos de acción central (p. ej„ otros
forma rápida: temblor, sudación, agitación, antiepilépticos, anestésicos, hipnóticos,
trastornos del sueño y ansiedad; reacciones antipsicóticos y algunos analgésicos)
físicas y psíquicas graves, como convulsiones, puede dar lugar a una mutua potenciación
y psicosis sintomáticas
Fenitoína Epanutin 0.10 g en 3 dosis diarias, ORAL SNC: nistagmo, ataxia, alteraciones de la Resulta incompatible con: barbitúricos
Fenitoína antes de las comidas; la IV
Capítulo 20: Psicofarmacoiogía

palabra, confusión mental, mareo, insomnio, anticoagulantes, cumarínicos, disulfiram,

dosis total para adultos nerviosismo pasajero y dolor de cabeza fenilbutazona y sulfafenazol, isoniazida,
no debe exceder 0.60 Aparato digestivo: náuseas, vómitos y antidepresivos tricíclicos, metopirona y
g/día estreñimiento derivados de la teofílina
IV: 18 mg/kg/día; Otras manifestaciones: erupción cutánea Con fármacos que pueden aumentar o
velocidad máxima: 50 Hematológicas: trombocitopenia, leucopenia, disminuir sus niveles séricos
mg/minuto granulocitopenia, agranulocitosis y Disminuye la eficacia de corticosteroides,
paneitopenia anticoagulantes cumarínicos,
Hiperplasia gingival anticonceptivos orales, quinidina, vitamina
Cardiovasculares: tibrilación ventricular D,, digitoxina. rifampicina, doxiciclina,
estrógenos y furosemida
Carbamazepina Tegretol Inicial mente 200 mg 1-2 Anorexia, sequedad de boca, náuseas, diarrea, Debe reajustarse la dosis de anticoagulantes
veces al día estreñimiento, cefaleas, vértigo, somnolencia, orales, fenitoína, etosuximida o valproato
Incrementar gradualmente ataxia, trastornos de acomodación, diplopia Prescindir de contraceptivos hormonales
hasta dosis óptima: 400 En ancianos, confusión y agitación Evitar su empleo simultáneo con IMAO
mg/2-3 veces/día
335
 336
Cu ad ro 20-3 (c o n tin u a c ió n )

Parte IV: Modos de intervención

N om bre Efectos secundarios predom inantes
G enérico com ercial Dosis media o reacciones adversas Interacciones farm acológicas

Mysoline Debe ser individualizada ORAL Somnolencia, apatía, alteraciones visuales, Con oíros anticonvulsivos, anticoagulantes
750-1500 mg/día en dos náuseas, cefalea, mareo, vómitos nistagmo y cumarínicos y anticonceptivos esteroides
tomas ataxia, que generalmente son transitorios. Aumenta los efectos de alcohol y
Reacciones dermatológicas barbitúricos
A N TID EPRESrV O S
Amitriptitina Trypti 2 0 l 50-100 mg/día en dosis ORAL Cardiovasculares: hipotensión, hipertensión, No administrar con 1MAO
única al acostarse taquicardia, bloqueo, infarto y accidentes Puede potenciar la acción hipotensora de la
cerebrovasculares guaneditina
Neuroiriusculares y del SNC: estado Potencia su acción, asociada con otros
confusional, desorientación, alucinaciones, antidepresivos
excitación, ansiedad, inquietud, insomnio, La asociación con disulfiram puede producir
pesadillas, parestesias, neuropatía periférica, delirio
ataxia, convulsiones, alteraciones del EEG, Potencia la acción de alcohol, barbitúricos y
síntomas extrapiramidales y tinnitus otros depresores del SNC
Por su actividad anticolinérgica: sequedad de
boca, visión borrosa, aumento de la presión
intraocular, estreñimiento, íleo paralítico,
retención urinaria o dilatación del tracto
urinario
Otros efectos secundarios: alérgicos,
hematológicos, gastrointestinales y
endocrinos
Otros síntomas: sensación de mareo, debilidad,
fatiga, cefalea, variación de peso, aumento de
la respiración, frecuencia urinaria, midriasis,
somnolencia o alopecia
Clomipramina Debe ser individualizada ORAL Al inicio del tratamiento, reacciones Puede reducir o anular el efecto hipotensor
(tricíclico) Oral: 50-100 mg/día LM anticolinérgicas: sudación, sequedad de boca, de los inhibidores neuronales adrenérgicos
inicial, aumentar IV ligero temblor, vértigo, trastornos de la No administrar con 1MAO o hasta 15 días
gradualmente y ajustar acomodación y de la micción e hipotensión después de haberlo tomado
No sobrepasar los 250 ortostática Potencia los efectos cardiovasculares de la
mg/día Reacciones alérgicas cutáneas noradrenalina, fármacos depresores del
1M: 25-50 mg/día inicial, Incrementa la secreción de prolactina SNC y anticolinérgicos
aumentar gradualmente No consumir bebidas alcohólicas
hasta 100-150 mg/día
IV: 50-75 mg diluidos en
250-500 mL de solución
isotónica salina o
glucosada, durante 1.5-3
horas, por la mañana

Doxepina Sinequan Dosis inicial 25 mg/día al ORAL Anticolinérgicos: sequedad de boca, visión Incluso ia muerte con el uso simultáneo de
(tricíclico) acostarse borrosa, estreñimiento y retención de orina IMAO
Dosis total diaria 75-150 SNC: somnolencia No administrar hasta dos semanas después
mg en 2-3 tomas Cardiovasculares: hipotensión y taquicardia de interrumpir el tratamiento con IMAO
Dosis máxima 300 mg/día Alérgicos: erupción culánea, edema facial, No consumir bebidas alcohólicas
fotosensibilidad y prurito La cimetidina desequilibra las
Hematológicos: eosinofilia concentraciones de los antidepresivos
Gastrointestinales: vómitos, náuseas, dispepsia, tricíclicos
trastornos del gusto, diarrea y anorexia
Endocrinos: aumento o disminución de la libido,
hinchazón testicular, ginecomastia en
varones, aumento de las mamas y galactorrea
en mujeres, aumento o disminución de
niveles de glucemia y síndrome de secreción
inapropiada de hormona antidiurética
Otros: mareos, acúfenos, aumento de peso,
sudación, escalofríos, cansancio, debilidad,
sofocos, ictericia, alopecia y cefaleas
Síntomas de supresión por interrupción brusca:
náuseas, cefaleas, malestar general. No son
indicativos de adicción
Fluoxetina Adofen Inicial: 20 mg/día por la ORAL Ansiedad, nerviosismo, insomnio, somnolencia, Se deben vigilar los niveles de litio cuando
(IRSS) Prozac mañana astenia, temblor, sudación, anorexia, náuseas, ambos medicamentos se administren
Reneuron Dosis máxima: 80 mg/día diarrea y mareo concomitantemente
Puede aumentar la concentración plasmática
de otros antidepresivos heterocíclicos y
fenitoína, y su toxicidad clínica
En enfermos diabéticos se ha producido
hipoglucemia durante el tratamiento e
hiperglucemia tras la supresión
Imipramina T o fr a n il Debe ser individualizada ORAL Anticolinérgicos: sequedad de boca, No se han descrito incompatibilidades con
(tricíclico) Inicial: 25-75 mg/día estreñimiento, sudación, sofocos, trastornos otros fármacos
Aumentar gradualmente de la acomodación visual y visión borrosa, Se evitará en lo posible el uso simultáneo
hasta 150-200 mg/día trastornos de la micción con IMAO
en una semana
Capítulo 20: Psicofarmacología

SNC: fatiga, somnolencia, trastornos del sueño, Se deben observar las precauciones •
Posteriormente, reducir aumento de la ansiedad, sensación de habituales en los antidepresivos tricíclicos
gradualmente hasta la inquietud y agitación, paso de depresión a
dosis media: 50-100 hipomanía o manía, síntomas de delirio,
mg/día activación de los síntomas psicóticos
Neurológicos: temblor fino, parestesias,
cefaleas, vértigos
Cardiovascular: taquicardia sinusal, cambios en
el ECG, hipotensión postural, arritmias y
palpitaciones
Gastrointestinal: náuseas, vómitos, anorexia
Piel: erupción, urticaria, reacciones alérgicas
Endocrino y metabólico: aumento de peso,
trastornos de la libido y de la potencia
337

continúa
 338
C u a d ro 20-3 (co n tin u ació n )

Parte IV: Modos de intervención

Nombre Efectos secundarios predominantes
Vía o reacciones adversas Interacciones farmacológicas
Genérico comercial Dosis media

Debe ser individualizada SNC: aturdimiento, cefaleas, vértigo, fatiga Puede disminuir o anular el efecto
Maprotilina antihipertensor de los inhibidores
(tricíclico) Inicial: 25-75 mg/día pasajera, sedación diurna, somnolencia
Aumentar gradualmente Anticolinérgicos: sequedad de boca, aumento de neuronales adrenérgicos
hasta un máximo de 150 caries dental No administrar hasta dos semanas después
Piel: reacciones dérmicas de interrumpir el tratamiento con IMAO
mg/día
Gastrointestinales: náuseas y vómitos Puede potenciar los efectos cardiovasculares
Otros: sudación y aumento de peso de los simpaticomiméticos
Puede potenciar también los efectos del
alcohol o depresores del SNC
La administración concomitante con
fenitoína, tranquilizantes mayores,
betabloqueantes y cimetidina puede dar
lugar a aumento de las concentraciones
séricas
La combinación con benzodiazepinas puede
provocar aumento de sedación
Inquietud, agitación, crisis hipertensivas No utilizar en depresiones con agitación,
Moclobemida Inicial: 300 mg/día en 2-3 ORAL
tomas después de las Trastornos del sueño, vértigo, náuseas, cefalea. esquizofrenia y trastornos
(IMAO/IRMA) esquizoafectivos
comidas En ocasiones, confusión
Se puede aumentar hasta Evitar grandes cantidades de queso
No administrar junto a otros antidepresivos
600 mg/día
Potencia los efectos de los opiáceos
Puede potenciar el efectos de los fármacos
simpaticomiméticos
Interactüa con la cimetidina
ORAL Sequedad de boca, estreñimiento y somnolencia Incompatible con IMAO
Nortriptilina Tropargal (asoc.) 25-100 mg/día
Riesgo de dependencia No consumir bebidas alcohólicas
(tricíclico)

20 mg/día ORAL Náuseas, somnolencia, sudación, temblor, El uso concomitante con antidepresivos
Paroxetina Frosinor tricíclicos y neurolépticos se debe realizar
(IRSS) Motivan Dosis máxima 50 mg/día astenia, sequedad de boca, insomnio,
disfunción sexual, vértigo, estreñimiento, con precaución
Serotax Puede producirse interacción con triptófano,
diarrea y disminución del apetito
Trastornos extrapiramidales ocasionales IMAO, litio, fenitoína y otros
antiepilépticos
No se recomienda el uso de alcohol
50 mg/día. Incrementar ORAL Náuseas, diarrea o heces blandas, dispepsia, Reacciones graves con IMAO
Sertralina (IRSS) Aremis No se recomienda el uso de alcohol
Besitran gradualmente en 50 mg temblor, vértigos, insomnio, somnolencia,
hasta un máximo de 200 incremento de la sudación, sequedad de boca Con litio, mayores efectos secundarios. No
y disfunción sexual masculina utilizar con fármacos serotoninérgicos
mg/día
Interactüa con insulina, con fármacos unidos
a proteínas plasmáticas, diazepam
cimetidina y warfarina (controlar el
tiempo de protrombina)

I'razodona Deprax Debe ser individualizada ORAL Somnolencia, astenia, hipotensión, cefalea,
(atípico) Oral: 150/300 mg/día Se aconseja vigilancia en caso de asociarse a
1M vértigo, ligera excitación, sequedad de boca,
Dosis máxima ambulatoria: otros psicofármacos y tratamientos con
IV trastornos psicomotores y gastrointestinales
400 mg/día antihipertensivos
IM: 50/100 mg, 1-2 veces
al día
IV: 100/200 mg diluidos
en 250-500 mL de
solución salina o
glucosada, en goteo
lento dos veces al día
AGENTES ESTA BILIZA D O RES DEL ESTADO DE ÁNIM O
Litio Plenur Ajustar según las cifras de ORAL Temblor fuerte, contracciones musculares, habla
liternia ( < 1.5 mEq/L) Las tiazidas pueden causar retención de litio
gangosa o trastornos gastrointestinales Prolonga la acción de los bloqueantes
En general, 1-4 comp./día Sed y poliuria neuromusculares
AGENTES ANTIPARKINSONIANOS Con diuréticos
Biperideno Akineton Debe ser individualizada ORAL Sequedad de boca, trastornos de la acomodación Intensificación de los efectos secundarios con
Mínima: 1 mg, 3 veces al IM visual, cansancio, obnubilación y estados de
día otros antiparkinsonianos, quinidina y
IV vértigo
Máxima: 4 mg, 4 veces al Eventualmente, aumento de la frecuencia
día cardíaca
Parenteral: 2 mg que Inquietud, confusión mental
pueden repetirse cada 30
minutos hasta un
máximo de 8 mg/día
Trihexifenidilo Debe ser individualizada ORAL Visión borrosa, cefaleas, mareo, somnolencia, Puede intensificar los efectos indeseables
Inicial: 1 mg/día sequedad de boca, estreñimiento y retención
Aumentar gradualmente simultáneamente con fármacos atropínicos
de orina y fenotiazinas
Dosis máxima: 5-15
mg/día Evitar el empleo conjunto con antiácidos y
ANTIPSICÓTICOS antidiarreicos
Clorpromazina Largactil Debe ser individualizada ORAL Somnolencia, hipotensión, síntomas Consultar con el médico
Oral inicial: 25-50 mg/día IM extrapiramidales
Aumentar gradualmente
hasta 75-150 mg/día en
3 tomas
IM: 25-50 mg hasta 3-4
veces en 24 horas
Clozapina Leponex Debe ser individualizada ORAL
(atípico) Hematológicos: granulocitopenia, que puede Evitar los neurolépticos tricíclicos
Inicial: 50-100 mg/día terminar en agranulocitosis
Habitual: 200-300 mg/día Potencia los efectos centrales de: sedantes,
Somnolencia, sequedad de boca, trastornos de analgésicos, hipnóticos, antihistamínicos y
Máxima: 600 mg/día acomodación, hipotensión ortostática y narcóticos
elevación de la temperatura corporal, No consumir alcohol
taquicardia e hipersalivación
Flufenazina- Lonserén Debe ser individualizada Síntomas extrapiramidales, fotosensibilidad, Incompatible con depresores del SNC,
decanoato Modecate 12.5/100 mg cada 4 galactorrea, cambios menstruales, opiáceos, analgésicos y antihistamínicos
semanas somnolencia, hipotensión ortostática, No consumir alcohol
anorexia, erupciones
 340 '
C u ad ro 20-3 (c o n tin u a c ió n )

Parte IV: Modos de intervención

Nombre Efectos secundarios predominantes
comercial Dosis media Vía o reacciones adversas Interacciones farmacológicas

Haloperidol Haloperidol Gotas inicial: 0.5-2 mg, ORAL Sedación, sueño, síndrome extrapirainidai, Consultar con el médico para utilizar
2-3 veces al día IM temblor y/o rigidez cualquier otro fármaco
Mantenimiento: 1-15 IV Impotencia, frigidez, amenorrea, ginecomastia, No consumir bebidas alcohólicas
mg/día aumento de la secreción de prolactina,
Comprimidos inicial: 15 secreción de leche, hipotensión
mg/día en 2-3 tomas Síndrome neuroléptico maligno (fiebre
Máximo: 60-100 mg/día repentina)
IM: 5-10 mg/4-8 horas
IV: reservada para grandes
urgencias
Olanzapina Zyprexa 10-20 mg/día en dosis ORAL Elevación asintomática de transaminasas, Antagoniza los efectos de los agonistas
única discinesia tardía dopaminérgicos
Somnolencia, hipotensión, aumento de peso, Su metabolismo se afecta por el uso del
mareos, aumento del apetito, edema tabaco y carbamazepina
periférico, estreñimiento y sequedad de boca
Síntomas extrapiramidales, discinesia tardía
Fotosensibilidad, aumento de prolactina
Deprílio 1 cápsula 3-4 veces al día ORAL Síntomas extrapiramidales No debe administrarse con IMAO
Mutabase (asoc.) Somnolencia, alteraciones cardíacas, Potencia el efecto de opiáceos, barbitúricos
hipotensión y alcohol
Efectos anticolinérgicos, reacciones alérgicas y
edema facial o lingual
Orap 1-4 mg/día Acatisia, hipocinesia y rigidez Puede potenciar los efectos depresores
centrales de analgésicos, ansiolíticos y
alcohol
Risperidona Risperdal Inicial: 2 mg/día Insomnio, agitación, ansiedad, jaqueca Tomar precauciones al tomar otros fármacos
(atfpico) 2.° día: 4 mg Somnolencia, fatiga, mareos, falta de de acción central
3.“ día: 6 mg concentración, estreñimiento, dispepsia, Puede antagonizar el efecto de la L-dopa y
Optima: 4-8 mg/día náuseas/vómitos, dolor abdominal, visión otros agonistas de la dopamina
borrosa, priapismo, disfunción de la erección, Alteración de los niveles plasmáticos con:
de la eyaculación y orgásmica, incontinencia carbamazepina, inductores enzimáticos
urinaria, rinitis, erupción y otras reacciones hepáticos, fenotiacinas, tricíclicos y
alérgicas algunos betabloqueantes
Síntomas extrapiramidales
Hipotensión, taquicardia, hipertensión
Ligera disminución del recuento de neutrófilos
y/o trombocitos
Galactorrea, ginecomastia, alteraciones del ciclo
menstrual y amenorreas
Aumento de peso, edema y aumento de los
niveles de enzimas hepáticas
Intoxicación acuosa, discinesia tardía, síndrome
neuroléptico maligno, falta de regulación de
la temperatura corporal y convulsiones

Tioridazina Debe ser individualizada ORAL Sedación, sequedad de boca, trastornos de la Inhibe el efecto de las anfetaminas,
Entre 10-600 mg/día acomodación, vértigo, hipotensión ortostática, antagoniza el efecto de la L-dopa, potencia
Dosis máxima 800 mg congestión nasal, galactorrea, exantemas el efecto inhibidor de la quinidina
alérgicos, fotosensibilización, incontinencia Puede interferir el efecto de vasocontrictores
urinaria, trastornos de la eyaculación, adrenérgicos
síntomas extrapiramidales, discinesia tardía Potencia los efectos de los analgésicos,
hipnóticos, antihistamínicos, narcóticos y
alcohol
Tiolixeno Navane Oral inicial: 10 mg/día en ORAL Cardiovasculares: taquicardia, hipotensión, Sensibilidad cruzada con los derivados
dos tomas IM aturdimiento y sincopo fenotiacínicos
Dosis óptima: 20-30 SNC: somnolencia, intranquilidad, excitabilidad Observación cuidadosa en tratamientos
mg/día e insomnio concomitantes con atropina, depresores del
Dosis máxima: 60 mg/día Síntomas extrapiramidales, discinesia tardía SNC
IM: 4 mg, 2-4 veces al día Hepáticos: aumento de las transaminasas y No consumir alcohol
con intervalos de 6-12 fosfatasa alcalina _
horas Hematológicos: leucopenia y leucocitosis
Reacciones alérgicas: erupción, prurito y
fotosensibilidad
Endocrinas: galactorrea, aumento moderado de
las mamas y amenorrea
Sequedad de boca, visión borrosa, congestión
nasal, estreñimiento, diaforesis, aumento de la
salivación, impotencia
Otras: hiperpirexia, anorexia, náuseas, vómitos,
diarrea, aumento de apetito y peso, debilidad o
fatiga, polidipsia y edema periférico
Trifluoperazina Eskazine Inicial: 10 mg/día en dos ORAL Síntomas extrapiramidales, agitación motora, Reduce el efecto de los anticoagulantes
tomas insomnio, distonías, pseudoparkinsonismo, orales
Óptima: 15-20 mg/día discinesia tardía Contrarresta el efecto antihipertensivo de la
Somnolencia, mareos, cansancio, visión borrosa, guanetidina
convulsiones, edema cerebral, sequedad de Con diuréticos se acentúa la hipotensión
boca, congestión nasal, cefaleas, náuseas, Pueden reducir el umbral de convulsiones
estreñimiento, fleo, impotencia, retención Efecto depresor aditivo con agentes sedantes,
urinaria, priapismo, miosis, midriasis, narcóticos, anestésicos o alcohol
Capítulo 20: Psicofarmacología

síndrome neuroléptico maligno y debilidad

muscular
Cardiovasculares: edema periférico, cambios del
ECG hipotensión y parada cardíaca
Hematológicos: discrasias hemáticas,
pancitopenia, agranulocitosis, púrpura
trombopénica, leucopenia, eosinofilia, anemia
hemolítica, anemia aplásica
Hepáticos: ictericia, estasis biliar
Endocrinos: hiperglucemia, hipoglucemia,
glucosuria, galactorrea, ginecomastia,
amenorrea y falsos positivos de las pruebas de
embarazo
341

continúa
342 Parte IV: Modos de intervención

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y sus efectos.
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Todo lo expuesto son recomendaciones generales. En todos los casos es necesario

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 Capítulo 20: Psicofarmacología 343

terapéutica es evitar las críticas, los rechazos o ultimátums. Las familias pueden querer que su familiar con patología
Sin embargo, el equipo terapéutico, incluyendo la enferme­ psiquiátrica se «cure» o «controle» con la medicación.
ra. tendrá que decidir, tras la valoración cuidadosa de todos Cuando los síntomas ceden y el cliente ya no supone un
los factores, si puede continuar la asistencia en caso de que problema, pueden estar de acuerdo en suspender la medica­
el individuo elija no tomar la medicación psiquiátrica. ción, porque se ha producido una «curación». Sin embargo,
Mediante diversas funciones, las enfermeras asumen un en muchos trastornos crónicos, la necesidad de medicación
papel importantísimo ayudando a los clientes y a las fami­ puede ser prolongada. Es esencial para los clientes y sus
lias con el manejo de la medicación psicotropa. El coordina­ familias comprender este aspecto del tratamiento de su en­
dor de un grupo ambulatorio de medicación para individuos fermedad4. Desgraciadamente, muchos clientes experimen­
con esquizofrenia supervisa los síntomas, el funcionamiento tan el estigma social de sufrir un cuadro psiquiátrico prolon­
general y las necesidades sanitarias de los miembros del gado. Se les debe ayudar a aceptar que sus cuadros no
grupo. Es probable que una enfermera que trabaja en un difieren de otros cuadros crónicos físicos que requieren me­
centro comunitario vea a los clientes en sus hogares, en sus dicación.
ambientes familiares. Las enfermeras en unidades hospitala­ Los clientes pueden estar influidos por sus experiencias
rias proporcionan las instrucciones sanitarias necesarias con los medicamentos, incluyendo memorias de la infancia
para el cliente y la familia, en preparación para su paso a la cuando fueron testigos del tratamiento de algún miembro de
comunidad. Las enfermeras son capaces de analizar múlti­ la familia con las formas más primitivas de tratamiento psi­
ples aspectos de la vida de un cliente y de supervisar la res­ quiátrico. Algunos clientes pasaron dificultades como niños
puesta a la medicación, con una valoración continua de las y adolescentes en el sistema de salud mental, cuando las
necesidades dirigida a maximizar el funcionamiento. estancias prolongadas en los hospitales psiquiátricos estata­
les implicaban una asistencia en custodia y la utilización
frecuente de dosis altas de medicación, como una restricción
♦ Cum plim iento de las pautas química. La sensibilidad del cuidador con cada cliente y sus
características específicas pueden influir positivamente en
de medicación el cumplimiento5.
El establecimiento de hospitales comunitarios y estatales
Uno de los aspectos más difíciles del tratamiento psiquiátri­ a finales de la década de 1880 proporcionó cobijo y trata­
co con medicamentos psicotropos implica la adhesión (o miento a individuos con trastornos crónicos43. Las últimas
cumplimiento) a las terapias farmacológicas recomendadas. dos décadas han sido testigos de la notoria alteración que el
La adhesión se define como el deseo o disposición a recibir movimiento desinstitucionalizador ha producido sobre las
el tratamiento farmacológico recomendado, según lo pres­ situaciones de vida controlada, en las que ¡os clientes reci­
cribe el profesional. La adhesión implica el derecho del bían una asistencia estructurada. Es menos probable que los
cliente a conocer y comprender todos los aspectos de la me­ clientes que viven en la comunidad o en las calles, cumplan
dicación, los efectos secundarios potenciales, los beneficios los regímenes de medicamentos prescritos. En un estudio se
y los riesgos. Algunos profesionales sanitarios creen que el observó que los clientes ingresados en una unidad de agudos
conocimiento completo de la medicación puede influir en la de un hospital estatal que rehusaron tomar la medicación
falta de adhesión de un cliente a la pauta. Aunque esto pue­ tenían un número más elevado de ingresos previos que
de ser cierto, el cliente está en su derecho a rehusar cual­ aquellos que no rehusaban. Los ingresos involuntarios eran
quier tratamiento a menos que sea juzgado legalmente in­ más frecuentes y su negativa a cumplir el régimen de medi­
competente para tomar decisiones terapéuticas. Las cación generalmente daba pie a una evolución peor, deter­
enfermeras tienen la responsabilidad de comprender los de­ minada por la duración de la hospitalización y de los episo­
talles de la competencia legal y de la adhesión a la asistencia dios de remisión23.
psiquiátrica específica de la zona geográfica en la que traba­ Las enfermeras pueden ayudar a los clientes con el cumpli­
jan. Las leyes difieren entre los distintos estados. miento de los regímenes de medicación de diversas maneras.
Existen muchos motivos por los que los clientes no cum­ Mantener un contacto estrecho con el cliente no hospitalizado
plen las pautas de medicación. Con mayor frecuencia, los puede proporcionar una oportunidad de intervención precoz
clientes suspenden la medicación debido a efectos adversos. si el cliente está experimentando síntomas adversos. Cambios
Los individuos con trastornos psiquiátricos crónicos sienten en la dosis, hora de administración y de la medicación pueden
con frecuencia que tienen poco control sobre sus vidas y su aliviar la dificultad y ayudar al cliente a continuar con la me­
ambiente; rehusar tomar la medicación supone una forma de dicación o, al menos, a suspender la medicación con el co­
ejercer control. Para muchos, tomar medicación psicotropa nocimiento del profesional sanitario. El desarrollo de una
supone que están «locos» o «psicóticos», aunque experi­ alianza terapéutica, el conocimiento de los apoyos comuni­
menten un alivio de los síntomas y una mejoría del funcio­ tarios y las instrucciones a los miembros de la familia sobre
namiento como resultado de la medicación. indicaciones y efectos secundarios son esenciales.
Para algunos, la necesidad de medicación psicotropa sig­ Las enfermeras deben clarificar sus propios valores sobre
nifica que ya no pueden negar los síntomas o problemas. el beneficio de la medicación psicotropa para tratar trastor­
Pueden temer hacerse adictos a la medicación, sobre todo si nos psiquiátricos. Esta clarificación influirá en los cuidados
tienen historia de abuso de drogas o alcohol y han recibido de enfermería proporcionados a clientes que pueden estar
tratamiento por ello. rechazando la medicación. ¿Debemos apoyar a los clientes
344 Parte IV: Modos de intervención

en su decisión de rechazar la medicación, incluso si el re­ frecuentemente mayores, de adultos con trastornos crónicos
chazo disminuye su calidad de vida o aumenta el riesgo de suelen ser inadecuadas. El tratamiento médico suele ser par­
reclusión u hospitalización psiquiátrica? Las enfermeras de­ te del entramado sanitario y requiere que la enfermera reali­
ben comprender los múltiples factores que influyen en sus ce un tratamiento individualizado del cliente y de la familia,
actitudes, los valores institucionales de su ambiente laboral desde una perspectiva colaboradora que incluya en la activi­
y su sistema personal de valores sobre la asistencia a clien­ dad asistencial a la familia25.
tes (Estudio casuístico 20-2). Las familias pueden influir positivamente en la adhesión
a los regímenes de medicamentos, ser la primera línea de
valoración de los efectos adversos, supervisar la administra­
♦ Papel de la fam ilia ción de la medicación y mantener el suministro de ésta.
Cualquier conflicto entre la confidencialidad del cliente y la
en el tra ta m ie n to m édico necesidad de información de la familia debe ser resuelto44.
Los miembros de la familia desempeñan un papel esencial La educación de la familia sobre la enfermedad mental y los
en el tratamiento médico. Muchos clientes adultos dependen medicamentos utilizados para tratarla debe centrarse en el
de sus padres y hermanos para apoyo doméstico, asistencia afrontamiento familiar y no en la patología familiar. «Los
financiera y consejo emocional. El movimiento hacia la des- programas de educación familiar constituyen una estrategia
institucionalización ha requerido más dependencia de las fa­ estructurada y limitada en el tiempo, para conseguir una co­
milias y de los modelos de cuidados de base comunitaria33. laboración familiar profesional que suplemente la colabora­
Además, las familias de las personas con enfermedades ción continua con las familias»35.
mentales crónicas están cuidando de la población más disca­ Aunque muchos clientes adultos pueden preferir que los
pacitada y menos atendida de la sociedad. Las redes asisten- miembros de la familia no estén implicados en el tratamiento
ciales formales e informales disponibles para los padres. médico, Talbott destaca que 7 de cada 10 personas con enfer-

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Sra. C.
La Sra. C. es una mujer de 29 años con historia de ansiedad crónica desde la adoles­
cencia. Tratada satisfactoriamente, a intervalos, con benzodiazepinas, la Sra. C. no
ha tomado medicación para su ansiedad desde hace años. Su utilización de técnicas
de relajación, biorretroalimentación y medicina naturópata le ha ayudado satisfacto­
riamente a afrontar sus brotes de ansiedad.
En el último año, la Sra. C. ha intentado concebir. AI no tener éxito, su ansiedad
ha aumentado notablemente y está demandando medicación. El profesional de en­
fermería de la clínica de salud mental a la que ha acudido, le propone que considere
sus opciones: posponer el embarazo y tomar medicación para aliviar la ansiedad,
o intentar superar la ansiedad sin medicación y seguir intentando quedarse emba­
razada.
Tras obtener una historia minuciosa de la Sra. C. y aseguramos de que el Sr. C.
apoya a su mujer pero está preocupado por su ansiedad, la enfermera se da cuenta
que la afección actual se basa parcialmente en su miedo a la maternidad, sus dificul­
tades con su propia madre y su ambivalencia sobre tener un hijo. Ella recomienda a
la Sra. C., bien que se una a las reuniones semanales de un grupo de mujeres en la
clínica, o que comience alguna psicoterapia individual breve para clarificar concep­
tos. La Sra. C. elige unirse a la terapia de grupo y no tomar medicación.

Preguntas para discusión

1. ¿Qué tipo de historia sería importante obtener de la Sra. C.? ¿Qué información
sobre medicación anterior podría ayudar a entender su situación actual?
a2. ¿Qué relación de colaboración podría querer establecer con el naturópata que
ha enseñado a la Sra. C. medios complementarios para afrontar su ansiedad?
3. ¿Cómo realizaría la enfermera el seguimiento de la Sra. C.? Destacar los pasos
específicos para esto.
 Capítulo 20: Psicofarmacología 345

medades mentales graves disponían de familiares que podían tratamiento con metilfenidato u otros estimulantes, utiliza­
implicarse en su asistencia39. Incluirles en la toma de decisio­ dos para tratar el mismo trastorno en niños. Aunque existen
nes con respecto al tratamiento médico, sobre todo cuando pocos estudios controlados sobre el uso de estimulantes en
ayudan activamente a un familiar con patología psiquiátrica, adultos, Spencer y cois, observaron en un estudio cruzado
sólo puede potenciar los beneficios de la medicación psico- controlado con placebo, en 23 clientes adultos, que dosis
tropa y la respuesta positiva del cliente a este tratamiento. importantes de metilfenidato eran eficaces en el tratamiento
del trastorno de déficit de atención39.
El uso de estimulantes requiere un diagnóstico cuidadoso
♦ Tratam iento m édico del trastorno, la utilización de la dosis eficaz más baja posi­
en poblaciones especiales ble y una vigilancia estrecha de la respuesta. Los estimulan­
tes, cuando se utilizan con fines ilegales, se consideran va­
CLIENTES EMBARAZADAS liosos para su venta en el mercado negro. Como todas las
sustancias controladas, se prescriben en menores cantidades
Las clientes embarazadas con alteraciones psiquiátricas re­ que otros fármacos psicotropos.
presentan problemas especiales cuando requieren medica­
ción psicotropa para estabilizar los síntomas. Aunque exis­
ten datos mixtos sobre los efectos teratogénicos de los MEDICACIÓN PSICOTROPA
medicamentos psicotropos, la mayoría de los fármacos,
Y EL ANCIANO
como litio, benzodiazepinas, anticonvulsivos y neurolépti­
cos, predisponen al feto a un mayor riesgo de malformacio­ Las acciones farmacológicas de los medicamentos psicotro­
nes congénitas cuando sus madres utilizaron estos medica­ pos cambian radicalmente en personas mayores de 60 años.
mentos durante el primer trimestre de gestación2. Esto puede deberse a diferencias en la absorción del fárma­
Desgraciadamente, el primer trimestre es el período en el co, secundarias a disminución de la motilidad intestinal, me­
que una mujer es menos consciente de su gestación. Las en­ nor cantidad de proteínas plasmáticas, disminución de la
fermeras deben realizar una valoración minuciosa de sus función renal o insuficiencia cardíaca congestiva. Otras ex­
clientes en edad reproductora que puedan estar embarazadas plicaciones pueden incluir los cambios que se producen nor­
o que planeen concebir. Esto resulta especialmente difícil si malmente en la composición corporal, masa corporal magra,
la cliente se encuentra en un estado psicótico agudo y es
masa muscular o aumento en el tejido graso43.
incapaz de ofrecer información sexual fiable o adecuada. Independientemente de los motivos, las enfermeras deben
En el tercer trimestre, la principal preocupación es el paso tener presente que los clientes mayores pueden responder de
de medicamentos a través de la placenta. Entonces, el feto forma diferente a los medicamentos psicotropos que los
es incapaz de metabolizar el medicamento o sus metabolitos clientes más jóvenes. Dado que muchos pacientes mayores
de forma segura. Tras el parto, la placenta ya no colabora en están tomando varios medicamentos de forma simultánea
la secreción y puede producirse toxicidad farmacológica43. por diversas afecciones físicas, es necesaria una mayor vigi­
Auerbach y cois.5 estudiaron a niños cuyas madres con en­ lancia de los efectos secundarios derivados de la polifarma-
fermedades psiquiátricas habían sido tratadas con medica­ cia. La coordinación de los profesionales médicos y psiquiá­
mentos antipsicóticos y ansiolíticos durante el embarazo. tricos es esencial.
Todos los niños (n = 12) mostraron un funcionamiento mo­
tor neonatal pobre, incluyendo temblores, hipertonía y esca­
sa madurez motora. Los autores especulan que esto estaba CLIENTES CON ENFERMEDAD
relacionado con un síndrome de abstinencia5.
DE ALZHEIMER
Cuando resulta imperativo que la madre reciba medica­
c ió n psicotropa, se debe utilizar la menor dosis posible, y la Los clientes con demencia de tipo Alzheimer suponen una
supervisión cuidadosa del feto debe formar parte del plan de población especial de adultos que pueden requerir trata­
cuidados de enfermería. La hipervigilancia ante un poten­ miento en unidades psiquiátricas de día o de ingreso. La
cial embarazo también ayuda en la planificación del trata­ enfermedad de Alzheimer supone un deterioro progresivo
miento médico. del cerebro que origina un deterioro cognitivo y un trastorno
La lactancia también supone dilemas para las madres trata­ creciente. Rara vez se manifiesta antes de los 65 años; hasta
das con medicación psicotropa. Todos los tipos principales de hace poco, la investigación para desarrollar agentes terapéu­
medicamentos psicotropos pasan a la leche materna, transmi­ ticos eficaces había sido bastante infructuosa22.
tiendo cantidades indeterminadas de medicación al niño. Casi Un agente paliativo aprobado en 1993 por la Food and
siempre se recomienda a las madres que suspendan la lactan­ Drug Administration (FDA de EE. UU), es la tacrina (Cog-
cia si van a ser tratadas con medicación psicotropa10. nex). Este medicamento inhibe reversiblemente la acetilco-
linesterasa cerebral, evitando el metabolismo de la acetilco-
CUENTES CON TRASTORNO lina en las neuronas presinápticas. En los clientes con
enfermedad de Alzheimer, la tacrina aumenta la transmisión
DE DÉFICIT DE ATENCIÓN
colinérgica en neuronas no destruidasi4.
Los clientes adultos con diagnóstico de trastorno de déficit La tacrina también revierte los cambios cognitivos a un
de atención de inicio en la infancia pueden beneficiarse del funcionamiento como 6 meses antes de empezar a tomar el
346 Parte IV: Modos de intervención

fármaco44. Aunque el fármaco tiene una eficacia limitada en requiere una perspectiva evolutiva para una eficacia clíni­
algunos clientes, los beneficios se producen a corto plazo, y ca máxima.
es probable que continúe el deterioro cognitivo.
Para los cuidadores, el coste del fármaco, la necesidad de
analíticas sanguíneas semanales y la esperanza incierta ge­ ♦ Implicaciones para
nerada por la tacrina son consideraciones a tener en cuenta
antes de iniciar el tratamiento. El riesgo de toxicidad hepáti­
la investigación
ca, las molestias gastrointestinales, los mareos, las cefaleas
y las agitación son efectos secundarios potenciales. Lo más Peplau considera el tema de biología frente al entorno como
útil parece ser administrar tacrina precozmente en el proce­ un tema no resuelto en enfermería31. Dado que los medica­
so patológico21. mentos psicotropos se utilizan para tratar las manifestacio­
nes biológicas y conductuales de la patología psiquiátrica,
se podría deducir que la administración de los fármacos po­
NIÑOS Y ADOLESCENTES dría erigirse en el tratamiento. Sin embargo, Peplau destacó
los siguientes puntos:
La medicación psicotropa ha sido utilizada en niños desde
hace varias décadas. Mientras que el estándar profesional Los clientes son personas. Son algo más que organismos bio­
considera esto aceptable para la mayoría de los profesiona­ lógicos. Desde su nacimiento hasta su muerte, las personas
viven en un entorno, interactúan con otras personas que, de
les, existe mucha controversia y se cuestiona la necesidad de
una forma u otra, influyen sobre ellas... Las personas tienen
estos medicamentos en la población joven. Se han identifi­
necesidades y desafíos psicológicos, y se moldean según es­
cado temas referentes a eficacia, efectos secundarios e im­ tos... El personal de salud mental piensa con demasiada fre­
pacto a largo plazo sobre el desarrollo. Las enfermeras de­ cuencia que conoce los problemas del cliente y se apura para
ben aclarar su actitud personal sobre el uso de medicación hacer algo al respecto. El hecho es que sólo e! cliente conoce
psicotropa en niños y adolescentes29. su estado existencia! y busca trabajar con el personal psiquiá­
Los mismos principios de administración y manejo de trico para recobrar gradualmente una conciencia total de sus
medicamentos en clientes adultos son aplicables a niños y problemas y, para la resolución de éstos30.
adolescentes con trastornos psiquiátricos. Adicionalmente,
la enfermera debe ser consciente de la dependencia legal, Comprender las necesidades psicosociales de los clientes
física y emocional que los niños menores de edad tienen de que potencialmente se pueden beneficiar de ios medicamen­
sus padres o tutores. Se deben seguir los principios del con­ tos psicotropos implica el conocimiento de sus necesidades
sentimiento informado y proporcionar educación sanitaria a básicas de comida y cobijo, su necesidad de familia y rela­
los clientes jóvenes y los miembros de sus familias. La edu­ ciones, y los significados personales de sus trastornos psi­
cación sanitaria debe tener una base evolutiva y ajustarse a quiátricos. Esto significa que las enfermeras deben estar dis­
un nivel comprensible para el cliente. puestas a considerar los prejuicios y tendencias que suelen
El tratamiento médico se complica con la implicación del adjudicarse a los individuos con problemas psiquiátricos
personal de colegios, profesionales pediátricos y de atención crónicos, a comprender el papel del sexo y la raza en la
primaria. La supervisión de la administración de medica­ provisión de asistencia psiquiátrica, y a considerar si la me­
mentos, la valoración de la eficacia mediante informes de dicación psicotropa va a suponer el mayor beneficio para el
los padres y del colegio, y la supervisión cuidadosa de la clientel6.
respuesta de la familia a las dificultades de los clientes jóve­ Las enfermeras suelen ser una parte auxiliar, aunque lo
nes, son necesarios aquí en un grado mayor que en los clien­ esencial, de los esfuerzos de investigación iniciados por los
tes adultos. médicos o las compañías farmacéuticas, con roles específi­
Los medicamentos psicotropos son útiles para tratar cos en la supervisión de la adhesión a los regímenes de me­
trastornos psiquiátricos en niños y adolescentesi9. Aunque dicación y en el registro de efectos secundarios específicos.
muchos no han sido aprobados por la PDA para su uso en También deben integrar su investigación de enfermería en la
niños menores de una cierta edad, la American Medical que los resultados de la educación sanitaria o el tratamiento
Association ha afirmado que «la prescripción de un fárma­ de casos son estudiados y evaluados. Las preguntas podrían
co para una indicación no contemplada (no citada) es incluir: «¿Es esta medicación más eficaz para el tratamiento
completamente adecuada, siempre que el uso propuesto de síntomas si se proporciona un tipo determinado de cuida­
se base en una teoría científica racional, en la opinión de dos de enfermería?» «¿Qué aspectos del tratamiento ambu­
expertos en medicamentos o en ensayos clínicos controla­ latorio contribuyen a la adhesión a los regímenes de medica­
dos»2. ción?» Puskar y cois.34 están tratando a individuos con
Se ha acumulado una base de conocimientos que de­ psicosis agudas en una unidad de investigación clínica sin
muestra que los niños y adolescentes pueden beneficiarse utilizar medicación psicotropa. Evaluaron la eficacia de las
de determinados fármacos no aprobados para esa edad o intervenciones de enfermería en la asistencia al cliente para
ciertos síntom as19. Estos medicamentos incluyen antide­ tratar los síntomas psicóticos. Su trabajo señala la necesidad
presivos tricíclicos, IRSS, litio y clozapina. Es muy impor­ de que las enfermeras consideren los aspectos farmacológi­
tante comprender que el tratamiento médico en poblacio­ cos y no farmacológicos del tratamiento de los clientes psi­
nes jóvenes es más complicado que en adultos y que quiátricos34.
 Capítulo 20: Psicofarmacología 347

♦ Resumen del capítulo A) Risperidona, metilfenidato, pemolina.

B) Haloperidol, clorpromazina, tiotixeno.
Es una responsabilidad de la enfermería manejar la medica­ C) Ninguno de los anteriores.
ción psicotropa de los clientes de forma cuidadosa y segura, 2. ¿Cuál de los siguientes alimentos está contraindicado
conociendo minuciosamente los efectos.secundarios, la dosis en clientes tratados con IMAO?
y el significado interpersonal de la medicación psicotropa A) Plátanos.
para el cliente y la familia. La integración de la medicación B) Bebidas alcohólicas.
psicotropa en múltiples aspectos de la práctica de enferme­ C) Queso curado.
ría, incluyendo gestión de casos, educación sanitaria y con­ D) Todos los anteriores.
sulta con la familia, requiere sensibilidad y creatividad. Los 3. La medicación psicotropa fue utilizada por primera vez
puntos más importantes del capítulo incluyen los siguientes: a principios del s. XX para tratar el trastorno maníaco
depresivo.
1. El desarrollo histórico de la psicofarmacología ha dis­ A) Verdadero.
currido de forma paralela al papel cada vez más impor­ B) Falso.
tante de la enfermera en el manejo de la medicación. 4. Los IRSS son un tipo de antidepresivos estrechamente
2. La administración de medicación psicotropa implica relacionados con los otros grupos de antidepresivos.
responsabilidades específicas de enfermería. A) Verdadero.
3. Los principios del tratamiento médico son aplicables a B) Falso.
los clientes psiquiátricos. 5. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es verdadera?
4. Determinados medicamentos psicotropos se caracteri­ A) Los antidepresivos rara vez, son cardiotóxicos en
zan por efectos secundarios y por sus pautas de admi­ caso de sobredosis.
nistración. Los medicamentos deben ser utilizados para B) El cliente anciano suele recibir la misma dosis de me­
tratar determinados síntomas psiquiátricos durante un dicación psicotropa que los individuos más jóvenes.
período de tiempo especificado. C) El síndrome neuroléptico maligno puede ser letal.
5. Poblaciones especiales de clientes que pueden requerir D) Un nivel de litio de 2.5 mEq/L es considerado tera­
medicación psicotropa incluyen a ancianos, niños, ado­ péutico.
lescentes y mujeres embarazadas. E) Ninguna de las anteriores.
6. Las familias proporcionan un apoyo esencial a los
clientes tratados con medicamentos psicotropos.
7. Las enfermeras son capaces de combinar las necesida­ ♦ Bibliografía
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Aspectos evolutivos
en enfermería
de salud mental
y psiquiátrica
Desarrollo
de la persona

Objetivos del aprendizaje 352 A rriesg a rse produce ansiedad, pero no arriesgarse
Teorías del desarrollo 353 es perderse a uno mismo.
Teoría intrapsíquica 353
Teoría interpersonal 354 Soren Aabye Kierkegaard
Teoría del aprendizaje social 354
Teorías neurobiológicas 354
Otros modelos dimensionales 356
Teoría cognitiva 356
Teoría conductista 358
Teoría evolutiva actual 358
Aspectos evolutivos en enfermería 359
Resumen del capítulo 365
Preguntas de pensamiento crítico 366
Preguntas de repaso 366

351
3$2 Parte V: Aspectos evolutivos en enfermería de salud mental y psiquiátrica

Factores y fuerzas complejos contribuyen al desarrollo de como el flu jo constante de intercambio externo e interno de
la personalidad, mientras que los rasgos surgen y se mantie­ material consciente.
nen como patrones conductuales resistentes. Estos patrones La personalidad es «la primera línea de defensa psicoló­
incluyen emociones, gestos y conductas. Las disposiciones y gica», una especie de barrera o límite a los estímulos que
preferencias personales peculiares del individuo se demues­ protege al ego9. Si la barrera es demasiado fina, la psique
tran mediante la conducta, que lleva a un desarrollo satis­ se ve bombardeada por un exceso de estímulos; si es dema­
factorio o insatisfactorio de la vida y de sus circunstancias. siado gruesa, la psique no recibe los estímulos que necesita
La mayoría de los adultos puede identificar sucesos vita­ para responder eficazmente. Muchos de los trastornos men­
les significativos que, supone, han afectado al presente, tales del Manual diagnóstico y estadístico de trastornos
pero el debate continúa con respecto a qué condiciones son mentales (DSM) representan «síntomas transitorios o cróni­
las que más influyen en la personalidad emergente. La con­ cos que afloran tras el fracaso de la personalidad para fr e ­
troversia naturaleza/influencias persiste y probablemente nar diversos factores estresantes»16.
continuará mientras quede conducta humana por estudiar. Dado que el neonato es un individuo absolutamente depen­
El concepto de fachada se refiere a las actitudes copiadas diente, no pasa mucho tiempo antes de que las fuerzas de la
que difieren significativamente de las actitudes y tendencias naturaleza y la educación (ambiente) comiencen el proceso
gem inas que residen bajo la superficie16. Cuanto m ayor es de moldear una personalidad distinta. En el pasado se creía
la integración y la comodidad con el mundo exterior, menor que en el momento en que un niño alcanzaba la edad escolar,
es la diferencia entre el ser verdadero y el ser fa lso (facha­ la personalidad estaba formada. Sin embargo, la mayoría de
da j. La fachada se describe como el «injerto» de los padres los expertos se adscribe actualmente a la creencia de que la
que, con el tiempo, se ha «asimilado y aceptado» hasta que personalidad es un proceso en constante despliegue, y que
parece propio del ser'6. Un modelo de desarrollo de facha­ el desarrollo de la persona continúa durante toda la vida.
da se observa cuando los modelos perfeccionistas de los pa ­ Sin embargo, existen tipos de personalidad y, bajo ciertas
dres requieren que su hijo obedezca, incluso cuando la obe­ circunstancias relacionadas con el estrés, algunos indivi­
diencia no tiene ningún sentido para el niño. La tendencia duos aguantan muy bien y otros sucumben a la amenaza
inicial del niño es hacer aquello con lo que se siente bien (es mediante el desarrollo de diversos cuadros que dan pie a los
decir, hacer justo lo contrario de lo que los padres quieren y diagnósticos del DSM. A aquellos que aguantan bien se les
exigen). Sin embargo, el niño es obligado a obedecer me­ considera adaptados, mientras que los que sucumben ante la
diante diversos mecanismos paternos y, finalmente, acepta presión de sus factores estresantes sufren inadaptación.
la opinión de los padres sobre lo que es correcto, aunque no Otro tema importante en relación con la adaptación es la
necesariamente rejleje la mejor decisión en la situación elasticidad. Existe gran interés por determinar los factores
concreta. que permiten a un individuo soportar dificultades extremas,
El temperamento es una cualidad innata16. Sólo tenemos mientras que otro individuo sucumbe en situaciones o con­
que observar cualquier serie de neonatos en una enfermería diciones mucho menos difíciles.
para captar las diferencias de temperamento. Se suele escu­ Ocasionalmente, el estudiante puede oír referencias sobre
char a las madres decir que uno de sus niños es muy dife­ desarrollo normal o anormal, pero estos términos son relati­
rente de sus otros hijos. Las diferencias observadas son el vos y dependen de muchos factores. Se deben considerar fa c ­
resultado del temperamento, que puede ser descrito como tores como los promedios, las normas sociales o estadísticas,
sanguíneo (optimista o esperanzado), colérico (irritable) o los patrones de respuesta individual, las influencias cultura­
melancólico (pesimista, triste). les y la presencia o ausencia de psicopatología manifiesta.
El carácter se refiere a las cualidades adquiridas en res­ Este capítulo revisa las teorías del desarrollo humano
puesta al ambiente de la persona16. Desde una perspectiva desde las perspectivas intrapsíquica, interpersonal, de
psicoanalítica, el carácter ha sido entendido como una m a­ aprendizaje social, neurobiológica, cognitiva y conductual.
nifestación de la operación de determinados mecanismos de
defensa. Por ejemplo, las personas que son perfeccionistas
utilizan los mecanismos de defensa de intelectualización, ra­ Objetivos del aprendizaje
cionalización y aislamiento afectivo, mientras que aquellos
que son más reactivos —incluso histéricos— utilizan en A l concluir este capítulo, la enfermera debe ser capaz de lo
gran medida la represión. siguiente:
Desde una perspectiva neurobiológica, vías y centros
neurales determinados pueden influir en el desarrollo de la 1. Diferenciar entre temperamento y carácter.
personalidad. Regiones específicas del cerebro son centros 2. Discutir el concepto de fachada y ofrecer un ejemplo
de almacenaje de la memoria. Estos centros son importan­ de cómo se desarrolla la fachada.
tes para moldear lo que se conoce como personalidad me­ 3. Describir algunas diferencias de temperamento entre
diante el almacenamiento de recuerdos de experiencias y personas, y describir cómo pueden influir en respues­
utilizándolos para form ular respuestas futuras. Según Sin­ tas conductuales futuras.
ger y Salovey, la memoria contiene las «semillas de los ob­ 4. Describir la relación entre personalidad y mecanis­
jetivos a largo plazo, esfuerzos o motivos que pueden de­ mos de defensa.
sempeñar un papel influyendo en nuestros intereses y 5. Relacionar los términos adaptación, inadaptación y
elecciones»15. El sistema cognitivo es a sí contemplado elasticidad.
 Capítulo 21: Desarrollo de la persona 353

6. D iscutir la influencia de los neurotransmisores en el esa persona12. Cuando la ansiedad de la persona que ejerce
desarrollo del tipo de personalidad utilizando el mo­ de madre es penetrante, el lactante es especialmente vulne­
delo de Cloninger. rable e inicia la vida con un déficit en su capacidad de adap­
7. D iscutir las fases del desarrollo psicosexual según la tación.
teoría intrapsíquica de Freud. .
8. Describir el desarrollo del autoconcepto según la teo­ Fase anal
ría interpersonal de Sullivan. La persona que ejerce de madre puede no encontrar dificul­
9. Explicar las tareas evolutivas de las ocho fases del desa­ tades durante el período de lactancia, pero ser incapaz de
rrollo descritas en la teoría del aprendizaje de Erikson. afrontar eficazmente el período de gateo. La fase anal desa­
10. Describir el pensamiento de los niños durante cada fía la capacidad de afrontamiento de la madre ya que ésta
uno de los cuatro períodos de desarrollo cognitivo se­ debe permitir que el niño pequeño se desplace — en efecto,
gún la teoría de Piaget. la búsqueda de libertad o una mayor sensación del propio
11. Discutir los efectos del refuerzo sobre el aprendizaje ser. El control de esfínteres del bebé y otros temas que sur­
según la teoría conductista. gen durante la fase anal suelen originar problemas psicoló­
12. Aplicar criterios evolutivos a la valoración de clientes gicos, sobre todo relacionados con las reglas de la costum­
que muestran problemas de salud psíquica y emocional. bre y de la cultura.
13. Aplicar el proceso de enfermería a los clientes que han Mientras que los niños que empiezan a andar luchan por
tenido dificultades para completar sus tareas evolutivas. dominar ciertos aspectos de la vida, pueden no estar prepa­
rados para cumplir con las expectativas sociales de sus pa­
dres u otros adultos cercanos. La lucha en dos direcciones,
♦ Teorías del desarrollo cumplimiento e incumplimiento, se denomina ambivalen­
cia. Los niños pueden cumplir mediante un patrón de elimi­
TEORÍA INTRAPSÍQUICA nación adecuado, haciendo suyos los valores de los padres,
o pueden no cumplir mediante retención o eliminación ina­
Sigmund Freud, considerado ei padre de la psiquiatría, era propiada de heces, que suele llevar consigo castigo y mayor
un médico vienés que utilizaba la hipnosis en el tratamiento ansiedad. Las respuestas de «contener» y «soltar» conducen
de los clientes psiquiátricos, con lo que llegó a interesarse a diversas conductas que los psicoanalistas denominan ca­
en los procesos del inconsciente. El arte y ia ciencia del psi­ racterísticas anales.
coanálisis se desarrollaron a partir de su descripción del in­
consciente, que se cree contiene las memorias reprimidas de Fase fálica
todas las experiencias de los primeros 6 años de la vida. Una Al pasar el niño a la fase fálica (o edípica) del desarrollo, la
extensión de este concepto establece que, aunque las memo­ base para esta fase suele estar bien establecida. Cuando ha
rias pueden estar reprimidas, siguen influyendo o dirigiendo existido ansiedad durante toda la relación paterno filial, es
todo comportamiento. probable que siga manifestándose en las relaciones venideras.
Los impulsos instintivos o libidinosos influyen sobre la Además, puede aparecer un problema de naturaleza dis­
conducta y se relacionan con el intento de una persona por tinta durante la fase fálica, cuando el niño empieza a ser
obtener placer o satisfacción a través de la boca, del ano o de consciente del sexo. El niño reconoce su propio sexo y ma­
los genitales. Los tres periodos durante los cuales el bebé y el nifiesta interés por la sexualidad de otros. También pueden
niño pequeño se centran en estos orificios se conocen, pues, emprender juegos de exploración sexual, que pueden produ­
como fases oral, anal y fálica (o edípica) del desarrollo. cir una ansiedad considerable en los padres.
La teoría psicoanaiítica relaciona los problemas psico­ El término edípica se refiere al mito griego sobre Edipo
lógicos (frecuentemente denominados psicosexuales) con Rey, que fue separado de su madre en la infancia, volvió a
las experiencias del niño durante esas tres fases del desa­ encontrarla en la edad adulta y, no sabiendo que era su madre,
rrollo. Se cree que los individuos con trastornos mentales se enamoró de ella. Freud postuló que desde los 3 a los 6
graves han experimentado una mala relación matemo-in- años, el niño siente un impulso inconsciente hacia el progeni­
fantil en la época de la lactancia, la fase oral; mientras que tor del sexo contrario y, en efecto, siente el deseo de poseer a
aquellos con trastornos mentales menos graves habrían te­ ese progenitor para sí mismo. Para el niño el tema es menos
nido dificultades durante los últimos períodos de su primera complejo que para la niña, ya que la madre es el objeto de
infancia; es decir, durante la fase anal (desde aproximada­ amor primario; sin embargo, para la niña significa competir
mente los 18 meses a los 3 años) o durante la fase fálica con la madre, el objeto de amor primario de la niña pequeña.
(desde aproximadamente los 3 a los 6 años). El niño suele resolver el complejo de Edipo «haciéndose
como» o identificándose con el progenitor del mismo sexo.
Fase oral
El desarrollo de la fuerza del ego del lactante depende de la Fases latente y genital
sensación de seguridad personal de la madre (o persona que Freud llamó a las dos siguientes fases del desarrollo fases
cría) en sí misma y de la satisfacción con el papel de criador. latente y genital. La utilización del término latente se refiere
Durante la fase oral, el lactante experimenta lo que la madre a su creencia de que la sexualidad en el niño desde los 3 a
siente; es decir, proyecta en su interior a la persona de rela­ los 10 ó 12 años no desaparece, sino que permanece oculta.
ción más íntima y experimenta la ansiedad o serenidad de A esta edad, el niño se implica en el mundo adulto y queda
354 Parte V: Aspectos evolutivos en enfermería de salud mental y psiquiátrica

absorbido por sus desafíos hasta tal grado que su impulso décadas. La teoría de Erikson se formula según tres princi­
libidinoso parece cobrar menos importancia y atención. pios de organización: el proceso somático, el proceso del
Durante el período de la adolescencia, el conflicto edípi- ego y el proceso social.
co vuelve a surgir originando en el niño la necesidad de En el período infantil, el individuo está influido por pro­
replantear y dirigir su impulso libidinoso hacia el progenitor cesos somáticos mediante exposición al dolor, como cóli­
del sexo contrario. Una forma en la que se realiza esto es cos, dolores de oídos y dolores por hambre, y por procesos
recanalizando sus energías hacia compañeros del sexo del ego mediante exposición a ansiedad, como la proyectada
opuesto. en su interior por la figura materna. Mediante los procesos
Si se permite que las respuestas de un individuo durante sociales, como la experiencia de una crisis familiar, el niño
el período de lactancia o primera infancia lleguen hasta la puede verse expuesto a angustia, que le afecta a través del
edad adulta, pueden originarse una mala adaptación y gra­ método y la calidad de la asistencia prestada por su cuida­
ves problemas de ajuste. Una persona que se considera en dor.
peligro constante es incapaz de liberar energía del ser hacia Erikson describe al psicoanalista como un tipo de histo­
una actividad más productiva, lo que frecuentemente provo­ riador, y la historia de la infancia como la base para com­
ca problemas de naturaleza sexual. De esta forma, una per­ prender la ansiedad humana. Según su teoría, la ansiedad es
sona puede quedar absorbida en sí misma y volverse defen­ el resultado de la interacción continua de los procesos somá­
siva en la protección del ser o ego. Las maniobras ticos, sociales y del ego.
defensivas que surgen de estas fases iniciales del desarrollo
incluyen represión, proyección interna o externa, negación, Tareas evolutivas
aislamiento, ambivalencia, regresión y sublimación. Las ocho fases de las tareas evolutivas o cualidades del ego
enunciadas por Erikson son las siguientes (Cuadro 21-1):
TEORÍA INTERPERSONAL
1. Confianza frente a desconfianza: lactancia.
Harry Stack Sullivan, uno de los pensadores más influyentes 2. Autonomía frente a vergüenza y duda: primera infancia.
de la psiquiatría, partió de conceptos freudianos y utilizó el 3. Iniciativa frente a culpa: años preescolares.
término tendencias integradoras para describir la conducta 4. Laboriosidad frente a inferioridad: edad escolar.
por la que uno se acerca a los dem ásl7. Estas conductas in­ 5. Identidad frente a confusión de roles: adolescencia.
cluyen la sonrisa, el contacto ocular, la comunicación ver­ 6. Intimidad frente a aislamiento: adulto joven.
bal, el ofrecer un objeto, etc. Esta relación interpersonal de 7. Productividad frente a estancamiento: adulto medio.
un individuo con otro se produce, según Sullivan, para con­ 8. Integridad frente a desesperación: adulto mayor.
vertirnos en «seres humanos en vez de simples miembros de
la especie al asimilar y tomar parte de gran cantidad de cul­ Mediante la realización satisfactoria de la tarea evolutiva
turas»17. de cada edad, el individuo se prepara para pasar a la fase
siguiente sintiéndose fuerte y capaz de cumplir los requeri­
mientos de esa fase. Un individuo que experimenta fracaso
Seguridad y autoconcepto
en cualquier fase es probable que tenga mayor dificultad
Las tendencias integradoras están relacionadas con la bús­
para obtener éxito en las fases siguientes del desarrollo.
queda o el mantenimiento de la seguridad, o la evitación de
También es importante que cada fase se complete en sí mis­
la inseguridad, de forma que el individuo no experimente
ma, aportando satisfacción y cubriendo las necesidades del
ansiedad. El ser se forma con las experiencias del niño pe­
individuo que se enfrenta a los desafíos de esa fase.
queño. Cuando el niño experimenta la satisfacción de sus
Una distinción posterior de la teoría del aprendizaje so­
necesidades, percibe una «buena madre» que relaja la ten­
cial de Erikson es el concepto que vincula las fases evoluti­
sión de las necesidades recurrentes; esta buena madre se
vas de los individuos con cieñas instituciones o valores so­
proyecta en su interior como un «buen yo». Cuando el niño
ciales. Erikson describe el éxito en la vida de esta forma:
recibe una crianza inadecuada y sus necesidades no se satis­
«los niños sanos no tendrán miedo de la vida si sus mayores
facen, percibe una «madre mala o perversa», y experimenta
tienen la suficiente integridad como para no temer a la
ansiedad, que después proyecta en su interior como un «mal
yo»18. Si básicamente no existe relación matemo-filial, el muerte»7.
niño se enfrenta a una situación más grave, de la que se
deriva un sentido nulo del ser o «no yo». Según la teoría
TEORÍAS NEUROBIOLÓGICAS
interpersonal de Sullivan, el autoconcepto y la ansiedad es­
tán estrechamente relacionados con las experiencias vitales Diversas teorías han propuesto modelos multidimensionales
precoces de un individuo, y siguen influyendo durante toda del desarrollo de la personalidad. Cloninger (1986) se centra
la vida.
en las características de búsqueda de la novedad, evitación
del daño y dependencia de recompensas en relación con la
TEORÍA DEL APRENDIZAJE SOCIAL presencia de ciertos neurotransmisores en un individuo
(Cuadro 21-2)4. Relaciona las siguientes alteraciones de neu­
El psicólogo Erik Erikson ha contribuido a la teoría del de­ rotransmisores con los tipos de personalidad: la baja actividad
sarrollo que se ha vuelto predominante en las tres últimas dopaminérgica asociada con la búsqueda de la novedad; la
 Capítulo 21: Desarrollo de la persona 355

Cuadro 21-1

Fases del desarrollo de Erikson con características de adaptación o de inadaptación en cada fase

LACTANTE
Confianza frente a Desconfianza Investidura social
Facilidad de alimentación Retraimiento a estados depresivo y Filiación religiosa
Profundidad del sueño esquizoide
Relajación de intestinos
E! primer logro social permite perder de vista
a la madre sin sentir ansiedad o temor

NIÑO QUE GATEA

Autonomía frente a Vergüenza y duda Investidura social
Autocontrol sin pérdida de la autoestima Baja autoestima Distintivo económico
Buenas intenciones y orgullo Secretismo
Dignidad de lo justo Sentimientos de persecución
Independencia de las leyes
Sentido de justicia

PREESCOLAR
Iniciativa frente a Culpa Investidura social
Amor Negación histérica Ley y orden
Relajación Parálisis, inhibición o impotencia
Juicio brillante Presunción sobrecompensadora
Energía Patología pstcosomática
Orientación a tareas Sentido de posesión de la verdad
Observación moralista

EDAD ESCOLAR
Laboriosidad frente a Inferioridad Investidura social
Productividad Sensación de falta de adecuación Distintivo tecnológico
Finalización de tareas Mediocridad
Atención estable Autorrestricción
Perseverancia Horizontes construidos
Manipulación de herramientas Conformismo

ADOLESCENTE
Identidad frente a Confusión de roles Investidura social
Idealismo Delincuencia Ideología y aristocracia
Integración de identificaciones con Episodios psicóticos
vicisitudes libidinosas Duda de identidad sexual
Integración de aptitudes con oportunidad Sobreidentificación con héroes, clichés y
Confianza masas

ADULTO JOVEN
Intimidad frente a Aislamiento Investidura social
Dedicación Autoabsorción Sentido ético
Sacrificio Conducta de distanciamiento
Compromiso Problemas de carácter
Genialidad verdadera
Productividad laboral
Relaciones sexuales satisfactorias

ADULTO DE EDAD MEDIA

Productividad frente a Estancamiento Investidura social
Establecer y guiar a la próxima generación Regresión hacia una necesidad obsesiva Distintivo de sucesión de
Productividad de pseudointimidad generaciones
Creatividad Empobrecimiento personal
Invalidez temprana
Amor a uno mismo
Falta de fe

continúa
356 Parte V: Aspectos evolutivos en enfermería de salud mental y psiquiátrica

Cuadro 21-1 (continuación)

ADULTO MAYOR
Integridad frente a Desesperación Investidura social
Asegurar orden y significado Miedo a la muerte Caridad
Experiencia en transmitir el orden del mundo Sentido de la brevedad del tiempo
y ei sentido espiritual Repugnancia
Amor nuevo y distinto hacia los propios
padres
Defensa de la dignidad del estilo de vida
propio frente a las amenazas
Integración emocional
Compañerismo con otros
Aceptación de liderazgo

(De Erikson EH: Childhood and Soeiery. New York, WW Norton, 1968.)

elevada actividad serotoninérgica, con evitación del daño, y independiente pasivo (narcisista), independiente activo
la baja actividad noradrenérgica, con dependencia de re­ (agresivo), ambivalente pasivo (conformista), ambivalente
compensas. Posteriormente, Cloninger utilizó estas altera­ activo (negativista), desarraigado pasivo (asocial) y desa­
ciones de los neurotransmisores como base para los ocho rraigado activo (evitativo)9. Stone además destaca que los
modelos de personalidad discutidos en el Cuadro 21-1. opuestos a cualquiera de las características no son necesa­
riamente patológicosl6. Por ejemplo, la independencia es lo
contrario de la dependencia, pero la independencia no suele
OTROS MODELOS DIMENSIONALES considerarse patológica (véase el Cuadro 21-3). Sin embar­
go, un estudio de investigación de enfermería determinó
Togerson ha presentado un modelo tridimensional que in­ cuadros en los que la independencia es disfuncional12. Stone
corpora los conceptos de introversión y extroversion, neuro­ cita ai «ermitaño o pionero solitario» como ejemplos de ti­
sis y obsesión, y ha sugerido un cuarto concepto, debilidad pos de independencia extrema '6.
de ia realidad’-1. Sin embargo, Togerson no vincula estos
tipos a vías nerviosas como lo hace Cloninger. Otro teórico,
Eysenck, ha desarrollado una escala similar a la de Toger­ TEORÍA COGNITIVA
son, incluyendo introversión y extraversión, que él deriva de
los conceptos sanguinolento, melancólico y flemático; neu­ La teoría de Jean Piaget del desarrollo cognitivo establece
rosis de los conceptos emocional y cambiante; y psicosis en que la actividad motora pertinente a objetos concretos da
relación con la excentricidad y la orientación a la realidad8. lugar al desarrollo del funcionamiento mental. Por ejemplo,
El teórico Millón presentó otro modelo dimensional que cuando un niño descubre que su mano está sujetando un so­
identifica los ocho patrones dimensionales siguientes: de­ najero, comienza a reconocer que se produce un sonido cada
pendiente pasivo (sumiso), dependiente activo (gregario), vez que mueve la mano que sujeta el sonajero. Por consi-

Cuadro 21-2

Modelo tridimensional de la personalidad de Cloninger

Dimensiones

Búsqueda E vitación D ependencia

de la nouedad de daños de recom pensas Tipo de personalidad

1. Alta Baja Baja Antisocial

2. Alta Baja Alta Histriónica
3. Alta Alta Alta Pasiva-agresiva
4. Alta Alta Baja Explosiva-esquizoide
5. Baja Baja Alta Ciclotímica
6. Baja Alta Alta Pasiva-dependiente; evitativa
7. Baja Alta Baja Obsesivo-compulsiva
8. Baja Baja Baja Esquizoide imperturbable

(Adaptado de Cloninger CR: A Unified Biosocial Theory of Personality and its Role in the Development o f Anxiety
States. Psychiatr Dev 3:167-226, 1986.)
 Capítulo 21: Desarrollo de la persona 357

Cuadro 21-3

Características de la interdependencia sana frente a la independencia disfuncional

Interdependencia sana Independencia disfuncional

Generalmente seguro y autoafirmado; se valora a sí Autoprotector, temeroso o aparentemente débil,

mismo y a los demás expresa inseguridad a través de la defensa
Considera que las relaciones son importantes y Prefiere estar solo o en relaciones limitadas; actúa
tienen sentido alejado y distante
Es flexible, de mente abierta, comunicativo, Es obstinado, rígido, controlador, manipulador,
receptivo, sensible, considerado, creativo, terco, oposicionista, dictatorial, autoritario,
maduro y formal hosco y pone malas caras
Reconoce y admite apropiadamente la necesidad Tiene problemas para solicitar o aceptar la ayuda
de ayuda; participa con individuos o grupos de otros, para expresar la necesidad de apoyo;
para buscar y ofrecer asistencia, consejo y puede sentirse orgulloso por no solicitar ayuda
apoyo cuando lo necesita o lo desea
Es sensible ante las necesidades propias y de otros; Demanda cumplimiento de otros en la familia,
suficientemente flexible para cambiar roles y trabajo o situaciones de grupo; intimida como
ayudar a otros cuando sea necesario medio de satisfacer necesidades o para salirse
con la suya; las acciones pueden ser
problemáticas para otros
Tolera diferencias de opinión y conducta, capaz de Es crítico con otros; tiene dificultades con lo
relacionarse con una variedad de personas diferente; adopta una actitud negativa hacia
muchas personas y temas
Muestra afecto y expresión emocional; muestra Tiene dificultad para expresar y aceptar el amor;
creatividad y capacidad de juego en relaciones considera la dependencia y la intimidad como
basadas en entretenimiento y humor una debilidad y las teme o las rechaza;
extremadamente precavido en encuentros
interpersonales
Interactúa emocional e intelectualmente; se revela Se comunica en un nivel superficial o
a sí mismo y sintoniza con otros excesivamente intelectual en vez de en el nivel
emocional
Reconoce las limitaciones y admite las debilidades Tiene dificultad para verse objetivamente y para
y aptitudes propias aceptar críticas o retroalimentación
Considera las necesidades y planifica para otros y Está absorto en sí mismo y en satisfacerse; muestra
para sí; acepta la responsabilidad de las escasa consideración hacia los derechos,
acciones propias sin culpar a otros necesidades e intereses de otros; no admite
errores
Disfruta trabajando con otros; capaz de solicitar Tiene dificultades para trabajar o colaborar con
ayuda o delegar según se requiera otros, quiere abarcarlo todo
Le gusta negociar; tiene buena capacidad de No le gusta negociar, puede carecer de la habilidad
negociación necesaria
Valora la igualdad, la ética, el control personal, la Utiliza juicios pobres, persiste en la actividad de
paciencia, la confianza y el crecimiento de las autoderrota; es incapaz de fiarse de otros; no se
relaciones cuida física ni emocionalmente

guíente, la actividad refleja desaparece a medida que la re­ 3. Operativo concreto (7-11 años), durante el cual el desa­
petición produce un resultado que el niño observa; la activi­ rrollo pasa del pensamiento prelógico a un pensamiento
dad empieza a tener sentido. Finalmente, el niño identifica lógico y concreto.
el sonajero como productor de sonido. Posteriormente, se da 4. Operativo formal (11-15 años), durante el cual el desa­
cuenta de que él mismo es capaz de originar el sonido. rrollo pasa del pensamiento lógico y concreto a solucio­
Los cuatro períodos del desarrollo cognitivo de Piaget son nes lógicas a todo tipo de problemas.
los siguientes:
Principios de la teoría de Piaget
1. Sensoriomotor (0-2 años), durante el cual el desarrollo La teoría del desarrollo cognitivo de Piaget se compone de
pasa de la actividad refleja a la representación y al cuatro principios básicos:
aprendizaje sensoriomotor.
2. Preopcrativo (2-7 años), durante el cual el desarrollo 1. Todos los niños pasan por cada fase y subíase del desa­
pasa de la representación sensoriomotora al pensamien­ rrollo cognitivo en la misma secuencia, aunque no si­
to prelógico. guiendo un calendario fijo.
358 Parte V: Aspectos evolutivos en enfermería de salud mental y psiquiátrica

2. Cada niño desarrolla estrategias para interactuar con el nato. Por ejemplo, cuando la persona que ejerce de madre
entorno y conocer sus propiedades. aparece regularmente junto al estímulo de satisfacer una ne­
3. Existe una progresión gradual desde un período de de­ cesidad (p. ej., dar de mamar o dar el biberón), el neonato
sarrollo cognitivo a otro, con la adquisición de cada relaciona ambos y prefiere a esa persona sobre las demás.
operación nueva sobre la base de otras ya existentes. Durante las dos primeras semanas de vida se ha demostra­
4. El proceso del desarrollo es aquel en el que la diferen­ do la diferenciación de dos caras y voces. Además, este re­
ciación y la complejidad crecientes van parejas con in­ conocimiento parece estar relacionado con el desarrollo en
tegración y coordinación crecientes de esquemas6. el neonato de habilidades de comunicación social por medio
de movimientos corporales y, en un breve período, por me­
dio de la sonrisa. Estas formas de comunicación social se
Aprendizaje precoz producen mediante las interacciones mutuas entre la madre
Según Piaget, el máximo aprendizaje se produce mediante
y el neonato, que suponen un refuerzo y una recompensa
el proceso de reconocimiento contemplativo, que precede a
recíprocos.
la intencionalidad. Desde los 4 a los 8 meses, el bebé mues­
tra interés en los resultados de sus propias conductas sobre
el entorno e inventa procedimientos para que dure aquello
que ve que le interesa. Estas reacciones del niño son el pró­ TEORÍA EVOLUTIVA ACTUAL
logo del reconocimiento contemplativo, la función de reco­
nocer y recordar que lo que ha desaparecido reaparecerá. En Los modelos más recientes del desarrollo de la personalidad
otras palabras, el niño ve a la madre aparecer, desaparecer y descartan las teorías que destacan la conclusión del desarro­
reaparecer con la suficiente frecuencia como para anticipar llo en fases iniciales de la vida. Las teorías actuales afirman
la recurrencia de la experiencia. Esta capacidad para reco­ que el organismo humano es complejo y no puede ser clasi­
nocer cuándo un objeto ha reaparecido se extiende a muchos ficado ni calificado.
otros objetos. Desde aproximadamente los 6 a 11 meses, los La flexibilidad y la plasticidad, dos cualidades del cere­
niños demuestran este proceso cognitivo cuando tiran reite­ bro humano, permiten una amplia variedad evolutiva de se­
radamente un objeto esperando que alguien lo recoja. El ju e­ cuencias de adaptación2". Por consiguiente, aunque las ex­
go del «cucú» también refuerza este proceso. periencias e influencias del principio de la vida son
La inteligencia representativa se refiere a la manipula­ importantes, no son las únicas causas de una evolución sana
ción de las representaciones mentales de cosas y acciones, a o negativa.
la anticipación de sucesos y consecuencias de las acciones,
y a la capacidad de evocar una imagen de un objeto ausente
Consonancia frente a disonancia
en vez de simplemente reconocerlo cuando aparece. El de­
Un modelo interactivo del desarrollo se centra en el concep­
sarrollo de la inteligencia representativa conduce a la fase
to de la adecuación del ajuste, y en las ideas relacionadas de
preoperativa, en la que los objetos son clasificados y califi­
consonancia y disonancia. Este modelo demuestra que el de­
cados. Una función cognitiva rudimentaria precede al desa­
sarrollo en una dirección progresiva se produce cuando exis­
rrollo del lenguaje6.
te consonancia (o ajuste adecuado), y que la disonancia (o
Piaget destaca la maduración del sistema nervioso en su
ajuste precario) implica discrepancias entre el individuo y el
teoría de! desarrollo cognitivo. Las capacidades desarrolla­
entorno. Dichas discrepancias originan un desarrollo altera­
das en cada fase evolucionan según el esquema temporal de
do y un funcionamiento inadaptado u . El concepto de ade­
maduración único para cada individuo.
cuación del ajuste implica que las demandas y expectativas
ambientales están en consonancia con la capacidad de res­
puesta del individuo. Esto genera una sensación de confort o
TEORÍA CONDUCTISTA
consonancia, que hace posible un desarrollo óptimo y pro­
gresivo.
Según la teoría conductista, el desarrollo está influido por la
Considérese la siguiente aplicación de este concepto: Ma­
interacción estímulo/respuesta; la conducta se modela me­
ría es una persona tímida e introvertida que acaba de termi­
diante la coherencia de las respuestas. Los investigadores
nar sus estudios con una licenciatura en ciencias biológicas.
han realizado estudios para determinar los efectos del re­
Restringe sus relaciones a una o dos personas. Tiene dos
fuerzo en la conducta de succión de los neonatos, en la con­
ofertas laborales entre las que elegir, una como ayudante de
ducta de sonreír de niños algo más mayores y en otras habi­
investigación en un laboratorio y la otra como coordinadora
lidades evolutivas, como el control de esfínteres, compartir,
de relaciones públicas. El salario es similar en ambos pues­
ayudar y cooperar".
tos. Utilizando el concepto de adecuación del ajuste, es pro­
bable que María estuviera más cómoda y se adaptara mejor
Refuerzo dei aprendizaje como ayudante de investigación que como coordinadora de
El neonato es capaz de aprender mucho más de lo que gene­ relaciones públicas, y que su desarrollo continuara de una
ralmente reconocen los padres y profesionales. El aprendi­ forma más tranquilal9' 20.
zaje neonatal se produce mediante un refuerzo que coincide Numerosos ejemplos ilustran el modelo de desarrollo de
con la satisfacción de las necesidades19. La discriminación adecuación del ajuste. Considérese la situación de padres
perceptiva y el aprendizaje activo son posibles para el neo­ adoptivos que parecen una pareja ideal de padres pero que
 Capítulo 21: Desarrollo de la persona 359

sufren un fracaso total en la evolución de uno o más de los ♦ Aspectos evolutivos

hijos que adoptan. Considérese el caso de padres que de­
muestran una conducta completamente irresponsable pero en enferm ería
que tienen hijos productivos y sanos. Quizás, en otras cir­
cunstancias, los resultados para todos los niños podrían ha­ Las enfermeras deben valorar con frecuencia los procesos
ber sido diferentes. evolutivos y su progresión en el curso de la ejecución del
Las enfermeras deben mantener una mentalidad abierta proceso de enfermería. Frecuentemente se remiten a una, o a
cuando tratan con padres que pueden ser culpados de la una combinación de teorías, para determinar las causas pro­
mala evolución de los niños, o el caso opuesto, de padres bables de la conducta y las intervenciones que facilitarán un
deficientes y niños sanos. En algunos casos pueden surgir cambio eficaz de la misma. Las enfermeras de salud mental
problemas porque el(los) padre(s) «quería en exceso» y se y psiquiatría han de interesarse necesariamente por los as­
implicaba e invertía demasiado. En otros casos, el padre ne­ pectos evolutivos, ya que la salud física y emocional está
gligente puede haber proporcionado, a través de su negli­ determinada en gran parte por respuestas de adaptación o de
gencia, una oportunidad al niño para encontrar y utilizar sus inadaptación a lo largo del espectro continuo del desarrollo.
propios recursos. A muchos padres les gustaría hacer una Un marco útil considera la presencia de dependencia, in­
buena labor como progenitores; pero por un motivo u otro, dependencia o interdependencia en las fases progresivas de
carecen de las habilidades necesarias para ello. Muchos imi­ un continuo (Cuadro 21-4). Este marco establece que los
tan sus propios modelos ineficaces de paternidad, mientras estados saludables de adaptación están marcados por el ale­
que otros evitan los modelos que han tenido y toman deci­ jamiento progresivo de la dependencia total en el momento
siones incluso peores respecto a la crianza de sus hijos. de nacer hasta el estado adulto final de interdependencia5.
Dado que los niños desde temprana edad son capaces de Algunos creen que en un proceso de fijación uno puede
producir ciertas respuestas deseadas en sus padres, éstos quedarse estancado evolutivamente y fracasar en la supe­
pueden verse totalmente confundidos con los roles que de­ ración de la dependencia o interdependencia (véase el Re­
sempeñan. Los padres suelen tener la idea de que los niños cuadro 21-2). El fracaso en superar estos niveles evolutivos
deberían ser más maduros de lo que su edad cronológica iniciales indica disfunción; las conductas dependientes o in­
requiere, y suelen perderse la diversión de las experiencias dependientes pueden generar dificultades para el individuo
de sus hijos. Considérese el ejemplo del Recuadro 21-1. En y sus seres queridos. Estudios en curso están investigando
este ejemplo, la visión de Danny del mundo y de lo que se las distinciones entre dependencia, independencia e interde­
espera de él se está formando. El patrón de creencias sobre pendencia.
sí mismo y sus relaciones, una vez establecido, se convierte La gran batalla por la independencia se produce durante
en el esquema de lo que cabe esperar en el futuro y predice el período de la adolescencia, y es la responsable de dese­
la opinión que el niño empieza a tener de sí mismo y del quilibrios notorios. La cristalización del ego, aspecto crucial
mundo (Recuadro 21-2). de la adolescencia, se produce mediante la elaboración del
Cada fase del desarrollo requiere una adaptación específi­ autoconcepto y la consecución de la independencia. Este
ca a las demandas de la edad cronológica de! niño y de sus proceso suele reflejarse en la típica rebeldía del adolescente.
intereses particulares. Por ejemplo, un niño de 14 años pue­ Cuando este proceso se experimenta de forma incompleta
de parecer más un adulto que un niño, mientras que otro puede tener que trabajarse en la edad adulta, cuando otros
niño de 14 años puede parecer mucho más niño. Los padres procesos deberían ser el centro de atención, y esto puede
suelen recurrir a otros padres como modelos, y esto puede dificultar el desarrollo de estos procesos. Un adulto de edad
crear confusión, ya que existen muchos ejemplos conflicti­ media que se comporta de una forma propia de una persona
vos sobre la forma correcta de educar. Por ejemplo, puede mucho más joven puede estar intentando completar las ta­
un padre permitir a un niño de 13 años que aparque y con­ reas no concluidas en la adolescencia.
duzca en el jardín, mientras que otro padre ni siquiera consi­ La dependencia está estrechamente relacionada con la an­
deraría ver a su hijo detrás del volante. Los problemas se siedad y con un ser emocionalmente restringido. La mani­
complican con las responsabilidades monoparentales a las festación de dependencia extrema en la edad adulta general­
que se enfrenta un número creciente de familias; un proge­ mente se acompaña de un nivel elevado de ansiedad cuando
nitor solo puede no ser capaz de hacer lo que haría una pare­ la persona busca que otros la cuiden. Esto se observa típica­
ja en circunstancias similares, o puede hacer justo lo contra­ mente en personas con trastorno límite de la personalidad.
rio. La provisión de confort, dirección y asistencia al niño Por otro lado, la interdependencia caracteriza a las personas
viene determinada por los recursos de los padres e influirá relativamente libres de ansiedad y que se consideran a sí
en la evolución de los niños. Algunos jóvenes pueden enfu­ mismos como individuos capaces de interactuar con otros
recerse y otros pueden volverse pasivos. En cualquiera de individuos capaces.
los casos, el desarrollo de la independencia puede verse difi­ Los objetivos globales de! desarrollo humano incluyen la
cultado durante la fase de adolescencia, cuando resulta un competencia y el dominio social. Muchos creen que el pri­
precursor tan necesario para el futuro desarrollo. Es probable mer año de la vida es el más importante; algunos incluso
que la interferencia en el desarrollo de independencia inhiba propondrían que el primer día de la vida bien puede ser el
el establecimiento de interdependencias en la edad adulta más importante.
(véase el Cuadro 21-4). Muchas evoluciones pueden verse El estudio y el entendimiento del desarrollo son comple­
influidas por los períodos de la infancia y la adolescencia. jos y presentan múltiples facetas, incluso antes de la influen-
360 Parte V: Aspectos evolutivos en enfermería de salud mental y psiquiátrica

Recuadro 21-1

Confrontación de expectativas den de él. Sin embargo, Jane fue criada en una gran fami­
lia en la que se esperaba que los niños cuidaran unos de
con capacidades
otros. Aparentemente ella no reconoce que está situando
a sus hijos en una posición precaria en lo que a necesida­
Dan y Jane T tienen 27 y 25 años, respectivamente. Son des fisiológicas o de seguridad se refiere. A Danny se le
los padres de 3 niños, Danny de 5 años, Meianie de 3 pide que realice una función para la que no está capacita­
años y Janet de 20 meses. Dan trabaja en una imprenta y do, pero sentirá el peso del disgusto de su madre si algo
espera tener su propio negocio algún día. Está trabajando va mal. Los niños están en peligro porque Danny es de­
muy duro para demostrar que conoce su trabajo en caso masiado joven para tomar decisiones sobre la mayoría de
de que el empresario, que casi tiene 65 años, decida ven­ las cosas. Finalmente, uno de los niños resultó herido.
der el negocio. Jane es una enfermera diplomada que tra­ Despertaron a su madre que tuvo que llevar al bebé a
baja 3 días a la semana «para cubrir flecos». General­ urgencias, pero en caso de una evolución menos grave,
mente utiliza los servicios de una canguro para cuidar a podría haberse enfadado con los niños debido a sus ganas
sus hijos pero las ha cambiado frecuentemente porque no de dormir o a sus expectativas irreales. El enfado mater­
la han satisfecho. Una mañana llegó a casa después del no puede distanciar más a los niños de su madre y colo­
trabajo en el turno de noche y vio que la canguro no ha­ car un peso en la responsabilidad de los pensamientos y
bía podido ir aquel día. Jane estaba tan cansada que le sentimientos al cual los niños no deberían enfrentarse en
dijo a Danny, «voy a dormir un par de horas. Voy a poner este momento. Melanie es una niña pequeña y es proba­
a Janet en el parque y quiero que las cuides, a ella y a ble que haga algo peligroso. A esta edad, los niños son
Melanie. Llámame si pasa cualquier cosa o si Melanie no muy activos, sería imposible que Danny hiciera un buen
te hace caso». Mientras Jane estaba dormida, Melanie trabajo en esta situación, y se sentiría fracasado si algo
intentó trepar al parque y se cayó encima de Janet. Janet fuera mal. En esta fase del desarrollo, el «trabajo» de
gritó y despertó a Jane. Janet siguió gritando durante una Danny debería ser actividades de juego o la realización
hora, por lo que Jane decidió llevarla a urgencias por si de pequeñas tareas bajo la dirección de su madre. Un
había sufrido alguna lesión interna. El personal de urgen­ bebé de 20 meses no debe permanecer fuera de la vigi­
cias recriminó a Jane y la dijeron que teman que informar lancia de un adulto más que durante unos minutos.
del incidente a los servicios de protección al menor. Los Las expectativas parentales poco realistas, como ésta
niños fueron retirados de la custodia de Jane, siendo con­ en la vida de Danny, pueden generar los siguientes patro­
fiados temporalmente a unos padres de acogida. nes predecibles de acontecimientos:
1. Los padres piden al niño algo poco realista e inapro­
ANÁLISIS piado para su edad.
2. El niño se siente responsable pero también asustado,
En este caso, Jane esperaba que un niño se hiciera cargo incapaz y posiblemente enfadado.
de una responsabilidad para la cual era demasiado joven. 3. Las circunstancias que se producen llevan a la frus­
Danny es demasiado joven incluso para quejarse sobre la tración de Danny y a la incapacidad para funcionar
responsabilidad de una forma madura. Necesita que cui­ adecuadamente.

Incluso cuando los padres albergan expectativas poco realistas sobre sus hijos, los resultados pueden variar dependien­
do de la respuesta de los padres, como se muestra en la siguiente comparación:

Resultado no saludable Resultado saludable

La madre responde a su falta de descanso con tensión, La madre reconoce que ha exigido algo poco realista a
frustración, exasperación o agresividad su hijo y se siente culpable
1 1
El niño responde con miedo y tensión porque la madre La madre responde con una preocupación respetuosa y
no está contenta y expresa su malestar Danny se siente aliviado
i 1
Danny se siente fracasado, «malo», insatisfecho y tenso Danny se siente seguro y satisfecho. Se siente importan­
te y querido por su madre
 Capítulo 21: Desarrollo de la persona 361

Recuadro 21-2

Diálogo terapéutico: conflicto en la toma Sra. Rogers: «Bueno, parece que hay problemas en sus
de decisiones relaciones con sus padres y con sus suegros. Y usted,
Dan, ¿cómo se lleva con ellos?».
D an: «Bueno, yo me llevo bien con todos; simplemente
Dan y Jane T, enfrentados ahora con los servicios de pro­ es más cómodo no ir a verlos porque al final siempre
tección al menor, han decidido pedir consejo a un aboga­ acaban discutiendo con Jane y yo me veo atrapado en
do. Quieren que sus hijos regiesen inmediatamente y medio. No me gusta luego tener que consolar a todo el
creen que las autoridades no tenían ningún derecho a re­ mundo. Ya es suficiente con mantener a los niños a
tirarles la custodia de sus hijos. Tienen miedo de que raya».
Danny, Melanie y Janet estén separados y de que proba­
Sra. Rogers: «¿A los niños a raya?».
blemente estén muy alterados. Apelan a la persona en­
Dan: «Sí. Intento que no alteren a su madre. No es agra­
cargada de su caso, la Srta. Thompson, y la solicitan in­
dable la convivencia cuando tu mujer se vuelve loca
formación sobre los niños que ya llevan dos días fuera de
contigo».
su casa. Jane está abatida y no ha comido ni dormido
desde que se llevaron a sus hijos. Llamaron al Centro de Sra. Rogers: «Jane, ¿qué opina de lo que dice Dan?».
Intervención en Crisis en busca de ayuda y se les citó Jan e: «Yo ya no siento nada. Sólo tengo tiempo para
para aquella misma tarde. La enfermera que se les asig­ cocinar, limpiar, cuidar de los niños e ir a trabajar.
nó, la Sra. Rogers, completa una valoración y denota que Usted no sabe lo que es vivir en esta situación. Estoy
los padres están extremadamente defensivos en sus res­ agotada».
puestas. Se produce la siguiente interacción entre los pa­ Sra. Rogers: «Voy a hacer todo lo que pueda para ayudar­
dres y la Sra. Rogers, R.N., C.S. les. Mientras tanto, quiero que se vayan a casa y pien­
sen en las cosas que pueden hacer para cambiar su si­
Jane: «Soy enfermera, sé lo que estoy haciendo con mis tuación, y me gustaría que nos volviéramos a ver en 2
hijos». días. Pueden considerar este tiempo como unas vaca­
Sra. Rogers: «¿Cuénteme lo que suele hacer para mane­ ciones y descansar todo lo que necesiten. Llamaré a la
ja r el cuidado de sus hijos?». Srta. Thompson para comprobar cómo están los niños y
Jane: «Tenía una canguro hasta la semana pasada, pero mañana les llamaré a ustedes para decirles cómo están».
estas chicas no saben tanto como Danny. El sabe cuá­ Jane: «Bien. No prometo poder descansar, pero esperaré
les son las reglas y, además, usted no sabe lo ordenado su llamada».
y responsable que es el pequeñín». Dan: «Bueno, quizás pueda llevar a mi mujer a cenar a
Dan: «Pretiero que Danny cuide de las cosas en vez de algún sitio y hablar tranquilamente de todo este tema.
esas canguros alocadas que hemos tenido últimamen­ No obstante, creo que necesitaremos su ayuda».
te. Debería ver el desorden que se encuentra Jane cada
vez que viene una de ellas».
V A LO R A CIÓ N
Sra. Rogers: «¿Qué planean hacer si les devuelven a sus
hijos?». 1. Jane es una enfermera profesional, pero parece te­
ner algunas lagunas en sus conocimientos sobre de­
Jane: «No sé, creo que tendré que dejar de trabajar».
sarrollo infantil.
Dan: «Jane, te olvidas de que tenemos que pagar las le­ 2. Dan parece compartir las lagunas de su mujer en
tras de la casa y del barco. ¿Quieres que perdamos es­ cuanto a conocimientos sobre necesidades infanti-
tas cosas?» Ies.
Sra. Rogers: «¿No tienen ningún familiar que les pueda 3. Jane considera las cosas de una forma todo o nada
ayudar?». (es decir, dejar el trabajo en vez de encontrar un
Jane: «Bueno, los padres de Dan viven aquí, pero antes término medio).
pediría ayuda a un extraño que a ellos». 4. El empeño de Dan de tener un barco puede no ser
razonable para la familia en este momento de sus
Dan: «Jane, si quisieras, te podrías llevar mejor con
vidas.
ellos».
5. Jane tiene conflictos con los padres de ambos y no
Jane: «Bueno, he intentado todo lo que está en mi mano, muestra ningún deseo de resolverlos.
, pero no consigo que las cosas funcionen. Además, a 6. Dan expresa sentirse molesto porque Jane se altere
ellos no les gusta cuidar de los niños».
con los niños y por las relaciones con sus padres.
Sra. Rogers: «¿Y sus padres. Jane?». 7. Jane está abatida por las responsabilidades familia­
Jane: «Sólo hablo con ellos lo estrictamente necesario». res y laborales.
continúa
362 Parte V: Aspectos evolutivos en enfermería de salud mental y psiquiátrica

Recuadro 21-2 (continuación)

8. Jane se queja de falta de sueño. IN TER V EN C IO N ES

9. Jane y Dan tienen un gran dilema por la retirada de
1. En 2 días, reunión con Jane y Dan para discutir có­
ía custodia de sus hijos.
mo pueden eliminar los factores estresantes actua­
10. Jane y Dan no se comunican de forma eficaz en
les que amenazan su seguridad en este momento.
este momento.
Razonamiento: se estableció un período corto para
11. Jane está muy turbada y carece de capacidad para
dar tiempo a la pareja para pensar sobre las opcio­
solucionar los problemas durante esta crisis.
nes, y para experimentar esperanza y ánimo al sa­
12. La pareja requiere una intervención de crisis.
ber que hay alguien que puede, desea y es capaz de
prestar asistencia. Durante este período, la pareja
D IA G N Ó STICO S EN FER M E R O S necesita una terapia dirigida hasta que recuperen
sus habilidades normales para solucionar proble­
1. Alteración del desempeño de actividades de cuidado
infantil relacionada con la sensación de agobio. mas.
2. Ayudar a Jane y a Dan a enumerar los factores es­
2. Situación de crisis relacionada con la retirada de sus
tresantes específicos en la primera reunión.
hijos por los Servicios de Protección al Menor.
Razonamiento: ayudará a la pareja a unirse en acti­
3. Carencia de un sistema de apoyo adecuado relacio­
nada con dificultades de comunicación con los sis­ vidades concretas para solucionar problemas con la
asistencia de la enfermera hasta que puedan ver eí
temas de familia ampliada.
4. Alteración de la relación marital relacionada con cuadro en su conjunto.
estrés del sistema, sobrecarga financiera y pérdida 3. Ayudar a Jane y a Dan a identificar qué condicio­
del apoyo de la familia ampliada. nes pueden ser abordadas para eliminar los factores
estresantes actuales en sus vidas.
Razonamiento: si la pareja puede establecer algu­
RESU LTA D O S PA RA LO S C LIE N TE S nos cambios que están deseando realizar en presen­
1.
Jane y Dan describirán formas para disminuir los cia de una tercera persona, esto ayudará a mante­
factores estresantes de sus vidas (fecha). nerles responsables.
2. Jane y Dan presentarán soluciones inmediatas para 4. Ayudar a Jane y a Dan en los temas de relación que
algunos de sus problemas de forma que sean capa­ contribuyen a la disfunción entre Jane y los padres
ces de resolverlos mejor y de tomar las decisiones de ambos, y entre Jane y Dan en la segunda y terce­
apropiadas (fecha). ra reuniones.
3. Jane y Dan discutirán con la Sra. Rogers los temas Razonamiento: Jane ha permitido que se deterioren
que están produciendo un alejamiento entre ellos y las relaciones con los padres de ambos y puede no
sus padres, y buscarán una solución (fecha). saber cómo resolver los problemas y mantener su
4A. Jane y Dan describirán formas para reducir su estrés integridad. Con ayuda, ella se puede unir al proceso
financiero y la falta de implicación con su familia de una forma menos amenazadora y obtener el co­
extensa u otros sistemas de apoyo (fecha). raje para enfrentarse a los temas tras darse cuenta
4B. Jane y Dan describirán actividades específicas de­ de que el esfuerzo merece la pena. La restauración
signadas para mejorar las relaciones maritales (fe­ de las relaciones fortalecerá el sistema de apoyo tan
cha). necesitado por la familia en este momento. Durante
una crisis es frecuente que los miembros de la fa­
milia respondan, y las viejas hostilidades se suelen
O B JE TIV O S resolver con mayor facilidad.
1. Jane y Dan demostrarán capacidad para resolver 5. Buscar información sobre cómo utiliza la pareja el
los problemas de una forma madura, de manera que tiempo que pasan juntos.
sus hijos estén seguros y que toda la familia experi­ Razonamiento: ésta es una técnica útil de valora­
mente una sensación de satisfacción (fecha). ción para determinar la disposición y el interés de
2. Jane y Dan prepararán un presupuesto que les ayu­ la pareja en superar la crisis que afrontan actual­
de a eliminar las principales tensiones de sus vidas mente.
(fecha). 6. Ayudar a la pareja a determinar cuáles son las ta­
3. Jane y Dan habrán resuelto los problemas entre ellos reas evolutivas apropiadas para sus hijos en la ter­
y con su sistema de familia ampliada (fecha). cera y cuarta reuniones.
4. Jane y Dan referirán una mayor satisfacción marital Razonamiento: esta técnica ayuda a la enfermera a
(fecha). valorar el nivel de conocimientos de la pareja y a

continúa
 Capítulo 21: Desarrollo de la persona 363

Recuadro 21-2 (continuación)

determinar dónde empezar su instrucción (es decir, Razonamiento: el consejo anticipado es una técnica
remisión a clases de paternidad frente a la necesi­ útil para preparar la restauración de la familia hacia
dad de discusión educacional en el seno de ¡as se­ un funcionamiento mejor.
siones de terapia).
Ayudar a la pareja a identificar opciones de cuida­
EV A LUA CIÓ N
do infantil específicas y apropiadas en la cuarta y
quinta reuniones. 1, 2 y 3. Jane y Dan ofrecerán evidencias verbales de
Razonamiento: esta técnica permite la valoración tener una perspectiva clara sobre su situación y esta­
de las habilidades de la pareja para solucionar pro­ blecerán un plan específico para resolver su dilema.
blemas y su capacidad para tomar decisiones 4. Jane y Dan demostrarán disposición para discutir los
apropiadas en preparación para el regreso de sus temas familiares interpersonales y describirán cómo
hijos. las relaciones maltrechas están evitando la utiliza­
Actuar como defensor del cliente entre el personal ción completa de un sistema de apoyo.
del Servicio de Protección al Menor y Jane y Dan a 5. La pareja informará al menos de una actividad que
través de todo el proceso, siempre que Jane y Dan les haya ayudado a sentirse aliviados y conectados
mantengan su implicación en la intervención de entre ellos.
crisis. 6. La pareja expresará sus opiniones y entendimiento
Razonamiento: los clientes suelen desanimarse y sobre la crianza de los hijos e identificará maneras
sentirse derrotados durante su relación con el Ser­ en las que podría mejorar el manejo de sus hijos.
vicio de Protección al Menor, a veces con motivos 7. La pareja presentará un plan con el que proporcionar
justificados, y necesitan la ayuda de un profesional una asistencia adecuada a sus hijos tras la quinta reu­
para negociar con el sistema. nión.
Ayudar a Jane y a Dan a elaborar planes apropiados 8. La pareja reconocerá que la cooperación y participa­
para el posible retomo de sus hijos (es decir, asistir ción con la enfermera les ayudará a conseguir resul­
a ciases de paternidad, un plan escrito para el cui­ tados positivos.
dado infantil en el futuro) desde la quinta reunión 9. La pareja habrá empezado a asistir a clases de pater­
hasta que se resuelva la crisis o la pareja se impli­ nidad o demostrará su dedicación a la futura resolu­
que en la terapia. ción de sus problemas y al retomo de sus hijos.

cia añadida de las diferencias culturales. El desarrollo de un fuerzas contribuyan al desarrollo ofrece credibilidad a la
niño en América y de otro en Samoa demostrará diferencias idea de que los resultados evolutivos no son responsabilidad
obvias en la forma en la que se dominan las tareas, el momento de una sola persona. En el pasado, las madres eran conside­
en el que se consiguen y el uso de las habilidades. Sin embargo, radas com o las únicas responsables del desarrollo sano del
se produce un desarrollo secuencial coherente en numerosas niño. Los padres, hermanos, la familia ampliada e, incluso,
áreas del funcionamiento en las distintas culturas: un niño en el niño eran considerados meros observadores en el escena­
una cultura dada mostrará una progresión lineal hacia el do­ rio. Además, el desarrollo del niño se consideraba esencial­
minio esperado de ciertas tareas en el seno del grupo cultural. mente completo en los primeros 6 años, y a partir de los 6
Para entender el desarrollo, la enfermera debe considerar años sólo se modificaba la personalidad. Se prestaba escasa
la transmisión genética, la transmisión cultural, el tempera­ atención al desarrollo del adulto, sobre todo en los períodos
mento, la motivación, la constitución física, la provisión de de edad media y avanzada (véase el Plan de cuidados de
estímulos y la interacción con otros. El hecho de que estas enfermería 21-1).

Cuadro 21-4

Progresión desde la dependencia a la independencia

Adolescencia
Lactancia Infancia
(0-1 años) (1-12 años) Inicial Media Tardía Edad adulta

Dependencia Disminución de la Conflicto en la Lucha por la Independencia Interdependencia

dependencia dependencia independencia
364 Parte V: Aspectos evolutivos en enfermería de salud mental y psiquiátrica

- y -

Plan de cuidados de enfermería 21 -i

Conflictos y aspectos evolutivos no resueltos

Normalmente, las tareas y aspectos evolutivos con los que se enfrenta una persona a lo largo de su vida no le suponen
traumas ni confusión. Aunque las épocas de transición entre las fases del desarrollo suelen aumentar la tensión y el
estrés en cierto grado, la persona normalmente pasa de una fase a otra sin mayores incidentes, obteniendo niveles
superiores de crecimiento.

Sin embargo, algunas personas no realizan transiciones suaves entres las fases del desarrollo y, por tanto, son más
vulnerables a futuros trastornos psiquiátricos que aquellos que realizaron unas transiciones adaptadas más saludables.
Algunos investigadores han afirmado que ciertas variables —incluyendo la predisposición biológica, los factores
estresantes psicosociales y psicológicos, y los aspectos transicionales— aumentan la susceptibilidad de una persona a
los trastornos afectivos1. Otros atribuyen ciertos trastornos psiquiátricos a temas precoces no resueltos. Las personas
con riesgo suelen tener dificultad para manejar los temas de desarrollo social y corren el riesgo de sufrir crisis o
confusión psicológica con cada fase de transición del desarrollo. Esta confusión se manifiesta generalmente con un
trastorno afectivo.

El siguiente caso clínico presenta un ejemplo de una persona que ha sufrido dicha confusión evolutiva.

Stella S: Intimidad frente a aislamiento

Stella S es una mujer soltera de 25 años que acude al centro de salud mental en busca de ayuda. Refiere que se acaba
de mudar a la ciudad y que no consigue adaptarse. Dice que añora su hogar y que echa de menos a las personas de allí
pero que no puede dejar su trabajo para volver. Está especialmente alterada por haber tenido que dejar a su terapeuta,
a quien describe como «la madre que siempre quise —toda mi vida he buscado a alguien como ella». Confiesa haber
realizado numerosas llamadas telefónicas (en ocasiones dos o tres veces al día) a su terapeuta, que le dijo que debía
intentar establecer relaciones donde está y que no la llamara con tanta frecuencia. Encuentra muchos motivos por los
cuales no ha establecido relaciones con otras personas de aproximadamente su misma edad. Ella frecuentemente
responde, «no puedo porque ...». Tras varias sesiones ha sido diagnosticada de sufrir un trastorno límite de la perso­
nalidad. Stella parece disfrutar de asistir a la terapia; suele llegar pronto y quedarse todo el tiempo posible.

Diagnostico enfermero

Afrontamiento individual inefectivo relacionado con la dependencia de otros, sobre todo de figuras con autoridad.

Resultado esperado

La cliente empezará a utilizar medidas de afrontamiento como herramientas para aumentar la confianza en sí misma.

Intervención Razonamiento
Ayudar a la cliente a identificar áreas en su vida en las que El reconocimiento de casos concretos en los que se ha
depende de otros más que de sí misma. producido un exceso de dependencia de otras personas ayudará
a identificar el alcance del problema.
Ayudar a la cliente a identificar sus propias aptitudes y los La identificación de las aptitudes reforzará la autoestima y
aspectos positivos de su funcionamiento. aumentará la sensación individual de ser capaz de manejar
situaciones problemáticas.
Discutir métodos para afrontar los problemas, incluyendo Un mayor afrontamiento es una habilidad que puede
técnicas de relajación, tratamiento del estrés y resolución de aprenderse. El uso de la relación enfermera/cliente puede
problemas. ayudar a promover estas habilidades.

Evaluación

El repertorio de habilidades de afrontamiento y de adaptación de la cliente aumenta.

continúa
 Capítulo 21: Desarrollo de la persona 365

Diagnóstico enfermero
Aislamiento social relacionado con carencia de relaciones secundario a miedo a acercarse a las personas.
. _ ’ -i- . ' • • ••
. .
Resultado esperado
La cliente desarrollará al menos una relación con una persona de su grupo de edad.

Intervención Razonamiento
Animar a la cliente a describir sus preocupaciones sobre el La discusión de los temores y preocupaciones hará objetivas las
establecimiento de relaciones. respuestas emocionales que la cliente experimenta cuando se
relaciona con otros.
Ayudar a la cliente a identificar al menos tres cosas positivas Esto ayudará a la cliente a reforzar las aptitudes que pueden ser
sobre sí misma que favorecerían una amistad. utilizadas en una relación para disminuir la sensación de «no
valer para nada».
Animar a la cliente a identificar actividades que le resultarían Esto otorga la responsabilidad a la cliente de identificar una
entretenidas con otra persona. diversión potencial con un compañero.
Juego de roles en situaciones sociales con la cliente. Ensayar situaciones antes de la implicación real potencia la
confianza y proporciona a la cliente las habilidades necesarias
en situaciones sociales.

.Evaluación . • - . . ■\
La cliente utiliza sus habilidades sociales para desarrollar una amistad al menos con una persona.

Las teorías evolutivas actuales dan pie a la esperanza de nas mayores no funcionan tan bien físicamente como las
que existe una continuidad en el proceso de desarrollo y que personas jóvenes, su capacidad intelectual también es me­
la autorealización puede producirse incluso en el período de nor. Las enfermeras están en situación de reforzar al indivi­
edad avanzada. Disponemos de muchos ejemplos de perso­ duo mayor como una persona con sabiduría, capacidad de
nas que alcanzaron su máximo potencial tras hacerse mayo­ respuesta y prestigio".
res. Algunos adultos parece que progresan, regresan y pro­
gresan según las circunstancias o crisis de la vida. El
desarrollo en la edad avanzada era un tema poco importante ♦ Resumen del capítulo
en el pasado, cuando la expectativa de vida no superaba el
período de edad media para la mayoría, pero la superviven­ Este capítulo ha presentado una revisión de seis teorías evolu­
cia más allá de los 100 años ya no es infrecuente. General­ tivas diferentes: intrapsíquica, interpersonal, aprendizaje so­
mente el desarrollo en el anciano no consiste tanto en conse­ cial, neurobiológica, cognitiva y conductista. La integración
guir un nivel elevado de funcionamiento como en una de estas teorías ha evolucionado hacia un cuerpo de conoci­
transformación cualitativa con relación al mantenimiento de mientos que permite un estudio mayor de los aspectos evolu­
una conducta de adaptación gobernada por una estructura tivos. La enfermería ha realizado una investigación muy es­
fisiológica debilitada y un aumento del egocentrism o18. La casa en el área de la personalidad y de su desarrollo. Algunos
adaptación requiere una compensación considerable para el de los puntos principales del capítulo son los siguientes:
individuo cuyo sistema sensorial empieza a limitar su fun­
ción a partir de la cuarta década de la vida. Cuando empieza 1. El desarrollo humano es un proceso complejo y multi­
la séptima década, los procesos perceptivos y sensoriales se factorial que incluye una serie de fuerzas que originan
hacen más lentos, requiriéndose más tiempo para solucionar personalidades únicas.
los problemas adecuadamente. Los hallazgos de las investi­ 2. El desarrollo es un proceso continuo, que se despliega
gaciones sugieren que el cambio principal en el funciona­ durante toda la vida, y no está limitado a los primeros
miento intelectual desde la mitad de la vida hasta el inicio años de la vida en las relaciones con un número limita­
de la edad avanzada está relacionado con el tiempo de reac­ do de personas.
ción. El entendimiento de este concepto es importante si las 3. La responsabilidad del desarrollo tiene un ámbito mu­
enfermeras han de evitar tratar infantilmente al individuo cho más grande que la simple relación materna; se basa
mayor que pueda responder a la etiqueta si es considerado en influencias complejas e interactivas sobre el indivi­
incapaz". Una falacia frecuente es que dado que las perso­ duo a lo largo del tiempo.
366 Parte V: Aspectos evolutivos en enfermería de salud mental y psiquiátrica

4. La última etapa de la vida continúa aportando experien­ C) Operaciones formales.

cias evolutivas cualitativas. D) Operaciones concretas.
5. Las influencias neurobiológicas desempeñan un papel 4. La «inteligencia representativa» es una referencia a;
fundamental en el desarrollo de la personalidad. A) Funciones sensoriomotoras.
6. El funcionamiento adulto sano y adaptado se produce B) Capacidad para comprender lo complicado.
en el nivel interdependiente tras el período de adoles­ C) Refuerzo de la conducta de succión de los neonatos.
cencia, cuando se establece la independencia. D) Manipulación de representaciones mentales de co­
sas y acciones.
5. El conductismo implica el desarrollo de la personalidad
mediante:
A) Modelado.
Preguntas de pensamiento crítico B) Reducción de la ansiedad que nubla el campo per­
1. Señale cuantos aspectos pueda de la controversia ceptivo.
C) Preferencia de una persona sobre otra.
naturaleza-influencia del entorno y establezca la
D) Generalización de representaciones mentales abs­
posición personal que considere más significa­
tractas.
tiva.
6. La consonancia se refiere a:
2. Explique cómo un individuo puede desarrollar un
A) Discrepancia.
«pseudoyó», y establezca las formas en las que
B) Influencia.
esto puede ser problemático para el individuo y C) Adecuación del ajuste.
para aquellos que interactúan regularmente con D) Generalización.
él. E) Desafío que se resuelve satisfactoriamente.
3. Describa cómo la teoría neurobiológica de Clo­ 7. Aunque los bebés y los niños son capaces de influir en
nenger se relaciona con la conducta y con los re­ sus ambientes, deben ser cuidados con atención durante
sultados definitivos en la personalidad. un tiempo considerable en comparación con otras espe­
4. Discuta si cree que se actúa sobre el niño o el cies del reino animal. En el caso de Jane, Dan y sus
niño es actor en la relación con la madre durante hijos presentado en este capítulo, ¿cuál es el mejor mo­
los dos primeros meses de vida. tivo para retirar a los niños de la responsabilidad de sus
5. Describa cómo los mecanismos de defensa sirven padres?
al ego, y relacione su pensamiento con la protec­ A) Los padres tienen que trabajar y necesitan un des­
ción de límites. canso.
6. Comente lo que piensa sobre el concepto de per­ B) Los padres no son muy inteligentes.
sonalidad «normal» o «anormal». C) Los niños están obviamente indisciplinados.
7. ¿Cuáles son las influencias que llevan al desa­ D) Los padres cometen malos tratos.
rrollo de los diagnósticos del DSM? E) Los padres son negligentes.
8. ¿Cómo se relacionan temperamento y carácter?
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Preguntas de repaso search in depression: Integration of Conceptual Models
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D) Laboriosidad frente a inferioridad. 1989
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3. El «reconocimiento contemplativo» de Piaget está pre­ opment In Noshpia JD (ed): Basic Handbook of Child Psy­
cedido por: chiatry, vol 1, pp 157-164. New York, Basic Books, 1979
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B) Intencionalidad. WW Norton, 1963
 Capítulo 21: Desarrollo de la persona 367

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Old Age: Implications for the Maintenance of Mental acteristics of Interdependence and Dysfunctional Inde­
Health. AmJ Orthopsychiatry 51 (April): 199-218, 1981 pendence as Potential Nursing Diagnoses. Issues in Men­
5. Singer JA, Salovey P: The Remembered Self. New York, tal Health Nursing, 15: 37-47, 1994
Niños Barbara Schoen Johnson

Objetivos del aprendizaje 370 L a s condiciones de vida modernas han dificultado

Enfermedades mentales en niños 370 mucho a los padres la creación de un ambiente en el
Incidencia y prevalencia 370
que tanto sus propias necesidades legítimas como
Efectos de la patología mental en la infancia 370
Etiología 370 las necesidades de sus hijos puedan ser satisfechas
Trastornos de la infancia 373 con relativa facilidad. Éste es el motivo de que el
Trastornos por déficit de atención con hiperactividad amor no sea suficiente y deba ser complementado
y comportamiento perturbador 373
con esfuerzos deliberados por parte de los padres.
Trastornos generalizados del desarrollo 377
Trastornos de tic(s) 381 Afortunadamente, la mayoría de los padres ama a
Trastornos de ansiedad 381 sus hijos y se esfuerza conscientemente para ser
Trastornos del estado de ánimo 386 buenos padres. Pero muchos de ellos se agotan en la
Psicosis en niños 387
lucha por organizar con sensatez la vida para sus
Trastornos adaptativos 387
Aplicación del proceso de enfermería a niños con trastornos hijos, al tiempo que las presiones modernas crean
mentales 388 más y más experiencias insensibles que se añaden a
Valoración 388 la vida del niño.
Diagnósticos enfermeros 394
Planificación 395 Bruno Bettelheim,
Intervención 395 Love is not enough: the treatment
'* Evaluación 400
o f emotionally disturbed children, 1950
Necesidad de investigación 400
Defensa para niños con trastornos emocionales y para
sus familias 400
Resumen del capítulo 400
Preguntas de repaso 401

369
370 Parte V: Aspectos evolutivos en enfermería de salud mental y psiquiátrica

El tratamiento de niños cuya conducta es problemática no información y en las edades estudiadas también interfieren
es un fenóm eno nuevo. En ¡871, en los colegios de New en la determinación de una incidencia y prevalencia preci­
Haven, Connecticut, los niños con problemas de conducta sas de las enfermedades mentales en la infancia. Sin em­
fueron etiquetados como «agresores contumaces» y segre­ bargo, es posible realizar estimaciones de los trastornos en
gados en su propia clase especial. Más de un siglo después, la infancia.
estamos haciendo progresos en la identificación y trata­ En 1986, el Congress Office o f Technology Assessment de
miento de los trastornos mentales infantiles, y en el trabajo EE. UU. estimó que el 12-15 % de todos los niños menores
con sus familias. de 18 años en los Estados Unidos (es decir, de 7.5 a 9.5
Las enfermeras tienen una influencia significativa sobre millones de niños y adolescentes) necesitaba cierto grado de
la salud mental de los niños y de sus familias. El proceso de atención psiquiátrica y de salud mental, pero sólo el 7 % de
enfermería es una técnica de resolución de problemas que estos niños recibía la ayuda que requería55. En 1990, el De­
ayuda a las enfermeras a valorar y diagnosticar problemas partment o f Health and Human Services estadounidense in­
de salud mental, y a planear, ejecutar y evaluar las inter­ formó de que el 17-22% de los niños (11-14 millones de
venciones de enfermería. niños) sufre algún tipo de trastorno mental diagnosticare66.
Este capítulo examina las necesidades, problemas y retos
de los niños con trastornos mentales y de sus familias. D is­
cute las intervenciones y el papel de defensor de las enfer­ EFECTOS DE LA PATOLOGÍA MENTAL
meras y de otros profesionales de salud mental en beneficio EN LA INFANCIA
de los niños y sus familias*.

Los efectos de la patología mental en la infancia son devas­

tadores. Muchos niños no tratados se convierten en adultos
Objetivos del aprendizaje con enfermedades mentales graves65. Prácticamente la mi­
tad de los niños con trastornos de conducta se convierten en
A l concluir este capítulo, la enfermera debe ser capaz de lo adultos antisociales. La depresión no tratada en niños y ado­
siguiente: lescentes jóvenes suele terminar en depresión crónica en la
1. Discutir la incidencia, prevalencia y factores causales adolescencia tardía; la depresión crónica, sobre todo en ni­
o de riesgo de los trastornos mentales en niños. ñas, suele continuar hasta la edad adulta66.
2. Describir las manifestaciones conductuales y la diná­ Otros efectos de estos trastornos son menos obvios: culpa,
mica de los trastornos mentales de la infancia. vergüenza, expectativas familiares no cumplidas y necesi­
3. Valorar las necesidades emocionales, sociales, educa­ dades de hermanos no satisfechas. Las familias y la socie­
cionales y culturales, a sí como el funcionamiento, de dad soportan las cargas financieras de los costes directos de
niños con trastornos emocionales en el contexto de sus la asistencia y de la educación especial, de los cuidados de
familias. salud física, de la justicia juvenil y de los sistemas de bene­
4. Aplicar el proceso de enfermería al cuidado de niños ficencia infantil. En EE. UU., más de 12 millones de niños
con una enfermedad mental y de sus familias. carecen o tienen un acceso limitado a la asistencia sanitaria
5. Identificar medidas para disminuir los efectos de múlti­ ya que no disponen de seguros sanitarios10.
ples factores estresantes y de la exposición prolongada
al estrés sobre el funcionamiento de los niños.
6. Discutir el papel en defensa del niño de las enfermeras ETIOLOGÍA
de salud mental y psiquiátricas.
La etiología de los trastornos mentales y emocionales es
multifactorial; es decir, ningún agente causal aislado es res­
♦ Enfermedades mentales ponsable de un trastorno mental en niños. Los factores de
en niños riesgo pueden hacer que el niño sea vulnerable al trastorno,
de forma que una situación determinada puede activar una
INCIDENCIA Y PREVALENCIA psicopatología.
El estudio de las tasas de trastornos psiquiátricos de la
El problema de la patología mental en los niños es desco­ infancia en función de la frecuencia de los factores de riesgo
munal. Dado que diversos investigadores utilizan diferen­ revela que los resultados negativos aumentan progresiva­
tes criterios para determinar la salud o la alteración mental mente. Por ejemplo, si una familia presenta un factor de
en la infancia, no disponemos de estadísticas precisas so­ riesgo, los estudios muestran que no existe una diferencia
bre la cantidad y el grado de patología mental en los niños. grande en la incidencia del trastorno, en comparación con
Las diferencias en la forma en que se define trastorno, en el la ausencia de factores de riesgo. Sin embargo, si existen
uso de instrumentos, en el tipo de muestras, en la fuente de dos factores de riesgo, la probabilidad de un trastorno psi­
quiátrico en los niños se multiplica por cuatro. La presen­
cia de 4 factores de riesgo aumenta 10 veces la probabili­
* Véase también el cupitulo 23, Adolescentes, para criterios adicionales dad de trastorno18. Este dato ciertamente refuerza la
del DSM-IV pertinentes a los trastornos de la infancia. creencia de que múltiples factores estresantes y la exposi­
 Capítulo 22: Niños 371

ción prolongada al estrés tienen unos efectos deletéreos so­ En EE. UU. en 1991, 375 000 neonatos habían estado ex­
bre los niños. puestos a drogas prenatalmente; el 80 % de estos niños estu­
vo expuesto a cocaína. Investigaciones recientes sobre los
Factores de riesgo efectos a largo plazo de la adicción materna al crack o la
La Office o f Technology Assessment ha identificado siete cocaína sobre et desarrollo del niño demuestran rechazo
grupos específicos de niños con alto riesgo de sufrir un tras­ emocional y malos tratos, así como falta de disponibilidad y
torno mental y emocional: negligencia física respecto de los niños. Los hijos de madres
adictas al crack muestran signos de problemas emocionales
1. Niños de la pobreza.
y de comportamiento, sobre todo agresión y retraimiento25.
2. Hijos de padres con enfermedades mentales, con abuso
Los efectos del alcoholismo de los padres sobre los niños
de sustancias, o con diagnóstico dual.
incluyen disminución de la capacidad intelectual, alteracio­
3. Niños víctimas de malos tratos.
nes de conducta, abuso de sustancias, criminalidad, depre­
4. Niños de minorías étnicas.
sión y suicidio.
5. Hijos de padres adolescentes.
6. Niños de familias con conflictos parentales o divorcio.
Niños víctimas de malos tratos. Más de 2 millo­
7. Niños con enfermedades o discapacidades crónicas65.
nes de niños sufren malos tratos en EE. UU. cada año21. Los
Otras dos amenazas a la salud con graves consecuencias niños que sufren malos tratos físicos, emocionales o sexua­
para la salud mental de los niños son el síndrome de inmu- les tienen riesgo de muchos trastornos emocionales y con­
nodeficiencia adquirida y la falta de hogar28. ductuales a lo largo de sus vidas, sobre todo trastorno de
estrés postraumático y trastornos depresivos2. Otros efectos
Niños de la pobreza. Los niños son el grupo de ciu­ incluyen vergüenza, sentimiento de impotencia, culpa, an­
dadanos estadounidenses más pobre, y su número está cre­ siedad, baja autoestima, dependencia química, impulsividad
ciendo. De la población menor de 6 años de la nación, el sexual, dolencias somáticas, mal rendimiento escolar, tras­
26 % vive por debajo del nivel federal establecido de pobre­ tornos del sueño, conducta criminal y escapista e intentos de
za (11 000 $ para una familia de 3 miembros y 14 000 $ para suicidio M.
una familia de 4 miembros), según el informe del National El maltrato, en cualquiera de sus formas, se opone direc­
Center fo r Children in Poverty37. Esta cifra implica que tamente al ambiente sano y nutritivo para un óptimo desa­
EE. UU. es actualmente la única nación industrializada cu­ rrollo del niño. El maltrato ofrece al niño el mensaje de que
yos niños son el segmento más pobre de la población5. Más el mundo no es un lugar seguro y de que no se puede confiar
de la mitad de estos niños (57 %) viven en familias en las en los adultos (véase el Capítulo 41, «Violencia en el seno
que uno o ambos progenitores trabajan, pero aun así no ga­ de la familia»).
nan lo suficiente para sacarles de la pobreza37. La pobreza La incidencia exacta del abuso sexual en niños es desco­
incide en todos los grupos étnicos, todas las regiones del nocida, pero se estima en 60 000-100 000 casos al año y va
país y todas las constelaciones familiares. en aumento47. El abuso sexual se puede producir dentro o
La pobreza debe ser considerada como un indicador de fuera de la familia, por personas como profesores o emplea­
que «no todo va bien para la próxima generación y que se dos en el cuidado de los niños. Los niños víctimas de abusos
deben adoptar medidas estratégicas (política pública)» (pág. sexuales tienen un riesgo especial de sufrir trastornos a corto
175)35. Esto incluiría facilitar acceso a los cuidados de sa­ y a largo plazo, incluyendo trastorno de estrés postraumáti­
lud, cuidados infantiles apropiados, formación profesional co y trastorno disociativo41. Los jóvenes que abusan sexual­
para los cuidadores adultos y servicios de apoyo familiar mente suelen haber sido víctimas de abusos sexuales; en un
para los niños. estudio reciente, los jóvenes que ejercían abusos sexuales
La pobreza compromete el funcionamiento familiar y referían antecedentes de maltrato físico y sexual, rechazo y
aumenta los riesgos sanitarios de los niños5. La pobreza nie­ pérdida de una figura paterna55.
ga a los niños un hogar, una asistencia médica, una nutri­
ción, y un ambiente escolar y de juegos apropiados. Los pa­ Niños de minorías étnicas. Los niños de minorías
dres pobres viven bajo un estrés crónico y tienen una mayor étnicas sufren efectos adversos relacionados con su etnia de­
probabilidad de añadir otros factores de riesgo para trastor­ bido al doble impacto de la pobreza y del racismo en
nos mentales y emocionales de la infancia24. EE. UU. Prácticamente la mitad de todos los niños afroame­
ricanos y más del 40 % de los niños hispanoamericanos vi­
Hijos de padres con enfermedades mentales, ven en condiciones de pobreza. El 54 % de los niños peque­
abuso de sustancias o diagnóstico dual. Los ños afroamericanos y el 44% de los niños hispanos no
hijos de padres con enfermedades mentales tienen riesgo blancos viven en la pobreza17. Los niños de las poblaciones
porque sus padres sufren una enfermedad cerebral biológica nativa americana y nativa de Alaska tienen una tasa elevada
o bioquímica; también sufren múltiples separaciones de sus de trastornos mentales y emocionales, sobre todo abuso de
padres y su estimulación durante la infancia es muy escasa. sustancias y suicidio en la adolescencia. La etnia y la clase
La gravedad y cronicidad de la enfermedad de los padres, social influyen sobre los avances en el desarrollo del niño,
más que un diagnóstico de esquizofrenia, trastorno bipolar u en sus actitudes hacia la paternidad y en los patrones de
otra afección de los padres, son críticas para predecir el ni­ interacción padres-hijos. Los niños que pertenecen a mino­
vel de funcionamiento del niño22. rías y sus padres, son un segmento rápidamente creciente de
372 Parte V: Aspectos evolutivos en enfermería de salud mental y psiquiátrica

la población cuyas necesidades de salud mental no pueden funciona en una matriz familiar que opera como un efecto
ser ignoradas. amortiguador notoriamente eficaz para el cambio social.
Aunque los niños pueden encontrarse relativamente estables
Hijos de padres adolescentes. Cada año, más de dentro del ambiente familiar cuando son jóvenes, su contac­
un millón de adolescentes se quedan embarazadas30. Las es­ to con la sociedad aumenta a medida que crecen y se desa­
timaciones sobre las tasas de gestación y paternidad espera­ rrollan. Las influencias de estabilidad y cobijo en la vida
da en adolescentes son asombrosas y descorazonadoras. Los familiar del niño pueden salvaguardarle significativamente;
padres adolescentes tienen una mayor probabilidad de tener las influencias crónicas y globales adversas originan resulta­
hijos prematuros o de bajo peso al nacimiento, e hijos con dos adversos en los niños34.
problemas de salud. Además, es menos probable que los pa­
dres adolescentes tengan la madurez física, mental y emo­ Factores neurobiológicos
cional para afrontar constructivamente los factores estresan­ Las técnicas de neuroimagen han aumentado los conoci­
tes que los niños añaden a la vida familiar31. mientos sobre la anatomía y el funcionamiento del cerebro
en los niños. Algunos de los hallazgos neurobiológicos in­
Niños de familias con conflictos parentales o cluyen los siguientes:
divorcio. Aproximadamente el 59 % de los niños de
los Estados Unidos vive en algún momento de sus vidas en 1. En el autismo: alteraciones estructurales regionales,
un hogar con un solo progenitor. Más de 15 millones de como pérdida localizada de volumen parietal y frontal;
niños y el 54 % de los niños pequeños pobres viven en un posibles alteraciones en la migración neuronal desde el
hogar con un solo progenitor42. Un factor importante en el período de desarrollo inicial del sistema nervioso cen­
número creciente de mujeres y niños pobres es el divorcio. tral, que sugieren un daño fisiopatológico durante los 6
La pérdida de un progenitor por muerte, divorcio o aban­ primeros meses de gestación; posible hipermetabolismo
dono es significativa; el efecto sobre el niño puede ser ig­ y metabolismo celular anormal en la corteza prefrontal;
norado o negado por el progenitor restante y generalmente y posible aumento cortical y ventricular del líquido ce­
apesadumbrado43. falorraquídeo (LCR).
Un estudio reciente comparó los recursos de afrontamien­ 2. En la esquizofrenia: disminución del metabolismo en
to psicosocial de niños en la escuela elemental que vivían la corteza frontal; probablemente, reducción del volu­
con el progenitor divorciado que tenía su custodia con los de men de la corteza frontal, del volumen de la amígdala
sus compañeros hijos de padres no divorciados. Los hijos de y del hipocampo; reducción de las asimetrías del lóbu­
divorciados referían niveles menores de autoestima, de lo temporal y de la superficie cortical; aumento del
autoeficacia y de apoyo social, así como una gama restringi­ LCR cortical; aumento del tamaño del asta temporal del
da de medidas de afrontamiento36. ventrículo lateral izquierdo; ganglios basales mayores y
disminución del metabolismo en los ganglios basales.
Niños con enfermedades o discapacidades 3. En el trastorno por déficit de atención con hiperactivi-
crónicas. La mayoría de los niños con cuadros crónicos dad (TDAH): reducción del área de sección transversa
no presenta psicopatología; sin embargo, la patología o dis­ de las subregiones del cuerpo calloso; posible ausencia
capacidad crónica es un factor estresante de la vida que de la asimetría normal del núcleo caudado, y posible
aumenta el riesgo de enfermedad m entall6. Un niño con epi­ ensanchamiento del sulcus*s.
lepsia tiene una probabilidad 5 veces mayor de sufrir proble­
mas psicosociales que un niño sin una enfermedad crónica; Las influencias genéticas pueden ser evidentes en el desa­
un niño con parálisis infantil, una alteración del habla o rrollo de los trastornos de la infancia. Algunas personas pue­
cualquier otro cuadro limitante también tiene un riesgo más den tener una predisposición genética a no manejar el estrés
elevado de sufrir problemas emocionales7. Aunque anterior­ adecuadamente.
mente se creía que los niños con retraso mental «no tenían»
problemas emocionales, actualmente se reconoce que es Estrés
más probable que tengan problemas emocionales que los ni­ Aunque generalmente se piensa que los factores estre­
ños con una inteligencia m edia61. santes múltiples influyen negativamente sobre el indivi­
duo, es posible que el estrés pueda «vacunar» a algunos
Factores socioculturales niños contra trastornos emocionales, haciendo que tanto
La identificación de factores socioculturales en el desarrollo ellos como sus padres desarrollen respuestas eficaces de
de los trastornos mentales de la infancia ha sido ficticia ya afrontamiento.
que los localizadores de casos pueden operar partiendo de Un estudio a largo plazo sobre el desarrollo de los niñoí
sesgos de clase media. Lo contrario puede ser cierto: un com­ bajo situaciones estresantes encontró que los niños con ma­
portamiento observado como signo de un problema emocio­ yores recunos — como un cociente de inteligencia (CI) má:
nal grave en un niño de ingresos medios puede no ser tenido elevado, mayor nivel socioeconómico y atributos f a m i liare:
en cuenta en un niño de un grupo socioeconómico bajo. positivos de estabilidad y cohesión— parecían más compe
Los factores socioculturales en la etiología de los trastor­ tentes; bajo estrés, estaban socialmente más unidos a su:
nos psiquiátricos son probablemente menos importantes en compañeros y a sus clases. Sin embargo, los niños con re
los niños que en los adultos, ya que la mayoría de los niños cursos menores parecían más alterados, sobre todo bajo es
 Capítulo 22: Niños 373

trés. El CI elevado y un mayor nivel socioeconómico — y ♦ Trastornos de la infancia

para las niñas, los atributos familiares más positivos— apa­
recían como factores protectores frente a las respuestas
Algunos trastornos mentales y emocionales son específicos
agresivas o alteradas al estrés. Los niños de familias con
de la infancia, como los trastornos disocíales y el autismo
nivel socioeconómico bajo y menores cualidades positivas
infantil. Otros pueden ser variaciones de los trastornos de
de estabilidad, cohesión y organización tenían una frecuen­
adultos. Por ejemplo, muchos de los síntomas de los trastor­
cia mayor de exposición a experiencias vitales estresantes y
nos depresivo y bipolar en poblaciones jóvenes son simila­
menor probabilidad de ser intelectualmente capaces o com­
res a los de los adultos (véase el Capítulo 29, Trastornos
petentes para afrontar estas experiencias. Los efectos de es­
depresivo y bipolar); sin embargo, en este capítulo se pre­
tos eventos estresantes y de los múltiples factores de riesgo
sentan los comportamientos que dependen de la edad.
parecen ser acumulativos18. .
Los trastornos de la alimentación, como la anorexia ner­
viosa y la bulimia, que suelen aflorar en la infancia tardía
Padres y familias o adolescencia, se discuten en el Capítulo 34, «Trastornos
Los padres y las familias tienen una poderosa influencia so­ de la conducta alimentaria». El Capítulo 33, «Abuso y de­
bre el crecimiento y el desarrollo del niño. Todos los padres pendencia de sustancias», discute los problemas de los
trasladan sus propias preocupaciones y ansiedades a la tarea trastornos del uso de sustancias psicoactivas. Los proble­
de la crianza de ios hijos. Los sentimientos paternos de mie­ mas emocionales y conductuales relacionados con el mal­
do, culpa, depresión, ansiedad, amor y preocupación mode­ trato infantil son descomunales; los Capítulos 32, «Trastor­
lan el sentido de sí mismo y del mundo que tiene el niño en nos disociativos» y 41, «Violencia en el seno de la familia»,
desarrollo. proporcionan mayor información.
Una tarea importante de las familias es mantener dos lí­ A lo largo de todo el capítulo se encuentran los criterios
mites familiares esenciales: el límite generacional y la dis­ del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos men­
tinción entre los dos sexos. Los límites generacionales divi­ tales, cuarta edición (DSM-IV), para varios de los siguientes
den a la familia en padres, que estimulan, guían y dirigen, y trastornos.
niños, que son estimulados, siguen y aprenden. La distin­
ción de los sexos origina en la conciencia, la identificación y
la seguridad de género. TRASTORNOS POR DÉFICIT
Las alteraciones en el funcionamiento familiar son multi- DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD
dimensionales; un problema de un miembro de la familia no Y COMPORTAMIENTO
se produce aisladamente, sino en función de la dinámica fa­ PERTURBADOR
miliar. Existen cinco áreas de déficit de tareas familiares:
La agrupación de los trastornos por déficit de atención y
1. Trastorno individual de un progenitor, como una madre comportamiento perturbador incluye el TDAH, el trastorno
esquizofrénica o un padre alcohólico. negativista desafiante y el trastorno disocial.
2. Coaliciones parentales divergentes, como desacuerdo
parental crónico o triángulos de relaciones. Trastorno de déficit de atención
3. Crianza deficitaria, como el fracaso para promover el con hiperactividad
crecimiento del niño hacia su independencia o el mal­ Durante más de 20 años, la hiperactividad ha sido quizás el
trato infantil. trastorno psiquiátrico infantil más frecuentemente diagnos­
4. Mala adaptación cultural, como una conducta paternal ticado. Denominado anteriormente reacción hipercinética
que sea totalmente atípica para la cultura circundante y de la infancia, lesión cerebral mínima y disfunción cerebral
lleve a la no-aceptación de los niños por otros. mínima, el trastorno fue denominado posteriormente tras­
5. Problemas en la independencia, que es probable que se torno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH).
manifiesten como trastornos después de que el niño alcan­ Este trastorno es un patrón persistente de falta de atención o
ce la madurez, se case y sea padre, continuando así el ciclo de hiperactividad impulsividad que es más frecuente y grave
de trastorno emocional de una generación a la siguiente. que en otros niños (o individuos de cualquier edad) de un
nivel evolutivo comparable2.
Uno de los rasgos únicos de ser padres es que se puede El diagnóstico de TDAH requiere que el niño muestre
considerar el desarrollo del niño no sólo como resultado de signos de falta de atención o de hiperactividad-impulsividad
las acciones parentales, sino como una extensión del ser de
(Recuadro 22-1). Los síntomas de falta de atención inclu­
los padres. Lo que los padres creen, incluyendo padres con
yen, los siguientes:
trastornos emocionales, sobre el mundo y su lugar en él pue­
de extenderse a sus hijos. Por ejemplo, es probable que un 1. No presta atención a los detalles o incurre en errores por
padre deprimido se perciba a sí mismo como inútil, y quizás descuido.
desesperanzado, y que perciba a otros en el ambiente, inclu­ 2. Tiene dificultad para mantener la atención en tareas o
yendo a sus hijos, como víctimas de sucesos aleatorios. Los en actividades lúdicas.
efectos de este patrón cognitivo de inutilidad sobre el hijo de 3. Parece no escuchar cuando se le habla directamente.
una madre deprimida reforzarán una visión depresiva de la 4. No sigue instrucciones y no finaliza tareas escolares,
vida. encargos u obligaciones.
374 Parte V: Aspectos evolutivos en enfermería de salud mental y psiquiátrica

Recuadro 22-1

Criterios del DSM-IV para el diagnóstico de trastorno por déficit de atención

con hiperactividad

A) .
1. Seis (o más) de los siguientes síntomas de falta de atención han persistido por lo menos durante 6 meses con
una intensidad que es disadaptativa e incoherente en relación con el nivel de desarrollo:

Falta de atención
a) A menudo no presta atención suficiente a los detalles o incurre en errores por descuido en las tareas
escolares, en el trabajo o en otras actividades.
b) A menudo tiene dificultades para mantener la atención en tareas o en actividades lúdicas.
c) A menudo parece no escuchar cuando se le habla directamente.
d) A menudo no sigue instrucciones y no finaliza tareas escolares, encargos, u obligaciones en el centro de
trabajo (no se debe a comportamiento negativista o a incapacidad para comprender instrucciones).
e) A menudo tiene dificultades para organizar tareas y actividades.
f) A menudo evita, le disgusta o es renuente en cuanto a dedicarse a tareas que requieren un esfuerzo
mental sostenido (como trabajos escolares o domésticos).
g) A menudo extravía objetos necesarios para tareas o actividades (p. ej., juguetes, ejercicios escolares,
lápices, libros o herramientas).
h) A menudo se distrae fácilmente por estímulos irrelevantes.
i) A menudo es descuidado en las actividades diarias.

2. Seis (o más) de los siguientes síntomas de hiperactividad-impulsividad han persistido por lo menos durante
6 meses con una intensidad que es disadaptativa e incoherente en relación con el nivel de desarrollo

H iperactividad
a) A menudo mueve en exceso manos o pies, o se remueve en su asiento.
b) A menudo abandona su asiento en la clase o en otras situaciones en que se espera que permanezca
sentado.
c) A menudo corre o salta excesivamente en situaciones en que es inapropiado hacerlo (en adolescentes o
adultos puede limitarse a sentimientos subjetivos de inquietud).
d) A menudo tiene dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente a actividades de ocio.
e) A menudo «está acelerado» o suele actuar como si tuviera un motor.
f) A menudo habla en exceso.

Im pulsividad
g) A menudo precipita sus respuestas antes de haber sido completadas las preguntas.
h) A menudo tiene dificultades para guardar tumo.
i) A menudo interrumpe o se inmiscuye en las actividades de otros (p. ej., se entromete en conversaciones o
juegos).

B) Algunos síntomas de hiperactividad-impulsividad o desatención que causaban alteraciones estaban presentes an­
tes de los 7 años de edad.
C) Algunas alteraciones provocadas por los síntomas se presentan en dos o más ambientes (p. ej., en la escuela o en el
trabajo y en casa).
D) Deben existir pruebas claras de un deterioro clínicamente significativo de la actividad social, académica o laboral.
 Capítulo 22: Niños 375

5. Tiene dificultades para organizar tareas y actividades. T rata miento. El tratamiento incluye proporcionar es­
6. Evita, le disgusta o es renuente en cuanto a dedicarse a tructura y predicción tanto en el hogar como en el ambiente
tareas que requieren un esfuerzo mental sostenido escolar, mediante rutinas. También se enseña al niño a que
(como trabajos escolares). se frene y piense antes de hablar o actuar, quizás utilizando
7. Extravía objetos necesarios para tareas o actividades, la imagen de una tortuga lenta que hace su trabajo despacio
como libros y ejercicios escolares. pero cuidadosamente.
8. Se distrae fácilmente por estímulos irrelevantes y es Otros abordajes valiosos incluyen el entendimiento
descuidado en las actividades diarias. compasivo; juegos de ro!; relajación; refuerzo de compor­
tamientos positivos; consistencia de las expectativas y pro­
Los síntomas de hiperactividad incluyen los siguientes: gramación del día; un ambiente de trabajo no estimulante;
instrucciones simples y claras; consecuencias lógicas; ex­
1. Mueve en exceso manos o pies, o se remueve en su
presión propia positiva; notas y listas para ayudar a la me­
asiento.
moria del niño; ayuda en la organización de\ trabajo esco­
2. A menudo abandona su asiento en la clase o en otras
lar, de su habitación y de la vida; y provisión de «escapes»
situaciones en la que se espera que permanezca sen­
para el exceso de energía. La redefinición del comporta­
tado.
miento es útil; ser un niño con «mucha energía» es preferi­
3. Corre o salta excesivamente en situaciones en que es
ble a ser un niño hiperactivo o impulsivo. La medicación
inapropiado hacerlo.
psicoestimulante, como el metilfenidato (Rubifen), suele
4. Tiene dificultad para jugar o dedicarse tranquilamente a
mejorar los síntomas de falta de atención e impulsividad
actividades de ocio.
(Recuadro 22-2).
5. A menudo «está acelerado» o suele actuar como si tu­
viera un motor,
6. A menudo habla en exceso. Trastorno negativista desafiante
El trastorno negativista desafiante es un patrón recurrente
Los síntomas de impulsividad incluyen los siguientes: de conducta negativista, desafiante, desobediente y hostil
hacia las figuras de autoridad. El niño pierde su calma, dis­
1. A menudo precipita sus respuestas antes de haber sido
cute con los adultos, desafía activamente a éstos o se niega a
completadas las preguntas.
cumplir sus exigencias, hace cosas deliberadamente para
2. A menudo tiene dificultades para guardar tumo.
enfadar a otros, culpa a otros de sus errores o comporta­
3. A menudo interrumpe o se inmiscuye en las actividades
mientos inadecuados, y es susceptible, colérico, resentido,
de otros2.
rencoroso, vengativo o se enfada fácilmente con otros2. El
Además, algunas alteraciones provocadas por los sínto­ niño rehúsa cumplir las instrucciones de los adultos y se
mas se presentan en dos o más ambientes (p. ej., en el cole­ muestra persistentemente rebelde y reacio a comprometerse
gio y en su casa) que afectan al funcionamiento social y con los adultos o los compañeros. El niño puede valorar los
académico2. límites ignorando órdenes, discutiendo y rehusando a acep­
Los niños con trastorno de déficit de atención suelen ser tar su culpabilidad por cosas mal hechas. La hostilidad se
remitidos para tratamiento de los siguientes problemas: dirige a los adultos y a los compañeros, frecuentemente me­
diante agresión verbal. Por lo general, el niño no recurre a la
1. Dificultad en el aprendizaje, que lleva a fracaso escolar. agresión física que se observa en el trastorno disocial2.
2. Dificultad para relacionarse con los compañeros. Estas conductas aparecen con mayor frecuencia de la que
3. Dificultad para cumplir los requerimientos y órdenes de se observa típicamente en niños de la misma edad. Producen
los adultos. una alteración significativa del funcionamiento del niño tan­
to en el hogar como en el colegio, y con los compañeros. El
Los niños con TDAH se consideran más difíciles, agresi­ trastorno es más prevalente en niños prepuberales que en
vos y perturbadores que otros niños no hiperactivos. Suelen niñas, pero esto se iguala tras la pubertad2.
adoptar con mayor frecuencia comportamientos arriesgados
que pueden provocar accidentes y lesiones. Sus resultados
académicos suelen ser malos, aunque su puntuación en las Tratamiento. El tratamiento requiere proporcionar re­
pruebas de inteligencia no es significativamente menor. Sin glas consistentes con consecuencias lógicas, ayudar al niño
embargo, su incapacidad para mantener la atención, contro­ a identificar la cólera y a encontrar formas aceptables de
lar la impulsividad y el nivel de actividad conduce a dificul­ expresarla, así como a utilizar una variedad de intervencio­
tades de comportamiento para el niño y para su familia. Las nes conductuales, incluyendo entrenamiento en habilidades
conductas problemáticas de impulsividad, distracción y ac­ sociales y juegos de rol. La terapia racional-emotiva puede
tividad excesiva son inapropiadas para ciertos ambientes es­ enseñar al niño formas de manejar la agresividad53 (Estudio,
tructurados, como el colegio. casuístico 22-1).
Los hijos de padres con TDAH de inicio en la infancia
tienen un riesgo mayor de sufrir el trastorno. Un estudio Trastorno disocial
mostró que el 84 % de los adultos con TDAH tenía al menos Un patrón de conducta repetitivo y persistente en el que el
un hijo con TDAH, y el 52 % tenía dos o más hijos con el niño viola los derechos básicos de otros o las normas socia­
trastorno6. les de los mayores se denomina trastorno disocial2. El
Parte V: Aspectos evolutivos en enfermería de salud mental y psiquiátrica

Recuadro 22-2

Ejemplo de educación sobre medicamentos para familias

—metilfenidato (Rubifen)

Utilización: los medicamentos estimulantes como el metilfenidato se han

mostrado como un método seguro y eficaz para el tratamiento de niños con
trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH).
Objetivo: el metilfenidato puede reducir los síntomas del TDAH, lo cual suele
dar lugar a una mejoría en las relaciones con la familia, los profesores y
amigos, y a una mejoría del rendimiento en tareas como los deberes escola­
res. :■ ,/ .
La medicación por sí sola no es tan poderosa en la reducción de los sínto­
mas del TDAH como la asociación de modificación del comportamiento más
medicación. La modificación de la conducta incluye la estructuración de las
actividades diarias del niño, ayudando a éste a organizar el trabajo escolar y
su cuarto, disminuyendo la estimulación durante las tareas, utilizando notas y
listas escritas como recordatorios de responsabilidades, y proporcionando una
asistencia y expectativas coherentes.
Las vacaciones de medicamentos (períodos en los que el niño no toma la
medicación) deben tomarse al menos anualmente, generalmente en el verano,
y algunos niños dejan de tomar los medicamentos durante los fines de sema­
na.
La dosis habitual de metilfenidato es de 5 mg dos veces al día, antes del
desayuno y de la comida, pero si el niño experimenta una disminución del
apetito, la medicación puede tomarse con las comidas. Generalmente se
aumenta la dosis hasta que se observan beneficios máximos. Algunos niños
requieren una tercera dosis si tienen grandes dificultades con los deberes por
la tarde. El margen de dosis diaria oscila de 5 a 60 mg/día.
El metilfenidato no alivia los síntomas del TDAH en todos los niños que
toman la medicación. Tiene cierto número de efectos secundarios, incluyendo
nerviosismo, irritabilidad, frecuencia cardíaca rápida, cefalea, insomnio, poco
apetito con posible pérdida de peso, ánimo inestable y disminución del creci­
miento físico. La talla y el peso deben ser vigilados durante el tratamiento.
Algunos de los efectos secundarios mejoran a medida que el niño continúa
tomando la medicación, o puede ayudar la reducción de la dosis. El metilfeni­
dato nunca debe ser administrado a un niño con trastorno de tipo tics. El niño
debe ser explorado por el profesional de atención primaria anualmente, inclu­
yendo una exploración física, recuento sanguíneo completo y pruebas de fun­
ción hepática.

B IB LIO G R A FÍA

Campbell M, Cueva JE: Psychopharmacology in Child and Adolescent Psychiatry: A

Review of the Past Seven Years. Part I. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry
34(9): 1124-1132, 1995.
Pearson C>S: Psychopharmacology. En Johnson BS (ed): Child, Adolescent and Family
Psychiatric Nursing, págs. 410-423. Philadelphia, J.B. Lippincott, 1995.
Scahill L, Lynch KA: The Use of Methylphenidate in Children With Attention-Deficit
Hyperactivity Disorder. Journal of Child and Adolescent Psychiatric Nursing 7(4):
44-47, 1994.
 Capítulo 22: Niños 377

ye fanfarroneo, amenazas o intimidación a otros; inicio

frecuente de peleas físicas; utilización de armas que
pueden producir daño físico a otros, como un bate, un
ladrillo, un cuchillo o una pistola; mostrar crueldad físi­
ca con los animales; forzar a alguien a involucrarse en
una actividad sexual; mostrar crueldad física con perso­
Diseño del tratamiento para una niña
nas o animales; robo en asaltos armados, etc.
con conducta desafiante 2. Conducta no agresiva que produce pérdidas o daños en
• ' ’ ’ propiedades. Este comportamiento incluye provocar in­
Samantha es una niña de 12 años que fue ingresada en cendios deliberadamente para producir graves daños o
un centro residencial de tratamiento después de que destruir la propiedad de otros.
su madre declarara que «no podía manejar más a esa 3. Engaños o robos, incluyendo el allanamiento de casas,
niña». edificios o coches y mintiendo frecuentemente para ob­
Samantha y su hermana menor, de 9 años de edad tener favores u objetos de valor sin enfrentarse con la
actualmente, son hijas de una madre soltera con histo­ víctima, como en falsificaciones o hurtos en las tiendas.
ria de depresión recurrente. Durante la vida de Sa­ 4. Violaciones graves de las reglas, incluyendo salir por la
mantha, su madre ha tenido cierto número de «no­ noche a pesar de la prohibición paterna de este compor­
vios» que han entrado y salado de su hogar. En tamiento antes de los 13 años, escaparse de casa y hacer
diversas ocasiones, a los 6, 9 y 11 años de edad, Sa­ novillos frecuentemente2.
mantha sufrió abusos sexuales por estos hombres que
vivían en su casa. A los 9 y a los 11 años, Samantha Este patrón de conducta produce alteraciones significati­
informó a su madre sobre los abusos, pero su madre vas en el funcionamiento social y académico del niño.
no la creyó. En los últimos 2 años, Samantha se ha Una de las formas en las que el niño puede expresar senti­
hecho cada vez más negativista y rebelde, rehusando mientos de rechazo, aislamiento y hostilidad es mediante la
obedecer las reglas de su madre. crueldad con los animales. Esto suele ocurrir de forma con­
Más recientemente, Samantha se ha vuelto irrita­ comitante con otros síntomas como agresividad con herma­
ble, testaruda y verbalmente hostil. Discute con su nos menores u otros niños menores, encender fuegos, interés
madre y sus profesores, toma el pelo a su hermana, inapropiado por el sexo, enuresis, problemas de aprendizaje,
tiene brotes de agresividad y rehúsa cumplir las exi­ acaparación, bulimia e insensibilidad al dolor62. Este com­
gencias de su madre y profesores. portamiento se observa con mayor frecuencia en niños prea-
Samantha llegó al centro residencial de tratamiento dolescentes (8-10 años) o adolescentes jóvenes. Aunque la
con un grueso maquillaje, pelo negro teñido, un aro crueldad con los animales y los síntomas asociados pueden
en la nariz, un «top» ajustado y vaqueros. Durante la indicar un trastorno de la personalidad, se producen con ma­
entrevista, se dirigió de forma grosera a su madre y a yor frecuencia en niños con hogares caóticos, con modelos
la enfermera de admisión. parentales agresivos y violentos62.
El encender fuegos es un síntoma peligroso que debe ser
Preguntas para discusión controlado con rapidez. Los niños que provocan incendios
1. En función de la historia de Samantha, ¿qué tras­ también muestran típicamente otras formas de conducta im­
torno de la infancia encaja mejor con su conducta pulsiva, incluyendo escaparse de casa, mentir, robar, hacer
impulsiva de presentación? novillos e impulsividad sexual.
2. Identificar diagnósticos enfermeros que descri­
ban los síntomas y la situación de Samantha.
Tratamiento. El tratamiento va dirigido al manteni­
3. Crear un plan inicial de cuidados de enfermería miento de la seguridad y a ayudar al niño a establecer lími­
para Samantha y su familia.
tes internos, resolver problemas y adquirir responsabilidad.
4. Explicar en términos profanos la naturaleza de
Incluye técnicas cognitivas de hablar con uno mismo para
los problemas de conducta de Samantha como si
disminuir la impulsividad; consistencia con las reglas, ex­
estuviera hablando con su madre.
pectativas y consecuencias; disminución de los episodios
agresivos; formación de los padres para evitar riñas, gritos,
discusiones e interacciones agresivas; y medicación neuro-
niño con un trastorno disocial muestra un comportamiento léptica para disminuir el comportamiento agresivo (Plan de
antisocial en forma de violencia física contra otra persona, cuidados de enfermería 22-1)".
robos fuera del hogar, provocación de incendios, atracos, o
conducta manipuladora o insensible.
Los niños con trastornos disocíales pueden adoptar los TRASTORNOS GENERALIZADOS
siguientes comportamientos: DEL DESARROLLO

1. Conducta agresiva que amenaza o produce daño físico a Los trastornos generalizados del desarrollo se caracterizan
otras personas o animales. Este comportamiento inclu­ por una perturbación grave y generalizada en la comunica-
378 Parte V: Aspectos evolutivos en enfermería de salud mental y psiquiátrica

Plan de cuidados de enfermería

Un niño con trastorno disocial

Michael, de 12 anos, fue arrestado recientemente por sustracción de mercancía de una tienda por valor de 300 S. Éste
es su tercer arresto; a los 11 años fue arrestado por asaltar a una anciana para robarla el monedero, y anteriormente en
este año presionó a sus compañeros para realizar actos vandálicos con él en el colegio. Sus padres dicen que no tiene
«amigos verdaderos», que «hace siempre lo que quiere» y que temen sus brotes de violencia. Una vez agredió a su
padre y ha amenazado con volver a hacerlo.

Diagnóstico enfermero
Riesgo de violencia: lesiones a otros.

Resultado esperado
El niño no hará daño a otros.

Intervención Razonamiento
Permitir al niño que interprete una situación que «le vuelva loco» La coherencia en las expectativas y consecuencias de la
y ver cómo maneja la agresividad; enseñar formas aceptables conducta refuerza que los comportamientos inaceptables, como
para controlar los sentimientos agresivos, como utilizar un saco la violencia, no son tolerados.
de boxeo, golpear una almohada o encestar canastas.
Reforzar la utilización de la comunicación verbal del niño para La expresión verbal de los sentimientos es preferible a la
expresar sus sentimientos, en vez de la agresión física. agresión física.
Establecer e imponer consistentemente reglas sobre no dañarse La seguridad del niño y de los demás es una prioridad.
a uno mismo, a los demás o a las propiedades.
Restringir al niño físicamente cuando sea necesario.
Interrumpir un brote físico antes de que se produzca un acto La reducción de la escalada antes de que se produzca un
agresivo, hacer que «deshaga» el comportamiento todo lo comportamiento agresivo o violento es preferible al aislamiento
posible; por ejemplo, si tira una silla, dejarle un período de o la restricción del niño.
tiempo para que se tranquilice y después, hacer que recoja la
silla y vuelva a ponerla en su sitio.
Proporcionar un ambiente estructurado. La estructura establece límites ambientales al comportamiento
del niño.
"' • • ■ •j ■: ; ■ '' • afeH
Evaluación
El niño no muestra conducta agresiva o violenta hacia otros.

Diagnóstico enfermero
Afrontamiento individual inefectivo relacionado con escasa tolerancia a la frustración. •

Resultados esperados
O •
El niño retrasará la gratificación de necesidades y verbalizará que ha pensado sobre las consecuencias de una acción
antes de implicarse en ella, al menos tres veces al día.

Intervención Razonamiento
Ayudar al niño a identificar situaciones en las que ha tenido un Los niños con trastorno de la conducta muestran brotes de
brote de agresividad o violencia. agresividad, en parte relacionados con su escasa tolerancia a la
frustración.
Enseñar al niño a pensar antes de actuar; por ejemplo, El niño aprende habilidades para afrontar la frustración,
permitiendo una pausa que refuerce causa y efecto. haciéndose consciente de las situaciones en las que es probable
que se sienta frustrado y aprendiendo a retrasar la gratificación.

Evaluación .■ . V
El niño demuestra un aumento de la tolerancia a la frustración y menos episodios de comportamiento violento.
 Capítulo 22: Niños 379

W M vái
.
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...r-, v íjp
'
i*-:• ■' •- • - • '■■ .■
Diagnóstico enfermero

Deterioro de la interacción social relacionado con relaciones manipuladora.? con los compañeros.

Resultado esperado
El niño interactuará apropiadamente con los compañeros.

Intervención Razonamiento
Incluir al niño en una clase de «habilidades sociales» que le Las demostraciones de habilidades y relaciones interpersonales
instruya sobre relaciones interpersonales productivas mediante saludables modelan el rol espetado de comportamiento social
demostraciones y juegos de rol. del niño.
Señalar al niño cuándo sus interacciones con compañeros Ayudar al niño a identificar sus conductas sociales alteradas y
impliquen comportamientos manipuladores o tengan otros conductas alternativas promueve el desarrollo de habilidades
efectos negativos, y discutir formas alternativas para sociales.
interactuar.

Evaluación

El niño se relaciona con compañeros sin «utilizarles» o manipularles.

ción y en las habilidades interpersonales, o por la presencia guaje idiosincrásico; y ausencia o alteración del juego ima­
de comportamientos o actividades estereotipadas2. ginativo.
Como bebés, los niños autistas no responden a los sonidos
Trastorno autista o a la presencia de otros. No ofrecen ningún indicio de son­
El trastorno autista, a veces denominado autismo infantil risa social ni de placer al estar con la madre o con la persona
temprano, autismo infantil o autismo de Kanner, ya que fue que ejerce el papel de madre. No tienden los brazos física­
descrito por primera vez por Leo Kanner en 1943, es un mente; no reaccionan ante extraños. Dado que no son de­
trastorno generalizado del desarrollo poco frecuente. El ini­ mandantes ni se quejan cuando se les separa de sus padres, a
cio del trastorno autista se produce en la lactancia o en ta estos niños se les suele calificar erróneamente de «muy bue­
infancia. Las tasas de autismo son 4 a 5 veces superiores en nos bebés». Los juegos sociales, como el cucú, no interesan
niños. Suele asociarse el retraso mental moderado con este a los niños autistas.
trastorno2. El niño autista fracasa en el uso del lenguaje para estable­
El trastorno autista se caracteriza por alteración de la inter­ cer comunicación. El niño puede no hablar o hablar de una
acción y la comunicación social, y por un repertorio restrin­ forma mecánica, a modo de loro. Puede repetir frases este­
gido de actividades e intereses2. Las características distinti­ reotipadas o sin sentido, o puede repetir a modo de eco lo
vas son la falta de respuesta a otros, retirada del contacto que se le dice. Si con cierta palabra el niño obtiene lo que
social, alteración importante en la comunicación y respues­ quiere, puede utilizar dicha palabra continuamente — no en
tas extrañas al ambiente, como un interés peculiar o fijación función de su significado. El niño es incapaz de generalizar
hacia objetos animados o inanimados e insistencia en ruti­ el uso de las palabras. Estos niños pueden tener una falta de
nas. El inicio de estos comportamientos es evidente antes de respuesta tal que se puede llegar a sospechar una sordera. Es
los 3 años. probable que la respuesta del niño a los sonidos no sea cohe­
Los niños con trastorno autista muestran una alteración rente. Si un niño autista tiene habla, es probable que sea
grave y mantenida en la interacción social mediante una no­ ecolálica y adopte un lenguaje privado. Por ejemplo, el
table alteración de la conciencia de los demás, falta de reci­ niño puede utilizar el pronombre de tercera persona para
procidad social o emocional, falta de interés en la búsqueda referirse a sí mismo, indicando una mala diferenciación de
de confort o de afecto y fracaso en el desarrollo de relacio­ sí mismo con respecto a los demás, y puede invertir otros
nes de compañerismo. pronombres.
Los niños autistas también muestran una alteración de la En los niños con autismo2 se observan patrones restrin­
comunicación, como retraso o ausencia del lenguaje habla­ gidos de conducta y actividades, como la insistencia en lo
do, comunicación no verbal anormal (ponerse rígidos cuan­ mismo, la preocupación por objetos pequeños, los movi­
do se les sujeta), y un tono, velocidad o ritmo del habla mientos corporales estereotipados (sacudir o girar las ma­
anormal; uso estereotipado y repetitivo del lenguaje o len­ nos) y un espectro muy limitado de intereses. El niño pue-
380 Parte V: Aspectos evolutivos en enfermería de salud mental y psiquiátrica

Recuadro 22-3

Criterios del DSM-IV para el diagnóstico de trastorno autista

A) Un tota] de 6 (o más) ítems de (l), (2) y (3), con por ¡o menos dos de (1), y uno
de (2) y de (3):
1. Alteración cualitativa de la interacción social, manifestada al menos por
dos de las siguientes características:
a) Importante alteración del uso de múltiples comportamientos no ver­
bales, como son contacto ocular, expresión facial, posturas corporales
y gestos reguladores de la interacción social.
b) Incapacidad para desarrollar relaciones con compañeros adecuadas al
nivel de desarrollo.
c) Ausencia de la tendencia espontánea para compartir con otras perso­
nas placeres, intereses y objetivos (p. ej., no mostrar, traer o señalar
objetos de interés).
d) Falta de reciprocidad social o emocional.
2. Alteración cualitativa de la comunicación manifestada al menos por dos
de las siguientes características:
a) Retraso o ausencia total del desarrollo del lenguaje oral (no acompa­
ñado de intentos para compensarlo mediante modos alternativos de
comunicación, tales como gestos o mímica).
b) En sujetos con un lenguaje adecuado, alteración importante de la ca­
pacidad para iniciar o mantener una conversación con otros.
c) Utilización estereotipada y repetitiva del lenguaje o lenguaje idiosin­
crásico.
d) Ausencia de juego realista espontáneo, variado, o de juego imitativo
social propio del nivel de desarrollo.
3. Patrones de comportamiento, intereses y actividades restringidos, repetiti­
vos y estereotipados, manifestados por lo menos mediante una de las si­
guientes características:
a) Preocupación absorbente por uno o más patrones estereotipados y res­
trictivos de interés que resulta anormal, sea en su intensidad, sea en su
objetivo.
b) Adhesión aparentemente inflexible a rutinas o rituales específicos, no
funcionales.
c) M anierismos motores estereotipados y repetitivos (p. ej., sacudir o
girar las manos o dedos, o movimientos complejos de todo el cuer­
po).
d) Preocupación persistente por partes de objetos.
B) Retraso o funcionamiento anormal en por lo menos una de las siguientes áreas,
que aparece antes de los 3 años de edad: 1) interacción social, 2) lenguaje
utilizado en la comunicación social o 3) juego simbólico o imaginativo.
C) El trastorno no se explica mejor por la presencia de un trastorno de Rett o de un
trastorno desintegrativo infantil.

de em pezar a rodar, dar vueltas u otros comportamientos para ser girado, manipulado, rodado, desmontado o monta­
autoesti mulantes o autolesivos, como golpearse la ca­ do (Recuadro 22-3).
beza. El autismo es un trastorno a largo plazo. Parece deberse a
El niño autista suele fascinarse con objetos, sobre todo factores biológicos, ya que su aparición se asocia ocasional­
aquellos que giran, dan vueltas o reflejan luz y sombras. mente a rubéola, fenilcetonuria, síndrome del cromosoma X
Una diferenciación importante es que el niño normal valora frágil, encefalitis y meningitis m aterna2. No está claro si el
mucho un juguete porque se lo dio uno de sus padres; un desarrollo de los niños autistas sigue un curso errático, un
niño autista encuentra diversión en la capacidad del juguete curso estable, o un curso constante dentro de un área especí­
 Capítulo 22: Niños 381

fica del desarrollo en el tiempo60. Aproximadamente el lia (repetir la última palabra o sonido escuchado) o palilalia
75 % de los niños autistas sufren retraso2. Incluso cuando no (repetir las propias palabras)39.
tienen retraso, su lenguaje y comportamiento idiosincrási­ Los trastornos de tics incluyen el trastorno de la Tourette
cos pueden ofrecer la apariencia de que lo tienen. El desa­ y el trastorno de tics motores o vocales crónicos.
rrollo de actividades cognitivas puede estar alterado. El pro­
nóstico final de los individuos con trastorno autista está Trastorno de Gilíes de la Tourette
relacionado con la capacidad de lenguaje y con el desarrollo El trastorno de la Tourette es el trastorno de tics más grave.
cognitivo global2. Se caracteriza por múltiples tics motores y uno o más tics
vocales. Los tics se producen en muchas ocasiones a lo largo
Tratamiento. El tratamiento del comportamiento autis­ del día durante un período de un año o más. El trastorno
ta y desintegrativo descrito en la siguiente sección consiste altera el funcionamiento del niño con los amigos y la fami­
en educación especial, extensión de los servicios de día, for­ lia, así como en el colegio2.
mación de los padres, servicios de descanso para los cuida­ Obsesiones y compulsiones, hiperactividad, habla o
dores, un ambiente estructurado y estable, medicación para comportamiento desinhibido e impulsividad pueden aso­
tratar los problemas de comportamiento, y terapia por el ju e­ ciarse a este síndrome. Además, el niño puede sufrir depre­
go, mediante la cual el niño pueda aprender habilidades cog­ sión, fracaso escolar y problemas de comportamiento (Re­
nitivas, sociales y emocionales45. El tratamiento estereotipa­ cuadro 22-5)39.
do se trata con haloperídol (Haloperídol) y tioridacina
(Meleríl)1 (Plan de cuidados de enfermería 22-2). Trastorno crónico de tics motores o vocales
El trastorno de tics motores o vocales crónicos se carac­
Trastorno desintegrativo infantil teriza por la presencia de tics motores o vocales, pero no
El trastorno desintegrativo infantil se caracteriza por regre­ de ambos tipos. Los tics motores en las extremidades su­
sión en muchas áreas del funcionamiento tras al menos 2 periores son los más frecuentes, y los tics vocales son me­
años de desarrollo normal y antes de la edad de 10 años. El nos frecuentes. Los síntomas suelen aparecer entre los 6
niño puede perder capacidad en el uso del lenguaje, en habi­ y 10 años de edad y tienen una evolución oscilante (Recua­
lidades sociales, en el control vesical o intestinal, en el jue­ dro 22-6)39.
go o en las habilidades motoras. Este raro trastorno suele
asociarse a retraso mental grave2. Tratamiento. El tratamiento de los trastornos de tics
Este trastorno también se caracteriza por comportamien­ incluye educación e intervención de apoyo con el niño y su
tos similares al trastorno autista, como alteración de la inter­ familia, intervención en el colegio, asesoramiento indivi­
acción social (ausencia de relaciones de amistad o compañe­ dual o psicoterapia, terapia familiar y asesoramiento a los
rismo, alteración de los comportamientos no verbales, falta padres, y farmacoterapia con agentes como haloperídol, pi-
de reciprocidad social y emocional); alteración de la comu­ mozida, clonidina, desipramina, fluoxetina, clomipramina y
nicación (retraso o ausencia del lenguaje hablado, lenguaje sertralina39.
estereotipado y repetitivo, carencia del juego de simula­
ción); y comportamiento, intereses y actividades que son es­
tereotipados y restringidos2. A veces, esta pérdida de habili­ TRASTORNOS DE ANSIEDAD
dades previamente desarrolladas va precedida de un aumento La ansiedad puede ser definida como el temor no justificado
de actividad, ansiedad, irritabilidad y pérdida del habla (Re­ por la realidad o como una reacción extrema a una amenaza
cuadro 22-4). Se trata de un trastorno a largo plazo y gene­ real. Cuanto más joven es el niño, más difícil es la separa­
ralmente incapacitante. ción entre la realidad interna y externa. Algunos síntomas de
los trastornos de ansiedad son similares en los adultos y los
niños; aquí se identifican las diferencias (véase el Capítulo
TRASTORNOS DE TICS
25, «Trastornos de ansiedad»).
Un tic es un movimiento, gesto o expresión súbito y repetiti­
vo. Los tics tienen una duración breve y suelen producirse Trastorno obsesivo compulsivo
en brotes39. Aunque se experimentan como irresistibles, El trastorno obsesivo compulsivo (TOC) se caracteriza por
pueden ser suprimidos durante períodos de tiempo varia­ la presencia de pensamientos extraños recurrentes (obsesio­
bles. Pueden aumentar en épocas de estrés y disminuir du­ nes) y comportamientos repetitivos que la persona se da
rante actividades absorbentes2. cuenta que carecen de sentido pero que necesita realizar
Los tics motores simples incluyen cerrar los ojos, espas­ (compulsiones). Las obsesiones y compulsiones consumen
mos en el cuello, muecas faciales y toser. Los tics motores horas del día y suponen una fuente de sufrimiento para el
complejos pueden ser gestos faciales, saltar, oler un objeto y niño58.
golpear el suelo con los pies. Los tics vocales simples inclu­ Estudios familiares y genéticos han demostrado que el
yen aclararse la garganta, ladrar, resoplar y sacar la lengua. trastorno se produce con mayor frecuencia de la esperada en
Los tics vocales complejos pueden ser palabras o frases re­ los miembros de las familias de personas con TOC y trastor­
petidas fuera de contexto, coprolalia (utilización de palabras no de la Tourette, lo cual indica una susceptibilidad heredi­
socialmente inaceptables, frecuentemente obscenas), ecola­ taria a sufrir la afección58.
382 Parte V: Aspectos evolutivos en enfermería de salud mental y psiquiátrica

Un niño con autismo

Stanley, de 7 años, pasa el día implicado en actividades solitarias, «mueve» trozos de papel, gira las ruedas de los
coches de juguete, los rueda adelante y atrás, y sonríe. No muestra ningún interés en los juegos con compañeros y
parece no tenerlos en cuenta cuando están cerca. Rechaza el contacto humano y se altera mucho si se interrumpe su
rutina aunque sea mínimamente.
Su lenguaje suele ser ecolálico, sin significado entendible, y expresado en una voz con tono elevado. La calidad de su
trabajo escolar es esporádica, pero incluso en el mejor de los casos, está muy por detrás de lo que cabría esperar para
un niño de 7 años.

Diagnóstico enfermero
Alteraciones senso/perceptivas relacionadas con una disminución de la conciencia de las interacciones y el am­
biente.

Resultado esperado
El niño permanecerá seguro.

Intervención Razonamiento
Valorar el juicio del niño.
Proporcionar supervisión para garantizar la seguridad; se puede Proporcionar seguridad es una responsabilidad esencial de
requerir una supervisión 1:1. enfermería al atender a un niño con comportamientos de
autoprotección deficientes.
Proporcionar un ambiente predecible. £1 n¡ñ0 se encuentra más cómodo en un ambiente predecible.

Evaluación
El niño no resulta lesionado.

Diagnóstico enfermero
Afrontamiento individual inefectivo relacionado con comportamiento ritual, manifestado por balanceos, romper
papel, dar vueltas a una paja, dar vueltas, colocar los zapatos en un cieno orden o frotar el borde de un vaso antes de
tomar una bebida.

Resultado esperado
El niño adoptará un comportamiento ritual durante períodos más cortos cada semana.
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Intervención Razonamiento
Permitir cienos períodos de tiempo para realizar estos rituales, Prohibir al niño la realización de los rituales aumentaría su
después trasladar al niño a la actividad deseada. ansiedad.
M
No recompensar los rituales con sonrisas o risas por el Aceptar, de una forma expresa, la necesidad del niño de
comportamiento. implicarse en un comportamiento ritual comunica respeto por el i
niño y por su nivel de funcionamiento.
# ¿ 3 - , ' •
Evaluación
El niño adopta comportamientos rituales durante períodos de tiempo más breves.
 Capítulo 22: Niños 383

-w ii- C - ' " ' i r A ’¿¿M

Diagnóstico enfermero
im g é s m m m m m
Deterioro de la comunicación verbal relacionado con h¡
inapropiada y desgranada.

Resultado esperado
niño imitará al personal y a los padres, que ejemplificarán una comunicación verbal ciara. ■
■ ' ' ' '"■ , •- -■■ ■■. -
Intervención Razonamiento
Ofrecer instrucciones específicas para el comportamiento —en El modelado de roles y la recompensa por la utilización del
la mesa, en clase, etc.— y recompensar estos comportamientos. lenguaje promueven el desarrollo de habilidades del lenguaje,
Recompensar los intentos de comunicar las necesidades .
verbalmente y modelar un lenguaje apropiado.

Evaluación
El niño aumenta su utilización del lenguaje para comunicarse con otros.
■ ' ' ' ‘

Diagnóstico enfermero
Aislamiento social relacionado con temor a otros, manifestado por la falta de contacto ocular,: mirando a la pared.

Resultado esperado
El niño tendrá interacciones con compañeros y adultos.

Intervención Razonamiento
Ayudar al niño a discutir e identificar los sentimientos. La ampliación del contacto del niño con los compañeros en un
Enseñar fonnas apropiadas de expresión de sentimientos ambiente seguro y la enseñanza sobre sentimientos disminuyen
mediante palabras o actividades físicas. su aislamiento social.
Incluir al niño en actividades no amenazadoras con
compañeros. . :

Evaluación
■ :' . ......
El niño se implica en interacciones sociales con compañeros y adultos de una forma menos temerosa.

Diagnóstico enfermero
Deterioro de la interacción social con otros niños relacionado con aislamiento y retraimiento. ‘
.. . . V - ■ ■ '
Resultado esperado

Intervención Razonamiento
Mantener al niño presente en actividades rutinarias. Mantener la atención y participación del niño en actividades y
conversaciones evita el aislamiento.
Mantener contacto ocular con el niño durante tas El contacto ocular favorece la atención. v
conversaciones.
Solicitar al niño que mire al adulto o al otro niño mientras Las medidas conductuales, como el refuerzo de actitudes
habla, y reforzar este comportamiento. apropiadas y deseadas, promueven su continuación.

Evaluación
Él niño demuestra habilidades interpersonales i con los compañeros.
384 Parte V: Aspectos evolutivos en enfermería de salud mental y psiquiátrica

R ecu adro 22-4 R ecu adro 22-5

Criterios del DSM-IV Criterios del DSM-IV

para el diagnóstico de trastorno para el diagnóstico de trastorno
desintegrativo infantil de la Tourette

A) Desarrollo aparentemente normal durante por lo A En algún momento a lo largo de la enfermedad ha

menos los primeros 2 años posteriores al naci­ habido tics motores múltiples y uno o más tics vo­
miento, manifestado por la presencia de comuni­ cales, aunque no necesariamente de modo simultá­
cación verbal y no verbal, relaciones sociales, neo. (un tic es una vocalización o movimiento súbi­
juego y comportamiento adaptativo apropiados a to, rápido, recurrente, no rítmico y estereotipado.)
la edad del sujeto. B) Los tics aparecen varias veces al día (habitual­
B) Pérdida clínicamente significativa de habilida­ mente en oleadas) casi cada día o intermitente­
des previamente adquiridas (antes de los 10 años mente a lo largo de un período de más de l año,
de edad) en por lo menos dos de las siguientes y durante este tiempo nunca hay un período libre
áreas: de tics superior a más de 3 meses consecutivos.
1. Lenguaje expresivo o receptivo. C) El trastorno provoca un notable malestar o dete­
2. Habilidades sociales o conducta adaptati­ rioro social significativo, laboral o de otras áreas
va. importantes de la actividad del individuo.
3. Control intestinal o vesical. El inicio es anterior a los 18 años de edad.
4. Juego. La alteración no se debe a los efectos fisiológi-
5. Habilidades motoras. eos directos de un fármaco (p. ej., estimulante) o
C) Anormalidades en por lo menos dos de las si­ de una enfermedad médica (p. ej., enfermedad
guientes áreas: de Huntington o encefalitis posviral).
1. Alteración cualitativa de la interacción (p.
ej., alteración de conductas no verbales, in­
capacidad para desarrollar relaciones con na (Prozac) se ha mostrado eficaz en el tratamiento de los
compañeros, ausencia de reciprocidad so­ síntomas del TO C 5é.
cial o emocional).
2. Alteraciones cualitativas de la comunica­
ción (p. ej., retraso o ausencia de lenguaje Fobia específica
hablado, incapacidad para iniciar o sostener Las fobias son trastornos de ansiedad comunes en los niños.
una conversación, utilización estereotipada Una fobia es un miedo mórbido, irracional y persistente. Las
y repetitiva del lenguaje, ausencia de juego fobias de la infancia son tan frecuentes que los temores leves
realista variado). y pasajeros se consideran como parte del desarrollo normal.
3. Patrones de conducta, intereses y activida­ La ansiedad de una fobia específica en niños puede ser ex­
des restrictivos, repetitivos y estereotipados, presada con llanto, berrinches o agarrándose a su m adre2.
en los que se incluyen estereotipias motoras Frecuentemente, el niño puede temer el transporte (como
y manierismos. los viajes en coche o avión) y a los animales. Pueden existir
D) El trastorno no se explica mejor por la presencia temores exagerados a ladrones o secuestradores, o preocu­
de otro trastorno generalizado del desarrollo o de pación sobre la muerte. Muchos niños temen a los perros y
esquizofrenia. se sienten incómodos alrededor de ellos. Sin embargo, el
niño con una fobia se obsesiona con la perspectiva de en­
contrarse con un perro, en un estado de ansiedad anticipato-
ria constante, y puede no querer ir al colegio o incluso no
salir de casa para asegurarse de que no se encuentra a nin­
Trata miento. El tratamiento incluye intervención con­
gún perro. La fobia puede ser incapacitante.
ductual en el seno de un ambiente muy estructurado. Espe­
cialmente útiles en el tratamiento son la exposición (con­
Tratamiento. Los abordajes terapéuticos incluyen pre­
frontar deliberadamente al cliente con estímulos que parar al niño para experiencias traumáticas y proporcionar
desencadenan pensamientos obsesivos y provocan la necesi­ entrenamiento conductual, como relajación, desensibiliza­
dad de efectuar rituales) y la prevención de respuestas, ins­ ción, modelado y psicoterapia.
truir al cliente (bien para que retrase la realización del ritual
o bien para que bloquee la realización del ritual). La asocia­
ción de exposición y prevención de respuestas permite al Fobia social
niño experimentar aumento y disminución de la ansiedad58. Un niño con fobia social muestra reparos excesivos al con­
La farmacoterapia con clomipramina (Anafranil) y fluoxeti- tacto social con personas no familiares hasta el punto de
 Capítulo 22: Niños 385

'. .| '
Recuadro 22-6
. . ■ .

Criterios del DSM-IV para el diagnóstico de trastorno de tics

motores o vocales crónicos

A) En algún momento a lo largo de la enfermedad ha habido tics vocales o moto­

res simples o múltiples (esto es, vocalizaciones o movimientos súbitos, rápi­
dos, recurrentes, no rítmicos, estereotipados), pero no ambos.
B) Los tics aparecen varias veces al día casi cada día o intermitentemente a lo
largo de un período de más de 1 año, y durante este tiempo nunca hay un
período libre de tics superior a 3 meses consecutivos. \
C) La alteración causa un notable malestar o deterioro social, laboral o de otras
áreas importantes de la actividad del individuo significativo.
D) El inicio es anterior a los 18 años de edad.
E) El trastorno no se debe a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p.
ej., estimulantes) ni a una enfermedad médica (p. ej., enfermedad de Hunting­
ton o encefalitis posviral).
F) Nunca se han satisfecho criterios del trastorno de la Tourette.

interferir en el funcionamiento interpersonal con los ami­ cuentra seguro y que recibirá atención, ayudar al niño a que
gos. Al mismo tiempo, el niño desea un mayor contacto con baje el listón de su rendimiento a niveles realistas, y propor­
compañeros, amigos o miembros de la familia. cionar formación a los padres y clases de relajación.
El niño con este trastorno parece socialmente abstraído,
avergonzado, consciente de sí mismo y tímido cuando se Trastorno de ansiedad por separación
encuentra en compañía de extraños, y muy ansioso si se le Un niño con trastorno de ansiedad por separación muestra
solicita que interactúe, incluso mínimamente, con extraños. una ansiedad excesiva, hasta el punto de presentar reaccio­
La evitación y la anticipación ansiosa producen un sufri­ nes de tipo pánico al separarse de la persona o personas a las
miento notorio en situaciones sociales nuevas o forzadas, y que el niño se siente unido. Cuando se separa de los seres
alteración en el funcionamiento del niño en el colegio y en queridos, el niño puede obsesionarse con temores mórbidos
grupos de juego2. a accidentes o enfermedades, o añorar extremadamente su
hogar, casi hasta un nivel de pánico. El niño siente sufri­
Trata miento. Apoyar al niño a medida que va apren­ miento al viajar solo lejos de su hogar y puede rehusar visi­
diendo a abrirse a otros, a implicarse en juegos de rol y prác­ tas o dormir en casas de amigos, hacer recados, o ir a un
ticas de habilidades sociales, lectura de libros sobre niños campamento o al colegio2.
que han superado su timidez, animar al niño a tomar riesgos Los signos y síntomas físicos como cefaleas, dolores de
calculados, y reforzar los progresos en el comportamiento estómago, náuseas y vómitos son frecuentes. El niño puede
son las formas de tratar la fobia social en niños. aferrarse, o ser la sombra de la figura de apego (padre/ma­
dre). El niño se preocupa de que sus figuras de apego resul­
Trastorno de ansiedad generalizada ten dañadas, sufre pesadillas sobre la separación, y se resiste
El trastorno de ansiedad generalizada viene determinado o rehúsa ir a dormir sin estar cerca de la figura de apego, o a
por una ansiedad o preocupación excesiva o no realista. El dormir fuera del hogar o sin los padres2. Un término más
niño con este trastorno es extremadamente consciente de sí antiguo, fo bia escolar, era en realidad una forma de ansie­
mismo y se preocupa por acontecimientos tanto pasados dad por separación o quizás el resultado de la dificultad de
como futuros y por su propia competencia y comportamien­ los padres para aceptar la independencia creciente.
to. También pueden estar presentes síntomas físicos conco­ Los adolescentes con trastorno de ansiedad por separa­
mitantes de ansiedad, cefaleas, molestias gastrointestinales, ción rehúsan a menudo asistir al colegio y refieren proble­
náuseas, disnea y mareos. El niño está especialmente tenso y mas somáticos. Sin embargo, la prevalencia de este trastor­
es incapaz de relajarse3. El niño puede estar preocupado so­ no desciende mucho a medida que los niños se acercan a la
bre la calidad del rendimiento en el trabajo escolar, en de­ adolescencia (Recuadro 22-7)2.
portes o en hobbies y sobre temas como dinero, puntualidad,
salud o aspecto. Tratamiento. El tratamiento incluye la identificación
de poblaciones de riesgo debido a la experiencia de aconte­
Tratamiento. El tratamiento de niños con trastorno de cimientos amenazadores, proporcionar entrenamiento edu­
ansiedad generalizada incluye asegurar al niño que se en­ cacional a padres y profesores, tratar la depresión materna, y
386 Parte V: Aspectos evolutivos en enfermería de salud mental y psiquiátrica

Recuadro 22-7

Criterios del DSM-IV para el diagnóstico de trastorno

de ansiedad por separación

A) Ansiedad excesiva e inapropiada para el nivel de desarrollo del sujeto, concer­

niente a su separación respecto del hogar o de las personas con quienes está
vinculado, puesta de manifiesto por tres (o más) de las siguientes circunstan­
cias:
1. Malestar excesivo recurrente cuando existe o se prevé una separación res­
pecto del hogar o de las principales figuras de apego.
2. Preocupación excesiva y persistente por la posible pérdida de las principa­
les figuras de apego o a que éstas sufran un posible daño.
3. Preocupación excesiva y persistente por la posibilidad de que un aconte­
cimiento adverso dé lugar a la separación de una figura de apego impor­
tante (p. ej., extraviarse o ser secuestrado).
4. Resistencia o negativa persistente a ir a la escuela o a cualquier otro sitio-,
miedo a la separación.
5. Resistencia o miedo persistente o excesivo a estar en casa solo o sin las
principales figuras de apego, o sin adultos significativos en otros lugares.
6. Negativa o resistencia persistente a ir a dormir sin tener cerca una figura
de apego importante o a ir a dormir fuera de casa.
7. Pesadillas repetidas con temática de separación.
8. Quejas repetidas de síntomas físicos (como cefaleas, dolores abdominales,
náuseas o vómitos) cuando existe o se prevé la separación respecto de
figuras importantes de apego.
B) La duración del trastorno es de por lo menos 4 semanas.
C) El inicio se produce antes de los 18 años de edad.
D) La alteración provoca malestar clínicamente significativo o deterioro social,
académico (laboral) o de otras áreas importantes de la actividad del indivi­
duo.
E) La alteración no ocurre exclusivamente en el transcurso de un trastorno ge­
neralizado del desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno pospsicótico, y en ado­
lescentes y adultos no se explica mejor por la presencia de un trastorno de
angustia con agorafobia.

utilizar estrategias cognitivo-conductuales, como hablar con terrores nocturnos dejan al niño sintiendo pánico y experi­
uno mismo para afrontar la ansiedad. mentando dificultad para reorientarse en la realidad, para
ser consolado y para recobrar el autocontrol.
Trastornos del sueño
Los trastornos del sueño suelen estar relacionados con an­ Tratamiento. El tratamiento implica actividades para
siedad por separación, ya que el niño muy pequeño conside­ calmarse antes de irse a la cama, atención a los temores y
ra el sueño como una separación. Un episodio frecuente y preocupaciones del niño, y reafirmación de los padres.
transitorio de trastorno del sueño se puede observar, por
ejemplo, en niños de 2 a 3 años que temen perder el control
sobre sus cuerpos cuando duermen, mojando la cama. El TRASTORNOS DEL ESTADO DE ÁNIMO
niño puede tener miedo del propio sueño por temor a que se
pueda producir un acontecimiento horrible durante el mismo. Trastornos depresivos
El pico de las pesadillas entre los 4 y 6 años puede ser la Hasta hace poco se creía que los niños rara vez, se depri­
causa de la incapacidad del niño para permanecer dormido. mían. Sin embargo, actualmente sabemos que la depresión
Un niño se despierta de una pesadilla sintiéndose indefenso se produce a cualquier edad con ciertas diferencias evoluti­
y asustado, y con necesidad de consuelo. En el extremo, los vas y que los niños sufren depresión.
 Capítulo 22: Niños 387

La depresión de la infancia suele presentarse coa cefa­ ción por la muerte y las tendencias o conductas suicidas de
leas, dolores de pecho, dolor abdominal y otras manifesta­ los progenitores'del niño.
ciones somáticas. El comportamiento del niño puede en­ Las variables familiares relacionadas con el riesgo de sui­
mascarar la depresión y tomar la forma de una conducta cidio en la infancia incluyen separación o divorcio de los
encaminada a llamar la atención o de manifestaciones somá­ padres, malos tratos (sobre todo malos tratos sobre la ma­
ticas. El niño deprimido puede expresar temas depresivos en dre), patrones ineficaces de comunicación, hacinamiento,
juegos, fantasías, sueños y verbalizaciones. La depresión historia familiar de conductas suicidas y acontecimientos
puede observarse con mayor frecuencia en niños y adoles­ agudos estresantes.
centes que sufren enfermedades crónicas, trastornos gas­
trointestinales y problemas ortopédicos crónicos26. Tratamiento. El tratamiento de todos los trastornos
Los diversos síntomas de la depresión son específicos del ánimo en la infancia descansa sobre los principios direc­
para la edad del niño o para el nivel de desarrollo. Por trices de proporcionar seguridad y un ambiente terapéutico;
ejemplo, la ansiedad por separación puede ser un signo de ganar autoestima; utilización de terapia cognitiva, otras psi­
depresión en un niño prepuberal; un niño adolescente de­ coterapias y medicamentos para tratar los síntomas; y parti­
primido puede mostrar un comportamiento negativista y cipación en psicoterapia, terapia familiar, terapia de grupo y
antisocial, mal humor, retraimiento social y dificultades educación especial.
escolares.
Algunos de los comportamientos asociados típicamente
a la depresión en adultos (véase el Capítulo 29, «Trastor­ PSICOSIS EN NIÑOS
nos depresivo y bipolar» pueden, o no, verse en los niños
El niño con psicosis puede vivir en un mundo que no está
deprimidos. El ánimo deprimido de los adultos durante un
disponible para nadie salvo para él mismo. El niño puede
episodio depresivo importante puede no observarse en niños
estar absorto en estímulos sensoriales (visuales, auditivos o
y adolescentes; es más frecuente que los niños manifiesten
cinestésicos) que tengan poco contenido de pensamiento.
irritabilidad3.
Por ejemplo, un coche de juguete es divertido para un niño
Los sentimientos de depresión son más prevalentes en la
psicótico no porque el niño pueda fingir que lo está condu­
adolescencia que en la infancia temprana. Aunque varia­
ciendo, sino porque las ruedas giran. En vez de practicar el
bles psicosociales, como disfunción familiar, baja autoesti­
hacer-creer, los niños psicóticos explotan las propiedades
ma y acontecimientos vitales estresantes, se asocian con
físicas de los juguetes.
los trastornos depresivos, en la adolescencia temprana, el
El niño suele ser incapaz de diferenciar entre la realidad
ambiente familiar puede ser un factor predictivo más im­
interior y exterior; suele ser agresivo e incapaz de tolerar la
portante de síntomas depresivos que los acontecimientos
frustración; utiliza el lenguaje asociativamente; muestra
de la vida15,19.
comportamientos compulsivos estereotipados; y percibe el
Aunque las observaciones clínicas y las medidas de eva­
mundo como persecutorio59.
luación, como la escala de autosanación de la depresión y el
inventario de la depresión en la infancia son herramientas
muy valiosas para discernir la presencia de depresión en ni­
Esquizofrenia de inicio en la infancia
El DSM-IV requiere que se cumplan los mismos criterios
ños, la valoración óptima del niño deprimido implica la uti­
para la esquizofrenia en niños que en adultos, aunque en los
lización de medidas e informadores múltiples.
niños la evolución de la enfermedad puede ser más prolon­
1.a distimia en niños se caracteriza por un ánimo deprimi­
gada y los síntomas más graves. Aquellos con esquizofrenia
do o irritable que dura al menos un año y que puede coexis­
de inicio en la infancia muestran síntomas característicos y
tir con otros trastornos, como el TDAH o el trastorno diso­
déficit en el funcionamiento de adaptación que duran al me­
cial. Las enfermeras pueden ver niños con distimia en el
nos 6 meses4S. Este trastorno se diagnostica antes de los 12
colegio y en las clínicas porque sus síntomas no son tan de­
años, pero rara vez antes de los 5 años.
bilitantes como los de la depresión mayor44.
La esquizofrenia en niños se caracteriza por ilusiones,
El trastorno bipolar rara vez se observa en niños prepu-
alucinaciones y lenguaje desorganizado, catatonia, aplana­
berales. En los menores de 9 años, debuta con irritabilidad y
miento afectivo o inapropiado, abulia, alogia, y anhedo-
labilidad afectiva, mientras que los síntomas de los adoles­
centes se asemejan a los de los adultos44.

Suicidio Tratamiento. La esquizofrenia de inicio en la infancia

Los intentos de suicidio en niños menores de 12 años son requiere medicación antipsicótica; un entorno terapéutico
relativamente raros. Sin embargo, las tasas de intentos de estructurado; proporcionar seguridad; terapias y educación
suicidio y de suicidios consumados han aumentado dramáti­ especial; apoyo y educación de padres, cliente y familia.
camente en las últimas décadas44. Los niños pueden fanta­
sear con el suicidio dándose puñaladas, saltando desde altu­ TRASTORNOS ADAPTATIVOS
ras, colgándose o ahogándose.
Las conductas suicidas se relacionan con depresión, abu­ Un trastorno adaptativo se caracteriza por síntomas emocio­
so de sustancias y trastornos disocíales44. Otros factores de nales o conductuales clínicamente significativos en respues­
riesgo para una conducta suicida en niños son la preocupa­ ta a un factories) psicosocial estresante. Los síntomas se de­
388 Parte V: Aspectos evolutivos en enfermería de salud mental y psiquiátrica

sarrollan a los 3 meses de la aparición del factor(es) estre­ antes que la valoración del niño. Este interés inicial en la
sante2. La evolución de los trastornos de adaptación puede familia, en vez de en el niño, ofrece un claro mensaje a to­
ser aguda o crónica, y puede asociarse a depresión, ansiedad dos los implicados de que nadie está exento del problema ni
o alteraciones de la conducta. de participar en su solución.
En niños, la reacción de mala adaptación se observa como La enfermera u otro profesional de salud mental realiza
una alteración en el funcionamiento escolar, en actividades preguntas abiertas como «¿Cómo van las cosas en la fami­
sociales habituales o en las relaciones con otros, o en sínto­ lia?» Esta forma de interrogatorio permite a la familia sentir­
mas que sobrepasan la reacción esperada y normal al factor se libre para responder con cualquier información que quie­
estresante. Un ejemplo de este tipo de reacción se produce ran compartir. Generalmente, los padres responden mejor a
cuando el niño cae enfermo, es hospitalizado o afronta una las preguntas abiertas e intentan identificar el problema.
cirugía. Mientras permanece en el hospital, el niño puede A continuación, la enfermera se centra en el niño, que
mostrar regresión, temor o conducta impulsiva. Tras ser típicamente es el cliente identificado en la familia. Pregun­
dado de alta en el hospital y retomar a casa, el niño puede tar al niño «¿cómo van las cosas?» suele obtener una res­
seguir mostrando una mayor ansiedad, hostilidad, temor, de­ puesta del tipo «no sé», «bien» o «mis padres (o profesores)
pendencia de la madre y alteraciones en las rutinas de comi­ no me dejan en paz».
das, sueño y aseo. La evidencia de dicho comportamiento
puede disminuir gradualmente 3 a 6 meses después de la Fuentes de información. Aunque los padres y pro­
hospitalización. fesores son probablemente mejores informadores sobre el
comportamiento observable del niño, como hiperactividad,
Tratamiento. En el tratamiento de niños con trastor­ problemas académicos, conducta antisocial o dificultades
nos adaptativos son importantes la comprensión, el apoyo con los compañeros, el niño es la mejor fuente de informa­
continuo cuando el niño expresa sentimientos relacionados ción sobre síntomas subjetivos. Por ejemplo, el niño debe
con los factores estresantes y el respaldo para superar el ser valorado directamente en lo que se refiere a ideación
acontecimiento mediante un afrontamiento adaptativo. suicida, ánimo alterado, sentimientos de culpabilidad o baja
autoestima, y alucinaciones.
A través del proceso de valoración, la enfermera busca
información sobre el niño, los padres, los hermanos, la fami­
Aplicación del proceso lia extensa, los profesores y los profesionales de cuidados de
salud. La enfermera también anota la congruencia o incon­
de enferm ería a niños gruencia entre las percepciones de cada fuente de informa­
con trastornos mentales ción.

La remisión de un niño para tratamiento de salud mental y Patrones de comunicación. Durante la entrevista
psiquiátrico puede haber sido sugerida por el colegio, los de valoración inicial, la enfermera observa el comporta­
padres, los profesionales de cuidados de salud o el juzgado. miento de los padres y de los niños, y determina lo que su
Una crisis familiar, una enfermedad física aguda o crónica, lenguaje corporal está comunicando, cómo se sitúan en la
u otros factores estresantes pueden desencadenar la búsque­ habitación los miembros de la familia, quién habla por
da de intervención terapéutica para un niño con problemas. quién, y quién es el portavoz de la familia. En sistemas fa­
Esta sección examina las fases del proceso de enfermería miliares sanos bien integrados, cada miembro de la familia
aplicadas al cuidado de niños con enfermedades mentales y es libre para hablar — hay sitio para las opiniones e ideas de
de sus familias. todas las personas.
Otras formas para determinar el grado de apertura del sis­
tema familiar son explorar las interacciones e influencias
VALORACIÓN
extrafamiliares, la tolerancia a las diferentes opiniones entre
Funcionamiento fam iliar los miembros de la familia, la claridad de los límites y la
En enfermería de salud mental y psiquiátrica infantil, el capacidad para tratar con los temas actuales (véase el Capí­
equipo terapéutico valora al niño con trastornos y a su fami­ tulo 17, «Familias y terapia familiar»).
lia, y después analiza en colaboración la información que se
ha recogido. La valoración establece el punto de referencia Identificación del problema. A medida que el
para el resto de la interacción e intervención con el niño y su niño y la familia definen el problema, la enfermera valora su
familia. Proporciona una oportunidad para indagar en los gravedad, duración, efecto sobre el funcionamiento familiar
temores y falta de información de los padres, para apoyar y para quién resulta más estresante el problema. Por ejem­
sus deseos de ser buenos padres y para enseñarles a partici­ plo, es probable que los trastornos de la conducta resulten
par activamente en los cuidados de su hijo. La enfermera muy molestos para padres, hermanos, profesores y otros
debe responder a las preguntas del niño y de su familia con adultos, mientras que una fobia social o específica puede
honestidad y empatia32. resultar muy molesta para el niño.
La valoración de la familia, sobre todo de los miembros La enfermera también valora lo funcional o disfuncional
de la familia extensa, que pueden ayudar a definir las creen­ que es el problema. Un niño puede ser muy manipulador con
cias y valores sobre la crianza de los hijos, se realiza mejor los adultos, y aunque el problema resulte molesto y los adul­
 Capítulo 22: Niños 389

tos no se sientan cómodos con el niño, el crecimiento y de­ revelan sus creencias sobre conductas, relaciones y desarro­
sarrollo continúan satisfactoriamente. llos normales.
Algunos problemas de salud mental son disfuncionales Los padres necesitan tiempo para formular sus propias
para el niño y su familia. Por ejemplo, cuando un niño tiene preguntas. Pueden temer haber hecho algo mal que provoca­
anorexia nerviosa, no es infrecuente que todos los miembros rá la hostilidad, agresividad o retraimiento del niño. La en­
de la familia intenten apaciguar al niño anoréxico. Si el niño fermera debe explorar brevemente con ellos la posibilidad
muestra un comportamiento agresivo, como en el caso de de los múltiples factores que influyen en el desarrollo de un
trastorno disocial, la madre puede interactuar con el niño trastorno mental o emocional en un niño.
con disciplina estricta, mientras que el padre intenta crear
cierta interacción positiva; este conflicto puede originar pro­
El niño
blemas conyugales.
Historia clínica. La realización de una historia de los
Relaciones familiares. La enfermera valora la auten­ factores pertinentes al problema emocional del niño incluye
ticidad de la preocupación de unos por otros entre los miem­ la siguiente información:
bros de la familia. Se solicita a los miembros de la familia
que describan sus roles y relaciones, incluyendo el rol del 1. Historia de trastornos psiquiátricos, alcoholismo, de­
niño dentro de la familia. Además, se suele requerir a la pendencia de drogas o enfermedades orgánicas en los
familia para que realice una tarea determinada, como pla­ miembros de la familia nuclear y extensa.
near las vacaciones familiares. Esta tarea empírica demues­ 2. Valoración minuciosa del crecimiento y desarrollo del
tra las relaciones, roles, grado de autonomía o dependencia niño, incluyendo factores prenatales y perinatales.
y empatia actual de los miembros de la familia. 3. Momento de inicio del problema y cualquier aconteci­
¿Está siendo el niño la víctima propiciatoria? En otras miento significativo que ocurriera alrededor de ese mo­
palabras, ¿se está culpando y responsabilizando al niño de mento.
todo lo que va mal en la familia? ¿Quién tiene el poder en la 4. Historia de salud y social del niño.
familia? ¿Quién toma las decisiones? ¿Tienen todos los
miembros de la familia la posibilidad de hablar? Se solicita a los padres, los profesores y el niño que des­
criban las aptitudes y debilidades del niño, y su funciona­
Percepciones del niño. El nivel de conocimientos miento en casa, en el colegio y con los compañeros. Se
de los padres sobre los procesos normales del desarrollo y anotan las habilidades sociales del niño, intereses y hobbies,
comportamiento del niño influye en el grado de realismo y los hábitos inusuales o problemáticos.
que tienen sus expectativas para el rol del niño. Por ejemplo,
¿se espera que un niño de 6 años sea «el hombrecito» de la Valoración física y mental. Se debe realizar una
familia? exploración física minuciosa. Se valora la edad, talla, estado
La enfermera pregunta a los padres sobre el nivel en el nutricional, lenguaje, audición y la presencia de signos neu-
que piensan que su hijo debería estar funcionando actual­
rológicos «suaves» (sutiles). Una valoración estructurada
mente. Se les pide que definan qué es lo que hace diferente a del estado mental del niño incluye explorar lo siguiente:
este niño y que valoren la disposición o temperamento, las
habilidades y recursos del niño. Éstos serán incorporados a 1. Aspecto: vestimenta, gestos, postura, tics.
un plan para maximizar los recursos y aptitudes de la familia. 2. Ánimo y afectividad: sentimientos predominantes, fluc­
tuaciones del ánimo, facilidad o dificultad para expresar
Influencias socioculturales. La información socio­ sentimientos, adecuación.
económica y cultural de la familia proporciona otra perspec­ 3. Forma de relacionarse con el explorador: percepciones
tiva sobre las prácticas de crianza y la planificación poste­ sobre los motivos de la entrevista, transferencia o leja­
rior de la familia. Esta información incluye la educación, nía con el explorador, uso del juego, actividad, verbali-
ocupaciones, ingresos, y creencias y prácticas culturales de zación o relaciones.
los padres y de otros miembros de la familia. 4. Formas de pensar y habilidades intelectuales: desarrollo
del pensamiento, conceptualizaciones de la causalidad,
Compartir con los padres. Durante el proceso de imagen corporal, memoria, resolución de problemas.
valoración, la enfermera pregunta a la familia de quién fue 5. Capacidad para el juego y fantasía: cantidad y tipo de
la idea de buscar ayuda y sobre las medidas de intervención implicación en el juego, uso de materiales para jugar,
intentadas hasta la fecha. La enfermera admite la seriedad temas de juego, espontaneidad del juego, utilización del
del problema y elogia a la familia por su preocupación y explorador en el juego.
cariño por el niño. 6. Desarrollo motor y sensitivo: actividades motoras finas
Para conseguir información de los padres sobre los valo­ y groseras, simetría del movimiento, coordinación ojo-
res, expectativas, cultura, actitudes y tendencias parentales, mano, y discriminación derecha/izquierdal2.
la enfermera puede preguntar, «¿cómo les gustaría que fuera
su hijo en la actualidad?» Se solicita a los padres que descri­ El Examen del estado Mental para un niño proporciona
ban lo que esperan que el equipo terapéutico pueda hacer más información sobre la valoración mental de los niños
por su hijo y por ellos. Sus esperanzas para el futuro del niño (Recuadro 22-8).
390 Parte V: Aspectos evolutivos en enfermería de salud mental y psiquiátrica

Recuadro 22-8

Examen del estado mental para un niño ¿Qué animal te gustaría ser? ¿Por qué?
Nancy A. Moeller Sánchez. M.S., R.N.. C.S.
¿Cuál es tu sueño preferido?
Cuando sueñas por la noche, ¿con qué sueñas?
¿Tienes pesadillas? (en caso positivo] Cuéntamelas.
Cuando la enfermera realiza la valoración de un niño, a
¿Qué es lo que te da más miedo?
veces es un gran reto obtener datos mediante el formato
¿Alguna vez ves u oyes cosas que nadie más puede ver u
directo de preguntas y respuestas utilizado con adoles­
oír? [en caso positivo] Por favor, descríbelas.
centes o adultos. Es vital que la enfermera establezca una
¿Alguna vez tienes ideas o pensamientos extraños?
sensación de compenetración para aumentar la disposi­
ción del niño. Una forma de obtener esto es permitiendo
al niño que explore la consulta y su contenido —jugue­ AFECTO/ESTADO DE ÁNIMO
tes, juegos y material de arte. Mientras el niño está ex­
Voy a nombrar un sentimiento y después me dices cuán­
plorando la consulta, la enfermera puede hacer observa­
do te sientes de esa forma.
ciones conductuales pertinentes y formular algunas
preguntas no amenazadoras: «¿Cómo te llamas? ¿Cuán­ Me siento triste cuando...
tos años tienes? ¿En qué curso estás?». Me vuelvo loco cuando...
A medida que el niño se siente más cómodo con la Me siento contento cuando...
enfermera, es importante averiguar si e! niño es cons­ Me siento asustado cuando...
ciente de que ha sido llevado para hablar con la enferme­
¿Qué haces cuando te sientes-
ra. Muchos niños no son conscientes del propósito de su
visita a la enfermera; los padres pueden haberse inventa­ triste?
do algún motivo falso para atraer al niño a la consulta. loco?
Los padres también pueden haber dicho a los niños que contento?
han visitado a un «médico» o a una «enfermera», y esto asustado?
les puede haber asustado o preocupado, sobre todo si las
experiencias con médicos o enfermeras han sido negati­
VALORACIÓN DE DIBUJOS
vas o les han asustado.
En este punto, la enfermera debe explicar que, para Ahora quiero que dibujes algunas cosas [tener a mano
conocer mejor al niño, será necesario realizar algunas folios blancos y un lápiz del número 2], No tienes que ser
preguntas «tontas» y hacer que el niño utilice su imagi­ un artista, sólo hazlo lo mejor que puedas. [Hacer pre­
nación durante algunos minutos. Una vez que el niño in­ guntas al niño sobre cada dibujo según lo termina:
dica su disposición a responder más directamente, las si­ «¿Qué/quién está representado en el dibujo? ¿Qué está
guientes preguntas pueden ser útiles en la evaluación del pasando en el dibujo?»]
estado mental de un niño:
1. Dibuja una casa.
2. Dibuja un árbol.
ORIENTACIÓN 3. Dibuja a una persona.
4. Dibújate a ti mismo.
¿En qué día/mes/estación estamos?
5. Dibuja a una familia haciendo algo.
¿Qué te gustaría ser cuando seas mayor?
Tras la valoración artística, formular las preguntas más
difíciles que siguen.
PREFERENCIAS SEXUALES
Si pudieras elegir, ¿qué te gustaría ser, niño o niña? ¿Por
CONDUCTA DE RIESGO
qué?
Suicida:
RELACIONES ¿Te dan ganas a veces de hacerte daño?
¿Qué tal te va con tu familia y amigos? ¿Has intentado hacerte daño alguna vez?
Describe lo que te gusta hacer con tus amigos.
Homicida:
VIDA DE FANTASÍA
¿Te han dado ganas alguna vez de hacer daño a otros? ¿A
¿A quién te gustaría llevarte a un viaje a la luna? quién?
Si te concedieran tres deseos, ¿qué pedirías? ¿Has intentado hacerles daño alguna vez?
continúa
 Capítulo 22: Niños 391

Recuadro 22-8 (continuación)

Utilización de sustancias químicas: Obsérvese el dibujo deslavazado de la casa.

¿Has probado alguna droga? ¿Cuál? ¿Con qué frecuencia?
¿Has probado alguna vez el alcohol? ¿Cuánto? ¿Con qué
frecuencia?

Abusos:
¿Te ha tocado alguna vez alguien o ha hecho que le toca­
ras en zonas cubiertas por el bañador (o zonas íntimas)
[o señalar la zona genital o mamaria de la enfermera]?
¿Te hizo sentirte raro o «no bien»?
Al concluir, la enfermera debe agradecer al niño su
cooperación y dejar un tiempo para preguntas. Si se reve­
la un comportamiento de riesgo, la enfermera debe expli­
car que esta información ayudará a garantizar que el niño
va a estar seguro y protegido.
A continuación se muestran algunos ejemplos de dibu­
jo s realizados por niños:

EJEMPLO A
Dibujado por una niña de 6 años con un CI medio, pero
cuyos dibujos muestran signos de algún problema emo­
cional/evolutivo.
Obsérvese la ausencia de partes del cuerpo.

E JE M PL O B
Dibujado por un niño de 7 años con una inteligencia me­
dia baja, que estaba muy trastornado emocionalmente, y
que puede tener signos de alteración orgánica.
Obsérvese la falta de forma y detalle en la casa.
' ‘■ •• ' ’. - . "'

continúa
392 Parte V: Aspectos evolutivos en enfermería de salud mental y psiquiátrica

Recuadro 22-8 (continuación)

Los dibujos de personas (niño y familia) están distorsio­

nados, faltan partes del cuerpo.

EJEMPLO C: EJEMPLO NORMAL

Dibujado por una niña de 7 años con un CI medio y muy
pocos problemas.
Obsérvese que tanto la casa como el árbol son bastante
simétricos.
El dibujo de la familia cinética muestra al padre pegando
al niño y diciendo «cállate».

continúa
 Capítulo 22: Niños 393

Recuadro 22-8 (continuación)

La familia parece contenta cuando sale al campo. Además, la valoración del estado mental debe incluir
las impresiones de la enfermera sobre lo siguiente:
Aspecto/vestimenta.
Actividad motora.
Estado nutricional.
Manierismos.
Tics.

ACTITU D Y CONDUCTA GENERAL

(marcar lo apropiado)

Receloso Confiado
Alerta Cooperador
Relaciona bien Relaciona mal
■ . •• .• ' .r ; ’ •
ACTIVIDAD M ENTAL
Espontáneo Bloqueado
Relevante Tangencial
Memoria__________
Evidencia de trastorno del pensamiento,

REA C CIO N ES EM O CIO N ALES

Estado de ánimo__________ Afecto____

CO N TR O L DE LOS IM PULSOS
El hombre tiene todas las partes del cuerpo.
En la actualidad:
Bueno________ Regular_________ Malo_
Historia:
Bueno________ Regular___ . Malo_

O RIEN TACIO N
Tiempo_________ Persona. . Lugar_
Relato del cliente de por qué acudió al centro de salud
mental:

Resumen de la enfermera del proceso de valoración:

Impresión diagnóstica:

Necesidades posteriores de valoración recomendadas:

''¡ .r ^ ,• - = ; : ^ v i : y
: .. . h ' - K v . t ó •
■ ;V .. : . ■ ■ -
í;y \ í . i.,1’ j'.V

(El autor extiende su agradecimiento al Sr. Anthony Ravagnatü, que preparó los dibujos de los niños para su publicación.)
: A • • ..í- v . 2f - '. ' V V
394 Parte V: Aspectos evolutivos en enfermería de salud mental y psiquiátrica

Valoración mediante el juego. Dado que la ca­ la valoración de niños con trastornos mentales, los instru­
pacidad de los niños para expresarse verbalmente es limi­ mentos deben proporcionar métodos estandarizados de apli­
tada, la valoración se realiza primariamente mediante el cación, puntuación e interpretación40.
juego. Se proporciona al niño una variedad de materiales
de juego, incluyendo muñecas, marionetas, materiales de
arte (pintura, arcilla, papel), juguetes con movimiento (co­ DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS
ches, camiones, aviones) y juegos apropiados para su edad
(saco de boxeo, teléfono de juguete, dardos con punta de
La formulación de diagnósticos enfermeros para un niño
goma y casas de muñecas con muebles) para que el niño
con un trastorno mental resulta especialmente difícil por di­
cuente su propia historia12.
versos motivos:

Valoración del intento de suicidio. El riesgo de 1. El comportamiento de un niño no suele ser coherente ni
suicidio de un niño debe ser valorado para disminuir la posi­ predecible.
bilidad de que se haga daño inmediatamente y mitigar la 2. La relación y el grado de comodidad del niño con el
situación de crisis. La enfermera discute abiertamente con el explorador afectará a los resultados.
niño sus comportamientos, pensamientos y tendencias auto- 3. El niño es un organismo inmaduro que se desarrolla
lesivos49. constantemente.
Para valorar el riesgo de suicidio, la enfermera debe de­ 4. El niño se afecta y está siendo modelado por sus pa­
terminar la presencia de un plan suicida; la letalidad del dres.
plan; la disponibilidad de métodos letales, como un arma
de fuego; y la historia de abuso de sustancias. Un factor de
Tras la obtención de los datos de valoración del niño y de
riesgo añadido es la exposición del niño a personas suici­
la familia, la enfermera sintetiza los datos y formula afirma­
das debido al potencial de acciones suicidas por imita­
ciones diagnósticas que reflejen los problemas, recursos, ca­
ción49.
pacidades de afrontamiento, grado de adaptación de los sín­
Un abordaje para la evaluación del riesgo de suicidio se
tomas e inferencias sobre la etiología del trastorno del
centra en la valoración del peligro inminente en vez de en
niño32.
la intensidad de la depresión o desesperanza. El entrevista­
Los diagnósticos enfermeros dirigen las intervenciones,
dor evalúa el plan o ideación suicida actual del joven. La
como en los siguientes ejemplos:
presencia de más de cinco de los siguientes factores rela­
cionados con el suicidio sitúa al niño en un grupo de alto
1. Para un niño con trastorno de ansiedad: Alteración del
riesgo: sexo masculino, un intento de suicidio con un mé­
todo distinto al de la ingestión, más de un intento previo, patrón de sueño relacionado con la ansiedad y temores
historia de comportamiento antisocial, un amigo cercano del niño, manifestado por sueño interrumpido, dificul­
que se suicidó o un miembro de la familia que intentó sui­ tad para conciliar el sueño, excepto en presencia de un
cidarse, consumo frecuente de alcohol y drogas, depresión progenitor, distracción y letargía durante las actividades
e incompatibilidad con el ambiente social. diarias.
La segunda fase de la entrevista se basa en la capacidad 2. Para un niño con trastorno autista: Deterioro de la co­
municación verbal relacionado con falta de interac­
del joven para comportarse de forma no suicida, específica­
ción recíproca con otros y cambios fisiopatológicos en
mente en lo siguiente:
respuesta a rubéola, meningitis, encefalitis y fenilceto-
nuria materna, manifestado por ausencia de habla,
1. El joven es capaz de prometer por escrito que no adop­
ecolalia, o forma o contenido anormal del lenguaje.
tará ningún comportamiento suicida durante un período
3. Para un niño con trastorno disocial: Riesgo de violen­
de tiempo determinado, como dos semanas.
cia: autolesiones o lesiones a otros relacionada con un
2. El joven es capaz de obsequiarse a sí mismo y a otros.
escaso control de los impulsos y un sistema familiar
3. El joven es capaz de diferenciar y valorar sus propios
disfuncional, manifestado por un lenguaje corporal
sentimientos situándolos en una jerarquía de estados
agresivo, actos abiertos y agresivos, comportamiento
emocionales intensos.
autodestructivo, verbalizaciones hostiles y amenazado­
4. El joven es capaz de formular planes específicos para
ras, rabia, posesión de medios destructivos y aumento
evitar situaciones suicidas.
de la actividad motora.
4. Para un niño con trastorno adaptativo: Afrontamiento
Un niño o adolescente que sea incapaz de realizar estas
individual inefectivo durante crisis madurativas y situa-
tareas se considera en situación de riesgo inminente de sui­
cionales relacionado con un sistema de apoyo inadecua­
cidio, carente de habilidades de afrontamiento para eliminar
do y baja autoestima, manifestado por incapacidad para
las tendencias suicidas54.
cumplir las expectativas de roles adecuadas para su
edad, incapacidad para resolver problemas y hostilidad
Uso de instrumentos. La utilización de instrumen­ verbal hacia otros.
tos estandarizados para la evaluación de niños favo­ 5. Para un niño con TDAH: Deterioro de la interacción
rece una valoración de enfermería precisa. Para ser útiles en social relacionado con alteración del autoconcepto,
 Capítulo 22: Niños 395

mala atención y concentración, aumento del grado de 1. El niño nombrará dos sentimientos experimentados du­
distracción y excesiva actividad motora grosera, mani­ rante la separación de los padres mientras está en el co­
festado por el malestar observado en situaciones socia­ legio, en una fecha determinada.
les, incapacidad observada para comunicar una sensación 2. El niño completará los deberes diarios asignados en su
de pertenencia o de intereses compartidos, e interacción casa y será recompensado por sus padres utilizando un
disfuncional con compañeros y familia, programa conductual.
i. Para un niño con trastorno mental: Alteración del creci­ 3. El niño hará ejercicios al aire libre (montar en bicicleta,
miento y desarrollo relacionada con la existencia de un encestar canastas) durante 30 minutos cada día después
trastorno mental, manifestado por una variedad de com­ del colegio.
portamientos de mala adaptación63.
Establecimiento de prioridades
Problemas de relación La planificación también considera las prioridades de los
Mientras que las ediciones previas del DSM se centraban cuidados psiquiátricos. Por ejemplo, un adolescente de
exclusivamente en el diagnóstico y tratamiento de los tras­ 13 años ingresado en un centro terapéutico tras un intento
tornos mentales de los individuos, en realidad se producen de suicidio requiere un plan terapéutico que atienda prime­
muchos problemas en el contexto de la familia y de otras ro a su seguridad física. En los cuidados del niño con una
unidades de relación. El DSM-IV ha incluido estos temas disminución del nivel de consciencia, valorar los niveles
cuando son un foco de la atención clínica para proporcionar plasmáticos del fármaco ingerido en un intento de sobredo-
un abordaje comprensivo a la patología mental. sis, e instituir una terapia con un antídoto, y estas acciones
Los problemas de relación del DSM-IV apropiados para tienen prioridad sobre la valoración psicosocial del niño y
clientes infantiles incluyen los siguientes: de la familia.
1. Problemas patemo-filiales.
2. Problemas de relación entre hermanos2.
INTERVENCIÓN
Los problemas del DSM-IV relacionados con malos tra­
tos y rechazo incluyen los siguientes: El tipo de tratamiento psiquiátrico depende de las necesi­
dades y problemas del niño y de la familia. En el pasado,
1. Maltrato físico del niño. los niños con trastornos mentales eran tratados con diver­
2. Abuso sexual del niño.
sos métodos de fisioterapia. Tan recientemente como en
3. Negligencia de la infancia2. la década de los cincuenta, se realizaban tratamientos de
choque a niños psicóticos mediante electricidad, pentilene-
PLANIFICACIÓN tetrazol o insulina. Los métodos de tratamiento actuales
están evolucionando. La elaboración de intervenciones a
La planificación con los padres y el niño es un esfuerzo de medida para satisfacer las necesidades individuales de los
colaboración. Comienza con la valoración y el análisis de la niños y las familias forma parte de la función de la enfer­
información sobre el nivel de desarrollo del niño, y las nece­ mera psiquiátrica.
sidades y problemas de éste y de la familia. También impli­
ca compartir esta información con la familia.
La planificación tiene en cuenta la naturaleza del trastor­
Prevención
El foco primario de intervención para los trastornos menta­
no mental y los recursos disponibles.
les de la infancia es la prevención. La prevención primaria
se refiere a cualquier actividad emprendida antes de que el
Determinación de los objetivos niño sea identificado como cliente. De los 7.5 a 9.5 millones
y resultados para el cliente de niños que requieren servicios psiquiátricos, sólo el 7 %
Los objetivos del tratamiento de salud mental del niño y de (generalmente los más graves) recibe la ayuda que necesi­
la familia pueden incluir los siguientes: ta65. Los servicios para niños y adolescentes con trastornos
1. El niño y la familia experimentarán menos síntomas del mentales generalmente son inapropiados, insuficientes o
trastorno y sufrimiento. inaccesibles.
2. El desarrollo del niño seguirá líneas normales. Muchos niños responden a experiencias difíciles de la
3. El niño mostrará grados crecientes de autonomía, ini­ vida, como malos tratos de los padres o pérdida de un proge­
ciativa y confianza en sí mismo. nitor por divorcio, fallecimiento, abandono o enfermedad,
4. Las ganancias conductuales del niño serán reforza­ con síntomas de patología mental50. Sin embargo sabemos
das. que la intervención e identificación precoz de los niños con
5. Se producirán cambios terapéuticos en el ambiente do­ riesgo puede prevenir trastornos mentales más graves poste­
méstico y escolar del niño. riormente en la vida. Un ejemplo de este tipo de interven­
ción es un grupo de niños que ha sufrido la pérdida de un
Los resultados para el cliente son más específicos, medi- progenitor. Las experiencias con estos grupos demuestran
bles y limitados temporalmente que los objetivos. Los si­ que los niños afrontan este acontecimiento estresante mucho
guientes son ejemplos de resultados para los clientes: después de la propia pérdida38.
396 Parte V: Aspectos evolutivos en enfermería de salud mental y psiquiátrica

Desgraciadamente, la intervención preventiva no ha sido El papel del terapeuta puede ser el de participante-obser­
una prioridad para el sistema de salud mental estadouniden­ vador. El terapeuta espera convertirse en un adulto impor­
se. Hasta hace poco se pensaba que la paternidad no reque­ tante en el mundo del niño, alguien con quien el niño se
ría conocimientos o habilidades especiales; actualmente es pueda identificar mientras discurre por el proceso de creci­
frecuente que los adolescentes estudien temas relacionados miento. Aunque Sullivan nunca trató a niños, su teoría inter­
con la paternidad en el colegio. Ahorrar dinero obviando la personal ha tenido efectos de largo alcance en la terapia y
intervención preventiva es algo similar a «pan para hoy, teoría infantil. Su visión de los procesos madurativos se cen­
hambre para mañana». tra en la comunicación, las habilidades para la comunica­
Los programas eficaces de prevención primaria deben te­ ción y los factores que contribuyen a la ansiedad, interfirien­
ner en cuenta el ambiente sociocultural total en el que el do por tanto en el desarrollo.
niño vive52. Las exposiciones breves a intervenciones no
producirán efectos a largo plazo en niños que siguen vivien­ Psicoterapia breve. La psicoterapia breve de elec­
do en un ambiente alterado o caótico. ción con un niño es una forma de psicoterapia individual
Los objetivos de las medidas preventivas son los siguien­ basada en la psicología del ego. No se trata de un frag­
tes: mento de una terapia a largo plazo ni de un intento de
condensar una terapia prolongada en un breve período de
1. Reducir la incidencia de nuevos casos del trastorno.
tiempo.
2. Reducir la incidencia de discapacidades en la población.
El terapeuta y el niño identifican un tema central que
3. Aumentar la inmunidad al estrés de individuos o gru­
puede ser abordado en el tiempo disponible. El objetivo
pos.
de la terapia breve se sitúa sobre el tema o problema cen­
4. Disminuir el estrés en el ambiente.
tral, que se discute abiertamente con el niño y su fami­
5. Mejorar la calidad de vida en la población diana.
lia64.
6. Mejorar la salud general de los niños52.

Los niños y las familias con riesgo de trastornos mentales Terapia por el juego. La terapia por el juego no diri­
deben ser el objetivo de los esfuerzos preventivos. Los pun­ gida ofrece al niño una oportunidad para desarrollarse en las
tos estresantes en el ciclo vital que pueden requerir interven­ condiciones más favorables. Dado que el juego es el medio
ción para prevenir trastornos son la gestación; el nacimiento natural de autoexpresión del niño, la terapia puede ofrecer al
(sobre todo la prematurídad); las crisis madurativas de la niño una forma de liberar mediante el juego sentimientos
adolescencia, el matrimonio, la jubilación y la muerte; y cri­ acumulados de temor, tensión, confusión, frustración y
sis situacionales, como una enfermedad grave, un divorcio o agresión.
una violación. Cuando el niño libera mediante el juego sentimientos, se
permite que éstos afloren y el niño los afronta y aprende a
Cobertura de servicios controlarlos, aceptarlos o abandonarlos. Mediante este pro­
En el mercado actual de tratamientos breves en la asistencia ceso los niños se dan cuenta gradualmente de que son indi­
de salud mental, es esencial proporcionar cobertura de servi­ viduos con su propio derecho y que son capaces de pensar y
cios a los niños y a las familias mediante un sistema asisten- de tomar decisiones por sí mismos (Recuadro 22-9).
cial «sin fisuras». Esto implica que el sistema proporciona
lo que el niño y la familia necesitan, cuando y donde lo Terapia fam iliar
necesitan. Para disminuir [a interrupción en el desarrollo del La terapia familiar se basa en la premisa de que el comporta­
niño y en la vida familiar, este modelo asistencial ofrece los miento de un individuo en el seno de una familia no puede
siguientes servicios: estabilización de crisis en el domicilio ser entendido o cambiado sin entender o realizar cambios en
y hospital, tratamiento de día, apoyo familiar, gestión de ca­ el sistema familiar completo. Dado que el comportamiento
sos, valoración, referencia, cuidados de acogida terapéuti­ no se produce en aislamiento, la intervención no se dirige
cos, tratamiento de abuso de sustancias, consejo de base es­ sólo al cliente identificado, que suele ser un niño.
colar, cuidados domiciliarios por un grupo de acogida, y El terapeuta de familia observa el sistema familiar en ac­
prevención e intervención precoz. ción, registrando patrones de interacción entre los miembros
de la familia y determinando lo que mantiene los síntomas
Terapia individual del niño. El terapeuta interviene para cambiar los patrones
de comportamiento familiar existentes a otros que apoyen
Terapia de relación. El tratamiento de un niño con nuevos comportamientos, competencia personal y creci­
un trastorno menta] se centra en las necesidades y problemas miento.
del niño. La eficacia del terapeuta depende de la relación El éxito terapéutico con un niño requiere la modificación
terapeuta-cliente, y el terapeuta debe respetar la naturaleza de los patrones de refuerzo que forman parte del ambiente
única del niño41. El abordaje de clientes infantiles puede ser del niño. Es poco probable que los cambios terapéuticos se
difícil para enfermeras y otros profesionales de salud mental generalicen sin intervenciones que se extiendan al ambiente
debido a lo que Anna Freud denominó «la fluidez de la per­ doméstico del niño. Esto implica formar a los padres para
sonalidad del niño» 11. El niño está creciendo y desarrollán­ que se transformen en agentes terapéuticos del cambio. Esta
dose; sus necesidades no son constantes. formación puede realizarse en grupos de padres que se cen-
 Capítulo 22: Niños 397

Recuadro 22-9

Terapia por el juego

. *

El juego es el trabajo del niño. Mediante el juego, los niños aprenden a expresar sus
sentimientos y a descubrir soluciones para sus problemas. Mediante la intervención
de la terapia por el juego, los niños pueden aprender a comprenderse, aceptarse,
dominarse y controlarse. Además, pueden aprender a identificar, nombrar y manejar
sus sentimientos y a relacionar dichos sentimientos con la conducta.
La terapia por el juego es una forma especial de terapia que se ha mostrado muy
útil en los niños. Enseña al niño a abrirse y a confiar en un adulto dentro de una
atmósfera de respeto positivo incondicional. Aunque suele realizarse individual­
mente, algunas terapias de grupo pueden utilizar principios y técnicas de la terapia
del juego con niños.
Mediante las actividades del juego, el terapeuta aprende cómo el niño aborda
nuevos objetos y experiencias, expresa creatividad e identifica los temas, como
agresividad, conflicto, tristeza, etc., que surgen en el juego del niño. Los modelos de
la terapia del juego, excepto en la terapia del juego no dirigida, utilizan la conducta
del terapeuta o materiales seleccionados de juego para guiar la expresión del niño de
sentimientos y comportamientos.
Los objetivos e intervenciones de la terapia por el juego son individualizados en
función de las necesidades, conflictos y problemas de comportamiento del niño. Las
fases de la terapia por el juego incluyen: 1) la fase inicial, que consiste en la valora­
ción en profundidad del niño; construcción de la relación terapéutica y favoreci-
miento de la autoexpresión Ubre del niño; 2) la fase media, que se centra en la
resolución del conflicto y de los problemas y en la creación de un cambio saludable
en la personalidad; y 3) la fase de terminación, durante la cual se trabaja con los
sentimientos de separación y rechazo.
Un terapeuta por el juego no hace milagros. Ningún terapeuta puede forzar a
otra persona a cambiar; sin embargo, mediante el juego, el conocimiento de los
niños, la experiencia y la habilidad del terapeuta pueden proporcionar comprensión
e intervención que ayude al niño a cambiar viejos patrones ineficaces, y a desarro­
llar nuevas habilidades de afrontamiento adaptativo y a crecer.

BIBLIOGRAFÍA
Agler, L: Play Therapy: What’s It All About? En Johnson BS, (Ed.) Psychiatric-Mental
Health Nursing: Adaptation and Growth, 3.* ed., págs. 334-336. Philadelphia. J.B. Lippin-
cott, 1993.
Critchley, DL: Play Therapy. En Johnson BS, (Ed.) Child, Adolescent, and Family Psychia­
tric Nursing, págs. 335-350. Philadelphia, J.B. Lippincott, [995.

tren en problemas domésticos y en la resolución de proble­ teracciones53. Estas experiencias incluyen oportunidades de
mas. aprendizaje, socialización de grupo, valoración de la reali­
dad, sublimación e identificación positiva con adultos.
Terapia ambiental Mediante las actividades cotidianas de levantarse, ir al
La terapia ambiental consiste en la creación de un ambiente colegio, comer, participar en juegos y otras actividades, ver
vital terapéutico para el niño que incluya el escenario, la la televisión, preparar la cena, etc., el niño aprende formas
estructura y las relaciones con otros. Este ambiente puede nuevas y más eficaces para relacionarse con otros, afrontar
ser establecido en un entorno terapéutico o en el propio ho­ los sentimientos y manejar las actividades diarias. La músi­
gar del niño. ca, la danza, el arte y otras actividades expresivas pueden
En un ambiente terapéutico eficaz, cada interacción se ser incorporadas al ambiente. El repertorio estándar de la
toma en una oportunidad para la intervención terapéutica, y terapia ambiental con niños incluye negociar, evitar luchas
se modela una comunicación clara y abierta en todas las in­ de poder, tranquilizar al niño con el lenguaje y proporcionar
398 Parte V : Aspectos evolutivos en enfermería de salud mental y psiquiátrica

períodos de desaceleración, técnicas de relajación, habilida­ vo) y recompensas por ciertos comportamientos. Esta forma
des para tranquilizarse a sí mismo, estrategias de afronta­ de tratamiento también utiliza técnicas conductuales no tan
miento y de reducción del estrés, y un ambiente seguro y rigurosamente estructuradas. Enseñar a padres y profesores
tranquilo. cómo utilizar estas técnicas requiere que sean observadores
Las enfermeras y otros profesionales que trabajan en un del comportamiento del niño, que seleccionen la técnica
ambiente terapéutico se convierten para el niño en sustitutos apropiada para su conducta, y la apliquen de forma coherente.
de la familia: adultos comprensivos, respetuosos y unidos Un ejemplo de la utilización de la terapia es la enseñanza
que se implican en una comunicación abierta y sana adulto- al niño autista de la imitación verbal mediante refuerzo dife­
adulto o adulto-niño. El personal del entorno terapéutico, rencial, para modelar respuestas verbales en el niño. Otro
compuesto por los profesionales y paraprofesionales de sa­ ejemplo de terapia conductista es la formación de los pa­
lud mental y psiquiatría infantil, es un modelo constante de dres, para ayudarles a manejar un comportamiento infantil
roles para los niños. negativo.
El entorno o ambiente proporciona seguridad, estructu­
ra, límites claros y razonables, consecuencias del compor­ Abordajes educativos
tamiento, actividades y expectativas apropiadas para la La sensación de fracaso de un niño con un trastorno mental
edad, ambientes agradables, y disponibilidad las 24 horas se ve incrementada si se le aparta de la escuela, ya que la
del día de adultos maduros, solícitos, con conocimientos y asistencia y los logros en el colegio suponen un aspecto sig­
éticos. nificativo de la lucha evolutiva del niño, para ser completo.
El dilema del colegio puede ser cómo manejar el comporta­
Aislamiento y restricción. El aislamiento de un miento de un niño con patología mental mientras se le ense­
niño para obtener un control externo de una conducta altera­ ñan las tareas académicas que requiere.
da es una intervención polémica. Por un lado, el aislamiento Los objetivos de la educación especial para el niño con un
y la restricción proporcionan una contención inmediata del trastorno emocional son los siguientes:
comportamiento, que salvaguarda al cliente alterado o agresi­
vo, y a otros clientes o al personal que pueden estar en peli­ 1. Disminuir el comportamiento irregular del niño.
gro. Por otro lado, estas medidas limitan la libertad del clien­ 2. Acelerar la velocidad de aprendizaje del niño para per­
te. La bibliografía demuestra que no existe relación alguna mitirle recuperar y progresar.
entre aislamiento y restricción y un cambio positivo en el 3. Volver a integrar al niño en clases regulares lo antes
comportamiento. No existe ninguna prueba sólida de que las posible.
personas aprendan comportamientos más adaptativos como
resultado del aislamiento o de la restricción68. Una técnica de aula importante al trabajar con niños con
El tiempo muerto, el entorno terapéutico, áreas de cuida­ trastornos emocionales es proporcionar un elevado nivel de
dos intensivos en instalaciones terapéuticas, evitar luchas de estructuración. Esto disminuye la ansiedad del niño propor­
poder e ignorar comportamientos negativos han sido alter­ cionando la seguridad de límites definidos y aclarando las
nativas sugeridas al aislamiento y la restricción68. La inter­ expectativas de comportamiento del niño. Otro enfoque
vención precoz y la disminución de la escalada de las con­ consiste en maximizar el desarrollo de la unión del grupo y
ductas en los niños siempre es preferible a los métodos más la utilización de la presión de los compañeros.
intrusivos de aislamiento y restricción. Los niños con trastornos mentales han obtenido muy poco
Un estudio reciente demostró que los niños sometidos a éxito en el colegio. En vista del fracaso reiterado, resulta
aislamiento con mayor frecuencia sufrían afectación orgáni­ extremadamente difícil para et niño pensar positivamente
ca o discapacidades evolutivas relacionadas con un elevado sobre el aprendizaje académico. La función del profesor es
grado de impulsividadl3. Cuando el ingreso de un niño en un proporcionar un clima que ayude al niño a motivarse. Esto
cuarto de aislamiento no es una alternativa para el personal, se consigue tomando conciencia de las necesidades indivi­
éste se ve forzado a utilizar otros métodos para resolver la duales del niño, enseñando habilidades y utilizando materia­
crisis, evitar la escalada de síntomas y manejar el comporta­ les interesantes, y no definiendo al niño como un fracaso. La
miento29. Si el aislamiento y la restricción forman parte del coordinación eficaz entre los sistemas educativos y los otros
ambiente, deben ser utilizados de forma coherente y en fun­ sistemas de asistencia sanitaria es crucial.
ción de criterios bien fundamentados20.
Farmacoterapia
Terapia conductual La farmacoterapia es una faceta del amplio programa tera­
La terapia conductual se basa en la premisa de que ios tras­ péutico. Administrar medicación al niño no sólo soluciona
tornos emocionales representan conductas aprendidas. Por problemas emocionales, sino que la medicación combinada
consiguiente, los principios del aprendizaje se aplican a la con consejo y educación familiar o parental, terapia indivi­
modificación de estos trastornos. La evolución deseada dual y planes educativos especiales aumenta la probabilidad
para el cliente es un cambio adaptativo en el comporta­ de mejorar el funcionamiento global del niño.
miento9. Se requiere una precaución extra al administrar estos
Los abordajes conductistas para la terapia de niños con un agentes farmacéuticos a los niños. La farmacoterapia en ni­
trastorno mental incluyen la utilización de técnicas como ños es distinta de la de adultos. El niño con trastorno mental
economías simbólicas, tiempos muertos (de refuerzo positi­ puede resentirse de la medicación y pensar que los fármacos
 Capítulo 22: Niños 399

y sus efectos secundarios son un castigo por ei mal compor­ El metilfenidato, un estimulante de acción breve con un
tamiento o una forma para forzar el acatamiento a la autori­ efecto de 1 a 4 horas de duración, se considera más seguro que
dad de los adultos. otros estimulantes, aunque los efectos secundarios pueden in­
La utilización únicamente de medicación para tratar a un cluir insomnio, pérdida de apetito, irritabilidad, inestabilidad
niño con un trastorno mental suele ser ineficaz debido a que del ánimo, nerviosismo y taquicardia. Tiene efectos presináp-
no ayuda al niño a aprender, comprender y practicar habili­ ticos y postsinápticos sobre la noradrenalina y la dopamina,
dades sociales, información académica o habilidades de re­ aunque su mecanismo preciso de acción es desconocido57.
lación con los compañeros. No sustituye los hitos evolutivos
que no son conseguidos por el niño con trastorno mental, Antidepresivos. Ejemplos de antidepresivos son imi-
aunque algunos medicamentos pueden ayudar al niño a con­ pramina (Tofranil), amitriptilina (Elavil), nortriptilina
seguir hitos evolutivos mejorando la atención o disminuyen­ (Aventyl), trazodona (Desyrel), doxepina (Sinequan) y fiuo-
do la agitación psicom otora^. A continuación se citan los xetina (Prozac).
tipos de agentes psicoactivos utilizados con mayor frecuen­ Estos fármacos son utilizados para tratar la depresión en
cia para el tratamiento de niños con trastornos mentales. niños, con o sin ansiedad, en niños elevando el ánimo y me­
jorando los patrones de sueño y apetito. También se utilizan
Agentes antipsicóticos. Este tipo de fármacos in­ para tratar la enuresis en niños. Ocasionalmente, la imipra-
cluye las fenotiazinas y los compuestos relacionados. Su uti­ mina es más eficaz en el tratamiento de niños con trastorno
lización en el tratamiento del comportamiento psicótico co­ por déficit de atención que los estimulantes del sistema ner­
menzó a principios de la década de los cincuenta. vioso central, sobre todo en niños con niveles elevados de
ansiedad o depresión.
• Ejemplos de fenotiazinas: clorpromazina (Largactil), y
trifluoperazina (Eskazine). Agentes antimaníacos. El litio es un ion metálico
• Ejemplo de piperazinas: flufenazina (Lonseren). eficaz en el tratamiento del trastorno bipolar. Los nombres
• Ejemplo de piperidinas: tioridazina (Meleril). omerciales incluyen Lithobid, Lithonate, Lithane o Eskalith.
• Ejemplo de butirofenona: haloperidol (Haloperidol). Dado que el margen terapéutico del litio es estrecho, se de­
ben determinar regularmente los niveles séricos de litio en
Estos agentes han sido utilizados para sedar a niños psicó­ todos los clientes que tomen esta medicación. Los efectos
ticos y muy agitados; para disminuir la actividad motora en secundarios del tratamiento con litio aparecen con frecuen­
niños hiperagresivos; para disminuir la impulsividad, exci­ cia en niños menores de 6 años, especialmente durante la
tabilidad, ansiedad e hiperdistracción en niños; y para obte­ fase inicial del tratamiento. El litio en niños debe utilizarse
ner un efecto generalmente calmante.
con gran precaución en los niños23.
Aunque estos medicamentos son agentes farmacoterapéu-
ticos significativos para niños psicóticos y muy trastorna­ Anticonvulsivos. Ejemplos de anticonvulsivos inclu­
dos, el uso prolongado puede originar complicaciones gra­ yen difenilhidantoína (Dilantin), ácido valproico (Depakine)
ves, incluyendo discinesia tardía y discinesia de retirada; y carbamazepina (Tegretol).
por consiguiente, deben ser supervisados cuidadosamente. Estos fármacos se utilizan para tratar trastornos de com­
portamiento infantiles, con o sin convulsiones asociadas.
Agentes ansiolíticos o antiansiedad. Estos fár­ Los anticonvulsivos se utilizan también para tratar trastor­
macos se prescriben para la ansiedad, estados fóbicos, in­ nos bipolares, sobre todo la forma cíclica rápida.
somnio, irritabilidad e hiperactividad en niños.
Farmacoterapia combinada
• Ejemplos de compuestos de difenilmetano: difenhidrami- Aunque los profesionales de salud mental esperan que los
na (Benadryl), hidroxizina (Vistaril); útiles en el trata­ niños respondan favorablemente a agentes aislados, cada
miento de niños con trastornos del comportamiento y ni­ vez se utilizan más combinaciones de medicamentos para
veles elevados de ansiedad. tratar trastornos mentales en niños y adolescentes. Esto está
• Ejemplos de compuestos benzodiazepínicos: clordiazepó- indicado ya que los trastornos pueden producirse de forma
xido (Librium), diazepam (Valium), lorazepam (Ativan). comórbida y debido a los efectos sinérgicos, o más podero­
El efecto sedante puede ser útil en estados de ansiedad sos, de múltiples agentes69.
leves o moderados, o en caso de hiperactividad. Los siguientes son ejemplos de estas combinaciones que
se han mostrado útiles:
Estimulantes. Estos fármacos se utilizan para tratar el 1. Estimulantes, antidepresivos y clonidina (Catapres).
comportamiento hiperactivo, asociados a tratamiento am­ 2. Metilfenidato y clonidina para controlar los síntomas
biental y formación de los padres. Se usan para tratar la hiper­ agresivos del TDAH con trastorno desafiante negativis­
actividad, hiperagresividad e hiperdistracción en niños con ta o disocial.
TDAH. Algunos ejemplos son metilfenidato (Ritalin) y pe- 3. Dos antidepresivos de distintos tipos o la asociación de
molina (Cylert). ansiolíticos para niños con depresión crónica que no
Los estimulantes aumentan la alerta, la concentración y la responda a los agentes habituales.
actividad motora; disminuyen la fatiga y la somnolencia; y 4. Fluoxetina, benzodiazepinas y estabilizadores del áni-
suprimen el apetito.
400 Parte V: Aspectos evolutivos en enfermería de salud mental y psiquiátrica

Educación sobre medicamentos de la infancia y la adolescencia, y encontró que la divulga­

Debe proporcionarse educación sobre medicamentos al ción de los hallazgos de investigación era francamente defi­
niño, a su familia, a profesores y a cuidadores. La informa­ ciente27.
ción sobre la medicación debe incluir su nombre, propósito, La investigación de enfermería también necesita fortale­
cantidad, dosis, efectos deseados y efectos secundarios o tó­ cer su atención en el desarrollo y tratamiento de los trastor­
xicos. Las medidas a adoptar en caso de reacción adversa nos de la infancia, y en la evaluación de sus resultados. La
deben ser aclaradas a todos aquellos implicados en el cuida­ Association o f Child and Adolescent Psychiatric Nurses
do del niño así como al propio niño (el Recuadro 22-2 ofre­ promueve la investigación en la salud y patología mental de
ce un ejemplo de un plan de educación sobre medicamentos niños y adolescentes, y en la calidad de los servicios clínicos
para el Rubifen). para niños y adolescentes.

EVALUACIÓN ♦ Defensa para niños

La efectividad del tratamiento psiquiátrico de un niño está con trastornos emocionales
determinada por el tratamiento, e! terapeuta, el niño, la fa­ y para sus fam ilias
milia, el problema específico por el que se demandó ayuda y
las circunstancias del tratamiento. El niño no es un adulto en miniatura, sino una persona en
La evaluación de la eficacia de la intervención requiere desarrollo dentro de un sistema familiar. Las necesidades de
decidir cómo definir el éxito y cómo medir el cambio tera­ un niño no son las de un adulto, sino las de un individuo en
péutico. ¿Significa el éxito la reducción de los síntomas (la un mundo emocional y frecuentemente confuso.
maduración aislada podría producir esto), la disminución de Los niños tienen derechos legales y necesidades físicas y
la ansiedad del niño o la mejoría del rendimiento académi­ emocionales. Bajo la ley británica, los niños no tenían dere­
co? ¿Significa la psicopatología que el desarrollo normal se chos reconocidos separados de sus padres. En décadas re­
ha desviado, de forma que el éxito en el tratamiento impli­ cientes, los legisladores han expandido significativamente
que un retomo a un curso evolutivo apropiado? los derechos de los niños y han afirmado que éstos tienen
La investigación que evalúa los resultados de la terapia muchos de los derechos constitucionales de los adultos. Los
infantil debe basarse en observaciones e información objeti­ derechos de los niños discapacitados física o mentalmente
va proporcionada por personas significativas, como padres y son especialmente importantes. Éstos incluyen los siguientes:
profesores. Sin embargo, el progreso del niño durante la te­
rapia no asegura un progreso similar fuera de la terapia. Fac­ 1. Igualdad de oportunidades educativas proporcionada en
tores ajenos al tratamiento, como el colegio del niño, pue­ colegios públicos.
den desempeñar un papel importante en su cambio de 2. Liberación de esterilización involuntaria.
comportamiento y deben ser considerados al evaluar el re­ 3. Acceso equitativo a una asistencia médica de calidad.
sultado de la intervención. 4. Consejo legal independiente en cualquier procedimien­
La evaluación de la asistencia psiquiátrica a niños con to que pueda llevar a la institucionalización del niño.
trastornos emocionales y a sus familias incluye examinar los 5. Cuidado y tratamiento en la situación menos restric­
comportamientos de los niños y sus familias tras la ejecu­ tiva.
ción de las medidas terapéuticas y determinar con el cliente La defensa de los derechos de los niños puede ser formal,
y con la familia si se han alcanzado los objetivos del trata­ como la comparecencia en un juzgado en interés de un niño.
miento. Sin embargo, con frecuencia la defensa es informal, en for­
Existen diversas modalidades terapéuticas para niños y ma de promoción del respeto por los derechos de los niños.
familias, y frecuentemente una combinación de enfoques Las estrategias que informan a padres, profesionales e insti­
proporciona el efecto óptimo para los niños. Es necesaria tuciones de los derechos de los niños; los intentos para supe­
una nueva valoración periódica de las técnicas de tratamien­ rar las restricciones del presupuesto; el reconocimiento de
to y de su eficacia. La enfermera y otros miembros del equi­ los derechos individuales y la cooperación con otros defen­
po de salud mental deben ser capaces de cambiar abordajes sores de niños y familias (p. ej., trabajadores sociales, licen­
para maximizar los beneficios para el niño y su familia. ciados en derecho), son ejemplos de defensa informal para
niños.
NECESIDAD DE INVESTIGACIÓN Las enfermeras de salud mental y psiquiátrica infantil se
encuentran en una posición única para abogar por el bienes­
La investigación en patología mental de la infancia fue iden­ tar de los niños y de sus familias; el que una enfermera asu­
tificada como una prioridad nacional en salud mental a fina­ ma esta responsabilidad es una elección ética individual.
les de la década de los ochenta. Sin esta investigación y co­
nocimientos, las medidas preventivas, el reconocimiento
adecuado, y el tratamiento precoz y eficaz de los trastornos ♦ Resumen del capítulo
de la infancia no es posible. Sin embargo, a principios de
1995, el Institute o f Medicine revisó los progresos que se Este capítulo se ha centrado en la incidencia, prevalencia,
estaban realizando en el campo de los trastornos mentales factores causales, dinámica, manifestaciones conductuales y
 Capítulo 22: Niños 401

tratamiento de niños con trastornos mentales y de sus fami­ B) Rara vez hay manifestaciones somáticas.
lias. Los puntos destacados del capítulo incluyen los si­ C) Los abordajes psicoanalíticos ofrecen la mejor es­
guientes: peranza terapéutica para estos niños.
D) El niño se preocupa sobre la seguridad de las figu­
1. La intervención primaria en los trastornos mentales in­ ras de apego.
fantiles debe ser la prevención. 5. Nombre cinco áreas de la valoración de salud mental en
2. Los trastornos mentales y emocionales en los niños niños.
constituyen un problema grave de salud mental en los 6. En el ámbito de los cuidados de salud actual, los servi­
Estados Unidos; las estimaciones establecen que un 12­ cios psiquiátricos para niños deben ser:
15 % de los niños requiere atención de salud mental y A) Prolongados e intensivos.
psiquiátrica. B) Proporcionados en un sistema asistencial sin fisu­
3. Muchas teorías de los trastornos mentales y emociona­ ras.
les de la infancia postulan un efecto interactivo de fac­ C) Orientados hacia los cuidados hospitalarios.
tores genéticos, biológicos, físicos, intrapsíquicos, fa­ D) Realizarse mediante agentes farmacoterapéuticos.
miliares, socioculturales y ambientales. 7. Identifique indicaciones de las técnicas de terapia de la
4. La valoración de los trastornos emocionales de la infan­ conducta con niños.
cia requiere el estudio del niño y del ambiente familiar 8. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es falsa?
en el que el niño vive. A) El uso prolongado de medicamentos antipsicóticos
5. La planificación del tratamiento es una actividad de co­ puede producir discinesia tardía y de retirada.
laboración que implica al niño, a su familia y al equipo B) Los antidepresivos elevan el ánimo y mejoran los
de salud mental. patrones de sueño y apetito en niños.
6. La intervención de enfermería para niños con trastornos C) Los estimulantes como el metilfenidato se utilizan
mentales requiere madurez, reflexión, defensa y una para tratar ¿I TDAH.
orientación ética a la asistencia de salud mental y psi­ D) El litio es i)n medicamento seguro para niños con
quiátrica. depresión.
7. Debe continuar la investigación sobre los múltiples fac­
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 \'v ■ i;”-

Adolescentes Celeste Ai. Johnson

Objetivos del aprendizaje 406 « ¿ Q u ié n eres?» dijo la oruga. Alicia contestó

Desarrollo del adolescente 406 más bien tímidamente, «yo, ahora mismo apenas lo
Cambios primarios de la adolescencia 406
sé, señor, por lo menos sé quién era cuando me le­
Cambios secundarios de la adolescencia 408
Alteraciones del adolescente 409 vanté esta mañana, pero debo de haber cambiado
Incidencia y significado 409 varias veces desde entonces».
Teorías etiológicas 410
Dinámica de los trastornos del adolescente 411 Lewis Carrol,
Trastornos de adaptación 411 Las aventuras de Alicia en el país
Trastornos de comportamiento perturbador 411 de las maravillas
Abuso de sustancias 415
Depresión y suicidio 416
Trastornos de la conducta alimentaria 417
Esquizofrenia 420
Trastorno obsesivo-compulsivo 421
Aplicación del proceso de enfermería a adolescentes
con trastornos mentales y emocionales 422
Valoración 422
Diagnóstico enfermero 423
Planificación 423
' Intervención 423
Evaluación 426
Sentimientos de la enfermera 426
Resumen del capítulo 427
Preguntas de repaso 427

405
406 Parte V: Aspectos evolutivos en enfermería de salud mental y psiquiátrica

Este capítulo trata de la alteración mental y emocional del les para todas las culturas y se producen antes que los cam­
adolescente, un importante y complejo problema de salud bios secundarios de la adolescencia. Los «cambios secunda­
mental que va en aumento. Se muestran el desarrollo del rios» se refieren a la identidad, los logros, la sexualidad, la
adolescente normal, las teorías de la alteración de la ado­ intimidad, la autonomía y los vínculos. Los cambios prima­
lescencia y la incidencia e importancia del problema. Se rios tienen su influencia en los cambios secundarios a través
estudia la dinámica de diversos trastornos importantes que del contexto en que se desarrollan los adolescentes, a saber,
aparecen durante la adolescencia. la familia, los compañeros, la escuela y los ambientes labo­
Se aplican los pasos del proceso de enfermería a los tras­ rales.
tornos del adolescente. Se insiste en la valoración del ado­
lescente basada en el conocimiento de las variables del de­
sarrollo, en la planificación con el adolescente y su fam ilia CAMBIOS PRIMARIOS
(incluyendo la planificación del alta), en la intervención a DE LA ADOLESCENCIA
través de las diversas modalidades de tratamiento v en la
Los cambios primarios de la adolescencia abarcan los cam­
evaluación de los resultados de las intervenciones. Se alien­
bios biológicos o puberales, los cambios psicológicos o cog­
ta a los profesionales de salud mental a que examinen sus
nitivos, y la redefinición social.
sentimientos y actitudes en torno al trabajo con personas de
este grupo*
Cambios biológicos o puberales
Durante la adolescencia se produce el crecimiento y cam­
Objetivos del aprendizaje bios físicos sustanciales. Los chicos experimentan cambios
en las proporciones corporales, las características faciales,
Al concluir este capítulo, la enfermera debe ser capaz de lo la voz, el vello corporal, la fuerza y la coordinación; las
siguiente: chicas experimentan cambios en las proporciones corpora­
les, el vello corporal, el crecimiento del pecho y en lo que se
1. Describir los cambios primarios y secundarios del de­ refiere a la menarquía. El desarrollo puberal máximo se al­
sarrollo del adolescente normal. canza 2 años antes en las chicas que en los chicos. La con­
2. Discutir las diversas teorías del desarrollo del adoles­ ciencia de estos cambios físicos puede resultar grata o terri­
cente. ble para el adolescente. La falta de información sobre la
3. Describir la incidencia de los diversos trastornos del pubertad y la sexualidad contribuye al revés emocional. La
adolescente. respuesta de la familia y los compañeros al desarrollo pre­
4. Discutir las variables de comunicación de la familia, visto del adolescente influye sobre el modo de experimentar
estilo de paternidad, personalidad, presiones sociales y los acontecimientos52.
agentes estresantes que pueden contribuir al trastorno. El inicio de los diferentes cambios puberales dentro del
5. Identificar la dinámica de los trastornos del adoles­ individuo también varía. Esta variación entre individuos
cente. respecto al inicio, duración y terminación del ciclo puberal
6. Aplicar el proceso de enfermería a clientes adolescen­ tiene consecuencias sociales. Por ejemplo, puede que un
tes con trastornos mentales y emocionales. chico de 14 años de edad que ha experimentado una puber­
7. Discutir cómo los sentimientos de una enfermera afec­ tad temprana tenga una mayor preferencia por las actividades
tan a la interacción con un cliente adolescente y su fa ­ atléticas y los acontecimientos sociales que un compañero de
milia. igual edad que no ha iniciado aún los cambios puberales. Sin
embargo, no hay ninguna relación entre el desarrollo físico y
el desarrollo cognitivo. Un muchacho que es físicamente
♦ Desarrollo del adolescente más maduro que la mayoría de sus compañeros no es, nece­
sariamente, capaz de pensar de un modo más abstracto o
La adolescencia es un período de desarrollo transicional en­ complejo que otros chicos de su edad. Las enfermeras y los
tre la infancia y la edad adulta, que se caracteriza por más padres no deben asumir que esos cambios físicos indican
cambios biológicos, psicológicos y de rol social que ningu­ también un desarrollo en las áreas cognitiva o psicológica32.
na otra fase de la vida, a excepción de la infancia. Los ado­
lescentes difieren considerablemente respecto al inicio, la
Cambios psicológicos o cognitivos
duración y la intensidad de los cambios que experimentan.
Aun cuando no se observen con tanta facilidad, los cambios
Las enfermeras han de tener en cuenta la teoría del desarro­
cognitivos de la adolescencia son tan espectaculares como
llo al valorar y planificar los cuidados para adolescentes.
los cambios físicos. La adolescencia es el período del pensa­
Un esquema para entender el desarrollo del adolescente
miento operativo formal en el que aparece el razonamiento
abarca los cambios primarios y secundarios52. Los cambios
de nivel adulto50,51. Los adolescentes que adquieren tales
biológicos, cognitivos y de rol social de la adolescencia se
habilidades de pensamiento pueden pensar de un modo más
consideran como «cambios primarios» porque son universa­
complejo, abstracto e hipotético, y pueden formarse una
idea más realista del futuro. Estos cambios cognitivos tienen
* Véanse también los recuadros deI Capítulo 22, «Niños», para criterios implicaciones importantes en las relaciones padre-adoles­
adicionales del DSM-IV peninentes a los trastornos de la adolescencia. cente. Los adolescentes son cada vez más capaces de discu­
 Capítulo 23: Adolescentes 407

tir y defender temas con sus padres, ver los fallos en los a valores básicos. La mayoría de los adolescentes supera
argumentos de sus padres, imaginar cómo sería tener padres este período sin cortar los lazos con los padres o presentar
diferentes y opinar sobre la relación matrimonial de sus pa­ graves trastornos32.
dres, aparte de sus propias relaciones con ellos32. La enfermera debe ser consciente de que durante la adoles­
Puede que el padre de un adolescente tenga necesidad de cencia, cabe esperar transformaciones en la vinculación con
que se le instruya sobre la conducta típica del adolescente. los padres y pueden surgir problemas familiares normales
Es posible que los padres usen su propia adolescencia como debido a las dificultades a la hora de manejar esta transición.
«la norma», sesgando así sus atribuciones a la conducta de La enfermera debe evaluar si las dificultades de un adoles­
su hijo. Los padres tienen la tarea adicional de integrar sus cente son realmente una prolongación de problemas que co­
propias expectativas con las normas del grupo de su hijo. En menzaron en la infancia temprana o media o si son dificulta­
particular en los padres que están tratando por primera vez des en el manejo de la transición a la adolescencia.
con la adolescencia, la enfermera puede ayudar a alinear sus Una de las principales tareas de los padres durante este
expectativas con lo que se sabe sobre conductas normativas período de desarrollo es ser sensibles a las necesidades del
durante el período adolescente. adolescente, para aumentar su responsabilidad y capacidad
de toma de decisiones en la familia y mantener a la vez un
Redefinición social nivel de coherencia alto en el ambiente familiar. Los padres
El estatus social de los hijos cambia durante la adolescencia que carecen de flexibilidad y adaptabilidad durante este pe­
y varía enormemente entre las diferentes culturas. En las ríodo del desarrollo suelen tener adolescentes con resultados
sociedades no industrializadas, los ritos de la mayoría de menos exitosos24. Las intervenciones planificadas para la
edad tienen lugar poco después del inicio de la pubertad. En familia pueden facilitar la adaptabilidad parental y la sensi­
las sociedades industrializadas occidentales, la transición es bilidad al desarrollo.
menos clara, pero se producen cambios en el estatus social
que afectan a cuatro dominios: interpersonal (p. ej., cam­ Cambios en las relaciones con el grupo. Uno
bios en el estatus familiar), político (p. ej., los adolescentes de los predictores más poderosos de dificultades en la edad
mayores tienen opción al voto), económico (p. ej., se permi­ adulta son las malas relaciones con el grupo durante la in­
te trabajar a los adolescentes) y legal (p. ej., se puede proce­ fancia y la adolescencia32. Las relaciones niño-niño tienen
sar a los adolescentes mayores con los sistemas judiciales efectos positivos en todas las esferas del desarrollo32. Sulli­
del adulto)32. van56 proporciona una teoría de fases para el desarrollo de
Los adolescentes varían en cuanto a su capacidad para las relaciones de grupo. De modo similar a Piaget, Sullivan
adaptarse a las expectativas sociales cambiantes con una recalca la importancia de las relaciones interpersonales y las
conducta aceptable. Hay poco consenso sobre lo que consti­ diferencias entre las relaciones niño-niño y padre-hijo. Su­
tuye una conducta «normal» para los adolescentes en la cul­ llivan describe el concepto de «camaradería» en la adoles­
tura occidental. Los medios de comunicación frecuentemen­ cencia y mantiene que esta amistad, típicamente del mismo
te presentan mensajes contradictorios acerca de la sexo, es un logro crítico del desarrollo. Con esta relación, el
sexualidad y el abuso de sustancias. Dada la falta de clari­ adolescente aprende lo que es la intimidad, y esta amistad es
dad de roles, el fracaso del adolescente para elegir entre ex­ la base para las posteriores relaciones íntimas. Las enferme­
pectativas contradictorias puede contribuir a su psicopatolo- ras pueden facilitar el desarrollo de tales relaciones de «ca­
gía12. maradería» en los adolescentes jóvenes que tienen pocos
amigos, bien aumentando la participación del adolescente
Cambios contextúales de la adolescencia en actividades extraescoiares o incluyendo al adolescente en
Los cambios contextúales durante la adolescencia se produ­ una terapia de grupo32.
cen en los ámbitos siguientes: familia, compañeros, escuela Las familias y el grupo, por su parte, proporcionan contri­
y trabajo. buciones únicas al desarrollo y la adaptación. Unas relacio­
nes familiares sanas mantienen una base segura para la ex­
Cambios en las relaciones familiares. La ado­ ploración de un adolescente en el mundo de su grupo. Los
lescencia es un tiempo de transformación en las relaciones adolescentes normalmente se adhieren a los valores de sus
familiares. Los eruditos que han escrito sobre la adolescen­ padres, incluso en momentos en que aumenta su implicación
cia, desde un punto de vista psicoanalítico, han considerado con su grupo. De hecho, los valores de sus padres y de su
este período de desarrollo como una época de tormenta y grupo suelen ser similares, sobre todo en lo que se refiere a
estrés en la que los niveles extremos de conflicto con los las cuestiones importantes. Las diferencias entre los valores
padres producen una reorientación hacia los iguales. La in­ parentales y grupales son más probables cuando los adoles­
vestigación reciente no ha apoyado estos conceptos de tor­ centes tienen unas relaciones distantes con sus padres y
menta precoz y estrés. Sólo un 20 % de los adolescentes tie­ cuando se asocian con compañeros que respaldan conductas
ne tales relaciones con sus padres32. Aunque no haya una antisociales32. Las enfermeras han de evaluar el estado y la
relación traumática durante la adolescencia temprana, el pe­ calidad de las relaciones grupales de sus clientes y la manera
ríodo de mayor distancia emocional y conflicto en la rela­ en que los ambientes de la familia y los compañeros se en­
ción padre-adolescente alcanza su acmé durante el cambio trelazan. Las enfermeras pueden implicar a amigos o a her­
puberal. Los mayores conflictos entre padres y adolescentes manos mayores en el tratamiento, para dar al adolescente la
normalmente se refieren a cuestiones mundanas en lugar de ocasión de practicar sus habilidades sociales.
408 Parte V: Aspectos evolutivos en enfermería de salud mental y psiquiátrica

Efectos del contexto escolar. La escuela es un cuatro tipos de situación de identidad con respecto a las di­
ambiente importante para el desarrollo de la personalidad, mensiones de compromiso y exploración32:
los valores y las relaciones sociales del adolescente58. El
cambio de escuela puede resultar estresante, y las transicio­ • Moratoria de identidad: exploración sin compromiso.
nes escolares múltiples producen efectos negativos. Los ni­ • Exclusión de identidad: compromiso sin exploración.
ños, en particular las muchachas que cambiaron de una es­ • Difusión de identidad: ningún compromiso y ninguna ex­
cuela elemental a la escuela secundaria (como contrapunto a ploración sistemática.
quedarse en el colegio hasta octavo grado) mostraban una • Logro de identidad: compromiso después de una explora­
menor autoestima que era atribuible, en parte, al traslado de ción extensa.
un ambiente protegido, como es la escuela elemental, al am­
El estatus de un adolescente puede cambiar con el tiempo,
biente impersonal de la escuela secundaria58.
reflejando una mayor madurez o, por el contrario, una regre­
Otros aspectos del impacto de la escuela sobre el desarro­
sión a algunos estados de identidad menos adaptativos. Más
llo del adolescente son el marco físico, las limitaciones en
importante, el estado de identidad de un adolescente tam­
los recursos, la filosofía educativa, las expectativas de los
bién varía dependiendo del aspecto sometido a considera­
profesores y las características del plan de estudios. Las in­
ción (p. ej., académico frente a interpersonal).
teracciones entre profesor y estudiante también están rela­
La enfermera debe reconocer que el proceso de forma­
cionadas con una variedad de resultados del adolescente32.
ción de la identidad es diferente para los chicos y las chicas.
La alta proporción de abandono en algunos distritos escola­
El desarrollo de la identidad en los chicos supone un force­
res indica que no se han emparejado bien el ambiente esco­
jeo con la autonomía y los argumentos de separación, mien­
lar y las necesidades del estudiante. Como nota positiva, las
tras que el desarrollo de la identidad en las chicas está más
escuelas más grandes proporcionan un mayor volumen y
probablemente entrelazado con el desarrollo y el manteni­
una mayor variedad de grupos con los que el adolescente
miento de relaciones íntimas32.
puede interactuar. Las enfermeras deben valorar la naturale­
za y calidad del ambiente escolar de sus clientes adolescen­
tes; los profesionales pueden realzar o minimizar los aspec­ Logro
tos del ambiente escolar, dependiendo de su impacto. Las decisiones tomadas durante la adolescencia pueden te­
ner graves consecuencias para el futuro. Por primera vez, el
estudiante tiene la opción de elegir clases en la escuela se­
Efectos del trabajo. Más del 80 % del total de estu­
cundaria. Algunos adolescentes deciden abandonar la es­
diantes de la escuela secundaria en EE.UU. trabajan antes
cuela; otros se gradúan en la escuela secundaria y buscan
de graduarse32. Aunque los adolescentes que trabajan tien­
empleo a jom ada completa; algunos, finalmente, deciden
den a desarrollar un mayor sentido de autoconfianza, tam­
continuar su educación en la universidad o escuela superior.
bién tienden a mostrar actitudes cínicas sobre el trabajo, a
Estas decisiones presentan al adolescente nuevas oportuni­
pasar menos tiempo con sus familias y compañeros, y se
dades, pero también limitan la gama de opciones futuras.
comprometen menos en la escuela. Tienen mayor probabili­
Las opciones que normalmente afectan al futuro se acompa­
dad de abuso de sustancias y de intervenir en actos delicti­
ñan de ansiedad. La enfermera puede valerse de estos temas
vos. El hecho de trabajar puede restar tiempo a la autoexplo-
para ayudar a los padres a servir de guía o modelo para el
ración y el desarrollo de la identidad. Estos problemas
adolescente, en lugar de como figuras de autoridad. Dada la
pueden ser debidos a la naturaleza monótona y estresante de
complejidad de las decisiones de logro, los adolescentes que
los trabajos que están al alcance de los adolescentes. Las
han desarrollado habilidades cognitivas avanzadas (es decir,
enfermeras han de fomentar el equilibrio entre el trabajo y
la capacidad para usar el pensamiento orientado al futuro, el
otros aspectos de la vida de un adolescente.
razonamiento abstracto y el pensamiento hipotético) tienen
la ventaja de que empiezan a tomar decisiones relacionadas
CAMBIOS SECUNDARIOS con su educación y su carrera profesional.
DE LA ADOLESCENCIA
Sexualidad
Los cambios secundarios de la adolescencia son la identi­ La mayoría de los niños tiene reacciones mixtas frente a
dad, los logros, la sexualidad, la intimidad, la autonomía y la convertirse en un adolescente sexualmente maduro. Los pa­
vinculación32. dres también tienen reacciones contradictorias frente a esa
creciente madurez. Se sabe muy poco sobre la sexualidad
Identidad del adolescente normal, principalmente debido a la dificul­
Una tarea psicológica importante de la adolescencia es el tad para realizar estudios sobre este tema. Entre los factores
desarrollo de una identidad18. Los adolescentes desarrollan asociados con el inicio y el mantenimiento de la conducta
su identidad a través de las exploraciones de roles y los sexual figuran los cambios puberales, las diferencias étnicas
compromisos. La identidad es multidimensional y compren­ y religiosas, las características de la personalidad y los fac­
de las autopercepciones y los compromisos en diversos as­ tores sociales32.
pectos, entre ellos, el profesional, el académico, el religioso, La creciente tasa de enfermedades de transmisión sexual
el interpersonal, el sexual y el político. La investigación en en adolescentes y el hecho de que muchos adultos jóvenes
el área del desarrollo de la identidad ha definido al menos con síndrome de inmunodeficiencia adquirida probable­
 Capítulo 23: Adolescentes 409

mente se infectaran cuando eran adolescentes sugieren que 3. ¿Existen diferencias entre la cantidad de autonomía que
la sexualidad del adolescente merece la atención de los pro­ el padre está dispuesto a conceder y la cantidad de auto­
fesionales de salud mental que trabajan con ellos. La educa­ nomía que el adolescente es capaz de manejar?
ción en la vida de familia está empezando a tener un impac­ 4. ¿Cuál es la respuesta parental a los esfuerzos del ado­
to positivo en la conducta sexual de los adolescentes. Los lescente por ser autónomo (es decir, tienen la habilidad
programas de educación han llevado a los adolescentes a de fomentar niveles sanos de autonomía en sus hijos)?
posponer la actividad sexual o a usar anticonceptivos10. 5. ¿Cuán flexibles son los padres a la hora de modificar su
Dada la naturaleza a menudo conflictiva del adolescente, de función parental en relación con los problemas de auto­
su grupo y de las respuestas parentales a la sexualidad, las nomía?32.
enfermeras pueden erigirse en educadoras de temas sexua­
les. Los profesionales deben ser claros, directos y exhausti­ Vinculación
vos en su evaluación sobre las conductas sexuales del ado­ Una tarea de la adolescencia es adquirir niveles crecientes
lescente. Esto exige que las enfermeras sean conscientes de de autonomía conductual sin sacrificar la vinculación con
sus propios conflictos asociados con la sexualidad. los cuidadores primarios. La desaprobación parental sobre
temas de importancia para el adolescente es más difícil que
Intimidad la desaprobación del grupo. Durante la adolescencia, la rela­
Durante la adolescencia, las amistades tienen el potencial de ción de vinculación entre el padre y el adolescente se trans­
llegar a ser íntimas. Una relación íntima se caracteriza por forma de una relación de autoridad unilateral a una de mu­
confianza, autorrevelación mutua, sentido de lealtad y utili­ tualidad y cooperación55.
dad. La relación íntima con los amigos aumenta durante la
adolescencia32.
Todas las relaciones tienen una mayor carga emocional ♦ Alteraciones del adolescente
durante el período adolescente, y es más probable que los
adolescentes entablen amistad con compañeros del sexo INCIDENCIA Y SIGNIFICADO
opuesto que cuando eran niños. Las relaciones del mismo
En los adolescentes, la verdadera psicopatología es relativa­
sexo entre las chicas son más íntimas que las relaciones del
mente rara. El porcentaje de adolescentes que muestran sín­
mismo sexo entre los chicos. Tener amistades íntimas es
tomas está entre el 10 y el 20 % i2. Las dificultades radican
adaptativo; es más probable que los adolescentes con tales
en diferenciar las conductas normales del adolescente de las
amistades tengan una alta autoestima32.
alteraciones graves. El diagnóstico por exceso y el diagnós­
tico por defecto pueden ser el resultado de una falta de cono­
Autonomía cimiento, o de un conocimiento erróneo, de las normas de
Hay más de un tipo de autonomía del adolescente55. La desarrollo. Si el adolescente gravemente perturbado no reci­
autonomía emocional es la capacidad de abandonar la de­ be tratamiento apropiado, las posibilidades de que supere el
pendencia infantil de los padres23. Los adolescentes desi­ problema son remotas32.
dealizan a sus padres, considerándoles como personas en lu­ Aproximadamente la mitad de todos los trastornos del
gar de simplemente como figuras parentales, y son menos adolescente es una prolongación de los observados en la in­
dependientes de ellos para el apoyo emociona] inmediato. fancia; sin embargo, la naturaleza de los trastornos puede
Cuando los adolescentes son autónomos en su conducta, variar entre adolescentes. Por ejemplo, es mucho más pro­
adquieren la capacidad para tomar sus propias decisiones, bable que los componentes de impulsividad y distraimiento
están menos influenciados por los demás y tienen un auto­ del trastorno por déficit de atención con hiperactividad
gobierno y una autoconfianza mayores. Tener una conducta (TDAH) se manifiesten durante la adolescencia que el com­
autónoma no significa que los adolescentes nunca cuenten ponente de hiperactividad. Es más, la manera en la que se
con la ayuda de los demás, sino que cada vez son más capa­ exhiben la impulsividad y la falta de atención cambia cuan­
ces de reconocer aquellas situaciones en las que están capa­ do los niños pasan a la adolescencia32.
citados para tomar sus propias decisiones, frente a aquellas Las tasas de depresión, de trastornos afectivos bipolares,
otras en las que necesitan el consejo de un amigo o un padre. de tentativas de suicidio, de suicidio consumado y de esqui­
La susceptibilidad a la presión del grupo aumenta hasta un zofrenia aumentan durante la adolescencia. Las actividades
máximo en la adolescencia temprana debido, en parte, al antisociales aumentan en frecuencia pero no en cuanto al
aumento en la presión del grupo antes de la adolescencia número de individuos que cometen los actos. La agorafobia
temprana y la correspondiente disminución en la susceptibi­ y las fobias sociales se hacen más comunes durante la ado­
lidad a la presión paterna. La enfermera debe estar especial­ lescencia32.
mente atenta a los siguientes problemas relacionados con la La incidencia de conductas impulsivas (acting-out) en
autonomía, cuando surgen durante el tratamiento: adolescentes sigue elevándose. La tasa de detenciones juve­
niles por crímenes violentos se incrementó en un 50 % de
1. ¿Hasta qué punto el adolescente es responsable del ma­ 1985 a 19913. Entre los crímenes violentos figuran el homi­
nejo del nivel de autonomía que se le ha otorgado? cidio, la violación, el robo o la agresión con agravantes.
2. ¿Tienen padre e hijo unas expectativas realistas con res­ Aproximadamente la misma proporción de jóvenes está co­
pecto al nivel de autonomía a dispensar en el futuro? metiendo actos violentos con casi la misma frecuencia que
410 Parte V : Aspectos evolutivos en enfermería de salud mental y psiquiátrica

hace 10 años, pero la mortalidad de esa violencia ha aumen­ del sexo femenino, poco y mucho tiempo después del abuso.
tado: se está matando a las victimas en lugar de herirlas. Los Los chicos también son víctimas de violación y otras formas
investigadores atribuyen gran parte del aumento de la mor­ de abuso sexual, pero las chicas jóvenes y adolescentes tie­
talidad al uso creciente de armas de fuego. nen, al menos, dos a tres veces más probabilidad que los
La tasa de muerte violenta adolescente refleja las muertes chicos de ser víctimas de abuso58. El abuso sexual o físico
por homicidio, suicidio y accidentes entre los 15 y los 19 en la infancia es muy traumático y tiene una gran importan­
años de edad. En 1991, esta tasa ascendió a 71.1 por cia para el desarrollo psicológico y de la conducta de sus
100 000, un aumento de un 13 % respecto a la tasa de 62.8 víctimas. Semejante abuso no es necesariamente un precur­
en 1985. Treinta y tres estados y el distrito de Columbia sor de trastornos psiquiátricos, pero puede ser un factor de
siguieron la tendencia nacional hacia un empeoramiento en riesgo2S.
la tasa de muerte violenta adolescente. Esta tendencia es in­ La comorbilidad, o presentación simultánea de trastornos
cluso más perturbadora a la luz del constante declive en las psiquiátricos en adolescentes es de relevancia especial para
muertes relacionadas con el automóvil. El crecimiento glo­ la enfermera, porque afecta a la mayoría de los clientes ado­
bal en este indicador se debe casi completamente a la dupli­ lescentes39. Todos los trastornos psiquiátricos en adolescen­
cación en la incidencia de víctimas adolescentes por homici­ tes parecen mostrar algún grado de comorbilidad, aunque el
dio desde 1985. Las armas de fuego están involucradas en grado con el que cualquiera de los dos trastornos es comór-
más de la mitad de todos los homicidios y suicidios de ado­ bido varía. Por ejemplo, es m is probable que los adolescen­
lescentes57. tes con trastornos por abuso de sustancias tengan comorbili­
La violencia por jóvenes a menudo se inflige sobre otros dad por conducta perturbadora que por ansiedad39.
jóvenes. El Departamento de Justicia estima que casi un mi­ La comorbilidad tiene implicaciones en el diagnóstico,
llón de jóvenes de 12 a 19 años de edad son violados, roba­ las teorías etiológicas y los problemas clínicos. La comorbi­
dos o agredidos cada año, a menudo por otros jóvenes57. lidad en adolescentes lleva asociada un aumento del uso de
Esta tasa es dos veces superior a la de la población gene­ los servicios de salud mental, una disminución del desempe­
ral59. Los adolescentes de 12 a 19 años tienen la tasa más ño de roles, la probabilidad de conducta suicida, problemas
alta de persecución por crímenes de violencia y robo. Como académicos y un aumento de conflictos con los padres39.
signo de este perturbador ascenso en la violencia, actual­ Al emprender una valoración inicial, la enfermera debe
mente, algunos adolescentes están planificando sus propios sondear en busca de trastornos diferentes a los indicados por
entierros, sugiriendo su ropa, asistentes y música. el elemento de referencia. El alto grado de comorbilidad es­
La cuestión de si consumir o no drogas es casi universal perado en la práctica clínica con adolescentes resalta tam­
en la sociedad estadounidense y se trata de un problema del bién la importancia de que las intervenciones aborden una
desarrollo al que se enfrentan los adolescentes y sus fami­ multiplicidad de problemas. La alta tasa de comorbilidad en
lias. Dos estudios diferentes, finalizados en 1994, documen­ adolescentes puede explicar en parte por qué a los médicos
tan un aumento en el consumo de drogas y de alcohol por les es tan difícil lograr resultados que sean tan buenos como
adolescentes entre 1992 y 199310. El porcentaje de estudian­ los informados en los ensayos clínicos, ya que las muestras
tes preuniversitarios que dijeron haber consumido alguna excluyen a menudo a los clientes con trastornos comórbi-
sustancia ilícita en los 30 días anteriores ascendía de un dos. La alta tasa de comorbilidad en los clientes referidos
14.4% en 1992 a un 18.3% en 1993, con un incremento también pone de relieve el interés de tratar la pregunta, aún
enorme en el consumo de marihuana. Entre los estudiantes no respondida, sobre qué trastorno debe ser el blanco prima­
de octavo grado, el consumo de marihuana aumentó en cer­ rio de la intervención39.
ca de un 60% entre 1992 y 1993. El porcentaje de adoles­
centes de 12 a 17 años de edad que consumían drogas ilega­
les se elevó de un 6.1 % en 1992 a un 6.6% en 1993. El TEORÍAS ETIOLÓGICAS
consumo de alcohol saltó un 15 % a los 12-17 años de edad Varios teóricos han identificado factores relacionados con la
entre 1992 y 1993. Más de uno de cada cuatro estudiantes de causa de las alteraciones del adolescente. Estas formulacio­
octavo grado y más de uno de cada dos estudiantes de últi­ nes son importantes a la hora de ayudar a las enfermeras a
mo año de la escuela secundaria informaron beber alcohol que comprendan cómo se desarrolla la alteración y cómo
regularmente en 1993. Ese año, más de uno de cada ocho podría prevenirse, diagnosticarse y tratarse. Aunque las teo­
estudiantes de octavo grado y más de uno de cada cuatro rías proporcionan visiones diferentes sobre las causas de los
estudiantes de último año dijeron haberse cogido una «bo­ trastornos, no son mutuamente excluyentes. Las alteracio­
rrachera», definida como el consumo de cinco bebidas o nes del adolescente son multifactoriales e implican teorías
más seguidas, dentro de las dos semanas anteriores1U. biológicas y psicológicas5.
Un desafío al que se enfrentan las chicas en la adolescen­ Los factores asociados con la depresión ilustran la com­
cia temprana es un aumento del riesgo de abuso sexual. Las plejidad de las teorías etiológicas sobre las alteraciones del
tasas globales de abuso sexual se incrementan sustancial­ adolescente. Los modelos etiológicos de depresión están ba­
mente para las chicas entre 10 y 14 años de edad48. Las chi­ sados en estructuras teóricas diferentes, cada una de las cua­
cas de 14 a 15 años de edad tienen un riesgo m is alto de ser les hace pensar en estrategias de tratamiento potencialmente
violadas que cualquier otro grupo de edad. A su vez, la vio­ útiles. Los modelos biológicos enfatizan sobre los factores
lación y el abuso sexual se asocian con un riesgo enorme­ familiares y bioquímicos que influyen en la prevención y el
mente incrementado de depresión, en particular en víctimas tratamiento médico. Las teorías psicosociales hacen pensar
 Capítulo 23: Adolescentes 411

en tipos diferentes de intervenciones, como técnicas psicoa- La naturaleza, el significado y la experiencia de los agen­
nalíticas, conductuales o cognitivas. Los modelos biopsico- tes estresantes, así como la evaluación de la respuesta a los
sociales influyen en la valoración y el tratamiento al fusio­ agentes estresantes varían según las culturas. Las enferme­
nar consideraciones fisiológicas y psicosociales. ras deben tener en cuenta el ambiente cultural en el que
Los modelos biológicos indican que la depresión del ado­ están realizando la evaluación, si la respuesta del adoles­
lescente puede ser el resultado de hipoactividad de células cente al agente estresante es disadaptativa y si el dolor aso­
nerviosas cuyos neurotransmisores sean aminas biógenas, ciado parece excesivo. Las intervenciones cognitivas y
como la serotonina o la noradrenalina53. Los hallazgos a conductuales pueden ayudar a que el adolescente afronte
partir de estudios de gemelos, de adopción y familiares sos­ los agentes estresantes reales o cambie sus percepciones
tienen la influencia de la genética entre las causas de depre­ sobre los mismos. Pueden indicarse medicamentos para tra­
sión. Hay una mayor incidencia de depresión.en adoptados tar las enfermedades médicas comórbidas o para reducir la
cuyos padres biológicos tenían un trastorno afectivo8. ansiedad.
Las teorías psicoanalíticas y cognitivo-conductuales de la
depresión sostienen que confiar en la aceptación y la apro­
bación de los demás para la autoestima confiere a una perso­ TRASTORNOS DE COMPORTAMIENTO
na el riesgo de depresión, porque la aprobación de los demás PERTURBADOR
no siempre es fiable48.
Trastorno por d éficit de atención
con hiperactividad (TDAH)
La aparición del TDAH es común en adolescentes y niños.
♦ Dinámica de los trastornos
Se caracteriza por síntomas como distraimiento, impulsivi­
del adolescente dad, falta de atención y conductas perturbadoras. Sin la hiper­
actividad para reclamar atención hacia ellos, los adolescentes
TRASTORNOS DE ADAPTACIÓN con TDAH a menudo son ignorados, infradiagnosticados e
infratratados. Hasta un 9 % de niños y adolescentes tiene un
Reactivos o situacionales por naturaleza, los trastornos de TDAH. Los resultados a largo plazo indican que la mayoría
adaptación se manifiestan mediante síntomas emocionales o de los síntomas persiste a lo largo de la v ida19.
conductuales importantes, en respuesta a agentes estresantes Los resultados del TDAH son deterioro del rendimiento
psicosociales identificables1. El estrés colma temporalmen­ escolar, participación limitada en actividades extraescola-
te la capacidad del individuo para resolver problemas. El res, mayor riesgo de delincuencia y deterioro de las rela­
agente estresante puede ser un solo acontecimiento (p. ej., la ciones sociales y de las interacciones familiares. Sin un
terminación de una relación) o sucesos múltiples (p. ej., tratamiento eficaz, el TDAH a menudo provoca un aumen­
traslado a una nueva ciudad y divorcio de los padres). Los to del riesgo de traumatismos, abuso de sustancias y tras­
agentes estresantes pueden ser recurrentes (p. ej., asociados tornos de conducta, de ansiedad y afectivos durante la ado­
con las fiestas) o continuos (p. ej., vivir en un barrio de alta lescencia19,65. Las dificultades en la evaluación de
criminalidad). Los agentes estresantes pueden afectar al adolescentes con TDAH son el diagnóstico erróneo de
adolescente, a toda la familia del adolescente, a un grupo otros trastornos reconocibles como TDAH y el fracaso a la
más grande o a la comunidad (p. ej., un desastre natural). hora de reconocer los trastornos comórbidos62. El solapa-
Algunos agentes estresantes acompañan a acontecimientos miento fenomenológico entre el trastorno bipolar y el
específicos del desarrollo (p. ej., ir a la universidad). Los TDAH dificulta a menudo la distinción entre estos dos sín­
síntomas de los trastornos de adaptación expresan un con­ dromes ya que los síntomas nucleares de ambas enferme­
flicto sobre aspectos de dependencia e independencia. dades consisten en deterioro de la atención, aceleración del
La prevalencia de los trastornos de adaptación en los cen­ pensamiento, distraimiento, hiperactividad motora y con­
tros de salud mental ambulatorios fluctúa entre el 5 y el ducta im pulsiva62,63.
2 0 % '. Los trastornos de adaptación aparecen en cualquier Ninguna prueba formal estandarizada establece el diag­
grupo de edad, y afectan por igual a varones y hembras. Los nóstico de TDAH en adolescentes63. Las escalas de valora­
adolescentes con circunstancias vitales desfavorables expe­ ción pueden identificar a un adolescente que es hiperactivo,
rimentan un alto porcentaje de agentes estresantes y corren distraído o impulsivo, pero éstas no pueden diferenciar entre
un mayor riesgo de padecer el trastorno1. el TDAH y otras posibles causas de la conducta63.
El dolor subjetivo o deterioro del funcionamiento asocia­ La historia clínica y los datos de la observación de maes­
do con el trastorno de adaptación, se manifiesta frecuente­ tros y familiares son eficaces a la hora de identificar el
mente como una reducción en el rendimiento o la asistencia TDAH. Entre las herramientas útiles figuran el Child Beha­
escolares y cambios temporales en las relaciones sociales. vior Checklist (CBCL) para 12 a 16 años, el CBCL Youth
Los trastornos de adaptación se asocian con un aumento del Self-Report para 11 a 18 años, el CBCL para padres y maes­
riesgo de intento de suicidio o suicidio consumado. Los pro­ tros, las escalas de Connors y la Child Attention Problems
blemas de adaptación complican a menudo el curso de una Scale63. Ningún hallazgo físico o neurológico específico es­
enfermedad en un adolescente con un trastorno físico, lo tablece el diagnóstico de forma consistente, pero una res­
cual puede ponerse de manifiesto por una disminución del puesta positiva ai metilfenidato (Rubifen) resulta significa­
cumplimiento de los regímenes médicos recomendados. tiva63.
412 Parte V: Aspectos evolutivos en enfermería de salud mental y psiquiátrica

El tratamiento para los adolescentes con TDAH consiste El asesoramiento o la psicoterapia individual pueden hacer
en medicamentos, psicoterapia individual y familiar, educa­ que el TDAH sea menos nocivo para la autoestima y reducir
ción y apoyo para los padres, la familia y el personal esco­ su morbilidad a la mitad. En un momento en el que los adoles­
lar63. La combinación de estas intervenciones varía según centes están formando su identidad, el asesoramiento les ayuda
las necesidades del adolescente y la familia. a definir sus fuerzas, asumir la responsabilidad de su medica­
Los medicamentos estimulantes reducen la hiperactivi­ ción y aceptar las limitaciones que el TDAH les impone63.
dad, el distraimiento, la falta de atención y el negativismo, y La terapia familiar tiene como objetivo elaborar estrate­
pueden mejorar el control motor y de los impulsos, así como gias para manejar la conducta perturbadora y desarrollar
el autodominio; el humor; la sociabilidad; las relaciones formas positivas de tratar las inquietudes y conflictos de los
personales y el éxito académico63. Los adolescentes con dé­ hermanos. Promueve la comunicación y la cohesión fami­
ficit de atención sometidos a medicación pueden ser capaces liares, cambia las percepciones y expectativas de sus miem­
de organizar mejor sus ideas al hablar o escribir, incremen­ bros, y mejora los estilos de interacción y los roles dentro de
tar su concentración y persistir en sus tareas; se benefician la familia63.
más de la psicoterapia porque pueden reflexionar antes de El entrenamiento con biorretroaiimentación ha tenido
responder y utilizar estrategias cognitivas para aprender. éxito en adolescentes con TDAH. Tras enseñar las técnicas
Los efectos secundarios comunes consisten en disminución de biorretroaiimentación mediante juegos de ordenador, los
del apetito, dolor de estómago, cefalea e hiperactividad e adolescentes con TDAH mejoraron sus habilidades de con­
insomnio marcados cuando se retira el medicamento63. Una centración, de análisis y de seguimiento63.
segunda dosis del medicamento por la tarde o a primeras Los adolescentes con TDAH tienden a ser rechazados o
horas de la noche resuelve la hiperactividad de rebote. Los desdeñados por sus compañeros. El adiestramiento en habi­
niños seguidos hasta la madurez demuestran que la terapia lidades sociales ayuda a estos adolescentes a aumentar su
con fármacos estimulantes es eficaz y segura sin efectos se­ competencia y mejorar sus relaciones sociales. Las técnicas
cundarios evidentes a largo plazo63. de entrenamiento incluyen supervisión directa, juegos de
Los antidepresivos tricíclicos son alternativas eficaces a rol, observación de vídeos sobre interacciones satisfactorias
los estimulantes y son particularmente útiles si el adolescente entre compañeros y prácticas de métodos para resolver con­
con TDAH también está deprimido63. El efecto secundario flictos63.
más común de los antidepresivos tricíclicos es el adormeci­ Los adolescentes con TDAH tienen dificultad a la hora de
miento, que puede reducirse administrando la medicación al recordar una información secuencial porque su distraimien­
acostarse y empezando con una dosis baja y aumentando gra­ to interfiere en su concentración. Los ordenadores portátiles
dualmente la dosificación. Estos antidepresivos tienen una y las agendas electrónicas pueden ayudarles a dejar constan­
duración de acción más larga que los estimulantes, pueden ser cia de sus cometidos y sus citas. Un tiempo adicional en los
supervisados mediante los niveles de fármaco en plasma y exámenes, clases en grupos pequeños, modificaciones del
tienen menos riesgo de abuso o dependencia63. plan de estudios, clases particulares sobre técnicas de estu­
Aunque algunos adolescentes funcionan bien sin farma- dio y pruebas de elección múltiple benefician a algunos ado­
coterapia, los mejores resultados derivan de la combinación lescentes. Los maestros deben participar en la planificación
de medicamentos y asesoramiento. La ausencia de medica­ del tratamiento para los adolescentes con TDAH con el fin
ción para el TDAH, a pesar de otras modalidades de trata­ de lograr unos resultados óptimos, o pueden, por desconoci­
miento, guarda una estrecha correlación con un mal resulta­ miento, sabotear el tratamiento63.
do en la adolescencia y el inicio de la edad adulta63.
El asesoramiento psicoeducativo, las técnicas de trata­ T rastor no negativista-desaf i ante
miento conductual, la terapia cognitiva, las intervenciones El trastorno negativista-desafiante (TND) es uno de los tras­
escolares, la terapia familiar, la retroalimentación biológica tornos más comunes presentado por los adolescentes remi­
y el entrenamiento en habilidades sociales, todos ellos, se tidos para tratamiento. Resistente, hostil y beligerante, el
han empleado de forma exclusiva y en combinación, con un adolescente con TND no cede en sus síntomas sin tratamien­
éxito variable63. to y normalmente no acude de buena gana al m ism o1 (Re­
El primer paso en el tratamiento es educar al adolescente cuadro 23-1).
con TDAH y a sus padres. Cada uno debe comprender el Las tasas de prevalencia del TND fluctúan del 2 al 16 % '.
trastorno y reconocer que las limitaciones impuestas por él El trastorno es más común en aquellos muchachos que, en
son tan debilitantes como las de cualquier otra enfermedad sus años preescolares, tuvieron temperamentos problemáti­
física crónica. El asesoramiento ayuda a que la familia y el cos o una gran actividad motora. Es más común en chicos
adolescente afronten de un modo más eficaz las consecuen­ que en chicas antes de la pubertad, pero igualmente preva-
cias del TDAH y la necesidad de intervenciones especiales, lente en ambos sexos después de la pubertad. Los síntomas
entre ellas, los medicamentos. en chicos y chicas son similares, salvo que los chicos tienen
Debido a que un adolescente con TDAH tiene problemas más a menudo una conducta de confrontación y síntomas
para controlar sus impulsos, enfocar su atención y seguir las persistentes.
reglas, los padres y los maestros necesitan una guía sobre Los adolescentes con TN D manifiestan conductas negati-
cómo manejar estas conductas. Se han usado con éxito el vistas y desafiantes en forma de obstinación, resistencia a
tratamiento conductual y la terapia cognitiva, tanto en casa las órdenes y reticencia a negociar con adultos o compañe­
como en la escuela63. ros. De forma persistente, tantean los límites, ignorando
 Capítulo 23: Adolescentes 413

TN D 1. Los jóvenes con TND corren el riesgo de presentar

Recuadro 23-1 un trastorno disocial41.
La conducta de oposición es común en adolescentes y
puede ser un signo del proceso de individualización normal
Criterios del DSM-IV para en lugar de un síntoma de TND. Al entrevistar al adolescen­
el diagnóstico de trastorno negativista te, la enfermera debe valorar lo siguiente:
desafiante 1. ¿Aparecen estas conductas con más frecuencia y tienen
consecuencias más graves que la típicamente observada
A) Un patrón de conducta negativista, hostil y desa­ en otros adolescentes?
fiante que dura 6 meses por lo menos, durante 2. ¿Han causado las conductas un deterioro significativo
los cuales cuatro (o más) de los siguientes sínto­ en el funcionamiento social, académico o laboral?
mas están presentes: Las técnicas de modificación de la conducta son eficaces
1. A menudo se encoleriza. en conductas cambiantes, como el cuidado de la habitación,
2. A menudo discute con adultos. la higiene personal, la realización de quehaceres, los malas
3. A menudo desafía activamente o se niega a tratos verbales y físicos, y las violaciones de seguridad (p. ej.,
cumplir las peticiones o reglas de los adul­ a la hora de llegar y de informar del paradero)34. Cuando los
tos. padres y los adolescentes están comprometidos, los progra­
4. A menudo molesta deliberadamente a otras mas de modificación de la conducta pueden ser más eficaces
personas. que la terapia de conversación tradicional.
5. A menudo culpa a ios demás de sus errores
o desmanes. Trastorno disocial
6. A menudo es susceptible o se molesta fácil­ El trastorno disocial es una de las enfermedades frecuente­
mente con los demás. mente diagnosticadas en ios servicios de salud mental am­
7. A menudo está enfadado y resentido. bulatorios e intrahospitalarios para los adolescentes1. Las
8. A menudo es rencoroso o vengativo. tasas de prevalencia van del 6 al 16 % en chicos menores de
B) La alteración de la conducta causa un deterioro 18 años; para las chicas, las tasas oscilan entre el 2 y el 9 %.
clínicamente significativo en el funcionamiento El inicio del trastorno disocial normalmente se da en la in­
social, académico o laboral. fancia tardía o la adolescencia temprana, ocurriendo rara
C) Las conductas no se producen exclusivamente vez después de los 16 años (Recuadro 23-2).
en el transcurso de un trastorno psicótico o del El inicio de los síntomas del trastorno disocial a una edad
estado de ánimo. temprana predice la persistencia del cuadro y es uno de los
D) No reúne los criterios de trastorno disocial y, si mejores predictores de cronicidad41. A medida que aumenta
el individuo tiene 18 años o más, tampoco los de el número de problemas de conducta, el trastorno se agrava
trastorno antisocial de la personalidad. y el pronóstico de recuperación empeora33. Los adolescen­
tes con un trastorno disocial son a menudo incontrolables en
el hogar y perturbadores para la comunidad.
Los adolescentes con trastorno disocial pueden mostrar
normalmente las instrucciones, discutiendo o no aceptando poca empatia y preocupación por los sentimientos y el bie­
la responsabilidad por su conducta. Su hostilidad se dirige a nestar de los demás. En situaciones ambiguas, los adoles­
los adultos o el grupo, molestando deliberadamente a los centes agresivos con este trastorno suelen interpretar mal las
demás o mediante agresiones verbales. Los síntomas de este intenciones de los demás, como más hostiles y amenazado­
trastorno están normalmente presentes en el hogar, sobre ras de lo que son en realidad, y responden en consecuencia
todo en las interacciones con adultos o grupos a quienes el con una agresividad que perciben como razonable y justifi­
adolescente conoce bien, aunque pueden no observarse en la cada. Pueden ser desalmados y carecer de los sentimientos
escuela o en la comunidad. Los adolescentes con TND no se apropiados de culpa y remordimiento. Estos individuos
consideran a sí mismos negativistas o desafiantes, sino que aprenden que al expresar la culpa, pueden reducir o evitar el
justifican su conducta como respuesta a demandas o cir­ castigo, lo que hace difícil evaluar si el remordimiento exhi­
cunstancias no razonables1. bido es auténtico. Los adolescentes con trastorno disocial
Autoestima baja; labilidad emocional; baja tolerancia a la culpan a menudo a los demás de sus fechorías, entre ellos, a
frustración; palabrotas; consumo precoz de alcohol, tabaco sus compañeros. Tras una imagen proyectada de dureza, la
o drogas ilegales; y conflictos interpersonales se asocian al autoestima es baja.
TND en niños en edad escolar. A menudo, los adolescentes La baja tolerancia a la frustración, la irritabilidad, los
y sus padres entran en el círculo vicioso de sacar lo peor de arranques de ira y la temeridad se asocian frecuentemente
cada uno. Este trastorno es prevalente en familias en las que con el trastorno disocial. Las tasas de accidentes son más
el cuidado del hijo está interrumpido por una sucesión de altas en adolescentes con trastorno disocial que en aquellos
cuidadores diferentes o en familias con prácticas parentales sin él, debido a conductas arriesgadas, por ejemplo, beber,
rudas, incoherentes o descuidadas. Los trastornos del apren­ fumar, consumir sustancias ilegales, experimentar con la se­
dizaje y de la comunicación y el TDAH se asocian con xualidad y otros actos temerarios. El consumo de drogas ile-
414 Parte V: Aspectos evolutivos en enfermería de salud mental y psiquiátrica

Recuadro 23-2

Criterios del DSM-IV para el diagnóstico de trastorno disocial

A) Un patrón repetitivo y persistente de conducta en el que se violan los derechos

básicos de los demás o las normas o reglas sociales importantes propias de la
edad, según se pone de manifiesto por la presencia de tres (o más) de los
siguientes criterios en los últimos 12 meses, con al menos un criterio presente
en los últimos 6 meses:

Agresión a personas y animales

1. A menudo fanfarronea, amenaza o intimida a otros.
2. A menudo inicia peleas físicas.
3. Ha usado un arma que puede causar un grave daño físico a los demás (p.
ej., un palo, un ladrillo, una botella rota, una navaja, una pistola).
4. Ha sido físicamente cruel con las personas.
5. Ha sido físicamente cruel con los animales.
6. Ha robado enfrentándose a la víctima (p. ej., asalto, arrebatar un bolso,
extorsión, robo a mano armada).
7. Ha forzado a alguien a una actividad sexual.

Destrucción de propiedad
8. Ha incendiado deliberadamente un establecimiento con la intención de
causar daño grave.
9. Ha destruido deliberadamente la propiedad de otros (por medios distintos
al incendio).

Fraudulencia o robo
10. Ha forzado la casa, el edificio o ei coche de alguien.
11. A menudo miente para obtener bienes o favores o para evitar obligacio­
nes (es decir, «hace trampas» a los demás).
12. Ha robado artículos de valor no trivial sin enfrentamiento con la víctima
(p. ej., ratería en tiendas, pero sin allanamiento de morada; falsificación).

Graves violaciones de las normas

13. A menudo pasa la noche fuera a pesar de las prohibiciones paternas,
comenzando antes de los 13 años de edad.
14. Ha huido al menos dos veces de casa durante la noche cuando vivía en el
hogar paterno o en una segunda vivienda de los padres (o una vez sin
volver durante mucho tiempo).
15. A menudo hace novillos en la escuela, empezando antes de los 13 años de
edad.
B) El trastorno disocial causa un deterioro clínicamente significativo en el funcio­
namiento social, académico o laboral.
C) Si el individuo tiene 18 años o más, no cumple los criterios de trastorno antiso­
cial de la personalidad.

gales incrementa el riesgo de persistencia del trastorno diso­ El trastorno disocial puede asociarse con TDAH, trastor­
cial. Las conductas disocíales llevan a menudo al abandono nos de aprendizaje, trastornos de ansiedad, trastornos afecti­
de la escuela o a la expulsión de ésta, a problemas de adapta­ vos y trastornos relacionados con sustancias.
ción laboral, a problemas legales, a enfermedades de trans­ El trastorno disocial sigue siendo una entidad mal enten­
misión sexual, a embarazos no deseados y a lesiones físicas dida, para la que no se ha identificado ningún factor o agen­
por accidentes o peleas1. te etiológico claro; sin embargo, se han estudiado extensa­
 Capítulo 23: Adolescentes 415

mente sus factores de riesgo, que comprenden: el rechazo y consumen alcohol y otras drogas5,37. Es más frecuente que
el abandono de los padres: el temperamento difícil del lac­ los adolescentes de familias disfuncionales o perturbadas
tante: las prácticas de educación infantil incoherentes con lleguen a ser abusadores6 de sustancias, al igual que aqué­
una disciplina rígida; el maltrato físico o sexual; la falta de llos cuyo grupo de iguales está relacionado con el alcohol y
vigilancia; la vida institucional temprana; los cambios fre­ otras drogas6.
cuentes de cuidadores; el tamaño grande de la familia; la Entre los factores ambientales que afectan a la actitud de
asociación con un grupo de delincuentes; la presencia de los adolescentes frente a la bebida y el consumo de drogas
TDAH, TND o incapacidad de aprendizaje; y la psicopato- se incluyen una falta de aplicación apropiada de la ley y los
logía familiar, incluido el abuso de sustancias de los pa­ mensajes mixtos procedentes de la sociedad6. En comunida­
dres14I. La agresión física está significativamente relacio­ des donde la aplicación de la ley es laxa, los adolescentes
nada con un inicio temprano del trastorno disocial41. pueden verse alentados a pasar un fin de semana de «juergas
Se necesitan estudios de evaluación con respecto al trata­ de cerveza»40. Finalmente, los mensajes mixtos sobre el
miento de los trastornos disocíales. A pesar de las innova­ abuso de bebidas y drogas que también reciben los adoles­
ciones logradas en los últimos años con los modelos de centes, procedentes de su ambiente, contribuyen al proble­
aprendizaje conductual y social, el tratamiento psicosocial ma. Los adolescentes son aficionados a denunciar la hipo­
de la conducta delincuente no ha tenido a la larga un éxito cresía y les cuesta comprender y soportar una política de
constante64. Subsiste la necesidad de programas que permi­ «Simplemente di "no" a las drogas» en una sociedad donde
tan el progreso longitudinal de las habilidades sociales y de el consumo de alcohol y otras drogas no sólo es aceptado,
la conciencia social, con intervenciones psiquiátricas, edu­ sino a menudo glorificado.
cativas y neuropsicológicas cuando sean necesarias43. Los factores de riesgo conductuales también pueden lle­
La intervención psicofarmacológica para el trastorno di­ var al abuso de sustancias por parte del adolescente. El con­
social del adolescente no se ha investigado ampliamente. sumo de ciertas sustancias, como el alcohol y la marihuana,
Algunos médicos tratan la psicopatología asociada con me­ puede llevar al uso de drogas «más duras»6. El abuso de
dicamentos. El litio y el haloperidol reducen los síntomas de sustancias también se asocia con una tendencia a otras con­
agresividad e impulsividad en chicos con trastorno diso­ ductas problemáticas, como rebeldía y actividades sexuales
cial11. El tratamiento con antidepresivos disminuye los sín­ y delincuencia precoz6. El abuso de alcohol, marihuana o
tomas en niños diagnosticados de depresión comórbida1'. El cocaína, empleados exclusivamente o en combinación, con­
tratamiento farmacológico de los trastornos disocíales re­ tribuye significativamente a la prevalencia de suicidios, ho­
quiere estudios más extensos. micidios, muerte e incapacidad por accidente, peleas, hur­
tos, violación y agresión en adolescentes59.
Una categoría final de factores de riesgo son las caracte­
ABUSO DE SUSTANCIAS rísticas individuales. Unas aspiraciones académicas bajas y
un logro precario influyen sobre el consumo de alcohol y
Entre los adolescentes, la prevalencia de trastornos por con­ otras drogas2,37. Los adolescentes que rinden mal en la es­
sumo de alcohol y drogas es del 32%28. En las poblaciones cuela pueden sentirse fracasados, y este sentimiento puede
adolescentes con alto riesgo de deterioro social, por ejem­ ser reforzado por las respuestas de maestros o padres. A la
plo, aquellas con problemas psiquiátricos, ta prevalencia es inversa, los adolescentes que están muy «enganchados» con
aún más alta. Los adolescentes con un trastorno por abuso el alcohol y otras drogas dan poco valor al rendimiento aca­
de sustancias tienen a menudo una psicopatología comórbi- démico, porque el impulso de beber y consumir drogas ad­
da. El abuso de sustancias está muy asociado con trastornos quiere prioridad6.
del ánimo, de ansiedad y de conducta perturbadora28. Los Ciertas variables psicológicas, como autoestima, motiva­
problemas de conducta disocia! están estrechamente rela­ ción, factores de desarrollo y depresión, también pueden in­
cionados con el consumo concurrente de sustancias en la cidir6. Los adolescentes que usan sustancias químicas tienen
adolescencia; un número mayor de síntomas disocíales en dificultades con las tareas de desarrollo de la adolescencia,
niños predice una mayor probabilidad de abuso de sustan­ las cuales abarcan la formación de una identidad y la separa­
cias en la adolescencia28-29. ción de la familia nuclear. Los adolescentes pueden abusar
Se han encontrado factores de riesgo demográficos, so­ de sustancias para escapar de los sentimientos negativos que
ciales, conductuales e individuales que llevan al abuso de tienen sobre sí mismos, como resultado de esas dificultades
sustancias del adolescente6. Aun cuando la presencia de es­ psicológicas y de desarrollo.
tos factores no garantiza que los adolescentes beban o con­ Finalmente, los estudiantes que trabajan durante el curso
suman fármacos, sí los hacen más susceptibles. escolar son más susceptibles al consumo y abuso de sustan­
La edad y el sexo pueden predecir el curso del abuso de cias que aquellos que no trabajan6. Los adolescentes que
sustancias. Los chicos tienen un porcentaje más alto de con­ trabajan tienen más dinero para gastar en alcohol y drogas
sumo de alcohol o drogas ilegales que las chicas6. El mayor ilegales y deben afrontar simultáneamente las presiones la­
riesgo de sufrir un trastorno de consumo de sustancias se da borales y escolares6.
entre los 15 y los 19 años28. La negación del abuso de sustancias o de que esto sea la
Los factores de riesgo sociales comprenden la influencia causa de otros problemas en la vida del adolescente es co­
de la familia, el grupo y el ambiente6. Es más probable que mún al principio dei tratamiento. Ayudar a los adolescentes
se afecten los adolescentes de familias que frecuentemente a que asocien el abuso de sustancias con los problemas de
416 Parte V: Aspectos evolutivos en enfermería de salud mental y psiquiátrica

sus vidas y a que desafíen una lógica defectuosa fomenta la La identificación del trastorno depresivo en los adoles­
introspección en su conducta defensiva. El proceso de grupo centes es a menudo difícil, debido a las frecuentes oscilacio­
es especialmente útil para confrontar las defensas, como re­ nes del estado de ánimo comunes a esa edad. Los síntomas
chazo y racionalización66. La asistencia a grupos, como Al­ de depresión en la adolescencia son las conductas impulsi­
cohólicos anónimos o Narcóticos anónimos, ayuda a mante­ vas, como el abuso de sustancias, la haraganería y el aban­
ner los logros del tratamiento. Una vigilancia regular tras el dono de la escuela, las huidas del hogar, la conducta antiso­
tratamiento, la asistencia a grupos de autoayuda y completar cial y las autolesiones. El suicidio es una conducta
el tratamiento se asocian con resultados exitosos66. impulsiva extrema. La conducta impulsiva obedece a varias
razones: intolerancia del adolescente a los sentimientos in­
tensos, conducta aprendida o falta de habilidades verbales.
Los adolescentes que son ambivalentes en lo referente a las
DEPRESIÓN Y SUICIDIO necesidades de dependencia pueden sentir que pedir ayuda
es una regresión a la infancia.
La depresión entre los adolescentes es un grave problema El suicidio es la segunda causa de muerte entre los 15 y
que no sólo aflige al individuo, sino que a menudo amenaza los 19 años de edad13. En Estados Unidos, de los 400 000
la cohesión e, incluso, la supervivencia de la familia. La tasa adolescentes que se calcula cometen un intento de suicidio
de prevalencia para la depresión mayor en adolescentes os­ cada año, 5000 a 10 000 tienen éxito. Con respecto a los
cila entre el 0.4 y el 6.4 % 5Í. Antes de la adolescencia, los individuos que asisten a la universidad, el riesgo puede ser
chicos tienen mayor tendencia a los síntomas depresivos significativamente mayor que para aquellos que no lo ha­
que las chicas. Sin embargo, hacia los 13 ó 14 años, las chi­ cen31. Un 50% de los estudiantes de universidad examina­
cas tienen dos veces más probabilidad que los chicos de dos informó de haber considerado en verdad el suicidio o
mostrar estos síntomas48,49. Las diferencias de género en la haber intentado suicidarse alguna vez en el pasado31.
personalidad o en el estilo de conducta, presentes antes de la Las claves verbales y conductuales anteriores a las tenta­
adolescencia temprana, son factores de riesgo que pueden tivas de suicidio varían ampliamente. Cualquier conducta
hacer a las chicas adolescentes más propensas a la depresión notablemente diferente en un adolescente es un posible sig­
cuando se enfrentan con los desafíos crecientes de la adoles­ no de aviso de intento de suicidio y debe investigarse. El
cencia temprana48. adolescente que es incapaz de expresar sus sentimientos con
Un tema común en la bibliografía sobre depresión en la claridad requiere un profesional afectuoso y conocedor que
adolescencia es la distinción entre estado de ánimo deprimi­ tome en serio las ideas suicidas o el intento de suicidio. La
do y trastornos depresivos46. El estado de ánimo deprimido amenaza de suicidio siempre debe tomarse en serio. Facto­
se da dentro del contexto de reacciones esperadas a los res asociados con un riesgo aumentado de suicidio son: una
acontecimientos vitales, mientras que el trastorno depresivo inteligencia alta; el sexo masculino; el déficit de autoestima;
se produce cuando los síntomas afectivos no guardan pro­ la depresión; la conducta impulsiva, colérica y agresiva; los
porción con los agentes estresantes ambientales y causan un sentimientos de desesperanza; una historia de muerte o pér­
deterioro funcional46. Los niveles moderados de depresión dida; y los problemas escolares o sociales recientes49.
pueden tener un impacto negativo importante sobre los ado­ Los profesionales de la salud mental están cada vez más
lescentes. Los niveles moderados de depresión pueden per­ interesados en los métodos para valorar a los adolescentes
sistir durante meses en algunos adolescentes y asociarse con deprimidos. La entrevista de enfermería debe enfocarse en
un deterioro importante del funcionamiento en la escuela y los cambios recientes del rendimiento escolar, los sistemas
con los compañeros48. Los adolescentes con niveles mode­ de apoyo del grupo y los familiares, y el abuso de sustan­
rados de síntomas depresivos también están en situación de cias. Si se identifican problemas importantes, está indicada
alto riesgo de trastornos depresivos mayores48. Así, aunque una evaluación extensa de los síntomas vegetativos (p. ej.,
los niveles moderados de síntomas depresivos no pueden alteración del sueño, cambios de apetito y fatiga persisten­
englobarse dentro de los criterios de trastorno psiquiátrico, te). Los adolescentes pueden informar mejor de los síntomas
son motivo de preocupación. internos de depresión, que a veces escapan a la detección de
La cuarta edición del Manual diagnóstico y estadístico de los demás8.
trastornos mentales (DSM-IV) enumera los criterios de dos Existen varios instrumentos empíricamente validados
trastornos depresivos comunes en la adolescencia: el trastor­ para identificar la depresión3. El Inventario de depresión de
no distímico y el trastorno depresivo m ayor1 (véase Capítu­ Beck es la herramienta más ampliamente utilizada y muy
lo 29, «Trastornos depresivo y bipolar»). Ambos se caracteri­ ponderada en cuanto a los elementos cognitivos, mientras
zan por estado de ánimo deprimido, disminución o aumento que la Escala de valoración de Hamilton se centra en los
del apetito, alteraciones del sueño, fatiga o pérdida de ener­ rasgos biológicos. El Cuestionario para trastornos afectivos
gía, disminución del interés o el placer en las actividades y esquizofrenia para niños en edad escolar y adolescentes
habituales, mala concentración, indecisión, baja autoestima, identifica con éxito a los adolescentes bipolares previamen­
sentimientos de desesperanza y aislamiento social. Las te no detectados8.
ideas o las conductas suicidas también pueden estar presen­ El tratamiento de adolescentes deprimidos consiste en
tes en el trastorno depresivo mayor; estos síntomas son más farmacoterapia, terapia cognitivo-conductual y terapia fa­
agudos, dramáticos y funcionalmente nocivos que en el tras­ miliar8 i6. Familia, escuela y ambiente social están, todos,
torno distímico. afectados. El objetivo primario del tratamiento es acortar y
 Capítulo 23: Adolescentes 417

disminuir las consecuencias negativas de los episodios de para la anorexia nerviosa o la bulimia nerviosa1. Sin embar­
depresión. go, pueden sufrir'tanto desde un punto de vista psicológico
El adolescente debe ser evaluado cuidadosamente antes como aquellos que satisfacen los criterios21. Este capítulo
de comenzar la medicación antidepresiva. El trastorno del introduce los dos trastornos importantes de la alimentación
estado de ánimo debe ser persistente, y causar incapacidad. en la adolescencia: la anorexia nerviosa, un síndrome de
Hasta un 30 % de los adolescentes mejora con la evaluación inanición, y la bulimia, un síndrome de atracón-purga (véa­
sólo o con una intervención psicosocial m enor16. se Capítulo 34, «Trastornos de la conducta alimentaria»).
A menudo se trata a los adolescentes deprimidos con anti­ Aunque muchos clientes anoréxicos de Estados Unidos
depresivos tricíclicos, como imipramina, desipramina, ami- son blancos, bien educados y proceden de familias de ingre­
triptilina y nortriptilina. La selección de la medicación anti­ sos medios y altos, en la última década los autores han ob­
depresiva se basa en gran parte en los perfiles de los efectos servado que la anorexia y la bulimia pueden detectarse en
secundarios. todas las clases sociales21. El inicio de la enfermedad está
Los adolescentes responden a los antidepresivos que inhi­ asociado a menudo con un suceso vital estresante, como de­
ben la recaptación de la serotonina más que a los que inhi­ jar el hogar para ir a la universidad ‘. Los ingresos hospitala­
ben la captación noradrenérgica16. Los inhibidores selecti­ rios por trastornos de la conducta alimentaria han aumenta­
vos de la recaptación de serotonina, como la fluoxetina, la do hasta en un 300 % desde 1970 a 19904. En los individuos
paroxetina y la sertralina, son antidepresivos más nuevos ingresados en hospitales universitarios, la mortalidad a largo
que son tolerados bien por los adolescentes y tienen menos plazo es superior al 1 0 % ’. La muerte, muy frecuentemente,
efectos secundariosl6. Los hallazgos de un estudio controla­ es consecuencia de la inanición, el suicidio o un desequili­
do en adolescentes deprimidos indican que la fluoxetina es brio electrolítico.
segura y eficaz en adolescentes con un trastorno depresivo Las tasas de incidencia de anorexia nerviosa han aumen­
mayor17. tado constantemente en personas de 10 a 19 años de edad2’.
La terapia cognitivo-conductual disminuye los errores La tasa de prevalencia informada de 0.48 % para la anorexia
cognitivos y mejora las habilidades de desarrollo adecuadas nerviosa, en chicas de 15 a 19 años de edad en Estados Uni­
para la edad. Las enfermeras pueden ayudar a los adolescen­ dos, hace de ésta la tercera enfermedad crónica más común
tes deprimidos a valerse de las siguientes técnicas: entre chicas adolescentes, después de la obesidad y el
asma21. La prevalencia de la bulimia nerviosa en chicas ado­
1. Escribir sobre sus actividades o valorar su estado de lescentes es aproximadamente del 1 al 3 %; la tasa de pre­
ánimo en un cuaderno. sentación en chicos es un décimo de la de las chicas1. Las
2. Programar sus actividades y planificar el día para fo­ tasas de prevalencia de la bulimia nerviosa son más altas en
mentar un sentido de control. mujeres en edad universitaria que en estudiantes de la es­
3. Emplear la autoconversación o las autoafirmaciones de cuela secundaria21.
afrontamiento, para responder apropiadamente a ciertas La pérdida de peso, uno de los criterios de diagnóstico
situaciones. para la anorexia nerviosa en un adolescente mayor con un
Por medio de las terapias individual y de grupo, las enfer­ peso y una estatura premórbidos estables, no está presente,
necesariamente, en adolescentes más jóvenes con el trastor­
meras pueden ayudar a los clientes adolescentes a centrarse
en sus aptitudes e intereses en lugar de hacerlo en autoper- no. Debido a que el crecimiento es un proceso dinámico, se
pueden producir graves déficit nutricionales sin pérdida de
cepciones negativas. Las enfermeras pueden fomentar la
participación en actividades que sean satisfactorias para los peso en la adolescencia temprana21. En consecuencia, entre
clientes, lo cual refuerza positivamente su éxito. los criterios de diagnóstico del DSM-IV para la anorexia
nerviosa figuran el fracaso para lograr la ganancia de peso
Trabajar con la familia de los adolescentes deprimidos es
. importante. A los padres se les puede ayudar a que reconoz­ esperada durante el período de crecimiento.
El temor a perder el control es el problema central en la
can las manifestaciones de baja autoestima e impotencia en
anorexia nerviosa. Lo que hace a ésta especialmente intere­
el adolescente, y su papel a la hora de mejorar esos senti­
sante y difícil de tratar es la falta de certeza acerca de en qué
mientos. Se anima a los clientes adolescentes y a sus padres
medida las manifestaciones, médicas y psiquiátricas, son re­
a que identifiquen los acontecimientos que conducen a estos
flejo de los efectos del hambre y la inanición21. Las tres
sentimientos. El apoyo no amenazador de los padres reduce
áreas principales de funcionamiento psicológico alterado en
sus sentimientos de culpa y refuerza su cooperación y ayuda
en el tratamiento de su hijo8 (Plan de cuidados de enferme­ los anoréxicos son la imagen corporal; la interpretación de
ría 23-1). los estímulos internos y extemos, sobre todo del hambre; y
un sentimiento abrumador de ineficacia.
El desarrollo cognitivo de los anoréxicos se caracteriza
TRASTORNOS DE LA CONDUCTA por el egocentrismo y el pensamiento mágico. El desarrollo
ALIMENTARIA de nuevas maneras de actuar y pensar, que es una parte nor­
mal de la adolescencia, puede ser aterrador para el anoréxi-
Los problemas de la conducta alimentaria en adolescentes co. La persona con anorexia actúa con la convicción de que
oscilan desde moderados a muy debilitantes. Aunque gran estar delgada y necesitada de protección le garantiza el amor
cantidad de adolescentes tiene trastornos de la conducta ali­ eterno y el cuidado de sus padres21. La amenorrea fomenta
mentaria, puede que no reúnan los criterios del DSM-IV aún más la ilusión de prolongar la niñez.
418 Parte V: Aspectos evolutivos en enfermería de salud mental y psiquiátrica

Una adolescente deprimida y suicida

Sarah, de 15 años de edad, fue trasladada de una unidad pediátrica general a una unidad psiquiátrica para adolescen­
tes después de su estabilización médica tras una tentativa de suicidio por ingestión de Tylenol. Sarah informó que se
sintió deprimida y desesperada cuando intentó, sin éxito, convencer a sus padres de que no quería volver al internado
privado, a varias horas de distancia de su casa. Declaró, «mis padres no me entienden. En absoluto quiero volver a ese
colegio. He estado deprimida desde que comenzó el colegio hace cinco semanas». Dijo que sentía una gran nostalgia
y pasó momentos difíciles hasta adaptarse al riguroso plan de estudios del colegio. Tenía conflictos con su nueva
compañera de habitación y se sentía aislada y sola en ei colegio.
A medida que avanzaba el semestre, se encontró más deprimida, aislada, socialmente apartada y anhedónica. En sus
visitas al hogar, se mostraba irritable y se resistía a volver al internado. En el fin de semana anterior a la sobredosis, se
negó a entrar al coche cuando se le pidió que volviera al colegio y discutió con sus padres durante la mayor parte de!
viaje. De regreso a la escuela, empezó a sentirse muy desesperada y sin alternativas. Durante la tarde, tomó 50 a 60
píldoras de Tylenol y Naprosyn. Después de tomar las píldoras, sintió náuseas, entonces se fue a dormir. Cuando
empezó a vomitar por la mañana, aún se negaba a admitir la sobredosis, pero tras sentirse enferma durante una hora
más, le contó lo que había hecho a la enfermera del colegio.
Sarah fue ingresada en una unidad pediátrica donde fue tratada de los efectos físicos de la sobredosis. Durante ese
tiempo, recibió la visita del psiquiatra y de la enfermera clínica especialista en psiquiatría. Se recomendó el traslado a
la unidad psiquiátrica de adolescentes porque seguía estando disfórica y se constató que no había habido ninguna
tentativa de suicidio anterior. Como sus padres habían insistido en que volviera ai internado privado, sintió que nadie
la escuchaba realmente. Optó por ser tratada en el programa psiquiátrico porque creía que nada había cambiado a
pesar de su sobredosis. Aunque reconoció que no tema ninguna intención de matarse, había deseado que algo le
impidiera tener que asistir al internado. , ,,
Sarah, la mayor de cuatro hermanos, siempre ha sido una estudiante excelente sin dificultades académicas. Sin
embargo, nunca se la había puesto tanto a prueba como en este colegio privado. Habiendo concluido el noveno grado
en el colegio público de su ciudad natal de 4000 habitantes, sus padres la matricularon en un internado porque no
aprobaban a sus amigos ni sus actividades. Su madre es un ama de casa que antes había sido maestra; su padre es
veterinario. Sarah está muy ligada a su hermana menor y su hermano menor, pero dice que se lleva mejor con su
mamá que parece ser emocionalmente muy similar a ella. Sarah tiene una relación conflictiva con su padre pero
afirma que también están muy unidos. .
En la entrevista de ingreso, Sarah se mostraba cooperadora pero reacia a abrirse. Su discurso era escaso, pero fluido y
coherente. Exhibía retraso psicomotor. Su estado de ánimo era deprimido y disfórico; su afecto era muy restringido.
Sus procesos de pensamiento eran lógicos, orientados a los objetivos y coherentes. Su pensamiento era abstracto y su
inteligencia por encima de la media. No había ningún signo de psicosis. El contenido del pensamiento era notable
porque seguía negando sus ideas de suicidio, a pesar de la doble tentativa de suicidio.

;;¡i<
Diagnóstico enfermero
Riesgo de violencia con autolesión relacionado con sentimientos de depresión e impotencia.

Resultado esperado
Sarah no se hará daño a sí misma.

Intervención Razonamiento
- •
Determine el nivel de precauciones frente al suicidio para Sarah Los clientes con riesgo de conducta suicida necesitan una
e instáurelas en el momento del ingreso; evalúe continuamente vigilancia constante y la eliminación de objetos potencialmente
el potencial suicida. dañinos, mientras que aquellos con riesgo más bajo pueden
requerir una vigilancia menos intensa. El potencial suicida
puede cambiar con el tiempo.
Explique a Sarah las precauciones frente al suicidio y su Las explicaciones hacen a Sarah partícipe de sus cuidados.
propósito.
 Capítulo 23: Adolescentes 419

Intervención Razonamiento
Observe estrechamente a Sarah, sobre todo cuando la El riesgo de suicidio aumenta a medida que el nivel de energía
medicación antidepresiva logre una mejora en el estado de del cliente se acrecienta con la medicación. Un cambio de
ánimo o se produzca un cambio de conducta drástico. conducta súbito puede indicar que el cliente ha decidido
matarse.
Anime a Sarah a que exprese sus sentimientos y refuerce que La expresión de los sentimientos puede revelar sentimientos de
todos ios sentimientos son aceptables. desesperanza, desesperación, tristeza, cólera, etc.

Evaluación
Sarah no emprende conductas autolesivas.

Diagnóstico enfermero
Afrontamiento individual inefectivo relacionado con conflictos con los padres, retraimiento, ansiedad sobre el nuevo
colegio e identificación de alternativas limitadas diferentes a la sobredosis.

Resultado esperado
Sarah identificará y se servirá de modos eficaces para tratar el estrés y los problemas emocionales.

Intervención Razonamiento
. ri* •-■j. •' 7.'' ■ ■ ■- . ". ■. . ■■ ■' "
Instruya a Sarah sobre los factores etiológicos, conductas y La educación sobre la depresión aumenta el conocimiento del
efectos de la depresión. cliente y su introspección en su conducta y sentimientos. .
Anime a Sarah a que exprese sus sentimientos y sus miedos Airear los sentimientos ayuda a la cliente a identificar, aceptar y
verbalmente y a través de la escritura en un diario. Emplee el elaborar esos sentimientos aunque le sean incómodos. El juego
juego de roles para practicar cómo expresar sus sentimientos, de roles permite a ¡a cliente probar nuevas conductas en un
sobre todo a sus padres. ambiente de apoyo.
Ayude a Sarah a escribir una lista de las personas de apoyo que Tener un sistema de apoyo identificado fortalece los recursos al
conoce fuera del hospital y cómo ponerse en contacto con ellas. alcance de la cliente.
Planee con Sarah cómo reconocerá y tratará los sentimientos y Los planes concretos ayudan a apartar una crisis o conducta
situaciones que precipitaron la conducta suicida y los suicida. El riesgo de suicidio se reduce cuando a la cliente ño se
sentimientos del pasado, incluyendo a quién avisar, dónde ir y la aísla socialmente.
qué hacer para aliviar los sentimientos suicidas.

Evaluación
Sarah demuestra una serie de estrategias de afrontamiento positivas y busca a otras personas de apoyo.

El adolescente que se convierte en anoréxico habitual­ las vidas de unos y otros, con la consiguiente pérdida de
mente es descrito como previamente afectuoso, devoto y individualización'15. Los patrones transaccionales en estas
bien educado. La complacencia probablemente ocultaba el familias se caracterizan por interferencia, sobreprotección,
hecho de que se le había privado de una vida propia. Sus rigidez y falta de resolución de conflictos.
padres no reconocieron ni confirmaron el progreso del desa­ Cuando el peso es gravemente insuficiente, los adoles­
rrollo que iniciaba; es más, sus padres percibieron el creci­ centes con anorexia manifiestan síntomas depresivos, como
miento y el desarrollo como un logro suyo, no de él o ella. estado de ánimo deprimido, aislamiento social, irritabilidad
Otras características del anoréxico son una participación ex­ e insomnio. Estos síntomas satisfacen los criterios del tras­
cesiva en la preparación y el cocinado de los alimentos, y en torno depresivo mayor, pero son las secuelas psicológicas
conversaciones sobre comida; ejercicio excesivo; y negativa de una semiinanición1. El mejor agente antidepresivo para
a comer. A menudo, la persona joven se ha aislado social­ la anorexia nerviosa es, a menudo, el tratamiento del propio
mente durante el año que precede al inicio del trastorno9. trastorno de la conducta alimentaria30 60.
La familia de un individuo puede fomentar la preocupa­ La bulimia es una ingestión episódica, desenfrenada y rá­
ción excesiva por las necesidades corporales. Frecuente­ pida de grandes cantidades de comida, en un tiempo corto
mente. los miembros de la familia se implican en exceso en (atracón), produciendo sentimientos de malestar físico y
420 Parte V : Aspectos evolutivos en enfermería de salud mental y psiquiátrica

emocional. Estos episodios concluyen típicamente con Como parte del tratamiento, se debe suministrar informa­
agotamiento, aislamiento social, vómitos autoinducidos o ción básica sobre salud, metabolismo energético, complica­
uso impropio de laxantes y diuréticos. La persona con ciones médicas y nutrición. Esta información debe ser ade­
anorexia típicamente niega el hambre, mientras que la per­ cuada al nivel de desarrollo y debe repetirse en el transcurso
sona bulímica cede a sus impulsos y después controla el del tratamiento. La orientación activa a largo plazo prepara
tamaño corporal mediante la purga60. Los factores desen­ a los adolescentes en recuperación para que se nutran ade­
cadenantes no están definidos, pero suele iniciarse durante cuadamente durante el resto de sus vidas21. Deben tratarse
el prim er año en la escuela secundaria, que es un período los problemas específicos del adolescente, entre ellos, la
transicional. En la bulimia no se produce una grave pérdida autonomía, la resolución de conflictos, la autoafirmación,
de peso como en la anorexia nerviosa, y rara vez aparece los logros educativos, las habilidades sociales, la interacción
am enorrea1-60. familiar, el consumo de sustancias y las conductas sexuales,
La mayor parte de la vida del bulímico gira alrededor de como parte del tratamiento.
los hábitos alimentarios alterados. Los problemas físicos Los psicofármacos pueden tener un uso limitado y causar
importantes asociados con la bulimia derivan de los vómitos complicaciones de la enfermedad durante la fase de reali­
autoinducidos, el abuso de laxantes y el uso de diuréticos. mentación de la anorexia nerviosa. Los antidepresivos están
Éstos comprenden hipopotasemia, alcalosis, hipocloremia. indicados cuando hay signos clínicos de depresión21.
hiponatremia, erosión del esmalte dental, agrandamiento de El compromiso de los padres en la alianza terapéutica es
las glándulas parotídeas y salivales, síndrome de intestino esencial, ya que los adolescentes jóvenes no son autóno­
perezoso y malabsorción21'60. mos desde los puntos de vista emocional y situacional.
En comparación con los anoréxicos, los clientes bulími- Después, en el curso del tratamiento, la terapia familiar se
cos son más ansiosos, deprimidos, sensibles en el ámbito centra en temas como la separación y la individualización,
interpersonal y propensos a somatizaciones. Los trastornos la expresión familiar de los sentimientos y la resolución de
del estado de ánimo y de la ansiedad, frecuentemente se dan conflictos21.
más en adolescentes con bulimia1. Los bulímicos pueden Los adolescentes con anorexia nerviosa generalmente tie­
mejorar en respuesta a los antidepresivos. Asimismo, debi­ nen un pronóstico mejor que los adultos. Los peores resulta­
do a que las familias de personas bulímicas están a menudo dos están relacionados con el inicio más tardío y la duración
demasiado alteradas y perturbadas como para vivir con más prolongada de la enfermedad. El peso mínimo inferior,
ellos, la terapia familiar puede ser una modalidad importan­ un tratamiento anterior fallido, una personalidad premórbi-
te de tratamiento. da alterada, las dificultades sociales, las relaciones familia­
La hospitalización temprana de los adolescentes más jó­ res difíciles, un aumento de las preocupaciones somáticas o
venes, que no tienen una forma crónica de la enfermedad, respecto a la obesidad y una historia premórbida de obesi­
puede prevenir todavía las hospitalizaciones múltiples ca­ dad, bulimia, vómitos o abuso de laxantes son otros predic-
racterísticas del adolescente mayor con anorexia crónica. La tores de malos resultados21.
hospitalización está indicada cuando la pérdida de peso ha
sido tan prolongada o tan rápida que deban prevenirse las
complicaciones de riesgo vital o cuando la pérdida de peso
ESQUIZOFRENIA
continúa a pesar del tratamiento ambulatorio21. Cuanto an­
tes se detenga la pérdida de peso, mayores serán las oportu­
nidades de una recuperación más completa. Aunque la esquizofrenia rara vez se da en niños menores
Los clientes con bulimia nerviosa requieren hospitaliza­ de 12 años, su incidencia aumenta constantemente duran­
ción cuando no han respondido al tratamiento ambulatorio o te la adolescencia hasta alcanzar los porcentajes del adul­
si hay deshidratación, alteraciones electrolíticas, arritmia to, de aproximadamente 0.1 % nuevos casos por año*3. La
cardíaca o sangrado gastrointestinal. La hospitalización esquizofrenia de inicio precoz (inicio antes de los 18 años)
también rompe el ciclo de atracón-purga. se produce dos veces más en hombres que en mujeres.
Los objetivos de tratamiento son ayudar al cliente a lograr Conforme aumenta la edad, esta proporción tiende a igua­
su salud física y emocional. Para ambos tipos de trastornos larse.
de la conducta alimentaria, el mejor cuidado hospitalario se Se ven anomalías premórbidas de la personalidad, como
proporciona en un medio grupal, donde se espera que los retraimiento, singularidad y aislamiento, en el 54 al 90 % de
clientes acaben las comidas que se les proporciona, con o los adolescentes con esquizofrenia de inicio precoz. Tam­
sin suplemento nutricional. La alimentación nasogástrica bién se observan retrasos múltiples del desarrollo, como re­
puede ser necesaria cuando el cliente es incapaz de tolerar la trasos en el funcionamiento cognitivo, motor, sensorial y so­
suficiente comida por vía oral como para ganar el peso sufi­ cial. La esquizofrenia de inicio precoz ofrece el mismo
ciente. Normalmente, en el transcurso de la hospitalización, abanico pronóstico que la comunicada en adultos, aunque la
se proporcionan niveles de energía crecientes a un ritmo que mayoría de los adolescentes sufre cierto grado de deterioro
el cliente pueda tolerar física y psicológicamente21,60. La re­ crónico. Los malos resultados se relacionan con mayor fre­
habilitación nutricional debe realizarse lentamente para evi­ cuencia de mal funcionamiento premórbido y retrasos del
tar la insuficiencia cardíaca y el síndrome de realimenta­ desarrollo. El riesgo de suicidio o de muerte por accidente,
ción21. Un aumento de peso de 100 a 200 g/día se ha debido directamente a las conductas causadas por el pensa­
mostrado seguro en adolescentes con anorexia nerviosa. miento psicótico, es al menos del 5 % 42.
 Capítulo 23: Adolescentes 421

Debido al pronóstico y al estigma social asociados con la bargo, tiene reacciones adversas potenciales como aumento
esquizofrenia, puede que los médicos se muestren vacilantes de peso, agranulocitosis y convulsiones. La clozapina se ha
a la hora de establecer este diagnóstico, incluso aunque haya prescrito sin peligro con un programa exhaustivo de vigilan­
pruebas suficientes para emitirlo. Esto impide potencial­ cia de niveles en sangre38 42.
mente el acceso del adolescente y su familia a un tratamien­ Los planes terapéuticos que incluyen el control de la me­
to adecuado, al conocimiento del trastorno y a los servicios dicación y psicoterapias familiar y de apoyo son eficaces
de apoyo especializados. En el DSM-IV se perfilan los crite­ para reducir la morbilidad y disminuir las tasas de recidiva
rios diagnósticos para la esquizofrenia1 (véase Capítulo 30, en adolescentes esquizofrénicos42. El objetivo del trata­
«Trastornos esquizofrénicos», sobre los criterios del DSM- miento no sólo es ayudar al retomo del adolescente al nivel
IV). Aun cuando se reúnan los criterios diagnósticos, éste premórbido de funcionamiento, sino también seguir adelan­
puede ser inexacto al principio debido al solapamiento de te con las tareas de desarrollo apropiadas a su edad. Los
síntomas entre la esquizofrenia, los trastornos afectivos con planes globales abordan las necesidades del individuo e in­
rasgos psicóticos y los trastornos de la personalidad y diso­ cluyen enfermedades psiquiátricas comórbidas (p. ej., abuso
ciativos45. Se debe informar a los adolescentes y a sus fami­ de sustancias), el control de los agentes estresantes y otros
lias sobre estos problemas diagnósticos, y hay que volver a factores que complican la recuperación.
valorar periódicamente al cliente para asegurar su exactitud. Los programas de intervención familiar, junto con el en­
Las entrevistas estructuradas, las escalas sintomáticas y los trenamiento en habilidades sociales y la terapia con medi­
algoritmos de decisión pueden ayudar al médico a formular camentos, han reducido significativamente las tasas de re­
un diagnóstico fiable. cidiva de la esquizofrenia42. A diferencia de la terapia
Aproximadamente la mitad de los adolescentes con tras­ familiar más tradicional, estas intervenciones han propor­
torno bipolar fue anteriormente mal diagnosticada de esqui­ cionado principalmente a los miembros de la familia una
zofrenia42. Entre los agentes etiológicos orgánicos que pue­ mejor comprensión de la enfermedad, sus causas potencia­
den causar psicosis figuran el delirium, los trastornos les y tratamientos, y las estrategias de intervención para
convulsivos, las lesiones del sistema nervioso central (p. ej., tratar los síntomas de la esquizofrenia. El entrenamiento en
traumatismo craneal, tumores cerebrales), los trastornos habilidades sociales ayuda al adolescente a desarrollar es­
neurodegenerativos, los trastornos meíabólicos, las encefa­ trategias para tratar el conflicto; identificar el significado,
lopatías tóxicas (p. ej., alcohol y otras sustancias de abuso) y el contenido y el contexto correcto de los mensajes verba­
las enfermedades infecciosas. En adolescentes, la primera les; y reforzar la socialización y las habilidades profesiona­
ruptura psicótica se produce a menudo por un abuso comór- les42.
bido de sustancias, que actúa como factor desencadenante
en lugar de como agente etiológico prim ario42.
Para tratar con éxito la esquizofrenia, es importante con­
TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO
templar su curso habitual como uno de los ciclos de una El trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) normalmente co­
psicosis aguda, seguido por períodos más largos de recupe­ mienza en la adolescencia o la edad adulta temprana. De un
ración y después, una fase de remisión o una fase residual. tercio a la mitad de los adultos con TOC informa del inicio
El tratamiento de la esquizofrenia está específicamente en­ de síntomas durante la infancia o la adolescencia44. Hay una
focado hacia los síntomas y controla las necesidades psico­ gran discordancia sobre la incidencia de TOC en adolescen­
lógicas, sociales, educativas, y culturales del adolescente y tes. Un diagnóstico erróneo puede hacer que al cliente se le
la familia que son consecuencia del trastorno42. Los recur­ considere psicótico, muy deprimido o negativista.
sos terapéuticos consisten en programas psiquiátricos para Este trastorno se caracteriza por obsesiones recurrentes o
pacientes ingresados o en centros de tratamiento de día con compulsiones que consumen tiempo, causan sufrimiento o
servicios psiquiátricos, neurológicos y médicos adecuados deterioran el funcionamiento1. Las obsesiones son ideas,
al desarrollo; programas de la comunidad con servicios de pensamientos, impulsos o imágenes persistentes que son in­
gestión global de casos, que incluyen medicación, psicotera­ trusas, impropias y causan ansiedad o sufrimiento. Las obse­
pia, educación, apoyo familiar y ayuda profesional y rehabi- siones comunes son pensamientos repetidos sobre la conta­
litadora; y en algunos casos, programas residenciales a largo minación, dudas insistentes, una necesidad de tener las
plazo. Los adolescentes con esquizofrenia normalmente ne­ cosas en un determinado orden, impulsos agresivos y visua-
cesitan un aula especializada con niveles bajos de estimula­ lizaciones de contenido sexual. Las compulsiones son con­
ción, un pian de estudios individualizado dirigido a sus dete­ ductas repetitivas o actos mentales que sirven para reducir la
rioros cognitivos, y maestros especializados para tratar con ansiedad o el sufrimiento. El adolescente se siente impelido
jóvenes emocionalmente perturbados42. a la conducta compulsiva para reducir el sufrimiento que
El único tratamiento específico de eficacia documentada acompaña a una obsesión. Las compulsiones comunes con­
en la esquizofrenia es la medicación antipsicótica (neurolép­ sisten en lavar y limpiar, contar, comprobar, pedir o exigir
ticos). En adolescentes psicóticos agudos, el haloperídol y la seguridad, repetir acciones y ei orden. Los descensos gra­
Ioxapma son eficaces en comparación con placebo42. La duales en el rendimiento escolar se producen como conse­
clozapina es un agente antipsicótico atípico eficaz para tra­ cuencia de un deterioro de la capacidad para concentrarse.
tar a esquizofrénicos adolescentes que no han respondido a Al igual que los adultos, es más probable que los adolescen­
la terapia neuroléptica tradicional38,42. La clozapina no pro­ tes realicen estos rituales en el hogar que ante sus compañe­
duce síntomas extrapiramidales ni discinesia tardía. Sin em­ ros, maestros o extraños.
422 Parte V: Aspectos evolutivos en enfermería de salud mental y psiquiátrica

En algún momento en el curso de la enfermedad, el ado­ Al establecer el contacto inicial entre los profesionales de
lescente reconoce que las obsesiones o compulsiones son salud mental y toda la familia, al cliente adolescente «iden­
excesivas o irracionales. Sin embargo, el discernimiento del tificado» se le da el mensaje de que toda la familia intervie­
individuo varía según el momento y las situaciones. Por ne en el problema, aliviando en parte la presión sobre el
ejemplo, el adolescente puede reconocer una compulsión adolescente. La entrevista familiar de entrada sirve para co­
como irracional al hablar de ella en una «situación segura» nocer los sentimientos y la dinámica fimiliares. Los adoles­
(p. ej., en el despacho del terapeuta), pero se rinde a la com­ centes pueden oír lo que dicen sus padres y ofrecer sus pun­
pulsión cuando siente ansiedad. Puede que la persona evite tos de vista y versiones respecto a las situaciones expuestas.
las situaciones que tengan que ver con el contenido de las La enfermera ha de dirigirse, en primer lugar, al adolescente
obsesiones. Por ejemplo, el adolescente con obsesiones so­ y preguntar quién cree él que ha solicitado la valoración,
bre la suciedad evitará los baños públicos o dar la mano a qué razones cree que esa persona tenía para la petición, y si
extraños. está de acuerdo con esa opinión. La enfermera pregunta al
El tratamiento para el TOC comprende la farmacoterapia adolescente y a la familia qué objetivos o expectativas al­
y la terapia de conducta44. Los inhibidores de la recaptación bergan con respecto al tratamiento y ayuda a ambas partes a
de serotonina, entre ellos, ¡a fluoxetina, la clomipramina, la fijar unas metas realistas.
sertralina y la paroxetina, son los tratamientos farmacológi­ Los datos se recogen a partir de fuentes múltiples; esto
cos más útiles para los adolescentes con TOC '4. Se observa impide que las ideas preconcebidas sobre un problema lle­
una mejoría en el 37 % de los clientes adolescentes tratados ven a un enfoque prematuro sobre un área concreta, con ex­
con clomipramina; pero, normalmente, a la interrupción del clusión de otra información pertinente. Las fuentes pueden
medicamento le sigue una recaída13. La terapia conductual, abarcar a los miembros de la familia nuclear y extensa, a los
en forma de exposición e impedimento de la respuesta, ha maestros, otros profesionales de la salud y al adolescente. Se
sido eficaz para la prevención de las recaídas al interrumpir valora la congruencia de la información entre las fuentes. En
la medicación44. muchas instituciones, un equipo multidisciplinario valora,
diagnostica y planifica el tratamiento, en colaboración con
el adolescente y la fam ilia12-36.
A lo largo de la entrevista de valoración, se recogen datos
sobre la naturaleza del problema del adolescente: su inicio,
KO Aplicación del proceso gravedad, duración e impacto; las percepciones del proble­
ma; y cualquier suceso concomitante significativo. Se reco­
de enferm ería a adolescentes
ge información sobre la fase de desarrollo del adolescente,
con trastornos mentales su temperamento, los agentes estresantes del desarrollo, las
y emocionales influencias socioculturales, las relaciones con la familia y el
grupo, los patrones de conducta, las aptitudes y debilidades,
las experiencias de acontecimientos traumáticos y el rendi­
VALORACIÓN miento académico. La valoración del adolescente también
abarca el sentido de identidad de éste, su independencia, su
La valoración del adolescente que acude para tratamien­ autoimagen, su impulsividad, su consumo de drogas y alco­
to fija la interacción y la intervención con el adolescente y hol y su sexualidad. La enfermera debe transmitir respeto a
su familia. Proporciona una oportunidad para tratar los mie­ la confidencialidad y la intimidad de los adolescentes. Pue­
dos y la desinformación de los padres, apoyar, su deseo de de que no quieran hablar de ciertos temas en presencia de un
ser «buenos padres» y animarles a que participen activa­ familiar.
mente en el cuidado de su hijo adolescente. La enfermera Valorar el riesgo de suicidio del adolescente es importan­
responde a las preguntas del adolescente y de la familia y les te para prevenir la autolesión y para mitigar la situación de
ofrece la información y las opciones con empatia y honesti­ crisis. El examen centrado en el estado mental ayuda a eva­
dad. Este período de valoración es un tiempo de puesta en luar el juicio, la impulsividad, los signos de psicosis, la base
común entre la enfermera y el adolescente y la familia, en orgánica, la intoxicación y las tendencias suicidas36. La dis­
lugar de una interacción unilateral. cusión abierta con el adolescente sobre conductas, pensa­
La enfermera recoge datos a partir de los cuales se formu­ mientos y tendencias autolesivas; la disponibilidad de méto­
larán los diagnósticos enfermeros por medio del uso tera­ dos letales de suicidio y la historia de abuso de sustancias
péutico de ella misma, informaciones procedentes del ado­ ayudan a planificar la seguridad.
lescente y la familia, y técnicas o herramientas específicas. La validez de un diagnóstico enfermero, los planes y las
Los métodos para recoger datos de valoración acerca del intervenciones resultantes dependen de la exactitud de la in­
cliente adolescente consisten en entrevistas con éste y los formación para la valoración. Tal exactitud puede ser verifi­
padres; escalas de valoración de la conducta completadas cada observando al adolescente en más de una situación,
por padres, maestros o adultos allegados; la exploración físi­ repasando los archivos sanitarios y escolares anteriores, em­
ca, incluida la valoración neurológica; y las pruebas de labo­ pleando pruebas o herramientas de valoración estandariza­
ratorio y psicológicas. Los datos obtenidos a partir de méto­ das, y discutiendo las observaciones y las impresiones con
dos de valoración múltiples son más fiables que los obtenidos el adolescente, la familia, los maestros y otros profesionales
a partir de uno solo12,36. de la salud.
 Capítulo 23: Adolescentes 423

DIAGNÓSTICO ENFERMERO enfocados al cliente. Los siguientes son ejemplos de resulta­

dos del cliente: -
El propósito de la valoración es determinar diagnósticos en­
fermeros que especifiquen las intervenciones terapéuticas. 1. El adolescente formulará dos autoafirmaciones positi­
Para formular un diagnóstico, la enfermera sintetiza los da­ vas hacia (fecha).
tos y saca conclusiones sobre los problemas del paciente, 2. El adolescente ganará 100 g/día.
sus aptitudes, su capacidad de afrontamiento, la adaptabili­ 3. El adolescente cumplimentará diariamente una hoja de
dad de los síntomas, y hace inferencias sobre la etiología del control y la comentará con el terapeuta individual.
trastorno. El conocimiento del desarrollo normal es la base 4. La familia proyectará y llevará a cabo una actividad de
para emitir juicios diagnósticos legítimos, evaluar la necesi­ «diversión» cada 2 semanas, en la que participarán to­
dad de tratamiento y seleccionar el más apropiado. Cuando dos los miembros.
trabaja con clientes adolescentes y sus familias, la enferme­
ra puede formular muchos diagnósticos enfermeros diferen­ Planificación del alta
tes para guiar los cuidados. La planificación del alta para un adolescente hospitalizado
Existe cierta polémica acerca de la conveniencia de utili­ empieza en el momento de su ingreso en un servicio. Impli­
zar diagnósticos enfermeros frente a expresar el problema ca decisiones sobre el emplazamiento si el adolescente no
en un lenguaje a modo de jerga libre, significativa para to­ puede volver a casa, el autocontrol de los síntomas, la rea­
das las disciplinas de tratamiento y comprensible para el daptación a la escuela y a la comunidad, el remanente de los
cliente adolescente y su familia. La planificación interdisci­ beneficios del tratamiento intrahospitalario en la vida domi­
plinaria, en equipo, une los esfuerzos para un tratamiento ciliaria, y el seguimiento con servicios de vigilancia postra­
eficaz. Los sistemas paralelos de valoración e intervención tamiento. La planificación del alta es un proceso de colabo­
por disciplinas individuales disgregan el equipo y pueden ración que concierne al adolescente, la familia y el equipo
llevar a conflictos e ineficacia. de tratamiento.

PLANIFICACIÓN INTERVENCIÓN
El hábil emparejamiento de las intervenciones apropiadas
Las modalidades disponibles para la enfermera que trabaja
con los problemas y el nivel de desarrollo del adolescente es
con clientes adolescentes comprenden las terapias familiar,
tan importante como una valoración exacta.
de grupo e individual, y las estrategias conductuales. Otras
La planificación tiene en cuenta las siguientes preguntas:
intervenciones del entorno pueden ser la comunicación y la
1. ¿Qué servicios alternativos son adecuados para satisfa­ interpretación de los acontecimientos diarios, el estableci­
cer las necesidades valoradas en el cliente? miento de límites y el análisis de resultados de las interac­
2. ¿Qué resultados pueden esperarse de cada alternativa? ciones personales.
3. ¿Qué alternativa es más eficaz? La psicoterapia con adolescentes se enfoca sobre la cons­
4. ¿Son algunas alternativas menos restrictivas que otras? trucción de una relación, ayudando al cliente a experimentar
5. ¿Permiten las alternativas al adolescente continuar su una confianza mutua y examinar la realidad para corregir las
educación, estar en contacto con sus compañeros y tra­ percepciones inexactas del yo, del ambiente y de las conse­
bajar en tareas de crecimiento psicosocial? cuencias de la acción. Estos objetivos pueden lograrse en la
6. ¿Cuánto tiempo es de esperar que se precise tratamien­ psicoterapia familiar, de grupo o individual.
to?
Terapia fam iliar
La participación del cliente y la familia en el proceso de
La participación de la familia es un aspecto esencial del tra­
planificación ayuda a prevenir el incumplimiento o el sabo­
tamiento para el cliente adolescente. Los aspectos iniciales
taje y fortalece el apoyo familiar.
de la terapia familiar proporcionan a los padres los estímu­
los, el apoyo y la oportunidad de expresar sus sentimientos.
Objetivos La terapia familiar pretende formar estrategias para manejar
Los objetivos generales para los clientes adolescentes com­
las conductas perturbadoras y desarrollar maneras positivas
prenden los siguientes:
de ayudar y tratar las preocupaciones y conflictos de sus
1. Menos síntomas de trastorno mental y menos intensos. miembros. Promueve la coherencia familiar y brinda a sus
2. Mejoría en el estado de ánimo. miembros la oportunidad de expresar sus percepciones y sus
3. Mayor autonomía y autoestima. expectativas y de reemplazar los estilos de interacción por
4. Mejoría en la capacidad de resolución de problemas. otros más exitosos. La terapia familiar facilita un funciona­
miento sano para afrontar las crisis del desarrollo y el estrés,
Resultados para el cliente y disminuir los síntomas del adolescente.
La fijación de resultados ayuda a que las enfermeras eva­
lúen si se están cumpliendo los objetivos. Los también lla­ Terapia de grupo
mados resultados conductuales deben ser específicos, men­ Los grupos son fenómenos que se dan de forma natural en la
surables, asequibles, realistas, limitados en el tiempo y adolescencia. Por consiguiente, las intervenciones de grupo
424 Parte V: Aspectos evolutivos en enfermería de salud mental y psiquiátrica

pueden ser más similares a la normalidad y menos amena­ sentimientos genuinos, y la enfermera-terapeuta acepta in­
zantes que la terapia individual. Las interacciones de grupo condicionalmente al cliente y sus sentimientos.
ofrecen oportunidades para el desarrollo psicológico, por
ejemplo, la formación de relaciones íntimas con otras perso­ Estrategias conductuales y cognitivas
nas, el desarrollo de habilidades sociales que promuevan in­ Como muchos clientes adolescentes con trastornos mentales
teracciones positivas y el conocimiento del yo y de los de­ no están en la fase intelectual de las operaciones formales
más. Los beneficios adicionales son: una retroalimentación (es decir, empleo de la lógica y elaboración de abstraccio­
sobre las conductas que son molestas o gratas a los demás, el nes) y dada la alta energía y propensión a conductas impul­
conocimiento de situaciones que son decepcionantes o de sivas características de esta edad, a menudo resulta útil po­
autorrefuerzo, la tolerancia hacia los demás y la oportunidad ner el énfasis en la conducta y los hechos observables, en
para practicar nuevas conductas, como dar y recibir una re­ lugar de inferir estados y constructos mentales.
troalimentación crítica y un consejo. La terapia de grupo La modificación de conductas analiza las conductas acep­
proporciona apoyo a sus miembros, identificación con otros tables e inaceptables de un adolescente, y diseña programas
en circunstancias similares y confianza para discutir temas para aumentar al máximo las primeras y minimizar las últi­
problemáticos26. mas. Las técnicas de modificación de conductas que pueden
Los temas grupales pueden centrarse en problemas con­ utilizarse con adolescentes son: desensibilización sistemáti­
cretos experimentados por los adolescentes, como abuso se­ ca, refuerzo positivo, extinción, modelado del rol y juego de
xual, abuso de sustancias, problemas de identidad relaciona­ roles. Los adolescentes pueden perder rápidamente el inte­
dos con la adopción, desamparo, enfermedad crónica o rés por los premios y las penalizaciones. Por consiguiente,
actitud del adolescente acerca de hechos actuales relevantes. éstos deben evaluarse y variarse con regularidad. Además,
El propósito de estos grupos homogéneos es atacar directa­ el hecho de comprometer a los adolescentes en la ideación
mente un problema de interés para todos los clientes del gru­ de acuerdos conductuales ayuda a incrementar el cumpli­
po. Los grupos homogéneos pueden franquear rápidamente miento del plan de tratamiento.
las defensas, ayudando a los miembros a experimentar el La terapia conductual es una filosofía de motivación por
sentimiento de ser comprendidos y aceptados. Se reduce la recompensas. Se dan fichas, o refuerzos, a ciertas conductas,
sensación de discriminación, aislamiento y necesidad de es­ y las conductas se ligan a privilegios que el adolescente pue­
tar a la defensiva que tiene el individuo16. de ganar. Las expectativas de una conducta positiva se ex­
plican con claridad, al igual que las consecuencias de una
Terapia individual conducta disadaptativa. El transcurso a lo largo de un pro­
La terapia individual puede ser útil si no se dispone de otras grama de tratamiento, con niveles crecientes de responsabi­
modalidades, si el adolescente necesita una relación intensa lidad y libertad, se supervisa, planifica y reevalúa en rela­
con otro allegado para desarrollar confianza o si el adoles­ ción con las conductas del individuo. Los programas de
cente se niega a comunicarse en presencia de los miembros modificación de conductas son cuestión de hecho: las re­
de la familia o del grupo. El enfoque particular de la psicote­ compensas y las consecuencias del incumplimiento se basan
rapia individual depende de las necesidades identificadas en conductas definidas y no en reacciones emocionales. Se
del cliente. reduce la conducta manipuladora entre el cliente y el perso­
Constituye un desafío terapéutico ganar la confianza del nal, porque todos conocen y acuerdan de antemano las ex­
adolescente y motivarle al cambio. Los terapeutas deben de­ pectativas y los resultados.
mostrarle que la conducta sintomática es contraproducente. La terapia cognitiva puede ser más adecuada para los
El terapeuta determina si el objetivo de la terapia individual adolescentes mayores, ya que éstos tienden a considerar
es de sostén, educativo o dirigido hacia la integración de cualquier sistema de dirección o modificación de conducta
patrones adaptativos recientemente aprendidos. como una cuestión de control y una amenaza a su indepen­
Entre los amplios resultados de unas relaciones terapéuti­ dencia, autonomía y autoestima. Las intervenciones ayudan
cas destacan: mejoría de la autocomprensión, reducción de al adolescente a valorar las circunstancias, planificar por
los síntomas, desarrollo de un sentido coherente del yo; ca­ adelantado con más precisión, desarrollar técnicas eficaces
pacidad para valerse de la prudencia y divertirse, reconoci­ para resolver problemas y reconocer las autopercepciones
miento del deseo de estar con los demás, capacidad para negativas, que desvían su pensamiento por sendas disfun­
estar solo, y perfeccionamiento de la capacidad para hacer cionales l9.
elecciones sanas61. La enfermera puede perseguir estos re­
sultados discutiendo los temas identificados en la valoración Medio terapéutico
y alentando al cliente para que aborde las áreas de interés Dado que la hospitalización de los adolescentes les saca de
previamente no expresadas con palabras. La elección del su integración de desarrollo habitual, la decisión de ingresar
tema durante las sesiones de terapia es menos importante a un adolescente no se toma a la ligera y cuando se toma, el
que la atmósfera en que se produce la discusión. personal de la unidad hospitalaria debe prestar una especial
Las intervenciones enfermeras ayudan a los clientes a co­ atención al efecto del medio sobre el cliente. El medio es el
nectar las conductas y los sentimientos, por ejemplo, la contexto total en el que tiene lugar el tratamiento. El am­
autocrítica y la baja autoestima. La comunicación terapéuti­ biente físico, la atmósfera generada por los intercambios in­
ca ayuda al adolescente a diferenciar entre pensamientos, terpersonales y las oportunidades de experimentar desafío y
sentimientos y conductas. Al cliente se le anima a expresar crecimiento son herramientas terapéuticas importantes.
 Capítulo 23: Adolescentes 425

Tanto si el medio terapéutico es una unidad hospitalaria de desarrollo. Cuando al adolescente se le trata en el contexto
enfermos agudos, como si es un hospital de día o de hospita­ de la familia, su conducta puede verse como un síntoma de
lización parcial o un centro de tratamiento residencial, algu­ un sistema familiar incorrecto. También se evalúa el logro
nos componentes del programa caracterizan a todos los me­ de las tareas del desarrollo por parte del cliente, así que un
dios terapéuticos. Éstos abarcan el- poder distribuido, el aspecto del tratamiento puede ser ayudarle a que complete
ambiente físico, la estructura, las modalidades de tratamien­ las tareas no realizadas35.
to y las interacciones terapéuticas entre los clientes y el per­ Igual que en la familia, el programa hospitalario o de hos­
sonal, la disciplina y los miembros del equipo de tratamien­ pitalización parcial tiene reglas básicas a seguir y conse­
to35. cuencias por su incumplimiento. Las pautas escritas del pro­
grama ayudan al adolescente a aprender lo que se espera de
Poder distribuido. En el entorno terapéutico, los él y ayudan a los miembros del personal a actuar con cohe­
clientes adolescentes son participantes activos y sensibles rencia. La congruencia en la aplicación de las reglas y en las
que intervienen en el proceso de toma de decisiones. Este consecuencias es importante para los adolescentes ya que
proceso transmite a los clientes la necesidad de que se ayu­ consecuencias diferentes para una misma conducta pueden
den a sí mismos, en lugar de esperar las respuestas del per­ generar confusión. Estas pautas proporcionan un punto de
sonal. Los clientes identifican sus propios problemas, fijan referencia objetivo cuando los clientes o el personal tienen
sus propias metas y deciden un plan para alcanzar esas me­ dudas respecto a las reglas.
tas con la ayuda y el apoyo del grupo y del personal35. Un sistema de grupo o «de camaradería» puede ayudar a
los adolescentes a adaptarse a la cultura del medio y a apren­
Ambiente físico. Dado que el ambiente físico es par­ der las reglas y rutinas. El sistema de camaradería sirve a un
te integral del clima psicosocial, debe otorgársele tanta con­ propósito dual: el adolescente que acude por primera vez
sideración como a otros elementos del programa de trata­ para tratamiento se siente más cómodo con un compañero
miento. El valor asignado a los clientes se refleja en el que comparte problemas similares y está «en el mismo bar­
espacio físico proyectado y preparado para ellos. Un adoles­ co», y el camarada se siente necesitado e importante ante la
cente en crisis no se ve respaldado en un ambiente que subli- responsabilidad de orientar al nuevo cliente, lo que produce
minalmente, y quizás abiertamente, exprese: «En realidad, un aumento de la competencia y la autoestima. Se fortalecen
tú no eres importante». los cambios positivos que los compañeros efectuaron cuan­
Las unidades hospitalarias para adolescentes deben crear do vuelven a experimentar lo que ellos ya han pasado, com­
un ambiente hogareño. Las salas de actividades deben con­ prenden cuán lejos han llegado y describen dónde están aho­
tener mesas de juego y materiales apropiados para la edad y ra en el proceso de tratamiento y crecimiento.
el nivel de desarrollo de los adolescentes que allí viven. Las La estructura global del entorno debe ser sensible a las
áreas comunes grandes se pueden subdividir en zonas de necesidades individuales de cada cliente. El establecimiento
conversación más pequeñas, simplemente por la disposición de límites es de importancia crítica, porque refuerza el ca­
del mobiliario. El mobiliario ocasional, fácilmente movible, rácter previsible del ambiente; es decir, para ciertas accio­
fomenta la conducta informal y flexible, y las actividades nes, habrá una consecuencia, y se da una retroalimentación
del personal y los clientes. Diversas actividades, que impli­ clara respecto a los resultados de la conducta. El personal
quen a grupos pequeños de adolescentes y personal, pueden carga con la responsabilidad diaria de mantener la estructura
darse simultáneamente. Este pian no sólo fomenta la inter­ terapéutica del medio de tratamiento, poniendo los límites
acción, sino que también requiere menos personal para su­ apropiados. Cuando los límites externos son fijos, se ayuda
pervisar con seguridad a los clientes. Un miembro del perso­ al adolescente a desarrollar una serie funcional de controles
nal que tiene una conversación bis a bis con un cliente tam­ internos. Además, el personal es responsable de educar al
bién puede ser consciente de lo que está ocurriendo a su adolescente y a los padres en los límites apropiados, de for­
alrededor en el medio y está fácilmente disponible si la si­ ma que los cambios conductuales positivos logrados durante
tuación requiere una intervención35.. el tratamiento puedan generalizarse en el hogar.
El medio terapéutico hace hincapié en el refuerzo positi­
Programa de tratamiento estructurado. Como, vo en lugar de en el castigo. Se premia a los adolescentes
a menudo los adolescentes que tienen necesidad de hospi­ por seguir las reglas y las rutinas y por lograr los objetivos
talización psiquiátrica, total o parcial, requieren protec­ diarios. En los programas que usan un sistema conductual,
ción, estructura o límites adicionales, el ambiente en su el número de puntos obtenido determina el nivel del adoles­
conjunto está conscientemente planificado para este fin. cente y las recompensas para el día siguiente. Las puntua­
Tres componentes básicos contribuyen a la estructura glo­ ciones más altas indican un nivel más elevado y más recom­
bal de un medio terapéutico: filosofía; reglas, estableci­ pensas.
miento de límites y consecuencias; y un sistema de niveles
de tratamiento. Modalidades de tratamiento. El ambiente tera­
La filosofía proporciona la estructura con arreglo a la cual péutico promueve la participación activa en el tratamiento.
se evalúan la conducta y los planes de tratamiento de todos Se espera que cada adolescente participe en las actividades
los clientes. Dado que la familia es parte integral de la vida diarias, con consecuencias claras y apropiadas si el adoles­
del niño, los programas para adolescentes se basan, a menu­ cente escoge no participar. Entre los ejemplos de activida­
do, en un modelo familiar sistémico con una perspectiva de des figuran las reuniones comunitarias; el grupo de objeti­
426 Parte V: Aspectos evolutivos en enfermería de salud mental y psiquiátrica

vos; la escuela; la terapia individual, de grupo y familiar; y deberse al incumplimiento de la pauta. Este cumplimiento
el recreo terapéutico. puede convertirse en un forcejeo por la autonomía y la inde­
pendencia del adolescente16-20. El incumplimiento también
Interacción terapéutica. La confrontación es un ras­ puede relacionarse con lo siguiente:
go central del medio terapéutico. Compartir las experiencias
y los sentimientos supone obligar ai adolescente a confrontar 1. Olvido.
y reconocer el uso de respuestas habituales que hacen que se 2. Reticencia a ser un «cobaya».
produzcan problemas incontrolables y quizá causen un daño 3. Reticencia a tomar píldoras durante las horas de colegio
profundo. El hecho de analizar las interacciones ayuda al ado­ porque hace que el adolescente se sienta «diferente» de
lescente a ver que su modo habitual de afrontamiento resulta los compañeros.
ineficaz a la hora de satisfacer sus necesidades, y que conti­ 4. Incapacidad para tragar las píldoras.
nuar de la misma manera significa más fracaso y soledad. El 5. Efectos secundarios indeseables.
reenmarcado sirve para ayudar a los adolescentes a ver si­ 6. Formación inadecuada con respecto a los medicamen­
tuaciones que anteriormente parecían desesperadas bajo tos.
perspectivas que pueden ser más positivas. La terapia am­ 7. Búsqueda de la atención de los padres.
biental suministra un medio de apoyo para que el adolescen­ 8. Falta de motivación.
te aplique nuevas respuestas conductuales. 9. Interferencia en otras actividades20.
El ambiente terapéutico trabaja con más eficacia cuando Aunque se requiere el consentimiento informado de los
el personal es cohesivo y todas las disciplinas trabajan en padres, se puede fomentar el cumplimiento proporcionando
colaboración. Los clientes, que perciben con facilidad los información y obteniendo el beneplácito del hijo. Los ado­
conflictos entre las disciplinas, los tumos o los individuos, lescentes que se sienten incómodos por tomar medicamen­
pueden intentar dividir al personal o enfrentar a un grupo tos aceptarán a menudo una prueba temporal con éstos. Una
contra otro. Para mantener la coherencia, el personal debe vez iniciada la medicación, la valoración sistemática de los
estar alerta a las señales de alarma y ser capaz de identificar síntomas por parte del adolescente y del médico demostrará
y resolver los problemas que surjan entre ellos con rapidez y los beneficiosló.
de forma completa. La comunicación abierta es el mejor an­
tídoto para la escisión.
Los conflictos son inevitables dentro del grupo de trabajo, EVALUACIÓN
pero se pueden resolver mediante una comunicación abierta
y directa. El personal debe estar dispuesto a asumir los mis­ La evaluación del progreso del adolescente hacia el logro de
mos riesgos que se espera que asuman los clientes: trabajar los objetivos conductuales establecidos a raíz de las inter­
en las relaciones, negociar, comunicarse de un modo abierto venciones de enfermería no es un paso difícil del proceso de
y honesto, aceptar la responsabilidad de sus propias eleccio­ enfermería cuando los resultados se expresan claramente al
nes y ser vulnerable y percibir los «sentimientos». comienzo del tratamiento. El progreso del adolescente supo­
ne a menudo un movimiento de «un paso adelante y dos
Tratamiento farmacológico pasos atrás»; por consiguiente, expresar los resultados en
La psicofarmacología del adolescente está pasando de ser incrementos pequeños, en lugar de en cambios importantes,
un modificador inespecífico de la conducta a ser un arma ayuda a evaluar el progreso del adolescente.
que afecta a áreas del cerebro y a los neurotransmisores. El
tratamiento médico es específico para las categorías diag­
nósticas. Los medicamentos pueden tener una vida media ♦ Sentimientos de la enfermera
más corta en los adolescentes que en los adultos, de forma
que en algunos casos puede que sea necesaria una dosifica­ Las enfermeras que piensen trabajar con adolescentes deben
ción más alta en el adolescente. examinar cuidadosamente los recuerdos de su propia ado­
Los cambios corporales durante la pubertad, sobre todo la lescencia. Incluso podría ser útil evaluar hasta qué punto la
distribución de la grasa corporal, son determinantes impor­ enfermera completó cada una de las tareas del desarrollo
tantes del metabolismo, la disponibilidad y el almacena­ adolescente. El propio autoconocimiento de la enfermera,
miento de muchos fármacos. Las mujeres normalmente tie­ sea por el medio que sea, es la mejor manera de evitar verse
nen dos veces más grasa por unidad de peso corporal que los sorprendida con la guardia baja, emocional o intelectual­
hombres. Por consiguiente, si un fármaco se distribuye en mente, al interactuar con adolescentes. Es muy probable que
gran medida en el agua corporal, la dosis para los chicos aquellas enfermeras capaces de ser honestas consigo mis­
puede ser más alta que para las chicas después de la puber­ mas sean honestas con los clientes.
tad. Si el fármaco es liposoluble, las chicas maduras podrían La impulsividad, la labilidad emocional y los problemas
requerir una dosis más alta que las chicas más jóvenes o los de autocontrol e identidad sexual pueden hacer que las en­
chicos maduros. Cuanta más grasa haya en el cuerpo, mayor fermeras experimenten reacciones emocionales. Una vez
será la distribución del fármaco, particularmente si éste es más, se pueden volver a despertar conflictos adolescentes
muy liposoluble, como la imipramina20. dentro de la enfermera. Si las enfermeras no están seguras
La imposibilidad de detectar el efecto farmacológico pue­ de su propia identidad sexual pueden proyectar esa inseguri­
de reflejar su falta de eficacia; sin embargo, también puede dad mediante una respuesta excesiva a las situaciones o una
 Capítulo 23: Adolescentes 427

incapacidad para fijar los límites cuando un adolescente está 3. El estatus social de los adolescentes cambia en los cuatro
analizando esos parámetros. La enfermera también puede dominios: interpersonal, político, económico y legal.
asustarse del adolescente con autocontrol débil. Resulta 4. Los cambios secundarios de la adolescencia afectan a
duro ser el extremo receptor de una barrera de comentarios la identidad, los logros, la sexualidad, la intimidad, la
hostiles, y puede que la enfermera sienta deseos de vengarse autonomía y la vinculación.
del adolescente beligerante. Si la enfermera es consciente de 5. La incidencia de trastornos emocionales en adolescen­
estas reacciones potenciales, será capaz de evitar el alentar tes es difícil de identificar debido a sesgos diagnósti­
inadvertidamente la conducta impulsiva del adolescente. cos.
Debido a la necesidad de fijar límites, la enfermera puede 6. Las teorías etiológicas del trastorno adolescente exa­
mostrar sentimientos exagerados de autoridad y una tenden­ minan las variables de comunicación familiar, estilo
cia a entrar en luchas de poder con el adolescente. Un ejem­ parental, personalidad, presiones sociales y agentes es­
plo de esto es evidente en la descripción de un adolescente tresantes.
de los acontecimientos que llevaron a su aislamiento. 7. En la fase de valoración del proceso de enfermería, la
enfermera recoge datos sobre la naturaleza del proble­
M e d esp e rté de m al h u m o r p o rq u e la n o ch e an te rio r m e e n fa­ ma del adolescente: su inicio, gravedad, duración e
dé c o n uno d el perso n al. S en tía c o m o si n a d a m e fu e ra a salir impacto; las percepciones del problema; y cualquier
bien es a m añana. C a d a c o s a qu e h ac ía tenía una co n se cue ncia. acontecimiento concomitante significativo.
C o m o la n o che a n te rio r no s a q u é la ro p a d e la lav a d o ra, m i 8. En la fase de diagnóstico, la enfermera sintetiza los
copa q u e d ó b ajo llave d u ra n te 2 4 ho ra s. A m í n o rae im p o rtó datos y saca conclusiones sobre los problemas del ado­
el c ie rre de 2 4 horas, pero en to n c es e lla [la enferm e ra] lo c a m ­
lescente, sus aptitudes, habilidades de afrontamiento,
bió. M e d ev o lv ió mi ro p a p ero eso tu v o o tra co n se cue ncia.
la adaptabilidad de los síntomas y hace inferencias so­
T e n ía q u e s e n ta rm e s o lo a co m e r y n o h ab la r con nadie. M e
en fa d é m u c h o y dije, «V a le , ¡v a y a m ierd a !» y e lla só lo dijo,
bre la etiología del trastorno.
«E so es o tra h o ra [de n o h ab la r c o n los co m p a ñ ero s] q u e te 9. En la fase de planificación, la enfermera colabora con
ha s g a n a d o .» Y dije lo m ism o , «V a le , ¡vaya m ierd a !, p o rque el adolescente y la familia para determinar los resulta­
m e parece co m o si to d o lo q u e h ic ie ra m e ac arrea ra una c o n ­ dos del cliente y los objetivos según las necesidades
sec u en c ia . C reo q u e eso es ridículo». Y e lla dijo, «H a s co n se ­ valoradas.
g u id o o tra h ora». Y y o d ije d e n u ev o lo m ism o. Y e lla dijo, 10. Las diversas estrategias de intervención para trabajar
«B ien, e s o s ig n ifica a is la m ie n to » 34. con adolescentes perturbados abarcan terapia familiar,
de grupo, individual y del entorno; estrategias conduc­
El epíteto, «Vale, vaya mierda», después de recibir una tuales y cognitivas; y psicofármacos.
consecuencia por parte de la enfermera podría haberse con­ 11. Formular los resultados en incrementos pequeños,
vertido en una experiencia de aprendizaje si ella hubiera mensurables, en lugar de como cambios mayores, ayu­
preguntado el significado del comentario. La enfermera, a da a evaluar el progreso del adolescente hacia los ob­
su vez, habría sabido más sobre el cliente. jetivos.
Cuando se trabaja con adolescentes, se debe poner énfasis 12. Trabajar con adolescentes exige un conocimiento fir­
en las expectativas positivas. El adolescente puede escoger me de uno mismo y la voluntad de afrontar problemas
si intentar o no nuevas formas de actuación cuando la enfer­ como la identificación, la separación, la sexualidad y
mera clarifica qué conductas son las que probablemente el autocontrol.
conducirán a unas relaciones satisfactorias y un aumento de
la autoestima. Los adolescentes desean ser aceptados, ama­
dos y comprendidos. Su mensaje puede ser, «no me lleves, Preguntas de repaso
no te puedo seguir; no me empujes, puedo rendirme; camina
a mi lado y ayúdame a descubrir mi camino». 1. Describa los cambios primarios y secundarios del desa­
rrollo normal del adolescente. Describa una consecuen­
cia social que se pueda producir debido a la variación
♦ Resumen del capítulo del desarrollo entre los individuos.
2. Discuta las contribuciones de Piaget y Sullivan al desa­
Este capítulo ha introducido algunos de los parámetros del rrollo del adolescente.
desarrollo normal del adolescente. Se muestran diversas teo­ 3. Describa la incidencia de alteraciones en el adolescente y
rías que suministran la estructura para comprender la ado­ una razón por la que los médicos pueden diagnosticar en
lescencia. Los puntos más importantes del capítulo son los exceso o infradiagnosticar alteraciones en adolescentes.
siguientes: 4. Dé tres ejemplos de cómo las variables de comunica­
ción familiar, estilo parental, personalidad, presiones
1. El adolescente sufre un cambio físico notable con dife­ sociales o agentes estresantes pueden contribuir al tras­
rencias individuales dentro de cada sexo casi tan gran­ torno del adolescente.
des com o las diferencias entre los sexos. 5. Cuáles de los siguientes son factores de riesgo para el
2. La adolescencia es el período de pensamiento operati­ abuso de sustancias en el adolescente. (Rodee con un
vo formal en que se adquiere un razonamiento de nivel círculo todas la que puedan aplicarse.)
adulto. A) Demografía: edad y género.
428 Parte V : Aspectos evolutivos en enfermería de salud mental y psiquiátrica

B) Social: abuso parental de sustancias o disfunción Hydrochloride in Childhood and Adolescent Obsessive-
familiar, grupo involucrado con fármacos o alco­ Compulsive Disorder: A Multicenter Trial. J Am Acad
hol. Child Adolesc Psychiatry 31: 45 -49,1992
C) Ambiental: mensajes mixtos de la sociedad sobre 14. Drost LM, Ross l.S: Anxiety Disorders. In Johnson BS
las drogas y el alcohol. (ed): Child, Adolescent, and Family Psychiatry Nursing,
D) Individual: aspiraciones académicas bajas, autoes­ pp 193-206. Philadelphia, JB Lippincott, 1995
tima baja. 15. Eggert LL, Thompson EA, HertingJR: A Measure of Ad­
6. John se distrae fácilmente, es impulsivo y no presta olescent Potential for Suicide (MAPS): Development and
atención en la escuela. Tiene dificultades para terminar Preliminary Findings. Suicide and Life-Threatening Be­
las tareas en clase y concluir sus cometidos. A menudo havior 24 (4): 359-381, 1994
se descuelga con respuestas sin esperar a que se las pida 16. Emslie GJ, Kennard BD, Kowatch RA: Affective Disorders
el maestro. ¿Cuál sospecha usted que es su diagnóstico in Children: Diagnosis and Management. J Child Neurol
según el DSM-IV? ¿Qué herramientas pueden ayudar a 10 (1): S42-S49, 1994
su valoración? ¿En qué intervenciones pensaría usted 17. Emslie GJ, Rush AJ, Weinberg WA, Kowatch RA, Hughes
para John? CW, Carmody T, Rintelmann J: A Double-Blind, Random­
ized Placebo-Controlled Trial of Fluoxetine in Depressed
7. ¿Qué debe hacer la enfermera para evitar ser cogida por
sorpresa, emocional o intelectualmente, cuando está in- Children and Adolescents. Arch Gen Psychiatry. Paper
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 m r iH í

Salud mental , m í f f *

■ % ; ■ ■■■ •• y
en el envejecimiento Patriciann F u m a n Brady

«:§$í'kéh 'é *i

Objetivos del aprendizaje 432 ¿ D e «una anciana tiene la última palabra», qué
El anciano y la enfermería 432 opina usted, enfermera, qué opina usted?
Identificación de la población 432
¿Qué piensa usted cuándo me mira?
Actitudes de la enfermera 432
Barreras a los cuidados de salud mental 432 Una vieja malhumorada, imprudente,
El proceso de envejecimiento 433 de hábito incierto, con la mirada ausente,
Cambios fisiológicos del envejecimiento 433 que deja caer su comida y no da ninguna res-
Problemas psicogeriátricos 434
puesta
Intervenciones de enfermería de salud mental 438
Adaptación social al envejecimiento 439 cuando usted dice en voz alta, «quiero que lo in­
Jubilación 439 tente».
Desamparo 439 Que parece no darse cuenta de las cosas que usted
Reubicación 440
hace,
Resumen del capítulo 442
Preguntas de pensamiento crítico 442 y siempre está perdiendo una media y un zapato.
Preguntas de repaso 442 Quien, resistiéndose o no, debe hacer cuanto us­
ted quiere.
¿Es eso lo que usted piensa: es eso lo que usted ve?
Entonces abra sus ojos, enfermera, que usted no
está mirándome.
... Dentro de esta vieja carcasa mora todavía una
muchacha,
y ahora y siempre m i corazón maltrecho crece.
Recuerdo las alegrías, recuerdo el dolor,
y sigo amando y viviendo.
Pienso en los años que, siendo pocos, han pasado
tan deprisa,
y acepto el hecho indefectible de que nada puede
durar.
A sí que abra sus ojos, enfermera. Abra y vea.
No a una vieja cascarrabias: mire más de cerca,
Véame.

Autor desconocido

431
432 Parte V: Aspectos evolutivos en enfermería de salud mental y psiquiátrica

El anciano constituye una parte importante de nuestra so­ ximadamente sólo el 5 % de las personas mayores vive en
ciedad. El porcentaje de individuos de más de 65 años de residencias de ancianos en un momento dado. Los individuos
edad se ha triplicado de un 4 % en 1900 a un 12.6% en de 65 a 74 años constituyen sólo el 1 % de la población de una
1990 y su número real se ha multiplicado por 10 hasta 31.2 residencia de ancianos24. Por consiguiente, varían los am­
m illones"'2<29. El número de individuos de 70 y de 80 años bientes en que las enfermeras toman contacto con los clientes
ha experimentado un constante aumento y previsiblemente ancianos, y frecuentemente se incluye la comunidad4.
seguirá creciendo".
Reconocer las necesidades de los ancianos y entender los ACTITUDES DE LA ENFERMERA
cambios fisiológicos, psicológicos y sociales que experi­
mentan son habilidades esenciales para todas las enferme­ En junio de 1966, la enfermería geriátrica fue reconocida
ras. Este capítulo se centra en ayudar a las enfermeras a por primera vez como una especialidad vital por la Ameri­
identificar sus propias actitudes frente al anciano y a incor­ can Nurses Association (ANA) y en 1970, la ANA estable­
porar su conocimiento sobre los cambios físicos, psicológi­ ció los Estándares de práctica de la enfermería geriátrica. En
cos y sociales del envejecimiento a la hora de aplicar el 1976, la Geriatric Nursing Division cambió su nombre por
proceso de enfermería al cuidado de los clientes ancianos. el de Gerontological Nursing Division.
Los cuidados de enfermería del anciano no han disfrutado
del prestigio de muchas otras áreas de la práctica de la enfer­
Objetivos del aprendizaje mería clínica. En el pasado, ser enfermera geriátrica impli­
caba que la enfermera era inferior en cuanto a capacidades o
Al concluir este capítulo, la enfermera debe ser capaz de lo no podía manejar las demandas de un servicio de cuidados
siguiente: de agudos. Hoy día se sabe que las enfermeras que trabajan
1. Identificar a aquellas personas de nuestra sociedad eti­ con el anciano proporcionan cuidados de enfermería experi­
quetadas como ancianas. mentados para los individuos enfermos, así como una guía
2. Discutir las actitudes de las enfermeras hacia el anciano. para maximizar sus capacidades a lo largo del proceso de
3. Describir la adaptación a los cambios psicológicos, f i ­ envejecimiento.
siológicos y sociales normales durante el proceso de Los cuidados del anciano se han convertido en un área
envejecimiento. muy sofisticada de la práctica. Se ha producido un gran cre­
4. Identificar los medios para la promoción de la salud y cimiento en el número de enfermeras que han centrado su
la adaptación positiva al envejecimiento. práctica en el cuidado del anciano. Varios cientos de enfer­
5. Discutir los problemas psicogeriátricos comunes y sus meras consiguen cada año la certificación de la ANA en
cuidados de salud mental. enfermería gerontológica11. La especialidad ha avanzado rá­
pidamente y seguirá creciendo a medida que los desafíos y
la demanda de una enfermería especializada del anciano se
♦ El anciano y la enferm ería haga más evidente.
La asistencia al anciano debe abarcar el uso de los princi­
IDENTIFICACIÓN DE LA POBLACIÓN pios y fundamentos científicos de los cuidados. Los siguien­
Los individuos que llegan a los 65 años de edad se identifican tes principios guían los cuidados de enfermería del anciano:
en nuestra sociedad como ancianos. Los gerontólogos han de­ 1. El envejecimiento es un proceso común y natural.
finido las categorías cronológicas de «anciano joven» (65­ 2. Varios factores influyen en el proceso de envejecimien­
74), «anciano medio» (75-84) y «anciano viejo» (más de 84 to normal.
años)25. En la actualidad hay casi 30.3 millones de individuos 3. El conocimiento del proceso de envejecimiento y el de
de 65 años o más, que incluyen 2.9 millones de 85 años o la ciencia enfermera se combinan en la prestación de
más. Los individuos son únicos y, de la misma manera, lo son cuidados al anciano.
sus procesos de envejecimiento. A medida que aumenta la 4. El proceso de enfermería se aplica a la prestación de
proporción de personas que viven más tiempo, desafíos que cuidados al anciano.
eran relativamente raros en el pasado se están volviendo más 5. El enfoque de enfermería gerontológica es proporcionar
comunes en la actualidad12. El cuidado de la persona anciana actuaciones de enfermería planificadas, organizadas y
es posiblemente el área más compleja de la enfermería7. terapéuticasl0.
La vejez es un período de desarrollo continuado. Las ta­
reas de desarrollo del envejecimiento incluyen la conserva­
BARRERAS A LOS CUIDADOS
ción de las aptitudes y los recunos, si es necesario, y la
adaptación a esos cambios y pérdidas que se producen como DE SALUD MENTAL
parte del proceso normal de envejecimiento. La habilidad de Los ancianos que experimentan problemas de salud mental
adaptarse y crecer depende de ia salud física, la personali­ han sido en gran parte descuidados por nuestra sociedad'°.
dad, las experiencias vitales previas y el apoyo social, así La incidencia de enfermedad mental es mayor en el anciano
como de unos recursos económicos adecuados, la vivienda, que en el jo v e n ". Estudios epidemiológicos desde los años
los cuidados médicos, los roles sociales y el esparcimiento5. cincuenta han documentado una prevalencia de un 15-25 %
La imagen de una persona mayor sentada en una silla de de trastornos mentales graves en personas mayores de 65
ruedas en un asilo no describe al anciano de hoy día. Apro­ años. Se calcula que aproximadamente una cuarta parte de
 Capítulo 24: Salud mental en el envejecimiento 433

los ancianos de la comunidad y más de la mitad de los ancia­ 2. Problemas psicogeriátricos.

nos en residencias tienen síntomas de enfermedad mental. 3. Cambios del envejecimiento que requieren una adapta­
Dos factores suponen un reto especial para la identifica­ ción.
ción y el tratamiento de los trastornos mentales en el anciano.
Por una parte, la imposibilidad de distinguir los síntomas psi­ CAMBIOS FISIOLÓGICOS
quiátricos relacionados con la enfermedad de las manifesta­
DEL ENVEJECIMIENTO
ciones normales del envejecimiento puede oscurecer la com­
prensión del funcionamiento mental del anciano sano2*. No El proceso de envejecimiento empieza al nacer y es el final
pueden abordarse los problemas de salud mental del anciano esperado de la existencia. Los lactantes se convierten en ni­
cuando la conducta exhibida se contempla como envejeci­ ños pequeños, ios niños púberes florecen hasta mujeres y
miento normal. A veces es difícil, por ejemplo, discernir en­ hombres jóvenes, y los adolescentes se convierten en adultos
tre demencia y depresión. La distinción es importante, sin responsables11. Los ancianos pasan a una fase de evaluación
embargo, ya que, a diferencia de la demencia, la depresión de su vida y de adaptación a los cambios que se producen en
en el anciano puede tratarse con éxito35. Por otro lado, ia un cuerpo que ha cumplido su función durante muchos años.
demencia y la depresión pueden confundirse con problemas La rapidez del envejecimiento depende de la herencia de la
físicos5,8,27,35 porque a menudo la enfermedad mental y la persona, la cantidad y la regularidad del ejercicio, las enfer­
física se dan simultáneamente en personas ancianas y cada medades pasadas, la presencia de enfermedades crónicas y las
una tiende a imitar o exacerbar los síntomas de la otra29. agresiones sufridas a lo largo de la vida16. El resultado no
Es frecuente que las enfermedades médicas constituyan el sólo está sometido a variaciones individuales, sino también
centro de los cuidados de un anciano en lugar de considerar a diferencias en el patrón de envejecimiento de los diversos
sus problemas de salud mental. Si una persona mayor, repen­ sistemas corporales dentro del mismo individuo11.
tinamente, empieza a negarse a salir de casa, se debe pensar Los cambios atribuidos al envejecimiento son los siguien­
en un trastorno de pánico con agorafobia. Una valoración tes:
completa podría revelar que los síntomas de angustia y activi­ 1. Una reducción en el tamaño de las células especializa­
dad reducida asociados con la agorafobia se relacionan con das que se regeneran (p. ej., epiteliales).
enfermedades médicas frecuentes en este grupo de edad22. 2. Un deterioro de las células indivisibles más especializa­
El anciano suele ser reacio a pedir ayuda, particularmente a das, en particular las neuronas y las células del músculo
solicitar tratamiento para trastornos mentales o emociona­ esquelético, que conduce a una merma de la capacidad
les l0. La necesidad de autodeterminación e independencia in­ funcional.
terfiere a menudo en su voluntad de buscar cuidados. Pueden 3. Cambios en el tejido conjuntivo, que llevan a un
soportar sus problemas como signo de independencia y aque­ aumento de la rigidez y una pérdida de elasticidad que
llos con alteraciones cognitivas tal vez carezcan de motiva­ repercuten en los sistemas orgánicos.
ción o no sean conscientes de la necesidad de cuidadosl0. 4. Pérdida general de la capacidad funcional de reserva de
Aproximadamente el 60 % de todos los clientes de una todos los sistemas orgánicos,6.
residencia de ancianos padece una enfermedad mental cró­
nica10. El personal de estos centros frecuentemente no está El deterioro funcional, o una disminución de la capacidad
preparado para tratar el desafío que suponen las necesidades para satisfacer las necesidades de uno mismo, es el resultado
común de muchos trastornos del ancianol9. Las enfermeda­
del anciano mentalmente enfermo. Se ha empleado una
combinación de consultas y programas de capacitación para des físicas comunes del anciano en el marco extrahospitalario
satisfacer las necesidades de estos clientes que, aunque nun­ son: artritis, hipertensión, déficit auditivo y visual, cardiópa­
ca reemplaza completamente una intervención profesional ta s, cataratas, trastornos ortopédicos, sinusitis y diabetes29.
directa, puede ayudar eficazmente a! personal de una resi­ Estas enfermedades pueden precipitar un ingreso hospitalario
que amenaza aún más la capacidad funcional de la persona.
dencia a tratar los problemas conductuales30.
Hasta un 75 % de los ancianos funcionalmente independien­
tes pierde su independencia después del alta de un hospital de
♦ El proceso de envejecim iento agudos20. Las dificultades en la movilidad, la cognición, la
continencia y la nutrición requieren un abordaje orientado al
Todos los individuos, incluido el anciano, se desarrollan con problema, que debe incluir una valoración funcional, además
ritmos variables. Algunas personas ancianas son muy inde­ de los cuidados médicos tradicionales24. Las intervenciones
pendientes, mientras que otras dependen de los demás en de enfermería que, durante la hospitalización, reducen la inci­
ciertos aspectos de sus cuidados. En el anciano, las manifes­ dencia de deterioro funcional en el anciano son las siguientes:
taciones de enfermedad son menos predecibles, sus causas 1. Personal de enfermería y auxiliar suficiente para reha­
son más inconstantes y sus consecuencias tienen un mayor bilitar al paciente geriátrico.
alcance55. La propensión a múltiples problemas de salud 2. Prácticas de enfermería de cuidados agudos que susten­
complica aún más los cuidados de enfermería. ten los principios de rehabilitación geriátrica.
Los cuidados holísticos de salud mental para clientes an­ 3. Valoración extensa de las capacidades funcionales pre-
cianos deben recurrir al proceso de enfermería enfocado en mórbidas y actuales.
tres áreas: 4. Programas especializados que promuevan la continen­
1. Cambios fisiológicos del envejecimiento. cia y la movilización24.
434 Parte V : Aspectos evolutivos en enfermería de salud mental y psiquiátrica

La enfermera puede ayudar al cliente anciano a determi­ abarcar preguntas sobre síntomas afectivos y pruebas de de­
nar qué cambios fisiológicos del envejecimiento son norma­ terioro cognitivo27. Los ancianos deprimidos requieren apo­
les y cuáles indican enfermedad. La enfermera que trabaja yo cognitivo en las funciones tanto de codificación como de
con clientes ancianos se centra en ayudarles a comprender el recuperación, para la facilitación de la memoria'. El Exa­
proceso de envejecimiento normal, a mantener su forma me­ men mini-mental puede servir para determinar el tipo de de­
diante la dieta, el descanso, el sueño y el ejercicio, y a afron­ terioro mental de un cliente anciano y diferenciarlo de la
tar los cambios fisiológicos por medio de la adaptación depresión (véase Capítulo 8). El proceso cognitivo, la me­
(véase Plan de cuidados de enfermería 24-1). moria inmediata y la memoria reciente pueden ser valorados
El conocimiento de la enfermera del proceso de envejeci­ con el examen mini-mental; no así la memoria pasada y re­
miento normal posibilita las habilidades adaptativas del mota2. El anciano deprimido almacena más información
cliente anciano. Los tres cambios principales relacionados cuando ésta le es presentada lentamente, y responde con cla­
con la edad son: 1) alteración de los procesos del pensa­ ves de recuperación1.
miento; 2) alteración de la percepción sensorial; 3) altera­ La depresión en el anciano puede estar causada por múl­
ciones del patrón de sueño. La planificación y la ejecución tiples factores físicos y psicológicos. Como parte de una
de unos cuidados que refuercen la facultad del cliente para valoración global del anciano, la enfermera tiene que con­
afrontar eficazmente estos cambios son el objetivo de la en­ siderar las influencias siguientes en el desarrollo de una
fermera. La mayor parte de los cambios Fisiológicos del en­ depresión:
vejecimiento lleva consigo componentes psicológicos, entre
1. Desequilibrio químico del cerebro (información obteni­
ellos, la amenaza a la autoimagen, a la autoestima, a la iden­
da a través de una historia de depresión aportada por la
tidad personal y al desempeño del rol. La enfermera trata
familia).
estos aspectos del bienestar psicológico del cliente anciano
2. Duelo no resuelto o disfuncional en respuesta a una pér­
proporcionando un cuidado holístico (véase Plan de cuida­
dida.
dos de enfermería 24-2).
3. Existencia de enfermedades específicas:
a) Hipotiroidismo.
PROBLEMAS PSICOGERIÁTRICOS b) Enfermedad de Alzheimer.
c) Privación sensorial.
El sentido del yo y la seguridad de una persona anciana pue­ 4. Toxicidad medicamentosa (historia de ingestión de más
den verse amenazados cuando se hace necesario adaptarse a
de tres medicamentos)8.
los diversos cambios personales. Los cambios en el estado
físico, la pérdida de un allegado, la hospitalización o el tras­ Suicidio
lado a un servicio de cuidados a largo plazo tienen un efecto Cuando el anciano intenta afrontar los cambios del envejeci­
profundo en el sentimiento de independencia de la persona miento, sus habilidades de adaptación normales pueden ser
anciana. En ambientes de cuidados agudos, o cuando el eficaces. El fracaso de éstas, sin embargo, puede llevar a
cliente está en un estado de crisis o recibiendo tratamiento y una depresión que, a su vez, le conduzca al suicidio25. La
medicamentos, pueden surgir conductas atípicas o exagerar­ velocidad y la naturaleza del declive físico, bajo la influen­
se rasgos de la personalidad ya existentesl0. cia de la depresión, pueden reflejar en el anciano la voluntad
El anciano tiene una ventaja sobre las personas de otros de vivir o de morir25.
grupos de edad, ya que ha experimentado muchas situacio­ Las personas mayores cometen menos intentos de suici­
nes vitales que le han ayudado a desarrollar habilidades de dio, comunican su intención de suicidarse con menos fre­
afrontamiento. Con todo, puede experimentar diversos pro­ cuencia, emplean métodos más letales y tienen más éxito en
blemas de salud mental, entre ellos, depresión, ansiedad, pa­ sus tentativas que los individuos más jóvenes25. La eficacia
ranoia, abuso de alcohol e hipocondría. Hoy día, cada vez es de las habilidades de afrontamiento y la firmeza de la volun­
mayor el número de personas que llegan a la vejez, y tal vez tad de vivir parecen ser factores cruciales a la hora de deter­
arrastren problemas de salud mental de toda una vida". minar qué anciano intentará suicidarse25. En una era en la
que el suicidio en los ancianos va en aumento, los cuidado­
Depresión res tienen que saber de qué modo tratar las tentativas y pro­
La depresión representa el trastorno psiquiátrico más común fundizar en aquellas afirmaciones graves en sí mismas35. El
en el anciano8. Es difícil distinguir si las conductas exhibidas suicidio es, en realidad, una forma de reaccionar a uno o
por los clientes ancianos se deben a demencia o a depresión. más de los cambios provocados por el proceso de envejeci­
Aunque la depresión mayor se presenta de forma diferente en miento. Al hacer sus valoraciones, la enfermera debe consi­
cada individuo, sus síntomas generalmente implican una pér­ derar la actitud del cliente respecto a la muerte. Se piensa que
dida de interés en las actividades placenteras. Sin embargo, las personas con una actitud sana acerca de la muerte, esto
los síntomas depresivos no siempre se manifiestan en forma es, que perciben la vida y la muerte como un desafío y no
de tristeza, sino como irritabilidad, ansiedad y enojo8. como una amenaza, son menos vulnerables a la depresión •
La depresión en etapas tardías de la vida daña la función La determinación de suicidarse debe alertar a la enferme­
de la memoria en mayor grado que el observado en el proce­ ra de la importancia de una valoración exacta. Al entrevistar
so de envejecimiento normal. Una historia y una explora­ a un cliente anciano, la enfermera debe esclarecer un intento
ción del estado mental minuciosas son cruciales, y deben de suicidio preguntando específicamente al cliente sobre la
 Capítulo 24: Salud mental en el envejecimiento 435

■ >' • : ■■ ‘

m de cuidados de ettfe.

Cliente anciano que somatiza sus sentimientos

El Sr. F. abogado jubilado de 76 años de edad, vive en una comunidad para jubilados. Tiene antecedentes de hiper­
tensión, vigila su tensión arterial y toma antihipertensivos. Al Sr. A, su mejor amigo, le acaban de diagnosticar un
cáncer de páncreas. Cada vez más, desde la enfermedad de su amigo, el Sr. F se ha quejado de dolor epigástrico, se ha
automedicado con antiácidos de libre dispensación y se ha negado a salir a cenar, una antigua fuente de disfrute.
Aunque su esposa e hijos han estado preparando sus comidas favoritas para animarle a comer, está empezando a
perder peso. El Sr. F fue visto por su médico de familia y cuando el tránsito gastrointestinal (GI) completo no indicó
ninguna causa física, fue remitido a una enfermera geriátrica especialista, que desarrolló con él un plan de cuidados
para disminuir sus molestias digestivas y reducir su atención a los síntomas físicos.

Diagnóstico enfermero
Afrontamiento individual inefectivo relacionado con sus miedos acerca de su funcionamiento gastrointestinal.
■m tt
Resultado esperado
El cliente no experimentará más dolor epigástrico.

Intervención Razonamiento
i-."’/,'/> * '■si'1
Realice una valoración física del sistema gastrointestinal del La valoración física asegura un planteamiento holístico de los
cliente. cuidados de enfermería.
Ayude al cliente y a su familia a planificar una dieta nutritiva y Una dieta nutritiva sin alimentos irritantes reduce el dolor y la
a eliminar las comidas productoras de ácido y gas. irritabilidad GI. .
Ayude al cliente a identificar las actividades con las que La participación en actividades agradables disminuye su
disfruta. preocupación por las funciones corporales.
Emplee tiempo en una conversación no relacionada con las Una interacción no centrada en los síntomas le demuestra que
dolencias físicas. puede recibir atención sin necesidad de un enfoque en dolencias
físicas.
Ayude a los miembros de la familia a comprender que sus La educación de la familia les ayuda a reforzar una conducta
quejas físicas están relacionadas con su estado mental. positiva y a no ser manipulados por los síntomas del cliente.

Evaluación
El cliente participa en la conversación y en actividades que no están centradas en las dolencias físicas.

existencia y la letalidad de un posible plan de suicidio. Las ga, hostilidad, inquietud, fumar sin cesar, caminar sin parar,
intervenciones de enfermería consisten en acompañar al fantasear, confusión y aumento de la dependencia’1. Diver­
cliente para prestarle apoyo y fortaleza, y evitar la ejecución sas enfermedades médicas, como el hipertiroidismo, las
del plan35. Los planes individualizados de cuidado ayudarán arritmias cardíacas, el edema pulmonar o la embolia, pue­
a la prevención y al descubrimiento y tratamiento precoz de den etiquetarse erróneamente como ansiedad24.
la depresión en el anciano9. Las intervenciones específicas Una valoración exacta ayudará a la enfermera a determi­
de enfermería que tratan la depresión pueden revisarse en el nar la fuente de ansiedad del cliente. La información a valo­
Capítulo 29, «Trastornos depresivo y bipolar». rar debe comprender:
1. Cambios recientes o agentes estresantes nuevos.
Trastornos de ansiedad
2. Uso de estimulantes (como cafeína, alcohol, nicotina,
Muchos de los cambios físicos, psicológicos y sociales del
medicamentos de libre dispensación, incluidos los anti­
envejecimiento causan síntomas de ansiedad. Las reaccio­
gripales)11,34.
nes de ansiedad, no infrecuentes en los ancianos, pueden
manifestarse de diversas maneras, entre ellas, quejas somá­ En el Capítulo 25 se discuten las intervenciones de enfer­
ticas, rigidez del pensamiento y la conducta, insomnio, fati­ mería para clientes con trastornos de ansiedad.
436 Parte V: Aspectos evolutivos en enfermería de salud mental y psiquiátrica

Tratamiento de los problemas normales del envejecimiento

El St. y la Sra. J viven en un edificio de apartamentos para ancianos. El Sr. J ha sido dado de alta del
rehabilitación, después de ser sometido a tratamiento quirúrgico por una cadera fracturada. La enfermera de
la comunidad está realizando una visita domiciliaria para evaluar el entorno y tratar las necesidades de a|
del Sr. y la Sra. J con respecto al mantenimiento de la salud. Durante la visita, la enfermera valora que el a]
está limpio y muy bien amueblado, aunque un poco desordenado. Al hablar con el Sr. y la Sra. J, éstos e:
preocupación por la prevención de otras caídas y se quejan de su dificultad para dormir.
La enfermera prepara un plan de cuidados de enfermería para tratar los problemas normales del envej'
orientado hacia el mantenimiento de la salud.

Diagnóstico enfermero íll

Riesgo de lesión relacionado con la disminución del equilibrio y los cambios sensoriales secundarios al proceso de
envejecimiento. . .• •
)
Resultado esperado
El cliente(s) permanecerá seguro en su entorno domiciliario.

Intervención Razonamiento
Enseñe ai cliente(s) las medidas para minimizar el riesgo de Educar al anciano sobre los cambios esperados con el
caídas y compensar los cambios relacionados con la edad. envejecimiento y la compensación de éstos ayudará a mantener
la salud y la independencia.
I. Cambiar lentamente de postura. 1. La hipotensión postural es común en el anciano, sobre todo
en aquellos que toman medicamentos que actúan sobre el
sistema cardiovascular.
2. Caminar despacio con los pies separados. 2. El equilibrio puede reforzarse usando una marcha lenta con
una base amplia de sustentación.
3. Eliminar objetos sueltos o alfombrillas de las áreas de 3. En el anciano se produce una pérdida de tono muscular y
deambulación. del sentido de la propiocepción; puede haber caídas al
tropezar en alfombras sueltas.
Enseñe las medidas para adaptarse a los cambios sensoriales,
como disminución de la visión.
1. Mantener una iluminación adecuada y disponer los objetos La acomodación visual y la visión periférica se alteran o
al alcance y dentro del campo visual. disminuyen con el envejecimiento.
2. Llevar lentes graduadas o de contacto. 2. La agudeza visual y la sensibilidad corneal disminuyen con
el envejecimiento.
3. Usar una lente de aumento para la letra muy pequeña, sobre 3. La adaptación a una agudeza visual disminuida puede
todo las etiquetas de los medicamentos. reforzarse mediante medidas simples como el uso de una
lente de aumento. . . .‘

Evaluación
El cliente mantiene la seguridad del entorno domiciliario.

Diagnóstico enfermero
. •* .
Afrontamiento individual inefectivo relacionado con la frustración secundaria al mayor tiempo requerido para com­
pletar las tareas. ’

Resultado esperado
' .
El cliente se dará más tiempo para realizar las actividades.

■
 Capítulo 24: Salud mental en el envejecimiento 437

Intervención Razonamiento
Enseñe al cliente a programar un tiempo adicional para las El tiempo de respuesta y de reacción disminuye con la edad, lo
actividades de la vida diaria. que aumenta la frustración.
Enseñe al clieme(s) que aunque se incrementen los tiempos de Mantener y reforzar la autoestima y fomentar la
respuesta, la inteligencia y la habilidad no se reducen como independencia son importantes para una adaptación sana al
parte del envejecimiento normal. envejecimiento.

Evaluación
El cliente completa las tareas sin manifestar frustración.

Diagnóstico enfermero ■

Alteración del patrón de sueño relacionada con la dificultad para quedarse dormido y el frecuente despertar durante
la noche.
■ ■ -
Resultado esperado
El cliente(s) expresará con palabras las medidas para promover el sueño.

Intervención Razonamiento
• . ,
Enseñe al cliente(s) a reducir el uso de cafeína. La cafeína tiene efectos psicoestimulantes e impide el sueño
tranquilo.
Anime a! cliente(s) para que se procure un ambiente relajante Un baño caliente o la leche caliente promueven la relajación
antes de acostarse. . que lleva al adormecimiento.
Enseñe al cliente a levantarse de la cama y leer, ver la TV, o Permanecer en cama despierto aumenta la tensión y la ansiedad
realizar otra actividad tranquila si no concilia el sueño. que conllevan los problemas de sueño.
Anime al cliente(s) a mantener una gráfica de sueño y anotar las Los datos exactos ayudan al cliente a identificar los problemas
veces que se despierta. de sueño concretos, en los que basar intervenciones ulteriores.
Anime al cüente(s) a que se acueste y se despierte cada día a la Una rutina específica mantendrá los ritmos normales del
misma hora. cuerpo.
■ • • >- H '~V - " y ‘ ■*>-!> . ' '•
Evaluación
El cliente informa de 6 horas de sueño ininterrumpido, sosegado.

Paranoia correctoras, los audífonos, los ingresos suplementarios, la

La paranoia se refiere al miedo y recelo infundados, que mejora del alojamiento y un ambiente estable ayudan a pre­
pueden ser generalizados o específicos para ciertas personas venir una conducta de aislamiento social del cliente".
y situacionesl0. La paranoia puede darse en ei anciano en Las intervenciones para disminuir una conducta paranoi-
relación con los siguientes factores: de y suspicaz son: establecer una relación terapéutica; prote­
ger al cliente de lesiones; determinar la realidad de los mie­
1. Las pérdidas sensoriales, comunes en etapas tardías de dos y sospechas; incluir al cliente en el desarrollo de un plan
la vida, hacen que el entorno sea percibido de forma diario; establecer expectativas congruentes; reforzar unas
errónea. habilidades de afrontamiento eficaces; proporcionar la opor­
2. La enfermedad, la incapacidad, el hecho de vivir solo y tunidad de participar en la toma de decisiones; suministrar
tener un presupuesto limitado fomentan la inseguridad. información antes de emprender una actuación; y evitar las
3. Las fuerzas manifiestas y sutiles dentro de la sociedad actividades y situaciones competitivas!0'" . La enfermera,
pueden subrayar el mensaje de que la vejez es indeseable. otros proveedores de cuidados de la salud y la familia no
4. El anciano es víctima frecuente de crímenes y prácticas deben tomar la conducta del cliente como algo personal,
poco escrupulosas11. sino reconocerla como síntoma de un trastorno.

La consideración inicial a la hora de trabajar con ancianos Abuso del alcohol

paranoides es explorar las intervenciones que podrían redu­ El abuso del alcohol en el anciano está aumentando. Cabe
cir su inseguridad y sus percepciones erróneas". Las lentes esperar que adquiera más prevalencia con el envejecimiento
438 Parte V : Aspectos evolutivos en enfermería de salud mental y psiquiátrica

de la población, actualmente de mediana edad, cuyo consumo La enfermedad de Alzheimer y otros cambios estructurales
ha sido mayor que el de generaciones anteriores24. Sólo un dentro del cerebro pueden causar cambios conductuales en
1.4% de los ancianos ha sido diagnosticado de alcoholismo, el anciano. La demencia es un trastorno común, afectando
en comparación con el 3.9 % de las personas menores de 60 aproximadamente al 15% de las personas de 65 años de
años10. No obstante, el consumo de alcohol en el anciano re­ edad, y hasta al 50 % de las personas de 85 años.
presenta un problema de salud importante. Dada la absorción Las enfermeras y otros profesionales sanitarios deben de­
relativamente completa del alcohol, su menor volumen de terminar qué conductas o funciones mentales están causadas
distribución y el aumento en la disfunción de los órganos, por cambios orgánicos en el cerebro y cuáles se relacionan
los ancianos que beben alcohol con regularidad están suje­ con el proceso normal del envejecimiento. La personalidad,
tos a más efectos tóxicos24. la actitud, la moral y la autoestima son normalmente esta­
A menudo, los alcohólicos de etapas tardías de la vida bles a lo largo de la vida; los cambios en estas características
informan de agentes estresantes psicosociales como causa tienden a asociarse con problemas de salud o reacciones a
de su abuso10. Puede que los ancianos que abusan del alco­ acontecimientos vitales".
hol tengan una historia de abuso previo; los individuos tien­ El cuidado de los individuos con pseudodemencia impli­
den a valerse de los mismos patrones de conducta de afron­ ca el tratamiento de la enfermedad real que está manifestán­
tamiento que adoptaron en etapas más tempranas de su vida. dose como demencia para que los clientes puedan retomar a
Las personas que se convierten en alcohólicos en la vejez, su conducta previa a la enfermedad. Es esencial un diagnós­
como los de cualquier otra edad, normalmente son aquellos tico exacto; la demencia es una enfermedad de pronóstico
que encuentran difícil afrontar sus problemas y recurren al reservado, por lo que la etiqueta errónea de un cliente puede
alcohol como medio de escape34. La combinación de diver­ tener consecuencias trágicas. Dado que la demencia condu­
sos medicamentos y alcohol puede causar graves problemas ce a menudo a los profesionales de la salud a tratar a los
en las personas mayores. A menudo, se pasan por alto o no clientes de un manera estereotípicamente degradante, mu­
se reconocen las interacciones alcohol-medicamentos. Los chos servicios tienen unidades de cuidado que se centran en
ancianos a veces consumen alcohol para que les ayude a la calidad de vida10.
dormir; sin embargo, el sueño inducido por el alcohol carece
del beneficio restaurador y, por ello, interfiere en la conduc­
ta de afrontamiento. Aunque el alcohol puede inducir som­ INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA
nolencia como efecto inicial, se sabe que suprime el sueño DE SALUD MENTAL
REM y aumenta el despertar nocturno
El abuso del alcohol también pone a prueba los diversos El mantenimiento de la independencia y el control es una
sistemas y daña la capacidad de adaptarse al proceso de en­ cuestión crítica en el cuidado del anciano, cuyos problemas
vejecimiento. El alcoholismo agota los recursos disponibles, de salud mental normalmente se relacionan con su percep­
interfiere en el funcionamiento sexual, aumenta el riesgo de ción de la integridad personal, el espacio y el control. Vivir
lesión grave y afecta al estado nutricional al reducir el apeti­ una vida de integridad personal y de autoestima es impor­
to23. Las enfermeras deben ser conscientes del círculo alco­ tante para todos nosotros. El anciano se enfrenta a diario con
hol-depresión; el alcohol causa depresión y la depresión lle­ problemas de pérdida y cambio.
va al abuso del alcohol25. El objetivo de la enfermera, al atender al cliente anciano
con problemas de salud mental, debe ser reforzar las habili­
Hipocondría dades de afrontamiento propias del cliente. La enfermera
En el anciano, los síntomas hipocondríacos se asocian a me­ perseguirá fortalecer la capacidad de éste para manejar los
nudo con la depresión. La hipocondría es un trastorno psi­ problemas y el estrés, eliminando o minimizando en parte
quiátrico somatomorfo, caracterizado por síntomas físicos re­ las limitaciones impuestas por los problemas relacionados
lacionados con una ansiedad mórbida que no pueden atribuirse con la edad y el estrés, y ayudará a los clientes ancianos a
a ningún trastorno físico24. Estos clientes pueden quejarse comprometerse activamente en sus cuidados con lo mejor
de síntomas en ausencia de un sufrimiento evidente24. de sus capacidades". Véase Cuadro 24-1 para un ejemplo
Los ancianos atraviesan una fase de su vida en la que a ami­ de protocolo clínico.
gos y a seres queridos se les diagnostica a menudo una enfer­ Las enfermeras, otros proveedores sanitarios y los miem­
medad. Al adaptarse a la pérdida de relaciones, es posible que bros de la familia deben fomentar la independencia en el
el anciano empiece a centrarse en su propio bienestar personal. anciano. Dejando aparte sus problemas de salud mental, el
Puesto que nuestra sociedad no valora al anciano y tiende a anciano necesita apoyo social y una asistencia respetuosa.
considerarle como enfermo en lugar de sano, en él se ve refor­ Existen programas de cuidados de día para salud mental que
zada la conducta relacionada con la enfermedad. Aunque la proporcionan tratamiento y reintegración en un contexto de
hipocondría a menudo se asocia con depresión, para algunos apoyo. El personal bienintencionado y las familias a veces
puede tratarse de un mecanismo para llamar la atención". niegan a los adultos ancianos su dignidad infantilizándoles o
mostrándose condescendientes con ellos32. Las enfermeras
Pseudodemencia frente a demencia están en situación de identificar y desalentar tal conducta;
La demencia es un deterioro de la función intelectual y de pueden ofrecer alternativas positivas y, a través de sus inter­
otras habilidades cognitivas, que lleva a un declinar en la acciones, conductas ejemplares y actitudes que muestren
capacidad para realizar las actividades de la vida diaria24. respeto a los ancianos y fomenten su dignidad32.
 Capítulo 24: Salud mental en el envejecimiento 439

Los medicamentos pueden ser útiles en el tratamiento de Las enfermeras evalúan las necesidades de apoyo social y los
los trastornos mentales, pero ha de sopesarse la incidencia y recursos de un cliertte e intervienen para promover la calidad
la gravedad de sus efectos secundarios. Véase el Capítulo 20 y la disponibilidad del apoyo social requerido33. Las diversas
para información sobre medicamentos psicotropos. Al an­ organizaciones de apoyo social, por ejemplo, los Centros para
ciano se le debe administrar la dosis más baja posible para la tercera edad, reúnen un grupo de contemporáneos que expe­
obtener la acción deseada. Las indicaciones y las reacciones rimentan transiciones similares. Los programas para la tercera
a estos medicamentos deben supervisarse estrechamente y edad fortalecen y refuerzan el sistema de apoyo de sus miem­
registrarse con precisión6-". bros y, por ello, son importantes recursos de referencia para
A medida que se modifican los sistemas de prestación de las enfermeras comprometidas en el trabajo con ancianos32.
cuidados de salud, las enfermeras asistenciales están listas
para asumir la vigilancia de las necesidades farmacológicas
del anciano23. Las pautas de farmacoterapia psicotropa son JUBILACIÓN
las siguientes:
Uno de los primeros ajustes que afronta el anciano es la ju ­
1. El alivio completo de los síntomas puede ser poco rea­ bilación. Aproximadamente el 33 % de los jubilados tiene
lista, si la dosificación necesaria conduce a efectos se­ dificultades para adaptarse a ciertos aspectos de la jubila­
cundarios nocivos. ción, como ingresos reducidos y roles sociales y prestigio
2. Se debe agregar un solo fármaco cada vez a un régimen alterados dentro de la comunidad24. Muchos individuos ba­
terapéutico. san su sentido de identidad en la posición que ocupan dentro
3. La dosis inicial de la mayoría de los fármacos psicotro­ del mundo laboral. Las amistades y las relaciones sociales
pos debe ser reducida en un 30-50% para un individuo están formadas a menudo por aquellos que comparten una
anciano. La dosificación puede entonces aumentarse experiencia laboral común. La identidad profesional es la
lentamente, para lograr el máximo beneficio con efec­ principal responsable de la posición social de una persona y
tos secundarios mínimos. del rol social ligado a esa posición".
4. Deben hacerse esfuerzos periódicos por reducir la dosi­ La jubilación puede conllevar el restablecimiento y la re­
ficación o interrumpir completamente la medicación35. negociación de roles entre los cónyuges. Cada cónyuge, tan­
to si trabaja fuera de casa como si no, ha tenido una rutina
diaria que le ha proporcionado un sentido de identidad y de
♦ Adaptación social logro. La jubilación exige adaptaciones importantes para
ambos cónyuges. Prepararse para la jubilación es una inter­
al envejecim iento
vención preventiva que ayuda a los individuos a planificar
la transición y aumenta al máximo el potencial de salud y
El período de desarrollo del envejecimiento pone a prueba
bienestar en la vejez" (véase Recuadro 24-1).
los recursos del individuo anciano. Los cambios que acarrea
exigen ajustes múltiples que requieren vitalidad, adaptabili­
dad y flexibilidad". Para la mayoría de las personas, las DESAMPARO
etapas tardías de la vida son un período de transición que
implica jubilación, desamparo y reubicación24. Las pérdidas experimentadas durante el proceso de enveje­
Un desafío común en esta fase de la vida es la tarea de cimiento varían desde la de otros allegados hasta la del pro­
mantener la esperanza ante la pérdida18. Entre las estrate­ pio estatus social. Las mujeres ancianas superan en número
gias que fomentan la esperanza figuran las siguientes: a los hombres ancianos y la tasa de mortalidad femenina ha
declinado rápidamente en los últimos 40 años24. La tasa de
1. Conectar con uno mismo, los demás y el mundo como
mortalidad está relacionada con la adaptación de hombres y
fuente de estímulo.
mujeres a la pérdida de un cónyuge u otro allegado.
2. Comprometerse en actividades provechosas enfocadas
Las respuestas de hombres y mujeres a la pérdida de rela­
en las necesidades de los demás frente a uno mismo.
ciones significativas difieren. En el período de dos años que
3. Saborear los recuerdos edificantes proporcionados por
sigue a la muerte de un cónyuge, los hombres suelen tener
la evocación de experiencias positivas.
una tasa de mortalidad más alta que las mujeres24. En los 3
4. Utilizar conscientemente las estrategias cognitivas, para
primeros meses que siguen a la muerte de un cónyuge, la
transformar las percepciones en una estructura positiva.
tasa de mortalidad aumenta un 48 % en hombres mayores de
5. Cuidar objetos inanimados que posean un significado
65 años y un 22 % en mujeres mayores de 65 años24.
más allá del concreto.
La viudez, la muerte de los amigos y el reconocimiento del
6. Medir el tiempo para las relaciones, para tener un nuevo
declinar de las funciones hacen a las personas ancianas más
enfoque.
conscientes de la realidad de su propia m uerte". Antes de
7.. Cultivar la alegría, la animosidad y el tono juguetón del
ayudar el anciano a tratar con la muerte y el desamparo, las
espíritu interno.
enfermeras deben conocer sus propios sentimientos frente a
8. Comprometerse con creencias espirituales y prácticas
la muerte. Contemplar la mortalidad de uno mismo y elaborar
firm esl8.
el proceso de duelo ayuda a los individuos a encontrar un
El apoyo social es una variable importante para ayudar a significado a la vida que aún se abre ante ellos. Los cuidados
los ancianos a adaptarse a los cambios del envejecimiento. de enfermería y la promoción de la salud para el anciano son
440 Parte V : Aspectos evolutivos en enfermería de salud mental y psiquiátrica

Cuadro 24-1 Protocolo clínico: paciente geriátrico-psicogeriátrico ingresado

Nombre del paciente:_____________________________________ Gestor del caso:____

Fecha de ingreso:________________ Estancia esperada:__________________________ Días certificados para RU:

Tarea Día 1 Día 2 Día 3

Valoración y Val. enferm., invest, nutr., H.“ Eval. precauciones, Valor c. AVD, Eval. psicol. realizada, Hx social
evaluaciones act/pers/social. Dr. remitente. dieta. Consulta, integridad en gráfica
Plan de Tx/Nota ingr; Eval. cutánea basal, VEMI, valoración Precaución
precauciones, S/V de caídas Evaluación

Procedimientos Solic. lab.-: AO perfil ingreso, Resultados de lab. verificados Seguimiento por resultados
AFO, ECG, otros: Anormales llamar a Dr. anormales de lab.

Consultas Solicitada TG S/N TG iniciada Passar enviada por fax al centro de

Solicitada TF S/N Detección Passar realizada valoración

Planificación del PI: Potencial de trast. sueño Alter, de la comunic. pot/real

tratamiento Eje III Potencial de déficit de PTP ejecutado
autocuidados

Intervenciones Valorar S/H/Agr. Control patrones de sueño Animar a los ptes. a que intenten
Ayuda con las AVD pm comunicarse

Medicamentos Meds. prescritos. Consentimiento Considerar diariamente S/V Interacción medicamentosa

informado ortostáticos verificada por Farm. Dr. firma
consentimiento informado

Nivel Nivel prescrito Medio menos restrictivo Reevaluar nivel

Formación Derechos ptes., directrices Orientar a programa Formación en medicamentos

anticipadas, orientar a unidad Proporcionar pauta escrita

Nutrición/Dieta Dieta pedida: I/E considerar supl. I/E

Continuidad de los Plan de alta inicial Seguimiento de resultados Búsqueda de ubicación

cuidados

Resultados para el Control S/H/Agr. Duerme 6-8 horas Func. más independ.
paciente

Strategic Clinical Systems, Inc, 3715 M ission C t„ Granbury, TX 76049, (817) 326-4239, PsychPaths® ©
Copyright 1994, Todos los derechos reservados. Darla Belt, RN & Vickie Pflueger, RNC (autoras).
Claves de abreviaturas: AFO = análisis de fármacos en orina; AO = análisis de orina; AVD = actividades de la
vida diaria; D/C = alta; DDE = duración de la estancia; Hx = historia clínica; 1/E = ingestión y eliminación, Passar =
parte de la valoración psiquiátrica para un paciente geriátrico; PHP = programa de hospitalización parcial; PI =
problema identificado por la enfermera; PTP = plan de tratamiento principal; RX = medicación; SEF = síntomas
extrafísicos; S/H/Agr. = suicidio, homicidio, agresión; S/V = signos vitales; TF = terapia familiar; TG = terapia de
grupo; Tx = tratamiento; RU = revisión de uso; VEMI = valoración de la escala de movimientos involuntarios.

más eficaces cuando se centran en aumentar al máximo el alcanzadas, los fracasos percibidos y otros aspectos de asun­
deseo de independencia y autodependencia y en minimizar la tos inacabados pueden entenderse mejor y resolverse".
dependencia y la impotencia2'. Las enfermeras tienen que va­
lorar los principios culturales, las características personales,
REUBICACIÓN
las creencias y prácticas de salud y los sistemas de apoyo
social, para lograr un funcionamiento y una calidad de vida Dejar la propia casa y trasladarse a una residencia o a una
óptimos en este grupo de edad21-26,27. institución de cuidados a largo plazo es una de las transicio­
Hablar del pasado es terapéutico y necesario para que el nes experimentadas en las etapas más tardías de la vida La
anciano sienta que su vida ha tenido significado. Gracias a probabilidad que tiene una persona de ingresar en una resi­
este repaso a la vida, la culpa no resuelta, las aspiraciones no dencia de ancianos a lo largo de su vida está estrechamente
 Capítulo 24: Salud en el envejecimiento 441

________
Historia clínica #

Fecha de alta:

Día 4 Día 5 Día 6 Día 7

Valorar nivel de cuidado Valorar los objetivos Valorar la disponibilidad para

logrados el alta

Niveles de medicamentos, si
aplicable

Seguimiento con Passar Entrevistarse con la familia para

planificación del alta

Deterioro de la memoria Actualizar/revisar PTP

pot./real Control del equipo de tratamiento

Fomentar los recuerdos centrados Evaluar la red de apoyo del cliente Inform, escrita: PTP y med. Disposiciones respecto al
en los logros enviados al cuidador transporte

Evaluación/reajuste de med. Instrucciones para el alta Reforzar las instrucciones

Evaluar SEF, otros efectos referentes a medicación para med. después del alta
secundarios y documentarlos para pte. y familia

Reevaluar nivel Reevaluar nivel Considerar PHP

Idear métodos para ayudar a los Reforzar la med. Instrucc. para el alta
ptes. con déficit de memoria documentadas en las notas
de enfermería

I/E I/E y peso I/E Instrucciones de alta para la

dieta

Actualizar/revisar plan de alta Plan escrito para después del alta Seguimiento de resultados

Reforzar la autoestima Base de sustentación amplia Continuidad del cuidado Sist. de trabajo/apoyo de la
comunidad.

relacionada con la edad; para los de 65-74 años, la probabili­ dad de sufrir una depresión tras la institucionalización9. Por
dad es del 17 %; para los mayores de 85 años, es del 43 % 24. consiguiente, la planificación de los cuidados en la residencia
Mudarse a una residencia de ancianos a menudo se consi­ de ancianos debe implicar en el proceso a los clientes. Una
dera como una renuncia a la independencia y la adopción de persona anciana ubicada en un establecimiento de cuidados a
un rol dependiente. Los ancianos, enfrentados a la pérdida largo plazo, enfrentada con un suceso vital no programado
de los seres queridos, problemas de salud múltiples y una que puede ser permanente, necesita todos los recursos posi­
decreciente capacidad para cuidar de ellos mismos, necesi­ bles para afrontar el estrés y evitar la depresión9.
tan el soporte de la esperanza. Fuentes de esperanza son los Muchas residencias de ancianos no disponen de enferme­
símbolos religiosos, las relaciones con los demás y las acti­ ras de salud mental para ayudar al personal de enfermería a
vidades27. Un ambiente bien diseñado puede influir en los hacer frente a la adaptación del cliente al nuevo ambiente.
sentimientos de esperanza; se debe animar a los clientes an­ Las enfermeras de salud mental y psiquiatría pueden influir
cianos a que elijan o planifiquen sus nuevos ambientes en la positivamente en el cuidado diario de los clientes ancianos y
medida de lo posible27. ayudarles en su transición actuando como maestras, perso­
Muchos ancianos no pueden asumir la pérdida de indepen­ nas de recursos, facilitadoras y modelos de rol30.
dencia tras el traslado a una residencia y se deprimen. Los Al participar en las decisiones relacionadas con su reubi­
individuos que se consideran fuertes, es decir, comprometi­ cación, el cliente anciano conservará una sensación de con­
dos, con control y puestos a prueba, tienen menos probabili­ trol sobre un acontecimiento que, de otro modo, podría pare-
442 Parte V: Aspectos evolutivos en enfermería de salud mental y psiquiátrica

bios fisiológicos del envejecimiento, los problemas psicoge-

Recuadro 24-1 riátricos y los cambios sociales que requieren adaptación.
Los puntos más destacados del capítulo son los siguien­
tes:
Planes previos a la jubilación
1. El envejecimiento es un proceso de continuos cambios
1. Establezca y practique unos hábitos de salud re­ fisiológicos y del desarrollo.
comendables, como seguir una dieta apropiada y 2. Se insta a las enfermeras para que identifiquen sus acti­
un programa de ejercicios regular y evitar el con­ tudes acerca del anciano y cómo éstas influyen en su
sumo de alcohol, fármacos y tabaco. cuidado.
2. Desarrolle intereses no relacionados con el traba­ 3. Gracias a la comprensión del proceso de envejecimien­
jo, como actividades de ocio, aficiones y partici­ to normal, la enfermera puede ayudar a los clientes an­
pación en grupos cívicos, eclesiásticos o de vete­ cianos a comprender y afrontar de forma adaptativa los
ranos. cambios fisiológicos y psicológicos inherentes al enve­
3. Desarrolle roles fuera del área de empleo. Utilice jecimiento.
sus experiencias para ayudar a los demás. Desa­ 4. El anciano experimenta una serie de problemas de salud
rrolle un rol de voluntariado o ayuda en la comu­ mental y necesidades que pueden tratarse mediante una
nidad. valoración y unas intervenciones apropiadas.
4. Reconozca las realidades frente a las fantasías de 5. Los clientes ancianos necesitan la ayuda de la enferme­
la jubilación. Establezca metas y rutinas para dar ría para adaptarse a los cambios sociales asociados al
estabilidad al futuro. envejecimiento.
5. Establezca seguridad financiera. Elabore un pre­
supuesto realista que aún permita actividades de
ocio.
6. Empiece a renegociar roles {para los individuos
casados), y planifíquese para compartir las activi­ Preguntas de pensamiento crítico
dades y las responsabilidades domésticas. Prevea
actividades por separado y en conjunto. 1. Discuta las posibles causas que llevan a la ten­
dencia de nuestra sociedad a descuidar ios pro­
blemas de salud mental en el anciano.
2. ¿Qué factores pueden interferir en la valoración
cer fuera de controll9. Entre los métodos para ayudar a los exacta del estado mental de los pacientes gerid-
individuos a conservar su control figuran la planificación de
tricos?
las necesidades de cuidados sociales, espirituales y físicos.
3. ¿Qué estigmas circundantes al cliente geriátrico
La prestación de cuidados espirituales requiere comprender
influyen en su capacidad de acceder a unos cui­
dónde se encuentran los clientes en su viaje espiritual a lo
dados de salud mental apropiados?
largo de la vida y ayudarles a adaptarse a las pérdidas y a
encontrar un significado espiritual a las contiendas de esta
etapa vital tardía3, (.véase Capítulo 11, «Aspectos espiritua­
les de los cuidados»),
A menudo, los hijos adultos del anciano tienen que cola­ Preguntas de repaso
borar en decisiones referentes al emplazamiento en una resi­
dencia. Se trata de un momento difícil para ellos porque ex­ Bárbara, una viuda de 73 años de edad, se trasladó a un
perimentan sentimientos de culpa y temor por abandonar a apartamento tutelado tras la muerte de su marido hace tres
sus padres. La serie de circunstancias que rodea al emplaza­ meses. La enfermera de salud domiciliaria ha estado visitan­
miento de un padre en una residencia de ancianos es com­ do a Bárbara para controlar su hipertensión y la diabetes que
pleja y única para cada familia33. El rol de la enfermera debe padece. Durante las últimas dos semanas, Bárbara se ha ol­
extenderse a los hijos adultos cuando se afligen por la pérdi­ vidado de tomar su medicación antihipertensiva y ha estado
da de capacidad para cuidar de un padre. La educación pre­ saltándose comidas. Se queja de que se despierta pronto por
via a la ubicación y los grupos de apoyo semanales para los la mañana y ha declarado que no sabe cuánto tiempo más
hijos adultos pueden disminuir el estrés de llevar a un padre podrá vivir de esta manera.
a una residencia de ancianos33. Utilizando estas estrategias,
el traslado a la residencia de ancianos puede ser una expe­ 1. ¿Cuál de los siguientes es un factor contribuyente im­
riencia positiva para el anciano y los miembros de su familia. portante a la conducta observada en Bárbara por la en­
fermera de salud domiciliaria?
A) Frecuentemente, el anciano no suele cumplir la
♦ Resumen del capítulo pauta de medicamentos indicada por los médicos.
B) Las disposiciones de vida óptima para el anciano
Este capítulo se centra en el cuidado holístico de la salud exigen su ingreso en un servicio de cuidados a lar­
mental de los clientes ancianos, específicamente en los cam­ go plazo.
 Capítulo 24: Salud mental en el envejecimiento 443

C) El duelo no resuelto o disfuncional en respuesta a iatric Nursing Home Patients. Hospital and Community
una pérdida es un factor contribuyente importante Psychiatry 40 (6): 6 4 5-647,1989
a la depresión en el anciano. 7. Carroll M, Brue LJ: A Nurses' Guide to Caring for Elders.
D) Se debe implicar a los miembros de la familia para New York, Springer, 1989
que garanticen el cumplimiento de la medicación 8. Cosgray RE, Hanna V: Physiological Causes of Depression
por parte del anciano. in the Elderly. Perspectives in Psychiatric Care 29 (1): 26­
2. A partir de la información proporcionada, cuál sería un 28, 1993
diagnóstico enfermero de prioridad para Bárbara: 9. Cataldo JK: Hardiness and Death Attitudes: Predictors of
A) Aislamiento social. Depression in the Institutionalized Elderly. Archives of
B) Duelo disfuncional. Psychiatric Nursing 8(9): 326-332,1994
10. Ebersole, P. Caring for the Psychogeriatric Client. New
C) Alteraciones sensoperceptivas.
York: Springer, 1989.
D) Alteración de los procesos de pensamiento.
3. ¿Cuál de las siguientes sería una intervención enferme­ 11. Eliopoulos, C. Gerontological Nursing. Philadelphia: J.B.
Lippincott. 1993
ra prioritaria a ejecutar por la enfermera de salud domi­
12. FineJ.K., Rouse-Bane, S. Using Validation Techniques to
ciliaria que trabaja con Bárbara?
Improve Communication with Cognitively Impaired
A) Emplear tiempo en una conversación no relaciona­
Older Adults. Journal o f Gerontological Nursing 20(6)
da con la enfermedad.
39-45, 1995.
B) Ayudar a los miembros de la familia a entender la
13. Fingeld, D.L. Becoming & Being Courageous. Issues in
dinámica del anciano.
Mental Health Nursing 16 (1) 1-11,1995.
C) Aceptar la conducta negativa de Bárbara.
14. Flaskerud, J.H., Kviz,F.J. Rural Attitudes Toward and
D) Ayudar a Bárbara a hablar de la muerte de su ma­
Knowledge o f Mental Illness and Treatment Resources.
rido.
Hospital and Community Psychiatry 34(3) 229-233, 1983.
4. Un resultado común de muchos trastornos físicos del
15. Gaskins, S., Forte,L. The Meaning o f Hope: Implications
anciano es:
for Nursing Practice and Research. Journal of Geronto­
A) Alteración de los procesos del pensamiento.
logical Nursing. 219(3) 17-24,1995.
B) Deterioro funcional.
16. Graves, M. Physiological Changes and Major Diseases in
C) Alteraciones sensoperceptivas. the Older Adult. In Hogstel, MO (ed) Nursing Care of
D) Aislamiento social. the Older Adult: In the Hospital, Nursing Home and
5. Un principio fundamental que sirve de guía para la Community. New York: John Wiley and Co. 1981.
prestación de cuidados a un anciano que experimenta 17. Hamilton L, Lyons PS: A Nursing-Driven Program to Pre­
problemas de salud mental es: serve and Restore Functional Ability in Hospitalized El­
A) Fortalecer la capacidad del anciano para manejar derly Patients. Journal o f Nursing Administration 25(4):
los problemas y el estrés. 30 -3 7 , 1995
B) Proporcionar ocasiones para la socialización. 18. Herth K; Hope in Older Adults in Community and Insti­
C) Fomentar la participación en un grupo de adapta­ tutional Settings. Issues in Mental Health Nursing 14 (2):
ción. 1 39 -1 56,1993
D) Fomentar las oportunidades para el crecimiento 19. Johnson RA, Hlava, C: Translocation o f Elders: Maintain­
espiritual. ing the Spirit. Geriatric Nursing 15(4): 209-212, 1994
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444 Parte V: Aspectos evolutivos en enfermería de salud mental y psiquiátrica

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32. Sutherland D, Murphy E: Social Support Among Elderly Lange, 1989
Trastornos
n m *■
de ansiedad •
Judith A Gr

' g S M g
Objetivos del aprendizaje 448 hielo tiene límites, mientras que el temor no tie­
Definición de ansiedad 448 ne ninguno. Porque sólo nos afligimos por lo que
Efectos fisiológicos de la ansiedad 448
sabemos ha pasado, pero nos asusta todo aquello
Efectos perceptivos de la ansiedad 448
Efectos de la ansiedad sobre la cognición 449 que puede pasar.
Efectos de la ansiedad sobre la conducta verbal y no ?, ■ . . •' ■ « \ ■
verbal 449 Plinio el jo ven ,
Trastornos de ansiedad 449 Cartas
Etiología 449 . .-■■■■ ■,;% *. Ú0 . ,tó5W Sí^i® v';;. \ /;
Incidencia y prevalencia 450 : ,- • •• "
Aplicación del proceso de enfermería a los trastornos de
ansiedad 450
Valoración 450
Diagnóstico enfermero 456
Planificación 457
Intervención 457
Evaluación 463
Resutpen del capítulo 463
Preguntas de repaso 464

m
448 Parte VI: Aplicación del proceso de enfermería a los trastornos de la conducta

El fenóm eno de la ansiedad no es nuevo. Personas de todas

las épocas de la historia y de todas las culturas la han expe­ Recuadro 25-1
rimentado. Sentirse ansioso de vez en cuando durante bre­
ves períodos form a parte natural de la vida humana. Sin Patrones de conducta empleados
embargo, cuando la ansiedad persiste, no puede desecharse
y empieza a interferir en la existencia diaria, estamos ante para afrontar la ansiedad
un trastorno de ansiedad.
Rasgo clínico de casi todo síndrome psiquiátrico, la an­ Las personas normalmente intentan afrontar la ansie­
siedad es el síntoma primario de los trastornos de ansiedad. dad empleando los siguientes patrones conductuales
Aunque generalmente se considera que los trastornos de an­ principales:
siedad son menos graves que los trastornos de la personali­
dad y las psicosis principales, pueden ser tan incapacitantes 1. Retraimiento: retiro conductual o psicológico de
como estos otros trastornos. experiencias que provocan ansiedad.
2. Conducta impulsiva (acting out): liberación de la
ansiedad a través de una conducta agresiva.
Objetivos del aprendizaje 3. Somatización: expresión visceral o fisiológica de
la ansiedad. .
A l concluir este capítulo, la enfermera debe ser capaz de lo 4. Evitación: manejo de las experiencias cargadas
siguiente: de ansiedad mediante conductas de evitación.
5. Resolución de problemas: utilización de la ansie­
1. Definir el término ansiedad. dad al servicio del aprendizaje de una conducta
2. Comentar el concepto de ansiedad y sus efectos fisioló­ adaptativa. ,
gicos, perceptivos, cognitivos y conductuales.
3. D efinir el término trastornos de ansiedad. Excepto la resolución de problemas, estos patrones
4. Identificar cómo se manifiesta la ansiedad en trastor­ de conducta son considerados disadaptativos porque
nos de ansiedad seleccionados. reemplazan los sentimientos de ansiedad por senti­
5. Discutir los signos y los síntomas importantes de los mientos de placer y de bienestar a expensas de una
trastornos de ansiedad. r percepción exacta de la realidad y del crecimiento ha­
6. Aplicar el proceso de enfermería (valoración, diagnós­ cia la madurez. Así pues, el objetivo primario del tra­
tico, planificación, intervención y evaluación) a los tamiento en los trastornos de ansiedad y otros síndro­
clientes con trastornos de ansiedad seleccionados. mes psiquiátricos es ayudar a los clientes a valerse de
la ansiedad para aumentar su compromiso con la rea­
lidad y su crecimiento hacia la madurez.
♦ Definición de ansiedad
Según Hildegard Peplau, la ansiedad es la respuesta inicial a sión arterial c incrementan el ritmo y la profundidad de las
una amenaza psíquica1S-1?. Dado que la ansiedad es una for­ respiraciones. Otros efectos fisiológicos que acompañan a la
ma de energía, no es accesible a la observación directa. ansiedad comprenden la transpiración excesiva, el aumento
Debe determinarse principalmente a través de la propia in­ de la tensión muscular, los cambios en el ciclo menstrual, la
formación del cliente. Un cliente ansioso puede describir la disfunción sexual, la disminución en el tiempo de coagula­
experiencia subjetiva de ansiedad en forma de sentimientos ción de la sangre y la liberación de glucógeno por el hígado.
variables de molestias vagas, incertidumbre, desconfianza La magnitud de estos efectos fisiológicos depende en gran
en sí mismo, aprensión difusa, miedo, desasosiego o nervio­ medida del grado y la duración de la ansiedad. Generalmen­
sismo, inquietud, desamparo, impotencia e irracionalidad,6. te, la ansiedad leve y moderada intensifica estas respuestas
De una forma más objetiva, se pueden inferir los efectos fisiológicas, mientras que la ansiedad grave y la angustia
de la ansiedad a partir de las conductas verbales y no verba­ agotan su capacidadl6.
les y de las respuestas fisiológicas. Las conductas y respues­
tas que indican ansiedad constituyen un continuo desde los
grados leves, moderados y graves de ansiedad hasta la an­ EFECTOS PERCEPTIVOS
gustia16, ,7. El Recuadro 25-1 enumera las conductas utiliza­ DE LA ANSIEDAD
das para afrontar la ansiedad.
La ansiedad también afecta los modos en que una persona
EFECTOS FISIOLÓGICOS percibe y procesa los estímulos sensoriales. La ansiedad
leve en realidad exalta la conciencia sensorial (vista, oído,
DE LA ANSIEDAD gusto, olfato y tacto). La ansiedad moderada, en cambio,
La ansiedad causa ciertas respuestas fisiológicas. Inicial­ embota la percepción, aunque el individuo puede atender a
mente, se liberan adrenalina y noradrenalina de la médula más estímulos sensoriales si se le guía para hacerlo a sí16. En
suprarrenal, y la corteza suprarrenal secreta cortisona. Estas la ansiedad grave, la percepción se deforma cada vez más,
hormonas aumentan la frecuencia cardíaca, elevan la ten- las aferencias sensoriales están reducidas y el procesamien-
 Capítulo 25: Trastornos de ansiedad 449

to de los estímulos sensoriales es disperso y desorganizado. nas muy ansiosas presentan un cuadro global de malestar
En la ansiedad en grado de angustia, se deforma enorme­ emocional extremo y desorganización conductual.
mente la percepciónIS. En ese punto, la persona es incapaz La ansiedad en grado de angustia produce un dolor emo­
de diferenciar entre estímulos reales e irreales. cional y una desorganización conductual mayores. Las con­
ductas verbales y no verbales sugieren un estado de tipo psi-
cótico en el que la persona presa de angustia se muestra
EFECTOS DE LA ANSIEDAD prácticamente desvalida y no puede negociar exigencias
SOBRE LA COGNICIÓN simples de la vida. La persona puede gritar y correr alocada
o aferrarse tenazmente a algo o alguien percibido, de forma
La cognición, la capacidad para concentrarse, aprender y re­
exacta o inexacta, como fuente de seguridad y garantía. De­
solver problemas, está muy influenciada por la ansiedad.
ben iniciarse rápidamente medidas protectoras y tranquili­
Los niveles de ansiedad leves y moderados fomentan la con­
zantes, porque un estado de angustia prolongado es incom­
centración, el aprendizaje y la resolución de problemas. Una
patible con la vida1617.
persona de inteligencia media que sufra ansiedad de leve a
moderada distingue las relaciones entre conceptos y los con­
ceptos con relativa facilidad, y puede concentrarse y resol­
ver problemas sin excesiva dificultad. ♦ Trastornos de ansiedad
Por el contrario, la ansiedad grave dificulta la función
cognitiva. La persona muy ansiosa tiene dificultades para El término trastorno de ansiedad se refiere a una enferme­
concentrarse y no puede discernir incluso relaciones eviden­ dad psiquiátrica caracterizada por la sensación de un terror
tes entre conceptos, ni los conceptos. La persona presa de intenso12,19 23. Este estado emocional se acompaña de idea­
angustia sufre un deterioro cognitivo incluso mayor; la con­ ción de catástrofe inminente y perdura un tiempo considera­
centración, el aprendizaje y la resolución de problemas son ble. Las personas con trastornos de ansiedad se aferran rígi­
casi imposibles durante los episodios de angustia16. damente a estilos conductuales perceptivos desadaptados
para intentar inútilmente reducir o eliminar su estado dolo­
roso3. El hecho de no lograr el alivio deseado aumenta la
EFECTOS DE LA ANSIEDAD SOBRE gravedad de los síntomas.
LA CONDUCTA VERBAL Y NO VERBAL Los trastornos de ansiedad comprenden los trastornos de
angustia, fóbicos, de ansiedad generalizada, obsesivo-com­
En la ansiedad leve, el contenido y la forma del discurso
pulsivos y de estrés. Los efectos fisiológicos, perceptivos,
reflejan una percepción sensorial y una función cognitiva cognitivos y conductuales siguen un patrón distinto en cada
exaltadas. Los pensamientos son expresados de forma lógi­ uno de estos trastornos. Sin embargo, a pesar de las diferen­
ca con palabras; la velocidad y el volumen del discurso son cias, todos ellos muestran algunos rasgos comunes:
apropiados al contenido y al contexto de la comunicación.
Por lo general, la persona ligeramente ansiosa parece alerta, 1. La persona está afligida por un solo síntoma o grupo de
confiada y relativamente segura. síntomas.
La conducta verbal de la persona moderadamente ansiosa 2. La persona percibe el síntoma o síntomas como intensa­
se caracteriza normalmente por cambios frecuentes de tema, mente molestos.
preguntas repetitivas, bromas y palabrería. El bloqueo, o la 3. La comprobación de la realidad, es decir, la capacidad
pérdida del curso del pensamiento, también puede darse. La para percibir la realidad con precisión, está intacta.
velocidad del discurso a menudo se acelera, y muchas veces 4. El trastorno se aguanta o recurre sin tratamiento.
aumenta también su volumen. La persona moderadamente 5. El trastorno no puede atribuirse a un factor o causa or­
ansiosa puede cambiar frecuentemente de postura, gesticu­ gánicos 1Z.
lar en exceso y adoptar actitudes corporales agresivas hacia
los otros. Además, dado que las personas con una ansiedad Una persona con un trastorno de ansiedad va a recibir
moderada no perciben y procesan las aferencias sensoriales ganancias primarias y secundarias de sus síntomas. La ga­
de un modo tan eficaz como las personas con una ansiedad nancia primaria es la defensa contra la ansiedad y la reduc­
leve, tienden a vacilar y posponer las cosas al enfrentarse ción del dolor emociona! asociado a ella. Las ganancias se­
con expectativas sociales y profesionales ordinarias. Tales cundarias adquiridas a partir de los síntomas pueden abarcar
conductas se presentan a menudo con un cuadro global de el alivio de responsabilidad y el ser objeto de una atención
inquietud y descontento que puede provocar en los demás extraordinaria o una recompensa económica. La recepción
sentimientos de irritación. de ganancias primarias y secundarias tiende a reforzar los
La persona muy ansiosa despliega una conducta verbal síntomas y los estilos conductuales desadaptados asociados
que indica una función perceptiva y cognitiva altamente de­ con los trastornos de ansiedad22.
formada. Puede verbalizar su dolor emocional con afirma­
ciones tales como, «no puedo resistir esto» o «no puedo pen­ ETIOLOGÍA
sar» o exigiendo a gritos ayuda y consuelo. La conducta no
verbal típicamente implica temblores motores finos y grose­ Varios factores predisponentes posibles se han asociado con
ros, muecas faciales y otras formas de actividad sin objeto, el desarrollo de trastornos de ansiedad, entre ellos, la predis­
como caminar sin parar o retorcerse las m anosl6. Las perso­ posición hereditaria; las anomalías neuroquímicas persis-
450 Parte VI: Aplicación del proceso de enfermería a los trastornos de la conducta

Recuadro 25-2

Criterios del DSM-IV para el diagnóstico de agora

: Í --V. ■ ■
■■■■■ ■' • :;' . ■ •
A) Ansiedad al encontrarse en lugares o situaciones de las que podría ser difícil (o
embarazoso) escapar, o en las que no puede disponerse de ayuda en caso de
tener una crisis de angustia o síntomas de tipo angustioso, * ~J ~" * J ~
. predisposición situacional. Los miedos agorafóbicos ' ' '
grupo característico de situaciones que comprenden 1
estar entre una multitud o hacer cola; estar encima c
autobús, tren o automóvil.
B) Las situaciones se evitan (p. ej., se limitan los vía
intenso dolor o ansiedad por tener una crisis de angustia o sí
angustioso, o se hacc imprescindible la presencia de un compañero.
C) La ansiedad y la evitación fóbica no se explican mejor por otros trastornos
mentales, por ejemplo, fobia social (p. ej., evitación limitada a situaciones so­
ciales por miedo a ruborizarse), fobia específica (p. ej., evitación limitada a una
sola situación como los ascensores), el trastorno obsesivo-compulsivo (p. ej.,
evitación de la suciedad en alguien con una obsesión por la contaminación),
trastorno de estrés postraumático (p. ej., evitación de estímulos asociados con
un agente estresante grave) o trastorno de ansiedad por separación (p. ej., evita­
ción a dejar el hogar o a los familiares).

tentes en el cerebro; las enfermedades físicas que producen cia en sólo el 2 al 4 % de la población,s. Otros investigado­
un miedo continuo a la muerte, como el prolapso de la vál­ res han especulado que el 5 % de la población padece actual­
vula mitral; los traumas del desarrollo que producen una mente un trastorno de ansiedad agudo o crónico12. Un estu­
vulnerabilidad especial; la insuficiencia de experiencias so­ dio nacional más reciente reveló que el 12.6% de la
ciales o interpersonales necesarias para adquirir unos meca­ población estadounidense se ve afectado por un trastorno de
nismos de afrontamiento maduros; los patrones cognitivos ansiedad en un período de 12 m eses".
contraproducentes en forma de objetivos, valores o creen­ Según la información disponible, los trastornos de ansie­
cias poco realistas; y la exposición a un estrés psicológico dad afectan dos veces más a mujeres que a hombres. Asi­
extremo38, ,s. mismo, los trastornos de ansiedad tienden a presentarse en
Factores adicionales que pueden contribuir al inicio de familias. Ninguna información fiable indica que la inciden­
trastornos de ansiedad son: ia enfermedad física crónica; la cia de trastornos de ansiedad haya aumentado significativa­
exposición a estimulantes, como marihuana, cocaína o anfe- m ente'2.
taminas; el consumo de cafeína y alcohol, incluso con mo­
deración; la exposición continua a un ambiente rígido; la
exposición repetida a un peligro físico o psicológico; la ex­
posición crónica e insidiosa a críticas sutiles, amenazas y
desaprobación; y agentes estresantes externos específicos LO Aplicación del proceso
que chocan con una vulnerabilidad emocional característica, de enferm ería a los trastornos
como en el caso de una persona autónoma a la que se obliga
de ansiedad
a acomodarse a las normas estrictas de un grupo rígido, re­
glamentado310. Cualquiera de los factores precedentes, so­
los o en combinación con otros, podría ser la causa de un VALORACIÓN
trastorno de ansiedad.
Trastorno fóbico
Una fobia es un miedo persistente, irracional, ligado a un
INCIDENCIA Y PREVALENCIA objeto o situación que, objetivamente, no supone un peligro
significativo3-8. La persona experimenta un deseo irresisti­
Las estadísticas de incidencia y prevalencia de los trastornos ble de evitar el objeto o la situación temidos, aunque suele
de ansiedad varían considerablemente3. Según Horowitz, reconocer que el miedo es irracional o excesivo en propor­
del 10 al 15 % de la población general ha experimentado en ción a la amenaza real ” . A diferencia de las crisis de angus­
algún momento lo que podría ser clasificado como un tras­ tia, las fobias siempre son anticipadas y jamás aparecen de
torno de ansiedad8. Pasnau, por otro lado, estima la inciden­ forma inesperada. Cuando las fobias se producen junto con
 Capítulo 25: Trastornos de ansiedad 451

Recuadro 25-3

Criterios del DSM-IV para el diagnóstico

de fobia social \
' . ■ ' •

A) Temor acusado y persistente a una o más situaciones sociales o de actuación en

público en las que la persona está expuesta a desconocidos o al posible escruti-
nió de los demás. El individuo teme actuar de una manera (o mostrar síntomas
de ansiedad) humillante o embarazosa. N ota. En los niños, debe haber pruebas
de su capacidad para unas relaciones sociales adecuadas para su edad y con sus
familiares, y la ansiedad debe aparecer en situaciones con iguales, n o tólo ,en *
las interacciones con adultos.
B) La exposición a la situación social temida provoca casi invariablemente ansie­
dad, que puede tornar la forma de una crisis de angustia situacional más o
menos relacionada con una situación. Nota. En los niños, la ansiedad puede
expresarse mediante llanto, rabietas, inmovilización o retraimiento en situacio­
nes sociales con personas extrañas. ' -y
C) La persona reconoce que el miedo es excesivo o irracional. Nota. En los niños,
este rasgo puede estar ausente. .
D) Las situaciones sociales o públicas temidas se evitan, o bien se soportan con
intensa ansiedad o malestar.
E) La evitación, la anticipación ansiosa o el sufrimiento por la situación(cs) social
o pública temida interfieren significativamente en la rutina normal de la perso­
na, en su rendimiento profesional (académico) o en las actividades o relaciones
sociales, o produce un sufrimiento clínicamente significativo.
F) En individuos menores de 18 años de edad, la duración es de al menos 6 meses.
G) El miedo o la evitación no se deben a los efectos fisiológicos directos de una
sustancia (p. ej., un fármaco de abuso, un medicamento) o a una enfermedad
médica general, y no se explican mejor por otro trastorno mental (p. ej., trastor­
no de angustia, con o sin agorafobia, trastorno de ansiedad por separación,
trastorno dismórfico corporal, trastorno generalizado del desarrollo o trastorno
esquizoide de la personalidad).
H) Si hay una enfermedad médica u otro trastorno mental, el temor descrito en el
criterio A no está relacionado con el proceso, p. ej., el miedo no se debe á la
tartamudez, a los temblores de la enfermedad de Parkinson, o a la exhibición
de conductas alimentarias anormales en la anorexia nerviosa o en la bulimia
___ :__ '

crisis de angustia, la enfermedad se diagnostica como tras­ u otras situaciones que implican multitudes. La persona
torno de angustial0. agorafóbica percibe tales situaciones como tremendamente
aterradoras. Cognitivamente, la persona procura evitar la
Agorafobia. La agorafobia es un miedo intenso a estar situación, o si se encuentra en ella, hallar una vía de escape
solo o en un lugar público del que sería difícil escapar o o s a lid a '. Además de una intensa ansiedad, el agorafóbico
donde no podría disponerse de ayuda en caso de quedar re­ siente turbación y humillación por ser incapaz de m anejar
pentinamente in c a p ac ita d o C o m o tal, es la forma más gra­ una situación que normalmente es bien tolerada o disfru­
ve y perniciosa de trastorno fóbico8. Puede empezar súbita­ tada por los dem ás14. Finalmente, las lim itaciones im ­
mente después de un estrés intenso o puede surgir sin ninguna puestas por la agorafobia pueden conducir a una depre­
razón evidente. También puede desarrollarse lentamente en sión15.
asociación con una ansiedad crónica grave. La persona ago- La agorafobia afecta a la conducta interpersonal. A menu­
rafóbica normalmente depende en exceso de los demás y do, la persona agorafóbica depende visiblemente del cónyu­
puede llegar a manifestar por primera vez los síntomas ge o de un miembro cercano de la familia. Esta dependencia
cuando se enfrenta a la pérdida de una relación importante5. está estrechamente ligada a la sensación de seguridad de la
La agorafobia es típicamente más intensa en espacios ce­ persona, sobre todo si debe salir de casa para enfrentarse a la
rrados, como tiendas, restaurantes, teatros, aviones, metros situación temible. Con el tiempo, la persona agorafóbica
452 Parte VI: Aplicación del proceso de enfermería a los trastornos de la conducta

R ecuadro 25-4

. ': ' ■■
Criterios del DSM-IV para el diagnóstico de fobia específica

A) Temor acusado y persistente que es excesivo o irracional, provocado por la

presencia o anticipación de un objeto o una situación específicos (p. ej., volar,
ja altura, los animales, recibir una inyección, la visión de la sangre).
B) La exposición al estímulo fóbico provoca casi invariablemente una respuesta
de ansiedad inmediata que puede tomar la forma de una crisis de angustia
situacional más o menos relacionada con una situación determinada. Nota: En
los niños, la ansiedad puede expresarse por llanto, rabietas, actitud de indife­
rencia'o pegajosa.
C) La persona reconoce que el miedo es excesivo o irracional. Nota: En los niños,
este rasgo puede estar ausente.
D) La situación(es) fóbica es evitada o bien se soporta con intensa ansiedad o
sufrimiento.
E) La evitación, la anticipación ansiosa o el sufrimiento en la situación(es) temi-
da(s) interfieren significativamente en la rutina normal de la persona, su rendi­
miento profesional (o académico) o sus actividades o relaciones sociales, o
provocan un intenso malestar.
F) En individuos menores de 18 años de edad, la duración es al menos de 6 meses.
G) La ansiedad, la crisis de angustia o la evitación fóbica asociadas con el objeto o
la situación específicos no se explica por otro trastorno mental, por ejemplo,
trastorno obsesivo-compulsivo (p. ej., miedo a la suciedad en alguien con una
obsesión por ia contaminación), trastorno de estrés postraumático (p. ej., evita­
ción de los estímulos asociados con un agente estresante grave), trastorno de
ansiedad por separación (p. ej., evitación de la escuela), fobia social (p. ej.,
evitación de situaciones sociales por miedo a ruborizarse), trastorno de angus­
tia con agorafobia o agorafobia sin historia de trastorno de angustia.

puede incluso quedar confinada en casa y exigir la compa­ escribir. Además de una intensa ansiedad, otros síntomas
ñía constante de ese allegado8. En tales casos, las activida­ son sacudidas, temblores, rubor, vómitos y vértigo. Cuando
des normales de la vida se estrechan enormemente para la éstos empeoran, la persona tiende a evitar las amistades y
persona agorafóbica y su compañero. otras asociaciones íntimas. Por consiguiente, la fobia social
El nivel de adaptación logrado por un agorafóbico habi­ es causa de aislamiento. Entre los ejemplos de fobias socia­
tualmente está seriamente dañado a menos que reciba trata­ les figuran el miedo a hablar en público, a escribir en pre­
miento. Las remisiones prolongadas son raras, y casi nunca sencia de los demás o a utilizar baños públicos15.
hay cura espontánea. Las complicaciones, como dependen­ La adaptación lograda por personas con fobias sociales
cia de sustancias y depresión mayor, son comunes8 (Recua­ está muy restringida. Esta situación es una enfermedad cró­
dro 25-2). nica e interfiere en las rutinas normales de la vida y las
ocupaciones profesionales y académicas. Aunque puede
Fobia social. Una fobia social representa un miedo irra­ producirse una remisión espontánea, casi siempre está in­
cional persistente a situaciones en las que la persona puede dicado el tratamiento con psicoterapia y psicofármacos8.
verse expuesta al escrutinio de los demás, y un deseo irresisti­ (Recuadro 25-3).
ble de evitarlas1. Además, la persona teme comportarse de
una manera que pueda resultar humillante o embarazosa; ex­ Fobia específica. Una fobia específica (también lla­
perimentará una ansiedad anticipada pronunciada cuando se mada fobia simple) es un miedo persistente, irracional ante
enfrenta con semejante situación e intentará evitarla,5. una circunstancia o cosa diferente a la específica de la ago­
Normalmente, los síntomas de las fobias sociales se dan rafobia o la fobia social, y el deseo irresistible de evitarla1,8.
más en situaciones personales que impersonales5. En seme­ Entre las fobias específicas comunes figuran la acrofobia
jante situación, la persona puede percibir a los demás como (miedo a las alturas), la claustrofobia (miedo a los espacios
fuentes amenazantes de crítica y al yo como algo pequeño e cerrados), la fobia a la sangre (miedo a la visión de sangre o
insignificante en comparación. Los patrones del pensamien­ lesión), y el miedo a los pájaros, los gatos o animales pelu­
to pueden alterarse o bloquearse, según se pone de manifies­ dos, al polvo de la casa, a los microbios, a las serpientes o a
to por un discurso embrollado o la incapacidad para hablar o los insectos8,15.
 Capítulo 25: Trastornos de ansiedad 453

las crisis de ansiedad también pueden darse en otras circuns­

tancias. Este rasgo es útil para diferenciar las crisis de an­
gustia de las fobias.
Las crisis de angustia se caracterizan por el inicio súbito
Criterios del DSM-IV
de aprensión tensa o terror y se asocian, a menudo, con sen­
para el diagnóstico de crisis dé angustia timientos de muerte8. El cuadro clínico es muy similar a la
reacción de alarma descrita en el síndrome general de adap­
tación de Selye, que implica una respuesta excesiva psicoló­
Período recortado de miedo o malestar intenso en el
gica y fisiológica excesiva a los agentes estresantes. Por
que cuatro (o más) de los síntomas siguientes se ini­
ejemplo, la persona que experimenta una crisis de angustia
cian súbitamente y alcanzan su máximo en 10 minutos:
percibe incorrectamente sus circunstancias como una ame­
1. Palpitaciones, sacudidas del corazón o eleva­ naza vital; por consiguiente, experimenta reacciones fisioló­
ción de la frecuencia cardíaca. gicas como disnea, dolor torácico, palpitaciones, sensacio­
2. Sudación. nes de ahogo o sofoco, mareos, vértigo, parestesias, oleadas
3. Temblores o sacudidas. de frío y calor, sudación y desmayo. La persona también
4. Sensación de falta de aliento o ahogo. puede informar de sentimientos de despersonalización,
5. Sensación de sofoco. irrealidad y temor a la muerte, a volverse loco o a compor­
6. Dolor o molestias torácicas. tarse de una manera irresponsable13. Las crisis suelen durar
7. Náuseas o dolor abdominal. varios minutos y alcanzan su máximo en 10 minutos8,10.
8. Sensación de vértigo, inestabilidad, desvaneci­ Durante las crisis de angustia, la persona hace esfuerzos
miento o desmayo. extremos por escapar de lo que percibe como causa de la
9. Desrealización (sentimientos de irrealidad) o angustia. Por consiguiente, sus relaciones sociales y labora­
despersonalización (estar separado de uno mis­ les pueden verse rotas por una conducta aparentemente ex­
mo). traña8. Entre las crisis de angustia, la persona permanece a
10. Miedo a perder el control o volverse loco. menudo con una ansiedad moderada a intensa en anticipa­
11. Miedo a morir. ción a la próxima crisis de angustia10, ,5. Así pues, el nivel de
12. Parestesias (sensaciones de entumecimiento u adaptación puede verse gravemente alterado a menos que se
hormigueo). solicite tratamiento (Recuadro 25-5).
13. Escalofríos o sofocos.
Trastorno de ansiedad generalizada
El trastorno de ansiedad generalizada normalmente se ca­
racteriza por una ansiedad crónica que resulta molesta hasta
el punto de interferir en la vida cotidiana1. Rara vez las per­
La exposición a la circunstancia o cosa temida causa una sonas que sufren este trastorno experimentan explosiones de
ansiedad que puede alcanzar el nivel de angustia. Frente a ansiedad aguda12. Más bien, muestran persistentemente sig­
una probable exposición, la persona con una fobia específi­ nos de intensa ansiedad, como tensión motora, hiperactivi­
ca puede comportarse de una manera similar a las personas dad autónoma y expectación aprensiva15. Algunas personas
en situaciones de crisis. Por ejemplo, es posible que la per­ también pueden mostrar hipervigilancia crónica ante ame­
sona investigue un gran volumen de información antes de nazas potenciales. Las muestras de impaciencia y de irrita­
comprometerse a una acción, se vuelva hipervigilante, o ex­ bilidad y las quejas de sentirse al límite son comunes8.
perimente escepticismo y embotamiento psíquico8. Debido a esta hiperactivación tensa, la persona va a ser
..La naturaleza de la fobia específica de una persona deter­ incapaz de concentrarse, sufrirá fatiga crónica y experimen­
mina en gran medida el nivel de adaptación logrado1. El tará alteraciones del patrón de sueño. Además, exhibirá ten­
deterioro puede ser mínimo o casi inexistente si el objeto o sión y distraimiento en situaciones sociales. Por estas razo­
circunstancia temidos son raros en el entorno y pueden evi­ nes, este trastorno puede llevar en el futuro a una depresión8.
tarse con facilidad (p. ej., serpientes en una gran ciudad). A consecuencia de estos síntomas, una persona con trastor­
Por otro lado, el miedo a subir en ascensor puede ser incapa­ no de ansiedad generalizada normalmente busca tratamiento
citante en una gran ciudad. Normalmente, un adulto que ha para mejorar su nivel de adaptación (Recuadro 25-6).
tenido una fobia específica desde la infancia o que la ha
adquirido necesita tratamiento para alcanzar un nivel de Trastorno obsesivo-compulsivo
adaptación óptimo (Recuadro 25-4). En el trastorno obsesivo-compulsivo, la persona experimenta
obsesiones recurrentes o compulsiones15. El término obsesión,
Crisis de angustia y trastorno de angustia según se emplea en este diagnóstico, se refiere a ideas, pensa­
El trastorno de angustia consiste en crisis de angustia recu­ mientos, imágenes o impulsos recurrentes, intrusos y persisten­
rrentes que sobrevienen de forma inesperadal l0 !5. Aunque tes. La persona con este trastorno no elabora las obsesiones
las crisis de angustia son imprevisibles en cuanto a su inicio, voluntariamente, sino que se siente invadido por pensamien­
pueden producirse en una situación específica, como condu­ tos obsesivos y a menudo los encuentra repugnantes o sin
cir. Sin embargo, las crisis no acontecen necesariamente sentido. A pesar de los esfuerzos por ignorarlas o desechar­
cada vez que la persona hace frente a la situación. Es más, las, la persona sigue absorta en esas ideas extrañas815.
454 Parte VI: Aplicación del proceso de enfermería a los trastornos de la conducta

-w ? .v . *- * ; : -4 *
Recuadro 25-6
------- - .. . -
• ' " '
Criterios del DSM-IV para el diagnóstico
de trastorno de ansiedad generalizada
• . ■ •
A) Ansiedad y preocupación excesivas (expectación aprensiva), que sobreviene
casi todos los días durante al menos 6 meses, en tomo a diversos sucesos o
actividades (como rendimiento laboral o escolar).
B) La persona encuentra difícil controlar su ansiedad. .
C) La ansiedad y preocupación se ásócian con tres (o m*'
síntomas (con al menos algunos síntomas presentes i « ........
últimos 6 meses). Nota. En los niños sólo se precisa uno de ellos.
1. Desasosiego o sensación de atrapamiento o al borde del peligro.
2. Fatigabilidad fácil. .
3. Dificultad para concentrarse o dejar la mente en blanco.
• 4. Irritabilidad.
5. Tensión muscular.
6. Alteración del sueño (dificultad para dormirse, mantener el sueño o sueño
inquieto no reparador).
■
D) La ansiedad, la preocupación 0 los síntomas físicos causan sufrimiento clínica­
mente significativo o deterioro en las áreas social, profesional u otras áreas
importantes de funcionamiento. .
E) La alteración no se debe a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p.
ej., un fármaco de abuso, un medicamento) o de una enfermedad médica gene­
ral (p. ej., hipertiroidismo) y no aparece exclusivamente durante un trastorno
del estado de ánimo, un trastorno psicótico o un trastorno generalizado del
desarrollo.

Las compulsiones, por otro lado, son conductas rituales las ocupaciones profesionales y la calidad de vida, llevan a
que la persona se siente obligada a realizar de acuerdo con la persona afectada a buscar ayuda. Si no se busca trata­
una serie específica de reglas o de forma rutinaria. El ritual miento o éste es infructuoso, la persona alcanza tal malestar
está diseñado para evitar o reducir la ansiedad asociada con que llega a deprimirse y, a menudo, intenta suicidarse5. De­
algún suceso futuro que la persona desea prevenir o provo­ bido a estos factores, el nivel de adaptación logrado por per­
c ar15. Al mismo tiempo, la persona inviste el acto compulsi­ sonas obsesivo-compulsivas es variado (Plan de cuidados de
vo de una importancia simbólica porque cree, sin base real, enfermería 25-1).
que el acto resuelve mágicamente los problemas o repara
problemas pasados8. Si la persona afectada u otras personas Trastorno de estrés postraumático
intervienen para detener el acto compulsivo, se produce an­ El trastorno de estrés postraumático se define como el desa­
siedad8,1313 (Recuadro 25-7). rrollo de síntomas característicos tras la exposición a un
En otro tiempo se especuló con que este trastorno de ansie­ agente estresante grave o extraordinario1,10. A diferencia de
dad estaba estrechamente relacionado con el trastorno obse­ otras enfermedades psiquiátricas que se vinculan causal­
sivo-compulsivo de la personalidad. Pruebas más recientes, mente con la composición psicosocial y biológica de un in­
sin embargo, sugieren que no existe ninguna relación real en­ dividuo, el trastorno de estrés postraumático sólo se da en
tre ambos. Por ejemplo, la persona con trastorno obsesivo- respuesta a una experiencia vital traumática13.
compulsivo de la personalidad no experimenta los síntomas Los acontecimientos traumáticos capaces de causar el
de este trastorno como incómodos, dolorosos o molestos. Es trastorno de estrés postraumático comprenden los desas­
más, las personas con trastorno obsesivo-compulsivo de la tres naturales, los desastres humanos accidentales y los de­
personalidad no tienen obsesiones o compulsiones reales. sastres humanos intencionados (Recuadro 25-8)9. A cual­
Las personas con el trastorno de ansiedad tipo obsesivo- quiera de estos agentes estresantes le acompaña una muer­
compulsivo, sin embargo, experimentan sus síntomas como te real o una amenaza de muerte, o una grave lesión o
ajenos a ellos mismos y amenazantemente extrañosl0. mutilación de uno mismo o de los demás. Además, los
Los síntomas de los trastornos obsesivo-compulsivos agentes estresantes deben ser capaces de producir un m ie­
pueden variar de leves a graves. Cualquiera que sea el grado do intenso, desamparo u horror en las personas expuestas
de intensidad, los síntomas, que normalmente interfieren en a ellos.
 Capítulo 25: Trastornos de ansiedad 455

Recuadro 25-7

Criterios del DSM-IV para el diagnóstico

de trastorno obsesivo-compulsivo

A) Obsesiones o compulsiones:
Obsesiones definidas p o r (1), (2), (3) y (4)
i Pensamientos, impulsos o imágenes recurrentes y persistentes que son ex­
perimentados, en algún momento de la alteración, como extraños e impro­
pios y causan ansiedad o sufrimiento intenso. .
2. Los pensamientos, impulsos o imágenes no son simplemente

3. La persona intenta ignorar o suprimir tales pensamientos, imp

genes, o neutralizarlos con algún otro pensamiento o acción. -
4. La persona reconoce que los pensamientos, impulsos o imágenes obsesi­
vos son un producto de su propia mente (no impuestos desde el exterior
como en la inserción del pensamiento).
Compulsiones definidas por (1) y (2):
1. Conductas repetitivas (p. ej., lavado de manos, orden, comprobación) o
actos mentales (p. ej., rezar, contar, repetir palabras en silencio) que la
persona se siente empujada a realizar en respuesta a una obsesión, o según
reglas que deben aplicarse rígidamente.
2. I ^ s conductas o los actos mentales están dirigidos a prevenir o reducir el
sufrimiento o a evitar algún hecho o situación temida; sin embargo, estas
conductas o actos mentales no se conectan de manera realista con lo que se
pretende neutralizar o evitar, o son evidentemente excesivos.
B) En algún momento del curso del trastorno la persona ha reconocido que las
obsesiones o compulsiones son excesivas o irracionales. Nota: Esto no se apli­
ca a los niños.
C) Las obsesiones o compulsiones causan un sufrimiento notable, consumen tiem­
po (llevan más de 1 hora al día), o interfieren significativamente en la rutina
normal de la persona, su rendimiento profesional (o académico) o sus activida­
des o relaciones sociales habituales. .
D) Si existe otro trastorno del Eje I, el contenido de las obsesiones o compulsiones
no está restringido a él (p. ej., obsesión con la comida en un trastorno alimenta­
rio; arrancamiento del pelo en la tricotilomanía; obsesión con la apariencia en un
trastorno dismórfico corporal; obsesión con las drogas en un trastorno de cónsu-
mo de sustancias; obsesión con tener una enfermedad grave en la hipocondría;
obsesión con los impulsos o fantasías sexuales en una parafilia; o sentimiento de
culpa en un trastorno depresivo mayor).
E) La alteración no se debe a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p.
ej., drogas o fármacos) o a una enfermedad médica general.

Los síntomas característicos del trastorno de estrés pos- 4. Sentimientos de presión, desconcierto o desorganiza­
traumático son los siguientes (véase Recuadro 25-9): ción al pensar en el suceso.
5. Deterioro de memoria, sobre todo con respecto a as­
1. Embotamiento psíquico y negación. pectos del traumatismo.
2. Reexperimentación del suceso traumático mediante re­ 6. Generalización excesiva de otros estímulos sensoria­
cuerdos extraños, sueños o una sensación o actuación les de modo que parecen relacionados de alguna ma­
repentina como si el hecho estuviera ocurriendo de nera con el suceso.
nuevo15. 7. Hipervigilancia y reacciones de sobresalto exageradas.
3. Distorsiones perceptivas, incluidas ilusiones, imá­ 8. Síntomas somáticos, como fatiga, cefalea y dolor muscular.
genes extrañas, pseudoalucinaciones y alucinaciones 9. Alteraciones del patrón de actividad, entre ellas, repe­
reales9-l0. tición compulsiva de acciones asociadas con el suceso,
456 Parte VI: Aplicación del proceso de enfermería a los trastornos de la conducta

Cliente con trastorno obsesivo-compulsivo

Situación: Un cliente es diagnosticado de trastorno obsesivo-compulsivo. El cliente se dedica a un ritual de lavado de

manos cada 15 fninutos mientras está despierto. Por la noche, insiste en dormir con guantes de látex para evitar
contaminarse las manos. Esta conducta compulsiva interfiere en otras actividades de la vida diaria del cliente.

Diagnóstico enfermero
Afrontamiento individual inefectivo relacionado con !a obsesión con una conducta repetitiva, ritual, que interfiere en
las actividades de la vida diaria.

Resultados esperados
Ei cliente reducirá la ejecución del ritual a 1 a 2 veces por hora después de 3 días de tratamiento y concluirá las
actividades de la vida diaria. .

Intervención Razonamiento
Valorar ta atención del cliente a estímulos que le distraen de la La distracción puede ser útil para extinguir gradualmente la
realización del ritual. conducta ritual.
Valorar el nivel de ansiedad del cliente cuando se le expone a La negociación en tomo al ritual interpone la idea de que los
estímulos de distracción; si el nivel de ansiedad no aumenta, patrones conductuales pueden ser más flexibles y de que el
presente el estímulo de distracción con intervalos de tiempo cambio no tiene que ser abrumadoramente amenazante.
cada vez más cortos hasta que se extinga la conducta ritual.
Negocie con el cliente un horario para ejecutar el ritual que deje
tiempo para la realización de las actividades de autocuidado. ■ ■/-■ í . ■ •v - ; ' í ‘:-W<í V -V 'íi;: '■■■ :y. ■
No suspenda abruptamente la ejecución del ritual del cliente. Interrumpir el ritual sin ofrecer una conducta alternativa puede
producir un estado de ansiedad de 4+ y una posible depresión.

Evaluación
Se reduce la ejecución del ritual por parte del cliente y aumenta el cumplimiento de las actividades de autocuidado.

actividad excesiva frenética, retirada e indecisión so­ trés postraumático de inicio diferido1. De los tres subtipos
bre cómo responder a las consecuencias del suceso. de trastorno de estrés postraumático, se cree que el de inicio
10. Alteración en el rol social debida a la pérdida del sen­ diferido es el de peor pronósticol0.
tido de la realidad con respecto al mundo que sigue en En cualquiera de los tres subtipos de trastorno de estrés
marcha. postraumático, el nivel de adaptación de la persona puede
11. Experiencias paranormales, como déjá vu, precogni­ verse afectado de forma positiva o adversa. Con tratamiento
ción, sueños telepáticos, experiencias transpersonales eficaz, las personas con este trastorno pueden recuperarse y
y otros estados alterados de la conciencia1,9. ganar una resistencia psicológica y una capacidad de afron-
tamiento cada vez mayor. Sin embargo, en otros casos, el
Un período de latencia de horas, semanas, meses o inclu­ trastorno puede aumentar la vulnerabilidad al desarrollo de
so años puede separar la exposición al agente estresante otros trastornos de ansiedad, abuso y dependencia de sustan­
traumático y el inicio de los síntomas. Cuando los síntomas cias, y depresión9. Un tratamiento puntual y eficaz parece
aparecen en menos de 4 semanas tras la exposición al trau­ crucial para ayudar a la persona a alcanzar un nivel de adap­
matismo, puede diagnosticarse una variante de trastorno de tación óptimo (véanse Plan de cuidados de enfermería 25-2,
estrés postraumático llamada trastorno de estrés agudo (Re­ y Estudio casuístico 25-1).
cuadro 25-10). Esta forma de trastorno de estrés postraumá­
tico normalmente dura menos de 3 meses. Cuando los sínto­
mas perduran 6 meses después del traumatismo, estamos DIAGNÓSTICO ENFERMERO
ante la forma crónica del trastorno de estrés postraumático.
Si los síntomas empiezan más de 6 meses después del suce­ La formulación de diagnósticos enfermeros para clientes
so traumático, la enfermedad se denomina trastorno de es­ que manifiestan los síntomas de un trastorno de ansiedad es
 Capítulo 25: Trastornos de ansiedad 457

8. Alteración de los procesos del pensamiento relaciona­

da con pensamientos repetitivos, extraños.
9. Temor a estar solo relacionado con sensación de daño
Sucesos traumáticos capaces inminente.
10. Ansiedad anticipada desproporcionada relacionada
de producir un trastorno de estrés con la preparación de una excursión fuera de casa.
postraumático 11. Afrontamiento individual inefectivo relacionado con
una ansiedad moderada crónica.
12. Afrontamiento individual inefectivo relacionado con
Catástrofes naturales un miedo extremo a ser observado por los demás.
13. Trastorno de la comunicación verbal relacionado con
Terremotos. una ansiedad intensa.
%¿¿¡J
Diluvios. 14. Deterioro de la interacción social relacionado con em­
Huracanes. botamiento psíquico.
Tomados. 15. Alteración de los procesos del pensamiento relaciona­
Erupciones volcánicas. da con la reexperimentación de un suceso traumático.

Desastres accidentales por causa humana PLANIFICACION

• * :;V-• 'r f)- £ • v.'
A pesar de las diferencias entre los trastornos de ansiedad,
Accidentes de centrales nucleares.
los objetivos principales de los cuidados de enfermería se
Accidentes de automóvil.
aplican a todos ellos. Centrándose principalmente en el
Accidentes industriales.
aprendizaje del cliente sobre la ansiedad y cómo afrontarla,
Accidentes de avión.
los objetivos son los siguientes:
Descarrilamiento de trenes.
1. Aceptar la experiencia de ansiedad como natural e ine­
vitable.
Desastres intencionados de causa humana 2. Incrementar el autoconocimiento con respecto a las
fluctuaciones en el nivel de ansiedad.
Combate militar. 3. Reducir la vergüenza respecto a exhibir signos de ansie­
Violación. dad.
Ataques. 4. Aprender y aplicar las técnicas de autoayuda diseñadas
Robo a mano armada. para reducir la ansiedad.
Agresión. 5. Aprender a permanecer tranquilo en situaciones genera­
Atraco. doras de ansiedad.
Novatada. 6. Aumentar las habilidades de resolución de problemas y
Maltrato de todos los tipos (verbal, físico, sexual, emo­ afrontamiento.
cional).
Los clientes que satisfacen estos objetivos no sólo desa­
rrollan una mayor tolerancia a la ansiedad, sino también un
mayor conocimiento de sus aptitudes y limitaciones.
lina ardua responsabilidad de la enfermería. Algunos de los
muchos diagnósticos enfermeros que pueden aplicarse a un INTERVENCIÓN
cliente con un trastorno de ansiedad son los siguientes:
Para ayudar al cliente a lograr los objetivos precedentes, la
1. Alteraciones sensoperceptivas relacionadas con una enfermera necesita establecer una relación terapéutica de
intensa ansiedad. apoyo. Esta relación se caracteriza por confianza, empatia,
2. Alteración de los procesos del pensamiento relaciona­ respeto y calma por parte de la enfermera. Desplegar estos
da con una intensa ansiedad. atributos de forma constante ante el cliente establecerá el
3. Alteración de los procesos del pensamiento relaciona­ fundamento para una terapia exitosa.
da con un conflicto en la toma de decisiones.
4. Patrón respiratorio ineficaz relacionado con la hiper- Clarificación de los problemas
ventilación asociada a una intensa ansiedad. Para apaciguar la situación emocionalmente cargada para el
5. Deterioro de la memoria relacionado con la obsesión cliente, la enfermera ha de permanecer tranquila ya que la
por una actividad repetitiva, ritual. ansiedad se transmite fácilmente a través del contacto inter­
6. Déficit de actividades recreativas relacionado con la personal20. Dado que los procesos perceptivos y cognitivos
obsesión por una actividad repetitiva, ritual. de un cliente pueden perturbarse debido a elevados niveles
7. Déficit de autocuidado relacionado con la obsesión de ansiedad, las enfermeras han de centrarse en el campo
por una actividad repetitiva, ritual. visual del cliente y hablar con claridad usando un volumen
Parte VI: Aplicación del proceso de enfermería a los trastornos de la conducta

Recuadro 25-9 : . v

Criterios del DSM-IV para el diagnóstico

de trastorno de estrés postraumático

A) La persona ha estado expuesta a un suceso traumático en el que en los dos siguien­

tes estaban presentes:
1. La persona experimentó, presenció o se enfrentó con un suceso o sucesos que
implicaban una muerte real o una amenaza de muerte o lesión grave, o una
amenaza a ja integridad física del yo o de los demás.
2. La respuesta de la persona fue de miedo intenso, desamparo u horror. Nota:
En los niños, esto puede expresarse en cambio por una conducta desorganiza­
da o agitada.
B) El suceso traumático se reexperimenta persistentemente de una (o más) de las
siguientes maneras:
1. Recuerdos angustiosos recurrentes y extraños del suceso, consistentes en imá­
genes, pensamientos o percepciones. Nota: En los niños pequeños, puede
darse el juego repetitivo en el cual se expresen temas o aspectos del traumatis-
_mo. • -
2. Sueños angustiosos recurrentes del suceso. Nota: En los niños, puede haber
sueños aterradores sin contenido reconocible.
3. Actuación o sensación como si el suceso traumático estuviera repitiéndose
(consiste en una sensación de volver a vivir la experiencia, ilusiones, alucina­
ciones y episodios disociativos de retroalimentación, entre ellos, aquellos que
aparecen al despertar o en estado de embriaguez). Nota: En los niños peque­
ños puede darse una reescenificación específica del traumatismo.
4. Sufrimiento psicológico intenso ante la exposición a estímulos internos o ex­
ternos que simbolizan o se asemejan a algún aspecto del suceso traumático.
5. Reactividad fisiológica ante la exposición a estímulos internos o externos que
simbolizan o se asemejan a algún aspecto del suceso traumático.
C) Evitación persistente de estímulos asociados con el traumatismo y embotamiento
de la reactividad general (no presente antes del traumatismo), que se manifiesta
por tres (o más) de los siguientes: .
1. Esfuerzos por evitar pensamientos, sentimientos o conversaciones asociados
con el traumatismo.
2. Esfuerzos por evitar las actividades, los lugares o las personas que despiertan
el recuerdo del traumatismo.
3. Incapacidad para evocar un aspecto importante del traumatismo.
4. Interés o participación notablemente disminuidos en actividades significati­
vas.
5. Sensación de desapego o alejamiento de los demás.
6. Gama restringida de afectos (p. ej., incapacidad de sentimientos amorosos).
7. Sensación de un futuro desolador (p. ej., no espera tener un empleo, matrimo­
nio, hijos o una duración de la vida normal).
D) Síntomas persistentes de excitación aumentada (no presente antes del traumatis­
mo), que se manifiesta por dos (o más) de los siguientes:
1. Dificultad para conciliar o mantener el sueño.
2. Irritabilidad o explosiones de ira.
3. Dificultad para concentrarse.
4. Hipcrvigilancia.
5. Respuesta de sobresalto exagerada.
E) La duración de la alteración (síntomas de los criterios B, C, y D) es superior a un
mes. .
F) La alteración causa un sufrimiento clínicamente significativo ó un deterioro en las
áreas social, profesional, u otras áreas importantes de funcionamiento.
 Capítulo 25: Trastornos de ansiedad 459

Recuadro 25-10

Criterios del DSM-IV para el diagnóstico

de trastorno de estrés agudo

A) La persona ha estado expuesta a un suceso traumático en el que los dos sínto­

mas siguientes estaban presentes:
1. La persona experimentó, presenció o se enfrentó con un suceso o sucesos
que supusieron una muerte real o amenaza de muerte o una lesión grave, o
una amenaza a la integridad física personal o de los demis.
2. La persona respondió con miedo, desesperanza u horror intensos.
B) Mientras estaba experimentando o después de experimentar el suceso angus­
tioso, el individuo presenta tres (o más) de los síntomas disociativos siguientes:
1.. Sensación subjetiva de embotamiento, desapego o ausencia de reactividad
emocional. ;
2. Reducción de la conciencia de su entorno (p. ej., «aturdimiento»),
3. Desrealización.
4. Despersonalización.
5. Amnesia disociativa (es decir, incapacidad para evocar un aspecto impor­
tante del traumatismo).
C) El suceso traumático se reexperimenta persistentemente en, al menos, una de
las siguientes formas: imágenes, pensamientos, sueños, ilusiones, episodios de
retroalimentación recurrentes o sensación de volver a vivir la experiencia; su­
frimiento ante la exposición a recuerdos del suceso traumático.
D) Marcada evitación de los estímulos que despiertan el recuerdo del traumatismo
(p. ej., pensamientos, sentimientos, conversaciones, actividades, lugares, per­
sonas).
E) Síntomas pronunciados de ansiedad o aumento de la excitación (p. ej., dificul­
tad para dormir, irritabilidad, mala concentración, hipervigilancia, respuesta de
sobresalto exagerada, inquietud motora).
F) La alteración causa un sufrimiento clínicamente significativo o un deterioro en
las áreas social, profesional u otras áreas importantes de funcionamiento o
daña la capacidad del individuo para realizar alguna tarca necesaria, como
obtener ayuda o movilizar los recursos personales hablando con los miembros
de la familia de la experiencia traumática.
G) La alteración dura un mínimo de 2 días y un máximo de 4 semanas y se produ­
ce dentro de las 4 primeras semanas después del suceso traumático.

y un tono de voz suaves. Esto ayudará al cliente a compren­ tenía pocas opciones salvo quedarse en su casa o buscar re­
der exactamente lo que la enfermera está diciendo. Por la fugio en el hospital. Después de ayudar a la cliente
misma razón, la enfermera ha de hacer preguntas cortas y a clarificar los problemas asociados con el inicio de su esta­
simples para ayudar al cliente a que articule los problemas do ansioso, la enfermera pudo ayudarla para que aprendiera
específicos asociados con sus síntomas de ansiedad. Una a afrontar y resolver el problema de un modo más eficaz.
vez se descubren y se clarifican los problemas que circun­
dan el estado ansioso, la enfermera puede empezar su inter­
vención para ayudar al cliente a comprender las conexiones Aceptación de la inevitabilidad
entre los problemas identificados y la experiencia de ansie­ de la ansiedad
dad. La enfermera tiene que explicar el concepto de ansiedad al
Por ejemplo, una cliente vino al servicio de urgencia mos­ cliente en términos simples y recalcar que todas las perso­
trando una ansiedad de nivel cercano a la angustia y queján­ nas, de vez en cuando, se sienten ansiosas. Hacerlo así pue­
dose de que la aterraba conducir. En la unidad de salud men­ de reducir la ansiedad del cliente respecto al hecho de estar
tal, manifestó que su hijo adulto se había mudado de vuelta ansioso, «normalizando» esta experiencia hasta cierto pun­
a casa hacía casi 2 meses con su esposa y su hijo lactante, to 3. También, esta intervención puede ayudar a mitigar la
creando una conmoción en su familia. Confesó que la gusta­ vergüenza que el cliente pueda sentir por haber perdido el
ría que «se marcharan de casa». Como la aterraba conducir, control de sus emociones.
460 Parte VI: Aplicación del proceso de enfermería a los trastornos de la conducta

Cliente con trastorno de estrés postraumático

Situación; El diente refiere que ha sido agredido por su colaborador y su supervisor 12 horas antes de acudir al
servicio de urgencia. El cliente expresa que ese ataque estuvo precedido por insultos verbales en forma de amenazas,
novatadas y ridiculizaciones durante muchas semanas. El cliente está muy ansioso y expresa su miedo a volverse
loco debido a los pensamientos extraños que está teniendo.

Diagnóstico enfermero
Respuesta postraumática relacionada con ansiedad intensa secundaria a la reexperimentación del suceso traumático
en forma de imágenes extrañas, terror y pseudoalucinaciones.

Resultados esperados
'
El cliente expresará con palabras una disminución de la ansiedad y una reducción de las imágenes extrañas.

Intervención ■ Razonamiento
Tranquilice al cliente diciéndolo que estas experiencias son Esta intervención reduce la ansiedad al presentar una
sucesos comunes tras un hecho traumático y no son augurios información verdadera, a la vez que satisface las necesidades
serios de psicosis (es decir, «volverse loco»). emocionales de comprensión y aprobación del cliente.
Quédese con el cliente hasta que estas experiencias se atenúen; Compañía, seguridad y empatia ayudan al cliente en estas
ofrezca seguridad y empatia cuando sea necesario. • experiencias.

Evaluación
El cliente refiere una disminución de la ansiedad y experimenta con menos frecuencia imágenes extrañas.

Incrementar el autoconocimiento 3. Pedir a los clientes que participen en una reunión fami­
En el ejemplo anterior, es posible que la cliente haya consi­ liar en la cual los miembros de la familia u otros allega­
derado el cambio en su situación familiar como meramente dos se incoiporen al grupo de reunión de uno en uno.
coincidente con el desarrollo de episodios de angustia aso­ Cuando cada una de las personas entre en la habitación,
ciados al hecho de conducir. Para ayudar a la cliente a reco­ pedir al cliente que valore su nivel de ansiedad y regis­
nocer la probable conexión entre los dos acontecimientos, la tre los hallazgos en un trozo pequeño de papel. Los re­
enfermera debe involucrar a la cliente en actividades de sultados pueden discutirse en el grupo familiar y en in­
autoconocimiento, como las siguientes: teracciones individuales subsecuentes con el cliente. El
cliente y la familia precisan una cuidadosa preparación
1. Pedir a los clientes que lleven un diario en el que anoten para este ejercicio. Hay que explicar su propósito con el
cuándo se sienten ansiosos, lo que están haciendo en ese fin de ayudar al cliente y a la familia a identificar cómo
momento, lo que están pensando y quién está con ellos. unos afectan a los otros. Además, el cliente y la familia
Esto puede ayudar a que los clientes empiecen a reco­ tienen que saber que este ejercicio es para ayudar a que
nocer lo que desencadena su ansiedad. todos los involucrados lleguen a ser más responsables
2. Pedir a los clientes que elaboren un gráfico, con los ni­ de sus propios sentimientos y conducta, y no se culpen
veles de ansiedad en un eje y el tiempo, medido en in­ unos a otros.
tervalos de 30 minutos, en el otro eje (Fig. 25-1) durante
un período de 24 horas. Esta actividad, junto con el he­
cho de llevar un diario, puede ayudar a los clientes a ser Aprendizaje de habilidades
conscientes de cuándo y bajo qué circunstancias su an­ de autoayuda
siedad es leve, moderada, grave o de proporciones an­ Una vez que el cliente ha identificado los factores asociados
gustiosas. Discutir y analizar los hallazgos con los con los síntomas molestos de la ansiedad, la enfermera tiene
clientes es crucial en este proceso2. que ayudar al cliente a identificar el modo de reducir la an-
 Capítulo 25: Trastornos de ansiedad 461

Cuidados del cliente con trastorno Entonces, se llamó a una enfermera especializada en
de estrés postraumático asesoramiento de crisis de violación. La enfermera pudo
calmar el estado de ansiedad extrema de la Srta. S reco-
La Srta. S fue llevada al servicio de urgencia del hospital nociendo que debía de haber sido terriblemente herida
por una amiga. La Srta. S estaba aturdida y confusa; tema por alguien y era normal que estuviera alterada por ello.
dificultad para atender a las preguntas o afirmaciones que Cuando la Srta. S empezó a atender a la enfermera, pudo
se le dirigían; y estaba desorientada en tiempo y espacio. admitir finalmente que un hombre la había lastimado.
Sin embargo, mostraba orientación en cuanto a su propia Dulcemente, la enfermera le preguntó si la había violado.
identidad y la de su amiga. La Srta. S también parecía Aunque al principio la Srta. S gritó estrepitosamente y de
incapaz de apreciar por qué la habían traído a la sala de forma incoherente, más adelante reconoció que había
urgencias para examen y posible tratamiento. Su aspecto sido violada. Después de llorar y contar vividamente los
general estaba dentro de los límites normales; parecía detalles del incidente y su intento por olvidarlo tomando
bien nutrida, aseada, limpia y convenientemente vestida. varios baños, la Srta. S pudo ser sometida al examen ne­
Su amiga informó que la Srta. S se mostró reticente a cesario y los procedimientos requeridos por las víctimas
abrir la puerta cuando le hizo una visita imprevista y que de violación.
cuando la permitió finalmente entrar, la casa de la Srta. S La Srta. S fue dada de alta del servicio de urgencia y
estaba en desorden. La amiga informó además de haber remitida al centro de salud mental local para asesora­
notado que habían entrado a la fuerza en casa de la Srta. miento intensivo por crisis de violación. Durante 6 me­
S. Llamó a la policía. La policía descubrió ropa mancha­ ses, la Srta. S recibió terapia individual y de grupo. El
da de sangre en el baño de la Srta. S, y la amiga expresó enfoque primario del tratamiento se dirigió a ayudar a
su temor de que la Srta. S hubiera sido violada. que se considerase a sí misma como una superviviente
Cuando un médico varón se acercó a la Srta. S en la eficaz en lugar de una víctima desvalida.
sala de exploración, ella desplegó una respuesta exagera­ En menos de 6 meses, la Srta. S se recuperó completa­
da de sobresalto y rigidez muscular. Además, la Srta. S mente. Fue capaz de servir como testigo eficaz en la
retrocedió y empezó a proferir frases sin sentido mientras identificación y el procesamiento del perpetrador del cri­
se esforzaba por distanciarse del médico. men cometido contra ella.

siedad a un nivel tolerable. En la situación antes menciona­ cambio de conducta a su hijo. Al final de los 5 días, la clien­
da, la cliente asociaba el inicio de sus síntomas con la con­ te pudo utilizar eficazmente las habilidades de autoafirma­
moción creada por su hijo adulto y el traslado de la familia ción con su hijo y otros miembros de la familia en una se­
de éste a su casa. Además, fue capaz de articular su enojo sión de terapia familiar guiada por la enfermera.
con la negativa de su hijo a contribuir económicamente a los Aunque la cliente Había adquirido un gran número de co­
gastos de la casa y con su falta de atención a su esposa e nocimientos y de discernimiento sobre su enfermedad y ha­
hijo. A la cliente, su enojo le resultaba aterrador e inacepta­ bía llegado a ser más asertiva con su familia y allegados,
ble, porque significaba que había fallado en su rol de «buena todavía expresaba dudas sobre su capacidad para conducir
madre». En lugar de expresar su enojo directamente contra sin ponerse demasiado ansiosa. Para ayudar a la cliente a
su hijo, reprimió y suprimió sus sentimientos. Cuando estos prepararse para reasumir esta actividad, la enfermera la en­
mecanismos de defensa no pudieron refrenar sus emociones, señó cómo utilizar argumentos de afrontamiento positivos
éstas asomaron en forma de una ansiedad de nivel grave o para aliviar su desconfianza en sí misma y su ansiedad res­
angustia. Dado que la cliente deseaba inconscientemente es­ pecto al hecho de conducir. La enfermera pidió a la cliente
capar de la situación productora de ansiedad y, al mismo que elaborara frases tranquilizadoras que pudiera decirse, en
tiempo, sabía que no podía hacerlo por miedo a parecer irre­ voz alta o en silencio, siempre que sintiera ansiedad o des­
sponsable, empezó a experimentar crisis de ansiedad, sobre confianza en sí misma respecto al hecho de conducir. Des­
todo cuando intentaba conducir. pués, rogó a la cliente que repitiera continuamente estas fra­
Para ayudar a la cliente a expresar sus sentimientos de ses hasta que experimentara alivio.
forma abierta y honesta sin perder el control, la enfermera la La enfermera pidió entonces a la cliente que se sentara,
animó a aprender habilidades de autoafirmación. La cliente cenara sus ojos y se imaginara en su automóvil; después,
asistió diariamente a una clase de entrenamiento en autoafxr- que se imaginara conduciendo, sintiéndose alerta y tranquila
mación durante 5 días, y en los ejercicios de juego de rol con y haciéndolo con éxito y control. Solicitó a la cliente que
otros clientes, se ensayó para expresar sus sentimientos (po­ repitiera este ejercicio, conocido como ensayo encubierto,
sitivos y negativos) hacia su hijo y para hacer peticiones de al menos tres veces al día.
462 Parte VI: Aplicación del proceso de enfermería a los trastornos de la conducta

Ansiedad y trastornos de ansiedad

Angustia -

A
N
g Grave —

I
E
D Moderada —
A
D
Leve —

6 7 8 9 10 11 12 1 2
A.M. A.M . AM . A.M. A.M. A.M. AM. P.M. P.M.

TIEMPO

Figura 25-1. Gráfico de niveles de ansiedad.

También se empleó la terapia de relajación para ayudar a Aumento de las habilidades de resolución
la cliente a controlar su ansiedad. La cliente aprendió a usar de problemas y de afrontamiento
la relajación muscular progresiva y ejercicios de respiración Además de desarrollar sus habilidades de autoayuda, los
profunda para disminuir su ansiedad. La utilización de esta clientes con un trastorno de ansiedad pueden beneficiarse de
forma de terapia, por medio de instrucciones en una cinta de una psicoterapia individual y de grupo diseñada para identi­
audio, cada mañana y tarde, ayudó a que la cliente controla­ ficar las emociones y las conductas automáticas a aplicar
ra su ansiedad. para aliviar los sentimientos molestos. Cuando los clientes
La enfermera también sugirió a la cliente que leyera li­ son capaces de identificar sus emociones y conductas, pue­
bros y folletos de autoayuda escritos por individuos que ha­ den participar en la resolución de problemas relativos a lo
bían superado con éxito trastornos de ansiedad similares al siguiente:
suyo, una forma de tratamiento conocida como bibliotera-
pia61. Además, la cliente asistió diariamente a un grupo de 1. El grado hasta el cual su apreciación de los agentes es­
autoayuda, «Emociones anónimas». Gracias a estas expe­ tresantes como peligrosos es correcta.
riencias, la cliente desarrolló una comprensión de sí misma 2. Si sus respuestas emocionales exceden el grado de an­
y de su trastorno de ansiedad y, finalmente, aceptó su ten­ siedad esperado en vista del peligro real planteado por
dencia a sentirse ansiosa de vez en cuando. los agentes estresantes.

Medicamentos ansiolíticos comunes ::v?T

Margen normal de dosificación en adultos

Nombre genérico Nombre comercial para el trastorno de ansiedad (mg/d)

Diazepam Valium 4-40

Clorazepato Tranxilium 7.5-60
Lorazepam Ativan 1.5-6
Alprazolam Xanax 0.5-6
Buspirona BuSpar 10-40

(Referencia: Preston J, O'Neal J, Talnga M,: Handbook of Clinical Psychopharmacology for Therapists. Oakland CA New
Harbinger Publications, 1994.)
 Capítulo 25: Trastornos de ansiedad 463

Cuadro 25-2

Medicamentos antidepresivos útiles en el tratamiento del trastorno obsesivo-compulsivo

y otros trastornos de ansiedad

Margen normal de dosificación en adultos

Nombre genérico Nombre comercial para el trastorno de ansiedad (mg/d)

Clomipramina Anafranil 200-300

Fluoxetina Prozac 20-80
Sertralina Zoloft 50-200
Paroxetina Paxil 20-50

(Referencia: Preston J, O 'Neal J, Talaga M,: Handbook o f Clinical Psychopharmacology for Therapists. Oakland CA New
Harbinger Publications, 1994.)

3. La eficacia y adecuación de la conducta de alivio. aumento del lapso de atención y concentración, pueden ser
4. Vías alternativas de percibir y sopesar agentes estresantes. los primeros signos de mejoría. La reducción de los sínto­
5. Mecanismos de afrontamiento alternativos para aliviar mas fundamentales asociados con los trastornos de ansiedad
y descargar los sentimientos ansiosos. y su reemplazo por conductas adaptativas también significa
mejoría, al igual que el desarrollo de un mayor autoconoci­
Tras completar esto, los clientes pueden probar sus meca­ miento y habilidad para afrontar las situaciones productoras
nismos de afrontamiento alternativos en una terapia para re­ de ansiedad, según se pone de manifiesto por autorrevela-
forzar su capacidad de generalizarlos a situaciones vitales. ciones y patrones conductuales. Mayor importancia tiene la
aceptación por parte del cliente de que la ansiedad es una
Administración de agentes ansiolíticos parte inevitable de la existencia humana, y su compromiso
Lo idóneo es prescribir agentes ansiolíticos durante la fase para vivir la vida de un modo eficaz a pesar de ella represen­
inicial del tratamiento. Como muchas personas con trastor­ ta un avance decisivo hacia la recuperación de una salud
nos de ansiedad corren riesgo de abuso o dependencia de mental adaptativa.
sustancias, los agentes ansiolíticos potenciaimente adictivos
se administran de forma espaciada o a corto plazo. Los me­
dicamentos antidepresivos con pequeña o ninguna propie­ ♦ Resumen del capítulo
dad adictiva han sido útiles en el tratamiento de los trastornos
de ansiedad y pueden prescribirse más a largo plazo sin mie­
Este capítulo ha proporcionado una visión de conjunto sobre
do a que el cliente se vuelva adicto. Cuando se prescriben
la ansiedad como parte natural de la existencia humana. Ha
ansiolíticos u otros fármacos para trastornos de ansiedad, hay
tratado los niveles de ansiedad más graves que persisten,
que saber que estos fármacos no curan; más bien, tranquilizan
que no pueden desecharse e interfieren en la vida de la per­
a los clientes lo suficiente como para permitirles encajar en
sona, los trastornos de ansiedad. Específicamente, este capí­
terapias que pueden ser beneficiosas, si no curativas en al­
tulo se ha centrado en los siguientes puntos:
gunos casos, y beneficiarse de ellas (Cuadros 25-1 y 25-2),s.
Más recientemente, se ha utilizado la biorretroalimenta- 1. La ansiedad es un rasgo clínico de casi todos los sín­
ción para enseñar a los clientes a autorregular sus reacciones dromes psiquiátricos.
ante acontecimientos o procesos estresantes. Esta técnica 2. La ansiedad se produce como respuesta inicial a agen­
implica que el cliente aprenda a estar relajado para evitar el tes estresantes psíquicos y viene determinada por ma­
estado de hiperactivación fisiológica producido por la ansie­ nifestaciones del cliente, como sentimientos de miedo,
dad51. Además, la enfermera especialista clínica en salud aprensión, desasosiego e inquietud, y a través de sig­
mental y psiquiatría con entrenamiento en biorretroalimen- nos fisiológicos, como aumento de la frecuencia car­
tación puede utilizar esta técnica en combinación con psico­ díaca y la tensión arterial, transpiración excesiva, dis­
terapia familiar sistémica para lograr un alivio espectacular función sexual y aumento del ritmo y la profundidad
en los individuos con trastornos de ansiedad. de la respiración.
3. Los niveles de ansiedad fluctúan de leve a moderado,
grave y angustia.
EVALUACIÓN
4. Un trastorno de ansiedad es una enfermedad psiquiá­
La evaluación de si el cuidado de enfermería para un cliente trica caracterizada por intenso terror e ideaciones de
con un trastorno de ansiedad es eficaz se basa en la informa­ catástrofes inminentes que persisten durante cierto
ción del cliente sobre sus sentimientos y en los cambios de tiempo.
conducta observados. Los cambios de conducta, como la 5. Los trastornos fóbicos normalmente observados en la
disminución de la tensión muscular y los temblores, el práctica clínica son: agorafobia, fobia social y fobia
aumento de apetito, los índices fisiológicos normales y el específica.
464 Parte VI: Aplicación del proceso de enfermería a los trastornos de la conducta

6. Un trastorno de angustia es un trastorno de ansiedad ♦ Bibliografía

caracterizado por crisis de ansiedad recurrentes, con
proporciones de angustia, que sobrevienen de modo
imprevisible. 1. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statis­
7. El trastorno de ansiedad generalizada se caracteriza tical Manual o f Mental Disorders, 4th ed. Washington,
por una ansiedad crónica tan molesta que interfiere en DC, American Psychiatric Association, 1994
la vida diaria. 2. Andreason N: Posttraumatic Stress Disorder. In Kaplan
8. Una persona con un trastorno obsesivo-compulsivo H, Saddock B (eds): Comprehensive Textbook of Psychi­
experimenta obsesiones recurrentes (pensamientos, atry, 7th ed. Baltimore, Williams & Wilkins, 1994
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imágenes o impulsos persistentes) y compulsiones
Phobias. New York, Basic Books, 1986
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4. Gordon M: Manual of Nursing Diagnosis. New York,
9. El trastorno de estrés postraumático consiste en la apa­
McGraw-Hill, 1985
rición de ciertos síntomas característicos tras la expo­
5. Gray M: Neurosis. New York, Von Nostrand Reinhold, 1978
t sición a una experiencia vital grave, extraordinaria y 6. Green M: living Feat Free. New York, Warner Books, 1985
traumática. 7. Handley R, Neff P: Anxiety and Panic Attacks. New York,
10. La planificación y la ejecución de los cuidados de en­ Fawcett Crest, 1985
fermería para un cliente con un trastorno de ansiedad 8. Horowitz M: In Goldman H (ed): Review of General Psy­
se centran en ayudar a éste a aceptar la ansiedad como chiatry, pp 362-375. Los Altos, CA, Lange Medical, 1984
natural e inevitable, a aumentar su autoconocimiento 9. Horowitz M: A Review of Posttraumatic and Adjustment
de las variaciones en los niveles de ansiedad, a reducir Disorders. Hosp Community Psychiatry (March): 241 —
su vergüenza respecto a la exhibición de los signos de 249, 1986
ansiedad, a aprender y aplicar las técnicas de autoayu- 10. Maxmen J, Ward N: Essential Psychopathology and Its
da para reducir la ansiedad, y a mejorar su resolución Treatment, 2d ed, Revised for DSM-IV. New York, WW
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P reguntas de repaso Archives of General Psychiatry 50 (2): 95-107,1993
12. Nemiah J: Neurotic Disorders. In Kaplan H, Saddock B
1. ¿Cuál de las siguientes estadísticas refleja con precisión (eds): Comprehensive Textbook of Psychiatry, 7th ed.
el porcentaje de ciudadanos estadounidenses afectados Baltimore, Williams & Wilkins, 1994
por trastornos de ansiedad agudos o crónicos en un pe­ 13. Nemiah J: Obsessive-Compulsive Disorders. In Kaplan H,
ríodo dado de 12 meses? Saddock B (eds): Comprehensive Textbook of Psychiatry,
A) 25.5%. 7th ed. Baltimore, Williams & Wilkins, 1994
B) 5.5%. 14. Nemiah J: Phobic Disorders. In Kaplan H, Saddock B
C) 18.6%. (eds): Comprehensive Textbook of Psychiatry, 7th ed.
Baltimore, Williams & Wilkins, 1994
D) 12.6%.
15. Pasnau R: Diagnosis and Treatment of Anxiety Disorders.
2. ¿Cuál de las frases siguientes define con precisión el
Washington, DC, American Psychiatric Press, 1984
término fobia?
16. Peplau H: A Working Definition o f Anxiety. In Burd S,
A) Un miedo persistente, irracional, frente a un objeto
Marshall M (eds): Some Clinical Approaches to Psychi­
o situación objetivamente no amenazante. atric Nursing. New York, Macmillan, 1963
B) Ideas, pensamientos, imágenes o impulsos repeti­ 17. Peplau H: Interpersonal Relations in Nursing. New York,
tivos, persistentes, intrusos. GP Putnam's Sons, 1952
C) Una serie estipulada de reglas que gobiernan la 18. Roy-Byme P, Katon W: An update on Treatment o f the
ejecución de conductas de tipo ritual. Anxiety Disorders. Hosp Community Psychiatry (August):
D) Una tendencia a exhibir una respuesta de sobresal­ 835-843,1987
to exagerada incluso en situaciones no amenaza­ 19. Reusch J: Disturbed Communication. New York, WW
doras. Norton, 1972
3. Un individuo experimenta una ansiedad crónica que es 20. Reusch J: Therapeutic Communication. New York, WW
molesta e intensa, junto con tensión y manifestaciones Norton, 1973
somáticas. Esta persona busca finalmente tratamiento. 21. Rosenbaum L: Biofeedback Frontiers. New York, AMS
¿Cuál de los diagnósticos siguientes es más probable Press, 1989
que sea aplicado a este individuo? 22. Smith S, Karasik D, Meyer B: Review o f Psychiatric and
A) Crisis de angustia. Psychosocial Nursing. Los Altos, CA, National Nursing Re­
B) Trastorno de angustia.. view, 1984
C) Ansiedad generalizada. 23. Stem V, Stem E: Keeping Faith With the Terrorized Patient:
A Dialogue. The Psychotherapy Patient 1 (4): 3-10, 1985
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m-M . 11:21
Trastornos
somatomorfos Suzanne D oscher

Objetivos del aprendizaje 466 N o so tr o s no somos nosotros mismos

Interrelation mente-cuerpo 466 cuando la naturaleza, al estar oprimida,
Trastornos somatomorfos: tipos y características 466
ordena a la mente
Trastorno de somatization 466
Trastorno somatomorfo indiferenciado 467 sufrir con el cuerpo
Trastorno de conversión 467
Trastorno de dolor persistente 468 Shakespeare,
Hipocondría 468 El Rey L ear, A cto II, E scena 4
Trastorno dismórfico corporal 469
Trastorno somatomorfo no especificado 469
Factores psicológicos que afectan al estado físico 469 • '■ 1; *••• !;• > •
Etiología de los trastornos somatomorfos 470 1 . V» J ,1
Factores psicológicos 470 v e •. >-
Factores neurobiológicos 472 ’ V-:.■’' • ; '< ••'? !& ? ' Vi'.-' ^-V .V -■f
Factores familiares 472
Aplicación del proceso de enfermería a los trastornos
somatomorfos 472 v-í v -vv- í ^ j r ^
Prevención primaria 472
Prevención secundaria 473
Prevención terciaria 477
Resumen del capítulo 478
Preguntas de repaso 478

■- ■ ' ' ' ■ ■

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y -V Í'fc " . : <?■;

465
466 Parte VI: Aplicación del proceso de enfermería a los trastornos de la conducta

La antigua creencia de que los hombres están compuestos Esta antigua creencia ha dado paso rápidamente a una vi­
por una mente y un cuerpo dicotómicos ha abierto paso a sión de los seres humanos como un sistema compuesto de
una visión del ser humano como un sistema compuesto de sistemas interrelacionados, en el que la interrupción de cual­
partes inter relacionadas. Este capítulo se centra en las par­ quier sistema afecta al sistema entero. Esta visión trasciende
tes o sistem as (psicológico, biológico y fam iliar) interrela- los límites de entidades patológicas netas y se centra en la
cionados que afectan a la opción involuntaria de una perso­ interrelación entre los factores psicosociales y fisiológicos
na de comunicar síntomas físicos que sugieren un trastorno presentes en cada persona. Además, la interrelación entre
médico general sin ninguna base biológica perceptible. El todos los aspectos de una persona hace pensar en una cone­
individuo experimenta sufrimiento en las áreas social, inter­ xión del conjunto de experiencias vitales, aquellas experien­
personal, laboral u otras áreas de funcionamiento, pero el cias de la vida actual vinculadas con las del pasado. Las
examen físico no revela signos de lesión orgánica. experiencias del presente y el pasado se interrelacionan con
La visión de conjunto de los trastornos somatomorfos re­ las respuestas emocionales y los procesos corporales que
laciona la incidencia, las posibles causas y los ejemplos de una persona comunica en cualquier momento.
respuestas que son de naturaleza somatomorfa. Más ade­
lante, se tratan la aplicación del proceso de enfermería a
clientes que experimentan síntomas físicos, inexplicables ♦ Trastornos som atom orfos:
desde el punto de vista médico, y relacionados con el sufri­
miento psicológico.
tipos y características
Aun cuando los síntomas de los trastornos somatomorfos
Objetivos del aprendizaje son físicos, se clasifican como un grupo de trastornos men­
tales en la cuarta edición del Manual diagnóstico y estadísti­
A l concluir este capítulo, la enfermera debe ser capaz de lo co de trastornos mentales (DSM-IV) debido a la ausencia de
siguiente: patología orgánica demostrable en las pruebas de laborato­
rio o la exploración física. Las raíces de los síntomas somá­
1. Definir el término trastorno somatomorfo.
ticos se vinculan a hallazgos psicológicos más que biológi­
2. Describir los rasgos característicos de los trastornos
c o s1. Estos trastornos, que son reales para la persona,
somatomorfos específicos.
parecen articular la relación entre el malestar del estrés
3. Diferenciar entre trastornos somatomorfos y trastornos
emocional y los síntomas físicos. Más del 20 % y hasta el
físicos con una base orgánica, en los que los factores
75 % de todos los clientes de atención primaria no psiquiá­
psicológicos afectan al estado fisiológico.
trica manifiestan sus problemas psicológicos a través de sín­
4. Describir las posibles causas psicológicas, neurobioló-
tomas somáticos sin ninguna enfermedad orgánical0.
gicas y fam iliares de los trastornos somatomorfos.
El DSM-IV identifica numerosos trastornos como soma­
5. Identificar los posibles temas emocionales m anifesta­
tomorfos. Desgraciadamente, etiquetas negativas, como
dos p o r los clientes con trastornos somatomorfos.
«buscador de atención» y «comprador de médicos», se han
6. Aplicar las estrategias de prevención prim aria de la en­
vinculado a las personas con trastornos somatomorfos. Ta­
ferm ería al cuidado de clientes y fam ilias con riesgo de
les etiquetas resultan trágicas, porque la persona afectada ni
sufrir trastornos somatomorfos.
causa intencionadamente sus síntomas físicos ni tiene nin­
7. Aplicar los pasos del proceso de enfermería (valora­
gún control consciente o voluntario sobre ellos. La ausencia
ción, diagnóstico enfermero, planificación, interven­
de control voluntario contrasta con los síntomas de una per­
ción y evaluación) a clientes que manifiestan trastornos
sona que es diagnosticada de trastorno facticio o de simula­
somatomorfos.
ción. La simulación, por ejemplo, supone un engaño cons­
8. Identificar las medidas para manejar sus propios senti­
ciente y la comunicación de síntomas falsos.
mientos y actitudes cuando asiste a clientes con trastor­
nos somatomorfos.
TRASTORNO DE SOMATIZACIÓN
♦ Interpelación m ente-cuerpo Al trastorno de somatización históricamente se le ha llamado
histeria o síndrome de Briquet. Comienza antes de los 30
Durante años, se emplearon términos como psicosomático o años de edad, muestra patrones recurrentes persistentes de
psicofisiológico para describir a individuos que manifesta­ quejas somáticas, y se trata de un trastorno polisintomático que
ban signos físicos y síntomas clínicamente significativos que compromete diversos sistemas corporales. Los rasgos diagnós­
parecían estar asociados con un sufrimiento psicológico. Se ticos de la somatización se apuntan en el Recuadro 26-1.
dio por sentado que ciertas enfermedades físicas, como el Los individuos que viven con un trastorno de somatiza­
asma bronquial, la hipertensión esencial, la úlcera péptica, ción habitualmente presentan una historia clínica exagerada,
la colitis ulcerosa y la artritis reumatoide, tenían principal­ incoherente y complicada. Suelen pedir tratamiento a nume­
mente una etiología de base psicológica; otras enfermedades rosos profesionales de la salud. La interrelación entre los
serian principalmente biológicas en origen y no tendrían síntomas físicos, médicamente inexplicables e involuntaria­
ninguna faceta psicológica. Esta visión sugería con fuerza la mente expresados, y el bienestar psicológico de los indivi­
existencia de una dualidad mente-cuerpo en el ser humano. duos con trastorno de somatización es espectacular, ello su-
 Capítulo 26: Trastornos somatomorfos 467

Recuadro 26-1

Criterios del DSM-IV para el diagnóstico

de trastorno de somatización

A) Historia de múltiples síntomas físicos que empiezan antes de los 30 años de

edad, que persisten durante varios años y obligan a la búsqueda de tratamiento
o a un deterioro significativo en las áreas social y profesional, u otras áreas
importantes de funcionamiento.
B) ¿Se debe cumplir, cada uno de los criterios siguientes, con síntomas individuales
que aparecen en cualquier momento de la alteración:
1. Cuatro sintotnas de dolor: historia de dolor relacionada con, al menos,
cuatro sitios o funciones diferentes (p. ej., cabeza, abdomen, espalda, arti­
culaciones, extremidades, tórax, recto, la menstruación, el coito o la mic­
ción).
2. Dos síntomas gastrointestinales: historia de, al menos, dos síntomas gas­
trointestinales diferentes al dolor (p. ej., náuseas, hinchazón, vómitos que
no sean los del embarazo, diarrea o intolerancia a comidas diferentes).
3. Un síntoma sexual: historia de, al menos, un síntoma sexual o reproductor
diferente al dolor (p. ej., indiferencia sexual, disfunción eréctil o eyaculá-
dora, menstruación irregular, sangrado menstrual excesivo, vómitos a lo
largo del embarazo). < .
4. Un síntoma pseudoneurológico: historia de, al menos, un síntoma o déficit
que sugiera una enfermedad neurológica no limitada a dolor (síntomas de
conversión, como deterioro de la coordinación o el equilibrio; parálisis o
debilidad localizadas, dificultad para tragar o nudo en la garganta; afonía;
retención urinaria; alucinaciones; pérdida del tacto o de la sensación de
dolor; visión doble; ceguera, sordera; convulsiones; síntomas disociativos,
como amnesia; o pérdida de conciencia diferente al desmayo).
C) Cualquiera (1) ó (2):
1. Después de una investigación adecuada, ninguno de los síntomas del crite­
rio B puede explicarse totalmente por una enfermedad médica general co­
nocida o por los efectos directos de una sustancia (p. ej , drogas o fárma­
cos).
2. Cuando hay una enfermedad médica, los síntomas físicos o el deterioro
social o profesional resultantes son mayores de lo que cabría esperar de la
historia, la exploración física o los hallazgos de laboratorio.
D) Los síntomas no se producen intencionadamente n¡ son fingidos (como en el
trastorno facticio o la simulación).

brayado por el hecho de que aproximadamente dos tercios menos seis meses. No satisfacen por completo los criterios
de estos individuos han padecido una depresión mayor recu­ de trastorno de somatización u otro trastorno somatomorfo.
rrente8'920'22. Sus quejas más comunes son fatiga, pérdida de apetito y
Además de la correlación positiva entre trastornos de so­ síntomas gastrointestinales o urinarios.
matización y trastorno afectivo depresivo, muchos individuos Los individuos que padecen este trastorno no fingen sus
con síntomas que cumplen los criterios diagnósticos de tras­ síntomas y experimentan repercusiones negativas en los as­
torno de somatización sufren trastornos de ansiedad, como pectos interpersonal y profesional, o en otros aspectos de su
trastorno de angustia o trastorno de ansiedad generalizada17. funcionamiento. La historia actual, la exploración física o
las pruebas de laboratorio no explican ni verifican los sínto­
mas físicos o la ruptura de las experiencias vitales1.
TRASTORNO SOMATOMORFO
INDIFERENCIADO TRASTORNO DE CONVERSIÓN
Los síntomas físicos persistentes e inexplicados que caracte­ El rasgo predominante de los trastornos de conversión es
rizan al trastorno som atomoifo indiferenciado duran por lo una pérdida en el funcionamiento motor voluntario o sen­
468 Parte VI: Aplicación del proceso de enfermería a los trastornos de la conducta

sorial que parece representar una disfunción fisiológica

pero, en cambio, se relaciona con un conflicto psicológico o R ecu adro 26-2
una necesidad. El inicio de los síntomas no fingidos sigue a
un suceso o una experiencia que se percibe como agente Criterios del DSM-IV para
estresante importante. Los síntomas son un modo de ayudar
al individuo a defenderse contra la ansiedad psíquica gene­ el diagnóstico de trastorno de conversión
rada por el suceso o la experiencia. Los síntomas de conver­
sión se definen como «pseudoneurológicos» porque no pue­
A) Uno o más síntomas o déficit que afectan a la
den ser explicados por las pruebas médicas o los hallazgos
función motora voluntaria o sensorial que sugie­
de laboratorio. Ejemplos de tales síntomas son: parálisis o
ran una enfermedad neurológica u otra enferme­
debilidad localizadas, deterioro del equilibrio, afonía, reten­
dad médica general.
ción urinaria y dificultad para tragar1. Véase Recuadro 26-2
B) Se considera que los factores psicológicos están
para los criterios diagnósticos. asociados con el síntoma o el déficit porque el
La conversión de conflicto psíquico en síntomas físicos es inicio o la exacerbación del síntoma o el déficit
un mecanismo inconsciente. El conflicto psicológico se ex­
va precedido por conflictos u otros agentes estre­
presa simbólicamente mediante procesos físicos. Las perso­
santes.
nas diagnosticadas con trastorno de conversión manifiestan
C) El síntoma o el déficit no se produce intenciona­
poca ansiedad frente a sus síntomas físicos o la ruptura consi­
damente ni se finge (como en el trastorno facti­
guiente en sus vidas, una característica denominada la belle
cio o la simulación).
indifference. Esta falta de preocupación contrasta con la preo­
D) El síntoma o déficit no puede explicarse total­
cupación por «enfermedad grave» manifestada por los indivi­
mente, después de una investigación adecuada,
duos que sufren hipocondría1. Aun cuando los síntomas del
por una enfermedad médica general, por los
trastorno de conversión pueden ser graves y afectar significa­
efectos directos de una sustancia o por una con­
tivamente al funcionamiento vital, suelen conllevar menos
ducta o experiencia colturalmente censurada..
morbilidad e incapacidad a largo plazo que las respuestas
E) El síntoma o el déficit causa un sufrimiento clí­
humanas asociadas con el trastorno de somatización’1.
nicamente significativo o deterioro en las áreas
social y profesional, u otras áreas importantes de
Ganancia primaria y secundaria * funcionamiento o requiere la evaluación médica.
Los síntomas asociados con el trastorno de conversión pro­ F) El síntoma o déficit no está limitado a dolor o
porcionan al individuo una ganancia primaria en cuanto a disfunción sexual, ni se da exclusivamente en el
que el conflicto psicológico o la ansiedad son bloqueados transcurso de un trastorno de somatización, y
por el conocimiento consciente. También, la expresión de ningún otro trastorno mental lo explica mejor.
síntomas físicos ofrece una ganancia secundaria, por ejem­
plo, liberar a la persona de cumplir con las responsabilida­
des esperadas y recibir una mayor atención por parte de los
demás. En muchos casos, los síntomas proporcionan a la nismo y la preocupación por las sensaciones corporales con­
persona una vía para comunicar sus intensos anhelos de de­ ducen a una interpretación errónea y una reactividad excesi­
pendencia y para satisfacer tales necesidades. va a los signos físicos, y los síntomas normalmente son pro­
longados y crónicos. Gran parte de la energía psíquica de 1^
persona puede desperdiciarse en miedos poco realistas a que
TRASTORNO DE DOLOR PERSISTENTE los profesionales de la salud omitan un diagnóstico, por
ejemplo, de cáncer, cardiopatía o enfermedades de transmi­
El síntoma característico de los trastornos de dolor persis­ sión sexual {Recuadro 26-4).
tente es la presencia no intencional de dolor físico. Los indi­
Las personas con hipocondría frecuentemente solicitan
viduos que padecen este tipo de trastorno experimentan el atención médica, a menudo de numerosas fuentes. Puede
dolor como un punto central importante en sus vidas y es producirse una interrupción de las relaciones sociales y la­
probable que frecuenten servicios de cuidados de la salud y
borales debido a la preocupación de la persona por el dolor
tomen medicamentos para el alivio de sus síntomas. El tras­ corporal y las expectativas acompañantes de que otros pres­
torno de dolor persistente no va unido a ninguna enfermedad ten atención a su bienestar físico. A diferencia de la falta de
médica definible pero parece estar vinculado a trastornos
ansiedad exhibida por las personas con trastornos de conver­
emocionales, como trastornos del estado de ánimo y de ansie­
sión, aquellas con hipocondría parecen ansiosas por sus sín­
d ad1. Véase Recuadro 26-3 para los criterios diagnósticos. tomas y pueden reconocer que su miedo a una enfermedad
temible es infundado. Sin embargo, ignoran los problemas o
HIPOCONDRÍA los conflictos psíquicos subyacentes representados por los
síntomas, tal como se describió en el Recuadro 26-4.
El DSM-IV describe al individuo que padece hipocondría El desenlace de la hipocondría es variable. Síntomas más
como aquel que presenta un miedo injustificado o la creen­ graves, duración más larga de la enfermedad y coexistencia
cia de que su cuerpo aloja una enfermedad grave en ausen­ de enfermedad psiquiátrica (p. ej., trastorno de ansiedad, so­
cia de patología significativa1. La mayor atención al orga- bre todo trastorno de angustia con agorafobia y trastornos
 Capítulo 26: Trastornos somatomorfos 469

R ecu adro 26-4

Criterios del DSM-IV Criterios del DSM-IV

para el diagnóstico de trastorno para el diagnóstico de hipocondría
por dolor persistente
A) Preocupación con miedo o convicción de pade­
A) El dolor en una o más localizaciones anatómicas cer una enfermedad grave, sobre la base de una
es el rasgo fundamental en la presentación clíni­ interpretación errónea de los síntomas corpora­
ca y es de gravedad suficiente como para justifi­ les por parte de la persona.
car atención clínica. B) La preocupación persiste a pesar de las explora­
B) El dolor causa sufrimiento clínicamente signifi­ ciones y explicaciones médicas adecuadas.
cativo o deterioro en las áreas social y laboral, u C) La creencia expuesta en el criterio A no es de
otras áreas importantes de funcionamiento. intensidad delirante (como en el trastorno deli­
C) Se considera que los factores psicológicos tienen rante de tipo somático) y no se restringe a una
un papel importante en el inicio, la gravedad, la preocupación circunscrita al aspecto (como en el
exacerbación o el mantenimiento del dolor. trastorno dismórfico corporal).
D) El síntoma o el déficit no son producidos inten­ D) La preocupación causa dolor clínicamente signi­
cionadamente o fingidos (como en el trastorno ficativo o deterioro en las áreas social y laboral,
facticio o la simulación). u otras áreas importantes de funcionamiento.
E) El dolor no se explica mejor por un trastorno del E) La duración de la alteración es, al menos, de seis
estado de ánimo, de ansiedad o psicótico, y no se meses.
cumplen los criterios de dispareunia. F) La preocupación no se explica mejor por un tras­
torno de ansiedad generalizada, un trastorno ob­
sesivo-compulsivo, un trastorno de angustia, un
episodio depresivo mayor, ansiedad por separa­
depresivos) vaticinan un curso con menos remisiones y un
ción u otro trastorno somatomorfo.
peor pronóstico a largo plazol4. Frecuentemente se descri­
ben diagnósticos duales de depresión e hipocondría en la
bibliografía2-l115-23; sin embargo, algunas personas padecen
sólo hipocondría (Estudio casuístico 26-1) .
eos. Los síntomas físicos están presentes durante menos de 6
meses y comprenden enfermedades como la pseudociesis
TRASTORNO DISMÓRFICO CORPORAL (falsa creencia de estar embarazada) y síntomas físicos inex-
plicados de fatiga o debilidad corporal1.
El rasgo primario del trastorno dismórfico corporal es la
preocupación por un defecto imaginado en la apariencia,
cuando no existe ninguna anomalía o alteración. Los indivi­
♦ Factores psicológicos
duos que sufren este trastorno tienden a obsesionarse por
defectos imaginados, como imperfecciones faciales, arru­ que afectan al estado físico
gas, manchas en la piel, asimetría facial o vello facial exce-
Este capítulo destaca la información pertinente al cuidado
sjvo. Otras partes del cuerpo, como los genitales, los senos,
de individuos que presentan sufrimiento psicosocial a causa
las nalgas, las manos o los pies, pueden ser fuente de dolor y
de síntomas físicos sin ninguna base orgánica. Mientras que
turbación para el individuo. Pensar que los demás están dán­
los trastornos somatomorfos se producen en ausencia de pa­
dose cuenta de la imperfección imaginada puede ser una ca­
tología médica diagnosticada, la clasificación diagnóstica
racterística asociada al trastorno (Recuadro 26-5).
Debido a la conciencia permanente del defecto imagina­ de los factores psicológicos que afectan al estado físico
hace referencia a las asociaciones clínicas entre factores psi­
do, el individuo puede apartarse de las actividades usuales y
cológicos y enfermedades generales diagnosticadas clínica­
recurrir al a isla m ie n to L a investigación en el trastorno dis­
m ente1. Los factores psicológicos, como la depresión y la
mórfico corporal es limitada. Se ha observado un trastorno
ansiedad, pueden influir adversamente en el curso de los
obsesivo-compulsivo en algunos individuos con trastorno
trastornos físicos que afectan a cualquier sistema corporal.
dismórfico corporal4.
Se ha demostrado que la depresión es el factor psicológi­
co más fuertemente asociado con el curso y el pronóstico de
TRASTORNO SOMATOMORFO una disfunción física. Por ejemplo, la presencia de depre­
NO ESPECIFICADO sión afecta adversamente al curso y al pronóstico de enfer­
medades como la esclerosis en placas, la epilepsia, el infarto
Esta categoría del DSM-IV incluye trastornos que no cum­ de miocardio, ciertos cánceres, la artritis reumatoide, la pso­
plen los criterios de otros trastornos somatomorfos específi- riasis, el síndrome del colon irritable y la úlcera péptical9.
470 Parte VI: Aplicación del proceso de enfermería a los trastornos de la conducta

• .
Planificación de cuidados para viajar fuera de la ciudad 2 a 3 días cada dos meses. El Sr.
el cliente diagnosticado de hipocondría J se ha apartado cada vez más de ios compromisos socia­
les que él y su esposa disfrutaban juntos. Por ejemplo,
según su esposa, cuando les invitan a salir de fiesta o a
El Sr. J, de 53 años de edad, ha acudido a consultas repe­
cenar, él le dice muy a menudo «Vete tú. Yo estoy dema­
tidas con diversos médicos en ios últimos 2 años. Sus
siado enfermo para ir; sé que tengo una enfermedad car­
síntomas están centrados principalmente en su sistema
díaca que los doctores no pueden encontrar».
cardiovascular y consisten en opresión de pecho, palpita­
ciones, dolor torácico con el ejercicio, episodios de vérti­
Preguntas para discusión
go y períodos breves que él describe: «siento como si
hubiera sufrido un ataque». Las extensas pruebas diag­ 1. Discuta sus propios valores, actitudes y creencias
nósticas no han revelado ninguna base orgánica para los que podrían influir en los cuidados del Sr. J.
síntomas del Sr. J. 2. ¿Qué sentimientos podrían albergar usted y otros
Hace casi 6 meses, el Sr. J aceptó una jubilación anti­ profesionales de la salud en respuesta al Sr. J? ¿Có­
cipada después de 21 años de trabajo. Una reorganiza­ mo podrían influir estos sentimientos en su relación
ción importante de su medio laboral, hace aproximada­ con él?
mente 2 años, había costado el puesto a varios de sus 3. ¿Qué ganancias proporcionan los síntomas físicos al
colaboradores. Durante el último año de trabajo, el Sr. J Sr. J? ¿Qué necesidades emocionales comunican los
se sirvió a menudo de bajas por enfermedad para «que­ síntomas físicos?
darse en casa a descansan) debido a sus síntomas o para 4. ¿Qué factores etiológieos contribuyen posiblemente
acudir a consulta médica. El Sr. J cree de verdad que al trastorno somatomorfo del Sr. J?
tiene algún problema cardiovascular importante. 5. Basándose en los datos, formule un diagnóstico en­
La esposa del Sr. J, ingeniero químico, fue ascendida fermero y los resultados e intervenciones de enfer­
en su trabajo hace cerca de 1 año. Este ascenso le exige mería apropiados.

♦ E tio lo g ía d e los tra s to rn o s Después de analizar 5000 casos clínicos de situaciones vi­
tales de clientes al inicio de su enfermedad, Holmes y Rahe
s o m a to m o rfo s elaboraron una Escala de valoración de readaptación social
centrada en los acontecimientos de cambio vital al iniciarse la
Dadas situaciones vitales similares, ¿por qué una persona enfermedad (Cuadro 26-1)6. La escala asigna un valor de 11 a
comunica su sufrimiento psicológico mediante síntomas
corporales carentes de base orgánica, y otra persona no lo
hace? La susceptibilidad para1responder de semejante mane­
ra depende de muchos factores. Pocos autores apoyarían una
explicación única para el estilo no intencionado de comuni­ R ecuadro 26-5
car el sufrimiento psicológico y las necesidades a través del
cuerpo; más bien, la causalidad multifactorial, con una inter­ Criterios del DSM-IV para el diagnóstico
acción compleja de factores psicológicos, neurobiológicos y
familiares, es la razón fundamental de los trastornos soma­ de trastorno dismórfico corporal
tomorfos.
A) Preocupación por un defecto imaginario en la
FACTORES PSICOLÓGICOS apariencia. Si existe una anomalía física leve, la
preocupación de la persona es notablemente ex­
La elaboración de una historia cuidadosa de la enfermedad cesiva.
física puede revelar cambios en la vida que han resultado B) La preocupación causa sufrimiento clínicamente
estresantes. Los estudios indican que diversas enfermedades significativo o deterioro en las áreas social y la­
guardan una correlación positiva con un perfil de cambios boral, u otras áreas importantes de funciona­
vitales importantes5. El matrimonio, la muerte de un ser miento.
querido, la jubilación, las dificultades en el trabajo, la com­ C) La preocupación no se explica mejor por otro .
pra de una casa y los cambios financieros son algunos de los trastorno mental (p. ej., insatisfacción con la for­
acontecimientos comunes y a menudo inevitables en la vida. ma y tamaño del cuerpo de la anorexia nerviosa).
El impacto psicológico de uno o más de estos sucesos varía.
 Capítulo 26: Trastornos somatomorfos 471

Cuadro 26-1

Escala de valoración de readaptación social

Rango Acontecimiento * Valor Puntuación

1 Muerte de un cónyuge 100 _

2 Divorcio 73 —
3 Separación matrimonial de la pareja 65 —
4 Detención en la cárcel u otra institución 63 —

5 Muerte de un miembro de la familia cercana 63 __

6 Lesión corporal o enfermedad importante 53 —

7 Matrimonio 50 —

8 Ser despedido del trabajo 47 —

9 Reconciliación matrimonial con la pareja 45 —

10 Jubilación laboral 45 __
11 Cambio importante en la salud o la conducta de un miembro de la familia 44 —
12 Embarazo 40 __

13 Dificultades sexuales 39 _
14 Llegada de un nuevo miembro a la familia (p. ej., por nacimiento, adopción, traslado de un anciano) 39 —
15 Reajuste comercial importante (p. ej., fusión, reorganización, quiebra) 39 —
16 Cambio importante en el estado financiero (p. ej., mucho peor o mucho mejor de lo habitual) 38 —
17 Muerte de un amigo íntimo 37 —
18 Cambio a una línea diferente de trabajo 36 —
19 Cambio importante en el número de disputas con el cónyuge (p. ej., o mucho más o mucho menos de
lo habitual con respecto a la crianza de los hijos, los hábitos personales) 35 _
20 Sacar adelante una hipoteca o préstamo por una compra importante (p. ej., para una casa, un negocio) 31 --
21 Compensación de una hipoteca o préstamo 30 -
22 Cambio importante de responsabilidades en el trabajo (p. ej., ascenso, degradación, traslado) 29 -
23 Hijo o hija que dejan el hogar (p. ej., por matrimonio, para ir a la universidad) 29 -
24 Problemas con un pariente político 29 --
25 Logro personal destacado 28 --
26 Esposa que empieza o deja de trabajar fuera de casa 26 —

27 Comienzo o cese de la enseñanza formal 26 --

28 Cambio importante en las condiciones de vida (p. ej., construcción de una nueva casa, remodelación,
deterioro de la casa o el barrio) 25
29 Revisión de hábitos personales (p. ej., vestido, modales, asociación) 24 —
30 Problemas con el jefe 23 --

31 Cambio importante en las horas o las condiciones de trabajo 20 —

32 Cambio de residencia 20 --
33 Cambiarse a una nueva escuela 20 —
34 Cambio importante en tipo o cantidad de actividades recreativas habituales 19 —

35 Cambio importante en actividades de la iglesia (p. ej., mucho más o mucho menos de lo habitual) 19 --

36 Cambios importantes en actividades sociales (p. ej., clubes, baile, películas, visitas) 18 -

100 unidades de cambio vital (UCV) a cada acontecimiento Aparte de las reacciones de estrés como posible dimen­
de la vida. Los autores encontraron que cuanto más alto fuera sión psicológica de los trastornos somatomorfos, en algu­
el número de UCV de una persona, mayor sería la probabili­ nos casos el sufrimiento físico llega a ser una vía primaria
dad de que la persona desarrollara una enfermedad física. para que una persona obtenga satisfacción y atención. Asi­
Casi el 80 % de las personas con más de 300 UCV en un año mismo, las experiencias no resueltas de malos tratos, sole­
se ponen físicamente enfermas en poco tiempo. dad o desamparo pueden camuflarse con una enfermedad
Aunque la contribución principal de Holmes y Rahe a la física. Igualmente, el individuo puede tener dificultades
comprensión de la relación entre las experiencias vitales y el extremas para la expresión directa de sus anhelos de de­
sufrimiento físico se centró en la cantidad de acontecimien­ pendencia y su ira dentro de las relaciones interpersonales,
tos de cambio vital, no debe olvidarse el hecho de que la de modo que el cuerpo se convierte en una herramienta
percepción de la persona respecto a los acontecimientos es para tal expresiónl6.
crucial para sus reacciones o respuestas. Algunas personas Es frecuente descubrir una depresión en la raíz de los tras­
pueden sucumbir a su interpretación de ciertas experiencias tornos somatomorfos. A menudo, una pérdida o un conflicto
vitales como cargas debilitantes, mientras que otras pueden desencadena la depresión. El individuo no es consciente de
interpretar experiencias vitales similares como oportunida­ los sentimientos concomitantes y se expresa con síntomas
des para el crecimiento y el cambio. físicos, como fatiga o dolor16.
472 Parte VI: Aplicación del proceso de enfermería a los trastornos de la conducta

FACTORES NEUROBIOLÓGICOS to, examinar los métodos utilizados para expresar sus nece­
sidades y sus sentimientos, y considerar alternativas de
Según las teorías biológicas, la fisiología desempeña un pa­
afrontamiento diferentes a la enfermedad física. Mediante la
pel importante en el desarrollo de los trastornos somatomor­ prevención terciaria, la enfermera apoya al cliente en su in­
fos. Los estudios de Cannon en los años veinte llevaron al
tento de expresar sus necesidades y sentimientos, y de
descubrimiento de la función adaptativa de la adrenalina
afrontar el estrés de distinta manera.
para ayudar al organismo a luchar por la homeostasis frente
al estrés3. En los años cuarenta, Hans Selye concentró su
atención en el mecanismo hipófiso-suprarrenal de la reac­ PREVENCIÓN PRIMARIA
ción corporal en la defensa contra el estrés. Selye llamó a La promoción de la salud y los esfuerzos por reducir la inci­
esta reacción síndrome general de adaptación1S. Cannon y dencia y la prevalencia de la enfermedad están a la vanguar­
Selye creían que si el cuerpo experimenta una contienda dia de los cuidados de enfermería en estos últimos años del
adaptativa prolongada para combatir el estrés, es probable siglo XX. Acompañando a esta tarea de la enfermería está la
que ja persona sufra una «enfermedad física de adaptación». de cada persona en la sociedad occidental: enfrentarse a un
Una mala regulación de la información sensorial que es mundo de estrés y retos crecientes. Para las enfermeras, la
recibida por parte del sistema nervioso central puede ser, en carga es doble: cuidar de ellas mismas y ayudar a los demás
algunos casos, un factor importante. Esta alteración puede a descubrir formas de adaptación que faciliten su bienestar
llevar a una inhibición de las aferencias sensoriales que re­ emocional y físico.
duzca la conciencia de conexión entre la mente y el cuerpo o Algunas personas se adaptan al estrés o expresan sus ne­
una exageración de la atención prestada a los síntomas cor­ cesidades emocionales enfermando físicamente. La repre­
porales. Otra teoría neurobiológica postula que una defi­ sión de los sentimientos, el miedo o la inseguridad sobre
ciencia de la comunicación entre los hemisferios cerebrales cómo expresar las necesidades y los refuerzos a tales res­
impediría la consciencia y la expresión de la emoción7. puestas pueden ser la razón fundamental de muchas enfer­
medades físicas.
FACTORES FAMILIARES En la prevención primaria, las enfermeras deben dirigir su
intervención a la familia como objetivo de los cuidados. To­
Los mecanismos para adaptarse normalmente al estrés se
das las personas inician su crecimiento y desarrollo en la uni­
aprenden dentro de la familia. Los niños se ven muy in­
dad familiar y aprenden sus patrones de conducta, ya sean
fluenciados por cómo sus modelos paternos reaccionan y se
funcionales o disfuncionales. Las familias con alto riesgo de
adaptan a los agentes estresantes, como conflictos, pérdidas
comunicar el sufrimiento psicológico mediante síntomas físi­
o cambios, o frustraciones. Asimismo, en momentos de es­
cos son aquellas en las cuales uno o ambos padres expresan
trés, cada niño y cada padre representan un rol distinto, se­
sus necesidades y sus sentimientos de esta manera. Indepen­
parado, en el sistema familiar.
dientemente del contexto, una valoración y un análisis de
Para algunas familias, la forma primaria de adaptación a
enfermería completos pueden revelar información que su­
la tensión emocional es a través de trastornos físicos. Gene­
giera que el cliente corre riesgo de servirse de los síntomas
ralmente, un niño es el portador del síntoma físico y comu­
físicos como medio de afrontamiento. Las medidas preven­
nica el dolor emocional al sistema entero. Hace años, al des­
tivas precoces pueden influir en las opciones que se tomen a
cribir la «familia psicosomática», Minucbin afirmaba que
medida que avanzan el crecimiento y el desarrollo.
ésta tenía características peculiares, ausentes en la familia
Otro grupo vulnerable a los trastornos somatomorfos son
no psicosomática13. Estas familias frecuentemente se impli­
las personas que han experimentado cambios vitales múlti­
can en exceso (se enredan) unos con otros, niegan la existen­
ples. Los cambios en la vida son inevitables; aun así, la en­
cia de conflictos, tienen poca capacidad para resolver las
fermera responsable de prevención primaria puede ofrecer
diferencias y un repertorio estrecho, rígido y, a menudo, ine­
información que ayude a las personas a afrontar funcional­
ficaz de respuestas cuando se enfrentan con un cambio.
mente el cambio y el estrés, en lugar de ceder el control al
acontecimiento o al agente estresante.

Planificación e intervención
LO Aplicación del proceso Los objetivos siguientes se dirigen a la prevención primaria
de enferm ería a los trastornos de los trastornos somatomorfos:
som atom orfos 1. Patrones de relación familiar que no fomenten el em­
pleo de conductas somatomorfas.
La enfermera participa en todos los niveles de cuidados pre­
2. Adaptación funcional a los cambios vitales.
ventivos. A través de la prevención primaria, la enfermera
interviene ayudando a los clientes a tomar más conciencia La enfermera, sea cual fuere su ámbito de ejercicio, pue­
de los potenciales agentes estresantes y desarrollar o mante­ de compartir sus conocimientos y destreza mediante la re­
ner métodos funcionales de adaptación. La prevención se­ modelación de roles, la enseñanza y el apoyo a padres y
cundaria se centra en intervenciones que muestran cuidados familias enteras para fomentar unas relaciones funcionales.
y apoyo genuinos; la enfermera ayuda al cliente a mejorar su La enfermera se vale de intervenciones que posibilitan la
salud física, adaptarse al estrés, reforzar su autoconocimien­ prevención de trastornos somatomorfos y la promoción de
 Capítulo 26: Trastornos somatomorfos 473

relaciones familiares funcionales ayudando a las familias a interrelaciones de todos los sistemas valorados. Al mismo
hacer lo siguiente: tiempo que valora al cliente, la enfermera practica el uso
terapéutico de sí misma y transmite conductas que sirven de
1. Crear una atmósfera intrafamiliar afectuosa, de acepta­
ejemplo para comprender las relaciones terapéuticas.
ción, seguridad y apoyo.
La valoración de enfermería del cliente que exhibe una
2. Desarrollar y fomentar patrones de comunicación abier­
conducta psicofisiológica aborda las siguientes áreas impor­
tos y sinceros, que permitan la expresión directa de sen­
tantes:
timientos y necesidades.
3. Aceptar, alentar y respetar las diferencias en ideas y 1. Exploración física.
opiniones. 2. Historia de salud (vida fisiológica, psicológica y fami­
4. Negociar y cooperar en momentos de conflicto. liar).
5. Emplear un planteamiento flexible para la resolución de 3. Temas emocionales.
los problemas.
6. Conseguir un equilibrio entre las necesidades de perte­ Exploración física. Hasta hace 20 años, las enferme­
nencia y las necesidades de separación (autonomía). ras no realizaban exámenes completos. En la mayoría de los
7. Establecer recursos de apoyo más allá de la matriz fa­ planes de estudios de enfermería actuales, el estudiante em ­
miliar. pieza a desarrollar y dominar las habilidades de valoración
física. Estas habilidades, unidas al conocimiento de las cien­
La promoción de la adaptación funcional a los cambios cias físicas, permiten a la enfermera supervisar el estado fi­
vitales puede darse en diversos ámbitos. Las oportunidades siológico del cliente y planificar las intervenciones de enfer­
para la práctica enfermera en la prevención primaria supe­ mería apropiadas.
ran, con mucho, las del marco hospitalario tradicional. Las
reuniones de Asociaciones de padres, los seminarios de sa­ Historia de salud. Durante la entrevista, la enfermera
lud, las clases de educación prenatal y posnatal y el trabajo obtiene información relativa al estado de salud actual y pa­
con personas sometidas a transiciones vitales son algunos de sado del cliente. Dado que el cliente desconoce la relación
los ámbitos en los que puede ofrecerse una guía anticipada. entre la disfunción corporal y los factores psicosociales o
Siendo innumerables los cambios vitales, las percepciones familiares, resulta pertinente un enfoque específico sobre
sobre el efecto de acontecimientos similares pueden variar esta área. Es importante prestar atención a problemas como
de una persona a otra. La enfermera ayuda a las personas a la percepción que tiene el cliente de sí mismo, su percepción
prepararse para los cambios y a considerar opciones de de los cambios en el estilo de vida asociados con el estado
afrontamiento cuando aumenta el estrés. La participación de salud, sus respuestas emocionales a la salud y sus relacio­
activa de la enfermera puede ayudar a las personas a afron­ nes con los demás.
tar el estrés de manera diferente a enfermar físicamente. La valoración psicosociocultural incluye las siguientes
áreas significativas:
PREVENCIÓN SECUNDARIA 1. ¿Cuáles son las actitudes del cliente hacia la enferme­
dad física? ¿Qué sabe el cliente sobre la enfermedad?
Cuando la enfermera se enfrenta a un cliente necesitado de
¿Cóm o se siente el cliente por estar enfermo?
prevención secundaria, la alteración somatomorfa ya está
2. ¿Qué percibe el cliente como sus aptitudes y limitacio­
presente. A través del proceso de enfermería (valoración,
nes?
diagnóstico enfermero, planificación, intervención y evalua­
3. ¿Cómo se adapta el cliente normalmente al estrés o la
ción) la enfermera contribuye a acortar la duración del trastor­
tensión?
no existente, reduciendo así la prevalencia de este trastorno.
4. ¿Ha utilizado alguno de los allegados del cliente con­
Como la mayoría de las personas necesitadas de trata­
ductas similares para adaptarse al estrés?
miento a causa de respuestas somatomorfas no busca aten­
5. ¿Qué sucesos precedieron o precipitaron esta enferme­
ción psiquiátrica, la enfermera normalmente se encuentra
dad física?
con ellas en servicios asistenciales no psiquiátricos, ambula­
6. ¿Qué relación percibe el cliente entre su enfermedad
torios y hospitalarios.
física y sus emociones o conducta?
Valoración 7. ¿Qué tareas ha impedido la enfermedad al cliente?
8. ¿De qué modo ha cambiado el trastorno físico el estilo
Un planteamiento holístico de la valoración es especialmen­
de vida del cliente o de la familia?
te importante en la asistencia a individuos con trastornos
9. ¿Qué roles han cambiado en la familia del cliente de­
somatomorfos. Considerar al cliente como un sistema supe­
rior a la suma de sus partes, o subsistemas, ayuda a la enfer­ bido a la enfermedad física?
10. ¿Cóm o satisface generalmente el cliente sus necesida­
mera a evaluar a la persona entera en lugar de centrarse úni­
camente en lo más evidente, el organismo físico. El des emocionales?
11. ¿De qué recursos interpersonales dispone el cliente?
conocimiento de las múltiples causas posibles de la enfer­
medad por parte de la enfermera permite una valoración Según el estado físico del cliente y la percepción que la
global que abarque las influencias psicológicas, sociales y enfermera tenga del bienestar y el nivel de confianza del
familiares sobre el cliente. El análisis de los datos de la va­ mismo, aquélla puede decidir que una valoración psicoso­
loración radica en un examen completo de las posibles cial es impropia en un contacto inicial. A medida que mejo­
474 Parte VI: Aplicación del proceso de enfermería a los trastornos de la conducta

re el estado físico del cliente y se establezca una confianza y de valoración, pueden surgir diversos diagnósticos que re­
una relación, la enfermera alentará a éste para que medite y flejen la respuesta física y emocional. Por ejemplo, a la vista
revele la historia psicosociocuitural pertinente. de una valoración de un cliente con trastorno somatomorfo,
los siguientes diagnósticos pueden convertirse en el centro
Temas emocionales. Dentro del contexto de una rela­ de los cuidados de enfermería:
ción enfermera-cüente afectuosa, no amenazadora, la infor­
1. Ansiedad.
mación se obtiene casi por la forma de comportarse el cliente
2. Afrontamiento individual inefectivo.
dentro de las relaciones interpersonales, entre ellas, la expre­
3. Negación ineficaz.
sión de sus necesidades y sentimientos, y las experiencias in-
trapersonales enfocadas en la vida emocional. Como la de­ 4. Trastorno de la autoestima.
5. Sufrimiento espiritual.
presión y la ansiedad pueden estar en la raíz de los síntomas
6. Diarrea o estreñimiento.
físicos, la enfermera debe ser particularmente sensible a las
7. Dolor.
estrategias de valoración que se fijan en estas áreas. Además,
dado que las personas con trastornos somatomorfos tienen a Independientemente de! tipo de alteración somatomorfa,
menudo dificultades para la expresión directa de sus necesi­ un diagnóstico enfermero de especial importancia en la ma­
dades y sentimientos, la valoración necesita centrarse en yor parte de los casos es el afrontamiento individual inefec­
áreas como rasgos de personalidad dependiente u hostilidad. tivo. Este diagnóstico implica que el cliente está experimen­
La depresión subyacente puede ser ajena al conocimiento tando una respuesta humana de deterioro o ruptura en su
del cliente. De ahí que la enfermera evalúe ia posible pre­ adaptación al estrés.
sencia de este trastorno del estado de ánimo centrándose en
los síntomas experimentados por el cliente. Por ejemplo, Planificación e intervención
animar e interesarse por los posibles sentimientos de sole­ Al planificar los cuidados, la enfermera debe priorizar sus
dad, desamparo, desesperación y desconfianza en sí mismo diagnósticos e intervenir en consecuencia. Puede que, en al­
puede ayudar a que el cliente asocie tales sentimientos con gunos casos, el cliente tenga una enfermedad física aguda
su cexpresión a través del cuerpo. ¿Han comentado otras per­ que obligue a la enfermera a dirigir su atención principal­
sonas al cliente si han advertido que estuviera deprimido? mente a los cuidados físicos. El uso terapéutico de sí misma
¿Ha experimentado el cliente dificultades para concentrarse, permite a la enfermera atender las necesidades físicas del
pensar con claridad, finalizar las tareas o disfrutar con las cliente, respondiendo a la vez a las señales verbales y no
actividades habituales, incluidos el sexo y el sueño?16. verbales que puedan indicar emociones subyacentes, como
En términos de ansiedad, ¿es consciente el cliente de una desesperanza o ansiedad. Es probable que la enfermera en­
preocupación excesiva, miedo, temor, aprensión o un pensa­ cuentre que el aspecto más importante de la intervención es
miento rígido u obsesivo? ¿Existen signos físicos y sínto­ el uso de sí misma de una manera que comunique franqueza,
mas, como inquietud, diaforesis, palpitaciones, falta de empatia, afecto y aceptación, porque estas conductas posibi­
aliento o tensión muscular?16Si el cliente padece cualquiera litan la decisión del cliente de adaptarse de un modo más
de ellos, anímele a que describa experiencias específicas. funcional y satisfactorio. El enfoque ha de ser sobre los cui­
Como la persona puede estar mal preparada para satisfa­ dados, no sobre la curación.
cer adecuadamente sus necesidades de dependencia, fíjese Dado que la conducta somatomorfa se comunica por me­
en cómo el cliente recibe los premios, la formación y la dio de diversos sistemas corporales, la valoración y el análi­
atención. Las preguntas y comentarios sensibles que ayuden sis pueden revelar la necesidad de que los resultados y las
al cliente a reflexionar y descubrir datos sobre su percepción intervenciones se especifiquen respecto al cuidado del órga­
de autosuficiencia o, quizás, sus posibles problemas de co- no afectado (cardiovascular, gastrointestinal o cualquier
depcndencia pueden resultar de utilidad. De igual manera, la otro). Pero, además, los resultados de los cuidados deben
enfermera se vale de planteamientos que pueden llevar a considerar la vida emocional del cliente (Plan de cuidados
poner al descubierto el narcisismo o una tendencia a ser exi­ de enfermería 26-1).
gente dentro de las relaciones interpersonales. Cuando se interviene para ayudar al cliente a lograr resul­
La represión o la negación del enojo pueden mezclarse con tados diferentes a los asociados con necesidades físicas es­
la depresión y la incapacidad para satisfacer convenientemen­ pecíficas, la enfermera sabe que, con frecuencia, el cliente
te las necesidades de dependencia. La valoración del enojo desconoce la relación entre los aspectos físicos y emociona­
resulta pertinente. El individuo, por ejemplo, puede «tragar­ les del ser. Frecuentemente, los mecanismos mentales de
se» su enojo por miedo al rechazo o abandono. La culpa y un negación, represión y supresión están operando, y el cliente
sentido anulador de impotencia pueden estar presentes, en­ no tiene ningún conocimiento de sus sentimientos y su efec­
mascarados por la apariencia de una enfermedad física. to sobre la conducta y las elecciones. Estas defensas son a
menudo firmes e importantes para el cliente. Por consi­
Diagnóstico enfermero guiente, la enfermera ha de ser cauta y prudente al ayudar al
Al formular diagnósticos enfermeros para un cliente con un cliente a ganar discernimiento y cambiar.
trastorno somatomorfo, la enfermera hace frente al desafío Un buen principio de práctica terapéutica es no eliminar
de tratar la naturaleza holística del cliente. Cuando el cliente nunca las defensas de un cliente a menos que pueda ofrecer­
que padece un trastorno somatomorfo se esfuerza por adap­ se un reemplazo que proporcione un apoyo más funcional.
tarse al estrés y la ansiedad, a partir del análisis de los datos A veces, los profesionales celosos del cuidado de la salud
 Capítulo 26: Trastornos somatomorfos 475

La Srta. S es una estudiante graduada de veintisiete anos de edad en vacaciones de verano. Acude por síntomas de
dolor abdominal intenso y calambres, en ocasiones tan fuertes que no puede ponerse de pie. También tiene alterado-
nes del sueño, dolores de cabeza y anhedonta. Tras una investigación médica y un cambio de dieta, no parece existir
ninguna causa física para sus síntomas. Teme poder tener un cáncer y expresa sus miedos a «estar impedida y no
saber por qué («yo quiero volver a trabajar»). La Srta. S admite «sentirse últimamente deprimida*iy.aaribuye.tóta¿ ^
no saber nada concreto sobre el origen de su dolor abdominal. ............ ■“■
Durante el interrogatorio, revela que su padre falleció hace dos meses de cáncer de estómago. Se había alejado
de su padre y no le había visitado en varios años, aunque vivía a una hora de distancia. La Srta. S ignoraba que su
padre estuviera enfermo, y su muerte fue una sorpresa. : \ . .i
.- . ••• .. . - . .

Diagnóstico enfermero
Ansiedad relacionada con la presencia de síntomas físicos sin base orgánica.

Resultado esperado
La cliente informará de una disminución de los síntomas físicos y un aumento de la seasación de bienestar.

Intervención Razonamiento
■ ■ . .
Escuche sin juzgar las quejas de la cliente sobre sus síntomas Los síntomas físicos son reales para la cliente a pesar de no
físicos. tener ninguna base fisiológica identificare.
Establezca una relación de confianza enfermera-cliente. La confianza es el cimiento de las intervenciones terapéuticas.
Evite reforzar las ganancias secundarias que la cliente puede I -as ganancias secundarias sirven para mantener los síntomas
recibir de sus síntomas físicos. somatomorfos y reducir el nivel de funcionamiento de la ,
cliente. ' .
_ •
Ayude a la cliente a identificar las fuentes de estrés de su vida Los mecanismos de defensa de negación y desplazamiento se
actual y a expresarlo con palabras. emplean en los trastornos somatomorfos para evitar abordar los
problemas molestos.
Enseñe a la cliente métodos de resolución de problemas que La aplicación de métodos de resolución de problemas reduce la
pueden emplearse para tratar aspectos relacionados con el ansiedad y la necesidad de síntomas físicos como método de
estrés. afrontamiento. , ' ,
i
Evaluación
La cliente informa de sentimientos de bienestar y reducción de sus síntomas físicos.

.• '." . ' •. -.je rs

Diagnóstico enfermero . ■
Afrontamiento individual inefectivo relacionado con problemas no resuellos acerca de la muerte del padre.

Resultado esperado '

La cliente asumirá los pasos para resolver los aspectos pertinente a la relación con su padre..,

Intervención R a z o n a n u e n to ■ • -
■ ■ . .. :• . ■. ' í
Anime a la cüente a que exprese en palabras con sentimientos La verbalización d e jo s sentimientos pertnite que éstos sean
respecto a la relación con su padre. examinados y explorados.
Acepte sin juzgar la elección de la cliente de evitar visitar a su La aceptación de la cliente ayuda a que ésta admita su p ro p ia
padre.... . conducta y disminuya su sentido de culpa.
■ ' . ■ ■. • . •' . . . . i i'
476 Parte VI: Aplicación del proceso de enfermería a los trastornos de la conducta

Plan de cuidados de enfermería 26-1 (continuación)

Intervención Razonamiento
Anime a la cliente para que escriba una carta a su padre donde El em pleo de una carta escrita com o herram ienta terapéutica
exprese los pensam ientos y los sentimientos que habría deseado puede ayudar a la cliente a adaptarse a los problemas no
decir. resueltos.

Anime a la cliente para que se ponga en contacto con los Restablecer el contacto fam iliar reducirá la sensación de
miembros de la fam ilia que le sirvan de apoyo. aislamiento.
Anime a la cliente a que visite la tum ba de su padre. Visitar la tumba facilita el proceso de duelo y ofrece a la cliente
una oportunidad para resolver sus sentim ientos acerca de la
muerte de su padre.

Evaluación
La cliente manifiesta que está resolviendo activamente sus sentim ientos sobre su padre.

piensan que conocen las respuestas a los problemas del clien­ sidades de dependencia o sienten que no es admisible
te y ávidamente «ponen las cartas sobre la mesa». Este tipo tener que pedir directamente que se satisfagan esas ne­
de celo puede ser destructivo y reforzar los modos disfun­ cesidades. La expectativa de que superen esto rápida­
cionales de adaptación del cliente. En cambio, las actitudes mente conducirá a sentimientos de enfado, distancia y
y conductas que transmiten una voluntad genuina de ayudar resistencia en las enfermeras y de ira y ansiedad en los
al cliente a descubrir opciones para resolver los problemas clientes. Por consiguiente, el reconocimiento y la anti­
son mucho más constructivas y útiles. Esto requiere pacien­ cipación de las necesidades en una etapa temprana de la
cia y fe en la capacidad del cliente para desplegar autocom- relación sirven para satisfacer las necesidades del clien­
prensión y otorgarse significado en pro de la curación. te y construir una base sólida de confianza dentro de la
Como ciertos temas emocionales de necesidades de de­ relación. Esta confianza se convierte en un vehículo es­
pendencia no satisfechas o ira no expresada frecuentemen­ pecialmente valioso para ayudar al cliente a desarrollar
te son la base del trastorno somatomorfo del cliente, se re­ un mayor discernimiento, autoaceptación e indepen­
comiendan planteamientos de enfermería específicos. A dencia funcional y para que usted comunique cuidado y
continuación se indican intervenciones de enfermería para haga frente al cliente.
las necesidades de dependencia no satisfechas: 5. A medida que avance la relación de confianza, apoye y
aliente cualquier señal de independencia funcional.
1. Será consciente de sus propios sentimientos y la manera Ayude a los clientes, si fuera necesario, pero no usurpe
en que éstos afectan a su conducta. Como la necesidad su responsabilidad y habilidad para pensar y actuar por
del cliente se comunica, a menudo, por medio de una sí mismos. De gran importancia son su apoyo, cariño y
fachada de independencia y una conducta exigente o voluntad de mantener su compromiso y aceptación.
manipuladora, puede que usted reaccione con enfado y 6. A lo largo del proceso, haga uso usted misma del mode­
resistencia. Desarrolle su conocimiento y comprensión lado y la facilitación de una comunicación abierta. Ayu­
de esta dinámica. Trabaje en un contexto de equipo de de al cliente a pensar y hablar de sus pensamientos y
cuidado de la salud para tratar sus propios sentimientos. sentimientos. Al ir reconociendo su conducta depen­
2. Acepte los sentimientos del cliente. Los clientes detec­ diente y con el cambio hacia la independencia, el clien­
tan rápidamente una falta de aceptación, lo que tiende a te tal vez experimente sentimientos de ira, vergüenza,
reforzar su posición disadaptativa. culpa o ansiedad. Anime al cliente para que identifique
3. Comience satisfaciendo las necesidades de dependencia y elabore estos sentimientos.
de los clientes; después, gradualmente, ayúdeles a satis­
Las intervenciones de enfermería para la ira no expresada
facer más sus propias necesidades. Evolutivamente, el
comprenden las siguientes:
cliente puede adoptar una postura similar a la de un niño
pequeño que necesita cuidado y cariño constante. Usted 1. Sea consciente de sus propios sentimientos y de cómo
está en posición de ofrecer el cuidado necesario, al mis­ éstos afectan a su conducta. Considerando que la expre­
mo tiempo que reconoce al cliente como un individuo sión de hostilidad del cliente es normalmente pasiva o
responsable. Fije los límites en un contexto que transmita se desvía al exterior hacia una fuente inadecuada, puede
fe y afirmación positiva en las habilidades del cliente. que usted reaccione con frustración, evitación o enfado.
4. Anticípese a las necesidades de dependencia del cliente. Es probable que si consiente que estos sentimientos in­
Muchas veces los clientes niegan con fuerza sus nece­ fluyan en su conducta negativamente, impida a los
 Capítulo 26: Trastornos somatomorfos 477

clientes explorar sus verdaderos sentimientos y el ori­ enfermera debe estar familiarizada con la supervisión
gen de los mismos. de una dependencia de los medicamentos.
2. Acepte a los clientes y sus sentimientos. Es probable 4. En un contexto de atención primaria, se aconseja fer­
que la aceptación ayude a los clientes a desarrollar un vientemente la programación de citas frecuentes, breves
nivel más alto de discernimiento y, con el tiempo, adap­ y regulares. Esta actuación confiere sensación de segu­
tarse de una manera más funcional. Los clientes temen ridad al cliente y reduce la intensidad y la elaboración
el rechazo y el abandono si abordan directamente sus de síntomas16. La sensación de confianza y un interés
sentimientos, y la falta de aceptación puede reforzar sus sincero a la hora de escuchar y cuidar son aspectos cru­
miedos. Reprimir o negar su ira es la vía principal de ciales durante los contactos con el cliente.
adaptación de un cliente. Estos mecanismos suelen ser
poderosos y sirven como protección importante. La pa­ Evaluación
ciencia y la aceptación son enfoques cruciales en la La evaluación es un proceso continuo que acontece en cada
construcción y el desarrollo de una relación. fase del proceso de enfermería. Como quiera que los clien­
3. Ayude a los clientes a reconocer su ira, a identificar el tes que viven con trastornos somatomorfos comunican sus
origen de la misma en la situación actual y a explorar necesidades a través de diversos sistemas corporales, la eva­
modos alternativos de afrontarla. Éste puede ser un pro­ luación del efecto de los cuidados sobre el estado físico del
ceso lento porque los clientes han aprendido una con­ cliente depende del sistema corporal comprometido y de la
ducta disadaptativa a lo largo de mucho tiempo. Gracias progresión o la regresión de la enfermedad física. Con res­
a una relación de confianza enfermera-cliente, éste pue­ pecto al efecto de los cuidados de enfermería sobre el bie­
de iniciar un examen abierto y directo de sus sentimien­ nestar emocional del cliente, la relación enfermera-cliente
tos que depare una liberación grata de la ansiedad y la es una valiosa herramienta para medir la eficacia de ios cui­
tensión experimentadas cuando se reprimen los senti­ dados. Por ejemplo, ¿muestra el cliente signos de ser más
mientos. autoconfiado, de ser capaz de establecer límites internos a
4. Los clientes pueden dirigir su ira hacia usted mediante su búsqueda de atención y alivio?
criticas, blasfemias u otras maneras despectivas. Ponga Durante la evaluación, la enfermera se centra en los obje­
límites a esa conducta, aceptando a los clientes y sus tivos y los resultados. Por ejemplo, ¿ha sido capaz el cliente
sentimientos. de identificar los pensamientos y sentimientos relativos a la
enfermedad física? Al evaluar si esta meta se ha cumplido,
Además del cuidado individual del cliente, los cuidados
la enfermera examina sus interacciones con el cliente y
de enfermería deben dirigirse a la familia. El tener presente
anota su progreso, regresión o estado. La evaluación permi­
que los clientes no existieron ni maduraron en el vacío cuan­
te a la enfermera continuar o ajustar el plan de cuidados y es
do desarrollaron las respuestas somatomorfas como modo
crucial para unos cuidados de enfermería de calidad.
de adaptación ayuda a las enfermeras a ampliar su perspec­
tiva a la familia. Hay un valor terapéutico en la enfermera
que desarrolla una relación con la familia e interviene cuan­ PREVENCIÓN TERCIARIA
do es necesario. La enfermera también ayuda a la familia a
El enfoque principal de la prevención terciaria es apoyar al
examinar cómo el sistema familiar entero afecta al estado
cliente que está considerando si introducir o no cambios que
físico del cliente y cómo el estado físico de éste afecta a la
podrían reducir la probabilidad de una respuesta física al
familia.
estrés. No es excepcional que los clientes que experimentan
Aparte de los planteamientos de enfermería para las di­
trastornos somatomorfos se resistan al cambio en su estilo
mensiones específicas de las necesidades de dependencia no
de vida, actitudes y conducta. Junto con el cambio viene la
satisfechas y la ira no expresada, otras intervenciones gene­
pérdida de su forma habitual, familiar, de adaptarse (la en­
rales pueden ser aplicables:
fermedad física) y de la seguridad que le proporciona. La
1. Debe proporcionarse educación para el adiestramiento idea de cambio es aterradora, pero la enfermera puede brin­
en relajación y en técnicas de reducción del estrés, dar su apoyo mientras evalúa la disposición del cliente a
como respiración profunda, relajación muscular progre­ considerar el cambio; el cliente elige si implicarse o no en el
siva e imaginación guiada. proceso de resolución de problemas.
2. El asesoramiento de apoyo debe proceder de un profe­
sional de la salud convencido de que el eje de la rela­ Planificación e intervención
ción está en los cuidados y no en la curación. Semejante El objetivo principal de la prevención terciaria de la conduc­
modelo de asesoramiento desenfatiza el enfoque en los ta somatomorfa es desarrollar una adaptación funcional a
síntomas corporales y ofrece a la persona la oportuni­ los agentes estresantes de la vida sin una conducta física. Al
dad de recibir aceptación, respeto, seguridad y apoyo planificar las intervenciones, la enfermera debe recordar
como una nueva experiencia en la vida. que los patrones de adaptación no se modifican sin esfuerzo.
3. La administración de medicamentos, incluyendo la edu­ La conducta cambia lentamente, y las enfermeras deben re­
cación al respecto, puede justificarse si se diagnostica visar sus expectativas sobre sí mismas y sobre el cliente. El
una depresión subyacente o un trastorno de ansiedad y esperar demasiado de ellas mismas o del cliente les impide
se elige la estrategia medicamentosa. Además, si se ayudar a éste a considerar métodos más funcionales de
prescriben medicamentos para los síntomas físicos, la adaptación. Un objetivo importante para las enfermeras pu­
478 Parte VI: Aplicación del proceso de enfermería a los trastornos de la conducta

diera ser erradicar cualquier expectativa que albergaran de in q u ie tu d em o c io n a l. S e h a n o fre c id o s u g e re n c ia s p a r a lo s

antemano. Esto daría libertad a las enfermeras para ser ellas c u id a d o s d e e n f e rm e ría en la p re v e n c ió n p rim a ria , s e c u n d a ­
mismas y para ayudar a los clientes a ser realistas en el exa­ ria y terciaria . S e h a n re s a lta d o las sig u ie n te s ideas:
men de sí mismos. Trabajar con un planteamiento de equipo
1. E l s e r h u m a n o se c o m p o n e d e s is te m a s in te rre la c io n a -
también es importante.
d o s; p o r co n s ig u ie n te , n o p u e d e n s e p a ra rs e la m e n te y el
Las intervenciones de enfermería para la prevención ter­
cu e rp o .
ciaria se centran principalmente en el proceso de cambio:
2. N o h ay u n a ú n ic a c a u s a p a r a las re s p u e s ta s s o m a to m o r-
1. Ayudar a los clientes a examinar y esclarecer sus valo­ fa s; las te o ría s e tio ló g ic a s c o m p re n d e n fa c to re s p sic o ló ­
res y objetivos. g ico s, n eu ro b io ló g ic o s y fa m ilia re s .
2. Ayudar a los clientes a examinar de forma realista su 3. L a e n fe rm e d a d fís ic a p u e d e s e r u n a fo r m a d e c o m u n ic a r
manera de afrontar el estrés, expresar sus sentimientos y e s ta d o s d e sen tim ie n to y n e c e s id a d e s , c o m o an sie d ad ,
satisfacer sus necesidades. Ayudar al cliente a conside- c ó le ra y d e p e n d e n c ia .
rar¡qué congruencia podría haber, si hay alguna, entre 4. L a e n fe rm e ra tie n e u n a re sp o n sab il id ad a la h o ra d e p a r­
estos aspectos y sus valores y objetivos. tic ip a r e n lo s c u id a d o s p rim a rio s , se c u n d a rio s y te r c ia ­
3. Ser honesto a la hora de compartir sus percepciones con rio s d irig id o s a p re v e n ir la a lte ra c ió n s o m a to m o rfa .
respecto a las consecuencias negativas del patrón de 5. E n la p re v e n c ió n p rim a ria d e la re s p u e s ta s o m a to m o rfa ,
afrontamiento actual del cliente. la e n fe rm e ra in te n ta p ro m o v e r las re la c io n e s fa m ilia re s
4. Ayudar a los clientes a considerar modos de afronta­ fu n c io n a le s y la a d a p ta c ió n fu n c io n a l a los c a m b io s vi­
miento alternativos. Facilitar la identificación de los tales.
pros y los contras de todas las alternativas, y ayudar a 6. M u c h o s clie n te s n e c e s ita d o s d e p re v e n c ió n se c u n d a ria
los clientes a considerar la trascendencia en ellos mis­ p a ra el tra sto rn o s o m a to m o rfo ta m b ié n n e c e s ita n c u id a ­
mos y en sus allegados. d o s p siq u iá tric o s d e a p o y o .
5. Ofrecer apoyo, cuidado y fe en el cliente cuando decide 7. L a v a lo ració n , la in te rv e n c ió n y la e v a lu a c ió n d el c lie n ­
cambiar. te s o m a tiz a d o s e c e n tra e n la v id a fís ic a y p s ic o s o c ia l, y
6. Reforzar positivamente el cambio funcional y no aban­ e n la e x p re s ió n d e la s n e c e s id a d e s e m o c io n a le s y lo s
donar a los cüentes si retroceden a antiguos modos de s e n tim ien to s.
adaptación. 8. L o s tem as e m o c io n a le s d e n e c e s id a d e s d e d e p e n d e n c ia
n o s a tis fe c h a s o d e ira n o ex p r e s a d a fre c u e n te m e n te so n
E v alua c ión la b a s e d e lo s tra sto rn o s so m a to m o rfo s .
Al evaluar los cuidados ofrecidos durante la fase terciaria de 9. E n la p re v e n c ió n te rc ia ria d e la c o n d u c ta s o m a to m o rfa ,
la prevención, la enfermera se fija en los modos de adapta­ el co m p ro m is o d el c lie n te e n el p ro c e s o d e c a m b io es el
ción que el cliente incorpora. La enfermera puede conside­ n ú c le o d e la p rá c tic a d e e n fe rm e ría .
rar las siguientes preguntas:
1. ¿Qué datos sugieren que el cliente considera el estrés Preguntas de repaso
como una experiencia promotora del crecimiento en lu­
gar de destructiva? 1. ¿E n q u é d ifie re n e l tra sto rn o d e s o m a tiz a c ió n , el tra sto r­
2. ¿Qué cambio en el estilo de vida, la actitud y la conduc­ n o d e c o n v e rs ió n y el tra sto rn o d is m ó rfic o c o rp o ra l?
ta exhibe el cliente? 2. D e s c rib a tres p o s ib le s re s p u e s ta s a u n c lie n te q u e , e n tre í
3. ¿Ha abandonado el cliente la enfermedad física como llo ro s, d e c la ra q u e « to d o e l m u n d o m e d ic e q u e e l d o lo r .
modo de adaptación? d el q u e m e q u e jo n o e s re al» .
4. ¿Cómo se está adaptando ahora el cliente? 3. ¿ D e q u é m o d o s e p re p a ra ría u s te d p a r a tra ta r c o n un
5. ¿Se muestra abierto el cliente al expresar y tratar sus c lie n te q u e p a re c e te n e r u n tra sto rn o s o m a to m o rfo , pero
sentimientos en las relaciones interpersonales? h a b la del d o lo r fís ic o y d e su s e x p e rie n c ia s c o n e l s is te ­
6. ¿Es más fácil la resolución de problemas para el cliente? m a a sisten c ia l c o n e n o jo , m e d ia n te g rito s , a firm a c io n e s
7. ¿Qué cambios son evidentes en el estilo de relación de p a ra n o id e s y a g re s ió n ?
la familia? 4. ¿ C u á le s so n las te o ría s s o b re la p o s ib le b a s e n e u ro ló g i-
Las respuestas a estas y otras preguntas similares pueden c a d e lo s tra sto rn o s s o m a to m o rfo s ?
indicar si el cliente ha decidido adoptar un patrón de afron­ 5. ¿ C u á l e s el p o s ib le p a p e l d e la te r a p ia fa m ilia r e n el
tamiento más funcional y si se está esforzando por ejercer su tra ta m ie n to d e u n c lie n te q u e s u fre h ip o c o n d ría ?
autocontrol, en lugar de permitir que los acontecimientos y
las situaciones controlen sus opciones vitales.
♦ B ib lio g rafía

♦ Resumen del c a p ítu lo 1. A m erican P sychiatric A ssociation: D iagnostic a n d Statis­

tical M anual o f M ental diso rd ers, 4th e d , p p 4 4 5 -4 6 9 .
Este capítulo se ha enfocado principalmente en una visión W ashington, DC, A m erican Psychiatric A ssociation, 1994
de los trastornos somatomorfos como modo de comunicar la 2. Barsky AJ, W yshak G, K lerm an GL: H ypochondriasis: An
 Capítulo 26: Trastornos somatomorfos 479

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 v .. ■ • ■ .

Trastornos
cognitivos Cheryl Detwiler

Objetivos del aprendizaje 482 N o es fá cil aceptar el hecho de que se está enveje­
Definición de los trastornos cognitivos 482 ciendo, y nadie logra hacerlo sin superar primero el
Incidencia e importancia 482
rechazo espontáneo que produce. También es difícil
Factores etiológicos 482
Delirium 483 aceptar el envejecimiento de otras personas, de las
Factores etiológicos 483 que son más cercanas y más queridas. El de una ma­
Características clínicas 483 dre cuyo cariño, comprensión y aceptación eran ina­
Demencia 485
gotables y con quien uno empieza a dudar de com­
Categorías de demencia 485
Trastornos amnésicos 488 partir sus confidencias más íntimas, porque ya no
Síndrome de Wemicke-Korsakojf 488 despiertan en ella el eco de calory vitalidad que so­
Conductas asociadas con los trastornos cognitivos 489 lían despertar. E l envejecimiento de un padre cuyo
Déficit del sensorio y de la atención 490 juicio y consejo siempre parecían tan firm es, pero
Desorientación 490
Alteraciones de la percepción y de la memoria 490 con quien uno ya no puede consultar porque no hay
Trastornos degenerativos 490 que preocuparle o porque sus facultades están fa ­
Aplicación del proceso de enfermería a los clientes con tras­ llando. E l envejecimiento de un amigo con quien
tornos cognitivos 490 uno ya no habla como solía hacerlo, porque sería
Valoración 490
necesario gritar en voz alta las cosas que se decían
Diagnóstico enfermero 494
Planificación 494 en voz baja. Es difícil aceptar la decadencia de la
Intervención 496 conversación en la trivialidad, el optimismo vacío y
Evaluación 499 la insignificancia.
Actitudes y sentimientos de la enfermera 499
Resumen del capítulo 499 P aul Toum ier,
Preguntas de repaso 500 Learn to grow old, 1972

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481
482 Parte VI: Aplicación del proceso de enfermería a los trastornos de la conducta

Este capítulo trata de los trastornos mentales en los que la otro sistema corporal, o una sustancia exógena que está
aflicción primaría radica en la función cognitiva del cerebro. afectando actualmente al tejido cerebral o ha dejado un cier­
Se consideran los efectos de los diversos trastornos en rela­ to déficit residual, crónico.
ción con su incidencia y aparición en la población general. En algunas situaciones, un cliente con un trastorno cogni­
Se estudian los factores etiológicos y las manifestaciones clí­ tivo comprende que algo está mal y se siente sumamente
nicas de los trastornos cognitivos. Se aportan intervenciones frustrado y emocionalmente turbado. Esta reacción emocio­
de enfermería, derivadas de la aplicación del proceso de en­ nal puede intensificarse hasta el punto de que la persona
fermería, con el objetivo de lograr un cuidado óptimo de los muestre una conducta psicótica real. En esta situación, la
clientes afectados por estos trastornos y sus familias. conducta alterada consiguiente es resultado de dos etiolo­
gías. No se trata de un hallazgo raro, pero representa un pro­
blema complejo que hace necesario un laborioso procedi­
Objetivos del aprendizaje miento de recoger y examinar los datos para apoyar el
diagnóstico de un estado de enfermedad cerebral que no tie­
Al concluir este capítulo, la enfermera debe ser capaz de lo ne ningún tratamiento definitivo y para guiar el tratamiento
siguiente: médico de enfermedades potencialmente corregiblesw.
La recogida de datos para el diagnóstico definitivo de un
1. D efinir el término trastorno mental cognitivo. trastorno cognitivo es difícil, pero sus implicaciones en el
2. Discutir la incidencia y la importancia de los trastor­ tratamiento la hacen imperativa. El cerebro en estos trastor­
nos cognitivos. nos no es un órgano sano e intacto, y no intentar descubrir la
3. Comparar las posibles etiologías de los trastornos cog­ base del problema supone dirigir erróneamente ios trata­
nitivos. mientos y terapias subsiguientes, y posiblemente incurrir en
4. Identificar las conductas asociadas con los diversos un daño permanente.
trastornos cognitivos.
5. Aplicar los pasos del proceso de enfermería a los clien­
tes con trastornos cognitivos. INCIDENCIA E IMPORTANCIA
La incidencia de los trastornos mentales orgánicos sigue
aumentando en la creciente población geriátrica, en la pobla­
♦ D e fin ic ió n d e lo s tra s to rn o s
ción superviviente de una enfermedad crónica y en la pobla­
c o g n itiv o s ción de las instituciones de cuidados agudos. Más de 1 millón
de personas, o del 5 % de la población estadounidense mayor
Los trastornos mentales cognitivos son un grupo de trastor­ de 65 años, está afectado de un modo lo bastante significativo
nos caracterizados por la interrupción o el déficit del funcio­ por la demencia como para impedir una existencia indepen­
namiento cognitivo. Las categorías específicas del Manual diente. Esto significa que el 60 % de los ingresados en residen­
diagnóstico y estadístico de trastornos mentales, cuarta edi­ cias de ancianos manifiesta alguna clase de trastorno mental
ción (DSM-IV), incluye dentro de este trastorno 1) el deli­ cognitivo. Además, otro 10% de la población estadounidense
rium, la demencia, los trastornos amnésicos y otros; 2) los mayor de 65 años está tan afectado por un deterioro intelectual
trastornos mentales debidos a enfermedad médica; y 3) los que sólo puede permitirse una existencia semiindependiente14.
trastornos relacionados con sustancias. Anteriormente estos La intervención médica que ha prolongado la vida de los
trastornos estaban agrupados en el DSM-UI-R en la catego­ clientes que requieren cuidados críticos y la cronicidad de la
ría de trastornos mentales orgánicos. Este grupo de trastor­ enfermedad con todas sus alteraciones sistémicas dispone el
nos ya no es considerado el único de origen atribuible a un escenario para el daño y la disfunción cerebral iatrogénica. Las
cerebro biológicamente disfuncional o enfermo. Más bien, alteraciones metabólicas sistémicas que se originan en los sis­
los signos clave de estos trastornos son alteraciones en la temas corporales cardiovascular, respiratorio, renal u otros
cognición que pueden reconocerse clínicamente como défi­ pueden afectar a la homeostasis cerebral. Las farmacoterapias,
cit o deterioros importantes y tienen una base anatomopato- los tratamientos antineoplásicos, la reanimación postraumáti-
lógica2. Un ejemplo de esto es el déficit de memoria de ins­ ca y otras modalidades terapéuticas sofisticadas pueden pro­
tauración reciente. Más adelante, en este capítulo, se ducir y producen una morbilidad psiquiátrica creciente16. Si
estudian las entidades patológicas específicas asociadas con el deterioro mental se expresa en los efectos temporales de un
cada una de las categorías previas. delirium o los efectos permanentes de una demencia, se pro­
La etiología de los trastornos cognitivos es principalmen­ duce un cambio en el funcionamiento cognitivo.
te biológica. La alteración de la conducta observada en estos
trastornos es secundaria al consiguiente estado disfuncional
o enfermo, transitorio o permanente, del cerebro. La clave FACTORES ETIOLÓGICOS
para estos diagnósticos se encuentra en la prueba tangible
Los trastornos cognitivos normalmente son el resultado de
de un problema orgánico que afecta al tejido cerebral, ob­
lo siguiente:
tenida a partir de la historia clínica, la exploración física,
los hallazgos de laboratorio o la descripción clásica del sín­ 1. Una enfermedad cerebral primaria.
drome. Este factor orgánico puede ser una enfermedad pri­ 2. La respuesta del cerebro a las influencias de alteracio­
maria del cerebro, una influencia sistémica con origen en nes sistémicas.
 Capítulo 27: Trastornos cognitivos 483

3. La reacción extraordinaria del tejido cerebral a una sus­ FACTORES ETIOLÓGICOS

tancia exógena.
4. Los efectos residuales o de abstinencia de una sustancia En general, entre las causas de delirio figuran las enferme­
exógena2. dades que afectan al equilibrio metabólico, como los estados
postoperatorios o los trastornos metabólicos; la retirada de
El factories) etiológico(s) responsable de cualquier tras­ sustancias, como el alcohol; y la toxicidad por fármacos u
torno puede determinar en qué medida los déficit cognitivos otras sustancias exógenas. Las alteraciones metabólicas en
pueden revertirse. Por ejemplo, los dos trastornos neuropsi- el cerebro producen una disminución del metabolismo cere­
quiátricos más comúnmente observados, el delirium y la de­ bral y una interrupción de las neurotransmisionesl7. Esta in­
mencia, generalmente tienen pronósticos diferentes. El deli­ terrupción metabólica puede acontecer en la enfermedad
rium está a menudo causado por la interrupción de la metabólica que causa desequilibrios electrolíticos e hipo-
homeostasis cerebral. Cuando se elimina o se reduce la cau­ perfusión del cerebro, o hipoxia. La retirada de sustancias de
sa de esa interrupción, los déficit cognitivos normalmente se abuso, como alcohol o cocaína, puede interrumpir la ho­
resuelven. La demencia, en cambio, está causada por una meostasis cerebral, produciendo delirium. Probablemente la
patología cerebral primaria que habitualmente es menos dó­ causa predominante de las perturbaciones metabólicas en el
cil a la resolución terapéutica y a la recuperación3. Así pues, cerebro sean los efectos tóxicos de las sustancias exógenas.
en algunas situaciones hay un pronóstico optimista con in­ Por raro que parezca, los medicamentos son los principales
versión o retraso de los defectos cognitivos. En otros casos, agentes ofensivos exógenos, sobre todo en el anciano17,31.
hay mínimas oportunidades para la mejoría independiente­ El Recuadro 27-1 describe algunas de las causas específicas
mente de los cambios acontecidos en el entorno fisiológico, de delirium, y el Recuadro 27-2 enumera las categorías de
y el pronóstico de inversión de los déficit cognitivos es delirium.
malo.
La lista posible de factores etiológicos de los trastornos
cognitivos es enorme. Cuando más de un elemento está pre­ CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
sente, el problema de identificación se complica. Por ejem­ Los tres rasgos prominentes del delirium son la alteración de
plo, en sí misma, una sustancia exógena, como un medica­ la cognición, el déficit de atención y la reducción del nivel
mento, puede ser inocua, pero en combinación con otro de conciencia. Los principales trastornos de la cognición
medicamento o un alimento, puede llegar a ser tóxica. Otro afectan al pensamiento, la percepción, y la memoria. El ele­
fenómeno es que el efecto sumatorio de la exposición a una mento cognitivo del pensamiento está desorganizado. El in­
sustancia exógena puede llegar a ser más devastador que el dividuo se muestra en un estado confuso, con unas habilida­
efecto inicial. La retirada de una sustancia exógena puede des para la resolución de problemas mínimas o ausentes.
producir respuestas fisiológicas únicas en las estructuras Esto genera una incapacidad clara para comprender las si­
neuronales del cerebro. En consecuencia, cuando disminuye tuaciones. El discurso frecuentemente es tenso, prolijo y
la respuesta aguda a la sustancia, los déficit crónicos restan­ confuso, extraño e, incluso, incoherente. Los individuos con
tes todavía pueden ser nocivos. Finalmente, en algunas si­ delirium son incapaces de distinguir la realidad de la fanta­
tuaciones, la sintomatología presente es la de un problema sía y de los sueños. No asimilan con facilidad la nueva infor­
agudo, como el delirium, en donde la sintomatología subya­ mación con el conocimiento anterior. No son raros los deli­
cente puede coincidir con la de la demencia vascular. Unas rios de persecución17,31.
pruebas de detección completas y persistentes deben ser la El elemento perceptivo de la cognición del individuo está
clave de la trayectoria clínica para determinar el diagnóstico alterado. Las alucinaciones y las ilusiones son manifestacio­
y el posible responsable etiológico de cualquiera de las si­ nes frecuentes de esta alteración. Si están presentes, las alu­
tuaciones en los trastornos cognitivos. cinaciones, que pueden ser auditivas, táctiles o visuales, son
a menudo gráficas y pueden inducir un estado de gran agita­
ción. El cliente puede adoptar una posición de lucha o de
♦ Delirium huida para eludir sus percepciones infundadas y puede ser
muy combativo con cualquier persona o cosa que considere
El delirium comprende un grupo de trastornos cognitivos que frustra sus esfuerzos por huir17,31.
que tienen como rasgo distintivo un inicio rápido de la dis­ La m emoria, elemento de la cognición del individuo está
función cognitiva y una interrupción de la conciencia. En el deteriorada. La memoria a corto plazo está especialmente
área clínica, al delirium se le ha llamado a menudo psicosis afectada. La persona experimenta amnesia anterógrada y re­
de la unidad de cuidados intensivos, síndrome cerebral agu­ trógrada, y estas secuelas no se resuelven con facilidad.
do, confusión aguda o psicosis aguda17. Otro rasgo importante del delirium es el déficit de aten­
El anciano es especialmente susceptible a este grupo de ción. Los individuos tienen dificultad para dirigir su aten­
trastornos debido al envejecimiento del sistema neurológi- ción y no pueden fijar ni desviar ésta fácilmente. Además,
co. Además, el delirium acompaña a menudo a una enfer­ frecuentemente son distraídos por los estímulos ambienta­
medad física, o es precursor de ésta, en el cliente geriátrico. les. La aparición de esta disminución de ia capacidad para
Se estima que hasta un 80 % de los ancianos hospitalizados controlar el centro de atención y la duración de la aten­
experimentará este trastorno, aunque no pueda ser reconoci­ ción fluctúa a lo largo del día pero, previsiblem ente, es
do por los médicos asistenciales8. más pronunciada por la noche. Con m otivo de las altera-
484 Parte VI: Aplicación del proceso de enfermería a los trastornos de la conducta

Recuadro 27-1

Causas específicas de delirium Uremia.

Deficiencia de vitaminas.

ENFERMEDAD CEREBRAL PRIMARIA

ABSTINENCIA DE SUSTANCIAS EXÓGENAS
Tumores. DE ABUSO
Lesión craneal: conmoción, contusión, hemorragia, obs­ ■ ‘ ‘' ‘ • • .. •
trucción vascular. Alcohol.
Barbitúricos.
Hipnoticosedantes.
ENFERMEDADES SISTEMICAS
Tranquilizantes.
Q l/E SECUNDARIAMENTE
DESTRUYEN LA HOMEOSTASIS CEREBRAL
SUSTANCIAS EXÓGENAS TÓXICAS
Desequilibrio ácido-base.
PARA EL CEREBRO
Cáncer.
Deshidratación. Fármacos antiarrítmicos: lidocaína, propranolol, amio-
Trastornos endocrinos: diabetes (hipoglucemia), hipotí- darona, digital.
roidismo o hipertiroidismo. Fármacos anticolinérgicos.
Epilepsia. Antidepresivos: amitriptilina, doxepina.
Fiebre debida a cualquier causa. Antipsicóticos: clorpromazina, tioridazina.
Hipotermia o hipertermia. Antidiarreicos: difenoxilato.
Hípopotasemia. Antihistamínicos. .;
Hipoperfusión del cerebro: infarto miocárdico, arritmia, Antihipertensivos: metildopa.
insuficiencia cardíaca congestiva, hipotensión vascu­ Agentes antiparkinsonianos.
lar. Antimicrobianos.
Hipoproteinemia. Cimetidina.
Hipotensión con isquemia cerebral. Corticosteroides.
Hipoxia productora de enfermedad pulmonar obstructiva Glucósidos digitálicos.
crónica, anemia, sangrado gastrointestinal. Diuréticos.
Infecciones: bacteriemia, septicemia, infección de vías Analgésicos narcóticos: meperidina, pentazocina.
urinarias, infección respiratoria superior. Antiinflamatorios no esteroidcos: indometacina.
Malnutrición. Neurolépticos.
Insuficiencia de órganos: hepática, renal, pulmonar. Medicamentos de libre dispensación contra el resfriado y
Estado postoperatorio. la tos.
Depleción de sodio. Medicamentos psiquiátricos: (benzodiazepinas, diaze­
Ictus. pam, flurazepam, antidepresivos tricíclicos).
Traumatismo: quemaduras, fractura de cadera. Xantinas: cafeína, teofilina.

(Recopilado de Lipowski17, Tueth y Cheong11, y Ludwig11.)

ciones en la cognición y la atención, el individuo está fre­ gilia, mostrándose soñoliento y durmiendo siestas durante el
cuentemente desorientado en el tiempo, aunque no en el día para estar sumamente agitado y «echar un sueñecito»
espacio ni en las personas. En casos más graves de deli­ esporádico por la noche.
rium, lo desconocido se confunde con lo familiar, y no es La actividad psicomotora del individuo oscila de hipoa-
excepcional que se vea en el personal del hospital al her­ lerta a hipoactivo (que es típico de un estado metabólico)
mano, la hermana, el marido, la esposa o el hijo más cerca­ a hiperalerta e hiperactivo (que es típico de la retirada de
n o ^ .: »
fármacos) o cualquier combinación de ambos. El cliente
Junto con los rasgos prominentes del delirium, hay tam­ en la situación hipoalerta, hipoactiva, está estuporoso, con
bién una reducción del nivel de conciencia, una alteración una respuesta lenta a cualquier petición y una actividad
del ciclo sueño-vigilia y una anomalía de la conducta psico- mínima; a esta persona se la considera a menudo, errónea­
motora. El cambio en el nivel de conciencia puede presen­ mente, deprimida. El cliente en situación hiperalerta e hi-
tarse como una fluctuación continua entre un estado de aler­ peractiva está animado hasta el punto de la agitación y
ta aunque fácilmente distraible y una escasa capacidad para exhibe una conversación ruidosa y tensa (Estudio casuísti­
despertar. El individuo invierte a menudo el ciclo sueño-vi­ co 2 7 -1 )l73i.
 Capítulo 27: Trastornos cognitivos 485

R ecu ad ro 27-2

Categorías del DSM-IV para el delirium

Delirium
Delirium debido a... (indique enfermedad médica ge­
neral). Meredith se ha caído de un caballo, se ha roto una
Delirium inducido por sustancias. pierna y ha sufrido una conmoción. La tarde después
Delirium por abstinencia de sustancias. de la operación para fijar su fémur, Meredith le pidió
Delirium debido a múltiples etiologías. a la enfermera, a quien llamó por el nombre de su
Delirium no especificado. hermana, que cerrara la puerta y echara el pestillo del ,
granero antes de que los ratones, que rechinaban, pu­
dieran trepar hasta su pierna. Ella insistía mucho, y
cuando la enfermera la orientó sobre su situación ac­
♦ Dem encia tual, Meredith se agitó aún más. Suplicaba a todo el
mundo que le quitara los ratones de su pierna. Empe­
zó a lloriquear y, de repente, empezó a golpear la
La demencia hace referencia a un grupo de trastornos cog­
cama y el yeso de su pierna gritando «Baja. No me
nitivos específicos en los que aparecen muchas deficiencias
muerdas. ¡Ve a esconderte en el heno!» Después de
cognitivas progresivas, siendo la más manifiesta de ellas la
esto, divagó incoherentemente durante algún tiempo
pérdida de memoria. Además de ésta, hay déficit en el fun­
hasta que,
i i finalmente, «se quedó dormida»,
cionamiento de los procesos del pensamiento, agnosia, afa­
sia o apraxia23. El deterioro no es sólo una molestia fasti­
Preguntas para discusión
diosa que se podría asociar con el envejecimiento, sino que
es lo bastante grave como para incidir significativamente 1. ¿Qué tipo de alucinaciones está experimentando
en el aspecto social o profesional de la vida del individuo Meredith?
(Cuadro 27-1)2. 2. ¿Cuál es la base física probable para su delirium?
El deterioro de la memoria que se produce en la demen­ 3. ¿Las características de su trastorno de cognición
cia abarca la capacidad del individuo par-a aprender cosas están relacionadas con las circunstancias de su
nuevas (memoria a corto plazo) y para evocar el material reciente lesión, y en qué modo?
previamente aprendido (memoria a largo plazo)2. Inicial­
mente, los estímulos medioambientales y las amenidades
sociales pueden ocultar los fallos de memoria, pero el resul­
tado final es un desarraigo obvio. La triste situación de esta CATEGORIAS DE DEMENCIA
pérdida progresiva de ambos tipos de memoria retrata a un
individuo que inicialmente se olvida de los nombres de las La demencia es el resultado de muchas entidades. El Recua­
personas a las que acaba de conocer, para olvidarse final­ dro 27-3 revela las categorías de demencia según el DSM-
mente del nombre y de la identidad de la persona con quien IV. Algunas de las entidades patológicas se discuten aparte.
ha estado casado durante 50 años o más. El enfermo puede
llegar a ser un extraño incluso en su propia mente, olvidán­ Enfermedad de Alzheimer
dose de su propia persona (Estudio casuístico 27-2). La enfermedad de Alzheimer es la más común de las de­
El individuo también puede sufrir la afrenta de la agno­ mencias. Se calcula que 4 millones de estadounidenses son
sia, no pudiendo reconocer o identificar objetos familiares víctimas de la demencia tipo Alzheimer (DTA)32, más fre­
(como las partes de un teléfono); la afasia, no pudiendo uti­ cuente en mujeres. Los estudios demográficos revelan facto­
lizar las palabras olvidadas y requiriendo un laborioso juego res de riesgo inequívocos de edad y grupo familiar. La inci­
de acertijos hasta que los demás adivinan la palabra olvida­ dencia y prevalencia de la enfermedad de Alzheimer tienen
da (como referirse al Día de acción de gracias como el tiem­ una correlación directa con el aumento de la edad; esta en­
po del pavo o la calabaza); o apraxia, no pudiendo llevar a fermedad está presente en aproximadamente el 6 %, o una
cabo tareas motoras, como cepillarse los dientes y peinarse a de cada 26 personas de 65 años o más, ascendiendo al 45 %,
pesar de conservar una función motora intacta2,23. o una de cada dos personas de 85 años o m ás32. Los estudios
Finalmente, el individuo puede exhibir déficit en el fun­ también han demostrado una relación positiva entre la en­
cionamiento de los procesos de pensamiento de forma que el fermedad de Alzheimer y los grupos familiares de síndrome
pensamiento abstracto se ve impedido. Los problemas en de Down, enfermedad de Parkinson, edad avanzada de la
esta área pueden manifestarse en circunstancias en las que el madre, incidencia de traumatismo craneal e incidencia de
individuo tiene que adaptarse a nuevas situaciones. En la depresión o hipotiroidismo25,32.
demencia, los procesos de pensamiento están tan dañados La etiología de la enfermedad de Alzheimer es desco­
que el individuo no puede abstraer sus antiguas conductas y nocida, aunque hallazgos notables han sugerido varias teo­
adaptarlas a las nuevas situaciones2. rías. Los estudios fisiológicos que indican cambios dege-
486 Parte VI: Aplicación del proceso de enfermería a los trastornos de la conducta

Comparación entre delirium y demencia

Indicador Delirium Demencia

Inicio Desarrollo rápido Gradual e insidioso
Duración Duración breve (un mes o menos, dependiendo Larga con deterioro progresivo
de la resolución de la causa)
Curso Alteraciones diurnas, más exacerbaciones Progresión estable de la sintomatología
nocturnas
Pensamiento y memoria a corto Desorganizados y deteriorados Deterioros a corto y largo plazo (pérdida
plazo
completa final)
Orientación Notablemente disminuida, sobre todo a estímulos Disminuye progresivamente
t medioambientales
lenguaje Prolijo y confuso, tenso, irrelevante Dificultad para recordar la palabra correcta;
después puede perder el lenguaje
Alteración perceptiva Entorno confuso que evoluciona a ilusiones, A menudo ausente pero puede evolucionar a
alucinaciones y delirios paranoia, delirios, alucinaciones e ilusiones
Nivel de consciencia Obnubilación que fluctúa desde falla de atención No afectado
a hiperalerta con distraimiento
Sueño Inversión día-noche, insomnio, onirismo y Partido
pesadillas
Actividad psicomotora I.enta a hiperactiva; oscilación imprevisible No afectada
Rstado emocional Ansioso con cambios en el sueño; temeroso si Depresión/ansiedad cuando hay conciencia de la
experimenta alucinaciones; llantos; gritos enfermedad; más tarde, explosiones de ira,
inquietud ante los estímulos -

(Recopilado de Upowski Z : Delirium in th<; Elderly Patient. N Eng J Med 320 (9). 578-582. 1989; American Psychiatric Association: Diagnostic a,ul
Statistical Manual of Mental Disorders. 4 “ ed. (DSM-IV) Washington. DC: APA, 1994)

nerativos en las neuronas colinérgicas y cambios bioquími­

Demencia vascular
cos que afectan a la enzima biosintética de la acetilcolina La segunda forma más común de demencia es la demencia
dan fe de una etiología por déficit de neurotransmisores (Re­ vascular. Aunque se piensa que la incidencia de esta forma
cuadro 27-4).
de demencia es considerablemente menor que la de DTA,
Se han observado otras aberraciones m etabólicas, como algunos alegan que puede ser la demencia más común en los
cantidades más altas de lo normal en los depósitos de alu­ mayores de 85 años. En la demencia vascular, los déficit
minio en el cerebro de clientes con Alzheimer; algunos in­
cognitivos surgen de los infartos múltiples en la corteza y la
vestigadores dudan si estos depósitos son causa o efecto de sustancia blanca, observados como consecuencia de la he­
la enfermedad. Otro? estudios han dem ostrado valores morragia o la isquemia inherentes a un trastorno cerebrovas­
anormalmente altos de anticuerpos, lo que plantea la posi­
cular. Los factores de riesgo para esta demencia son parale­
bilidad de un defecto inmunitario. Una incidencia más alta los a los del ictus, y comprenden la hipertensión, el hábito
de Alzheimer se ha asociado con clientes adultos con sín­ de fumar, la hiperlipidemia, la fibrilación auricular y la dia­
drome de Down y con familiares cercanos de clientes de betes. El dato físico de patología cerebral se verifica a me­
Alzheimer, promoviendo la teoría de un defecto probable nudo por la tomografía computarizada (TC) y las imágenes
en el cromosoma 21 u otro cromosoma. Tam bién se han
de resonancia magnética. El deterioro de la marcha y los
propuesto otros eslabones genéticos. Finalm ente, algunos signos neurológicos focales presentes en el cliente comple­
grupos creen que la DTA puede estar com puesta por un
tan el cuadro para el diagnóstico4. La sintomatología exacta
grupo de trastornos considerados como entidad patológica
observada a menudo en esta demencia depende de qué sec­
única1,36.
tores del cerebro estén afectados y hasta qué punto. Sin em­
Los hallazgos microscópicos de placas seniles y marañas
bargo, existirán problemas por el deterioro de la memoria
neurofibrilares en los cerebros de enfermos de A lzheim er se
(aprendizaje de nueva información y evocación de la anti­
parecen mucho a los cambios patológicos documentados en gua) y por la manifestación de afasia, apraxia, agnosia o
personas cuyos cerebros muestran un envejecim iento «nor­ trastorno del funcionamiento ejecutivo.
mal». Este parecido es tan estrecho que la diferenciación
entre la anatomía patológica del cerebro con A lzheim er y la
del cerebro en el envejecimiento normal no siem pre es d e­ Enfermedad de Parkinson
mostrable por los hallazgos histológicos de la autopsia A La enfermedad de Parkinson es una enfermedad neurodege­
veces, la enfermedad sólo puede verificarse por las conduc­ nerativa que progresa despacio sin la interferencia de una
tas aberrantes documentadas de la persona.
cura conocida. Afecta a un millón de estadounidenses y aun
 Capítulo 27: Trastornos cognitivos 487

Déficit de memoria
Mandy W vive a 1000 km de su padre de 82 años. El Sr. W es viudo desde hace 12
años y muy independiente; vive solo en una pequeña comunidad de granjeros donde
ha vivido toda su vida. Mandy llama a su padre todas las semanas y va a verlo
siempre el Día de acción de gracias. Durante su última visita, todo parecía ir bien;
aunque notó que la casa de su padre estaba cada vez más desordenada y que todavía
no había utilizado el nüévo equipo de vídeo que le había regalado por su cuBipl¿á%-.}
ños; se enfadó con él cuando averiguó que «el Sr. Electrónica» no había aprendido a \
programar su nuevo juguete todavía. Al principio se sintió molesta porque nohabía
recibido la tarjeta de cumpleaños ni la llamada telefónica tradicional de su padre,
pero empezó a preocuparse cuando la única hermana de su padre la llamó para
quejarse de que había olvidado también su cumpleaños.
Mandy tomó un vuelo para ver a su padre cuando un vecino de éste la llamó para
decirle que su padre había tenido un pequeño incendio en casa por haberse acostado
sin apagar el quemador de la estufa de gas. Cuando ella llegó, encontró facturas
impagadas tiradas por toda la casa y escuchó los mensajes en el contestador del
dentista y el oftalmólogo de la familia pidiéndole que volviera a solicitar las consul­
tas a las que su padre no había acudido. Mandy citó a su padre para un chequeo
completo a pesar de su insistencia en que estaba bien.

Preguntas para discusión

. 1. ¿Qué procedimiento es más probable que siga el médico durante el reconocí-
miento general del padre de Mandy? ■. , .
2. ¿Si el déficit de memoria presente en el padre de Mandy demostrara ser una
demencia, cuál sería el pronóstico?
3. ¿Qué tipo de arreglos podría hacer Mandy para garantizar la seguridad y el
bienestar de su padre?

cuando su cuadro clínico prevalente es el de la inmovilidad, afectados tienen una probabilidad del 50% de heredar el
el declive cognitivo de la demencia acompaña a más del gen portador del rasgo. Hombres y mujeres están afectados
40% de sus víctimas. La base anatomopatológica de la en­ por igual, aunque los estadounidenses blancos tienen una
fermedad reside en el número decreciente de células en la mayor incidencia con 4.1 a 7.5 casos por 100 000 habitan­
substantia nigra con la consiguiente depleción del neuro- tes, en oposición a 1.5 para los afroamericanos. En personas
transmisor dopamina. El cliente exhibe movimientos mus­ con el rasgo, la enfermedad se manifiesta inevitablemente
culares involuntarios con lentitud global y rigidez en reposo. entre los 35 y los 45 años. El curso de la enfermedad desde
Muy frecuentemente observados en clientes que presentan el inicio a la muerte es aproximadamente de 15 años15. Un
inestabilidad postural y alteración de la marcha, los déficit marcador genético para la corea de Huntington hace posible
intelectuales son variados, aunque su progresión es previsi­ el examen presintomático y prenatal; sin embargo, la prueba
blemente insidiosa y progresiva. Esta enfermedad no arruina no siempre está disponible. Es más, cuando la prueba está
el lenguaje de su víctima como lo hacen muchas otras de­ disponible, produce un cociente de ansiedad alto para la per­
mencias, pero afecta a la recuperación de la memoria y al sona con riesgo. Las personas identificadas como portadoras
funcionamiento ejecutivo. La demencia observada en la en­ del rasgo autosómico dominante a menudo se enfrentan a un
fermedad de Parkinson es única y diferente a la observada dilema acerca de qué curso tomar sobre su futuro y el de sus
en la de Alzheimer, aunque por desgracia, algunos enfermos hijosl2. La historia clínica es el dato diagnóstico más fiable,
de Parkinson probablemente tendrán también una enferme­ aunque la autopsia revela típicamente una atrofia cerebral
dad de Alzheimer26. frontal. Los hallazgos de la investigación de laboratorio su­
gieren que esta enfermedad puede ser el resultado de cambios
Corea de Huntington bioquímicos dentro de las células cerebrales34.
La corea de Huntington es una enfermedad familiar transmi­ La víctima de esta enfermedad experimenta movimientos
tida como rasgo autosómico dominante. Los hijos de padres coreicos que se intensifican durante un estrés tan simple
488 Parte VI: Aplicación del proceso de enfermería a los trastornos de la conducta

sospechan tendencias genéticas. Los hallazgos microscópi­

Recuadro 27-3 cos generales consisten en atrofia de las porciones cerebra­
les frontales y temporales. No se comprende con claridad
por qué se produce esta atrofia, pero se piensa que está aso­
Categorías del DSM-IV ciada con las conductas aberrantes observadas en la enfer­
para la demencia medad de Pick25.

Demencia tipo Alzheimer de inicio temprano. Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob

No complicada. La enfermedad de Creutzfeldt-Jakob es una enfermedad rara
Con delirium. que causa un trastorno cognitivo al incidir sobre el sistema
Con ideas delirantes. nervioso central. Con una incidencia de casi un nuevo caso
Con estado de ánimo depresivo. por millón de personas-año, se ha pensado que esta enfer­
Demencia tipo Alzheimer de inicio tardío. medad rápidamente progresiva y finalmente letal está causa­
’No complicada. da por un virus. Aunque su etiología exacta está en debate,
Con delirium. la enfermedad se denomina «esponjiforme» debido a la apa­
Con ideas delirantes. riencia esponjosa de la corteza cerebral y cerebelosa. La en­
Con estado de ánimo depresivo. fermedad de Creutzfeldt-Jakob es más frecuente desde la
Demencia vascular. mediana edad: a menudo es mal diagnosticada como enfer­
No complicada. medad de Alzheimer.
Con delirium. La sintomatología de la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob
Con ideas delirantes. atraviesa tres fases distintas. Inicialmente se presenta una
Con estado de ánimo depresivo. demencia rápidamente progresiva con cambios mentales
Demencia debida a enfermedad por VIH. pronunciados. Más adelante, aparecen movimientos en sa­
Demencia debida a traumatismo craneal. cudida seguidos por mioclonías generalizadas. En muchos
Demencia debida a enfermedad de Parkinson. clientes están presentes, a ataxia, la disartria y otros signos
Demencia debida a enfermedad de Huntington. cerebelosos. Los signos extrapiramidales, la desorganiza­
Demencia debida a enfermedad de Pick. ción en muchos de los sentidos y las convulsiones son otras
Demencia debida a enfermedad de Creutzfeldt-Jakob. manifestaciones halladas en la fase media de esta enferme­
Demencia debida a ... (indique enfermedad médica dad. La fase final habitualmente se caracteriza por el coma,
general no señalada anteriormente). y el cliente sucumbe ante las infecciones y los problemas
Demencia persistente inducida por sustan­ respiratorios5.
cias**.
Demencia debida a múltiples etiologías (codi­
fique cada una de las etiologías específicas). ♦ Trastornos amnésicos
Demencia no especificada.
Los trastornos amnésicos son enfermedades en las que la
pérdida de memoria a corlo plazo es el distintivo. El deterio­
ro de la memoria es tan grande que impide al individuo fun­
como tener que esperar a que se satisfaga una necesidad.
cionar en los niveles previos de rendimiento social y profe­
Los movimientos en sacudida normalmente tienen su cénit
sional. Lo normal es que no tenga ningún recuerdo de
aproximadamente 10 años después del inicio y posterior­
sucesos tan recientes como los 2 minutos anteriores y puede
mente se estabilizan o disminuyen. La demencia observada
verse gravemente impedido a la hora de aprender cualquier
en esta enfermedad carece de afasia, agnosia y apraxia, pero
nueva información. Estos individuos pueden tener cierta di­
se manifiesta en forma de déficit de memoria, retardo del
ficultad en recordar lo que anteriormente sabían, ya fueran
pensamiento, problemas para mantener fija la atención y de­
sucesos o conocimientos. La agudeza de la llamada memo­
ficiencia de juicio. Cierto componente emocional se mani­
ria remota, sin embargo, varía según los pacientes. Como en
fiesta cuando el cliente alcanza los veinte o treinta años.
la mayoría de las amnesias, el daño cerebral que causa la
Cuando el lóbulo frontal empieza a deteriorarse, el cliente se
enfermedad deja al individuo desorientado hasta cierto pun­
vuelve lábil, impulsivo, fácilmente frustrable, irritable, hos­
to en tiempo y lugar2-2’. En el Recuadro 27-5 se enumeran
til y agresivo. La enfermedad se hace implacable con el
los tipos de este trastorno.
tiempo, y la víctima a menudo exhibe trastornos afectivos
explosivos o intermitentes1S.
SÍNDROME DE WERNICKE-KORSAKOFF
Enfermedad de Pick
La enfermedad de Pick es otro trastorno cognitivo degenera­ Este cuadro, uno de los trastornos amnésicos persistentes
tivo que se parece a la enfermedad de Alzheimer en su cua­ inducidos por sustancias, ha sido conocido durante años
dro clínico, aunque es menos frecuente. La enfermedad de como síndrome de Korsakoff. El rasgo más prominente del
Pick se da igualmente en hombres y mujeres al inicio o me­ síndrome de Wemicke-Korsakoff es que la compulsión del
diada la sexta década. Su causa real es desconocida, pero se cliente hacia la ingestión de alcohol supera su necesidad de
 Capítulo 27: Trastornos cognitivos 489

Recuadro 27-4

Terapia con tacrina

Uno de los hallazgos de la enfermedad de Alzheimer (EA) es la disminución de la

actividad en el sistema colinérgico. Algunos investigadores creen que cualquier
cosa que active o aumente en alguna medida la actividad del sistema colinérgico
beneficiará la función cognitiva. La tacrina es un inhibidor no competitivo de la
acetilcolinesterasa de acción central, que ayuda a elevar el nivel de acetilcolina
(ACh) en el sistema disminuyendo los lugares de unión de la acetilcolinesterasa.
Esto prolonga el potencial de la actividad colinérgica. La tacrina es eficaz siempre
que queden células productoras de ACh; por consiguiente, es más eficaz en casos de
EA leve a moderada. Incluso entonces, los efectos de este fármaco sobre la cogni­
ción son moderados, con una mejoría leve y un posible retardo del deterioro de la
cognición.
La tacrina se absorbe rápidamente y es metabolizada por el hígado; por eso, el
hígado es el más vulnerable a la toxicidad del fármaco. La función hepática de los
clientes, sobre todo la aminotransferasa de alanina (ALT), debe vigilarse todas las
semanas durante las primeras 18 semanas. Si es necesario aumentar la dosificación,
la ALT se controlará durante 6 semanas. Una vez estabilizada la dosis, los controles
se harán mensual mente.
Los efectos secundarios más comunes afectan al sistema gastrointestinal con
náuseas y vómitos como síntomas más prevalentes, y elevación de la ALT como
signo más común. Se debe vigilar la aparición de enfermedad ulcerosa péptica en
estos clientes porque el fármaco puede aumentar las secreciones gástricas. No puede
emplearse cimetidina para impedir el desarrollo concomitante de úlceras, pero pue­
den administrarse antiácidos, sobre todo si hay una historia de enfermedad ulcerosa
o de ingestión de fármacos antiinflamatorios no esteroideos.
La tacrina está contraindicada en cualquier cliente sensible a la tacrina o a deri­
vados de la dibenzopiridina, con historia de enfermedad hepática o niveles elevados
de ALT o con una bilirrubina total mayor de 3.0 mg/dL. Los clientes con historia de
ictus, hematoma subdural o hidrocefalia no son candidatos a esta farmacoterapia.
La tacrina no debe administrarse con otros fármacos que tengan efectos anticoli­
nérgicos. Se debe supervisar cuidadosamente a los clientes que toman teofilina ya
que los niveles de ésta pueden elevarse como resultado del tratamiento simultáneo
con tacrina.
Aun cuando los efectos de la tacrina son paliativos y no curativos, es la única
esperanza farmacológica ofrecida a la víctima de la EA. Por consiguiente, la tacrina
probablemente sea considerada seriamente en la mayoría de los casos apropiados de
demencia a pesar de sus molestos efectos secundarios7,35.

alimentación20. Normalmente se ve en alcohólicos de 40 a go esencial está previsiblemente presente en todos los clien­
70 años de edad, con un consumo de alcohol constante y tes. Con frecuencia, los problemas conductuales más signi­
progresivo. Al tiempo, esta persona sufre una deficiencia de ficativos se deben a reacciones emocionales que aparecen
vitamina B, (tiamina) que interfiere directamente en la pro­ cuando el cliente se da cuenta de los déficit cognitivos deri­
ducción del nutriente principal del cerebro, la glucosa19. vados de su enfermedad2.
La conducta es el cúmulo de respuestas de una persona a
los cambios incesantes en el ambiente interno y externo. La
♦ Conductas asociadas entereza fisiológica del cerebro es un ingrediente necesario
para la adaptación con éxito de la conducta humana a esos
con los trastornos cognitivos cambios. Cuando se rompe o se interfiere ia integridad orgá­
nica del cerebro, va a producirse, a menudo, una conducta
Las manifestaciones conductuales asociadas con los trastor­ disadaptativa49. Algunas de las demencias tienen rasgos
nos mentales cognitivos son muchas y variadas. Ningún ras­ conductuales comunes, que se indican en el Cuadro 27-2.
490 Parte VI: Aplicación del proceso de enfermería a los trastornos de la conducta

den a empeorar en las horas posteriores a la puesta del sol,

un fenómeno denominado efecto de la puesta de sol. A me­
nudo el personal de tarde y noche tendrá que tratar con
clientes que les confunden con otro allegado, que son com­
Categorías del DSM-IV bativos y tienen alucinaciones, después de haber recibido un
para los trastornos amnésicos informe del tumo de mañana en el que se manifiesta que el
cliente se mostró callado o dormido durante todo el día.
Trastorno amnésico debido a:
(Especificar si: transitorio o crónico). TRASTORNOS DEGENERATIVOS
Enfermedad médica.
Persistente, inducido por sustancias. Muchos de los trastornos cognitivos con una dimensión cró­
Trastorno amnésico no especificado. nica tienden a incluir manifestaciones conductuales que,
previsiblemente, se asocian con su naturaleza degenerativa,
sobre todo cuando la enfermedad tiene una base anatomopa-
tológica irreversible conocida. Muchas enfermedades dege­
DÉFICIT DEL SENSORIO nerativas son difíciles de diagnosticar. Su deterioro es glo­
Y DE LA ATENCIÓN bal, y el deterioro intelectual a menudo está encubierto por
las habilidades sociales bien conservadas del cliente y el do­
Los déficit en el sensorio provienen de la incapacidad del minio de la confabulación23.
cliente para percibir el ambiente a partir de la información
reunida por los cinco sentidos. Si este discernimiento no tie­
ne lugar, el cliente experimenta una confusión que afecta a ♦ Aplicación del proceso
su capacidad de atención respecto al ambiente y, finalmente,
al nivel de consciencia. A medida que el nivel de conciencia
de enferm ería a los clientes
disminuye, el cliente es incapaz de concentrarse en ningún con trastornos cognitivos
suceso específico. La duración de la atención disminuye, y
el cliente se distrae con facilidad. La enfermera puede facilitar la recuperación o mejorar la ca­
lidad de vida de un cliente con un trastorno cognitivo. El pri­
mer paso para determinar el tratamiento y el enfoque de enfer­
DESORIENTACIÓN mería para este cliente es una exploración clínica de cualquier
causa física tratable del problema. Esto supone la elaboración
La desorientación se produce cuando a un cliente se le impi­
de una historia extensa, una exploración física y estudios de
de recibir con éxito e integrar los datos obtenidos del am­
laboratorio. La evaluación diagnóstica y de laboratorio consis­
biente interno y externo. Cuando las aferencias sensoriales
te, a menudo, en las pruebas establecidas en el Cuadro 27-3.
descienden por debajo de los requerimientos mínimos nece­
Si los resultados de las pruebas de laboratorio no demues­
sarios y el cerebro se afecta estructuralmente de tal modo
tran nada, el médico, la enfermera y otros profesionales de
que ya no puede percibir ni interpretar adecuadamente los
salud pueden considerar otros factores más subjetivos. ¿Hay
estímulos, la orientación disminuye. Los clientes desorien­
dolor? ¿Está recuperándose el cliente de una intervención
tados no saben dónde están, cómo llegaron allí, por qué es­
quirúrgica? ¿Existe estrés o una ansiedad no habitual por
tán allí ni cómo adaptarse al medio ambiente.
pérdidas personales? ¿Se trata de un cliente víctima de una
supresión o sobrecarga de sueño o sensorial? Aunque la
ALTERACIONES DE LA PERCEPCIÓN conducta observada en el estrés psicológico se atribuya a la
Y DE LA MEMORIA disfunción cerebral, la eliminación, o al menos la mejora, de
los factores psicológicos puede reducir la carga a manejar
Muchos de los casos de trastornos cognitivos se dan en por el cerebro disfuncional.
clientes que padecen anomalías perceptivas en forma de ilu­
siones y alucinaciones (véase Capítulo 30, «Trastornos es­
VALORACIÓN
quizofrénicos).
Las alteraciones de la memoria son los déficit más comu­ La valoración de enfermería se enfoca en la conducta del
nes en los casos de trastornos cognitivos. El deterioro de la cliente (Recuadro 27-6). La familia del cliente es una de las-
memoria reciente es el hallazgo más prevalente; sin embar­ fuentes más fiables de información ya que es posible que él
go, la memoria remota también puede dañarse. La incapaci­ no sepa cuándo empezó la conducta o desconozca su progre­
dad para registrar, retener y recuperar la información acu­ sión secuencial. La enfermera recoge y recopila los infor­
mulada es una manifestación clínica importante de los mes conductuales, pues existe la posibilidad de que, al prin­
trastornos cognitivos y puede afectar a la capacidad intelec­ cipio, la familia pase por alto la conducta disociativa del
tual del cliente2. cliente o que la considere como propia de la edad.
Los déficit en la memoria reciente asociados con delirium La enfermera intenta desmenuzar las partes integrantes de
forman parte del cuadro clínico. Muchas de las conductas la conducta del cliente y evaluar los déficit o la integridad
observadas como resultado del deterioro de la memoria tien­ de cada componente. Los déficit intelectuales o cogniti-
 Capítulo 27: Trastornos cognitivos 491

C u adro 27-2

Valoración comparativa de los trastornos cognitivos

Trastorno cognitivo Nivel de consciencia Aspecto Esfera emocional

ENFERMEDAD DE ALZHEIMER
Deterioro intelectual Torpeza mental en Inicialmente, pérdida de Pérdida progresiva de Inicialmente, depresión
global etapas tardías de la la memoria a corto los hábitos de y ansiedad por el
Comienzo insidioso enfermedad plazo acicalamiento debido reconocimiento de la
caracterizado Progresión a una pérdida al olvido de conductas regresión
inicialmente por tanto a corto como a sociales y a una Progresión a la pérdida o
«errores en el juicio», largo plazo reducción de la a una intensa
que progresa a coordinación reducción de las
incapacidad para necesaria para emociones
comprender, agrafía, vestirse Pérdida sutil de interés
afasia y finalmente, por el trabajo
ausencia de respuesta Incapacidad para
reconocer a los
miembros de la
familia

ENFERMEDAD DE PICK
Intelecto intacto No afectado Desaliñado Cambios drásticos en la
Ausencia de conciencia personalidad
del proceso patológico Conducta socialmente
impropia
Arrojo más allá de lo
razonable

COREA DE HUNTINGTON
Introspección en los Alteración progresiva a Movimientos El estado de ánimo
cambios psicológicos medida que avanza la coreiformes oscila de la apatía a la
de deterioro lesión Descuidado conducta agresiva
anatomopatológica, Conducta impropia
pero sin afasia, Desesperación por los
agnosia o apraxia cambios que están
sucediendo
Conducta suicida
Pérdida de interés por el
trabajo

SÍNDROME DE VVERNICKE-KORSAKOFF
No puede aprender nueva Alerta Desorientado en el Marcha inestable debido Deterioro de la
información debido a la tiempo a neuropatías comunicación
incapacidad para Límites en el recuerdo periféricas relacionado con fallos
retener los hechos de 2-3 minutos de memoria
Pérdida generalizada de Confabulación
la memoria extensa

DEMENCIA VASCULAR
No afectado No puede aprender Deterioro de las normas Depresión o
nuevo material ni higiénicas pseudodepresión
puede evocar lo
previamente sabido;
progresa de forma
escalonada a medida
que se producen
pequeños ictus
No maneja bien las
492 Parte VI: Aplicación del proceso de enfermería a los trastornos de la conducta

Cuadro 27-3

Pruebas complementarias • ; ■ . p i ■ ' ' Í| | :■ ■ . '|p i ? .

■ "':V •’ : .

Prueba Importancia clínica

1. Recuento con fórmula 1. Infección

2. Velocidad de sedimentación 2. Infección o vasculitis
3. Análisis de orina y pruebas de toxicología
a) Glucosa y acetona . a) Diabetes
b) Leucocitos b) Infección
c) Barbitúricos y otras sustancias tóxicas c) Toxicidad
d) Albúmina d) Insuficiencia renal
e) Panel de porfiria e) Insuficiencia renal
4. Pruebas séricas
a) Nitrógeno ureico en sangre a) Insuficiencia renal
b) Creatinina b) Insuficiencia renal
c) Glucosa c) Diabetes, hipoglucemia
d) T3, T d d) Enfermedad tiroidea
e) Electrólitos e) Evaluación del desequilibrio, incluidos Na+, K +,
Ca2+, Cl*, PO.,‘, cambios inducidos por las
paratiroides en el calcio y el fósforo
f) M g \ Br+ f) Si disponible, los bromuros todavía se encuentran en
algunos fármacos comunes y su consumo excesivo
puede llevar inadvertidamente a toxicidad
g) Nivel de folato en suero g) Problemas nutricionales, deficiencia de tiamina
h) SGOT, SGPT h) Insuficiencia hepática
i) VDRL i) Sífilis
j) Niveles de fármacos (búsqueda específica para j) Barbitúricos, sobredosis de otros fármacos
demostración de fármacos), alcohol etílico, etc.
5. Radiografías habituales
a) Tórax a) Infección, insuficiencia cardíaca
b) Cráneo b) Evidencia de presión intracraneal aumentada,
fracturas, etc.
6. EEG 6. Fenómeno ictal
7. TC 7. Tumor cerebral, hematoma subdural, infección,
hemorragia
8. Punción espinal 8. Infección, hemorragia
9. Procedimientos neurorradiológicos invasores 9. Sospecha de tumores, lesiones vasculares, hidrocefalia

(De Staub R, Black F: Organic Brain Syndromes, págs. 109-110. Philadelphia, FA Davis, 1981.)

vos pueden ser valorados empleando las diversas medidas La información referente a los trastornos perceptivos pue­
enumeradas en e! Cuadro 27-4. La herramienta de valora­ de obtenerse mediante la observación directa de la conducta
ción clásica empleada para valorar los déficit intelectuales o y preguntando por cualquier sentimiento extraño o raro, o
cognitivos es el Cuestionario breve portátil del estado men­ cualquier experiencia sensorial que el cliente haya mencio­
tal desarrollado por Pfeiffer (Recuadro 27-7). nado. La familia también puede facilitar información res­
El explorador que administra estas pruebas puede obser­ pecto a la observación de tal conducta o de haber oído ex­
var las habilidades psicomotoras usadas por el cliente du­ presar voluntariamente al cliente sus preocupaciones sobre
rante cada prueba. Los datos comprueban las áreas proble­ bichos, cucarachas, etc. que ve.
máticas cuando se analiza cuidadosamente cada hallazgo a La valoración incluye una evaluación de la orientación del
la luz de los demás. La enfermera observa y documenta el cliente en persona, lugar, tiempo y fecha. Para hacer esto, la
nivel de consciencia y sensorio del cliente. También se va­ enfermera debe hacer preguntas que no resulten embarazosas
lora la cantidad de estímulo necesaria para provocar una res­ para el cliente, que aún conserva la suficiente función intelec­
puesta en el cliente. Este estímulo puede oscilar desde sólo tual como para sentirse insultado por esas preguntas. La en­
llamar al cliente por su nombre en un tono de voz normal fermera debe intenrogar de una manera interactiva o prepa­
hasta agitarle vigorosamente y gritar su nombre. La duración rarse para suavizar la frustración o el enojo del cliente.
de la atención puede calcularse pidiendo al cliente que repita También hay que entrevistar a la familia del cliente para
seis o siete dígitos en progresión o que tache todas las «aes» determinar si éste experimenta el efecto de la puesta del sol.
de un párrafo que se le hace leer. El fracaso en tareas como Aquellos que viven con el cliente o están en contacto dia­
éstas indica que el cliente sufre dificultades de concentración. rio con él pueden proporcionar mucha información sobre su
 Capítulo 27: Trastornos cognitivos 493

Recuadro 27-6
. ' . . •• •• • 'v.-J
■ * ■
Guía de valoración c)
¿Nunca queda claro el tema de la con­
versación? ,
I. Datos subjetivos. d) ¿Existe dificultad para comprender el
A) Cambios conductuales (a menudo solicitados a material complejo?
la familia). e) ¿Tiene el cliente problemas para recor­
1. ¿Hay un cambio en la conducta? En ese dar nombres de personas y objetos?
caso, f) ¿Tiene el cliente dificultad para escri­
a) ¿Cómo difiere la conducta presente de bir?
la conducta anterior? II. Observaciones objetivas.
b) ¿Cuándo se reconoció por vez primera A) Nivel de consciencia.
este cambio en la conducta? 1. ¿Aparece el cliente confuso, soñoliento,
B) Cambios emocionales. retraído, adinámico, apático?
1. ¿Está presente alguno de los siguientes? B) Aspecto.
a) Depresión. 1. ¿Ha disminuido la higiene personal?
b) Ansiedad. C) Atención.
c) Paranoia. 1. ¿Ha disminuido la capacidad del cliente
d) Agitación. para repetir números después del entrevis­
e) Grandiosidad. tador?
0 Confabulación. 2. ¿Otros estímulos del ambiente distraen
2. ¿Tiene el cliente conciencia de que «las co­ con facilidad al cliente del entrevistador?
sas no van bien?» 3. ¿Se centra el cliente en un único estímulo
3. ¿Se queja el cliente de muchas dolencias fí­ del ambiente y es incapaz de desviar su
sicas para las que no hay ninguna base? atención del estímulo? •
4. ¿Están adquiriendo predominancia o se es­ D) Lenguaje.
tán exagerando algunos rasgos previos de 1. Reducción en la fluidez verbal.
la personalidad? 2. Aparecen patrones de discurso repetitivo,
C) Cambios sociales. tangencial, o concreto.
1. ¿El cliente está exhibiendo una conducta 3. Las habilidades de escritura disminuyen
embarazosamente ruidosa y jocosa? más rápidamente que lá palabra hablada.
2. ¿Existe una conducta sexual que supere los E) Memqria
límites de la conveniencia? Examina la capacidad del cliente para recordar
3. ¿Ha aparecido lo siguiente? cuatro palabras no relacionadas y eventos re­
a) Mal humor. cientes. (El cliente utiliza a menudo la confabu­
b) Irritabilidad. lación y el enojo para desviar, al entrevistador de
c) Agresividad. las preguntas relacionadas con la memoria.)
4. ¿Existe una incapacidad creciente para ha- F) Capacidad constructiva I
cer juicios sociales? Se instruye al cliente para que copie una serie
D) Conducta intelectual. de dibujos lineales; a menudo el cliente es in­
1 ¿Ha disminuido su capacidad para recordar capaz de hacerlo o su capacidad va a reducirse
sucesos recientes? drásticamente en poco tiempo.
2. ¿Ha disminuido su capacidad para resolver G) Función cortical.
problemas? (Esto podría ser especialmente 1. La capacidad del cliente para realizar ope­
evidente en el trabajo o área laboral.) raciones aritméticas es defectuosa, revela
3. ¿Los nuevos ambientes o, incluso, los am­ muchos errores.
bientes conocidos provocan desorientación 2. Interpretación de refranes: normalmente,
en el cliente? el cliente dará sólo una interpretación con­
4. ¿Le resulta difícil al cliente desplegar habi­ creta del refrán.
lidades motoras complejas? ¿Sus esfuerzos 3. Similitudes: El cliente negará a menudo
producen muchos errores? similitudes entre dos objetos dando, a
5. Está presente cualquiera de los problemas cambio, una respuesta concreta. Por ejem­
de lenguaje siguientes: plo, cuando se le pregunta, «¿En qué se
a) ¿Ha cambiado el lenguaje del cliente? parecen un tigre y un gato?», el cliente
b) ¿El discurso del cliente es distraído y puede contestar, «Uno es pequeño y el
se desvía del tema de conversación? otro es grande. No hay ningún parecido.»
494 Parte VI: Aplicación del proceso de enfermería a los trastornos de la conducta

Cuadro 27-4

Exámenes para los déficit cognitivos

Objeto de la prueba Nombre de la prueba Qué se mide Potencial de análisis

Inteligencia, rendimiento Escala de inteligencia del adulto Inteligencia cristalizada y Observe si el cliente puede
verbal de Wechsler (WAIS) fluida prestar atención y utiliza la
memoria
Memoria . Escala de memoria de Alzheimer
Wechsler-prueba revisada de Sensible a la etapa de demencia
aprendizaje verbal de precoz
California Si único hallazgo, puede
indicar trastorno amnésico
Habilidades del lenguaje Examen diagnóstico de la afasia Subprueba de afasia (capacidad Alzheimer
de Boston para encontrar palabras), Su hallazgo único puede
común en la demencia indicar déficit local
Conceptualización Subprueba de similitud WAIS-R Pensamiento abstracto frente a
concreto
Habilidades visuoespaciales Prueba de retención visual de Alzheimer
Benton
Subprueba de dibujo en bloque
del WAIS-R
Atención Subprueba de dígitos de WAIS-R El hallazgo aislado puede
indicar trastorno por
delirium, lesión frontal focal

(Recopilado de Jutagir K. Peterson f: Psychological Aspects o f Aging: Does Memory Loss Signal i? Geriatrics 49(3): 45-51, 1994.)

capacidad para cuidar de sí mismos y de sus asuntos perso­ 2. Riesgo de violencia: autolesiones, relacionado con la
nales. Se debe observar y describir la interacción social en­ conciencia del deterioro mental.
tre la familia y el cliente; revelará muchos de los recursos 3. Deterioro de la interacción social relacionado con una
sociales y los déficit del cliente. incapacidad para emplear una comunicación eficaz.
La enfermera pasa tiempo con el cliente para determinar 4. Déficit de autocuidado: vestido/acicalamiento, relacio­
la calidad de los esfuerzos de comunicación. Muchas habili­ nado con un déficit en las habilidades motoras que per­
dades sociales permanecen mucho tiempo después de pro­ miten ejecutar las tareas higiénicas.
ducirse el deterioro intelectual. Al hablar, las personas se 5. Impotencia relacionada con una incapacidad para dete­
ofrecen entre sí muchas señales no verbales que indican la ner el progreso debilitante del trastorno o la enferme­
respuesta apropiada. Por ejemplo, asentir con la cabeza y dad.
sonreír indican una atmósfera positiva en la que resulta con­ 6. Afrontamiento familiar inefectivo: incapacitante, rela­
veniente una inclinación recíproca o una sonrisa. Sin embar­ cionado con la quiebra financiera y espiritual por el ca­
go, esto es una respuesta automática, aprendida, y la enfer­ rácter inexorable de la enfermedad o la progresión debi­
mera ha de efectuar preguntas que exijan al cliente más que litante del trastorno.
un sí o un no como respuesta. 7. Riesgo de lesión relacionado con la falta de recuerdos
La memoria del cliente también se evalúa durante la valo­ sobre los propios mecanismos para proteger la seguri­
ración de enfermería. Incidentes que evoquen la memoria dad personal.
remota son normalmente fáciles de obtener en el cliente. La 8. Alteración en el desempeño del rol relacionada con una
memoria reciente puede valorarse evaluando la respuesta incapacidad para mantener la agudeza mental definida
del cliente a preguntas que exijan recordar sucesos del día o por el desempeño del rol en el trabajo y la posición fa­
la semana anterior. miliar.

DIAGNÓSTICO ENFERMERO PLANIFICACIÓN

Hay tantos diagnósticos enfermeros para el cliente con tras­ El desarrollo del plan de cuidados debe incluir a los miem­
tornos cognitivos como posibilidades de síntomas. Aunque bros de la familia del cliente, entre ellos, el cónyuge y los
los diagnósticos enfermeros deben reflejar la singularidad hijos adultos. Si el pronóstico del cliente es una degenera­
de cada cliente, un plan de cuidados podría incluir algunos ción continuada, la participación familiar se vuelve aún más
de los siguientes: crucial en la medida en que los miembros de la familia asu­
1. Alteración de los procesos de pensamiento relacionada men una responsabilidad cada vez mayor en los cuidados.
con una capacidad disminuida para interpretar los estí­ El conflicto y estrés provocados por los cambios en la
mulos externos. dinámica familiar y los efectos debilitantes del trastorno
 Capítulo 27: Trastornos cognitivos 495

Recuadro 27-7

Cuestionario breve portátil del estado mental

Instrucciones: realizar las preguntas 1 a 10 de la lista y anotar todas las respuestas.

Realice la pregunta 4 A sólo si el paciente no tiene teléfono. Anote el número total
de errores en las diez preguntas.

+ -

1. ¿Que día es hoy?.

Mes Día Año
2. ¿Qué día de la semana e s? _____
3. ¿Cómo se llama este sitio?_____
4. ¿Cuál es su número de teléfono?.
4A.¿Cuál es su dirección?.
(Pregunte esto sólo si el paciente no tiene teléfono.).
¿Qué edad tiene?_______________ ________ _______
¿Dónde nació?______________________________ i __ ;
7. ¿Quién es el presidente actual de Estados Unidos?.
8. ¿Quién fue presidente antes que él? .
9. ¿Cuál era el nombre de soltera de su madre?_______________
10. Reste 3 de 20 y siga restando 3 a cada nuevo número que vaya
obteniendo. ,■ .’

Para sujetos de raza blanca, con al menos una cierta educación secundaria, pero no
superior, se establecen los siguientes criterios:
0-2 errores funcionamiento intelectual intacto
3-4 errores deterioro intelectual leve
5-7 errores deterioro intelectual moderado
8-10 errores deterioro intelectual intenso

(Fuente: Pfeiffer E: A Short Portable Mental Status Questionnaire for the Assessment óf Organic Brain'M
Deficits in Elderly Patients. J Am Ger Soc 23:433-441.)

cognitivo obligan a aquellos involucrados en la planifica­ 2. Objetivo 2: impedir la aceleración de la sintomatología.

ción de los cuidados a incluir medidas que fomenten la co­ Resultado para el cliente: el cliente exhibirá aumento
herencia y la estabilidad familiar. La planificación del alta nulo o mínimo en los signos y los síntomas.
debe comenzar en etapas tempranas del proceso de trata­ 3. Objetivo 3: conservar la dignidad del cliente.
miento. Debe decidirse qué responsabilidades pueden asu­ Resultados para el cliente: el cliente exigirá el respe­
mir los miembros de la familia y qué personas de ayuda, to de cuidadores, familia y amigos en todo mo­
como vecinos, amigos y prestadores de cuidados, deben ga­ mento como ser humano afín.
rantizarse para evitar el agotamiento de los cuidadores prin­
Estos objetivos se facilitan por los siguientes objetivos y
cipales en el futuro.
resultados de apoyo:

Establecimiento de objetivos 1. Mantener una salud física máxima, con el resultado de

Los objetivos generales de los cuidados y los resultados sub­ que el cliente mostrará el nivel más alto de salud posi­
siguientes para la persona con un trastorno cognitivo son ble en el continuo de bienestar.
triples: 2. Promover un ambiente estructurado, con el resultado de
que el cliente se desenvolverá en un ambiente seguro
1. Objetivo 1: eliminar la etiología orgánica, si es posible. para las capacidades mentales y físicas decrecientes.
Resultado para el cliente: el cliente no mostrará nin­ 3. Promover la socialización, con el resultado de que el
gún signo o síntoma que tenga su origen en una cliente continuará participando en su contexto social en
etiología orgánica activa, con sólo síntomas resi­ la medida que le permitan sus facultades.
duales mínimos de la etiología orgánica antigua­ 4. Promover un funcionamiento independiente, con el re­
mente activa. sultado de que el cliente cuidará activamente de sí mis­
496 Parte VI: Aplicación del proceso de enfermería a los trastornos de la conducta

mo hasta el punto en que se le permitan sus recursos una estimulación que el cliente pueda afrontar de forma óp­
mentales y físicos. tima. Las personas y objetos del entorno deben ser lo más
5. Preservar la unidad familiar, con el resultado de que la familiares que sea posible para el cliente. Esto significa que
familia continuará apoyando la participación activa del es mejor que el personal hospitalario que atiende al cliente
cliente como miembro y apoyará sus esfuerzos por sea siempre el mismo (Recuadro 27-8).
mantener su normalidad mediante el esfuerzo de coope­ Los problemas perceptivos derivados de las alucinaciones
ración del equipo de salud. o las ilusiones pueden reducirse simplemente controlando la
luz ambiental. Así, puede erradicarse con facilidad el efecto
de puesta de sol. Cualquier riesgo medioambiental debe eli­
INTERVENCIÓN minarse. Un cliente agitado puede llegar a ser presa del pá­
nico si se utilizan dispositivos médicos para garantizar su
Se presentan las intervenciones generales para los clientes
seguridad. En esta situación, el cliente podría beneficiarse
con trastornos cognitivos. El Plan de cuidados de enfermería
de una estructuración medioambiental en la que alguna per­
27-1 Rustra el proceso de enfermería para un cliente con
sona del hospital o de la familia permaneciera con el cliente
enfermedad de Alzheimer.
para evitar que se autolesione con actos como subir a la
cama por encima de la barandilla, arrancarse los tubos o
Mantenimiento de una salud física quitarse los apósitos.
máxima
Una de las actuaciones de enfermería más esenciales para el
cliente con un trastorno cognitivo es facilitar un funciona­
Promoción de la socialización
La promoción de la socialización del cliente puede abordar­
miento óptimo manteniendo la salud física. Debido a que las
se de varias maneras. El cliente que muestra signos de una
sustancias exógenas pueden iniciar o exacerbar una conduc­
desorientación bastante grave puede beneficiarse de la tera­
ta aberrante, la enfermera debe ser sensible a la respuesta
pia de orientación en la realidad. Mediante esta técnica, la
del cliente a los medicamentos prescritos. Además de cono­
enfermera bombardea de forma constante al cliente con cua­
cer los efectos secundarios y las reacciones tóxicas de los
tro o cinco recuerdos concretos sobre quién es él, dónde es­
fármacos específicos que el cliente está recibiendo, la enfer­
tá, por qué está allí y lo que se espera de é l24. Este programa
mera debe estar alerta sobre las posibles interacciones far­
reeducativo ha sido cuestionado porque no produce una me­
macológicas.
jora significativa y constante en el estado mental de los
La enfermera también valora diariamente al cliente en
clientes. La terapia de aprobación puede ser un enfoque al­
busca de cualquier síntoma de un trastorno físico sobreveni­
ternativo en instituciones a largo plazo. Con la terapia de
do. El reconocimiento precoz de los síntomas y la interven­
aprobación, la asistencia psiquiátrica intenta identificar el
ción apropiada pueden prevenir la aceleración de la disfun­
significado personal que cada situación tiene para el cliente,
ción mental existente en el cliente.
para después relacionarse emocionalmente con el cliente en
Asimismo, la enfermera intenta minimizar cualquier de­
el ámbito de esa definición30.
terioro sensorial. Una mala visión requiere gafas graduadas
El cliente puede ser incluido en un trabajo de grupo para
que el cliente realmente lleve puestas, sin dejarlas de cual­
promover su socialización. El grupo proporciona una atmós­
quier manera. La disminución de la audición requiere un
fera segura, empática, en la cual se puede impulsar a los
audífono o que se ofrezcan instrucciones no complicadas, de
clientes a emplear todas las facultades hasta su potencial
forma más lenta y en voz alta, a la vez que se habla directa­
restante.
mente a la cara del cliente. Este puede participar en las acti­
vidades pero es posible que necesite un ritmo más lento, o
una instrucción más simple antes de la actividad, que le per­ Promoción de un funcionamiento
mita el tiempo suficiente para computar el significado del independiente
estímulo procesado por los órganos sensoriales defectuosos. La enfermera promueve el funcionamiento independiente
del cliente manteniendo su salud física al máximo y ayudán­
Estructuración del ambiente dole a cumplir sus actividades de la vida diaria. Hacer que
Puede que la enfermera necesite estructurar el entorno in­ los materiales para los cuidados diarios estén disponibles y
mediato del cliente para aumentar o reducir las aferencias sean accesibles, mantener una rutina de cuidados simple y
sensoriales. Cuando los clientes no pueden tolerar el nivel constante, y dar tiempo al cliente para que complete las ta­
sensorial de su entorno, deben ser trasladados a áreas más reas que pueda realizar son actuaciones de apoyo de enfer­
tranquilas o habitaciones privadas donde los estímulos me­ mería.
dioambientales sean acordes con los que el cliente puede
afrontar, y donde puedan descansar o dormir. La enfermera Preservar la unidad familiar
situará en el entorno elementos claves de orientación: los La enfermera no debe olvidarse de la importancia de preser­
relojes, los calendarios y los cuadros estacionales proporcio­ var la unidad familiar. Comentar con ella la forma en que
nan un estímulo sensorial y pueden ayudar a mantener la pueden delegar en vecinos bienintencionados o auxiliares
orientación del cliente en tiempo y espacio. Se debe contro­ sanitarios domiciliarios les permitirá darse un respiro de las
lar el número de miembros de la familia, amigos y personal pesadas responsabilidades del cuidado a jom ada completa
hospitalario que entra en el entorno con el fin de mantener del cliente con un trastorno cognitivo. Los centros de cuida-
 Capítulo 27: Trastornos cognitivos 497

- rC^í?^*- >»v-T" f ' / ■

Cliente con enfermedad de Alzheimer

El Sr. B es un hombre de 83 años con enfermedad de Alzheimer que hace dos meses fue ingresado en una residencia
de ancianos. Ha sufrido pérdida de memoria progresiva con pérdida de juicio en un período de 3 años. Su cónyuge
describe que se ha vuelto cada vez más infantil y que se enoja con facilidad.
Desde el ingreso en el servicio de enfermería, no ha dormido por la noche. Cuando oye hablar a alguien en el
vestíbulo, se agita. Si se le dejara, iría todo el día en pijama e ignoraría las necesidades higiénicas. Cuando el personal
intenta ayudarle en sus cuidados diarios, su agitación se acrecienta. Cuando se modifica su horario, empieza a
recorrer pasillos. A las horas de comer se siente agobiado por la variedad de alimentos de su plato y, en consecuencia,
su ingestión ha disminuido y su peso ha llegado a bajar 9 kg desde el ingreso.
Antes de jubilarse, el Sr. B poseía su propio negocio que funcionaba muy bien. Había estado disfrutando activamente
de su jubilación hasta que los síntomas de demencia empezaron a interferir en sus actividades diarias. Actualmente su
esposa e hijos le visitan con regularidad pero no siempre les reconoce.

Diagnóstico enfermero
Alteración de la nutrición: por defecto, relacionada con la incapacidad para tomar decisiones sobre qué alimento
tomar.

Resultado esperado
El cliente demostrará un estado nutricional adecuado, manifiesto por un aumento de peso de 500 g/semana hasta que
se restaure el peso normal.

Intervención Razonamiento
Ponga sólo una comida y un cubierto en la mesa a la hora de Limitar las opciones reduce la frustración respecto a la elección
comer. de la comida.

No comente ni se preocupe por pequeneces sobre los hábitos de Insistir en los hábitos de alimentación puede aumentar su
alimentación del cliente o sus reacciones durante las comidas. frustración y sobrecargar su funcionamiento.
Pese al cliente todos los lunes antes del desayuno. Los cambios de peso se observan mejor de forma semanal;
anotar el peso scmanalmente resta importancia al problema.

Evaluación
El cliente gana 500 g/semana hasta que alcanza y mantiene un peso normal.

Diagnóstico enfermero ■
Afrontamiento individual inefectivo relacionado con una respuesta exagerada al estrés.

Resultado esperado
El cliente mostrará menos episodios de agitación.

Intervención Razonamiento
Responda al cliente con serenidad y suavidad. Responder con calma y suavidad crea un ambiente seguro y le
r a |g i w ■ ... ■ ;■ ‘ • ’'f . ' ' sirve de ejemplo de conducta.
Determine la causa de la conducta y elimine o modifique la Si se elimina el motivo de agitación, se simplifica el trabajo o se
causa si es posible. Si el factor precipitante es inevitable, comprenden las actividades, el umbral de estrés del cliente le
disminuya su actividad o desglósela en partes simples que se permitirá manejar las actividades restantes.
ajusten a las capacidades del cliente.

Evaluación i’é M
El cliente completa sus tareas a lo largo del día con una agitación mínima.
498 Parte VI: Aplicación del proceso de enfermería a los trastornos de la conducta

Diagnóstico enfermero
Alteración del patrón de sueño relacionada con la confusión y la percepción errónea de los estímulos ambientales.

Resultado esperado
El cliente restablecerá unos patrones de sueño regulares, como se manifiesta por el hecho de dormir durante 8 horas
sin despertar.

Intervención Fundamentos racionales

Ponga al cliente en una habitación no desordenada. El desorden se presta a la interpretación errónea de los objetos
en el área desordenada.
Deje un piloto nocturno encendido en su cuarto. La iluminación del cuarto refuerza su capacidad para interpretar
su ambiente correctamente.
Guarde sus pertenencias importantes donde puede verlas y deje Dejarle que tenga sus pertenencias a mano o las lleve consigo le
que las lleve consigo si fuera necesario. da seguridad y reduce su ansiedad.

Si se precisan medicamentos para disminuir los problemas de La privación de sueño puede aumentar las alteraciones
sueño o agitación, administre una dosis baja. metabólicas del cerebro y hacer que un delirium se agregue a la
demencia. .

Evaluación
El cliente duerme 6-8 horas por la noche sin despertarse.

Diagnóstico enfermero
Déficit de autocuidados: baño/acicalamiento, relacionado con la incapacidad para recordar bañarse y arreglarse a
diario. ~ * ; ’

Resultado esperado
El cliente mantendrá una rutina de autocuidado con mínimos recordatorios y ayuda diarios.
•: 1 ’ ■ / ' . '''
Intervención Razonamiento
Haga que una persona ayude al cliente en su autocuidado y que La constancia en la rutina de una persona disminuye las
se adhiera a un horario regular. “ demandas sobre el funcionamiento.
Minimice las decisiones que el cliente deba tomar (p. ej., Minimizar la necesidad de tomar decisiones disminuye la
conveniencia del vestuario). frustración y un vestuario apropiado mantiene la dignidad
. '
Evaluación
El cliente participa en su autocuidado con ayuda mínima y agitación reducida.

dos de día ofrecen la posibilidad de que los miembros de la educar a los miembros de la familia en las habilidades y
familia continúen con sus actividades y responsabilidades conocimientos necesarios para atender a su ser querido.
diarias. Mediante los cuidados de día, el cónyuge podrá También se faculta a las familias cuando la enfermera con­
conservar su trabajo e ingresos, y recuperar fuerzas para sigue trabajar con ellas y aumentar sus habilidades de reso­
atender al cliente durante la tarde y los fines de semana. lución de problemas. El hecho de m ostrar a la familia las
Algunas comunidades disponen de cuidados nocturnos posibles opciones y de vincularlos con servicios comunita­
para dar al cuidador tiempo para estar a solas. Los grupos rios es una contribución importante de la enfermera a la
de apoyo a familias y el asesoramiento familiar individual familia que está intentando con esfuerzo hacer frente a su
ayudan a algunas familias que experimentan un estrés ex­ situación6. En el Recuadro 27-9 se expone el estrés de una
cesivo o dificultades frente a la situación y sus demandas. familia y las respuestas ante un miembro con un trastorno
Una de las intervenciones de enfermería más eficaces es mental cognitivo.
 Capítulo 27: Trastornos cognitivos 499

exitosos resulten ineficaces. La enfermera debe comprender

Recuadro 27-8 que al tratar los aspectos degenerativos de un trastorno cog­
nitivo, el éxito puede medirse por la lentitud del proceso en
Diálogo terapéutico: lugar de por la detención o curación del problema.

orientación en la realidad,
presentación de una información ♦ A ctitudes y sentim ientos
concreta de la enferm era

E nferm era: (sentada al lado de la cliente en su Trabajar con clientes con trastornos cognitivos puede resul­
habitación, mirándola directamente, con una de las tar descorazonador para la enfermera. En ciertas situacio­
manos de la enfermera tocando el brazo de la nes, ni la institución ni el personal médico desean o son ca­
cliente.) Buenos días, Sra. S. Veo que acaba de paces de proporcionar el ambiente y el medio de sostén que
bañarse. el cliente necesita. Por ejemplo, puede que el cliente con un
Sra. S.: (asintiendo vigorosamente y sonriendo.) Sí, episodio agudo de conducta aberrante sólo reciba atención a
sí. (da palmaditas en la mano de la enfermera.) sus necesidades físicas, y las necesidades psicológicas sean
Enferm era: Sra. S., son las 11:00 de la mañana, ¿le meramente toleradas. El cliente con una deficiencia crónica
gustaría ir conmigo a la sala de día de este hospital despertará la compasión del personal, no la intervención di­
para ver la maravillosa luz del sol? námica que se reserva para el cliente «curable». Tales actitu­
Sra. S.: sí, oh sí. des van a saturar el ambiente en el que trabaja la enfermera,
Enferm era: Sra. S., como está aquí en el hospital de haciendo difícil que prevalezcan los propios sentimientos o
St. Luke, iré con usted. Hace un bonito día fuera. la filosofía de la enfermera.
Quiero que disfrute de la luz del sol antes del Pocos clientes tienen más necesidades en las esferas físi­
mediodía cuando vaya a almorzar. ca y psicológica que los clientes con trastornos cognitivos.
Sra. S.: sí querida. Oh, sí. (Permanece sentada hasta Estos clientes representan un tremendo reto donde las enfer­
que la enfermera se levanta y suavemente le tira del meras deben utilizar todos los recursos disponibles en ellas
brazo y empieza a caminar con ella hacia la mismas y a su alrededor.
puerta.) •

Discusión .
♦ Resumen del capítulo
A menudo la cliente con un trastorno cognitivo con­ Este capítulo trata de uno de los problemas de más rápido
serva unas habilidades sociales impresionantes, aun­ ascenso en la actualidad, los trastornos cognitivos. Estos
que haya perdido su capacidad cognitiva para enten­ trastornos no sólo aparecen en la población anciana, sino
der y su orientación en persona, tiempo y espacio. también en la población general y están adquiriendo cada
F.n este diálogo, la enfermera recuerda constantemen­ vez más importancia en el ámbito del cuidado de la salud.
te a la Sra. S. quién es y dónde va a ir. La enfermera Algunos de los puntos más importantes de este capítulo son
también recuerda a la cliente el tiempo a través de los siguientes:
hechos concretos y referencias a la luz del sol, el al­
muerzo, y así sucesivamente. Todos estas ayudas 1. Las posibles etiologías de los trastornos cognitivos abar­
orientan a la Sra. S. en el tiempo. Observe que ningu­ can la enfermedad cerebral primaria, las alteraciones sis-
na de estas interacciones tiene lugar de una manera témicas, las influencias de sustancias exógenas y la reti­
que rebaje al cliente. Particularmente útiles durante rada y los efectos residuales de sustancias exógenas.
esta conversación fueron los «signos» dados a la Sra. 2. Las conductas aberrantes asociadas con estos trastornos
S., por medio del tacto y c! lenguaje corporal, para pueden consistir en déficit del sensorio, de la capacidad
que permaneciera de pie y caminara. Sin estos signos, de atención, de la orientación, la percepción y la memo­
ella habría entendido menos de la conversación. ria.
3. Los síntomas de los trastornos cognitivos pueden enfo­
carse en función de su inicio agudo y progresión cró­
nica.
4. La recogida y el análisis de los datos de valoración para
EVALUACION un cliente con un trastorno cognitivo requieren la parti­
cipación de los miembros de la familia o amigos que
Dado que el cliente con un trastorno mental cognitivo está han estado en contacto íntimo con el cliente.
constantemente cambiando, se deben evaluar regularmente 5. La fijación de objetivos para el cliente con un trastorno
el éxito de los resultados y la importancia de las actuaciones orgánico se centra en eliminar la etiología orgánica, im­
de enfermería. Los cambios físicos y psicosociales del clien­ pedir la aceleración de los síntomas y preservar la dig­
te pueden hacer que esfuerzos de enfermería previamente nidad.
500 Parte VI: Aplicación del proceso de enfermería a los trastornos de la conducta

6. Las intervenciones específicas de enfermería luchan

por mantener la salud física óptima del cliente, estructu­
rar el ambiente, promover la socialización y el funcio­
namiento independiente y conservar la unidad familiar.
La enfermedad de Alzheimer: cuidados
del cliente y la familia
Preguntas de repaso
La devastación de la enfermedad de Alzheimer no se
limita exclusivamente al cliente. A lo largo del curso 1. ¿Cuál es el hallazgo prominente presente en un cliente
de la enfermedad, la familia cfel cliente sufre enorme­ diagnosticado de un trastorno mental cognitivo?
mente, tanto por la angustia de asistir al deterioro de 2. ¿Cuáles son los factores principales que influyen en la
su ser querido como por el estrés de cuidarle. A me­ incidencia y la importancia de la mayoría de los trastor­
nudo se sienten ineptos y tienen sentimientos de cul- nos cognitivos?
pai Les preocupa la relación que mantienen con su ser 3. ¿Cuáles son las cuatro etiologías generales de los tras­
querido, así como la dinámica de ese cambio de rela­ tornos cognitivos?
ción entre el cuidador y el receptor de cuidados; sien­ 4. ¿Qué cliente probablemente exhibiría tanto un estado
ten ansiedad por los problemas de los cuidados a largo hiperalerta como un estado hipoalerta?
plazo y por cómo tratar con sus propias habilidades de A) Un cliente con enfermedad de Alzheimer.
afrontamiento28 y las de la familia extensa. B) Un cliente con enfermedad de Pick.
Las adversidades halladas en los cuidados de una C) Un dien te con temblores de delirium.
persona con enfermedad de Alzheimer provocan a me­ D) Un cliente a las 18 horas de la cirugía.
nudo problemas de salud importantes en los cuidado­
res l7. La enfermera puede ayudar a aliviar algunas de
las dificultades de la familia proporcionando una edu­ ♦ Bibliografía
cación continuada sobre el proceso patológico y cola­
borando en la resolución de problemas respecto a las
1. Abraham I, Neundorfer M: Alzheimer’s: A Decade of Pro­
dificultades circunstanciales y las crisis que suijan.
gress, A Future o f Nursing Challenges. Geriatr Nurs (May-
Los centros de cuidados de adultos de ciertas co­
June): 116-119, 1990
munidades pueden ofrecer a las familias algunas ho­
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ras libres. Los familiares responsables de los cuida­
tical Manual o f Mental Disorders, 4th ed. Washington,
dos, o los que realmente los administran, deben
DC, American Psychiatric Association, 1994
conocer una serie de libros útiles, como The 36-Hour
Day: A Guide to Caring fo r Persons with Alzheim er’s 3. Breitner J, Welsh K: Diagnosis and Management of Mem­
Disease and Related Dementing Illnesses21 y Unders­ ory Loss and Cognitive Disorders Among Elderly Persons.
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Los miembros de la familia pueden localizar un grupo 6. Collins C, Given B, Given C: Interventions With Family
de apoyo cercano llamando al Alzheim er’s Association Caregivers of Persons With Alzheimer’s Disease. Nurs
Chapters, cuyo número normalmente aparece en el lis­ Clin North Am 29 (1): 195-207, 1994
tín telefónico; llamando al número de teléfono gratuito 7. Davis K, Powchik P: Tacrine. Lancet 345 (8950): 625-630,
de la Alzheim er’s Association (1-800-272-3900, fax: 1995
[312] 335-1110); o llamando al centro para la tercera 8. Foreman M: Complexities o f Acute Confusion. Geriatr
edad de su zona. Las familias también pueden recibir Nurs 11 (3):139-139, 1990
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La enfermera debe recordar que la familia necesita 63-69, 1977
tantos cuidados de enfermería como la víctima de la 11. HoltJ: How. to Help Confused Patients. Am J Nurs 32­
demencia, sobre todo porque la enfermedad progresa 3 6 , 1993
de un modo agonizantemente lento. Proporcionando 12. Jackson L: A Predictive Test for Huntington’s Disease:
apoyo emocional y asesoramiento, y actuando como Recombinant DNA Technology and Implications for
coordinadora de los recursos disponibles en la comu­ Nursing. J Neurosci Nurs 19 (5): 244-250, 1987
nidad, la enfermera puede ayudar significativamente 13. Jutagir R, Peterson M: Psychological Aspects o f Aging:
a aliviar el estrés en el cuidador familiar. When Does Memory Loss Signal Dementia? Geriatrics 49
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 Capítulo 27: Trastornos cognitivos 501

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25. Rocca W: Frequency, Distribution, and Risk Factors for Nursing. Nurs Clin North Am 29 (1): 85-99, 1994
Trastornos
de la personalidad

Objetivos del aprendizaje 504

Definición de personalidad y de trastorno de la personali­
dad 504
Características comunes 504
Etiología 504
Evolución y pronóstico 504
Aplicación del proceso de enfermería a los trastornos de la
personalidad 505
Valoración 505
Diagnóstico enfermero 519
Planificación e intervención 519
Evaluación 523
Resumen del capítulo 524
Preguntas de repaso 524
 N o juzguéis y no seréis juzgados. Por cuanto que
juzgues, serás juzgado; y con la misma vara con que
midas, medirán tus actos. ¿Por qué miras tanto la
brizna de paja en el ojo de tu hermano, y no advier­
tes la viga en el tuyo propio? ¿Cómo vas a decir a tu
hermano — déjame sacar la brizna de tu ojo—, lle­
vando una viga en el tuyo? Hipócrita, saca primero
la viga de tu ojo; y después podrás ver con claridad

King J u n e s BH)le

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503
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504 Parte VI: Aplicación del proceso de enfermería a los trastornos de la conducta

Vivimos en lo que se ha dado a conocer como la era del 1. Respuesta a la ansiedad profundamente arraigada, infle­
narcisismo7,s. El narcisismo, un amor exagerado con una xible e inadaptada.
implicación excesiva del yo, se erige en contraposición al 2. Inadaptación más aparente en un contexto social o in­
amor po r la humanidad. Dado que m uchas filosofías popu­ terpersonal.
lares defienden el crecimiento y la supervivencia individua­ 3. Capacidad para irritar o enfadar a los demás hasta el
les a expensas de los demás, el término narcisismo describe extremo.
adecuadamente el estado actual de la sociedad hum ana7 ® 4. Enfoque inflexible, que gira en tomo a sí mismo, en las
Con este cambio en cómo las personas se ven a s í mismas relaciones laborales e interpersonales22.
en relación con los demás, la incidencia de síndromes psi­
quiátricos también ha variado. Contrariamente a la era de Los adjetivos o frases descriptivas aplicables a muchas
la ansiedad (1930-1950), cuando las personas sucumbían a personas con trastornos de la personalidad incluyen los si­
diversas neurosis (actualmente denominadas trastornos de guientes: narcisista, carente de empatia, desmesurado senti­
ansiedad), la era del narcisismo se asocia a un aumento de do del derecho, dependiente, falta de introspección con
la incidencia de los trastornos de la personalidad1. muestras de un pseudoconocimiento de sí mismo, incapaz de
Aunque los criterios diagnósticos para los trastornos de autoevaluarse, cínico, pesimista, deprimido, subjetivo, ca­
la personalidad han sufrido muchos cambios, haciendo im­ rente de autocontrol, egocéntrico, egoísta, solitario, inmadu­
posible la elaboración de estadísticas válidas sobre su inci­ ro, manipulador, agresivo, impulsivo, hostil y receloso2,8'22.
dencia actual, los expertos coinciden en que los trastornos Aunque estos términos concretan en cierto modo las cuatro
de la personalidad constituyen un problem a significativo de características asociadas a todos los trastornos de la perso­
salud mental y psiquiátrica7 * - 2i. nalidad, también indican la gravedad de estos trastornos.
Los trastornos de la personalidad pueden darse en formas
mínimas, leves, moderadas o graves9,23. Independientemen­
Objetivos del aprendizaje te de su clasificación, los trastornos de la personalidad supo­
nen un problema grave de salud mental en la sociedad actual.
El Recuadro 28-1 muestra los criterios diagnósticos del Ma­
Al concluir este capítulo, la enfermera debe ser capaz de lo
nual diagnóstico y estadístico de trastornos mentales, cuarta
siguiente:
edición (DSM-IV) para un trastorno de la personalidad.
1. Definir los términos personalidad y trastorno de la per­
sonalidad.
2. Identificar las características comunes de los trastor­ ETIOLOGÍA
nos de la personalidad.
3. Discutir la alteración perceptiva, cognitiva, afectiva y Dado que los criterios diagnósticos para los trastornos de la
conductual; los niveles de adaptación; y las conductas personalidad han cambiado frecuentemente, la etiología
demandantes de servicios de salud mental de ciertos precisa sigue sin ser verificada. En general, se cree que in­
trastornos de la personalidad. tervienen factores genéticos, constitucionales, madurativos
4. Aplicar el proceso de enfermería a los clientes con tras­ y ambientales en su aparición23. También se cree que la es­
tornos de la personalidad. tructura social del mundo actual, con su énfasis en la tole­
rancia de todo tipo, interviene de forma importante en el
desarrollo de algunos trastornos de la personalidad7,8.
♦ Definición de personalidad
y de trastorno de la personalidad EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO
La personalidad puede definirse como la totalidad de rasgos
Dada la escasa información disponible sobre la prevalencia
biopsicosociales y espirituales únicos de la persona, que in­ de los trastornos de la personalidad, es difícil determinar un
fluyen firmemente en la conducta. La personalidad es tan pronóstico exacto23. En función de las observaciones clíni­
indispensable para la identidad propia como el aspecto físi­
cas publicadas, caben las siguientes evoluciones:
co. De hecho, la personalidad puede ser considerada el equi­
valente psicológico del aspecto físico, ya que ninguno de los 1. Los trastornos de la personalidad pueden ser permanen­
dos es susceptible de sufrir más que cambios mínimos con el tes y empeorar con el tiempo.
tiempo. La personalidad de un individuo puede ser adaptati- 2. Algunas personas con trastornos de la personalidad
va o inadaptada. Cuando la personalidad de una persona es pueden madurar y, por tanto, desarrollar formas de
de tipo inadaptado, puede hablarse con propiedad de un afrontamiento más adaptad vas.
trastorno de la personalidad. 3. Otros, pueden abandonar el tratamiento, impidiendo así
el seguimiento posterior del resultado de éste.
CARACTERÍSTICAS COMUNES 4. Muchos otros con trastornos de la personalidad pueden
no buscar nunca asistencia de salud mental y, por tanto,
Aunque existen diversos tipos de trastornos de ia personali­ suponen una variable completamente desconocida en el
dad, las siguientes características son comunes a todos ellos: estudio de estos trastornos1,23.
 Capítulo 28: Trastornos de la personalidad 505

Criterios del DSM-IV para el diagnóstico de trastorno

de la personalidad

A) Patrón perdurable de experiencia interna y de conducta que se aparta acusada­

mente de las expectativas de la cultura del sujeto. Este patrón se manifiesta en
dos (o más) de las áreas siguientes:
1. Cognición (p. ej., formas de percibir e interpretarse a uno mismo, a los
demás, y los acontecimientos).
2. Afectividad (p. ej., gama, intensidad, labilidad y adecuación de la respues­
ta emocional).
3. Actividad inteipersonal.
4. Control de los impulsos.
B) Este patrón perdurable es inflexible y se extiende a una amplia gama de situa­
ciones personales y sociales.
C) Este patrón perdurable provoca malestar clínicamente significativo o deterioro
social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. .
D) El patrón es estable y de larga duración, y su inicio se remonta, al menos, a la
adolescencia o al principio de la edad adulta.
E) El patrón perdurable no es atribuible a una manifestación o consecuencia de
otro trastorno mental.
F) El patrón perdurable no se debe a los efectos fisiológicos directos de una sus­
tancia (p. ej., una droga, un medicamento) ni a una enfermedad médica (p. ej.,
traumatismo craneal).

va, afectiva y conductual de un modo concreto. Las altera­

ciones de tales funciones reflejan el gran esfuerzo que estas
A plicación del proceso personas deben realizar para contrarrestar la enorme ansie­
de enferm ería a los trastornos dad que experimentan en su vida cotidiana. Véase el Recua­
dro 28-2 sobre los criterios del DSM-IV.
de la personalidad P e rc e p c ió n . En personas con personalidad paranoide,
la percepción es extremadamente aguda, intensa y estrecha­
VALORACIÓN mente centrada en la búsqueda de «pistas» o del significado
«real» subyacente al comportamiento de los demás o a los
Todos los trastornos de la personalidad se acompañan de
acontecimientos en general. En gran medida, las personas
alteraciones perceptivas, cognitivas, afectivas y conductua­
paranoides perciben que el mundo está lleno de indicaciones
les. El DSM-IV ha agrupado los trastornos de la personali-
o mensajes ocultos o especiales; por tanto, hacen caso omiso
3ad en tres grupos, en función de su similitud descriptiva1.
o incluso desprecian la realidad manifiesta. Además, perci­
El grupo A, que incluye los trastornos paranoide, esquizoide
ben las conductas o los sucesos impredecibles o inesperados
y esquizotípico de la personalidad, representa individuos
como altamente amenazadoresl9.
cuyo comportamiento es extraño o excéntrico. El grupo B
Las personas paranoides suelen considerar a los demás
incluye los trastornos antisocial, límite, histriónico y narci-
deshonestos, llenos de trucos y dispuestos a traicionarles1.
sista de la personalidad; los individuos con estos trastornos
Su extrema desconfianza hacia los demás deriva principal­
suelen parecer dramáticos, emotivos o inestables. El grupo
mente de su percepción distorsionada del yo. Se suelen con­
C, que incluye los trastornos de evitación, de dependencia y.
siderar a sí mismos autosuficientes, objetivos, racionales,
obsesivo-compulsivo de la personalidad, representa a indi­
emocionalmente equilibrados y muy im portantes". Esta
viduos con comportamiento ansioso o temeroso'.
opinión inflada del yo suele representar una defensa frente a
la baja autoestima.
Grupo A: trastornos paranoide, esquizoide Cognición. La gran alteración perceptiva presente en
y esquizotípico de la personalidad el trastorno paranoide de la personalidad influye significati­
T rastorno p aranoid e d e la person a lid a d vamente en la función cognitiva. Las alteraciones cognitivas
El término personalidad paranoide se aplica a personas que pueden oscilar desde ideas transitorias de referencia a ideas
muestran desconfianza y suspicacia permanentes. Este pa­ sobrevaloradas que asemejan ilusiones, en las que interpre­
trón de sospecha afecta a las funciones perceptiva, cogniti­ tan completamente mal los acontecimientos o logros trivia-
506 Parte VI: Aplicación del proceso de enfermería a los trastornos de la conducta

Recuadro 28-2

Criterios del DSM-IV para el diagnóstico de trastorno

paranoide de la personalidad

A) Desconfianza general con suspicacia tal que las intenciones de los demás son
interpretadas como maliciosas, que aparece desde el inicio de la edad adulta y
se manifiesta en diversos contextos, como lo indican cuatro (o más) de los
siguientes puntos:
1. Sospecha, sin base suficiente, de que los demás se van a aprovechar de
ellos, les van a hacer daño o les van a engañar.
2. Preocupación por dudas injustificadas acerca de la lealtad o la fidelidad de
los amigos o socios.
3. Reticencia a confiar en los demás por temor injustificado a que la informa­
ción que compartan vaya a ser utilizada en su contra.
4. En las observaciones o ios hechos más inocentes, vislumbran significados
ocultos que son degradantes o amenazadores.
5. Albergan rencores durante mucho tiempo, por ejemplo, no olvidan los in­
sultos, las injurias o los desprecios.
6. Perciben ataques a su persona o a su reputación que no son aparentes para
los demás, y están predispuestos a reaccionar con ira o a contraatacar.
7. Sospecha repetida e injustificada de que su cónyuge o su pareja les es
infiel.
B) Estas características no aparecen exclusivamente en el curso de una esquizo­
frenia, un trastorno del estado de ánimo con síntomas psicóticos u otro trastor­
no psicótico, y no son debidas a los efectos fisiológicos directos de una enfer­
medad médica. ,

les para satisfacer su grandiosa percepción de ellos mismos. Las personas paranoides experimentan una limitación
Estas ideas sobrevaloradas también pueden ser de naturale­ emocional intensa y son prácticamente incapaces de alargar
za persecutoria, en las que creen que otros están siendo in­ la mano o de conectar con otras personas en un plano emo­
debidamente críticos o intencionadamente engañosos o ma­ cional. Consecuentemente, experimentan muy poco placer
liciosos con ellos. Las personas paranoides critican mucho a sensual o interpersonal, o ninguno. Además, deben recurrir
los demás y muestran disposición a coleccionar injusticias, a encontrar defectos o a proyectar sus propios defectos en
reales o imaginarias. Con frecuencia, demandan retribucio­ otros para conservar su propio sentido de autoestim al9. Me­
nes por dichas injusticias a través del sistema legal. Mien­ diante la proyección y el retraimiento psicológico y social,
tras que estas personas critican a los demás libremente, con­ controlan sus temores y ansiedades. Sus patrones de con­
sideran las críticas de otros como signos de traición, celos, ducta reflejan estas formas inadaptadas de abordar el control
envidia o persecución ' • Por tanto, su función cognitiva se de la ansiedad.
centra, principalmente, en hacer real lo imaginario e inváli­ P a tro n e s d e c o n d u c ta . Las personas paranoides
do lo real. aparecen hipervigilantes, movilizadas y preparadas para el
A fe c to . El dominio afectivo de la persona paranoide ataque. Rara vez se muestran relajadas o desprevenidas. En
refleja una carencia de confianza básica. El recelo extremo, su mayor parte, permanecen fríamente reservados y al mar­
la desconfianza vigilante, la protección y la hostilidad ca­ gen de los acontecimientos, mezclándose escasamente de
racterizan esta carencia de confianza básica. Otros atributos forma normal con otras personas en situaciones sociales; por
afectivos incluyen: irritabilidad mordaz, actitud defensiva, el contrario, permanecen ausentes, distantes y callados.
envidia, celos, actitud seria y frialdad emocional. Normal­ Dado que carecen de la capacidad de espontaneidad y aban­
mente, las personas paranoides asumen una actitud cruel y dono, sus conductas no verbales parecen muy deliberadas,
carente de simpatía hacia otros, en un esfuerzo de purgarse a tensas y, a veces, incluso ensayadas11, l9.
sí mismos de cualquier tendencia a experimentar humor o Las personas paranoides suelen implicarse en intercam­
sentimientos de afecto y cariño. Además, las expresiones de bios verbales destinados a valorar la honestidad de otros. La
afecto o cariño de otros probablemente originarán temores naturaleza y la duración de estos intercambios pueden hacer
de atrapamiento, engaño y dominación1'. Cuando se enfren­ que los demás sientan exasperación y enfado notorios. Ade­
tan a situaciones humorísticas, sueien reaccionar con agresi­ más de analizar el merecimiento de confianza de otros, los
vidad, hostilidad y recelo extremo. individuos con personalidad paranoide también pueden
 Capítulo 28: Trastornos de la personalidad 507

mostrar conductas verbales propensas a discutir, contencio­ ductuales que se sitúan en el extremo más adaptado del es­
sas, intimidantes y engatusadoras". El contenido de su ver- pectro esquizofrénico22. Este trastorno de la personalidad
balización suele reflejar temas de culpa, engaño, control, difiere del trastorno esquizotípico de la personalidad, en el
persecución y engrandecimiento propio1. que la sintomatología de este último se asemeja mucho a la
N iv e l d e a d a p ta c ió n . La mayoría de las personas con de la esquizofrenia. En contraste con las personas esquizotí-
personalidad paranoide experimenta los efectos del trastor­ picas y esquizofrénicas, las personalidades esquizoides no
no durante toda su vida. En algunos, este trastorno puede muestran patrones perceptivos, cognitivos y conductuales
preceder a la aparición de una esquizofrenia. En otros, el extraños o excéntricos22. Véase el Recuadro 28-3 sobre los
trastorno de la personalidad paranoide puede remitir con la criterios diagnósticos.
madurez y la reducción de los factores estresantes de la P e rc e p c ió n . Las personas con personalidad esqui­
vida22. Pocas personas con personalidad paranoide deman­ zoide muestran un patrón de percepción distorsionado, ca­
dan voluntariamente servicios de salud mental. Cuando acu­ racterizado por una capacidad mermada para atender, se­
den para ser tratados, suele ser por insistencia de los miem­ leccionar, diferenciar y discriminar adecuadamente entre
bros de la familia o de sus allegados". aferencias sensoriales sociales e interpersonales. Conse­
Suele estar indicada una psicoterapia individual en vez de cuentemente, tienden a mezclar o desdibujar esas aferen­
una terapia de grupo22. La confianza entre el cliente y el cias, lo que genera una función perceptiva desorganizada.
terapeuta es la base para otras técnicas terapéuticas". La Esta disfimeión perceptiva se manifiesta sobre todo en con­
sinceridad, el respeto, la cortesía y un abordaje formal (en textos sociales interpersonales11. Dado que no se producen
vez de afectuoso) facilitan el establecimiento de confianza23. ilusiones y alucinaciones como parte de esta disfunción, es­
Tras el establecimiento de confianza, pueden ser beneficio­ tas personas conservan la capacidad de reconocer la reali­
sas la reestructuración cognitiva o las técnicas psicoanalíti- dad, independientemente de su percepción social o interper­
c a sl0. Las técnicas conductuales suelen estar contraindica­ sonal alterada.
das debido a su naturaleza invasora” . Dichas intervenciones C o g n ic ió n . El patrón cognitivo de los tipos de perso­
terapéuticas estabilizan, que no cambian, la estructura de la nalidad esquizoide es coherente con su estilo perceptivo.
personalidad paranoide". Con respecto a situaciones sociales e interpersonales, las
personas esquizoides demuestran procesos de pensamiento
Trastorno esquizoide de la personalidad vagos y empobrecidos; es decir, en la esfera de las relacio­
Puede decirse que las personas socialmente desarraigadas, nes, poseen escasa inteligencia social.
tímidas e introvertidas padecen un trastorno esquizoide de Estas personas son más aptas para aplicar sus capacidades
la personalidad. Esta clasificación se refiere a personas que cognitivas a problemas mecánicos, propósitos artísticos o
muestran patrones perceptivos, cognitivos, afectivos y con­ cuestiones metafísicas, y ocasionalmente destacan en estas

Recuadro 28-3

Criterios del DSM-IV para el diagnóstico de trastorno

esquizoide de la personalidad

A) Patrón general de distanciamiento de las relaciones sociales y restricción de la

expresión emocional en el plano interpersonal, que comienza al principio de la
edad adulta y se da en diversos contextos, como lo indican cuatro (o más) de
los siguientes puntos:
1. Ni desea ni disfruta de las relaciones personales, incluso con la familia.
2. Escoge casi siempre actividades solitarias.
3. Escaso o nulo interés en experiencias sexuales con otra persona.
4. Disfruta con pocas o ninguna actividad.
5. No tiene amigos íntimos o personas de confianza, aparte de los familiares
de primer grado. . .
6. Se muestra indiferente a los halagos o las críticas de los demás.
7. Muestra frialdad emocional, distanciamiento o aplanamiento de la afecti­
vidad. .
B) Estas características no aparecen exclusivamente en el curso de una esquizo­
frenia un trastorno del estado de ánimo con síntomas psicóticos u otro trastor­
no psicótico, y no son debidas a los efectos fisiológicos directos de una enfer­
medad médica.
508 Parte VI: Aplicación del proceso de enfermería a los trastornos de la conducta

áreas1617,22. Los objetos e ideas inanimados, en vez de las zotípico de la personalidad suele repetir experiencias per­
personas, ocupan el ámbito intelectual esquizoide. ceptivas extrañas, como contactar con la presencia de una
A fecto. La indiferencia caracteriza el afecto de la per­ entidad sobrenatural, celestial o extraterrestre' ,0. La perso­
sonalidad esquizoide y se manifiesta de diversas formas. Es­ na con personalidad esquizotípica también puede referir ilu­
tas personas parecen indiferentes a los pensamientos y senti­ siones somáticas de fuerza o poder asociadas a alguna prác­
mientos de otras personas, mostrándose emocionalmente tica inusual o al consumo de sustancias o dietas muy poco
limitados, distantes o desproporcionadamente serios. Algu­ convencionales10.
nos profesionales creen que bajo este alejamiento subyace el C o g n ic ió n . El contenido y la forma del pensamiento
miedo22. Incluso afrontando una provocación considerable, de las personalidades esquizotípicas refleja su extravagante
estas personas rara vez expresan "ansiedad, enfado o depre­ estilo perceptivo. El contenido de su pensamiento se centra
sión22. Aunque casi nunca se implican emocionalmente con en supersticiones y creencias extrañas, que son incoherentes
otros, invierten emocionalmente en amigos imaginarios y en con las normas culturales'. La forma de su pensamiento es
diversas actividades cognitivas22. rara, ilógica y escasamente conectada con Ja realidad110.
P a tro n e s d e c o n d o c ta . Las conductas verbales y no A fe c to . Emocionalmente, la personalidad esquizotípi­
verbales características reflejan un patrón vital socialmente ca suele ser depresiva, ansiosa y recelosa '■ l0. Los individuos
desarraigado, que puede ser descrito como de «infrarres- con esta personalidad suelen experimentar fuertes senti­
puesta». Las conductas no verbales principales incluyen una mientos de alienación debidos a ideación paranoide o a
expresión facial neutra, sin afecto; incapacidad para tolerar ideas de referencia. Los sentimientos de alienación, además
el contacto ocular; movimientos corporales letárgicos tor­ de otras excentricidades, sitúan a las personalidades esqui­
pes; retraimiento y distanciamiento social; y ropaje fuera de zotípicas en situación de riesgo de ser reclutadas por sectas
toda moda22. Frecuentemente, las personas esquizoides pa­ u otros grupos extremistas de cualquier tip o l0. En generaI, la
recen tan monótonas y discretas que suelen pasar desaperci­ afectividad de la personalidad esquizotípica puede ser des­
bidas para los demás. crita como inapropiada y lim itada1.
Verbalmente, estas personas son improductivas. Aunque P a tro n e s d e c o n d u c ta . Las conductas verbales y no
su discurso persigue objetivos, las emisiones verbales son verbales de la persona esquizotípica reflejan los estilos per­
cortas y concretas. Evitan la conversación espontánea y sue­ ceptivos y cognitivos asociados a este trastorno de la per­
len permanecer en silencio22. Su discurso, lento y monóto­ sonalidad. En el plano no verbal, la persona con un trastorno
no, puede contener alguna metáfora poco corriente o pala­ esquizotípico de la personalidad suele ser retraída y ex­
bras escogidas". céntrica, y demuestra carencia de habilidades sociales. El
N iv e l d e a d a p ta c ió n . Las personas con personalidad patrón del discurso de la persona esquizotípica es vago,
esquizoide viven sus vidas de una forma socialmente desa­ circunstancial, tangencial y frecuentemente m etafórico1.
rraigada; ni desean ni disfrutan de la interacción social. Pre­ Además, la personalidad esquizotípica suele mostrar un
fieren estar solos y mantener a otras personas y la experien­ vocabulario empobrecido y un uso de las palabras inusual
cia de la vida a distancia. o inapropiado. Su contenido verbal suele centrarse en creen­
Muy pocas personas esquizoides demandan alguna vez cias fanáticas, excéntricas o, incluso, racistas10.
servicios de salud mental. Su aislamiento e indiferencia so­ N iv e l d e a d a p ta c ió n . A diferencia de la personalidad
cial reducen su motivación para hacerlo. Para aquellos que esquizoide, es más frecuente que los individuos con perso­
buscan ayuda, el tratamiento es similar al del trastorno para­ nalidad esquizotípica muestren conductas extravagantes y
noide de la personalidad. Contrariamente a las personas pa­ excentricidad es'10. Adicionalmente,¡parece que tienen un
ranoides, las esquizoides pueden tolerar con el tiempo e in­ mayor riesgo de sufrir estados psicóticos transitorios o es­
cluso beneficiarse de una psicoterapia de grupo11,22. quizofrenia auténtica. Si se desarrolla una esquizofrenia, se
descarta el diagnóstico esquizotípico. La creencia general es
Trastorno esquizotípico de la personalidad que se debe sospechar esquizofrenia en personas menores de
Una historia de toda la vida de déficit interpersonales que 35 años en que se diagnostica un trastorno esquizotípico de
limita gravemente la capacidad de acercarse emocionaimen- la personalidad'0.
te a los demás describe el trastorno esquizotípico de la per­ Los individuos con personalidad esquizotípica suelen de­
sonalidad'0. Las personas con este trastorno casi siempre mandar servicios de salud mental por temas relacionados
carecen de amigos, se sienten ansiosas con los extraños y con depresión y alienación, asociados con ideación paranoi­
tienen una naturaleza recelosa. Estas personas parecen ex­ de o con ideas de referencia. Suele recomendarse una tera­
trañas y destacan de forma estrafalaria en una m ultitud1. pia individual de apoyo, de naturaleza no exploratoria, para
Además, estos individuos tienden a gravitar hacia sectas u este trastorno de la personalidad. Como ocurría con la per­
otros grupos extremistas debido a sus excentricidades. Véa­ sonalidad paranoide, los individuos con personalidad esqui­
se el Recuadro 28-4 sobre ios criterios diagnósticos'°. zotípica consideran la terapia de grupo demasiado amena­
P erce p c ió n . Los individuos con trastornos esquizotí- zante e invasora9.
picos de la personalidad ven la vida, a sí mismos y a otros a Los enfoques psicoeducativos, como el entrenamiento en
través de una lente «singular». Su estilo perceptivo distor­ habilidades sociales, también pueden ser útiles para ayudar
sionado suele hacerles creer que han recibido mensajes es­ a la personalidad esquizotípica a sentirse más cómoda con
peciales telepáticamente o a través de su «sexto sentido»1. los demás. Algunos profesionales recomiendan además me­
Además de estas referencias, la persona con trastorno esqui­ dicamentos antipsicóticos a dosis bajas, como tiotixeno (Na-
 Capítulo 28: Trastornos de la personalidad 509

Recuadro 28-4

Criterios del DSM-IV para el diagnóstico de trastorno

esquizotípico de la personalidad
•V ■’ . . ■ / í - ;/i
A) Patrón general de déficit social e interpersonal asociado a malestar agudo y una
capacidad reducida para las relaciones personales, así como distorsiones cog­
nitivas o perceptivas y excentricidades de la conducta, que comienzan al prin­
cipio de la edad adulta y se dan en diversos contextos, como lo indican cinco (o
más) de los siguientes puntos:
1. Ideas de referencia (excluidas las ideas delirantes de referencia).
2. Creencias raras o pensamiento mágico que influyen en la conducta y no
son coherentes con las normas subculturales (p. ej., superstición, creer en
la clarividencia, telepatía o «sexto sentido»; en niños y adolescentes, fan­
tasías o preocupaciones extrañas).
3. Experiencias perceptivas inhabituales, incluidas ilusiones corporales.
4. Pensamiento y lenguaje raros (p. ej., vago, circunstancial, metafórico, so-
breelaborado o estereotipado).
5. Suspicacia o ideación paranoide.
6. Afectividad inapropiada o restringida.
7. Comportamiento o apariencia rara, excéntrica o peculiar.
8. Falta de amigos íntimos o de confidencias, aparte de los familiares de
primer grado.
9. Ansiedad social excesiva que no disminuye con la familiaridad y que tien­
de a asociarse con temores paranoides más que con los juicios negativos
sobre ellos mismos.
B) Estas características no aparecen exclusivamente en el curso de una esquizo­
frenia, un trastorno del estado de ánimo con síntomas psicóticos, otro trastorno
psicótico, o un trastorno generalizado del desarrollo.

vane) y pcrfenazina (Trilafon), para aliviar la ansiedad y los ben a sí mismos como personas superindependientes, capa­
síntomas cognitivos que exhibe la personalidad esquizotí- ces de afrontar las demandas de la vida por sí solos Más
pica10. específicamente, estas personas se ven a sí mismas como
enérgicas, autosuficientes, de mentalidad fuerte, competiti­
vas, poderosas y superiores. Valorando altamente estas ca­
Grupo B: tratornos antisocial, límite, racterísticas, rechazan los atributos asociados al cariño, la
histriónico y narcisista de la personalidad cordialidad y la ternura, en sí mismos y en los demás.
Trastorno antisocial de la personalidad C o g n ic ió n . Su estilo perceptivo hostil influye en lo
El término personalidad antisocial se refiere a un patrón que las personalidades antisociales creen sobre sí mismas y
agresivo de comportamiento. Este tipo agresivo de persona­ sobre los demás de forma drástica. Como ilustración, los
lidad corresponde a la persona que exterioriza, «el aventure­ eslóganes «la fuerza hace el derecho» o «golpea al otro has­
ro», el delincuente y el criminal ' 7. Aunque las personas con ta machacarle» pueden servir como lemas vitales para estas
personalidad antisocial utilizan la acción como forma prin­ personas. Más simplemente, las personas antisociales creen
cipal de expresión, también tienen formas características de que los seres humanos son básicamente malvados; por con­
percibir, pensar y sentir. Véase el Recuadro 28-5 sobre los siguiente, tienen derecho a adoptar una postura altamente
criterios diagnósticos. antagonista hacía otras personas y hacia la sociedad en ge­
P e rce p c ió n . Las personalidades antisociales perciben a neral. Manteniendo estas creencias, utilizan la mayor parte
los demás y al mundo como hostiles, dañinos y dispuestos a de sus capacidades cognitivas para diseñar esquemas, tácti­
la agresión. Consecuentemente, esperan encontrar malicia, cas o estrategias para ser más listos y castigar a sus adversa­
humillación y traición a la vuelta de cada esquina' 1. Observar rios percibidos. Los términos rígido, malévolo y astuto des­
el mundo y a otras personas a través de una lente tan hostil criben el estilo cognitivo de estas personas10 ".
produce sentimientos de estar continuamente amenazado. A fe c to . Afectivamente, las personas antisociales son
Los individuos con personalidad antisocial consideran a hostiles, punitivas y vengativas1. Dado que proyectan sus
los demás una amenaza a su independencia, ya que se perci­ propios atributos malévolos sobre otros, desconfían de otros,
510 Parte VI: Aplicación del proceso de enfermería a los trastornos de la conducta

Recuadro 28-5

Criterios del DSM-IV para el diagnóstico de trastorno

antisocial de la personalidad .

A) Patrón general de desprecio y violación de los derechos de los demás que se

presenta desde la edad de 15 años, como lo indican tres (o más) de los siguien­
tes puntos:
1. Fracaso para adaptarse a las normas sociales en lo que respecta a la con­
ducta legal, como lo indica la perpetración repetida de actos que son moti­
vo de detención.
2. Deshonestidad, marcada por mentiras repetidas, uso de un alias, o estafa a
otros para obtener un beneficio personal o por placer.
3. Impulsividad o incapacidad para planificar el futuro.
4. Irritabilidad y agresividad, indicadas por peleas repetidas o agresiones.
5. Despreocupación imprudente por su seguridad o la de los demás.
6. Irresponsabilidad persistente, indicada por la incapacidad de mantener un
trabajo con constancia o de hacerse cargo de obligaciones económicas.
7. Falta de remordimientos, como lo indica la indiferencia o la justificación
después de haber dañado, maltratado o robado a otros.
B) El sujeto tiene, al menos, 18 años.
C) Existen pruebas de un trastorno disocial que comienza antes de la edad de 15
años.
D) El comportamiento antisocial no aparece exclusivamente en el curso de una
esquizofrenia o de un episodio maníaco.

especialmente de aquellos que muestran comportamientos injurias; y otras formas de insulto verbal violento- Dichas
cariñosos, tiernos o solícitos, a los que consideran poco sin­ conductas verbales delatan la tendencia de estas personas a
ceros, falsos y dispuestos a degradarles". volverse furiosas y vindicativas cuando se enfrentan a
Las personas antisociales también experimentan ansie­ amenazas sobre su poder y control sobre otros. Es decir, su
dad, sobre todo cuando no pueden controlar o librarse de per­ primera inclinación es atacar a la amenaza percibida recu­
sonas o situaciones que perciben como amenazadoras". Para rriendo a un comportamiento controlador, violento o deni­
disminuir su ansiedad y aumentar sus sentimientos de poder y g ra n te " '14,23.
I control, se comportan impulsivamente de diversas maneras. Aunque la mayoría de las personas antisociales muestra
P a tro n e s d e c o n d u c ta . Las manifestaciones conduc- una conducta tosca, agresiva o cruel, algunas son capaces de
tuales del trastorno antisocial de la personalidad reflejan sus detectar sensiblemente las sutilezas de la interacción huma­
característicos patrones perceptivos, cognitivos y afectivos. na l0. Sin embargo, esta capacidad no es verdadera empatia,
En la esfera no verbal, las personas antisociales se muestran ya que está exenta de cariño y preocupación. Más específi­
frías, despiadadas e insensibles hacia los valores y senti­ camente, cuando estas personas son profundamente cons­
mientos de otros. Aunque periódicamente pueden mostrar cientes del ánimo y los sentimientos de los demás, utilizan
una conducta elegante, alegre y socialmente inteligente, esta información para manipularlos, explotarlos y controlar­
nunca expresan cariño ni compasión hacia otros". los. En resumen, las personalidades antisociales utilizan
Dado que estas personas se aburren, agitan, y frustran con conductas verbales y no verbales para acumular poder e in­
facilidad cuando se enfrentan con el tedio de la rutina y las dependencia, y para afrontar la ansiedad.
responsabilidades cotidianas, suelen buscar impulsivamente N iv e l d e a d a p ta c ió n . Tiempo atrás, el término perso­
peligros y amenazas para amortiguar estos sentimientos. nalidad antisocial sugería principalmente comportamientos
Ejemplos de dichas conductas impulsivas incluyen compor­ criminales y delincuentes u,2°. Más recientemente, los pro­
tamiento sexual agresivo, vandalismo, peleas, deportes de fesionales se han dado cuenta de que la población reclusa
riesgo, brotes de agresividad explosiva, abuso de sustancias representa sólo una pequeña proporción de este grupo. Ac­
y explotación de otros22. tualmente, muchas de estas personas reciben refuerzo social
Las conductas verbales que reflejan el estilo de personali­ y recompensas por su enfoque competitivo y duro de la vida,
dad antisocial conllevan menosprecio, humillación, verbali- y encuentran posiciones socialmente valoradas en los nego­
zaciones beligerantes dirigidas a las personas que conside­ cios, la política o el ejército. Sin embargo, muchos encuen­
ran una amenaza, o, a sus espaldas, argumentación cruel e tran su lugar en la sociedad como padres o esposos abusivos
 Capítulo 28: Trastornos de la personalidad 511

y severos; como clérigos manipuladores y explotadores; o nará posteriormente, este fenómeno también se produce en el
como administradores, jefes o profesores vengativos trastorno narcisista de la personalidad (idealización alter­
En cualquier caso, las personas antisociales rara vez de­ nando con devaluación)1.
mandan servicios de salud mental. Incluso en caso de hacer­ Las percepciones de sí mismos de estas personas también
lo, es improbable que realicen progresos significativos en la están distorsionadas. Con frecuencia, carecen de una ima­
dirección de una salud mental adaptada. gen o cuadro interno claro de quiénes son como individuos.
Consecuentemente, la personalidad límite sufre a menudo
Trastorno límite de la personalidad trastornos de identidad con respecto a la propia imagen, la
Las personas con trastorno límite de la personalidad mani­ orientación sexual y los roles sociales y ocupacionales22.
fiesten una muestra repra§entativa de prácticamente todos C o gnición. La distorsión perceptiva evidente en el tras­
los trastornos perceptivos, cognitivos, afectivos y conduc­ torno límite de la personalidad afecta significativamente a la
tuales presentes en los otros trastornos de la personalidad. El función cognitiva. Dado que estas personas tienden a percibir
trastorno límite de ia personalidad se corresponde de mu­ a otros de forma estrecha y rígida, su función cognitiva está
chas maneras con la personalidad infantil descrita por alterada. El mantenimiento de creencias diametralmente
Rueschl6-l7. Típicamente, estas personas no toleran la ansie­ opuestas y rápidamente cambiantes sobre la «bondad» o
dad y utilizan las principales conductas de afrontamiento «maldad» de otros, contribuye a un estado prácticamente
inadaptado — evitación, retraimiento, exteriorización y psi- constante de confusión cognitiva". La falta de una autoper-
cosornatización— para defenderse de ella. Véase el Recua­ cepción clara da como resultado un autoconcepto confuso.
dro 28-6 sobre los criterios diagnósticos. Los individuos con personalidad límite también manifies­
P erce p c ió n . Un rasgo destacado del patrón perceptivo tan disfunción cognitiva, no logrando aprender de las expe­
de la personalidad límite es la tendencia a considerar a otras riencias de la vida' 1. Por este motivo, siguen cometiendo los
personas en categorías «polares», por ejemplo, o todo bueno mismos errores. Su capacidad para solucionar problemas
o todo malo: amable, gratificador y comprensivo u odioso, — es decir, para afrontar la ansiedad de una forma adapta­
distante y punitivo1'9 " 22. Esta tendencia a encasillar a las da— está gravemente alterada.
personas en categorías completamente buenas o completa­ A fe c to . La inestabilidad afectiva, marcada por cam­
mente malas se denomina polarización22. Como se mencio­ bios desde un ánimo normal a la agresividad o la depresión

Recuadro 28-6

Criterios del DSM-IV para el diagnóstico de trastorno límite

de la personalidad

Patrón general de inestabilidad en las relaciones interpersonales, la autoimagen y la

afectividad, así como notable impulsividad, que comienzan al principio de la edad
adulta y se dan en diversos contextos, como lo indican cinco (o más) de los siguien­
tes puntos:
1. Esfuerzos frenéticos para evitar un abandono real o imaginado.
2. Un patrón de relaciones interpersonales inestables e intensas, caracterizado por
la alternancia entre los extremos de idealización y devaluación.
3. Alteración de la identidad: autoimagen o sentido de sí mismo acusada y persis­
tentemente inestable.
4. Impulsividad en, al menos, dos áreas, que es potencialmente dañina para sí
mismo (p. ej., gastos, sexo, abuso de sustancias, conducción temeraria, atraco­
nes de comida).
5. Comportamientos, intentos o amenazas suicidas recurrentes, o comportamiento
de automutilación.
6. Inestabilidad afectiva debida a una notable reactividad del estado de ánimo (p.
ej„ episodios de intensa disforia, irritabilidad o ansiedad, que suelen durar unas
horas o rara vez, unos días).
7. Sentimientos crónicos de vacío.
8. Ira inapropiada e intensa o dificultades para controlar la ira (p. ej., muestras
frecuentes de mal genio, enfado constante, peleas físicas recurrentes).
9. Ideación paranoide transitoria relacionada con el estrés o síntomas disociativos
graves.
512 Parte VI: Aplicación del proceso de enfermería a los trastornos de la conducta

con retomo al ánimo normal tan sólo en unas horas, es el mayor fortaleza reside en su capacidad para reclutar un apo­
signo cardinal del trastorno límite de la personalidad Otra yo social o interpersonal suficiente para empezar una nueva
característica llamativa es la intensidad de su afectividad9. fase11.
Agresividad, soledad, depresión, vacío, impaciencia, auto- Muchas personas con trastorno límite de la personalidad
compasión, baja autoestima y escasa confianza en sí mismos demandan servicios de salud mental. Con frecuencia acuden
son algunas de las emociones que estas personas experimen­ con síntomas de depresión, psicosis o crisis suicidas. En es­
tan intensa y erráticamente2'3. Pueden sentir temores de pér­ tos casos, puede ser necesaria una hospitalización breve. El
dida y abandono, intenso anhelo de dependencia y senti­ tratamiento va dirigido a reducir los síntomas de presenta­
mientos de derecho a una atención o privilegios especiales1. ción. Dado que el trastorno límite de la personalidad es un
Además, cuando las figuras de autoridad no proporcionan patrón profundamente arraigado, suele resistirse al trata­
un alivio inmediato a su sensación de malestar, estas perso­ miento y requiere una psicoterapia intensa y prolongada
nas pueden volverse furiosas, hostiles y celosas9. para conseguir cambios de conducta3-8 M.
Subjetivamente, estas personas refieren sentirse disper­
sas,» no integradas e incapaces de seguir determinados prin­ Trastorno histriónico de la personalidad
cipios y objetivos11. En su lugar, dependen de otros para P e rcep ció n . Las personas con personalidad histrió-
otorgar significado y dirección a sus vidas. Por tanto, el tras­ nica tienden a percibir a los demás, al mundo y, especial­
torno límite de la personalidad puede describirse como suje­ mente a sí mismos., a través de una lente dramática im agi­
to a un centro de control externo. En este sentido, el tipo nativa. Se centran en estímulos nuevos excitantes y se
límite de personalidad se parece exageradamente a la «per­ aburren con facilidad. Su percepción es impresionista y
sona dirigida por otra» de Reisman, y como tal, supone una son bastante sugestionables. Las personalidades histriónicas
trágica caricatura de ia persona media en la sociedad ac­ son prácticamente incapaces de centrarse o de afrontar deta­
tual lles y hechos. Véase el Recuadro 28-7 sobre los criterios
P a tro n e s d e c o n d u c ta . La conducta de las personas diagnósticosl0.
con personalidad límite refleja dramáticamente las altera­ C o g n ic ió n . La cognición en la personalidad histrió-
ciones perceptivas, cognitivas y afectivas asociadas a este nica refleja una predisposición superficial e impresionista.
trastorno. En el plano no verbal, estas personas muestran Además, los individuos con este trastorno carecen de in­
su afecto variable e intenso mediante conductas impulsi­ terés en logros intelectuales u ocupaciones analíticas10.
vas, como gastos extravagantes, promiscuidad sexual, in­ Por consiguiente, las personalidades histriónicas están
gestión excesiva de alimentos y de sustancias que alteran más preocupadas por las impresiones que por los hechos,
el ánimo y, ocasionalmente, conductas antisociales, como y tienen una dificultad considerable para solucionar pro­
decir mentiras y ro bar1 ". Durante períodos estresantes, blemas.
muestran con frecuencia conductas de automutilación1'3. A fec to . Subyacentes a la predisposición impresionista
En gran medida, la conducta no verbal de la personalidad superficial del tipo de personalidad histriónico existen unas
límite se caracteriza por la representación extravagante o emociones básicamente superficiales y rápidamente cam­
enfurecida. biantes, que se derraman sobre otras personas en el entorno
Las conductas verbales características son autocríticas, inmediato, en un esfuerzo por convertirse en el centro de
demandantes, quejosas, amenazadoras, manipuladoras, pro­ atención. De hecho, las personalidades histriónicas se sien­
pensas a discutir, protestonas, lisonjeras y acusadoras''. Pe­ ten emocional mente molestas en situaciones en las que son
riódicamente, estas personas incluso insultan verbalmente a incapaces de captar la atención de otras personas. Dado que
otras3. estos individuos tienen profundos sentimientos de impoten­
Estos comportamientos verbales y no verbales irritan a cia y dependencia, requieren tranquilidad y reafirmación
los demás. Con frecuencia, otras personas se sienten moles­ constantesl0.
tas o manipuladas por el individuo con trastorno límite de la P a tro n e s d e c o n d u c ta . La conducta verbal del tipo
personalidad y pueden desear desquitarse con castigos. La de personalidad histriónico refleja la percepción, los pen­
expresión verbal y no verbal característica de las intensas samientos y sentimientos característicos del trastorno. La
emociones también tiende a originar sentimientos de temor persona exhibe un estilo de discurso excesivamente impre­
en otras personas. Ocasionalmente, las familias, los amigos sionista y carente de detalle. El contenido de las verbaliza-
y allegados pueden, de hecho, temer por su seguridad. Sin ciones suele centrarse en dramatizaciones propias y exage­
embargo, las personas límite rara vez cometen agresiones raciones, con el propósito de atraer la atención sobre ellos
físicas3. mismos1. De forma no verbal, la personalidad histriónica se
N ivel d e a d a p ta c ió n . La historia vital de los indivi­ muestra teatral y suele comportarse de forma seductora en
duos con personalidad límite revela una serie de inicios y un esfuerzo por controlar a los demás, obtener atención, o
finales. Numerosas relaciones interpersonales intensas, re­ entrar en relaciones de dependencia1. Con frecuencia, estos
gistros laborales y escolares con altibajos, y cambios drásti­ individuos presentan un patrón global de conducta de vitali­
cos en el estilo de vida reflejan el patrón inestable global de dad y encanto que inicialmente puede resultar atractivo.
la persona. Entrar y salir de dificultades se toma en un estilo Posteriormente, el encanto inicial da paso a excitabilidad
de vida para estas personas; consecuentemente, rara vez ex­ emocional, estallidos ¡nacionales y rabietas de genio. En la
plotan su potencial completo. Algunos pueden, incluso, su­ esfera, interpersonal, las personalidades histriónicas suelen
cumbir periódicamente a breves episodios psicóticos1. Su valorar las relaciones de forma poco precisa, como más ínti-
 Capítulo 28: Trastornos de la personalidad 513

Recuadro 28-7

Criterios del DSM-IV para el diagnóstico de trastorno

histriónico de la personalidad

Patrón general de excesiva emotividad y búsqueda de atención, que empieza al

principio de la edad adulta y que se da en diversos contextos, como lo indican cinco
(o más) de los siguientes puntos:
1. No se siente cómodo en las situaciones en las que no es el centro de la atención.
2. La interacción con los demás suele estar caracterizada por un comportamiento
sexualmente seductor o provocador.
3. Muestra una expresión emocional superficial y rápidamente cambiante.
4. Utiliza permanentemente el aspecto físico para llamar la atención sobre sí
mismo.
5. Tiene una forma de hablar excesivamente impresionista y falta de detalle.
6. Muestra autodramatización, teatralidad y exagerada expresión emocional.
7. Es sugestionable (es decir, fácilmente infíuenciable por los demás o por las
circunstancias). •
8. Considera sus relaciones más íntimas de lo que son en realidad.

mas de lo que realmente son y, consecuentemente, experi­ Trastorno narcisista de la personalidad

mentan tristeza y desilusión cuando sus expectativas no se P e r c e p c ió n . Las personalidades narcisistas se perci­
cum plenl0. ben a sí mismas a través de la lente de la grandiosidad. En
N iv e l d e a d a p ta c ió n . Las personas histriónicas sue­ concreto, esta grandiosidad toma la forma de un sentido
len referir su aflicción subjetiva en generalidades globales. exagerado de importancia y peculiaridad propias1. Otras
Rara vez muestran introspección en los orígenes de su aflic­ personas suelen considerar a la personalidad narcisista
c ió n 10. Además, estos individuos parecen relativamente como «vanidosa». El verse a sí mismos a través de esta lente
poco conscientes de sus conductas y de cómo influyen sobre de grandiosidad hace que las personalidades narcisistas so­
otros en su entorno inmediato. breestimen sus talentos, logros y fracasosl0. En resumen, la
Aunque las personalidades histriónicas suelen quejarse y personalidad narcisista insiste en considerarse a sí misma
dramatizar en exceso sus dificultades, no buscan soluciones como una divinidad incapaz de caer en los errores y las de­
adaptativas mediante la resolución de los problemas y el bilidades humanos. Véase el Recuadro 28-8 sobre los crite­
aprendizaje. En su lugar, estas personas suelen intentar ma­ rios diagnósticos.
nipular a los miembros de su familia y a los amigos, blan­ C o g n ic ió n . Cognitivamente, el narcisista está preocu­
diendo amenazas, gestos o intentos suicidas. Para las perso­ pado con fantasías y sueñosj de brillantez, éxito, belleza, ri­
nas histriónicas, la solución a los problemas de la vida queza e ideales de este tipo. Además, en este trastorno de la
reside en su capacidad para controlar a los demás, y entrar personalidad se cree que se'es especial y único y, por tanto,
£n relaciones de dependencia, en las que otros se ven forza­ sólo merecedor de lo mejor en términos de allegados y esta­
dos o manipulados a satisfacer sus necesidades. Adicional­ tus social. Los narcisistas también se preocupan por su as­
mente, estos individuos utilizan fantasías sexuales y román­ pecto físico y su reputación sociall0.
ticas, y una conducta sexualmente provocativa para afrontar A fe c to . Emocionalmente, el narcisista ansia atención,
y obtener la satisfacción necesitada. Dado que su sexualidad elogios y admiración universal. Tras este requerimiento de
suele ser restringida e inmadura, a menudo experimentan atención y admiración excesivas, existe una profunda sensa­
insatisfacción y tristezat0. ción de baja autoestima que genera la intolerancia del narci­
El tratamiento de los individuos con trastorno histriónico sista a las críticas y al rechazo. Las críticas originan en ellos
de la personalidad supone un difícil desafío. Tradicional­ sentimientos negativos y de ira, furia, humillación y depre­
mente se ha utilizado la terapia psicoanalítica para tratar a sión l0. El egoísmo, el desprecio, la envidia y los celos tam­
los individuos con este trastorno. Adicionalmente, se em­ bién surgen en el narcisista cuando se ve enfrentado a críti­
plea terapia de apoyo resaltando un abordaje de resolución cas o a frustraciones en su intento de conseguir objetivos1.
de problemas o técnicas cognitivas para ayudar a las perso­ P a tro n e s d e c o n d u c ta . Dado que los narcisistas es­
nalidades histriónicas a afrontar de forma más eficaz su pen­ tán centrados en sí mismos y son egoístas, crean dificultades
samiento distorsionado y su excesiva efusión em ocional10. interpersonales en todos los contextos sociales. Estas difi­
Dado que el abuso de sustancias suele acompañar a este cultades surgen de la tendencia del narcisista a actuar con un
trastorno, también puede estar indicado el consejo sobre sentido del derecho en el que se sitúan expectativas irreales
adicciones. de obediencia de sus deseos sobre otras personas. Dado que
514 Parte VI: Aplicación del proceso de enfermería a los trastornos de la conducta

Recuadro 28-8

Criterios del DSM-IV para el diagnóstico de trastorno

narcisista de la personalidad

Patrón general de grandiosidad (en la imaginación o en la conducta), necesidad de

admiración y falta de empatia, que empiezan al principio de la edad adulta y se da en
diversos contextos, como lo indican cinco (o más) de los siguientes puntos:
1. Tiene un grandioso sentido de autoimportancia (p. ej., exagera los logros y las
capacidades, espera ser reconocido como superior, sin logros proporcionados).
2. Se envuelve en fantasías de éxito ilimitado, poder, brillantez, belleza o amor
imaginarios. '
3. Cree que es «especial» y único, y que sólo puede ser comprendido por, o sólo
puede relacionarse con, otras personas (o instituciones) que son especiales o de
alto status.
4. Exige una admiración excesiva.
5. Es muy pretencioso (p. ej., expectativas irracionales de recibir un trato de favor
especial o de que se cumplan automáticamente sus expectativas).
6. Es interpersonalmente explotador (p. ej., saca provecho de los demás para al­
canzar sus propias metas).
7. Carece de empatia: es reacio a reconocer o identificarse con los sentimientos y
las necesidades de los demás.
8. Frecuentemente envidia a los demás o cree que los demás le envidian a él.
9. Presenta conductas o actitudes arrogantes o soberbias.

las personalidades narcisistas carecen de empatia, como cuente en comparación con otros trastornos de la personalidad.
queda demostrado por su falta de disposición o incapacidad Véase el Recuadro 28-9 sobre los criterios diagnósticos10
para identificarse con los sentimientos y necesidades de P e rce p c ió n . Las personas con personalidades evitati-
otros, se relacionan con las personas como si fueran sus sir­ vas tienden a considerar al mundo y a otras personas como
vientes personales. Además, los narcisistas idealizan y de­ rechazantes. Igualmente, se consideran a sí mismos como
valúan alternativamente a sus allegados. Esta tendencia a dignos del rechazo de los dem ásl0. Por tanto, la persona con
idealizar o loar a otros en un momento dado, sólo para de­ personalidad evitativa ve la vida a través de la «lente del
gradarlos momentos después, se denomina polarizaciónl0. rechazo».
N iv e l d e a d a p ta c ió n . Los individuos con trastorno C o g n ició n . Al observar la vida a través de la lente del
narcisista de la personalidad rara vez buscan tratamiento ya rechazo, los proceros del pensamiento están dedicados prin­
que se consideran a sí mismos perfectos. En caso de buscar cipalmente al diseno de vías para evitar la desaprobación y
tratamiento, suele ser porque se han deprimido o se ha desa­ obtener aceptación. A pesar de estar convencidos de su infe­
rrollado en ellos una enfermedad física que amenaza su rioridad, las personalidades evitativas desean intensamente
grandiosidad. El tratamiento de las personalidades narcisis­ relacionarse con otras personas '•10.
tas se centra en respetar su necesidad de un sentido exagera­ A fe c to . El individuo con personalidad evitativa es do­
do de importancia propia mientras se les ayuda con suavidad lorosamente tímido e hipersensible a las críticas y al recha­
para que contemplen esta necesidad en perspectiva. En estos zo. Esta persona sólo se implicará con otras cuando la acep­
individuos está recomendada la psicoterapia a largo plazo, tación esté prácticamente garantizada. Una vez implicada
aunque la probabilidad de conseguir cambios significativos con otra, la persona con personalidad evitativa permanece
se considera mínim a10. inhibida y controlada por temor a situaciones embarazosas,
al ridículo o a la vergüenza. La baja autoestima de la perso­
nalidad evitativa junto al intenso deseo de afecto y acepta­
Grupo C: trastornos de evitación, ción suelen producir en este individuo ansiedad, frustración
de dependencia y obsesivo-compulsivo y enfado '■ 10.
de la personalidad P a tro n e s d e c o n d u c ta . Como en la personalidad es­
Trastorno de evitación de la personalidad quizoide, el individuo con personalidad evitativa es un soli­
El término trastorno de evitación de la personalidad es relati­ tario. Sin embargo, el individuo con personalidad evitativa,
vamente nuevo en la literatura psiquiátrica. De hecho, esta contrariamente a la personalidad esquizoide, quiere desarro­
categoría era nueva en el DSM-I1T'. Hasta la fecha, este diag­ llar relaciones con otrosl0. A pesar del deseo intenso de te­
nóstico rara vez se aplica en la práctica clínica y parece infre­ ner amigos, el individuo con personalidad evitativa es retraí-
 Capítulo 28: Trastornos de la personalidad 515

Recuadro 28-9 . '•

■ • "" ' r ' ' ¿iBBR
Criterios del DSM-IV para el diagnóstico de trastorno
de evitación de la personalidad

Patrón general de inhibición social, sentimientos de inferioridad e hipersensibilidad

a la evaluación negativa, que comienzan al principio de la edad adulta y se dan en
diversos contextos, como lo indican cuatro (o más) de los siguientes puntos:
1. Evita trabajos o actividades que impliquen un contacto interpersonal importante
debido al miedo a las críticas, la desaprobación o el rechazo. .
2. Es reacio a implicarse con la gente si no está seguro de que va a agradar.
3. Demuestra represión en las relaciones íntimas debido al miedo a ser avergonza­
do o ridiculizado.
4. Está preocupado por la posibilidad de ser criticado o rechazado en las situacio­
nes sociales.
5. Está inhibido en las situaciones interpersonales nuevas a causa de sentimientos
de inferioridad.
6. Se ve a sí mismo socialmente inepto, personalmente poco interesante o inferior
a los demás. 1
7. Es extremadamente reacio a correr riesgos personales o a implicarse en nuevas
actividades debido a que pueden ser comprometedoras.

do en situaciones sociales; a menudo, es excesivamente li­ nes rutinarias sin una cantidad excesiva de asesoramiento y
sonjero, en un intento de evitar las críticas o una evaluación seguridad por otras personas. Creyendo que carecen de ca­
social negatival0. pacidad cognitiva y de juicio, los individuos con personali­
Además, la ptusona con trastorno de evitación de la per­ dad dependiente tienen dificultades para iniciar y concluir
sonalidad esquiva actividades recreativas u ocupacionales proyectosl-3’l0.
que impliquen un alto grado de contacto interpersonal para A fe c to . El individuo con personalidad dependiente
evitar una posible humillación o desaprobación. Mientras tiene un miedo excesivo al abandono y a la separación.
que la mayoría de las personas con trastorno de evitación de Consecuentemente, las personas con este trastorno experi­
la personalidad puede ser diagnosticada también de fobia mentan una ansiedad intensa cuando se ven impulsados a
social, las personas con fobia social no cumplen los criterios posiciones independientes o de liderazgo. Si se les fuerza a
diagnósticos del trastorno de evitación de la personalidadl0. estar solos, los individuos con personalidad dependiente
Es decir, el trastorno de evitación de la personalidad im­ experimentan sentimientos de malestar e impotencia. Típi­
pregna todas las situaciones sociales, mientras que la fobia camente, las personas con este trastorno carecen de con­
social está confinada a situaciones específicas (p. ej., hablar fianza en sí mismas y suelen tener una preocupación irreal
en público o comidas sociales). sobre la pérdida de las personas de las que dependen deses­
N iv e l d e a d a p ta c ió n . Los individuos con trastorno peradamente l0.
de evitación de la personalidad rara vez demandan servicios P a tro n e s d e c o n d u c ta . Los individuos con persona­
de salud mental. Muchas personas con este trastorno son lidad dependiente se comportan de una forma pasiva, sumi­
capaces de casarse y de trabajar. Cuando demandan asisten­ sa y pegajosa, permitiendo así que los demás asuman la res­
cia de los profesionales de salud mental suele ser por ansie­ ponsabilidad de las principales áreas de sus vidas. Dado que
dad, depresión o abuso de sustancias asociados a la pérdida temen el abandono, estos individuos tienen gran dificultad
de sus sistemas de apoyol0. para expresar su desacuerdo con los demás. Aquellos con
personalidad dependiente llegarán a tomar medidas extre­
Trastorno de dependencia de la personalidad mas para obtener sustento y apoyo de otros, incluyendo
P e rce p c ió n . Los individuos con trastorno de depen­ prestarse voluntarios para tarcas desagradables y, en algu­
dencia de la personalidad se consideran prácticamente in­ nos casos, incluso tolerando un maltrato físico o emocional
defensos e incapaces de su autocuidado. Al percibirse a sí sustancial. Si estos individuos pierden a alguien de quien
mismos de esta forma y a otras personas como su fuente de dependen, buscarán con urgencia a otra persona que les pro­
apoyo, las personalidades dependientes requieren el consejo porcione la ayuda y el apoyo requeridos110.
y los cuidados de otros para funcionar en la vida cotidiana. N iv e l d e a d a p ta c ió n . Las personas con este trastorno
Véase el Recuadro 28-10 sobre los criterios diagnósticos ',5. de la personalidad rara vez demandan servicios de salud
C o g n ició n . En relación con estas percepciones, la per­ mental por su dependencia; sin embargo, buscan la ayuda
sonalidad dependiente tiene dificultades para tomar decisio­ de los profesionales de salud mental cuando pierden a aque-
516 Parte VI: Aplicación del proceso de enfermería a los trastornos de la conducta

Recuadro 28-10

Criterios del DSM-IV para el diagnóstico de trastorno

de dependencia de la personalidad

Necesidad general y excesiva de que se ocupen de uno, que ocasiona una conducta
de sumisión, y adhesión, y temores de separación, que empieza al inicio de la edad
adulta y se da en varios contextos, como lo indican cinco (o más) de los siguientes
puntos:
1. Tiene dificultades para tomar las decisiones cotidianas si no cuenta con excesi­
vo consejo y reafirmación por parte de los demás.
2. Necesidad de que otros asuman la responsabilidad en las principales parcelas de
su vida.
3. Tiene dificultades para expresar desacuerdo con los demás debido al temor a la
pérdida de apoyo o aprobación. Nota: No se incluyen los temores de retribución
realistas.
4. Tiene dificultades para iniciar proyectos o para hacer las cosas a su manera
(debido a la falta de confianza en su propio juicio o en sus capacidades más que
a una falta de motivación o de energía).
5. Va demasiado lejos llevado por su deseo de lograr protección y apoyo de los
demás, hasta el punto de presentarse voluntario para realizar tareas desagrada­
bles.
6. Se siente incómodo o desamparado cuando está solo debido a sus temores exa­
gerados a ser incapaz de cuidar de sí mismo.
7. Cuando termina una relación importante, busca urgentemente otra relación que
le proporcione el cuidado y el apoyo que necesita.
8. Está preocupado de forma no realista por el miedo a que le abandonen y tenga
que cuidar de sí mismo.

líos de quienes dependen. Dado que estos individuos temen C o g n ició n . Este estrecho foco perceptivo lleva a di­
la autonomía, se subordinan y dependen de otros. Asimis­ versas alteraciones cognitivas. En la personalidad obsesivo-
mo, prefieren confiar en otros más que en sí mismosS l°. cumpulsiva destaca la rigidez intelectual, o incapacidad
Los individuos con este trastorno tienen un riesgo mayor para desplazar voluntariamente la atención y concentrarse
de otras complicaciones psiquiátricas. Agorafobia, trastorno en otro tem a19. El contenido cognitivo asociado suele girar
de ansiedad generalizada, depresión mayor, y abuso de sus­ en tomo a reglas, criterios o códigos de naturaleza moral o
tancias, que pueden aparecer de forma concomitante con un legal11. Consecuentemente, la personalidad obsesivo-com­
trastorno de dependencia de lá personalidadl0. pulsiva suele ser descrita como dogmática.
El tratamiento de los individuos con un trastorno de de­ A fe c to . El foco perceptivo estrecho, pero tenazmente
pendencia de la personalidad puede incluir psicofármacos, agudo, de la personalidad obsesivo-compulsiva refleja tam­
psicoterapia psicodinámica, terapia de grupo de apoyo y en­ bién un trastorno afectivo subyacente. La ansiedad y la inde­
trenamiento asertivo. La elección de las modalidades tera­ cisión yacen en el corazón de este trastorno. Específicamen­
péuticas apropiadas se basa en el grado de concienciación te, el individuo con una personalidad obsesivo-compulsiva
psicológica y en la capacidad de tolerar límites firmes en lo sufre ansiedad en relación con su capacidad para controlar
que se refiere al contacto con el terapeuta entre las consultas diversas emociones e impulsos deseables pero prohibidos.
que se programen10 (Flan de cuidados de enfermería 28-1). Los mandatos legales o morales defienden a la personalidad
obsesivo-compulsiva contra esos sentimientos e impulsos '•1'.
Trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad Así, la persona evita sufrir ansiedad aferrándose tenazmente a
P erce p c ió n . Las alteraciones perceptivas asociadas al una serie de creencias u órdenes fijas.
trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad incluyen La constricción emocional, que se manifiesta por falta de
falta de atención a hechos nuevos o puntos de vista diferen­ humor, afecto, lujuria o frivolidad, representa la proyección
tes, un interés acusado en determinados detalles e incapaci­ de este enfoque concentrado en reglas y regulaciones, y
dad para enfocar detalles casuales o periféricos1. En resu­ constituye otra característica del trastorno afectivo. Ade­
men, los individuos con este trastorno perciben las partes sin más, la conducta frívola o extravagante de otros suele de­
ver el «cuadro global». Véase el Recuadro 28-11 sobre los sencadenar sentimientos de resentimiento y desprecio en el
criterios diagnósticos. individuo con una personalidad obsesivo-compulsiva19.
 Capítulo 28: Trastornos de ia personalidad 517

Cliente con un trastorno de dependencia de la personalidad

La Sra. D, de 35 años, acudió a nuestra clínica para ser evaluada. Estaba llorosa y demandaba ayuda para «hacer que
su marido volviera». Explicaba que su marido la había dejado «escapándose con su secretaria» y llevándose todos sus
ahorros. A medida que la entrevista progresaba, la Sra. D se sentía cada vez más afligida, aferrándose de forma
dependiente al terapeuta y exclamando, «me quitaré la vida si no me ayuda a recuperar a rtii marido».
La Sra. D fue ingresada en la unidad de estabilización de crisis para asegurar su integridad y evitar una hospitaliza­
ción larga e innecesaria. Alteró toda la unidad aferrándose al personal y demandando cuidados y dirección constan­
tes. Decía reiteradamente, «¡dime qué hago! ¡no sé qué hacer!».
La enfermera psiquiátrica elaboró un plan de cuidados para ayudar a estabilizar a esta cliente.

Diagnóstico enfermero m m m
Afrontamiento individual inefectivo relacionado con una conducta extremadamente dependiente secundaria al aban­
dono de su marido.
’• •
Resultados esperados
¡ ■ . ••
La cliente no mostrará un comportamiento aferrado o demandante, se encargará adecuadamente de su autocuidado y
no expresará verbalmente ninguna amenaza de suicidio cuando sus demandas de atención no sean satisfechas.

Intervención Razonamiento
: ..
Ayudara la cliente a identificar a otros en los que confiar aparte Contribuye a que la cliente utilice la resolución de problemas
del marido; limitar la frecuencia de las exigencias impuestas al para identificar otros apoyos socialcs/cmocionáles y maneje sus
personal. x , propias emociones.
Dirigir a la cliente para que emprenda acciones constructivas Señalar ia realidad sobre sus habilidades de áutocuidado
independientes y hacerla abrir los ojos sobre su capacidad de promueve la independencia en el autocuidado. .
cuidar de sí misma. .
Hacerla ver que nadie puede forzar a su marido para que vuelva Esta información refuerza que. rü.ella ni otros pueden for/.aí a su
con ella. No negociar con sus exigencias poco realistas. esposo a satisfacer sus necesidades de dependencia. , . . .
Proporcionar seguridad ambiental y protección para evitar los El medio de la unidad de estabilización de crisis pone en
intentos de suicidio. marcha medidas de seguridad para proteger a la cliente frente a \
autolesiones. •: .
Destacar las aptitudes de la cliente, los aspectos positivos de su Reforzar las aptitudes y los progresos anima a la cliente a
pensamiento, sentimientos y actuaciones independientes, y. enfrentarse a la realidad de su situación. . ... .•
cualquier signo de que la cliente empieza a aceptar su pérdida.
Ayudar a la cliente a localizar recursos comunitarios para Tras la utilización eficaz de los servicios de 'estabilizaciónde j
después del alta. crisis, la cliente está preparada para seguir trabajando en sú
independencia y recuperación " ,

Evaluación
La cliente muestra un comportamiento de autocuidado y de toma de decisiones independiente, sin signos de'querer ’
hacerse daño a sí misma, y es dada de alta en unas 15 horas.

■ ■ ' ■ ; ü

P a tró n d e c o n d u c ta . Las alteraciones de conducta Los temas de control y dominación adquieren prioridad so­
mostradas por los individuos con personalidad obsesivo- bre los temas de cuidado y preocupación humana. Estas per­
compulsiva incluyen terquedad inflexible, conformidad y sonas son a menudo consideradas frías, centradas en sí mis­
obediencia ciegas; prudencia, orden y limpieza excesivos; y mas y exigentes, lo que no carece de base real dado que con
una preocupación anormal por el trabajo, la eficacia y la frecuencia muestran desaprobación verbal y no verbal hacia
productividad111. En las relaciones interpersonales, las per­ aquellos cuya conducta difiere de sus norm asl9.
sonalidades obsesivo-compulsivas muestran escasa capaci­ Asimismo, los individuos con personalidad obsesivo-
dad para dar y tomar. En cambio, estas personas insisten en compulsiva asumen diversas conductas dirigidas a conven­
hacer las cosas de «forma correcta», es decir, a su manera22. cer a otros para que sigan sus reglas y normas personales.
518 Parte VI: Aplicación del proceso de enfermería a los trastornos de la conducta

Recuadro 28-11

Criterios del DSM-IV para el diagnóstico de trastorno

obsesivo-compulsivo de la personalidad

Patrón general de preocupación por el orden, el perfeccionismo y el control mental e

interpersonal, expensas de la flexibilidad, la espontaneidad y la eficiencia, que
empieza al principio de la edad adulta y se da en diversos contextos, como lo indi­
can cuatro (o más) de los siguientes puntos:
1. Preocupación por los detalles, las normas, las listas, el orden, la organización o
los horarios, hasta el punto de perder de vista el objeto principal de la actividad.
2. Perfeccionismo que interfiere en la finalización de las tareas (p. ej., es incapaz
de acabar un proyecto porque no cumple sus propias exigencias, que son dema­
siado estrictas).
3. Dedicación excesiva al trabajo y a la productividad con exclusión de las activida­
des de ocio y las amistades (no atribuible a necesidades económicas evidentes).
4. Excesiva terquedad, escrupulosidad e inflexibilidad en temas de moral, ética o
valores (no atribuiblcs a la identificación con la cultura o la religión).
5. Incapacidad para tirar tos objetos gastados o inútiles, incluso cuando no tienen
un valor sentimental.
6. Es reacio a delegar tareas o trabajo en otros, a no ser que éstos se sometan
exactamente a su manera de hacer las cosas.
7. Adopta un estilo avaro en los gastos para él y para los demás; considera el
dinero algo que hay que acumular con vistas a catástrofes futuras.
8. Muestra rigidez y obstinación.

Esta necesidad de controlar a los demás se origina en una bata­ 1. Polarización: incapacidad para evaluar y, después, sin­
lla inconsciente por controlarse a sí mismos19. En otras pala­ tetizar y aceptar las imperfecciones de los seres queri­
bras, el individuo con personalidad obsesivo-compulsiva busca dos, tanto pasados como presentes. En su lugar, muchos
controlarse a sí mismo ejerciendo un control sobre los demás. individuos con trastornos de la personalidad tienden a
N iv el d e a d a p ta ció n . A pesar de las alteraciones per­ clasificar a las personas en categorías totalmente bue­
ceptivas, cognitivas, afectivas y conductuales, el trastorno ob­ nas o completamente malas.
sesivo-compulsivo de la personalidad es adaptativo e incluso 2. Proyección: atribución de sentimientos y experiencias
recompensado en ciertas situaciones ocupacionales. Así, las propios a otros. Adicionalmente, los individuos con
personas afectadas rara vez se consideran mentalmente enfer­ trastornos de la personalidad recurren a un excesivo ha­
m as11. En el peor de los casos, son consideradas obstinadas y llazgo de faltas, a la crítica y la confrontación para re­
aburridas; y en el mejor, trabajadores eficientes ideales. ducir sus propios sentimientos de incapacidad.
Además, los individuos con personalidad obsesivo-compul­ 3. Agresión pasiva: tendencia a dirigir la ira contra ellos
siva no sienten la necesidad de buscar terapia, la cual exigiría mismos de forma provocativa, con la intención subya­
cambios. Dado que el cambio es amenazador, estas personas cente de forzar a otros a avenirse a sus deseos y ne­
sólo buscan tratamiento cuando sufren un estrés imprevisto cesidades23. Esta tendencia se expresa conductual-
que arrolla sus mecanismos de afrontamiento". Cuando los mente a través de actos como cortarse las muñecas,
individuos con personalidad obsesivo-compulsiva demandan sobredosis no letales de fármacos, y trastornos de la
tratamiento, suele ser por molestias psicofisiológicas, ansie­ alimentación. Los trastornos alimentarios observados
dad, problemas sexuales, agotamiento, depresión o abuso de con frecuencia en individuos con trastornos de la per­
sustancias1112-23. Por consiguiente, el tratamiento se centra sonalidad incluyen obesidad, anorexia nerviosa y buli­
en reducir o controlar los síntomas de presentación, en vez mia nerviosa4.
de tratar el propio trastorno obsesivo-compulsivo. 4. Comportamiento impulsivo: expresión conductual di­
recta de un deseo o conflicto que permite al individuo
evitar la experiencia consciente de los pensamientos y
Patrones de conducta comunes a todos emociones que lo acompañan.
los trastornos de la personalidad 5. Narcisismo: tendencia a percibirse a sí mismo poderoso
Diversos patrones de conducta son comunes a los trastornos e importante y, por consiguiente, con derecho a criticar
de la personalidad con diferentes etiquetas diagnósticas23. y menospreciar a ios demás. El individuo suele dar la
Estos incluyen los siguientes: impresión de ser vano y arrogante.
 Capítulo 28: Trastornos de la personalidad 519

6. Dependencia: expresión de deseos, carencias y necesi­ PLANIFICACIÓN E INTERVENCIÓN

dades incesantes e irreales de forma exigente, mientras
que, al mismo tiempo, se niega enérgicamente la con­ La planificación y la intervención de los cuidados de enfer­
ducta dependiente. mería para clientes con trastornos de la personalidad son
7. Estilo de relaciones «sin ganancias»: tendencia a buscar uno de los mayores desafíos en enfermería de salud mental y
relaciones que ofrecen una promesa de algo a cambio de psiquiátrica. Estos clientes desencadenan inevitablemente
nada. Así, los individuos que manifiestan esta conducta una contratransferencia negativa en los terapeutas y en otros
se sienten autorizados a tomar sin dar y suelen encontrar­ profesionales sanitarios. Los patrones de conducta asocia­
se envueltos en relaciones difíciles de concluir23. dos no sólo resultan irritantes, sino también difíciles de
cambiar. Consecuentemente, las enfermeras y otros profe­
Dado que los clientes con trastornos de la personalidad sionales de salud mental suelen experimentar irritación,
muestran estas conductas características, suelen ser etique­ frustración y rechazo, al trabajar con estos clientes.
tados de carcamales, gruñones, quejicas y manipuladores.
Las enfermeras y otros profesionales de salud mental han de Autoconciencia
recordar que los individuos con trastornos de la personali­ Para planificar y ejecutar unos cuidados eficaces para clien­
dad sufren mucho y requieren valoraciones cuidadosas, y tes con trastornos de la personalidad, la enfermera ha de
planes terapéuticos bien planeados y ejecutados. alcanzar un elevado grado de autoconciencia. Las enferme­
ras y otros profesionales de salud mental suelen experimen­
DIAGNÓSTICO ENFERMERO tar con estos clientes reacciones emocionales indicativas de
un fenómeno de contratransferencia negativa, como ira, re­
Dado que los clientes con trastornos de la personalidad celo, deseo de controlar y dominar al cliente, y preocupa­
muestran distintas alteraciones asociadas al funcionamiento ción excesiva, así como frustración, confusión e incapaci­
perceptivo, cognitivo, afectivo y conductual, los diagnósti­ dad para concentrarse durante las interacciones con el
cos enfermeros deben ir dirigidos a áreas particulares de dis­ cliente22. Aprender a superar estos fenómenos requiere que
función. Los diagnósticos enfermeros pueden clasificarse de la enfermera sea capaz de tolerar y aceptar estos sentimien­
la siguiente manera: tos como reacciones naturales hacia las personas con tras­
1. Alteraciones perceptivas. tornos de la personalidad y, al mismo tiempo, abstenerse de
actuar basándose en estos sentimientos. Discutir las reaccio­
a) Afrontamiento individual inefectivo secundario al
nes emocionales que despiertan estos clientes con una com­
uso de polarización.
pañera enfermera experta y de confianza puede aumentar la
b) Trastorno de la imagen corporal relacionado con
autoconciencia y el control emocional de la enfermera.
trastornos de la alimentación.
c) Trastorno de la imagen corporal relacionado con
confusión de género.
Desarrollo de confianza
Dado que muchos clientes con trastornos de la personalidad
2. Alteraciones cognitivas. tienden a no confiar en otros, la enfermera debe ejercer unos
a) Conflicto de decisiones relacionado con objetivos cuidados especiales para establecer confianza. En el trato
vitales poco claros o incapacidad para solucionar con estos clientes, está indicado un abordaje directo y since­
problemas. ro, en vez de uno excesivamente cariñoso. La puntualidad,
b) Alteración de los procesos del pensamiento rela­ la honestidad, el respeto y la sinceridad también contribuyen
cionada con abuso de sustancias. significativamente al establecimiento de confianza.
c) Trastorno de la identidad personal secundario a re­ En las interacciones verbales con clientes con trastornos
traimiento social. de la personalidad, la enfermera debe evitar interpretar la
3. Alteraciones afectivas. conducta del cliente, ya que los clientes desconfiados tien­
den a considerar las interpretaciones como intrusas y con­
a) Afrontamiento individual inefectivo relacionado
troladoras. En su lugar, la enfermera debe utilizar preguntas
con una afectividad lábil.
abiertas diseñadas para ayudar a estos clientes a centrarse en
b) Afrontamiento individual inefectivo relacionado
su conducta y en sus consecuencias. La enfermera también
con depresión.
debe ser congruente entre sus conductas verbales y no ver­
c) Afrontamiento individual inefectivo relacionado
bales; una conducta incongruente por parte de la enfermera
con suspicacia.
suele hacer que estos clientes se vuelvan más recelosos22.
d) Impotencia relacionada con necesidades extremas
Algunos clientes pueden intentar utilizar dichas discrepan­
de dependencia.
cias para manipular a la enfermera y a otros profesionales
4. Alteraciones de la conducta. sanitarios.
a) Aislamiento social relacionado con sospechas sobre
otros. Contraproyección
b) Deterioro de la comunicación verbal relacionado Al trabajar con un cliente receloso afectado por un trastorno
con retraimiento social. de la personalidad que utilice la proyección de forma exten­
c) Incumplimiento del tratamiento relacionado con sa, la enfermera debe evitar expresar dudas sobre las afirma­
una conducta manipuladora. ciones del cliente. Una disputa con el cliente sólo refuerza
520 Parte VI: Aplicación del proceso de enfermería a los trastornos de la conducta

y aumenta la utilización de la proyección. Al contrario, !a mera a que sea ella la que haga todo el trabajo durante la
enfermera debe reconocer que las declaraciones del cliente terapia. Adicionalmente, esta técnica puede hacer hincapié en
se encuentran dentro del espectro de lo posible e, incluso, de el hecho de que las técnicas pasivo-agresivas generan una
lo probable. Entonces, la enfermera puede utilizar técnicas atención menor, no mayor23. Un beneficio extra de esta técni­
de empatia para animar al cliente a hablar sobre sentimien­ ca es que da tiempo a la enfermera para obtener mayor auto-
tos o motivos reales, incluso aunque los atribuya a otros y no conciencia y control emocional (Recuadro 28-13).
a sí mismo (Recuadro 28-12). Mediante la utilización de
empatia en vez de confrontación se favorece la confianza, lo Confrontación
cual puede llevar con el tiempo a que el cliente revele emo­ La confrontación puede ser necesaria para trabajar eficaz­
ciones e impulsos temidos23. mente con algunos clientes con trastornos de la personalidad
que intentan utilizar la manipulación22. La señalización de
Tiempo muerto la conducta problemática del cliente puede ayudar a éste a
Interrumpir las interacciones o posponer la siguiente interac­ ser más consciente. Las claves para una confrontación efi­
ción $e denomina recurrir a tiempo muerto, y puede ser útil caz incluyen las siguientes:
con clientes que rehúsan ayudarse o que usan tácticas pasivo-
agresivas para obtener atención o simpatía23. Puede romper el 1. Señalar la conducta lo antes posible tras su aparición.
patrón de lucha con el que el cliente intenta forzar a la enfer­ 2. Ser específico al describir la conducta.

Diálogo terapéutico: utilización Cliente: Está celoso de mí y quiere humillarme. La

de la contraproyección mejor manera dé hacer esto sería a través de mi mujer.
Enfermera: Usted es un hombre con éxito y puede estar
orgulloso de sus logros; además, puede encontrar
El Sr. Barton ha sido hospitalizado por una lesión cefáli­ recursos internos para dominar esta situación con
ca leve secundaria a una caída en su hogar. Desde el ini­ cierta ayuda. Estamos de acuerdo en que es importante
cio de su hospitalización, afirmó que alguien había mani­ que esta situación no debilite su posición.
pulado su escalera provocando la caída. Posteriormente,
Cliente: Sí, soy Un hombre fuerte, pero a veces me
declara a su enfermera que cree que el amante de su mu­
preocupo por mi matrimonio y mis negocios. A veces
jer ha entrado secretamente en su hogar y ha manipulado
pienso que mi mujer y mis empleados me quieren
la escalera. Todas las pruebas diagnósticas relacionadas
ridiculizar, como si pierdo el control y le hago daño a
con su leve lesión cefálica son negativas; no existe un
alguien o destruyo el negocio que he tardado tanto en
factor orgánico responsable de sus pensamientos para­
levantar. Necesito ayuda, pero yo sé qué es lo mejor.
noides. Además, su esposa informa a la enfermera de que
no tiene ningún amante. Sin embargo, dice que el Sr. Enfermera: Puedo comprender su preocupación sobre la
obtención de la ayuda que necesita y sobre querer
Bartoñ siempre ha sido muy celoso y receloso de los de­
manejar sus propios problemas.
más. Ha tenido diversas disputas y discusiones con em­
pleados anteriores, a los que acusó de socavar su autori­ Cliente: Bueno, no quiero dañar a nadie ni lo que he
dad y posición. También afirma que la ha amenazado conseguido, pero tengo que manejar a todas estas
con agresiones físicas. personas problemáticas en el trabajo, además de a mi
Se solicita a la enfermera psiquiátrica de enlace que mujer, por lo que creo que tendré que hacer algo
valore al Sr. Barton para una posible remisión a los ser­ (cuando la enfermera muestra empatia con el cliente y
vicios dé salud mental y psiquiátrica ofertados por el sugiere su colaboración, el Sr. Barton revela su temor
hospital. Tras varias sesiones con el Sr. Barton, la en­ de perder el control).
fermera decide utilizar la contraproyección en un es­ Enfermera: Puedo informarle sobre algunos servicios que se
fuerzo por ganar su confianza y su disposición a solici­ ofrecen aquí que le podrían ayudar a decidir cómo puede
tar tratamiento. afrontar mejor su situación o cómo puede dominarla.
(La enfermera utiliza un abordaje pragmático y
Enfermera: ¿Cómo se siente al decir que el amante de su
respetuoso para evitar suscitar desconfianza o insultar
mujer es el responsable de su caída de la escalera?
a un cliente obviamente paranoide y narcisista).
Cliente: (con mirada de desconfianza) ¿Qué quiere
Cliente: Sí.
decir? Está loco y hará cualquier cosa para ponerme
fuera de juego y poder estar con ella. Utilizando los abordajes anteriores, la enfermera es
Enferm era: Ése es un pensamiento aterrador (dicho con capaz de implicar al Sr. Barton en un pacto terapéutico y
empatia). ¿Por qué piensa que está tan desesperado obtener su colaboración para explorar un tratamiento de
por conseguir a su mujer? salud mental.
 Capítulo 28: Trastornos de la personalidad 521

Recuadro 28-13

Diálogo terapéutico: utilización del tiempo muerto

Una enfermera psiquiátrica ha estado manteniendo sesiones bis a bis con la Srta.
Samson. Esta cliente está diagnosticada de trastorno narcisista de la personalidad y
tiene antecedentes de brotes agresivos en un intento de devaluar a otros. La Srta.
Samson llega tarde a las comidas, a la terapia de grupo y a otras actividades. Ahora
llega tarde a su sesión con la enfermera.
Enferm era: (en un tono neutro de voz) Parece que ha tenido alguna dificultad para
acudir hoy a la terapia.
Cliente: Bueno, creo que le hago un favor sólo por el hecho de estar aquí (su cara se
enrojece y mantiene la cabeza y el torso en una postura arrogante, casi altiva).
Enferm era: (permanece en silencio ya que posteriores comentarios podrííin ser
interpretados como una actitud defensiva).
Cliente: ¿Qué tiene de malo marchar al ritmo de mi propio tambor?
Enferm era: La bondad o la maldad no tiene nada que ver con su puntualidad. Las
reglas de la unidad establecen que yo, el resto del personal y los clientes harán
todo lo posible por mantener la puntualidad de todas las terapias y actividades.
Cliente: Parece que está suponiendo que yo soy un cliente más. Bueno, tengo
noticias para usted. No lo soy, y por tanto usted tiene que actuar en consecuencia
(el tono de voz se eleva y da unos pasos hacia la enfermera).
Enferm era: Por el tono de su voz y su expresión facial puedo ver que no estamos
consiguiendo hoy nada que merezca la pena. No voy a seguir con esto más
tiempo. Quizás más tarde, cuando usted y yo estemos más calmadas podríamos
intentarlo de nuevo (reclama un tiempo muerto para evitar posteriores insultos
verbales por parte de la cliente y para permitir que ambas recobren la
compostura).

3. Utilizar una forma directa, sin juzgar ni acusar. El establecimiento de límites debe aplicarse de forma sen­
4. Centrarse en la conducta real del cliente en vez de en su sible y juiciosa para asegurar su eficacia. La vacilación y el
explicación sobre ella. arrepentimiento tras haber establecido los límites con un
cliente pone en peligro el desarrollo y el mantenimiento de la
La confrontación debe producirse en una situación en la confianza en la relación enfermera-cliente (Recuadro 28-15).
que el cliente se sienta seguro y apoyado. La enfermera debe El establecimiento de límites para con los clientes puede
ejercitar un juicio profundo y sensible al planificar y ejecu­ suponer un problema importante para la enfermera que care­
tar confrontaciones (Recuadro 28-14). Una relación de con­ ce de madurez, autoconfianza y capacidad de controlar su
fianza entre la enfermera y el cliente es requisito previo. ira y sus tendencias de exteriorización. Asimismo, las enfer­
meras que satisfacen sus propias necesidades emocionales
Establecimiento de límites buscando aprobación y afecto en los clientes son incapaces
Las conductas manipuladoras, dependientes e impulsivas de de establecer límites de forma eficaz. El establecimiento efi­
un cliente pueden requerir el establecimiento de límites. La caz de límites requiere habilidad clínica y madurez personal.
enfermera debe recordar que el establecimiento de límites
Otros enfoques
incluye más que la mera indicación a un cliente para que
La enfermera puede potenciar la eficacia terapéutica frente
cese en un determinado comportamiento. Específicamente,
a los clientes con trastornos de la personalidad siguiendo
el establecimiento de límites implica lo siguiente:
estas directrices:
1. Identificar la conducta que el cliente necesita controlar. 1. Requerir al cliente que sea responsable de su propia
2. Ofrecer al cliente una conducta alternativa apropiada. conducta; culpar o castigar al cliente rara vez, o nunca,
3. Prever que el cliente probará a las enfermeras para de­ resulta eficaz.
terminar si se mantendrán firmes. 2. Evitar asumir responsabilidades por la conducta del
4. Permanecer imperturbable y coherente en el estableci­ cliente; más específicamente, no intentar rescatar al
miento de límites. cliente o favorecer la dependencia.
522 Parte VI: Aplicación del proceso de enfermería a los trastornos de la conducta

Recuadro 28-14

Diálogo terapéutico: utilización de la confrontación

El Sr. Samuels ha estado recibiendo un tratamiento de hospitalización parcial por

abuso del alcohol. Además, el Sr. Samuels muestra ciertas conductas asociadas al
trastorno límite de la personalidad, como humor errático e intenso, dependencia,
ingestión'exce'siva de alcohol, y polarización. A pesar de la tendencia del Sr. Sa­
muels a polarizar al personal en dos grupos, «los chicos buenos y los chicos malos»,
ha establecido confianza con su enfermero terapeuta, el Sr. Brown.
Cuando el Sr. Brown se dio cuenta de que el Sr. Samuels no había atendido el día
anterior al programa de tratamiento de hospitalización parcial por abuso de sustan­
cias, decidió establecer una confrontación con el Sr. Samuels tras consultar con los
demás miembros del equipo terapéutico.
Enferm ero: Ya sé que no vino ayer y no nos notificó su ausencia por adelantado.
Cliente: (con un tono de lloriqueo) Creo que no pense que todos ustedes se darían
cuenta.
Enferm ero: ¿Por qué pensó eso?
Cliente: Tengo que empezar a buscar otro trabajo.
Enferm ero: Estaba intentando hablar sobre su ausencia de ayer y ha empezado a
hablar de conseguir un trabajo (redirige al cliente hacia el tema de su conducta,
no acudir al tratamiento).
Cliente: (en cierto modo a la defensiva e irritable) ¿De verdad? Sólo estoy
preocupado por no tener un trabajo. Además, ¿qué más da? Después de todo,
este centro recibe su dinero por mi tratamiento.
Enferm ero: No sé si da igual o no. Lo que sé es que usted tiene una enfermedad
grave, el alcoholismo, y que su salud física y su éxito profesional han sufrido en
el pasado debido a su abuso del alcohol (señala los efectos de la conducta del
cliente). .
Cliente: Sí, he bebido mucho en el pasado; y no voy a volver a hacerlo, de forma
que no me acuse de emborracharme ayer y no poder venir a la terapia (el cliente
eleva el tono de voz y se enfada al hacer esta afirmación).
Enferm ero: (permanece en silencio. Ampliar la conversación sería una mera
repetición de lo ya dicho. El enfermero también necesita la oportunidad de
afrontar sus propios sentimientos tras haber sido atacado verbalmente de forma
enojosa).
Cliente: Sí, ayer bebí. ¿Y qué? .
Enferm ero: ¿Qué piensa hacer al respecto? (el enfermero hace que la
responsabilidad de la conducta del cliente recaiga sobre él mismo).
Cliente: No sé. Puede que necesite más ayuda de la que he estado dispuesto a admitir.
El objetivo de esta confrontación es aumentar el grado de conciencia del Sr. Sa­
muels sobre los efectos de su falta de asistencia a la hospitalización parcial por
abuso de alcohol. :

3. Favorecer la implicación del cliente en grupos apro­ 5. Hacer preguntas que ayuden al cliente a analizar las
piados de ayuda como Alcohólicos anónimos, Narcó­ conductas reales o fingidas. Adquirir la capacidad de
ticos anónimos, Emociones anónimas o Bulímicos prever las consecuencias de la conducta por anticipado
anónimos. Dicha implicación permite al cliente ofre­ promueve una adaptación más saludable.
cer una ayuda apropiada a otros que la pueden necesi­ 6. Comportarse de la forma más natural posible para favo­
tar más. recer el desarrollo de confianza.
4. Presentar la idea de que un cambio de conducta se en­ 7. Evitar requerir o recomendar la utilización rutinaria de
cuentra dentro de lo posible, en vez de exigir un cambio medicamentos psicotropos, ya que estos fármacos no
de conducta. pueden alterar la estructura de la personalidad23.
 Capítulo 28: Trastornos de la personalidad 523

Recuadro 28-15

Diálogo terapéutico: utilización del establecimiento de límites

La Srta. Masters ha sido admitida recientemente en un programa de tratamiento de

día por trastornos de la conducta alimentaria.. Al ingreso en el programa de trata­
miento de día medía 175 cm y pesaba 86 kg. Tras haber asistido al programa de
tratamiento de día durante 2 semanas, ahora pesa 91 kg. Masters expresa su incredu­
lidad por haber ganado 5 kg en 2 semanas. Sin embargo, su enfermera terapeuta ha
sido informada de que la Srta. Masters ha sido vista con frecuencia por otros miem­
bros del personal y clientes escondiéndose en zonas apartadas del centro para comer
alimentos ricos en calorías en privado.
Cliente: (comiendo una chocolatina y patatas fritas en el hall del centro).
Enferm era: Me he dado cuenta de que suele venir aquí a tomar alimentos no
permitidos en la zona de tratamiento. También soy consciente de que ha seguido
ganando peso (la enfermera destaca la conducta que la cliente necesita controlar
de una forma neutra y no acusatoria).
Cliente: Me siento muy mal. Solía comer para sentirme mejor. Ahora, comer sólo
me hace sentirme peor. ¿Qué puedo hacer? (apela a la enfermera para que asuma
la responsabilidad por su conducta).
Enferm era: ¿Qué quiere hacer? (responde de forma que ayuda a la cliente a retener
su propia responsabilidad).
Cliente: Encuentre otra cosa que me haga sentirme mejor y no me haga daño.
Enferm era: ¿Puede recordar algo del pasado que le haya ayudado a sentir menos
ansiedad y mejor consigo misma?
Cliente: Hablar con alguien que me entienda y a quien le importe.
Enferm era: Bien, ¿qué tal si la próxima vez que sienta la necesidad de tomar
alimentos no incluidos en su dicta, habla aquí con una persona que la entienda o,
si está en casa, llama a su responsable de Bulímicos anónimos?
Cliente: Bueno, vale, intentaré hacer eso.
'■ \ ■ i. í'-íri.
Dos días después, la enfermera encuentra de nuevo a la Srta. Masters en el hall
comiendo un pastel. La enfermera no se sorprende ya que esperaba que la cliente
comprobara el límite establecido.
Enferm era: (firmemente pero de buen humor) Creía que buscaría alivio hablando
con alguien en quien confiara en vez de comiendo. Esperaba que se ajustara a
dicha decisión con seriedad.
Cliente: Es la primera vez que hago esto y, como puede ver, sólo he tomado un
trocito. Creo que sólo quería comprobar si usted realmente quería decir lo que
dijo.
Enferm era: Por supuesto que quería decir lo que dije. También confío en que usted
pueda hacer lo que dijo quería hacer (permanece coherente e inquebrantable).

EVALUACIÓN identifican sus propias reacciones de contratransferencia y

las superan satisfactoriamente es una forma importante de
Los cuidados de enfermería administrados a clientes con medir el rendimiento clínico eficaz. La eficacia con que las
trastornos de la personalidad no pueden ser evaluados sola­ enfermeras establecen límites realistas es otra. En el proceso
mente en función de los resultados conseguidos por el clien­ de evaluación es sumamente importante el alcance del desa­
te. A pesar de unos cuidados eficaces, estos clientes pueden rrollo de las enfermeras en términos de su propia madurez
no mejorar absolutamente nada. Por tanto, se deben utilizar emocional y objetividad, en un intento de proporcionar unos
otros criterios para evaluar la calidad de los cuidados de en­ cuidados de enfermería profesionales a clientes difíciles y,
fermería. Por ejemplo, el grado en el que las enfermeras frecuentemente, poco colaboradores.
524 Parte VI: Aplicación del proceso de enfermería a los trastornos de la conducta

13. Los cuidados de enfermería a los clientes con trastor­

♦ Resumen del capítulo
nos de la personalidad requieren que las enfermeras
desarrollen un elevado grado de autoconciencia, ma­
Este capítulo presenta los conceptos de personalidad y tras­
durez personal y habilidad clínica.
torno de la personalidad. Tales conceptos proporcionan el
trasfondo necesario para discutir las alteraciones percepti­
vas, cognitivas, afectivas y conductuales de los trastornos
obsesivo-compulsivo, histriónico, narcisista, antisocial, pa­ Preguntas de repaso
ranoide, esquizoide y límite de la personalidad. Los puntos
principales del capítulo incluyen los siguientes: 1. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones refleja de forma
más precisa el enfoque del individuo con un trastorno
1. Los patrones o estilos de personalidad inadaptados
de la personalidad con respecto a la asistencia de salud
pueden describirse como trastornos de la personalidad.
mental?
2. La conducta de los individuos con trastornos de la per­
A) Búsqueda de ayuda para sí mismo.
sonalidad suele ser narcisista, dependiente, deprimida,
B) Rechazo de la ayuda para sí mismo.
egocéntrica, inmadura, hostil y manipuladora.
C) Rechazo de la ayuda para otro.
3. Las personalidades paranoides muestran un recelo do­
P ) Búsqueda de ayuda para sí mismo y para otro.
minante y alteraciones cognitivas, que oscilan desde
2. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones describe mejor a
ideas de referencia a ideas de sobrevaloración.
un individuo con un trastorno obsesivo-compulsivo de
4. El trastorno esquizoide de la personalidad se caracteri­
la personalidad?
za por retraimiento social y conducta extremadamente
A) El individuo sufre obsesiones y compulsiones re­
tímida, empobrecimiento de los procesos de pensa­
currentes.
miento, indiferencia y falta de respuesta.
B) El individuo experimenta los síntomas como ame­
5. El individuo con un trastorno esquizotípico de la per­
nazas.
sonalidad habla y se comporta de una forma «extra­
C) El individuo no experimenta los síntomas como
ña»; suele ser supersticioso, cree en la telepatía y tiene
algo inquietante.
riesgo de gravitar en torno a grupos extremistas.
D) El individuo experimenta la vida en su plenitud y
6. El trastorno antisocial de la personalidad se caracteri­
desde una perspectiva amplia.
za por hostilidad, antagonismo, actitud punitiva, des­
3. ¿Cuál de las siguientes no describe el trastorno límite de
confianza, insensibilidad y crueldad.
la personalidad?
7. El individuo con un trastorno límite de la personalidad
A) Pensamiento polarizado, todo blanco o negro.
utiliza patrones inadaptados para evitar la ansiedad:
B) Cuadro o imagen interna clara de quiénes son.
polarización, retraimiento, conducta impulsiva y psi-
C) Percepción estrecha y rígida.
cosomatización.
D) Inestabilidad afectiva y comportamiento automuti-
8. El individuo con un trastorno histriónico de la perso­
lante o suicida, recurrente.
nalidad percibe el mundo y a sí mismo a través de la
lente del drama y la imaginación, busca que le presten
atención, suele ser sexualmente provocativo e impre­
sionable, es propenso a la expresión exagerada de ♦ Bibliografía
emociones y es incapaz o no desea afrontar los hechos.
9. Los individuos con un trastorno narcisista de la perso­
nalidad normalmente perciben el mundo a través de la 1. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statis­
lente de la grandiosidad y se envuelven en fantasías de tical Manual of Mental Disorders, 4th ed. Washington,
éxito ilimitado, belleza, poder y otros ideales de este DC, American Psychiatric Association, 1994
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sa, y permiten que otros asuman la responsabilidad en 6. Kernberg O: Internal World and External Reality. New
las principales áreas de sus vidas; estos individuos in­ York, Jason Aronson, 1980
tentarán reemplazar urgentemente a alguien de quien 7. Lasch C: The Culture o f Narcissism. New York, WW Nor­
dependían y han perdido. ton, 1978
12. El trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad se 8. Marin P: The New Narcissism. Harper’s (October): 45­
caracteriza por un foco perceptivo estrecho, rigidez in­ 56, 1975
telectual, ansiedad e indecisión, ausencia de risa, testa­ 9. Masterson J: Psychotherapy o f the Borderline Adult. New
rudez inflexible e intentos de controlar a los demás. York, Brunner/Mazel, 1976
 Capítulo 28: Trastornos de la personalidad 525

10. Maxrnen J, Ward N: Essential Psychopathology and Its pendent. In Arieti S (ed): American Handbook o f Psy­
Treatment, 2d ed, Revised for DSM-IV. New York, WW chiatry, vol 3, 2d ed, pp 224-234. New York, Basic Books,
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11. Millón T: Disorder o f Personality. New York, John Wiley 19. Shapiro D: Neurotic Styles. New York, Basic Books,
& Sons, 1981 1975
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13. Peck S: People o f the Lie. New York, Simon & Schuster, Cambridge, MA, Belknap Press o f Harvard University
1983 Press, 1978
14. RappaportJ: Antisocial Behavior. In Aried S (ed): Amer­ 21. Tupín J, Halbrich U, PenaJ (eds): Transient Psychosis:
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New York, Basic Books, 1975 Brunner/Mazel, 1984
15. Reisman D: The Lonely Crowd. New Haven, Yale Univer­ 22. Vaillant G, Perry J: Personality Disorders. In Kaplan H,
sity Press, 1961 Freeman A, Sadock B (eds): Comprehensive Textbook of
16. Ruesch J: Disturbed Communication. New York, WW Psychiatry III, vol 2, 3d ed, pp 1562-1590. Baltimore, Wil­
Norton, 1957 liam 8c Wilkins, 1980
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Norton, 1973 Freeman A, Sadock B (eds): Comprehensive Textbook of
18. Salzman L: Other Characteristic-Personality Syndromes: Psychiatry, 4th ed, pp 958-986. Baltimore, Williams &
Schizoid, Inadequate, Passive-Aggressive, Paranoid, De­ Wilkins, 1985
 , t*

Trastornos
depresivo j bipolar Nancy Kupper

Objetivos del aprendizaje 528 A íiste r io sa y de un modo totalmente remoto a la

Incidencia e importancia 528 experiencia normal, la llovizna gris del horror causa­
Teorías etiológicas 529
do por la depresión adquiere el peso del dolor físico.
Influencias genéticas: enfermedad, depresiva y bipolar en •
fam ilias 529
William Styron,
Influencias psicosociales y ambientales 530
Tipos de trastornos del estado de ánimo 531 D arkness Visible, A M em oir o f M adness
Trastornos depresivos 531
Trastornos bipolares 532
Aplicación del proceso de enfermería a clientes con tras­ ' : ■•■■■ ? í i • ■ - . ' X : .
tornos depresivo y bipolar 534
Planificación de la prevención primaria 535
Fomento de la adaptación a la pérdida 536 i'-.'
Promoción de la prevención secundaria y terciaria 536
Valoración 536
Diagnóstico enfermero 540
Planificación 540
Intervención para el cliente con depresión 540
Intervención para el cliente con manía 552
Evaluación 554
Resumen del capítulo 555
Preguntas de repaso 555 :::y ' y m : íl

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528 Parte VI: Aplicación del proceso de enfermería a los trastornos de la conducta

Quizás más que cualquier otra respuesta al estrés, las alte­ la tasa de abuso de sustancias (sobre todo, alcohol), hospita­
raciones del estado de ánimo o de la afectividad demuestran lizaciones médicas, enfermedades somáticas y utilización
que los sentimientos y comportamientos humanos existen en médica ambulatoria.
un espectro continuo, sin una clara demarcación entre lo La depresión y el trastorno bipolar (anteriormente deno­
«normal» y lo «anormal», o entre la salud y la enfermedad. minado enfermedad maníaco-depresiva) son alteraciones
Este capítulo se centra en los sentimientos, el pensamiento, del estado de ánimo. Los episodios maníacos se caracterizan
las conductas y los estados físicos que caracterizan a las por la tríada de ánimo inestable, discurso tenso y aumento
personas con trastornos depresivos y bipolares. La visión de la actividad motora.
general de la conducta deprimida y maníaca describe la in­ La depresión puede aparecer a cualquier edad y no parece
cidencia, las posibles causas y los tipos o categorías diag­ estar relacionada con las presiones producidas por cualquier
nósticas utilizados para facilitar el cuidado y el tratamiento civilización o período de la historia. Las alteraciones del esta­
de los clientes con trastornos depresivos y bipolares. Un do de ánimo han sido descritas desde hace más de 40 siglos,
objetivo principal es la aplicación del proceso de enferme­ con antiguas víctimas como Nabucodonosor, Saúl y Heredes.
ría (valoración, diagnóstico enfermero, planificación, inter­ Hipócrates (460-377 a.C.) afirmaba que la bilis negra (melan­
vención y evaluación) a estos clientes y a sus familias. colía), un producto tóxico de la digestión, producía depre­
sión. Esta creencia probablemente constituye la primera teo­
ría causal «biológica» de la depresión. El sufrimiento de la
Objetivos del aprendizaje depresión ha sido experimentado por personajes notables,
como Dostoyevsky, Edgar Allan Poe, Nathaniel Hawthorne,
A l concluir este capítulo, la enfermera debe ser capaz de lo Abraham Lincoln y Winston Churchill. Otras víctimas más
siguiente: recientes incluyen a W'illiam Styron, Vincent Foster, Rod
Steiger, Mike Wallace, Kitty Dukakis, Joan Rivers, Rona
1. Comparar las teorías biológica y psicosocial sobre la Barrett, y las primeras damas Betty Ford y Barbara Bush.
etiología de los trastornos depresivos y bipolares. En la infancia aparecen síntomas depresivos similares a
2. Contrastar la incidencia y la conducta sintomática de los encontrados en los adultos. Los niños pueden mostrar
la manía y la depresión. signos de depresión anaclítica (que significa «apoyarse en»)
3. Nombrar los tipos de trastornos depresivos y bipolares cuando son privados de una experiencia de cercanía y cariño
en función de la clasificación diagnóstica actual. con otra persona. Como respuesta a esta privación, el niño
4. Discutir la prevención primaria de los trastornos de­ puede exhibir retraso en el crecimiento, falta de respuesta
presivos y bipolares. social y ánimo apático. La depresión en niños y adolescentes
5. Aplicar el proceso de enfermería al cuidado de clientes puede ser difícil de reconocer ya que, si bien experimentan
con trastornos depresivos y bipolares. ciertos síntomas similares a los encontrados en los adultos,
6. Reconocer y discutir los sentimientos y las conductas otros síntomas pueden ser más sutiles o relacionados con el
de la enfennera que puedan influir en el uso terapéuti­ desarrollo. El niño o el adolescente puede tener dificultades
co del «yo» con clientes depresivos o bipolares. con el trabajo escolar, carecer de entusiasmo y energía, re­
traerse socialmente, y tener brotes impulsivos de ira y ser más
desobedientes de lo normal. Los niños pueden sufrir ansie­
♦ Incidencia e im portancia dad e hiperactividad, mientras que los adolescentes tienen
síntomas más difusos, como abuso de drogas, violencia e
La depresión puede ser una respuesta emocional humana impulsividad sexual. Aproximadamente, 400 000 niños su­
temporal normal ante una perdida, una desilusión o un fra­ fren depresión anualmente, y las tasas de depresión y suici­
caso. También puede ser patológica, produciendo un estado dio entre los adolescentes han aumentado dramáticamente
intenso y persistente de tristeza. La patología depresiva en los últimos años. El suicidio es la tercera causa de muerte
afecta a las personas durante meses o incluso años e incide en personas de 15 a 19 años de edad en los Estados Unidos.
en el cuerpo, el ánimo y los pensamientos. Los National Un adulto que entra en un episodio depresivo suele des­
Institutes o f Health estiman que 15 millones de americanos cribir su ánimo como triste, sin esperanza, oscuro e inútil.
sufrirán una depresión importante en el transcurso de un La baja autoestima y la disminución de la energía física y
añol4. Otros estudios estiman que la prevalencia a lo largo psíquica llevan a un retraimiento apático del entorno. Sin
de la vida puede ser muy superior, hasta del 26 % en muje­ embargo, existe otra dimensión de la depresión experimen­
res, y del 12 % en hombres. tada por un número significativo de adultos que expresan
Al menos el 50 % de los suicidios puede ser atribuido a un ansiedad, irritabilidad, agitación y sentimientos de angustia.
trastorno depresivo mayor. Uno de cada 5 adolescentes ha La depresión es el trastorno psiquiátrico más frecuente en
sufrido al menos una depresión mayor antes de los 18 años la población anciana. J.a depresión en personas mayores de
de edad20. La tasa de suicidio entre ancianos (80-84 años) es 65 años es un fenómeno complejo que tiene muchas causas
más del doble que en la población general3. En los Estados sociales y psicológicas. Los ancianos sufren muchas pérdi­
Unidos, los trastornos depresivos se encuentran entre las 10 das: trabajo dotado de sentido, rutina estructurada, ingresos,
enfermedades más graves y suponen el 70 % de las hospita­ amigos y seres queridos, y fuerza física. En la sociedad ame­
lizaciones psiquiátricas. Además, las alteraciones del estado ricana, el anciano puede sentirse superfluo, aislado y solo.
de ánimo, como la depresión, se asocian con un aumento de Otros factores que pueden desencadenar una depresión son
 Capítulo 29: Trastornos depresivo y bipolar 529

las enfermedades o los fármacos utilizados para tratarlas. El transmisoras conocidas, como noradrenalina y serotonina,
cliente anciano suele manifestar menos cambios en el estado que han mostrado ser reguladoras del estado de ánimo.
de ánimo y la actitud, y más dolencias somáticas, como es­ Posteriormente, se demostró que los inhibidores de la mo­
treñimiento, cefaleas y fatiga. Además, el cliente anciano noaminooxidasa (IMAO) eran agentes antidepresivos efi­
deprimido puede sufrir confusión, pérdida de memoria y caces, ya que interferían en la degeneración de las aminas
agitación. Esto se denomina ocasionalmente pseudodemen­ biógenas. Después se encontró que los antidepresivos tricí­
cia y puede confundirse con una demencia verdadera. Apro­ clicos (ATC) bloqueaban la recaptación de estas aminas en
ximadamente el 12 % de los ancianos diagnosticados de de­ las neuronas presinápticas '6.
mencia puede tener una pseudodemencia a raíz de una Estas observaciones dieron pie a la hipótesis original de las
depresión no tratada24. aminas biógenas en la depresión y el trastorno bipolar. Los
investigadores creen que estos neurotransmisores están exce­
sivamente desequilibrados en puntos efectores críticos del
♦ Teorías etiológicas sistema nervioso central. Estos neurotransmisores, localiza­
dos en el sistema límbico diencefálico, cerca del centro del
Muchos avances recientes en investigación genética, bioló­ cerebro, controlan la conducta, los sentimientos y los pensa­
gica y psicológica pueden proporcionar claves sobre la cau­ mientos. La serotonina en el cerebro generalmente realiza
sa de la depresión y del trastorno bipolar. No se ha descu­ funciones inhibitorias, y sus alteraciones pueden ser la base
bierto ninguna causa definitiva de estas alteraciones del de la irritabilidad, la ansiedad y los trastornos del sueño,
estado de ánimo, pero la investigación se ha centrado princi­ frecuentes en la depresión. La noradrenalina está implicada
palmente en la neurobiología. Todavía no se ha identificado en el mantenimiento de la alerta y en la euforia. Las altera­
un marcador genético para la depresión mayor, pero se ha ciones en la función de la adrenalina se cree que son la base
encontrado uno para trastornos bipolares específicos. Exis­ de la falta de energía y el ánimo deprimido.
ten motivos para creer que las fuerzas genéticas, psicológi­ La investigación sigue encontrando agentes causales para
cas y ambientales actúan influyendo en el desarrollo y la la depresión y el trastorno bipolar. Otros neurotransmisores
evolución de los trastornos del estado de ánimo. que están siendo estudiados incluyen acetilcolina, dopami-
na, aminoácidos, ácido glutámico, ácido y aminobutírico
(GABA), y péptidos como la sustancia P, el neuropéptido Y
INFLUENCIAS GENÉTICAS: y las endorfinas. Recientemente, la investigación se ha cen­
ENFERMEDAD DEPRESIVA trado en el efecto del litio sobre la la expresión génica; esto
Y BIPOLAR EN FAMILIAS puede revelar nuevos datos sobre la base molecular de los
trastornos del estado de ánimo unipolares y bipolares24. Los
La depresión y el trastorno maníaco-depresivo se dan en fa­ resultados de la investigación bioquímica podrían fomentar
milias. Los datos confirman la heredabilidad de estos tras­ la prevención y el tratamiento futuro de estos trastornos.
tornos. Estudios en gemelos han mostrado que si un gemelo
idéntico sufre una depresión mayor, el otro gemelo tiene una Influencias biofísicas
probabilidad del 70% de sufrir la misma enferm edad12. El Además de las alteraciones químicas, ciertos cambios fisio­
riesgo disminuye a aproximadamente el 15 % en hermanos, lógicos se asocian con la depresión. La tensión muscular y
padres o hijos de la persona afectada. Ixis estudios también las frecuencias cardíaca y respiratoria pueden aumentar. Las
muestran consistentemente que la incidencia de la enferme­ células retienen más sal de lo habitual, lo cual puede produ­
dad bipolar (7-10%) y de la enfermedad unipolar (8-10%) cir una alteración en el sistema eléctrico del organismo. El
en adultos es mucho mayor en familiares de primer grado abuso de drogas y de alcohol está frecuentemente relaciona­
que en la población generall2. Las investigaciones neurobio- do con la depresión. Ciertos medicamentos, como hormo­
lógicas siguen buscando un marcador genético que pueda nas, sedantes y algunos antibacterianos pueden producir una
ser relacionado con estos trastornos. Recientemente se ha depresión secundaria. Afecciones médicas, como la esclero­
descubierto un gen en el brazo corto del cromosoma 18 que sis múltiple, la infección por el virus de Epstein-Barr, la hepa­
parece causar una predisposición al estado maníaco-depresi­ titis y el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA),
vo7'. Los estudios genéticos pueden proporcionar conoci­ se han asociado con la depresión.
mientos para ayudar a identificar a los individuos más sus­ La secreción de hormonas está regulada por neurotrans­
ceptibles, lo que permitirá realizar mayores esfuerzos de misores en los centros límbicos y, por tanto, las alteraciones
prevención primaria. en la función de los neurotransmisores afectan a la secreción
de hormonas. Muchos clientes deprimidos muestran una
Influencias bioquímicas respuesta amortiguada del nivel de hormona estimulante del
Se propuso por primera vez una base biológica para la de­ tiroides tras una inyección de hormona liberadora de tirotro-
presión y el trastorno bipolar al observar que los clientes pinas, pero, por lo demás, sus perfiles tiroideos son norma­
tratados por hipertensión con un agente capaz de agotar las les. El eje hipotálamo-hipófiso-suprarrenal, que controla la
aminas biógenas (reserpina) se deprimían. En contraste, la liberación de cortisol, no parece funcionar adecuadamente
iproniazida, un agente potenciador de sustancias biógenas en caso de depresión. Muchos clientes deprimidos muestran
utilizado para tratar la tuberculosis, producía euforia en al­ hipersecrectón de cortisol en la prueba de supresión con de-
gunos clientes. Las aminas biógenas son sustancias neuro- xametasona.
530 Parte VI: Aplicación del proceso de enfermería a los trastornos de la conducta

La influencia de los ritmos circadianos, que se producen

aproximadamente cada 24 horas y dependen de los cambios R ecu a dro 29-1
del ciclo luz-oscuridad, puede asociarse a los trastornos del
estado de ánimo. Los ritmos circadianos influyen sobre el Criterios del DSM-IV para el
sueño, la temperatura corporal y la secreción de hormonas
(cortisol, tirotropina y melatonina). Los trastornos del esta­ diagnóstico de la especificación
do de ánimo siguen patrones cíclicos y estacionales en su de patrón estacional
exacerbación; el Diagnostic and Statistical M anual o f M en­
tal Disorders, cuarta edición (DSM-IV), ha añadido un sub­
tipo de trastorno bipolar con un pátrón estacional1 (Recua­ A) Ha habido una relación temporal sostenida entre
dro 29-1). el inicio de los episodios depresivos mayores de
un trastorno bipolar I o bipolar n , o un trastorno
depresivo mayor recurrente, y una determinada
INFLUENCIAS PSICOSOCIALES época del año (p. ej., aparición regular del episo­
Y AMBIENTALES dio depresivo mayor en el otoño o el invierno).
B) Las remisiones totales (o un cambio de la depre­
Teoría interpersonal sión a la manía o a la hipomanía) también se dan
La teoría interpersonal propone que la depresión puede ori­ en una determinada época del año (p. ej., la de­
ginarse en la infancia cuando una persona sufre la pérdida presión desaparece en primavera).
real o subjetiva de un objeto valorado, como el amor pater­ C) En los últimos 2 años ha habido dos episodios
no por fallecimiento o divorcio. Tras dicha pérdida, si no depresivos mayores que han demostrado la rela­
se produce el proceso adaptativo de duelo, la persona pue­ ción estacional temporal definida en los criterios
de experimentar una depresión profunda. Los sentimientos A y B, y no ha habido episodios depresivos ma­
ambivalentes de culpa y odio se reprimen en un intento de yores no estacionales en el mismo período.
ocultar los sentimientos de duelo. La persona deprimida res­
ponde a esos sentimientos negativos con ira, hostilidad y
agresión, que son interiorizados. Cuando se intentan esta­
la infravaloración de uno mismo, una opinión negativa sobre
blecer relaciones íntimas, aparecen frustración y desilusión.
la capacidad propia para lograr objetivos, y el pesimismo, que
determinan baja autoestima e incapacidad para experimentar
Teoría psicoanalítica placer. La infravaloración y las expectativas irreales produ­
Las teorías psicoanalíticas de la depresión giran en torno a cen una insatisfacción recurrente, que lleva a la depresión31.
una cólera no expresada e inconsciente como reacción al Aaron Beck desarrolló la terapia cognitiva, un enfoque
sentimiento de impotencia o dependencia de otros, o a la estructurado, limitado en el tiempo y basado en el plantea­
pérdida de un ser querido. En dichas situaciones, el cliente miento de que el estado de ánimo y las emociones de una
no puede expresar su ira porque provocaría la hostilidad de persona están determinados por pensamientos e ideas. Cre­
la persona de la que el cliente depende, o porque el cliente yendo que se puede influir sobre la afectividad alterando los
no quiere admitir que su relación con el fallecido no era pensamientos y las ideas, Beck formuló un modelo de trata­
completamente positiva. Según la teoría psicoanalítica, esta miento en el que el terapeuta adopta una posición activa y de
ira no expresada se interioriza, provocando sentimientos de guía para ayudar al cliente a descubrir pensamientos distor­
depresión. El estado maníaco se considera una defensa fren­ sionados y a utilizar juicios basados en la realidad con los
te a la depresión. cuales dar forma a la experiencia31. El abordaje cognitivo en
el tratamiento de la depresión tiene implicaciones para la
Teoría conductual intervención de enfermería en clientes moderadamente de­
Seligman propuso la teoría de la indefensión aprendida primidos y será discutido posteriormente en este capítulo.
como un precursor de la depresión. Las personas suscepti­ Los neurobiólogos siguen estudiando las causas de la de­
bles de sufrir depresión han sufrido experiencias en su vida presión y del trastorno bipolar. Se desconoce si los cambios
que les han enseñado su ineficacia e incapacidad para influir físicos o del estado de ánimo, asociados a estos trastornos
sobre las fuentes de sufrimiento y gratificación. Las con­ están producidos por factores bioquímicos. Un desequilibrio
ductas que definen la indefensión aprendida, como pasivi­ bioquímico puede representar una vulnerabilidad genética
dad, expectativas negativas y sentimientos de impotencia, desencadenada por ciertos factores psicosociales o ambien­
desesperanza e inutilidad, también son síntomas de depre­ tales.
sión mayor27. La enfermera que trata y cuida a un cliente con depresión
o trastorno bipolar debe hacerse algunas preguntas:
Teoría cognitiva
La teoría cognitiva establece que los clientes sufren depresión 1. ¿Qué hizo vulnerable al cliente?
debido a errores del pensamiento y a actitudes irreales respec­ 2. ¿Qué desencadenó el trastorno?
to a sí mismos y al mundo. La visión cognitiva sostiene que 3. ¿Por qué fracasaron las defensas del cliente?
los errores cognitivos (del pensamiento) preceden a los cam­ 4. ¿Qué tipos de intervención ayudarían al cliente a adap­
bios en el estado de ánimo. Estos errores cognitivos implican tarse y evolucionar?
 Capítulo 29: Trastornos depresivo y bipolar 531

♦ Tipos de trastornos del estado rios, en los Estados Unidos y en el resto del mundo. Se han
sugerido muchos motivos para este incremento, incluyendo
de ánimo el consumo de alcohol y drogas, la disminución de las opor­
Los trastornos del estado de ánimo pueden ser clasificados tunidades laborales, los despidos del trabajo y los factores
de diversas formas. Los tipos varían en función del número, sociales estresantes, como amenazas de violencia, hogares
la gravedad y la persistencia de los síntomas. Sin embargo, monoparentales y aumento de la tasa de divorcios. Las m a -_
estas clasificaciones teóricas no deberían interferir en la yores tasas de depresión mayor se encuentran en el grupo de
oferta de una ayuda eficaz basada en el conocimiento espe­ 18 a 44 años y en las personas separadas, divorciadas o infe­
cífico del cliente, su familia y la comunidad. lices en su matrimonio6.
Si la depresión se considera como una etapa en el espec­ Los profesionales de salud mental que trabajan con clien­
tro comprendido entre la salud y la enfermedad, a veces con tes deprimidos pueden encontrar rasgos descriptivos de las
un cometido útil, la reacción de pesadumbre y el proceso de alteraciones del estado de ánimo y utilizarlos para aumentar
duelo estarían situados en el extremo sano de! espectro. La su entendimiento sobre la situación y el estado del cliente.
mayoría de las personas responde a las pérdidas de forma La depresión mayor también se denomina depresión unipo­
bastante predecible. La negación, generalmente breve, pro­ lar. La depresión mayor que se produce tras el nacimiento
gresa hacia la toma de conciencia de la pérdida, seguida de de un niño se denomina depresión posparto. Cuando aparece
ira y tristeza. Finalmente, se produce la resolución, caracte­ alrededor de la sexta década de la vida se puede hablar de
rizada por la aceptación de la pérdida y, quizás, por la ideali­ melancolía involutiva. El cliente deprimido que está agitado
zación del individuo u objeto perdido. El pesar en respuesta padece una depresión con agitación; y el cliente que está
a una herida psíquica, como el fallecimiento de un ser queri­ prácticamente inerte sufre una depresión retardada o vegeta­
do, puede ser comparado con el dolor que acompaña a una tiva. La depresión que parece no tener ninguna relación con
herida física. El proceso de duelo, que puede durar hasta un los acontecimientos externos se suele denominar depresión
endógena, contraria a la depresión reactiva o exógena, cuya
año o más, puede ser comparado al de la curación de una
causa resulta evidente en la historia del cliente.
herida física. Esta capacidad para superar las pérdidas varía
mucho entre personas y depende de las experiencias inter­ Los numerosos términos utilizados para etiquetar la de­
personales previas, la fortaleza del ego, y el apoyo y los presión son el resultado de los esfuerzos de los profesionales
de salud mental por proporcionar descripciones precisas del
recursos disponibles. Algunas depresiones pueden ser vin­
culadas con un duelo no resuelto. proceso depresivo. La clasificación y las descripciones pre­
cisas de la depresión ayudan al diagnóstico, orientan el tra­
tamiento, y facilitan la comunicación profesional y los es­
TRASTORNOS DEPRESIVOS fuerzos de investigación.
Los trastornos depresivos incluyen depresión mayor, disti­
mia, y depresión no especificada'. Trastorno distímico
La palabra distimia viene del prefijo griego dys, que significa
Depresión mayor difícil o malo, y thymos, que significa mente. El DSM-IV
Según los criterios del DSM-IV, un cliente diagnosticado de considera la distimia como la forma más leve de patología
depresión m ayor debe mostrar un ánimo deprimido o una depresiva, en la que los síntomas no son tan intensos como en
incapacidad para obtener placer de las actividades anterior­ el trastorno depresivo, pero pueden ser crónicos. Según el
mente placenteras. Los síntomas deben estar presentes la DSM-IV, los criterios diagnósticos incluyen ánimo deprimi­
mayor parte del día, prácticamente todos los días, durante al do o irritable durante la mayor parte del día, durante al menos
menos dos semanas, y deben causar angustia significativa o 2 años (1 año en niños y adolescentes). En este tiempo, el
alteración del funcionamiento. El desconsuelo de un cliente cliente no disfruta de más de 2 meses asintomático y no pre­
que persiste más de dos meses tras la pérdida de un ser que­ senta ningún episodio maníaco o depresivo1(Recuadro 29-3).
rido puede ser diagnosticado de depresión m ayor1. Los epi­ La naturaleza crónica de este trastorno es motivo de preo­
sodios depresivos se clasifican, en función de su gravedad, cupación, ya que suele acompañarse de una lucha de por vida
como leves, moderados o graves, y se pueden producir aisla­ contra la depresión, que puede adoptar diversas formas de
damente o con un patrón recurrente. Los episodios también inadaptación. En un intento por escapar de la autoestima ne­
se clasifican en función de si existen rasgos psicóticos aso­ gativa, de los sentimientos de infravaloración, vacío, baja
ciados, es decir, alucinaciones o delirios. energía y fatiga, pesimismo sobre el futuro y desesperanza
Típicamente, los episodios de depresión mayor duran de con ideación suicida, el cliente puede implicarse en ciertas
varias semanas a varios meses, y se siguen de períodos de actividades que generen excitación. Las apuestas, la conducta
estado de ánimo y conducta relativamente normales. El epi­ criminal, la promiscuidad y los embarazos no planeados son
sodio medio de depresión mayor dura aproximadamente 4 algunos ejemplos de impulsividad. La intensificación del tra­
meses; sin embargo, puede durar 12 meses o más sin remi­ bajo, el gastar dinero, el comportamiento sexual, la implica­
sión alguna. Los estudios sugieren que las personas con de­ ción mística y religiosa pueden servir para luchar contra la
presión sufren al menos otro episodio depresivo posterior depresión. El cliente deprimido puede recurrir al abuso de
durante su vida30 (Recuadro 29-2). sustancias o de alimentos para mitigar o escapar del dolor
Los estudios a gran escala indican que las tasas de depre­ psíquico. La distimia suele preceder a la aparición de una
sión están aumentando rápidamente en todos los grupos eta- depresión hasta, incluso, tres año s'. Las enfermeras que tra-
532 Parte VI: Aplicación del proceso de enfermería a los trastornos de la conducta

Criterios del DSM-IV para el diagnóstico de trastorno

depresivo mayor, episodio único

A) Cinco (o más) de los siguientes síntomas han estado presentes durante el mis­
mo período de 2 semanas y representan un cambio con respecto al funciona­
miento previo; al menos uno de los síntomas es (1) ánimo deprimido o (2)
pérdida de interés o de placer.
1. Ánimo deprimido la mayor parte del día, prácticamente todos los días,
como lo indican los informes subjetivos (p. ej., se siente triste o vacío) u
observaciones realizadas por otros (p. ej., parece temeroso). Nota: en ni­
ños y adolescentes, pueden manifestar un ánimo irritable.
2. Notoria disminución del interés o placer en todas, o prácticamente todas,
las actividades la mayor parte del día, casi todos los días.
3. Pérdida de peso significativa sin estar a dieta, o aumento de peso, o dismi­
nución o aumento del apetito casi todos los días. Nota: en niños, conside­
rar la falta del aumento de peso esperado.
4. Insomnio o hipersomnio prácticamente todos los días.
5. Agitación o retraso psicomotor casi todos los días (observable por otros,
no meros sentimientos subjetivos de agitación o lentitud).
6. Fatiga o pérdida de energía prácticamente todos los días.
7. Sensación de no valer para nada o culpa excesiva o inapropiada (que pue­
de ser delirante) prácticamente todos los días (no meros autorrcproches o
culpabilidad por estar enfermo).
8. Disminución de la capacidad para pensar o concentrarse, o indecisión,
prácticamente todos los días.
9. Pensamientos recurrentes sobre la muerte (no sólo miedo a morir), idea­
ción suicida recurrente sin un plan específico, o un intento de suicidio o
plan específico para suicidarse.
B) Los síntomas producen un sufrimiento clínicamente significativo o alteración
en el funcionamiento social, laboral o en otras áreas.
C) Los síntomas no se deben a los efectos fisiológicos directos de una sustancia o
de un cuadro médico general.
D) Los síntomas no se justifican por pérdidas, es decir, tras la pérdida de un ser
querido, los síntomas persisten durante más de 2 meses o se caracterizan por
una notoria alteración funcional, preocupación mórbida con desprecio, idea­
ción suicida, síntomas psicóticos o retraso psicomotor.

bajan en unidades de agudos o en atención primaria desem­ Trastorno bipolar I

peñan un papel crucial en la prevención primaria, identifi­ El trastorno bipolar I tiene un curso clínico caracterizado
cando a estos clientes. por uno o más episodios maníacos, generalmente alternando
con episodios de depresión mayor. Los episodios maníacos
Trastorno depresivo no especificado son períodos de estado de ánimo anormal y persistentemen­
El trastorno depresivo no especificado incluye trastornos te elevado, expansivo o irritable. Estos episodios suelen co­
con rasgos depresivos que no cumplen los criterios de otros menzar súbitamente y duran de varios días a varios meses.
trastornos depresivos. Algunos ejemplos son el trastorno Mientras está en fase maníaca, la persona no suele darse
disfórico premenstrual, el trastorno depresivo menor y el cuenta de que actúa de forma extraña y puede resistirse a ser
trastorno depresivo postpsicótico de la esquizofrenia. tratada. Es frecuente que el cliente tenga saltos abruptos en
su estado de ánimo, con rápidos cambios de euforia a ira o
depresión. El antiguo nombre de esta afección era trastorno
TRASTORNOS BIPOLARES maníaco depresivo, debido a los síntomas diametralmente
Los trastornos bipolares incluyen el trastorno bipolar I, el opuestos. El cliente puede atravesar un episodio hipomanía-
trastorno bipolar ü, el trastorno ciclotímico y el trastorno co o una fase maníaca relativamente leve durante una depre­
bipolar no especificado sión grave.
 Capítulo 29: Trastornos depresivo y bipolar 533

Recuadro 29-3

Criterios del DSM-IV para el diagnóstico de trastorno

distímico
• * . •. ■ • ’ •. ■
A) Estado de ánimo crónicamente depresivo la mayor parte del día de la mayoría
de los días, manifestado por el sujeto u observado por los demás, durante al
menos 2 años. Nota: En los niños y adolescentes, el estado de ánimo puede ser
irritable y la duración debe ser de, al menos, 1 año.
B) Presencia, mientras está deprimido, de dos (o más) de los siguieates síntomas:
1. Pérdida o aumento del apetito.
2. Insomnio o hipersomnio.
3. Falta de energía o fatiga.
4. Baja autoestima.
5. Dificultades pata concentrarse o para tomar decisiones.
6. Sentimientos de desesperanza.
C) Durante el período de 2 años (1 año en niños y adolescentes) de la alteración, el
sujeto no ha estado sin síntomas de los criterios A y B durante más de 2 meses
seguidos.
D) No ha habido ningún episodio depresivo mayor durante los primeros 2 años de
la alteración (1 año para niños y adolescentes); o un trastorno depresivo mayor,
en remisión parcial.
E) Nunca ha habido un episodio maníaco, un episodio mixto o un episodio hipo-
maníaco, y nunca se han cumplido los criterios para el trastorno ciclotímico.
F) Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustan­
cia o a enfermedad médica.
G) Los síntomas causan un malestar clínicamente significativo o deterioro social,
laboral, o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.

El trastorno bipolar I se clasifica según se produzca con neurotransmisores. Estos cambios celulares llevarían a la ma­
un solo episodio maníaco o que el episodio más reciente nía y a la depresión22. Son necesarias futuras investigaciones
fuera hipomaníaco, maníaco, depresivo o mixto (manía y sobre los trastornos bipolares para alcanzar un diagnóstico
depresión m ayor)'. El bipolar I es un trastorno recurrente; el más específico y el tratamiento de esta población.
90 % de las personas con un episodio maníaco padecerá fu­
turos episodios (Recuadro 29-4). Trastorno ciclotímico
_ S. Los clientes que sufren episodios repetidos periódicos de
Trastorno bipolar II depresión no psicótica e hipomanía durante al menos 2 años
El trastorno bipolar II está caracterizado por uno o más epi­ (1 año para niños y adolescentes) son diagnosticados de
sodios de depresión mayor y, al menos, un episodio hipoma­ trastorno ciclotímico. La hipomanía o la manía pueden ser
níaco, pero sin historia de un verdadero episodio m aníaco'. consideradas como una defensa o reacción frente a la dolo­
La mayoría de los episodios hipomaníacos en el trastorno rosa experiencia de la depresión. El comportamiento manía­
bipolar II se produce inmediatamente antes o después de un co también se ha asociado con un aumento o exceso de ami­
episodio de depresión mayor (Recuadro 29-5). nas neurotransmisoras en el cerebro. Las manifestaciones
Los familiares biológicos en primer grado de individuos opuestas, de depresión e hipomanía, se observan en los si­
con trastornos bipolares tienen tasas elevadas de trastorno guientes duelos sintomáticos: sentimientos de incapacidad
bipolar I y II, así como de depresión mayor, en comparación (durante los períodos de depresión) y exceso de autoestima
con la población general1. (durante los episodios maníacos); retraimiento social y bús­
Se continúa investigando sobre las causas genéticas del queda desinhibida de otras personas; dormir demasiado y no
trastorno bipolar. Recientemente, los investigadores han en­ dormir lo suficiente; disminución de la productividad labo­
contrado alelos, dominantes o recesivos, en el cromosoma 21, ral y aumento de dicha productividad. Sólo se diagnostica
que constituyen un locus principal de susceptibilidad para un un trastorno ciclotímico cuando nunca ha existido un episo­
trastorno bipolar7. Los investigadores del National Institute dio maníaco o depresivo mayor (Recuadro 29-6).
o f M ental Health han propuesto un modelo celular para la
enfermedad bipolar. Según ellos, una disminución de la acti­ Trastorno bipolar no especificado
vidad de la bomba ATPasa de sodio/potasio aumentaría la El trastorno bipolar no especificado incluye trastornos con
excitabilidad de la membrana y disminuiría la liberación de rasgos bipolares que no cumplen los criterios de ningún tras-
534 Parte VI: Aplicación del proceso de enfermería a los trastornos de la conducta

Recuadro 29-4

Criterios del DSM-IV para el diagnóstico de variantes

del trastorno bipolar I

T R A S T O R N O B IP O L A R I, E P IS O D IO M A N ÍA C O Ú N IC O

A) Presencia de un único episodio maníaco, sin episodios depresivos mayores

anteriores.

T R A S T O R N O B IP O L A R I, E P IS O D IO M Á S R E C IE N T E : H IP O M A N ÍA C O

A) Actualmente (o el más reciente) en un episodio hipomaníaco.

B) Previamente se ha presentado, al menos, un episodio maníaco o un episodio
mixto.
C) lo s síntomas afectivos provocan un malestar clínicamente significativo o un dete­
rioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.

T R A S T O R N O B IP O L A R I, E PISO D IO M Á S R E C IE N T E : M A N ÍA C O

A) Actualmente (o el más reciente) un episodio maníaco.

B) Previamente se ha presentado, al menos, un episodio depresivo mayor, un epi­
sodio maníaco o un episodio mixto.

T R A S T O R N O B IP O L A R I, E P IS O D IO M Á S R E C IE N T E : M IX T O

A) Actualmente (o el más reciente) un episodio mixto.

B) Previamente se ha presentado, al menos, un episodio depresivo mayor, un epi­
sodio maníaco o un episodio mixto.

T R A S T O R N O B IP O L A R I, E P IS O D IO M Á S R E C IE N T E : D E P R E SIV O

A) Actualmente (o el más reciente) un episodio depresivo mayor.

B) Previamente se ha presentado, al menos, un episodio maníaco o un episodio
mixto. .
• . - ;• :y'p ' y ■ " •.;>> ■ ■ / ;. • ■
Nota: Para todos los trastornos bipolares I, el episodio maníaco no se justifica mejor
por un trastorno esquizoafectivo y no se superpone a una esquizofrenia, un trastorno
esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psicótico no especificado.

tomo bipolar específico. Ejemplos de esta categoría diag­ vención secundaria y terciaria mediante la proporción de
nóstica son: alteración rápida (en días) de la conducta de cuidados y tratamiento, para aquellos sujetos ya identifica­
depresiva a maníaca que no cumpla los criterios de depre­ dos como mentalmente enfermos.
sión mayor o de episodios maníacos, o episodios hipoma- Los rápidos cambios de la sociedad, con el estrés conco­
níacos recurrentes sin depresión. mitante y la pérdida de los sistemas tradicionales de apoyo,
como la familia, la iglesia o el vecindario, pueden contribuir
al aumento de incidencia de la depresión. Los factores que
aumentan la vulnerabilidad a los trastornos depresivos in­
E l Aplicación del proceso cluyen los siguientes:

de enferm ería a clientes 1. Ser madre soltera joven con niños pequeños, cabeza de
con trastornos depresivo familia y en situación de pobreza26; ser un adulto jo ­
ven2; o ser anciano7.
y bipolar 2. Haber sufrido una pérdida o un trauma previo, proble­
mas financieros, aislamiento social, o discordia con pa­
Los cuidados de enfermería a clientes con trastornos depre­ dres o cónyuges.
sivos y bipolares se centran en la prevención primaria (es 3. Estar desempleado, fuera del hogar y carecer de una
decir, en el mantenimiento de la salud mental) y en la pre­ relación íntima.
 Capítulo 29: Trastornos depresivo y bipolar 535

Recuadro 29-5 Recuadro 29-6

Criterios del DSM-IV para el diagnostico Criterios del DSM-IV para el diagnóstico
de trastorno bipolar II de trastorno ciclotímico
A) Presencia (o historia) de uno o más episodios de­ A) Presencia, durante al menos 2 años, de numero­
presivos mayores. sos períodos de síntomas hipomaníacos y de sín­
B) Presencia (o historia) de, al menos, un episodio tomas depresivos, que no cumplen los criterios
hipomaníaco. para un episodio depresivo mayor. Nota: En los
C) No ha. habido ningún episodio maníaco ni nin­ niños y adolescentes, la duración debe ser de, al
gún episodio mixto. menos, 1 año.
D) Los síntomas provocan malestar clínicamente B) Durante el período de más de 2 años (1 año en
significativo o deterioro social, laboral, o de otras niños y adolescentes) la persona no ha dejado de
áreas importantes de la actividad del individuo. presentar los síntomas del criterio A durante un
tiempo superior a los 2 meses.
C) Durante los primeros 2 años de la alteración, no
se ha presentado ningún episodio depresivo ma­
4. Estar a cargo del cuidado de ties o más niños o de un yor, episodio maníaco o episodio mixto.
anciano en casa. D) Los síntomas no son debidos a los efectos fisio­
5. Buscar sentimientos de amor, respeto, reconocimiento lógicos directos de una sustancia (p. ej., una dro­
y valía en la vida a través de otra persona o grupo. ga, un medicamento) o a una enfermedad médi­
La prevención primaria no pueden alcanzarse solamente ca (p. ej., hipertiroidismo).
mediante una intervención biológica. En este momento, no E) Los síntomas provocan malestar clínicamente
existen pruebas físicas específicas que predigan la vulnera­ significativo o deterioro social, laboral, o de otras
bilidad, o que diagnostiquen o traten los trastornos del esta­ áreas importantes de la actividad del individuo.
do de ánimo. En ausencia de estos factores predictivos, de­
ben considerarse los factores psicosociales y evolutivos,
para disminuir la incidencia y la prevalencia de los trastor­
nos del estado de ánimo. sus seres queridos si ellos mismos asumen la culpa o el cas­
tigo. Los niños que no aprenden a amarse a sí mismos pue­
den convertirse en adultos que miden su propia valía sólo en
PLANIFICACIÓN DE LA PREVENCIÓN función de las percepciones de los demás.
PRIMARIA
Los dos objetivos principales en la prevención primaria de Adolescentes
los trastornos del estado de ánimo son los siguientes: La adolescencia suele ser un período de confusión emocio­
nal, de cambios de ánimo y de rebeldía. El abuso de sustan­
1. Desarrollo de un autoconcepto positivo, manifestado cias puede enmascarar un diagnóstico de depresión. Los in­
por confianza y respeto hacia uno mismo y lucha por la vestigadores han identificado elementos básicos del
autorrealización. temperamento, como actividad agitada, falta de adaptabili­
2. Adaptación positiva a la pérdida. dad, intensidad de reacción y ánimo negativo, que pueden
Las enfermeras pueden ayudar a los clientes a los que ser signos de una depresión inminente. Este tipo de tempera­
cuidan a conseguir estos objetivos a lo largo de sus vidas, en mento lleva a conflictos frecuentes con los padres y a una
situaciones de cuidados agudos y en el ámbito de la atención relación insana entre padres e hijo. La mala relación provo­
primaria. ca la carencia de un sentido firme de identidad y un autocon­
cepto pobre, lo cual incrementa la vulnerabilidad del adoles­
Niños cente a la conducta suicida.
El autoconcepto de una persona tiene sus cimientos en la
infancia y en la niñez, y refleja las percepciones y los men­ Los ancianos
sajes paternos. Los padres enseñan a sus hijos abierta y en­ Los ancianos soportan muchas pérdidas: trabajo dotado de
cubiertamente su capacidad para controlar el entorno. Es sentido, muerte de seres queridos, dificultades financieras,
importante valorar si un niño tiene iniciativa y puede persis­ cambios en el estilo de vida, soledad y pérdida de objetivos.
tir en una actividad, ya que estas capacidades han de ser La jubilación puede contribuir a la depresión debido a la
reconocidas y reforzadas. En cambio, el niño puede percibir pérdida del entramado social, al aislamiento y a la soledad.
que sus esfuerzos son inadecuados, inútiles y no deseados. Además, muchas enfermedades relacionadas con la edad y
El rechazo puede ser devastador para el desarrollo de un muchos medicamentos administrados a los ancianos, como
autoconcepto positivo. Los niños que sufren rechazo a veces fármacos para la hipertensión o la artritis, pueden desenca­
pueden concluir que sólo suscitarán amor y aprobación de denar una depresión.
536 Parte VI: A plicación del proceso de enfermería a los trastornos de la conducta

FOMENTO DE LA ADAPTACIÓN en el cliente en un entorno de cuidados psiquiátricos. Sin

A LA PÉRDIDA embargo, el proceso de enfermería nunca está limitado por
una localización o entorno.
Las enfermeras trabajan en muchas situaciones prácticas en
las que tanto niños como clientes adultos y familias experi­
mentan crecimiento, evolución, cam bios y pérdidas. La hos­ VALORACIÓN
pitalización puede ocasionar la pérdida del estatus, la pérdi­ La valoración de enfermería sobre las conductas depresiva y
da de la autodeterminación, la pérdida de las relaciones maníaca implica la consideración sistemática y minuciosa de la
familiares habituales y, quizás, la pérdida de la capacidad de afectividad, los procesos de pensamiento, los procesos intelec­
ganar un salario. A demás, el cliente puede estar adaptándo­ tuales, y la actividad fisiológica y psicomotora del cliente. La
se a un cambio en su imagen corporal, a un cambio en su enfermera identifica los problemas reales o potenciales del
estilo de vida e, incluso, a una pérdida de la vida. Algunas cliente en estas áreas de funcionamiento, formula diagnósticos
de estas pérdidas pueden ser previstas, y es posible ayudar a enfermeros y especifica los resultados esperados de la conduc­
los clientes en su adaptación mediante el consejo anticipato- ta del cliente que guían la planificación de las intervenciones.
rio y otras actuaciones de apoyo de enfermería que permitan La siguiente discusión incluye observaciones que la en­
verbalizar y compartir sentimientos y resolver problemas. fermera realiza con frecuencia al trabajar con clientes afec­
Sucesos como violaciones o situaciones que impliquen pér­ tados por trastornos maníacos o depresivos. No hay dos
dida, como la muerte de un hijo o del cónyuge, pueden con­ clientes que presenten la misma historia y conducta, y la
venirse en crisis para las personas afectadas. La capacidad enfermera debe evitar la tendencia a considerar a los clien­
de la enfermera para reconocer una crisis e intervenir, o to­ tes con determinada predisposición a raíz de las descripcio­
mar las medidas para que intervengan otros, puede favore­ nes de los libros de texto.
cer conductas adaptativas y prevenir la depresión. El Capí­
tulo 39, «Teoría e intervención de crisis», proporciona más Cambios afectivos
información para ayudar a los clientes a afrontar factores
A f e c t i v i d a d e n la d e p r e s i ó n . Un área de valoración
estresantes abrumadores.
que proporciona datos esenciales es la afectividad del cliente.
Las enfermeras que participan en programas de educa­
ción sanitaria (Recuadro 29-7), com o educación prenatal y Dado que la depresión y la manía se manifiestan principal­
posnatal, sexualidad y planificación familiar, consejo gené­ mente como alteraciones del estado de ánimo o de la afectivi­
tico, grupos de paternidad de edades específicas y grupos de dad, el tono emocional del cliente puede representar la des­
apoyo para aquellas personas en transición (p. ej., viudas, viación más obvia de una conducta saludable. Los clientes
divorciados, jubilados), proporcionan los conocimientos y deprimidos parecen tristes, abatidos, apáticos e incómodos en
exploran los sentimientos, para ayudar a los clientes a man­ su doloroso sufrimiento, pero generalmente no muestran con­
tener el control sobre sus vidas y a encontrar satisfacción. ductas extravagantes. Se sienten desesperados e impotentes
Las enfermeras que trabajan en centros de la comunidad, por no poder hacer nada que influya sobre su situación. Pue­
consultas médicas, guarderías y establecimientos pediátri­ den manifestar sentimientos de culpa, enfado u hostilidad, e
cos, tienen muchas oportunidades para favorecer unas rela­ incapacidad de sentir placer (anhedonia) o alegría.
Estos sentimientos verbalizados (y quizás no verbalizados)
ciones sanas entre padres e hijos, y padres y adolescentes.
La enfermera puede compartir sus. conocimientos sobre el son coherentes con el aspecto físico del cliente. Frecuente­
crecimiento y el desarrollo, para ayudar a los padres a com ­ mente no se preocupan por el peinado, la limpieza y el aspec­
to personal. La postura encorvada y la expresión facial de
prender la conducta de sus hijos y, con la misma importan­
abatimiento son otros mensajes no verbales de depresión.
cia, a sentirse mejor con ellos mismos.
Mientras observamos y nos comunicamos con el cliente de­
primido, la enfermera puede percibir que la depresión puede
PROMOCIÓN DE LA PREVENCIÓN ser, de hecho, una defensa frente a la tristeza y el duelo. La
SECUNDARIA Y TERCIARIA depresión parece aumentar el umbral del dolor psíquico, sir­
viendo así como un mecanismo de protección para el cliente.
La prevención secundaria de los trastornos depresivos y bipo­
lares pretende reducir la prevalencia de los trastornos menta­ Signos de depresión relacionados
les, realizando intervenciones que disminuyan el número de con la edad
factores estresantes y hagan más corta la duración del dese­
quilibrio. La prevención terciaria se refiere a las medjdas uti­ Los inves­
D e p r e s ió n e n n i ñ o s y a d o l e s c e n t e s .
lizadas para reducir las discapacidades, como defectos socia­ tigadores creen que la depresión es un cuadro infradiagnosti-
les, derivados del trastorno mental. Este tipo de prevención cado en la infancia, dado que su expresión puede ser distinta a
suele incluir rehabilitación y readaptación al ambiente. la de los adultos y puede estar relacionada con el grado de
La enfermera participa en la prevención secundaria y ter­ desarrollo del niño. Enfado, agresividad, hiperactividad, de­
ciaria aplicando el proceso de enfermería — valoración, lincuencia y problemas escolares pueden ser mejores indica­
diagnóstico enfermero, planificación, intervención y eva­ dores de una depresión que caras tristes y llorosas, retrai­
luación— en situaciones de cuidado a clientes. Aunque las miento de actividades y expresión verbal de baja
personas con trastornos afectivos se pueden encontrar prác­ autoestima. Un adolescente con baja autoestima puede recu­
ticamente en cualquier sitio, la siguiente discusión se centra rrir a las drogas y el alcohol para sentirse bien. Estas sustan-
 Capítulo 29: Trastornos depresivo y bipolar 537

Recuadro 29-7

Criterios del DSM-IV para el diagnóstico de episodios

maníacos e hipomaníacos

E P IS O D IO M A N ÍA C O

A) Un período diferenciado de estado de ánimo anormal y persistentemente eleva­

do, expansivo o irritable, que dura al menos una semana (o cualquier duración
si es necesaria la hospitalización).
B) Durante el período de alteración del estado de ánimo, han persistido tres (o
más) de los siguientes síntomas (cuatro si el estado de ánimo es sólo irritable)
en un grado significativo:
1. Autoestima exagerada o grandiosidad.
2. Disminución de la necesidad de dormir (p. ej., se siente descansado tras
sólo 3 horas de sueño).
3. Más hablador de lo habitual o verborreico.
4. Fuga de ideas o experiencia subjetiva de que el pensamiento está acelerado.
5. Distraimiento (es decir, la atención se desvía demasiado fácilmente hacia
estímulos extemos banales o irrelevantes).
6. Aumento de la actividad intencionada (ya sea socialmente, en el trabajo o
los estudios, o sexualmente) o agitación psicomotora.
7. Implicación excesiva en actividades placenteras que tienen un alto poten­
cial de producir consecuencias graves (p. ej., enzarzarse en compras irre­
frenables, indiscreciones sexuales o inversiones económicas alocadas).
C) Los síntomas no cumplen los criterios para el episodio mixto.
D) La alteración del estado de ánimo es suficientemente grave como para provo­
car deterioro laboral o de las actividades sociales habituales, o de las relaciones
con los demás, o para necesitar hospitalización con el fin de prevenir los daños
a uno mismo o a los demás, o hay síntomas psicóticos.
E) Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustan­
cia ni a una enfermedad.

E P IS O D IO H IP O M A N ÍA C O

A) Un período diferenciado de estado de ánimo persistentemente elevado, expan­

sivo o irritable, durante al menos 4 días, y claramente diferente del estado de
ánimo habitual. i
B) Se producen las mismas alteraciones del estado de ánimo que en el episodio
maníaco.
C) El episodio se asocia a un cambio inequívoco de la actividad que no es caracte­
rístico del sujeto cuando está asintomático.
D) El episodio no es suficientemente grave como para provocar un deterioro labo­
ral o social importante o para necesitar hospitalización, ni hay síntomas psicó­
ticos.
E) Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustan­
cia ni a una enfermedad.

cias, a su vez, suelen llevar a una conducta propensa a asu­ Afectividad en el estado maníaco
mir riesgos y a promiscuidad sexual. El ánimo del cliente maníaco contrasta directamente con el
del cliente deprimido. Los clientes maníacos están satisfe­
D e p r e s ió n e n e l a n c ia n o . Los ancianos deprimidos chos, seguros de sí mismos, son agresivos, se sienten en la
suelen manifestar menos cambios del estado de ánimo y más cima del mundo y creen que controlan su destino. Los vuelos
dolencias somáticas, como estreñimiento, cefalea y fatiga. de estos clientes en el mundo exterior pueden ser una defensa
Pueden parecer confusos, sufrir pérdida de memoria y estar contra la tristeza y el duelo. La ira, el sarcasmo y la irritabili­
agitados, llevando a un diagnóstico erróneo de demencia. dad se hacen evidentes cuando la enfermera intenta establecer
538 Parte VI: Aplicación del proceso de enfermería a los trastornos de la conducta

límites en la conducta del cliente o cuando los clientes están suicidarse, el 7-10% lo consigue, y el 60-70% de los_que
frustrados por otras personas u objetos del entorno. hablan de suicidio con familiares o amigos lo intenta antes
El grado del cambio afectivo del cliente es uno de los de 6 meses8.
juicios más importantes que hace la enfermera. ¿Está el La gravedad de la depresión está relacionada directamen­
cliente leve o gravemente deprimido? ¿Muestra una depre­ te con el grado de riesgo de suicidio. Además, la enfermera
sión retardada o un estupor depresivo? El cliente levemente debe valorar otras conductas o síntomas. La ansiedad, la de­
deprimido requiere un abordaje menos intensivo que el sesperanza, el retraimiento, la desorientación y la hostilidad
cliente gravemente deprimido, que no ve ningún motivo indican un mayor riesgo de suicidio. Los clientes que no
para seguir viviendo. La enfermera también debe observar tienen recursos sociales y personales, como hogar, medios
posibles cambios en el estado afectivo del cliente que indi­ de transporte, dinero, empleo y seres queridos al alcance,
quen que está respondiendo a otras modalidades de terapia. corren un riesgo mayor de suicidio. El antecedente de abuso
de alcohol y de drogas es otro factor que aumenta el poten­
Contenido y procesos del pensamiento cial suicida. Los clientes que tienen historia de múltiples
Contenido y p roc eso s del pensam iento en la intentos de suicidio de alta letalidad también tienen un ries­
go mayor. La verbalización del deseo de morir, de haber
depresión. Los pensamientos de los clientes deprimi­
dos o maníacos son congruentes con sus sentimientos; no trazado un plan específico o de oír voces que le ordenan que
existe dicotomía entre pensamiento y afectividad. Los clien­ se haga daño requiere intervención inmediata.
La depresión, como el suicidio, es un intento de comuni­
tes deprimidos rumian su situación de tristeza, comentándo­
car un estado de privación. El cliente ha perdido toda espe­
la repetidamente y haciendo las mismas preguntas, a las
ranza y se siente abrumado e inútil. Cuando resulta demasia­
cuales nadie puede ofrecer una respuesta satisfactoria. El
do doloroso comunicar estos sentimientos, el cliente
pensamiento puede ser difícil y lento; su contenido se limita
deprimido siente que el suicidio es la respuesta lógica. El
a escasos temas. Las respuestas a las preguntas de la enfer­
suicidio puede considerarse como la última súplica desespe­
mera pueden ser retrasadas y condensadas, y los clientes no
rada de ayuda o de amor, cuando no existe ninguna otra vía
revelan sus pensamientos íntimos.
de comunicación (véase Capítulo 42, «Suicidio»). •
Ilusiones. En la depresión, suele producirse un aumen­
to de la conciencia de las sensaciones internas y una dismi­ P rocesos y contenido del pensam iento en el
nución de la conciencia sobre los acontecimientos externos. estado maníaco. La valoración y el diagnóstico enfer­
Esta incapacidad para desplazar la atención hacia los suce­ mero de los procesos del pensamiento en el cliente hipoma-
sos del mundo exterior puede llevar a un pensamiento deli­ níaco o maníaco revelan distintos tipos de material. En todos
rante. Las ilusiones o ideas falsas son coherentes con el esta­ los grados de manía existe escasa introspección1. Los clientes
do afectivo del cliente. El contenido delirante se caracteriza maníacos evitan pensar y se preocupan más por la fonética
frecuentemente por infravaloración, culpa y remordimien­ que por el significado de su pensamiento y su discurso. Su
tos. También existe cierta tendencia a ideas de recelo y per­ caudal de pensamiento se caracteriza por una rápida asocia­
secución , es decir, los clientes pueden creer que están sien­ ción de ideas, denominada fuga de ideas, con rimas y juegos
do perseguidos por otros. Las ilusiones también pueden ser de palabras. Aunque estos pensamientos parecen ilógicos,
hipocondríacas; los clientes creen que tienen una enferme­ las observaciones del cliente maníaco son similares a las
dad que les consume y destruye en su interior. asociaciones libres inspiradas por pensamientos y senti­
mientos inconscientes. Cuando la fuga de ideas es grave, el
Pensam iento en términos absolutos. Los clien­ discurso del cliente puede ser incoherente y desorganizado;
tes deprimidos piensan que son unos fracasados y se sienten
totalmente pesimistas sobre su futuro. Creen que la vida no ¿Cómo siento? Siento con las manos ¿Cómo siente usted? No,
en serio, todo es maravilloso; no podría ser mejor. De «mal en
mejorará, y es muy difícil convencerles de lo contrario. Lle­
peor» decía Benchley*. De verdad, encanto, este sitio es ma­
nos de reproches hacia sí mismos, piensan en términos abso­
ravilloso. Ma-ra-vi-llo-so. Vi-llo-so, debo lavarme el pelo.
lutos y muestran aversión (más que simple indiferencia) ha­
cia las oportunidades de cambio. En el estado eufórico o de regocijo, el cliente maníaco
está lleno de planes ambiciosos y exageraciones que encu­
Ideación suicida. Dado que la depresión se caracteri­
bren la realidad. Sus ilusiones suelen ser expansivas, efíme­
za por pensamientos negativos y sentimientos asociados de
ras y satisfacen todos los deseos. Los clientes pueden creer
odio y hostilidad hacia la propia persona, una de las áreas
erróneamente que poseen gran poder y riqueza. Están dema­
más cruciales que ha de valorar la enfermera es el grado de
siado ocupados como para someter sus ideas e impresiones a
ideación suicida del cliente. ¿Qué pensamientos alberga el
a un estudio crítico. La necesidad desesperada de convencer
cliente de quitarse su propia vida? ¿Cuán elevado es el ries­
a los demás de su grandiosidad debe alertar a la enfermera
go de que lo haga? La enfermera ha de asumir que todos los
sobre los sentimientos de incapacidad que el cliente está in­
clientes deprimidos son potencial mente suicidas; la cuestión
tentando superar.
es hasta qué punto lo son.
Aunque no se ha establecido científicamente un cúmulo
de datos para valorar el riesgo de suicidio, las estadísticas * En inglés, en el original, «Jrom bed lo worse», haciendo un juego de
señalan ciertas generalizaciones. De aquellos que intentan palabras con bed (cama), en vez de bad (malo), y worse (peor).
 Capítulo 29: Trastornos depresivo y bipolar 539

Procesos intelectuales del grado o precisión de la percepción, o de la atención.

I.os procesos intelectuales característicos del trastorno del Dado que el cliente intensamente deprimido o mam'aco pue­
estado de ánimo son percepción, consciencia y orientación de sufrir una alteración de la orientación, la enfermera debe
desordenadas. Junto con los cambios en la afectividad y en valorar el conocimiento del cliente de su entorno y de su
el pensamiento descritos previamente, estos procesos desor­ ubicación en el mismo.
denados suelen mermar la capacidad de juicio y de toma de La valoración de los procesos intelectuales también inclu­
decisiones del cliente. En dichos casos, la enfermera debe de­ ye la concepción propia. La concepción propia, o el conoci­
terminar si es necesario liberar al cliente de tomar decisiones miento de uno mismo, depende de la precisión perceptiva y
y cuándo esta acción es terapéuticamente necesaria. Aunque de la conciencia, y se refiere a la capacidad de los clientes
la conducta autónoma es el objetivo a largo plazo para todo para observarse y comprenderse a sí mismos. Los clientes
cliente, a veces, durante episodios de depresión y manía gra­ deprimidos son muy conscientes de su sufrimiento, saben que
ves agudos, la enfermera debe tomar decisiones por los clien­ están enfermos y suelen mostrar cierto deseo de poner fin a su
tes ya que éstos son incapaces de tomarlas por sí mismos. sufrimiento. Lamentablemente, su ambivalencia y descon­
fianza respecto a los demás pueden interferir en su utilización
P ercepción. La percepción de los clientes deprimidos eficaz de los recursos disponibles. En cambio, los clientes
puede estar distorsionada debido a su intensa afectividad. maníacos niegan sus numerosos conflictos y no son conscien­
Perciben un mundo extraño y artificia!. Por ejemplo, un tes de que los están afrontando de una forma poco eficaz.
cliente con profundos sentimientos de culpa puede interpre­
tar el sonido del viento entre los árboles como voces que le Actividad fisiológica y psicomotora
reprochan. Esta mala interpretación de una experiencia sen­ La depresión y la manía son estados físicos y psicológicos.
sorial real se denomina ilusión. Menos a menudo, el cliente La valoración de un cliente con un trastorno depresivo o
gravemente,.deprimido puede sufrir alucinaciones: percep­ bipolar sería incompleta sin una consideración minuciosa
ciones sin que exista ningún estímulo receptor. Las alucina­ del estado fisiológico y de la actividad psicomotora.
ciones auditivas, la forma más frecuente de alteración de la
percepción, suelen representar proyecciones del sufrimiento E fectos físico s de la depresión. En el cliente de­
afectivo. Por ejemplo, los clientes pueden oír voces que les primido, el déficit de la energía psíquica se acompaña de una
culpan o Ies dicen que no sirven para nada. disminución de la energía física. Fisiológicamente, la depre­
En la excitación maníaca se pueden producir alucinacio­ sión se manifiesta de diversas formas. El cliente puede tener
nes, pero no son frecuentes. Como en la depresión, las alte­ dificultad para dormir o puede dormir excesivamente, con
raciones perceptivas en caso de manía suelen tomar la forma sueños desagradables y amenazadores. Puede aparecer anore­
de ilusiones. xia, con pérdida significativa de peso, o aumento del apetito,
con importante aumento de peso. El deseo sexual suele estar
C onsciencia. Entre las alteraciones de la consciencia disminuido, y el hombre puede sufrir impotencia. El cliente
se encuentran aquellas impuestas por la atención desordena­ se puede sentir constantemente fatigado y quejarse de sínto­
da. La atención es la reacción consciente selectiva por la que mas físicos para los que no se encuentra ninguna base orgáni­
una persona examina el mundo exterior en busca de datos ca. Los clientes deprimidos que sufren ilusiones pueden rehu­
útiles. Los sentimientos y las actitudes influyen sobre la sar comer o beber, ya que creen que no merecen sustento.
atención, y los clientes deprimidos y maníacos pueden mos­ A menos que estén agitados y con ansiedad, casi todos los
trar problemas en este área. La atención de los clientes de­ clientes deprimidos aparecen letárgicos y retraídos, y se re­
primidos puede estar tan tenazmente dirigida hacia un con­ sisten al contacto social. El cliente deprimido no tiene inte­
tenido mental limitado que nada desviará su energía hacia rés en su higiene personal ni en las rutinas de higiene y aci­
otra parte. calamiento normales. Puede que el cabello y la ropa estén
Los clientes gravemente deprimidos pueden tener tanto desarreglados y necesiten un baño.
miedo a algún desastre inminente que, de hecho, experimen­
ten confusión. La depresión retardada o vegetativa, en la E fectos físic o s de la manía. El cliente maníaco
que el caudal del pensamiento y la actividad psicomotora presenta algunos de los mismos problemas en su cuidado
están inhibidos, puede causar estupor. En el estupor depresi­ pero por distintas razones. Pueden producirse déficit nutri-
vo se produce una inmovilidad prácticamente completa (ca­ cionales porque no emplee tiempo en comer o porque sea
tatonia), sensorio nublado y preocupación intensa. incapaz de esta actividad, y deshidratación por los mismos
Por otro lado, el cliente maníaco se distrae fácilmente con motivos. Dado que la actividad continua puede no causar
personas, ruidos y actividad en el ambiente. Debido a esta sensación de fatiga, a menudo se produce agotamiento.
falta de atención o confusión, el cliente maníaco puede ser El cliente maníaco a veces se viste de forma extravagante,
incapaz de discriminar entre objetos y personas. La forma utiliza maquillaje inapropiado, y no cuida su higiene perso­
más grave de manía, la manía delirante, se caracteriza por nal. Los episodios maníacos agudos pueden acompañarse de
una actividad continua y sin propósito. cantos, gritos, escritura o destrucción de ropas y propieda­
des. El cliente puede inmiscuirse en las actividades de otros
Orientación. La desorientación en cuanto a lugar, o coleccionar objetos. Aunque este exceso de actividad tiene
tiempo y persona se puede producir en cualquier trastorno un motivo, el cliente no consigue ningún objetivo ya que las
mental e implica una alteración importante de la memoria. tareas o proyectos no se completan.
540 Parte VI: Aplicación del proceso de enfermería a los trastornos de la conducta

La valoración de enfermería sobre un cliente con trastor­ R e su ltad os e s p e r a d o s para el c lie n te

no depresivo o bipolar debe ser un proceso continuo. El es­ deprim ido
tado de ánimo del cliente puede cambiar rápidamente y el Frecuentemente, la valoración de la conducta del cliente de­
potencial suicida es elevado. Las enfermedades físicas com­ primido identificará los resultados esperados del cliente en
plican el cuidado del cliente. Las alteraciones descritas en la relación con las siguientes necesidades:
afectividad, el pensamiento, el intelecto y la actividad psico-
1. Seguridad y salud físicas.
motora deben ser directrices generales. Cuando el cliente
2. Expresión de sentimientos dolorosos negativos.
comienza a recibir tratamiento, sobre todo con medicación o
3. Amor, aceptación y sensación de pertenencia en vez de
terapia electroconvulsiva (TEC), su conducta puede cam­
aislamiento.
biar. El tratamiento somático de la depresión, aunque útil
4. Sensación de sentirse útil y necesario.
para el cliente, puede complicar la valoración de enfermería.
5. Oportunidades para conseguir objetivos que merezcan
la pena.
DIAGNÓSTICO ENFERMERO 6. Oportunidades de autonomía y autorrealización.
i
La enfermera analiza los datos de valoración para formar la Estas necesidades son consecuencia directa de la esencia
base de los diagnósticos enfermeros, los cuales guían la pla­ de la depresión, un estado de soledad, sin amor y sin espe­
nificación, la ejecución y la evaluación de las intervencio­ ranza, y son abordables por la enfermera ya que todas depen­
nes de enfermería. den de relaciones con otros seres humanos. Estas necesidades
Los siguientes diagnósticos enfermeros pueden aplicarse van más allá de la experiencia de la hospitalización.
a clientes con trastorno depresivo o bipolar:
1. Afrontamiento individual inefectivo. R e su lta d o s e s p e r a d o s para el c lie n te
2. Desesperanza. m an íaco
3. Sufrimiento espiritual. La valoración del cliente determina una lista diferente de
4. Aislamiento social. necesidades durante el estado maníaco:
5. Deterioro de la interacción social. 1. Seguridad y salud físicas.
6. Trastorno de la autoestima. 2. Oportunidades para canalizar la energía física y psíquica.
7. Alteración de los procesos de pensamiento. 3. Percepción precisa de la realidad.
8. Impotencia.
9. Riesgo de violencia: autolesiones. El cliente maníaco tiene las mismas necesidades subyacen­
10. Alteraciones sensoperceptivas. tes de amor y autonomía que el cliente depresivo muestra de
11. Déficit de autocuidado. una forma más obvia. Sin embargo, durante el episodio ma­
12. Riesgo de lesión. níaco, la fuerte negación del cliente requiere que la enfermera
13. Alteración del patrón de sueño. posponga la mayoría de las actuaciones interpersonales enca­
14. Alteración de los procesos familiares. minadas a satisfacer esas necesidades subyacentes.
15. Disfunción sexual.
16. Estreñimiento. P lan ificación para d e s p u é s del alta
17. Alteración de la nutrición, por defecto. En su mayoría, los clientes con trastornos depresivos y bipo­
18. Riesgo de alteración de la nutrición, por exceso. lares han funcionado en la sociedad como miembros adultos
de familias, y serán capaces de volver a hacerlo en el futuro.
Por consiguiente, la planificación debe extenderse más allá
PLANIFICACIÓN del tiempo y del lugar de la hospitalización. La familia del
La enfermera puede trazar planes para los clientes con tras­ cliente debe ser incorporada al plan de cuidados para evitar
tornos del estado de ánimo con un sentimiento legítimo de que el cliente se sienta abandonado y solo.
optimismo. La manía y la depresión son cuadros limitados Otros recursos, como la iglesia, el trabajo y los grupos
temporalmente; en la mayoría de los casos, la enfermera ve­ sociales, deben ser mantenidos dentro de lo posible. ¿Qué
rá al cliente retornar a un estado de funcionamiento más sa­ oportunidades de empleo estarán disponibles para el clien­
ludable. Esto no implica que la asistencia médica y enferme­ te? ¿Qué oportunidades de socialización se le presentarán al
ra no sean necesarias. Ambas pueden disminuir la cliente? ¿A quién puede recurrir el cliente cuando se sienta
intensidad y la duración de estos eslados afectivos y, quizás estresado? Estas y otras preguntas similares deben ser res­
incluso, salvar la vida del cliente. pondidas mientras la enfermera y otros miembros del equi­
No existe una forma única de abordar a los clientes ma­ po de salud mental planean el retomo al hogar y a la comu­
níacos o depresivos. La enfermera debe considerar al cliente nidad con el cliente y su familia.
como un individuo. La colaboración, compartiendo y com­
parando percepciones con otros miembros del equipo sani­ INTERVENCIÓN PARA EL CLIENTE
tario, es esencial. La identificación de los resultados espera­
CON DEPRESIÓN
dos en la conducta del cliente debe ser un esfuerzo
combinado de aquellos implicados en el cuidado, incluyen­ Tras identificar los diagnósticos enfermeros y los resultados
do al propio cliente y a su familia cuando sea posible (Plan esperados para el cliente con trastorno depresivo, la enfer­
de cuidados de enfermería 29-1 y 29-2). mera identifica las actuaciones de enfermería diseñadas para
 Capítulo 29: Trastornos depresivo y bipolar 541

Cliente deprimido

Diagnóstico enfermero
• . i ■ ■
Riesgo de violencia: autolesiones, relacionado con sensación de inutilidad. .

Resultado esperado
El cliente acordará y firmará un pacto de «no hacerse daño».

Intervención Razonamiento
Establecer una relación de confianza enfermera-cliente. Una relación basada en la confianza ayuda a satisfacer las
necesidades de dependencia del cliente, reduce la ansiedad y
controla el riesgo de suicidio.
Tomar las precauciones necesarias frente al suicidio según la La prevención de las actividades autolesivas garantiza la
política y el procedimiento del programa de tratamiento. seguridad del cliente. -/
Vigilar la seguridad del entorno del cliente, incluyendo el Las medidas de seguridad son parte de las responsabilidades
control de artículos peligrosos, la vigilancia de la éticas y legales de la enfermería.
administración de medicamentos y la observación constante.
Administrar medicación frente a los síntomas diana y educar El alivio de los síntomas y la instrucción favorecen el
sobre los medicamentos al cliente y a su familia. cumplimiento de la pauta de medicación.
Centrarse en el estado emocional y las aptitudes del cliente en Centrarse en los sentimientos del cliente transmite dedicación.
vez de en sus intentos de hacerse daño.

Evaluación
El cliente cumple el pacto de «no hacerse daño» y permanece seguro.

Diagnóstico enfermero
Déficit de autocuidado: alimentación; vestido-acicalamiento; baño-higiene, relacionado con disminución del interés
por las actividades diarias y bajo nivel de energía.

Resultado esperado
El cliente comerá, se bañará y vestirá de forma independiente.

Intervención Razonamiento .
Esperar que el cliente haga comidas regulares y dejar tiempo Una persona deprimida puede negarse a comer o a realizar otras
suficiente al cliente para que coina; dar de comer al cliente si es actividades de autocuidado.
necesario.
Bañar al cliente diariamente, si es necesario, y supervisar las Satisfacer las necesidades de higiene del cliente cuando éste es
actividades relacionadas, como el cuidado de la boca y del pelo. incapaz de hacerlo valida su estima y su dignidad.
Ofrecer al cliente opciones limitadas de vestimenta o elegirle la Ofrecer elecciones simples ayuda al cliente a hacerse más
ropa. independiente.
Reforzar cualquier esfuerzo de autocuidado del cliente. Es más probable que se mantenga una conducta reforzada.

Evaluación
El cliente realiza las actividades de autocuidado de forma independiente.

continúa
542 Parte VI: Aplicación del proceso de enfermería a los trastornos de la conducta

■ . - ■ ■ - ■ 1 ■ •
Diagnóstico enfermero
Alteración del patrón de sueño relacionada con despertarse pronto por la mañana, dificultad para conciliar el sueño, o
ambos.
¿ w ry

Resultado esperado
•• -...- El cliente dormirá al menos 5 horas cada noche.

Intervención Razonamiento

Establecer un horario regular de sueño y vigilia. El establecimiento de rutinas sueño-vigilia favorece un

descanso suficiente.
Animar al cliente a realizar ejercicios físicos diariamente; El ejercicio aumenta la sensación de bienestar estimulando la
prohibirle quedarse dormido durante el día. liberación de endorfmas, y contribuye a sentir fatiga a la hora de
acostarse.
Establecer un gráfico de registro del sueño. Los datos relacionados con los paüones de sueño y vigilia
ayudan a determinar futuras intervenciones.
Promover la relajación a la hora de acostarse ofreciendo un Las medidas de relajación favorecen el sueño.
baño sedante o leche templada y disminuyendo los estímulos y
ambientales.

Evaluación
El cliente refiere una cantidad suficiente de sueño tranquilo.

Diagnóstico enfermero
Trastorno de la autoestima relacionado con sentimientos de abatimiento.

Resultado esperado
El cliente identificará dos atributos positivos en su persona y utilizará un autodiálogo positivo.

Intervención Razonamiento

Programar detalles regulares con el cliente que aseguren su La valía del cliente se confirma cuando la enfermera le dedica
intimidad, y transmitirle su importancia como individuo. tiempo y dedicación.
Señalar al cliente que los comentarios de infravaloración Los abordajes cognitivos presentan la realidad desafiando las
bloquean la comunicación. ideas negativas sobre uno mismo.
No permitir al cliente que dé vueltas a los fallos; redirigirle a los Centrarse en el presente promueve un afrontamiento eficaz.
problemas presentes o implicarle en otro tipo de actividad.
Ayudar al cliente a reconocer las oportunidades para sentirse La autovalía se potencia mediante el reconocimiento de los
satisfecho por los logros propios. propios logros y capacidades. '
Incluir al cliente en actividades de grupo que ofrezcan La participación satisfactoria en grupos refuerza los logros, del
satisfacción. cliente y la continuidad de la participación.

Evaluación

El cliente refiere una sensación positiva de autovalía.

 Capítulo 29: Trastornos depresivo y bipolar 543

Diagnóstico enfermero
Impotencia relacionada con la sensación de incapacidad y la conducta poco enérgica del cliente.

Resultado esperado .
El cliente tomará decisiones con respecto a sus cuidados, tratamiento, y sus planes de futuro.

Intervención Razonamiento
. , ...
Apoyar los intentos de toma de decisiones del cliente. El refuerzo positivo favorece la toma de decisiones.
Favorecer y utilizar el modelo de roles, del proceso de Mediante el modelado se pueden aprender nuevas conductas. >'
resolución de problemas, en la toma de decisiones.
Dejar tiempo suficiente al cliente para que piense y actúe. Los clientes con depresión pueden tener un pensamiento
perezoso y unas respuestas conductuales lentas.
Comunicar claramente al cliente lo que se espera de él. Las expectativas claras sobre la conducta proporcionan
directrices para la propia motivación.
Ayudar al cliente a formular un plan escrito de actividad, Los planes de actividad por escrito fomentan la sensación de
primero para el día a día, después para períodos más largos. control. .

Evaluación
El cliente manifiesta mejoría en sus habilidades de toma de decisiones.

Diagnóstico enfermero
Afrontamiento individual inefectivo relacionado con sentimientos de depresión y falta de energía.

Resultado esperado
El cliente expresará verbalmente sus sentimientos e identificará y utilizará habilidades de afrontamiento eficaces.

Intervención Razonamiento
. >.w . . . . . . . . . . . . I I C]
’ - -■ . • ’■ .
Iniciar una interacción con el cliente con una base estable. Los individuos con depresión carecen de la energía y del"
impulso para establecer un contacto interpersonal.
Favorecer la verbalización de sentimientos, por ejemplo, La verbalización de sentimientos permite al cliente examinar
«pareces bastante enfadado esta mañana». las relaciones entre sentimientos, acontecimientos y conductas.
Favorecer la expresión físicá de los sentimientos, como golpear Los sentimientos pueden expresarse de forma no verbal, así
almohadas o un saco de boxeo y martillear objetos. como verbalmente.
Refrenar el impulso de animar a los clientes para que salgan de Las buenas intenciones de las enfermeras al animar a los clientes a
la depresión. salir de la depresión no tienen ningún efecto para aliviarla.
Explorar con el cliente aquello que contribuye a perpetuar la El cliente puede necesitar ayuda para explorar los sentimientos
sensación de depresión (¿cuáles son las ganancias de culpa, incapacidad, etc., que subyacen a la depresión.
secundarias?).

Evaluación
El cliente expresa sus sentimientos y manifiesta la utilización de habilidades eficaces de afrontamiento.

IIP

lograr esos resultados. La conducta cambia lentamente, y el Seguridad y salud físicas

cliente puede sufrir períodos de regresión. Las actuaciones
de la enfermera deben acompañarse de expectativas realis­ Dism inución del riesgo de suicidio. La necesi­
tas sobre el cambio de conducta. Incluso cambios menores dad del cliente deprimido de seguridad y salud físicas re­
en la conducta del cliente deben ser considerados significa­ quieren que la enfermera mantenga una vigilancia constan­
tivos; el abordaje de enfermería no debe ser descartado pre­ te, por la posibilidad de suicidio y de otras conductas
maturamente (Estudio casuístico 29-1). autodestructivas. Una vez que la enfermera ha determinado
544 Parte VI: Aplicación del proceso de enfermería a los trastornos de la conducta

Cliente con trastorno bipolar de tipo maníaco

Diagnóstico enfermero
Riesgo de lesión relacionado con exceso de actividad y conducta impulsiva.

Resultado esperado
El cliente se mantendrá libre de lesiones.

Intervención Razonamiento
Mantener los estímulos ambientales en un nivel mínimo. 1.a disminución de los estímulos reduce el potencial de
conducta impulsiva, de exteriorización. El cliente puede tener
que ser apartado de la compañía de otros clientes si infringe us
derechos.
Proporcionar al cliente suficiente espacio en el que moverse. El aumento del nivel de energía puede ser canalizado a través
de actividades como caminar o pasear.
Ayudar al cliente a implicarse en actividades, como escribir o La escritura y el dibujo canalizan la energía y permiten al
dibujar, para disipar energía. cliente expresar sus sentimientos.
Establecer y mantener límites a la conducta de exteriorización. Son necesarios límites claros a la conducta para proporcionar
un control externo cuando el cliente carece de control interno.

Evaluación
El cliente permanece físicamente seguro.

Diagnóstico enfermero
Déficit de autocuidado: alimentación; baño; higiene; uso del WC, relacionado con un nivel excesivo de energía
y distraimiento.

Resultado esperado
El cliente realizará las actividades de autocuidado como comer, bañarse y usar el WC de forma independiente.

Intervención Razonamiento
Proporcionar alimentos en porciones que el cliente pueda llevar Él cliente con conducta maníaca es «impulsado a motor»,
consigo; no esperar que el cliente se siente para comer. distraíble y necesita tomar alimentos mientras no cesa de
moverse.
Proporcionar de 6 a 8 vasos de líquidos al día. El aumento de las demandas metabólicas asociado al
movimiento constante del cliente puede provocar
deshidratación.
Elegir alimentos para el cliente que. proporcionen las calorías El movimiento excesivo del cliente requiere calorías
adicionales necesarias. . . adicionales y alimentos con un valor nutricional elevado.
. •
Mantener un registro de entradas y salidas, si es necesario. La enfermera debe vigilar la adecuación entre la ingestión y la
eliminación del cliente.
Recordar al cliente que se, bañe, se cepille los dientes y utilice el Los clientes pueden estar demasiado distraídos y «ocupados»
aseo; y ayudarle según precise. para mántener su higiene y acicalarse, a menos que se les
' recuerde y ayude.
Ayudar al cliente a elegir las ropas adecuadas para el clima y la El cliente con conducta maníaca puede utilizar ropas sugerentes
situación. o inapropiadas, a menos que se le indique lo contrario.

Evaluación
El cliente realiza las actividades de autocuidado como comer, bañarse y usar el WC adecuadamente.
 Capítulo 29: Trastornos depresivo y bipolar 545

Plan de cuidado
Diagnóstico enfermero
Deterioro de la interacción social relacionado con impaciencia con los demás e incapacidad para tolerar la frustra-
ción. ' ■ y ,. . . ■ ■ ■ ’ • '■'' '■ ' ■ .
•. - ' • * ’ ~ ■' ‘ -
Resultado esperado : ■' ;■ • ■
. * , '• ' '•
' .^ „ Iv* f £ ■' \ , i {. ^ l ,
El cliente identificará los problemas en su relación con los demás y las conductas que interfieran en la socialización.' %
y -v ■’ ■ • .
Intervención Razonamiento ■
Ayudar al cliente en su interacción con la enfermera y con otras La interacción con un grupo puede ser demasiado estimulante
personas en una situación social. para el cliente. Es preferible Una interacción social limitada.
Planear situaciones en las que el cliente experimente una El cliente con conducta maníaca tiene dificultad para cooperar;
interacción satisfactoria con otros; elegir actividades como por consiguiente, las situaciones controladas en las que el
participar en la elaboración de una comida o de un proyecto cliente tiene un papel específico en un proyecto pueden
artístico. ■ >. ’j , , - .■ .• promover una mejoría de la interacción social .
Utilizar la persuasión mejor que la fuerza. La utilización de ja fuerza produce enfados y conducta
desafiante.
Señalar las conductas que provocan rechazo por parte de los
. ' •- •’ .
Discutir las.conductas problemáticas ayuda al cliente a explorar
demás (como exigencia de privilegios, control de los demás, sus efectos sobre los demás.
manipulación) de una forma no acusatoria.
Reforzar la utilización de habilidades sociales eficaces, como La conducta que se refuerza es más probable que continúe.
tener en cuenta a los demás, mostrarse servicial y esperar
■ tumos. ■ ■' '■ ; ‘ ■ ' ■ ' -

I ^ m v |g ¡ |
Evaluación

El cliente y otros refieren la utilización de habilidades sociales más productivas por parte dele; líente.

. .■■■■; : . • . . . . . . ■ . . ■. :• ■ . ■ .■
Diagnostico enfermero
■ ■ . . ■ ■ ■ • .• : * . .
..
Alteraciones sensoperceptivas relacionadas con «pensamientos a la carrera» y sobrecarga sensorial.:

■ ■ . ■ V• •
Resultado esperado
■ , : : . : .. '' . . v ■
El cliente referirá una disminución en la sobrecarga sensorial y en la incidencia de pensamientos airopelládos.
■ ' : - . ■ .
Intervención Razonamiento i < ^ *¿ jS Ifljp?§
Minimizar los estímulos ambientales. La disminución de los estímulos reduce el grado de distracción
del
Clarificar la realidad al clienté. La sobrecarga sensorial y la actividad excesiva pueden tiacér^í
que el cliente confúnda la realidad. : . i -
Informar:al cliente cuando la conversación no se entienda;, El cliente Coqíuga de'ideas necesita ayuda m
ayudar al cliente á centrarse en una cosa cada vez. actividad o conversación. ■

Evaluación
' ■■ ■■ ■ ;, . ■■
.-. ■•■...
■ : ■ El cliente refiere menos afectación por pensamientos atropellados y sobrecarga sensorial. : . .
.' ' ' ' ■ . . - . '. ' -

■ . . . . . . . . ' .. . . . . , coní¡r¡itíi
546 Parte VI: Aplicación del proceso de enfermería a los trastornos de la conducta

Diagnóstico enfermero
Alteración de los procesos del pensamiento relacionada con ideas de grandiosidad propia,

Resultado esperado
El cliente difererifciará entre realidad e ilusiones.

Intervención Razonamiento
.. , . . -
Reforzar la realidad, no hablando o discutiendo sobre las Las ideas delirantes; se ven reforzadas por discusiones^^-# ,
ilusiones del cliente. - • desafíos ' \ * .
Respetar al cliente sin burlarse de la conducta que aparece El tratamiento respetuoso mantiene la dignidad del cliente y le
durante la fase maníaca. protege del ridículo frente a los demás.
Proteger al cliente de posibles autolesiones y evitar que regale Las intervenciones de seguridad son responsabilidad esencial
sus posesiones. de la enfermería.

Evaluación
El cliente distingue la realidad de las ilusiones.

que el cliente es un suicida, son necesarias diversas actuacio­ Además de satisfacer las necesidades de dependencia, la
nes. El cliente debe ser observado frecuente o continuamente, enfermera debe utilizar la relación terapéutica para ayudar a
siempre por las mismas personas. La enfermera debe asegu­ los clientes deprimidos a comprender la crisis, a adquirir
rarse de que el entorno esté lo más libre posible de potencia­ conciencia y aceptación de sus sentimientos (que pueden ser
les peligros. Cinturones, hojas de afeitar, tijeras u otros obje­ hostiles), y a explorar mecanismos de afrontamiento distin­
tos afilados han de ser retirados. La enfermera debe estar muy tos a la autodestrucción.
alerta a los medicamentos que toma el cliente y a la posibili­ Las enfermeras basan sus reacciones ante los clientes
dad de que éste almacene dosis suficientes para una futura suicidas en la creencia de que cuando hablan de suicidio,
ingestión letal. La sobredosis con fármacos es la forma más intentarán suicidarse; las amenazas e intentos deben ser
frecuente de intento de suicidio y de suicidio consumado9. Si considerados seriamente. Las enfermeras no deben negar
estos clientes abandonan la unidad o el hospital por cualquier los sentimientos del cliente evitando discutir los pensa­
motivo, sus pertenencias deben ser inspeccionadas cuidado­ mientos suicidas. Dichas discusiones no harán que los
samente cuando les sean devueltos. Las instalaciones psi­ clientes se suiciden ni que aumente el riesgo de suicidio;
quiátricas deben disponer de una descripción detallada y por antes al contrario, es probable que reduzcan el nivel de
escrito sobre las precauciones a tomar cuando los clientes ansiedad. Los clientes suicidas son ambivalentes en cuanto
son considerados como suicidas. La enfermera debe estar a la muerte, y la enfermera debe potenciar los argumentos
familiarizada con dichas precauciones y asumir la responsa­ que el cliente acepta u ofrece para seguir viviendo. El
bilidad de su iniciación, aplicación y modificación. cliente que se suicida no necesariamente es un psicótico ni
Existe una relación estrecha entre el suicidio y la teoría de está mentalmente enfermo. En muchos casos, el riesgo de
crisis. La enfermera puede considerar la crisis suicida como suicidio es m ayor cuando el cliente está emergiendo de las
una oportunidad terapéutica. El cliente puede estar en situa­ profundidades de la depresión y parece estar mejorando. El
ción de aprender nuevas habilidades de afrontamiento a uti­ cliente tiene entonces la energía física y mental necesaria
lizar después de que la crisis haya remitido. Si la enfermera para concebir un plan y ¡levarlo a cabo. De hecho, el clien­
aún no ha establecido una relación con el cliente, resulta te puede sentir y comunicar alivio al encontrar una solu­
imperativo que ella o cualquier otro miembro del equipo ción definitiva (es decir, el suicidio) a sus problemas (véa­
sanitario lo haga en este momento. Siendo el suicidio un se el Capítulo 42, «Suicidio»).
reclamo de amor, ayuda y atención, el cliente debe sentir
que alguien percibe estas necesidades y las atiende. La en­ Asegurar la salud física. Los clientes gravemente
fermera puede determinar que el riesgo de suicido es tan deprimidos pueden no tener suficiente energía para atender
elevado que el cliente no debe ser dejado solo, ni siquiera en las necesidades corporales. La enfermera debe realizar lo
el cuarto de baño. Son intervenciones importantes: el reco­ siguiente mientras el cliente no pueda hacerlo por sí mismo:
nocimiento de la situación que estresa al cliente y la oferta
de apoyo y ayuda para controlar estos impulsos. La satisfac­ 1. Bañar al cliente.
ción de las necesidades de dependencia durante este período 2. Ayudar al acicalamiento del cliente, como el cuidado
de estrés agudo puede reducir el nivel de ansiedad del clien­ del cabello o de las uñas.
te, lo cual, a su vez, disminuye el riesgo de suicidio. 3. Seleccionar ropas adecuadas.
 Capítulo 29: Trastornos depresivo y bipolar 547

Depresión mayor mirada o moverse, se mueve lentamente

. cuando se le solicita.
La Sra. A fue ingresada en la unidad por su hermano B) Patrones de comunicación.
mayor, que resumió su vida a la enfermera. La Sra. A 1. Cuando se la anima a hablar, insiste en su
había nacido en un momento de dificultades financieras culpa e inutilidad.
de sus padres, pero su vida transcurrió sin complicacio­ 2. La comunicación es comprensible.
nes hasta los 7 años de edad, cuando falleció su madre y C) Contacto con el entorno.
ella asumió muchas tareas domésticas. Aunque su padre 1. Orientada en tiempo, lugar y persona. ..
la cuidaba, trabajaba duro y pasaba poco tiempo con ella. . 2. No se distrae con las vistas o los sonidos
Asumió la responsabilidad de cocinar para su padre y su de la habitación. '" KV 'r1' ' ' -
hermano mayor, así como tomar las decisiones relacio­ D) Sensorio e inteligencia.
nadas con el mantenimiento doméstico. La Sra. A finali­ 1. La memoria es precisa para eventos re­
zó el bachillerato superior y la carrera de económicas, cientes y remotos.
con escasas actividades sociales debido al cuidado de su 2. Algo despegado y carente de atención;
padre y su hermano. Sin embargo, conoció a un hombre afirma que le gustaría descansar.
joven en la oficina en la que trabajaba y posteriormente E) Procesos del pensamiento.
contrajeron matrimonio. La Sra. A le había dicho a su 1. Coherentes.
hermano que se sentía feliz por primera vez desde la in­ F) Contenido del pensamiento.
fancia. Fue una buena madre para sus dos hijos y disfrutó 1. Da vueltas continuamente a su inutilidad y
de su hogar y su familia. Cuando su hijo mayor se casó y se pregunta por qué debería seguir.
dejó el hogar, experimentó una fuerte sensación de triste­ 2. No refiere ilusiones ni alucinaciones.
za y perdida. Sin embargo, continuó cuidando de su hija G) Valoración social.
y su marido y, de vez en cuando, disfrutaba con activida­ 1. La Sra. A pertenece a la clase media alta,
des lúdicas y en su casa. es universitaria y tiene la carrera de econó­
Dos años después de casarse el hijo, el marido de la micas.
Sra. A falleció. Esto ocurrió 6 meses antes de que fuera 2. Sus padres han fallecido: su madre murió
ingresada en el hospital. Al principio, la Sra. A había cuando ella tenía 7 años. Su marido falle­
mostrado muy poco pesar y no había llorado. ció hace 6 meses. Familiares vivos: hijo
Al ingresar, la Sra. A lloraba frecuentemente y refería casado, hermano mayor e hija de 16 años
sentimientos de culpa y de no valer para nada. Había per­ que vive con ella.
dido el interés en los amigos y en los acontecimientos 3. Los hijos no parecen sorprendidos por el
sociales. Su hermano mayor la había llevado al médico estado de su madre; sin embargo, están
por problemas de estreñimiento, anorexia y dificultad preocupados. Su hermano mayor, que la
para conciliar el sueño, y estaba preocupado porque pu­ trajo al hospital, afirma que lleva años es­
diera hacerse daño a sí misma. La historia, el aspecto tando triste, pero nunca así de mal.
general, el contenido del llanto y el potencial de violen­ 4. La familia planea visitas diarias, quiere
cia con autolesión de la Sra. A llevaron al médico a con­ participar en conferencias familiares o en
siderar que era necesaria la hospitalización. No tenía his­ la terapia, y están ansiosos porque la Sra.
toria de ingresos psiquiátricos previos. A sea dada de alta lo antes posible.
Tras hablar con la Sra. A en un ambiente tranquilo en H) Valoración física.
su habitación, se obtuvieron los siguientes datos, de los 1. Refiere estreñimiento; presencia de ruidos
que derivaron ciertos diagnósticos enfermeros y la ejecu­ abdominales pero hipoactivos.
ción de un plan de cuidados’(véase el Plan de cuidados 2. Pesa 50 kg, refiere haber perdido 4 kg en
de enfermería para el cliente deprimido, 29-1). un mes y afirma que sólo ver la comida le
I. Datos objetivos. . produce náuseas. .
A) Aspecto general, actitud y actividad, 3. Duerme sólo 3-4 horas por la noche, refie­
1. Aspecto: viste ropa de estar en casa arru­ re dificultad para conciliar el sueño y se
gada, cabello sin peinar, sin maquillaje. despierta pronto por la mañana.
2. Actitud: parece triste, melancólica, res­ II. Datos subjetivos.
ponde muy lentamente a las preguntas. A) Patología de presentación.
3. Actividad: mira al suelo, permanece senta­ La Sra. A afirma que el motivo para venir al
da durante largos períodos sin levantar la hospital ha sido que «mi hermano estaba preo-
548 Parte VI: Aplicación del proceso de enfermería a los trastornas de la conducta

cupado porque no comía y no dormía, así como Preguntas para discusión

por mi falta de energía. Me paso la mayor parte
del tiempo llorando, y me gustaría tomar algún 1. Explorar el papel del duelo y la pérdida no resueltos
medicamento .que me aliviara este estreñimien­ como factor desencadenante de la depresión.
to». 2. ¿Qué consideraciones psicosociales ha de conocer la
B) Acontecimiento desencadenante. enfermera con respecto a la planificación de cuida­
La Sra. A cuenta el fallecimiento de su marido dos con la Sra. A y su familia?
hace 6 meses y afirma que él era su esperanza 3. ¿Cómo podría facilitar la enfermera que la cliente
en la vida, su amor y su seguridad. Sin embar­ empezara a analizar sus problemas?
go, no relaciona esta pérdida con su estado ac­ 4. ¿Cuál es la necesidad prioritaria de la Sra. A al in­
tual de llanto, náuseas, insomnio y estreñimien­ gresar en el hospital?
to. Afirma haber tenido «temporadas tristes» 5. ¿Qué recursos comunitarios proporcionaría a la
desde que es capaz de recordar. cliente y a su familia tras el alta?

4. Asegurar la ingestión de alimentos nutritivos, lo cual ellos necesitan alguna forma de expresión. En cada fase de su
puede implicar sentarse con los clientes mientras comen. evolución, la depresión incluye un componente de ira, ya sea
5. Eliminar del ambiente peligros potenciales, como mue­ visible o invisible, consciente o inconsciente. Independien­
bles mal colocados, alfombras deslizantes y áreas mal temente de si el cliente parece enfadado, necesita a alguien
iluminadas. con quien compartir su tristeza y verbalizar su culpa. La
6. Mantener un registro de los patrones de sueño, función enfermera no debe intimidarse o desanimarse por estas inte­
intestinal y función menstrual. racciones. A veces, las enfermeras suponen erróneamente
7. Identificar la necesidad de posteriores actuaciones mé­ que hacer que las cosas sean mejores para el cliente es res­
dicas o enfermeras. ponsabilidad de la enfermería. Incluso aunque los clientes
manifiesten una impotencia extrema, la enfermera no debe
Promoción de la actividad física. Se debe ani­ abordarles como si fueran seres inútiles.
mar a los clientes deprimidos a que realicen ejercicio físico Puede ser conveniente que la enfermera explore con el
para quemar energía y obtener una sensación de bienestar cliente qué es lo que hace que se mantenga la depresión.
físico, control y realización (véase el Recuadro 29-8). Dado Una vez que el cliente identifica las conductas reforzadoras
que la actividad se acompaña de placer, el cliente debería de la depresión que sirven para suscitar simpatía en los de­
participar en actividades que previamente hubieran servido más, como el llanto, el cliente puede decidir dejar de acudir
de refuerzo, como footing, tenis o labores domésticas, inclu­ a esas conductas y dejar de hablar de depresión.
so aunque no quiera. Los clientes progresan desde una acti­
vidad solitaria a una actividad no competitiva con otros, Comunicación terapéutica. La enfermera escucha
hasta una actividad competitiva con otros. activamente y demuestra aceptación de los sentimientos y
pensamientos comunicados por el cliente (Recuadro 29-9).
Vigilancia de los e fe c to s secundarios de la me­ Si la enfermera se retrae o rechaza más abiertamente a los
dicación. Si el cliente deprimido está tomando medica­ clientes o los sentimientos que éstos expresan, refuerza la
ción antidepresiva, la enfermera debe estar familiarizada idea del enfermo depresivo de que no conviene expresarse y
con sus efectos secundarios. Éstos pueden incluir estreñi­ que a nadie le importa. Las enfermeras no deben disuadir a
miento, boca seca, sedación, pérdida de acomodación vi­ los clientes de su tristeza con inadecuadas manifestaciones
sual, cefalea, mareos, náuseas, vómitos, aumento de la suda­ de jovialidad y optimismo, u ofreciendo falsos compromisos.
ción, y aumento o pérdida de peso. Estos efectos secundarios
pueden ser minimizados o evitados aumentando gradual­ Influencias culturales. La expresión abierta de los
mente las dosis hasta alcanzar el nivel terapéutico óptimo,6. sentimientos está influida por la herencia cultural. Las per­
La enfermera debe discutir los posibles efectos secundarios sonas del sur de Europa y de la cultura latinoamericana tien­
con el cliente y animarle a informar si aparece alguno. den a ser muy expresivas: las del norte de Europa y las de las
culturas asiáticas no lo son. Algunas personas creen que ex­
Expresión d e s e n tim ie n to s presar los sentimientos es un signo de debilidad que se debe
Exploración de la ira y la tristeza. Los clientes evitar a cualquier precio. Esta creencia está demostrada en
deprimidos temen la comunicación abierta y la intimidad; la subcultura del sexo. En muchas sociedades, es aceptable
sin embargo, los sentimientos que hacen estragos dentro de que las niñas y mujeres expresen sus sentimientos, pero no
 Capítulo 29: Trastornos depresivo y bipolar 549

ocasionalmente, manipuladores y pegajosos. Las enfermeras

Recuadro 29-8 suelen sentirse frustradas y enfadarse con ellos como respues­
ta. Planear y compartir el cuidado del cliente con otros miem­
bros del equipo sanitario ofrece a las enfermeras un grupo de
El fenómeno cerebro-cuerpo apoyo y una oportunidad para expresar y explorar sus senti­
mientos. La familia del cliente, que puede haberse sentido
El ejercicio físico, como caminar, correr, montar en frustrada de forma similar, puede animarse al enterarse de
bicicleta, nadar o hacer aerobic, pueden ser antídotos que la depresión es autolimitada y cabe esperar un futuro en
poderosos para la depresión y la ansiedad por los si­ el que el cliente retomará a un nivel más normal de funcio­
guientes motivos: namiento. La implicación de los miembros de la familia en
el tratamiento del cliente puede ayudar a determinar el gra­
1. El ejercicio produce una sensación de mayor
do de adaptación y crecimiento que la familia entera es ca­
energía mental y concentración. Las personas
paz de conseguir como resultado del episodio depresivo.
que hacen jogging expresan sensación de mayor
agudeza mental y horas de lucidez después de co­
rrer. Sentimientos de aceptación y pertenencia
2. El ejercicio alivia la tensión. La actividad exte­ La enfermera puede iniciar una relación terapéutica con el
nuante es totalmente absorbente, no permitiendo cliente deprimido para facilitar los sentimientos de acepta­
al participante preocuparse por cualquier otra ción y pertenencia. Puede programar horas regulares de reu­
cosa. La tensión puede no retomar hasta horas nión, asegurando así la privacidad y transmitiendo al cliente
después del ejercicio. El esfuerzo de un sistema que es importante como individuo. Estas citaciones indivi­
orgánico puede ayudar a relajar otro. duales sólo deben plantearse si la enfermera es verdadera­
3. El ejercicio es un juego de adultos, acompañado mente capaz de cumplirlas y manejarlas. El grado de con­
de disfrute y despreocupación. fianza y la coherencia de la enfermera son esenciales en la
4. El ejercicio produce una sensación de autovalía. asistencia al cliente deprimido.
Los participantes establecen objetivos progresi­ La enfermera también ha de mantenerse sensible al entor­
vos que son realizables y no compiten con otros. no y cuestionarse continuamente cómo otros clientes y el
Es difícil compadecerse a uno mismo y hacer personal influyen sobre el cliente deprimido. ¿Está siendo el
ejercicio a la vez. cliente incluido en las actividades? ¿Se está relacionando
5. El ejercicio produce una sensación de control. con otro y, en caso positivo, a qué nivel? La enfermera de
Ofrece al participante una libertad no experimen­ salud mental y psiquiatría generalmente tiene más oportuni­
tada en otros aspectos de la vida. El ciclista o el dades para hacer estas observaciones y manipular el entorno
corredor no dependen de nadie para hacer ejerci- en beneficio del cliente que cualquier otro miembro del
ció. equipo sanitario.
6. El ejercicio puede simbolizar una participación
activa en la vida y servir como una forma social­ Sensación de ser útil y necesario,
mente aceptable de autoafirmación.
y sensación de realización
La energía mental, la despreocupación, la autova­ La enfermedad y la hospitalización, ya sea por motivos físi­
lía, la autonomía y la autoafirmación son la antítesis cos o mentales, suelen hacer que el cliente experimente cier­
de la depresión. El movimiento, mediante el ejercicio to grado de impotencia y dependencia. Consecuentemente,
físico, puede ser una prescripción de elección para los será difícil promover en él sentimientos de utilidad o de ser
trastornos del estado de ánimo. necesario. Sin embargo, la enfermera debe servirse de todas
las oportunidades que se presenten para desarrollar y refor­
zar estos sentimientos. Tan pronto estén listos los clientes,
deben participar en grupos que compartan la toma de deci­
los niños y los hombres. La enfermera debe tener en cuenta siones referentes a la unidad o el centro en que se está pres­
estas diferencias culturales al realizar su trabajo. tando el cuidado. También se debe animar a los clientes para
que asuman cierta responsabilidad en la planificación y la
Refuerzo positivo. Otro abordaje útil en el trata­ realización de actividades sociales, y para que participen en
miento de la depresión es el concepto del refuerzo positivo. otras tareas en la unidad.
La enfermera puede proponer el uso de un «estuche antide­ Un cliente gravemente deprimido se encuentra en un esta­
presión», que contenga ítems placenteros, objetos persona­ do de letargía e inactividad y puede no ser capaz de funcio­
les de tiempos felices o recordatorios de actividades futuras. nar como un miembro efectivo de un grupo; esperar esto de
Los clientes elaboran este estuche y recurren a él cuando se un cliente puede reforzar su autoconcepto negativo. La en­
sienten deprimidos. fermera debe valorar al cliente cuidadosamente antes de
transmitirle expectativas. El cliente gravemente deprimido
Efectos sobre el cuidador. La depresión es conta­ puede beneficiarse de una relación inicial persona a persona,
giosa y las personas deprimidas tienden a alejar a los demás. que gradualmente se amplíe para incluir una esfera mayor
Los clientes deprimidos son reiteradamente negativos y, de personas con las que el cliente se sienta cómodo.
550 Parte VI: Aplicación del proceso de enfermería a los trastornos de la conducta

Recuadro 29-9

Diálogo terapéutico: favorecer Estoy deprimida, pero tengo un buen motivo para
la expresión de los sentimientos estarlo. No hay curación para mí; cada día estoy peor.
Enfermera: Es una carga pesada para usted
(manteniendo el contacto ocular con la cliente).
Enfermera: Sara, me dijo usted que estaba en el hospital Cliente: Sí (moviendo la cabeza). Por tanto, tengo que
porque había intentado suicidarse; cuénteme algo más utilizar la mente. Es lo único que me queda.
sobre ello (sentada en una cama próxima a la cliente,
manteniendo contacto ocular e inclinada hacia ella). Discusión
Cliente: Tomé una sobredosis de Tryptizol. Estuve en • r * v. . • ., . • /. .
Cuidados intensivos durante 4 días. Simplemente no Sara mencionó voluntariamente su conducta suicida a la
podía soportarlo más. Tema que salir de casa (mirando enfermera, que no dudó en investigarla más profunda­
a la enfermera, hablando de forma calmada y mente. El suicidio se acompaña de un intenso estado
emocional; existe la necesidad de verbalizar y compartir.
deliberada).
La enfermera intenta clarificar los sentimientos de
Enfermera: Entonces, ¿no pretendía matarse? (en tono
Sara y el significado de su conducta suicida. Sara expre­
interrogante, intentando establecer contacto ocular
sa sentimientos ambivalentes hacia sus padres; quiere
con la cliente).
dejarles pero también quiere que la cuiden. La enfermera
Cliente: No, era la única forma para poder escapar de no ha empezado todavía a explorar el origen de estos
mis padres (la cliente, Sara, es una mujer de 32 años sentimientos, ni las formas alternativas para expresarlos.
con distrofia muscular que está confinada a una silla La enfermera transmite un interés sincero en el signifi­
de ruedas). No me apoyan; ni siquiera vinieron a cado y en los sentimientos asociados a la conducta de la
verme cuando estaba en cuidados intensivos cliente. La enfermera no moraliza sobre el acto suicida,
(manteniendo contacto ocular intermitente con la ni desafía a la cliente con la posibilidad de que no tuviera
enfermera, limpiándose las lágrimas de la mejilla). intención verdadera de quitarse la vida.
Enfermera: ¿Quería que la cuidasen? (hablando Como Sara ha explicado, su depresión puede estar vin­
suavemente). culada con una pérdida muy real y progresiva. Parece es­
Cliente: Sí. ¿Sabe?, es duro ver como tu cuerpo se tar transmitiendo que necesita más ayuda para afrontar los
deteriora poco a poco. Cada día pierdo algo. Recuerdo sentimientos de ira y frustración inherentes a su situación.
cuando podía bailar como todos los demás (tono muy La enfermera identifica esta necesidad, que será un foco
triste, manteniendo aún contacto ocular intermitente). de atención importante en el plan de cuidados de Sara.

Las actuaciones de enfermería dirigidas a movilizar al Una vez que el cliente es capaz de implicarse en activida­
cliente deprimido hacia la actividad han sido diseñadas con el des constructivas, se hace hincapié progresivamente en la
entramado cognitivo de Beck51. Su abordaje de aceptación, cognición4. Los patrones de pensamiento inductores de le­
reactivación y cognición se basa en suponer que la foima en targía, como «no tengo nada importante que compartir con
que pensamos, evaluamos o predecimos los acontecimien­ nadie», son analizados y probados por el cliente y la enfer­
tos de nuestro entorno determina cómo nos sentimos y com­ mera. Poner en duda ciertas suposiciones e identificar las
portamos. El objetivo es aliviar síntomas como la apatía, la distorsiones del pensamiento, como «tengo que ser perfecto
autocrítica y las ideas de suicidio. Las técnicas conductistas para que me quieran», puede ser suficiente para refutar las
para contrarrestar los patrones de pensamiento que impli­ ideas de autodenrota y permitir al cliente que identifique
quen son la asignación gradual de tareas, los programas de pensamientos alternativos centrados en sus aptitudes.
actividad y el entrenamiento en el dominio del placer. Las experiencias satisfactorias en el hospital pueden ayudar
La asignación gradual de tareas consiste en dividir gran­ a los clientes a creer que también pueden ser eficaces fuera de
des tareas en pequeñas fases manejables, que permitan al él. La planificación para el alta debe incluir una considera­
cliente centrarse en conductas vinculadas al acicalamiento, ción de lo que en la vida futura del cliente le producirá senti­
la alimentación y la socialización. La programación de la mientos de ser necesario y útil. ¿Hay familiares para los que
actividad diaria conlleva la designación horaria de activida­ el cliente sea importante? ¿Existe una ocupación que requiera
des para el cliente, con lo que se pretende contrarrestar la su talento? ¿En qué o quién marca el cliente una diferencia?
inactividad asociada con los pensamientos negativos y la
tristeza. Con la técnica del dominio del placer, el cliente Oportunidades de autonomía
mantiene una cuenta continua y tasa las experiencias que le y autorrealización
proporcionan dominio o placer. Con ella, los clientes com­ La autonomía y la autorrealización se identifican frecuente­
prueban sus competencias y el placer que, en mayor o me­ mente como características de las personas mentalmente sa­
nor grado, las acompaña. nas9. La autonomía, un componente de la autorrealización.
 Capítulo 29: Trastornos depresivo y bipolar 551

implica una independencia relativa del ambiente físico y so­ 2. Inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO), que blo­
cial. Las personas autónomas 110 dependen de otras para sus quean la acción de una enzima que cataboliza los trans­
satisfacciones principales, sus opiniones y su afectividad. misores noradrenalina y dopamina.
La autorrealización es lo que muestran las personas que de­ 3. Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina
ben hacer aquello para lo que están capacitadas, siendo ho­ (IRSS), que potencian la actividad de la serotonina im­
nestas con su propia naturaleza. La autonomía y la autorrea­ pidiendo su reabsorción en las terminaciones nerviosas.
lización son objetivos a largo plazo, por los que muchas
personas luchan durante toda su vida. Los ATC, como la amitriptilina (Tryptizol) y la imiprami-
La impotencia y la dependencia aprendidas, antónimos na (Tofranil), se siguen prescribiendo con frecuencia, pero su
de autorrealización y autonomía, son compañeras frecuen­ utilización está disminuyendo debido a sus efectos secunda­
tes de la depresión. Los clientes gravemente deprimidos rios y a la disponibilidad de alternativas. Los IMAO, como la
pueden no ser capaces de atender sus propias necesidades Maclobenida (Manerix), pueden ser útiles en clientes que no
corporales, de decidir qué ropa ponerse por las mañanas o puedan tolerar los efectos secundarios de los ATC o que su­
de elegir qué quieren desayunar, menos aún de tomar deci­ fran una depresión atípica16; pero producen hipertensión si se
siones sobre relaciones, necesidades financieras o cuestio­ toman con tiramina, una sustancia que se encuentra en el
nes laborales. En algunas situaciones, la enfermera debe queso curado, el vino tinto y otros alimentos. La enfermera
tomar dichas decisiones por el cliente, hasta que disminuya debe instruir al cliente sobre las precauciones dietéticas para
su nivel de ansiedad y aumente su capacidad para tomar de­ evitar esta importante interacción.
cisiones. La enfermera hace lo necesario para movilizar al Los IRSS, como fluoxetina (Prozac), sertralina (Aremis),
cliente, frecuentemente a través de un abordaje dirigido. Por y trazodona (Deprax); los tetracíclicos maprotilina (Ludio-
ejemplo, no pregunta al cliente si quiere desayunar sino que mil); y los nuevos antidepresivos inhibidores de la recapta­
le dice que es la hora del desayuno. En este caso, puede ción no selectivos, como fluvoxamina (Dumirox) y venlafa-
parecer que la enfermera está mermando la autonomía del xina (Dobupal), son tan eficaces como los ATC. Sin
cliente; sin embargo, no se puede privar a un cliente de auto­ embargo, estos fármacos no producen el aumento de peso, la
nomía cuando ésta ya se ha rendido a la depresión. retención urinaria, la visión borrosa y las arritmias cardíacas
A medida que los clientes progresan, la enfermera les ani­ asociadas a los ATC.
ma a que se escuchen a sí mismos y a que tomen más deci­ Los IRSS pueden causar náuseas, nerviosismo, insomnio,
siones. Las propias habilidades de resolución de problemas cefalea y disfunción sexual como efectos secundarios poten­
de la enfermera proporcionan apoyo al tiempo que suponen ciales. La enfermera debe tener conocimientos sobre el mar­
un proceso educativo corrector para los clientes. ¿Qué es lo gen de dosis terapéutica, la hemivida, los efectos secunda­
que percibe el cliente como sus problemas? ¿Cuáles son los rios y las interacciones farmacológicas de cualquier
posibles resultados de las soluciones? ¿Qué hace que el antidepresivo que esté tomando un cliente. Una parte esen­
cliente se controle a sí mismo y la situación? El cliente que cial del cuidado de enfermería es la educación del cliente y
puede reconocer su potencial de autodirección y desarrollo de su familia en lo que al manejo de fármacos se refiere, con
está dando un paso hacia la salud y alejándose de una forma el objetivo de minimizar cualquier efecto secundario adver­
de pensar que representa un factor principal en la depresión. so sobre el estilo de vida del cliente.
Los antidepresivos deben tomarse durante 3-4 semanas
Farmacoterapia para que sea evidente una respuesta terapéutica significati­
va. Los clientes deprimidos suicidas pueden empezar a mo­
Medicación antidepresiva. Los fármacos antide­ tivarse y tener mejor aspecto antes de que se alivien su sen­
presivos y antimaníacos pueden aliviar los síntomas del sación depresiva subjetiva y sus pensamientos suicidas. Se
cliente, pero no resuelven los temas psicosociales que pue­ estima que más del 50% de los pacientes ambulatorios de­
den haber precipitado, o ser el resultado de, estos trastornos. primidos que inician tratamiento con medicación antidepre­
La terapia farmacológica disminuye la agitación, la ansie­ siva experimentan una remisión completa de sus síntomas
dad y la tristeza abrumadora que sufre el cliente, haciéndole depresivos, y el 65-85 % muestra una notoria m ejoríal5,16.
más susceptible una psicoterapia.
Los fármacos antidepresivos son el principal tipo de fár­
macos frente a un cliente con un episodio depresivo. Estos
Formación sobre los medicamentos
fármacos son reguladores del estado de ánimo, y actúan al­
del cliente y su familia
Una parte esencial de los cuidados de enfermería es la for­
terando la respuesta del cerebro a las sustancias neurotrans-
mación del cliente y de su familia en lo que al manejo de
misoras (noradrenalina, serotonina, dopamina). Los benefi­
fármacos se refiere, con el propósito de minimizar los posi­
cios de utilizar estos medicamentos incluyen mejoría del
bles efectos adversos secundarios sobre el estilo de vida del
patrón de sueño y de la energía, regulación del apetito,
cliente. Por ejemplo, el estreñimiento puede aliviarse
aumento de la capacidad de afrontamiento, y disminución
aumentando la ingestión de fibra y fluidos del cliente. Se
de la irritabilidad y de la ansiedad.
indicarán precauciones para prevenir caídas por hipotensión
Existen tres tipos principales de antidepresivos:
ortostática o mareos, así como frente a convulsiones en
1. Antidepresivos tricíclicos (ATC), que alteran las res­ clientes con trastornos convulsivos preexistentes. Los clien­
puestas del cerebro a los neurotransmisores noradrena­ tes mayores y aquellos con patología cardíaca requieren vi­
lina y serotonina. gilancia. La enfermera debe observar cuidadosamente a los
552 Parte VI: Aplicación del proceso de enfermería a los trastornas de la conducta

clientes para verificar que están tomando la medicación. Un mera intenta reducir la forma acelerada de pensar y hablar
cliente con un trastorno depresivo o bipolar puede creer que del cliente presentándole una retroalimentación precisa.
los fármacos no son necesarios o, incluso, que son dañinos. Por ejemplo, cuando un cliente pasa rápidamente de un
tema a otro, la enfermera dice que no ha entendido lo que
INTERVENCIÓN PARA EL CUENTE ha dicho el cliente y le pide que lo aclare. Al interactuar
con este cliente, la enfermera puede tener que volver a cen­
CON MANÍA
trar o redirigir la conversación, de manera que los temas
Los cuidados de enfermería para el cliente maníaco se cen­ sean discutidos de uno en uno. Aunque esta forma de abor­
tran principalmente en el mantenimiento de la salud física daje puede tener un éxito limitado, la enfermera tiene la
hasta que remita el estado maníaco. Un cliente en estado obligación de proporcionar información precisa a los
maníaco busca liberar su tensión mediante la actividad físi­ clientes sobre cómo están siendo percibidos por los demás.
ca y puede no ser consciente de otras necesidades físicas o En general, es mejor evitar discusiones largas con el clien­
psicológicas. La fuga de ideas del cliente impide un contac­ te maníaco.
to interpersonal significativo. Si los clientes maníacos tienen acceso a papel y lápiz, con
frecuencia escribirán de forma voluminosa. La escritura
Seguridad y salud físicas
puede suponer un verdadero beneficio terapéutico para el
El aumento de la movilidad del cliente maníaco oscila desde
cliente que utiliza este medio para expresar sus sentimien­
una leve excitación motora hasta una actividad incesante.
tos. La enfermera puede implicar al cliente en actividades
La charla, los cantos, los bailes y las burlas del cliente sue­
motoras groseras, como barrer o fregar el suelo u otras ta­
len acompañarse de anorexia, pérdida de peso, insomnio y
reas, y en ciertos ejercicios físicos no competitivos para ca­
estreñimiento. La enfermera interviene minimizando los es­
nalizar la hiperactividad. Dado que el grado de atención del
tímulos ambientales, por ejemplo, manteniendo al diente
cliente es limitado, la participación en juegos y deportes que
apartado de áreas donde otros estén realizando una actividad
requieran un interés mantenido y seguir unas reglas no suele
física ruidosa. El cliente se distrae con una facilidad extrema
tener éxito. Dirigir y vigilar la actividad del cliente son
y reacciona prácticamente a cualquier estímulo del entorno.
esenciales para prevenir el agotamiento.
Las exigencias irreales del cliente también son un proble­
ma potencial y se abordan mejor satisfaciendo parcialmente
la exigencia, cuando sea posible. La enfermera intenta evitar Refuerzo de la realidad
confrontaciones directas permitiendo a los clientes saber lo Los clientes maníacos tienen un pensamiento expansivo y
que pueden hacer en vez de lo que no pueden hacer. Por pueden tener ilusiones. A menudo creen que tienen mucho
ejemplo, la petición de un cliente de salir por la noche puede poder y control, y que poseen grandes riquezas. Se identifi­
ser contestada con la información de que podrá salir por la can con las personas influyentes del ambiente; por ejemplo,
mañana, si es que es verdad. Este enfoque anima al cliente a se puede encontrar al cliente maníaco pasando visita con los
centrarse en aspectos positivos, en vez de en las limitaciones médicos o las enfermeras. Las enfermeras reflejan la reali­
establecidas a su conducta. dad para estos clientes respondiéndoles como las personas
En determinados momentos, puede ser necesario utilizar que son. No se desafían la ideas del cliente, pero tampoco se
la fácil distracción de los clientes para salir de una situación favorece el pensamiento delirante.
problemática. El ánimo eufórico de los estados maníacos
puede cambiar rápidamente a irritación o, incluso, a ira Coherencia en el abordaje
cuando otros no responden a su entusiasmo o no reaccionan Debido a la propensión del cliente maníaco a manipular a
de acuerdo con sus expectativas. las personas del ambiente, aquellas responsables del cuida­
do deben comunicarse entre ellas y responder al cliente de
Promoción de la salud física. Si no se agrava la una forma coherente. El cliente puede ser propenso a dis­
excitabilidad, puede ser más fácil que la enfermera atienda cutir y exigir; la enfermera no debe responder de forma
las necesidades del cliente. No es de esperar que el cliente similar. La enfermera y otros profesionales de salud men­
permanezca sentado durante toda una comida, pero se le tal establecen los límites en la conducta del cliente de for­
pueden facilitar alimentos y líquidos para que se los lleve y ma coherente y confiada, sabiendo que han planeado y ele­
se los tome. Estos alimentos deben ser ricos en calorías y en gido las intervenciones más apropiadas a las necesidades del
proteínas debido al mayor gasto de energía. La enfermera cliente.
también debe vigilar ios patrones de sueño y eliminación del
cliente, que pueden estar descuidados y hacer necesaria la Terapia farmacológica
intervención médica o enfermera para promover patrones
adecuados. También se debe observar cuidadosamente la Litio. El litio es el fármaco de elección en estados de ma­
aparición de signos de enfermedades ya que, en un estado nía, y cuando se utiliza de forma preventiva protege al cliente
debilitado, los clientes pueden hacer caso omiso o no ser reduciendo la recurrencia cíclicla de la manía y la depresión.
conscientes de síntomas de patología física. Disminuye eficazmente la euforia excesiva, la hiperactividad,
y el discurso y el pensamiento acelerados del cliente.
Canalización de la energía psíquica y física El litio, un fármaco relativamente peligroso debido a su
En la planificación del tratamiento del cliente maníaco, re­ margen terapéutico estrecho, tiene una eficacia del 80 % en
sulta crucial un abordaje de enfermería creativa. La enfer­ el tratamiento de los episodios maníacos del trastorno bipo­
 Capítulo 29: Trastornos depresivo y bipolar 553

la r13. El estrecho margen de seguridad entre el nivel tera­ membrana celular en la corteza motora. Los niveles plasmá­
péutico y el tóxico requiere frecuentes determinaciones san­ ticos de ambos fármacos se vigilan frecuentemente al inicio
guíneas para vigilar los niveles de litio. La fase inicial de del tratamiento, y cada 3 meses, aproximadamente, después.
estabilización puede seguirse de una fase de mantenimiento
durante la cual se reduce la dosis. Asesoramiento del cliente y de la familia so­
Al inicio del tratamiento, los niveles plasmáticos de litio bre la medicación. El cliente debe saber que la admi­
se miden cada pocos días. Una vez estabilizados los niveles nistración de carbamazepina con IMAO puede producir una
del fármaco, la determinación se realiza con intervalos de 1 crisis de hipertensión. Además, la carbamazepina interfiere
a 3 meses. El tratamiento con litio tarda de 5 días a 2 sema­ en la capacidad contraceptiva de la píldora para el control de
nas en tener efecto. Los clientes pueden ser tratados con litio la natalidad. Las enzimas hepáticas deben ser vigiladas por
durante períodos indefinidos, dependiendo de las recidivas, posibles elevaciones y la función tiroidea, por posible dis­
la gravedad y la duración de cada episodio maníaco. minución de los valores hormonales.
Dado que el litio se elimina del organismo prácticamente La enfermera debe fomentar que los clientes consulten
en su totalidad a través de los riñones, se realizan pruebas de con sus cuidadores antes de tomar cualquier otro fármaco,
laboratorio de función renal antes y durante la terapia. Sue­ debido a la posibilidad de numerosas interacciones farmaco­
len pedirse pruebas de función tiroidea, ya que el litio puede lógicas.
producir bocio o hipotiroidismo. También se pueden consi­ La enfermera puede remitir al cliente y a su familia a una
derar un electrocardiograma y un panel de electrólitos. delegación local de la Asociación nacional de depresivos y
Inicialmente, se puede administrar un antipsicótico a un maníaco-depresivos23 para que reciban un apoyo continuo.
cliente para controlar una conducta agresiva hasta que el
litio alcance niveles terapéuticos. Durante esta fase de laten- Otras terapias
cia en el tratamiento, la enfermera debe tener en mente que Otras terapias para el cliente con un trastorno del ánimo in­
dosis elevadas de antipsicóticos enmascararán las náuseas y cluyen fármacos, terapia electroconvulsiva (TEC), fototera­
los vómitos de la toxicidad del litio. pia y psicoterapia.
La enfermera debe asegurarse de que el cliente y la fami­
lia entienden la necesidad de la administración de litio y Terapia electroconvulsiva. Utilizada por primera
ayudarles a aceptar la probabilidad de que la terapia se ex­ vez en 1938, la TEC consiste en la aplicación de una peque­
tienda durante un tiempo prolongado. También se debe aler­ ña dosis de electricidad sobre uno o ambos lados del cerebro
tar a la familia del cliente sobre los efectos secundarios del para provocar una convulsión. El mecanismo de acción
litio, y sobre la importancia de vigilar la reaparición de la exacto de la TEC sigue siendo desconocido, pero la convul­
conducta maníaca. sión probablemente modifique el metabolismo de los neuro-
El litio puede interactuar con otros fármacos, lo que causa transmisores que, se cree, intervienen en la depresión21. Se
aumentos o disminuciones de sus niveles; el cliente no debe considera eficaz en clientes con depresión delirante o endó­
tomar ninguna medicación sin consultar con el médico o la gena grave, manía aguda, y esquizofrenia de breve duración
enfermera. con patología afectiva concurrente.
La enfermera debe instruir a la familia sobre los efectos Siendo un procedimiento relativamente seguro, la TEC
secundarios precoces, como náuseas, vómitos, diarrea, sed y tiene peor fama de la que merece. No obstante, la enfermera
temblor leve de las manos. Medidas simples, como tomar el debe tener en cuenta que puede suscitar sentimientos inten­
fármaco con el estómago lleno o con un vaso de leche, son sos de miedo y Ansiedad en los clientes y sus familias. El
eficaces sobre los síntomas gastrointestinales. La enfermera cliente puede imaginar una electrocución o su muerte, o pre­
debe asegurarse de que la familia tenga suficientes conoci- ver cambios intelectuales permanentes. El médico y la en­
..mientos sobre los signos de toxicidad inminente del litio y fermera deben explicar cuidadosamente en qué consiste el
sobre la necesidad de informar al médico (véase Capítulo tratamiento y preparar al cliente y a su familia para los efec­
20, «Psicofarmacología»). tos secundarios.
Existe una forma de trastorno bipolar que pasa rápida­ El cliente se prepara para la TEC de forma similar a como
mente de la depresión a la manía y suponen del 13 al 20 % se prepara para una cirugía. La enfermera se asegura de que
del total de trastornos bipolares. Aunque el litio sigue siendo no ha tomado ningún alimento ni bebida la mañana del trata­
el tratamiento de elección en el trastorno bipolar clásico, se miento, que orina justo antes del procedimiento, que se retira
han registrado tasas de fracaso de hasta el 72-82 % entre la dentadura postiza y que utiliza un camisón de hospital o
aquellos que presentan una forma cíclica rápida de trastorno ropas sueltas. El cliente debe dar su consentimiento informa­
bipolar. do y firmar el impreso apropiado. Es necesaria una explora­
Las alternativas terapéuticas para estos clientes incluyen ción física completa, incluyendo radiografías de columna.
la utilización de anticonvulsivos como el ácido valproico Los signos vitales se anotan antes y después del tratamiento.
(Depakine), que probablemente aumentan los niveles cere­ La terapia electroconvulsiva suele administrarse en una ha­
brales de GABA. Se deben hacer pruebas de función hepáti­ bitación diseñada para este propósito. El cliente se coloca so­
ca y determinar el tiempo de protrombina al inicio y cada bre una camilla o cama firme y se inserta un tubo de goma en
mes, durante los 6 primeros m eses!S. La carbamazepina su boca para mantener permeable la vía aérea. Por lo general,
(Tegretol) parece que actúa inhibiendo los impulsos nervio­ el cliente recibe un anestésico de acción corta, como el mida­
sos, limitando así el paso de iones de sodio a través de la zolam (Dormicum), y un relajante muscular, como la succi-
554 Parte VI: Aplicación del proceso de enfermería a ios trastornos de la conducta

nilcolina (Anectine), inmediatamente antes del shock eléctri­ sus pensamientos distorsionados, negativos y catastróficos,
co. Los electrodos se aplican unilateral o bilateralmente sobre aliviando así los síntomas depresivos. Existen pruebas de
los temporales del cliente, y se administra la descarga. El clien­ que la utilización de la terapia cognitiva puede disminuir las
te sufre una convulsión típica de gran mal con fases tónicas y recidivas posteriores tras concluir el período inicial de trata­
clónicas. La enfermera y otros asistentes no deben intentar miento farmacológico28. El objetivo de la terapia conduc­
sujetar el cuerpo del cliente, sino que deben guiar las extremi­ tual es modificar los comportamientos de inadaptación me­
dades para prevenir lesiones durante la actividad convulsiva. diante asignación de deberes domésticos, programas
Cuando la convulsión termina, se puede administrar oxíge­ estructurados y otras técnicas. El Capítulo 18, «Abordajes
no como medida de seguridad, ya que en cualquier convul­ conductuales», proporciona más información sobre la tera­
sión generalizada se puede producir apnea por un mecanismo pia cognitiva.
fisiopatológico. El equipo de oxigenación e intubación debe
estar disponible en el área de tratamiento. Terapia interpersonal. La terapia interpersonal su­
Una vez que el cliente es transferido al área de recupera­ pone ayudar a los clientes a clarificar diversas dificultades
ción, recobrará la conciencia rápidamente. El cliente debe interpersonales, como el aislamiento social y la alteración
ser colocado en decúbito lateral mientras se despierta para de roles. La implicación del cónyuge o de seres queridos en
evitar la aspiración de las secreciones orales. La enfermera la terapia disminuye los síntomas depresivos29.
vigila los signos vitales del cliente durante el período de La enfermera puede proporcionar o ayudar con estas tera­
recuperación. Es habitual que el cliente esté confuso; debe pias para mejorar los síntomas. El cliente puede recibir con­
ser vigilado cuidadosamente para garantizar su seguridad y sejos de enfermería sobre sus problemas actuales y sobre
se le debe reorientar en lo que a lugar se refiere. métodos para potenciar los apoyos sociales, así como re­
El cliente puede ser hospitalizado o no para la TEC. Los fuerzo de sus aptitudes y recursos de afrontamiento. El Ca­
tratamientos suelen administrarse tres veces a la semana; el pítulo 15, «Psicoterapia individual», proporciona informa­
número de sesiones depende de los resultados obtenidos. ción sobre una gama de abordajes interpersonales al cliente.
Las observaciones de la enfermera sobre el cliente durante
este tiempo son importantes para tomar las decisiones ade­
cuadas con respecto al número de sesiones futuras. EVALUACIÓN
Un efecto secundario frecuente de la TEC es la alteración
La enfermera evalúa el cuidado al cliente con un trastorno
de la memoria, oscilando desde una leve tendencia a olvidar
depresivo o bipolar observando las conductas de éste y com­
detalles hasta una confusión grave. Esto puede persistir du­
parándolas con los resultados esperados para el cliente, for­
rante semanas o meses tras el tratamiento. La enfermera pre­
mulados previamente. La enfermera también recoge datos
para al cliente y a su familia para esta confusión y les asegu­
relacionados con la conducta de) cliente hablando con la fa­
ra que no pasa nada y que recuperará completamente la
milia y con otros miembros del equipo sanitario implicados
memoria. Se están investigando indicios de que el trata­
en et cuidado. El proceso de enfermería es cíclico: la evalua­
miento unilateral (administración de corriente eléctrica sólo
ción da pie a una nueva valoración del cliente, a la modifica­
a un lado del cerebro) produce menos confusión y pérdida
ción o formulación de nuevos diagnósticos enfermeros, al
de memoria que el tratamiento bilateral (administración de
establecimiento de nuevos resultados para la conducta del
corriente a ambos lados).
cliente, y a la especificación de intervenciones adicionales o
modificadas, dirigidas a aproximar al cliente a un estado de
F o t o t e r a p i a . Algunos episodios de depresión mayor
salud óptimo.
pueden tener un patrón estacional; la persona se deprime
A medida que el cliente interactúa con la enfermera y con
cuando los días se acortan, probablemente en relación con la
otros durante esta fase de evaluación, la enfermera puede
luz y la producción de melatonina. El tratamiento consiste
considerar las siguientes cuestiones:
en la exposición a luz artificial (también denominada terapia
luminosa) y generalmente dura de media hora a tres horas, • El concepto del cliente sobre sí mismo, ¿se ha tomado
una o dos veces al d ía l0. Las enfermeras pueden promover la más positivo? ¿Existe algún indicio de ideación suicida?
salud del cliente enseñándole la relación entre la luz y el • ¿Se ha hecho más optimista la perspectiva del cliente?
estado de ánimo, y los beneficios de la luz solar del día. • ¿Ha disminuido su dependencia?
También pueden abogar por una mejor iluminación en los • ¿Le cuesta menos tomar decisiones?
puestos de trabajo. • ¿Interactúa el cliente más a menudo con los demás?
• ¿Duerme más el cliente y se queja menos de fatiga y otras
Psicoterapia. La psicoterapia es beneficiosa en el tra­ molestias físicas?
tamiento de la depresión, generalmente asociada con el tra­ • ¿11a mejorado su apetito?
tamiento farmacológico. Las terapias cognitiva e interperso­ • ¿Está ganando peso?
nal son medios particularmente eficaces de ayudar a los • ¿Está llevando a cabo el cliente su higiene personal?
clientes con trastornos del ánimo. Estas terapias pueden te­
ner lugar en contextos individuales o de grupo. Respuestas positivas a preguntas como éstas suelen indi­
car que el cliente ha empezado a asumir el control sobre su
Terapia cognitiva y conductual. El objetivo de la vida y está motivado para participar en las actividades de la
terapia cognitiva es ayudar al cliente a identificar y corregir vida cotidiana.
 Capítulo 29: Trastornos depresivo y bipolar 555

Al evaluar la asistencia al cliente maníaco, la enfermera y sobre los demás, en la expresión de dichos senti­
puede hacerse las siguientes preguntas: mientos, y en las percepciones distorsionadas e ideas
falsas sobre el entorno y su propia persona.
• La actividad psicomotora y el discurso del cliente, ¿se es­
8. El suicidio, un resultado frecuente de la depresión,
tán haciendo más lentos y regulados?
puede prevenirse, pero no en todos los casos.
• ¿Se distrae el cliente con menos facilidad?
9. La valoración y la intervención de enfermería para el
• ¿Existe una autopercepción más realista de influencias y
cliente maníaco se centran en la energía del cliente, en
capacidades?
la manipulación del entorno y en el refuerzo de la rea­
• ¿Se muestra el cliente más introspectivo?
lidad.
• ¿Son la ropa y el maquillaje más apropiados?
10. La terapia somática, incluyendo la terapia farmacoló­
• ¿Está durmiendo más el cliente y es capaz de controlar sus
gica y la TEC, es un componente vital del plan tera­
necesidades físicas personales?
péutico para el cliente con un trastorno del estado de
El retomo a un estado más sano depende de los esfuerzos ánimo.
de todos los miembros del equipo sanitario, incluyendo a los 11. Las enfermeras y Otros profesionales de salud mental
miembros de la familia, los amigos y los propios clientes. necesitan oportunidades para expresar, explorar y re­
Cuando éstos vuelven a su hogar, deben seguir disponiendo solver sentimientos, incluyendo la ira y la frustración,
de acceso a los recursos ya que encontrarán muchos factores que pueden aparecer como consecuencia de su trabajo
estresantes que pondrán a prueba la confianza nuevamente con clientes deprimidos y maníacos.
adquirida. Los clientes pueden enfrentarse a nuevas condi­
ciones de vida a las que deben adaptarse, un nuevo trabajo
en el que deben tener éxito, y relaciones nuevas o alteradas Preguntas de repaso
que deben establecer y mantener. Los clientes deben seguir
teniendo a alguien con quien compartir sentimientos, y vali­ 1. Al planificar los cuidados para un cliente con un trastor-
dar percepciones y habilidades para resolver los problemas. no depresivo, se debe dar prioridad a:
A) Planificar actividades apropiadas.
B) Estructurar un ambiente placentero.
• Resumen del capítulo C) Prevenir la conducta suicida.
D) Ayudar al cliente a expresar su ira reprimida.
Este capítulo se ha centrado en las características de dos
2. Al trabajar con un cliente ausente, ¿cuál de las siguien­
patrones de conducta distintos pero relacionados — la depre­
tes técnicas resultaría útil?
sión y la manía— y en los cuidados de enfermería indicados
A) Insistir en que el cliente se comunique y participe
para cada uno de ellos. Los puntos destacados del capítulo
en actividades.
incluyen los siguientes:
B) Utilizar técnicas de comunicación alternativas,
1. Los trastornos depresivos y bipolares, descritos desde como la pintura o la música.
la antigüedad, constituyen un importante problema de C) Llenar el silencio con descripciones ambientales.
salud mental en los Estados Unidos. D) Indicar al cliente que nos avise cuando esté dis­
2. La depresión y la manía son estados de sensibilidad puesto a hablar.
extremos con componentes cognitivos y físicos que di­ 3. Un cliente en un estado maníaco suele tener una con-
fieren principalmente en grado, más que en tipo, de los ducta intrusiva; ¿cuál de los siguientes puntos es esen­
experimentados por las personas más sanas. cial incluir en el plan asistencial?
3. La causa o las causas de los trastornos depresivos y A) Animar a expresar las emociones.
bipolares no han sido establecidas con certeza; las teo­ B) Llamar la atención sobre las observaciones de in­
rías etiológicas incluyen influencias biológicas y psi­ fravaloración.
cosociales. C) Protegerle de un ataque.
4. Los trastornos depresivos y bipolares pueden ser cró­ D) Impedir que hable sobre sus problemas.
nicos y agudamente psicóticos, y pueden estar enmas­ 4. Un cliente deprimido dice a la enfermera, «no valgo
carados por diversas conductas de inadaptación, como para nada. Merezco morir». ¿Cuál de estas respuestas
el alcoholismo y la promiscuidad. proporcionaría más apoyo emocional?
5. La enfermera tiene la responsabilidad de participar en A) Asegurar que todo el mundo tiene un valor y recor­
la prevención primaria de los trastornos del estado de dar al cliente que tenía un trabajo hasta que fue
ánimo, así como en la prevención secundaria y terciaria. ingresado.
6. La enfermera colabora con otros miembros del equipo B) Decir al cliente que todo el mundo muere tarde o
de cuidados, incluyendo al cliente y a su familia, y temprano y que el valor de uno mismo no tiene
asume un papel influyente en el cuidado y tratamiento nada que ver con eso.
del cliente, que tiene componentes biológicos y psico­ C) Reconocer sus sentimientos y, después, implicar al
sociales. cliente en ayudar a la enfermera con una tarea sim­
7. La valoración y la intervención de enfermería para el ple.
cliente deprimido se centran en la salud y la seguridad D) Admitir que probablemente el cliente tenga cosas
físicas del cliente, en los sentimientos sobre sí mismo de las que avergonzarse y ayudarle a identificarlas.
556 Parte VI: Aplicación del proceso de enfermería a los trastornos de la conducta

5. Un cliente hiperactivo dice, «mi nombre es BJ, pero 10. Dunham KL: Seasonal Affective Disorder: Light Makes
puede llamarme tío guay. Soy un piloto con licencia Right. AmJ Nurs December: 45-46, 1992
abierta. Mi nivel en la CIA es 007, con licencia para 11. F.l-Mallakh RS, Wyatt RJ: The Na, K-ATPase Hypotheses
matar. Este traje me costó dos mil dólares. Este ojo me for Bipolar Illness. Biological Psychiatry 37 (4): 235-244,
quedó ciego al no abrirse mi rampa de rodeo». Este tipo 1995
de discurso corresponde a: 12. Gold et al: Manifestations of Depression. N Engl J Med
A) Fuga de ideas. Aug. 11,319 (6): 1988
B) Perseveración. 13. Grinspoon L: Depression and Mood Disorders. The Har­
C) Asociación por el sonido y no por el significado de vard Mental Health Letter 11 (7): 1-3,1995
las palabras. 1 14. Hall RC, Wise MG: The Clinical and Financial Burden of
D) Laxitud asociativa. Mood Disorders. Cost and Outcome. Psychosomatics
6. ¿Cuál de los siguientes efectos secundarios es probable March-April, 36 (2): 8-11, 1995
con la terapia electroconvulsiva? 15. Handbook of Psychotropic drugs, pp 6-7, 30. Spring­
A) Discinesia tardía. house, PA, Springhouse Corporation, 1992
B) Pérdida de memoria. 16. Janicak PG, Savis JM, Preskorn SH, Ayd FJ: Principles and
Practice of Psychopharmacotherapy, 280-290. Baltimore,
C) Crisis oculógiras.
D) Flexibilidad cérea. Williams and Wilkins, 1993
17. Kennedy GJ: The Geriatric Syndrome of Late-Life De­
7. Una conducta que sugiere la máxima mejoría en un
pression. Psychiatr Services 46 (1): 43-48, 1995
cliente que sufre un estado maníaco sería:
18. Kim MT: Cultural Influences on Depression in Korean
A) Mantenerse sentado durante una reunión de grupo.
Americans. J Psychosoc Nurs Ment Health Serv 33 (2):
B) Hacer comentarios sobre el entorno.
13-17, 1995
C) Iniciar interacciones con otros.
19. Kovacs M, Akiskal HS: Childhood Onset Dysthymic Dis­
D) Expresar insatisfacción directamente a la enfermera.
order: Clinical Features and Prospective Naturalistic Out­
come. Arch Gen Psychiatry 51: 365-374, 1994
20. Lewinsohn PM, Hops H, Roberts REJr., AndrewsJA: Ad­
♦ Bibliografía olescent Psychopathology: I. Prevalence and Incidence of
Depression in Other DSM III-R Disorders in High School
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1995 22. NARSAD Research Newsletter (National Alliance for Re­
3. Buckwalter K: How to Unmask Depression. Geriatric search on Scizophrenia and Depression) Summer: 4,
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surg Psychiatry 54: 153-158, 1991 24. Papolos D, Papolos J: Overcoming Depression, rev ed, p
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search Publication No. 93-0552 pies: A Synthesis. Psychiatric Annals 22: 451-458, 1992
 m m i M

Trastornos
esquizofrénicos Barbara Schoen Johnson

Objetivos del aprendizaje 558 1 \ 1 ¡entras perm anecí en el Grace Hospital, fu e m¡

Trastornos esquizofrénicos 558 sentido de la audición e¡ más alterado. Pero poco
Evolución y pronóstico 558
después de volver a m i habitación en casa, todos mis
Teorías etiológicos 559
Tipos de esquizofrenia 565 sentidos se pervirtieron. Todavía escucho las «voces
Trastornos esquizoafectivo y esquizofreniforme 566 falsas», que eran doblemente falsas, dado que la
Aplicación del proceso de enfermería al cliente con un tras­ realidad ya no existía. Los trucos que me gastaban
torno esquizofrénico 566
mis sentidos del gusto, el tacto, el olfato y la vista
Valoración 566
Diagnóstico enfermero 571 eran el origen de una gran angustia mental.
Planificación 571
Intervención 573 C lifford B eers,
Evaluación 587 A m ind that found itself:
Sentimientos y actitudes de la enfermera 587 A n autobiography, 1923
Resumen del capítulo 588
Preguntas de pensamiento crítico 588
Preguntas de repaso 588

«a» ____ ^

557
558 Parte VI: Aplicación del proceso de enfermería a los trastornos de la conducta

Este capítulo se centra en un grupo de trastornos marcados esquizofrenia cosecha las consecuencias sociales de la ver­
por una alteración de la orientación en la realidad, de los güenza personal, la carga familiar y el apoyo insuficiente de
procesos de pensam iento y d é la implicación social, que co­ la asistencia clínica, la investigación y la rehabilitación.
lectivamente se conocen como esquizofrenia. Estos trastor­ Lo destacable de la esquizofrenia como enfermedad, dice
nos mentales, graves y frecuentem ente persistentes, suponen Torrey, es la escasa atención que ha recibido dada su preva-
una carga incalculable para las vidas humanas. lencia y gravedad. Su coste en los Estados Unidos se ha
Im visión general de los trastornos esquizofrénicos des­ estimado entre 10 000 y 20 000 millones de dólares al año,
cribe su incidencia, las teorías etiológicas y los tipos o cate­ incluyendo los costes de hospitalización, los beneficios de
gorías diagnósticas. El capítulo discute la aplicación del seguridad social para los discapacitados, los subsidios de
proceso de enfermería —valoración, diagnósticos enferme­ bienestar social y los jornales perdidos. Demográficamente,
ros, planificación, intervención y evaluación— en clientes es la más cara de todas las enfermedades crónicas, ya que la
con esquizofrenia, y en sus fam ilias y la comunidad. persona está bien durante su desarrollo y educación, para
después volverse enferma y dependiente de la sociedad, jus­
to cuando iba a convertirse en un contribuyente m ás63.
Objetivos del aprendizaje Aunque se han propuesto y estudiado múltiples teorías
etiológicas. las causas precisas de la esquizofrenia siguen
A l concluir este capítulo, la enfermera debe ser capaz de lo siendo desconocidas. Los métodos actuales de prevención
siguiente: y tratamiento suelen ser insuficientes, un caso claro de «de­
1. Discutir las teorías biológica y psicosocial de la etiolo­ masiado poco, demasiado tarde».
gía de la esquizofrenia. Algunos tipos de esquizofrenia existen en todo el mundo
2. Identificar los tipos de esquizofrenia. y en todas las poblaciones, independientemente de la cultu­
3. D escribir las conductas características de los trastor­ ra 30. Sin embargo, existen distintas tasas de incidencia de la
nos esquizofrénicos, incluyendo los trastornos del pen­ esquizofrenia cuando se compara entre distintas culturas.
samiento, de la afectividad, sociales o conductuales. Véanse en el Recuadro 30-2 los criterios del DSM-IV para
4. Aplicar el proceso de enfermería a los clientes con tras­ los seis tipos de esquizofrenia.
tornos esquizofrénicos. Con mayor probabilidad, la esquizofrenia no es una en­
5. Discutir los efectos y el valor de los agentes farm acote- fermedad única, sino un trastorno heterogéneo, es decir, un
rápicos sobre las vidas de los clientes con esquizofre­ grupo de varios trastornos distintos con ciertas característi­
nia. cas comunes. Estas características comunes incluyen altera­
6. Describir el impacto de un miembro esquizofrénico en ciones en el pensamiento y preocupación por el yo, y por
la fam ilia, la comunidad y la sociedad. fantasías internas. La persona con un trastorno esquizofréni­
7. Intervenir desde el punto de vista educacional y tera­ co puede vivir en un mundo privado, un mundo habitado por
péutico en la fam ilia de un cliente esquizofrénico. voces que condenan o acusan a la persona de actos viles y
8. Identificar intervenciones sobre poblaciones con riesgo visiones de animales, monstruos o escenas amenazadores.
de sufrir trastornos esquizofrénicos. La persona puede estar totalmente apartada del ambiente ex­
9. Evaluar nuestros propios sentimientos y actitudes al terno y absorta en una vida interior de fantasía; puede sufrir
atender a clientes con esquizofrenia y a sus fam ilias. una regresión de tal magnitud que la higiene personal, las
actividades de la vida cotidiana, los contactos interpersona­
les e, incluso, la presencia de enfermedad o dolor físico no
♦ Trastornos esquizofrénicos sean tratados.

La esquizofrenia es un problema de salud mental frecuente

y no resuelto en el mundo actual. Se estima que el 1 % de la EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO
población de los Estados Unidos (es decir, 2-3 millones de
personas) está, ha estado o estará afectado por este trastorno. Tras el primer año de síntomas, la esquizofrenia del cliente
Suele manifestarse pronto en la vida —en la adolescencia o puede ser clasificada como episódica, continua o en remisión
el inicio de la edad adulta— y puede convertirse en un cua­ parcial o total'. Cada vez existen más pruebas de la heteroge­
dro progresivo y discapacitante, aunque el curso de la esqui­ neidad en la evolución a largo plazo de la esquizofrenia. La­
zofrenia no tiene porqué ser progresivo y crónico. La recu­ mentablemente, las expectativas históricas de deterioro progre­
peración es posible62. Véase el Recuadro 30-1 sobre los sivo de la persona con esquizofrenia han guiado la enseñanza
criterios de la esquizofrenia del D iagnostic and Statistical clínica, el diagnóstico, la planificación del tratamiento y las
Manual o f M ental Disorders, cuarta edición (DSM-IV). decisiones políticas durante décadas, y han sustraído a mu­
Los factores económicos, familiares y comunitarios con­ chos clientes y a sus familias la esperanza de recuperación.
dicionan las vidas de los clientes gravemente trastornados y Los trastornos esquizofrénicos tienen síntomas (como las
de sus seres queridos. El estigma de la esquizofrenia la hace alteraciones del pensamiento) y resultados que cambian con
más trágica, ya que los clientes y sus familias deben sopor­ el tiempo. En el pasado, los profesionales de salud mental
tar el estigma además de la enfermedad. «Los esquizofréni­ eran pesimistas sobre el pronóstico de una persona con es­
cos», dice el Dr. Fuller Torrey, «son los leprosos del siglo quizofrenia; sin embargo, los estudios a largo plazo han en­
X X »63. Incomparable como enfermedad estigmatizadora, la contrado que de la mitad a dos tercios de los sujetos con
 Capítulo 30: Trastornos esquizofrénicos 559

Recuadro 30-1

Criterios del DSM-IV para el diagnóstico de esquizofrenia

• •- . . •, . . ' ..
A) Síntomas característicos: dos (o más) de los siguientes, cada uno de ellos pre­
sente durante una parte significativa dentro de un período de un mes (o menos
si ha sido tratado con éxito):
1. Ideas delirantes.
. ' v '. • -ív • • ■ ■ Js-C:■ ■ . ; ür
2. Alucinaciones. ■••; • -' ■ . .‘ '■ ■
3. Lenguaje desorganizado (p. ej., descarrilamiento frecuente o incoherencia).
4. Conducta catatónica o gravemente desorganizada.
5. Síntomas negativos, p. ej., aplanamiento afectivo, alogia o abulia.
B) Disfunción social/laboral: durante una parte significativa del tiempo desde el
inicio de la alteración, una o más áreas importantes de actividad, como son el
trabajo, las relaciones interpersonales o el cuidado de uno mismo, están clara­
mente por debajo del nivel previo al inicio del trastorno (o, cuando el inicio es
en la infancia o adolescencia, fracaso en alcanzar el nivel csperable de rendi­
miento interpersonal, académico o laboral).
C) Duración: persisten signos continuos de la alteración durante al menos 6 me­
ses. Este período debe incluir, al menos, 1 mes de síntomas que cumplan el
criterio A (o menos si se ha tratado con éxito) y puede incluir los períodos de
síntomas prodrómicos y residuales. Durante estos períodos prodrómicos o resi­
. duales, los signos de la alteración pueden manifestarse sólo por síntomas nega­
tivos o por dos o más síntomas de la lista del criterio A, presentes de forma
atenuada (p. ej., ideas extrañas, experiencias perceptivas no habituales).
D) Exclusión de los trastornos esquizoafectivo y del estado de ánimo: ¿1 trastorno
esquizoafectivo y el trastorno del estado de ánimo con síntomas psicóticos se
han descartado porque: 1) no ha habido ningún episodio depresivo mayor, ma­
níaco o mixto concurrente con los síntomas de la fase activa; o 2) si los episo­
dios de alteración anímica han aparecido durante los síntomas de la fase activa,
su duración total ha sido breve en relación con la duración de los períodos
activo y residual.
E) Exclusión de consumo de sustancias y de enfermedad médica: el trastorno no
es debido a los efectos fisiológicos directos de alguna sustancia (p. ej., una
droga, un medicamento) o de una enfermedad.
F) Relación con un trastorno generalizado del desarrollo: si hay antecedentes de
trastorno autista o de otro trastorno generalizado del desarrollo, el diagnóstico
adicional de esquizofrenia sólo se realizará si las ideas delirantes o las alucina­
ciones también se mantienen durante al menos un mes (o menos si se han
tratado con éxito).

esquizofrenia mejoran significativamente o se recuperan enfermeras y otros profesionales procurando esperanza a los
tras períodos de seguimiento de 20, 30 ó 40 años. clientes. Un estudio reciente identificó la influencia negati­
Los clientes que son reingresados frecuentemente en hos­ va de la estigmatización y el efecto de los síntomas sobre la
pitales psiquiátricos se denominan a veces clientes de potenciación de la esperanza31.
«puerta giratoria». Un estudio reciente demostró que los dos
factores más importantes relacionados con la frecuencia de
hospitalizaciones eran los problemas con el alcohol o las
TEORÍAS ETIOLÓGICAS
drogas, y el incumplimiento de los regímenes terapéuti­ Los trastornos esquizofrénicos se deben a causas desconoci­
cos25. Existe una elevada comorbilidad de abuso de cocaína das, aunque existen numerosas teorías etiológicas. El Re­
en estos clientes. cuadro 30-4 esboza las ideas iniciales sobre la esquizofrenia
La esperanza es un ingrediente esencial en la recupera­ y sus orígenes. Las principales teorías se agrupan en bioló­
ción de la esquizofrenia, según las referencias personales de gicas y psicosociales. Las teorías biológicas predominan
antiguos clientes (Recuadro 30-3). La rehabilitación psi­ claramente en la actualidad. Se ha propuesto un modelo
quiátrica destaca el importante papel que desempeñan las biopsicosocial de esquizofrenia para incorporar todos los
560 Parte VI: Aplicación del proceso de enfermería a los trastornos de la conducta

Recuadro 30-2

Criterios del DSM-IV para el diagnóstico Criterios para el diagnóstico de esquizofrenia,

de esquizofrenia y otros trastornos tipo indiferenciado

relacionados Un tipo de esquizofrenia en el que están presentes los

síntomas del criterio A, pero que no cumple los criterios
para el tipo paranoide, desorganizado o catatónico.
Criterios para el diagnóstico de esquizofrenia,
tipo paranoide
Criterios para el diagnóstico de trastorno
Un tipo de esquizofrenia en el que se cumplen los si­ esquizoafectivo
guientes criterios:
A) Obsesión por una o más ideas delirantes o alucina­ A) Un período continuo de enfermedad durante el que
ciones auditivas frecuentes. se presenta en algún momento un episodio depresi­
B) Ninguno de los siguientes ocupa un lugar destaca­ vo mayor, maníaco, o mixto, simultáneamente con
do: lenguaje desorganizado, conducta catatónica o síntomas que cumplen el criterio A para la esquizo­
desorganizada, afectividad aplanada o inapropiada. frenia.
Nota: El episodio depresivo mayor debe incluir el
Criterios para el diagnóstico de esquizofrenia, criterio A l: estado de ánimo depresivo.
tipo desorganizado B) Durante el mismo período de enfermedad, ha habi­
Un tipo de esquizofrenia en el que se cumplen los si­ do ideas delirantes o alucinaciones durante, al me­
guientes criterios: nos, dos semanas en ausencia de síntomas afectivos
A) Predominan todos los siguientes: acusados.
1. Lenguaje desorganizado. C) Los síntomas que cum plen los criterios para un
2. Conducta desorganizada. episodio de alteración del estado de ánimo están
3. Afectividad aplanada o inapropiada. presentes durante una parte sustancial de la dura­
B) No se cumplen los criterios para el tipo catatónico. ción total de las fases activa y residual de la enfer­
medad.
Criterios para el diagnóstico de esquizofrenia, D) La alteración no es debida a los efectos fisiológicos
tipo catatónico directos de alguna sustancia (p. ej., una droga o un
Un tipo de esquizofrenia en el que el cuadro clínico está medicamento) o a enfermedad médica.
dominado por, al menos, dos de los siguientes síntomas: Tipo específico:
1. Inmovilidad motora que se manifiesta por catalepsia Tipo bipolar: si la alteración incluye un episodio manía­
(incluyendo flexibilidad cérea) o estupor. co o mixto (o un episodio maníaco o mixto y episodios
2. Actividad motora excesiva (que aparentemente carece depresivos mayores).
de propósito y no está influida por estímulos extemos). Tipo depresivo: si la alteración sólo incluye episodios
3. Negativismo extremo (resistencia aparentemente in­ depresivos mayores.
motivada a todas las órdenes o mantenimiento de
una postura rígida en contra de los intentos de ser
Criterios para el diagnóstico de trastorno
movido) o mutismo.
esquizofreniforme
4. Peculiaridades del movimiento voluntario manifes­
tadas por la adopción de posturas extrañas (adopción A) Se cumplen los criterios A, D y E para la esquizo­
voluntaria de posturas inhabituales o inapropiadas), frenia.
movimientos estereotipados, manierismos marcados B) Un episodio del trastorno (incluidas las fases pro-
o muecas llamativas. drómica, activa y residual) dura, al menos, un mes,
5. Ecolalia o ecopraxia. pero menos de seis meses.

datos relevantes de los enfoques biológico y psicosocial. La procesamiento de la información, en la atención, la percep­
visión de que la esquizofrenia es una colección de trastornos ción, la cognición y el funcionamiento afectivo48. Según las
en vez de un único trastorno implica una variedad o combi­ teorías biológicas, la etiología de la esquizofrenia está rela­
nación de etiologías. cionada con factores orgánicos o fisiológicos. Estas teorías
biológicas se describen agrupadas en influencias genéticas,
Teorías biológicas bioquímicas y neuroanatómicas.
En los esquizofrénicos se ha identificado una variedad de
alteraciones estructurales y funcionales. Se cree que estas Influencias genéticas. Existen pruebas de un factor ge­
alteraciones biológicas son la base de desviaciones en el nético en el desarrollo de la esquizofrenia. Se registra una
 Capítulo 30: Trastornos esquizofrénicos 561

Recuadro 30-3

Informe personal to pensaba que me había mezclado con él. Terna que mirar
el sol para poder apreciar su calor’ (pág. 487).

Los clientes con esquizofrenia tienen mucho que enseñar Un investigador entrevistó a 30 personas rehospitali-
a sus cuidadores sobre su enfermedad. Si escuchamos, zadas con esquizofrenia crónica y encontró que, entre
podemos emprender acciones para mejorar la calidad de hospitalizaciones, habían soportado un nivel inadecuado
la asistencia de salud mental y psiquiátrica. de subsistencia y un estilo de vida estigmatizado, lleno
Una antigua cliente, Lovejoy, describe sus muchos de acontecimientos desencadenantes de crisis. Sus pro­
años, empezando a la edad de 17, como enferma mental blemas con la transición de roles, con las disposiciones
crónica con esquizofrenia. Describe los años de hospita­ vitales, con las preocupaciones financieras y con otras
lización, el tratamiento de día, los cuidados en hogares personas eran factores importantes en su incapacidad
protegidos, los medicamentos, el tratamiento con elec­ para seguir viviendo en comunidad. Los clientes también
troshock y, finalmente, el tratamiento de dependencia expresaban su necesidad de compañerismo, de asociados
química. Se instruyó sobre su enfermedad e identificó o de un am igo2.
cuatro fases en su progresión: La desesperanza de los años pasados en hospitales psi­
1. Sensación de alejamiento de sí misma: los alrededo­ quiátricos, dice Lovejoy, años de ser tratado como un
res aparecen más claramente definidos, su voz hace niño, viendo cóino se abusaba de otros clientes y desean­
un poco de eco, y se siente incómoda con otras per­ do la muerte, se invirtió con un psiquiatra que transmitía
sonas. esperanza y creía en su posible recuperación. Con el
2. Todo aparece nublado: la confusión y el miedo aumen­ tiempo, empezó a percibir los signos prodrómicos de su
tan, adquiere el control de su vida mediante organiza­ enfermedad y cómo protegerse frente a sus síntomas. Por
ción, encuentra mayor significado en las canciones, se ejemplo, descubrió que era más probable que sus sínto­
da cuenta de que otros la miran y se ríen de ella, e mas se produjeran cuando estaba demasiado cansada o
interpreta equivocadamente las acciones de otros. en contacto con grupos grandes de personas con las que
3. Idea de que los demás la están volviendo loca: atri­ no se encontraba cómoda. Aprendió a asegurarse más
buye a otros la culpa de que le pasen cosas terribles, tiempo de tranquilidad y sueño, a ingerir una dieta pobre
advierte un aumento del nivel sonoro, y se hace hi- en azúcares, a atender sus necesidades de salud física, y a
persensible a las miradas de los demás. buscar individuos empáticos que la escucharan, enten­
4. Caos: ve, oye y piensa cosas inusuales; no cuestiona dieran sus sentimientos y le recordaran las cosas que po­
sus ideas y actúa en función de ellas4. día hacer para recobrar el control4.
Lovejoy aprendió una forma de juzgar si una experien­
En un estudio, los clientes identificaron cuatro fuentes cia era real o una alucinación; exploraría sus alrededores
principales de estrés al afrontar la esquizofrenia: para determinar si parecían diferentes y, de ser así, con­
cluía que la voz o la visión no eran reales. Para contra­
1. Percepciones alteradas: los estímulos visuales pue­
rrestar las alucinaciones, aprendió a calentar y relajar sus
den parecer más brillantes y nítidos, los estímulos
piernas y pies (técnicas de «refugio»), estudió hatha-yo-
auditivos pueden parecer más altos, y las sensacio­
ga, e inició una dieta rica en proteínas y baja en carbohi­
nes cambian de forma impredecible.
dratos para disminuir sus cambios de ánimo y aumentar
2. Confusión cognitiva: se sienten desconcertados y
su energía4.
desorientados, sus mentes se «quedan en blanco» y
Llevar un diario, escribiendo y repitiendo afirmacio­
son incapaces de controlar sus ideas.
nes positivas para eliminar las voces de censura, realizar
3. Déficit de atención: se producen problemas en la
ejercicio físico y, con el tiempo, desarrollar una actitud
atención y en la concentración, como la mente «errá­
de confianza hacia las personas y una relación espiritual
tica» y sensaciones de estar «capturado» por un estí­
con Dios «como yo entiendo a Dios» fueron las acciones
mulo en vez de elegir a lo que se quiere atender.
que emprendió para su propia recuperación:
4. Alteración de la identidad: carecen del sentido de
dónde terminan ellos mismos y sus cuetpos, y dónde
Cuando esperaba un fármaco milagroso o una terapia
comienza el resto del m undo1. Esta alteración de la
mágica, no había ningún cambio, me estancaba. Cuando
identidad es explicada por Leete, un antiguo cliente creía que no había ninguna esperanza para mí, no encon­
con esquizofrenia: traba ninguna forma de cambio. Cuando desconfiaba de
todo el mundo y temía ser dañada, actuaba de forma de­
Mi identidad comenzó a fragmentarse y parecía fundirse salmada y era rechazada o, como poco, ignorada por
con el ambiente. Por ejemplo, en vez de disfrutar del vien­ otros. Renunciar a la desconfianza fue el centro de mis
esfuerzos durante muchos años4.
562 Parte VI: Aplicación del proceso de enfermería a los trastornos de la conducta

Recuadro 30-3 (continuación)

2. Hicks MB: A Community Sojourn From the Perspective of

La esperanza, dice ella, le da a uno coraje para inten­ One Who Relapsed. Issues in Mental Health Nursing 10:
tar, cambiar y confiar, elementos esenciales en la recupe­ 137-147,1989. :
ración de una enfermedad mental importante. 3. Leete E: The Treatment of Schizophrenia: A Patient’s Pers­
pective. Hosp Community Psychiatry 38 (5): 486-491,1987.
4. Lovejoy M: Recovering From Schizophrenia: A Personal
Bibliografía Odyssey. Hosp Community Psychiatry 35 (8): 809-812,
1. Hatfield AB: Patients’ Accounts of Stress and Coping in 1984.
Schizophrenia. Hosp Community Psychiatry 40 (11): 1141­ 5. Myers DM; Aunt Janet’s Sick Spells: A Lay Look at Schi­
1145, 1989. zophrenia. J Psychosoc Nurs 32 (9): 45-46, 194.

mayor incidencia de esquizofrenia en familiares de personas la tecnología del ADN recombinante puede ofrecer una infor­
con esquizofrenia que en la población general. También se mación adicional útil sobre la genética de la esquizofrenia.
ha demostrado que cuanto más cercana es la relación fami­
liar, mayor es la tasa de esquizofrenia en familiares. Por Influencias neuroqu ím ica s. La investigación más re­
ejemplo, si se sabe que un hombre tiene esquizofrenia, la ciente se ha centrado en las influencias neuroquímicas sobre
probabilidad de que su hijo también sufra esquizofrenia es el desarrollo de la esquizofrenia. Mediante tecnologías
mucho mayor que la de su sobrino. Sin embargo, el riesgo avanzadas se pueden estudiar los cambios metabólicos del
será mayor para su hijo y para su sobrino que para la pobla­ cerebro, el flujo sanguíneo, la actividad eléctrica y la neuro-
ción general. Los niños con un progenitor esquizofrénico química con mucha mayor precisión que anteriormente. Por
tienen una probabilidad mayor del 10 al 16% de presentar ejemplo, la tomografía por emisión de positrones (PET, del
esquizofrenia que la población general37. inglés positron emission tomography) produce imágenes se­
Las influencias genéticas en el desarrollo de la esquizo­ riadas de densidad radioisotópica, que han indicado un défi­
frenia han sido demostradas mediante el estudio de geme­ cit metabólico relativo en los lóbulos frontales de los esqui­
los. Si un gemelo monocigótico (por tanto, idéntico) pade­ zofrénicos. También ha demostrado una disminución de la
ce esquizofrenia, la incidencia de que el otro gemelo actividad en los ganglios basales, que puede ser revertida
presente esquizofrenia es significativamente mayor que en con tratamiento neuroléptico32.
caso de gemelos dicigóticos (también denominados frater­ Las diferencias bioquímicas en el sistema nervioso de la
nos). Además, la incidencia de esquizofrenia en los hijos de persona con esquizofrenia hacen que la información senso­
madres esquizofrénicas cuando los niños son adoptados du­ rial sea procesada anormalmente, provocando alteraciones
rante las primeras semanas de vida equivale a la tasa que de la atención, interacción social inadecuada, aislamiento e
cabría esperar si fueran criados por sus madres biológicas. hipersensibilidad.
La incidencia de esquizofrenia en niños de madres no esqui­ Los síntomas de la esquizofrenia están relacionados con
zofrénicas adoptados al inicio de sus vidas equivale a la in­ la alteración de uno o más sistemas de neurotransmisores60.
cidencia (aproximadamente el 1 %) observada en la pobla­ Los trastornos esquizofrénicos se asocian a una alteración
ción general. ' en los sistemas adrenérgicos del cerebro. La dopamina, la
El patrón de herencia de la esquizofrenia no ha sido esta­ serotonina, la noradrenalina, la acetilcolina, la colecistoqui-
blecido; las opiniones están divididas entre teorías contra­ nina, el glutamato y el ácido gamma aminobutírico son los
puestas monogénicas y poligénicas. Una hipótesis, la teoría neurotransmisores más frecuentemente ligados a la esquizo­
del locus principal único, propone que existe un gen de sus­ frenia30. Una actividad excesiva de la dopamina o una insu­
ceptibilidad de efecto principal pero con una penetrancia ficiencia de noradrenalina en ciertas sinapsis centrales del
baja o genes modificantes. Otra posibilidad es que la esqui­ cerebro, así como un desequilibrio entre estas dos sustan­
zofrenia sea un grupo genéticamente heterogéneo de trastor­ cias, podría estar entre los factores biológicos presentes en
nos. Una tercera posibilidad, la hipótesis poligénica, es que la esquizofrenia. Algunas personas con esquizofrenia tienen
la esquizofrenia sea el resultado de la interacción de muchos una reducción en el número de receptores de serotonina con
genes, ninguno de los cuales es suficientemente potente para un aumento en los niveles de la misma. Otros muestran
producir esquizofrenia cuando actúa individualmente. aumento de los niveles de noradrenalina en el cerebro, el
La esquizofrenia puede generarse por la interacción de líquido cefalorraquídeo y el plasm a37.
una susceptibilidad genética con algún tipo de estrés am­ La teoría dopaminérgica de la esquizofrenia expone que
biental. La presencia de un gen principal de susceptibilidad un exceso de dopamina sería el responsable de los síntomas,
a la esquizofrenia no ha sido apoyada en estudios recientes. y es la teoría principal actualmente. Los efectos positivos
No obstante, los factores genéticos de la esquizofrenia son sobre la conducta resultantes de la acción bioquímica de los
específicos, ya que aumentan el riesgo de este trastorno pero medicamentos antipsicóticos también apoyan esta teoría. Se
no el de otros trastornos psicóticos. La «nueva genética» de cree que los síntomas positivos de la esquizofrenia están re-
 Capítulo 30: Trastornos esquizofrénicos 563

Recuadro 30-4

Perspectiva histórica de la esquizofrenia nia. Describió el proceso de desarrollo de las psicosis

alucinatorias, las cuales, en su opinión, surgían de ideas
amenazadoras e insoportables. Acuñó el término proyec­
Algunos personajes importantes en la historia de la medi­ ción y lo describió en relación con los trastornos paranoi­
cina han conceptuaiizado, desarrollado y pulido lo que des.
actualmente se conoce como esquizofrenia.

Adolf Meyer n : :
Emil Kraepelin
■ ■■ ■ . i í ■'
A dolf M eyer (1866-1950), un psiquiatra nacido
A finales del siglo XIX, Emil Kraepelin (1856-1926) di­
y formado en Suiza que se convirtió en una auto­
ferenció un cuadro al que denominó dementia praecox.
ridad médica en EE.UU., también defendió la importan­
Este diagnóstico implicaba un pronóstico fatalista, a cau­
cia de los factores psicológicos en et desarrollo de la
sa de la demencia. Kraepelin creía que aparecía en etapas
esquizofrenia. M eyer propuso que el estudio longitudi­
tempranas de la vida y que seguía un curso gradual, pero
nal de los pacientes esquizofrénicos ofrecería pistas so­
continuo, que conducía al deterioro intelectual. Kraepe­
bre las diversas influencias etiológicas.
lin atribuyó la etiología de este trastorno a un factor en­
dógeno, como una enfermedad orgánica o un error en el
metabolismo, no a influencias sociales. Carl Jung
Los síntomas identificados de la demencia precoz in­
cluían alucinaciones, delirios, alteraciones del pensamiento Carl G. Jung (1875-1961) planteó la idea de la «predis­
y del habla, juicio e introspección pobres, afectividad pla­ posición» de ciertos individuos a sufrir trastornos emo­
na, y disminución de la atención hacia el mundo exterior. cionales. Consideraba al paciente esquizofrénico como
un «introvertido» que dirige una gran cantidad de ener­
gía hacia sí mismo. Jung también consideró la posibili­
Eugen Bleuler dad de un factor psicosomático en la aparición de la es­
El psiquiatra suizo Eugen Bleuler (1857-1930) redeno- quizofrenia; propuso que un trastorno emocional podría
minó el síndrome como esquizofrenia para indicar la causar una alteración metabólica y, con el tiempo, lesio­
«disgregación» de diversas funciones mentales. Bleuler nes cerebrales físicas en pacientes psicóticos.
clasificó los síntomas del trastorno en dos categorías prin­ Uno de los conceptos importantes de Jung fue el de
cipales: «inconsciente colectivo», que acumula los arquetipos, o
imágenes mitológicas, de todas las personas. Jung creía
1. Síntomas fundamentales que indican el proceso espe­ que los síntomas de la esquizofrenia eran «reproduccio­
cífico subyacente a la esquizofrenia (las cuatro «A»): nes de los arquetipos depositados en nuestro inconsciente
Trastorno asociativo: trastorno del pensamiento. colectivo».
Trastorno afectivo: afectividad plana, amortiguada,
inapropiada o incongruente con el pensamiento o la
Harry Stack Sullivan
situación.
Autismo: desarraigo de la realidad externa y retrai­ Un psicoanalista estadounidense, Harry Stack Sullivan
miento en fantasías. (1892-1949), estudió las relaciones interpersonales alte­
Ambivalencia: existencia simultánea de sentimien­ radas, no las fuerzas intrapsíquicas, que predominan en
tos, pensamientos y deseos opuestos. la esquizofrenia. Él creía que los niños que se convertían
2. Síntomas accesorios, o síntomas frecuentemente en adultos esquizofrénicos habían sufrido relaciones inter­
presentes pero no específicos de la esquizofrenia ni personales alteradas con sus padres y sus seres queridos.
diagnósticos de ella, incluyendo alucinaciones, deli­ El principal proyecto de la vida de Sullivan fue la psicote­
rios y adopción de posturas catatónicas. rapia de la esquizofrenia en la que interactuaba, no como
un observador, sino como un participante con el paciente.
Sigmund Freud

Sigmund Freud (1855-1939) destacó la importancia de

los factores psicológicos en la etiología de la esquizofre-

(De Arieti S: Interpretation o f Schizophrenia, 2,"d ed. New York, Basic Books, 1974: Cancro R: Individual Psychotherapy in the Treatment o f Chronic
Schizophrenic Patients. Am J Psychother 37 (Octubre): 493-501, 1983; y Co ’dstein WN: DSM-III and the Diagnosis of Schizophrenia. Am J Psycho-
ther 37 (Abril): 168-181, 1983).
564 Parte VI: Aplicación del proceso de enfermería a los trastornos de la conducta

lacionados con el sistema dopaminérgico mesolímbico, les, alteraciones en el metabolismo y la actividad eléctrica
mientras que los síntomas negativos estarían asociados con cerebrales, leves signos neurológicos y una variedad de dé­
el ástema mesocortical60. Las teorías más recientes se cen­ ficit neurofisiológicos. Estos hallazgos apoyan también la
trar. en la interacción entre dopamina, serotonina y otros creencia de que la esquizofrenia no es sólo una enfermedad,
neurotransmisores. sino un grupo de enfermedades.
La hipótesis viral de la esquizofrenia sugiere que la expo­ Los avances en las técnicas metodológicas para estudiar
sición en útero a un virus es un factor de riesgo para el desa- todos los aspectos del cerebro y de su funcionamiento están
rro.lo de esquizofrenia. Actualmente, se sigue estudiando ayudando a los científicos a comprobar más directamente
um teoría inmunológica sobre la esquizofrenia. sus teorías sobre la esquizofrenia.
La investigación psicopatológica ha intentado relacionar
la esquizofrenia con ciertos patrones de disfunción hemisfé­ Teorías psicosociales
rica cerebral. Estos estudios han sugerido una sobreactiva- Las teorías psicosociales de la esquizofrenia se centran en
ción del hemisferio izquierdo, con las consiguientes altera- las dimensiones intrapsíquica e interpersonal del desarrollo
cienos temporales y retrasos en el procesamiento de la y las experiencias vitales del cliente.
información sensorial. Las alucinaciones han sido relacio­
nadas con una aceleración del metabolismo de la glucosa en Influencias intrapsíquicas. Una persona se hace es­
el lóbulo temporal izquierdo. La PET muestra una disminu­ quizofrénica, dice un teórico, no por lo que otras personas le
ción relativa de la actividad metabólica en los lóbulos fron- hicieron, sino «por lo que él hace con lo que se le hizo»5. El
tabs, con una tasa metabólica baja en los ganglios basales; enfoque interpersonal de la etiología de la esquizofrenia se
ambas aumentan con medicación neuroléptica37. La elec- basa en la teoría de que la personalidad está predispuesta a
trcencefalografía ha mostrado un incremento de la actividad romperse cuando se somete a niveles elevados de estrés.
delta en los lóbulos frontales, correspondiente a una dismi­ Ciertas características de la persona (p. ej., hipersensibili-
nución en el consumo de glucosa y el flujo sanguíneo*7. dad, aumento de la ansiedad y desarraigo social) pueden,
Otros hallazgos fisiopatológicos en la esquizofrenia inclu­ bajo un estrés excesivo, incrementar el recelo, los temores
yen disfunción de los movimientos oculares; alteración en la intolerables, el retraimiento y el aislamiento.
regulación de la captación de estímulos, permitiendo que mu­ El niño que posteriormente tendrá una esquizofrenia pue­
cha información alcance los centros superiores del cerebro; de estar extremadamente sensibilizado a ciertas característi­
diferencias de lateralidad, en las que el hemisferio izquierdo cas negativas de un progenitor (p. ej., desarraigo emocional
puede ser menos eficiente que el derecho; alteración selectiva u hostilidad), y puede incorporar estos sentimientos en la
de la atención; y atención dirigida en forma de vigilancia. distorsión de su imagen4. La persona se considera a sí mis­
ma inútil, culpable y despreciable.
Teorías neuroanatómicas. La tomografía computari- El entramado social de la persona, que suele estar dismi­
zada y la resonancia magnética (RM) han demostrado alte­ nuido en la esquizofrenia, es un determinante importante de
raciones estructurales, como agrandamiento de los ventrícu­ si es aceptada y apoyada o, por el contrario, aislada y vulne­
los laterales y del tercer ventrículo, asimetrías y atrofia rable a un episodio esquizofrénico.
cortical. Estas alteraciones parece que están presentes desde
las fases más iniciales de la enfermedad y pueden estar rela­ Vulnerabilidad. Según este modelo, la esquizofrenia se
cionadas con los síntomas de alteración de la motivación, de caracteriza por una vulnerabilidad, no por síntomas conti­
la socialización y de la resolución de problemas complejos. nuos. Bajo el estrés de factores biológicos y psicosociales, la
Los estudios de gemelos sugieren que las alteraciones es­ persona con esquizofrenia sucumbe al trastorno66. Estos fac­
tructurales observadas se deben a factores adquiridos, más tores estresantes incluyen: disfunción neurológica de la es­
que genéticos. Los resultados de un estudio reciente corro­ quizofrenia, que produce un aumento de la actividad de la
boran los hallazgos de agrandamiento del tercer ventrículo dopamina en el sistema dopaminérgico mesolímbico; las in­
en algunos clientes esquizofrénicos. Existe una elevada co­ fluencias psicobiológicas de la enfermedad y, quizás, el
rrelación entre el tamaño del tercer ventrículo y el de los abuso de sustancias; y los factores estresantes ambientales e
ventrículos laterales, indicando un proceso patológico que interpersonales. Los atenuantes, como el apoyo social subje­
afecta a ambas estructuras57. tivo, las habilidades para el manejo de síntomas y la medica­
Los estudios neuropatológicos señalan una ligera dismi­ ción antipsicótica, protegen a la persona con esquizofrenia
nución del volumen del putarnen, de la sustancia negra y de de los efectos de los factores estresantes43.
diversas porciones del sistema límbico, sobre todo del lóbu­
lo temporal y del hipocampo. Se ha descrito una disminu­ Influencias interpersonales. La visión interpersonal
ción del número de neuronas en ciertas áreas corticales. de )a esquizofrenia se basa en la premisa de que una persona
También se han encontrado alteraciones en el lóbulo frontal aprende valores, actitudes y patrones de comunicación a tra­
con RM, PET y pruebas neurofisiológicas; estas alteracio­ vés de la familia y la cultura. Por consiguiente, la interac­
nes pueden ser responsables de algunos de los síntomas cog­ ción y la comunicación trastornadas pueden ser un fenóme­
nitivos, de la atención y afectivos de la esquizofrenia. no aprendido que puede ser «desaprendido» mediante la
Los datos actuales revelan un cuadro complejo de disfun­ intervención terapéutica.
ción cerebral en personas con esquizofrenia que incluye Un aspecto del trastorno de la comunicación es la caren­
atrofia cerebral, agrandamiento de los ventrículos cerebra­ cia de mecanismos de retroalimentación adecuados. Ñor-
 Capítulo 30: Trastornos esquizofrénicos 565

malmente, cuando dos personas se comunican, una envía un es la esquizofrenia, padece disfunciones cognitivas y bioló­
mensaje a otra, y la segunda devuelve una respuesta que gicas que determinan una elevada vulnerabilidad a los facto­
informa a la primera sobre el efecto del mensaje inicial. La res estresantes y las exigencias ambientales. El ambiente, ya
retroalimentación y la corrección de la información, compo­ sea la familia, el entorno o la comunidad, puede proporcio­
nentes esenciales de una interacción interpersonal eficaz, nar al cliente estrés, o apoyo y protección39.
son defectuosas o están ausentes en los patrones de comuni­ La portavoz de la N ational Alliance fo r the M entally III
cación de los esquizofrénicos53. (NAMI) dice que la enfermedad mental mayor es un pro­
En los sesenta y los setenta, una teoría implicó patrones blema fam iliar sólo en el sentido de que todos los miem­
ineficaces de comunicación familiar en la etiología de la es­ bros de la familia se ven afectados por la enfermedad de un
quizofrenia. Por motivos históricos, aquellas ideas se resu­ miembro. Además, afirma que la teoría de los sistemas fa­
men aquí. La comunicación en el seno de la familia de un miliares, como prototipo para trabajar con familias que se
cliente esquizofrénico era percibida como indirecta, poco enfrentan al manejo de un miembro con una enfermedad
clara, incongruente, entorpecedora del crecimiento54 y, en mental, es «irrelevante, estigmatizadora y engañosa»l4. Por
general, disminuida. otro lado, aquellos que encuentran útil este abordaje teórico
La antigua teoría de la comunicación de doble vínculo se en su trabajo con clientes esquizofrénicos y sus familias
consideraba el núcleo de !a inadaptación esquizofrénica. El mantienen que la teoría de los sistemas familiares es un con­
fenómeno de doble vínculo significa que el niño recibe dos cepto global para diversas teorías aplicadas de intervención
mensajes opuestos del progenitor, y los dos deben ser obe­ familiar, centrándose en la conducta específica presente y
decidos. Por ejemplo, el padre extiende los brazos y dice, atendiendo poco o nada a los orígenes de los problemas en
«ven, dame un beso». Cuando el niño responde, el padre le el pasado26.
aparta y dice, «¿por qué querría yo tocar a un niño malo
como tú?» El niño es castigado por expresar amor por el
progenitor y por no expresarlo; no existe una salida para la TIPOS DE ESQUIZOFRENIA
situación7.
Algunas familias con un miembro esquizofrénico apare­ Los tipos de esquizofrenia se definen según los síntomas
cían intensamente fusionadas-, en ellas, los miembros nunca dominantes (véase el Recuadro 30-2). Según el D SM -IV 1,
se separaban o se desarrollaban suficientemente como indi­ estos tipos incluyen los siguientes:
viduos con sus propios puntos de vista, pensamientos y sen­
timientos. En vez de identidades separadas, los miembros de 1. Esquizofrenia. tipo desorganizado (anteriormente de­
dichas familias poseen un ego masivo fam iliar indiferencia- nominada hebefrénica). El cliente muestra un discur­
doa. El miembro con la menor diferenciación respecto al so desorganizado, que puede acompañarse de risas o
resto es el que podría volverse psicótico. tonterías, conducta desorganizada y afectividad plana o
A la luz de los conocimientos recientes aportados por los inapropiada. La conducta desorganizada puede interfe­
estudios biológicos sobre la esquizofrenia, estas teorías de rir en las actividades de la vida cotidiana. No suele ha­
comunicación e interacción familiar han sido prácticamente ber delirios. Se pueden observar manierismos, muecas y
descartadas. otros comportamientos extraños.
Otra influencia interpersonal que ha recibido atención y 2. Esquizofrenia, tipo catatónico. El cliente muestra una
por esfuerzos de investigación es la emoción expresada. La alteración psicomotora notable, como inmovilidad físi­
emoción expresada ha sido definida como una medida de las j ca, estupor, catalepsia (flexibilidad cérea), o una activi­
actitudes expresadas por los familiares respecto al cliente39. 1 dad motora excesiva; negativismo extremo, como man­
Tres de las cinco escalas de emociones expresadas: crítica, 1 tener una postura rígida contra los intentos de ser
hostilidad y exceso de implicación emocional, denominadas movido; mutismo; movimientos voluntarios peculiares,
de alta emoción expresada, predicen la recidiva en los 9 como adoptar posturas extrañas, movimientos estereoti­
meses posteriores al alta tras un ingreso hospitalario. Las pados, manierismos o muecas; y ecolalia o ecopraxia.
otras dos escalas de emoción expresadas: cordialidad y co­ 3. Esquizofrenia, tipo paranoide. El paciente está absor­
mentarios positivos, denominadas de baja emoción expresa­ to en ideas delirantes de persecución, ¡deas delirantes
da, son factores familiares que pueden proteger frente a re­ de grandeza, ideas de referencia, o alucinaciones auditi­
cidivas. vas frecuentes que implican material persecutorio o
Los hallazgos de los últimos 35 años de investigación en grandioso, o ambos. Las ideas delirantes suelen estar
emociones expresadas indican que los miembros de las fa­ organizadas alrededor de un tema coherente. Los senti­
milias con alta emoción expresada, creyendo que el compor­ mientos de ser perseguido o de grandiosidad predispo­
tamiento extraño de la persona con esquizofrenia es delibe­ nen al cliente a una conducta suicida y violenta.
rado y malicioso, son poco amables, críticos y hostiles con 4. Esquizofrenia, tipo indiferenciado. El cliente mani­
el enfermo. Por el contrario, los miembros de Ja familia con fiesta síntomas psicóticos, como alucinaciones y deli­
baja emoción expresada tienden a considerar las conductas rios, pero no cumple los criterios de los tipos paranoide,
del esquizofrénico como síntomas de una enfermedad y, por catatónico o desorganizado.
consiguiente, muestran mayor aceptación hacia la persona,0. 5. Esquizofrenia, tipo residual. El cliente sufrió, a! me­
El fundamento de esta investigación reside en la creencia nos, un episodio de esquizofrenia en el pasado; pero, en
de que el cliente con un trastorno psiquiátrico mayor, como el presente, no tiene síntomas positivos prominentes
566 Parte VI: Aplicación del proceso de enfermería a los trastornos de la conducta

(alucinaciones, ideas delirantes, discurso o conducta VALORACION

desorganizados). El cliente sigue dando pruebas de sín­
tomas negativos como retraimiento o aplanamiento La valoración y el diagnóstico enfermero del cliente con un
afectivo, o síntomas positivos débiles, como ideas ex­ trastorno esquizofrénico son procesos complejos. El Capítu­
trañas o conducta excéntrica lo 8, «Valoración y diagnóstico enfermero», ofrece directri­
ces para la recogida de datos de valoración de los clientes. A
partir de los datos del cliente y de los diagnósticos enferme­
Esquizofrenia de tipos I y II
ros, se derivan objetivos e intervenciones terapéuticas.
La esquizofrenia de tipo I, caracterizada por síntomas positi­
Abordajes específicos de enfermería, como la franqueza, la
vos, como alucinaciones e ideas delirantes, responde a la
honestidad, el reconocimiento cultural y la aceptación de las
medicación neuroléptica y puede asociarse con un aumento
peculiaridades del cliente, son esenciales y comunes a todas
en el número de receptores de dopamina en el cerebro. La
las valoraciones globales y los planes de cuidados.
esquizofrenia de tipo I se caracteriza por un inicio agudo de
los síntomas, ausencia de déficit intelectual, estructura cere­
bral normal, metabolismo disfuncional de la dopamina, bue­ Síntomas positivos y negativos
na respuesta al tratamiento neuroléptico y mejor pronóstico Los síntomas característicos de la esquizofrenia se clasifi­
que la esquizofrenia de tipo I I 16 37. can en dos grupos amplios, síntomas positivos y negativos.
La esquizofrenia de tipo II, caracterizada por síntomas Los síntom as positivos denotan distorsión o exceso de las
negativos, como abulia, aplanamiento afectivo, retraimiento funciones normales, como alteración de la percepción (alu­
social y disminución de la actividad motora, ha sido relacio­ cinaciones), alteración del pensamiento (ideas delirantes),
nada con infecciones virales y alteraciones de la colecisto- alteración del lenguaje y de la comunicación (discurso de­
quinina. La esquizofrenia de tipo II se caracteriza por un sorganizado) y alteración conductual (conducta desorgani­
inicio lento de los síntomas psicóticos, decaimiento intelec­ zada o extravagante)'.
tual, agrandamiento de los ventrículos y una respuesta no Los síntomas negativos o por defecto representan dismi­
positiva a la medicación neurolépticai5’37. Los síntomas ne­ nución o pérdida de las funciones normales. Incluyen una
gativos sí responden a los nuevos medicamentos antipsicóti­ expresión emocional restringida (aplanamiento afectivo);
cos atípicos, como la clozapina y la risperidona. restricción de la fluidez y la productividad del pensamiento
y el lenguaje (alogia), anteriormente denominada «pobreza
de pensamiento»; pérdida de interés y de placer (anhedo-
nía); retraimiento social; y restricción en el inicio de con­
♦ Trastornos esquizoafectivo ductas dirigidas a objetivos (abulia)U6-45.
y esquizofreniform e Los síntomas positivos de la esquizofrenia parecen rela­
cionados con el desequilibrio químico del cerebro y tienden
Estrechamente relacionados con la esquizofrenia existen a responder a agentes psicofarmacológicos. Los síntomas
otros dos trastornos, el trastorno esquizoafectivo y el trastor­ negativos parecen estar relacionados con cambios estructu­
no esquizofreniforme. rales en el cerebro. No mejoran sólo con medicación, sino
En el trastorno esquizoafectivo, el cliente sufre simultá­ que requieren intervenciones psicosociales, ambientales y
neamente una alteración del estado de ánimo y los síntomas rehabilitadoras, como ayudar al cliente a desarrollar habili­
de fase activa de la esquizofrenia. El trastorno está precedi­ dades personales, sociales y laborales22. Sin embargo, los
do o se sigue de un período de ideas delirantes o alucinacio­ nuevos medicamentos, como la clozapina y la risperidona,
nes sin síntomas afectivos acusados'. influyen sobre los síntomas negativos.
El trastorno esquizofreniform e se caracteriza por sínto­ La valoración y el análisis de enfermería del cliente que
mas similares a los de la esquizofrenia pero de menor per­ muestra conductas de trastornos esquizofrénicos se dirijcn a
sistencia, de 1 a 6 meses. El cliente puede no mostrar un las siguientes áreas principales:
deterioro del funcionamiento, como se observa en la esqui­
1. Trastornos del pensamiento.
zofrenia'.
2. Trastornos de la afectividad.
3. Trastornos sociales o conductuales.

Trastornos del pensamiento

E l Aplicación del proceso Los trastornos del pensamiento se consideran generalmente
de enferm ería al cliente la característica principal de la esquizofrenia. El cliente ma­
con un trastorno nifiesta «asociaciones laxas» o desconexión del pensamien­
to mediante patrones verbales. Dado que el lenguaje es el
esquizofrénico único medio por el cual una persona puede entender el pen­
samiento de otra, la enfermera debe adaptarse a la comuni­
Las fases del proceso de enfermería, valoración, diagnósti­ cación del cliente para valorar el lenguaje desorganizado
co enfermero, planificación, intervención y evaluación, se Mientras escucha al paciente, la enfermera puede darse
aplican al cliente con esquizofrenia y a la fam ilia del cuenta de que los pensamientos no se encadenan con lógica,
cliente. sino que pueden ser caóticos, desorganizados y confusos. El
 Capítulo 30: Trastornos esquizofrénicos 567

oyente se siente molesto, incapaz de comprender lo que se cinación revela información sobre áreas conflictivas y de
está diciendo y de tomar parte en la conversación. En los importancia personal para el cliente. Las fórmulas teóricas
momentos de mayor ansiedad del cliente, el pensamiento y de Sullivan y Arieti, así como los psicoanalistas clásicos,
el lenguaje se hacen cada vez más ilógicos. La incómoda consideran las alucinaciones mecanismos de adaptación67.
sensación experimentada por la enfermera que está intentan­ La opinión de que las alucinaciones evolucionan de bue­
do establecer comunicación con este cliente es difícil de nas (es decir, de apoyo y crecimiento) a malas (es decir,
describir; sin embargo, es un sentimiento fácilmente identi- condenadoras y hostiles) no está universalmente aceptada.
ficable y de gran valor una vez se ha experimentado. Otros patrones de alucinaciones, como voces representando
El cliente con esquizofrenia puede sufrir ideas delirantes perspectivas opuestas (una menos saludable y otra más salu­
o creencias falsas fijas que no pueden ser corregidas con dable) son frecuentes. Al investigar el contenido de las alu­
razonamientos. Suelen implicar una mata interpretación de cinaciones de un cliente, la enfermera debe valorar las voces
experiencias o percepciones1. El cliente con esquizofrenia alternativas (opuestas), sobre todo cuando las órdenes de las
paranoide generalmente tiene ideas delirantes persecuto­ alucinaciones incitan al suicido o al homicidio. Estas voces
rias: cree que otros están planeando hacerle daño de alguna alternativas pueden proporcionar un aliado terapéutico va­
manera; que le están espiando, atormentando, siguiendo o lioso, el camino hacia la salud y la vida67.
ridiculizando1; o que criaturas de otros planetas están con­ Las alucinaciones en ciertas culturas pueden ser parte de
trolando su mente o han tomado el control de su cuerpo. una experiencia religiosa. Una pregunta que debe realizarse
También puede tener ideas delirantes de grandeza, es decir, es si la alucinación es apropiada o incluso esperada dentro del
se cree Jesucristo, la Virgen María, Napoleón o cualquier contexto cultural. Por ejemplo, el rol de una persona en la
otra persona importante, famosa o históricamente significa­ sociedad (p. ej., un curandero o un artista) puede requerir o
tiva (Recuadro 30-5). implicar ciertos síntomas que aparenten ser esquizofrénicos.
Las siguientes palabras de un cliente con esquizofrenia El pensam iento mágico es el de un cliente que cree que
muestran ¡deas delirantes de grandeza: sus pensamientos o deseos pueden controlar a otras personas
o los acontecimientos. Esta forma de proceso primario, o
Sentí que lenía poder para determinar el clima, el cual respon­ primitivo, de pensamiento es parle del desarrollo normal en
día a mi ánimo interno, e incluso para controlar el movimien­ la edad preescolar, como lo sugiere el niño que va saltando
to del sol eti relación con otros astros61. por el paseo y cantando, «pisa la grieta, agárrate a tu ma­
dre». Sin embargo, su presencia en un adulto que cree que
Para identificar una idea delirante, la enfermera debe co­ puede manipular las acciones de otros mediante el control
nocer primero las creencias peculiares de una cultura, ya mental no es una conducta ni aceptable ni apropiada en la
que la idea delirante es una creencia no relacionada con las sociedad estadounidense.
creencias aceptadas por la cultura de una persona. Por ejem­ El cliente con esquizofrenia puede tener una conciencia
plo, en los Estados Unidos, se consideraría una idea deliran­ mínima o aparentemente ausente del entorno, vagando por
te que una persona creyera que el semen pudiera ascender ahí como si se encontrara en un entorno extraño o en un
hasta la cabeza de un hombre y deteriorar su cerebro, aun­ mundo de sueños. Esta falta de consideración por el bienes­
que esta creencia se acepta culturalmente en ciertas partes tar propio es un factor importante relacionado con la seguri­
de la India. dad al ejecutar los cuidados de enfermería. El cliente puede
En las ideas de autorreferencia, el cliente cree que ciertos cruzar una calzada cuando hay tráfico o realizar otros actos
gestos, palabras en periódicos, letras de canciones y otras potencialmente peligrosos, mientras ofrece la impresión de
indicaciones ambientales se dirigen específicamente a é l !. no ser consciente del evidente peligro.
Los clientes con esquizofrenia pueden sufrir alucinacio­ Los clientes con esquizofrenia también pueden sufrir sen­
nes, o falsas percepciones sensoriales (sin estímulo exter­ timientos de despersonalización, por ejemplo, un hombre
no), o percepciones sensoriales que no existen en la reali­ que siente que su cuerpo pertenece a otra persona o que, de
dad, como ver visiones u oír voces (Recuadro 30-6). Un alguna manera, él ha sido sacado de su cuerpo; puede creer
cliente puede oír voces, como la voz de Dios, el demonio o que su espíritu está levitando por encima de su cuerpo, obser­
un familiar cercano, que son percibidas como algo distinto a vando sus movimientos y su conducta con distanciamiento.
sus propios pensamientos. A veces, las alucinaciones son El cliente con esquizofrenia puede intentar comunicarse
experimentadas como dos o más voces que mantienen una con otros mediante el simbolismo. Las palabras y acciones
crítica continua sobre la conducta o los pensamientos del simbólicas se consideran parte del pensamiento desorgani­
cliente'. La voz suele regañar o condenar actos pasados o zado. El lenguaje puede ser particular e idiosincrásico. El
presentes, pero puede ser una experiencia agradable o re­ cliente crea nuevas palabras, denominadas neologismos, que
confortante. Las alucinaciones auditivas son la forma más tienen un significado y un propósito privados. Puede utilizar
frecuente de alucinaciones; las alucinaciones visuales son un lenguaje críptico, que significa hablar de una forma abre­
las segundas más frecuentes y suelen representar peligros, viada; por ejemplo, dice en voz alta sólo una de cada cuatro,
monstruos o escenas amenazadoras, pero pueden ser de otro seis o nueve palabras de cada pensamiento.
tipo. Aunque las alucinaciones que afectan a otros sentidos Las ilusiones son otro signo del trastorno del pensamiento
(gusto, tacto, olfato) existen, son menos frecuentes. del cliente. Una ilusión es una mala interpretación de una
Las alucinaciones, como los sueños, reflejan procesos experiencia sensorial real. Un ejemplo es la experiencia de
primarios o mecanismos primitivos. El contenido de la alu­ ver una sombra en la habitación al despertarse en mitad de la
568 Parte VI: Aplicación del proceso de enfermería a los trastornos de la conducta

Recuadro 30-5

Diálogo terapéutico: recopilación de información sobre

las percepciones del cliente

Enferm era: (sentada en la mesa cerca del cliente, mirándole directamente). Me

estaba .contando, Sra. D, el motivo por el que acudió al hospital.
Cliente: Sé por qué vine aquí (echa la cabeza hacia atrás, endereza el cuello y se
agarra a los brazos de la silla). Tuve una llamada.
Enferm era: ¿Una llamada? ¿Qué tipo de llamada?
Cliente: Para ayudar a mis amigos (gesto expansivo con la mano incluyendo a las
otras personas de la habitación).
E nferm era: ¿Quién piensa que la llamó, Sra. D? (con un tono de voz interrogante;
manteniendo el contacto ocular).
Cliente: (Guiña un ojo y se inclina un poco hacia delante como para compartir un
secreto.) El maestro doctor, el gran médico.
E nferm era: ¿Se refiere a Dios? (directamente, con voz y expresión facial
inquisidoras).
Cliente: Por supuesto que me refiero a Dios (tono de voz impaciente, frunciendo el
ceño, levantándose y gritando). ¿A qué otra cosa me podría referir?

Discusión
Con frecuencia, la enfermera quiere recoger información sobre las percepciones del
cliente, los hechos relacionados, las recaídas y los ingresos en la unidad psiquiátrica.
A veces, la percepción del cliente no cuadra con los hechos reales de la situación.
La Sra. D cree que ha sido elegida como una persona especial y que ha recibido
este «llamamiento» para venir al hospital y ayudar a otras personas. La enfermera,
al interactuar con la Sra. D, le pide que aclare este «llamamiento», el cual la cliente
cree que procede de Dios.
La enfermera no se muestra de acuerdo ni en desacuerdo con la verosimilitud de
las ideas de la Sra. D. Dicho acuerdo o los intentos de desaprobar sus ideas suelen
reforzar o fortalecer las ideas delirantes del cliente. En su lugar, la enfermera recoge
la información con un tono de ayuda y no amenazador, y transmite a la Sra. D. su
aceptación como ser humano valioso. Un objetivo posterior de enfermería se centra­
rá en clarificar la realidad con la cliente.

noche y concluir inmediatamente que un ladrón ha entrado La apatía del cliente o aparente ausencia de consideración
en la casa. Los clientes esquizofrénicos suelen estar altera­ por sí mismo puede deprimir y enfadar a la enfermera. De
dos y asustados por ilusiones. nuevo, ésta debe examinar el estado afectivo del cliente en
relación con el contexto cultural y la gravedad de la enfer­
Trastornos de la afectividad medad. Un cliente que mostraba una afectividad inapropia­
Los trastornos esquizofrénicos están marcados por la ausen­ da utilizaba estas palabras para explicar su experiencia:
cia de afectividad, o por una afectividad plana, embotada o
inapropiada. El aplanamiento afectivo se caracteriza por una La mitad del tiempo estoy hablando sobre una cosa y pensan­
expresión facial inmóvil y arreactiva, con escaso contacto do en media docena de cosas distintas a la vez. A la gente
ocular y ningún lenguaje corporal'. El abanico de expresivi­ debe parecerle curioso que me ría de algo que no tiene nada
dad emocional está reducido. La aparente falta de expresión que ver con lo que estoy diciendo, pero desconocen lo que
emocional del cliente puede hacer sentir a la enfermera ocurre en mi interior y en qué grado me ronda por la cabeza63.
como si estuviera intentando comunicarse con algo inani­
mado. El afecto del cliente también puede parecer inapro­ Trastornos sociales o conductuales
piado en relación con la conversación o el contexto de la El cliente con un trastorno esquizofrénico puede apartarse
situación (p. ej., el cliente que se ríe y sonríe al escuchar del contacto interpersonal, pareciendo distante, no interesa­
malas noticias). do en otros y contento con las fantasías internas. El intenso
 Capítulo 30: Trastornos esquizofrénicos 569

Recuadro 30-6

Alucinaciones y delirios: ¿cómo se desarrollan?

Un conocido teórico y escritor sobre la esquizofrenia, Silvano Arieti, ha propuesto

que las voces alucinatorias sólo se producen en situaciones particulares, es decir,
cuando el cliente espera escucharlas. Por ejemplo, el cliente que percibe hostilidad y
espera oír a los vecinos hablar de él, adopta una actitud «de escucha» y, entonces,
experimenta la alucinación (les oye hablar).
Otro ejemplo de este fenómeno son las ideas de referencia. El cliente piensa que
la gente se ríe de él y oye las risas y carcajadas; mira a los demás y les ve sonriendo.
Puede que no estén sonriendo; el cliente puede haber malinterpretado sus expresio­
nes faciales. Si están sonriendo, puede que sea por motivos que no tengan nada que
ver con el cliente.
El objetivo al tratar a dichos clientes, dice Arieti, es ayudarles a reconocer que
ven y oyen a otras personas riéndose de ellos cuando esperan que esto suceda. Des­
pués, los clientes deben reconocer que piensan que las personas deberían reírse de
ellos porque son individuos «cómicos». Escuchan las risas porque creen que las
personas deberían reírse de ellos; es decir, «lo que opina sobre sí mismo se ha
convertido en la causa de su síntoma».
El retomo a la realidad es lento ya que la realidad del cliente es triste y está
empeorada por su vulnerabilidad. Al fomentar el retomo del cliente, los terapeutas
deben procurar mejorar su realidad. Con el tiempo, el cliente domina su situación,
dejando de ser la víctima de fuerzas externas. .

miedo a los demás o a sí mismo impide que el cliente esta­ pueden ser signos del trastorno de conducta de la esquizo­
blezca contacto o responda a las invitaciones sociales de frenia.
otros. El cliente puede temer que otras personas le hagan El cliente con esquizofrenia puede estar preocupado por
daño o que su carencia de autocontrol podría suponer daños su identidad sexual. Las habilidades sociales inadecuadas, el
para otros. retraimiento y el aislamiento contribuyen a la falta de pareja
La comunicación social o bien es nula o bien se dirige a sexual. En los hospitales psiquiátricos, donde las activida­
objetivos privados idiosincrásicos. En vez de utilizar el len­ des sexuales no son recomendables o están prohibidas, los
guaje y la comunicación no verbal para establecer relacio­ clientes se enfrentan a obstáculos médicos, sociales y cultu­
nes con otras personas y para obtener placer de dichas rela­ rales para su expresión sexual (Recuadro 30-7).
ciones, el cliente esquizofrénico utiliza los esfuerzos Resulta crucial la valoración de la capacidad del cliente
comunicativos como un medio de autoestimulación o de re­ para el autocuidado y para la realización de las actividades
fuerzo de fantasías inquietantes. de la vida cotidiana, su funcionamiento en el ambiente labo­
El cliente puede mostrar una conducta enormemente de­ ral, y su respuesta apropiada a las necesidades físicas perso­
sorganizada, desde la estupidez extrema hasta la agitación nales. A veces, el enfermo no es consciente de las necesida­
impredecible. Puede ser incapaz de realizar las actividades des de seguridad y de alimentos, agua, reposo y actividad, lo
de la vida cotidiana y aparecer desastrado, utilizando una que puede generar una alteración en el equilibrio hídrico
vestimenta poco habitual, como múltiples capas de ropa1. caracterizada por compulsión por beber (polidipsia), altera­
Pueden observarse conductas motoras catatónicas, inclu­ ción de la marcha, confusión mental y del lenguaje, deso­
yendo extrema falta de conciencia del entorno (estupor cata- rientación y conducta agitada51.
tónico), resistencia a los esfuerzos para ser cambiado de una El papel del cliente en la familia y en la comunidad, y la
postura rígida (rigidez catatónica), gestos extravagantes disponibilidad y la respuesta de un sistema de apoyo son
(manierismos) o actividad motora excesiva y sin objeto (ex­ variables importantes en el proceso de valoración. El nivel
citación catatónica)1. final de adaptación está fuertemente influido por la presen­
El cliente puede mostrar signos de dependencia o incapa­ cia de seres queridos que le apoyen y se preocupen. La
cidad extremas. Esta conducta suele ser aversiva para las ausencia de un sistema de apoyo refuerza una vida de fraca­
personas que valoran la independencia y la asertividad, y so y rechazo, y puede ofrecer al cliente escasas esperanzas
suscitar ira y frustración incluso en los profesionales de sa­ de un futuro satisfactorio.
lud mental más escrupulosos y conscientes de sí mismos. La La enfermera ha de valorar las relaciones del cliente con
conducta impulsiva, extravagante o desinhibida, como los las figuras significativas de su vida. A partir de estas obser­
gestos y manierismos o la masturbación en público, también vaciones, de descripciones objetivas de la familia y de la
Parte VI: Aplicación del proceso de enfermería a los trastornos de la conducta

Recuadro 30-7

Esquizofrenia y sexualidad
'' _ • ‘*
A lo largo de la historia se ha mantenido que la esquizofrenia se debía a cambios
hormonales o a un desarrollo psicosexual inmaduro, y que producía un deterioro de
las inhibiciopes morales. Aunque infundadas, estas consideraciones aún pueden in­
fluir en el abordaje del profesional de salud mental sobre las necesidades sexuales
de los clientes esquizofrénicos. Sin embargo, la esquizofrenia parece que afecta a la
conducta sexual; por ejemplo, algunos clientes esquizofrénicos pueden preocuparse
por el sexo de fonna distorsionada o extravagante, aunque existen escasos datos de
que estas ideas se exterioricen.
La salud mental afecta directamente al funcionamiento sexual. Las conductas
asociadas a la esquizofrenia pueden distorsionar el autoconcepto sexual de una per­
sona, alterar el ciclo fisiológico de respuesta sexual, e interferir en las relaciones
sexuales y las sensaciones de placer sexual. Por ejemplo, la investigación demuestra
que los hombres esquizofrénicos pueden implicarse en una actividad sexual autoe-
rótica (masturbación) con una frecuencia de dos a tres veces superior a la de la
población general. Ésta puede ser una forma de afrontar el estrés asociado al trastor­
no o de validar la realidad de su existencia. También puede surgir de la carencia de
oportunidades de contacto sexual o del déficit de relaciones interpersonales. Ix>s
hombres y las mujeres esquizofrénicos expresan culpa por su preocupación sexual,
un área del autoconcepto que es susceptible de una intervención de enfermería.
La medicación neuroléptica cambia el funcionamiento sexual suprimiendo la
conducta sexual producida por el bloqueo de la neurotransmisión dopaminérgica. Se
cree que estos cambios son uno de los principales motivos por los que los clientes no
toman la medicación psicotropa según se prescribió. La disfunción sexual asociada
a las pautas de medicación neuroléptica es descrita con mayor frecuencia en hom­
bres que en mujeres e incluye disfunción eréctil y eyaculatoria. Aunque también se
han descrito cambios en la libido, éstos no han sido estudiados en detalle. La disfun­
ción sexual relacionada con la farmacoterapia puede ser percibida por el cliente como
más discapacitante que la propia enfermedad mental. Ofrecer «vacaciones de fárma-
eos», cambiar la medicación y reducir las dosis pueden ayudar a disminuir la disfun­
ción sexual y aumentar el cumplimiento del cliente respecto a la farmacoterapia.
Antes de ayudar a un cliente esquizofrénico a afrontar los problemas sexuales, las
enfermeras deben evaluar sus propias actitudes, valores, creencias y fundamentos.
Hablar honestamente con colegas en una atmósfera de aceptación sobre las propias
percepciones, ensayar abordajes para la educación de los clientes y prever las pregun­
tas y necesidades del cliente son formas útiles para comenzar a satisfacer las general­
mente poco reconocidas necesidades sexuales de los clientes esquizofrénicos.
Las enfermeras y otros profesionales de la asistencia sanitaria suelen ser conside­
rados como educadores sexuales por los clientes y las familias. La educación sexual
de los clientes esquizofrénicos, bien individualmente o en situaciones de grupo,
debe abarcar la atención al desarrollo de habilidades sociales, el uso de un lenguaje
claro, unos métodos apropiados de enseñanza, la cobertura del contenido pertinente,
las reacciones e interacciones de grupo y las interconsultas en función de las necesi­
dades. El objetivo de estas intervenciones de enfermería es ayudar a los clientes a
sentirse mejor con su sexualidad. .

(De Jacobs P, Bobek SC: Sexual Needs o f the Schizophrenic Client. Perspect Psychiat Care 27 (1): 15-20,
1991.) .
 Capítulo 30: Trastornos esquizofrénicos 571

interacción comunitaria, la enfermera formulará objetivos e rias, nivel de ansiedad de pánico y reacciones de ira,
intervenciones terapéuticos para y con el cliente, y las per­ que se manifiestan por aumento del deambular, actos
sonas que son importantes para él. públicos y agresivos, destrucción de objetos del entorno
con un propósito determinado; conducta autodestructi-
Síntomas de recaída va o actos suicidas agresivos; verbalizaciones hostiles y
Los síntomas de recaída aparecen típicamente en este orden: amenazadoras; aumento de la actividad motora; excita­
alteración del ciclo del sueño; cambios del estado de ánimo ción; agitación e irritabilidad.
significativos, siendo la depresión el más frecuente; disminu­ 5. Deterioro de la comunicación verbal relacionado con
ción del apetito; y quejas somáticas, como cefalea, malestar y pensamiento desorganizado e irreal, regresión, retrai­
estreñimiento. Durante la recaída, los clientes suelen volverse miento y nivel de ansiedad, de pánico, que se manifies­
desafiantes y ambivalentes, aislados y retraídos. Caminan in­ tan por una concatenación pobre de ideas; asociación de
cesantemente y están absortos y con síntomas psicóticos48. palabras por su sonido en vez de por su significado; en­
salada de palabras, neologismos y ecolalia; verbaliza­
Otras características únicas ciones que reflejan pensamientos concretos; y escaso
Además de estas conductas, las enfermeras identificarán contacto ocular.
muchas otras conductas y necesidades. Ningún cuadro sin­ 6. Déficit de autocuidado: baño/higiene y vestido/acicala­
tomático característico de un trastorno psiquiátrico es igual miento, relacionado con alteración perceptiva o cogniti­
en dos clientes. Dado que cada persona es diferente y tiene va y retraimiento, que se manifiestan por alteración de
características distintivas únicas, nadie se mostrará «como la capacidad para realizar las tareas de higiene, vestido,
todos los demás», ya esté emocionalmente trastornado, o acicalado, mantenimiento satisfactorio del aspecto,
sano y adaptado. La individualización y la objetividad son aseo y alimentación.
palabras claves en cualquier valoración y análisis de enfer­ 7. Alteración de los procesos familiares relacionada con
mería. presencia de patología mental prolongada en un miem­
bro de la familia, que se manifiesta por alteración en los
objetivos y planes familiares, en las actividades sociales
DIAGNÓSTICO ENFERMERO y en las actividades diarias en función de la persona con
La formulación de diagnósticos de esquizofrenia, médicos o el trastorno mental.
enfermeros, depende de una historia y una valoración clíni­
ca precisas. Tras ei análisis de los datos de valoración, las
enfermeras identifican diagnósticos enfermeros para el
PLANIFICACIÓN
cliente con esquizofrenia.
La preparación del plan terapéutico para el cliente es un es­
Los diagnósticos enfermeros apropiados para orientar la
planificación y la intervención de los cuidados de enferme­ fuerzo de colaboración del equipo de salud mental, que in­
cluye al cliente y a su familia. La flexibilidad y la creativi­
ría para el cliente con esquizofrenia incluyen los siguientes:
dad son ingredientes esenciales en los procesos continuos de
1. Alteraciones sensoperceptivas, visuales o auditivas, re­ planificación, evaluación y nueva planificación de los es­
lacionadas con retraimiento y nivel de ansiedad de páni­ fuerzos terapéuticos. Ninguna modalidad terapéutica aislada
co, que se manifiesta por escasa concentración, rápidos obtendrá los cambios conductuales deseados en todos los
cambios de humor, alteración en la secuencia del pensa­ clientes. Los cuidados holísticos de enfermería intentan
miento y respuestas inapropiadas. ayudar a los clientes a conseguir un potencial de salud máxi­
2. Alteración de los procesos del pensamiento relacionada mo, definiendo objetivos y resultados para los clientes en
con baja autoestima, miedos reprimidos, incapacidad función de las necesidades, aptitudes y limitaciones indivi­
para confiar, posible factor hereditario y nivel de ansie­ duales48.
dad, de pánico, que se manifiestan por hipervigilancia, Aunque el estar absorto con fantasías, el equívoco análi­
alteración del ámbito de la atención, distraimiento, in­ sis de la realidad y las formas simbólicas de comunicación
capacidad para concentrarse, ideas de control, obsesio­ son características de la esquizofrenia, cada cliente muestra
nes y alteración de la capacidad para tomar decisiones, trastornos específicos que requieren abordajes de enferme­
solucionar problemas, razonar, calcular, abstraer o con- ría individualizados. Algunos centros de ingreso psiquiátri­
ceptualizar. co pueden preparar planes estandarizados de cuidados de
3. Aislamiento social relacionado con temor a la cercanía enferm ería o planes terapéuticos que ofrezcan principios
interpersonal, falta de confianza, regresión a un nivel generales de cuidados; estos planes estándar requieren des­
anterior de desarrollo y pensamiento delirante, que se pués una individualización en los diagnósticos enfermeros,
manifiestan por una afectividad triste y oscura, intere­ los resultados específicos y las intervenciones para cada
ses y actividades inapropiados o inmaduros para la edad cliente.
o fase evolutiva, absorción en los pensamientos pro­ Hoy en día es más frecuente que los planteamientos tera­
pios, acciones repetitivas y carentes de significado, y péuticos descansen en la utilización de protocolos clínicos
conducta de aislamiento. para vigilar los progresos del cliente. El Cuadro 30-1 es un
4. Riesgo de violencia: autolesiones o lesiones a otros, re­ ejemplo de protocolo clínico diseñado para racionalizar los
lacionado con excitación catatónica, órdenes alucinato- cuidados de un cliente con esquizofrenia.
572 Parte VI: Aplicación del proceso de enfermería a los trastornos de la conducta

Cuadro 30-1

Protocolo clínico: trastorno esquizofrénico (295.1*, catatónico 295.2x, delirante 297.10, psicosis reactiva breve 298.80)

Nombre del paciente:___________________ G tstor del caso:___________________ Médico:___________________ Historia clínica:_______________

Fecha de ingreso:________________ Estancia esperada:________________ Días certificados para RU:________________ Fecha de alta:_______________

Estancia real:________________

Día/fecha 0-8 horas 8-24 horas Día 2 Día 3 Día 4 Día 5

VALORACIONES Y Valoración de H&E, H." social; Evaluación de la Evaluación psíquica Valorar si está listo Valorar la
EVALUACIONES enfermería TR/AT; Dr.; plan precauciones realizada para el alta consecución de
Investigación de TX inicial; nota Documentar patrones H.* social realizada objetivos
nutricional de ingreso; de sueño Evaluación de
Nota de ingreso, precauciones; Observar/documentar precauciones
i precauciones evaluación; escala conducta no verbal
MIA

PROCEDIMIENTOS Protocolo de pruebas Hechos: UA, DDO, Comprobación de Evolutivo medico

de ingreso: UA, PEO resultados de (relacionado con
DDO, PEO, EKG Otros laboratorio valores anormales
Otros: Si alteración, avisar de laboratorio)
al Dr.

CONSULTAS TI prescrita S/N TG iniciada Programar una TI iniciada; TF Resultados de

TF prescrita S/N Pruebas psiquiátricas reunión PMT iniciada pruebas
TG prescrita S/N pedidas S/N Pruebas psiquiátricas psiquiátricas
realizadas
Contrato doméstico

PLANIFICACIÓN DEL NI: TR/AT iniciadas Plan maestro de

TRATAMIENTO Eie III: Educación iniciada tratamiento
Actualizar/revisar,
TR/AT

INTERVENCIONES Valorar S/H o agr. Vigilar patrón de Fomentar la Proporcionar Fomentar la Valorar el
Vigilar estímulos sueño, orientación interacción de retroalimentación higiene oral, entramado de
de ansiedad X4 grupo honesta y ingestión suf. de apoyo al diente,
coherente líquidos 2000 recursos
mL ambulatorios

MEDICAMENTOS Medicamentos Valorar SF.P Comprobación diaria Evaluación/reajuste Observar/documen­ Instrucciones sobre
prescritos; Con. de interacciones de medicamentos tar respuesta al f autoadministra­
Inf. farmacológicas y Valorar SLP TX ción de
SEP Valorar SEP medicamentos
El Dr. firma Con. para después del
Inf. alta

NIVEL Nivel presenté Reevaluar Reevaluar Reevaluar, Reevaluar

considerar
PHP*

FORMACIÓN Derechos del Orientación en el Establecimiento de Refuerzo de la Habilidades para Enseñar a la

paciente programa objetivos, técnicas medicación afrontar familia S/S de
Orientación en la de relajación Alteración de percepciones incumplimiento
unidad percepciones inusuales del TX
como síntoma

NUTRICIÓN/DIETA Tipo: Registro de ingestión Registro de ingestión Registro de ingestión Registro de Registro de
diaria diaria diaria ingestión diaria ingestión diaria

CONTINUIDAD DE Planes iniciales de Buscar alojamiento Planes para el alta, Plan de cuidados
LOS CUIDADOS preparación al alta Evaluación de actualización/revi­ futuros por
resultados sión escrito
Encuesta evolutiva

RESULTADOS PARA Controla impulsos Ayuda en actividades Tolera interacción Mejoría de Utiliza habilidades Interacciones
EL PACIENTE violentos cotidianas, con compañeros introspección de afrontamiento dirigidas a
orientación x3 adaptativas objetivos

Strategic Clinical Systems, Inc.. 3715 Mission Ct., Gran bury, TX 76049 (817) 326-4239 PsychPaihs™, © Copyright 94. Todos los derechos reservados. Darla Belt. RN & Vickie Pflucgcr, RNC-
(Autoras).
(Clave: F.KG - electrocardiograma; T F = terapia familiar; TG = terapia de grupo; H & E ~ historia y exploración física; TI = terapia individual; PVfT = plan maestro de tratamiento; TR/A T =
terapia recreativa/actividades terapéuticas; S/H - precauciones frente a suicidio/homicidio; S /S - signos y síntomas; Con. Inf. = firma consentimiento informado; TX = tratamiento; U A ^ urianálisis;
D DO = detección de drogas en orina; PEO = prueba de embarazo en orina; SE P = síntomas extrapiramidales; S/N = sí/no.; MIA: movim ientos involuntarios anormales; RU: revisión de uso.)
* PHP: P repaid H ealth Plan, póliza de seguro médico del cliente.
 Capítulo 30: Trastornos esquizofrénicos 573

Establecimiento de objetivos vado a la reinstitucionalización de los clientes psiquiátricos

Los objetivos principales para el cliente esquizofrénico in­ crónicos en cárceles, clínicas de reposo y asilos, o en las
cluyen los siguientes: calles37. Los problemas de las personas con esquizofrenia
son complejos. Por ejemplo, un estudio de pacientes esqui­
1. Promover la confianza. zofrénicos ambulatorios crónicos en un programa de apoyo
2. Establecer un entorno no amenazador. comunitario documentó historias de por vida de abuso de
3. Favorecer la interacción social satisfactoria. sustancias en 43 de 60 sujetos33.
4. Aumentar la autoestima. Los programas de apoyo extrahospitalarios promueven la
5. Validar percepciones. continuidad de los cuidados mediante la gestión de casos
6. Clarificar y reforzar la realidad. intensiva. Estos programas pretenden principalmente man­
7. Promover la seguridad física. tener en el seno de la comunidad al cliente gravemente dis­
8. Fomentar una conducta independiente. funcional con antecedentes de ingresos psiquiátricos repeti­
9. Atender las necesidades físicas. dos, y lo hacen mediante la estabilización de la conducta del
10. Reducir los síntomas psicóticos mediante psicofárma- cliente y de su funcionamiento social en la comunidad, re­
cos. duciendo la necesidad de nuevas hospitalizaciones y mejo­
11. Coordinar el tratamiento y la educación con la familia rando la autovaloración de la calidad de sus vidas33.
y los allegados del cliente. Los clientes mayores con esquizofrenia y otros trastornos
mentales crónicos tienen necesidades especiales en la comu­
Los resultados para el cliente son más específicos que los
nidad. Estas necesidades incluyen valoración y tratamiento
objetivos, y son mensurables, alcanzables, realistas, orienta­
físico y psiquiátrico precisos, vigilancia farmacológica, alo­
dos temporalmente y centrados en el cliente (Plan de cuida­
jamiento, vestimenta, alimentación, rehabilitación y apoyo
dos de enfermería 30-1).
extrahospilatario52.

Planes para el alta

Los planes para el alta comienzan en el momento del ingre­ INTERVENCIÓN
so del cliente en la unidad psiquiátrica. Muchos clientes es­
quizofrénicos sufren no sólo los efectos a largo plazo de su Ciertas características personales son consideradas necesa­
trastorno, sino también lo que se denomina «síndrome de rias en la intervención terapéutica sobre un cliente con es­
Rip Van Winclde», es decir, se despiertan de un largo sueño quizofrenia. El profesional de salud mental ha de ser since­
ro, optimista y mantener una actitud de aceptación, así como
para encontrar un mundo en el que han cambiado las tecno­
de respeto incondicional por la dignidad de otro ser humano,
logías, los valores culturales y la economía. Es un mundo
amenazador para los clientes dados de alta que se sentían incluso cuando esa persona experimente retroceso y retrai­
cómodos en el ambiente protegido del hospital. miento graves4. Esta obligación incluye, por ejemplo, mos­
En la preparación para el retomo a la comunidad, se de­ trar respeto por el deseo de silencio del cliente, de forma que
ben fomentar las habilidades sociales, las habilidades labo­ la comunicación no verbal se tome en una experiencia com­
rales, la autoconfianza para afrontar problemas y la implica­ partida.
ción en la comunidad exterior. Por ejemplo, antes del alta de
una unidad psiquiátrica, el cliente con una estancia prolon­ Factores que influyen en la recuperación
gada debe aprender, practicar y ser valorado en los aspectos La recuperación de cualquier enfermedad mental grave es
prácticos básicos de la vida cotidiana, coger un autobús, ha­ un concepto ilusorio, que se describe como una forma de
cer la compra, buscar empleo, preparar una comida y tomar llevar una vida satisfactoria, así como de contribuir a la so­
la medicación (véase el Capítulo 45, «Asistencia y rehabili­ ciedad dentro de las limitaciones impuestas por la enferme­
tación extrahospitalarias»). dad62. Los siguientes factores han sido identificados por an­
La implicación en la comunidad significa que el cliente tiguos clientes de salud mental como importantes en el éxito
debe familiarizarse con su futuro patrón y empresario. Estos de su recuperación:
individuos representarán un papel importante en la adapta­
1. Medicación.
ción del cliente a la vida fuera del hospital. Los empresarios
2. Autocontrol y autovigilancia de los síntomas.
y patronos deben conocer al cliente dado de alta como per­
3. Apoyo comunitario y servicios de salud mental.
sona, y deben comprender la necesidad de una retroalimen­
4. Actividad vocacional.
tación directa y constructiva. La persona con esquizofrenia
5. Espiritualidad.
no es una persona frágil o inútil, y no debe ser tratada como
6. Grupos de apoyo mutuo y amigos que respalden.
tal. Una línea telefónica continua de crisis con los profesio­
7. Seres queridos.
nales de salud mental del cliente también ayuda a suavizar
8. Conocimiento y aceptación de la enfermedad62.
el alta para la familia y la comunidad.

Intervención sobre el trastorno

Asistencia extrahospitalaria del pensamiento del cliente
Los centros de la comunidad no han reemplazado el sistema
estatal de hospitales en el tratamiento de los enfermos men­ Búsqueda de significado. Al enfrentarse con las pala­
tales crónicos. Antes bien, la desinstitucionalización ha lle­ bras simbólicas del cliente, acciones u otros ejemplos de
574 Parte VI: Aplicación del proceso de enfermería a los trastornos de la conducta

Plan de cuidados de enfermería 30-1 H H L

Cliente con esquizofrenia paranoide

Alice McGuire, RN, C, Nurse Manager, Adult Acute Division, Terrell State Hospital, Texas Department o f Mental
Health and Mental Retardation, Terrell, Texas.

El Sr. Robert L es un hombre dc 34 años que ha sido ingresado por sexta vez en el hospital estatal tras ser recogido
por la policía al negarse a abandonar la propiedad de otra persona que había tomado como residencia.
El Sr. L afirmaba que tenía que vivir en el campo debido a la «contaminación» del aire y del agua en la ciudad. Le
dijo a la policía que el agua había sido contaminada por el gobierno y que había tenido que dejar la casa de su madre
para vivir por su cuenta ya que el mundo se estaba acabando. Se agitaba con facilidad y volvía una y otra vez a| tema
del fin del mundo. Decía que, a través de los cables de la televisión, había escuchado al gobierno cómo planeaba
asesinar a todos los ciudadanos.
Al ingresar, el Sr. L estaba desaliñado, sin afeitar, vestido con varias capas de ropas inadecuadas para la estación,
presentaba un fuerte olor corporal y pelo alborotado. Rehusaba comer nada excepto alimentos con cáscara gruesa,
como plátanos, nueces y naranjas, y sólo bebía agua destilada. Decía que todos los demás alimentos y líquidos
estaban contaminados.
Su madre, con la que ha vivido toda su vida, declaró que tras ser dado de alta la última vez del hospital, el Sr. L tomó su
medicación antipsicótica haloperidol (Haldol) durante unos 3 meses y que funcionaba bastante bien. Entonces, sufrió un
breve episodio de gripe durante el que no tomó el Haldol. Cuando los síntomas de la gripe cedieron, le había dicho
que «ya no necesitaba más medicación». Durante las siguientes semanas comenzó a deambular, dejó de bañarse y de
comer (excepto ciertos alimentos) y no dormía bien. Una mañana, el Sr. 1, se había marchado. Su madre informó a la
policía pero no supo nada de sus andanzas hasta que fue ingresado en el hospital y la avisaron para que se le llevara.

Diagnóstico enfermero
. ■
Alteración de los procesos dc pensamiento relacionada con incapacidad para distinguir la realidad de temores y
creencias.
■■.>.■ .
Resultados esperados
El cliente se comunicará y comportará de una fonna compatible con la vida én comunidad.

ión
Intervención Razonamiento .
Aceptar los delirios del cliente sin mostrar acuerdo ni La confianza empieza a desarrollarse cuando el cliente siente
desacuerdo con ellos. que sus sentimientos e ideas son aceptados.
Establecer una rutina coherente; preparar al cliente para los Las instrucciones específicas sobre qué esperar y lo que se
hechos cotidianos. , espera de él disminuyeri el recelo y la paranoia del cliente.
Proporcionar coherencia entre todos los miembros del personal. El contacto con miembros conocidos del personal ayuda a
disminuir los temores del cliente y construye confianza.
Orientar al cliente hacia la realidad, e implicarle en una La orientación hacia la realidad explica y refuerza al cliente lo
conversación basada en la realidad. que está sucediendo a su alrededor y contrarresta sus temores.

Evaluación
El cliente interactúa con los demás de una forma que no interfiere en la capacidad para vivir en comunidad.
' . ••••

Diagnóstico enfermero '

Déficit de autocuidado: baño/higiene y vestido/acicalamiento.

Resultados esperados
El cliente se bañará y vestirá con ropa limpia, comerá y beberá lo suficiente, y cubrirá sus necesidades corporales
apropiadamente. .
continúa
 Capítulo 30: Trastornos esquizofrénicos 575

Intervención Razonamiento L.... ... .............-. --------- ----------------------

Realizar una valoración física. La falta de atención a las necesidades'físicas y haber vivido en '
Ayudar al cliente a bañarse, vestirse, alimentarse y asearse en el exterior.pueden haber originado numerosos problemas de
función de sus. necesidades. salud, incluyendo malnutrición, deshídratación, úlceras .
cutáneas, garrapatas y laceraciones que requieran un
tratamiento inmediato, .. •
Permitir una privacidad extra y tiempo suficiente para realizar Los delirios deleítente pueden requerir que realice ciertas '
cualquier tarea peculiar, como bendecir el agua antes de actividades para controlar sus temores;-éstas deben ser
bañarse. permitidas para evitar que aumente la ansiedad. . v ’^
Satisfacer los requerimientos delirantes de comida del cliente. Suministrar la comida que el cliente accede a comer asegura y
que, al menos, recibe algún alimento
No discutir las ideas del cliente de que los alimentos o líquidos La discordancia o discusión cotí el cliente sólo fortalece el
están envenenados. delirio. ... .. . .
Animar al cliente a comer en el comedor con otras personas. Llevar alimentos al cliente por separado de; los otros clientes
puede aumentar su sospecha de que los alimentos están
envenenados.. . .
Animar a la familia a traer comida al cliente si es posible. El cliente puede no incluir a su familia en el delirio y aceptar
alimentos de ellos. 1
Vigilar estrechamente la ingestión de alimentos y líquidos. La vigilancia asegura que la ingestión es suficiente para V--1: ■
satisfacer las necesidades fisiológicas.
Vigilar los resultados de laboratorio, como los electrólitos y el Dado que el cliente es incapaz de satisfacer sus necesidades físicas,
recuento leucocitario. * la enfennera asume la responsabilidad de valorar y vigilar su salud.
Establecer una rutina normal de períodos de sueño y vigilia para El cliente con esquizofrenia tiende a pasar la mayor parte del
el cliente; animarle para que $e levante por las mañanas y tiempo en la cama. Ayudarle a establecer; un patrón de
permanezca fuera de la cama durante el día. sueño/vigilia favorece su salud física y mental. ;.
Instruir al cliente y a su madre sobre la enfermedad, la percepción de El cliente y sus seres queridos necesitan información sobre la
síntomas, cómo reconocer sus propios síntomas, los efectos enfermedad mental y su tratamiento; el cese brusco de la
deseados y adversos de su medicación, cómo disminuir los medicación favorece la aparición de efectos secundarios.. ■ -
efectos secundarios, la importancia de seguir la pauta de
medicación, y de no interrumpir dicha patita de forma brusca.

Evaluación . 1 ■
■ - -,'V‘ V
El cliente muestra patrones normales de conducta en cuanto a sueño/vigilia, alimentación, aseo é higiene se refiere,

Diagnóstico enfermero '

Aislamiento social relacionado con temores recelosos sobre los demás.

Resultados esperados
El cliente se relacionará y vivirá con otras personas sin convertirse en una amenaza para ellos.

Intervención Razonamiento
Proporcionar un personal habitual pura trabajar con el cliente. La regularidad reduce lá ansiedad del cliente. .
Iniciar los contactos con el cliente, explicándole expectativas, Es poco probable que el cliente con esquizofrenia inicie un
orientándole hacia la realidad, ofreciéndole refuerzos positivos contacto interpersonal; por consiguiente, la enfennera y otros
y señalando cuándo la interacción con otra persona está siendo profesionales deben promover dicha interacción.
positiva.
' ..
Explorar los intereses del cliente, y discutir cómo llenar sus días Es improbable que el cliente sepa cómo estructurar su propio
con organización y actividades. tiempo.
Explorar los recursos comunitarios para satisfacer las Los profesionales de salud mental deben ayudar ál cliente a
necesidades educativas y sociales del cliente, localizar los servicios necesarios.
introducir al cliente en grupos de apoyo a través de asociaciones Los grupos de apoyo sirven para promover una sensación de
como la Alliance for. the Mentaly III o asociaciones locales de pertenencia én el cliente y ayudarle a satisfacer sus necesidades
salud mental, servicios de asistencia de salud mental, sociales.
programas «de 12 pasos» o iglesias.
576 Parte VI: Aplicación del proceso de enfermería a los trastornos de la conducta

Evaluación
El cliente participa activamente en la comunidad, independientemente del ámbito de ésta e interactüa espontánea­
mente con otros. ' ■

Diagnóstico enfermero
Riesgo de violencia: autolesiones o lesiones a otros, relacionado con miedo al entorno y a los demás.

Resultado esperado
El cliente no se hará daño a sí mismo ni a otras personas.

Intervención Razonamiento
Acercarse siempre a ia persona hablando con ella. Acercarse al cliente sin avisarle podría asustarle.
Mantener una distancia entre el cliente y la enfermera; nunca El cliente teme que otros le hagan daño; mantener la distancia y
invadir el espacio personal s|n autorización; pedir permiso pedir permiso transmiten respeto por el cliente y sus ideas.
antes de tocarle.
Vigilar posibles signos de agravamiento, como hablar solo, Una intervención óptima implica valorar e intervenir sobre una
deambular y expresiones hostiles o de ira mientras camina o conducta de «escalada» antes de que explote con violencia.
habla consigo mismo.
Ayudar al cliente a tranquilizarse hablándole con calma y Un proceder calmado neutraliza la situación y ayuda al cliente a
discutiendo lo que observamos; preguntar qué le está permanecer tranquilo.
molestando y si las voces le indican que Haga algo. Solicitar al cliente que describa sus experiencias ofrece
información a las enfermeras para planear las intervenciones.
Ofrecer un ambiente tranquilo y silencioso así como Proporcionar un ambiente no estimulante ayuda al cliente a
medicación antipsicótica antes de que aflore la conducta tranquilizarse; la medicación antipsicótica contribuye a manejar
violenta. ios síntomas psicóticos del pensamiento paranoide delirante.

Evaluación
El cliente no muestra brotes agresivos o violentos.

pensamiento alterado que pueden parecer casi imposibles de Refuerzo de la realidad. Gran parte del trabajo de la en­
comprender, la enfermera debe recordar que sí tienen signifi­ fermera con el cliente de esquizofrénico se centrará en clari­
cado para el cliente. La enfermera escucha los temas, busca el ficar la realidad y validar percepciones. Esto se consigue
significado de la comunicación y lo refleja en su respuesta al describiendo al cliente eventos o circunstancias reales e im­
cliente. La conducta verbal y no verbal del cliente no puede plicándole en conversaciones o actividades que se centren
ser desestimada como carente de sentido o galimatías. en el aquí y ahora.
La comunicación del cliente en rima también puede ofre­ Al tratar con un cliente con sentimientos de despersonali­
cer a la enfermera pistas sobre los pensamientos y senti­ zación, la enfermera tendrá que afirmar lo que ve como un
mientos, como en el siguiente ejemplo: hecho (p. ej., que una parte del cuerpo del cliente no está
muerta, que el cliente no se ha convertido en un objeto ina­
Mary Mary diccionario nimado), pero también tendrá que evitar implicarse en una
soplando fumando discusión. Nadie puede eliminar discutiendo los sentimien­
sin que importe nada tos de despersonalización, las alucinaciones o cualquier otro
síntoma psicótico, como la alteración de la realidad. No obs­
En estas palabras, el cliente, Mary, transmite a la enfer­ tante, los profesionales de psiquiatría y salud mental deben
mera diversos caminos posibles a explorar. ¿Se siente apáti­ comunicar los hechos tal como los ven al cliente de una
ca («sin que importe nada») o enfadada («soplando» o «fu­ forma simple, concisa y no amenazadora.
mando»)? ¿Existe un significado para «Mary diccionario»? Tras establecer estos hechos, la enfermera intenta que el
La enfermera escucha estas formas poco habituales de co­ cliente vuelva a tomar contacto con la realidad mediante la
municación e intenta descodificarlas, y determinar mediante implicación en alguna actividad orientada a la realidad. Qui­
validación los significados que tienen para el cliente. zás, la enfermera podría hablar con el cliente sobre una ilus­
 Capítulo 30: Trastornos esquizofrénicos 577

tración en una revista e intentar despertar interés en ese versaciones o actividades centradas en el aquí y ahora (Re­
tema concreto. Implicar al cliente en una actividad física, cuadro 30-8). Además, el trabajo mental activo, más que la
como dar un paseo y conversar sobre el paisaje por el cami­ pasividad mental, y la actividad que implica una respuesta
no, puede ser terapéutico. Éstas son actividades orientadas verbal, más que la actividad no verbal, son eficaces67.
hacia la realidad que la enfermera puede utilizar en el con­ Se ha sugerido que las voces son oídas en situaciones
tacto cotidiano con los clientes. concretas en que el cliente espera escucharlas. Esta expecta­
El cliente abrumado por la idea de que vive en un entorno ción hace que el cliente desarrolle una «actitud de escucha»,
irreal no debe ser dejado solo durante largos períodos. Per­ sobre todo en momentos de estrés4. La enfermera puede
manecer con el cliente es un paso esencial en el refuerzo de ayudar al cliente a defenderse activamente frente a las aluci­
la realidad, ya que la enfermera supone un vínculo principal naciones, descubriendo primero la relación entre los senti­
con el mundo real. Permitir que el cliente permanezca aisla­ mientos (ansiedad) y la «actitud de escucha». La enfermera
do puede aumentar la implicación o la absorción en sus fan­ interrumpe así el proceso de caer en la siguiente fase de oír
tasías. De nuevo, implicar al cliente en actividades y con­ voces. La enfermera debe administrar medicación antipsicó­
versaciones orientadas hacia la realidad resulta una tica, lo cual se discute posteriormente en este capítulo, para
intervención útil. detener la experiencia alucinatoria del cliente. Ofrecer estí­
mulos contrapuestos, redirigir la atención y proporcionar
Promoción de la clarificación. El cliente con un sen­ educación al cliente y a su familia sobre las experiencias
tido de identidad confuso requerirá mucha clarificación alucinatorias, incluyendo explicaciones claras y tranquiliza­
por parte de la enfermera. En conversaciones, la enfermera doras de que las alucinaciones son síntomas de la enferme­
debe ayudar al cliente a asumir lo que dijo o hizo como dad, son intervenciones esenciales de enfermería.
distinto de lo que otros dijeron o hicieron. Cuando surjan Los hallazgos de investigación demuestran que se puede
temas ambiguos y confusos, la enfermera debe parar la instruir a los clientes con esquizofrenia a controlar eficaz­
conversación y solicitar al cliente una clarificación. Dado mente ciertos indicadores sintomáticos no psicóticos preco­
que el cliente puede decir, «ya sabes lo que quiero decir», ces, lo cual mejora el funcionamiento y puede evitar su hos­
la enfermera debe solicitar primero una clarificación. La pitalización23. El modelo de autorregulación propone que
obtención de información directamente del cliente es la los clientes vigilen los síntomas que indiquen exacerbación
única forma segura de comprender el mensaje que se está de la enfermedad y emprendan acciones para manejar su
transmitiendo. enfermedad. Los abordajes autorreguladores pueden ayudar
Las asociaciones laxas del cliente con esquizofrenia son a los clientes a vigilarse a sí mismos (o hacer que otra perso­
extremadamente difíciles de comprender. Pretender buscar na les ayude a ello) para reconocer síntomas prodrómicos,
un hilo de pensamiento sólo amplía el abismo entre la enfer­ como señales afectivas; a aprender de otras personas con
mera y el cliente. El abordaje más útil a lo que puede pare­ esquizofrenia; a iniciar acciones específicas; y a prevenir las
cer incoherente es realizar preguntas clarificantes. Quizás la recaídas.
enfermera pueda identificar una idea o tema recurrente en el Para ayudar al cliente a autorregular o autocontrolar las
discurso y buscar posteriormente su significado para el alucinaciones, la enfermera puede enseñarle lo siguiente:
cliente. La enfermera y otros profesionales de salud mental
son modelos saludables para el cliente cuando se comunican 1. Reconocer la ansiedad que desencadena las alucinacio­
de una forma clara y concisa. nes.
2. Utilizar otras formas de afrontar la ansiedad.
Intervención en caso de alucinaciones. El cliente 3. Emplear la «intervención de rechazo» (es decir, ordenar
que tiene alucinaciones está preocupado y asustado; dejar a las voces que se vayan).
sola a la persona sólo intensifica la preocupación y el miedo. 4. Desarrollar estrategias de afrontamiento, como hacer
La presencia de la enfermera es una fuerza tranquilizadora footing, buscar la compañía de otros, llamar por teléfo­
que ayuda a calmar los temores. no, hacer deporte o participar en juegos, y utilizar técni­
La enfermera debe recordar que la alucinación es real cas de relajación.
para el cliente. En su trabajo con el cliente que sufre aluci­ 5. Recurrir a estímulos contrapuestos (p. ej., música o la
naciones, la enfermera transmite preocupación por el hecho voz propia o de otros para superar las alucinaciones
de que el cliente esté alterado o molesto por las cosas que auditivas, y estímulos visuales para superar las alucina­
oye o ve. Al mismo tiempo, la enfermera aclara al cliente ciones visuales)67.
que ella no ve ni oye las alucinaciones que le describe.
La enfermera nunca debe admitir que oye las mismas vo­
ces que el cliente o compartir ninguna experiencia alucina- Intervención sobre el trastorno
toria. Dada la función del profesional de salud mental de de la afectividad del cliente
servir como modelo saludable para el cliente, la enfermera
no puede reforzar la alteración de la realidad. Tampoco re­ Modelos de roles. La enfermera modela una afectivi­
sulta beneficioso discutir sobre si la alucinación o el delirio dad apropiada mostrando una expresión facial sobria al dis­
es real. En vez de implicarse en actividades que fortalezcan cutir un tema serio, o una expresión alegre al tratar un tema
el retraimiento del cliente, la enfermera le anima a recobrar de conversación alegre o placentero. La utilización del len­
el contacto con la realidad introduciendo suavemente con­ guaje corporal para transmitir el ánimo adecuado al pensa-
Parte VI: Aplicación del proceso de enfermería a los trastornos de la conducta

Recuadro 30-8

Diálogo terapéutico: tratamiento de las alucinaciones

Enfermera: ¿Que le ha estado alterando Jeff? (Sentada con el cliente, intentando

establecer contacto ocular.)

Cliente: Oigo voces. (Mirando el suelo con los hombros caídos hacia delante.) Me
están castigando y quieren que me arrepienta.
é& m *
Enfermera: ¿Quiere compartir conmigo sus pensamientos sobre lo que cree haber
oído? (Inclinada hacia el cliente, con los brazos y las manos separadas y apoyados
en el regazo.)

Cliente: (Sentado muy tranquilo, frunciendo el ceño y mirando sus manos.) Había
dos hombres, uno de 62 años y otro de 42. El de 42 años era bueno. Su cara estaba
en la piedra del suelo. Cuando pasabas penetraba en tu mente. Era como un viento
fuerte. (Hace una pausa, mira la cara de la enfermera.) En realidad usted no quiere
escuchar esto.

Enfermera: (Con suavidad, manteniendo el contacto ocular) Jeff, ¿cree que no

quiero que me cuente lo de las «voces»?

Cliente'. Dos semanas después de ser dado de alta de este hospital, estaba caminando
por la carretera, las voces comenzaron, y el viento me decía que me matara en
señal de arrepentimiento. (Se pone en pie, comienza a pasear arriba y abajo
delante de la camilla, con los ojos mirando hacia abajo.) /

Enfermera: (Aún sentada, mirando al cliente según se desplaza.) Jeff, ¿le molesta
mucho el viento y las voces?
y*
• .
y • •■ . •- -
: 11,;yr■ :
>■■■■." y y?Y; ’ . •
■ •. y .y -í y•
Cliente: Sí, y siempre a las 6 en punto. (Se aleja de la enfermera.)

D ISCU SIÓN

La comunicación verbal y no verbal con el cliente que sufre alucinaciones requiere

una utilización habilidosa de técnicas terapéuticas y disposición para escuchar lo
que el cliente tiene que decir.
Jeff es abierto al expresar el tormento que está sufriendo por las «voces» puniti­
vas. Muchos clientes no tienen la confianza, el contacto con la realidad o tas habili­
dades verbales necesarias para compartir estos sucesos alucinatorios con los profe­
sionales de salud mental y psiquiátrica.
La enfermera expresa verbalmente preocupación por Jeff y le ofrece la oportuni­
dad de compartir o retener información sobre lo que «él cree que oye». A] discutir el
contenido de la alucinación, la enfermera demuestra aceptación de la alucinación
del cliente como un hecho «real» para él. Al mismo tiempo, la enfermera no muestra
acuerdo con el cliente ni intenta disuadirle o convencerle de que las voces no se
están produciendo realmente. Para el cliente, las «voces» están presentes, y proba-
blcmente son una fuente de ansiedad, temor y agitación.
En la conversación de Jeff es evidente un fuerte componente de culpa, arrepenti­
miento y castigo. La enfermera no ha comenzado aún a explorar los orígenes de
estos sentimientos de culpa e inutilidad, ni las posibles vías para intervenir con Jeff
reduciendo sus sentimientos desagradables y seguramente insoportables.
Esta interacción representa un aspecto del proceso de establecimiento de con­
fianza y sintonía con el cliente.
 Capítulo 30: Trastornos esquizofrénicos 579

miento es un aspecto del repertorio de habilidades de comu­ potenciales incluyen malnutrición, heridas autoinfligidas,
nicación de la enfermera. fiebre y agotam iento1.
Los clientes con esquizofrenia tienen riesgo de suicidio.
Un 25-50 % de los clientes con esquizofrenia intenta suici­
Desarrollo de tolerancia. La conducta o la afectividad
darse en algún momento de sus vidas. Consúltese el Capítu­
extravagantes o inapropiadas del cliente no deben ser refor­
lo 42, «Suicidio», para más información sobre las interven­
zadas por una sonrisa, un gesto, enfado o risa de la enferme­
ciones para salvaguardar al cliente suicida.
ra. Ésta y otros profesionales de salud mental pueden, oca­
sionalmente, sentir malestar o sorpresa por la conducta del
Desarrollo de confianza. El desarrollo de una relación
cliente. Suele ser difícil admitir sentimientos negativos en
de confianza es básico para el enfoque de los cuidados de
uno mismo, sobre todo mientras se intenta ser terapéutico.
enfermería del cliente esquizofrénico. La relación enferme­
No obstante, el ser terapéutico conlleva principalmente ho­
ra-cliente ayuda a éstos a desarrollar confianza y una comu­
nestidad, y la introspección en los sentimientos propios debe
nicación abierta48.
ser reconocida abiertamente antes de poder afrontarlos. Es
Las enfermeras y otros profesionales de salud mental de­
especialmente importante tratar de forma honesta con los
ben mostrar interés y aceptar a la persona global que repre­
sentimientos ya que el cliente con esquizofrenia puede ha­
senta el cliente. Aunque este objetivo se consigue parcial­
ber aprendido a desestimar sus propios sentimientos. Duran­
mente por medio de las palabras de la enfermera, también
te las interacciones con el personal de salud mental, el clien­
está muy influido por la conducta no verbal. La sinceridad y
te puede comunicar que percibe ciertos sentimientos como
una actitud libre de prejuicios pueden ser elaborados. El de­
«peligrosos». Los sentimientos deben ser analizados en un
seo sincero de ofrecer cuidados será percibido de forma pre­
clima abierto que ofrezca apoyo.
cisa por el cliente, que empezará a considerar a la enfermera
como una persona útil y sincera.
Promoción de la esperanza. Las enfermeras y M ediante el lenguaje corporal, la expresión facial, el
otros profesionales de salud mental son esenciales para ayu­ contacto ocular, el tono de voz y las verbalizaciones de
dar a los clientes a albergar esperanza mediante lo siguiente: la enfermera, el cliente recibe mensajes sobre la veracidad
de su interlocutora. Posteriormente, el cliente responde a
1. Relaciones construidas sobre la compenetración, la co­ estos mensajes. Dado que es probable que las experiencias
municación y la confianza. interpersonales del cliente con esquizofrenia hayan sido
2. Facilitación de experiencias exitosas. poco satisfactorias o un fracaso, puede no estar dispuesto
3. Asociación del cliente con un modelo de rol satisfacto­ a conrer riesgos en encuentros con otra persona. Por con­
rio. siguiente, la respuesta del cliente a la enfermera, incluso
4. Estrategias para manejar la enfermedad, incluyendo si ésta es cariñosa, abierta y sincera, puede ser reticente.
medicación y tratamiento de los síntomas. El establecimiento de compenetración con un cliente pue­
5. Educación para los clientes y la comunidad31. de no ser fácil, pero es esencial. Gradualmente, como re­
sultado de experiencias interpersonales continuadas, cohe­
rentes y placenteras, el nivel de confianza en la otra
Tratamiento del estrés. Las estrategias para el trata­
persona debe aumentar. La enfermera destruye lentamente
miento del estrés sirven para promover la salud mental en
el muro de aislamiento y asume más y más importancia
individuos sanos o mentalmente enfermos. Existen progra­
para el cliente.
mas que enseñan técnicas de tratamiento del estrés, inclu­
En este punto, la enfermera puede empezar a introducir a
yendo ejercicios de relajación y respiración, visualización,
otras personas en las experiencias del cliente. Es de esperar
ejercicio aeróbico y medidas nutricionales para los clientes
que el d iente transfiera parte de su confianza en la enferme­
con esquizofrenia. Los clientes participan y aprenden estas
ra hacia otra persona y, después, a otra tercera persona, has­
técnicas con mínima adaptación61.
ta que haya aprendido formas significativas de interactuar
con una esfera mayor de personas. Si el contacto interperso­
Intervención sobre los trastornos sociales nal inicial con la enfermera resulta agradable y gratificante,
o conductuales del cliente el cliente se sentirá más inclinado a correr riesgos con otras
personas.
Promoción de la seguridad. Dado que el cliente con Por otro lado, si la enfermera no tiene una consideración
esquizofrenia puede ser incapaz de atender las necesidades positiva haca el cliente y siente miedo, repulsión y deses­
de salud física, la enfermera debe asumir dicha responsabili­ peranza, el cliente se dará cuenta. A veces, las percepcio­
dad hasta que el cliente progrese al nivel de autocuidados. nes del cliente son tan dolorosamente agudas que respon­
Los clientes con alteración del equilibrio hídrico requieren derá abiertamente a lo que percibe en la otra persona, las
vigilancia de los niveles de electrólitos, supervisión, educa­ «vibraciones» que recibe de la persona. En esta situación,
ción y autocontrol, y tratamiento del entorno para asegurar la enfermera puede estar diciendo todas las palabras co­
su seguridad51. rrectas pero no establecerá una relación terapéutica si falta
Durante la excitación o el estupor catatónicos graves, el sinceridad. De hecho, entre la conducta verbal y la no ver­
cliente requiere supervisión e intervención estrechas para bal, el factor más importante al tratar con el cliente psi­
evitar que haga daño a otros o a sí mismo. Los riesgos quiátrico probablemente sea la comunicación no verbal. El
580 Parte VI: Aplicación del proceso de enfermería a los trastornos de la conducta

objetivo es combinar las habilidades de comunicación ver­ El incumplimiento de la pauta de medicación, y el abuso
bal y no verbal para manejar eficaz y terapéuticamente a de alcohol y drogas suelen estar relacionados con la fre­
los clientes. cuencia de nuevas hospitalizaciones. Se ha demostrado
que la educación del cliente sobre la importancia de seguir
Aproximación al cliente. Dado que el cliente tiende a las pautas de medicación y de abstenerse de consumir alco­
retraerse de otros, la enfermera ha de dar el primer paso hol y otras sustancias aumenta el intervalo entre hospitali­
hacia el acercamiento. Esperar que el cliente establezca el zaciones25.
contacto inicial es poco fructífero, ya que en general carece Algunos programas psiquiátricos pautan ingresos breves
de la confianza en sí mismo necesaria para iniciar el contac­ y planificación para los clientes con enfermedades mentales
to con otra persona. Recordando que es probable que el crónicas, persistentes y discapacitantes. El objetivo de este
cliente tenga miedo de los demás, la enfermera se le acerca ingreso breve es ayudar a los clientes a mantener un nivel
de una forma no amenazadora. La enfermera debe sentarse óptimo de funcionamiento y evitar la descompensación. Los
cerca del cliente (fuera de un ambiente concurrido, ni inva­ clientes que participan en el programa asisten a grupos de
diendo el espacio personal, algunos clientes temen sufrir terapia, relajación, didácticos o informativos, y de educa­
daño por un contacto cercano con los demás) y hablar con ción sobre la medicación38.
un tono de voz suave. Estos dos matices demuestran al
cliente que la enfermera está interesada pero quiere avanzar
lentamente y en respuesta a las indicaciones. Rehabilitación psiquiátrica
Se puede establecer una relación interpersonal estrecha El campo de la rehabilitación psiquiátrica se fundamenta en
en el contexto terapéutico. Es de esperar que el cliente la creencia de que las personas con esquizofrenia o cual­
aprenda que otras personas pueden preocuparse por él, y no quier enfermedad mental grave son claves para diseñar su
sólo cuidarle3. propio plan de rehabilitación. Su objetivo es aumentar el
funcionamiento de las personas con discapacidades psiquiá­
Afrontar la hostilidad. La necesidad de afrontar la tricas y su satisfacción de la vida, con la menor cantidad
hostilidad puede surgir de la utilización de mecanismos de posible de intervención profesional44. A continuación se ex­
proyección del cliente y de su miedo al rechazo. La hostili­ ponen algunos principios básicos de rehabilitación psiquiá­
dad puede disfrazarse de pasividad extrema, de conductas trica:
de comprobación o de proyección3. La enfermera no debe
abrumar al cliente con demasiada charla o cercanía. Aun­
que el tacto es una herramienta terapéutica importante, 1. Mejorar la competencia de las personas con discapaci­
debe ser utilizado de forma juiciosa; el tacto indiscrimina­ dades psiquiátricas.
do puede atemorizar al cliente. Por ejemplo, el cliente esqui­ 2. Buscar mejorías conductuales según las necesidades.
zofrénico paranoide que piensa que puede ser destruido por 3. Trabajar hacia la independencia final de los consumido­
el tacto de alguien se agitará mucho si los profesionales de res de servicios de salud mental.
psiquiatría le tocan (véase el Capítulo 31, «Conducta agresi­ 4. Desarrollar habilidades vitales de los clientes y apoyo
va y violenta»). ambiental.
5. Promover la esperanza como parte esencial de la recu­
Fomentar el autocuidado. Al favorecer las habilida­ peración.
des de autocuidado del cliente y premiar o reforzar su par­ 6. Utilizar un abordaje ecléctico para alcanzar los obje­
ticipación en actividades de la vida cotidiana, se promue­ tivos44.
ve una conducta independiente. El cliente puede necesitar
que íe den la oportunidad de experimentar pequeños éxi­
tos durante cierto período. A medida que es capaz de tolerar Trabajar con la fam ilia del cliente
y aceptar más responsabilidades, se le ofrecen más opor­ Los retos y problemas afrontados por la familia con un
tunidades. miembro esquizofrénico son inmensos. El fracaso del clien­
te esquizofrénico en atender sus necesidades personales, la
Prevención de las recaídas. M uchos individuos con dificultad para manejar el dinero, el retraimiento social, los
esquizofrenia son capaces de reconocer sus síntomas de hábitos personales extraños, las amenazas de suicidio, y la
recaída inminente. Para algunos, éstos pueden incluir sín­ interferencia en el trabajo de la familia, el colegio y los pro­
tomas de disforia, como disminución del apetito y dificul­ gramas sociales, así como el miedo de la familia por la segu­
tad para dormir y concentrarse. Para otros, la aparición de ridad del cliente y de otros miembros de la familia son preo­
síntomas psicóticos leves es el signo de recaída más fre­ cupaciones sinceras y reales63. Los recursos físicos y
cuente. Un estudio reciente encontró que la mayoría de los psicológicos de la familia suelen deteriorarse tanto que el
clientes con esquizofrenia es capaz de controlar sus sínto­ bienestar de los miembros individuales y la estabilidad de la
mas de recaída, incluyendo la identificación de sentimien­ familia se ven amenazados. Algunos miembros sufren un
tos y conductas asociados a empeoramiento y de situacio­ pesar crónico en relación con sus inacabables responsabili­
nes desencadenantes en las que aumenta el sufrimiento, así dades de cuidado19.
como de autovigilarse para detectar signos precoces de re­ Los miembros de la familia tienen sus propias necesida­
caída6. des, como son el tomar parte en el proceso de toma de dcci-
 Capítulo 30: Trastornos esquizofrénicos 581

siones (sobre las políticas públicas que afectan al cuidado de de los cuidados extrahospitalarios ha recaído en los últimos
personas con esquizofrenia y la planificación individualiza­ tiempos sobre los hombros de las familias de los clientes49.
da del tratamiento para el cliente), el acceso a una ayuda Los miembros de la familia perciben la dificultad de su car­
apropiada en crisis, la información sobre recursos útiles y el ga, en parte, según la gravedad de los síntomas del cliente y,
acceso a unos cuidados de ayuda. también, en función de si el cliente reside con ellos. Las
Los miembros de la familia han de ser considerados indi­ capacidades de afrontamiento y el apoyo social son identifi­
viduos con experiencia y conocimientos valiosos en el cados como dos de los factores más importantes que redu­
afrontamiento de la esquizofrenia. Necesitarán consejos úti­ cen el estrés de los miembros de la familia59.
les sobre temas de tratamiento práctico de la convivencia
con la esquizofrenia y sobre la formulación de objetivos rea­
listas para su familiar con esquizofrenia.
Educación del cliente y de la familia
En los últimos años, en las familias de los enfermos menta­
Cualquier trabajo terapéutico con el cliente con esquizo­
les han empezado a reconocerse las aptitudes y los recursos
frenia también debe ser emprendido con la familia del clien­
personales que desempeñan un papel fundamental en la
te. Las medidas de apoyo pueden aumentar la esfera social
asistencia y la recuperación del miembro enfermo21-59. Este
del cliente y de su familia, su nivel de funcionamiento inter­
reconocimiento ha mejorado la colaboración entre las fami­
personal, y su capacidad para tomar conciencia de sus senti­
lias y los profesionales de salud mental.
mientos y aprender a manejarlos eficazmente. El éxito de
La psicoeducación se refiere a las intervenciones que des­
cualquier plan terapéutico depende, en gran medida, de la
tacan las capacidades de afrontamiento y la información so­
capacidad del equipo de salud mental para efectuar cambios
bre la enfermedad y su tratamiento. Los enfoques actuales
en el cliente y en su familia y sus seres queridos, no mera­
de la intervención en psicoeducación familiar pueden basar­
mente como una entidad aparte.
se en un modelo de intervención en crisis, en grupos progre­
En respuesta a su falta de satisfacción con los programas
sivos de allegados, en capacidades de supervivencia para
asistenciales y terapéuticos, los miembros de las familias de
familiares y terapia familiar continua, en modelos conduc­
personas con esquizofrenia han formado numerosas asocia­
tuales familiares, o en el abordaje educacional del cliente y
ciones y grupos de apoyo, muchos de los cuales están afilia­
su familia. Estos programas psicoeducacionales han demos­
dos a la NAMI, fundada en 1971. Estos grupos de defensa
trado su eficacia para disminuir las tasas de recaída59. Los
han surgido por todo el país en respuesta a la necesidad de la
programas de psicoeducación familiar, basados en el con­
familia de verse implicada y de colaborar en el tratamiento
cepto de la emoción expresada, han sido eficaces para dis­
del miembro de la familia mentalmente enfermo. A nivel
minuir las recaídas, sobre todo cuando el cliente está toman­
nacional, los grupos de presión de la NAMI financian la in­
do medicación37.
vestigación para mejorar el tratamiento y los apoyos en ca­
Las familias que atienden a un miembro esquizofrénico
sos de esquizofrenia y otras enfermedades mentales gra­
en el hogar deben adaptarse a una situación extremadamente
ves22. En el Recuadro 30-9 se presenta un relato del trabajo
difícil. Su mayor necesidad es la de información sobre la
de una familia para ayudar a su hijo con esquizofrenia y la
esquizofrenia. Específicamente, los programas educativos
ayuda que recibieron de la NAMI.
deben incluir la siguiente información: diagnóstico, etiolo­
Los grupos de terapia de pareja para clientes casados con
gía, sintomatología, evolución y pronóstico, terapia psi-
esquizofrenia o los grupos de padres para clientes jóvenes
cofarmacológica y tratamiento de la enfermedad (Recua­
solteros con esquizofrenia ofrecen habilidades para solucio­
dro 30-10 )10.
nar problemas y proporcionan contactos extemos para los
El abordaje óptimo en relación con la familia del cliente
miembros de la familia. Si el cliente no va a volver a casa
es considerarla no como una fuente de patología, sino como
tras su ingreso o tratamiento residencial, puede ser rem iti­
un medio de restauración de la salud5. Los profesionales de
do a un hogar de grupo o a alguna disposición alternativa
salud mental y psiquiatría trabajan con los miembros de la
de vivienda. Los planes de mudanza a una nueva situación
familia para ayudarles a comprender mejor su problema per­
de alojamiento han de ser elaborados detalladamente mu­
sonal, a explorar las áreas de vulnerabilidad del cliente, y a
cho antes de que el cliente esté listo para abandonar la ins­
aprender a clarificar y a responder a las necesidades del
talación psiquiátrica. La necesidad de cuidadores en el ho­
cliente. El objetivo es reintegrar al cliente en la familia
gar para cliente con esquizofrenia no suele ser satisfecha,
siempre que sea posible.
sobre todo, las necesidades de información y apoyo social.
La intervención psicosocial, como la educación sanitaria y
el tratamiento del estrés familiar, puede ayudar a reducir la Terapias
incidencia de recaídas y prom over la salud mental de los
miem bros de la fam ilia. Cuando las enferm eras psiquiá­ Psicoterapia individual. El cliente con un trastorno es­
tricas de la com unidad utilizan la intervención psicoso­ quizofrénico tiene dificultad para relacionarse con otros; es­
cial con las fam ilias, los miembros de éstas se sienten mu­ tas dificultades se reflejan en conductas como ansiedad, en
cho más satisfechos con el servicio recibido e informan los contactos interpersonales, desconfianza, temor y mala
de mejoras en sus propios problem as m enores de salud interpretación de la conducta de otros. El terapeuta intenta
m entall0. contrarrestar la ansiedad del cliente, ofreciendo cordialidad
Como resultado de la desinstitucionalización de los clien­ y tranquilidad, y eliminando el miedo «prácticamente auto­
tes psiquiátricos de los centros de ingreso terapéutico, la carga mático suscitado por el contacto interpersonal»5. El cliente
582 Parte VI: Aplicación del proceso de enfermería a los trastornos de la conducta

La perspectiva de una familia respecto quizofrenia y los trastornos de la afectividad. El M anual

a una enfermedad mental crónica diagnóstico y estadístico de los trastornos m entales si­
gue siendo Una herramienta tosca en el intento de com­
Herbert J. Barr, Past President, Alliance for the Mentally III. Los Ánge­
prender las sutilezas de los trastornos cerebrales. A con­
les, California
tinuación, está la carencia de un sistema público eficaz
de asistencia a los enfermos mentales. El tipo de sistema
La pesadilla empezó cuando nos estábamos preparando
actual está caracterizado por la escasez de fondos próve-
para las vacaciones. Recibimos una llamada de alguien
nientes de impuestos, por criterios legales inapropiados e
fuera de sí para que «fuéramos a recoger a nuestro hijo».
inhumanos para el tratamiento involuntario y por la ca­
No tepíamos ni idea de lo q u é 'a v e c in a b a ni de cómo ‘
rencia de alojamientos de bajo coste y de base comunita­
afectaría a nuestras vidas. Nuestro hijo había estado en la ria para aquellos que no requieren una asistencia costosa
universidad. Había sido un estudiante destacado y lleva­
a jom ada completa en los hospitales mentales estatales.
ba 4 años de carrera para la licenciatura en farmacología. Finalmente, la frustración que más hiere, ya que tiene
Nos encontramos un hijo enfermo, abstraído y casi cata- solución mediante formación y conocimientos de los
tónico, que finalmente fue diagnosticado de esquizofrenia, profesionales, es el estigma que conlleva.
a veces paranoide, a veces depresivo y a veces suicida. En la década de los cincuenta, se propusieron teorías
Al principio, requirió asistencia mental para agudos en
de que las enfermedades mentales graves estaban produ­
el sistema de salud mental del condado. Mejoró hasta el
cidas por una comunicación de doble vínculo o una mala
punto de ser alojado en un centro de cuidados supervisa­
relación parental. A través de la historia de estas graves
dos. Continuó mejorando y fue capaz de conseguir un
enfermedades, este concepto no se ha mantenido. Se han
trabajo en una gran empresa aeroespacial comprensiva.
citado la brujería y otros motivos religiosos, sí, pero no la
Vivía de forma independiente en su propio apartamento,
mala paternidad. Actualmente, los propulsores de esa
pero esto no duró mucho. Se descompensó y atravesó
teoría y los investigadores modernos la han repudiado,
varios ciclos: necesidad de asistencia en unidad de agu­
pero el estigma permanece, sobre todo en los viejos li­
dos, estabilización y, de nuevo, necesidad de asistencia
bros de texto y en los profesionales formados en aquellos
en unidad de agudos. Recientemente, ha progresado de tiempos.
una residencia asistida a una vivienda de transición don­
La consecuencia del estigma mantenido es que, si te lo
de está aprendiendo a vivir de manera más independien­
crees, prejuzgas a los padres como una influencia malé­
te. Esperamos que progrese lo suficiente como para poder
vola. No querrás implicarles en el tratamiento. Son ju z ­
ir a un apartamento satélite, con la posibilidad de que lle­
gados como culpables y excluidos. El estigma también
gue a ser capaz de implicarse en actividades laborales pro­
lleva consigo que una persona mentalmente enferma es,
ductivas no estresantes y de que su calidad de vida mejore.
en cierto modo, «mala» y sólo necesita «desarrollarse».
¿Qué hemos aprendido? Nuestro hijo está enfermo. Su
La consecuencia política y social del estigma es la reti­
enfermedad probablemente no se deba a ninguna de las
cencia a financiar y asistir a aquellas personas con enfer­
muchas experiencias estresantes y traumáticas del creci­
medades mentales graves. Los hospitales mentales esta­
miento o de la infancia. El eslrés que ha sufrido puede no
tales fueron prácticamente vaciados en la década de los
haber afectado a otros, pero para él fue demasiado. Aho­
sesenta, sin provisiones para ei alojamiento y la asisten­
ra sabemos que probablemente era vulnerable a la enfer­
cia comunitaria local; la población actual de vagabun­
medad debido a factores genéticos, bioquímicos o bioló­
dos, muchos de los cuales son enfermos mentales cróni­
gicos que están empezando a conocerse por las
cos, es una proyección de dicho estigma.
investigaciones. El estrés desencadenará o agravará sus
La educación y la formación modernas están corri­
accesos o crisis. Cosas corrientes y seguras que damos
giendo lentamente el problema del estigma, pero el trata­
por hechas (tomar decisiones, conocer a nuevas perso-
miento y el alojamiento a largo plazo para los enfermos
ñas, afrontar problemas y desengaños) son experiencias
mentales crónicos son tristemente escasos.
jnductoras de crisis para aquellos que son sensibles al
Una de las mejores cosas que nos ha ocurrido como
estrés y no pueden afrontar un entorno estresante.
familia con un miembro enfermo ha sido descubrir la Na­
¿Cuáles son nuestras frustraciones? La mayor es que
tional Alliance fo r the M entally III (NAMI). Se trata de
quizás nunca alcance un nivel razonable de felicidad ni
un grupo de apoyo familiar organizado para ayudar a los
disfrute de la vida por la que todos luchamos y que todos
miembros de las familias a comprender y afrontar las en­
los padres desean para sus hijos. Después, está la frustra­
fermedades mentales crónicas así como para defender
ción de que no haya suficiente investigación para ayudar
una mayor investigación y una mejora de la asistencia y
a los profesionales a diagnosticar, tratar, curar o prevenir
los alojamientos. Muchas comunidades tienen afiliados
estas enfermedades mentales crónicas, sobre todo la es­
al NAM1. Las familias que deseen infonnación pueden es­

continúa
 Capítulo 30: Trastornos esquizofrénicos 583

Recuadro 30-9 (continuación)

cribir a la National Alliance fo r the M entally 111, 2101 otorgar un consentimiento informado, sean modiificadas
Wilson Boulevard, Suite 302, Arlington, VA 22201, o para aquellos que están demasiado enfermos para emitir
llamar al (703) 524-7600 o al (800) 950-NAMI. juicios sobre su salud y bienestar.
Fue sólo tras hacemos miembros activos de la NAMI Con aproximadamente un tercio de los esquizofréni­
cuando empezamos a comprender la enfermedad y cómo cos retornando a una vida normal, con o sin tratamiento,
ayudar mejor a nuestro hijo. Al principio, los cuidadores y un tercio que requiere institucionalización, el tercio
no nos hablaban, pero actualmente esta situación está restante representa un grave problema para su familia y
mejorando. Muchos intervienen ahora en las reuniones para el propio cliente. ¿Debe permanecer el miembro en­
de la NAMI, y nos hablan como a padres dedicados. Me­ fermo de la familia en el hogar, o .buscar asistencia como
diante esfuerzos reivindicativos y de recogida de fondos un adulto independiente? Los padres reciben sugerencias
para la investigación, la NAMI también ayuda a los cui­ ambivalentes de los profesionales. Algunos nos repren­
dadores. Ahora apreciamos que en nuestra familia, nos den por no mantener al miembro ertfermo eri el hogar,
hemos ahorrado el dolor y la pesadumbre de otras fami­ pero otros nos aconsejan que es mejor que el familiar
lias en las que la enfermedad mental era más grave, qui­ enfermo desarrolle sus propias habilidades de afronta­
zás complicada con un abuso concurrente de sustancias o miento. Muchas familias mantienen á su familiar enfer­
implicación en el sistema de justicia criminal. Es sufi­ mo en casa, con un coste físico y emocional enorme para
cientemente difícil admitir que un miembro de tu familia la persona enferma y para el resto de la familia. Cada
tiene una enfermedad mental grave, pero cuando está im­ familia ha de decidir por sí misma. Nuestra familia esta­
plicado en asuntos de drogas o alcohol, ios problemas ñ a encantada de tener a nuestro hijo en casa, en su propia
son mucho peores, y existen muy pocas, si es que exis­ habitación, acogedora y cálida, pero eso le supondría un
ten, provisiones para un tratamiento simultáneo. Esto es shock aún mayor cuando ya no estuviéramos aquí para
sólo un agujero en el sistema asistencial. Igualmente do­ cuidarle. Como padres, habríamos fracasado en su prepa­
loroso es ver a un miembro de la familia mentalmente ración para las tareas fundamentales de cuidar de sí mis­
enfermo, en un estado marginalmente agudo y muy vul­ mo. En consecuencia, defendemos que se mejore el siste­
nerable, recluido en una cárcel con personas de tenden­ ma público de salud mental hasta el punto de que resulte
cias criminales. ' suficiente, humano y disponible para.todos aquellos que
Como grupo familiar al cuidado de un miembro enfer­ dependen de él. Ha de ser un sistema público, ya que una
mo, reivindicamos una legislación más apropiada que familia media no puede contratar seguros para cubrir
garantice a las personas con enfermedades mentales el toda una vida de necesidades; cualesquiera que fueran
tratamiento que requieren, en vez de permitir que se los recursos que una familia media poseyera, éstos se
vuelvan vagabundos y vivan en las calles, con todos los evaporarían tras varios meses o un año de asistencia pri­
horrores que esto implica. vada. ¿Y entonces, qué pasaría?
Finalmente, dado que a muchas familias se les ha ne­ No seríamos una familia preocupada si nos conformá­
gado información por muchas agencias gubernamentales ramos con menos de lo que estámos haciendo por el
y profesionales de la medicina en lo que a localización, miembro enfermo de nuestra familia. Necesitamos ayu­
condición o medicación de un miembro enfermo se refie­ dar a los profesionales a descubrir mejores curas, y nece­
re, estamos defendiendo que las leyes de confidenciali­ sitamos el apoyo y el entendimiento de los cuidadores,
dad, aunque razonables para las personas capaces de ya que es nuestro ser querido el que está enfermo.

y el terapeuta deben aprender primero a conocer, confiar y 4. Utilizar un abordaje terapéutico mediante el cual el
no temerse mutuamente. cliente adquiera una aceptación gradual y progresiva de
Los principios de la psicoterapia para el cliente esquizo­ sí m ism o5.
frénico son los siguientes:
Los psicoterapeutas eficaces con clientes esquizofrénicos
1. Estimular poca o ninguna ansiedad, y disminuir la an­ demuestran ciertos procesos y atributos personales, inclu­
siedad ya presente en el cliente. yendo honestidad, esperanza, dedicación al cliente y a su
2. Evitar que el cliente retome a un estado premórbido bienestar, flexibilidad, y tolerancia ante la incertidumbre y
(prepsicótico), lo cual favorecería la continuidad de la la ambigüedad.
vulnerabilidad a la psicosis. Los puntos comunes importantes entre las disüntas psico­
3. Conseguir y mantener un estado de «equilibrio delica­ terapias pueden ser las actitudes y los atributos de los terapeu­
do» previo a la independencia del cliente del tratamien­ tas, más que sus ideas teóricas. Actualmente, es escaso el
to debido a ía persistencia de la mala tolerancia a la apoyo a la utilización de la psicoterapia orientada a la intros­
frustración, del malestar y de la ansiedad. pección de base exploratoria con clientes esquizofrénicos37.
584 Parte VI: Aplicación del proceso de enfermería a los trastornos de la conducta

R ecu a d ro 30-10

El modelo Moller/Wer de educación simultánea al cliente

y a la familia sobre la esquizofrenia
' / " ;/ _ : '; ; • . ' m M
En 1985, dos enfermeras clínicas especializadas con conocimientos avanzados de
neuroanatoijiía, fisiología, bioquímica, nutrición terapéutica, psicofarmacología,
diagnóstico y etiología de la esquizofrenia, así como sobre técnicas saludables de
afrontamiento comenzaron a impartir un curso sobre esquizofrenia a grupos de fa­
milias con parientes con esquizofrenia.
Las líderes, M oller y Wer, tenían conocimientos sobre teoría y proceso de gru­
pos (los participantes comparten información mediante autorrevelación y juego de
roles durante las clases), desarrollo familiar (familias multigeneracionales asisten a
las clases) y principios de educación de adultos. El curso se denomina de educación
sanitaria, en vez de psicoeducación, que creen que estigmatiza y discrimina aún más
a los enfermos mentales.
Las alucinaciones o el aplanamiento afectivo, dice M oller, se dan en perso­
nas que tienen una enfermedad que afecta a su cerebro; no hacer caso o descar­
tar las alucinaciones y las ideas delirantes no hará que desaparezcan. Además, los
clientes sienten que «algo no están haciendo bien y se sienten más desesperan­
zados».
El contenido de éste y otros cursos de educación para personas con esquizofre­
nia abarca información sobre la esquizofrenia, medicación y efectos secundarios,
importancia del autocuidado físico, manejo del estigma social, entrenamiento en
habilidades sociales y de comunicación, reconocimiento y etiquetado de sentimien­
tos, apoyo y respuesta familiar a la enfermedad mental, anticipación y tratamiento
de futuros episodios de crisis y enfermedad, y recursos comunitarios.
Molier y Wer creen que, armados de conocimientos y entendimiento de la esqui­
zofrenia, los miembros de la familia y los clientes experimentan menos culpa y
miedo a lo desconocido; comienzan a confiar, a aceptarse y respetarse a sí mismos;
y empiezan a trabajar con el sistema de asistencia sanitaria.

(De Moller MD, Wer JF: Simultaneous Patient/Family Education regarding Schizophrenia: The Nebraska
Model. Archives o f Psychiatric Nursing III (6): 332-337. 1989.)

Terapia d e grupo. Se pueden utilizar diversas formas Terapia a m b ien ta l. En el contexto de un ingreso, la te­
de terapia de grupo como modalidad de tratamiento psicoso­ rapia ambiental es un esfuerzo de un equipo multidisciplina-
cial para clientes psicóticos en establecimientos de salud rio para tratar al cliente con esquizofrenia. El personal de
mental. La comunicación con la persona psicótica, tanto en salud mental y psiquiatría debe sentirse libre para hablar
grupo como en otros tipos de terapias, suele ser concreta, abiertamente sobre los clientes, sus familias, los aconteci­
breve y directa. mientos y sus propios sentimientos hacia su trabajo. La acti­
tud ambiental global refleja la eficacia terapéutica del entor­
Terapia c o n d u ctu al. En eí abordaje conductual, el no diseñado para el cliente. Las actividades establecidas
cliente con esquizofrenia es considerado como un individuo para los clientes o la sala pueden ofrecer oportunidades a los
con problemas específicos y mensurables33. Estos proble­ propios clientes para participar en la toma de decisiones re­
mas son tratados entonces mediante intervenciones conduc­ levantes a su situación vital.
tuales, como el refuerzo positivo o negativo. En los últimos Un ambiente óptimo proporciona estructura, expectati­
años, el enfoque del tratamiento se ha desplazado desde los vas rutinarias, educación y seguridad48. M antener presente
intentos de aliviar el propio trastorno esquizofrénico con di­ que el juicio del cliente puede estar alterado alertará a la
ferentes formas de psicoterapia a programas diseñados para enfermera sobre las necesidades importantes de seguridad.
mejorar el tratamiento de los síntomas del cliente, su adap­ Debido al escaso contacto con la realidad, el cliente puede
tación social, su funcionamiento laboral y su bienestar sub­ colocarse en situaciones potencialmente peligrosas, tanto
jetivo. en el interior como en el exterior de las instalaciones. La
 Capítulo 30: Trastornos esquizofrénicos 585

responsabilidad de la enfermería dicta que el ambiente A n tip sic ó tic o s . Los medicamentos antipsicóticos tratan
debe estar orientado a la seguridad y que los profesionales una amplia gama de síntomas de forma eficaz. Los medica­
sanitarios deben atender al cliente de una forma concien­ mentos más viejos, como la flufenazina y el haloperídol, son
zuda. Si se le deja solo, el cliente puede no tener en cuenta eficaces en el tratamiento de los síntomas positivos de la
las necesidades físicas básicas. Por consiguiente, la enfer­ esquizofrenia, como las alucinaciones y los delirios. Los
mera asume la responsabilidad sobre la salud física cuando nuevos medicamentos antipsicóticos atípicos, como la clo­
el cliente es incapaz de satisfacer sus propias necesidades. zapina y la risperidona, tratan los síntomas negativos, como
La enfermera debe observar al cliente de form a cuidadosa la apatía, la abulia y el retraimiento social.
y frecuente para reconocer signos de posibles enferm eda­ La medicación antipsicótica es una parte esencial del ex­
des, de necesidades físicas no satisfechas y de efectos se­ tenso programa de tratamiento para el cliente con esquizo­
cundarios de la medicación, e intervenir rápida y apropia­ frenia, aunque otras intervenciones son útiles y necesarias
damente. para un funcionamiento óptimo. Los antipsicóticos contro­
En el ambiente terapéutico se anima a los clientes a com ­ lan algunos síntomas de las psicosis esquizofrénicas, como
partir experiencias internas, permitiendo a las enfermeras el retraimiento, la agresividad, la ansiedad extrema, las alu­
interrumpir alucinaciones con música, juegos simples e in­ cinaciones y los delirios. El cliente que recibe medicamen­
teracciones persona a persona. También se anima a los tos antipsicóticos suele ser más sensible a las diversas for­
clientes a que utilicen el «aislamiento de puerta abierta» en mas de terapia social, recreativa y rehabilitadora. La
sus habitaciones para escapar de la sobrecarga de la estimu­ elección de un medicamento psicotropo depende de su efi­
lación sensorial de la televisión, los compañeros y las con­ cacia y seguridad para el cliente. La mayoría de los clientes
versaciones43. con esquizofrenia responde a los antipsicóticos; otros pue­
Los abordajes terapéuticos actuales consideran a la fa­ den no experimentar los efectos deseados.
milia como el aliado del equipo terapéutico y el sistema de Los efectos secundarios de los fármacos antipsicóticos
apoyo más valioso del cliente. El tratam iento debe apoyar son angustiosos y dañinos. La enfermera debe observar cui­
a la familia en el m anejo de la enfermedad y de sus efectos. dadosamente al cliente para detectar cualquiera de los si­
Las intervenciones terapéuticas proporcionan la estructu­ guientes efectos secundarios: efectos extrapiramidales (in­
ra, la distancia y el control de estím ulos necesarios. La cluyendo discinesia tardía, DT), efectos autonómicos,
ayuda a las familias debe reconocer la naturaleza a largo efectos metabólicos y endocrinos, reacciones de hipersensi-
plazo de la esquizofrenia y la carga asistencíal que c on ­ bilidad y efectos sedantes. Más grave es la aparición de un
lle v a 19'59. síndrome neuroléptico maligno. (Para una revisión detallada
Los objetivos terapéuticos incluyen proporcionar infor­ de las acciones, los efectos terapéuticos y secundarios, y las
mación a los clientes y sus familias, mantener alianzas con implicaciones de enfermería de los medicamentos antipsi­
las familias y los profesionales extrahospitalarios, y maxi- cóticos, véase el Capítulo 20, «Psicofarmacología».)
m izar la adaptación en las relaciones, el autocuidado y los Tras varios m eses de tratamiento con medicamentos an­
objetivos laborales. tipsicóticos, se puede producir una DT, frecuentemente irre­
versible. Al menos un tercio de los clientes con esquizofre­
nia tratados con antipsicóticos experimenta los síntomas de
R ehabilitación y te r a p ia s d e a c tiv id a d e s. La parti­
DT, chasquido incontrolable de los labios, movimientos de
cipación en una variedad de terapias sociales, ocupacionales
retorcimiento, giros del cuello, movimientos masticatorios y
y de rehabilitación mejora la autoestima y las habilidades
de la lengua, y agitación.
sociales y recreativas del cliente.
Para disminuir la incidencia de DT, la medicación psi-
coactiva se administra en escasa cantidad, bien manteniendo
P s ico farm a co tera p ia . El cumplimiento de la pauta de dosis bajas o bien mediante pautas dirigidas o intermiten­
medicación es la forma más eficaz para evitar la recidiva de tes56. La pauta intermitente consiste en la utilización esporá­
los síntomas psicóticos en clientes con esquizofrenia6 25. La dica, en vez de continua, de medicamentos para controlar
enfermera que administra medicación antipsicótica debe te­ los síntomas en algunos clientes con esquizofrenia que no
ner conocimientos sobre los efectos del fármaco, su utiliza­ requieren medicación de forma continua. Esta pauta de ad­
ción, dosis habitual, efectos terapéuticos deseados, vía de ministración requiere la identificación de síntomas prodró-
administración, efectos secundarios, contraindicaciones e micos (p. ej., tensión y nerviosismo, dificultad para conci­
implicaciones de enfermería. La enfermera también debe liar el sueño o disminución del placer) con reanudación
instruir al cliente y a la familia sobre los efectos de la medi­ inmediata de la medicación antes de que el cliente llegue a
cación, su utilización, dosis, efectos deseados, efectos se­ estar tan trastornado que requiera hospitalización.
cundarios e intervenciones necesarias en caso de una reac­ Otros efectos extrapiramidales son los espasmos muscu­
ción adversa (Recuadro 30-11). lares y la fatiga, la acatisia y los síntomas pseudoparkinso-
La psicofarmacoterapia ha pasado de ser un comple­ nianos de rigidez, cara de máscara y marcha rígida. Se com­
mento a las terapias psicológicas a convertirse en la forma prende que estos síntomas son aterradores para el cliente y
dominante de tratamiento de los trastornos psiquiátricos. su familia, y requieren apoyo y educación.
Los fármacos psicotropos son útiles para evitar recidivas y En el pasado, aunque los medicamentos antipsicóticos te­
nuevos ingresos hospitalarios para muchos clientes psi­ nían un efecto dramático sobre la mayoría de los clientes
quiátricos25. con esquizofrenia, algunos individuos obtenían beneficios
586 Parte VI: Aplicación del proceso de enfermería a los trastornos de la conducta

R ecu a dro 30-11

v ' • . . . . /. ...... :. . . " '• . . .■

Educación sobre medicamentos: antipsicóticos atípicos
... • . . ■ .

El Clozaril (clozapina) y el Risperdal (risperidona) son los medicamentos antipsicó­

ticos más nuevos y se denominan atípicos porque no se parecen a los antiguos medi­
camentos, que.se prescribían para reducir síntomas como las alucinaciones.
Los efectos pretendidos de los medicamentos antipsicóticos atípicos son elimi­
nar o reducir los síntomas de alucinaciones o paranoia (la idea de que otras personas
nos quieren hacer daño). Esta medicación ayuda de las siguientes formas: aportando
más energía; eliminando percepciones erróneas sobre lo que ocurre alrededor; supri­
miendo sentimientos paranoides y aumentando las ganas de estar rodeado de perso­
nas (es decir, no manteniéndose aislado de los demás).
Los efectos secundarios de estos medicamentos antipsicóticos atípicos incluyen
somnolencia y descenso de la presión sanguínea, sobre todo al levantarse de una
silla o de la cama (hipotensión ortostática). Es más probable que estos dos efectos
aparezcan cuando se empieza a tomar la medicación y generalmente desaparecen
cuando el organismo se adapta a ella. Mientras estos efectos secundarios persistan,
no debe manejar maquinaria pesada ni conducir, y ha de levantarse lentamente de
una silla o de la cama. Algunas personas que toman medicamentos antipsicóticos
atípicos sufren un aumento de la salivación y otros se sienten nerviosos hasta el
punto de mantenerse despiertos por la noche. Si esto ocurre, informe a su médico o
enfermera. •
A veces las personas sufren recaídas o períodos en los que sus síntomas retor­
nan. Esto puede ocurrir, incluso, cuando se está tomando la medicación regularmen­
te. Puede sentirse más incómodo con gente alrededor o pensar que están hablando
de usted. Comente a su médico estos síntomas y siga tomando la medicación de
forma regular. Nunca deje de tomar la medicación de forma súbita. / ‘
El Clozaril se toma 2-3 veces al día; el Risperdal se suele tomar dos veces al día.
Cuando tome Clozaril, debe hacerse análisis de sangre semanales para vigilar su
recuento leucocitario. Un efecto secundario grave del Clozaril es que puede pro­
ducir agranulocitosis, que es un recuento de glóbulos blancos peligrosamente
bajo. El análisis de sangre semanal indicará a su médico o enfermera que los
leucocitos no están demasiado bajos. La administración de Risperdal no requiere
analítica sanguínea.

escasos o nulos de estos fármacos. Sin embargo, actualmen­ midal también pueden beneficiarse de un ensayo con cloza­
te, la clozapina, un medicamento antipsicótico atípico, se ha pina24. Las familias de clientes tratados con clozapina refie­
mostrado útil en el tratamiento de esos clientes que obtenían ren cambios positivos notorios en el miembro enfermo; me­
escasos beneficios con los neurolépticos típicos. joría en las relaciones familiares; y mayor capacidad del
En 1989, la Food and Drug Administration anunció la paciente para participar en actividades sociales41.
aprobación de la clozapina para el tratamiento de la esquizo­ Las intervenciones de enfermería en un cliente tratado
frenia grave en clientes que no responden a los otros medi­ con clozapina abarcan: valoración continua y contacto inter­
camentos disponibles17,63. La clozapina, urva dibenzodiazepi- personal atento durante los 7-10 días de «lavado», o período
na, ofrece eficacia antipsicótica sin efectos extrapiramidales libre de medicación, antes de comenzar y durante la admi­
asociados42. Los ensayos clínicos han mostrado que, inclu­ nistración de la medicación; recogida de datos conductuales
so, puede mejorar los síntomas de DT. Originalmente, la y comparativos; restricción en la habitación o tiempo de si­
clozapina se vendía con su propio sistema de control de ni­ lencio si son necesarios; atención a posibles convulsiones y
veles, lo cual aumentaba significativamente su coste (apro­ agranulocitosis; y una extensa información para el cliente y
ximadamente, 9000 dólares al año); pero, tras un año de re­ su familia. La enfermera también debe revisar seinanalmen-
clamaciones y protestas de los grupos de defensa del te los estudios hematológicos, y documentar e informar so­
consumidor, el fabricante accedió a permitir otros sistemas bre cualquier reducción en el recuento leucocitario24 (aproxi­
de determinación de niveles sanguíneos24. La clozapina está madamente el 1-2% de los clientes que reciben tratamiento
indicada en clientes con esquizofrenia resistente al trata­ con clozapina sufrirá agranulocitosis, que puede revertir si se
miento. Los clientes con DT grave y sensibilidad extrapira- detecta precozmente47).
 Capítulo 30: Trastornos esquizofrénicos 587

La risperidona es un nuevo medicamento antipsicótico resultados o ganancias terapéuticos se han producido. ¿Han
atípico utilizado para tratar ios trastornos psicóticos. Tiene afectado las intervenciones de enfermería a una determinada
numerosos efectos terapéuticos, con mejoría de los síntomas conducta trastornada del cliente? ¿Qué cambios se han pro­
positivos y negativos de la esquizofrenia, así como menores ducido en la afectividad, el pensamiento, o en las relaciones
efectos secundarios extrapiramidales y discinéticos. Los sociales y familiares?
efectos secundarios más frecuentes de la risperidona son an­ El proceso de evaluación es continuo. Examinando cons­
siedad, somnolencia, mareos, estreñimiento, náuseas, rinitis, tantemente los cambios en la conducta del cliente, la enfer­
erupciones y taquicardia23. Mientras que la clozapina se re­ mera tiene la oportunidad de cambiar o fortalecer ciertos
serva para clientes resistentes al tratamiento o que no pue­ aspectos del plan terapéutico.
den tolerar otros antipsicóticos, la risperidona está aprobada Las influencias humanísticas que se plasman en la asis­
como fármaco de primera línea. Se están estudiando y desa­ tencia a las personas con trastornos mentales incluyen los
rrollando otros antipsicóticos nuevos, como olanzapina y zi- derechos expresados de los clientes psiquiátricos; el enten­
prasidona. dimiento multidimensional de la conducta; el respeto por
El tratamiento con medicamentos es impreciso y, a veces, los valores básicos y la dignidad de cada cliente; y la edu­
defectuoso. Ocasionalmente, los clientes se quejan de que cación comunitaria que favorezca la aceptación y la tole­
los profesionales de salud no suelen reconocer los efectos rancia de los mentalmente enfermos. Asimismo, formas
extrapiramidales y que cuando los clientes los refieren, tien­ más humanísticas de tratamiento, como las políticas de
den a interpretarlos como un aumento de la ansiedad, y como puertas abiertas y el autogobierno de los clientes, son mo­
consecuencia3' incrementan la medicación psicotropa. Un es­ dalidades terapéuticas habituales. La evaluación de estas
tudio de las actitudes hacia el tratamiento demostró que los modalidades y de su beneficio para los clientes esquizofré­
clientes consideraban la medicación como una fuerza positiva nicos puede animarnos a exam inar y criticar la filosofía y
en sus vidas, tan sólo superada en importancia por el apoyo la práctica de nuestro propio contexto de salud mental y
familiar; también identificaban la medicación como el trata­ psiquiátrica.
miento más valioso en su recuperación13.

Educación pública ♦ Sentim ientos y actitudes

Las opiniones estigmatizadas del público y la mala infor­ de la enferm era
mación sobre las enfermedades mentales han sido docu­
mentadas desde la década de los cincuenta. Recientemen­
te, un estado realizó una encuesta entre los ciudadanos Los sentimientos de la enfermera merecen, pero rara vez
sobre su opinión respecto a las enfermedades mentales gra­ reciben, una atención considerable. En su trabajo con el
ves y emprendió un programa de educación pública sobre cliente esquizofrénico, la enfermera se enfrenta a una am­
enfermedades mentales y su tratamiento. Encontraron que plia gama de conductas inusuales y, a veces, amenazadoras
los esfuerzos educativos no mejoraban significativamente la por parte del cliente. La enfermera debe, frente a la «locu­
mala información y las actitudes negativas hacia las perso­ ra», permanecer equilibrada y segura, ingredientes esencia­
nas con enfermedades mentales20. Quizás, la desestígmati- les de la eficacia terapéutica, sin mostrarse fría ni emocío-
zación de la enfermedad menta! debe comenzar por los más nalmente distante.
jóvenes. El estigma sigue siendo un obstáculo importante a Trabajar con un cliente cuyo contacto con la realidad
la disponibilidad de programas de apoyo comunitario para es escaso suele resultar frustrante y puede ser aterrador
personas con enfermedades mentales graves, como la esqui­ para la enfermera. Los delirios o las alucinaciones del
zofrenia. cliente se elaboran en un nivel muy primitivo y pueden ser
comparados con pesadillas. Algunos de los temores más
básicos de la propia enfermera pueden ser puestos en pala­
bras o representados por el cliente con un trastorno esqui­
EVALUACIÓN zofrénico.
Se anima a las enfermeras y a o tros profesionales de salud
El éxito de cualquier programa terapéutico se mide no sólo mental para que se impliquen con sus clientes como parte
por el número de clientes que son dados de alta del progra­ esencial del proceso terapéutico. Sin embargo, el cliente con
ma, sino por la disponibilidad de servicios de apoyo com u­ esquizofrenia puede suscitar gran ansiedad u otros senti­
nitario y recursos de ayudas oficiales, así como por la tole­ mientos inquietantes en la enfermera. Observar a una perso­
rancia de la comunidad a las diferencias de la conducta. na intensamente retraída, aislada y apática es una experien­
Los clientes esquizofrénicos listos para ser dados de alta y cia trágica para cualquiera de nosotros. La aplicación de las
vivir en la comunidad han de saber que no serán abandona­ habilidades terapéuticas a los cuidados de este cliente puede
dos, que se les ayudará a desenvolverse satisfactoriamente ser una tarea abrumadora y emocionalmente agotadora.
y que contarán con la ayuda de los cuidadores para conse­ Aunque las enfermeras han de mantener y transmitir espe­
guir sus objetivos. ranzas en la mejoría del cliente, se pueden sentir muy turba­
La evaluación de la eficacia de las intervenciones de en­ das por las dificultades inherentes a dicha responsabilidad.
fermería requiere una nueva valoración para determinar qué Pueden surgir sentimientos de culpa por «no abrirse paso» o
588 Parte VI: Aplicación del proceso de enfermería a los trastornos de la conducta

«no hacer suficiente», que compliquen aún más el trabajo 7. La enfermera de salud mental y psiquiátrica se implica
terapéutico. en la planificación del tratamiento en un esfuerzo de
Reconocer la realidad del trastorno del cliente y las posi­ colaboración con los otros miembros del equipo de sa­
bilidades terapéuticas ayudará a la enfermera a establecer lud mental, que incluye al cliente y a su familia o alle­
objetivos realistas para el cliente. La supervisión profesio­ gados.
nal y la implicación en grupos de apoyo con colegas ayu­ 8. Los objetivos y resultados específicos se establecen
dará a la enfermera a m antener una visión equilibrada so­ para y con el cliente y la familia, con el fin de interve­
bre ¡as necesidades y ganancias del cliente. Las enfermeras nir sobre la conducta presente e iniciar su preparación
deben cultivar relaciones estrechas y gratificantes con la fa­ para cuando retome a la comunidad.
milia y amigos como parte del proceso de crecimiento per­ 9. Se anima a la enfermera a ser coherente y sincera en su
sonal y autorrenovación para asegurar su propia eficacia te­ trato con el cliente esquizofrénico.
rapéutica. 10. El abordaje educativo de los clientes con esquizofre­
La implicación y la dedicación humanas son requisitos nia y sus familias incluye talleres de habilidades, se­
previós para cualquier intervención terapéutica. El estilo de siones de apoyo familiar y resolución de problemas,
los cuidados de la enfermera demuestra al cliente que es así como medicación para prolongar los intervalos en ­
aceptado y respetado como ser humano. Con el tiempo, el tre hospitalizaciones y para promover una adaptación
cliente se dará cuenta de que no se le considera desahuciado, óptima.
sino como una persona digna y respetable. 11. La enfermera debe reconocer y afrontar sus propios
El cliente con esquizofrenia puede ser especialmente sen­ sentimientos mientras trabaja con el cliente esquizo­
sible a los sentimientos de otros, y ser capaz de ver a través frénico, ya que son una parte importante del proceso
de «fachadas»; al mismo tiempo, puede suscitar fuertes sen­ terapéutico.
timientos de ansiedad, ira y depresión en los profesionales 12. La terapia individual, de grupo y familiar; el abordaje
de salud mental. La intensidad de la relación con el cliente conductual, la terapia ambiental; la rehabilitación y ia
esquizofrénico suele traer a la superficie temas emocionales terapia ocupacional; así como la psicofarmacoterapia
e interpersonales para la enfermera, que deberá afrontarlos son, todas, modalidades terapéuticas útiles.
para evitar que minen su eficacia terapéutica. 13. Las enfermeras y otros profesionales de la psiquiatría
deben emprender esfuerzos reivindicativos para ase­
gurar la disponibilidad de una amplia gama de servi­
cios apropiados para los clientes y sus familias.
♦ Resumen del capítulo 14. La evaluación de la intervención de enfermería es un
proceso continuo de estudio y valoración de la eficacia
Este capítulo ha presentado una visión general de los trastor­ terapéutica de cada intervención específica.
nos esquizofrénicos y de la aplicación del proceso de enfer­
mería al cliente con un trastorno esquizofrénico. Los puntos
destacados del capítulo son los siguientes:

J. Dado que afectan aproximadamente al 1 % de la po­ Preguntas de pensamiento crítico

blación y su inicio se produce durante la adolescencia ■'' ' ■ ' ' ■ ■ • - -7 •. -
1. Ante una persona con esquizofrenia, nos pode­
o el inicio de la edad adulta, los trastornos esquizo­
mos encontrar reaccionando a muchos factores
frénicos son enfermedades mentales comunes y trági­
cas. de los que quizá no seamos conscientes. ¿Cuáles
2. Las teorías biológicas sobre la etiología de la esquizo­ son algunos de estos factores ?
frenia se basan en datos que apoyan influencias genéti­ 2. Identifique sus sentimientos hacia la persona y el
cas, bioquímicas, inmunológicas o estructurales en el hecho de prestarle cuidados.
cliente y en su conducta. 3. Vuelva a leer la historia del Sr. Robert L. en el
3. Las teorías psicosociales sobre la etiología de la esqui­ Plan de cuidados de enfermería 30-1. ¿Q uéespe­
zofrenia se centran en los factores intra e inteipersona- ranzas alberga para el Sr. L ?
les que conducen a su desarrollo. 4. En su opinión, ¿qué tendría que pasar para que
4. Los cinco tipos de esquizofrenia (desorganizada, cata- la vida del Sr. L. mejorara significativamente?
tónica, paranoide, indiferenciada y residual) se expli­
can en términos de sus criterios operativos, y se discu­
ten los subtipos propuestos por el DSM-IV.
5. La valoración y los diagnósticos enfermeros del clien­
te son abordados mediante el estudio de las tres áreas
Preguntas de repaso
principales de trastornos del pensamiento, de la afecti­
vidad, y sociales y conductuales. 1. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones sobre la esquizo­
6. La base de una valoración precisa es una actitud libre frenia es cierta?
de prejuicios, y la observación y descripción cuidado­ A) Es una enfermedad única.
sa y objetiva de las conductas del cliente. B) Aparece sólo en ciertas culturas.
 Capítulo 30: Trastornos esquizofrénicos 589

C) La medicación puede combatir los síntomas del 2. Andreasen NC, Carpenter WT: Diagnosis and Classifica­
trastorno. tion o f Schizophrenia. Schizophr Bull 19 (2): 199-214,
D ) Los síntomas positivos incluyen retraimiento so­ 1993
cial, apatía y abulia. 3. Arieti S: Interpretation of Schizophrenia, 2d ed. New
2. Los subtipos de esquizofrenia incluyen: . York, Basic Books, 1974
A) Catatónico, que se caracteriza por alteración psi­ 4. Arieti S: Psychotherapy o f Schizophrenia. In West LJ,
comotora. Flinn DE (eds): Treatment o f Schizophrenia: Progress
B) Desorganizado, que se caracteriza por ideas deli­ and Prospects, pp 115-130. New York, Grune & Stratton,
rantes prominentes. 1976
C) Indiferenciado, que se caracteriza por ideas deli­ 5. Arieti S: Psychotherapy o f Schizophrenia: New or Revised
rantes, alucinaciones que dan órdenes e ideas de Procedures. Am J Psychother 34 (October): 464-476,
referencia. 1980
D ) Paranoide, que se caracteriza por conducta y dis­ 6. Baker C: The Development o f the Self-Care Ability to De­
curso desorganizados. tect Early Signs o f Relapse Among Individuals Who Have
3. Los clientes con esquizofrenia pueden colaborar en la Schizophrenia. Archives o f Psychiatric Nursing IX (5):
prevención de recaídas mediante las siguientes inter­ 261-268, 1995
venciones, excepto una. ¿Cuál? 7. Bateson G, et al: Toward a Theory o f Schizophrenia. In
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tomas psicóticos leves.
8. Bowen M: Family Psychotherapy. In HowellsJL (ed ): The­
B) Identificación de situaciones desencadenantes que
ory and Practice o f Family Psychiatry, pp 843-862. New
produzcan un aumento del sufrimiento.
York, Brunner/M azel, 1971
C) Utilización de alcohol y otras drogas para tratar los
9. Brooker C: A New Role for the Community Psychiatric
síntomas desagradables de la esquizofrenia.
Nurse in Working With Families Caring for a Relative
D) Cumplimiento de las pautas de medicación incluso
With Schizophrenia. IntJ Soc Psychiatry 36 (3): 216-224,
cuando se «sientan bien».
1990
4. Para trabajar eficazmente con las familias de clientes
10. Brooker C: The Health Education Needs of Families Car­
con esquizofrenia, la enfermera debe realizar todo lo
ing for a Schizophrenic Relative and the Potential Role
siguiente excepto:
for Community Psychiatric Nurses. J Adv Nurs 15: 1092­
A) Reconocer y asumir la carga de los cuidados.
1098, 1990
B) Preparar el plan terapéutico para el cliente sin la
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Conducta agresiva
y violenta

Objetivos del aprendizaje 594

Agresión, variables relacionadas con la hostilidad y la vio­
lencia 594
Agresión 594
Variables relacionadas con la hostilidad 594
Violencia 595
Conductas agresivas y violentas del cliente asociadas con
diagnósticos psiquiátricos 595
Perfiles del cliente arrestado 596
Perfiles intrahospitalarios: factores prominentes en los
episodios agresivos y violentos 597
Perfiles extrahospitalarios 598
Familias con un miembro mentalmente enfermo propenso
a la violencia 598
Violencia en la población general frente al enfermo men­
tal muy grave en la comunidad 598
Determinantes de la agresión 598
Teorías psicológicas 598
Teorías neurobiológicas 599
Factores socioculturales 600
Factores ambientales y situacionales 601
Aplicación del proceso de enfermería a la conducta agresiva
y violenta 601
Valoración 601
Diagnóstico enfermero 603
Resultados y objetivos del cliente 603
Planificación 603
Intervención 605
Evaluación 617
Aspectos culturales 617
Aspectos legales 617
Resumen del capítulo 619
Preguntas de pensamiento crítico 621
Preguntas de repaso 621
Má^'mÉáM
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Bonnie Louise Rickelman

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recer significa, a menudo, enfrentarse al aisla­
miento angustioso de la falta de pertenencia, como
si vagáramos por el destierro a través de un mundo
extraño carente de todo sentido. Cada uno de noso­
tros debe hacer su propio camino a través de un pai­
saje indiferente, extraño, en el que lo bueno no se va
a premiar necesariamente, ni lo malo a castigar. Para
aumentar la confusión, nos encontramos a nosotros
mismos o a los demás agraciados con un amor y una
felicidad no ganados o, al contrario, abrumados por
una calamidad y un dolor «inmerecidos».

Sheldon Kapp, A n End to Innocence:

594 Parte VI: Aplicación del proceso de enfermería a los trastornos de la conducta

Las observaciones diarias y los relatos de los medios de 2. Comentar los perfiles de violencia del cliente en térm i­
comunicación dem uestran que la violencia, omnipresente nos de diagnóstico psiquiátrico, los arrestos por crím e­
en la sociedad estadounidense, es un problem a clave de sa­ nes violentos, los factores intrahospitalarios y la inter­
lud pública. M uchos profesionales de la salud que trabajan acción personal-cliente, los factores ambulatorios, la
en servicios intrahospitalarios, clínicas am bulatorias, servi­ residencia urbana frente a la rural, las fam ilias con un
cios forenses e incluso en el campo de la práctica general, miembro propenso a la violencia que está mentalmente
están tratando a clientes para quienes la conducta violenta enfermo, y la comparación con la población general.
es la principal razón del tratam iento,0. Hacia el año 2010, 3. Discutir los determinantes psicológicos, neurobiológi-
se calcula que se producirá un aumento del 25% en los cos, sociales y medioam bientales o situacionales de la
ingresos de personas violentas en instituciones de salud agresión en relación con la teoría correspondiente y los
mental especializadas44. Además, m uchos clientes con en­ hallazgos de investigación.
ferm edad m ental crónica perm anecen institucionalizados 4. A plicar las pautas de cuidados de enferm ería para va­
debido a su conducta agresiva. La violencia provoca lesio­ lorar, diagnosticar, establecer los objetivos esperados
nes corporales, pérdida de productividad, pérdida de tiem ­ para el cliente, intervenir y evaluar tanto el cuidado de
po, pleitos, am biente y moral del personal negativos, y rota­ enfermería como los resultados del cliente.
ción de personal32'49. 5. Expresar verbalmente su autoconciencia de sentim ien­
La exposición a la conducta agresiva y violenta de los tos y actitudes al interactuar con un cliente que está
clientes es común para las enfermeras y otros trabajadores mostrando una conducta agresiva o violenta.
de salud mental. Para prevenir o m inim izar la exposición a 6. D iscutir los aspectos culturales y legales relevantes con
la conducta violenta, las enfermeras deben tener una base respecto al tratamiento de clientes agresivos y violen­
de conocimientos adecuada para evaluara las personas con tos.
riesgo de conductas agresivas y violentas, y la habilidad
para aplicar una intervención terapéutica cuando partici­
pan en la prevención y el control de los episodios agresivos. ♦ Agresión, variables
Aunque la incidencia de violencia y la violencia reiterada
nunca puede pronosticarse con certeza, se puede recurrir a
relacionadas con la hostilidad
ciertos hallazgos coherentes entre disciplinas con respecto y la violencia
a los factores de riesgo psicológicos, biológicos y sociales,
con el fin de elaborar protocolos de valoración y diseñar AGRESIÓN
estrategias de prevención e intervención. El conocimiento
Aunque las definiciones de agresión difieren a menudo se­
de los factores de riesgo vinculados a la violencia potencial
gún las disciplinas y entre los diversos estudios publicados,
debe incorporarse a la educación básica y práctica de todos
la conducta agresiva incluye generalmente palabras injurio­
los proveedores de cuidados de la salud y del personal p ro ­
sas, amenazas violentas de daño, agresión física a sí mismo
fesional.
o a los demás y daño a !a propiedadl41. Como conducta, la
En este capítulo, se habla de la conducta agresiva y vio­
agresión puede ser analizada y comprendida no sólo en tér­
lenta desde la perspectiva de adultos que han sido diagnos­
minos de apreciaciones y actitudes negativas hacia el yo, los
ticados de una enferm edad m ental y están recibiendo cuida­
demás, el mundo y el futuro7, sino también respecto a las
dos en una institución de salud mental. Se definen ciertos
emociones que pueden acompañarla, o no, como las varia­
términos relevantes para una comprensión conceptual de la
bles relacionadas con la hostilidad de ira, recelo, irritabili­
agresión, y se discuten los puntos de vista actuales con res­
dad e impulsividad.
pecto a los determinantes psicobiológicos, sociales y m e­
dioambientales de las conductas agresivas en clientes adul­
tos con un diagnóstico de enferm edad mental. Se hace VARIABLES RELACIONADAS
hincapié en los componentes esenciales del proceso de en­ CON LA HOSTILIDAD
ferm ería a la hora de tratar conductas agresivas y violentas,
como la valoración del cliente, el diagnóstico, los objetivos Las variables relacionadas con la hostilidad son emocio­
y los resultados, las intervenciones y la evaluación. Además, nes, actitudes y conductas que aparecen con regularidad y
se presenta material casuístico pertinente a sí como las pau­ son previsibles en individuos agresivos y propensos a la vio­
tas de un plan de cuidados de enfermería. lencia15. Las emociones relacionadas con la hostilidad abar­
can la ira, la irritabilidad y el resentimiento, y se han vincu­
lado con conductas agresivas y con el desarrollo potencial
Objetivos del aprendizaje de ciertas enfermedades médicas, como hipertensión esen­
cial, hiperreactividad cardiovascular y cardiopatía ateros-
Al concluir este capítulo, la enfermera debe ser capaz de lo clerótica l2,25' 75p 11'■ NZ.
siguiente: Son actitudes relacionadas con la hostilidad las visiones
negativas persistentes de los demás y del mundo. Estas vi­
1. D efinir el amplio abanico de respuestas que constituye siones abarcan el cinismo, la desconfianza, el recelo y una
la conducta agresiva, incluidas las variables pertinen­ predisposición a considerar los hechos cotidianos de la vida
tes relacionadas con la hostilidad y la violencia. y las acciones de los demás desde el peor enfoquel5. La con­
 Capítulo 31: Conducta agresiva y violenta 595

duela relacionada con la hostilidad es una consecuencia ló­ la resolución de problemas, la alteración de las relaciones
gica de las emociones y las actitudes hostiles, que están pre­ interpersonales, la inquietud y la despreocupación general
sentes antes que la conducta y se asocian con una predilec­ por las reglas y costumbres sociales79.
ción por la agresión. La conducta relacionada con la
hostilidad, algunas veces llamada hostilidad expresiva, pue­
de observarse en las expresiones faciales, el lenguaje corpo­ VIOLENCIA
ral, las verbalizaciones, los gestos, los actos contra uno mis­
La violencia es una forma de agresión que abarca lo si­
mo, otras personas, la propiedad, o cualquier combinación
guiente:
de éstos.
La ira y la impulsividad desempeñan un papel fundamen­ • Amenazas, incluidas las declaraciones verbales o escritas
tal en el camino de un individuo hacia la conducta agresiva que implican daño a una persona o propiedad (entre ellas,
o violenta y para ía presente descripción se distinguen de las el acoso sexual).
emociones relacionadas con la hostilidad. La ira es una • Agresión física (incluida la agresión sexual) con o sin ar­
emoción que a menudo surge cuando las expectativas de un mas, que produce un daño físico real, como cardenales y
individuo no se cumplen. Estas expectativas pueden ser re­ laceraciones, o la muerte.
lativas a uno mismo, a otra u otras personas, a una organiza­ • Daños a la propiedad142.
ción (incluido el gobierno) o a un acontecimiento vital. La
ira puede ser una emoción positiva cuando motiva a una Los actos de agresión son el foco primario para la valora­
persona a cambiar gracias al uso de diversas estrategias, ser­ ción legal de la peligrosidad en todos los establecimientos
vicios y oportunidades educativas. La ira también puede clínicos y forenses6. La peligrosidad incluye acciones que
motivar a los individuos más maduros a organizar y contri­ tienen un alto riesgo de resultar dañinas o traumáticas para
buir a establecer un cambio constructivo cuando esto fuera uno mismo o los demás. El propósito de dañar a otra perso­
beneficioso o cuando prevalace la injusticia. La ira pierde su na es un criterio importante a la hora de evaluar y diferen­
aspecto constructivo cuando se vuelve hacia el interior, ciar situaciones de daño o lesión accidental frente a situacio­
cuando se esparce ineficazmente hacia los demás con poco nes en las que el daño a otras personas o la propiedad se
o ningún motivo, cuando intimida a otros con menos fuerza, realiza con intencionalidad6.
poder o recursos, cuando daña o hiere a uno mismo o a los
demás en el plano físico o emocional y cuando su expresión
está fuera de control. Las formas en que se comporta un • Conductas agresivas
individuo con ira tienden a persistir en el tiempo. Si la per­
sona cuya ira resulta destructi va no está motivada a cambiar,
y violentas del cliente asociadas
o si la ayuda que pudiera solicitar no está disponible o se con diagnósticos psiquiátricos
administra de forma inadecuada, la ira, con todas sus conse­
cuencias negativas para uno mismo y los demás, persistirá Los incidentes que reflejan el abanico de la conducta agresi­
con una gran probabilidad. va, violencia física incluida, se dan en todas las categorías
La im pulsividad es un modo de interacción que se pone diagnósticas clínicas y no los manifiestan exclusivamente
de manifiesto por actos realizados con poca o ninguna con­ los individuos diagnosticados de un trastorno mental. El sis­
sideración por sus consecuencias79. En lo que concierne a la tema de clasificación de la 4.a edición del M anual diagnósti­
práctica clínica, la impulsividad se considera el síntoma de co y estadístico de trastornos mentales (DSM-IV) permite la
un trastorno subyacente o un rasgo generalizado de la perso­ posibilidad de trastornos múltiples que acarrean el potencial
nalidadS56. Los trastornos del control de los impulsos se de conducta agresiva4. En el Cuadro 31-1 se relacionan
caracterizan, en general, por tres criterios: 1) incapacidad de ejemplos de diagnósticos psiquiátricos y patrones comunes
controlar el impulso de comportarse de una manera que se de agresión o violencia.
considera dañina para sí mismo o los demás; 2) sensación Numerosos estudios han intentado encontrar una asocia­
creciente de tensión (sentimientos de presión en aumento, ción entre diagnósticos de clientes y riesgo de incidentes
malestar o energía) antes de actuar bajo un impulso que pue­ agresivos en hospitales psiquiátricos. Sin embargo, como
de, o no, ser premeditado o resistido conscientemente; y 3) quiera que un diagnóstico es una etiqueta longitudinal que
sensación de excitación, satisfacción y liberación de tensión representa características conductuales variables, y que
durante el acto ". Los individuos experimentan, de forma clientes con el mismo diagnóstico o diagnósticos múltiples
típica, algún grado de pesar o remordimiento después del varían en sus patrones de conducta, algunos investigadores
acto, aunque este pesar o remordimiento es a menudo transi­ consideran el diagnóstico un predictor poco fiable del tipo
torio debido a la tendencia a racionalizar la conducta. de incidente agresivo o violento al que cada cliente podría
Se han identificado los siguientes factores etiológicos po­ ser vulnerable61. No obstante, recientes estudios de investi­
sibles asociados con la conducta impulsiva: un patrón vital gación han reavivado un antiguo debate sobre la relación
de conducta impulsiva, anormalidades del sistema nervioso, entre la enfermedad mental grave y la incidencia de violen­
ansiedad, crisis vitales e impulsos sexuales y agresivos. Las cia en individuos que han sido detenidos, pacientes psiquiá­
características de la impulsividad son la conducta imprevisi­ tricos ingresados y ambulatorios, familias con un miembro
ble, las amenazas a los demás, los actos irresponsables, la que tiene una enfermedad mental grave y la población gene­
baja tolerancia a la frustración, las escasas habilidades para ral de la comunidad a n2.
596 Parte VI: Aplicación del proceso de enfermería a los trastornos de la conducta

Cuadro 31-1

Diagnósticos psiquiátricos y patrones de agresión y violencia

1Trastorno explosivo intermitente: arranques explosivos de ira, sin proporción con ninguna
provocación o agente estresante psicosocial desencadenante, que pueden desembocar en graves
actos de agresión o destrucción de la propiedad; entre los episodios explosivos, puede existir
impulsividad o agresividad generalizada.
1Trastorno de la conducta (niños): la conducta agresiva amenaza o causa daño físico a otras
personas o animales.
1Trastorno negativista desafiante: hostilidad dirigida a los adultos o iguales, principalmente
incomodando deliberadamente a los demás o mediante agresiones verbales.
1Trastorno por déficit de atención con hiperactividad: (predominantemente el tipo
hiperactivo-impulsivo): el cliente exhibe baja tolerancia a la frustración; tiene arranques de genio;
interrumpe o estorba a los demás; es un mandón; insiste en que se le satisfaga; y muestra una
conducta negativista.
1Trastorno antisocial de la personalidad (adultos): los adultos con una personalidad antisocial
son impulsivos, inclinados a la búsqueda de constante excitación, tienen poco o ningún sentido de
culpa y forman pocos lazos afectivos con los demás. La violencia puede ser una manera de
conseguir lo que quieren.
1Trastorno paranoide de la personalidad: las personas paranoides son suspicaces y reservadas, y
pueden presentar una fachada de autosuficiencia que enmascara sentimientos subyacentes de
insuficiencia. Estos individuos pueden ser beligerantes e intimidantes y siempre están preparados
para atacar con el fin de evitar una humillación o conspiración percibida, y üenden a insistir en que
sus víctimas consiguen lo que se merecen.
>Cambín de personalidad debido a una enfermedad médica general, por ejemplo, una lesión
craneal: en condiciones normales, la irritabilidad y la agresión aumentan después de una lesión
encefálica traumática.
• Demencia: la demencia se caracteriza por irritabilidad generalizada y baja tolerancia a la
frustración, confusión, atentados destructivos a la autoprotección.
1Trastornos relacionados con sustancias (p. ej., alcohol, anfetaminas, cocaína, alucinógenos,
inhalantes): los episodios agresivos se deben con frecuencia a los efectos fisiológicos directos de
una sustancia (p. ej., una droga o un medicamento).
' Esquizofrenia, tipo paranoide: los temas de persecución pueden predisponer al individuo a una
conducta suicida, y una combinación de delirios de persecución y de grandeza con ira puede
predisponer a la violencia.
>Trastornos bipolares I y II (especialmente, episodios maníacas): estos trastornos se caracterizan
por irritabilidad, agitación y conducta antisocial episódica con dificultades interpersonales o
profesionales.
» Trastorno de estrés postraumático: estos clientes exhiben irritabilidad o arranques de ira y un
estado de hiperalerta.
>Trastorno de identidad disociativo: pueden darse la automutilación y la conducta suicida y
agresiva.
• Trastorno delirante, tipo persecutorio: los individuos con delirios de persecución (p. ej., de ser
objeto de conspiración, estafa, espionaje, difamación malévola, envenenamiento o intoxicación por
narcóticos) se sienten a menudo resentidos y enfadados, y pueden hacer uso de la violencia contra
aquellos que creen que les están amenazando o haciendo daño.
(Tomado del DSM-IV. Washington DC, The American Psychiatric Association, 1994.)

PERFILES DEL CLIENTE ARRESTADO ciación entre antecedentes por crimen violento, abuso de
sustancias y cuatro tipos de psicopatología importante (es­
La mayor parte de los estudios desde los años sesenta indica quizofrenia, trastornos esquizoafcctivos y trastornos afecti­
que tas personas que han sido hospitalizadas, principalmente vos bipolares y unipolares)45. Los resultados indicaron una
en instituciones psiquiátricas públicas, tienden a experimen­ diferencia significativa en los arrestos por crímenes violen­
tar mayores índices de arresto tras el alta que los que corres­ tos de los clientes con un trastorno esquizoafectivo frente a
ponden a la población general55’37’64-66122' 123-13'1132. Además, los clientes de los otros tres grupos diagnósticos. Se produ­
el mayor número de arrestos por conducta violenta se ha en­ jeron hallazgos similares para los clientes psicóticos en
contrado en individuos con personalidad antisocial, esqui­ comparación con los clientes no psicóticos, en los clientes
zofrenia paranoide y trastornos de abuso de sustancias92. con una esquizofrenia paranoide en comparación con aque­
En un estudio reciente sobre 172 pacientes ingresados en llos con esquizofrenia sin rasgos paranoides, y en clientes en
un hospital del estado, los investigadores examinaron la aso­ los que coexistía abuso de sustancias frente a aquellos sin el
 Capítulo 31: Conducta agresiva y violenta 597

antecedente de dicho abuso de sustancias. Además, los ha­ Interacción personal-cliente

llazgos revelaron que los clientes de grupos étnicos minori­ Investigaciones adicionales revelan la importancia de los
tarios y los clientes de sexo masculino tenían más probabili­ factores interpersonales y circunstanciales como precurso­
dad de presentar algún antecedente de arresto por crimen res de incidentes violentos en las unidades psiquiátricas;
violento que los de raza blanca y las mujeres. De igual particularmente influye la interacción personal-cliente,,w.
modo, un estudio sueco sobre 644 individuos con esquizo­ Se han vinculado dos tipos de sucesos previos con la escala­
frenia, que fueron seguidos 15 años tras el alta después de da de violencia del cliente. En primer lugar, están las oca­
una hospitalización psiquiátrica inicial, reveló que estas per­ siones en que los clientes se encolerizan o se frustran por la
sonas cometieron cuatro veces más ofensas violentas en re­ conducta de otros clientes, por ejemplo, por disputas sobre
lación con un grupo control normal65. cigarrillos o comida, o por la conducta del personal que, en
el proceso de atender al cliente, puede estorbar o frustrar a
é ste 1. Ejemplos de tal tipo de conducta por parte del perso­
PERFILES INTRAHOSPITALARIOS: nal son: impedir al cliente abandonar la sala19, discusiones
FACTORES PROMINENTES sobre la medicación, imposición general de las reglas o re­
EN LOS EPISODIOS AGRESIVOS chazo de la peticiones110, sujetar o guiar al cliente mediante
Y VIOLENTOS la fuerza física, coger algo del cliente, o simplemente pe­
dirle que haga o se abstenga de hacer alg ol39. La escalada en
En una revisión de 75 informes sobre incidentes en hospita­ la conducta agresiva de un cliente puede evitarse cuando la
les psiquiátricos, en busca de los patrones de conducta de los enfermera y el resto del personal pueden influir en la apre­
clientes inmediatamente previos al incidente, se demostró lo ciación de la interacción por paite del cliente. La conducta
siguiente: del personal o las demandas verbales deben explicarse y jus­
1. La mayoría de los incidentes se produjo durante la pri­ tificarse ante el cliente, siempre que sea posible, para que
mera semana de hospitalización de los clientes, para éste tenga la oportunidad de contemplar la conducta del per­
después descender rápidamente. sonal con un propósito totalmente útil y bien intencionado
2. La proporción de incidentes era significativamente más en lugar de con una finalidad arbitraria o punitiva139.
alta en clientes masculinos de edades comprendidas en­ El segundo tipo de acontecimiento previo asociado con la
tre 26 y 35 años, y en clientes femeninos de 36 a 45 violencia del cliente en las unidades psiquiátricas es el ser
años. ignorado por el personal28,139. Puede que una parte del per­
3. El tipo de incidentes difería significativamente entre los sonal evite a los clientes muy alterados porque la interac­
clientes varones y hembras (p. ej., los altercados físicos, ción con ellos les resulte estresante28. Sin embargo, tales
las agresiones y la conducta destructiva eran más fre­ clientes pueden volverse agresivos para llamar la atención
cuentes entre los clientes masculinos, mientras que los del personal20.
intentos de suicidio eran más frecuentes entre los clien­
tes femeninos). Origen del cliente: rural frente a urbano
4. Los diagnósticos más comunes fueron esquizofrenia, Hay datos que indican que el nivel de violencia en los esta­
abuso de sustancias o depresión mayor. blecimientos hospitalarios puede depender en parte de que
5. Los clientes con esquizofrenia mostraron un riesgo los clientes hayan vivido en un ambiente rural o en un am­
aumentado de cometer agresiones61. biente urbano antes de la hospitalización. Mientras que los
hallazgos de investigación son relativamente escasos res­
Los investigadores concluyeron que los patrones de con­ pecto a los perfiles de lós servicios de salud mental y la
ducta del cliente pueden ser valiosos a la hora de predecir el clientela rurales, un estudio sobre los perfiles de 609 clien­
tipo de incidente agresivo e incidentes posteriores61. tes ingresados en el Hospital Estatal de Arkansas, con nú­
U na serie de estudios sobre la agresión y la violencia por meros equivalentes procedentes de las áreas rural y urbana,
parte de personas con enfermedad mental encontró que, a mostraba que era más probable que los clientes de las áreas
diferencia de los pacientes ingresados no violentos, que rurales (casi la mitad) fueran más agresivos y destructivos
mostraban principalmente un estilo de interacción acomo­ que los de las áreas urbanas (39 %), aún después de equipa­
daticio característico, los pacientes violentos ingresados rarles por edad, sexo, raza, nivel educativo, diagnóstico, es­
manifestaban un estilo de interacción principalmente coer­ tado civil y abuso de sustancias22. Sin embargo, había más
citivo o explotador (es decir, usaban a los demás para lograr clientes propensos a la violencia procedentes de las áreas
algún tipo de autoganancia)8691. Se identificó el estilo de rurales que abusaban de sustancias antes del ingreso. Hay
interacción coercitivo como precursor principal del uso de numerosas barreras que pueden impedir el acercamiento de
la agresión y la violencia por parte de las personas con en­ los servicios de salud mental a la población con enfermedad
fermedad mental. La investigación previa ha documentado mental grave que vive en áreas rurales, lo que tiene como
patrones de coerción, poder y control en familias de niños consecuencia una elevación del umbral de enfermedad y un
antisociales así como patrones intimidatorios en niños pe­ aumento de la tasa de violencia para aquellos que entran en
queños que se mantuvieron en la m adurez98 100. Con poste­ el sistema y son hospitalizados22. Los retrasos en el inicio
rioridad, se han establecido patrones de poder y control en la del tratamiento y el hecho de que los clientes rurales puedan
investigación sobre violencia doméstica y agresión se­ ser, con más probabilidad, separados de la familia y otras
xual l0s. redes de apoyo social al ser hospitalizados pueden contri­
598 Parte VI: Aplicación del proceso de enfermería a los trastornos de la conducta

buir a la mayor tasa de violencia entre clientes rurales frente ECA era evaluar la conducta violenta entre individuos con
a los urbanos, al menos en este estudio. enfermedad mental grave empleando los criterios siguien­
tes: pega o arroja cosas a la propia esposa, marido o compa­
ñero; pega al propio hijo lo bastante fuerte corno para cau­
p e r f il e s e x t r a h o s p it a l a r io s sarle cardenales o lesiones; lucha físicamente con los
Estudios recientes muestran que aproximadamente el 30 % de demás; y emplea armas en las luchas tales como un palo, un
los clientes psiquiátricos, hombres y mujeres, con una historia puñal o una escopeta9, l2í. Una limitación metodológica de
de conducta violenta vuelve a mostrar nuevamente dicha este estudio es que no se hizo ningún esfuerzo para diferen­
conducta después de un año del alta54-55’83. En un estudio, la ciar la gravedad de estos actos de agresión. Los hallazgos
historia de incumplimiento del tratamiento farmacológico indicaron que, en comparación con los individuos sin tras­
por los enfermos ambulatorios mostró una fuerte correla­ torno psiquiátrico, los enfermos mentales graves que viven
ción con niveles más altos de hostilidad y rehospitalización. en la comunidad muestran más incidentes violentos en el
De los enfermos ambulatorios que fueron clasificados como año anterior, mayor uso de armas en las peleas, y mayor
agresivos y destructivos, el 71 % informó de problemas con violencia relacionada con la dependencia y el abuso de dro­
el cumplimiento del tratamiento, mientras que sólo el 17 % gas y alcoholl22.
de los enfermos ambulatorios con conductas distintas a la Mientras que, en su mayoría, los individuos con enferme­
agresión y la destrucción informó de tales problemas. Nunca dad mental grave no son más violentos o peligrosos que los
se insistirá lo bastante en el interés de aprovechar las visitas miembros de la población general, los datos apoyan un
de revisión ambulatorias para ayudar a los clientes a enten­ aumento del riesgo de violencia en un subgrupo de enfermos
der sus tratamientos, la importancia de su cumplimiento y mentales que tienen un historial de conducta violenta y abu­
las consecuencias de su incumplimiento. Las interconsultas so de sustancias e incumplimiento del tratamiento, en com­
adecuadas y la participación de la familia y otros allegados paración con la población general92,132.
son cruciales para evitar la reincidencia.

f a m il ia s c o n u n m ie m b r o
♦ D eterm inantes de la agresión
m en ta lm en te enferm o
Las conductas violentas y agresivas tienen determinantes
p r o p e n s o a l a v io l e n c ia
múltiples, que incluyen factores psicológicos, biológicos,
La National Alliance fo r the M entally III (NAMI) ha llevado socioculturales y ambientales. La contribución relativa de
a cabo extensos estudios de familias en las que un miembro cada uno de estos determinantes es un aspecto que se sigue
había sido diagnosticado de enfermedad mental grave, debatiendo entre los profesionales y en los estudios de in­
como esquizofrenia, trastorno bipolar o depresión mayor. vestigación.
En un estudio sobre 1401 familias, los hallazgos indicaron
que el 10.6 % de los individuos con enfermedad mental gra­
ve había producido algún daño físico a otra persona, mien­
TEORÍAS PSICOLÓGICAS
tras que el 12.2% había amenazado de e llo " 8. Además, se La teoría de Freud sobre la impulsividad postulaba que to­
encontraron diferencias en cuanto al sexo entre aquellos que dos los individuos tienen un depósito de energía agresiva
amenazaron con dañar (24.9 % de hombres y 12.5 % de mu­ que, a veces, rebosa y se libera; pero otros descartan el im­
jeres), pero curiosamente no hubo prácticamente ninguna pulso o mstinto agresivo en favor de las teorías cognitivas y
diferencia de sexo al considerar a los que efectivamente da­ sociales para explicar la agresión y la conducta violenta. La
ñaron a otra persona (11.9% de hombres y 9.5 % de muje­ teoría clásica de frustración-agresión propone que a medida
res) 1 Otros dos estudios han revelado que, entre clientes que los individuos se sienten más frustrados (es decir, se
que habían atacado físicamente a alguien en las dos semanas bloquea o se interrumpe su conducta dirigida a un objetivo),
anteriores a su ingreso en un hospital psiquiátrico, los aumenta la probabilidad de que manifiesten una conducta
miembros de la familia habían sido el objeto de sus agresio­ agresiva. Otras influencias intrapersonales que se han vincu­
nes el 65 % de las veces en el primer estudio126 y el 56 % de lado con una falta de control de los impulsos y una conducta
las veces en el estudio más reciente '20. violenta son: el temperamento, la apreciación cognitiva, di­
versas enfermedades médicas y neurobiológicas (incluidos
VIOLENCIA EN LA POBLACIÓN los desequilibrios en sistemas de neurotransmisores) y los
GENERAL FRENTE diagnósticos duales, como enfermedad mental y abuso de
sustancias33-46-92.
AL ENFERMO MENTAL M UY GRAVE
EN LA COMUNIDAD
Teoría del temperamento
Los estudios del Epidemiologic Catchment Area (EGA) fue­ Recientemente, los investigadores han mostrado un interés
ron llevados a cabo entre 1980 y 1983 por el National Insti­ creciente por el temperamento, definido como disposiciones
tute o f Mental Health en cinco localidades: New Haven de la personalidad, de base constitucional o biológica, que
(Connecticut); Baltimore Este; St. Louis; Durham (Carolina se heredan en parte, se ponen de manifiesto en etapas tem­
del Norte) y Los Ángeles. El propósito de los estudios del pranas de la vida y son, de alguna manera, estables a lo largo
 Capítulo 31: Conducta agresiva y violenta 599

de las situaciones y del tiempo2. Se cree que hay tres dimen­ dividualistas. Ciertas maneras de interpretar las situaciones
siones de la personalidad que son moldeadas a través del y los sucesos producen una disposición agresiva y expectati­
temperamento: la emotividad negativa, la emotividad positi­ vas que llevan a la previsión de autosatisfacción negativa. El
va y la compulsión2. papel de las atribuciones en el despertar de la ira se ha pro­
La em otividad negativa puede ser clasificada sobre un puesto como sigue: 1) Los acontecimientos se perciben
continuo desde el sufrimiento intenso hasta la estabilidad y como aversivos según las expectativas puestas en ellos y la
la calma. El más debatido es el temperamento «difícil», apreciación de su significado. 2) Cuando los individuos es­
manifestado por la irregularidad en las funciones biológi­ peran un cierto resultado y obtienen otro diferente, valoran
cas, la inhibición conductual (incluidas la timidez y la ten­ hasta qué punto el resultado no deseado es provocativo (esto
dencia a volverse temeroso y evitar las situaciones nue­ es, frustrante, amenazante), lo cual determina el nivel de
vas), la adaptabilidad lenta, y un intenso y negativo estado activación de la ira y la conducta resultante. 3) Cuando los
de ánim o52 76. Por ejemplo, en el prim er día de preescolar, individuos perciben un acontecimiento inminente como
el niño que es conductualm ente inhibido se quedará de pie, aversivo e inductor de ira, es probable que reaccionen con
en silencio, mientras el niño conductualmente desinhibido ira cuando este acontecimiento tenga lugar.
explorará el ambiente con más libertad e interactuará con Las expectativas y apreciaciones también se ven influen­
los demás. ciadas por el tipo de autodiálogo acompañante7,97. A este
La emotividad positiva se considera como un tempera­ autodiálogo se le ha llamado pensamiento autom ático1 o
mento «fácil», que se manifesta por funciones biológicas discurso privado91. Por ejemplo, supóngase que en un res­
regulares, compromiso positivo y activo con las personas, taurante se sirve a dos personas en el orden erróneo. La per­
búsqueda de nuevas situaciones, adaptación positiva, simpa­ sona A puede pensar: «estas cosas siempre me pasan a mí» o
tía y un estado de ánimo ligero y generalmente positivo. Se «los camareros son estúpidos» y reacciona con enojo, mal­
piensa que el temperamento es constante a lo largo de la diciendo y gritando al mozo. En cambio, la persona B puede
biografía, y aunque la mayoría de los estudios se ha centra­ pensar: «a veces se cometen errores, no tiene gran importan­
do en lactantes y niños, algunos investigadores han exami­ cia» y reacciona con serenidad comunicando el error al
nado a adultos y encontrado que los adultos con riesgo de mozo y solicitando que se corrija. La persona A percibe pro­
problemas de adaptación habían mostrado temperamentos bablemente el error como aversivo o catastrófico de alguna
difíciles en su edad preescolar18,43. manera, no así la persona B. Siendo la situación la misma, el
Los individuos muy reprimidos son generalmente con­ autodiálogo es diferente y las percepciones y los resultados
cienzudos, cautos, deliberativos, fiables, responsables, bue­ emocionales también son diferentes.
nos trabajadores, bien organizados y dotados de autocontrol.
Los que son escasamente reprimidos son descuidados y res­
ponden a sus necesidades inmediatas en lugar de establecer TEORÍAS IMEUROBIOLÓGICAS
objetivos a largo plazo y trabajar para lograrlos.
El entorno puede ser un atenuante importante del tempe­ La revisión de Garza-Trevino de la bibliografía comprendi­
ramento. La personalidad, a cualquier edad, refleja la inter­ da entre 1977 y 1993 con respecto a los componentes neuro-
acción entre el temperamento y la experiencia relacionada biológicos de la agresión revela que, esencialmente, se han
con las demandas, expectativas y oportunidades del ambien­ empleado cuatro tipos de estudios: 1) registros electroence-
te. Igual que la función parental puede influir en la persona­ falográficos (EEG) de agresión en modelos animales duran­
lidad de un niño, el temperamento del niño puede influir en te la estimulación eléctrica de áreas cerebrales selecciona­
dicha función. Un niño propenso a la congoja, irritable y das; 2) estudios EEG de cerebros humanos; 3) estudios de
protestón puede ser más criticado por sus padres. Las expe­ imagen de cerebros humanos mediante tomografía axial
riencias de trauma emocional o físico en la niñez pueden computarizada (TC), resonancia magnética (RM) y tomo-
aumentar la emotividad negativa, inhibir la capacidad para grafía de emisión de positrones (PET) para descubrir altera­
el placer (emotividad positiva) y disminuir la capacidad de ciones cerebrales en sujetos anormalmente agresivos; y 4)
control y regulación emocional (represión)2. Mientras que estudios sobre el tipo y la prevalencia de deficiencias psico­
la emotividad negativa puede ser difícil de cambiar, a los lógicas en clientes mentalmente enfermos que son repetida­
individuos que la experimentan se les puede alentar para mente violentos57.
que se vuelvan pensadores más positivos y lleguen a disfru­ La superposición, la intervención compartida y la coexis­
tar de más confianza y experiencias emocionales positivas, tencia de muchas funciones en numerosas áreas del cerebro
si se les motiva y ayuda con fuerza para que adquieran expe­ hacen complejo su estudio. Los estudios de neuroimagen del
riencia y éxito en su empeño. cerebro indican que la conducta agresiva se asocia con défi­
cit o daños en las porciones del cerebro localizadas en las
Teoría cognitiva estructuras límbicas y en los lóbulos frontales y temporales.
Un modelo cognitivo explica cómo las propias atribuciones, Los tumores límbicos producen, a menudo, cambios en la
apreciaciones, expectativas y el autodiálogo median entre personalidad, con irritabilidad como síntoma predominante.
los estímulos y las reacciones agresivas. Las atribuciones Los tumores pueden irritar mecanismos neurológicos para la
son las actitudes, creencias y percepciones empleadas para agresión o destruir mecanismos inhibitorios para dicho
explicar los hechos que acontecen a las personas137. Las comportamiento. La rabia, la encefalitis y otros tipos de le­
apreciaciones de los acontecimientos son enormemente in­ sión cerebral que dañan porciones del sistema límbico o del
600 Parte VI: Aplicación del proceso de enfermería a los trastornos de la conducta

lóbulo frontal se asocian con pérdida del control de los im­ Además, los clientes cuya agresión es de base biológica pa­
pulsos. Se cree que las conexiones entre el complejo amig- rece que pasan con rapidez de la calma a la rabia y, nueva­
dalino y el hipotálamo, y entre la corteza del hipocampo y mente, a la calma, y suelen sufrir remordimiento21.
los lóbulos frontales modulan el control y la expresión de la
conducta agresiva37. Se ha comunicado la existencia de con­ Disregulación de neurotransmisores
ducta agresiva compulsiva en clientes con lesiones en las Linnoila y Virkkunen68 acuñaron el término síndrome de la
zonas hipotalámica, orbitofrontal, cingulada anterior y tem­ serotonina baja para especificar procesos caracterizados por
poral del cerebro99' 130,134. episodios de cambios en el estado de ánimo, conducta im­
Cuando se examinan las complejas funciones ubicadas en pulsiva, o ambos. Varios estudios han encontrado una con­
el lóbulo frontal, se ve claro qüé trastornos graves pueden centración baja de ácido 5-hidroxiindolacético (5-HIAA),
aparecer cuando se interrumpen esas funciones. Las funcio­ metabolito de la serotonina, en el líquido cefalorraquídeo
nes de autodisciplina, incluyendo la capacidad de resistir a (LCR) de clientes con esquizofrenia crónica que habían in­
la distracción, de inhibir la conducta impropia y de ejercer tentado suicidarse96,135. Se llevó a cabo un estudio con tres
control social se localizan en el lóbulo frontal, al igual que grupos de clientes: clientes con esquizofrenia que intentaron
la capacidad para juzgar o medir los méritos de la conducta. suicidarse, clientes no suicidas con esquizofrenia y un grupo
Un cambio en la personalidad y el establecimiento de una control de sujetos normales. Este estudio descubrió que, de
conducta impulsiva son, a menudo, signos precoces de le­ los tres grupos, los clientes que intentaron suicidarse tenían
sión del lóbulo frontal. El síndrome orbitofrontal (daño a los niveles de 5-HIAA más bajos en el L C R 135.
áreas específicas del lóbulo frontal) se asocia con excesos Otros investigadores que estudiaron a individuos sanos
conductuales como impulsividad, desinhibición, hiperacti­ han encontrado una relación entre una mayor actividad de la
vidad, distraimiento y labilidad emocional, y se observa, monoaminooxidasa (MAO) en el cerebro y el aumento de
con frecuencia, junto a tumores o lesiones del lóbulo frontal. las puntuaciones totales en el Inventario de agresividad de
Los arranques de ira y la conducta violenta pueden aparecer Buss y D urkee13, así como puntuaciones elevadas en las es­
después de un daño a la superficie orbitaria inferior del ló­ calas de negativismo y agresión verbal14. Tales hallazgos
bulo frontal y de los lóbulos temporales anteriores. La agre­ indican que esa actividad de la MAO puede vincularse a la
sividad ingobernable también puede darse por daño a otras expresión conductual de la agresión; la MAO metaboliza la
estructuras corticales y subcorticales143. serotonina y contribuye, por tanto, a la reducción de los ni­
Se sigue debatiendo el problema de si las reacciones ex­ veles de serotonina en el cerebro.
plosivas intermitentes pueden ser el resultado de una epi­
lepsia del lóbulo temporal (ELT) no detectada. Algunos
expertos creen que a las personas con ELT se les provoca
Abuso de sustancias
La embriaguez alcohólica contribuye a menudo a los episo­
fácilmente la violencia mediante sentimientos de injusticia
dios de conducta violenta59,60. Los datos de investigación
en los períodos entre crisis (períodos interictales). La teo­
sugieren que los que abusan del alcohol tienen un defecto
ría del síndrome conductual interictal considera tal violen­
neurológico en el intercambio de la serotonina, y este defec­
cia el resultado de los cambios en la sensibilidad del siste­
to puede heredarse69. Por ejemplo, un estudio sobre 21 in­
ma límbico y el tallo encefálico a descargas eléctricas
cendiarios reveló que 19 tenían niveles medios significati­
incontroladas y repetidas, fenómeno conocido como en­
vamente más bajos de 5-HIAA en LCR y una historia de
cendimiento l28.
alcoholismo paterno69. Los niveles bajos de 5-HIAA pueden
Como los síndromes esquizofrénicos parecen estar rela­
llevar a alteraciones en el ritmo normal de actividad día-
cionados con factores neurobiológicos múltiples, algunos
noche y, en último término, dar iugar a disforia. Mientras
investigadores especulan que los clientes con esquizofrenia
que el consumo de alcohol puede proporcionar un alivio fal­
que son violentos pueden tener un trastorno del lóbulo tem­
so y temporal de la disforia, hay un período transitorio en el
poral dominante que afecte a los núcleos de la amígdala37.
que se exacerba el déficit de serotonina, aumentando así el
Se trata de una hipótesis convincente en vista del hecho de
potencial del individuo para la conducta violenta. Otras sus­
que las personas con lesiones del lóbulo temporal suelen
tancias que suelen estar implicadas en los episodios violentos
manifestar síntomas agresivos, y las personas con esquizo­
son las anfetaminas, la cocaína, los alucinógenos, los barbitú­
frenia tienen una incidencia de epilepsia más alta que la me­
ricos y las benzodiazepinas en consumos prolongados.
dia39. Sin embargo, algunos estudios neuropsicológicos re­
velan que los individuos esquizofrénicos que son violentos
parece que tienen un patrón disperso de patología cerebral FACTORES SOCIOCULTURALES
afectando a ambos hemisferios38 51-136. Además, individuos
más violentos que los esquizofrénicos no violentos tienen, al La teoría del aprendizaje social se aplica, a menudo, para
parecer, déficit como mala orientación visuespacial, aste- explicar la conducta agresiva que es aprendida a partir de la
reognosia y marcha en tándem, lo que puede suponer déficit exposición a modelos agresivos o como resultado de un re­
en las funciones sensoriales integradoras y la coordinación fuerzo positivo aleatorio de la experiencia directa73. La ex­
motora. posición a los modelos agresivos puede acontencer en la fa­
Los datos del perfil del cliente ligados con la agresión de milia; en subculturas, como en el caso de bandas; o en los
fundamento biológico revelan que los incidentes agresivos medios de comunicación, como la televisión, las películas y
son normalmente súbitos y relativamente no provocados. los videojuegos. Algunos investigadores y teóricos creen
 Capítulo 31: Conducta agresiva y violenta 601

que la violencia en la televisión, los vídeos y las películas fieren el término «deshospitalización» en lugar de «desinsti­
muestra cómo la conducta coercitiva puede conducir a la tucionalización» para dar énfasis a la necesidad de una red
obtención de premios materiales, el reconocimiento social o social de apoyo después del alta67. Los clientes deshospitali­
la venganza exitosa de los enemigos; en esencia, la glorifi­ zados y sin supervisión en la comunidad pueden implicarse
cación de la violencia por los medios de comunicación ense­ en actos antisociales y violencia. Se estima que son 600 000
ña a las personas cómo agredir58. las personas sin casa ni hogar, que viven y duermen en las
Agentes estresantes como el rechazo parental y los proce­ calles, los parques y refugios127. También se estima que un
sos coercitivos familiares (p. ej., el maltrato físico o sexual) tercio de los adultos solos y sin hogar padece enfermedades
se han vinculado con el desarrollo de conducta antisocial y mentales graves, como esquizofrenia o trastorno maníaco-
violencia en los niños, aunque no exista una relación directa depresivo. Si no son tratados, «estos trastornos nublan el
de causa-efecto. Los actos de violencia son desencadenados pensamiento, agotan la motivación, y pueden convertir las
a menudo por fuertes disputas familiares y situaciones so­ emociones en maquinarias de terror, rabia o desesperación.
ciales que amenazan la autoestima. Las subculturas, como Las enfermedades mentales graves y la incapacidad acom­
las bandas, pueden promover el crimen violento como me­ pañante pueden seguir un curso prolongado y recurrente,
dio para lograr reconocimiento y estatus. Los deportes agre­ con síntomas que aumentan y disminuyen, afectando prácti­
sivos y la guerra también pueden llevar a la imitación de la camente a todos y cada uno de los aspectos de la vida»127
conducta agresiva. La falta de una nutrición suficiente, la incidencia más alta de
Los contextos interpersonales y sociales son factores im­ abuso de drogas y alcohol, el maltrato físico y la gravedad
portantes en la evaluación del riesgo de violencia en perso­ creciente de la enfermedad pueden alterar las habilidades
nas con enfermedad mental. En un estudio sobre 169 perso­ mentales del «sin techo»50. Las malas condiciones de vi­
nas con enfermedad mental grave y 59 de sus allegados, los vienda, los suburbios muy poblados, los bajos niveles de
investigadores estudiaron la relación entre los actos violen­ educación y el desempleo pueden contribuir al espectro de
tos y las amenazas por personas con enfermedad mental gra­ respuestas agresivas.
ve, el tamaño y la composición de sus redes sociales, y el En estudios con animales y con seres humanos se han
tipo de apoyo social que recibían3*. Los hallazgos revelaron observado situaciones en que la probabilidad de agresión
que los individuos con un diagnóstico de esquizofrenia te­ está aumentada debido a la estructura de los sistemas80. Por
nían más probabilidad de cometer actos violentos que perso­ ejemplo, cuando los animales se encuentran por primera
nas que tenían otros diagnósticos, pero las amenazas de vio­ vez, a menudo se agreden entre sí hasta que establecen las
lencia eran las mismas3'. Los individuos que tenían más jerarquías. Pueden darse respuestas humanas similares entre
probabilidad de implicarse en amenazas y actos violentos familias u organizaciones donde las variables estructurales y
eran económicamente dependientes de otros miembros de la las expectativas cambian a menudo o permanecen sin identi­
familia y percibían hostilidad por parte de los demás. En su ficar. En las residencias y los servicios psiquiátricos intra-
mayoría, las dianas de la violencia eran familiares, particu­ hospitalarios, los administradores y el personal deben ser
larmente las madres que vivían con un descendiente adulto conscientes de que los cambios en el personal o en sus res­
con esquizofrenia. Aunque la mayoría de los estudiados que ponsabilidades, en las reglas de convivencia y en los privile­
eran violentos percibía a los demás como amenazantes, no gios del cliente pueden inteipretarse como amenazas y
se consideraban a sí mismos como lina amenaza. Los inves­ aumentar ei riesgo de explosiones de agresividad entre los
tigadores concluyeron que las madres que viven con un des­ internos80. La minimización de interrupciones y cambios
cendiente adulto con esquizofrenia pueden correr un mayor que los clientes pueden considerar negativos y el aporte de
riesgo de sufrir un ataque violento31. Además, la violencia la atención y la consideración debidas durante los cambios
de las personas con trastornos psiquiátricos puede vincular­ que afectan a los clientes ayudarán a detener o evitar casos
se a su experiencia de verse amenazados por los demás31. de ira y agresión.
Esías conclusiones apoyan los hallazgos anteriores acerca
de la existencia de un grado significativo de dependencia
entre el perpetrador y la víctim a101. El rol de dependencia
(física, emocional y económica) requiere estudios adiciona­
Ky A plicación del proceso
les.
de enferm ería a la conducta
agresiva y violenta
FACTORES AMBIENTALES
Y SITU ACION ALES VALORACIÓN
La deshospitalización o desinstitucionalización ha supuesto Valoración de la conducta peligrosa
que miles de personas sean desalojadas de las instituciones La observación de las características de la conducta y la
cerradas y e! entorno protegido de los hospitales estatales a atención cuidadosa al tono de sentimiento o la comunica­
los consultorios ambulatorios de salud mental que suelen ción latente de un cliente permiten a la enfermera prevenir
estar escasos de personal y tener poca experiencia en la su­ la escalada de los sentimientos airados y hostiles a acciones
pervisión o el manejo de las conductas agresivas de los peligrosas. Algunos indicadores de conducta potencialmen­
clientes previamente hospitalizados. Algunos clínicos pre­ te violenta o peligrosa son los siguientes78:
602 Parte VI: Aplicación del proceso de enfermería a los trastornos de la conducta

1. Pensamiento y percepción: Alucinaciones o delirios usted mismo o a algún otro?» Los expertos coinciden en que
que amenazan al cliente con un daño o le ordenan que esto no va a sugerir ideas de violencia en el cliente. Más
dañe (p. ej., una esposa se convence de que su marido bien, hacer la pregunta directamente promueve un modelo
está intentando matarla). de rol sano de verbalización y resolución alternativa del pro­
2. Actividad motora: Aumento de la agitación psicomoto- blema en lugar de una conducta impulsiva (acting-out) l25.
ra, que suele ser signo de que el cliente no puede tolerar La mayor parte de los estudios sobre clientes con una al­
la proximidad física o de que, por cualquier motivo, di­ teración aguda, que son evaluados poco antes o durante la
cho cliente no dispone de una opción alternativa para hospitalización, sugiere que las variables clínicas son mejo­
evitar la tensión creciente (p. ej., un cliente empieza a res predictores de violencia que las variables demográfi­
recorrer el vestíbulo con celeridad). cas83,84. Por ejemplo, en un estudio sobre 330 clientes recién
3. Estado de ánim o o afecto: Aumento en la intensidad del ingresados con diversos diagnósticos, los investigadores
afecto o expresiones verbales, o cambio notable en la examinaron la relación entre la psicopatología aguda y el
forma en que un cliente expresa sus necesidades y voli- riesgo de violencia a corto plazo83. Mientras que los patro­
cibnes (p. ej., el tono de voz enfadado de un cliente se nes sintomatológicos variaban dependiendo de los distintos
hace más alto cuando declara que él quiere que el perso­ diagnósticos, los incidentes de agresión corrieron a cargo,
nal le permita abandonar el hospital). con más frecuencia, de los clientes a los que se había diag­
4. Estado físico: Estados orgánicos en los que el cliente nosticado de esquizofrenia, manía o enfermedades psicóticas
puede ser incapaz de comunicar una advertencia, como orgánicas. Además, los clientes más propensos a la violencia
principios de convulsiones, delirium o lesiones cerebra­ se caracterizan por niveles más altos de hostilidad-recelo, agi­
les. tación-excitación y trastorno del pensamiento83. Como antes
5. Contexto: Una historia de arranques violentos contra se mencionó, otras características predictoras de violencia
uno mismo o los demás, arranques que pueden consistir potencial son la agresión verbal por parte del cliente23, la
en una conducta delictiva repetida o diversos intentos ansiedad creciente110, el abuso de sustancias23, la patología
de suicidio (p. ej., se sabe que un cliente intervino en grave, y la fase aguda de una enfermedad psicótica107.
peleas físicas con otros clientes y el personal en un in­
greso anterior) y el consumo de alcohol, otras drogas de Selección de instrumentos para medir
adicción o alucinógenas que anulan el control sobre la conductas agresivas o violentas
conducta. Una valoración cuidadosa es esencial para evaluar y mane­
ja r correctamente el riesgo de conducta agresiva, así como
En estudios sobre predictores de violencia, las caracterís­ para desarrollar y llevar a cabo un plan de tratamiento apro­
ticas del cliente han sido el centro de atención principal. piado. Los clínicos de diferentes ámbitos pueden usar distin­
Además de los perfiles del cliente antes discutidos, ¿qué ti­ tos instrumentos de medición para evaluar la conducta agresi­
pos de respuestas del cliente deben alertar a las enfermeras y va y, en algunos casos, puede usarse una batería exhaustiva
otros clínicos? Algunos expertos creen que la preocupación de medidas. A continuación, se exponen algunos ejemplos de
por los siguientes tipos de clientes está justificada: aquellos las medidas de determinantes psicológicos y ambientales de
que carecen de perspectiva con respecto a su ira (p. ej., no conducta agresiva que se emplean de forma común:
son conscientes de que su ira puede reflejar sus propias
apreciaciones y tienden a interpretar mal los acontecimien­ 1. La Escala de agresión manifiesta (OAS, del inglés
tos de la vida); aquellos que continuamente quieren herir a Overt aggression scale)1*5 está diseñada para documen­
otras personas concretas, aunque los planes para hacerlo tar la conducta del cliente y las intervenciones del per­
sean inespecíficos; aquellos con antecedentes de agresión sonal que se producen durante un episodio agresivo en
episódica; y aquellos que no comunican su ira verbalmente una zona clínica. La OAS ha sido utilizada para docu­
a los demás80. Los tres primeros tipos de clientes son consi­ mentar patrones de agresión de individuos y grupos,
derados de alto riesgo respecto a la violencia porque puede justificar el empleo de medicamentos y proporcionar
que les preocupen menos las posibles consecuencias de la datos para la comparación de instituciones clínicas en
conducta agresiva y tienden a no considerar formas alterna­ cuanto al uso de aislamiento, sujeciones y medicamen­
tivas de afrontar la ira. El cuarto tipo de cliente puede ser tos prn (pro re nata, según necesidades)32.
muy dependiente de la persona hacia quien muestra su enfa­ 2. Un inventario de psicopatología general comprende: el
do, y puede manifestar explosiones de ira imprevisibles. Inventario multifásico de personalidad de Minnesota
Algunos estudios indican que el mejor predictor aislado (MMPI, del inglés Minnesota multiphasic personality
de violencia es el antecedente de violencia23,83. En el con­ inventory)-, una medida de la depresión (p. ej., la Escala
texto clínico, las enfermeras deben obtener del cliente, la de depresión de Beck); una medida de la asertividad o
familia, los amigos, o demás allegados una historia exacta de las estrategias de afrontamiento (Inventario de aser-
de los incidentes de agresión. Cómo maneja el cliente en el tividad-agresividad, catálogo revisado de formas de
presente los sentimientos agresivos es normalmente expre­ afrontamiento); un índice de abuso de alcohol o drogas
sión de cómo manejó esos sentimientos en el pasado. Du­ (p. ej., Prueba de detección de alcoholismo de M ichi­
rante las entrevistas iniciales, o cuando la enfermera sospe­ gan); y mediciones específicas de conducta airada, vio­
che la posibilidad de una conducta suicida u homicida, la lenta y abusiva (p. ej., Indice de maltrato al cónyuge,
enfermera debe preguntar, «¿tiene ganas de hacerse daño a Inventario de expresión de los rasgos de ira de Spielber-
 Capítulo 31: Conducta agresiva y violenta 603

ger). Aunque largo, el MMPI tiene varias subescalas Los criterios de medida para los resultados esperados del
importantes para los diversos subtipos de ira y hostili­ cliente se concretan a partir de los diagnósticos; se centran
dad (p. ej., sobrecontrol de la hostilidad); escalas de va­ en el cliente, están terapéuticamente fundamentados, y son
lidez para medir las actitudes ante una prueba y los esti­ realistas, asequibles y rentables en función de las capacida­
los de respuesta del sujeto como, por ejemplo, defensiva, des presentes y potenciales del cliente; se registran como
mentiras y minimización) e ítem sobre descontrol de la objetivos mensurables; se desarrollan en colaboración entre
ira, como paranoia, ansiedad, depresión y rasgos gene­ la enfermera, el cliente, sus allegados y otros miembros del
rales de la personalidad73. equipo cuando sea posible; estiman un intervalo de tiempo
3. El cuestionario breve de ira-agresión (BAAQ, del in­ para el logro; proporcionan una guía para la continuidad de
glés B rief Angor-Aggression Questionnaire), derivado los cuidados; se basan en un sustrato de conocimientos cien­
del Inventario de hostilidad de Buss-Durkee, es una me­ tíficos legítimos en cuidados de la salud mental; y documen­
dida de seis ítem diseñada para la valoración rápida y la tan el cambio en el estado de salud del cliente3.
identificación de la irritabilidad generalizada y la ten­
dencia a actuar de manera agresiva y violenta74. El
BAAQ puede pasarse en aproximadamente un minuto, PLANIFICACIÓN
y abarca datos normativos para distinguir a los hombres
que son violentos en el hogar y a los que son generalmen­ Protocolos clínicos
te agresivos. Otra ventaja del BAAQ es que ofrece dos Con el énfasis cada vez mayor en los modelos de prestación
formatos, uno que permite la valoración directa del clien­ de cuidados de la salud de asistencia controlada y gestión de
te y otro que permite una valoración independiente del casos, los protocolos clínicos proporcionan planes de ges­
cliente por un cónyuge, amigo b familiar (BAAQ-O)73,74. tión de casos que contienen la información vital necesaria
para lograr unos cuidados del cliente rentables y de cali­
dad34. Los elementos comunes de un protocolo esencial
comprenden los diagnósticos enfermeros, los resultados es­
DIAGNÓSTICO ENFERMERO
tándares para el cliente, la utilización de recursos y los acon­
tecimientos o intervenciones esenciales que ayudan al clien­
Se anima a las enfermeras para que empleen listas estandari­ te a conseguir los resultados específicos dentro de un tiempo
zadas de diagnóstico enfermero, como los especificados por de estancia determinado34. El tiempo de estancia se asigna
la North American Nursing Diagnosis Association (NANDA), normalmente según los grupos de diagnósticos relaciona­
para elegir los que son pertinentes al cliente94. Los datos dos, estancia media en el centro y la información de los mé­
recogidos durante la valoración, incluidos los factores de dicos. Se especifican un máximo de tres o cuatro diagnósti­
riesgo específicos y las características defmitorias del clien­ cos enfermeros importantes para «evitar el desorden y
te, llevan a la formulación de diagnósticos específicos y un mantener un plan de cuidados realista»34. Para cada diag­
plan adecuado de cuidados de enfermería. Para cada diag­ nóstico enfermero, se identifican los resultados que son rea­
nóstico enfermero se identifican los estándares de resultados listas, asequibles y centrados en el cliente. Las intervencio­
deseados, los resultados específicos del cliente y las inter­ nes claves o las actuaciones esenciales se especifican,
venciones de enfermería pertinentes, y tal información se entonces, como pautas de asistencia al cliente.
anota en el plan de cuidados. El diagnóstico enfermero que Se conocen como variaciones cualquier desviación del
tiene una relación fundamental con los clientes potencial­ protocolo que se produzca, siempre que los cuidados o los
mente agresivos y violentos, y al que se ha dado énfasis en resultados del cliente no sean iguales a lo previsto'40. Las
este capítulo es el Riesgo de violencia: autolesíones o le­ variaciones pueden afectar a los clientes, a los cuidadores y
siones a otro s133. Las pautas para formular un plan de cui­ a los sistemas de asistencia.
dados de enfermería para clientes con alto riesgo de vio­ El desarrollo de protocolos clínicos es un proceso multi-
lencia, incluidos los criterios de valoración pertinentes, los disciplinario, que incluye los esfuerzos coordinados de en­
objetivos de resultados del cliente y las intervenciones de fermeras clínicas, gerentes y administradores de enfermería,
enfermería, se presentan en el Plan de cuidados de enferme­ profesores de enfermería, especialistas de enfermería clíni­
ría 31 - 1. ca, médicos y otros profesionales de salud. Mientras la bi­
bliografía actual con respecto a los protocolos clínicos espe­
cíficos para los clientes en tratamiento psiquiátrico es
RESULTADOS Y OBJETIVOS difusa, se preve que este tipo de planificación de ios cuida­
DEL CLIENTE dos se hará más prevalente en el marco creciente de la asis­
tencia controlada en los cuidados de salud mental.
Los objetivos de resultados para el cliente y el modo en que
se planifican las intervenciones apropiadas dependen de có­ Planificación del alta
mo la enfermera evalúa los múltiples factores involucrados Mientras que la hospitalización puede seguir pareciendo
en la expresión de la ira, la hostilidad y los sentimientos muy apropiada para los clientes a los que se juzga peligrosos
agresivos del cliente con potencial de violencia. El objetivo para sí mismos y para los demás, parece inevitable la reduc­
último es mejorar los resultados y el estado de salud del ción en la duración de la estancia hospitalaria debido a los
cliente. esfuerzos de contención de costes24. El alta precoz de indi-
604 Parte VI: Aplicación del proceso de enfermería a los trastornos de la conducta

Cliente con riesgo de violencia

Diagnóstico enfermero ' .

¡ m : 0r m
Riesgo de violencia: autolesiones o lesiones a otros. .

Resultado esperado .
F.I cliente mantendrá el autocontrol, evitando así dañarse a sf mismo o a los demás.

Intervención Razonamiento
Valorar los antecedentes de conducta violenta y los signos Una historia de conducta violenta a menudo predice violencia
precoces de ira, hostilidad o conducta agresiva. ulterior; la prevención de una escalada de la ira, la hostilidad o
la conducta agresiva es una medida de seguridad esencial.
Reducir los estímulos ambientales manteniendo una Los estímulos ambientales pueden aumentar las agitación y
iluminación y un nivel de ruido bajos en una zona con pocas promover la pérdida de control en forma de conducta agresiva.
personas.
Retirai' los objetos potencialmente peligrosos (objetos afilados, El control externo del ambiente evita las acciones impulsivas
cinturones, artículos de vidrio y fármacos). cuando el cliente carece de controles internos.
Transmitir una actitud de dedicación y preocupación por el La actitud afectuosa promoverá los sentimientos de confianza y
cliente. autoestima del cliente. .
Aproximarse al cliente con tranquilidad, de un modo no La actitud de calma y la conducta de la enfermera proporcionan
amenazador, y hablar con un tono de voz suave y uniforme. sentimientos de seguridad y protección al cliente y modelan una
conducta positiva.
Comentar las expectativas y consecuencias conductuales. Esto informa al cliente de las conductas que son aceptables y no
aceptables por las normas sociales y fomenta la opción del
cliente a responder de manera más adaptada.
Dar al cliente la oportunidad de expresar sus preocupaciones y Esta expresión permite al cliente afrontar problemas’ no
de hablar sobre los sucesos, pensamientos y sentimientos resueltos y adquirir autoconciencia de su propia conducta.
(sobre todo la ira) que pueden haber desencadenado su reacción
actual. ' ; - . .
Ayudar al cliente a considerar los modos en que la tensión Las actividades que requieren ejercicio físico son titiles para
reprimida puede usarse de forma constructiva, evitando así las reducir la tensión reprimida.
respuestas agresivas. • . ••••" • . v*'' ■' > ' $ • .V•;'•••;•5 '■'y-.-;. *v-‘ ’.i

Obtener del cliente el pacto conductual de que no se dañará a sí Anima al cliente a que tome parte en la responsabilidad de su
mismo ni a los demás. autocontrol.
Informar al cliente de que el personal intervendrá si se necesitan Esto proporciona unos límites de control ai cliente y promueve
medidas de seguridad adicionales para protegerle a él y a los un sentimiento de seguridad y protección.
demás (p. ej., tranquilizantes, sujeciones, aislamiento,
precauciones frente al suicidio).

Evaluación
El cliente no se empeña en adoptar conductas violentas y muestra estrategias para evitar la escalada.

viduos violentos o potencialmente violentos es una preocupa­ miento cuando el cliente sea dado de alta. Algunas estrategias
ción urgente y creciente no sólo de los profesionales de la por lograr tal continuidad de los cuidados son las siguientes:
salud, sino de las familias y la población en general. La deri­
vación hacia el control ambulatorio del caso obliga al desarro­ L Diseño de un sistema de prestación de cuidados «sin
llo de estrategias de reordenación para encajar la educación y grietas», en el que las enfermeras generen una base de
el tratamiento intrahospitalarios en la ejecución de un plan de datos global de los clientes que el hospital y los siste­
cuidados que refuerce y mantenga la continuidad del trata­ mas asistenciales de la comunidad puedan utilizar para
 Capítulo 31: Conducía agresiva y violenta 605

articular unos servicios de cuidados basados en las ne­ clientes no sufrió ningún arresto en un año, el 92 % no vol­
cesidades del cliente. Pueden diseñarse protocolos de vió a la prisión estatal, y el 80 % de los participantes en el
tratamiento para que las intervenciones intrahospitala- programa de control de casos que estaban en libertad condi­
rias, como terapia cognitiva o grupos para el control de cional no presentó ninguna violación de la misma95.
la ira, puedan continuarse en los centros ambulatorios
de la comunidad. La planificación del alta para clientes
que han sido violentos puede suponer un control inten­ INTERVENCIÓN
sivo del caso y fuertes vínculos y coordinación con los
Es responsabilidad de las instituciones de cuidados de salud
centros de la comunidad que proporcionan servicios de
mental el proporcionar información relativa a las estrategias
salud mental, tratamientos frente al abuso de sustancias,
de intervención con los clientes agresivos. Incumbe a cada
agencias de servicios sociales, por ejemplo, las agencias
empleado que trabaja con estos individuos especiales ser co­
de salud pública, el departamento de libertad condicio­
nocedor de las pautas y las estrategias de intervención y po­
nal y otras secciones penales y servicios de bienestar. Si
der ejercitarlas en un momento determinado. El ensayo de
los clientes han agotado sus apoyos anteriores, deben de­
medidas y técnicas específicas en un entorno no estresante
sarrollarse nuevos sistemas de apoyo. La familia de un
es esencial para la ejecución coordinada y sin problemas.
cliente que regresa a casa puede sentirse asustada cuando
Los principios de seguridad y entorno menos restrictivo
los incidentes de conducta hostil y agresiva fueron trau­
deben ser sopesados cuidadosamente por (as enfermeras y
máticos y los familiares no elaboraron sus sentimien­
otros profesionales de la salud mental que atienden a clientes
tos78. Para proteger al cliente y a los demás, el personal
agresivos y agresores. Es sumamente importante que ese per­
de los centros de la comunidad debe ser entrenado de la
sonal mantenga actitudes de cuidado, preocupación y no
misma manera sistemática y completa que el personal
autoritarismo, mientras establecen unos límites apropiados
institucional en el manejo de la conducta violenta24.
para demostrar las normas sociales dentro del m edio125. Si
2. Creación de una base de datos de los clientes, global e
bien se trata de un equilibrio difícil de lograr, es esencial para
informatizada, a la que los cuidadores puedan acceder
prevenir la conducta violenta, sobre todo en unidades intrahos-
rápidamente, se trate de servicios de salud mental ambu­
pitalarias. Incluso un cliente psicótico en pleno brote, cuya ten­
latorios o intrahospitalarios24. En los hospitales, las en­
sión aumenta antes que la violencia, puede responder de forma
fermeras pueden organizar los datos de observación per­
positiva al contacto interpersonal no provocador ni enjuiciador
tinentes en datos clínicos útiles de valoración del cliente.
y a expresiones de preocupación y cuidado, particularmente
Por ejemplo, para el cliente potencialmente violento, ta­
por quien haya establecido previamente una relación buena
les datos podrían incluir cualquier patrón conductual típi­
y de credibilidad durante anteriores contactos con el cliente.
co del cliente que experimenta una escalada de violencia y
cualquier intervención concreta que tuvo éxito para ayu­
dar al cliente a reorganizar o recobrar su autodominio. Autoconciencia de la enfermera
3. Recolección de datos sobre los resultados24. En el siem­ Las enfermeras deben ser conscientes de sus propios senti­
pre cambiante sistema del cuidado de la salud, las en­ mientos hacia la conducta agresiva y violenta y, en particu­
fermeras deben documentar los resultados del cliente lar, hacia determinados clientes violentos, de manera que no
relacionados con las intervenciones de enfermería, in­ actúen basándose en un sentimiento negativo. Ante una con­
cluyendo qué síntomas del cliente mejoraron y hasta ducta agresiva o agresora, el miedo es una respuesta univer­
qué punto. La vigilancia estrecha de los efectos de la sal. El sentimiento de miedo y el saber lo que indica pueden
medicación y el seguimiento del plan de tratamiento llevar a una enfermera a la acción. Los posibles resultados de
por parte del cliente son esenciales. esta experiencia de miedo incluyen, en primer lugar, una
reacción de contratransferencia debida a los sentimientos de
Recientes hallazgos de investigación indican que los pro­ ira, que lleve a establecer límites fuera de un comportamiento
gramas de control intensivo de casos son eficaces a la hora dialogante; una reacción de ansiedad debida a los sentimien­
de reducir la peligrosidad de los clientes en la com unidad29. tos de desamparo, que impulse a escapar de la situación; o
Hasta la fecha, ha habido pocos estudios relativos a los re­ una reacción terapéutica que conduzca al auto-conocimiento
sultados de) control de casos en la reducción de la violencia, gracias a la exploración de los propios pensamientos, senti­
pero los hallazgos son optimistas para el enfoque de control mientos y conducta. Además, las enfermeras y demás miem­
de casos. Por ejemplo, un estudio del programa de control bros del personal deben supervisar el medio en cuanto a diná­
intensivo de casos llevado a cabo en el Estado de Nueva mica del personal o conflictos que puedan interferir en el
York indica que el control de casos, con 5121 clientes adul­ cuidado apropiado del cliente en el manejo de la violencia.
tos que recibieron servicios a través del programa entre
1989 y 1992, redujo sustancialmente la peligrosidad de los Tipos de estrategias de intervención
clientes en la comunidad en términos de medidas de con­ Al interactuar con clientes que son agresivos y violentos (o
ducta lesiva, conducta antisocial, y abuso de alcohol y dro­ potencialmente lo son), los tres tipos de estrategias de inter­
gas l09. Otro estudio sobre 229 agresores adultos que fueron vención son: verbal, farmacológica (medicamentos) y física
puestos en libertad por el Condado de Harris, Texas, donde (aislamiento y sujeción). Estas intervenciones pueden usar­
el sistema penal de justicia realiza un seguimiento mediante se separadamente o en combinación según los protocolos de
control intensivo de casos, encontró que el 7 5 % de los la institución terapéutica en cuestión.
606 Parte VI: Aplicación del proceso de enfermería a los trastornos de la conducta

Directrices de seguridad conducta agresiva: 1) tomar contacto, 2) descubrir la fuente

Al interactuar con clientes enojados y potencialmente agre­ de la alteración, y 3) ayudar a la persona con las conductas
sivos, el personal debe preocuparse por su propia seguridad alternativas y la resolución de problemas48. Estas estrategias
y la seguridad del cliente y de los demás. Algunas pautas verbales de intervención se discuten y aplican de forma se­
generales para garantizar la seguridad son las siguientes: lectiva al ejemplo del caso siguiente:

• Colóquese fuera del espacio personal del cliente (algo

Dan G., de 45 años de edad, es un paciente ingresado para
más lejos del alcance de sus brazos). desintoxicación por abuso del alcohol. Tiene un historial de
• Si es posible, permanezca en el lado no dominante del clien­ ingestión excesiva de alcohol y conducta agresiva en forma de
te (normalmente el lado donde lleva el reloj de pulsera). daños a la propiedad (p. ej., dando patadas en las paredes,
• Mantenga al cliente en su campo visual. golpes en las ventanas) cuando experimenta desilusión y frus­
• Asegúrese de que existe alguna puerta de salida accesible tración. Han pasado 4 días desde su ingreso, y ha cumplido los
con facilidad. regímenes de tratamiento. Sin embargo, la enfermera advierte
• Evité que el cliente se interponga entre usted y la puerta. que Dan ha entrado en la sala de día y está andando de un lado
• Retírese de la situación y solicite ayuda si la agresividad a otro, golpeando la palma de su mano izquierda con el puño
derecho. Otros clientes están viendo la televisión en la citada
del cliente ha aumentado hasta la violencia. *
sala. I.a enfermera reconoce la conducta de Dan como poten­
• Evite tratar con un cliente violento si no tiene posibilidad
cialmente pasajera. ¿Qué intervenciones puede llevar a cabo
de ayuda16,63. la enfermera para evitar la escalada de la conducta agitada y
aparentemente enojada que muestra Dan?
Intervenciones verbales para prevenir Paso 1. Toma de contacto: al acercarse a cualquier cliente
una escalada de la agresión es importante mostrar tranquilidad y control, y hablar en un
La intervención verbal es importante cuando se interactúa tono de voz normal que no resulte provocador ni crítico. Esté
alerta a la conducta verbal y no verbal de la persona, que indica
con clientes agresivos en todos los niveles de la escalada,
cómo ésta se puede estar sintiendo. Basándose en sus observa­
pero suele ser más útil con los niveles más leves de agresión.
ciones, pregúntese lo que la persona podría estar sintiendo. Ma­
La intervención verbal puede prevenir una escalada de la nifieste a la persona lo que usted ve en su conducta y lo que
conducta agresiva del cliente. piensa que él o ella podría estar sintiendo y, entonces, verifi­
Las personas desean que se las escuche y comprenda. En que sus ideas con la persona"18, como en el ejemplo siguiente:
su interacción con un cliente enojado, la enfermera puede
Enfermera: Dan, le veo paseando sin cesar y golpeándose
reducir la defensa del cliente atendiendo con empatia e inte­
la mano con el puño. Parece enfadado. ¿Está usted enfadado?
rés auténticos a lo que el cliente dice, centrándose en el sen­ Cliente: ¡Es usted *@$!*?! ¿Vale?
timiento y el contenido de lo que el cliente ha dicho. Por Paso 2: Descubrimiento de la fuente del malestar: intente
ejemplo78, un cliente dice, «llevo 3 días en esta *@$!*?! de descubrir la preocupación de la persona. Responda a la perso­
hospital, y nadie va a ir a mi casa por mi ropa. Estoy aquí na con empatia, interés y una buena disposición de ayuda.
contra mi voluntad, y voy a demandar a todos los de esta Durante este tiempo, intente validar suposiciones sobre lo que
unidad». La enfermera podría responder como sigue: «Ya la persona está experimentando en términos de sentimientos e
veo lo frustrado que se siente por estar aquí y no tener su intenciones, así como los acontecimientos previos. Anime al
propia ropa. Hablemos sobre cómo podemos ayudarle a cliente para que describa y clarifique la experiencia presente
con el fin de hacerle más consciente de los sentimientos pro­
conseguir su ropa». Semejante contestación de la enfermera
blemáticos y qué los desencadena. Utilice preguntas abiertas,
es signo de interés, atención directa a la preocupación del
como ¿quién?, ¿qué?, ¿cuándo?, ¿dónde? y ¿cómo?, en lugar
cliente y ganas de trabajar con él. Esta respuesta probable­ de preguntas cerradas para respuestas de sí o no. Las pregun­
mente calmará, al menos en parte, el enojo del cliente. tas abiertas incitan descripciones más significativas. Las pre­
Una enfermera que previamente ha establecido una rela­ guntas del tipo sí o no son útiles cuando se pide una informa­
ción terapéutica y una sensación de confianza con un cliente ción específica, como «¿siente usted dolor?» Sin embargo,
puede intervenir para prevenir la irrupción de la agresión una serie de preguntas con respuestas positivas o negativas
hablando bis a bis con dicho cliente. En esos momentos, la puede parecer un interrogatorio. Evite usar «¿por qué?» en las
enfermera puede validar suposiciones sobre lo que el cliente preguntas, porque éstas pueden parecer acusatorias en lugar
está experimentando en términos de sentimientos e intencio­ de empáticas y poner a la persona a la defensiva. Cuando la
persona responda, escuche y parafrasee (no repita como un
nes. La enfermera anima al cliente a que describa y aclare su
loro) los sentimientos de la persona y la fuente o razones da­
experiencia actual con el fin de aumentar el conocimiento del
das para esos sentimientos; pregunte si lo que ha entendido es
cliente sobre sus sentimientos problemáticos y qué los activa. correcto48, como en el ejemplo siguiente:
Después, la enfennera explora con el cliente formas de expre­
sar y actuar sobre los sentimientos de una manera constructi­ Enfermera: Veo que está usted enfadado, Dan. ¿Qué pasó?
va, socialmente aceptable y esperanzadora, para experimen­ Cliente: Aw, *@$!*?!, no pude contestara la llamada telefó­
nica de mi esposa cuando estaba en la terapia de grupo, y ahora
tar un sentido de logro mediante esta forma de actuación.
no está en casa; no sé cuándo conseguiré hablar con ella.
El programa de Prevención y Control de la Conducta
Enfermera: ¿Se siente defraudado por no haber recibido la
Agresiva desarrollado por la división de recursos humanos llamada de su esposa cuando la esperaba?
del departamento de Salud Mental y Retraso Mental de Te­ Cliente: Sí. ¡Me vuelve *@$!*?! loco!
xas hace hincapié, como se relaciona a continuación, en tres Paso 3: Enfoque en la competencia del cliente y la resolu­
fases de intervención verbal para prevenir la escalada de ción alternativa de problemas: con mucha frecuencia sóload-
 Capítulo 31: Conducta agresiva y violenta 607

Recuadro 31-1

Diálogo terapéutico con un cliente enojado

E nferm era: Dan, a veces, cuando no se satisfacen las expectativas de las personas,
éstas se sienten frustradas y enojadas, tanto como usted ahora. ¿Qué desea que
suceda para que pueda sentirse mejor?
Cliente: Me gustaría hablar con mi esposa ¡ahora'
Enferm era: Puesto que dijo que su esposa no está en casa, ¿qué otros planes se le
ocurren para hablar con ella? (Fomentar una resolución alternativa del
problem a.)
Cliente: Supongo que puedo llamar más tarde. (Resolución alternativa del
problem a.)
Enferm era: En efecto, sí puede. ¿Se siente bien con ese plan? (Validación positiva.)
Cliente: Sí.
E nferm era: En el pasado, cuando se ha sentido defraudado y enojado, ¿qué ha
hecho usted para hacer frente a esos sentimientos? (Descubrir métodos pasados
de afrontamiento.)
Cliente: Muchas veces he perdido la calma y he hecho algunas locuras.
Enferm era: ¿A qué se refiere con locuras? (Conseguir la descripción pertinente.)
Cliente: Pierdo la calma con facilidad, incluso cuando no bebo. He hecho agujeros
en la pared a base de patadas y puñetazos, destrozando el apartam ento.1-• r ,
E nferm era: ¿Cuáles han sido las consecuencias de tales acciones para usted?
(Facilitar la autoconciencia.)
Cliente: Nada más que problemas. Puede que mi esposa me deje. Sé que tengo que
dejar de beber y empezar a ver las cosas de forma diferente. Creo que el grupo
de control de la ira me está ayudando.
Enferm era: Sí, usted ha mostrado voluntad de comentar y comprender sus
sentimientos de ira en lugar de expresarlos de manera agresiva. (Felicitar al
cliente por su conducta positiva.) . .
Cliente: Sí, gracias. Supongo que lo estoy consiguiendo.
Enferm era: ¿Qué otras actividades positivas puede usted Llevar a cabo para
desahogarse cuando se sienta tenso y enfadado? (D ar alternativas a la conducta
violenta.) I
Cliente: Me gusta tirar unas canastas, jugar al frontón, trabajar en mi automóvil.
Enferm era: ¿Le gustaría hacer unos tiros a canasta durante el tiempo de ocio?
Cliente: Claro, por qué no.

vertirmos el lado deficitario de las diversas conductas enojo­ convierte la explosión de ira de un cliente en una ocasión para
sas y la afectación de una persona airada en lugar de la com­ la reflexión y la comunicación.
petencia de la persona para prevenir una escalada de la ira
manteniendo el control y reelaborando un funcionamiento Establecimiento de límites
constructivo113. Si es posible, hable con la persona de sus Para prevenir la violencia en las instituciones de salud men­
ideas respecto a un plan de acción que podría ayudarle a hacer
tal, es esencial la valoración incesante del tono del cliente y
frente a la situación. Esto afirma la competencia de la persona
de los signos de ansiedad o temor que pudieran iniciar una
y proporciona información para la posterior resolución de
problemas. Resulta útil hablar de lo siguiente: ¿Qué quiere la escalada hacia sentimientos y conductas de ira y hostilidad.
persona? ¿Qué ha intentado la persona en el pasado para con­ La enfermera debe reconocer los signos de alarma de agre­
seguir lo que quiere? ¿Cómo funcionó?48 El reconocer lo que sión o violencia inminentes, que han precedido a la violen­
se intentó y cómo funcionó puede ayudar al individuo a evitar cia de los clientes en el pasado. Puede que el cliente haya
repetir conductas ineficaces y a realizar opciones más adapta- manifestado un patrón específico de conducta o lenguaje an­
tivas. Por ejemplo, el diálogo terapéutico del Recuadro 31-1 tes de un episodio violento, como pasearse delante del con­
608 Parte VI: Aplicación del proceso de enfermería a los trastornos de la conducta

trol de enfermería con los puños cerrados, repitiendo la mis­ 3. Establecer el límite. Cuando se ha identificado la nece­
ma palabra o frase, o alguna otra conducta. I-a pérdida de sidad de un límite y la declaración de la conducta espe­
control asociada con la agresión y la violencia daña la rada no ha provocado la conducta deseada, la enfermera
autoestima y las relaciones interpersonales m . La enfermera deberá informar al cliente con exactitud sobre cuál es la
debe tener perspicacia para detectar el deseo de control del consecuencia o dónde está el límite. Fije el límite en
cliente y capacidad de fijar unos límites sin ser punitiva. realidad, y no como un aviso, soborno o castigo. El lí­
Resulta tranquilizante para los clientes el saber que no se les mite dice específicamente al cliente qué es lo que tiene,
va a permitir ser destructivos para sí mismos, los otros o la o no, que hacer en tal situación.
propiedad. Si el cliente intenta comprometer a la enfermera 4. Ayudar al cliente a comprender la razón del límite y las
en un conflicto de poder, ésta puede decirle que no tiene consecuencias si lo somete a prueba o continúa con la
interés en ese conflicto, pero que le gustaría ver a dicho conducta inadecuada. La explicación de las consecuen­
cliente permanecer controlado. La enfermera también puede cias tiene valor terapéutico, porque proporciona al
felicitar a los clientes sobre cualquier grado de control que cliente un sentido de responsabilidad sobre los éxitos o
logrem mantener. El hecho de decir «¿No está orgulloso de los resultados de su conducta.
sí mismo?» en lugar del más frecuente «¡Me siento muy 5. Hacer cumplir el límite. El límite debe ser razonable y
orgulloso/a de usted!», centra al cliente en el orgullo sobre su cumplimiento deberá ser posible de forma realista y
su propia conducta en lugar de en agradar a otra persona. uniforme. Si no hay manera de hacer cumplir el límite,
El establecimiento de limites se ha definido como un pro­ no sólo no tiene objeto establecerlo, sino que tal fracaso
ceso a través del cual alguien con autoridad determina, de arruina todo el proceso, incluida la credibilidad de la
forma temporal y artificial, unas fronteras del yo para otra enfermera u otros miembros del personal. Aplica?* uni­
persona72. A menudo, la enfermera tiene que recordar a los formemente los límites significa que es de esperar que
clientes las fronteras de la conducta aceptable y fijar los lí­ todos los clientes se adhieran a unos estándares deter­
mites para esa conducta. Sin embargo, como anteriormente minados de conducta; que ciertas conductas antisocia­
se dijo, el personal debe explicar a los clientes, de forma les no son ignoradas o condonadas en algunos clientes
cuidadosa y terapéutica, la necesidad de la aplicación de lí­ mientras que se prohíben en otros de forma estricta. Las
mites para evitar una escalada del comportamiento violento. injusticias tienden a incitar el enfado en la mayoría de la
Si ello es evaluado de forma positiva por los clientes, el gente en cualquier situación y pueden encender las lla­
establecimiento de límites puede convertirse en una forma mas de la ira en una institución en la que el control, la
de proporcionar protección y seguridad al cliente, y a los ira y la violencia son asuntos predominantes y urgentes.
demás, de ayudar a reducir la ansiedad del cliente, y de cola­ Cuando un cliente somete un límite a prueba, habitual­
borar en una visión más realista del entorno por parte del mente experimenta cierta ansiedad, y el hecho de que el
cliente. El conocimiento de los límites establecidos propor­ personal responda de una manera predecible encamina­
ciona al cliente un entramado dentro del cual funcionar de da a garantizar la seguridad y la protección del cliente y
forma más libre y adecuada, mantener su autoestima, apren­ los demás, proporciona una seguridad y una confianza
der nuevas conductas y lograr una conciencia nueva. Los sobre las que el cliente puede apoyarse y con las que
pasos y técnicas siguientes son de utilidad a la hora de co­ contar para obtener la fuerza y el soporte adecuados. Un
municarse y fijar límites con clientes potencialmente agresi­ anagrama útil de recordar al comunicarse con clientes
vos72. potencialmente violentos es el proceso de cuatro pasos
conocido como DISC: D-describir la conducta del
1. Evaluar la necesidad del establecimiento de límites. In­ cliente; /-indicar la conducta deseada; S-especificar las
tente comprender lo que el cliente está experimentando. acciones de las enfermeras; C-confrontar con conse­
Sírvase del conocimiento, la comprensión y la interpre­ cuencias positivas o negativas10.
tación racional de la dinámica de la conducta del cliente
para evaluar hasta qué punto se necesitan los límites. Intervención con medicación
2. Describir las conductas inaceptables del cliente, comu­ Si la agresión del cliente se agrava y dicho cliente no respon­
nicar la conducta esperada y ofrecer alternativas. An­ de a una intervención verbal, la enfermera deberá emplear la
tes de fijar un límite, la enfermera debería recordar al medicación, según pauta prescrita, para calmar al cliente.
cliente que su conducta es inadecuada o inaceptable, es­ Aunque no hay medicación específica para la agresión apro­
tablecer la conducta adecuada a la situación particular y bada por la Food and Drug Administration, se han empleado
ofrecer algunas conductas sustitutivas aceptables tales diversos tipos de psicotrópicos, por ejemplo, antipsicóticos,
como pasear con la enfermera, hablar sobre sus senti­ litio, antidepresivos, sedantes, ansiolíticos, anticonvulsivos,
mientos y sus pensamientos, o participar en una terapia antagonistas opiáceos y /^-bloqueantes, para el control de los
recreativa. Generalmente, los clientes pueden salvar la episodios agresivos agudos y la conducta agresiva crónica21.
situación cuando se les proporciona una elección de al­ La conducta y las respuestas del cliente deberán ser observa­
ternativas más constructivas que su pretendida conduc­ das y documentadas cuidadosamente antes y después del ini­
ta violenta. La cuestión es emplear explicaciones sim­ cio del régimen terapéutico. La evaluación de la conveniencia
ples y claras, y ofrecer a dichos clientes algunos canales de una medicación específica para un individuo será la base
constructivos para su energía y sus emociones conteni­ para continuar la medicación, suspenderla o cambiar a otro
das. fármaco. Puede que los medicamentos no sean aconsejables
 Capítulo 31: Conducta agresiva y violenta 609

si se piensa que el cliente agresivo está bajo la influencia de do ral, reducen la agresión por medio de la sedación de
una droga desconocida. Véase Cuadro 31-2 para ejemplos de clientes agresivos que no responden a la persuasión y las
medicamentos utilizados para tratar la conducta agresiva. órdenes verbales, o a la orientación física comedida. En ge­
Los antipsicóticos son los fármacos más comúnmente neral, estos fármacos se recomiendan para su empleo a corto
usados para tratar la agresión derivada de psicosis agudas plazo solamente durante los períodos de explosiones agresi­
(entre ellas, las respuestas violentas a amenazas delirantes). vas21. Ha existido cierta controversia en la bibliografía acer­
De forma típica, son los efectos sedantes de los neurolépti­ ca de si la administración prolongada de benzodiazepinas
cos más que sus propiedades antipsicóticas los que disminu­ puede, en realidad, aumentar la agresión de los clientes por
yen la agresión21. Algunos estudios indican que los antipsi- medio de un efecto desinhibidor y, por tanto, se recomienda
cóticos son a menudo ineficaces, comprometen seriamente que estas medicaciones no se empleen de forma prolongada
la calidad de vida de los clientes y, en esencia, sitúan a los con individuos que manifiesten agresión crónica21,26. Una
clientes bajo sujeción química cuando se emplean para tra­ vez más, se necesitan una observación y una documentación
tar casos de agresión crónica, especialmente episodios pro­ cuidadosas.
ducidos por un traumatismo cerebral144. La sedación rápida Un ansiolítico no benzodiazepínico, la buspirona, se ha
se emplea en algunos casos de conducta agresiva y violenta mostrado útil en el tratamiento de conductas hostiles y agre­
del cliente i4°. Los hallazgos de investigación revelan que el sivas que coexisten con ansiedad y depresión, si bien los
haloperidol y el diazepam (una benzodiazepina) son los fár­ estudios de eficacia de la buspirona para el manejo de la
macos más empleados p m para lograr sedación y tranquili­ agresión son relativamente nuevos21. Los estudios iniciales
d a d 102. Además, cuando los clientes reciben esta combina­ indican que la buspirona es efectiva en la disminución de la
ción de medicamentos, el personal de enfermería comunica agresión y la agitación en clientes con lesión craneal, de­
una reducción significativa del trastorno agresivo de los mencia y discapacidad del desarrollo, aunque se necesitan
clientes a los 30 minutos, un estado de calma en la hora más estudios para validar estos hallazgos116,145. A diferencia
siguiente, y la infrecuente necesidad de una segunda inyec­ de las benzodiazepinas, la buspirona no tiene efectos de se­
ción 102. Se ha descrito dicha medicación p m como el relleno dación, relajación muscular o actividad anticonvulsiva56.
del sandwich en las intervenciones de enfermería, emplean­ Los anticonvulsivos, como la carbamazepina, también
do otras intervenciones tales como hablar o distraer al clien­ se han mostrado efectivos en el manejo de conductas agre­
te antes y después de la medicación82. sivas en clientes psiquiátricos, especialmente en aquellos
Algunos estudios han mostrado que el litio es eficaz en la con anomalías del E E G 119,143 y en la reducción de la con­
disminución de la agresividad, la irritabilidad, la manipula­ ducta hostil asociada con la demencia42,62. Sin embargo,
ción y los delirios persecutorios secundarios a la manía, así los clínicos deberán estar al tanto de diversos efectos co­
como en las conductas hostiles secundarias a otras etiolo­ laterales potencialmente graves de la carbamazepina, espe­
gías biológicas21,56. También se sabe que el litio disminuye cialmente la supresión de la médula ósea (incluida la anemia
significativamente la agresividad y la conducta autolesiva aplásica) y la hepatotoxicidad21. Además, se ha comunicado
en niños con trastornos de conducta, adultos con traumatis­ que el ácido valproico se ha empleado con éxito en la su­
mos craneales, reclusos seleccionados, adultos esquizofréni­ presión de las manifestaciones de irritabilidad y agresión
cos o adultos con trastornos de la personalidad21, l45. Sin em­ que suelen aumentar tras el daño traumático cerebral (Es­
bargo, algunos estudios han mostrado que, paradójicamente, tudio casuístico 31-1)41. Efectos colaterales potenciales fre­
el litio aumenta la frecuencia de conductas violentas en indi­ cuentes del ácido valproico son el aumento de peso y de!
viduos con epilepsia del lóbulo tem poral108. Otra precaución apetito y los trastornos gastrointestinales.
digna de mención es que el litio, en combinación tanto con En diversos estudios de casos y ensayos clínicos, se ha
los antiguos antidepresivos tricíclicos, como la imipramina, encontrado que los ¡i-bloqueantes reducen la conducta agre­
como con los antidepresivos que actúan selectivamente so­ siva tanto en niños como en adultos21. Mientras que la ma­
bre la serotonina, como la fluoxetina, puede realmente indu­ yor parte de los estudios se ha centrado en el empleo de
cir o exacerbar la manía o un episodio maníaco en indivi­ propranolol, otros /^-bloqueantes, como nadolol, pindolol y
duos con trastorno bipolar56. metoprolol, también han servido como reductores de la con­
Los antidepresivos también se han empleado en el control ducta agresiva145. Efectos colaterales dignos de mención
de la conducta agresiva. Estudios biológicos sugieren que son hipotensión, bradicardia y, rara vez, depresión21.
las conductas impulsivas, agresivas y autodestructivas de
clientes con trastornos de la personalidad, surgen de una Aislamiento y sujeción. Surgen aspectos terapéuticos
anomalía en et funcionamiento serotoninérgico del sistema y éticos a propósito del empleo de procedimientos de aisla­
nervioso central (SNC), y que los medicamentos con propie­ miento y sujeción. Dichos procedimientos suelen requerir la
dades serotoninérgicas potenciadoras, como la sertralina, fuerza física, aumentando el riesgo de daño tanto a los clien­
proporcionan un tratamiento efectivo53. Además, hay estu­ tes como al personal. Algunos expertos creen que el aisla­
dios que han comunicado la eficacia de la amitriptilina en el miento y la sujeción no enseñan a los clientes habilidades de
tratamiento de clientes con daño cerebral gravel24, y de la afrontamiento que les ayuden a evitar una agresión futura,
trazodona en el tratamiento de la agresión secundaria a tras­ sino que, en cambio, pueden alentar la desconfianza y la
tornos mentales orgánicosl03. desaprobación entre clientes y personal21. Además, con los
Ansiolíticos y sedantes, como las benzodiazepinas, los actuales recortes de personal, la reducción de la estancia y la
barbitúricos y fármacos relacionados, como el hidrato de apretura presupuestaria debida al crecimiento de la asisten-
 610
C u a d r o 3 1-2

Parte VI: Aplicación del proceso de enfermería a los trastornos de la conducta

Ejem plos de m edicam entos em pleados para tratar la conducta agresiva

Tipos de medicam entos Intervalo de dosis Indicaciones Precauciones

ANTIPSICÓTICOS
Haloperidol (Haloperidol) 0.5-5 mg vía oral, dos o tres veces al día; Psicosis activa: trastorno del pensamiento, Tolerancia a los efectos sedantes: acatisia
ajustar según sea necesario conducta peligrosa y destructiva, confundida con un aumento de la agitación
Máximo: 100 mg/d agitación, hostilidad, paranoia
Psicosis aguda: 2-5 mg 1M, puede repetirse a
intervalos de 1 hora o cada 4 a 6 horas si
los síntomas están controlados
Clorpromazina (Largactil) Psicosis: 10-25 mg dos a cuatro veces al día Véase anterior Hipotensión ortostática
Aumentar la dosis 20-50 mg al día, cada 3 a
4 d si fuera necesario
Máximo: 1500 mg/d
Clozapina (Leponex) 300-900 mg/d Clientes con esquizofrenia que no pueden Convulsiones en relación con las dosis;
tolerar o son incapaces de responder leucopenia y agranulocitosis
adecuadamente a los antipsicóticos típicos Interrumpir clozapina si leuc < 2000/mm o
granulocitos < 1000/mm
Risperidona (Risperdal) 3-6 mg/d (en ancianos comenzar más Delirios, alucinaciones, depresión, apatía Insomnio, agitación, aumento de la ansiedad,
despacio) cefalea, reacciones extrapiramidales (p.
ej., temblores, distonía, crisis oculógiras)
SEDANTES E HIPNÓTICOS
Benzodiazepinas (p. ej., 1-10 mg/d Agitación aguda, agresión, insomnio Rabia paradójica; tolerancia al efecto sedante
lorazepam [Orfidal]) Ansiedad: 2-3 mg dos o tres veces al día
Insomnio: 2-4 mg al acostarse, la dosis total
diaria no debe exceder los 10 mg
Hidrato de doral Sedante: 250 mg tres veces al día Usado principalmente antes de acostarse Tolerancia al efecto sedante
Hipnótico: 500-1000 mg 15-30 minutos antes como sedante en dosis suficiente para
de acostarse, la dosis total diaria no debe inducir el sueño; puede usarse pm para
exceder de 2000 mg lograr la sedación en clientes ngitados
Difenhidramina (Benadryl) 25-50 mg/4 a 6 h; la dosis diaria no debe Efectos muscarínicos centrales (acción Anemia hemolítica; reducción del recuento
exceder de 300 mg antiparkinsoniana) de leucocitos; destrucción de plaquetas
Clonazepam (Rivotril) Inicialmente 0.5 mg tres vcccs al día; puede Agresión y ansiedad Hiperactividad
aumentarse en 0.5-1.0 mg cada 3 días
Dosis máxima: 20 mg
Buspirona (Effiplen 20-60 mg/d en dosis divididas; no deben Agresión crónica (p. ej., lesión craneal y Agresividad paradójica
narol) superarse los 60 mg demencia), agresión relacionada con la
ansiedad
ANTIDEPRESIV OS
TRJCÍCUCOS
Amitriptilina (Tryptizol) Inicialmente 25 mg dos a cuatro veces al día; Lesión craneal grave reciente en la que la Hipotensión ortostática, arritmias cardíacas,
puede aumentarse con cautela según se agitación no haya respondido a las convulsiones
precise y se tolere en 10-25 mg día a técnicas conductuales93
intervalos de 1 sem; -no exceder de 150
mg/d71

Trazodona (Deprax) 50 mg tres veces al día; puede aumentarse en Depresión (con o sin ansiedad) Confusión, temblores musculares; excitación;
50 mg al día a intervalos de 3 ó 4 días priapismo en el hombre
cuando sea necesario; no superar los 400
mg al día
INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACIÓN DE SEROTONINA (IRSS)
Fluoxetina (Prozac) Inicialmente 20 mg al día; si no mejora en 3 Irritabilidad, agresión y lesión craneal Convulsiones inducidas por el fármaco
semanas de tratamiento, puede aumentarse (0.2 %); síndrome tipo enfermedad del
la dosis en 20 mg/d según necesidad; no suero (2-3 %)
exceder de 80 mg/d
Sertratina (Arenis, Besitrán) 50 mg al día; puede aumentarse Clientes con trastornos de la personalidad y Cefaleas, náuseas, diarrea, insomnio y
semanalmente hasta un máximo de 200 agresión impulsiva disfunción sexual masculina
mg/d
ANTIMANÍACOS
Litio 300-1200 mg/d Agresión impulsiva; agresión e irritabilidad Controlar los niveles plasmáticos; toxicidad
N iveles plasmáticos terapéuticos: 0.6-1.0 relacionadas con la manía; útil en potencial fatal; leucocitosis;
mEq/L población carcelaria o clientes con retraso hipotiroidismo; síndrome tipo diabetes
mental insípida
ANTICONVULSIVOS
Carbamazepina (Tegretol) 100-200 mg/12 h; puede aumentarse a Irritabilidad y agresión relacionadas con Supresión de la médula ósea, anomalías
intervalos semanales en 200 mg/día, trastornos convulsivos complejos y otros hematológicas, hepatotoxicidad
cuando sea necesario; no exceder los 1200 trastornos cerebrales orgánicos
mg al día
Ácido valproico (Depakine) Inicialmente, 15 mg/kg cada 24 h; aumentar Explosión episódica relacionada con una Conducta extraña, alucinaciones; hepatitis
la dosis con cautela en 5-10 mg/kg y día lesión craneal inducida por fármacos con ictericia;
cada 7 días cuando sea necesario; dosis pancreatitis
habitual de 1000-1600 mg en dosis
divididas; no superar los 60 mg/kg al día
BETABLOQUEANTES
Capítulo 31: Conducta agresiva y violenta

Propranolol (Sumial) 20 mg 3 veces al día o 60 mg cada 3 a 4 días Agresión crónica o recurrente relacionada con Inicio de acción, 4-6 semanas; agravación de
hasta una dosis máxima de 640 mg/d trastornos o lesiones cerebrales orgánicos; insuficiencia arterial; broncospasmo;
irritabilidad y agresión no relacionada hiperglucemia; hipoglucemia; insomnio;
directamente con ideas psicóticas; pesadillas nocturnas
hipertensión Clientes con asma bronquial; enfermedad
pulmonar obstructiva crónica; diabetes
insulinodependiente; cardiopatía;
enfermedad vascular periférica grave
enfermedad renal grave e hipertiroidismo
excluido
Metoprolol (Lopresor) 100-450 mg 1-2 veces al día Véase anterior
611
612 Parte VI: Aplicación del proceso de enfermería a los trastornos de la conducta

Explosión episódica relacionada con una lesión encefálica

tratada satisfactoriamente con ácido valproico
El Sr. A, de 18 años de edad, sufrió un traumatismo craneal cerrado en un accidente
de tráfico en el que no llevaba puesto el cinturón de seguridad. Una tomografía
computarizada (TC) craneal en la sala de urgencias reveló hemorragias múltiples
por cizallamiento, contusiones y edema cerebral difuso. Aunque estas anomalías ya
no se veían en la TC al cabo de una semana del ingreso, el Sr. A siguió en coma
durante 8 días, recuperando gradualmente la función neurológica a lo largo de me­
ses. Los síntomas residuales consistieron en cierlo deterioro de la memoria, dismi­
nución de la duración de la atención y espasticidad en la piema izquierda. Además,
el Sr. A comenzó a padecer episodios de explosión violenta e inicialmente fue trata­
do con fenitoína, 600 mg al día, sin resultado. Se interrumpió la fenitoína, y se le
administró 100 mg/d de amitriptilina, la cual empeoró su temperamento explosivo.
Se interrumpió la amitriptilina, y se le remitió a un psiquiatra a quien le dijo: «Mi
problema es que cualquier cosa me fastidia. No he terminado de saltar, cuando ya
me he arrepentido». Describía el sentirse «fastidiado» como «volverse loco y gol­
pear las cosas». Había pegado a sus compañeros en la cara durante la rehabilitación
y, enojado, había golpeado con el puño en la pared y la puerta de su dormitorio.
Había agredido a los miembros de su familia y a una amiga. La madre del Sr. A,
confirmó que esta conducta violenta se había iniciado tras el traumatismo craneal y
que «explota ante la más mínima cosa» al menos una vez por semana. El psiquiatra
del Sr. A. le prescribió ácido valproico en dosis de 250 mg tres veces al día. Después
de 6 semanas de tratamiento con ácido valproico, el Sr. A. no tuvo más episodios de
violencia explosiva. El psiquiatra del Sr. A. observa, sin embargo, que puesto que
no se realizó ningún EEG, es posible que el valproato hubiera tratado un trastorno
convulsivo.
■ ■ . " '
Preguntas para discusión

1. ¿Qué otra medicación anticonvulsiva puede prescribir el médico para tratar la

agresividad asociada con una actividad cerebral convulsiva?
2. ¿Qué otros tipos de tratamiento o servicios de apoyo e intervenciones (Je enfer­
mería podrían resultar beneficiosos para el Sr. A. y su familia? 1

(Fuente: Geracioti TD: Valproic Acid Treatment o f Episodic Explosiveness Related to Brain Injury. Le­
tters to the Editor. J Clin Psychiatry 55(9): 416-417, 1994.)

cia controlada, algunas unidades psiquiátricas intrahospita- y la sujeción física deben emplearse solamente cuando ha­
larias ya no son capaces de tener a los clientes bajo observa­ yan fracasado todas las intervenciones para contener la con­
ción constante o personal al primer signo o indicio de suici­ ducta agresiva del cliente y ésta sea considerada peligrosa
dio o idea homicida. En cambio, cada vez se está haciendo para él mismo o para los demás. En 1982, el Tribunal Supre­
más uso de las formas menos restrictivas de aislamiento, es mo falló, en el caso de Youngberg contra Romeo, que el Sr.
decir, la ubicación de los clientes en una habitación tranqui­ Romeo, hombre violento con profundo retraso mental que
la sin sujeciones e, incluso, en una habitación tranquila con estaba ingresado, podía ser privado de su libertad hasta el
la puerta abierta de forma que se reduzcan los estímulos punto de ser sometido a sujeción si ello estuviera justificado
pero el aislamiento sea mínimo. para protegerle a él mismo o a los demás. El tribunal aprobó
Los propósitos del aislamiento y la sujeción son la con­ dicha justificación, basada en el juicio clínico profesional y
tención de acciones dañinas, la reducción de interacciones en los estándares profesionales de práctica y cuidados125.
interpersonales difíciles y la disminución de estímulos para Según las guías establecidas por un grupo de trabajo de la
aliviar la sobrecarga sensorial " 3. En general, el aislamiento Asociación Americana de Psiquiatría, las indicaciones para
 Capítulo 31: Conducta agresiva y violenta 613

el empleo de aislamiento y sujeción de urgencia son las si­ Los tipos más comunes de sujeción mecánica son los
guientes: manguitos para muñecas y tobillos, las sábanas y las cami­
solas (camisas de fuerza). La prevención de la conducta que
1. Prevenir el daño inminente al cliente y a los demás,
requiere sujeción es una acción de enfermería clave. Si la
cuando otros medios no sean efectivos o apropiados.
sujeción fuera necesaria, deberán documentarse como falli­
2. Prevenir la interrupción grave del programa de trata­
das todas las demás intervenciones encaminadas a ayudar al
miento o un daño significativo al entorno.
cliente a mantener el control. La sujeción de clientes ancia­
3. Como parte de un programa de tratamiento conductual
nos requiere consideración adicional debido a los problemas
en curso.
que la inmovilización y la osteoporosis presentan en esa
4. A requerimiento del cliente (para el aislam iento)l25.
edad. En una unidad psicogeriátrica se ha empleado con éxi­
Como antes se mencionó, la violencia no tiene que darse to una combinación de silla geriátrica, manguitos de cuero,
realmente para el empleo del aislamiento y la sujeción de sujeción por sábana, camisa de fuerza y aislamiento periódi­
emergencia. Ante la violencia inminente, cuando está claro co como alternativa al tradicional aislamiento continuo con
que el cliente está a punto de explotar, o en caso de que se sujeción en cuatro puntos121.
conozca el patrón previo de escalada de violencia del clien­ La decisión de suspender el uso de las habitaciones de
te, también puede estar justificado el empleo de aislamiento aislamiento o las sujeciones deberá basarse en criterios ob­
y sujeción. La decisión acerca del empleo de aislamiento, jetivos más que en el estado anímico arbitrario del personal
sujeción o medicación contra la propia voluntad deberá ba­ de enfermería78. Los criterios para finalizar el aislamiento o
sarse en una evaluación clínica cuidadosa de las necesidades la sujeción pueden categorizarse como sigue:
individuales y el status del cliente. El Recuadro 31-2 presen­
1. Agitación psicomotora reducida, manifestada por me­
ta un resumen de las pautas para el aislamiento y la sujeción
nor intranquilidad, descenso de la presión arterial y de
de clientes violentos125.
la frecuencia del pulso.
Aunque el grupo de trabajo de la Asociación Americana
2. Estabilización del estado de ánimo, como se demuestra
de Psiquiatría no recomendó estrategias de intervención es­
por ausencia de amenazas físicas, nivel de ansiedad
pecíficas con los clientes violentos, estableció que el aisla­
descendido, coherencia entre la conducta verbal y no
miento y la sujeción deberían considerarse análogas a la rea­
verbal, y sentimientos de confianza en la plantilla.
nimación cardiopulmonar en las instituciones de salud
3. Procesos cognitivos, que se muestran por signos de in­
mental y proporcionar lo siguiente:
trospección y capacidad para contemplar el incidente
1. Pautas específicas escritas y un manual para el empleo desencadenante de forma objetiva, aumento de la capa­
de procedimientos de intervención. cidad de concentración y mejora en la comprobación de
2. Aprobación de las pautas por la administración del hos­ la realidad115.
pital, los fiscales y el estado.
Una vez que ha tenido lugar un episodio violento con un
3. Formación del personal en cuanto a pautas y ensayos
cliente en la unidad, el personal deberá discutirlo para identi­
reales de las técnicas.
ficar la eficacia de las estrategias empleadas en la interven­
4. Revisiones de las pautas tras la identificación de los
ción y la necesidad de una posible revisión de tales pautas o
problemas, basándose en la retroalimentación del per­
estrategias; el episodio deberá discutirse también con el clien­
sonal13’.
te. La discusión se centrará en qué pasó, qué lo hubiera preve­
Cuando la conducta de un cliente es tan insegura o caren­ nido, las razones para la sujeción o el aislamiento (si se em­
te de control que plantea la decisión de servirse del aisla­ plearon) y las reacciones del cliente y de los miembros de la
miento y la sujeción, un miembro del personal clínico que plantilla. La mayoría de los clientes sufre reacciones negati­
actúe como líder o responsable del equipo dirigirá las accio­ vas cuando se ven atados y aislados, si bien algunos recono­
nes de todos los demás según las rutinas establecidas y prac­ cen el vínculo entre su conducta fuera de control y la necesi­
ticadas125. De forma ideal, un equipo de cuatro miembros dad de este tipo de intervención125. También es importante
del personal se agrupará tras el líder del equipo cuando se hablar sobre el episodio violento con otros clientes de la uni­
dirija al cliente. Todo el personal deberá parecer calmado, dad, de forma que comprendan la razón del aislamiento y la
amable y no provocador. Si es posible, se deberá indicar a sujeción y se alivie su ansiedad sobre la posibilidad de ser ais­
otro miembro del personal que deje la zona libre de otros lados o atados sin razón aparente (Estudio casuístico 31-2).
clientes y que observe y vigile el procedimiento. El respon­
sable informa al cliente sobre lo que está ocurriendo y por T e r a p ia c o n d u c tu a l
qué, manteniendo una expresión verbal concisa y centrada Una expectativa fundamental en las instituciones para el tra­
en los hechos. Por ejemplo, el responsable puede decirle a tamiento de problemas de salud mental es que los clientes
un cliente: «Sr. Jones, es necesario ubicarle en la habitación actúen o se comporten de un modo socialmente aceptable.
de reposo hasta que se sienta más calmado y controlado». Se En algunos centros, el personal está entrenado en el análisis
le puede pedir al cliente que vaya con calma, con o sin ayu­ y la terapia conductual, y cumplen políticas estandarizadas
da del personal. Si el cliente se niega, cada miembro del y procesos de revisión con el fin de evitar el tratamiento
equipo tendrá asignada una extremidad para levantar, y tras­ inadecuado o el maltrato de los clientes; en tales centros, el
ladar así al cliente a la habitación de aislamiento o para apli­ personal planifica y dirige programas especiales de terapia
carle sujeciones. conductual frente al comportamiento violento125.
Parle VI: Aplicación del proceso de enfermería a los trastornos de la conducta

Recuadro 31-2
■■ ■■■ ' •- • • . " •' . ■ . ■ •• 1 "
Pautas para el aislamiento y la sujeción de clientes violentos
• ■ •
• Están indicados para evitar una lesión al cliente o a los demás si otros métodos no
son efectivos.
• No se. deberán emplear como castigo o por conveniencia deí personal u otros
clientes.
• El estado médico o psiquiátrico del cliente (p. ej., sobredosis de drogas, enferme­
dad médica, automutilación) debe tenerse en consideración.
• Personal adecuado (al menos cuatro personas han de estar presentes para su eje­
cución).
• Una vez que se toma la decisión de recurrir al aislamiento, se deberán explicar al
cliente el procedimiento y las razones, y se le deberá dar la oportunidad de que
acuda por su propio pie a la habitación de aislamiento.
• Si el cliente no accede, cada miembro del personal deberá coger una extremidad y
poner al cliente a salvo de espaldas contra el suelo.
• Se aplican los dispositivos de sujeción, o el personal lleva al cliente a la sala de
aislamiento.
• El cliente deberá permanecer aislado sólo con la ropa de vestido que no suponga
riesgo para la seguridad. Cualquier cinturón, alfiler, reloj u otros objetos peligro­
sos se retirarán y se anotarán en una lista.
• El médico verá al cliente durante el primer episodio, preferiblemente antes de una
hora y como mucho antes de tres horas, y redactará la prescripción específica para
el aislamiento, incluidas las razones para ello, la hora, la fecha y el tiempo máxi­
mo autorizado.
• Si la prescripción del médico expira antes de que pueda liberarse alcliente, se
deberá obtener una ampliación.
• Se contacta con el médico para nuevas prescripciones en caso de aislamientos
posteriores.
• El médico debe ver al cliente sometido a aislamiento o sujeción cada 12 horas.
• El personal de enfermería tiene que estar presente fuera de la habitación de aisla­
miento, en la puerta, todas las veces necesarias para controlar.al cliente en caso de
autolesión o de que continúe con conductas agresivas o agitadas.
• El personal de enfermería debe observar al cliente cada 15 minutos y documentar
las observaciones.
!• Las comidas (sólo con cuchara de plástico), los líquidos y el aseo personal debe­
, rán realizarse con precaución.
• Con sujeciones de cuatro puntos, cada extremidad debe liberarse o se debe aflojar
la sujeción cada 15 minutos.
• Al cliente se le deberá liberar gradualmente del aislamiento y la sujeción.
• Cuando el cliente parezca tranquilo y preparado para procesar la situación, la
enfermera puede intentar aconsejarle. Antes de su liberación, el cliente debe estar
tranquilo, controlado y dispuesto a reincorporarse a la unidad regular.
• Cuando se le libera, se le devuelven los efectos personales y se le escolta a la
unidad regular.
• Cada decisión, observación, medida y cuidado debe documentarse con detalle en
el registro o historia del cliente.
• El personal y los clientes deben discutir cada aislamiento o sujeción después de
cada episodio.

(Adaptado y reimpreso con permiso de Tardiff KJ: Violence. En Talbot JA. Hales RE; Yudofsky SC (eds):
Textbook o f Psychiatry. Washington, DC, The American Psychiatric Press, 1988.)
 Capítulo 31: Conducta agresiva y violenta 615

Cuando la conducta está fuera de control tuvo, una prescripción para aislam iento^ medicación tn -¿^'
tipsicótica. Cuando administró a Joe la medicadóri, ex­
Joe K. fue ingresado por primera vez en la unidad psi­ plicó que sabía que Joe estaba asustado y necesitaba re­
quiátrica de intemamiento de un hospital general local. cuperar el control de su conducta. Más tarde, le explicó a
Era estudiante de primer año en la universidad de la co­ Joe que se encontraba en el hospital y que no saldría por
munidad y vivía en casa cuando sus padres observaron el momento.
una conducta cada vez más extraña. El incidente que de­
sencadenó la hospitalización sucedió estando sentado a
Preguntas para discusión .
la mesa, momento en el que Joe se puso a divagar antes
de la cena. Cuando su hermana de 14 años hizo un co­ 1. ¿Qué necesita la familia de Joe en ese momento y
mentario interrumpiéndole, intentó ahogarla, diciendo cómo se les podría satisfacer mejor?
que estaba «poseída por Satanás». Los intentos de sus 2. ¿De qué modo la presencia de un compañero podría
padres por calmarle una vez que le alejaron por la fuerza haber influido en la respuesta de Joc?
de su hermana resultaron inútiles, y comenzó a amena­ 3. ¿Qué factores influyen en la decisión de poner a Un
zarles también. Sus padres llamaron a la policía, que se cliente en una habitación privada en el momento del
llevó a Joe, acompañado por su padre, al servicio de ur­ ingreso?
gencias y, finalmente, a la unidad hospitalaria para trata­ 4. ¿Qué indicadores de conducta peligrosa exhibía Joe?
miento en régimen cerrado. (Considerar pensamiento y percepción, actividad
A Joe se le administraron medicamentos antipsicóti­ motora, estado de ánimo y afecto, estado físico y
cos en la sala de urgencias y estaba murmurando para sí contexto.)
cuando llegó a la unidad una hora más tarde. La enferme­ 5. ¿Qué podría haber hecho la enfermera de forma di­
ra enseñó a Joe su habitación y le presentó a su compañe­ ferente en el momento inicial?
ro, que estaba escuchando música rock en la radio. La 6. ¿Qué intervenciones verbales podrían haber sido úti­
enfermera dijo que le dejaría y volvería dentro de unos les a la hora de interactuar con Joe?
minutos con un manual de la unidad y le haría a Joe la 7. ¿Qué implicaciones legales existen cuando se pone a
entrevista de ingreso en ese momento. un cliente en aislamiento?
Cuando la enfermera regresó con el pliego de ingreso, 8. Sugiera las posibles reacciones del personal y otros
presenció como Joe estaba siendo sujetado por su padre clientes frente a Joe, basadas en su conducta en el
para impedir que saliera de la habitación. Joe comenzó a momento del ingreso. .
proferir amenazas; la enfermera solicitó ayuda, y cuando 9. Formule un plan de cuidados de enfermería para'Joe
tres personas más de la plantilla respondieron, Joe fue basado en los resultados esperados del cliente, la
llevado a la habitación de aislamiento. El padre de Joe competencia de Joe y las intervenciones de enferme­
permanecía en la habitación, llorando. La enfermera ob ría para ayudarle a lograr los resultados deseados.

(Adaptado y reimpreso con permiso de McElvain MS: Suspiciousness and Aggression: The Delusional and Acting Out Disorders, pág. 509. F.n
Johnson B (ed): Adaptation and Growth: Psychiatric-Mental Health Nursing, 3." ed. Philadelphia; JB Lippincott, 1993.)

Un programa de terapia conductual requiere que las conduc­ clientes. Sin embargo, pueden emplearse procedimientos
tas diana sean establecidas con claridad. La terminología será más restrictivos para unos pocos clientes, tales como aisla­
específica. Por ejemplo, los términos generales como agresivo miento o sujeción, siempre que dichos clientes manifiesten
o violento deben evitarse; en su lugar, se emplearán términos una conducta extremadamente violenta. Un pacto de con­
que describan conductas específicas, como empujar, sacudir, ducta o de no dañar es una declaración firmada por el clien­
pegar, tirar del pelo, tirar sillas. Además, se deben especificar te en el sentido de que no se hará daño a sí mismo ni a los
con claridad las consecuencias de una conducta concretal2S. demás. Dicho pacto ayuda al cliente a compartir la respon­
Las consecuencias abarcan un abanico de técnicas para la sabilidad de su autocontrol.
fijación de límites y el tratamiento conductual, que varían Una economía simbólica de tres pasos es, probablemente,
desde contratos conductuales, pago con prendas y otros me­ la estrategia de tratamiento conductual más empleada. En
dios de refuerzo positivo, hasta otros procedimientos más ella, se identifican las conductas interpersonales y de auto-
restrictivos, como períodos de aislamiento21,125. De forma cuidado positivas que se tratan de reforzar; se establecen el
típica, el tratamiento se inicia con un pacto de conducta, un número de prendas o puntos recibidos por cada comporta­
refuerzo positivo y un tiempo de descanso autocontrolado. miento diana y las reglas para el intercambio de prendas; y
Está demostrado que estas técnicas tienen éxito con los se especifican las pautas de contingencia para explicar las re­
616 Parte VI: Aplicación del proceso de enfermería a los trastornos de ia conducta

laciones del tipo si-entonces entre respuesta y consecuen­ Puede haber oportunidades adicionales de automejora
c ia 125. La conducta deseada determina la recepción de pren­ mediante programas psicoeducativos y otros enfoques cog-
das, mientras que la conducta no deseada puede causar su nitivo-conductuales pertinentes para los clientes que mani­
pérdida. Las economías simbólicas son más eficaces cuando fiestan ira, hostilidad, trastornos del control de los impulsos,
las prendas pueden cambiarse por bienes o privilegios que el agresión y violencia disfuncionales. Los objetivos de tales
cliente valora. Los bienes y privilegios vanan en función de programas psicoeducativos son: «1) aumentar la aprecia­
la edad, el sexo, los intereses y los deseos del cliente, y el tipo ción, la consideración y la autoconciencia de los actos del
y la intensidad de los síntomas que el cliente manifieste. La propio paciente; 2) potenciar la capacidad del cliente para
investigación indica que el refuerzo positivo de las conductas identificar y manejar las actitudes y emociones asociadas
sociales positivas de los clientes puede reducir activamente con su conducta violenta; 3) reducir el aislamiento social y
las respuestas hostiles y agresivas en las unidades intrahospi- proporcionar un medio de apoyo para el cambio; 4) reducir
talarias21. Las unidades intrahospitalarias que tienen instaura­ las relaciones dependientes de hostilidad en los casos en que
das economías simbólicas registran significativamente menos existan; y 5) desanollar habilidades no violentas y construc­
episodios agresivos que las instituciones más tradicionales21. tivas de resolución de conflictos»73.
El tiempo muerto es una estrategia conductual para alejar Un programa de terapia cognitiva clave para individuos
a los clientes que están exhibiendo una conducta socialmen­ agresivos es el entrenamiento en el control de la ira. En este
te inadecuada de situaciones de sobreestimulación y, a me­ programa se habla a los clientes de una serie de aspectos y de
nudo, de refuerzo21. El tiempo muerto tiene más éxito con la dinámica de la ira: señales conductuales y fisiológicas rela­
clientes que experimentan la pérdida del contacto social cionadas con la activación de la ira, signos de pérdida de con­
como una consecuencia negativa. Por ejemplo, si la conduc­ trol inminente y recanalización de las respuestas agresivas en
ta agresiva de un cliente parece agravarse, la enfermera pue­ los estadios iniciales de activación73. También se enseña a los
de ofrecerle la medicación según prescripción, o sugerirle clientes a diferenciar las respuestas emocionales aceptables
que vaya a la «habitación de reposo» unos minutos hasta (ira, frustración, miedo) de las respuestas conductuales inade­
que vuelva a tener un proceder más calmado y autocontrola- cuadas y destructivas (insulto verbal, agresión física).
do. Cuando el cliente sienta que está listo para dejar la habi­ Las respuestas de ira en individuos agresivos se experi­
tación de reposo, puede informar a la enfermera y volver a mentan, a menudo, como reacciones automáticas o reflejas
su unidad. Algunas habitaciones de reposo son cerradas y que están profundamente anaigadas tras haber sido emplea­
otras no, dependiendo de la filosofía del hospital y del grado das con frecuencia en episodios previos de confrontación.
de control que el cliente haya perdido. Algunos clientes soli­ Se provoca menos ira si una persona puede definir una situa­
citan realmente un descanso autocontrolado, lo que supone ción como un problema que clama por una solución más que
una alternativa menos restrictiva a la sujeción y el aisla­ como una amenaza que invoca un ataque. Cuanto más ha
miento, así como menos humillación y riesgo de daño. Tal progresado una persona en una secuencia de provocación,
requerimiento se considera positivo, que muestra cierta in­ menos probable es que dicha persona inicie el control de su
trospección y autoconciencia del cliente, así como responsa­ ira97. El definir una situación como un problema y buscar
bilidad al pedir ayuda para evitar una posible escalada. una solución no es una habilidad que se domine con facili­
dad. Ayudar al cliente a cambiar a un modo cognitivo de
In te r v e n c io n e s c o g n itiv a s resolución de problemas suele reducir los sentimientos de
En colaboración con los clientes, las enfermeras pueden pla­ ira y permitir al cliente el examen de los acontecimientos
nificar y ejecutar estrategias cognitivas para ayudar a aqué­ precedentes, así como considerar formas alternativas espe­
llos a reforzar sus habilidades para tratar con los agentes es­ cíficas de ver la situación y responder a ella. Si, en lugar de
tresantes de una forma más constructiva. La terapia cognitiva respuestas reactivas emocionales, un cliente puede experi­
es una forma directiva, colaborativa y breve de psicoterapia, mentar algún éxito en el empleo de métodos cognitivos de
que sirve para ayudar a los clientes a confrontar su pensa­ resolución de problemas, entonces puede empezar a enorgu­
miento disfuncional e irracional, a probar la realidad de su llecerse de las nuevas formas de afrontamiento de la ira. En
pensamiento y su conducta, y a aprender a emplear respuestas el entrenamiento de habilidades de resolución de problemas,
más positivas y asertivas en la interacción con los demás7, ns. se enseña a los clientes a estar al tanto de los puntos de vista
La técnica del «descubrimiento dirigido» es una forma de de los demás, así como a prever y entender las consecuen­
reeducación cognitiva que ha tenido éxito con clientes depri­ cias de sus propias respuestas conductuales y emocionales.
midos y con los que sufren problemas respecto al control de
su iral<M-l06. Ambos tipos de clientes tienden a un sesgo nega­ T e r a p ia d e g ru p o y f a m ilia r
tivo de su pensamiento y ven la conducta agresiva (contra La terapia de grupo puede ser una modalidad deseable de
ellos mismos o contra los demás) como la única opción para tratamiento en clientes que se sirven de las conductas de ira
hacer frente a los problemas de la vida. Se diseñan experien­ o antisociales, porque pueden recibir retroalimentación de
cias específicas de aprendizaje para enseñar a los clientes có­ otros miembros del grupo a propósito de su estilo de interac­
mo reconocer la conexión entre sus pensamientos, sentimien­ ción. La resolución de problemas entre iguales y la presión
tos y conductas; cómo identificar su pensamiento automático de los pares a favor de la conducta socialmente aceptable
negativo y sustituirlo por otro positivo; y cómo identificar pueden ser más útiles a estos clientes que el tratamiento in­
evaluaciones y expectativas disfuncionales, sustituyéndolas dividual. Además, cuando la conducta agresiva y violenta
por interpretaciones más basadas en la realidad7. de los clientes es específica de las interacciones con los fa­
 Capítulo 31: Conducta agresiva y violenta 617

miliares u otros allegados, o se exacerba con ellas, puede 7. ¿Expresó el cliente optimismo sobre el empleo de habili­
estar indicada la terapia familiar. Los miembros de la fami­ dades cognitivas más constructivas y cambios en el
lia u otros allegados también pueden ser educados sobre la afrontamiento de la ira en futuras situaciones frustrantes?
deceleración de la ira y las estrategias de resolución de pro­ 8. Previo al alta, ¿expresaron vcrbalmente el cliente, sus
blemas pertinentes a sus propias respuestas y las del cliente. familiares o allegados el conocimiento de los servicios
El árbol de decisión de la Figura 31-1 ofrece un ejemplo de apoyo comunitarios, como grupos de manejo de la
de las principales opciones a propósito de las intervenciones ira, líneas telefónicas permanentes u otros profesionales
farmacoterápicas, cognitivo-conductuales y familiares o de para casos de crisis si fueran necesarios?, ¿expresaron
grupo diseñadas para favorecer los resultados prosociales verbalmente el intento de emplear tales recursos?
(antiagresivos) del cliente21. 9. Previo al alta, ¿confirmó el cliente la información para
su seguimiento, como fecha, tiempo y localización?

EVA LUA CIÓ N

Es necesario un cuidadoso examen de los esfuerzos de enfer­
♦ Aspectos culturales
mería y del cliente para determinar hasta qué punto se logra­ Aunque los programas de salud mental más tradicionales
ron los objetivos y resultados conductuales del cliente, así están en manos de trabajadores de raza blanca y de clase
como para decidir qué intervenciones terapéuticas adiciona­ media, los clientes con mayor probabilidad de ser arrestados
les podrían ser más efectivas para reforzar los esfuerzos de por conducta violenta no suelen compartir este perfil demo­
los clientes por ejercer un control interno sobre sus inclina­ gráfico; pueden sentirse cohibidos y elegir no hacer uso de
ciones violentas y agresivas. La evaluación de las interven­ dichos servicios de salud mental29. Para proporcionar servi­
ciones de enfermería relativas a un abanico de conductas cios de salud mental pertinentes a estos clientes, los siste­
agresivas y violentas considera los siguientes factores: mas de oferta de salud mental deberían emplear gestores de
1. ¿Se previno una escalada de conducta agresiva y violenta casos culturalmente similares a los clientes a quienes dan
aunque las emociones pudieran haber sido intensas?78. servicio29. Los aspectos culturales pueden incluir otros fac­
tores como subculturas, por ejemplo, clientes que tienen una
2. ¿Se mantuvo la seguridad de todo el m undo?78.
3. ¿Se siguieron las pautas y estrategias escritas de la insti­ deficiencia auditiva o que son homosexuales, los cuales
tución para tratar la conducta agresiva? pueden necesitar un grupo diferente de servicios y apoyos
4. ¿Decrecieron las manifestaciones de conducta agresiva sociales. Se servirá mejor a los clientes cuando los provee­
y violenta?78. dores de cuidados, a todos los niveles, sean individuos que
5. ¿Aprendió el cliente (y la enfermera) nuevas técnicas de estén comprometidos, interesados, tengan conocimientos y
resolución de problemas para manejar estas conductas representen diversas culturas, ambientes y estilos de vida.
en el futuro?78.
6. ¿Se mantuvo la autoestima del cliente?78
♦ Aspectos legales
7. ¿Fueron relevantes los pasos dados para proporcionar
educación e información en el alta al cliente y otros Cuatro aspectos legales fundamentales en referencia a la
allegados e instruirles en las necesidades de evaluación conducta violenta son: el encierro involuntario en hospitales
del riesgo de violencia y de servicios de apoyo comuni­ mentales, la protección de las víctimas potenciales de la
tarios? agresión de un cliente, el mantenimiento de los derechos de
los clientes y la conservación de los derechos del personal.
Respecto a los resultados del cliente, procede la evalua­
En general, el intemamiento involuntario se permite sola­
ción de los siguientes factores:
mente en el caso de clientes diagnosticados de enfermedad
1. ¿Fue capaz el cliente de comunicar sentimientos de pér­ mental que son claramente peligrosos para sí mismos o para
dida de control y de solicitar ayuda de la plantilla? los demás, en términos de infligir un daño físico grave. Va­
2. ¿Fue capaz el cliente de discutir antecedentes de senti­ rían las interpretaciones del daño anticipado. Unos criterios
mientos de ansiedad, ira, frustración y agresión y des­ rigurosos de interpretación pueden exigir la lesión anticipa­
cribir formas positivas de prevenir la escalada? da como «inminente», «un peligro claro y actual», o reque­
3. ¿Expresó verbalmente el cliente ser consciente de sus rir un acto franco de violencia en el último m es129 Interpre­
propias apreciaciones de los hechos desencadenantes y taciones menos rigurosas pueden permitir un ingreso
de las formas para reajustar dichos pensamientos y res­ involuntario de clientes sobre la base de amenazas o temo­
puestas conductuales de manera más positiva? res expresados y razonables de las víctimas potenciales.
4. ¿Expresó verbalmente el cliente ser consciente de sus Cerca de la mitad de los estados (EE. UU.) está poniendo
propias competencias en la resolución y afrontamiento en marcha la oferta de, al menos, una alternativa restrictiva
de problemas? de tratamiento, al permitir la reclusión en instituciones de
5. ¿Empleó el cliente habilidades de comunicación asertiva? tratamiento ambulatorio, en lugar del hospital, siempre que
6. ¿Fue el cliente capaz de mantener el autocontrol de in­ sea posible, para aquellos individuos que satisfagan los cri­
clinaciones agresivas y violentas, a juzgar por su proce­ terios tradicionales de intemamiento por peligrosidad para
der calmado y la ausencia de conducta agresiva y vio­ sí mismos o los dem ás114. Otra opción menos restrictiva,
lenta? relativamente reciente, que ha sido adoptada por sólo unos
 parte VI: Aplicación del proceso de enfermería a los trastornos de la conducta
618

3a ¿Es una agresión por 3b ¿Está el cliente física o 3c ¿Es una agresión
d istinción social? verbalmente agresivo? contra otros allegados?

Técnicasdereemplazo
Alternativas conducíales a las
repuestas agresivas:
Enfrenamiento en asertividad
’ grupo de control de la ira
Programas de actividad en
un medio tranquilo

, 1 Árbol de decisión para seleccionar estrategias de intervención en clientes agresivos según factores biológicos, interpersona-
F*gura ‘ h entales. (Adaptado con permiso de Coirigan PW, Yudofsky SC, Silver JM: Pharmacological and Behavioral Treatment for
*les ti am
- y . ^ psychiatric TInpatients.
n n a t iú n t c LTrtenit'il
Hospital Xr & rCommunity
’n m m i m i f u P c u /'h ia t r K íli
Psychiatry l í T V 1131,
44(2): ^1 IQO^
1993.;^
Aggress'v j

e s t a d o s , es la reclusión preventiva114 A diferencia de cxtrahospitalaria para evitar una recaída o deterioro hacia una
P°C0S| ón cxtrahospitalaria, la reclusión preventiva permi- peligrosidad inminente de las personas que previamente han
reC fnctirnitn10 a tratamiento extrahospitalario y, en al- sido peligrosas para sí mismas o los demás como resultado de
16C' S estados, también a tratamiento intrahospitalario, para un trastorno mental grave40 Es probable que los estatutos
®Un°u individuos que no satisfagan aún los criterios para de reclusión preventiva fueran promulgados para controlar
aCl amiento normal pero que los cumplirán si no se ini- diversos problemas, entre ellos, el creciente número de perso­
el inte jntervención. El estatuto que gobierna la reclusión nas sin hogar con trastornos mentales que podrían no ser hos­
cía *a ’ se denomina estándar de deterioro previsto1'*. Por pitalizadas bajo criterios más rigurosos de intemamicnto, pro­
preven „ awa¡ y Carolina del Norte permiten la reclusión blemas entre los profesionales de salud mental respecto a la
ejeinp10’
 Capítulo 31: Conducta agresiva y violenta 619

«sobrelegalización» del sistema de cuidados de salud mental, agresivas y violentas en personas adultas con una enferme­
y la presión de grupos de defensa, en especial la NAMI, que dad mental, y los modos de intervenir terapéuticamente para
propugna estándares de intemamiento menos estrictos"4. prevenir o controlar la escalada de tales conductas en las
Otra opción de tratamiento menos restrictiva es la libera­ instituciones de tratamiento psiquiátrico. Puntos claves del
ción condicional, actualmente utilizada en 40 estados114. La capítulo son los siguientes:
liberación condicional requiere una supervisión continuada
de la persona tras su alta hospitalaria. El hospital o un tribu­ 1. La agresión abarca una amplio espectro de conductas,
nal con competencia en casos criminales informa al cliente desde el lenguaje insultante y las amenazas violentas
de las condiciones de la liberación (por ejemplo, acudir a de dañar, hasta la agresión física real o el daño a la
terapia de grupo o personarse en una clínica para supervi­ propiedad que van precedidos o acompañados de va­
sión médica). Si el cliente viola las condiciones de libera­ riables relacionadas con la hostilidad, por ejemplo, ira,
ción, puede ser causa de rehospitalización inmediata o, en impulsividad y una visión negativa persistente del yo,
algunos casos, seguirse de una vista judicial. La liberación de los demás o del mundo en general.
condicional analiza la capacidad del individuo para funcio­ 2. Aunque el espectro de conductas agresivas, incluida la
nar en la comunidad (supuestamente bajo supervisión) y violencia, se presenta en todas las categorías diagnósti­
deja libres camas hospitalarias"4. cas clínicas, ciertos subgrupos de diagnósticos psiquiá­
Con respecto a la confidencialidad y el deber de advertir, tricos han sido vinculados a la conducta violenta, por
The Principles o f Medical Ethics establece que «un médico ejemplo, el trastorno antisocial de la personalidad, la
debe salvaguardar las confidencias del paciente dentro de los esquizofrenia paranoide, el trastorno esquizoafectivo, el
límites de la ley». Una excepción a esta regla se aplicó legal­ trastorno bipolar y el trastorno de abuso de sustancias.
mente en la decisión de Tarasoff (Tarasoff contra los regentes 3. Los patrones comunes de conducta del cliente que se
de la universidad de California, 1974), que estableció que «el han identificado como factores de riesgo o predictores
privilegio de protección finaliza donde comienza el riesgo de violencia en unidades intrahospitalarias son: hiper­
público»8. Como resultado de esa decisión, cualquier amena­ actividad, malos modos e insultos verbales, hostilidad,
za evidente por parte de los clientes psiquiátricos de lesionar ira que conduce a ansiedad o miedo, retraimiento, ais­
a personas concretas debe ser comunicada. Los psicotera- lamiento, confusión con alucinaciones o con delirios.
peutas y otros proveedores de cuidados de salud mental de­ 4. Los sucesos precedentes que se han ligado con la vio­
ben avisar a las autoridades (especificadas por ley) y a las lencia del cliente en unidades intrahospitalarias son:
víctimas potenciales de las posibles acciones peligrosas de interacciones discutidoras con otros clientes y con el
sus clientes,29. Si fuera posible, deberá participarse al clien­ persona], cuya conducta en el proceso de cuidados del
te la decisión de avisar, lo cual puede fortalecer la alianza cliente es interpretada por éste como intrusa, frustrante
terapéutica y mejorar la relación del cliente con la persona o indiferente.
amenazada129 (véase Estudio casuístico 31-3). 5. Las teorías y los hallazgos de investigación respecto a
Respecto a los derechos de los clientes en el marco de hos­ los determinantes de la conducta agresiva y violenta
pitales y clínicas, los clientes voluntarios pueden rechazar apuntan tanto a factores psicosociales como a déficit
cualquier tratamiento, aunque puede que se les pida que se neurobiológicos o lesiones en el sistema límbico o los
marchen. En la mayor parte de los estados, los clientes invo­ lóbulos frontales o temporales del encéfalo; disregula­
luntarios tienen derecho a rehusar los fármacos antipsicóti­ ción de neurotransmisores; abuso de sustancias; tem­
cos, a menos que se demuestre que son incompetentes. En peramento; tendencia a las valoraciones y actitudes
cualquier caso y en situación de urgencia (un cliente peligro­ negativas hacia el yo, los demás y el mundo; diversos
so para sí mismo o para los demás), la medicación puede ser agentes estresantes socioculturales, como rechazo y
administrada dentro de la legalidad por personal cualificado. maltrato de los padres o procesos familiares coerciti­
Los clientes y el personal de clínicas y hospitales menta­ vos; y el impacto de la deshospitalización, la carencia
les tienen derecho a verse libres de asaltos violentos, pero de hogar y las enfermedades mentales no tratadas.
esto suele ser sopesado frente al derecho de los clientes a 6. Al desarrollar un plan de cuidados de enfermería para el
verse libres de medicación o sujeciones innecesarias. Si el paciente que está en situación de alto riesgo para una
cliente violento, hospitalizado o no, ha amenazado clara­ conducta agresiva y violenta, la enfermera recopila in­
mente de lesión a determinadas personas, pueden exigirse formación sobre los factores de riesgo y las característi­
responsabilidades a los psicoterapeutas y a otros profesiona­ cas del individuo, por ejemplo, historial de conducta
les de salud mental directos si no advierten a las víctimas agresiva o violenta o abuso de sustancias; factores aso­
potencialesl29. Mientras que los miembros del personal pue­ ciados con un aumento en los niveles de ansiedad, agi­
den temer responsabilidad legal sea cual fuere el abordaje tación e inclinación a la violencia; autoconciencia (o su
que adopten, es probable que si optan por prevenir la violen­ ausencia) de sus apreciaciones sobre los acontecimien­
cia, los daños legales y personales sean menoresl29. tos vitales y de sus respuestas agresivas; incapacidad
para generar soluciones alternativas del problema; e in­
♦ Resumen del capítulo capacidad para comunicar sus sentimientos de enojo.
7. Al planificar las intervenciones terapéuticas, la enfer­
Este capítulo ha incluido una descripción basada en la in­ mera y el cliente deben elegir los resultados deseados
vestigación de los perfiles y las causas de las conductas según las necesidades y la capacidad del cliente para
620 Parte VI: Aplicación del proceso de enfermería a los trastornos de la conducta

El fontanero violento su estado mental. Se muestra colaborador con el entre­

vistador pero inexorablemente rehúsa la hospitalización
El Sr. P. es un fontanero en paro de 46 años de edad que con comentarios como «Antes me mataría; he venido en
acude a la sala de urgencias diciendo, «No deseo hacer busca de ayuda y usted quiere encerrarme en una prisión».
daño a nadie». En la entrevista de valoración, el Sr. P. Promete no hacer daño a su esposa y acudir a todas las
revela que recientemente ha estado sufriendo pesadillas citas ambulatorias que el consultor juzgue apropiadas.
nocturnas en las que dispara contra su esposa o la persi­ El diagnóstico psiquiátrico del Sr. P. es el siguiente:
gue con el coche. Hace 6 meses perdió su trabajo a cansa ■ .. - , ■ • '‘
Eje I: Trastorno del control de los impulsos (sin otra es­
de los recortes de empleo. Comenzó a beber y a pegar a
pecificación); trastorno de adaptación con alteración de
su esposa, que le dejó hace 3 meses por otro hombre.
la conducta.
Desde entonces, el Sr. P ha estado irritable, ha interveni­
Eje II: Ninguno.
do en numerosas peleas de taberna y, en ocasiones, ha
Eje III: Ninguno.
sufrido amnesia temporal (blackouts). Cree que la única
Eje IV: Estrés (intenso): Pérdida de trabajo, separación
opción que tiene para reducir su aflicción es matar a su
conyugal.
esposa y, quizás, a} otro hombre. No sabe con certeza
Eje V: Nivel más alto de funcionamiento actualmente
dónde vive su mujer, pero cree que puede encontrarla
(malo: cierto peligro de dañarse a sí mismo o a los demás).
con facilidad. Al ser cazador, tiene varias pistolas y rifles
en casa con munición, y tiene miedo de poder usarlas
para matar a su esposa. Preguntas para discusión
La historia del Sr. P. revela que nunca antes ha visto a 1. ¿Que factores de riesgo sitúan al Sr. P. en situación
un psiquiatra o ha estado en un hospital para tratamiento de alto riesgo de conducta violenta? (Aplicar plan de
psiquiátrico. Nunca ha sido arrestado, aunque tiene un cuidados de enfermería 31-1.)
largo historial de conducta impulsiva y algo peligrosa. 2. ¿Qué características definitorias son importantes
Cuando era niño, a menudo se comportó como un truhán, para el potencial de violencia del Sr. P.? (Aplicar
empezó a fumar y beber a una corta edad y fue expulsado plan de cuidados de enfermería 31-1)
en el primer año de la escuela secundaria. Aunque se li­ 3. ¿Es el Sr. P. peligroso en la actualidad? (Cite las ra­
cenció con honor de la armada, estuvo implicado en inci­ zones de su respuesta.) .
dentes de conducción en estado de embriaguez, de van­ 4. ¿Qué pasos deberán darse para garantizar la seguri­
dalismo y de ausencias sin permiso, lo que trajo como dad de la esposa del Sr. P. y del hombre con el que
resultado numerosas multas y una reducción de rango. está relacionada?
Sentó Ja cabeza después de casarse y obtener trabajo, 5. ¿Justifican los factores del caso la hospitalización
pero de vez en cuando cogía una borrachera, y acababa del Sr. P. contra su voluntad?
en desórdenes y peleas de bares en las que rompía la na­ 6. En caso de que sea hospitalizado, ¿qué resulta­
riz a varias personas. No ha tenido deseos de matar a dos esperados e intervenciones de enfermería, in­
nadie hasta el momento de recoger estos datos. cluida la planificación del alta, son apropiados para '
El Sr. P. pide ayuda en la actualidad porque siente que el Sr. P.?
está perdiendo el control y que realmente podría acechar 7. ¿Es la reclusión preventiva una alternativa a la hos­
y matar a su esposa. Ha estado bebiendo cerca de un pitalización involuntaria del Sr. P.?
quinto de bourbon al día durante el pasado mes. Durante 8. ¿Qué objetivos de resultados, tratamiento y servicios
la entrevista de valoración no parece estar borracho, de apoyo son adecuados para el Sr. P. en el caso de
muestra un sensorio claro y no se encuentra deterioro de que sea derivado a tratamiento ambulatorio?

(Adaptado e impreso con peimiso de Clarkin The Case of the Violent Plumber. Eti Perry S, Frances A, Clarkin J: (eds): A OSM Casebook of
Treatment Selection, págs. 278-279. New York, Brunnt'rJMazel, 1990.)

mantener un autocontrol de sus inclinaciones agresi­ miento de ios principios de seguridad y máxima res­
vas y violentas. tricción del entorno.
8. Los tres tipos de estrategias de intervención son: ver­ 9. Es preferible la prevención de la conducta violenta, me­
ba!, farmacoterápsco y físico (aislamiento y sujeción), diante sentimientos que favorezcan la desescalada y el
y pueden emplearse separadamente o en combinación, apoyo del cliente que trata de controlar sus inclinacio­
según indiquen las necesidades del cliente y los proto­ nes violentas de un modo socialmente aceptable, a la
colos de tratamiento de Ja institución, con el cumpli­ aplicación de aislamiento y sujeción. Éstos deberán em­
 Capítulo 31: Conducta agresiva y violenta 621

plearse sólo cuando todas las demás intervenciones no

9. ¿Q ué adaptaciones o m odificaciones sugeriría
sean capaces de evitar la conducta violenta del cliente,
en el árbol de decisiones, en relación con el cui-
y éste se vuelva peligroso para sí mismo o ios demás.
' dado de enfermería de los clientes agresivos?
10. I-as estrategias terapéuticas con las que se ha comunica­
do éxito en cuanto a ayudar a ios clientes a lograr un
mayor autoconocimiento y un control positivo de su ira
desenfrenada comprenden la modificación de conduc­
tas, Ja terapia cognitiva y los grupos de control de la ira. Preguntas de repaso
11. La planificación del alta debe incorporar la educación
del cliente y su familia, u otros allegados, basada en 1. Según los recientes estudios de investigación, ¿cuál de
una valoración de las necesidades de aprendizaje de los siguientes factores de riesgo es el mejor predictor de
los riesgos y las características de la conducta violen­ una conducta violenta?
ta, las estrategias de desescalada y los recursos de apo­ A) Estilo de personalidad discutidor.
yo de la comunidad. Además, deberá transmitirse la B) Antecedentes de conducta violenta.
información pertinente sobre el plan de cuidados de C) Disminución de la serotonina cerebral.
enfermería del cliente a los centros de referencia apro­ D) Pensamiento negativo.
piados para garantizar la continuidad de los cuidados, 2. ¿Cuál de las siguientes frases en relación con la teoría
para una vigilancia efectiva y para apoyo. cognitiva de la provocación de la ira es faísa?
12. La evaluación requiere un examen minucioso de los es­ A) La provocación de la ira en los individuos está in­
fuerzos del cliente y la enfermería para determinar si los fluenciada por sus percepciones y valoraciones ne­
objetivos de] cliente y Jos resultados conductuales se gativas del yo, de Jos demás y del mundo.
han satisfecho y para decidir qué intervenciones tera­ B) Los individuos que interpretan ciertas situaciones
péuticas adicionales podrían ser más efectivas en cuan­ y acontecimientos como aversivos e inductores de
to a reforzar los esfuerzos del cliente por ejercer un con­ ira tienden a reaccionar con ira cuando el suceso se
trol interno de sus inclinaciones agresivas y violentas. produce.
C) La valoración que el individuo hace de los aconte­
cimientos no está relacionada con sus expectativas
sobre tales acontecimientos.
Preguntas de pensamiento crítico D) El tipo de autodiscurso que los individuos usan in­
1. ¿Es el temperamento resultado de rasgos inna­ fluye en sus expectativas y valoraciones de los
tos, influencias interpersonales o situacionales, o acontecimientos que les rodean.
una combinación de todo? 3. ¿Cuál de los siguientes sucesos en una unidad psiquiá­
trica es más probable que desencadene un episodio de
2. Ixis recientes investigaciones indican que el hecho
conducta agresiva o violenta en un cliente, el Sr. A.,
de dar azotes puede fom entar la agresión en los
predispuesto a la violencia?
niños'17. ¿Cuál es su opinión? Cite sus razones.
A) Un técnico psiquiátrico pregunta al Sr. A. si le gus­
3. ¿Es apropiado el establecimiento de Im ites para
taría tomar un zumo en Ja merienda.
todos los clientes que son potencialmente violentos?
B) La enfermera observa que el Sr. A. está con el ceño
4. ¿Ha observado situaciones en la cuales se apli­ fruncido, maldiciendo y paseando arriba y abajo por
que el establecimiento de lim ites junto con m edi­ el vestíbulo, y le pregunta si se sientd molesto por
das asistenciales terapéuticas y explicaciones algo. '
frente al autoritarismo punitivo? ¿Cuáles fueron C) El terapeuta del Sr. A. le acaba de ver y le ha dicho
los resultados en cada caso? que como no ha acudido a las sesiones de terapia de
5. ¿ Cuáles son algunas de las estrategias de las que grupo prescritas, no ha obtenido ningún privilegio
puede valerse la enfermera al interactuar con para ir a jugar a los bolos con el resto de los clientes.
clientes que tienen un estilo de interacción coer­ D) Otro cliente de la unidad cogió el paquete de ciga­
citivo? rrillos del Sr. A. y dijo que eran suyos.
6. ¿Qué problemas de aumento de la seguridad del 1) A, B.
cliente se producen en un hospital debido a una 2) A, D.
disponibilidad reducida de personal? 3) B ,C ,
7. Con los recortes de personal, ¿ha habido un 4) C, D.
aumento significativo en cuanto a la puesta en 4. ¿Cuál de las siguientes frases referentes al uso de aisla­
práctica por parte del cliente de ideas suicidas u miento y sujeción de urgencia es falsa?
homicidas? A) La conducta violenta debe ser manifestada por el
cliente antes de que el personal profesional pueda
8. En su experiencia clínica en los servicios psiquiá­
poner en práctica el aislamiento y la sujeción.
tricos, ¿ha observado la aplicación de los tipos de
B) La instituciones de salud mental deben disponer de
intervenciones para los clientes agresivos que se
pautas específicas escritas y un manual para el uso
muestran en el árbol de decisión (Fig. 31-1)?
de los procedimientos de actuación.
622 Parte VI: Aplicación del proceso de enfermería a los trastornos de la conducta

C) La justificación para el uso de aislamiento y suje­ pueden ser administrados por la enfermera según
ción de urgencia se basa legalmente en el juicio prescripción si el cliente es peligroso para sí mis­
clínico profesional y en los estándares profesiona­ mo o los demás.
les de los cuidados. B) Los criterios de intemamiento no voluntario y su
D) Una enfermera profesional puede actuar como interpretación varían según los estados.
jefe a la hora de dirigir las acciones de un equipo C) Si los clientes violentos, hospitalizados o no, for­
de personal, en la puesta en práctica de procedi­ mulan claras amenazas de dañar a personas con­
mientos de aislamiento y sujeción de urgencia, cretas, no se puede exigir responsabilidad al pro­
para un cliente con conducta violenta y fuera de veedor de cuidados de salud mental que oiga tales
control. amenazas si no avisa a la víctima potencial y ésta
5. ¿Cuál de los siguientes medicamentos se usa con más resulta lesionada.
frecuencia para tratar la conducta agresiva secundaria a D) Algunos grupos de defensa están a favor de unos
unft psicosis aguda? estándares de intemamiento menos estrictos.
A) Diazepam. 10. ¿Cuál de las siguientes situaciones se ha considerado
B) Haloperidol. constantemente ligada al incumplimiento de la medi­
C) Litio. cación en clientes dados de alta previamente violen­
I>) Fluoxetina. tos?
6. ¿Qué tipo de intervención es utilizada de forma apro­ A) Abuso de sustancias.
piada por la enfermera al interactuar con clientes agre­ B) Melancolía.
sivos en todos los niveles de escalada? C) Sentimientos de resentimiento.
A) Administración de medicamentos sedantes. D) Estilo de interacción coercitivo.
B) Aislamiento y sujeción.
C) Descanso.
D) Hablar con el cliente para descubrir la fuente de su
♦ Bibliografía
malestar y las alternativas a la conducta violenta.
7. Algunos estados permiten que el cliente sea encomen­
dado para tratamiento ambulatorio, en lugar de hospita­
1. A i k e n G : A s s a u lts o n S ta f f i n a L o c k e d W a r d : P r e d i c t i o n
lización no voluntaria, bajo el estándar de deterioro pre­ a n d C o n s e q u e n c e s . M e d S c i L a w 24: 1 9 9 - 2 0 7 , 1 9 8 4
visto y reclusión preventiva. El propósito principal de la 2. A lle n J G : T e m p e r a m e n t : T h e B io lo g ic a l S h a p e r o f P e r ­
reclusión preventiva es: s o n a lity . T h e M e n n i n g e r L e t t e r 2 ( 1 0 ) , 4 - 5 , 1 9 9 4
A) Evitar la aparición de la enfermedad mental. 3. A m e r i c a n N u r s e s ’ A s s o c i a ti o n , A m e ric a n P s y c h ia tric
B) Dejar libres camas de hospital. N u r s e s A s s o c i a ti o n , A s s o c i a ti o n o f C h i l d a n d A d o l e s c e n t
C) Evitar la recaída o el deterioro hacia una peligrosi­ P s y c h i a t r i c N u r s e s , a n d S o c ie ty f o r E d u c a t i o n a n d R e ­
dad inminente por parte de enfermos mentales que s e a rc h in P sy c h ia tric -M e n ta l H e a lth N u rsin g : S ta te m e n t
previamente han sido peligrosos para sí mismos o o n P s y c h i a t r i c - M e n t a l H e a l t h N u r s i n g P r a c t ic e a n d S ta n ­
los demás. d ard s o f P sy c h ia trk -M c n ta l H e a lth N u rsin g P r a c tic e .
D) Evitar la recaída o el deterioro hacia una peligrosi­ W a s h i n g t o n , D C , A m e r i c a n N u r s e s P u b li s h i n g , 1 9 9 4
dad inminente por parte de individuos que tienen 4. A m e r i c a n P s y c h i a t r i c A s s o c i a ti o n : D i a g n o s t i c a n d S ta tis ­
antecedentes criminales y han estado encarcelados tic a l M a n u a l o f M e n t a l D i s o r d e r s , 4 t h e d . W a s h i n g to n ,
pero no tienen historia de enfermedad mental. D C , A m e r i c a n P s y c h i a t r i c A s s o c i a ti o n , 1 9 9 4
8. Todas las frases siguientes reflejan los objetivos de re­ 5 . A p t e r A, v a n P r a a g H M , P l u t c h i c k R , Sevy S , K o m M ,
sultados del entrenamiento para el control de la ira en B r o w n S L : I n t e r - r e l a t i o n s h i p s A m o n g A n x ie ty , A g g r e s ­
individuos propensos a la violencia, excepto una. s i o n , I m p u ls iv ity , a n d M o o d : A S e r o t o n e r g i c a l l y L i n k e d
A) Obtener mayor autoconciencia de los pensamien­ C l u s t e r ? P s y c h ia try R e s 3 2 : 1 9 1 - 1 9 9 , 1 9 9 0
tos, sentimientos y conductas que se relacionan 6. B a r o n RA: A g g r e s s i o n . I n K a p la n H I , S a d d o c k BJ ( e d s ):
con la provocación de la ira. C o m p r e h e n s i v e T e x t b o o k o f P s y c h ia tr y IV , p p 2 1 3 - 2 2 6 .
B) Recanalizar las respuestas agresivas en las etapas B a l t i m o r e , W illia m s & W ilk in s , 1 9 8 5
últimas del despertar de la ira. 7. B e c k A T : C o g n i ti v e T h e r a p y a n d t h e E m o t i o n a l D is o r­
C) Volver a valorar ciertas situaciones de provocación, d e r s . N e w Y o rk , I n t e r n a t i o n a l U n i v e r s it i e s , 1 9 7 6
más como un problema que pide una solución que 8 . B e r n a l y D e l R i o V : P s y c h ia tr ic E t h i c s a n d C o n f i d e n t i a l i t y .
como una amenaza que clama por un ataque. I n K a p la n H I , S a d d o c k BJ ( e d s ) : C o m p r e h e n s i v e T e x t ­
D) Adquirir conocimiento sobre los puntos de vista de b o o k o f P s y c h ia try , p 2 0 0 3 . B a l t i m o r e , W illia m s & W ilk in s ,
los demás y las consecuencias de nuestras propias 1 985
respuestas emocionales y conductuales. 9 . B e t e r n p s EJ, R a g ie l C : P s y c h i a t r i c E p i d e m i o l o g y : F a c ts a n d
9. ¿Cuál de las siguientes frases es falsa respecto a la lega­ M y th s o n M e n t a l H e a l t h a n d Illn e s s . J P s y c h o s o c N u r s 3 2
lidad de tratar a los clientes violentos dentro de hospita­ (5): 2 3 -2 8 , 1994
les y clínicas? 10. B la ir D T : A s s a u ltiv e B e h a v io r : D o e s P r o v o c a t io n B e g i n i n
A) Aunque los clientes involuntarios pueden rehusar t h e F r o n t O f fic e ? J P s y c h o s o c N u r s M e n t H e a l t h S e rv 29:
la medicación antipsicótica, tales medicamentos 2 1 - 2 6 , 1991
 Capítulo 31: Conducta agresiva y violenta 623

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Trastornos .... ,<Un ÍMt.. ___ !

disociativos Jan Dalsheim er

Objetivos del aprendizaje 628 ¿Q ué he aprendido? Puedes usar m i cuerpo y

Concepto de disociación 628 destrozar m i mente. Pero m i alma se mantiene viva.
Definiciones de trastornos disociativos 628
Sobreviviré.
Etiología 629
Factores biológicos 629
K aren G.,
Factores psicosociales 631
Consideraciones culturales en el diagnóstico de los trastor­ supervivien te de un incesto
nos disociativos 631
Adicciones y trastornos disociativos 632
El papel de la dinámica fam iliar 633
Recuerdos reprimidos: ¿son reales? 634
El papel de los malos tratos rituales 635
Modalidades de tratamiento 636
Terapia individual 636
Terapia de grupo 636
Farmacoterapia 636
Terapia de arte 636
Control del medio 636
Aplicación del proceso de enfermería al cliente con un tras­
torno disociativo 638
Valoración 638
Diagnóstico enfermero 639
Planificación 639
Intervención 639
Evaluación 640
Sentimientos y actitudes de la enfermera 640
Resumen del capítulo 640
Preguntas de pensamiento crítico 641
Preguntas de repaso 641
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628 Parte VI: Aplicación del proceso de enfermería a los trastornos de la conducta

Este capítulo trata las alteraciones en el autoconcepto co­ otros), y a veces conducimos el automóvil de un modo tan
nocidas como trastornos disociativos. La disociación es un automático que nos olvidamos de ir por el camino habitual.
método de afrontamiento de una experiencia que, de otra En la Escala de experiencias disociativas de Ross, Joshi y
manera, resultaría abrumadora. Ayuda a las personas a tra­ Currie (1990), el 2 9% de la población general informó de
tar un trauma, especialmente un trauma repetitivo del que que en casi un tercio de sus conversaciones, no oía parte o
no podrían escapar. Como no pueden escaparse físicam en­ todo lo que se decía18. También, en algunas culturas, las
te, encuentran una manera de escapar, o separarse, del su­ experiencias voluntarias de trance o meditación son prácti­
ceso mediante la «huida» de él en su m ente15. Finalmente, cas aceptadas y no deben ser consideradas como un trastor­
al parecer, en respuesta al trauma agudo o crónico grave, no psiquiátrico.
la disociación puede llegar a s'er una parte normal del fu n ­ ¿Cuándo una disociación es un problema? Dado que los
cionamiento de la persona y causar depresión, baja autoes­ estados leves normalmente no ocasionan grandes problemas
tima, y conductas contraproducentes y autodestructivas. en el funcionamiento diario de una persona, la disociación
La disociación que lleva a un deterioro en el funciona­ puede concebirse en un espectro continuo (Fig. 32-1). El
miento requiere tratamiento. El grado de ruptura del yo, y antes llamado trastorno de personalidad múltiple, el trastor­
la intensidad y los tipos de intervenciones varían en los tras­ no disociativo de identidad (TDI), evidentemente causa a la
tornos disociativos. En este capítulo se ílescriben los cuatro persona mucho más dolor y deteriora el funcionamiento en
tipos de trastornos disociativos actualmente reconocidos, y un grado mucho mayor que el soñar despierto. El funciona­
se comenta su etiología. Se explora el proceso de enferme­ miento diario se deteriora a medida que el listón se desplaza
ría, con atención particular a las intervenciones y el control de un extremo a otro del espectro continuo.
del medio. Se describen adicciones normalmente asociadas
con trastornos disociativos y se presentan consideraciones
culturales. ♦ Definiciones de trastornos
disociativos
Objetivos del aprendizaje La cuarta edición del D iagnostic and Statistical M anual o f
Mental Disorders (Manual diagnóstico y estadístico de tras­
A l concluir este capítulo, la enfermera debe ser capaz de lo tornos mentales, DSM-IV), define los trastornos disociati­
siguiente: vos como «una interrupción en las funciones normalmente
integradas de la conciencia, la memoria, la identidad o la
1. D efinir la disociación.
percepción del ambiente. La alteración puede ser súbita o
2. Diferenciar los cuatro tipos de trastornos disociativos. gradual, transitoria o crónica»1.
3. Describir la etiología de los trastornos disociativos.
Cuatro trastornos se incluyen en esta definición:
4. Aplicar el proceso de enfermería a los clientes con tras­
tornos disociativos. 1. En el trastorno de despersonalización, las personas se
5. Describir las modalidades de tratamiento para los tras­ sienten como si estuvieran fuera de su mente o de su
tornos disociativos. cuerpo, como un observador (Estudio casuístico 32-1).
6. Describir las adicciones normalmente asociadas con 2. La amnesia disociativa se caracteriza por una pérdida
los trastornos disociativos. de memoria que no es orgánica y que lleva consigo una
1. Comprender las consideraciones culturales aplicables incapacidad para rememorar acontecimientos o hechos
al cuidado de clientes con trastornos disociativos. demasiado intensos como para que pueda hablarse de
un simple olvido.
3. La fuga disociativa consiste en un viaje súbito, una
♦ Concepto de disociación «fuga» lejos de casa, que se acompaña de incapacidad
para recordar el pasado y confusión de identidad, o la
adopción de una nueva identidad.
La disociación se refiere a la ausencia de conocimiento
4. En el trastorno disociativo de la identidad, la persona
consciente de cierta información, emoción o función mental
adquiere dos o más identidades o estados de personali-
habitualmente familiar18. En otras palabras, puede que una
persona no sea capaz de traer a su consciencia ciertos proce­
sos mentales, pero éstos todavía están presentes en la con­
ducta o los sentimientos de la persona. Es posible que las
personas no recuerden su identidad y se marchen lejos de su
casa (fuga disociativa), pierdan la memoria (amnesia diso-
ciativa), asuman dos o más identidades o personalidades
Estado disociativo Fuga disociativa Transtorno de
(trastorno de identidad disociativo), o sientan que no están
(soñar despierto) des personalización
en contacto con su cuerpo (trastorno de despersonalización).
Trastorno disociativo
Sin embargo, la disociación no siempre es un estado pato­ de la identidad
Amnesia disociativa
lógico. Todos nos olvidamos de cosas de vez en cuando.
Todos soñamos despiertos (y algunos lo hacemos más que Figura 32-1. Espectro continuo de la disociación.
 Capítulo 32: Trastornos disociativos 629

Cliente con un trastorno de despersonalización

ím
John, un estudiante universitario de 20 años de edad, solicitó consulta psiquiátrica
porque le preocupaba estar «volviéndose loco». Durante los últimos 2 años, había
experimentado, cada vez con más frecuencia, episodios en los que se sentía «fuera»
de sí mismo. Estos episodios iban acompañados por una sensación de «falta de
vida» en su cuerpo. Además, durante estos períodos, le fallaba el equilibrio y fre- .
cuentemente tropezaba con el mobiliario. Esta conducta se producía con más fre­
cuencia en público, sobre todo si estaba un poco ansioso. Durante estos episodios,
notaba una falta del control natural de su cuerpo y sus pensamientos parecían «em­
botados». .
La sensación subjetiva de John de falta de control era especialmente molesta, y
la combatía agitando la cabeza y diciéndose a sí mismo «detente». Esto aclaraba
momentáneamente su mente y restauraba su sentido de autonomía pero sólo de
forma temporal; los sentimientos de «falta de vida» y de estar fuera de sí mismo
volvían. Gradualmente, a lo largo de varias horas, las experiencias desagradables
desaparecían. Sin embargo, al cliente le inquietaba su retorno, y pensaba que iban
aumentando en frecuencia y duración.
Las calificaciones de John en realidad habían mejorado en los últimos 6 meses,
porque pasaba más tiempo estudiando que antes. Su amiga se había cansado de
escuchar sus síntomas y salía con otros hombres. Aunque John se sentía descorazo­
nado por sus síntomas, dormía bien por la noche, no había notado ningún cambio en
el apetito y no había experimentado ningún problema de concentración. No se nota­
ba cansado ni «nervioso» por su problema.
Como un primo suyo había estado hospitalizado durante muchos años por una
enfermedad mental grave, John empezaba a preguntarse si podría afrontar un desti­
no similar y buscaba que le tranquilizasen en lo referente a esa cuestión.

Preguntas para discusión

1. ¿Cuáles son los posibles factores relacionados cort el desarrollo del trastorno de
despersonalización de John?
2. ¿Cómo evaluaría y tranquilizaría usted a John, considerando su temor de una
enfermedad mental grave?(

( Usado con permiso. De Spitzgr, RL, Gibbon, M, Skodol, AF„ Williams, JBW, F iní MB (eds): DSM-IV
Casebook. Washington, DC, American Psychiatric Press, 1994.)

dad (identidades alternantes o alters) que toman el con­ sia no es parte normal de una práctica cultural o religiosa
trol de la conducta. Como en la amnesia, este trastorno ampliamente aceptada por una colectividad.
implica una incapacidad para rememorar información
personal importante que es de una naturaleza demasia­
do intensa como para poder hablar de un olvido. ♦ Etiología
El Recuadro 32-1 reúne los criterios del DSM-IV para es­ FACTORES BIOLÓGICOS
tos cuatro trastornos. El DSM-IV también incluye una quinta
categoría, el trastorno disociativo no especificado. Los tras­ Los síntomas disociativos pueden ser inducidos por diversas
tornos de esta categoría tienen un síntoma disociativo como sustancias o por una enfermedad médica. Por ejemplo, la
rasgo principal, pero no satisfacen los criterios de ninguno de amnesia puede estar causada por un trastorno convulsivo o
los otros cuatro trastornos disociativos. Ejemplos de trastor­ por el consumo prolongado de alcohol. Es importante, por
nos en esta categoría son; el lavado de cerebro, la pérdida de tanto, someter a los clientes a una evaluación médica com­
consciencia no atribuible a una enfermedad médica y el tras­ pleta, antes de diagnosticar definitivamente un trastorno di­
torno de catalepsia. En esta definición, el trastorno de catalep- sociativo como de origen psicológico.
Parte VI: Aplicación del proceso de enfermería a los trastornos de la conducta

Recuadro 32-1

Criterios del DSM-IV para el diagnóstico de trastorno

de despersonalización
A) Experiencias persistentes o recurrentes de un sentimiento de estar desligado de
los procesos mentales o el propio cuerpo, como si uno fuera un observador
extemd de los mismos (p. ej., sentir como si se estuviera en un sueño).
B) Durante la experiencia de despersonalización, el análisis de la realidad perma­
nece intacto.
C) La despersonalización causa un sufrimiento clínicamente significativo o un de­
terioro en el área social, laboral u otra área importante de funcionamiento.
D) 1.a experiencia de despersonalización no aparece exclusivamente en el curso
de otro trastorno mental y no se debe a los efectos fisiológicos directos de una
sustancia (p. ej., una droga, un medicamento) o una enfermedad médica gene­
ral (p. ej., epilepsia del lóbulo temporal).

AMNESIA DISOCIATIVA
A) La alteración predominante consiste en uno o más episodios de incapacidad
para recordar información personal importante, normalmente de naturaleza
traumática o estresante, que es demasiado intensa para que pueda explicarse
por un olvido común.
B) La alteración no acontece exclusivamente en el curso de un trastorno disociati­
vo de la identidad, una fuga disociativa, un trastorno de estrés postraumático,
un trastorno de estrés agudo o un trastorno de somatización y no se debe a los
efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamen­
to) o una enfermedad neurológica u otra enfermedad médica general (p. ej., el
trastorno amnésico debido a un traumatismo craneal). /
C) Los síntomas causan un sufrimiento clínicamente significativo o un deterioro
en las áreas social y laboral u otras áreas importantes de funcionamiento.
.. • - / . ■ “y;'.*: . '■ :■ ; ' i§ ‘ i
FUGA DISOCIATIVA
A) La alteración predominante es un viaje súbito, inesperado, lejos de casa o del
lugar habitual de trabajo, con imposibilidad para recordar el propio pasado.
B) Confusión sobre la identidad personal o asunción de una nueva identidad (par­
cial o completa).
C) La alteración no aparece exclusivamente en el curso de un trastorno disociativo
de la identidad y no se debe a los efectos fisiológicos directos de una sustancia
(p. ej., una droga, un medicamento) o una enfermedad médica general (p. ej',
epilepsia del lóbulo temporal).
D) Los síntomas causan un sufrimiento clínicamente significativo o un deterioro
en las áreas social, laboral u otras áreas importantes de funcionamiento.

TRASTORNO DISOCIATIVO DE LA IDENTIDAD

A) Presencia de dos o más identidades o estados de la personalidad distintos (cada
uno con su propio patrón relativamente permanente de percibir, relacionarse y
pensar respecto al ambiente y el sí mismo).
B) Al menos dos de estas identidades o estados de la personalidad toman el con­
trol de la conducta de la persona de forma recurrente.
C) Incapacidad para recordar información personal importante, que es demasiado
intensa para que pueda explicarse por un olvido común.
D) La perturbación no se debe a los efectos fisiológicos directos de una sustancia
(p. ej., amnesia temporal o conducta caótica durante una intoxicación alcohóli­
ca) o una enfermedad médica general (p. ej., convulsiones parciales comple­
jas). Nota: en los niños, los síntomas no son atribuibles a compañeros de jue­
gos imaginarios u otro juego de fantasía.
 Capítulo 32: Trastornos disociativos 631

Las personas con amnesia disociativa, trastorno de des­ Las personas maltratadas, al igual que aquellas con TDI,
personalización y trastorno disóciativo de la identidad (TDI) son especialmente propensas a valerse de la disociación
parecía que eran especialmente susceptibles a la hipnosis para evitar sentir el dolor de tener que recordar lo que se
cuando se analizó esta capacidad. Los clientes con trastorno les ha hecho.
de despersonalización y TDI también parecían tener una alta
capacidad para disociarse1. Esta capacidad para disociarse
se cree que tiene su origen, en parte, en una capacidad bioló­ ♦ Consideraciones culturales
gica para realizar esta función tras ser sometido a un estrés
repetido69.
en el diagnóstico
de los trastornos disociativos
FACTORES PSICOSOCIALES
Las consideraciones culturales con respecto a los trastornos
Se cree que los trastornos disociativos no causados por sus­ disociativos incluyen el reconocimiento de que en culturas
tancias o enfermedades médicas son principalmente de ori­ de Indonesia, Malasia, el Ártico, la India y América Latina,
gen psicológicol8. Estas enfermedades permiten a una per­ se ven estados de trance. Estos estados de trance son induci­
sona evitar la ansiedad, a la vez que le proporcionan un dos como parte de un sistema de creencias espirituales. En
modo de satisfacer algunas necesidades. En otras palabras, el trance disociativo hay un estrechamiento de la conciencia
usar el mecanismo de defensa de la represión no sólo ayu­ del entorno inmediato de la persona. También puede haber
da a la persona a superar un trauma, sino también hasta conductas o movimientos estereotipados que están más allá
cierto punto a funcionar (Estudios casuísticos 32-2 y 32-3). del control de la persona. En estas culturas, el «trance de la

Cliente con amnesia disociativa

Sam, un hombre de 18 años de edad, fue llevado a un servicio de urgencias hospita­
lario por la guardia costera. Parecía exhausto y mostraba signos de sobreexposición
al sol. No sabía decir correctamente la fecha, y resultaba difícil conseguir que se
centrara en preguntas específicas. Sin embargo, con estímulo, pudo aportar algunos
datos. Recordó que se hallaba navegando con unos amigos en la costa de Florida
cuando tropezaron con mal tiempo. El cliente era incapaz de recordar cualquier
acontecimiento posterior y no sabía lo que les había pasado a sus amigos. Se le tuvo
que recordar varias veces que se hallaba en un hospital y parecía sorprendido cada
vez que se lo decían. .
Aparte de encontrarse exhausto, Sam gozaba de un buen estado físico. Después
de dormir 6 horas, recordó dónde estaba y que se había quedado dormido después de
ser entrevistado. Todavía no podía recordar los acontecimientos del viaje por mar,
aunque sabía que era estudiante y tenía buena relación con su familia y sus amigos.
No tema ningún antecedente psiquiátrico y negó que abusara del alcohol u otras
drogas.
Dado su buen estado físico, se consideró que Sam era candidato a una entrevista
con amital sódico («suero de la verdad»), en la que se le induciría a recordar los
sucesos de la navegación. Seguidamente, reveló que cuando sobrevino la tormenta,
se había asegurado al barco. Sus amigos no hicieron lo mismo y fueron arrastrados
por el mar. Durante 3 días, Sam había subsistido con un pequeño suministro de
comida, hasta que fue recogido por la guardia costera. Nunca volvió a ver a sus
amigos.

Preguntas para discusión

1. ¿De qué modo la amnesia de Sam era un «mecanismo de supervivencia»?
2. ¿Qué tipo de tratamiento necesitará Sam ahora que ha recobrado la memoria?

(Usado con permiso. De Spilzer, RL, Gibbon, M, Skodol, AE, Williams. JBW, First, MB (eds): DSM-IV
Casebook. Washington, DC, American Psychiatric Press, 1994.)
632 Parte VI: Aplicación del proceso de enfermería a los trastornos de la conducta

Cliente con fuga disociativa

El cliente es un hombre de 42 años que fue traído al servicio de urgencias por la
policfa. SeJiabía enredado en una pelea en el restaurante donde estaba empleado.
Cuando se le preguntó, dijo llamarse Burt Tate, pero carecía de identificación. Ha­
bía llegado a la ciudad hacía varias semanas pero no podía recordar dónde había
trabajado o vivido hasta ese momento.
Cuando se le solicitó, el cliente dio con precisión la fecha actual y el nombre de
la ciudad. F.l hecho de que no pudiera recordar su vida pasada no parecía causarle
sufrimiento. No tenía ninguna anomalía física ni existían signos de abuso de alcohol
u otra droga.
La policía descubrió que el Sr. Tate satisfacía la descripción de un hombre per­
dido, un tal Sr. Saunders, que había desaparecido hacía un mes en una ciudad a 300
km de allí. La Sra. Saunders confirmó la identidad de su marido. Explicó que duran­
te los 18 meses previos a su desaparición, el Sr. Saunders, que era un director de
nivel medio en una gran compañía industrial, había estado teniendo considerables
dificultades en el trabajo. Se le había pasado por encima para un ascenso, y su
supervisor había sido muy crítico con su trabajo. Algunos miembros de su personal
habían dejado la compañía por otro trabajo, y el cliente había creído imposible
satisfacer los objetivos de producción.
El estrés laboral hizo muy difícil la vida con él en casa. Antes era una persona
adaptable, gregaria, pero se volvió retraído y crítico con su esposa e hijos. Inmedia­
tamente antes de su desaparición, había tenido una violenta disputa con su hijo de 18
años. El hijo le había llamado «fracasado» y se había ido de casa para vivir con unos
amigos que tenían un apartamento. Dos días después de esta discusión, el cliente
desapareció.
Cuando se le llevó a la habitación donde su esposa estaba esperando, el Sr.
Saunders manifestó no reconocerla. Parecía notoriamente ansioso.

Preguntas para discusión

1. ¿Por qué se diagnosticó este caso como fuga disociativa en lugar de TDI?
2. ¿Cómo ayudaría usted al Sr. Saunders a reconciliarse con su esposa e hijos?

(Usado con permiso. De Spitzer, Rl„ Gibbon. M. Skodol, AE, Williams, JBW, First. MB (eds): DSM-ÍV
Casebook. Washington, DC. American Psychiatric Press, 1994.)

posesión» im plica adquirir una nueva identidad que se ♦ Adicciones y trastornos

atribuye a la influencia de un espíritu, un poder, una dei­
dad u otra persona. Con fines diagnósticos, un individuo disociativos
debe estar experim entando disfunción y estrés, y las
conductas observadas no deben ser parte normal de una Los expertos en trastornos disociativos han encontrado que
práctica cultural o religiosa colectiva am pliam ente hay un eslabón entre las conductas adictivas, particularmen­
a cep tad a1. te los trastornos alimentarios, y los trastornos disociati­
La investigación ha demostrado que el TDI puede ser mal vo s'64. Algunos clientes con trastornos de la alimentación
diagnosticado en la población hispana porque «el ataque de informan de experiencias similares al trance durante los epi­
nervios» o «síndrome del puertorriqueño» se acepta como sodios de atracones y purga. Algunos tienen una sensación
diagnóstico en este grupo, a pesar de que tiene síntomas si­ de «irrealidad» cuando comen hasta atiborrarse4.
milares al TDI. La amnesia es un síntoma predominante del Los clientes con TDI que tienen un diagnóstico adicional
«ataque» y, a menudo, una reacción culturalmente acepta­ de trastorno alimentario pueden experimentar una disfun­
ble frente al estrés en la comunidad hispana (Estudio casuís­ ción alimentaria como mecanismo de afrontamiento para
tico 32-4). controlar el abuso. Los atracones pueden considerarse una
 Capítulo 32: Trastornos disociativos 633

Trastorno disociativo de la identidad

con problemas culturales cruzados
La Sra. C, una mujer hispana divorciada de 40 años de edad, contactó con una
clínica hispana en Connecticut ante la sugerencia de su anterior psiquiatra de Puerto
Rico. A lo largo de 18 años, los diagnósticos de la Sra. C habían sido de depresión,
esquizofrenia, trastorno de estrés postraumático, trastorno esquizoafectivo y perso­
nalidad histérica. Los medicamentos antipsicóticos y antidepresivos no habían pro­
porcionado alivio. Lina historia completa reveló que la Sra. C había sufrido malos
tratos físicos y abusos sexuales por parte de sus padres. Había estado casada dos
veces, y ambos maridos la habían maltratado física y emocionalmente.
Los episodios de «ataque» de la Sra. C comprendían alucinaciones auditivas y
visuales, con voces que procedían tanto de ella como de «espíritus». Además, des­
cribía las voces como órdenes que la decían que se hiciera daño a sí misma. Desde
su infancia había experimentado amnesia, cambios rápidos de humor y «experien­
cias extracorpóreas». A veces, hacía referencia a sí misma por otro nombre durante
las sesiones de terapia y no recordaba las sesiones anteriores.
A lo largo de un año en esta terapia, la Sra. C empezó a desplegar personalidades
alternas diferentes. Examinando el cuadro total de sus síntomas, a la Sra. C se le
diagnosticó con precisión de un trastorno disociativo de la identidad. Los síntomas
diferentes presentados con los años habían complicado el diagnóstico de la Sra. C, y
la aceptación cultural del «ataque» había sido un factor más de complicación.

Preguntas para discusión

1. ¿Qué síntomas individuales, cuando se evaluaron en conjunto, indicaron que la
Sra. C tenía un trastorno disociativo de la identidad?
2. ¿Cómo ciertos síntomas o síndromes llegan a ser más aceptables en unas cultu­
ras que en otras?

(Usado con permiso. De Spitzer, KL Gibbon, M, Skodol, AE, Williams, JBW, First, MB (eds): DSM-IV
Casebook. Washington, DC, American Psychiatric Press, 1994.)

forma de automedicación, una manera de confortarse a sí lugar del resultado de los síntomas disociativos, el equipo
mismo y de escapar de sentimientos aterradores. A algunos investigador llega a la conclusión de que es necesario repro­
clientes anoréxicos les habían dicho que no merecían comer ducir el estudio. Los hallazgos preliminares justifican una
y adoptaron la inanición como técnica de castigo4. investigación más extensa23.
Cuando un cliente con un trastorno alimentario acude a
tratamiento, es prudente valorar posibles síntomas de un
trastorno disociativo. La presencia de conductas de inges­
EL PAPEL DE LA DINÁMICA
tión atípica, como ataques de anorexia y bulimia en etapas
tardías de la vida, junto con un historial de síntomas múlti­
FAMILIAR
ples y fracasos de tratamientos anteriores podría indicar un
trastorno disociativo. En este caso, el trastorno disociativo El concepto de «autopsicología» apoya la importancia que
debe ser el foco de tratamiento principal, considerándose tiene el que un hijo se «refleje» en uno de sus padres cuando
secundario el trastorno alim entariol6. está brotando su autoestima. Para que un hijo llegue a ser un
Los clientes químicamente dependientes también pueden adulto mentalmente sano, un progenitor debe confirmar y
servirse de la sustancia elegida para tratar los síntomas diso­ admirar la particularidad de su hijo en los primeros años de
ciativos. En un estudio de 100 personas con graves proble­ la vida. Más tarde, en una relación funcional con el progeni­
mas de dependencia química, se encontró que 39 tenían un tor, el hijo utiliza al padre(s) como un objeto de idealiza­
trastorno disociativo, y 43 informaron de malos tratos en la ción, lo que significa que el hijo ve a ese progenitor como
infancia. Como el abuso de sustancias puede ser la causa en fuente de fuerza, cuidado y tranquilidad. Esta base permitirá
634 Parte VI: Aplicación del proceso de enfermería a los trastornos de la conducta

que el hijo se convierta en un adulto con autoestima y auto- ♦ Recuerdos reprimidos:

confianza elevadasl4.
Un sistema familiar sano permite una comunicación ¿son reales?
abierta entre los miembros de la familia, incluso la expre­
sión de los sentimientos negativos y positivos. Las pregun­ El espectacular ascenso en los casos informados de TDI en
tas difíciles se responden con honestidad, y se desalientan Estados Unidos ha llevado a cuestionarse el diagnóstico.
los secretos familiares, como el abuso de alcohol. Mientras Mientras algunos profesionales creen que el trastorno pare­
los miembros familiares puedan compartir algunas cualida­ ce ser más prevalente porque cada vez se conoce mejor,
des comunes, habrá respeto por las diferencias individuales. otros afirman que este síndrome se ha diagnosticado en ex­
La necesidad de relaciones de control es baja7. ceso en personas que son muy sugestionables1.
A la inversa, los sistemas familiares abusivos son rígidos, Elizabeth Loftus, una psicóloga experimental, investiga­
cerrados y pueden llevar al desarrollo de un TDI. El poder y dora de la Universidad de Washington, afirma que no hay
los problemas de autoridad son prioridades en ese sistema ninguna prueba científica de que los recuerdes durante mu­
familiar, y a menudo se emplea de forma abusiva el poder cho tiempo olvidados puedan aflorar de repente. Loftus no
para mantener el control. Rara vez se permiten el cambio y discute que sean muchas las personas maltratadas en su in­
la diversidad. Normalmente se sostienen las ideas siguien­ fancia ni que puedan intentar evitar los recuerdos cuando
tes: son adultas. En cambio, sí se opone a que puedan reprimirse
completamente los recuerdos y, más tarde, volver a la me­
• I,as personas son básicamente malas y deben ser continua­
moria con tota! detalle. Loftus y otros terapeutas opinan que
mente controladas para hacerlas buenas.
si un cliente no puede recordar el maltrato, algunos terapeu­
• Los hijos son malos si expresan cualquier necesidad que
tas lo «sugieren» hasta que la persona lo «recuerda». Loftus
sea contraria a la del abusador.
cree que se tergiversan los recuerdos que no pueden recor­
• El castigo estricto es el mejor método para controlar a un
darse en su forma original21.
hijo malo.
Apoyando esta posición, David Holmes, de la Universi­
• La supervivencia de los niños depende de su obediencia
dad de Kansas, revisó 60 años de investigación y no encon­
absoluta a los abusadores.
tró ningún estudio controlado que demostrara que un suceso
• Los hijos no tienen ningún derecho.
pudiera recordarse con precisión después de años de repre­
• Los hijos son objetos a utilizar para el placer y el benefi­
sión. También, los estudios de hijos que han presenciado el
cio dei resto de ia familia7.
asesinato de sus padres y otros sucesos terribles demuestran
El maltrato físico y sexual es común en familias que sos­ que estos niños son inundados continuamente por punzadas
tienen estas creencias. Puede que el abusador diga al hijo de emoción referentes a dichos incidentes. En otras pala­
maltratado que si cuenta lo que está pasando a otro miembro bras, los hijos recuerdan17.
de la familia, esa persona morirá. El niño maltratado se sien­ Otros terapeutas, como Helen R. Friedman, psicóloga clí­
te responsable entonces de la vida del miembro potencial­ nica de St. Louis que afirma tener un gran número de clien­
mente amenazado. De un modo bastante singular, el hijo tes con TDI, defiende que cuando uno ve los síntomas del
puede formar un vínculo con el abusador, porque no hay TDI y la presencia de identidades alternantes, la validez del
nadie más a quien recurrir en busca de protección. En lugar diagnóstico no puede cuestionarse24.
de tener un modelo de rol sano, el hijo hará suyas las carac­ Lejos de buscar o alentar el descubrimiento de malos tra­
terísticas de la persona a su alcance, el abusador. El «espe­ tos, muchos terapeutas afirman que cuando comenzaron a
jo» del hijo será el abusador, y su «atadura» emocional será tratar a los supervivientes de algún trauma devastador en la
un esfuerzo desesperado por sobrevivir. La única experien­ infancia, a menudo no creían lo que estaban oyendo y no
cia tranquilizadora que ese hijo tendrá es la protección que entendían los síntomas de los que estaban siendo testigos.
le proporciona el TD I2. El desarrollo de fragmentos de per­ En su lugar, intentaban etiquetar a estos clientes con diag­
sonalidad o alters le proporcionará al niño un amortiguador nósticos «aceptables», como trastorno límite, esquizofrenia
paja no sentir el abrumador trauma. Por ejemplo, generar un e histeria. Los terapeutas se resistían a admitir que los clien­
alter ayudará emocionalmente a una hija a permanecer en su tes se encontraran en una situación emocional terrible a cau­
familia sin el conocimiento consciente de los malos tratos sa de las cosas que les habían hecho.
repetidos, de manera que no tenga que sentir el dolor de Colin Ross, doctor en medicina, investigador y escritor de
estar siendo traicionada por alguien de quien depende13 (Es­ vanguardia sobre el TDI, afirma que trabajar con clientes
tudio casuístico 32-5). gravemente maltratados y escuchar sus historias es como
El diagnóstico de TDI se realiza con una frecuencia tres a ver horas de películas de atrocidades. Los terapeutas que
nueve veces superior en mujeres adultas que en varones tratan a los clientes con TDI están de acuerdo en que la ago­
adultos. Las mujeres suelen tener más identidades alternan­ nía imposible de fingir de estas personas es la prueba más
tes que los hombres; las mujeres tienen una media de 15 o poderosa de la verdad de sus experiencias. ¿Es real cada uno
más fragmentos de personalidad, mientras que en los hom­ de los detalles que describe un cliente? Ross, que calcula
bres es de ocho1. Aunque los malos tratos a los niños son que aproximadamente el 5 % de los clientes de unidades in-
ciertamente prevalentes en muchachos y siempre deben ser trahospitalarias psiquiátricas para adultos sufre un TD I22,
considerados, los malos tratos hacia las muchachas han sido cree que no es erróneo mantener un cierto escepticismo al
históricamente más evidentes. escuchar las espantosas historias de malos tratos, en particu-
 Capítulo 32: Trastornos disociativos 63S

y*.
ó casuis
lili
)'•. ¿ I I 't %\ i n
Cliente con un trastorno disociativo de la identidad
Mary K es una trabajadora social de 35 años de edad, que fue enviada a un psiquia­
tra para tratamiento en relación con un dolor crónico. Durante su evaluación, la
cliente notificó la extraña observación de que en muchas ocasiones, al volver a casa
del trabajo, el depósito de gasolina del automóvil estaba casi lleno, pero cuando
cogía el coche para ir a trabajar al día siguiente, estaba medio vacío. Empezó a
guardar un registro del cuentakilómetros y descubrió que muchas noches, el au'ío- .;U
móvil recorría de 80 a 160 kilómetros. Sin embargo, la cliente no recordaba para
nada haber conducido a ninguna parte. Aún más: el interrogatorio reveló que tenía
lapsos en su memoria de grandes épocas de su infancia. .
Después de varios meses de hipnosis para control del dolor, surgió la explica­
ción del tiempo perdido. Un día, mientras la cliente estaba bajo hipnosis, el médico
le preguntó de nuevo por el tiempo olvidado. De repente, una voz diferente respon­
dió, «es por medio del tiempo como me conocerá a mí». La personalidad (alter) con
un nombre ligeramente diferente, Marian, hablaba ahora y describía los paseos que
se había dado por la noche para «resolver los problemas». Cuando el médico llegó a
conocer a Marian, resultó evidente que era tan brusca y hostil, como Mary dócil y
preocupada por los demás. Marian consideraba a Mary bastante patética y demasia­
do interesada en agradar. Decía que «preocuparse por cualquiera que no fuera uno
mismo era una pérdida de tiempo». .
En el curso de la terapia, surgieron otras seis personalidades. Los recuerdos que
finalmente aparecieron fueron los del abuso físico y sexual por parte del padre de
Mary y la culpa de Mary por no haber protegido a los otros niños de la familia de tal
abuso. Después de 4 años de psicoterapia, Mary integró gradualmente las partes de
sus múltiples personalidades. v ; <,

Preguntas para discusión

1. ¿Qué otros signos de trastorno disociativo de la identidad deben controlarse en
la vida diaria de Mary?
2. ¿Cuál es el papel de la enfermería psiquiátrica en el transcurso de su terapia a
largo plazo?

(Usado con permiso. De Spitzer, RL Gibbon. M, Skodol, AE, Williams, JBW, First. MB (eds): DSM-IV
Casebook. Washington, DC, American Psychiatric Press, 1994.)

lar los abusos rituales satánicos. Otros terapeutas que tratan mente violento y puede implicar amenazas de muerte o pre­
el TDI podrían también estar de acuerdo en que no hay que senciar la muerte de otras víctimas, tanto humanas como
creerse cada detalle de lo que un cliente cuenta. Lo que re­ anim alesl0.
sulta muy importante, sin embargo, es creer en el propio Aunque a veces resulte difícil para el terapeuta o el perso­
abuso y en el dolor y el sufrimiento del cliente29. nal de enfermería creer las historias de horror que un cliente
puede empezar a recordar, es prudente que los profesionales
estén alerta respecto a la dinámica de contratransferencia
EL PAPEL DE LOS MALOS TRATOS autoprotectora que puede evocarse a medida que el cliente
RITUALES presenta la información. Muchas historias son difíciles de oír
y, por consiguiente, difíciles de creer. Si bien son dudosos
El maltrato ritual es una forma grave de abuso en la que un ciertos informes de abuso ritual, algunos terapeutas señalan
niño es maltratado repetidamente, física y sexualmente, en historias similares relatadas independientemente por personas
ceremonias por un grupo organizado de perpetradores. Tales que, geográfica y personalmente, no están relacionadas28.
grupos pueden ser pseudorreligiosos (como es el caso de los La singularidad del abuso ritual que permite diferenciarlo
cultos satánicos), o pueden no estar asociados con una de otras escenas de malos tratos extremos es la presencia de
creencia religiosa. El maltrato del abuso ritual es frecuente­ identidades alternantes estructuradas que el culto ha estable­
636 Parte VI: Aplicación del proceso de enfermería a los trastornos de la conducta

cido en el niño para servir a las funciones particulares del A medida que los clientes con trastorno disociativo pro­
culto. Estas funciones normalmente se encuentran fuera del gresan en su recuperación, una terapia de grupo en 12 pasos
conocimiento de la personalidad nuclear (o «huésped») del puede ser un instrumento auxiliar útil a la terapia individual,
niño. A menos que la persona busque tratamiento más tarde, cuando en su trabajo incluye recuperación de adicciones.
en la madurez, para liberarse del culto, normalmente manten­ Sin embargo, dado que los programas de 12 pasos promue­
drá esos lazos de por vida. Ejemplos de funciones del culto ven la creencia en un poder superior, es importante que el
para los que el individuo quedará programado son: mantener cliente no se sienta agobiado o amenazado por esta idea.
el contacto con el culto y transmitir información; autolesio-
narse si se rompen los vínculos con el culto; e interrumpir el
proceso terapéutico que podría llevar al cliente a liberarse
FARMACOTERAPIA
del culto. El reto para el terapeuta y el personal de enferme­ Los medicamentos psicotrópicos no son un tratamiento cru­
ría es formar una alianza terapéutica con las identidades al­ cial para los trastornos disociativos3. Sin embargo, los ansio­
ternantes del cliente, para que éste tenga una oportunidad líticos, como el lorazepam, pueden ser útiles para el control a
razonable de tomar elecciones sanas y autoprotectoras12. corto plazo de la ansiedad grave. Los antidepresivos también
pueden estar indicados, pero se deben evaluar individualmen­
te la necesidad y el tipo de fármaco para cada cliente. En los
♦ Modalidades de tratam iento clientes con TDI, no es raro que los diferentes alters revelen
respuestas contradictorias y efectos secundarios distintos
TERAPIA INDIVIDUAL ante la misma medicación. Además, para los clientes con
TDI que oyen voces, los antipsicóticos suelen ser ineficaces.
Dado que el inicio de la amnesia disociativa y la fuga diso­
ciativa es a menudo agudo, apoyar al cliente a conversar
sobre los acontecimientos recientes puede inducir una recu­ TERAPIA DE ARTE
peración rápida de la memoria. Si sólo hablar no resulta efi­
La terapia de arte es un adyuvante útil cuando se da en el
caz, la hipnosis puede servir para incitar al cliente a revelar
momento oportuno y es dirigida por un profesional especia­
los acontecimientos y sus sentimientos y, finalmente, ayu­
lizado en trastornos disociativos. La terapia de arte anima a
dar a restaurar la memoria de la persona. La entrevista con
los clientes a que cuenten sus historias de una manera no
amital sódico («suero de la verdad») también puede ser útil
amenazadora; es una alternativa más segura que la exteriori-
si se realiza poco después de instaurarse la amnesia. Ayudar
zación destructiva de los sentimientos y un medio de des­
al cliente con un trastorno de despersonalización a hablar de
gastar con suavidad los mecanismos de negación. El arte
los sucesos precedentes en tomo a sus sentimientos de an­
presenta a menudo el cuadro entero de un cliente, mucho
siedad y planificar después las técnicas conductuales para
antes de que la conciencia de éste pueda comprender lo que
afrontar las situaciones estresantes son formas eficaces de
sucedió en el pasado. Para los clientes con TDI, el arte tam­
tratamiento.
bién puede ser una herramienta para promover la integra­
Debido a la extrema gravedad del TDI, sólo los psicotera-
ción de las identidades alternantes: las diferentes personali­
peutas especializados en trabajar con estos clientes deben
dades participan en una actividad común y contribuyen a un
hacerse cargo de una terapia individual. Inicialmente, puede
todo colectivo".
resultar fascinante trabajar con estos individuos, pero tam­
bién puede llegar a ser agobiante a medida que aparecen los
fragmentos de personalidad (identidades alternantes). Los CONTROL DEL MEDIO
terapeutas inexpertos pueden descubrir que ellos mismos
sufren intensas reacciones de contratransferencia, bien por A los clientes con trastornos disociativos se les puede hospi­
querer sobreproteger al cliente o por querer huir de él. Las talizar en unidades psiquiátricas cuando sus síntomas inter­
profesionales de enfermería avanzada pueden tener ocasión fieren enormemente en el funcionamiento diario, cuando
de intervenir en la terapia de clientes con TDI, mientras que han perdido el contacto con la realidad, o cuando son un
las enfermeras general istas necesitarán conocimientos espe­ peligro para ellos mismos o los demás.
cializados en control del medio (Plan de cuidados de enfer­ Todas las disciplinas que trabajan con clientes con tras­
mería 32-1). tornos disociativos van a ser responsables de un control efi­
caz del medio, pero ninguna otra disciplina va a estar tan
involucrada como la enfermería. Las enfermeras de plantilla
TERAPIA DE GRUPO fijan el tono de la unidad y las pautas a mantener. Algunas
de estas pautas son las siguientes:
Aunque la terapia de grupo puede ser útil para personas con
un proceso disociativo menos grave que el TDI, el valor de • Se espera que los clientes con trastornos disociativos par­
esta forma de terapia debe evaluarse con cuidado para los ticipen en la unidad y cumplan las reglas de conducta
clientes con TDI. El trabajo de grupo puede ser demasiado apropiada. Esta expectativa fomenta un sentido de auto-
intenso y amenazador para estos clientes, y el tipo de grupo rresponsabilidad y, finalmente un fortalecimiento a medi­
debe evaluarse con cautela. Generalmente, se cree que un da que el cliente aprende habilidades de afrontamiento.
grupo bien estructurado con un foco claro y una estructura • El personal debe comunicar qué impulsos relacionados
horaria resulta muy útil. con una conducta violenta y autolesiva han de expresarse
 Capítulo 32: Trastornos disociativos 637

Trastorno disociativo de la identidad

Susan, estudiante universitaria de 20 años de edad, a jomada parcial, ingresó en una unidad psiquiátrica para evalua­
ción de sus ideas suicidas. Una historia psicológica reveló que había intentado suicidarse cortándose en las muñecas
dos años antes. De niña, Susan había sufrido malos tratos físicos y sexuales por parte de varios miembros masculinos
de la familia, durante aproximadamente siete años. Susan buscó tratamiento psiquiátrico por primera vez a los 17
años de edad y fue diagnosticada de depresión mayor con trastorno límite de la personalidad. Intentos aislados con
diversos medicamentos antidepresivos no proporcionaron alivio a sus síntomas, que consistían én pensamientos
autodestructivos, sentimientos de desesperanza y oscilaciones ocasionales del estado de ánimo:1 '
Durante esta hospitalización, Susan admitió oír voces y tener un compañero imaginario que «intentaba protegerla»
desde la infancia. Cuando su tratamiento progresó, empezó a mostrar diferentes conductas infantiles y posturas como
si estuviera en trance. El dolor subjetivo de Susan también aumentó, y empezó a decir «quiero morirme». Además, la
terapia reveló que Susan tenía dos personalidades alternantes: «Bctty» y «Barb». Barb era la mayor de las dos
identidades alternantes y trataba de proteger a Betty, la niña maltratada. .

Diagnóstico enfermero
Riesgo de automutilación relacionado con recuerdos emergentes de malos tratos.

Resultado esperado
La cliente permanecerá físicamente segura.

Intervención Razonamiento
Negocie un pactó de «no daño» con la cliente. Todos los alters Un acuerdo en un pacto de «no daño» aumenta la seguridad y la
deben estar incluidos en el pacto y responsabilizarse. responsabilidad de la cliente para consigo misma. . •
•
Ayude a la cliente a identificar ios mecanismos de Los mecanismos de afrontamiento y las actividades agradables
afrontamiento y las actividades de las que disfrute, y anímela a pueden ser tranquilizantes y desviar las crisis de autolesión.
que se sirva de ellos cuando piense en autolesionarse. . ■ ■■ / - -V 1 •' .
Anime a la cliente a identificar, al menos, una persona «segura» (.a disponibilidad de una persona «segura» promueve el sentido
en cada turno, a la que pueda recurrir en busca de apoyo. de confianza y responsabilidad de la diente.

Evaluación
La cliente cumple el pacto de «no daño» y permanece físicamente segura.

Diagnóstico enfermero
Trastorno de la identidad personal relacionado con la presencia de identidades alternantes múltiples.

Resultado esperado
La cliente aprenderá a mantener la parte sana y adulta de sí misma. ■
■' ' ■'
Intervención Razonamiento
Oriente a la cliente empleando medias físicos; ilumine las áreas Las medidas de orientación pueden romper el estado
que estén oscuras, pídale que mantenga los ojos abiertos y el disociativo, al centrar a la cliente en la realidad física. Los
contacto ocular, cámbiele de postura, pídale que camine y sentidos conectan a la cliente con «el aquí y el ahora».
obsérve los alrededores.
Oriente a la cliente verbalmente; llámela por su nombre legal, Las técnicas de «conectar con la tierra» recuerdan a lós clientes
no por un alter, identifique usted mismo el lugar, el día y la que están en el presente, que están seguros y son adultos.
fecha si fuera necesario, pídale que se míre en un espejo para
que comprenda que es adulta, si la medida no resulta demasiado
alarmante.
Apoye el programa de terapia del cliente. La terapia lleva a la cliente a la integración de su personalidad.
: ■.. . ' . .. ■■
Evaluación ‘ •
Disminuye la aparición de las identidades alternantes y la cliente llega a estar más integrada.
638 Parte VI: Aplicación del proceso de enfermería a los trastornos de la conducta

con palabras en lugar de exteriorizarse. Esto incluye pac­ • ¿Cuál es el patrón de conducta alimentaria del cliente?
tar con el cliente a favor de la seguridad26. Sólo en última ¿Come en exceso, o malcome?, ¿se libera de la comida
instancia deben emplearse restricciones físicas en última provocándose el vómito, o consume alcohol u otras dro­
instancia, por su naturaleza traumática. gas? ¿Cuántas consume?
• En las cuestiones terapéuticas, se deberá mantener la con­
gruencia entre el personal, ya que con sus historias de tra­ Pensamiento y percepción
tamientos erróneos y malos tratos, no es raro que los clien­ La valoración de los pensamientos y las percepciones del
tes con TDI intenten dividir al personal en personas cliente proporciona información esencial sobre las experien­
«buenas» y personas «malas». También es de esperar que cias pasadas y presentes. ¿Cuál es el recuerdo más temprano
analicen al personal para determinar su fidelidad y fiabili­ de la infancia del cliente? Si el cliente revela haber tenido
dad*. una infancia de malos tratos, se deberán averiguar el tipo de
abuso, durante cuánto tiempo se produjo y el número de per­
Otjbs problemas a controlar con respecto a los clientes sonas involucrado. Aun cuando normalmente no se diagnos­
con TDI son los siguientes: tican hasta la madurez, las identidades alternantes que sur­
• Los clientes con TDI no van a aceptar a nuevos miembros gen durante el tratamiento pueden ser tan jóvenes como de 5
del personal o nuevos compañeros con facilidad26. Las años de edad26. Las preguntas siguientes son útiles para eva­
personas nuevas en el medio deben dejar espacio físico y luar el pensamiento y la percepción:
psicológico al cliente, para que sea él quien opte por el • ¿Tuvo alguna vez el cliente un amigo imaginario en la
acercamiento. infancia? En caso afirmativo, ¿cuál era la naturaleza de
• El personal debe usar juiciosamente el tacto con los clien­ esa relación? ¿Tiene todavía el cliente conversaciones con
tes con TDI, y siempre preguntarse si un ademán de tacto ese amigo?
es aceptable para el cliente. Dado que el cliente puede • ¿Tiene el cliente vacíos de memoria? ¿Hay períodos que
tener una respuesta de sobresalto exagerada, nunca se de­ no puede recordar? ,
berá tocar a la persona por detrás, sin que ésta pueda ver el • ¿Se ha acusado a veces al cliente de mentir pero él no cree
movimiento. La mejor pauta es no tocar al cliente a menos que haya mentido?
que haya una razón terapéutica legítima para ello, y una • ¿Se siente a veces el cliente como si estuviera fuera de sí,
vez obtenido permiso del cliente. Saber qué personalidad observándose como si fuera otra pe/sona?
está concediendo el permiso es importante para predecir • ¿Alguna vez el cliente se «coloca» o acude a un lugar
la respuesta5. seguro de su mente para escapar de una situación estresan:
te? ¿Hace esto de forma deliberada, o parece que hubiera
algo sobre lo que el cliente carece de control?
• ¿Oye voces el cliente? ¿Son voces familiares o poco fami­
KJ Aplicación del proceso liares? ¿Cuál es el contenido que comunican esas voces?
de enfermería al cliente ¿Cuál es la edad o edades de las voces? ¿Tienen nombre
las voces? ¿Se comunica el cliente con ellas?8.
con un trastorno disociativo • ¿Se refiere a sí mismo el cliente como «nosotros» en lugar
de «yo»?
VALORACIÓN • ¿Exhibe el cliente cambios rápidos en su estado de ánimo
y su proceso de pensamiento durante una entrevista?26.
Conducta • ¿Expresa el cliente síntomas psicofisiológicos, como do­
La valoración de la conducta del cliente requiere prestar una
lores de cabeza graves, dolor torácico, o fluctuación en el
sagaz atención a múltiples detalles, conforme a las siguien­
umbral del dolor?
tes preguntas:

• ¿Exhibe el cliente incongruencia en sus conductas físicas, Valoración de los trastornos disociativos
como cambiar el uso de la mano derecha a la izquierda, en niños
cambios en la voz, o marcadas diferencias en el estilo de Diagnosticar un TDI en niños puede ser más difícil que en
vestir y peinarse en ocasiones diferentes? Estas conductas adolescentes y adultos, porque los síntomas suelen ser más
pueden indicar la presencia de más de una personalidad. sutiles. La disociación, sin embargo, puede presentarse en
• ¿Cuál es el patrón de sueño del cliente? ¿Tiene pesadillas varias formas. Existe una amnesia para información que la
y, en ese caso, cuál es su contenido? ¿Existe cualquier otra mayoría de los niños recordaría con facilidad, por ejemplo,
alteración del sueño? el nombre de su profesor particular y el de su mejor amigo,
• ¿Se ha encontrado alguna vez el cliente en un lugar y ha sus actividades favoritas o sucesos importantes. Las menti­
sido incapaz de recordar cómo llegó allí? Esta conducta ras patológicas suelen unlversalizarse a medida que el niño
indica un blackout (amnesia temporal) que, en ausencia de intenta tapar cierta información para ignorarla. Los estados
otros síntomas de trastorno disociativo, podría indicar similares al trance, que se presentan en forma de somnolen­
abuso de alcohol. cia o «estar en las nubes», pueden hacer que al niño se le
• ¿Ha escrito el cliente notas, o ha creado una obra de arte etiquete de problemas de atención en la escuela. A menudo,
que no recuerde en absoluto? estos niños se retrasan en clase, siguen trabajando en la últi­
 Capítulo 32: Trastornos disociativos 639

ma actividad cuando los otros estudiantes ya han cambiado • Alteración del patrón de sueño relacionada con pesadillas
de tarea. La dificultad en la concentración es común confor­ o insomnio.
me aparecen alucinaciones auditivas en forma de voces crí­ • Alteración en el desempeño del rol relacionada con la am­
ticas. La voz puede parecer la voz del abusador. Los proble­ nesia y la consiguiente adopción de una falsa identidad, y
mas conductuales pueden incluir agresión acoplada con ira, con la incapacidad para mantener el empleo, el trabajo
conductas autolesivas y conductas sexuales. Son comunes la escolar o unas relaciones estables.
alteración del sueño y la depresión intermitente20. • Sufrimiento espiritual relacionado con abusos por culto
Se dispone de varios instrumentos de valoración para me­ satánico y el conflicto resultante con respecto a los pro­
dir los síntomas de patología en niños. Algunos dependen de blemas religiosos.
la retroalimentación del padre u otro cuidador, y otros impli­
can una retroalimentación directa del niño. Sin embargo,
ningún sistema de valoración de conducta o de síntomas
PLANIFICACIÓN
puede emplearse para valorar la patología disociativa de for­ A lo largo del proceso de recuperación del cliente, el equipo
ma continuada. Los instrumentos, aunque útiles, tienen sus terapéutico debe mantener un sentido de colaboración y
limitaciones '9. congruencia para proporcionar un medio seguro y coheren­
Ejemplos de dos instrumentos estandarizados muy fre­ te. En la medida de lo posible, el cliente debe ser incluido en
cuentemente utilizados para medir el impacto del abuso se­ la planificación del tratamiento, para fomentar la autorres-
xual en niños son el Catálogo de conducta infantil y el Catá­ ponsabilidad y el fortalecimiento.
logo de conducta de Louisville. Como estos instrumentos Los objetivos para el cliente con TDI comprenden la ex­
son cumplimentados por los padres, revelan información so­ presión y la cicatrización de sentimientos, la reintegración
bre aquella conducta rara de un niño a la que el cuidador es del yo en la medida de lo posible, y su aprendizaje de nuevas
sensible. Una desventaja evidente es que si el padre que re­ habilidades de afrontamiento, para tratar las conductas mal
llena et cuestionario es el propio perpetrador, puede defor­ adaptadas. Un objetivo importante a largo plazo es que el
mar las respuestas. Otra prueba empleada por enfermeras cliente sienta que ejerce control sobre sus emociones.
investigadoras es la serie de dibujos sobre sucesos traumáti­ En la terapia individual, se apoya al cliente para que evo­
cos, que evalúa las respuestas al estrés de los niños someti­ que recuerdos tempranos con el fin de producir «abreaccio-
dos a abuso sexual. Cumplimentado por el niño, se piensa nes», es decir, sentimientos asociados con los sucesos trau­
que es muy eficaz a la hora de examinar los efectos del abu­ máticos26. Conversar con un terapeuta en un ambiente
so sexual. El cuestionario sobre abusos y traumas infantiles seguro puede ayudar al cliente a retroceder a un tiempo más
tiene cinco escalas que miden los malos tratos o el castigo temprano y doloroso, y la hipnosis puede servir para provo­
físico, los malos tratos psicológicos, el abuso sexual, la de­ car una regresión. Trabajar con los sentimientos originales
satención, y una atmósfera doméstica negativa. Es cumpli­ en compañía de una persona de confianza y en un ambiente
mentado por el niño y se considera muy fiable. Un inconve­ seguro puede ayudar al cliente a reintegrar el yo. El terapeu­
niente, sin embargo, es que deja libertad para una amplia ta a veces necesita trabajar con todos los alters como perso­
variedad de interpretaciones de las respuestas; por ejemplo, nas diferentes que se aceptan entre sí. Puesto que la integra­
lo que podría ser considerado abuso en una familia o cultura ción de las personalidades no siempre es posible, se debe
puede no serlo en otro contexto '9. ayudar al cliente a que adquiera nuevas habilidades de
afrontamiento, para tratar con las conductas inadaptadas.
Nuevas habilidades de afrontamiento que son importantes
DIAGNÓSTICO ENFERMERO
i a la hora de planificar el alta y que pueden ensayarse mien-
Los posibles diagnósticos enfermeros para un cliente con un i tras el cliente está aún en el hospital son: llamar a un amigo
trastorno disociativo son los siguientes: por teléfono para hablar sobre los sentimientos de ansiedad
o centrarse en temas que disminuyan la ansiedad; hacer uso
• Trastorno de la identidad personal relacionado con alters de los diálogos con uno mismo que proporcionen seguridad
múltiples, o amnesia para el nombre y la identidad legal. al cliente; realizar ejercicio moderado; y centrarse en una
• Riesgo de automutilación relacionado con la aparición de actividad favorita, como pintar, leer, cantar o ver un vídeo
los recuerdos de malos tratos. relajante5.
• Ansiedad relacionada con una identidad fragmentada y un
yo no integrado.
• Baja autoestima crónica relacionada con una historia de INTERVENCIÓN
malos tratos prolongados.
Las enfermeras diseñan los planes de cuidados para los
• Impotencia grave relacionada con el hecho de estar física
clientes con trastornos disociativos, según sus necesidades
y emocionalmente controlado por los demás.
individuales. Son intervenciones de enfermería para los
' 3 individual inefectivo relacionado con po-
clientes con trastornos disociativos las siguientes:
5 sustancias o trastornos alimentarios,
sensoperceptivas relacionadas con la audi- • Instruir al cliente en cuanto al proceso de recuperación.
de las identidades alternantes, Puede que los clientes tengan fantasías idealistas de que el
la imagen corporal relacionado con el ante- equipo terapéutico podrá sacarles «rápidamente del aprie­
altrato físico o sexual. to». Los clientes han de saber que será necesario que pon­
640 Parte VI: Aplicación del proceso de enfermería a ios trastornos de la conducta

gan al descubierto sentimientos y recuerdos dolorosos dar. Es importante poder decir, «hoy tengo algunos proble­
para empezar su recuperación. mas en casa. Me sería útil encargarme hoy de la medica­
• Proporcionar un ambiente seguro, no crítico, para animar ción», y saber que recibirá apoyo no crítico. Creer en el en­
al cliente a reducir sus respuestas defensivas. foque de equipo y en su congruencia en el tratamiento es
• Supervisar el ritmo del cliente a la hora de poner al descu­ vital para la moral del individuo y el grupo. Cuando no exis­
bierto sus recuerdos. Un ritmo demasiado rápido puede te coherencia en una unidad que trata a clientes con trastor­
reflejarse conductualmente en tentativas de automutila- nos disociativos, el personal es dividido por los clientes y la
ción, síntomas de psicosis y mayor disociación. comunicación disfuncional puede ser desenfrenada.
• Ayudar al cliente a aprender técnicas para «conectar con La actitud de una enfermera hacia los clientes con TDI
la realidad». Estas técnicas concretas traen al cliente al puede volverse negativa rápidamente si no dispone de una
presente y le recuerdan que es un adulto seguro (véase vida fuera del trabajo. Reponerse uno mismo es importante
Plan de cuidados de enfermería 32-1). a la hora de mantener el optimismo ante el trauma del clien­
• Ayudar al cliente a identificar los momentos en que las te. Un grupo de apoyo es útil, al igual que las aficiones y
emociones fuertes empiezan a ser abrumadoras. Escribir otras actividades relajantes. Las creencias espirituales o reli­
en un diario los sucesos anteriores y desarrollar un plan giosas pueden ser edificantes cuando la carga de trabajo se
concreto para controlar las emociones son estrategias úti­ vuelve pesada.
les. Un ejemplo de esta intervención se encuentra en el
Plan de cuidados de enfermería 32-1.
• Ayudar al cliente a planificar el alta hospitalaria. Un re­ ♦ Resumen del capítulo
curso que el cliente puede utilizar es recopilar una lista de
las personas a las que puede avisar cuando necesite su Este capítulo ha presentado el concepto de trastorno disociati­
apoyo. Estas personas pueden ser miembros de la familia, vo, con especial atención al trastorno disociativo de la iden­
amigos, miembros de grupos de terapia en 12 pasos e in­ tidad. Los puntos principales comprenden los siguientes:
terlocutores de líneas telefónicas permanentes. Se deben
colocar esas listas donde el cliente pueda verlas, para que 1. Los trastornos disociativos normalmente son causados
recuerde sus opciones y adquiera una sensación de con­ por un trauma. El individuo intenta hacer frente a este
trol. Identificar los lugares seguros y las actividades re­ trauma escapando en su mente. Las conductas de la
confortantes cuando se sienta estresado ayudará al cliente persona, sin embargo, son disfuncionales.
a seguir alimentando un sentimiento de autorrcsponsabili- 2. Los tipos de trastornos disociativos son: el trastorno de
dad y control5. despersonalización, la amnesia disociativa, la fuga di-
sociativa y el trastorno disociativo de la identidad
(TDI, antes llamado trastorno de personalidad múlti­
EVALUACIÓN ple). El más grave de los trastornos disociativos es el
¿Cómo sabrán las enfermeras si el plan de cuidados para el TDI.
cliente con un trastorno disociativo es eficaz? ¿Qué signos se 3. El papel de la dinámica familiar es importante a la
considerarán expresivos de recuperación? Así como la enfer­ hora de fundamentar el TDI. El abuso físico o sexual
medad es cuestión de grado, también lo es la recuperación. prolongado es un factor común en todos los casos del
Generalmente, un cliente en proceso de recuperación empe­ trastorno. El abuso ritual puede ser parte de la historia
zará a confiar lentamente en personas dignas de confianza; de algunos clientes.
establecerá límites personales y empezará a confiar en los 4. Aunque el abuso normalmente empieza en la infancia
sentimientos. El cliente comenzará a probar nuevas activi­ de una persona, a menudo no es diagnosticado hasta la
dades con menos miedo y podrá usar nuevas estrategias de edad adulta; el TDI se diagnostica con una frecuencia
afrontamiento para tratar la ansiedad parte del tiempo. Las tres a nueve veces superior en mujeres que en hombres.
personas vinculadas al abusador empezarán a recordar me­ 5. Deben examinarse las consideraciones culturales al
nos a esa persona. El cliente dormirá mejor por la noche y diagnosticar un trastorno disociativo. Se debe explorar
experimentará momentos de satisfacción durante el día. al grupo, las normas religiosas y el grado de funciona­
miento de la persona.
6. Las modalidades de tratamiento para los trastornos di­
sociativos pueden consistir en terapia individual y de
• S entim ientos y actitudes grupo, terapia de arte y control del medio.
de la enferm era 7. La valoración de enfermería para el TDI debe abarcar
preguntas detalladas sobre la historia familiar del
Las enfermeras que trabajan con clientes con trastornos di­ cliente y el nivel de funcionamiento presente del mis­
sociativos, sobre todo aquellos con TDI, necesitan mucha mo. Se debe considerar el cuadro global del cliente, ya
colaboración y apoyo. ¿Cómo trabajar con clientes que han que muchos clientes con TDI fueron mal diagnostica­
sido sometidos a horrores indecibles y mantener aún cierto dos porque se consideraron los síntomas independien­
equilibrio psicológico? Las enfermeras han de ser capaces temente.
de tratarse entre sí con honestidad. La rotación de los días 8. Los diagnósticos enfermeros abarcan atender a la se­
que exigen pasar mucho tiempo con los clientes puede ayu­ guridad del cliente, el nivel de ansiedad, los mecanis­
 Capítulo 32: Trastornos disociativos 641

mos de afrontamiento, la autoestima, el desempeño B) Una función parental ineficaz.

del rol y los fragmentos de personalidad múltiples. C) El estrés de la cultura occidental.
9. La planificación del tratamiento implica la colabora­ D) Un estrés o un trauma intensos.
ción con el cliente y con otras disciplinas. Los objetivos 4. Defina disociación.
consisten en ayudar al cliente a aprender nuevas estrate­ 5. Un antecedente infantil de maltrato emocional o físico
gias de afrontamiento y, en el caso del TDI, reintegrar grave puede llevar al desarrollo de:
la personalidad del cliente en la medida de lo posible. A) Una fuga disociativa.
10. Las intervenciones para los clientes con TDI son: B) Una amnesia disociativa.
mantener un medio estable para la seguridad del clien­ C) Un TDI.
te, hacerle responsable de las conductas de todos los D) Un trastorno de despersonalización.
alters enseñándole técnicas para «conectar con la rea­ 6. ¿Cuál de los síntomas siguientes puede indicar que un
lidad» y proporcionarle la ocasión de ensayar las nue­ cliente tiene un TDI?
vas estrategias de afrontamiento antes del alta. A) Oscilaciones rápidas del estado de ánimo.
11. La recuperación puede ser evaluada por el nivel fun­ B) Depresión sensible a los antidepresivos.
cional del cliente. La recuperación del TDI es un pro­ C) Vacíos en la memoria que se recuperan con facili­
ceso para toda la vida, y los cambios que se producen dad.
son más sutiles que espectaculares. ' D) Todos los anteriores.
12. Trabajar con clientes con TDI es agotador y gratifican­ 7. Nombre dos formas de adicción que pueden estar pre­
te. Las enfermeras deben ser conscientes de sus pro­ sentes en los clientes con trastornos disociativos.
pias necesidades y conservar su propia salud mental. 8. El control del medio en una unidad psiquiátrica que tra­
ta a clientes con trastornos disociativos comprenderá:
A) Llegar a pactos con los clientes para su seguridad
personal.
Preguntas de pensamiento crítico B) Que todas las disciplinas proporcionen un trata­
miento coherente.
¿A qué propósito obedece el desarrollo de sínto­
C) Ser cauto con respecto al uso del contacto físico.
mas de despersonalización?
D) Todos los anteriores.
Antes de su experiencia en enfermería psiquiátri­
9. La eficacia de las intervenciones de enfermería para los
ca, ¿qué opinaba sobre la aparición de un TDI clientes con trastornos disociativos puede evaluarse
(antes llamado trastorno de personalidad m últi­ por:
ple)? ¿Cómo han cambiado sus puntos de vista? A) Ausencia completa de síntomas.
Imagínese que es usted un estudiante que sigue B) Sentimientos de satisfacción del cliente consigo
un curso de posgrado por agradar a sus padres, mismo y con la vida.
quienes dan una gran importancia al logro aca­ C) Capacidad de afrontamiento sin apoyo.
démico. Usted ha estado experimentando sínto­ D) Sensaciones de temor escasas.
mas que se han diagnosticado como trastorno de
despersonalización. Describa los síntomas que
está experimentando y explique la posible causa ♦ Bibliografía
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 ||H % |¡§

?|s|jSw.

Aplicación del proceso

de enfermería
a las adicciones
 'i*, fe
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Abuso y dependencia
de sustancias Barbara A. Thurston

•n
Objetivos del aprendizaje 646 y y J h Dios!, es que los hombres tienen que poner
Estrés, adaptación y abuso de sustancias 646 un enemigo en su boca que les robe su cerebro; es
Síndrome de adaptación al estrés 646
que la alegría, el placer, la fiesta y el aplauso ha de
Drogodependencia como recurso de afrontamiento 647
Definición de abuso y dependencia de sustancias 648 transformamos en bestias.
Diagnóstico dual 648
Factores etiológicos 648 William Shakespeare,
Droga, entorno e individuo 648 Otelo
Incidencia e importancia del abuso y la dependencia de
sustancias 652
Dinámica del abuso y la dependencia de sustancias 662
Abuso y dependencia del alcohol 655
Abuso de sustancias controladas 662
Abuso prenatal de alcohol y drogas 662
Aplicación del proceso de enfermería a los trastornos de
abuso y dependencia de sustancias 662
Valoración 663
Diagnóstico enfermero 672
Planificación 672
Intervención 672
Evaluación 682
•vResumen del capítulo 683
Preguntas de pensamiento crítico 683
Preguntas de repaso 683

■ -■< ' : :: '■ ' 9 ; V : í-i

646 Parte VII: Aplicación del proceso de enfermería a las adicciones

Este capítulo trata del abuso de sustancias que afectan al 5. Describir la incidencia e importancia del abuso y la
sistem a nervioso central (SNC) y examina los cambios fís i­ dependencia de sustancias.
cos y conductuales que acontecen en las personas que abu­ 6. Describir la dinámica, los efectos físicos, los cambios
san y, finalm ente, llegan a ser dependientes de tales sustan­ conductuales, las consecuencias médicas, los proble­
cias. Estas sustancias se clasifican como drogas. A lo largo mas sociales y fam iliares, y las características especí­
de este capítulo se aplica el término genérico de droga para fica s del abuso o la dependencia de alcohol, sedantes,
incluir el alcohol etílico (etanol). Como el alcohol es social­ hipnóticos, ansiolíticos, narcóticos, cocaína, anfeta­
mente aceptado, frecuentem ente no se ajusta con toda exac­ minas y sim paticomiméticos de acción similar, aluci-
titud a la clasificación de las drogas, sean ilegales, como nógenos y cannabis.
heroína o cocaína, o fárm acos de prescripción, como barbi­ 7. Aplicar los componentes del proceso de enfermería al
túricos o anfetaminas. No obstante, el alcohol, por sus pro­ cliente que abusa o es dependiente de sustancias.
piedades y acciones, es una droga de la que puede abusarse 8. Reconocer sus propios sentimientos y actitudes hacia el
y puede precisar, como tal, tratamiento. abuso de sustancias y los trastornos de dependencia
Todas las drogas de abuso y dependencia tienen ciertos 9. Explicar la importancia del reconocimiento, la inter­
factores en común, y algunos factores que son específicos vención, la rehabilitación y la prevención, para el
de cada una. Este capítulo trata de los rasgos com unes del profesional con afectación química.
abuso y la dependencia de sustancias, y de los factores 10. Reconocer la importancia de la prevención del abuso
particulares para cada clase de droga. Siem pre que sea y la dependencia de sustancias como problema fisio-
posible, se pondrá énfasis en los elem entos comunes. Este psicosocial en el continuo del desarrollo humano, des­
concepto genérico abraza la idea de que el problem a del de el niño aún no nacido hasta el anciano.
abuso o la dependencia y las m anifestaciones resultantes
del problem a pueden diferir. Por ejemplo, las m anifesta­
ciones de la dependencia de la heroína difieren de las de la ♦ Estrés, adaptación y abuso
dependencia al alcohol, pero el problem a central sigue
siendo el mismo: el abuso o la dependencia de una sustan­
de sustancias
cia. Las personas que abusan o se vuelven dependientes de
sustancias se dañan física, social y psicológicam ente en al­ El síndrome de adaptación al estrés de Hans Selye quizá
gún momento en el curso de su trastorno. Las conductas pueda aplicarse a los problemas de abuso y dependencia de
manifestadas por las personas que abusan de las drogas no sustancias, con implicaciones sobre el tratamiento y la reha­
son toleradas ni aceptadas p or la m ayor parte de las cultu­ bilitación de personas drogodependientes. (Para un estudio
ras. El abuso o la dependencia prolongado de las drogas y completo de la teoría del estrés y la adaptación de Selye, véa­
los cambios conductuales adversos concomitantes que afec­ se Capítulo 1, «Introducción a la enfermería de salud mental
tan a la vida y el bienestar de la persona, normalmente cul­ y psiquiátrica.)
minan en una evolución autodestructiva a menos que se in­
terrumpa el consumo de la sustancia o se cambie el estilo de
SINDROME DE ADAPTACIÓN
vida. Finalmente, las personas drogodependientes deben
aprender a adaptarse al estrés de la vida con otros medios
AL ESTRÉS
que no sean el abuso de drogas. Este capítulo examina los El estrés, según Selye, es «la respuesta inespecífica del or­
¡sistemas de clasificación y los diversos conceptos relacio­ ganismo a cualquier exigencia sobre él»59'60. Evidentemen­
nados con la etiología y la dinámica del abuso, y la depen­ te, no importa ni el origen del estrés, ni lo agradable o desa­
dencia de sustancias. Un fo c o de atención es la aplicación gradable del agente o la situación estresante. Lo que importa
del proceso de enfermería a las personas que abusan o son es la intensidad de la demanda de adaptación o reajuste. Los
dependientes de las drogas. agentes estresantes, o factores productores de estrés, difie­
ren en las diversas situaciones y en las respuestas que provo­
can en las personas. Los agentes estresantes pueden surgir
Objetivos del aprendizaje de fuentes físicas, químicas, fisiológicas, biológicas y emo­
cionales, y a partir del ambiente interno o externo. El sín­
A l concluir este capítulo, la enfermera debe ser capaz de lo drome general de adaptación de Selye está compuesto por
siguiente: las tres fases siguientes:

1. Describir la aplicación de la teoría del estrés y la 1. Fase de alarma. El cuerpo reconoce el estrés interno
adaptación de Selye a los problem as de abuso y de­ o externo que afecta a su homeostasis fisiológica y en­
pendencia de sustancias. tonces se prepara para resistir por medio de «la lucha o
2. D efinir el abuso y la dependencia de sustancias, y ex­ la huida».
plicar la actual clasificación diagnóstica. 2. Fase de resistencia. El cuerpo utiliza los mecanismos
3. Diferenciar entre los diversos tipos de abuso de sus­ de defensa de lucha o huida para reparar el daño sufrido o
tancias y los trastornos de dependencia. para adaptarse al agente estresante. Si el cuerpo es inca­
4. Comentar los conceptos etiológicos comunes relacio­ paz de adaptarse, entrará en la tercera fase; si la persona
nados con el abuso y la dependencia de sustancias. se adapta al agente estresante, se evita la tercera fase.
 Capítulo 33: Abuso y dependencia de sustancias 647

3. Fase de agotamiento. Si esta fase de fatiga continúa, bidas alcohólicas sin problemas. Algunos fármacos, como
pueden aparecer enfermedades físicas o emocionales de los narcóticos y los hipnóticos sedantes, son sustancias con­
adaptación (cefalea migrañosa, trastorno mental). Si troladas y se usan con fines médicos para aliviar el dolor
esta fase no se revierte, el cuerpo será incapaz de adap­ físico y el sufrimiento emocional. Cuando se consumen se­
tarse y se agotará; sobrevendrá la muerte 5'J “ . gún prescripción, bajo vigilancia médica, estos fármacos
pueden emplearse para disminuir el estrés sin las graves
Mecanismos de lucha o de huida consecuencias adversas del abuso y la dependencia.
Selye pone el énfasis en la importancia de hacer un buen uso Para la persona que abusa o es dependiente de sustancias,
de la energía de adaptación para prevenir las enfermedades las drogas se han convertido en un modo de afrontamiento o
de la adaptación. Los mecanismos de defensa de lucha o de adaptación a cualquiera de los agentes estresantes de la
huida se pueden aplicar a las relaciones interpersonales y a vida. En otras palabras, los fármacos son un estilo de vida
los problemas fisiológicos. Es decir, una persona puede ma­ para esta persona.
nejar el estrés interpersonal escapando o, pasivamente, pue­ La persona puede servirse de las drogas para aliviar la
de esperar a que ceda una situación que no puede cambiar. ansiedad o los sentimientos desagradables de cualquier tipo,
La elección de la defensa apropiada ha de ajustarse a cada para experimentar y aumentar las sensaciones agradables o
situación. Para recordar cómo usar sabiamente estos meca­ «elevadas», para mantener un mundo de ensueños o una
nismos de adaptación para lograr los objetivos, particular­ existencia más allá de los límites de la realidad, y para ex­
mente cuando los sucesos amenazan la ecuanimidad o cau­ presar o reprimir sentimientos de alegría, amor, ira u odio.
san preocupación o duda, Selye creó el siguiente estribillo: Las drogas no sólo hacen cosas a las personas que las to­
man, también hacen cosas por las personas que las toman.
Luche por su objetivo asequible más alto. Por eso, es importante comprender lo que estas sustancias
Pero nunca se resista en vano60. hacen por las personas, para efectuar una prevención prima­
ria de la dependencia química y ayudar a las personas a
El proceso de reflexión y la elección de una respuesta adaptarse o afrontar el estrés de una manera más eficaz y
adecuada a la situación y las circunstancias pueden parecer sana.
simples, pero constituyen una tarea compleja. Selye cree El abuso y la dependencia de sustancias trasciende a to­
que cada persona tiene que vivir su vida según manda la dos los grupos socioeconómicos y culturales, y a todas las
libertad de elección innata59 60. edades. Las razones para el mal uso, el abuso y la dependen­
cia de drogas generalmente radican en un esfuerzo por adap­
DROGODEPENDENCIA COMO tarse al estrés. Irónicamente, el proceso llega a ser un círculo
vicioso, porque el método de adaptarse a los agentes estre­
RECURSO DE AFRONTAMIENTO
santes de la vida llega a convertirse en otro agente estresante
El síndrome general de adaptación y la elección apropiada y, finalmente, en una enfermedad de dependencia. No hay ni
de unos métodos de adaptación se pueden aplicar a los pro­ un solo concepto etiológico para explicar la causa de los
blemas de abuso y dependencia de sustancias: El consumo, trastornos relacionados con sustancias (véase «Factores
el abuso y la dependencia de las drogas sirven a un propósi­ etiológicos»). Se considera que los factores biológicos, so­
to para la persona dependiente de sustancias químicas. Hay ciales y psicológicos forman parte de la causa. Aunque la
razones legítimas para el consumo de muchas drogas. El al­ causa es multifuncional, el consumo de sustancias como me­
cohol etílico es una droga y una sustancia legal con uso re­ canismo de afrontamiento del estrés debe considerarse un
creativo y social aceptado. Muchas personas consumen be­ factor más en el desarrollo del proceso patológico (Fig. 33-1).

Figura 33-1. Modelo conceptual de! abuso de sustancias. (De Clark, HW, et al:. Substance Related Disorders: Alcohol and Drugs. En
Goldman, H.: Review of General Psychiatry, Appleton and Lange. CT, 1995.)
648 Parte VII: Aplicación del proceso de enfermería a las adicciones

El consumo de drogas como mecanismo de afrontamiento la enfermedad psiquiátrica aliviaría ambos problemas, y
destruye o disminuye la capacidad de una persona para do­ el tratamiento y la rehabilitación se enfocarían princi­
minar los acontecimientos de la vida. Abandonar el abuso palmente hacia el trastorno psiquiátrico mayor.)
de sustancias como método de adaptación y aprender méto­ 2. El cliente que tiene un trastorno de dependencia de sus­
dos de adaptación sanos pueden tener como resultado la re­ tancias psicoactivas y presenta síntomas psiquiátricos
cuperación favorable de la dependencia química. como resultado de intoxicación o abstinencia u otro
efecto del consumo de la sustancia psicoactiva. Por
ejemplo, un cliente tiene un episodio psicótico produci­
♦ Definición de abuso do por el consumo de anfetaminas. (El tratamiento para
el abuso de sustancias mejoraría los síntomas; el trata­
y dependencia de sustancias miento y la rehabilitación se centrarían en la dependen­
cia de la sustancia.)
La cuarta edición del M anual diagnóstico y estadístico de
3. El cliente con un diagnóstico dual de dos trastornos psi­
trastornos mentales (DSM-IV) clasifica el consumo de sus­
quiátricos básicamente no relacionados, que pueden in-
tancias como trastornos relacionados con sustancias. Esta
teractuar para exacerbarse. Por ejemplo, un cliente tiene
clasificación comprende los trastornos relacionados con las
un trastorno bipolar y dependencia del alcohol. (El tra­
drogas y los efectos secundados a medicamentos o a la ex­
tamiento y la rehabilitación han de dirigirse al trastorno
posición a una toxina. El uso del término sustancia en los
bipolar y a la dependencia de la sustancia.)
criterios puede indicar una droga, un medicamento o una
toxina. Los trastornos relacionados con sustancias se divi­ I*a investigación sobre la identificación, el tratamiento y la
den en dos categorías: rehabilitación de clientes con diagnósticos duales es necesa­
ria. En un estado (EE. UU.), del 30 al 40 % de los enfermos
1. Trastomos por uso de sustancias, que abarcan la depen­
ambulatorios y del 60 al 80% de la población intrahospitala-
dencia de sustancias y el abuso de sustancias (Recuadro
ria de hombres enfermos crónicos tienen diagnósticos duales
33-1).
de trastornos psiquiátricos adictivos y no adictivos23. Én el
2. Trastornos inducidos por sustancias.
mencionado estado, se creó un programa específico para
La categoría de los trastornos inducidos por sustancias clientes con diagnóstico dual. El National Institute o f M en­
describe los trastornos mentales causados por la sustancia. La tal Health ha concedido fondos a varios estados para pro­
sustancia puede causar más de un síndrome (Cuadro 33-1). yectos referentes a clientes con diagnóstico dual.
Algunos síntomas son similares; otros son diferentes. Por
ejemplo, los síntomas de abstinencia alcohólica y de absti­
nencia de los hipnoticosedantes son similares, pero los sín­ ♦ Factores etiológicos
tomas de abstinencia de opiáceos son diferentes. Los sínto­
mas de delirium son los mismos para cualquier trastorno Un solo concepto teórico no explica la etiología del abuso y
cognitivo mental sin tener en cuenta la etiología, pero el la dependencia de sustancias. Los factores etiológicos son
delirium asociado con las drogas tiene una causa específica complejos y variados.
que debe incorporarse al plan de cuidados del cliente.

DROGA, ENTORNO E INDIVIDUO

Drogas
DIAGNÓSTICO DUAL El primer factor es la propia droga. Cada clase de droga y
cada droga, dentro de esa clase, tienen propiedades quími­
I ,os términos diagnóstico dual y com orbilidad describen a
cas particulares y producen efectos específicos de su estruc­
un cliente en el que coexisten una dependencia de sustancias
tura química. El segundo factor es la persona que toma la
psicoactivas y un trastorno psiquiátrico mayor, que no están
droga. Las personas responden a las drogas según la dosis, la
relacionados y cumplen los criterios del DSM-IV. Los mé­
frecuencia y la vía de administración, y según variables ge­
todos tradicionales de tratamiento para los trastornos psi­
néticas, metabólicas, fisiológicas y psicológicas. Es más
quiátricos mayores o los programas frente a dependencia de
probable que ciertas personas lleguen a ser alcohólicas que
sustancias no han tenido éxito a la hora de tratar a clientes
otras (Recuadro 33-2). El tercer factor es el ambiente del
con diagnósticos duales. Los siguientes son ejemplos de
que emerge la persona, incluida la familia; los factores socia­
clientes que cumplen los criterios específicos de un diagnós­
les, como la pobreza extrema y la delincuencia; y la subcultu­
tico dual:
re de la cultura. La apreciación global de los diversos concep­
1. El cliente que tiene un trastorno psiquiátrico mayor y tos teóricos postulados para explicar la naturaleza y la causa
consume sustancias psicoactivas para afrontar los sínto­ del abuso y la dependencia de sustancias comprende algunos
mas o el tratamiento del trastorno. Por ejemplo, un conceptos que son específicos de la droga en cuestión (p. ej.,
cliente con esquizofrenia consume alcohol u otros fár­ el concepto del alcoholismo como enfermedad) y otros con­
macos para aliviar los efectos secundarios de los medi­ ceptos de aplicación más general (p. ej., la teoría del apren­
camentos. (Si este cliente no satisface los criterios de dizaje). El concepto etiológico puede reflejarse en el trata­
dependencia de la sustancia, entonces el tratamiento de miento y el proceso de rehabilitación. Por ejemplo, aquellos
 Capítulo 33: Abuso y dependencia de sustancias 649

Criterios del DSM-IV pales obligaciones del rol laboral, escolar o do­
para el diagnóstico de dependencia méstico (p. ej., ausencias repetidas o mal de­
sempeño del trabajo relacionados con el consu­
de sustancias mo de la sustancia; ausencias, suspensiones o
expulsiones de la escuela relacionadas con la
Patrón disadaptativo de consumo de sustancias, que lleva sustancia; abandono de los hijos o el hogar).
a un deterioro o sufrimiento clínicamente significativo, y 2. Consumo recurrente de la sustancia en situado-
se manifiesta por tres (o más) de los siguientes puntos, pre­ nes en las que físicamente resulta arriesgado
sentes en cualquier momento en un periodo de 12 meses: (p. ej., conduciendo un automóvil o manejando
una máquina cuando se está bajo los efectos dei
1. Tolerancia, definida por cualquiera de los siguientes consumo de la sustancia). .
síntomas: 3. Problemas legales recurrentes relacionados con
a) Necesidad de cantidades notablemente aumen­ la sustancia (p. ej., arrestos por desorden públi­
tadas de la sustancia para lograr la intoxicación co relacionados con la sustancia).
o el efecto deseado. 4. Consumo continuado de la sustancia a pesar de
b) Efecto notablemente disminuido con el uso con­ problemas sociales o interpersonales persisten­
tinuado de la misma cantidad de sustancia. tes o recurrentes causados o exacerbados por
2. Abstinencia, manifestada por cualquiera de los si­ los efectos de la sustancia (p. ej., disputas con
guientes síntomas: el cónyuge sobre las consecuencias de la into­
a) Síndrome de abstinencia característico de la xicación, peleas físicas).
sustancia. B) Los síntomas nunca han cumplido los criterios de de­
b) Se toma la misma sustancia (o una íntimamente pendencia de sustancias para esta clase de sustancia.
relacionada) para aliviar o evitar síntomas de
abstinencia.
CRITERIOS PARA LA ABSTINENCIA
3. La sustancia, a menudo, se toma en cantidades ma­
DE SUSTANCIAS
yores o por un período más largo de lo que se pensa­
ba. A) El desarrollo de un síndrome específico de la sus­
4. 1-Iay un deseo persistente o unos esfuerzos infructuo­ tancia debido a la interrupción (o reducción) de un
sos por reducir o controlar el consumo de la sustancia. consumo intenso y prolongado de la sustancia.
5. Gran parte del tiempo se dedica a actividades nece­ B) El síndrome específico de la sustancia causa un su­
sarias para obtener la sustancia, (p. ej., múltiples vi­ frimiento clínicamente significativo o un deterioro
sitas a doctores o conducir grandes distancias), para en las áreas social, laboral, u otras áreas importantes
consumir la sustancia (p. ej., fumar en cadena), o de funcionamiento.
para recuperarse de sus efectos. C) Los síntomas no se deben a una enfermedad médica
6. Las actividades sociales, profesionales o recreativas general y no se justifican mejor por otro trastorno
importantes se dejan o se reducen debido al consu­ mental.
mo de la sustancia. '
7. El uso de la sustancia se mantiene a pesar del reco­ CRITERIOS PARA LA INTOXICACIÓN
nocimiento de un problema físico o psicológico per­ POR SUSTANCIAS
sistente o recurrente que muy probablemente esté
causado o exacerbado por la sustancia (p. ej., consu­ A) El desarrollo de un síndrome reversible, específico
mo de cocaína actual a pesar del reconocimiento de de la sustancia, debido a la reciente ingestión (o ex­
una depresión inducida por cocaína, o seguir bebien­ posición) de una sustancia. Nota: sustancias diferen­
do a pesar de saber que una úlcera empeoró por el tes pueden producir síndromes similares o idénticos.
consumo de alcohol). B) Cambios conductuales o psicológicos disadaptati-
vos clínicamente significativos, que son debidos al
efecto de la sustancia sobre el sistema nervioso cen­
CRITERIOS PARA EL ABUSO DE SUSTANCIAS
tral (p. ej., beligerancia, labilidad emocional, dete­
A) Patrón disadaptativo de consumo de la sustancia rioro cognitivo, deterioro del juicio, deterioro del
que lleva a un deterioro o sufrimiento clínicamente funcionamiento social o laboral) y que aparecen du­
significativo, manifestado por uno (o más) de los rante el uso de la sustancia o poco después.
siguientes síntomas, en un período de 12 meses: C) Los síntomas no se deben a una enfermedad médica
1. Consumo recurrente de la sustancia que produ­ general y no se justifican mejor por otro trastorno
ce un fracaso en el cumplimiento de las princi­ mental.
650 Parte VII: Aplicación del proceso de enfermería a las adicciones

Cuadro 33-1
? ! ! f
Trastornos inducidos por sustancias . ■!
•V V.’tf'

Barbitúricos y sedantes
de acción similar Anfetaminas
Trastornos mentales y simpaticomiméticos
inducidos por sustancias Alcohol Hipnóticos Opiáceos de acción similar PCP Alucinógenos Cannabis

Intoxicación X X X X X X X
Abstinencia X X X X
Delirio de intoxicación X X X X X X X
Delirio de abstinencia X X
DemeAcia X X
Trastorno amnésico X X
Trastornos psicóticos X X X X X X X
Trastornos del estado de ánimo X X X X X X X
Trastornos de ansiedad X X X X X X
Disfunciones sexuales X X X X
Trastornos del sueño X X X X

que consideran el alcoholismo como enfermedad aconseja­ de abuso y dependencia de sustancias es un autoconcepto
rán con insistencia la abstinencia para tratar el alcoholismo. negativo, caracterizado por una sensación de fracaso, insufi­
Por otro lado, es posible que los defensores de la teoría del ciencia, culpa, vergüenza, soledad y desesperación37.
aprendizaje crean que la conducta de una persona puede
modificarse o cambiarse y que se puede reasumir un hábito Fenómeno autodestructivo
de beber social o lúdico. Las personas que abusan y se vuelven dependientes de sus­
tancias, lo hacen a pesar de las graves consecuencias físicas,
Factores sociales o ambientales psicológicas y sociales. Esta falta de preocupación por el
Las condiciones sociales o el entorno del que procede una propio bienestar ha llevado a considerar la dependencia de
persona pueden contribuir o predisponer al abuso y la de­ las drogas corno un fenómeno autodestructivo97. También
pendencia de sustancias. Por ejemplo, una incidencia alta de es difícil calcular con certeza la incidencia de suicidio inten­
abuso de derivados opiáceos, como la heroína, se produce cional por sobredosis de droga. El riesgo de suicidio es alto
en áreas azotadas por la pobreza de las grandes ciudades. El en las personas que abusan de sustancias, tanto en estados de
abuso de cocaína y alucinógenos se asocia con grupos sub- sobriedad como de intoxicación4,30,60.
culturales y con los que buscan experiencias místicas. El
abuso de cocaína también es elevado en las clases económi­ Factores étnicos y culturales
cas superiores y entre artistas y atletas4. El abuso y la dependencia de sustancias se dan en todas las
culturas y grupos étnicos. Hay variaciones, sin embargo, en
Factores de la personalidad cuanto a la incidencia y la prevalencia del problema, la dro­
Una revisión de los estudios de investigación no ha demos­ ga preferida y los aspectos del tratamiento, la prevención y
trado que ningún tipo de personalidad esté asociado con el la rehabilitación. Por ejemplo, en la cultura y la población
abuso y la dependencia de sustancias 4,37,7°. Antes bien, hay asiática, se ha informado de una incidencia baja de alcoho­
una amplia variación en los tipos de personalidad, que abar­ lismo pero una incidencia elevada de dependencia de opiá­
can a personas de todos los orígenes sociales, culturales y ceos4,31,69. Los investigadores atribuyen la incidencia baja
económicos97. Los trastornos de la personalidad, sin embar­ de alcoholismo a una posible intolerancia genética al alco­
go, pueden verse intensificados por el abuso o la dependen­ hol, que se manifiesta por síntomas físicos desagradables en
cia de sustancias, sobre todo en el caso de la personalidad aquellos que ingieren incluso cantidades pequeñas de alco­
antisocial4-37. Las personas deprimidas y aquellas con tras­ hol31,69. Hay también una incidencia baja de dependencia
tornos afectivos pueden abusar de sustancias para tratar los del alcohol en la población judía americana, pero una inci­
síntomas relacionados con su trastorno4. Aunque la investi­ dencia alta en nativos americanos y en las poblaciones irlan­
gación no apoya el concepto de un tipo de personalidad desas, así como una incidencia relativamente alta en las po­
adictiva, algunos factores son importantes para quienes in­ blaciones escandinavas y alemanas. Las razones para este
tentan comprender, prevenir y tratar el abuso de sustancias. fenómeno están relacionadas con los hábitos culturales de
La mayor parte de las diferencias entre las personas que bebida y el consumo aceptado del alcohol69. Desde los años
abusan del alcohol y las que abusan de otras drogas parecen cincuenta, la investigación en relación con los aspectos cul­
ser reflejo de la edad, el sexo, la raza, el estado socioeconó­ turales del abuso y la dependencia del alcohol ha aumenta­
mico y el carácter legal o ilegal de la droga, más que de la do. Hoy día se está insistiendo en la importancia de los fac­
dinámica intrapsíquica. Un factor común a todas las formas tores étnicos y la diversidad cultural, y en su efecto sobre el
 Capítulo 33: Abuso y dependencia de sustancias 651

Teoría biológica
Recuadro 33-2 Hay una incidencia alta de abuso y dependencia del alcohol
(alcoholismo) en los hijos y los miembros de la familia de
Riesgo de alcoholismo los alcohólicos. Algunos estudios de investigación han he­
cho pensar en una posible predisposición heredada al alco­
holismo 4,30,31’7°. Los estudios en gemelos con una historia
Existe un gran número de pruebas de que uno de los familiar de alcoholismo han arrojado resultados interesan­
mayores factores de riesgo para llegar a ser alcohólico tes. Los gemelos monocigóticos (aquellos que comparten el
es ser hijo, hija o hermano dé un alcohólico. La inves­ mismo material genético) presentan una mayor concordan­
tigación indica que tanto la genética como el ambien­ cia para el alcoholismo que los gemelos dicigóticos (aque­
te están implicados en el desarrollo del alcoholismo y llos que comparten material genético como hermanos cuales­
el abuso del alcohol. quiera). Los estudios de adopción examinan los datos de
Los estudios de adopción han identificado dos tipos niños nacidos de padres alcohólicos pero separados tras el
de alcoholismo: tipo l (restringido al medio) y tipo 2 nacimiento de sus padres naturales y criados por padres
(restringido a varones). El alcoholismo restringido al adoptivos no alcohólicos. Estos estudios indican que estos
medio está influenciado por la predisposición genéti­ niños son particularmente propensos a volverse alcohóli­
ca y los factores ambientales. El alcoholismo restrin­ cos0 0 ' 31.
gido a varones es en alto grado hereditario y está in­ Los investigadores están estudiando qué características ge­
fluenciado muy poco por el ambiente. néticas pueden otorgar a una persona el riesgo de alcoholis­
Pruebas de la importancia de otros factores diferen­ mo. Además, los registros de ondas cerebrales han revelado
tes a los familiares proceden de un reciente estudio fenómenos eléctricos peculiares, aparentemente de base ge­
que descubrió un aumento constante en la frecuencia nética, en los cerebros de personas con riesgo de alcoholismo.
de alcoholismo y una disminución en la edad de inicio Una historia familiar de alcoholismo no indica necesaria­
comparando cohortes de edades diferentes. Las co­ mente que ese alcoholismo sea genético. Considérese que la
hortes más jóvenes tenían una prevalencia más alta de mayoría de los niños son criados por sus padres biológicos y
alcoholismo que las de mayor edad, y llegaban a ser que los factores sociales, culturales y psicológicos del entor­
dependientes del alcohol antes. Estas tendencias secu­ no familiar tienen una influencia profunda en la conducta de
lares, que se ven en la población general así como en éstos. La pregunta es si el aspecto familiar del alcoholismo
los familiares de alcohólicos, sugieren que extensos procede de un patrón aprendido de conducta, en lugar de
factores sociales están influyendo en el riesgo de al­ hacerlo de una predisposición genética30,31. Puede haber un
coholismo. tipo no familiar y un tipo familiar de alcoholismo. No hay
La interacción entre genética y ambiente es un as­ ninguna prueba directa de que la adicción a narcóticos se
pecto fundamentalmente importante en el desarrollo transmita genéticamente32. No obstante, los investigadores
del alcoholismo, y la investigación futura sobre alco­ están orientando los estudios psicobiológicos en un esfuerzo
holismo deberá centrarse más en esta interacción. por identificar un eslabón o un aspecto común en la adicción
a las drogas. Ha habido un aumento en los consumidores de
(Tomado del Seventh Special Report to the US Congress on Alcohol drogas múltiples; es decir, las personas que toman varias
and Health. US Department of Health and Human Services, January sustancias, incluido el alcohol, sin ninguna droga específica
1990.)
de elección4,37.

Concepto patológico del alcoholismo

El considerar el alcoholismo como una enfermedad en lugar
abuso y la dependencia de sustancias. El conocimiento ad­ de como un problema moral nace a partir del trabajo de
quirido a través del estudio y la investigación tiene una apli­ E. M. Jellinek. Pionero en el estudio del alcoholismo, Jelli-
cación especial en la prevención de las drogas y en los pro­ nek clasificó a los alcohólicos en cinco categorías. El con­
gramas de tratamiento. cepto de la enfermedad que él propuso estaba basado en el
análisis estadístico de un estudio de 2000 hombres alcohóli­
Teoría del aprendizaje cos. Las clases o tipos de alcohólicos que él identificó, sin
El concepto de la teoría del aprendizaje, que implica un me­ embargo, carecían de significado a la hora de reflejar teorías
canismo de respuesta condicionado, se ha aplicado al abuso sobre la causa o la naturaleza del alcoholismo33,34. El con­
y la dependencia de sustancias. Por ejemplo, el consumo de cepto de alcoholismo como enfermedad ha tenido un gran
drogas, inicialmente, puede producir respuestas físicas agra­ efecto en la aceptación del alcoholismo como tal enferme­
dables, consecuencias sociales deseadas, aumento en los dad o proceso ajeno al control de la persona que lo padece.
sentimientos de autoconfianza, o alivio de la tensión o la El concepto de enfermedad de Jellinek, etiquetado por al­
ansiedad. Al principio, la respuesta condicionada siempre es gunos como el modelo tradicional de alcoholismo, ha sido
positiva; sin embargo, incluso después de producirse las puesto en duda por un concepto más reciente de dependen­
consecuencias negativas graves, la conducta repetitiva o cia del alcohol como trastorno conductual con efectos ad­
aprendida continúa, aunque las razones iniciales ya no sean versos sobre la salud. Este último concepto ha sido denomi­
operativas3637,69. nado concepto m ultivariante de alcoholism o5j. La mayoría
652 Parte VII: Aplicación del proceso de enfermería a las adicciones

de las autoridades en el campo del abuso del alcohol sigue las drogas, que ensalza el consumo de alcohol y drogas de
considerando el concepto de alcoholismo como enfermedad prescripción para aliviar la tensión y el dolor. Para contra­
como el enfoque más válido para su tratamiento y la recupe­ rrestar esta prevalencia en el abuso de sustancias, los profe­
ración final. sionales de la salud de todos los campos están uniéndose
Más recientemente, los expertos han concluido que el al­ para combatir los problemas de abuso y dependencia en las
coholismo, al igual que la hipertensión, la diabetes y la ar- áreas psicológica, fisiológica y social a través del tratamien­
teriopatía coronaria, es una enfermedad con una base bio­ to, la investigación y la prevención.
lógica, en la que existe una predisposición genética activada
por factores ambientales. El alcoholismo no es una enfer­
medad infecciosa o una enfermedad en la que las células ♦ Dinám ica del abuso
se multipliquen ferozmente. Más bien, en la dependencia
del alcohol, la biología y la conducta interactúan de manera
y la dependencia de sustancias
compleja. Las personas dependientes del alcohol pueden ex­
Esta sección describe las sustancias principales, los criterios
perimentar síndromes de abstinencia predecibles, efectos fí-
diagnósticos específicos, y las consecuencias concretas de
sicós graves que son resultado de la abstinencia, e intensa
tipo físico, conductual y familiar.
y abrumadora compulsión hacia la bebida. La abstinencia
y el deseo pueden contribuir al deterioro del control de be­
ber. Además, en las personas dependientes del alcohol se ABUSO Y DEPENDENCIA
desarrolla cierta tolerancia al mismo33. DEL ALCOHOL
El abuso y la dependencia del alcohol están entre los proble­
INCIDENCIA E IMPORTANCIA mas de salud pública más graves en EE. UU. La incidencia de
DEL ABUSO Y LA DEPENDENCIA accidentes relacionados con el alcohol que producen muertes
DE SUSTANCIAS o incapacidades permanentes es enorme. El impacto social
del trastorno en miembros de la familia, sobre todo en niños,
La droga en cuestión es una consideración principal al exa­ es devastador. Muchos adolescentes estadounidenses están
minar la incidencia y el significado del abuso y la dependen­ afectados por patrones de bebida destructivos o padecen al­
cia de sustancias. Por ejemplo, de las muchas personas que coholismo; muchos niños nacen con anomalías o sufren el
consumen alcohol, sustancia legal y socialmente aceptada síndrome alcohólico fetal (Recuadro 33-3; Fig. 33-2).
para uso lúdico, casi 1 de cada 10 presenta abuso o depen­
dencia. Por el contrario, los usuarios de heroína, sustancia Naturaleza del alcohol
ilegal, tienen una incidencia más alta de dependencia. Asi­ La sustancia normalmente llamada alcohol es el alcohol etí­
mismo, el abuso o la dependencia aparece con mayor rapi­ lico (C2H5OH), también conocido químicamente como eta-
dez con los narcóticos que con el alcohol415. nol y a veces abreviado como ETO H 37. Es una sustancia
La cultura o el estatus social de donde procede el usuario química o droga legal; es decir, la distribución comercial de
de drogas también tiene impacto sobre la incidencia del abu­ bebidas con alcohol difiere de la normativa y la venta de
so de sustancias. Los adolescentes pueden experimentar con otras clases de drogas.
una variedad de drogas, entre las que se encuentran la heroí­ El alcohol etílico tiene propiedades farmacológicas que
na, la cocaína, los estimulantes, el alcohol, los hipnoticose- producen alteraciones mentales y del estado de ánimo. Es un
dantes, la fenciclidina, o prácticamente cualquier sustancia depresor del SNC similar a los barbitúricos y el éte r17. El
disponible. Durante la guerra de Vietnam, los militares con­ hidrato de doral y el paraldehído son drogas hipnoticose-
sumieron y abusaron de heroína y cannabis en grandes can­ dantes derivadas del alcohol etílico. El hidrato de d o ral se
tidades, con la consiguiente alta incidencia de abuso y de­ emplea para inducir el sueño; el paraldehído se utilizó en el
pendencia. Al volver a Estados Unidos, algunos pudieron tratamiento médico de los síntomas de abstinencia alcohóli­
dejar de consumir heroína por completo o cambiaron de dro­ ca, antes de la introducción de los modernos tranquilizantes.
ga4- La mayoría de las drogas que afectan al SNC tiene aplica­
El tipo de droga consumido por hombres o mujeres de ción en medicina, pero el alcohol etílico normalmente no se
áreas urbanas e ingresos bajos puede ser diferente al consu­ utiliza como fármaco para tratamiento médico. Al contrario
mido por hombres o mujeres de ingresos medios residentes de otras drogas que producen efectos en cantidades peque­
en las afueras. Debido a las diferencias de clase y las varia­ ñas, el alcohol requiere normalmente el consumo de grandes
bles sociales, el último grupo puede optar por una droga de cantidades, durante un cierto tiempo, para causar dependen­
prescripción o lega!, como el alcohol. Frecuentemente, a las cia física.
celebridades del mundo del espectáculo o los deportes y a Las bebidas alcohólicas comprenden la cerveza, el vino y
las personas de estatus económico alto se les asocia con el los licores. El contenido en alcohol de una bebida se expresa
abuso o la dependencia de cocaína29. en forma de graduación, esto es, la concentración de alcohol
Edad, sexo, cultura y ambiente social afectan a la inciden­ etílico. En EE. UU., la graduación es dos veces la concentra­
cia y la importancia del abuso de drogas. Otras considera­ ción de etanol: una graduación de 100 supone un 50% de
ciones son la disponibilidad y el coste de la droga, la presión alcohol etílico y una graduación de 80, un 40 % de alcohol
de los compañeros y la cultura estadounidense orientada a etílico.
 Capítulo 33: Abuso y dependencia de sustancias 653

Recuadro 33-3

Magnitud del problema del alcoholismo

El abuso de drogas lícitas e ilícitas representa un importante problema de salud

pública en EE. UU. El abuso del alcohol y otras drogas se ha asociado con muchos
problemas (véase Fig. 33-2), con un coste estimado para los estadounidenses de
144.1 miles de millones de dólares al año.
Los datos de una encuesta federal calculan que 11.4 millones de estadounidenses de
edad igual o superior a los 12 años consumían drogas en 1992, siguiendo una pendien­
te regular desde un pico de 24 millones en 1979. Los hallazgos del National House­
hold Survey de 1992 facilitaron los siguientes datos respecto a drogas específicas:
• Drogas ilegales. Desde 1979, las lasas globales de consumo actual (definidas como
consumo en los últimos 30 días) han descendido en todos los grupos de edad, excep­
to en los de edad igual o superior a 35 años. Esto ha dado como resultado un cambio
general en la distribución por edades de los consumidores de drogas ilegales.
• Cocaína. El número de consumidores de cocaína ha descendido un 30% desde
1.9 millones de consumidores en 1991 hasta 1.3 millones en 1992. Esto es una
reducción desde el pico de 5.8 millones en 1985. El número de consumidores
ocasionales (definidos como aquellos que consumían la droga en 1992 pero du­
rante menos de un mes) experimentó un claro declive desde 4.3 millones en 1991
hasta 3.4 millones en 1992. También esto supone una reducción desde el pico de
8.6 millones en 1985. El consumo frecuente de cocaína (definido como el consu­
mo con regularidad semanal) se mantuvo sin cambios entre 1991 y 1992. De
hecho, no se ha producido ningún cambio significativo en esta cifra desde que se
calculó por vez primera en 1985.
• Marihuana. Es la droga ilegal más común, consumida por un 80 % de todos los
consumidores de drogas ilegales en 1992.
• Otras drogas ilegales. No se ha registrado ningún cambio importante en la
prevalencia del consumo de alucinógenos, como la dietilamida del ácido lisérgico
(LSD) y la fenciclidina (PCP), entre 1991 y 1992. Las encuestas calculan que
aproximadamente 1.8 millones de estadounidenses han consumido heroína al me­
nos una vez. Sin embargo, los datos sobre estas categorías son en cierta medida
poco fiables, puesto que es menos probable contactar con estos consumidores en
una encuesta domiciliaria, y que éstos informen.
• Alcohol. En 1992, lo consumían aproximadamente 98 millones de personas ma­
yores de 12 años. Este número está en descenso, desde un máximo estimado de
106 millones de bebedores en 1988. El número estimado de grandes bebedores
(definidos como los que toman 5 o más bebidas en cada ocasión durante 5 o más
días en el último mes) ha permanecido constante en 9 millones de personas.
. ; * ■ \'J ■% . : ■ .V ;. .. ' r--.
(De Technologies for Understanding and Preventing Substance Abuse and Addiction, OTAEHR-597, US
Congress, Office of Technology Assessment, Washington, DC; US Government Printing Office, Septem­
ber, 1994.)

El alcohol etílico es un depresor del SNC, al igual que los la ingestión de bebidas alcohólicas, algunas personas pue­
hipnoticosedantes, los ansiolíticos y los anestésicos genera­ den mostrarse más charlatanas o hiperactivas, eufóricas,
les. Estas drogas causan el siguiente patrón de efectos con­ autoconfiadas o agresivas. Esta conducta ha sido atribuida al
forme se incrementa su dosis: sedación, deterioro del fun­ efecto desinhibidor producido por una dosis baja16-17,37.
cionamiento mental y motor, estupor cada vez más profundo
con disminución de la respuesta a estímulos (incluida la res­ Concentración de alcohol en el organismo
puesta a estímulos dolorosos), coma y, finalmente, la muerte Las manifestaciones físicas y conductuales de los efectos
por colapso respiratorio y circulatorio16 17 37. del alcohol sobre el SNC están relacionadas con el nivel de
A menudo, el alcohol se considera erróneamente como un alcohol en la sangre, la concentración de alcohol en el encé­
estimulante. La razón de este concepto erróneo es que, tras falo y otros factores colaboradores. El nivel de alcohol en
654 Parte VII: Aplicación del proceso de enfermería a las adicciones

Hasta un 50% tos en el estómago (especialmente alimentos grasos) lentifi-

Maltrato conyugal ca la absorción, mientras que con el estómago vacío aumen­
50% ta la absorción. El volumen corporal del bebedor afecta a la
20-35% M uertes por tráfico concentración de alcohol en sangre. La misma cantidad de
Suicidios
alcohol ingerida por una persona de 45 kg y una persona de
90 kg provocará una mayor concentración de alcohol en
sangre en la persona más delgada, dado que la persona con
62% 49% mayor peso tiene un mayor volumen de sangre en el que
Agresiones Asesinatos diluir el alcohol. La química corporal de una persona y las
influencias culturales pueden también alterar los efectos
52% 68% conductuales del alcohol17 37.
Violaciones Hom icidio
involuntario
Tolerancia
38% 69% Una ingestión de alcohol intensa y prolongada produce tole­
Matos tratos a niños Ahogamientos rancia física y conductual. La tolerancia física, o adaptación
de los tejidos, significa que en las células del sistema ner­
Figura 33-2. Problemas asociados con el alcohol y otras drogas. vioso aparecen ciertos cambios que hacen que se precise
(Fuente: Office of Substance Abuse Prevention, 1991.) más droga para lograr el efecto deseado. Cuando se desarro­
lla la tolerancia física, la persona puede sufrir un síndrome
de abstinencia tras interrumpir o disminuir el consumo de
sangre se expresa en miligramos de alcohol por mililitro de alcohol. La tolerancia física al alcohol nunca alcanza la tole­
sangre37. rancia a altas dosis de los opiáceos. También se produce
El nivel de alcoholemia se determina mediante un análisis tolerancia cruzada a los hipnoticosedantes y otros depreso­
de sangre que mide el grado de intoxicación alcohólica (eta- res del SN C 17,37.
nol). Puede emplearse en procedimientos medicolegales o La tolerancia conductual al alcohol se manifiesta por la
para descartar una intoxicación en una persona en coma. El capacidad para enmascarar sus efectos sobre la conducta,
grado de intoxicación puede medirse también mediante un por ejemplo, la capacidad adquirida para no articular mal las
alcoholímetro (Breathalyzer®). palabras y para actuar de un modo que sería imposible en
La concentración de alcohol en la sangre depende de la una persona no dependiente. La historia de consumo de al­
velocidad de absorción, el transporte al SNC, la redistribu­ cohol en alcohólicos suele revelar su capacidad para aumen­
ción a otras partes del organismo, el metabolismo y la elimi­ tar la tolerancia y mantener este aumento durante mucho
nación. El alcohol se absorbe a través de la boca, el estóma­ tiempo, quizás varios años. Con frecuencia, esta tolerancia
go y el intestino delgado. Se absorbe sin cambios hacia la aumentada va seguida por una caída irreversible de la mis­
sangre y circula por todo el cuerpo, incluido el encéfalo; ma; la persona se intoxica con mínimas cantidades de alco­
también atraviesa la placenta hacia la circulación fetal. La h o l16,37.
intoxicación se produce cuando el alcohol circulante inter­
fiere en el funcionamiento normal de las células nerviosas
Amnesia temporal (blackout)
encefálicas17,37.
Un consumo intenso y persistente de alcohol provoca una
La velocidad de absorción hacia la sangre varía en fun­
amnesia temporal inducida químicamente. No es lo mismo
ción de los siguientes factores:
que la amnesia pasajera (passing out), que se define como
1. Sustancias de la bebida; por ejemplo, la carbonatación una pérdida de consciencia. En la amnesia temporal, la per­
(C 0 2) en el champán aumenta la absorción. sona actúa con normalidad mientras está bebiendo, pero
2. La velocidad de ingestión del alcohol. Beber lentamen­ después es incapaz de recordar lo sucedido. La amnesia
te durante un largo período puede lentificar la absorción temporal puede durar unas pocas o varias horas. La persona
y permitir el metabolismo del alcohol por el hígado. puede salir del período de amnesia temporal y preguntarse,
Dado que cada organismo metaboliza el alcohol con un «¿Dónde dejé el coche anoche?» o «¿Estuve con alguien?»
ritmo determinado, cuando una persona bebe más rápi­ Estas lagunas pueden ser un síntoma de abuso y dependen­
do de lo que el organismo puede metabolizar el alcohol, cia del alcohol16,37.
éste se acumula en la sangre.
3. La velocidad con que se bebe puede v ariar, pero el alco­ Trastornos inducidos por el alcohol
hol deja el organismo con una velocidad fija 17 37.
Intoxicación
La oxidación, que se produce principalmente en el híga­ La intoxicación aparece después de beber alcohol y se pone
do, elimina el 90 % del alcohol absorbido por el organismo. de manifiesto por la conducta, por ejemplo, por peleas, dete­
El otro 10% se elimina sin cambios a través de la respira­ rioro del juicio, interferencia en el funcionamiento social y
ción, el sudor, la orina y otros líquidos corporales. El hígado laboral u otras conductas maladaptadas. Ciertos signos fisio­
sano metaboliza aproximadamente 28.35 g de alcohol por lógicos, como lenguaje farfullante, incoordinación, marcha
hora; el exceso de alcohol que el hígado no puede metaboli­ inestable, nistagmo y cara enrojecida, pueden acompañar a
zar sigue circulando por la sangre. La presencia de alimen­ la intoxicación. También pueden observarse signos psicoló­
 Capítulo 33: Abuso y dependencia de sustancias 655

gicos, como cambios del estado de ánimo, irritabilidad, bastante intensa como para interferir en el funcionamiento
charlatanería o deterioro de la atención. social o laboral, y un deterioro de la memoria, el pensamien­
to abstracto y el juicio. Ei grado de deterioro puede oscilar
Abstinencia del alcohol ile leve a intenso y abarcar la lesión cerebral permanente.
La abstinencia alcohólica, o síndrome de abstinencia, aparece
tras la reducción o la interrupción de un consumo intenso y Consecuencias médicas
prolongado. Puede aparecer temblor grosero en las manos, la Un gran consumo de alcohol puede afectar de forma adversa
lengua y los párpados, al igual que náuseas y vómitos, malestar a casi todos los sistemas corporales. Diversas enfermedades
general o debilidad, hiperactividad del sistema nervioso autó­ médicas pueden alertar a la enfermera para que reconozca,
nomo (p. ej., aumento del pulso y la tensión arterial), ansie­ de forma precoz, problemas por abuso de alcohol.
dad, estado de ánimo deprimido o irritable, e hipotensión or­ Los problemas gastrointestinales se producen como resul­
tostática. Durante la abstinencia, también pueden presentarse tado de los efectos irritantes del alcohol sobre el tubo gas­
trastornos del sueño, como insomnio y pesadillas nocturnas. trointestinal, en forma de gastritis y úlceras gástricas. Puede
aparecer una pancreatitis aguda o crónica. La esofagitis pue­
Delirium por abstinencia alcohólica de ser el resultado de los efectos tóxicos directos del alcohol
El delirium por abstinencia alcohólica, denominado deli­ sobre la mucosa esofágica, el aumento de la producción de
rium tremens, es la forma más grave de síndrome de absti­ ácido en el estómago o los vómitos frecuentes. La miocar-
nencia. Aparece tras la interrupción o la reducción de un diopatía alcohólica es consecuencia de los efectos tóxicos
consumo de alcohol intenso y prolongado, y puede aconte­ directos de la sustancia y de la m alnutrition‘6'37.
cer hasta una semana después de dejar de beber. Los sínto­ El hígado es altamente susceptible a los efectos lesivos
mas consisten en embotamiento de la consciencia (falta de del alcohol porque es el órgano principal en su metabolis­
reconocimiento del entorno); incapacidad para dirigir, enfo­ mo. El alcohol es tóxico para el hígado independientemente
car y mantener la atención en los estímulos del ambiente; del estado nutricional de la persona37. La hepatopatía alco­
interpretaciones erróneas, ilusiones o alucinaciones que ge­ hólica se ha dividido en tres grupos principales. En el híga­
neralmente son visuales y vividas; lenguaje incoherente; in­ do graso, se crean depósitos de grasa (triglicéridos) en las
somnio y somnolencia diurna; aumento o disminución de la células hepáticas. Esta afección es reversible. La hepatitis
actividad psicomotora; agitación frecuente; y aumento de la alcohólica es una enfermedad más grave, que supone la in­
tensión arterial, la sudación y la temperatura. También pue­ flamación y la necrosis de las células hepáticas; también
den aparecer convulsiones como resultado de la abstinencia suele ser reversible. La cirrosis hepática, la afección más
del alcohol. Si no se trata, este síndrome puede causar gra­ grave, es irreversible. En la cirrosis, las células hepáticas
ves complicaciones médicas, como, desequilibrio hidroelec- son destruidas y sustituidas por tejido cicatricial. Cerca del
trolítico, neumonía y deshidratación. 90% de las muertes por cirrosis hepática están asociadas
con el alcoholismo crónico6. También se ha vinculado al
Alucinosis alcohólica alcoholismo un alto riesgo de cáncer, especialmente de
La alucinosis alcohólica suele aparecer en las primeras 48 boca, faringe, laringe, esófago, páncreas, cardias del estó­
horas después de la interrupción o reducción de la ingestión mago y colonl6,37.
de alcohol. Se pueden elaborar alucinaciones auditivas vivi­
das, quizás amenazadoras, pero no se produce embotamiento
de la consciencia. La respuesta de la persona a las alucina­ ABUSO DE SUSTANCIAS
ciones es típicamente de ansiedad o miedo. Las alucinacio­ CONTROLADAS
nes auditivas se suelen experimentar en forma de voces,
pero también pueden experimentarse en forma de ruidos sil­ Otras drogas diferentes al alcohol están reguladas (en
bantes o zumbidos. EE. UU.) por la Controlled Substance Act (Title II, Compre­
hensive Drug Abuse Prevention and Control Act de 1970,
Trastorno amnésico alcohólico Public Law 91-513), promulgada para reducir el consumo
El trastorno amnésico alcohólico es el resultado de una in­ ilegal y el abuso de drogas en dicho país. El Recuadro 33-4
gestión intensa y prologada de alcohol, y se piensa que está ofrece algunos términos farmacológicos y argot para las sus­
relacionado con una mala alimentación. Si el trastorno se aso­ tancias de abuso comúnmente controladas, y el Recuadro
cia con una deficiencia de tiamina, se conoce como síndrome 33-5 menciona algunos de los términos de la calle asociados
de Wemicke-Korsakoff. La amnesia consiste en un deterioro con el abuso y la dependencia de sustancias.
de la capacidad para aprender nueva información nueva (me­
moria a corto plazo) y para recordar información remota Barbitúricos y fármacos hipnoticosedantes
(memoria a largo plazo). Pueden presentarse otros signos similares
neurológicos como neuropatía, marcha inestable o miopatía. Los barbitúricos y otros depresores del SNC se conocen
como hipnoticosedantes y ansiolíticos. La principal diferen­
Demencia alcohólica cia entre un fármaco sedante y un fármaco hipnótico es el
La demencia alcohólica se asocia con una dependencia cró­ grado de sedación producido en comparación con los efec­
nica y prolongada del alcohol. Los signos de demencia com­ tos ansiolíticosl7. Los barbitúricos son las sustancias de abu­
prenden una pérdida de la capacidad intelectual, que es lo so más comunes, después del alcohol, en EE. UU.
656 Parte VII: Aplicación del proceso de enfermería a las adicciones

Recuadro 33-4 • y.:'v

' ■
Términos farmacológicos y argot para las sustancias controladas de abuso frecuente

N O M B R E G E N E R IC O
SUST A N C IA Y C O M E R C IA L N O M B R É D E LA C A L L E O A R G O T

Barbitúricos A'mobarbital (Amytal) Caramelos, cacahuetes, puntos azules, bolas

Pentobarbital (Nembutal) blandas, secies, balas rojas, balas amarillas, seggies,
Fenobarbital (Epilantin) balas azules, cielo azul, goofballs, phennies, dardos,
Secobarbital (Seconal) bombas, azulejos, demonios azules, azules, árboles
de Navidad, tranquilizantes, dragones verdes, rojos
mejicanos, nebbies, ágiles, pájaro rojo, señoritas
rosas, demonios rojos, píldora rojas para dormir,
tropezones, chaquetas amarillas, amarillas.

Opiáceos
Morfina
Heroína Diacetilmorfina Terrón, primera línea, goma, morf, morfina, morfo,
(MST Continus, sevredol) mud big H, chico, caballo, chiva, mierda, estuff, H,
heroína, hombre, doogie, dogie, azúcar moreno,
basura, lodo mejicano, scag, polvo, cosa

Estimulantes del SNC

Anfetaminas Anfetamina (Centramina) Cruces blancas, balones, estimulantes, píldoras de
M etanfetamina energía, corazones, despertares, judías, rosas,
Dextroanfetamina (Dexedrina) dexies, blancas, naranjas, mirlos, cadillacs negros,
cristales, helado, vidrio, cuarzo, crank, bombidos,
relámpagos, m eth, nuggets, dinamitas, splash, lluvia
de destellos, speed, maratón, bennies, bellezas
negras, mollies negras, copilotos, cruces de
caminos, decies, cruces dobles, minibennies,
estocadas, camioneros

Cocaína Coca, cecilio, coco, corrine, bem ice, sniff, bem ies,
rocas, polvo fogoso, incentivo, sueño, polvo de oro,
polvo de estrellas, paraíso, carry’ notion, polvo del
paraíso, uptown, diente, soplo, C, crack, copo,
muchacha, cielo, polvo, mujer, dulce de nariz,
perico, polvo blanco, rock, nieve, blanca

Alucinógenos Dietilamida del ácido Terrones de azúcar, gran D, fantasma, LSD hawk
lisérgico (LSD) 25, café salvaje, cielo azul, hongos naranjas, mellow
yellowies, pastillas de chocolate, viajes, ácido, ácido
secante, sol de California, neblina, micropuntos,
ácido de papel, neblina púrpura, pedazos de sol,
cristal de ventana

Cannabis
Marihuana Maceta, dope, cáñamo, hierbajo, hierba, oro de
Panamá, Mari Juana, púrpura de zacatecas, verde
mejicano, brécol, arbusto, gage, extra seco. Greta,
miel dulce de Yesea, oro de Acapulco, cannabis,
colombiano, ganga, pasto, grijfa, hachís, J, jay,
porro, mota, mutah, rojo de Panamá, sátiva, humo,
bastón, té, yerba

Hachís Goma de mota, hash, suelas

V-:....
 Capítulo 33: Abuso y dependencia de sustancias 657

Recuadro 33-5

Términos de la calle asociados con el abuso

y la dependencia de sustancias

Artillería Equipo empleado para inyectarse drogas.

Condenado Estar colocado con drogas.
Chute Inyección intravenosa de una droga extrayendo sangre en la jerin­
ga un número de veces
Encerrado En la cárcel.
Picarse Consumir heroína de forma no frecuente.
Limpio Que no consume drogas.
Conexión Persona a quien pueden comprarse drogas.
Hundirse Venirse abajo por las drogas.
Traficante El que vende drogas.
Sucio Que consume o posee narcóticos. :
Orina sucia Prueba de orina positiva para una droga ilegal.
Pincharse Inyectarse drogas en las venas.
Currarse Obtener dinero para drogas por medios ilegales no violentos (p.
ej., hacer de chulo, prostitución, ratería).
Enfilarse Inyectarse drogas en las venas.
C am ello El que vende drogas.
Subidón Sensación eufórica intensa e inmediata tras la inyección intraveno­
sa de heroína o cocaína, o tras fumar cocaína.
Carrera Consumo de droga a modo de atracón (frecuentemente con co­
caína) que dura hasta que la droga se agota o la persona está
exhausta.
Destrozado Estuporoso o comatoso por una droga.

E fe c to s contrarrestar los efectos de otros fármacos. Por ejemplo,

Los barbitúricos y los fármacos de acción similar son capa­ los barbitúricos pueden emplearse para aliviar los síntomas
ces de producir intoxicación, abstinencia y dependencia, y de abstinencia de la heroína. Puede que la persona no sepa
tolerancia física y psicológica. La vía de administración que no existe tolerancia cruzada entre los opiáceos y los
puede ser oral o parenteral (es decir, intravenosa o intramus­ barbitúricos y piense que como su tolerancia a la heroína
cular). Básicamente, los órganos con mayor flujo sanguíneo es alta, también lo va a ser su tolerancia a los barbitúricos;
son los que absorben primero la droga. Los barbitúricos más en consecuencia, es posible que la persona ingiera de for­
comúnmente empleados son metabolizados por el hígado; ma no intencionada una sobredosis de barbitúricos. Los
algunos (p. ej., el fenobarbital) no se metabolizan y se ex­ adictos a la heroína pueden sustituir ésta por barbitúricos
cretan sin cambios por los riñones17,37. Debido a que los cuando no pueden adquirir heroína, y como no existe tole­
barbitúricos atraviesan la barrera placentaria, el feto de una rancia cruzada, experimenten dependencia física a ambas
madre dependiente puede sufrir dependencia física. Los sín­ sustancias37. Los barbitúricos también pueden tomarse para
tomas físicos de abstinencia pueden aparecer en el lactante aliviar la ansiedad relacionada con los flashbacks (vivencias
hasta 7 días después del parto, y consisten en llanto de tono retrospectivas) del abuso de dietilamida del ácido lisérgico
agudo, temblores, hiperfagia, diarrea, vómitos y crisis con­ (LSD) o para contrarrestar los síntomas de ansiedad, para­
vulsivas m ayores37. noia y depresión debidos a un consumo excesivo de anfeta-
Los barbitúricos y el alcohol provocan tolerancia cruzada minas4-37.
y, cuando se toman juntos, aumenta su absorción y se obtie­ Puede que las personas abusen de los barbitúricos e hip­
ne una depresión sumatoria sobre el SNC. Debido a esto, noticosedantes o ansiolíticos por las mismas diversas razo­
hay personas que han ingerido sobredosis de barbitúricos nes por las que abusan del alcohol, entre ellas, el alivio de la
mientras estaban bajo los efectos de una intoxicación alco­ ansiedad y los efectos desinhibidores. Algunos creen que los
hólica, quizás inconscientes de los efectos sumatorios del barbitúricos son menos detectables que el alcohol, o les de­
alcohol y los hipnoticosedantes. sagrada el gusto del alcohol. Muchas personas combinan o
alternan el alcohol con los barbitúricos o hipnoticosedantes
Patrones de abuso de acción sim ilar37. Las diferencias conductuales que pue­
Los barbitúricos son utilizados frecuentemente por personas den presentar durante la intoxicación se suelen deber a la
que abusan o son dependientes de fármacos para aliviar o personalidad del consumidor o al marco social donde se
658 Parte VII: Aplicación del proceso de enfermería a las adicciones

consume e! alcohol4 37. Dos patrones generales de abuso y que reacciones alérgicas a sustancias que se hayan añadido
dependencia se observan para esta clase de drogas: a la droga.
Los barbitúricos se utilizan con frecuencia en los suici­
1. Las personas que obtienen la droga por medios legales dios; anualmente se comunican más de 150 000 muertes se­
(p. ej., prescripciones frente a problemas médicos), con­ cundarias a intoxicación por barbitúricos. Él grado en que
sideran el fármaco útil para aliviar la ansiedad; aumen­ estas muertes son atribuidles a un suicidio accidental o in­
tan su dosis y frecuencia de consumo. Este patrón se ve tencional es difícil de averiguar. Las personas rara vez utili­
frecuentemente en personas de clase media y en muje­ zan sólo un fármaco hipnoticosedante; la mayoría se sirve
res de 30 a 60 años de edad. de una variedad de drogas y de alcohol. En la desintoxica­
2. Las personas que obtienen la droga de forma ¡legal son ción, resulta crucial valorar si la persona consumía alcohol,
frecuentemente chicos al final de la adolescencia o con otras drogas junto con el alcohol, u otras drogas sin alcohol.
veintipocos años, y consumen las drogas para «colocar­
se» u obtener alivio de los efectos estimulantes de las Los opiáceos
^nfetaminas4. Los opiáceos son narcóticos o fármacos que producen efec­
tos depresores sobre el SNC. Incluidos en esta definición
Trastornos inducidos por sedantes, hipnóticos están el opio y los derivados del opio, como la morfina, la
o ansiolíticos codeína y la heroína, y las drogas obtenidas de síntesis,
Intoxicación. La intoxicación aparece tras una inges­ como la meperidina y la metadona4,37.
tión reciente de sedantes, hipnóticos o ansiolíticos. Los sig­ Los ingredientes farmacológicamente activos del opio
nos y síntomas de esta clase de sustancias son similares a los son los alcaloides, siendo los más comunes la morfina y la
de la intoxicación alcohólica. codeína. Los opiáceos pueden introducirse por vía oral o
Abstinencia. La abstinencia aparece entre horas y va­ rectal o pueden fumarse, pero generalmente se inyectan por
rios días después de reducir o interrumpir el consumo inten­ vía intramuscular o intravenosa.
so y prolongado del barbitúrico o hipnoticosedante de ac­ Efectos
ción similar. Los signos y síntomas de abstinencia son Esencialmente depresores del SNC, los opiáceos producen
semejantes a los de la abstinencia alcohólica. No necesaria­ analgesia, cambios en el estado de ánimo y sedación; depri­
mente siguen una secuencia específica, y su gravedad de­
men la respiración; e inhiben la tos. Son medicamentos efi­
pende de diferencias individuales, dosis y duración del con­
caces para el alivio del dolor. Las acciones fisiológicas de la
sumo. No se recomienda la retirada brusca de estos
heroína son similares a las de la morfina, pero la heroína es
fármacos; la desintoxicación debe realizarse en una institu­
cuatro o cinco veces más potente que la morfina57. El orga­
ción médica. nismo metaboliza la heroína y la morfina de forma similar.
D elirium p o r abstinencia. Los signos y los síntomas
La heroína se convierte en morfina, metabolizada principal­
de abstinencia de barbitúricos son los mismos que los del
mente en el hígado, siendo sus productos finales secretados
delirium por abstinencia alcohólica y suelen aparecer en la
a través de la orina y la bilis57. La tolerancia a los opiáceos
primera semana después de la interrupción o reducción del
se desarrolla rápidamente, y la dependencia física aparece
fármaco. Algunas personas sufren un delirium sin convul­
tras un breve período de consumo.
siones, otras sólo sufren convulsiones y otras muestran am­
bos16. Esta situación es una urgencia médica que requiere Patrones de abuso
hospitalización e intervención médica. Las.personas que abusan de los opiáceos pueden dividirse
Trastorno amnésico. £1 trastorno amnésico aparece en dos clases: los abusadores de la calle y los que obtienen
después de un consumo intenso y prolongado de barbitúri­ los opiáceos de fuentes médicas. Las últimas, generalmente,
cos o hipnoticosedantes de acción similar. Los signos y sín­ constituyen un grupo bien establecido de mayor edad y de
tomas principales son el deterioro de la memoria a corto clase media; los abusadores de la calle obtienen los opiáceos
plazo (incapacidad para aprender información nueva) y de de fuentes ilegales57.
la memoria a largo plazo (incapacidad para recordar la in­ Los abusadores de la calle suelen ser hombres jóvenes. La
formación aprendida). Es posible la recuperación completa persona comienza a consumir opiáceos ocasionalmente,
de este trastorno. pero progresa hasta su consumo diario y rápidamente expe­
C onsecuencias m éd icas. El consumo de barbitúri­ rimenta dependencia y tolerancia. Con frecuencia, hay ante­
cos por vía intravenosa puede producir graves complica­ cedentes de conducta delictiva o antisocial. El carácter ile­
ciones. La inyección inadvertida del fármaco en el tejido gal de la droga acarrea problemas legales. Hay una elevada
subcutáneo puede causar una celulitis, en la que los tejidos incidencia de fallecimientos en este grupo debidos a suici­
subcutáneos se vuelven tumefactos, inflamados y doloro­ dio, homicidio, accidentes y enfermedades, por ejemplo, in­
sos. Se producen complicaciones vasculares si el fármaco fecciones y tuberculosis. La tasa de mortalidad es cercana a
se inyecta accidentalmente en una arteria, hasta la pérdida 5-10 personas por 1000 consumidores de opiáceos57.
de una mano o los dedos. El consumidor intravenoso puede Los abusadores de fuentes médicas suelen ser mujeres de
sufrir también otras complicaciones médicas derivadas de clase media o personas que padecen síndromes dolorosos y
la autoinyección, en particular, hepatitis sérica, endocardi­ utilizan mal los fármacos prescritos y, a menudo, también utili­
tis, neumonía, tétanos y otras infecciones bacterianas. zan mal otros fármacos. Dos grupos de alto riesgo para este
Además, se pueden producir sífilis o paludismo, al igual tipo de abuso son los afectados por síndromes dolorosos y los
 Capítulo 33: Abuso y dependencia de sustancias 659

trabajadores sanitarios, en especial médicos y enfermeras57. mulante, (se clasifica como narcótico y entra dentro de este
El abuso y la dependencia de opiáceos suelen ir precedidos ámbito de las sustancias controladas).
por un período de consumo polifarmacológico, que continúa
una vez que se adquiere el hábito de consumo de opiáceos4. Efectos de las anfetaminas
y los simpaticomiméticos de acción similar
Trastornos inducidos por los opiáceos Esta categoría comprende todas las estructuras de feniletila-
Intoxicación. La intoxicación por opiáceos se caracte­ mina con distintos radicales, como la anfetamina y la metan-
riza por constricción pupilar, somnolencia, lenguaje farfu­ fetamina (o speed), sustancias con estructuras químicas di­
llante, deterioro de la atención o la memoria, euforia, disfo- ferentes pero con acciones tipo anfetamina, y algunas
ria, apatía y retraso psicomotor. Los problemas en el sustancias empleadas como píldoras adelgazantes. Estas
funcionamiento social y laboral, y el deterioro del juicio sustancias pueden tomarse por vía oral o intravenosa4. La
pueden provocar una conducta maladaptada. tolerancia se desarrolla en horas a días, y hay tolerancia cru­
A bstinencia de opiáceos. Tras la interrupción o la zada con la mayor parte de los estimulantes. No se sabe si
reducción de un consumo fuerte y prolongado de opiáceos, esta tolerancia atañe a la cocaína57.
los síntomas de abstinencia pueden consistir en lagrimeo, Recientemente, ha aparecido en el campo de las drogas
rinorrea, pupilas dilatadas, piel de gallina (piloerección), su­ una forma cristalizada de metanfetamina conocida como
dación, diarrea, bostezos, hipertensión leve, taquicardia, fie­ cristal, hielo, vidrio o cuarzo (porque se asemeja a cristales
bre e insomnio. Síntomas acompañantes pueden ser irritabili­ transparentes). Puede tomarse por vía oral, inhalada, inyec­
dad, depresión, intranquilidad, temblor, debilidad, náuseas, tada o fumada. Cuando se fuma, la droga llega a «colocar»
vómitos y dolores musculares y articulares. Todas estas mani­ en pocos segundos, lo que puede durar hasta 24 horas. Como
festaciones pueden simular un cuadro gripal. La duración del con otros estimulantes del SNC, el hielo puede tener graves
período de abstinencia depende de la droga específica. Los efectos, entre ellos, psicosis aguda, paranoia grave, alucina­
síntomas de abstinencia pueden despertar un gran malestar, ciones y conducta violenta. Estos efectos pueden durar des­
pero no suelen suponer una amenaza vital a menos que la de pocos días hasta semanas e, incluso, meses. Una persona
persona padezca un problema médico grave concurrente, puede volverse adicta con rapidez después de consumirlo
por ejemplo, una cardiopatía. unas pocas veces. Se precisa más investigación para deter­
Consecuencias m édicas. El consumo prolongado minar sus efectos a largo plazo.
de opiáceos conduce a menudo a un descenso de la motiva­
ción para ocuparse en experiencias vitales de alta calidad, Patrones de abuso de anfetaminas
un deterioro personal y social que suele acarrear problemas Las personas que abusan de las anfetaminas generalmente
con la policía y las instituciones legales, y problemas fami­ se clasifican en abusadores médicos y abusadores de la ca­
liares e interpersonales57. Los problemas médicos graves lle57. Los abusadores médicos pueden obtener estas drogas
pueden ser resultado de una sobredosis de droga, aditivos en como ayuda a la pérdida de peso o para tratar la fatiga; los
las drogas de la calle, mala nutrición y salud, e infecciones estudiantes, para que les ayuden a permanecer despiertos
debidas a agujas y equipos no estériles utilizados en la cuando estudian para los exámenes; los camioneros, para
autoinyección. Algunos problemas comunes encontrados permanecer despiertos cuando recorren grandes distancias.
son: abscesos e infecciones de piel y músculo, tétanos, palu­ Una vez se interrumpe la medicación, se presenta la fatiga, y
dismo, hepatopatía, hepatitis, infección por VIH, úlceras la necesidad de dormir conduce a un incremento de la dosis,
gástricas, endocarditis, arritmias cardíacas, anemia, infec­ que lleva finalmente a su consumo crónico.
ciones óseas y articulares, neumonía, tuberculosis, abscesos Los abusadores de la calle consumen anfetaminas o dro­
pulmonares e insuficiencia renal por inyecciones de aditivos gas similares para colocarse o alterar su estado de conscien­
en mezclas de drogas de la calle. Pueden presentarse proble­ cia. La droga se puede utilizar sola o con fármacos depreso­
mas de fundón sexual secundarios a los bajos niveles de res. Otro patrón es utilizar la sustancia en atracones; esto es,
testosterona durante el consumo crónico de opiáceos. Ade­ tomar la droga durante todo el día y durante 2 o incluso 4
más, problemas emocionales graves, como la depresión, días, generalmente por vía intravenosa57.
pueden ser el resultado del abuso de opiáceos57.
Trastornos inducidos por las anfetaminas
A n f e t a m in a s y c o c a ín a : e s tim u la n te s y los simpaticomiméticos de acción similar
d e l s is te m a n e r v io s o c e n tra l Intoxicación. Los síntomas físicos de la intoxicación
Los estimulantes actúan directamente sobre el SNC. La per­ por anfetaminas son aumento de la frecuencia cardíaca y la
sona que toma estimulantes se vuelve más charlatana y acti­ tensión arterial, pupilas dilatadas, transpiración, escalofríos,
va y tiene una sensación aumentada de bienestar, autocon- náuseas y vómitos. Los síntomas psicológicos consisten en
fianza y alerta. Los estimulantes se emplean con frecuencia agitación psicomotora, euforia, grandiosidad, locuacidad,
para disminuir el apetito, reducir la fatiga y combatir la de­ charlatanería e hiperalerta. Las personas intoxicadas por an­
presión leve. Un estimulante común es la cafeína, un ingre­ fetaminas muestran una conducta maladaptada, como pe­
diente del café, el té y las bebidas no alcohólicas. leas, interferencia en el funcionamiento social y laboral, y
La anfetamina es el prototipo de esta clase de droga y deterioro del juicio.
otras drogas químicamente relacionadas con propiedades D elirium . Los síntomas del delirium por anfetaminas
farmacológicas similares4,3'. La cocaína, también es un esti­ suelen aparecer en la primera hora tras la ingestión oral, o de
660 Parte VII: Aplicación del proceso de enfermería a las adicciones

inmediato tras una inyección intravenosa, y persistir durante bro (unos 6 a 8 segundos), mientras que la circulación desde
6 horas. Los síntomas consisten en alucinaciones (visuales, el brazo al cerebro tarda unos 16 segundos. La cocaína es
táctiles y olfativas), afectividad lábil y conducta violenta y metabolizada por enzimas plasmáticas y por el hígado, y se
agresiva. excreta por la orina429'57.
Trastorno delirante. El consumo crónico prolongado La investigación ha demostrado que ia cocaína actúa di­
de dosis entre moderadas y altas de anfetaminas puede pro­ rectamente sobre los centros del placer del encéfalo, estruc­
vocar un trastorno delirante. Los síntomas comprenden deli­ turas cerebrales que, cuando son estimuladas, producen un
rios de persecución, ideas de referencia, agresividad, hostili­ deseo intenso de experimentar los efectos placenteros una y
dad, ansiedad y agitación psicomotora. La persona delirante otra vez. Esto produce cambios en la actividad cerebral y, al
puede experimentar una distorsión de la imagen corporal o permitir que el neurotransmisor dopamina siga siendo acti­
alucinaciones táctiles, como sentir gusanos arrastrándose vo más tiempo de lo normal, desencadena una avidez inten­
bajo la piel. El trastorno delirante puede durar una semana o sa de más droga.
más, incluso hasta un año.
Abstinencia. La abstinencia de anfetaminas se produ­ Trastornos inducidos por la cocaína
ce tras el consumo prolongado con interrupción o reducción Intoxicación. La intoxicación por cocaína se caracte­
brusca del mismo. Los síntomas consisten en estado de áni­ riza por conductas maladaptadas, como peleas y deterioro
mo disfórico (p. ej., depresión, irritabilidad, ansiedad), fati­ del juicio, y problemas en el funcionamiento social y labo­
ga, alteración del sueño y aumento de la somnolencia. El ral. Los síntomas físicos y psicológicos se producen entre
estado de ánimo disfórico es la característica principal del pocos minutos y una hora después de tomar la droga. Los
trastorno; si es grave, pueden aparecer agitación e ideas de efectos psicológicos consisten en un incremento de la sensa­
suicidio. El trastorno del sueño está relacionado con una ción de bienestar y confianza, aumento de la consciencia de
prolongación de la fase REM del sueño (movimentos ocula­ los estímulos sensoriales, agitación psicomotora, euforia,
res rápidos), y puede persistir durante semanas. El síndrome charlatanería, ir y venir sin parar y lenguaje apresurado. Los
de abstinencia aparece en los 3 días posteriores a la retirada síntomas físicos son: aumento de la frecuencia cardíaca; pu­
o reducción del uso de la sustancia, y presenta su acmé a los pilas dilatadas, aumento de la tensión arterial, sudación, es­
2 ó 4 días. Sin embargo, la depresión y la irritabilidad pue­ calofríos, náuseas y vómitos. El consumo de cocaína, espe­
den continuar durante meses. cialmente por inyección intravenosa, causa un «subidón»
Consecuencias médicas. Las consecuencias médi­ (rush) característico, o sensación de aumento de la autocon-
cas del abuso de anfetaminas y drogas similares son las aso­ fianza y bienestar. Una persona gravemente intoxicada pue­
ciadas con su sobredosis. Problemas como tétanos, hepatitis, de mostrar confusión, lenguaje incoherente, ansiedad, pen­
abscesos e infecciones son posibles complicaciones de la samientos paranoides, cefaleas y palpitaciones. Tras los
autoiayección. Como resultado de las fuertes contracciones efectos físicos, es probable que el consumidor se sienta an­
de los vasos sanguíneos causadas por los estimulantes pueden sioso, tembloroso, irritable, deprimido y fatigado. En este
producirse accidentes cerebrovasculares; el aumento de la estado, conocido como «muermo» (crashing), el consumidor
tensión arterial puede causar una hemorragia intracraneal57. ansia más cocaína para aliviar estos síntomas desagradables.
La recuperación de la intoxicación se produce en 24 horas.
Efectos de la cocaína D elirium . Los síntomas del delirium por cocaína sue­
La cocaína es un alcaloide obtenido de la planta de la coca len aparecer en la primera hora después de su consumo (de
(Erythroxylum coca), que crece en Sudamérica. Se trata de un forma inmediata cuando la sustancia se toma por inyección
polvo blanco, inodoro, suave, que se parece a la nieve, lo que intravenosa) y persiste durante 6 horas. Los síntomas con­
da a la sustancia uno de sus nombres callejeros. Puede «esni- sisten en afectividad lábil, conducta agresiva o violenta y
farse» por la nariz, en donde es absorbida por la mucosa na­ alucinaciones táctiles y olfativas.
sal. La cocaína se puede absorber en todas las superficies mu­ Trastorno delirante. Poco después del consumo de la
cosas, incluidas las encías o la mucosa de revestimiento de la droga aparece un síndrome delirante orgánico. Los síntomas
boca, la mucosa rectal y vaginal, y las abrasiones de la super­ comprenden una rápida elaboración de delirios de persecu­
ficie cutánea. Todas estas vías pueden utilizarse para su admi­ ción, distorsión de la imagen corporal y percepción errónea
nistración. La cocaína se puede inyectar por vía intravenosa, de los rostros. Los delirios de persecución pueden llevar a
mezclada en la misma jeringa con heroína («pelotazo rápi­ conductas agresivas o violentas; también pueden presentar­
do») o fumada (de base libre). Como el clorhidrato de cocaí­ se alucinaciones táctiles, como sensación de insectos rep­
na se descompone a altas temperaturas, base libre es el tér­ tando bajo la piel (formicación).
mino utilizado cuando se libera el alcaloide cocaína de la sal A bstinencia de cocaína. La abstinencia de cocaína
de clorhidrato. En EE. UU., la base libre de cocaína para se produce tras la interrupción o reducción brusca de un
fumar se vende en forma de crack o rock. El crack parece consumo prolongado (varios días o más). Los síntomas
ser la forma de cocaína que crea más adicción4'29' 37. comprenden un estado de ánimo disfórico (p. ej., depresión,
Fumar cocaína es un modo eficaz de liberar la droga de irritabilidad, ansiedad) junto con fatiga, agitación psicomo­
forma concentrada en el cerebro. Los alvéolos pulmonares tora e insomnio o hipersomnia. Pueden presentarse pensa­
ofrecen una gran área para la absorción de la sustancia quí­ mientos paranoides y suicidas; el suicidio es un problema
mica. El encanto de fumar para los consumidores reside en importante de la abstinencia. Los síntomas duran más de 24
el rápido tiempo de circulación desde los pulmones al cere­ horas después de ia interrupción del consumo.
 Capítulo 33: Abuso y dependencia de sustancias 661

C onsecuencias médicas. Durante la intoxicación riencia están relacionadas con la personalidad, el entorno y
por cocaína, la persona puede sufrir formicación4. Se pue­ las expectativas del consumidor. La euforia es común. La
den producir ulceraciones cutáneas graves como consecuen­ persona suele ser consciente de que los cambios en la per­
cia de los intentos del consumidor por extraer los «insec­ cepción son debidos al alucinógeno, aunque en algunos ca­
tos». La sobredosis puede producir arritmias cardíacas, sos, la persona teme perder la cordura y cree que será un
convulsiones y depresión respiratoria37. El consumo intenso estado permanente.
y repetido de la droga esnifada puede causar ulceraciones de Trastorno delirante p o r alucinógenos. El consu­
ios tejidos del tabique nasal37. El consumo de cocaína puede mo de alucinógenos puede conducir a un trastorno delirante
producir una psicosis paranoide similar al trastorno de la orgánico que persista más allá del período de efectos direc­
esquizofrenia paranoide, que puede requerir tratamiento tos de la sustancia, y dure hasta 24 horas después de cesar el
prolongado y el uso de medicamentos antipsicóticos37. consumo. Se presentan los cambios perceptivos de la aluci­
nosis alucinógena, pero el individuo cree que esas percep­
A lu c in ó g e n o s
ciones erróneas y sus pensamientos tienen una base real.
Trastorno d e l estado de á n im o p o r alu cinógenos.
Efectos Un síndrome orgánico del estado de ánimo por la ingestión
También llamados psicomiméticos, los alucinógenos alteran de alucinógenos puede desembocar en un trastorno del estado
el estado de ánimo y la percepción. La ingestión de estas de ánimo, a menudo un estado de ánimo deprimido acompa­
drogas provoca alteraciones en la percepción del tiempo y el ñado por sentimientos de culpa, temor e intranquilidad. La
espacio, ilusiones, alucinaciones y delirios. El carácter y la persona puede sentirse muy locuaz e incapaz de dormir. El
intensidad de estas reacciones dependen de la dosis de droga trastorno puede ser breve o durar mucho tiempo, siendo difí­
y de la personalidad del consumidor. Los resultados son im­ cil diferenciarlo de un trastorno del estado de ánimo.
previsibles. Es posible que una persona experimente un «su- Consecuencias médicas. Los flashbacks, revivir
bidón» en una ocasión y un «mal viaje» en o tra '6,37. L a dro­ alucinaciones cuando no se consume ya la droga, pueden
ga alucinógena más potente y más común es el LSD. El darse semanas o meses después de interrumpir el consumo
ácido lisérgico deriva del cornezuelo de centeno, un hongo de dicha droga37. Las personas que han abusado de alucinó-
que surge por esporas del grano del centeno. Fue convertido genos durante un tiempo prolongado son más propensas a
en LSD por un químico suizo en 1943. La droga, inodora, experimentar flasbacks. Los episodios causan ansiedad y
incolora e insípida, se clasifica como alucinógena porque miedo a volverse ioco. No se desarrolla dependencia física
produce alucinacionesl6. de los alucinógenos. La tolerancia se desarrolla y desapare­
Los viajes con LSD comienzan en la primera media hora ce rápidamente. En algunas personas se produce una depen­
después de la ingestión de la droga y duran un tiempo varia­ dencia psicológica con el consumo crónico. A estas perso­
ble. No se sabe con certeza cómo actúa el LSD sobre el nas se las conoce como cabezas de ácido, lo que implica un
sistema nervioso, pero es tan potente que sólo se necesitan cambio de la personalidad como resultado del consumo pro­
pequeñas dosis (100 a 250 /¡g). La droga en forma líquida se longado de alucinógenos. La persona se vuelve más pasiva e
emplea administrada sobre un terrón de azúcar; también se introspectiva y puede perder la capacidad para concentrar­
ha incorporado a chicles, pastelitos y papel secante17,37. El s e 16,37. Se ha investigado sobre la posibilidad de una lesión
consumo del LSD parece estar en descenso, probablemente cromosómica inducida por alucinógenos que produzca mal­
debido al extendido conocimiento de sus efectos secunda­ formaciones congénitas, pero no se ha confirmado. Los pro­
rios, como flashbacks (vivencias retrospectivas) y lesión blemas méaicos están relacionados con la autolesión duran­
cromosómica, que pueden derivar de esta sustancia. te los períodos de deterioro del juicio o los delirios.

Trastornos inducidos por alucinógenos C a n n a b is

A lucin osis alucinógena. Tras la ingestión de la dro­ Efectos
ga, puede aparecer una alucinosis alucinógena, que se pone Cannabis sativa procede de la planta del cáñamo, que crece
de manifiesto por cambios perceptivos, pupilas dilatadas, en climas cálidos y de la cual derivan la marihuana y el
aumento de la frecuencia cardíaca, sudación, palpitaciones, hachís. El tetrahidrocannabinol (THC) es el ingrediente ac­
visión borrosa, temblores e incoordinación. También se pre­ tivo de la marihuana y el hachís. La marihuana está formada
sentan efectos conductuales disadaptativos, como ansiedad por los brotes y las hojas secas de la planta y contiene menos
intensa o depresión, miedo a perder la cabeza, ideas de refe­ THC que el hachís, el cual deriva de la resina de las flores de
rencia, ideas paranoides, deterioro del juicio e interferencia la planta17,37.
en el funcionamiento social y laboral. Los cambios percepti­ Los efectos más importantes del cannabis son la euforia y
vos, la principal característica de la alucinosis, se producen la alteración del nivel de consciencia sin alucinaciones. La
en un estado de vigilancia y alerta, y consisten en una inten­ droga puede fumarse o mascarse. Los metabolitos se excre­
sificación subjetiva de las percepciones, despersonaliza­ tan por heces y orina57.
ción, ilusiones, alucinaciones y sinestesias (p. ej., ver rui­ Durante los años sesenta, la marihuana fue popular y con­
dos). Las alucinaciones suelen ser visuales y llenas de color, sumida en las protestas contra el poder establecido. En la
y contienen formas y patrones geométricos. El síndrome de actualidad, el consumo conforma un grupo social inespecífi-
alucinosis comienza en la primera hora tras la ingestión y co, aunque muchos consumidores son quinceañeros y adul­
dura varias horas. Las variaciones individuales de la expe­ tos jóvenes4,77.
662 Parte VII: Aplicación del proceso de enfermería a las adicciones

Trastornos inducidos por cannabis Incluso con intervención, la madre y el feto siguen corrien­
In to x ic a c ió n . La intoxicación por cannabis se caracte­ do el riesgo de sufrir graves problemas que pueden tener
riza por un aumento de la frecuencia cardíaca, inyección consecuencias para toda la vida. Las mujeres que consumen
conjuntival (ojos inyectados de sangre), aumento del apetito alcohol y drogas durante el embarazo proceden de todas las
(a menudo por dulces o comidas basura), boca seca, sínto­ escalas sociales, desde las acaudaladas a las más fuertemen­
mas psicológicos de euforia, intensificación subjetiva de las te empobrecidas: expertas en la vida de la calle o amas de
percepciones, sensación de lenificación del tiempo y apatía. casa, empleadas en diversos trabajos, profesionales con ca­
Los efectos conductuales disadaptativos pueden consistir en rrera o mujeres que viven de la beneficencia. Muchas mu­
deterioro del juicio, interferencia en el funcionamiento so­ jeres mantienen relaciones con personas inmersas en el
cial o laboral, crisis de angustia, sospechas, ideación para­ mundo de la droga o relaciones sexuales cargadas de vio­
noide o ansiedad excesiva. lencia. Muchas han sido abandonadas por su pareja o fami­
T r a sto rn o d e lira n te p o r c a n n a b is. Este síndrome lia. Algunas viven en albergues o guetos de drogadicción
delirante puede aparecer con delirios de persecución durante próximos a la cocaína; otras viven en áreas residenciales
un episodio de intoxicación o inmediatamente después del para gente con ingresos elevados. Muchas han sido separa­
consumo de cannabis. Este trastorno no suele durar más de 6 das de sus hijos, a los que han colocado en hogares prote­
horas después de cesar en el consumo. gidos o de adopción; puede que algunas carezcan incluso
C o n se c u e n c ia s m é d ic a s. Fumar marihuana tiene un de las habilidades más básicas para ser madres. Es posible
efecto irritante sobre los pulmones y puede provocar una que algunas consuman drogas en un círculo pequeño de
bronquitis aguda o crónica y sinusitis en grandes fumadores. amistades como proceso lúdico, y piensen que pueden tomar
Invariablemente tras el consumo de marihuana, se produce y dejar la droga por sí solas cuando lo deseen. Sólo cuando
un aumento de la frecuencia cardíaca y una disminución de se quedan embarazadas, se dan cuenta de que son incapaces
la fuerza de las contracciones cardíacas, lo que acarrea con­ de dejar de drogarse.
secuencias peligrosas para las personas con cardiopatías. La Hay quien no puede comprender cómo una mujer que está
investigación ha indicado deterioro en la producción de es­ embarazada no puede dejar de consumir una droga que pue­
perma y lesión cromosómica, pero los resultados no han de lesionar gravemente a su feto y arruinar su propia salud,
sido concluyentes. Existe controversia respecto a un vínculo las relaciones familiares y la capacidad para trabajar; que
causal entre consumo de marihuana y lesión cerebral. Existe agota sus ingresos; y, en muchos casos, que la compromete
la hipótesis de que el consumo de marihuana lleva al uso de en actividades ilegales. La enfermera debe comprender que
drogas más potentes, aunque esto no ha sido confirmado69. el ansia psicológica por obtener los efectos eufóricos desea­
dos y por eliminar los aspectos disfóricos de la abstinencia
de la droga motiva a la mujer a seguir consumiéndola a pe­
ABUSO PRENATAL DE ALCOHOL sar de sus devastadoras consecuencias; se trata de una dro­
Y DROGAS godependiente (véase Recuadro 33-7).
Surgen importantes cuestiones legales y éticas respecto a
El consumo prenatal de drogas tiene profundos efectos so­ los derechos de la madre frente a los derechos del niño no
bre la madre, su hijo y, en última instancia, la sociedad. El nacido. Algunas autoridades opinan que a la madre se le
número de mujeres en edad fértil que consumen y son de­ debería considerar legal men te responsable de poner en peli­
pendientes de la cocaína, el alcohol, la heroína y otras dro­ gro la vida de su hijo no nacido, pero los profesionales de la
gas que afectan al SNC ha aumentado de forma espectacu­ salud reconocen a la mujer y al feto como víctimas de una
lar. Las drogas que afectan al SNC atraviesan la placenta enfermedad. La American Nurses Association se opone a la
hacia la circulación fetal. El feto expuesto presenta un alto persecución penal de la madre drogodependiente y apoya la
riesgo de diversos problemas médicos, del desarrollo y con­ detección precoz de las mujeres en situación de riesgo y el
ductuales (Recuadros 33-6 y 33-7). rápido tratamiento de las madres y los lactantes afectados
Muchas mujeres embarazadas drogodependientcs consu­ (véase Estudio casuístico 33-2).
men diversas sustancias químicas en combinación con alco­
hol. Por ejemplo, la droga de elección de una mujer puede
ser la cocaína, pero una vez que la euforia del efecto desea­
do desaparece, experimentará sensaciones desagradables de
depresión, nerviosismo, inquietud, tensión muscular, insom­ L£J Aplicación del proceso
nio y el crash de la cocaína. Es posible que utilice depreso­ de enferm ería a los trastornos
res del SNC, como heroína, barbitúricos o alcohol, para ali­ de abuso y dependencia
viar estos síntomas. Tal abuso de polidrogas sitúa a la mujer
y al feto en una situación de mayor riesgo. de sustancias
Puede que la mujer que consume sustancias dañinas des­
conozca que está embarazada. En la mayor parte de los ca­ El debate del empleo del proceso de enfermería con clientes
sos, la futura madre drogodependiente es incapaz de inte­ que muestran trastornos de abuso y dependencia de sustan­
rrumpir el consumo de drogas por sí misma. Ni siquiera la cias se centra en los conceptos generales aplicables en todas
nueva vida existente en su interior puede disuadirla de su las áreas de la práctica. Aunque la cuestión de la rehabilita­
adicción. Sin ayuda, su situación y la del feto corren peligro. ción se aborda en relación con los servicios psiquiátricos
 Capítulo 33: Abuso v dependencia de sustancias 663

Recuadro 33-6

Efectos del consumo prenatal de alcohol: con capacidad de aceptación y una tolerancia importante
relato en primera persona a la marginación social. Maureen escribe:

Hace años mi hermano y yo nacimos con 15 minutos

El alcohol es una droga teratógena; esto es, tomada du­ de diferencia. No sabiendo.qué esperar, como todas los
demás recién nacidos, experimentamos nuestra primera
rante el embarazo puede causar efectos adversos en el
realidad de la vida. Tuvimos que hacer frente a una abs­
feto. Se han asociado muchos defectos congénitos con el
tinencia de drogas. Nuestros padres biológicos eran dro-
consumo de alcohol durante el embarazo. El efecto defi­ godependientes. Al llegar al mundo, tuvimos que enfren­
nido con mayor claridad sobre el feto es un patrón espe­ tamos a vivir sin la droga a ja que habíamos estado
cífico de defectos neonatales denominado síndrome al­ enganchados durante nueve meses mientras estábamos
cohólico fetal (SAF). El síndrome alcohólico fetal se en el interior del útero. La dolorosa lucha fue dura y
manifiesta por un grupo de defectos congénitos que abar­ larga para nuestro organismo. Cuando vemos a adultos
ca los siguientes: que deben ser hospitalizados por esta doliente enferme­
dad, ¿puedes imaginar el dolor que supondrá para su hijo,
1. Deficiencia del crecimiento prenatal y posnatal. mi hermano y para mí? No, no nos acordamos, ningún
2. Patrón particular de malformaciones faciales, entre niño puede hacerlo porque carece de conocimiento, pero
ellas, perímetro craneal pequeño, aplanamiento es sumamente duro saber que nuestros padres nos hicie­
mediofacial, puente nasal hundido y filtrum aplana­ ron pasar por esto por sus actos innecesarios y egoístas.
Mi hermano está bastante sano, pero yo tuve que someter­
do y elongado (surco entre la nariz y el labio supe­
me a cirugía nada más nacer para que me separaran los
rior). .
huesos craneales. Perdí el 50 % de mi audición y soy cie­
3. Disfunción del sistema nervioso central. ga de un ojo por hipertensión. Me colocaron una deriva­
4. Grados variables de malfuncionamiento de los siste­ ción en la columna para recoger el exceso de flujo de lí­
mas orgánicos principales. quido cefalorraquídeo y aún tengo la artritis de las manos.
Para mí ha sido una larga lucha toda mi vida el mante­
La siguiente declaración fue escrita por Maureen, de nerme alejada de las drogas de prescripción, porque
18 años de edad, en su primer semestre de universidad. cualquier cosa que tomase me podría ocasionar la cegue­
Maureen es única, no en cuanto a sus aspiraciones, sino ra del otro ojo. Si sientes alguna «punzada», mantente
en su forma de superar el trauma físico y emocional. Na­ alejada de las drogas y el alcohol cuando estés embara­
ció adicta a las drogas. Resultaría impropio asumir que la zada. La elección es tuya; pero recuerda, tus actos irres­
mayoría de las personas supera este tipo de problemas, ponsables pueden causar la muerte o una lesión perma­
pero Maureen es atípica en cuanto a su capacidad de nente a tu hijo no nacido.
Así pues mamá, por favor, déjame respirar, pensar y
afrontamiento y de elaboración de un autogobierno posi­
parecerme a ti cuando venga a este mundo maravilloso.
tivo. Su conciencia social, en combinación con sus siste­ ■ , . ’ , ■' ■
mas de soporte internos y externos, crearon un individuo Maureen

intrahospitalarios, las enfermeras tropiezan con problemas la posible historia personal de abuso y dependencia puede
de abuso y dependencia de sustancias en todas las áreas de suscitar sentimientos o actitudes de crítica hacia el cliente.
la enfermería. (El Recuadro 33-8 proporciona información sobre los profe­
sionales de la salud que tienen problemas de abuso de sus­
tancias.)
V A L O R A C IÓ N Una enfermera terapéutica debe poseer conocimientos su­
ficientes sobre el trastorno de abuso o dependencia de sus­
A c t i t u d y s e n t i m i e n t o s d e la e n f e r m e r a tancias y aproximarse al cliente con compasión y suave fir­
La actitud de la enfermera hacia el cliente con abuso o de­ meza. Durante la entrevista, la enfermera debe evitar el uso
pendencia de sustancias es un componente crucial del pro­ de palabras o términos que puedan ser interpretados por el
ceso de la entrevista. Los clientes con problemas de abuso cliente como ofensivos, por ejemplo, bebedor, adicto, alco­
de sustancias son, a menudo, sensibles y perceptivos a las hólico y borracho. En su lugar, la enfermera emplea térmi­
actitudes y los modales de las enfermeras y otros miembros nos con una connotación menos negativa, que transmitan un
del equipo de salud. El enfoque inicial a la hora de entrevis­ significado apropiado, por ejemplo, consumo de alcohol,
tar a un cliente ha de ser carente de crítica y objetivo. No es sentirse bien y sentirse colocado. El proceso de recupera­
infrecuente que la enfermera quiera rescatar al cliente; sin ción es otro factor que puede afectar a las actitudes. Con
embargo, es importante ser consciente de esta posible reac­ frecuencia, las enfermeras y otros miembros del equipo de
ción. El sistema personal de valores de la enfermera, el con­ salud asisten a más fracasos iniciales que a éxitos. La recaí­
tacto desagradable con personas que abusan de sustancias y da y el regreso ai consumo de drogas después del tratamien-
664 Parte VII: Aplicación del proceso de enfermería a las adicciones

Recuadro 33-7

Hijos de la cocaína • Defectos craneales.

• Aumento de las anomalías cardíacas.
• Infección por VIH si el consumo es por vía intravenosa.
Ha habido un rápido crecimiento en el consumo de co­
caína por parte de mujeres embarazadas. La siguiente
visión de conjunto representa las posibles consecuencias EFEC TO S SO B R E E L R EC IÉ N NA CID O
devastadoras que la cocaína, puede causar en el emba­ • Aumento de la frecuencia del síndrome de muerte sú­
razo. bita del lactante.
• Anomalías en la escala de valoración de la conducta
neonatal de Brazelton.
C O M P L IC A C IO N E S M A TER N A S
• Patrón de succión y deglución defectuoso.
• Abortos espontáneos. • Temblores motores finos en manos, brazos y piernas.
• Incidencia más elevada de abruptio placentae con un • Respuesta inusual a los estímulos.
aumento de nacidos muertos. • Vómitos, malas tomas.
• Aumento de la contractilidad uterina inducido por co­ • Debilidad cuando el explorador intenta sentarlo.
caína. • Irritabilidad, sueño difícil.
• Taquicardia, arritmias, angina. • Intolerancia al acunamiento.
• Aumento de la frecuencia de partos prematuros. • Dificultad para encontrar consuelo.
• Convulsiones. • Convulsiones en bebés cuyas madres consumen cocaí­
• Accidentes cerebrovasculares. na mientras dan de mamar.
• Hipertensión.
• Anorexia con pérdida de peso.
VÍNCULO M A D R E-H IJO
• Lesión pulmonar con repercusión respiratoria si la co­
caína es fumada. Los lactantes expuestos a la cocaína pueden ser incapa­
• Infección por VIH si se utiliza por vía intravenosa. ces de establecer un vínculo con sus madres. Para crear
ese vínculo, el recién nacido y la madre participan en un
proceso interactivo. El lactante responde al contacto ocu­
E FE C T O S SO B R E EL FETO lar, el lenguaje, los mimos, las palabras y los abrazos de
• Lesión arterial e infarto cerebrales. la madre. El lactante que no muestra ninguna respuesta a
• Hipertensión aguda. estos estímulos conductuales de la madre provoca senti­
• Bajo peso al nacer. mientos de frustración, enojo e incapacidad en ella que, a
• Retraso del crecimiento intrauterino. su vez, crean un patrón de respuesta negativa hacia el
• Disminución del perímetro craneal. hijo y ponen al lactante en peligro de ser objeto de malos
• Disminución de la talla. tratos físicos y emocionales.

i
to no resultan infrecuentes. No obstante, en muchos casos se información objetiva específica y plantearlas de modo que
produce la recuperación, y quienes trabajan en el área del no puedan ser respondidas con frases esquivas o generaliza­
abuso y la dependencia de sustancias han de desarrollar una ciones (Estudio casuístico 33-1). Si el cliente desvía la con­
actitud de esperanza. Los sentimientos de desesperanza en versación, la enfermera la reconduce de nuevo a los hechos
la enfermera u otros trabajadores del equipo de salud se pro­ que se están discutiendo.
yectan en el cliente; lo inverso también es cierto. En el Recuadro 33-9 se aporta un formulario para obtener
información de las áreas principales de valoración. Estas
A c e r c a m ie n t o al c lie n te pautas no significan que todas deban abarcarse. Los ejem­
Los clientes drogodependientes que están siendo entrevista­ plos ofrecidos sobre los datos a valorar no son las únicas
dos pueden sentirse avergonzados de su conducta o mostrar­ observaciones que pueden anotarse; habrá otras que no estén
se poco colaboradores. La enfermera tiene que fomentar la enumeradas en este formulario.
cooperación demostrando aceptación y una conducta realis­ Debido a que la negación es utilizada con frecuencia por
ta, que demuestre interés y transmita mensajes, como «Yo el cliente que abusa o es dependiente de sustancias, parte de
velo por su bienestar» y «Sé que se encuentra molesto; yo le la información obtenida durante la entrevista podría tener
ayudaré a sentirse mejor». una validez cuestionable. Una historia más fiable o una vali­
La enfermera mantiene un abordaje empático durante la dación más clara de la información obtenida sobre el trastor­
entrevista e, incluso aunque el cliente pueda estar a la defen­ no de abuso de sustancias puede establecerse mediante la
siva o evasivo, no responde con una actitud defensiva u hos­ entrevista a otros allegados (cónyuge, padres, amigos, hijos,
til. Se deben formular las preguntas con el fin de obtener empresario, compañero de habitación) en la vida del cliente.
 Capítulo 33: Abuso y dependencia de sustancias 665

Actualización sobre profesionales- mil es que un 3 % de todos los médicos en algún momen­
afectados to de su carrera se han visto afectados como resultado de
las drogas o del abuso de alcohol; otros calculan un 5 %.
Suzanne Stanton RN-, C„ ft.S., NCAC 11 Central & Western New York Otros aun consideran que la cifra alcanzaría hasta un
Coordinator Conunittee fo r Physicians' Health Medical Society of the 18%. En la población general, la cifra es de un 10%, y
State of New York Syracuse Regional Office, Syracuse, N. Y.
no existe ninguna razón para pensar que esta cifra sea
inferior en los médicos. Existen fundamentos para creer
El tratamiento de la dependencia química y la enferme­ que podría ser mayor debido a la vulnerabilidad de este
dad mental en el profesional del cuidado de la salud, en grupo y el fácil acceso a las drogas en el lugar de trabajo.
especia] médicos y enfermeras, es una cuestión crucial De los casos sometidos a tratamiento, aproximadamente el
de la asistencia sanitaria, debido al daño potencial para 80% lo es por alcohol o abuso de drogas y el 10%, por
los clientes si estas enfermedades no son tratadas. El senilidad. Los demás son tratados por enfermedad mental.
abuso de sustancias y la consiguiente enfermedad mental El grado de afectación en las enfermeras sigue siendo
que produce una pérdida del bienestar personal compro­ dudoso. Los datos de investigación sobre la prevalencia de
mete gravemente la prestación de una asistencia sanitaria la dependencia química y la enfermedad psiquiátrica en
segura y de calidad al público. El alcoholismo y otras los profesionales no se recopilan con facilidad. Sin embar­
drogadicciones así como algunas formas de enfermedad go, muchos programas estatales, a través de la cultura in­
mental son susceptibles de tratamiento; los afectados de­ formática, están comenzando a rastrear a las personas si­
ben tener la oportunidad de obtener tratamiento y rehabi­ tuadas bajo sus auspicios. La aparición de programas de
litación, antes de que les retire su licencia el Departa­ asistencia a empleados y de programas de defensa de en­
mento de Salud del Estado. Como quiera que estas fermeras o de red está facilitando el tratamiento precoz de
enfermedades son progresivas y conducen a un deterioro las enfermeras y previniendo el deterioro en el lugar de
físico y mental, la detección y el tratamiento precoces trabajo, lo que permite que las enfermeras sean rehabilita­
son los objetivos primarios de la American Medical Asso­ das sin que influya en su práctica y su licencia. Según la
ciation (AMA) y la American Nurses Association (ANA). Office o f Professional Discipline (OPD) del estado de Nue­
La afectación, según define la AMA, se produce cuan­ va York, sólo una o dos enfermeras son expedientadas cada
do el médico es incapaz de practicar la medicina con una año por enfermedad mental, y esto es así porque su conduc­
habilidad y seguridad razonables debido a enfermedad ta en el lugar de trabajo es excéntrica y pone a los clientes
mental o consumo excesivo o abuso de drogas, incluido en situación de riesgo. Muchos directores de enfermería
el alcohol. Según la ANA, la práctica de la enfermería se están reconociendo los síntomas precoces y remitiendo a
ve afectada cuando el individuo es incapaz de satisfacer las enfermeras para tratamiento en lugar de despedirlas.
los requerimientos del código de ética profesional y los El Professional Assistance Program (PAP) es una al­
estándares de práctica debido a que su conducta cogniti­ ternativa al sistema OPD en el estado de Nueva York. Es
va, interpersonal o psicomotora se ve influida por enfer­ un programa voluntario que permite a los profesionales
medades del individuo en su interacción con el entorno. de la salud con licencia solicitar tratamiento por abuso de
Estos factores comprenden la enfermedad psiquiátrica, el sustancias y evitar una acción disciplinaria mientras no
consumo excesivo de alcohol o drogas, o la adicción. La haya pruebas de perjuicio a un cliente. Esta ley fue pro­
M edical Society del estado de Nueva York distingue en­ mulgada en 1987 y se conoce como Ley Donovan. La
tre trastornado y afectado. En este sentido, a los médicos carga anual de casos del PAP es de 399 según cifras de
se les describe como trastornados cuando su dependencia enero de 1996. En 1994, la carga de casos del PAP era de
química o enfermedad mental ha producido malestar per­ 67 enfermeras de un total de 82 casos recibidos. Ese año,
sonal, familiar o interpersonal de otro tipo, pero aún no 45 licencias de enfermería fueron devueltas. - - -
ha influido en la práctica médica. Es importante interve­ En el Estado de Nueva York, durante 1994, la OPD
nir antes de que un cliente resulte perjudicado. expedientó a 276 enfermeras y en 1995, a 272. Aproxi­
¿Cuántos médicos están afectados? La afirmación más madamente el 30 % lo fue por consumo de drogas y alco­
conservadora es que nadie lo sabe. No se dispone de da­ hol, y no cumplían los requisitos para los servicios del
tos fiables; sin embargo, las sociedades médicas están PAP. De las 276 y 272, aproximadamente 60 enfermeras
recogiendo datos e informatizándolos, y pronto se dis­ podrían haber sido procesadas; pero solicitaron el seryi-
pondrá de estadísticas más válidas respecto a los que es­ ció del PAP, entregaron voluntariamente su licencia para
tán recibiendo tratamiento. Hasta que la comunidad mé­ solicitar tratamiento, fueron controladas por el PAP, y
dica se vuelva lo bastante sofisticada como para confiar tras tenerse pruebas de una sólida recuperación, les fue
en los programas de tratamiento en marcha y remitir a devuelta su licencia. Las que fueron seguidas por el PAP
estos programas cuando convenga, muchos médicos se­ no tenían antecedentes de lesión a clientes, aunque el
guirán sin tratamiento. Sin embargo, un cálculo verosí­ riesgo de lesión existía debido a su adicción.
continúa
666 Parte VII: Aplicación del proceso de enfermería a las adicciones

Recuadro 33-8 (continuación)

En 1995, el PAP recibió 86 solicitudes de profesiona­ gada durante mucho tiempo en la población femenina
les de la salud, y 67 de ellas eran enfermeras. El PAP como conjunto y, más en concreto, en la profesión predo­
devolvió 80 licencias de enfermeras en 1995. En cual­ minantemente femenina de la enfermería. Para evitar la
quier momento dado, la carga de casos del PAP abarca progresión de estas enfermedades, hay que reconocer los
entre un 70 y un 80 % de enfermeras. Si aplicamos los síntomas precoces, enfrentarse con suavidad a la enfer­
crecientes conocimientos que se van adquiriendo respec­ mera en presencia de otra enfermera, y brindar ayuda
to a los hijos adultos de alcohólicos, hemos de suponer para el tratamiento. Las enfermeras encargadas de la
que estos porcentajes podrían ser más altos, ya que los confrontación deben ser firmes, pero deben ofrecer apo­
hijos mayores de familias de alcohólicos a menudo optan yo y estar preparadas para la negación y la hostilidad, y
por una profesión asistencial como la de cuidador. Esto tener un plan en caso de rechazo. Los síntomas precoces
se aplica a médicos, farmacéuticos, enfermeras, clero y pueden ser cualquier combinación de los siguientes:
trabajadores sociales. La respuesta real a la prevalencia, 1. Ausencia o retrasos en el trabajo, en especial tras
sin embargo, se basa en la futura investigación. varios días fuera. (Adviértase, sin embargo, que las
Los médicos y las enfermeras son un grupo de riesgo enfermeras drogadictas puede que nunca se hallen
para la enfermedad de dependencia química. Nunca se ansentes y que «merodeen» cuando no están de ser­
insistirá lo bastante en la importancia del factor genético. vicio porque el hospital es su fuente de suministro.)
Muchos de estos enfermos proceden de familias de alco­ 2. Olor a alcohol en el aliento. (Cualquier enfermera
hólicos, y esto les predispone a la enfermedad y les otor­ que se presenta a un servicio después de beber está
ga el riesgo si deciden consumir. La dinámica del trabajo asumiendo un riesgo terrible y, al hacer esto, está
en medicina y enfermería resulta a menudo estresante y poniendo de manifiesto su pérdida de control y su
exigente, y con frecuencia carece del debido reconoci­ necesidad de la droga.) ...
miento a su efecto y su cumplimiento; es posible que se 3. Olor a pasta de dientes y menta, que pueden em­
busque y considere el consumo de drogas como una for­ plearse para enmascarar el olor a alcohol.
ma de alivio transitorio. 4. Temblores finos en las manos, que aparecen tras la
En 1981, la ANA resolvió abordar los problemas de abstinencia de la droga. (La enfermera alcohólica
salud de las enfermeras. La ANA estaba preocupada en comenzará, a veces, a usar tranquilizantes para ocul­
particular por la práctica de enfermeras cuyo juicio estu­ tar los signos de abstinencia y puede experimentar, ¿
viera afectado por las drogas, el alcohol o una disfunción por tanto, una dependencia cruzada.)
psicológica. Se resolvió actuar sobre el abuso de alcohol 5. labilidad emocional, por ejemplo, cambio brusco
y drogas, y sobre la disfunción psicológica en relación de una actitud irritable y tensa a otra cariñosa y
con el Código de la ANA para enfermeras, en un esfuer­ tranquila, enojo o llanto inapropiados.
zo por demostrar su responsabilidad ante la sociedad, por 6. Regresar tarde de los descansos para comer.
autorregular la práctica de sus miembros y por garantizar 7. Somnolencia o cabezadas durante el servicio.
la calidad en el desempeño profesional. Esta cuestión fue 8. Rehuir la interacción con los demás y tendencia al
muy recalcada por la convención de la ANA en 1984. retraimiento.
Tanto a nivel de distrito como estatal, las enfermeras han 9. Frecuentes viajes al cuarto de baño, llevando el
planificado y puesto en marcha programas de ayuda en­ bolso de mano.
tre compañeros para las enfermeras afectadas. El trata­ 10. Deterioro de la apariencia personal.
miento se adapta para satisfacer las necesidades indivi­ 11. Moratones frecuentes o quemaduras de cigarrillos,
duales de cada caso y puede comprender programas a consecuencia de golpes contra los muebles o caí­
intrahospitalarios, extrahospitalarios, de desintoxicación, das mientras está ebria o de dormirse con el cigarri-
de rehabilitación, de tratamiento psiquiátrico y de parti­ lio encendido.
cipación en grupos de autoayuda. La confidencialidad es 12. Deterioro del rendimiento laboral, con escritura
esencial para el programa. poco sólida o ilegible, errores en las gráficas (p. ej.,
Si la enfermera no coopera con las recomendaciones datos erróneos en la gráfica) y errores en los cuida­
terapéuticas y su práctica supone un riesgo para los clien­ dos del cliente. ■
tes, puede ser remitida al Board o f Regents o a los State 13. Lapsos de memoria o confusión o recuerdo eufóri­
Boards o f Nurse Examiners para una investigación com­ co de los hechos. \
pleta. 14. Intentos de esquivar las asignaciones de trabajo o
La dependencia química es una enfermedad compleja, inhibición de las tareas y abandono de las activida­
progresiva, pero tratable, que ha sido descartada o ne­ des profesionales.
 Capítulo 33: Abuso y dependencia de sustancias 667

Recuadro 33-8 (continuación)

i- ' '■ .:v'T;?v :;ó
■ : •.; . ... ív í . • ■ . .'
La enfermera que esta robando drogas de la unidad 6. Trabaja en una unidad donde las drogas desaparecen
puede mostrar lo siguiente: o aparecen rotos los precintos.
1. Siempre se ofrece voluntaria para administrar los Con tratamiento, los médicos y las enfermeras resur­
medicamentos. ... gen con una práctica mejorada. Ahora son capaces de
2. Medica al cliente de otra enfermera. reconocer los síntomas precoces de dependencia química
3. Siempre usa la dosis máxima prn cuando otras en­ y enfermedad mental en sus clientes y de diagnosticarles
fermeras utilizan menos, o usan la dosis m áxim ap m y tratarles con mayor exactitud. Pueden ver, más allá de
en un tumo pero no en otro. (Los medicamentos p m los síntomas de presentación, posibles indicios de alco­
ofrecen más ocasiones a la enfermera para suminis­ holismo u otra drogodependencia. Los médicos empie­
trarse.) zan a repasar sus costumbres de prescripción, frenándose
4. Está a cargo de clientes que se quejan de que la medi­ de dispensar benzodiazepinas libremente, y empiezan a
cación administrada en un tumo no resulta tan eficaz reconocer la necesidad de remitir a sus clientes para tra­
como en otros, o de que no reciben la medicación tamiento de su dependencia química. Por tanto, salvar la
cuando el registro indica que sí la recibieron. carrera de uno de estos profesionales significa conseguir
5. Notifica derroches frecuentes, como vertido de dro­ un mejor tratamiento para muchos otros.
gas o extracción de sangre en la jeringa.

Aunque esta información puede estar algo distorsionada de­ Sobredosis

bido a la implicación emocional y el sistema de negación La sobredosis de droga puede ser un problema médico gra­
operante en el cónyuge u otro allegado, puede corroborar los ve, que precisa cuidados intensivos hasta que la situación de
datos referentes al consumo de sustancias por parte del urgencia se resuelva. Se da con mayor frecuencia con el
cliente y las consecuencias nocivas. Otra razón importante consumo de alcohol, hipnoticosedantes y narcóticos16,37.
para entrevistar a otros allegados es comprometerles en el
inicio del tratamiento y el proceso de rehabilitación. Síndrome de abstinencia
Con fmes de desintoxicación y alivio de los síntomas de
Reconocimiento de las situaciones abstinencia se administran diversos medicamentos. La en­
de urgencia fermera debe tener conocimiento de la droga o drogas inge­
La intoxicación por sustancias, la sobredosis, la abstinencia ridas, la dosis, la vía de administración, las reacciones y los
grave de alcohol e hipnoticosedantes, el delirium por absti­ posibles efectos tóxicos de las drogas. Generalmente, en el
nencia, las convulsiones por abstinencia y la abstinencia tratamiento del síndrome de abstinencia, se utilizan los si­
prolongada de narcóticos pueden ser trastornos con riesgo guientes fármacos:
vital, que necesitan una interrupción de la valoración para la 1. Los barbitúricos, principalmente para la abstinencia de
intervención inmediata. La gravedad de la abstinencia, o barbitúricos.
síndrome de abstinencia, depende de muchos factores, como 2. Los ansiolíticos, como el clordiacepóxido (Huberplex)
el tipo de droga consumida, la magnitud de la adicción, la o el diazepam (Valium), para la abstinencia alcohólica.
historia de drogadicción, el estado nutricional y el estado del 3. La codeína, el propoxifeno (Darvori) y otros fármacos
equilibrio hidroelectrolíticol7y,,51i. También pueden darse opiáceos, para aliviar los síntomas de abstinencia de
complicaciones médicas importantes, a las que la enfermera narcóticos; si estos síntomas son graves, puede em­
deba prestar atención. plearse metadona o morfina.
4. Los anticonvulsivos, en particular la fenitoína (Epanu-
Intoxicación tin), para las convulsiones de la abstinencia de alcohol e
Todas las drogas tratadas en este capítulo pueden causar hipnoticosedantes.
intoxicación. Si ésta es grave, el cuadro puede evolucionar 5. La tiamina, en una fase del tratamiento de la abstinencia
a letargo y estupor, y existe la posibilidad de sobredosis de alcohólica, para prevenir el síndrome de Wemicke-Kor-
la droga. El cliente intoxicado puede mostrar también una sakoff. Con frecuencia se administran multivitaminas
conducta extraña, pánico, miedo, confusión o problemas debido al estado nutricional típicamente deficiente del
físicos, como vómitos o dolor4. Las medidas terapéuticas cliente drogodependiente7.
frente a la intoxicación simple consisten en observación cui­
dadosa de los síntomas, apoyo emocional y protección con­ Reconocimiento de las defensas
tra la lesión física hasta que la droga se haya metabolizado. conductuales
En la mayor parte de los casos, la intoxicación se resuelve Los mecanismos de defensa son procesos dentro de la mente
en unas horas. (es decir, procesos intrapsíquicos) que generalmente son in-
668 Parte VII: Aplicación del proceso de enfermería a las adicciones

Valoración del abuso de sustancias

en un cliente anciano
Está vd. trabajando en una institución de salud a domicilio. Su primera asignación
del día es visitar a John. Le ha sido remitido como consulta de salud mental. Antes
de entrar en su casa, cuenta con la siguiente historia:
John tiene 70 años, es viudo y vive solo en una vivienda subvencionada. Ha
estado recibiendo tratamiento médico por hipertensión arterial, cardiopatía y diabe­
tes tipo TI. Sus problemas médicos se controlan con medicamentos. Semanalmente,
le ha visitado una enfermera de salud domiciliaria para verificar sus cuidados de
salud.
En visitas anteriores de la enfennera de salud domiciliaria, John se presentaba
bien acicalado, con su apartamento limpio, y capaz de hacer las tareas domésticas
ligeras e, incluso, su propia comida. Se mostraba orgulloso de su independencia.
Habitualmente de buen humor, departía sobre cómo había sido la semana y sobre
temas generales del momento. Recientemente, aparecía despeinado; su ropa estaba
arrugada y sucia. Su higiene era mala; se percibía olor corporal y a orina. La enfer­
mera también advirtió la existencia de quemaduras de cigarrillo en los pantalones de
John y varias latas de cerveza en la basura, al lado de la puerta de la cocina. John
estaba irritable y de mal humor. Afirmó que había estado bebiendo «varias» cerve­
zas al día para abrir el apetito. Negó cualquier tipo de problema asociado con la
bebida en el pasado. John admitió sentirse solo, aburrido y deprimido. Dijo que era
posible que se le hubiera olvidado tomar las medicinas una o dos veces, pero que no
le sucedía nada malo. > .

Preguntas para discusión

1. ¿Cuál sería su valoración de prioridad en esta situación?
2. ¿Qué preguntas efectuaría?
3. ¿Cómo expondría esta situación a la enfermera principal, gestora del caso?
4. ¿Qué plan de seguimiento, si lo hay, adoptaría?

conscientes y mejoran los conflictos emocionales y la ansie­ psicológicas, sociales y físicas adversas del consumo exce­
dad del cliente4. sivo de la droga. Con frecuencia, el trastorno de abuso o
dependencia se desarrolla de un modo gradual, y la nega­
Negación ción y otros mecanismos de defensa protegen al individuo
La negación es el mecanismo de defensa por excelencia em­ de su reconocimiento. Esto es especialmente cierto en el
pleado por los clientes que abusan o son dependientes de caso del alcoholismo. Aunque pueda encontrarse cierto gra­
sustancias. Es especialmente intensa en el abuso y la depen­ do de negación en todos los clientes que abusan de sustan­
dencia del alcohol. cias, es más descarada en el alcoholismo, y permite a los
La negación es un proceso inconsciente utilizado para alcohólicos beber, literalmente, hasta la muerte. Véase el
protegerse de los sentimientos, pensamientos o deseos into­ Capítulo 35, «Codependencia», para más información sobre
lerables y de las necesidades o los factores de la realidad la conducta permisiva.
externa, al bloquear cualquier reconocimiento de estos fac­ Las personas con abuso y dependencia del alcohol no sue­
tores por parte de ¡a conciencia25. Los mecanismos de de­ len admitir que esta droga les está causando graves proble­
fensa o afrontamiento se utilizan de forma habitual para mas, por lo que siguen bebiendo. Una de las razones para
adaptarse a situaciones amenazadoras, como el proceso de esta negación en el alcoholismo, son las amnesias tempora­
duelo normal en la enfermedad terminal. El uso de los me­ les (blackouts) que se producen. Los sentimientos de culpa
canismos de defensa se vuelve insano cuando se hace de que la persona experimenta como resultado de beber, el es­
forma inapropiada y cuando éstos interfieren en un funcio­ tigma social ligado a la conducta, o el trastorno y la posibili­
namiento saludable. La persona que abusa de drogas a me­ dad de rechazo por parte de los demás favorecen el desarro­
nudo no parece consciente de las evidentes consecuencias llo de la negación36. La familia y otros allegados también
 Capítulo 33: Abuso y dependencia de sustancias 669

Recuadro 33-9

Pautas de valoración

Datos demográficos:
Wmí
Nombre:
Edad:
Sexo:
Grupo étnico:
Estado civil:
Afiliación religiosa:
Otros datos importantes:
¿Cuál es la razón para acudir al hospital (p. ej., síntomas de abstinencia, crisis conyugal-familiar, problemas laborales,
remitido por una fuente legal, desea ayuda para dejar de beber o consumir drogas, problemas médicos)?
¿Cuál es el motivo para el tratamiento? -•¿r» :¿
Observaciones generales:
Signos vitales: Tensión arterial (hipotenso, hipertenso).
Pulso: Rápido, regular, irregular.
Temperatura: Elevada.
Respiraciones: Rápidas, superficiales, deprimidas.
Aspecto:
Marcha: Inestable, normal, en tijera, arrastrando los pies.
Ojos: Inyección conjuntival, inyectados en sangre; pupilas dilatadas, puntiformes,
normales; lagrimeo (ojos llorosos); mirada vacía, escaso contacto ocular,
buen contacto ocular.
Piel: Sudorosa, fría, húmeda, seca, raoratones, marcas de agujas, cicatrices,
abrasiones, «carne de gallina», excoriaciones, palmas enrojecidas.
Nariz: Rinorrea, congestionada, roja.
Presencia de temblores: Finos o burdos, ligeros-moderados o intensos.
Acicalamiento: Limpio, desaseado, sin afeitar, olor (alcohol, sucio).
Conducta: •• - r ’J V " ' - -i' *V.

Lenguaje: Farfullante, incoherente, fuerte, suave, normal, articula con claridad,

monótono, vacilante, apresurado, importante, distraído.
Actitud: Quieta, tranquila, exigente, agitada, irritable, impaciente, vaga, retraída,
recelosa, ansiosa, llorosa, feliz, insensata.
Estado de ánimo dominante (afecto): Eufórico, deprimido, enojado, triste, apropiado, inapropiado, normal.
Sensorio: Orientación en tiempo, persona, espacio; cambios en la memoria.
Percepción: Presencia de ilusiones, alucinaciones, delirios, alucinosis.
•Potencial de suicidio: ¿Está pensando la persona en el suicidio? ¿Existe un plan o método para
llevar a cabo ese objetivo? ¿Hay antecedentes de tentativas o gestos de
suicidio previos? ¿Se produjeron las tentativas en estado de intoxicación,
o en estado sobrio? ¿Hay antecedentes de suicidio en la familia? ¿Ha
habido una pérdida reciente, o el aniversario de alguna pérdida? (Valorar
la necesidad de consulta e intervención urgentes.)
Potencial de violencia: ¿Índica la conducta un potencial de violencia (voz, maneras, forma de estar,
amenazas verbales)? Valorar la necesidad de consulta e intervención de
urgencia, si fuera necesario. Preguntar si la persona tiene antecedentes de
violencia cuando toma sustancias o durante el período de abstinencia.
Historia de drogas actual: Las áreas que requieren una valoración específica son el tipo de sustancia
consumida, la cantidad tomada y el patrón de uso.
Tipo: Cerveza, vino, whisky, cocaína, heroína, marihuana (cannabis),
hipnoticosedantes, alucinógenos; ¿una sustancia sola, o una
combinación?: desde la combinación dentro de una misma clase (es decir,
alcohol, cerveza, whisky y vino, o alcohol e hipnoticosedantes)

continúa
670 Parte VII: Aplicación del proceso de enfermería a las adicciones

Recuadro 33-9 (continuación)

hasta combinaciones entre diferentes clases (p. ej., heroína y alcohol, y

estimulantes o narcóticos e hipnoticosedantes). ¿Cuál es la sustancia de
elección predominante? ¿Consume la persona drogas de la calle, o drogas de
prescripción?
Cantidad: ' ¿Cuánto (cantidad aproximada) bebe la persona? ¿Cuántos envases de seis
•» cuartos o quintos? ¿Cuántas papelinas utiliza? ¿Por qué vía (oral,
intravenosa, subcutánea)? ¿Cuántas píldoras o pinchazos al día?
Patrón de uso: ¿Bebe a diario, varias veces por semana? ¿Aumenta los fines de semana, o
sólo bebe los fines de semana? ¿Se emborracha o consume de forma
, . esporádica, o en maratones? ¿Se intoxica a diario? ¿Ha intentado
controlarse alguna vez o reducir la bebida o el consumo de sustancias?
¿De qué modo?

¿Cuándo bebió por última vez?

¿Cuándo fue la última dosis de droga? ¿Cómo la tomó?
¿Qué drogas consume en la actualidad?
¿Ha experimentado tolerancia? (explicar)
¿Cuándo empezó?
¿Ha habido un cambio en la tolerancia?
¿Presenta síntomas de abstinencia?
¿Hay antecedentes de abstinencia?
¿Hay antecedentes de convulsiones?
¿Hay antecedentes de alucinaciones? (explicarlas)
¿Hay antecedentes de alucinosis?
¿Ha estado la persona hospitalizada en alguna ocasión? Si es así, ¿por qué?
¿Existe algún problema médico actual?
¿Hay algún problema médico crónico? .
¿Hay antecedentes de lo siguiente: hepatopatía, hepatitis, diabetes, cardiopatía, anemia, sobredosis de fármacos?
¿Ha sufrido caídas, lesiones o accidentes recientes?
¿Está tomando la persona algún medicamento prescrito?
¿Tiene alguna alergia conocida?
Historia de drogas:
¿Ha dejado la persona alguna vez de beber o consumir drogas?
¿Cuánto ha durado el período de abstinencia?
¿Por qué se abstuvo la persona; cuál fue la motivación?
¿A qué edad comenzó la persona a abusar o consumir sustancias?
¿A qué edad comenzó la persona a tener dificultades en la vida por el consumo de drogas?
¿Ha estado la persona alguna vez en tratamiento por abuso o dependencia de drogas?
¿Qué tipo de tratamiento: desintoxicación, rehabilitación?
¿Cuántas veces ha estado en tratamiento por lo anterior?
¿Hay antecedentes familiares de abuso o dependencia del alcohol?
¿Hay antecedentes familiares de abuso o dependencia de otra sustancia?
Historia psicosocial:
Conyugal: ¿Casado, separado, divorciado, nunca casado, viudo? ¿Cuál es la reacción del
cónyuge al abuso de sustancias del cliente? ¿Abusa el cónyuge de sustancias?
El consumo de sustancias ¿está causando problemas conyugales?
Función parental: ¿Hay hijos? ¿Cuántos? ¿De qué edad y sexo? ¿Tienen los hijos problemas
escolares, problemas de salud, o problemas físicos, emocionales o de sueño?
Intrapersonal: ¿Cuáles son las actividades de ocio y los hobbies de la persona? ¿Ha habido
algún cambio en la participación en esas actividades? ¿Ha habido algún
cambio en las amistades, o pérdida de amigos? ¿Centra sus actividades en
el consumo o abuso de sustancias?

continúa
 Capítulo 33: Abuso y dependencia de sustancias 671

Recuadro 33-9 (continuación)

Ocupación/empleo: ¿Cuál es la ocupación o el empleo actual de la persona? ¿Cuánto tiempo lleva

en ese puesto? ¿Ha llegado a perder el trabajo a causa del consum ó'de1**
alcohol o drogas? ¿Ha abusado de sustancias durante el trabajo? El
consumo de la sustancia ¿pone en peligro el trabajo o el negocio? ¿Cuánto
tiempo ha estado trabajando la persona? ' <
Economía y condiciones de vida: Cantidad aproximada que gasta en sustancias. Fuente de ingresos diferente al
trabajo. ¿Está sufriendo la familia por una vivienda o una alimentación
menos adecuada a causa del abuso o la adquisición de la sustancia?
¿Cuáles son las condiciones de vida actuales? ¿Vive la persona sola, en un
apartamento, en su propia casa o en una habitación; o no existe ninguna
dirección o vivienda permanente?
Problemas legales: ¿Ha transgredido la ley cuando estaba intoxicado? ¿Existen delitos legales
pendientes por abuso o dependencia de sustancias? ¿Está el tratamiento
actual recomendado por un tribunal?

contribuyen, al negar que la bebida sea un problema y asu­ Enojo

mir el rol de cuidadores, o actitudes permisivas en lugar de El cliente puede expresar enojo o malestar en respuesta al
dejar que la persona se dé cuenta de las graves consecuen­ tema del abuso o la dependencia de drogas. Esta reacción
cias de su conducta de bebedor. tiende a inducir a la enfermera o al trabajador sanitario a
cambiar de tema, en lugar de enfrentarse o tratar el enojo
Proyección que produce la conversación en el cliente.
La proyección es un mecanismo inconsciente por el cual lo La enfermera admite que el proceso de negación es un
que resulta emocionalmente inaceptable para urio mismo es fenómeno real; esto es, el cliente no es consciente de la rea­
rechazado y atribuido a los dem ás25. Los clientes no se ha­ lidad o del grado del trastorno de abuso y dependencia de
cen responsables de ciertas conductas inaceptables y sitúan sustancias. Como la experiencia inicial con el consumo de la
su conducta fuera de ellos mismos, culpando a otras perso­ droga resultara placentera, y aunque los aspectos gratos de
nas, lugares o cosas. la experiencia hayan disminuido y se hayan desarrollado
consecuencias desfavorables, la búsqueda por recuperar el
Racionalización placer se perpetúa. La compulsión psicológica de seguir
La racionalización es un mecanismo inconsciente por el consumiendo la droga adquiere tales dimensiones que se
cual el cliente justifica por medios, sentimientos, conductas convierte en una prioridad en la vida de la persona depen­
o motivos aparentemente creíbles lo que de otro modo sería diente36. Lo que comienza como una experiencia reductora
intolerable25. Por ejemplo, el cliente da una razón para el del estrés y placentera se convierte en el agente estresante.
consumo excesivo de una sustancia que no tiene que ver con La negación ayuda a los clientes drogodependientes a man­
la dependencia. No niega el consumo de la droga; pero le da tener una cierta sensación de autovalía y les aparta de las
una explicación razonable e inexacta. consecuencias nocivas de su conducta. F.n el proceso, sin
embargo, los clientes pierden cada vez más el contacto con
la realidad de su situación36.
Intelectualización
La sociedad estadounidense puede contribuir a este pro­
Se utiliza el razonamiento como defensa contra el hecho de
ceso de negación porque promueve el uso de sustancias, en
tener que afrontar conflictos inconscientes y sus consiguien­
especial del alcohol, para aliviar el estrés y la ansiedad, aun­
tes emociones estresantes25. En lugar de discutir su concien­
que rechaza a la persona drogodependiente como un ser de
cia personal de un problema de abuso o dependencia, el
voluntad débil y amoral o como un «vagabundo de 1a calle».
cliente habla del problema a un nivel intelectual, por ejem­
El resto de allegados al consumidor de drogas frecuente­
plo, analizándolo u ofreciendo teorías relacionadas con su
mente pasa por alto el abuso o tapa las consecuencias de ia
causa.
conducta. En un esfuerzo por proteger a la persona, permi­
ten que el abuso dañino continúe; éste es el significado del
Minimización término permisores, empleado a menudo en el campo del
El cliente puede admitir cierto abuso o dependencia de las alcoholismo.
drogas, pero lo hace parecer como un problema menor.

Desviación Valoración de las necesidades físicas

El cliente puede emplear determinadas tácticas o técnicas y de seguridad
para cambiar de tema, para evitar el asunto del abuso y la Las necesidades físicas del cliente requieren una constante
dependencia. valoración. El potencial de infección está aumentado debido
672 Parte VII: Aplicación del proceso de enfermería a las adicciones

a lesiones, diversas consecuencias médicas de las drogas y Algunos diagnósticos aplicables al estado emocional del
factores secundarios a los trastornos mentales orgánicos in­ cliente son:
ducidos por las sustancias. El Cuadro 33-2 proporciona un
1. Afrontamiento individual inefectivo.
protocolo clínico que abarca las necesidades mentales y físi­
2. Afrontamiento familiar inefectivo.
cas del cliente.
3. Desesperanza.
El potencial de lesión física es un problema grave. Garan­
4. Trastorno de la autoestima.
tizar la seguridad y proteger al cliente de lesiones debe ser
5. Alteración en el desempeño del rol.
una de las consideraciones primarias. Los trastornos menta­
6. Trastorno de la identidad personal.
les orgánicos inducidos por sustancias muestran alteración
del nivel de consciencia y deterioro de la interpretación de 7. Déficit de conocimientos.
8. Riesgo de violencia.
la realidad, que requieren una valoración vigilante, un análi­
9. Deterioro de la interacción social.
sis completo y una intervención de enfermería apropiada.
10. Sufrimiento espiritual.
Los trastornos del sueño son comunes, y las enfermeda­
des como el insomnio pueden ser secundarias a estados de 11. Alteraciones sensoperceptivas.
12. Alteración de los procesos de pensamiento.
abstinencia, a un patrón prolongado de abuso o dependen­
13. Alteración de los procesos familiares: alcoholismo.
cia, o al estrés personal o familiar. Además, pueden aparecer
14. ¿Negación ineficaz.
pesadillas nocturnas y un aumento de las ensoñaciones. Han
de emprenderse medidas de enfermería para valorar y ali­
viar los trastornos del sueño; generalmente se desaconsejan PLA N IFIC A C IÓ N
los hipnoticosedantes en trastornos de abuso.
La valoración y la intervención deben individualizarse a El desano] lo de planes terapéuticos facilita la participación
la hora de tratar los sentimientos de ansiedad procedentes de del cliente en el proceso de tratamiento y en su recuperación
conflictos subyacentes y otros temas relacionados con el definitiva. La valoración y la intervención individualizadas
abuso o la dependencia de sustancias, así como la interrup­ de enfermería ayudan al cliente a lograr los resultados con­
ción de su consumo. ductuales deseados, que le permitirán recuperar el bienestar
La depresión o los sentimientos de tristeza profunda están físico y emocional (Plan de cuidados de enfermería 33-1).
relacionados con un descenso de la autoestima debido a la Finalmente, el cliente en recuperación se esfuerza por
conducta de abuso de sustancias o a sus consecuencias fami­ aumentar su satisfacción con un modo de vida libre de sus­
liares, sociales y legales. Estos sentimientos requieren una tancias que alteren el estado de ánimo y la mente. El estable­
valoración y un tratamiento individualizados. Se pueden cimiento de objetivos para los clientes que abusan o son de­
emplear antidepresivos, junto con otras medidas de apoyo. pendientes de sustancias abarca los siguientes elementos:
El potencial de suicidio es una consideración prioritaria, y
precisa una intervención apropiada (véanse Capítulos 29, 1. Provisión de los requerimientos físicos.
«Trastornos depresivo y bipolar», y 42, «Suicidio»). 2. Mantenimiento de la estabilidad emocional.
El incumplimiento del tratamiento se manifiesta de mu­ 3. Reducción y resolución definitiva del uso de mecanis­
chas formas, e indica una falta de motivación. Puede deber­ mos de defensa patológicos.
se al síndrome de negación y a la falta de conciencia del 4. Compresión y aceptación del trastorno de abuso o de­
trastorno. La enfennera ha de estar alerta a estas manifesta­ pendencia de sustancias.
ciones y ayudar al cliente a tomar conciencia de su conducta. 5. Identificación con los iguales.
6. Desarrollo de esperanza en la recuperación.
7. Resocialización y aumento de las habilidades de rela­
D IA G N Ó STICO ENFERMERO ción interpersonal.
8. Desarrollo de mayor autovalía y autoestima.
Dado el amplio abanico de necesidades físicas y emociona­ 9. Establecimiento de habilidades de afrontamiento alter­
les de los clientes con trastornos de abuso de sustancias, mu­ nativas.
chos de los diagnósticos enfermeros aceptados son guías 10. Mejora de la motivación para continuar el tratamiento
apropiadas para los cuidados de enfermería. Los diagnósti­ y prevención del incumplimiento.
cos aplicables al estado físico de los clientes pueden ser los 11. Implicación de la familia y otros allegados en el trata­
siguientes: miento y el proceso de recuperación.
1. Déficit de volumen de líquidos.
2. Alteración de la nutrición: por defecto. IN TER VEN CIÓ N
3. Riesgo de lesión.
4. Riesgo de infección. El número de programas hospitalarios de tratamiento para
5. Dolor. los trastornos de abuso de sustancias se ha reducido en rela­
6. Limpieza ineficaz de las vías áreas. ción con las políticas de contención de costes y la falta de
7. Deterioro de la integridad cutánea. reembolso por parte de los seguros médicos. Se dispone de
8. Trastorno del patrón de sueño. diversos tipos de programas terapéuticos, que incluyen ser­
9. Estreñimiento o dianea. vicios de desintoxicación, programas de rehabilitación in-
10. Déficit de autocuidado. trahospitalaria, programas extrahospital arios y tratamientos
(Strategic Clinical Systems, Inc. 3715 Mission Ct.. Granbury, TX 76049 (817) 326:4239; PsychPaths™ (£>Copyright 1994. Todos los derechos reservados. Darla Belt, RN y Vickie Pflueger, RNC. au to ras.)
Clave: AA = Alcohólicos anónim os; AO = análisis de orina; DDO * detección de drogas en orina; DQ = dependencia quím ica; ECG * ele ctro card io g ram a; H&E « historia y exploración; Hx = historia; I&E = ingestión y excreción; MIA - ovim ientoi
involuntarios anormale s; PEO ■ prueba de embarazo en orina; PMT ^ plan maestro de tratam iento; PPD = prueba cutáneo para tuberculosis; RxT = radiografía de tórax; RU =* revisión de uso; S/N - sí/no; SV * signos vitales; TF * terapia familiar; T G
Capítulo 33: Abuso y dependencia de sustancias

terapia de grupo; TJ = terapia individual; TR/AT ** terapia recreativa/aciividades te rapéuticas; Tx = tratam iento; *PHP: prepaid health p la n .)
673
674 Parte VII: Aplicación del proceso de enfermería a las adicciones

|!§lS|gG3g

Plan de c,
.

Cliente con alcoholismo

Sara ingresó voluntariamente en la Unidad de dependencia química. Durante la valoración inicial, la enfermera
observó que Sara presentaba un aspecto acicalado, aunque parecía 10 años mayor de los 34 que afirmaba tener.
Mantuvo un buen contacto ocular durante la entrevista, y su lenguaje era claro y apropiado. Sus manos temblaban y
tendió la mano a la enfermera para estrechársela durante la presentación inicial; su apretón de manos fue débil y su
piel húmeda al tacto. Había gotas de sudor sobre su labio superior y alrededor de la línea del pelo, y su rostro estaba
encendido. Sus signos vitales fueron: tensión arterial de 148/90, pulso de 92 y respiración de 22. La enfermera
percibió un olor casi imperceptible a alcohol en su aliento, y un fuerte olor a perfume en la habitación.
Sara afirmó que se había decidido a ingresar en el hospital cuando su esposo «hizo las maletas y se marchó». «Le
habían echado el gancho en Al-Anon y yo me quedé con las facturas. Bebo mucho los fines de semana pero puedo
controlarme; sin embargo, como él nunca quiere ir a ningún sitio, ¿qué otra cosa puedo hacer?»
Sara siguió diciendo que se había sentido muy «hundida» unos meses atrás. Negó que tuviera ideas suicidas, pero
manifestó falta de energía y una sensación abrumadora de fracaso, desesperanza y apatía respecto al futuro.
Sara ha estado bebiendo durante los últimos 15 años. Comenzó a beber en la escuela superior y, con los años, fumó
marihuana, consumió cocaína (esnifada) y LSD, y fumó algo de opio. Niega haber consumido drogas IV. Bebe todos
los días y con más intensidad los fines de semana. Ha tomado píldoras para dormir en el pasado, recalcando, «No
duermo bien; el insomnio es cosa de familia. Además, los tranquilizantes me embotan. A veces tengo temblores, no
he tomado píldoras durante un tiempo. He perdido el contacto con la fuente».
Sara come muy poco, indicando «odio la comida». Fuma un paquete de cigarrillos y bebe 3 ó 4 tazas de café al día.
Su dieta habitual consiste en café, agua, soda, y alimentos salados y dulces. «Nunca hace una comida completa», y ha
perdido peso, pero no sabe cuánto.
Tenía una hermana, una hermana gemela que falleció en un accidente de tráfico relacionado con el alcohol a la edad
de 30 años. Declara: «Aún la echo de menos». Su madre falleció de cáncer de mama cuando las dos gemelas tenían
10 años. Su padre «se agarró a la bebida con fuerza» después de morir su madre. Las niñas fueron criadas por sus
abuelos paternos. Su padre falleció de cáncer de garganta a los 57 años.
Sara lleva casada 14 años. Dice: «Vivo con él por motivos económicos. Me dijo que asumiera mi papel o que se
marcharía. Deja toda esta literatura de A. A. por todas partes, quiere que me una al «culto», que me laven el cerebro
como a él. Después, viviremos felices para siempre en pos del agua de manantial y pirulís »
Sara no tiene hijos y sufrió un aborto hace 5 años. «Tomaba mucha coca en ese momento. El médico me dijo que ésa
había sido la razón; por eso, dejamos de tomar drogas. Nunca salimos; no tenemos ningún amigo. Mi esposo es
demasiado recto ahora como para divertirse».
Sara trabaja de secretaria. Afirma: «Odio mi trabajo. No quiero volver a trabajar, aunque probablemente lo haré; me
gusta la gente con la que trabajo». Recientemente ha habido un aumento en su carga de trabajo. («Mi jefe está
siempre atosigándome, no puedo manejar el trabajo extra».)
Sara se describe a sí misma como «leal, honesta y un poco impulsiva». En respuesta a la pregunta, «Qué te gusta de ti
misma?», contesta: «No hay nada de raí que me guste. Soy tímida. Ando todo el día por la casa pensando en lo que
tengo que hacer. No conozco ninguna manera de hacer mi vida más valiosa. Prefiero estar sola, la gente me saca de
quicio. Me gusta estar sola con mis problemas. Me aburre la gente que me acosa con el tema de la bebida. Hablo
mejor después de unas copas y me gusta más la gente. Mi esposo dice que le pongo en evidencia y que hago y digo
cosas que no recuerdo. El se inventa esas cosas. Me siento feliz tocando la guitarra y escribiendo canciones y
poemas»

í.
Diagnóstico enfermero
Riesgo de lesión relacionado con las complicaciones de la abstinencia del alcohol.
•■■■' : . /• - -^ 7 , , « , ■. ,
Resultado esperado m m
La cliente permanecerá libre de lesión durante la abstinencia.
 Capítulo 33: Abuso y dependencia de sustancias 675

Intervención
Valorar los síntomas de abstinencia (temblores, náuseas,
Razonamiento
"*88111111
Los signos físicos y los síntomas indican el estado de ’
ansiedad, elevación de los signos vitales, convulsiones). progresión de la abstinencia. - . .
Documentar las conductas y la etapa de la abstinencia. ' La documentación es importante para establecer la línea de
base y evaluar el aumento o la reducción de los síntomas.
Monitorizar los signos vitales hasta que se estabilicen. La monitorizacióc de los signos vitales indica la progresión de .
la abstinencia. .
Mantener un entorno seguro. La reducción de los estímulos externos garantiza la seguridad j
física y psicológica. _
Instaurar precauciones frente a las convulsiones. Las precauciones ante las convulsiones ayudan a proteger a la
cliente de una lesión.
Administrar medicamentos para aliviar los síntomas y evitar La administración de los medicamentos prescritos trata y
que éstos empeoren. previene los síntomas de abstinencia.
Reducir los estímulos ambientales para favorecer el descanso y Un ambiente tranquilo y carente de estímulos ayuda a la cliente .
el sueño. a tranquilizarse. '

Evaluación
La cliente se mantiene libre de lesión dorante la abstinencia del alcohol.

Diagnóstico enfermero
Negación ineficaz relacionada con un estilo de vida de negación respecto a los aspectos negativos del alcohol y otras
drogas tan destructivas para sí misma y las relaciones.

Resultado esperado
La cliente admitirá su dependencia del alcohol, y las drogás, y su necesidad de tratamiento.

Intervención Razonamiento
Valorar los indicios de consumo de alcohol/drogas cuando se La valoración de los indicios de consumo de' alcohol/drogas,
niega el problema para ayudar a sustentar los hechos (p. ej., incluyendo la retroalimentación sobre las incoherencias, ayuda,
incoherencia entre las declaraciones verbales y no verbales, mal a la cliente a admitir la realidad del problema. '
rendimiento en el trabajo, problemas físicos).
_
Ayudar a la cliente a identificar los momentos y situaciones Et registro diario ayuda a la cliente a romper con ía negación al
relacionadas con el consumo de alcohol/drogas y registrarlos en contemplar los hechos y la realidad de su conducta
un registro o diario.
' . . •
Con suavidad, retroalimentar los efectos negativos observados La retroalimentación aporta la realidad de los efectos negativos
del consumo de alcohol/drogas para ayudar a la cliente a llegar del consumo de sustancias. • :
a comprender y a reducir su negación.
Proporcionar información sobre el proceso adictivo de las La información aumenta el conocimiento de los efectos
drogas/alcohol y sus consecuencias adversas sobre el deletéreos de las sustancias, ayuda a superar la negación,
organismo, el bienestar emocional y las relaciones; el síndrome proporciona un conocimiento de la dependencia.
alcohólico fetal y los efectos del consumo de sustancias sobre el
feto y el lactante (mediante películas, discusiones, material
escrito).
Alentar a la cliente para que acuda a grupos terapéuticos y de La identificación con otras personas con problemas similares y
autoayuda (A.A. y N A.), para facilitar las interacciones entre la la confrontación con iguales ayuda a la cliente a conocer la
cliente y otras personas en proceso de recuperación. realidad de las conductas disadaptativas.
Enseñar a la cliente a sustituir el consumo de alcohol/drogas por La cliente aprende métodos sanos de afrontamiento y reducción
actividades más funcionales y más sanas (p. éj., hobbies, depor­ del estrés e identifica, sus propios recursos: positivos.
tes, música).

Evaluación
■ < ' ' ■ ' . ■ ' • .
La conducta de la cliente demuestra una reducción de la negación; la cliente reconoce el consumo de alcohol y drogas
y los efectos negativos del mismo. .
676 Parte VH-. Aplicación del proceso de enfermería a las adicciones

Diagnóstico enfermero
Baja autoestima crónica relacionada con las dudas y !a ansiedad sobre la áutovátía y las habilidades.

Resultados esperados
La cliente identificará los aspectos positivos de sí misma y utilizará métodos de afrontamiento para aumentar la
sensación de autovalía.

Intervención Razonamiento
Alentar a la cliente a que exprese verbaímente sus sentimientos, La autoexpresión en un clima de apoyo permite a la cliente -
incluidos los sentimientos de inutilidad. explorar y elaborar sus sentimientos.
Reforzar las actividades reduce la probabilidad de un
Comentar actividades que promuevan pensamientos y
pensamiento negativo y de sentimientos de malestar..
sentimientos positivos sobre sí misma.
La persona dependiente de sustancias tiene dificultad para
Ayudar a la cliente a que identifique, enumere y comente los reconocer los propios atributos positivos; éstos pueden
aspectos positivos de sí misma. examinarse de forma realista con una persona de apoyo.

Evaluación
La cliente comunica una sensación potenciada de autoestima.

Diagnóstico enfermero
Alteración de la nutrición: por defecto, relacionada con ingestión insuficiente y pérdida de apetito secundarias al
consumo de alcohol y al aumento de la ingestión de cafeína.

Resultados esperados .
La cliente llevará una dieta nutricionalmente equilibrada y eliminará o reducirá la ingestión de cafeína.. : .

Intervención Razonamiento
■ V V/'v-- V’ '■ •• •' •
Colaborar con el experto en nutrición y la cliente en la La colaboración en estas tareas determina la suficiencia de la
valoración de la historia dietética y un plan o régimen alimentación y aumenta el cumplimiento por parte de la paciente.
nutricional. . ■¡ '■ ' v
Ofrecer alimentos y aperitivos frecuentes, ricos en proteínas. Esto favorece una ingesta nutricional equilibrada. . .
Informar a la cliente sobre la necesidad de tomar alimentos La educación sobre nutrición permite que la cliente se haga
nutricionalmente equilibrados, incluidos alimentos ricos en responsable de su propia selección de los alimentos.
vitamina B, y las propiedades adictivas de la cafeína.
Alabar los progresos de la cliente en cuanto a nutrición La retroalimentación positiva refuerza la conducta saludable,
adecuada. genera confianza en la capacidad de la cliente para cuidar de su
propia salud y aumenta su autoestima. •
■
Evaluación
La cliente informa de una alimentación nutricionalmente equilibrada y una reducción de la cafeína.

médicos privados. El Cuadro 33-3, Fases del tratamiento del El proceso de rehabilitación
alcoholismo y el abuso de drogas, identifica cuatro fases se- El proceso de rehabilitación se suele centrar en el trastorno
cuenciales del tratamiento frente a la dependencia del alco­ de abuso o dependencia de sustancias. El resto de problemas
hol y las drogas. Estas fases han de tenerse en cuenta a la con que tropieza el cliente, como la pérdida de su trabajo,
hora de tratar las necesidades médicas, sociales y psicológi­ los conflictos conyugales y los problemas legales, son a me­
cas de los clientes, éstos no siempre tienen que seguir la nudo resultado del abuso de drogas. En consecuencia, el
secuencia (es decir, fase uno seguida de fase dos, tres y cua­ cliente no se beneficia de la resolución de estos problemas si
tro). Algunos clientes pueden omitir una fase; hay que con­ continúa su dependencia de las drogas. En cambio, muchos
siderar las necesidades de cada cliente individual. problemas que derivan directamente del consumo de drogas,
 Capítulo 33: Abuso y dependencia de sustancias 677

Cuadro 33-3

to y el abuso de drogas

Fase de tratamiento Problemas típicos Soluciones

Fase 1 (crisis aguda) Biomédicos: hemorragia gastrointestinal Intervención médica apropiada, que puede incluir
(alcohol); angina (cocaína); coma (opiáceos) hospitalización
Psicológicos: alucinosis (alcohol, LSD o Intervención psiquiátrica apropiada, que puede
estimulantes); paranoia (PCP, marihuana, incluir hospitalización
estimulantes, alcohol); ideas suicidas
(estimulantes, alcohol, LSD)
Sociales: Violencia familiar (alcohol, Intervención psiquiátrica apropiada, que puede
estimulantes, PCP) incluir hospitalización, terapia familiar, visitas
domiciliarias, asesoramiento para violencia
doméstica
Fase 2 (abstinencia del abuso de Biomédicos: delirium tretnens inminente Desintoxicación de modelo médico o social;
sustancias) (alcohol); convulsiones inminentes intervención médica apropiada
(benzodiazepinas); malestar gástrico
inminente (opiáceos)
Psicológicos: negación, preocupación por la Asesoramiento; terapia individual o de grupo
salud; sucesos vitales estresantes breve; AA/NA/CA
Sociales: aumentación y vivienda inadecuadas; Asesoramiento: remitir a servicios sociales
problemas económicos
Fase 3 (secuelas del abuso de Biomédicos: problemas médicos crónicos; Intervención médica apropiada; suplementos
sustancias) malnutrición vitamínicos, dieta adecuada y ejercicio;
disulfiram (alcohol); metadona (opiáceos);
naltrexona (opiáceos)
Psicológicos: negación, depresión; culpa por los Asesoramiento; terapia individual o de grupo
sucesos vitales estresantes; avidez de alcohol o breve; antidepresivos; técnicas de
drogas modificación de la conducta
Sociales: problemas familiares, domésticos, Asesoramiento; remitir a servicios sociales;
laborales y legales; soledad; tiempo de ocio terapia familiar; terapia recreativa;
vacío AA/NA/CA, Al-Anon o Alateen; vivienda
intermedia
Fase 4 Biomédicos: factores genéticos Asesoramiento
Psicológicos: trastornos neuróticos y de la Terapia de grupo a largo plazo; antidepresivos;
personalidad, trastornos afectivos mayores; tranquilizantes mayores; comunidades
esquizofrenia terapéuticas; terapia individual
Sociales: influencias socioculturales y familiares Asesoramiento
Cuadro de Clark HW el al: Substance Related Disorders: Alcohol and Drugs. En Goldman H (eds): Review of General Psychiatry. CT, Appleton and Lange,
1995.

por ejemplo, la enfermedad física o los problemas legales, sumo de sustancias y mantener la abstinencia, se persigue
disminuyen con la rehabilitación y la abstinencia manteni­ un cambio en la conducta del individuo que llevará a un
da. Otros problemas importantes, físicos, emocionales y so­ nuevo estilo de vida de mayor enriquecimiento personal.
ciales, se tratan conjuntamente con el trastorno de abuso y
dependencia de sustancias. Quiebra de las defensas
El proceso de rehabilitación generalmente abarca la de­ La quiebra de los mecanismos de defensa patológicos, pues­
sintoxicación, la recuperación de la estabilidad física y emo­ tos de manifiesto en el sistema de negación, es un proceso
cional, los métodos de intervención que incrementan la mo­ gradual. La enfermera debe reconocer y comprender la ma­
tivación por el tratamiento, la confrontación con las niobra defensiva particular del cliente. Poco a poco, la en­
defensas patológicas, las intervenciones que aumentan la fermera ayudará al cliente a afrontar ia realidad objetiva que
autoestima, la facilitación de percepción de las áreas proble­ está negando. Se necesita un abordaje persistente y constan­
máticas, la planificación para el alta y los cuidados de segui­ te. Esta posición persistente de la enfermera y otros miem­
miento. bros del equipo de salud transmite el mensaje de que nunca
Un aspecto importante del programa de rehabilitación es hay una razón válida para que el cliente consuma las sustan­
que el cliente acepte su responsabilidad del abuso y la de­ cias de abuso y dependencia. Cuando el cliente se desvía a
pendencia de drogas y emprenda las acciones necesarias otros problemas para tratar de excluir el problema de abuso
para la recuperación. Bajo el objetivo de interrumpir el con­ o dependencia de sustancias, la enfermera y el equipo tera­
678 Parte VII: Aplicación del proceso de enfermería a las adicciones

péutico volverán a centrarse de nuevo en el problema princi­ autodisciplina. Por ejemplo, la enfermera puede ayudar al
pal de abuso y dependencia de sustancias. Este enfoque ayu­ cliente a organizar y a cumplir una rutina diaria, lo cual pue­
da al cliente a comprender que es posible definir y resolver de resultar difícil debido al estilo de vida previamente caóti­
otros problemas más eficazmente tras combatir el problema co, centrado en el abuso de sustancias. La enfermera alberga
principal de abuso o dependencia de sustancias. y transmite la esperanza de que el cliente tome parte activa
en el programa de recuperación. Se alientan y se apoyan los
Comprensión y aceptación del trastorno esfuerzos positivos por cambiar. A medida que el cliente
El cliente drogodependiente necesita alcanzar una cierta experimenta éxito, autoconfianza y autoestima, se desarro­
comprensión intelectual de su trastorno. Un planteamiento lla su optimismo e identifica alternativas a las drogas. La
es hacerle entender que se trata de una enfermedad y no de motivación para la recuperación se ve potenciada a medida
un problema moral. El material educativo sobre las manifes­ que aumenta el compromiso con el programa. La rehabilita­
taciones del abuso de sustancias y la clarificación de cual­ ción es un proceso que continúa mucho tiempo después del
quier información errónea son útiles en este proceso. I-a alta de un centro de tratamiento.
con\prensión intelectual ayuda al cliente a aceptar el hecho
de que su trastorno es crónico y no se va a curar. Esto re­
quiere aceptación del trastorno en un nivel emocional y re­
Otras terapias importantes
cuperación a largo plazo, basada en el día a día. La mayor Tratamiento con disulfiram (Antabus)
parte de los programas de rehabilitación exige la abstinencia El disulfiram (Antabus) se ha empleado junto con otros méto­
como requisito previo para la recuperación. dos de tratamiento de la dependencia alcohólica (véase Cua­
dro 33-4 para más información sobre el Antabus y otras sus­
Identificación con los iguales tancias terapéuticas). El fármaco interfiere en el metabolismo
La identificación con un grupo de iguales y la confrontación para producir síntomas que pueden ser graves, dependiendo
del abuso o la dependencia son armas poderosas para la re­ de diferentes factores y situaciones individuales. Los síntomas
cuperación. Los clientes reconocen e interiorizan el hecho físicos generales que sufre el cliente que toma disulfiram tras la
de que no están solos en su sufrimiento y, por tanto, reciben ingestión de, incluso pequeñas cantidades de alcohol consisten
apoyo emocional y esperanza. El grupo también permite la en enrojecimiento cutáneo, cefalea pulsátil, debilidad, vérti­
confrontación por los iguales, que atacan los mecanismos de go, náuseas y vómitos, taquicardia, dolor torácico, respira­
defensa patológicos y se ayudan entre sí en el proceso de ción superficial, hipotensión, visión borrosa y confusión16.
obtener una compresión para su conducta. La enfermera El disulfiram no garantiza la sobriedad ni la curación del
puede guiar al grupo, alentar al cliente a que acuda a un alcoholismo. El propósito quimioterápico del fármaco es
grupo, o discutir los temas que hayan surgido tras la asisten­ ayudar al cliente a controlar o no actuar bajo el impulso de
cia y participación en el grupo. beber. El cliente sabe que mientras esté tomando el fármaco,
esos síntomas pueden presentarse tras la ingestión de alco­
Desarrollo de esperanza hol. Por tanto, se reduce su compulsión a beber durante ese
Los clientes acuden a un programa de rehabilitación con unos tiempo, y el cliente es libre para concentrarse en otras áreas
sentimientos iniciales de desesperanza, desaliento y desmora­ del tratamiento. Como la droga tarda varios días en abando­
lización. Tienen que darse cuenta de que es posible escapar nar el organismo por completo una vez que se interrumpe su
de algo que se percibe como una situación de desesperanza. La ingestión, el cliente toma la decisión de beber de un modo,
identificación con otras personas que tienen los mismos pro­ en cierta medida, consciente, más que atribuible a un acto
blemas y con los que se han recuperado o se están recuperando impulsivo. La mayor parte de los programas de tratamiento
es importante para que suija un sentimiento de esperanza. La ofrece el disulfiram de forma voluntaria, y normalmente se
actitud positiva de la enfermera y otros miembros del equipo requiere un consentimiento informado por escrito. El cliente
de salud mental también fomenta la esperanza en los clientes. debe comprender enteramente la acción y las consecuencias
del fármaco. Los candidatos a esta forma de quimioterapia
Resocialización deben ser seleccionados cuidadosamente por un médico y
La vida del consumidor de drogas se centra en las drogas; a lo
sometidos a pruebas médicas basales antes de que se les ad­
largo del proceso, la persona se va centrando en sí misma; sus
ministre el fármaco.
habilidades sociales pueden disminuir o estar ausentes. Ayu­
El cliente debe comprender también que se debe evitar el
dar al cliente a revisar y reconstruir su capacidad para estable­
alcohol en cualquier forma (es decir, en alimentos, mezclas
cer relaciones interpersonales, que previamente han deteriora­
antitusígenas u otros medicamentos y lociones para después
do esa actitud centrada en sí mismo, constituye una prioridad.
del afeitado u otras sustancias con alcohol de aplicación cu­
Desarrollo de la autovalía y la autoestima tánea) porque podría presentarse la misma reacción produci­
da con la ingestión de alcohol etílico. Al paciente se le da
Generalmente, la autoestima y la autovalía aumentan a me­
una lista de estas sustancias, junto con una taijeta o brazale­
dida que el cliente va adquiriendo la capacidad de conside­
te de alerta médica, cuando inicia la toma de disulfiram.
rar el problema del abuso de sustancias como una enferme­
dad. Además, al cliente se le ayuda haciéndole asumir la
responsabilidad de efectuar cambios en sus actitudes y ac­ Mantenimiento con metadona
ciones para obtener satisfacción con sus logros y relaciones. El mantenimiento con metadona se utiliza en la dependencia
La enfermera también puede ayudar al cliente a desarrollar de opiáceos, junto con otros métodos de tratamiento, aunque
 Capítulo 33: Abuso y dependencia de sustancias 679

Cuadro 33-4

Medicamentos para tratar las drogodependencias

Medicamento Categoría terapéutica Mecanismo de tratamiento de la Respuesta

primaria drogadieción

PARA COCAÍNA
Desipramina Antidepresivo Contrarresta la disminución de la Disminuye la avidez
transmisión de noradrenalina bloqueando durante la abstinencia
su recaptación
Bromocriptina (Parlodel) Agonista de receptores de Contrarresta la disminución de la Disminuye la avidez
dopamina para la transmisión de dopamina activando durante la abstinencia
hiperprolactinemia directamente los receptores
Amantadina Antiparkinsoniano ■ Contrarresta la depleción de dopamina Disminuye la avidez
liberando las reservas almacenadas durante la abstinencia
Fenilalanina y tirosina Aminoácidos; precursores Reposición de neurotransmisores, Disminuye la avidez
de neurotransmisores noradrenalina y dopamina durante la abstinencia

PARA NARCÓTICOS
Metadona Analgésico narcótico Sustituye a la heroína en los receptores de Menos euforia, dosificación
narcóticos menos frecuente y no
inyectable
Clonidina (Catapresan, otros) Antihipertensivo Inhibe la actividad nerviosa central de la Disminuye el malestar
noradrenalina durante la abstinencia
Naltrexona (Celupan, otros) Antagonista de narcóticos Bloquea la respuesta a los narcóticos al Ausencia de la euforia de
unirse a los receptores los narcóticos
consumidos

PARA ALCOHOL
Disulfiram (Antabus) Interactúa con el alcohol Interfiere en el metabolismo del alcohol Reacción de malestar tras el
consumo de alcohol
Diazepam (Valium, otros) Ansiolítico Sustituye los efectos depresores del alcohol Reduce los síntomas de
sobre el sistema nervioso central abstinencia

(De Bender K: Psychiatric Medications. Newbury Park, CA, SAGE Publications, 1990.)

no es curativo. La metadona es un narcótico de acción pro­ comunidades terapéuticas suelen consistir en programas a
longada que sustituye a los opiáceos de acción más breve, largo plazo que duran más de un año. Al cliente se le aparta
por ejemplo, la heroína. Tiene propiedades farmacológicas de la cultura callejera y se le da una nueva identidad dentro
similares a las de la heroína, incluidas la adicción, la seda­ de la comunidad grupal. En este programa, la confrontación
ción y la depresión respiratoria. Bloquea los efectos eufóri­ con tos miembros del grupo y otros que fueron adictos ayu­
cos de la heroína y otros opiáceos, evitando el consumo im­ da al cliente a ser mas consciente de las áreas problemáticas
pulsivo de heroína37,44. El propósito de un programa de y a encontrar la manera de afrontar las situaciones vitales y
mantenimiento con metadona es ayudar al cliente a desarro­ los agentes estresantes con más éxito.
llar un estilo de vida libre de drogas callejeras. Esto permite
mejorar el funcionamiento familiar y social, y reducir o eli­ Condicionamiento aversivo
minar los problemas legales, las lesiones traumáticas y los El condicionamiento aversivo es un planteamiento conduc­
problemas de salud asociados con la obtención y el abuso de tual relacionado con el mecanismo de las respuestas condi­
las drogas de la calle37. La metadona se administra en clíni­ cionadas. Se puede enseñar a no beber por medio de la aso­
cas autorizadas, establecidas para controlar su distribución y ciación de la vista, el olfato o el gusto del alcohol con un
prevenir su desviación al consumo ilegal. Las clínicas man­ suceso desagradable, por ejemplo, una descarga eléctrica
tienen un cuidadoso proceso de selección de candidatos y leve en la pie).
criterios específicos de admisión. De forma concurrente se
realiza la rehabilitación psicológica y social del cliente Otras modalidades
(véase Cuadro 33-3)37,44,74. La terapia de relajación se emplea con frecuencia para ense­
ñar al cliente métodos para liberar la tensión, mejorar la
Comunidades sin drogas autoimagen y aliviar el insomnio sin fármacos. El juego de
Las comunidades sin drogas son otro enfoque del tratamien­ roles consiste en respuestas ensayadas ante situaciones es­
to y la rehabilitación de la dependencia de narcóticos. Estas pecíficas, por ejemplo, cuando el cliente se encuentre en
680 Parte V il: Aplicación del proceso de enfermería a las adicciones

Recuadro 33-10

¿Qué es A.A.? d) Reuniones cerradas de Paso: discusión de uno

de los Doce pasos,.
e) Los miembros de A.A. también organizan reu­
Alcohólicos anónimos (A.A.) es un programa de recupe­ niones en instituciones correccionales y de tra­
ración de la enfermedad del alcoholismo. Es una asocia­ tamiento.
ción internacional de hombres y mujeres que se reúnen f) Los miembros de A. A pueden, junto con el per­
para conseguir y mantener la sobriedad. Es no profesio­ sonal judicial, celebrar reuniones «sobre A.A.»
nal, autofinanciada, aconfesional, mulürracial, apolítica y como parte de los programas A.S.A.P. (Alcohol
casi omnipresente. No exige requisitos de edad ni educa­ Safety Action Programs) y D.W.I. (Driving
ción. La militancia está abierta a cualquier alcohólico que While Intoxicated). Estas reuniones sobre A.A.
desee hacer algo con respecto a su problema de bebida. no deben confundirse con la reuniones regulares
de A.A.
¿Q UÉ H A CE A.A?
1. Los miembros de A. A. comparten su experiencia de ¿Q UÉ NO H A C E A.A.?
recuperación con cualquiera que solicite ayuda ante A.A. no hace lo siguiente:
un problema con la bebida y proporciona un servicio
1. Proporcionar una motivación inicial para que los
persona a persona o de patrocinio al alcohólico que
alcohólicos se recuperen.
acude a A.A. desde una institución de tratamiento o
2. Buscar miembros.
correccional, o cualquier otra fuente de referencia.
3. Investigar o patrocinar una investigación.
2. El programa de A.A, como se expone en los Doce
4. Unirse a instituciones municipales o sociales. -
pasos hacia la recuperación, ofrece al alcohólico una
5. Seguir o intentar controlar a sus miembros.
oportunidad para desarrollar un modo de vida satis­
6. Realizar diagnósticos o pronósticos médicos o psi­
factorio, libre del alcohol.
cológicos. .
3. Este programa se discute en las siguientes reuniones
7. Proporcionar la desalcoholización o servicios de
de grupo de A.A:
enfermería, hospitalización, fármacos, o cualquier
a) Reuniones públicas de conferenciante: abierta a
tratamiento médico o psiquiátrico.
alcohólicos y no alcohólicos. (La asistencia a
8. Ofrecer servicios espirituales o religiosos.
una reunión pública de A.A. es el mejor modo
9. Ocuparse de la educación sobre el alcohol.
de saber qué hace A.A. y qué no hace.) En las
10. Proporcionar vivienda, alimentos, vestido, trabajo,
reuniones de conferenciante, los miembros de
dinero o cualquier otro servicio de bienestar o social.
A.A. cuentan sus historias. Decriben sus expe­
11. Proporcionar consejo doméstico o vocacional.
riencias con el alcohol, cómo llegaron a A.A. y
12. Aceptar dinero por sus servicios, o cualquier con­
cómo han cambiado sus vidas como resultado
tribución de fuentes ajenas a A.A.
de la experiencia en A.A.
b) Reuniones de debate abiertas: un miembro co­ El objetivo primario de A.A. es llevar nuestro mensaje
menta brevemente su experiencia como alcohó­ de recuperación al alcohólico que solicita ayuda. El pro­
lico y ’dirige un debate sobre un tema escogido pósito primario de cualquier modalidad de tratamiento del
(culpa, resentimientos, autocompasión) o sobre alcoholismo es ayudar al alcohólico a alcanzar y mantener
cualquier tema o problema relacionado con la la sobriedad. Por tanto, independientemente del camino
bebida que alguien proponga. que sigamos, todos estamos abocados al mismo destino: la
c) Reuniones de debate cerradas: el mismo forma­ rehabilitación de la persona alcohólica. Juntos, podemos
to que las anteriores. hacer lo que ninguno de nosotros podría solo.

(De Inforvtarion on Alcoholics Anonymous, New York, A.A. World Senices.)

ocasiones propicias para la bebida o el consumo de drogas, Grupos de autoayuda

y, como es de esperar, las rechace. Se pueden ensayar habi­ El primero, y quizás el más influyente, de los grupos de
lidades sociales y respuestas ante situaciones, como entre­ autoayuda para el abuso y la dependencia de sustancias es
vistas laborales, con el fin de aliviar la ansiedad anticipada. una organización llamada Alcohólicos anónimos (A.A.).
El entrenamiento en asertividad es otro método útil para Este programa de autoayuda fue fundado en 1935 por dos
ayudar al cliente a cubrir sus necesidades de dependencia e hombres, el Dr. Bob, cirujano, y Bill W , un agente de bolsa
interdependencia, a aceptar su responsabilidad personal y a de Nueva York. En aquel momento, estos hombres no obtu­
encontrar satisfacción con sus logros. vieron ninguna ayuda para su alcoholismo. Descubrieron
 Capítulo 33: A btáo y dependencia de sustancias

Recuadro 33-11

La familia del Al-Anon

La mayor falta de todas es no ser consciente de ninguna.
Thomas Carlyle

Queridos amigos,
Vuestros rostros me son desconocidos, aunque sé que compartimos la misma
carga, porque en nuestra humanidad, compartimos la misma lucha por llegar a la
plenitud, a saber, aceptar y apreciar quiénes somos, a ser responsables de nuestras
vidas y, sin importar cuál sea nuestra profesión, conducir nuestras vidas de modo
que seamos un faro de luz.
Hace muchos años, en la búsqueda de un camino para «salvaD> a mi padre del
azote del alcoholismo, fui introducida en los Doce pasos de Alcohólicos anónimos a
través del programa Al-Anon, un grupo de apoyo de autoayuda para familias y
amigos de alcohólicos. En Al-Anon, llegué a ser consciente de mi propia debilidad y
defectos, y experimenté la humildad de aceptar el hecho de mi impotencia ante el
alcohol, de que no podía hacer ningún bien a mi padre, ni ningún bien a mi esposo
quien, según descubrí gracias al conocimiento y la perspicacia logrados a partir del
grupo Al-Anon, estaba en las primeras fases del alcoholismo.
En Al-Anon aprendí que los efectos del alcoholismo son generalizados; toda la
familia sufre; aprendí que, debido a mis esfuerzos de Juana de Arco por hacer lo
correcto, mi continuo fracaso a la hora de hacerlo y la modelación de mi autoestima
a la luz de la denrota, la crítica y la confusión constantes, me había vuelto tan enfer­
ma como el alcohólico y mi vida se había hecho ingobernable. Llegué a creer que un
Poder superior a mí misma podría devolverme la cordura. Tomé la decisión de dar
un giro a mi voluntad y a mi vida entera, al cuidado de un Dios tal como yo le
entendía, y para hacerlo, abracé el programa de los Doce pasos.
Elaborar los Doce pasos, la constitución de todo grupo de autoayuda anónimo,
no es fácil. Requiere honestidad y humildad; requiere un compromiso para desarro­
llarse en plenitud, para continuar el viaje a pesar de todo, y para confiar en que si
somos leales, Dios nos guiará hacia el bienestar, la paz y la alegría que se derivan de
aceptar el reto de «crecer», de hacemos responsables de nuestras vidas y de trabajar
diligentemente hasta convertimos en la persona para la que fuimos creados.
El crecimiento requiere cambio; a menudo es lento y a veces, doloroso; como la
mariposa, debemos reunir fuerzas para la lucha. L a sabiduría del programa Al-
Anón, junto con la interacción dinámica que acontece en el ambiente honesto y
cariñoso de un grupo de apoyo, me ha servido para darme las fuerzas y el coraje
necesarios para sufrir mi propia metamorfosis. Lentamente empecé a ver que noso­
tros cambiamos, nuestra situación cambia, a medida que nos integramos, adquiri­
mos seguridad y nos volvemos más amables y experimentamos una armonía interior
que afecta a todas nuestras relaciones. La familia es el principal receptor de este
cambio bendito en nosotros.
Hoy día, hay una mayor conciencia que nunca de lo que concierne al alcoholis­
mo. Lo que en otro tiempo se pensaba que era una desgracia, actualmente se sabe
que es una enfermedad, una enfermedad del cuerpo, la mente y el espíritu. Trágica­
mente, mi padre falleció sin conocer la serenidad que encontré en Alcohólicos anó­
nimos. Espiritualmente, mi esposo «renació» y encontró la serenidad gracias a Al­
cohólicos Anónimos. ¡Tenemos opciones! ¡Nuestras opciones marcan la diferencia!
Sinceramente, JoAnn
682 Parte VII: Aplicación del proceso de enfermería a las adicciones

que al compartir sus experiencias vitales e identificarse en­

tre sí en su problema común con el alcohol, eran capaces de
superar su compulsión a beber. Al-Anon es una asociación
de cónyuges, parientes y amigos de alcohólicos que comen­
zó como subsidiaria de A.A. y actualmente es totalmente
independiente (Recuadros 33-10 y 33-11). Alateen es un
componente de Al-Anon, y el patrocinador de Alateen suele
La cliente embarazada que abusa
ser un miembro de Al-Anon; sin embargo, los miembros de de sustancias: consideraciones éticas
Alateen tienen grupos separados y convocan sus propias y legales
reuniones. Ambos grupos siguen los 12 Pasos de A.A. (Re­
cuadro 33-12). Le han asignado los cuidados de una cliente en una
Narcóticos anónimos (N.A.) es una asociación de adictos unidad psiquiátrica. En su gráfica, antes de entrevis­
en recuperación. Sigue un programa adaptado de A.A.; esto tarla, lee la siguiente historia: ,
La cliente es una embarazada de 8 meses; es su
cuarto embarazo. En su comparecencia ante un tribu­
Recuadro 33-12 nal, renunció a su derecho a un abogado y se confesó
culpable de dos cargos de posesión de crack-cocaína,
un cargo de conducta desordenada y otro de posesión
Los Doce pasos de Alcohólicos de marihuana. Dijo al juez que había consumido co­
anónimos caína recientemente. La juez presidenta dio a la clien­
te la opción de ser esterilizada una vez que su hijo
naciera (ligadura de las trompas de Falopio), perma­
1. Admitamos que somos impotentes ante el alco­ necer en libertad condicional durante 2 años y some­
hol, que nuestras vidas se han vuelto ingoberna­ terse a asesoramiento. Si no aceptaba esta opción, po­
bles. dría ser sentenciada a 3 meses de prisión y una multa
2. Avengámonos a creer que un Poder superior a de 950 dólares.
nosotros puede devolvemos la cordura. La cliente optó por la primera solución en lugar de
3. Tomemos la decisión de dar un giro a nuestra la prisión. La juez dijo que la opción de la sentencia
voluntad y nuestra vida entera al cuidado de no era un castigo, pero pensaba que la mujer no po­
Dios, tal como le entendemos. dría cambiar de estilo de vida a menos que se tomaran
4. Realicemos una búsqueda y un inventario moral
medidas drásticas.
de nosotros mismos.
5. Admitamos ante Dios, ante nosotros mismos y
ante el resto de los seres humanos, la naturaleza Preguntas para discusión
exacta de nuestros errores.
6. Preparémonos totalmente a obtener de Dios la 1. ¿Cuál es su opinión respecto a la decisión y el
eliminación de todos esos defectos de nuestro razonamiento de la juez?
carácter. 2. Comente las razones de su opinión.
7. Pidámosle humildemente que elimine nuestras 3. ¿De qué opciones alternativas, caso de existir,
deficiencias. podría disponerse? j
8. Hagamos una lista de todas las personas a las 4. Uno de los rasgos comunes en los individuos de­
que hemos herido, y gustosamente dispongámo­ pendientes de sustancias es la baja autoestima.
nos a enmendarlo. ¿Cuáles son algunas de las intervenciones que uti­
9. Enmendemos directamente lo perpetrado a esas lizaría para aumentar la autovalía de la cliente?
personas cuando sea posible, excepto cuando
hacerlo pueda herirles a ellos o a otros.
10. Mantengamos nuestro inventario personal y
cuando estemos en un error, admitámoslo con es, los 12 pasos de A.A. son la base del programa de recupe­
prontitud. ración64. Aunque N.A. sigue los mismos principios de recu­
11. Busquemos, a través de la oración y la medita­ peración que su modelo, el concepto se ha ampliado para
ción, mejorar nuestro contacto consciente con abarcar todas las sustancias modificadoras del estado de áni­
Dios, según Le entendemos, orando sólo para mo. También existe Cocainómanos anónimos e Hijos adul­
conocer su voluntad para con nosotros y el po­ tos de alcohólicos, que forma parte de Al-Anon.
der para llevarla a cabo.
12. Tras el despertar espiritual obtenido como resul­
tado de estos pasos, intentemos llevar este men­ EVALUACION
saje a los alcohólicos, y practicar estos princi­
pios en todos nuestros asuntos. La evaluación es un componente continuado del proceso de
enfermería. La enfermera valora de forma continuada hasta
 Capítulo 33: Abuso y dependencia de sustancias 683

qué grado las intervenciones han tenido éxito a la hora de 8. La rehabilitación y la recuperación final son el objetivo
ayudar al cliente a resolver sus problemas y de satisfacer los de la planificación del tratamiento y de la intervención
objetivos a corto y largo plazo. La enfermera medita sobre con clientes que abusan o son dependientes de drogas.
preguntas relacionadas con la eficacia de las intervenciones. 9. Los problemas de abuso y dependencia de sustancias se
Por ejemplo, ¿por qué han resultado ineficaces las interven­ encuentran en todas las áreas de la práctica enfermera.
ciones?, ¿ha cambiado la conducta del cliente? y ¿fue la en­
fermera capaz de prever esos cambios? La evaluación se
aplica a todos los pasos del proceso de enfermería, y puede
que sea necesario realizar modificaciones en función de di­ Preguntas de pensamiento crítico
ferentes respuestas individuales al tratamiento. Los planes
individuales de tratamiento se inician junto con el cliente, la 1. ¿ Cómo piensa que reaccionaría si viera a un com­
familia y los miembros del equipo multidisciplinar que pañero estudiante consumir drogas cuando traba­
atiende a ese cliente. Con frecuencia, se dispone o se acon­ ja con usted en el área clínica? ¿Qué haría?
seja remitir para cuidados continuados tras el alta o citacio­ 2. ¿Cómo intervendría con una cliente ingresada con
nes con un servicio de cuidados de seguimiento extrahospi- un diagnóstico DSM-IV de dependencia de cocaína
talario. Pueden remitirse a hogares intermedios para facilitar y se tratara de una cliente embarazada de 4 meses?
la readaptación a la comunidad y la sociedad en el caso de 3. ¿Cuáles de sus sentimientos y actitudes piensa
clientes que requieran resocialización en un ambiente más usted que podrían impactar deform a positiva en
estructurado. Se recomienda firmemente la participación el cuidado de un cliente con un trastorno relacio­
continuada en grupos de autoayuda. nado con sustancias?
4. ¿Es consciente de que sus sentimientos y actitu­
des negativos podrían impedir que tuviera una
♦ Resumen del capítulo respuesta terapéutica ante un cliente con un tras­
torno relacionado con el abuso de sustancias?
¿ Cómo trataría esos sentimientos y actitudes ne­
Este capítulo ha tratado del uso de sustancias que afectan
gativos, para establecer una relación terapéutica
al SNC y de los cambios físicos y conductuales que se dan
con el cliente?
en personas que abusan o se vuelven dependientes de esas
sustancias. El centro de atención se ha fijado en las carac­
terísticas comunes del abuso y la dependencia de sustan­
cias, así como en los factores específicos particulares de Preguntas de repaso
cada tipo de drogas. Los puntos principales del capítulo
son los siguientes: 1. Un hombre de 48 años de edad es ingresado en una
sala de urgencias con los siguientes síntomas: fiebre,
1. La estructura teórica de Seiye del síndrome de adapta­ 38.5 °C; pulso, 104; respiraciones, 28; tensión arterial,
ción al estrés puede aplicarse al problema del abuso y la 178/94; sudación profusa y temblor. El examen del es­
dependencia de sustancias. tado mental revela confusión, desorientación, alucina­
2. No existe una única etiología para el abuso y la depen­ ciones visuales y agitación. Su vecino, que le acompa­
dencia de sustancias. En su lugar, las teorías examinan ña a la sala de urgencias, afirma que dejó de beber
múltiples factores, como rasgos de la personalidad, in­ hace 2 días tras un largo período de consumo diario y
fluencias genéticas, factores sociales, culturales, étni­ en grandes cantidades de alcohol. ¿Qué trastorno indu­
cos y ambientales; y también, un fenómeno autodes- cido por sustancias podría estar sufriendo el cliente?
tructivo. A) Síndrome de Wernicke-Korsakoff.
3. La drogodependencia puede considerarse como un Ií) Trastorno amnésico por alcohol.
modo de afrontar los agentes estresantes de la vida por C ) Delirium por abstinencia de alcohol.
parte de las personas que abusan de sustancias. D) Trastorno psicótico inducido por sustancias.
4. Los trastornos por consumo de sustancias se dividen en 2. El programa de 12 pasos de A A (y otros programas de
diagnósticos de abuso de sustancias y de dependencia autoayuda que siguen los mismos 12 pasos de A A) re­
de las mismas. quiere más que la simple abstinencia del alcohol. El
5. Los trastornos mentales orgánicos inducidos por sustan­ programa es un modo de vida para el alcohólico en
cias comprenden la intoxicación, la abstinencia y el de­ recuperación. Efectúa cambios en la conducta inter­
lirium. personal y en la participación continuada en el progra­
6. Cada clase de sustancia de abuso se describe en relación ma del grupo. ¿Cuál de los siguientes pasos acelera la
con sus efectos, patrones de abuso, criterios diagnósti­ recuperación de la persona, al ayudar a otros en su re­
cos, trastornos mentales orgánicos y consecuencias mé­ cuperación y expandir el mensaje del programa?
dicas. A) El décimo paso.
7. Es esencial un planteamiento objetivo y carente de críti­ B) El primer paso.
ca para establecer una buena relación con los clientes C) El octavo paso.
que abusan de sustancias. D) El duodécimo paso.
684 Parte VII: Aplicación del proceso de enfermería a las adicciones

3. Al valorar al cliente con un posible abuso de sustan­ B) La perpetuación del problema en virtud de con­
cias, ¿cuál de los siguientes síntomas alertará a la en­ ductas permisivas de la familia del cliente.
fermera de un posible abuso de opiáceos? C) El patrón de consumo de drogas del cliente y las
A) Constricción pupilar. consecuencias de dicho consumo.
B) Hepatopatía. D) Historia familiar de alcoholismo.
C) Ojos enrojecidos.
D) Alucinaciones táctiles.
4. La coexistencia de dependencia de sustancias y un ♦ Bibliografía
trastorno psiquiátrico mayor se denomina:
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5. Durante la entrevista inicial, la enfermera pregunta al
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7. Su cliente afirma que él «esnifa cocaína varias veces al 10. Burk J, Sher K: Labeling the Child o f an Alcoholic: N eg­
día, gasta todas sus ganancias para obtenerla y ha sido ative Stereotyping by Mental Health Professionals and
detenido una vez por conducta insultante amenazan­ Peers. J Stud Alcohol 51 (2): 156-163, 1990
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D) Anticonvulsivos. 15. Ciraulo D, Shader R (eds): Clinical Manual o f Chemical
9. Cuando la enfermera realiza la entrevista inicial, en el Dependence. Washington, DC, American Psychiatric
momento del ingreso de un cliente adnútido para de­ Press, 1991
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 Capítulo 33: Abuso y dependencia de sustancias 685

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686 Parte VII: Aplicación del proceso de enfermería a las adicciones

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 t -yjíj

Trastornos 1
A
de la conducta
alimentaria Susan D. Decker

Objetivos del aprendizaje 688 A los 13 años, estaba totalmente inmersa en m i

Incidencia de los trastornos de la conducta alimentaria 688 autoinanición. Pesaba menos de 30 kg... constante­
Anorexia nerviosa 688
mente m e encontraba con personas que no me ha­
Bulimia 688
Definiciones y criterios diagnósticos 689 bían visto durante un tiempo. Todas ellas quedaban
Definiciones 689 impresionadas y me decían lo mismo: «¡qué delgada
Criterios diagnósticos 689 estás! ¡No pareces la misma!». Sus reacciones me
Teorías etiológicas 689
agradaban. Resultaba tan tranquilizador oír que no
Teoría psicodinámica 689
Teoría biológica 689 me parecía ya a mi supuesto «yo»... Ahora, a los 30
Teorías condiu:tual y sociocultural 691 años, mido 165 cm y peso 54.5 kg. Afortunadamente
Teoría de los sistemas familiares 691 «curada» de la anorexia nerviosa, ¿verdad? ¡Eso
Aplicación del proceso de enfermería a los trastornos de la
espero!
conducta alimentaria 691
Valoración 691 A n n ie Ciseaux, 1980
Diagnóstico enfermero 694
Planificación 694
Intervención 697 E spejo, espejito mágico.
Evaluación 700 ¿Q uién es la m ás bella?
Resumen del capítulo 700
Preguntas de pensamiento crítico 701
Preguntas de repaso 701
688 Parte VII: Aplicación del proceso de enfermería a las adicciones

Muchas adolescentes y mujeres jóvenes de la sociedad occi­ micos que respondieron, el 5 % era mayor de 60 años; el
dental contemporánea están francamente preocupadas por 1.8%, mayor de 50 años; el 2.7 % cumplía entre 40 y 49
su peso )' su aspecto físico. «¡Nunca demasiado delgada n i años, y el 20.5 % oscilaba entre 30 y 39 años. El resto, el
demasiado llena!» es la actitud prevalente en la sociedad. 70%, era menor de 30 años6.
Dos manifestaciones extremas de esta preocupación por el
peso son la anorexia nerviosa y la bulimia. La anorexia ner­
viosa es una enfermedad de riesgo vital caracterizada por ANOREXIA NERVIOSA
un temor intenso a volverse obeso, la emaciación y el tras­
Los clientes anoréxicos de Estados Unidos proceden habi­
torno de la imagen corporal. Muchas personas con anore­
tualmente de familias de raza blanca, bien educadas, de in­
xia también caen en ta bulimia, im trastorno caracterizado
gresos medios o altos, donde los padres están muy compro­
por ingestión excesiva (atracones) y purgas.
metidos con los hijos y son altamente protectores. Suele
¿Por qué una quinceañera se empeña en privarse de co­
iniciarse entre los 12 y los 18 años de edad. Antes del episo­
mida cuando los demás la consideran grotescamente delga­
dio anoréxico, los clientes se describen, de forma típica,
da? ¿Por qué sus padres no pueden hacerla comer? ¿Por
como hijos modelo que son dóciles, obedientes, perfeccio­
qué una mujer joven ingiere enormes cantidades de alimen­
nistas y desean agradar a sus padres y profesores. General­
to y furtivamente las vomita? Este capítulo tiene corno obje­
mente son personas con grandes logros en sus esfuerzos aca­
tivo ayudar al lector a comprender la etiología y la dinámi­
démicos y atléticos. Los síntomas comienzan a menudo
ca de los trastornos de la conducta alimentaria, y a utilizar
después de cambios vitales, por ejemplo, el inicio de la en­
con eficacia el proceso de enfermería en el caso de clientes
señanza secundaria, el traslado a una nueva ciudad o escue­
anoréxicos y bulímicos.
la, o un campamento. Aunque las familias de los anoréxicos
Los trastornos alimentarios suponen un tremendo reto
al principio se muestran cariñosas y unidas, existen conflic­
para la enfermera debido a sus complejos problemas psico­
tos no resueltos o negados entre sus miembros. Las herma­
sociales y físicos. Una especial sensibilidad a las necesida­
nas de los anoréxicos también tienen riesgo de sufrir un tras­
des de los clientes con trastornos de la conducta alimenta­
torno de la conducta alimentaria15-36. .
ria ayuda a la enfermera a intervenir de modo constructivo
Aunque la anorexia nerviosa fue descrita ya en el siglo
con clientes que se resisten a ser ayudados y que persisten
XVII, los profesionales de la salud y el público en general
deliberadamente en conductas autodestructivas.
han ido adquiriendo un conocimiento cada vez mayor de
este trastorno alimentario en los últimos añosl2. La anorexia
nerviosa puede afectar hasta a 1 de cada 200 muchachas
Objetivos del aprendizaje adolescentes, con una tasa de mortalidad del 10 al 15 % 20-33.
La incidencia parece estar en ascenso, aunque su mejor
A l concluir este capítulo, la enfermera debe ser capaz de lo diagnóstico y su mayor comunicación pueden ser responsa­
siguiente:
bles de parte de dicho ascenso. Muchos clientes anoréxicos
1. Definir los términos anorexia nerviosa y bulimia. y bulímicos nunca solicitan ni reciben tratamiento. Un in­
2. Describir la incidencia de los trastornos de la conducta vestigador publicó que aproximadamente un 4 0% de los
alimentaria y las poblaciones afectadas. anoréxicos se recupera de forma espontánea, un 20 % res­
3. Describir los criterios diagnósticos de la anorexia ner­ ponde al tratamiento, y un 40% evoluciona a la cronici­
viosa y la bulimia. dad21. Se calcula que un 50% de los anoréxicos también
4. Comentar las teorías de la etiología de los trastornos presentan conducta bulímica9,29. La muerte por inanición,
de la conducta alimentaria. infección o suicidio se produce hasta en un 21 % de los ca-
5. Aplicar el proceso de enfermería al cuidado de clientes
con trastornos de la conducta alimentaria.
6. Reorganizar sus propios sentimientos y actitudes frente
a clientes con trastornos de la conducta alimentaria. BULIMIA
La incidencia de bulimia es mucho más alta que la de anore­
xia nerviosa. Estudios recientes calculan una incidencia del
♦ Incidencia de los trastornos 5 % de las mujeres jóvenes2X29. La determinación exacta de
de la conducta alim entaria la incidencia de bulimia es particularmente difícil porque la
ingestión excesiva y las purgas suelen llevarse a cabo en
La anorexia nerviosa y la bulimia afectan principalmente a secreto, y el peso de la persona puede ser relativamente nor­
adolescentes y mujeres jóvenes. Sólo el 5-10% de todos los mal. La edad de inicio tiende a ser superior para la bulimia
casos se ha identificado en hombres jóvenes5. La edad de que para la anorexia nerviosa. El bulímico típico es una mu­
inicio suele situarse entre los 12 y 25 años; su inicio después jer joven, de educación universitaria, con grandes logros en
de los 30 años es raro21. Las manifestaciones de los trastor­ el trabajo o la escuela. A pesar de sus logros, se muestra
nos de la conducta alimentaria no necesariamente desapare­ pasiva, dependiente y sin firmeza. Su familia puede estar
cen cuando el joven se hace adulto. Una encuesta realizada desorganizada, sin cohesión, en conflicto, y caracterizarse
por la Asociación Nacional de Anorexia Nerviosa y Trastor­ por una confusión en las expectativas de rol sexual para las
nos relacionados indica que, entre 1400 anoréxicos y bulí­ mujeres " ■29. Por lo general, hay una historia familiar de
 Capítulo 34: Trastornos de la conducta alimentaria 689

trastornos afectivos; algunos investigadores han propuesto sodios de comilona-purga, y en ellas el peso puede ser bajo
que los trastornos de la conducta alimentaria son básica­ o relativamente normal.
mente una forma de trastorno de estado de ánimo deprimi­ El DSM-IV esclarece la distinción entre anorexia y buli­
do42. Los clientes bulímícos tienen, típicamente, dificultad mia. En el DSM-IV, a las comilonas y purgas que aparecen
con la expresión directa de sus sentimientos, son propensas concurrentes con un diagnóstico de anorexia nerviosa no se
a la conducta impulsiva y pueden tener problemas con el les diagnostica por separado de bulimia nerviosa, sino que
abuso de alcohol y otras sustancias37. son incluidas como un subtipo de anorexia nerviosa1. Antes
de diagnosticar un trastorno primario de la conducta alimen­
taria, deben descartarse otros diagnósticos psiquiátricos,
♦ Definiciones y criterios como depresión y esquizofrenia, y un origen fisiológico
diagnósticos para la anorexia.

DEFINICIONES
♦ Teorías etiológicas
l a anorexia nerviosa se caracteriza por una negativa volun­
taria a comer. Además de los síntomas psicológicos, existen
Se han propuesto múltiples teorías para explicar el desarro­
múltiples consecuencias fisiológicas de la inanición. El
llo de los trastornos alimentarios. La mayoría de los exper­
cliente anoréxico tiene una imagen corporal distorsionada y,
tos está de acuerdo en que la anorexia nerviosa y la bulimia
para perplejidad de los demás, considera gordo su cuerpo
se desarrollan a partir de una compleja interacción entre in­
adelgazado. Aunque los anoréxicos comen muy poco, están
dividuo, familia y factores socioculturales. Los trastornos de
obsesionados con los alimentos y los cocinan para otros. A
la conducta alimentaria pueden entenderse mejor en térmi­
menudo persiguen de forma obsesiva una actividad física
nos de una etiología multifactorial: una personalidad vulne­
vigorosa, para quemar lo que consideran exceso de calorías.
rable, el énfasis sociocultural sobre la delgadez, el estilo de
Los cambios fisiológicos derivados de la extrema pérdida de
funcionamiento de la familia, un cambio vital importante o
peso consisten en amenorrea, pelo de tipo lanugo, hipoten­
un agente estresante, la dieta y el inicio de la pubertad. Las
sión, bradicardia, hipotermia, estreñimiento, poliuria y dese­
diferentes teorías etiológicas, sin embargo, puede añadir
quilibrios electrolíticos.
comprensión a estos trastornos.
La bulimia se caracteriza por ingestión episódica, descon­
trolada y rápida de grandes cantidades de alimentos. La buli­
mia puede darse sola o en conjunción con la conducta restric­ TEORÍA PSICODINÁMICA
tiva de alimentos de la anorexia nerviosa. El cliente bulímico
compensa la ingestión alimentaria excesiva mediante la Este punto de vista teórico propone que los trastornos de la
autoinducción del vómito, el ejercicio obsesivo y el uso de conducta alimentaria arrancan de conflictos no resueltos en
laxantes y diuréticos. El cliente bulímico puede consumir un la primera infancia. Las tareas de responsabilidad, autono­
número increíble de calorías (una media de 3415 calorías en mía y separación-individuación no se cumplen, y la persona
cada atracón) en poco tiempo, inducirse el vómito y, quizás, conserva una postura dependiente. Se postula que los padres
repetir esta conducta varias veces al día35. El cliente bulími­ no responden de forma coherente ante las indicaciones que
co puede desarrollar caries dental como resultado del con­ el hijo hace respecto a sus necesidades emocionales y físicas
tacto frecuente del esmalte dental con los alimejntos y los durante la lactancia, lo que produce sentimientos de inefica­
ácidos gástricos25. Otras complicaciones fisiológicas pue­ cia en el hijo. El niño recibe cuidados, pero de acuerdo con
den ser: cambios electrocardiográficos, hipertrofia de las las necesidades y ios sentimientos de la madre, no con las
glándulas parótidas, esofagitis, dilatación gástrica, irregula­ demandas del hijo7,8. Durante los años de la primera infan­
ridades menstruales y desequilibrios electrolíticos24,25. cia, no se recompensa la conducta asertiva y autónoma del
hijo, en tanto que se refuerza una conducta apegada y de­
pendiente. En lugar de convertirse en un yo completo e in­
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS dependiente, el niño se hace una persona francamente con­
Los criterios del Manual diagnóstico y estadístico de tras­ flictiva con una fuerte necesidad de agradar a los demás. La
tornos mentales, cuarta edición (DSM-IV), perfilan clara­ autoestima pasa a ser dependiente de la aprobación de los
mente las características clínicas para la anorexia y la buli­ demás, en lugar de un sentido interno de logro y eficacia.
mia (Recuadro 34-1). Un área algo polémica es si la bulimia Finalmente, el niño es incapaz de reconocer sus propios im­
constituye realmente una entidad clínica separada o, más pulsos, sentimientos y necesidades. En la adolescencia,
exactamente, una extensión o expresión diferente de la cuando el niño es incapaz de separarse con éxito de sus pa­
anorexia nerviosa. Hilde Bruch, una autoridad en trastornos dres e intervenir en una relaciones de iguales, se produce la
de la conducta alimentaria, sostiene que la bulimia es, en crisis7,8.
sentido estricto, una expresión sintomática de la anorexia
nerviosa7. La reciente investigación, que considera los tras­ TEORÍA BIOLÓGICA
tornos de la conducta alimentaria situados sobre un espectro
continuo, apoya el punto de vista de Bruch2. Algunas perso­ Aunque las teorías biológicas son objeto de controversia,
nas fluctúan entre episodios anoréxicos de restricción y epi­ sus defensores creen que los trastornos de la conducta ali-
690 Parte VII: Aplicación del proceso de enfermería a las adicciones

Recuadro 34-1

Criterios del DSM-IV CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

PARA LA BULIMIA NERVIOSA
para el diagnóstico de trastornos
de la conducta alimentaria A) Episodios recurrentes de atracones, caracterizado
por los dos siguientes:
1. Ingestión en un tiempo corto (p. ej., en un pe­
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
ríodo de 2 horas) de una cantidad de alimento
PARA LA ANOREXIA NERVIOSA
que es definitivamente superior a la que la ma­
A) Rechazo a mantener el peso corporal igual o por enci­ yoría de las personas podría comer en un tiem­
ma de un valor normal mínimo para la edad y la talla po similar y en circunstancias similares.
i (p. ej., pérdida de peso que da lugar al mantenimien­ 2. Sensación de falta de control sobre la ingestión
to de un peso corporal menor del 85 % del esperado o durante el episodio (p. ej., sensación de no po­
incapacidad para conseguir la ganancia de peso espe­ der parar de comer o controlar lo que se come o
rada durante el período de crecimiento, que lleva a cuánto se come).
un peso corporal menor del 85 % del esperado). B) Conducta compensatoria inapropiada recurrente para
B) Miedo intenso a ganar peso o volverse obeso, a pe­ evitar ganar peso, por ejemplo, vómitos autoindu-
sar del bajo peso. cidos, uso incorrecto de laxantes, diuréticos, ene­
C) Trastorno en el modo de percibir el peso o la forma mas u otros medicamentos, ayuno o ejercicio exce­
corporal propios, influencia indebida del peso o la sivo.
forma corporal en la autoevaluación, o negación de C) Presentación del atracón y las conductas compensa­
la gravedad del actual bajo peso corporal. torias inapropiadas, al menos, 2 veces por semana
D) En mujeres pospuberales, amenorrea (es decir, durante 3 meses.
ausencia de, al menos, tres ciclos menstruales con­ D) Autoevaluación indebidamente influenciada por la
secutivos). (Se considera que una mujer tiene ame­ forma y el peso corporales.
norrea si sus reglas se presentan sólo tras la admi­ E) Trastorno no exclusivo de episodios de anorexia
nistración de hormonas, p. ej., estrógenos.) nerviosa.

Especificar tipo Especiñcar tipo

Tipo restrictivo: durante el episodio actual de anorexia Tipo purgativo: durante el episodio actual de bulimia
nerviosa, la persona no recurre regularmente a las con­ nerviosa, la persona se provoca con regularidad el vó­
ductas de atracones o purgas (es decir, vómitos autoin- mito o recurre al uso indebido de laxantes, diuréticos o
ducidos o uso inadecuado de laxantes, diuréticos o enemas.
enemas). Tipo no purgativo: durante el episodio actual de buli­
Tipo compulsivo/purgativo: durante el episodio actual mia nerviosa, la persona se ha servido de otras conduc­
de anorexia nerviosa, la persona ha recurrido con re­ tas compensatorias inapropiadas, como ayuno o ejerci­
gularidad a conductas de atraqones o purgas (es decir, cio excesivo, pero no ha recurrido con regularidad a
vómitos autoinducidos o uso inadecuado de laxantes, autoinducción del vómito o el uso indebido de laxan­
diuréticos o enemas). tes, diuréticos o enemas.

(Con permiso de la 4.a ed, the Diagnostic Statistical Manual of Mental Disorders, Washington, DC, American Psychiatric Association, 1994.)

mentaría pueden originarse a partir de trastornos hipotalá- es difícil determinar si los trastornos afectivos llevan a los
micos, hormonales, de neurotransmisores o bioquímicos. trastornos alimentarios, o viceversa. Se han utilizado con
Los estudios de gemelas y hermanas e hijas de personas con éxito antidepresivos y ansiolíticos en el tratamiento de ia
trastornos alimentarios sugieren además un eslabón biológi­ bulimia14.
co o genético27 41. Se han encontrado anomalías neuroendo- Recientes estudios del National Institute o f Mental
crinas en clientes con trastornos de la conducta alimentaria, Health sugieren que la anorexia, la bulimia y los trastornos
pero, por lo general, se considera que éstas son el resultado obsesivo-compulsivos se asocian con niveles excesivos de
de la extrema pérdida de peso, en lugar de la causa del tras­ la hormona vasopresina en el cerebro. En estudios con ani­
torno. La malnutrición afecta al estado mental del cliente y males de laboratorio, se ha demostrado que la vasopresina,
puede desempeñar un papel en la naturaleza autoperpetua- que se libera en respuesta al estrés físico y emocional, pro­
dora de los trastornos de la conducta alimentaria. longa las conductas aprendidas bajo circunstancias condi­
Numerosos estudios han demostrado una asociación entre cionadas. De la misma manera que los animales a los que se
la depresión y los trastornos de la conducta alimentaria, pero inyecta vasopresina retienen asociaciones aprendidas duran­
 Capítulo 34: Trastornos de la conducta alimentaría 691

te cierto tiempo, la vasopresina puede potenciar el ciclo ob­ Sobreprotección

sesivo-compulsivo condicionado de dieta vigorosa, ejerci­ La hipervigilancia y la sobreprotección son comunes en las
cio, atracones y purgas en personas con trastornos de la con­ familias de clientes anoréxicos. La implicación excesiva de
ducta alimentaria18. uno o ambos padres dificulta que el hijo aprenda a pensar,
sentir y actuar con autonomía. Aunque los padres suelen
querer mucho al hijo, le transmiten falta de confianza al no
TEORIAS CONDUCTUAL permitirle asumir sus propios riesgos. El hijo no aprende a
Y SOCIOCULTURAL confiar en sí mismo y experimenta sensación de inutilidad
personal. .
Los defensores de la teoría conductual argumentan que el
cliente con un trastorno alimentario puede inicialmente so­ Rigidez y evitación de conflictos
meterse a una dieta y obtener aprobación por su pérdida de Las familias de anoréxicos tienen un umbral bajo para los
peso. Cuando la pérdida de peso continúa, esta aprobación conflictos. Creen que los miembros se presuponen felices y
se convierte en preocupación. El cliente sigue recibiendo sin problemas. Puede que los hijos presencien muy pocos
atención por el tema del peso, lo que refuerza su conducta conflictos o expresiones de fuertes emociones entre los pa­
alimentaria disadaptativa. dres, porque las normas familiares desalientan esta conducta.
La teoría sociocultural para los trastornos de la conducta El hijo experimenta inevitablemente fuertes sentimientos y
alimentaria se apoya en el hecho de que la anorexia nerviosa conflictos; sin embargo, dado que constantemente éstos no
rara vez se ve en países con un abastecimiento inadecuado son validados, el hijo aprende a dudar y negar sus sentimien­
de alim entos12. La cultura estadounidense disfruta de abun­ tos, especialmente los de naturaleza «negativa». La educa­
dancia de alimentos y, en cambio, pone un gran énfasis en el ción de la familia y la amabilidad superficial interfieren en la
atractivo físico y la delgadez en la mujer. Este punto de vista necesidad del adolescente de una expresión autónoma de sí
explica la obsesión por el peso, pero no explica por qué sólo mismo. En vez de rebelarse directamente, el adolescente se
algunas personas llegan al extremo en la persecución de la vuelve cada vez más obsesivo y perfeccionista en la búsque­
delgadez. da de amor, aprobación, reconocimiento y menor ansiedad.
Finalmente, trata desesperadamente de establecer su propia
identidad ejerciendo un control tiránico sobre lo que come.
TEORÍA DE LOS SISTEMAS
FAMILIARES
Los temas de control ocupan una posición central en las fa­
milias de clientes con trastornos de la conducta alimentaria. Ky Aplicación del proceso
A menudo, se trata de familias con un padre pasivo, una de enferm ería a los trastornos
madre controladora y un hijo francamente dependiente. Los
efectos de un padre física o emocionalmente ausente sobre
de la conducta alim entaria
una hija son considerables. La falta de conexión entre el
padre y esa hija provoca una carencia que puede expresarse
VALORACIÓN
a través de un trastorno de la conducta alimentaria30. La fa­ Dado que los clientes con trastornos de la conducta alimen­
milia da un alto valor a los logros; el hijo se siente obligado taria pueden ser reservados y reticentes a la hora de retratar­
a satisfacer los estándares paternos. Minuchin identificó se como personas con problemas, la enfermera debe adquirir
cuatro patrones de interacción característicos de las familias destreza para sonsacar esos sentimientos y pensamientos; es
de hijos anoréxicos: enredo, sobreprotección, rigidez y falta crucial formar una alianza con el cliente28. Un planteamien­
de resolución de conflictos33 34. to de apoyo, aunque firme, por parte de la enfermera sirve
para comprometer al cliente en una relación terapéutica. El
Enredo conocimiento de los criterios diagnósticos y la etiología de
El enredo se refiere a la falta de unos límites claros entre los los trastornos de la conducta alimentaria guía a la enfermera
subsistemas padre e hijo y entre cada uno de los miembros en la formulación de preguntas relevantes (Recuadro 34-2).
de la familia. Los miembros han fracasado en su proceso de La valoración del cliente con un trastorno de la conducta
individuación o de separación adecuada de su propia identi­ alimentaria es compleja. Estos clientes pueden exhibir alte­
dad aparte de la identidad de la familia. La familia enredada raciones de casi la totalidad de los 11 patrones funcionales
habla en términos de «nosotros sentimos» y «nosotros hace­ de salud '9.
rnos». En las familias sanas, el subsistema parental funciona
como una unidad distinta de los hijos, para tomar decisiones Percepción de la salud y patrones
y satisfacer las necesidades del adulto. La familia enredada de gestión de la salud
a menudo posee una alianza inapropiada entre padres e hi­ El cliente con un trastorno de la conducta alimentaria tiene
jos. El trastorno de la conducta alimentaria puede ser un con frecuencia una percepción inexacta de su estado de sa­
intento desesperado del adolescente por separarse del siste­ lud. A menudo no se considera enfermo, incluso aunque los
ma familiar, en particular, de una relación francamente de­ demás se muestren alarmados por los cambios en su estado
pendiente de la m adre39. físico y de salud mental. Con frecuencia, se resiste al trata-
692 Parte VII: Aplicación del proceso de enfermería a las adicciones

Recuadro 34-2

Instrumento de valoración rápida para los trastornos

de la conducta alimentaria

SÍ NO
1. ¿Pasa la^mayor parte del tiempo pensando en la comida? □ □
2. ¿Le produce pánico ganar uno o dos kilos? □ □
3. ¿Alguna vez come de forma incontrolada? □ O
4. ¿Siente culpa o remordimientos después de comer? □ □
5. ¿Alguna vez ayuna o restringe su dieta? □ □
6. ¿Vomita o utiliza laxantes para controlar su peso? □ □
7. ¿Tiene reglas irregulares, o ha dejado de menstruar? □ □
8. ¿Lleva algún régimen de ejercicio estricto? □ □
9. ¿Le produce pánico el no ser capaz de hacer el ejercicio que
desearía? □ □

miento y, si se trata de un menor, a menudo recibe el trata­ laxantes causa diarrea y pérdida de proteínas, líquido y pota­
miento de forma involuntaria por iniciativa de sus padres. sio por las heces. El uso prolongado de laxantes también
La enfennera debe explorar con el cliente ciertos aspectos, puede llevar a una dependencia de éstos para la eliminación
por ejemplo, cómo fue remitido para tratamiento. intestinal. En el cliente con una intensa pérdida de peso,
puede existir poliuria.
Patrón nutricional-metabólico
En este patrón hay numerosas alteraciones. El cliente mues­
Actividad, ejercicio y patrones
tra una ingestión alimentaria restringida (anorexia), o exce­
de sueño-reposo
siva y acompañada de purgas (bulimia). La enfermera nece­
Los clientes con trastornos de la conducta alimentaria son
sita obtener un peso actual exacto, una historia de altibajos
típicamente muy activos. Realizan ejercicio de forma com ­
de peso previos, y la cronología del episodio actual de pérdi­
pulsiva, están inquietos y, con frecuencia, padecen insom­
da de peso. ¿Con qué rapidez se ha producido la pérdida de
nio. Es común el despertar a primeras horas de la mañana. A
peso? ¿Hubo alguna circunstancia asociada, como enferme­
menudo se produce una disminución de la frecuencia del
dad médica, enfermedad psiquiátrica, crisis situacional o
pulso en respuesta al ejercicio excesivo y la inanición. Re­
cambio vital importante? Como quiera que el cliente puede
sulta asombroso para los demás que los clientes anoréxicos
mostrarse reticente a revelar detalles sobre sus hábitos de
sean capaces de entregarse a una actividad física extenuante
dieta o atracón-purga, es útil pedirle que describa la inges­
al tiempo que consumen muy pocas calorías y parecen muy
tión de alimentos y líquidos de un día normal. La enfermera
frágiles. Resulta útil pedir al cliente que describa su activi­
observa las claves de preocupación por la comida. ¿Cocina
dad y los patrones de sueño de un día comente. ¿A qué tipo
para los demás, recopila alimentos, habla constantemente de
de ejercicio se entrega? ¿Interviene en deportes organizados
la comida o tiene alguna culpa asociada con la alimenta­
en la escuela? ¿Se encuentra a menudo cansado, o posee una
ción? La valoración física puede revelar numerosos sínto­
gran energía?
mas relacionados con la alteración del estado nutricional y
metabólico: déficit del volumen de líquidos (deshidratación,
escasa turgencia cutánea, hipotensión), deterioro de la inte­ Patrón cognitivo-perceptivo
gridad cutánea (piel seca, pelo y uñas quebradizos), hipopo- Los clientes con trastornos de la conducta alimentaria care­
tasemia (vómitos, uso de laxantes y diuréticos), alteración cen de conciencia sobre la conexión entre sus hábitos ali­
de la mucosa bucal (caries dental, llagas en la boca, dolor de mentarios y sus sentimientos, necesidades y conflictos sub­
garganta, inflamación esofágica), cambios cardíacos (arrit­ yacentes. Enfrentar a estos clientes con el conocimiento de
mias, bradicardia), hipotermia (temperatura central baja y los trastornos de la conducta alimentaria es un primer paso
extremidades frías), y pelo fino, suave, tipo lanugo (estado para ayudarles a reconocer que su conducta es disadaptativa.
de emaciación grave). Estos clientes tienden a exhibir una intelectualización y un
razonamiento de todo o nada. Se sienten más cómodos con
Patrón de eliminación los conceptos abstractos que con el reconocimiento y la ex­
En los clientes anoréxicos y bulímicos aparecen trastornos presión de los sentimientos. Los clientes necesitan aprender
de la eliminación. Se produce estreñimiento como conse­ que los sentimientos poderosos, especialmente los de natu­
cuencia de la ingestión restringida de alimentos, los vómitos raleza «negativa», son aceptables, y que se pueden expresar
y la lentitud de la motilidad intestinal. El uso excesivo de y experimentar sentimientos intensos sin perder el control.
 Capítulo 34: Trastornos de la conducta alimentaria 693

Estos clientes también tienden a mostrar una personalidad los estudiando. El aislamiento puede ser consecuencia de la
perfeccionista y a abandonar algo si no es totalmente correc­ preocupación por el peso, la comida y el ejercicio. Para va­
to. Necesitan aprender equilibrio y moderación en su pensa­ lorar los roles y las relaciones, la enfermera puede realizar
miento y su conducta. Además, tienden a generalizar en ex­ las siguientes preguntas:
ceso y a creer que todos los problemas de la vida se
1. ¿Cómo es la relación con tus padres?
resolverán si se pierde el peso suficiente. La enfermera pue­
2. ¿Cómo describirías a tu familia?
de realizar preguntas como las siguientes:
3. ¿Tienes muchos amigos? ¿Tienes un mejor amigo?
1. ¿Te describirías a ti mismo como perfeccionista? 4. ¿Qué te gustaría hacer con tus amigos?
2. ¿Repites las cosas hasta que son correctas? 5. ¿Qué te parece el colegio?
3. ¿Alguna vez no has sido capaz de quitarte algo de la 6. ¿Estudias mucho?
cabeza? 7. ¿En qué actividades escolares intervienes?
4. ¿Te encuentras a ti mismo pensando en las cosas una y 8. ¿Te sientes presionado para ir bien en el colegio? Si es
otra vez? así, ¿por quién?
5. ¿Cómo te sientes si pierdes el control, por ejemplo, te
enojas mucho o comes demasiado? Patrón de sexualidad-reproductivo
6. ¿Qué harías si sintieras que estás perdiendo el control? Como resultado de la pérdida de peso excesiva, las hormo­
7. ¿Has tenido momentos en los que has comido de fonna nas reproductoras regresan a niveles prepuberales. Las
incontrolada? ¿Cómo te sentías, y qué hacías? clientes presentan amenorrea, atrofia mamaria, aparición de
lanugo y pérdida del vello axilar y pubiano. La infertilidad
Patrones de autopercepción acompaña a la amenorrea, pero lo normal es que se resuelva
y autoconcepto una vez se recupera el peso normal y se reinicia la menstrua­
Los clientes con trastornos de la conducta alimentaria sufren ción. Los clientes anoréxicos tienden a ser sexualmente
una considerable ansiedad respecto a volverse obesos. Los inactivos, mientras que los bulímicos pueden mostrar con­
clientes anoréxicos tienen una imagen corporal distorsiona­ ductas sexuales impulsivas. La enfermera podría explorar
da, se ven demasiado gordos incluso aunque los demás les las preguntas siguientes:
vean alarmantemente delgados. Generalmente tienen una 1. ¿Cómo te sientes respecto a los cambios corporales que
autoestima baja, incluso a pesar de sus logros en la escuela, aparecen en la adolescencia (p. ej., en las mujeres, desa­
los deportes y el trabajo: tienen para sí unas expectativas rrollo mamario, menstruación, ensanchamiento de las
rígidas y elevadas poco realistas, y buscan la aprobación de caderas)?
los demás. Estos clientes perciben una carencia de control 2. ¿Sales con alguien que te divierta?
sobre ellos mismos y las situaciones. No tienen la sensación 3. ¿Has tenido alguna experiencia sexual?
de que sus acciones consigan efectivamente el resultado de­ 4. ¿Cómo te sientes respecto a la presencia o ausencia de
seado. Para lograr conocer la percepción exacta del cliente experiencias sexuales?
respecto a su imagen corporal, la enfermera puede realizar
las siguientes preguntas:
Patrón de afrontamiento-tolerancia
1. ¿Qué consideras lo mejor de tu cuerpo? ¿Qué conside­ al estrés
ras lo peor? Los trastornos de la conducta alimentaria son tentativas di-
2. Si pudieras cambiar tu aspecto, ¿qué querrías que fuera sadaptativas para satisfacer las demandas, los roles y las ten­
diferente? siones de la vida. El cliente puede mostrar las siguientes
dificultades de afrontamiento:
Para explorar la autoestima, la enfermera podría realizar
las siguientes preguntas: 1. Incapacidad para solicitar ayuda y educación.
2. Incapacidad para tomar decisiones.
1. ¿Qué consideras lo mejor de ti mismo? ¿Qué consideras 3. Incapacidad para satisfacer las expectativas de rol de la
lo peor? adolescencia.
2. ¿Cómo te describirías a ti mismo ante los demás? 4. Incapacidad para expresar las emociones.
3. ¿Cómo te describirían los demás (familia, amigos)? 5. Sentimiento subjetivo de impotencia.
4. ¿Cuáles son tus puntos fuertes y tus debilidades?
Además de un afrontamiento individual inefectivo, el
afrontamiento familiar también puede estar comprometido.
Patrón rol-relación Las familias pueden exhibir dificultades para expresar sus
Los clientes con trastornos de la conducta alimentaria con
emociones, hacer frente al conflicto y facilitar la autonomía
frecuencia se aíslan de la familia y los amigos. A menudo
de sus miembros. Por lo común, existen problemas de con­
exhiben unos patrones inmaduros de interacción y siguen
trol. Para valorar las conductas de afrontamiento, la enfer­
siendo inadecuadamente dependientes e infantiles en su re­
mera debe realizar las siguientes preguntas:
lación con sus padres, dejan de tener citas y abandonan gra­
dualmente a los buenos amigos. Cuando el trastorno persis­ 1. ¿Cómo tomas las decisiones respecto a cosas cotidianas,
te, aumenta el déficit en las habilidades sociales. A menudo como pasar el tiempo libre? (Por ejemplo, ¿habitualmen­
siguen siendo buenos estudiantes y pasan mucho tiempo so­ te pides algún consejo, o razonas por ti mismo?)
694 Parte VII: Aplicación del proceso de enfermería a las adicciones

2. En este momento, ¿tu vida es más o menos como la problemas de control no resueltos, incapacidad para
deseabas? Si no, ¿qué cambiarías? ¿Qué puedes hacer manejar los conflictos.
para llevar a cabo esos cambios? 5. Déficit del volumen de líquidos relacionado con abuso
3. ¿Qué haces para sentirte mejor cuando estás triste o de diuréticos o laxantes, vómitos, incapacidad para
preocupado? concentrar la orina.
4. ¿Alguna vez pensaste en hacerte daño cuando estabas 6. Estreñimiento o diarrea relacionados con negativa a
deprimido? ingerir o retener el alimento ingerido, abuso crónico
5. ¿Alguna vez pensaste en suicidarte? de laxantes.
6. ¿En alguna ocasión consumiste alcohol o drogas para 7. Alteración de la membrana mucosa oral relacionada
sentirte mejor? con estado nutricional deficiente y vómitos frecuentes.
7. ¿Alguna vez robaste algo (p. ej., comida o dinero)? En 8. Impotencia relacionada con falta de aprendizaje de
caso afirmativo, ¿cómo te sientes por ello? que las acciones de uno pueden causar los resultados
8. ¿Te llevas bien con tus padres? ¿Qué sucede cuando deseados.
discutes con ellos? ¿De qué discutes? ¿Qué sucede 9. Aislamiento social relacionado con miedo al rechazo,
cuando les hablas de un problema o una preocupa­ deterioro en las habilidades sociales adecuadas para la
ción? edad, preocupación por pensamientos obsesivos y
9. ¿Cómo te llevas con tus hermanos? ¿Puedes hablarles conductas compulsivas.
de tus sentimientos y problemas? 10. Alteración de los patrones de sexualidad relacionada
10. ¿Te ayudan tus amigos cuando tienes algún problema? con deterioro del estado nutricional, aislamiento so­
cial, baja autoestima.
Patrón de valores y creencias 11. Disminución del gasto cardíaco relacionado con hipo-
En este patrón funcional de salud no necesariamente se pro­ potasemia, reducción del volumen sanguíneo.
ducen problemas específicos. Dado que el cliente tiene un 12. Alteración de los procesos del pensamiento relaciona­
bajo grado de autoconocimiento y autoconciencia, puede da con pensamiento de todo o nada, intelectualización,
existir un déficit generalizado en la claridad de los patrones obsesiones, sobregeneralización, malnutrición.
de valores y creencias. Además, los trastornos de la conduc­ 13. Riesgo de lesión relacionado con ejercicio excesivo y
ta alimentaria aparecen, por lo general, en un momento en deficiente estado nutricional.
que el cliente se está resistiendo a establecer su propia iden­
tidad y formular una filosofía sobre el significado de la exis­
tencia. Cuando se genera confianza entre la enfermera y el
PLANIFICACIÓN
cliente, puede resultar útil para el cliente explorar los si­ La planificación supone la colaboración con el cliente y,
guientes temas: generalmente, su familia, para formular un planteamiento
1. ¿Qué es lo que me importa? apropiado para el tratamiento y la fijación de objetivos. En
2. ¿Qué es lo que me interesa? muchas situaciones, la enfermera, el médico, el psicotera-
3. ¿Cuál es el significado de la vida? peuta, el trabajador social, el dietista y el terapeuta ocupa-
4. ¿Quién soy yo? cional trabajan en conjunto para formular el plan de trata­
5. ¿Qué me hace diferente? miento. La comunicación y la coherencia entre los miembros
del equipo multidisciplinario es de suma importancia. La
enfermera jefe a menudo coordina los cuidados del cliente
DIAGNÓSTICO ENFERMERO entre los miembros del equipo (Plan de cuidados de enfer­
mería 34-1).
Debido a la naturaleza multisistémica de los trastornos de la
conducta alimentaria, el análisis de los datos puede sugerir
Resultados del cliente
un gran número de diagnósticos enfermeros, entre los que
figuran los siguientes: Objetivos a corto plazo. Los objetivos a corto plazo se
enfocan en reducir la ansiedad, detener la pérdida de peso,
1. Alteración de la nutrición: por defecto, relacionada restaurar el peso del individuo a un nivel aceptable y norma­
con rechazo a ingerir o retener los alimentos ingeridos, lizar ia conducta alimentaria. Entre los ejemplos se incluyen
ejercicio físico superior a los ingresos calóricos. los siguientes:
2. Trastorno de la autoestima relacionado con expectati­
vas no realistas de sí mismo o de los demás, falta de 1. El cliente expresará verbalmente una reducción de sus
retroalimentación positiva, ansia de agradar a los de­ miedos y exhibirá una menor ansiedad respecto al
más para conseguir su aceptación. aumento de peso y la pérdida de control.
3. Afrontamiento individual inefectivo relacionado con 2. El cliente mantendrá una ingestión dietética adecuada
tareas del desarrollo no logradas (confianza, autono­ para satisfacer los requerimientos del organismo y para
mía), sistema familiar disfuncional. mantener un peso apropiado a la edad y la talla.
4. Alteración de los procesos familiares relacionada con 3. El cliente no se entregará a actividades de atracón o
sistema familiar enredado, patrones de comunicación purga.
ineficaces, negación de los problemas y conflictos, 4. El cliente mantendrá un nivel de actividad apropiado.
 Capítulo 34: Trastornos de la conducta alimentaria 695

Cliente con un trastorno de la conducta alimentaria: anorexia nerviosa

Situación de la cliente

Una estudiante de segundo año de secundaria, de 15 años de edad, fue remitida a cuidados psiquiátricos intrahospita-
larios en una unidad especializada en trastornos de la conducta alimentaria. Mide 168 cm y pesa 40 kg. Fue tratada
por el médico de familia durante los 3 meses anteriores por anorexia nerviosa y no consiguió ganar peso.

I.a exploración física reveló las siguientes características típicas de un cliente con diagnóstico de anorexia nerviosa:
aspecto corporal de caquexia, con piel seca y pelo quebradizo y lacio, con crecimiento de lanugo en el tronco. Los
análisis de laboratorio revelaron anemia leve, valores elevados en las pruebas de función hepática y validación
electrocaiciiográfica de bradicardia sinusal. La cliente admite una amenorrea de, al menos, 4 meses.

La cliente expresa aún un miedo intenso a ganar peso, e indica a la enfermera de admisión, «Estoy demasiado gorda;
mira mis muslos». Sus padres nos indican que se trata de una estudiante de honor en la escuela y que interviene en
carreras campo a través. Están bastante trastornados y manifiestan incredulidad al pensar que su hija pueda tener un
problema grave.

Diagnóstico enfermero
Alteración de la nutrición: por defecto, relacionada con ingestión reducida de alimentos y aumento del ejercicio, que
provocan pérdida de peso.

Resultado esperado
La cliente alcanzará y mantendrá el peso con una ganancia mínima de 1 kg por semana.

Intervención Razonamiento
: v / ■ :• v . v " - ’• ;
Instaurar un protocolo de modificación de la conducta para Un programa bien elaborado de modificación de la conducta
ganar peso gradualmente. proporcionará coherencia, reducirá las Juchas de poder y
fomentará e¡ cumplimiento del tratamiento.
Consultar con el dietista para proporcionar alimentos nutritivos Incluir a la cliente en la planificación de las comidas fomentará
de acuerdo con las preferencias de la cliente. la sensación de control en la cliente.
Vigilar los signos vitales, la ingestión de alimentos y líquidos, Como resultado de la inanición, pueden producirse hipotensión
la excreción y el peso. Pesar diariamente a la misma hora y en y bradicardia. La vigilancia de la ingestión, la excreción y el
las mismas condiciones. peso garantiza la seguridad de la cliente.
Supervisar los alimentos, y quedarse junto a la cliente hasta una La observación directa reducirá las ocasiones de la cliente para
hora después de comer. evitar comer, acaparar o esconder (os alimentos o vomitar.
Controlar el nivel de actividad para evitar un ejercicio excesivo. La cliente puede entregarse a un ejercicio excesivo para quemar
Centrar el ejercicio de cara a mantener la forma física y mental, calorías. Orientándolo hacia la forma física, puede que la
no para reducir peso. cliente empiece a asociar el ejercicio con los objetivos de
promoción de la salud, en lugar de con la pérdida de peso.
Proporcionar una dieta líquida mediante sonda nasogástrica o I,a dieta líquida proporcionará nutrición y aporte de líquidos
nasoduodenal, si la cliente se resiste a mantener una ingestión adecuados cuando la cliente es reticente a comer y beber.
oral adecuada.
Emplear un abordaje realista de apoyo, firme, y carente de Un abordaje realista no es considerado por la cliente como un
crítica, a la hora de regular la conducta alimentaria de la cliente. castigo y no induce sentinúento de culpa. La cliente
experimenta sentimientos de aceptación. - . ■
P
Evaluación
■' lililí'
- V- .. ...
La cliei recupera y mantiene un peso adecuado
Y -
■■ . : . • ' .
. i
696 Parte VII: Aplicación del proceso de enfermería a las adicciones

Diagnóstico enfermero
Trastorno de la autoestima relacionado con perfeccionismo, sobredependencia de las valoraciones y la aprobación de
los demás.

Resultado esperado
La cliente expresará verbalmente una percepción realista de su cuerpo, exhibirá una autonomía adecuada a su edad e
interactuará cómodamente con sus iguales.

Intervención Razonamiento
Anudar a la cliente a ver su cuerpo y el de los demás de una Una retroalimentación externa, objetiva, ayudará a la cliente a
forma más realista. lograr una imagen corporal más saludable y realista.
Ayudar a la cliente a admitir la relación entre unas Unas expectativas realistas para uno mismo aumentarán la
autoexpectativas francamente elevadas y sus sentimientos de autoestima.
incapacidad.
Ayudar a la cliente a identificar sus recursos y aptitudes El refuerzo y la retroalimentación positivos y realistas
fomentan la autoestima del cliente.
Ayudar a la cliente a tomar decisiones y hacer elecciones por sí Las oportunidades para practicar un modo de funcionamiento
misma. independiente llevarán a mejorar la autoconfianza y la
autoestima.
Fomentar las habilidades de comunicación y socialización de la Unas habilidades sociales potenciadas mejorarán las relaciones ,
cliente mediante la promoción de la información, el juego de rol con los iguales y contribuirán a una mayor autoestima,
y la participación en actividades de grupo con iguales.

Evaluación
La cliente demostrará interacción social con los iguales y una percepción más realista, con aceptación del propio
cuerpo.

Diagnóstico enfermero
Alteración de los procesos familiares relacionada con un sistema familiar enredado, la negación de problemas y
conflictos, problemas de control no resueltos y patrones disfuncionales de comunicación.
• • ••• . \— n
Resultado esperado
La familia de la cliente manejará el conflicto de un modo constructivo, fomentará la autonomía de todos los miem­
bros de la familia, que se comunicarán directamente entre sí.

Intervención Razonamiento
Alentar a los miembros de la familia para que identifiquen y Con frecuencia, los miembros de la familia necesitan ayuda para
expresen abiertamente los conflictos. identificar y expresar los conflictos de un modo más directo y
constructivo. La comunicación asertiva fomenta la individualidad
y la eficacia personal entre los miembros de la familia.
Alentar a los miembros de la familia para que hablen por ellos Los miembros de lina familia enredada, sobreimplicada, a
mismos, diciendo «Yo», en lugar de «Nosotros». menudo hablan unos por otros, y necesitan aprender a distinguir
y ser responsables de sus propios sentimientos, palabras y
acciones.
Explorar con los miembros de la familia modos de aumentar la Cuando los padres se hacen conscientes de estas conductas
autonomía y reducir la sobreimplicación parental,con los hijos. sobreimplicadas, y se proponen trabajar para reducirlas, los
niñojs pueden tomar decisiones y aceptar la responsabilidad de
su propia conducta.
Modelar roles directos, patrones constructivos de comunicación El modelar un rol de comunicación abierta sirve de ejemplo y
directa para los miembros de la familia. permite a los miembros de la familia expresar abiertamente sus
pensamientos y sentimientos.
. ■ ■ • ■ ; ' •' S■ ■ í] :
Evaluación
La familia de la cliente fomenta una autonomía adecuada a la edad y una comunicación abierta entre sus miembros.
 Capítulo 34: Trastornos de la conducta alimentaría 697

Objetivos a largo plazo. Los objetivos a largo plazo se Como muchos clientes con trastornos de la conducta ali­
centran en ayudar al cliente y, si es posible, a su familia a mentaria nunca buscan tratamiento, las enfermeras se en­
resolver los problemas psicológicos que precipitaron el tras- cuentra frecuentemente a los clientes más gravemente enfer­
tomo de la conducta alimentaria, y a desarrollar unos meca­ mos en el marco hospitalario. Los clientes con trastornos de
nismos de afrontamiento más constructivos. Estos pueden la conducta alimentaria pueden ingresar en unidades psi­
consistir en lo siguiente: quiátricas generales o en unidades o servicios especializa­
dos en el tratamiento de estos trastornos. Con frecuencia, las
1. El diente reconocerá y expresará verbalmente sus emo­ familias están frustradas, enojadas y alarmadas tras meses
ciones y necesidades. de intentar hacer comer al cliente. Separar temporalmente al
2. El cliente exhibirá un proceso de pensamiento y una cliente del hogar puede aliviar el sufrimiento de la familia e
percepción de su cuerpo realistas. iniciar la etapa para los cambios conductuales en el cliente y
3. El cliente expresará verbalmente una autoestima ade­ su familia.
cuada.
4. El cliente percibirá el control sobre sus acciones. Modificación de ia conducta
5. El cliente demostrará una autonomía adecuada a su Los programas de modificación de la conducta generalmente
edad. se inician en un marco intrahospitalario. Aunque los progra­
6. El cliente reconocerá las conductas de afrontamiento mas varían, el cliente típico inicia un programa sin privile­
disadaptativas y demostrará unas conductas de afronta­ gios. Los privilegios se obtienen en respuesta a unas conduc­
miento adaptativas. tas alimentarias apropiadas. Una crítica a menudo dirigida a
7. La familia demostrará unos patrones de comunicación las técnicas de modificación de la conducta es que la enfer­
constructivos. mera manipula y controla la conducta del cliente sin tratar los
8. La familia manejará los conflictos de un modo cons­ problemas subyacentes8. Varios estudios de investigación
tructivo. concluyen que la modificación de la conducta es útil para
9. Los procesos familiares ayudarán a sus miembros a restablecer la pérdida de peso, pero insuficiente para tratar
conseguir la individuación. los síntomas psicológicos4,5. No obstante, la modificación
de la conducta se emplea generalmente junto con psicotera­
pia, y puede ser muy útil para satisfacer los objetivos de
INTERVENCIÓN recuperación del peso y el estado nutricional22.
Establecer un pacto que explique cuáles son las conductas
El tratamiento de los clientes con trastornos de la conducta
esperadas, las recompensas, los privilegios y las consecuen­
alimentaria es un proceso complejo y frecuentemente largo.
cias de la falta de seguimiento del tratamiento puede servir
A menudo, la mejoría del cliente es gradual y se caracteriza para eliminar las luchas de poder con el cliente28. Si éste sien­
por andar dos pasos hacia delante y uno hacia atrás. Los te que contribuye a la planificación de las recompensas y los
clientes pueden resistirse al tratamiento; la enfermera se ve
privilegios, percibirá más control sobre su entorno y su cuer­
retada a establecer una relación de comunicación abierta y
po y se adherirá al régimen terapéutico con mayor probabili­
de confianzal3. Los enfoques terapéuticos intrahospitalarios dad. Todos los miembros del equipo de salud deben cumplir
y ambulatorios comprenden uno o más de los siguientes tra­
de forma coherente los términos del pacto38. Incluso aunque
tamientos: psicoterapia individual, modificación de la con­
el cliente pueda rebelarse contra dichos términos, sabe que se
ducta, terapia de grupo y terapia familiar. La reciente inves­
¡ están manteniendo unos límites constantes y que puede con­
tigación sugiere que el éxito es mayor con la terapia , fiar en el personal para que le ayuden a mantener el control.
familiar, moderado con la psicoterapia individual intensiva,
Los clientes anoréxicos hospitalizados expresan con fre­
y menor con sólo la terapia de conducta15. Con cada cliente cuencia frustración por las limitaciones que se les impone
y sil familia son efectivos diferentes métodos (Estudio ca­
con respecto al ejercicio. Estudios recientes sugieren que
suístico 34-1). examinar el tipo de ejercicio puede ser útil a la hora de esta­
blecer unas pautas acertadas para los protocolos de ejerci­
Contextos terapéuticos cio. Generalmente, el ejercicio aeróbico intenso está con­
El tratamiento de los trastornos de la conducta alimentaria traindicado cuando lo que se pretende es ganar peso.
se da en contextos intrahospitalarios y ambulatorios. A los Permitir que el cliente se dedique a un entrenamiento de
clientes con anorexia nerviosa se les hospitaliza con más resistencia moderado (p. ej., halterofilia), sin embargo,
frecuencia que a los que padecen bulimia. Las principales aumentará la masa corporal magra a medida que el cliente
razones para la hospitalización de los clientes anoréxicos gane peso y minimizará la ganancia de «peso graso», que es
son su bajo peso, el estado de ánimo deprimido, las bajas el principal temor del cliente anoréxico. Un pacto que per­
cifras de potasio sérico, la falta de respuesta al tratamiento m ita al cliente realizar ejercicios de esta naturaleza pondrá
ambulatorio, y el desaliento y la desmoralización de la fami­ de manifiesto los beneficios del ejercicio en un estilo de
lia. Las razones para el tratamiento intrahospitalario de la vida saludable, y hará que el cliente sienta mayor control y
bulimia son el deseo de tratamiento por parte del cliente, el elabore una imagen corporal más positiva durante el proce­
bajo peso, niveles de potasio peligrosamente bajos o un so de ganancia de peso32.
diagnóstico de patrones disadaptativos de la personalidad, La enfermera comunica su cariño al cliente mediante un
como un trastorno impulsivo o una personalidad lím ite2. acercamiento amable, firme y realista; por ejemplo, «Cuan-
698 Parte VII: Aplicación del proceso de enfermería a las adicciones

Julie, una adolescente con anorexia algo que ver con la caída de sus dientes, incluso aunque se
los cepillaba inmediatamente después de vomitar. La enfer­
JU L IE mera proporcionó a Julie información básica sobre la anore­
xia nerviosa y la bulimia. Julie no sabía que hubiera un
Julie, una estudiante de segundo año de la escuela secun­
nombre para lo que le estaba sucediendo y se sintió alivia­
daria, de 15 años de edad, de 172 cm de estatura y 52 kg
da al saber que otros tenían su mismo problema. La enfer­
de peso, fue remitida a la enfermera escolar por un profe­
mera explicó que existía una asociación entre las comidas
sor que había oído a Julie vomitar en varias ocasiones en
frecuentes, los vómitos y la caries dental, pero que Julie no
el (juarto de aseo. Al hablar con Julie, la enfermera obser­
debía culparse a sí misma. No había llegado a la anorexia
vó inicialmente que sus dientes estaban en mal estado.
y la bulimia a propósito y no podía haberlo previsto.
Cuando le preguntó acerca de los vómitos, Julie pareció
Con el permiso de Julie, la enfermera hizo venir a sus
desconcertada, aunque confesó que estaba preocupada
padres para una charla. La enfermera explicó que Julie
por ganar peso y vomitaba cuando comía demasiado.
estaba sufriendo y necesitaba ayuda para afrontarlo de un
Cuando se le preguntó cuánto hacía que vomitaba, Julie
modo más eficaz. Sin culpar a la familia, la enfermera
indicó que durante el verano anterior a su primer año en
explicó que se podría ayudar a Julie si todos los miem­
la escuela secundaria, se había sometido a dieta para per­
bros de la familia se reunieran con un consejero experi­
der peso. Muchas otras chicas a las que admiraba estaban
mentado en trastornos de la conducta alimentaria. Los
a dieta, y Julie, aunque no tenía sobrepeso, comía menos
padres de Julie inicialmente reaccionaron negando que
cada vez. Entre julio y diciembre, su peso bajó de 51 kg a
Julie tuviera un problema. Decían que iba bien en el cole- .
39.5 kg. Julie afirmó que sus padres no se preocuparon al
gio, comía bien y que toda la familia tenía mal los dientes.
principio, pero que, finalmente, estaban alarmados por su
Después de escuchar con más detalle, sin embargo, sobre
pérdida de peso. Julie recordaba que habían tratado de so­
los vómitos de Julie y el hurto de comida estuvieron de
bornarla con la comida y peleaban entre ellos por su nega­
acuerdo en acudir a una sesión familiar. La familia acudió
tiva a comer. Toda esa etapa ahora la parece algo irreal.
a terapia familiar durante 3 meses. La enfermera escolar
Justo antes de Navidad en su primer año de secunda­
siguió viendo a Julie y proporcionándole apoyo.
ria, su madre la llevó al médico de familia, quien dijo a
Durante el año siguiente, los patrones de conducta ali­
Julie que tendría que ir al hospital si no comía. Ninguna
mentaria de Julie fueron normales la mayor parte del
otra intervención se produjo en esa época. Julie era una
tiempo. Informó de que, en ocasiones, se daba un atracón
estudiante «de primera línea»; la idea de ser hospitaliza­
y se purgaba cuando sentía ansiedad. No obstante, había
da y perder colegio la asustaba. Acordó empezar a comer
finalizado una amplia reconstrucción dental, y Julie no
y así lo hizo ese día. Rápidamente recuperó el peso per­
deseaba arruinar de nuevo su dentadura. Incluso aunque
dido comiendo todo lo que le apetecía. No podía recordar
era más consciente de por qué había elaborado un trastor­
con exactitud cuándo le vino la idea de que podría comer
no de la conducta alimentaria, seguía sintiendo una gran
todo lo que deseara sin ganar peso siempre que lo vomi­
vergüenza y culpa respecto a sus anteriores conductas
tase. Pronto se dio cuenta de que si bebía mucha agua
alimentarias y sus hurtos.
después de comer, podía inducirse el vómito con facili­
dad. Con este descubrimiento, comenzó a comer grandes
Preguntas para discusión
cantidades de alimentos. Para que su familia no sospe­
chara que la comida estaba desapareciendo con tanta ve­ 1. ¿Cuál es la relación entre el sistema escolar y el sis­
locidad, comenzó a comprar y, después, robar, pasteles y tema de salud mental?
galletas de la mantequería y a ocultarlos en su habita­ 2. ¿Fue apropiada la actuación del médico de familia?
ción. Esta conducta todavía se estaba produciendo, y Ju­ Si no, ¿cómo habría modificado ese enfoque?
lie afirmó que sus padres no sospechaban nada. Dijo que 3. ¿Fue efectiva la intervención de la enfermera esco­
sus padres se sintieron felices cuando empezó a comer, y lar? ¿Qué fue eficaz? ¿Qué habría modificado?
que nunca comentaron su nueva pérdida de peso. 4. ¿Cuáles son los objetivos de la terapia familiar?
Julie le dijo a la enfermera escolar que a veces se pre­ 5. Formule un plan de cuidados de enfermería para que
guntaba si estaría loca y que se sentía avergonzada por Julie lo inicie una vez haya finalizado el estudio del
sus dientes. Se preguntaba si el hecho de vomitar tenía

do ganes 2 kg, obtendrás privilegios para participar en más halagar y ser excesivamente vigilante y sobreprotectora.
actividades. La elección es tuya». La enfermera evita ofre­ Mediante sus interacciones, la enfermera transmite al clien­
cer respuestas punitivas, discutir sobre los límites, sobornar, te, «Eres una persona que merece la pena y cuido de ti; ten-
 Capítulo 34: Trastornos de la conducta alimentaría 699

go esperanzas puestas en ti, y eres capaz de satisfacer esas Control y autonomía. La percepción del cliente de
expectativas». control y autonomía puede aumentar cuando aprende a ex­
presar sus emociones y necesidades de forma más directa, a
Psicoterapia individual pensar de un modo menos rígido y a establecer autoexpecta­
La psicoterapia individual generalmente forma parte de los tivas más realistas. La enfermera alienta al cliente a asumir
protocolos de tratamiento intrahospitalarios y ambulatorios. la responsabilidad de sus elecciones y decisiones. Para que
La terapia individual es particularmente útil para ayudar al el cliente asuma riesgos y crezca, debe confiar en que la
cliente a establecer unos procesos de pensamiento más rea­ enfermera cuidará de su bienestar y mantendrá los límites
listas, aumentar la autoestima, establecer una sensación de apropiados. La enfermera garantiza al cliente que aprenderá
control saludable y expresar las emociones y necesidades a confiar en su propia habilidad para ejercer los controles
más directamente. conductuales apropiados y actuar de forma autónoma.

Expresión de las emociones y las necesidades. Al Terapia breve orientada a soluciones

trabajar con clientes con trastornos de la conducta alimen­ En respuesta a las crecientes presiones para tratar a los
taria, la enfermera ofrece al cliente permiso para que expon­ clientes de un modo eficaz en relación con su coste, la tera­
ga sus sentimientos. Como el cliente puede sentir temor a pia breve orientada a soluciones refleja el cambio de para­
que los sentimientos intensos le lleven a una pérdida de con­ digma de la enfermedad en sí por otro en el que el clínico
trol, la enfermera le ayuda repetidamente a distinguir entre considera al cliente como básicamente sano, con recursos
sentimientos y conductas. La enfermera indica al cliente que inherentes y capaz de resolver sus propios problemas. El
es normal tener sentimientos intensos que, en ocasiones no papel del clínico es conocer el punto de vista único que el
nos agradan. La enfermera comunica que el cliente puede cliente tiene de su problema y qué es lo que ha de cambiar
sentir una gran ira hacia otra persona sin mostrarse lesiva. como resultado del tratamiento. Aunque este planteamiento
Como tratamiento adyuvante, el entrenamiento en asertivi- surgió de presiones económicas, tiene muchas virtudes. En
dad también puede ayudar a aumentar la capacidad del lugar de buscar las causas y realizar profundas incursiones
cliente para expresar sus sentimientos de un modo directo en el pasado, se estimula a los clientes para que reconozcan
y constructivo. sus propias habilidades y recursos31.
Las dos técnicas clave de ia terapia breve orientada a solu­
Procesos de pensamiento realistas. Las personas ciones son realizar «la pregunta del milagro» y «la búsqueda
con trastornos de la conducta alimentaria tienden a una per­ de excepciones»: «¿En qué cambiaría su vida si su trastorno
sonalidad perfeccionista y a pensar en términos de todo o alimentario desapareciera milagrosamente?» «¿En qué mo­
nada. Este tipo de pensamiento ayuda a explicar el caracte­ mentos maneja con más éxito su conducta alimentaria?»
rístico miedo extremo a engordar. Por ejemplo, un cliente Terapia familiar
que come dos galletas podría concluir, «No me puedo con­ La terapia familiar puede aplicarse junto con el tratamiento
trolar; podría igualmente levantarme y comerme una bolsa hospitalario o de un modo totalmente ambulatorio. La tera­
entera de galletas». El cliente ha definido inflexiblemente pia familiar es especialmente importante cuando el cliente
unas conductas apropiadas para sí mismo en términos de va a volver al hogar. No obstante, la enfermera no debe asu­
«andar por la cuerda floja», con la necesidad de una cons­ mir de forma automática que existe una disfunción en la
tante vigilancia para no caer. La enfermera puede tranquili­ familia. Como quiera que las familias pueden sentirse ya
zar al cliente diciendo que la vida se parece más a caminar culpables, desvalidas y asustadas, la enfermera debe trans­
por una gran pradera y que puede avanzar con seguridad en mitir una actitud de apoyo y no culpabiiizadora. La terapia
las distintas direcciones. La enfermera anima al cliente a familiar se centra en fomentar unos patrones de interacción
probar nuevas conductas, explicando que aunque esto pueda abiertos y saludables entre sus miembros. Un programa in­
resultar aterrador, gradualmente aprenderá a confiar cada novador utiliza la terapia alimentaria familiar como técnica
vez más en sus elecciones conductuales en cualquier área, primaria dentro de un enfoque múltiple para cambiar las
incluida la alimentación. conductas alim entarias'7. Algunos terapeutas de familia en­
cuentran útil centrarse en los cuatro patrones de interacción
Autoestima. La baja autoestima en clientes con trastor­ disfuncional de Minuchin: enredo, sobreprotección, rigidez
nos de la conducta alimentaria se asocia con autoexpectativas y falta de resolución de conflictos33.
francamente elevadas, necesidad de aprobación y aceptación
por parte de ios demás y posibles deficiencias en las habilida­ Enredo y sobreprotección. Los miembros de familias
des sociales. La enfermera ayuda al cliente a ver la conexión enredadas han sido incapaces de establecer identidades indi­
entre las autoexpectativas francamente elevadas y los senti­ viduales, aparte de la identidad familiar enredada. Los pa­
mientos de ineptitud, y le guía para identificar sus atributos dres se muestran típicamente sobreprotectores e intrusos en
positivos y alcanzar la autoaprobación. Junto con el trata­ las actividades de sus hijos. Al trabajar con estas familias, la
miento individual en curso, el cliente puede mejorar sus habi­ enfermera ayuda a todos los miembros a elaborar frases con
lidades sociales participando en una psicoterapia de grupo con «yo» en lugar de «nosotros»; por ejemplo, «Me siento tris­
clientes con necesidades similares. También se puede poten­ te» y «¡Estoy tan enojado!», en vez de «¡Estamos todos tan
ciar la autoestima mediante la participación exitosa con igua­ trastornados!» Se anima a los miembros a que hablen por sí
les en actividades como la terapia recreativa y ocupacional. mismos y no por otro.
700 Parte VII: Aplicación del proceso de enfermería a las adicciones

Los padres de familias enredadas con frecuencia tratan de La enfermera evalúa las respuestas físicas y psicosociales
proteger a sus hijos hablando por ellos, por ejemplo, «Ella del cliente a la intervención. Los resultados físicos deseados
se siente feliz la mayor parte del tiempo». Los miembros no consisten en aumento de peso, valores de laboratorio y sig­
están acostumbrados a identificar y expresar sus propios nos vitales normales, y retomo de los caracteres sexuales
sentimientos y, a menudo, necesitan el impulso de la enfer­ secundarios y de la menstruación. Entre los resultados psi­
mera: «Pareces abatido; ¿cómo te sientes?» Dado que las cosociales deseados figuran una percepción realista de la
familias enredadas suelen tener unos límites intergeneracio­ imagen corporal, la expresión directa de los sentimientos,
nales débiles o inapropiados, la enfermera podrá pedir a los una mejora de la autoestima, un sentido de control sobre sí
hermanos que se sienten juntos, como una unidad separada mismo y el ambiente, y un proceso familiar constructivo.
de los padres. Tal distribución de asientos refuerza los lími­ A medida que el cliente se recupera, puede que se sienta
tes apropiados y ayuda a romper alianzas disfuncionales que culpable y avergonzado por la conducta que mostró cuando
puedan existir entre padres e hijos. estaba enfermo. Tales sentimientos pueden persistir mucho
tiempo después de haberse alcanzado el peso normal. La
Evitación de conflictos y rigidez. Las familias de enfermera tranquiliza al cliente diciéndole que no hubiese
clientes con trastornos de la conducta alimentaria tienden a podido evitar ponerse enfermo y que su conducta en esos
esconder los conflictos bajo la alfombra. Puede tratarse de momentos era un intento ineficaz de afrontar los agentes
una regla familiar tácita: que no resulta aceptable sentirse estresantes. La enfermera hace hincapié en que, en la actua­
triste o tener problemas. La enfermera ayuda a que los lidad, el cliente ha aumentado sus habilidades de afronta­
miembros de la familia tengan una conciencia compartida miento y no tendrá necesidad de recurrir a las respuestas
de los conflictos existentes. Si los miembros tratan de evitar inmaduras que anteriormente utilizó.
o negar el conflicto, la enfermera vuelve a centrarles en el La enfermera también evalúa los patrones de interacción de
tema conflictivo. La enfermera ayuda a los miembros a ex­ la familia. Los resultados deseados consisten en que los miem­
presar sus conflictos de un modo constructivo (sin gritos, bros de la familia se comuniquen directamente entre sí y
amenazas, acusaciones o exigencias), de forma que otros afronten abiertamente los conflictos, y que los padres renun­
miembros de la familia puedan escuchar y responder. cien a los patrones previos de sobrecontrol y sobreprotección
Como el cliente anoréxico puede estar acostumbrado a para permitir al cliente un grado apropiado de autonomía. In­
desviar los conflictos parentales hacia sí mismo, la enferme­ cluso aunque estos objetivos parezcan satisfechos, la mayoría
ra hace que los padres hablen entre sí y les instruye para que de los clientes requiere un tratamiento continuado para refor­
no impliquen al adolescente; por ejemplo, «Jane no es parte zar los cambios conductuales y evitar el retomo del trastorno
de este conflicto. Es entre usted y su cónyuge. Hablen uste­ de la conducta alimentaria. El seguimiento debe mantenerse
des y no impliquen a Jane». Puede que los miembros de la al menos durante cuatro años dada la alta tasa de recaídas.
familia tengan dificultad para escuchar sus preocupaciones
y peticiones. La enfermera modela unas habilidades de co­
municación apropiadas y ayuda a los miembros a rediseñar ♦ Resumen del capítulo
la comunicación entre sí.
Este capítulo ha examinado dos trastornos de la conducta ali­
Terapia de grupo mentaria, la anorexia nerviosa y la bulimia, que abarcan un
Los clientes con trastornos de la conducta alimentaria tam­
amplio espectro de desajustes fisiológicos, psicológicos y so­
bién pueden beneficiarse de la terapia de grupo. Los grupos
ciales. La aplicación del proceso de enfermería a los clientes
pueden tener unos objetivos terapéuticos específicos, como
con estos trastornos es compleja y supone un reto. Los puntos
fomentar la autoestima o ganar conocimiento sobre los pro­
destacables del capítulo comprenden los siguientes:
pios sentimientos y conducta. Los grupos pueden organizar­
se como grupos principalmente de sostén o de autoayuda. 1. La anorexia nerviosa y la bulimia afectan principalmen­
Los miembros ganan autoaceptación al compartir sus preo­ te a mujeres adolescentes y jóvenes.
cupaciones con los demás y recibir apoyo constructivo y re­ 2. La anorexia nerviosa y la bulimia tienen muchos facto­
troalimentación de los iguales16,40. res etiológicos comunes y se pueden considerar situadas
sobre un espectro único de trastornos de la conducta
EVALUACIÓN alimentaria.
3. Aunque existen múltiples teorías, la mayoría de los ex­
La evaluación de los cuidados del cliente con trastornos de pertos está de acuerdo en que los trastornos de la con­
la conducta alimentaria implica examinar todas las fases del ducta alimentaria se desarrollan a partir de una interac­
proceso de enfermería. ¿Valoró la enfermera con exactitud y ción compleja de factores individuales, familiares y
por completo el estado fisiológico, psicológico y social del socioculturales.
cliente? ¿Fueron los diagnósticos enfermeros exactos y glo­ 4. Los clientes con trastornos de la conducta alimentaria
bales? Evaluar la planificación y la ejecución de los cuida­ exhiben alteraciones en muchos o todos los patrones
dos es un proceso continuado. La evaluación diaria de los funcionales de salud.
planes de cuidados de enfermería y del progreso del cliente 5. El tratamiento de clientes con trastornos de la conducta
hacia el cumplimiento de los objetivos da pie a una alimentaria se efectúa en los ámbitos intrahospitalario y
modificación del enfoque terapéutico, cuando está indicado. ambulatorio, y es un proceso complejo y, a menudo, largo.
 Capítulo 34: Trastornos de la conducta alimentaria 701

6. Los enfoques terapéuticos suponen generalmente una B) Proporcionar al terapeuta una estrategia de confor­
combinación de psicoterapia individual, modificación midad con el cliente.
de la conducta, terapia de grupo, terapia familiar y tera­ C) Ofrecer al cliente una herramienta para negociar la
pia breve orientada a soluciones. conducta.
7. Los resultados deseados para ei cliente consisten en I » Establecer un instrumento de valoración efectivo.
normalización del peso y los patrones de alimentación, 4. Una importante distinción que debe realizarse entre
mejora de la autoestima y desarrollo de procesos de anoréxicos y bulímicos es que:
pensamiento realistas, mecanismos de afrontamiento A) La mayoría de los bulímicos no tiene una imagen
adaptativos y procesos familiares constructivos. corporal distorsionada.
8. La mayoría de los clientes requiere un tratamiento de B) Los bulímicos no utilizan catárticos, diuréticos o
seguimiento, para reforzar los cambios conductuales y laxantes.
prevenir el retomo aJ patrón alimentario alterado. C) Los bulímicos no hacen ningún intento por auto-
controlarse.
D) Los bulímicos no están deprimidos ni son autocrí­
ticos.
Preguntas de pensamiento crítico 5. Algunos investigadores postulan que los trastornos de
/. Explicar brevemente por qué la anorexia nervio­ la conducta alimentaria son principalmente una forma
de:
sa y la bulimia afectan principalm ente a mujeres
A) Trastorno del estado de ánimo depresivo.
adolescentes y jóvenes.
B) Trastorno esquizofrénico.
2. D escribir los cuatro patrones de interacción ca~
C) Trastorno de personalidad.
racterlsticos de las fam ilias de niños anoréxicos:
I)) Trastorno de ansiedad.
enredo, sobreprotección, rigidez y fa lta de reso­
6. El sistema familiar del cliente con un trastorno de la
lución de conflictos. conducta alimentaria es probable que exhiba todos ex­
3. Explicar brevemente en qué modo los patrones cepto uno de los siguientes puntos:
funcionales de salud pueden ser útiles para valo­ A) Enredo.
raraI cliente con un trastorno de la conducta ali­ B) Rigidez.
mentaria. C) Evitación de conflictos.
D) InfraprotecCión.

Preguntas de repaso
♦ Bibliografía
Tras volver a la universidad el último otoño, Paula, de 16
años de edad, fue remitida a la enfermera escolar por diversos
maestros. Había sufrido una notable pérdida de peso en las 1. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statis­
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C) Los clientes son habitualmente representativos de 4. Bemis K: Current Approaches to the Etiology and Treat­
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D) El 15 % de los clientes también exhibe bulimia. 1978
2. La enfermera se pone en contacto con los padres de 5. Bhanji S, Thompson J: Operant Conditioning in the
Paula. Se muestran sorprendidos y describen a Paula. Treatment, o f Anorexia Nervosa: A Review and Retro­
A) Hostil y peligrosa. spective Study o f 11 Cases. Br J Psychiatry 124: 166-172,
B) Ansiosa e inquieta. 1974
C) Taimada y manipuladora. 6. Broman N: Anorexia: Not Just a Disease o f the Young. The
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3. Paula es ingresada en una unidad de adolescentes para 7. Bruch H: Eating Disorders: Obesity, Anorexia and the
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cargada de Paula utiliza con ella un planteamiento de 8. Bruch H: Perils of Behavior Modification in the Treat­
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Codependencia D iane M. Snow

Objetivos del aprendizaje 704 « D e j a r pasar» no significa dejar de cuidar; signi­

Etiología y modelos teóricos de codependencia 704 fica que no puedo hacer las cosas por otro.
Factores contribuyentes 704
«Dejar pasar» no es mantenerme al margen; es dar­
Malos tratos 704
Deterioro del crecimiento y el desarrollo 705 me cuenta de que no puedo controlar a otro.
Límites ineficaces 705 «Dejar pasar» no es autorizar, sino dejar aprender
Desequilibrio de los estados internos del yo 705 de form a natural.
Evolución del concepto de codependencia 705 «Dejar pasar» es admitir la impotencia, ¡o que signi­
Enfermeras: en situación de riesgo de codependencia 707
fica que el resultado no está en mis manos.
Aplicación del proceso de enfermería al cliente codepen-
diente 708 «Dejar pasar» no es intentar cambiar o culpar a
Valoración 708 otro; es sacar lo mejor de m í mismo.
Diagnóstico enfermero 708 «Dejar pasar» no es cuidar, sino preocuparse.
Planificación 709
«Dejar pasar» no es sujetar, sino dar apoyo.
Intervención 709
Evaluación 713 «Dejar pasar» no es juzgar, sino permitir a otro
Resumen del capítulo 713 comportarse como un ser humano.
Preguntas de pensamiento crítico 714 «Dejar pasar» no es estar en el centro organizando
Preguntas de repaso 714 todos los resultados, sino perm itir que otros influyan
en su destino.
«Dejar pasar» no es ser protector; es dejar que otro
afronte la realidad.
«Dejar pasar» no es negar, sino aceptar.
«Dejar pasar» no es criticar, reprender o argumentar,
sino investigar mis propios defectos y corregirlos.
«Dejar pasar» no es adaptar todo a mis deseos, sino
tomar cada día como viene y quererme en é i
«Dejar pasar» no es criticar ni disponer la vida de
nadie, sino intentar convertirme en lo que sueño po ­
der ser.
.•.... \ .... ,-
«Dejar pasar» no es rechazar el pasado, sino crecer
y vivir para el futuro.
«Dejar pasar» es temer menos y amar más.

A nónim o
704 Parte VII: Aplicación del proceso de enfermería a las adicciones

Una madre de un chico de 15 años le saca de la cárcel, bajo ejemplo, «No te inmutes, sólo sonríe»; «se siempre perfec­
fianza, tres veces, dejando que la amiga de su hijo y su bebé to»; «no avergüences a la familia»; «la lealtad lo es todo»;
se trasladen al hogar fam iliar. Un día, la madre envía a su «no seas bromista»; o «no pidas ayuda». Puede haber una
hijo un billete de avión para que regrese a casa después de inversión de roles en la que se espere que el hijo asuma un
haber robado el coche de su abuelo y haberlo conducido rol de adulto (por ejemplo, como confidente de uno o ambos
3200 km hasta que se estropeó. El marido de la madre la padres o como cuidador del hogar y de los niños pequeños).
abandona al día siguiente. Esta madre necesita ayuda para También puede haber una rígida orientación de roles hacia
reconocer y hacer frente a su conducta codependiente. los miembros de la familia, p. ej., «chivo expiatorio», «hé­
Codependencia, una enfermedad que implica una pérdida roe», «payaso», o «hijo perdido». Los secretos abundan en
de s í mismo, es un aspecto del proceso adictivo con el que se la familia e impiden una comunicación sana y el desarrollo
disgrega la vida y no se desarrolla la identidad de la perso­ de confianza. Todos estos factores pueden combinarse para
na, o ésta no es conocida para esa persona. En esta madre, crear un ambiente en el que exista un alto riesgo de code­
la codependencia representa sus reacciones frente al pre­ pendencia {Recuadro 35-1).
sente qUe tienen su raíz en asuntos inacabados del pasado23.
Este capítulo define la codependencia y explora sus raí­
ces y manifestaciones. Se investiga la propensión particular ♦ Factores contribuyentes
de la enfermera a este trastorno. Se discute la aplicación del
proceso de enfermería a los clientes codependientes para MALOS TRATOS
ayudarles a recuperarse de este trastorno.
Un factor etiológico común en el desarrollo de la codepen­
dencia son los malos tratos, ya sean físicos, emocionales,
Objetivos del aprendizaje sexuales, intelectuales, espirituales o religiosos. Los trau­
mas causados por los malos tratos físicos, emocionales y
Al concluir este capítulo, la enfermera debe ser capaz de lo sexuales son factores comunes en la codependencia (véase
siguiente: Capítulo 41. «Violencia en el seno de la familia»). En los
malos tratos intelectuales se enseña a los hijos a no pensar
1. Definir el término codependencia dentro de una estruc­ por sí mismos; se desalientan las ideas y la creatividad. Los
tura teórica. malos tratos espirituales pueden consistir en un mensaje pa­
2. Trazar el desarrollo del concepto de codependencia terno constante de que todas las necesidades del hijo son la
como parle del proceso adictivo. familia, y de que creer o confiar en un Poder Superior es
3. Relacionar la codependencia con los aspectos de cui­ erróneo. En los malos tratos religiosos, los padres utilizan la
dado de la profesión enfermera. religión para hacer que el hijo se conforme, inculcándole
4. Identificar las conductas codependientes de los indivi­ culpa y vergüenza.
duos, las fam ilias y las organizaciones. En respuesta a los malos tratos, el hijo desarrolla patrones
5. Aplicar el proceso de enfermería a un cliente con code­ de afrontamiento codependientes en un intento por escapar
pendencia. al dolor por medio del control de factores externos, o de
6. Discutir el proceso de recuperación espiritual de la co­
dependencia.

Recuadro 35-1
♦ Etiología y modelos teóricos
de codependencia Grupos en situación de riesgo
de codependencia
La codependencia es una enfermedad progresiva, aunque
tratable, caracterizada por conductas contraproducentes,
pensamiento distorsionado, problemas que son expresión de Cónyuges de adictos.
sentimientos, y dificultad en las relaciones. La codependen­ Adictos activos y en recuperación.
cia comienza en la familia de la que procede el afectado; Hijos y nietos adultos de adictos.
esto es, la familia en la que uno crece. Personas que trabajan como cuidadores.
En un sistema familiar codependiente puede haber un Familias con un secreto o trauma no resuelto.
adicto, un miembro de la familia adicto a una sustancia (p. Familias que no fomentan la autonomía.
ej., alcohol, fármacos de prescripción, o drogas ilegales) o a Familias que recompensan la impotencia.
una conducta (p. ej., juego, sexo, comida, trabajo o derroche Familias con una persona enferma crónica.
de dinero). Puede haber una persona con una enfermedad Familias con un énfasis fundamentalista y moralista.
mental crónica, una persona con una enfermedad física o, Hijos con padres, abuelos o hermanos adictos al
quizás, una persona con una orientación fuertemente mora­ trabajo.
lista. Puede que la familia tenga reglas rígidas, no escritas, Supervivientes adultos de malos tratos (físicos,
que fomenten la falta de honestidad y la manipulación den­ sexuales, emocionales, espirituales, intelectuales).
tro del sistema familiar, e impidan un desarrollo normal. Por
 Capítulo 35: Codependencia 705

otras personas. El mensaje subyacente es, «si me escondo de no son beneficiosos para esa persona, o unos límites rígidos
mi dolor, puede que nunca tenga que sentirlo». Como resul­ que no permiten la entrada de nadie. Estas violaciones de lí­
tado, los sentimientos del hijo quedan sumergidos y se de­ mites tienen graves consecuencias, pues se repiten las mismas
tiene el desarrollo emocional. Los patrones infantiles de conductas aun cuando se esperen diferentes resultados21.
conducta de supervivencia provocan codependencia en la Puede que una persona con unos límites demasiado difu­
edad adulta. El ciclo se repite a través de generaciones suce­ sos se haya desarrollado en una familia de origen enredada,
sivas, a menos que sea interrumpido por la recuperación de que no reconozca o no premie la individualidad. El hijo
esta enfermedad del espíritu por parte del adulto23. adulto o codependiente puede tener problemas para decir
«no», incluso aunque el no hacerlo sea perjudicial para su
salud o su bienestar. Por el contrario, la persona con unos
DETERIORO DEL CRECIMIENTO límites demasiado rígidos puede haber crecido en una fami­
Y EL DESARROLLO lia de origen que no respondía a las necesidades del hijo.
Quizás, el hijo se sintiera abandonado al ver su posición
E! hijo de una familia disfuncional tiene una dificultad con­
constantemente cambiada entre los miembros de la familia,
siderable para progresar a través de las etapas normales del
o al ser objeto de abusos sexuales por alguien, sin que el
crecimiento y el desarrollo. Basado en la teoría del creci­
niño pudiera recurrir a nadie para detener el abuso.
miento y el desarrollo de Erikson, el modelo del iceberg de
En la teoría de los sistemas familiares, Bowen habla de la
Friel demuestra como un déficit en la confianza interperso­
«fuerza de la unión» en la que los pensamientos, los senti­
nal conduce a desconfianza y miedo al abandono (Fig. 35-1).
mientos y las necesidades de una persona están determina­
La vergüenza, una sensación de ser imperfecto como per­
dos por otras personas5. El concepto del yo indiferenciado
sona, se elabora a partir de los mensajes de deshonra trans­
equivale al concepto de codependencia en el que las perso­
mitidos por los cuidadores, que frustran la autonomía del
nas gastan su energía en obtener la aprobación de los de­
niño. La culpa sustituye a la iniciativa que se desarrolla en
más6. El concepto puede considerarse como un continuo
condiciones normales, porque el niño asume la responsabili­
que va desde el yo mal diferenciado al altamente diferencia­
dad de todos los malos tratos y los conflictos dentro de la
do (Fig. 35-2), al igual que la codependencia puede conside­
familia. Debido a que no se completan las tareas básicas de
rarse también como un continuol0. El problema central en la
confianza, autonomía e iniciativa, el hijo se aproxima a la
codependencia es mantener una identidad separada, a la vez
adolescencia y a la juventud (las etapas de identidad e inti­
que se desarrollan unas relaciones sanas.
midad en el desarrollo) sin las fuerzas internas necesarias
para superar estas etapas. Por tanto, los síntomas de code­
pendencia son el resultado de la falta de identidad y de desa­ DESEQUILIBRIO DE LOS ESTADOS
rrollo de intimidad, y están arraigados en la vergüenza, la
culpa y el miedo al abandonol2.
INTERNOS DEL YO
No es infrecuente que la persona se cree adicciones (los
En la teoría del análisis transaccional, la codependencia se
icebergs del modelo de Friel) para afrontar el dolor. Por
entiende desde el punto de vista de los tres estados internos
ejemplo, una persona puede consumir alcohol para sentirse
del yo: padre, hijo y adulto. La configuración ideal es un
más cómoda consigo misma, o puede comer en exceso por­
equilibrio entre los tres estados (Fig. 35-3).
que los alimentos son nutritivos, siempre satisfacen y no son
La codependencia, sin embargo, implica varios patrones
exigentes. Por tanto, en todas las adicciones subyace un nú­
posibles de desequilibrio. El hijo interior es el espíritu libre
cleo de codependencia.
creativo dentro de la persona, así como la parte rebelde de la
Los niños que crecen en familias sanas aprenden a verse
misma. A menudo, el padre interno tiene dificultad para
como seres independientes, aunque sigan relacionados con
criar al hijo interno y, en su lugar, es un padre culpabiliza-
-i la familia. Cuando no se anima a los hijos a emanciparse y
dor. El adulto interno, asiento de la lógica y la resolución de
separarse de la familia, a medida que se acercan a la edad
problemas, espera erróneamente que el hijo interno tenga las
adulta, aquéllos aprenden que lo que se premia es la igual­
respuestas y «gobierne la nave». Al hijo se le hace responsa­
dad y la obediencia, y no la autonomía y la individualidad.
ble. Con frecuencia, el hijo rebelde y controlador impide
En este ambiente, el hijo nunca deja en esencia el hogar. La
que el adulto interno tome decisiones responsables, basadas
persona puede marcharse de forma física, pero no psíquica,
en las opciones saludables disponibles.
repitiendo en sus relaciones adultas los patrones arraigados,
Por ejemplo, una mujer que descubre que su compañero
derivados del desarrollo en la familia de origen23.
le está siendo infiel sigue enviándole postales, cartas, le lla­
ma cada noche y espera que vuelva con ella. Este es el modo
LÍMITES INEFICACES en que ella reaccionó ante su padre cuando fue abandonada
a la edad de cuatro años. Está repitiendo el pasado porque no
Otro factor contribuyente a la codependencia es la dificultad conoce las opciones y el apoyo disponibles a través de su
en la negociación de límites, un problema que estaba refor­ padre interno y su adulto interno, los cuales también la han
zado en la familia disfuncional de origen. En lugar de saber abandonado. Usando esta metáfora de la fam ilia interna, la
dónde acaba uno mismo y empiezan los demás, la persona codependencia se puede entender como la falta de un siste­
codependiente establece unos límites francamente difusos, ma o una identidad fuerte del yo. La regla es «simplemente,
que permiten la penetración de personas e información que no seas»23.
706 Parte VII: Aplicación del proceso de enfermería a las adicciones

' Codependencia (problem as de identidad e intim idad)

Vergüenza

Miedo al
abandono

Figura 35-1. Modelo de unificación entre codependen­

cia y adicciones. (De Friel J, Friel L: Adult children: Se­
crets of dysfunctional families. Deerfield Beach, FL,
Health Communications, 1988.)

♦ Evolución del concepto la bebida. Codependencia significa aquí, por tanto, que el
cónyuge era adicto al alcohólico en la misma medida en que
de codependencia el alcohólico era adicto al alcohol. Según este punto de vista
inicial, la codependencia se consideraba el resultado de vivir
El concepto de codependencia surgió en el campo de la de­ con el alcoholismo, y no una enfermedad en sí m ism a19.
pendencia química cuando, por primera vez, se concibió el El concepto de coalcoholismo fue identificado cuando se
alcoholismo como una enfermedad familiar. En ese momen­ vio con claridad que los miembros de la familia sufrían la
to, el título de principal facilitador fue dado al cónyuge, refi­ enfermedad del alcoholismo y necesitaban ayuda para recu­
riéndose a las conductas que mantenían el hábito alcohóli­ perarse de ella tanto como el alcohólico. Los programas de
c o 19. Estas conductas comprenden el intento de controlar el recuperación espiritual en 12 pasos de Al Anón, Alateen y
consumo de alcohol del individuo dependiente, mientras se Alatot y otros programas de tratamiento para miembros de
«recogen los platos rotos» y se rescata al alcohólico de las la familia son de utilidad para esta población.
consecuencias de sus acciones. El objetivo de cambiar la con­ Con el tiempo, el término codependencia evolucionó para
ducta del facilitador persigue mantener al alcohólico lejos de describir a una persona que mantiene una relación con cual­
 Capítulo 35: Codependencia 707

Codependencia
-• » $ . -Ji

D iferenciación' ttferenciádó i^;

Figura 35-2. Continuo de diferen­ ' . escasa" ^ *•S ' buena • ■
ciación y codependencia.

quier tipo de adicto, ya sea alcohólico, jugador, anoréxico o para el crecimiento personal, porque el sistema demanda su­
adicto al sexo. En tales relaciones, se identificaron conduc­ misión y falta de autonomía. Es una repetición de la disfun­
tas controladoras y de rescate comunes. Finalmente, se hizo ción familiar, asumiendo muchos de los roles desempeñados
evidente que la codependencia es una enfermedad que afec­ en dicha familia. El «héroe», el «chivo expiatorio», la «mas­
ta a la personalidad22. cota», el «niño perdido», el «facilitador principal» y la «víc­
La codependencia deriva de haber vivido en una familia tima», siguen desempeñando sus roles y mantienen la orga­
disfuncional, en particular una familia adictiva, francamente nización «enferma».
religiosa o fundamentalista, o una familia con un miembro
enfermo crónico. En lugar de aprender a cuidar de uno mis­
mo, la persona codependiente aprende a cuidar y controlar a ♦ Enfermeras: en situación
otros a expensas de sí misma. En una familia disfuncional,
se considera que el cónyuge y todos los miembros de la fa­ de riesgo de codependencia
milia, incluso el adicto, tienen síntomas codependientes.
Las complicaciones físicas abundan en la codependencia; La enfermería supone cuidar y ayudar a los clientes a alcan­
problemas comunes son los dolores de espalda, las cefaleas zar niveles más altos de bienestar, en una relación mutua­
crónicas, las úlceras y la hipertensión. La codependencia se mente permisiva3. Muchas personas que se hacen enferme­
considera una enfermedad en último término fatal, si no es ras desempeñaron un rol «sobornador» en su familia de
tratada19. origen. A través de conductas cuidadoras, trataron de sobre­
La codependencia también puede entenderse como parte vivir y controlar un ambiente caótico o, de otro modo, dis­
del proceso adictivo en cualquier nivel: individual, familiar, funcional. No resulta sorprendente que muchas fueran atraí­
de organización y social. Se construye sobre la falta de ho­ das a una situación laboral en la que podían hallar cierta
nestidad y de procesos anómalos del pensamiento. Por satisfacción al utilizar conductas de supervivencia previa­
ejemplo, una organización disfuncional puede describirse mente aprendidas. Por ejemplo, la enfermera puede sentir
como codependiente20. El caos familiar se percibe como que «si no puedo cambiar a mi familia, quizá pueda manipu­
normal por aquellos que proceden de organizaciones disfun­ lar a mis clientes». Pueden asumir el dolor de los demás y
cionales. La culpa, el resentimiento, la deshonestidad, el reaccionar de forma exagerada a distintas situaciones1. Do­
control y la manipulación son la piedra angular de la organi­ minan el control y el perfeccionismo (p. ej., «sólo yo tengo
zación disfuncional. Los intentos por controlar a los demás respuestas para el cliente»).
y sus sentimientos, aumentan pon la misma intensidad que Lo que se pierde en este escenario codependiente es el yo
los sentimientos incontrolado^. Hay pocas oportunidades de la enfermera. La identidad nuclear de la enfermera es
sacrificada para el cliente o el sistema mediante falsos senti­
mientos del deber. El cliente se vuelve francamente depen­
diente de la enfermera en lugar de mantener un sentido de
control y competencia22. La autovalía de la enfermera se
nutre del hecho de ser necesitada por los dem ás14. El marco
laboral puede percibir la conducta de la enfermera como un
signo de compromiso y, a menudo, la recompensará por su
devoción «a la causa». La enfermera codependiente conside­
rará este reconocimiento como signo de su autovalía y se sen­
tirá frustrada, enojada y resentida si no se refuerza de forma
continuada8. En lugar de servir como un ejemplo de buena
salud y autocuidado, la enfermera codependiente corre el
riesgo de padecer una enfermedad física, una enfermedad
emocional, un síndrome de burnout («estar quemado») o una
adicción, por ejemplo, dependencia química o trastornos de la
conducta alimentaria. El Cuadro 35-1 detalla algunas conduc­
Figura 35-3. Modelo de la familia sana interna. (De Subby R: tas codependientes comunes en estudiantes de enfermería.
Healing the family within. Deerfield Beach, FL, Health Communi­ Como todos los seres humanos, la enfermera puede co­
cations, 1990.) meter errores y su función no es controlar o «m anejan a los
708 Parte VII: Aplicación del proceso de enfermería a las adicciones

; Conductas codependientes de estudiantes de enfermería según los síntomas nucleares de Mellody

Síntoma Conducta

Dificultad para experimentar unos niveles Dedicación excesiva a la familia, la escuela y a ser amigo y «madre» de todos
apropiados de autoestima
Dificultad para establecer límites funcionales Se duerme en clase y en conferencias por haber cuidado de un amigo o un miembro de
la familia toda la noche
Llega tarde a un examen por prestar el coche a un amigo que prometió estar de vuelta a
tiempo, pero no lo hizo
Se enoja con el instructor por insistir en que cuidara de cierto tipo de cliente
Evita la responsabilidad; temeroso; no hace preguntas porque «parecías demasiado
ocupado y cansado»
Se le encuentra en la habitación de otros clientes, leyendo gráficas de personas que
conoce
Dificultad para reconocer la propia realidad Presume de títulos que no posee
Se jacta de un trabajo terrible con un cliente, pero el personal de enfermería dice lo
contrario
Llega tarde a las prácticas; da explicaciones largas, interminables y confusas
Implicado en exceso con otro estudiante hasta el grado de llegar a fracasar ambos
Niega estar fallando; dice «estoy seguro de que lo conseguiré»
Dificultad para admitir y satisfacer las propias Dice «mi familia no podría hacerlo sin mí»
necesidades y deseos Utiliza una lógica que evita sentimientos y necesidades
Hace cumplidos vanos a su instructor, pide ayuda especial; hace eso con todos los
instructores '
Dificultad para experimentar y expresar la Realiza trabajos escritos en exceso, no deja bastante tiempo para estudiar los exámenes
realidad con moderación No compra textos porque ha gastado el dinero de la familia
Dice «no tengo tiempo para establecer relaciones con mis compañeros»
Expresa su «odio» por el área clínica con motivo de las críticas recibidas
(Adaptado de Mellody P: Facing Codependence: What It Is, Where It Comes From, How It Sabotages Our Lives. San Francisco, Harper & Row, 1989.)

clientes. Todos los clientes necesitan tomar sus propias de­ de identidad con capacidad para la intimidad23. La codepen­
cisiones; el mejor planteamiento de la enfermera es presen­ dencia se manifiesta en todos los aspectos de la vida del
tar las opciones disponibles y ayudar al cliente y a la familia cliente. Se presenta en forma de conductas cuidadoras com­
a afrontar las decisiones que tomen. pulsivas en las que el cliente protege, cuida y controla a los
Todas las enfermeras necesitan aceptar y alimentar siste­ demás a expensas de él mism o3, l8.
mas de apoyo. Precisan una fuente espiritual de fuerza y La vida es conducida por el caos, en un intento por sentir­
coraje para hacer frente a las adversidades diarias de sus se útil y necesitado se crea una crisis. Como resultado, el
vidas. A menudo necesitan un tratamiento intensivo de su cliente tiene dificultad para aceptar la ayuda de los demás y
codependencia a medida que empiezan a separar los mensa­ ejerce un mal autocuidado. La enfermera puede valorar di­
jes negativos de su familia de origen. Es posible que, enton­ cha conducta preguntando al cliente «¿Qué está haciendo
ces, posean la expresión libre, espontánea y energizante de para ayudar y "organizar" a los demás que le impide cuidar
un cuidado verdadero, a medida que aprenden a poner lími­ de usted mismo?». Un cliente codependiente se siente resen­
tes a su responsabilidad sin sentirse culpables16 y a sustituir tido cuando otros no hacen lo que él ha decidido que es lo
el «entusiasmo» de la codependencia por una sensación de mejor. El cliente tiene dificultad para identificar y expresar
tranquilidad de ánim o1. sentimientos23. Cuando se le pregunta, «¿Cómo se siente?»
es posible que responda «No lo sé; ¿cómo debería sentir­
me?».
El cliente tiene dificultad para fijar sus límites y, a menu­
!Aplicación del proceso do se esfuerza y compromete en exceso. Sus conductas re­
flejan los estados de ánimo y las reacciones de los demás. El
de enferm ería al cliente cliente busca aprobación de forma constante, intentando ali­
codependiente viar su culpa y su baja autoestima ganando la aprobación de
los otros.
VALORACIÓN La codependencia supone el control de los demás, pro­
porcionado en el mismo grado en que el cliente está fuera de
La codependencia puede medirse sobre un continuo desde la control. Harían cualquier cosa por controlar lo incontrolable,
codependencia y la falta de identidad hasta un fuerte sentido lo que les causa depresión y negatividad en su reticencia a
 Capítulo 35: Codependencia 709

dejar pasar ‘9. El cliente tiene dificultad en la intimidad, te­ 7. Negación ineficaz relacionada con falta de control per­
miendo que otros descubran la verdad (que es malo, indigno sonal, manifestada por minimización de los síntomas y
y, quizá, perverso). Como el hijo interno no ha sido alimen­ afectividad inapropiada.
tado, la vergüenza venenosa del sentimiento imperfecto y
Otros posibles diagnósticos enfermeros comprenden: su­
antipático corre con desenfreno.
frimiento espiritual, respuesta postraumática, déficit de
Al igual que se niegan las adicciones, el cliente negará la
autocuidado, alteración de los procesos familiares: alcoho­
gravedad del problema. Cuando se le pregunte, «¿Se siente
lismo, y riesgo de violencia: autolesiones o lesiones a otros.
dolido?», la respuesta a menudo es «Me encontraré bien tan
pronto como sepa cómo ayudar a mi esposa». Cuando se le
pregunte, «¿Qué puede hacer para cuidar mejor de usted PLANIFICACIÓN
mismo?», la respuesta suele ser, «Pienso que lo estoy ha­
ciendo bien, ¿pasa algo malo conmigo?». Los objetivos a largo plazo para la recuperación de la code­
El yo espiritual es inexistente, incapaz de expresarse pendencia pueden abarcar los siguientes:
cuando el miedo es el motivador. Cuando se le pregunta 1. El cliente expresará un aumento de los sentimientos de
«¿Qué da propósito y significado a su vida?», la respuesta autoestima.
del codependiente puede ser: «Sólo quiero hacer feliz a 2. El cliente establecerá unos límites saludables para
otras personas», esto refleja una falta de perspectiva espiri­ sí mismo.
tual. El cliente tiene dificultad en centrarse en el aquí y el 3. El cliente identificará los pensamientos y los senti­
ahora, expresando su rechazo por el pasado y su miedo por el mientos como propios.
futuro. 4. El cliente expresará un sentido de motivación interna.
5. El cliente será honesto y veraz consigo mismo y los
demás.
DIAGNÓSTICO ENFERMERO
6. El cliente será capaz de dolerse por el pasado y apren­
No existe ningún listado de criterios en la 4.a edición del der a vivir en el presente.
M anual diagnóstico y estadístico (DSM-IV) para la code­ 7. El cliente será capaz de sentir dolor y perdonar a aque­
pendencia; por tanto, ésta puede pasar desapercibida como llos que le han dañado o han abusado de él.
enfoque principal del tratamiento. Los diagnósticos relacio­ 8. El cliente tendrá un sistema sólido de soporte, con re­
nados del DSM-IV en los que la codependencia puede ser laciones saludables.
un problema importante a controlar son: trastorno depresivo 9. El cliente encontrará apoyo y reafirmación espiritual a
mayor, abuso y dependencia de sustancias, anorexia nervio­ través de una relación con un poder superior.
sa, bulimia nerviosa, trastorno de angustia, trastorno obsesi­ 10. El cliente se comunicará con claridad y de forma di­
vo-compulsivo, trastorno de ansiedad generalizada, trastor­ recta (Plan de cuidados de enfermería 35-1).
no de estrés postraumático y trastornos de la personalidad,
Los objetivos a corto plazo comprenden: garantizar la se­
p. ej., trastorno de personalidad de dependencia y trastorno
guridad, admitir la impotencia y la necesidad de ayuda, re­
límite de la personalidad.
conocer y reducir la conducta destructiva, controlar la ansie­
Algunos diagnósticos enfermeros posibles que reflejan
dad, fijar unos límites con los demás, conseguir coraje y
los patrones de conducta asociados con la codependencia y
fuerza para cambiar, desarrollar confianza en la relación te­
el juicio clínico de la enfermera son los siguientes:
rapéutica y acceder a los recursos de apoyo y recuperación.
1. Afrontamiento individual inefectivo relacionado con
falta de un sentido de autoidentidad, o distorsión del yo
INTERVENCIÓN
(o falta de límites personales en la familia), manifestado
' por relaciones codependientes. La recuperación de la codependencia es un proceso de toda
2. Afrontamiento familiar inefectivo relacionado con lími­ una vida, de construcción de la intimidad con uno mismo y
tes enredados en la familia, manifestado por un sobre- los demás. Implica un despertar espiritual del propio poten­
control compulsivo de las relaciones. cial creativo, adquiriendo responsabilidad con uno mismo y
3. Baja autoestima crónica relacionada con sentimientos los demás, y dejando de sentir responsabilidad por los senti­
de vergüenza y culpa, manifestada por incapacidad para mientos y acciones de los otros. Es un proceso de cambio
expresar las necesidades y los sentimientos. que supone hacer frente y sentir el dolor arraigado en la
4. Trastorno de la identidad personal relacionado con pa­ infancia u otras experiencias tempranas, examinar las deci­
trones de límites alterados, manifestado por falta expre­ siones tomadas en esa época y efectuar cambios saludables
sa de autoconocimiento e indecisión. basados en las opciones disponibles, que anteriormente se
5. Impotencia relacionada con pérdida subjetiva de con­ desconocían.
trol sobre sí mismo y el ambiente, manifestada por so- La tarea de recuperación consiste en incrementar el auto-
brecontrol en el ambiente de trabajo y mal autocuidado. desarrollo, al mismo tiempo que se sustituye el núcleo de
6. Temor relacionado con temas no resueltos de abandono vergüenza por mensajes reafirmantes positivos para cons­
o malos tratos, manifestado por relaciones superficia­ truir la autoestima y unas relaciones saludables. La enferme­
les, irascibilidad y sentimientos verbalizados de pérdida ra puede emplear diversas vías para ayudar a un cliente a
de control. lograr estos objetivos.
710 Parte VII: Aplicación del proceso de enfermería a las adicciones

I i.. .i...
.í *• -i,-,*& ? -v • \'y
El diente codependiente
Raquel es una mujer de 40 años que ingresó en una institución psiquiátrica por depresión mayor. Está separada de su
marido y tiene tíos hijas; sus dos hijos fallecieron en un accidente de tráfico. Describe un sistema de apoyo consisten­
te en su madre, su hermana, sus hijas y dos «mejores amigos». Padece diabetes juvenil y no ha resuelto su ira respecto
a las limitaciones que le impone la enfermedad crónica. . : •. í
Aunque separada, mantiene una estrecha comunicación con su esposo «en interés de sus hijas». El sigue manipulán­
dola, le culpa de sus problemas y se las sigue arreglando para que ella le dé dinero a fin de satisfacer su adicción al
juego. Hila dice que «temo no ser capaz de hacerlo sola».

Diagnóstico enfermero
Baja autoestima crónica relacionada con culpa y vergüenza.
: - ' ,
llili
Resultados esperados
lltftB
La cliente expresará vcrbalmente autoafirmaciones positivas y reconocerá sus necesidades personales y sus senti­
mientos. . *

Intervención Razonamiento
Animar a la cliente a que exprese verbalmente sus aptitudes y Censarse en los aspectos posiüvos de si misma proporciona un
logros personales. . . mecanismo para cambiar el propio punto de vista de la cliente,
desde la autodesáprobación basta una autovaloración positiva
más realista. \ . ' : ,
. •• • • .' .
Enseñar a la cliente técnicas de detención y reorganización del Las ideas y conductas irracionales pueden superarse
pensamiento para evitar qué sé «ataque» en los aspectos reconociendo cuándo sé producen los pensamientos negativos y
negativos de sí misma. , .. . . controlándolos mediante la distracción y su «calificación. .
Realizar juegos de rol con la cliente para fijar límites y decir Pueden establecerse límites saludables experimentando éxitos
«no» a su esposo. . . . reales en el autocuidado a través del juego de rol. ■ ,
Proporcionar un refuerzo positivo ante cualquier intento de Reforzar una conducta positiva aumenta la probabilidad de que
autocuidado y afrontamiento constructivo. la cliente repita esa conducta positiva y se sienta capacitada.
Discutir con la cliente estrategias saludables de torna de : Al aprender a centrarse en las propias necesidades y
decisiones. sentimientos se pueden tomar mejores decisiones. :
Animar a la cliente a que acceda a un sistema de soporte Reforzar a! una cliente codependiente para que reciba y acepte
saludable cuando lo requiera. ayuda aumentará su autoestima.
■ ■ -V
Pedir a la cliente que identifique y exprese verbalmerite los Ayudar ¿ la cliente codependiente a aprender que sus
sentimientos que le están impidiendo hacerse cargo de su vida. pensamientos y sentimientos son válidos é importantes, y que
puede hacer elecciones que resulten saludables para ella.
■
Evaluación
La cliente expresa verbalmente menos culpa y más autoafirmaciones positivas.

Enseñanza de la autoafirmación Por ejemplo, es posible que un cliente que ha sentido ver­
Como la codependencia implica mensajes negativos sobre sí güenza de ciertos sentimientos, pueda recibir mensajes in­
mismo, que proceden de experiencias de la infancia y abo­ ternos negativos del tipo «Yo no valgo tanto como el resto»;
can en sentimientos de insuficiencia, sustituir los mensajes «Cualquiera merece ser feliz menos yo»; o «Si la gente me
negativos por otros positivos cambia la mentalidad cogniti­ conociera, nadie me querría». Al escribir una autoafirma­
va a una positiva. Las autoafirmaciones son mensajes positi­ ción, estos mensajes negativos se transforman en positivos,
vos potenciadores, escritos sobre sí mismo. por ejemplo, «Merezco la pena»; «Soy valioso»; «Merezco
 Capítulo 35: Codependencia 711

ser feliz»; «Soy una criatura única y especial»; y «Puedo torsionados, incluida la creencia de que «Nunca nadie ha
mantener unos límites saludables». La enfermera instruye al experimentado nada parecido».
cliente para que redacte estos mensajes y los lea, al menos, La autorrevelación de la enfermera puede ser un instru­
tres veces al día (Recuadro 35-2). mento terapéutico valioso para desmitificar esa sensación de
La autoafirmación puede ser también una intervención ser diferente. Cuando la enfermera comparte una experien­
útil con grupos. Cuando los miembros del grupo repiten en cia personal con el cliente, en la que se pone de manifiesto
voz alta los mensajes de uno a otro, o todos juntos en grupo, una lección o verdad a través de la experiencia, el cliente
los clientes codependientes empiezan a oír la verdad sobre puede, entonces, empezar a comprender que su experiencia
su propia estima y valía. es, en cierto modo, universal.
Todo el mundo ha tenido experiencias dolorosas. Puede
resultar muy curativo y confortante para un cliente escuchar
Uso de registros diarios como instrumento
una experiencia que ha ocasionado un cambio en la actitud o
de recuperación
conducta de la enfermera. Las enfermeras pueden utilizar
Un cliente codependiente tiene un autoconocimiento muy es­
esta forma de compartir sólo cuando sientan que va a supo­
caso; sus pensamientos, sentimientos y necesidades están fue­
ner un beneficio para la autoaceptación del cliente.
ra de su consciencia. El registro diario de los pensamientos,
los sentimientos y las necesidades en una libreta proporciona
al cliente una información útil sobre sí mismo. Ayuda a crear Intervención del cliente en un programa
una posesión de necesidades y sentimientos personales, la de recuperación espiritual
cual, a su vez, construye un sentido de identidad desesperada­ Como en cualquier proceso adjetivo, la codependencia aca­
mente necesitado. El registro diario puede servir para refle­ rrea una pérdida de espiritualidad. El sí mismo creativo no
jar el progreso. El cliente puede compartir su diario con la se encuentra disponible en la codependencia cuando el
enfermera u otro cuidador, o mantenerlo en privado. El cliente lucha por sobrevivir, inconsciente de todas las elec­
cliente puede, incluso, dirigir el diario a un Poder superior. ciones disponibles. Las actuaciones para despertar la natura­
leza espiritual del cliente codependiente, comprenden el
alentar su participación en un programa de recuperación de
Compartir experiencias personales
12 pasos. Una prescripción habitual es acudir a 90 reuniones
con un cliente
en 90 días. Codependientes anónimos es un programa ade­
Un cliente codependiente tiene un sentido de unicidad que
cuado (Recuadro 35-3). Otras opciones son: AlAnon, si el
dice, «Nunca me entenderás». Éste suele radicar en la falta
cliente tiene un miembro alcohólico en la familia, o un ami­
de confianza y el consiguiente aislamiento en la familia dis­
go alcohólico; Hijos adultos de alcohólicos, si proceden de
funcional. En consecuencia, se producen pensamientos dis-
una familia alcohólica o de otro modo disfuncional; u otros
programas como Emociones anónimas o Comedores excesi­
vos anónimos.
R ecu adro 35-2 Es posible que las enfermeras que intervienen en la recu­
peración de 12 pasos deseen compartir su experiencia perso­
nal y ofrecer recompensas para ayudar a motivar y reafirmar
Afirmaciones
■ ■ - - - , al cliente. Inicialmente, los grupos resultan amenazadores
\ *. . , . - *•*>«*;, • • " •*; '-‘-V para muchos clientes que han estado aislados y a los que se
enseñó en sus familias de origen a no confiar en nadie ajeno
Y o , __________________ , tengo bastante, hago bas­
a la familia. La enfermera puede garantizar al cliente que la
tante y soy bastante.
confianza se desarrollará con el tiempo, a medida que prac­
Y o , __________________ , soy una persona valiosa,
tique unas relaciones recíprocas con personas que lucharon
capaz y adorable.
contra problemas similares18.
Y o ,__________________ , puedo tener éxito en las re­
Incluso aunque las enfermeras no intervengan en progra­
laciones.
mas de 12 pasos, deberán acudir, al menos, a una reunión de
Y o ,______ ____________, soy capaz de encontrar el
grupo de 12 pasos para que puedan describir el formato y la
coraje que necesito para cambiar lo que he elegido
cambiar. importancia del anonimato a los clientes. Además, la fami­
liaridad con lemas de los 12 pasos del tipo de «un día cada
Yo, __________________, tengo los recursos para ha­
vez», «deja pasar y confía en Dios» y «tómatelo con calma»,
cer buenas elecciones.
y con la literatura del tipo de devocionarios diarios, ayuda a
Y o ,___________;_______, puedo amar y ser amado.
la enfermera a conectar con los clientes en un nivel espiri­
Yo, __________ ________ , puedo pedir lo que deseo.
tual. Alentar otras prácticas espirituales, como el rezo o la
Y o ,__________________ , soy hijo de un Poder supe­
meditación, traerá bienestar y facilitará la curación.
rior. . . . .
Yo, ~ •. puedo perdonar y ser per­
donado. Ayudar al cliente a dolerse por las pérdidas
Yo, *~ . puedo hallar fuerzas a par­ del pasado
tir de mis recursos internos. Las experiencias en la familia de origen para el cliente code­
pendiente implican normalmente muchas pérdidas. El clien-
712 Parte VII: Aplicación del proceso de enfermería a las adicciones

Dejar pasar significa aceptar los recuerdos del pasado

R e cu a d r o 35-3 como reales e importantes, pero decidir vivir en el presente.
Finalmente, significa aprender a perdonarse a sí mismo y a
los demás, un aspecto importante aunque difícil de la recu­
Los doce pasos de Codependientes peración de la codependencia.

Ayudar al cliente a crear

1. Admitimos que no tenemos autoridad sobre los un hijo interno sano
demás, que nuestras vidas se han vuelto inmane­ La maduración está desterrada en el ambiente disfuncional.
jables. » ■* Aunque el hijo pueda asumir el rol de padre en un tipo de rol
2. Pensamos que un Poder superior a nosotros po­ invertido, el hijo no tiene las habilidades adecuadas para de­
día devolvemos la salud. sempeñar este rol. La infancia se ve frustrada cuando el hijo
3. Tomamos la decisión de cambiar nuestra volun­ asume responsabilidades parentales.
tad y nuestras vidas, al cuidado de Dios tal El adulto codependiente necesita ayuda para encontrar el
como le entendemos. hijo interno que desesperadamente necesita jugar y divertir­
4. Realizamos una búsqueda y un inventario mo­ se, encontrar consuelo en el padre y convertirse en un espíri­
ral, sin temor a nosotros mismos. tu creativo interno. Para facilitar esta búsqueda, la enferme­
5. Admitimos la naturaleza exacta de nuestros ra puede proporcionar o fomentar medios para jugar, como
errores ante Dios, nosotros mismos y otros seres material de dibujo, arcilla, arena, instrumentos musicales y
humanos. otros materiales que inviten al hijo interno a sentirse vivo.
6. Nos preparamos totalmente para que Dios eli­ El cliente aprende, entonces, a nutrir a su hijo interno a tra­
minara todos esos defectos de carácter. vés de su propio padre interno, que puede que tampoco se
7. Humildemente le pedimos a Dios que eliminara haya desarrollado. Algunos adultos codependientes cele­
nuestros defectos. bran el nacimiento de su hijo interno tanto tiempo oculto a la
8. Realizamos una lista de todas las personas a las consciencia. Ciertos libros de autoayuda pueden ser útiles
que habíamos hecho daño e hicimos el propósi­ para los clientes codependientes (Recuadro 35-4).
to de enmendarlo.
9. Realizamos enmiendas directas a esas personas Educación en métodos cognitivos
siempre qué fue posible, excepto cuando hacer­ para afrontar los ataques de vergüenza
lo pudiera dañarles tanto a ellos como a otros. La vergüenza es un compañero constante de la codependen­
10. Seguimos realizando inventario personal y cia. Los ataques de vergüenza aparecen cuando, a partir de
cuando nos equivocamos, lo admitimos con experiencias anteriores, se desencadena un mensaje vergon­
prontitud. zoso. Al hacer externo el mensaje de vergüenza, el cliente
í 1. Buscamos a través de la oración y la meditación puede empezar a remodelar las respuestas insanas como res­
la mejora de nuestro contacto consciente con puestas sanas7. Los pasos de un ejercicio de reducción de la
Dios, según entendemos a Dios, rezando para vergüenza comprenden lo siguiente:
conocer mejor lo que Dios quiere de nosotros y
1. Identificar una reacción exagerada reciente ante una si­
obtener la fuerza para llevarlo a cabo.
tuación e identificar los pensamientos, sentimientos y
12. Tras lograr el despertar espiritual como resulta­
conductas que rodean este acontecimiento.
do de estos pasos, tratamos de llevar este m en­
2. Enumerar todos los pensamientos malos dirigidos hacia
saje a otros codependientes y practicar estos
sí mismo, referentes a ese acontecimiento y determinar
principios en todos nuestros asuntos.
cuándo apareció el sentimiento de vergüenza por vez
primera en experiencias anteriores.
(Reimpreso y adaptado con permiso de A.A. World Services, Inc.)
3. Razonar los malos pensamientos y ser positivos.
4. Respetar las voces positivas y afirm ativas7.

te puede describir dichas pérdidas como la falta de disponi­ Ayudar al cliente a establecer unos límites
bilidad de un adulto; la pérdida de un ambiente hogareño, saludables
estable y seguro; la pérdida de libertad resultante de vivir en Los asuntos relacionados con los límites son lo más impor­
un ambiente imprevisible e inseguro e, incluso, la pérdida tante en la codependencia. Para identificar los límites (físi­
del sueño de tener una infancia y una familia normales. cos, emocionales, espirituales o relaciónales), un cliente
La enfermera puede ayudar al cliente a comenzar el proce­ debe ser consciente de sí mismo como algo separado de los
so de duelo rompiendo su negación". La enfermera también dem ásl3. La tolerancia de un cliente ante la violación de sus
puede ayudar al cliente a reconocer y aceptar las pérdidas límites es alta cuando los malos tratos forman parte de su
particulares experimentadas. El cliente puede describir esas historia. La enfermera puede preguntar al cliente «¿Le dijo
pérdidas y su impacto, escribir sobre ellas y explorarlas. La alguna vez a alguien que estaba demasiado cerca o demasia­
elaboración del proceso de duelo puede ser un modo de cen­ do distante?». El cliente puede desempeñar su rol diciendo
trarse en el presente y el futuro, donde están las opciones. «no» a alguien que invade su espacio.
 Capítulo 35: Codependencia 713

Un adulto codependiente puede beneficiarse de la prácti­

ca de habilidades de escucha, de aprender cómo tener unas
relaciones saludables y de cómo expresar sus sentimientos
de forma abierta y honesta. Al cliente se le puede enseñar a
J de libros sugerida para cuidar de no triangular en las relaciones, esto es, a abordar directa­
>jmsmo y fomentar el afrontamiento mente los problemas con la persona implicada y a no quedar
enganchado en los problemas de los demás. Al decir algo así
i- ' ■ 'i "
como, «Espero que puedas resolver el problema con él», la
jrÁ: Overcoming Perfectionism. Deerfield Beach. enfermera refuerza el mensaje de que los clientes no son
^ H e a lth Communication. 1990. responsables de nadie más que de ellos mismos.
fctttie M: The language o f Letting Go: Daily Medi-
Cnf"for Codependents. New York, Prentice-
Formación en técnicas de relajación
El estrés crónico en una familia disfuncional produce típica­
aefA W : Meditations for W omen W ho Do Too
mente un adulto altamente estresado. La enfermera puede
f e N ew York, Harper & Row, 1990.
ayudar al cliente a emplear la relajación progresiva, las téc­
Evtns P: The Verbally Abusive Relationship. How to
nicas de respiración, la autohipnosis, y las técnicas de ima­
^ R ec o g n iz e It and Respond. Holbrook, MA: Bob
ginación guiada, para lograr un estado de relajación que
IvrAdams, 1992. . conduzca a la salida de la codependencia.
ó fitíám JM, Morris LB: Personality Self-Portrait.
&ÍWhy You Think, Work, Love, and Act the Way
i-H 'ou Do. New York, Bantam, 1990. EVALUACIÓN
W ilson SD: Released from Shame. Recovery for
I ‘-Adult Children o f Dysfunctional Families. Dow- A medida que el cliente comienza a salir de la codependen­
cia se ponen de manifiesto muchos cambios. Se deberá ad­
‘ ; ners Grove, IL, Intervarsity Press, 1990.
Katherine A: Boundaries. W here You End and I Be- vertir al cliente que los errores periódicos son normales y
p gin. Park Ridge, IL, Parkside Publishing, 1991. que no significan un fracaso. La prevención de recaídas de
Kritzberg W: Healing Together. A Guide To Intimacy la codependencia supone reconocer los lugares, las personas
! S and Recovery for Co-Dependent Couples. Deer­ y los acontecimientos que desencadenan conductas code­
pendientes; puede que, para un cliente, sea la llamada tele­
field Bearch, FL, Health Communications.
Michaelson PA: Secret Attachments. Exposing the fónica de una persona que también es codependiente y que
1 Roots of Addictions & Compulsions. Naples, FL, empuja a dicho cliente a conductas previas encaminadas a
proporcionar cuidados. La enfermera debe recordar al clien­
. First Prospect Books, 1993.
Bóynton MI, Dell M: Goodbye M other Hello W o­ te en recuperación que sea benévolo consigo mismo y no
; man. Reweaving the Daughter M other Relation­ espere ser capaz de cambiar todo de una vez.
ship. Oakland, CA, New Harbinger, 1995. La recuperación también implica un m ayor conocimiento
táatsákis A: 1 Can’t Get O ver It. A Handbook for de uno mismo. Un resultado esperado es que el cliente sea
Trauma Survivors. Oakland, CA, New Harbinger, más franco y honesto, exprese sus sentimientos y necesida­
des, y reconozca los caminos para lograr satisfacer esas ne­
1992.
Caplan S, Gordon L: G rie f s Courageous Journey. A cesidades. Dejar de controlar significa reconocer que los de­
" Workbook. Oakland, CA, New Harbinger, 1995. más son libres para vivir sus propias vidas, pero no ja
Schessinger L: Ten Stupid Things W omen Do To expensas de otras personas. El objetivo se centra en el auto-
■ Mess Up Their Lives. New York, HarpcrCollins, cuidado y la autoeducación; el resentimiento y la culpa són
1994. sustituidos por el desarrollo espiritual. Una relación con un
poder superior es, a menudo, esencial para la recuperación.
La liberación del yo creativo se produce a medida que el
cliente codependiente en proceso de recuperación desarrolla
Puede que otro cliente codependiente tenga muros rígidos y premia al yo interno. La vida adquiere un nuevo significa­
que impidan que nadie se le acerque15. La enfermera puede do a través de la relación con otros, que están alcanzando
preguntar a este cliente, «¿Cómo se protege?». La potencia­ nuevas dimensiones de su propia espiritualidad.
ción comienza cuando el cliente cambia sus patrones pre­
vios de límites basados únicamente en la supervivencia por
nuevos límites basados en la elección. ♦ Resumen del capítulo
Fomentar patrones de comunicación Este capítulo trata de la codependencia y de sus efectos de­
saludables vastadores sobre los individuos y las familias. Los aspectos
En las familias disfuncionales, se enseña a los hijos a no más destacados del capítulo son los siguientes:
afrontar directamente nada. Estos niños aprenden a posicio-
narse, manipular y entretenerse en conductas pasivo-agresi­ 1. La codependencia, trastorno que supone una pérdida
vas para satisfacer sus necesidades. También aprenden a ais­ del yo, es un aspecto del proceso adictivo en el que se
larse en lugar de solicitar ayuda. disfraza la vida y no se desarrolla la identidad de la per­
714 Parte VII: Aplicación del proceso de enfermería a las adicciones

sona afectada que, además, es desconocida para dicha B) Padre que está prometiendo llevar a pescar a su
persona. hijo, pero nunca cumple sus promesas.
2. La codependencia comienza en la familia de origen de C) Padre que insiste en que su hijo no necesita creer
una persona. Los malos tratos (físicos, emocionales, se­ en nada salvo en la familia.
xuales, intelectuales, espirituales o religiosos) son un D) Madre que mantiene la mano de su hijo en agua
factor etiológico común en el desarrollo de codepen­ hirviendo para «enseñarle» las consecuencias.
dencia. 2. Una inversión de rol en la familia de origen puede cau­
3. En respuesta al maltrato, el hijo desarrolla patrones co­ sar en un adulto:
dependientes de afrontamiento, en un intento de escapar A ) Hacer de «padre» de cualquiera, buscando la apro­
al dolor mediante el control de factores extemos o de bación y el reconocimiento.
otras personas. Los patrones infantiles de la conducta de B) Desempeñar el rol de hermanos en lugar de su pro­
supervivencia dan lugar a la codependencia del adulto. pio rol.
4. La dificultad para negociar unos límites personales es C) Seleccionar parejas que le recuerden a sus padres.
umfactor contribuyente a la codependencia. D) Buscar enriquecimiento en relaciones sanas.
5. En la teoría de los sistemas familiares, el concepto de 3. La autoafirmación es una herramienta para curarse de la
Bowen del yo indiferenciado está estrechamente ligado codependencia. ¿Cuál de los siguientes satisface todos
con la codependencia; ambos están en un continuo. los criterios de autoafirmación?
6. En la teoría del análisis transaccional, la codependencia A ) «No voy a contestar al teléfono por si es mi ex
se entiende desde el punto de vista de los tres estados compañero».
internos del yo: padre, adulto e hijo. Mientras la confi­ B) «Tú no vas a interferir más en mi vida».
guración ideal es un equilibrio entre los tres estados, la C) «Mejoraré mi capacidad para fijar los límites con
codependencia implica diversos patrones posibles de las personas».
desequilibrio. D) «Elegiré unas relaciones sanas para mí mismo».
7. Las enfermeras, muchas de las cuales desempeñan un 4. Katy, estudiante de enfermería psiquiátrica, descubre
rol «sobornador» en sus familias de origen, parecen es­ que trabajar con los enfermos mentales es agotador y
tar en una situación particular de alto riesgo de sufrir empieza a acudir a Codependientes anónimos. Un
codependencia. miembro veterano de este grupo le dijo que podría en­
8. La recuperación de la codependencia es un proceso de contrar.
toda una vida de construcción de la intimidad con uno A) Respuestas a sus preguntas sobre sus problemas
mismo y con los demás. Las intervenciones de enferme­ con los clientes.
ría para facilitar este proceso pueden consistir en educar B) Personas a las que poder ayudar.
al cliente en autoafirmación, compartir con él experien­ C) Un lugar donde remitir a sus amigos para sus pro­
cias personales, ayudarle a construir un diario, animarle blemas de codependencia.
a que se una a un programa de recuperación espiritual I>) Un apoyo espiritual donde podría compartir sus
de 12 pasos, ayudarle a que se duela del pasado y a crear propias necesidades y sentimientos, y aprender a
un hijo interno sano, enseñarle métodos cognitivos para cuidar mejor de sí misma.
afrontar los ataques de vergüenza, ayudarle a establecer 5. En una organización disfuncional, pueden existir con­
unos límites más sanos, fomentar patrones de comuni­ ductas codependientes que impidan satisfacer los obje­
cación sanos y enseñarle técnicas de relajación. tivos de la organización. Conductas de rol rígidas que
pueden ser obvias para el observador son:
A ) Un jefe que desempeña el papel de héroe de la fa­
milia, negándose a delegar tareas y atribuyéndose
Preguntas de pensamiento crítico todo el mérito del éxito de la compañía.
B) Una secretaria que pide ayuda cuando tropieza con
1. Identifique las conducías codependientes que ob­ un problema informático.
serve en sus maestros, otras enfermeras y estu­ C) Un miembro del comité que rechaza hacer su parte
diantes de enfermería, sus clientes y usted mismo. del trabajo porque no cree en el proyecto.
2. Discuta las intervenciones para cam biar esas D) Una enfermera de plantilla que, voluntariamente,
conductas codependientes. asume el cuidado del cliente más difícil a pesar de
las críticas del personal.
6. ¿Cuál de los siguientes es un objetivo para mejorar los
límites en la recuperación de la codependencia?
Preguntas de repaso A ) Mary acudirá a tres sesiones de terapia de gru­
po.
1. Los malos tratos espirituales pueden ser un factor rela­ B) Mary expresará verbalmente dos áreas de su vida
cionado en el desarrollo de codependencia. ¿Cuál de los en las que haya sentido éxito.
siguientes es un ejemplo de malos tratos espirituales? C) Mary fijará los límites con su madre cuando ésta le
A) Madre que constantemente está recordando a un eche en cara que no mira por el resto de la familia.
hijo su sobrepeso. D) Mary escribirá una carta a su hijo interno.
 Capítulo 35: Codependencia 715

7. Mary está trabajando para evitar la recaída de su code­ 5. Bowen M: Family Therapy and Family Group Therapy. In
pendencia. Identifica a su amiga Andrea como desenca­ Kaplan H, Saddock B (ed s): Comprehensive Group Psy­
denante de su codependencia. ¿Qué consejo le daría a chotherapy, pp 384-421. Baltimore, Williams and Wil­
Mary? kins, 1971
A) Hablar con Andrea sólo sobre problemas de rela­ 6. Bowen M: The Use o f Family Theory in Clinical Practice.
ción. Comprehensive Psychiatry 7: 345-374, 1966
B) Fijar los límites con Andrea y recordarle que, a 7. BradshawJ: Healing the Shame that Binds You. Deerfield
pesar de todo, Mary es quien fijará el cuidado de sí Beach, FL, Health Communications, 1988
misma. 8. Caffrey RA, Caffrey PA: Nursing: Caring or Codependent.
C) Animar a Andrea a que escuche, pero no dé conse­ Nursing Forum 2 9 :1 ,1 2 -1 7 ,1 9 9 4
jos. 9. Chappelle LS, Sorrentino FA: Assessing Co-dependency
I)) Decir a Andrea que necesita acudir a Codepen­ Issues Within a Nursing Environment. Nursing Manage­
dientes anónimos junto con la propia Mary. ment 24: 5, 4 0 -4 4 ,1 9 9 3
8. ¿Qué significa la expresión «el control aumenta a medi­ 10. Fagan-Pryor EC, Haber LC: Codependency: Another
da que la persona se siente fuera de control»? Name for Bowen’s Undifferendated Self. Perspect Psy-
A) La persona trata de controlar las cosas extemas, chiair Care 28: 4, 24-27, 1992
por ejemplo otras personas u organizaciones, de 11. Forward S: Toxic Parents: Overcoming Their Hurtful Legacy
forma proporcional a su sentimiento interior de es­ and Reclaiming Your Life. New York, Bantam Books, 1989
tar fuera de control. 12. Friel J, Friel K: Adult Children: The Secrets o f Dysfunc­
B) La persona se siente con más control cuando se tional Families. Deerfield Beach, FL, Health Communi­
hace cargo de las cosas que están bajo su control. cations, 1988
C) El control es proporcional a la necesidad de con­ 13. Katharine A Boundaries: Where You End and 1 Begin.
trol. Park Ridge, IL, Parkside Publishing, 1991
D) Cuanto más controla su vida una persona, puede 14. Klebanoff NA: Codependency: Caring or Suicide for
hacerse cargo de más personas y organizaciones. Nurses and Nursing? In Neil R, Watts R (eds): Caring and
9. George era el facilitador principal del hábito de bebida Nursing: Explorations in Feminist Perspectives, pp 151—
161. New York, National League for Nursing, 1991
de su amigo Jeff. Esta conducta puede incluir:
A) George plantea a Jeff los efectos de la bebida so­ 15. Mellody P: Facing Codepcndence: What It Is, Where It
bre sus relaciones. Comes From, How It Sabotages Our Lives. San Francisco,
B) George llama todas las noches a Jeff para compro­ Harper & Row, 1989
bar si ha llegado a casa a salvo y acudir en su bus­ 16. Misiaszek C: Supervising the Codependent Nurse. Nurs­
ca si no encontrase a Jeff en casa. ing Management 24: 2, 60-62, 1993
C) George se niega a salir a beber con Jeff a pesar de 17. Navarra T: Enabling Behavior: The Tender Trap. Am J
su insistencia. Nurs 95: 1 ,5 0 -5 2 , 1995
D) George llamó a Alcohólicos anónimos cuando Jeff 18. Ryan J: Codependency in Nursing: Healing Wounds and
expresó su necesidad de dejar de beber. Changing Patterns, journal o f Christian Nursing 8: 2 , 10­
16, 1991
19. Schaef AW: Codependence: Misunderstood, Mistreated.
San Francisco, Harper & Row, 1986
♦ Bibliografía
20. Schaef AW: When Society Becomes an Addict. San Fran­
cisco, Harper & Row, 1987
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Focus on Critical Care 19: 2, 105-115, 1992 print 40 (2), 59-61,1993
2. Beattie M: Beyond Codependency and Getting Better All 22. St. O nge JL: Codependence: Addictive Relationships
the Time. New York, Harper/Hazcldcn, 1989 and HIV Care. Addictions Nursing Network 3: 1, 4 -7 ,
3. Beattie M: C odependcnt No More: How to Stop Control­ 1991
ling Others and Start Caring for Yourself. New York, Har- 23. Subby R: Healing the Family Within. Deerfield Beach, FL,
per/H azelden, 1987 Health Communications, 1990
4. Booth FL: When Cod Becomes a Drug: Breaking the 24. WoititzJ: The Self-Sabotage Syndrome: Adult Children in
Chains of Religious Addiction and Abuse. Los Angeles, the Workplace. Deerfield Beach, FL, Health Communi­
Jeremy Tarcher, 1991 cations, 1989
Temas especiales
en enfermería
de salud mental
y psiquiátrica
 t

El enfermo mental
sin hogar

Objetivos del aprendizaje 720 M e encontré sin hogarjunto a un millón de hoga­

La población sin hogar: perspectiva histórica 720 res, y desfallecido y hambriento junto a un millar de
¿Quiénes son los sin hogar? 721
mesas
Familias sin hogar 721
Personas enfermas mentales sin hogar 721 W illiam W ordsworth,
Factores que contribuyen a la falta de hogar
en el enfermo mental 722 Guilt and Sorrow , 1791-1794
Abuso de sustancias 722
Pobreza 722
Vivienda insuficiente 723
Gran movilidad 723
Cuestiones críticas que afectan al enfermo mental : ■: 'v :
sin hogar 723
Efectos de la desinstitucionalización 723
Barreras a los cuidados 723
El sistema de albergues 724
Aspectos de la salud 724
Aplicación del proceso de enfermería a iós enfermos
mentales sin hogar 725
Valoración 725 '
Diagnóstico enfermero 726
Intervención 729
Evaluación 731
Resumen del capítulo 731
Preguntas de pensamiento crítico 732
Preguntas de repaso 733
720 Parte VIII: Temas especiales en enfermería de salud mental y psiquiátrica

Una mujer que aún no ha cumplido los treinta se sienta en los hombres jóvenes dejaban sus hogares paternos en busca
los escalones de una biblioteca pública. Sus muchas capas de empleo en otras partes del país. Después de la II Guerra
de vestidos están sucias y huelen a orina rancia. Su pelo Mundial, empezaron a desarrollarse barrios marginales en
está enmarañado y su piel curtida. Sobre el hormigón alre­ las principales áreas urbanas, pobladas principalmente por
dedor de sus pies hay varias bolsas de plástico atiborradas. hombres de raza blanca, de mediana edad, desempleados o
Parece estar contando los hilos de su bufanda mientras ha­ subempleados, muchos de los cuales se debatían en el alco­
bla, enojadamente, consigo misma, to s transeúntes apartan holismo y algunos otros se hallaban incapacitados como
su mirada para evitar su propio malestar. ¿Quién es esta consecuencia de problemas mentales o físicos.
mujer? ¿Dónde está su fam ilia? ¿Por qué está aquí? ¿Cuál Un aumento en el censo de clientes originó la aparición
es su historia? " '* de cambios en el sistema de salud mental. Algunos hospita­
Esta joven mujer es una más del millón aproximado de les se vieron cada vez más incapaces de proporcionar sufi­
personas sin hogar de Estados Unidos. Llama la atención cientes cuidados al creciente número de Chentes crónicos.
sobre el problema de los que no tienen hogar porque, como La asistencia institucional comenzó a deteriorarse, y el cui­
enferma mental, es la más visible de los sin hogar. Su situa­ dado de los enfermos mentales llegó a conocerse como al­
ción representa una consecuencia importante de una serie macenamiento. Los cuidados institucionales de enfermería
de problemas sociales complejos. para los clientes psiquiátricos eran cada vez un desafío ma­
Este capítulo examina las características demográficas yor, a medida que las enfermeras trataban de prestar sus cui­
de la población sin hogar, los factores contribuyentes al he­ dados con menos recursos de los que disponían las enferme­
cho de vivir sin hogar y las cuestiones críticas que afectan a ras del sector privado. En los años cuarenta, la exposición en
¡as personas enfermas mentales sin hogar. También trata de los medios de comunicación aumentó la conciencia pública
la aplicación del proceso de enfermería cuando se trabaja acerca de las deplorables condiciones de los hospitales men­
con clientes enfermos mentales sin hogar. tales. En 1948 se creó el National Institute o f Mental Health,
Instituto nacional de salud mental).
El tratamiento cambió significativamente con la introduc­
Objetivos del aprendizaje ción de los primeros tranquilizantes mayores en 1953. Du­
rante los años cincuenta y sesenta mientras que la concien­
A l concluir este capítulo, la enfermera debe ser capaz de lo cia nacional se centraba en el movimiento de los derechos
siguiente: civiles, los derechos de los enfermos mentales crónicos sal­
taron a un primer plano, dando lugar al movimiento de salud
1. Describir los factores históricos que han conducido a mental comunitario33. Cuando la reforma social respondió a
un aumento de las personas sin hogar. las lamentables condiciones hospitalarias, comenzó el cam­
2. Identificar y descubrir la población sin hogar. bio hacia la desinstitucionalización. La extensa transferen­
3. Comentar los factores que contribuyen a la vida sin ho­ cia de clientes de los antiguos hospitales mentales a los cui­
gar. dados con base en la comunidad culminó en la Community
4. Comentar los efectos de la desinstitucionalización so­ M ental Health A ct de 1963, que dio a las comunidades la
bre la población enferma mental sin hogar. responsabilidad primaria de proporcionar tratamientos de
5. Identificar y com entar las barreras que impiden el ac­ salud mental. Durante este tiempo, la comunidad terapéutica
ceso a los cuidados a las personas enfermas mentales admitió el síndrome de fracaso social asociado a la vida
sin hogar y las medidas para prom over ese acceso. institucional, caracterizado por abandono, dependencia ex­
6. Describir y comentar temas específicos del cuidado de cesiva y falta de iniciativa19.
la salud de las personas enfermas mentales sin hogar. En el mejor de los casos, los clientes dados de alta de una
7. Aplicar el proceso de enfermería al cuidado de los institución estatal podrían vivir dentro de sistemas de apoyo
clientes enfermos mentales sin hogar. a la familia. En realidad, hacia finales de 1960, los clientes
estaban siendo dados de alta a residencias de ancianos, casas
en las que se ocupan habitaciones de forma individual, hote­
♦ La población sin hogar: les, pensiones y viviendas económicas disponibles33. Hacia
perspectiva histórica finales de los años setenta, muchas de estas personas desins­
titucionalizadas se incluyeron entre los sin hogar.
En la América del siglo XVIII, la filosofía de tratar a los El comienzo de los años ochenta trajo un nuevo tipo de
enfermos mentales derivaba de nuestros predecesores euro­ población sin hogar, no concentrada ya en los barrios bajos,
peos, algunos de ios cuales creían que el enfermo mental sino dispersa por las áreas urbanas. Esta población sin hogar
estaba poseído por el demonio y, por tanto, se le debía te­ era más joven y económicamente más necesitada que antes
mer. El fin de siglo trajo una nueva era de «tratamiento mo­ y comprendía a más mujeres y niños. Aunque la población
ral», con el establecimiento de asilos de salud mental. A lo sin hogar aún era predominantemente caucasiana, los afroa­
largo del siglo XIX y primeros años del XX, el planteamien­ mericanos y los hispanos estaban sobrerrepresentados24.
to fue evolucionando, aunque gradualmente, hacia un mode­ A lo largo de los años ochenta y principios de los noventa,
lo basado en el cuidado y la protección. el gobierno federal redujo significativamente los fondos
Durante la gran depresión de los años treinta, se inició un para viviendas de bajo coste y los derechos federales a los
aumento en el número de personas sin hogar a medida que incapacitados, muchos de los cuales eran enfermos menta­
 Capítulo 36: El enfermo mental sin hogar 721

les. La nación también hizo frente a un aumento en la tasa subsidios no les permiten una vivienda permanente; los an­
de desempleo, un aumento en la inflación y las consecuen­ cianos con ingresos fijos que han perdido su soporte fami­
cias de una pobreza persistente y una extensa ruptura de las liar; los veteranos del Vietnam, que no han podido recuperar
familias. En épocas anteriores, las familias ampliadas tenían su lugar en la sociedad; los fugitivos, que han sido rechaza­
una mayor probabilidad de acoger miembros emancipados dos por sus familias; los inmigrantes, documentados e indo­
en su seno; en muchas comunidades, la ayuda del viajero era cumentados; los ex-convictos, que han agotado sus opciones
prevalente. Se desarrolló un clima de menor tolerancia hacia con apoyos sociales previos; las personas desempleadas; y
las personas marginadas socialmente o fuera de la integración las personas subempleadas, que trabajan pero no ganan lo
cultural. Una consecuencia de tales actitudes ha sido que las suficiente para pagar el coste de una vivienda.
personas enfermas mentales crónicas, una vez más, han sido
las víctimas de un sistema bien intencionado. Lamentable­
mente, el sistema judicial criminal y los refugios para los sin FAM ILIA S SIN HOGAR
hogar son a menudo, hoy día, el sistema de asistencia prima­
Las familias son la subpoblación más rápidamente creciente
ria para las personas enfermas mentales sin hogar.
en las filas de los sin hogar. La familia sin hogar típica está
formada por una madre soltera con dos o tres hijos peque­
ños25. Los niños de estas familias experimentan por lo gene­
♦ ¿Quiénes son los sin hogar? ral retraso del desarrollo, depresión, ansiedad y dificultades
de aprendizaje. Su ausencia de hogar puede ser motivo de
Antes de definir cualquier población sin hogar, es importan­
vergüenza23. Dada la carencia de políticas y programas
te tener en cuenta algunos de los problemas asociados con el
orientados a la prevención, el vivir sin hogar se está convir­
estudio de la falta de hogar. Por ejemplo, los estudios usan
tiendo en algo intergeneracional a medida que más niños
definiciones operativas diferentes para la ausencia de hogar.
crecen en un clima de pobreza.
La mayor parte de los informes se centra en la población de
los asilos. Como resultado, muchas personas sin hogar no
entran en ellos; por ejemplo, familias que comparten domi­ PERSONAS ENFERMAS MENTALES
cilio con otras familias en viviendas unifamiliares, personas SIN HOGAR
desplazadas por violencia doméstica, fugitivos, y personas
«invisibles» sin hogar que viven en las calles, bajo los puen­ La mayor parte de los hallazgos de investigación coincide
tes o en campamentos. Incluso en los asilos, las dificultades en que los enfermos mentales sin hogar constituyen 1/3 de la
para entrevistar hacen sospechar de la exactitud de los da- población sin hogar y que la mitad del total de población sin
tos1,31. hogar muestra síntomas de depresión. En comparación con
Cada 10 años, el censo de EE. UU. intenta documentar el la población general, los sin hogar tienen una probabilidad
número de personas sin hogar de la nación. Los datos influ­ mucho mayor de ser objeto de hospitalización psiquiátrica.
yen sobre la aportación federal de fondos para programas La esquizofrenia es la enfermedad mental que afecta más
rurales y urbanos, así como sobre las políticas relativas a los a menudo a las personas sin hogar. Este trastorno es más
sin hogar en muchas áreas para los siguientes 10 años. Se­ angustioso para una persona sin apoyos, perdida y sin ayuda
gún los datos del censo de 1990 y otros estudios, existen en un sistema burocrático de salud mental7. La incidencia
hasta 3 millones de personas sin hogar en EE. UU., lo que de trastornos afectivos mayores y alcoholismo es también
representa aproximadamente el 1 % de la población total. más alta en los sin hogar que en la población general. El
En general, se definen tres categorías de los sin hogar; Recuadro 36-1 perfila los diagnósticos del DSM-IV obser­
aquellos que han sufrido graves reveses económicos, experi­ vados con mayor frecuencia entre la población enferma
mentando así los efectos generalizados de la pobreza; aque­ mental sin hogar.
llos cuyas vidas y decisiones personales se han visto compli­ Debido a los cambios en la filosofía del tratamiento y en
cadas por una crisis o, lo que es más probable, por una serie las leyes de salud mental, los adultos jóvenes enfermos
de crisis; y aquellos que están gravemente incapacitados con mentales crónicos, la mayoría de los cuales ha sufrido míni­
enfermedades mentales o trastornos de abuso de sustancias mas hospitalizaciones, se están uniendo a las filas de los sin
y carecen de la red social de apoyo para dichas enfermeda­ hogar en la actualidad. El tratamiento de este segmento más
des catastróficas. Es importante ser consciente de que estos joven de la población enferma mental sin hogar sigue un
grupos se solapanl "-25. patrón común. Por lo general, son remitidos a programas de
Según los estudios principalmente basados en asilos, la tratamiento de la comunidad, aún cuando no suelen seguir­
población sin hogar sigue siendo básicamente caucasiana, los, descompensándose y terminando, quizás, en una hospi­
aunque afroamericanos e hispanos están sobrerrepresenta­ talización. Cuando se les hospitaliza, a veces son dados de
dos en ella. Menos del 50 % de las personas sin hogar tienen alta antes de que se produzca la remisión completa y regre­
diplomas de enseñanza secundaria. En su mayoría, son anti­ san a un ambiente estresante que no son capaces de afrontar,
guos residentes de la zona en la que, ahora, viven sin hogar, iniciándose así, nuevamente, el patrón previo. Muchos con­
y el porcentaje de mujeres está aumentando en muchas áreas sumen alcohol o drogas para controlar sus síntomas o para
urbanas 14'21-i7. recuperar la aceptación de sus iguales. Incluso los adoles­
La población sin hogar abarca un conjunto diverso de per­ centes sin hogar y sin diagnósticos psiquiátricos previos
sonas. Están los incapacitados o enfermos crónicos, cuyos muestran una alta tasa de síntomas depresivos, ideas y tenta-
722 Parte VIII: Temas especiales en enfermería de salud mental y psiquiátrica

una larga serie de crisis, malas elecciones y oportunidades

Recuadro 36-1 perdidas. Los factores contribuyentes comunes comprenden
la falta de un sistema de cuidados de salud mental compren­
sivo y efectivo, los déficit funcionales incapacitantes de las
Diagnósticos comunes del DSM-IV enfermedades mentales crónicas, el abuso de sustancias
observados en la población enferma combinado con las enfermedades graves, y la tendencia de
mental sin hogar ! la población enferma mental a perseguir unos objetivos vita­
les no realistas20. Estos factores se tratan en otras secciones
de este capítulo. Esta sección trata específicamente del abu­
Esquizofrenia, tipo paráíioidct so de sustancias, la pobreza, la vivienda y la movilidad en la
Esquizofrenia, tipo desorganizado. población sin hogar.
Esquizofrenia, tipo indiferenciado.
Esquizofrenia, tipo residual.
Trastorno esquizoafectivo. • • ABUSO DE S U S TA N C IA S
Trastorno delirante.
Trastorno psicótico no especificado. Los estudios indican que entre el 20 y el 40 % de las perso­
Trastorno depresivo mayor. nas enfermas mentales sin hogar también padece trastornos
Trastorno bipolar I. de abuso de sustancias o de alcoholl2-25. Muchas personas
Trastorno bipolar II. enfermas mentales, en particular adultos jóvenes, intentan
Trastorno obsesivo-compulsivo. equivocadamente medicar sus síntomas psiquiátricos con
Trastorno de estrés postraumático. drogas de la calle o alcohol. El sin techo tiene una probabili­
Trastorno antisocial de la personalidad. dad, al menos, tres veces superior de un diagnóstico de alco­
Trastorno límite de la personalidad. holismo. Si bien existen altas tasas de alcoholismo en la po­
Trastorno de la personalidad no especificado. blación general, los hábitos de bebida y consumo de drogas
Retraso mental no especificado. de la persona sin hogar son mucho más visibles que en. la
Dependencia del alcohol. población con hogar. En general, los problemas de salud
Trastorno relacionado con el alcohol. para prácticamente todos los trastornos o enfermedades, en
Abuso de anfetaminas. particular enfermedades hepáticas, traumatismos, trastornos
Trastorno psicótico inducido por alucinógenos. convulsivos y deficiencias nutricionales, se dan más a me­
Dependencia de nicotina nudo en los sin hogar que abusan del alcohol que entre los
Dependencia de polisustancias. que no abusan4,34.
La introducción de la cocaína-crack en las calles ha cam­
biado el estatus económico de muchas personas, incluido el
enfermo mental sin hogar. En la actualidad, muchos gastan
tivas de suicidio, procesos de pensamiento psicóticos y ante­
sus limitados fondos en esta droga altamente potente y rápi­
cedentes de vida familiar disfuncional y destructiva7 22-13"10.
damente adictiva en lugar de hacerlo en vivienda o alimen­
Sin duda, el vivir sin hogar afecta de forma adversa a la
to. Muchas drogas nuevas aparecen anualmente en la calle,
salud mental. Las personas que se encuentran sin hogar de­
resurgiendo otras como el LSD. El marketing de este tipo de
bido a estrés económico, violencia doméstica o desahucio
drogas se orienta, a menudo, a poblaciones vulnerables
son más propensos al agotamiento mental, con problemas de
como los enférmos mentales sin hogar.
abuso de sustancias y de salud. Este cuadro clínico puede
Las características psicosociales comunes de la población
complicarse por la pérdida de la familia o el trabajo y por un
sin hogar con diagnósticos duales (una enfermedad mental y
funcionamiento intelectual deteriorado. El personal de los
un trastorno de abuso de sustancias) abarcan un aumento de
asilos puede requerir la asistencia de enfermeras para estas
negación de la enfermedad, un aumento de los síntomas psi­
personas sin hogar, aunque no necesariamente sean enfer­
quiátricos, inestabilidad en la vivienda, distanciamiento fa­
mos mentales crónicos, debido a las características conduc­
miliar, altas tasas de arrestos, y una mayor tendencia a ideas
tuales asociadas con los trastornos de la personalidad. D i­
y conductas suicidas712'23.
chas conductas francamente dependientes, absorbentes,
manipuladoras o agresivas suponen un reto especial para la
enfermera que, al mismo tiempo, atiende a un cliente psicó­ POBREZA
tico agudo o suicida.
En EE. UU., la brecha entre ricos y pobres continúa aumen­
tando. Para muchos, el margen entre pobreza y ausencia de
♦ Factores que contribuyen hogar es bastante estrecho. Los más gravemente afectados
son las personas de color, los niños y los ancianos. Las altas
a ia fa lta de hogar tasas de desempleo, los recortes en los fondos para asisten­
en el enferm o m ental cia pública y el aumento de la violencia doméstica contribu­
yen a un ciclo de pobreza que promueve desesperación, es­
No existe una única causa para la falta de hogar en las perso­ casa autoestima y sentimientos de alienación. El vivir sin
nas enfermas mentales. Generalmente, es la etapa final de hogar es una consecuencia visible de este ciclo.
 Capítulo 36: El enfermo mental sin hogar 723

Otro factor que contribuye a la ausencia de hogar es que intentar afrontar tales pérdidas, es probable que una persona
un alto porcentaje de los nuevos trabajos creados en los años pierda su contacto con la sociedad convencional y se identi­
ochenta y principios de los noventa pagan un salario mínimo fique con la cultura de los sin hogar. En este sentido, la acul-
o sólo ligeramente más alto. Muchos americanos con traba­ turación se emplea como mecanismo de supervivencia.
jos mal remunerados pueden hallarse a pocos cheques impa­
gados de perder el hogar. Incluso aquellos con trabajos me­
jor remunerados no son inmunes. EFECTOS DE LA
D ESIN STITUC IO NA LIZAC IÓ N
V IV IE N D A INSUFICIENTE La desinstitucionalización comenzó como un proceso posi­
tivo en apoyo de los derechos civiles de los clientes menta­
Las personas con ingresos bajos pagan más por vivienda. A
les. Los efectos negativos de la desinstitucionalización no
finales de los años ochenta, había dos veces más familias
derivan de sus intenciones, sino de la ausencia de apoyo de
con bajos ingresos que viviendas disponibles de bajo coste.
la comunidad, la fragmentación de servicios y la falta de
No se ha producido ninguna mejora significativa en la dis­
alternativas de vivienda en la comunidad. La población en­
ponibilidad de viviendas económicas. Las principales vícti­
ferma mental sin hogar abarca a los clientes que han sido
mas de desalojo debido a desahucio son los pobres, los que
dados de alta de instituciones psiquiátricas y aquellos que no
no son de raza blanca y los ancianos1121-25.
pudieron ser ingresados debido a los cambios en las leyes de
Para acomodar los diversos niveles de funcionamiento de
intemamiento. Estas leyes vanan de un estado a otro, pero
los enfermos mentales crónicos, se necesitan viviendas co­
entre los temas compartidos que han aflorado a un primer
munitarias112-25. El proceso para adjudicar una estabilidad
plano están los derechos a recibir tratamiento, a rehusarlo, y
residencial no es fácil; además, cuantos más enfermos men­
a ser tratado en un ambiente lo menos restrictivo posible.
tales haya sin hogar, más largo y más difícil será este pro­
Sin embargo, la pregunta más inquietante es si el estableci­
ceso.
miento menos restrictivo es también el establecimiento más
terapéutico. El intemamiento involuntario se da en la actua­
GRAN M O V IL ID A D lidad sólo si se juzga que un cliente es peligroso para sí
Un fenómeno de desasosiego afecta a muchas personas en­ mismo o para los demás. En la mayor parte de los estados, si
fermas mentales sin hogar. Esto supone frecuentes entradas se interna al cliente, éste debe recibir tratamiento y, después,
y salidas de la vida sin hogar, o entre servicios terapéuticos ser mantenido en el ambiente menos restrictivo.
residenciales o ambulatorios. Los adultos jóvenes enfermos La desinstitucionalización ha afectado a cerca de dos mi­
mentales crónicos que luchan por lograr independizarse de llones de enfermos mentales graves en Estados Unidos. Mu­
sus familias pueden encontrar un sentido de autonomía en el chas veces, los que poseen recursos económicos no sufren
hecho de vivir sin hogar. Sin embargo, esta independencia los efectos negativos de un modo tan severo como aquellos
se ve complicada por la falta de tratamiento, el consumo de que carecen de dichos recursos. La desinstitucionalización
drogas de la calle para automedicación y la incapacidad para es, en la actualidad, no sólo un hecho histórico, sino una
afrontar la enfermedad mental. filosofía y un proceso que afecta a todo el sistema de salud
m ental'. Los efectos múltiples de la desinstitucionalización
En los enfermos mentales sin hogar se han observado tres
tipos interrelacionados de movilidad: se enumeran en el Recuadro 36-2.

1. Movimiento episódico o intermitente, dentro y fuera de

la vida sin hogar. BARRERAS A LOS C UID A D O S
2. Movimiento de tipo estacional, dentro de un área geo­
Uno de los primeros pasos para favorecer el acceso a los
gráficamente definida.
cuidados de los enfermos mentales sin hogar es identificar
3. Movimiento de tipo migratorio, a través de áreas geo­
las barreras a dichos cuidados, entre las que se incluyen las
gráficamente am plias1.
siguientes:

1. Falta de seguro.
♦ Cuestiones críticas 2. Falta de transporte.
que afectan al enferm o m ental 3. Criterios de elegibilidad, que pueden requerir una reo­
rientación.
sin hogar 4. Pérdida de identificación (requisito frecuente para el
acceso a los servicios).
Una persona sin hogar incurre en una pérdida mayor que 5. Falta de conocimiento de los servicios disponibles.
simplemente una casa; también se pierden el sentido de per­ 6. Miedo a tener que dejar, y posiblemente perder, las po­
tenencia y el sentido psicológico de un hogar. El proceso sesiones al acudir a consulta. —" ........
puede comenzar con la pérdida de los lazos familiares, se­ 7. Preocupación por las comidas perdidas.
guido por la pérdida de amigos y, finalmente, la pérdida de 8. Miedo al escrutinio de los cuidadores.
apoyo de la comunidad. La ausencia crónica de hogar se
produce finalmente cuando ya no se dispone del apoyo co­ Debido a su incapacidad para satisfacer los criterios de
munitario para impedir o paliar la ausencia de hogar8. Al admisión o la necesidad de un seguimiento, los enfermos
724 Parte VIII: Temas especiales en enfermería de salud mental y psiquiátrica

En un intento por afrontar este proceso de retirada, las

enfermeras pueden centrarse en, las causas fisiológicas de la
situación clínica, en lugar de examinar sus propios senti­
mientos y actitudes. Por ejemplo, puede que una enfermera
Problemas de la desinstitucionalización
hable solamente de la medicación con un cliente; se centre
en temas legales, como el derecho a rechazar el tratamiento,
La desinstitucionalización ha engendrado algunos y culpe a fuerzas externas de sus sentimientos de frustra­
problemas importantes: ción. Tal retirada puede revertirse evitando el enfoque de
todo o nada del tratamiento, lo que otorga a la enfermera y
1 Existen, al menos, dos veces más personas enfer­
al cliente una mayor flexibilidad a la hora de idear un plan
mas mentales graves en las calles y en los alber­
de cuidados, teniendo en cuenta, además, las habilidades
gues de las que hay en los hospitales mentales
adaptativas del cliente8.
públicos. El sistema tradicional de prestación de asistencia sanitaria
2 Existe un número cada vez mayor de enfermos '
no suele alcanzar a la población sin hogar. Los servicios que
mentales graves en las cárceles y prisiones de la
pueden mejorar el acceso a la asistencia sanitaria compren­
1 nación. . : ; ■ den las clínicas asentadas en barrios bajos, los programas de
3 Las personas enfermas mentales graves son dadas
las clínicas de día, las clínicas independientes específicas de
de alta de los hospitales, habitualmente con poca o
las necesidades de las personas sin hogar, los servicios de
ninguna provisión para tratamiento de seguimiento.
cuidado de respiro, las unidades móviles y los equipos am­
4 Los actos violentos perpetrados por los enfermos
bulantes accesibles. Algunos de estos servicios pueden ser
mentales no tratados van en aumento.
controlados por una enfermera, mientras que otros están
5 La vivienda y las condiciones de vida para los compuestos por equipos multidisciplinarios l3’25-26 :28. Otros
enfermos mentales en la comunidad son enorme­
aspectos asistenciales son específicos de las familias sin ho­
mente insuficientes. gar. Por ejemplo, puede que una familia tenga dificultad
6 Los centros de salud mental de la comunidad, ori­
para negociar un sistema familiar de cuidados de la salud o
ginalmente creados para proporcionar cuidados
que, debido a las restricciones de un barrio bajo, pueda tener
comunitarios a los enfermos mentales de forma
dificultad para mantener los correspondientes expedientes.
que dichas personas no tuvieran que estar por
Los clínicos pueden culpar a los padres por la pérdida de la
más tiempo en los hospitales mentales estatales,
cartilla de vacunación de sus hijos. A veces, simplemente
son un fracaso casi completo.
debido a que carecen de hogar, puede que los padres teman
7 Las leyes diseñadas para proteger los derechos de
que se informe a las agencias de protección por abandono o
los enfermos mentales graves protegen principal­
malos tratos de sus hijos3.
mente su derecho a seguir siendo enfermos men- -
tales.
8 La mayoría de las personas enfermas mentales EL SISTEMA DE ALBERGUES
dadas de alta de los hospitales está «perdida» ofi­
Los albergues son un recurso provisional necesario para el
cialmente. problema de la falta de hogar; sin embargo, no son, ni pue­
m Torrey EF: Nowhere lo Go: The Tragic Odyssey o f the Home­ den ser nunca la solución. Se les ha dado la tarea imposible
less Mentally 01. New York. Harper & Row. 1988.) de sustituir a las instituciones mentales en muchos ámbitos
urbanos. Los albergues varían en cuanto a capacidad y ser­
vicios ofrecidos. Algunos albergues proporcionan cunas o
mentales sin hogar pueden verse excluidos, además, de otros camas; otros pueden brindar sólo un trozo de suelo. Los ser­
p r o g r a m a s de salud mental comunitarios y para personas sin vicios comunes proporcionados por los albergues compren­
hogar T a m b i é n , el sesgo clínico hacia los clientes que res­ den comidas, materiales de lectura y, a menudo, servicios de
ponden de forma más favorable al tratamiento puede ser una lavandería y vestidos. Algunos albergues proporcionan, in­
barrera interna para acceder a los cuidados dentro del siste­ cluso, servicios psiquiátricos y médicos.
m a19 Las personas enfermas mentales crónicas padecen, Los albergues suelen estar provistos de voluntarios, tanto
por sistema, planteamientos terapéuticos inconsistentes, profesionales como no profesionales. Es posible que los
cambios frecuentes de medicación, sobremedicación y mala miembros del personal precisen instrucción en las áreas de
c o o r d i n a c i ó n de los cuidados, lo cual les deja un sentimiento enfermedades transmisibles, resolución de conflictos, mane­
de m a l e s t a r justificable hacia el sistema. jo de las convulsiones, enfermedades mentales, abuso de
Una barrera psicológica interna en el acceso a los cuida­ sustancias y control de la medicación4, l3,28. Estas áreas pue­
dos es el proceso de retirada bidireccional que puede produ­ den ofrecer oportunidades valiosas a las enfermeras para
cirse entre enfermera y cliente. Cuando las expectativas pro­ proporcionar educación sanitaria.
fesionales no guardan equilibrio con la realidad práctica, la
e n f e r m e r a puede apartarse psicológicamente del cliente.
ASPECTOS DE LA SALUD
I os efectos de la pobreza y el aislamiento social pueden
fomentar una conducta amenazante e insultante en un clien­ En comparación con la población general, el enfermo men­
te, a l e já n d o l o de sus cuidadores8. tal crónico tiene unas tasas de mortalidad y morbilidad por
 Capítulo 36: El enfermo mental sin hogar 725

enfermedad tres veces superior; el enfermo mental sin hogar áreas céntricas de la ciudad. Debido a su anonimato, las per­
tiene tasas incluso más altas. Los trastornos físicos crónicos sonas sin hogar son, a menudo, víctimas de crímenes sin
que afectan comúnmente a las personas sin hogar compren­ sentido. De hecho, el enfermo mental sin hogar es la vícti­
den: hipertensión, diabetes, trastornos circulatorios y vascu- ma, con mucha mayor frecuencia, de los perpetradores de
lopatías periféricas. Estos trastornos crónicos se dan con tales crímenes.
más frecuencia en la población sin hogar que en la pobla­ Otra cuestión importante del cuidado de la salud es el ma­
ción general. La esperanza de vida media de las personas sin yor riesgo de exposición a enfermedades de los enfermos
hogar es sólo ligeramente superior a los 50 años24. Además mentales sin hogar más jóvenes. Debido a ciertos aspectos
de las enfermedades mentales, la enfermedad crónica más de sus enfermedades, como conducta sexual impulsiva, mal
prevalente de los sin techo es la hipertensión. Según datos control de los impulsos, o hipersexualidad asociada con ma­
de encuestas, sólo la mitad de las personas sin hogar con ma, van a participar en prácticas sexuales sin protección. El
enfermedad aguda o crónica contacta con un profesional del abuso de sustancias puede implicar compartir agujas para el
cuidado de la salud para tratar su enfermedad5. Los proble­ consumo de drogas intravenosas, aumentando así la exposi­
mas de salud específicos de las personas sin techo de áreas ción a hepatitis, virus de la inmunodeficiencia humana
urbanas están relacionados con la exposición, la alta densi­ (VIH) y otras enfermedades4-1618.
dad de población, la bipedestación, ya que suelen estar de
pie la mayor parte del día, y la mala ventilación. Otros facto­
res influyen en las condiciones de salud; sin embargo, los
cuatro anteriores son importantes simplemente por la natu­ LJ Aplicación del proceso
raleza de la falta de hogar. El incremento reciente en la tasa de enferm ería a los enfermos
de tuberculosis está relacionado con esos factores4,6. El
Cuadro 36-1 proporciona sugerencias para el control de la
m entales sin hogar
medicación que pueden ayudar a la persona sin hogar.
VALORACIÓN
Los trastornos de la termorregulación, como el golpe de
calor y la congelación, son frecuentes. Las infecciones se­ L a s a c t i t u d e s d e la e n f e r m e r a
cundarias a infestación por piojos, sama, o picaduras de in­ Los estereotipos de los sin techo puede ser la barrera más
sectos pueden aparecer en todas las estaciones4. Subyacente infranqueable para la prestación de cuidados a esta pobla­
a cada enfermedad aguda y crónica está el mal estado nutri­ ción. La persona sin hogar, una vez se clasifica como bebe­
cional de la mayor parte de las personas sin hogar. Existen dor, es tachada por lo general, en la actualidad, de «loco».
desafíos especiales en el tratamiento de la diabetes en un Para evitar esta barrera y proporcionar un cuidado efectivo,
ambiente donde los factores dietéticos están, para la mayo­ las enfermeras han de examinar los mitos y los estereotipos
ría, fuera del control de la propia persona afectada34. Los ligados a la falta de hogar, y sus propios sentimientos y acti­
trastornos convulsivos son también difíciles de manejar, y tudes. No es infrecuente que una enfermera se sienta moles­
pueden conducir a lesiones craneales por caídas. El trauma­ ta e, incluso, temerosa cuando empieza a trabajar con los sin
tismo es un problema importante para las personas sin hogar techo. La autoconciencia de tales actitudes y su afronta­
del área urbana; agresiones sexuales, puñaladas y lesiones miento son requisitos previos para unos cuidados de enfer­
craneales y oculares son comunes en la mayor parte de las mería eficaces con estos clientes.

Cuadro 36-1

Sugerencias para el control de la medicación de las personas sin hogar

Pautas de control Recursos de la comunidad y ejemplos

Cuando sea posible, simplificar la dosis y los intervalos de Prescribir una o dos píldoras diarias.
medicación.
Ayudar a localizar un lugar seguro para guardar los medicamentos. Ayudar a garantizar la refrigeración o el lugar de almacenamiento.
Proporcionar al cliente unos envases adecuados para llevar los Proporcionar bolsitas con cremallera o de cierre blando.
medicamentos encima de forma que no hagan ruido (si fuera
necesario); los ruidos pueden identificar a la persona como
«diana».
Proporcionar educación verbal y escrita al cliente sobre sus Proporcionar al cliente, al personal del albergue y al trabajador
medicamentos, efectos secundarios y medidas para controlar social u otros allegados información escrita respecto a la
tales efectos. medicación.
Ayudar a los clientes a proveerse de líquidos adecuados, Movilizar servicios de voluntarios y repartir las donaciones de
necesidades dietéticas, protección solar. filtros solares y botellas de agua.
Establecer un recurso telefónico para albergues y personal de Estar disponible para las llamadas telefónicas referentes a efectos
agencias; dar respuesta a las preguntas y preocupaciones secundarios imprevistos, procedimientos de renovación de
referentes a la medicación. prescripciones, medicamentos perdidos o robados.
726 Parte VIII: Temas especiales en enfermería de salud mental y psiquiátrica

Efectos de la falta de hogar 6. Falta de autoconfianza y autoestima.

sobre la salud mental 7. Fuertes necesidades de dependencia.
Las personas sin hogar, con y sin enfermedades mentales, se 8. Efectos a largo plazo de los medicamentos que limitan
ven afectadas por las condiciones en las que viven cada día. El la capacidad motora.
Recuadro 36-3 enumera los agentes estresantes comunes que 9. Episodios temporales de conducta impulsiva que in­
pueden influir en la salud mental de una persona sin hogar. terfieren en las relaciones interpersonales.
10. Falta de recursos económicos.
11. Falta de motivación o autodirección hacia objetivos
Habilidades y déficit funcionales
definidos.
Se considera que los clientes enfermos mentales sin hogar se
encuentran en un estado constante de transición. Por tanto,
ha de valorarse su capacidad para funcionar antes, durante y Dificultades de valoración
después de una crisis. Dichos factores de v jo ra c ió n deben La valoración de un cliente enfermo mental sin hogar puede
comprender las percepciones del cliente sobre el aconteci­ presentar desafíos especiales debido a la falta de intimidad y
miento, las posibles distorsiones en esas percepciones, la al elevado nivel de ruido de los albergues. Las distracciones
presencia o ausencia de apoyos situacionales, y los mecanis­ de la calle pueden inhibir una valoración adecuada cuando
mos de afrontamiento del cliente. La enfermera necesita va­ se está en el exterior del albergue. Puede que el cliente no
lorar el potencial de rehabilitación psicosocial del cliente, desee ser reconocido por un proveedor de cuidados psiquiá­
recordando que tal potencial puede fluctuar de un momento tricos y acuerde reunirse con la enfermera sólo bajo la pre­
a otro y de una situación a otra32. sión del personal del albergue. La enfermera debe tomarse
Las características funcionales de los enfermos mentales tiempo para considerar y apreciar el impacto que sobre el
crónicos están a menudo exageradas en la población enferma cliente pueda tener la inspección de sus pertenencias perso­
mental sin hogar y pueden presentar desafíos especiales a la nales y, quizás, el que se le registre en busca de armas blan­
hora de diseñar un plan de tratamiento. Las características cas o drogas antes de entrar en el albergue. El Plan de cuida­
que la enfermera debe valorar comprenden las siguientes: dos de enfermería 36-1 describe una situación con la que la
enfermera puede encontrarse.
1. Deterioro de la capacidad para trabajar.
2. Dificultades con las actividades básicas de la vida diaria. Estado mental
3. Cronicidad en las necesidades de tratamiento. La enfermera debe comenzar, en la medida de lo posible,
4. Dificultad para encontrar y disfrutar un tiempo de ocio. con el examen del estado mental, incluyendo aspecto gene­
5. Dificultad en relacionarse con los demás de una forma ral, estado de ánimo, afecto, sensorio, percepción, contenido
eficaz y apropiada. del pensamiento, orientación, memoria, juicio e intuición.
También debe valorarse la historia familiar, la historia mé­
dica, las alergias y las hospitalizaciones psiquiátricas pre­
Recuadro 36-3 vias. Mientras se hace esto, la enfermera debe tener presente
que el problema más apremiante del cliente puede ser la
Estresores por la falta de hogar garantía de un lugar donde pasar esa noche, y que el deseo y
la capacidad del cliente para proporcionar una información
que influyen en la salud mental exacta pueden verse limitados.
Como las personas sin hogar tienen una probabilidad
• El efecto de una constante alerta por la seguridad, aumentada de deterioro del sistema nervioso central, puede
que provoca falta de sueño profundo, temor, recelo estar indicada una valoración neuropsiquiátrica completa.
e inseguridad. La valoración de enfermería deberá comprender una historia
• Aislamiento social, evitación de los demás o senti­ cuidadosa en busca de un traumatismo craneal u otra lesión
mientos de «invisibilidad». orgánica, contactando si fuera posible con la familia y otras
• Consumo de drogas o alcohol en un intento fútil por agencias del cuidado de la salud para obtener información
crear una situación de bienestar o una sensación de adicional. Pueden estar indicadas para enfermedades de
comunidad. transmisión sexual, estudios de toxicología y de factores de
• Dieta escasa, que puede contribuir a desequilibrios riesgo de infección por VIH y, con consentimiento y ase­
bioquímicos y cambios del estado de ánimo. soramiento previo, análisis de sangre para VIH '7. El Recua­
• Susceptibilidad a la enfermedad física. dro 36-4 sugiere las medidas que podrían facilitar la comu­
• Incertidumbre y desorganización constante. nicación con el cliente enfermo mental sin hogar.
• Falta de asistencia médica, psiquiátrica o de otro
tipo.
DIAGNÓSTICO ENFERMERO
• Sensación generalizada de desesperanza e incerti­
dumbre. _ Los diagnósticos enfermeros deben formularse con cautela.
■ v‘ vv v \'—^y-r La enfermera de salud mental y psiquiátrica debe estar en
(De Haas A: Working with Homeless People. New York, Columbia
University Press. 1988.) primer lugar familiarizada con las normas y necesidades de
la vida de la calle, porque algunas conductas inusuales pue-
 Capítulo 36: El enfermo mental sin hogar 727

El cliente enfermo mental sin hogar

Una mujer de mediana edad, la Sra. N, llegó a un albergue para personas sin hogar durante la noche. Por la mañana, la
enfermera de salud comunitaria, al realizar la ronda por el albergue, observó que estaba sentada sola en un rincón,
hablando entre dientes para sí misma. Despeinada, maloliente, infestada y vistiendo múltiples capas de vestidos, se
agarraba a varias bolsas con sus posesiones, y el personal del albergue notificó que había respondido con ira cuando
le indicaron que utilizase las duchas.
La enfermera de salud comunitaria inició la conversación con la Sra. N, manteniendo un espacio personal cómodo y
asegurando el contacto ocular. El personal del albergue comunicó, además, que la Sra. N había venido al albergue y
permanecido varios meses, pero no la habían visto en las últimas tres semanas. Indicaron que poseía historia psiquiátri­
ca conocida. Una vez la enfermera de salud comunitaria estableció un nivel de confianza con la Sra. N, ésta le propor­
cionó el nombre de un trabajador de salud mental. Éste informó de que la señora N había estado hospitalizada varias
veces con un diagnóstico de esquizofrenia, de tipo desorganizado. No había acudido a las consultas donde recibía
inyecciones bimensuales de dccanoato de flufenazina (Prolixin). l a enfermera de salud comunitaria inicia un plan de
cuidados de enfermería y planifica el seguimiento con el centro de salud mental para cuidados posteriores.

Diagnóstico enfermero
Aislamiento social relacionado con desconfianza de los demás y falta de apoyos sociales.

Resultados esperados
La cliente comunicará su deseo de interactuar, identificará las conductas socialmente inhibidoras y aumentará su
implicación con los demás.

Intervención Razonamiento .
Informar a la cliente de los recursos de los albergues; La información y la aceptación preceden a la reducción del
proporcionar coherencia; tolerar las conductas de aislamiento. aislamiento social.
Reducir los estímulos que puedan distraerla: disminuir el ruido, La comunicación con la cliente se ve afectada por la capacidad
el número de personas y otras distracciones sensoriales. de ésta para centrarse y comprender.
Identificar las barreras culturales o de idioma. Las barreras culturales o de idioma afectan a la capacidad de la
cliente para participar en la interacción.
Tolerar y respetar las conductas de aislamiento de la cliente. Esta conducta es protectora del ego para la diente.

Evaluación
La cliente aumentará la cantidad de tiempo tolerado en una actividad interactiva.

Diagnóstico enfermero
Impotencia relacionada con falta de control sobre el entorno.

Resultado esperado
La cliente tomará decisiones basadas en la realidad respecto a sus cuidados, el ambiente y el futuro.

Intervención Razonamiento
Ofrecer las opciones disponibles referentes al entorno. La elección es el precursor del sentimiento de control.
Apoyar la capacidad de la cliente para tomar decisiones; ayudar La participación en el control del propio entorno aumenta la
a la cliente a identificar las áreas de la vida en las que existe autoestima. .
control.
■ ■■ - ■ • ■ ■ * • .
Incluir a la cliente en la planificación de los cuidados y la La implicación en la planificación refuerza la autoestima y la
fijación de objetivos. sensación de propiedad del plan.
Aceptar la dependencia de la cliente si se siente abrumada. La aceptación de la dependencia permite a la cliente movilizar
recursos y prepararse pafa uri funcionamiento más independiente.

Evaluación
h l . l i v n n eelección *. , ¡. >«> r
T
La3 cuente
r -i ;r > n tp oexpresa
v n r p c ü un
n n noDjetivo o W rJrtn concret
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728 Parle VIII: Temas especiales en enfermería de salud mental y psiquiátrica

Diagnóstico enfermero
Déficit de autocuidado: baño/acicalamiento relacionado con aislamiento y temores crecientes. : '
- ' . ' .
Resultado esperado
La cliente Identificará sus necesidades de cuidado personal y las medidas para promover el autocuidado.
■ ■ ' ■ ■ . V ;■■■ / . ■ ■ ■ ; ' ■■-■ ■■■ . . . .

Intervención Razonamiento
Aceptar a la cliente y demostrar aceptación independientemente El cuidado personal requiere una sensación de seguridad,
dél estado de higiene personal.
informar a la cliente sobre los servicios disponibles de duchas y Permitir a la cliente hacer la elección de utilizar los servicios
lavandería. aumenta su sensación de control.
Quedarse con la cliente mientras atiende sus necesidades de Proporcionar cuidado personal puede requerir entrenamiento de
cuidado personal y asegurar sus pertenencias, si fuera habilidades; asegurar las pertenencias indica respeto hacia la
necesario. . cliente.
Recompensar cualquier paso dado hacia el autocuidado. El refuerzo ayuda a garantizar que la conducta continúe.

Evaluación
. . , ■ -
La cliente tolera las duchas y el tratamiento para la infestación.

den ser, en realidad, mecanismos de adaptación. Por ejem­ paranoides el tiempo suficiente como para pasar una noche
plo, los clientes pueden vestir un exceso de ropas simple­ completa en el albergue.
mente para evitar su hurto o para impedir que los demás les Otros ejemplos de resultados mensurables podrían con­
molesten. Asimismo, puede que los clientes exhiban cons­ sistir en demostrar un aumento en el funcionamiento inde­
cientemente conductas excéntricas para alejar a los demás. pendiente apropiado, un contacto creciente con servicios de
Los diagnósticos enfermeros pueden contemplar a los clien­ gestión de casos y el uso creciente de servicios clínicos. La
tes en relación con su enfermedad, la familia y la comuni­ enfermera deberá está dispuesta a evaluar los resultados en
dad. Los diagnósticos enfermeros posibles para un cliente términos de pequeños éxitos.
enfermo mental sin hogar incluyen los siguientes: La enfermera no debe fijar necesariamente el fin de la
vida sin hogar como un resultado esperado; la ausencia de
1. Alteración de los procesos familiares relacionada con hogar episódica no debe considerarse un fracaso. El cliente
desalojo reciente. enfermo mental crónico puede entrar y salir de la vida sin
2. Aislamiento social relacionado con nuevo inicio de la hogar c o p o parte de un largo proceso de adaptación hacia la
vida sin hogar. estabilidad residencial.
3. Afrontamiento individual inefectivo relacionado con
ruptura familiar. Objetivos
4. Impotencia relacionada con falta de control personal Al planificar cualquier programa de tratamiento, la enfer­
sobre el ambiente. mera debe reconocer la realidad de los recursos locales dis­
5. Trastorno de la autoestima relacionado con falta de apo­ ponibles, la percepción que el cliente tiene de sus necesida­
yo familiar. des, las condiciones bajo las cuales el cliente debe operar
6. Aislamiento social relacionado con desconfianza de los como persona enferma mental sin hogar, y la naturaleza y
demás y falta de un sistema de apoyo social. sintomatología de la enfermedad mental del cliente. Otra
7. Riesgo de infección relacionado con ambiente hacinado consideración importante es que, con el tiempo, el estilo de
y mal ventilado del albergue. vida del albergue puede convertirse en el factor organizativo
8. Riesgo de lesión relacionado con incapacidad para más importante en la vida del cliente, proporcionando gran
mantener unos límites personales. parte de la estructura y el apoyo necesarios. Prepararse para
una nueva vida habitualmente produce ansiedad y puede
Resultados esperados para el cliente causar, incluso, una descompensación. A pesar de unos ob­
Al definir los resultados esperados dentro del proceso de jetivos razonables y basados en la realidad, puede que la
enfermería, la enfermera debe individualizar al cliente. Los enfermera tenga que funcionar sin unos resultados terapéuti­
resultados esperados deberán ser razonables y alcanzables. cos tangibles.
Por ejemplo, los resultados esperados para un cliente parti­ En el proceso de fijación de objetivos, la enfermera debe
cular pueden consistir en que éste controle sus pensamientos ser también una agente de cambio instrumental a la hora de
 Capítulo 36: El enfermo mental sin hogar 729

Recuadro 36-4

Sugerencias para la comunicación • Sea concreto en sus interacciones, evitando las

con el cliente enfermo mental sin hogar metáforas.
• Intente determinar el nivel de funcionamiento
cognitivo del cliente.
1. Autoconciencia. Consideraciones especiales.
• Sea consciente de sus propios sentimientos, mie­ • Si un cliente está experimentando síntomas psicó­
dos, incluso de su respiración. ticos, hágale saber que no le tiene miedo y que su
2. Ambiente seguro. presencia no es intrusa ni exigente.
• Cree una zona de seguridad. Garantice que usted y • Si un cliente está respondiendo a estímulos inter­
el cliente tienen una salida segura si cualquiera de nos, puede ser útil preguntarle si podría prestarle
los dos decide marcharse. atención durante un momento.
• Implique a otros allegados en el proceso de comu­ • Si un cliente sufre delirios, transmítale que en
nicación si ello favorece la sensación de seguridad cierto modo es sensible y comprende la situación
del cliente; implique a los demás sólo después de (o su deseo por comprenderla); intente conectar
solicitar el permiso del cliente. con el simbolismo del delirio.
• Promueva el sentido de control y elección del • Si un cliente es paranoico, puede ser útil sentarse a
cliente dentro de su ambiente; ello puede implicar su lado en lugar de enfrente; es posible identificar­
simplemente elegir dónde colocar la cama, o si re­ se con el sentimiento más que con el contenido de
cibir una inyección en el lado derecho o izquierdo. la paranoia; haga ver al cliente que usted compren­
• Muéstrese atento y respetuoso a las cuestiones de de ese sentimiento.
confidencialidad. • Si usted cree que el cliente es un suicida, sea direc­
• Sea sensible a los posibles deseos de no ser identi­ to en cuanto a su preocupación y sus preguntas
ficado por una enfermera o programa psiquiátrico; para valorar la posibilidad de un suicidio.
abordar las necesidades básicas o las dolencias fí­ Conclusión.
sicas puede ser un modo de comenzar una alianza. • Resuma con el cliente, exprese sus observaciones
3. Valoración del cliente. de la situación y solicite la retroalimentación del
• Comente las necesidades básicas del cliente. cliente respecto a esas observaciones.
• Identifique el punto de vista del cliente sobre su
enfermedad.

planificarlas necesidades de la comunidad. E. Fuller Torrey tanto, la enfermera debe iniciar la relación de ayuda de una
ha descrito seis componentes cruciales para la planificación forma no amenazante, dando al cliente tanto control como
de la comunidad: sea posible. La enfermera debe evitar actitudes de desear
«organizar» los problemas del cliente. Las enfermeras tie­
1. Las personas enfermas mentales graves deben ser la pri­ nen que actuar como defensores de sus clientes, conociendo
mera prioridad de los servicios psiquiátricos públicos. al mismo tiempo sus propios límites. Debe evitarse remitirle
2. Es de esperar que los profesionales psiquiátricos traten rápidamente, antes de construir un clima de confianza con el
"• a personas con enfermedades mentales graves. cliente.
3. La responsabilidad del gobierno hacia la población en­ Puede que la enfermera necesite posponer la intervención
ferma mental grave atañe a los niveles estatal y local. para la mayor parte de los síntomas perturbadores y, quizás
4. La vivienda para las personas enfermas mentales graves incluso, la discusión de las intervenciones para evitar una
debe mejorar en cantidad y calidad. experiencia terapéutica negativa con el cliente (Estudio ca­
5. Las leyes referentes a enfermos mentales deben modifi­ suístico 36-1). Discutir las enfermedades médicas antes que
carse para garantizar que aquellos que necesitan trata­ los problemas psiquiátricos puede ayudar a generar la con­
miento puedan obtenerlo. fianza del cliente en la enfermera y a mejorar la relación
6. La investigación sobre las causas, el tratamiento y la cliente-enfermera. Es posible que la alianza se desarrolle a
rehabilitación de la enfermedad mental grave debe in­ medida que el cliente experimenta una actitud coherente y
crementarse de forma sustancial33. carente de crítica por parte de la enfermera hacia la sintoma­
tología del cliente.
INTERVENCIÓN
Control de la medicación
Alianza Un cliente enfermo mental sin hogar tiene unas necesidades
Un cliente enfermo mental sin hogar puede desconfiar de especiales de control de la medicación. Muchos medica­
cualquiera que represente al sistema de salud mental. Por mentos tienen efectos sedantes que ponen en peligro al
730 Parte VIII: Temas especiales en enfermería de salud mental y psiquiátrica

El Sr. C. Se estableció un programa general de casos para el Sr.

C. Éste abarcaba la aplicación inicial de los beneficios de
El Sr. C es un hombre de 43 años de edad que inicial­ Seguridad social, una valoración de alternativas de vivien­
mente fue remitido a la enfermera psiquiátrica de un da, una exploración física completa y una cita para un em­
programa para los sin techo por un oficial de policía. Se pleo en un establecimiento de trabajo vigilado. El Sr. C
le ha visto repetidamente en un parque público hablan­ fue atendido en la clínica psiquiátrica para los sin techo
do y cantando, aparentemente, a los árboles. La enfer­ durante varias visitas antes de que consintiera en que se le
mara realizó diversas visitas al parque para establecer planteara el tema de la medicación y el tratamiento. Sin
una alianza, obtener datos de valoración y establecer un embargo, a medida que la alianza con el personal de la ;
plan congruente con ios objetivos del cliente. El Sr. C clínica aumentó, el Sr. C decidió volver a su régimen de
estaba desaliñado, demacrado, se mostraba retraído y medicación. Afirmaba, «De un modo u otro, la medica­
presentaba alucinaciones. Durante un período de 2 se­ ción me hacía perder el deseo de volver al parque, pero
manas, se le llevó al Sr. C comida, agua y alimentos. usted debe comprender que aún es mi hogar».
Comenzó a revelar más y más información a medida Durante los 2 años de trabajo con cl Sr. C, se realiza­
que sus necesidades básicas se veían satisfechas, y ron esfuerzos para fomentar su conocimiento y acepta­
aumentó la confianza. Relató una historia de 12 años de ción de la enfermedad. El confesó que el orgullo había
enfermedad psiquiátrica; también había comenzado a sido la principal razón por la que dejó su medicación.
beber intensamente como un medio para automedicar Afirmaba, «Deseaba muchísimo ser normal como cual­
sus síntomas psicóticos. Reveló que estaba divorciado y quier otro, y tomar la medicación significaba que no lo.
tenía dos hijos a los cuales no había visto en muchos era. Ahora siento como si tuviera algo que perder si dejo
años. Relató que había vivido sin hogar durante aproxi­ de tomar mi medicación». A medida que logró más esta­
madamente 10 años. En ese tiempo, había sufrido cinco bilidad, también cambiaron sus objetivos. Afirmaba,
hospitalizaciones psiquiátricas, todas ellas por interna- «Iba donde quería más que donde debía, y la ayuda que
miento involuntario. Trabajaba de dependiente en unos necesitaba estaba allí». Comenzó como vendedor de te­
grandes almacenes, pero cuando su enfermedad psicótica léfonos en un establecimiento de trabajo vigilado y logró
se exacerbó y su hábito de beber empeoró, fue incapaz de mucho éxito en su empeño. Como era de esperar, aumen­
mantener un trabajo. Por tanto, en unos 2 años, había tó su autoestima. Comenzó a sostenerse económicamen­
perdido a su mujer, sus hijos, sus amigos, su trabajo y su te y a mantener su propio apartamento. Afirmaba, «Aho­
salud mental. ra me siento bien. Puedo aceptar mi enfermedad porque
Después de cada hospitalización, el Sr. C tuvo que ahora tengo un lugar donde estar y tomar mis medicinas
acudir a clínicas ambulatorias durante un corto tiempo, sin que nadie me vea hacerlo. Hay mucha gente como yo
olvidó sus citas, dejó de tomar su medicación y, enton­ que desea cambiar, pero no saben cómo».
ces, rápidamente se descompensó, lo que condujo a otra
Preguntas para discusión
hospitalización. Volvía al parque, el cual era en la actua­
lidad su fuente de familiaridad, bienestar y comunica­ 1. ¿Qué factores contribuyeron a que el Sr. C se convir­
ción. Afirmaba, «Yo hablo a los árboles y ellos me ha­ tiera en una persona sin hogar?
blan a mí. Al principio pensaba que me estaban 2. ¿Qué características en el enfoque de la enfermera
brindando un espectáculo de dibujo, y me quedaba mi­ hacia el Sr. C facilitaron su participación en el plan
rando a la cámara oculta; entonces, el demonio se pre­ de tratamiento?.
sentaba, y cuanto más hablaba, más enloquecía. Comen­ 3. ¿Qué problemas potenciales deberían anticiparse en
cé a ver a la muerte paseando por las calles. Lo que el cuidado continuado del Sr. C y qué medidas debe­
aparentaba ser un niño paseando por la calle, para mí se rían incluirse en su plan de tratamiento para contro­
trataba de la muerte buscándome». lar esos problemas?

cliente. Como las personas sin hogar deben permanecer La enfermera debe proporcionar instrucciones específicas
constantemente vigilantes por razones de seguridad, no pue­ al cliente que toma ciertos medicamentos. Por ejemplo, a un
den permitirse el riesgo de la somnolencia. El llevar consigo cliente que toma litio se le debe enseñar a mantener una
medicamentos también aumenta el riesgo de agresión y ingestión adecuada de líquidos, lo cual puede ser difícil de­
robo, ya que casi cualquier medicamento tiene valor en la pendiendo de la disponibilidad de agua en el entorno del
calle. Además, los clientes deben ser advertidos frente a la cliente; un cliente que toma fenotiazina tiene que conocer la
combinación de medicamentos con alcohol y otras drogas. importancia de una protección solar extra para prevenir las
 Capítulo 36: El enfermo mental sin hogar 731

quemaduras, lo cual puede ser difícil durante el verano. Las Razonamiento

enfermeras deben implicar a los clientes en el manejo de la La enfermera debe tener presente la base fundamental y los
medicación. Los clientes pueden determinar cuándo tienen principios que sustentan sus acciones y objetivos. Resulta
acceso a su medicación, cómo pueden llevar los medica­ demasiado fácil perderse en el ajetreo de las propias tareas y
mentos con seguridad y los factores de riesgo particulares de olvidar la verdadera tarea entre manos. Al considerar las in­
la vida diaria. tervenciones dentro del plan de cuidados, la enfermera de­
berá examinar los fundamentos para dichas intervenciones.
Educación Se trata de la aplicación apropiada de la teoría a la práctica.
Un cliente sin hogar necesita información para fomentar su
salud, y acceder y utilizar los recursos pertinentes para el
EVALUACIÓN
cuidado de ésta. La educación del cliente puede abarcar te­
mas como higiene personal, protección frente a la infesta­ La revisión de los efectos del plan de cuidados de enferme­
ción, trastornos de la termorregulación, riesgos canceríge­ ría es parte integrante del proceso de enfermería. Sin este
nos, problemas respiratorios, enfermedades de transmisión proceso evaluador, no existen ni aprendizaje ni mejora. Para
sexual y cuestiones sobre abuso de sustancias4,9. El cliente medir los efectos, se definen los criterios conductuales. Por
también necesita educación respecto a la naturaleza de la ejemplo, tales medidas podrían comprender el número de
enfermedad mental; síntomas que cabe esperar; efectos co­ veces que se cumplen una serie de actividades diana, la can­
laterales, riesgos y beneficios de los medicamentos prescri­ tidad de tiempo pasado en una actividad diana, el grado de
tos; y complejidades del sistema de salud mental. conocimiento adquirido por el cliente o el número de sínto­
mas que han sido aliviados por el plan de cuidados. Es im­
Control de casos portante volver a evaluar los planes de cuidados en relación
El control de casos es la intervención clave que proporciona con las nuevas barreras que puedan surgir o para esclarecer
una conexión entre el cliente y la comunidad. La enfermera los diagnósticos enfermeros.
encargada del caso es responsable de coordinar los servicios Cuando se evalúan cualitativamente los servicios, la en­
para garantizar que el cliente reciba la estructura y el apoyo fermera debe hacer un repaso general de las características
necesarios para alcanzar y mantener un funcionamiento óp­ del programa, con criterios que describan un programa de
timo. El control de casos abarca la educación sanitaria, la calidad capaz, global, continuo, individualizado, útil y tole­
intervención en crisis, la vigilancia de síntomas, la asisten­ rante, flexible y con significado para el cliente. Las enfer­
cia con derechos federales, la asistencia en el transporte, el meras deben continuar sus esfuerzos pioneros en el cuidado
manejo del dinero y la defensa del consumidor2,25. Para al­ de esta población vulnerable.
gunos clientes sin hogar, la relación de control de casos pue­
de existir a corto plazo; con otros, la relación puede exten­
derse durante años, mucho tiempo después de que el cliente ♦ Resumen del capítulo
obtenga una vivienda. Las responsabilidades del control de
Este capítulo se ha centrado en los clientes enfermos menta­
casos no se pueden transferir a una agencia comunitaria por
les sin hogar. Se ha esbozado una perspectiva histórica, una
varias razones: la agencia de la comunidad puede que no sea
descripción demográfica de la población y algunos de los
capaz de asumir la creciente carga de casos; la enfermera
problemas asociados con la investigación de los sin techo.
encargada del caso puede tener dificultad para confiar en la
Se han expuesto los factores que contribuyen a la falta de
eficacia de la agencia de la comunidad a la hora de tomar la
hogar, entre ellos, el abuso cié sustancias, la pobreza, la vi­
responsabilidad del control del caso; o puede que el cliente
vienda y los patrones de movilidad de los enfermos menta­
no desee interrumpir la relación de control del caso con la
les sin hogar. Entre las cuestiones específicas del enfermo
enfermera29.
mental sin hogar están los efectos mantenidos de la desinsti-
tucionalización, el impacto de las pérdidas sobre la persona,
Implicación política y derecho
la garantía del acceso a los cuidados, el sistema de albergues
Las responsabilidades de la enfermería implican interven­
y los temas de asistencia sanitaria. Se ha aplicado el proceso
ciones en las vidas de los clientes con enfermedades menta­
de enfermería a la población enferma mental sin hogar. Los
les sin hogar y en la comunidad. Las enfermeras deben tener
puntos clave del capítulo son los siguientes:
conocimiento de las influencias gubernamentales sobre el
cuidado de la salud y tener la voluntad de testificar en lo 1. La población sin hogar es heterogénea y abarca a jóve­
referente a su conocimiento y experiencia sobre el efecto de nes, ancianos, familias con hijos, víctimas de violencia
la falta de hogar. La enfermera debe ir más allá de los sínto­ doméstica, fugitivos, veteranos de guerra, ex-convictos,
mas de la falta de hogar para abordar los problemas estruc­ inmigrantes y enfermos mentales. Las familias son el
turales de la sociedad. Debe influir en las políticas referen­ segmento más rápidamente creciente de esta población.
tes al cuidado de la salud de los enfermos mentales sin 2. No existe una única razón para convertirse en un sin te­
hogar, el empleo, la vivienda y los efectos de la pobreza cho. La falta de hogar es el resultado de una serie de
sobre el estado de salud de todos los ciudadanos10,1'•21. Las crisis, la falta de apoyo de la comunidad y la familia, una
enfermeras pueden informarse de tales políticas utilizando mala toma de decisiones, ciertos problemas económicos
recursos informativos, como los que se enumeran en el Cua­ externos y oportunidades perdidas, con el impacto de
dro 36-2. esas pérdidas sobre las esferas física y psicológica.
732 Parte VITI: Temas especiales en enfermería de salud mental y psiquiátrica

Cuadro 36-2

Recursos de información para la población sin hogar

.Nombre del recurso Resumen de servicios

Community for Creative Non-Violence Proporciona información sobre organizaciones

National Volunteer Clearinghouse for the populares para proyectos, provisión de
Homeless fondos, servicios y problemas múltiples de
425 Mitch Snyder, Northwest los sin techo
Washington, DC 20001
202-393-1909
National Alliance for the Mentally 111 Proporciona apoyo a las familias que viven con
200 N. Glebe Road, Suite 1015 la enfermedad mental, educación,
Arlington, VA 22203-3754 recomendación de servicios, apoyo a la
800-950-6264 investigación y líneas de ayuda gratuitas
The National Coalition for the Homeless Utiliza la educación, el derecho y las
1612 K, Northwest, Suite 1004 organizaciones populares para buscar
Washington, DC 20006 vivienda, trabajo y cuidados de la salud;
202-775-1322 proporciona una línea telefónica legislativa
permanente
The National Mental Health Association Proporciona asesoramiento educativo en
1021 Prince Street materia de políticas públicas, servicios de
Alexandria, VA 22314 apoyo a los consumidores
703-684-7722
Policy Research Associates, Inc Banco de publicaciones, bibliografía sobre
The National Resource Center on temas referentes a los problemas de la falta
Homelessness and Mental Illness de hogar y la enfermedad mental
262 Delaware Avenue
Delmar, NY 12054
800-444-7415
John Snow, Inc Proporciona formación y servicios a becarios
Bureau Primary Health Care for the Homeless de asistencia sanitaria para proyectos con los
210 Lincoln Street sin techo, una publicación trimestral y un
Boston, MA 02111 directorio de programas
617-482-9485

3. Las cuestiones legales y éticas relacionadas con las per­

sonas enfermas mentales sin hogar se contemplan a la luz
de los efectos mantenidos de la desinstitucionalización.
Preguntas de pensamiento crítico
Existe una necesidad de revisión continuada sobre las 1. Cuando ve a una persona enferm a m ental sin
alternativas en la asistencia comunitaria; las enfermeras hogar en la calle, ¿cuáles son sus reacciones
deberán desempeñar un papel vital en este proceso. iniciales (actitudes, miedos, juicios, estereoti­
4. Las personas enfermas mentales sin hogar tienen un pos)? ¿En qué cree usted que se basan sus reac­
mayor riesgo de enfermedades agudas y crónicas. Su ciones?
acceso a la asistencia sanitaria puede estar limitado por
2. Si tiene conocimiento personal de alguien que
las actitudes de los proveedores de cuidados, los sínto­
se ha quedado sin hogar, ¿cómo ha cambiado
mas de la enfermedad mental y las complejidades de un
eso sus sentim ientos hacia otras personas sin
sistema de salud mental burocrático.
hogar?
5. Los albergues y los programas para los sin techo son
esenciales, pero no ofrecen la solución a los problemas J. Si usted perdiera su fuente de ingresos y su resi­
estructurales más profundos de la pobreza, la vivienda dencia en el momento actual, convirtiéndose de
insuficiente y los prejuicios hacia el enfermo mental. inmediato en una persona sin hogar, ¿qué tres
6. El proceso de retomo de la vida sin hogar a la comuni­ pertenencias desearía llevarse a un albergue?
dad es una experiencia compleja y generadora de ansie­ Recuerde, usted debe llevar estos artículos consi­
dad para la persona enferma mental crónica que ha esta­ go y ser responsable de ellos las 24 horas del día.
do en la calle durante un largo tiempo. 4. Si usted reescribiera la historia, ¿qué cambiaría
7. El papel de la enfermera es crucial a la hora de identifi­ del movimiento de desinstitucionalización para
car, valorar y proporcionar unos cuidados de calidad a evitar el aumento de la fa lta de hogar que se ha
aquellos que están socialmente marginados y son inca­ producido?
paces de utilizar el sistema tradicional de salud mental.
 Capítulo 36: El enfermo mental sin hogar 733

Schizophrenic Men: A Case-Control Study. Am J Public

Preguntas de repaso Health 84 (2): 265-270, 1994
1. ¿Cuáles son los problemas inherentes en los estudios que 8. Chafetz L: Withdrawal From the Homeless Mentally 111.
intentan hacer un recuento de la población sin hogar? Community Ment Health J 26 (5): 449-461, 1990
2. ¿De qué modo ha cambiado la composición de la pobla­ 9. CipollitdJ: Teaching Health Care to the Homeless. Rock­
ción sin hogar en los últimos veinte años? ville, MD, Department o f Health and Human Services Di­
3. ¿Qué componentes incluiría en un programa de forma­ vision o f Nursing, 1990
ción sanitaria global para un grupo de enfermos menta­ 10. Cohen Cl: Poverty and the Course o f Schizophrenia: Im­
les sin hogar? plications for Research and Policy. Hosp Community Psy­
4. ¿De qué debería responsabilizarse la enfermera a la chiatry 44: 951-958, 1993
hora de establecer los resultados para un cliente enfer­ 11. Cohen Cl, Thompson KS: Homeless Mentally 111 or Men­
mo mental sin hogar? tally 111 Homeless? AmJ Psychiatry 149 (6): 816-823,1992
5. En qué modo influyen los factores ambientales sobre el 12. Drake RE, Osher FC, Wallach MA: Homelessness and
manejo de la medicación en el cliente enfermo mental Dual Diagnosis. Am Psychol November: 1149-1158,1991
sin hogar? 13. Goldfinger SM, Chafetz L: Developing a Better Service
6. ¿Cuál de los siguientes sería probablemente una barrera Delivery System for the Homeless Mentally III. In Lamb
que impediría a la persona enferma mental sin hogar HR (ed): The Homeless Mentally 111, pp 91-107. Wash­
ington, DC, American Psychiatric Association, 1984
buscar o mantener unos servicios?
14. Harris M, Bachrach LL: Perspectives on Homeless Men­
A) Agudeza de los síntomas.
tally 111 Women. Hosp Community Psychiatry 41 (23):
B) Historia familiar de enfermedad.
253-254, 1990
C) Criterios clínicos de elegibilidad.
15. Haus A (ed): Working With Homeless People. New York,
D) Duración de la ausencia de hogar.
Columbia University, 1988
7. ¿Cuál de los siguientes factores generales contribuiría
16. Kalichman SC, Sikkema KJ,Kelly JA, Bulto M: Use o f Brief
en mayor grado a los problemas de asistencia sanitaria
Behavioral Skills Intervention to Prevent HIV Infection
en la población sin hogar?
Among Chronic Mentally 111 Adults. Psychiatric Services
A) Posición dependiente, exposición, densidad de po­
46(3): 275-280, 1995
blación, mala ventilación.
17. Kass F, Silver JM: Neuropsychiatry and the Homeless.
B ) Posición dependiente, exposición, higiene inade­
Journal o f Neuropsychology 2 (1): 15-18, 1990
cuada, mala ventilación.
18. Katz RC, Watts C, Santman J: AIDS Knowledge and High
C) Exposición, mala ventilación, abuso de drogas, pa­ Risk Behaviors in the Chronically Mentally 111. Commu­
trones irregulares de alimentación. nity Ment Health J 30: 395-402,1994
D) Posición dependiente, exposición, anonimato, 19. Lamb HR: Deinstitutionalization in the Homeless Men­
densidad de población. tally III. In Lamb HR (ed): The Homeless Mentally III.
Washington, DC, American Psychiatric Association, 1984
♦ Bibliografía 20. Lamb HR, Lamb DM: Factors Contributing to Homeless­
ness Among the Chronically and Severely Mentally 111.
1. Bachrach LL: What We Know About Homelessriess Hosp Community Psychiatry 41 (3): 301-305, 1990
Among Mentally III Persons: An Analytical Review and 21. Milbum N, D’F.rcole A: Homeless Women: Moving To­
Commentary. Hosp Community Psychiatry 43 (5): 453­ ward a Comprehensive Model. Am Psychol November:
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Schutt RK, Garrett GR (eds): Responding to the Home­ in Historical Perspective. Am Psychol 45 (8): 954-959,
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Press, 1992 25. Schutt RK, Garrett GR (eds) : Responding to die Home­
5. Brickncr PW, Scharer LK, Conanan B, F.lvy A, Savaresc less: Policy and Practice. New York, Plenum Press, 1992
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6. Brudney K: Homelessness and TB: A Study in Failure. Homeless Mentally 111 Persons. Hosp Community Psychi­
Journal o f Law and Medical Ethics 21: 360-367, 1993 atry. 45 (11): 1139-1140, 1994
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Dominguez B: Risk Factors for Homelessness Among Alike: Effects o f Motherhood and the Presence o f Chil­
Schizophrenic Men: A Case-Control Study. Am J Public dren. Community Ment Health J 30: 601-610, 1994
734 Parte VIH: Temas especiales en enfermería de salud mental y psiquiátrica

28. Stcfl M (ed): Helping Homeless People With Alcohol and Lessons From a Qualitative Study of Women Diagnosed
Other Drug Problems: A Guide for Service Providers. with Chronic Mental Illness. Issues in Mental Health
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29. Susser E, Goldfinger SM, White A: Some Clinical Ap­ 32. Thompson J, Strand K: Psychiatric Nursing in a Psycho­
proaches to the Homeless Mentally ill. Community Ment social Setting, j Psychosoc Nurs 32: 25-29, 1994
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J Psychiatry 148 (8): 1026-1030, 1991 Health Services Needs Among the Homeless. Public
31. Taylor C: On the Conduct "of Homelessness Research: Health Reports 106 (4): 364-373, 1991
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P iggy J. Drapo
Retraso mental Linda Fischer

Objetivos del aprendizaje 736 C a m b ia r y mejorar son dos cosas diferentes.

Definición de retraso mental 736
Clasificación 736 P roverbio alem án
Incidencia y significado del problema 737
Etiología 740
Aplicación del proceso de enfermería a clientes con
retraso mental 743
Valoración 744
Diagnóstico enfermero 752
Planificación 753
Intervención 753
Evaluación 756
Vulnerabilidad del cliente con retraso mental
a los trastornos mentales 757
Incidencia 757
Dinámica 757
El proceso de enfermería y el niño con retraso
y enfermo mental 757
La actitud de la enfermera 758
Resumen del capítulo 758
Preguntas de repaso 760 i,.

. ¡H»?• V
736 Parte VIII: Temas especiales en enfermería de salud mental y psiquiátrica

Este capítulo está enfocado en las definiciones, las causas y 2. Las limitaciones en las habilidades adaptativas se pro­
las descripciones del retraso mental. Las muchas causas y ducen dentro del contexto comunitario de los iguales en
manifestaciones del retraso mental pueden llevar a una mala edad y se clasifican según las necesidades particulares
comprensión y, a menudo, a un cuidado mal planificado. El de apoyo de la persona.
capítulo define el retraso mental, habla de los aspectos varia­ 3. Las limitaciones adaptativas específicas a menudo coe­
dos de la vida diaria y los problemas asociados para las xisten con aptitudes reforzadas en otras habilidades
personas que lo padecen, y explica cómo aplicar el proceso adaptativas o capacidades personales.
de enfermería al cuidado de estos pacientes. Un m ayor co­ 4. Con un apoyo apropiado durante un período mantenido,
nocimiento de las causas del retraso mental fortalecerá el el funcionamiento vital de la persona con retraso mental
interés de la enfermera en los esfuerzos preventivos. generalmente mejorará.
Ningún capítulo de ningún libro puede enseñar todo lo
La nueva definición utiliza una puntuación límite del co­
que se sabe acerca del retraso mental; es por derecho pro ­
ciente de inteligencia (CI) de 70 a 75 o menos, basado en la
pio una especialidad de enfermería. Otro objetivo de este
valoración que emplea la experiencia y el juicio clínicos de
capítulo, sin embargo, es estimular el interés de la enferme­
vanguardia para diagnosticar y clasificar la incapacidad de
ría en este campo y alentar a las enfermeras a que se con­
la persona y el grado de apoyo necesario. Actualmente, és­
viertan en instrumentos para la desmitificación de los pro­
tos se subclasifican en sistem as de apoyo necesarios (es de­
blemas del retraso mental pata el público.
cir, intermitente, limitado, extenso y generalizado)2,2*. Estos
datos deberán ser revisados por un equipo multidisciplinario
Objetivos del aprendizaje y validados con información adicional de evaluación.
Aunque la AAMR no utiliza ya las siguientes subclasifi-
Al concluir este capítulo, la enfermera debe ser capaz de lo caciones, el Manual diagnóstico y estadístico de trastornos
siguiente: mentales, cuarta edición (DSM-IV), sigue utilizando los ni­
1. Definir el término retraso mental según lo hace la Aso- veles de subeategoría asignando los siguientes valores de
dación Americana del Retraso Mental (AAMR). CI: retraso mental leve, 50-55 a 70-75; retraso moderado,
2. Identificar los niveles de retraso mental según los des­ 35-40 a 50-55; retraso grave, 20-25 a 35-40; y retraso pro­
criben Stanford-Binet, Cattell y Weschler. fundo, 20 a 25 o por debajo. El retraso mental, sin especifi­
3. Discutir la incidencia y los temas importantes relacio­ car gravedad, es una etiqueta utilizada cuando existen fuer­
nados con el retraso mental. tes indicios de que la persona lo padece, pero no puede ser
4. Identificar las causas fundamentales del retraso mental. estudiada por su deterioro, o no es colaboradora, como en el
5. Discutir cómo el nacimiento de un hijo con un trastorno caso de los niños3. Esta discusión utilizará los niveles del
mental o físico afecta a las relaciones familiares. DSM-IV cuando lo considere apropiado (Recuadro 37-1).
6. Aplicar el proceso de enfermería al cuidado de una fa ­
milia con un hijo afectado por retraso y al cuidado del CLASIFICACIÓN
propio niño o adulto afectado por el retraso.
7. Reconocer el papel de la enfermera como defensora en La asignación de «etiquetas» en el campo del retraso mental
el cuidado de clientes con retraso mental y con incapa­ es una responsabilidad difícil y seria. Los sistemas de clasi­
cidades físicas relacionadas. ficación vanan, y el peligro en adherirse a unas etiquetas es
que pueden afectar al cuidado, el tratamiento y la educación
de las personas afectadas por un retraso. Los parámetros
♦ D e fin ic ió n de re tra s o m e n ta l para la clasificación deben tener en consideración otros fac­
En 1992 la principal organización profesional en el campo tores complejos que a menudo rodean el diagnóstico de re­
traso mental5.
del retraso mental, la AAMR, publicó la siguiente nueva
La controversia surge en relación con la ubicación educa­
definición de retraso mental2:
cional de una minoría de niños que han conseguido pocos
El retraso mental se refiere a limitaciones sustanciales en el logros y a menudo proceden además de ambientes económi­
funcionamiento presente. Se manifiesta por una función inte­ camente en desventaja30. Estos casos adquieren una conno­
lectual significativamente inferior a la media, con la existen­ tación negativa, ya que un número desproporcionado de es­
cia concurrente de limitaciones relacionadas en dos o más de tos niños puede ser etiquetado de retraso mental utilizando
las siguientes áreas de habilidades adaptativas aplicables: co­
el nuevo criterio de CI de 75 de la AAMR.
municación, autocuidado, vida doméstica, relaciones sociales,
integración en la comunidad, autodirección, salud y seguri­
dad rendimiento académico, ocio y trabajo. El retraso mental Examen
se manifiesta antes de los 18 años de edad. La determinación de un funcionamiento intelectual por de­
bajo de la media requiere instrumentos que sean fiables para
Al aplicar esta definición deben asumirse las cuatro pre­ medir los diferentes ítems y factores de inteligencia. Los
misas siguientes: instrumentos utilizados con más frecuencia para analizar la
1. Una valoración válida considera la diversidad cultural y función intelectual se enumeran en el Recuadro 37-2.
lingüística, así como las diferencias en la comunicación La valoración del funcionamiento intelectual de una per­
y en los factores conductuales. sona debe abarcar en la actualidad, igualmente, el área de
 Capítulo 37: Retraso mental 737

Recuadro 37-1 • 1 V ' •' • ■«'■ *;-■ í; *' ; ’

Criterios del DSM-IV para el diagnóstico de retraso mental

A) Funcionamiento intelectual significativamente por debajo de la media: un CI

de aproximadamente 70 o menos en una prueba de CI realizada individualmen­
te (para niños, un juicio clínico de funcionamiento intelectual significativa­
mente por debajo de la media).
B) Déficit o deterioros concurrentes en el funcionamiento adaptativo presente (es
decir, la eficacia de la persona a la hora de satisfacer los estándares esperados
para su edad por su grupo cultural) en, al menos, dos de ías siguientes áreas:
comunicación, autocuidado, vida doméstica, habilidades sociales/interperso­
nales, uso de los recursos de la comunidad, autodirección, habilidades acadé­
micas funcionales, trabajo, placer, salud y seguridad.
C) El inicio es anterior a los 18 años de edad.
' ‘ ", - V , ' „ ,
Retraso mental leve: nivel de CI de 50-55 a aproximadamente 70.
Retraso mental moderado: nivel de CI de 35-40 a 50-55.
Retraso mental grave: nivel de CI de 20-25 a 35-40.
Retraso mental profundo: nivel de CI por debajo de 20 ó 25.
Retraso mental, gravedad no especificada: cuando existe una fuerte sospecha de
retraso mental, pero la inteligencia de la persona no puede analizarse mediante
pruebas estandarizadas.

habilidades adaptativas. Las diez categorías de habilidades esta clasificación fue eliminada por la AAMR. Las personas
adaptativas son comunicación, autocuidado, vida domésti­ con puntuaciones en ese intervalo fueron incluidas en el gru­
ca, relaciones sociales, integración en la comunidad, autodi­ po de retraso mental, y muchas perdieron los servicios del
rección, salud y seguridad, rendimiento académico, ocio y sistema escolar. La nueva definición devolverá, en la actua­
trabajo3. Las habilidades adaptativas pueden hoy día medir­ lidad, a alguna de estas personas al sistema. Como los servi­
se con diversos instrumentos. Algunos de éstos se enumeran cios educativos se dirigen a aquellas personas con minusva­
también en el Recuadro 37-2. lías moderadas a graves, los estudiantes que dejan el colegio
Las valoraciones son realizadas sólo por profesionales con un retraso grave pueden optar por diversos programas
cualificados y deben comprender el uso de una segunda per­ de apoyo; en cambio, aquellos con menor retraso tienen me­
sona como estimador, de forma que puedan obtenerse pro­ nos opciones y o bien abandonan la escolaridad o bien en­
medios. Las historias clínicas deben ser revisadas periódica­ tran en el mundo de los adultos sin una dirección o unos
mente, se deben mantener entrevistáis con otros allegados, programas de apoyo adecuados. Se deberán elaborar mejo­
hacer observaciones en el entorno normal de la persona y res programas ocupacionales y de formación para la vida,
efectuar entrevistas e interacciones con el cliente en un ám­ para que quienes fueron clasificados en sus años escolares
bito social. como impedidos puedan convertirse en miembros contribu­
' El cliente o los padres deben dar el consentimiento para yentes de la sociedad y desarrollar todo su potencial33.
dichas valoraciones, y tienen derecho a participar en las
mismas y a apelar las decisiones de ubicación o programa.
Además, un individuo puede negarse a ser valorado y reti­ INCIDENCIA Y SIGNIFICADO
rarse del proceso de diagnóstico así como negarse a cual­ DEL PROBLEMA
quier pago por el servicio2.
Los intervalos del CI generalmente sugieren un nivel de Antiguamente se pensaba que la incidencia del retraso men­
adaptabilidad. Por ejemplo, las personas levemente retrasa­ tal en Estados Unidos era de un 2.68 %, cerca de 6.5 millo­
das pueden ser capaces de adquirir habilidades académicas nes de personas. La nueva definición de la AAMR, sin em ­
hasta un nivel de sexto grado durante la edad escolar y son bargo, eleva ese número de fonna espectacular. La
capaces de una suficiencia social y vocacional en la edad proporción de población que queda por debajo del nuevo
adulta si se les dan las oportunidades y la instrucción ade­ límite de CI de 75 es ahora de un 5.48 % sobre la curva
cuados (Cuadro 37-1). normal. Cada año, más de 125 000 lactantes van a ser diag­
¿Qué le sucede a la persona con un CI dentro de una des­ nosticados de retraso mental en algún momento de su histo­
viación estándar por debajo de la media, por ejemplo, perso­ ria evolutiva. Una de cada diez personas en EE. UU. va a
nas con un CI de 84 a 68 que desde 1959 a 1973 eran ubica­ tener a una persona afectada por retraso mental en su familia
das en la clasificación de retraso mental límite? En 1973, inmediata2.
738 Parte VIII: Temas especiales en enfermería de salud mental y psiquiátrica

El cuidado de la persona con retraso suele implicar aten­

Recuadro 37-2 ción a otras discapacidades del desarrollo. La enfermera que
elige trabajar en el campo del retraso mental también debe
ser capaz de atender a personas con un abanico de trastor­
Instrumentos para la valoración nos24. No obstante, todas las enfermeras deben conocer los
del funcionamiento intelectual fundamentos básicos del cuidado de las personas con retraso
y las habilidades adaptativas mental, ya que esas personas están viviendo cada vez más
tiempo y los esfuerzos de normalización están sacándolas de
las instituciones y llevándolas a la integración en la socie­
PRUEBAS I)E VALORACIÓN dad. Un número cada vez mayor de personas retrasadas está
DEL FUNCIONAMIENTO INTELECTUAL recibiendo cuidados en el hogar con la ayuda de profesiona­
les de la superaciónl0.
Para las enfermeras, prevenir el retraso mental es de una
Escala de inteligencia de Weschler para niños III importancia primordial. Los objetivos de la enfermera de­
(1981). ben ser: promover los esfuerzos preventivos y evitar otros
Escala de inteligencia para preescolares y enseñanza problemas secundarios al retraso mental cuando éste haya
primaria de Weschler, revisada (1991). aparecido. Esto precisa, en primer lugar, el reconocimiento
Batería de valoración de Kaufman para niños (1983). de las causas y las manifestaciones del retraso. Desde los
años ochenta, a un 40% de todos los niños de Estados Uni­
Adultos . dos se les ha juzgado en situación de riesgo debido a que
viven por debajo del nivel de pobreza32.
Escala de inteligencia de Stanford-Binet. Cada equipo de superación y educativo debe incluir
Escala de Weschler para adultos, revisada (1981). una enfennera que tenga conocimientos sobre retraso men­
tal y las discapacidades físicas comúnmente asociadas.
PRUEBAS DE VALORACIÓN Toda enfermera puericultora, pediátrica y de salud públi­
DEL FUNCIONAMIENTO ADAPTATIVO ca debe ser capaz de realizar una valoración para discer­
nir discapacidades mentales, sentirse diestra y cómoda
Niños en la formación y la escucha a las familias, reconocer los
factores de riesgo, y ayudar a las familias a encontrar re­
Escalas de conducta adaptativa de Vineland revisa­
cursos. Una preocupación de las enfermeras obstétricas
das.
y neonatales es la corta estancia hospitalaria de las madres
Escalas de conducta independiente.
y los recién nacidos. Muchos recién nacidos se van a casa
Edición escolar de las escalas de conducta adaptativa.
antes de que pueda realizarse una valoración neurológica
y genética adecuadas. Por consiguiente, muchos corren el
Adultos
riesgo de no ser identificados por las pruebas de detección
Escalas de conducta adaptativa de la AAMD (Ameri­ precoz y no ser diagnosticados de una enfermedad que no
can Association of Mental Deficiency). era evidente durante los 2 primeros días posteriores al na­
cimiento.

Cuadro 37-1

Impacto de los niveles del retraso en la vida diaria

Personas con retraso Personas con retraso

Personas con retraso leve moderado Personas con retraso grave profundo

Pueden adquirir habilidades Pueden aprender fundamentos Necesitan ambientes Necesitan cuidados diarios y
académicas hasta un nivel de básicos de autocuidado en la controlados para aprender supervisión a lo largo de toda
sexto grado infancia habilidades de autocuidado y la vida
comunicación
Capaces de auíocuidado Tienen habilidades académicas Pueden ser capaces de trabajar Pueden adquirir cierto
independiente y de funcionales hasta un nivel de en un taller vigilado desarrollo motor y del
mantenimiento del hogar graduado escolar lenguaje
Capaces de suficiencia Como adultos, pueden ser Necesitan ayuda para la vida
vocacional si se les da capaces de trabajar en una diaria
oportunidad e instrucción ocupación no cualificada o
semicualificada
 Capítulo 37: Retraso mental 739

Legislación ciarán de tener a una enfermera como gestora del caso, dadas
Probablemente debido al creciente interés por los derechos la formación y la experiencia de ésta en el trabajo con niños y
de los miembros de la sociedad con una minusvalía mental o adultos con enfermedades del desarrollo,0.
física, el gobierno federal ha tratado de garantizar mediante Extensiones adicionales de los derechos básicos estable­
intervenciones legales lo que la sociedad ha olvidado hacer cen que el cliente tiene derecho a programas de habilitación
por sí misma. La reciente legislación, como la Public Law global, públicamente apoyados y administrados, y a servi­
94-142, el decreto para la educación de todos los niños mi­ cios diseñados para minimizar sus limitaciones. Otro dere­
nusválidos de 1977 y el decreto de 1975 para la ayuda y la cho básico es disponer de programas, apoyados y adminis­
declaración de derechos de las personas con una discapaci­ trados de forma pública, para la formación y la educación,
dad del desarrollo y su Declaración de derechos (Public law los cuales pueden incluir habilidades académicas e interper­
94-103), demuestran una tendencia hacia un tratamiento sonales básicas, aunque no estar restringidos a ellas5.
más humano de las personas con discapacidades. En el momento presente, la desinstitucionalización es el
La Public Law 94-142 garantiza que se realicen procedi­ resultado de 20 años de discusión y litigios. La normaliza­
mientos amplios de identificación infantil para descubrir a ción del rol social, como hoy día se denomina, es un concep­
niños minusválidos y necesitados de educación especial. Se to ampliamente aceptado en el área de la incapacidad mental
garantiza a los padres un servicio completo y el manteni­ y física. Garantiza que el cliente no va a ser segregado de la
miento de los programas. Dentro de estos programas, los población general, ni a verse más apartado por ia falta de
niños tienen derecho a una educación pública libre y apro­ habilidades básicas y de indumentaria y actividades apro­
piada, sin coste para los padres o tutores, en el ambiente piadas a su edad. La toma de conciencia de los derechos
menos restrictivo posible y con unas pruebas y una evalua­ legales de los clientes, a un ambiente menos restrictivo y a
ción no discriminatorias. la habilitación ha llevado a diferentes opiniones entre orga­
La Public Law 94-103 es una declaración realizada en los nizaciones y padres. Algunos consideran las grandes institu­
mismos términos que los derechos de aquellos con una inca­ ciones a cargo del estado como «almacenes» para los enfer­
pacidad del desarrollo en lo que se refiere a servicios, trata­ mos con retraso y discapacidades físicas, y presionan por
miento y habilitación en instituciones y otros programas re­ obtener hogares grupales comunitarios o casas de acogida
sidenciales7. como la única forma de vida aceptable, fuera de la propia
El éxito de esta y cualquier otra legislación que haya sido familia del cliente. Otros consideran la institución como un
aprobada depende de una provisión de fondos apropiada, de hogar seguro permanente con alimentos decentes, servicios
incentivos sociales y de la acción administrativa. El interés médicos y bienestar físico. Muchos estados están siendo tes­
por la legislación que afecta a los clientes con retraso y a sus tigos de una reacción por parte de las familias que están
familias debe ser una preocupación de la enfermería. descontentas con el traslado de sus hijos fuera de las institu­
Los padres, más informados sobre los derechos de sus hi­ ciones en contra de sus deseos. Muchos padres y algunos
jos, y los abogados, deseosos de presionar por los derechos expertos en retraso mental consideran la necesidad de am­
de los seres humanos con retraso, han potenciado muchos bos tipos de planes de vivienda31. Quizás las instituciones
cambios positivos en los tribunales. En 1973, la AAMR pu­ estatales, con toda su experiencia a disposición de la comu­
blicó artículos de opinión sobre los derechos básicos de los nidad y con un respaldo gubernamental razonable, se con­
clientes que llevaron a su análisis por los tribunales. Estos viertan en centros de investigación y apoyo. Ciertamente,
derechos comprenden los siguientes: las facultades de enfermería y de medicina deberán aprove­
char tales lugares para el desarrollo de prácticas de aprendi­
1. Libertad de elección dentro de la capacidad del cliente zaje clínico para sus estudiantes. Estos ambientes ofrecen
y de las limitaciones impuestas a todas las personas de ricas experiencias y proporcionan una valiosa información y
ia sociedad. habilidades relacionadas con las necesidades de las personas
2. Derecho a vivir en el ambiente menos restrictivo posi­ con retraso mental y con discapacidades del desarrollo8, IS.
ble, que sea individualmente apropiado. En la actualidad, incluso los que abogan por la estancia
3. Derecho a tener un empleo remunerado, con condicio­ institucional piensan que la integración en la comunidad tie­
nes salariales y laborales justas. ne ventajas, y la mayor parte de las grandes instituciones
4. Derecho a formar parte de una familia. persigue la incorporación de las personas a la comunidad.
5. Derecho a casarse y a formar una familia, cuando sea ade­ La vida en comunidad es la situación ideal para todos los
cuado a la capacidad de responsabilidad del individuo. seres humanos, pero para las personas que sufren un retraso,
6. Derecho a la libertad de movimientos y a no ser interna­ especialmente aquellas que han estado institucionalizadas
do sin una causa justa y el proceso legal debido5. durante largo tiempo, debe planificarse y evaluarse cuidado­
samente. Una comunidad que no desee aceptar un hogar
Una declaración con implicaciones interesantes para la en­ grupal comunitario para enfermos con retraso mental genera
fermería es la Public Law 99-457, Enmienda de 1986 al Acta un entorno aislado y estereotipado, que probablemente faci­
para la educación de personas con minusvalía. Esta ley pre­ lite la huida a zonas marginales de la ciudad4. La movilidad
tende que las familias tomen parte activa a la hora de propor­ de estas personas en la comunidad es responsabilidad del
cionar una intervención precoz para su hijo con discapacidad. gestor del caso, quien debe garantizar que las habilidades
Debido a las muchas necesidades sanitarias de los niños con conductuales de los clientes séan adecuadas a las demandas
discapacidades como el retraso mental, las familias se benefi­ y las expectativas de la comunidad. La falta de una prepara­
740 Parte VTII: Temas especiales en enfermería de salud mental y psiquiátrica

ción adecuada llevará a la decepción y el fracaso del cliente. sexuales) del núcleo de nuestras células. Cada par de cromo­
El objetivo debe ser eliminar las barreras, no hacer como somas tiene una cierta longitud y contiene partes del código
si no existieran. La legislación puede ayudar a crear el cam­ genético diferentes de cualquier otro par.
bio, pero para conseguir las mejoras, es necesario además Varios tipos de anomalías cromosómicas, entre ellos los
un cambio en los valores del público en general (Recuadro cambios en la estructura y las alteraciones de los genes, pue­
37-3). den conducir a discapacidades como el retraso mental. Los
cambios o anomalías en la estructura cromosómica pueden
ser debidos a rotura; una parte puede separarse, perderse,
ETIOLOGÍA unirse en una nueva localización o a otro cromosoma. Como
Las causas del retraso merital son múltiples. La etiología del la ruptura del cromosoma supone la pérdida o la redistribu­
retraso mental radica en dos aspectos principales: factores ción del material genético, la disposición cromosómica del
genéticos y factores adquiridos. El estudio de la lista de fac­ individuo se ve modificada. Los cambios en los genes, tam­
tores causantes y contribuyentes del retraso mental es de bién conocidos como aberraciones genéticas, son de natura­
interés para las enfermeras de todas las especialidades. leza química. En la aberración genética no existe ningún
cambio notable en el cariotipo. Para visualizar los cromoso­
Factores genéticos mas para su estudio, un técnico en laboratorio de citogenéti-
El código genético para cada individuo se encuentra en los ca, utilizando un microscopio electrónico, amplía una célula
46 cromosomas (22 pares de autosomas y dos cromosomas procedente de muestras de sangre y piel durante la etapa de

r.¡..
Recuadro 37-3

Clarificación de valores: autovaloración

F,1 retraso mental y la incapacidad física provocan importantes problemas éticos y

morales. La actual atmósfera fiscal y política fuerza a las enfermeras a reexaminar
sus sentimientos respecto a los servicios humanos. La cuestión del derecho a unos
cuidados sanitarios será el tema central del gobierno en la próxima década. Las
enfermeras tienen que evaluar sus propios sentimientos con relación a los diversos
factores que habitualmente han estado ligados al retraso. Algunas preguntas que las
enfermeras pueden autodirigirse son las siguientes:
1. ¿Podría dar la bienvenida a un grupo de personas con retraso que se trasladan a
nuestro barrio, acuden a nuestra iglesia, utilizan nuestro parque comunitario o
comen en el restaurante donde nosotros comemos?
2. ¿Cómo me siento con respecto a que mis impuestos se empleen para proporcio­
nar los servicios humanos necesarios para las personas con retraso mental?
3. ¿Creo que las personas con retraso mental deben permanecer en instituciones
controladas por el estado, o que se debe proporcionar servicios y ayuda a las
familias que cuidan de su hijo o adulto con retraso en el hogar?
4. ¿Puedo apoyar a una pareja que opta por abortar un feto tras conocer que tiene
una enfermedad genética que le puede llevar a retraso mental o discapacidad
física?
5. ¿Cómo me siento realmente respecto a que una tecnología enormemente costo­
sa sea utilizada para preservar la vida de un recién nacido con problemas genéti­
cos que conducen al diagnóstico de retraso mental? ¿Cómo me siento por el
efecto de estos cuidados sobre los precios del seguro? ¿Cómo me siento respec­
to al uso de esta tecnología en caso de familias indigentes o carentes de seguro?
6. ¿Apoyo los programas preventivos diseñados para asistir a niños o mujeres
embarazadas que están en una situación de alto riesgo (es decir, pobreza, diver­
sidad cultural, nlalos tratos físicos o mentales, abuso de drogas, familias mono-
parentales)? .
7. A la luz de la limitada aportación de fondos para educación, ¿cómo me siento
respecto a la financiación de apoyo a programas para superdotados y para per­
sonas con retraso mental? ¿Cuáles son mis prioridades con respecto a la pro vi-
sión de fondos para programas escolares?
 Capítulo 37: Retraso mental 741

metafase de la división celular, la fotografía y, a continua­ con los cromosomas sexuales, y se denomina no disyunción
ción, corta y pega estas imágenes ampliadas de los cromoso­ (Fig. 37-3). En el síndrome de Down, el cromosoma 21 su­
mas, emparejando los pares. Este procedimiento se denomi­ fre una no disyunción; la célula germinal (óvulo) contiene
na cariotipificación. Un cariotipo es un cuadro de la 24 cromosomas en lugar de 23. Si esta célula es fecundada
composición de los cromosomas emparejados en un orden por un espermatozoide que contiene 23 cromosomas, el ci­
que se basa en su longitud, la posición de los centrómeros y goto resultante tendrá 47 cromosomas, 22 pares de autoso­
la disposición de sus bandas (Fig. 37-1). En el proceso de mas, un cromosoma 21 extra y 2 cromosomas sexuales. Las
identificación de bandas, se aplica colorante a las células, el consecuencias de esta no disyunción son una alteración del
cual es absorbido por el ácido desoxirribonucleico (ADN). aspecto, trastornos físicos y el retraso del lactante. Otra dis­
Las bandas de material de ADN son visibles en las fotogra­ función de la división celular que puede causar Jas caracte­
fías y pueden emparejarse con bandas de cromosomas ho­ rísticas de un síndrome de Down puede ser el resultado de
mólogos. Cada par de cromosomas tiene un patrón de ban­ un mosciicismo. Los mosaicos se producen cuando el indivi­
deo único que es característico de los seres humanos (Fig. duo tiene 2 líneas celulares, una línea celular normal de 46
37-2). Una pieza rota de un cromosoma sin centrómero pue­ cromosomas y una línea celular de 47 cromosomas. Estos
de volver a unirse y cicatrizar sobre el mismo cromosoma, individuos siguen un patrón idiosincrásico de progreso del
translocarse a otro cromosoma y unirse, o perderse. I,os pro­ desarrollo15.
blemas resultantes son bien una herencia de demasiados ge­ Una tercera vía por la cual se transmite, en ocasiones, el
nes, como en ia translocación, o bien la pérdida de genes. El síndrome de Down es por translocación (Fig. 37-4). Un trozo
problema para el feto dependerá de la calidad y la cantidad de un cromosoma 21 se rompe y se une a otro cromosoma,
del material genético. El cariotipo ilustra estos problemas y por ejemplo, el 15. Si, durante la oogénesis, el cromosoma 21
permite a los científicos ver con mayor facilidad los cromo­ normal y el cromosoma 15 con el trozo de cromosoma 21
somas anormales. translocado se agrupan en el mismo óvulo y éste es fecunda­
Un avance reciente debido a los expertos en potenciación do, el resultado son 2 autosomas 21 normales, uno de cada
de la imagen es el sistema de cariotipo digital Genetiscan. padre, y dos autosomas 15, uno de los cuales contiene mate­
íx>s técnicos que controlan el sistema utilizan la tecnología rial 21 extra.
digital para clasificar cada uno de los cromosomas y distri­ Otro trastorno resultado de una no disyunción es el sín­
buirlos en cariotipos. Después del examen y la organización drome de Turner (XO). Se trata de una situación en la que
de los cromosomas, el sistema ofrece una imagen de alta uno de los cromosomas X se ha perdido debido a una no
resolución del cariotipo que permite una mayor exactitud a disyunción (Fig. 37-5). Si el óvulo que no contiene cromo­
la hora de detectar anomalías pequeñas, por ejemplo, mu­ soma X es fecundado por un espermatozoide con el cromo­
chas deleciones pequeñas y adiciones de material cromosó- soma Y, el cigoto resulta no viable. Sin embargo, si el esper­
mico. La imagen cromosómica se archiva, a continuación, matozoide contiene un cromosoma X y fecunda un huevo
en el ordenador; puede recuperarse con facilidad para un que carece de cromosoma X, el individuo resultante tiene
estudio posterior, representándose directamente en el moni­ 45, en lugar de 46, cromosomas y las características físicas
tor. Una vez concluidos todos los procedimientos deseados, de una niña, pero generalmente es estéril. Los caracteres se­
el técnico puede crear una copia impresa del cariotipo com­ xuales secundarios se desarrollan mal al llegar la pubertad.
pleto con todos los realces informáticos. Esta máquina tarda Aproximadamente un 20% de las niñas con síndrome de
cerca de la mitad del tiempo necesario para la labor intensi­ Turner padece retraso mental.
va del método de cariotipificación manual. Otra enfermedad denominada polisom ía del X por no dis­
Como antes se indicó, normalmente existen 46 cromoso­ yunción del cromosoma X (tres o más cromosomas X por
mas en una célula humana. Para preparar un cariotipo, se célula) da lugar a individuos que tienen características sexua­
comienza con los pares de autosomas más largos, empezan­ les femeninas. Aunque esta enfermedad se denomina común­
do con el par número 1 y siguiendo hasta el número 22, el mente «superhembra», el resultado no es una femineidad
más pequeño. Los dos cromosomas sexuales se localizan en acentuada, sino retraso mental y problemas de conducta.
ei fondo del cariotipo. Un cariotipo de una mujer muestra 2 En personas que tienen un síndrome de Klinefelter (cro­
cromosomas X (XX); en el de un hombre, existen un X y un mosomas X e Y múltiples) como resultado de una no dis­
Y (véase Fig. 37-1). yunción exhiben un aspecto masculino debido, quizá, a la
En condiciones normales, el centríolo presente en el cito­ presencia de un cromosoma Y, pero el problema es secunda­
plasma celular migra hacia el margen extemo de la célula rio a la presencia de uno o más cromosomas X adicionales
durante la división celular y emite las fibras fusiformes que (Fig. 37-6). En el momento de la pubertad se desarrollan
se unen al centrómero de cada uno de los 46 cromosomas. caracteres sexuales femeninos. Las gónadas masculinas es­
Las fibras dividen en dos el ADN replicado (cromátides). tán infradesarrolladas y son estériles. Suele haber retraso
Cuando las cromátides se separan, se forman dos nuevas mental y problemas de conducta. También pueden nacer va­
células, cada una de las cuales contiene la mitad (23) del rones con una anomalía XYY. Esta condición puede produ­
complemento cromosómico. A veces, este proceso de divi­ cir torpeza mental, habitualmente en el intervalo de CI de 80
sión celular fracasa: una de las cromátides duplicadas puede a 95. A menudo están afectados los genitales internos y ex­
no separarse, dando lugar a una célula carente de material ternos, y el individuo suele ser bastante alto. Algunos estu­
cromosómico y otra célula que contiene ambas cromátides. dios indican que la agresividad atribuida a estos hombres
Esto puede suceder con cualquiera de los 22 autosomas o con una anomalía XYY está relacionada con su estatura ad­
742 Parte VIII: Temas especiales en enfermería de salud mental y psiquiátrica

Figura 37-1. Fotografía de un

cariotipo masculino normal.

quirida en etapas tempranas de la infancia, la cual les condu­ Se dice que los trastornos genéticos heredados de forma
jo a ser objeto de broma por parte de los iguales. Otros estu - dominante son más leves que los debidos a genes recesivos
dios intentan vincular esta conducía con diferencias psicoló­ o ligados a X. El retraso mental secundario a un trastorno
gicas importantes. heredado de forma dominante suele ser leve; los trastornos
Las enfermedades genéticas pueden heredarse del mismo recesivos son más graves (Fig. 37-8). La fenilcetonuria es
modo que el color de los ojos o del pelo. Las diferencias un ejemplo de dicho trastorno. A menudo, en los errores
cromosómicas siguen siendo el problema, pero aquí las dife­ innatos del metabolismo se produce un retraso profundo.
rencias son de naturaleza química o submicroscópica. Algu­ Estos errores pueden depender también del cromosoma X.
nas de estas diferencias, a nivel celular, causan los errores El síndrome de Lesch-Nyhan, por ejemplo, causa un retraso
innatos del metabolismo. profundo. Muchos trastornos y rasgos son secundarios a al­
Las enfermedades degenerativas hereditarias y los tras­ teraciones genéticas en el cromosoma X, pero el modo de
tornos endocrinos también pueden causar retraso mental. Un herencia de cada uno es ligeramente diferente.
trastorno endocrino que causa retraso mental es la deficien­ El avance de la tecnología permite, en la actualidad, vi­
cia de hormonas tiroideas, que conduce a cretinismo, un fra­ sualizar la causa citogenética del síndrome del X frágil, que
caso del desarrollo físico y mental. los genetistas han estado observando en clientes durante
Algunas de las enfermedades anteriores se transmiten de cierto tiempo. Mediante un examen de cromosomas aislados
forma dominante o recesiva. Un gen recesivo anómalo no a partir de leucocitos sanguíneos, el sitio defectuoso es, hoy
se expresa si se encuentra apareado con un gen dominante día, más claramente visible al final de uno de los brazos
normal. Sin embargo, si el gen recesivo anormal se aparea largos del cromosoma X. El síndrome del X frágil es respon­
con un gen recesivo anormal del otro padre, el rasgo o tras­ sable de un número significativo de recién nacidos con re­
torno se manifestará. Un gen dominante producirá su efecto traso mental en EE. UU., sólo por detrás del síndrome de
tanto si su alelo homólogo es dominante como si es recesivo Down. Produce discapacidades que oscilan desde problemas
(Fig. 37-7). de aprendizaje hasta retraso mental. Otras anomalías físicas
 Capítulo 37: Retraso mental 743

n i ; ( j

NORMAL no DISYUNCIÓN

Figura 37-3. División celular normal y no disyunción.

intoxicación, los problemas hormonales y los factores am­

bientales.
Los defectos de nacimiento, por ejemplo, parálisis cere­
bral, sordera y ceguera, pueden conducir a privación senso­
Figura 37-2. Fotografía ampliada de cromosomas que muestra
rial y provocar un retraso mental. La intervención en las
una técnica de bandeo.
primeras etapas de !a infancia es de gran importancia a la
hora de prevenir el retraso resultante de estos problemas, y
se trata con mayor detalle más adelante en este capítulo.
de este síndrome se enumeran en la lista de valoración física Los trastornos psiquiátricos pueden retrasar el progreso
del Recuadro 37-5. del aprendizaje debido a una conducta problemática. Los
Como el sitio defectuoso se localiza en el cromosoma X, malos tratos al niño pueden causar un retraso mental en vir­
las mujeres (que normalmente heredan un X de cada padre) tud de traumatismos o privación.
se ven menos afectadas que los hombres. Al ser iguales los La prevención del retraso mental comienza precozmente
dos cromosomas, aportan el mismo tipo de material genéti­ con la planificación familiar y continúa a lo largo de los
co y el cromosoma no afectado cubrirá la mayor parte de los años del desarrollo. El proceso de enfermería es una herra­
efectos deI defecto existente en el otro; pero la mujer es mienta en estos esfuerzos preventivos.
portadora de esta enfermedad.
Los varones, en cambio, reciben un X de la madre y un Y
del padre. Si el cromosoma X que ei niño ha recibido de su
madre porta el defecto, el cromosoma Y, que porta material
genético diferente al del cromosoma X, no es capaz de com­ A plicación del proceso
pensar el cromosoma X defectuoso. Sin embargo, esta en­ de enferm ería a clientes
fermedad resulta sorprendente ya que no todas las mujeres
escapan a los efectos, y cerca del 20 % de los hombres que
con retraso m ental
heredan el X defectuoso no se ve afectado. Las mujeres por­
tadoras pueden tener una inteligencia normal o están menos Las enfermeras educadoras deben enriquecer su currícu­
retrasadas. Los hermanos normales pueden llevar el gen y lum con cursos y prácticas relacionadas con la genética.
ser capaces de transmitir la enfermedad a su descenden­ Esta educación debe comenzar por los programas de enfer­
c ia " '29. mería asociada (associate degree nursing) y continuar a tra­
vés de la estructura cambiante de la licenciatura de enferme­
Factores adquiridos ría (bachelor o f science in nursing) y la preparación de
El retraso mental adquirido implica factores prenatales, pe- máster (m aster o f science in nursing). Al igual que los médi­
rinatales y posnatales. Los factores prenatales comprenden cos han adquirido la responsabilidad de identificar los pro­
las infecciones, la radiación, las toxinas, los fármacos y cau­ blemas genéticos, las enfermeras también se encuentran con
sas desconocidas. Desde el punto de vista perinatal, una de el reto de mantenerse al corriente de los nuevos descubri­
las causas más comunes de retraso mental es el nacimiento mientos genéticos para expandir la práctica hacia el siglo
prematuro. Otros factores son la anoxia, el daño cerebral y X X I21. Un conocimiento de la genética resulta crítico a la
la infección causados por trastornos intrauterinos o un parto hora de realizar una valoración física exacta y planificar un
anormal. Las afecciones posnatales abarcan las enfermeda­ cuidado del cliente que incluya las necesidades de todos los
des de la infancia, los accidentes, la infección, la anoxia, la miembros de la familia. Esta sección subraya algunas for-
744 Parte VIII: Temas especiales en enfermería de salud mental y psiquiátrica

CROMOSOMA DE TRANSLOCACIÓN

Figura 37-4. Translocación.

mas en que el proceso de enfermería sirve para fomentar el go de retraso mental. Todos los sistemas deben valorarse,
máximo bienestar de los clientes con retraso mental (Recua­ en particular los sistemas neurológico, muscular y esquelé­
dro 37-4). tico.
La etapa de planificación familiar no es demasiado pre­
coz para aplicar la enfermería preventiva. Las enfermeras
VALORACIÓN
que tienen la oportunidad de trabajar con familias pueden
Durante la lactancia y la primera infancia, el examen del comenzar por valorar los factores de riesgo en ese momento.
desarrollo es primordial para descubrir a los niños con ries­ Un buen camino para iniciar una historia de factores de ries-

Figura 37-5. Fotografía del cario-

tipo de un síndrome de Turner.
 Capítulo 37: Retraso mental 745

_ ____________ ________

K 18

Figura 37-6. Fotografía del cario-

tipo de un síndrome de Klinefelter.

go es elaborando un árbol genealógico, un diagrama en don­ Los recién nacidos se valoran en las siguientes áreas:
de la salud familiar o la genética se dispone en forma de
1. Respuesta a la luz, el sonido y el pinchazo.
gráfico para una visualización más fácil.
2. Orientación hacia estímulos visuales inanimados y
Son necesarios los conocimientos sobre el crecimiento y
animados, y estímulos auditivos.
el desarrollo para detectar a lactantes y niños con signos de
3. Estado de alerta.
retraso mental. El Recuadro 37-5 es un punto de partida
4. Tono muscular y fuerza para sentarle.
para la enfermera que ha de realizar la valoración. Este
5. Reflejo de abrazo.
puede ser una guía para el crecimiento y el desarrollo nor­
6. Movimientos defensivos.
males y para el reconocimiento de las desviaciones de la
7. Capacidad de consuelo.
norma. Muchos niños muestran algunas de estas desviacio­
8. Excitación.
nes y se consideran normales. Los profesionales del aseso­
9. Irritabilidad.
ramiento genético instan a las enfermeras para que refieran
10. Actividad.
a los clientes con dos o más anomalías menores para aseso­
11. Temblor.
ramiento genético, debido a que muchas anomalías peque­
12. Cambios de color en la piel.
ñas connatales pueden significar un defecto más importan­
13. Conducta de sobresalto.
te en otra parte. Las anomalías mayores, naturalmente,
14. Autorrelajación.
siempre deben ser referidas. Los retrasos del desarrollo de­
15. Movimientos de manos a boca.
ben vigilarse cuidadosamente a medida que el niño crece. Es
16. Sonrisa.
importante una intervención precoz para el niño y para ayu­
dar a los padres en la prestación de cuidados. Los paráme­ La valoración de la conducta de un lactante, utilizando
tros de evaluación deben incluir, además, la integración so­ instrumentos como la escala de Brazelton, proporciona las
cial y con los compañeros. claves para los probables resultados del desarrollo. Las
746 Parte VIII: Temas especiales en enfermería de salud mental y psiquiátrica

anomalías pueden identificarse fácilmente cuando se em­

plea este instrumento con el fin de valorar a los niños en
situación de riesgo de retraso o discapacidad.

Habilidades del desarrollo

La valoración de las habilidades del desarrollo debe conti­
nuar a medida que el niño crece. Un niño, en condiciones
normales, progresa a través de un patrón ordenado y único
de crecimiento y desarrollo, dentro de ciertos parámetros
definidos como normales. Los niños con retraso pueden
omitir o demorar la adquisición de algunas de las etapas del
crecimiento y el desarrollo.
Las enfermeras han de ser conscientes de que la familia
puede verse afectada por muchos agentes estresantes rela­
cionados con una enfermedad o incapacidad crónica de un
hijo. Tal estrés, como las enfermedades, la cirugía y otros
tratamientos médicos, el descubrimiento de nuevos proble­
mas médicos, los problemas de conducta, las consecuencias
emocionales cuando un niño es sobrepasado en su desarrollo
por sus hermanos e iguales, y la búsqueda de unos servicios
de guardería y escolares que satisfagan las necesidades del
niño, provocan una amplia variedad de respuestas por parte
de los miembros de la fam ilia1416. El niño con retraso tiene
las mismas necesidades que cualquier niño con una enfer­
medad o discapacidad crónica. Si lo que se pretende es la
normalización, al niño se le debe ayudar a que adquiera el
máximo de habilidades posible. La AAMR ha elaborado una
GEN DOMINANTE
lista de habilidades conductuales, a la que puede remitirse el
Figura 37-7. Diagrama de herencia mendeliana dominante en el lector interesado1.
ser humano.

/ '" 'N

NORMAL PORTADOR PORTADOR AFECTADO

GEN RECESIVO

Figura 37-8. Diagrama de herencia mendeliana recesiva en el ser humano.

 Capítulo 37: Retraso mental 747

Recuadro 37-4

£
Pautas del proceso de enfermería Exposición a radiación.
Historia dietética. 111
.............. ............
Estado económico de los padres. r
PERIODO PRECONCEPCION Historia de problemas psiquiátricos.
¿Se trata de un niño deseado?
Valoración y análisis

Datos subjetivos D atos objetivos

Estudiar los resultados de las pruebas de laboratorio en
Entrevista nutricional: la falta de proteínas puede ser un , , . . . . ■ ■r .. . ■ . • - .
busca de lo siguiente:
factor de riesgo. Comprobar el peso de la madre y aseso­
Infecciones: las infecciones maternas pueden causar
rarla si es inferior a 50 kg.
malformaciones, bajo peso del bebé al nacer o naci­
Historia clínica: ¿tiene la madre antecedentes de diabetes
miento prematuro.
mellitus, cardiopatía o problemas renales crónicos?
Toxemia: puede ser causa de mala perfusión placentaria
Historia reproductiva: investigar en la entrevista abortos,
y escaso crecimiento fetal.
partos prematuros previos, parto anterior de un lactante
Polihidramnios: puede indicar obstrucción intestinal o la
con anomalías congénitas. Todos contribuyen a un ma­
posibilidad de que el feto sea incapaz de deglutir.
yor riesgo para la siguiente gestación.
Oligohidramnios: es posible una malformación de la vía
Historia familiar (incluir gcnética): la forma más fácil es
urinaria.
un árbol genealógico. El antecedente de retraso en algún
Amniocentesis: los resultados pueden indicar un proble­
miembro de la familia, en particular varones, puede indi­
ma genético.
car un síndrome del X frágil.
Ecografía: los resultados proporcionarán información so­
Edad de la madre: las madres muy jóvenes (menores de
bre la situación de la placenta, el tamaño del niño y
16 años) tienen un riesgo más elevado de síndrome de
una posible discapacidad del desarrollo.
Down por translocación. Las madres mayores (por enci­
Psicosis maternas: una amenaza de suicidio es un peligro
ma de 35 años) tienen una mayor incidencia de síndrome
potencial para la madre. El feto también está sujeto a
de Down por trisomía 21.
riesgo de lesión.
Educación de los padres: valorar las áreas social y con­
ductual, y la educación formal.
Planificación e intervención

D atos objetivos . Los parámetros de valoración pueden Jndicar necesida­

des de cuidados de enfermería. Los individuos en situa­
Resultados de las pruebas de nutrición y exámenes meta- ción de riesgo pueden necesitar asesoramiento, psicote­
bólicos. . rapia y, posiblemente, la interrupción del embarazo.
Evaluación de la información del árbol genealógico.
Resultados de las pruebas que tasan la conducta adaptati­ Evaluación
va de un adulto y examinan los factores de riesgo antes
Compruebe los resultados de los análisis de laboratorio
de la concepción.
después del nacimiento para determinar si se administra­
ron correctamente los cuidados de enfermería para cada
Planificación e intervención situación. ¿Cuáles fueron los resultados de los análisis de
Los objetivos se establecen con el cliente, y se definen sangre de cordón? ¿Qué cuidado está recibiendo el niño
resultados previos que sean mensurables y específicos de como resultado de una puntuación de Apgar baja? ¿Está
cada momento. Dependiendo de los resultados de la va­ siguiendo la recuperación de la madre un proceso nor­
loración, la enfermera puede planificar la educación y las mal? Si no es así, ¿qué cuidados de enfennería se están
interconsultas. . prestando para ayudarla?

PERIODO PERINATAL
PERIODO PRENATAL
Valoración y análisis
Valoración y análisis
D atos subjetivos
Datos subjetivos
¿Cuándo se inició el trabajo del parto? Es importante de­
Relato de infecciones, rubéola o toxemia maternas. bido a la lesión traumática resultante de un trabajo de
Consumo de fármacos. parto prolongado.
748 Parte VIII: Temas especiales en enfermería de salud mental y psiquiátrica

Recuadro 37-4 (continuación)

Última comida ingerida: es importante para el anestesió- PERÍODO POSNATAL-PRIMERA INFANCIA

logo, con el fin de prevenir la aspiración de contenido
gástrico. Valoración y análisis
Cuidado perinatal previo: la falta de cuidados médicos Datos subjetivos
previos puede ser un factor de riesgo, porque en esas
madres no se han evaluado las áreas problemáticas. El tono y la calidad del llanto del niño pueden indicar, en
algunos casos, áreas problemáticas. Observe la interac­
ción de la madre con el lactante.
Datos objetivos

Vigilar las complicaciones. Las áreas a evaluar compren­ D atos objetivos

den: hemorragia, distocia, traumatismo, lesión placenta-
La valoración a lo largo de todo el período evolutivo del
ria, cesárea, nacimiento prematuro o posmaduro.
niño debe abarcar los siguientes factores; deberán ser re­
gistrados cuidadosamente por las enfermeras de materni­
Planificación e intervención dad, pediatría o salud pública para su uso futuro:
Presentación fetal. Puntuaciones de Apgar.
Situación madre-hijo. Edad gestacional.
Ayuda en los procedimientos para el nacimiento. Perímetro de la cabeza.
Puntuación de Apgar del recién nacido. Peso y talla.
Cuidados del recién nacido. Traumatismo.
Notificación a la sala de pediatría, si se esperan proble­ Infección.
mas. Resultados de la valoración neurológica.
Peticiones de pruebas de laboratorio especiales, si fuera Evaluación física en busca de defectos de nacimiento.
necesario. Depresión materna.
Cuando lo aconsejen los factores de riesgo, las interven­ Signos de abandono o malos tratos al niño.
ciones pueden incluir las siguientes: Separación prolongada del niño.
Educación nutricional.
Referencia a una agencia apropiada para ayuda econó­ Planificación e intervención
mica. Comunique cualquier anomalía al médico; los padres y
Terapia dietética. el hijo podrían ser remitidos para asesoramiento gené­
Asesoramiento genético. tico.
Información y ayuda para control de natalidad. Apoyar a los padres si se encuentra un defecto.
Educación para la vida familiar. Realizar otras intcrconsultas cuando sea necesario.
La estimulación sensorial puede ser necesaria para el lac­
Evaluación tante con retraso.
Modificación de la conducta para el cliente, si fuera ne­
Se trata de un área importante en la prevención.
cesario.
El seguimiento es un paso principal en la responsabilidad
Educación de los padres.
del cuidado de enfermería. Las áreas que potenciarán los
procedimientos de evaluación son las siguientes:
Evaluación
Visitas de seguimiento.
En el caso de niños en situación de riesgo, son deseables
Valoraciones físicas (continuadas) de aumento de peso.
revisiones físicas del desarrollo mensuales, de forma con­
Seguimiento nutricional.
tinuada. En otro caso, éstas se realizan a los seis meses, al
Entrevista familiar.
año, a los 18 meses y a los 24 meses de edad. Resulta útil
Los bebés están en situación de riesgo si los padres pre­ mantener un listado de problemas conductuales que debe­
sentan uno o más factores de riesgo que no están corregi­ rá seguirse en las hojas de evolución. El nivel cognitivo
dos. ¿Se han alcanzado los resultados previstos para el del niño deberá analizarse de forma precoz. Los informes
cliente? Si no es así, puede que el plan necesite ser revi­ de habilidad lingüística y de las pruebas de adquisición
sado. indicarán si el plan de programa individual es adecuado.
 Capítulo 37: Retraso mental 749

Valoración física: listado para descartar nos para un recién nacido a término es de 2 cm; 3 cm
defectos del desarrollo se considera hipertelorismo.
El hipotelorismo es la proximidad anómala entre ambos
ojos; indica falta de puente nasal o trigonocefalia.
CABEZA La microftalmía puede indicar displasia encefaloftálmi-
ca, toxoplasmosis o fibroplasia retrolental.
Perímetro: El valor normal para varones es de aproxima­
Un reborde supraorbitario muy saliente se encuentra en
damente 34.5 cm al nacer, 49 cm a los 2 años.
las mucopolisacaridosis y en el síndrome de Marfán.
El valor normal para mujeres es de aproximadamente 34
La ptosis está causada por ciertos problemas neurológi-
cm al nacer, 48 cm a los 2 años.
cos; a veces es un rasgo hereditario; la historia familiar
Microcefalia: tamaño cerebral limitado, 2 desviaciones
es importante.
estándar por debajo de la norma; el tejido cerebral
La inclinación de los ojos hacia abajo puede indicar sín­
puede ser anormal.
drome de Treacher Collins; una desviación hacia arri­
Hidrocefalia: aumento de la cantidad de líquido cefalo­
ba puede verse en el síndrome de Down.
rraquídeo; el tamaño cerebral puede ser normal o más
Los pliegues epicánticos pueden darse en algunos niños
pequeño de la media; el perímetro craneal aumeota de­
normales; en su mayor parte desaparecerán hacia los
bido al incremento de líquido.
10 años de edad; pueden estar presentes como resulta­
El perímetro de la cabeza es sumamente importante por­
do de síndrome de Down, enfermedad por almacena­
que los 2 primeros años de la vida de un niño son vita­
miento de glucógeno, agenesia renal o hipercalcemia.
les para el desarrollo cerebral. Un cráneo mayor de lo
Las pestañas muy pobladas pueden indicar algunos tras­
normal, a veces hasta dos desviaciones estándar, se en­
tornos sindrómicos, como el síndrome de Turner; su
cuentra en el síndrome del X frágil.
ausencia en los dos tercios internos puede indicar un
Fonna: debe ser normocéfalo; puede haber hallazgos
síndrome de Treacher Collins.
anormales en estas áreas:
Las cejas que crecen juntas hacia el centro pueden in­
Frente prominente, en el síndrome de Ilurler y en el
dicar un síndrome genético, como el de Cornelia de
síndrome del X frágil.
Lange.
Cierre prematuro de las líneas de sutura, que da lu­
El color permanente del iris se establecerá en todos los
gar a oxicefalia, escafocefalia, plagiocefalia y tri-
niños hacia el año de edad; una coloración rosácea
gonocefalia.
puede indicar albinismo; la presencia de puntos claros
C ieñe tardío de las fontanelas; la mayor parte se
o blancos (puntos de Brushfield) se da a menudo en
c ieñ a hacia los 9 a 19 meses. Un cieñe tardío
niños con síndrome de Down.
podría indicar cretinismo, síndrome de Down, ra­
La ausencia de reflejo rojo en el cristalino indica catara­
quitismo, osteogénesis imperfecta, hidrocefalia o
tas; , éstas pueden deberse a muchos problemas que
sífilis; es importante un diámetro medio de la
conducen a retraso mental; una luxación del cristalino
fontanela anterior de 2.1 cm, y hasta la 2.* desvia­
puede ser el resultado de un síndrome de Marfan o de
ción estándar por encima o por debajo (3.6 y 0.6
una homocistinuria.
cm, respectivamente); las fontanelas posteriores
rara vez exceden medidas de 0.5 cm.
Orejas
Cara Normalmente, la parte superior del pabellón auricular
Observe el espaciado de los rasgos, la simetría y los sig­ debe encontrarse en una línea horizontal imaginaria tra­
nos de parálisis; la anchura de la cara de un recién nacido zada desde el ángulo lateral del ojo hacia atrás. Esto nos
es aproximadamente de 8 cm; los niños con síndrome del indica si la oreja está en una posición normal o descendí-
X frágil tienen caras largas y delgadas e hipoplasia me- da. La rotación del pabellón también es importante. Se
diofacial. dibuja una línea vertical desde el borde interno del lóbu­
lo de la oreja hacia arriba cruzando la línea horizontal.
Ojos L a desviación de la perpendicular no debe ser mayor de
10 grados. También se encuentran orejas de forma anó­
Los ojos están al mismo nivel y normalmente espacia­ mala en diversos trastornos y deberán anotarse. Observe
dos. si ambas orejas están a la misma altura. ¿Están pegadas o
El hipertelorismo se refiere a las órbitas muy separadas, sobresalen? ¿Son más grandes o más pequeñas de lo nor­
frecuentemente asociado con algunos síndromes de re­ mal? Compruebe el tamaño y la integridad de los lóbu­
traso mental; la distancia media entre los cantos inter­ los. Palpe en busca de fístulas o mamelones en la piel de

continúa
750 Parte VID: Temas especiales en enfermería de salud mental y psiquiátrica

Recuadro 37-5 (continuación)

la oreja. Los niños con síndrome del X frágil tienen ore­ El color es importante. El color blanco puede indicar al­
jas más grandes, a menudo una o dos desviaciones están­ binismo, y los mechones blancos pueden estar relaciona­
dar, y suelen estar rotadas en sentido posterior. Los pabe­ dos con un síndrome de Waardenburg. Desde el punto de
llones son blandos debido a hipoplasia del cartílago. vista de la prevención, son importantes los cambios de
color que se producen en las dietas deficientes en proteí­
Nariz '* nas. Estos niños pueden presentar líneas rojizas o grisá­
ceas en su cabello. Los remolinos del pelo suelen locali­
La nariz debe estar en la parte media y superior de la
zarse en la parte superior y posterior de la cabeza; el
cara. En muchos síndromes, la nariz tiene una forma di­
número y la localización de estos remolinos deben
ferente a la nariz normal. En algunos casos, es ancha y
anotarse. ■
plana, pequeña y respingona. Obsérve si la nariz es recta.
¿Son simétricas las fosas nasales? Palpe para examinar el
Cuello
hueso y el cartílago. Transilumine con una linterna en
una fosa nasa! y observe dentro de la otra para determi­ La longitud media de la tráquea es de 4 cm. Un grosor
nar si hay perforación del tabique. excesivo o un cuello alado pueden indicar síndrome de
Noonan o de Turner. Los pliegues cutáneos redundantes
Boca en la parte posterior del cuello pueden indicar un síndrome
de Down. Compruebe la existencia de reflejos que debe­
¿Es simétrica la boca? ¿Existen hendiduras en el labio o
rían haber desaparecido con anterioridad (reflejos primiti­
en el paladar? El babeo se inicia hacia los 3 meses y
vos). Éstos comprenden: un reflejo tónico simétrico del
continúa hasta que el niño aprende a deglutir la saliva
cuello o reflejo tónico asimétrico del cuello, reflejo de so­
hacia los 9 a 12 meses. Examine el paladar y compruebe
bresalto, o reflejo tónico laberíntico; Estas causarán pro­
una suave pendiente. Comunique la existencia de un pa­
blemas futuros, en particular en la alimentación del niño.
ladar ojival. Si se observa una muesca en la unión del
paladar blando con el duro, comuníquelo porque puede . . " .
causar una futura dificultad en el lenguaje. Un maxilar TÓ RA X
inferior que sea excesivamente pequeño o grande puede
Cualquier forma irregular del tórax debe ser analizada.
indicar problemas genéticos que requieran evaluación
Cuando el esternón sobresale de la pared torácica, se
adicional. La falta de erupción dental después del año de
debe evaluar al niño en busca de un síndrome de Marfan
edad puede ser consecuencia de cretinismo. Una línea
o de Morquio. En el síndrome de Marfan también se en­
negra a lo largo del borde de las encías puede ser signo
cuentra tórax en embudo. Las deformidades de la colum­
de intoxicación por metales. No confundir esto con la
na pueden ser un problema. La circunferencia horizontal
normal coloración pigmentada oscura de las encías de
del tórax, a la altura de las glándulas mamarias y en ins­
los niños afroamericanos. En personas con síndrome del
piración, es de 34 a 35 cm.
X frágil se da una mandíbula prominente.
La lengua que parece grande para la boca puede indi­
car síndrome de Down, cretinismo o síndrome de Hurler. ABDOMEN Y ESPALDA
La prominencia de la lengua es un hallazgo común en el
Observe si en el ombligo existen dos arterias y una vena.
retraso mental. Observe la secuencia evolutiva normal de
A veces se observan onfaloceles en el abdomen, por don­
la alimentación. El reflejo de hociqueo desaparece hacia
de el contenido peritoneal abomba a través de un defecto
los 3 meses. La succión-deglución permanece hasta los 3
muscular. Es importante saber que hasta la mitad de es­
a 5 meses. El reflejo de arcada disminuye ligeramente
tos niños tiene otros defectos asociados. Una distribución
una vez que el niño comienza a masticar, hacia los 7 me­
anómala del vello deberá ser notificada. La presencia de
ses. El reflejo de mordida desaparece hacia los 3 a 5 me­
un hoyuelo en la espalda puede asociarse con espina bifi­
ses. El cierne de los labios comienza hacia los 6 a 8 meses
da y deberá ser evaluada. La columna vertebral y las ca­
aproximadamente.
deras deberán evaluarse en busca de defectos; muchos de
ellos están relacionados con problemas genéticos y del
Pelo
desarrollo.
En condiciones normales, el pelo de la cabeza tiene un
nacimiento alto sobre la frente. Algunos síndromes se
BRAZOS, PIERNAS, MANOS Y PIES
acompañan de crecimiento bajo del pelo sobre la frente,
como el síndrome de Hurler. Los patrones pilosos pre­ Las extremidades se evalúan en busca de deformidades.
sentes en los síndromes de Noonan y de Turner permiten Los niños con problemas genéticos a menudo tienen de­
el crecimiento del pelo por debajo de la línea del cuello. fectos en las extremidades; por ejemplo, en el síndrome
continúa
 Capítulo 37: Retraso mental 751

Recuadro 37-5 (continuación)

del X frágil, a menudo las manos tienen una longitud dos muchos patrones que difieren de la población normal. Un
desviaciones estándar mayor de lo normal. Además, en ángulo de extensión aumentado en los codos debe alertar
este síndrome las manos son blandas, carnosas e hiperex- a la enfermera de la posibilidad de una disgenesia gona­
tensibles. Los puntos específicos a considerar son el nú­ dal en ambos sexos.
mero de dedos de las manos y de los pies, el crecimiento
de las uñas, cualquier formación membranosa entre los
G EN IT A LE S
dedos de los pies y ios dedos de las manos, y dedos cor­
tos por ausencia de falanges. También son hallazgos sig­ El examen de los genitales en el niño en desarrollo es im­
nificativos el agrandamiento de los dedos de las manos y portante. En los niños pequeños, las anomalías de los ge­
de los pies. Una amplia separación entre el dedo gordo y nitales pueden indicar problemas con otras discapacidades
el segundo dedo del pie es importante. La curvatura ha­ del desarrollo. En varanes jóvenes, un agrandamiento
cia dentro de los meñiques (clinodactilia) debe ser comu­ anormal de los genitales es a menudo resultado de una
nicada. En los niños con trisomía del 18 se ven a veces precocidad sexual neurogénica o idiopática, o de un sín­
dedos acabalgados o que se cruzan uno sobre otro; el drome del X frágil en donde los testículos están significa­
pulgar tiene a menudo el aspecto de otro dedo y los pies tivamente agrandados después de la pubertad. En varones
están redondeados por la planta y reciben el nombre de mayores, unos genitales pequeños pueden ser consecuen­
«pie en mecedora». Los dermatoglifos de las manos y los cia de un síndrome de Klinefelter o un trastorno endocri­
dedos de los pies a menudo varían en los niños con sín­ no. Los caracteres sexuales secundarios pueden estar
dromes. El síndrome de Down, en particular, muestra ausentes en mujeres jóvenes con síndrome de Tumer.

Habilidades de autocuidado paces de valerse de un tablero electrónico de comunicación.

La habilidad para comer de un modo aceptable debe ser de­ La valoración de la capacidad del niño para servirse de di­
sarrollada si se quiere que el niño logre autonomía. Una va­ cho tablero puede realizarse mediante imágenes y haciendo
loración de la capacidad para comer es lo primero para un que el niño señale el objeto nombrado. Si el niño no puede
programa que incremente al máximo las habilidades de un usar las manos o los brazos pero controla su cabeza, se le
cliente. Los padres deben obtener ayuda para aprender a se­ puede colocar un casco con un puntero. Las imágenes deben
leccionar los alimentos correctos para su hijo y las técnicas ser lo más similares posible a las escenas del entorno del
para alimentar al niño con problemas del desarrollol2, l3. Las niño. Los tableros de comunicación con símbolos que no
ocasiones de practicar son importantes; a medida que el pueden ser interpretados con facilidad no deben utilizarse
cliente aprende, la oportunidad de comer en público es un para el público en general, aunque tales tableros proporcio­
método de entrenamiento eficaz. Otras habilidades de auto- nen un medio de expresión para la persona afectada, su fa­
cuidado son el aseo, el vestido, la higiene y el acicalamien­ milia y los terapeutas. Las imágenes coloreadas o en blanco
to. La enfermera gestora del caso puede necesitar recurrir a y negro pueden plantear problemas a los niños con dificulta­
un equipo multidisciplinar que le ayude (es decir, terapeuta des motoras perceptivas. La valoración de las habilidades
ocupacional, fisioterapeuta, equipo de tratamiento nutricio­ perceptivas del niño es esencial antes de intentar utilizar
nal, especialistas que diseñen dispositivos de adaptación, ayudas visuales en su educación sanitaria. Los problemas
psicólogos y farmacéuticos). con la coordinación ojos-mano, la discriminación figura-
fondo, la posición en el espacio, las relaciones espaciales o
la constancia de formas pueden deteriorar también el apren­
Habilidades de comunicación dizaje. La colaboración con un terapeuta ocupacional o con
Las habilidades del lenguaje son cruciales para todas las un logopeda puede ser útil en esta área. El test de desarrollo
personas. La palabra es simplemente una forma de desarro­ de la percepción visual de Frostig es un buen instrumento de
llo del lenguaje. Las habilidades lingüísticas se siguen valoración.
aprendiendo a medida que la persona con retraso crece, has­
ta que alcanza la madurez y se vuelve más independiente. Habilidades para la vida doméstica
Leer y escribir son otros medios de comunicación. Las habi­ Las habilidades para la vida en el hogar están relacionadas
lidades de información sobre el entorno también deben re­ con el entorno doméstico del cliente. Cuando el niño crece
forzarse. Muchos adultos jóvenes aprenden a reconocer y para convertirse en un adulto, debe desarrollar las habilida­
comprender signos relacionados con la salud y la seguridad des que le permitan funcionar de la forma más independien­
de la comunidad. La capacidad para utilizar el teléfono, leer te posible. Hacer la colada, cocinar, atenerse a un presu­
la hora y utilizar dinero es importante. Se debe valorar la puesto, mantener la seguridad doméstica y el entorno limpio
motivación del cliente y su destreza para esas habilidades. son habilidades esenciales. Estas habilidades están además
Algunos niños no consiguen habilidades lingüísticas efi­ estrechamente relacionadas con las habilidades en las rela­
caces debido a sus otras discapacidades. Puede que sean ca­ ciones sociales y de la comunidad. A menos que la persona
752 Parte VIII: Temas especiales en enfermería de salud mental y psiquiátrica

con un retraso sea capaz de abordar estas actividades, los niños aprenden a compartir, intercambiar, esperar su tumo y
gestores del caso deben organizar que alguien procure al decidir cuándo comenzar o cesar las actividades de ocio se­
cliente el nivel de apoyo adecuado. gún las conductas aprendidas. A medida que el niño alcanza
la madurez, las conductas y las interacciones sociales apro­
Habilidades de integración en la comunidad piadas en lugares públicos tienen una importancia crítica.
La valoración del funcionamiento en la comunidad por parte Sin estas habilidades conductuales, es difícil que sean acep­
del niño ayuda a la enfermera a planificar intervenciones tados9.
eficaces. Todos los niños necesitan una estimulación ade­
cuada a sus necesidades físicas y emocionales. Hsto signifi­ Habilidades laborales
ca utilizar el transporte disponible, servirse de los centros Las habilidades que son necesarias en el hogar, en la comu­
comerciales, comprar los bienes necesarios, localizar y utili­ nidad y en el juego están integradas en la situación laboral.
zar a los proveedores de cuidados de la salud y de servicios, Las habilidades relacionadas con el trabajo requieren cono­
acudir a la iglesia elegida, controlar las necesidades de auto- cer cómo solicitar ayuda o asistencia cuando sea necesario,
grafificación, obedecer las leyes y mostrar una conducta so­ atenerse a un programa, manejar un sueldo, finalizar una
cial apropiada. Los gestores del caso necesitan dirigir la uti­ tarca, observar la seguridad en el trabajo, arreglarse adecua­
lización de estas habilidades, las cuales también están damente, hacer uso del transporte para ir y venir del trabajo, y
estrechamente relacionadas con la salud y la seguridad, la mostrar habilidades sociales con los compañeros de trabajo.
comunicación el rendimiento académico.

Habilidades de autodirección DIAGNÓSTICO ENFERMERO

Se debe valorar la capacidad de los individuos para hacer
una elección, utilizar el tiempo y seguir un programa diario, Para elaborar los diagnósticos enfermeros para el cliente
con retraso mental y su familia, la enfermera debe buscar
finalizar las tareas de trabajo o autocuidado, solicitar y reci­
bir ayuda cuando sea necesaria, y demostrar habilidades de patrones en los datos de valoración, sirviéndose de claves
autodefensa y resolución de problemas. subjetivas y objetivas. A partir de esos datos, la enfermera
puede emitir un juicio diagnóstico apropiado o probable,
Habilidades para la salud y la seguridad Los diagnósticos enfermeros apropiados pueden compren­
Se debe valorar la capacidad del individuo para satisfacer der los siguientes:
las necesidades de cuidado de su salud. ¿Se lava el cliente 1. Duelo disfuncional.
las manos antes de comer, después de ir al baño y cuando 2. Afrontamiento familiar inefectivo: comprometido o
prepara la comida? ¿Conoce esta persona las medidas de incapacitante.
seguridad a utilizar en la casa y en la comunidad? ¿Se ha 3. Alteración de los procesos familiares.
informado a la persona sobre la sexualidad, la forma de rela­ 4. Sufrimiento espiritual.
cionarse con extraños y someterse a reconocimientos médi­ 5. Aislamiento social.
cos y dentales regulares? ¿Puede relatar el individuo los mo­ 6. Trastorno de la autoestima.
tivos para las medidas de seguridad, como la prevención de 7. Alteración en el desempeño del rol.
accidentes o de enfermedades? 8. Ansiedad.
9. Alteración del crecimiento y el desarrollo.
Habilidades académicas funcionales 10. Deterioro de la deglución.
El vivir de forma independiente precisa habilidades relacio­ Déficit de autocuidado: uso del WC.
11.
nadas con la escritura, la lectura, las matemáticas prácticas, 12. Déficit de autocuidado: alimentación.
la sexualidad y la salud. Estas habilidades ayudarán al indi­ 13. Déficit de autocuidado: baño/higiene.
viduo en situaciones de la vida diaria, en el hogar y en la 14. Déficit de autocuidado: vestido/acicalamiento.
comunidad. Es necesario enseñar las palabras específicas 15. Deterioro de la comunicación verbal.
para identificar en qué aseos del restaurante puede entrar. 16. Riesgo de infección o de lesión.
Pueden ser útiles las palabras relacionadas con la seguridad 17. Dificultad para el mantenimiento del hogar.
y la salud junto con el uso de signos impresos. La mayor 18. Déficit de conocimientos19.
parte de las librerías posee recortes de murales que son ins­
trumentos útiles para la salud y la seguridad, y otros concep­ Un diagnóstico debe tener un componente de respuesta y
tos de habilidades conductuales, por ejemplo, el manejo del un componente de etiología. La respuesta es la conducta in­
dinero, el tráfico y la higiene. sana o potencialmente insana del cliente observada por la
enfermera, y la etiología es la causa probable de esa conduc­
Habilidades para el ocio ta. El objetivo para el cüente debe estar relacionado con la
Planificar el tiempo de ocio es una habilidad que favorecerá respuesta, mientras que las intervenciones de enfermería se
una vida plena y amena para cualquier persona. Se trata de diseñan para cambiar la causa o la etiología, alterando de
una habilidad especialmente necesaria para aquellas perso­ este modo la respuesta del cliente. La etiología, por tanto,
nas con un diagnóstico de retraso mental. La edad de la per­ debe poder modificarse o eliminarse por la intervención en­
sona, su cultura y sus preferencias personales deben tenerse fermera. Por ejemplo, un diagnóstico de déficit de autocui­
en cuenta a la hora de planificar las actividades de ocio. Los dado: vestido/acicalamiento, relacionado con parálisis cere-
 Capítulo 37: Retraso mental 753

bral no es susceptible de intervención de enfermería porque el cliente y su familia, y una planificación colaboradora. El
la enfermera no puede cambiar la etiología. El Plan de cui­ apoyo a la familia es crucial. Comienza con el nacimiento
dados de enfermería 37-1 muestra el diagnóstico enfermero del hijo y continúa a lo largo de toda la vida. Las enfermeras
correcto para este caso. Comparar los resultados reales con interactúan con la familia de muchas maneras, por ejemplo,
los previsibles ayudará a la enfermera a evaluar si el proceso en una situación escolar en la que se va a realizar al cliente
tuvo éxito34. un examen de la visión, la audición, los problemas de salud
relacionados con la incapacidad, sus complicaciones y las
valoraciones físicas pertinentes. Las enfermeras también de­
PLANIFICACIÓN ben interesarse en las necesidades que la persona tiene de
educación vocacional, educación sexual y medidas de con­
Una planificación eficaz alude a las habilidades de comuni­
trol de la natalidad, en garantizar los recursos, en realizar un
cación e interpersonales de la enfennera. La familia de un
seguimiento continuado de la salud y en las habilidades ne­
niño con retraso mental puede encontrarse en cualquier pun­
cesarias para vivir en la comunidad, ya sea en el hogar o en
to situado entre el shock y la aceptación en el momento del
una vivienda de grupo. Las enfermeras y otros profesionales
primer contacto con la enfermera. Inicialmente, la enferme­
del cuidado de la salud se esfuerzan por ayudar al cliente a
ra guía a la familia a través de las etapas de shock, duelo, ira,
desanollar y mantener una autoimagen positiva.
resentimiento y, finalmente, aceptación. La planificación
gira en tomo a la valoración de enfermería y al análisis o
diagnóstico de los datos de valoración. La enfermera debe
Trabajar con la familia en proceso de duelo
EJ duelo se presenta con síntomas psicológicos y somáticos
determinar si la familia necesita asesoramiento en ese mo­
y puede ser provocado por una pérdida. El nacimiento de un
mento o si ya está lista para progresar a la etapa de garanti­
hijo con una enfermedad que genera minusvalía desencade­
zar ayuda al niño.
na una respuesta de duelo porque las expectativas de los
Durante la lactancia del cliente, la familia necesita traba­
padres de un hijo normal son ahora imposibles. Sin una in­
jar con la enfennera y otros profesionales del cuidado de la
tervención de apoyo, puede aparecer una sensación de im­
salud para proporcionar estimulación y actividades que fo­
potencia, desesperanza y desesperación. A menudo, los pa­
menten el crecimiento y el desarrollo. La planificación pue­
dres y los hermanos normales reaccionan en este proceso de
de abarcar la fonnación de los padres para que aprendan el
duelo deseando que el niño estuviera muerto. Algunas fami­
manejo y las técnicas especiales para potenciar el estado fí­
lias experimentan reacciones añadidas de culpa por esos
sico y mental de su hijo.
sentimientos. El duelo debe tener lugar, ya que ayuda a las
A medida que el niño crece, sus necesidades y los objeti­
familias a resolver los problemas y a mirar hacia el futuro.
vos de los cuidados cambian. Los servicios que satisfacen
¿Cómo apoya la enfermera a la familia? Una de las prime­
las necesidades y los objetivos cambiantes deben ser identi­
ras responsabilidades de la enfermera es guiar a la familia a
ficados y garantizados. Se deben formular planes de gran
través de los procesos de toma de decisiones relacionados con
alcance, de fonna que los padres tengan tiempo para com­
cuestiones tales como permitir una cirugía correctora para
prender lo que se les exige a la hora de planificar el futuro
una cierta discapacidad relacionada con el diagnóstico de su
de su hijo.
hijo. Dentro de la comunidad, existen muchas fuentes de
Temas como las necesidades laborales de los padres, los
ayuda para este proceso de toma de decisiones. La enferme­
cuidados de respiro y los recursos de cuidados a largo plazo,
ra debe conocer cómo poner a la familia en contacto con los
deben discutirse durante la etapa de planificación. La enfer­
recursos disponibles. j
mera considera las necesidades de los hennanos y ayuda a
Lo ideal sería que todas 'las familias fueran capaces de
los padres a elaborar sus sentimientos hacia éstos.
tener a sus hijos con una minusvalía en casa, criándoles,
Puede que sea necesario que los planes incluyan visitas a
amándoles y aceptándoles a ellos y sus discapacidades. Sa­
diversas agencias con las que los padres van a tratar durante
bemos que esto no es posible en algunas familias. ¿Cómo
el desarrollo del niño. La enfermera que no esté familiariza­
puede la enfermera presentar la realidad a los padres?
da con las instituciones de cuidados a largo plazo deberá
La enfermera ayuda a los padres a afrontar las cuestiones
visitar tales agencias.
a medida que aparecen. Pueden encontrarse recursos para
La legislación relacionada con las personas con retraso
cada necesidad. La enfennera también ayuda a los padres a
mental o minusvalía también debe ser estudiada para una
pensar en las consecuencias de cada decisión importante
planificación informada de los padres y el cliente. Los pro­
para el hijo y los otros miembros de la familia.
blemas morales y éticos deben ser tratados por los padres,
las enfermeras y otros proveedores de cuidados de la salud.
Intervención en crisis
Una entrevista sensible ofrece introspección sobre lo que los
Durante el período de crisis, a menudo poco después de co­
padres piensan de esos temas, en la medida en que incum­
nocer el diagnóstico del hijo, es probable que los miembros
ben a su hijo o a su enfermedad.
de la familia experimenten confusión, desorganización, im­
potencia, dependencia, angustia e ira. El niño y la familia
INTERVENCIÓN necesitan una intervención de apoyo inmediata. Se debe dar
información a la familia sobre las expectativas y capacida­
La intervención de enfermería se basa en una valoración des de desarrollo del hijo. Se deben garantizar los servicios
cuidadosa y completa, un análisis global de los datos sobre para el niño, y localizar los grupos de apoyo para los padres.
754 Parte VIII: Temas especiales en enfermería de salud mental y psiquiátrica

m wm m
Plan de c

Paul: apoyo intermitente en cuidados a domicilio

Datos de valoración
Paul, de 10 años de edad, y su familia se han trasladado recientemente a una comunidad de tamaño medio de 70 000
personas. Paul acude a la escuela por primera vez en otoño. Anteriormente había sido «escolarizado» en casa por su
madre, ya que vivían en una zona rural a 139 km de la comunidad más cercana.
Paul tiene un diagnóstico médico de retraso mental leve (CI 68, eje II 317.0) y parálisis cerebral leve con déficit
motor fino en las manos (eje III 343.9). Paul es capaz de usar sus manos y brazos para actividades motoras groseras,
pero es incapaz de abotonarse la camisa y el abrigo, y no puede subirse la cremallera de los pantalones. Esto hizo que
se sintiera «avergonzado en la escuela el último semestre».
Paul y su familia nunca han gozado de servicios para su discapacidad. Su madre se negó a «someterle al trauma» de
un viaje de 278 kilómetros cada día hasta un centro comunitario donde se prestaban esos servicios. Por tanto, la
familia ignoraba los recursos disponibles para Paul.
Su maestro ofreció a la familia la oportunidad de acudir a un campamento de verano el último semestre. Su madre
manifestó que le «parecía una gran idea. Paul no había gozado de la compañía de otros niños hasta ahora». Sin
embargo, Paul se negó a considerar la idea. «No quiero ir. La gente dirá que soy un bebé. No puedo ni siquiera ir al
baño solo, porque no me puedo desabrochar los pantalones». Su madre afirma, «le he estado ayudando a vestirse
desde que nació. Desde que comenzó la escuela, no puedo conseguir que utilice ropas con velero porque ningún otro
niño las utiliza».

Diagnóstico de enfermero
Déficit de autocuidado: vestido, relacionado con la falta de conocimiento de los dispositivos de adaptación.

Resultado esperado
Paul desarrollará habilidades de autocuidado en el vestido mediante el uso de dispositivos de adaptación.
, . ' - • ■
Intervención Razonamiento
Valorar las habilidades de autocuidado de Paul. Los datos de valoración proporcionan la información necesaria
para determinar qué habilidades posee o necesita el cliente.
Localizar los dispositivos de adaptación apropiados para El conocimiento de los dispositivos de adaptación y su empleo
superar la falta de habilidad motora del cliente. permiten a Paul y a su familia lograr un grado mayor de
independencia en su autocuidado.
Instruir a Paul en el uso de ganchos de botón para la camisa y La instrucción y la práctica con dispositivos de adaptación
los pantalones: usar zapatos deportivos con cierre de velero. ayudan a Paul a ser más diestro y sentirse más cómodo con sü
uso, con el consiguiente aumento de la independencia.

Evaluación
Paul utiliza los dispositivos de adaptación para vestirse y acude al campamento de verano.

Diagnóstico enfermero : 'Sí

Trastorno de la autoestima relacionado con los sentimientos de incapacidad, el rechazo de Jos compañeros y el
autoaislamiento.

Resultado esperado
Paul expresará verbalmente sentimientos de confianza en sí mismo, como resultado del desaiióllo
•. . • ' ' - ‘•0 :
 Capítulo 37: Retraso mental 755

Intervención
Colaborar con otros proveedores de cuidados (maestro, El éxito en el logro de habilidades promueve sentimientos de
entrenador, terapeutas físicos y ocupacionales) para fomentar el confianza y autoestima. ' ; . >\ -
desarrollo de habilidades múltiples en todas las áreas de la vida :V.; ;■ - v Y v v . V ' . ' >>•, .
de Paul. ■ . ■ • -■
Animar a Paul para que domine y complete su autocuidado y El dominio de las habilidades fomenta la independencia; la
alentar a los padres para que ayuden a Paul en el logro de ~¿_ independencia promueve un aumento de la autoestima.
independencia. ’ ■' : : . • ' ' ■ ■ ■ '■ \ ' . ' ■ ■
Animar a Paul para que participe en actividades con los La integración con los iguales refuenavla autoestima del niiio;. ■
compañeros; trabajar con el grupo de compañeros de Paul para los adultos favorecen el reconocimiento, en el'grupo de ; .
que reconozcan las capacidades de éste. compañeros de Paul, de sus capacidades (no de sus .
discapacidades).

Evaluación
Paul relata o da signos de aumento de su autovalía

Es necesario encontrar un lugar para el enfermo dentro del necesitan adquirir autonomía e independencia. La relación
sistema de valores de la familia. con los compañeros cobra importancia, y el juego propor­
La intervención en crisis es una intervención de apoyo de ciona la ocasión para ayudarles a dar forma a sus cualidades
la enfermería para la familia de un niño con retraso mental, y su carácter. La identificación sexual y el interés en sí mis­
hasta que la familia sea capaz de resolver los problemas mo como persona sexual son experiencias de toda la vida,
usando sus propias fuerzas y capacidades. Durante los pe­ cuyas raíces arrancan en la infancia.
ríodos de crisis en los que las familias son incapaces de fun­ El progreso a través de estos patrones normales de creci­
cionar de una forma saludable, la intervención de enferme­ miento y desarrollo es extremadamente difícil para los niños
ría puede consistir en dar unas pautas a la familia o, con retraso mental o minusvalía. Estos niños necesitan ser­
simplemente, en escuchar a los miembros de la familia y vicios especiales, que a veces son difíciles de encontrar,
ayudarles a dar forma a su pensamiento y su conducta. para ayudarles a lograr cierto grado de autonomía e inde­
pendencia. El niño con retraso puede alcanzar la madurez
siendo considerado como el «eterno niño» y nunca experi­
Satisfacción de las necesidades mentar una independencia más allá de las habilidades más
de desarrollo básicas de la vida diaria. Sólo en la última década ha sido
Los problemas que el niño con retraso va a afrontar comien­ posible que las personas con retraso mental hayan sido con­
zan en la infancia y pueden apreciarse mejor al examinar las sideradas como iguales o personas funcionales de la socie-
necesidades normales de todos los niños. Si estas necesida­ nad en la que viven. I .
des 110 se satisfacen por alguna razón, el niño tiene proble­ Como la población genfcral, las personas con un retraso
mas. Los niños con retraso tienen un mayor riesgo de no ver viven cada vez más años. Esto es debido, en parte, a los
satisfechas sus necesidades. mejores servicios médicos disponibles en la actualidad.
Las necesidades emocionales, sensoriales y motoras del Como profesional de la enfermería, se debe ser consciente
niño con retraso son las mismas que las de cualquier otro de las necesidades biopsicosociales de esta población cuan­
niño. Satisfacer estas necesidades puede suponer una invo­ do envejece.
cación a la creatividad de la enfermera. La adaptación emo­
cional del niño depende de la provisión de seguridad a tra­ Educación del niño con retraso
vés del afecto, la aceptación y la aprobación. También exige Según la AAMR, los métodos de educación deben ser social­
un conocimiento de los patrones conductuales intrínsecos a mente válidos y fomentar las habilidades de aprendizaje úti­
medida que el niño crece y se desarrolla. En una atmósfera les en el entorno del niño. En lugar de anular las ocasiones
estimulante, cuando los niños son aceptados en su evolución especiales para el aprendizaje, se deben enseñar las habilida­
y existe optimismo respecto a su capacidad de desarrollo, es des para las actividades cotidianas allá donde sutja la opor­
más probable que el niño alcance su pleno potencial5. tunidad. Esto se conoce como instrucción integrada y fun­
El desarrollo social se relaciona con la aceptación de los ciona mejor con estudiantes afectados por retraso mental.
niños por parte de la sociedad en que viven. Los modelos de Una de las necesidades más apremiantes de los padres es
rol son los padres, los hermanos y los amigos. La cultura y aprender las técnicas para enseñar a su hijo con retraso. Las
los valores de los padres influyen en los hijos. A medida que familias deben ser instruidas en los instrumentos de refuerzo
los niños progresan a lo largo del proceso de maduración, positivo. Éstos comprenden el consumo de alimentos nutrí-
756 Parte VIII: Temas especiales en enfermería de salud mental y psiquiátrica

tivos en lugar de golosinas como recompensa, y proporcio­ La AAMR (antiguamente denominada como Asociación
nar una retroalimentación al hijo en relación con su rendi­ Americana para la Deficiencia Mental, AAMD) es una or­
miento o conducta; aprobación social, por ejemplo, alaban­ ganización de 9000 profesionales, de diversas disciplinas,
zas verbales, atención y afecto; y «prendas» que puedan que sirven a las personas con retraso mental y otras discapa­
procurarse a cambio de algo que resulte deseable para el hijo cidades del desarrollo mediante publicaciones, conferencias
como pago por buena conducta. Otros métodos para influir y enlaces gubernamentales. La AAMR tienen delegaciones
en la conducta del niño son el castigo, la limitación de un y grupos estatales, regionales, nacionales e internacionales.
acontecimiento deseado, o hacer caso omiso a la conducta Las divisiones de enfermería activas en cada delegación ela­
errónea (es decir, negarse a prestar una atención de refuerzo). boraron recientemente, junto con la Asociación estadouni­
Los métodos que ayudan al cliente a establecer un modo dense de programas adscritos a la Universidad, unos estánda­
correcto de desarrollar una actividad consisten en modelar res para la enfermera clínica especialista en discapacidades
la conducta deseada y facilitar al cliente el momento y el del desarrollo y enfermedades invalidantes. Se puede solici­
lugar para practicarla. Las habilidades de autoayuda se divi­ tar una copia de estos estándares a través del Department o f
den en habilidades tempranas muy básicas, intermedias y Health and Human Services, Public Health Service, Health
avanzadas. Las habilidades de disposición básicas com­ Resources and Services Administration, Rockville, MD
prenden el atender cuando se les llama y el cumplir una or­ 20857.
den simple, mientras que las habilidades motoras básicas Los equipos de superación son grupos de profesionales
abarcan ia sujeción y la liberación de objetos, y el pintar con que trabajan fuera de los centros especializados, como las
los dedos. Caminar es también una actividad motora básica, escuelas estatales, los centros para defectos congénitos y los
y beber de un vaso es un objetivo de autoayuda. Las habili­ distritos escolares. Sus miembros pueden ser maestros, en­
dades de autoayuda intermedias son, por ejemplo, ensartar fermeras, terapeutas ocupacionales, fisioterapeutas, logope-
una cinta por varias asas o lavarse las manos y cepillarse los das y auxiliares especialmente entrenados. Estos equipos se
dientes. Ejemplos de habilidades de autoayuda avanzadas desplazan a los hogares para ayudar a los miembros de la
son atarse los zapatos, bañarse y poner la mesa. familia a suministrar una intervención apropiada para sus
Antes de enseñar a los padres a trabajar con su hijo afec­ niños minusválidos, ayudándoles a desarrollarse de la forma
tado por un retraso, la enfermera debe explorar las expecta­ más normal posible o a progresar mediante una ayuda for­
tivas de los padres respecto al aprendizaje del niño. Las ex­ mal. Se dispone de catálogos de ayudas para los clientes que
pectativas que son demasiado elevadas conllevan frustración necesitan aparatos de adaptación. Un ejemplo es el catálogo
y fracaso; aquellas que son demasiado básicas lentifican el de Sammon, Bissell Health Care Co., PO Box 386, Western
progreso del hijo. También debe comentarse el grado de Springs, IL 60558-0386 (1-800-5547).
ayuda a prestar al hijo; los padres deben tener sumo cuidado Los niños con discapacidades necesitan muchos servicios
en no hacerlo todo por el niño. Aprender a ser independiente especiales. La mayor parte de las comunidades dispone de
depende, en gran medida, de que la familia dé al hijo la servicios de logopedia, audición, psicoterapia y terapia ocu­
oportunidad de planificar y ejecutar algunas tareas solo. pacional en agencias locales o estatales. Dependiendo de la
¿Qué tipo de sistema de recompensa elegirá el padre para discapacidad, pueden ser necesarias intervenciones profe­
aumentar la motivación? Alabanzas, aliento y atención son sionales, por ejemplo, odontología, psicología infantil, ser­
métodos excelentes. vicios psiquiátricos y trabajo social. Las oficinas de admi­
nistración escolar local pueden proporcionar los nombres de
Proporcionar información los centros de servicios de su área.
Las enfermeras tienen que dar información. Se dispone de
muchos recursos que proporcionan herramientas de forma­ Cuidados de respiro
ción. Si existe una universidad próxima, la enfermera tendrá Es posible que la familia necesite utilizar cuidados de respi­
una fuente de información a mano. ro en momentos de crisis familiar, durante las vacaciones,
La ARC (antiguamente conocida como la Asociación para ir a comprar o acudir a una cita cuando ambos padres
para ciudadanos retrasados, pero redenominada en 1992 necesiten salir de casa. El cuidado de respiro es una separa­
para evitar la palabra «retrasado») tiene 1200 delegaciones ción temporal del hijo, ya sea en el hogar paterno o fuera del
afiliadas en los 50 estados. Sus objetivos son amplios. Los domicilio. El tiempo puede durar desde unas pocas horas
padres que son miembros experimentados se esfuerzan por hasta 30 días o más en algunos casos. Las asistentes de salud
ayudar a los padres nuevos a afrontar los problemas. La aso­ domiciliaria pueden realizar este servicio de respiro en el
ciación incluye profesionales interesados, miembros de la hogar, o se pueden llevar al hijo a un centro.
comunidad, miembros de la familia, amigos de la familia y
los propios clientes. La ARC educa a las familias respecto a
los servicios disponibles para el hijo con discapacidades. La EVALUACIÓN
defensa, en particular la autodefensa, tiene una alta priori­
dad. La prevención del retraso mental es sólo uno de los La evaluación del plan y las intervenciones debe ser respon­
objetivos principales del grupo. Además, la ARC sigue y sabilidad de todo el equipo de salud, incluidos el cliente y la
explica la legislación a sus miembros. Se pide a los miem­ familia. La evaluación es una actividad continuada y encami­
bros que participen plenamente con los legisladores, cuando nada a los objetivos inmediatos del cliente. Otra forma de
la ley afecte a las necesidades de los interesados. evaluación consiste en examinar los resultados reales del
 Capítulo 37: Retraso mental 757

cliente al final de una intervención planificada de cuidados. EL PROCESO DE ENFERMERÍA

Una documentación exacta facilita el proceso de evaluación. Y EL NIÑO CON RETRASO
Y ENFERMO MENTAL
♦ V u ln e r a b ilid a d d e l c lie n te Valoración y diagnóstico enfermero
En su trabajo clásico, Menolascino proporcionó descripcio­
c o n re tra s o m e n ta l
nes de reacciones psicológicas en el niño afectado por retra­
a los t r a s to r n o s m e n ta le s so mental, que generalmente incluyen gestos o posturas ex­
traños, problemas de comunicación, falta de discriminación
INCIDENCIA entre objetos inanimados y animados, y desviación de la ex­
presión afectiva. Es posible que el niño no establezca con­
Un diagnóstico dual se refiere a la aparición de trastornos tacto ocular con el examinador ni se relacione con él. El
mentales en personas con retraso mental. La necesidad cre­ lenguaje puede ser monótono o ecolálico, o puede implicar
ciente de servicios para los individuos con un diagnóstico
diversas respuestas anormales. La conducta motora es repe­
dual sigue estando, en gran medida, insatisfecha, y son po­ titiva o absorta. Es posible que los niños se den a actividades
cas las investigaciones realizadas sobre el diagnóstico motoras inusuales, como aletear con las manos o caminar de
dual27. Sin embargo, sabemos que todo el mundo puede ex­ puntillas. Se habla de psicosis ante un síndrome conductual
perimentar estrés y problemas de salud que conduzcan a inseparable de la causa, la edad de inicio, la herencia del
trastornos emocionales, y que la persona retrasada tiene un niño y su entorno23.
mayor riesgo de sufrir estos trastornos. El traumatismo o Los trastornos de personalidad producen conductas carac­
defecto congénito que conduce a una determinada disfun­ terizadas por la incapacidad para retrasar una gratificación,
ción cerebral puede ser también causa de hiperactividad. El la impulsividad, la irresponsabilidad y el fracaso a la hora de
niño que nace con una discapacidad está, sin duda, en una adaptarse socialmente mediante el aprendizaje a partir de las
situación de mayor riesgo de rechazo por parte de los de­ interacciones previas con los demás. Estos trastornos de la
más. Si los niños normales son a veces incapaces de adaptar­ personalidad no se consideran relacionados con las causas
se al ambiente en el que viven, cabe imaginar los problemas del retraso mental y no se encuentran en la población con
que afronta una persona que no tiene ningún vecino ni nin­ retraso mental en mayor proporción que en la población nor­
gún hermano con problemas similares. Los rasgos de perso­ mal. Existen diversos instrumentos de valoración útiles para
nalidad que nos resulta difícil aceptar en otros, por ejemplo, el diagnóstico, por ejemplo, el Listado de conductas abe­
tensión y ansiedad, impiden a las personas con retraso hacer rrantes y las Escalas de conducta adaptativa de la AAMR.
amistades, lo que incrementa aún más sus dificultades de Un problema importante en la valoración de un cliente
adaptación. con un diagnóstico dual es que la presencia de retraso men­
Los estudios de enfermos con retraso en instituciones an­ tal a menudo ensombrece el significado de un diagnóstico
tes de 1960 hallaron una incidencia del 16 al 40 % de tras­ de trastorno de la salud mental. Suele ser difícil discernir
tornos emocionales. Estudios más recientes indican que en- qué efecto tiene la deficiencia cognitiva en ciertas conductas
Ue los niños internados con síndrome de Down, el 56% que a menudo también se encuentran en los trastornos psi­
muestra un trastorno emocional en el momento de su ingre­ quiátricos. Resulta preocupante que un diagnóstico añadido
so en la institución. En la población infantil, la tasa es del 14 al diagnóstico previo de retraso mental pueda causar un es­
al 18 %; en la población adulta general, supera el 40 %. Es­ tigma mayor a la persona2.
tas cifras indican que las personas con retraso tienen una Los tipos de enfermedad mental m is frecuentemente co­
mayor susceptibilidad a los trastornos emocionales6,23. En municados en esta población son los trastornos esquizofré­
la población no institucionalizada, entre el 20 y el 35 % pre­ nicos, los trastornos cerebrales orgánicos, los trastornos de
senta, en la actualidad, un diagnóstico dual26. adaptación, los trastornos de personalidad y los trastornos
afectivos. Estas categorías principales de trastornos pueden,
DINÁMICA después, subclasificarse2.
Las personas con un diagnóstico dual exhiben, con fre­
Es difícil definir las enfermedades mentales en el retraso cuencia, conductas negativas, por ejemplo, golpearse la ca­
mental. El retraso mental puede ser secundario a muchas beza, agresión violenta, restregarse de heces, trastornos del
causas y se asocia con muchas enfermedades físicamente sueño, caminar constante, retorcimiento de manos y chillar
invalidantes. A lo largo de las fases normales de crecimiento a personas o cosas que no están presentes17. .
y desarrollo, las necesidades de los niños cambian continua­
mente. Las personas con retraso mental tienen menor capa­ Planificación e intervención
cidad para relacionarse con la familia y la comunidad en En el pasado, no se consideraba factible tratar el proceso
general. Las causas de los trastornos mentales en estos en­ asociado al retraso con psicoterapia porque el tratamiento
fermos son muy difíciles de separar de las relacionadas con requería que el cliente tuviera unas adecuadas habilidades
el propio retraso mental. Los niños con retraso mental están, verbales. El pensamiento más actual sugiere que tratar al
como grupo, sujetos a una alta incidencia de trastornos con­ cliente de una manera humana y con aceptación en las sesio­
ductuales y psiquiátricos que, a menudo, no son reconocidos nes es más importante que utilizar técnicas que requieran
ni sometidos a tratamiento6,27. habilidades intelectuales sofisticadas en el cliente.
758 Parte VIII: Temas especiales en enfermería de salud mental y psiquiátrica

La planificación debe incluir a los padres y al cliente cas, y debe demostrarse la necesidad de instituciones recrea­
siempre que sea posible. El tratamiento de los clientes con tivas. Cada enfennera debe compartir la información y las
retraso y enfermedad mental puede requerir el asesoramien­ ideas terapéuticas con los clientes, los padres, otros profe­
to de los padres, una terapia individual o de grupo y trata­ sionales de la salud y sus propias compañeras.
miento farmacológico. El contacto cliente-terapeuta puede
comenzar por una base de mutua correspondencia y, a conti­
nuación, expandirse para abarcar un grupo de terapia o de ♦ Resumen del capítulo
actividad.
La terapia de juego es útil incluso en pacientes con habili­ Este capítulo se ha centrado en una enfermedad que afecta a
dades verbales limitadas. La musicoterapia y la terapia lúdi- un 5.48 % de la población. De las muchas causas de retraso,
ca pueden planificarse según las necesidades del cliente. A pueden apuntarse las principales: factores genéticos y facto­
través de la demostración o la modelación, es posible que el res adquiridos. La dinámica de la familia en la que nace el
cliqnte muestre ciertas conductas que necesitan ser corregi­ niño retrasado es complicada y, a menudo, cargada de crisis.
das y, después, exhiba la conducta correcta. La terapia artís­ Algunos de los puntos principales del capítulo son los si­
tica es otro instrumento útil que incorpora muchos medios guientes:
diferentes de expresión, por ejemplo, arcilla, pintura con los
dedos e impresión de dibujos en tejidos. A medida que la 1. Los factores genéticos pueden ser anomalías cromosó-
conducta mejora, se trasladará al cliente gradualmente a una micas, por ejemplo, en el número de cromosomas (no
terapia de grupo y a grupos de transición. disyunción), o errores en la estructura del cromosoma
debido a rotura o translocación.
Evaluación 2. Según las leyes mendelianas de la herencia, los tras­
Las enfermeras deben ser responsables del cuidado de enfer­ tornos genéticos pueden pasar de generación a gene­
mería a través de planes cuidadosamente registrados, inter­ ración mediante rasgos presentes en un autosoma o
venciones e informes de progresos del cliente. Los planes en un cromosoma sexual, de manera dominante o re­
deben reflejar qué fines y objetivos se evaluarán. Las cintas cesiva.
de vídeo y las hojas de evolución que describen los resulta­ 3. Los factores adquiridos que conducen al retraso men­
dos son métodos para ello. Unos registros meticulosos que tal pueden aparecer en la etapa prenatal, perinatal o
documenten la conducta del cliente y los consentimientos posnatal; estos trastornos pueden ponerse de manifies­
legales llevan tiempo pero merecen la pena, en particular to a partir de traumatismo, enfermedad o infección de
cuando la enfermera soporta una gran carga de casos o man­ la mujer durante el embarazo, o del niño después del
tiene interacciones a largo plazo con sus clientes. nacimiento, o a partir de problemas ambientales, como
radiación, intoxicación por plomo o malos tratos al
niño.
♦ La actitud de la enferm era 4. Habitualmente, las enfermedades que se descubren
más fácilmente en el momento del nacimiento por
La enfermera que actúa como defensora, del cliente invierte acompañarse de defectos físicos múltiples son las más
tiempo, energía y habilidad en ayudarle a mantener la salud, difíciles para los padres.
a prevenir la lesión o la enfermedad, y a vivir de un modo 5. En su mayor parte, los retrasos mentales son leves y no
eficaz dentro del entorno (Recuadro 37-6). La actitud de la se suelen diagnosticar hasta cierto tiempo después de.1
enfermera fija el tono para la interacción con el cliente y es nacimiento, cuando el niño es incapaz de desarrollar
el motor para el logro de los objetivos del cuidado. habilidades académicas. '
Las personas con retraso mental se incorporan a la comu­ 6. Sentimientos como culpa, depresión, retraimiento, re­
nidad en número cada vez mayor, y las enfermeras deben chazo, negación e ira, son normales después del naci­
estar preparadas para cuidar de ellos. Estas personas se pare­ miento de un hijo con retraso, y la enfennera debe co­
cen más al público general de lo que éste difiere de ellos; municarse de un modo eficaz con los padres para
pero, en ocasiones, las diferencias parecen barreras impene­ ayudarles a elaborar esos sentimientos.
trables para el logro de la independencia. 7. Cuando la familia haya progresado de la etapa de cri­
El desarrollo profesional es responsabilidad de la enfer­ sis y esté más dispuesta a aceptar la intervención para
mera. Un plan de estudios básico que satisfaga las necesida­ el hijo con retraso, deben hacerse interconsultas para
des profesionales de las enfermeras es responsabilidad de hallar las fuentes de formación para los padres y de
los programas educativos de enfermería. Lamentablemente, estimulación para el hijo.
pocos programas dan a los estudiantes de enfermería la 8. La normalización del rol social, como se llama hoy
oportunidad de implicarse directamente con clientes afecta­ día, es un concepto ampliamente aceptado en el área
dos por retraso en un ámbito clínico818. de la discapacidad mental y física que garantiza que al
La enfermera bien formada tiene la responsabilidad de cliente no se le segregará de la población general ni se
promover la conciencia pública sobre las necesidades y de­ le marcará por falta de habilidades básicas, indumen­
rechos de los enfermos con retraso mental y de modificar las taria y actividades apropiadas a su edad.
actitudes que han supuesto en el pasado un detrimento para 9. La enfermera se convierte en defensora del cliente y la
el minusválido. Deben eliminarse las barreras arquitectóni­ familia; dirige al cliente y a la familia a los respectivos
 Capítulo 37: Retraso mental 759

Recuadro 37-6

Defensa del cliente con retraso mental: Annie

Annie fue ingresada en una escuela estatal para retrasados mentales cuando tenía 15
años de edad. Entre su conducta y su tamaño atemorizaba a la mayoría de sus cuida­
dores y compañeros residentes. Annie medía 170 cm; pesaba 108 kg; y sufría ata­
ques de ira explosiva incontrolada, sin ninguna provocación.
Suponía un desafío real para el personal de apoyo debido a esos arranques de ira
súbitos, en que a menudo dañaba a cualquiera que estuviera cerca de ella. Las perso-
ñas que vivían y trabajaban con Annie desconfiaban de ella porque a menudo afir­
maba que alguien le decía que se comportara mal. Hablaba con ella misma, se
escapaba de la escuela y pronto aprendió a manipular el miedo de los demás a su
reputación. Annie vivía en un dormitorio cerrado con 15 a 20 chicas. El dormitorio
precisaba más cobertura de personal, y muy poco personal quería trabajar en la
unidad de Annie.
Annie fue diagnosticada de retraso moderado, con un CI de 51. En el momento
del ingreso, los únicos problemas físicos anotados eran la obesidad y convulsiones
tónico-clónicas periódicas.
Tenía dificultad para describir los síntomas que la llevaban a su conducta, y en
aquel momento, se sabía poco sobre el diagnóstico dual. Se había hablado de diag­
nósticos de depresión con retraso mental. Los psiquiatras apenas empezaban a saber
cómo tratar a las personas con retraso y una conducta propia de un trastorno psiquiá­
trico.
Su régimen de cuidados médicos y de salud se regía por ensayo y error. Ninguno
de los diagnósticos y tratamientos producía ningún cambio y, a menudo, sólo em­
peoraban su conducta y su actitud.
En la actualidad se sabe que Annie tiene un trastorno esquizoafectivo, eje I, y un
retraso mental moderado, eje II con CI de 51 (moderado). Sus convulsiones tónico-
clónicas están controladas con ácido valproico, del que se obtienen niveles sanguí­
neos cada tres meses y están entre 52 y 86 /tg/mL (intervalo normal de 50 a 100
/ig/mL). Toma trifluoperazina (Eskazine, 15 mg al día), que ha sido bastante eficaz.
Annie acude ahora al psiquiatra una vez al mes y a un psicólogo y un terapeuta
de conducta diariamente. Lentamente, está superando años de conductas aprendidas
relacionadas con su diagnóstico erróneo. El nuevo estilo de vida de Annie incluye
alojamientos en un apartamento én un campus con un dormitorio propio, puertas sin
llave y tres compañeras, todas ellas con un diagnóstico dual.
El plan de cuidados de enfermería para Annie refuerza los objetivos a cor­
to plazo, diseñados para atenuar la conducta basada en las alucinaciones y que
aprenda a analizar su realidad dentro de sus posibilidades. Ha perdido 25 kg y
se mantiene con una dieta de 1800 calorías. Participa en un programa de ejerci­
cio, acude a clases de automedicación, acicalamiento e higiene, y está aprendien­
do habilidades conductuales para un empleo en el centro vocacional de la comu­
nidad. Se ha propuesto el objetivo a largo plazo de trasladarse a un hogar grupal
de la comunidad. Las enfermeras colaboran en un equipo multidisciplinario para
trabajar con Annie y están ayudándola a convertirse en su propia defensora. Es
capaz de expresar sus sentimientos de una forma positiva con el aliento de la
enfermería. Annie tiene ahora 42 años y, por primera vez, está haciendo progresos
y goza de su vida, gracias a unos cuidados enfermeros mejorados, motivados por
la defensa del cliente.

recursos que satisfagan las necesidades del cliente en 10. Un defensor también se interesa por los derechos del
cada momento de su vida y proporciona unos cuidados enfermo con retraso mental como ciudadano, incluso
de enfermería que implican prevención, apoyo, guía y involucrándose en el proceso legislativo y en las cues­
formación. tiones éticas que afectan a los clientes.
760 Parte VIII: Temas especiales en enfermería de salud mental y psiquiátrica

11. El conocimiento y la experiencia ayudan a la enferme­ ♦ Bibliografía

ra a disipar las falsas creencias que muchas personas
aún albergan y que siguen separando al enfermo con
retraso de la integración en la sociedad. 1. Amado AR: Controversies Concerning the Deinstitution­
alization and Community Integration Movement. In Heal
W, Haney J, Amado A (eds): Integration o f Developmen­
Preguntas de repaso tally Disabled Individuals Into the Community, 2d ed, pp
1. En 1992, el retraso mental fue nuevamente definido por 283-297. Baltimore, MD, Paul H. Brookes, 1988
la Asociación americana de retraso mental como: 2. American Association on Mental Retardation: Mental Re­
A) Un cociente de inteligencia de 70-75 o menos. tardation Definition, Classification and Systems o f Sup­
B) Un funcionamiento intelectual significativamente port, 9th ed. Washington, DC, American Association on
Mental Retardation, 1992
por debajo de la media concurrente con limitacio­
3. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statis­
nes en dos o más áreas de habilidades adaptativas
tical Manual of Mental Disorders, 4th ed. Washington,
i aplicables y puesto de manifiesto antes de los 18
DC, American Psychiatric Association, 1994
años de edad.
4. Anderson D,Jakin K, Hill B, Chen T; Social Integration
C) Niveles leve, moderado, grave y profundo.
of Older Persons With Mental Retardation in Residential
D) Niveles intermitente, limitado, extenso y generali­ Facilities. American Journal on Mental Retardation 96
zado. (March): 448-501, 1992
2. De cara a identificar una función intelectual por debajo 5. Baroff S: Mental Retardation: Nature, Cause and Man­
de la media, algunos instrumentos fiables que se pueden agement, 2d ed. Washington DC, Hemisphere Publish­
emplear para determinar diferentes aspectos de la inteli­ ing, 1986
gencia son: 6. Borthwick-Dufly SA, Eyman R: Who Are the Dually Di­
A) Escalas de Stanford Binet, de Wechsler para adul­ agnosed? American Journal on Mental Retardation 94
tos o pediátricas, y batería de valoración de Kauf­ (May): 586-596, 1990
man para niños. 7. Braddock D: Federal Assistance for Mental Retardation
B) Ecoencefalografía y tomografía axial computarizada. and Developmental Disabilities II: The Modern Era. Ment
C) Sistema simbólico de Bliss y test de madurez so­ Retard 24 (August): 209-218, 1986
cial de Vineland. 8. Carmichael T, Urban R, Drapo P, Miller O: Developing
D) Escala de valoración de Dubowitz y puntuación de Clinical Experience for Nursing Students in a Public Sec­
Ballard. tor Setting. Merit Retard 31 (August): 252-255, 1993
3. El porcentaje de personas diagnosticadas de retraso 9. DattiloJ, Schleien S: Understanding Leisure Services for
mental se ha duplicado en los últimos años. Éste es el Individuals With Mental Retardation. Ment Retard 32
resultado de: (February): 53-59 ,19 9 4
10. Davis B, Steele S: Case Management for Young Children
A) Aumento de la liberación de materiales tóxicos al
With Special Health Care Needs. Pcdiatr Nurs 17: 15-19,
ambiente.
1991
B) Nueva tecnología disponible con fines diagnósti­
11. De La Cruz FT: Fragile X Syndrome. AmJ Ment Defic 90
cos (p. ej., instrumentos de detección genética).
(September): 119-123, 1985
C) El cambio en la definición de retraso mental.
12. Drapo P: Feeding the Hospitalized Child With Special
D) La Public Law 94-142, que garantiza que los ryños Needs. In Smith D, Nix C, Kemper J, Liquori R, Rollins
en que sea oportuno deberán integrarse en el siste­ J, Stevens N, Clutter L (eds): Comprehensive Child and
ma escolar público. 1 Family Nursing Skills, pp 392-399. St. Louis, Mosby Year
4. Múltiples factores contribuyen a la etiología del retraso Book, 1991
mental, como factores genéticos o adquiridos. Algunos 13. Drapo P: Selecting Age Related Foods. In Smith D, Nix
factores adquiridos pueden aparecer como resultado de C, Kemper J, Liquori R, Rollins J, Stevens N, Clutter L
enfermedades posnatales relacionadas con: (eds): Comprehensive Child and Family Nursing Skills,
A) Nacimiento prematuro. pp 371-379. St. Louis, Mosby Year Book, 1991
B) Radiación durante el embarazo. 14. Dyson LL: Families o f Young Children With Handicaps:
C) Aberraciones cromosómicas. Parental Stress and Family Functioning. American Jour­
D) Enfermedad o accidentes de la infancia. nal on Mental Retardation 95 (May): 613-621, 1991
5. El rol de la enfermera-defensora al cuidar de una perso­ 15. Fisher K, Koch R: Mental Development in Down Syn­
na con retraso mental y discapacidades físicas relacio­ drome Mosaicism. American Journal on Mental Retar­
nadas comienza con la valoración y finaliza con las in­ dation 96 (November): 345-351, 1991
tervenciones apropiadas. La intervención en crisis suele 16. Fraley AM: Chronic Sorrow: A Parental Response. J Pe-
ser más necesaria después de: diatr Nurs 5 (August): 268-273, 1990
A) Recibir los padres el diagnóstico de los problemas 17. Gabriel S: T he Developmentally Disabled, Psychiatrically
Impaired Client. J Psychosoc Nurs 32 (September): 35­
del hijo.
39, 1994
B) Incluir al niño en un programa de integración.
18. Judkins BL, Coyner A, Harrison A: Education of Nurses
C) Cuidados de respiro.
in Mental Retardation: National Survey of National
D) Intervenciones del equipo de superación.
 Capítulo 37: Retraso mental 761

League for Nursing Accredited Baccalaureate Nursing tal Illness in the Mentally Retarded, pp 3-44. New York,
Programs in the United States (HEW Special Training Plenum Press, 1990
Grant 1D10 NU 02012-01). Unpublished manuscript. 27. Reiss S: Prevalence o f Dual Diagnosis in Community-
University o f Utah, Salt la k e City, 1979 based Day Programs in the Chicago Metropolitan Area.
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Planning Pocket Guide: A Nursing Diagnosis Approach, 585, 1990
4th ed. Fort Collins, CO, Addison-Wesley, 1991 28. Reschly D: Adaptive Behavior. Tallahassee, FL, Depart­
20. MacMillan D, Greshom F, Siperstein G: Conceptual and ment o f Education, 1987
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of Mental Retardation. American journal on Mental Re­ mon Etiology o f Mental Retardation. Ment Retard 91
tardation 98 (November): 325-335,1993 (March): 445-449, 1987
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 ■ ■ ■■

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Enfermería t
Cindy A. Peternelj-Taylor
psiquiátrica forense Anita G. Hufft

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Objetivos del aprendizaje 764 L furante muchos años he contemplado, solo,

Definición de enfermería psiquiátrica forense 764 ventanas con barrotes y muros de piedra.
Aspectos históricos destacados 764
Perdido de la realidad en el pensamiento,
La evolución de la institución forense 765
Factores que contribuyen al encarcelamiento 765 que estaba condenado por la sociedad...
Desinstitucionalización 766 Hablas de m í a mis espaldas,
Ausencia de hogar 766 con miedo a que si te oigo, te pueda atacar.
Características del cliente forense 766
Dices que me has puesto en mi lugar,
El delincuente enfermo mental 766
E l delincuente violento 766 me has colgado una etiqueta, difícil de borrar...
Poblaciones especiales 768 No me juzgues por los errores que he cometido.
Efectos del encarcelamiento sobre la salud mental 768 ¡No corras ni te ocultes ni te asustes!
Papel de la enfermera en el ámbito forense 769 Intenta algo diferente, prueba a ser amable.
Aplicación del proceso de enfermería a la población
forense 769 Ya tuve lo mío, ¡pagué mi precio!
Valoración 769 •
A nónim o,
Diagnóstico enfermero 770
Planificación 771 Life goes on
Intervención 771
Evaluación 773
Supervivencia de la especialidad y desarrollo
profesional 774
Educación 774
Resumen del capítulo 774
Preguntas de pensamiento crítico 775
Preguntas de repaso 775
764 Parte VIII: Temas especiales en enfermería de salud mental y psiquiátrica

Como un área de especialidad práctica de la enfermería está ganando lentamente impulso como un modo de superar
psiquiátrica, la enfermería psiquiátrica forense está emer­ la brecha entre el sistema judicial criminal y el sistema de
giendo como uno de los avances contemporáneos más exci­ salud m ental9-39,50. .
tantes y reveladores que afronta la profesión enfermera. La Se han utilizado muchos términos para describir la enfer­
práctica de la enfermería en este campo es responsable ante mería forense, generalmente ligados al ámbito en el que se
el público y refleja las convicciones sociales y políticas de emplea a la enfermera: enfermería forense, enfermería car­
la sociedad en general. celaria, enfermería penitenciaria y enfermería psiquiátrica
Este capítulo proporciona una breve historia sobre la forense. En algún momento, a la enfermería forense simple­
evolución de la enfermería psiquiátrica forense, una des­ mente se la conocía como «la aplicación del conocimiento
cripción de la población a la que sirve este grupo de espe­ psiquiátrico a la provisión de cuidados de salud mental a los
cialidad de la enfermería, y los ámbitos en los que se utiliza delincuentes con trastornos mentales»52 (pág. 26). Más re­
a las enfermeras psiquiátricas forenses, t o s factores socia­ cientemente, Scales y cois.57 definieron a la enfermera fo­
les y culturales que contribuyen al encarcelamiento y tam- rense «como aquella que ejerce en una institución o progra­
biép se exploran los factores principales que afectan a ma donde la misión principal es la evaluación y el
aquellos sometidos a custodia. Sin embargo, lo más impor­ tratamiento de delincuentes enfermos mentales» (pág. 40).
tante es que este capítulo perfila las tremendas oportunida­ En un intento por esclarecer el alcance de la práctica de la
des que se ofrecen para que las enfermeras muestren su li­ enfermería forense, la Asociación internacional de enferme­
derazgo en la provisión de cuidados de salud mental al ras forenses, fundada en 1992, ha definido el papel de la
cliente forense. Los delincuentes muestran unas necesida­ enfermera forense de una forma más global para incluir a
des de salud m ental extraordinariamente variadas y com­ aquellas enfermeras que trabajan con víctimas, agresores y
plejas; ayudar a los delincuentes a alcanzar su potencial es sus familias38. Véase el Recuadro 38-1 sobre recursos adi­
una experiencia de enfermería desafiante y gratificante. cionales respecto a la enfermería forense.
Para el propósito de este capítulo, la enfermera psiquiátri­
ca forense es aquella que integra la filosofía y la práctica de
Objetivos del aprendizaje la enfermería psiquiátrica y de salud mental dentro de un
contexto sociocultural que incluye el sistema judicial crimi­
Al concluir este capítulo, la enfennera debe ser capaz de lo nal para proporcionar un cuidado exhaustivo a los clientes,
siguiente: sus familias y la comunidad. En la medida en que el crimen
y la violencia sigan escalando en la sociedad, todas las en­
1. Describir la evolución histórica del papel de la enfer­
fermeras psiquiátricas, independientemente de su ubicación,
mera en la prestación de cuidados enfermeros en el m e­
necesitarán conocimientos y habilidades forenses. El crimen
dio forense.
es una cuestión que trasciende los límites del individuo y la
2. Identificar los factores socioculturales y ambientales
familia, y debe ser considerado como un problema social.
que contribuyen al aumento de la población forense.
No obstante, los principios de la enfermería psiquiátrica son
3. Identificar y describir las características de la pobla­
aplicables a cualquier entorno en donde aparezcan conduc­
ción forense, abordando las implicaciones para los cui­
tas criminales y problemas de salud m ental7, l0,39,23.
dados de enfermería.
4. Describir y discutir las cuestiones de salud específicas
para la población forense.
5. Aplicar el proceso de enfermería cuando se atiende a ♦ Aspectos históricos
un cliente en una institución forense. destacados

Hasta finales de los años sesenta, la asistencia al enfermo

♦ Definición de enferm ería mental en prisión generalmente era inexistente, y pocas en­
psiquiátrica forense fermeras estaban empleadas por los sistemas penitencia­
rios25,50,62. La escasez de personal para evaluar y supervisar
Aunque en la bibliografía se han documentado temas de en­ la conducta de los delincuentes enfermos mentales se veía
fermería psiquiátrica forense durante más de un agravada por una ausencia de programas educativos apro­
decenio1,8' 18' 35'63, la enfermería psiquiátrica forense, como piados para aquellos con discapacidades mentales o emocio­
especialidad, está emergiendo con gran rapidez fin Gran nales. Los funcionarios de la asistencia sanitaria, no prepa­
Bretaña, Canadá y Estados Unidos9,30,50. Una encuesta re­ rados para una práctica enfermera profesional, llevaban a
ciente, realizada por Scales y cois.57 descubrió que las enfer­ cabo una amplia gama de obligaciones, por ejemplo, la ad­
meras que trabajan en establecimientos forenses, o con ministración de medicamentos para controlar en lugar de
clientes que fueron delincuentes, compartían preocupacio­ tratar al cliente. Cualquier servicio psiquiátrico que estuvie­
nes particulares y comunes sobre cuestiones legales, éticas, ra disponible se centraba en el diagnóstico, no en el trata­
políticas, administrativas y profesionales. Estas preocupa­ m iento5,62.
ciones y la respuesta de la enfermería profesional suscitada No fue hasta finales de los años sesenta cuando las nece­
por ellas han fortalecido la designación de la enfermería fo­ sidades de salud mental de los individuos encarcelados co­
rense como especialidad. La enfermería psiquiátrica forense menzaron a explorarse desde un punto de vista social y poli-
 Capítulo 38: Enfermería psiquiátrica forense 765

Recuadro 38-1
■ ■ ■ . . ■ ■..
Recursos adicionales
■ ' : '■ ' ' . ■ ■ ‘ ; ...........................
1. Estándares para la práctica de la enfermería en instituciones penitenciarias
Disponible en: American Nurses Association
600 M arilyn Ave SW -
W ashington, DC 20024-2571 : "
(202) 554-4444
F ax:(20 2) 554-2262 : ^
... - '■ ' - ... ' v; ' . ' ■: _ ■ ' . : ■
Asociación internacional de enfermeras forenses .
Información disponible en: Debí Maines
IAFN National Office
: 6900 Thorofare, NJ 08086-9447
(609) 848-8356 ext. 339
F ax :(6 0 9 ) 848-5274
Correo electrónico: [email protected]

tico abierto a la reforma penal. Durante los años setenta, el LA EVOLUCIÓN DE LA INSTITUCIÓN
interés por garantizar unos cuidados de salud adecuados para FORENSE
los presos fue creciendo. Las soluciones consistieron en la
implantación de programas específicos frente al abuso de En la actualidad, los establecimientos en los que se ejerce
drogas, la introducción de estudiantes de medicina en prisio­ una enfermería psiquiátrica forense son muchos y variados.
nes y cárceles, y la elaboración de estándares. I/)s programas La diversidad comprende un continuo de ambientes contro­
se encontraron con diversos grados de éxito, y sus deficien­ lados que pueden ser parte del sistema de salud mental, del
cias fueron atribuidas principalmente a una financiación insu­ sistema judicial criminal, o de ambos. Existen grandes va­
ficiente. En 1975, la Law Enforcement Assistance Adminis­ riaciones no sólo entre países, sino también dentro de los
tration otorgó una beca a la American Medical Association países. Las enfermeras pueden ser empleadas por servicios
para desarrollar sistemas de prestación de cuidados de la sa­ de salud mental altamente especializados y seguros o, lo que
lud en los establecimientos penitenciarios5. Hacia 1981, se es más común, los servicios de salud mental pueden ser
produjeron muchos cambios: se diseñaron sistemas modelo ofrecidos por parte de hospitales o pequeños centros de cui­
de prestación de cuidados de la salud, se desarrollaron los dados de la salud en el marco de una institución penitencia­
estándares para el cuidado de la salud, surgieron referencias ria. Los establecimientos forenses comprenden hospitales
bibliográficas sobre asistencia sanitaria en penitenciarías, se para «dementes criminales», hospitales psiquiátricos estata­
crearon programas de formación, se convocaron conferencias les y unidades cerradas en hospitales generales; sin embar­
y se extendió un sistema de acreditación por los EE. UU.4 go, el lugar de la práctica tradicional han sido las cárceles y
Tras muchos años de debates no resueltos respecto al cui­ las prisiones (estatales, regionales, provinciales y federa-
l e s ) 3 . 9 , 19,34,37.50,53 '
dado y el tratamiento de los enfermos mentales en el sistema
penitenciario canadiense, el informe Chaike, publicado en
1972, recomendó que el sistema penitenciario federal desa­
rrollara un servicio psiquiátrico unificado que fuera sensible ♦ Factores que contribuyen
a las necesidades de la población forense comparable con el al encarcelam iento
estándar para la comunidad. Se dispuso de servicios de sa­
lud psiquiátrica y mental especializados en cada una de las Actualmente, Estados Unidos tiene la tasa más alta de en­
cinco regiones penitenciarias de Canadá. Ahora existen cen­ carcelamientos del mundo occidental. En 1994, el departa­
tros para el cuidado de la salud en todas las instituciones mento de justicia comunicó que cerca de un millón de hom­
penitenciarias provinciales y, con mucha frecuencia, los ser­ bres y mujeres estaban encarcelados en prisiones estatales y
vicios psiquiátricos son contratados con los recursos locales federales14. Muchos factores contribuyen al florecimiento
de salud mental. Sin embargo, las discrepancias existentes de la población forense, entre ellos, el aumento en las tasas
desde hace mucho tiempo sobre la prestación de cuidados de de encarcelamiento por actividades relacionadas con drogas
salud mental a delincuentes dentro del servicio penitenciario ilegales, el incremento de la violencia interpersonal y urba­
de Canadá sigue retando a las autoridades para que propor­ na, la legislación anticrimen, las malas condiciones econó­
cionen servicios y programas más acordes con las necesida­ micas y la ausencia de hogar asociada y, quizás, la más trá­
des de los clientes forenses 13,15,25,62. gica, el fracaso de la desinstitucionalización3t>'36' 50,56.
766 Parte VIII: Temas especiales en enfermería de salud mental y psiquiátrica

DESINSTITUCIONALIZACIÓN bles criminalmente debido a un trastorno mental. Como re­

sultado de esta amplia variedad, las enfermeras tienen que
Para muchos individuos con una enfermedad mental grave y estar informadas en lo que respecta a las leyes y provisiones
persistente, la realidad de la desinstitucionalización resulta legales que gobiernan la jurisdicción en la que ellas traba­
indebidamente penosa. Reeder y M eldm an54 concluyeron jan.
que «la cárcel se ha convertido en el hospital mental que no
puede decir que no» (pág. 41). El fenómeno de la «crimina-
lización del enfermo m ental»11 es el resultado directo del EL DELINCUENTE ENFERMO MENTAL
movimiento de desinstitucionalización que comenzó en los
Para las enfermeras que trabajan en el campo de la psiquia­
años cincuenta, alcanzó su máximo en los setenta, y conti­ tría forense, el grupo principal de clientes es el de delin­
núa hoy día. Lamentablemente, la falta continuada de servi­
cuentes con un trastorno mental. Una revisión de la investi­
cios comunitarios relacionados con las necesidades del gación sugiere que en cualquier población de prisión o
cliente enfermo mental crónico ha provocado la fragmenta­ cárcel, al menos entre un 6 y un 15 % de los encarcelados
ción del sistema de cuidados de salud mental. Muchos indi­ serán designados mentalmente trastornados y precisarán
viduos son incapaces de acceder a un tratamiento adecuado servicios generalmente asociados con una enfermedad men­
y, en último término, experimentan el «síndrome de la puer­
tal grave o crónica. Usando como regla el DSM-IV, los
ta giratoria» que afecta a los tribunales, las cárceles y las diagnósticos se identifican con facilidad; son comunes la es­
prisiones8- " ,28,30,42,64. quizofrenia, los trastornos del estado de ánimo y los síndro­
mes orgánicos con rasgos psicóticos5,9,l5,32. Las manifesta­
ciones psicóticas a menudo se ven complicadas por la
AUSENCIA DE HOGAR coexistencia de un trastorno de la personalidad con abuso de
sustancias. Muchos de estos individuos se automedican con
Unido a la desinstitucionalización está el problema de la
drogas y alcohol32,49,50. Las enfermeras han de estar alerta
ausencia de hogar. El enfermo mental crónico da cuenta de
para valorar el abuso de sustancias en el cliente forense, por­
aproximadamente un tercio de la población sin techo. Estos
que muchos clientes continúan consumiendo sustancias ile­
individuos son especialmente vulnerables a la influencia de
gales cuando están en prisión.
criminales y drogadictos, y a su explotación por parte de
La juventud de la mayor parte de los enfermos mentales
ellos. Su vulnerabilidad al estrés, la falta de estructura y de
en prisión presenta una serie de características diferentes a
sistemas de apoyo, la constante exposición a los elementos y
las de otros ámbitos, que contribuyen a la especial naturale­
la toma de decisiones persistentemente enónca contribuyen
za de la enfermería psiquiátrica forense. Este subgrupo se
a los encuentros con el sistema judicial crim inal58.
caracteriza por una tendencia a implicarse en el consumo de
drogas ilegales, antecedentes de abandono del tratamiento,
más violencia y resistencia a considerarse a sí mismos como
♦ Características del cliente enfermos mentales (Estudio casuístico 38-1).
forense
EL DELINCUENTE VIOLENTO
Los clientes forenses presentan problemas complejos y rnul-
tifacéticos, complicados además por factores ambientales y En los establecimientos forenses, las enfenneras trabajan
sociales exclusivos del medio forense. Factores a tener en con clientes con una capacidad probada para la violencia, y
cuenta cuando se trabaja con la población forense son la aunque las lesiones al personal son raras, la violencia se sue­
prevalencia de trastornos mentales, las tradiciones cultura­ le considerar un riesgo laboral30-49t 33. Los clientes psiquiá­
les y demográficas, y las necesidades de los grupos de riesgo tricos de la institución penitenciaria muestran a menudo una
especial, entre ellos, las m ujeres15,19,37. conducta disadaptativa e inapropiada, junto con un poten­
La clientela forense, como grupo, demuestra escaso jui­ cial incrementado para actos peligrosos y violentos.
cio, capacidades de razonamiento limitadas e historia de fal­ Los estudios de violencia entre los presos penitenciarios
ta de aprendizaje de los errores del pasado19-30. Existe tam­ revelan dos categorías principales de delincuentes violentos:
bién un nivel excepcionalmente alto de abuso de sustancias; aquellos con una violencia expresiva y aquellos con una vio­
se identificó drogadicción en el 61 % de ios presos senten­ lencia instrumental. La violencia expresiva implica alterca­
ciados en prisiones federales en 199344. Sin embargo, la ca­ dos interpersonales, generalmente con personas que resultan
ricatura inexacta del delincuente enfermo mental como ase­ conocidas para el agresor y que suele ser de edad, grupo
sino psicótico loco ha influido de forma adversa en la étnico y bagaje cultural similar. Los actos de la violencia
planificación de un tratamiento eficaz para la población fo­ instrumental son premeditados y desproporcionados respec­
rense. Dependiendo del establecimiento, la jurisdicción, la to al motivo, cometidos para adquirir una propiedad o una
localización geográfica y la disponibilidad de servicios, este ganancia económica, y generalmente implican a personas
colectivo puede abarcar a los sospechosos o a los ya convic­ desconocidas entre sí y que tienen un historial diferente. Un
tos de un crimen, a los sentenciados o los no sentenciados, a tercer tipo de violencia que emerge en la bibliografía foren­
quienes no son culpables por razón de demencia o no son se es la violencia de pandillas, la cual se asocia con la perte­
competentes para ser procesados, y a aquellos no responsa­ nencia a un grupo y se suele cometer por venganza o revan-
 Capítulo 38: Enfermería psiquiátrica forense 767

Un cliente forense Hacia la edad de 20 años, sus permanentes dificulta­

des para relacionarse con los demás, unidas a un gra­
Tracy Edmonds, RN, Staff Nurse, Regional Psychiatric Centre, Correc­ ve problem a de abuso de sustancias, culminaron en una
tional Service of Canadá, Saskatoon, Saskatchewan. sentencia indefinida por un asesinato del que no tenía
ningún recuerdo. Inicialmente no mostró sentimientos
GH, de 42 años de edad, ha tenido una larga historia de
por tener que cumplir una sentencia para el resto de s u .;
conducta impulsiva antisocial, unida a dificultades du­
vida. Pasaron dos años antes de que empezara a cues­
rante muchos años para tratar con otras personas. Tuvo tionarse su futuro; por entonces, había abusado de aleo-,
una infancia problemática. Su padre era alcohólico y, a hol, marihuana, cocaína, LSD, moffiná y opiáceos. Du- v
menudo, recibía de él malos tratos verbales y físicos. rante los siguientes 13 años de su vida, fue un hombre
Tuvo muchas dificultades escolares y repitió cuarto gra­
atormentado y lleno de odio. Realizó numerosos inten­
do. A la edad de 11 años, los tribunales le ordenaron pa­
tos de suicidio y automutilación que constantemente r e - .
sar un tiempo en una institución de custodia cerrada para
cuerda por su cuerpo lleno de cicatrices. Vivía el día
jóvenes, porque sus padres eran incapaces de proporcio­ presente; su fórmula para el éxito era la morfina y los
narle la supervisión que precisaba. Sus sentimientos ini­ opiáceos.
ciales de pérdida y rechazo fueron rápidamente sustitui­
Las drogas le daban a GH un sentido de poder y con­
dos por otros de ira y odio. Los informes indicaban que
trol. Vendía drogas para hacer dinero en la prisión, lo
tenía «poco aguante» y a menudo respondía a los demás cual, a su vez, le daba sensación de poder. Casi siempre
de forma físicamente agresiva. estaba algo «colocado», lo que le daba una sensación
Al salir de la institución juvenil, cortó toda comunica­
temporal de control sobre sus emociones y su entorno.
ción con Jos miembros de la familia y sintió una cierta Comenzó a darse cuenta de que tema sentimientos de
satisfacción al haber infligido su propio dolor y pérdida depresión y acudió al centro sanitario en busca de una
sobre su familia. Fue rebotando de hogar de acogida en prescripción de antidepresivos. Cuando la medicación no
hogar de acogida, principalmente por su conducta impul­ fue capaz de «resolver todos sus problemas», volvió a las
siva. Sus problemas escolares continuaron y, finalmente, sustancias ilegales como solución temporal. Estaba meti­
huyó a un gran centro urbano lejos de su casa. Sin educa­ do en un círculo vicioso de drogas, depresión y desinto­
ción ni formación laboral, rápidamente se vio envuelto
xicación.
en actividades criminales (robos, drogas y prostitución). Tras cumplir 20 años de prisión, GH afirma que ha
Culpaba al mundo de todo su dolor y sufrimiento, arre­ madurado y está listo para llevar un estilo de vida más
metiendo contra cualquiera que tratara de acercarse a él. social. Entró en un programa de tratamiento especializa­
Sufría una gran tristeza, pero no podía llorar.
do diseñado para tratar con diagnósticos duales y está
Al final de su adolescencia, se encontró a sí mismo en
comenzando a afrontar algunos de los sentimientos que
un grupo de tratamiento experimental, tras el ingreso in­ había encubierto durante la mayor parte de su vida. De­
voluntario en una institución psiquiátrica. El material clara que nunca será capaz de olvidar lo que se ha hecho
presentado en este grupo estaba bastante más allá de su a sí mismo y a los que le rodeaban, en particular a la
nivel de comprensión, y sus sentimientos de impotencia
víctima de su crimen.
se vieron pronto reemplazados por un estilo de afronta­
miento controlador. Pensaba que si podía controlar a . ■
cualquiera, entonces todo estaría bien. Preguntas para discusión
Después del tratamiento, se aisló aún más de los de­
más. No dejaba que nadie se acercara a él por miedo a 1. ¿Qué factores han contribuido a sus circunstancias
que le hicieran daño de nuevo. Comenzó a beber intensa­ actuales?
mente y a consumir drogas como un medio para adorme­ 2. ¿Cuál es su problema más inmediato?
cer y automedicar sus síntomas depresivos. Sus pensa­ 3. ¿Es peligroso para sí mismo o para los demás? ¿Por
mientos se volvieron cada vez más irracionales, y qué o por qué no?
pensaba que el único modo de hacer frente a sus senti­ 4. Al planificar una terapia de reciprocidad con G il,
mientos de vulnerabilidad era hacer daño a los demás ¿qué cuestiones o problemas podría encontrar la en­
antes de que ellos le dañaran a él. fermera?

cha as, 59.65 Las alianzas de grupo conducen a una violencia delincuentes sexuales, aquellos que han delinquido contra
en pandilla y las víctimas típicas, o aquellos que son particu- niños y aquellos con una enfermedad mental o con minusva-
larmente vulnerables o están en situación de riesgo, son los lías físicas y mentales.
768 Parte VIII: Temas especiales en enfermería de salud mental y psiquiátrica

POBLACIONES ESPECIALES población forense. Los tatuajes, las perforaciones en orejas

y cuerpo, la actividad sexual y el consumo de drogas intra­
En general, las poblaciones con necesidades especiales son venosas son comunes en el medio forense. A menudo, los
las mujeres, los ancianos, los grupos con diversidad cultural clientes con un funcionamiento inferior tienen una com­
y, más recientemente, los clientes con virus de la inmunode- prensión limitada sobre cómo protegerse y son vulnerables a
ficiencia humana (VIH) o síndrome de inmunodeficiencia la explotación por parte de los demás, aquellos con un fun­
adquirida (SIDA). Al trabajar con estos clientes, los servi­ cionamiento superior. La disponibilidad de condones y lejía
cios de salud mental deben considerar las necesidades y y el recambio de agujas son medidas preventivas recomen­
preocupaciones específicas y comunes de esa población, dadas; lamentablemente, las políticas varían enormemente
además de la misión o el mandato de la instituciónl5,i9. con respecto a estas recomendaciones y no son la norma en
muchas jurisdicciones. El cuidado paliativo de pacientes
Delincuentes fem eninos con VIH y SIDA en la prisión es una tendencia creciente, en
El cambio más espectacular en la población forense es el particular en áreas donde la liberación temprana por razones
aumento en el número de mujeres que son encarceladas. Las de compasión está prohibida16,37.
tendencias entre las mujeres delincuentes indican un aumen­
to de la incidencia de aquellas con trastornos de personali­
dad, abuso de sustancias y síndrome de estrés postraumáti­
Minorías culturales
co. No es infrecuente que estas delincuentes sean a la vez Las miñonas étnicas pueden requerir una consideración es­
pecial en la institución forense. Los grupos minoritarios es­
víctimas y agresoras, habiendo experimentado a menudo
malos tratos físicos, emocionales y sexuales8,19,37. tán desproporcionadamente representados en la mayor parte
de las instituciones penitenciarias de Norteamérica. Pueden
El delincuente anciano predominar grupos étnicos específicos, y las prácticas psi­
La «población de pelo gris» de muchas instituciones ha lle­ quiátricas tradicionales son a menudo incompatibles con sus
vado a la necesidad de realizar adaptaciones especiales para creencias culturales. A la hora de prestar unos cuidados de
acomodar el número creciente de clientes ancianos que se salud mental, es necesario considerar las implicaciones cul­
encuentran en establecimientos penitenciarios. Los clientes turales8, l9,37.
forenses ancianos no son diferentes en muchos aspectos de En muchos sentidos, los problemas del cliente en el me­
sus coetáneos no forenses y tienen muchos problemas vita­ dio penitenciario no son diferentes a los de la mayoría de las
les (complicados por el ambiente penitenciario) que es nece­ instituciones de cuidados de salud tradicionales. Sin embar­
sario tratar. Además de los problemas de salud mental, el go, el impacto del ambiente controlado puede crear muchas
anciano es más propenso a ios efectos debilitantes de las barreras a los cuidados y las enfermeras deben ser conoce­
enfermedades crónicas y, como regla, precisa más servicios doras de los problemas característicos de los clientes con
para sus procesos físicos37. quienes están trabajando.

VIH y SIDA ♦ Efectos del encarcelam iento

Los problemas provocados por el VIH y el SIDA en la pri­
sión no sólo son objeto de controversia, sino que suponen un sobre la salud m ental
reto para la gestión administrativa y clínica de las institucio­
nes forenses. La incidencia de VIH y SIDA es más alta en el Además de los delincuentes que ingresan en el sistema peni­
sistema penitenciario que en el público general, principal­ tenciario con un trastorno mental, las enfermeras psiquiátri­
mente debido a las conductas de alto riesgo comunes a la cas forenses atienden a individuos que adquieren la enfer­

C uadro 38-1

Agentes estresantes para la salud mental en establecimientos forenses

Agentes estresantes que afectan al cliente Agentes estresantes que afectan a la enfermera

Superpoblación Amenazas de violencia reales o implícitas

Doble estigmatización Constante aluvión de injurias
Duelo, aislamiento, soledad Necesidad de estar constantemente en guardia por la
Violencia de pandillas manipulación
Violencia de internos, puñaladas, golpes, Responsabilidad dual de proporcionar custodia y
agresiones sexuales cuidado
Condiciones de vida deterioradas Confusión y ambigüedad del rol
Falta de intimidad Aislamiento profesional
Aislamiento forzado Estigma: «enfermera de segunda clase»
Custodia preventiva Institucionalización
Segregación
 Capítulo 38: Enfermería psiquiátrica forense 769

medad mental mientras están encarcelados. La naturaleza a incrementar la autoestima y la realización, en la enfermera
restrictiva y punitiva de la mayor parte de los establecimien­ que domina los dilemas inherentes entre ambas filosofías y
tos forenses ofrece una variedad de agentes estresantes que alcanza resolución profesional y conocimiento personal. Sin
demanda más adaptación de la que muchos individuos pue­ embargo, es más frecuente que las enfermeras perciban en
den m anejar11,49. esto una fuente de estrés y de conflicto de roles27,30.
Los clientes forenses, tanto con enfermedades mentales El ambiente penitenciario no es adecuado para todas las
como sin ellas, están afectados por las condiciones en las enfermeras, ni es apropiado para ubicar a toda estudiante de
que viven cada día. Crear un ambiente terapéutico curativo enfermería. Las enfermeras que trabajan en instituciones pe­
en una institución forense es un reto para los profesionales nitenciarias deben tener buenas habilidades de comunica­
de la salud y los administradores. El ambiente físico, la na­ ción, ser capaces de trabajar dentro de una estructura de
turaleza de la población y el clima interpersonal autoritario equipo, y poseer habilidades para la valoración física y psi­
hacen que las instituciones forenses sean identificadas como cológica. Además, otros atributos esenciales son la profesio-
lo más extremo y estresante conocido para la sociedad30,53. nalidad, la confianza, una actitud no crítica, la capacidad
Fletcher y cois.21 concluyen que cuando se tienen en cuenta para trabajar de forma independiente y en un ambiente segu­
estos factores, es asombroso pensar que los delincuentes ro, y la decisión. Las características personales como, esta­
puedan siquiera sobrevivir, más aún con sus facultades in­ bilidad, integridad, asertividad, madurez y simpatía se con­
tactas. Véase Cuadro 38-1 para un resumen de los agentes sideran favorables por las instituciones educativas y las
estresantes en la institución forense. agencias penitenciarias 18,45,49,52.
Las instituciones penitenciarias se enfrentan a muchos
desafíos a la hora de atender a los delincuentes desaventaja­
dos. El enfermo mental crónico, el retrasado mental, aquel
con una lesión cerebral o el que carece de habilidades socia­ KO A plicación del proceso
les o de fuerza física es cruelmente maltratado por otro in­
terno (especialmente entre la población masculina) y sopor­
de enferm ería a la población
ta tormentos, golpes y agresión sexual. La seguridad de forense
estas poblaciones vulnerables presenta un continuo dilema a
los administradores de (a prisión, quienes a menudo consi­ La esencia de la enfermería en el ámbito forense se ve modi­
deran necesario confinar a las personas en unidades de se­ ficada por el impacto característico del ambiente. Se requie­
gregación o de custodia preventiva. Por desgracia, esto puede ren adaptaciones especiales para alcanzar los estándares
ser contraproducente, conduciendo a una descompensación profesionales y los objetivos personales30,34,45,50.
adicional de la enfermedad mental del cliente13,49,50,64.
VALORACIÓN
♦ Papel de la enferm era Independientemente del ámbito clínico, toda enfermera psi­
quiátrica forense tiene un papel importante que desempeñar
en el ám bito forense en la observación y la valoración del cliente forense.
El contexto de los cuidados puede facilitar o interferir la
Las prioridades del centro penitenciario en cuanto a confina­ capacidad de la enfermera para proporcionar los servicios
miento y seguridad dictan los límites dentro de los cuales que precisa el delincuente enfermo mental.; M arx40 afirma
debe funcionar la enfermería psiquiátrica forense. A diferen­ que surgen problemas en la valoración de clientes aislados
cia de las enfermeras que trabajan en otros ámbitos, las enfer­ de sus sistemas de apoyo, ambientes domésticos y rutinas
meras psiquiátricas que trabajan en instituciones penitencia­ diarias, dado que en los establecimientos forenses, el cliente
rias tienen dos responsabilidades primarias: proporcionar se encuentra estrechamente supervisado, y su conducta está
cuidados de salud y actuar como funcionario penitenciario. restringida y sometida por las políticas institucionales. La
Son comunes la ambigüedad y la confusión de roles entre el valoración y el diagnóstico del cliente forense se ven ade­
profesional del cuidado de la salud y el funcionario peniten­ más complicados por el entorno físico y la falta de intimi­
ciario en los ambientes forenses, a menudo como resultado dad. Los problemas de seguridad afectan a cada uno de los
de la superposición de expectativas en conflicto1,30,50. En aspectos de la práctica de la enfermería forense y, a menudo,
1985, la Asociación de Enfermeras Americanas (ANA)3 pu­ pueden complicar la creación de una relación terapéuti-
blicó Standards o f Nursing Practice in Correctional Facili­ c a 9.33,6i.« Con frecuencia, las habitaciones para entrevistas
ties (Estándares para la práctica de la enfermería en unida­ están completamente llenas de cristales para permitir la ob­
des penitenciarias) en respuesta al número creciente de servación máxima de la enfermera que está realizando la
enfermeras que trabajan en esta área de especialidad. valoración. Estas habitaciones están insonorizadas, pero to­
Se deben mantener unos estándares de seguridad para dos pueden ver su interior, contradiciendo el derecho a la
proporcionar un ambiente de trabajo seguro al personal y a intimidad y la confidencialidad que ha de regir la relación
los clientes, y gran parte del tiempo de la enfennera se con­ enfermera psiquiátrica-cliente. Muchos clientes puede que
sume en atender cuestiones relacionadas con el medio tera­ no deseen ser identificados con la enfermera psiquiátrica fo­
péutico y la seguridad27,30,50,53. Esta responsabilidad dual, a rense, debido al estigma asociado a la enfermedad mental en
menudo conocida como custodia y cuidado, puede conducir las prisiones49,50. A veces, se exige que el personal peniten­
770 Parte VIH: Temas especiales en enfermería de salud mental y psiquiátrica

ciario esté presente, y esto complica aún más el proceso de realizado en Nueva Zelanda reveló un incremento significa­
valoración, porque los clientes son reticentes a efectuar re­ tivo de suicidio en la población carcelaria cuando se abolía
velaciones en presencia de personal de seguridad. la libertad de acceso a la hospitalización psiquiátrica60.
Los factores que contribuyen a ia tasa significativamen­
Contenido de la valoración te más alta de suicidio en la población forense son el ante­
En el ámbito penitenciario, las preguntas sobre salud mental cedente de enfermedad psiquiátrica, el abuso de sustan­
deben form ar parte del historial de salud de recepción, de cias, las dificultades para afrontar el crimen y la duración
detección selectiva y seguimiento de cada delincuente. Una de la sentencia, la victimización real o subjetiva por parte
valoración exhaustiva ayuda a identificar las necesidades de otros delincuentes, la incapacidad para afrontar un am ­
del cliente, en particular, de aquellos que tienen necesidad biente confinado, y la falta de com unicación con la fam i­
de atención y tratamiento inmediatos. Además, se realiza un lia 10'29. A lexander-Rodríguez1 informa de que existe una
proceso de detección selectiva y evaluación de la salud correlación entre el aumento de la población carcelaria y el
mental independiente, en todos los ingresos en instituciones aumento de las tasas de suicidio. Esto es particularmente
de salud mental o centros de tratamiento, para identificar el notable debido a la superpoblación, que es una realidad cre­
nivel de funcionamiento y enfermedades mentales menos ciente, en la mayor parte de establecimientos forenses; no es
evidentes5. infrecuente que las instalaciones alberguen a dos o tres indivi­
Las valoraciones en el ámbito forense deben comprender, duos en habitaciones originalmente diseñadas para una sola
como mínimo, una historia de enfermedades psiquiátricas, persona8,9. Green y cois.24 observaron que, independiente­
de hospitalizaciones y tratamientos ambulatorios, de medi­ mente de la duración de la sentencia, los primeros seis me­
cación psicotrópica actual, de ideas de suicidio y de conduc­ ses tras la misma representan un período de riesgo particu­
ta suicida, así como de consumo de drogas y alcohol. En larmente alto.
clientes ingresados para programas especiales, por ejemplo, El suicidio (o tentativa de suicidio) en un establecimien­
delincuentes sexuales, delincuentes psicópatas y clientes to forense debe ir seguido de un informe completo. Las
con trastornos en el control de la ira o trastorno explosivo enfermeras psiquiátricas forenses tienen el papel de facili­
intermitente, se realizan valoraciones específicas exhausti­ tadoras y líderes en el procesam iento grupal del aconteci­
vas3'5'49’50 miento. Este procesamiento debe comprender una reunión
La información crítica necesaria para planificar los cuida­ de todos aquellos que estaban de servicio (o en la proxim i­
dos de enfermería al cliente forense en una institución tera­ dad durante el incidente) y, al menos, un profesional ajeno
péutica implica a menudo la revisión de informes policiales, al incidente. Durante esta reunión, se deben alentar a los
archivos penitenciarios e historias de salud mental previas. participantes para que describan lo que saben del cliente y
Los antecedentes criminales y el historial de agresión son sus propios sentimientos en relación con la conducta de
componentes esenciales de la valoración del delincuente23,37. éste. Si el suicidio se produjo dentro de un servicio tera­
La habilidad más importante para una enfermera psiquiá­ péutico o de salud mental, el resto de los clientes también
trica forense es la capacidad para calcular el riesgo de vio­ deberá tener la oportunidad de charlar con el personal por
lencia en un cliente. La planificación anticipada y la preven­ razones terapéuticas y para impedir suicidios en m asa13. Las
ción están mediadas por el rol educativo de la enfermera. El entrevistas entre personal y clientes deben realizarse en un
rol preventivo incluye la identificación de factores de riesgo ambiente de confianza y aceptación. El objetivo de las en­
para cada cliente y el desarrollo de un plan de cuidados indi­ trevistas para el personal es permitirles dolerse y reflexio­
vidualizado9. nar, para dotar al incidente de perspectiva y continuar su
trabajo. Se trata también de una oportunidad para valorar si
Riesgo de suicidio en instituciones forenses el personal es capaz de afrontar el incidente y si tienen nece­
La incidencia de autolesiones y suicidio en las instituciones sidad de asesoramiento individual para resolver sus senti­
penitenciarias es más elevada que fuera de ellas, con un ín­ mientos hacia el cliente y, quizás, hacia el suicidio en pri­
dice de suicidios para las personas sometidas a custodia de, sión en general.
al menos, seis veces el de la población general. La valora­
ción del cliente de alto riesgo no siempre es fácil, debido a
la proporción entre personal y número de internos en mu­
DIAGNÓSTICO ENFERMERO
chos establecimientos forenses, en particular dentro de co­ Como cliente psiquiátrico, el cliente forense puede ser in­
rreccionales, prisiones y penitenciarías, que no permite la cluido en categorías bien definidas de trastornos psiquiátri­
observación por parte del personal de enfermería. En oca­ cos y diagnósticos enfermeros. A continuación se enumeran
siones, el personal penitenciario puede mostrarse reticente o los diagnósticos enfermeros de la North Am erican Nursing
escéptico ante los rasgos presentes en un interno, conocien­ Diagnosis Association comúnmente relevantes para la po­
do la tendencia de éstos a fingir síntomas generales de enfer­ blación forense:
medad para pasar un tiempo en el ambiente menos estresan­
te del ala hospitalaria. Sin embargo, son imperativas unas • Afrontamiento individual inefectivo.
pautas estrictas para una valoración exacta y oportuna del • Temor.
riesgo de suicidio. Cualquier delincuente que muestre ideas • Duelo disfuncional.
de suicidio o conductas de riesgo debe tener un acceso no • Incumplimiento del tratamiento.
restringido a la asistencia psiquiátrica10'29 60. Un estudio • Respuesta postraumática.
 Capitulo 38: Enfermería psiquiátrica forense 771

• Baja autoestima crónica. Los objetivos a largo plazo deben ser coherentes con la
• Riesgo de automutilación. realidad de las circunstancias del cliente. Es poco realista
• Alteración del patrón de sueño- planificar la reincorporación a la comunidad para un cliente
• Alteraciones sensoperceptivas. con una sentencia de por vida. A menudo, es importante
• Deterioro de la interacción social. reconocer qué objetivos a largo plazo, por ejemplo, el de­
• Aislamiento social. sarrollo de unas relaciones de confianza con los compañeros
• Riesgo de violencia: autolesiones o lesiones a otros. y con el personal, pueden ser totalmente irrealistas (Cuadro
38-2).

PLANIFICACIÓN
INTERVENCIÓN
En la planificación, para cualquier programa terapéutico
con clientes forensés, la enfermera debe tener en cuenta las Alianza terapéutica
realidades y limitaciones del entorno. El conocimiento prác­ Los ensayos y las tribulaciones a la hora de establecer una
tico de la dinámica del entorno penitenciario, de la subcultu- relación terapéutica con clientes forenses son bien cono­
ra del preso y de la filosofía de un ambiente seguro o contro­ cidos por las enfermeras psiquiátricas forenses. Las cues­
lado es esencial para planificar un cuidado de enfermería tiones terapéuticas con esta población pueden resultar es­
para esta población necesitada50,63. tresantes y complicadas. Las variaciones culturales e ideo­
La planificación de objetivos a corto plazo, que con fre­ lógicas existentes entre el personal penitenciario, los
cuencia implican la finalización de tareas y el entrenamien­ internos y los profesionales de ayuda deben ser considera­
to en habilidades escogidas de comuncación y autocuidado, das y verificadas a la hora de adentrarse en el rol de aseso­
debe girar en tomo a los regímenes preceptivos fijados para ramiento en los establecimientos forenses50,52,56. Recurrir
el delincuente. En muchos establecimientos, la terapia de a temas de poder y control, construir una confianza y nego­
grupo entra en conflicto con las asignaciones de trabajo or­ ciar unas relaciones dominan las intervenciones terapéuti­
denadas por la prisión. El ambiente estructurado, que abarca cas en este entorno.
detalles laborales, encierro en las celdas, recuento formal de La confianza y el entendimiento son cuestiones que se
los delincuentes y procedimientos de seguridad sin fin, difi­ juzgan críticas para la iniciación y el mantenimiento de una
culta la planificación. No obstante, es importante establecer relación terapéutica. Sin embargo, los clientes de estableci­
unos objetivos manejables y factibles para alcanzar los re­ mientos forenses han aprendido, en grados variables, a
sultados que lleven al delincuente a un nivel más alto de adaptarse a un ambiente que recompensa la desconfianza, la
funcionamiento, independientemente del ambiente. El reto manipulación y el engaño2,50,56. A menudo, las relaciones
para la enfermera forense consiste en discernir entre las son equívocas, en el mejor de los casos, y se rompen con
asignaciones programadas que pueden ser cambiadas y las facilidad. A la enfermera se la puede considerar como una
que no pueden serlo. La planificación también exige aten­ confidente cuando se aprueban las peticiones, o como un
ción a los procesos que dejan un margen para la continui­ miembro de un sistema muy odiado si se rechazan las peti­
dad. No es infrecuente que los clientes sean trasladados de ciones11. Tiempo, paciencia y constancia son los ingredien­
institución en institución, a menudo sin sus historias sanita­ tes claves para conducir con éxito la relación terapéutica
rias. Siempre que sea posible, la planificación debe incluir con clientes delincuentes49,50,56.
la participación activa del cliente en la identificación de La naturaleza y los líjnites de la relación profesional en­
unos objetivos realistas y alcanzables. fermera-cliente son claramente un problema para las enfer-

Cuadro 38-2

Niveles de prevención en establecimientos forenses

Intervención primaria Intervención secundaria Intervención terciaria

Promoción de la salud mental Valoración, evaluación, diagnóstico Gestión de casos

Clasificación de agentes estresantes Intervención de crisis Servicios postratamiento
Implicación política Planificación y ejecución de programas Rehabilitación
Interconsultas apropiadas Tratamiento del abuso de sustancias Formación vocacional
Provisión de educación e in fo rm a ció n Tratamiento de la violencia sexual Prevención de recaídas
Defensa Control de la conducta agresiva
Formación en habilidades sociales y vitales
Enfermería psiquiátrica del paciente hospitalario agudo
Prevención y control del suicidio
Manejo de medicación psicotropa
Tratamiento a corto plazo
Asesoramiento, psicoterapia
772 Parte VIII: Temas especiales en enfermería de salud mental y psiquiátrica

meras psiquiátricas forenses. Todas las relaciones pueden Las enfermeras de las instituciones forenses también son
sufrir violaciones de límites; sin embargo, en el ámbito fo­ responsables de la promoción de la salud mental y el bienes­
rense, las cuestiones y los problemas que rodean la transfe­ tar. Para promover la salud en el ámbito forense, las enfer­
rencia y la contratransferencia constituyen un riesgo laboral. meras tienen que ser conocedoras del hecho de que, mejo­
Las instituciones están «maduras» para zanjar problemas rando las oportunidades para un nivel más alto de
potenciales que surjan por cuestiones de violación de límites funcionamiento físico, psicosocial y social, los clientes en­
y de explotación50 3:. En el ámbito forense, las enfermeras tran en un proceso de «sentimientos encontrados», porque
psiquiátricas están siempre en guardia respecto al significa­ las habilidades para sobrevivir en prisión no son las mismas
do de la comunicación y preguntándose o validando cons­ que las necesarias para sobrevivir en la calle30.
tantemente los motivos del cliente forense. La promoción de la salud general en el ámbito penitencia­
A menudo, los estudiantes y las enfermeras sin experien­ rio es un vehículo importante para orientar los objetivos es­
cia lo pasan mal encajando los comentarios o cumplidos, a pecíficos de salud mental. Las mujeres delincuentes, en par­
veces sexualmente explícitos, realizados por los clientes fo­ ticular, están interesadas en su propia salud, y una discusión
renses, y en lugar de admitir el cumplido o hacer frente a la sobre anticonceptivos y control de la natalidad puede ser
conducta, se retraen. Puede que las enfermeras duden sobre una oportunidad para expresar sentimientos relacionados
cómo responder a estas «insinuaciones». Alien y Bosta2 se­ con malos tratos, impotencia o violencia social. Como en las
ñalan que un simple «gracias» (generalmente acompañado experiencias cotidianas de los delincuentes están implicados
por sonrojo) no sirven para transmitir un mensaje a un clien­ muchos problemas emocionales, la institución penitenciaria
te, y el delincuente probablemente siga piropeando más a es un ámbito en el cual todas las enfermeras y el personal de
menudo y de manera más descarada. Se recomienda una res­ salud deberían tener habilidades psiquiátricas o acceso para
puesta más apropiada en un tono de voz prosaico: «Gracias solicitar la ayuda de otras enfermeras de salud mental y psi­
por el cumplido, pero me gustaría que a partir de este mo­ quiátrica.
mento, se guardara sus comentarios. Sus observaciones son La canalización del estrés no es sólo una estrategia de
irrelevantes para el propósito de mi trabajo». promoción de la salud en el ámbito penitenciario, sino una
Muchos clientes han estado encarcelados durante largos habilidad vital real. Casi todos los internos tienen escasas
períodos y han entrado y salido de hogares de acogida o habilidades de afrontamiento y experimentan altos niveles
cárceles durante una buena parte de su vida. Como resulta­ de estrés. Los programas que fomentan la adaptación y el
do, la formación de relaciones es difícil. Una vez que se afrontamiento en situaciones seleccionadas pueden traducir­
establece una relación terapéutica, los clientes, a menudo, se en habilidades vitales que permitan una rehabilitación
percibirán de modo incorrecto el calor y la preocupación de más efectiva.
la enfermera como amor e intimidad. Responder a los cum­
plidos con un simple «gracias» puede ser elaborado errónea­ Enfoque interdisciplinar de la asistencia
mente e interpretado como un signo de que la enfermera El trabajo en equipo es esencial para funcionar en el ámbito
desea esa atención y quiere que el cliente continúe. Por otra forense. La comunicación entre enfermeras, otros profesio­
parte, la ausencia de respuesta o una respuesta silente se nales de la salud y el personal penitenciario es vital para una
interpreta como aprobación del piropo o el gesto. Cualquier práctica segura y profesional50. El apoyo y la formación del
reacción inapropiada por parte del cliente debe afrontarse personal es un rol importante, a menudo infravalorado, de la
verbalmente «No estoy aquí para hablar de mis ojos, mi pelo enfermera psiquiátrica forense. La formación cruzada re­
o mi cuerpo», y anotarse después en la gráfica del cliente. quiere un enfoque interdisciplinar de las necesidades tera­
Una familiaridad excesiva está fuera de lugar y los clientes péuticas en el marco forense, que comparta conocimientos
generalmente conocen bien las reglas, pero las someten a de modalidades de tratamiento e incorpore estándares profe­
prueba de cualquier forma, con la esperanza de «atrapar» a sionales de práctica22. Ni las enfermeras ni otros empleados
cualquier víctima incauta2,50 31,52. penitenciarios que actúen por su cuenta podrán resolver los
complejos problemas que plantean las necesidades de la
Promoción de la salud clientela forense50.
La convicción de que el cuidado de la salud es un derecho Muchos profesionales de la salud diferentes compo­
humano básico es esencial para la enfermera psiquiátrica nen el personal de los servicios de salud mental en los es­
forense34. El alcance de la práctica enfermera abarca la tablecimientos penitenciarios, proporcionado en ocasio­
educación sanitaria y la promoción de la sajud. Lamenta­ nes mediante contrato y, otras veces, mediante un siste­
blemente, en momentos de presión fiscal, las enfermeras ma de interconsultas. Independientemente de la ordena­
están cada vez más preocupadas con el cuidado de agudos, ción del personal, todos los miembros del equipo de salud
con recursos y tiempo limitados para la promoción de la mental trabajan juntos como iguales para prestar un cuida­
salud mental. Las necesidades de la población diana, espe­ do de alta calidad coherente con el estándar de la comuni­
cíficamente del cliente forense, han de definirse y perfilar­ dad. En las instituciones penitenciarias, el personal de se­
se para proporcionar una estrategia de salud mental global guridad es también parte del equipo, y la información que
en el ámbito penitenciario. Los cuidados de salud mental comparten es vital. El personal penitenciario tiene que ser
tradicionales se han centrado en instituciones altamente es­ informado cuando se sospeche o pueda haber preocupa­
pecializadas, que concentraban un grupo relativamente pe­ ción por un caso de suicidio, homicidio o conducta fuera
queño de delincuentes. de control56.
 Capítulo 38: Enfermería psiquiátrica forense 773

Las enfermeras que trabajan en este ámbito se ven retadas continuación, apoyar la decisión que el cliente tome. En
a participar en un modelo de prestación creativo que da prio­ cualquier establecimiento psiquiátrico, esta norma resul­
ridad al cuidado del cliente, eliminando la importancia de ta discutible; en el ámbito forense, es explosiva. Las accio­
títulos individuales y la fijación de límites profesionales. nes y comunicaciones de los clientes no son información
Aunque la tendencia a la territorialidad es real, los mejores privilegiada, y los estándares de defensa exigen que las en­
resultados para el cliente se logran cuando los miembros del fermeras sean honestas con los clientes respecto al hecho
equipo comparten una filosofía común: profesionalidad a la de que la revelación de las historias médicas es una reali­
hora de aportar seguridad y cuidados de salud de calidad dad, y se puede exigir el testimonio de la enfermera en
para las personas sometidas a custodia30. cualquier tribunal que procese al cliente. En los estableci­
mientos forenses, «las enfermeras en particular, constante­
mente "pisan la línea" entre los requerimientos de seguri­
Continuidad de los cuidados
dad, los de cuidados de la salud y los de defensa del
La continuidad de los cuidados es prácticamente inexistente
cliente»50 (pág. 14).
una vez que ios delincuentes dejan el establecimiento foren­
Las enfermeras tienen que conocer las políticas que afec­
se o el centro de tratamiento, y muchos exconvictos enfer­
tan a la población forense y a la sociedad en su conjunto.
mos mentales experimentan tasas elevadas de recidiva, sín­
Apoyar la implantación de una política basada en una inves­
tomas floridos y una mala calidad de vida32-37-53.
tigación bien diseñada y cuestionar una política basada en la
Existen pocas oportunidades para la gestión del caso a
conveniencia o la «prudencia convencional» son los roles
largo plazo o la planificación del alta en clientes que, final­
políticos pertinentes a la enfermera35.
mente, son liberados de prisión. Las habilidades vitales
aprendidas para sobrevivir en prisión pueden estar en con­
flicto con los objetivos terapéuticos. Es difícil evaluar el
EVALUACIÓN
progreso de un cliente con una visión de retomo a la comu­
nidad si no existen ocasiones para interactuar con esa comu-
Para valorar la eficacia del proceso de enfermería en el ám­
nidad17-30,41.
bito forense, la enfermera debe medir las conductas del
Dvoskin y Broaddus20 han propuesto un modelo de cui­
cliente que indican resolución o cambio de los criterios
dados de salud mental para el tratamiento eficiente y siste­
diagnósticos, específicamente de los signos y síntomas que
mático de los delincuentes enfermos mentales. Este enfo­
indican un problema psiquiátrico. Dependiendo del diag­
que aboga por un continuo de servicios sin interrupción,
nóstico y el pronóstico del cliente, la enfermera aprende a
que incluya el establecimiento penitenciario y los servicios
evaluar los resultados en términos de pequeños éxitos, a me­
satélites dentro de la comunidad, vinculando al personal
nudo «pasos de gigante» para muchos clientes. Un cambio
penitenciario y de libertad condicional con los profesiona­
que lleve al cliente a una resolución de problemas más efi­
les de salud mental de la comunidad. La premisa subyacen­
caz, demostrando la capacidad para razonar y el buen juicio
te a este enfoque es que los establecimientos forenses son
o el cumplimiento de las reglas de la institución, es un éxi­
comunidades en donde las personas viven y trabajan juntas
to 56.
bajo la influencia de una serie de agentes estresantes. Este
G reenwood26 señala que, al medir la eficacia de los resul­
programa, diseñado para controlar los agentes estresantes
tados del tratamiento en el ámbito forense, el profesional de
que suponen un reto para la vida en comunidad, proporcio­
salud necesita saber qué definición de tratamiento de salud
na una estructura que enlaza el ámbito forense y el no fo­
mental forense está siendo utilizada. El objetivo del trata­
rense. Son componentes de este modelo los programas de
miento de salud mental es controlar un trastorno mental,
detección selectiva y referencia, el intemamiento en crisis,
mientras que el objetivo del tratamiento coneccional es re­
los cuidados intermedios (régimen residencial), los servi­
ducir la probabilidad de recidiva. Se sabe que estos extre­
cios ambulatorios, los servicios de planificación previos at
mos no son mutuamente excluyentes, pero no siempre van
alta y los servicios posliberación, incluidos los servicios de
juntos. Al evaluar la eficacia del tratamiento deben tenerse
salud mental, de libertad condicional y libertad bajo pala­
en cuenta esas definiciones. Puede que un individuo esté
bra. Un sistema así sería ideal para incrementar la conti­
evolucionando bien con su problema de salud mental, pero
nuidad de los cuidados; lamentablemente, las restricciones
siga quebrantando la ley.
de financiación y servicios hacen imposible su puesta en
En una institución, una mujer delincuente fue diagnosti­
práctica.
cada de trastorno bipolar, con un diagnóstico enfermero de
ansiedad relacionada con sentimientos de impotencia y una
Defensa y acción política valoración inexacta de su potencial de cuidado hacia su hijo.
El rol de defensor en enfermería psiquiátrica forense es algo Una vez estabilizada con medicamentos, acudió a consulta
distinto al de otros contextos u otras especialidades, debido con una enfermera psiquiátrica, que desanolló un programa
a que la enfermera persigue la desestigmatización y la des- educativo y de terapia cognitiva adaptado a las necesidades
criminalización del grupo de clientes. La rehabilitación en de la cliente, incluyendo terapia individual y de grupo para
el teneno público es difícil, particularmente por la antipatía desanollar habilidades de afrontamiento necesarias en el
pública y la política hacia los delincuentes. momento de su liberación. La evaluación de su conducta y
Los principios tradicionales de la defensa implican in­ su autovaloración en el momento de la liberación confirmó
formar a los clientes sobre sus derechos y opciones y, a la resolución del problema de baja autoestima, pero la mujer
774 Parte VIII: Temas especiales en enfermería de salud mental y psiquiátrica

volvió a prisión al cabo de tres meses por emitir cheques sin EDUCACIÓN
fondos.
Lynch38,39 señala la importancia de la ciencia forense para
Actitudes de la enfermera los planes de estudio de la enfermería y cómo la enfermería
Las enfermeras psiquiátricas forenses cuidan de una pobla­ forense es el esfuerzo más importante que las enfermeras
ción que frecuentemente está marcada por estigmas y este­ pueden aportar para romper el círculo de violencia interper­
reotipos. Las actitudes negativas mantenidas por las enfer­ sonal. Aunque existen oportunidades educativas limitadas
meras hacia los clientes delincuentes inhiben en esencia la para las enfermeras interesadas en esta área de la especiali­
relación enfermera-cliente. Las enfermeras de salud mental dad, un número cada vez mayor de educadores de enferme­
y psiquiátrica, han basado tradicionalmente su práctica de ría está reconociendo la necesidad de incluir el contenido de
enfermería en el concepto de cuidados. Este compromiso no la enfermería psiquiátrica forense en los planes de estudio
se ve alterado por el hecho de que los individuos que reciben de los programas de educación básica de enfermería39-51,57.
el cuidado estén, generalmente, en instituciones penitencia­ Petemelj-Taylor y Johnson51 han examinado los problemas
rias'3-34. relacionados con las prácticas de estudiantes de enfermería
Cuando el cliente es un cliente forense, la reacción afecti­ en instituciones psiquiátricas forenses y han visto que hay
va de la enfermera está a menudo intensificada y puede ver­ grandes oportunidades para la modelación del rol por parte
se influida por los antecedentes de salud mental y el historial de la universidad y otras enfermeras profesionales. Otros
criminal del cliente. Valorar y explorar los prejuicios, las factores primordiales a considerar cuando se planifica la
creencias y los estereotipos comunes (por ejemplo, «crimi­ ubicación de un estudiante en instituciones penitenciarias
nal demente») ayudan a la enfermera psiquiátrica forense a son: la naturaleza del contexto clínico, el tiempo pasado en
reducir sus miedos, ansiedades y actitudes negativas poten­ el establecimiento y la supervisión recibida.
ciales. Participar en una excursión, interactuar con un clien­ Se requieren esfuerzos de educación continuada y desa­
te u observar a una enfermera experimentada durante su rrollo profesional para dotar a las enfermeras de informa­
práctica son modos de confrontar ideas y sentimientos, veri­ ción al día específica y relevante, esfuerzos que son esencia­
ficar 5a realidad y superar la natural aprensión a trabajar con les para la promoción y el avance de la enfermería
el cliente encarcelado49 51. psiquiátrica forense como especialidad.
La autorreflexión y el autoconocimiento continuados por
parte de la enfermera son esenciales para una adaptación
exitosa a la realidad de trabajar con el cliente psiquiátrico
♦ Resumen del capítulo
forense. Para poder adoptar un rol terapéutico con clientes
forenses, la enfermera debe «trascender las actitudes críticas
y los prejuicios hacia aquellos que han cometido crímenes Este capítulo se ha centrado en el papel de la enfermera res­
contra la sociedad»30 (pág. 39). pecto a la prestación de cuidados de salud mental a la pobla­
ción forense. Se han expuesto e identificado la perspectiva
histórica, la descripción de la población y los escenarios en
♦ Supervivencia los cuales las enfermeras forenses están empleadas. Se han
examinado los factores que contribuyen al aumento de la
de la especialidad población forense desde el punto de vista social y cultural.
y desarrollo profesional El proceso de enfermería, aplicado al cuidado del cliente
forense, ha identificado las consideraciones particulares y
La enfermería psiquiátrica forense está comenzando a emer­ las adaptaciones necesarias en el medio forense, l.os puntos
ger como una especialidad distinta y valiosa. La visibilidad más destacados de este capítulo son los siguientes:
de la enfermería psiquiátrica forense necesita erigirse para
exponer las contribuciones apasionantes y gratificantes que 1. La enfermería psiquiátrica forense, a menudo descrita
realizan las enfermeras en las instituciones forenses. Las en­ como la última frontera de la enfermería, está emer­
fermeras psiquiátricas forenses necesitan ser activas en sus giendo como área de especialidad de la profesión enfer­
ámbitos de práctica, su vida pública y las organizaciones mera. La enfermería psiquiátrica forense salva la sepa­
profesionales para informar a otros sobre los apasionantes ración entre el sistema judicial criminal y el sistema de
avances que están teniendo lugar en las instituciones foren- cuidados de salud mental.
ses43,5o.57 Las enfermeras psiquiátricas forenses deben ha­ 2. El cuidado y el control del criminal, el peligroso y el
cerse las siguientes preguntas de pensamiento crítico al enfermo mental han sido históricamente una «peste»
acercarse el próximo milenio: para la sociedad. La desinstitucionalización, la ausencia
de hogar, las tasas incrementadas de encarcelamiento
1. ¿Cuál es el rol futuro de la enfermera psiquiátrica fo­ por actividades relacionadas con las drogas, la violencia
rense? interpersonal y doméstica, y la legislación anticrimen
2. ¿Cómo se establecerán los parámetros de la enfermería han sido relacionadas con el ascenso vertiginoso de la
psiquiátrica forense? población forense.
3. ¿Cuál es el mejor modo de vida para la población fo­ 3. Los clientes con quienes trabajan las enfermeras psi­
rense? quiátricas forenses presentan necesidades de salud men-
 Capítulo 38: Enfermería psiquiátrica forense 775

tal extraordinariamente variadas y complejas. Los C) Las convicciones sociales y políticas de la socie­
clientes son jóvenes y viejos, hombres y mujeres y, a dad.
menudo, víctimas y perpetradores del crimen. Se han D ) Las necesidades holísticas de los clientes y la fa­
tratado las cuestiones relacionadas con el delincuente milia.
enfermo mental, el delincuente que abusa de sustancias 2. Uno de los mayores cambios en la composición de la
y el delincuente violento. Se han identificado los pro­ población forense se asocia con:
blemas que rodean el cuidado de poblaciones especia­ A) El enfermo mental.
les, entre ellas, mujeres, ancianos, minorías étnicas y B) El número de mujeres.
enfermos con VIH o SIDA. C) La reducción de los ancianos.
4. Las instituciones forenses incluyen servicios psiquiátri­ D ) El número uniforme de personas de grupos étnicos
cos forenses, unidades cerradas de hospitales generales diversos.
y hospitales estatales. Sin embargo, los lugares comu­ 3. Una enfermera está atendiendo a un cliente forense,
nes de práctica son las cárceles y las prisiones. verbalmente agresivo, que le recuerda á un antiguo no-"
5. Las cuestiones legales y éticas relacionadas con el vio. Al final de la entrevista, solicita a una colega enfer­
cliente forense son relevantes para la enfermería psi­ mera experimentada que explore sus sentimientos res­
quiátrica forense, y las enfermeras tienen que estar fa­ pecto a este cliente. Las acciones de la enfermera
miliarizadas con la legislación pertinente que gobierna indican:
los establecimientos en los cuales están empleadas. A) Incapacidad para afrontar el medio forense.
6. La aplicación del proceso de enfermería es un rol fa­ B) Necesidad de psicoterapia.
miliar para la enfermera forense, pero está enorme­ C) Explotación de límites.
mente influenciada por la restricción del entorno con­ D) Autoconocimiento apropiado.
trolado. 4. Un ejemplo del rol de la enfermera psiquiátrica forense
7. Las enfermeras, como empleadas de instituciones del en prevención primaria es:
sector público, son responsables frente a la sociedad y A) Dirigir un grupo de prevención de recaídas para
experimentan conflictos de convicciones cuando tratan delincuentes sexuales.
de equilibrar los conceptos de custodia y cuidado. B) Aplicar los principios de intervención en crisis tras
8. Aunque en la práctica se identifican más fácilmente di­ un intento de suicidio.
lemas y desafíos en la práctica que recompensas, la en­ C) Desarrollar un programa de manejo de medicación
fermería psiquiátrica forense es una experiencia clínica para un delincuente con esquizofrenia.
desafiante y gratificante. D ) Participar como miembro de un comité multidisci­
plinar sobre violencia interpersonal.
5. ¿Cuál de los siguientes factores de riesgo contribuye a
una tasa más alta de suicidio en la población forense?
A) Historia de enfermedades psiquiátricas, dificulta­
Preguntas de pensamiento crítico
■ . - . •■ des para afrontar el crimen, victimización subjeti­
1. ¿Cuáles son los atributos esenciales necesarios va por otros delincuentes.
para la gestión del rol de la enfermería psiquiá­ B) Victimización real por otros delincuentes, falta de
trica forense? observación por el personal de enfermería, capaci­
2. H all28propone que todo espacio se considere po­ dad para afrontar un ambiente confinado.
tencialmente enriquecedor o potencialmente da­ C) Abuso de sustancias, dificultad para hacer frente a
la duración de la sentencia, comunicación abierta
ñino. El medio forense se considera un «espacio
con los miembros de la familia.
vivo». ¿Puede este espacio llevar a la curación y
D ) Hombres mayores de 45 años, intentos previos de
el desarrollo personal, o simplemente refuerza al
suicidio, aceptación del crimen.
cliente como criminal, como preso? ¿Cómo crea­
rán las enfermeras psiquiátricas forenses un am ­
biente curativo dentro del medio forense?
3. ¿Qué dice de la sociedad la práctica actual de ♦ Bibliografía
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 :i»ÍSv í é á í - i

Crisis

aí.¿íSy
Teoría e intervención
Phyllis M. Connolly
de crisis Sandra Carter Chandler

JT
Objetivos del aprendizaje 782 U n pequeño disgusto es como un guijarro. Sujétalo
Teoría de la crisis 782 demasiado cerca de tus ojos, y verás cómo llena el
Desarrollo de la teoría de la crisis 782
mundo entero y lo desenfoca. Manténlo a una dis­
Qué pasa en una crisis 783
Fases de una crisis 783 tancia apropiada, y podrás examinarlo y clasificarlo
Tipos de crisis 783 apropiadamente. Arrójalo a tus pies, y podrás con-
Factores de equilibrio en un acontecimiento temprarlo en su verdadero lugar, sólo un minúsculo
estresante 784
bache en el camino a la eternidad.
Intervención de crisis 784
Intervención de crisis frente a las terapias
tradicionales 784
Informe del incidente crítico estresante 785
Intervención de crisis y enfermería comunitaria 786
Características del que interviene en la crisis 786
Aplicación del proceso de enfermería a la intervención
de crisis 787
Valoración 787
Diagnóstico enfermero 789
Planificación 789
Intervención 790
Evaluación 794
' Los sentimientos y actitudes de la enfermera 794
Resumen del capítulo 796
Preguntas de repaso 796
782 Parte IX: Crisis

Crisis y estrés son palabras comunes que a menudo se usan intentar nuevas maneras de resolver los problemas. En este
indistintamente; sin embargo, no son sinónimos. Todos su­ deseo reside la oportunidad de crecimiento. Se cree que una
frim os acontecimientos vitales estresantes, una nueva profe­ buena salud mental es predominantemente el resultado del
sión, un cabello prematuramente gris, la pérdida de un am i­ éxito en la resolución de crisis a lo largo de la vida n . Se ha
go, la adquisición de una dentadura postiza, y tantos otros. encontrado que la intervención durante las crisis reduce
En tanto una persona puede afrontar los acontecimientos enormemente la incidencia y la gravedad de los trastornos
estresantes o no se siente sobrepasada por ellos, no está mentales.
experimentando una crisis. Por otro lado, cualquier aconte­
cimiento estresante puede precipitar una crisis, dependien­
do de las percepciones de la persona, sus habilidades de DESARROLLO DE LA TEORÍA
afrontamiento y los sistemas de apoyo disponibles. Este ca­ DE LA CRISIS
pítulo se centra en la teoría de la crisis y en el desarrollo de
ésta. Explora la intervención de crisis a través de la aplica­ Aunque las personas han sido vulnerables a crisis desde el
ción [del proceso de enfermería a los clientes en crisis. inicio de la existencia humana, la crisis ha sido objeto de
estudio serio sólo en los últimos 35 años. Caplan define la
crisis como una amenaza para la homeostasis. Durante la
Objetivos del aprendizaje crisis, existe un desequilibrio entre la magnitud del proble­
ma y los recursos inmediatos disponibles para abordarlo.
A l concluir este capítulo, la enfermera debe ser capaz de lo Este desequilibrio da lugar a confusión y desorganización,0.
siguiente: El estado de crisis activa es relativamente breve, aproxima­
damente 4 a 6 semanas. Nadie puede tolerar este nivel de
1. Analizar el desarrollo de la teoría de la crisis. ansiedad y desequilibrio durante mucho tiempo. Una inter­
2. D escribir las fa ses de una crisis. vención apropiada y rápida es crucial para ayudar a la per­
3. Diferenciar entre crisis madurativa y situacional. sona en crisis a recuperar un estado de funcionamiento óp­
4. Analizar los objetivos y los m étodos de la intervención timo.
de crisis. Numerosos investigadores han contribuido al desarrollo
5. Contrastar la intervención de crisis con las form as de la teoría de la crisis. Lindeman estudió a los supervivien­
tradicionales de terapia. tes y a las familias de las víctimas del desastroso incendio
6. Aplicar el proceso de enfermería a un cliente o una del club Coconut Grove en Boston, en el cual falleció mu­
fam ilia en crisis. cha gente. Basándose en estas observaciones y en su estudio
7. Analizar los sentimientos y las necesidades del que in­ de otras familias que habían perdido un miembro por defun­
terviene en la crisis. ción, Lindeman describió las características comunes de la
8. Formular un plan global de cuidados de enfermería experiencia de la crisis y del duelo25. A partir de este clásico
para el cliente en crisis. estudio de 1944, se desarrollaron algunos de los principios
9. Analizar el proceso de informar sobre un incidente básicos de la teoría de la crisis. Caplan, que ha hecho el
crítico estresante. trabajo más extenso sobre la teoría de la crisis, recibió la
10. Describir la aplicación de la intervención de crisis a influencia de las investigaciones y los escritos de Lindeman,
la atención domiciliaria. Parad, Rapaport, Erikson y otros.
11. Analizar el papel de la intervención de crisis como un La teoría de la crisis deriva de la teoría psicoanalítica y de
componente de la gestión de casos, la rehabilitación los trabajos de los psicólogos del yo. La psicología del yo
psicosocial y la asistencia controlada. enfatiza sobre la capacidad humana de aprender y crecer a
12. Analizar la necesidad de una práctica de intervención lo largo de toda la vida21. La teoría de la crisis se basa en la
de crisis culturalmente adecuada. investigación sobre la crisis durante el duelo, las reacciones
13. Analizar la utilización de estándares de práctica de de los padres ante un niño prematuro o con defectos de naci­
enfermería clínica psiquiátrica y de salud mental, y el miento, la crisis de la cirugía, la crisis experimentada por los
rol de la enfermera en la intervención de crisis. voluntarios de los Cuerpos de paz, las respuestas a los alter­
14. Analizar los resultados deseados en la intervención de cados habituales del inicio de la vida de casados, y la crisis
crisis. como resultado de una guerra.
La teoría de la crisis emergió en una era de aumento de la
conciencia social. El presidente John F. Kennedy llamó apa­
♦ Teoría de la crisis sionadamente la atención al Congreso y a la nación acerca
de la necesidad de un programa nacional de salud con un
Crisis significa un momento crucial, sea en la enfermedad o nuevo enfoque de la enfermedad mental. El mantenía que la
en otros estados. En la lengua china, dos símbolos expresan promoción de la salud mental era responsabilidad de todos;
crisis: «peligro» y «oportunidad». todos los niveles de la administración, fundaciones priva­
En tiempos dé crisis, una persona no está segura de qué das, ciudadanos individuales. El Congreso dirigió la crea­
hacer. Los métodos habituales de resolver los problemas no ción de una Joint Commission on Mental Illness and Health
son efectivos o son inalcanzables. A medida que la ansiedad (Comisión conjunta sobre enfermedad mental y salud).
y el dolor aumentan, la persona se vuelve más deseosa de Como resultado del trabajo de la comisión, se consiguieron
 Capítulo 39: Teoría e intervención de crisis 783

fondos para un sistema nacional de centros de salud mental La persona en un estado activo de crisis presenta un período
que hacían hincapié en la prevención de los trastornos emo­ de atención corto, rumia sus problemas y mira en su interior
cionales. en busca de posibles razones que expliquen el trauma y có­
mo podría haberse modificado o evitado. Estas cavilaciones
se acompañan de angustia, aprensión y malestar. La conduc­
QUÉ PASA EN UNA CRISIS ta se hace cada vez más impulsiva e improductiva. Las rela­
De acuerdo con la teoría de la crisis, una persona se esfuerza ciones con los demás generalmente se resienten. La persona
en mantener un estado constante de equilibrio emocional. Si se vuelve menos consciente del medio y comienza a ver a
una persona es confrontada con una amenaza abrumadora y los demás en términos de su capacidad para ayudarla a re­
es incapaz de afrontarla, sobreviene una crisis. solver el problema.
El estado de desequilibrio, conocido como crisis, dura El alto nivel de ansiedad puede hacer sentir al individuo
normalmente de 4 a 6 semanas. Debido a que el estado de que está «perdiendo la cabeza» o «volviéndose loco»23. La
crisis se acompaña de una elevada ansiedad, la persona o capacidad de percepción se ve enormemente afectada por la
bien se adapta y vuelve a su estado previo de salud mental, ansiedad, pero no del mismo modo que en la psicosis. Las
desarrollando habilidades de afrontamiento más constructi­ personas en crisis a menudo necesitan estas explicaciones y
vas, o bien se descompensa hacia un nivel inferior de fun­ que se les tranquilice respecto a que, cuando se sientan me­
cionamiento. nos ansiosos, serán capaces de pensar de nuevo con clari­
Los factores que influyen en la evolución de una crisis dad.
incluyen los siguientes:

1. La experiencia previa de la persona en la resolución de TIPOS DE CRISIS

problemas.
2. El punto de vista que la persona tiene del problema. Hay dos tipos de crisis: madurativa, desencadenada por el
3. La cantidad de ayuda o el obstáculo interpuesto por los estrés normal del desarrollo, y situacional, desencadenada
seres allegados21. por un acontecimiento traumático repentino.

La resolución disadaptativa de las crisis aumenta la pro­ Crisis madurativa

babilidad de fracaso en la resolución de futuras crisis. Erikson identificó períodos específicos en el desarrollo nor­
Durante una crisis, una persona está más abierta a recibir mal en los que la ansiedad o el estrés se incrementan y que
ayuda profesional y a aprender nuevas formas de resolver podrían desencadenar una crisis de m aduración12. Algunos
los problemas, y es más probable que efectúe cambios en su acontecimientos frecuentes que pueden desencadenar una
actitud y su conducta a corto plazo. La intervención de crisis crisis durante los diversos estadios del desarrollo son el na­
se centra en el problema o hecho estresante que desencade­ cimiento, alcanzar el control de las funciones corporales,
nó el estado de crisis más que en los rasgos de personalidad. iniciar la escolarización, experimentar la pubertad, dejar el
La persona en crisis es considerada como esencialmente hogar, casarse, ser padre, perder la juventud física y jubi­
normal, capaz de resolver los problemas y de crecer con la larse.
ayuda de otros1,2'. Una crisis madurativa o del desarrollo puede sobrevenir
en cualquier período de transición en el crecimiento y el
FASES DE UNA CRISIS desarrollo normales. Dado que cada estadio del desarrollo
depende del previo, la incapacidad para llegar a dominar las
Para comprender cómo se desarrolla una crisis es necesario tareas de un estadio malogra el crecimiento y el desarrollo
examinar las fases o pasos que conducen a un estado de cri­ en los estadios posteriores. ¿Por qué estas ocasiones se con­
sis activa. La primera fase se caracteriza por un aumento de vierten en crisis en algunas personas y no en otras? Una
la ansiedad en respuesta a un acontecimiento traum áticol0. explicación es que algunos son incapaces de efectuar los
Una persona intenta utilizar mecanismos de afrontamiento cambios de rol necesarios para el nuevo nivel madurativo.
con los que está familiarizada para resolver el sentimiento Por ejemplo, el nacimiento del primer hijo conlleva nume­
de aumento de ansiedad. Si los mecanismos de afrontamien­ rosos cambios de rol en los padres. Algunos son capaces de
to son efectivos, no hay crisis; si no lo son, la persona entra adaptarse y realizarlos; otros, por inmadurez emocional, de­
en la segunda fase de la crisis, marcada por un aumento de la savenencias de pareja, dificultades económicas o necesida­
ansiedad debida a la insuficiencia de los mecanismos habi­ des de dependencia no resueltas, pueden no ser capaces de
tuales de afrontamiento. En la tercera fase de la crisis, la adaptarse realmente a los nuevos roles.
ansiedad continúa aumentando, y la persona siente la nece­ Hay tres razones principales por las que las personas pue­
sidad de buscar ayuda. Una persona que está emocional­ den no ser capaces de prevenir unas crisis madurativa. Pri­
mente aislada antes de sufrir el hecho traumático casi siem­ mero, pueden ser incapaces de verse a sí mismos en el nuevo
pre experimentará una crisis. rol, debido a modelos de rol inadecuados. Por ejemplo, un
En la cuarta fase, el estado de crisis activa, los recursos niño varón criado sin el amor y la guía de un padre puede
internos de la persona y los sistemas de apoyo resultan insu­ tener dificultades para asumir el rol de padre amante, que
ficientes. El acontecimiento desencadenante no está resuel­ aconseja y que se implica en su papel. En segundo lugar, las
to, y el estrés y la ansiedad crecen hasta límites intolerables. personas pueden carecer de los recursos interpersonales
784 Parte IX: Crisis

para realizar los cambios apropiados y necesarios. Por ejem­ trauma del fuego si no hubiese estado tan vulnerable, lu­
plo, a una persona le puede faltar la flexibilidad para alterar chando con su respuesta al hecho de haber sido obligado a
sus objetivos en la vida con el fin de evitar una crisis de la abandonar el hogar.
madurez, o puede carecer de las habilidades de comunica­
ción necesarias para mantener una relación a largo plazo. En
tercer lugar, otros pueden rehusar reconocer el cambio de
FACTORES DE EQUILIBRIO
rol que se produce con la maduración de la persona. Por EN UN ACONTECIMIENTO
ejemplo, los padres pueden no admitir los cambios del ado­ ESTRESANTE
lescente hacia la vida de adulto e intentar preservar el rol de
Ciertos factores de equilibrio determinan si una persona va a
niño, desencadenando una crisis en el adolescente.
presentar un estado de crisis:
En cada estadio del desarrollo, la persona necesita el estí­
mulo de los demás para elaborar los riesgos de ese estadio y • Cómo percibe la persona el acontecimiento.
obtener las habilidades necesarias para pasar al siguiente21. • Experiencia con los métodos de afrontamiento.
Con los apoyos sociales adecuados de la familia y de los • Mecanismos de afrontamiento accesibles.
amigos, el aumento de la ansiedad y la energía resultante • Posibles personas de apoyo1.
pueden ser canalizados hacia un crecimiento constructivo y
La Figura 39-1 muestra un paradigma creado por Aguile­
al sentimiento de haber obtenido un logro. Las crisis de la
ra y Messick para ayudar a quien interviene en la crisis a
maduración son predecibles y suceden de forma gradual;
analizar y resolver una situación de crisis'. El paradigma es
por tanto, es posible prepararse para esos períodos de transi­
una guía para ayudar al interventor a considerar claramente
ción estresantes y prevenir una crisis. Ei consejo prematri­
los problemas. Las personas en crisis necesitan asistencia
monial, la preparación para ser padres, y la planificación de
para trabajar con algunas de las emociones asociadas a lo
la jubilación son ejemplos de guías de anticipación en la
que les ha ocurrido.
prevención de las crisis.

Crisis situacional
Una crisis situacional es una respuesta a un acontecimiento
• Intervención de crisis
traumático que es, en general, repentino e inevitable. Cuan­
do una acontecimiento estresante amenaza la integridad físi­ La finalidad de una intervención de crisis es ayudar a la
persona con malestar a resolver el problema inmediato y
ca, emocional o social de una persona, es probable que se
produzca una crisis. recuperar el equilibrio emocional. Es de esperar que la reso­
Una crisis de situación suele suceder a la pérdida de un lución de este problema conducirá a una mayor capacidad
apoyo establecido. Se distorsiona la manera habitual de pre­ de afrontar futuros acontecimientos estresantes.
sentarse el yo, lo que amenaza la manera en que la persona El papel del interventor es el de participar activamente
se ve a sí misma. Desde la infancia, cada persona desarrolla con la persona en la resolución de los problemas actuales.
una imagen de sí misma a partir de la retroalimentación que Como el estado de crisis no es una enfermedad, quien inter­
recibe de las personas importantes de su entorno. Posterior­ viene no asume el mando ni toma decisiones en lugar de la
mente, en el desarrollo, las personas se definen a sí mismas persona, a menos que sea un suicida o un homicida21. La
de acuerdo con los diversos roles y el establecimiento de intervención de crisis es una asociación. La filosofía subya­
nuevas relaciones de rol. La amenaza o la pérdida de un rol cente a la intervención de crisis es que con distintos grados
que se considera necesario para mantener la autoimagen ge­ de asistencia, la persona puede ayudarse a sí mism a23. Para
maximizar la oportunidad de crecimiento, la persona debe
neralmente conducirá a un estado de crisis. La pérdida de un
trabajo, un fracaso académico, la pérdida de la esposa, el ser implicada activamente en la resolución del problema.
nacimiento de un niño deficiente o el diagnóstico de una El interventor ayuda a la persona en crisis a analizar el
enfermedad crónica o terminal va a afectar al modo en que acontecimiento estresante, estimula la expresión de los sen­
la persona se percibe a sí misma21. La respuesta más común timientos y reafirma el derecho a sentir esas emociones sean
a una pérdida o privación es la depresión. La dificultad para cuales sean. Se exploran los métodos de afrontamiento del
afrontar una crisis de situación se agrava si tiene lugar cuan­ estrés, y el interventor potencia las aptitudes y habilidades
do la persona está inmersa en una crisis del desarrollo. Un de la persona. Se anima a la persona a buscar ayuda de ami­
cliente, J.R., refería que en su decimooctavo cumpleaños su gos, familia y otros grupos o recursos de la comunidad. Se
padre le dijo bruscamente que ya había llegado el momento diseña un plan de cara a evitar posibles futuras crisis a través
de que se independizara. J.R. no sabía dónde ir o qué hacer y de guías de anticipación1.
se sintió dolido y abandonado. Hizo su maleta y se fue a
Europa, donde pasó las más tristes Navidades que pueda re­ INTERVENCIÓN DE CRISIS
cordar. No mucho después de esto, su furgoneta explotó, lo FRENTE A LAS TERAPIAS
que ocasionó la pérdida de casi todas sus posesiones y le
causó quemaduras en la cara y las manos. Se recuerda a sí
TRADICIONALES
mismo vagando por ahí aturdido sin ser capaz de pensar con El objetivo de la tradicional terapia freudiana es el cambio
claridad. La embajada estadounidense finalmente le ayudó a de la personalidad. Insiste en el pasado del cliente y la ex­
volver a casa. Posiblemente J.R. podría haber afrontado el ploración del subconsciente. El terapeuta freudiano es en
 Capítulo 39: Teoría e intervención de crisis 785

Organismo humano
________ :_____— ,---------------

Acontecimiento estresante ; Estado de equilibrio Acontecimiento estresante

' restaurar el equilil

8
Existen factores que promueven el equilibrio Faltan uno o m ás factores de equilibrio

^Factores de equilibrio

Figura 39-1. Paradigma: el efecto de los factores de equilibrio en un suceso estresante (Tomado de Aguilera DC: Crisis Intervention, 7.a
ed. St. Louis, C. V. Mosby, 1994.) i

general no directivo, y la terapia se puede prolongar durante posesión de aptitudes y potenciales, y de su habilidad para
a ñ o s1. La psicoterapia breve intenta separar los síntomas del resolver problemas. El principal foco de atención en el abor­
cliente o evitar problemas psicóticos o neuróticos más gra­ daje terapéutico es la estructura social del cliente, más que la
ves. El Cuadro 39-1 proporciona al lector una comparación dinámica de su personalidad. Se asume que el cliente tomará
entre la intervención de crisis, el psicoanálisis y la psicotera­ decisiones apropiadas a medida que reciba información y
pia breve. apoyo suficientes. La intervención de crisis requiere un abor­
La intervención de crisis, por otro lado, asiste al cliente en daje mucho más directivo que las terapias tradicionales.
la resolución de un problema inmediato percibido por él
como abrumador. Algunas veces, la crisis remueve asuntos
no resueltos del pasado del cliente. Estos temas, sin embar­ INFORME DEL INCIDENTE CRÍTICO
go, no son abordados hasta después de la resolución de la ESTRESANTE
crisis.
La intervención de crisis resalta los aspectos saludables, no El «parte» del incidente de estrés crítico, un tipo de inter­
patológicos, de la personalidad. No hay diagnóstico de enfer­ vención de crisis, fue descrito por Jeffrey M itchell27 a partir
medad mental durante el trabajo de crisis. El cliente es eva­ de un programa para el personal de los servicios de urgen­
luado en función de su capacidad de afrontamiento, de su cia. La intervención dirigida a relatar el incidente de estrés
786 Parte IX: Crisis

C uadro 39-1

Principales diferencias entre el psicoanálisis, la psicoterapia breve y la intervención de crisis

Psicoanálisis Psicoterapia breve Intervención de crisis

Objetivos de la terapia Reestructurar la personalidad Liberación de síntomas Resolución de la crisis

específicos inmediata
Foco del tratamiento 1. Pasado genético 1. Antecedente genético en su 1. Presente genético
2. Liberar el inconsciente relación con la situación 2. Restauración del nivel de
actual funcionamiento previo a la
2. Represión del inconsciente y crisis
contención de los instintos
Actividad usual del terapeuta 1. Explorador 1. Supresor 1. Supresor
i 2. Observador pasivo 2. Observador participativo 2. Participante activo
3. No directivo 3. Indirecto 3. Directo
Indicaciones Patrones de personalidad Dolor emocional pertubador Pérdida brusca de la capacidad
neurótica agudo y circunstancias para afrontar con una
gravemente perturbadoras situación vital
Duración media del tratamiento Indefinida 1-20 sesiones 1-6 sesiones
Coste del tratamiento 100-200 $ 75-100 $ 0-75 S/h

(Tomado de Aquiler, D. C. Crisis intervention: Theory and Methodology, 7." ed. St Louis, C. V. Mosby, ¡994.)

facilita un afrontamiento eficaz. Los incidentes críticos son Muchas entidades de provisión de atención domiciliaria de
cualquier situación que sucede de manera brusca e inespera­ salud tienen programas que ofrecen atención psiquiátrica én las
da, altera los valores y las creencias, y pone en duda los casas. De acuerdo con Duffey y cois., «la teoría de la interven­
supuestos básicos sobre cómo funciona el mundo27. Se pro­ ción de crisis ayuda a quienes practican la enfermería psiquiá­
duce una fuerte reacción emocional y se percibe que el inci­ trica no sólo a determinar si su paciente está en crisis, sino
dente amenaza la vida. Algunos ejemplos incluyen el ser también a predecir el efecto de la crisis sobre la capacidad de
testigo de un acto violento, la muerte súbita de un niño, las funcionamiento del paciente. La intervención de crisis es un
amenazas o pérdidas físicas o psicológicas y los aconteci­ tipo de terapia breve, con una relación coste/eficacia favorable,
mientos inusuales. Los desastres naturales, como los incen­ que se centra en la resolución de los problemas» (pág. 2 3 )l5.
dios, las erupciones volcánicas, los terremotos, los huraca­
nes y los tifones, son ejemplos de incidentes críticos. Asistencia controlada y gestión de casos
El relato del incidente crítico estresante, como la inter­ El actual contexto de la asistencia sanitaria gira en tomo a la
vención de crisis, se centra en el aquí y ahora, se realiza en reducción de los costes y el aumento de la calidad. Ya han
una sola sesión, y requiere un papel activo por parte de la tenido lugar muchas modificaciones en la gestión de los cui­
enfenneraM. La técnica puede ser aplicada a individuos, dados de salud, y otras se están llevando a cabo2. Todos los
grupos y familias29. La descripción generalmente tiene lu­ sistemas de asistencia controlada requieren la aplicación del
gar en las 24 a 72 horas posteriores al incidente27. Resumir modelo de intervención de crisis; por ello, es de esperar que
el estrés, junto con los mecanismos de afrontamiento ade­ la enfermera desarrolle su práctica dentro del modelo de in­
cuados por parte de la persona y el apoyo social convenien­ tervención de crisis. La mayoría de los sistemas de asistencia
te, puede prevenir el desanollo de un trastorno de estrés pos- controlada utiliza algún tipo de modelo de gestión de casos.
traumático3. La gestión de casos, que es un sistema de provisión y de
La integración del proceso de enfermería con el proceso intervención, requiere que la enfennera utilice la teoría de la
de relatar el estrés se desarrolla en siete fases: introductoria, intervención de crisis para ayudar al individuo o la familia
fáctica, intelectual, reactiva, sintomática, de aprendizaje y que necesita sus servicios12. La intervención de crisis es un
de reintegración30. Las primeras cinco fases son parte del componente importante y congruente con los principios de
proceso de valoración, las de aprendizaje y reintegración rehabilitación psiquiátrica para la práctica enfermera28.
pertenecen al estadio de intervención, y la evaluación tiene
lugar al final de la sesión.
CARACTERÍSTICAS
DEL QUE INTERVIENE EN LA CRISIS
INTERVENCIÓN DE CRISIS
Y ENFERMERÍA COMUNITARIA Para intervenir en una crisis de forma eficaz, el terapeuta se
debe mostrar tranquilo y empático. Debido a que la persona
A medida que la atención a la salud se presta más en el ámbi­ en crisis está a menudo confusa, quien interviene debe ser
to comunitario, la teoría de la intervención de crisis propor­ capaz de identificar los hechos en una situación dada y pen­
ciona un marco excelente para la práctica de la enfermería. sar con claridad para planificar las soluciones al problema.
 Capítulo 39: Teoría e intervención de crisis 787

El que interviene debe tener coraje. El dolor que acompa­ problema inmediato del cliente, no en su historia. General­
ña a una crisis no es nunca agradable. Es difícil escuchar las mente, cuando la persona en crisis pide ayuda, el aconteci­
tragedias que suceden a la gente; sin embargo, las personas miento desencadenante ha ocurrido en los 14 días previos, a
en crisis necesitan a alguien que se comprometa a trabajar veces en las últimas 24 horas1.
con él hasta que el problema se resuelva, alguien que sea
capaz de tolerar el malestar, la tristeza y la angustia. Los sentimientos del cliente
La enfermera pide al cliente que describa los sentimientos
Cuidados culturalmente adecuados que experimenta. Aceptando esos sentimientos sin juzgar­
Quien interviene no debe juzgar y sí ser consciente de los los, la enfermera ayuda a los clientes a aceptar sus propios
valores culturales. Hay diferentes patrones establecidos de sentimientos. La enfermera naturalmente sentirá cierto ma­
respuesta a la muerte, la enfermedad, el divorcio y el emba­ lestar en presencia de una persona con dolor. La tendencia
razo en los distintos grupos culturales, étnicos y religiosos20. humana es a interrumpir el llanto y detener el relato de lo
La intervención en crisis es eficaz en la medida en que quien que es horrible y agobiante. Evitando el tema del motivo de
la realiza no imponga un estilo de vida o un sistema de valo­ aflicción, al menos parece que el cliente siente menos dolor.
res diferente a su cliente. Por ejemplo, un estudiante chino- Sin embargo, es beneficioso para la persona en crisis expre­
estadounidense muy tradicional está en crisis por rendi­ sar sus sentimientos y experimentar su dolor o frustración.
miento académico insuficiente. Los fracasos en esta cultura Por lo tanto, la enfermera debe aprender a tolerar estos sen­
conllevan vergüenza para la familia y para el estudiante. A timientos o malestar.
menudo, la combinación de vergüenza, culpa, baja autoesti­ Generalmente, el aumento de la ansiedad de la enfermera
ma y fracaso pueden desencadenar una crisis en un estudian­ arranca del miedo a decir alguna cosa equivocada o a sentir­
te21. Quien interviene en la crisis con una educación nortea­ se incapaz de abordar la situación. La enfermera debe com­
mericana tradicional puede no tener la experiencia o el prender cognitiva y emocionalmente que, en último térmi­
conocimiento del especial significado de este hecho (esto es, no, es el cliente quien toma sus propias decisiones. De
el fallo académico). Debe tener cuidado de no minimizar el hecho, no es conveniente que la enfermera tenga todas las
efecto del fracaso sobre el estudiante por el hecho de que, respuestas a los problemas del cliente. Para que los clientes
para otros, no parezca una cuestión tan vital. crezcan, primero deben hacer gran parte del trabajo de reso­
Sin embargo, la intervención de crisis, con su focaliza- lución de sus problemas.
ción en la resolución inmediata de los problemas, el aquí y
ahora, el abordaje directivo, la evitación de diagnósticos La percepción del suceso por parte
psiquiátricos, los aspectos de salud, la limitación de tiempo del cliente
y las aptitudes personales, puede ser más aceptable para La enfermera determina ante todo la percepción del aconte­
ciertos grupos étnicos que para otrosI9. Se anima a los lecto­ cimiento estresante que tiene el cliente. ¿Existe una amena­
res a revisar los Capítulos 8 «Valoración y diagnóstico enfer­ za sobre el cliente? ¿Es el cliente realista, o está distorsio­
mero» y 10 «Aspectos socioculturales de los cuidados» para nando el significado del acontecimiento?
asegurar que se presta una atención culturalmente adecuada.
El sistema de apoyos del cliente
Después de determinar la percepción que tiene el cliente del
suceso, la enfermera se centra en quién será capaz de apoyar
al cliente. Cuestiones como las siguientes pueden ayudar a
i A plicación del proceso
identificar el sistema de apoyos del cliente: «¿En quién con­
; de enferm ería fía usted?» «¿Quién es su mejor amigo?» «¿Hay algún
a la intervención miembro de su familia con quien se sienta más unido?» Los
niños en situación de crisis pueden afrontarla mucho mejor
de crisis
si están con sus padres21-26 33.
1.a enfermera también debe preguntar por las creencias
VALORACIÓN
religiosas del cliente. Para muchas familias religiosas. Dios
La valoración de la persona en crisis es el paso más impor­ es una fuente de consuelo y fuerza. La afiliación religiosa
tante, y a menudo más difícil, en la intervención de crisis. del cliente o de la familia puede ser un excelente recurso de
En primer lugar, la enfermera debe determinar si el cliente apoyo. Es mejor contar con varias personas que apoyen y se
está realmente en un estado de crisis. Lágrimas, angustia y impliquen con el cliente. Como el periodo de crisis dura un
sentirse agobiado no significan automáticamente que la per­ tiempo breve y la enfermera estará implicada sólo temporal­
sona está sobrepasada'-3. Si el cliente está experimentando mente, el cliente necesita otros en quien confiar para un apo­
gran ansiedad, con dificultades para pensar con claridad, y yo continuado.
es incapaz de identificar soluciones para el problema, enton­
ces es útil animar al cliente a hablar sobre los acontecimien­ Las habilidades de afrontamiento
tos que precedieron inmediatamente al malestar1. Esta ver- del cliente
balización a menudo tranquiliza al cliente y ayuda a ambos Para valorar las habilidades de afrontamiento de un cliente,
interlocutores a establecer un contacto, el inicio de un rela­ la enfermera debe preguntar qué hace el cliente cuando no
ción (Recuadro 39-1). La enfermera se debe centrar en el puede resolver un problema o cómo reacciona a la ansiedad
788 Parte IX: Crisis

Recuadro 39-1

Diálogo terapéutico: el cliente en crisis queda mirando. No puedo comer sin atragantarme.
Estoy hecha un desastre. Me extraña que mi marido no
me haya dejado».
Enferm era: La enfermera acude a la sala de exploración Enferm era: «¿Cómo es la relación con su marido?»
y se da cuenta de que la Sra. A. tiene lágrimas en los Cliente: «Ha sido de mucha ayuda. Se las ingenia en su
ojos. «Sra. A. Voy a por una silla. Noto que está trabajo para venir a comer cada día».
disgustada». ’ '* Enferm era: «¿Qué tal sus hijos?»
Cliente: «No sé por qué...» Cliente: «Soy afortunada porque ellos también me han
Enferm era: «Se debe sentir muy triste hoy. Los apoyado mucho, pero ambos viven y trabajan fuera».
espasmos parecen cada vez más frecuentes e Enferm era: ¿Amigos?
t intensos». Cliente: «Tengo una que viene cada semana. No
Cliente: «Estoy exhausta. El músculo de mi cuello está pregunta si puede venir, sólo dice que viene».
muy tenso y la cabeza me estalla» ( La Sra. A. solloza.) Enferm era: «¿Siente que le ayuda?»
Enferm era: Estrecha sus manos y espera. Cliente: «Sí, ella sólo escucha, y yo puedo decir lo que
Cliente: «No quiero vivir más de esta manera. Cuando me venga a la mente. Oh, también viene mi sacerdote
me miro en el espejo, no me reconozco. Me siento a visitarme».
como un animal». Enferm era: «Sra. A., le va bien en algunas cosas. Tiene
Enferm era: «Porque no puede dejar de dar vueltas a lo una familia que le apoya, una buena amiga, y su
que le hace sentirse poco humana.» sacerdote. Tiene una fe fuerte y ha superado
Cliente: «Sí». momentos duros. El Dr. M. y yo no la vamos a
Enferm era: «Me pregunto si esto le hace a usted sentirse abandonar. Tiene que haber algo que le proporcione
sola también». alivio. El Dr. M. le dará copias de los últimos artículos
Cliente: (furiosa) «Eso es lo que me da miedo. Nadie sobre el tratamiento. Creo que cuanto más sepa, más
conoce la causa. No hay cura, y el tratamiento es tan sensación de control tendrá».
malo como el problema. Tener los músculos de mi Cliente: Asiente.
cara temporalmente paralizados suena también E nferm era: «Quiero que venga con más frecuencia en
terrible. ¿Qué ocurrirá si no puedo abrir los ojos? ¿Qué las dos próximas semanas para aprender a controlar
pasará si mis brazos y piernas empiezan a mejor los espasmos. Estamos juntas en esto. Además,
convulsionarse?» hay una organización de apoyo a la investigación que
E nferm era: «Debe estar pasándolo muy nial. El envía una publicación periódica. Hablaremos de ello
síndrome que usted tiene afecta a los nervios de los un poco más adelante».
músculos de la cara y del cuello, pero al resto del
cuerpo. Me hago cargo de que se siente muy mal. Creo En esta entrevista, la enfermera no tuvo en cuenta el en­
que el Dr. M. podrá encontrar una combinación de fado inicial de la cliente y no se lo tomó corno ofensa
medicamentos que le proporcione alivio». personal. La enfermera permitió a la Sra. A. expresar sus
Cliente: «Creo que no puedo aguantar más». sentimientos, incluso aunque era difícil escucharla. Los
Enferm era: «Sra. A., ¿ha hecho planes de quitarse la clientes a menudo atacan a las enfermeras y a los médi­
vida?» cos cuando el problema no mejora y no hay cura. El
Cliente: «¡No, no! No creo en ello. Soy cristiana. cliente y la familia necesitan desesperadamente a perso­
Unicamente no deseo seguir así». nas que no contraataquen sino que les acompañen en su
Enferm era: «Me alegra que tenga una fe firme. ¿Cuánto dolor. La enfermera fue capaz de valorar el riesgo de
apoyo recibe de su familia?» suicidio de la Sra. A., que en la actualidad es bajo. Sin
Cliente: «No sé qué habría hecho sin mi esposo. Él me embargo, la percepción de la Sra. A. de sí misma está
dice que me encontraría mejor si saliese más. No me dañada; por tanto, son esenciales visitas frecuentes para
siento cómoda. La gente no me puede ayudar y se me apoyarla hasta que su problema esté mejor controlado.

o la depresión23. La enfermera debe animar al cliente a des­ gados del cliente? ¿Están también ellos sobrepasados?1'3
cribir sus métodos de afrontamiento tan detalladamente También ellos pueden necesitar asistencia de crisis.
como le sea posible. La enfermera determina entonces si los
mecanismos de afrontamiento del cliente son adaptativos o El p o te n c ia l d e l c lie n te d e h a c e rs e d a ñ o
disadaptativos. ¿Está el cliente funcionando aún en el traba­ a s í m is m o
jo? ¿Acude aún a la escuela y desempeña otros roles, como La evaluación de los clientes en crisis no es completa si no
el de esposa o madre? ¿Cómo están afectados los seres alle­ se pregunta si han tenido pensamientos de dañarse a sí mis­
 Capítulo 39: Teoría e intervención de crisis 789

mos. La mayor parte de los clientes no dará esta informa­ ausencia de personas significativas de apoyo (familia,
ción espontáneamente; pero, al ser preguntados, hablarán amigos, grupo), conducta de incomunicación y de aisla­
fácilmente de sus pensamientos suicidas. Los clientes que miento y actitud absorta en los propios pensamientos.
han intentado suicidarse anteriormente o que han decidido 6. Trastorno de la autoestima, alteración en el desempeño
cómo hacerlo, cuándo y dónde matarse necesitan protec­ del rol, relacionados con percepción de un problema
ción. Los suicidas no deben ser dejados solos y necesitan a abrumador, falta de sistemas de apoyo, y elevado nivel
un terapeuta experimentado (véase Capítulo 42, «Suicidio»). de ansiedad, como se manifiesta por una conducta de
autodestrucción, falta de responsabilidad del autocuida­
do, verbalización de sentimientos de ineficacia, incapa­
d ia g n ó s t ic o e n f e r m e r o cidad para reconocer los propios logros y ausencia de
Un estado de crisis o de precrisis no es ni una enfermedad una conducta apropiada.
psiquiátrica ni un estado prolongado e incapacitante. A la
vez que recoge los datos del cliente y los miembros de la P LANIFICACIÓ N
familia, la enfermera comienza a concebir la descripción
apropiada de las respuestas del cliente a sus problemas de Independientemente de lo crítico que sea el factor tiempo, es
salud en términos de diagnósticos enfermeros. Respuestas necesario un plan. Después de recoger los datos, la enferme­
particularmente evidentes en las crisis son: afrontamiento ra obtiene una formulación específica del problema del
individual inefectivo; ansiedad; alteración de los procesos cliente. Para asegurar el éxito, el cliente debe implicarse ac­
de pensamiento y resolución de problemas; trastorno de la tivamente en planificar soluciones para los problemas. A
autoestima; aislamiento social; y deterioro de la interacción continuación se presenta un caso que ilustra una participa­
social. Además, el cliente en crisis puede estar experimen­ ción insuficiente del cliente y su familia:
tando impotencia, alteración de los procesos familiares, al­
teración en el desempeño del rol, alteración del patrón de M . H . fu e h o s p ita liz a d a p o r u n a fra c tu ra d e c a d e ra . D e b id o a
sueño, deterioro de la comunicación verbal y manejo inefec­ su s itu a c ió n c a rd ía c a y a la n e c e s id a d d e re h a b ilita c ió n p a r a su
tivo del régimen terapéutico familiar. c a d e ra , n o p o d ía v iv ir s e g u r a s o la e n su d o m ic ilio . S u h ijo y s u
Se pueden incluir los siguientes diagnósticos enfermeros h ija e s ta b a n c a s a d o s , te n ía n s u s p ro p ia s fa m ilia s y e s ta b a n tra­
para el cliente en crisis: b a ja n d o a tie m p o c o m p le to .
L a h ija in fo rm ó a la e n fe rm e ra : « Y o n o c r e o q u e s e a m o s
1. Ansiedad relacionada con crisis de situación y de madu­ c a p a c e s d e c u id a r d e m i m a d r e en c a s a » . L a e n f e n n e r a h a b ló
ración, amenaza al autoconcepto, necesidades no cu­ c o n e l d o c to r d e M . H ., y lla m a r o n a la a s is te n te s o c ia l p a ra

biertas, y acontecimientos traumáticos, como se pone e n c o n tra r u n lu g a r d e re s id e n c ia a s is tid a p a r a M . H.

C u a n d o M . H . c o n o c ió el p la n , re h u s ó ir a u n a re s id e n c ia .
de manifiesto por inquietud, insomnio, verbalizaciones
S u f a m ilia e s ta b a a b r u m a d a y la e n f e rm e ra , irrita d a p o rq u e
de temor a volverse loco, sentimientos de inadecuación,
s e n tía q u e h a b ía p e rd id o s u o p o rtu n id a d d e s e r útil.
conductas audaces y egocentrismo. P a rte d e e s te p ro b le m a e s u n a d ife re n c ia e n lo s v a lo re s c u l ­
2. Afrontamiento individual inefectivo relacionado con siste­ tu ra le s . E n la fa m ilia d e la e n f e rm e ra , m a r c h a r a u n a re s id e n ­
mas de apoyo insuficientes, problemas abrumadores, c ia e r a a lg o e s p e ra b le y a c e p ta b le . E n la fa m ilia d e l c lie n te , n o
afrontamiento insuficiente y vulnerabilidad personal, e ra así. P a ra q u e u n a c risis s e re s u e lv a s a tis fa c to ria m e n te , las
como se manifiesta por incapacidad para resolver los pro­ s o lu c io n e s al p ro b le m a d e b e n s e r ac o rd e s c o n lo s v a lo re s c u l­
blemas, alteración de la participación social, uso inapro­ tu ra le s d e l c lie n te . j
piado de los mecanismos de defensa, incapacidad para al­
canzar las expectativas del rol y estado de ánimo ansioso. La enfermera debe transmitir la actitud de que el cliente
3. Alteración de los procesos del pensamiento relacionada será capaz de superar la crisis y hacerse cargo de su vida de
' con crisis de situación y de maduración, amenaza al nuevo. Una planificación exitosa depende de una valoración
autoconcepto y elevado nivel de ansiedad, como se ma­ y diagnóstico esmerados del nivel de funcionamiento del
nifiesta por incapacidad para resolver los problemas o cliente y de sus necesidades de dependencia. Una regla
tomar decisiones, interpretación errónea del medio, aproximada es no hacer por los clientes lo que ellos mismos
egocentrismo, alteración del tiempo de atención, ten­ pueden hacer, y hacer sólo lo que son incapaces de hacer
dencia a la distracción fácil y afecto o pensamiento ina­ solos. Cuanto más angustiado y confundido esté el cliente,
propiados. más necesita la enfermera ser directiva. Juntos, la enfermera
4. Deterioro de la interacción social relacionado con la al­ y el cliente definen el tiempo y los objetivos para la resolu­
teración del autoconcepto y las necesidades de depen­ ción de la crisis.
dencia no cubiertas, como se manifiesta por malestar A menudo, en la planificación, es útil para quien intervie­
verbalizado u observado en las situaciones sociales, inca­ ne resumir el problema y los recursos disponibles, usando el
pacidad verbalizada u observada de recibir o comunicar paradigma de los factores de equilibrio en un acontecimien­
un sentimiento satisfactorio de pertenencia y de cuida­ to estresante. Siguiendo el enfoque de orientar las decisio­
dos, y alteración de la interacción con los compañeros, la nes, quien interviene puede clarificar con el cliente los lími­
familia y otros. tes del problema: ¿Cuáles son las soluciones posibles?
5. Aislamiento social relacionado con un nivel elevado de ¿Dónde se intentarán las soluciones posibles? ¿Cuál es el
ansiedad y una posible regresión, que se manifiesta por marco de tiempo? ¿Quién hará qué? El seguimiento es cru­
790 Parte IX: Crisis

cial y debe ser parte del plan inicial. En el Cuadro 39-2 se cia como un equilibrio sano. A menudo, al cliente se le debe
muestra un ejemplo de protocolo clínico. enseñar cómo pedir esa ayuda. La enfermera puede partici­
par en la demostración de esta habilidad al cliente a través
E s ta b le c im ie n to d e o b je tiv o s p a ra e l c lie n te del modelo de roles26.
e n c ris is
El principal objetivo de la intervención de crisis es ayudar al E m p le a r u n a f r o n t a m i e n t o a d a p t a t iv o
cliente a recuperar su equilibrio. Para alcanzar este fin, se La enfermera también ayuda al cliente a elaborar habilida­
fijan los siguientes objetivos: des de afrontamiento más saludables. Pueden ser estrategias
útiles la expresión abierta de los sentimientos, la relajación
1. Establecer una relación de trabajo con el cliente. progresiva, el ejercicio físico, y el beber leche caliente o té
2. Identificar el problema específico. de hierbas para contribuir a la relajación y el sueño23.
3. Reducir la distorsión de la percepción del aconteci­
miento por parte del cliente. E n f o c a r la r e s o l u c i ó n d e lo s p r o b l e m a s
4 . 1 M ejorar la autoestima del cliente. En su papel de intervención en la crisis, la enfermera mantie­
5. Disminuir la ansiedad del cliente. ne al cliente centrado en el problema y en los objetivos espe­
6. Promover la implicación de la familia y los amigos. cíficos que van a conducir a su resolución. Un alto nivel de
7. Reforzar los mecanismos de afrontamiento. ansiedad puede hacer difícil que el cliente enfoque un tema, y
8. Validar la capacidad del cliente para resolver los pro­ puede hacer falta una orientación para evitar la fragmentación
blemas. de los esfuerzos del cliente. Después de que el cliente haya
Para la enfermera es difícil a veces, pero absolutamente intentado algunas de las soluciones alternativas al problema,
él y la enfermera evalúan su eficacia y deciden si se necesitan
esencial, aceptar que los objetivos de la intervención de cri­
planes adicionales. La enfermera refuerza las capacidades del
sis son diferentes de los objetivos de otras terapias. No es
cliente revisando el acontecimiento crítico, la capacidad de
tarea de quien interviene en una crisis resolver todos los pro­
blemas del cliente u organizar cambios importantes en la afrontamiento, y cualquier nuevo método de resolución de
vida del m ism o1. La intervención de crisis busca ayudar al problemas o de afrontamiento que se haya adquirido.'
cliente en la resolución de los problemas inmediatos que son
tan abrumadores que se siente incapaz de afrontarlos. Una A b o r d a je e n e q u ip o
vez que el cliente ha ganado equilibrio emocional y es capaz En unidades psiquiátricas de hospitalización breve, se em­
de nuevo de afrontar los problemas, el trabajo de interven­ plea a veces un enfoque de equipo de crisis. El equipo puede
ción de crisis ha terminado. El Plan de cuidados de enferme­ estar formado por un psiquiatra, una enfermera psiquiátrica
ría 39-1 es un ejemplo de programa de cuidados para un y de salud mental, un psicólogo, un trabajador social, un
cliente en crisis. auxiliar psiquiátrico, un sacerdote y estudiantes del campo
de la salud mental. Un clínico asume el papel de persona
principal responsable del tratamiento del cliente; sin embar­
INTERVENCIÓN go, la continuidad de los cuidados debe integrarse en el sis­
tema, dado que hay muchas personas implicadas. El equipo
A d q u ir ir c o n c ie n c ia d e l p o te n c ia l
de crisis se reúne diariamente para discutir los progresos del
d e c re c im ie n to cliente y tomar decisiones sobre los cuidados. El psiquiatra
La educación, los cuidados' la escucha y la disposición de perfila las indicaciones clínicas para el cliente, y los otros
ayudar son instrumentos poderosos y de ayuda para los miembros del equipo ejecutan el plan y deciden el momento
clientes en crisis. En cualquier situación de crisis, el cliente del alta y la frecuencia del seguimiento. Como en cualquier
enfrentado a un hecho estresante abrumador tiene la capaci­ modalidad de intervención de crisis, los objetivos deben
dad de mejorar sus habilidades de afrontamiento. El que esta quedar claros, y tan pronto como se alcancen, el cliente es
posibilidad de crecimiento tenga o no lugar depende, en par­ dado de alta, incluso si es el mismo día del ingreso.
te, de lo apropiado de la intervención de crisis. El siguiente ejemplo ilustra el abordaje del trabajo en
La enfermera y el cliente reevalúan cualquier sentimiento equipo:
que pudiese bloquear un afrontamiento adaptativo. Cuando
un cliente tiene sentimientos extremadamente negativos U n a jo v e n m u je r, S. L ., fu e in g re s a d a e n u n a u n id a d d e crisis
(por ejemplo, hacia las enfermedades mentales o las minus­ d e s p u é s d e re c ib ir la n o tific a c ió n d e q u e su m a rid o h a b ía s id o
valías físicas), es particularmente difícil que se enfrente a d a d o p o r p e rd id o e n C o re a d e l S u r. L a c lie n te n o te n ía p a r ie n ­
circunstancias similares. El cliente debe resolver esos senti­ te s q u e p u d ie ra n a p o y a rla . N o h a b ía s id o c a p a z d e c o m e r o
mientos para afrontar adecuadamente su situación de crisis. d o rm ir en lo s tre s ú ltim o s d ía s . S u ú n ic o a m ig o la lle v ó al
h o s p ita l p a r a su in g re so . S. L. s e e s ta b a d e s h id ra ta n d o ; p o r
e llo , e l m é d ic o o rd e n ó te r a p ia in tra v e n o s a y u n s e d a n te s u a v e
A p r e n d e r a p e d ir a y u d a
q u e s e s u s p e n d e ría al d í a s ig u ie n te . D e s p u é s d e la e n tr e v is ta
En un estado de crisis, es natural sentirse aislado y abando­
in icial, e l e q u ip o s e re u n ió p a ra d is c u tir la s á re a s en la s q u e
nado. Por lo tanto, el cliente debe recibir ayuda para comu­ S. L. n e c e s ita b a a s is te n c ia p a r a fa c ilita r el a f ro n ta m ie n to d e su
nicarse directamente con otras personas importantes para él. m a le s ta r.
En particular, un cliente que da gran valor a la independen­ E n la e n tr e v is ta , e l e q u ip o d e c r is is s u p o q u e S . L . h a b itu a l­
cia puede necesitar ayuda para reconocer la interdependen­ m e n te viv ía d e fo rm a in d e p e n d ie n te , te n ía u n tra b a jo d e re s-
 Capítulo 39: Teoría e intervención de crisis 791

Cuadro 39-2

Protocolo clínico (psiquiátrico): estabilización de crisis

. . .. !■ .• . —........ -V-. . .. '..i t, 'í

Nombre del paciente:_______________ Fecha de ingreso:__________________ H o ra:____________ M édico:______________ Historia clínica:__________

Gestor del caso:______________ Fecha de alta:______________ Hora:______________ Orden:_____________________________________________________

OBJETIVO A LARGO PLAZO: El paciente recuperará el equilibrio, sin catástrofe, hasta un nivel de funcionamiento igual o superior al previo a la crisis.

Fase III: Plan

Ease I: Prim er Fase II: Identificación para la solución
contacto del problema del problema Fase IV: Acción Fase V: Estabilización

0-30 minutos 30 minutos-2 horas 2-4 horas 4 8 horas 8-12 horas

OBJETIVOS A El paciente acude al El paciente identifica un El paciente ayuda a El paciente emprende la El paciente reconoce la
CORTO PLAZO hospital a pedir cita problema susceptible formular un plan de acción pata resolver solución del problema
de ser «trabajado» actuación para el problema
(algo que se puede resolver el problema
cambiar)

VALORACIÓN Entrevista por PCSM Conducta Mecanismos previos de Reacción a! TTO. Respuesta a las
¿Se trata de una crisis? suicida/homicida/peli afrontamiento Puntos fuertes/bazas a intervenciones
Breve valoración gro de abstinencia ¿Por qué no han servido favor Conocimiento del
médica /conducta agresiva en esta ocasión? Familia/otros allegadas mantenimiento de los
Exploración física Factores promotores de Disuadir al cliente de Resto de red social objetivos
Diagnóstico DSM-IV equilibrio echar la culpa a los Evaluar riesgo de daños Conocimiento de la
Nota de ingreso, plan de (percepción, red demás estrategia para
TTO social, mecanismos Comunicar al Dr. los mantener el progreso
de afrontamiento) resultados anormales Compromiso con el plan
¿Por qué una crisis hoy? de los análisis de alta
H.‘ médica/exploración
física/revisión
neurológica; H.” de
medicación/H.' de
abuso de sustancias;
H.a psicosocial,
petición de análisis
Valoración de
enfennería/nutrición

INTERVENCIONES Establecimiento de Impedir una catástrofe Consentimiento Mostrar interés en Ayudar al cliente en la
sintonía (suicidio, homicidio, informado para TTO. aspectos no redacción del Plan
Prestar apoyo desintegración médico problemáticos de la postalta
Limitar la conversación, familiar, conducta Prescripción/Administra vida (hobbies, Dar apoyo; línea
no terapia agresiva, aislamiento ción TTO. médico ocupación, pasados teléfonica
«telefónica» peligroso) Evaluar interacciones logros, etc.) permanente
Derechos de los Tomar precauciones si medicamentosas Proteger y hacer crecer Movilizar recursos:
pacientes es necesario Evitar ataques de la la autoestima del familia, amigos
Información económica Infundir esperanza familia a la paciente y su Dar instrucciones de alta
Plan de alta inicial Esperar que la crisis se autoestima del cliente autoimagen Establecer recursos:
resuelva Trabajar activamente Agrandar y reforzar la salud domiciliaria;
Esperar que los para la resolución de red social consulta de SM;
problemas se los problemas Apoyar la autoimagen servicios sociales:
solucionen Ayudar al cliente a dar de los progenitores atención ambulatoria;
Tratar las emociones en los pasos para la Asistir, animar a! cliente hospitalización
la medida en que se resolución de los a actuar para resolver parcial; atención
relacionan con el problemas los problemas ambulatoria
problema Ayudar a abrigar intensiva; línea
Utilizar la exploración autoconfianza permanente para las
racional No hacer por el cliente crisis
lo que él pueda hacer
por sí mismo

Strategic Clinical Systems. Inc., 3715 Mission C l , Granbury, TX 76049 (817) 326-4329. PsychPaths*" © Copyright 94.
Todos los derechos reservados.
Darla Belt. RN ¿c Vickie Pflueger. RN C, autoras.
A b re v ia tu ras: H .': historia; PCSM: profesional cualificado de Salud M ental; SM: salud mental; T T O : tratamiento.
Referencia: H elping people in crisis, poi Douglas Purycar, M. D.

p o n s a b ilid a d , y a f ro n ta b a b ie n el h e c h o d e v iv ir s o la e n a u s e n ­ e n f e rm e ra h iz o p la n e s p a ra p re s e n ta r a o . L . a o tro s c lie n te s

c ia d e su m a rid o ; sin e m b a rg o , S. L. e s p e ra b a a s u e s p o s o q u e p o d ría n s e r d e e s p e c ia l ap o y o , y a n im ó a S . L . a c o n ta c ta r
d e n tro d e d o s s e m a n a s . S e a c o rd ó q u e S . L . n e c e s ita b a m ás c o n a lg u n o d e s u s c o m p a ñ e ro s d e tra b a jo . E l s a c e rd o te in v e s ­
p e r s o n a s q u e la a p o y a ra n c o n el fin d e re s o lv e r e s ta c risis . L a tig ó lo s a p o y o s d is p o n ib le s e n la c o m u n id a d . L a tra b a ja d o ra
792 Parte IX: Crisis

ítá 4¿z-^x¿z*Á5$^’i,Atfc»!íií

El cliente en crisis

Diagnóstico enfermero
Afrontamiento individual inefectivo relacionado con sistemas de apoyo insuficientes, percepción del problema como
agobiante.

Resultado esperado
El cliente identificará los pasos para establecer un apoyo adecuado para sí mismo.

Intervención Razonamiento
Proporcional- apoyo y aceptación verbal y no verbal. La aceptación y el apoyo confirman el valor del cliente como
persona y aumentan su autoestima.
Animar al cliente a verbalizar las emociones relacionadas con La verbalización permitirá la catarsis de las emociones
sus problemas actuales. reprimidas del cliente y objetivar los factores de estrés de la
situación actual.
Ayudar al cliente a identificar las prioridades de los problemas La prioridad otorga al cliente sentimiento de control y refuerza
a resolver. la idea de que se pueden hallar soluciones.
Animar al cliente a revisar métodos previos de afrontamiento de Esto refuerza la confianza del cliente en su propia capacidad
problemas pasados. para resolver los problemas.
Ayudar al cliente a dar los pasos para aumentar los sistemas Los sistemas de apoyo son esenciales para la asistencia en crisis.
actuales de apoyo. Los pasos generados por el cliente son en general mejor aceptados
y ayudan a reforzar la idea de que el cliente puede tomar el control.

Evaluación
El cliente busca el apoyo de personas importantes para él y utiliza sus habilidades de afrontamiento adaptativas
durante la crisis.

Diagnóstico enfermero
Ansiedad relacionada con crisis madurativa y situacional. amenaza al autoconcepto, como se pone de manifiesto por
inquietud e insomnio. i

Resultado esperado 1
El cliente utilizará medidas específicas para el alivio de la ansiedad.

Intervención Razonamiento . -
Explicar que la situación actual de ansiedad elevada está Validar la realidad de la crisis situacional va a permitir un
relacionada con la crisis situacional. marco realista para la intervención.
Enseñar al cliente a identificar los síntomas de ansiedad por sí La correcta identificación de los síntomas de tipo ansioso ayuda
mismo. a disminuir miedos irracionales sobre el significado de los
síntomas, como el de «volverse loco».
Enseñar al cliente medidas habituales de afrontamiento útiles Se pueden aprender medidas de alivio de la ansiedad que sean
para el alivio de la ansiedad, como ejercicio físico, hablar con instrumentos a utilizar cuando la ansiedad aumente.
una persona por quien se sienta apoyada, tener una experiencia
agradable, comer alimentos que le gusten.

Evaluación
El cliente verbaliza la disminución de la ansiedad experimentada durante la crisis
 Capítulo 39: Teoría e intervención de crisis 793

Plan de cuida.
Diagnóstico enfermero
: ~ y- con dificultades escolares, como se deduce de la afirmación
Trastorno de la autoestima relacionado con un divorcio
«Me siento un fracasado». :" 'V’
•''- JV^7" W'M
Resultado esperado ,, m
E! cliente verbalizará autoafirmaciones positivas.

Intervención Razonamiento
*er sus sentimientos actuales relacionados
Ayudar al cliente a ver Estopermitirá ál cliente relativizar la situación y. reconocer tos
arrio.
con la crisis del divorcio. sentimientos como transitorios.,
Enseñar al cliente quee un pensamiento de «todo o nada» puede La realidad de la situación del cliente es que esta
estar relacionado con sentimientos de pérdida de autoestima. experimentando la crisis del divorcio y ha sacado un suspenso.
Ninguna de estas situaciones significa que sea un fracasado.
Animar al cliente a enumerar las cualidades positivas de sí Esto valida y refuerza la autoestima del <"
mismo como persona.

Evaluación
El cliente expresa una valoración positiva de su propio funcionamiento y confianza <

social telefoneó a la Cruz Roja para ver si podían intervenir en lución de problemas disadaptativa. Estos problemas eviden­
la comunicación con el gobierno. En 3 días, S. L. estaba de cian la necesidad de un líder entrenado en grupos de crisis1.
nuevo comiendo y era capaz de dormir mejor. S. L. fue dada
de alta de la unidad de hospitalización a un régimen am bula­ Formato y reglas de! grupo. Los grupos de crisis ge­
torio. donde fue atendida en cuatro citas semanales. neralmente se reúnen de 1 1/2 a 2 horas, una vez a la semana
durante 6 semanas. El tamaño de grupo ideal se considera
Grupos de crisis entre cinco y siete miembros. Algunos grupos de crisis son
El objetivo de un grupo de crisis es el mismo que la interven­ homogéneos, con cada uno de los miembros presentando
ción de crisis individual: los miembros recuperan su capaci­ experiencias similares. Por ejemplo, se han formado grupos
dad de funcionamiento previa a la crisis o, incluso, superior con resultados óptimos para personas divorciadas, víctimas
para resolver los problemas. Algunos clientes encuentran que de incesto, progenitores en crisis, homosexuales, pacientes
un grupo de crisis es más beneficioso que la terapia indivi­ de cáncer, y muchas otras agrupaciones similares. Algunos
dual, en particular aquellos que tienen dificultades en las grupos de iguales organizados por profanos, más que por
¡elaciones interpersonales. Otros que pueden beneficiarse profesionales entrenados, también han tenido bastante éxito.
de un grupo de crisis son los que tienen dificultades para El más conocido de estos grupos probablemente sea Alco­
aceptar la información procedente de profesionales psiquiá­ hólicos anónimos. En un grupo heterogéneo, los miembros
tricos o de cualquier persona en posición de autoridad. tienen diferentes problemas, pero todos están en crisis. El
grupo puede ser abierto; en él, acuden nuevos miembros y
Ventajas de un grupo de crisis. En un grupo de crisis, otros elaboran sus problemas y dejan el grupo. Esto da a los
los miembros se sienten menos aislados y a menudo estable­ miembros la oportunidad de resolver sus posibles sentimien­
cen contactos sociales con otros miembros20. Escuchando a tos respecto a la intrusión y la separación. Un grupo cerrado
otros expresar sus sentimientos, los miembros comprueban no acepta nuevos miembros después de que se ha formado y
que tienen sentimientos y problemas similares. A menudo, el se mantiene durante un tiempo especificado.
cliente reticente puede expresar más fácilmente sus opiniones La valoración de los miembros y el establecimiento claro
y sentimientos después de observar a otros en situación si­ del propósito del grupo son, ambos, aspectos cruciales de la
milar. Los miembros suelen ofrecerse entre ellos sugeren­ formación de) grupo34. Los miembros deben estar de acuer­
cias para afrontar y resolver los problemas, ayudándose a do con las reglas del grupo, como la confidencialidad, y ser
elevar la autoestima de todos. capaces de aceptar otras responsabilidades requeridas por
los demás miembros del grupo.
Inconvenientes de un grupo de crisis. El abordaje
desde un grupo de crisis tiene algunos inconvenientes. Es di­ Familias en crisis
fícil enfocar las crisis de todos los clientes en un contexto de Una persona rara vez vive en total aislamiento. Generalmen­
grupo. Otro problema es que los miembros del grupo pueden te una crisis surge en el seno dé una constelación familiar y
sugerir una manera destructiva de afrontamiento o una reso­ afecta a todos aquellos en íntimo contacto con el cliente. No
794 Parte IX: Crisis

es raro que los padres estén luchando con su crisis de madu­ el cliente el equilibrio y su nivel usual de funcionamiento?
rez al tiempo que los hijos están luchando por conseguir una Es importante que la enfennera sepa cuándo dejar al cliente.
separación de identidades1. Las personas en crisis pueden Antes de disolver la relación, la enfermera y el cliente deben
ser ayudadas o estorbadas por su red social: amigos, familia, comprometerse en un plan de actuación anticipador para
doctores, profesores, jefes y todo aquel con quien interactúe maximizar la capacidad del cliente con el fin de evitar res­
el cliente habitualmente1. Los aspectos de la crisis pueden puestas de crisis en el futuro". El cliente puede necesitar
contemplarse dentro de un marco social; hasta que no se información adicional sobre servicios de la comunidad u
restablecen las relaciones sociales dañadas, la crisis perma­ otras fuentes de recursos comunitarios. Después de elaborar
nece sin resolver. la respuesta de crisis, algunos clientes están motivados para
Durante el trabajo con las familias en crisis, la enfermera buscar terapias adicionales y resolver viejos conflictos; se
determina qué miembro de la familia está más evidentemen­ les puede remitir a este efecto1•11,23.
te alterado por el estado de crisis. Se pueden utilizar diferen­
tes etiquetas: ¿Quién es el chivo expiatorio? ¿Quién es el Resultados
portador de los síntomas? ¿Quién es el cliente identifica­ Los resultados tienen una gran importancia en el contexto de
do?23 A continuación, la enfermera identifica a todos los la gestión de cuidados de salud del entorno y del modelo de
miembros de los recursos sociales del cliente que podrían mejora de la calidad global5, ,314. Además, los estándares de
servir de ayuda para la resolución de la crisis del cliente. La la práctica clínica de enfermería psiquiátrica y de salud men­
enfermera, asimismo, explica la crisis a la persona que la tal incluyen la identificación de los resultados: «La enfennera
atraviesa y explica cómo otros le pueden ayudar. psiquiátrica y de salud mental identifica la evolución espera­
Quien interviene asume un papel directivo en el proceso da del cliente de forma individualizada» (pág. 2 7 )\ Los crite­
de organizar una charla entre el cliente en crisis y todos los rios de medida nos dan el marco en el que definir y evaluar la
miembros de su red social. Durante la reunión, todos los evolución que se produce tras aplicar la teoría y las estrate­
implicados en la crisis analizan el problema y sus efectos gias de la intervención de crisis. Por ejemplo, una medida de
sobre cada uno de los miembros de la familia. Cada uno la evolución después de la intervención sería la duración de la
tiene una oportunidad de manifestar sus comentarios o que­ crisis, el objetivo es de 6 semanas. Al final de las 6 semanas,
jas. Se discuten posibles recursos y soluciones. Al final de la se espera que el nivel de funcionamiento de la persona sea
reunión, los participantes deben elaborar un plan de acción igual o superior al que tenía antes de la crisis; que los nive­
definido, incluyendo quién va a hacer exactamente qué y les de ansiedad hayan disminuido; y que existan habilidades
cuándo. La enfermera debe acordar una reunión de segui­ de afrontamiento y de resolución de problemas eficaces.
miento y ayudar al grupo a decidir el momento, el lugar, los
participantes y el propósito. La inclusión del sistema social Estándares de la práctica clínica
en el enfoque es útil para resolver situaciones de crisis mul-
en enfermería de salud mental
tifacéticas, como son las crisis fam iliares18-26.
y psiquiátrica
Frecuentemente, la escena del hospital es la escena de una
Hay una excelente paralelismo entre la teoría de la interven­
familia en crisis:
ción de crisis y el Estándar de cuidados V-g (promoción y
Un chico de 16 años fue ingresado en el hospital con un diag­ mantenimiento de la salud), con varios de los Estándares del
nóstico de leucemia. Previamente, había practicado deportes y rendimiento profesional (estándar I, calidad de los cuidados;
bruscamente se sentía demasiado cansado para hacer otra cosa estándar IV, colegiación; estándar V, ética; estándar VI, co­
que ver la televisión. Su padre había fallecido recientemente de laboración; estándar VII, investigación; y estándar VID, uti­
un infarto agudo de miocardio. Su madre se niega a que su hijo lización de recursos). Claramente, la teoría de la interven­
sea informado de su enfermedad y del plan de tratamiento. ción de crisis, que tiene sus raíces en diferentes perspectivas
teóricas, es compatible con los fenómenos de inquietud por
Otro ingreso puede ser así:
la enfermería psiquiátrica y de salud mental, y la atención a
Una niña de 12 años ha intentado suicidarse tomando una so- la contención de costes, los resultados, los cuidados basados
bredosis de butalbital (Fiorinal). Ha estado viviendo con su en la comunidad y la diversidad cultural4.
madre y su padrastro; sin embargo, quiere vivir con su padre y
con su madrastra. La madre afirma que el padre de la niña no
desea ninguna comunicación o contacto con ella. La madre LOS SENTIMIENTOS Y ACTITUDES
dijo a la estudiante de enfermería, «No hable con mi hija de lo DE LA ENFERMERA
de haberse tomado píldoras. Solo sirve para irritarla».
El cliente que se enfrenta con una amenaza intensa necesita
El Estudio casuístico 39-1 explora la influencia y los asistencia rápida. Las enfermeras pueden, y deben, propor­
efectos de diversas personas de dentro y de fuera de la fami­ cionar una intervención eficaz en las crisis. Las primeras
lia sobre el cliente en crisis. experiencias de la enfermera en la intervención de crisis no
serán fáciles o confortables. A menudo, el principiante ne­
cesita ayuda para determinar las expectativas apropiadas
EVALUACIÓN
para la enfermera y para el cliente9. No son raros sentimien­
En el proceso de evaluación, la enfermera y el cliente eva­ tos de aprensión, frustración, angustia y deseo de escapar de
luarán juntos si el problema se ha resuelto. ¿Ha recuperado la situación. Incluso el más experimentado en intervención de
 Capítulo 39: Teoría e intervención de crisis 795

Valoración e intervención con un cliente nicación directa y ayudando al cliente a reconocer con
en situación de crisis los padres y amigos la natural tristeza y la pérdida. Puede
ser necesario representar (juego de roles) con el cliente
La Sra. L., de 36 años de edad, es madre de dos niños (de cómo podría manejar una situación difícil. Por ejemplo,
7 y 9 años) y estudiante a tiempo completo en la escuela la Sra. L. podría representar un encuentro con su padre.
de enfermería. Un año antes de terminar su formación en «Padre, sé que estás muy triste y dolido. Esto debe recor­
enfermería, la Sra. L. supo que su marido había tenido un darte los sentimientos que tuviste cuando tu padre y tu
devaneo con una mujer de 20 años. El Ic comunicó que madre se divorciaron. Quiero que sepas que te quiero.
se marchaba y que tenía intención de vivir con esa otra Esto no ha cambiado, y yo también necesito tu cariño».
mujer. Si es imposible la comunicación con la familia y los ami­
La Sra. L. acudió al Centro de salud mental comunita­ gos, la enfermera tiene que suplir el apoyo emocional al
rio para buscar consejo porque no había mantenido la cliente.
calificación media de aprobado y temía no ser capaz de Se deben explorar otros medios de apoyo, como gru­
permanecer en la escuela. Estaba teniendo dificultades pos en la escuela de la paciente. La Sra. L. pudo trabajar
para afrontar los bruscos cambios de su vida personal así las maneras de comunicarse mejor con su familia y ami­
como las presiones de la escuela de enfermería, y necesi­ gos, lo que aumentó sus sentimientos de control y su
taba desesperadamente terminar sus estudios. autoestima. Los niños acudieron a consulta en una oca­
La Sra. L. sentía que había perdido el apoyo de todos. sión, con el fin de trabajar los problemas de comunica­
Sus padres, en particular el padre, pensaban que era cul­ ción dentro de la familia.
pa suya que su marido la abandonara. Su padre recordaba La enfermera animó a la Sra. L. a trazar un plan para
el trauma del divorcio de sus propios padres, y no desea­ cada día de la semana e incluir un momento gratificante
ba que sus nietos crecieran de la misma manera. Algunos cada día, comer con un amigo, tomar café en la cama, y
de los amigos de la Sra. L. no estaban en disposición de otros. Se recordó a menudo a la Sra. L. que debía pensar
pasar mucho tiempo con ella. Sus métodos usuales de bien de sí misma y tratarse con respeto. La enfermera
afrontamiento eran «trabajar duro» y «permanecer tan alababa cualquier esfuerzo que la Sra. L. hacía por co­
ocupada como fuera posible». Esta táctica de afronta­ municarse con los demás y atender sus propias necesi­
miento no le era útil en los últimos tiempos debido a su dades.
incapacidad para concentrarse, y sus frecuentes estalli­ Para tratar sus sentimientos de fracaso como mujer
dos de llanto e insomnio. La Sra. L. se sentía fracasada porque su marido la había dejado por otra, se ayudó a la
como mujer y preocupada por su potencial atractivo para Sra. L. a adquirir conciencia de que en los últimos años
los hombres. ella y su marido tenían objetivos diferentes que habían
La enfermera, como interventora de crisis, y la Sra. entrado en conflicto. Empezó a comprender que las razo­
L. acordaron que los problemas inmediatos eran el di­ nes de su divorcio no tenían nada que ver con su atracti­
vorcio inminente así como la permanencia en la escue­ vo como mujer. j
la. Se exploraron las opciones económicas, como crédi­ Al cabo de varias semanas, la Sra. L. era miembro de
tos, becas escolares y trabajo a tiempo parcial. Se le un grupo de estudio y comenzó a aprobar de nuevo. Te­
autorizó y animó a pedir la ayuda que necesitara. La nía mejor aspecto y afirmaba que se sentía mejor. Era ca­
enfermera le dijo: «no tiene nada de qué avergonzarse. paz de organizarse para atender a los niños, continuar con
Está atravesando una mala época, como cualquiera en su la escuela, trabajar a tiempo parcial y mantener una vida
situación. Pida a sus profesores la ayuda que necesite». social ocasionalmente, con la ayuda de compañeros de
Se la animó a acudir a sus compañeros de trabajo para clase que estaban en circunstancias similares. La Sra. L.
recibir apoyo. comentó que el divorcio era la experiencia más dolorosa
Un punto importante a considerar cuando tratamos de su vida, pero que se sentía más fuerte de lo que nunca
con personas que se están divorciando es que, a menudo, hubiera pensado, así como más capaz de afrontar su vida
se rompe el sistema de apoyo. Los padres se entristecen actual y futura.
por la pérdida del cónyuge de su hijo y de la unidad fami­
liar. Los amigos, asimismo, se entristecen; ya no se rela­ Preguntas para discusión
cionarán como pareja de la misma manera. Los amigos 1. ¿Qué significa el divorcio en la sociedad estadouni­
también experimentan miedo y dudas sobre su propio dense actual? ¿Cuáles son las variaciones cultúrales
matrimonio. La persona en crisis necesita ayuda para del significado del divorcio?
comprender los efectos del divorcio sobre cada persona. 2. Comentar los efectos del divorcio sobre los miem­
El duelo por la pérdida se comparte a través de la comu­ bros de la familia y los amigos. ¿Por qué es el divor-
796 Parte IX: Crisis

cío una experiencia tari devastadora para la mayor 4. ¿Cómo podrían los trabajadores de la salud ayudar a
parte de la gente? la cliente y a su familia?
¿Qué acciones por parte de los amigos o la familia 5. Discutir las técnicas terapéuticas a utilizar cuando se
podrían ayudar a la cliente a evitar una situación de trabaja con un cliente con una percepción distorsio­
crisis? nada de un acontecimiento estresante.

crasis necesita un colega o supervisor que le ayude a discutir 6. Las crisis de maduración resultan de los cambios e hi­
los sentimientos, las estrategias, y le ofrezca apoyo y ánimo. tos del desarrollo, como la pubertad, el matrimonio, la
Cualquiera que trabaje con gente en situaciones de estrés vejez y la muerte de un ser querido.
necesita ser consciente de su propia vulnerabilidad a la cri­ 7. Las crisis de situación surgen de un acontecimiento
s is 1026. Las enfermeras que han aprendido a afrontar ade­ brusco e inesperado, como divorcio, enfermedad, le­
cuadamente el estrés inherente al medio hospitalario a me­ siones o pérdida de un trabajo.
nudo han creado su propio sistema de apoyo dentro del 8. La intervención de crisis es un enfoque intelectual y
medio laboral. Comentar los hechos después de un aconteci­ directivo de resolución de problemas, que se centra só­
miento traumático en la unidad conlleva con frecuencia ali­ lo en los problemas más inmediatos del cliente.
vio para los cuidadores 8.29.32 £ n ja un¡ ja(j ,je una residen­ 9. Las enfermeras son a menudo los primeros profesiona­
cia, por ejemplo, las enfermeras se reúnen durante unos les de salud en contacto con el cliente en crisis; por
minutos al inicio y al final de cada tumo para charlar de sus tanto, están en una situación crucial para intervenir en
cosas. A menudo también llevan comida para compartir. la crisis.
Cuando una enfermera está atravesando una época difícil, los 10. Cualquier persona que interviene en la crisis necesita
otros se sienten bien ofreciéndola consuelo, como consolarían un colega o supervisor para discutir sus sentimientos y
a un miembro de su familia24. Apoyos de este tipo son bene­ planes, y recibir apoyo y ánimo.
ficiosos, si no necesarios, para mantener la salud m ental1. 11. El relato del incidente de estrés crítico es una forma de
intervención de crisis.
12. La intervención de crisis es una teoría eficaz y un mo­
♦ Resumen del capítulo delo para la enfermería de atención domiciliaria.
13. La intervención de crisis es un componente de la ges­
Este capítulo ha examinado cómo responden los clientes y tión de casos, los sistemas de asistencia controlada y la
las familias cuando se enfrentan a un estrés insoportable; rehabilitación psicosocial.
también ha examinado el enfoque terapéutico para ayudar­ 14. Quien interviene en la crisis debe proporcionar unos
les a evitar la crisis o bien a crecer con ella. lx»s principales cuidados culturalmente competentes.
puntos del capítulo son los siguientes: 15. Los estándares de la práctica clínica de enfermería psi­
quiátrica y de salud mental proporcionan un marco
1. La teoría de la crisis nació del estudio por parte de para la ejecución de la intervención de crisis.
muchos investigadores de la tristeza y del duelo. 16. Los resultados del cliente son un foco importante de
2. Un cliente que se enfrenta a un amenaza abrumadora atención en el actual sistema de asistencia controlada
intenta aplicar los mecanismos de afrontamiento que con una relación coste/eficacia favorable. Aspectos
le son habituales; si no tiene éxito en la resolución del mensurables del resultado de la intervención en crisis
problema, experimenta un nivel elevado de ansiedad. incluyen el nivel de funcionamiento, la ansiedad, la
3. La crisis sobreviene cuando un cliente es incapaz de resolución de problemas, las habilidades de afronta­
resolver un problema que percibe como abrumador, miento y el tiempo de resolución.
cuando sus mecanismos de afrontamiento habituales
fracasan en resolver el problema, cuando su percep­
ción del acontecimiento está distorsionada y cuando Preguntas de repaso
no recibe el apoyo necesario.
4. Un cliente que sufre una crisis está más abierto a 1. ¿Cuáles de los puntos siguientes es probable que obser­
aprender nuevas habilidades de afrontamiento para re­ ve la enfermera durante la primera fase de una crisis?
solver problemas. A) Aumento de los niveles de ansiedad.
5. El cliente en ¿risis tiene el potencial de elaborar más B) Resolución eficaz de los problemas.
formas de afrontamiento adaptativo y capacidades de C) Petición de ayuda.
funcionamiento más saludables después de la expe­ D) Reducción del tiempo de atención y obsesión por
riencia de la crisis. los problemas.
 Capítulo 39: Teoría e intervención de crisis 797

2. ¿Cuál de los siguientes reconoce la enfermera como un 7. Bloom BL: Definitional Aspects of the Crisis C oncept In
objetivo de la intervención en crisis? Parad H (ed): Crisis Intervention: Selected Readings, pp 303­
A) Resolución de los problemas a largo plazo. 311. New York, Family Service Association of America, 1973
B) Aumento de la introspección en los problemas del 8. B ultem aJ: T h e Healing Process for the M ultidisciplinary
pasado. Team : Recovering Post-inpatient Suicide. J Psychosoc
C) Restablecimiento del nivel de funcionamiento pre­ N urs 32 (2): 19 -2 4 ,1 9 94
vio a la crisis. 9. Burgess WA, Baldwin B: Crisis Intervention Theory and Prac­
3. Las crisis que se suceden a medida que uno crece se lla­ tice: A Clinical Handbook. New York, Prentice Hall, 1981
10. C aplan G: Principles o f Preventive Psychiatry. New York,
man:
Basic Books, 1964
A) Crisis de situación.
11. Caplan G, G ruenbaum H: Perspectives on Primary Preven­
B) Crisis de maduración.
tion. Arch G en Psychiatry 17 (September): 333-345,1967
C) Crisis de valores.
12. C onnolly P: W hat Does a N urse N eed to Know an d Do to
D) Crisis espirituales.
M aintain an Effective Case Management? J Psychosoc
4. ¿Cuáles de los siguientes diagnósticos enfermeros son
Nurs 30 (3): 3 5 -3 9 ,19 9 2
más probables que identifique una enfermera que utili­
13. Davis S, Greenly-Adams M: Integrating Patient Satisfac­
ce el proceso de enfermería?
tion With a Quality Im provem ent Program. J N urs Adm
A ) Afrontamiento individual inefectivo relacionado
24 (12): 2 8 -3 1 ,1 9 9 4
con sistemas de apoyo inadecuados. 14. D onabedian A: The Role o f Outcom es in Quality Assess­
B) Deterioro de la movilidad física relacionada con m e n t a n d Assurance. Quality Review Bulletin November:
déficit neuromuscular. 356-360, 1992
C) Ansiedad relacionada con crisis de situación. 15. DuffeyJ, Miller M, Parlocha P: Psychiatric H om e Care: A
D) Aislamiento social relacionado con preocupación Framework for Assessment and Intervention. H om e
por los acontecimientos de la crisis. H ealth Nurse 11 (2): 22-28, 1993
5. ¿Cuáles de los puntos siguientes permiten a la enferme­ 16. E p p a rd J, A nderson J: Emergency Psychiatric Assessment:
ra evaluar un resultado positivo del diagnóstico enfer­ T h e Nurse, Psychiatrist, a n d C ounselor Roles During the
mero «Alteración de los procesos del pensamiento rela­ Process. J Psychosoc N urs 33 (10): 17-23, 1995
cionada con disminución de la capacidad para tomar 17. Erikson E: C hildhood and Society, 2nd ed. New York, WW
decisiones»? N o rto n , 1963
A) La comunicación por parte del cliente de una dis­ 18. Fawcett C: Family Psychiatric Nursing. St. Louis, CV
minución en sus sentimientos de ansiedad. Mosby, 1993
B) El uso por parte del cliente de las estrategias de 19. Giglio J: The Im pact o f Patients’ an d Therapists’ Reli­
afrontamiento acordadas (resolución de problemas). gious Values o n Psychotherapy. Hosp C omm unity Psychi­
C) El cliente es capaz de dar una interpretación realis­ atry 44 (8): 768-771, 1993
ta de los acontecimientos de la crisis. 20. Glenister DA A therapeutic group for clients with acute men­
tal health problems. J Adv Nurs 18 (12): 1968-1974, 1993
D) El reconocimiento del cliente de sus capacidades
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798 Parte IX: Crisis

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30. Ragaisis KM: Critical Incident Stress Debriefing: A Family 33. Ward P, Eck C, Sanquin T: Emergency Nursing al the
Nursing Intervention. Archives of Psychiatric Nursing 8 Epicenter: The Loma Prieta Earthquake. Journal of
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31. San Blise ML: Crisis Intervention: Aftershocks in the 34. Yalom I: The Theory and Practice of Group Psychother­
Quake Zone, f Psychosoc Nurs 32 (5): 29-30, 1994 apy, 4th ed. New York, Basic Books, 1995
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Violación y agresión & X '\

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Objetivos del aprendizaje 800 £ > / m undo nos rompe a todos y después, muchos
Perspectivas teóricas de la violación y la agresión son fuertes en los lugares rotos.
sexual 800
Perspectiva legal 800 E rn est H em ingw ay,
Perspectiva psicológica 800 Adiós a las armas
Perspectiva sociológica 801 : '/íív : ' ' ' v'/' i:'':''-'':' '■■■■
Síndrome traumático de la violación 803
Crisis de violación 803 ^ * $ ? ; • % ! & & .

Fase aguda: desorganización 803

Proceso a largo plazo: reorganización 804 A,'’r K'X' ■■ '• .‘k ! - ? • 1
Recuperación del trauma de la violación 804 - ■ ■ . ■ ■ ■ : ?-M 0 X r ^ X ;Y}X¡X?l.: ■
Aplicación del proceso de enfermería a las víctimas ¿ A .: ; >:>■ v i : - ■ X ^ .^ X : : X ¥ ^ :'-yX-A:^(XXc '
de violación y agresión sexual 805
Valoración 805 íif l " II I
Diagnóstico enfermero 805
Planificación 807
Intervención 807
Evaluación 81 1
Resumen del capítulo 811
Preguntas de repaso 8 11 ■ ' i : ,\v f* ■ :--.-’i

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799
800 Parte IX: Crisis

La violación es un delito violento que afecta a todos en al­ ♦ Perspectivas teóricas

guna ocasión de alguna form a. En los Estados Unidos, se
estima que una de cada diez mujeres es víctima de viola­ de la violación y la agresión
ción, y hay una violación cada 6 m inutos50. La víctima así sexual
como su fam ilia, amigos, colaboradores y conocidos deben
reconocer y afrontar sus propios temores sobre la vulnera­ La violación y la agresión sexual pueden ser vistas desde
bilidad, la pérdida de control, la perversión, el daño corpo­ una perspectiva histórica, legal, psicológica y sociológica.
ral y la muerte. La esperanza respecto a este acontecimiento Hasta hace poco, el interés por la investigación de esta inso­
crítico que afecta a tanta gente es que todos se hagan fu e r­ portable agresión física sobre la mujer ha sido escaso. Los
tes en los lugares rotos y qué"las enfermeras psiquiátricas y mitos de la Grecia antigua contienen descripciones de viola­
de salud mental reconozcan y respondan a las necesidades ciones que se han mantenido a través de los siglos. Aparecen
de la víctimas de violación y de las personas allegadas a referencias a la violación en la literatura de todas las eras de
ellas durante los procesos de reparación y curación. la civilización. Sin embargo, no fue hasta el inicio de la dé­
i Este capítulo trata de la violación y la agresión sexual, cada de 1970 cuando los investigadores intentaron describir
sus perspectivas teóricas, sus efectos emocionales, la recu­ a la víctima y al violador en términos que llevaran a la inter­
peración y las intervenciones. El proceso de enfermería es vención e influyeran sobre el impacto psicológico de la vio­
analizado durante la fa se inmediata o de urgencia, la fase lación.
intermedia y la fa se de recuperación de la crisis de viola­
ción. A través del proceso de enfermería: valoración, diag­
nóstico enfermero, planificación, intervención, y evalua­ PERSPECTIVA LEGAL
ción; los individuos y las fam ilias afectados por la violación Definición de violación y de agresión sexual
o la agresión sexual pueden ser ayudados a afrontarlo y a La violación es un delito que implica falta de consentimien­
adaptarse. to, fuerza, o amenaza de fuerza, y penetración sexual. La
Las víctimas de una violación pueden ser y, de hecho agresión sexual se refiere a actos sexuales forzados, realiza­
son hombres. Entre los casos de hom bres violados por dos sin el consentimiento de la víctima y contra su voluntad.
otros hombres se han encontrado depresiones de larga du­ La violación es tipificada como delito por las leyes estatales.
ración, dificultades en la relación con los compañeros El uso de la fuerza es importante en la identificación de la
y disfunciones sexuales34. Los hombres violados por m u­ violación o la agresión sexual. La violación y la agresión
jeres comunican disfunción sexual y depresión42. Sin em­ sexual son delitos de fuerza y de violencia en los que el sexo
bargo, en su gran mayoría, las víctimas de una violación se convierte en el medio de expresar la violencia, como pue­
son mujeres. Por esta razón, este capítulo se centra en de serlo una pistola en el asesinato.
la víctima fem enina de violación. Es razonable suponer
que el proceso de enferm ería tal como se aplica a las m uje­
res pueda también resultar beneficioso para las víctimas PERSPECTIVA PSICOLÓGICA
masculinas.
Uno de los aspectos más traumatizantes de la violación o de
la agresión sexual atañe a los sentimientos de la víctima de
ser forzada físicamente a hacer algo contra su voluntad. El
Objetivos del aprendizaje carácter de amenaza para la vida que tiene este delito, la
desesperanza, la pérdida del control y la experiencia de uno
mismo como objeto de furia se conjugan para producir en la
A l concluir este capítulo, la enfermera debe ser capaz de lo
víctima una angustia y un estrés insoportables. Esta expe­
siguiente:
riencia ha sido descrita como síndrome traumático de la vio­
lación^*. Este síndrome es visto por algunos como un ejem­
1. Identificar la tipología de la violación y de la agresión
plo particular de trastorno de estrés postraumático, tal como
sexual.
lo define el Manual diagnóstico y estadístico de trastornos
2. Definir el término síndrome traumático de la violación,
mentales, en su cuarta edición (DSM-IV, del inglés Diag­
y analizar las conductas de una víctima durante las fa ­
nostic and Statistical Manual), y que exige se reúnan las
ses aguda, de reorganización y de recuperación.
cuatro condiciones siguientes:
3. Identificar y definir el trauma de la violación no resuel­
to y el trauma de la violación silente. 1. Existencia de un agente estresante reconocible.
4. Analizar las fuerzas fundam entales que motivan al 2. Vivencia repetida del trauma, manifiesta por recuerdos
agresor en los delitos de violación y agresión sexual. recurrentes del acontecimiento.
5. Analizar los tratamientos fundam entales para el agre­ 3. Embotamiento de la respuesta o reducción de la impli­
sor. cación con el mundo exterior.
6. Aplicar el proceso de enfermería a los cuidados de la 4. Dos síntomas adicionales, por ejemplo, alteración del
víctima de violación o de agresión sexual. sueño, culpa por haber sobrevivido o las conductas para
7. Reconocer y analizar los sentimientos del profesional sobrevivir, déficit de memoria, dificultades para con­
que pueden influir en el yo terapéutico empleado con centrarse, evitación de actividades que despiertan el re­
las víctimas de violación y agresión sexual. cuerdo del acontecimiento traumático, y síntomas in-
 Capítulo 40: Violación y agresión sexual 801

tensificados ante la exposición a hechos que simbolizan distorsionadas. La mujer se convierte en un objeto y experi­
o se parecen al sucesol8'25,26. menta esta cosificación, la impotencia y la pérdida de sí
misma como un miedo básico y devorador. La reacción
El objetivo de la intervención es recuperar el equilibrio traumática resultante de la víctima, síndrome traumático de
interno y la capacidad para reorganizar la vida en un todo la violación, promueve la autoconservación; es una reacción
con significado y productivo. de huida cuando la lucha no es posible. El síndrome traumá­
tico de violación identifica el trabajo psicológico que el ego
Tipos de agresión sexual debe emprender para preservar su identidad e integración.
Burgess y Holmstrom fueron los primeros investigadores
que estudiaron el síndrome traumático de la violación6. Ba­
sándose en su estudio de 146 víctimas de violación a co­ PERSPECTIVA SOCIOLÓGICA
mienzos de la década de los setenta, identificaron cuatro ti­
pos de agresión sexual: la violación por un desconocido, la
Mitos sobre la violación
Aunque la motivación para violar surge de la personalidad,
violación con engaño, la instigación al sexo de una persona
las actitudes sociales influyen en la incidencia, la prevalen­
con incapacidad para consentir, y la situación de estrés se­
cia y el tratamiento de la violación y la agresión sexual. La
xual. La violación por un desconocido ocurre cuando la vícti­
perspectiva sociológica incluye los mitos que la sociedad
ma no conoce al violador y no es consciente de su vulnerabi­
mantiene sobre la violación8-21■4S. Estos mitos y puntos de
lidad. Aunque la violación por un desconocido generalmente
vista estereotipados definen cómo una víctima se ve a sí
ocurre en el domicilio de la víctima, el violador puede atacar
misma en relación con la sociedad, cómo la sociedad ve a la
repentinamente en un aparcamiento, en la calle, o en cual­
víctima y al violador, y la dificultad o la facilidad con la
quier lugar en el que la víctima está sola y sin ayuda.
cual una víctima recibe apoyo de la sociedad. Por ejemplo,
un mito frecuente es que la violación está motivada por el
Pensé que estaba teniendo un mal sueño, que estaba gritando.
deseo sexual y que la mujer que ha sido violada «ha ido
A medida que recuperaba la conciencia, me sentía como si
estuviera saliendo de un agujero oscuro, gritando. Me parecía pidiéndolo». Los violadores son contemplados como una
como si lentamente me diese cuenta de que no era un sueño. exageración del macho masculino. En realidad, la violación
Estaba despierta y gritando. Un hombre me estaba sujetando no está motivada por el deseo sexual sino por un deseo de
en el sofá donde me había quedado dormida al comienzo de la violencia. Acusar a la víctima contribuye aún más a la agre­
tarde. Tenía sus manos sobre mi cara, empujándome e inten­ sión violenta a su integridad.
tando taparme la boca. Me decía que me callara, que parase de Si la víctima es una persona que la sociedad cree que «no
gritar. lo ha pedido» (por ejemplo, un niño o una mujer mayor), el
violador es visto como una persona muy enferma. Una mu­
La violación con engaño conlleva alguna interacción en­ jer joven que hace auto-stop y que es violada, pero no gol­
tre el asaltante y la víctima antes de que ocurra la violación. peada, por el conductor que la recoge, recibe poca simpatía;
El violador tiene acceso a la víctima y gana su confianza de sin embargo, sus miedos, su desesperanza y su pérdida de
alguna manera. Por ejemplo, el hombre puede hacer sonar el control pueden ser tan traumáticos como los de aquellas mu­
timbre de la puerta, pedir utilizar el teléfono para algún tipo jeres gravemente golpeadas en un ataque de violación. No
de asistencia, entrar en el territorio de la mujer y luego, vio­ es infrecuente que la mujer que es violada comparta los mi­
larla. tos de la sociedad. Experimenta culpa y vergüenza de sí
¡xi instigación al sexo se refiere a los actos sexuales con misma y siente que tendría que haber hecho algo, o dejado
personas que son incapaces de consentir en practicar el de hacer algo, para evitar el asalto32,49!
sexo. La incapacidad para consentir deriva del estadio de
inmadurez de la personalidad o el desarrollo cognitivo de la Una parte de mí se sintió aliviada cuando la policía constató
víctima, lo que impide que reconozca o comprenda las insi­ que tenía muy mal aspecto, que había sangre, que la puerta
nuaciones y los actos sexuales. Un ejemplo de este tipo de estaba rota, la casa destrozada, y había huellas. No cabía nin­
agresión sexual sería el de una mujer deficiente mental que guna duda de que algo horrible me había sucedido.
es seducida con la promesa de regalos a cambio de actividad
sexual. ¿Quién tiene la culpa?
La situación de estrés sexual se refiere a acontecimientos Los programas de educación pública han progresado en el
que se producen después de un consentimiento inicial. Por fomento del cambio de las actitudes de la sociedad frente a
ejemplo, una mujer puede estar de acuerdo en tener una ex­ la violación y la agresión sexual (Recuadro 40-1). Sin em­
periencia sexual con un hombre que, posteriormente, se bargo, la violación continúa siendo uno de los delitos que
vuelve violento y la maltrata físicamente. Ella entonces nie­ con más frecuencia no se denuncian. En un intento por com­
ga su anterior consentimiento, y él la viola. prender las actitudes del público, varios estudios han exami­
La violación por un conocido se parece a la situación de nado la forma en que los diversos segmentos de la sociedad
estrés sexual en que se ha accedido a estar con el hombre, atribuyen la culpa del delito de violación.
pero no se ha dado el consentimiento para la actividad se­ En un estudio, se identificaron cuatro actitudes de incul­
xual7-33. pación predominantes respecto a la violación: acusar a la
En cada una de estas situaciones, los actos sexuales son la víctima, acusar al agresor, acusar a la sociedad y acusar a la
forma en que los violadores exteriorizan sus percepciones situación51. Otro estudio añadía la ineficacia de los medios
802 Parte IX: Crisis

cultura2' 22. Es una desviación sexual en la cual la patología

Recuadro 40-1 del ofensor se convierte en la causa del trauma de la víctima.
Aunque puedan realizar actos similares, los violadores no
son iguales. Los violadores ejecutan sus actos sexuales al
Autovaloración: mitos sobre servicio de necesidades no sexuales. Es a través de estas
la violación necesidades, más que de otras características de conducta,
como se puede clasificar y describir a los violadores.
El violador po r la fuerza persigue colocar a la mujer en
1. La violación es un delito pasional. Verdadero
una situación controlada de impotencia, donde ella no pueda
Falso. -•
resistirse o rehusarle. Esta situación otorga al violador un senti­
2. En la fase aguda del síndrome traumático de vio­
miento tranquilizador de fuerza, dominio, seguridad y control,
lación, la víctima expresa su malestar haciéndose
todo lo cual le compensa de sus sentimientos subyacentes de
oúr mucho, con llanto y abundantes sollozos. Vér-
insuficiencia. Generalmente, el ofensor no tiene intención
, dadero Falso. . ,
consciente de dañar a su víctima. Su meta, más bien, es con­
3. El síndrome traumático de violación no resuelto
seguir un absoluto control sobre ella. Sin embargo, la agre­
se refiere al trauma que no se ha discutido nunca
sión puede aumentar con el tiempo a medida que el ofensor
con nadie. Verdadero Falso.
se vuelve repetitivo y compulsivo en su conducta, y adquie­
4. Los agresores en la violación y en la agresión se­
re mayor apremio por conseguir los sentimientos de poder,
xual están motivados por alguna cosa de la mujer
control y competencia.
que despierta su interés sexual. Verdadero Falso.
5. Todos los programas de tratamiento para los agre­
Tenía un cuchillo pero no lo utilizó. Gracias a Dios no me
sores se llevan a cabo en prisión. Verdadero Falso.
cortó. Usaba sus puños en su lugar y me arrastraba tirando de
6. Es necesario hacer a la víctima una serie de pre­ mi cabello. Todo el tiempo se mostró verbalmente abusivo:
guntas estándar sobre la agresión sexual para ob­ me insultaba y me decía que si hacía lo que me decía, no me
tener suficiente información con la cual iniciar el mataría. Me obligó a apoyarme sobre mis manos y mis rodi­
proceso de enfermería. Verdadero Falso. llas y a gatear mientras me tiraba del pelo. No había manera
7. «Acusar a la víctima» puede ser un instrumento de escapar de la habitación; tenía todo el control. Cuando el
útil para distanciarse uno mismo de sentimientos proceso comenzó, éramos nueve las que habíamos sido viola­
de temor abrumador, en particular cuando se das por este hombre. Era sorprendente cómo se parecían nues­
constata que algunas víctimas son poco cuidado­ tras historias. Hacía las mismas cosas, usaba las mismas pala­
bras. Lo peor era que la policía pensaba que había más; una
sas en sus hábitos de seguridad personal. Verda­
mujer había sido asesinada.
dero Falso.

El violador agresivo utiliza la agresión sexual para expre­

d L -d 9 ¡di 'S -d V -d '£ -d T -d 1 .'stnsondsay sar y liberar sentimientos de intensa angustia, frustración y
desprecio. La agresión sexual es un acto impulsivo de agre­
sión en represalia contra el mundo por lo que percibe como
injusticias. La agresión no es compulsiva; en su lugar, se
para hacer cumplir las leyes, y de los procesos judiciales caracteriza por mayor brutalidad y daño físico debido a la
como causas potenciales de violaciónl3. La naturaleza mul­ expresión de la rabia. El violador furioso se satisface no
tidimensional de las actitudes de la sociedad haciá la viola­ a partir de la gratificación sexual, sino del alivio resultante
ción ha sido demostrada en dos estudios en los cuales emer­ de la descarga de ira y la degradación y humillación de la
gían como factores contribuyentes al desarrollo de tales víctima.
actitudes la culpa de las víctimas, las características del El violador sádico encuentra placer en actos premedita­
agresor, las características de la situación y la culpa de la dos y rituales de violencia, que generalmente incluyen tortu­
sociedad1'*'40. Otros estudios han identificado diferentes ac­ ra y prácticas esclavistas. La furia del violador y la necesi­
titudes hacia la violación entre los sexos1413'40. Las mujeres dad de control se sexualizan a través del intenso placer
tienden a cargar más la culpa por la violación y la agresión derivado de provocar dolor, degradar y, a menudo, destruir a
sexual en la sociedad. La investigación clínica, los escritos la víctima.
feministas y la literatura popular han explorado la socializa­ El violador conocido es alguien cercano a la víctima, que
ción en los roles sexuales y el papel de la violencia en la ha dado su consentimiento para estar con él. Frecuentemen­
sociedad estadounidense. En una sociedad que estimula el te, la violación por un conocido (que sigue al consentimien­
tratamiento de las mujeres como objetos sexuales y anima a to de estar en compañía pero no de tener una relación se­
la violencia, argumentan que las mujeres no pueden evitar ei xual) no se denuncia. En un estudio de 71 estudiantes que
ataque8,9 53. Lo que puede cambiar es quien será atacado. habían cometido violaciones y que lo habían revelado es­
pontáneamente, la influencia principal se atribuía al grupo
Características de los violadores masculino de referencia (una cultura masculina demasiado
¿Quién viola y por qué? Groth, un investigador líder sobre erotizada con presión de grupo hacia la actividad sexual) y
los violadores, concluye que la violación es más que un acto menos a la violencia como estimulante. En la violación de
ilegal o un caso extremo de rol conductual inducido por la cita, el hombre no se da cuenta o desprecia el rechazo de la
 Capítulo 40: Violación y agresión sexual 803

mujer y continúa el coito. Las motivaciones primarias pare­ síntomas en respuesta al trauma de la violación parece ser
cen ser esta experiencia del coito, los beneficios manifiestos muy constante; aparece durante la fase aguda y en el período
y los anticipados, y la reafirmación acompañante de la pro­ de integración y resolución, y constituye un diagnóstico en­
pia valía tal como se ha elaborado a partir del grupo de refe- fermero3-4’36.
rencia7-2433.

Tratamiento de los agresores FASE AGUDA: DESORGANIZACIÓN

El tratamiento de los agresores sexuales ha ganado apoyo, La fa se de desorganización incluye las reacciones inmediatas
porque la persecución criminal no evita completamente que de la víctima expresadas o controladas, sus reacciones físicas
continúen siendo una amenaza para la sociedad. Muchos de­ y sus reacciones emocionales a una situación de riesgo vital.
lincuentes vuelven a su comunidad en un plazo de 6 meses a En esta fase, los sentimientos sobresalientes son miedo, an­
4 años después de la condena20. El intento de evitar que una siedad, enojo e incredulidad8. Estos sentimientos se pueden
actividad sexual desviada evolucione hacia una actividad ver a través de una respuesta expresiva en la que la víctima
más violenta necesita de un tratamiento precoz. Éste puede muestra y analiza activamente sus sentimientos. A menudo
realizarse en programas de intemamiento o en la comuni­ va seguida de una segunda fase de incertidumbre; por ejem­
dad. Se utilizan cuatro abordajes básicos: técnicas conduc­ plo, la víctima se pregunta a sí misma «¿Hice todo lo posi­
tuales, entrenamiento en habilidades sociales, técnicas psi- ble para evitar esto?» Este fenómeno de incertidumbre y de
codinámicas y abordajes orgánicos2<UI'35'40. El tratamiento recriminación puede originar culpa y, en algunos casos,
eficaz de los delincuentes sexuales descrito por McCarthy conducir a una depresión grave. La autoacusación también
tiene cuatro componentes: es un proceso de afrontamiento adaptativo que permite a la
víctima identificar cambios que ella puede hacer en su en­
1. Disminución de la excitación sexual anómala usando
torno para aumentar los sentimientos de control y dominio.
técnicas de condicionamiento aversivo.
En una reacción controlada, la víctima de violación apa­
2. Educación sexual, entrenamiento en asertividad y en
rece tranquila. Aunque la opinión profana haría esperar que
competencia.
las víctimas de violación o de agresión sexual aparecieran
3. Confrontación, que hace a los delincuentes establecer
gritando, histéricas o visiblemente alteradas de alguna ma­
empatia con sus víctimas, etiquetar las conductas des­
nera, hay muchas mujeres que no reaccionan de esta mane­
viadas de inapropiadas y pedir perdón a sus víctimas.
ra. Una mujer que tiene una reacción controlada a la viola­
4. Canalización adecuada de la sexualidad adulta30.
ción no tiene menos sufrimiento y miedo internos, sino una
El tipo de violación tiene implicaciones en el tratamiento forma diferente de manifestarse en la fase aguda.
de la víctima y del delincuente. El tipo más frecuente de
violación es la violación agresiva; sin embargo, una gran Fui hacia la puerta de mi vecino. Mientras esperábamos a la
proporción de delincuentes encarcelados la forman violado­ policía, recuerdo que me dijo que parecía muy tranquila. Por
res por la fuerza. Los porcentajes de condena pueden ser dentro, me sentía temblando y aliviada por estar con una per­
sona de confianza, pero no deseaba hablar hasta que no llega­
mayores cuando hay más daño físico que presentar como
se la policía. Creo que estaba entrando en una situación de
prueba en los procesos judiciales30. A sí como la víctima de
shock. Cuando llegamos al hospital, no me sentía tranquila
un violador furioso sufre malestar por el abuso físico de que sino simplemente exhausta.
ha sido objeto, la mujer que aparentemente no ha sido lesio­
nada por un violador por la fuerza también tiene m iedo39. La Las reacciones físicas durante la fase aguda varían según
víctima de un violador por la fuerza puede tener miedos re­ las lesiones infligidas. A menudo, la mujer está dolorida, lo
currentes si el delincuente no fue condenado, y no puede ser que puede generalizarse a medida que se alivia la tensión
tranquilizada por el conocimiento de que está en prisión. En muscular o localizarse en aquellas partes del cuerpo que
la siguiente sección se analiza cómo las víctimas pueden fueron objeto del asalto. Frecuentemente hay alteraciones
afrontar y adaptarse a estos miedos abrumadores. del sueño y del apetito, y síntomas específicos en relación
con la agresión.

♦ Síndrom e trau m ático En los primeras días y semanas posteriores a la violación, no

de la violación podía dormir hasta que no amanecía. Durante días, mi cuero
cabelludo estuvo dolorido y luego, aún me dolía al tocarme,
CRISIS DE VIOLACIÓN incluso cuando desaparecieron los hematomas. Elaboré pe­
queños rituales y hábitos para ir a la cama y para lavarme el
La crisis de violación es el desequilibrio interno y externo pelo. Organizaban algo mi ansiedad, pero no hacían desapare­
que experimenta la víctima de una violación o de una agre­ cer el miedo.
sión sexual. El encuentro con una situación de riesgo vital
evoca sentimientos extremos de miedo y vulnerabilidad. El Las reacciones emocionales a la violación y a la agresión
proceso de adaptación conocido como síndrome traumático sexual son fundamentalmente de miedo (miedo al daño cor­
de la violación implica liberarse de ese miedo, redefiniendo poral, a la muerte, a la mutilación), enojo, humillación y
los sentimientos de vulnerabilidad y desesperanza, y recupe­ culpa sobre uno mismo. Con frecuencia, la víctima experi­
rando el equilibrio y el control sobre la vida. El cúmulo de menta reacciones emocionales intensas y está hiperexcitable
804 Parte IX: Crisis

ante situaciones no relacionadas con la violación. El aumen­ 2. Superar los miedos y las fobias.
to de la irritabilidad, la impaciencia, el llanto y la rabia ha­ 3. Aceptar las pérdidas, como la pérdida de autoestima y
cen sentir a la víctima que está fuera de control y no sabe lo la pérdida de confianza.
que le pasa. A estos sentimientos de pérdida del control du­ 4. Asimilar el acontecimiento como parte del ser de la per­
rante la fase inicial se añaden pensamientos incesantes sobre sona.
el acontecimiento y flashes bruscos de recuerdos en mo­
mentos inadecuados e inesperados. Trauma sexual no resuelto
El trauma sexual no resuelto tiene lugar cuando la víctima
Los primeros quince días de trabajo estaba tan ocupada que no resuelve los sentimientos o las reacciones hacia la expe­
no tenía tiempo de pensaren lo que me había ocurrido. Lo riencia, sin asimilar ni adaptarse a la agresión sexual. Nor­
peor eran las noches en casa. Pero había una persona en el malmente, el trauma sexual no resuelto tiene lugar más a
trabajo con la que no podía estar. Es una persona muy amable
menudo en mujeres que han tenido poca o ninguna interven­
y amistosa, pero tísicamente me recordaba a mi agresor. Su
ción o apoyo durante la fase aguda del trauma de la viola­
charla extrovertida y amigable me ponía nerviosa, y me hacía
i sentir vulnerable y amenazada. Es terrible sentirse así con una ción, o que experimentan una victimización posterior. Es
persona que sólo trata de ser amable. también más probable que presenten un trauma sexual no
resuelto las mujeres que en el momento de la agresión su­
La duración de la fase aguda puede variar entre algunos fren estrés crónico, falta de apoyo social, baja autoestima o
días y semanas. A menudo, los síntomas de esta fase evolu­ han sido previamente víctimas5,6, l9. Otro factor de riesgo de
cionan hacia un proceso de adaptación a largo plazo como trauma sexual no resuelto es la fase del ciclo vital en que se
es el síndrome de estrés postraumático12,46 48. encuentre la mujer; la recuperación del trauma de la viola­
ción se puede ver retrasada en las mujeres jóvenes o en
aquellas para quienes la violación sea su primera experien­
PROCESO A LARGO PLAZO: cia sexual. La enfermera debe sospechar un trauma sexual
REORGANIZACIÓN no resuelto en los casos en que:
La reorganización se refiere a la adaptación y el ajuste du­ 1. La persona presenta síntomas fóbicos persistentes,
rante los meses que siguen a la violación o la agresión se­ como miedo a estar sola o a salir.
xual. Burgess y Hoimstrom encontraron que, de las 81 vícti­ 2. La persona se retrae ante ios temas sexuales y exhibe
mas seguidas durante 4 años tras la violación, el 74% se baja autoestima y sentimientos de culpa.
sentían recuperadas7. La mitad de estas mujeres se sentía 3. Un acontecimiento relativamente menor desencadena
recuperada en los meses siguientes a la violación, y la otra los síntomas del trauma de la violación.
mitad decía haber necesitado varios años para recuperarse. 4. En el aniversario de la agresión sexual, se reproducen
Algunas de las mujeres (26 %) no se sentían recuperadas 4 los síntomas del trauma de la violación.
años después de la violación. Independientemente del nú­ 5. La persona evita totalmente el contacto con miembros
mero de años transcurrido desde la violación, la compara­ del otro sexo.
ción entre 35 víctimas de violación con un grupo control de 6. Las relaciones con la familia y los amigos evolucionan
mujeres que no habían sufrido abuso sexual mostró que las de forma negativa hacia el aislamiento, la ira excesiva o
víctimas estaban significativamente más deprimidas, gene­ el silencio; la actitud negativa puede significar el des­
ralmente más ansiosas y atemorizadas. Los investigadores plazamiento de los sentimientos hacia el agresor.
concluyeron que las mujeres agredidas sexualmente tienen
problemas psicológicos definidos a largo plazo46. Otros dos Un tipo de trauma sexual no resuelto se observa en la
estudios encontraron aumento de depresión, abuso de sus­ reacción silente a la violación, en la cual la víctima de viola­
tancias, trastornos de ansiedad y suicidio entre las víctimas ción no ha analizado con nadie la agresión sexual.
de agresión sexual47,48.
El período de reorganización conlleva la recuperación del RECUPERACIÓN DEL TRAUMA
equilibrio en los aspectos físicos, psicológicos, sociológicos
DE LA VIOLACIÓN
y sexuales. El período de reorganización se parece al proce­
so de duelo descrito por Lindemann29. El proceso de recupe­ Un programa de intervención comunitario puede ayudar a la
ración del equilibrio es un período intermedio en el cual la víctima a recuperarse del trauma de 1a violación. Este pro­
víctima parece adaptarse y vuelve a las actividades rutina­ grama es un esfuerzo coordinado por llevar juntos todo el
rias de la vida, la escuela o el trabajo6. Este período interme­ sistema burocrático — médico, legal, policial y judicial— y
dio se sigue de un período de resolución en el cual se asimi­ los sistemas de apoyo a la víctima y a la familia hacia el
lan gradualmente los sentimientos hacia uno mismo como objetivo común de ayudar a resolver la crisis y reorganizar
víctima y hacia el violador, los sentimientos sobre la sexua­ la vida. La educación pública y el despertar de la conciencia
lidad y los sentimientos de pérdida. Entre los aspectos im­ social son otros componentes esenciales del programa inte­
portantes para la víctima de violación durante el período de gral de intervención en la comunidad. Los objetivos de la
reorganización se incluyen los siguientes: intervención comunitaria son los siguientes:
1. Recuperar un sentimiento de bienestar físico y de segu­ 1. Que la policía tenga conocimiento, se preocupe de la
ridad. agresión y sea eficaz en la detención del agresor.
 Capítulo 40: Violación y agresión sexual 80S

2. Que el tratamiento médico se administre con cuidado, una alianza terapéutica. La valoración emocional incluye
recogiendo pruebas de peso sobre lo ocurrido. también determinar la percepción de la víctima del aconte­
3. Que el fiscal del distrito trabaje en coordinación con la cimiento, sus conductas de afrontamiento y sus apoyos so­
policía, los servicios médicos y forenses, para que ello ciales y de situación (Recuadro 40-2).
permita la detención y la condena del agresor. De particular importancia en la valoración es el papel de
4. Que el público sea informado y tranquilizado sobre la la autoacusación48, especialmente la diferenciación entre los
eficacia de las respuestas por parte de los diferentes sis­ usos adaptativos y disadaptativos de la autoacusación. La
temas implicados, con la víctima de violación o de enfermera debe evaluar continuamente el empleo que la víc­
agresión sexual. tima hace de la autoacusación. La autoacusación conduc­
tual representa una respuesta adaptativa y orientada al con­
Cuando estos objetivos se han cumplido, las víctimas trol. Se hace la atribución a una fuente controlable y
están más dispuestas a denunciar la agresión y mejor pre­ susceptible de cambio («No debería haber paseado tan tarde
dispuestas a elaborar los acontecimientos que rodearon a la por la noche. No lo volveré a hacer»). La víctima puede
agresión. Cada uno de los sistemas con los que la víctima creer que es capaz de evitar situaciones similares en el futu­
se encuentra despüés de la agresión debe tener una interac­ ro y, con ello, alberga un sentimiento de recuperar el control
ción cuidada y delicada con ella. La víctima, su familia y y de menor desesperanza. La autoacusación caracterológi-
amigos pueden, asimismo, recibir ayuda de consejeros en­ ca es disadaptativa y se asocia a depresión y desesperanza.
trenados ofrecidos por los programas de ayuda a la vícti­ La atribución se realiza al carácter, una fuente interna, rela­
ma, que asesoran durante el período inmediato al trauma tivamente inmodificable.
así como en el transcurso del período de resolución y de La autoacusación conductual puede responder a tres ne­
reorganización. Cuando no se dispone de un centro de cri­ cesidades en la adaptación positiva: la necesidad de perci­
sis o un programa de apoyo a las víctimas, las enfermeras bir cierto control sobre la propia vida, preservar la creencia
de los servicios de urgencia de los hospitales pueden utili­ en un mundo justo y encontrar un significado para las ex­
zar las técnicas de intervención de crisis para aconsejar y periencias negativas de la vida. La ansiedad se reduce ra­
apoyar a las mujeres que sufren el síndrome traumático de zonando la violación a través de la autoinculpación. Cuan­
la violación. do la autoacusación ayuda a la víctima, los demás pueden
interpretarla erróneamente y tratar de disuadir a la víctima
de sus ideas de autoinculpación. El ser consciente de que la
expresión de afectos negativos y la conducta de autoacusa­
E l Aplicación del proceso ción pueden ser beneficiosos ayudará a la enfermera en el
proceso de enfermería. Además, la enfermera debe tener ex­
de enferm ería a las víctim as pectativas realistas sobre la duración del tiempo de recupe­
de violación y agresión sexual ración".

VALORACIÓN
DIAGNOSTICO ENFERMERO
La valoración de la víctima de violación o agresión sexual
se inicia en el encuentro inicial. Puede tener lugar en una
sala de urgencias, un hospital, una consulta médica o un Cuando se analizan los datos proporcionados por la víctima
centro de orientación 2,8,38,4°. de violación y sus allegados, la enfermera puede formular
Es necesaria la valoración del estado físico de la víctima muchos posibles diagnósticos enfermeros. Algunos de los
para determinar la extensión de las lesiones internas y exter­ diagnósticos enfermeros apropiados para guiar la interven­
nas e iniciar la planificación apropiada de las intervenciones ción de enfermería con la víctima de violación son los si­
médicas. El aspecto y el estado de la víctima no deben ser guientes:
modificados, porque las pruebas físicas son esenciales para
la detención y persecución del agresor. Se pueden aplicar a 1. Necesidades físicas
la víctima los primeros auxilios, pero la atención médica a) Riesgo de infección.
posterior se debe realizar junto con el equipo médico res­ b) Riesgo de traumatismo.
ponsable de la recogida de pruebas en los casos de agresión c) Alteración de la nutrición: por defecto.
sexual. d) Dolor, agudo.
Cuando se valora el estado emocional de la víctima, la e) Alteración del patrón de sueño.
enfermera atiende primero sus preocupaciones primarias, f) Disfunción sexual.
ofreciendo información y tranquilizando sobre estos aspec­
tos antes de abordar otros asuntos. Algunas mujeres se cen­ 2. Necesidades emocionales
tran en preocupaciones por su seguridad física. Otras tienen a) Ansiedad.
ansiedad en relación con las personas importantes para ella; b) Síndrome traumático de la violación.
por ejemplo, una persona puede preguntar «¿Qué le diré a c) Sufrimiento espiritual.
mi esposo?» El aceptar estas preocupaciones y dar apoyo y d) Deterioro de la interacción social.
cuidados puede tranquilizar a la víctima y ser el inicio de e) Impotencia.
806 Parte IX: Crisis

Recuadro 40-2

Diálogo terapéutico: establecer directiva respecto a los pasos inmediatos que tiene que
contacto con una víctima de violación dar para cubrir sus necesidades de cuidados de salud.
Enferm era: Ann, estaré aquí cuando usted venga. La
cuidaré y la presentaré al consejero. El doctor querrá
Ann B., una estudiante de 20 años, llamó a la línea de
examinarla. Tendrá que tomar algunas medicinas para
crisis de un hospital metropolitano. Fue remitida a la clí­
evitar que contraiga una infección. ¿Querrá que John
nica obstétrica-ginecológica del hospital y habló con una
la traiga?
enfermera de la clínica.
Cliente: Sí, supongo que sí. Él me puede llevar.
Cliente: Llamo para informarme.
Enfermera: Estará bien. Será mejor si viene ahora. No se
'Enfermera: Sí, soy la Sra. Smith; ¿cómo puedo
duche ni se bañe, véngase según está. ¿Le puedo dar a
ayudarla?
John la dirección? (La enfermera habló con John y le
Cliente: He estado con un amigo esta tarde. íbamos a ver dio las direcciones del hospital y de la consulta).
el partido de la televisión. Se marchó a comprar
Enferm era: John, sé que debe ser terrible para ti.
algunas cosas a la tienda. Sonó el timbre y un hombre
quería telefonear porque su coche no arrancaba. Entró Jo hn : ¡Ese hijo de p...! Me gustaría encontrarle y
y entonces, y entonces... bien no sé qué hacer. Estoy estrangularle. No sé cómo puede haber ocurrido esto.
bien; no me hizo año, pero no sé qué hacer. Se marchó. Si me hubiese quedado en casa...
Estoy bien. Johny volvió y, y ¿qué debería hacer?
Enferm era: John, sé que está enfadado. Ahora,
Enferm era: Creo que trata de decirme que ha sido Ann necesita que esté tranquilo. Se está culpando .
atacada. Me gustaría ayudarla. ¿Podría decirme su de lo que ha ocurrido. Puede creer que su angustia es
nombre? Con su nombre es suficiente, si es todo lo que porque ella ha hecho algo que considera estúpido,
nos quiere decir por ahora. dejando al hombre entrar en la casa. Ann necesita
ahora atención médica, y mientras usted está aquí
Cliente: Ann.
puede hablar con el consejero de crisis para decidir
Enferm era: Ann, soy enfermera de la clínica. Cuando qué hacer.
una mujer ha sido agredida, puede venir aquí.
Podemos ayudarla y prestarle asistencia médica.
Disponemos de un consejero para las crisis de D ISCUSIÓN
violación para que esté con usted mientras ve al doctor
Durante un contacto inicial con una víctima de violación,
y habla con la policía.
es esencial dirigirse al estado de desequilibrio que la víc­
Cliente: Oh, ¿tengo que hablar con la policía? Estoy tima experimenta después del ataque dándole informa­
realmente bien. No me hizo daño. No tengo cortes o ción y acciones específicas que pueda llevar a cabo. Es­
algo parecido, pero no sé qué hacer. Fue tan tonto por tas directrices le permiten organizarse y tener un
mi parte dejarle entrar. ¡No sé cómo he p¿dido ser tan sentimiento de control para contraatacar sus sentimientos
tonta! i de desesperanza y de estar abrumada. La información
Enferm era: Ann, no fue tonta. Hizo lo que mucha gente debe darse de una forma cálida, personal, transmitiendo
que quiere ayudar haría. Muchas mujeres lo han apoyo. Esta forma de interacción abre un camino a través
hecho. Puede no haber sido lesionada, pero puede del cual la víctima puede empezar a desarrollar una rela­
necesitar asistencia médica. Lo mejor que puede hacer ción de confianza con la enfermera o con otro profesio­
ahora es venir. No tiene que hablar con la policía si no nal de la salud.
quiere. El consejero de crisis puede hablar con usted y En esta situación, la enfermera valora la reacción ini­
explicarle lo que la policía puede hacer y entonces, cial de John ante la violación y su capacidad para apoyar
usted decidirá. Pero sería bueno ver a un médico. John a Ann durante la fase inicial de la crisis. Después de per­
puede venir y quedarse con usted. No tiene que venir mitir a John expresar su rabia y admitiendo sus senti­
sola. No vamos a decirle nada a nadie de esto, pero mientos, la enfermera se centra en darle pautas sobre có­
necesita ver a un doctor. mo puede ayudar a Ann en ese momento. De esta
manera, la enfermera ayuda a John a conseguir un senti­
En este contacto inicial, la enfermera establece un clima miento de control y a encaminar sus sentimientos hacia
de apoyo para Ann dándole información y mostrándose un propósito.
 Capítulo 40: Violación y agresión sexual 807

Recuadro 40-2 (continuación)

- ■ :
Fíjese en que, en este contacto inicial, la enfermera no John serán aconsejados individualmente para valorar sus
recogió información sobre el ataque. El objetivo prima­ percepciones del acontecimiento, sus apoyos y sus meca­
rio de la interacción fue comenzar el proceso de confian­ nismos de afrontamiento. La planificación de las inter­
za y ofrecer información sobre los pasos específicos que venciones terapéuticas se basará en estas valoraciones.
la mujer necesita dar. La enfermera no inició el análisis Ann y John recibirán también orientación conjunta para
de temas comunes a las víctimas de violación, sino que facilitar su comprensión y compartir sus sentimientos.
se centró sólo en los aspectos presentados por Ann, esto De forma individual y conjunta, Ann y John serán impli­
es, sus sentimientos de vergüenza y de culpa. cados en la planificación anticipada de los acontecimien­
Después de que se haya establecido la confianza y se tos y sentimientos futuros.
hayan cubierto las necesidades médicas básicas, Ann y

f) Temor. INTERVENCIÓN
g) Trastorno de la imagen corporal, trastorno de la
autoestima, alteración en el desempeño del rol, Establecer una relación adecuada
trastorno de la identidad personal. y de confianza
h) Afrontamiento individual inefectivo. El prim er objetivo de la intervención de enfermería es esta­
i) Afrontamiento familiar inefectivo: comprometido, blecer una alianza terapéutica con la víctima. La aceptación
incapacitante. de la víctima sin emitir un juicio es importante para alcanzar
j) Alteración de los procesos familiares. este objetivo. No es raro que la víctima se sienta sucia, cul­
k) Alteración del crecimiento y el desarrollo. pable o de alguna otra manera inaceptable. Debe sentir que
1) Deterioro de la comunicación verbal. la repugnancia que la sociedad expresa hacia la agresión
m) Déficit de conocimientos en relación con las nece­ sexual en general no se dirige a ella en particular. La enfer­
sidades físicas y emocionales, así como con las ne­ mera debe responder a las necesidades que la mujer mani­
cesidades del cuidado de la salud. fiesta de forma verbal y no verbal. Como la víctima puede
interpretar erróneamente las preguntas o los comentarios
no relacionados con su situación inmediata como acusado­
res o de rechazo, la enfermera debe retrasar las preguntas
PLANIFICACIÓN
exploratorias hasta que se haya establecido la relación tera­
péutica. La reciente experiencia de la mujer de haber sido
Definir los objetivos para la víctima de violación o de agre­ agredida intensifica la conciencia de sí misma. Está mucho
sión sexual incluye planes de ayuda a la mujer durante las más sensibilizada hacia las reacciones de los demás y es
fases inmediata, intermedia y a largo plazo del síndrome menos capaz de interpretar la conducta de los otros de una
traumático de la violación. Las preocupaciones inmediatas forma racional.
son la promoción del bienestar físico de la víctima y la reco­
gida de muestras para ser utilizadas en los procesos legales. Mis recuerdos de cómo llegué a la sala de urgencias están
La planificación durante las primeras horas después de la boiTosos. Lo que ha permanecido es la sensación repulsiva
agresión debe comprender lo siguiente: que sentí cuando entré en la sala de espera de obstetricia y
ginecología. ¿Quién sino una mujer embarazada podría estar
1. Atención médica a la víctima. en esta sala de espera en la mitad de la noche? Tenía que
encontrar algún pequeño pasillo donde estar para que nadie
2. Notificación a las personas importantes para la pacien­
pudiese verme, donde no pudiese alterar a una mujer próxima
te. a dar a luz o ser confrontada con la sórdida parodia de relación
3. Planes para la víctima cuando abandone el centro mé­ sexual que yo acababa de tener. Más tarde, veía la ironía de la
dico. situación, en aquel momento sólo me sentía expuesta y repul­
4. Planes para la seguridad inmediata de la víctima. siva.
5. Planes para la realización de un seguimiento con un
consejero de crisis a lo largo de la fase intermedia. Preparación de la víctima
para las actuaciones médicas
Durante el período intermedio, los primeros días después Después de establecer una relación adecuada, la enfermera
de la agresión, se debe planificar cómo entrar de nuevo en debe empezar a preparar a la víctima para las actuaciones
contacto con la víctima, remitirla al centro de apoyo a las médicas que tendrán lugar en la sala de urgencias y durante
víctimas o continuar la orientación y el apoyo. La planifica­ las interacciones con el hospital, la policía y el resto del
ción a largo plazo incluye prestar apoyo en ciertas épocas de personal. Es esencial la preparación para estos aconteci­
estrés, como las investigaciones de la policía, los procesos mientos, porque la mayoría de las mujeres no tiene conoci­
judiciales y las fechas del aniversario de la agresión. miento o experiencia que las oriente durante la crisis inme­
808 Parte IX: Crisis

diata14,23. La enfermera debe dar explicaciones breves y ción anticipada a los seres allegados hablando con ellos y
concretas sobre lo que va a ocurrir y por qué. Esta informa­ orientándoles en sus respuestas a la víctima. El ayudar a la
ción cubre las necesidades de la víctima de sentir que hay un familia y amigos a explorar sus sentimientos, en particular
control y unos límites. La preparación para la exploración los sentimientos de enojo, puede liberarles de la intensidad
física ayuda a la víctima a ver ésta como fundamental para de esos sentimientos y capacitarles para ser más sensibles y
su bienestar, en lugar de una intrusión física más. Su tran­ apoyar a la víctim a17,52. Las personas de apoyo pueden com ­
quilidad y actitud de colaboración van a ayudar a recoger prometerse en una «conspiración de silencio» porque creen
pruebas para la persecución y detención del violador. En que cuanto menos se diga, mejor. Esta actitud de silencio
esta crisis inmediata de violación, la enfermera determina sólo intensifica ios sentimientos de culpa, vergüenza y de no
las necesidades emocionales.de la víctima. ¿Desea un con­ merecer cariño que tiene la víctima.
sejero de apoyo para que esté con ella? ¿Desea que se llame
a su familia o amigos? ¿Necesita asistencia de los servicios
Realización de planes de seguimiento
sociales del hospital?
La enfermera y la víctima se deben comprometer en un plan
t de seguimiento intermedio. La enfermera puede remitir a la
Estimular la aireación de la agresión víctima a un centro de orientación o decidir continuar traba­
Una vez que se han cubierto las necesidades físicas, la vícti­ jando con ella a través de la orientación telefónica. La enfer­
ma puede usar la relación terapéutica para comenzar la ne­ mera debe tomar varios números de teléfono donde la vícti­
cesaria aireación de la agresión. Debe ser estimulada a ha­ ma pueda ser localizada. La mujer puede no volver a su
blar del acontecimiento y de sus sentimientos. Una aireación casa, en particular si la agresión tuvo lugar en la misma, y
precoz y completa ayuda a la mujer a retomar al sentimiento preferir estar con la familia o los amigos durante unos días.
de control; experimentando aceptación frente a los detalles No se la debe llamar al trabajo, a menos que ella se haya
degradantes de la violación, y ayudándola a recuperar el mostrado anticipadamente de acuerdo.
sentimiento de autovalía. Cuando la agresión es relatada a la
policía, la víctima será interrogada por mucha gente, todos
extraños para ella. Pocas de estas personas tendrán suficien­
Preparar a la víctima para la fase
te tiempo para desarrollar una alianza terapéutica fuerte con
intermedia
Se deben dar instrucciones a la víctim a sobre el seguim ien­
la víctima. Hablar de la experiencia con la enfermera o con
otro profesional de salud mental preparará a la víctima para to médico que necesitará durante la fase intermedia. A un­
las investigaciones posteriores. que parezca tranquila y controlada todo el tiempo, la enfer­
mera no debe asumir que recordará toda la información
verbal que se le dé. Debe siempre recibir instrucciones por
Exploración de las preocupaciones escrito sobre la medicación y las citas con los médicos,
relacionadas con la seguridad física reforzadas mediante instrucciones verbales. La informa­
Durante el contacto inmediato con la víctima, la enferme­ ción escrita puede tranquilizar tanto en ese momento como
ra explora las preocupaciones de la mujer sobre su seguri­ en el futuro.
dad física. ¿Dónde irá después de este contacto inicial?
¿Con quién se irá? ¿Cómo puede intervenir la enfermera
para aumentar los sentimientos de seguridad física de la Sé que me dijeron por qué me ponían una inyección de penici­
lina. Sé que lo sabía, pero cuando llamé a mi médico para una
mujer?
cita de revisión, me citaron para análisis de sangre. Pregunté
i por qué. Era como si mi mente rechazara que pudiera tener
Tenía que sentirme segura de nuevo. Lo primero que hice una enfermedad venérea y hubiese rechazado toda la informa­
fue aumentar las medidas de seguridad. Un cerrajero cambió ción que me dieron en la sala de urgencias. Me puse nerviosa
y añadió nuevas cerraduras; un carpintero cambió las venta­ por todas las otras cosas que podía haber olvidado... ¿estaría
nas y las puertas. Era afortunada de poder permitirme todo tomando la medicación anticonceptiva correctamente, para
esto, porque me ayudaba. Podría estar sola en mi casa. Pero, que funcionara?
aun así los sentimientos de vulnerabilidad permanecieron
conmigo durante mucho tiempo. Incluso ahora, dos años
después, a veces me siento tensa durante la noche y me le­ Promover la reorganización
vanto varias veces para comprobar las cerraduras. Es útil te­ La víctima debe sentir que puede contactar de nuevo con la
ner una «habitación segura». La policía lo recomienda, tener enfermera en los días posteriores a la agresión para hacer
una habitación, preferiblemente la tuya, con un teléfono. Po­ preguntas, hablar y compartir sentimientos. La enfermera
ner pestillos además de la cerradura en cualquier puerta que puede asistir a la mujer dándole instrucciones específicas,
conduzca a la habitación. Ante cualquier ruido o actividad escritas, sobre cómo contactar con ella y las mejores horas
sospechosa, puedes encerrarte en la habitación y llamar a la para llamarla.
policía. Durante la reorganización, la enfermera interviene acon­
sejando por teléfono o cara a cara, o vigilando las conduc­
Orientación anticipada a las personas tas de afrontamiento y de adaptación. Durante las sema­
allegadas nas y meses que siguen a la agresión, es de extrema ayuda
La víctima de violación probablemente expresará preocupa­ la orientación anticipada (Plan de cuidados de enfermería
ción por su familia y amigos. La enfermera ofrece orienta­ 40-1).
 Capítulo 40: Violación y agresión sexual 809

La cliente que ha sido víctima de violación o de agresión sexual

La Sra. M, una mujer de 35 años, ingresó a las dos de la madrugada en el servicio de urgencias del hospital local.
Vem'a conduciendo ella misma después de haber sido violada por un hombre en su segunda cita. En él forcejeo, fue
magullada; en la actualidad tiene una ligera hemorragia vaginal. Está afligida y llora, y le asusta poder haber quedado
embarazada o haber contraído una ETS. «No me puedo quedar en casa», dice, «No puedo volver allá. ¿Qué voy a
hacer? Él sabe dónde vivo.»

■ ' . ' ;' ;■

Diagnóstico enfermero
Riesgo de lesión: traumatismo relacionado con agresión física y sexual.

Resultados esperados
La cliente no mostrará signos de lesiones no tratadas o seguirá revisiones médicas.

Intervención Razonamiento • ■ —. ‘ . ; ;
Tratar las heridas (laceraciones, hematomas), prevenir el Los cuidados físicos de la cliente facilitan la recuperación de las
embarazo, tratar la infección. lesiones traumáticas.
Asegurar la recogida correcta de las (nuestras para promover la 1.a recogida cuidadosa de las muestras es esencial para poder
detención y condena del agresor. llevar al delincuente ante la justicia.

Evaluación
La cliente se recupera de las lesiones físicas de la violación y de la agresión sexual.

Diagnóstico enfermero
on agresión sexual.
Riesgo de infección relacionado con

Resultado esperado M * . .k -i
La cliente nó mostrará signos de infección en el seguimii lio in c u lc o . . . ,
§: &
:
: •
. ■ . 7.
.
: : ' . ■: ■ ■ ■ ■ ■ . .V ■ •- ' ■: -V
intervención Razo ^ __ ___.......................... ... .... .........
Dar explicaciones concisas y claras a la víctima sobre los La valoración y la pronta intervención reducen la evolución de
procedimientos y su justificación. la infección. ■ : ■ ■ . ... ■ ■
Dar pautas escritas específicas en relación con el seguimiento Inmediatamente después de la crisis de violación es probable
de las ,citas médicas y la toma de la medicación. que la víctima no escuche o interprete mal las instrucciones;

Evaluación
La cliente no presenta infección.

Diagnóstico enfermero :
i l l a » * *
Síndrome traumático de la violación relacionado con las secuelas de la crisis de violación
. ■ ~ . , .. ■ . ■
:
Resultado esperado
■' ■ . : - : • ■ ' ■ '.'.'i’7" ' "• . \ ■ • ■■
La cliente reconocerá y analizará sus sentimientos en el transcurso de la primera
m
 Intervención Razonamiento

Comunicar la aceptación no enjuiciadora por medios no Un abordaje no enjuiciador y no amenazador permite el

verbales (tono de voz, expresión facial, tacto); acercamiento desarrollo de una relación de confianza y disminuye la ansiedad
apropiado y no amenazador.. y el miedo de la víctima.
Retrasar las preguntas de sondeo sobre los detalles del El establecer una relación de confianza con la enfermera ayuda
ataque hasta que se haya establecido una relación de a la clienie a expresar los sentimientos sobre la violación en un
confianza. entorno de apoyo.

Evaluación

La cliente elabora sus sentimientos asociados con la violación y se recupera de la experiencia.

Diagnóstico enferm ero

Riesgo de afrontamiento individual inefectivo relacionado con la ansiedad sobre la experiencia sexual.

Resultado esperado

La cliente va a identificar habilidades de afrontamiento eficaces y resultados positivos en el transcurso de 2 semanas

tras la violación.

Intervención Razonamiento

Dar oportunidades a la víctima de hablar con libertad sobre el Las medidas para reducir o manejar la ansiedad asociada a la-
suceso, los sentimientos despertados y el significado que tienen violación incluyen la verbalización de los sentimientos, hablar
para ella. de forma positiva, y recibir apoyo de los allegados.
Animar a la familia y amigos de la víctima a exteriorizar sus Apoyar a los seres queridos es un factor importante en la
sentimientos y demostrar aceptación y comprensión hacia ella. recuperación de la víctima.
Proporcionar una orientación anticipada de las investigaciones La orientación anticipada ayuda a la víctima a prepararse para
policiales, las preguntas médicas y los procesos judiciales. futuros acontecimientos potencialmente traumáticos.

Evaluación

La cliente utiliza formas de afrontamiento eficaces y funciona de forma adaptativa.

Si el violador es detenido, la víctima debe ser informada todos los casos llegan a ser juzgados; no se condena a todos
del proceso judicial. Puede ser útil para ella ensayar su de­ los violadores.
claración para prepararse ante el proceso doloroso de volver Creo que era la más loca durante el juicio. Me decía a mí
a contar su historia a extraños. También puede ser benefi­ misma que no era nada comparado con el suceso real, pero yo
cioso explorar cómo se sentirá al relatar los acontecimientos estaba incluso más angustiada con los pensamientos sobre
a personas extrañas. A menudo, la detención y los procesos todo ello de lo que había estado en las semanas posteriores a
judiciales tienen lugar cuando la mujer ha empezado a la violación. Me temo que mis mecanismos de negación no
reorganizar su vida. Puede haber pasado la fase aguda del eran tan firmes entonces como lo fueron después de la viola­
síndrome traumático de violación y haber empezado a ción. Nunca se me ocurrió que podría no haber una resolu­
ción, de una manera o de otra. Había pensado en la posibilidad
adaptarse y a vivir de nuevo su vida. La perspectiva del
de que el hombre fuera exculpado, sobre cómo me sentiría al
juicio puede renovar los sentimientos de vulnerabilidad y verle de nuevo. Pero nunca se me ocurrió pensar que hubiera
miedo. Esta fase transitoria de estrés puede sortearse con el una suspensión del juicio; sin resolución, y la idea de tener
apoyo de una enfermera-consejera. La mujer necesita ser que repetir todo era más de lo que yo creía que podía afrontar.
preparada para el eventual resultado del juicio, explorar sus Estaba preparada para hacer esto y terminar con ello, al fin.
sentimientos sobre el suceso y pensar cómo lo afrontará. No No tener ese final resultaba aplastante.
 Capítulo 40: Violación y agresión sexual 811

Considerar los sentimientos y las actitudes 2. El síndrome traumático de la violación es el proceso

de la enfermera de adaptación que experimenta la víctima en su esfuer­
Al igual que la sociedad, cada persona tiene puntos de vista zo por sobreponerse a los sentimientos de vulnerabili­
estereotipados sobre la violación y la agresión sexual. Las dad, miedo y desesperanza, a medida que intenta recu­
enfermeras deben afrontar sus propios miedos sobre la vio­ perar su sentido de equilibrio. Puede verse como un
lación, su rabia y sus sentimientos de desesperanza. El com­ síndrome de estrés postraumático.
prender y reconocer estos sentimientos permite a la enfer­ 3. El trauma sexual no resuelto y la reacción silente retra­
mera ocuparse de los sentimientos de las víctimas. Sin san o inhiben la recuperación de la mujer de la crisis
embargo, caben ocasiones y circunstancias para las cuales por la violación.
las enfermeras pueden no estar preparadas. Algunos hechos 4. Los programas de intervención comunitarios coordi­
pueden ser tan horribles que las enfermeras los encuentren nan las instituciones médicas, legales, policiales y ju ­
intolerables. Una red de apoyo es de tanto valor para las diciales con las que la víctima de violación o de agre­
enfermeras como para las víctimas. Las enfermeras necesi­ sión sexual debe interactuar.
tan a alguien con quien compartir sus sentimientos sobre los 5. La valoración por la enfermera de la víctima de vio­
acontecimientos con los que tienen contacto. Es beneficioso lación o de agresión sexual se centra en el estado
para las enfermeras y otros profesionales de la salud adoptar emocional y físico de la mujer, se preocupa por su
roles activos respecto al tema de la agresión sexual; por seguridad física, su ansiedad en relación con los de­
ejemplo, organizar un seminario de prevención de la viola­ más, la percepción del acontecimiento, las habilidades
ción con los compañeros o amigos, o contactar con la poli­ de afrontamiento y la disponibilidad de gente que la
cía para valorar la seguridad de la casa. Las enfermeras se apoye.
pueden tranquilizar a sí mismas y contraatacar los senti­ 6. La planificación para la víctima que acaba de ser agre­
mientos de desesperanza y miedo a la victimización actuan­ dida incluye la atención médica y la seguridad física.
do para garantizar su propia seguridad6,1'. La planificación intermedia y a largo plazo consiste en
contacto continuo con la víctima, orientación y apoyo,
así como ayuda para reorganizar la vida.
EVALUACIÓN 7. El objetivo de la intervención de enfermería con la
víctima de violación o de agresión sexual es desarro­
Pocas mujeres están preparadas para responder ante la vio­ llar una alianza terapéutica que le ayude a exteriorizar
lación o la agresión sexual. Aunque la recuperación del sín­ sus sentimientos y explorar qué cambios quiere reali­
drome traumático de violación puede seguir un patrón gene­
zar en su vida.
ralizado de conducta, cada mujer aporta a la experiencia un 8. La preparación para las actuaciones médicas, las in­
conjunto único de habilidades personales de afrontamiento, vestigaciones judiciales y los procesos judiciales ayu­
características de personalidad, antecedentes de estrés y re­ da a la mujer a desmitificar estos procedimientos.
des sociales. La enfermera debe evaluar cada encuentro con 9. La familia y los amigos de la víctima de violación ne­
la víctima para vigilar el progreso del afrontamiento y la cesitan recibir orientación anticipada que les ayude a
eficacia de las intervenciones. A través de este proceso de explorar sus propios sentimientos e identificar mane­
evaluación, la enfermera puede determinar qué otra forma ras de apoyarla mejor.
de terapia pudiera ser beneficiosa. Para algunas mujeres, la
10. Los planes de seguimiento para las citas médicas y la
agresión va a desencadenar una ruptura importante de sus orientación de apoyo ayudan a la víctima a reintegrar y
habilidades de afrontamiento, o éstas no serán las adecua­ reorganizar su vida.
das. Se puede optar por remitir para terapia individual con 11. Para aumentar su potencial terapéutico, las enfehneras
una enfermera especializada, un psicólogo, un psiquiatra o deben reconocer y enfrentarse a sus propios temores y
un trabajador social37,43. puntos de vista estereotipados sobre la violación y la
agresión sexual.

♦ Resumen del capítulo

Preguntas de repaso
Este capítulo ha analizado las perspectivas teóricas de la
agresión sexual, los hallazgos de la investigación reciente
sobre la violación y sus víctimas, y las intervenciones tera­ 1. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones sobre la violación
péuticas por parte de enfermeras y otros trabajadores de sa­ y la agresión sexual es falsa?
lud mental. Los aspectos más significativos del capítulo in­ A) La violación implica fuerza o amenaza de fuerza.
cluyen: B) La violación es un delito sexual motivado por el
deseo sexual.
1. Las perspectivas teóricas de la violación y la agresión C) La violación y la agresión sexual son delitos de
sexual incluyen referencias históricas, definiciones le­ violencia y fuerza.
gales, reacciones psicológicas y puntos de vista socio­ 1>) La agresión sexual se refiere a los actos sexuales
lógicos como forma de examinar los tipos de agresión forzados realizados en contra de la voluntad de la
y las características de los agresores. víctima.
812 Parte IX: Crisis

2. La agresión sexual que sucede cuando la mujer ha con­ 12. Ellis E: A Review of Empirical Rape Research: Victim Re­
sentido estar con el hombre, pero no consiente el sexo actions and Response to T reatm ent. Clin Psychol Rev 3:
con él se llama 4 73 -4 90,1983
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C) Violación por un conocido. 14. Field HS: A ttitudes toward Rape: A Comparative Analysis
D) Situación de estrés sexual. o f Police, Rapists, Crisis Counselors, an d Citizens. J Pers
3. Se aconseja que el tratamiento de los delincuentes se­ Soc Psychol 36: 156-179,1978
xuales se realice con todo lo siguiente EXCEPTO 15. Feldm an-Summers S: C onceptual and Empirical Issues
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A) No debe de haber sufrido violencia.
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B) Está sufriendo ansiedad y miedo, pero tiene una
and Mental H ealth Consequences. Final R eport Subm it­
reacción controlada a la crisis.
ted to N ational Institute o f M ental H ealth, 1986
C) Tendrá una rápida resolución de la crisis.
20. G reer JG , Suart IR (eds): T h e Sexual Agressor: C urrent
D) Debería recordar todo lo que la enfermera le ha
Perspectives on T reatm ent. New York, Van N ostrand
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Violencia en el seno
de la familia Cheryl Lindamood Anderson

Objetivos del aprendizaje 816 l edro come-calabazas

Maltrato infantil 816 tenía una mujer
Maltrato físico 816
y no la podía mantener;
Abuso sexual 818
Maltrato emocional 819 la metió en una cáscara
Maltrato del cónyuge 820 y allí la guardaba muy bien.
Violencia en una cita o durante el noviazgo 820 Una vieja vivía en un zapato
Maltrato de ancianos 821
con tantos niños que no sabía qué hacer.
Incidencia e importancia 821
Teorías sobre la violencia y la agresión en relación Caldo sin pan les daba de cenar,
con la violencia familiar 823 una buena zurra, y a acostar.
Impulso y mala adaptación 823
Marcos teórico y conceptual de la violencia
familiar 825
Características de los miembros de la familia que
maltratan 825
Padres que maltratan 825
Cónyuges y compañeros que maltratan 826
Los que maltratan a ancianos 826
Consecuencias de la violencia sobre la víctima
y la familia 826
Consecuencias sobre el niño 827
Consecuencias sobre la mujer 827
Consecuencias sobre los ancianos 829
Aplicación del proceso de enfermería a la violencia
familiar 829
Valoración 829
Diagnóstico enfermero 834
Planificación 834
Intervención 836
Evaluación 843
Resumen del capítulo 844
Preguntas de pensamiento crítico 844
Preguntas de repaso 845

815
816 Parte IX: Crisis

El maltrato físico, emocional o verbal puede aparecer en 10. Aplicar el proceso de enfermería al cuidado de la víc­
cualquier relación. Los estallidos de violencia en la fam ilia tima del maltrato y de la fam ilia que lo comete.
se suelen negar o esconder con cuidado para mantener la 11. Analizar la importancia y la aplicación de las teorías
imagen ideal de la fam ilia como cuidadora, protectora y actuales y pasados sobre el problema de la violencia
orientadora de sus miembros. Sin embargo, la violencia en familiar.
la relación padres-hijos ha sido reconocida e investigada 12. Reconocer y discutir los sentimientos de la enfermera,
durante más de tres décadas. Más recientemente, han surgi­ sus experiencias y conductas que puedan afectar a la
do estudios sobre las relaciones violentas padres-hijos y en­ eficacia terapéutica o llevar al desgaste personal.
tre la pareja. Sin embargo, la sociedad aún no entiende de­
masiado a las fam ilias violentas.
La violencia entre los miembros de la fam ilia es un tema ♦ M altrato infantil
complejo en el que se entrecruzan muchos factores, como
alcohol, pobreza, estrés y un ciclo continuado de violencia.
Esíps factores no son necesariamente las causas, pero pue­ El maltrato infantil es difícil de definir con precisión, y abar­
den influir en el desarrollo de la violencia familiar. ca muchos aspectos. La organización Parents Anonymou (Pa­
Esta revisión de la violencia en la fam ilia se centra prin­ dres anónimos) reconoce seis tipos de maltrato infantil:
cipalmente en la violencia contra los niños, las mujeres y
1. Maltrato físico: actos perpetrados, como quemar o gol­
los ancianos víctimas de abuso. Se hace una breve revisión
pear a un niño.
sobre la violencia entre los adolescentes y los adultos jó ve­
2. Negligencia física: actos de omisión o habilidades pa­
nes como víctimas y perpetradores en la fam ilia y en situa­
rentales insuficientes, como vestir o alimentar inade­
ciones de noviazgo. El capítulo describe los malos tratos
cuadamente al niño.
físicos, sexuales y emocionales, y sus consecuencias. Para
3. Maltrato emocional: actitudes hacia el niño que pueden
describir al individuo agredido, se utiliza el término vícti­
dañar su desarrollo emocional.
ma, mejor que superviviente, para indicar la magnitud del
4. Negligencia emocional: falta de interacción progenitor-
daño sufrido a consecuencia del o los incidentes. Se debe
niño.
admitir, sin embargo, que muchos individuos agredidos
5. Abuso sexual: implicación del niño con un padre o
cuando eran niños o adultos son verdaderos supervivientes.
adulto de la familia en actividades que van desde el jue­
Se analiza la incidencia, las aplicaciones teóricas tradicio­
go sexual a la relación sexual.
nales y actuales, y la dinámica de la fam ilia. Se resalta el
6. Maltrato verbal: agresiones al niño que son verbalmente
proceso de enfermería: valoración, diagnóstico enfermero,
degradantes, como ponerle constantemente en ridículo.
planificación, intervención y evaluación, tal como se aplica
al cliente víctima del maltrato y a su familia. Es difícil documentar cualquier tipo de maltrato, excepto
el maltrato físico obvio; por tanto, los profesionales de la
salud deben ser conscientes de claves específicas que indi­
Objetivos del aprendizaje can maltrato potencial o sospechado. Todas las familias vio­
lentas no son iguales. Difieren en sus situaciones específi­
cas, en las circunstancias que rodean el maltrato, e incluso
Al concluir este capítulo, la enfermera debe ser capaz de lo en el grado o naturaleza del maltrato dirigido al niño. En el
siguiente: Cuadro 41-1 se recogen los indicadores físicos y de conduc­
ta de cuatro tipos de maltrato y negligencia infantil.
1. Analizar los tipos de maltrato infantil, e identificar las La Model Child Protective Services Act (Ley de servicios
consecuencias a corto y a largo plazo para las vícti­ modelo de protección al niño) define un niño que ha sido
mas. víctima de maltrato o negligencia como una persona menor
2. Definir seis tipos de maltrato infantil. de 18 años cuya salud física o mental, o bienestar, han sido
3. Analizar la dificultad en la documentación del mal­ dañados o amenazados por actos de omisión por parte del
trato. cuidador responsable52. El maltrato físico puede incluir le­
4. Identificar algunos factores de predicción de poten­ siones que resultan de castigo corporal excesivo.
cial maltrato infantil potencial. Cuando se consideran las diversas formas de maltrato in­
5. Identificar algunos factores predictivos de padres con fantil, menos del 5 % se produce de forma aislada82. El abu­
alto riesgo de perpetrar maltrato infantil. so verbal o sexual rara vez se da sin algún otro componente
6. Contrastar las diferencias entre el compañero agresor de maltrato. El comienzo precoz de abuso verbal o emocio­
y el cónyuge agredido. nal se asocia a mayor gravedad y frecuencia de maltrato82.
7. Comparar los roles de víctima y agresor en la violen­
cia en una cita y durante el noviazgo.
8. Contrastar las características del agresor adulto y el MALTRATO FÍSICO
anciano golpeado.
9. Describir la fuerza, las limitaciones y la utilidad del Los investigadores están de acuerdo en que las conductas
sistema legal en el tratamiento del maltrato infantil, parentales de abuso físico son consecuencia de muchos fac­
del cónyuge y del anciano. tores, algunos de los más importantes son el estrés, los re-
 Capítulo 41: Violencia en el seno de la familia 817

Indicadores físicas y conductuales de m altrato y negligencia de los niños

Tipo de m altrato
y negligencia infantil Indicadores físicos Indicadores conductuales

MALTRATO FÍSICO Moratones inexplicables: Recelo de los adultos desconocidos

En cara, labios y boca Aprensivo cuando otros niños lloran
En torso, espalda, nalgas, muslos Conductas extremas:
En diversos estadios de curación Agresividad, aislamiento
Agrupados, formando patrones regulares
Mostrando la forma del instrumento utilizado
(cable eléctrico, hebilla del cinturón)
En diferentes áreas cutáneas
Aparecen regularmente durante períodos de
ausencia, fines de semana o vacaciones
Quemaduras inexplicables: Miedo a los padres
De cigarrillos, puros, especialmente en plantas, Miedo de ir a casa
palmas, espalda o nalgas Informa de lesiones por parte de los padres
Quemaduras de inmersión (en forma de calcetín,
guante, rosquilla, en nalgas o genitales)
Con formas de quemador eléctrico, de plancha,
etc.
Quemaduras hechas por una soga en brazos,
piernas, cuello o torso
Fracturas inexplicables:
De cráneo, nariz, estructuras faciales
En diversos estadios de curación
Fracturas múltiples o en espiral
Erosiones o laceraciones inexplicables:
En boca, labios, encías, ojos, genitales externos
NEGLIGENCIA Hambre continua, higiene escasa, ropa inadecuada Pide limosna, roba comida
FÍSICA Falta persistente de supervisión, especialmente en Prolonga el tiempo de estancia en la escuela (llega
actividades peligrosas durante largos períodos pronto y se va tarde)
Problemas físicos o necesidades médicas no Fatiga constante, desgana, se duerme en clase
atendidas Abuso de alcohol o de drogas
Situación de abandono Delincuencia (p. cj., robos)
Afirma que no tiene cuidador
ABUSO SEXUAL, Dificultad para sentarse o caminar Reticencia a cambiarse para la clase de gimnasia o a
Ropa interior rota, manchada o con sangre participar en actividades físicas
Dolor o picor en los genitales Conducta de aislamiento, fantasiosa o infantil
Hematomas o sangre en genitales externos, vagina o Conducta sexual o información excéntrica, inusual,
zona perianal sofisticada
Enfermedades venéreas, especialmente en Escasa relación con los compañeros
preadolescentes Se comporta como un delincuente o un pillo
Embarazo Informa de agresión sexual por parte del
cuidador
MALTRATO Trastornos del lenguaje Hábitos alterados (p. ej., chupetea, muerde, se mece)
EM OCIONAL Retraso en el desarrollo físico Trastornos de conducta (antisocial, destructiva)
Retraso en el desarrollo pondoestatural Rasgos neuróticos (trastornos del sueño, juego
inhibido)
Reacciones psiconeuróticas (histeria, obsesiones,
compulsiones, fobias, hipocondría)
Conductas extremas:
Complaciente, pasiva
Agresiva, demandante
Conducta hiperadaptada:
Inadecuadamente adulta, inadecuadamente
infantil
Retraso del desarrollo (mental, emocional)
Intentos de suicidio
(De Heindl C, Krall C, Stilus M, Broadhurst D: The Nurse's Role in the Prevention and Treatment of Child Abuse and Neglect. Washington, DC, HEW
publication #[OHDS] 79-30202, 1979.)
818 Parte IX: Crisis

cursos familiares, el aislamiento social o una combinación

de todos ellos20. Las definiciones de disciplina y castigo va­
rían. El haber experimentado alguna forma de castigo en la
infancia es un factor de riesgo significativo en los padres
que aprueban este tipo de castigos para sus h ijosl8.
Síndrome de Munchausen por poderes
Incidencia del maltrato físico
El maltrato físico puede ser definido dentro de un espectro Un niño de 23 meses fue ingresado en un hospital infan­
continuo de conductas y consecuencias desde bofetadas, pu­ til con una historia referida por la madre de apnea, cia­
ñetazos y empujones a golpes y marcas no visibles, hasta nosis perioral, accesos de tiritona y repetidos períodos
lesiones corporales importantes y la muerte. No en todos los de inconsciencia en las 24 horas previas al ingreso. Al­
casos se tienen en cuenta todas las formas de maltrato por- gunos de estos problemas requirieron reanimación
quet no se informa de ellas. Se estima que 6.9 millones de boca a boca. El cliente tenía dos hospitalizaciones pre­
niños han sido agredidos por sus padres, con una tasa de 110 vias en otro centro y estaba en casa con un monitor de
incidentes por 1000 niños. La mortalidad y la morbilidad del apneas. La exploración médica era normal. La infor­
maltrato infantil oscilan del 10 al 15 % 67. mación recogida de otras fuentes demostraba contra­
También son frecuentes falsas alegaciones de maltrato dicciones evidentes en ia historia social así como que
debido a falta de información, rencor o venganza. Otra for­ dos estudios previos de los episodios de apnea habían
ma de maltrato, el síndrome de Munchausen por poderes, sido completamente normales. Durante la evaluación
tiene lugar cuando un padre, generalmente la madre, inventa psiquiátrica de la madre, ella admitió que se había in­
una enfermedad en su hijo6’ (Estudio casuístico 41-1). Las ventado la historia del niño. No acudió a sus revisiones
historias psiquiátricas de estas madres revelan trastornos de psiquiátricas posteriores, justificándolo por restriccio­
personalidad, abuso de alcohol y antecedentes de autolesio- nes de tiempo en un trabajo ficticio. Cuando se inicia­
nesl5. ron los trámites judiciales para separar al niño de la casa,
robó a la persona con la que estaba y huyó del estado. Se
contactó con la agencia de servicios sociales en otro es­
ABUSO SEXUAL tado, y el niño y la madre fueron localizados con unos
Una definición común de abuso sexual es la de una conducta parientes. El niño fue acogido en un hogar, y la madre
sexual forzada, producto del engaño o de la coacción entre ingresó voluntariamente en un hospital psiquiátrico.
una persona joven y otra mayor43. Las definiciones más an­
tiguas de abuso sexual incluían una diferencia de edad de, al Preguntas para discusión
menos, 5 años entre la víctima y el perpetrador. 1. ¿De qué forma los tratamientos médicos agreden
El abuso sexual de los niños puede incluir fotografías por­ al niño?
nográficas, violación, abusos deshonestos, prostitución in­ 2. ¿Qué signos pueden indicar que es la madre la
fantil e incesto; sin embargo, son frecuentes otras activida­ que necesita tratamiento en lugar del hijo?
des sexuales, como exhibicionismo, caricias, beso en la
boca, eyaculación, masturbación, sexo oral y sexo anal. La
violación y el coito representan sólo el 10.5% de los casos
referidos de abuso sexual en niños37. El abuso sexuai puede plia variación puede explicarse, en parte, por factores meto­
interferir en el desarrollo normal saludable del niño, dando dológicos, como diferentes definiciones de abuso sexual.
lugar a una situación que éste es incapaz de afrontar física, Las víctimas a menudo conocen a sus agresores; hasta el
emocional c intelectualmente. A menudo, un niño del que se 80% de las víctimas de abuso sexual lo son por gente que
ha abusado sufre ansiedad, vergüenza o culpa. La investiga­ conocen. Los niños tienen un riesgo significativamente ma­
ción ha revelado que las opiniones profesionales, no profe­ yor de ser agredidos en el medio familiar, como la casa, por
sionales, y de los clientes psiquiátricos en relación con la un agresor conocido37.
gravedad del abuso sexual infantil son coherentes y coinci­
den con las observaciones clínicas y los datos empíricos29. Características de los adultos que abusan
sexualmente, y de sus víctimas
Incidencia de abuso sexual Dos características generales pueden describir a los que
La incidencia real del abuso sexual es desconocida porque abusan sexualmente de sus niños: falta de control de impul­
no hay una estadística nacional precisa; sin embargo, puede sos, a veces como resultado de estrés transitorio o como una
ser mayor que la incidencia de maltrato físico119. Se sabe característica del agresor, y una confusión de roles, por la
que más de 133 000 niños son agredidos sexualmente; mu­ cual el niño es contemplado no como un niño sino como un
chos otros permanecen indetectados o se resuelve, inadecua­ objeto de las necesidades de los adultos. Estas característi­
damente, que no han sido víctimas de abuso23. Las estima­ cas del padre sustituto se pueden ver en todos los tipos de
ciones de la prevalencia de abuso sexual van del 6 al 62 % maltrato infantil119.
de la población en el caso de víctimas femeninas, y del 3 al La investigación no ha podido identificar características
31 % de la población para víctimas masculinas87. Esta am- que discriminen de forma consistente a los agresores sexua­
 Capítulo 41: Violencia en el seno de la familia 819

les de los no agresores. El agresor puede ser pasivo, intro­ des interpersonales74. No todos los niños presentan síntomas
vertido, sociopático, alcohólico, socialmente aislado o insu­ significativos. Los niños víctimas de abuso sexual pueden
ficiente. tener pesadillas, cólera y hostilidad, aislamiento de las acti­
El agresor tiene baja autoestima, inmadurez emocional, vidades, problemas escolares, ensoñaciones diurnas, con­
dificultad para relacionarse con compañeros de su edad y, a ducta agresiva, o ser muy complacientes y ansiosos de agra­
menudo, una famiiia de origen caótica y disfuncional50’101. dar. Otros problemas de conducta que se observan en niños
La probabilidad de acoso aumenta en una familia disfuncio­ más mayores que han sufrido abusos son consumo excesivo
nal l02. Diversos tipos de desorganización de la personalidad de alcohol y de drogas, promiscuidad, prostitución, intentos
y de confusión en la identidad sexual, la edad joven y la de suicidio e ingreso en alguna secta.
presencia actual o pasada de antecedentes delictivos pueden Recientemente se ha sabido que los niños expuestos a re­
interactuar con factores situacionales como alcohol o abuso petidos abusos sexuales o físicos sufren un trastorno disocia­
de drogas, diferencias conyugales y acceso a niñas pequeñas tivo o un trastorno de estrés postraumático (TEPT)43. El im­
para conducir al abuso sexual. pacto psicológico del abuso sexual sobre los adolescentes se
Ambos padres pueden ser distantes e inaccesibles, esti­ traduce en confusión sobre la identidad sexual y las normas
mular un clima sexual en el hogar o guardar secretos de sexuales, o sobre la relación entre sexo y amor o cariño33.
familia, como una aventura extraconyugal103. Las madres Los motivos de preocupación en relación con la salud de
no agresoras pueden sufrir problemas emocionales graves los niños y adolescentes víctimas de abuso sexual incluyen
debido al descubrimiento del abuso, intentar el suicidio y la posibilidad de embarazo, trastornos de alimentación,
convertirse ellas en víctimas de maltrato del compañero. como anorexia y bulimia, y enfermedades de transmisión
Otras madres pueden ser una fuente importante de apoyo sexual (ETS).
para el niño que ha sido víctima de abuso sexual. La mayo­ Hasta un 10% de los niños valorados por abuso sexual
ría de las madres no agresoras cree las acusaciones de sus presenta una ETS4. Cuando se ingresa a un niño, deben estar
hijos y a menudo formaliza las denuncias30. presentes profesionales de la salud que reconozcan el abuso
No está claro qué factores aumentan el riesgo de que un sexual y las ETS, y que estén entrenados en explorar una
niño sea víctima de abuso sexual14. Las niñas son victimiza- agresión sexual. Los niños tienden a contemplar la explora­
das más a menudo, pero también los niños son víctimas. La ción médica por agresión sexual con más temor que la visita
victimización masculina se notifica menos porque muchos médica normal, pero este temor y el dolor pueden disminuir­
son víctimas de adolescentes, y la escasa diferencia de edad se70. Véanse el Estudio casuístico 41-2 y el Recuadro 41-1
conduce a que sea equivocadamente etiquetado de «juego para obtener información sobre la evaluación de los niños
sexual inapropiado» más que de abuso96. Aunque tanto las prepúberes con ETS. La atención integral de estos niños in­
víctimas masculinas como las femeninas tienen el mismo cluye el cuidado de las lesiones, la evaluación del riesgo de
riesgo de traumatismo físico, los chicos tienen probable­ embarazo y de ETS, y la intervención de crisis71.
mente más riesgo de traumatismo sexual físico. Como en el Los adultos con antecedentes de abuso sexual en la infan­
caso de las niñas, la mayoría de los niños es víctima de agre­ cia refieren conductas coléricas, matrimonios rotos, insatis­
sores masculinos. facción en las relaciones de pareja y una tendencia a no
La víctima de abuso sexual incestuoso se caracteriza a practicar la religión35.
menudo por ser la hija primogénita de la familia, tener apro­ Asimismo, entre las mujeres que sufrieron abusos sexua­
ximadamente 8 años cuando empieza la relación incestuosa, les en la infancia hay un aumento del riesgo de abuso de
y verse metida en ésta durante unos 5 años. Las respuestas alcohol en la vida adulta, de casarse con un marido alcohóli­
conductuales de estos niños hacia el que abusa y respecto al co o de convertirse en víctima de violación de cita o mari­
incidente de abuso pueden ser descritas como de pasividad. tal3*. Más recientemente se ha reconocido en los adultos con
El niño espera que otros adultos perciban lo que está ocu­ historia de abuso o trauma sexual el diagnóstico de trastorno
rriendo y le protejan. Cuando esto no sucede, el nivel de de identidad disociativo, que incluye un espectro de sínto­
confianza del niño disminuye-” . Posteriormente, si la vícti­ mas desde el TEPT hasta la personalidad múltiple109. Hasta
ma femenina entra en terapia, suele tener entre 20 y 25 años, el 80-90 % de los individuos diagnosticados de personalidad
está casada y acude al terapeuta por problemas con la pare­ múltiple refiere antecedentes de abuso sexual en la infan­
j a " 9. No todas las víctimas de abuso sexual entran en terapia cia28. (Véase Capítulo 32, «Trastornos disociativos»). In­
o en programas de orientación. Pueden sentir que no hay vestigaciones posteriores deben aclarar si los efectos reseña­
signos o síntomas de disfunción. Los que eligen acudir a dos en las víctimas son específicos del abuso o trauma
tratamiento de forma temprana generalmente son individuos sexual, o del maltrato emocional en general.
que denunciaron los abusos a la policía, eran mayores cuan­
do éstos se iniciaron, siendo los abusos de mayor duración,
y sufriendo más actos sexuales66. MALTRATO EMOCIONAL
Consecuencias a corto y a largo plazo El maltrato y la negligencia emocionales y los insultos ver­
del abuso sexual en las víctimas bales pueden ser considerados en conjunto como una forma
No hay un perfil de síntomas típico en un niño que ha sufri­ de agresión emocional por sus factores de predicción y con­
do abuso sexual/4. Muchas víctimas de abuso sexual en la secuencias similares. El niño maltratado emocionalmente
infancia sufren depresión, baja autoestima, culpa y dificulta­ puede ser, o no, también víctima de abuso físico o sexual,
 820 Parte IX: Crisis

Recuadro 41-1

Sugerencias para la evaluación

de los niños prepúberes
Niña prepúber con una enfermedad
con enfermedades de transmisión sexual
de transmisión sexual
' . ’'. v ■ ' ■ a ¿j&j i ... .. . ■
Cindy era una niña de 10 años cuando ingresó de par­
Informe a los servicios locales de protección al me­
to en obstetricia. Le acompañaba una mujer. Había nor.
sido vista una vez en una clínica prenatal unos meses Informe a los servicios locales de salud.
antes, su historia prenatal era muy superficial, . , Haga una historia de enfermedades de transmisión se­
En la actualidad se sabía que el padre era un vecino xual a partir de todos los contactos: cuidadores, pa­
de 18 años. Cindy vivía con su madre y ocho herma­
rientes, compañeros de juego, miembros de la fa­
nos en un barrio pobre de la ciudad. La historia prena­ milia.
tal informaba de la aparición de condilomas que se Examine al niño en busca de pruebas de abuso sexual.
extendían unos 12 cm desde el área rectal. Cindy in­
Recoja una preparación en fresco de vagina.
formó de que el médico de la consulta había indicado Haga un VDRL.
que «después del parto, habría que ocuparse del asun­ Tome muestras para cultivo de gonococo de vagina,
to». Las notas de evolución referían que después del uretra, recto y faringe.
parto, se procedería a realizar cirugía de láser. Haga si es necesario cultivos para herpes y Chlamy-
día.
Preguntas para discusión
1. ¿Cómo se aseguraría de que Cindy recibe educa­ (Adaptado de ,Weinstein L, Goldenring J, Carpenter S: Nonsexual
ción y cuidados posteriores? . Transmission of Sexually Transmitted Diseases. Pediatrics
2. ¿Hay datos de que Cindy haya sido víctima de 74:69-75,1984.)
abuso sexual?
3. ¿Cómo se prepararía para informar y proceder a
una intervención legal en este caso si fuese nece­
el desempleo o empleo precario, y el maltrato de los hijos o
sario?
de los padres. Hasta en un 90% , los hombres que golpean a
las mujeres han sido ellos mismos víctimas de maltrato en la
infancia. Además, se estima que una de cada tres mujeres
pero los niños que sufren maltrato físico siempre son maltra­ maltratadas maltrata también a sus niños".
tados emocionalmente. Para que una relación progenitor- La violencia doméstica puede afectar a un hombre como
hijo se considere de maltrato deben existir una serie de ac­ víctima. El maltrato del hombre en una relación no es infre­
ciones u omisiones por parte de los padres que hayan causa­ cuente, especialmente el verbal o emocional, aunque mu­
do lesión emocional o daño en el niño. Es lamentable que, a chos lo ocultan o desestiman. Es probable que más de un
menudo, la verdadera extensión de las lesiones infligidas millón de maridos al año sufran maltrato por parte de sus
por el maltrato emocional no se pueda ver hasta que es tarde m ujeresl04. El problema es en gran parte ignorado porque
en 1a vida; incluso entonces, la alteración de la conducta del los hombres se avergüenzan de relatar los incidentes de
adulto puede no ser relacionada con el maltrato emocional agresión. El hombre que sufre maltrato puede ser el estereo­
sufrido durante la infancia. tipo de macho pero mostrarse muy cauto en su uso de) po­
Un niño emocionalmente maltratado y un niño emocional­ der, o puede ser enfermo, débil, anciano, pasivo, dependien­
mente trastornado pueden presentar una conducta similar, te de su mujer y culpabilizado. Estos hombres mantienen sus
pero las acciones de los padres pueden ayudar a diferenciar la violentos matrimonios por muchas de las mismas razones por
causa del problema. Los padres de un niño emocionalmente las que lo hacen las mujeres maltratadas, incluyendo la de­
trastornado generalmente reconocen que hay un problema y pendencia emocional o económica, o la custodia de los hijos.
buscan ayuda, mientras que los padres de un niño maltrata­
do emocionalmente pueden acusar al niño del problema y
rehusar o retrasar las ofertas de ayuda. Los padres de un ♦ Violencia en una cita
niño emocionalmente maltratado a veces parecen poco o durante el noviazgo
preocupados por el bienestar de su hijo52.
Existen malos tratos entre amantes que conviven, parejas
legales habituales, parejas de homosexuales, y compañeros
♦ M altrato del cónyuge que salen juntos, o novios. La mitad de todas las relaciones
de noviazgo acarrea cierta violencia o explotación sexual75.
Cada vez hay más datos que indican que la Violencia domés­ Casi el 3 % de los universitarios refiere formas graves de
tica a menudo se asocia con el consumo de alcohol y drogas, agresión hacia el otro, como puñetazos o golpes94.
 Capítulo 41: Violencia en el seno de la familia 821

Aunque la violencia u otros indicios podrían ser una ad­ Los primeros trabajos sobre el maltrato de ancianos refle­
vertencia para la pareja, en muchos casos se sigue adelante jaron una similitud en cuanto a definición y consecuencias
hasta el matrimonio, quizá por la visión romántica que la del maltrato entre los niños y los ancianos que limitaba valo­
sociedad tiene del noviazgo. Estas conductas durante el no­ raciones completas y tratamientos eficaces para éstos. El an­
viazgo, sin embargo, son la base de futuros problemas con­ ciano no es un niño sino un adulto autónomo y, por tanto,
yugales, incluyendo la escalada de violencia y la viola­ puede ser un agresor o verse expuesto a tipos de maltrato
ción75. Persiste la creencia de que una relación amorosa o de inexistente en la infancia1". En muchos aspectos, las vícti­
apoyo terminará con el maltrato. A menudo la pareja equi­ mas ancianas de maltratos son como otros adultos víctimas
para la violencia en la relación con el amor24. Ambas creen­ de maltrato. El consumo de alcohol por los cuidadores del
cias no son sino mitos. anciano se equipara con el que se encuentra en otros casos
Las razones de la violencia entre quienes salen juntos y en de violencia doméstica6.
el noviazgo son diversas. A menudo se hace referencia a los El maltrato de ancianos no siempre incluye agresión física.
celos y los desacuerdos sobre el sexo o la bebida como las A continuación se muestran cuatro definiciones de maltrato:
razones de la agresión95.
1. Maltrato físico: provocación directa y voluntaria de do­
La intervención eficaz sobre los problemas de la violencia
lor y lesiones.
en el noviazgo o en el matrimonio requiere un trabajo en tres
2. Negligencia: falta de atención, abandono, o confina­
niveles: primario (prevenir la interacción de noviazgo negati­
miento por los miembros de la familia o de la sociedad.
va), secundario (identificar fas parejas de alto riesgo) y tercia­
3. Maltrato psicosocial: negar el poder de tomar decisio­
rio (rehabilitación de las personas implicadas en relaciones
nes y el afecto o provocar el aislamiento social.
violentas o de explotación)75. La mejor forma de abordar la
4. Explotación: uso deshonesto o inapropiado del dinero
violencia conyugal o del noviazgo es antes de que se produzca.
del anciano, sus propiedades u otros recursos91.
La intervención primaria en la violencia marital o del no­
viazgo enfatiza sobre la educación y el desarrollo de habili­ Los ancianos no son siempre las víctimas de hijos o hijas
dades de resolución de problemas. La educación de las pare­ frustrados; en su mayoría son víctimas de maltrato por parte
jas incluye el manejo de conflictos, la discusión de los temas de su pareja. En un estudio de 1988 sobre 2020 ancianos en
de celos y rechazo, del consumo de drogas y alcohol, la co­ la comunidad de Boston, el 58 % era víctima de maltrato por
municación y la comprensión de las señales sexuales. Otras parte de sus cónyuges, y sólo el 24 % por parte de sus hi­
actividades educativas resaltan la empatia y la comprensión jo s 90. Los hombres ancianos tienen un mayor riesgo que las
entre los compañeros, disminuyen las actitudes de confron­ mujeres, porque es más probable que sean éstos los que vi­
tación, informan a la pareja sobre la violencia en el noviaz­ van en pareja. El maltrato entre una pareja de ancianos pue­
go e identifican la fuerza de un grupo de apoyo de parejas en de haberse dado en muchos casos durante años, sin que haya
la prevención de la explotación y la violencia. La pareja sido reconocido.
que, ante la violencia o malestar marital o en el noviazgo, La agresión a víctimas ancianas normalmente se notifica
pide consejo a los amigos o a la familia o busca la simpatía poco, especialmente la agresión sexual. Los ancianos que
de otros a menudo se siente mejor respecto a ia situación refieren agresión presentan en general lesiones genitales; el
estresante y evita la violencia14. lugar de la agresión suele ser la casa, por un agresor desco­
La intervención secundaria proporciona educación y téc­ nocido80.
nicas de resolución de problemas a las parejas que previa­
mente han tenido relaciones o situaciones domésticas vio­
lentas. También pueden ser identificadas las parejas que ♦ Incidencia e im portancia
luchan por temas conflictivos. Es esencial aprender a nego­
ciar y a establecer un compromiso94. Las estadísticas sobre el número de niños, mujeres y ancia­
La intervención terciaria hace hincapié en la identifica­ nos que cada año son víctimas de maltrato varían mucho.
ción de los grupos que necesitan de estos servicios. El con­ Los problemas en su documentación y notificación obligan
sejo y la orientación pueden ayudar a las personas a elaborar a realizar una estimación del maltrato en niños y mujeres.
la violencia pasada. En el Recuadro 41-2 se analiza a los La primera encuesta nacional sobre violencia familiar
adolescentes como víctimas y perpetradores de maltrato75. (EE. UU.) en 1975 estimó que 1.5 millones de niños entre 3
y 17 años que vivían con sus padres eran víctimas de maltra­
tos. Una réplica de este estudio en 1985 mostró un descenso
♦ M a ltra to de ancianos del 47 %, indicando que 705 000 niños menos eran víctimas
de violencia en ese año44. Esta publicación, optimista, no
A medida que la población anciana aumenta, más adultos fue del todo creíble para la comunidad científica; sin embar­
deben hacerse cargo de sus padres ancianos debido a las go, puede ser ilustrativa de los esfuerzos de la sociedad por
carencias en atención domiciliaria y centros de larga estan­ superar el gran problema del maltrato infantil.
cia. La frustración y el deterioro que se siente al cuidar de un M is del 92 % de los adultos jóvenes, sin embargo, mani­
anciano, el posible deterioro económico, los problemas mé­ festó castigos físicos durante la infancia y el 50.7 % manifestó
dicos y la potencial tensión en el matrimonio por cuidar de castigos físicos durante la adolescencia67. Cada año, 2000 ni­
un padre anciano en el hogar son algunos de los factores que ños mueren en circunstancias que sugieren maltrato o negli­
llevan al maltrato de los ancianos. gencia.
822 Parte IX: Crisis

Recuadro 41-2

Los adolescentes como víctimas caso del adolescente maltratado, el perpetrador es a me­
y como perpetradores de malos tratos nudo un varón y la víctima una mujer, lo opuesto de lo
que ocurre en el maltrato infantil. El maltrato de adoles­
centes a menudo es relatado por ellos mismos más que
C O M O VÍCTIM A S por otros individuos. Muchos adolescentes víctimas de
maltrato proceden de familias con historia de abuso de
La dinámica de ia familia erí la cual tiene lugar el maltra­
alcohol y drogas por parte de los padres así como de mal­
to del adolescente parece ser diferente de la que caracte­
trato de alguno de los cónyuges, más que de maltrato
riza a las familias en las que el maltrato se da en niños
infantil al propio adolescente. El nivel educativo y eco­
más pequeños. Muchas de las tensiones que se relacio­
nómico puede ser mayor en la familia del adolescente
nan con el hecho del maltrato det adolescente pueden ser
maltratado que en las familias que maltratan a un niño
el resultado de la experiencia de estrés de los padres, al
pequeño. Dado que el adolescente es una víctima de mal­
mismo tiempo que el adolescente afronta las tensiones de
trato que procede de familias con dinámica diferente y
su identidad, independencia y autonomía. Los padres de
que, como adolescente, requiere diferentes servicios para
adolescentes afrontan sus propias crisis del desarrollo,
distintas necesidades, la víctima adolescente no debe pa­
las de la edad media de la vida, cuando los niños son
sarse por alto.
adolescentes. El aumento de la tensión que resulta de la
simultaneidad del desarrollo de las dos crisis puede colo­ (AdaptaJo de Doiteck 11, Ishisaka A, Sweany S, Gilchrist L: Adolescent
car .al adolescente en situación de riesgo de maltrato. Maltreatment. Journal of Interpersonal Violence 2 [June]: 139-154,
Se ha sugerido que hay tres patrones diferentes de mal 1987.) .
trato en adolescentes:
CO M O PERPETRA D O R ES
1. Los padres están desorganizados y abrumados por la
vida y consideran al adolescente irrespetuoso e irres­ Se estima que aproximadamente en un 20 %, los perpe­
ponsable. tradores son adolescentes. Sin embargo, algunos estudios
2. Se buscan medios de control más violentos a medida sugieren que hasta un 50 % de los casos de abuso sexual
que los adolescentes se hacen más fuertes y mayores. infantil es cometido por chicos menores de 18 años. Los
3. Las familias se describen como orientadas a los ni­ preadolescentes constituyen un 5 % a un 10% adicional
ños. Por tanto, el maltrato comienza cuando el niño de los perpetradores. Los incidentes de abuso pueden va­
intenta separarse de la familia. riar desde exposición genital y tocamientos, al coito. Al­
gunos incidentes son típicos de violación de cita o viola­
Las personalidades individuales y los rasgos heredados, ción por un conocido en el que la presión de grupo incita
los estadios del desarrollo del individuo, las reacciones a los a la actividad sexual.
distintos estadios del desarrollo, y los factores sociales, cul­ Muchos adolescentes perpetradores están socialmente
turales y situacionales estructuran y limitan la manera en aislados y solos, y buscan a chicos más jóvenes para acti­
que la persona responde al estrés (p. ej., volverse violento). vidades sexuales repetidas. Si no se descubre y se realiza
El maltrato en los adolescentes no se reconoce común­ una intervención apropiada, el abuso continuará con
mente como forma de agresión porque un adolescente otros niños. Es frecuente que los hermanos de los perpe­
grande y fuerte despierta menos simpatías que una pe­ tradores sean víctimas de este tipo de abusos, y los niños
queña víctima infantil. Se asume que un adolescente pue­ pequeños de familias extensas de estos adolescentes son,
de cuidar de sí mismo o abandonar la situación, como lo también con frecuencia, víctimas.
hacen muchos, convirtiéndose en fugitivos adolescentes.
Se resaltan algunas diferencias entre los adolescentes (Adaptado de DeJong AR. Finkel MA: Sexual Abuse of Children. Curr
maltratados y los niños más pequeños maltratados. En el Probl Pediatr 20 /9/.- 489-567, 1990.)

Las estimaciones sobre el número de mujeres que sufren otros datos de maltrato en ancianos. La escasez de su notifi­
maltrato cada año oscilan de 1 a 28 millones’5 w' 7\ Los gol­ cación puede relacionarse con la vergüenza por parte de la
pes graves y repetidos se dan en el 10 al 50 % de las parejas víctima o del agresor. Actos violentos como haber sido gol­
heterosexuales. Aproximadamente 1 de cada 10 mujeres que peado o atacado con un arma a menudo son demasiado dolo­
mantienen una relación heterosexual íntima y que son exa­ rosos como para ser relatados. Muchos incidentes de maltra­
minadas en cualquier centro sanitario es víctima de maltrato to no se manifiestan debido al miedo a las represalias o a la
por parte de su compañero masculino21. ausencia de posibilidades de cambio de la situación de mal­
Estadísticamente, se estima que entre 500 000 y 1.5 mi­ trato. Muchos ancianos y mujeres golpeados, y muchos pa­
llones de ancianos son víctimas de maltrato anualmente98. dres agresores describen el episodio de maltrato como un
Como la notificación es escasa, varios estudios ofrecen accidente.
 Capítulo 41: Violencia en el seno de la familia 823

ella es demasiado duro o exigente en la disciplina del niño y

buscar ayuda, sólo para encontrar una respuesta por parte
Nuevas consideraciones legales sobre la violencia doméstica del profesional de salud que le deja en ridículo o le humilla.
en el estado de Texas Si esto sucede, la familia puede ir de un hospital a otro en
busca de ayuda o puede, por el contrario, dejar de buscarla.
ítem Situación
Todos los estados tienen una ley de declaración obligato­
ria del maltrato infantil, con la intención subyacente de que
ÓRDENES DE PROTECCIÓN
el no hacerlo constituya un delito. Además, ningún estado
Supresión de tasas para las órdenes En espera de la firma del exige que el que notifica el maltrato tenga realmente pruebas
de protección gobernador (Texas) del abuso o negligencia que está denunciando. La ley puede
No permitir a los tribunales
especificar que una persona debe referir la «sospecha» de in­
rechazar automáticamente una
orden de protección porque esté cidente o incluir la expresión «indicios racionales de» en el
pendiente un proceso de informel6. El parte de sospecha de maltrato manifiesta que un
divorcio niño puede estar siendo víctima de abusos, no que los padres
Denegar la capacidad de comprar estén cometiéndolos. La responsabilidad de los actos de mal­
armas de fuego a los trato debe ser determinada por un profesional cualificado.
demandados por órdenes de Junto con el aumento de notificaciones de sospechas de
protección malos tratos, se ha producido también un aumento de falsas
Tramitar una orden de protección Aprobada como ley (Texas) alegaciones de maltrato. Más de la mitad de las denuncias
transitoria (válida durante 30
de maltrato infantil carece de fundamento' ,8. La enfermera
días) hasta que exista una orden
puede ayudar a evitar un diagnóstico erróneo de maltrato
de protección más completa
(válida durante 1 año) infantil siguiendo los siguientes pasos:

1. Ser consciente de que las falsas alegaciones son fre­

ACECHO
cuentes y de que pueden tener consecuencias trágicas
Retirar la obligatoriedad de dos Aprobada como ley (Texas) para las familias.
informes antes de que se puedan 2. Conocer los casos en los que el diagnóstico erróneo es
emprender acciones legales
común, como determinadas prácticas culturales y enfer­
Obligar a la notificación inmediata
medades que pueden parecerse a las lesiones propias
a la víctima de la salida de
prisión o centro de detención del del abuso sexual.
agresor 3. Conocer las leyes de maltrato infantil en ese estado, y
Cooperación con los Servicios de trabajar por mejorar el sistema.
protección del adulto y del niño 4. Recordar que ningún medio asegura al 100% el diag­
Requerir al Departamento de En espera de la firma del nóstico de maltrato infantil.
servicios de protección y gobernador (Texas) 5. Dar a los padres todas las oportunidades para que cuen­
regulación documentar el ten su versión de la historia.
posible maltrato de mujeres 6. Documentar toda la información obtenida en las entre­
mientras se está investigando el
vistas con el niño, la familia y otros allegados.
maltrato de niños y ancianos
Las leyes de notificación de maltrato en la pareja son írte­
INFORMES MÉDICOS
nos claras que las leyes que se refieren a niños o ancianos.
Requerir a los profesionales Aprobada como ley Aunque suele aceptarse que una mujer no debe ser víctima
médicos que detecten a víctimas (Texas), 1 de septiembre, de maltato por parte de su pareja, cada estado aborda la si­
de violencia doméstica e 1995 tuación de maltrato en la pareja de forma distinta, con inter­
informar de los hogares de venciones legales contradictorias (Recuadro 41-3, Cuadro
acogida y de asistencia
41-2). Diversos estados requieren en la actualidad, sin em­
documentándolo en los
bargo, que los profesionales de la salud que sospechen vio­
historiales médicos
lencia en la pareja informen de los recursos y remitan a las
RESOLUCIONES mujeres antes del alta.
Requerir del Higher Education En espera de la firma del
Board (Comité de educación gobernador (Texas)
superior) que evalúe y fomente ♦ Teorías sobre la violencia
el entrenamiento doméstico en y la agresión en relación
todas las instituciones de
enseñanza con la violencia fam iliar
IMPULSO Y MALA ADAPTACIÓN
Desgraciadamente, los profesionales de la salud pueden de­
sanimar sin quererlo, con sus comentarios o sus actos, la noti­ Varias disciplinas han desarrollado teorías que explican la
ficación de estos abusos. Un padre puede reconocer que él o violencia en general o aspectos particulares de la violencia
824 Parte IX: Crisis

Recuadro 41-3

Aspectos legales de la violencia familiar Otros recursos legales se pueden poner en marcha sólo si
la mujer está preparando, o ha iniciado ya, un proceso de
divorcio. En algunos estados, los hogares de acogida son
M A L T R A T O IN FA N T IL escasos o, incluso, inexistentes. Está aumentando el en­
Hace menos de 20 años, sólo 11 estados tenían leyes trenamiento especial de la policía para tratar el problema
que exigieran informar del maltrato infantil. Los profe­ de la violencia doméstica. Algunos policías, sin embargo,
sionales a menudo dudaban de informar de estos casos no ejecutarán una orden de arresto a menos que los actos
de maltrato poique no sabían cómo hacerlo y a quién violentos sean observados por las autoridades legales.
informar. Hasta el 33 % de los agentes de policía desconoce que
En la actualidad, existe una ley que obliga a informar puede efectuar un arresto aunque no haya observado el
' del maltrato infantil en todos los estados. El no hacerlo acto violento32. A menudo, si se efectúa el arresto, la mu­
es una falta. Los informes pueden hacerse al Servicio de jer, temiendo las represalias, puede retirar la denuncia.
protección al menor, a un fiscal del condado, o a un Varios estados y condados tienen ahora una política de
agente de la ley. Aún hay problemas porque los estados «no retirada» cuando se sospecha maltrato y se han relle­
tienen diferentes estatutos para informar de los casos en nado los documentos de denuncia. La violación en el ma­
relación con las siguientes áreas: trimonio es también un tema legal. Hasta 1989, 14 esta­
dos aún no daban opción a la esposa de decidir si
1. Tipos de casos que deben ser informados. mantenía relaciones sexuales y cuándo32. El abuso del
2. Quién debe informar. cónyuge está contemplado como un delito menor, un de­
3. Límites de tiempo para emitir el informe. lito mayor, una agresión o un delito de lesiones, según
4. Forma de hacer el informe (por escrito, verbal, o am­ tos estados. No obstante, prevalece la actitud de conside­
bos). rar el abuso entre esposos como un asunto privado a ser
5. Agencias a las que hay que informar. tratado dentro de la pareja.
6. Grado de inmunidad otorgado a los inform es120.

Los principales objetivos de la obligatoriedad del in­ M A L TR A TO A LO S A N C L \N O S

forme son proteger a la víctima de ataques repetidos,
proporcionar servicios sociales a las familias y mejorar Cuando se trata de proteger a los ancianos de forma indi­
los métodos de identificación e investigación de los ca­ vidual y determinar las responsabilidades legales de la
sos de maltrato sospechados. El segundo paso es investi­ enfermera, cada estado tiene su propia legislación. No
gar el caso informado como consecuencia del informe. hay una política federal.
La investigación tiene como objeto: Cuarenta y dos estados tienen en la actualidad leyes
que obligan a informar de maltrato o negligencia hacia
1. Determinar si ha habido maltrato o negligencia. tos ancianos77. Otras leyes estatales dan cobertura a tos
2. Determinar si el niño está en una situación de riesgo ancianos y a tos adultos discapacitados (mayores de 18
en su hogar. años) conjuntamente. Las enfermeras deben informar del
3. Determinar si el riesgo es to suficientemente álto maltrato; sin embargo, cada estado establece quién debe
como para requerir una intervención que garanticé la ser informado. El tiempo entre la recepción de la infor­
seguridad del n iñ o 120. mación y la investigación del maltrato difiere entre tos
distintos estados. En la mayor parte de ellos, la defini­
ción de maltrato incluye el maltrato físico, la negligencia
M U JE R E S G O LPEA D AS
y la explotación de tos ancianos; cada ley estatal, no obs­
La protección legal a las mujeres golpeadas está menos tante, tiene muchos detalles particularesIJ0.
desarrollada. En ocasiones, las leyes animan a la mujer a Aunque se ha progresado algo en lo que atañe a tos
que vuelva a su casa más que a que denuncie la situación aspectos legales de la violencia familiar, es preciso avan­
de maltrato. zar mucho más. Los niños, las mujeres y tos ancianos
Los diferentes estados tienen diversos instrumentos le­ aún no están a salvo de sufrir abuso dentro de sus propias
gales para las mujeres maltratadas, como órdenes de pro­ familias. La sociedad parece a veces aprobar la violen­
tección, órdenes de restricción temporal u órdenes de de­ cia. Este «asunto privado» de la violencia familiar debe
salojo que, en general, son por tiempo limitado. convertirse en un asunto público. Sólo una mayor con-
Se puede exigir penalmente el cumplimiento de las ór­ cienciación acerca de la violencia y de sus consecuencias
denes de protección para ayudar a proteger a la mujer y a conducirá a que se produzcan tos cambios necesarios en
los niños en centros de día. nuestro sistema legal.
 Capítulo 41: Violencia en el seno de la familia 825

familiar- Los primeros trabajos sobre la violencia analizan Anderson continúa en la actualidad trabajando en esta
el instinto de muerte que dirige un impulso destructivo40, o teoría2-3. La continua investigación y el desarrollo de un
bien una forma de conducta desadaptada hacia uno mismo o marco conceptual y teórico ampliará el conocimiento de la
los demás de carácter hereditario76. Otras teorías sugieren dinámica familiar que contribuye a la violencia en ésta.
que la agresión y la violencia son conductas aprendidas10,
resultado de la desorganización social aguda100, o conse­
cuencia de la situación que las confronta (interacción sim­ ♦ C aracterísticas
bólica)8. de los m iem bros de la fam ilia
que m altratan
m a r c o s t e ó r ic o y c o n c e p t u a l
de LA VIOLENCIA FAMILIAR PADRES QUE MALTRATAN
Las teorías más relevantes sobre violencia entre los miem­ Es incuestionable que los padres son los que con más fre­
bros de la familia sugieren un ciclo de violencia, un marco cuencia golpean a sus hijos en los casos de maltrato infantil,
de desesperanza aprendida y un contexto de intercambio so­ pero a menudo no se hace distinción entre padres biológi­
cial y de conflicto19, l0S. La teoría de los sistemas aplicada al cos, adoptivos o padrastros. Pueden estar implicados otros
funcionamiento de la familia y las relaciones sugiere que la individuos, como padres de acogida, amigos y amantes del
violencia en la familia es el producto de un sistema, y no una padre o de la madre.
aberración aparecida al azar, o bien el producto de una so­ Los padres pueden tener escasas habilidades parentales,
cialización inadecuada o de personalidades alteradas107. mal funcionamiento familiar, antecedentes de maltrato y ne­
Restak sugiere una asociación entre una interacción pobre gligencia en su infancia, expectativas no realistas para con
madre-hijo y el potencial de maltrato infantil como base de sus hijos, escasa aceptación del niño o excesiva atención
una teoría psicobiológica del origen de la violencia93. sobre el mismo, elevados niveles de agresión verbal entre la
El modelo mejor conocido de maltrato infantil puede ser madre y el niño, y alto grado de estrés67. Se ha asociado la
el defendido por Ilelfer y Kempe. En su forma más sencilla, custodia monoparental o la falta de padres con un mayor
este modelo sugiere la posibilidad de maltrato siempre que potencial de m altrato67.
en una familia haya estrés, un niño y un progenitor53. Las familias violentas a menudo manifiestan patrones de
Años de investigación sobre el maltrato infantil han demos­ comunicación deficientes entre sus miembros y falta de apo­
trado que la mayor parte de las teorías o conceptos tiene un yo emocional por parte de los progenitores79. Otras caracte­
alcance limitado y representan sólo a un número pequeño de rísticas de los padres que maltratan reflejados en la biblio­
familias que maltratan22. No todos los niños víctimas de mal­ grafía pueden agruparse en cuatro grandes áreas: factores de
trato tienen unos padres mentalmente incompetentes o psicó­ socialización, factores biológicos, factores afectivos y cog­
ticos, y no todas las familias estresadas maltratan a sus hijos. nitivos, y factores conductuales79 (Recuadro 41-4).
La incapacidad de las teorías previas para describir a to­ Los padres que maltratan a menudo identifican a sus hijos
das las familias que maltratan y el conocimiento de que di­ como provocadores de violencia, calificándoles como niños
versos factores parecen confluir para dar lugar a los abusos con problemas emocionales y de conducta67. Los padres con
han llevado al desarrollo de la teoría ecológica humana del riesgo de maltrato potencial describen a sus hijos como
maltrato infantil. Esta teoría procede de las ideas y trabajos agresivos, antisociales y con tendencia a lesionarse67. Otros
realizados independientemente por Garbarino y Belsky, que niños propensos a ser víctimas de maltrato son aquellos con­
se basaron en el modelo de Bronfenbrenner de la ecología siderados deficientes físicos o mentales.
del desarrollo hum ano12' 17-41. Su enfoque de las relaciones La violencia familiar está muy influida por las caracterís­
Sntre el hombre y su medio permite una mejor comprensión ticas parentales o infantiles y por un número de variables
del maltrato infantil; este enfoque tiene en cuenta múltiples socioculturales. Para la comprensión de los posibles factores
causas, como la personalidad del individuo y los factores de que contribuyen a las conductas de maltrato es esencial ha­
estrés ambiental. Los trabajos por separado de Garbarino y cer una valoración de las características de los progenitores,
Belsky han conducido a un marco teórico de cuatro niveles del niño y de la familia.
de análisis que resume casi todas la explicaciones del mal­ Entre los indicadores conductuales de los padres que mal­
trato infantil propuestas hasta la fecha: tratan se incluyen los siguientes aspectos:

1. El desarrollo ontogénico, que considera los anteceden­ 1. Ausencia de preocupación por el niño.
tes de maltrato en los padres que maltratan y las expec­ 2. Intentos de ocultar las lesiones del niño o de proteger la
tativas de los padres con respecto a sus hijos. identidad del agresor.
2. El microsistema, que considera las características del 3. Utilización habitual de castigos demasiado duros, irra­
lactante y del niño, y el estrés o los conflictos conyuga­ cionales, inapropiados para la edad del niño.
les. 4. Grandes exigencias por parte de los padres del propio
3. El exosistema, que tiene en cuenta el mundo del trabajo agresor.
y el vecindario (p. ej., aislamiento social). 5. Incapacidad de sostenerse a sí mismo emocionalmente
4. El macrosistema, que considera la actitud de la socie­ como adulto.
dad ante la violencia en genera!. 6. Expectativas de que el niño llenará un vacío emocional.
826 Parte IX: Crisis

la violencia y el maltrato. Las conductas de maltrato preser­

R ecu adro 41-4 van el control88.

Variables del perpetrador asociadas LOS QUE MALTRATAN A ANCIANOS

a maltrato físico infantil La investigación acerca del maltrato en ancianos señala un
perfil del cuidador que maltrata que sirve para la valoración
por parte de los profesionales de la salud. Se caracteriza por:
Factores de socialización.
Demográficos. '* 1. Edad media o avanzada.
Historia de maltrato en la infancia. 2. A menudo el cónyuge, pero puede ser la hija o el hijo.
Factores biológicos. 3. Sufre tensión importante, como problemas económicos,
Características neurológicas y neuropsicológicas. médicos, conflictos de pareja o desempleo.
i Reactividad fisiológica.- * 4. Las mayores exigencias en relación con las funciones
Problemas de salud física. de cuidador consumen los recursos de la familia.
Factores cognitivos y afectivos. 5. Resentimiento en cuanto al rol invertido respecto al
Autoestima y fuerza del yo. progenitor.
Locus de control. 6. Baja autoestima.
Percepciones, atribuciones y evaluaciones de la 7. Deficiencias en el control de los impulsos.
conducta del niño. 8. Posiblemente víctima de maltrato en la infancia91.
Expectativas de la conducta del niño. 9. Abuso de sustancias77.
Estrés o malestar vital. Asimismo, el cuidador puede, en el contacto con la vícti­
Depresión. ma anciana:
Otros factores de personalidad.
1. Mostrarse excesivamente preocupado o, por el contra­
Factores conductuales.
rio, despreocupado.
Consumo de alcohol y drogas.
2. Tratar al anciano como si fuera un niño o como si no
Aislamiento social.
fuese una persona.
Interacciones progenitor-hijo.
3. Mantener apenas contacto ocular o verbal con el ancia­
Pautas de disciplina parental.
no91.
• ' ’■ ' •' V. ' ■ • i ;(C- ?'■ ••
Nota: Muchas de estas categorías se superponen. A medida que el profesional de la salud interactúa con el
(Milner J, Chdamkurti C: Physical Child Abuse Perpetrator Cha­ cuidador, se puede dar cuenta de otras conductas, como el
racteristics. Journal of Interpersonal Violence 6:345-366,1991.)
rechazo a permitir la hospitalización del anciano, o bien, si
se le ingresa, no acude a visitarle o no permite que el ancia­
no sea entrevistado solo91.
La situación de dependencia de una persona anciana res­
7. Valoración del niño como si fuera un pequeño adulto pecto a su cónyuge o hijo parece que es un potencial indica­
capaz de satisfacer las necesidades del agresor52. dor de maltrato debido al estrés que genera la carga de estos
cuidados. El personal sanitario debe tener en cuenta que al­
gunos ancianos pueden apoyar a sus agresores dependientes
CÓNYUGES Y COMPAÑEROS y permanecer en situaciones de maltrato porque perciben
QUE MALTRATAN que sus cónyuges o hijos aún les necesitan89.

Los hombres que golpean se caracterizan en general por ne­

cesidad de control, conflictos de dependencia, miedo a la ♦ Consecuencias de la violencia
intimidad y antecedentes de familias violentas92. Las perso­
nas que maltratan y se someten a tratamiento manifiestan
sobre la víctim a y la fam ilia
sentimientos de impotencia e intolerancia a ser controla­
dos88. El control del compañero puede conseguirse por me­
CONSECUENCIAS SOBRE EL NIÑO
dios físicos o psicológicos. La consecuencia más obvia y amenazadora para la vida es el
Una influencia dominante en el hombre maltratado son daño físico a la víctima. El daño médico para la salud de los
las expectativas que la sociedad tiene del sexo masculino, lo niños refleja diversos grados de riesgo. Se pueden producir
que da lugar a rígidas expectativas de los roles sexuales. importantes complicaciones físicas mucho tiempo después
Cuando los niños se desvían del estereotipo de rol del sexo de la lesión. Los niños víctimas de maltrato físico pueden
masculino, se les castiga con comentarios vergonzantes. Las presentar retraso del desarrollo temprano, signos neurológi-
bravuconadas masculinas son el resultado del hombre al que cos menores, lesiones físicas graves o marcas cutáneas y
se le ha negado su propia experiencia emocional y se siente cicatrices67. El «síndrome del niño zarandeado», una forma
avergonzado de sus deseos y sentimientos. La vergüenza le de maltrato físico menos reconocida, puede llevar a trauma­
hace sentirse impotente, lo que es inaceptable para el hom­ tismo intracraneal por latigazo y hemorragia intraocular sin
bre. Con las bravuconadas masculinas, a menudo aparecen signos externos de traumatismo cefálico27. Los niños que
 Capítulo 41: Violencia en el seno de la familia 827

han sido víctimas de abuso sexual pueden presentar pesadi­ Entre los síntomas psicológicos asociados al trauma de
llas, enuresis, problemas gastrointestinales, enrojecimiento haber sido golpeada se incluyen ansiedad, miedos, pesadi­
e inflamación de los labios vaginales mayores y menores, llas recunentes, trastornos del sueño y del apetito, vivencias
insomnio21, desganos vaginales, hematomas o enfermeda­ retrospectivas con embotamiento afectivo, hipervigilancia y
des de transmisión sexual. respuestas exageradas de sobresalto59. El antecedente de
El maltrato en el hogar afecta al niño de forma inmediata abuso físico o sexual entre las mujeres ingresadas en el hos­
o a más largo plazo. El niño víctima de maltrato puede ca­ pital se asocia con síntomas disociativos en la vida adultal09.
racterizarse por: La mujer golpeada experimenta síntomas de trauma psicoló­
gico.
1. Se resiste al contacto físico con los adultos. La m ujer golpeada a menudo se siente impotente, frustra­
2. Parece asustado de los padres. da y temerosa en una relación caracterizada por las palizas.
3. Su mirada parece vacía o fría. En un esfuerzo por afrontarlo, a menudo se recurre al consu­
4. Busca el afecto de cualquiera. mo de alcohol y de drogas. La presencia de una o más adic­
5. Manipula a los adultos en busca de atención. ciones parece ser más común entre las mujeres con un com­
6. Puede no llorar cuando se le aproxima el explorador o pañero o una infancia de malos tratos que entre las mujeres
bien no asustarse durante las exploraciones dolorosas32. que no refieren historia actual o pasado de violencia1. Las
consecuencias más graves de las palizas pueden ser el suici­
Los niños en edad escolar pueden tener absentismo esco­
dio, los intentos de suicidio o el homicidio (Estudio casuísti­
lar, presentar dificultades de lectura y lenguaje, bajo rendi­
co 41-3).
miento escolar y malas notas, muestras de baja autoestima,
Los asesinatos de la pareja son equiparables en cuanto al
agresividad y dificultades sociales y con los compañeros67.
género; por cada 100 hombres que matan a sus esposas, 75
Desde el punto de vista psicológico, los niños expuestos de
mujeres matan a sus m aridosll4. Aunque el número de asesi­
forma prolongada y repetida a acontecimientos extremos
natos sea casi igual, esto no implica una simetría en cuanto a
(traumatismo físico o sexual) pueden tener reacciones como
las acciones y motivaciones de mujeres y maridos. Al con­
negación masiva, represión, disociación, identificación con
trario que las mujeres, los hombres a menudo dan caza y
el agresor, ausencia de sentimientos, ira y tristeza o depre­
matan a la pareja que les ha abandonado, matan a la mujer
sión que no ceden67. La ira no reconocida y no resuelta pue­
como parte de un plan previo de asesinato-suicidio, matan
de llevar al niño víctima de maltrato bien a demandar a sus
como respuesta a la infidelidad, matan después de un largo
padres64 o bien, más trágico, a asesinarlos51.
período de maltratos y agresiones coercitivas, y matan a la
Hasta el 90% de los niños puede estar indirectamente
mujer y a los hijos juntos. Las mujeres a menudo matan
afectado por la violencia, lo que incluye presenciar la vio­
después de años de maltrato, cuando han disminuido los re­
lencia o sus efectos60. Simplemente el ser testigo de malos
cursos, y como forma de autodefensa114.
tratos en el hogar influye en la conducta posterior de esos
Según la percepción que la mujer tiene del maltrato, sus
niños como adultos; éstos presentan con más frecuencia
reacciones pueden variar. Las mujeres pueden buscar pro­
conductas violentas como maridos que los que no han sido
tección en hogares de acogida, intervención legal o ruptura
testigos de malos tratos56,97,116. Las niñas criadas en un am­
permanente o transitoria de la relación, o pueden no hacer
biente violento es más probable que se casen con hombres
absolutamente nada. El permanecer en una casa de acogida
violentos.
no sólo protege a la mujer y al niño, sino que también puede
Los niños que no han sido directamente víctimas de mal­
cambiar los hábitos de violencia en la casa después de aban­
trate) ellos mismos pero han estado atrapados en discordias
donar el refugio. Un seguimiento de seis meses de familias
conjugales de sus padres también pueden mostrar proble­
de un hogar de acogida indicó menor abuso infantil que en
mas' de conducta como trastornos de ansiedad, absentismo
el año previo a la estancia en el refugio45. Muchas de las
escolar o agresividad. El aprendizaje de un ciclo de abuso
mujeres, sin embargo, no vivían con el compañero que las
puede ponerse de manifiesto en el noviazgo, el matrimonio,
pegaba. En las primeras diez semanas posteriores a la estan­
la conducta parental o el cuidado agresivo de ancianos que
cia en la casa de acogida, los servicios de defensa indicaron
muestran estas personas.
aumento del apoyo social a las mujeres golpeadas, aumento
de su calidad de vida, menos depresión, menos apego emo­
CONSECUENCIAS SOBRE LA MUJER cional a los agresores, aumento del sentimiento personal de
poder y disminución del maltrato físico a lo largo del tiem­
Las consecuencias físicas del maltrato en la mujer se recono­ po l08.
cen generalmente por lesiones en la cabeza, en el cuello o en Se ha estudiado en un grupo de mujeres por qué algunas
los hombros, siendo la lesión más frecuente el que presenten regresan a una relación violenta (Recuadro 41-5). Una mu­
los ojos amoratados. Otras lesiones pueden ser consecuencia jer tomará la decisión de dejarlo cuando ya ha tenido bastan­
de haber sido empujadas contra la pared o escaleras abajo. te, y los aspectos positivos son superados por los negativos.
Las conductas características de las mujeres golpeadas in­ Este tiempo de separación, sin embargo, es uno de los más
cluyen miedo, nerviosismo y deseo de huir. También se ob­ peligrosos para la mujer. Muchas mujeres volverán una y
servan dependencia económica y emocional, rígida adhe­ otra vez al hogar antes de separarse de forma permanente.
rencia a los roles patriarcales, baja autoestima y un patrón El sistema legal no siempre protege a la mujer golpeada.
de violencia socialmente aprendido. En algunos estados, a menos que la policía haya sido testigo
 María, una mujer golpeada coba. Tras su hospitalización María volvió a escuchar en
el tribunal el mismo diálogo entre el juez y James. Estaba
aterrorizada y se mudó, pero James la encontró de nuevo
María y James vivieron juntos durante varios años con
y la golpeó gravemente. Después de esta hospitalización,
una relación normal. Alquilaron un apartamento peque­
María dijo al tribunal que ella había hecho todo lo posi­
ño pero suficiente en un barrio pobre de Los Angeles.
ble para impedir que James la encontrara y les explicó
Aunque los primeros años de convivencia fueron buenos,
sus sucesivas hospitalizaciones. Aún así, el juez sólo le
posteriormente James empezó a beber y a pegar a María.
pidió a James que se alejara de María. Cuando María
Una noche, María fue fuertemente golpeada y hubo de
volvió a su apartamento esa noche, sacó la pequeña pis­
ser hospitalizada durante tres días. María se dio cuenta
tola que se había comprado para su protección personal.
entonces de que su situación no iba a mejorar e hizo pla­
Incapaz de usarla contra otro ser humano, se disparó a sí
nes para denunciar a James y marcharse del apartamento.
misma. Murió antes de llegar al hospital™.
El camino hasta los tribunales estuvo lleno de obstácu­
los legales, pero no desistió. En el juicio, el juez pidió a
Preguntas para discusión
James que dejara a María sola, y James prometió que lo
haría. 1. ¿Cuáles son algunas de las características comunes
Tres meses después, María había encontrado un nuevo de las familias violentas ilustradas por este caso?
apartamento y un nuevo trabajo. Sin embargo, James 2. Analice las ramificaciones y los fallos legales detec­
descubrió dónde vivía María, la empujó y la golpeó, lo tados en esta historia. ¿Qué se debería haber hecho?
que la llevó a ser de nuevo hospitalizada. De nuevo en el 3. Cuando María estaba en contacto con los profesio­
tribunal, el juez volvió a pedir a James que dejara a Ma­ nales sanitarios, ¿qué se podría haber hecho para
ría, y él prometió de nuevo que lo haría. prevenir un futuro maltrato?
Varios meses después, James volvió. María intentó lu­ 4. Resuma la valoración de enfermería de María y Ja­
char, pero en la lucha, perdió un ojo con el palo de la es­ mes e intervenciones paralelas para ellos.

(De Langley R, Levy R: Wife Beating: The Silent Crisis, págs. 71-84. New York, Simon and Schuster, 1977.)

de los malos tratos, no se puede detener al agresor, aunque asimismo, que disuade de la conducta violenta en el futu­
haya hematomas u otras lesiones. Una vez que la policía ro” .
abandona el hogar, el hombre puede tomar represalias con­ Las órdenes de protección protegen a la víctima y a los
tra la mujer con más golpes, porque ésta llamó a la policía. niños expulsando al agresor de la residencia de la víctima.
Obviamente, las mujeres que buscan una intervención legal Disuaden, asimismo, de acoso y malos tratos posteriores. Si
pueden encontrarse con que no siempre ésta ü abaja en su fa­ se impone legalmente una orden de protección, la policía
vor (véase Estudio casuístico 4J-3). A menudo, la mujer que puede proceder a arresto por causa presunta cuando la orden
refiere maltrato y denuncia al agresor retira posteriormente la no se cumple.
denuncia. Puede hacerlo por miedo a represalias, miedo a que El aumento del entrenamiento y la educación de los poli­
la familia se quede sin su sostén económico, amor por el agre­ cías y los jueces ayuda enormemente en el problema de la
sor, o presiones desde el sistema legal por personas que han violencia doméstica. Muchos departamentos de policía en­
participado antes en el proceso y han «malgastado papeleo» trenan especialmente a sus agentes para la intervención en
en muchas ocasiones. Algunos estados no permiten que se situaciones de violencia doméstica, pero otros muchos no lo
retiren las denuncias una vez que se han formulado. hacen. Hacia 1983, 28 estados tenían leyes que permitían a
Para las mujeres que siguen adelante con el proceso, las la policía hacer arrestos sin tener la orden para ello (deten­
sugerencias que les pueden ayudar a garantizar su seguridad ción del presunto agresor sin haber sido testigo real del mal­
incluyen marcharse fuera y esconderse del agresor, la deten­ trato)12.
ción del agresor y solicitar oficialmente órdenes de deten­ La decisión de proceder a la detención se basa en diversos
ción o de protección. El arresto del agresor puede originar factores, incluyendo el conocimiento por los policías de que
tensiones en la familia, como desempleo impuesto y dismi­ pueden optar por un arresto sin orden judicial. El arresto se
nución de los ingresos, cólera, resentimiento y maltrato adi­ produce más a menudo cuando la seguridad del policía peli­
cional posterior hacia la víctima. Sin embargo, el arresto del gra, se comete un delito grave, se utiliza un arma, la víctima
agresor es la mejor respuesta a la violencia doméstica por es gravemente lesionada, es probable que haya violencia fu­
varias razones. El arresto transmite el mensaje al agresor, la tura, hay una historia de frecuentes llamadas desde la casa,
víctima y la sociedad de que el maltrato doméstico es un el agresor está bajo la influencia del alcohol o las drogas, la
delito, y el agresor es responsable de su conducta. Parece, víctima ha sido anteriormente lesionada, ha habido una or-
 Capítulo 41: Violencia en el seno de la familia 829

CONSECUENCIAS SOBRE
LOS ANCIANOS
Por qué las mujeres aguantan Las consecuencias físicas del maltrato de los ancianos pue­
den detectarse en forma de alopecia no explicada, equimo­
sis, erosiones, fracturas, caídas, hematomas, señales de ha­
FACTORES SITUACIONALES ber sido agarrado o hemorragias. Entre los signos de
negligencia se incluyen deshidratación, desnutrición, mal
• Dependencia económica.
estado de la piel, aspecto descuidado, contracturas muscula­
• Miedo de daño físico mayor a ellas mismas y a los
res, sedación excesiva, ausencia de audífonos o de gafas ne­
niños si intentan irse.
cesarios. Entre los indicadores de maltrato psicosocial se en­
• Miedo de daño emocional a los niños.
cuentran baja autoestima, culpa injustificada, conductas
• Miedo a perder la custodia de los niños.
pasivas o de aislamiento, o desesperanza. La explotación de
• Falta de alternativas de alojamiento.
los ancianos puede detectarse en el hospital o en la comuni­
• Falta de capacitación laboral.
dad en forma de patemalismo por parte de sus cuidadores,
• Aislamiento social que provoca falta de apoyo de la
falta de comprensión o declaraciones innecesarias de inca­
familia o de los amigos y falta de información res­
pacidad, victimización farsante y uso ilegal del dinero o pro­
pecto a alternativas.
piedades del anciano por parte de los miembros de la familia
• Miedo a tener que afrontar juicios.
o de otras personas91.
• Restricciones culturales y religiosas.
La vergüenza puede impedir a los ancianos denunciar el
• Miedo a las represalias.
maltrato. En algunas situaciones, los ancianos pueden sen­
tirse merecedores del maltrato porque, en su día, abusaron
FACTORES EMOCIONALES del adulto que ahora abusa de ellos. El anciano puede ade­
• Miedo a la soledad. más temer que el adulto tome represalias contra él y no tener
• Inseguridad respecto a la independencia potencial y otras alternativas para que le cuiden.
falta de apoyo emocional. Tristemente, la respuesta de la sociedad al maltrato de los
• Sentimientos de culpa por el fracaso del matrimo­ ancianos se ha hecho esperar. El cuerpo roto de un niño pe­
nio. queño siempre conmociona, pero el de un anciano a veces
• Miedo a que el marido no sea capaz de salir adelan­ no produce dicho efecto. Muchos ancianos y enfermos no
te solo. son tratados con respeto, sino que son depositados en asilos
• Creencia en que el marido cambiará. como si fueran muebles más que personas36. Es asombroso
• Ambivalencia y miedo a tener que hacer importan­ que sólo desde hace poco tiempo se haya tomado conciencia
tes cambios en su vida. de la realidad del maltrato a los ancianos.

(De Bamell ER, Pittman CB, Ragan CK, Saliis MK: Family Violen­
ce: Intervention Strategies, pag. 16. Washington, DC: U.S. Depar­
tment of Health and Human Services, 1980.)
LO A plicación del proceso
de enferm ería a la violencia
fa m ilia r
den judicial previa de detención (como una orden de arres­
to) o la víctima insiste en el arresto32.
Las mujeres golpeadas se dirigen a los hogares de acogida VALORACIÓN
y a los servicios de urgencia cuando el maltrato reviste gra­
vedad. Las enfermeras tienen amplias oportunidades de in­ Valoración y diagnóstico del niño
tervenir, incluso cuando el resultado probable es que la mu­ golpeado
jer regrese a la misma situación. La enfermera puede Un niño con antecedentes de haber sido golpeado o con ries­
aprovechar su tiempo para apoyar o cuidar de la mujer y go de maltrato puede ser atendido por una enfermera en cual­
educarla en las alternativas y opciones de cara a su seguri­ quier entorno sanitario con cualquier lesión. La enfermera está
dad, más que ignorarla, tratarla con rudeza u ofrecerla sólo en una posición excelente para detectar un maltrato potencial o
atención médica de urgencia. Algunas mujeres golpeadas probable, con la posibilidad de salvar la vida de un niño.
llegan a urgencias bajo los efectos de alcohol o drogas, petu­
lantes y agresivas. Una mujer puede mostrarse evasiva, de­ D e te c c ió n s e le c tiv a d e la s fa m ilia s c o n p o s ib le
sinteresada en abordar sus problemas o en responsabilizarse m a ltrato infantil. La valoración de los parámetros pre-
del cuidado de sí misma y, en general, conflictiva68. La asis­ dictivos de alto riesgo de maltrato infantil incluye la inves­
tencia a estas víctimas no es tarea fácil, pero una actitud tigación de muchos factores, com o el niño, los padres (cui­
negativa por parte de la enfermera impide que se puedan dadores), el medio (hogar) y la comunidad. Es preciso
comentar las palizas y esto conduce a una valoración y una también conocer los estilos parentales así como las actitu­
intervención incompletas. des y los valores en relación con la disciplina y el castigo.
830 Parte IX: Crisis

Se requiere valorar nueve puntos indicadores de maltrato El enfoque multidisciplinario del diagnóstico, la evalua­
familiar: ción y la planificación del tratamiento de las víctimas de
maltrato y negligencia infantil ha sido ampliamente defen­
1. Maltrato generacional (historia de maltrato infantil o de
dido y adoptado en hospitales y servicios comunitarios38. El
uno de los cónyuges, actitudes ante la violencia).
equipo multidisciplinario, comúnmente formado por un mé­
2. Características prenatales (falta de cuidado prenatal,
dico, una enfermera, un trabajador social, un psicólogo (y,
ocultación de embarazo).
posiblemente, un capellán y un abogado), ha sido muy efi­
3. Características del parto (preocupaciones en torno al
caz, cumpliendo un papel central en la adquisición de servi­
parto, separación de la madre y del niño inmediatamen­
cios extensos y no duplicados necesarios para disminuir el
te después del parto). \
sufrimiento de las víctimas de maltrato infantil.
4. Características del período posparto (no muestran inte­
Tradicionalmente, la enfermera es responsable de la ob­
rés por el bebé, no le cogen en brazos, no han elegido un
tención de datos específicos relacionados con la salud, como
nombre, contacto ocular pobre).
las explicaciones de los padres de las lesiones del niño, si la
5. Características del bebé y del niño (nacimientos múlti­
explicación es congruente con el tipo de lesión, así como los
ples, con problemas físicos, bajo peso al nacer, pretér-
antecedentes de traumatismos o problemas de salud del
mino).
niño. El niño propenso a accidentes o que presenta frecuen­
6. Características parentales (consumo de alcohol o dro­
tes problemas de salud debe ser valorado en profundidad.
gas o antecedentes de ello).
La valoración física se centra en preguntas relacionadas
7. Características familiares (desempleo, preocupaciones
con la piel si el niño tiene moratones, cicatrices o erosiones.
económicas).
La práctica de medidas de prevención de la salud se deter­
8. Estrés y crisis vitales.
mina preguntando si el niño está vacunado, y si éste es regu­
9. Aislamiento social (localización de la vivienda, teléfo­
larmente examinado por un médico. El estado nutricional
no que no figura en la guía).
del niño es valorado a través de la historia dietética, la ade­
Las investigaciones realizadas por la autora han llevado cuación y la adaptación de la dieta a la edad del niño.
al desarrollo de un instrumento basado en los indicadores En un niño agredido sexualmente se deben valorar desga­
más significativos para la detección de problemas parentales rros vaginales y erosiones, hematomas perineales o flujo. Se
potenciales y el consecuente maltrato del niño (Recuadro puede probar que ha existido un contacto sexual reciente por
41-6)2,3. Otros autores han hecho esfuerzos adicionales en la presencia de espermatozoides, móviles o no, en vagina,
la identificación más eficaz de madres en situación de riesgo ano, boca o piel71. Durante la exploración de una agresión
de problemas en su función parental. Cualquiera de estos sexual, son útiles tres tipos de pruebas para demostrar que
indicadores, solos o combinados, pueden no ser sinónimo ha tenido lugar una agresión de este tipo:
de maltrato; sin embargo, indican a los profesionales de sa­
1. Evidencia de fuerza o coerción en contra de la voluntad
lud la necesidad de intervenir para optimizar la función de
de la víctima.
los padres y la salud de las familias.
2. Pruebas de la identidad del agresor.
3. Pruebas de que la agresión sexual ha sucedido dentro de
La in v e s tig a c ió n del m altrato infantil. Una vez que
un determinado período de tiem po71.
se ha hecho un informe de maltrato o de negligencia, co­
mienza la investigación de la familia. El prim er punto a te­ Aunque el examen de la agresión sexual ha de ser com­
ner en cuenta para que la valoración social de la familia sea pleto y exhaustivo, la mayoría de los niños no percibe este
completa es determinar si el niño maltratado está seguro en examen de una forma más negativa que una exploración fí­
su medio actual, para lo cual se debe valorar: sica habitual. El miedo y el dolor del examen se pueden
minimizar y tratar de forma eficaz en casi todos los casos70.
1. ¿Hay armas accesibles para el que maltrata?
2. ¿Se han utilizado armas, o pueden utilizarse, en la situa­
Evaluación del e s t a d o p s ic o so c ia l del niñ o. La en­
ción actual de maltrato?
fermera y el personal médico y de los servicios de protec­
3. ¿Se consume alcohol o hay antecedentes de alcoho­
ción al menor recogen la información sobre la historia social
lismo?
del niño, los apoyos por parte de la familia, la composición
4. ¿Se ha hablado de asesinato o suicidio?
del hogar y la situación económica. La enfermera investiga
Después de valorar el riesgo para la vida del niño, se com­ las actividades del niño en un día normal, la descripción que
pleta el resto de la valoración social, incluyendo los aspec­ el progenitor hace del niño, el rendimiento escolar, las acti­
tos positivos y negativos de la familia. vidades extraescolares y el nivel de desarrollo y de funcio­
namiento. De manera específica, la enfermera anota si los
E valuación d e la s a lu d física d el niñ o. Durante la va­ padres describen aspectos positivos o negativos del carácter
loración, la enfermera ayuda a la evaluación médica del del niño y si consideran que el niño funciona bien en la es­
niño, incluyendo interconsultas apropiadas para el examen cuela y en el hogar.
físico, radiografías y estudios de laboratorio. Las enferme­ La enfermera debe prestar particular atención a la calidad
ras y el personal médico colaboran asimismo con el personal de la interacción padre-hijo, el grado de cooperación paren­
de los servicios de protección y comparten la información tal con el tratamiento médico o su resistencia al mismo, el
que contribuirá a una valoración social completa. grado de preocupación parental sobre la situación y la ade-
 Capítulo 41: Violencia en el seno de ia familia 831

Recuadro 41-6

Valoración de la conducta parental y maltrato infantil subsiguiente

VALORACIÓN DEL PERFIL PARENTAL*

Valoración dei cliente (a través de la madre) Sí No Dudoso
Disciplina moderada a severa durante la infancia (5) _______ _ ________ ________
Maltrato actual o pasado por parte dei cónyuge (3) ________ ________
Percepción del estrés (4.5)
Puntuación de la unidad de cambio vital de moderada a intensa (4.5)f ________■' •' ’ " '
Nivel de estudios secundario o inferior (3) ' __________ ___________
Escasas relaciones fuera de casa ( 1.25) ________
Cuidado prenatal precario o nulo (2.5) ’ ________ _____ ' ~
No se siente bien consigo misma (3.5) ________ ________ ___________
Se siente al límite (3) . ________ _ ________ __________
Primer hijo antes de los 20 años (2) . ' '• • '
.
V aloración de la fam ilia (a través de la m adre)
Su teléfono no figura en la guía o carecen de él (1) ________ ________
Dificultad en la comunicación con los miembros de la familia (3.5) ________ ________ ___________
Historia de desempleo de más de 2 meses de duración (del sostén habitual de la
familia) (2) ________ ________ __________
En la actualidad, subempleado o dcsempleado (sostén habitual de la familia) (2) ________ ________ __________
La familia tiene antecedentes policiales (2) ________ ________ ___________
Ingresos anuales inferiores a 20 000 $ (2.5) ' _________ _ - ''

V aloración de los métodos de disciplina (a través de la m a d re )|

Insulta a los niños para disciplinarlos (3.5). ________ ________ ________ _
Los niños tienen señales de los castigos (cortes, hematomas, absentismo escolar) (3) ________ ________ ___________
Percibe Ja disciplina de los niños como severa (3) ________ ________ ___________
Insulta a los niños para disciplinarlos (3.5) ________ ________ _________

PUNTUACIÓN EN LA VALORACIÓN ALERTA D E M ALTRATO

DEL RIESGO „ ,
Marque el recuadro correspondiente
La puntuación para cada variable se localiza entre parén- , ,. . , . , . . , ,
. . . . . . - , , . . . f , , Posibles problemas parentales y nesgo de maltrato del
tesis al lado de esta. Las puntuaciones se ajustan a las del .- . ® ,
. . , , , •• . . niño: puntuación superior a 21 puntos o presencia de las
instrumento original de la recogida de datos. . . ,, , / , , L c • •
n ° . ., cinco variables destacadas (estas familias requieren visi-
Para cada respuesta afirmativa, añada la puntuación . , • . ... . , . .' ■ . r-,
.. T , . ,, r tas domicilianas de seguimiento) □
apropiada. Las valoraciones dudosas no se puntuan. Mas . ,, . , , . . , ...
, .‘ , . , , . , ... , Mínimos problemas parentales y bajo nesgo de maltrato
de tres valoraciones dudosas comprometen la validez de , , . r . v,, . • .
j íü nmo: Puntuaci° n inferior a 21 puntos y ausencia de
entre una y cinco variables (el seguimiento de estas fami-
Después de sumar los puntos, revise la valoración y
, . , . . , , . . . ... lias es opcional) □
detecte la presencia de las siguientes cinco variables: „ ,r . , . — , r ...
r ° Riesgo dudoso: no hay otros nmos en la familia para que
Ingresos anuales inferiores a 20 000 $. la madre valore de forma inmediata los métodos de disci-
Nivel de estudios secundario o inferior. plina, o se han puntuado como «dudosas» tres o más (se
Percibe la educación de los niños como severa. requiere seguimiento para información adicional) □
Antecedentes policiales en la familia. Seguimiento
Puntuación de la unidad de cambio vital de moderada a Programado durante ______________________________
intensa. . _____________________________________________ v-

t Si la valoración se hace en el hospital entre la madre y el primer recién nacido, las observaciones de esta área deben aplazarse hasta el
seguimiento en su domicilio.
(Copyright 1986, Anderson C. Reproducido con permiso de Anderson C: Assessing Parenting Potential: Alerting Nursing Professionals o f Risk for
Child Abuse. Pediatr Nurs (September/October):323-329,1987)
832 Parte IX: Crisis

cuación de las habilidades de afrontamiento parentales. ción formal por sospecha de abuso. La revelación durante la
¿Aprecian los padres que se necesita un cambio én la situa­ investigación depende de muchos aspectos, incluyendo la
ción del hogar? ¿Se dan cuenta de su propia implicación en naturaleza de la entrevista de investigación, el uso de «pre­
el maltrato o la situación de negligencia? ¿Desean que la guntas no directivas» y un estilo no enjuiciador, así como de
familia permanezca intacta y trabajar juntos para resolver la edad del niño y revelaciones previas a otras personas65.
los problemas? La valoración descriptiva de los lazos afecti­ Legalmente, es obligatorio que los profesionales, como
vos en la familia y los apoyos disponibles por parte de los las enfermeras, que sospechen maltrato del niño lo comuni­
padres aportan información esencial52. ¿Hay, por ejemplo, quen a las autoridades competentes (policía o servicios de
otros adultos o niños mayores que puedan asumir algunas protección al menor). Si el responsable sanitario no informa
responsabilidades familiares? de sus sospechas de malos tratos, es responsabilidad de la
Un niño que llega a urgencias con sospecha de haber sido enfermera hacerlo dentro del protocolo del hospital.
víctima de maltrato debe ser hospitalizado. El ingreso per­
mite realizar una exploración exhaustiva y protege al niño
Valoración y diagnóstico de la esposa
d f una situación inmediata de maltrato. Los padres pueden
autorizar el ingreso y sentirse aliviados de que el niño sea
golpeada
La identificación de maltrato del niño puede ir ligada tam­
separado del hogar. Si los padres no quieren dejar al niño en
bién a una situación de maltrato del cónyuge (hombre o mu­
el hospital y los profesionales de la salud necesitan tiempo
jer). Algunas mujeres que han sido maltratadas por sus ma­
adicional para completar la evaluación de la sospecha de
ridos maltratan a su vez a sus hijos, y algunos hombres
maltrato, el hospital puede solicitar una orden judicial para
maltratan tanto a la mujer como a los hijos. Las mujeres que
retener al niño el tiempo necesario.
son maltratadas por sus compañeros tienen el doble de pro­
babilidades de maltratar a sus hijos que las mujeres que no
D ia g n ó s tic o del m altrato. La enfermera y otros profe­ sufren malos tratos41. Una enfermera que esté alerta puede
sionales sanitarios deben tener en cuenta numerosos facto­ identificar a la mujer maltratada en cualquier centro sanita­
res cuando se formula un diagnóstico de maltrato infantil. rio, como una clínica, una sala de urgencias, una consulta
¿Cuentan los padres una historia contradictoria? ¿Es atribui­ prenatal o, incluso, en el hogar durante una visita por una
da la lesión a otra persona? ¿Esperaron los padres demasia­ enfermera de salud pública.
do tiempo antes de solicitar atención para el niño? ¿Hay un
vínculo materno o paterno deficiente? ¿Se relata una histo­ Identificación d e la mujer g o lp e a d a . Es probable
ria que no explica suficientemente la lesión? ¿Se muestran que la mujer con golpes recientes atendida en el servicio de
los padres reticentes a compartir información con el perso­ urgencias venga al hospital sin su compañero, que diga que
nal médico? ¿Han ido los padres de un hospital a otro? ¿Son no tiene un médico privado y que se queje de que ha tenido
los padres difíciles de localizar después del ingreso del un altercado o ha sufrido una caída. Estas características,
niño?53 ¿Está lejos el hospital del hogar del niño?46. junto a una alta incidencia de contusiones craneales y facia­
Ciertos factores a considerar cuando se diagnostica mal­ les, ayudan a la enfermera a identificar a una víctima de
trato atañen específicamente al niño en situación de riesgo. malos tratos. La enfermera puede asimismo darse cuenta de
¿Presenta el niño una lesión inexplicable? ¿Presenta indi­ . que hay un retraso entre el momento en que se produjo la
cios de cuidados deficientes, malnutrición, lesiones repeti­ lesión y la búsqueda de atención médica, dudas a la hora de
das, marcas de quemaduras, señales de mordiscos o lesiones dar la información relacionada con las lesiones o miniraiza-
dérmicas, en particular equimosis?46 El Cuadro 41-3 descri­ ción de las mismas. A veces, una mujer golpeada puede acu­
be las equimosis en distintos estadios de evolución. ¿Parece dir a la sala de urgencias con un niño golpeado o bien pre­
el chico asustarse del padre? sentarse con una sobredosis de drogas o una intoxicación
Un diagnóstico de abuso sexual puede hacerse a partir de alcohólica, lo que contribuye a la dificultad de valorar con
las revelaciones del niño. La primera revelación puede ha­ certeza el problema subyacente. Una historia de lesiones re­
cerla a otros miembros de la familia o durante una investiga- petidas, en particular alrededor de la cabeza, el cuello o las
mamas, o una lesión que no se explica adecuadamente debe
alertar a la enfermera y animar a una investigación más pro­
Cuadro 41-3
funda de la situación de la m ujer21.
Estadios de los hematomas Para detectar a las mujeres con alto potencial o situación
actual de maltrato, es útil el conocimiento de los anteceden­
Color Tiempo transcurrido tes y de los patrones de interacción. La enfermera debe tener
en cuenta una historia de malos tratos en la familia de origen
Rojo a rojo-azulado Menos de 24 h del compañero, maltrato por parte del compañero en matri­
Morado a azul oscuro 1-4 días monios o relaciones anteriores, maltrato infantil, ya sea de
Verde a amarillo-verdoso 5-7 días los niños, de uno de ellos o de la pareja, historia de consumo
Amarillo a marrón 7-10 días
de alcohol o drogas72, o intentos previos de sucidio23. Otras
Desaparecido 1-3 semanas
pistas son la existencia de posiciones desiguales de poder en
(De Gitl F: Caring for Abused Children in the ED. Holistic Nurs Pract 4 la familia, desamparo, actitudes posesivas por parte del
(November):37-43,l989.) compañero, depresión y baja autoestima.
 Capítulo 41: Violencia en el seno de la familia 833

Entre las palizas, la mujer puede visitar a su médico de

familia aquejando insomnio, dolor abdominal, cefalea o ner­ R ecu a d ro 41-7
'V;• v
viosismo. Estas manifestaciones físicas de la ansiedad de la
mujer a menudo se deben a su conocimiento de que las pali­
zas son cíclicas y de que la próxima paliza está cerca. Des­
Categorías del DSM-IV
graciadamente, muchos clínicos no investigan estas quejas y para los problemas relacionados
su relación con las palizas, y prescriben sedantes y tranquili­ con el maltrato o la negligencia
zantes.

D ia g n ó s tic o d el m a ltra to . La historia de la mujer M ALTRATO FÍSICO DEL NIÑO

golpeada a menudo revela lesiones hemorrágicas graves, Esta categoría debe usarse cuando el foco de atención
rotura de vértebras, pelvis, mandíbula o extremidades, así clínica es el maltrato físico de un niño.
como quemaduras por agua hirviendo, cigarrillos o elec­
trodom ésticos". La historia debe ser recogida con sensibi­
lidad a causa de la vergüenza de la mujer, sus dudas, sus ABUSO SEXUAL DEL NIÑO
evasivas y miedos, sus excusas por el «accidente» y su Esta categoría debe usarse cuando el foco de atención
identidad étnica o cultural. La enfermera debe darse cuenta clínica es el abuso sexual de un niño.
de los aspectos culturales importantes para la mujer gol­
peada que pueden alterar su respuesta al tratamiento21. Las
NEGLIGENCIA DEL NIÑO
enfermeras deben ver las conductas de la mujer golpeada
desde la perspectiva cultural, incluyendo la consideración Esta categoría debe usarse cuando el foco de atención
de la mujer en la estructura familiar, los roles de género, los clínica es la actitud negligente hacia un niño.
patrones matrimoniales, las conductas sexuales, las prácti­ . . -V •’ i-y- -V'W.' .■ •
cas contraceptivas, las prácticas de crianza de los hijos, la MALTRATO FÍSICO DEL ADULTO
dieta, el vestido, la religión, la situación de residencia, la
ocupación, las medidas de tratamiento para sí misma, y el Esta categoría debe usarse cuando el foco de atención
curanderismo21. clínica es el maltrato físico de un adulto (p. ej., mal­
La víctima agredida puede ofrecer pistas sutiles de su si­ trato del cónyuge, de los padres ancianos).
tuación; por tanto, el profesional de salud debe estar alerta a
su aparición. La mujer que ha sido maltratada puede insi­ ABUSO SEXUAL DEL ADULTO
nuar o decir directamente que quiere hablar en privado con
el profesional. La mayoría de las mujeres espera que sea él Esta categoría debe usarse cuando el foco de atención
quien les pregunte. Si se sospecha un maltrato pero las pistas clínica es el abuso sexual de un adulto (p. ej., coerción
son débiles, la mujer debe ser preguntada directamente. Para sexual, violación).
■ ■
tener una información más veraz, utilice preguntas directas.
Pregunte cómo reacciona en general el compañero cuando
hay una situación de conflicto. Preguntas como: «¿Es fre­ Valoración y diagnóstico de los ancianos
cuente que le golpee su compañero (bofetadas, puñetazos, agredidos
empujones)?» dan más información que preguntas más ce­ Varias pistas, muchas de las cuales son aplicables a cual­
rradas como «¿Le pega su compañero?». quier víctima de violencia, pueden sugerir maltrato o negli­
Otras conductas que caracterizan a muchas mujeres gencia del cliente anciano:
agredidas parecen ajustarse a un trastorno de conducta ma-
"soquista que todo lo invade. La persona puede evitar expe­ 1. El cliente es traído al centro sanitario por una persona
riencias placenteras, buscar situaciones en las que hay su­ que no es su cuidador.
frimiento, o evitar que otros le ayuden39. Debido a esto, los 2. Visitas frecuentes y repetidas al centro sanitario por di­
psiquiatras y el movimiento feminista han batallado para versas lesiones.
incluir el trastorno masoquista de la personalidad en la 3. Historia de peregrinaje de doctor en doctor.
cuarta edición del M anual diagnóstico y estadístico de 4. Retraso entre el momento de producirse la herida y la
trastornos mentales (DSM-IV, del inglés D iagnostic and búsqueda de ayuda.
Statistial M anual o f M ental D isorders) (véase Recuadro 5. Incongruencia entre la explicación referida a la lesión y
41-7 para las categorías del DSM-IV de maltrato y negligen­ los hallazgos clínicos98.
cia). Una década de investigación ha demostrado que los 6. Cualquiera de las conductas previamente mencionadas
ocho criterios que describen la personalidad masoquista por parte de la víctima o del cuidador.
aparecen en las mujeres víctimas de violencia39. Las femi­ 7. Cualquiera de las señales previamente mencionadas de
nistas temen que etiquetar a las mujeres agredidas de maso- lesiones o de maltrato.
quistas las despoje de la custodia de los hijos al calificarlas Algunas situaciones de especial riesgo son:
como enfermas mentales, un paso atrás en el reconocimien­
to y la intervención en los problemas sociales de las mujeres 1. Las necesidades de cuidados exceden, o lo harán en bre­
maltratadas. ve, las capacidades del cuidador.
834 Harte IX: Crisis

2. El cuidador se siente frustrado en sus funciones como la familia violenta o potencialmente violenta (Plan de cuida­
tal. dos de enfermería 41-1).
3. El cuidador muestra signos de tensión.
4. El cuidador abusa de sustancias6.
5. La familia presenta una historia de malos tratos9*. PLANIFICACIÓN
Algunas de estas claves son más aplicables a los ancianos Las intervenciones planificadas de enfermería para los
que están solos, que están física o mentalmente debilitados, clientes víctimas del maltrato y para los agresores deben te­
y que viven con niños (o con otros cuidadores, excluyendo ner presentes los sentimientos personales en relación con las
la pareja). La mayoría de los ancianos es víctima de abuso palizas y adoptar una actitud no enjuiciadora hacia la fami­
por parte de sus compañeros, no de sus hijos. Una situación lia. El conocimiento previo y la experiencia con familias
que a menudo se acompaña de violencia hacia los ancianos que maltratan ayudarán a la enfermera a crear una atmósfera
es la de familias con relaciones crónicas de violencia. En de aceptación. Un juicio hecho de forma irresponsable sólo
estoá casos, lo apropiado es valorar la violencia en la pareja. intensificará los sentimientos de vergüenza y culpa de los
En muchos casos, no obstante, el cuidador es a su vez un miembros de la familia. La aceptación y la disponibilidad
anciano, y el maltrato puede no ser intencionado. Estas fa­ para trabajar con la familia de forma abierta, en cambio, van
milias necesitan comprensión y ayuda que les procure cui­ a fomentar el logro de los objetivos a largo plazo y prevenir
dados alternativos y otras fuentes de recursos. La asociación el maltrato posterior.
de víctima anciana y cuidador no necesariamente conduce a
Uno de los objetivos principales en el trabajo con las fa­
maltrato del anciano, pero puede suceder cuando a ello se milias violentas es promover la confianza entre la enferme­
une una situación de crisis57. ra, la víctima del maltrato y el miembro de la famiiia que lo
ha cometido. Este objetivo puede o no ser alcanzado, depen­
d ia g n ó s t ic o e n f e r m e r o diendo del tipo de experiencias previas que la familia tenga
respecto a los profesionales sanitarios. Se fomenta la con­
Con el aumento de la conciencia sobre la violencia familiar fianza, que se logra sólo con tiempo.
y sus implicaciones en el campo de la enfermería, en la ta­ El análisis y la planificación con la familia violenta debe
xonomía de diagnósticos enfermeros de 1980 se introdujo el llevarse a cabo en un entorno tranquilo, con intimidad y sin
riesgo de violencia. La mayoría de los investigadores en el amenazas. La enfermera debe animar a la familia a verbali-
terreno de la violencia familiar están de acuerdo en que la zar algunos de sus objetivos. La participación activa de la
atención primaria debe centrarse en la prevención del pro­ familia en el proceso de planificación les recuerda que el
blema más que en el tratamiento de las familias disfunciona­ papel del profesional sanitario no es tomar las decisiones
les. Como se analizó previamente, se han identificado varios por ellos o decirles qué tienen que hacer. Se debe preguntar
factores de predicción que pueden conducir a que una fami­ a los miembros de la familia sobre los cambios que desean
lia se convierta en violenta. Cada uno de estos factores pue­ ocurran dentro de la familia y cómo creen que estos cambios
den suponer una etiología para los diversos diagnósticos en­ pueden tener lugar. Una planificación global incorpora
fermeros en relación con el riesgo de violencia. siempre los objetivos propios de la familia.
Los siguientes ejemplos de diagnósticos enfermeros pueden La enfermera debe proporcionar a la familia información
orientar los cuidados tanto dentro como fuera del hospital: sobre las alternativas posibles. Esto puede ser de especial
importancia para la mujer golpeada, que puede no ver su
1. Riesgo de violencia familiar (específicamente, maltrato
posible salida de la familia como una alternativa viable.
infantil) relacionado con falta de apoyo familiar y de
Cuando una mujer agredida elige permanecer con su com­
atención médica durante el embarazo; identificación de
pañero violento, se deben hacer planes para garantizar su
rasgos no deseados en el niño, percibidos por uno o am­
seguridad dentro del hogar. A veces, una mujer retrasará su
bos padres.
decisión de dejar el entorno en el que es maltratada hasta
2. Riesgo de violencia familiar (específicamente, maltrato
que económicamente se sienta segura o hasta que confíe en
del niño o de la pareja) relacionado con consumo diario
sus capacidades.
de alcohol y drogas; incapacidad para comunicarse de
La orientación de una mujer o de un anciano agredidos
forma efectiva entre los miembros de la familia; falta de
implicación social con la familia y los amigos; aumento puede hacerse mejor si en un principio la familia no está
presente. La terapia conjunta (donde ambos cónyuges están
del estrés real o percibido, o que persiste durante mucho
presentes) funciona con algunas parejas, pero no con otras.
tiempo; antecedentes de maltrato infantil por parte de
Una víctima de maltrato puede no ser capaz de dar una in­
uno o ambos padres.
formación cierta o completa a la enfermera en presencia de
3. Riesgo de maltrato de los ancianos relacionado con an­
su agresor.
tecedentes de maltrato del cuidador actual por parte del
La enfermera debe dar a la mujer maltratada información
anciano cuando el cuidador era un niño; aumento del
sobre hogares de acogida cercanos, grupos de apoyo y op­
estrés del cuidador debido a una mayor dependencia del
ciones aconsejadas. En la seguridad de un hogar de acogida,
anciano.
la mujer puede aprender cómo hacerse más independiente a
El uso de los diagnósticos enfermeros capacitará a las en­ través del desarrollo de habilidades que la preparen econó­
fermeras para comprender, valorar e intervenir mejor sobre micamente si decide romper la unidad familiar. Algunos de
 Capítulo 41: Violencia en el seno de la familia 835

Los padres en una relación violenta '

María D. es vista con regularidad en el servicio de urgencias presentando hematomas, hemorragias e intenso malestar
psicológico. A veces está ebria. Admite que su esposo, Don, le ha golpeado después de discutir a causa del dinero o
de infidelidad. La familia ha sido remitida para orientación y han acudido en alguna ocasión. Recientemente se
cambiaron de ciudad para que Don pudiese trabajar en un puesto de mecánico. Su principal distracción es pasar el
tiempo en el bar del barrio. Tienen tres niños, de 2 ,3 años y medio y 6 años. María dice que Don «no es malo» con los
niños, pero que se asustan cuando ellos se pelean. Dice que ella a veces grita al niño de seis años, «al menos él es lo
suficientemente mayor como para entender lo que le digo». También se queja de que el niño de tres años y medio
moja aún la cama «para volverme loca». ■'

Diagnóstico enfermero
Riesgo de alteración parental, relacionado con la interacción parental y las expectativas no realistas respecto a los hijos.

Resultados esperados
Los padres reconocerán el ciclo de violencia y utilizarán nuevas habilidades parentales.

Intervención Razonamiento
Animar a los padres a volver para asesoramiento familiar. La orientación familiar se centra en mejorar la comunicación y
las relaciones.
Animar a los padres a acudir a los grupos de Padres anónimos; El apoyo de otros padres y la información sobre el desarrollo
informar de otros recursos de la comunidad para reforzar las normal del niño disminuyen el sentimiento de aislamiento.
habilidades parentales.
Pida a los padres que utilicen sus nuevas habilidades El apoyo y los elogios estimulan la repetición de conductas
parentales. parentales más saludables.

Evaluación
- '■,' ••• •. •• . '
Los padres demuestran nuevas conductas más saludables que permiten romper el ciclo de violencia.

Diagnóstico enfermero
Afrontamiento individual inefectivo relacionado con el consumo de alcohol como método para manejar el estrés.

Resultados esperados
Los clientes identificarán y utilizarán medidas alternativas para afrontar el estrés.

Intervención Razonamiento
Animar al cliente a reconocer los efectos negativos del La negación es un mecanismo de defensa frecuente utilizado
consumo de alcohol. por las personas dependientes del alcohol. Reconocer y admitir
que el alcohol es un problema es el primer paso para cambiar la
conducta.
Remitir a Alcohólicos anónimos. La participación en A.A. ayuda eficazmente al individuo a
-¡'O-; mantener la sobriedad.
Enseñe formas alternativas para disminuir el estrés como son:
recurrir a personas que le apoyen, utilizar técnicas de resolución
de problemas, actividades de relajación.

Evaluación .. ■ , . •. ' j ■ ,
El cliente refiere que utiliza otros métodos distintos del alcohol para disminuir el estrés!
836 Parte IX: Crisis

estos hogares disponen de fondos de emergencia para ayu­ la agresión o de haber permanecido en la situación de mal­
dar a las víctimas en sus gastos inmediatos y esenciales. trato5,13.
También deben analizarse las alternativas para el cuidado de
los niños. La intervención en los casos
La enfermera puede incluso ayudar a la mujer a localizar de maltrato infantil
un nuevo lugar donde vivir. Debido al aumento de la de­ Las intervenciones de la enfermera en los casos de maltrato
manda de los hogares de acogida y a su escasez en algunas infantil se inician con el requerimiento de atención médica y
comunidades, la mayor parte de ellos impone un tiempo de quirúrgica. Sin embargo, a lo largo de un tratamiento físico,
estancia limitado. Por ello, la mujer debe tomar algunas de­ las necesidades emocionales del niño no deben ser olvida­
cisiones acerca de su futuro. És una desgracia que haya una das. Para iniciar una relación de confianza con el niño mal­
relativa escasez de hogares de acogida donde una mujer tratado, la enfermera debe explicar todas las pruebas y pro­
pueda permanecer mientras planifica su futuro. Un hogar de cedimientos en términos que el niño pueda entender, antes
acogida intermedio (estadio dos) permite a la mujer conti­ de que se realicen. La enfermera debe hablar, cantar y jugar
nuar desarrollando sus habilidades profesionales y el cuida­ con el niño para establecer un contacto, teniendo en cuenta
do de sus hijos en un medio protegido. Se está explorando que al niño puede que no le agrade que la enfermera le to­
un nuevo concepto de hogar protegido, que permita a la mu­ que. La enfermera debe asegurarse de que el niño permite
jer vivir en la comunidad con familias no violentas. Se in­ que le toquen antes de aproximarse.
vestiga la influencia de estas familias como modelos de rol
en relación con los resultados esperados. La mayor concien­ Planificación d e lo s c u id a d o s del niño. Después de
cia de la sociedad del fenómeno del maltrato debe llevar a pasado el peligro inmediato, la enfermera comienza a for­
una mayor implicación de la comunidad y a la oferta de más mular objetivos en relación con la seguridad futura y el de­
hogares de acogida para los estadios agudo e intermedio de sarrollo psicosocial. Entre los objetivos principales se inclu­
maltrato y recuperación. Esta mayor concienciación tam­ yen mejorar la autoestima del niño, desarrollar relaciones
bién debería promover las actividades de grupos de apoyo, interpersonales más positivas entre el niño y la familia, ayu­
como Padres anónimos, para los padres que maltratan así dar al niño a comunicar sus sentimientos verbalmente y, a
como grupos de apoyo para los ancianos que han sido mal­ través del arte, los libros o el juego, ayudar al niño a canali­
tratados. zar su agresividad de forma constructiva y promover un sen­
timiento de seguridad y de que las cosas son previsibles.
Aceptando al niño, reconociendo y comentando sus habi­
INTERVENCIÓN lidades, y promoviendo actividades en las que el niño desta­
que, se fomentará una autoestima positiva (Plan de cuidados
Los sentimientos de la enfermera de enfermería 41-2).
La enfermera puede intervenir de forma efectiva sólo des­ Un enfoque novedoso para ayudar ai niño maltratado es la
pués de establecer confianza y un buen contacto con la fami­ biblioterapia o tratamiento a través de los libros86. Por me­
lia violenta. En la medida en que se implica con la familia, dio de la biblioterapia, los niños ganan introspección en el
la enfermera se expone a recibir información sobre el mal­ problema del maltrato, utilizan los libros como medio a tra­
trato cuyo reconocimiento y aceptación a menudo producen vés del cual analizar su problema, ie ayudan a centrar su
dolor. Hay que admitir que la enfermera puede sentir cierto atención fuera de él mismo y a analizar objetivamente la
grado de rabia e indignación cuando interviene en un caso situación en una historia similar ja la suya.
de maltrato familiar. Si los padres son incapaces de cambiar sus conductas, el
El tratar con familias violentas puede generar tensión en único lugar seguro para el niño puede ser una familia de
la enfermera. Se espera que la enfermera proporcione apoyo acogida o un hogar de acogida transitorio. La coherencia y
y comprensión sin limitaciones, pero, ¿quién cuida del cui­ el seguimiento son esenciales.
dador? En el Recuadro 41-8 se señala una serie de pautas La intervención una vez que ha pasado el período de peli­
que pueden ayudar a la enfermera a tratar con las familias gro requiere una planificación exhaustiva y la persecución
violentas para evitar el síndrome de desgaste profesional. de una serie de objetivos a largo plazo. La reparación del
El trabajar con los bebés y los niños desamparados que daño físico y emocional sufrido por el niño requiere tiempo,
han sido sexualmente agredidos o golpeados despierta un al igual que la ruptura del ciclo de violencia (Plan de cuida­
amplio espectro de sentimientos en cualquier persona que se dos de enfermería 41-3).
preocupa del bienestar y de la salud de los demás. Las enfer­
meras deben implicarse activamente en un grupo de apoyo en
Intervención sobre los padres
el cual puedan exteriorizar y elaborar sus propios sentimien­
que maltratan
tos personales de rabia o sus posibles experiencias de abuso.
El reconocimiento y la notificación por parte de las enfer­ Aceptar a lo s p ad res. La intervención sobre los padres
meras del maltrato infantil parecen estar relacionados con el que maltratan inmediatamente después del incidente de
tipo de maltrato identificado. Se da mayor prioridad a las maltrato puede poner a prueba la capacidad de la enfermera
víctimas de abuso sexual que a las de maltrato físico o emo­ de aceptar a los clientes sin establecer juicios. Los padres
cional85. Cuando la víctima es un adulto, la enfermera y los que sienten que pueden descubrir de forma honesta sus sen­
estudiantes de medicina a menudo inculpan a la víctima de timientos a un profesional en quien pueden confiar y que no
 Capítulo 41: Violencia en el seno de la familia 837

sobre la familia debe ser confidencial, establecer objetivos

realistas en un período concreto, objetivos mensurables y
observables a corto plazo, así como planes específicos para
cada uno de los organismos que intervienen con el fin de
Medidas para evitar el desgaste
evitar las duplicaciones de servicios y procurar la coheren­
profesional cia de los cuidados. - .
Üé
Los recursos comunitarios, como Padres anónimos, cen­
tros de ayuda a los padres y de planificación de la paterni­
ESFERA PROFESIONAL dad, así como las terapias de grupo e individuales pueden
también beneficiar a éstos. En Padres anónimos se insiste en
1. Evalúe sus convicciones profesionales.
enseñar a ios padres a identificar sus necesidades no satisfe­
2. Promueva una buena comunicación con la fami­
chas, a establecer un sistema de apoyo dentro del grupo, a
lia y con su equipo.
aumentar sus habilidades interpersonales y a emprender
3. Promueva la investigación en relación con lós te­
acciones encaminadas a colmar sus necesidades de rela­
mas de protección de la familia.
ción, educación y autoestim a61. Se ha informado de mu­
4. Utilice los recursos profesionales disponibles
chos cambios en las madres violentas, especialmente des­
(trabajadores sociales, capellanes, especialistas
pués de 18 meses o más de asistir con continuidad a un
en enfermería psiquiátrica).
grupo. Las madres aseguran que han ganado asertividad,
5. Continúe aprendiendo nueva información.
confianza en ellas mismas y capacidad para manejar el es­
trés. Muestran más habilidades parentales, parecen menos
impulsivas y se responsabilizan más de sus propias conduc­
ESFERA PERSONAL
. . '.• tas (Recuadro 41-9)61.
1. Confirme su valía personal para mantener su La justicia puede requerir que algunos padres se sometan
autoestima. a consulta psiquiátrica o terapia antes de que el niño maltra­
2. Mantenga una dieta equilibrada. tado vuelva al hogar. Estas derivaciones pueden ayudar a los
3. Descanse adecuadamente. padres agresores a comunicar sus sentimientos y frustracio­
4. Comprenda y observe su propia conducta. nes más apropiadamente, elaborar un autoconcepto más po­
5. Esté alerta a los signos de cansancio y desgas­ sitivo, reservar tiempo para ellos mismos, fijar unas expec­
te. ' tativas de desarrollo apropiadas para su hijo y reconocer que
6. Establezca un «pacto» con un compañero com­ su problema no es único.
prensivo que le permita verbalizar confidencial­
mente sus sentimientos sin censuras. Abordaje d e la fam ilia c o m p le ta . La intervención de
7. Emplee tiempo con sus amigos en que se prohí­ enfermería debe ir dirigida a toda la familia, no a un solo
ba hablar de la profesión. individuo. No necesariamente hay que identificar al verda­
8. Emplee tiempo con sus amigos fuera de su lugar dero agresor del niño en la familia para realizar una inter­
de trabajo; tómese días de recuperación mental vención eficaz con ella.
cuando realmente lo necesite. Cuando se interviene en la familia, la enfermera debe
9. Asuma la responsabilidad de buscar ayuda pro­ mantener la confidencialidad, establecer objetivos realistas
fesional cuando lo necesite. en un período concreto, formular objetivos a corto plazo
10. Reconozca cuándo tiene que cambiar de tipo de mensurables y observables, definir planes específicos para
trabajo sin sentimientos de culpa. cada organismo implicado con el fin de evitar la duplicación
de servicios y promover la coherencia de los cuidados por
(Adaptado de Gill F.: Caring for Abused Children in the ED. Holis­ medio de la implicación del menor número de personas po­
tic Nurs Pract 4 (November):37-43,1989.) sible52.

Intervención sobre el cónyuge maltratado

En la fase de intervención inmediata, las lesiones de la mu­
les juzga, en general dan información en la entrevista ini­ jer maltratada deben ser tratadas médica o quirúrgicamente
cial. La enfermera debe permitir a los padres que exteriori- según las necesidades. Si las lesiones no son demasiado gra­
zen sus sentimientos. Si ve que no puede hacerlo, debe bus­ ves como para requerir hospitalización, la enfermera debe
car otro profesional sanitario que sea capaz de trabajar con considerar el dejar que la mujer se vaya a casa".
la familia. Elegir volver a casa es una decisión frecuente y una alter­
Los profesionales sanitarios deben comunicarse abierta­ nativa que la enfermera debe aceptar. Es esencial hablar con
mente con los padres en relación con el informe realizado y la mujer que ha decidido volver a casa acerca de las medidas
los resultados posibles. Es importante expresar la convic­ de seguridad. El seguimiento de la mujer será la interven­
ción de que los padres pueden aprender a ser padres. Los ción ideal.
elogios y la atención a los padres pueden ayudar a promover El seguimiento de las mujeres que eligen incorporarse a
la autoestima como padres y la confianza. La intervención un hogar de acogida y que reciben servicios de defensa de
838 Parte IX: Crisis

Plan de c

El niño víctima de maltrato físico

Tommy, un niño de 9 años, es enviado a la consulta de la enfennera por un profesor de gimnasia que está preocupado.
Tommy tiene hematomas en su espalda y en las piernas, que parecen producidos por haber sido golpeado con un
cinturón. Cuando se le pregunta, Tommy dice que se hizo las marcas armando jaleo con unos amigos. La enfermera
apunta que esas marcas son diferentes, y que ella está ahí para ayudar. Tommy admite entonces: «Mi padre me
golpea cuando soy malo», y dice que su padre no está contento con su rendimiento escolar. Racionaliza que su padre
está «anticuado» y que no quiere que nadie sepa que él es idiota y que tiene tan malos resultados académicos.

Diagnóstico enfermero ;
Trastorno de la autoestima relacionado con la intemalización del punto de vista del padre de que el niño es «estúpi­
do».

Resultado esperado
El cliente expresará atributos positivos sobre sí mismo.
, ’U
[i Razonamiento
transmita aceptación por medios verbales y no verbales. Alabe La aceptación del niño y el mostrarle una visión positiva de sí
los logros y los esfuerzos del niño; asegúrele que él no es el mismo refuerza la autovaloración y que no se atribuya la culpa
culpable de los malos tratos. de los malos tratos.
Ayude al niño a identificar aspectos positivos de sí mismo. El niño con una visión negativa de sí mismo puede necesitar
que se le ayude a identificar sus atributos positivos.

Evaluación
El niño dice cosas positivas de sí mismo.

Diagnóstico enfermero
Temor, relacionado con el maltrato físico por parte del padre.
1, ■ . ' y ■ _ "■ . ' .: , ■ .' .
Resultados esperados
El niño permanece seguro, es decir, libre de violencia o agresión, y expresa confianza en los cuidados del adulto.

Intervención Razonamiento
■ ■
Informe del maltrato del niño a los servicios de protección Los 50 estados tienen leyes que obligan a informar del maltrato
oficiales. infantil.
Intervenga en la situación de maltrato como un adulto que Esto transmite al niño el mensaje de que puede confiar en los
ofrece cuidado y apoyo. adultos.
Proporcione un medio coherente y esté disponible para La coherencia y la disponibilidad ayudan a desarrollar la
escuchar al niño. confianza del niño.
Apoye al niño para que no tolere el maltrato y para que lo El apoyo facilita el paso del rol de víctima al rol de
comunique. superviviente. v

Evaluación .
El niño refiere sentimientos positivos sobre sí mismo e interactúa de manera abierta con el cuidador.
 Capítulo 41: Violencia en el seno de la familia 839

Niña víctima de abuso sexual

La familia C compartió una casa de veraneo en la playa con otra familia, unos amigos de los padres. Al final del
verano, la hija mayor de la familia C, Mara C, de ocho años, le dijo a la madre que el hijo mayor de la otra familia, de
17 años, la había obligado a realizar actividades sexuales. Mara les cuenta de forma yaga qué clase de actividad. Él la
había intimidado diciéndole que si se lo decía a alguien, él diría que ella estaba enamorada de él "y que estaba
mintiendo. . . . ...... . . . . ....... . .. . .

‘ '■

Diagnóstico enfermero
Ansiedad, relacionada con abuso sexual.

Resultados esperados 5
' ' ■ • .
■ ■ •,
La niña expresará sus sentimientos y participará en la terapia;
aa la niña.

intervención Razonamiento

Tranquilizar a la niña de que ella no tiene la culpa. . :.

Entrevistar a la niña sola; animarle a contar la experiencia, ya ansiedad y temor. .
sea verbaLmcnte o a través de dibujos o pinturas, dramatization. El proporcionar un medio
(juego de roles), ó juego terapéutico. Documente y clarifique ■ - hechos del abuso y«expré
los significados de las palabras de la niña! ' El apoyo de los p a j |||||¡
Ayude a los padres para que demuestren su amor y apoyo a la :; resultado positivo para la:
niña, y trabaje su propia culpa y rabia. i elaborar sus propios, sentí
En colaboración con los padres, alabe el coraje de la nina por la Esto refuerza el que la. ni
revelación, y refuerce la autoestima de ésta. / . sido forzada, y sienta las I
misma. _ . / :

Evaluación
. .
La niña expresa sentimientos y pensamientos sobre el abuso sexnál y recibe amor v apo; sus padres’ C
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sus intereses demuestra que, más tarde, esas mujeres tienen hogares de acogida para mujeres y los organismos oficiales
mayor apoyo social, mejor calidad de vida, menos depre­ de ayuda.
sión, menor vínculo emocional con el agresor y un aumento La enfermera puede recomendar orientación matrim o­
del sentimiento de su capacidad personal. El maltrato, no nial para la pareja si ambos cónyuges consideran que el
obstante, puede continuar10S. Es extremadamente importan­ problema del maltrato necesita intervención. Frecuente­
te realizar una valoración completa y mantener una historia mente, la mujer busca orientación o terapia de grupo ella
precisa de los casos de sospecha de maltrato. sola y, más tarde, la abandona. Las mujeres maltratadas
tienen un alto índice de abandono de la psicoterapia por
T ratam iento d e la m ujer maltratada. Cuando se iden­ varias razones:
tifique a una mujer maltratada, la enfermera debe crear una
situación en la cual la mujer pueda sentirse cómoda, apoya­ 1. La mujer tiene miedo de posibles represalias por parte
da y libre para analizar sus sentimientos de forma confiden­ del marido.
cial. La enfermera debe conocer y proporcionar las deriva­ 2. La mujer quiere evitar el estigma de someterse a terapia
ciones adecuadas para la mujer maltratada, como los y ser una mujer maltratada.
840 Parte IX: Crisis

R ecuadro 41-9

Carta abierta de un miembro No todos pueden acudir a reuniones de grupo como las
de Padres anónimos de M.A.D.D., A.A. o P.A. Esto debe ser entendido y los
padres no deben ser presionados para entrar en un grupo.
La palabra clave es apoyo, y este apoyo puede encontrar­
Queridos amigos: se en un clérigo, un terapeuta, un consejero, buenos ami­
Siento que para expresar mi punto de vista debo confe­ gos o parientes próximos. Es importante saber que a al­
sarme y transmitiros mis sentimientos más íntimos. Me guien le preocupa. Cualquiera de nosotros se muestra
autodenominaré Sally, porque Padres anónimos (P.A.), muy a la defensiva cuando se le confronta con los proble­
el autor y el editor han respetado la filosofía de P.A. que mas de su propia familia. No juzgar a los padres y lo
permite permanecer en el anonimato. ¡Me ha costado 28 que han hecho es una parte importante del inicio de una
¡años de búsqueda el encontrar quién soy y quererme! relación confiada con éstos. Si un niño «nunca le ha
Soy una madre de P.A. vuelto loco», será muy difícil para usted comprender por
Cuando supe que P.A. trataba el maltrato infantil, ¡no lo que un padre pasa antes y después de un episodio de
podía creer que yo maltratara a mis hijos! Nunca les hice maltrato.
cortes o hematomas, no tenían cicatrices, ¿o las tenían? El maltrato infantil no pertenece a ninguna clase so­
En la sociedad de hoy día, vemos el maltrato infantil cial; de hecho, puede darse en cualquier grupo racial, re­
publicado en la prensa cuando Jane Doe quema a su hijo ligioso o de cualquier color. Hay, sin embargo, muchos
con agua caliente, o Fred Smith golpea a la hija de su denominadores comunes, como estrés, empleo y sitúa-
novia hasta la muerte; o Mary Jones, de sólo 16 años y ción económica, pero un factor significativo es el ciclo
ella misma una niña, deja a su hijo al cuidado de un ex­ generacional. Si usted fue víctima de maltrato en la in­
traño, que desaparece con él. El maltrato y la negligencia fancia, tiene una mayor probabilidad de maltratar a sus
pueden despertar sentimientos como, «Hay que colgarlo hijos. Crecimos oyendo «grabaciones». «No hagas como
en el árbol más próximo» o «¿Qué clase de monstruo yo, haz lo que te digo» «Una buena paliza nunca hace
puede hacer algo así?» Es verdad, estas cosas ocurren daño». Como padres, «volvemos a poner en marcha»
cada día en cualquier parte del mundo. Las preguntas que esas grabaciones. Buscando ayuda y aprendiendo a ad­
yo les hago son: ¿Qué lleva a una persona a maltratar a mitir ante nosotros mismos que nunca podremos ser pa­
alguien a quien ama? ¿Desde cuándo el dar una paliza dres «perfectos», empezaremos a convertimos en mejo­
con un cinturón, una pala, un cepillo de pelo o un zapato res personas y mejores padres.
es una forma «normal» de disciplinar? ¿Desde cuándo es Tengo tres hijos. Ahora tienen 1 0,6 y 2 años. Mis pro­
una crianza «normal» el dejar solos a los niños de dos a blemas no son mayores o menores que cuando acudí a
seis horas al día para evitar los gastos de la canguro, in­ P.A. (mis niños tenían entouces 5 y 2 años). Ahora sólo
sultarles, u obligar a los niños a que se coman todo lo que son diferentes. Asumí el hecho de que mis problemas no
un adulto les pone en el plato? se acabarían nunca. Simplemente cambiarían. Lo que he
El maltrato sexual y físico convierte a nuestros niños aprendido es una nueva forma de afrontarlos para que el
en adultos que maltratan. El maltrato es un ciclo, y pasa, estrés en mi vida no afecte tanto a mis hijos. Cada uno
de una u otra manera, de generación en generación. Los tiene su propio ritmo para aprender esto, y algunas perso­
«cazadores» de los que maltratan a niños sólo intensifi­ nas no lo aprenden nunca. Yo lo he aprendido con el
can el problema al encerrar a los padres en la cárcel, se­ apoyo y la orientación de las secciones de P.A.
parando a los niños de sus casas o con actuaciones simi­ Padres anónimos construye autoestima. Si usted ha oí­
lares. do toda su vida que no vale nada, realmente se siente así.
Padres anónimos es un grupo de autoayuda, lo que sig­ Si usted no se gusta a sí mismo, ni siquiera un poco, en­
nifica simplemente que el grupo Ies apoya en sus esfuer­ tonces nada le hace feliz. Padres anónimos le ayuda a
zos por convertirse en mejores padres. Padres anónimos encontrar el «buen muchacho» y el «feo monstruo ver­
es un sistema de apoyo que no garantiza que si usted de» en usted mismo. Ayudarle a reconocer y a separar
acude a seis reuniones, desaparecerán sus conductas de ambos, aprender qué es lo que dispara su cólera y por qué
maltrato. Lo que P.A. hace es ofrecerle apoyo emocional sus hijos «le ponen en el disparadero» forma parte de
para que usted afronte la tarea de ser padre mientras lu­ P.A. Por medio de una reunión con una sección de P.A:,
cha por sobrevivir en un mundo injusto. podemos llevar uno o varios de nuestros problemas al
Cuando acudí a mi primera reunión en P.A. pensé que grupo cada semana y coger ideas acerca de qué hacer la
nadie podría comprender jo que yo sentía. Escuché algunos próxima vez que ocurra. ¡Alternativas! ¡Apoyo! ¡Espe­
de los problemas de los núembros de la sección y me di ranza!
cuenta de que no sólo teníamos muchas cosas en común. Muchos padres vienen con las mismas frustraciones.
¡Sentí que tenía las cosas tan mal como otras personas! Sólo el saber que «no estoy solo» ayuda. Requiere tiem­
continúa
 Capítulo 41: Violencia en el seno de la familia 841

Recuadro 41-9 (continuación)

po y paciencia superar los años de sentir rabia, dolor, Mi consejo a ustedes como enfermeras que van a estar
desesperación y frustración que han llevado a los proble­ en contacto con la violencia familiar es que mantengan
mas de maltrato. Padres anónimos ayuda a superar estos una actitud abierta. Cuesta mucho a los padres Ilégái' al
episodios para romper el ciclo de maltrato infantil en la punto del maltrato. Esté dispuesta a escuchar sin enjui­
familia. ciar mientras se mantiene fiel a sus sentimientos y abier­
Yo empecé como padre en Padres anónimos con ta para madurar. También le advierto que sea suficiente­
grandes necesidades, y en la sección de Springfield, mente consciente de sus propios sentimientos para que
Illinois, descubrí mi propia valía y fortaleza para supe­ pueda «hacer una derivación», si el caso o la situación lo
rar años muy duros. Ahora quiero ayudar a las familias requieren.
especiales a aprender a enfrentarse con esos tiempos He hablado de esperanza, apoyo, ánimo, actitud abier­
duros. En cada reunión, sesión de entrenamiento o taller ta, honestidad, cuidados, confianza y amor. Les he dicho
de trabajo, aprendo más sobre los «si» y los «por qué» de de corazón lo que siento por P.A.
la violencia familiar. Tengo tantos amigos en P.A. que Deseo a cada uno de ustedes éxito en su educación de
estos grupos se han convertido en mi familia. Ahora soy enfermería y en su carrera y, sobre todo, en su experien­
un promotor de una de las secciones, con gran esperan- cia como padres que es, aunque estresante, lo más gratifi­
7.a en ayudar a las familias de la misma manera que cante de todo.
a m í me ayudaron, y aún lo hacen, al implicarme en Sinceramente,
P.A. , Sally

3. La terapia es vista como otra promesa de ayuda que mente la mujer no acude a los recursos o derivaciones que se
acabará también fallando. le indican durante este tiempo.
4. Algunas mujeres están gravemente encerradas en sus
situaciones de maltrato y no quieren examinar sus pro­ Tratamiento d e la mujer embarazada g olpeada. Con
blemas. frecuencia, los malos tratos comienzan durante el embara­
5. El ofrecimiento de ayuda es prematuro. zo21. La cuestión del maltrato potencial debe abordarse cada
vez que la mujer acude al centro sanitario para los cuidados
Parece que los cónyuges agredidos recorren un ciclo de prenatales o para el parto, porque el maltrato puede no apa­
maltrato que puede influir en el uso que la mujer agredida recer hasta el último trimestre. Debe considerarse la posibi­
hace de las derivaciones112. El estadio de construcción de lidad de una paliza siempre que una mujer se presenta con
tensión se caracteriza por aumento del insulto verbal y un traumatismo o una lesión. El traumatismo abdominal
maltrato físico menor, disminución de la comunicación puede ocasionar hemorragia antes del parto o un parto pre­
significativa, y aumento de la ansiedad y de la depresión maturo, o tener consecuencias para el feto75. La violencia
ansiosa. La mujer maltratada puede buscar ayuda por dolen­ durante el embarazo puede ser el intento del compañero de
cias psicosomáticas, como cefaleas o insomnio. En este mo­ interrumpir el embarazo y, por tanto, eliminar el estrés de un
mento, parece más proclive a utilizar los recursos y a acep­ niño más en la fam ilia". La mujer golpeada tiene una tasa
tar información sobre la violencia doméstica y la seguridad triple de abortos provocados y una tasa doble de embarazos
futura. malogrados que las mujeres no maltratadas121. Aunque a
1 El siguiente estadio, el episodio agudo, comienza cuando menudo son pasadas por alto, las palizas durante el embara­
la tensión supera la capacidad de la pareja para afrontar la zo pueden estar presentes en casi la mitad de las mujeres
situación. Las palizas las puede iniciar tanto el hombre exam inadas56. El reconocimiento de las mujeres en los ho­
como la mujer. Durante este estadio, la mujer puede acudir a gares de acogida ha encontrado que entre el 44 y el 100 % de
urgencias si las lesiones así lo exigen, o bien acudir a un estas mujeres informaba de palizas durante el embarazo54.
hogar de acogida si las lesiones no presentan un riesgo para La mujer embarazada que deja a su esposo entra en un
la vida. En la sala de urgencias, el grado de lesión, la nega­ período prenatal complejo. F.1 desarrollo de la madre y del
ción, la humillación o el uso de sustancias pueden impedir feto debe salvaguardarse mediante una vigilancia prenatal
un diagnóstico correcto de maltrato, pero una vez que se ha estricta". La mujer embarazada maltratada puede necesitar
hecho, la mujer puede mostrarse más dispuesta a recibir visitar al profesional sanitario más frecuentemente y ser vis­
asistencia. ta sin citas durante los períodos más desorganizados de su
El último estadio, la reconciliación, se inicia cuando la vida99. En el parto, los cuidadores deben conocer la situa­
pareja resuelve temporalmente el estado de aumento de la ción de maltrato y centrar sus cuidados en elevar la autoesti­
tensión. El estadio de reconciliación es generalmente más ma de la mujer y proporcionar comprensión y apoyo.
corto que el previo, y la pareja puede volver a entrar en él
repetidas veces. A medida que la pareja se reconcilia más T ra tam ien to d e la nu ev a m adre maltratada. Des­
frecuentemente, este estadio se hace más corto112. General­ pués de que la mujer maltratada dé a luz, los cuidadores
842 Parte IX: Crisis

pediátricos necesitan ofrecer apoyo adicional. La llegada de 3. No «pillarse los dedos» (hacer creer al agresor que co­
un primer hijo al hogar es uno de los hechos que con más noce gran parte de la historia, no sólo una parte).
frecuencia desencadenan el m altrato112. Si la mujer maltra­ 4. Entrevistar a toda la familia o a los colaterales de for­
tada elige volver al hogar con el recién nacido, la enfermera ma separada.
debe responsabilizarse de incluir al compañero en el plan de 5. Utilizar múltiples fuentes de información (tests psico­
cuidados. La enfermera puede no tener alternativas excepto lógicos, historias clínicas).
preparar a la mujer para el posible maltrato con planes para 6. Insistir en qué ocurrió y no en por qué ocurrió.
su propia seguridad y la del bebé. Antes de que la nueva 7. Utilizar términos descriptivos (acosador o violador
madre vuelva al hogar, la enfermera debe animarla a cono­ significan cosas diferentes para personas diferentes).
cer la localización del hogar de acogida más próximo, obte­ 8. Haga preguntas directas.
ner copias de las llaves del coche, guardar y esconder las 9. Elaborar un conjunto de preguntas cuya respuesta sea
cosas imprescindibles y tener a mano el nombre de alguien a afirmativa (ayuda a ponerse de acuerdo y a colaborar
quien llamar para recibir apoyo y asistencia. con el agresor).
Los embarazos no planificados o no deseados han sido 10. Desestimar las respuestas que crea poco fiables (se re­
asimismo identificados como factores desencadenantes sig­ querirá información posterior y el evaluador podrá
nificativos del maltrato de la pareja. La información sobre volver a hacer las preguntas sin obligar a una confron­
control de la natalidad así como los centros de planificación tación).
de la paternidad son recursos que ayudan a la mujer maltra­ 11. Repetir las preguntas.
tada a seleccionar el método apropiado para no tener emba­ 12. Evitar las preguntas múltiples.
razos muy seguidos". 13. Hacer las preguntas de forma rápida (evita la premedi­
tación por parte del agresor).
14. Alternar el apoyo y la confrontación.
T ra ta m iento d el agresor. Trabajar con el hombre que 15. Dar a las revelaciones un matiz positivo78.
da palizas puede ser un desafío. AI igual que cuando se trata
con progenitores violentos, la enfermera debe no enjuiciar y
mantenerse receptiva sin aprobar la situación. En los últi­ In te r v e n c ió n e n e l c a s o d e u n a n c ia n o
mos cinco años, han surgido casi 150 programas para estos m a ltra ta d o
hombres47. El objetivo de estos programas es mejorar el Los datos objetivos y subjetivos son valorados por la enfer­
control de los impulsos y la cólera, y neutralizar de alguna mera de manera respetuosa y no enjuiciadora. El maltrato de
manera los respaldos institucionales y sociales que predis­ los ancianos es un problema complejo con orígenes y diná­
ponen a los hombres a ser violentos con las mujeres47. Los mica variables; el conocimiento exclusivo de los hechos
organismos existentes sugieren terapia de grupo. Sin embar­ violentos es insuficiente para unos cuidados globales. Las
go, es difícil conseguir que los hombres acudan a las sesio­ enfermeras deben conocer los recursos de la comunidad
nes a causa de que se sienten intimidados y cautelosos res­ para las víctimas ancianas y para sus cuidadores. Estos re­
pecto a sus sentimientos y pensamientos. Entre los cursos pueden ayudar a los ancianos a llevar vidas activas y
problemas que se presentan en la terapia de grupo se inclu­ plenas. Los recursos específicos para los ancianos incluyen
yen la negación, la inculpación de las víctimas, los senti­ ayuda legal, asistencia médica, visitas de enfermería, servi­
mientos de soledad y el abandono del grupo cuando no exis­ cios de nutrición, terapia física y ocupacional, centros de
te orden judicial47. Otras intervenciones para los hombres día, servicios de orientación y educacionales, y hogares de
que maltratan son el llevar un diario o «periódico de la cóle­ acogida. Los sistemas de apoyo informal y los grupos de
ra», hacer un registro de los signos físicos de rabia y apren­ autoayuda son importantes tanto para la víctima anciana
der a tomarse momentos de relajación83. La violencia puede como para el cuidador. En algunas comunidades existen
detenerse si el agresor se implica en terapias o en grupos de centros de día donde acuden juntos tanto ancianos como ni­
autoayuda y logra contactar con sus sentimientos y emocio­ ños maltratados.
nes en relación con la violencia. Las intervenciones a favor de los ancianos víctimas de
Los perpetradores de abuso sexual pueden no maltratar maltrato realizadas por profesionales han sido a menudo
físicamente a la víctima y necesitar diferentes intervencio­ poco eficaces debido a las actitudes de éstos hacia los ancia­
nes y recursos. Muchos profesionales creen que, mientras n o s122. Mientras que los ancianos americanos son víctimas
están en tratamiento, los agresores deben ser separados de la de maltrato, sólo ligeramente en menor medida que los ni­
familia. El contacto con la familia, si se considera adecuado, ños, se notifican muchos menos casos de ancianos maltrata­
debe retomarse de forma lenta y progresiva84. dos que de niños. Además, mientras que los estados gastan
La comunicación honesta y el contacto adecuado son una media de 22 $ por niño en los servicios de protección al
esenciales para una entrevista eficaz con el agresor. Las en­ menor, sólo se gastan 2.90 S por cada anciano122 (Plan de
trevistas varían en la manera de recoger los datos. Sin em­ cuidados de enfermería 41-4).
bargo, puede ser útil lo siguiente:

1. Estar familiarizado con la investigación sobre los E d u c a c i ó n d e la c o m u n i d a d

agresores sexuales. ¿Qué pueden hacer las enfermeras para ayudar a las vícti­
2. Mantener el control durante la entrevista. mas maltratadas y a sus familias? La participación en talle-
 Capítulo 41: Violencia en el seno de la familia 843

El anciano maltratado

La señora A. es una mujer de 70 años que acude a urgencias con un esguince de muñeca y hematomas en la cara. Su
conducta es tímida y retraída. Parece reticente a hablar a la enfermera sobre cómo se hizo las lesiones mientras
implora que no desea volver a su casa. Antes de ser dada de alta, cuando se le pregunta directamente, admite que su
marido ia lesionó, y que no se lo ha dicho nunca antes a nadie. r ’ • ■>

Diagnóstico enfermero
. . -■ ■ ■.
Temor, relacionado con ser víctima de maltrato físico por parte de un miembro de su familia.

Resultados esperados

La cliente hará un plan para mantener su seguridad o bien para abandonar la situación de abuso, si lo desea, identifi­
cando a las personas de apoyo que la puedan ayudar. '

Intervención Razonamiento

Abordar a la cliente de forma no enjuiciadora. Entrevistarla en Es probable que el cliente que ha sufrido maltrato se sienta
privado y manteniendo la confidencialidad en relación con el avergonzado. El trato respetuoso refuerza su sentimiento de
maltrato. valía.
Esté disponible como persona que escucha y ofrece apoyo en Animar al cliente a describir y expresar sus miedos es el primer
relación con las experiencias de la cliente, sus sentimientos y paso para cambiar sus hábitos de secretismo.
sus miedos. :
Ayude a la cliente a identificar sus capacidades, y a La identificación de sus capacidades y de los recursos
concienciarse de que hay alternativas y recursos. disponibles ofrecen al cliente esperanza.
Dé a la cliente información sobre los recursos de la comunidad La información y las habilidades de entrenamiento
y los servicios sociales: hogares de acogida, ayuda legal, proporcionan al cliente la capacidad de hacer planes para
talleres de trabajo de entrenamiento asertivo, programas de mejorar su vida,
desarrollo de habilidades profesionales.

Evaluación

La cliente refiere menos temor, mayor sentimiento de autovalía y hace planes para auméhtar su calidad de vida.

res públicos y en foros de discusión sobre la violencia fami­ EVALUACIÓN

liar ayuda a educar la conciencia de la comunidad y pro­
mueve el establecimiento de grupos de trabajo sobre las mu­ L.a eficacia de los tratamientos para las personas que come­
jeres maltratadas, grupos de apoyo para los ancianos y más ten abusos y sus víctimas depende en gran parte de la socie­
hogares de acogida. Las enfermeras frecuentemente contes­ dad y de su concienciación acerca del maltrato en la familia.
tan en las «líneas permanentes» para mujeres maltratadas y La implicación de la comunidad en el problema del maltrato
organizan grupos de autoayuda. La educación de la comuni­ va a determinar en qué medida proporciona hogares de aco­
dad puede ayudar a concienciar a las víctimas de la existen­ gida y educación. La eficacia del tratamiento para las fami­
cia de hogares de acogida, fondos de emergencia y centros lias violentas estará determinada por los cambios en el siste­
de salud mental comunitarios. Además, la experiencia y la ma legal así como por la creación de grupos de trabajo en
investigación por parte de las enfermeras pueden ayudar a los departamentos de policía que traten con la familia.
educar a otros profesionales sobre la dinámica de la violen­ La evaluación de la enfermera respecto a las intervencio­
cia familiar. nes terapéuticas debe dirigirse en primer lugar a la seguri­
844 Parte IX: Crisis

dad del cliente: ¿Está la persona que ha sido víctima a salvo bido al respeto limitado que la sociedad otorga a los
de un futuro maltrato? La participación de la familia en la ancianos.
planificación y la ejecución del tratamiento aumentará la 12. Es difícil pero importante para el profesional sanita­
aceptación y, por tanto, el valor del mismo. rio documentar todos los tipos de maltrato en la fa­
Para ayudar en la rehabilitación de los miembros maltrata­ milia.
dos y de las familias violentas se precisa una red eficaz o un 13. Los objetivos y principios de la intervención con las
grupo de apoyo. El proceso de evaluación debe ser continuo. víctimas de maltrato y sus familias se centran en la
Se debe hacer un seguimiento de estas familias hasta que el aceptación y el enfoque objetivo y no enjuiciador de la
patrón de conductas violentas aprendidas se extinga. familia.
14. Los profesionales sanitarios deben familiarizarse con
los recursos comunitarios disponibles y su utilidad
♦ Resumen del capítulo para el cliente y la familia.
15. Corno a menudo, en una misma familia, coexiste el
maltrato de mujeres, niños y ancianos, la enfermera u
Este capítulo ha resumido la bibliografía de las dos últimas
otro profesional sanitario pueden necesitar intervenir a
décadas acerca del maltrato de la mujer, los niños y los ancia­
nos. El maltrato y la negligencia pueden afectar a cualquier favor de más de un miembro de la familia.
16. Las enfermeras deben ser conscientes y enfrentarse a
miembro de la familia; el que se comenten otros problemas
no resta importancia a éste. Este capítulo ha presentado los sus propios sentimientos sobre el trabajo con las fami­
siguientes puntos principales: lias violentas.
17. Las enfermeras necesitan implicarse en la consecución
1. Seis tipos específicos de maltrato reconocidos por del cambio social a través de la concienciación de la
Padres anónimos son: maltrato físico, negligencia fí­ sociedad, la educación de la comunidad y los procesos
sica, maltrato emocional, abuso sexual y abuso ver­ legales.
ba!.
2. El maltrato físico es más fácilmente observable que el
emocional y, por ello, predomina en la bibliografía
disponible sobre violencia familiar. Sin embargo, el Preguntas de pensamiento crítico
maltrato físico puede ser la forma menos común de . . ■ •
violencia en la familia. 1. Identifique cinco características comunes de las
3. En los niños, el maltrato emocional y el abuso sexual fam ilias que maltratan.
son probablemente más comunes que el traumatismo 2. Enumere al m enos cinco signos o síntomas que
físico importante. indiquen m altrato potencial o probable en una
4. La incidencia, la importancia y el impacto de todas las m ujer adulta.
formas de violencia familiar son tremendos.
3. Analice ciiatro medidas que pueda utilizar cuan­
5. La violencia familiar puede dirigirse a cualquier
do entreviste a un perpetrador de abuso sexual
miembro de la familia, incluyendo el hombre, la mu­
4. Considere la situación siguiente y decida si, se­
jer, el feto, el niño, el joven o el anciano.
gún su opinión, ha existido o no abuso sexual:
6. La mitad de las relaciones de noviazgo conlleva vio­
lencia o explotación sexual.
7. Aunque las primeras investigaciones sobre las cau­ Datos subjetivos
sas de maltrato familiar enfatizaban los déficit de la Becky, de tres años, es llevada a su despacho
personalidad de los agresores, estudios más recientes por su madre. A yer Becky se quejó a su madre de
se han centrado en el estrés económico, la dependen­ que «le picaba en sus partes íntimas». Cuando su
cia de drogas, las discrepancias de pareja y otros fac­ madre la miró, se dio cuenta de que alrededor de
tores. la vulva y del ano la piel estaba fin a y blanca,
8. La enfermera debe reconocer las características de las presentaba algunas rayas rojas y tenía un área
familias violentas y el efecto del maltrato sobre toda la excoriada y ulcerada. La madre de Becky nor­
familia, más que limitar su atención a la víctima indi­ malmente trabaja por las tardes y depende de
vidual.
una canguro que ayuda a Becky a bañarse y pre­
9. La valoración del niño maltratado por la enfermera in­
pararse para acostarse. En ocasiones, el novio
cluye la identificación de los factores predictores de
de la canguro viene p o r las tardes a estudiar con
maltrato y de los bebés vulnerables, la información fí­
ella. El padre de Becky trabaja para el gobierno
sica y psicosocial sobre el niño y los datos específicos
y en la actualidad se encuentra en Alaska en una
sobre la lesión.
10. La valoración de la mujer maltratada a menudo revela estancia de tres meses. La única persona que cui­
una historia de lesiones repetidas, dolencias psicoso- da además de Becky es su abuela materna. La
máticas y consumo de alcohol y drogas. madre de Becky se pregunta si Becky tiene una
11. El maltrato de los ancianos se reconoce con menos fre­ infección o si el novio puede estar abusando se-
cuencia y puede ser considerado menos importante de­
 Capítulo 41: Violencia en el seno de la familia 845

xualmente de ella. Desea que usted examine a C) El maltrato, si es por parte de la pareja, puede ser
un patrón de larga duración.
Becky antes de hablar con la canguro.
D) Las consecuencias del maltrato de ancianos son
' .X\ - -v-% • ? ;v.
mínimas e infrecuentes.
D atos objetivos 5. La violación en el matrimonio, teóricamente, ¿en cuán­
Becky es brillante, alegre, tos estados se acepta aún?
rrollada para ser una niña de tres años, A) 35.
'- usted le pregunta por qué ha venido a B) Ninguno.
dice: «Porque me pican m is partes». C C) 14.
pregunta quién toca sus partes, dice: «r D) 47.
/t/iMniir/il me
nt/) fn/-rt mis
ir partes /ííjeni/or del
rtstr*/>e después
óanguro) toca m
para ayudarme a secarme». Cuando le pr
quién más lo hace, dice: «Mi madre y, a ve ♦ Bibliografía
abuela y eso es todo». Niega que n a d ie í^
hecho daño ahí. No hay moratones, desgarros,
cicatrices ni ninguna lesión visible. 1. A n d e r s o n C: A d d i c t i v e P a t t e r n s A m o n g B a t t e r e d W o m e n :
A P il o t S tu d y . A d d i c t i o n s N u r s i n g n e t w o r k 4: 9 4 - 1 0 0 ,
1. Sobre la base de la historia y la exploración fís i­
1994
ca, ¿cuál es su diagnóstico diferencial? 2. A n d e r s o n C: A P r e l i m i n a r y P r o f i l e o f A b u s iv e a n d N o n -
2. ¿Qué diagnóstico selecciona y por qué? A b u s iv e M o t h e r s . U n p u b l i s h e d P h D d i s s e r t a t i o n , T e x a s
3. ¿Cuál es su plan de tratamiento? W o m a n ’s U n iv e r s ity , 1 9 8 5
4. ¿Cuál es el seguimiento necesario? 3. A n d e r s o n C: A s s e s s in g P a r e n t i n g P o te n t ia l : A l e r t i n g N u r s ­
■ • •
- ' • .
" . i n g P r o f e s s i o n a ls o f R isk f o r C h i l d A b u s e . P e d i a t r N u r s
(Con penniso de: Jonides L Walsh S, Rudy C: ís This Sexual ( S e p te m b e r /O c to b e r ) : 3 2 3 -3 2 9 , 1987
Abuse ? Journal o f Pediatric Health Care 8:87, 1994.) 4. A n d e r s o n C : C h i l d h o o d S e x u a lly T r a n s m i t t e d D is e a s e s :
O n e C o n s e q u e n c e o f S e x u a l A b u s e . P u b li c H e a l t h N u r s
12: 5 8 - 6 3 , 1 995
5 . A n d e r s o n C : H e a l t h C a r e P r o f e s s i o n a ls ' R e a c t i o n s t o B a t­
Preguntas de repaso t e r e d W o m e n W h o K ill T h e i r M a te s, ( u n p u b l i s h e d r e ­
s e a r c h ) P r e s e n t e d a t S o u t h w e s t e r n S o c i o l o g ic a l A s s o c ia ­
1. El síndrome de Munchausen por poderes se caracteriza t i o n , S a n A n t o n i o , 1991
por lo siguiente: 6 . A n e t z b e r g e r G , K o r b i n J , A u s t i n C: A l c o h o l i s m a n d E l d e r
A) Una enfermedad médica verdadera. A b u s e . J o u r n a l o f I n t e r p e r s o n a l V i o l e n c e 9: 1 8 4 - 1 9 4 ,
B) Una enfermedad psicológica no diagnosticada. 1994
C ) Un informe de maltrato debido a resentimiento o 7. A p p le to n W: T h e B a tte re d W om an S y n d ro m e. A n n
venganza. E m e r g M e d 9 (F e b ru a ry ): 8 4 - 9 2 , 1980
D) Una enfermedad médica inventada. 8. A t h e n s L: V i o l e n t C r i m e : A S y m b o lic I n t e r a c t i o n i s t S tu d y .
2. Un perpetrador de abuso sexual a menudo se caracteriza S y m b o lic I n t e r a c t i o n 2 ( S p r i n g ) : 5 6 - 6 9 , 1 9 7 8
por los siguientes rasgos: 9 .A v i s p n W , T u r n e r J , N o h S: S c r e e n i n g f o r P r o b l e m P a r ­
A) Una enfermedad mental psicótica o no diagnosti­ e n tin g : P re lim in a ry E v id e n c e o n a P ro m isin g I n s tru m e n t.
cada. C h i l d A b u s e N e g l 10: 1 5 7 - 1 7 0 , 1 9 8 6
B) Dificultad para relacionarse con compañeros de su 10. B a n d u r a A: A g g r e s s io n : A S o c ia l L e a r n i n g A n a ly sis. E n ­
misma edad. g l e w o o d C liffs, N J , P r e n t i c e - H a ll , 1 9 7 3
C ) Familia de origen disfuncional. 11. B a u e r W , T w e n t y m a n C : A b u s i n g , N e g le c t f u l a n d C o m ­
D ) No consumidor de alcohol o drogas. p a r i s o n M o t h e r s ’ R e s p o n s e s t o C h i ld - R e l a t e d a n d N o n ­
E) B y C . C h i l d - R e l a t e d S tr e s s o r s . J C o n s u l t C lin P s y c h o l 5 3 : 3 3 5 ­
3. Las consecuencias del abuso sexual infantil pueden in­ 343, 1985
cluir lo siguiente: 12. B e l s k y J : C h i ld M a l t r e a t m e n t : A n E c o lo g i c a l I n t e g r a t i o n .
A) Embarazo. A m P s y c h o l 3 5 (A p r i l) : 3 2 0 - 3 3 3 , 1 9 8 0
B) ETS. 13. B e s t C , D a n s k y B , K i l p a t r i c k D: M e d i c a l S t u d e n t s ’ A tti­
C ) Trastorno disociativo de la identidad. t u d e s a b o u t F e m a l e R a p e V ic tim s . J o u r n a l o f I n t e r p e r ­
D) Adicciones. s o n a l V i o l e n c e 7: 1 7 5 - 1 8 8 , 1 9 9 2
E) Todo lo anterior. 14. B i r d G , S ti t h S, S c h l a d a l e J : P s y c h o lo g ic a l R e s o u r c e s , C o p ­

4. Los siguientes comentarios son ciertos respecto al mal­ i n g S tr a t e g i e s a n d N e g o t i a t i o n S ty le s a s D i s c r im i n a t i n g

trato de ancianos excepto: V i o l e n c e i n D a t i n g R e l a t i o n s h i p s . F a m ily R e l a t i o n s 4 0

A) La víctima de maltrato puede depender del cuida­ ( J a n u a r y ) : 4 5 - 5 0 , 1991

dor para sus necesidades. 15. B o o ls C , N e a l e B , M e a d o w R: M u n c h a u s e n S y n d r o m e b y

P ro x y : A S tu d y o f P s y c h o p a t h o l o g y . C h i l d A b u s e N e g l 18:
B) El cuidador puede ser un anciano, con recursos li­
7 7 3 -7 8 8 ,1 9 9 4
mitados.
846 Parte Di: Crisis

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848 Parte IX: Crisis

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Suicidio Payne Mericle

Objetivos del aprendizaje 850 A h o r a , me siento el más miserable de los seres hu­
Incidencia y población afectada 850 manos. Si lo que siento se distribuyera por igual a
Teorías etiológicas 850
toda la fam ilia humana, no habría ningún rostro di­
Teorías sociológicas 851
Teorías psicológicas 852 choso en toda la tierra.
'' - ■.,. ,■ ..
■
. "■■'
Teorías biológicas 852
Dinámica del suicidio 852 A braham Lincoln
Aplicación del proceso de enfermería 852
Valoración 852
Diagnóstico enfermero 858
Planificación 859
Intervención 861
Evaluación 864
Aspectos de la práctica profesional 864
Aspectos legales 864
Aspectos éticos: el suicidio asistido 864
Resumen del capítulo 865
Preguntas de pensamiento crítico 866
Preguntas de repaso 866

i m
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849
850 Parte IX: Crisis

Se cree que Abraham Lincoln sufrió varios episodios depre­ 2. Analizar los factores relacionados con la incidencia del
sivos graves. El comentario que encabeza el capítulo no es suicidio y la población afectada.
raro en alguien que sufre un trastorno depresivo mayor. 3. Analizar las teorías sociológicas, psicológicas y bioló­
Cuando se realiza una valoración por ideación autolítica, el gicas del desarrollo de la dinámica del suicidio.
prim er fa cto r de riesgo a tener en cuenta es la presencia de 4. Aplicar el proceso de enfermería al cuidado de los
un trastorno mental, como esquizofrenia, abuso de sustan­ clientes que presentan una conducta suicida.
cias, personalidad límite o trastornos del estado de áni- 5. Reconocer y analizar sus propios sentimientos y con­
m o*n ". ductas que pueden afectar al cliente suicida, a las per­
Muchos trastornos mentalesKincluyendo la depresión, dan sonas importantes para él y a los supervivientes de un
lugar a un dolor psíquico insoportable que puede conducir a suicidio.
la muerte9,50. Schneidman4544 escribió que «un dolor psíqui­ 6. Analizar los aspectos éticos y legales, incluyendo temas
co inaguantable» es una característica universal de las per­ que han recibido tanta publicidad como son el suicidio
sogas que intentan suicidarse o que se suicidan (pág. 124). asistido y la responsabilidad de los profesionales sani­
Además de la presencia de psicopatología, tanto el abuso tarios.
de sustancias como las situaciones vitales estresantes de­ 7. Responder correctamente la prueba de 10 puntos «Sui­
sempeñan un papel importante en el suicidio. Por ejemplo, cidio como mito o realidad» (Recuadro 42-1).
la estrella de rock Kurt Cobain, que se suicidó en 1995,
estaba gravemente deprimido y tenía además una historia
de abuso de heroína16. ♦ Incidencia y población
Las variables demográficas, incluyendo la edad, el sexo,
la etnia y el grado de bienestar físico, influyen en el riesgo
afectada
de suicidio. Comprender las características de la ideación y
la conducta suicidas es importante, pues el suicidio es la En 1994, el National Center fo r Health Statistics37 publicó
octava causa de muerte en Estados Unidos hoy en día. Es los últimos datos (1991) sobre variables demográficas del
responsable del 1.4 % de todas las m uertes en ese p a ís37. suicidio en los EE. UU. El suicidio continúa siendo la octava
Como hecho aislado, el suicidio a menudo produce per­ causa de muerte en todos los grupos de edad. Es la tercera
plejidad. En tanto que es, con certeza, el último mensaje causa en las personas de 15 a 24 años, después de la muerte
desesperado del individuo al mundo; las enfermeras y otros accidental y el homicidio36. Las personas de raza blanca tie­
profesionales sanitarios deben saber que la mayoría de los nen un riesgo dos veces mayor que las no blancas de morir
individuos que intentan suicidarse no quiere terminar con por suicidio. En EE.U U ., la proporción de suicidios de
sus vidas. Más bien buscan aliviarse de la emoción insopor­ hombres respecto a mujeres está aumentando; hasta 1991,
table o del dolor físico referidos por Schneidman. por cada mujer que se suicidaba, lo hacían cuatro hombres.
El propósito de este capítulo es ayudar al lector a com ­ Más del 70 % de los suicidios en EE. UU. son ejecutados por
prender la naturaleza de las conductas suicidas e identificar hombres36,37.
los factores de riesgo. A través del estudio de la bibliografía Las estadísticas más recientes indican un aumento alar­
de investigación y la experiencia profesional de los clínicos, mante dei número de ancianos que ponen fin a su v id a1011.
las enfermeras están más capacitadas para comprender có­ La tasa de suicidio entre los muy ancianos (85 años o más)
mo los profesionales sanitarios pueden ayudar a la persona es de 75.1 suicidios por 100 000 habitantes, en comparación
suicida a encontrar nuevas form as de afrontar el estrés. con una tasa global de suicidios de 11.8 por 100 000. La
A través de este capítulo, el lector será iniciado en una póblación de más alto riesgo en la actualidad es la de varo­
serie de teorías sobre la conducta suicida, su incidencia y la nes ancianos36.
población de riesgo. La fa se de valoración del proceso de Los grupos étnicos estadounidenses que muestran la tasa
enfermería se utiliza como método para identificar a las más alta de suicidios son los nativos americanos y los nati­
personas en situación de riesgo y como m edio para planifi­ vos de Alaska20-21'36. Las tasas, no obstante, varían conside­
car, ejecutar y evaluar los cuidados. Se analiza asimismo la rablemente entre las tribus. Dos importantes factores que
prevención del suicidio y la atención a los supervivientes de contribuyen a esta variación tribal son el estrés de situación,
un intento de suicidio. Después de una breve descripción de así como el acceso a un alojamiento y una atención de salud
las responsabilidades legales, se analizan aspectos éticos, adecuados21.
incluyendo la posibilidad de la im plicación profesional en Desde el punto de vista geográfico, las tasas son mayores
el suicidio asistido. en la región de las montañas del oeste e inferiores a lo largo
de la costa nordeste. Este último dato puede relacionarse
con un mejor acceso a la atención sanitaria en la costa atlán­
tica.
Objetivos del aprendizaje
Al concluir este capítulo, la enfermera debe ser capaz de lo
siguiente:
♦ Teorías etiológicas
1. Entender el suicidio como una form a de conducta auto- Por qué se suicida la gente es una pregunta que continúa
destructiva. interesando a los investigadores y a los clínicos. Las perso-
 Capítulo 42: Suicidio 851

Recuadro 42-1

Suicidio: ¿mito o realidad?

Las siguientes 10 afirmaciones están diseñadas para examinar juicios preconcebidos

sobre las personas que intentan suicidarse. Coloque una R si usted cree que la afir­
mación es real, o una M si cree que es un mito. Cada afirmación está planteada
como parte del análisis del capítulo. Puede cotejar sus ideas con la lectura o con­
frontarlas con las respuestas que aparecen en el Recuadro 42-3 al final del capítulo.
______ 1. Solamente se suicidan las personas deprimidas.
______ 2. En más del 50 % de los suicidios consumados está implicado el alco­
hol.
______ 3. El suicidio es la tercera causa de muerte entre los jóvenes.
______ 4. Es más probable que se suicide un hombre de 60 años que uno de 85.
______ 5. La mayoría de las mujeres que se suicidan lo hace con una sobredosis
de fármacos.
______ 6. La mayoría de las personas que se suicidan deja una nota.
______ 7. Los varones afroamericanos tienen un riesgo de suicidio mayor que
los norteamericanos blancos.
_ _ _ 8. De todos los sentimientos humanos, el de culpa es el que mejor predi­
ce el riesgo de suicidio.
______ 9. El preguntar a una persona si tiene ideas suicidas aumenta el riesgo de
que lo haga.
______ 10. Los profesionales de salud mental generalmente son más precavidos
que el ciudadano medio a la hora de admitir que tienen ideas de suici­
dio. .

ñas intentan acabar con su vida por razones diversas. Para TEORÍAS SOCIOLÓGICAS
algunos, es una salida a la mala salud física, a menudo aso­
ciada a dolor crónico; para otros, resuelve una situación de Durkheim, considerado por muchos como el fundador de la
marginación social o un dolor intrapsíquico insoportable. En moderna suicidología, basó sus primeras observaciones de la
otros casos, es una manera de acabar con años de enferme­ conducta suicida en las estadísticas sobre suicidio disponibles
dad menta!. Por ejemplo, la tasa de suicidio entre la pobla­ en Europa durante la última parte del siglo XIX. Postuló que
ción con esquizofrenia crónica es mucho mayor que la me­ los individuos se suicidan porque en la vida les falta un ob­
dia nacional. Además, un estudio realizado con veteranos jetivo (suicidio egoísta), por un sentimiento de ausencia de
del Vietnam que padecían el trastorno de estrés postraumáti­ normas sociales (suicidio anómico) o porque rechazan la
co demostró que la exposición a estrés significativo junto a vida en aras de un beneficio superior (suicidio altruista)M.
salud fy sica deficiente y aislamiento social contribuían a un Edwin Schneidman, un contemporáneo experto en suici­
aumento del riesgo de suicidio6. dio, comenzó su trabajo al comienzo de la década de 1950.
La edad y el sexo son factores importantes que distinguen Entiende la conducta suicida dentro de un marco sociológi­
quién intentará de quién cometerá suicidio, e influyen tam­ co de crisis2*'45. Varios de sus conceptos son importantes
bién en las razones para el suicidio y los métodos elegidos. para el cuidado de los individuos suicidas por parte de las
Estos factores se analizan en profundidad más adelante en enfermeras. Incluyen las siguientes ideas sobre la persona:
este capítulo.
• Se centra exclusivamente en un dolor insoportable.
La mayoría de la gente que intenta suicidarse ha sufrido
• Comunica alguna forma de trauma (salud deficiente, re­
recientemente un período de estrés. El suicidio entre los jó ­
chazo).
venes a menudo se asocia a discrepancias interpersonales,
• Comunica la idea de acabar (sueño etemo, muerte).
rechazo de un amigo en un momento en que la aprobación
• Se encuentra en un estado de gran alteración (crisis).
de los compañeros es crítica, pérdida de un empleo o proble­
• Comunica ambivalencia (ve la muerte como la única for­
mas económicos.
ma de liberarse del dolor, pero aún no quiere morir).
Entre los ancianos, las pérdidas se acumulan. Entre los
factores significativos se incluyen un deterioro de la salud, Recientemente, se ha identificado una fuerza social con— *
la pérdida de amigos de toda la vida o la pérdida de la inde­ traria, importante para proteger a los individuos de la depre­
pendencia económ ica,0-". sión y, con ello, posiblemente del suicidio. Esta fuerza es la
852 Parte IX: Crisis

presencia de un sistema de apoyo social por parte de la fami­ El 5-HIAA (ácido 5-hidroxiindolacético) es un metaboli-
lia o los amigos. Estos sistemas sociales parecen ser de gran to de la serotonina que normalmente se encuentra en el lí­
importancia para la salud mental de los jóvenes, mientras quido cefalorraquídeo (LCR). Nordstrom y cois, estudiaron
que la implicación en grupos o comunidades religiosas es a 92 hombres y mujeres que habían intentado suicidarse
más importante para prevenir la depresión en los adultos n . para determinar si las bajas concentraciones de 5-HIAA en
LCR predecían el riesgo autolítico. Los clientes fueron se­
guidos durante un año, en el cual 11 (12 %) de los sujetos
TEORÍAS PSICOLÓGICAS investigados cometieron suicidio. Los autores concluyeron
Perspectiva psicoanalítica que niveles bajos de 5-HIAA en LCR predecían riesgo de
En el tiempo en que Durkheim estudiaba el suicidio desde la suicidio a corto plazo, y apoyan la hipótesis de la influencia
perspectiva sociológica, Sigmund Freud lo estudiaba desde de la serotonina en el riesgo de suicidio38.
el punto de vista psicoanalítico. Freud definió dos instintos Un estudio reciente demostraba que los niveles bajos de
básicos en todas las personas: eros, el instinto de vida, y colesterol se correlacionaban positivamente con el intento
thqnatos, el instinto de muerte. Basándose en su teoría psi­ de suicidiol9. Se cree que el colesterol es un marcador bioló­
cológica, Freud propuso que la conducta suicida emergía gico de la serotonina. Por tanto, el colesterol sérico sugeriría
cuando el «instinto de muerte» se anteponía al «instinto de una baja disponibilidad de serotonina y una disminución de
vida». Creía que esta desviación de las fuerzas intrapsíqui- la inhibición de la agresión.
cas de un individuo, se producía en respuesta a pérdidas rea­ Es necesario realizar más investigaciones antes de que
les o imaginadas de un objeto significativo. comprendamos completamente la relación entre las altera­
La imagen del amado, con todos sus sentimientos conco­ ciones biológicas y la conducta suicida. Sin embargo, es un
mitantes, era internalizada. El individuo que se sentía aban­ área que promete dar algunas respuestas en el futuro.
donado por el objeto amado experimentaba cólera, y esta
cólera, sin salida, se volvía hacia él mismo. El último acto
de autodestrucción (suicida) era el resultado de una respues­ ♦ Dinám ica del suicidio
ta depresiva insoportable a la pérdida31.
La valoración actual del riesgo de suicidio requiere la Una persona que contempla el suicidio generalmente se per­
evaluación de la extensión de las pérdidas recientes, como cibe a sí misma como aislada. Este aislamiento se manifiesta
parte del desarrollo sistemático de una base de datos. a menudo como distanciamiento físico real o como senti­
miento de soledad. La persona puede tener sentimientos de
Perspectiva interpersonal culpa, desesperanza, impotencia, y de ser despreciable. De
Las últimas teorías psicológicas, aunque no rechazan com­ estos sentimientos, la desesperanza y el sentirse despreciable
pletamente el pensamiento freudiano, ven el suicidio como son poderosos parámetros de predicción de) suicidio43. Mu­
el resultado de una crisis interpersonal e intrapsíquica. El chas notas de despedida escritas por personas que se han sui­
individuo experimenta discrepancias interpersonales que le cidado expresan estos sentimientos28. Como los sentimientos
llevan al conflicto y a la ambivalencia sobre continuar vi­
de las personas suicidas son insoportables, son incapaces de
viendo. El suicidio se convierte en el medio de resolver los iniciar o de responder a las interacciones sociales.
conflictos interpersonales46.
Como resultado del análisis de los clientes suicidas y de
Hoy en día, el estándar de cuidados para la persona suici­ sus notas de despedida, los teóricos han alcanzado a com­
da incluye apelar a una ambivalencia saludable, sugiriendo prender los componentes emocionales de) suicidio. El esta­
que es posible resolver los conflictos por medios alternati­ do emocional de la persona suicida se caracteriza por depre­
vos a la muerte. sión y cólera. El deseo de la persona suicida de liberarse del
dolor, o de estar muerto, a menudo se une al deseo simultá­
TEORÍAS BIOLÓGICAS neo de ser salvado. En último término, no obstante, el gesto
suicida tiene un significado único para cada individuo y
Recientemente se han investigado las explicaciones biológi­
debe ser explorado para ser comprendido.
cas de la conducta autodestructiva, si bien todavía está por Esta dinámica, el juego entre la persona suicida y su me­
identificar un vínculo fuerte entre los procesos biológicos y
dio, forman la base de la intervención.
las conductas suicidas. La serotonina ejerce el control inhi­
bidor de la conducta agresiva en muchos animales56,58.
Cuando la disponibilidad de serotonina en el cerebro es es­
casa, el resultado puede ser una conducta excesivamente
agresiva, incluyendo la agresión hacia uno mismo. LÜJAplicación del proceso
Mann y cois, estudiaron las autopsias de los cerebros de 21 de enferm ería
víctimas de suicidios violentos (heridas por arma de fuego,
ahorcamiento, defenestración) y encontraron aumentos estadís­ VALORACIÓN
ticamente significativos de los lugares de unión postsinápticos
en la corteza frontal en comparación con el grupo control32. Estimación del riesgo
El aumento de los lugares de unión disminuye la disponibili­ Valorar correctamente el riesgo es la clave del desarrollo de
dad de serotonina para regular la conducta agresiva. un plan de cuidados de enfermería para el cliente suicida. A
 Capítulo 42: Suicidio 853

través del desarrollo de una base de conocimiento, observa­ Ha habido mucho debate público sobre el posible efecto
ción y escucha inteligente, la enfermera examina la situa­ de la subcultura del heavy m etal sobre este grupo de edad,
ción vital actual del cliente, sus conductas y verbalizacio- porque las letras de algunas de las canciones de esta co­
nes, en busca de claves acerca del intento de suicidio. rriente animan al suicidio. Al menos un estudio, dirigido
Durante el proceso de valoración, los aspectos a explorar por Stack y cois., concluyó que la subcultura del heavy m e­
incluyen la demanda de ayuda por parte del cliente, la pre­ tal tendía a atraer a aquellos que ya se encuentran en situa­
sencia y naturaleza de un plan de suicidio, el estado mental ción de alto riesgo autolítico (p. ej., hombres blancos) y,
del cliente, su estilo de vida y la disponibilidad de sistemas por tanto, no aumentaba directamente el riesgo en esta po­
de apoyo. Por tanto, el conocimiento teórico y el criterio blación52.
clínico orientan a la enfermera en la estimación de la exten­ Los ancianos, de 65 años o mayores, también cometen un
sión del riesgo en medio de un conjunto complejo de con­ número significativo de suicidios. En los varones estadouni­
ductas y de pensamientos. denses ancianos, a medida que aumenta la edad, lo hace el
riesgo de suicidio. Los hombres mayores de 85 años son la
Factores de riesgo población de mayor riesgo hoy en día37.
La identificación de factores de riesgo se considera una par­
te importante de la prevención del suicidio49. El siguiente S e x o . Como se señaló anteriormente, se suicidan cuatro
análisis se centra en seis factores de riesgo identificados. veces más hombres que mujeres. Esto es particularmente
cierto para los hombres blancos. Sin embargo, la mayoría de
Edad. Los niños menores de 14 años rara vez (menos del los intentos de suicidio corresponde a mujeres36.
1 % de todos los suicidios) se suicidan. Por tanto, no se con­
sideran habitualmente población de riesgo (Fig. 42-1). Etnia. Los nativos americanos y los nativos de Alaska
Entre los 18 y los 30 años, la tasa aumenta de forma dra­ continúan estando representados en exceso en la población
mática. La tasa de suicidio para este grupo ha crecido más que comete suicidio. El estilo de vida estresante y el alcoho­
del doble desde 195024,39. Muchas de las personas en este lismo endémico en algunas tribus contribuyen a esta alta
grupo de edad son también las que se encuentran en los tasa entre los nativos americanos21,30.
cuarteles, las facultades universitarias o las prisiones. Estas
tres instituciones producen un número significativo de suici­ T ra sto rno s m e n ta le s . Casi el 20% de los hombres y
dios30. mujeres diagnosticados de depresión o de trastorno bipolar

Grupos de edad

Figura 42-1. El suicidio según grupos de edad por 100 000 habitantes. (Adaptado del National Center for Health Statistics: Vital and
Health Statistics Mortality Surveillance System: Models from the Second Year. Series 20(22): Hyattsville, MD, October, 1994.)
854 Parte IX: Crisis

morirá por su propia mano. Entre el 10 y el 15 % de indivi­ Quizá los indicadores más importantes de aumento del
duos con esquizofrenia muere por suicidio, 10 a 15 veces la riesgo de suicidio sean los cambios sutiles en los patrones de
tasa nacional30. Los que presentan una personalidad límite, conducta habituales, aunque éstos pueden ser difíciles de
caracterizada por conducta impulsiva, tienen asimismo una interpretar. La agitación de una persona que está conside­
tasa de suicidios de un 10 % 29. rando el suicidio se manifiesta por aumento de la ansiedad,
Finalmente, el abuso de sustancias se asocia con frecuen­ insomnio, dificultades de concentración, anorexia y somati-
cia al suicidio. Las autopsias sugieren que hasta el 50 % de zaciones. La persona puede manifestar, asimismo, rabia o
todas las víctimas de suicidio tienen alcohol o alguna otra desesperación.
droga en su sangre en el momento de la muerte36. Las personas cercanas al suicida son las que con más fre­
cuencia son capaces de percibir estos cambios sutiles en su
E nferm edad m édica. Hasta hace poco, una salud dete­ conducta. Por ello, el personal de enfermería y la familia
riorada era un problema de personas muy mayores. La ma­ deben estar al corriente de cualquier cambio que sugiera que
yor parte de los suicidios era cometido por ancianos que el cliente es más vulnerable. Esto es especialmente cierto en
sufñ'an de cáncer u otra enfermedad terminal. Recientemen­ los períodos conocidos de aumento del riesgo.
te, sin embargo, se están suicidando muchos jóvenes enfer­ Donar las pertenencias personales, como la ropa, puede
mos con el virus de inmunodeficiencia adquirida (VIH)4. sugerir que la persona está planificando su suicidio, espe­
Estas muertes tienen lugar en los nueve meses siguientes al cialmente si estas conductas se acompañan de afirmaciones
diagnóstico, en un periodo en que estos individuos están como «Ya no necesitaré estas ropas».
muy deprimidos pero aún con posibilidades de responder al
tratamiento'14. Períodos de riesgo
En los lugares de intemamiento psiquiátrico, hay algunos
T o n o e m o c io n a l. Ciertos sentimientos, a menudo aso­ períodos del día en los que aumenta la incidencia de suici­
ciados a la depresión, se asocian también a aumento del ries­ dio. Estos períodos de alto riesgo son los comprendidos en­
go de suicidio. Las personas desesperadas a menudo expre­ tre las 10:30 de la noche y las 5:30 de la madrugada, en los
san sentimientos como los de sentirse despreciable («Soy cambios de tumo, y entre el viernes por la mañana y el lunes
una persona insignificante»), impotencia («Soy incapaz de por la tarde. Estos períodos pueden relacionarse con la me­
hacer nada»), culpa («Es todo por mi culpa») y desesperan­ nor disponibilidad de enfermeras en la plantilla57.
za («No hay futuro para mí; estaría mejor muerto»). Hay también una tendencia al aumento de los suicidios
Estos temas a menudo son documentados por personas durante ciertos períodos del año, incluyendo la primavera,
que se suicidan y dejan notas de despedida28. La persona las vacaciones y las fechas de aniversario significativas para
que tiene más riesgo es aquella que cree plenamente que no el cliente40. Este patrón puede ser cambiante, aunque en ge­
hay futuro o que se ve a sí misma como despreciable (Estu­ neral se cree que éstas son fechas que despiertan sentimien­
dio casuístico 42-1). tos de soledad, desesperación y aislamiento.

Pistas del suicidio Objetivos de la valoración

La mayor parte de la gente que intenta matarse ofrece pistas Las pistas y los actos de autoagresión no siempre significan
de sus intenciones a otras personas. Algunos dejan notas que el individuo quiere morir. Más bien, estas conductas
avisando del suicidio en la esperanza de que sean descubier­ deben ser vistas como el intento del individuo por comu­
tas antes de su muerte. Otras transmiten mensajes crípticos nicar un mensaje dramático; esto es, las conductas son un
de tipo verbal a los amigos y a los familiares, como «Quizá grito de socorro. Los objetivos de la valoración incluyen
las cosas sean más fáciles si yo desaparezco». El intento de lo siguiente:
suicidio se puede también comunicar a través de la conduc­
• Establecer la probabilidad de que el individuo se haga
ta, ya sea directa o indirectamente. En el Cuadro 42-1 se
daño a sí mismo.
enumeran ejemplos de algunas pistas de esta conducta.
• Determinar qué significado tiene el deseo de autolesio-
narse.
Cambios de la conducta
• Recoger datos para iniciar una relación terapéutica.
Las personas deprimidas y suicidas a menudo carecen de la
• Determinar en qué medida serán necesarios los cuidados
energía necesaria para actuar de acuerdo con sus pensa­
de enfermería orientados a la protección.
mientos hasta que emergen síntomas vegetativos, como fati­
ga, pérdida de apetito o retardo psicomotor. Los datos se obtienen a través de la entrevista directa con
Sin embargo, un repentino sentimiento de calma en un el cliente y del diálogo con sus allegados. El entrevistador
chente previamente angustiado puede indicar que ha tomado debe tener en cuenta su propia escala de valores, que puede
la decisión de suicidarse. A medida que los clientes que ini­ influir en la interpretación que haga de los datos.
cian tratamiento antidepresivo comienzan a sentirse con más
energía, pueden correr un riesgo mayor, ya que ahora tienen Estrategias de intervención
la fuerza necesaria para llevar a cabo sus planes. Es importan­ La valoración de! cliente es un proceso interpersonal. Du­
te, por ello, tener en mente que los antidepresivos, que empie­ rante la interacción inicial, es importante establecer una at­
zan a actuar entre las dos y cuatro semanas de su instaura­ mósfera cálida que transmita preocupación e interés. Llamar
ción, pueden aumentar ligeramente el riesgo de suicidio. al cliente por su nombre demuestra una actitud de respeto y
 Capítulo 42: Suicidio 855

El cliente que contempla la posibilidad Cuando la policía llegó, Tim había devuelto el revól­
de suicidarse ver a su funda. Le llevaron al hospital psiquiátrico más
próximo.
Tim Williams se sentó solo en su apartamento, esperan­ La enfermera psiquiátrica de guardia saludó a Tim y le
do que llegara la policía. Acababa de hablar con un ofreció hablar brevemente. Se dio cuenta de que Tim
miembro de la línea permanente local para el suicidio y efectivamente parecía muy deprimido. Tim contó en un
después de una conversación de 30 minutos, estuvo de tono de voz bajo que se sentía triste desde hacía un año.
acuerdo en ser evaluado para su posible ingreso en una De hecho, había pensado en el suicidio en varias ocasio­
unidad psiquiátrica. nes, pero ésta era la primera vez que había desenfundado
Tim había crecido en una pequeña comunidad rural en el revólver.
la costa de Nueva Jersey. Desde siempre quiso ser poli­ Fue internado en una unidad cerrada para evaluación y
cía. Como sus padres, tenía sentimientos arraigados so­ tratamiento. El psiquiatra que le ingresó puso a Tim en
bre lo correcto y lo equivocado. Fue en parte su sistema una habitación para observación individual y para dismi­
de valores lo que le impulsó a solicitar su entrada en la nuir el riesgo de suicidio. Los resultados de la explora­
academia de policía loca!, poco después de terminar sus ción física y los análisis sistemáticos sugerían que se tra­
estudios secundarios. Esperaba que, de alguna forma, él taba de un hombre sano de 27 años.
podía convertir la pequeña comunidad en la que vivía en El tratamiento del señor Williams incluyó la utiliza­
un lugar mejor para vivir. ción de un antidepresivo inhibidor de la recaptación se­
Dos años después de entrar en la policía, Tim reanudó lectivo de serotonina (IRSS), un grupo de control de la
una relación con una mujer con la que había salido en ansiedad y la derivación a un consejero especializado en
varias ocasiones. Un año después, estaban casados. Du­ el abuso de sustancias, para posterior evaluación de su
rante el primer año, el matrimonio parecía ir bien. Des­ patrón de consumo de alcohol. , , •
pués, la mujer de Tim se enteró de que éste acostumbra­ Al principio, durante las sesiones del grupo de control
ba a acudir a un bar después de terminar su tumo de de la ansiedad, Tim se mostraba reticente a hablar. Era
trabajo de 3 a 11 de la noche. Al principio se paraba para para él importante que, como agente de policía, «se guar­
tomar una cerveza, pero después se quedaba hasta que el dara para sí sus problemas». Después de varias sesiones
bar cerraba. en que vio que los demás encontraban alivio en contar
Cuando Janet, su esposa, le enfrentó con su hábito sus problemas, Tim comenzó a hablar de sus sentimien­
de consumo de alcohol, él la acusó de no entender tos de aislamiento y soledad.
las presiones a las que estaba sometido un policía. Para Tres días después del ingreso, la observación indivi­
ella era difícil hablar con él porque a menudo le contes­ dual se cambió a controles cada hora. Esta medida se
taba que sabía ocuparse de sus asuntos. Finalmente, la tomó después de comprobar que Tim era capaz de esta­
pareja acordó separarse, y posteriormente se divorcia­ blecer un acuerdo verbal claro de no dañarse a sí mismo.
ron. Al cabo de dos semanas, el señor Williams fue dado de
Poco después de divorciarse de Janet, Tim solicitó un alta y remitido para tratamiento ambulatorio, con la reco­
cargo en el departamento de policía de un servicio me­ mendación de que continuara con el tratamiento con
tropolitano. Le ofrecieron el trabajo por su rendimiento y IRSS prescrito.
por la recomendación de su primer jefe de policía. Tim
Preguntas para discusión
era conocido entre sus compañeros como un excelente
agente. 1. ¿Qué circunstancias de la vida del señor Williams le
Tim telefoneó a la línea permanente para suicidio colocaron en un riesgo de suicidio mayor que el de la
en Nochevieja. Estaba fuera de servicio y no tenía pla­ población general?
nes para la fiesta. Por el contrario, eran las primeras 2. ¿Cuáles son las ventajas de las intervenciones, como
vacaciones que iba a pasar lejos de su familia y las pri­ el manejo de la ansiedad, para los clientes como el
meras desde su divorcio. Temprano, decidió «celebrar­ señor Williams?
lo» solo, y se compró una botella de champán. Com en­ 3. ¿Cuáles son las ventajas y los inconvenientes cuan­
zó a beber al atardecer y a las 10 de la noche se sentía do se decide sustituir la observación individual por
muy deprimido. Pensó en su matrimonio fracasado y en una intervención menos restrictiva, ante una persona
su sentimiento de soledad. En este punto, sacó el revól­ con riesgo de suicidio?
ver reglamentario de su funda y miró fijamente al ca­ 4. ¿Qué factores es probable que disminuyan el riesgo de
ñón. suicidio, una vez que el cliente ha sido dado de alta?
856 Parte IX: Crisis

Pistas de
__
Verbales No verbales

DIRECTAS
«No puedo aguantarlo, Me voy a matar». Actos como tomar pastillas, cortarse las venas,
«Podría morir sin dolor tomándome todas mis anudar una soga
pastillas»

INDIRECTAS
«Mi familia estaría mejor sin mí» Estilos de vida de alto riesgo
«Reza por mí» Regalar sus pertenencias
«Cuando vuelvas, no estaré aquí» Comprar una tumba en el cementerio
Repentino sentimiento de tranquilidad

ofrece salida a los sentimientos de que uno no vale nada. • ¿Cree que el suicidio es alguna vez justificable?
Reconocer verbalmcnte la percepción que el cliente tiene de • ¿Cree que las personas que intentan suicidarse están tra­
la situación, incluyendo el miedo y el sentimiento de deses­ tando de llamar la atención?
peración, ayuda a transmitir una buena disposición para • ¿Piensa que el suicidio no se puede prevenir realmente?
comprender la situación. El contacto físico se puede em­
plear, con criterio, para establecer un vínculo de tranquili­ El responder a estas preguntas y analizar las respuestas
dad y de apoyo. Las preguntas deben elaborarse como res­ con los compañeros le ayudará a identificar sus sentimientos
puesta a los contenidos proporcionados por el cliente y y reacciones hacia las personas suicidas. Este autoconoci­
deben ser directas y estar claramente formuladas. Evite los miento le permitirá responder al cliente con mayor objetivi­
eufemismos, como «hacerse daño». En su lugar, pregunte dad y empatia.
directamente, «¿Cree usted que puede suicidarse?» Utilizar Las actitudes de la sociedad también van a influir en
la palabra «suicidio» comunica al cliente, «comprendo que cómo tratamos a los individuos suicidas. Aunque el suici­
se siente muy desesperado». El Recuadro 42-2 muestra un dio rara vez se considera un acto criminal, muchas socieda­
ejemplo de una valoración inicial centrada en la determina­ des y grupos culturales consideran el suicidio como un
ción del riesgo de suicidio. acto inmoral. Algunos grupos religiosos creen que el suici­
dio es un pecado y promulgan reglas contra la conducta de
Entrevista a la familia autodestrucción. Sin embargo, durante las crisis sociales,
En el análisis del riesgo de suicidio deben .ser incluidos los como en las guerras, la proscripción del suicidio puede ser
familiares y amigos. Pueden dar información relativa a los sustituida por el valor de dar la vida por una buena causa.
mecanismos de afrontamiento habituales y a períodos pre­ Mientras que las sanciones sociales contra el suicidio pue­
vios de riesgo autolítico no detectado. Esto es especialmente den disuadir a las víctimas potenciales, también contribu­
cierto si el cliente es incapaz de dar información, por ejem­ yen al estigma que soportan las personas suicidas y sus
plo, después de la autointoxicación medicamentosa. familias.
Los datos obtenidos pueden ayudar a la enfermera a iden­
tificar desencadenantes del acto suicida. Los trabajadores Contenido de la valoración
del cuidado de la salud, incluyendo a las enfermeras de los La valoración del cliente debe explorar las siguientes áreas:
servicios de urgencia, pueden proporcionar información
muy valiosa. Las preguntas que se hacen a otras personas • Cómo accedió el cliente al sistema de salud.
deben formularse de manera que se proteja la confidenciali­ • Cuál era la intención del cliente al hacer el intento suicida.
dad del cliente. • Existencia de un plan de suicidio.
• Estado mental actual.
Valores y actitudes , • Disponibilidad de sistemas de apoyo.
Como la valoración del suicidio es un proceso dual, los pro­ • Estilo de vida del cliente.
pios valores de la enfermera, sus creencias morales y sus
actitudes hacia la conducta autodestructiva tienen gran in­ A c c e s o al s is t e m a d e c u id a d o s d e la salud. La va­
fluencia en las respuestas de! cliente. Por tanto, los cuidado­ loración del cliente con riesgo de suicidio incluye el examen
res deben conocer sus propios sentimientos y actitudes per­ de cómo buscó ayuda. ¿Telefoneó a una línea permanente
sonales acerca de las personas que intentan acabar con su para suicidas? ¿Llamó al médico? ¿Pidió a un amigo que le
vida. Las siguientes cuestiones abordan algunos de los te­ llevara al hospital? Cuanto mayor sea la voluntad de pedir
mas que deben ser tenidos en cuenta por los clínicos debido ayuda, mayor es la probabilidad de que una intervención
a sus implicaciones éticas y morales: temprana pueda prevenir la muerte por suicidio13,53.
 Capítulo 42: Suicidio 857

Diálogo terapéutico: valoración del riesgo Enferm era: Déjeme ver si le he entendido, usted ha
de suicidio estado pensando en quitarse la vida y tenía un plan,
¿no es así?
Cliente: Bien, sí, pero ella vino a casa a por su monedero
Enferm era: (Durante la entrevista de ingreso) Mike, me y vio las pastillas fuera y comenzó a llorar. Yo no
gustaría saber más acerca de los motivos que te han estaba del todo seguro, todavía no lo estoy. Entonces
traído al hospital. ella me obligó a venir aquí.
Cliente: Bien, después de perder el trabajo, me limité a E nferm era: ¿Cómo se siente ahora que está usted aquí?
estar en casa. Los niños, sabe, (mirando al suelo),
Cliente: Supongo que bien. Ella actuó correctamente.
después de irse a la escuela, me quedo solo. Y mi
E nferm era: ¿Tiene aún ideas de quitarse la vida?
esposa, ya sé que es horrible, pero ella tiene que
trabajar. Necesitamos el dinero. Cliente: No sé, algunas veces, no sé.
Enferm era: Uh, uh (intenta restablecer el contacto Enferm era: Estoy segura de que las últimas semanas han
ocular con el cliente) Usted está solo la mayor parte sido muy duras para usted. Por ahora, quiero trabajar
del día, y su esposa y los niños están ocupados con el con usted para protegerle de que intente matarse y para
trabajo y la escuela. Parece como que usted se ha ayudarle a pensar qué hacer para cambiar las cosas.
sentido solo e inútil.
D ISCU SIÓN
Cliente: No sabe usted cómo es eso. (mirando a la
enfermera a los ojos). No hay otra opción. Ellos están El cliente en esta entrevista presenta un riesgo moderado
ocupados en sus cosas. No me necesitan. Soy sólo una de suicidio. Tiene ideas de suicidio y un plan específico de
carga, (expresión facial de tiisteza) letalidad moderada, pero un acceso escaso a los medios o
Enferm era: Mike, me está diciendo que se siente como el método para llevar a cabo sus planes. El cliente muestra
una carga y que no tiene otra alternativa. ¿Cuál es la un estado de ánimo deprimido, con sentimientos de deses­
alternativa? peranza e impotencia. Su riesgo de suicidio se estima tam­
Cliente: Bien, yo pensé que era mejor para ellos. De bién como moderado sobre la base de la existencia de fac­
todas maneras, ¿qué me queda? Ya no soy un hombre. tores importantes como la pérdida de empleo, el cambio
de roles y la pérdida de status. El cliente manifiesta am­
Enferm era: Parece muy desesperado. Me pregunto si ha
bivalencia sobre la muerte y parece tener una estructura
pensado en matarse.
familiar de apoyo. El hecho de que el cliente esté de
Cliente: Uh, no, uh, bien, está el seguro, pero ella no acuerdo en ser hospitalizado para tratamiento psiquiátri­
quiere oír hablar de ello. Ella es la que llamó al doctor. co sugiere que tiene cierto grado de motivación.
Yo no sé. (dando vueltas al anillo de bodas). La enfermera utiliza las técnicas de comunicación te­
Enferm era: (Lenta y suavemente) A veces cuando a una rapéutica para establecer una relación con el cliente y
persona le parece que su vida no tiene valor y ha reunir los datos de la valoración. Responde a los senti­
perdido la esperanza, ve el puicidio como una elección mientos y al contenido de lo que expresa el cliente. La
razonable. i enfermera pregunta directamente sobre las ideas de sui­
Cliente: Sí. Ya sé (duda). Tenía esas pastillas desde la cidio del cliente y le implica en el establecimiento de un
operación de mi esposa, y los niños estaban en la plan de tratamiento que promueva su autonomía y le pro­
escuela. Iba a estar solo, y podría dormir. porcione apoyo.

La in ten ción del cliente. Determinar el significado de ración del significado del suicidio se limita inicialmente a
los pensamientos o de los actos de autodestrucción para el los motivos conscientes y manifiestos. La exploración en
individuo es un proceso dinámico. Inicialmente, las pregun­ profundidad de los factores que han conducido al intento de
tas deben dirigirse a determinar la naturaleza de la crisis suicidio se retrasa hasta que ha pasado la crisis y la persona
inmediata y el efecto que la persona desea que tenga el acto no presenta riesgo de actuar a tenor de sus impulsos.
de autolesión. Es importante atender a las pistas de la inten­ Todas las personas piensan en el suicidio. Sin embargo,
ción del cliente, ¿desea el cliente acabar con su vida, o está para ciertos individuos, la ideación suicida no es una refle­
buscando aliviarse de un estrés insoportable? Examinando xión intelectual sobre la alternativa entre la vida y la muerte,
el objetivo deseado del cliente, la valoración y la interven­ sino un plan real de acabar con su vida. En el proceso de
ción se pueden orientar a proporcionar seguridad y a satisfa­ valoración, la enfermera diferencia entre clientes que usan
cer las necesidades expresadas del cliente. la conducta de autodestrucción para matarse y los que inten­
Dado que los clientes con alto riesgo de suicidio presen­ tan otro objetivo. A través de una valoración sistemática, el
tan gran ansiedad y dificultades de concentración, la explo­ examen del contenido que rodea a la ideación suicida puede
858 Parte IX: Crisis

determinar el cómo, el dónde, el cuándo y el qué de la auto- minuir el riesgo de suicidio, los problemas en alguna de es­
destrucción. tas relaciones significativas pueden desencadenar el gesto
suicida'.
El p lan suicida. Cuando valore a un individuo potencial­ La valoración realista de la disponibilidad de sistemas de
mente suicida, pregunte directamente, «¿Está usted pensan­ apoyo es importante porque el cliente, desde un sentimiento de
do en suicidarse?» El formular la pregunta de forma directa aislamiento y alienación, puede ser incapaz de conocer y ha­
permite al cliente saber que usted le toma muy en serio y cer un uso terapéutico de los familiares y amigos disponibles.
comprende la intensidad de su malestar.
Si el cliente admite que tiene un plan, continúe valorando El estilo d e vida del c lien te. También es importante
el método que tiene pertsado: En general, cuanto más letal examinar el estilo de vida actual y habitual del cliente. ¿Qué
sea el método (arma de fuego, ahorcamiento, autoinmola- tipo de mecanismos de afrontamiento utiliza el cliente? ¿Es­
ción o defenestración), mayor será el riesgo. Una vez que se tá orientado a una actitud defensiva, u orientado a tareas?
ha determinado el método, valore si dicho método está a su ¿Ha habido un cambio en el apetito, el interés por el sexo, el
alcance. Una persona que piensa en dispararse y que tiene patrón del sueño o las relaciones interpersonales? Una mo­
un arma de fuego y munición en su casa tiene un peligro dificación acusada en cualquiera de estas conductas puede
inmediato, mayor que una persona que no tiene pistola. indicar un cambio en la intencionalidad suicida. La estabili­
Dónde ha pensado suicidarse es asimismo una considera­ dad del estilo de vida es también importante. ¿Es la ideación
ción importante a tener en cuenta. Una persona que planifica suicida el resultado de un cambio brusco y significativo, o la
ir a un remoto lugar boscoso generalmente se considera de persona lleva tiempo con un patrón disfuncional? Una histo­
mayor riesgo que otra que intenta suicidarse en un lugar ria de estilo de vida estable, incluyendo un buen trabajo y un
donde puede ser rescatada. buen funcionamiento social, disminuye el riesgo de suicidio.
Aunque existe una regla aproximada de que cuanto más
detallado sea el plan, mayor es el riesgo de suicidio, toda Estimación del riesgo de suicidio
ideación suicida debe ser tomada en serio. Compare, por Una vez que se ha completado la valoración inicial del ries­
ejemplo, el plan de un joven que dice que se colgará con una go de suicido, el equipo sanitario debe interpretar los datos
sábana en su habitación tan pronto como el personal de para determinar el riesgo. La magnitud del riesgo no es un
plantilla deje la habitación, con otro hombre que quiere «to­ valor absoluto; más bien, el uso del criterio clínico permite a
mar unas píldoras para acabar con su dolor». Aunque el pri­ la enfermera inferir el nivel de riesgo basándose en la com­
mero es más grave, ambos clientes deben ser considerados prensión de los datos clínicos disponibles. Es mejor asumir
en situación de riesgo porque la intensidad del riesgo varía un riesgo elevado hasta que el equipo tenga una idea clara
con el tiempo. del potencial del cliente de llevar a cabo un suicidio8. El
En resumen, tres factores claves, resumidos por Schneid- Cuadro 42-2 da algunas orientaciones para estimar el poten­
man46, determinan en gran parte si una persona puede o no cial de suicidio.
tener éxito en la ejecución del suicidio: El registro documentado cuidadoso y cierto de los seis
factores: pistas de suicidio, medios a través de los cuales el
• Letalidad del plan («Me dispararé»), cliente ha buscado ayuda, plan de suicidio, estado mental,
• Disponibilidad de los recursos («Tengo una pistola»). sistema de apoyos disponible y estilo de vida, proporciona
• Probabilidad de ser rescatado («Lo haré en el bosque»). continuidad en los cuidados y satisface las responsabilida­
des legales de la enfermera. El registro incluye hacer anota­
E xam en del e s t a d o m enta l. Después de determinar si ciones tanto en la historia clínica del cliente como en el plan
el cliente tiene o no un plan para terminar con su vida, es de cuidados de enfermería.
obligado evaluar su estado mental. Debe incluirse la estima­
ción del nivel de ansiedad del cliente, el estado de ánimo y Formular un plan de cuidados
la organización del pensamiento. Los clientes con un nivel de enfermería
de ansiedad moderado a grave tienen un riesgo mayor de Como con cualquier problema clínico, el plan de cuidados
actuar deliberadamente de acuerdo con sus pensamientos de enfermería proporciona una estructura para determinar
suicidas. En un estado de pánico, la persona puede hacer un las necesidades del cliente, establecer prioridades, generar
intento impulsivo y caótico. Un nivel de ansiedad bajo rara intervenciones y evaluar los beneficios de los cuidados pro­
vez conduce a un suicidio23. Sin embargo, inmediatamente porcionados. En el Plan de cuidados de enfermería 4 2 -1 se
antes del gesto suicida, la ansiedad del cliente puede dismi­ ofrece una guía de actuación para un cliente suicida.
nuir porque él o ella tenga ahora un plan para eliminar su
dolor. Generalmente, para entonces el estado de ánimo de la
persona está deprimido y desesperanzado. El pensamiento
DIAGNÓSTICO ENFERMERO
desorganizado así como la alteración del juicio hacen a la La formulación de los diagnósticos enfermeros es un compo­
persona más vulnerable a un suicidio accidental41. nente esencial del proceso de enfermería. En los diagnósticos
enfermeros se pueden considerar el potencial del cliente de
Disponibilidad d e s is t e m a s d e a p o y o . La enfennera autolesionarse, el nivel de habilidades de afrontamiento, el
debe evaluar los sistemas de apoyo de que dispone el clien­ grado de desesperanza y el uso de los sistemas de apoyo.
te. Aunque la presencia de familiares y amigos tiende a dis­ Además, los diagnósticos orientan o prescriben las interven-
 Capítulo 42: Suicidio 859

Cuadro 42-2

Valoración del grado de riesgo de suicidio

■ .... . .. : ■ *.......... - - ....... -•"••••'
Intensidad del riesgo

Conducta o síntoma Baja Moderada Alta

Ansiedad Leve Moderada Alta, estado de pánico

Depresión Leve Moderada Grave
Aislamiento, retraimiento Cierta sensación de Cierta sensación de impotencia, Desesperanza, impotencia,
aislamiento, no retraimiento desesperanza y retraimiento retraimiento y autodesprecio
Funcionamiento diario Bueno en general Moderadamente bueno en Malo en todas las actividades
algunas actividades
Recursos Varios Algunos Pocos o ninguno
Mecanismos de afrontamiento En general, constructivos Algunos son constructivos Predominan los destructivos
utilizados
Personas significativas Varias que están disponibles Pocas o sólo una disponible Sólo una o ninguna disponible
Atención psiquiátrica en el No, o actitud positiva hacia ella Sí, moderadamente satisfecho Visión negativa de la ayuda
pasado recibida
Estilo de vida Estable Moderadamente estable Inestable
Uso de alcohol o de drogas Rara vez en exceso Frecuentemente en exceso Abuso continuado
Intentos de suicidio previos Ninguno, o de baja letalidad Uno o más, moderada letalidad Múltiples intentos, alta
letalidad
Desorientación, No Algo Marcadas
desorganización
Hostilidad Escasa o nula Alguna Marcada
Plan de suicidio Vago, pensamientos fugaces, Pensamientos frecuentes, ideas Pensamientos frecuentes o
no planificado ocasionales sobre un plan constantes, plan específico

(De Hatton CL, McBride S; Suicide: Assessment and ¡nteruention. Norwalk, CT; Applelon-Century-Crofts, 1984.)

dones de enfermería. Algunos ejemplos de diagnósticos en­ timar las necesidades de medidas de seguridad que tiene el
fermeros para el cliente suicida incluyen: cliente.

• Desesperanza relacionada con rechazo del cónyuge. Lugar de tratamiento

• Afrontamiento individual inefectivo relacionado con im­ Cuando se planifican los cuidados se tiene en consideración
pulsividad, caracterizado por múltiples intentos de suicidio. el medio terapéutico inmediato y la forma de vida habitual
• Riesgo de lesión relacionado con alto riesgo de suicidio. del cliente. En el entorno hospitalario, la enfermera utiliza
tanto los recursos de enfermería como los de otros miem­
bros del equipo, para formular y ejecutar el plan de trata­
PLANIFICACIÓN
miento. Los cuidados en la comunidad del cliente suicida
La planificación incluye conjugar la valoración y el juicio demandan que la enfermera y el cliente analicen conjunta­
de la enfermera con las percepciones del cliente, para for­ mente los apoyos a los que éste tiene acceso una vez que se
mular un abordaje terapéutico apropiado. Esto comprende le ha dado el alta. Los miembros de la familia, los amigos y
una valoración del riesgo y un análisis por parte de los una línea telefónica permanente son recursos importantes. A
miembros del equipo y el cliente sobre qué es lo más impor­ continuación se expone un análisis más detallado de los cui­
tante para cubrir las necesidades del mismo. El enfoque du­ dados del cliente con riesgo de suicidio, tanto hospitalarios
rante la fase de planificación incluye las medidas necesarias como comunitarios.
para proteger al cliente, al tiempo que se procura permitirle
una autonomía máxima. Objetivos a corto plazo
Siempre existe la preocupación de que un error de juicio Los planes de cuidados de enfermería para el cliente con
del profesional dé lugar a la muerte del cliente que recibe los ideas de suicidio se dirigen a proporcionar seguridad y apo­
cuidados. Sin embargo, el riesgo es inherente cuando se pre­ yo interpersonal. Los objetivos a corto plazo incluyen:
tende potenciar la autonomía del cliente. • El cliente no llevará a cabo el plan de suicidio.
Además, los contactos repetidos con clientes crónicamen­ • El cliente hablará con el profesional sobre sus pensamien­
te suicidas pueden llevar a sentimientos de frustración y de tos de suicidio.
cólera. El sentimiento de futilidad que los profesionales sa­ • El cliente dará los pasos necesarios para resolver ciertos
nitarios experimentan cuando atienden a personas con repe­ aspectos de sus relaciones o de su estilo de vida que
tidos intentos de suicidio no letales les puede llevar a subes­ aumentan el riesgo de suicidio.
860 Parte IX: Crisis

Cliente suicida: riesgo moderado

La señora J, una mujer de 60 años, fue ingresada en la unidad psiquiátrica después de una sobredosis de tiocolchicósi-
do/paracetamól (Adalgur). Ha vivido sola en su casa en el último año, desde que el que fuera su marido durante 40
años muriera a causa de un cáncer de pulmón. Había estado cuidando de él en casa, con la ayuda de un programa de
salud domiciliario para enfermos terminales. El personal de este programa la había estado visitando una vez al mes
desde la muerte del marido para asesorarla en el proceso de duelo. La señora J. tiene dos hijos que viven fuera y que
la han visitado esporádicamente. Ha tenido un episodio previo de depresión mayor, después de la muerte de su madre
hace cinco años.

La enfermera visitadora la había remitido pata tratamiento cuando encontró a la señora J. en su casa con el frasco de
Adalgur abierto. Había tomado aproximadamente cinco tabletas cuando la enfermera llegó. A su ingreso, la enferme­
ra psiquiátrica se dio cuenta de que la Sra. J continuaba expresando su deseo de morir, diciendo, «Mi vida se ha
acabado; no merece la pena seguir. Soy una inútil y merezco morir.» Está despeinada y no se ha duchado en los
últimos días. La enfermera asignada a la Sra. J. elabora el plan inicial de enfermería, estableciendo dos diagnósticos
enfermeros prioritarios.

Diagnóstico enfermero
Afrontamiento individual inefectivo relacionado con sentimientos de minusvalía y desesperanza, manifestado por la
expresión de la ideación suicida.

Resultado esperado

La cliente no actuará de acuerdo con sus ideas de suicidio.

Intervención Razonamiento
Valoración del suicidio según sea preciso. El nivel de riesgo de suicidio cambia con el tiempo. La
valoración continua permite a la enfermera determinar el nivel
de suicidio y adaptar la frecuencia de observación necesaria.
Documentar el nivel de riesgo y el plan apropiado en la historia 1.a documentación permite la evaluación continua de las
clínica de la cliente. fluctuaciones del riesgo de suicidio y ayuda a la planificación
futura.
Establecer un pacto con la cliente de que no se hará daño y le Los pactos de suicidio dan al cliente alguna responsabilidad en
contará a la enfermera si empieza a tener de nuevo ideas de el control de sus actos y le animan a pedir ayuda al profesional
suicidio. cuando reaparezcan las ideas de suicidio.
Si el riesgo de suicidio aumenta, ejecutar un plan de alto riesgo Ejecutando un plan de alto riesgo, transmite al cliente su
e informar a la cliente y a todos los cuidadores. preocupación. Los profesionales implicados en el cuidado
deben conocer que el cliente tiene un riesgo mayor de suicidio.

Evaluación
El cliente permanece a salvo de la autolesión.

Diagnóstico enfermero
Alteración de las actividades de la vida diaria relacionada con sentimientos de desesperanza y de falta de valía
manifestada por el descuido en la higiene personal.

Resultado esperado
La cliente mantendrá las actividades de la vida diaria.
 Capítulo 42: Suicidio 861

Plan de cuidado
Intervención Razonamiento
Abordar a la cliente animándola a satisfacer sus necesidades de Ocuparse del cliente muestra preocupación por su bienestar.;
higiene diarias.
Si la cliente es incapaz de realizar actividades de la vida diaria, El ofrecimiento de ayuda promueve que se complete alguna
ofrézcale ayuda. actividad, si bien se espera alguna conducta independiente por
parte del cliente.
Cuando dé instrucciones, que sean concretas. Ofrezca la Los dientes que están deprimidos a menudo tienen una menor
información antes de que se necesite. capacidad de concentración y pierden mémótia a cortó plazo:
Sí es necesario, escriba las actividades que espera que realice la Las instrucciones escritas proporcionan una referencia al
cliente. cliente olvidadizo y evitan la vergüenza de preguntar por las
mismas en repetidas ocasiones.

Evaluación ' \ :
' ■ . ■ ■
La cliente realiza actividades de la vida diaria como bañarse o arreglarse ella sola.

No incluido en la lisia oficial de diagnósticos enfermos de la MANDA.

Objetivos a largo plazo otra. Las intervenciones descritas a continuación pueden ser
Los objetivos a largo plazo se centran en ayudar al cliente a utilizadas por las enfermeras en cualquier ámbito, pero a
resolver los asuntos que precipitaron la crisis de suicidio y a efectos del análisis, se agrupan de acuerdo con los diversos
desarrollar mecanismos de afrontamiento menos destructi­ lugares donde la intervención puede tener lugar.
vos. Entre ellos figuran los siguientes:
Intervención en la comunidad
• El cliente estará libre de ideación suicida. Con la llegada de la asistencia controlada, no es inusual
• El cliente presentará reacciones al estrés orientadas a ta­ que los clientes que se encuentran en una crisis aguda sean
reas. tratados en la comunidad. Cuando el tema que se aborda es
• El cliente resolverá aquellos aspectos de sus relaciones y el potencial de suicidio, la enfermera debe cobrar concien­
de su estilo de vida que aumenten el riesgo de suicidio. cia de la naturaleza de la crisis, saber cómo ayudar y re­
comendar la hospitalización cuando el riesgo de suicidio
iNTERVEIMCIÓN sea alto.

Los clientes suicidas pueden estar en sus casas, en los hospi­ C o m p r e n sió n del significa d o d e la crisis. La natura­
tales, en las salas de urgencia, en las unidades psiquiátricas leza de la crisis determina que es limitada en el tiempo y
y formar parte de las personas que telefonean a las líneas requiere cambios. Por ello, durante una crisis suicida, el
permanentes de intervención de crisis. El número de perso­ cliente puede estar receptivo a recibir ayuda adicional y a la
nas suicidas en los hospitales aumenta a medida que las per­ oportunidad de intentar nuevos mecanismos de afronta­
sonas con enfermedades crónicas, incluyendo las afectadas m iento1,26.
por el síndrome de inmunodeficiencia adquirida, buscan
atención médica P o ten cia ció n d e las hab ilidad es d e a fr o n ta m ie n to .
Aunque los lugares donde tienen lugar los cuidados de Para responder de manera efectiva, la enfermera debe clari­
enfermería varíen, las acciones de enfermería se centran en ficar el significado de la crisis de suicidio, para el cliente y
los siguientes motivos de preocupación: para aquellos que le rodean. Mediante la exploración de los
factores de estrés desencadenantes y la respuesta a sus pala­
• Reducir el riesgo de suicidio.
bras y sentimientos, se ayuda a la persona a identificar el
• Explorar con el cliente el tipo de vida o los factores de
significado de este acontecimiento vital. El profesional pue­
estrés que desencadenaron la crisis de suicidio.
de entonces, conjuntamente con el cliente y sus allegados,
• Ayudar al cliente a desarrollar nuevas formas de afronta­
decidir si están disponibles los sistemas de apoyo adecuados
miento.
y si el cliente puede afrontar los problemas adecuadamente
Las tres acciones son importantes; dependiendo de la si­ fuera del hospital. Esto se logra preguntando al cliente qué
tuación del cliente, se variará el énfasis otorgado a una u tipo de asistencia cree que necesita. Preguntas como «¿Qué
862 Parte IX: Crisis

puedo hacer por usted?» y «¿En qué podría ayudarle?» indi­ nuir el sentimiento de soledad del cliente. Un contacto ver­
can interés y disminuyen cualquier sentimiento de desespe­ bal cada 1 ó 2 horas refuerza el interés y la preocupación
ranza y de desesperación. de la enfermera. Se debe tranquilizar de manera realista,
La utilización de la resolución conjunta de problemas por ejemplo, informando al cliente de que los profesionales
ayuda a establecer un plan de asistencia que puede incluir están disponibles de forma inmediata hasta que pase la crisis
contactar con los apoyos identificados, con una línea telefó­ y que trabajarán con él para ayudarle a resistirse a su urgen­
nica permanente para prevenir el suicidio si se ve necesario, cia suicida.
y disponer otras formas de tratamiento si la crisis no se re­ Las conversaciones deben dirigirse a áreas saludables del
suelve. funcionamiento vital del cliente. Ello puede incluir el cen­
C ualesquiera que sean las circunstancias, el contacto trarse en actividades de la vida diaria, como la higiene, la
inicial con un cliente suicida no debe terminarse hasta que alimentación, el vestido. Se deben evitar el análisis más ex­
éste pueda exponer un plan específico de acción para p re­ tenso y la exploración de las razones para la conducta suici­
venir las conductas de autodestrucción. El cliente debe da hasta que el riesgo de suicidio haya disminuido.
identificar conductas de afrontam iento efectivas y ser ca­ El grave aislamiento social del cliente con alto riesgo
paz de utilizarlas. autolítico puede combatirse a través de contactos regulares
y frecuentes con personal adecuado. Dado que es difícil que
el cliente se acerque a los profesionales, éstos deben buscar­
N e c e s id a d d e h o sp ita liz a ció n . Una persona con alto
le. El número de profesionales que trabajen con el cliente
riesgo de suicidio no hospitalizada debe ser animada a en­
debe ser limitado, al tiempo que éste debe saber que están
trar en una unidad de intemamiento psiquiátrico de un hos­
disponibles. El cliente debe saber quién está disponible, la
pital u otra institución adecuada. Se puede buscar la ayuda
frecuencia con que se harán los contactos y cómo comunicar
de la familia o de los amigos para convencer al cliente de la
a la enfermera qué desea uno.
necesidad de hospitalizarse. Si el cliente la rechaza, la enfer­
El cliente muy impulsivo puede necesitar una observa­
mera debe decidir con quién puede quedarse hasta que la
ción muy estricta (un profesional por cliente), incluso cuan­
crisis haya pasado. Nunca dé a entender que el cliente puede
do se encuentre en un entorno protegido. Una intervención
protegerse de forma mágica de sus impulsos. Si el cliente
alternativa cuando el riesgo es algo menor es tener al indivi­
está de acuerdo en hospitalizarse, son probables varias inter­
duo a la vista del personal de enfermería.
venciones.
A medida que disminuye el riesgo de suicidio, la enfer­
mera desea más autonomía para el cliente, por lo que le pide
Intervención en un hospital o en un centro que pase por el control cada 30 a 60 minutos. En estas oca­
de tratamiento siones, es costumbre asegurarse de que el cliente no presen­
ta en ese momento riesgo autolítico y está dispuesto a acudir
Procurar un c o n t e x t o d e a p o y o . El cliente suicida
al profesional si comienza a tener ideas de suicidio antes del
hospitalizado puede haber hecho ya un intento de suicidio,
próximo encuentro.
pero encontrarse aún en situación de riesgo de intentarlo de
La conducta impulsiva puede controlarse por medio de
nuevo, o bien puede haber sido hospitalizado como medio
habitaciones tranquilas que proporcionen un medio menos
para hacer frente a sus impulsos suicidas. Además del apoyo
estimulante y más seguro. F.1 cliente debe comprender que el
interpersonal ofrecido en la comunidad, la enfermera utiliza
ponerle en una habitación tranquila tiene como objeto pro­
ahora el medio hospitalario para ofrecer al cliente un medio
porcionarle apoyo disminuyendo los estímulos ambientales,
de apoyo seguro41. La hospitalización debe ser vista como
y que nunca es una medida de castigo. Frases como, «Este
una continuación del tratamiento en la comunidad, no como
período de descanso es para ayudarle a recuperar el con­
resultado del fracaso de éste.
trol», reconocen que usted cree que el cliente puede contro­
Las personas con alto riesgo de suicidio se ubican en un
lar su propia conducta.
medio protegido, como una unidad cerrada. Estas unidades
proporcionan seguridad, restringiendo el acceso a objetos
E s t a b le c im ie n to d e un p a c to d e «n o s u icid a rse» .
potencialmente peligrosos, como tijeras, hojas de afeitar,
Una vez que se resuelve la crisis inicial, el individuo puede
bombillas y cuchillos. Para preservar la dignidad del clien­
que ya no esté en situación de alto riesgo y que se le pueda
te, deben perm anecer con él tantos enseres personales
permitir mayor libertad. Es obligatorio entonces que la en­
como sea posible. No obstante, se retiran temporalmente
fermera establezca un pacto de «no suicidarse» con el clien­
objetos como el cinturón para garantizar la seguridad de la
te, que ahora se encuentra en situación de riesgo de modera­
persona.
do a bajo. En ese pacto, el cliente debe repetir literalmente a
La enfermera que administra la medicación prescrita al
la enfermera que no se quitará la vida accidental o intencio­
cliente en situación de riesgo debe asegurarse de que ésta es
nadamente. El pacto de no suicidarse especifica la duración
deglutida. El cliente puede guardarse la medicación para
para la que este pacto es válido, y se renueva antes de que
utilizarla después en un intento autolítico en el hospital o
termine. En la historia clínica del cliente deben documentar­
durante una visita a su domicilio.
se los detalles del pacto.
Si un cliente es incapaz de cerrar un pacto de no suicidar­
D e m o str a r p r e o c u p a c ió n y o fr e c e r a y u d a . Se utili­ se, la ambivalencia se puede manifestar como un intento de
zan los contactos terapéuticos interpersonales para dism i­ alterar las palabras del mismo. Por ejemplo, el cliente podría
 Capítulo 42: Suicidio 863

decir, «Intentaré no matarme» o «Podría ser capaz de man­ encuentran dentro del sistema sanitario. Sin embargo, m u­
tener el acuerdo». La insistencia sobre las palabras exactas chos contactan con una línea telefónica de prevención del
del pacto resalta la actitud de honestidad, y refuerza la res­ suicidio como método de buscar ayuda. A la inversa, los
ponsabilidad del cliente en controlar sus impulsos. Si un servicios orientados a la atención posterior están diseñados
cliente es incapaz de hacer un pacto de no suicidarse, deben para ayudar a los supervivientes del suicidio a adaptarse a
utilizarse apoyos ambientales, como los reseñados anterior­ la pérdida y deben estar disponibles para cualquier persona
mente. próxim a al fallecido, incluyendo los cuidadores profesio­
nales12,51,54,53.
Fom entar la to m a d e d e c isio n e s y la a u to n o m ía . Las
simples decisiones requeridas para llevar a cabo las activi­ S e r v ic io s d e p r e v e n c ió n d el s u ic id io . Los centros
dades de la vida diaria a menudo son difíciles de tomar para del suicidio se desarrollaron en la década de 1950 para fa­
los clientes suicidas porque están absortos en sus ideas auto- cilitar el acceso al sistem a sanitario de aquellos individuos
líticas. Por ello, es importante animar a los clientes a tomar considerados suicidas que aún no estaban en tratamien-
decisiones en relación con cuándo tomarán un baño y qué se t0 45,46.47 l os trabajos pioneros del Centro de prevención
van a poner. Ayudar al cliente en la toma de decisiones dis­ del suicidio de Los Ángeles (Los Angeles Suicide P reven­
minuye su aislamiento, a través del contacto con un profe­ tion C enter) ilustran la eficacia de los servicios de inter­
sional de apoyo. También ayuda a mantener un sentimiento vención de crisis para ayudar a los potencialm ente suicidas
de dignidad a través de la autodirección y tiende a disminuir a aplazar la decisión de m atarse46. Desde la década de los
los sentimientos de impotencia. cincuenta, grupos de voluntarios y clínicos profesionales
han establecido servicios de crisis a nivel nacional para tra­
Exploración d e lo s r e c u r s o s del c lie n te . La crisis de tar a la persona suicida. Estos servicios proporcionan líneas
suicidio debe ser vista como un medio drástico pero inefec­ telefónicas y orientación limitada, cara a cara, a las personas
tivo de comunicación. Es un intento de enviar a los otros un en situación de riesgo. Los servicios de intervención de cri­
mensaje importante: «Estoy sufriendo». Aunque es relevan­ sis utilizan la teoría de la crisis para ayudar a las personas a
te reconocer el dolor de la persona, lo es también ayudar al resistirse a la decisión de suicidarse y obtener la