Trabajo de desarrollo
Caso sospecha de TEA
ANAMNESIS
I.- IDENTIFICACIÓN:
Nombre: T.R.L.P.
Rut: 26.752.xxx-x
Nacional: chilena
Fecha de Nacimiento: 15/03/2018
Edad: 5 años
Sexo: Masculino
Curso: Kínder
Comuna de Residencia: La Florida
II.- MOTIVO DE CONSULTA:
Derivación enviada por profesora, quien observa ciertas características correlacionables con sospecha de TEA,
donde se observa un retraso en el desarrollo del menor, a nivel del lenguaje, nivel de interacción social con sus
pares, por lo que se solicita evaluación neurológica considerando los aspectos del desarrollo obtenidos en las
diferentes pautas de evaluación entregadas.
III.- ANTECEDENTES ANAMNÉSICOS
Grupo Familiar: Usuario vive junto a:
Padre (hombre de 35 años, trabaja en oficina aduanera además de estudiar comercio exterior, sin
antecedentes de enfermedades).
Hermano mayor (niño de 10 años, escolar que se encuentra cursando 4° básico, sin antecedentes
de enfermedades).
Hermana menor (niña de 3 años, preescolar, con antecedentes de adquisición de habla de forma
tardía).
Abuela paterna (mujer de 60 años, dueña de casa, con estudios de educación media completa, sin
antecedentes de enfermedades).
Abuelo paterno (hombre de 82 años, jubilado, con estudios de educación media completa,
postrado).
Tía paterna (mujer de 26 años, dueña de casa, con estudios de educación medio completa, con
antecedentes de iniciar actividades académicas en escuela de lenguaje).
Es importante mencionar que el usuario no posee vinculación con su madre.
Comunicación: Padre refiere que hay nula utilización de gestos y escasa utilización de expresiones
faciales, solo para dar muestras de agrado y desagrado.
Reciprocidad social: No inicia interacciones sociales, hay muestras de sonrisa social, no utiliza la
mirada para interactuar, cuando necesita algo lo realiza solo o los toma y lleva al lugar.
Juego: En cuanto al juego el papá comenta que le gusta jugar con animales y autos. Con respecto al
juego con los autos, estos los clasifica por color, y con los animales le gusta jugar por ejemplo a
pescar, no logra realizar sonidos onomatopéyicos referentes a los juegos que utiliza con los animales
y autos que son de su gran interés. No se relaciona con sus pares al jugar en la plaza, cuando
asisten a algún cumpleaños o contexto similar, además la profesora menciona que no se relaciona
con sus pares, tiene un juego solitario. Sin embargo, en la casa, participa de juegos con su papá.
Además, menciona que su tiempo dentro de un juego es de 30 minutos aproximadamente, no siendo
ordenado con sus juguetes y encontrándose siempre por toda la casa.
Antecedentes sensoriales:
Estímulos táctiles: le molesta que le corten las uñas, sin embargo, deja que se las corten.
Estímulos visuales: le llama la atención objetos que estén en movimiento y prender y apagar
las luces.
Estímulos auditivos: muestra molestia cuando escucha a su hermana llorar.
Estímulos propioceptivos: Es brusco al momento de jugar con su hermana.
Estímulos vestibulares: Le gusta estar constantemente saltando en la cama y correr por la
casa.
Respecto al gusto: No presenta inconvenientes.
Patrones e intereses restrictivos y estereotipados: Juega con los animales y autos, además las
veces que han cambiado la trayectoria que realizan para llegar al jardín se desregula.
Conductas disruptivas: Cuando lo retan, busca a la abuela, y le pega una palmada. Estas
conductas las manejan, llamando la atención del niño cuando hace algo que está mal, suele ser
agresivo con este llamado de atención, por lo que vuelve a golpear con una palmada a la abuela.
Conductas estereotipadas o manierismos: Padre refiere que cuando se pone muy feliz comienza
a mover las manos.
Presenta un retraso en cuanto a las habilidades motoras en relación con el desarrollo típico ya sea
para lograr el control cefálico, sedestación, bipedestación y control de esfínter, además en el
desarrollo de las habilidades comunicativas a nivel de lenguaje expresivo comenzó tardíamente a
emitir palabras ya que estas fueron a los dos años y comenzó a elaborar frases a los cinco años.
Otros antecedentes relevantes:
Embarazo y parto: Al momento de la entrevista el padre menciona que la gestación del niño fue
controlada desde el 3 mes, no refiere consumo de medicamentos ni drogas y/o alcohol; hace alusión
que no presentó ninguna complicación durante el proceso.
El tiempo gestacional fue de 33 semanas, inducido por cesárea de urgencia.
Peso al nacer: 1. 915 kg / Medida: 43 cm.
Primeros meses y Lactancia: Usuario fue hospitalizado a los 4 meses de vida tras contagiarse de
virus sincicial, además de necesitar intubación por posterior neumonía. Tipo de lactancia: relleno.
Hitos gruesos del desarrollo y aprendizaje formal:
Desarrollo psicomotor: Control de cabeza y sentarse solo, alrededor del año de edad,
caminó con apoyo al año tres meses y sin apoyo, al año y medio aproximadamente. El
control de esfínter diurno lo logró en febrero del año 2023. En la actualidad, lo describen
como un niño ágil a nivel motor grueso y sin presentar dificultades en motricidad fina.
Desarrollo de lenguaje: En cuanto a lo mencionado en la entrevista, se recalca, que las
primeras palabras con sentido fueron alrededor de los 2 años de edad, las cuales fueron
papá/agua, y que, durante inicio del año 2023, el niño comenzó a juntar palabras y armar
frases cortas: mamá ven. Por otro lado, en cuanto a nivel expresivo, actualmente repite las
palabras que escucha en el hogar y a nivel expresivo, se menciona que “entiende lo que se
le dice y sabe cuándo hace cosas malas porque sale arrancando”. Los familiares pueden
comprender su lenguaje, sin embargo, se le dificulta a las demás personas poder
comprender lo que expresa, cuando ocurre eso, prefiere tomar de la mano y llevar al adulto
al lugar.
Antecedentes de enfermedades, alergias o cirugías:
Hospitalizada por 45 días, debido a una neumonía, cuando tenía 2 años.
Sin antecedentes mórbidos relevantes, alergias o cirugías.
Malos hábitos orales: uso de mamadera 2 veces por día.
Actividades de la vida diaria: Generalmente como solo, solo en ocasiones cuando se demora
mucho se le da la comida, tarda alrededor de 15 minutos, se sienta junto a la familia en la mesa. En
su aseo personal, se lava los dientes y las manos solo, la familia refuerza el proceso, se baña con
ayuda del adulto, se viste solo con la supervisión de su familia. No colabora en los quehaceres del
hogar, Por otro lado, no presenta dificultades en el sueño.
Rutina diaria: Levantarse a las 7am, tomar desayuno, ir al jardín hasta las 13:00 hrs, almorzar, jugar
durante la tarde, tomar la leche a las 19:00 hrs, a las 20:30 toma once y alrededor de las 22:00 se
acuesta.
Antecedentes escolares: Ingresó este año a un Jardín cursando segundo nivel de transición
(kínder), en una jornada de 8:30 a 13:00 hrs, le gusta mucho asistir, no se relaciona con sus
compañeros y sigue las instrucciones de lo que debe realizar en clases. Sin antecedentes escolares
anteriores.
Antecedentes del desarrollo y salud mental de familiares: Tía paterna del usuario asistió a
escuela de lenguaje, además presenta depresión.
Otros procesos de evaluación diagnóstica y terapéuticos previos: Sin terapias previas ni
actuales. Se inicia su trayectoria escolar en el presente año, donde la profesora refiere retraso en el
desarrollo del menor, realizando la derivación correspondiente.
IV. DIAGNÓSTICO Y PLANTEAMIENTO DE UN PLAN INTEGRAL
Diagnóstico
Hipótesis diagnóstica: Debido a los antecedentes recopilados se sospecha de Trastorno del Espectro del
Autismo, por lo que se inicia un plan de acción el cual contará con valoraciones adicionales para desarrollar
un diagnóstico especializado integral.
Instrumentos de evaluación:
1. CAST (The Childhood autism spectrum test) (Anexo 1)
Se comenzará con la aplicación del Test CAST, instrumento de cribado, el cual se ha demostrado ser útil
para la detección temprana de niños con sospecha de autismo, entre las edades de 4 a 11 años de edad,
cuyos comportamientos sugieren un alto riesgo de presencia de TEA de alto funcionamiento (Hervás,
Balmaña y Salgado, 2017, p.100).
Hallazgos de Evaluación:
Ante la realización del instrumento de cribado CAST, se obtuvo una puntuación de un total de 26 puntos, lo cual
justifica la realización de una valoración diagnóstica integral por parte de un profesional de la salud.
Se observa la repetición de patrones al momento de jugar con los animales y autos
Prefiere mantener su atención ante situaciones de su interés, sin presentar mayor focalización a su
entorno cuando intentan hablar con él.
Lenguaje escaso para su edad cronológica, utilizando frases cortas, en donde sus primeras palabras
fueron después de los dos años, la cual se observa una pérdida importante en la relación del lenguaje y
la comunicación con sus pares.
Se le dificulta relacionarse con pares, en diferentes contextos, ya sea en juegos de plazas, celebraciones
familiares, observando así un juego solitario con elementos que son de su interés.
Presenta un desarrollo por debajo de lo esperado en relación con las instancias de su quehacer
personal, la cual debe ser supervisada por un adulto, quien guía su proceso hasta culminar lo solicitado.
Su concentración se encuentra en periodos determinados, debido a que estos no generan el interés
correspondiente, teniendo así un tiempo de concentración efectiva de 30 minutos.
Se observan conductas repetitivas de descompensación, cada vez que se cambian las rutas o las
acciones que se realizan de manera constante.
2. Pauta Evaluación del Desarrollo del juego (Casby M., 2003). (Anexo 2)
Se utiliza esta pauta de manera complementaria ya que ofrece un mayor detalle en la evaluación del juego,
diferenciando tres etapas para el juego sensoriomotor y otras tres etapas para el juego simbólico, esta escala
llega hasta los 30 meses, sin embargo, se aplica en este caso debido a que el menor se encuentra descendido
en las etapas del juego con respecto a su edad cronológica (Barcenilla y Lavrrato, 2019).
Hallazgos de Evaluación:
Tras la aplicación de la evaluación, podemos observar que el pequeño no presenta desarrollado su juego
simbólico correspondiente a su edad cronológica, por lo que podemos evidenciar un desempeño por debajo a lo
esperado, respecto a su juego simbólico. Se estima que el juego a través de esta pauta se sitúa entre los 18-24
meses. Por lo que se requiere de un apoyo reiterado de las habilidades que se deben potenciar, para poder
facilitar los procesos de comunicación e interacción de con sus pares y aquellos que lo rodean en su ámbito
familiar.
V. PLANTEAMIENTO INTEGRAL
1. Diagnóstico: Sospecha de Trastorno del Espectro del Autismo según DSM - V. Se sospecha debido a
que cumple con los criterios diagnósticos establecidos en el DSM - V, presentando dificultades a nivel de
comunicación e interacción sociales, además de presentar patrones restringidos y repetitivos.
1.1 Grado apoyo en comunicación: Grado 3 “Necesita ayuda muy notable” según DSM - V, dado que,
“las deficiencias graves de las aptitudes de comunicación social verbal y no verbal causan alteraciones
graves del funcionamiento, inicio muy limitado de las interacciones sociales y respuesta mínima a la
apertura social de otras personas” (Asociación Estadounidense de Psiquiatría, 2013). Esto debido a que,
el niño no logra presentar interacción social frente a adultos, ni pares en ningún contexto en los que él se
desenvuelve.
1.2 Grado de apoyo en criterio B: Grado 3 “Necesita ayuda muy notable” según DSM - V, dado que,
“presenta extrema dificultad de hacer frente a los cambios u otros comportamientos
restringidos/repetitivos que interfieren notablemente con el funcionamiento en todos los ámbitos”
(Asociación Estadounidense de Psiquiatría, 2013). Esto se evidencia en comportamientos como la
dificultad del menor para flexibilizar ante los cambios de rutina o en la restricción que presenta con
animales y autos los que además ordena por colores.
2. Sospecha diagnóstica a nivel de lenguaje: Con deterioro del lenguaje acompañante, según DSM - V.
Lo cual se sustenta debido a los antecedentes del desarrollo del lenguaje y lo evidenciado en las
valoraciones adicionales, presentando dificultades a nivel de comunicación e interacción sociales.
3. Sospecha diagnóstica a nivel de desarrollo cognitivo y/o de función adaptativa: Sin déficit
intelectual acompañante según DSM - V. Esto debido a que a nivel comprensivo no se evidencian
dificultades.
4. Sospecha diagnóstico comorbilidad del desarrollo y salud mental: No se observa comorbilidad del
desarrollo según DSM - V, esto según en los antecedentes recabados en el proceso evaluativo.
5. Sospecha diagnóstica en otra área pediátrica o médica: No se observa asociación a una afección
médica según DSM - V, esto según en los antecedentes recabados en el proceso evaluativo.
6. Sospecha diagnóstica o factores a mencionar a nivel ambiental positivos o negativos (a nivel
ambiental familiar, escolar/laboral u otro) según corresponda.
A nivel escolar, se observan factores positivos a través de la conducta e intención de poder participar de
manera activa en las clases, sin embargo, no logra participar en las actividades, donde debe compartir
con sus compañeros y realizar acciones en conjunto, a su vez es capaz de poder seguir instrucciones
simples que le permiten finalizar sus actividades de manera individual.
Los factores positivos a nivel familiar, se observa que los integrantes son capaces de acompañar en los
procesos de adquisición de las conductas derivadas en los quehaceres de su vida cotidiana y labores de
cuidado personal , en los aspectos negativos se observar a nivel familiar que el estudiante no cuenta con
la presencia de su madre, por lo que en general dificulta la comunicación y relación con su abuela, quien
es la figura materna que presenta hoy en día, donde se observa a través de la anamnesis , presenta
dificultades de conducta referidos solo con ella
Los factores mencionados a nivel positivos y negativos son referidos de la entrevista realizada al padre.
V.- PLAN DE ACCIÓN DE APOYO TERAPÉUTICO
Se inicia plan de acción con una derivación al neurólogo, el cual realiza la pertinente derivación a profesional
especializado para la aplicación oportuna de evaluación especializada ADOS-2, módulo 1 está diseñado para
niños a partir de los 31 meses que sean preverbales o utilicen palabras sueltas, instrumento de evaluación semi
estructurado y estandarizado diseñado para obtener información de las áreas de comunicación, interacción social
recíproca y comportamientos restrictivo y repetitivo. (Chávez, 2019), con el fin de poder confirmar o descartar la
sospecha de Trastorno Espectro del Autismo.
Beneficios: La evaluación especializada nos permitirá observar al niño en un ambiente lúdico en el que
pueda desenvolverse y recabar más información de los cinco dominios que pueden ser analizados durante la
aplicación.
Derivación oportuna a Fonoaudiólogo para realizar una evaluación especializada en el área del lenguaje y
comunicación e iniciar un proceso de intervención para potenciar la comunicación y la interacción social.
Beneficios: Mejorar la comunicación e interacciones sociales ya sea con sus pares y con adultos.
Facilitar los apoyos de comunicación en los quehaceres de la vida diaria. Mejorar la participación dentro de
grupos de trabajo que permita, la comunicación de manera fluida y estable.
Derivación oportuna a Terapeuta Ocupacional para poder determinar un perfil sensorial y el desempeño en las
actividades de la vida diaria e iniciar un proceso de intervención con el fin de favorecer independencia en AVD y
modulación a nivel sensorial.
Beneficios: Desarrollar habilidades básicas del cuidado personal, como bañarse, vestirse, peinarse
entre otros. Aumentar la autonomía, individualidad, confianza en los aspectos personales. Valorar las
capacidades a
través de acciones dirigidas y específicas. Estimular la comunicación no verbal, desarrollando
actividades positivas con adultos y niños.
Derivación oportuna a Psicólogo para poder determinar una terapia a nivel familiar, que permita una
comunicación efectiva entre los miembros que la componen, de esta manera se podrá conocer las necesidades
emocionales y generar estrategias necesarias para apoyar el proceso del individuo.
Beneficios: Aprender técnicas de manejo para las situaciones que se generen a nivel de conflictos
internos familiares. Comprender de mejor manera los desafíos o situaciones a la se ven enfrentados para poder
mantener y mejorar la comunicación entre los miembros de la familia hacia el niño intervenido.
Limitaciones: Por un lado, la accesibilidad a la atención dentro del sistema público en la actualidad es
limitada, lo cual genera un tiempo de espera que va de meses a años para intervenciones oportunas, por otra
parte, a nivel privado, la dificultad económica puede generar inconvenientes para su accesibilidad, tanto en una
evaluación especializada en la aplicación del ADOS-2 como de la evaluación y posterior intervención de
fonoaudiólogo y terapeuta ocupacional.
ANEXOS
Nombre del niño o niña ........................................... Edad: ............ Sexo: Hombre/ Mujer
Orden de nacimiento entre los hermanos: .............................................................................
Parto gemelar o único: ...........................................................................................................
Padre/ madre o tutor que rellena el cuestionario: ...................................................................
Ocupación del padre: .......................................Ocupación de la madre: .................................
Nivel de estudios alcanzado:
Por el padre: ................................................... Por la madre ..................................................
Dirección: ..............................................................................................................................
.............................................................................................................................. ..................................................................................................
............................
Número de teléfono: ................................... Centro escolar: ...............................................
A continuación, encontrará una lista de preguntas. Indique con un círculo la respuesta adecuada. Todas sus respuestas son confidenciales.
1. ¿Se acerca fácilmente a otros niños y niñas para jugar? Si No X
2. ¿Se acerca a usted espontáneamente para charlar? Si No X
3. ¿Hablaba cuando tenía 2 años? Si No X
4. ¿Le gustan los deportes? Si No X
5. ¿Le resulta importante encajar en su grupo de compañeros? Si No X
6. ¿En comparación con los demás parece darse cuenta de
detalles poco comunes? Si No X
7. ¿Tiende a interpretar literalmente lo que se le dice? Si X No
8. Cuando tenía 3 años ¿pasaba mucho tiempo con juegos de
imaginación (por ejemplo, representando ser un superhéroe
o jugando a dar de “merendar” a sus peluches)? Si X No
9. ¿Le gusta hacer las cosas una y otra vez, de la misma manera todo el tiempo? Si No X
10. ¿Le resulta fácil relacionarse con otros niños o niñas? Si No X
11. ¿Es capaz de mantener una conversación respetando los turnos? Si No X
12. ¿Lee de manera adecuada para su edad? Si No X
13. ¿Muestra generalmente los mismos intereses que sus compañeros? Si No X
14. ¿Tiene algún interés que le ocupe tanto tiempo que no hace casi nada más? Si X No
15. ¿Tiene amigos en vez de simplemente “conocidos”? Si No X
16. ¿Suele traerle cosas que a él o a ella le interesan para mostrarlas? Si X No
17. ¿Le gusta hacer bromas? Si No X
18. ¿Le cuesta entender las reglas de la buena educación? Si X No
19. ¿Parece tener una memoria extraordinaria para los detalles? Si X No
20. ¿Tiene un tono de voz peculiar (por ejemplo, inexpresivo,
muy monótono o de persona adulta)? Si X No
21. ¿Le importan las demás personas? Si No X
22. ¿Es capaz de vestirse sin ayuda? Si No X
23. ¿Sabe respetar el turno en una conversación? Si No X
24. ¿Hace juegos de imaginación o fantasía con otros niños y niñas
de representar personajes? Si NoX
25. ¿A menudo hace o dice cosas con poco tacto o socialmente inadecuadas? Si X No
26. ¿Cuenta hasta cincuenta sin saltarse números? Si No X
27. ¿Al hablar, es capaz de mantener normalmente la mirada? Si No X
28. ¿Realiza movimientos extraños y repetitivos con el cuerpo o las manos? Si X No
29. ¿Su comportamiento social es muy egocéntrico y siempre según su manera}
manera de ver las cosas? Si X No
30. ¿A menudo dice “tú”, “él”, “ella” cuando quiere decir “yo”? Si X No
31. ¿Prefiere las actividades imaginativas como representar personajes
o contar cuentos, más que los números o listas de datos? Si X No
32. ¿A veces la gente no le entiende porque él no explica sobre qué está hablando? Si X No
33. ¿Sabe andar en bicicleta (aunque sea con rueditas auxiliares)? Si X No
34. ¿Intenta establecer rutinas para él mismo o para los demás hasta el punto
de causar problemas a otros? Si X No
35. ¿Le importa lo que el resto de sus compañeros piensen de él o de ella? Si No X
36. ¿A menudo cambia la conversación hacia su tema favorito
en lugar de seguir con el tema del que la otra persona quiere hablar? Sí X No
37. ¿Utiliza frases extrañas o inusuales? Si X No
ÁREA DE NECESIDADES ESPECIALES
Por favor responda a las siguientes preguntas:
38. ¿En alguna ocasión los profesionales educativos o sanitarios
han expresado alguna preocupación con respecto a su desarrollo? Si X No
Si es así, por favor especifique............................................................................................................
39. ¿Ha sido alguna vez diagnosticado con alguno de los siguientes problemas?:
Retraso del lenguaje Si X No
Trastorno por Déficit de Atención con o sin hiperactividad (TDAH) Si X No
Dificultades auditivas o visuales Si No X
Trastorno Generalizado del Desarrollo / Trastornos del Espectro Autista,
incluido Trastorno de Asperger Si No X
Discapacidad física Si No X
EVALUACIÓN DEL DESARROLLO DEL JUEGO (CASBY
M., 2003).
I. SENSORIOMOTOR EXPLORATORIO (2-4 meses)
Alcanzar, agarrar, tomar, frotar, llevarse el objeto a la boca
Tomar y mirar los objetos
Aporrear o golpear repentinamente objetos
II. RELACIONAL NO FUNCIONAL (6-10 meses)
Relacionar objetos con otros sin importar su uso
Tomar dos o más objetos
Apilar, hacer chocar, anidar, tocar, empujar objetos
Ofrecer o quitar objetos a alguien .
III. FUNCIONAL CONVENCIONAL (10-12 meses)
Relacionar objetos de forma social-convencional (taza en platillo)
Usar objetos típicos en ambientes contextualizados (beber de taza)
IV. SIMBÓLICO (12-18 meses)
Agente
Sí mismo (12-18 meses)
Niño como agente iniciador del juego (simula beber de taza)
Pasivo otro (18-24 meses)
Actúa sobre agentes no animados (pone la taza en la boca del oso)
Activo otro (24-30 meses)
Agrega animación a agentes sustitutos (Intenta hacer que el oso afirme la taza)
Instrumento
Objeto Real (12-18 meses)
Relaciona objetos con otros de forma social convencional (taza en platillo)
Uso convencional funcional contextualizado (empujar auto de
juguete)
Objeto Sustituto (18-24 meses)
Simula usar un bloque como teléfono Objeto Imaginario (24-30 meses)
Esquema objeto acción sin su uso real (simula beber de taza imaginaria)
Esquema
Único (12-18 meses)
Acto de juego aislado (cepillar al muñeco)
Múltiple (18-24 meses)
Secuencias de dos o más actos de juego (poner cepillo en la mano del oso).
Complejo Planeado (24-30 meses)
El niño pone platos y muñecas para el juego del té
Referencias bibliográficas:
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Disorders (5ta Ed.) https://www.eafit.edu.co/ninos/reddelaspreguntas/Documents/dsm-v-guia-consulta-
manual-diagnostico-estadistico-trastornos-mentales.pdf
Barcenilla M., Levratto V. (2019). Evaluación psicopedagógica basada en el juego en educación
infantil: un análisis comparativo entre instrumentos.
https://www.scielo.br/j/ep/a/NQdJnGqgBrtcvSdtyQCvhtS/?format=pdf&lang=es
Casby M., 2003 Evaluación del desarrollo del juego
http://pkasesorias.cl/imagenes/EVALUACION%20DESARROLLO%20DE%20JUEGO.pdf
Chávez, R. (24 de julio de 2019) ¿Qué es el ADOS-2? Cognitivo centro de terapias.
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Hervás Zúñiga, A., Balmaña, N., Salgado, M. (2017) Los trastornos del espectro autista.
Pediatría integral, 21 (2), 92- 108. https://www.pediatriaintegral.es/wp-content/uploads/2017/04/P
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