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Caso Clínico Rotación de Ginecología y Obstetricia 4

Este caso clínico describe una paciente de 39 años que se encuentra en su control prenatal de la semana 33 de gestación. Presenta varios factores de riesgo obstétricos como edad mayor a 38 años, IMC de 40.48 kg/m2 indicativo de obesidad grado III, inicio tardío de controles prenatales y falta de ecografía de tamizaje, sospecha de toxoplasmosis fetal e infección activa por sífilis, y feto pequeño para la edad gestacional. También presenta alto riesgo biopsicosocial. No evidencia riesgos

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Caso Clínico Rotación de Ginecología y Obstetricia 4

Este caso clínico describe una paciente de 39 años que se encuentra en su control prenatal de la semana 33 de gestación. Presenta varios factores de riesgo obstétricos como edad mayor a 38 años, IMC de 40.48 kg/m2 indicativo de obesidad grado III, inicio tardío de controles prenatales y falta de ecografía de tamizaje, sospecha de toxoplasmosis fetal e infección activa por sífilis, y feto pequeño para la edad gestacional. También presenta alto riesgo biopsicosocial. No evidencia riesgos

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Nombre Del Estudiante: María Daniela Rojas Sierra CC: 1001192456

Caso Clínico Rotación de ginecología y obstetricia – Área de Consulta Externa:

Tutor: Victor Saul Rangel Ramos – Ginecólogo Obstetra

Caso Clínico:

Edad: 39 años
Religión: Testigo de Jehová
Hemoclasificación referida por paciente: O Negativo. Esposo: O positivo.
FUR: 15.10.2019 – Irregulares (no confiables)
Método previo de planificación familiar: Inyección trimestral
Primipaternidad
G2C1
C1: 2015 – No complicaciones – desproporción céfalo pélvica - Peso fetal: 3420 gr
Planificación deseada postparto: Pomeroy.
Controles prenatales: 5 – Inicio de controles prenatales: semana 12.

Motivo de Consulta: Control prenatal.

Enfermedad Actual:
Paciente de 39 años de edad, que consulta a su control prenatal con embarazo de 33 semanas de
gestación por ecografía de primer trimestre.

Niega síntomas ginecológicos u obstétricos asociados.

Niega síntomas respiratorios, niega síntomas urinarios, niega síntomas neurológicos niega otros
síntomas asociados.

Preguntas de consulta:

● ¿DURANTE EL ÚLTIMO AÑO, ha sido humillada, menospreciada, insultada o amenazada


por su pareja? Respuesta: No
● ¿DURANTE EL ÚLTIMO AÑO, fue golpeada, bofeteada, pateada, o lastimada físicamente de
otra manera? Respuesta: No
● ¿DESDE QUE ESTÁ EN GESTACIÓN, ha sido golpeada, bofeteada, pateada, o lastimada
físicamente de alguna manera? Respuesta: No
● ¿DURANTE EL ÚLTIMO AÑO, fue forzada a tener relaciones sexuales? Respuesta: No

● Durante el mes pasado, ¿Con frecuencia se ha sentido triste, deprimida o sin esperanza?
Respuesta: No
● Durante el mes pasado, ¿Ha permanecido preocupada por tener poco interés o placer
para hacer las cosas cotidianas? Respuesta: No
● Una tercera pregunta se debe considerar si la mujer responde “sí” a cualquiera de las
preguntas iniciales: ¿Siente que necesita ayuda? Respuesta: No

Antecedentes Personales:

Patológicos: niega
Quirúrgicos: cesárea.
Alérgicos: niega
Medicamentos: Calcio 600 mg cada 24 horas, acido fólico 1 mg cada 24 horas, Sulfato ferroso 300
mg cada 24 horas.
Familiares: Madre con antecedente de preeclampsia.
Toxicológicos: niega

Examen físico:

Signos vitales: TA: 118/78 mmhg. Fr: 16 rpm. Fc: 82 lpm. T: 37ºC. SPO2: 95%.
PESO PREGESTACIONAL: 96 KG. TALLA: 154 CM. IMC: 40,48 kg/m2.

CCC: mucosa oral húmedas, escleras anictericas. No masas o megalias.


Tórax: sin signos de dificultad respiratoria.
Abdomen: Globoso por útero grávido, con feto único vivo, cefálico, dorso izquierdo, con
frecuencia cardiaca fetal de 156 lpm, con AU: 28 cm. Movimientos fetales presentes, sin dinámica
uterina regular, sin signos de irritación peritoneal.
G/U: genitales externos normo configurados, se omite tacto vaginal. No sangrado vaginal activo.
Extremidades: eutróficas, con edema grado I en miembros inferiores bilaterales, llenado capilar
normal.
SNC: Orientada en tres esferas, sin déficit motor o sensitivo aparente, RO: ++/++++.

Paraclínicos:
Primer trimestre:
● Prueba rápida VIH y Treponemica: negativa

● Glucosa en ayunas: 96 mg/dl.

● Toxoplasma IgG: positivo, Toxoplasma IgM: positivo, Test de Avidez para IgG: Bajo.

● Hemoclasificación: O positivo. Coombs Indirecto: negativo.

● Hemograma: HB: 13,6. PLT: 345.000

● Ecografía para tamizaje de aneuploidias: No realizada.

Segundo trimestre:
● Prueba rápida VIH: negativa – Prueba rápida treponemica: Positiva – RPR: 64 DILUCIONES

● PTOG 75 gr: ayunas: 87 mg/dl. 1 hora: 156 mg/dl. 2 hora: 145 mg/dl.

● Toxoplasma IgM: positivo. (títulos ligeramente elevados).

● Ecografía de detalle anatómico: Hepatoesplenomegalia – calcificaciones interventriculares.


Percentil de crecimiento: 9.

Tercer trimestre:
● Parcial de Orina: Nitritos Positivo – Células epiteliales: Negativas Bacterias: +++. Proteínas:
5 mg. Leucocitos: 10 – 15 x campo.
● RPR: 32 DILUCIONES

Desarrollo del Caso clínico:

1. Clasifique y establezca los factores de riesgo obstétricos, biopsicosociales,


tromboembólicos, de violencia intrafamiliar y depresión postparto establecidos en los
lineamientos técnicos y operativos de la ruta integral de atención de salud materno
perinatal del Ministerio de Salud correspondientes a la paciente del caso clínico.

Riesgos obstétricos:
Riesgos del embarazo actual
- Mujer mayor a 38 años (tiene 39 años)
- IMC en la admisión superior a 30 Kg/m2 (40.48 Kg/m2) obesidad grado III
- Inicio controles prenatales tardíos (semana 12), y falta de ecografía de tamizaje de
aneuploidías.
- Sospecha de toxoplasmosis fetal (IgM e IgG positivos en el primer trimestre con prueba de
avidez bajo, en el segundo trimestre IgM positivo)
- Infección actual activa (sífilis con RPR de 32 diluciones en el tercer trimestre) y ecografía
del segundo trimestre con hepatoesplenomegalia.
- Feto pequeño para la edad gestacional, menor del percentil 10 o reducción de la velocidad
de crecimiento en la ecografía (ecografía de detalle anatómico con feto en el percentil 9)
- Sospecha de bacteriuria asintomática
Riesgos de embarazos anteriores:
- Cesárea previa (bebe anterior con desproporción céfalo-pélvica)

Riesgos biopsicosociales: (escala de riesgo biopsicosocial de Herrera y Hurtado)


Historia reproductiva- 3 puntos
- Edad reproductiva >35 años (39 años) 2 puntos
- Paridad 1-4 (1) 0 puntos
- Cesárea previa (Sí) 1 punto
- Preeclampsia o hipertensión (No) 0 puntos
- Abortos recurrentes o infertilidad (No) 0 puntos
- Hemorragia postparto o remoción manual de la placenta (No) 0 puntos
- Peso del recién nacido <2500g o >4000 g (3420 g- No) 0 puntos
- Mortalidad fetal tardía o neonatal temprana (No) 0 puntos
- Trabajo de parto anormal o dificultoso (No) 0 puntos
- Cirugía ginecológica previa (No) 0 puntos
Embarazo actual - 0 puntos
- Enfermedad renal crónica (No) 0 puntos
- Diabetes gestacional (No) 0 puntos
- Diabetes preconcepcional (No) 0 puntos
- Hemorragia (No) 0 puntos
- Anemia (Hb<10 g/L) (No) 0 puntos
- Embarazo prolongado (>42 semanas)
- Hipertensión arterial (No) 0 puntos
- Polihidramnios (No) 0 puntos
- Embarazo múltiple (No) 0 puntos
- Presentación de frente o transversa (No) 0 puntos
- Isoinmunización (No) 0 puntos
Riesgo psicosocial
- Ansiedad severa (No) 0 puntos
- Soporte familiar inadecuado (No) 0 puntos
En total paciente con 3 puntos, por lo que se diría que la paciente tiene alto riesgo biopsicosocial.
Como factor de riesgo es importante tener en cuenta la religión de la paciente la cual es testigo de
Jehová en casos de necesidad de transfusión.

Riesgo tromboembólico
La paciente tan solo por presentar obesidad mórbida pregestacional con un IMC en (40.48 Kg/m2)
ya tiene un riesgo alto de presentar un evento tromboembólico

Violencia intrafamiliar y depresión postparto


Con base a las preguntas realizadas en la consulta prenatal para el tamizaje de violencia
intrafamiliar y depresión postparto se puede inferir que la paciente no presenta ninguno de estos
riesgos.

2. En caso de establecer factores de riesgo obstétricos especifique uno a uno cuáles son y
el porqué éstos son tipificados como factores de riesgo.

Factor de riesgo obstétrico Explicación de por qué es un factor de riesgo

Edad de la madre mayor a 38 años El embarazo de mujeres mayores a 35 años (donde el


(39 años) riesgo incrementa todavía más cuando son mayores a
38 años) se define como embarazo en edad materna
avanzada. La edad avanzada se asocia con mayor
frecuencia a patologías gestacionales y mayor
incidencia de inducciones médicas del parto y cesáreas.
Por otro lado con el aumento de la edad aumenta el
riesgo de presentar alteraciones genéticas en el feto y
con esto aumenta la tasa de abortos, obitos, muertes
gestacionales y malformaciones fetales.
La edad también genera alteraciones en la reserva
ovárica generando que la cantidad y calidad de los
óvulos se vea alterada, esto empieza a cambiar de
forma importante desde los 35 años aumentando la
incidencia de aneuploidías. Por otro lado debido a que
la edad permanece como factor de riesgo para
enfermedades crónicas tales como la hipertensión,
diabetes y demás esto no cambia en el embarazo
ocasionando mayor probabilidad de diabetes
gestacional hipertensión, sangrado uterino, abortos,
embarazos ectópicos. Además aumenta el riesgo de
partos prematuros siendo aproximadamente el 10% de
los partos en edad avanzada prematuros.

IMC pregestacional mayor a 30 La obesidad se asocia con menor fertilidad y la


Kg/m2 (obesidad) necesidad de mayor tiempo para concebir, además de
esto se asocia a una mayor frecuencia de síndrome
metabólico generando embarazos con diabetes
gestacional, preeclampsia (se va duplicando por cada
aumento de 5-7 en el IMC), parto pretérmino, parto
instrumentado o cesáreas, infecciones y hemorragias
postparto. La obesidad se asocia con un índice anormal
de pulsatilidad de la arteria uterina entre las 28 y 34
semanas que aumenta el riesgo de resultados como
parto pretérmino, diabetes gestacional e hipertensión
inducida por la gestación. Existe un mayor riesgo de
malformaciones congénitas en los hijos, fetos grandes,
distocia de hombros y muerte fetal, también se asocia a
placentas más gruesas con menor eficiencia del flujo
vascular.
Por otro lado, la obesidad se relaciona a enfermedad
cardiovascular, ACV, diabetes tipo 2, riesgos de cáncer,
embarazo prematuro, muerte prematura y enfermedad
cardiovascular (del feto y de la madre). Por otro lado, la
obesidad es un factor de riesgo para desarrollar
ansiedad y depresión postparto.
Finalmente la obesidad morbida pregestacional con
IMC de la paciente en 40.48 Kg/m2 (grado III) tiene un
riesgo alto de eventos trombóticos durante el
embarazo (TVP y TEP)

Inicio de controles prenatales tardíos Lo ideal es que el primer control prenatal se realice
y falta de ecografía para tamizaje de desde la amenorrea hasta la semana 10 de la gestación.
aneuploidias. Importante ya que en estos controles se logra
determinar los factores de riesgo del embarazo, los
exámenes necesarios y los tratamientos adecuados
para el feto y la gestante con el objetivo de presentar
un embarazo con la menor cantidad de complicaciones
posibles. La ausencia de los controles prenatales
tempranos se asocia a un mayor riesgo de desarrollo de
enfermedades prevenibles tanto en la gestante como
en el feto. Por otro lado la ausencia de la ecografía
para aneuploidias a partir de la translucencia nucal
(para trisomía 21 y otras alteraciones cromosómicas) es
muy necesario además que el riesgo de alteraciones
cromosómicas se encuentra elevado en la madre al
presentar una edad avanzada.

Sospecha de toxoplasmosis fetal En el primer trimestre de embarazo se realizó una


prueba de IgG e IgM para toxoplasma, ya que las dos
salieron positivas y el embarazo se encontraba menor a
las 16 semanas se le realiza una prueba de avidez para
IgG la cual sale baja indicando que es una infección por
toxoplasma reciente. Se sabe que en el segundo
trimestre vuelve a tener una prueba IgM de toxoplasma
positiva con títulos ligeramente elevados, pero no se
tiene conocimiento de si recibió tratamiento o no o si
tiene otras pruebas para toxoplasmosis que indiquen el
seguimiento de la infección, por lo que por la ausencia
de información y con pruebas IgM positivas se
mantiene el riesgo de toxoplasmosis fetal.
La toxoplasmosis fetal puede llevar a serios desenlaces
en la salud neurológica y visual del feto si no es
diagnosticada y tratada tempranamente.

Infección actual activa (Sífilis con PRP La sífilis gestacional puede tener grandes efectos en la
de 32 diluciones) y ecografía del salud del bebe, desde prenatales hasta en el desarrollo
segundo trimestre con y crecimiento del neonato. Como efectos prenatales
hepatoesplenomegalia puede causar aborto espontáneo, muerte fetal, muerte
del bebé poco tiempo antes de nacer. Los bebés
nacidos pueden tener deformación ósea, anemia,
hepatoesplenomegalia, Ictericia, ceguera, sordera,
meningitis, sarpullido.
En el caso de la paciente presenta en el segundo
trimestre una prueba treponémica positiva adicional a
una no treponémica RPR con 64 diluciones confirmando
la sífilis gestacional, sin embargo no se tiene
conocimiento de su recibió tratamiento para esta
además de presentar una prueba no treponémica en el
tercer trimestre con 32 diluciones (lo que indica que la
infección no ha disminuido en 2 diluciones)
permaneciendo activa. Por otro lado tiene factores de
riesgo para sífilis congénita al no tener certeza de que
ha recibido tratamiento para la infección y clínica
sugestiva de sífilis congénita como el bajo peso
(percentil 9) y la hepatoesplenomegalia vista en
ecografía del segundo trimestre.

Feto pequeño para la edad El feto pequeño para la edad gestacional es más
gestacional, menor del percentil 10 susceptible a la hipoglucemia en el periodo neonatal,
(ecografía de detalle anatómico con mayor frecuencia de talla baja en la edad adulta. Si se
feto en el percentil 9) encuentra debajo del percentil 10 y se estima que
tendrá un peso al nacer de 2.800 gramos o menos.
(para cada 100 bebés nacidos en la semana 40, 10
pesan 2.800 gramos o menos). En estos casos es
importante diferenciar si su tamaño reducido se
encuentra relacionado a una causa fisiológica (que el
feto está sano y es simplemente de talla inferior a la
media) o patológica (el feto tiene una restricción del
crecimiento donde no le están llegando bien los
nutrientes).

Sospecha de bacteriuria asintomática Importante en este caso la paciente tiene un parcial de


orina sugestivo de infección sin presencia de síntomas
urinarios sin embargo para el diagnóstico de bacteriuria
sintomática es necesario el diagnóstico a partir de un
urocultivo, con evidencia de (>10 a la 5 UFC/mL) de un
mismo microorganismo en dos o más muestras, es
importante ya que aumenta el riesgo de parto
pretérmino, de bajo peso al nacimiento y de
pielonefritis aguda y sepsis. Como se evidencia en la
paciente, niega síntomas de infección urinaria tales
como disuria, polaquiuria, tenesmo vesical, sin embargo
presenta un uroanálisis con nitritos positivos,
bacteriuria y leucocituria.

Cesárea previa (bebe anterior con La cesárea anterior aumenta el riesgo de alteraciones
desproporción céfalo-pélvica) en la placentación como un acretismo placentario o una
placenta previa y es el principal factor de rotura uterina
en un siguiente embarazo, por dehiscencia de la herida
quirúrgica.
+ Extra: Aunque la glicemia en ayunas sale elevada en 96 mg/dL y la PTOG a 75 gr sale sin
alteraciones, debido a los antecedentes de obesidad de la mujer, considero que presenta
riesgo adicional de diabetes gestacional por lo que es importante dar medidas no
farmacológicas para contrarrestar dicho riesgo.
3. Con base a los factores de riesgo descritos establezca una ruta de manejo para la gestión
del riesgo, al igual que recomendaciones y signos de alarma que debe tener la paciente
en el transcurso de la gestación.

Recomendaciones generales:

Micronutrientes:
● Suplencia de Calcio con 1.200mg/día (a partir de la semana 14) para disminuir el riesgo de
preeclampsia
Vacunación:
● Influenza gestacional (a partir de la semana 14)
● Tdap (tétanos, difteria y tos ferina acelular) a partir de la semana 26.

Signos de alarma generales

Identificar la presencia de nueva sintomatología como HTA, cefalea, trastornos visuales o auditivos,
epigastralgia, edema marcado en cara y miembros inferiores, disminución marcada o ausencia de
movimientos fetales, presencia de actividad uterina, sangrado genital, amniorrea, leucorrea, sintomatología
urinaria, intolerancia a la vía oral, patrón de sueño alterado.

Recomendaciones específicas

Obesidad: Importante tener en cuenta la ganancia de peso recomendada en el embarazo, debido a que la
paciente es obesa se recomienda que su ganancia total de peso sea entre 6-7 Kg (en promedio 0.22 Kg por
semana en el segundo y tercer trimestre), importante recomendar la suplementación proteico-energética
equilibrada mejorando el crecimiento fetal. Se debe realizar ejercicio cardiovascular entre las semanas 9 y
38 para reducir el riesgo de preeclampsia y diabetes mellitus gestacional, la ACOG recomienda que las
gestantes sigan una dieta saludable y hagan media hora de actividad física diaria moderada en el embarazo.

Riesgo trombótico alto: Debido a que la paciente tiene obesidad mórbida pregestacional la paciente cuenta
con un factor de riesgo alto para presentar un evento trombótico en el embarazo por lo que se indica
tromboprofilaxis farmacológica antenatal. En este caso la tromboprofilaxis se realiza con heparinas de bajo
peso molecular con enoxaparina 60 mg/día. (Última dosis debe administrarse 24 horas antes de la inducción
del trabajo de parto o la cesárea)

Preeclampsia: Aunque la paciente no tiene preeclampsia y no ha presentado elevaciones en la tensión


arterial es importante considerar que presenta factores de riesgo moderados para presentar dicha
complicación en el embarazo. La paciente siendo obesa, además tiene madre con historia de preeclampsia,
edad de la madre de 39 años, Según la ACOG se recomienda la consideración de utilizar bajas dosis de
aspirina (81 mg/día) Importante que aunque la paciente tenga HBPM el uso de antiagregantes plaquetarios
como el ASA su uso debe continuar (según la ABOG). Lo ideal es que se realice de la semana 12 a la 28 de la
gestación y que dure hasta el parto, en este caso la paciente ya se encuentra fuera de las semanas
indicadas. .

Inicio control prenatal tardío y ausencia de ecografía de aneuploidías: Importante explicar a la gestante y
grupo de apoyo la importancia de los controles prenatales, en el momento la gestante presenta 5 controles
y se encuentra en la semana 33 de gestación por lo que es importante recordar la frecuencia de 1 control
cada mes hasta llegar a la semana 36 donde los controles se vuelven cada 15 días hasta la semana 40, como
la paciente se encuentra en su segunda gestación requiere de mínimo 7 controles prenatales. En el caso de
la gestante el screening para aneuploidías es bastante importante y más con la edad de la paciente, por lo
que aunque no se realizó de forma adecuada en la ecografía de las 11-14 semanas con la translucencia
nucal, la presencia del hueso nasal y el ángulo facial, se puede realizar con marcadores bioquímicos en el
segundo trimestre de la gestación como la alfa-fetoproteína (AFP) proteína producida por el tejido fetal y el
líquido amniotico, durante el embarazo aumenta hasta la semana 12 y luego va disminuyendo
gradualmente hasta el nacimiento, si hay algún trastorno que altera al feto la cantidad de AFP aumenta en
la sangre materna (por que aumenta en el LCR) permite estudiar defectos del tubo neural o el riesgo de
tener Down o Edwards, b-HCG (suele disminuir en el resto del embarazo sin embargo pacientes con Down
la mantienen aumentada mientras que pacientes con Edwards la mantienen disminuida), estriol libre
(producido por el metabolismo del feto, parte atraviesa la placenta y se puede medir en la sangre de la
madre, los valores aumentan en la octava semana y siguen aumentando hasta antes del parto, en
embarazos en donde hay un síndrome Down o un Edwards el estriol no conjugado tiende a estar
disminuido) e inhibina A (hormona producida por la placenta que disminuye en las semanas 14 a 17 y
después vuelven a aumentar. Tiende a estar elevada cuando el feto tiene síndrome Down. (si los resultados
dan positivo se debe realizar prueba diagnóstica como amniocentesis o biopsia corial.

Sospecha de toxoplasmosis fetal: Es importante primero las recomendaciones del consumo de carnes bien
cocinadas, consumo de agua potable y manejo higiénico de los alimentos, lavado de manos posterior a
actividad como la jardinería o manipulación de animales (gatos), el tamizaje anual para toxoplasma con
prueba de IgM. En este caso la paciente se encuentra en seroconversión por lo que se requiere conocer si la
infección fetal ya está presente (se puede realizar a partir de una amniocentesis y una PCR en el segundo
trimestre, en el tercero no por altas tasas de transmisión de infección al feto y tampoco realizarla antes de
la semana 18, sin embargo es decisión de la madre. Se pueden identificar lesiones ecográficamente, viendo
alteraciones morfológicas que sugieren la presencia de lesiones cerebrales compatibles con infección por
toxoplasma y compromiso grave del SNC. Con esto se recomienda el seguimiento de la gestante con
ecografía de morfología fetal para definir severidad y compromiso del feto en presencia de pruebas
positivas para infección por toxoplasma y que la ecografía de seguimiento de estos pacientes sea realizada
por profesional especializado. Importante el tratamiento farmacológico con espiramicina (3g/día por el
resto del embarazo) y en caso de confirmación fetal de toxoplasmosis se recomienda cambio a
pirimetamina más sulfadiazina más ácido folínico.

Infección activa (sífilis gestacional confirmada) Importante conocer la historia de ITS de la paciente que en
este caso se desconoce, por otro lado la paciente al tener la presencia de una prueba treponémica positiva,
presencia de sífilis temprana y no tener antecedentes de alergia a penicilinas se debe aplicar en el momento
del conocimiento de la prueba penicilina benzatínica 2.400.000 UI IM y realizar inmediatamente después
una prueba no treponémica VDRL o RPR reportada en diluciones cada trimestre del embarazo y en el
momento del parto (si hay una efectividad en el tratamiento es considerada a partir de la disminución de 2
diluciones con respecto a la serología inicial). (si hay presencia de reinfección como que después del
tratamiento adecuado se evidencia clínica de sífilis o aumento en las diluciones de pruebas treponémicas o
los resultados de las pruebas no descienden después de los 6 meses de recibir tratamiento dar penicilina
benzatínica 2.400.000 UI IM una dosis cada semana hasta completar 3 dosis. Importante notificación a los
contactos sexuales de la gestante y administración de penicilina benzatínica 2.400.000 UI IM una dosis cada
semana hasta completar 3 dosis. o en caso de alergia doxiciclina 100mg cada 12 horas por 14 días. Por otro
lado la gestante tiene una ecografía que indica hepatoesplenomegalia y es un feto pequeño para la edad
gestacional indicando factores de riesgo compatibles con sífilis congénita, importante cuando nazca el bebe
realizar paraclínicos para determinar la conducta como prueba no treponémica en LCR.
Feto pequeño para la edad gestacional (percentil 9) Importante saber que se consideran PEG los fetos con
peso fetal inferior al percentil 10, entre estos el 80-85% son considerados “constitucionales” lo que significa
que no tienen ningún tipo de alteración, importante primero confirmar el tamaño del feto. Después de
saber el percentil disminuído es importante realizar un doppler de la arteria umbilical, si la medición es
correcta, el ILA es adecuado y la velocidad de crecimiento se mantiene, significa que es un feto sano, sin
embargo si se observa una función placentaria alterada, la velocidad de crecimiento se reduce y no es
constante es un paciente con restricción del crecimiento fetal, conde es importante una monitorización
contínua, parto en entorno con unidades de neonatología, controles periódicos durante el embarazo e
identificar los casos donde se compromete el bienestar materno-fetal.

Bacteriuria asintomática: Es importante considerar que la eliminación de la bacteriuria asintomática reduce


la incidencia de infección del tracto urinario sintomático en 80-90% de los casos, pero la posibilidad de
recidiva es elevada siendo mayor al 30%. La importancia del tratamiento de esta es la frecuencia de que
exista una pielonefritis renal por lo que es importante un seguimiento de las gestantes repitiendo el
urocultivo a la semana post tratamiento y en caso de recurrencia, usar pautas largas y considerar supresión
continua con antibióticos. El microorganismo más común en la bacteriuria asintomática es la E. coli en un
75-90% de los casos seguida de proteus mirabilis y Klebsiella Pneumoniae. Se recomienda nitrofurantoína a
dosis de 100mg cada 6 horas o en combinación con amoxicilina a dosis de 500mg cada 6 horas durante 4 a 7
días. Como terapia de segunda línea se utiliza cefalexina 500mg cada 8 horas por 7 días. De todas formas el
tratamiento específico se realiza posterior al urocultivo y antibiograma con la detección del microorganismo
causante de la bacteriuria asintomática.

Cesárea previa (sospecha de desproporción cefalopélvica) En estos casos es importante determinar las
contraindicaciones del parto vaginal.
Absolutas: Antecedente de rotura uterina previa, antecedente de cesárea no segmentaria (incisión uterina
clásica o ampliación en T invertida) Cirugía uterina previa con entrada a cavidad endometrial
(miomectomía), 3 o más cesáreas previas u otra contraindicación para el parto vaginal y relativas: 2
cesáreas previas, periodo entre cesárea y parto inferior a 18 meses. Es importante informar los riesgos y
beneficios asociados al siguiente parto vaginal (menor morbimortalidad materna, menor morbilidad
respiratoria neonatal) o cesárea (riesgo para lesiones, aunque presenta la posibilidad de planificación con
esterilización quirúrgica en el mismo acto y menor mortalidad perinatal).

4. Describa qué errores se comenten en este caso clínico con relación a los paraclínicos y
medicación establecidos en los lineamientos técnicos y operativos de la ruta integral de
atención de salud materno perinatal del Ministerio de Salud.

Errores cometidos en el caso en relación a los paraclínicos:


Primer trimestre
➔ No se realiza un urocultivo y un antibiograma
➔ HbsAg no se realiza
➔ No se saben las vacunas previas de la madre por lo que la prueba IgG para rubéola en
mujeres no vacunadas previamente es importante.
➔ Citología cervicovaginal (tamizaje de CA de cuello uterino) no se realiza
➔ No se realiza tamizaje de aneuploidías con ecografía entre las 10 semanas +6 días y 13
semanas + 6 días.
Segundo trimestre:
➔ En este caso de la paciente con ausencia de tamizaje de aneuploidías se realiza prueba de
AFP, b HCG, Estriol conjugado e inhibina A
➔ Después de resultado de ecografía de detalle anatómico se debería realizar un doppler de
la arteria umbilical.
Tercer trimestre:
➔ Hemograma no se realiza
➔ No se realiza prueba de VIH
➔ Pendiente el cultivo rectovaginal para estreptococo del grupo B. (semana 35 a 37 de
gestación)
➔ Ecografía para controlar el crecimiento fetal.
➔ Urocultivo

Errores cometidos en el caso en relación a la medicación


● Influenza gestacional (a partir de la semana 14), Tdap (tétanos, difteria y tos ferina
acelular) a partir de la semana 26.
● La suplencia de ácido fólico en la gestante es inadecuada ya que primero que todo serían
0.4mg/día y esta suplencia tiene significado clínico hasta la semana 12 sin embargo la
gestante la mantiene en su semana 33.
● La dosis de la suplencia de Ca está mal ya que la paciente necesita 1200 mg/día no 600 mg
cada 24 horas.
● La suplencia de sulfato ferroso también es inadecuada en esta paciente ya que la dosis en
embarazo es de 0.3mg día durante todo el embarazo
● La paciente cumple con 2 factores de riesgo moderados para preeclampsia por lo que
debió iniciar ASA a bajas dosis según la ACOG de 81mg/día desde la semana 12 a la 28
(idealmente debió iniciarlo antes de la semana 16). No dar menos de 100, toda paciente
con alto riesgo dar 150
● La paciente tiene un riesgo tromboembólico alto por lo que necesita tromboprofilaxis con
enoxaparina 60 mg/día (no lo tiene)
● Importante la presencia de toxoplasmosis gestacional que necesita ser tratada
conespiramicina 3 mg/día por el resto de la gestación (si se realiza la amniocentesis + pcr y
se determina toxoplasmosis fetal se cambia a pirimetamina más sulfadiazina más ácido
folínico. (no lo tiene)
● Importante el manejo de sífilis gestacional con penicilina benzatínica 2,400,000 UFC IM
una dosis una vez la prueba treponémica salga positiva. (no hay mención)
● Manejo de la bacteriuria asintomática con nitrofurantoína a dosis de 100mg cada 6 horas
o en combinación con amoxicilina a dosis de 500mg cada 6 horas durante 4 a 7 días. Como
terapia de segunda línea se utiliza cefalexina 500mg cada 8 horas por 7 días.

5. Qué recomendaciones debe recibir esta paciente en su puerperio específicos para cada
factor de riesgo establecido.
-GENERALES-
Puerperio inmediato
El periodo que comprende las primeras horas post parto (importante que en este periodo se
producen la mayoría de hemorragias post parto). Importante vigilar:
- Signos vitales maternos (presión arterial, ritmo cardiaco, frecuencia respiratoria, perfusión
y estado de consciencia.) Seguimiento cada 15 minutos con la escala (maternal early
obstetric warning score adaptada a Colombia)
- Globo de seguridad
- Sangrado genital (evaluar la posibilidad de atonía uterina, sangrado excesivo, presencia de
signos de hemorragia)
- Evaluar la presencia de disnea o dolor pleurítico (riesgo de embolismo pulmonar)
- Revisar suturas vulvares o sitio de episiotomía
Si la paciente se encuentra estable se le informa y apoya con la lactancia materna a libre demanda,
vacunación, puericultura, signos de alarma, consulta de puerperio y demás.

Puerperio mediato
Etapa que comienza de las 2 a las 48 horas después del parto.
- Vigilar y controlar involución uterina y aspecto de los loquios
- Vigilar la presencia de fiebre postparto (temperatura superior a los 38ºC a excepción de
las primeras horas post parto) - en caso de que aparezca indagar de la aplicación de
misoprostol como causa y si es negativo identificar posible IVU, infección de herida
quirúrgica, mastitis, endometritis, tromboflebitis séptica, RAM a farmacos)
- Detectar tempranamente complicaciones como hemorragia, infección puerperal,
taquicardia, fiebre, taquipnea, subinvolución uterina, hipersensibilidad a la palpación
uterina y loquios fétidos
- deambulación temprana
- alimentación adecuada a la madre.
- Importante mencionarle a la madre la consulta ambulatoria que debe realizarse entre los
3 y 5 días postparto.
- Alta hospitalaria se debe dar a las 24 horas de un parto vaginal y 48 después de una
cesárea como mínimo.
- Realizar tamizaje para depresión postparto (preguntar las de tamizaje de depresión ya
preguntadas previamente en la consulta prenatal) las que respondan de forma positiva
deben tener acompañamiento con psicología y psiquiatría.
- Se debe realizar un seguimiento posterior a la alta en mujeres que tengan un puntaje
mayor a 12 puntos en la escala de edimburgo EPDS.

-ESPECÍFICAS-
● Paciente con riesgo tromboembólico elevado por lo que la tromboprofilaxis con HBPM
(enoxaparina 60 mg/día) debe realizarse 12 horas después del parto o la cesárea y esta
medida debe durar por lo menos hasta 6 meses posparto (importante ofrecer medidas no
farmacológicas adicionales como la hidratación y la deambulación)
● Antes del alta si la paciente no ha completado su esquema de vacunación, completarlo
con vacunas que no hayan podido administrarse en el momento de la gestación como el
toxoide tetánico.
● Alivio del dolor causado por la involución uterina administrar AINES como ibuprofeno
600mg o acetaminofen 1gr cada 8h, el dolor cede espontáneamente al final de la primera
semana después del parto.
● Informar de signos de alarma postparto

Signos de alarma postparto


*En caso de presentar alguno ir a urgencias**

➔ Presencia de loquios de mal olor, sangrado abundante o hemorragia


➔ Síntomas de vasoespasmo: cefalea, visión borrosa, tinnitus, fosfenos,
alteraciones visuales, convulsiones, epigastralgia
➔ Fiebre
➔ Sangrado genital abundante
➔ Dolor en epigastrio, vómito, diarrea
➔ Empeoramiento o nuevos dolores perianales o uterinos
➔ Dolores agudos (cefaleas, tórax, abdominal)
➔ Disuria
➔ Problemas en las mamas (eritema, calor, dolor)
➔ Dolor e hinchazón en las piernas
➔ Estado de ánimo que afecta la relación con el recién nacido o/y con los demás
que no permite actividad normal.
● Informar sobre la importancia de lactancia materna exclusiva, la crianza y el
cuidado del bebe durante los primeros años, alimentación balanceada y adecuada
para la madre, fortalecimiento de vínculos afectivos (importancia contacto piel a
piel) y lactancia materna temprana, importancia de actividad física progresiva,
denuncia de las diferentes formas de violencia de género y sexual.
● Asesoría de anticoncepción (proveer anticonceptivos antes del alta hospitalaria, se
debe partir de la decisión de la paciente en asesorías anticonceptivas previas)
● Importante referir a la paciente a consulta con nutrición para manejo y control de
vida saludable, debido a su obesidad grado III con alto riesgo de síndrome
metabólico
● Importante vigilancia al bebe y la madre, una vez nazca el bebe realizar exámenes
para descartar sífilis congénita (VDRL o RPR, treponema pallidum,
inmunofluorescencia específica en lesiones, secreciones, placenta, cordón
umbilical o material de autopsia, cuadro hemático, Rx de huesos largos, LCR, AST,
ALT e hiperbilirrubinemia directa, uroanálisis.
● Vigilancia al bebe y la materna por antecedente de toxoplasma, solicitar IgA, IgG e
IgM al neonato para descartar o confirmar toxoplasmosis congénita
● Debido al percentil en el que se encuentra el paciente es bajo se puede inferir que
va a nacer con un bajo peso al nacer, de ser el caso educar a la paciente en
relación al plan canguro con el objetivo de mejorar el contacto piel a piel con la
madre aumentando la estimulación al niño, favoreciendo la lactancia materna y
mejorando el vínculo madre-hijo.

Referencias:
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materno perinatal. Bogotá D.C. Ministerio de Salud y protección social ; 2018.
➢ Alberto Cortés J, Enrique Gómez J, Ignacio Silva P, Arévalo L, Arévalo Rodríguez I, Isabel
Alvarez M, et al. Guía de Atención integral para la prevención, Detección Temprana y
tratamiento de las complicaciones del embarazo, Parto y puerperio: Sección toxoplasmosis
en el embarazo. Infectio. 2012;16(4):230–46.
➢ Ministerio de salud y protección social. Guía de práctica clínica (GPC) basada en la
evidencia para la atención integral de la sífilis gestacional y congénita . Bogotá, distrito
capital: MINSALUD; 2014.
➢ Asociación Bogotana de Obstetricia y Ginecología GD, Grillo-Ardila CF, Mogollón-Mariño
AC, Amaya-Guío J, Molano-Franco D, Correa LP. Guía de Práctica Clínica para la Prevención
de Eventos Tromboembólicos venosos Durante La gestación, El Parto o El Puerperio.
Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología. 2017;68(4):286.
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Disponible en https://doi.org/10.1097/AOG.0000000000003891
➢ Donoso E, Carvajal J, Vera C, Poblete J. La edad de la mujer como factor de Riesgo de
Mortalidad Materna, fetal, neonatal e Infantil. Revista médica de Chile. 2014;142(2):168–
74.
➢ Pacheco-Romero José. Gestación en la mujer obesa: consideraciones especiales. An. Fac.
med. [Internet]. 2017 Abr [citado 2023 Abr 26] ; 78( 2 ): 207-214. Disponible en:
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crecimiento fetal. Montevideo: CLAP/SMR; 2011. (CLAP/SMR. Publicación científica; 1586)
➢ Trautner BW, Grigoryan L, Petersen NJ, et al. Effectiveness of an Antimicrobial Stewardship
Approach for Urinary Catheter-Associated Asymptomatic Bacteriuria. JAMA Intern Med
2015; 175:1120.
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