Caso Clínico Rotación de Ginecología y Obstetricia 4
Caso Clínico Rotación de Ginecología y Obstetricia 4
Caso Clínico:
Edad: 39 años
Religión: Testigo de Jehová
Hemoclasificación referida por paciente: O Negativo. Esposo: O positivo.
FUR: 15.10.2019 – Irregulares (no confiables)
Método previo de planificación familiar: Inyección trimestral
Primipaternidad
G2C1
C1: 2015 – No complicaciones – desproporción céfalo pélvica - Peso fetal: 3420 gr
Planificación deseada postparto: Pomeroy.
Controles prenatales: 5 – Inicio de controles prenatales: semana 12.
Enfermedad Actual:
Paciente de 39 años de edad, que consulta a su control prenatal con embarazo de 33 semanas de
gestación por ecografía de primer trimestre.
Niega síntomas respiratorios, niega síntomas urinarios, niega síntomas neurológicos niega otros
síntomas asociados.
Preguntas de consulta:
● Durante el mes pasado, ¿Con frecuencia se ha sentido triste, deprimida o sin esperanza?
Respuesta: No
● Durante el mes pasado, ¿Ha permanecido preocupada por tener poco interés o placer
para hacer las cosas cotidianas? Respuesta: No
● Una tercera pregunta se debe considerar si la mujer responde “sí” a cualquiera de las
preguntas iniciales: ¿Siente que necesita ayuda? Respuesta: No
Antecedentes Personales:
Patológicos: niega
Quirúrgicos: cesárea.
Alérgicos: niega
Medicamentos: Calcio 600 mg cada 24 horas, acido fólico 1 mg cada 24 horas, Sulfato ferroso 300
mg cada 24 horas.
Familiares: Madre con antecedente de preeclampsia.
Toxicológicos: niega
Examen físico:
Signos vitales: TA: 118/78 mmhg. Fr: 16 rpm. Fc: 82 lpm. T: 37ºC. SPO2: 95%.
PESO PREGESTACIONAL: 96 KG. TALLA: 154 CM. IMC: 40,48 kg/m2.
Paraclínicos:
Primer trimestre:
● Prueba rápida VIH y Treponemica: negativa
● Toxoplasma IgG: positivo, Toxoplasma IgM: positivo, Test de Avidez para IgG: Bajo.
Segundo trimestre:
● Prueba rápida VIH: negativa – Prueba rápida treponemica: Positiva – RPR: 64 DILUCIONES
● PTOG 75 gr: ayunas: 87 mg/dl. 1 hora: 156 mg/dl. 2 hora: 145 mg/dl.
Tercer trimestre:
● Parcial de Orina: Nitritos Positivo – Células epiteliales: Negativas Bacterias: +++. Proteínas:
5 mg. Leucocitos: 10 – 15 x campo.
● RPR: 32 DILUCIONES
Riesgos obstétricos:
Riesgos del embarazo actual
- Mujer mayor a 38 años (tiene 39 años)
- IMC en la admisión superior a 30 Kg/m2 (40.48 Kg/m2) obesidad grado III
- Inicio controles prenatales tardíos (semana 12), y falta de ecografía de tamizaje de
aneuploidías.
- Sospecha de toxoplasmosis fetal (IgM e IgG positivos en el primer trimestre con prueba de
avidez bajo, en el segundo trimestre IgM positivo)
- Infección actual activa (sífilis con RPR de 32 diluciones en el tercer trimestre) y ecografía
del segundo trimestre con hepatoesplenomegalia.
- Feto pequeño para la edad gestacional, menor del percentil 10 o reducción de la velocidad
de crecimiento en la ecografía (ecografía de detalle anatómico con feto en el percentil 9)
- Sospecha de bacteriuria asintomática
Riesgos de embarazos anteriores:
- Cesárea previa (bebe anterior con desproporción céfalo-pélvica)
Riesgo tromboembólico
La paciente tan solo por presentar obesidad mórbida pregestacional con un IMC en (40.48 Kg/m2)
ya tiene un riesgo alto de presentar un evento tromboembólico
2. En caso de establecer factores de riesgo obstétricos especifique uno a uno cuáles son y
el porqué éstos son tipificados como factores de riesgo.
Inicio de controles prenatales tardíos Lo ideal es que el primer control prenatal se realice
y falta de ecografía para tamizaje de desde la amenorrea hasta la semana 10 de la gestación.
aneuploidias. Importante ya que en estos controles se logra
determinar los factores de riesgo del embarazo, los
exámenes necesarios y los tratamientos adecuados
para el feto y la gestante con el objetivo de presentar
un embarazo con la menor cantidad de complicaciones
posibles. La ausencia de los controles prenatales
tempranos se asocia a un mayor riesgo de desarrollo de
enfermedades prevenibles tanto en la gestante como
en el feto. Por otro lado la ausencia de la ecografía
para aneuploidias a partir de la translucencia nucal
(para trisomía 21 y otras alteraciones cromosómicas) es
muy necesario además que el riesgo de alteraciones
cromosómicas se encuentra elevado en la madre al
presentar una edad avanzada.
Infección actual activa (Sífilis con PRP La sífilis gestacional puede tener grandes efectos en la
de 32 diluciones) y ecografía del salud del bebe, desde prenatales hasta en el desarrollo
segundo trimestre con y crecimiento del neonato. Como efectos prenatales
hepatoesplenomegalia puede causar aborto espontáneo, muerte fetal, muerte
del bebé poco tiempo antes de nacer. Los bebés
nacidos pueden tener deformación ósea, anemia,
hepatoesplenomegalia, Ictericia, ceguera, sordera,
meningitis, sarpullido.
En el caso de la paciente presenta en el segundo
trimestre una prueba treponémica positiva adicional a
una no treponémica RPR con 64 diluciones confirmando
la sífilis gestacional, sin embargo no se tiene
conocimiento de su recibió tratamiento para esta
además de presentar una prueba no treponémica en el
tercer trimestre con 32 diluciones (lo que indica que la
infección no ha disminuido en 2 diluciones)
permaneciendo activa. Por otro lado tiene factores de
riesgo para sífilis congénita al no tener certeza de que
ha recibido tratamiento para la infección y clínica
sugestiva de sífilis congénita como el bajo peso
(percentil 9) y la hepatoesplenomegalia vista en
ecografía del segundo trimestre.
Feto pequeño para la edad El feto pequeño para la edad gestacional es más
gestacional, menor del percentil 10 susceptible a la hipoglucemia en el periodo neonatal,
(ecografía de detalle anatómico con mayor frecuencia de talla baja en la edad adulta. Si se
feto en el percentil 9) encuentra debajo del percentil 10 y se estima que
tendrá un peso al nacer de 2.800 gramos o menos.
(para cada 100 bebés nacidos en la semana 40, 10
pesan 2.800 gramos o menos). En estos casos es
importante diferenciar si su tamaño reducido se
encuentra relacionado a una causa fisiológica (que el
feto está sano y es simplemente de talla inferior a la
media) o patológica (el feto tiene una restricción del
crecimiento donde no le están llegando bien los
nutrientes).
Cesárea previa (bebe anterior con La cesárea anterior aumenta el riesgo de alteraciones
desproporción céfalo-pélvica) en la placentación como un acretismo placentario o una
placenta previa y es el principal factor de rotura uterina
en un siguiente embarazo, por dehiscencia de la herida
quirúrgica.
+ Extra: Aunque la glicemia en ayunas sale elevada en 96 mg/dL y la PTOG a 75 gr sale sin
alteraciones, debido a los antecedentes de obesidad de la mujer, considero que presenta
riesgo adicional de diabetes gestacional por lo que es importante dar medidas no
farmacológicas para contrarrestar dicho riesgo.
3. Con base a los factores de riesgo descritos establezca una ruta de manejo para la gestión
del riesgo, al igual que recomendaciones y signos de alarma que debe tener la paciente
en el transcurso de la gestación.
Recomendaciones generales:
Micronutrientes:
● Suplencia de Calcio con 1.200mg/día (a partir de la semana 14) para disminuir el riesgo de
preeclampsia
Vacunación:
● Influenza gestacional (a partir de la semana 14)
● Tdap (tétanos, difteria y tos ferina acelular) a partir de la semana 26.
Identificar la presencia de nueva sintomatología como HTA, cefalea, trastornos visuales o auditivos,
epigastralgia, edema marcado en cara y miembros inferiores, disminución marcada o ausencia de
movimientos fetales, presencia de actividad uterina, sangrado genital, amniorrea, leucorrea, sintomatología
urinaria, intolerancia a la vía oral, patrón de sueño alterado.
Recomendaciones específicas
Obesidad: Importante tener en cuenta la ganancia de peso recomendada en el embarazo, debido a que la
paciente es obesa se recomienda que su ganancia total de peso sea entre 6-7 Kg (en promedio 0.22 Kg por
semana en el segundo y tercer trimestre), importante recomendar la suplementación proteico-energética
equilibrada mejorando el crecimiento fetal. Se debe realizar ejercicio cardiovascular entre las semanas 9 y
38 para reducir el riesgo de preeclampsia y diabetes mellitus gestacional, la ACOG recomienda que las
gestantes sigan una dieta saludable y hagan media hora de actividad física diaria moderada en el embarazo.
Riesgo trombótico alto: Debido a que la paciente tiene obesidad mórbida pregestacional la paciente cuenta
con un factor de riesgo alto para presentar un evento trombótico en el embarazo por lo que se indica
tromboprofilaxis farmacológica antenatal. En este caso la tromboprofilaxis se realiza con heparinas de bajo
peso molecular con enoxaparina 60 mg/día. (Última dosis debe administrarse 24 horas antes de la inducción
del trabajo de parto o la cesárea)
Inicio control prenatal tardío y ausencia de ecografía de aneuploidías: Importante explicar a la gestante y
grupo de apoyo la importancia de los controles prenatales, en el momento la gestante presenta 5 controles
y se encuentra en la semana 33 de gestación por lo que es importante recordar la frecuencia de 1 control
cada mes hasta llegar a la semana 36 donde los controles se vuelven cada 15 días hasta la semana 40, como
la paciente se encuentra en su segunda gestación requiere de mínimo 7 controles prenatales. En el caso de
la gestante el screening para aneuploidías es bastante importante y más con la edad de la paciente, por lo
que aunque no se realizó de forma adecuada en la ecografía de las 11-14 semanas con la translucencia
nucal, la presencia del hueso nasal y el ángulo facial, se puede realizar con marcadores bioquímicos en el
segundo trimestre de la gestación como la alfa-fetoproteína (AFP) proteína producida por el tejido fetal y el
líquido amniotico, durante el embarazo aumenta hasta la semana 12 y luego va disminuyendo
gradualmente hasta el nacimiento, si hay algún trastorno que altera al feto la cantidad de AFP aumenta en
la sangre materna (por que aumenta en el LCR) permite estudiar defectos del tubo neural o el riesgo de
tener Down o Edwards, b-HCG (suele disminuir en el resto del embarazo sin embargo pacientes con Down
la mantienen aumentada mientras que pacientes con Edwards la mantienen disminuida), estriol libre
(producido por el metabolismo del feto, parte atraviesa la placenta y se puede medir en la sangre de la
madre, los valores aumentan en la octava semana y siguen aumentando hasta antes del parto, en
embarazos en donde hay un síndrome Down o un Edwards el estriol no conjugado tiende a estar
disminuido) e inhibina A (hormona producida por la placenta que disminuye en las semanas 14 a 17 y
después vuelven a aumentar. Tiende a estar elevada cuando el feto tiene síndrome Down. (si los resultados
dan positivo se debe realizar prueba diagnóstica como amniocentesis o biopsia corial.
Sospecha de toxoplasmosis fetal: Es importante primero las recomendaciones del consumo de carnes bien
cocinadas, consumo de agua potable y manejo higiénico de los alimentos, lavado de manos posterior a
actividad como la jardinería o manipulación de animales (gatos), el tamizaje anual para toxoplasma con
prueba de IgM. En este caso la paciente se encuentra en seroconversión por lo que se requiere conocer si la
infección fetal ya está presente (se puede realizar a partir de una amniocentesis y una PCR en el segundo
trimestre, en el tercero no por altas tasas de transmisión de infección al feto y tampoco realizarla antes de
la semana 18, sin embargo es decisión de la madre. Se pueden identificar lesiones ecográficamente, viendo
alteraciones morfológicas que sugieren la presencia de lesiones cerebrales compatibles con infección por
toxoplasma y compromiso grave del SNC. Con esto se recomienda el seguimiento de la gestante con
ecografía de morfología fetal para definir severidad y compromiso del feto en presencia de pruebas
positivas para infección por toxoplasma y que la ecografía de seguimiento de estos pacientes sea realizada
por profesional especializado. Importante el tratamiento farmacológico con espiramicina (3g/día por el
resto del embarazo) y en caso de confirmación fetal de toxoplasmosis se recomienda cambio a
pirimetamina más sulfadiazina más ácido folínico.
Infección activa (sífilis gestacional confirmada) Importante conocer la historia de ITS de la paciente que en
este caso se desconoce, por otro lado la paciente al tener la presencia de una prueba treponémica positiva,
presencia de sífilis temprana y no tener antecedentes de alergia a penicilinas se debe aplicar en el momento
del conocimiento de la prueba penicilina benzatínica 2.400.000 UI IM y realizar inmediatamente después
una prueba no treponémica VDRL o RPR reportada en diluciones cada trimestre del embarazo y en el
momento del parto (si hay una efectividad en el tratamiento es considerada a partir de la disminución de 2
diluciones con respecto a la serología inicial). (si hay presencia de reinfección como que después del
tratamiento adecuado se evidencia clínica de sífilis o aumento en las diluciones de pruebas treponémicas o
los resultados de las pruebas no descienden después de los 6 meses de recibir tratamiento dar penicilina
benzatínica 2.400.000 UI IM una dosis cada semana hasta completar 3 dosis. Importante notificación a los
contactos sexuales de la gestante y administración de penicilina benzatínica 2.400.000 UI IM una dosis cada
semana hasta completar 3 dosis. o en caso de alergia doxiciclina 100mg cada 12 horas por 14 días. Por otro
lado la gestante tiene una ecografía que indica hepatoesplenomegalia y es un feto pequeño para la edad
gestacional indicando factores de riesgo compatibles con sífilis congénita, importante cuando nazca el bebe
realizar paraclínicos para determinar la conducta como prueba no treponémica en LCR.
Feto pequeño para la edad gestacional (percentil 9) Importante saber que se consideran PEG los fetos con
peso fetal inferior al percentil 10, entre estos el 80-85% son considerados “constitucionales” lo que significa
que no tienen ningún tipo de alteración, importante primero confirmar el tamaño del feto. Después de
saber el percentil disminuído es importante realizar un doppler de la arteria umbilical, si la medición es
correcta, el ILA es adecuado y la velocidad de crecimiento se mantiene, significa que es un feto sano, sin
embargo si se observa una función placentaria alterada, la velocidad de crecimiento se reduce y no es
constante es un paciente con restricción del crecimiento fetal, conde es importante una monitorización
contínua, parto en entorno con unidades de neonatología, controles periódicos durante el embarazo e
identificar los casos donde se compromete el bienestar materno-fetal.
Cesárea previa (sospecha de desproporción cefalopélvica) En estos casos es importante determinar las
contraindicaciones del parto vaginal.
Absolutas: Antecedente de rotura uterina previa, antecedente de cesárea no segmentaria (incisión uterina
clásica o ampliación en T invertida) Cirugía uterina previa con entrada a cavidad endometrial
(miomectomía), 3 o más cesáreas previas u otra contraindicación para el parto vaginal y relativas: 2
cesáreas previas, periodo entre cesárea y parto inferior a 18 meses. Es importante informar los riesgos y
beneficios asociados al siguiente parto vaginal (menor morbimortalidad materna, menor morbilidad
respiratoria neonatal) o cesárea (riesgo para lesiones, aunque presenta la posibilidad de planificación con
esterilización quirúrgica en el mismo acto y menor mortalidad perinatal).
4. Describa qué errores se comenten en este caso clínico con relación a los paraclínicos y
medicación establecidos en los lineamientos técnicos y operativos de la ruta integral de
atención de salud materno perinatal del Ministerio de Salud.
5. Qué recomendaciones debe recibir esta paciente en su puerperio específicos para cada
factor de riesgo establecido.
-GENERALES-
Puerperio inmediato
El periodo que comprende las primeras horas post parto (importante que en este periodo se
producen la mayoría de hemorragias post parto). Importante vigilar:
- Signos vitales maternos (presión arterial, ritmo cardiaco, frecuencia respiratoria, perfusión
y estado de consciencia.) Seguimiento cada 15 minutos con la escala (maternal early
obstetric warning score adaptada a Colombia)
- Globo de seguridad
- Sangrado genital (evaluar la posibilidad de atonía uterina, sangrado excesivo, presencia de
signos de hemorragia)
- Evaluar la presencia de disnea o dolor pleurítico (riesgo de embolismo pulmonar)
- Revisar suturas vulvares o sitio de episiotomía
Si la paciente se encuentra estable se le informa y apoya con la lactancia materna a libre demanda,
vacunación, puericultura, signos de alarma, consulta de puerperio y demás.
Puerperio mediato
Etapa que comienza de las 2 a las 48 horas después del parto.
- Vigilar y controlar involución uterina y aspecto de los loquios
- Vigilar la presencia de fiebre postparto (temperatura superior a los 38ºC a excepción de
las primeras horas post parto) - en caso de que aparezca indagar de la aplicación de
misoprostol como causa y si es negativo identificar posible IVU, infección de herida
quirúrgica, mastitis, endometritis, tromboflebitis séptica, RAM a farmacos)
- Detectar tempranamente complicaciones como hemorragia, infección puerperal,
taquicardia, fiebre, taquipnea, subinvolución uterina, hipersensibilidad a la palpación
uterina y loquios fétidos
- deambulación temprana
- alimentación adecuada a la madre.
- Importante mencionarle a la madre la consulta ambulatoria que debe realizarse entre los
3 y 5 días postparto.
- Alta hospitalaria se debe dar a las 24 horas de un parto vaginal y 48 después de una
cesárea como mínimo.
- Realizar tamizaje para depresión postparto (preguntar las de tamizaje de depresión ya
preguntadas previamente en la consulta prenatal) las que respondan de forma positiva
deben tener acompañamiento con psicología y psiquiatría.
- Se debe realizar un seguimiento posterior a la alta en mujeres que tengan un puntaje
mayor a 12 puntos en la escala de edimburgo EPDS.
-ESPECÍFICAS-
● Paciente con riesgo tromboembólico elevado por lo que la tromboprofilaxis con HBPM
(enoxaparina 60 mg/día) debe realizarse 12 horas después del parto o la cesárea y esta
medida debe durar por lo menos hasta 6 meses posparto (importante ofrecer medidas no
farmacológicas adicionales como la hidratación y la deambulación)
● Antes del alta si la paciente no ha completado su esquema de vacunación, completarlo
con vacunas que no hayan podido administrarse en el momento de la gestación como el
toxoide tetánico.
● Alivio del dolor causado por la involución uterina administrar AINES como ibuprofeno
600mg o acetaminofen 1gr cada 8h, el dolor cede espontáneamente al final de la primera
semana después del parto.
● Informar de signos de alarma postparto
Referencias:
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materno perinatal. Bogotá D.C. Ministerio de Salud y protección social ; 2018.
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capital: MINSALUD; 2014.
➢ Asociación Bogotana de Obstetricia y Ginecología GD, Grillo-Ardila CF, Mogollón-Mariño
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Approach for Urinary Catheter-Associated Asymptomatic Bacteriuria. JAMA Intern Med
2015; 175:1120.
El caso clínico completado deberá ser enviado por vía email ([email protected]) en el
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