WosiAM

WORLD SOCIETY OF INTEROISOPUNARV

AESTHETIC ti ANTI-AGING MEDICINE

P�iME
Anatomía facial estética
Esenciales para inyecciones
Aesthetic Facial Anatomy Essentials for Injections es el primer título de una serie que se publicará en asociación con PRIME Diario
y la Sociedad Mundial de Medicina Estética y Antienvejecimiento Interdisciplinaria (WOSIAM).

PRIME Diario es la principal autoridad en medicina estética y antienvejecimiento, que proporciona noticias de la industria, análisis profundos y datos clave, así como los
artículos de investigación de mayor calidad del mercado. Es por esto que PRINCIPAL atrae a los principales autores que brindan un análisis autorizado sobre los temas que

más importan a la industria. La industria estética y antienvejecimiento es global y merece una publicación internacional dedicada, una voz que no solo se comunicará, sino
que también lo educará, lo motivará y lo inspirará con la información más reciente, aplicable y útil que necesita para hacer su trabajo de manera más inteligente. , mejor y

más eficazmente. Esto es PRINCIPAL misión de.

PRINCIPAL El personal editorial, de ventas, de marketing y de gestión ha creado la publicación internacional líder en estética y antienvejecimiento, que proporciona a todos
los profesionales y proveedores de la medicina estética un foro de comunicación más eficaz para discutir, comprender, implementar y aplicar las últimas aplicaciones. y
tecnologías que configuran el desarrollo presente y futuro de la industria. Publicado tanto en forma impresa como en línea, PRINCIPAL es una herramienta esencial para
médicos, cirujanos, dermatólogos y profesionales por igual.

Si aún no se ha suscrito a PRINCIPAL, visite el sitio web hoy en www.prime-journal.com para garantizar que cada número de la revista se entregue en su trabajo u
hogar.

La Sociedad Mundial de Medicina Estética y Antienvejecimiento Interdisciplinaria se creó con la firme convicción de que las buenas prácticas en la medicina estética y
antienvejecimiento deben abordarse de manera integral. Para lograrlo, su misión es difundir el conocimiento en medicina estética y medicina antienvejecimiento, así como
federar asociaciones científicas con valores compartidos.

La WOSIAM es una organización sin fines de lucro con sede en París, y la membresía está disponible para cualquier persona que haya participado en cualquier evento

coorganizado por la WOSIAM. Los beneficios de unirse a WOSIAM incluyen:

• Certificado de membresía de WOSIAM

• Tarifas con descuentos especiales en muchas conferencias internacionales

• Acceso a contenido de video educativo en línea

• Tarifas con descuento en libros científicos y revistas revisadas por pares

• Prioridad para enviar su artículo en PRIME Diario
• Prioridad para postularse para ser orador en un congreso afiliado a WOSIAM y / o curso de capacitación educativa en todo el mundo.
• Listado en el directorio de profesionales de la estética y / o antienvejecimiento de WOSIAM

• Recibir el boletín WOSIAM con actualizaciones sobre los productos del mercado, artículos científicos y eventos.

La junta directiva de WOSIAM incluye a Dario Bertossi, editor de Fundamentos de anatomía facial estética para inyecciones, así como otros especialistas principales con la

ambición de promover la medicina estética y antienvejecimiento mediante la creación de programas de alta calidad en los principales eventos educativos.

TheWOSIAM también alberga los premios anuales Anti-Aging & Beauty Trophy, que reconocen a las empresas y médicos que se esfuerzan por hacer innovaciones

revolucionarias en el campo de la estética y el anti-envejecimiento. Para obtener más información sobre los premios o cómo participar, visite el sitio web en https://wosiam.org
.
 Anatomía facial estética
Esenciales para inyecciones

Editado por

Ali Pirayesh, MD, FCC (Plast)

Cirujano Plástico, Reparador y Estético
Fundador, Amsterdam Plastic Surgery Clinic, Países Bajos
Consultor, Unidad de Quemados y Regeneración de Tejidos
Hospital Universitario, Gante, Bélgica
Consultora de investigación, University College Hospital, Londres, Reino Unido

Dario Bertossi, MD
Profesor Asociado de Cirugía Maxilofacial Especialista en
Cirugía Maxilofacial, Otorrinolaringología
Cirujano Plástico Facial
Departamento de Cirugía, Odontología, Pediatría y Ginecología
Jefe de Unidad de Cirugía Plástica Maxilofacial
Universidad de Verona, Verona, Italia
Profesor de práctica, Universidad de Londres
Centro de Investigación Médica y Traslacional Integrada, Londres, Reino Unido

Izolda Heydenrych, MD
Dermatólogo, fundador y director del Centro de Dermatología Cosmética de Ciudad del Cabo
Consultor, División de Dermatología, Facultad de Ciencias de la Salud
Universidad de Stellenbosch, Stellenbosch, Sudáfrica

Con prólogo de Mauricio deMaio, Pierfrancesco Nocini y Foad Nahai

Prensa CRC
Taylor y Francis Group
6000 Broken Sound Parkway NW, Suite 300 Boca
Raton, FL 33487-2742

© 2020 por Taylor & Francis Group, LLC

CRC Press es una impresión de Taylor & Francis Group, una empresa de Informa

Sin reclamo sobre obras originales del gobierno de los EE. UU.

Impreso en papel sin ácido

Número de libro estándar internacional-13: 978-1-138-50571-1 (rústica; paquete / libro electrónico)

978-1-138-50572-8 (Tapa dura)

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mencionados en este libro. Este libro no indica si un tratamiento en particular es apropiado o adecuado para un individuo en particular. En última instancia, es responsabilidad exclusiva del profesional médico
hacer sus propios juicios profesionales, a fin de asesorar y tratar a los pacientes de manera adecuada. Los autores y editores también han intentado rastrear a los titulares de los derechos de autor de todo el
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 CONTENIDO
Prefacio ................................................. .................................................. .................................................. .... vii
Prólogo ................................................. .................................................. ................................................. viii
Colaboradores ................................................. .................................................. ................................................ ix

Regiones estéticas del rostro ............................................ .................................................. .............. 1

Alessandro Gualdi, Michele Pascali, Heidi A. Waldorf, Rene van der Hulst, Philippe
Magistretti y Dario Bertossi

si Capas faciales ................................................ .................................................. ....................................... 7

Eqram Rahman, Yves Saban, Giovanni Botti, Stan Monstrey, Shirong Li y Ali Pirayesh

C Envejecimiento de la piel, los tejidos blandos y los huesos ......................................... .................................................. .... 13
Daria Voropai, Steven Dayan, Luis Fernando Botero, Chiara Botti, Leonard Miller y Ali Pirayesh

re Miomodulación ................................................. .................................................. ................................ 17

Mauricio de Maio e Izolda Heydenrych

mi Toxinas botulínicas ................................................ .................................................. .............................. 33

Massimo Signorini, Alastair Carruthers, Laura Bertolasi, Neil Sadick, Wolfgang G.
Philipp-Dormston y Dario Bertossi

F Rellenos de tejidos blandos absorbibles: características básicas ........................................... ........................ 44

Ali Pirayesh, Colin M. Morrison, Berend van der Lei y Ash Mosahebi

GRAMO
Complicaciones de los rellenos absorbibles .............................................. ................................................. 54
Maurizio Cavallini, Gloria Trocchi, Izolda Heydenrych, Koenraad De Boulle, Benoit
Hendrickx y Ali Pirayesh

1 Frente ................................................. .................................................. .......................................... 70

Izolda Heydenrych, Fabio Ingallina, Thierry Besins, Shannon Humphrey, Steven R.
Cohen e Ines Verner

2 Región temporal y ceja lateral ............................................. .................................................. ... 94

Krishan Mohan Kapoor, Alberto Marchetti, Hervé Raspaldo, Shino Bay Aguilera, Natalia
Manturova y Dario Bertossi

v
 Contenido

3 Región periorbitaria y canal lagrimal ............................................. .................................................. . 114

Colin M. Morrison, Ruth Tevlin, Steven Liew, Vitaly Zholtikov, Haideh Hirmand y Steven Fagien

4 Mejilla y arco cigomático .............................................. .................................................. ............. 132

Emanuele Bartoletti, Ekaterina Gutop, Chytra V. Anand, Giorgio Giampaoli, Sebastian
Cotofana y Ali Pirayesh

5 Nariz................................................. .................................................. ................................................ 152

Dario Bertossi, Fazıl Apaydın, Paul van der Eerden, Enrico Robotti, Riccardo
Nocini y Paul S. Nassif

6 Región Nasolabial ................................................ .................................................. .......................... 171

Berend van der Lei, Jinda Rojanamatin, Marc Nelissen, Henry Delmar, Jianxing Song
e Izolda Heydenrych

7 Labios ................................................. .................................................. ................................................. 183

Ali Pirayesh, Raul Banegas, Per Heden, Khalid Alawadi, Jennifer Gaona y Alwyn Ray
D'Souza

8 Región Perioral ................................................ .................................................. ............................... 198

Krishan Mohan Kapoor, Philippe Kestemont, Jay Galvez, André Braz, John J. Martin
y Dario Bertossi

9 Mentón y mandíbula ............................................... .................................................. ............................. 211

Ash Mosahebi, Anna Marie C Olsen, Mohammad Ali Jawad, Tatjana Pavicic, Tim
Papadopoulos e Izolda Heydenrych

10 Cuello y escote .............................................. .................................................. ...................... 226

Kate Goldie, Uliana Gout, Randy B. Miller, Fernando Felice, Paraskevas Kontoes e Izolda
Heydenrych

Apéndice de video: Cómo realizo los tratamientos regionales .......................................... .............................................. 236
Índice................................................. .................................................. .................................................. ...... 237

vi
 PREFACIO
La anatomía ha sido durante mucho tiempo la brújula que guía a los que disfrutan transmitiendo su pasión, consejos y trucos en este
médicos a través de la asombrosa complejidad del cuerpo humano. campo en constante expansión.

Este libro del grupo Aesthetic Facial Anatomy es un consenso

multidisciplinario de varios autores sobre el conocimiento esencial de
Muchos libros de texto de anatomía muestran las estructuras vitales y
las pautas de anatomía e inyección clínicamente relevantes
sus relaciones anatómicas para orientar a los estudiantes de medicina
obligatorias para una aplicación segura, eficaz y estéticamente
y a los médicos, lo que les permite aprender y ejecutar tratamientos
agradable de la medicina estética, y se recomienda que se actualice
médicos.
periódicamente en línea. por los muchos autores.

Encontramos un vacío en la plétora de guiones anatómicos donde

tanto la anatomía clínica esencial como un ojo estético para el
Los hombres y mujeres que nos permitieron explorar sus estructuras
embellecimiento y el rejuvenecimiento deben fusionarse. Sólo existe
anatómicas después de su fallecimiento para que podamos transmitir
una escasez de textos, en su mayoría de un solo autor, sobre la
este conocimiento a nuestros compañeros son los verdaderos héroes
anatomía esencial para la medicina estética.
educadores que debemos honrar. Ha sido un privilegio trabajar en
este proyecto en curso.

La plataforma global de conferencias de Euromedicom y su red nos

brindó un acceso incomparable a las mentes más brillantes de la Ali Pirayesh, Dario Bertossi y
estética médica y quirúrgica. Izolda Heydenrych

vii
 PRÓLOGOS
“No cesaremos de exploración Y el final de Los rellenos y las toxinas han demostrado ser tratamientos
toda nuestra exploración será llegar a donde asequibles y seguros para el rostro envejecido. Los inyectables
empezamos siguen ganando popularidad y son, con mucho, los tratamientos
Y conocer el lugar por primera vez…" cosméticos más buscados en todo el mundo. Con este aumento de
la demanda y la popularidad, surge la necesidad de una formación
- de TS Eliot, "Little Gidding", Cuatro cuartetos,
adecuada; una necesidad de garantizar la seguridad y la eficacia de
con permiso de Faber & Faber Ltd.
los resultados.

El antiguo arte de la anatomía, que durante mucho tiempo ha Felicito a los editores Dr. Pirayesh, Dr. Bertossi y Dr.
fascinado a la mente humana, se ha ampliado considerablemente en Heydenrych por reunir a un grupo tan ilustre de líderes de
los últimos años en el campo de la medicina estética. Este libro opinión para compartir sus conocimientos y experiencia en este
demuestra a la perfección los fascinantes detalles que se encuentran libro que está diseñado para mejorar los resultados y mejorar la
debajo de la superficie de nuestro trabajo diario y debería constituir seguridad.
un recurso práctico invaluable para aquellos apasionados por el
La complicación más temida y devastadora de los inyectables es la
campo de la medicina.
inyección intraarterial de rellenos que produce necrosis tisular y
pérdida de la visión. Los capítulos organizados por regiones faciales

Esta iniciativa tiene como objetivo elevar tanto la seguridad de los describen con precisión la anatomía con minucioso detalle, con

procedimientos como la excelencia clínica. hermosas ilustraciones médicas y disecciones de cadáveres

inmaculadamente claras que resaltan la ubicación y el recorrido de
Estoy orgulloso de ser parte de ella.
los vasos sanguíneos en riesgo. Se describe el riesgo para los vasos
Mauricio de Maio, MD sanguíneos en cada ubicación y se recomiendan técnicas de
inyección seguras que reducen el riesgo.
Durante mis 40 años de práctica he formado a muchos residentes,
algunos de ellos ahora maestros en el campo de la estética facial,
Este libro será invaluable no solo para el principiante ansioso por
donde son testigos del impresionante crecimiento que ha
perfeccionar su técnica de inyección, sino también para aquellos de
experimentado este campo durante las últimas décadas. Como
nosotros que tenemos años de experiencia. Como alguien con una
docente, mi papel siempre ha sido evaluar con precisión la
larga carrera como educador quirúrgico y defensor de la seguridad
producción científica internacional. Cuando recibí el primer borrador
del paciente, planeo poner este libro en manos de todos nuestros
de este libro completo, me di cuenta de que su impacto en el campo
aprendices.
de la estética médica será grande, ya que proporcionará al lector un
conocimiento científico sólido y una herramienta práctica tanto para Foad Nahai, MD FACS FRCS (Hon)

principiantes como para inyectores avanzados.

Deseo que todos los lectores comprendan el significado más

profundo de este trabajo. Si se hace que la cultura y el aprendizaje
iluminen nuestras mentes ante nuestras manos, se ha logrado el
resultado.

Pierfrancesco Nocini, MD

viii
 COLABORADORES

Bahía Shino Aguilera Emanuele Bartoletti

Dermatólogo Cirujano plástico
Profesor Asistente de Dermatología Shino Estudio Bartoletti-Cavalieri
Bay Cosmetic Dermatology and Laser Hospital Fatebenefratelli
Institute Roma, Italia
y
Departamento de Dermatología Laura Bertolasi
Universidad NOVA Southeastern Departamento de neurociencias

Fort Lauderdale, Florida, Estados Unidos Unidad de Neurología AOUI

Verona, Italia

Khalid Alawadi
Consultor Cirujano Plástico y de Mano Thierry Besins

Departamento de Microcirugía de Mano y Cirujano plástico

Reconstructiva Clínica privada

Hospital Rashid linda, Francia

Autoridad de Salud de Dubai

Dubai, Emiratos Arabes Unidos
Luis Fernando Botero
Cirujano plástico
Clínica Quirofanos El Tesoro
Chytra V. Anand
Medellín, Colombia
Dermatólogo cosmético jefe
Clínicas Kosmoderma
Chiara Botti
Bangalore, India
Cirujano plástico
Clínica Villa Bella
Fazıl Apaydın
Salo, Italia
Cirujano ORL
Departamento de Otorrinolaringología Giovanni Botti
Universidad Ege
Cirujano plástico
Izmir, Turquía
Clínica Villa Bella
Salo, Italia
Raúl Banegas
Cirujano plástico Koenraad De Boulle
Director del Centro Médico Centro Dermatólogo
Arenales Clínica de Dermatología Aalst
Buenos Aires, Argentina Aalst, Bélgica

ix
 Colaboradores

André Braz Wolfgang G. Philipp-Dormston

Dermatólogo Dermatólogo
Practica privada Director Médico, Departamento de Dermatología,
Río de Janeiro y São Paulo, Brasil Dermatocirugía y Alergología
Clinic Links vom Rhein
Alastair Carruthers Colonia, Alemania
Dermatólogo
Profesor clínico de Dermatología de la Paul van der Eerden

Universidad de Columbia Británica y ORL / Cirujano plástico facial

Hospital Lange Land

Practica privada Zoetermeer, Holanda

La Clínica Carruthers
Steven Fagien
Vancouver, Columbia Británica, Canadá
Cirujano Oculoplástico
Práctica Privada Cirugía Plástica Estética
Maurizio Cavallini
de párpados
Cirujano plástico
Boca Raton, Florida, Estados Unidos
Unidad de Cirugía Plástica y Dermatología del
Hospital CDI
Fernando Felice
Milán, Italia
Profesor Asociado de Anatomía
Universidad de Buenos Aires
Steven R. Cohen
Cirujano Plástico Estético, Práctica Privada Buenos
Cirujano plástico
Aires, Argentina
Profesor clínico de cirugía plástica de la
Universidad de California, San Diego y práctica Jay Gálvez
privada Cirujano Plástico Facial
CARAS + Clínicas Galvez
La Jolla, California, Estados Unidos Makati City, Filipinas

Sebastián Cotofana Jennifer Gaona

Profesor asociado de Anatomía Cirujano Plástico y Reconstructivo Fundador de
Departamento de Anatomía Clínica Mayo Keraderm e INTI Foundation Private Practice
Clinic
Rochester, Minnesota, Estados Unidos Bogota Colombia

Steven Dayan Giorgio Giampaoli

Cirujano Plástico Facial Residente en Cirugía Maxilofacial
Profesor asistente clínico Departamento de Cirugía Maxilofacial
Universidad de Illinois Universidad de Verona
Chicago, Illinois, Estados Unidos Verona, Italia

Henry Delmar Kate Goldie

Cirujano plástico Médico Estético
Clinique Del Mar Director médico, European Medical Aesthetics Ltd Londres, Reino

Antibes, Francia Unido

X
 Colaboradores

Gota de Uliana Fabio Ingallina

Médico Estético Cirujano plástico
Clínica y Academia de Medicina Estética de Londres Londres, Practica privada
Reino Unido Catania, Italia

Alessandro Gualdi
Mohammad Ali Jawad
Cirujano plástico
Plástico, Reconstructivo y
Profesor clínico
Cirujano de quemaduras
Universidad Vita-Salute San Raffaele Milano,
R5 Aesthetic and Healthcare
Italia
Karachi, Pakistán
Ekaterina Gutop
Dermatólogo Krishan Mohan Kapoor
Clínica actual
Cirujano Plástico Consultor
Yaroslavl, Rusia Cirugía plástica y cosmética Fortis
Hospital
Per Heden
Mohali, India
Cirujano plástico
Profesor Asociado de Cirugía Plástica Instituto y
Karolinska
Estocolmo, Suiza Profesor Clínico Senior Honorario de la
Universidad de Londres
Benoit Hendrickx Londres, Reino Unido
Cirujano plástico
profesor asociado
Philippe Kestemont
Hospital Universitario de Bruselas
Cirujano Plástico Facial
Bruselas, Belgica
San Jorge
Clínica de Medicina Estética
Haideh Hirmand
linda, Francia
Cirujano plástico
Profesor asistente clínico de cirugía
Cornell-Weill Medical College Paraskevas Kontoes
New York-Presbyterian Hospital Cirujano plástico

Nueva York, Nueva York, EE. UU. DrK Medical Group

Atenas, Grecia
Rene van der Hulst
Jefe y profesor de Cirugía Plástica Centro Médico
Berend van der Lei
de la Universidad de Maastricht Maastricht, Países
Cirujano Plástico, Reparador y Estético
Bajos

Shannon Humphrey Profesor, Cirugía Plástica Estética Departamento

Profesor asistente clínico de Cirugía Plástica Centro Médico Universitario

Departamento de Dermatología y Ciencias de la Piel Clínicas Groningen Bey Bergman

Universidad de Columbia Británica

Vancouver, Canada Groningen, Holanda

xi
 Colaboradores

Shirong Li Leonard Miller

Catedrático de Cirugía Plástica Cirujano plástico
Departamento de Cirugía Plástica Tercer Fundador, Boston Center for Facial Rejuvenation Brookline,
Hospital Militar Massachusetts, EE. UU.
Chongking, China
Randy B. Miller
Steven Liew Cirujano plástico
Cirujano plástico Cirugía Plástica Miller
Director médico Shape Clinic Miami, Florida, Estados Unidos

Darlinghurst, Australia

Stan Monstrey
Philippe Magistretti Catedrático de Cirugía Plástica
Radiólogo Consultor y Médico Estético Unidad de Cirugía Plástica, Quemaduras y Regeneración de Tejidos
Hospital Universitario de Gent
La Clínica Summit Gent, Bélgica
Crans Montana, Suiza
Colin M. Morrison
Mauricio de Maio Cirujano Plástico Consultor
Cirujano plástico St. Vincent's University Hospital Dublín,
Instituto MD Codes ™ Irlanda
São Paulo, Brasil

Fresno Mosahebi
Natalia Manturova Catedrático de Cirugía Plástica
Cirujano plástico Royal Free Hospitals y University College Hospital de Londres, Reino
Jefe, Departamento de Cirugía Plástica y Reconstructiva Unido

Cosmetología y tecnologías celulares Paul S. Nassif

Universidad Nacional de Investigación Médica Profesor Clínico Auxiliar de Cirugía Plástica y
de Rusia Reconstructiva Facial
Moscú, Rusia Departamento de Otorrinolaringología - Cirugía de cabeza y
cuello
Alberto Marchetti División de Cirugía Plástica y Reconstructiva Facial Universidad
Cirujano plástico del Sur de California Escuela de Medicina Keck
Clínica San Francesco
Verona, Italia Los Ángeles, California, EE. UU.

John J. Martin Marc Nelissen

Cirujano Oculoplástico Cirujano plástico
Cirugía Plástica Oculo-facial Clínica de atención global

Miami, Florida, Estados Unidos Heusden-Zolder, Bélgica

xii
 Colaboradores

Riccardo Nocini Hervé Raspaldo

Cirugía ORL Cirujano Plástico Facial
Departamento de Otorrinolaringología Chef de Clinique des Universités Face
Departamento de Ciencias Quirúrgicas, Odontología, Clinic Genève
Ginecología y Pediatría Ginebra, Suiza
Universidad de Verona
Verona, Italia Enrico Robotti
Cirujano plástico
Anna Marie C Olsen Jefe del Departamento de Cirugía Plástica del
Dermatólogo Hospital Papa Giovanni XXIII
Practica privada Bérgamo, Italia
Londres, Reino Unido
Yves Saban
Tim Papadopoulos Cirujano Plástico Facial
Cirujano plástico Practica privada
Practica privada linda, Francia
Sydney, Australia
Neil Sadick
Michele Pascali Dermatólogo
Cirujano plástico Dermatología Sadick
Academia de Cirugía Plástica Roma Roma, Nueva York, Nueva York, EE. UU.
Italia

Massimo Signorini
Tatjana Pavicic Cirujano plástico
Dermatólogo Studio Medico Skin House Milán,
Práctica Privada de Dermatología y Italia
Estética
Munich, Alemania Canción de Jianxing
Profesor de Cirugía Plástica y Reconstructiva del Hospital
Eqram Rahman Changhai, Segunda Universidad Médica Militar
Cirujano general
profesor asociado Shanghai, China
División de Cirugía y Ciencias Intervencionistas

Alwyn Ray D'Souza

University College de Londres Cirugía plástica
Londres, Reino Unido Hospital del puente de Londres
Londres, Reino Unido
Jinda Rojanamatin
Dermatólogo Ruth Tevlin
Jefe del Departamento de Dermatocirugía y Láser Instituto de Departamento de Cirugía
Dermatología Facultad de Medicina de la Universidad de Stanford
Bangkok, Tailandia Stanford, California, EE. UU.

xiii
 Colaboradores

Gloria Trocchi Heidi A. Waldorf

Especialista en Medicina Interna Dermatólogo
Departamento de Medicina Estética Estética de la Dermatología Waldorf
Hospital Fatebenefratelli Nanuet, Nueva York, EE. UU.
Roma, Italia
y
Inés Verner
Dermatólogo Profesor clínico asociado
Departamento de Dermatología y Medicina Regenerativa
Departamento de Dermatologia
Escuela de Medicina Icahn de Mount Sinai Nueva
Clínica Verner
York, Nueva York, EE. UU.
Tel Aviv, Israel

Daria Voropai Vitaly Zholtikov

Médico Estético Cirujano plástico
AEGIS Londres Práctica privada “Clínica Atribeaute” San
Londres, Reino Unido Petersburgo, Rusia

xiv
UNA ESTÉTICO
REGIONES DE
LA CARA
Alessandro Gualdi, Michele Pascali, Heidi A. Waldorf, Rene van der
Hulst, Philippe Magistretti y Dario Bertossi

FRENTE Durante el proceso de envejecimiento, la superficie de la frente

aumenta debido a la recesión progresiva de la línea del cabello y al
ensanchamiento de los bordes orbitarios, con posterior descenso de
El margen superior de la frente se encuentra en la línea del cabello,
las cejas. El aspecto lateral de la frente permanece relativamente sin
mientras que el borde lateral está formado por la cresta temporal
cambios.
donde se fusionan los músculos frontal y temporal. La glabela, el
surco frontonasal (central) y las cejas superpuestas a las crestas
La comprensión profunda de la frente y la glaciación es de gran
supraorbitales forman el límite inferior- ary ( Figura A.1 ). La frente no
importancia clínica. El frontal es un músculo muy superficial que
muestra variaciones étnicas evidentes, pero generalmente es más
puede presentar varias variantes anatómicas que deben tenerse en
corta en pacientes sudamericanos y asiáticos, mientras que los
cuenta para un tratamiento eficaz con neuromoduladores. El
caucásicos y africanos tienen una altura de frente más alta, pero
corrugador, uno de los objetivos más importantes para el tratamiento
variable.
con neuromoduladores, se encuentra en el borde orbitario medial. Su
origen medial es profundo en el hueso, después de lo cual se dirige
superolateralmente para insertarse en la piel sobre la frente lateral.
Aquí se fusiona con las fibras frontales inferiores. El procerus es un
músculo medial vertical que se encuentra profundamente en la base
de la nariz. Los vasos supratrocleares y supraorbitarios son los vasos
principales en esta área. Están delineados por pliegues superpuestos,
y el conocimiento de su profundidad anatómica es de suma
importancia, ya que las comunicaciones entre las circulaciones
carotídeas internas y externas presentan un alto riesgo de ceguera
después de una inyección de relleno intravascular inadvertida. Los
nervios y vasos generalmente siguen un curso adyacente.

Figura A.1 El área frontal.

1
 Regiones estéticas de la cara

Es importante señalar que una rama profunda del nervio supraorbitario vena temporal. Ésta es una vena muy grande que drena en sentido
corre aproximadamente 1 cm medial a la cresta temporal. Para retrógrado a la vena yugular y una inyección inadvertida puede causar
minimizar el dolor o el daño a los nervios, es aconsejable evitar embolia y muerte. La vena temporal media se anastomosa con la vena
inyectar esta región con agujas afiladas. centinela. Las inyecciones deben ser muy profundas o muy
superficiales y deben realizarse con conocimiento del trayecto de la
vena temporal media, que se extiende 1 a 2 cm por encima del arco
cigomático.

REGIÓN TEMPORAL

OJOS Y REGIÓN PERIORBITAL

La región temporal es una región bien definida que se extiende desde
la cresta temporal hasta el arco cigomático ( Figura A.2 ). El margen
orbitario forma el límite anterior y la línea del cabello el límite posterior. La región periorbitaria se extiende desde debajo de la ceja hasta
Hay poca variación étnica en la extensión de la región temporal, pero el ligamento cigomático-malar, y se encuentra entre el surco
en los cráneos africanos, el hueso temporal es muy grueso, lo que nasoyugal y la cara lateral del ligamento de retención orbicularis ( Figura
hace que el vaciado temporal sea poco común. El área temporal A.3 ).
contribuye al proceso de envejecimiento debido al ensanchamiento del
margen orbitario lateral y la resorción ósea subyacente concomitante, La región periorbitaria es el área que muestra la variación étnica y de
lo que provoca una apariencia ahuecada, envejecida o enferma. La edad más pronunciada. En los cráneos africanos, las órbitas son más
arteria temporal tiene un recorrido de profundo a superficial a través anchas y rectangulares, y demuestran un inicio más temprano de la
de la fosa temporal. Pasa cerca de la oreja, cerca de la raíz de la reabsorción ósea. La escasa grasa subcutánea y el margen orbitario
hélice, antes de correr en la fascia temporoparietal para pasar superior protruido provocan una mirada de ojos hundidos debido a la
aproximadamente 2 cm lateral a la ceja. Puede anastomosarse con retracción significativa de los tejidos periorbitarios. Aunque la
los vasos supratroclear y supraorbitario, constituyendo así otra zona estructura ósea en los pacientes asiáticos es similar a la de los
de peligro de ceguera potencial después de una inyección de relleno caucásicos, la estructura del tendón es diferente y el párpado superior
inadvertida. forma un pliegue epicantónico.

Durante el proceso de envejecimiento, la reabsorción ósea

El área temporal contiene venas importantes, la más subyacente conduce a un ensanchamiento progresivo de la órbita. los
importante y peligrosa de las cuales es la mitad

Figura A.2 El área temporal. Figura A.3 El área periorbitaria.

2
 Mejilla

las cejas descienden y la laxitud de la piel de los párpados puede La rama subcutánea profunda se divide cerca del surco nasal alar
causar blefarocalasia y ptosis, lo que afecta la visión. El sitio de la para formar las arterias nasales laterales y angulares. En los
inyección del neuromodulador suele ser el músculo orbicular de los africanos, son características las narices cortas con grandes fosas
ojos preseptal lateral donde no hay zona de peligro vascular. No se nasales y puntas. El maxilar central está bien desarrollado y sobresale
recomienda el uso de neuromoduladores en el párpado superior, anteriormente. El dorso nasal suele ser plano y la base se encuentra
debido al alto riesgo de ptosis del párpado superior. El párpado ligeramente por encima de la línea intercantal. Los pacientes asiáticos
superior es una zona muy peligrosa para las inyecciones de relleno, tienen nariz chata, raíz baja y dorso subrepresentado. Las fosas
ya que las conexiones entre las arterias supratroclear, palpebral nasales son delgadas y la punta suele ser muy corta y redondeada.
medial y oftálmica pueden provocar ceguera después de la colocación Con el envejecimiento, el cartílago nasal se agranda y la cavidad ósea
inadvertida de relleno intravascular. Por lo tanto, es imperativo tener nasal se ensancha. El cartílago se vuelve más delgado y la punta cae
un conocimiento profundo de la anatomía y utilizar una cánula cuando hacia abajo. Aunque el dorso óseo no cambia en los pacientes
se trate la deformidad en forma de A del párpado superior. mayores, puede adelgazarse, con un borde más "afilado". Los vasos
nasales laterales corren por encima del surco alar para proporcionar
vascularización a la punta de la nariz, junto con una arteria que
proviene de la arteria labial superior y pasa por la columela. La punta
está muy vascularizada, especialmente en el plano superficial.

NARIZ

La nariz es étnicamente distinta, con estructura ósea y

La raíz de la nariz también es un área peligrosa debido a la
desarrollo de cartílago variables.
arborización de los vasos. Es importante inyectar en el periostio para

Se extiende desde el radix superiormente, a las fosas nasales y la evitar la embolización o compresión de especialmente la rama dorsal

columela inferiormente, y surcos naso-yugal lateralmente ( Figura A.4 ). de la arteria supratroclear. Cerca de la base, justo debajo del canto
medial, las venas angulares y faciales se anastomosan antes de
drenar en el seno cavernoso, lo que la convierte en una importante
La nariz representa una zona de peligro vascular. Por encima del zona de peligro. Se recomienda que las inyecciones se coloquen de
modiolo, la arteria facial se superficializa y se ramifica en dos. lateral a medial, con masaje hacia la ubicación más medial. El uso
de una cánula puede prevenir complicaciones. La parte media del
tercio dorsal de la nariz se considera el área de inyección más
segura.

MEJILLA

La mejilla se encuentra en la región infraorbitaria, extendiéndose

lateralmente desde la oreja hasta la nariz (arriba) y la boca (abajo) en
la cara medial ( Figura A.5 ). Los pacientes africanos tienen mejillas
Figura A.4 El área nasal. más grandes y pronunciadas

3
 Regiones estéticas de la cara

el limbo medial. Es importante evitar la inyección intravascular

colocando inyecciones laterales al foramen. Evite la embolización
en la vena facial, que va desde el ángulo mandibular hasta el canto
orbitario medial.

LABIOS Y REGIÓN PERIORAL

La región perioral comprende los labios y el área

correspondiente al músculo orbicularis oris ( Cifras
A.6 y A.7 ).

Figura A.5 El área de las mejillas. Si bien la extensión de la región de la boca no varía entre las etnias,
las proporciones de los labios sí. Los pacientes africanos y
mediterráneos generalmente tienen labios más grandes, mientras que
huesos cigomáticos, tanto frontal como lateralmente, mientras que un los pacientes asiáticos, del norte de Europa y de América del Norte
maxilar central prominente a menudo evita una apariencia de cara tienen labios más finos.
plana.

Los pacientes asiáticos también tienen pómulos pronunciados, pero la

nariz más plana y los pequeños huesos maxilares contribuyen al
rostro asiático típicamente más plano. El compartimento de grasa de
las mejillas suele estar bien desarrollado.

Con el envejecimiento, el ensanchamiento de las cavidades orbitaria y

nasal y el adelgazamiento de los huesos provocan la flacidez de los
tejidos blandos, lo que mejora los pliegues nasolabiales, los canales
lagrimales y las líneas de las marionetas.

El nervio facial se origina cerca del lóbulo de la oreja, profundo a la

glándula parótida, después de lo cual se divide en cinco ramas Figura A.6 El área perioral.

después de emerger del borde parotídeo anterior. El nervio frontal se

superficializa por encima del arco cigomático, donde acompaña a la
arteria temporal superficial. Esto representa un área de peligro.

Los compartimentos grasos faciales están muy bien definidos y

pueden dividirse en grupos superficiales y profundos. Dar volumen a
ciertos compartimentos asegura una proyección máxima, mientras que
inyectarlos en otros puede inducir la flacidez (consulte el capítulo
Mejillas). El nervio infraorbitario entra en la cara a través del agujero
infraorbitario, que se encuentra 6 a 8 mm por debajo del borde
infraorbitario en una línea perpendicular en Figura A.7 El área de los labios.

4
 Mandíbula

Los pacientes ancianos también presentan labios más finos. En el

caso de edentulismo total o parcial, puede haber una atrofia de la
cresta alveolar de moderada a grave, lo que provoca una retracción de
los labios y el tejido perioral con acortamiento de la longitud
nariz-mentón.

Varios músculos se insertan en el modiolo para ejercer un efecto

sobre la sonrisa. Zygomaticus major es más fuerte en la realización de
una sonrisa hacia arriba o cigomática. A medida que los ascensores
se debilitan con la edad, el risorio puede dominar para provocar una Figura A.8 El mentón y el área de la mandíbula.
sonrisa más horizontal. Eventualmente, el depresor anguli oris (DAO)
puede dominar para provocar una sonrisa hacia abajo. El cigomático
mandíbula. En pacientes ancianos o edéntulos, el foramen suele estar
menor, el levator labii superioris y el levator labii superioris aleque nasi
más cerca de la cresta alveolar. La inyección del nervio mentoniano
se insertan en el labio superior.
puede causar disestesia permanente, parestesia o anestesia del labio
inferior.

Después de pasar por debajo de la comisura, la arteria facial se

superficializa y se divide en ramas labiales superiores e inferiores. La
arteria labial superior penetra en el orbicular de la boca para entrar MANDÍBULA
en el labio, corriendo en la unión de las mucosas secas y húmedas.
La arteria labial inferior se origina en la arteria facial por debajo de la
El área de la mandíbula se extiende desde la DAO (anteriormente)
comisura y corre de profunda a superficial cerca de la mucosa.
hasta la articulación temporomandibular posteriormente; inferiormente,
Inferiormente, hay más variación en la morfología.
se define por el margen óseo de la línea de la mandíbula ( Figura
A.9 ). No hay cambios de envejecimiento técnicamente específicos que
no sean la flacidez de los tejidos blandos. La arteria facial cruza la
mandíbula aproximadamente 1 cm por delante del borde anterior del
masetero. Este último es el músculo más fuerte del cuerpo.
BARBILLA

El mentón se encuentra entre el DAO (lateralmente), el margen inferior

del orbicularis oris (superiormente) y el margen mandibular
inferiormente ( Figura A.8 ). Los pacientes africanos tienen un mentón
más ancho, un hueso más grueso y un maxilar inferior más
prominente.

Los asiáticos suelen presentar un maxilar retraído y un mentón más

pequeño. Aparte de la flacidez de los tejidos blandos, el
envejecimiento no afecta directamente el área del mentón. Sin
embargo, la protrusión anterior puede resultar debido a la pérdida de
oclusión en pacientes desdentados. Aunque el mentón es un área
relativamente segura de tratar, es importante notar la aparición del
nervio mentoniano justo debajo de los dos premolares del Figura A.9 El cuello.

5
 Regiones estéticas de la cara

CUELLO el borde anterior del esternocleidomastoideo, la línea media del cuello

y el borde inferior del mandíbula. El triángulo posterior se define como
el área delimitada por el borde posterior del esternocleidomastoideo
El cuello se define como el área anatómica que se origina en la parte
(SCM), el borde anterior del trapecio y, en la parte inferior, el tercio
anterior de la superficie inferior de la mandíbula y se extiende hasta
lateral de la clavícula. El triángulo anterior visible es el foco
la superficie superior del manubrio del esternón. Los bordes
predominante de los tratamientos estéticos. Con el envejecimiento, el
posteriores del cuello están delimitados superiormente por el hueso
cuello desarrolla una mayor laxitud de los tejidos blandos, exceso de
occipital del cráneo e inferiormente por el disco intervertebral entre
piel, acumulación de grasa y pérdida del ángulo cervicomental.
CVII y T1. El cuello se divide a su vez en triángulos anterior y
posterior. El triángulo anterior está limitado por

6
si CAPAS FACIALES
Eqram Rahman, Yves Saban, Giovanni Botti, Stan
Monstrey, Shirong Li y Ali Pirayesh

El rostro, con su capacidad diversa para retratar emociones mientras Sin embargo, Mendelson y Wong (2013) han planteado que se
se comunica, es una de las áreas más reconocibles del cuerpo facilita una comprensión más global al distinguir entre regiones
humano. Un creciente interés en la estética facial, junto con una funcionales y considerar la anatomía en términos de una
considerable investigación, ha ampliado nuestra comprensión de las construcción en capas unida entre sí por ligamentos de retención.
capas faciales y las sutiles variaciones físicas que resultan de la
estructura ósea subyacente y los factores genéticos. Con el
envejecimiento progresivo, el rostro sufre cambios asincrónicos que Se pueden diferenciar siete capas principales [ 2 ] (ver
pueden presentar desafíos quirúrgicos únicos. La comprensión Figura B.1 ):
profunda de la anatomía facial relacionada con el proceso de
envejecimiento facilita la planificación del tratamiento y los resultados 1. Piel
predecibles [ 1 ]. Tradicionalmente, la cara se ha dividido en tercios 2. Grasa superficial
horizontales superior, medio e inferior, con la cara superior 3. Sistema aponeurótico muscular superficial (SMAS)
extendiéndose desde el trición hasta la glabela, la cara media desde la 4. Músculo
glabela hasta la subnasal y la cara inferior extendiéndose hasta el 5. Vasculatura
mentón. 6. Grasa profunda
7. Hueso

Figura B.1 La ilustración esquemática de las capas faciales.

7
 Capas faciales

PIEL Las capas superficial y profunda están separadas por el sistema

aponeurótico muscular superficial (SMAS). Se entiende que la grasa
superficial se divide en compartimentos únicos, que están divididos
La piel representa la capa superficial del rostro y es un indicador por tabiques fasciales que contienen estructuras vasculares [ 2 , 5 ]. El
importante de la edad. En la juventud, la piel es suave, firme, sin papel principal de las capas de grasa es como un plano de
manchas y conserva una textura uniforme [ 3 ]. La piel puede deslizamiento para los músculos miméticos faciales [ 5 ].
dividirse histológicamente en epidermis y dermis, y la dermis
consta de colágeno, fibras elásticas y sustancia fundamental que
comprende mucopolisacáridos, ácido hialurónico y condroitín Los compartimentos grasos superficiales comprenden la mejilla
sulfato [ 3 ]. temporal nasolabial, medial, media y lateral, la mejilla temporal central,
media y lateral (que se encuentran dentro de la frente) y las
almohadillas adiposas orbitarias superior, inferior y lateral. La grasa
El envejecimiento cutáneo a menudo se intensifica a partir de la cuarta
nasolabial, localizada medial a las almohadillas adiposas de las
década bajo la influencia de factores genéticos, hormonales,
mejillas, juega un papel pronunciado en la flacidez del pliegue
conductuales y ambientales contribuyentes [ 3 , 4 ]. Durante el
nasolabial. El ligamento de retención orbicular (ORL) está situado 2-3
envejecimiento de los tejidos blandos, los dos procesos distintos de
mm por debajo del borde orbitario inferior y forma el borde superior de
deflación y descenso se manifiestan como exceso de piel [ 5 ].
los compartimentos graso nasolabial y medial de la mejilla. El
Comienzan a aparecer arrugas en los párpados inferiores y áreas
compartimento de grasa de la mejilla media, yuxtapuesto entre los
orbitarias laterales, junto con el desarrollo de discromías, cambios de
compartimentos de grasa de la mejilla temporal medial y lateral,
textura, pigmentación, sequedad, adelgazamiento, pliegues, caídas y
contiene un borde fascial superior conocido como tabique superior de
líneas miméticas [ 3 ]. La cara media es particularmente susceptible al
la mejilla [ 2 ].
envejecimiento inducido por los rayos UV, con el posterior desarrollo
de una piel áspera, arrugada y curtida que conlleva una mayor
incidencia de telangiectasias, afecciones premalignas y neoplasias
malignas. Otras causas del envejecimiento extrínseco incluyen el
Los compartimentos de grasa individuales envejecen a diferentes
tabaquismo, la contaminación, la radiación infrarroja A y también la luz
tiempos y varían metabólicamente, contribuyendo así a la pérdida
visible [ 3 , 4 ]. Los avances recientes en la comprensión de la pérdida de
segmentaria de plenitud y a los estigmas del envejecimiento. Los sitios
volumen como un componente crítico del envejecimiento facial, y la
periorbitario, frente, malar, temporal, mandibular, mentoniano, glabelar
posterior integración de la reposición de volumen en los algoritmos de
y perioral son propensos a la pérdida de volumen, mientras que los
tratamiento quirúrgico y no quirúrgico, representa posiblemente uno de
compartimentos nasolabial e inferior de la papada pueden
los avances más significativos en el campo de la cirugía facial.
hipertrofiarse. Las almohadillas de grasa infraorbitaria y malar a
rejuvenecimiento [ 6 ].
menudo se vuelven más prominentes, con una protuberancia anterior
de la grasa malar que hace que sobresalga contra el pliegue
nasolabial, enfatizando así el pliegue nasal [ 6 ]. Es importante
comprender que las almohadillas de grasa individuales se comportan
de manera diferente después de la inyección con rellenos, con un
desplazamiento inferior de los compartimentos nasolabial superficial,
GRASA SUPERFICIAL
mejilla media y papada después de la inyección. Sin embargo, la
inyección en la mejilla medial y lateral y en los compartimentos

En la juventud, la grasa facial consiste en una extensión difusa y temporales superficiales conduce a un aumento de la proyección local

equilibrada de grasa superficial y profunda que crea los diferentes sin desplazamiento inferior.

arcos y convexidades del rostro.

8
 Músculo

SUPERFICIALMUSCULAR debe realizarse profundamente a las lesiones superficiales

SISTEMA APONEURÓTICO (SMAS) fascia ral para evitar una denervación accidental
relacionadas con el tempo [ 2 ].

El SMAS, que ha sido reconocido desde 1799, es una fascia

subcutánea única que es continua con el platisma abajo y la galea
arriba. Actúa como una fascia de revestimiento para los músculos GRASA PROFUNDA
miméticos faciales, por lo que juega un papel importante en la
expresión facial [ 2 , 5 ]. El SMAS se adhiere firmemente a la fascia
parótida-maseteriana en la cara lateral, donde se conoce como La grasa profunda comprende la grasa suborbicular de los párpados

SMAS inmóvil. Los ligamentos de retención faciales, que se medial y lateral (SOOF) y la grasa de la mejilla medial profunda. Si

originan en el periostio (ligamentos de retención cigomáticos y bien la mayor parte del SOOF se encuentra por debajo de la cara

mandibulares) o en la fascia muscular subyacente (ligamentos de lateral del borde infraorbitario, también se encuentra debajo del

retención maseteros y cervicales) se transmiten a través del SMAS músculo orbicularis oculi [ 7 ]. Otros compartimentos de grasa profunda

a la piel suprayacente y sirven como barreras entre la grasa facial incluyen la almohadilla de grasa temporal y una adición profunda de

superficial y profunda. compartimentos [ 12 ]. Las estructuras esta almohadilla conocida como almohadilla de grasa de Bichat [ 3 ]. La

neurovasculares, o "zonas faciales de peligro", se encuentran entre capa de grasa supraperióstica profunda se encuentra debajo del

estos ligamentos de retención [ 4 ]. SMAS. Aunque el SMAS está intercalado entre capas de grasa,
existen membranas de conexión bilaminares o zonas de fusión que
contienen estructuras neurovasculares [ 7 ]. En comparación con la
capa de grasa superficial, la capa de grasa profunda está compuesta
por grandes lóbulos blancos, segmentarios, que contienen un escaso

Superiormente, el SMAS pasa sobre el arco cigomático para sistema de delgados tabiques fibrosos [ 3 ]. Con el envejecimiento, las

encontrarse con la fascia temporal superficial [ 5 ]. El SMAS es capas profundas de grasa pueden desintegrarse y descender, dando

considerablemente más grueso sobre la glándula parótida, pero se como resultado una apariencia más prominente del borde inferior del

adelgaza sustancialmente a medida que recorre medialmente. orbicularis oculi, que puede acentuar la media luna malar y el pliegue

Superior al arco cigomático, el SMAS se conoce como la fascia nasoyugal [ 6 ]. Los cambios posmenopáusicos debido a la disminución

temporal superficial donde se divide para acomodar la rama temporal de estrógenos pueden causar un aumento de la deposición de grasa

del CN VII y la almohadilla de grasa temporal intermedia [ 2 , 7 ]. en combinación con una disminución de la grasa superficial [ 3 ].

Los cambios degenerativos en las propiedades viscoelásticas y la

estructura tridimensional del SMAS resultan en ptosis. Los
investigadores han planteado la hipótesis de que hay un
MÚSCULO
envejecimiento más temprano y más progresivo en la zona media de
la cara debido a una menor cantidad de SMAS [ 4 ]. Con el aumento de
la edad, los ligamentos de retención corren el riesgo de debilitarse, lo Los músculos faciales se pueden clasificar como periocular y
que conduce a una mayor ptosis del SMAS masetero y la formación perioral y, en general, se organizan en cuatro capas, donde el CN
de la papada resultante [ 2 ]. VII se encuentra entre la capa más profunda y la tercera. La primera
capa superficial consiste en el orbi- cularis oculi, el zygomaticus
minor y el depresor anguli oris. La segunda capa contiene el levator
Debido a la proximidad del SMAS a la rama temporal del CN labii superioris alaeque nasi, el cigomaticus major,
VII, cualquier disección en esta ubicación

9
 Capas faciales

el risorio, el depresor labii inferioris y el platisma. La tercera capa medial a lateral en la unión del tercio proximal después de lo cual
incluye orbicularis oris y levator labii superioris. La capa final y más se convierte en la arteria angular que se anastomosis con la arteria
profunda consiste en el buccinador, el elevador del ángulo oris y el temporal superficial (STA).
mentalis [ 8 ]. Si bien la función principal de los músculos faciales se
relaciona con el movimiento facial, también desempeñan un papel La arteria oftálmica es la arteria principal que irriga la órbita.
importante en el mantenimiento del soporte de los tejidos blandos. El Originaria de la arteria carótida interna en la fosa craneal
SMAS une y avanza los músculos faciales, especialmente el media, esta arteria atraviesa el agujero óptico y se subdivide
zygomaticus major y orbicularis oris [ 2 , 5 ]. en numerosas ramas dentro de la cavidad orbitaria [ 7 ].

Los músculos miméticos de la mejilla se separan en una capa

superficial y otra profunda. La capa superficial está formada por La arteria temporal superficial representa la rama final de la

cigomático mayor y menor, elevador del labio superior, risorio, arteria carótida externa. Esta arteria surge dentro de la glándula

depresor del ángulo oris, orbicularis oculi y orbicularis oris. La parótida en el punto donde la arteria maxilar se ramifica de la

capa profunda contiene el levator anguli oris, buccinator, arteria carótida externa. Bilateralmente, esta arteria irriga una

depressor labii inferioris y mentalis [ 5 ]. gran área de piel facial, incluida la parte lateral de la frente, la
sien, el cigoma y la oreja. Una rama prominente que se origina en
la arteria temporal superficial incluye la arteria facial transversa
El envejecimiento muscular puede provocar cambios importantes,
(que también se origina en la glándula parótida) [ 7 ].
como la disminución de la masa y la fuerza muscular. Un ejemplo de
esto se puede ver en la mitad de la cara, donde el orbicularis oris se
adelgaza con la edad, mientras que el orbicularis oculi no. Las
investigaciones exhaustivas de las resonancias magnéticas faciales a
La frente está irrigada por las arterias supraorbitaria y supratroclear
diferentes edades han demostrado que los músculos de la cara media
(ramas de la arteria oftálmica). La nariz tiene una red vascular
comienzan a acortarse y enderezarse simultáneamente. Los
particularmente intrincada de pequeñas arterias dentro de las alas,
investigadores han planteado la hipótesis de que esto, además de
la punta y la columela. La mayor parte es irrigada por la arteria nasal
toda una vida de contracciones faciales, puede provocar la
lateral (se origina en la arteria facial) o la arteria labial superior
propagación de los compartimentos grasos profundos de la cara media [ 4 ].
(también se origina en la arteria facial). El labio superior está irrigado
principalmente por la arteria labial superior, mientras que el labio
inferior está irrigado por tres arterias labiales. La vasculatura
VASCULATURA principal del mentón es la arteria mentoniana (rama de la arteria
alveolar inferior) [ 7 ].

Tres arterias principales que se originan directamente de la arteria

carótida externa o ramas subsiguientes proporcionan irrigación
arterial a la cara: las arterias facial, facial transversa e infraorbitaria
[ 7 , 9 ]. La arteria facial, que es la más grande, cruza el borde inferior La mayoría de las venas se encuentran cerca de las arterias con

de la mandíbula justo por delante del masetero, donde se puede nombres similares. Después de cruzar el borde mandibular inferior con

sentir su pulsación, después de lo cual viaja en forma de espiral la arteria facial, la vena facial toma un camino directo hacia el canto

hacia la fosa piriforme [ 9 ]. Se ejecuta desde lo profundo de la medial. Las regiones lateral de la frente y temporal / parietal suelen

mandíbula, sobre el buccinator, debajo de risorius y zygomaticus drenar a través de la vena temporal superficial, mientras que la frente

major, bajo o sobre zygo- maticus minor, cruza el pliegue nasolabial media y el párpado superior drenan a través de las venas angulares u

de oftálmicas dentro del seno cavernoso. Venoso

10
 Huesos

el drenaje de la cara media se realiza a través de la vena infraorbitaria El nervio auricular mayor se encuentra aproximadamente 5 cm por
y el plexo pterigoideo; ciertas estructuras, como los labios y las debajo del meato auditivo externo y se extiende profundamente
mejillas, drenan hacia la vena facial [ 7 ]. dentro de la fascia cervical superficial. El nervio mental, una rama
del nervio alveolar inferior, sale del agujero mentoniano donde se
La ubicación, el tamaño y el origen de las arterias principales pueden puede ver y palpar cuando se estira la mucosa oral. Este nervio
variar entre individuos y razas [ 7 , 9 ]. Con el envejecimiento, pueden proporciona inervación al labio inferior y la mandíbula. La mucosa
ocurrir cambios degenerativos aleatorios en vasos individuales, que bucal y la piel de las mejillas están inervadas por la rama bucal del
incluyen aumento del diámetro, disminución de la elasticidad e nervio mandibular, mientras que los dos tercios anteriores de la
hipertensión arterial. Estos cambios pueden resultar en un lengua están inervados por el nervio lingual (una rama de la
alargamiento y una mayor tortuosidad de estas arterias [ 9 ]. división mandibular del nervio trigémino) [ 2 ].

La arteria facial cruza el borde inferior de la mandíbula, justo por

delante del masetero, donde se puede sentir su pulsación, Los trasplantes de cara se han convertido rápidamente en un
después de lo cual viaja en forma de espiral hacia la fosa tratamiento factible para pacientes con desfiguraciones extremas.
piriforme [ 9 ]. Se ejecuta desde lo profundo de la mandíbula, sobre Para ayudar a reparar los músculos de expresión facial dañados y
el buccinator, debajo de risorius y zygomaticus major, bajo o preservar su función, es vital también comprender que estos músculos
sobre zygo- maticus minor, cruza el pliegue nasolabial de medial no contienen receptores propioceptivos, en comparación con los
a lateral en la unión del tercio proximal después de lo cual se músculos de la masticación (que están inervados por el nervio
convierte en la arteria angular que anas - tomos con la arteria trigémino y por lo tanto contienen propioceptores) [ 7 ].
temporal superficial (STA).

HUESOS

NERVIOS
Se ha dicho que las características juveniles están presentes de
manera óptima en un momento en el que un conjunto específico de
El par craneal (CN) VII, el nervio facial, es la principal inervación
proporciones esqueléticas son ideales para su envoltura de tejidos
motora de los músculos faciales, y el daño al CN VII es una de las
blandos. La estructura esquelética forma la base sobre la cual se
complicaciones más temidas (pero raras) de la cirugía. Después de
construyen las características faciales únicas, lo que hace que el
salir del agujero estilomastoideo, se desarrolla una división superior e
hueso subyacente sea vital para proporcionar y preservar las
inferior a medida que pasa a través de la glándula parótida antes de
relaciones ideales de los tejidos blandos.
viajar a los músculos faciales [ 3 ]. Este nervio tiene importantes
implicaciones clínicas durante la cirugía facial [ 5 ]. Otra consideración
Los constituyentes óseos faciales importantes incluyen los huesos
clínica importante durante un bloqueo mandibular (NC VI) es la
frontal, maxilar, cigomático, palatino, nasal, temporal, lagrimal,
posible parálisis hemifacial, también conocida como parálisis de Bell [ 7
etmoidal y mandibular. El hueso proporciona soporte estructural y
].
sitios de unión para los músculos de la expresión facial y la
masticación, y también protege ciertas estructuras como los ojos.

Otras inervaciones importantes incluyen el CN V (nervio

trigémino), que tiene tres ramas, así como ramas adicionales El esqueleto facial experimenta expansión y reabsorción
del plexo cervical. selectiva a lo largo de la vida, con el piriforme

11
 Capas faciales

y las aberturas orbitales son particularmente susceptibles a la por el proceso de envejecimiento. Esta estructura en capas
reabsorción relacionada con la edad. Se ha observado una recesión proporciona un lienzo intrincado, que se suma a las imágenes
maxilar y una disminución de 10 ° en el ángulo maxilar después de los funcionales y artísticas requeridas durante los tratamientos estéticos.
60 años [ 11 ]. La involución esquelética del tercio medio facial también
ocurre a partir de la sexta década, y ocurre con más frecuencia en Al dividir primero la anatomía en capas básicas, es más fácil visualizar
mujeres que en hombres 4 ]. La regresión esquelética de, en particular, los componentes estructurales y funcionales integrales antes de
el borde orbitario inferolateral y las crestas alveolares, contribuye a la intentar una lluvia de ideas de soluciones estéticas novedosas.
pérdida del soporte facial medio y también a la pérdida de la altura
facial general.

Los cambios relacionados con la edad dentro de la abertura nasal, los

Referencias
huesos nasales emparejados y los procesos ascendentes de los
maxilares pueden provocar cambios importantes, como el
1. Kumar N y col. Plast Reconstr Surg Glob Abierto.
alargamiento nasal, la flacidez de la punta y el desplazamiento
2018; 6 (3): e1687.
posterior de la columela y la crura lateral [ 11 ].
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La reabsorción selectiva del maxilar superior puede provocar una

estética: arte y técnicas.
Shiffman, MA y Di Giuseppe, A. eds. Springer: Belin,
pérdida posterior de la dentición, con Bartlett et al. [ 13 ] demostrando
Heidelberg, 2013.
que la altura decreciente del maxilar y la mandíbula se correlaciona
3. Khazanchi R y col. Indian J Plast Surg. 2007; 40 (2): 223–9.
fuertemente con la eventual pérdida de dentición.

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maxilar, y las mujeres tienen un mayor riesgo de esta pérdida [ 4 ]. medio. NuevaYork, NY: Springer; 2012: 15-28.
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Se ha dicho que las personas con rasgos óseos prominentes, incluida
2006; 26 (1S): S4–9.
una barra supraorbitaria, pómulos fuertes y mandíbulas prominentes,
7. Von Arx T y col. Swiss Dent J. 2018; 128: 382–92.
envejecen de manera más favorable [ 11 ].
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1991; 29 (6): 395–8.
CONCLUSIÓN
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Cirugía de cuello. 2015; 67 (1): 72–4.
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funcionalidad, es imperativo que los médicos tengan un conocimiento 12. Rohrich R et al. Plast Reconstr Surg Glob Abierto.
profundo de la anatomía aplicable. Cada capa facial es morfológica y 2019; 7 (6): 2270.
clínicamente distinta y puede verse afectada de manera diferencial. 13. Bartlett SP y col. Plast Reconstr Surg. 1992; 90 (4):
592–600.

12
C ENVEJECIMIENTO DE LA PIEL,
TEJIDO SUAVE,
Y HUESO
Daria Voropai, Steven Dayan, Luis Fernando Botero,
Chiara Botti, Leonard Miller y Ali Pirayesh

El envejecimiento facial es un proceso complejo y multifactorial que de la base esquelética, es de gran importancia conocer las relaciones
involucra múltiples capas faciales. Los cambios en la piel, el cráneo y entre los diferentes huesos, transiciones y puntos de referencia.
los tejidos blandos contribuyen a ello. La pérdida de colágeno y
elastina, combinada con el adelgazamiento epidérmico, contribuye a la
aparición de arrugas finas. Los cambios de distribución en las La cara se puede dividir en tercios (cara superior, cara media e inferior
almohadillas grasas superficiales y profundas, además de la de la cara) para identificar puntos de referencia importantes de tejido
remodelación ósea, constituyen factores morfológicos clave y dan blando y óseo ( Figura C.1 ).
como resultado la característica forma de corazón invertido del rostro
envejecido. Comprender estas vías de envejecimiento multifactoriales La cara superior consiste principalmente en el hueso frontal, que
facilita tratamientos estéticos efectivos. forma el tercio superior del cráneo anterior del adulto, lo que le da a la
frente una curvatura estéticamente agradable. El hueso frontal se
puede dividir en tres partes (ver también Capítulo 1 , Frente):
La función principal del esqueleto facial es proteger el cerebro y los
órganos sensoriales importantes del olfato, la vista y el gusto, y
proporcionar una base para el rostro. El cráneo se subdivide en dos 1. Parte escamosa del hueso frontal
partes principales: la bóveda craneal, que protege el cerebro y 2. Glabela y nasión
alberga las estructuras del oído medio e interno, y los huesos faciales, 3. Cresta supraorbitaria
que forman el soporte de los tejidos blandos de la cara, la cavidad
nasal, los globos oculares, y los dientes superiores e inferiores. El hito estético importante del tercio superior es el nasión,
definido como la sutura entre los huesos frontal y nasal
en el plano medio sagital. Junto con el nasión, se utiliza el
ángulo glabelar (la línea que conecta la prominencia
El cráneo adulto comprende 22 huesos separados, de los cuales solo glabelar máxima con la sutura nasofrontal, en
uno, la mandíbula, es móvil y no está fusionado como una sola comparación con la línea horizontal o nasal-selar).
unidad. Para comprender el proceso de envejecimiento

13
 Envejecimiento de la piel, los tejidos blandos y los huesos

Tercio superior

Tercio medio

Tercio inferior Figura C.2 Rasgos faciales esqueletizados.

a la apariencia más esqueletizada de la cara del individuo mayor, de

Figura C.1 Suturas de huesos faciales.
ahí los prominentes bordes orbitarios laterales, la cresta temporal y el
arco cigomático.
como medida antropométrica en análisis facial y
cefalométrico. También son notables los cambios en los tejidos blandos de la cara
superior envejecida. Una teoría bien aceptada es la de la pérdida de
No existe una comprensión clara de qué cambios por envejecimiento volumen debido a la lipo y la atrofia muscular [ 3 ]. Foissac y col. [ 11 ]
ocurren en el cráneo y la cara superior. Un cambio bien investigado es examinó las imágenes por resonancia magnética de 85 mujeres
la disminución del ángulo glabelar [ 2 , 3 ]. Sin embargo, Cotofana et al. [ 1 caucásicas (de 18 a> 60 años) para analizar el volumen y la
] estudiaron tomografías computarizadas multiplanar de 157 individuos distribución de la frente central y los compartimentos de grasa
caucásicos entre las edades de 20 y 98 años y encontraron resultados temporales. Concluyeron que hay un aumento en el volumen de grasa
significativos, que complementaron los resultados de Yi [ 8 , 9 ] estudio en el grupo de mayor edad, con una mayor expansión basal de los
que analiza los cambios de envejecimiento de la eminencia frontal y la compartimentos (el compartimento central de grasa aumenta en un
concavidad de la frente (sin embargo, limitado a la población coreana). 155% y el compartimento de grasa temporal en un 35,5%). Las
El estudio de Yi concluyó que en ambos sexos, el envejecimiento se combinaciones de estos hallazgos dan como resultado implicaciones
asoció con una mayor longitud de la concavidad ( Figura C.2 ). estéticas visuales para la cara superior envejecida, que incluyen
Cotofana [ 1 ] documentó una disminución del diámetro sagital en los concavidad de la frente mejorada, ptosis de la ceja, ahuecamiento
hombres ( - 2,24%), un aumento del diámetro transversal tanto en temporal y una cresta supraorbitaria más prominente debido a un
mujeres como en hombres (1,97% frente a 2,22%) y una disminución ángulo glabelar disminuido.
en el volumen calvarial en hombres y mujeres (5,4% frente a 5,1%) ( Figura
C.2 ). Además, la expansión lateral del cráneo [ 1 ] también podría
contribuir La parte media de la cara es una fusión de las siguientes estructuras
óseas: huesos nasales, lagrimales, etmoidales, maxilares, cigomáticos
y palatinos [ 5 ]. La función principal de

14
 Envejecimiento de la piel, los tejidos blandos y los huesos

poblaciones (> 60 años). Este hallazgo puede ser la causa de la

pérdida de soporte del borde orbitario inferior [ 2 - 4 ] y pérdida de
proyección del maxilar. El arco cigomático sufre una remodelación
posterior y anterior, lo que conduce a un aumento del vaciado
temporal.

Los cambios de edad en la órbita se caracterizan por un aumento en

la apertura y el ancho. Sin embargo, no hay una reabsorción uniforme;
La investigación ha demostrado que los aspectos superomedial e
infralateral retroceden más [ 12,13 ]. Esto conduce a una expansión de
la órbita. Un proceso similar ocurre en la apertura piriforme, con
ensanchamiento lateral a medida que los bordes del hueso nasal
retroceden con la edad [ 4 ] y un aumento del ángulo piriforme.

Figura C.3 Grasa facial media.

En la cara inferior, solo hay un hueso, el mandíbula, que lleva
la dentición inferior. Los puntos de referencia anatómicos
la parte media del rostro alberga los globos oculares dentro de la
importantes son el pogonion, el punto más anterior del
órbita y los dientes dentro del maxilar, que luego transmite las fuerzas
mentón, y el ángulo gonial, ubicado en el borde posterior en la
masticatorias a la base del cráneo. La parte media de la cara también
unión del borde inferior de la rama mandibular.
proporciona un andamio para los principales tejidos faciales (ver Figura
C.3 ).

Existen numerosas teorías controvertidas con respecto a los cambios

Uno de los puntos clave en el análisis de la cara media es la
de la mandíbula por el envejecimiento. Alvero y col. [ 10 ] examinó 241
distancia bizigomática, o el punto bilateral más exterior del arco
cráneos forenses y observó una formación ósea posterior y superior
cigomático, que es la parte más ancha de la cara. Los puntos de
en la población de mayor edad, con reabsorción anterior e inferior.
referencia de medición antropométrica de la cara media son el
Como resultado de esta reabsorción, se produce un aumento del
ángulo maxilar (el ángulo entre el sella-nasion y la línea entre el
ángulo mandibular, donde se vuelve más robusto en comparación con
maxilar superior e inferior) y el ángulo piriforme (hueso nasal a
el ángulo agudo de la juventud. Igualmente, la zona del mentón sufre
apertura piriforme lateral inferior, divergente de la línea
cambios como consecuencia de la remodelación ósea, donde la
sella-nasion) [ 3 ].
mandíbula pierde su proyección vertical y el mentón se acorta y se
vuelve más oblicuo [ 10 ]. Estos procesos se aceleran en individuos

El envejecimiento esquelético facial es más prominente en la zona desdentados y se aplican tanto al maxilar como a la mandíbula.

media de la cara, pero la tasa de resorción ósea no es uniforme; el

maxilar es más propenso a la pérdida ósea en comparación con el
cigoma [ 4 ]. Por lo tanto, es útil analizar las características importantes
de la cara media por separado (órbita, maxilar, apertura piriforme y
arco cigomático). Los cambios óseos conducen a la pérdida del soporte de los tejidos
blandos y, por lo tanto, a cambios en la estética facial. La disminución
La recesión maxilar es más evidente en la cara anterior [ 12 ]. Los de la altura y la longitud de la mandíbula y el aumento del ángulo
estudios encontraron una disminución del ángulo maxilar de 10 ° entre mandibular contribuyen a una pérdida de definición de la línea de la
los jóvenes (<30 años) y los mayores. mandíbula y al desarrollo de la papada.

15
 Envejecimiento de la piel, los tejidos blandos y los huesos

La pérdida del soporte y la proyección del maxilar y de la mandíbula

provocará cambios morfológicos, y los cambios en los tejidos blandos
también contribuyen a la apariencia flácida en las personas mayores.
Rohrich y Pessa [ 7 ] describió una compartimentación de las
almohadillas de grasa superficial y profunda divididas por tabiques,
fascias, ligamentos o músculos.

Con el envejecimiento, hay deflación y pérdida de los compartimentos

de grasa facial subcutáneos anatómicos normales, lo que da la
apariencia de una mayor laxitud de la piel o pliegues prominentes
alrededor de la región nasolabial, región periorbitaria y papada [ 7 ]. Se
pueden utilizar las almohadillas de grasa profunda y superficial como
Figura C.4 Flacidez de los tejidos submentonianos.
mapa del envejecimiento facial: la almohadilla de grasa profunda de la
zona periorbitaria se ve afectada primero (se pierde la transición entre
Referencias
la grasa suborbicular de los ojos medial y el borde superior de la
almohadilla de grasa malar), que crea una concavidad entre la piel
1. Cotofana S et al. Aesthet Surg J. 2018; 38 (10): 1043–51.
delgada del párpado medial y la piel de las mejillas más gruesa, lo que
resulta en una deformidad en forma de lágrima [ 14 ]. Un desinflado
2. Pessa JE. Plast Reconstr Surg. 2000; 106 (2): 479–88.
adicional posterior de la grasa de la mejilla medial profunda conduce a
la ptosis de la almohadilla de grasa malar superficial suprayacente y a
3. Shaw RB Jr y Kahn DM. Plast Reconstr Surg.
una mayor profundización de la deformidad del canal lagrimal con
2007; 119 (2): 675–81.
ahuecamiento de la mejilla centromedial. Wysong y col. [ 15 ] encontró
4. Mendelson BC et al. Aesthet Plast Surg.
que la pérdida más dramática de grasa facial ocurre entre la tercera y
2007; 31 (5): 419–23.
la sexta década, después de la cual se estabiliza el agotamiento.
5. Schünke M et al. Kopf, Hals und Neuroanatomie.
2ª ed. Nueva York: Thieme; 2016.
6. DonofrioLM. Dermatol Surg. 2000; 26 (12): 1107–12.

Sin embargo, no solo hay pérdida de volumen sino también hipertrofia. 7. Rohrich RJ y Pessa JE. Plast Reconstr Surg.

Donofrio y col. [ 6 ] encontraron una ligera hipertrofia de la almohadilla 2007; 119 (7): 2219–27.

grasa submentoniana, papada, nasolabial y malar lateral, que se 8. Flores RS. Clin Plast Surg. 1991; 18: 689–729.

alinea con cambios morfológicos en esas áreas, caracterizada por la 9. Yi HS. Arch Craniofac Surg. 2015; 16 (2): 58–62.

flacidez de los tejidos y la aparición de pliegues (ver Figura C.4 ). 10. Toledo Avelar LE et al. Plast Reconstr Surg Glob
Abierto. 2017; 5 (4): e1297.
11. Foissac R y col. Plast Reconstr Surg. 2017;
Junto con la pérdida de volumen en las almohadillas de grasa, 139 (4): 829–37.
también hay una falta de soporte y estabilidad de los ligamentos 12. Wong CH y Mendelson B. Plast Reconstr
debido al reposicionamiento de sus puntos de origen, seguido de un Surg. 2015; 136 (5S): 44S – 48S.
debilitamiento de los ligamentos debido al estiramiento continuo. Los 13. Farkas JP y col. Plast Reconstr Surg Glob Abierto.
ligamentos funcionan como una hamaca para los compartimentos 2013; 1 (1): e8-15.
grasos y promueven la apariencia de flacidez cuando hay una falta de 14. Cotofana S et al. Cirugía Facial Plast. 2016; 32 (3):
estructura [ 14 ]. Las implicaciones estéticas y las propuestas de 253–60.
tratamiento más detalladas se aclararán en los capítulos siguientes. 15. Wysong A y col. Dermatol Surg. 2013; 39 (12):
1895–902.

dieciséis
D MIOMODULACIÓN
Mauricio de Maio e Izolda Heydenrych

La definición de modulación es el ejercicio de una influencia aspecto. La primera publicación sobre miomodulación destacó la
modificadora o controladora sobre algo. capacidad de los rellenos inyectables para influir en la acción de los
músculos faciales de una manera reproducible al abordar el

La observación clínica durante las últimas dos décadas ha desequilibrio muscular resultante de las deficiencias estructurales con

demostrado que los rellenos inyectables pueden, además de abordar y sin pérdida sustancial de volumen [ 1 ]. La evolución de paradigmas

la pérdida de volumen, también influir profundamente en la dinámica de tratamiento innovadores está ofreciendo nuevos métodos de

muscular. Con el envejecimiento, las deficiencias estructurales en los tratamiento, y esperanza, para los pacientes con parálisis facial [ 4 ].

huesos o las almohadillas de grasa pueden precipitar un movimiento

muscular anormal. Como las indicaciones de los rellenos inyectables
faciales han evolucionado desde el mero tratamiento de líneas y
pliegues, pasando por la voluminización facial tridimensional, hasta el
sofisticado paradigma actual de modificación del movimiento muscular
TERMINOLOGÍA
mediante el uso de rellenos de ácido hialurónico (HA) , se ha hecho
posible complementar conscientemente el mecanismo de las
neurotoxinas mediante el uso de rellenos de HA. El nuevo y conciso lenguaje de los códigos MD, que también abarca
los códigos MD ASA y MD DYNA, fue concebido para refinar y
estandarizar la descripción tanto de la evaluación facial como de la

A pesar de la escasez de literatura que detalla la fuerza muscular técnica, y constituye una herramienta de enseñanza invaluable [ 1 ]. Es

científicamente medible, los estudios de casos ofrecen evidencia importante comprender que estos puntos deben aplicarse de acuerdo

irrefutable del impacto clínico potencial de los rellenos inyectables con la indicación clínica y la experiencia y, como tales, constituyen un

sobre la función muscular tanto en presencia como en ausencia de conjunto de puntos de ubicación definidos con precisión en lugar de

deficiencia de volumen. Está claro que varios factores pueden ser un método prescriptivo rígido.

fundamentales para facilitar o reducir el movimiento muscular, por lo

que este es un campo fascinante para el estudio continuo [ 1 , 2 ].

Los códigos MD dividen la cara en unidades estructurales y describen

El tratamiento de la parálisis facial y la asimetría es complejo y exige las estructuras objetivo, la técnica de inyección, la elección del
un dominio profundo y detallado tanto de la anatomía como de la producto y las áreas de peligro de manera detallada y estandarizada
técnica para lograr resultados reproducibles [ 3 ]. El desarrollo de mediante el uso de símbolos. Los puntos de ubicación y los símbolos
conocimientos en este campo a menudo requiere muchos años de se ilustran brevemente para facilitar la metodología más adelante en
experiencia, lo que hace que la transferencia de conocimiento este capítulo ( Figuras D.1 , D.2 y Cuadro D.1 ).
consistente y reproducible sea un desafío.

17
 Miomodulación

Figura D.1 Ilustración de la ubicación y la terminología de los códigos MD.

Figura D.2 Ejemplo de nivel de inyección y zonas de peligro: remodelación

de mejillas de cinco puntos.

18
 Mecanismos

Cuadro D.1 La remodelación de cinco puntos de las mejillas: áreas de inyección y efectos

Código Área de inyección Efecto de la inyección Objetivo

Ck1 Arco cigomático Levanta la mejilla Estructura ósea y grasa suborbicular del
Brinda apoyo a la ceja y el párpado inferior Brinda ojo lateral (SOOF) Estructura ósea y
Ck2 Eminencia cigomática proyección de la mejilla y acortamiento del surco SOOF lateral
palpebral-malar Mejora la unión medial
Ck3 Anteromedial párpado-mejilla y suaviza el canal lagrimal Estructura ósea, almohadilla de grasa
mejilla-mejilla malar profunda; SOOF medial

Ck4 Mejilla / parótida inferior lateral Aborda el área hundida al nivel de la parótida y la Subcutáneo
zona pérdida de volumen; levanta la línea de la mandíbula

Ck5 Submalar Aborda el área hundida y mejora la pérdida de volumen Subcutáneo

en el área submalar

La elección del dispositivo de inyección debe basarse en la Cuadro D.3 Detalles de la entrega de la inyección
experiencia y preferencia individual ( Tablas D.2
Gota muy pequeña de inyectable (0,01 a
y D.3 ) [ 5 ]. Microalícuota
0,05 ml por punto)

Inyección estática de una pequeña cantidad

Las estructuras objetivo se especifican como: Alícuota
de inyectable (0,1 a 0,2 ml)

• Dérmica Inyección estática de inyectable (0,1

Bolo pequeño
a 0,3 ml)
• Mucosas
• Subcutáneo Anterógrado o retrógrado
Lineal
• Almohadillas
de grasa
• Supraperióstico Múltiples inyecciones lineales a través de un
Fanning
sitio de entrada única que crea un patrón en

Los códigos MD DYNA detallan los músculos implicados en la forma de abanico con agujas o cánulas

excursión de los músculos faciales y sugieren sitios de colocación

específicos tanto para el neuromodulador como para el relleno de HA. para reflexionar críticamente sobre los efectos deseados de la

El conocimiento exacto del origen y la inserción de los músculos es colocación por encima, por debajo o dentro de los músculos y para

esencial, al igual que el conocimiento del plano anatómico muscular. definir una estrategia que abarque la colocación, la elección del

El conocimiento profundo de los grupos funcionales y el sinergismo / producto y el método de administración antes de iniciar el tratamiento ( Figuras

antagonismo muscular es vital para planificar la colocación de D.3 y D.4 ).

productos; se anima al inyector

Cuadro D.2 Consideraciones en la elección del dispositivo de inyección MECANISMOS

Puede minimizar el riesgo de lesiones intravasculares y

Los factores que influyen en el efecto que pueden ejercer los rellenos
hematomas.
sobre la acción muscular (miomodulación mecánica) (ver
Recomendado para uso en zonas de peligro
Figura D.5 ) incluyen:
Aguja
Puede ser preferido para inyecciones finas y controladas Ideal
• Grupos de músculos funcionales
para bolo en el nivel supraperióstico
• Pares agonistas y antagonistas
• Resistencia tisular
Aguja
• Pérdida
volumende

19
 Miomodulación

Figura D.3 Los códigos MD DYNA que detallan los músculos específicos implicados en la excursión de los músculos faciales.

Figura D.4 Los códigos MD DYNA que diferencian la miomodulación química y mecánica.

• Expansión del sistema aponeurótico muscolar superficial (SMAS) Los factores que potencialmente facilitan la fuerza muscular incluyen:

Los factores que potencialmente inhiben la fuerza muscular incluyen: • Inyectar debajo de un músculo para crear un "efecto de polea"

• Añadiendo resistencia al tejido por encima del músculo • Incrementar la resistencia a la tracción estirando el músculo
• Inyectar directamente en el músculo para crear un bloqueo muscular
• Expansión SMAS

20
 Mecanismos

Figura D.5 Mecanismos de miomodulación.

Figura D.6 Lenguaje de los códigos MD DYNA que especifican la ubicación en relación con el músculo, el ángulo del dispositivo de inyección en relación con
la piel y el mecanismo de acción propuesto: M, músculo.

21
 Miomodulación

Los códigos MD DYNA especifican tanto la ubicación del mecanismo • Piel

deseado (arriba, abajo o en el músculo) como los detalles técnicos • Grasa subcutánea
requeridos (ángulo de la aguja o cánula a la piel) ( Figura D.6 ). • Orbicularis oculi
• SOOF
• Levantadores del labio
• superior Almohadilla de
• grasa malar profunda Hueso
ANATOMÍA FUNCIONAL

Grupos de músculos funcionales

Es importante conocer el origen y las inserciones de los músculos
faciales (ver Tablas D.4 - D.6 ) [ 6 ]. Los grupos agonistas y antagonistas funcionan sinérgicamente, con
elevadores y depresores trabajando en oposición para una expresión
Los puntos de inserción del cráneo [ 10 ] se muestran en Figura D.7 . facial normal y equilibrada ( Figuras D.8 y D.9 ) [ 11 ]. La fuerza del
elevador generalmente predomina en la juventud, manteniendo así la
Es imperativo que el inyector conozca las capas anatómicas y posición de las estructuras de tejido blando y contrarrestando la
comprenda el efecto diferencial de inyectar por encima o por debajo atracción gravitacional hacia abajo y los antagonistas de los
de un músculo. Esto es especialmente importante en la mitad de la depresores. En la juventud, este equilibrio puede verse alterado por
cara, donde una ubicación incorrecta puede afectar negativamente la deficiencias estructurales subyacentes, mientras que la pérdida de
animación y la longitud del labio superior. Las capas de la mitad de la hueso y / o tejido blando se convierte en un problema creciente
cara comprenden: durante

Cuadro D.4 Músculos de la cara superior [ 7 ]

Músculo Origen Inserción Función

Temporalis Líneas temporales en el hueso parietal del Apófisis coronoides de la Funciones para elevar y retraer la mandíbula.
cráneo y la superficie temporal superior del mandíbula
hueso esfenoides

Ascensores

Frontalis Galea aponeurotica a lo largo de la Piel superciliar, donde se interdigita Inferior: eleva la ceja
sutura coronal con los depresores de la frente. Superior: causa descenso de la línea del cabello
anterior

Depresores
Procerus Periostio del hueso nasal cerca del Glabelar o mitad de la frente Depresor de cejas con dos patrones de contracción
ligamento palpebral medial dermis; se fusiona con
frontalis 1: Baja el extremo lateral de la ceja
2: Produce patas de gallo en el párpado lateral

Depresor Porción nasal del hueso frontal Dermis debajo de medial Moviendo y deprimiendo la ceja
supercilii cabeza de ceja

Corrugador Medial y profundo a lo largo de la sutura Interdigitando con frontal Aproximación y depresión de cejas; creando
supercilii nasofrontal / supraorbitaria músculo e insertando en la piel de la líneas glabelares verticales
cresta del hueso frontal ceja media

Orbicularis Margen orbitario medial, ligamento Inserciones de segmento preseptal La parte orbitaria gruesa cierra los párpados con
oculi palpebral medial, anterior en la dermis del párpado superior y fuerza; la parte palpebral delgada cierra los
cresta lagrimal la ceja párpados ligeramente

22
 Anatomía funcional

Cuadro D.5 Músculos de la cara media [ 8 ]

Músculo Origen Inserción Función

Levator labii superioris Apófisis frontal superior del maxilar, margen Piel de la fosa nasal lateral y el Dilata la fosa nasal, eleva e invierte el labio
alaeque nasi (LLSAN) infraorbitario medial labio superior superior "Músculo de Elvis" Eleva el labio

Levator labii superioris Hoja ancha, margen infraorbitario medial; Piel y músculo del labio superior
que se extiende desde el costado de la superior
nariz hasta el hueso cigomático

Zygomaticus minor Parte lateral del hueso cigomático Piel del labio superior lateral; se Tira del labio superior hacia atrás, hacia
medial al cigomático mayor extiende a nasolabial arriba y hacia afuera
surco Ayuda a profundizar y elevar el surco
nasolabial.
Cigomático mayor Proceso temporal, anterior Proceso temporal, Eleva y dibuja el ángulo de la boca
hueso cigomático hueso cigomático anterior lateralmente

Risorius Fascia preparotídea Modiolus Dibuja la esquina de la boca hacia atrás

Cuadro D.6 Músculos de la cara inferior [ 9 ]

Músculo Origen Inserción Función

Depresor labii Línea de la mandíbula entre la sínfisis mentoniana Músculo orbicular y piel del labio Deprime el labio inferior
inferioris y el foramen mentoniano Línea oblicua de la inferior

Anguli depresor mandíbula y el tubérculo mandibular Modiolus Deprime las comisuras de la boca
Oris

Mentalis Sínfisis mentoniana superior y Orbicularis oris mental y piel de los compartimentos grasos Eleva y proyecta el labio hacia
labio inferior afuera

Platysma Fascia profunda del tórax superior Borde inferior de la mandíbula Depresión de la mandíbula

Orbicularis oculi:
Superior
Corrugador supracilii
Medio
Inferior
Procerus

Temporalis

LLSAN

LLS

Cigomático mayor

Zygomaticus minor

Levator anguli oris

Depresor septi nasi Temporalis

Buccinador

Platysma
Masetero

Depresor anguli oris

Mentalis
Depresor labii inferioris

Figura D.7 Puntos de inserción muscular en el cráneo.

23
 Miomodulación

Figura D.8 Levantadores y sinergistas de cara media.

Figura D.9 Depresores faciales inferiores.

el proceso de envejecimiento. Con la pérdida de la fuerza del El área periorbitaria

elevador, es más probable que los depresores predominen [ 12 ].

Como ocurre con los músculos de otras partes de la cara, los

músculos periorbitales están conectados por el SMAS. Por lo tanto,
Factores que influyen en el ángulo de la prestar apoyo a un área periorbitaria, por ejemplo, en el hueso
boca / sonrisa temporal debajo del orbicular de los ojos, puede afectar tanto las
áreas adyacentes como las distantes, lo que afecta la posición de las
En la juventud, el cigomático mayor juega un papel fundamental en la cejas y las líneas frontales horizontales.
inclinación del ángulo de la boca al sonreír. Cuando el poder de
elevación del cigomático mayor se reduce debido a la falta de soporte
estructural subyacente, el papel relativo del músculo risorio aumenta, Además, orbicularis oculi y levator palpebrae superioris funcionan
produciendo una sonrisa más horizontal. Al disminuir aún más la como antagonistas. Apoyar un orbicularis oculi debilitado (por ejemplo,
capacidad de elevación del cigomático mayor, predomina el depresor colocando volumen sobre el hueso temporal o el cigoma lateral) puede
del ángulo de la boca (DAO) con la resultante "sonrisa DAO" (ángulos mejorar la función del párpado superior, mejorar el espectáculo
de la boca hacia abajo; Figura D.10 ). La falta de resistencia de los escleral lateral y reducir la acción compensadora del frontal. El soporte
tejidos que conduce a una sonrisa DAO puede estar relacionada con lateral de las mejillas también puede facilitar el cierre de los ojos, por
la edad o ser secundaria a una deficiencia estructural en la juventud. lo que tiene un gran propósito práctico en pacientes con parálisis
facial.

24
 Anatomía funcional

Figura D.10 Patrones de sonrisas mediados por el equilibrio relativo de ascensores y depresores. Círculo azul, modiolo.

Los efectos indirectos del tratamiento del cigoma lateral (Ck1,2) El Área Perioral
incluyen:

Agregar resistencia tisular sobre el músculo mentoniano (C1) inhibe la

• Acortando la unión párpado-mejilla
rotación hacia arriba de la barbilla, aumenta la altura vertical y también
• Mejora del ángulo intercantal
puede influir en la eversión del labio inferior, como se ilustra en un
• Normalizar la posición de la ceja
estudio reciente que detalla la reducción en el tamaño de los labios
• Aumento
ojos del tamaño de los
asiáticos gruesos al agregar volumen al área de la barbilla [ 13 ].
• Mejora de las líneas horizontales de la frente
Agregar resistencia sobre el DAO inhibe su tracción hacia abajo,
• Mejora del pliegue nasolabial
mientras que colocar el producto en capas sobre el orbicularis oris y
• Mejora
mandíbula
de la línea de la
DAO son métodos invaluables para equilibrar la región perioral en el

Ver también Figura D.11 . rostro.

Figura D.11 El efecto indirecto de la colocación de relleno en la región temporal profunda (T1), cigoma lateral (Ck1) y mejilla lateral (Ck4) en los músculos
adyacentes y distantes. Tenga en cuenta la mejora en la función del párpado superior y la reducción de las líneas de la frente. No se utilizó toxina botulínica.
(Izquierda antes; (justo después de.

25
 Miomodulación

Figura D.12 Mejora de las arrugas del labio superior después de aplicar capas de HA sobre el DAO y orbicularis oris. (Izquierda antes; (justo después de.

Pacientes con parálisis donde la asimetría en la sonrisa y la fo- nación CÓMO LO HAGO
puede reducir drásticamente la calidad de vida. Agregar resistencia
sobre el orbicular de los ojos puede inhibir las arrugas del labio
Para arrugar el mentón / expresar decepción, consulte
superior ( Figura D.12 ).
Figura D.13 .

Los elevadores del labio superior funcionan como un grupo sinérgico.

Para una sonrisa gingival, consulte Figuras D.14 - D.16 .
El fortalecimiento de la función mayor y menor del cigomático al
agregar soporte en la mejilla lateral (Ck1,2) puede mejorar Para las líneas periorales, consulte Figura D.17 .
indirectamente una sonrisa gingival al inducir la relajación del LLSAN.
Para el tratamiento de la parálisis facial con toxinas:

• Documentar meticulosamente con fotografías y vídeos tanto en

Al tratar el labio cutáneo superior (Lp8), trate también Lp 1 donde esté reposo como en animación.

indicado para proporcionar un apoyo profundo y prevenir el

• Valorar la función residual subyacente del nervio facial en el lado de
aplanamiento indebido del labio bermellón. la parálisis, p. Ej., Platisma, cigomático mayor.

Al equilibrar una "sonrisa de bromista" (zygo- maticus major • Trate el lado hiperdinámico de la cara con toxinas para
hiperactivo): contrarrestar el reflejo de Hering-Breuer; proceda de forma
conservadora en el área perioral para minimizar las molestias
• Trate Ck4 para estirar el risorio, mejorando así su resistencia a la funcionales.
tracción.
• Seguimiento a las 2 semanas para una posible recarga de toxinas.
• Coloque los puntos Ck1 posteriores a la sutura ósea, lo que facilita • Tenga en cuenta que la fonación y la masticación pueden verse
un menor fortalecimiento del cigomático mayor.
inicialmente afectadas y advierte contra morderse los labios y
babear inadvertidamente.

26
 Cómo lo hago

Figura D.13 ( a) Códigos; (b) técnica.

Figura D.14 Códigos para sonrisa gingival.

• Anime a masticar el lado más débil en un intento de reclutar Los rellenos se pueden utilizar para reequilibrar el rostro en casos de
fuerza muscular.
parálisis facial, contribuyendo así significativamente a la calidad de
• Se puede intentar la miomodulación con rellenos 1 mes después del vida. Figura D.19 ilustra las observaciones clínicas destacadas
tratamiento con toxinas. Ver también Figura D.18 .
durante un período de 6 meses antes y después de una sola

27
 Miomodulación

Figura D.15 Vectores musculares a considerar al tratar una sonrisa gingival.

Figura D.16 Códigos de tratamiento para abordar una sonrisa gingival.

28
 Complicaciones

Figura D.17
Códigos y
técnica para
líneas periorales.

tratamiento con rellenos basado en principios de miomodulación.

Tenga en cuenta que no se utilizaron toxinas.

Los principales detalles antes del tratamiento se muestran en

Cuadro D.7 .

El tratamiento se realizó de acuerdo con los principios de la

miomodulación ( Figura D.20 ).

Los principales detalles después del tratamiento se muestran en

Cuadro D.8 .

COMPLICACIONES

• La inyección de relleno por encima de los elevadores del labio

superior puede provocar un alargamiento indebido del labio
superior, especialmente en pacientes con deficiencias
estructurales y un labio superior alargado al inicio del estudio.
Figura D.18 Posibles áreas de tratamiento con toxina botulínica en la
parálisis facial.

29
 Miomodulación

Figura D.19 Evolución de la simetría facial y función muscular al sonreír durante los 6 meses posteriores al tratamiento con miomodulación
mecánica en un paciente con asimetría facial postoperatoria de un neuroma acústico.

Cuadro D.7 Detalles clínicos de los lados izquierdo y derecho (parálisis) del paciente antes del tratamiento

Lado izquierdo Lado derecho (lado de la parálisis)

• Desviación de la boca / comisura oral a L • Muestra escleral cuando el paciente intenta cerrar los ojos.
• Pliegue nasolabial prominente • Activación excesiva de la actividad del orbicularis oris y del platisma al intentar cerrar
los ojos
• Ojo más estrecho
• Algo de actividad del platisma al sonreír, lo que indica actividad residual del VII

• La inyección debajo de los elevadores del labio superior puede elevadores) inicialmente pueden influir en el habla; es prudente
aumentar la acción muscular, agravando una sonrisa gingival.
advertir a los pacientes de antemano.
• Los grandes volúmenes colocados por encima de los elevadores del
labio superior pueden alargar el labio superior o inducir una
• Inyectando sobre los músculos de la fonación (DAO, depresor
labii inferioris, mentalis y superior sonrisa poco natural.

30
 10 consejos principales

Figura D.20 Áreas de tratamiento y músculos diana. La profundidad de la inyección se indica en rojo (superficial al músculo), amarillo
(debajo del músculo) o azul (inyecciones estructurales).

Cuadro D.8 Detalles clínicos de los lados izquierdo y derecho (parálisis) del paciente después del tratamiento

Lado izquierdo Lado derecho

• Reducción de la excursión lateral superior del músculo Inmediatamente después del tratamiento
cigomático mayor en su lado izquierdo
• Mejor posicionamiento de la comisura oral, labios superior e inferior
• Simetría facial mejorada • superior
NLF más profundo en R debido al mayor efecto de palanca en los elevadores del labio
• Comisuras orales más equilibradas • escleral
Menos espectáculo
• Mejor alineación de las comisuras orales Un mes
después del tratamiento

• Facilita la contracción de los músculos cigomáticos

• Menor reclutamiento de platisma a los 6
meses

• Ojo cerrado con menos reclutamiento de cigomático mayor

• El tratamiento de NL1 y Lp8 bloqueará el levator anguli oris (LAO), 2. Los rellenos pueden facilitar o reducir la actividad muscular, a
mejorando así una sonrisa gingival, pero alargando el labio
diferencia de la toxina botulínica, que promueve una parálisis
superior en pacientes con labio superior largo.
flácida temporal.
• La colocación debajo de los elevadores del labio superior fortalecerá 3. Trate siempre primero los vectores laterales (Ck1, Ck4) para
los músculos, elevando y evertiendo el labio superior, pero puede
mitigar el hundimiento gravitacional que debilita los elevadores,
empeorar la sonrisa gingival.
facilitando así la acción depresora.

4. Trabajar conscientemente con el concepto de sinergistas y

10 CONSEJOS PRINCIPALES antagonistas.
5. Los elevadores del labio superior funcionan sinérgicamente. El
fortalecimiento de un músculo (p. Ej., Zygo- maticus major)
1. En una asimetría compleja, considere el uso de rellenos de HA
puede inducir la relajación de otros
como complemento del tratamiento con toxina botulínica.

31
 Miomodulación

(por ejemplo, LAO), mejorando así una sonrisa gingival al tratar 2. Swift A y Remington BK. Las matemáticas de la belleza
primero los vectores laterales de las mejillas. facial. En: Jones DH y Swift A, eds.
6. Los bolos inyectados con una aguja en el hueso suelen facilitar el Rellenos inyectables: Modelado y contorno facial,
movimiento muscular mediante un efecto de palanca o polea. 2ª ed. Wiley: Oxford; 2019, págs. 29–61.
3. De Maio M. J Cosmet Laser Ther. 2003; 5: 216–7.
7. El abanico con una cánula por encima de los músculos en la zona 4. De Maio M & Bento RF. Plast Reconstr Surg.
subcutánea generalmente reduce el movimiento muscular al 2007; 15 (7): 917–27.
estirar las fibras y agregar resistencia al tejido. Sin embargo, 5. Alam M y Tung R. J Am Acad Dermatol.
2018; 79 (3): 423–35.
8. Las excepciones a esta regla incluyen 6. Hutto JR y Vattoth S. Soy J Roentgenol.
• Bloqueo muscular con aguja sobre hueso en LLSAN, 2015; 204 (1): W19–26.
por ejemplo, al tratar una sonrisa gingival. 7. Sykes JM y col. Plast Reconstr Surg.
• Aumento de la resistencia a la tracción del risorio cuando se 2015; 136 (5): 204–18.
abanica sobre el buccinador.
8. CotofanaSet al. Plast Reconstr Surg. 2015; 136 (5 Suppl): 219S
9. Tenga en cuenta el ángulo de la aguja / cánula cuando aplique los – 34S.
principios de la miomodulación. 9. Humphrey S et al. Plast Reconstr Surg.
En la mitad de la cara, 2015; 136: 235–57.
• UNA ∼ El ángulo de la cánula de 30 ° con respecto a la piel 10. Prendergast PM. Anatomía del rostro y cuello. En:
conducirá a la colocación en el SOOF (es decir, desde la
ShiffmanMA y Di Giuseppe A, eds. Cirugía estética: arte
superficie hasta los elevadores del labio superior).
y técnicas. Springer: Berlín;
• UNA ∼ El ángulo de la cánula de 60 ° facilitará la deposición 2013, págs. 29–45.
en la almohadilla de grasa malar profunda (es decir, 11. Eskil MT y Benli KS. Comput Vis Image Underst.
profunda a los elevadores del labio superior). 2014; 119: 1–14.
10. Respete su curva de aprendizaje; no intente tratar a pacientes 12. Coleman SR y Grover R. Aesthet Surg J.
con parálisis facial a menos que pueda corregir la asimetría en 2006; 26 (1S): S4–9.
pacientes normales. Esto es particularmente cierto para 13. Peng PHL y Peng JH. Adición de volumen para la reducción de
abordar la sonrisa. labios gruesos en pacientes asiáticos.
Dermatol Surg. 2018; 44 (2), págs. 296–298.

Referencias

1. De Maio M. Estética Plast Surg. 2018; 42 (3): 798–814.

32
mi Botulino
TOXINAS
Massimo Signorini, Alastair Carruthers, Laura Bertolasi, Neil Sadick,
Wolfgang G. Philipp-Dormston y Dario Bertossi

ESTRUCTURA MOLECULAR las proteínas se terminan en gran medida y entra en juego la

Y MODO DE ACCIÓN neurotoxina de 150 kDa. Aquí nuevamente, la estructura es compleja

y cada porción del segmento juega un papel relevante.

Clostridium botulinum es una bacteria grampositiva anaeróbica que

secreta una molécula neurotóxica extremadamente grande (900 kDa), La proteína neurotóxica de 150 kDa se divide en una cadena pesada
que produce intoxicación alimentaria o botulismo. Ahora también se de 100 kDa y una cadena ligera de 50 kDa. La cadena pesada tiene
utiliza en medicina para tratar enfermedades según el paradigma de una acción doble. La primera parte (dominio de unión) se une a los
Paracelso de que la diferencia entre un veneno y un fármaco radica en receptores específicos a nivel de las terminaciones presinápticas
la dosis. Aunque se conocen siete serotipos diferentes de la bacteria axónicas; el segundo (dominio de translocación) transporta la cadena
(A a G), el tipo A es el más utilizado para la producción de ligera a través de la membrana hasta la terminación nerviosa real. Una
formulaciones clínicas. El tipo B también tiene aplicaciones clínicas vez allí, la cadena ligera de 50 kDa cumple su función escindiendo un
para aquellos pacientes que pueden haber desarrollado resistencia grupo de proteínas, denominado SNARE, que son responsables de la
clínica al tipo A, pero esto rara vez es el caso en los tratamientos liberación del neurotransmisor acetilcolina. La inhibición de la
estéticos. liberación de acetilcolina altera la contracción muscular y se produce
una parálisis flácida. El efecto de la toxina botulínica es sólo temporal,
y en pocos meses se restablece espontáneamente la eficacia
neuromuscular.
De la molécula natural de 900 kDa, sólo el segmento central de 150
kDa (el núcleo neurotóxico) es responsable de su actividad biológica.
Las porciones circundantes no tienen actividad farmacológica y
simplemente actúan como un escudo protector asegurando la Los detalles de este proceso no se han dilucidado por completo. Sin
absorción inalterada de la toxina del tracto gastrointestinal del embargo, para los propósitos de este capítulo, debe quedar claro que
huésped. Estas moléculas circundantes se denominan proteínas la regeneración ocurre siempre y completamente.
accesorias y son de naturaleza hemaglutinina y no hemaglutinina. Una
vez que la toxina ha entrado en el huésped por ingestión o inyección,
el papel biológico del accesorio La interrupción de la transmisión neuromuscular no es la única
aplicación médica del fármaco. En efecto,

33
 Toxinas botulínicas

Los receptores de la toxina botulínica están muy extendidos en el El tratamiento con toxina botulínica de los músculos miméticos,
cuerpo humano y van mucho más allá de las uniones también denominado quimiodenervación, requiere un conocimiento
neuromusculares. En consecuencia, las indicaciones para el profundo de la anatomía muscular. Si bien la práctica estética de
tratamiento se han ampliado enormemente desde su introducción rutina puede requerir el tratamiento de 20 a 30 músculos, el
hace 30 años. Sin embargo, está fuera del alcance de este capítulo tratamiento de pacientes con parálisis facial puede requerir el
examinar el estado actual de la toxina botulínica en la medicina y, de tratamiento de músculos adicionales. Los músculos faciales
aquí en adelante, solo se considerarán las aplicaciones estéticas. adyacentes se encuentran principalmente dentro del sistema
aponeurótico muscolar superficial (SMAS) de la cara y tienen una
estructura y orientación tridimensionales distintas. Por lo tanto, las
inyecciones precisas del fármaco son esenciales para maximizar la
eficacia y minimizar las complicaciones. La dosis es igualmente

MÚSCULOS DEL FACIAL importante. Las unidades inyectadas deberían saturar idealmente los

EXPRESIÓN receptores diana específicos, sin dejar moléculas libres para moverse
a los músculos cercanos no deseados. El médico debe comprender
que la administración de dosis subóptimas afectará negativamente la
Con pocas excepciones, estos músculos, a menudo definidos como duración del resultado, aunque no dará lugar a complicaciones. Por el
miméticos, son el objetivo de nuestros tratamientos. Su función es contrario, las dosis superiores a las recomendadas pueden aumentar
animar el rostro, permitiendo así la comunicación de sentimientos y significativamente la tasa de efectos secundarios.
emociones al mundo exterior. La mayoría de los músculos miméticos
presentan un origen óseo y una inserción cutánea. Durante el
esfuerzo muscular, la piel se tracciona hacia el origen esquelético, lo
que hace que aparezcan arrugas, líneas y surcos en la superficie con La precisión en los tratamientos con toxina botulínica es clave para el
contracciones repetidas. Otros elementos miméticos tienen tanto éxito. El inyector debe conocer la localización exacta y la profundidad
origen como inserción en la piel, pero aquí nuevamente, la contracción de los músculos diana y la dosis ideal para combinar eficacia y
genera irregularidades superficiales. Los músculos rara vez funcionan resultado. Otro tema extremadamente importante relacionado con la
de forma independiente y, con mayor frecuencia, interactúan de forma seguridad es la tasa de difusión. Idealmente, la formulación con el
sinérgica y variable con otros músculos. Esto determina los matices menor potencial de difusión garantizaría el mayor margen de
ilimitados de las expresiones faciales. Los músculos miméticos se seguridad. En Europa, América del Norte y muchos países, solo están
dividen en dos grupos funcionales: elevadores y depresores. disponibles tres formulaciones diferentes. Cada uno de ellos tiene una
literatura sólida que afirma desempeños similares o mejores que sus
competidores, incluido el perfil de difusión más bajo. Sin embargo, la
mayoría de los artículos están patrocinados por la empresa y pueden
carecer de objetividad. Aunque los inyectores altamente
¿Cómo entra la toxina botulínica en el campo? La respuesta es experimentados tienen preferencias personales, Es justo afirmar que a
simple. En la juventud, la piel tiene propiedades elásticas completas y menudo se basan en impresiones subjetivas solamente y que hasta la
se recupera rápidamente después de cada contracción, y las arrugas fecha no existe una superioridad clara de una formulación sobre las
y líneas generadas por los músculos de la expresión facial se definen otras en términos de desempeño general. Esto es especialmente
con precisión como dinámicas. Sin embargo, con el tiempo, la cierto cuando se trata de la velocidad de difusión. Siempre que se
elasticidad, fuerza y resistencia de la piel disminuyen y la acción de prefiera un producto autorizado y se administre correctamente, la
los músculos eventualmente produce arrugas, líneas y surcos que eficacia y seguridad están garantizadas.
permanecen en reposo. Por tanto, un componente estático se vuelve
cada vez más visible, albergando un envejecimiento cada vez mayor.

34
 Manejo de las expectativas del paciente

RECONSTITUCIÓN aguja y el calibre más delgado posible ayudarán a minimizar este

componente. Si bien muchos inyectores usan un 30G, los tamaños
31-33G pueden ser preferibles, aunque se desafilan rápidamente y
Actualmente, todas las formulaciones autorizadas se suministran en
requieren cambios frecuentes. Sin embargo, es la solución que es la
forma de polvos y requieren reconstitución con solución salina
principal responsable del dolor durante las inyecciones. Algunos
inmediatamente antes de su uso. Aunque los médicos son libres de
autores recomiendan los bloqueos nerviosos, pero posiblemente sean
diluir según sus preferencias personales, existen recomendaciones de
más agresivos de lo necesario. Si está disponible, solución salina
la compañía bien probadas y universalmente aceptadas. En Europa,
conservada (NaCl
las formulaciones autorizadas se comercializan en viales de 50 U
0,9% + alcohol bencílico 0,9%) debe utilizarse para la dilución porque
(Vistabel de Allergan y Bocouture de Merz) y en viales de 125 U
la solución es casi indolora sin perder ninguna de sus propiedades
(Azzalure de Galderma). Esto plantea el punto vital de que las
farmacológicas. Otra opción es usar solución salina simple +
unidades de toxina botulínica no son intercambiables entre empresas
lidocaína para diluir. Esto no afectará el efecto del tratamiento y
porque las pruebas de ensayo de potencia biológica son diferentes.
reduce el dolor hasta cierto punto; sin embargo, la solución salina
Este es un factor de confusión desafortunado para los inyectores
conservada parece ser la mejor opción.
novatos. Sin embargo, existe un acuerdo general en que las unidades
de dosificación de Allergan y Merz son razonablemente comparables
(1: 1), y que las unidades de Galderma son equivalentes a las
Aunque las empresas recomiendan mantener la solución reconstituida
unidades de Allergan y Merz en una proporción de 2.5: 1. Así, el vial
a 4 ° C e inyectarla dentro de las 24 horas, tanto la experiencia clínica
de Azzalure que contiene 125 U es más o menos equivalente al vial
como la bibliografía importante sugieren que la solución permanece
de 50 U de Vistabel y Bocouture. Las recomendaciones de la
activa durante semanas.
compañía de Allergan y Merz sugieren diluir el vial de 50 U con 1,25
ml de solución salina simple. Esto produce 4 U por 0.1 mL de solución.
Galderma, por otro lado, históricamente ha recomendado una dilución
MANEJO DEL PACIENTE
de 0,63 ml por vial de 125 U, lo que hace que una solución sea dos
veces más concentrada que sus competidores. Está más allá del
EXPECTATIVAS
alcance de este capítulo discutir esta justificación. Sin embargo, es
justo afirmar que la doble concentración requiere un cuidado adicional
La evaluación cuidadosa del paciente aclara tanto las posibilidades
considerable para la precisión de la dosis y, por lo tanto, puede obviar
como las limitaciones de los tratamientos individuales. Hacer coincidir
un producto excelente. La literatura reciente ha comparado la eficacia
la evaluación clínica con las expectativas realistas del paciente es
y seguridad de Azzalure diluido en 0.63 mL versus 1.25 mL. Los
clave para una práctica exitosa, ya que una explicación cuidadosa
resultados con la dilución de 1,25 ml han sido tan buenos, si no
antes del tratamiento será generalmente bien aceptada, mientras que
mejores, que con la doble concentración. Esto permite que el inyector
las explicaciones tardías pueden interpretarse como excusas. Aunque
diluya las tres formulaciones con 1,25 ml de solución salina y
la toxina botulínica puede conducir a una mejora drástica de las líneas
considere el potencial de la solución resultante comparable a las
faciales, es posible que no siempre haya una erradicación completa.
demás.
Se han documentado tratamientos repetidos para permitir resultados
más duraderos. Los pacientes con líneas de expresión muy profundas
o en reposo deben ser informados de manera realista durante la
consulta inicial, y los tratamientos complementarios, como la
cuidadosa inyección intradérmica de microgotas de ácido hialurónico,
deben discutirse desde el principio.
También conviene dedicar algunas palabras a hablar del dolor por
inyección. Aunque generalmente se tolera bien, la administración del
fármaco puede ser desagradable. En parte, esto se debe a la

35
 Toxinas botulínicas

TRATAMIENTO DE FROWNLINES El clásico procerus el punto de inyección se encuentra en la línea

(LÍNEAS GLABELARES) media en el nivel intercantal o justo por encima del mismo. Lo correcto
la profundidad está a medio camino entre la piel y el hueso.

La reducción de las arrugas fue la primera indicación autorizada por la

El patrón clásico de inyección de cinco puntos para las líneas de
FDA para la quimiomodulación con toxina botulínica (2002), y el
expresión sugiere Alícuotas de 4 U por punto ( 0.1 mL cuando se usa
beneficio de suavizar las expresiones duras pronto se hizo evidente.
la dilución de 1.25 mL), siendo la dosis total de 20 U. Esta
Los músculos diana glabelares comprenden el procerus y los
modalidad es una excelente guía para principiantes. Sin embargo, se
corrugadores emparejados. El origen óseo del corrugador está cerca
producirán patrones y dosis individualizados con el aumento de la
de la línea media, al nivel de la cabeza medial de la ceja. Las fibras
experiencia. Hay dos reglas de oro para el tratamiento de las arrugas
tienen un recorrido superolateral y se insertan en la dermis por encima
del entrecejo: la primera es inyectar profundamente en el origen óseo
del tercio medio de la ceja. Son comunes las variaciones individuales
del corrugador medial, colocando las inyecciones laterales en la
en la extensión lateral y la elevación de las fibras. Un inyector sin
superficie. Esto reducirá significativamente el riesgo de ptosis
experiencia puede utilizar con seguridad los cinco puntos
palpebral. El segundo es mantener los puntos de inyección del
tradicionales. Sin embargo, los mejores resultados se obtienen cuando
corrugador cerca de la ceja para minimizar la difusión a las fibras
las inyecciones se adaptan a las características individuales del
frontales inferiores. Esto preservará la posición de las cejas, evitando
paciente. La evaluación dinámica de las líneas del entrecejo
la ptosis de las cejas.
proporciona información valiosa sobre el origen óseo y la dirección y
extensión lateral de las fibras. e informa un plan de tratamiento
personalizado. La evaluación dinámica también proporciona
información importante sobre la masa muscular, la fuerza muscular y
la dosis óptima. Permite al inyector experto predecir la mejora
TRATAMIENTO DE LOS PIES DE CUERVO
anticipada y la subsiguiente necesidad de retoques con ácido
LÍNEAS (CFL)
hialurónico. Al inyectar el onduladores, el médico debe tener siempre
presente su estructura tridimensional. los

Esta es la segunda indicación autorizada para tratamientos estéticos

con toxina botulínica. los objetivo el músculo es el
porción lateral del orbicularis oculi. La evaluación dinámica del
inyección medial se dirige al origen óseo y, por lo tanto, debe ser paciente es extremadamente importante, ya que en algunos
profundo, posiblemente como cerca del hueso pacientes, las CFL se distribuyen por igual por encima y por debajo
como sea posible sin tocar el periostio. El pulgar de la mano que no del canto lateral, mientras que en otros, se encuentran principalmente
se inyecta eleva los tejidos blandos, lo que ayuda a mantener la por encima o por debajo. El patrón de inyección típico de tres puntos
solución alejada de la órbita. los inyecciones laterales se dirigen a se adapta así al individuo. El orbicular de los ojos es extremadamente
las inserciones dérmicas de las fibras y, por lo tanto, son superficial. superficial y prácticamente no hay tejido subcutáneo entre sus fibras y
Esto reduce el riesgo de difusión al músculo elevador palpebral. la piel. Por lo tanto, inyecciones intradérmicas se sugieren ya que la
solución llegará fácilmente al músculo. La colocación intramuscular
aumenta la posibilidad de hematomas y no mejora el resultado.

El origen óseo del procerus se encuentra en la unión de los huesos

nasales con los cartílagos laterales superiores. Las fibras se dirigen La dosis recomendada es de 12 U por lado (3 inyecciones, 4 U
hacia arriba y se insertan en la dermis de la frente central, unos cada una). La aguja debe apuntar lejos del ojo y entrar en la piel. 2
centímetros por encima de la glabela. cm lateral a la órbita ósea. En pacientes con antecedentes de
edema del párpado inferior,

36
 Líneas de la frente

o en aquellos que presentan laxitud del párpado inferior, deben Debe evaluar varios factores, algunos de los cuales están en
evitarse las inyecciones por debajo del canto lateral. Cuando las CFL recíproco contraste.
son muy profundas, algunos autores agregan dos puntos adicionales
laterales a los anteriores. Se debe tener cuidado de no perseguir las Primero, debe determinarse la localización precisa de los músculos.
CFL que se extienden caudalmente hacia la mejilla, ya que Durante la contracción, se puede ver fácilmente la presencia o
generalmente son generadas por los músculos cigomáticos y las ausencia de fibras de la línea media. Inyectar donde no hay músculo
inyecciones a este nivel interferirían con la sonrisa. es un desperdicio de producto. La evaluación dinámica también
informa al inyector de la fuerza muscular en diferentes niveles.

Combinar el tratamiento de las CFL y las líneas de expresión es una

estrategia excelente, no solo para mejorar las arrugas y suavizar las En segundo lugar, la posición de las cejas debe evaluarse
expresiones, sino también para la elevación de las cejas. cuidadosamente y es posiblemente el factor más importante en el
tratamiento de la frente. La quimiomodulación de los músculos
frontales es a menudo una compensación, ya que simplemente no es
posible borrar las líneas de la frente y levantar las cejas al mismo
LÍNEAS DE FRENTE
tiempo. En el pasado, el objetivo principal, si no el único, del
tratamiento era la reducción máxima de las líneas horizontales según

La FDA aprobó recientemente el tratamiento de las líneas de la frente, lo solicitaban los pacientes. Los principales inyectores pronto se

que ahora permite la inyección en la etiqueta de toda la cara superior. dieron cuenta de que la erradicación de todas las líneas producía

Los dos músculos frontales son responsables de las líneas de la rostros inexpresivos y congelados y también una posible ptosis de la

frente. Son músculos grandes y planos sin origen óseo. Inferiormente, frente. La opinión actual de los expertos es que la corrección de las

sus fibras se insertan en la dermis profunda y el tejido subcutáneo de líneas de la frente no debe interferir con la posición de las cejas. Esto

las cejas, mientras que el origen superior es de la galea al nivel implica una dosis más baja y puntos de inyección más altos colocados

aproximado de la línea del cabello. Las fibras corren hacia arriba, muy por encima de las cejas. La educación del paciente es vital para

generando líneas horizontales en ángulo recto con su dirección. lograr un acuerdo sobre los objetivos del tratamiento. Muchos

Funcionalmente, la parte inferior de los músculos frontales eleva las pacientes todavía se enfocan en las líneas en lugar de la posición de

cejas, mientras que la parte superior deprime la línea del cabello. Las las cejas. Este dilema puede resolverse simplemente haciendo la

fibras de los músculos emparejados pueden permanecer paralelas o pregunta: "¿Debemos borrar las líneas de la frente tanto como sea

pueden converger a medida que ascienden cranealmente. Más a posible o también debemos considerar la posición de las cejas?"

menudo, se desvían superolateralmente para dejar un triángulo vacío Claramente, los pacientes con una posición de cejas baja y líneas

en el centro de la frente. Por suerte, en contraste con la posición profundas en toda la altura de la frente son los más difíciles de tratar

variable de los márgenes mediales, los márgenes laterales suelen con éxito. Otra consideración al utilizar el tratamiento de la frente con

estar al nivel de la cresta temporal o línea de fusión temporal. La dosis bajas es la eficacia de la dosis: duración. Las dosis completas

frente puede variar significativamente en altura, con líneas de la frente suelen producir resultados que duran de 4 a 5 meses, mientras que

localizadas en el segmento inferior o superior, o distribuidas las medias dosis rara vez superan los 3 meses. Si un paciente es

uniformemente. La visibilidad de los músculos frontales puede variar tratado con dosis completas para glabela y CFL, con sólo medias

ampliamente entre individuos. dosis para la frente, se puede sugerir repetir el tratamiento en el área
de la frente aproximadamente 3 meses después de la sesión inicial.
los pacientes con una posición de las cejas baja y líneas profundas a lo largo de la fren

La evaluación dinámica, que es una de las reglas de oro para el La planificación del tratamiento es de suma importancia. La evaluación

tratamiento exitoso de la toxina botulínica, es posiblemente aún más dinámica y la altura de la frente lo guiarán hacia una sola fila de cuatro

importante a este nivel. El inyector puntos de inyección colocados

37
 Toxinas botulínicas

al menos 2 cm por encima de las cejas, o un patrón de seis puntas en BROWLIFT

forma de “M” de dos filas. La dilución habitual de 1,25 ml se acepta
mayoritariamente. En cuanto al tratamiento con CFL, es mejor inyectar
La elevación de la ceja es un objetivo estético importante y puede ser
por vía subdérmica (y no intramuscular) para minimizar el sangrado.
la principal motivación del tratamiento para algunos pacientes.
Por lo general, se inyectan alícuotas de 0.05 mL (2 U cada una),
Además de tratar la glabela y el CFL, la elevación lateral adicional
dando un total de 8-12 U.
puede ser mediada inyectando alícuotas de 2 U muy superficialmente
Aunque las asimetrías faciales son comunes, muchos pacientes las justo debajo de la ceja, una en la cola y otra 1 cm medialmente. Se
desconocen, a pesar de que son claramente visibles, especialmente a debe tener cuidado de no inyectar más alto para preservar la acción
la altura de las cejas. Cualquier asimetría previa a la inyección debe completa del frontal inferior. El objetivo es reducir la acción esfintérica
ser discutida a fondo y bien documentada fotográficamente para evitar de las fibras laterales superiores del orbicular de los ojos, que bajan la
cualquier posterior culpabilidad del tratamiento. El inyector experto porción lateral de la ceja.
puede mejorar eficazmente la asimetría de las cejas mediante el uso
de dosis individualizadas en cada lado, aunque no se deben hacer
promesas de perfección.

La acción compensatoria de los segmentos musculares no tratados es INYECCIONES DEL PÁRPADO INFERIOR
un principio importante en el tratamiento de la toxina botulínica. Esto
rara vez es cierto en los músculos pequeños, ya que el halo de
La inyección de la porción lateral del orbicularis oculi inferior tiene dos
difusión tiende a involucrar a toda la unidad, pero en los músculos
aplicaciones diferentes, la primera es para ampliar la apertura del ojo y
grandes esta posibilidad puede causar efectos secundarios. En la
la segunda para corregir la hipertrofia muscular si está presente. La
frente, esto puede ocurrir cuando solo se inyecta la parte frontal
evaluación del paciente es importante para evitar complicaciones. Se
medial, dejando las porciones laterales sin tratar. El cerebro registra la
debe realizar una prueba de respuesta rápida para verificar el tono del
pérdida de función central y recluta lateralmente para compensar. La
párpado inferior. La técnica para las indicaciones mencionadas implica
consecuencia es la mirada llamada “Mephisto” o “Spock”, debido a la
una única inyección intradérmica de 1 a 2 U lateral a la línea pupilar
pronunciada elevación de la ceja lateral. Este defecto poco atractivo
media, 4 a 5 mm por debajo del borde palpebral.
se corrige fácilmente inyectando 1-2 U en el punto de máxima
elevación lateral de la ceja en el lado afectado.

LÍNEAS DE CONEJITO
Por último, los médicos deben tener cuidado con el tratamiento de
pacientes con líneas profundas en la frente, fuerte activación muscular
y posición alta de las cejas. En muchos casos, esto denota un reflejo Las líneas de conejo son generadas por la parte nasal del músculo

compensatorio debido a una ptosis palpebral o dermatocalasia nasal transverso. Aunque pueden ser visibles en reposo, la

subyacente. Estos pacientes requieren una acción frontal completa evaluación dinámica es esencial para apreciar su extensión precisa.

para elevar las cejas, compensando así la obstrucción del campo El tratamiento es bastante sencillo y una sola alícuota de 2 a 3 U en

visual superior determinada por su condición subyacente. La el medio del área de la línea del conejo generalmente resuelve el

quimiodenervación de sus músculos frontales afectaría esta capacidad problema. Evite inyectar lateralmente para evitar la afectación del

y la discapacidad visual superior podría ser significativa. Estos elevador labii superioris alaeque nasi, ya que esto daría lugar a

pacientes deben ser corregidos quirúrgicamente y suspenderse el alteración de la sonrisa y alargamiento del labio superior.

tratamiento con toxina botulínica.

38
 Arrugas periorales (líneas de "código de barras")

ELEVACIÓN DE LA PUNTA ALTA Se reevalúa al paciente después de 2 semanas. Si es necesario, los

músculos elevadores del labio superior se tratan en esta etapa, cada
uno con una alícuota de 2 U inyectada 1 cm lateral a los puntos
El músculo objetivo aquí es el depresor septi nasi. El origen óseo es
anteriores.
desde el maxilar al nivel del diente canino, y las inserciones cutáneas
se encuentran a lo largo de la columela hasta la punta nasal. Los El alargamiento del labio superior y las asimetrías del labio no son
pacientes con una punta nasal baja no se beneficiarán de este infrecuentes después del tratamiento con sonrisa gingival. Se informa
tratamiento si el defecto es causado por una proyección inferior larga que el concepto innovador de miomodulación, basado en la reducción
del tabique nasal. El examen local aclarará esto rápidamente. Una de la sobreacción muscular con el uso de ácido hialurónico, es
sola inyección subdérmica de 2–3 U en la base de la colmena elevará efectivo, más duradero y posiblemente con menos efectos
suavemente la punta nasal cuando la indicación sea correcta. Se secundarios para corregir la sonrisa gingival.
puede lograr una mejora adicional inyectando ácido hialurónico en un
plano más profundo para abrir

el ángulo nasolabial hasta cierto punto, y en seleccionados ARRUGAS PERIORES

casos, esta combinación es bastante exitosa.
(LÍNEAS DE "CÓDIGO DE BARRAS")

Las arrugas periorales deben tratarse con cuatro puntos (dos por lado)
CORRECCIÓN DE LA GOMA de 1 U cada uno en la dermis superficial.

SONREÍR

Arrugas periorales (código de barras)

La sobreacción de los elevadores del labio superior conduce a una
exposición excesiva de las encías al sonreír. El tratamiento con toxina El uso de toxina botulínica en esta área requiere experiencia para

botulínica puede ser muy eficaz en casos leves a moderados, pero seleccionar a los pacientes, determinar la dosis y los puntos de

cuando la exposición de las encías es superior al 50%, el tratamiento inyección. Este tratamiento no se sugiere en el paciente mayor con

debe ser quirúrgico. La evaluación del paciente debe tener esto en masa muscular delgada.

cuenta y también considerar la longitud del labio superior y las

asimetrías de los labios. La quimiomodulación de los elevadores del El músculo diana es el orbicularis oris, el músculo espintérico perioral

labio superior alargará el labio superior y esto puede convertirse en un de oclusión labial. Por tanto, su función es fundamental. Con el tiempo

problema. Los pacientes con labio superior corto son, por tanto, los genera arrugas periorales, uno de los signos de envejecimiento más

candidatos ideales. Las asimetrías labiales preexistentes deben indeseados. La quimiomodulación de este músculo en dosis

evaluarse, discutirse y documentarse fotográficamente con cuidado. suficientemente altas ciertamente puede reducir drásticamente el
código de barras, pero esto probablemente implica efectos
secundarios inaceptables a nivel de la función de los labios. El
mensaje clave es que la toxina botulínica puede ayudar a corregir el

El tratamiento se suele realizar en dos sesiones. Inicialmente, los código de barras, pero no puede hacer el trabajo por sí sola. De

músculos elevadores de los labios superiores del alaeque nasi se hecho, esta es el área perfecta para la asociación con el ácido

inyectan con 2–3 U cada uno, justo al lado del ala nasal y hialurónico, que generalmente se realiza en dos sesiones.

aproximadamente 1 cm por encima del labio blanco. La

penetración es la mitad de la aguja estándar de 12 mm. Algunos
autores también inyectan el depresor septi nasi como se describió Primero se usa la toxina botulínica en dosis muy bajas. Los objetivos
anteriormente en la misma sesión. son solo las fibras más superficiales del

39
 Toxinas botulínicas

músculo, dejando así el cuerpo principal intacto para preservar la Los tejidos del tercio medio facial comienzan a ceder con la edad, la
función. Se determinan dinámicamente dos puntos de inyección DAO puede contribuir en cierta medida a la línea de marioneta.
para cada lado del labio superior, manteniendo el medial al menos
a 4 mm del pico del arco de Cupido y el lateral al menos a 5 mm de La toxina botulínica se puede utilizar para levantar y alinear las

la comisura oral. Ambos puntos se encuentran 1 mm por encima comillas con el eje horizontal de los labios.

del borde bermellón. El rango de dosis es de 0,5 a 1 unidades por

Desafortunadamente, el origen de la DAO se encuentra justo debajo
punto, y debe administrarse por vía intradérmica con el bisel de la
del origen del depresor labii inferioris (DLI). Las fibras de DAO y DLI
aguja hacia arriba y la jeringa casi plana sobre la superficie de la
se separan mientras se dirigen hacia arriba a sus inserciones
piel.
cutáneas, la primera superolateralmente a la comisura, la última
superomedialmente al labio inferior. Sin embargo, tienen una
superposición significativa en su mitad inferior, el DAO se encuentra
Se debe informar a los pacientes que en los primeros 10 a 15 días la
justo por encima del DLI. Esta proximidad muy cercana puede ser
función de los labios a veces puede verse levemente afectada.
responsable de la difusión de la toxina botulínica a DLI cuando se
Alícuotas de 0,5 unidades mantendrán el tratamiento en un lado más
inyecta DAO, con consecuencias significativas en la sonrisa. Esta
seguro. Algunos inyectores también prefieren una concentración doble
complicación no es rara y también la han experimentado los mejores
para evitar la difusión a las fibras más profundas.
inyectores. Algunos de ellos ya no inyectan DAO.

En la segunda sesión (10 a 15 días después), se utiliza un ácido

hialurónico suave y moldeable para depositar una capa muy fina de
producto justo debajo de la dermis del labio blanco, con el fin de
Debido a la anatomía particular, los puntos correctos de inyección y
levantar y estirar suavemente la piel. Solo se deben usar volúmenes
las dosis son fundamentales para el resultado. Desafortunadamente,
pequeños, generalmente no más de
no existe un sitio de inyección infalible. En la mitad inferior del
0,25 mL por lado, para alcanzar el efecto sin cambiar
músculo, el DLI subyacente puede verse afectado por la inyección, en
significativamente la forma y el tamaño de los labios. Los resultados
la mitad superior el vecino peligroso es el orbicularis oris. Nuestro
de esta asociación suelen ser muy buenos.
punto de referencia preferido para una única inyección subdérmica de
3 unidades es 12 mm por encima del margen mandibular, 1 cm lateral
a la comisura.

Complicaciones

Deterioro de la función de los labios (prevención: evitar el tratamiento Finalmente, debe tenerse en cuenta que la toxina botulínica sola no es

de pacientes mayores y / o músculos muy delgados; tratamiento: un tratamiento recomendado para las líneas Marionette. Se trata de

ninguno). una afección multifactorial en la que la DAO desempeña un papel,

pero aún más la caída de los tejidos blandos y la pérdida de volumen.
El ácido hialurónico es la piedra angular para corregir las líneas de

Depresor Anguli Oris (DAO) marionetas, pero la toxina botulínica en sinergia puede dar una valiosa
contribución en casos seleccionados.

El origen óseo de este músculo triangular está en la porción anterior del margen del cuerpo
mandibular, la inserción de la piel en la comisura oral. Genera expresiones de sarcasmo,
desaprobación y reproche. Complicaciones

La hipertonía de la DAO en reposo reduce la Deterioro DLI (prevención: puntos de referencia cuidadosos, cuidado
extraña y confiere una mirada triste. Además, cuando el suave profundidad de inyección completa; tratamiento: ninguno).

40
 Arrugas periorales (líneas de "código de barras")

de la mejilla, mentón y comisura oral. Funcionalmente es un elevador

Hipertonicidad del mentón
de los tejidos blandos de la parte superior del pecho y la parte inferior
del cuello, y un depresor de los tejidos blandos de la parte inferior de
El origen óseo del músculo mentoniano es por la prominencia del
la cara. La hipertonía del platisma se convierte en un problema con el
proceso alveolar entre el incisivo medial y el canino, sus fibras se
envejecimiento, ya que produce bandas verticales, las más
dirigen perpendicularmente a la superficie del mentón. En condiciones
prominentes a nivel del margen medial. La selección de pacientes es
normales, eleva los tejidos blandos del mentón y proyecta el labio
fundamental para el resultado. Idealmente, el componente muscular
inferior hacia arriba y hacia adelante. La sobreacción del músculo
de las bandas debe palparse bien y la laxitud de la piel debe estar
produce irregularidades en la superficie de la piel, una condición que
ausente o ser leve. Los pacientes con mayor grado de laxitud no
se describe de manera colorida en la literatura como “mentón de
responderán al tratamiento y deben someterse a un estiramiento
pelota de golf”, “mentón abultado” y “piel de naranja”. También aplana
quirúrgico de cuello.
los tejidos blandos contra el hueso comprometiendo la proyección del
mentón.

Las bandas del platisma se marcan dinámicamente y los lugares de

El tratamiento se realiza con una única inyección de 6 a 8 unidades en inyección se colocan cada 2 cm a lo largo de la extensión de la banda.

la línea media, 1 cm por encima del borde inferior del mentón, en el Se inyectan alícuotas de 2 unidades en cada punto en un plano muy

tejido subcutáneo profundo. En mentones grandes, la misma dosis se superficial. De hecho, el músculo es extremadamente delgado y si la

puede dividir en dos inyecciones pareadas, cada una a 5 mm de la aguja atraviesa, la solución puede afectar las estructuras más

línea media. Si se inyecta más lateralmente, la solución podría llegar profundas del cuello. Pueden surgir complicaciones graves, como

al DLI e interferir significativamente con la sonrisa. A veces son disfagia y disfonía. Mantener la jeringa casi plana sobre la superficie

necesarios pequeños retoques para mejorar el resultado, de la piel e insertar la aguja en un ángulo muy agudo es una buena

generalmente con microgotas superficiales para las irregularidades técnica para evitar inyecciones profundas.

superficiales residuales.

El tratamiento del músculo mentoniano a menudo mejora el tercio Otra aplicación de las inyecciones de platisma es ayudar en la
inferior de la cara de manera muy significativa. elevación de los tejidos blandos de la parte inferior y media de la cara.
De hecho, las fibras que alcanzan la parte inferior de la cara con el
SMAS son depresores activos de los tejidos blandos. La inyección en
Complicaciones
dos filas paralelas, por encima y por debajo del margen mandibular,
en un patrón de w múltiples, reducirá este componente y puede
Deterioro de DLI (prevención: inyección en la línea media solamente o
ayudar a la elevación inferior y media de la cara. Se coloca una fila de
inyecciones paramedianas emparejadas a no más de 5 mm de la línea
4 puntos 1 cm por encima del margen mandibular, otra fila de 4 puntos
media; tratamiento: ninguna).
1 cm por debajo. Las alícuotas de 2 unidades se entregan por vía
subdérmica. Tenga en cuenta que el punto más medial de la fila
superior también afectará la DAO, por lo que se debe tener especial
Tratamiento del platisma
cuidado para evitar afectar la DLI con una inyección profunda.

Este es un músculo extremadamente ancho, largo y delgado con una

anatomía y función complejas. Va desde la parte superior del pecho
verticalmente hasta la cara inferior con paralelo
fibras. Se localizan los orígenes óseos y las inserciones cutáneas Complicaciones
en ambas extremidades: a nivel del pecho la 2a, 3a
y cuarta costilla y piel de la región deltopectoral; Ningún resultado (prevención: selección correcta del paciente; tratamiento
en la cara inferior, el hueso mandibular y la piel ment: cirugía).

41
 Toxinas botulínicas

Disfagia, disfonía (prevención: plano de inyección adecuado; rama, y el margen mandibular inferior en el ángulo. El margen

tratamiento: ninguno). anterior también se identifica fácilmente mediante palpación, ya que el

paciente muerde con fuerza. Considerando que el tercio superior de la
zona es tendinoso, las inyecciones deben distribuirse uniformemente
Hipertrofia masetero en los dos tercios inferiores del masetero perfilado.

El masetero no es un músculo de expresión, es un músculo

puramente funcional involucrado en la masticación. Tratar al masetero
Según la extensión del área se establecen de tres a cinco sitios,
con toxina botulínica, por tanto, no tiene nada que ver con arrugas,
principalmente más cerca del ángulo y el margen inferior del cuerpo
líneas o surcos. El objetivo es reducir la masa muscular a través de
mandibular. La aguja debe poder llegar hasta la superficie externa de
una atrofia relativa en pacientes que se quejan de hipertrofia regional.
la mandíbula, por lo que es preferible una longitud de 25 mm para
Este es un concepto básico que los médicos deben comprender de
asegurarse de que se inyectan tanto la parte superficial como la
inmediato, porque los resultados solo se verán varias semanas
profunda del músculo. También es aconsejable mantener los puntos
después del tratamiento, en comparación con los pocos días
anteriores varios mm por fuera del margen anterior del músculo, para
necesarios para alcanzar el resultado en los músculos mímicos.
evitar interferencias con el risorio. Las dosis son bastante variables
según el volumen del masetero. En el paciente caucásico, un total de
20-25 unidades por lado suele ser adecuado en la sesión inicial
(distribuidas uniformemente en cada lugar de inyección). Sin embargo,
No es sorprendente que esta aplicación fuera pionera en el lejano
en casos de hipertrofia masetera muy significativa, se pueden requerir
oriente, donde la hipertrofia de maseteros es una característica racial
50 unidades por lado o más.
común pero también no deseada. No debe preocuparse por la función
masticatoria después del tratamiento, ya que los músculos temporal y
pterigoideo compensarán la reducción de la función maseteriana. Este
tratamiento también se puede aplicar a los casos de bruxismo, aunque
Dos semanas después del tratamiento, la palpación de los maseteros
esta indicación excede el propósito de este capítulo.
cuando el paciente muerde con fuerza puede dar al inyector una pista
sobre el grado de quimiomodulación alcanzado. Sin embargo, el
objetivo estético, es decir, la reducción de la protuberancia del tejido
blando en el ángulo mandibular, no se puede apreciar antes de las 8
El masetero es un músculo cuadrangular fuerte dividido en dos
semanas.
partes, superficial y profunda. La super- ficial es la mayor, sus
fibras surgen de una aponeurosis tendinosa gruesa a lo largo de
Sólo en este momento el inyector debe decidir si aumenta o no la
los 2/3 anteriores del margen anteroinferior del arco cigomático.
dosis de toxina botulínica, y si lo hace, generalmente en un 50%. Una
Las fibras se dirigen posteroinferiormente a la región del ángulo
vez más, la evaluación del retoque debe realizarse en no menos de 2
mandibular y a la superficie externa de la mitad inferior de la
meses. Con seguimientos personalizados, el objetivo es llegar a un
rama mandibular. La parte profunda es más pequeña, sus fibras
régimen de 2 sesiones al año para mantener estable la corrección
surgen de la cara medial del tercio lateral del arco cigomático y
deseada.
se dirigen verticalmente hacia la superficie superolateral de la
rama mandibular y hacia la apófisis coronoides.

Complicaciones

Es bastante sencillo delinear los límites del músculo. Los márgenes Asimetría de la sonrisa (prevención: mantener las inyecciones
superior, posterior e inferior se localizan con precisión a lo largo del alejadas del margen anterior del masetero; tratamiento: ninguno).
arco cigomático, el mandibular

42
 Arrugas periorales (líneas de "código de barras")

Protuberancia similar a una hernia del componente muscular profundo Dayan SH. Complicaciones del uso de toxina botulínica A en
al apretar los dientes (prevención: inyectar el componente muscular rejuvenecimiento facial. Facial Plast Surg Clin N Am.
tanto profundo como superficial; tratamiento: inyectar la protuberancia 2003; 11 (4): 483.
muscular profunda). De Maio M y Rzany B. La toxina botulínica en estética
medicamento. Springer-Verlag, Bersli.
Flynn TC. Toxina botulínica periocular. Clínicas en
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toxina A en el tratamiento de las líneas faciales: un metanálisis Klein AW. Complicaciones, reacciones adversas y
de datos de pacientes individuales de estudios de registro conocimientos sobre el uso de la toxina botulínica. Dermatol

clínico global en 1678 participantes. J Am Acad Dermatol. 2009; Surg. 2003; 29: 549–56.
61: 961.e1–970. Polo M. Toxina botulínica tipo A (Botox) para la
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Estudio dinámico, doble ciego, aleatorizado, de grupos sonreír (sonrisa gingival). Soy J Orthod Dentofacial Orthop. 2008;
paralelos y de rango de dosis de la toxina botulínica tipo A en 133: 195-203.
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29: 461–7. Consenso: Toxina botulínica tipo A — Revisión basada en

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líneas del entrecejo largas con exotoxina C. botulinum-A. J consenso para uso estético, incluidas actualizaciones sobre

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Tardie G. En un estudio de rango de dosis de toxina botulínica
para líneas periorales hiperdinámicas. Dermatol Surg. 2012; 38:
1497–505.

43
F ABSORBIBLE
TEJIDO SUAVE
RELLENOS: CORE
CARACTERISTICAS
Ali Pirayesh, Colin M. Morrison, Berend
van der Lei y Ash Mosahebi

INTRODUCCIÓN para resaltar características únicas y patentadas que distinguen a su

producto de la competencia. La gran variedad y el volumen de
diferentes rellenos de tejidos blandos que inundan el mercado puede
La creciente popularidad de los procedimientos cosméticos
ser abrumador para los inyectores novatos e incluso experimentados.
mínimamente invasivos en los últimos años ha provocado un aumento
en el uso de rellenos de tejidos blandos. Los procedimientos
cosméticos mínimamente invasivos han aumentado un 300% desde
El objetivo de este capítulo es permitir una descripción imparcial de los
2000; entre los procedimientos cosméticos mínimamente invasivos
rellenos de tejidos blandos absorbibles de HA y no HA comunes como
más utilizados, los rellenos de tejidos blandos ocupan el segundo
una guía aproximada para la toma de decisiones. Este capítulo no
lugar, detrás de los neuromoduladores [ 1 ].
pretende ser exhaustivo, ya que estaría más allá del alcance de este
libro en el que nos esforzamos por cubrir “los aspectos esenciales de
Los productos de ácido hialurónico (HA) son actualmente los rellenos las inyecciones”. Se discuten la reología básica, los procesos de
de tejidos blandos más utilizados. El conocimiento práctico adecuado fabricación de HA y una breve revisión de las inyecciones y los
de los productos individuales, las técnicas de inyección y los principios principios de estratificación por región con un enfoque en la seguridad
anatómicos es vital para mejorar los resultados y prevenir y minimizar del paciente.
las complicaciones.

La prevención de complicaciones y el manejo de gran importancia

Existe una gran cantidad de literatura que detalla el uso y la seguridad cuando se utilizan rellenos de tejidos blandos se tratan en un capítulo
de los rellenos de tejidos blandos. Cada empresa está interesada diferente.

44
 Rellenos de tejidos blandos HA

RELLENOS DE HIALURONICACID LLENADORES DE TEJIDOS SUAVES

HA es un componente natural de la matriz extracelular. Es un polímero Los rellenos tisulares HAsoft consisten en largas cadenas de ácido
de glicosaminoglicano (GAG) que consta de unidades de disacárido hialurónico. La mayoría de los productos de relleno dérmico
repetidas de ácido glucurónico y N-acetilglucosamina. consistirán en HA reticulado con un químico como
Aproximadamente el 50% del HA total del cuerpo se encuentra en la 1,4-butanodioldiglicidil éter (BDDE) para Restylane. ®, Belotero ®, Teosyal ®,
piel [ 2 ]. HA actúa como un andamio para la matriz extracelular, Hyabell ®, Stylage ® y Juvéderm ® y suspendido en una solución
proporcionando rigidez, hidratación y turgencia al tiempo que permite fisiológica o tamponada con fosfato [ 8 ].
el movimiento y la regeneración celular [ 3 ]. También es importante
El proceso de reticulación ( Figura F.1 ) agrega una molécula para unir
para proteger la piel del daño de los radicales libres, particularmente
las cadenas de polímero entre sí, modificando así sus propiedades
contra los rayos UVA y UVB. El HA se metaboliza rápidamente en los
físicas para hacerlas más duraderas y menos propensas a
tejidos, y un tercio del HA corporal total se revierte a diario [ 4 , 5 ].
degradarse. El reticulante más comúnmente utilizado es
1,4-butanodiol diglicidil éter (BDDE); El BDDE tiene una toxicidad
significativamente menor que otros agentes reticulantes (por ejemplo,
El HA de origen animal tiene generalmente cadenas poliméricas más
divinil sulfona o formaldehído) y es biodegradable [ 9 - 11 ].
largas que las de origen bacteriano (normalmente del Streptococcus
equi especies); están prohibidos en Europa como rellenos de tejidos
blandos. Generalmente se prefiere la fermentación bacteriana como A continuación, el producto se procesa "dimensionado" en dominios
fuente de HA porque es menos probable que sea antigénica, está libre reticulados más pequeños para permitir la inyección a través de una
de proteínas extrañas y es más fácil de purificar [ 6 , 7 ]. aguja en la piel como un gel homogéneo o una suspensión de
partículas en portadores de gel.

(una) (si) (C)

(re)

Figura F.1 Las cadenas de polímero de HA reticuladas transforman la solución de HA (a) en un gel (c). Las moléculas reticulantes (b) se unen a cadenas de
polímero HA individuales para crear una red (c), que se manifiesta macroscópicamente como una masa de gel (d). (Adaptado con permiso de Tezel A &
Fredrickson GH. J Cosmet Laser Ther. 2008; 10 (1): 35–42.)

45
 Rellenos de tejidos blandos absorbibles: características principales

La variabilidad en los métodos utilizados para fabricar cargas de HA a fuerzas deformantes. Una vez inyectados, los rellenos están sujetos
ha dado lugar a diferencias en propiedades tales como el grado de a cizallamiento, compresión vertical y estiramiento por movimientos
reticulación, el tamaño de partícula y la concentración. Estas musculares, compresión y gravedad [ 15 ].
propiedades son vitales para determinar el rendimiento clínico del
relleno [ 12 ]. Nuestro papel como profesionales es comprender la forma en que se
comportan los rellenos cuando se inyectan en un área o capa
El proceso de fabricación de la masilla HA generalmente consta de los
particular de la piel y elegir el relleno dérmico más apropiado para
siguientes pasos:
lograr el resultado estético deseado. Los rellenos utilizados para tratar
diferentes partes del rostro tienen cualidades deseables muy
• Dilución de polvo de HA en medio básico
diferentes. Por ejemplo, al tratar las capas supraperiósticas profundas
• Mezcla de BDDE (la proporción es importante para la calidad)
del mentón o la línea de la mandíbula, es importante que el relleno dé
• Reacción de reticulación (calentamiento)
un buen volumen y proyección sin extenderse por los tejidos. Por el
• Dilución de gel en medio básico (adición de lidocaína)
contrario, cuando se inyecta en las capas dérmicas superficiales, es
• Purificación
importante que los rellenos puedan extenderse fácilmente a través del
• Mezcla de HA reticulado purificado (ya veces no
reticulado) tejido conectivo tenso para que se asienten sin problemas en las
capas superiores de la piel.
• Desgasificar y luego llenar las jeringas
• Esterilización en gel
• Ampollas y envases
Varios factores afectan las características físicas de los rellenos
Los rellenos de HA se pueden clasificar según sus formas de dérmicos HA. Éstos incluyen:
partículas: geles monofásicos o bifásicos. Los geles monofásicos
consisten en una sola "fase" de HA. Pueden ser monodensificados: el • Módulo elástico (G ′): La capacidad de recuperar la forma original
HA se mezcla y reticula en un solo paso (p. Ej., Juvédermand Teosyal) después de la deformación por cizallamiento. La elasticidad es la
o polidensificado: el HA pasa por dos etapas de reticulación (p. Ej., capacidad de un material de volver a su forma original después de
Belotero). Los geles bifásicos como Restylane y Perlane consisten en deformarse [ dieciséis ].
dos 'fases' de HA - HA reticulado de un tamaño específico que luego • Módulo viscoso (G ″): La incapacidad de recuperar la forma
se suspende en HA no reticulado que actúa como un portador [ 13,14 ]. original después de la deformación por cizallamiento. La
viscosidad es una medida de la resistencia de un fluido que se
está deformando por esfuerzo cortante o de tracción [ dieciséis ].
• Módulo complejo (G *): La capacidad total del material para
Persiste la controversia sobre la efectividad clínica relativa de los
resistir la deformación. Se define como la suma del módulo
rellenos de ácido hialurónico monofásicos frente a bifásicos; Es
elástico (G ′) y módulo viscoso (G ″) [ dieciséis ].
probable que ningún método sea superior a otro, sino que las
diferentes propiedades físicas de los rellenos dérmicos sean más
• Broncearse δ: La relación entre el módulo viscoso y el módulo
adecuadas para diferentes indicaciones clínicas.
elástico corresponde a la tangente de pérdida (factor de pérdida)
tan δ, y así describe la relación entre la parte elástica y la viscosa
de un fluido polimérico. Si la pérdida tangente δ es mayor que 1, el
material es predominantemente viscoso, y si es menor que 1, el
material es predominantemente elástico.
REOLOGÍA DEL RELLENO DÉRMICO

• Cohesividad: La cohesividad de un relleno es la fuerza de las

La "reología" es el estudio de las características físicas que influyen fuerzas de adhesión de reticulación que mantienen unidas las

en el comportamiento de los materiales cuando se unidades de HA individuales. Cohesividad

46
 Desafíos en la elección del relleno en estética facial

está determinada por la concentración de HA y el grado de La reología no es suficiente por sí misma para comprender
reticulación. La alta cohesividad ayuda al relleno a mantener la completamente el desempeño del relleno, pero es útil para una
proyección vertical [ 15 ]. evaluación de diferentes rellenos de composición similar [ 18 ]; Se han
Un gel debe ser cohesivo para evitar cualquier migración. Las desarrollado modelos animales para permitir tales evaluaciones
propiedades viscoelásticas y la reticulación determinan la comparativas entre rellenos. Los resultados indicaron que la
cohesión del gel. Un gel de baja cohesividad es adecuado para interacción biológica tiene un papel importante que desempeñar en el
tratamientos delicados y superficiales. Un gel con alta desempeño clínico del relleno [ 18 ].
cohesividad tiene más volumen y capacidad de elevación para el
Los rellenos de HA se pueden disolver con hialuronidasas,
contorno estructural. La fuerza de extrusión del gel también es
aumentando su "seguridad" en comparación con los rellenos que no
importante y difiere entre varios rellenos.
contienen HA. Los niveles de HA están determinados por el equilibrio
entre las enzimas que lo crean (sintasa HAS1, HAS2 y HAS3) y las
• Capacidad de elevación: La capacidad de elevación de un
que lo descomponen (hialuronidasas HYAL1, HYAL2 y HYAL3) [ 20 ].
relleno es su capacidad para oponerse a la deformación y el
Las hialuronidasas son enzimas autorizadas para mejorar la
aplanamiento y afecta su idoneidad para diferentes aplicaciones,
penetración de inyecciones subcutáneas o intramusculares,
ya sea para una corrección más superficial de líneas finas o un
anestésicos locales e infusiones y reducir la hinchazón [ 21 ]. Sin
uso más profundo de arrugas y pliegues, voluminización y
embargo, también se utilizan ampliamente "off-label" en medicina
contorneado. GRAMO ′ generalmente se ha utilizado anteriormente
estética para disolver los rellenos de ácido hialurónico. Las enzimas
para predecir y describir la capacidad de elevación de una
se pueden clasificar por su mecanismo de acción: mamíferos
llenadora [ 15 , 17-19], pero la capacidad de sustentación ahora
(endo-Beta-N-acetilhexosaminidasa), sanguijuelas / anzuelos-
también se ha tratado como una función de ambos módulos elásticos (G ′)
y cohesividad del gel y diferirá entre los productos que utilizan
gusano (endo-Beta-D-glucuronidasa) y microbiano (hialuronato
procesos de fabricación patentados [ 19 ].
liasa) [ 22 ]. La preparación más utilizada en el Reino Unido es
• Resistencia a la deformación: Este fenómeno, la capacidad
Hyalase, derivada de oveja; sin embargo, las hialuronidasas
de moldear un relleno para lograr el efecto deseado, es
microbianas y humanas parecen tener ventajas en términos de
importante para el médico. La resistencia a la deformación de
seguridad e inmunogenicidad reducida [ 21 ].
un relleno es función de las propiedades físicas de su
composición química, incluida la cohesividad [ 17 ].

• Integración de tejidos: La integración del tejido, la forma en que

el relleno se integra o se distribuye en el tejido circundante, es un
RETOS INFILLER
parámetro esencial para fines clínicos y de marketing y también
ELECCIÓN INFACIALESTÉTICA
para evaluar los productos en desarrollo [ 18 ]. Cuando se inyectan,
los rellenos de HA tienden a extenderse dentro de la dermis
reticular y a distribuirse entre las fibras dérmicas, pero diferentes La armonía en el rejuvenecimiento y rejuvenecimiento facial requiere
rellenos dérmicos de HA se comportan de manera diferente si se una comprensión de la compleja anatomía y estructura dinámica del
han utilizado diferentes tecnologías de reticulación para crear rostro y su evolución durante el envejecimiento facial. Rellenos
propiedades viscoelásticas específicas. Varios estudios han implantados en el área de la cara sometidos a fuerzas tales como
investigado el comportamiento de diferentes rellenos dérmicos cizallamiento lateral y compresión / estiramiento de tejidos
reticulados, ya sean inyectados por vía intradérmica o en la capa intrínsecos y fuentes extrínsecas. El desafío en el desarrollo de
subcutánea [ 15,18,19 ]. La histología suele emplearse para dar nuevos rellenos consistirá en optimizar su adaptación a las
una medida cualitativa de la integración tisular. propiedades mecánicas ideales para cada indicación específica y
región facial; ver más Figura F.2 .

47
 Rellenos de tejidos blandos absorbibles: características principales

1 Frente, líneas finas, periorbitario y

perioral
Baja viscosidad
Elas media-baja ciudad G ′
1 Cohesividad baja
2 Cara media, sien y lateral de la frente
Viscosidad media-baja
Elas ciudad media-alta (G ′)
Cohesividad media-alta
2 3 Labios

Baja viscosidad
5 1
G bajo-medio ′
Cohesividad media-baja
2
4 Cara inferior (líneas marione e, pliegues

nasolabiales, líneas en acordeón)

4
1 Viscosidad media
5
Moderado elas ciudad G ′
3
Cohesividad media-baja
5 Nariz, mentón y mandíbula
4 Viscosidad media-alta
5 Ciudad alta elas, alta G ′
Alta cohesividad
6 Cuello y escote
Viscosidad muy baja-baja, baja elasticidad ciudad G ′

Cohesividad baja
6
Rellenos no reticulados o poco reticulados (potenciadores de la piel)

Figura F.2 Reología básica de relleno de tejidos blandos.

Área: frente, líneas finas, periorbitaria, como las fuerzas de contracción dinámica de los elevadores de labios

y Perioral y mejillas; Resiste la compresión; Desplazamiento mínimo; Mantiene

la forma.

Objetivo: Restaurar volumen en los planos intradérmico y

subdérmico. Reología: Viscosidad media-baja; Elasticidad media-alta (G ′); Cohesividad
media-alta. Importante para la separación mínima y el
Propiedad de relleno s: Permite moldear y esparcir fácilmente el desplazamiento causado por la contracción repetitiva de la
producto para lograr un efecto suave y sin volumen. musculatura suprayacente.

Reología: Baja viscosidad; Elasticidad media-baja, G ′; Cohesividad

baja con G * de baja a media. Para el canal de lágrimas, es importante
que haya una mínima "atracción de agua".
Área: labios

Objetivo: Para mejorar y proporcionar volumen: pueden requerirse

dos tipos distintos de propiedades de relleno para lograr
Área: mitad de la cara, sien y lateral de la frente
proyección, suavizado o ambos, ya que el desafío en esta área es
evitar bordes y protuberancias.
Objetivo: Para restaurar el volumen, la proyección y el contorno en
inyección profunda dérmica, subdérmica o supraperióstica.

Propiedad de relleno s: resiste la deformación por cizallamiento por el Propiedad de relleno s: Fácil moldeado y esparcimiento del producto

peso y la tensión del tejido blando suprayacente para un efecto suave, sin volumen.

48
 Tecnología de rellenos absorbibles comunes

Reología: Viscosidad baja, elasticidad baja a media G ′ TECNOLOGÍA COMÚN

con cohesividad de baja a media; contribuir a levantar RELLENOS ABSORBIBLES
capacidad o proyección.

Esta lista, derivada de artículos indexados en PubMed y de

Área: Cara inferior (líneas de marioneta, pliegues publicaciones de la empresa, no es de ninguna manera exhaustiva.

nasolabiales y líneas de acordeón)

Objetivo: Restaurar volumen en planos dérmicos o subdérmicos

profundos.
Matriz Cohesiva Poldensificada (CPM)

Propiedad de relleno s: Fácilmente moldeable; Proyección mínima;

(Merz-Anteis, Cordillera Belotero)

No palpable.
CPM se basa en un proceso de reticulación dinámica, con dos pasos

Reología: Viscosidad media; Elasticidad moderada G ′; adicionales en el proceso de reticulación. La introducción de una

Cohesividad media-baja. cantidad adicional de HA produce un gel poldensificado monofásico

que combina un alto nivel de HA reticulado; y la continuación del
proceso de reticulación conduce a un nivel más ligero de HA
Área: nariz, mentón y mandíbula reticulado, en una matriz cohesiva [ 23 ].

Objetivo: Para restaurar o mejorar la proyección y / o definición de

perfil; para resistir la compresión de la piel y la tensión muscular tensa
sobre las estructuras óseas prominentes.
Interpenetración de red similar (similar a IPN)
(Vivacy, Stylage Range)
Propiedad de relleno s: propagación lateral mínima; Mantener una
proyección vertical nítida a lo largo del tiempo; Proyección vertical Dos o más geles monofásicos de HA se reticulan por separado

máxima. y luego se mezclan, formando una red interpenetrante. Se

agrega un antioxidante, manitol, para proteger las cadenas de
Reología: Viscosidad media-alta (para minimizar la migración); Alta HA del estrés oxidativo [ 23 ].
elasticidad alta G ′; Alta cohesividad.

Área: Cuello y Escote Hialurónico estabilizado no animal

Tecnología ácida (NASHA)
Objetivo: Rejuvenecer y tensar en planos intradérmicos y
subdérmicos inmediatos.
(Galderma, Restylane Vital y Vital light,
Restylane Lyft / Lyps / SubQ)
Propiedad de relleno s: Muy fácil de moldear y extender el producto
para un efecto suave; no abultado. Se agrega una pequeña cantidad de BDDE entre las cadenas de
polisacáridos en condiciones específicas para permitir la formación de

Reología: Viscosidad muy baja-baja; Baja elasticidad G ′; Cohesividad una matriz compleja de gel de HA. Un proceso de encolado genera las

baja; Materiales poco reticulados o no (reforzadores de la piel). partículas de gel de HA que luego se suspenden en una fase fluida. La
resultante

49
 Rellenos de tejidos blandos absorbibles: características principales

la gama de productos se basa en el tamaño de las partículas Tecnología de partículas monofásicas (MPT)
adaptado a las indicaciones clínicas específicas de la final ( Adoderm, Varioderm ® Rango,
producto [ 23 ].
Hyabell ® Rango)

Este enfoque tecnológico permite personalizar el grado de reticulación

Tecnología de equilibrio óptimo (OBT) / (llegando hasta el 80% de conexiones eficientes entre las moléculas
tecnología XpressHAn de las cadenas de HA) y las concentraciones. Las principales

(Galderma, Restylane Refyne / Defyne / características de estos geles son la diferencia de concentraciones, su

Volyme) equilibrio sobre los valores reológicos al tiempo que confieren una
fuerza de extrusión suave y homogénea [ 25 , 26 ].

La misma concentración de ácido hialurónico se mantiene en

toda la gama, pero con diferentes grados de reticulación y
diferente tamaño para la calibración del gel que permite
inyectarlo a través de una aguja fina [ 24 ].
ProfHilo NAHYCO ™ tecnología (IBSA)

Se trata de un HA de degradación lenta sin modificación química,

disponible como formulaciones inyectables intradérmicas con
inyectabilidad mejorada prevista, mayor duración y alta
Ácido hialurónico resistente (RHA) biocompatibilidad. Se supone que los complejos cooperativos
(Teoxano, gama Teosyal RHA) híbridos proporcionan una mayor cantidad de HA que los
productos HA no modificados. La formación de los complejos
La gama RHA se caracteriza por un gel con largas cadenas de HA cooperativos híbridos se caracteriza por una caída de la
estabilizado con una baja cantidad de BDDE al tiempo que minimiza la viscosidad dinámica que, en la práctica clínica, permite al médico
degradación del HA durante el proceso. Los productos de esta gama inyectar concentraciones muy altas de HA. Estas formulaciones se
se diferencian en el grado de reticulación y en la concentración de HA pueden definir como “geles físicos”, en los que se realizaron
[ 23 ]. Los productos permiten "fuerza" para G más alto ′ y "estirar" para interacciones entre cadenas HA largas y cortas, sin cambiar la
G más bajo ′. estructura unitaria de disacáridos y sin introducir otros
“compuestos químicos”. Se afirma que una característica clave de
los complejos cooperativos híbridos es la estabilidad prolongada al
ataque enzimático,
Tecnología Vycross
(Allergan, Juvéderm Vollux, Voluma, Volift /
Vollure, Volbella, Volite)

Esta tecnología utiliza una combinación patentada de HA de peso Neuvia Organic (Intenso, IV intenso, Labios
molecular más bajo (entre 0,5 y 1 MDa) y más alto (> 1 MDa) para intensos, Rosa intenso)
mejorar la eficiencia de reticulación entre las cadenas de HA. La
mayor proporción de HA de menor peso molecular permite una IPN significa Interpenetrating Polymer Network, una tecnología
mayor concentración durante la reticulación y una mayor eficiencia para combinar dos polímeros diferentes: HA (de Bacillus subtilis) y
de la reacción [ 1 ]. PEG como reticulador, en una red para obtener una matriz de
hidrogel 3D.

50
 Resumen

Neauvia Organic Stimulate está destinado a ofrecer no solo un efecto para arrugas moderadas y pliegues cutáneos [ 3 ]. Radiesse está
de relleno sino también una bioestimulación. Consta de HA con 1% de compuesto por un 30% de microesferas de hidroxiapatita de calcio
hidroxiapatita cálcica (8-12 micrones). suspendidas en un gel portador al 70%. Es un compuesto sintético,
similar en estructura a huesos y dientes. Radiesse no es
inmunogénico, por lo que no requiere pruebas de parche y el cuerpo lo
degrada y excreta por completo. Los resultados correctivos duran
RELLENOS NO HA
aproximadamente 12 meses [ 27 ].

Hay otros rellenos absorbibles populares disponibles que no están

Cuando se utiliza en forma hiperdiluida (es decir, 1,5 ml de producto
hechos de HA y se popularizan no solo como rellenos dérmicos y
más ≥ 1,5 mL de diluyente), Radiesse tiene un efecto voluminizador
voluminizadores, sino también como agentes bioestimulantes que
inmediato mínimo o ausente debido a la dispersión del gel de
pretenden estimular el colágeno in vivo. Una posible desventaja de
carboximetilcelulosa, generando solo una remodelación tisular a largo
estos rellenos es el hecho de que no se pueden disolver con
plazo por las microesferas CaHA y permitiendo su inyección más
hialuronidasa. Éstos incluyen:
superficial para el rejuvenecimiento dérmico y el tratamiento de áreas
más grandes. como el cuello, el escote, las nalgas, los muslos, los
brazos, el abdomen, las rodillas y los codos.

Ácido poli-L-láctico (PLLA)

PLLA es un polímero absorbible que estimula la producción de

Policaprolactona (PCL)
fibroblastos y la generación de colágeno; los resultados suelen durar
unos dos años [ 27 ]. Para obtener resultados óptimos, a menudo se
Ellansé (Sinclairpharma) se comercializa con CE como un
requieren múltiples sesiones de tratamiento. La principal
estimulador de colágeno biodegradable, compuesto de microesferas
preocupación con PLLA es un retraso en el desarrollo de nódulos
de un polímero biorreabsorbible, policaprolactona (PCL), en un gel
palpables. Sin embargo, un estudio de Woerle et al. en 300 pacientes
portador de carboximetilcelulosa (CMC) acuoso. La biodegradación
seguidos durante cinco años informaron que con una dilución
del PCL se produce mediante la hidrólisis de los enlaces éster que se
adecuada, un tiempo de hidratación más prolongado, la adición de
eliminan totalmente del organismo. Hay cuatro versiones disponibles:
lidocaína y un manejo adecuado de los viales, la incidencia de
Ellansé-S (corta, versión S), Ellansé-M (mediana, versión M),
formación de nódulos es inferior al 1% [ 28 ]. Alessio et al. [ 29 ]. El
Ellansé-L (larga, versión L) y Ellansé-E (extralarga, versión E), con
relleno más conocido que contiene PLLA es Sculptra (Dermik
longevidad in vivo de 1,
Laboratories), que fue aprobado por la FDA en 2004 para la
corrección de la lipoatrofia facial en pacientes con VIH [ 30 ].
2, 3 y 4 años, respectivamente.

RESUMEN
Hidroxiapatita de calcio (CaHA)

Radiesse (MERZ) es el único relleno de CaHA aprobado por la FDA; El ácido hialurónico es un componente natural de la piel humana
fue aprobado por primera vez en 2006 para la corrección de la presente en abundancia. HA se transforma en relleno de tejidos
lipoatrofia facial en pacientes con VIH, y blandos para tratamientos estéticos mediante estabilización

51
 Rellenos de tejidos blandos absorbibles: características principales

con proteínas de reticulación, generalmente 1,4-BDDE. Esto hace que 6. Tezel A y Fredrickson GH. J Cosmet Laser Ther.
el HA sea más resistente a la degradación y, por lo tanto, le permite 2008; 10 (1): 35–42.
durar varios meses en la piel. 7. Gold MH. J Cosmet Dermatol. 2009; 8: 301–7.
8. Yeom J y col. Bioconjug Chem. Febrero de 2010; 21 (2): 240–7.
Los rellenos de HA se caracterizan mediante una combinación de
evaluaciones de rendimiento reológico, animal o clínico para ayudar al 9. De Boulle K y col. Dermatol Surg. Diciembre de 2013; 39 (12):
médico a comprender mejor los atributos de rendimiento relativo de 1758–66.
diferentes rellenos cuando se utilizan en un entorno biológico. 10. Foureman P y col. Environ Mol Mutagen.
1994; 23: 51–63.
11. Ciba-Geigy Corp. Un estudio de carcinogenicidad cutánea
Las tecnologías emergentes utilizadas para la fabricación de rellenos
con ratones sobre el diglicidil éter de
dérmicos HA con diferentes propiedades reológicas continúan
1,4-butanodiol. 1987.
llegando a un mercado estético en expansión.
12. Edsman K y col. Cirugía dermatológica. 2012 Jul;
38 (7pt2): 1170–9.
Los rellenos que no son HA están destinados a tener ciertas ventajas, 13. Prasetyo AD et al. Clin Cosmet Investig
como una mayor duración de la eficacia y la generación de colágeno Dermatol. 2016; 9: 257–80.
en la piel, pero no se pueden disolver con hialuronidasa. 14. Mansouri Y & Goldenberg G. Actualización sobre rellenos de
ácido hialurónico para el rejuvenecimiento facial. Centro de
Dispositivos y Salud Radiológica. Disponible de: http://www.mdedge.com/cutis
Tanto los inyectores novatos como los experimentados deben
mantenerse en la cima de su juego para mantenerse al día con estas
artículo / 101904 / dermatología-estética / actualización-
tecnologías, lo que les permite elegir el relleno con las propiedades
rellenos-de-ácido-hialurónico-rejuvenecimiento-facial
más óptimas para la indicación del paciente, proporcionando
15. Pierre S et al. Dermatol Surg. 2015 Abr; 41 (Supl.
tratamientos seguros y efectivos.
1): S120–6.
16. Kablik J et al. Cirugía dermatológica. 2009
Referencias Febrero; 35 (Supl. 1): 302–12.
17. StocksDet al. JDrugsDermatol. 2011; 10: 974–80.
1. Rohrich RJ y col. Plast Reconstr Surg Glob Abierto. 14 de 18. Hee CK y col. Dermatol Surg. Diciembre de 2015; 41 (Supl.

junio de 2019; 7 (6): e2172. doi: 10.1097 / 1): S373–81.

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2. Reed RK y col. Acta Physiol Scand. Noviembre de 1988; 134 (3): Dispositivos y Salud Radiológica, (2011)
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52
 Resumen

23. Micheels P y col. Drogas Dermatol. 2016 1 de mayo; 27. Ballin AC y col. Soy J Clin Dermatol. 2015 agosto;
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29 de enero de 2017; París, Francia.

53
COMPLICACIONES G
DE ABSORBIBLE
LLENADORES
Maurizio Cavallini, Gloria Trocchi, Izolda Heydenrych, Koenraad De
Boulle, Benoit Hendrickx y Ali Pirayesh

Los rellenos inyectables constituyen actualmente el segundo así como el conocimiento profundo requerido para un diagnóstico y
procedimiento estético más comúnmente realizado después de la tratamiento oportunos.
toxina botulínica [ 1 ]. La tremenda expansión del mercado, junto con
los nuevos paradigmas de tratamiento y el control inadecuado tanto de
los productos como de los inyectores, ha presagiado un aumento
preocupante de eventos adversos graves [ 2 , 3 ]. El reconocimiento y la PREVENCIÓN
gestión de las complicaciones se han convertido en las necesidades
insatisfechas más importantes para los tratamientos de relleno [ 4 , 5 ].
Todos los inyectores deben trabajar con una estrategia operativa
dirigida a reducir el riesgo de complicaciones. Se debe dar una

Actualmente se dispone de una multitud de rellenos de tejidos blandos cuidadosa consideración previa a los posibles factores de confusión

para indicaciones estéticas faciales, que van desde grasa autóloga, específicos de cada procedimiento. Aunque de ninguna manera es

polimetilmetacrilato, hidroxiapatita de calcio, ácido poli-L-láctico, exhaustivo, el siguiente plan de 10 puntos puede usarse como una

policaprolactona y ácido hialurónico (HA) [ 6 ]. Debido a que los simple lista de verificación previa a la inyección.

rellenos de HA tienen la poderosa ventaja de ser completamente

removibles mediante el uso de hialuronidasa, dependiendo de la
aprobación en países específicos, se denominan reversibles [ 7 ] y 1. Historia y selección: Es recomendable invertir tiempo en una

actualmente son los rellenos dérmicos más utilizados. Por esta razón, consulta previa al tratamiento, con elucidación de afecciones de la

este capítulo está dirigido principalmente a las complicaciones piel, enfermedades sistémicas, medicamentos y procedimientos

derivadas del uso de rellenos HA. previos. Idealmente, el plan de tratamiento debe estructurarse a lo
largo del tiempo, prestando la debida atención a los procedimientos
médicos pendientes, las visitas al dentista y las vacunas. Estos pasos
tienen como objetivo limitar las reacciones inflamatorias o

El abordaje óptimo de las complicaciones del relleno radica en contar hipersensibilidades debidas a un sistema inmunológico fortalecido.

con estrategias prácticas para su prevención, como

54
 Prevención

La ruptura de la barrera cutánea debido a condiciones inflamatorias o vital, ya que podrían causar el reposicionamiento anatómico de las

infecciosas puede persistir durante 3 a 4 semanas después de la estructuras y la fijación y cicatrización de la vasculatura subyacente,

aparente desaparición de las condiciones de la piel, permitiendo así la facilitando así la colocación intravascular. El conocimiento de los tipos

penetración de agentes infecciosos. El acné, la rosácea y la dermatitis y la ubicación de los productos inyectados previamente puede ayudar

deben tratarse adecuadamente, con un período adicional de 3 a 4 a prevenir problemas de compatibilidad con rellenos mínimamente

semanas para reparar la función de barrera óptima antes de realizar degradables.

los tratamientos de relleno. Mayor número de resistentes P. acnes en

los bordes de las áreas de acné tratadas tópicamente se cree que Los pacientes deben recibir una lista de verificación previa al llenado
juegan un papel en la formación de biopelículas a través de los como cuestionario de exclusión para enfatizar la importancia de no
receptores tipo toll (TLR-2), y se desconoce la "distancia segura" para tener afecciones infecciosas o inflamatorias (cutáneas o sistémicas)
la colocación del relleno en relación con un área de acné . en el momento del tratamiento. Idealmente, la lista de verificación
debe incluir una lista de compuestos anticoagulantes comunes
(medicamentos y alimentos) que deben evitarse en la semana anterior

Determinar el uso de antibióticos actuales y las indicaciones de los al tratamiento (aspirina, antiinflamatorios no esteroides, aceite de

mismos, ya que los pacientes con infecciones remotas que involucran salmón, vitamina E, gingko biloba, alcohol, chocolate amargo, pomelo,

el tracto urinario, los senos nasales, el tracto intestinal y la cavidad etc. .).

oral son los que mejor difieren para el tratamiento. La diseminación

hematógena de bacterias normalmente no virulentas puede conducir a
la unión a los receptores toll-like (TLR) con posible
desencadenamiento de una respuesta inmunitaria y formación de
Lista de verificación posterior al tratamiento
nódulos de aparición tardía muchos meses después. Se recomiendan
antivirales profilácticos para prevenir la reactivación del virus si hay • El paciente debe recibir instrucciones escritas posteriores al
antecedentes de infección por herpes simple en el área de inyección tratamiento y números de contacto. Se deben dar consejos de
prevista. sentido común, como lavarse la cara con agua no
contaminada, usar una nueva barra de labios y aplicar
Es mejor evitar los procedimientos dentales, las visitas al higienista productos faciales no contaminados.
oral y el blanqueamiento / blanqueamiento dental durante el período
de 2 a 4 semanas antes y después del tratamiento de relleno para • El inyector / clínica debe estar disponible por teléfono durante 48
reducir el riesgo de siembra de bacterias hematógenas y el posible horas después del procedimiento.
desarrollo de biopelículas. • Es una buena práctica que un miembro del personal llame al
paciente al día siguiente.
Los tratamientos de relleno están contraindicados en enfermedades
autoinmunes activas como el lupus eritematoso sistémico, la artritis 2. Evaluación: Considere las complejidades de la etnia, el género y
reumatoide, la enfermedad mixta del tejido conjuntivo y la tiroiditis de las necesidades generacionales a fin de construir un plan de
Hashimoto, pero se pueden realizar en enfermedades quemadas tratamiento aplicable.
como la morfea terminal.

3. Consentimiento informado: El consentimiento informado firmado

es crucial para crear conciencia sobre el riesgo potencial de
Es preferible evitar inyectar a pacientes con alergias múltiples graves complicaciones inducidas por el relleno.
y antecedentes de anafilaxia. Las alergias a los medicamentos
también pueden impedir el manejo óptimo de las complicaciones, en Las instrucciones escritas antes y después del tratamiento ayudan a
caso de que surjan. El conocimiento de procedimientos cosméticos establecer expectativas realistas y minimizar las repercusiones
quirúrgicos y no quirúrgicos previos es legales.

55
 Complicaciones de los rellenos absorbibles

Es aconsejable obtener el consentimiento informado tanto para el y los tipos de relleno deben documentarse meticulosamente después
procedimiento como para el manejo de complicaciones de cada tratamiento.
inadvertidas, en caso de que surjan, a fin de acelerar el manejo
eficiente. Esto incluye la discusión de posibles complicaciones 7. Documentación fotográfica ( antes y después del procedimiento)

oftálmicas, aunque raras. es vital para el seguimiento del paciente, con fines mediolegales y
como herramienta de autoeducación.

8. Planificación de procedimientos y técnica aséptica son

4. Reversibilidad es una poderosa ventaja al utilizar productos HA. El
fundamentales para evitar complicaciones y es esencial para evitar
conocimiento práctico relacionado con las hialuronidasas disponibles
que se rompa el espacio de trabajo limpio. Considera lo siguiente:
localmente y su efecto sobre los rellenos de HA disponibles
localmente es de suma importancia ya que las dosis requeridas
pueden diferir. Ciertos productos requieren más masajes que otros
• Tenga todo a mano para reducir las roturas en el campo aséptico y el
para que se disuelvan adecuadamente. riesgo concomitante de infecciones relacionadas con la inyección.

• Un plan preconcebido y un flujo de procedimiento claro ayudan a

5. Características del producto como la concentración de HA y la minimizar las complicaciones.

reticulación patentada deben entenderse en el contexto de la

profundidad, ubicación y duración ideales. Se debe quitar el maquillaje y la piel se debe limpiar cuidadosamente
con, por ejemplo, gluconato de clorhexidina al 2% en alcohol al 70%.
Evite la exposición ocular al desinfectante ya que la clorhexidina es
La naturaleza higroscópica de HA es un determinante importante de la tóxica para la córnea. Tenga cuidado con las gasas empapadas o que
hinchazón relacionada con el producto y debe diferenciarse de la goteen cuando se usan cerca de los ojos o de las membranas
hinchazón del procedimiento. La concentración de HA y el grado de timpánicas perforadas (debido a la ototoxicidad).
reticulación determinan las características del producto (viscosidad,
elasticidad, resistencia a la degradación, G ′ [ módulo elástico], G ″ [ módulo
viscoso] y Tan Delta) y, en última instancia, su eficacia clínica y • Es imprescindible una técnica aséptica rigurosa: limpiar,
profundidad ideal de colocación. desengrasar y desinfectar. No existen antisépticos tópicos
recomendados universalmente, pero pueden ser apropiados
clorhexidina, cloroxilenol, yodóforos, alcohol, yodo y ácido
hipocloroso. El enjuague bucal con un enjuague bucal
6. Capas de productos Se desaconseja el uso de rellenos tardíos o
antiséptico que contenga clorhexidina (0,2%) o povidoneiodina
mínimamente degradables, aunque generalmente se considera •
desinfecta adecuadamente la cavidad bucal hasta por 8 horas y
aceptable colocar capas de relleno HA sobre otros rellenos HA. Los
se ha sugerido como práctica preventiva para tratamientos
rellenos tardíos o mínimamente biodegradables pueden provocar su
periorales o pacientes con hábito de lamerse los labios.
reactividad cuando se coloca sobre ellos un segundo relleno, como
HA, lo que puede inducir complicaciones de larga duración, como
granulomas por cuerpo extraño. Aunque los HA siguen siendo los
rellenos más compatibles, es aconsejable tener cuidado al considerar • El médico tratante debe quitarse todas las joyas, lavarse las
la aplicación de capas entre marcas. manos con un limpiador antiséptico y usar guantes en todos los
casos de terapia de inyección. El procedimiento no se considera
estéril ya que la jeringa en sí no es completamente estéril. Por
El conocimiento preciso de los tipos y ubicaciones de los productos tanto, la esterilidad se pierde una vez que se manipula la jeringa,
inyectados previamente puede ayudar a prevenir problemas de lo que hace que la técnica aséptica sea de suma importancia.
compatibilidad con rellenos mínimamente degradables.

56
 Prevención

• Los principios quirúrgicos de la técnica estéril, es decir, no tocar El nervio auricular se origina en el plexo cervical que se ramifica de los
ningún componente de la aguja o cánula que penetre en la piel, nervios espinales C2 y C3 y proporciona sensación a la piel en el área
pueden reducir aún más las complicaciones infecciosas. La mastoidea, el área parotídea y la superficie externa del oído. La lesión
vigilancia constante contra una posible contaminación es de suma permanente de este nervio produce entumecimiento o disestesia
importancia. Es imperativo limpiar una zona suficientemente dolorosa (en caso de neuroma) de los dos tercios inferiores de la oreja
• amplia, ya que existe un mayor riesgo de infección si se tocan y la piel adyacente del cuello y las mejillas.
inadvertidamente las cánulas en la piel adyacente. Se
recomiendan cambios frecuentes de aguja (y cánula) para
• múltiples puntos de entrada.

Zona de peligro 2
• El uso de bandejas de apósitos estériles desechables con
recipientes para la solución de preparación, gasas y paños Esta zona se localiza anatómicamente trazando una línea desde 0,5
estériles desechables mejora un área de trabajo limpia y segura cm por debajo del trago hasta 2 cm por encima de la ceja lateral. Se
en un entorno de oficina. traza otra línea a lo largo del cigoma hasta el borde orbitario lateral. A
continuación, se deja caer la última línea desde el punto sobre la ceja
9. Conocimiento profundo de la anatomía de las inyecciones es a través del extremo lateral de la ceja hasta el cigoma. Estas líneas
de de suma importancia para evitar zonas peligrosas forman un triángulo en el que la rama temporal del nervio facial se
y sirve como base para evitar complicaciones desastrosas. Aunque la encuentra en la superficie inferior de la capa del sistema aponeurótico
posición exacta de los barcos es muy variable, el plano en el que muscolar superficial de la fascia temporoparietal (SMAS) y es más
corren es mucho más predecible. Por lo tanto, el conocimiento de la probable que se lesione con disecciones de plano profundo.
“seguridad por profundidad” es una herramienta de seguridad vital, al
igual que la conciencia constante de los primeros signos de
compromiso vascular [ 1 ].
Esta zona incluye la región en la que rama temporal del nervio
Seckel ha dividido el rostro en varias zonas de peligro, cuyo facial corre bajo el fascia temporoparietal-SMAS capa.
conocimiento es importante al tratar regiones específicas [ 9 ]. La rama emerge por debajo de la glándula parótida al nivel
del cigoma e inerva el músculo frontal de la frente. La
lesión de la rama temporal puede provocar una parálisis
del músculo frontal. El lado afectado de la frente se
Zona de peligro 1 paraliza con ptosis de la frente y asimetría de las cejas.

Esta zona se localiza girando la cabeza del paciente hacia el lado

opuesto, palpando el músculo esternocleidomastoideo y trazando una
línea recta desde el borde caudal del conducto auditivo externo hasta
un punto 6,5 cm por debajo en el punto medio del vientre muscular. El Zona de peligro 3
área está rodeada con un radio aproximado de 3 cm.
Esta zona incluye el rama mandibular marginal
del nervio facial en su punto más vulnerable y también el arteria
La zona incluye la región en la que gran nervio auricular emergefacial y vena. Esta zona se localiza identificando un punto 2 cm
de debajo del músculo esternocleidomastoideo, haciéndolo posterior al ángulo de la boca y dibujando un círculo de 2 cm de
susceptible de lesionarse al disecar sobre el músculo. El radio basado en él. En esta zona, la capa platisma-SMAS se
gran adelgaza,

57
 Complicaciones de los rellenos absorbibles

exponiendo así el nervio y los vasos faciales cercanos que son

Zona de peligro 5
susceptibles de lesionarse.

Esta zona se encuentra en el borde orbital superior por encima de la

La lesión de este nervio conlleva importantes repercusiones estéticas
pupila media donde el supraorbital (CN V) y cuanto mas haces
y funcionales. En reposo, el tono en el músculo cigomático mayor
neurovasculares supratrocleares medial (CN V) se encuentran. El
normalmente inervado no se opondrá al músculo DAO ahora
nervio supraorbitario se encuentra profundo al músculo corrugador
denervado, lo que da como resultado la elevación de esa comisura de
superciliar (CSM) y el nervio supratroclear pasa a través del CSM. La
la boca y el labio inferior levantado sobre los dientes. Durante las
lesión nerviosa puede causar entumecimiento del cuero cabelludo, la
muecas o el ceño fruncido, el músculo DAO ahora denervado no
frente, el párpado superior y el dorso nasal. Esta zona de peligro se
puede deprimir la esquina de la boca y el labio inferior, lo que significa
puede identificar con un círculo de 1,5 cm con el agujero
que los dientes inferiores no se mostrarán en el lado afectado.
supraorbitario en su centro, que se empalma fácilmente en el borde
supraorbitario a nivel de la pupila media.

Zona de peligro 4

Esta zona incluye el cigomático y ramas bucales del nervio facial, que Zona de peligro 6
son superficiales al músculo masetero y la almohadilla de grasa de
Esta zona se encuentra en la región infraorbitaria donde el
Bichat, pero profundas al platisma-SMAS y las capas de la fascia
haz neurovascular infraorbitario (V2) sale del agujero infraorbitario.
parótida. Estas ramas ya no están protegidas por la glándula parótida
La lesión nerviosa puede causar entumecimiento de la parte superior
y, por lo tanto, son más vulnerables. La zona de peligro está ubicada
lateral de la nariz, la mejilla, el labio superior y el párpado inferior. Ramas
en una región triangular limitada por el cuerpo de la mandíbula en la
cigomáticas del nervio facial también se ejecutan en esta zona para
parte inferior, la glándula parótida en la parte posterior y el músculo
inervar el músculo elevador de labios superior. Esta zona de peligro se
cigomático mayor en la parte anterior. Utilizando la anatomía de la
puede identificar dibujando un círculo de 1,5 cm que se centre
superficie, esto puede delimitarse con un punto en la comisura oral, en
alrededor del agujero infraorbitario ubicado 0,8-1 cm por debajo del
el punto más alto de la eminencia malar y el borde posterior del ángulo
borde infraorbitario a nivel del limbo medio.
de la mandíbula.

La lesión de estos nervios puede ocasionar parálisis de los músculos

cigomático mayor, cigomático menor y elevador del labio superior. Zona de peligro 7
Esto da como resultado la flacidez del labio superior durante el reposo
Esta zona contiene el nervio mental que lleva la inervación
y una desfiguración más aparente durante la sonrisa cuando los
sensorial a la barbilla ipsilateral y el labio inferior y es una rama
músculos cigomático mayor y menor contralaterales sin oposición tiran
de la rama mandibular del
de la boca hacia el lado inervado.
nervio trigémino. El nervio mentoniano sale del foramen mentoniano,
que está ubicado en el punto medio del cuerpo de la mandíbula, en
Si se produce un daño nervioso, la parálisis muscular no suele ser línea con el segundo premolar inferior. El foramen mentoniano se
a largo plazo, dadas las múltiples interconexiones entre las ramas encuentra en una línea sagital trazada a través del limbo medio de la
de los nervios bucal y cigomático. pupila, el supraorbitario y el foramen infraorbitario.

58
 Clasificación de complicaciones

Las implicaciones del daño a los nervios pueden ser significativas, y Cuadro G.1 Clasificación de las complicaciones del relleno de tejidos
los pacientes a menudo no se dan cuenta cuando la comida gotea por blandos según el inicio del evento adverso

ese lado de la boca. Es posible que se muerda el labio

Reacciones tempranas
inadvertidamente al masticar. Infarto vascular / necrosis de tejidos blandos

Reacciones inflamatorias (agudas / crónicas)

10. Conocimientos técnicos La profundidad de la colocación y la Infección

inyección es fundamental para el éxito de los rellenos dérmicos. Reacciones alérgicas / hipersensibilidad

Eventos relacionados con la inyección

Dolor
Las estrategias para optimizar la técnica incluyen
Equimosis
Eritema
• Conocimiento
inyecciones. de la anatomía de las
Moretones
• Conciencia de zonas peligrosas.
Sangrado
• Aspiración antes de inyectar donde corresponda.
Posicionamiento inapropiado
• Velocidad de inyección lenta con la menor cantidad de presión Propagación distante
posible.
Reacciones tardías
• Punta móvil con entrega de producto donde corresponda. Reacciones inflamatorias (agudas / crónicas)

Infección

• Inyección incremental de pequeñas alícuotas de producto de 0,1 a Granuloma (típicamente crónico)

0,2 ml.
Diagnóstico diferencial

Nódulos
• Uso de una jeringa pequeña para administrar alícuotas precisas.
La dispigmentación
• Uso de una aguja pequeña para reducir la velocidad de inyección.
Desplazamiento del material de relleno de ácido hialurónico
• Uso de cánulas romas donde se indique.
• Consideración cuidadosa del historial médico del paciente.
Los plazos actuales conducen a una falta de consenso. Un consenso

• Detener la inyección si encuentra resistencia o si el paciente de 2014 dirigido por Signorini propuso un esquema más generalizado
experimenta dolor o malestar.
de eventos de inicio temprano y tardío (ver Cuadro G.1 ) [ 5 ].

• Es vital controlar de manera rutinaria la perfusión en las áreas

tratadas, así como en las áreas con perfusión en cuenca (glabela,
punta nasal, labio superior), asegurándose de que el maquillaje no
El panel de consenso sudamericano definió tres intervalos
oscurezca el tono de la piel.
principales:

• Los signos iniciales de compromiso vascular pueden ser sutiles y

fugaces. • Inicio inmediato (hasta 24 horas)
• Inicio temprano (24 horas a 30 días)
• Inicio tardío (después de 30 días)

CLASIFICACIÓN DE
El panel también propuso el término tumefacción retardada cíclica o
COMPLICACIONES
intermitente persistente (EPI). Esto se define como edema / hinchazón
que ocurre en el área de relleno o en los alrededores y, a menudo, se

Las complicaciones del relleno se dividen tradicionalmente en cuatro asocia con eventos como vacunas, infección o trauma local [ 12 ].

categorías: nódulos / inflamación alérgicos, intravasculares,

infecciosos y de aparición tardía. También pueden clasificarse por
inicio, aunque múltiples publicaciones y Ver más Cuadro G.2 .

59
 Complicaciones de los rellenos absorbibles

Cuadro G.2 Recomendaciones de consenso para la clasificación de eventos adversos relacionados con HA en cuanto al inicio: posibles diagnósticos

Inicio inmediato (<24 horas) Inicio temprano (24 a 30 días) Inicio tardío (> 30 días)

Daño vascular: Daño vascular: isquemia, necrosis, telangiectasia Cambios de color: Daño vascular: telangiectasia
embolización, arterial persistente, eritema, equimosis, efecto Tyndall, hiperpigmentación Cambios de color: posinflamatorio
oclusión, etc. posinflamatoria Cambios sistémicos: infección, inflamación, hiperpigmentación, persistente
Reacción alérgica parestesia Cicatrices: hipertróficas, atróficas eritema
Hematoma Cicatrices: atróficas, queloides
Sobrecorrección Irregularidades: sobrecorrección, infiltración (celulitis), nódulos Irregularidades: Pila, nódulos, edema
Equimosis tardío
Parestesia

EL ESPECTRO CLÍNICO Es importante evaluar a los pacientes de manera integral, excluir las
condiciones sistémicas subyacentes (enfermedad autoinmune,
DE MANIFESTACIONES
sarcoidosis, enfermedad de la tiroides, etc.) y abordar las
complicaciones de manera sistemática.
Ciertas complicaciones son universales para el tratamiento con relleno
HA en todas las áreas faciales (decoloración de la piel [ Figura G.1 ], Además de la presencia de rellenos previos, el diagnóstico
hematomas, hinchazón, edema, manifestaciones alérgicas, diferencial de edema periorbitario ( Figura G.2 ) incluye
infecciones, compromiso vascular, etc.), mientras que otros son más
específicos para zonas faciales individuales y se discutirán en los
capítulos individuales. • Condiciones inflamatorias / alérgicas
• Enfermedad renal
• Falla cardiaca
• Enfermedad de tiroides
• Infecciones por helmintos
• Enfermedad autoinmune
• LE
5
• Dermatomiositis

• Rellenos anteriores

Para el tratamiento del edema, consulte Figura G.3 .

4

2 3

2 Reacciones hipersensibles
11
Las reacciones de hipersensibilidad ocurren cuando el relleno provoca
una respuesta inmune. La respuesta puede ser una reacción de
hipersensibilidad tipo I, que por lo general tiene un inicio temprano (de
minutos a horas después de la inyección), o una reacción de tipo IV,

FiguraG.1 Las causas de la decoloración de la piel incluyen: (1) hematoma / que tiene un inicio tardío (1-3 días hasta varias semanas después de

equimosis, (2) neovascularización, (3) hiperpigmentación, (4) efecto Tyndall la inyección). Los síntomas diagnósticos primarios de las reacciones

y (5) isquemia. de hipersensibilidad pueden

60
 El espectro clínico de las manifestaciones

(una) (si)

Figura G.2 ( a) Aparte de la inflamación del procedimiento, las causas del edema posterior al relleno incluyen: (1) edema malar, (2) síndrome de respuesta
inflamatoria tardía (LIRS), (3) nódulo de aparición tardía, (4) PIDS y (b) esquema Representación del drenaje linfático facial.

incluyen edema (localizado o generalizado), eritema, prurito, dolor o nódulos eritematosos, abscesos o hinchazón urticaria cíclica. En
sensibilidad (relacionado con la presión), erupción e induración. Las casos raros, las reacciones de hipersensibilidad aguda pueden ser
reacciones tardías también pueden presentarse con varios tipos de graves, con casos de shock anafiláctico citados en la literatura [ 10 ].
lesiones cutáneas, incluidas las dolorosas Ver también Cuadro G.3 .

Inicio: minutos a horas Inicio: Días Inicio:> 4 semanas

- +
+ - +
Picazón / urticaria Malar típico Agudo
angioedema edema infección ?

-
Posintervencionista Alergia tipo I Edema malar ¿Alergia tipo IV? Infección aguda LIRS
¿edema? urticaria física
Moderar Grave

Grave

Enfriamiento - Resp / abdominal Observación 1 semana

Bromelina ¿Síntomas de CVS? Menor A menudo espontáneo
TIS remisión
Comprobar algoritmos Comprobar algoritmos
+ Conservador
infección aguda nódulos
Elevación de la cabeza
Anafilaxia gr I-IV Masaje
Supino, piernas arriba,
Drenaje linfático Falta de
Levocetirizina 5 mg / día Monitor de presión arterial
mejora
Prednisona 50 mg / día Epinefrina
Prednisona
× 3 días Prednisona 50 mg / d Deterioriación
Hospitalización Falta de
Max 7 días
Seguimiento 24 h mejora
Alternativa

dentro de 4 semanas

Falta de mejora Falta de mejora

Hialuronidasa

Figura G.3 Tratamiento de algoritmos de edema. (Adaptado con permiso de Snozzi P & Van Loghem JAJ. Plast
Reconstr Surg - Glob Open. 2018; 6 (12): 1–11.)

61
 Complicaciones de los rellenos absorbibles

Cuadro G.3 Algoritmo para temprano y retrasado Eventos vasculares

Reacciones hipersensibles

Reacciones hipersensibles Los síntomas iniciales de la colocación intravascular son a menudo

(pero no siempre) dolor y cambio de color de la piel. Es importante
Temprano Retrasado
darse cuenta de que el cambio de color inicial puede ser fugaz y
Compruebe los signos vitales Compresas frías
remoto desde el punto de inyección, manifestándose en áreas de
Medidas de reanimación: Antagonistas del receptor H1
perfusión de la cuenca. Esto requiere un conocimiento constante de
Adrenalina Antagonistas del receptor H2
Acceso intravenoso Síntesis de leucotrienos las áreas de perfusión de la cuenca, como la glabela, la punta nasal y
Fluidos inhibidores el labio superior. El dolor inicial puede enmascararse mediante la
Corticosteroides orales adición de anestésicos locales a las formulaciones de relleno. Aunque
Propranolol
por lo general es inmediato, se ha informado que el inicio se retrasa
Ibuprofeno
hasta 24 horas. La coloración roja / azulada generalmente indica una
oclusión venosa. La decoloración livedoide ("patrón de rejilla de
pesca") siempre debe suscitar la sospecha de compromiso vascular.

Infecciones

Las infecciones, tanto las manifestaciones de aparición aguda como

Los síntomas de diagnóstico secundarios posteriores incluyen
las biopelículas de aparición tardía, son un riesgo para el tratamiento
ampollas, pústulas, necrosis tisular y cicatrización en etapa terminal.
de relleno en todas las áreas faciales, por lo que requieren una técnica
aséptica estricta. Es vital recordar que las infecciones en áreas Es importante excluir la oclusión vascular en todos los casos de
adyacentes (p. Ej., Sinusitis, abscesos dentales) o incluso infecciones pustulación que se produzcan en la semana posterior al tratamiento
distantes (p. Ej., Infecciones gastrointestinales, del tracto urinario) de relleno, incluso si hay antecedentes de herpes simple,
pueden importar microorganismos a la masa de relleno. Cuando se especialmente cuando se produce sobre un fondo livedoide ( Figuras
producen infecciones, se requiere la debida diligencia para G.5 y G.6 ).
diagnosticar el agente causante. Es importante tener una justificación
para la fuente de infección.
ción, para adherirse a las pautas macrobióticas locales, y TRATAMIENTO
ejercer una administración responsable de los antibióticos Mesa
G.4 y Figura G.4 ).
• Deje de inyectarse inmediatamente si existe alguna sospecha de
dolor inapropiado, palidez de la piel o decoloración moteada.

Cuadro G.4 Elección de antibióticos por área

• Aplicar compresas tibias.
Piel Seno Dental soldado americano
• Inyección de hialuronidasa: hialuronidasa / HDPH pulsada en
Doxiciclina Doxiciclina Amoxicilina Metronidazol
dosis altas (500-1000 UI) en dosis repetidas cada hora durante 3
Clindamicina Cefalexina Clindamicina Clindamicina
horas constituye la base de la terapia de emergencia. Se
Claritromicina Amoxicilina + Cefalosporina Ciprofloxacina
recomienda el uso de una cánula de gran calibre para la instilación
Clavulánico
ácido subdérmica de hialuronidasa a fin de evitar hematomas, que

Azitromicina Amoxicilina + confundirían la retroalimentación visual de la mejora del color de la

Clavulánico piel.
ácido
• Masajee el área afectada en la dirección de las arteriolas más
Infecciones de bajo grado pequeñas para aumentar la exposición del producto a la
Doxiciclina
hialuronidasa.

62
 Tratamiento

Infecciones (algoritmo)

Subagudo
Agudo (en días)
(en cuestión de semanas a meses)

Erisipela, celulitis Absceso Lesiones de herpes Biopelícula

Aspiración Valciclovir 500 mg TID

Verificar algoritmo Nódulos
Bacteriología durante 5 días

No hay evidencia de
Signos de

infección sistémica microorganismos

si No
(fiebre, escalofríos, malestar) o Tratamientos futuros:
DD Quística Granulorna,
localización crítica (p. ej. Valciclovir 500 mg BID durante 3 días
tratar como LIRS
Área de drenaje de como profilaxis o Aciclovir 200 mg
Verificar algoritmo Nódulos
angular QUID durante 5
vena)

Admisión para
Considere los análisis de sangre:
hospital
BC, CRP
Antibióticos IV

No Penicilina si
¿alergia?

Amoxicilina-clavulánico Clindamicina 600 mg TID

ácido 875 TID durante 7 a 10 días durante 7 a 10 días

Falta de mejora Falta de mejora

Cambiar la clase de antibióticos (por ejemplo,

clindamicina + quinolonas)

Análisis de sangre: BC, PCR (¿curso?)

Considere la posibilidad de obtener imágenes (¿extensión?)

¿Considerar la posibilidad de ingresar en el hospital o consultar a un especialista en

identificación bacteriológica?

DD: ¿Respuesta inmune de tipo IV, LIRS?

Figura G.4 Algoritmo de infecciones. (Adaptado con permiso de Snozzi P & Van Loghem JAJ. Plast Reconstr Surg - Glob Open. 2018; 6 (12): 1–11.)

(una) (si)

Figura G.5 ( a) Ejemplos clínicos de oclusión vascular: (1) Blanqueamiento temprano, (2 + 3) decoloración livedoide; (4) pústula. (b) Suministro arterial
vascular de la órbita: (1) nervio oftálmico, (2) arteria carótida interna, (3) arteria retiniana central.

63
 Complicaciones de los rellenos absorbibles

Compromiso vascular (diagnóstico diferencial)

Diagnóstico Isquemia periférica con necrosis inminente Isquemia retiniana

1. Fase de blanqueo
• Inicio inmediato, duración <1 min, a veces doloroso
2. Fase de livedo reticularis (marmoleado)
• Después de unos minutos (rara vez dentro de unas pocas horas), debido a la falta de
oxígeno que resulta en una dilatación venosa, virtualmente patognomónica • Durante la inyección o inmediatamente después de la inyección: pérdida de visión, a
veces dolor ocular concurrente
Clínico
presentación 3. Fase azul-gris • A lo largo del curso, a veces, oftalmoparesia

y tiempo de • Bronceados de minutos a horas, debido a la falta sostenida de oxígeno. Puede aparecer
más rápidamente en el bermellón.
ocurrencia
4. Fase de ampolla

• Después de 1-2 días, como primer signo de necrosis cutánea

5. Fase de demarcación y ulceración

• Después de días o semanas, curación por segunda intención

• Vasoconstricción por epinefrina que contiene anestésico local. (fase de

Diferencial blanqueamiento)

diagnóstico • Ninguna
• Hematoma (fase azul grisácea)
• Lesiones por herpes simple / herpes zóster (fase de ampollas)

• Hialuronidasa de dosis alta en unos pocos minutos a horas • Inyección retrobulbar de hialuronidasa en 30 minutos
• Compresas calientes • Si el inyector no puede realizar la inyección retrobulbar: derivación inmediata a
Terapia un oftalmólogo (bien informado)
• Aspirina
• Otras opciones terapéuticas (bajo nivel de evidencia): heparina de bajo • Posterior a la hospitalización: posiblemente terapia con PGE1, considere otras
peso molecular (HBPM), pentoxilina, oxigenoterapia hiperbárica terapias médicas (TOHB, HBPM, pentoxifilina)
(TOHB)
• Resonancia magnética del cerebro para descartar cualquier isquemia cerebral

• Utilice cánulas desafiladas (25G) en áreas de alto riesgo

• Bolos pequeños (máx. 0,05 ml / bolo) en áreas de alto riesgo

• Inyección lenta
Profilaxis • Aspiración (aguja)
• Considere la compresión manual de la arteria angular durante la inyección
• Factores de riesgo: cirugía previa, cicatrices (¡incluidas cicatrices de acné!), Agujas / cánulas de pequeño calibre

Figura G.6 Diagnóstico diferencial de compromiso vascular. (Adaptado con permiso de Snozzi P & Van Loghem JAJ.
Plast Reconstr Surg - Glob Open. 2018; 6 (12): 1–11.)

• Dele al paciente dos tabletas (650 mg) de aspirina para que las Las hialuronidasas son enzimas naturales (endoglicosidasas) que
mastique y las trague.
pueden despolimerizar el HA, lo que lleva a su degradación al
• La ecografía, la resonancia magnética, el Doppler, la arteriografía o hidrolizar los disacáridos en hexosaminídicos. β- 1 hasta β- 4 vínculos.
la flebografía pueden ayudar a evaluar la colocación del relleno y
Esta enzima se usa a menudo fuera de etiqueta en dermatología
el daño vascular, así como en la planificación del tratamiento.
estética para el tratamiento de los efectos indeseables de HA y las
indicaciones incluyen inyecciones fuera de lugar, sobrecorrección,
efecto Tyndall, granulomas, reacciones inflamatorias y oclusión
vascular.
HIALURONIDASA

Puede usarse hialuronidasa (Hase) para revertir el efecto de los La hialuronidasa tiene

rellenos de HA (y también en algunos casos ayuda a revertir la

oclusión no deseada por los rellenos que no son de HA al degradar • Efecto inmediato
parcialmente la matriz dérmica). • Una vida media de dos minutos

64
 Hialuronidasa

• Duración de la acción de 24 a 48 horas. Cuadro G.5 Dosis y protocolo de alta dosis de hialuronidasa de pulso
• Eficacia que dura más de lo que es una vida media corta debido a la (HDPH) de DeLorenzi para eventos intravasculares
acción continua a pesar de la degradación parcial
Hialuronidasa de pulso de dosis alta

Dosis Dosis estándar 500 UI por área

La hialuronidasa inicia la degradación de los enlaces cruzados en el
Labio, nariz y frente Dos Actuar como multiplicadores
relleno dérmico de HA, lo que hace que se comporte como HA
áreas 1000 UI por hora
endógeno, que tiene una vida media de 24 a 48 horas. Tres áreas 1,500 UI por área

Protocolo

Debido a las propiedades reológicas y de reticulación individuales, • Inyecte al menos cada 60 a 90 minutos hasta que el color de la piel se
haya normalizado y el tiempo de llenado capilar se haya normalizado.
diferentes cargas de HA demuestran una sensibilidad individual a la
• Masajee para aumentar el contacto del émbolo con la hialuronidasa
degradación por Hase. Es importante destacar que los productos impulsando el AH distalmente hacia arteriolas de paredes más delgadas
Hase individuales también varían en actividad dependiendo de su
fuente y concentración. La comprensión profunda de las variaciones • Trate de completar el tratamiento dentro de las 72 horas posteriores al
inicio para una resolución completa.
en los productos Hase disponibles localmente, así como su efecto
diferencial en los múltiples rellenos de HA disponibles, maximizará la • Mantenga al paciente en la clínica para observación y tratamiento hasta que
mejore el llenado capilar (normalmente tres sesiones durante 3 horas).
eficiencia del tratamiento en caso de que surja la necesidad de
reversión. Esta variación en la respuesta quedó claramente
No aplique pasta de nitroglicerina hasta que el HA ofensivo se haya disuelto
demostrada en la reciente publicación de Casabona [ 11 ], quien afirmó (día 2 o 3 de tratamiento), ya que la dilatación de las vías vasculares
que puede haber una diferencia de tres veces en la cantidad de Hase adyacentes no obstruidas puede llevar a la propagación del émbolo hacia la

necesaria para la degradación de un volumen dado de HA. Ciertos órbita al abrir las llamadas "anastomosis de estrangulamiento". ”Actuando
como contención de daños adicionales después de un evento nocivo en los
productos de HA se desnaturalizan más lentamente que otros, lo que
tejidos.
requiere un masaje eficaz para romper el bolo de HA y exponerlo de
manera más eficiente al Hase.
Fuente: Adaptado con permiso de DeLorenzi C. Aesth
Plast Surg. 2013 1 de mayo; 33 (4): 561–75.

Dosis para todas las indicaciones excepto

la terapia Cuadro G.5 ). Es aconsejable utilizar una cánula de gran
oclusión vascular calibre para la colocación subdérmica de la hialuronidasa para evitar
hematomas, que confundirían la retroalimentación visual de la mejora
La cantidad inyectada debe ajustarse al efecto clínico, pero las dosis
del color de la piel.
reales varían. Una opinión de consenso en la literatura establece que
se requieren de cinco a 10 unidades de hialuronidasa para Aunque el plazo para el inicio del tratamiento para el compromiso
descomponer 0.1 mL de 20 mg / mL de HA, aunque puede haber un vascular (excluidas las complicaciones intraoculares) se establece
rango bastante amplio [ 4 ]. dentro de las 72 horas, existe un beneficio potencial para iniciar y / o
perseverar con el tratamiento más allá de este límite de tiempo si
Los resultados del tratamiento pueden evaluarse a partir de las 48
hubiera habido un retraso del tratamiento o un tratamiento subóptimo.
horas y repetirse a intervalos de 48 horas o más, dependiendo el
respuesta.
grado de tratamiento adicional según la indicación, la relación riesgo:
beneficio, los efectos secundarios del tratamiento y las expectativas Para complicaciones intraoculares, ver más Capítulo 5 .
del paciente o del médico.
Es importante darse cuenta de que, aunque raras, son posibles
Compromiso vascular: La hialuronidasa pulsada de alta dosis / reacciones alérgicas y anafilácticas a la hialuronidasa. La
HDPH (500-1000 UI) en dosis repetidas cada hora durante 3 horas hialuronidasa recombinante humana conlleva el menor riesgo de
forma la columna vertebral de la emergente alergenicidad, pero no está disponible en todos los países.

sesenta y cinco
 Complicaciones de los rellenos absorbibles

Observe a los pacientes en riesgo durante al menos 2 horas después

Puntos prácticos
del tratamiento con Hase.

• El uso de ultrasonidos de alta frecuencia puede ser útil para Es de vital importancia que los medicamentos de reanimación de
dilucidar la presencia, identidad y ubicación del relleno subyacente emergencia estén disponibles y que las fechas de caducidad estén
para el tratamiento con Hase. Masajear el área tratada durante y vigentes. Es muy recomendable contar con sistemas de recordatorios
• después de la inyección de Hase puede ayudar a optimizar el confiables (por ejemplo, mensajes de computadora) para reemplazar
efecto y ayudar a la descomposición mecánica. los medicamentos de emergencia.

El uso de ultrasonidos de alta frecuencia puede ser útil para dilucidar

• Cuando sea posible, evite el tratamiento con Hase cuando
la presencia, identidad y ubicación de los rellenos subyacentes, así
• Los tratamientos con toxina botulínica se han realizado
como para guiar la aspiración y las biopsias.
en las 48 horas previas.
• Hay un área de piel infectada a menos que haya oclusión
vascular y los riesgos superen los beneficios. En este sentido, deseamos alentar a los inyectores a experimentar
con el efecto de Hase disponible localmente en los rellenos de HA que
se usan regularmente en sus mercados.

Pruebas intradérmicas

ADVERSO DE INICIO TARDE

Se puede realizar una prueba intradérmica excepto cuando la
EVENTOS
indicación sea por compromiso vascular, y un retraso podría resultar
en más daño para el paciente. La prueba intradérmica implica inyectar
20 U de hialuronidasa en el antebrazo y observar los resultados Los episodios de aparición tardía pueden ser inflamatorios o no
después de 30 minutos (puede que no se reconozca una reacción inflamatorios y se presentan de diversas formas como edema,
positiva a dosis más bajas). Las reacciones positivas se identifican por induración, nódulos, abscesos quísticos o edema urticaria cíclico. El
una roncha y picazón local, inflamación leve y eritema. grado de cambio inflamatorio, que se manifiesta como fluctuación e
infección leve, moderada, grave o franca, determinará el método de
tratamiento preferido (ver Figuras G.7 y G.8 ) [ 8 ].
Un historial de reacciones alérgicas a picaduras de avispas o abejas
puede representar un mayor riesgo de reacción alérgica a Hase y
constituir una contraindicación relativa, ya que el veneno de los
insectos que pican puede contener hialuronidasa y este mecanismo DIAGNÓSTICO POR ULTRASONIDO
puede ser la fuente de sensibilización en los individuos afectados. . A
menos que exista un historial médico previo de reacción alérgica o
La ecografía Doppler (Doppler dúplex) se está convirtiendo en una
anafilaxia a la hialuronidasa o picaduras de insectos, el historial previo
herramienta importante para mejorar la seguridad de las inyecciones
de alergia no parece estar relacionado con la administración segura
de relleno al
de hialuronidasa y siempre se debe considerar la relación riesgo:
beneficio del tratamiento con Hase. • Identificar la ubicación y el tipo de relleno en caso de una
complicación

• Localizar estructuras vasculares importantes antes de la inyección

Las dosis superiores a 300 U pueden inducir inflamación y

reclutamiento de eosinófilos, lo que aumenta el riesgo de • Identificación de rellenos anteriores / desconocidos en áreas de
tratamiento intendente
reacciones de hipersensibilidad tipo 1 como urticaria y
angioedema. • Guiar la aspiración y las biopsias

66
 Diagnóstico por ultrasonido

El uso de dispositivos Doppler dúplex permite una visualización

general del flujo sanguíneo en colores rojo y azul, lo que permite la
identificación de vasos más grandes y flujo sanguíneo junto con las
estructuras dérmicas subyacentes. Algunos inyectores proponen el
dúplex para ser utilizado para la identificación de estructuras
vasculares en las áreas de tratamiento propuestas, con el objetivo de
minimizar la colocación intravascular de rellenos. Sin embargo, debe
tenerse en cuenta que ninguna modalidad de imagen puede sustituir
la experiencia clínica y el conocimiento anatómico en términos de
seguridad y eficacia.

En casos de incertidumbre en el diagnóstico, las siguientes

investigaciones especiales pueden ser valiosas:

• PCR, una proteína de inflamación aguda, generalmente asociada

3 con infecciones bacterianas, alteraciones inmunohematológicas,
enfermedades reumatológicas.
3
• Hemograma completo y recuento diferencial de glóbulos blancos.

• Velocidad de sedimentación de eritrocitos (VSG).

• Reactantes de fase aguda, por ejemplo, CRP, ESR,
procalcitonina. Estos parecen ser los marcadores más sensibles
Figura G.7 Ejemplos de eventos adversos de aparición tardía: (1) edema, para la presencia de síndrome autoinmune / inflamatorio inducido
incluyendo PIDS (2) induración y (3) nódulos ..
por adyuvantes (ASIA) relacionado con el uso de rellenos
dérmicos.

EA de aparición tardía

No inflamatorio Inflamatorio
Biopelícula / sospecha de reacción granulomatosa crónica

Inflamación leve Inflamación intensa Infección / fluctuación / absceso

Pequeño, no visible Visible
Sospecha de nódulo de implante

AINE (ibuprofeno) Antibióticos Antibióticos

antihistamínicos Incisión + drenaje
H-ase
Los AB pueden ser
Expectante
Si no hay respuesta, considerado
rehacer H-ase

Si todavía no hay respuesta,

En cualquier etapa considere sintomático:

Esteroides I / L 5 FU +
antihistamínicos, esteroides AINE
Láser I / L
Tener cuidado: esteroide: rebote / inmuno-
RFI
supresión empeoramiento de la biopelícula / infección

Figura G.8 Diagnóstico diferencial de eventos adversos de aparición tardía. (Adaptado con permiso de Batniji RK et al. Plast Reconstr Surg. 2020 (en
prensa).)

67
 Complicaciones de los rellenos absorbibles

Figura G.9 El HFUS muestra engrosamiento e inflamación subcutáneos con posible presencia de relleno residual depositado (de anecoico a
hipoecoico).

• Para sospecha de enfermedad autoinmune, evolucionando, y los inyectores deben asegurarse de que están al día
• ANA (anticuerpos antinucleares). con las mejores prácticas actuales. Es de vital importancia que todos
• ENA: Anticuerpos contra antígenos nucleares extraíbles los inyectores sean conscientes de la creciente incidencia de
como anti-SSA-Ro, anti-SSB-La (LES, síndrome de complicaciones oftálmicas y estén alineados con un especialista
Sjogren), anti-Jo1 (polimiositis, dermatomiositis), anti-Scl oftalmológico experto en el tratamiento de la oclusión vascular como
70 (esclerosis sistémica progresiva). una complicación de los rellenos inyectables.

• RF (factor reumatoide). Recientemente, se propuso una técnica combinada de calentamiento

• ANCA (anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos) facial por infrarrojos (IR) y MRA (3D-TOF MOTSA). Las imágenes se
detectados en varios trastornos autoinmunes, en particular pueden adquirir en un sistema de RM de cuerpo completo de 1,5 o 3
con vasculitis sistémica. Tesla (T), utilizando una bobina de cabeza dedicada. Además, se
• La biopsia puede identificar tanto granulomas de cuerpo extraño puede montar una bobina de superficie envolvente flexible en la parte
subyacentes como tipos de relleno. superior de la bobina de la cabeza para aumentar la recepción de la
• Enzima convertidora de angiotensina (s-ACE) y radiografía de señal de los vasos faciales. Antes del examen 3D TOF MRA, que se
tórax por sospecha de sarcoidosis. sabe que depende del flujo, se coloca al paciente con los ojos
• Ultrasonido de alta frecuencia (HFUS) ( Figura G.9 ). Resonancia cerrados frente a una fuente de luz IR (300 W con un filtro UV) durante
• magnética ( Figura G.10 ). 10 minutos. Esto debería inducir vasodilatación y mejorar el flujo
• Biopsia con inmunotinción diferencial. vascular. Al mismo tiempo, Se le pide al paciente que estimule sus
músculos faciales moviendo lentamente los labios y la frente y
cambiando entre varias expresiones faciales durante el tiempo de
exposición para mejorar aún más las arterias (mediante dilatación
CONCLUSIÓN
vascular y mayor velocidad de flujo debido a la activación muscular).
Se adquiere una secuencia coronal oblicua 3D-TOF MOTSA MRA en
El campo de los rellenos estéticos está sufriendo actualmente una un plano coronal oblicuo. Durante la adquisición, se pide al paciente
arremetida contra la seguridad. Todos los inyectores deben trabajar que permanezca completamente quieto. La técnica de Amultislab se
con una estrategia operativa dirigida a reducir el riesgo de utiliza para reducir el efecto de saturación de la señal de entrada de
complicaciones del relleno dérmico a través de la conciencia y una sangre. Las imágenes MIP se realizan en
cuidadosa consideración previa de los posibles factores de confusión
específicos de cada procedimiento. Los algoritmos de diagnóstico y
tratamiento están constantemente

68
 Conclusión

Figura G.10 Hallazgos de MRA (MIP de 3D-TOF) en un varón de 58 años. Superior (SL) e inferior labial (IL), angular (A); lateral nasal (LN); nasal dorsal
(DN); supratroclear (STr); arteria supraorbitaria (SO) y facial (F); vena angular (Av); (R) Derecha e (L) Izquierda.

un plano sagital. La MRA permite la visualización de las arterias 4. Hirsch RJ y col. J Cosmet Laser Ther. 2007; 9: 182–5.
faciales importantes (facial [F]; angular [A]; superior [SL] e inferior
labial [IL]; lateral nasal [LN]; dorsales nasales [DN]; supratrocleares 5. Signorini M et al. Plast Reconstr Surg. 2016; 137 (6): 961e –
[STr ]; arteria supraorbitaria [SO] y temporal superficial [ST]) ( Figura 71e.
G.10 ). 6. Kapoor, KM, Kapoor, P, Heydenrych, I y Bertossi, D. Pérdida de
la visión asociada con rellenos de ácido hialurónico: una
Los artefactos periorbitarios pueden dificultar la visualización de los revisión sistemática de la literatura. Aesth Plast Surg. 10 de
vasos periorbitarios y en pacientes con alambres dentales (después diciembre de 2019; 1-16.
de tener aparatos ortopédicos), los vasos periorales pueden ser 7. DeLorenzi C. Aesth Plast Surg. 2013 1 de mayo; 33 (4): 561–75.
difíciles de ver. 1.5 TMRA también son más susceptibles a los
artefactos de movimiento debido al mayor tiempo de examen. Aunque 8. Batniji RK y col. Plast Reconstr Surg. 2020 (en prensa).
la reacción de la piel (color rojo) a la exposición a los IR será visible,
no se notan ni mencionan reacciones adversas debidas a la “mejora 9. Seckel B. Zonas de peligro facial: evitar lesiones nerviosas en
de los IR”. La única estructura venosa (a veces confusa), que corre cirugía plástica facial. Thieme; 2010. 1–49 p.
más posterior y lateralmente fuera del campo de interés, es la gran
vena angular. 10. Snozzi P & Van Loghem JAJ. Plast Reconstr
Surg - Glob Open. 2018; 6 (12): 1–11.
11. Casabona G y col. Cirugía dermatológica.
2018; 44 (11): 42–50.

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2017; 204.

1. Cavallini M y Molinari P. Gestión de errores y

Complicaciones en Medicina Estética. Oltrarno: Otras lecturas
Officina Editoriale; 2016. 176 p.
2. Heydenrych I et al. Clin Cosmet Investig Alijotas-Reig J et al. Clin Rev Allergy Immunol.
Dermatol. 2018; 11: 603. 2013; 45 (1): 97–108.

3. De Boulle K y Heydenrych I. Clin Cosmet Taylor GI y col. Plast Reconstr Surg. 2017; 140 (4):

Investig Dermatol. 15 de abril de 2015; 8: 205–14. 721–33.

69
1 FRENTE
Izolda Heydenrych, Fabio Ingallina, Thierry Besins, Shannon
Humphrey, Steven R. Cohen e Ines Verner

INTRODUCCIÓN surcos e incluso el tono y la textura de la piel. En la paciente

femenina, la frente ideal debe tener una curva convexa suave de 12 °
a 14 ° con respecto a la vertical. La altura ideal de la frente y la forma
La frente es un área anatómica con contornos y pliegues distintos: los
de la frente se cuentan entre las siete características de la verdadera
contornos indican las almohadillas de grasa y hueso subyacentes,
belleza facial, pero la forma y el contorno de la frente son
mientras que los pliegues predicen la vasculatura subyacente. Una
extremadamente variables y se ven agravados por la etnia y el
comprensión profunda de la ubicación de las estructuras
género. Aunque la altura de la frente no puede alterarse con
neurovasculares es vital al realizar inyecciones en la frente. La mejora
inyectables, el contorno se puede optimizar mediante el uso de
y el rejuvenecimiento más equilibrados de la frente se logra
rellenos, y tanto la forma como la posición de las cejas son
combinando inyecciones de toxinas relajantes y un tratamiento de
sumamente tratables con toxinas y rellenos.
relleno remodelador o voluminizador.

LÍMITES

Los límites de la frente son la línea frontal del cabello (superior), las
cejas y la raíz nasal (inferior) y, lateralmente, la cresta temporal en la
inserción del músculo temporal ( Figura 1.1 ). En pacientes con
recesión de la línea del cabello, la extensión superior de la frente se
encuentra en el borde superior de los músculos frontales
emparejados. La transición entre la frente y la región temporal se
encuentra en la cresta temporal donde los planos fasciales se
fusionan para formar el tendón conjunto ( Figura 1.2 ).

ENVEJECIMIENTO

Figura 1.1 Los límites de la frente son la línea del cabello frontal
Las características distintivas de una frente juvenil incluyen una sutil (superior), las cejas y la raíz nasal (inferior) y la cresta temporal
convexidad, contornos suavemente delineados, falta de (lateralmente).

70
 Envejecimiento

Figura 1.2 La cresta temporal marca el límite lateral de la frente; una

rama profunda del nervio supraorbitario corre 1 cm medial a esta línea. Figura 1.3 Las proporciones de la ceja femenina ideal.

Figura 1.3 muestra la ceja femenina ideal, que debe estar situada por
encima del borde orbital y tiene las siguientes características:

1. La cabeza de la ceja debe estar en línea vertical con el canto

medial.
2. La ceja debe elevarse en un ángulo de 10 ° a 20 °.
3. La ceja debe elevarse por encima del limbo lateral.
4. La distancia desde el canto medio hasta el pico debe estar en el "phi" o
"proporción áurea" (1: 1.618) a la distancia desde el pico hasta la cola.

5. La cola de la ceja debe estar más alta que la cabeza medial.

Además del envejecimiento intrínseco y actínico, hay cambios en los

Figura 1.4 La frente envejecida: Nótese la pérdida de volumen central y
huesos y los tejidos blandos, con un envejecimiento específico del supraceja y las líneas horizontales de la frente.
sitio de las almohadillas de grasa facial que conducen a la
esqueletización y acentuación de los músculos de las cejas. En
general, el ensanchamiento de la apertura orbitaria, un ángulo glabelar
EVALUACIÓN
más agudo y la pérdida de soporte óseo contribuyen a la formación de
Se debe evaluar la pérdida de volumen de la cara superior, la posición de
arrugas ( Figura 1.4 ).
las cejas, la presencia de líneas estáticas (descanso) y líneas dinámicas
(animación) y la asimetría de la línea de base.
El rostro transmite información valiosa sobre la salud y la edad,
mientras que la frente y las cejas muestran

71
 Frente

La frente envejecida tiene las siguientes características:

PRECAUCIÓN

• La toxina glabelar no erradicará las líneas de reposo.

1. Líneas estáticas: líneas glabelares y transversales de la frente (LTF)
• La inactivación excesiva del músculo frontal con toxina puede acentuar la
ptosis de la ceja y la pesadez del párpado superior.
2. Remodelación del hueso periorbitario en las direcciones
superomedial e inferolateral, lo que resulta en una apertura
orbitaria alterada y alargada verticalmente
3. Mayor susceptibilidad al exceso de piel del párpado superior y

pistas sobre las emociones subyacentes. Los movimientos musculares deformidades del contorno.
4. Pérdida ósea que conduce a un ángulo glabelar más agudo.
repetitivos inducen líneas estáticas que contribuyen a los estigmas del
5. Hueco de la zona media de la frente y supraabla, con posible ptosis de
envejecimiento ( Figura 1.5 ).
la ceja, advirtiendo contra el uso de neuromoduladores en la parte
inferior de la frente
La ceja femenina estéticamente deseable debe situarse por encima 6. Elevación compensatoria de la frente lateral ( Figura 1.6 )
del margen supraorbitario. La cara medial (cabeza) debe estar
ligeramente más baja que la cara lateral (cola) y el pico en una línea
vertical al limbo lateral del iris. Una distribución uniforme del volumen
a lo largo de toda la longitud debería ocultar los bordes óseos
afilados. La ceja masculina es más baja y más plana y se encuentra PRECAUCIÓN PARA EL TRATAMIENTO CON

en el margen supraorbitario. TOXINA BOTULINICA TIPO A (BONT-A)

• Frente estrecha, elevación compensatoria de las cejas laterales,

edad> 60 años ( Figura 1.6 ).
• Es mejor no tratar a estos pacientes con toxina frontal, ya que el
tratamiento desenmascarará la ptosis subyacente de la ceja.
PRECAUCIÓN

• Hay múltiples áreas de peligro en la frente y es obligatorio evitar

conscientemente los barcos.

Figura 1.5 Paciente con líneas glabelares y frontales estáticas. Estos Figura 1.6 Frente estrecha, pérdida de elasticidad de la piel y elevación

factores deben discutirse antes del tratamiento con toxinas, al igual que la lateral de la ceja que compensa el exceso de piel del párpado superior. Este

posición de las cejas y cualquier asimetría inicial. paciente no es apto para la toxina de la frente.

72
 Piel

PIEL vasos profundos, mientras que las arrugas se asocian con vasos más
superficiales. los pliegue del ondulador es un hito en la superficie
para el supratroclear vasos, que cruzan el borde supraorbitario
La topografía facial es un indicador de la anatomía subyacente, ya que
directamente debajo. A partir de entonces, se desplazan por debajo de
los pliegues y las arrugas identifican el curso y la ubicación de los
los músculos corrugador y frontal para volverse superficiales 1,5 a 2
vasos (ver Figuras 1.7 y 1.8 ).
cm por encima de la cresta supraorbitaria. los pliegue supraorbitario marca
la posición del haz neurovascular supraorbitario subyacente, que sale
Las arrugas tienden a formarse en las membranas fasciales entre los
del cráneo a través del agujero / muesca supraorbitario. En contraste
compartimentos de grasa adyacentes y se asocian con
con los vasos supraorbitarios y supratrocleares, el vaso de la frente
central

es muy superficial, se encuentra directamente debajo de la piel y

marca un área divisoria de aguas para la perfusión. Esto contribuye en
gran medida al riesgo de complicaciones intravasculares con las
inyecciones de relleno en esta región.

La frente central y el cuero cabelludo constan de 5 capas distintas,

identificadas por el mnemónico CUERO CABELLUDO.

S Piel
C Tejido conectivo
UNA Aponeurosis
Figura 1.7 Hitos topográficos: amarillo: pliegue corrugador /
supraorbital; rojo: pliegue supratroclear, verde: pliegue sobre el vaso L Pericráneo tejido conectivo areolar

central de la frente. PAGS suelto

Figura 1.8 Supraorbital y supra-

vasos y nervios trocleares que salen de los orificios
óseos en el borde orbitario. Tenga en cuenta los
compartimentos grasos superficiales.

73
 Frente

Figura 1.10 Cadáver con las almohadillas de grasa de la frente expuestas.

Figura 1.9 El ligamento de retención orbitario (ORL) se inserta 2-3 mm por

encima del borde orbitario.
la inyección de toxina en el elevador del párpado superior puede
causar ptosis palpebral; por lo tanto, las inyecciones deben colocarse
La piel bien vascularizada de la frente y el cuero cabelludo es gruesa,
meticulosamente por encima del ORL ( Figura 1.10 ).
con un promedio de 2381 µ m de espesor y contrasta marcadamente
con la fina piel adyacente del párpado. Sin embargo, es importante
señalar que el grosor medio del tejido subcutáneo en el área glabelar
es ∼ 2-4 mm, lo que hace que la diferencia entre inyecciones
GRASA
"profundas" y "superficiales" sea insignificante.

La grasa subcutánea se presenta como compartimentos discretos

La aponeurosis de la galea, o aponeurosis epicraneal, es la superficiales y profundos que envejecen a diferentes ritmos, lo que
extensión fibromuscular del sistema aponeurótico muscolar conduce a irregularidades en el contorno facial. Los compartimentos
superficial (SMAS), que rodea todo el cráneo. Se divide para están separados por delicados tabiques fasciales que convergen para
envolver los músculos frontal, occipital, procerus y periauricular. formar ligamentos de retención. La glabela tiene distintos
El pericráneo y la galea suprayacente están conectados por una compartimentos grasos medial y lateral. Estos están marcados
capa avascular de tejido conectivo laxo. topográficamente por pliegues que sirven como marcadores para los
vasos subyacentes ( Figura 1.7 ). La almohadilla de grasa de la galea
envuelve los músculos corrugador y procerus y ayuda como un plano
los ligamento de retención orbitario ( ORL) se inserta 2-3 mm por de deslizamiento durante la animación. Miente profundo a frontalis y
encima del borde orbitario y forma el límite profundo entre la frente y el se extiende hacia arriba unos 3 cm. La grasa retroorbicular de los ojos
párpado superior ( Figura 1.9 ). El sello de este límite es imperfecto, por (TECHO) es el compartimento graso profundo del párpado superior y
lo que las inyecciones colocadas directamente en los pliegues pueden la ceja, que da forma a la ceja y al párpado superior. La pérdida de
viajar a lo largo de los vasos y los nervios para atravesar los volumen contribuye a la deflación y descenso de la cola de la ceja ( Figura
compartimentos anatómicos (p. Ej., A lo largo del haz neurovascular 1.11 ).
supraorbitario). Inadvertido

74
 Músculo

Figura 1.11 Ilustración esquemática del TECHO, que da soporte Figura 1.12 El equilibrio de los elevadores y depresores de frente opuestos.
y forma a las cejas.

(porción fija del músculo). Las líneas hipercinéticas se forman

MÚSCULO perpendiculares a la dirección de la acción muscular, lo que indica

variaciones individuales en los patrones de contracción muscular ( Figura
1.13 ).
Los movimientos faciales representan una danza de los músculos con
grupos opuestos de elevadores y depresores que compiten por el
dominio en un equilibrio continuo que evoluciona con la edad y la
disminución del volumen. La forma y ubicación de las cejas está
influenciada por el equilibrio entre estos dos grupos ( Figura 1.12 ).

ASCENSOR

1. Frontalis

DEPRESORES
2. Procerus
3. Corrugador superciliar
4. Depresor superciliar
5. Orbicularis oculi

Los músculos faciales se originan en el hueso / fascia superficial, se Figura 1.13 Patrón muscular asimétrico, con líneas que se forman
insertan en la piel y los vectores van desde la inserción (porción móvil perpendiculares a la dirección de acción del músculo. El tratamiento con
del músculo) hasta el origen. toxinas debe adaptarse en consecuencia.

75
 Frente

Elevador de cejas (Frontalis) Depresores de cejas (Procerus,

Corrugador supercilio, orbicularis,
Frontalis tiene un vientre a ambos lados de la frente y comprende
Oculi, depresor superciliar)
fibras laterales, intermedias y medial ( Cuadro 1.1 ). Sus fibras se
encuentran a una profundidad uniforme pero variable ( ∼ 3-5 mm)
La glabela representa un área expresiva focal para emociones
debajo de la piel. Debido a que el frontal es ancho y sus dos mitades
indeseables como la ira y la impaciencia ( Cuadro 1.2 ). Debido a la
pueden contraerse de forma independiente, puede generar
diversidad de patrones de animación y anatomía facial, las estrategias
movimientos verticales, laterales y angulares de la ceja. Los
de tratamiento personalizadas son obligatorias para lograr resultados
movimientos verticales ascendentes generan líneas frontales
naturales. Vale la pena estudiar las clasificaciones existentes tanto de
horizontales (HFL). El tratamiento con toxinas de frontalis puede
la morfología muscular como de los patrones de animación, ya que
desenmascarar la debilidad subyacente del elevador de la palma de la
ayudan a refinar las estrategias de tratamiento analítico ( Figuras 1.18 y
mano, lo que provoca una ptosis palpebral manifiesta. Como el frontal
1,19 ).
es el elevador principal de las cejas y está compensado por el
complejo glabelar, estos grupos opuestos deberían tratarse
idealmente en conjunto.
Procerus se presenta como un solo tipo morfológico con dos
pequeños músculos piramidales que se originan en dos niveles por
encima del hueso nasal. La porción superficial se ha descrito como
Se han identificado cuatro patrones morfológicos frontalis distintos, una forma de reloj de arena, con la porción más estrecha al nivel
cada uno de los cuales efectúa un patrón dinámico único de líneas del ligamento cantal medial. Procerus pasa hacia arriba para
horizontales paralelas: tipo 1, 2, 3 y 4 (ver Figuras 1.14 mediante 1,17 ). insertarse en la dermis entre las cejas, deprimiendo el

Cuadro 1.1 Perfil muscular del elevador de frente

FRONTALIS Músculo grande, simétrico, rectangular / en forma de abanico sin inserciones óseas que se extienden verticalmente desde el cuero
cabelludo hasta las cejas

Origen Galea aponeurotica

Inserción Piel superciliar, donde se interdigita con los depresores de la frente.

Conexiones / interdigitaciones

Superior Aponeurosis epicraneal

Inferior Procerus, corrugator, orbicularis oculi, depressor supercilii

Medio Según tipo morfológico: vientre frontal contralateral / aponeurosis central

Lateral Cresta temporal; las fibras inferiores se interdigitan con el orbicular de los ojos sobre la apófisis cigomática

Inervación
Motor Rama temporal del nervio facial; entra en la superficie inferior del frontal en la línea de fusión temporal (TFL) donde la rama frontal de la
arteria temporal superficial (STA) se encuentra por encima del nervio

Sensorial Nervio trigémino: nervios supraorbitario y supratroclear

Vascularización Rama frontal de la arteria temporal superficial (STA), arteria supraorbitaria, arteria supratroclear, arteria lagrimal Inferior: eleva la ceja

Acción

Superior: causa descenso de la línea del cabello anterior

Arrugas Arrugas transversales de la frente: 4 patrones (continuo, ala de gaviota, central, lateral)

76
 Músculo

Figura 1.14 Patrón de frente tipo 1 (45%), forma completa: Vientres Figura 1.16 Tipo 3 (10%), Central: Vientres unidos centralmente,
centralmente confluentes causando líneas rectas en toda la frente. extendiéndose sobre la mitad medial de los bordes orbitarios y formando
una columna de líneas cortas sobre la frente central.

Figura 1.15 Tipo 2 (30%), en forma de V: Vientres separados medialmente Figura 1.17 Tipo 4 (15%), lateral: Vientres ubicados sobre la mitad lateral
por una proyección en forma de V de galea aponeurótica, creando una línea del borde orbitario y separados medialmente por una proyección rectangular
en forma de gaviota a lo largo de la frente. vertical de galea aponeurótica, que efectúa una columna de líneas cortas a
cada lado de la frente lateral.

parte inferior de la piel de la frente para crear un pliegue horizontal en

la línea media en el puente nasal.
fibras de frontalis para llegar a la dermis en la mitad de la frente.
Corrugador superciliar se origina en el aspecto superome- dial del Las ramas superficiales y profundas del nervio supraorbitario están
borde orbitario a lo largo del proceso nasal del hueso frontal. Tiene íntimamente relacionadas con el corrugador superciliar en su
vientres transversales y oblicuos. Este último puede tener una forma origen. Corrugator supercilii aproxima y deprime la ceja. Con el
rectangular estrecha o triangular más ancha. Los dos vientres tiempo, la contracción de este músculo crea arrugas verticales al
discurren superolateralmente desde su origen, pasando por nivel de la frente.

77
 Frente

Cuadro 1.2 Perfil muscular de los depresores de la frente

PROCERUS Pequeño músculo piramidal o en forma de reloj de arena que recubre el hueso nasal

Origen Capas superficiales y profundas

Profundo Pocas fibras del hueso nasal cerca del ligamento palpebral medial

Superficial Forma de reloj de arena con la parte más estrecha al nivel del ligamento palpebral medial

Inserción Piel de la frente inferior entre las cejas a cada lado de la línea media; se fusiona con frontalis Puede ser

Conexiones indistinguible de las fibras superomediales de orbicularis oculi Frontalis

Superior
Lateral Levator labii superioris aleque nasi (LLSAN), parte transversal de nasalis Fibras laterales de

Inferior nasalis

Inervación
Motor Nervio facial: ramas cigomática inferior y temporal Trigeminus
Sensorial

Vascularización Arteria nasal dorsal, arteria supra e infratroclear, arteria etmoidal anterior Depresor de cejas
Acción

Dos patrones de contracción: el tipo 1 baja el extremo lateral de la ceja; El tipo 2

produce patas de gallo en los párpados laterales

Arrugas Rítidas horizontales sobre la base nasal

CORRUGADOR Comprende vientres oblicuos y transversales; Hay 2 tipos de barriga oblicua:

SUPERCILII i) vertical estrecha o ii) triangular ancha

Corrugador se encuentra debajo de los otros músculos de la frente; la porción más gruesa es ∼ 19 mm desde el nasion

Origen Medial y profundo a lo largo de la sutura nasofrontal / arco superciliar del hueso frontal Inserción lateral muy variable en la

Inserción piel superior a la mitad del margen supraorbitario Orbicularis oculi y frontalis en la ceja medial; porción medial del depresor

Conexiones superciliar

Inervación
Motor Nervio facial: rama temporal Nervio

Sensorial supraorbitario

Vascularización Arteria supra e infratroclear, arteria supraorbitaria

Acción Inferior: aproximación y depresión de las cejas, creando líneas glabelares verticales Arrugas glabelares

Arrugas verticales al fruncir el ceño

DEPRESOR SUPERCILII Deslizamiento delgado de músculo difícil de distinguir de las fibras mediales de o. oculi. Corre paralelo a, pero separado de,

( Figura 1.29 ) las fibras verticales del procerus. Algunos lo clasifican como corrugador superciliar tipo 3.

Origen Borde orbitario medial cerca del hueso lagrimal

Inserción Capa profunda de la cabeza medial de la ceja, inferior al origen del corrugador superciliar Orbicularis

Conexiones oculi medial

Inervación
Motor Nervio facial: rama temporal
Sensorial Trigeminus
Vascularización Arteria supra e infratroclear, arteria supraorbitaria Inferior:
Acción depresor de cejas
Arrugas Horizontal, lateral nasal

( Continuado)

78
 Músculo

Tabla 1.2 ( Continuado) Perfil muscular de los depresores de la frente

ORBICULARIS OCULI Rodea el ojo y comprende las porciones pretarsal, septal y orbitaria

Origen Margen orbitario medial, ligamento palpebral medial, cresta lagrimal anterior El segmento

Inserción preseptal se inserta en la dermis del párpado superior y la ceja

Conexiones / interdigitaciones

Superior Corrugador y frontalis

Medio Ligamento cantal medial

Lateral La porción pretarsal se fusiona con el tendón cantal lateral

Inervación
Motor Nervio facial: rama temporal y cigomática Trigeminus
Sensorial

Vascularización Arteria facial, arteria supraorbitaria, arteria lagrimal, arteria supra e infratroclear Inferior: la parte orbitaria gruesa

Acción cierra los párpados con fuerza, la parte palpebral delgada cierra los párpados ligeramente Arrugas en la frente desde

Arrugas la parte orbital

Tipo 1 (30%): Simétrico; en forma de abanico, con inserto

a lo largo de toda la mitad medial de la ceja, creando una línea en
forma de palo de hockey sobre las cejas medial ( Figura 1.20 ).

Tipo 2 (20%): Simétrico; forma rectangular con

inserción en el extremo medial de la ceja, creando líneas
rectas paralelas en la glabela ( Figura
1,21 ).
Tipo 3 (5%): Una cinta estrecha con inserción en el
extremo medial de la ceja, creando una única línea vertical;
hay una variante asimétrica (diferentes formas, tamaños e
inserciones en cada lado de la glabela).

Tipo 4 (25%): Una forma en forma de abanico en un lado.

y una forma rectangular en el otro, creando una forma de palo
de hockey y líneas rectas paralelas, respectivamente.
Figura 1.18 Punto azul: el procerus; punto verde: depresor supercilii; punto
marrón: músculo corrugador.
Tipo 5 (10%): Una forma en forma de abanico en un lado.
y una cinta estrecha en el otro, creando una línea en forma de
Hay seis patrones de músculo corrugador morfológico (tres palo de hockey y una línea recta, respectivamente.
simétricos y tres asimétricos) relacionados con la forma, la
dimensión y la inserción a ambos lados de la línea media (ver Tipo 6 (15%): Una forma rectangular en un lado y un
más Figuras 1.20 cinta estrecha en el lado contralateral, creando varias líneas
mediante 1,24 ). rectas paralelas en la glabela.

79
 Frente

(una) (si)

Figura 1.19 ( a) Inserción del corrugador en forma de palo de hockey sobre la ceja izquierda. (b) Asimetría de cejas al fruncir el ceño.

Figura 1.20 Líneas glabelares verticales. Figura 1.21 El músculo esfintérico orbicular de los ojos.

Orbicularis oculi ( Figura 1.21 ) surge de la fron- tal proceso Patrones de contracción dinámica
del maxilar y proceso nasal del hueso frontal corriendo
bajo el corrugador supraci- Frontalis eleva las cejas. El procerus y el depresor supercilii
lii. Se identifican dos patrones: causan depresión de las cejas, mientras que el corrugador y el
Tipo único I: Las fibras periféricas más gruesas se insertan orbicularis oculi (pars palpebralis) causan depresión y
la capa profunda del extremo lateral de la ceja, siendo la aproximación. Los patrones de contracción glabelar se han
responsable de su descenso. clasificado según el movimiento predominante. En pacientes
Tipo único II: Las fibras centrales más delgadas se insertan en el con corrugadores más largos y horizontales, el movimiento
capa profunda de la piel palpebral, creando párpados patas de predominante puede ocurrir en dos fases con
gallo.

80
 Músculo

Figura 1.23 Patrón de contracción glabelar en U, que se observa con mayor

frecuencia en mujeres.
Figura 1.22 ( 1) Corrugadora; (2) depresor superciliar.

aproximación horizontal (flechas convergentes) y luego elevación

(omega) o depresión (“V”). El patrón predominante debe identificarse
correctamente para un enfoque de tratamiento personalizado.

Patrón U (32%) ( Figura 1.23 ): Este es el patrón más común en

mujeres y el tercero más común en hombres. La aproximación y la
depresión dan como resultado un movimiento que toma la forma
de la letra "U". La inserción del corrugador es medial a la línea
pupilar media y las cejas están más arqueadas en reposo.
Procerus y corrugadores son los músculos contribuyentes
dominantes. El modelo de cinco lugares de inyección es un
enfoque eficaz.

Figura 1.24 Patrón en V, patrón más común en hombres.

Patrón "V" (24%) ( Figura 1.24 ): Este es el segundo patrón más

frecuente en mujeres y el más común en hombres. La inserción Patrón de "flechas convergentes" ( Figura 1.25 ): Este patrón de
del corrugador es lateral a la línea pupilar media y la posición "opositores de cejas" muestra una aproximación con poca o
de las cejas es más baja y más horizontal en reposo. Hay una ninguna depresión o elevación de la ceja. El movimiento resultante
aproximación de rango más amplio y depresión, con una es una aproximación horizontal con equilibrio de fuerzas entre
participación importante de la orbicu- laris medial. Un modelo procerus y frontalis. Los músculos involucrados son los
de siete sitios es el mejor enfoque, con dosis más altas corrugadores y la porción medial del orbicular. La técnica de
requeridas en procerus y las onduladoras. inyección debe apuntar al corrugador, con un tratamiento mínimo o
nulo del procerus y frontalis.

81
 Frente

Figura 1.27 Patrón de “omega invertido” con aproximación y depresión de

cejas. Estos pacientes suelen tener una distancia intercantal amplia; tenga
cuidado con las altas dosis de toxinas en los puntos medial del corrugador
que podrían crear una apariencia alargada.

Figura 1.25 Patrón de “flechas convergentes”, principalmente de

aproximación y poca depresión de la ceja.

corrugadores, orbicular medial y frontal, con poca o ninguna

contracción del procerus. El mejor enfoque sería inyectar en los
corrugadores, orbicularis oculi pars palpebralis y medial frontalis,
con dosis más altas en los corrugadores y orbicularis y dosis más
bajas en los sitios frontalis. El procerus requiere poco o ningún
tratamiento.

Patrón "Omega invertido — Ω" (8,4%) ( Figura

1,27 ): El movimiento predominante es la depresión con poca
aproximación, asemejándose a un omega invertido. Este patrón es
más frecuente en pacientes con ápice nasal plano. Los músculos
afectados son principalmente el procerus, el depresor superciliar, el
orbicular medial y el párpado palpebral del ojo, con menor actividad
corrugadora. La acción de Nasalis puede contribuir. El tratamiento
apropiado implicaría dosis más altas en procerus y depresor
supercilii, con sitios adicionales en los músculos orbicularis oculi
Figura 1.26 Patrón “omega”, con reclutamiento acompañante de frontalis y medial y nasalis. Opcionalmente, se puede inyectar una dosis
elevación de cejas medial. Cuidado con desenmascarar la ptosis de las mínima en los onduladores mediales, teniendo cuidado de no crear
cejas con un tratamiento con toxinas. una ceja extendida de forma no natural. Los individuos con cejas
asimétricas muestran diferentes patrones en ambos lados y deben
Patrón “Omega — Ω” (10,2%) ( Figura 1.26 ): Los movimientos ser clasificados y tratados en consecuencia.
predominantes son la aproximación y elevación de la glabela,
tomando la forma de la letra griega omega. Los músculos
dominantes son los

82
 Buques

BUQUES • Las ramas de los sistemas vasculares carotídeo interno y externo

tienen varias anastomosis en la frente, lo que representa un
peligro potencial de complicaciones oftálmicas y
tromboembólicas centrales ( Figuras 1.29 y 1,30 ).
La vasculatura en la frente y la glabela es inicialmente profunda,
pero pasa rápidamente a los niveles intramuscular y subcutáneo ( Figura
1.28 ):

• Los arteria supraorbitaria (SO), una rama de la arteria oftálmica,

sale de la órbita a través de la muesca SO aproximadamente
27 mm lateral a la línea media y subyace al pliegue SO. Este
punto generalmente está medial a una línea vertical que cruza
el limbo medial de la córnea. La arteria perfora con mayor
frecuencia el frontal 20 a 40 mm por encima del borde orbitario
y luego aflora en el tejido subcutáneo entre 40 y 60 mm
caudalmente. Se han descrito ramas verticales tan bajas como
15-20 mm. Además de la dorsal nasal, supratroclear (ST) y
arterias angulares, la SOartery envía ramas que se
anastomosan con la rama frontal de la arteria temporal superfi-
cial, con mayor frecuencia en la unión del tercio inferior y medio
transverso del frente. los Arteria ST sale de la órbita ∼ 17 mm
desde la línea media y ramificaciones hasta anastomosarse con
las arterias nasales angular, SO y dorsal.

• Figura 1.29 Áreas de peligro: las comunicaciones carótidas periorbitaria

interna (azul) / externa (verde) son rutas potenciales para la embolización de
la arteria oftálmica.

Figura 1.30 Puntos de referencia topográficos: los buques se encuentran

debajo de los pliegues. En los 2,5 cm inferiores de la frente, el relleno debe
Figura 1.28 Los vasos supraorbitarios y supratrocleares penetran colocarse superficialmente para evitar vasos; por encima de esta línea.
profundamente en la frente en el borde supraorbitario antes de pasar al Coloque rellenos profundamente en el hueso. ST = supratroclear, SO =
plano superficial. vasos supraobitales.

83
 Frente

• los rama frontal de la arteria temporal superficial (STA) puede

anastomosarse con la arteria ST ipsilateral. Debe evitarse la
inyección superficial (con aguja o cánula de pequeño calibre) de
relleno en esta región, ya que una inyección intravascular
inadvertida puede causar la oclusión de la arteria central de la
retina mediante embolización retrógrada en la arteria oftálmica. En
contraste con los vasos SO y ST, el vasos centrales de la frente Acuéstese
• justo debajo de la piel en la parte inferior de la frente. Para evitar
complicaciones intravasculares, las inyecciones de relleno debajo
de esta arruga deben colocarse meticulosamente en la dermis
superficial. La glabela constituye un área de circulación de
cuencas hidrográficas y es el sitio de inyección más común que
conduce a la pérdida de visión después de la embolización
intravascular.
Figura 1.32 Porción escamosa del hueso frontal, que se une por debajo de
los huesos orbitario, temporal y nasal. Nótese la muesca supraorbitaria.

NERVIOS
en los hombres y de 22 a 25 mm desde la línea media en las
mujeres y luego pasa por debajo de la fascia frontal para inervar la
El nervio oftálmico V1 inerva la frente a través de los nervios
frente anterolateral y el cuero cabelludo. Las ramas pueden salir a
supraorbitario y supratroclear ( Figura 1.31 ).
través de agujeros separados. los rama profunda generalmente

• Los nervio supraorbitario (SO) sale del agujero orbitario superior / discurre superiormente entre la galea y el periostio de la frente en
muesca 23-27 mm desde la línea media
la región
0,5–1,5 cm medial a la línea de fusión temporal.
• Los nervio supratroclear (ST) sale de la órbita unos 10
mm medial al nervio SO y corre cerca del periostio
debajo del corrugador y frontal. Sus ramas inervan la
piel sobre el párpado medial y la frente medial inferior.

Los músculos de la expresión facial están inervados por ramas del nervio
facial (VII) ( Figura 1.32 ). La rama temporal entra en el frontalis
unos 2 cm por encima de la ceja, justo debajo de la rama anterior
de la arteria temporal superficial.

HUESO

Figura 1.31 Inervación motora de la frente. Punto verde: rama El esqueleto facial proporciona áreas de unión para los
temporal del nervio facial. músculos de la expresión facial. El escamoso

84
 Cómo lo hago: toxina botulínica

La porción del hueso frontal forma la base de la frente ( Figura

Si se utiliza en la misma sesión, el relleno debe inyectarse primero con
1.32 ). un masaje adecuado y, posteriormente, con toxina botulínica.

• Los puntos de referencia óseos palpables incluyen cresta temporal línea

de fusión temporal), borde orbital, y
• Evaluar la forma y simetría de las cejas tanto en reposo como en
foramen orbitario, que a menudo es palpable por encima del animación.

nivel del limbo medial. Estos importantes puntos de referencia

• Elija metas apropiadas para la edad y respete la laxitud muscular en
predicen las estructuras vitales adyacentes y se palpan y marcan las personas mayores.

mejor antes del tratamiento. los arcos superciliares forman las

• Comprender y tratar el equilibrio muscular entre
• crestas óseas debajo de las cejas. elevador (frontal) y depresor (corrugador, procerus,
orbicularis oculi, depresor supercilo).
• los glabela: Elevación ósea lisa de la línea media que conecta los
arcos superciliares.
• Apunte a la modulación versus la parálisis; analizar el músculo
• los nasion: Punto craneométrico de la línea media que indica la
objetivo en el contexto de los músculos adyacentes, así como de
articulación entre el hueso frontal y los huesos nasales
los tejidos duros y blandos.
emparejados.
• Puede sobrevenir ptosis de párpados y cejas si se utiliza una
• los foramen supraorbitario o muesca) y muesca frontal: Se
ubicación o una profundidad de inyección incorrectas.
encuentran en el borde superior de cada órbita, transmitiendo,
• Reevalúe y ajuste 1 a 2 semanas después del tratamiento. La
respectivamente, los nervios supraorbitario y supratroclear.
• comprensión detallada de la ubicación y profundidad de cada
músculo glabelar es vital para la colocación óptima de la toxina
botulínica. Se recomienda el uso de agujas de 30 a 33G. Las
dosis se administran como para la onabotulinumtoxin-A.

CÓMO LO HAGO: BOTULINUMTOXIN

Toxina glabelar
Si bien las regiones de la frente y glabelar constituyen las áreas de
toxinas tratadas con más frecuencia, el tratamiento de relleno en estas
Ver Figuras 1.33 mediante 1,36 .
áreas exige precaución. Los posibles efectos secundarios, como la
necrosis de la piel y la ceguera, hacen de la frente un área difícil para
• Coloque el pulgar sobre el reborde supraorbitario para evaluar la
los rellenos. Las zonas de peligro anatómicas deben evitarse fuerza muscular y evitar la migración hacia el elevador del
conscientemente y es esencial un conocimiento profundo de todos los párpado superior.

tejidos blandos y estructuras esqueléticas, desde las superficiales

• Inyecte 2-3 mm por encima del ORL para prevenir la ptosis
hasta las profundas. Como la anatomía vascular es extremadamente palpebral.
variable, la estimación de la profundidad de la aguja puede ser
• Tenga cuidado de no inyectar demasiado alto en los puntos del
impredecible y es posible que se produzcan lesiones vasculares corrugador, por lo que inadvertidamente se trata el frontal inferior
incluso después de tomar las mejores precauciones. La técnica e induce la ptosis de la ceja.

vigilante, el reconocimiento temprano del compromiso vascular y el

• profundidad
manejo proactivo son, por tanto, vitales. El análisis tanto de la
morfología muscular como de la función dinámica es obligatorio. Se
recomienda un enfoque pan-facial integrado, primero usando BoNT-A
Procerus Profundidad media (inserte la aguja de 13 mm
hasta la mitad de la profundidad, en ángulo hacia arriba)
para el movimiento muscular excesivo y luego restaurando el volumen
cuando corresponda. Cuando
Medio Profundo (inserte la aguja hasta la
profundidad máxima, el corrugador en ángulo lateralmente hacia arriba)

85
 Frente

Figura 1.33 Estándar 5 puntos de 4U sobre la glabela. En el patrón de Figura 1.35 Estándar 5 puntos de 4 U en la glabela más 2 puntos de 1
flecha opuesto, el punto procerus puede omitirse. U en LLSAN.

Figura 1.34 2 puntos de 4 U y 4 puntos de 2 U en el patrón omega. Figura 1.36 Patrón de flechas opuestas: 4 puntos de 2-4 U.

Lateral Superficial (inserte la aguja un tercio ◦ La dosificación exacta debe adaptarse a la fuerza y el patrón
de los músculos individuales y puede ser mayor en los
corrugador de su longitud, en ángulo lateralmente hacia arriba)
músculos hipercinéticos e hipertónicos, así como en los
Depresor de profundidad media pacientes masculinos.
supercilii
Frontalis Intramuscular o intracutánea superficial
(inserte la aguja un tercio de su longitud, en
ángulo lateralmente hacia arriba)
PRECAUCIÓN

• Inyecte por encima del ORL para evitar la migración de toxinas al

• Dosis elevador del párpado superior.

◦ La dosis estándar de onabotulinum es 2-4 U / • Proteja el borde orbital con el dedo de la mano que no se inyecta.

punto sobre un patrón de inyección de 3 a 7.

86
 Cómo lo hago: toxina botulínica

Figura 1.37 Toxina botulínica inyectada en el plano supramuscular. Figura 1.38 Toxina botulínica de la frente en el patrón de forma completa.
Adapte siempre los puntos al patrón y la fuerza de los músculos.

Toxina frontal

• La inyección demasiado baja en el centro de la frente puede

provocar ptosis medial de la ceja y un aspecto cansado.
• Tenga cuidado con tratar la frente estrecha ya que puede
sobrevenir ptosis de la ceja.
• La inyección demasiado baja en la parte lateral de la ceja (1-2 cm
por encima de la ceja) puede desenmascarar la ptosis
compensadora de la ceja.
• Tenga cuidado con desenmascarar la ptosis compensatoria de la
ceja en pacientes mayores.
• La inyección intracutánea limita la magnitud del efecto, reduciendo
así el descenso de las cejas ( Figura 1.38 ).
• Trate de lograr una clasificación gradual y natural entre la frente
Figura 1.39 Toxina botulínica de la frente en la extensión del músculo
superior e inferior (sin tratar). frontal lateral.
• Inyecte en la mitad superior de la frente y manténgase a más de
1,5 cm por encima del borde orbitario en la línea pupilar media
para evitar la ptosis de la frente ( Figura 1.39 ). • Trate los depresores glabelares y las líneas del canto lateral
• La sobrecorrección de la elevación lateral de la ceja puede junto con el frontal.
desenmascarar la ptosis. • Es posible que las áreas de los músculos hipocinéticos laterales

• Profundidad: inyección intramuscular superficial. Extienda los no requieran tratamiento.

• puntos de inyección lo suficiente lateralmente para evitar una • Dosis

elevación excesiva de la ceja lateral (signo de Mephisto / Spock). ◦ 2–4U de rojo de toxina botulínica por punto (según los
diagramas).

• Los dos puntos laterales no siempre son necesarios y pueden ◦ HFL: 8–25 U (intramuscular o intracutánea) ( Figura
1.39 ).
requerir una dosis menor.

87
 Frente

◦ Elevación lateral de la ceja: 0,5-1 U (intramuscular) ( Figura 1.40 ).

Microbotox puede usarse para erradicar las líneas laterales del
entrecejo sin causar depresión de las cejas; requiere una preparación
◦ Elevación medial de la ceja: 0,5–4 U (intramuscular) ( Figura 1.41 ).
cuidadosa de la solución y una técnica de inyección delicada y
refinada.

Microbotox ( Figura 1.42 ) se puede utilizar para tratar HFL inferiores;

Método Extraer 24 U (0,6 ml de dilución normal); diluir a
use dosis conservadoras y realice un seguimiento de 1 a 2 semanas. 1 ml con solución salina normal.

Dosis Toda la frente, incluida la glabela y las cejas:

24-28 U.

Solo frente lateral: 16 U.

Técnica Varias ampollas intradérmicas diminutas o
inyecciones musculares superficiales se extienden
por el área.

Efecto Debilitamiento de los músculos superficiales

adheridos a la superficie inferior de la piel. Hay
atrofia de las glándulas sebáceas.

Duración 2-3 meses.

de acción

Figura 1.40 Toxina botulínica de la frente en paciente con patrón muscular

central.

Figura 1.42 El relleno de la frente se puede realizar con la cánula entrando

justo por encima de la fusión del tendón y con una cánula 25G de 38 mm o

Figura 1.41 Microbotox: Dilución de 50 U con 2,5 mL de solución salina. Los 50 mm. También se puede utilizar una aguja de 27G o 30G profunda hasta

puntos de inyección de 0,05 U están separados 1 cm. el hueso. La colocación excesivamente superficial puede causar una
“apariencia de rayos de sol”.

88
 Cómo lo hago: rellenos

CÓMO LO HAGO: RELLENOS Frente superior central

Para más de 2 cm por encima del borde supraorbitario:

Frente inferior central
• Se recomienda la colocación subgaleal profunda para evitar los
• Al nivel de los bordes supraorbitarios, los vasos son inicialmente vasos colocados más superficialmente ( Figuras 1.44
profundos, pasando al nivel intramuscular y subcutáneo
y 1,45 ).
aproximadamente 2 cm por encima de los bordes orbitarios ( Figura
1.43 ).
• En los 1,5-2 cm directamente por encima del reborde
supraorbitario, la colocación con agujas debe realizarse
preferiblemente en el plano superficial (las inyecciones profundas
en la zona horizontal que se extienden entre las líneas de fusión
temporales se acercan a la posición y profundidad de los vasos
subyacentes e idealmente solo para ser realizado por inyectores
experimentados).
• Una rama profunda del nervio supraorbitario corre cau-
dalmente por debajo del músculo frontal aproximadamente 1 cm
medial a la cresta temporal. Se advierte contra el uso de agujas
afiladas en esta área y se recomiendan cánulas.

• Área glabelar: la arteria central de la frente se encuentra justo

debajo de la piel, por lo que se debe extremar la precaución en
esta área de perfusión divisoria de aguas, ya que es el lugar de Figura 1.44 Hueso frontal expuesto para evaluar la profundidad de la

inyección más común que conduce a la pérdida visual después de cánula.

la embolización intravascular.

Figura 1.43 La cánula debe estar en el plano subgaleal tocando el Figura 1.45 Puntos de remodelación de cejas (relleno): el área 3 denota un
hueso. área de peligro para la inyección intravascular.

89
 Frente

• Se puede lograr una colocación más segura inyectando en el

hueso en un ángulo de 45 ° y manteniendo el bisel de la aguja PRECAUCIÓN

hacia abajo. • Coloque inyecciones profundas al menos 2 cm por encima de la ceja

• La colocación subgaleal produce un montículo redondo de para evitar vasos y nervios profundos.
• Evite los vasos supratrocleares y supraorbitarios, así como
producto, mientras que la colocación supragaleal produce una
la rama frontal transversal de la arteria temporal superficial.
configuración lineal, que puede extenderse caudalmente.

Para las líneas horizontales de la frente en la parte superior de la frente,

Los rellenos deben colocarse en la superficie o en la mitad Líneas superficiales de la frente
der-mis como vasos que corren en el plano superficial. Utilizar
de una G baja ′ se aconseja el producto.
Utilice inyección intradérmica o directamente subdérmica en la técnica
de microgotas.

CONTORNO DE CENTRAL PRECAUCIÓN

FRENTE • El vaso central de la frente es muy superficial.

• La distancia entre el hueso y la piel en la glabela es solo de 2 a 4 mm.

Objetivo: plano / hueso subgaleal ( Figura 1.37 )

Dispositivo: aguja (o cánula) Remodelación de cejas

Producto: Low G ′ técnica del Los rellenos pueden mejorar el contorno y el volumen y elevar la
cola de la ceja en los tres puntos descritos ( Figura 1.45 ).
producto:

• Coloque la punta de la aguja en el hueso debajo de la galea para En (1), use una técnica de bolo supraperióstico muy lento con un G
acceder al plano avascular ( Figura 1.37 ).
intermedio ′ ácido hialurónico (HA) y una aguja 30G o una cánula
• Coloque el bisel de la aguja hacia abajo a 45 ° para minimizar la 25G 38 mm para volver a inflar el TECHO. Masajear hacia arriba
distancia del bisel desde el plano subgaleal.
para darle forma; en los puntos más mediales (2) y (3), utilice una
• Inyecte muy lentamente usando una inyección en bolo cánula de 25G de 38 mm en el plano subcutáneo, evitando
supraperióstico e inyecte profundamente para evitar los haces meticulosamente la vasculatura subyacente ( Cifras
neurovasculares supraorbitales y supratrocleares. La aspiración
es obligatoria antes de cada inyección. Levanta una pápula
• redonda. 1,46 y 1,47 ).
•
• La propagación lineal del producto denota una colocación • Coloque el dedo en el borde orbital y protéjalo para evitar la
migración del relleno al párpado superior.
supragaleal en el plano vascular más peligroso. Puntos laterales:
• Inyectar profundamente; Evite los vasos temporales y los nervios. • En el punto (2), se debe utilizar una inyección más medial
que en (1) evitando el agujero supraorbitario; en la
deformidad en "A-frame", inyecte lentamente con una
• Puntos centrales: Inyectar profundamente; evite los nervios
cánula de 25G 38 mm ( Figura 1.48 ).
supraorbitario y supratroclear.
• Masajee cuidadosamente.

90
 Complicaciones

Figura 1.46 Ceja lateral: Inserte la aguja o la cánula profundamente en el Figura 1.48 Zona de peligro en la corrección de la “Deformidad en A”
TECHO, 3 mm por encima del margen óseo. con la arteria oftálmica expuesta y la aguja en el plano más superficial.

COMPLICACIONES

Para conocer las complicaciones generales y el concepto de

"seguridad por profundidad", consulte Capítulo G .

Seckel dividió el rostro en siete zonas funcionales de peligro [ 1 ];

la región de la frente incluye las zonas de peligro 2 y 5 ( Figura
1.49 ).

Consideraciones sobre la seguridad de las toxinas

• Colocar los puntos del corrugador medial demasiado alto en la

frente afectará las fibras frontales inferiores y causará ptosis
Figura 1.47 TECHO expuesto mostrando el HA inyectado.
medial de la ceja.
• Colocar los puntos corrugadores laterales demasiado bajos

Área de la ceja Colocación Dispositivo

(inferiores al ligamento de retención orbitario) o demasiado
profundos conlleva el riesgo de migración de la toxina hacia el
yo. Cola Hueso Aguja o cánula
elevador palpebral superior, provocando así ptosis palpebral. La
ii. Central Almohadilla ósea o grasa Aguja
iii. Cabeza Almohadilla gorda; peligro Aguja ptosis palpebral se puede tratar con el uso de gotas para los ojos

área: inyectar lateral de apraclonidina, que estimulan el músculo elevador del párpado
al foramen SO adrenérgico, el músculo de Müller.

91
 Frente

Consideraciones de seguridad del relleno

• La distancia entre el hueso glabelar y la piel es de 2 a 4 mm, lo

que la convierte en un área de alto riesgo de compromiso
vascular.
• La glabela presenta el mayor riesgo de compromiso visual
debido a una inyección intravascular inadvertida.

• En el bajo ∼ A 2 cm de la frente, los vasos se encuentran

profundamente en el hueso y se dirigen a una posición más
superficial en la parte superior de la frente ( Figuras 1.50 y 1,51 ).
Las inyecciones de relleno en esta área deben realizarse con la
mayor precaución y solo con un conocimiento profundo de la
anatomía vascular.
• Inyecte la parte superior de la frente en el plano profundo
subgaleal mientras inclina el bisel de la aguja a 45 °, mirando
hacia abajo. Una posición de aguja perpendicular pone en riesgo
la posición de bisel en el plano supragaleal con el riesgo
Figura 1.49 Zonas de peligro de Seckel. concomitante de colocación intravascular o tractos de relleno
verticales visibles debajo de la piel.

• Tenga cuidado con el tratamiento de las líneas compensatorias en

la mitad inferior de la frente, ya que esto puede desenmascarar el
problema subyacente (por ejemplo, cejas ptóticas) y provocar un
descenso manifiesto de las cejas.
PRECAUCIÓN
• Monitoree rutinariamente a los pacientes 1 a 2 semanas después
• La vena central de la frente, cuando está presente, corre justo debajo de
del tratamiento con toxina glabelar para excluir o corregir un
la superficie de la piel glabelar en la parte inferior de la frente, lo que
posible aspecto de Mephisto. la convierte en un área de riesgo extremadamente alto de
compromiso vascular [ 2 ].
• Coloque los puntos de toxina frontal de acuerdo con la anatomía
del músculo frontal individual.

Figura 1.50 Área de peligro capa por capa de vasos supratrocleares y supraorbitarios: (a) la piel está elevada; (b) la grasa está elevada; (c) el músculo está
elevado; (d) los vasos emergen del hueso.

92
 Complicaciones

Figura 1.51 Exposición de huesos

seguro de los vasos supratrocleares y
supraorbitarios.

KimHJ y col. Anatomía clínica de la cara para relleno y

Referencias
Inyección de toxina botulínica. Singapur: Springer; 2016 17 de
mayo.
1. Seckel B. Zonas faciales de peligro, 2ª ed. Thieme;
Lamilla GC y col. Anatomía e inyección de botulinumtoxin
2010.
2. Pessa J & Rohrich RJ. Topografía facial: anatomía ciones. París, Francia: Experto 2 Experto, 2015. Maio MD et al. Plastic

clínica del rostro. Thieme; 2014. Reconstr Sur. 2017; 140 (2):
265–76.
Rohrich RJ y Pessa JE. Plast Reconstr Surg. 2012;

Otras lecturas 129 (5S): 31–9.

Scheuer JF y col. Plast Reconstr Surg. 2017; 139 (1):
Braz AV y Sakuma TH. Surg Cosmet Dermatol. 50–8.
2010; 2 (3): 191–4. Sundaram H y col. Plastic Reconstr Sur. 2015; 137 (3):
Coleman SR y Grover R. Aesthet Surg J. 2006; 518-29.
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De Almeida A y col. Dermatol Surg. 2012; 38: 136 (5S): 204-17.
1506-15. YangH y KimH. SurgRadiol Anat. 2013; 35 (9): 817–21.

93
2 TEMPORAL
REGIÓN Y
CEJA LATERAL
Krishan Mohan Kapoor, Alberto Marchetti, Hervé Raspaldo, Shino Bay
Aguilera, Natalia Manturova y Dario Bertossi

INTRODUCCIÓN LÍMITES Y CAPAS

La forma facial es parte integral de la belleza facial, con un • Anterosuperior: línea temporal superior curvada, tabique
rostro ovalado considerado joven, saludable y atractivo por periorbitario y engrosamiento lateral de la ceja Anteroinferior:
personas de todas las etnias. Un contorno temporal suave, • proceso frontal del hueso cigomático
ligeramente convexo, con márgenes óseos anteriores
discretos y transiciones suaves desde la frente hasta las • Inferior: Arco cigomático
sienes y los pómulos se considera el ideal. Sin embargo, • Posterior: rayita temporal
existe una variación étnica considerable en la conciencia de
esta región, con una gran demanda de tratamiento desde La sien pasa a la frente en la línea temporal superior (región
una edad temprana en la población asiática que contrasta del tendón unido) y pasa a la parte media de la cara
marcadamente con las poblaciones no asiáticas donde, inferiormente en el arco cigomático ( Figura 2.1 ).
hasta hace poco, la región temporal a menudo ha sido
desatendida. Además de contribuir a la proporción facial, la
fosa temporal también sostiene la cola de la ceja. La fosa El templo es una región anatómicamente compleja, con actualmente
puede compararse con una piscina con un extremo superior una falta de nomenclatura consistente en la literatura. Sin embargo,
zigomático y poco profundo. 1 ]. La parte anterior de la fosa de superficial a profundo, las capas de tejido horizontales pueden
temporal alberga la almohadilla grasa orbitaria lateral en el describirse como sigue:
plano superficial, mientras que la parte posterior está
cubierta por la almohadilla grasa lateral de la mejilla
temporal. 1. Piel ( Figura 2.2 )
2. Tejido subcutáneo ( Figura 2.3 )
3. Fascia temporal superficial ( Figura 2.4 )
4. Tejido areolar suelto y capa de grasa profunda

94
 Envejecimiento

Figura 2.3 La grasa subcutánea (2) se encuentra entre la piel (1) y la fascia
temporoparietal, y forma una escasa capa que contiene los folículos pilosos
del cuero cabelludo.
Figura 2.1 La región temporal se extiende desde la cresta temporal hasta el
arco cigomático. El margen orbitario forma el límite anterior y la línea del
cabello el límite posterior. 10. Periostio
11. Hueso ( Figura 2.8 )

5. Capa superficial de fascia temporal profunda ( Figura2.5 )

6. Almohadilla de grasa temporal superficial
ENVEJECIMIENTO
7. Capa profunda de fascia temporal profunda ( Figura 2.6 )
8. Almohadilla de grasa temporal profunda (extensión temporal de la
almohadilla de grasa bucal) Con el envejecimiento, la parte superior de la cara se vuelve más

9. Músculo temporal ( Figura 2.7 ) cóncava, la línea del cabello comienza a retroceder y el
adelgazamiento y las arrugas cutáneas dan lugar a la prominencia de
los vasos subyacentes ( Figura 2.9 ).

Los márgenes óseos del arco cigomático, la línea temporal y el borde

orbitario lateral se vuelven más prominentes, y el estrechamiento de la
cara superior contrasta de manera adversa con los pómulos altos o
una cara media más llena. La pérdida de volumen en todas las capas
1
temporales puede contribuir al vaciamiento temporal, contribuyendo
así significativamente a la manifestación tanto del envejecimiento
como de la enfermedad.

La pérdida de peso, la inhibición del crecimiento esquelético y el tejido

Figura 2.2 La piel temporal anterior (1) es fina, móvil y lampiña, mientras
blando o la lesión ósea también pueden causar pérdida volumétrica de
que la cara posterior (punto azul) es gruesa, menos móvil, muy
vascularizada y con abundante pelo. La piel temporal está fuertemente los compartimentos de grasa temporal. Con hueco temporal- lowing ( Figura

adherida a la capa de grasa superficial. 2.10 ), la cola de la ceja pierde apoyo, contribuyendo así a una
apariencia cansada y flácida.

95
 Región temporal y ceja lateral

además de la exposición a los rayos ultravioleta (UV). Los médicos

deben estar atentos a la posibilidad de tumores malignos cutáneos
mientras realizan evaluaciones faciales estéticas [ 2 ].

GRASA

El templo juvenil se caracteriza por la plenitud de cuatro

capas de grasa temporal [ 3 ]. Estos están muy
4
compartimentados y desarrollan cambios distintos
relacionados con la edad, tanto en volumen como en
2 posición. Si bien todas las estructuras en el hueco
temporal pueden contribuir al hueco temporal, la pérdida

1 en diferentes capas da como resultado distintos cambios

de contorno. La pérdida de la almohadilla de grasa
temporal profunda es patognomónica, lo que aumenta la
prominencia del borde orbitario lateral y el arco cigomático.
Los 4 compartimentos de grasa temporal se pueden dividir
en dos compartimentos de grasa superficiales, el
compartimento de grasa lateral de la mejilla temporal y el
Figura 2.4 La fascia temporal superficial (3) se encuentra justo debajo de
la piel y la grasa superficial. Es la continuación directa del SMAS por
compartimento de grasa orbitario lateral, en la capa
encima del arco cigomático y está estrechamente relacionado con la arteria subcutánea, y dos compartimentos más profundos, el
temporal superficial y la rama frontal del nervio facial. La fascia temporal compartimento temporal superior e inferior, en el tejido
superficial consta de tejido conectivo muy vascularizado que puede areolar laxo. capa. Un estudio reciente de Cotofana et al.
disecarse como una capa distinta.

PIEL
La grasa subcutánea ( Figura 2.12 ) es una capa escasa que contiene
folículos pilosos y se encuentra entre la piel y la fascia superficial,

La piel temporal anterior es fina, móvil y sin pelo, mientras que la mientras que la grasa superficial (capa temporal 4):

cara posterior es gruesa, menos móvil, muy vascularizada y

tiene abundante pelo ( Figura
2.11 ). La piel temporal está fuertemente adherida a la capa de grasa • Se encuentra entre la capa superficial y profunda de la fascia
temporal profunda.
superficial y es propensa al daño actínico y la despigmentación. Un
estudio reciente describió una incidencia inesperadamente alta de • Es un plano de tejido conectivo areolar suelto que se utiliza a
menudo para el llenado con cánula.
cáncer de piel no melanoma (CPNM) a lo largo del curso de las ramas
arteriales frontotemporales, y el flujo sanguíneo arterial pulsátil • Está dividido en una porción superoposterior (temporal) e
inferoanterior (orbitaria) por el tabique temporal inferior [ 4 ].
posiblemente sea un factor determinante para determinar la
localización precisa del CPNM.

96
 gordo

Figura 2.5 La fascia temporal profunda (DTF) (5) es una capa gruesa de tejido aponeurótico que cubre directamente el músculo temporal y se extiende desde
la cresta temporal hasta el arco cigomático. El DTF se divide en una capa superficial y una profunda antes de llegar al arco cigomático y encierra la
almohadilla de grasa temporal superficial. La capa superficial del DTF es visible sobre el músculo, con la fascia temporal superficial desviada; (4) denota una
capa de tejido areolar suelto.

Figura 2.6 La capa profunda de DTF (7) se muestra justo encima del músculo temporal (8), mientras que la capa superficial de DTF se refleja.

97
 Región temporal y ceja lateral

Figura 2.7 El músculo temporal (8) se muestra entre el hueso (9) y la fascia temporal profunda (7).

El compartimento temporal es más grande y sustancialmente

avascular.

El compartimento orbitario es más pequeño y está atravesado tanto

por la rama frontal del nervio facial como por la vena centinela.
9

• Conectado al SOOF y ROOF, respectivamente, a través

del túnel temporal y el intervalo superior [ 5 ].

Grasa temporal profunda (capa temporal 8)

• Se encuentra entre la fascia temporal profunda y el músculo

temporal.

• Comprende la extensión temporal de la almohadilla de grasa de

Bichat o la almohadilla de grasa bucal [ 7 ]. Figura 2.8 El hueso (9) forma la capa más profunda de la fosa
temporal, y el pterion representa la confluencia del ala mayor del
La almohadilla de grasa bucal es la almohadilla de grasa profunda de esfenoides, la porción escamosa del hueso temporal, el hueso frontal
la mejilla que facilita el deslizamiento de los músculos masticatorios. y el hueso parietal.

98
 Ligamentos de retención

Figura 2.10 Con el envejecimiento se produce un ahuecamiento de la

frente, el área de las supraceras y las sienes. La cola de la ceja pierde
apoyo y se mueve hacia abajo, provocando un aspecto cansado y triste con
un exceso de piel visible en el párpado superior.

Figura 2.9 Los efectos del envejecimiento incluyen: recesión de la línea del
• Termina medialmente en el ligamento temporal
cabello, adelgazamiento y arrugas cutáneas, prominencia de los vasos
subyacentes (ver vena temporal superficial) y mayor visibilidad del margen
adhesión (TLA).

orbitario y la cresta temporal debido a la pérdida de volumen en todas las • Tabique temporal inferior que
capas temporales. • Cruza la fosa temporal oblicuamente para con-

conecte el TLA al meato acústico.

• Divide la almohadilla de grasa temporoparietal en una
y tiene tres extensiones: bucal, pterigoideo y temporal.
compartimento poral y orbital.

• La extensión temporal pasa por debajo del arco cigomático para

terminar entre la fascia temporal profunda y el músculo
temporal [ 3 ].

• El relleno de HA colocado en este compartimento puede migrar a la

mejilla [ 6 ].

RETENER LIGAMENTOS

Los ligamentos retinaculares de la sien ( Figura 2.13 ) fueron descritos

por primera vez por Moss et al. [ 4 ] y comprenden:

• Tabique temporal superior que

• Tiene forma arqueada.
• Conecta la fascia temporoparietal a la Figura 2.11 La piel temporal de esta muestra es fina y los vasos se
hueso de la cresta temporal. pueden ver con transparencia.

99
 Región temporal y ceja lateral

• Es un hito importante para la rama frontal.

del nervio facial y la rama anterior de la arteria
temporal superficial.
• Adhesión de ligamentos temporales (TLA) [ 5 ] cual
• Es una región ligamentosa triangular ubicada en la parte
anterior de la cresta temporal. Representa el punto de
• fusión del tabique temporal superior, el tabique temporal
inferior y la adherencia ligamentosa supraorbitaria [ 8 ].

FASCIA

Figura 2.12 La grasa temporal superficial se encuentra sobre el arco Fascia temporal superficial /
cigomático, entre la capa superficial y profunda de la fascia temporal
Fascia temporoparietal (TPF)
profunda. El volumen de esta almohadilla de grasa es variable. Cuando la
cánula penetra en la capa superficial de la fascia profunda, se puede
• Se encuentra justo debajo de la piel y la grasa superficial.
escuchar un chasquido. Tenga en cuenta que la arteria temporal media
• Se fusiona con la galea aponeurotica en la cresta temporal
corre en esta capa.

• Es la continuación directa del SMAS por encima del arco

cigomático
• Consiste en tejido conectivo altamente vascularizado, que se
puede disecar como una capa distinta.
• Está estrechamente relacionado con la arteria temporal superficial
y la rama frontal del nervio facial que corre dentro o justo debajo
del TPF.
• Divide la grasa subcutánea de la grasa temporoparietal y
el tejido areolar laxo [ 9 ]

Fascia temporal profunda

• Una capa gruesa de tejido aponeurótico que cubre directamente el

músculo temporal.
• Se extiende desde la cresta temporal hasta el arco zygo- matic
Figura 2.13 Los ligamentos retinaculares de la sien: el tabique
como una continuación directa del periostio craneal
temporal superior (1) es el límite superior de la fosa temporal. Esta es
una zona de fusión entre el hueso y la fascia superficial. El tabique
• Se divide en una capa superficial y profunda antes de llegar al
temporal inferior (2) cruza la fosa temporal de forma oblicua para
conectar el TLA (3) al meato acústico y divide la almohadilla de grasa arco cigomático

temporoparietal en compartimentos temporal y orbitario. • Encierra la almohadilla de grasa temporal superficial, la arteria
temporal media y la vena [ 6 ]

100
 Vascularización

MÚSCULO El tendón temporal se dispersa en el borde posterior- der y, en

consecuencia, se puede dividir en tres tipos según la inserción ( Figura
2.22 ).
El músculo temporal ( Figura 2.14 ) es un gran músculo masticatorio
en forma de abanico que cubre la cara lateral del cráneo. En su 1. Justo antes de L2
origen, se adhiere firmemente a la línea temporal, mientras que su 2. Entre L2 y L3
porción tendinosa pasa por debajo de la apófisis cigomática para 3. Entre L3 y L4
insertarse en la apófisis coronoides de la mandíbula. Puede dividirse
El músculo temporal recibe su irrigación vascular de las
en regiones anterior, media y posterior. Como músculo masticatorio,
arterias temporales profundas anterior y posterior que surgen
es capaz de generar una gran fuerza contráctil. El tendón temporal
de la arteria maxilar; vasos anastomosos con ramas de la
se extiende desde su inserción en el borde anterior superior y la
arteria temporal media que surge de la arteria temporal
superficie interna de la apófisis coronoides y la rama mandibular
superficial.
hasta aproximadamente 45 mm por encima del arco cigomático.
Cuando se trata el músculo temporal con toxina botulínica para el La inervación neural proviene de los nervios temporales profundos que
dolor de cabeza o el bruxismo, las inyecciones deben colocarse en la surgen del nervio mandibular:
porción muscular del temporal para lograr la máxima eficacia.
• Todas las ramas del nervio temporal profundo atraviesan el tendón
temporal, ramificándose sólo después de entrar en el músculo
temporal.

• La rama anterior atraviesa las fibras anteriores que proporcionan

Comprender esta anatomía es de gran importancia clínica, ya que la una elevación hacia arriba de la mandíbula. La rama posterior
colocación de toxinas en el tendón es muy ineficaz [ 10,11 ]. • atraviesa sus fibras posteriores que proporcionan elevación hacia
atrás de la mandíbula. La rama intermedia atraviesa las fibras
• intermedias. La fascia temporal se divide en dos capas fasciales
• que encierran una almohadilla de grasa a aproximadamente 1,5
cm por encima del arco cigomático. El músculo se encuentra
profundamente en esta capa dividida.

TM • El músculo es más grueso antes de su inserción en la apófisis

coronoides de la mandíbula.

VASCULARIZACION

Arteria temporal superficial

La arteria carótida externa se divide en la arteria maxilar y la

arteria temporal superficial (STA). El STA ( Figuras 2.15 y 2.16 ):

Figura 2.14 El músculo temporal (TM) es un gran músculo masticatorio

en forma de abanico. Se origina en el hueso temporal (cresta temporal) y
su porción tendinosa pasa por debajo de la apófisis cigomática para • Es la rama más pequeña, y parece ser una continuación de la
arteria carótida externa.
insertarse en la apófisis coronoides de la mandíbula.
• Es la irrigación arterial primaria a la fosa temporal.

101
 Región temporal y ceja lateral

Figura 2.15 El STA (punto verde) es palpable y frecuentemente visible

como una pulsación. Esta es una ayuda de seguridad importante durante los
Figura 2.16 La rama frontal del STA discurre dentro de la fascia
tratamientos de medicina estética.
temporal superficial, toma un curso anterior tortuoso y se comunica
con las arterias supraorbitaria y supratroclear ipsilaterales.
• Comienza en el tejido de la glándula parótida, justo detrás del cuello
de la mandíbula, y pasa superficialmente al arco cigomático.

• Es palpable y frecuentemente visible como

• Da la arteria facial transversal (justo antes de salir de la pulsación.
parótida) que
• Es una ayuda de seguridad importante durante la estética.
• Corre anteriormente a través de la sustancia de la glándula. tratamientos de medicina.

• Viaja entre el borde inferior del arco cigomático y el

conducto parotídeo Arteria temporal media
• Se comunica con la arteria facial y la arteria infraorbitaria
Durante su curso, la STA emite la temperatura media
durante su curso.
arteria poral justo encima del arco cigomático:
• STA continúa su curso ascendente y, en una variación
distancia capaz del arco cigomático, se divide en la
rama frontal y parietal. • Perfora la fascia temporal profunda, dando

• La rama parietal de la STA: ramas al músculo temporal.

• Curvas posteriormente para correr en tempo superficial.
• La rama cigomático-orbital se extiende entre

fosa ral y las dos capas de fascia temporal profunda, paral-

• Se comunica con auricular posterior, occipital lel al arco cigomático, al orbital lateral
ángulo.
tal arteria, y su compañero del otro lado.
• La rama frontal de la STA:
• Corre dentro de la fascia temporal superficial y toma un curso Arterias temporales profundas
tortuoso anterior para correr sobre la capa galeal [ 12 ].

Las ramas anterior y posterior de la arteria temporal profunda

• Puede comunicarse con la arteria supraorbitaria y viajan con la arteria temporal media, profundamente en el músculo
supratroclear ipsolateral y su arteria contralateral. temporal, disminuyendo en diámetro en su viaje ascendente.

102
 Vascularización

• La parte media de la arteria maxilar da lugar a las arterias

temporales profundas anterior y posterior, que discurren
cranealmente entre el músculo temporal y el pericráneo.

• Estas ramas irrigan el músculo temporal y se anastomosan

con las ramas de la arteria temporal media de la arteria
temporal superficial. La arteria temporal profunda anterior
• se comunica con las ramas de la arteria lagrimal a través
de pequeñas ramas que perforan el ala mayor de los
huesos esfenoides y cigomático.

Vena temporal superficial

La vena temporal superficial drena una amplia región del cuero

cabelludo. Eso:

Figura 2.17 Nótese la gran red venosa visible dentro del grosor
• Se une con la vena correspondiente del lado contralateral y
con las venas supratroclear, supraorbitaria, auricular del músculo y anteriormente la conexión con la vena centinela.
posterior y occipital.

• Tiene un número variable de ramas en el cuero cabelludo.

• Recibe un vaso comunicante de la vena supraorbitaria.
• Corre independientemente de las ramas frontal y parietal de la
arteria temporal superficial, excepto por su porción proximal.
• Viaja entre las dos capas de la fascia temporal profunda.

• Cruza el arco cigomático, se une con la vena maxilar dentro de

• Se une a la vena temporal superficial justo al nivel del arco
la glándula parótida y forma la vena retromandibular. cigomático o por debajo del mismo.

• Recibe sangre de las venas parótidas, las venas articulares de la

articulación temporomandibular, las venas auriculares anteriores y Venas cigomaticotemporales
la vena facial transversa.

Generalmente, hay dos venas, de las cuales la mayor se llama

"vena centinela". Estas venas:

Vena temporal media (MTV)

• Son vasos comunicantes entre el círculo venoso profundo
y superficial.
El MTV corre aproximadamente 1 cm por encima y en paralelo al
arco cigomático, enterrado en la almohadilla de grasa temporal • Viaja con el nervio cigomaticotemporal.
superficial, y viaja entre las capas superficial y profunda de la fascia • Corra dentro de la porción orbitaria de la almohadilla de grasa
temporoparietal, inferior y medialmente al tabique temporal
temporal profunda. Eso ( Figura 2.17 ):
inferior.

los la vena centinela vena cigomaticotemporal medial; Figura

• Es un vaso sanguíneo importante en la fosa temporal. 2.18 ) se encuentra en la almohadilla grasa temporal superficial
• Drena sangre del músculo temporal y la cara profunda de la lateral al borde orbitario lateral. Pasa de la capa subcutánea a
fosa temporal.
través de la

103
 Región temporal y ceja lateral

• El plexo venoso superficial puede visualizarse mejor con buena

iluminación o cuando el paciente realiza la maniobra de Valsalva
o inclina la cabeza hacia adelante.

INNERVACIÓN

Sensorial: Ramas de la porción mandibular del nervio

trigémino (par craneal V).

Motor: 2-4 ramas temporales del nervio facial cruzan el arco

cigomático oblicuamente un dedo detrás del margen posterior
de la apófisis cigomática del hueso frontal, corriendo
caudalmente paralelo a la rama frontal de la arteria temporal
Figura 2.18 La vena centinela (vena cigomático-temporal medial)
superficial ( Figura 2.19 ).
discurre en la almohadilla de grasa temporal superficial lateral al borde
orbitario lateral y puede ser visible a 2–2,2 cm del arco cigomático
(margen superior) 1,5 cm por encima y lateral al margen externo del ojo .
Es importante evitar este vaso, ya que puede sangrar profusamente si se
perfora.

fascia temporal superficial y luego perfora la capa superficial de

la fascia temporal profunda para unirse a la vena temporal
media [ 13 ].
• Puede ser visible en el paciente reclinado en una
posición 1,5 cm por encima y lateral al margen externo
del ojo.
• Puede sangrar profusamente cuando se perfora.
• Es un punto de referencia para la rama frontal del nervio
facial, que se encuentra 1 cm detrás de él.
• Varios vasos perforantes (en promedio 2,6 con un rango de 1 a
6) atraviesan la capa de la fascia temporal superficial, la capa de
tejido areolar laxo y la capa superficial de la fascia temporal
profunda, que se originan o se unen en los vasos temporales
medios. La mayor densidad de perforantes se localiza en la
unión del arco cigomático y el borde orbitario lateral (24 mm en
promedio, rango de 18 a 32 mm) craneal a la mitad anterior del
arco cigomático. Figura 2.19 Ramas del nervio facial (observe el curso de la rama
frontal a través de la fosa temporal).

104
 Hueso

el periostio temporal y el músculo temporal antes de

Rama frontal del nervio facial
perforar la fascia temporal profunda.

El nervio facial se divide dentro de la glándula parótida en ramas • La lesión de la ZTN puede causar parestesia temporal y
anestesia en la región temporal.
frontal, cigomática, bucal, mandibular y cervical [ 14 ].

Nervio Auriculotemporal (ATN)

• La rama frontal cruza la fosa temporal para inervar el
músculo frontal.
La ATN:
• La lesión del nervio frontal causa parálisis del músculo frontal
ipsilateral, lo que tiene importantes implicaciones en la cirugía de • Es una rama de la división mandibular del nervio trigémino
estiramiento facial. V3.

• ¿Es el nervio sensorial que proporciona sensación al trago, al oído

• El curso de la rama frontal puede aproximarse mediante una línea anterior y a la región temporal posterior?
que se extiende desde 0,5 cm por debajo del meato acústico
• Transporta fibras nerviosas autónomas al cuero cabelludo y la
externo hasta 1,5 cm por encima del borde orbitario. glándula parótida.

• Emerge dentro de la glándula parótida superficial, viaja

• El nervio está fuertemente adherido al hueso en el arco
cranealmente dentro de la fascia temporoparietal y cruza la
cigomático y luego se desplaza hacia arriba hasta el tejido cara posterior del arco cigomático.
conjuntivo areolar laxo justo debajo de la fascia temporoparietal.

• Corre paralelo y lateral al STA mientras corre cefálicamente.

• El tabique temporal inferior es un importante hito
anatómico de la rama frontal [ 15 ].
• Se vuelve más superficial en la sien superior, quedando
superficial a la fascia temporoparietal.
Nervio cigomaticotemporal (ZTN)
El curso de la rama frontal puede aproximarse mediante una línea que
La ZTN:
se extiende desde 0,5 cm por debajo del meato acústico externo hasta
1,5 cm por encima del borde orbitario.
• Es una de las dos ramas terminales del nervio cigomático,
que es una rama de la división maxilar del nervio
trigémino (V2).

La rama frontal cruza la fosa temporal para inervar el

• El nervio cigomático:
• músculo frontal, y la lesión nerviosa causa parálisis del
Entra en órbita por la fisura orbitaria inferior. Viaja a lo largo
• músculo frontal ipsolateral.
de la pared orbitaria lateral.
• Se divide en nervio cigomaticofacial (ZFN) y ZTN.

• El ZTN proporciona sensación a la piel temporal e inervación

HUESO
parasimpática a la glándula lagrimal.
• La ZTN sale de la órbita lateral a través de un canal óseo y
emerge en la fosa temporal a través de un foramen óseo, cuya La región temporal es muy variable tanto en morfología como en
localización tiene una variación étnica considerable. estabilidad y sufre pérdida ósea con la edad. Aunque esta pérdida
no es tan profunda como en áreas como la mandíbula, el maxilar y
• Después de salir de la órbita, la ZTN entra en la cara la órbita, puede contribuir al vaciado temporal ( Figura 2.20 ).
profunda del músculo temporal o viaja entre

105
 Región temporal y ceja lateral

CÓMO LO HAGO: TOXINA BOTULINICA

• El tendón temporal tiene forma de abanico, con el punto

tendinoso más distante ubicado a 45 mm del arco cigomático. El
sitio de inyección de BoNT-A en el músculo temporal debe estar
al menos a 45 mm del arco cigomático, ya que las inyecciones
en el tendón no son efectivas ( Figura 2.21 ) [ 10 ].

• La tinción de Sihler muestra que las terminaciones nerviosas

sensibles a la acción de la BoNT-A están densamente dispersas
dentro del músculo temporal, lo que demuestra que la región
muscular es un lugar eficaz para las inyecciones de BoNT-A.

• Para identificar el músculo temporal, coloque el segundo dedo en

Figura 2.20 El hueso temporal se reabsorbe con el envejecimiento. La el margen inferior del arco cigomático. La punta del pulgar se
sección más delgada es el pterion (verde), donde el grosor del hueso ubicará aproximadamente a 45 mm del arco cigomático, lo que
varía de 0,9 mm a 13 mm.
facilitará la identificación del músculo temporal y, por lo tanto, el
lugar de inyección eficaz para la NTBo-A. Para un efecto clínico
El pterion es la formación en forma de H que marca la unión de cuatro óptimo, las inyecciones de toxina en el medio temporal deben
huesos craneales: • administrarse en el músculo y al menos 45 mm por encima del
arco cigomático para evitar inyectar en el tendón [ 17 ].
• Mayor ala del hueso esfenoides
• Porción escamosa del hueso temporal
• Hueso frontal • Se pueden administrar hasta 20 U de toxina onabotulínica en 3-4
• Hueso parietal áreas según la actividad muscular y la necesidad clínica.

Esta es la parte más delgada del cráneo y recibe su nombre de la • Dependiendo de la indicación clínica, pueden ser necesarias
raíz griega. pterion que significa ala (se dice que representa el punto inyecciones tanto superficiales como profundas.
donde las alas de Hermes estaban unidas a su cabeza). Se • Las inyecciones superficiales se realizan en las regiones
encuentra por encima del arco cigomático, posterior a la sutura superiores más delgadas del músculo en forma de abanico [ 11 ],
frontocigomática, y recubre la rama anterior de la arteria meníngea con hasta 20 U de toxina onabotulínica distribuidas en 3-4 puntos.
media. El pterion es uno de los puntos craneométricos para la
medición radiológica o antropológica del cráneo. • El músculo temporal puede inyectarse 1 cm detrás de la línea del
cabello para evitar la parentesis del músculo frontal, y luego 1 cm
más detrás. Las inyecciones deben aplicarse preferiblemente en
Una publicación reciente afirma que el grosor óseo en esta región "puntos gatillo" dolorosos ( Figura 2.22 ) [ 18 ].
varía de 0,9 mm a 13 mm [ dieciséis ].

106
 Cómo lo hago: rellenos

• Marcar estructuras venosas.

• Marque el área de tratamiento deseada 1 cm hacia arriba desde el
borde inferior de la línea de fusión y 1 cm lateral (punto Swift)
sobre la cara superomedial poco profunda del rectángulo temporal
( Figuras 2.23 -

2,25 ) [ 19 ].

Figura 2.21 La técnica de los dedos para identificar el músculo temporal.

Para un efecto clínico óptimo, se deben realizar inyecciones de toxina en el
tiempo medio en el músculo al menos 45 mm por encima del arco
cigomático para evitar inyectar en el tendón donde la eficacia es subóptima.

Las consideraciones anatómicas al realizar inyecciones más

profundas incluyen:

• La fascia temporal superficial se divide en dos capas fasciales que

encierran una almohadilla de grasa en aproximadamente

1,5 cm superior al arco cigomático. El músculo se encuentra

profundamente en esta capa dividida.
• El músculo es más grueso antes de la inserción en la apófisis
coronoides de la mandíbula.

CÓMO LO HAGO: RELLENOS

• Marque la línea de fusión temporal, recordando que puede ser

más palpable al nivel de la ceja. Marque meticulosamente el
borde orbitario lateral y el borde superior del arco cigomático.
Figura 2.22 El músculo temporal se puede inyectar 1 cm detrás de la línea
del cabello para evitar la parentesis del músculo frontal, luego 1 cm detrás
• Palpe y marque la pulsación arterial (p. Ej., STA ascendente). de él. Las inyecciones deben aplicarse preferiblemente en "puntos gatillo".

107
 Región temporal y ceja lateral

• Hacer que el paciente abra la boca libera temporalmente la

tensión y puede disminuir la incomodidad de la inyección. Aspire
• durante al menos 5-7 segundos, teniendo en cuenta que una
aspiración negativa no siempre protege contra la colocación
intravascular accidental.

• Libere la presión del émbolo y espere unos segundos para

verificar si hay reflujo.
• Inyecte MUY LENTAMENTE, mientras monitorea constantemente
el dolor excesivo o palidez en las áreas vasculares de la cuenca.

Figura 2.23 El punto Swift coincide con la zona poco profunda de la fosa • Colocar un dedo índice detrás del punto de inyección disminuye
temporal. Las inyecciones en esta área también afectan directamente la la migración posterior del producto, lo que fomenta el flujo de
posición de la cola de la ceja.
producto circunferencial y descendente.

• En esta zona relativamente avascular, las fibras musculares son • El uso de 0,3 a 0,7 ml de producto cohesivo de HA generalmente

menos densas y los vasos son de menor diámetro [ 20 ]. proporciona una corrección adecuada.
• Mantenga una presión suave durante 20 a 40 segundos al
• Limpiar meticulosamente con clorhexidina, alcohol o una retirar la aguja para minimizar posibles equimosis retardadas.
alternativa, estando atento a que gotee clorhexidina en los ojos
con posible daño corneal. Inyecte con una aguja en el hueso, • La inyección de relleno también se puede realizar en la

• asegurándose de que la punta permanezca en el hueso durante almohadilla de grasa superficial con baja G ′ Cánula HA y 25G de

toda la inyección; tenga en cuenta la posición del bisel 38 mm ( Figura 2.26 ), o en la parte profunda de la fascia tempo-

(preferiblemente hacia abajo). roparietal ( Figura 2.26 ).

(una) (si)

Figura 2.24 ( a) El punto Swift (indicado) se considera un punto seguro debido a la ausencia de embarcaciones de gran calibre. (b) Las inyecciones
deben realizarse perpendicularmente y con la punta de la aguja en estrecho contacto con el hueso.

108
 Complicaciones

Figura 2.25 Técnica de cánula para el relleno superficial de la fosa temporal. Una G baja ′ el relleno se distribuye en forma de abanico en la capa de grasa 2
justo debajo de la piel. Aunque no se observan vasos grandes, un plexo venoso rico puede causar hematomas. El relleno debe masajearse a fondo para
evitar irregularidades.

COMPLICACIONES Consideraciones de seguridad del relleno

• La inyección intravascular en el sistema arterial temporal

Para conocer las complicaciones generales y el concepto de
superficial puede causar un flujo retrógrado hacia el sistema
"seguridad por profundidad", consulte Capítulo G . Seckel dividió el
oftálmico con la consiguiente obstrucción de la arteria retiniana [ 22 ,
rostro en siete zonas funcionales de peligro [ 21 ]; la región temporal
23 ].
incluye la zona de peligro 2 ( Figura
• La inyección en la vena temporal media puede causar
2.27a y si ).
necrosis ipsilateral del paladar o embolia pulmonar [ 24 ].

Consideraciones sobre la seguridad de las toxinas • La congestión venosa puede sobrevenir después de una inyección
de gran volumen o la colocación del producto en el plano
• Puede
inicial. resultar en un dolor de cabeza superficial [ 25 ].
• Puede producirse atrofia / ahuecamiento temporal después del uso • Pueden presentarse equimosis tardías a pesar de no ser
de dosis altas de toxina botulínica
inmediatamente visibles.

109
 Región temporal y ceja lateral

Figura 2.26 El relleno también se puede distribuir mediante cánula en la capa areolar conectiva 4, justo debajo de la fascia temporal superficial. La cánula
es visible justo por encima de la fascia temporal profunda (capa 5). La fascia temporal superficial se refleja y la arteria temporal superficial se ve en su
espesor.

• Inyección intracraneal y depósito de relleno después de la

penetración del pterión [ dieciséis ]. 3. Con buena iluminación, la maniobra de Valsalva o el golpeteo ayudan a
localizar y marcar las estructuras venosas antes del tratamiento.
• Migración a la almohadilla de grasa bucal después de la inyección en
la almohadilla de grasa temporal profunda.
4. Pídale al paciente que abra la boca durante la inyección para
• Dolores de cabeza (que duran horas o días) debido a la rápida relajar el músculo temporal y reducir las molestias durante la
expansión de la fascia temporal profunda [ 26 ].
inyección.
5. Inyecte en el "extremo poco profundo" superior de la fosa temporal para
asegurar la posición de la aguja debajo del vaso y sobre el hueso.

10 CONSEJOS PRINCIPALES 6. Colocar un dedo índice detrás del punto de inyección disminuye la

1. El relleno temporal se indica cuando la ceja "desaparece migración posterior del producto, fomentando así el flujo de

por la esquina". producto circunferencial y descendente.

2. El llenado excesivo puede causar masculinización en mujeres;

preferiblemente corregir y volver a tratar cuando esté indicado. 7. Comprima durante 20 a 40 segundos al retirar la aguja para minimizar
los hematomas tardíos.

110
 El Suprabrow

8. La inyección con cánula en el plano más superficial requiere menos

producto pero es más propensa a la congestión venosa.

9. Cuando utilice una cánula, inyecte perpendicular a la dirección de los

vasos.
10. La rama anterior de la arteria temporal profunda corre
1.8 cm posterior y paralelo al borde orbitario, mientras que la vena
temporal media discurre 1 cm por encima y paralelo al arco
cigomático.

EL SUPRABROW

Durante el proceso de envejecimiento, los contornos juveniles se

Figura 2.27a Zonas de peligro. pierden y la región del supraflujo se vuelve cóncava y más
prominente. La reflación de esta área conduce a

(una) (si) (C) (re)

(mi) (F)

Figura 2.27b La región de peligro temporal está expuesta en capas. (a) Piel. (b) En esta muestra, la grasa subcutánea es muy escasa y la arteria temporal
superficial, inyectada con látex rojo, se puede ver en transparencia. (c) Se ha reflejado la fascia temporal superficial y se ve claramente la arteria temporal
superficial. Este vaso se anastomosa con la arteria supraorbitaria del mismo lado y la inyección intravascular puede provocar ceguera por embolización
anterior. (d) La capa superficial de la fascia temporal profunda se eleva con el fórceps. La fascia temporal profunda está formada por un tejido conectivo
denso y es mucho más resistente que la fascia temporal superficial. (e) Ambas capas de la fascia temporal profunda son visibles, levantadas con fórceps, con
el músculo temporal debajo. (f) Con el músculo temporal levantado del hueso, Numerosos vasos son visibles en el grosor y en la superficie profunda del
músculo. Las inyecciones intravasculares pueden causar necrosis a distancia o la formación de hematomas temporales. (g) Todas las capas de la fosa
temporal son claramente visibles. Note el número de vasos presentes dentro de la porción muscular. Por tanto, es fundamental inyectar siempre con la punta
de la aguja en estrecho contacto con el hueso.

111
 Región temporal y ceja lateral

contornos mejorados, elevación de las cejas descendentes y una • Afilado de medial a lateral, con leve
apariencia mejorada del área de los ojos. acentuación en el pico predeterminado de la ceja.

El compartimento graso profundo del párpado superior se llama

• La “mano inteligente” que no inyecta es esencial para colocar el
TECHO (grasa retroorbicular de los párpados) y da forma a la ceja y al tejido mientras se contornea las cejas.

párpado superior por encima del pliegue supratarsiano.

• Mezclar o moldear después del tratamiento con gel ultrasónico frío
ayuda a lograr un resultado suave y gradual.

• Se encuentra en la profundidad del músculo orbicular de los ojos y la

extensión inferior de la aponeurosis de la galea.

• Miente superficial al pericráneo.

Referencias
Los objetivos del tratamiento de colocar un relleno profundo hasta la
cola de la ceja son [ 27 ]: 1. Liew S et al. Estética Plast Surg. 2016; 40 (2): 193–201.

• Corrección de cejas tridimensional

2. Kuonen F y col. Dermatología. 2017;
• Elevación vertical
233 (2–3): 199–204.
• Proyección de cejas horizontal
3. Rohrich RJ y Pessa JE. Plast Reconstr Surg.
2012; 129 (5S): 31–9.
4. Moss CJ y col. Plast Reconstr Surg.
CONSEJOS PRÁCTICOS
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5. Wong CH y col. Plast Reconstr Surg.
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los rellenos. Basis_for.30.aspx
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29–37. Disponible de: https: // doi. org / 10.1097 /
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• En los 2 cm inferiores de la frente, las arterias atraviesan 132 (1). Disponible de: https: // revistas.
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• La ubicación del producto debe ser: Facial_Sof t_Tissue_Spaces
• En o superior al plano orbital superior. Profundo al _and_Retaining_Ligaments.9.aspx
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encuentran los grandes vasos). 10. Choi YJ y col. Toxinas (Basilea). 2016; 8 (9): 1–10.
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112
 Consejos prácticos

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113
3 PERIORBITAL
REGIÓN Y
RANURA DE LÁGRIMA
Colin M. Morrison, Ruth Tevlin, Steven Liew, Vitaly
Zholtikov, Haideh Hirmand y Steven Fagien

La región periorbitaria es una unidad estética confluente que consta

de unidades anatómicamente distintas pero visualmente
interdependientes. Estas unidades comprenden el párpado inferior y
el área infrapalpebral, que incluye el canal lagrimal y se extiende
hacia la parte media de la mejilla. El párpado inferior, estéticamente
atractivo, debe mostrar una transición relativamente suave entre las
porciones preseptal y orbitaria del músculo orbicular de los ojos y
continuar hacia la región malar superior sin un punto de transición
definible [ 1 ]. La mejora estética en esta región es desafiante y
gratificante y debe abordarse con conservadurismo y precaución, ya
que incluso los errores más pequeños se vuelven evidentemente
visibles y pueden ser implacables de tratar.

LÍMITES

El periorbitario es una región confluente que está rodeada por las

cejas en la parte superior y la sien en la parte lateral, que se unen en Figura 3.1 El área periorbitaria que se extiende entre la ceja
la región cantal lateral. Inferiormente está bordeado por el surco (superiormente), el surco palpebral inferior (inferior), la pared lateral nasal
palpebral inferior y medialmente por la pared lateral nasal ( Figura 3.1 ). (medialmente) y la región cantal lateral y la sien (lateralmente).

114
 Envejecimiento

Figura 3.3 El TT está compuesto por una piel fina adherida al músculo
orbicular adherido al borde orbitario (puntos verdes).
Figura 3.2 La deformidad lagrimal (TT) caracterizada por un aspecto
infraorbitario hundido. Puntos naranjas: unión párpado-mejilla (LCJ).

ENVEJECIMIENTO

El canal lagrimal (TT) es un surco cutáneo distinto que se extiende Durante el envejecimiento, existe una evolución desigual de las tres

inferolateralmente desde el canto medial hasta aproximadamente regiones infraorbitarias, caracterizadas por:

medial a la línea pupilar media ( Figura 3.2 ).

• Párpado inferior: Hernia de la grasa infraorbitaria
• Área infrapalpebral y mejilla media: Pérdida de volumen en los

El borde medial del TT se encuentra en el borde orbitario inferior. compartimentos grasos superficiales y profundos

Esta zona tiene escaso tejido subcutáneo, con piel adherida al • Hueso maxilar: Reabsorción con posterior pérdida de proyección.

músculo que está adherido al hueso.

La deformidad TT se manifiesta primero como una depresión en la

El músculo orbicular de los ojos tiene una inserción ósea directa cara medial del borde orbitario, a lo largo de la inserción del músculo

que se extiende desde la cresta lagrimal anterior hasta el limbo orbicular de los ojos. Es una característica común de la región

medial en el borde orbitario inferior. orbitaria inferior y se vuelve progresivamente más profunda y más
visible con el envejecimiento [ 2 - 5 ]. Con el tiempo, se desarrolla una
verdadera hendidura que impacta significativamente la apariencia

Más lateralmente, el músculo orbicularis oculi se une indirectamente al facial y se considera una deformidad cuando se manifiesta

hueso a través del ligamento de retención orbicularis (ORL) ( Figura completamente [ 2 , 4 , 5 ]. El surco profundo que ocurre comúnmente

3.3 ). cerca de la unión del párpado y la mejilla es la deformidad mayor

ignorada de manera más consistente de la región orbitaria. Con una

A nivel del tercio medial del borde orbitario, el TT corre a lo largo de longitud característica de unos 2 cm, se extiende inferolateralmente

las fibras del orbicularis oculi [ 2 ], con la distancia máxima desde el desde el lóbulo interno del ojo, dando invariablemente al rostro un

borde orbital hasta TT en el aspecto central del borde. aspecto insano, cansado o incluso demacrado [ 1 ]. El TT no es

115
 Región periorbitaria y canal lagrimal

(una) (si)

Figura 3.4 TT asociado con piel fina en (a) el paciente joven y (b) el anciano. Observe los cambios progresivos en la textura de la piel y la flacidez.

exclusivamente relacionado con la edad y también puede ser visible PIEL

en la juventud cuando el músculo orbicular de los párpados tiene una
piel delgada suprayacente ( Figura 3.4 ) [ 4 ]. La deformidad TT
representa una preocupación estética importante que es uno de los
La piel varía en color, textura y grosor en las diferentes regiones

hitos más discutidos en los tratamientos quirúrgicos y no quirúrgicos

faciales ( Figura 3.5 ). El desarrollo de ojeras es uno de los

de estética facial [ 1 , 4 , 6 - 33 ].
primeros signos del envejecimiento periorbitario, que causa una
apariencia fatigada y envejecida [ 2 ]. En la región palpebral, la piel

La causa es multifactorial y diferenciar los componentes individuales

es delicada, fina y, a veces, translúcida. En los caucásicos de piel

puede ser un desafío. Los factores que contribuyen a la prominencia

clara, el músculo orbicular de los ojos subyacente

incluyen la calidad y cantidad contrastantes de los tejidos tanto por

encima como por debajo del TT:

• Encima: Piel preseptal más fina, ausencia de grasa

subcutánea e hiperpigmentación notable [ 2 , 5 ].
• Abajo: Piel más gruesa y grasa subcutánea más abundante. La
grasa orbitaria abultada (por encima del ligamento), la retrusión
maxilar, el descenso del tejido y la atrofia explican la prominencia
de la deformidad TT con el envejecimiento [ 4 ].

2
• Hernia de grasa orbitaria: En el envejecimiento avanzado, puede
haber una pérdida de volumen adicional lateralmente o justo
debajo del borde orbitario, donde los ligamentos de retención son
más gruesos y menos distensibles. La concavidad en el surco se
asocia a menudo con una hernia de grasa orbitaria en el
compartimento graso del párpado inferior, lo que acentúa la
apariencia del TT. Además, la hernia de grasa en el párpado
inferior distrae de la deficiencia general del TT y de la pérdida de Figura 3.5 Grasa y vasculatura periorbitaria superficial. Nótese la vena
volumen periorbitario. centinela (1) y la vena angular (2).

116
 Músculos

puede manifestarse como un TT rojizo, mientras que esta área puede

estar pigmentada en individuos de piel más oscura. Por el contrario, la
piel de las mejillas es generalmente más clara y gruesa. Con el
envejecimiento, la piel de la porción palpebral puede volverse delgada,
atrófica e hiperpigmentada con la posterior acentuación de la unión
1
párpado-mejilla. La fina piel del párpado superior es un poco más
gruesa sobre el pliegue supratarsal donde se pliega en una ubicación
predecible.

GRASA

Los compartimentos grasos superficiales en la región palpebral ( Figura

3.6 ) suelen ser muy delgados o ausentes entre la piel y el músculo
preseptal orbicularis oculi. La grasa subcutánea del párpado
superior móvil es más delgada y forma el punto de transición entre el
Figura 3.7 Grasa supraorbitaria profunda: (1) Grasa retroorbicular de los
tejido adiposo grueso de la frente y el tejido adiposo más delgado
párpados (TECHO).
del párpado superior y el pliegue correspondiente. La grasa
subcutánea en el párpado inferior también es más delgada y se
vuelve más gruesa en la mejilla. zona. Hay un límite superficial distintivo en el párpado inferior
entre el párpado y la mejilla, que se denomina unión
párpado-mejilla (LCJ) o pliegue párpado-mejilla ( Figura 3.2 ).

En la región de las mejillas, el margen cefálico de los compartimentos

grasos nasolabiales cubre la porción orbitaria medial del músculo
orbicular de los ojos. Lateralmente, el ángulo superomedial del
compartimento graso infraorbitario cubre la porción orbitaria del
1
músculo orbicular de los ojos, que define la cara lateral de la
deformidad TT. Los compartimentos grasos profundos comprenden el
TECHO (almohadilla grasa retroorbicular de los ojos) ( Figura 3.7 ) el
margen superior de los compartimentos grasos nasales-labiales
profundos (NLF) y la cara medial de los compartimentos grasos
suborbicularis oculi medial (SOOF) ( Figuras 3.8 y 3.9 ).

MÚSCULOS

Figura 3.6 Compartimentos de piel y grasa del área periorbitaria: (1) Grasa
superficial palpebral superior; (2) almohadillas adiposas superficiales El músculo orbicularis oculi (OOM) es un esfínter circular que

palpebrales inferiores; (3) grasa superficial palpebral lateral; (4) almohadilla cubre tanto el párpado superior como el inferior ( Figura 3.10 ).
grasa superficial medial de la mejilla.

117
 Región periorbitaria y canal lagrimal

El OOM se encuentra en el mismo plano que el músculo frontal. El

ORL es la membrana que se crea cuando la fascia debajo del OOM
se inserta en el periostio 2 a 3 mm por encima del borde
supraorbitario. En el párpado superior, también es el límite profundo
entre el párpado superior y la frente, donde forma una zona de
fusión. En el párpado inferior, el ORL forma el límite profundo entre
el borde orbitario y la mejilla ( Figura 3.11 ).

El OOM tiene una porción preseptal que es más delgada y de color

más claro y cubre el tabique medial y la almohadilla de grasa medial
intraorbitaria. La porción orbital del OOM es más gruesa y oscura y
cubre el proceso frontal del hueso maxilar, la parte superior de la
porción medial de los compartimentos de grasa de la mejilla medial
Figura 3.8 Compartimentos grasos profundos: (1) Grasa suborbicular de los
profunda (DMCF), y el origen del músculo elevador labii superioris
ojos (SOOF). Este compartimento se superpone al cigoma y se divide en
alaeque nasi ( LLSAN). Los orígenes superiores del músculo levator
SOOF medial y lateral en una línea vertical (verde) que pasa por el margen
medial de la pupila. labii superioris alaeque nasi (medial)

3
1
3
4
2
2 2

Figura 3.9 ( 1) Grasa infraorbitaria superficial; (2) LLSAN; (3) OOM; (4) SOOF.

Figura 3.10 ( a) El músculo

(una) (si)
orbicular de los párpados
(OOM) es un músculo
esfínter circular que
cubre tanto el párpado
superior como el inferior. (b) El
OOM está en el mismo plano
que el músculo fron- talis,
separados
de la frente por el
orbicularis reteniendo
ligamento (ORL).

118
 Vascularización

(una) (si)

ORL

Figura 3.11 ( a) El ligamento de retención orbicular (ORL) es la membrana que se crea cuando la fascia debajo del OOM se inserta en el periostio del
reborde supraorbitario; (b) ORL en el párpado superior, también es el límite profundo entre el párpado superior y la frente donde forma una zona de
fusión. ORL en el párpado inferior forma el límite profundo entre el borde orbitario y la mejilla.

y el músculo elevador labial superior (lateral) constituyen el margen

inferior de la deformidad TT. Están fijados al hueso maxilar y
cubiertos por el margen superior de la cara medial del compartimento
graso medial profundo de la mejilla y por el borde medial inferior de
la porción orbitaria del OOM.
7

VASCULARIZACION

La arteria facial da lugar a la arteria angular, que asciende

medialmente al TT adyacente al hueso nasal ( Figuras 3.12 y
3.13 ).

• Los pliegues suelen estar definidos por una arcada vascular

subyacente y diferencias regionales en los compartimentos
grasos.
Figura 3.12 Vascularización periorbitaria: (1) Arteria facial; (2) rama
• El pliegue nasoyugal ayuda a marcar la arteria infraorbitaria alar; (3) posición de la arteria nasal dorsal; (4) arteria angular; (5) vasos
(IO) subyacente y el nervio acompañante. supratrocleares; (6) vasos supraorbitarios; (7) arteria lagrimal.

• El foramen IO se encuentra en la unión del pliegue nasojugal y la

unión párpado-mejilla. • La almohadilla grasa del párpado superior medial hace referencia
• La unión párpado-mejilla marca la arcada infraorbitaria a un vaso subyacente que se comunica directamente con las
subyacente a la que contribuyen la arteria IO y las ramas de la arterias lagrimal, oftálmica y retiniana.
arteria facial transversa.
• La arcada palpebral inferior se extiende justo por encima del borde • El pliegue del párpado de la frente marca una arcada más
palpebral, mientras que la arcada palpebral superior se encuentra superior que define el límite superficial entre el párpado superior
debajo del pliegue supratarsiano. y la frente.

119
 Región periorbitaria y canal lagrimal

(si)

(una)

Figura 3.13 ( a, b) Vascularización periorbitaria.

El riego sanguíneo de los párpados se deriva del sistema facial, que tabique, perforando el tabique cerca del borde infraorbitario.
surge de la arteria carótida externa, y del sistema orbitario, que se
origina en la arteria carótida interna a lo largo de las ramas de la • Una pequeña rama de la arteria angular también puede inervar el
párpado inferior medial.
arteria oftálmica. Los plexos superficiales y profundos de las arterias
proporcionan un vasto suministro de sangre a los párpados superior e
inferior. El drenaje venoso de los párpados se puede dividir en dos El drenaje venoso de los párpados se puede dividir en:

porciones: un sistema superficial o preseptal y otro profundo que

• Sistema superficial / preseptal que drena hacia las venas yugulares
desemboca en el seno cavernoso. internas y externas

• Sistema profundo / post-tarsal que fluye hacia el seno cavitario

La vena facial da lugar a la vena angular. Esta última puede ir

Párpado superior
acompañada a veces de la rama cefálica de la arteria
infraorbitaria, de una arteria angular duplicada o de una arteria
• Suministrado por las arterias lagrimal, supraorbitaria y
supratroclear que proporcionan ramas palpebrales a las facial desviada, que se desplazan todas por el canal TT.
porciones lateral, media y medial del párpado superior.

La arteria oftálmica (OA) es la arteria de la órbita que se origina en

la arteria carótida interna dentro de la fosa craneal media. Después
de viajar a través del foramen óptico, se divide en múltiples ramas

Párpado inferior arteriales dentro de la cavidad orbitaria [ 34 ].

• Suministrado por la rama palpebral de la arteria infraorbitaria y

las ramas palpebrales lateral y medial de las arterias lagrimal
• La OA se considera una derivación arterial importante entre las
y supratroclear. arterias carótidas internas y externas.

• La rama palpebral de la arteria infraorbitaria emerge • La OA proporciona arterias etmoidales anterior y posterior que
del foramen infraorbitario y recorre superior y atraviesan los orificios etmoidales anterior y posterior,
lateralmente a la órbita. respectivamente.

120
 Inervación

• La arteria etmoidal anterior termina como la arteria nasal

externa que irriga la nariz lateral.

INNERVACIÓN

El párpado superior: La inervación sensorial proviene de las

ramas palpebrales de los nervios infratroclear, supra- troclear,
supraorbitario y lagrimal, todos originados en el nervio oftálmico ( Figura
3.14 ).

El párpado inferior: La inervación sensorial proviene de la

rama palpebral inferior del nervio infraorbitario ( Figura 3.15 ). Figura 3.15 Inervación periorbitaria: nervio infraorbitario. Está de 6 a 68 mm
La rama palpebral inferior suele estar bifurcada, una rama se por debajo del margen óseo infraorbitario y en la línea del limbo medial. (1)
desplaza lateralmente y la otra medialmente, y en ocasiones Foramen de salida del nudo neurovascular infraorbitario.
la rama solo inerva la parte medial o lateral del párpado
inferior. Si la rama lateral está ausente, la rama
cigomaticofacial del nervio cigomático puede compensar; si
rama puede inervar el área. Una rama palpebral del nervio
falta la rama medial, la nasal externa
infratroclear también puede alcanzar la cara medial del párpado
inferior [ 35 ].

Orbicularis oculi tiene inervación motora de las ramas

cigomática y temporal del nervio facial ( Figura 3.16 ).

Figura 3.14 Inervación periorbitaria: zona de peligro 5 en el borde orbitario

superior por encima de la pupila media donde se encuentran (1)
supraorbitario (CN V) y más medial; (2) se localizan los haces
neurovasculares supratrocleares (CN V); (3) nervio infraorbitario. Figura 3.16 Inervación periorbitaria: la rama bucal del nervio
facial.

121
 Región periorbitaria y canal lagrimal

HUESO CÓMO LO HAGO: TOXINA BOTULINICA

Las estructuras óseas sufren cambios morfológicos con el

envejecimiento. Esto da como resultado un ensanchamiento de la Las inyecciones de toxina botulínica en el área periorbitaria involucran
abertura orbitaria que da como resultado un cambio en la apariencia las llamadas líneas de patas de gallo y las líneas pretarsales
de la envoltura de tejido blando suprayacente. El ensanchamiento infraorbitarias.
general de la apertura orbitaria da como resultado un cambio en la
relación entre el contenido orbitario y la estructura ósea circundante. El área de glabela se describió previamente en
Esto puede causar cambios que incluyen la prominencia de las Capítulo 1 .
almohadillas de grasa, la profundización de los surcos o el enoftalmos
y la ptosis que se pueden observar con el envejecimiento.

Líneas de patas de gallo

En la mitad superior de la órbita, los tejidos blandos pueden caer en la Debemos distinguir entre inyección masculina y femenina con
abertura orbitaria y, por lo tanto, provocar la aparición de un descenso respecto a las dosis de toxina A de onabotulinum.
de la ceja y un capuchón orbitario lateral. En la mitad inferior de la
órbita, los tejidos pueden caer sobre el reborde óseo rebajado, lo que Hay dos patrones (A y B; Figura 3.18 ), ambos caracterizados por 4 U
provoca un retraso del párpado inferior, prominencia de las bolsas de por punto de inyección. Las inyecciones se realizan con una aguja
grasa del párpado inferior y profundización del surco nasoyugal. Dado de 32G de 4 mm de media a lateral, superficial al músculo orbicularis
que el tejido desproporcionado se acumula, el origen del orbicular se oculi ( Figura
remodela a partir de su unión ósea subyacente ( Figura 3.17 ). 3,19 ). Puede haber variaciones con respecto a la extensión lateral
de las líneas con OOM mayor:

Figura 3.18 Puntos de inyección periorbitales: los dos patrones de

Figura 3.17 Hueso periorbitario. (1) Porción escamosa del hueso frontal; (2) tratamiento en patas de gallo con inyección de toxina botulínica. (A) Patrón
borde orbitario lateral; (3) borde orbitario superior. de abanico completo; (B) patrón de abanico inferior.

122
 Cómo lo hago: relleno

Figura 3.19 Inyección de toxina periorbitaria: la profundidad debe ser

intradérmica para evitar vasos superficiales.

Figura 3.21 Puntos de inyección periorbitarios del párpado inferior.

Masculino: Tres puntos laterales más de 2 U por punto

Hembra: Dos o tres puntos laterales más de 1 U por
CÓMO LO HAGO: RELLENO
punto ( Figura 3.20 )

Líneas pretarsales Existen opciones quirúrgicas y no quirúrgicas para abordar la

deformidad TT. La selección de pacientes es fundamental para
0,05 U por punto ( Figura 3.21 ). obtener buenos resultados. Los mejores candidatos para la corrección
no quirúrgica son los pacientes con buen tono de piel y mínima laxitud
cutánea, con TT leves a moderadamente profundos. El tratamiento no
quirúrgico es ideal para pacientes que buscan un rejuvenecimiento
facial con un tiempo de inactividad mínimo. Los candidatos no
quirúrgicos deficientes incluyen aquellos con exceso de grasa
orbitaria, piel delgada, laxitud significativa de la piel y TT profundos.
Las técnicas no quirúrgicas también tienen una utilidad excelente en
pacientes posquirúrgicos que tienen depresiones no corregidas o
grasa orbitaria resecada en exceso [ 2 ]. También se han descrito
muchas técnicas quirúrgicas. La mayoría, sin embargo, no corrige
completamente la deformidad y algunos pueden acentuarla.

Manejo no quirúrgico

La corrección de una deformidad de TT con técnicas no quirúrgicas

Figura 3.20 Extensión lateral periorbitaria de la inyección de toxina presenta desafíos únicos. A diferencia de otros huecos faciales (como

botulínica en orbicularis oris. los pliegues nasolabiales, que

123
 Región periorbitaria y canal lagrimal

se camuflan fácilmente), el TT requiere un tratamiento más exigente aunque una muesca en presencia de pigmentación oscura suele
técnicamente debido a la amplitud del hueco, los cambios en la parecer mejor corregida. Para preservar la armonía y las proporciones
calidad de la piel (adelgazamiento) y la presencia de almohadillas faciales estéticas, considere la corrección de volumen adicional de la
adiposas orbitarias adyacentes [ 1 ]. Lambros enfatizó que cuando un ceja, el párpado inferior de la ceja o la deformidad del marco en A del
paciente se involucra en un tratamiento no quirúrgico para la párpado superior medial [ 2 ]. Además, la toxina botulínica se puede
corrección del TT, es esencial evaluar los siguientes factores [ 36 ]: utilizar en el orbicularis oculi lateral o en el tercio medial a lo largo del
borde orbitario para prevenir la distorsión y aumentar la longevidad del
tratamiento.
• Calidad de la piel: Los pacientes con piel gruesa y suave
obtendrán mejores resultados que aquellos con piel fina y
extremadamente arrugada.
• Definición del hueco: Un hueco más definido es más apto
Manejo quirúrgico
para relleno.
• La almohadilla de grasa orbital: Las almohadillas de grasa más grandes son más diferentes
Los pacientes que se beneficiarían de la cirugía son aquellos
difícil de corregir debido a la "hinchazón" causada por la
con hernia de grasa orbitaria y laxitud significativa de la piel
inyección.
ity. Es poco probable que estos pacientes obtengan buenos
• El color de la piel superior: El relleno puede mejorar
resulta de la inyección de TT solo y debe
sombreado pero no mejorará la pigmentación oscura.
así aconsejado. Es útil simular el efecto de
completar el candidato menos que ideal presionando
Pacientes con piel muy fina o transparente, aquellos con
ing en los tejidos blandos justo debajo del TT con el
laxitud significativa de la piel, y aquellos con extrema profundidad
paciente observando en el espejo mientras su reacción
Los TT son malos candidatos. Estos pacientes todavía podrían
se evalúa. Este procedimiento es un complemento eficaz
obtener una apariencia mejorada con el procedimiento;
a la blefaroplastia del párpado inferior y se puede recomendar
sin embargo, necesitan ser asesorados en cuanto a los
reparado como parte del plan de rejuvenecimiento en ese momento
riesgo de visibilidad, irregularidad y, en general, menos de
de consulta.
resultados fectos. Muchos de estos pacientes todavía eligen pro-
ceder y rara vez buscan la reversión incluso si los resultados no son
La blefaroplastia ha evolucionado a partir del antiguo paradigma de
perfectos [ 2 ].
eliminación de grasa pura y piel [ 37 ] a la práctica moderna
de preservar la grasa orbitaria con resección limitada para
Pacientes a los que les va mejor con el tratamiento no quirúrgico
restaurar un contorno juvenil [ 38 - 40 ]. Rohrich propuso
de la deformidad TT tienen piel gruesa y suave, y
una "blefaroplastia inferior de cinco pasos" que aborda tanto
un TT bien definido sin grasa del párpado inferior demasiado grande
el TT y la unión párpado-mejilla [ 41 ]. Este enfoque
almohadillas. Pacientes con piel extremadamente arrugada y menos
trata sistemáticamente ambos elementos mediante la evaluación y
de una hendidura real para rellenar funcionan peor con la inyección
abordar lo siguiente:
ciones. Cuanto más grandes sean las almohadillas de grasa que sobresalen, más
la inyección se convierte en un procedimiento de compromiso, ya que
se intenta corregir la acumulación de grasa y la • Grasa malar profunda aumento
indentación intrínseca del TT [ 5 ]. • Músculo orbicular de los ojos conservación con eliminación
conservadora de la almohadilla de grasa
La presencia de relleno (p. Ej., Ácido hialurónico) en el TT • Liberación selectiva del orbicularis reteniendo
no disminuye el color intrínseco de la superposición ligamento
piel, aunque disminuye la sombra. Pacientes • Lateral cantopexia
con pigmentación profunda debe ser advertido de esto, • Conservador escisión de piel

124
 Cómo lo hago: relleno

Independientemente de la técnica particular utilizada, es importante

evaluar cada uno de estos cinco pasos para tratar de forma óptima la
deformidad TT.

Las deformidades TT también pueden acentuarse por atrofia y / o

descenso de los tejidos blandos de la cara media, combinados con la
retrusión del borde infraorbitario. El aumento esquelético periorbitario
es, por tanto, otro método de tratamiento de la deformidad TT, como
defiende Yaremchuk [ 42 ], Flores [ 43 ] y Terino [ 44 ].

Figura 3.22 Inyección periorbitaria de HA: la cánula roma (25G 38 mm de

longitud) se recomienda con mayor frecuencia para la inyección en el área

Elección de relleno infraorbitaria. (1) Vena angular.

Baja G ′ El ácido hialurónico es el relleno de elección para esta

región. Varias empresas han tratado de abordar el desafío de una
adecuada voluminización sin la absorción de agua como una
esponja, que también puede comprometer el delicado tejido linfático
de esta región. A veces, la cobertura de tejido blando
extremadamente fina puede mostrar incluso las irregularidades más
diminutas. Los siguientes rellenos son los más frecuentes en el
mercado para esta región: Allergan Volbella (VYC-

15), Merz Belotero Balance, Teoxane Redensity-2 o RHA 2 y

Galderma Restylane. Cabe señalar que Restylane puede mostrar
una neblina azul si se inyecta superficialmente, lo que puede
resultar molesto para el paciente.

Figura 3.23 Inyección periorbital de HA: inyección en el párpado superior

con baja G ′ relleno, utilizando una cánula en una zona de peligro vascular.

Aguja versus cánula

Las cánulas romas (25G o 27G de 38 mm de longitud) se Técnica

recomiendan con mayor frecuencia para inyección, que se introducen
a través de un orificio de aguja 23-25G para inyección en el TT ( Figuras El área TT se trata solo después de una evaluación exhaustiva y,
3.22 y 3,23 ). cuando sea necesario, de la revolucion del compartimiento de grasa
de la mejilla medial. Este compartimento es la capa de base para el
Se recomiendan cánulas roma para reducir la posibilidad de una soporte y la estructura del TT superpuesto. Se administran pequeños
inyección intravascular accidental, pero no son a prueba de fallos. El volúmenes de forma retrógrada con cada inyección (0,01-0,05 ml).
cuidado y la experiencia extremos son de vital importancia en esta Las inyecciones suelen ser profundas en el músculo orbicular y
región. Alternativamente, se puede utilizar una aguja de 30G o 32G apenas superficiales en el periostio del borde orbitario en la parte
para pequeñas alícuotas superficiales en un nivel subcutáneo ( Figuras más medial ( Figura 3.27 ).
3.24 - 3,26 ).

125
 Región periorbitaria y canal lagrimal

Figura 3.26 Inyección periorbital de HA: microalícuotas de bajo G ′ HA por

Figura 3.24 Inyección periorbital de HA: se puede usar una aguja de 30 a
encima del músculo orbicularis oculi.
32G para pequeñas alícuotas superficiales de HA.

Figura 3.27 Inyección periorbitaria de HA: las inyecciones son profundas en

Figura 3.25 Inyección periorbital de HA: la inyección subcutánea de la el músculo orbicular y superficiales en el periostio del borde orbitario en la
lágrima se considera una técnica avanzada. parte más medial.

La inyección profunda en el plano preperióstico reduce la visibilidad inyecciones. Por lo general, se utilizan dos o tres sitios de inyección

del producto. medial y centralmente, y uno o dos sitios se usan lateralmente. Se

realiza un suave masaje digital, o un masaje con un hisopo húmedo

Se aconseja inyectar de forma discontinua en la deformidad de medial con punta de algodón, para dispersar y suavizar el relleno en la

a lateral. Es importante evitar inyectar una gran columna continua de ubicación deseada.

relleno a lo largo del TT para evitar una protuberancia ovalada

resultante o una apariencia de salchicha, que se acentúa en la Tenga en cuenta que el TT está en o por debajo del borde

animación [ 2 ]. infraorbitario en todos los casos; por lo tanto, las inyecciones por
encima del borde orbital no son necesarias en ausencia de deficiencia

Alternativamente, se pueden hacer más sitios de entrada con de volumen dentro de los límites de la órbita [ 2 ]. La clave para la

inyecciones de depósito para evitar retrógrados continuos prolongados corrección estética del TT es pensar más allá del TT. Dependiente

126
 Complicaciones

En función de la profundidad y extensión de la pérdida de volumen, • La mirada hacia arriba y hacia afuera delinea el déficit
están indicadas más inyecciones para corregir la cara central y lateral lateralmente en el lado contralateral.
alrededor del borde orbitario y todas las áreas adyacentes. No se • Marque el plan de “hoja de ruta” quirúrgica y revíselo con el
recomienda la corrección excesiva de la deformidad TT. El volumen paciente.
total más común que se inyecta en el área periorbitaria es de 0.2 a 0.5 • Las compresas frías se utilizan antes y después.
ml en cada lado. • Meticulosa técnica aséptica.
• La aguja / cánula se inserta profundamente suborbicularmente, en
el plano supraperióstico, en la cara medial. Deposición
PRECAUCIONES • discontinua.
Ver Sharad [ 28 ] para obtener información detallada sobre precauciones. • El relleno se masajea en su lugar y se realiza una evaluación
visual.
• Debe evitarse la vitamina E, el alcohol, el ginkgo biloba y los
medicamentos antiinflamatorios no esteroideos al menos cinco días • Se necesitan varias pasadas para una corrección completa. Es
antes del tratamiento para prevenir hematomas. Del mismo modo, los
• importante evaluar la característica en animación
agentes antiplaquetarios deben evitarse durante 10 días antes del
procedimiento [ 2 ]. • para identificar y corregir abultamientos.
• "Menos es más."
• Se debe tener cuidado en pacientes con antecedentes de
traumatismo, cicatrización y / o blefaroplastia del párpado inferior sin
suspensión retináculo lateral.
• Los pacientes que tengan antecedentes de relleno semipermanente o
RÉGIMEN POST-TRATAMIENTO
permanente en el área deben evitarse y derivarse a expertos.

• Se debe tener precaución al inyectar alrededor del agujero

Se desaconseja el maquillaje y el cuidado de la piel regulares durante
orbitario para evitar lesiones en el paquete neurovascular.
las 24 horas posteriores al procedimiento. Los médicos a menudo

• Se recomienda un moldeado cuidadoso y suave del relleno después recomiendan un régimen específico posterior al procedimiento.
de la inyección para una distribución más homogénea y uniforme en
la cara lateral del hueco.

COMPLICACIONES
TERAPIAS COMBINADAS
La equimosis (11%), el edema (12%) y la inflamación (11%) son las

Las terapias combinadas incluyen el uso de láseres ablativos y no complicaciones más frecuentes [ 6 ]. La equimosis generalmente ocurre

ablativos y / o dispositivos basados en energía antes del relleno, ya en los sitios de inyección y puede tardar hasta 10 días en resolverse.

que la energía térmica provoca una degradación acelerada de HA. El Debido a la naturaleza hidrófila del relleno, el edema variable pero

plasma rico en plaquetas (PRP) y la microaguja se pueden utilizar sutil no es infrecuente, y la resolución puede tardar de 2 a 3 semanas [ 2

antes o después de la inyección del relleno. , 22 ].

La irregularidad visible es una complicación importante y más

prevalente en pacientes con piel fina o laxa. Las irregularidades
pueden tratarse eficazmente con masajes durante dos semanas. Las
CÓMO LO HAGO
irregularidades debidas a la colocación superficial son difíciles de
resolver y pueden persistir durante más de dos años. Por tanto, se

• Marque TT con el paciente sentado en posición vertical. recomienda la reversión con hialuronidasa después de cuatro

• La mirada hacia arriba acentúa el déficit medial y centralmente. semanas con irregularidades persistentes.

127
 Región periorbitaria y canal lagrimal

Puede producirse visibilidad del producto [ 6 ]; las inyecciones Se han sugerido varios protocolos de tratamiento en casos de

profundas reducen el riesgo, pero en casos raros, las características isquemia de tejidos blandos. Se ha informado que se han utilizado

del tejido subyacente pueden predisponer a la visibilidad tratamientos como la aspirina para prevenir la agregación plaquetaria,

independientemente de la técnica [ 2 ]. El edema persistente y compresas calientes para mejorar la circulación, pasta de

retardado puede acentuar esta complicación. La visibilidad puede nitroglicerina, otros vasodilatadores, hialuronidasa y oxígeno

estar asociada con un color gris o azul, un fenómeno refractivo hiperbárico [ 45 ]. El único tratamiento probado para la isquemia de

conocido como el "efecto Tyndall". Los pacientes que son tejidos blandos es el uso temprano de hialuronidasa en dosis altas.

fotografiados profesionalmente pueden mostrar deformidades en la Los informes sugieren que para los pacientes que se presentan dentro

superficie de la piel que solo son visibles temporalmente durante la de las 24 horas y son tratados con altas dosis de hialuronidasa hasta

fotografía con flash y deben ser advertidos. A veces, este tono la resolución de la isquemia (en el rango de 400 a 1500 UI; puede

azulado no puede evitarse y debe comentarse con los pacientes antes repetirse cada 24 horas) en toda el área del tejido, la isquemia no tuvo

de la inyección. En algunos casos, la migración anterior de ácido cicatrices o secuelas a largo plazo [ 46 ]. Incluso si los pacientes se

hialurónico (HA) puede sobrevenir con el tiempo, provocando un tono presentan después de las 24 h, se recomienda tratar con

más azulado. Este problema se puede solucionar disolviendo el hialuronidasa en dosis altas para reducir la isquemia y la cicatrización;

producto HA con hialuronidasa. sin embargo, cuanto antes se inicie el tratamiento, mejor será el
resultado [ 47 ]. Es imperativo tener hialuronidasa disponible siempre
que se inyecte ácido hialurónico [ 47 ].

Se han notificado casos raros de ceguera, accidente

cerebrovascular y necrosis de la piel después de inyecciones
intravasculares inadvertidas en muchas áreas faciales con agujas y
cánulas. El área periorbitaria se considera un área de alto riesgo
Es fundamental que el patrón periorbitario de pérdida de volumen se
debido a las múltiples comunicaciones entre las circulaciones
evalúe minuciosamente y se planifique una estrategia integral para la
carotídeas interna y externa. El movimiento retrógrado y luego
inyección. Un TT corregido en ausencia de repleción de pérdida de
anterógrado del relleno dentro de los vasos por medio de la arteria
volumen en la órbita lateral o de la cara media da como resultado una
carótida interna y la arteria oftálmica puede teóricamente explicar la
apariencia antiestética general en reposo y especialmente con
oclusión de la arteria retiniana central. Para minimizar el riesgo de
animación. La evaluación y el tratamiento adicionales corrigen
la inyección intravascular, independientemente del instrumento, el
eficazmente este problema.
relleno sólo debe inyectarse a baja presión, de manera discontinua
y retrógrada.

Es poco probable que los candidatos pobres obtengan los mejores

resultados y pueden estar insatisfechos. El objetivo es identificar a
esos pacientes desde el principio. Si a un paciente que es candidato a
La isquemia de tejidos blandos es una complicación registrada [ 45 ].
cirugía se le inyecta resultados subóptimos, está indicada la reversión.
Los signos de isquemia de tejidos blandos incluyen palidez con la
A menudo, las inyecciones pueden complementar la cirugía para
inyección, dolor, moteado, formación de ampollas, coloración azulada
optimizar los resultados.
y, posteriormente, pústulas y necrosis tisular. El moteado en el área
de una distribución vascular mayor que el área inyectada es un indicio “Menos es más” se aplica bien en esta área, y el ablandamiento del
de que se está produciendo isquemia vascular. La apariencia moteada hueco a menudo es suficiente. Esto se corrige fácilmente con una
puede cambiar a una decoloración azulada, que puede parecer un aplicación adicional. Se debe advertir a los pacientes de esta
gran hematoma. La necrosis tisular o la formación de escaras posibilidad antes del procedimiento.
aparecen incluso más tarde. Una vez que se ven afectadas las capas
dérmicas profundas, es probable que se produzcan cicatrices. La corrección aceptable puede durar de uno a dos años y el
efecto desaparece lentamente con el tiempo.

128
 Complicaciones

La reaplicación o los retoques se basan en parámetros subjetivos. de la arteria facial que se anastomosa con las arterias etmoidales,
que a su vez se anastomosan con el sistema carótido interno y la
arteria retiniana. La embolización del relleno puede, en última
La toxina botulínica en el orbicularis oculi lateral o el tercio medial a lo instancia, causar ceguera ( Figura 3.28 ).
largo del borde orbitario es un complemento útil para prevenir la
distorsión del relleno por acción muscular y para aumentar la • La zona de peligro 5 se encuentra en el borde orbitario superior
longevidad. por encima de la pupila media, donde se encuentran los haces
neurovasculares supraorbitario (par craneal V) y supratroclear
En general, las tasas de complicaciones asociadas con la inyección de más medial (CN V). El nervio supraorbitario se encuentra profundo
TT con HA han sido aceptables. Los resultados estéticos que se al músculo corrugador superciliar (CSM) y el nervio supratroclear
pueden lograr representan una mejora significativa en comparación pasa a través del CSM. La lesión nerviosa puede causar
con los métodos tradicionales, creando un rejuvenecimiento más entumecimiento del cuero cabelludo, la frente, el párpado superior
efectivo del párpado inferior y la mitad del rostro. y el dorso nasal. Esta zona de peligro puede identificarse con un
círculo de 1,5 cm con el agujero supraorbitario en su centro, que
se palpa fácilmente en el borde supraorbitario a nivel de la pupila
media ( Figura 3.29 ).

COMPLICACIONES

• La zona de peligro 6 se encuentra en la región infraorbitaria con el

Para conocer las complicaciones generales y el concepto de haz neurovascular infraorbitario (V2) saliendo del agujero
"seguridad por profundidad", consulte Capítulo G . infraorbitario. La lesión nerviosa puede

Seckel [ 48 ] dividió el rostro en siete zonas funcionales de peligro; las

regiones periorbitarias incluyen las zonas de peligro 5 y 6.

La región periorbitaria

• El ligamento de retención orbicular (ORL) se inserta 2-3 mm por

encima del borde inferior del borde supraorbitario. Esta inserción
es de extrema importancia clínica, ya que las inyecciones
realizadas por debajo del ORL pueden colocar material en el
párpado superior y causar lesiones en el músculo elevador
subyacente. Esto se puede evitar palpando el borde supraorbitario
y asegurándose de colocarlo al menos 3 mm por encima del borde 5
inferior (por encima de la inserción del ORL) [ 2 , 34 ]. La lesión
nerviosa inadvertida puede causar un neuroma doloroso.
Figura 3.28 Área de peligro periorbitaria: Múltiples áreas de
anastomosis entre las circulaciones carotídeas interna y externa, con
riesgo de embolización a la circulación oftálmica. (1) supratroclear; (2)
• Las inyecciones intravasculares adyacentes a la nariz y dentro de supraorbital; (3) lagrimal; (4) vasos infraorbitarios; (5) arteria facial que
la región TT pueden causar embolización en la arteria angular. se convierte en arteria angular.
Este recipiente es una continuación

129
 Región periorbitaria y canal lagrimal

(una) (si) (C) (re)

3
1
2

1 2

Figura 3.29 ( a – d) Zona de peligro supraorbitaria. (1) Piel; (2) grasa superficial; (3) músculo orbicularis; (4) nervio supraorbitario.

(una) (si) (C) (re)

2
1
1 3
2 4

Figura 3.30 ( a – d) Zona de peligro infraorbital. (1) Piel; (2) grasa superficial; (3) músculo orbicularis; (4) nervio infraorbitario.

Causar entumecimiento de la parte superior lateral de la nariz, las 5. Lambros VS. Plast Reconstr Surg.
mejillas, el labio superior y el párpado inferior. Las ramas 2007; 120: 74 a 80.
cigomáticas del nervio facial también corren en esta zona para 6. Berguiga M & Galatoire O. 2017; 36 (1): Orbita.
inervar el músculo elevador del labio superior. Esta zona de 22–26.
peligro se puede identificar dibujando un círculo de 1,5 cm que se 7. Branham GH. Facial Plast Surg Clin North Am.
centra alrededor del foramen infraorbitario ubicado 1–1,5 cm por 2016; 24: 129–38.
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 Complicaciones

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131
4 MEJILLA Y
Cigomático
ARCO
Emanuele Bartoletti, Ekaterina Gutop, Chytra V. Anand, Giorgio
Giampaoli, Sebastian Cotofana y Ali Pirayesh

INTRODUCCIÓN

El rejuvenecimiento de la zona media del rostro con rellenos ha

marcado un punto de inflexión en la estética facial. Como tal, las
mejillas y las áreas malares constituyen regiones estéticamente
importantes que ahora forman la base de la práctica estética moderna
de inyectables. Tanto los huesos como los tejidos blandos incorporan
componentes de belleza de vital importancia que disminuyen con el
envejecimiento. Como tal, la mejora dirigida de los compartimentos de
grasa de la zona media de la cara juega un papel fundamental tanto
en la estética facial clínica como en una nueva investigación sobre las
capas faciales.

Figura 4.1 La región malar.

LÍMITES
ENVEJECIMIENTO

El midface se extiende desde la glabela hasta la subna- sale, con la

región malar superpuesta al cigoma y hueso malar ( Figura 4.1 ). El El envejecimiento medio es un proceso multifactorial en el que los
área nasal-labial está en el límite inferior y continúa en la línea huesos, los tejidos blandos, los ligamentos de retención, los
horizontal que va desde la espina nasal anterior hasta la inserción compartimentos grasos y la envoltura cutánea suprayacente
del lóbulo de la oreja. El límite superior va desde la glabela, contribuyen de diversas formas a los estigmas característicos. Es
siguiendo el margen óseo infraorbitario hasta el margen superior del imprescindible una comprensión fundamental de las interacciones de
arco cigomático. los tejidos salientes, ya que el concepto de aumento de volumen
específico del compartimento se ha convertido en parte integral del rejuvenecimiento f

132
 gordo

Figura 4.3 Severo envejecimiento del tercio medio facial.

Además, la piel sufre un envejecimiento intrínseco y extrínseco que se

ve agravado por movimientos repetitivos y dinámicos de los músculos
faciales.
Figura 4.2 Envejecimiento del tercio medio facial: Nótese la flacidez, los
pliegues nasolabiales pesados y la pérdida de volumen diferencial en
varios compartimentos grasos.

GRASA
Hay dos teorías principales sobre el envejecimiento:

Desde la primera descripción de los compartimentos grasos faciales

• Una teoría gravitacional centrada en cambios en el sistema
ligamentoso de la mejilla. superficiales ( Figura 4.4 ) por Pessa y Rohrich (2007), comprensión de
la localización exacta, límites anatómicos, puntos de referencia
• Una teoría volumétrica basada en la deflación de los compartimentos
de grasa facial, particularmente en la zona media de la cara. clínicos relevantes y

Es muy probable que el envejecimiento facial medio implique tanto

ptosis gravitacional como deflación de volumen ( Figuras 4.2 y 4.3 ) con
la pseudoherniación de la almohadilla de grasa de Bichat
probablemente también contribuyendo. La comprensión profunda del
grado de pérdida de volumen tanto en la grasa facial como en la ósea
es esencial para una planificación eficaz y unos resultados óptimos.

PIEL

La envoltura cutánea de la cara media refleja la deflación y los

cambios atróficos de los compartimentos subyacentes de huesos y Figura 4.4 Compartimentos grasos superficiales expuestos de la mitad del
tejidos blandos. rostro.

133
 Mejilla y arco cigomático

Los cambios relacionados con la edad de las almohadillas de grasa

faciales han evolucionado constantemente. Además de las
disecciones iniciales, los estudios posteriores de resonancia
magnética y tomografía computarizada han facilitado la acumulación de nuevos conocimientos [ dieciséis ].

Los compartimentos de grasa facial ( Figuras 4.5 - 4.10 ) pueden

clasificarse como superficiales o profundas, y la comprensión
profunda de su delicada anatomía funcional permite a los médicos
lograr resultados estéticos óptimos. Es de vital importancia
comprender que el llenado de ciertos compartimentos puede
exacerbar la flacidez, mientras que el llenado de otros es menos
propenso a hacerlo, probablemente debido a límites anatómicos
más estables.

Cotofana ha descrito recientemente los compartimentos grasos

superficiales que comprenden siete compartimentos grasos
subcutáneos bilateralmente distintos. Figura 4.6 Los compartimentos grasos profundos: SOOF: porción medial
azul, porción lateral azul claro; grasa medial profunda de la mejilla: porción
medial roja, porción lateral verde; Morado: grasa nasolabial profunda.

(excluyendo el compartimento superficial de la frente) que están

separados por delicados tabiques fibrosos. Estos compartimentos
grasos superficiales no cubren el canal lagrimal, el engrosamiento
orbitario lateral o el arco cigomático. Las almohadillas de grasa de la
papada superficial superior e inferior se encuentran debajo de las
almohadillas de grasa de la mejilla media y media superficial. Es
clínicamente importante darse cuenta de que los distintos
compartimentos grasos superficiales (subcutáneos) se comportan de
manera diferente durante el llenado: mientras que la cara inferior de
los compartimentos nasolabial, mejilla media y papada desciende al
llenar, esto no se observa en la mejilla medial o lateral.
compartimentos.

Los compartimentos grasos superficiales [ 13 ] comprenden el

1. Nasolabial superficial
2. Mejilla medial superficial
3. Mejilla media superficial
Figura 4.5 Ilustración de los compartimentos grasos: IO, grasa infraorbitaria;
4. Mejilla lateral superficial
SNL, grasa nasolabial superficial; MeC, grasa de la mejilla medial; MiC,
mejilla media; J, almohadilla de grasa de la papada; LTC, grasa de la mejilla 5. Superior temporal

temporal lateral (ahora se muestra que son 2 compartimentos separados 6. Temporal inferior
separados por cigoma). 7. Compartimento de grasa de la papada

134
 gordo

Figura 4.7 Compartimentos de grasa profundos: el compartimento de grasa

de la mejilla media se encuentra entre la grasa de la mejilla medial y la
grasa de la mejilla temporal lateral. El borde superior está definido por el
tabique de la mejilla superior (SCS). Se observa una zona de fijación (flecha
roja) donde este compartimento linda con el compartimento medio y el Figura 4.9 Verde: compartimento de grasa bucal; la almohadilla de grasa

compartimento orbitario inferior. (Derecha) La anatomía transversal ilustra el bucal tiene una extensión bucal, pterigoidea y temporal y un color amarillo

principio anatómico de que existen planos de fusión entre los más pálido.

compartimentos grasos adyacentes. Existe un sistema fascial denso (flecha

azul) donde se unen los compartimentos graso medio y medio. El músculo
cigomático mayor (ZM) se observa profundamente en este plano de fusión.

Figura 4.10 Verde: compartimento graso suborbicular de los párpados

(SOOF); este compartimento está dividido en un SOOF medial (azul) y
lateral (verde); una línea vertical a través del margen medial de la pupila
forma el límite. El borde superior está formado por ORL y el borde inferior
Figura 4.8 ( 1) Compartimento de grasa de la mejilla medial profundo; (2) por los ligamentos cigomaticocutáneos.
compartimento de almohadilla de grasa central profunda.

135
 Mejilla y arco cigomático

Compartimentos de grasa superficiales

Grasa infraorbitaria

La descripción de este compartimento de grasa se ha incluido aquí

para mayor amplitud. Los márgenes superiores del compartimento
graso infraorbitario corresponden a la superficie cutánea del canal
lagrimal y el surco palpebral malar. El DMCF se divide en: parte
medial de la grasa de la mejilla medial profunda y parte lateral de la
grasa de la mejilla medial profunda. El límite superior está formado
por el ligamento de retención orbi- cularis (ORL) ( Figura 4.11 ) que se
origina en el hueso orbitario 2-3 mm por debajo del margen de la
órbita y pasa a través del músculo orbitalis oculi para insertarse en la
dermis [ 1 , 2 ]. El ORL contribuye a la formación del canal lagrimal y el
surco palpebromalar. La parte palpebral del músculo orbicularis oculi
(OOM) se encuentra cranealmente al ORL, inmediatamente
subcutánea a la piel del párpado; caudalmente, el OOM orbitario está
Figura 4.11 ORL: el ligamento de retención orbicularis se inserta 2-3 mm
cubierto por grasa infraorbitaria que está bordeada por el ligamento
desde el margen orbitario y se inserta en la dermis, estabilizando el
músculo orbicularis oris (OOM). cutáneo cigomático [ 3 ] ( Figura 4.12ayb ). Mendelson describió

(una) (si)

Figura 4.12 ( ayb): 1 = ligamento cutáneo cigomático; 2 = ORL; 3 = ligamentos maseteros anteriores; 4 = ligamentos mandibulares; 5 =
ligamentos mandibulares; 6 = línea de fusión temporal.

136
 gordo

los ligamentos cigomáticos medial a la unión del arco y el Grasa superficial de la mejilla media
cuerpo del cigoma, ubicados en los orígenes de los músculos de
la expresión facial (cigomático mayor, cigomático menor y Este compartimento rectangular se encuentra entre el arco
elevador labii superioris [ 4 ]). En la unión del arco y el cuerpo del cigomático y la mandíbula y se encuentra lateral al canto lateral.
cigoma, justo lateral al origen del músculo cigomático mayor,
este ligamento se vuelve más grueso y fuerte y se denota como
parche de McGregor [ 5 ].
Grasa lateral superficial de las mejillas

La grasa infraorbitaria tiene una alta tendencia a la retención de agua Este compartimento rectangular que antes se consideraba parte de la
y es propensa al edema persistente [ 6 , 7 ]. almohadilla grasa de la mejilla temporal lateral, se extiende desde un
borde discreto en el arco cigomático hasta la mandíbula. Se encuentra
entre el compartimento graso medio superficial y la aurícula. Su
Grasa superficial medial de la mejilla estabilidad puede deberse a su posición en el SMAS mesofacial que
está fuertemente adherido a la fascia parotideomasseteriana
Forma un triángulo invertido con su borde horizontal superior al nivel
subyacente, lo que limita el desplazamiento inferior durante el llenado.
del borde orbital inferior. El límite superior está estrechamente
relacionado con el ligamento de retención orbicular, mientras que el
límite inferior está relacionado con el músculo cigomático mayor.

Papada grasa

Este compartimento se encuentra por debajo de la grasa de la mejilla

Grasa nasolabial superficial medial, lateral al compartimento de la grasa nasolabial superficial,
medial a la grasa de la mejilla media superficial y superior a la
Este compartimento tiene un eje longitudinal oblicuo que se extiende
mandíbula. Está situado superficial al SMAS y separado del espacio
desde la parte lateral de la nariz hasta el ángulo de la boca. El
bucal.
ligamento de retención orbicularis representa el borde superior de este
compartimento. Limita superolateralmente con la grasa de la mejilla
medial, inferome- dially con el pliegue nasolabial y se superpone
Compartimentos profundos para grasas
inferiormente con la grasa de la papada ( Figura 4.13 ).

Los músculos de la expresión facial contribuyen a la formación de los

límites de los compartimentos de grasa midfacial profundos en el
espacio premaxilar (1) piriforme profundo, (2) mejilla medial profunda,
(3) mejilla lateral profunda y (4) profunda nasolabial) y la (5) grasa
suborbicular de los párpados medial y lateral (SOOF). Estos músculos
tienen una ubicación y un curso estables durante el proceso de
envejecimiento.

Suborbicularis Oculi Fat (SOOF)

Figura 4.13 Compartimento graso nasolabial: Rojo: superfi- cial; Naranja: El SOOF se divide en distintos compartimentos medial y
profundo; Azul: compartimento de grasa labial. lateral, con el ORL bilaminar formando el

137
 Mejilla y arco cigomático

límite superior. El límite inferior está formado por el ligamento

Grasa piriforme profunda
cigomaticocutáneo y / o el músculo cigomático menor. Una línea
vertical que atraviesa el margen medial de la pupila forma el Este compartimento graso profundo se encuentra entre el
límite medial. La vena angular está incrustada en este límite y se elevador del ángulo oris y LLSAN. Está limitado
dirige hacia la cavidad medial, por lo tanto, inferior al área de la superomedialmente por la pared nasal lateral e inferiormente por
depresión, que no está conectada al SOOF. Recientemente se el depresor septi nasi. La pared lateral está formada por la lámina
ha visualizado que el límite lateral está abierto y conectado al fascial que rodea el haz neurovascular infraorbitario que emerge
compartimento temporal inferior a través del túnel temporal. El de su foramen, separando así este compartimento graso de la
engrosamiento orbitario lateral forma el margen superior y el grasa de la mejilla medial profunda. El límite inferior está formado
parche de McGregor el margen inferior de este túnel. El parche por la fusión de LLSAN y el músculo levator anguli oris al nivel del
de McGregor también constituye el punto de partida del surco nasolabial, mientras que el límite superior está formado por
ligamento cigomaticocutáneo. El SOOF se encuentra sobre una el oblicuo (medial superior a lateral inferior de la LLSAN al maxilar
fina lámina de tejido conectivo fibroso que se extiende desde la .
lámina superficial de la fascia temporal profunda. Por tanto, se
separa del espacio precigomático, que se encuentra en la
profundidad de este compartimento graso, entre la fascia y el
periostio. Ni la posición (límite superior versus inferior) ni la
Grasa lateral profunda de las mejillas (DLCF)
extensión (vertical versus horizontal) cambian con la edad.

Este triángulo invertido recubre el área alrededor de la sutura

cigomático-maxilar y está en contacto directo con el hueso. El
límite superior está formado por el ligamento cigomaticocutáneo y
/ o el músculo cigomatico menor y el límite medial por una capa
delgada de tejido conectivo que envuelve la vena angular. El límite
lateral e inferior está formado por el músculo cigomático mayor y
el tabique facial transverso. La parte orbitaria del músculo
Grasa nasolabial profunda
orbicular de los párpados y el SMAS de la mejilla media forman el

La grasa nasolabial profunda triangular se encuentra dentro del límite anterior. Este compartimento no tiene conexiones con la

espacio premaxilar, superficial al levator labii supe- rioris alaeque nasi almohadilla de grasa bucal.

(LLSAN) y profundo a la parte orbitaria del músculo orbicularis oculi

en su parte superior, adyacente al SMAS de la mejilla media en su
parte inferior. La pared medial está formada por la pared nasal lateral
y la vena nasal lateral, mientras que el límite lateral está formado por
una fina lámina de tejido conectivo fibroso que cubre la vena angular. Grasa profunda de la mejilla medial
El límite craneal está formado por la vena angular y su fascia, inferior
al canal lagrimal, mientras que el límite inferior está formado por la La grasa profunda de la mejilla medial se encuentra entre el LAO
fusión fascial del SMAS de la mejilla media y el LLSAN. Con el y el LLSAN en el mismo plano que el compartimento graso
envejecimiento no existe una relación significativa con ningún cambio piriforme profundo. El límite medial está formado por la hoja
en la posición o extensión de su compartimento. fascial que rodea el haz neurovascular infraor- bital emergiendo
de su fora- men, mientras que el límite lateral está formado por
una fina hoja de tejido conectivo que encierra el angular

138
 Músculos

vena. El límite superior está formado por la unión ósea del La deflación conduce a la falta de soporte de la mejilla media y media,
LLSAN y el límite inferior por la fusión del elevador del lo que agrava el descenso de estos compartimentos. La protuberancia
ángulo oris y el LLSAN medialmente y el cigomático mayor anteroinferior de la grasa bucal también puede aumentar la
y el tabique facial transverso lateralmente [ dieciséis ]. convexidad de las mejillas y la ptosis de la papada [ 10,11 ].

Envejecimiento de los compartimentos grasos MÚSCULOS

Aunque se acepta ampliamente que el esqueleto facial sufre cambios

Los músculos de las mejillas clínicamente relevantes, aunque
significativos durante el envejecimiento, actualmente se desconoce
descritos con menos frecuencia, incluyen malaris y músculos
cómo estos efectos influyen en última instancia en la anatomía
buccinadores.
funcional general de los compartimentos grasos profundos de la cara
medio facial.
Malaris es un músculo bilaminar con cabezas mesial y lateral cuya
cabeza mesial corresponde a la depresión. Este músculo forma las
Los compartimentos de grasa facial individuales parecen envejecer de
caras no esfinterianas medial y lateral del músculo orbicular de los
manera diferente, probablemente dependiendo de su ubicación.
ojos y envuelve el orbicular de los ojos esfinteriano medial y
Mientras que algunos pueden cambiar de posición, otros permanecen
lateral. No se inserta en el hueso malar, mientras que el
estables debido a sus conexiones ligamentosas con el hueso
cigomático mayor y el cigomático menor se originan en el hueso
subyacente. El envejecimiento influye significativamente en el
cigomático y se insertan respectivamente en el modiolo y el labio
desplazamiento inferior de los compartimentos nasolabial superficial y
superior. El músculo malaris puede interdigitarse con los
de la papada, lo que influye sustancialmente en la apariencia del
elevadores del labio superior antes de insertarse superficialmente
rostro envejecido. Es importante comprender que mientras que los
en el labio superior adyacente al cigomático menor [ 12 ].
compartimentos nasolabial inferior, mejilla media y papada descienden
al llenarse, no lo hacen los compartimentos medial y lateral de la
mejilla y temporal superficial.

El buccinador es un músculo cuadrilátero delgado que se encuentra

entre el maxilar y la mandíbula con fibras que convergen hacia el
Los procedimientos de inyección deben enfocarse conscientemente
modiolo. Se inserta en la capa profunda de los músculos periorales y a
en términos de compartimentos grasos y planos fasciales, ya que
menudo se conecta con orbicularis oris, depressor anguli oris (DAO),
cada uno tiene respuestas tisulares únicas a los rellenos de tejido
levator anguli oris (LAO), platisma y deslizamiento profundo del
blando inyectados. En un estudio reciente de Cotofana et al. el SOOF
cigomático mayor. En muchos casos, se inserta un deslizamiento en el
reveló el coeficiente de volumen de superficie más alto después del
mentalis.
llenado, mientras que el compartimento graso de la mejilla medial
profunda mostró la respuesta tisular más baja.
En la región temporal-malar, la capa fascial muestra una
estructura trilaminar:

Grasa bucal • Capa superficial, o SMAS, envuelve los músculos alrededor de

las aberturas periorbitaria y perioral
La extensión de la grasa bucal parece sufrir un envejecimiento • Medio capa debajo de los nervios faciales, que conecta con la
hipotrófico, y varios autores informan un volumen decreciente de fascia parótida
extensión bucal en pacientes mayores [ 8 , 9 ]. • Profundo capa idéntica a la fascia temporal

139
 Mejilla y arco cigomático

los SMAS es una capa fibromuscular de nivel medio que separa la 3. Zygomaticus minor (Zyg min)
grasa facial superficial y profunda. 4. Zygomaticus mayor (Zygmaj): la morfología
puede ser simple o bífido
Las fascias que envuelven los músculos faciales individuales están 5. Risorius (Ris)
interconectadas, formando así continuidad miofascial.
Esta continuidad, explicada como los “trenes anatómicos”, es de 1. Levator labi superioris alae que nasi (LLSAN)
relevancia clínica ya que ayuda a explicar los efectos indirectos de los
rellenos efectuados a través de la expansión del SMAS (ver Capítulo
Origen Apófisis frontal superior del maxilar, margen
D sobre miomodulación). Los músculos periorbitarios y periorales infraorbitario medial
estratificados, con sus capas SMAS envolventes, son capaces de Inserción Piel de la fosa nasal lateral y el labio superior

realizar movimientos y expresiones faciales intrincados. Inervación

Motor VII (rama cigomática)
Vascularización Arteria facial y arteria maxilar Dilata la fosa

Acción nasal; eleva e invierte el labio superior

Pessa describió varias variaciones en la musculatura del tercio medio
facial [ 6 ]. De medial a lateral, estos músculos son ( Figuras 4.14 y 4.15 )
"Músculo de Elvis"

1. Levator labii superioris alae que nasi (LLSAN) 2. Levator labii superioris (LLS)
2. Levator labii superioris (LLS)

Origen Hoja ancha, margen infraorbitario medial; que se

extiende desde el lado de la nariz hasta
hueso cigomático

Inserción Piel y músculo del labio superior

Inervación
Motor VII (rama bucal)
Vascularización Arteria facial
Acción Eleva el labio superior

3. Zygomaticus minor (Zyg min)

Origen Parte lateral del hueso cigomático medial al

cigomático mayor

Inserción Piel del labio superior lateral; se extiende al

surco nasolabial

Inervación
Motor VII (rama bucal)
Vascularización Rama labial superior de la arteria facial Tira del labio

Acción superior hacia atrás, hacia arriba y hacia afuera

Figura 4.14 Orígenes e inserciones de los músculos: Levator labii
superioris alae que nasi (LLSAN), levator labii superioris (LLS), zygomaticus
Ayuda a profundizar y elevar el surco
minor (Zyg min), zygomaticus major (Zyg maj), risorius (Ris).
nasolabial.

140
 Vascularización

4. Zygomaticus major (Zyg maj) VASCULARIZACION

Origen Proceso temporal, hueso cigomático anterior

• El principal riego sanguíneo facial lo proporcionan las arterias
facial, facial transversal e infraorbitaria (IOA), que se encuentran
Inserción Modiolus
en equilibrio hemodinámico ( Figura 4.16 ).
Inervación
Motor VII (rama cigomática y bucal) Rama labial superior
Vascularización de la arteria facial Eleva y dibuja el ángulo de la • Las arterias faciales se originan
Acción boca lateralmente • Directamente de la arteria carótida externa (arteria facial,
arteria temporal superficial) o
• De ramas de la arteria carótida externa (arteria facial

5. Risorius (Ris) transversal de la arteria temporal superficial, arteria

infraorbitaria de la arteria maxilar)

Origen Fascia preparotídea

Inserción Modiolus
Inervación
los arteria temporal superficial (STA) es una rama terminal de la

Motor VII (rama bucal) carótida externa y surge dentro de la glándula parótida al nivel de la

Vascularización Arteria facial bifurcación de la arteria maxilar desde la arteria carótida externa. El
Acción Dibuja la esquina de la boca hacia atrás STA asciende sobre la raíz posterior del arco cigomático
aproximadamente 1 cm por delante de la oreja.

Figura 4.15 Orígenes musculares e inserciones de músculos miméticos.

(1) Orbicularis oculi; (2) LLSAN; (3) levator labii superioris; (4) cigomaticus Figura 4.16 El riego sanguíneo facial a la mejilla es proporcionado por las
minor; (5) cigomaticus major; (6) levator anguli oris; (7) risorio; (8) arterias facial (azul), facial transversal (amarilla) e infraorbitaria (IOA)
orbicularis oris. (verde).

141
 Mejilla y arco cigomático

los arteria facial transversal (TFA) ( Figura 4.17 ) se origina en el a través de la almohadilla de grasa malar antes de terminar en la

STA dentro de la glándula parótida y se dirige hacia delante y, a piel de la mejilla.

veces, ligeramente hacia abajo, hasta la mejilla. • Las perforaciones cutáneas del ZMB del IOA estaban presentes
en el 77% de los casos en un estudio reciente en cadáveres. Este
• estudio encontró que los calibres medios de las ramas IOA fueron

• La arteria facial transversal puede anastomarse con la arteria de 0,5 mm para la rama nasal (NB),
facial.
0,6 mm para el ZMB y 0,7 mm para la rama vestibular, lo que los

• El principal suministro de sangre a las mejillas proviene de hace demasiado pequeños para lesionarlos con una cánula.
perforantes arteriales que se originan en el

• Arteria facial transversal: Partes posterosuperiores de • El tercio lateral del hueso cigomático constituye una zona de

la mejilla (regiones cigomática y parótida-masetera). peligro para inyecciones más superficiales y debe inyectarse
preferiblemente en el plano supraperióstico.
• Arteria facial: Mejilla anterior inferior (región bucal).

• los arteria bucal que se origina en la arteria maxilar)

perfunde la porción anterior inferior de la mejilla (región
bucal). INNERVACIÓN

El área cigomática de la mejilla recibe además irrigación

arterial del rama cigomaticofacial de la arteria lagrimal ( ver Sensorial
Figura 4.17b ).
La piel de la prominencia cigomática está inervada por la rama
• La rama cigomaticomalar (ZMB) de la arteria infraorbitaria cigomaticofacial del nervio cigomático, que se origina en el
(IOA) se vuelve superficial ∼ 17 mm medial al borde del nervio maxilar dentro de la fosa pterigopalatina ( Figuras 4.18 y
arco cigomático y corre
4.19 ).

(una) (si)

Figura 4.17 ( a) La arteria facial transversa (AGT) se origina en la arteria temporal superficial dentro de la glándula parótida y se dirige hacia delante y,
a veces, ligeramente hacia abajo hasta la mejilla. (b) Rama cigomaticofacial de la arteria lagrimal.

142
 Inervación

Motor

Los músculos faciales son inervados por el nervio facial (par

craneal VII), y cada nervio sirve a un lado de la cara ( Figura
4.20 ). Atraviesa el canal facial en el hueso temporal y sale por el
agujero estilomastoideo, después de lo cual se divide en cinco
ramas terminales en el borde anterior de la glándula parótida. El
nervio facial proporciona inervación motora a los músculos de la
cara e inervación parasimpática a las glándulas de la cavidad
oral y la glándula lagrimal. También proporciona inervación
sensorial a los dos tercios anteriores de la lengua, el meato
auditivo externo y el pabellón auricular.

Se pueden identificar cinco ramas:

Figura 4.18 El haz neurovascular infraorbitario sale del agujero
infraorbitario.
• Los temporal rama, que inerva los músculos frontal y orbicular
de los ojos y los músculos de la parte superior de la cara
La piel de la región infraorbitaria está inervada por ramas del
nervio infraorbitario (ION), principalmente por ramitas de la rama • Los cigomático rama, inervando la parte media de la cara
labial superior, pero también por las otras ramas ION.

La piel de la parte anterior superior de la mejilla está irrigada por

las ramas laterales de la gran rama labial superior del ION.

Figura 4.19 ION: la posición suele ser baja (0,8-1 cm por debajo del borde Figura 4.20 Las cinco ramas del VII nervio facial; de estos, las
infraorbitario) y en una línea vertical que pasa por el limbo medio. ramas frontal, marginal mandibular y cervical podrían estar en
peligro por tratamientos estéticos.

143
 Mejilla y arco cigomático

• los bucal rama, inervando los músculos de la mejilla, • La prominencia de las mejillas

incluido el músculo buccinador y orbicu- laris oris • Parte de la pared lateral y piso de la órbita
• Partes de la fosa temporal

• los mandibular marginal rama, músculos que inervan de la • La fosa infratemporal

parte inferior de la cara
Presenta
• los cervical rama, que inerva los músculos debajo del
mentón y, entre otros, el músculo platisma
• Un malar y una superficie temporal
• Cuatro procesos (frontosfenoidal, orbitario, maxilar y
temporal)
La piel de la prominencia de las mejillas está inervada por la
• Cuatro fronteras
rama cigomaticofacial del nervio cigomático, que se origina
en el nervio maxilar dentro de la fosa pterigopalatina. La piel
La superficie orbitaria de la apófisis frontal del hueso cigomático forma
de la región infraorbitaria de la mejilla está inervada por
la pared orbitaria lateral anterior. Por lo general, un pequeño foramen
ramas del ION.
emparejado, el foramen cigomaticofacial, se abre en su superficie
lateral.

El proceso temporal del hueso cigomático forma el arco cigomático

HUESO junto con el proceso cigomático del hueso temporal. Estos dos
procesos se unen en una sutura palpable clínicamente importante.

El hueso cigomático (pómulo / hueso malar) es un hueso

irregular emparejado que se articula con el maxilar, el Los foramen cigomaticotemporal emparejados se abren en la
temporal, el esfenoides y el frontal ( Figura 4.21 ). Se sitúa superficie profunda medial del hueso.
en la parte lateral superior del rostro y forma:
La superficie orbitaria de la apófisis maxilar del hueso cigomático
forma parte del borde infraorbitario y una pequeña parte de la
parte anterior de la pared orbitaria lateral.

El envejecimiento y la reabsorción ósea ocurren de una manera

específica y predecible, y la corrección de la estructura esquelética se
considera cada vez más como una nueva frontera en el
rejuvenecimiento facial. El esqueleto de la cara media, en particular el
maxilar, la región piriforme y los bordes orbitarios superomedial e
inferolateral, es propenso a la reabsorción.

CÓMO LO HAGO: TOXINA BOTULINICA

Figura 4.21 El esqueleto de la cara media, en particular el maxilar, la región

piriforme y los bordes orbitarios superomedial e inferolateral, es propenso a • Evite colocar toxinas del canto lateral por debajo del arco cigomático
superior ya que esto corre el riesgo de extenderse a
la reabsorción.

144
 Cómo lo hago: rellenos

los músculos cigomático mayor y menor con parálisis facial

ipsolateral posterior o ptosis labial. El sobretratamiento del
• área cantal lateral disminuye la función del orbicular de los
ojos como único elevador de la mejilla y puede aumentar el
edema palpebral en individuos predispuestos.

• Evite el tratamiento inadvertido del risorio, con posterior

sonrisa asimétrica, permaneciendo en la zona segura 1 cm
del borde anterior del masetero cuando se trate al
masetero con toxina botulínica.

CÓMO LO HAGO: RELLENOS

Evaluación

• Evaluar al paciente en proyecciones anterior, oblicua y lateral.

Figura 4.22 Inyección de eminencia malar (Cheek Point 2).

• La evaluación lateral es vital para evaluar los vectores negativos
en la mitad de la cara.
• La proyección malar y medofacial deficiente deja los tejidos • Palpe el hueso cigomático (con el segundo y tercer dedo) y
blandos con un soporte deficiente, lo que resulta en un descenso marque los bordes superior e inferior meticulosamente. Estos
prematuro del párpado inferior y de las mejillas, bolsas en los ojos, son puntos de referencia vitales, ya que la vena temporal media
exposición escleral y una apariencia más envejecida. Estas y la arteria facial transversal corren paralelas al cigoma a una
deficiencias deben evaluarse con precisión y abordarse con distancia de 1 cm superior e inferior, respectivamente, del hueso.
profundidad. Una angulación inexacta de la aguja conlleva el riesgo de
• Evalúe el rostro tanto en reposo como en animación. La mejora de compromiso vascular.
la animación suele predecir un resultado favorable después de
una voluminización correcta. Evalúe cuidadosamente la función y • Palpe y marque la sutura entre los huesos
• la sinergia de los elevadores del labio superior para planificar la zigomático y frontal.
profundidad óptima de colocación, especialmente en el área • Marque dos puntos adicionales 1 cm anterior y posterior a la
central de la mejilla (ver Capítulo D sobre miomodulación). sutura si se desea un levantamiento / soporte adicional.

• Limpiar meticulosamente.

Técnica • Retraiga la piel (mientras palpa el cigoma). Aspire durante 4 a 6

segundos mientras estabiliza la punta de la aguja. Es importante

Cigoma lateral (punto 1 de la mejilla) darse cuenta de que esta maniobra no puede excluir
completamente la colocación intravascular. Por lo tanto, es

• Marque la unión párpado-mejilla (LCJ) con el paciente en posición obligatoria la técnica de inyección vigilante concomitante con una
vertical, “mentón hacia abajo, ojos hacia arriba”. Esta posición
velocidad de inyección lenta y una fuerza de extrusión baja.
acentúa la LCJ ( Figura 4.22 ).

145
 Mejilla y arco cigomático

• Inyecte un bolo anterior a la marca en el plano

supraperióstico, con la aguja perpendicular al hueso.

• Esté siempre consciente de las regiones de circulación de las

cuencas hidrográficas, como la glabela y la punta nasal. Cuando
• esté clínicamente indicado, coloque un bolo adicional anterior y
luego posterior al primer punto.

Eminencia malar (punto 2 de la mejilla)

• Palpar y marcar la eminencia malar ( Figura

4.23 ).
• Inyecte un bolo supraperióstico.
• La técnica de inyección es como para el punto malar lateral.

Mejilla media (punto 3 de la mejilla, que es más un área que

un punto)

Esta área se puede voluminizar en tres niveles diferentes,

Figura 4.24 Almohadilla de grasa medial profunda de la mejilla (usando una
dependiendo de las necesidades clínicas ( Figura 4.24 ): cánula).

• En el hueso
La evaluación clínica precisa es vital, ya que la colocación del
• En la almohadilla de grasa profunda de la mejilla (DMCF)
producto sobre los elevadores del labio superior puede alargar el labio
• En el SOOF medial
superior, mientras que la colocación debajo de los elevadores puede
fortalecer su acción. Estos principios se discuten en Capítulo D sobre
miomodulación.

Inyección profunda en el hueso para abordar la deficiencia

ósea (con una aguja)

• Marque el foramen infraorbitario:

• Dibuja una línea vertical medial a la línea pupilar media.

• Marque el foramen en un punto justo medial a la línea y ∼ 6-8

mm por debajo del borde orbitario inferior.

• Marque el área de deficiencia de volumen después de la

evaluación en posición vertical, lateral y supina. La lesión
• intravascular del tronco del IOA principal se puede minimizar

Figura 4.23 Inyección supraperióstica en la emnencia malar. Esta inyección inyectando de lateral a medial en un plano perpendicular al eje

también se encuentra en el SOOF lateral. del IOA. los

146
 Cómo lo hago: rellenos

La “capucha” ósea sobre el foramen brinda protección adicional al • Introduzca la cánula en un ángulo de aproximadamente 30 ° con
foramen IO cuando se utiliza este abordaje lateral. la piel. Esto debería guiar una ubicación más superficial por
encima de los elevadores del labio superior y hacia el SOOF
• Aspirar (como se mencionó anteriormente). medial.
• Inyectar un bolo profundo en el hueso mientras se mantiene una • Coloque suavemente el producto, utilizando una técnica de
técnica aséptica vigilante y una conciencia constante de los signos • abanico. Masaje.
de posible compromiso vascular (áreas de cuenca, palidez,
moteado, dolor). • Evaluar en todos los ángulos, tanto en reposo como en animación.
• ¡Menos es más!
• Masajee suavemente.

Ampliación del malar ancho ("look de modelo superior")

Almohadilla de grasa de la mejilla medial

Este es un método para acentuar el arco cigomático ( Figuras
profunda (usando una cánula)
4.25 y 4.26 ).

• Marque la deficiencia de volumen (como se mencionó

• Limpiar meticulosamente.
anteriormente).
• Marque el borde superior e inferior del hueso cigomático.
• Marque el punto de entrada de la cánula utilizando un abordaje
medial.
• Marque el punto de entrada en la eminencia malar (punto 2 de la
• Limpiar meticulosamente y mantener una estricta técnica mejilla).
aséptica.
• Pellizque la piel y pinche con una aguja afilada.
• Pellizque la piel y haga una punción con la aguja (un calibre más
• Introduzca una cánula de 25G y avance a lo largo del cigoma.
grande que la cánula, por ejemplo, una aguja de 23G para una
cánula de punta roma de 25G). Haga el punto de entrada en la
• Inyectar mediante técnica lineal retrógrada, moldeando el producto
misma dirección que el trayecto de la cánula propuesto. entre los dedos.
• Introduzca la cánula en un ángulo de aproximadamente 60 ° a la
• El volumen promedio requerido es ∼ 0,5 mL.
piel. Esto debería guiar la ubicación debajo de los elevadores del
labio superior y en el plano correcto. Usando una técnica de
• abanico, coloque suavemente el producto en el área marcada.

• Dependiendo de la elección del producto, 0,5 ml pueden ser un

volumen práctico inicial.
• Masaje.
• Evaluar en todos los ángulos, tanto en reposo como en animación.

Inyectar el SOOF medial

• Marque la deficiencia (como se mencionó anteriormente).

• Marque la entrada de la cánula, utilizando un abordaje lateral (como
se mencionó anteriormente).

• Limpiar y mantener una estricta técnica aséptica.

• Pinche la piel con una aguja afilada (como se mencionó
anteriormente).
Figura 4.25 Ampliación malar.

147
 Mejilla y arco cigomático

• Inyectar mediante técnica lineal retrógrada, moldeando el producto

entre los dedos.

• El volumen promedio requerido es ∼ 1 mL.

“BELLEZA” de la mejilla

Este es un método de aumento de pómulos basado en la

proporción phi (como lo describe el Dr. Arthur Swift [ 15 ]):

• Dibuje una línea desde la comisura oral lateral hasta el canto

lateral del ojo ipsilateral. Esta línea establece la extensión
anterior de la prominencia malar (línea de Hinderer).

• Dibuje una segunda línea desde la comisura lateral hasta el

Figura 4.26 Ampliación malar.
trago inferior de la oreja ipsilateral, denotando el límite
lateral e inferior de la prominencia malar (base del
Mejora del malar inferior triángulo).
• Marque el punto alto de la mejilla trazando una línea
• Limpiar meticulosamente ( Figura 4.27 ). horizontal al nivel del limbo del párpado inferior.
• Marque el borde superior e inferior del hueso cigomático.

• Dibuja el óvalo de la mejilla dentro de estos límites y tangencial a

• Marque el punto de entrada debajo de la eminencia malar (punto las líneas dibujadas.
inferior de la mejilla). • El emplumado de los bordes del óvalo con un producto de relleno
• Pellizque la piel y pinche con una aguja afilada. Introduzca una subcutáneo se realiza según sea necesario para crear un
• cánula de 50 mm 25G y avance por debajo del cigoma. montículo liso con forma de huevo.
• Por último, traza una línea desde el canto lateral hasta la base
del triángulo, perpendicular a este último (la altura del
triángulo).
• El ápice de la mejilla se encuentra phi (aproximadamente un tercio
del camino) desde el canto lateral a lo largo de esta línea. Este
punto definido está en una posición excéntrica dentro del óvalo de
la mejilla.
• Este mismo punto de inyección del ápice se puede obtener
mediante la intersección de una línea trazada desde el surco alar
nasal hasta el trago superior y una línea trazada verticalmente
desde el punto medio del borde orbitario lateral.

• La inyección final (0,25 a 0,5 ml de producto colocado en el

periostio mediante punción vertical) se realiza en este punto
preciso para crear un ápice "phi" hermoso.
Figura 4.27 Realce del malar inferior.

148
 Complicaciones

Cigoma lateral a la ceguera. Si se produce esta embolización, el médico tiene la

posibilidad de una inyección retrobulbar de hialuronidasa con una
Inyecte un bolo anterior a la marca en el plano cánula de 25G en un plazo de 90 minutos. Las opciones pueden ser
supraperióstico, con la aguja perpendicular al hueso. inyectar hialuronidasa a través de una cánula, ya sea 8 mm por debajo
de la tira tarsal inferior, siguiendo el piso orbitario con una dirección
curvada hacia abajo a una profundidad de 3 cm desde el borde
orbitario óseo, o con una entrada 1 cm por encima del canto medial
Eminencia malar
dirigido 30 ° medialmente siguiendo la pared orbitaria medial. La dosis
de hialuronidasa difiere entre los informes; sin embargo, sugerimos
• Inyecte un bolo supraperióstico.
300-1500 UI de hialuronidasa repetidas a intervalos frecuentes (cada
• La técnica de inyección es como para el punto malar lateral.
2-4 horas). Derivar urgentemente al paciente a un oftalmólogo.

Mejilla media

Dar volumen a tres niveles diferentes, dependiendo de las

necesidades clínicas:
Consideraciones sobre la seguridad de las toxinas

• En el hueso
• La toxina botulínica del canto lateral es un complemento útil para
• En la almohadilla grasa profunda de la mejilla (DMFP)
prevenir la distorsión del relleno debido a la acción muscular.
• En el SOOF medial

Ampliación malar ancha

Consideraciones de seguridad del relleno

• Introduzca una cánula de 25G y avance a lo largo del cigoma.

• Las tasas de complicaciones asociadas con las inyecciones de HA

en el área malar se consideran generalmente aceptables.
Mejora del malar inferior
• Es de vital importancia marcar los bordes superior e inferior
• Inyectar mediante técnica lineal retrógrada, moldeando el producto
entre los dedos. del arco cigomático antes de las inyecciones malares. La vena
temporal media corre paralela al borde superior y la arteria
facial transversal paralela al borde cigomático inferior. La
angulación inadecuada de la aguja presenta un riesgo de
inyección intravascular.
COMPLICACIONES

• La irregularidad visible puede ser un problema importante en

Para conocer las complicaciones generales y el concepto de pacientes con piel delgada o laxa, pero puede tratarse
"seguridad por profundidad", consulte Capítulo G . eficazmente con masajes durante varias semanas. Las
irregularidades debidas a la colocación superficial de AH son más
Seckel [ 14 ] dividió el rostro en siete zonas funcionales de peligro; la difíciles de resolver y pueden persistir durante más de dos años,
región malar incluye la zona de peligro 4. por lo que es necesario revertir con hialuronidasa.

La complicación más importante a tener en cuenta es la embolización • El foramen infraorbitario constituye un área de peligro importante
de la arteria oftálmica, que puede provocar en la zona media de la cara y debe ser

149
 Mejilla y arco cigomático

(una) (si) (C) (re)

Figura 4.28 Abordaje lateral de la cara media medial.

Figura 4.29 La rama bucal del nervio facial.

cuidadosamente localizado y marcado antes del tratamiento. Se 5. McGregor M. Técnicas de estiramiento facial. Presentado en la

recomienda un abordaje lateral cuando se inyecta con una aguja Reunión Anual de la Sociedad de Cirujanos Plásticos de

en el plano profundo, ya que la capucha ósea sobre el foramen California. Yosemite, California, 1959.

puede agregar protección cuando se utiliza un abordaje lateral ( Figura 6. Pessa JE y Rohrich RJ. Topografía facial. Anatomía
4.28 ). clínica de la cara. QMP; 2012.
• La rama bucal del nervio facial está profunda a la almohadilla de 7. Pessa JE y Garza JR. La base anatómica de los montículos
grasa superficial y debe evitarse durante las inyecciones laterales
malares y el edema malar. Aesth Surg J.
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150
 Complicaciones

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151
5 NARIZ
Dario Bertossi, Fazıl Apaydın, Paul van der Eerden, Enrico
Robotti, Riccardo Nocini y Paul S. Nassif

INTRODUCCIÓN La glabela forma el límite nasal superior, mientras que el borde

inferior está formado por la base nasal y el borde inferior de la fosa
nasal. El borde lateral está definido por una línea imaginaria entre
Si bien la nariz tiene principalmente una función respiratoria, también
el proceso ascendente del maxilar superior y la inserción alar nasal
representa una característica facial que la define estéticamente. El
( Figura 5.1a ). El extremo lateral de la ceja estética forma la punta
término rinoplastia no quirúrgica se utiliza preferentemente para la
de una línea que va desde el ala nasal y pasa por el canto lateral ( Figura
mejora estética no quirúrgica con rellenos inyectables y toxinas,
5.1b ).
mientras que el término rinoplastia se reserva para la remodelación
nasal quirúrgica. Debido a su reversibilidad, alta G ′ Los rellenos de HA
se consideran el material más seguro para la rinoplastia no quirúrgica.
Es aconsejable que la rinoplastia no quirúrgica sea realizada solo por
inyectores altamente experimentados con un conocimiento profundo
de la anatomía de la inyección y la técnica adecuada. La selección del
paciente y del producto, la evaluación clínica precisa y las técnicas de
inyección correctas son de vital importancia, ya que la rica red
vascular de la nariz la convierte en un área de alto riesgo de
complicaciones graves.

LÍMITES NASALES

La nariz está situada centrofacialmente, rodeada de importantes

estructuras anatómicas y tiene un impacto profundo en la apariencia Figura 5.1a Límites nasales: la nariz se encuentra entre los dos cantos
facial. Incluso un sombreado mínimo o una asimetría pueden conducir mediales. La glabela forma el límite superior y una línea horizontal a través
a una evidente desarmonía estética. de la espina nasal inferior el límite inferior.

152
 Envejecimiento

Figura 5.2 Con el envejecimiento, hay una deflación de los tejidos blandos y
menos soporte del maxilar superior, con la consiguiente pérdida de
proyección de la punta nasal.

Figura 5.1b La punta de la ceja define las líneas y los puntos que definen la se ha encontrado que disminuye, lo que implica que la nariz tiende a
punta. inclinarse con la edad ( Figura 5.2 ).

La pirámide nasal es el aspecto estético más influyente del tercio

medio del rostro. Aunque el impacto estético de la nariz en la
ENVEJECIMIENTO vista de perfil ha sido ampliamente documentado [ 1 - 14 ], el
análisis de las proporciones nasales durante la fase de
crecimiento está menos documentado que en poblaciones
El crecimiento craneofacial continúa después de los 16-18 años, y a
maduras, lo que dificulta la evaluación del paciente más joven.
partir de entonces se produce una remodelación nasal continua. Los
cambios en los tejidos blandos, músculos, piel y cartílago dan como
resultado una evolución continua a medida que la estructura nasal
El crecimiento de los tejidos blandos nasales es mayor y ocurre antes
subyacente (a diferencia del hueso y el cartílago) continúa
en las adolescentes que en los niños de la misma edad. La altura
evolucionando con el tiempo. La observación perspicaz y detallada de
nasal es la que más aumenta, duplicándose desde el nacimiento hasta
cambios específicos relacionados con la edad proporciona la
los 20 años. En general, los hombres tienen narices más grandes que
información clínica necesaria para las técnicas de corrección no
las mujeres, pero las narices parecen crecer más rápidamente en las
quirúrgicas óptimas.
niñas cuando se comparan las medidas durante toda la vida. En las
mujeres de 3 a 4 años, el volumen promedio de la nariz es
Se ha comprobado que las mediciones nasales se ven afectadas
aproximadamente el 42% del tamaño del adulto temprano (entre los
significativamente por la edad, con un aumento documentado en
18 y los 30 años de edad); para los hombres, se ha encontrado que el
volumen, área y distancia lineal. En la mayoría de los grupos de
volumen promedio es aproximadamente del 36%.
estudio, los sujetos mayores tienden a tener narices más grandes que
los miembros más jóvenes del mismo género y etnia. El ángulo A la edad de 30 años, el crecimiento nasal se ralentiza

nasolabial, el ángulo entre el borde inferior de la nariz y la línea considerablemente. Entre los 50 y los 60 años de edad, el volumen

subnasal que conecta con el borde del labio superior, ha nasal aumentará normalmente en un 29% más en los hombres y un
18% en las mujeres.

153
 Nariz

PIEL GRASA

El hueso y el cartílago forman la estructura de soporte de la nariz. La nariz consta de un marco de piel, cartílago y hueso, con seis
Desde la glabela hasta el puente, hasta la punta, la piel nasal se capas distinguibles: piel, capa de grasa superficial, capa
considera anatómicamente en tercios verticales ( Figura 5.3 ). fibromuscular (el sistema aponeurótico muscolar superficial,
SMAS), capa de grasa profunda, periostio-pericondrio y hueso- el
cartílago Figura 5.4 ). El tejido subcutáneo nasal existe en
• En el tercio superior, la piel es gruesa y relativamente compartimentos discretos que están determinados por el suministro
distensible (flexible y móvil). Luego se estrecha, de sangre de la perforante subyacente [ 15 ].
adhiriéndose fuertemente al marco óseocartilaginoso,
adelgazándose hacia el puente nasal dorsal.

• La piel es más gruesa en el área de la base, se vuelve

• El tercio medio que recubre el puente nasal (sección media extremadamente delgada en la región de la bóveda media y se

dorsal) tiene la piel más fina, más adherente y menos espesa en el área de la supra-punta (ver Figura 5.4 ).
Inmediatamente debajo de la piel, hay una capa de grasa
distensible. •
superficial que comprende tejido predominantemente adiposo que
• La piel del tercio inferior tiene el mismo grosor que la parte
contiene fibras verticales y tabiques que se extienden desde la piel
superior de la nariz, debido a más glándulas sebáceas,
hasta el SMAS subyacente. El SMAS nasal distintivo está en
especialmente en la punta de la nariz. continuación con el SMAS facial.
•

• La grasa subcutánea se concentra en la glabela, la pared nasal

lateral, la punta y las áreas supra-punta (ver
Figura 5.5 ).

Figura 5.3 La piel de la nariz se muestra en alzado. La piel de la nariz Figura 5.4 La grasa nasal profunda está relacionada con la capa profunda
dorsal es más fina, haciendo visible cada error. nasal SMAS: (a) Radix; (b) bóveda intermedia; (c) supra-punta.

154
 Músculos

Figura 5.6 ( 1) Músculo procerus; (2) supercili depresor; (3) nasalis

transversal.
Figura 5.5 La grasa nasal es muy fina. Nótense los vasos superficiales en la
cara lateral.

músculo nasal transverso que cubre la porción caudal de los

huesos nasales. La función principal del procerus es la depresión
• La distribución de la grasa sub-SMAS es similar a la de la grasa
facial superficial, con una capa adicional de grasa debajo del de las cejas, que puede crear arrugas horizontales sobre la porción
músculo nasal transverso y una almohadilla de grasa interdomal cefálica de la nariz en pacientes de edad avanzada ( Figura 5.6 ).
confirmada en estudios de cadáveres (ver Figura 5.4 ).

Nasalis
MÚSCULOS
El músculo nasalis tiene dos componentes: el trans- verso
nasalis o compresor nasi y la pars alaris ( Figura 5.7A y si ).
El SMAS nasal es una continuación del SMAS facial; esta capa
envuelve los músculos y es muy vascularizada. Todos los músculos
nasales están inervados por el par craneal VII. La parte transversal del músculo se extiende por el dorso de la
nariz, cubriendo los cartílagos laterales superiores. Este
músculo, también llamado pars transversa, surge de la porción
cefálica lateral de la media luna subpiriforme. La pars
Procerus transversa se une con el músculo procerus y el músculo
opuesto en la línea media para formar la aponeurosis
El procerus es el músculo más cefálico de la nariz. Surge de la nasalis-procerus que comprime y alarga la nariz, contrae las
zona glabelar, se extiende caudalmente en forma vertical y se fosas nasales y estrecha los vestíbulos.
une con la forma de ala

155
 Nariz

Figura 5.7A ( a) Nasal transversal; (b) compresor nasalis; (c) Figura 5.7B ( a) Nasal transversal; (b) compresor nasalis; (c)
Músculos LLSAN. Músculos LLSAN.

El segundo componente del músculo nasalis, la pars alaris (alar de estos músculos contribuirán al colapso de la válvula
nasalis), surge del origen creciente del maxilar y es más lateral externa.
y ligeramente caudal al origen óseo del músculo depresor septi
nasi. La porción alar cubre parcialmente el pilar lateral de los
Depresor Septi Nasi
cartílagos laterales inferiores y ayuda en la dilatación de las
fosas nasales. El daño a este músculo puede resultar en el
El depresor septi nasi surge del maxilar justo debajo de la espina
colapso de la válvula nasal externa. En narices étnicas, la pars
nasal, a veces se fusiona con fibras del músculo orbicular de la boca,
alaris es más fuerte y mucho más desarrollada.
se extiende a lo largo de la base columelar y se adhiere a la placa del
pie. Ocasionalmente, las fibras de este músculo se extienden hasta la
rodilla media. Algunos autores creen que estas fibras musculares se
extienden hasta el tabique membranoso. El depresor septi nasi
deprime la punta nasal sobre la animación y altera la turbulencia del
Depresor Alae o Myrtiforme
aire. Además, es de importancia estética ya que su contracción
estrecha el ángulo labio-columelar. La liberación de este músculo no
El músculo depresor del ala se origina en el borde de la cresta
solo elimina el efecto depresor en la punta, sino que también puede
piriforme y luego se eleva verticalmente, en forma de abanico, hasta el
provocar una ligera ptosis del labio superior, que puede ser
ala, actuando como depresor y constrictor de las fosas nasales.
beneficiosa o no, dependiendo de la visibilidad de los incisivos del
paciente.

Levator Labii Superior Alaeque Nasi (LLSAN)

LLSAN juega un papel funcional importante. Se extiende VASCULARIZACION

lateral a la nariz en una dirección cefalocaudal y tiene fibras que
están unidas a la fosa nasal, por lo tanto El suministro de vasos sanguíneos arteriales a la nariz es
contribuyendo a la dilatación de las fosas nasales. Parálisis doble: hay vascularización interna a través de

156
 Vascularización

Figura 5.8 ( 1) Arteria facial; (2) arteria

angular; (3) arteria nasal lateral; (4)
anastomosis con la arteria oftálmica
(sistema carotídeo interno).

ramas de la arteria carótida interna: una rama de la arteria

etmoidal anterior y una rama de la arteria etmoidea posterior,
que se derivan de la arteria oftálmica; y ramas de la arteria
carótida externa: la arteria esfenopalatina y la arteria palatina
mayor que provienen de la arteria maxilar interna, la arteria
labial superior y la arteria angular que proviene de la arteria
facial. Esta última se convierte en la arteria angular en la
proximidad del ala nasal y luego recorre la cara superomedial
de la nariz y se convierte en la arteria nasal lateral ( Figuras 5.8 y
5.9 ). La nariz dorsal está irrigada por ramas de la arteria
maxilar interna (infraorbitaria) y las arterias oftálmicas,
derivadas de la arteria carótida interna. Esta zona anastomótica
entre las circulaciones carotídea interna y externa es muy
importante ya que puede conducir a la embolización
intravascular de los rellenos inyectados ( Figura 5.10 ).

Figura 5.9 Flecha azul: área de peligro donde la arteria nasal lateral
(sistema carotídeo externo) se anastomosa con la arteria oftálmica
(sistema carotídeo interno).

157
 Nariz

Figura 5.10 Áreas de peligro: Anastomosis de los sistemas carotídeo interno y externo.

La arteria labial superior y la angular son las ramas principales que detrás y debajo) y por las arterias etmoidales anterior y posterior
forman respectivamente las ramas colu- mellares y las ramas (desde arriba y detrás). El tabique nasal también está irrigado por
nasales laterales ( Figura 5.11 ). Los vasos nasales laterales están las arterias esfenopalatina, etmoides anterior y posterior, con una
2-3 mm por encima del surco alar y, junto con la arteria columelar, contribución adicional de las arterias labial superior y palatina
surgen profundamente en la base nasal para terminar en la punta mayor. Estos tres suministros vasculares a la nariz interna
del plexo subdérmico [ dieciséis ]; ambos suministran la punta de la convergen en el plexo de Kiesselbach (área de Little), una región
nariz. Internamente, la pared nasal lateral es irrigada por la arteria en el tercio anteroinferior del tabique nasal. Además, la irrigación
esfenopalatina (desde venosa de la nariz sigue generalmente el patrón arterial de
vascularización nasal. Las venas nasales son biológicamente
importantes porque no tienen válvulas y se comunican
directamente con el seno cavernoso. Esto puede causar la
diseminación intracraneal de infecciones bacterianas que se
originan en la región nasal. Las inyecciones intraarteriales en esta
zona pueden provocar necrosis cutánea e incluso ceguera. Las
zonas de peligro existen particularmente en las áreas donde se
comunican los sistemas carotídeo interno y externo (arteria angular
y arteria columelar). Debido a la gran variabilidad anatómica, la
posición de la línea media como referencia segura a veces puede
no ser segura para la inyección. Por lo tanto, enfatizamos el
principio de “permanecer profundo”, justo por encima del periostio
y el pericondrio ( Figura 5.12 ).

Figura 5.11 Extirpación de piel que muestra vascularización de la base

nasal; nótense las arterias columelares.

158
 Hueso

Figura 5.12 Planos suprapericondral (verde) y supraperióstico

(azul). Figura 5.13 Inervación de la nariz, vista desde arriba: (1) Nervio
supraorbitario; (2) nervio infraorbitario.

INNERVACIÓN El suelo nasal está formado por los huesos premaxilar y

palatino, que también forman el techo de la boca.

La inervación sensorial nasal se deriva de los nervios supraorbitario e

infraorbitario; La inervación motora se realiza a través de la rama
bucal del nervio facial ( Figura 5.13 ). La bóveda nasal ósea comprende los huesos nasales emparejados y
el proceso frontal ascendente del maxilar. Esta parte de la nariz tiene
forma piramidal, estando la parte más estrecha en la línea intercantal.
La longitud media del hueso nasal es de 25 mm; aunque puede haber
HUESO variaciones tanto individuales como étnicas significativas (las narices
afroamericanas a menudo tienen huesos nasales cortos).
Lateralmente, los huesos nasales se unen con el proceso frontal del
El componente esquelético de la nariz consiste en hueso y cartílago.
maxilar.
Los huesos nasales emparejados y el proceso frontal del maxilar
forman la cara lateral, mientras que las superficies laterales de los dos
tercios superiores se unen en la línea media en el dorso nasal.
Superolateralmente, los huesos nasales emparejados se conectan con El círculo creado con la espina nasal, la parte delgada de la apófisis
los huesos lagrimales e inferolateralmente se unen a los procesos frontal del maxilar y el borde caudal delgado de los huesos nasales
ascendentes del maxilar. Postero-superiormente, el tabique nasal se llama apertura piriforme. Los huesos nasales se fusionan con el
óseo está compuesto por la placa perpendicular del hueso etmoidal. El borde superior de la placa perpendicular del hueso etmoides
vómer se encuentra posteroinferior y forma parcialmente la abertura cefálicamente a la línea intercantal. La confluencia del tabique nasal
coanal hacia la nasofaringe. cartilaginoso, el hueso etmoides y el hueso nasal se denomina área
trapezoidal ( Figura 5.14 ).

159
 Nariz

los cartílagos se unen al tabique en la línea media, aunque la

fusión entre los cartílagos laterales superiores y el tabique se
produce de una manera que casi crea una sola unidad
cefálicamente. El borde lateral de los cartílagos laterales
superiores con frecuencia termina al nivel de la línea de sutura del
hueso nasal lateral. Esto deja un espacio entre el hueso y el
cartílago lateral superior, que se denomina triángulo lateral
externo. Está rodeado por el borde caudal de los cartílagos
laterales superiores cefálicamente, el proceso frontal del maxilar
lateralmente y el borde cefálico del cartílago lateral inferior
caudalmente. La porción cefálica del cartílago lateral superior se
superpone con el hueso nasal. La cantidad de superposición es
muy variable y puede oscilar entre 2 y 11 mm.

Figura 5.14 El hueso nasal (1) y los cartílagos (2) son visibles. Punto los cartílagos laterales inferiores tienen cuatro componentes: el pilar
verde: el área trapezoidal. medial, el pilar medio, el domo y el pilar lateral.

Crus medial: El pilar medial tiene dos segmentos distintos: el

CARTÍLAGO
reposapiés y la columela. El reposapiés varía en tamaño y en grado
de angulación lateral. Esta angulación del reposapiés gobierna el
El marco nasal cartilaginoso consta de un par de cartílagos
ancho de la base de la columela. El segmento columelar del pilar
laterales superior e inferior y el tabique nasal ( Figura 5.15 ).
medial varía en longitud y anchura; cuanto más larga sea la porción
columelar, más larga será la fosa nasal y, por lo tanto, la posibilidad
de una punta nasal más proyectada. En dirección cefálica a esta
los cartílagos laterales superiores son cartílagos rectangulares
porción del pilar medial se encuentra el tabique membranoso, que
emparejados que sostienen las paredes nasales laterales. Estas
está compuesto por dos capas de tejidos blandos que encierran
algunas bandas ibrosas denominadas ligamentos septocolumelares.

Medio Crus: Esta parte del cartílago lateral inferior se extiende

entre el pilar medial y las cúpulas y su longitud y ancho controlan
en gran medida la configuración del lóbulo infratip.

Hazme: El segmento domal es la porción más estrecha y delgada del

cartílago lateral inferior; sin embargo, es el más importante en relación
con la forma de la punta. Hay una tremenda variación en su forma; en

Figura 5.15 Figura que ilustra el hueso nasal (1) y los cartílagos triangulares raras ocasiones, tiene una circunvolución que, cuando está presente,

(2), los cartílagos de la crura lateral (3), los cartílagos sesamoides (4). invariablemente da como resultado la bulbosidad de la punta. La zona
posterior

160
 Cómo lo hago: toxinas botulínicas

y caudal a las cúpulas, entre los segmentos medial y lateral, con la cresta maxilar superior, la espina nasal posterior y
contiene dos segmentos de tejido blando, sin cartílago, está anterior, y está conectada a los huesos nasales en el área clave
cubierto externamente con piel e internamente con el donde también se conectan los dos cartílagos laterales
revestimiento vestibular, y se llama triángulo blando. superiores, formando la válvula nasal interna.

Los pilares medial y medio están estrechamente unidos por

bandas fibrosas. El más anterior se llama ligamento interdomal.
Además, hay bandas fibrosas que unen más anteriormente las
CÓMO LO HAGO: TOXINAS DE
cúpulas entre sí y la dermis suprayacente; estos se denominan
BOTULINIO
ligamento de Pitanguy. Hay bandas fibrosas adicionales al nivel
de las placas de base y entre los cartílagos laterales superior e
inferior.
Bunny Lines

Las líneas de conejo son generadas por la porción transversal del

Crus lateral: Esta porción del lóbulo nasal es el componente más
músculo nasalis en sinergia con el músculo elevador labii superioris
grande. Es angosto anteriormente pero se ensancha en la porción
alaeque nasi. La dosis por lugar de inyección es de 2 U por lado tanto
media y se vuelve a estrechar lateralmente. El pilar lateral del
en hombres como en mujeres ( Figura 5.16 ).
cartílago lateral inferior (LLC) suele estar en contacto con la primera
cadena de los cartílagos accesorios que lindan con la abertura
piriforme. Medialmente, el pilar lateral es continuo con el segmento
La inyección se realiza en un ángulo de 45 ° con respecto a la piel con
domal. La porción anterior de este cartílago puede curvarse en una
una dirección de menor a mayor. Se realiza una única inyección a
variedad de direcciones y controla la convexidad del ala. También
cada lado de la nariz, en el centro de la zona afectada. La penetración
proporciona soporte a la mitad anterior del borde alar. Sin embargo,
de la aguja se limita únicamente a la punta, ya que el músculo se
posteriormente, diverge y no tiene mucha contribución al ala, pero sí
encuentra inmediatamente debajo de la piel. Se debe tener cuidado de
contribuye a la función de la válvula externa. Generalmente, este
no inyectar demasiado lateralmente para evitar la interferencia
cartílago se orienta en un ángulo de 45 ° con respecto al plano facial
funcional con el músculo elevador del labio superior alaeque nasi, lo
vertical. La unión rizada del borde cefálico del pilar lateral y el borde
que produciría un alargamiento indeseable del labio superior.
caudal del cartílago lateral superior se denomina área de
desplazamiento. La magnitud del rizado puede variar de un paciente
a otro y, a veces, es lo suficientemente significativa como para
causar visibilidad externa y plenitud en esta área. El cartílago lateral
inferior suele ser corto y débil en narices no caucásicas.

los cartílagos accesorios son una serie de pequeños cartílagos

situados en el ala nasal cerca de la cola de los cartílagos alares.

los tabique nasal está situado en la parte central de la nariz y Figura 5.16 Inyecciones nasales de toxina botulínica para líneas de
está conectado con su superficie inferior conejos.

161
 Nariz

A menudo, cuando se tratan las líneas del conejo, el tratamiento Los pacientes con piel más fina suelen necesitar menos producto. En
procerus se realiza de forma concomitante para controlar las líneas estos pacientes en particular, sin embargo, cualquier error (demasiado
horizontales en la raíz nasal. material, ya sea absoluta o relativamente) puede ser visible durante y
después del tratamiento. Las sustancias biodegradables, aunque
temporales, son por tanto las mejores para empezar. Las pieles más
gruesas no se expanden tan fácilmente como las más delgadas y
Punta nasal flácida
generalmente requieren más producto o moléculas más grandes.

El músculo objetivo para el tratamiento de una punta nasal flácida es

el depresor septi nasi. Cuando está hipertónico, el depresor septi nasi
baja la punta de la nariz, que suele ser más visible al sonreír. Para Como regla general, el AH debe inyectarse en pequeñas cantidades

tratar una punta nasal flácida, se recomienda una sola inyección con por cada zona tratada con un control constante del paciente durante

una dosis de 2 a 4 U tanto en hombres como en mujeres ( Figura 5.17 ). las inyecciones y después de 3 y 10 días. El volumen de inyección y el
color de la piel deben evaluarse periódicamente para evitar cualquier
compromiso de la perfusión vascular. Es mejor realizar un análisis de
la rejilla nasal inmediatamente antes de la inyección de relleno y

El tratamiento se realiza insertando un cuarto de 30G × 1/2 ″ aguja, en durante el tratamiento (ver Figura 5.18a ). La rejilla nasal se traza con

la base de la columela, apuntando hacia la espina nasal. El lápices de maquillaje estándar y el análisis permite identificar los

tratamiento produce una rotación hacia arriba de la punta nasal. Sin defectos primarios: glaciación profunda, joroba nasal, pseudohump,

embargo, la evaluación clínica es crucial para la selección correcta del doble cúpula o proyección nasal defectuosa, ángulo nasolabial y

paciente, ya que debe evitarse el tratamiento de la punta nasal flácida columela oculta, nariz torcida, nariz en silla de montar y nasal.

en pacientes con el labio superior largo. Un tabique caudal largo asimetría de base.

también es una contraindicación para el tratamiento con toxinas, ya

que evita la rotación deseada de la punta.

CÓMO LO HAGO: RELLENOS

La selección del paciente es de suma importancia para remodelar la

nariz con rellenos. Tanto los pacientes con piel fina como gruesa son
candidatos adecuados para la rinomodulación de relleno.

Figura 5.17 Inyecciones nasales de toxina botulínica para la punta nasal

caída. Figura 5.18a La rejilla nasal.

162
 Cómo lo hago: rellenos

Plan y procedimiento de inyección 7. Masaje suavizante al final de cada inyección

ción, con guantes mojados, ayuda a evitar "golpes".

La piel se desinfecta con una solución de alcohol al 75%. Se traza el

análisis de la rejilla nasal y el tratamiento se realiza mediante un único
Diseño del plan de tratamiento
inyector siguiendo el protocolo de inyección. Seleccione un gel HA con
un G alto ′, 20 o 25 mg / mL con lidocaína al 0,3%, caracterizada por
Se utiliza una secuencia de inyecciones para lograr los siguientes
su viscosidad y cohesividad intrínsecas. Las principales pautas de
objetivos:
inyección incluyen las siguientes:

• Soporte y rotación de la punta (Sn) ( Figuras 5.18b

1. Para evitar complicaciones vasculares, es prudente y 5.19 ), donde hay dos arterias columelares siguiendo el

permanecer en la línea intermedia [ 9,10 ], ya que los vasos pilar cartilaginoso medial.

"principales" (arterias angulares, arterias columelares y arterias • Soporte de base nasal (Rnb, Lnb) ( Figuras 5.20

dorsales) normalmente se encuentran lateralmente. En algunos y 5.21 ), donde la arteria nasal lateral crea un plexo

pacientes, los vasos nasales dorsales cruzan la línea media, subdérmico ( Figura 5.22 ).

como aparece en algunas disecciones anatómicas, • Proyección de la punta nasal (Nt) ( Figuras 5.23 y 5.24 ), donde

generalmente en el tercio medio de la nariz [ 17 ]. Las variaciones las arterias columelares y las arterias nasales laterales crean

en la anatomía podrían poner a algunos pacientes en mayor arcadas.

riesgo de inyección intravascular. Aspire siempre durante 5 a 7

segundos antes de la inyección.
2. Una aguja 27G 13 mm debe usarse (o un
Cánula de 38 mm 25G).
3. Se respetan estrictamente dos planos de inyección distintos para
minimizar los accidentes vasculares:
• Inyección supraperióstica en la glabela / dorso nasal /
espina nasal anterior / columela [ 3 ].
• Inyección dérmica profunda en el ala / punta nasal (y
también permitido en la glabela además de las inyecciones
supraperiósticas).
4. Inyección lenta con pequeños volúmenes es recomendado
remendado, con un control constante del paciente obligatorio
Figura 5.18b Inyección de la columna nasal anterior.
para detectar signos de compromiso vascular.
5. Pellizcar el tejido blando en la línea media: El tratamiento
El área se pellizca y comprime constantemente durante la
inyección para evitar el desplazamiento lateral de HA.
6. Defectos laterales, donde existe un mayor riesgo de
inyección intravascular, se puede corregir de forma más segura
mediante una inyección en la línea media seguida de un
moldeado y un desplazamiento lateral intencionado del cuerpo
de HA. Esta técnica es útil cuando hay defectos laterales para su
corrección y permite evitar un mayor riesgo de inyección
intravascular al dejar la línea media.
Figura 5.19 Profundidad de la inyección de la columna nasal anterior.

163
 Nariz

Figura 5.20 Profundidad de inyección profunda en la base nasal. Figura 5.23 Profundidad de la inyección profunda intradomal nasal.

Figura 5.21 Profundidad de la inyección superficial de la base nasal.

Figura 5.24 Profundidad de la inyección profunda en la punta interdomal.

• Glabela es el siguiente paso Figuras 5.25 y 5.26 ). Luego,

• inyecte en la línea media en dorso nasal (nasion = Na y
dorso nasal = Nd) ( Figura
5.27 ), donde las arterias dorsales nasales proporcionan
vascularización de las arterias angular y oftálmica [ dieciséis ].

• El dorso nasal también se puede tratar con la cánula ( Figuras

Figura 5.22 Profundidad de la inyección superficial del ala nasal. 5.28 - 5.30 ).

164
 Cómo lo hago: rellenos

(una) (si)

Figura 5.25 ( a) Profundidad de la inyección profunda de glabela nasal. (b) Profundidad de la inyección profunda del dorso nasal.

Figura 5.27 Profundidad de inyección profunda de glabela nasal con zona

Figura 5.26 Profundidad de la inyección profunda de glabela nasal. de peligro.

Siguiendo los puntos de la rejilla nasal, los defectos asociados de la

estructura nasal deben tratarse con esta secuencia: Sn, Rnb y Lnb, Nt, Defectos aislados
Na y Nd. Los puntos restantes a través de la cuadrícula son el ala
nasal derecha e izquierda y la base nasal derecha e izquierda (Rna, Glabela profunda: Comience con glabela y proceda cau- dalmente
Lna y Rnb, Lnb) para cada lado. con unas gotas en el dorso nasal y proceda con el moldeado.

Los refinamientos columelares también son posibles en super- ficial Joroba nasal: Trate primero inyectando por encima de la joroba,
fat o deep entre los domos ( Figuras 5.31 extendiendo y definiendo el ángulo nasofrontal. Sobrellenado de esta

y 5.32 ). área y la línea recta resultante

165
 Nariz

Figura 5.30 Profundidad de la inyección del dorso nasal con la cánula

visible en la vista de perfil.

Nariz de silla de montar: Esto es habitual en pacientes asiáticos. Si

Figura 5.28 Profundidad de la inyección profunda del dorso nasal inferior.
una tomografía computarizada muestra una conexión estructural de la
dor- sumanatomía nasal, la forma se puede corregir rellenando el área
del sillín, que debe tratarse en múltiples pasos si el defecto dorsal
Debe evitarse la deformidad desde la frente hasta la joroba. Luego
sagital es mayor de 3 mm. Primero, defina la proyección de la punta,
aumente el área del dorso debajo de la joroba. Puede continuar con la
luego el llenado se extiende desde el nasión hasta el dorso. Entonces,
sugerencia si es necesario. La inyección infradomal da la ilusión de
la secuencia de inyección es Nt, Na, Nd, St.
rotación de la punta cefálica. Se debe preservar una ruptura de la
punta superior llenando esta área como último paso, por lo que la
Nariz desproyectada: La columna, el tabique y la base de la nariz
secuencia de inyección es Na, Nd, Nt, St.
funcionan como un andamio que da soporte a la punta de la nariz.
Inyecciones subnasales que colocan HA anterior

Figura 5.29 Profundidad de inyección en el dorso nasal con inyección de

cánula (profunda). Figura 5.31 Profundidad de inyección nasal columelar profunda.

166
 Cómo lo hago: rellenos

la línea media; una vez que se alcanza el periostio o pericondrio,

deslice lateralmente profundamente hasta el defecto o inyecte
medialmente y moldee lateralmente. La secuencia de inyección es así:
Sn, Rnb o Lnb, Nt, Na, Nd, St.

Deformidad de la nariz en silla de montar: Esto puede ser

consecuencia de una cirugía primaria agresiva. Si una tomografía
computarizada muestra una conexión estructural de la anatomía del
dorso nasal, la forma puede corregirse al iluminar el área del sillín.
Primero, defina la proyección de la punta; luego, el llenado va desde el
nasión hasta el dorso. La secuencia de inyección es Nt, Na, Nd, St. Si
hay huecos estructurales dorsales, como cicatrices exageradas o
defectos mucosos, no se debe inyectar relleno debido a la deficiencia
Figura 5.32 Profundidad de inyección profunda en la punta nasal.
de la integridad estructural del andamio. El único procedimiento que
puede solucionar esta complicación es una rinoplastia secundaria.
a la columna nasal producen una apertura del ángulo nasolabial y una
ilusión de rotación cefálica de la punta. Luego, aumente la punta
nasal. Proceda con Na y Nd, trazando una línea recta desde la altura
Retracción o colapso alar: Esto se puede remodelar con inyecciones
de la nueva base nasal hasta el dorso; establecer la proyección
de ARN y Lna. Esto debe ser realizado por inyectores expertos
sagital de la punta y evitar un llenado indeseable de la supra-punta.
(cirujanos nasales o inyectores que tengan más de dos años de
Entonces, la secuencia de inyección es Sn, Rnb, Lnb, Nt, Na, Nd, St.
experiencia en rejuvenecimiento facial completo) debido al alto riesgo
de necrosis cutánea. El llenado se realiza en la capa subdérmica
profunda; tan pronto como se detecte el blanqueamiento de la piel,
Ángulo nasolabial y columela: Un ángulo nasolabial definido es vital debe interrumpirse la inyección.
para lograr una relación armoniosa y equilibrada entre la punta y el
labio. La retracción columelar da la ilusión de rotación caudal de la
punta. Realice una inyección subnasal que coloque HA anterior a la
columna nasal, aumentando la proyección columelar cuando sea Chequeos
necesario. El segundo paso es apoyar el ala lateral; luego, realice una
inyección glabelar que debe realizarse lenta y cuidadosamente para La remodelación nasal con rellenos requiere un mantenimiento

evitar la embolización de la arteria oftálmica, profunda al hueso. A regular. Los resultados suelen durar de 4 a 12 meses una vez que se

continuación, realice inyecciones en la punta y, solo al final, proceda al ha logrado el resultado deseado. El mantenimiento de estos

dorso nasal para refinarlo. Entonces, la secuencia de inyección es resultados requeriría uno o dos tratamientos el primer año, seguidos

base nasal, Nt, Ng, Nd. de un tratamiento una vez al año. Esto significa que se debe proponer
una corrección nasal no quirúrgica como protocolo de tratamiento, no
en función de la cantidad de material utilizado.

Defectos secundarios Aunque los rellenos faciales inyectables pueden ofrecer una
alternativa eficaz a la cirugía para el rostro envejecido, también tienen

Deformidad de la nariz torcida: Por lo general, el objetivo es llenar las sus limitaciones. Es importante reconocer las circunstancias

concavidades. El punto clave es la necesidad de evitar la arteria nasal específicas que pueden manejarse mejor con una alternativa a los

lateral: la aguja debe entrar en rellenos.

167
 Nariz

COMPLICACIONES los rellenos, los ángulos con los labios y la frente son
importantes. El primero es el ángulo nasolabial y debe estar
entre 90 ° y 100 ° en hombres y entre 100 ° y 110 ° en
Zonas peligrosas mujeres. Este último es el ángulo nasofrontal, que se
encuentra entre la frente y el dorso nasal.
Para evitar complicaciones vasculares, es mejor permanecer en la
línea media porque todos los vasos "principales" (arterias
columelares, arterias angulares, arterias nasales laterales [ Figura 5.33 ]
y las arterias dorsales nasales) normalmente se encuentran alejadas
Consideraciones clínicas
de la línea media. los plano de inyeccion es algo controvertido, pero profundo
al periostio y profundo al pericondrio es nuestra recomendación.
Es importante que todos los pacientes tengan expectativas realistas
Sostener constantemente el área de tratamiento entre dos dedos
para estos procedimientos y comprendan que los obturadores pueden
durante la inyección lenta puede evitar el desplazamiento lateral
restablecer el equilibrio, mejorar la apariencia y minimizar los defectos.
del relleno. Ha sido posible inyectar profundamente en la línea media
Los procedimientos de seguimiento unas semanas después del
y desplazar el ácido hialurónico con el moldeado. Esta técnica ha sido
tratamiento inicial pueden optimizar los resultados y prolongar la
útil para corregir defectos nasales laterales donde había un mayor
duración de los efectos de estos productos, que varía entre 3 y 12
riesgo de inyección intravascular. Al final de cada inyección, la
meses aproximadamente.
palpación y el alisado de la piel con guantes mojados ayuda a evitar
"golpes" no deseados. Los cartílagos laterales superiores son
La rinoplastia no quirúrgica es un procedimiento seguro, pero pueden
continuos con los huesos nasales. La bóveda cartilaginosa lateral
ocurrir complicaciones. Los inyectores sin experiencia, la selección
inferior comprende los pilares medial, medio y lateral. La cúpula
inadecuada de pacientes y la falta de coincidencia entre defectos y
anatómica es la unión de los pilares medial y lateral. Dependiendo de
rellenos probablemente desempeñen un papel integral en el inicio.
la relación intrínseca de estas estructuras, la punta de la nariz puede
ser normal, bulbosa o cuadrada. El soporte de la punta es Aunque la mayoría de las complicaciones de los rellenos faciales son
básicamente una combinación de piel, ligamentos y cartílagos. El de naturaleza transitoria y menor, es importante comentarlas con los
depresor septi nasi es el músculo más importante que actúa sobre el pacientes antes de la inyección. Las complicaciones comunes
complejo de la punta y el labio. Acorta el labio superior y deja caer la incluyen sangrado, hinchazón, irregularidad, eritema, hematomas y
punta al sonreír. Puede ser necesaria la resección quirúrgica o el decoloración. Las complicaciones raras pueden incluir infecciones,
bloqueo con BoNT-A para mejorar el resultado de los rellenos, aunque bultos, efecto Tyndall, compromiso vascular, necrosis y ceguera.
esta no es la regla. Al remodelar la nariz con

Los rellenos deben ser reabsorbibles para evitar complicaciones no

deseadas como granuloma, nódulos, dislocación, alergias y
palpabilidad a largo plazo. Actualmente G alto ′

Figura 5.33 Después de la eliminación de la piel, la grasa queda expuesta. La arteria nasal lateral también es visible.

168
 Complicaciones

HA es el "estándar de oro". Otros materiales pueden palparse bajo la Embolización Puede producir necrosis de estructuras aguas abajo. Si
piel nasal relativamente fina. Los rellenos semipermanentes como el esto ocurriera, la inyección de hialuronidasa (Hase) es obligatoria.
calcio HA o los rellenos permanentes de tejidos blandos como la Inyecte lo antes posible y distribuya Hase por la zona inyectada al
silicona o aquamid también pueden dislocarse y producir reacciones menos 300 U / hora durante al menos 5 o 6 inyecciones. Las
granulomatosas graves con celulitis nasal resultante, nódulos o compresas calientes, los masajes suaves y la aplicación de pasta de
úlceras que son difíciles de tratar. Además, los médicos no pueden nitroglicerina ayudan a promover la vasodilatación, pero son menos
corregir las imperfecciones de las inyecciones debido a la falta de un necesarios si se ha inyectado hialuronidasa. Se puede usar heparina
equivalente a la hialuronidasa. de bajo peso molecular para disminuir la trombosis.

Complicaciones inmediatas Complicaciones tardías

Sangrado se asocia con la anticoagulación del paciente debido al (Ver Capítulo G .)

uso concurrente y / o reciente de aspirina, AINE o medicamentos
anticoagulantes. El uso de agujas de gran calibre y la inyección en Moretones puede ser causado por una herida con la aguja. Evite más

áreas muy vasculares, como en la nariz, pueden empeorar el inyecciones a menos que sea esencial; comprima con una gasa y

sangrado. aplique bolsas de hielo para minimizar los hematomas.

Irregularidad puede ser común. En los casos de nariz desviada, el Infecciones son raros; sin embargo, los pacientes con susceptibilidad

mejor método es inyectar pequeñas cantidades de relleno, o antecedentes de herpes simple pueden ser candidatos para la

lentamente, en un procedimiento de varios pasos. terapia antiviral profiláctica.

Eritema acompañado de prurito y fiebre puede estar relacionado con

hipersensibilidad. En circunstancias graves, se necesitan

PRECAUCIÓN corticosteroides.

La embolización puede afectar a la arteria oftálmica, lo que puede

provocar ceguera. La embolización puede ser una consecuencia de la Bultos suelen estar relacionados con nódulos o con una reacción
inyección directa de la red carotídea externa interna, particularmente en granulomatosa mediada por una respuesta inflamatoria. Las opciones
las zonas faciales de peligro. Los Simptoms pueden ser inmediatos (la
de tratamiento incluyen inyección de corticosteroides, hialuronidasa y
mayoría de los casos) o raramente retrasados entre 10 minutos y 1 hora.
extirpación quirúrgica.
La dosis de hialuronidasa difiere entre los informes; sin embargo,
sugerimos 300 a 1500 UI de hialuronidasa repetidas a intervalos
frecuentes (cada 2 a 4 horas). El peor evento potencial es la embolización los Efecto Tyndall denota una decoloración azulada debido a la
de la arteria oftálmica, que puede provocar ceguera [ 1 , 7 ]. Si esto ocurre, el colocación superficial del producto. La colocación del producto
médico tiene la posibilidad de una inyección retrobulbar de hialuronidasa correcto en el plano adecuado puede limitar la probabilidad del efecto
con una cánula de 25G en un plazo de 90 minutos. Las opciones pueden
Tyndall. Es posible que se necesite hialuronidasa para la reversión.
ser inyectar hialuronidasa a través de una cánula, ya sea 8 mm por debajo
de la tira tarsal inferior, siguiendo el piso orbitario con una dirección
curvada hacia abajo a una profundidad de 3 cm desde el borde orbitario
óseo o con una entrada 1 cm por encima del canto medial dirigida 30 °
medialmente siguiendo la pared orbitaria medial.
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 Nariz

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170
6 NASOLABIAL
REGIÓN
Berend van der Lei, Jinda Rojanamatin, Marc Nelissen, Henry
Delmar, Jianxing Song e Izolda Heydenrych

ANATOMÍA LÍMITES

Aunque los términos "pliegue" y "pliegue" a menudo se usan Hay dos teorías en conflicto sobre la formación del pliegue
indistintamente, representan dos entidades discretas [ 1 , 2 ]. El pliegue nasolabial: una teoría muscular y una fascial.
nasolabial (surco) es un pliegue lineal agudo que define el borde entre La teoría muscular afirma que el pliegue nasolabial está formado
el labio superior y la mejilla. El pliegue se observa lateral al pliegue predominantemente por las inserciones musculodérmicas de los
como una protuberancia distintiva que se extiende desde el ala nasal elevadores del labio superior. La teoría fascial afirma que el pliegue
hasta el área del cheilion. Aunque la profundidad y la densidad del nasolabial se forma en gran parte debido al tejido fibroso denso y las
pliegue nasolabial pueden variar según la raza, el sexo, la edad y el inserciones fasciales firmes en la fascia de los músculos elevadores
peso, el pliegue en sí comienza en su mayor parte ligeramente lateral de labios.
al ala nasal y termina 1 a 2 cm lateral al ángulo de la boca. A pesar
del concepto generalizado del pliegue nasolabial como un pliegue Beer y col. [ 4 ] encontraron evidencia para la teoría muscular:
cutáneo puro, está documentado que es un verdadero borde diseccionaron y recolectaron los pliegues nasolabiales de 14 mitades
anatómico entre la mejilla, que tiene una generosa capa de grasa faciales y encontraron numerosas fibras musculares esqueléticas en la
subcutánea, y el labio, donde la piel está firmemente adherida. al dermis. Además, las fibras musculares dérmicas estaban presentes 4
músculo orbicularis sin fascia interpuesta [ 2 , 3 ]. mm en el medio y 4 mm en el lateral del pliegue nasolabial, pero en
cantidades significativamente menores que directamente en el
pliegue. Posteriormente demostraron que el uso de dosis bajas de
toxina botulínica intradérmica colocadas directamente en el pliegue
nasolabial podría minimizar o incluso erradicar el pliegue y, por lo
Por tanto, el pliegue nasolabial puede definirse como la línea marcada
tanto, el pliegue, debido a la relajación de las fibras musculares
que delimita el inicio del pliegue nasolabial situado más lateralmente.
locales alrededor del pliegue.
El ablandamiento del pliegue reduce ópticamente la severidad del
pliegue nasolabial, mientras que un pliegue nasolabial más profundo,
acompañado de un pliegue más abultado, contribuye a una apariencia
Sandulescu y col. [ 5 ] recientemente encontró apoyo para la teoría
más envejecida.
fascial: después de una disección cuidadosa, se realizaron

El pliegue nasolabial también es importante para representar la reconstrucciones tridimensionales sofisticadas de las estructuras

expresión facial. histológicas junto con la exploración

171
 Región nasolabial

Análisis con microscopio electrónico (SEM) del pliegue

nasolabial. Descubrieron que hay un NLF SMAS, que es una
malla tridimensional fibromuscular reforzada con células grasas.
Se identificaron dos tipos de estructura SMAS adyacentes al NLF.
La estructura del SMAS de la mejilla demostró una alineación
regular, vertical y paralela de tabiques fibrosos, creando una red
tridimensional de compartimentos intercomunicados. Se alteró en
morfología al condensarse mientras transitaba sobre el NLF para
formar una estructura irregular en la región del labio superior. El
análisis SEM demostró la conexión entre la red fibrosa y las
células grasas. La circulación sanguínea SMAS se expandió por
vía subcutánea sin perforar los tabiques fibromusculares.

Hay un aspecto óseo adicional al pliegue nasolabial. Varios años

después de su primera presentación, Pessa estudió tomografías Figura 6.1 Los límites de los pliegues nasolabiales se indican en rosa.
computarizadas de pacientes de diferentes edades y descubrió que
los cambios en la altura del maxilar / orbitario esquelético indicaban un
la pérdida del soporte de los tejidos blandos subyacentes es
pliegue nasolabial más profundo [ 6 ].
responsable del descenso y del exceso de piel relativo que se
manifiesta como una profundización de los pliegues nasolabiales. En
pacientes ancianos, el diámetro sagital del tercio superior es menor
Por último, la piel también juega un papel en la apariencia del pliegue
que el tercio inferior, lo que crea una apariencia de hipertrofia general
nasolabial. En el paciente mayor, la cantidad de exceso de piel por
de la parte inferior de la almohadilla adiposa malar debido a la ptosis y
encima del pliegue lo acentúa. Este exceso de piel puede ser un
la migración caudal del tejido adiposo. Estos cambios crean una
verdadero exceso o un pseudo-exceso debido a la atrofia de la grasa
profundización del pliegue nasolabial.
facial, especialmente en la zona media de la cara.

Es importante abordar primero los vectores faciales laterales

En resumen, el pliegue nasolabial divide un área con una buena
causantes, reduciendo así la flacidez gravitacional, antes de intentar
cantidad de grasa subcutánea (mejilla) y un área con un mínimo de
restaurar el volumen de esta área.
grasa ( Figura 6.1 ). El pliegue es causado por múltiples factores,
incluida la actividad muscular, SMAS, grasa, huesos y piel. Por esta
razón, no existe un enfoque único para el tratamiento del pliegue
nasolabial. PIEL

La piel de la zona nasolabial es rica en glándulas sebáceas y tiene

un buen suministro vascular ( Figura 6.3 ).
EL PLEGADO NASOLABIAL ENVEJECIDO

Esta zona es propensa a enfermedades como la dermatitis seborreica

El envejecimiento facial es el resultado recombinante de la atrofia, la y el acné y debe evaluarse cuidadosamente, con un posible

pérdida de la plenitud facial, la reabsorción ósea progresiva, la tratamiento previo antes de intentar el tratamiento con rellenos.

disminución de la elasticidad de los tejidos y la gravedad ( Figura 6.2 ). El gradual

172
 gordo

(si)
(una)

Figura 6.2 ( a) Apariencia juvenil y (b) pliegue nasolabial claramente definido (1) en una mujer de mediana edad. El pliegue comienza ligeramente lateral y por
encima del ala nasal y termina 1 cm lateral a la comisura de la boca. Nótese la ligera asimetría del NLF izquierdo y derecho.

GRASA

La parte media de la cara comprende varios compartimentos grasos

(cuatro superficiales y dos profundos), de los cuales dos
(compartimento graso nasolabial y medial profundo de la mejilla) están
conectados al pliegue nasolabial. Estos compartimentos se han
descrito ampliamente en otro lugar (ver Capítulo 4 y el artículo de
referencia clave de Rohrich y Pessa [ 7 ]).

los superficial El compartimento de grasa nasolabial se une

medialmente al pliegue nasolabial y lateralmente al surco medio de
la mejilla ( Figuras 6.4 - 6.6 ). El borde superior de este compartimento
forma el borde inferior del canal lagrimal y el borde medial forma el
borde lateral del pliegue nasolabial. El NLF está formado y separado
del labio superior por fibras SMAS (denominado

Figura 6.3 Disección del surco nasolabial: piel.

173
 Región nasolabial

Figura 6.4 El compartimento graso nasolabial superficial.

tabique nasolabial). Este borde también contiene vasos

perforantes que llegan a la piel.

El compartimento de grasa de la mejilla medial profunda se encuentra

debajo y medial a la almohadilla de grasa suborbicularius oculi
(SOOF) y debajo del surco de la mejilla media. Por lo tanto, se
encuentra más profundo que el medial y medio

Figura 6.6 Compartimento graso nasolabial elevado lateralmente desde el

pliegue nasolabial, exponiendo las estructuras profundas: músculos y vasos.

almohadillas de grasa superficiales. En la porción superior, los

músculos zygo- maticus definen el borde posterior del pliegue,
mientras que en su porción inferior el músculo elevador del ángulo de
la boca bordea la cara anterior del pliegue.

MÚSCULOS

Snider y col. [ 8 ] diseccionó elegantemente y describió la anatomía

de los músculos en relación con el pliegue nasolabial y descubrió
un “nuevo” músculo, el llamado músculo elevador malar. Se
describirán los siguientes músculos debido a su relación y efecto
sobre el pliegue nasolabial ( Figura 6.7 ):

• Levator labii superioris alaeque nasi (LLSAN)

Figura 6.5 Compartimento de grasa nasolabial (indicado en verde) unido

• Levator labii superioris (LLS)

medialmente al pliegue nasolabial y lateralmente al surco medio de la • Nasalis (1)

mejilla. • Músculo orbicularis oris (OOrM) (2)

174
 Músculos

Figura 6.8 Apariencia gruñona o enojada, dominada principalmente por

LLSAN. Obsérvese la elevación y la rotación externa del ala lateral, el
ángulo nasolabial agudo, el realce de los pliegues nasolabiales mediales y
Figura 6.7 Músculos del pliegue nasolabial.
las prominentes líneas laterales en forma de conejo.

• Zygomaticus mayor (ZM) (3)

• Músculo elevador malar (MLM) (4)
en su origen en el maxilar cerca del foramen infraorbitario y
• Levator labii superioris (LLS) (5)
tiene una amplia inserción en el tercio medio del pliegue
• Músculo orbicular de los párpados (OOM) (6)
nasolabial antes de extenderse hacia el orbicularis oris. Su
porción central está en promedio 4.5 ± 0,4 cm inferior y 5,9 ± 0,8
El LLSAN es un músculo largo y delgado que se origina en la
mm lateral al canto medial [ 8 ]. El LLS tiene un ancho promedio
apófisis frontal superior del maxilar. Se adhiere a la pared nasal
de 12 ± 0,8 mm en su inserción en el pliegue nasolabial medio.
lateral y se curva alrededor de la ala lateral [ 8 ]. Superiormente
La contracción del LLS eleva el tercio medio del pliegue
corre profundo hasta el orbicularis oculi orbitario medial, e
nasolabial y es el principal elevador del labio superior ( Figura
inferiormente es superfi- cial al LLS. El LLSAN se inserta en el
6.9 ).
pliegue nasolabial medial y la base alar antes de extenderse
hacia el orbicularis oris, con un ancho promedio de 3,1 mm en su
sitio de inserción en el pliegue nasolabial medial. La porción más
El nasalis es un músculo transversal que se origina en el maxilar y
ancha de la cara superior del músculo, un punto ubicado lejos de
en la pared lateral de la nariz. Atraviesa el puente de la nariz para
la LLS, tiene un promedio de 8.4 ± 0,9 mm inferior y 4,6 ± 0,8 mm
encontrarse con el músculo contralateral [ 8 ]. El nasal es profundo y
medial al canto medial. La contracción eleva y rota el ala lateral,
casi perpendicular al LLSAN orientado verticalmente.
graba el ángulo nasolabial, provoca las líneas laterales del
conejo y realza el pliegue nasolabial medial ( Figura 6.8 ).

El OOM se encuentra superficial a su musculatura adyacente. Es

un músculo esfintérico circular que cubre los párpados superior e
inferior. Es una continuación en el mismo nivel que el músculo
El LLS es un músculo en forma de abanico ubicado en un plano más frontails pero está separado de la frente por el orbicularis
profundo en relación con el LLSAN. Es superiormente más ancho reteniendo

175
 Región nasolabial

todos los especímenes. Se diferencia tanto en color como en forma

de la musculatura adyacente. Su origen cefálico es algo continuo con
el LLSAN en la apófisis frontal superior del maxilar y se inserta en la
almohadilla de grasa malar inferolateralmente. El MLM diverge del
LLSAN en promedio 8,7 mm inferior y 2,8 mm lateral al canto medial.
Tiene una longitud media de 4,7 cm y una anchura de 5 mm. Una
rama distinta del nervio facial inerva este músculo. El nombre
"músculo elevador malar" se asocia con el vector de tracción de la
almohadilla de grasa malar. Snider y col. [ 8 ] fueron capaces de
identificar este músculo en pacientes vivos y observaron sus
implicaciones en las arrugas periorbitarias mediales y la deformidad
del canal lagrimal. El MLM produjo plenitud justo debajo del canal de
lágrimas en reposo y carpa de la piel con un efecto de papel crepé
durante la animación ( Figura 6.10 ).

Figura 6.9 El elevador del labio superior (LLS) eleva el tercio medio
del pliegue nasolabial y es el principal elevador del labio superior.

ligamento. En el párpado inferior, el ORL forma el límite

profundo entre el borde orbitario y la mejilla. La porción orbitaria
del OOM es más gruesa y oscura, y cubre el proceso frontal del
hueso maxilar, la porción superior medial de los
compartimentos grasos de la mejilla medial profunda (DMCF) y
el origen de LLSAN.

El ZM se origina en el hueso cigomático y continúa con el

orbicularis oculi en la cara lateral del elevador del labio superior
antes de insertarse en la cara externa del labio superior. Atrae el
labio superior hacia atrás, hacia arriba y hacia afuera y se usa
para sonreír, ejerciendo así una influencia dinámica en la posición
y forma del pliegue nasolabial.
Figura 6.10 Activación MLM formando arrugas periorbitarias mediales
dinámicas que se potencian según el nivel de activación. Las arrugas son
sutiles durante la sonrisa natural a medida que se eleva la almohadilla de
El MLM "recientemente" descubierto (Snider et al. [ 8 ]) es un
grasa malar y se realza con una animación facial media más contundente
músculo tubular ubicado oblicuamente entre el orbicular de los
para producir un efecto de papel crepé en la región periorbitaria sin
ojos y el LLSAN y separado por compartimentos de grasa activación del orbicular de los ojos. El MLM también cambia el pliegue nasal
individuales. Se coloca profundo al orbicularis oculi y superficial y su posición.
al LLSAN en

176
 Vascularización

VASCULARIZACION

La arteria facial surge de la arteria carótida externa, después de lo

cual viaja superoanteriormente desde el área premaseteriana hasta
la porción adyacente del nasion. Muchos estudios han encontrado
que la arteria facial se ramifica para formar las arterias labial inferior
y superior, ala inferior, nasal lateral y angular. Sigue un curso
tortuoso y presenta un patrón de ramificación extremadamente
intrincado y variado ( Figura 6.11 ).

La vena facial da lugar a la vena angular, que a veces está

acompañada por la rama cefálica de la arteria infraorbitaria, la
arteria angular dúplex o una arteria facial desviada que pueden
viajar todas en el canal lagrimal. La arteria infraorbitaria
contribuye al riego sanguíneo a lo largo de este pliegue, al igual
que las ramas de la arteria facial transversal y las arcadas infra y Figura 6.12 Vascularización del área nasolabial. Nótese la vena facial que
supraorbitaria ( Figura 6.12 ). da lugar a la vena angular indicada en azul.

El conocimiento detallado de la anatomía de la arteria facial y sus

ramas en relación con el pliegue nasolabial es de vital importancia
para prevenir incidentes intravasculares en esta región. La lesión
arterial directa y la oclusión por el relleno inyectado pueden llevar a la
oclusión arterial con la consiguiente isquemia de tejidos blandos y / o
ceguera [ 9 ]. Tres artículos de referencia clave son los de Yang et al. [ 10
], Pilsl y Anderhuber [ 11 ], y Kim et al. [ 12 ].

Yang y col. describir en detalle el curso de la arteria facial en

relación con el pliegue nasolabial y el curso de la arteria facial
desviada, una rama de la arteria facial que emerge en las áreas
palpebral inferior e infraorbitaria y se fusiona con la arteria
angular ( Figura 6.13 ).

Diseccionaron 60 especímenes de 35 cadáveres embalsamados (24

cadáveres masculinos y 11 femeninos; edad media, 70,0 años) y un
cadáver masculino fresco (edad, 62 años) y encontraron los siguientes

Figura 6.11 Vascularización del área nasolabial. Arteria facial indicada hallazgos cruciales: en 56 casos (93,3%), las ramas de la arteria facial

en rojo. Obsérvense las ramas nasales labial superficial, alar inferior y se observaron en las proximidades del pliegue nasolabial.
lateral.

177
 Región nasolabial

reconstrucciones tomográficas y cortes horizontales.

Encontraron tres tipos principales de suministro de sangre a
la nariz externa asociados con los diferentes tipos de
arterias faciales. Además, encontraron un curso profundo de
las arterias nasales en relación con el surco nasolabial y un
curso muy superficial en relación con el surco nasolabial.
Por tanto, el área de inyección de uso frecuente para el
aumento del pliegue nasolabial, ubicada en el tercio superior
del pliegue nasolabial, unos pocos milímetros lateral al ala
nasal, parecía ser una zona de peligro. Aquí, las arcadas
arteriales de la nariz cruzan el área de inyección, lo que
hace que la lesión de los vasos con una inyección de relleno
intravascular consecutiva sea una posibilidad fácil.
Recomendaron que las inyecciones de relleno en el surco
nasolabial se realicen profundamente en las arterias,

Figura 6.13 Muestra donde se ha eliminado la piel y la grasa

y musculos superficial: Arteria facial desviada (superficial). (1)
rama de la OOM, orbicularis oris mus- arteria labial superior; (3)
cle; (2) SLA, CoA, columelar Muy recientemente, Kim et al. [ 12 ] estudió la anatomía topográfica
artería; (4) AA, arteria angular.
de la arteria infraorbitaria en relación con el pliegue nasolabial y
sus implicaciones para el aumento nasolabial. El IOA se dividió en
tres ramas principales: palpebral (IOAp), nasal (IOAn) y labial
La arteria facial se ubicó 3.2 ± 4,5 mm (media ± SD)
(IOAl), en el 34,7%, 100% y 100% de las muestras. El análisis de
lateral al ala de la nariz y
la topografía de la arteria facial bilateral (FA) reveló que su
13,5 ± 5,4 mm lateral a la comisura oral. Desde el punto cheilion
dominancia vascular se observó en el 19,4% (7/36). El IOA era
hasta el punto alar, la arteria facial ascendió medial al pliegue
más grueso y tenía una distribución más amplia en el lado no
nasolabial dentro de 5 mm en
dominante del FA, mientras que el IOAn se anastomosaba con el
42,9% de las muestras y lateral al pliegue nasolabial en 23,2%. En
FA en la región nasal lateral en el 57,1% (4/7).
los casos restantes ( n = 19 [33,9%]), la arteria facial cruzó el surco
nasolabial. La arteria facial y las ramas desviadas (superficiales) se
encontraron en 18 casos (30,0%). En los casos con ramas
desviadas, la arteria facial giró medialmente sobre el área
infraorbitaria en 39,2 ± 5,8 mm lateral a la línea medio sagital facial
y 35,2 ± 8.2 mm por debajo del plano que conecta el epicanto
medial de ambos lados. La porción nasoyugal de la rama desviada INNERVACIÓN
viajó a lo largo del borde inferior del orbicularis oculi y luego
ascendió hacia la frente, para formar la arteria angular.
El área nasolabial tiene inervaciones sensoriales y motoras:

Pilsl y Anderhuber [ 11 ] diseccionó 96 mitades faciales en 48 • Sensorial: Provisto por el nervio infraorbitario, que es una rama
especímenes adultos para estudiar las arterias de la nariz externa, del nervio trigémino. La inervación es bilateral hasta la línea
haciendo cálculos tridimensionales media.

178
 Cómo lo hago: toxina botulínica

• Motor: Provisto por la rama bucal del nervio facial que sale de
la glándula parótida y avanza junto con el conducto de Stenon
hacia y detrás del orbicularis oris. La rama bucal se encuentra
debajo del cigomático mayor, por encima de risorius y ante-
rior a themasseteric fascia ( Figuras 6.14 y 6.15 ).

Figura 6.16 El hueso maxilar que sostiene el pliegue nasolabial.

HUESO

Los huesos faciales sufren cambios morfológicos con el

envejecimiento [ 6 ]. La reabsorción ósea con ensanchamiento de las
aberturas orbitarias da como resultado un aspecto cambiante de la
Figura 6.14 Observe la punta de la tijera que indica el curso de la rama
envoltura de tejido blando suprayacente. Asimismo, la reabsorción
bucal del nervio facial.
maxilar impacta el pliegue nasolabial. La resorción ósea acumulada y
la pérdida de grasa de los compartimentos grasos centrofaciales dan
como resultado una pseudoptosis de la cara media, con una mayor
prominencia del pliegue nasolabial ( Figura 6.16 ).

CÓMO LO HAGO: TOXINA BOTULINICA

Cerveza Gertrude [ 4 ] demostró que la toxina botulínica inyectada por

vía intradérmica en el NLF reduce su profundidad, probablemente
debido al efecto sobre las fibras musculares dérmicas medial y lateral
adyacentes.

Michel Kane [ 13 ] describió el uso de la toxina botulínica inyectando en

Figura 6.15 Punto azul: la rama bucal del nervio facial. los músculos asociados con el comportamiento dinámico del NLF. En
ciertos pacientes, mimético

179
 Región nasolabial

los músculos alrededor del NLF tienen inserciones cutáneas en el

pliegue, lo que lo hace prominente entre los treinta y los treinta años.
Así, entre principios de los 30 y finales de los 50, la toxina botulínica
se puede utilizar para debilitar los músculos (como el LLSAN),
mejorando así el NLF. Una sonrisa canina o gingival también se puede
mejorar de esta manera. Sin embargo, en caso de ptosis de los tejidos
blandos, la toxina botulínica en los músculos miméticos tiene un uso
limitado.

CÓMO LO HAGO: RELLENOS

Figura 6.17 Técnica de inyección de relleno en el surco nasolabial superior

Realice una evaluación minuciosa de todo el rostro para evaluar los
de la fosa piriforme profunda con aguja.
factores subyacentes del hueso y los tejidos blandos que contribuyen
a la flacidez. Siempre aborde los factores causales y los vectores
faciales laterales antes de refinar el área nasolabial. Evalúe
críticamente el tercio superior, medio e inferior del pliegue nasolabial
al planificar el tratamiento.

En la región nasolabial, la arteria facial corre en la capa media

de tejido y debe evitarse meticulosamente inyectando en la
dermis reticular superficial o profundamente en el hueso.

Pliegue Nasolabial Superior:

PROFUNDO (Fosa Piriforme) con Aguja
( Figura 6.17 )

• Limpiar meticulosamente y mantener una estricta técnica

aséptica.

• Apunte hacia abajo desde el ala nasal hacia la comisura oral

opuesta, permaneciendo en el hueso piriforme.

• Aspirar. Figura 6.18 Disección que muestra la técnica de inyección superficial en el

• No inyecte si no está en el hueso. surco nasolabial superior (arterias en rojo).

Pliegue Nasolabial Superior: SUPERFICIAL (Aguja • La arteria angular corre a una profundidad de ∼ 5 mm, y cruza el
pliegue nasolabial en la unión del tercio proximal con el
o Cánula) ( Figuras 6.18 - 6,20 ) medio.

• La colocación debe ser en la dermis reticular o subcutis • Utilice una técnica de abanico superficial con cánula o aguja.
inmediata.

180
 Complicaciones

Figura 6.20 Disección que muestra ubicación en el subcutis

inmediato.

COMPLICACIONES
Figura 6.19 Disección que muestra la piel y la técnica de inyección en
abanico superficial.

Para conocer las complicaciones generales y el concepto de

"seguridad por profundidad", consulte Capítulo G .
Tercios medio e inferior
Seckel dividió el rostro en siete zonas funcionales de peligro [ 14 ];
Inyectar en el plano superficial, vigilando la arteria facial,
la región nasolabial incluye la zona de peligro 4.
utilizando técnica de enhebrado lineal o abanico.

Consejos Consideraciones específicas

• La arteria facial generalmente viaja medial al pliegue, • La arteria facial representa un riesgo importante para la seguridad
comenzando 1.7 mm medial desde el pliegue en la porción en esta área. Los rellenos deben inyectarse en el plano
inferior y cruzando debajo del pliegue a una profundidad de 5 mm subdérmico superficial o profundamente en el hueso en la fosa
en el tercio superior del pliegue, llegando finalmente a un punto piriforme, evitando la lamela media.
3.2 mm lateral a la nariz. ala [ 10 ].
• Inyecte medial al pliegue para evitar crear pesadez en la mitad de
• LLSAN, LLS y zygomaticus minor se insertan en el pliegue la cara.
nasolabial, con la arteria facial atravesando de medial a lateral • Tenga cuidado de no crear irregularidades que no sean naturales
dentro de estas fibras. en la animación.

181
 Región nasolabial

• La inyección profunda en el hueso de la fosa piriforme actúa como 11. Pilsl U y Anderhuber F. Plast Reconstruct Surg.
un bloqueo mecánico del LLSAN, lo que puede resultar útil para 2016; 138: 830e – 5e.
tratar una sonrisa gingival. Tenga cuidado de no alargar el labio
12. Kim HS y col. Plast Reconstr Surg.
superior en pacientes mayores con un labio superior largo y un
2018; 142 (3): 273e – 80e.
soporte dental insuficiente.
13. Kane MAC. Plast Reconstruct Surg.
2003; 12: 66S – 72S.
14. Seckel B. Zonas faciales de peligro, 2ª ed. Thieme;
2010.
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182
7 LABIOS
Ali Pirayesh, Raúl Banegas, Per Heden,
Khalid Alawadi, Jennifer Gaona y Alwyn Ray D'Souza

INTRODUCCIÓN • El labio superior se extiende desde la base de la nariz hacia arriba

y hacia los lados hasta los pliegues nasolabiales y hacia abajo
hasta el borde libre del borde bermellón. El labio inferior se
La región de los labios es una de las áreas estéticamente más
• extiende hacia arriba desde el borde bermellón libre, lateralmente
importantes para el realce facial. Los labios y los ojos se han
a las comisuras e inferiormente a la mandíbula.
destacado eternamente como las dos regiones más bellas del rostro
humano [ 1 ].
• El borde circunferencial de piel bermellón es una fina línea de piel
pálida que acentúa la diferencia de color entre la piel bermellón y
Los labios no solo son una parte importante del triángulo facial central,
la piel normal.
sino que también juegan un papel esencial en la atracción sensual y la
expresión facial, articulación y competencia masticatoria. Los labios
también mantienen el sello bucal y definen los límites de los tejidos
blandos de los dientes. La forma y el grosor de los labios superior e
inferior difieren, y existe una importante variación individual y étnica.
En los caucásicos jóvenes, el labio superior suele ser más estrecho
que el inferior, con una proporción de labios de aproximadamente
60:40, mientras que en los de origen étnico africano, esta proporción
es de 50:50 [ 2 ].

LÍMITES

El aumento cosmético de labios consiste en agrandar y remodelar los

labios superiores o inferiores que de otra manera serían normales. El
objetivo es mejorar la relación tridimensional con la nariz, los dientes
y las estructuras faciales circundantes en reposo, así como durante la
animación y el habla.

Una comprensión profunda de la anatomía del labio y la región

perioral es imprescindible para un rejuvenecimiento de labios exitoso y
seguro ( Figura 7.1 ). Figura 7.1 Límites de los labios.

183
 Labios

• El arco de Cupido está formado por dos elevaciones paramedias a lo

largo del borde superior de piel bermellón.

Parte superior equilibrada y Pronunciado Definido

• El philtrum comprende dos columnas filtrales verticales elevadas labio inferior el arco de Cupido bermellón
adyacentes a una depresión en la línea media. 1 frontera
Proporción áurea (Phi)
Esquinas
1.618 giro
El envejecimiento, el fotodaño, los factores hereditarios y el hacia arriba
Simetría entre
Plenitud en el centro que se
tabaquismo contribuyen a la pérdida de volumen, las arrugas lados izquierdo y derecho
estrecha hacia las esquinas

periorales y la prominencia de los pliegues mentolabiales.

Los labios genéticamente delgados y la asimetría cosmética se

pueden tratar mediante el aumento de tejidos blandos.
Figura 7.3 Características y dimensiones de atractivos labios femeninos.

ENVEJECIMIENTO

En el perfil lateral, el labio "blanco" cutáneo superior debe ser corto

con una concavidad que se aproxime al labio "rojo". El labio superior
Las características del labio juvenil incluyen
debe sobresalir un poco más que el inferior (alrededor de 2 mm). Los
• Piel suave sin arrugas visibles inmediatamente por encima del labios femeninos atractivos tienden a tener una altura bermellón
borde bermellón
aumentada, un ángulo nasolabial aumentado y un ángulo mentolabial
• Columnas filtrales bien definidas aumentado ( Figura 7.3 ) [ 2 ].
• Un arco central de Cupido bien definido
• Labio superior con un tubérculo medial prominente con depresiones
bilaterales
La piel envejecida muestra adelgazamiento del labio superior e
• Labio inferior con una pequeña depresión correspondiente en el inferior, alargamiento del labio superior y arrugas periorales ( Figura
centro
7.4 ).
• Dos protuberancias laterales ( Figura 7.2 ) [ 1 ]

Figura 7.4 Labios envejecidos con elongación del labio superior,

Figura 7.2 Características del labio juvenil. adelgazamiento y arrugas periorales.

184
 gordo

PIEL • Los compartimentos grasos del labio superior se definen como

central (superior e inferior), superior, lateral y lateral inferior.

La piel del labio está sumamente expuesta a la exposición, con

• Los compartimentos del labio inferior se dividen en central y
factores desencadenantes como la luz solar, los rayos infrarrojos y la
compartimentos laterales ( Figura 7.6 ).
contaminación que juegan un papel importante en el proceso de
• El labio inferior como unidad anatómica tiene un tejido subcutáneo
envejecimiento de esta región altamente animada y cosméticamente
más delgado que el mentón (que es una de las razones del
sensible. Las mujeres tienden a desarrollar más arrugas y más
pliegue del mentón).
profundas en la región perioral que los hombres, y sus pieles exhiben
• Las principales arrugas del labio inferior definen los
un número significativamente menor de apéndices que los hombres.
compartimentos de grasa anatómicos superficiales que deben ser
Aunque el número de folículos pilosos no difiere significativamente
entre los géneros, la piel de los labios en los hombres tiene un número
significativamente mayor de glándulas sebáceas, glándulas
sudoríparas y vasos sanguíneos, con una relación más alta entre el
área de los vasos y el tejido conectivo en la dermis. Los estudios
sobre cadáveres también han encontrado que el músculo orbicular de
la boca está anclado
1,5 veces más cerca de la dermis en mujeres que en hombres [ 3 ] ( Figura
7.5 ).

GRASA

En el labio, como en el resto de la cara, las unidades adiposas se

basan en el riego sanguíneo subyacente y su fijación membranosa a
la piel. Los pliegues y pliegues cutáneos suprayacentes también
están determinados por arcadas vasculares subyacentes, y la
relación entre las arrugas periorales y la pérdida de grasa se describe Figura 7.6 Compartimentos grasos del labio superior: central (superior e
en la literatura. inferior), superior, lateral y lateral inferior. Compartimentos del labio inferior:
Compartimentos centrales y laterales.

(una) (si) (C)

Figura 7.5 ( a) Piel de labios gruesa. (b) Piel fina de los labios. (c) Piel de labios grasos. (d) Piel seca de los labios.

185
 Labios

Figura 7.7 La grasa subcutánea superficial a orbicularis oris

debajo del labio bermellón y cutáneo.

tratados individualmente con rellenos a menos que se trate en el

plano submuscular.
• La grasa suborbicular se localiza inmediatamente en la Figura 7.8 Músculos que se insertan alrededor del labio: (1) orbicularis

profundidad del músculo y se encuentra debajo del bermellón y oris; (2) depresor anguli oris; (3) risorio; (4) zygo- maticus major; (5)
depresor labii inferioris.
del labio cutáneo ( Figura 7.7 ).
• El aumento de la grasa suborbicular del labio bermellón puede
mejorar la proyección, la forma y el contorno. El aumento del labio Múltiples músculos periorales se fusionan para formar el módulo, que
• bermellón disminuye las arrugas bermellón resultantes del colapso es una masa fibromuscular móvil densa, compacta, lateral a los labios.
de la grasa profunda de soporte. Se ha demostrado que el tamaño y la forma del modiolo varían con la
edad, la etnia y el género.
• El aumento de la grasa profunda del labio cutáneo superior
mejora la proyección anterior, recreando así una convexidad
juvenil. Hay cuatro capas musculares periorales distintas, de profunda a
• El aumento de volumen de la unión bermellón-cutánea borra superficial:
las arrugas periorales e imparte un ligero brillo juvenil al labio
superior. 1. Profundo: Orbicularis oris, deslizamiento profundo de LLSAN, Z
Maj, buccinador
2. Medio: Depresor labii inferioris, deslizamiento profundo del
platisma
MÚSCULOS
3. Superficial: grupo del labio superior (LLSAN, LLS), grupo módulo
(LAO, Zyg Maj, DAO), grupo malar
Los músculos de la expresión facial funcionan como dilatadores y 4. Más superficial: grupo del labio superior (malaris y Zyg min),
esfínteres periorales y perioculares que, en los labios, demuestran una grupo modiolus (risorius)
intrincada disposición tridimensional de deslizamientos musculares
capaces de realizar movimientos y expresiones sofisticados ( Figura La compleja anatomía muscular tridimensional permite un
7.8 ). movimiento y posicionamiento sofisticado de

186
 Vascularización

los labios, con el músculo malaris que se inserta más 3. Risorius: Músculo delgado difícil de identificar. Su ori-
superficialmente y el buccinador en las capas peri-orales La ginebra y la inserción son superficiales al masetero dentro de
profundas. Esto permite el cierre de la cavidad bucal además de la la dermis. El músculo no tiene origen óseo.
protrusión de los labios. 4. Levator anguli oris: Funciona superiormente desde su
inserción al origen en la fosa canina del maxilar.

5. Depresor anguli oris: Cursos inferiormente de

Músculos que se insertan en el labio inferior
modiolus hasta el origen en la línea oblicua del man- dible

Hay tres músculos dentro de este grupo: lateral al depresor labii inferioris.
6. Cigomático mayor: Anterior al conducto parotídeo

1. Mentalis: Corre hacia abajo desde el labio inferior hasta su donde perfora el buccinador y corre lateral y oblicuamente en la

origen en la fosa incisiva de la mandíbula región de las mejillas hasta su origen en el arco cigomático.

2. Depresor labii inferioris: Ubicado superficial

y lateral al menti con su origen lateral a la superficie
mandibular entre la sínfisis menti y el agujero
mentoniano Músculos que se insertan en el labio superior

3. Platisma: Un músculo delgado en forma de lámina que se estira

Tres músculos se insertan en el labio superior:
desde su origen en la fascia pectoral superior y deltoidea hasta
su inserción en el labio inferior
1. Levator labii superioris: Se origina en la infe-
rior margen de la órbita craneal al foramen infraorbitario y se
Inserción de músculos en el ángulo de la boca encuentra profundo al orbicularis oris y superficial al levator
(Modiolus) anguli oris.
2. Levator labii superioris alaeque nasi: Cursos
El modiolo es una estructura anatómica de tejido fibroso y superiormente desde el labio superior y situado más
músculo estrechamente entrelazados ubicado lateral y superior al medialmente al elevador labii superioris, con su origen en la
ángulo de la boca. apófisis frontal del maxilar.
3. Zygomaticus minor: Pistas oblicuamente en la mejilla
Contiene seis músculos: región y se origina en el arco cigomático. Tiene un sitio de
origen más anterior y una orientación más craneal en la mejilla
1. Orbicularis oris: Músculo del esfínter circundante en comparación con el cigomático mayor.
la boca se interdigitaba con los músculos adyacentes. Tiene dos
partes:
yo. Pars marginalis: Situada en el bermellón y
actúa como esfínter y delante de la pars
VASCULARIZACION
periférica, lo que da a los labios su forma
curvada.
ii. Pars periférico: Ubicado en la cuta- El suministro de sangre a ambos labios proviene del sistema carotídeo
labio neoso y tiene una función dilatadora. externo.
2. Buccinador: Se origina en el pro-
cesses de la mandíbula y maxilar y converge La arteria labial superior se origina en la arteria facial y es
hacia el modiolus. mayoritariamente superior o al mismo nivel

187
 Labios

Figura 7.9 La arteria facial da lugar a las arterias labiales superior e Figura 7.11 Curso de la arteria labial superior que se ramifica desde la

inferior. arteria facial.

los arteria labial inferior también es una rama de la arteria facial y

como, la comisura labial. Ocasionalmente puede ser inferior. El
generalmente surge por debajo o al nivel de la comisura labial, rara
diámetro de la arteria labial superior en su origen varía de 1 a 1,8
vez por encima de ella. Sus rangos de diámetro medio 1,2–1,4 mm. Al
mm [ 5 - 9 ]. La arteria labial superior viaja hacia adelante hasta el
igual que ocurre con la arteria labial superior, el punto en el que la
labio superior, pasando profundamente al músculo cigomático
arteria labial inferior se ramifica desde la arteria facial y la distancia
mayor. La arteria labial superior suele ser más grande y tortuosa
entre su origen y la comisura labial presenta una alta variabilidad que
que la inferior. Entra en el músculo orbicularis oris y viaja entre el
va de 0,5 a 4 cm, con una distancia media de 2–2,5 cm. Después de
músculo y la mucosa, a lo largo del borde del labio superior ( Figuras
ramificarse desde la arteria facial, corre tortuosamente hacia arriba
7.9 - 7.12 ) [ 10 ].
hasta el labio inferior, profundo hasta el depresor anguli orismuscle.

La arteria penetra en el músculo orbicularis oris y corre

tortuosamente a lo largo del borde del labio inferior, entre el
músculo y la membrana mucosa [ 10 ].

INNERVACIÓN

La epidermis facial está rica en fibras sensoriales amielínicas,

así como fibras dérmicas mielinizadas perifoliculares. La
sensación varía a lo largo de la cara y generalmente aumenta
de lateral a medial, siendo los bermellones la región más

Figura 7.10 La arteria labial corre profunda al depresor del ángulo de la sensible ( Figura 7.13 ; ver más [ 11 ]).
boca.

188
 Hueso

(una)
(si)

Figura 7.12 ( a) Arteria filtral ascendente. (b) Tracción a través del labio.

El nervio mentoniano, que es una de las dos ramas terminales del

nervio alveolar inferior, proporciona el suministro sensorial cutáneo
al labio inferior. El nervio mentoniano sale a través del agujero
mentoniano, que se encuentra debajo del segundo premolar
mandibular y tiene 6 a 10 mm de variabilidad lateral. El nervio
mentoniano se divide en ramas labial inferior medial y lateral,
angular (esquina de la boca) y mentoniana.

La piel que recubre la comisura de la boca también puede recibir

inervación sensorial de las ramas terminales del nervio bucal largo.

Figura 7.13 Inervación sensorial: nervio infraorbitario (labio superior) y

nervio mentoniano (labio inferior).
Suministro de motor

Inervación sensorial Los músculos labio y perioral están inervados principalmente por
las ramas bucal y mandibular del VII par craneal.
La piel del labio superior está inervada por ramas del nervio infraorbitario (ION), que
es una rama terminal puramente sensorial del nervio maxilar. La principal inervación
Suministro
sensorial es a través de la rama labial superior, que tiene dos subramas: la rama motor: Ramas bucal y mandibular del nervio facial
medial que inerva el labio superior central y la rama lateral que inerva el labio superior
(VII par).
lateral. Este suministro sensorial del labio superior puede superponerse con la rama
nasal externa. HUESO

Es posible que el El soporte óseo de los labios es un área anatómica fundamental

rama nasal interna. que influye en la forma de los labios Figura 7.14 ).

189
 Labios

la inferior, que se alojan en la mandíbula superior e inferior ( Figura

7.15a – c ).

La oclusión de clase I ocurre cuando la mandíbula superior e inferior

están acompañadas de un contacto perfecto para los dientes
superiores e inferiores ( Figura 7.15d ).

La oclusión de clase II ocurre cuando la mandíbula inferior está en una

posición más posterior y, a veces, está contenida profundamente
dentro del arco palatino, creando una inversión del labio inferior ( Figura
7.15e ).

La deformidad de clase III ocurre cuando la mandíbula inferior se

proyecta hacia adelante en una posición más anterior con respecto a
la mandíbula superior ( Figura 7.15f ). En casos extremos, el labio
Figura 7.14 Relaciones entre hueso y tejidos blandos.
inferior no toca el labio superior.

Como regla general, el labio superior no debe cubrir los incisivos

Puede variar debido a la etnia, el idioma y los factores ambientales, superiores que pueden ser visibles en la posición del labio relajado:
así como a los hábitos personales (chuparse el dedo u otros hábitos 1.8 mm en hombres y 2.4 mm en mujeres.
personales).

Otro factor a tener en cuenta debe ser el resalte, que significa

Como regla general, distinguimos las relaciones de los dientes cuánto se proyecta hacia adelante el eje de los incisivos
observando los dos arcos dentales: el superior y el superior e inferior. El mayor

(una) (si) (C)

(re) (mi) (f)

Figura 7.15 ( a) Relaciones de clase I. (b) Relaciones de Clase II. (c) Relaciones de Clase III.

190
 Labios: cómo lo hago Toxina botulínica

Figura 7.16 Relaciones horizontales. Figura 7.17 Relaciones de sobremordida.

el valor de resalte, más protuberancia del labio superior observaremos • Marque 2-4 puntos simétricos en el labio superior y dos en el
inferior ( Figura 7.18 ).
( Figura 7.16 ).
• Inyecte alícuotas superficiales y precisas (0.5-1 U) justo al lado del
bermellón para evitar que se extienda a la musculatura adyacente
La sobremordida se refiere a cuánto cubre el borde incisivo superior a
( Figura 7.19 ).
los incisivos inferiores. Cuanto mayor sea el valor de sobremordida,
más los dientes inferiores están cubiertos por los dientes superiores,
creando una altura del tercio inferior más corta y una redundancia del
contacto con los labios ( Figura 7.17 ).

LABIOS: CÓMO LO HAGO BOTULINUM TOXIN

• Asegúrese de que el paciente tenga expectativas realistas: el

tratamiento con toxinas suavizará las líneas periorales radiales
funcionales, pero no eliminará las líneas de reposo.
• Se pueden lograr mejoras adicionales con una combinación de
rellenos y dispositivos basados en energía. Empiece con dosis
• incrementales para no influir en la fonación y articulación,
especialmente en cantantes y oradores públicos, etc.

• Considere la posibilidad de diluir dos veces la toxina para tener un Figura 7.18 Inyección de toxina en el borde bermellón: 2–4 puntos
control adicional sobre la pequeña cantidad de unidades previstas. simétricos en el labio superior y 2 en el inferior.

191
 Labios

• Las arrugas periorales: Enhebrado retrógrado con aguja 30G

colocada directamente en la línea. Con esta técnica, es posible
corregir líneas tanto estáticas como dinámicas.

• Las columnas filtrales: Inserte la aguja en la parte superior de

las dos jorobas formadas por el arco de Cupido, hacia el tabique
nasal, utilizando una técnica de enhebrado retrógrado lento y
pellizcando la piel con la mano no dominante durante la inyección
para evitar el aplastamiento lateral. Al final de la inyección
retrógrada, también se puede depositar una pequeña cantidad de
gel para producir un levantamiento del arco de Cupido y apoyar la

Figura 7.19 Inyección de toxina: alícuotas superficiales (0,5-1 proyección del labio superior central.

U) adyacente al bermellón; Se recomiendan 4 a 6 U de toxina onabotulínica

para los labios superior e inferior.

Técnica de abanico
• Se recomienda una dosis acumulativa de 4 a 6 U de toxina
onabotulínica para los labios superior e inferior.
Esta técnica es similar al enhebrado lineal, ya que implica la inserción

• El hielo, la anestesia tópica o la vibración pueden aliviar el dolor con longitudinal de la aguja y la extrusión del relleno mientras se retira la
la inyección.
aguja. Sin embargo, la aguja no se quita por completo sino que
cambia su dirección hacia una nueva área de llenado. Por tanto, el
relleno se inyecta a lo largo de múltiples líneas cortas con la ventaja

CÓMO LO HAGO: RELLENOS de tener menos puntos de acceso y menos traumatismo del tejido.

Técnica de roscado lineal El sitio de inyección principal que utiliza esta técnica es

La técnica de enhebrado lineal generalmente se logra de manera • El cuerpo bermellón, iniciar el tratamiento desde esta zona
retrógrada, con la inyección de relleno al retirar la aguja o cánula. La minimiza el riesgo de sobrecorrección y mejora la apariencia de
técnica anterógrada se refiere a la extrusión del relleno mientras se las arrugas radiales periorales asociadas. En este lugar, la
avanza la aguja. Este método puede ser más seguro que otras inyección debe realizarse desde el lado mucoso del labio
técnicas porque el relleno, que fluye hacia la punta de la aguja, insertando una aguja en un ángulo de 45 ° o usando una cánula
empuja los vasos fuera del camino, minimizando así el trauma tisular para reducir la posibilidad de hematomas e hinchazón después
y evitando una posible inyección intravascular. del tratamiento. Luego, la inyección debe dirigirse hacia el centro
en un ángulo de 20 °, cambiando de dirección cada vez para
proporcionar un llenado homogéneo y completo ( Figuras 7.20 - 7.29
Los principales sitios de inyección para esta técnica son
).

• El borde bermellón: Técnica de roscado retrógrado.

La piel cutánea no debe estar
inyectados para evitar un fuerte y sobredefinido Técnica de punción en serie
contorno de labios, que puede resultar en una plenitud antinatural
del borde bermellón y un mayor alargamiento de La técnica de punción en serie implica múltiples,
el labio superior cutáneo. inyecciones colocadas de cerca. Es útil tirar de la piel

192
 Cómo lo hago: rellenos

Figura 7.20 Técnica de roscado lineal: aspirar antes de la inyección. Figura 7.23 Realce del filtrum mediante inyección retrógrada de
microalícuotas de relleno que se incrementan ligeramente desde la nariz
hasta el tubérculo del labio.

Figura 7.21 El roscado lineal puede ser retrógrado o anterógrado (el Figura 7.24 Técnica de abanico: inserción longitudinal de la aguja y
antegrado se considera una opción más segura). extrusión del relleno, pero la aguja no se retira por completo y cambia su
dirección hacia una nueva área de relleno.

Figura 7.22 La técnica de punción en serie implica múltiples inyecciones Figura 7.25 Microgotitas de relleno retrógradas.
colocadas de cerca.

193
 Labios

Figura 7.26 La aspiración antes de la inyección y el cambio de dirección Figura 7.28 Las arrugas periorales: Enhebrado retrógrado con una aguja de
añaden seguridad. 30G colocada directamente en la línea. Con esta técnica, es posible corregir
líneas tanto estáticas como dinámicas.

Figura 7.27 Técnica de abanico: el relleno se inyecta a lo largo de múltiples

líneas cortas con la ventaja de tener menos puntos de acceso y menos Figura 7.29 Inyección de relleno en la región modiolo para la elevación de la
trauma tisular. esquina de la boca.

ligeramente hacia afuera para mantener la piel tensa mientras se

Opciones de tratamiento
inyecta. Deben colocarse varios depósitos de gel muy poco
espaciados y, en el caso de espacios después de la inyección, debe
Los cirujanos faciales de hoy tienen más opciones que nunca para
realizarse un masaje suave para mezclar el relleno. Esta técnica
rejuvenecer el área perioral y aumentar la plenitud de los labios;
permite un control estricto y una colocación de relleno más precisa.
Existen opciones quirúrgicas y no quirúrgicas para tratar la región del
Sin embargo, la posibilidad de un aumento de hematomas e
labio. El tratamiento no quirúrgico es ideal para pacientes que buscan
hinchazón debido al aumento del traumatismo tisular sigue siendo
un aumento de labios con un tiempo de inactividad mínimo y sin
controvertida [ 7 ].
riesgos relacionados con la cirugía. La selección precisa del paciente,
el historial y una consulta detallada, que describe los beneficios, las
El sitio de inyección principal para esta técnica es
limitaciones y los eventos adversos de la remodelación de los labios,

• El borde bermellón, inyectando a un tercio de la altura del es fundamental para obtener buenos resultados. Es importante

labio superior cutáneo para realzar el sitio y corregir algunas respetar los deseos realistas y razonables del paciente; expectativas

arrugas periorales cortas. poco realistas deberían

194
 Cómo lo hago: rellenos

ser discutido. También se debe informar a los pacientes que la fenilefrina. El anestésico tópico se aplica aproximadamente 30
inyección de rellenos es un proceso de modelado y no un tratamiento minutos antes del tratamiento. También se pueden utilizar bloqueos
único. nerviosos infraorbitarios y mentonianos, ya sean intraorales o
transcutáneos. Es fundamental no distorsionar la forma de los labios.
Los pacientes que solicitan un aumento de labios tienden a dividirse Actualmente, es más fácil usar un HA premezclado con lidocaína
en tres grupos: como complemento para reducir el dolor.

• Pacientes con buena forma de labios que desean más plenitud

Existen varias técnicas de inyección comunes:
• Pacientes que deseen mejorar los labios atróficos causados por el
envejecimiento o la genética.
• Técnica de roscado lineal: ( anterógrado o retrógrado): inserción
• Pacientes con una definición deficiente de la frontera bermellón, a longitudinal completa de la aguja en el medio de una arruga,
menudo asociada con una edad avanzada o una historia de
tabaquismo. pliegue o labio con extrusión de relleno a lo largo de una costura
imaginaria.
• Técnica de enhebrado o abanico: Inyectar una línea continua de
El paciente debe estar bien y en buena forma médica. Si hay
relleno mientras se mantiene la jeringa moviéndose hacia adelante
antecedentes de herpes simple, se deben prescribir medicamentos
o hacia atrás.
antivirales antes del tratamiento y no se debe realizar el tratamiento si
• Técnica de punción en serie: Inyección de bolos o bolos de
las lesiones de herpes simple son visibles. Es fundamental conocer
relleno separados a lo largo del bermellón.
los medicamentos que predisponen a la formación de hematomas
(analgésicos, antiinflamatorios no esteroideos, medicación
El instrumento deseado (cánula vs aguja afilada) dependerá
anticoagulante, vitamina E, etc.).
de la técnica preferida [ 5 ].

Las cánulas tienen un orificio hueco y un extremo romo redondeado.

El consentimiento informado por escrito también debe estar firmado,
El proceso de inyección puede implicar adormecer la piel con hielo,
fechado y rubricado en cada página.
inyectar una pequeña cantidad de anestésico local con una aguja
pequeña y luego perforar la piel con una aguja. Luego, la cánula se
Las fotografías preoperatorias y posoperatorias en las proyecciones
enrosca en el lugar de la punción y se avanza a lo largo de los planos
frontal y lateral son fundamentales. Estas fotografías resaltarán
de tejido natural, proporcionando así acceso a un área grande para la
cualquier asimetría, que debe ser transmitida al paciente antes de
colocación del relleno. La técnica de abanico con una cánula es útil ya
comenzar el tratamiento.
que se requieren puntos de entrada limitados.

Consideraciones previas al tratamiento

Los beneficios de las cánulas son:

• Es imprescindible una evaluación anatómica precisa y cuidadosa de los
labios.

• Menos dolor durante el tratamiento

• La elección correcta del relleno (tipo y calidad) y la técnica óptima es
vital. • Menor riesgo de sangrado y hematomas

• Las imágenes de antes y después son útiles para ilustrar los resultados • Opción más segura para evitar inyecciones intravasculares
promedio del tratamiento.

Aunque las cánulas ofrecen muchos beneficios potenciales, es posible

que no sean ideales para rellenar las cicatrices del acné o inyectar

Anestesia líneas superficiales extremadamente finas. Cuando se necesitan

cantidades muy pequeñas para retoques o inyección de áreas
Varios anestésicos tópicos son eficaces e incluyen pequeñas como el arco de Cupido del labio superior, una aguja sigue
combinaciones de lidocaína, prilocaína, tetracaína y siendo la mejor opción.

195
 Labios

Cuando se requieren múltiples puntos de inyección, se prefieren las Esto permite los resultados deseados con menores cantidades de
agujas 27G o 30G. Sin embargo, los sitios de inyección múltiples relleno [ 7 ].
aumentan el riesgo de punción vascular, con el aumento concomitante
La degradación del producto suele producirse gradualmente con el
del riesgo de hematomas. Las agujas afiladas también pueden
tiempo a medida que es absorbido por el tejido circundante
provocar más traumatismo en los tejidos y la consiguiente hinchazón,
(degradación isovolumétrica). Durante este proceso, cada molécula
especialmente en el área de los labios. Los riesgos adicionales,
continúa uniendo agua, manteniendo los resultados finales a lo largo
aunque raros, incluyen irregularidades en la piel, infección en el lugar
del tiempo. La degradación completa ocurre aproximadamente a los
de la inyección y necrosis tisular, después de una inyección
6-12 meses, en promedio.
intravascular inadvertida.

COMPLICACIONES
¿Dónde inyectar?

Dado que el labio no tiene un complejo epidermis-dermis Para conocer las complicaciones generales y el concepto de
organizado, la inyección se realiza en la dermis media. Al "seguridad por profundidad", consulte Capítulo G .
inyectar en el plano medio dérmico correcto, hay:
Seckel dividió el rostro en siete zonas funcionales de peligro [ 4 ]. Los
labios incluyen zonas de peligro 4 y 7: una lesión en la zona de peligro
• Sin blanqueamiento extremo de la piel (lo que indica una colocación 3 puede provocar parálisis del labio inferior; 4 parálisis del labio
demasiado superficial)
superior; 6 entumecimiento del labio superior y 7 entumecimiento del
• Sin incapacidad para ver el área llena (lo que indica una ubicación labio inferior.
demasiado profunda)

Si el objetivo es aumentar el volumen general de los labios,

sin embargo, la aguja se inserta más profundamente en el labio en CONSIDERACIONES ESPECÍFICAS
aproximadamente el tercio exterior a la mitad del
grosor del labio.
Los moretones y la hinchazón son efectos secundarios

comunes. Otras complicaciones comunes incluyen:

¿Qué inyectar?
• Blanqueamiento / oclusión
Las características ideales de los rellenos de labios incluyen • Infección
• Nódulos retardados
• G bajo a moderado ′ relleno de ácido hialurónico
• Material palpable o visible
• Partículas de gel con diámetro y forma homogéneos [ 6 ]
Es importante recordar que la arteria labial atraviesa principalmente el
• Baja viscosidad, baja densidad cuerpo del labio. Por tanto, es más probable que las inyecciones
profundas provoquen hematomas o una colocación intravascular.
Las correctas propiedades reológicas (elasticidad, viscosidad,
dureza y relación viscosidad / elasticidad) facilitan la colocación en
la dermis reticular, contribuyendo así a reducir el riesgo de Utilice el calibre de aguja más bajo posible o una cánula de punta
decoloración azulada en el lugar de la inyección (efecto Tyndall). roma en áreas de peligro para minimizar los hematomas y la
hinchazón.

196
 Consideraciones específicas

Usar pequeñas alícuotas de menos de 0,1 o 1 ml en total durante el • Puede usarse hialuronidasa para disolver cargas de HA visibles o
realce inicial de los labios; volver a tratar al menos dos semanas cosméticamente inaceptables.
después cuando se considere necesario [ 8 ]. • Colocación desigual del producto: la inyección en el cuerpo del
labio provoca con frecuencia irregularidades, que pueden estar
El uso de una bolsa de hielo después del procedimiento es opcional y relacionadas con la técnica. Se presume que la contracción
los esteroides orales pueden ser útiles para la inflamación temprana. muscular del orbicularis oris puede agravar este problema al
recoger el producto en bolsas.
Los hematomas pueden ser difíciles de predecir; cuando se producen
hematomas graves, la resolución puede acelerarse mediante el uso de
un láser vascular.

Referencias
La inyección intravascular es una complicación temprana y grave
que puede provocar necrosis tisular y posibles cicatrices. Para
1. Trevidic P. Envejecimiento de los labios. En: Azib N &
evitar esto, es útil
Charrier JB & Cornette de Saint-Cyr B et al., Eds. Anatomía
y realce de labios. E2e Medical; 2013, pág. 9.
• Aspire antes de inyectar, asegurándose de que la aguja no cambie
de posición antes de la inyección.
2. Jacono AA. Arch Facial Plast Surg. 2008: 25–9.
• Inyecte muy lentamente.
• Utilice alícuotas de menos de 0,1 mL de producto por sitio.
3. Paes EC et al. Cirugía estética J. 2009; 29 (6): 467–72.
• Verifique activamente si hay signos de compromiso arterial,
especialmente en áreas de cuencas hidrográficas como la punta
nasal y la glabela, siendo los principales signos palidez, palidez y 4. Seckel B. Zonas faciales de peligro, 2ª ed. Thieme;
dolor. 2010.
5. Goldman MP. Cosmet Dermatol. 2007; 20: 14-26.
• Para la inyección intravascular, la mejor práctica actual es el uso
6. Glogau RG y col. Dermatol Surg. 2012; 38 (7 Pt 2): 1180–92.
de hialuronidasa pulsada en dosis altas (HDPH).

7. SundaramH. Y Cassuto D. Plast Reconstr Surg.

2013; 132 (4 Suppl 2): 5S – 21S.
Otras complicaciones tempranas incluyen tratamiento insuficiente,
8. Kim JH y col. J Korean Med Sci. 2014; 29 (Supl
sobretratamiento y asimetría, que pueden causar diversos grados de
3): S176–82.
insatisfacción del paciente; el diálogo con el paciente es fundamental
9. Signorini M y col. Plast Reconstr Surg. 2016; 137 (6): 961–71.
para encontrar una solución óptima.

10. Tansatit T et al. Estética Plast Surg. 2014;

38 (6): 1083–9.
• Por sobretratamiento / cosméticamente inaceptable
11. Von Arx T y col. Swiss Dent J. 2017; 127 (12):
relleno: 10–15 U / 0.1 mL HA usado usualmente será suficiente.
1066–75.

Las causas del producto palpable incluyen

Otras lecturas
• Inyección excesiva: los nódulos palpables pequeños y no inflamados
pueden simplemente eliminarse con un masaje.
Carruthers A y col. Dermatol Surg. 2008; 34 (Supl 2):
• La infección debe impulsar un tratamiento temprano con antibióticos. S161–6.
ParkCG & HaB. Plast Reconstr Surg. 1995; 96: 780–8.

197
8 PERIORAL
REGIÓN
Krishan Mohan Kapoor, Philippe Kestemont, Jay Galvez,
André Braz, John J. Martin y Dario Bertossi

INTRODUCCIÓN (lateralmente) y el pliegue labiomental (inferiormente). En la unión

bermellón-cutánea, una línea fina y pálida denominada "rollo blanco"
resalta la diferencia de color entre el bermellón y la piel. En la región
Nuestro conocimiento de los procesos integrales del envejecimiento
central superior, el rollo blanco forma una V que, junto con
facial se ha extendido más allá de la pérdida de elasticidad y la
prominencias paramedias bermellones, forma el arco de Cupido. Dos
flacidez de la piel del rostro; ahora existe una apreciación mucho
columnas verticales de tejido (las columnas phil- tral) forman una
mayor del papel de los cambios involutivos en el volumen de los
depresión de la línea media (philtrum), que se extiende desde el
tejidos blandos, los elementos suspensivos y la masa esquelética. Las
borde del labio hasta la columela anterior ( Figura 8.1 ). El pliegue
regiones periorales cosméticamente sensibles, que incluyen labios,
labiomental pasa horizontalmente en forma de U invertida a través
mandíbula, mentón, subnasal y mandíbula, no han sido previamente
del labio inferior, separándolo del mentón.
analizadas suficientemente con respecto a los factores que
predisponen a la deflación perioral y las arrugas. El creciente
reconocimiento actual de la necesidad de volumen, microalícuotas de
toxina y métodos efectivos para tensar la piel está presagiando un
nuevo capítulo de rejuvenecimiento para la parte central inferior del
rostro. ENVEJECIMIENTO

Las características de un labio joven incluyen la eversión del labio

superior que da como resultado 2-3 mm de exposición de los dientes
ANATOMÍA
superiores. Esto se reduce con la edad debido a la inversión
secundaria a la pérdida de volumen de tejido y soporte estructural. En
El labio superior se extiende desde el punto subnasal / subnasal en la la juventud, el labio superior se proyecta 1-2 mm por delante del labio
base nasal (cranealmente), hasta los pliegues nasolabiales inferior. Con la edad, la pérdida de volumen estructural conduce a la
(bilateralmente), hasta el borde inferior del borde bermellón pérdida de la proyección del labio superior con posterior recesión y
(caudalmente). El labio inferior se extiende desde su borde bermellón aplanamiento en la vista lateral. El borde de labios / rulo blanco juvenil
libre (cranealmente), las comisuras orales y bien definido pierde definición con la edad.

198
 Piel

Figura 8.2 Pérdida de la curva superior natural debido a la disminución del

volumen del tejido y del soporte estructural. Nótense los cambios en la piel,
las comisuras orales hacia abajo y las líneas de marioneta asociadas.

Figura 8.1 Límites de la región perioral. El verde denota el surco

nasolabial.
apariencia triste. Las fuerzas descendentes resultantes crean ritmos
melomentales o “líneas de marioneta”, líneas verticales que van desde
Las columnas filtrales juveniles están bien definidas, son prominentes
la comisura de la boca hasta la barbilla, creando así el desagradable
y proyectan una zona de sombra en el philtrum.
ceño fruncido. Aplanamiento del arco de Cupido y pérdida de
definición de
En la juventud, la eversión de los labios aumenta la visibilidad de la
unión húmedo-seco y de perfil, el área desde la fosa nasal hasta el
borde bermellón forma una concavidad definitiva o pista de esquí. Con
pérdida de volumen y soporte estructural, esta curva natural disminuye
( Figura 8.2 ).

PIEL

Los signos tradicionales del envejecimiento rara vez pasan

desapercibidos y los pacientes con frecuencia son conscientes de los
signos sutiles del envejecimiento peri-oral que pueden aumentar la
edad estimada e incluso afectar la expresión facial en reposo. La piel
perioral es fina en las hembras ( Figura 8.3 ) y más grueso en los
machos, particularmente en el área del mentón. Las comisuras y
modiolos orales desarrollan plenitud y predomina la acción depresor Figura 8.3 Almohadillas de grasa superficiales de la región perioral y
anguli oris (DAO). Las comisuras orales hacia abajo causan un serio y papada. Nótese el curso de la arteria labial superficial a lo largo del borde
bermellón superior con ramas verticales.

199
 Región Perioral

las columnas filtrales contribuyen a la aparición de un labio superior

delgado y alargado. La piel alrededor del borde bermellón está
particularmente adherida al músculo subyacente, por lo que las
contracciones musculares repetidas inducen la creación de arrugas o
pliegues con el tiempo. Suavizar las líneas periorales y los contornos
superficiales puede restaurar una plenitud juvenil en la parte inferior
del rostro.

GRASA

La delimitación de los compartimentos grasos faciales inferiores es un

concepto relativamente reciente e incluye la identificación de los
compartimentos grasos mandibulares superior e inferior que se
Figura 8.5 Los compartimentos de grasa periorales profundos se
extienden sobre el borde mandibular inferior. Los cambios en los encuentran debajo de los músculos orbicular de la boca y mentoniano.
tejidos blandos de esta región acompañan a la lenta reabsorción del
hueso. Los compartimentos de grasa de la cara inferior existen en una
capa superficial y profunda. Grasa superficial ( Figura 8.4 ) recubre el deterioro progresivo del contorno de la piel, mientras que la formación

músculo orbicularis oris, mientras que la grasa profunda ( Figura 8.5 ) de hoyuelos y sombras se describe como una piel de naranja. La

se encuentra en la profundidad de los músculos orbicular de la boca y papada, las líneas de marioneta y la profundización de los surcos

mentoniano. La deflación relacionada con la edad de los anteriores a la papada son estigmas comunes del envejecimiento. Una

compartimentos grasos periorales y la mala posición de la grasa "barbilla de bruja" puede resultar debido a una pérdida severa de

provocan la distorsión de los tejidos blandos y el borde mandibular. La volumen y soporte.

atrofia de la grasa perioral conduce a

MÚSCULOS

Inserción de músculos en Modiolus

El modiolo se encuentra lateral y ligeramente superior o inferior a la

comisura oral. Forma un punto de unión bilateral para siete músculos
faciales de la cara media e inferior que se mantiene unido por tejido
fibroso. Los músculos faciales convergen, se entrelazan y aparecen
como los radios de una rueda alrededor del modiolo ( Figuras 8.6 y 8.7 ).
Su estructura es fundamental para el movimiento oral, la expresividad
facial y la estabilidad de la dentición inferior. El modiolo recibe su
suministro de sangre de las ramas de las arterias faciales y labiales y
su suministro de nervios motores del nervio facial.

Figura 8.4 La grasa labial superficial se encuentra por encima del músculo
orbicular de la boca.

200
 Músculos

3
4
5

Figura 8.6 Músculos importantes de la región perioral: (1) Zygomaticus major; (2) risorio; (3) depresor anguli oris (DAO); (4) depresor labii
inferioris (DLI); (5) mentalis; (6) orbicularis oris.

Orbicularis Oris contracción. Se requiere una contracción activa o fásica del OOM
para estrechar la boca durante el silbido o el beso. Las fibras
El músculo orbicular de la boca (OOM) es un músculo ancho con laterales se insertan en el modiolo a cada lado de la comisura oral. El
forma de elipse presente alrededor de la boca. El sello de la boca OOM tiene dos partes:
permanece intacto debido al esfínter tónico orbicular

• Pars marginalis: Fibras en la región bermellón del labio

• Pars periférico: Fibras en la periferia cuta- neous parte

del labio

Anatómicamente, se ha encontrado que las fibras de la pars periférica

se decusan a nivel de la línea media, insertándose en la cresta filtral
1
contralateral. Las fibras de pars marginalis, por otro lado, forman una
Modificación
3 banda continua de un modiolo al otro.
2

El riego sanguíneo del orbicularis oris proviene principalmente de las

arterias labiales superior e inferior, que son ramas de la arteria facial.
El suministro de sangre adicional se deriva de las arterias mentales e

Figura 8.7 Músculos que se insertan en el modiolo (Mod): (1) Zygomaticus infraorbitarias, ramas de las arterias faciales maxilares y transversales

major; (2) DAO; (3) orbicularis oris. y un

201
 Región Perioral

rama de la arteria temporal superficial. La inervación motora se realiza tirón lateral hacia el ángulo de la boca al contraerse durante diversas
a través de las ramas mandibulares vestibular y marginal del nervio expresiones faciales, como sonreír y reír. El músculo risorio es
facial. inervado principalmente por la arteria labial superior, una rama de la
arteria facial. La inervación muscular se produce a través de las ramas
bucales del nervio facial.

Cigomático mayor

El cigomático mayor se origina en el hueso cigomático justo en frente

de la sutura cigomaticotemporal. Pasa al ángulo de la boca, Buccinador
mezclándose con las fibras del orbicularis oris y el levator anguli oris,
y se fusiona con el modiolo. El cigomático mayor empuja el ángulo El buccinador se origina en las superficies externas de las apófisis

de la boca hacia arriba y más tarde, como se ve durante la risa. Su alveolares del maxilar y la mandíbula, respectivamente, opuestas a

irrigación vascular se realiza principalmente a través de la arteria los molares. Sus fibras convergen hacia el modiolo. El buccinador

labial superior, una rama de la arteria facial. La inervación muscular presiona la mejilla contra los dientes y las encías durante la

se produce a través de las ramas cigomática y bucal del nervio facial. masticación y expulsa el aire de la mejilla distendida entre los labios
(una actividad importante cuando se tocan instrumentos de viento).
El buccinador es inervado por ramas de las arterias facial y bucal.
Este último es una rama de la arteria maxilar. La inervación muscular
se realiza a través de la rama bucal del nervio facial.

Levator Anguli Oris

El origen del levator anguli oris (LAO) es de la fosa canina maxilar,

justo caudal al oramen infraorbitario. Sus fibras pasan hacia abajo y
lateralmente para insertarse en el modiolo. El nervio y la arteria Depresor Anguli Oris
infraorbitarios emergen del agujero infraorbitario entre los orígenes
del OI en la parte inferior y el elevador del labio superior en la parte El depresor anguli oris (DAO) se origina en el tubérculo
superior. El LAO eleva el ángulo de la boca durante la sonrisa. La mentoniano y la línea oblicua de la mandíbula, inferior y lateral al
irrigación vascular se realiza a través de la arteria labial superior, depresor labii inferioris (DLI). Las fibras musculares convergen en
una rama de la arteria facial, y la arteria infraorbitaria, una rama de un haz estrecho que viaja hacia el ángulo de la boca para
la arteria maxilar. La inervación muscular es por las ramas insertarse en el modiolo, mezclándose con las fibras del OOM y
cigomática y bucal del nervio facial. el risorio. La DAO es irrigada por la rama labial inferior de la
arteria facial y la rama mentoniana de la arteria maxilar. La
inervación muscular se produce a través de las ramas bucal y
mandibular del nervio facial.

Risorius

Morfológicamente, el risorio varía desde una colección delgada de Platysma

fibras musculares hasta un patrón ancho y delgado en abanico. Sus
fibras pueden comenzar en un área amplia que incluye el arco El platisma, aunque se considera un músculo del cuello,
cigomático, la fascia parotídea, la fascia masetera y la fascia sobre el contribuye al complejo muscular perioral. Tiene tres partes:
proceso mastoideo. Estas fibras convergen en el modiolo. El risorio mandibular, labial y modiolar. La pars mandibularis se adhiere
proporciona al borde inferior del

202
 Músculos

cuerpo mandibular. La pars labialis se encuentra entre, y en el mismo y lateralmente, dividiéndose en deslizamientos medial y lateral. El
plano, que theDAO y theDLI. Los márgenes adyacentes de los tres deslizamiento medial se fusiona con el pericondrio del pilar lateral del
músculos se combinan para formar inserciones labiales similares. Las cartílago alar de la nariz. El deslizamiento lateral se extiende a la parte
fibras del platisma pars modiolaris se encuentran posterolaterales a la lateral del labio superior, donde se fusiona con el LLS y el orbicularis
DAO y viajan profundamente hacia el risorio superomedialmente para oris. El deslizamiento lateral eleva y evierte el labio superior y
la inserción modiolar. aumenta la curvatura de la parte superior del pliegue nasolabial. El
LLSAN está irrigado por las ramas de la arteria facial y la arteria
infraorbitaria, una rama de la arteria maxilar. La inervación muscular

Músculos que se insertan en el labio superior se realiza a través de las ramas cigomática y bucal superior del nervio
facial.

Cigomático menor

El cigomático menor se origina en el área del hueso cigomático

Inserción de músculos en el labio inferior
inmediatamente lateral a la sutura cigomaticomaxilar y pasa hacia
abajo medialmente para insertarse en la sustancia muscular del
Depresor Labii Inferioris
labio superior. El cigomático menor es un elevador del labio
superior y revela los dientes superiores en la contracción, con
El depresor labii inferioris (DLI) se origina en la línea oblicua de la
profundización del pliegue nasolabial. El cigomático menor es
mandíbula entre la sínfisis menti y el foramen mentoniano. Las
inervado principalmente por la arteria labial superior, una rama de
fibras musculares pasan hacia arriba y medialmente para insertarse
la arteria facial. La inervación muscular se produce a través de las
en la piel y la mucosa del labio inferior. Las fibras también se
ramas cigomática y bucal del nervio facial.
mezclan con su compañero contralateral y con las fibras del orbi-
cularis oris, y se continúa con el platisma inferolateralmente. El DLI
tira del labio inferior hacia abajo y lateralmente y ayuda en la
eversión del labio inferior. El DLI es irrigado por la arteria labial
inferior, una rama de la arteria facial y la arteria mental, una rama
Levator Labii Superioris
de la arteria maxilar. La inervación muscular se produce a través de
la rama marginal mandibular del nervio facial.
El levator labii superioris (LLS) se origina en el hueso maxilar y
cigomático superior al foramen infraorbitario. Sus fibras
descienden al tejido muscular del labio superior, entre el
cigomático menor y el deslizamiento lateral del LLSAN. El LLS
levanta y evierte el labio superior. Es irrigada por ramas de la Mentalis
arteria facial y la arteria infraorbitaria, que es una rama de la
arteria maxilar. La inervación muscular se produce a través de las El mentón se origina en la fosa incisiva de la mandíbula y sus fibras
ramas cigomática y bucal del nervio facial. descienden hacia abajo para adherirse a la piel del mentón. La
contracción de las fibras musculares tira de la piel del mentón hacia
arriba y profundiza el pliegue labiomental. El mentalis eleva el labio
inferior y provoca arrugas en la piel del mentón. El mentoniano está

Levator Labii Superioris Alaeque Nasi irrigado por la arteria labial inferior, una rama de la arteria facial, y la
arteria mental, una rama de la arteria milar. La inervación muscular se
El levator labii superioris alaeque nasi (LLSAN) se origina en la produce a través de la rama marginal mandibular del nervio facial.
parte superior de la apófisis frontal del maxilar y sus fibras
musculares pasan hacia abajo.

203
 Región Perioral

VASCULARIZACION

La inyección intravascular en una arteria puede presentar

complicaciones graves después de las inyecciones de relleno dérmico ( Cifras
8.8 - 8.11 ), por lo que conocer la anatomía vascular de las zonas
faciales a inyectar puede reducir significativamente el riesgo de
complicaciones graves. La capacidad de visualizar el camino de la
arteria facial y sus ramas ayuda al inyector a determinar la ubicación
correcta y la profundidad de la inyección.

Arteria facial y sus ramas

La arteria facial tiene su origen en la arteria carótida externa en el

cuello. Inicialmente pasa por debajo del platisma antes de pasar a
Figura 8.9 La vena facial (1) se encuentra lateral a la arteria facial y tiene
la cara en el borde anterior del masetero, donde se puede palpar su
un recorrido más directo que la tortuosa arteria facial.
pulsación a medida que recorre el borde de la mandíbula.
Inicialmente, la arteria se desplaza profundamente hacia la piel y la
grasa subcutánea; durante su curso ascendente, pasa más
profundamente a los músculos cigomático mayor y risorio y
La vena facial se encuentra lateral a la arteria y tiene un

superficial al buccinador y al LAO. Se vuelve superficial durante su

recorrido más directo en la cara. A nivel del borde anterior del

curso a lo largo del pliegue nasolabial. Pasa por encima o a través

masetero, los dos vasos están muy próximos entre sí, con la

del LLS y sigue un curso tortuoso desde el lado lateral de la nariz

vena facial más

hasta el canto medial. Cerca de su terminación, puede estar

incrustado en fibras de LLSAN.

1
1

Figura 8.10 La arteria facial y sus ramas en el área perioral: (1)

Figura 8.8 La arteria labial superior (1) es de mayor calibre y tiene Entrando en la cara en el borde mandibular 1 cm anterior al borde
un curso más tortuoso que la arteria labial inferior (2). anterior del masetero; (2) arteria labial inferior; (3) arteria labial
superior.

204
 Vascularización

Arteria labial superior

La arteria labial superior (SLA) es de mayor calibre y tiene un

curso más tortuoso en comparación con la arteria labial inferior.
Surge de la arteria facial cerca del ángulo de la boca y pasa más
3 profundamente al cigomático mayor o LAO. Penetra en el
orbicular de la boca para discurrir entre el músculo y la mucosa,
1
se anastomosa con su arteria contralateral y suministra la
mucosa, la capa muscular y la parte cutánea del labio superior.
Emite una rama alar y una rama columelar, que se ramifica en la
parte inferior del tabique nasal.

Arteria submental

La arteria submentoniana es la rama cervical más grande que

Figura 8.11 El SLA (1) se extiende profundamente al cigomático mayor (2) y
desprende la arteria facial antes de entrar en la cara. Se origina en la
se vuelve más superficial a medida que se convierte en la arteria filtral
ascendente (3) adyacente a la columna filtral.
arteria facial, ya que se curva alrededor de la glándula submandibular
y corre hacia adelante en el músculo milohioideo debajo de la
mandíbula. Suministra ramas a la piel y los músculos suprayacentes
y se anastomosis con la rama sublingual de la arteria lingual y la
lateral, mientras que en el cuello la vena se encuentra más
rama milohioidea de la arteria alveolar inferior. A medida que llega al
superfi- cial a la arteria. Durante su curso, la arteria facial irriga
mentón, asciende sobre la mandíbula, dividiéndose en ramas
múltiples ramas a los músculos faciales y la piel. Las ramas
superficiales y profundas. Estas ramas se anastomosan con la arteria
periorales son las arterias labiales superior e inferior y la arteria
labial inferior y la arteria mentoniana ipsilateral. Juntas, estas ramas
nasal lateral. La arteria facial distal a la arteria nasal lateral se
irrigan el mentón y la región del labio inferior.
llama arteria angular.

Arteria labial inferior

Ramas del maxilar interno
La arteria labial inferior (ILA) surge de la arteria facial antes o cerca Arteria en el área perioral
del ángulo de la boca, pasa superomedialmente por debajo de la
DAO y puede correr en el pliegue mentoniano. El ILA o su rama Arteria mental
pueden penetrar el orbicular de la boca para correr entre la capa
muscular y la mucosa. Suministra las glándulas labiales inferiores, la La arteria mentoniana se origina en la primera parte de la arteria
mucosa, la capa muscular y la piel de esta área. Se anastomosa con maxilar cuando emerge del foramen mentoniano como rama terminal
su arteria contralateral y con la arteria mentoniana, una rama de la de la arteria alveolar inferior. Después de emerger en la cara por el
arteria alveolar inferior, que emerge del foramen mentoniano. agujero mentoniano, después de atravesar el canal mandibular,
inerva los músculos y la piel de la zona del mentón. Se anastomosa

205
 Región Perioral

con las arterias labiales inferiores y submentonianas para formar una tres ramas del nervio trigémino. Embriológicamente, cada
red en las áreas del labio inferior y la barbilla. rama del nervio trigémino pertenece a un proceso facial en
desarrollo que da lugar a un área definitiva de la cara adulta:
el nervio oftálmico inerva las estructuras que se desarrollan a
Arteria infraorbitaria
partir del proceso frontonasal, el nervio maxilar inerva las del
maxilar proceso y el nervio mandibular inerva estructuras del
La arteria infraorbitaria tiene su origen en la tercera parte de la
proceso mandibular. Por tanto, la inervación sensorial en la
arteria maxilar. Emerge a través del agujero infraorbitario para
región perioral proviene de la rama infraorbitaria del nervio
inervar el párpado inferior, la mejilla, la parte lateral de la nariz y el
maxilar y la rama mentoniana del nervio mandibular.
labio superior ipsolateral. La arteria infraorbitaria tiene amplias
comunicaciones con la arteria facial transversal y las ramas de la
arteria facial y la arteria oftálmica.

Nervio infraorbitario

Drenaje venoso perioral

El nervio infraorbitario, la rama terminal del nervio maxilar,
ingresa a la cara a través del agujero infraorbitario, donde se
La vena facial irriga el principal drenaje venoso de la cara. Recibe
encuentra entre los músculos LLS y LAO. Da ramas
las venas supratroclear y supraorbitaria y viaja en sentido caudal y
palpebrales, nasales y labiales superiores. Las ramas nasales
oblicuo a lo largo del borde lateral de la nariz, pasando por debajo
proporcionan sensación a la nariz, ala y columela. En el área
de los músculos zygo- maticus major, risorius y platisma.
perioral, da múltiples ramas labiales superiores de gran tamaño,
Desciende hasta el borde anterior de la mandíbula y corre hacia
que descienden detrás del músculo elevador del labio superior
abajo en el cuello, drenando hacia la vena yugular interna. Su
para inervar la piel de la mejilla anterior y el labio superior.
segmento superior, la vena angular, se une a la vena labial
superior desde el tejido del labio superior para formar la vena
facial. Esto proporciona comunicación entre el drenaje venoso
perioral y el seno cavernoso a través de la vena angular. La vena
facial recibe drenaje venoso de las venas labiales superiores e
Nervio mental
inferiores, venas buccinator, parótidas y maseteras, en la región
perioral.
El nervio mentoniano, la rama terminal del nervio alveolar
inferior, entra en la cara a través del agujero mentoniano.
Suministra la piel del labio inferior y la encía labial ( Figura 8.12 ).

INNERVACIÓN
Inervación del motor

Inervación sensorial Nervio facial y sus ramas

Nervio trigémino El nervio facial emerge de la base del cráneo en el agujero

estilomastoideo, luego ingresa a la glándula parótida, para
Se pueden mapear tres áreas faciales importantes para demostrar los ramificarse en los troncos superior (temporofacial) e inferior
campos nerviosos sensoriales asociados con el (cervicofacial) ( Figura 8.13 ). Estas

206
 Hueso

Nervios bucales superiores e inferiores

La rama bucal del nervio facial corre en estrecha relación con el

conducto parótido durante unos 2,5 cm después de salir de la
glándula parótida. Las ramas bucales profundas superiores inervan
1 los músculos cigomático mayor y elevador del labio superior. Estas
ramas también proporcionan inervación motora al cigomático menor,
LAO, LLSAN y los pequeños músculos nasales. Ramas inferiores
profundas irrigan el orbicular de la boca y el buccinador.

Figura 8.12 La inervación sensorial en la región perioral proviene de la

Nervio mandibular marginal
rama infraorbitaria del nervio maxilar (1) y de la rama mentoniana del
nervio mandibular (2).
Por lo general, hay dos ramas mandibulares marginales que inervan
los músculos de la parte inferior de la cara. Corren hacia abajo y hacia

los troncos se ramifican para formar un plexo parotídeo, que da lugar adelante hacia el ángulo de la mandíbula en un plano más profundo al

a cinco ramas terminales principales, que salen de la parótida por su platisma. Estas ramas luego corren hacia arriba a través de la

superficie anteromedial para inervar los músculos de la expresión mandíbula para pasar por debajo del DAO. Estas ramas inervan el

facial. risorio y los músculos del labio inferior y el mentón.

Rama Cervical

La rama cervical sale de la parte inferior de la glándula parótida y

corre en dirección anteroinferior debajo del platisma hasta la parte

1 anterior del cuello. Suministra el platisma en esta área.

2
HUESO

El envejecimiento del esqueleto craneofacial es el efecto acumulativo

de la atrofia ósea, la expansión ósea y la pérdida ósea. La pérdida de
dientes provoca la reabsorción de la cresta alveolar mandibular,

Figura 8.13 El nervio facial CN VII se ramifica después de salir de la mientras que la reabsorción maxilar provoca falta de soporte en el

glándula parótida: (1) Frontal; (2) cigomático; (3) bucal; (4) mandibular labio superior, contribuyendo así a las arrugas periorales ( Figura 8.14 ).

marginal; (5) cervical.

207
 Región Perioral

DAO: Puede tratarse con 2 a 4 unidades de toxina onabotulínica por

lado. Las inyecciones se realizan junto a una línea trazada desde el
pliegue nasolabial hasta la línea de la mandíbula, colocada 1 cm en
dirección cefálica a la mandíbula, ligeramente por detrás de la línea.

LLSAN: puede tratarse en pacientes con una sonrisa gingival

inyectando 2 unidades de toxina onabotulínica por lado en la parte
lateral de la nariz, en la mayor parte de LLSAN. Tenga cuidado de no
alargar excesivamente el labio superior.

El tratamiento previo de la calidad de la piel con dispositivos basados

en energía (p. Ej., Láser fraccional no ablativo) puede agregar un gran
valor a los tratamientos de relleno perioral natural.

Puntos prácticos

Figura 8.14 La pérdida de hueso maxilar contribuye al envejecimiento de los • Trate previamente a los pacientes con antecedentes de herpes

tejidos blandos. simple (VHS) con antivirales orales profilácticos (p. Ej.,
Valaciclovir) del día anterior, completando el ciclo completo de 5
días, para prevenir la reactivación del VHS o eccema herpético
posterior.
CÓMO LO HAGO: TOXINA BOTULINICA
• Evalúe cuidadosamente el área en busca de afecciones cutáneas
subyacentes que requieran tratamiento previo, como acné,
melasma, dermatitis perioral, queilitis angular y herpes simple.

La unidad cosmética perioral se extiende superiormente desde la

base de la nariz y se extiende lateralmente hasta los pliegues • Limpie la piel meticulosamente, sugiera un enjuague bucal previo

nasolabiales, con el borde inferior formado por el surco labiomental. al tratamiento con enjuague bucal de clorhexidina y advierta sobre

El labio superior comprende el labio cutáneo superior, el bermellón y hábitos como lamerse los labios y tocar el violín, que agravarían el

el philtrum, mientras que el labio inferior se subdivide en el labio riesgo de infección.

inferior cutáneo y el bermellón. • Tenga cuidado al tratar a pacientes con labio superior largo o
soporte dental insuficiente.
• El perioral es un área estéticamente importante que también

Los músculos importantes para el tratamiento de toxinas en esta área proporciona un soporte labial vital. Esta área móvil es

son el orbicularis oris (OOM), DAO y LLSAN (discutido en Capítulo 7 ). extremadamente implacable y exige un gran cuidado en la
elección, el volumen y la ubicación del producto. Los derivados de
HA reversibles con propiedades viscoelásticas óptimas son los

OOM: Puede tratarse con 2 inyecciones superficiales por cuadrante de más adecuados para esta área delicada, y el producto debe

1 unidad de toxina onabotulínica cada una. Tenga cuidado de no tratar seleccionarse cuidadosamente de acuerdo con la ubicación, los

en exceso o impedir la fonación o el cierre de la boca. requisitos estéticos y la experiencia individual.

208
 Complicaciones

CÓMO LO HAGO: RELLENOS

• Las arrugas individuales pueden tratarse con derivados de HA

inyectados como pequeñas alícuotas intradérmicas o directamente
subdérmicas, con la aguja sostenida a 10 ° de la piel para
asegurar una colocación extremadamente superficial. Debido al
leve escaldado inicial, a veces se le denomina técnica de
escaldado superficial.
• Un método alternativo sería inyectar un producto de HA muy bajo
de forma simétrica en los cuadrantes del labio superior usando
una cánula de 25G / 27G y una técnica de abanico subdérmico.

• La capa de relleno sobre o debajo de los músculos miméticos

periorales puede inducir un efecto mio-modulador ( Figuras 8.15 y
8.16 ). Por lo tanto, se debe tener cuidado al seleccionar el nivel
correcto de ubicación, ya que esto puede alterar temporalmente

Figura 8.16 Inyección de toxina para suavizar las arrugas periorales en la

región perioral madura y para el rizado sensual hacia arriba del bermellón y
la prevención de las líneas de "fumador" en labios más jóvenes.

fonación, al igual que grandes volúmenes en el área perioral o el

mentón.
• La aplicación de capas de producto sobre el DAO o el orbicularis oris
con una cánula reducirá la acción muscular al aumentar la
resistencia del tejido. Este efecto puede utilizarse
conscientemente al tratar a pacientes con parálisis facial (ver
Miomodulación, Capítulo D ).

COMPLICACIONES

Para conocer las complicaciones generales y el concepto de

"seguridad por profundidad", consulte Capítulo G .

Figura 8.15 Baja G ′ los rellenos pueden suavizar las arrugas periorales Seckel dividió el rostro en siete zonas funcionales de peligro [ 1 ]; los

inyectadas como pequeñas alícuotas subdérmicas. Puede utilizarse la labios y la región perioral incluyen las zonas de peligro 4 y 7.

denominada "técnica de blanqueo".

209
 Región Perioral

Ho TT y col. Aesthet Surg J. 2019, sjz108 15 de marzo. Lee KL et al. Clin

Errores que se deben evitar con los rellenos
Anat. 2019. 25 de marzo. Linkov G et al. Arch Plast Surg. 2019; 46 (3):
248–54. Palomar-Gallego MA et al. Dermatología. 2019;
• Inyección intravascular de arteria mental
• Moretones debido a la alta densidad de venas en el área alrededor
del modiolo 235 (2): 156–63.

• Nodularidad palpable y visible por desplazamiento del producto

Rauso R y col. Aesthet Surg J. 2019; 39 (5): 565–71. Samizadeh S
secundario a actividad muscular perioral o inyección mucosa y col. Aesthet Surg J. 2019; 39 (11):
demasiado superficial
1225–35.
Stojanovič L y Majdič N. J Cosmet Dermatol. 2019;
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Taylor SC y col. Dermatol Surg. 2019; 45 (7): 959–67. Vidič M y
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Pannonica Adriat. 2018; 27 (3): 165–7.
1. Seckel B. Zonas faciales de peligro, 2ª ed. Thieme;
2010.

Otras lecturas

Ehsani AH y col. J Cosmet Dermatol. 2019; 18 (6):

1632–4.

210
9 BARBILLA Y
JAWLINE
Ash Mosahebi, Anna Marie C Olsen, Mohammad Ali Jawad, Tatjana
Pavicic, Tim Papadopoulos e Izolda Heydenrych

INTRODUCCIÓN

El mentón y la línea de la mandíbula son regiones anatómicamente

distintas que deben considerarse unidades estéticas independientes
pero estrechamente asociadas; envejecen simultáneamente y el
tratamiento de uno afecta la apariencia de los demás. Uno debe tener
esto en cuenta al considerar los procedimientos inyectables en esta
región.

LÍMITES

Anatómicamente, la mandíbula comprende un "cuerpo", un "ángulo" y

una "rama". Los dos cuerpos de cada lado de la cara se fusionan en
la línea media sagital para formar la sínfisis mentoniana. Figura 9.1 Límites de la barbilla y la línea de la mandíbula indicados en
azul.

La "línea mandibular" es el término que se le da al área entre el

BARBILLA
mentón (la parte más sobresaliente del mentón) y el ángulo de la
mandíbula (ángulo gonial). Los pliegues melomentales también
se conocen como líneas de marioneta y son los pliegues El mentón es la región producida por la sínfisis mentoniana y las

formados entre el ángulo de la boca y el área adyacente al estructuras suprayacentes. Las capas anatómicas aquí son la piel, el

mentón ( Figura 9.1 ). compartimento graso superficial, el músculo mentoniano, el

compartimento graso profundo y el hueso.

211
 Barbilla y mandíbula

La topografía del mentón se puede subdividir en seis subunidades ENVEJECIMIENTO

anatómicas superficiales ( Figura 9.2 ):

La pérdida progresiva y desigual de la elasticidad de la piel, la

1. Pliegue mental (surco labiomental)
reabsorción ósea, la atrofia de los compartimentos grasos y la
2. Apex
dehiscencia del tabique mandibular provocan el descenso caudal de
3. Mentón anterior-pogonion de tejido blando
los compartimentos superior e inferior de la papada.
4. Mentón de tejido blando submentoniano
5. Mentón inferior lateral
Los pliegues melomentales, también conocidos como líneas de
6. Surco anterior a la papada [ 1 ]
marioneta, son pliegues que se forman entre el ángulo de la boca y el
área adyacente al mentón. Los pliegues atraviesan todas las capas de
la arquitectura facial subyacente, es decir, piel, compartimento graso
superficial, músculo DAO y hueso [ 2 ]. Carruthers et al. Han realizado
la cuantificación de la gravedad de las líneas de marionetas. con la
creación de una escala de calificación fotonumérica validada de cinco
puntos ( Figura 9.3 ), que puede determinar el grado de voluminización
de la inyección [ 3 ].

El envejecimiento de esta área está relacionado con el género, los

cambios hormonales, el hueso alveolar y el soporte de los dientes.

El conocimiento de las capas anatómicas es crucial para comprender

la seguridad de las inyecciones y la voluminización efectiva. El surco
anterior a la papada es el área entre la barbilla y la papada ( Figuras
9.3 y 9.4 ). La papada comienza después del ligamento platisma
mandibular (PML) y el ligamento osteocutáneo mandibular (MOCL), y
las capas anatómicas son la piel, el compartimento graso superficial,
el platisma y el músculo DAO fusionado, el compartimento graso
profundo y el hueso. Las capas de la línea mandibular son piel,
compartimento graso superficial, platisma, compartimento graso
Figura 9.2 Las seis subunidades anatómicas del mentón se indican profundo y hueso [ 2 ].
numéricamente como 1–6.

(una) (si) (C) (re) (mi)

Figura 9.3 ( a) Escala de clasificación de líneas de marionetas: 0, sin pliegues visibles; línea continua de piel. (b) 1, Pliegues superficiales pero visibles con
una ligera hendidura. (c) 2, Pliegues moderadamente profundos. (d) 3, Pliegues muy largos y profundos. (e) 4, Pliegues extremadamente largos y profundos.

212
 gordo

(una) (si) (C) (re) (mi)

Figura 9.4 Envejecimiento progresivo de la piel del mentón y la línea de la mandíbula. (a) Sin pliegues visibles; línea continua de piel. (b) Pliegues
superficiales pero visibles con una ligera hendidura. (c) Pliegues moderadamente profundos. (d) Pliegues muy largos y profundos. (e) Pliegues
extremadamente largos y profundos.

PIEL compartimentos, los límites del compartimento submental varían [ 4 ].

El mentón es un área rica en glándulas sebáceas y propensa a • El pliegue labiomental forma el límite entre los labios y el
afecciones como acné, dermatitis perioral y herpes simple. Las mentón y es indicativo de una arcada vascular
subyacente.
afecciones preexistentes deben tratarse previamente, con el tiempo
adecuado para la eliminación y reparación de la función de barrera ( Figura • Hay compartimentos de grasa discretos que se extienden desde el
9.5 ). bermellón hasta el pliegue del mentón y el labio.
• El compartimento del mentón está delimitado por el surco
mentolabial en la parte superior, los ligamentos submentonianos
en la parte inferior y los surcos labiomandibulares en el lateral.

GRASA
• La grasa submuscular del mentón es distinta de la grasa
suborbicular de la boca.
Los compartimentos de mentón y submental distintivos son
identificables ( Figuras 9.6 mediante 9,8 ). Si bien el compartimento de
la barbilla está bien demarcado de los adyacentes

Figura 9.6 Compartimentos grasos superficiales de la papada y

Figura 9.5 Capa de grasa superficial del mentón. submandibular.

213
 Barbilla y mandíbula

LIGAMENTOS

Hay dos ligamentos de retención clave en el mentón y la mandíbula

(papada). Los compartimentos de la papada superficial superior e
inferior están separados del compartimento de grasa submandibular
más caudalmente ubicado por la LMP. Este tabique osseomuscular se
encuentra aproximadamente a 5 cm del ángulo de la mandíbula, justo
por encima del borde mandibular. Se cree que la LMP retiene la
estructura de la papada y también es un nido de estabilidad muscular
para el platisma a medida que atraviesa la mandíbula. Con el tiempo,
una reducción en la integridad estructural de la LMP conduce al
descenso de la papada [ 5 ] ( Figura 9.9 ). El MOCL se encuentra más
craneal al PML, aproximadamente 5,5 cm distal al ángulo de la
mandíbula y 1 cm por encima del borde mandibular. El MOCL tiene
aproximadamente 3,5 mm de ancho y sus fibras distales se
interdigitan con el músculo depresor del ángulo de la boca (DAO),
formando la cara inferior de la línea de marioneta [ 5 ]. Clínicamente, el
Figura 9.7 Disección de los compartimentos de grasa facial estirados para
mostrar la grasa de la papada (puntos azules). MOCL puede palparse como el punto de unión entre la papada
anterior y la línea de la marioneta. La importancia del MOCL en la
adhesión de la piel a la mandíbula se puede ver durante la ritidectomía
después de la liberación del MOCL.

Figura 9.8 Grasa profunda de la papada (puntos verdes) y compartimentos

submandibulares (puntos azules).

• La grasa submentalis se encuentra inmediatamente profunda al

músculo mentoniano a cada lado de la línea media y no está en
continuidad a través de la línea media del mentón. El
compartimento submentoniano está delimitado desde el mentón
por los ligamentos submentonianos, lateralmente por los
ligamentos paramedianos que retienen el platisma e inferiormente
por el ligamento hioides. Figura 9.9 Ligamentos del mentón y la mandíbula.

214
 Músculos

para permitir una adecuada movilización de la piel y SMAS (sistema

aponeurótico muscolar superficial).

El PML y el MOCL son ligamentos osteocutáneos. Los ligamentos no

óseos, llamados ligamentos cutáneos maseteros, unen el músculo a
la piel suprayacente y también son importantes para mantener la
integridad de la arquitectura facial.

MÚSCULOS

Una comprensión significativa de la anatomía muscular surge de

generaciones de cuidadosa disección y observación anatómicas.
Más recientemente, Olszewski et al. han llevado a cabo un estudio
de isótopos de resonancia magnética (IRM) tridimensional in vivo Figura 9.10 Disección que muestra una vista lateral de los músculos del
mentón y la línea de la mandíbula.
para ilustrar la singularidad de la anatomía muscular en esta región
[ 6 ].

elevadores y depresores de labios. El levator anguli oris (LAO)

y DAO se cruzan entre sí en el ángulo de la boca, pasando las
La región de la papada y el mentón contiene tres músculos clave: el
fibras LAO al labio inferior y las fibras DAO al labio superior
depresor labii inferioris (DLI), el DAO y el mentalis. Estos tres
antes de insertarse en la piel en la línea media. Contribuyen
músculos se interdigitan caudalmente con el platisma y están
además a esta capa las fibras musculares del levator labii
estrechamente relacionados con el músculo orbicular de la boca.
superioris (LLS) que se encuentra adyacente a LAO, DLI y
cigomaticus major que está adyacente al borde lateral del
componente vertical del orbicularis oris. Las fibras de estos
músculos viajan predominantemente en una dirección oblicua
Orbicularis Oris
( Figura 9.10 ).

Este complejo músculo comprende fibras musculares que constituyen

los labios propiamente dichos, además de fibras de otros músculos
faciales, que se insertan en los labios en diferentes capas. La capa
Estas interdigitaciones contribuyen a las fibras musculares del labio y
profunda de orbicularis oris consta de fibras del buccinador, con fibras
proporcionan grosor del labio desde la piel hasta la membrana
medial decusándose en el ángulo de la boca. Las fibras del
mucosa. También hay una lámina propia dentro del esfínter del labio
buccinador que surgen del maxilar se insertan en el labio inferior,
que se encuentra entre el músculo orbicular de la boca y la mucosa, lo
mientras que las fibras que surgen de la mandíbula se insertan en el
que agrega integridad estructural adicional.
labio superior. En contraste con estas fibras medias, las fibras
buccinatorias más superiores e inferiores atraviesan los labios de lado
a lado sin decusarse.
Orbicularis oris está inervado por las ramas bucales del nervio
facial y funciona como esfínter de la boca y como proyector de
Superficial a esto hay otra capa de orbicularis oris los labios. Con el tiempo, contribuye a las arrugas periorales.
formada por interdigitación con fibras del

215
 Barbilla y mandíbula

Depresor Labii Inferioris (DLI)

El DLI se origina en la línea de la mandíbula entre la

sínfisis mentoniana y el foramen mentoniano y se
inserta en el orbicular y la piel del labio inferior. Está
inervado por la rama mandibular del nervio facial y
deprime el labio inferior.

Depresor Anguli Oris (DAO)

El DAO se origina en la línea oblicua del tubérculo mandibular

y mandibular donde se fusiona con el platisma. Se inserta en
el ángulo modiolus de la boca donde se fusiona con el
orbicularis oris y el risorius. Está inervado por la rama
Figura 9.11 Vista lateral del mentón y la línea de la mandíbula que muestra
mandibular del nervio facial y deprime las comisuras de la la parte superficial del masetero entre las líneas azul y verde.
boca. Para una discusión detallada del modiolus, vea el
Capítulo 15.
Masetero

El músculo masetero se compone de partes superficiales y

profundas: la parte superficial se origina en la apófisis
Mentalis cigomática y dos tercios anteriores del arco cigomático y se
inserta en el ángulo y la rama inferior de la mandíbula; la parte
El mentalis se origina en la sínfisis mentoniana superior y los profunda se origina en el tercio posterior del arco cigomático y
compartimentos de grasa mental. Las fibras musculares se extienden se inserta en la parte superior de la rama de la mandíbula.
cranealmente, se abanican hacia afuera y se insertan en el músculo
orbicular de la boca y la piel del labio inferior. Está inervado por la
rama mandibular del nervio facial y eleva y proyecta el labio inferior
hacia afuera. Anteriormente, el masetero se proyecta sobre el músculo buccinator y
posteriormente está cubierto por la glándula parótida. Desde la
glándula parótida, el conducto de Stensen cruza el masetero a medida

También causa arrugas en la piel del mentón, y el uso excesivo o que viaja en sentido anterior y penetra en el buccinador para entrar en

hipertrofia del mentón puede resultar en la formación de un pliegue la cavidad bucal opuesta al segundo molar superior ( Figura 9.11 ).

permanente y una apariencia de "mentón de bruja" [ 7 ].

La forma de "v" de mentalis combinada con el DLI en ambos lados produce la forma de "M" del labio inferior VASCULARIZACION

y barbilla. La tensión mental se produce cuando ha habido atrofia de la

almohadilla de grasa mental, como con el envejecimiento o en Comprender la vasculatura en esta región es de par-
individuos con maloclusión de mandíbula clase II de Angle [ 8 ]. Importancia importante para evitar complicaciones como

216
 Vascularización

y está situado en la profundidad de los músculos DAO y

cigomático mayor. Esto permite inyecciones superficiales seguras
desde la comisura oral hasta el pliegue nasolabial.

La arteria facial se ramifica en una arteria labial inferior (ILA) y una

arteria labial superior (SLA) y continúa más allá del ángulo de la boca
hacia la nariz como arteria angular. Los estudios han encontrado que
es más probable que el ILA esté presente o sea dominante en el lado
derecho que en el izquierdo. El ILA pasa profundamente al platisma y
a menudo se une con la arteria labiomental para formar un tronco
común. La ILA se origina aproximadamente

2,5 cm de la comisura labial y 2,5 cm superior al borde

inferior de la mandíbula. El ILA tiene un diámetro medio
de 1,3 mm [ 5 ]. los ILA
Figura 9.12 La arteria facial asciende por encima de la mandíbula,
continúa en el plano submucoso en la pared anterior de la cavidad
profunda al músculo platisma, aproximadamente 3 cm distal al ángulo de
oral, justo por encima de la cresta alveolar. El borde inferior del
la mandíbula y también se identifica delante del borde anterior del
buccinador se puede utilizar para estimar el nivel en el que el ILA se
masetero (0,3 mm – 1 cm).
dirige hacia la línea media. En la mayoría de los casos, el ILA corre
tan bajo como el pliegue labiomental y puede correr dentro del propio
como canulación y oclusión intravascular inadvertidas. La arteria
músculo orbicular o entre sus diferentes capas formadas por
facial ( Figura 9.12 ) asciende por encima de la mandíbula,
interdigitaciones con los músculos circundantes ( Figuras 9.13 y 9.14 ).
profundo al músculo platisma, aproximadamente 3 cm distal al
ángulo de la mandíbula y también se identifica delante del borde
anterior del masetero (0,3 mm – 1 cm) y puede identificarse
palpando su pulsación.
El ILA emite una rama que viaja con el nervio mental y envía
perforantes perpendiculares al labio inferior. En el 11% de los casos,
el ILA y el SLA compartirán un tronco común antes de bifurcarse, y
Las variaciones anatómicas en la distribución de las arterias faciales
en estos casos, el ILA correrá a lo largo de la unión
son comunes y pueden complicar las inyecciones. La angiografía por
bermellón-cutánea del labio inferior [ 5 ]. Esto produce una zona de
tomografía computarizada y los estudios cadavéricos han ilustrado
peligro incierto para la inyección a lo largo de la unión
cómo la arteria facial se origina en el cuello a partir de la arteria
bermellón-cutánea y al colocar bolos en la comisura oral. No existe
carótida externa, emitiendo la arteria submental cerca de este origen.
un consenso definitivo sobre la profundidad del ILA, pero los
El predominio de la arteria facial en este punto se asocia con la
estudios hasta la fecha sugieren que, en promedio, el vaso tiene 4,7
presencia o ausencia respectiva de un sistema angular en el lado
mm de profundidad en su origen y trascenderá a 2,3 mm de
ipsilateral. Sin embargo, clínicamente esto tiene poco valor para
profundidad al llegar a la línea media [ 5 ].
determinar qué pacientes serían adecuados para una inyección
profunda.

Sin embargo, a nivel de esta red vascular, el arteria facial tieneAcostado profundo y mas lateral a la arteria facial es
un diámetro medio de 2,3 mm la vena facial.

217
 Barbilla y mandíbula

INNERVACIÓN

El agujero mentoniano permite el paso del haz neurovascular mental

hacia la cara. Está situado en el hueso, entre el primer y el segundo
premolar, a medio camino entre los bordes superior e inferior de la
mandíbula. El nervio mental proporciona inervación sensorial a las
regiones del labio inferior, la papada y la barbilla ( Figura 9.15 ).

La inervación motora de la cara proviene predominantemente de las

ramas del nervio facial, y en esta región, las ramas mandibulares
vestibulares y marginales son de suma importancia. El nervio facial
se divide en sus cinco ramas principales en la glándula parótida:

• Temporal
• cigomático
• Bucal
• Mandibular marginal
• Cervical

A medida que la rama marginal mandibular sale de la fascia

Figura 9.13 El ILA se origina aproximadamente
parótida-maseteriana, viaja por debajo del SMAS y cruza
2,5 cm de la comisura labial y 2,5 cm por encima del borde
inferior de la mandíbula. aproximadamente 3 mm por encima de la arteria y la vena faciales [ 5 ].
Por tanto, las pulsaciones de la arteria facial se pueden utilizar como
referencia para identificar el nervio marginal mandibular en este punto.
Continúa en este plano hasta el DAO, después de lo cual pasa

Figura 9.14 Acostado profundo y mas lateral a la arteria facial es la vena Figura 9.15 Inervación sensorial del mentón y la línea de la mandíbula:
facial. nervio mentoniano.

218
 Cómo lo hago: toxina botulínica

2
3
2

3 4

4
Figura 9.17 La mandíbula o mandíbula: (1) rama; (2) ángulo; (3) cuerpo;

Figura 9.16 Inervación motora del mentón y la línea de la mandíbula. (4) barbilla.

Nervio facial: (1) rama temporal; (2) ramas bucales; (3) rama marginal; (4)
ramas cervicales.

superficialmente para terminar como dos ramas, con la rama

dominante terminando 1 cm superior al MOCL ( Figura 9.16 ).

El nervio marginal mandibular inerva el DLI, el DAO y el mentalis. En

el 81% de los casos, este nervio viaja cranealmente hasta el borde
mandibular. Las inyecciones caudales al pliegue labiomental y las
inyecciones subperiósticas en el borde mandibular, cuando se
realizan desde un abordaje medial, se consideran seguras para Figura 9.18 Vista lateral de mandíbula y dientes. El punto azul es el primer
evitar daños nerviosos [ 5 ]. premolar, el punto verde es el segundo premolar.

músculos masticatorios (por ejemplo, el ángulo gonial y el borde

inferior de la eminencia cigomática) ( Figuras 9.17

HUESO y 9.18 ) [ 9 ].

Con la edad, tanto la proyección como la forma del mentón cambian

CÓMO LO HAGO: TOXINA BOTULINICA
como resultado de cambios en el maxilar y la mandíbula y un ligero
aumento en el ancho y profundidad facial. En la mandíbula, la pérdida
de dientes provoca una reabsorción marcada del reborde alveolar. La
ptosis de la almohadilla del mentón es secundaria a la reabsorción de DAO
la mandíbula ósea. Hay un engrosamiento general de mandibu- lar
protuberancias óseas en los puntos de inserción de Hay varios métodos descritos para el tratamiento con toxinas de la
DAO. Cuando se usan toxinas en la parte inferior de la cara,

219
 Barbilla y mandíbula

Figura 9.19 Tratamiento con toxina de DAO mostrando técnica de Figura 9.20 Tratamiento con toxinas de mentalis mostrando técnica de
inyección: triángulo azul de DAO, inyectar 1 cm por delante de la línea roja o inyección perpendicular.
margen posterior de DAO y 1 cm por encima del margen mandibular.

Masetero
los efectos son sutiles, pero los efectos secundarios pueden ser
• Trazar una línea desde el trago hasta la comisura oral y marcar
imperdonables. El método más seguro implica lo siguiente: el margen anterior del masetero.

• Inyecte perpendicularmente a la piel y profundo (aguja de 13 mm) en

• Extienda una línea oblicua desde el pliegue nasolabial hasta la la mayor parte del músculo ( Figura 9.21 ).
mandíbula.

• La dosis promedio es de 20 a 30 U de toxina onabotulínica por lado

• Inyecte 2 a 4 U de toxina onabotulínica en la línea de la mandíbula, 1 en 3, 4 o 5 puntos.
cm por delante de esta línea y 1 cm por encima de la línea de la
mandíbula (margen óseo mandibular) con la aguja 32G de 4 mm
perpendicular a la piel y 4 mm de profundidad ( Figura 9.19 ).

• El tratamiento adicional del platisma y la mentalis facilita

los efectos sinérgicos.
• Tenga cuidado de no permitir la migración medial del producto al
DLI y solicite que el paciente no manipule el área directamente
después del tratamiento.

Mentalis

• Coloque una zona central o dos adyacentes en el mentón en el

mentón inferior.

• Inyecte perpendicularmente a la piel y profundamente en la mayor

parte del músculo ( Figura 9.20 ).

• La dosis promedio es de 4 unidades U por lado de toxina Figura 9.21 Tratamiento con toxina del masetero mostrando técnica de
onabotulínica.
inyección perpendicular.

220
 Cómo lo hago: rellenos

CÓMO LO HAGO: RELLENOS

• Cada paciente es evaluado y trabajado minuciosamente en

clínicas de evaluación previa.
• Los objetivos del paciente se consideran cuidadosamente y se
equilibran con resultados clínicos realistas.
• Se prepara un campo aséptico y el equipamiento adecuado.

• Se marcan los lugares de inyección y se aplica anestesia local

tópica.
• Se realiza un masaje suave para mejorar la distribución uniforme
del relleno.
• Los resultados se evalúan en reposo y en plena animación según
los objetivos del paciente. Figura 9.22 Inyección perpendicular subperióstica
• "Menos es más." técnica para la voluminización de relleno del surco anterior a la papada.

• Después del tratamiento, se evita el maquillaje regular durante al

menos 24 horas, y se programa un seguimiento del resultado para
Mandíbula
el paciente.
• Se recomienda una fotografía previa y posterior de buena calidad. • La línea de la mandíbula y el surco anterior a la papada son
importantes regiones estéticas de la cara. Un G alto ′, HA de alta
viscosidad se puede utilizar para inyecciones subcutáneas (a
veces subperiósticas) a lo largo del borde de la mandíbula ( Figuras
9.23 y 9.24 ). Mandíbulas femeninas

Pliegues melomentales / Líneas de marioneta

• El tratamiento óptimo de los pliegues melomentales requiere una

evaluación individual minuciosa y un conocimiento de la anatomía
regional, combinado con un conocimiento profundo de las
propiedades físicas y cosméticas de los rellenos y las toxinas
botulínicas. Preferimos usar un alto G ′, Relleno HA de alta
viscosidad, que proporciona la integridad estructural para corregir
la pérdida de volumen y brindar un mayor apoyo a la comisura
bucal.
• Para dar volumen al surco anterior a la papada, se puede hacer
una inyección subperióstica de relleno dérmico perpendicular a la
piel. El pliegue melomental y la comisura oral se pueden
voluminizar utilizando un relleno dérmico en los planos dérmico y
submucoso profundo. Después de la inyección, un suave masaje
en el área ayuda a una distribución uniforme y un contorno suave ( Figura
9.22 ). Figura 9.23 Técnica de inyección para inyección superficial en la línea de la
mandíbula de alta G ′ relleno.

221
 Barbilla y mandíbula

• La decisión de usar aguja o cánula es una preferencia personal. Las

agujas en esta región de la cara pueden ofrecer una respuesta
táctil mejorada y velocidad y son más fáciles de deslizar a través
del tejido fibroso, que puede surgir de inyecciones o
procedimientos quirúrgicos anteriores.

Barbilla

• El mentón es un área a menudo descuidada en la práctica

estética y debe verse como el área entre las depresiones del
ligamento mandibular y la comisura oral. Dar volumen a un
área por sí sola a menudo conduce a resultados estéticos
Figura 9.24 Técnica de inyección paralela que muestra la inyección inadecuados. ( Figura 9.25 )
subcutánea.

• Alta G ′, Se recomiendan HA de alta viscosidad o hidroxiapatita de

tienden a ser una línea suave y continua que termina en la oreja, calcio para dar volumen al mentón. Se puede utilizar una aguja de

mientras que las mandíbulas masculinas tienden a ser más • 13 mm 27G para inyecciones subperiósticas profundas, y

anguladas. Por lo tanto, la inyección de una línea de la mandíbula recomendamos utilizar cánulas roma donde la piel se adhiere

femenina se puede hacer usando un solo punto de entrada a directamente al hueso subyacente. Debe tenerse especial cuidado

través de una inyección retrógrada, mientras que una línea de la en las proximidades del agujero mentoniano. Un enfoque bimodal

mandíbula masculina a menudo requerirá dos puntos, uno para la para la inyección de relleno puede ser beneficioso, con

inyección lineal retrógrada y otro necesario para eventuales inyecciones profundas para aumentar la almohadilla de grasa

• inyecciones perpendiculares. La inyección del surco anterior a la mandibular, seguidas de inyecciones en la capa dérmica

papada se puede realizar como una inyección cutánea con una subcutánea para mejorar el contorno.

cánula de 25G 38 mm paralela a la piel. El objetivo estético es

• Restaurar el volumen en el pliegue labiomental
suavizar y definir el borde mandibular, reducir la concavidad de los
surcos pre y post papada y levantar la papada. También puede Puede soportar y aumentar la interfaz del mentón y el labio

usar una aguja perpendicular al margen óseo. inferior. El ILA corre cerca del surco labio-bucal en el lado
profundo del labio inferior y

(una) (si)

Figura 9.25 Técnicas de inyección de mentón para voluminización. (a) Vista lateral de la técnica de inyección de aumento de mentón. (b) Vista frontal de la
técnica de inyección de aumento de mentón.

222
 Complicaciones

debe evitarse. Puede añadirse volumen sobre la inserción del el borde inferior paramediano de la mandíbula permite la
músculo mentoniano, a lo largo de la cara posterior del entrada craneal en el plano sub-DAO y la inyección en los
músculo orbicular de la boca y sobre el DLI. Las inyecciones compartimentos laterales profundos del mentón. Esta técnica
subcutáneas superficiales agregarán soporte y minimizarán permite que el inyector pase caudal al agujero mentoniano y
las complicaciones, pero los rellenos inyectados demasiado sobre el periostio de la mandíbula, medial a lateral. Dar
cerca de la piel pueden ser estéticamente poco atractivos. volumen aquí ayudará a difuminar la línea de la mandíbula y a
Cuando la cepa de mentalis está presente, la almohadilla de camuflar la papada anterior.
• grasa de mentalis se puede voluminizar con relleno. Se puede
usar un punto de entrada en la convexidad máxima del
mentón con angulación subcutánea fuera de la línea media
hasta que se encuentre resistencia antes de ingresar a la COMPLICACIONES
almohadilla grasa. Los compartimentos laterales profundos de
• la barbilla son objetivos clave para la voluminización. Estas
Para conocer las complicaciones generales y el concepto de
almohadillas de grasa se encuentran profundamente en el
"seguridad por profundidad", consulte Capítulo G .
DAO y facilitan el deslizamiento de los músculos. Delante de
esta almohadilla de grasa hay una membrana que ayuda a
Seckel dividió el rostro en siete zonas funcionales de peligro [ 10 ]; En
proteger el nervio mental. El nervio mental tiene un curso
este capítulo sobre inyecciones en el mentón y la mandíbula, se
superomedial y a menudo viaja con el ILA, lo que representa
aplican las zonas de peligro 3, 4 y 7.
un riesgo al inyectarse en la región. Una aguja 27G ( Figura
9.26 ) o una cánula de 38 mm 25G con un punto de entrada en
Toxinas

• Tenga cuidado con la colocación meticulosa de la toxina para evitar

la migración hacia el depresor labii inferioris después del
tratamiento mentalis o DAO.

• Tenga cuidado con la dosis y la colocación de la toxina en el área

perioral para evitar dificultades con la fonación, el silbido y la
bebida.

Rellenos

• Sea consciente de la posición del agujero mentoniano. Cuidado

• con la arteria submentoniana.
• Pueden ocurrir deformidades visibles del contorno, asimetría y
abultamientos si la colocación es demasiado superficial o cuando
se han inyectado volúmenes excesivos. La irregularidad se puede
mejorar ligeramente con un masaje regular, pero puede durar más
tiempo.
• Debido a la movilidad del área perioral, la colocación subóptima
del producto puede causar una apariencia poco natural durante el

Figura 9.26 Aumento del compartimento lateral profundo del mentón con habla.

punto de entrada en el borde inferior paramediano de la mandíbula con • Grandes volúmenes de tratamiento en el mentón y el área
entrada craneal. peri-oral pueden impedir el habla natural en la primera

223
 Barbilla y mandíbula

Figura 9.27 Disección que muestra la ubicación capa por capa de la arteria y vena facial de la zona de peligro 3.

semana después del tratamiento debido al impacto en el profundo hasta el platisma-SMAS y las capas de fascia parótida.
orbicularis oris o DAO. Estas ramas ya no están protegidas por la glándula parótida y, por
• El pliegue mental es un área sensible al dolor. lo tanto, son más vulnerables. La zona de peligro se encuentra en
• Se recomienda el masaje intraoral / bimanual después de la una región triangular limitada por el cuerpo de la mandíbula en la
inyección para reducir posibles desniveles. La hinchazón posterior
parte inferior, la glándula parótida en la parte posterior y el
al procedimiento puede palparse intraoralmente.
cigomático mayor en la parte anterior. Usando la anatomía de la
superficie, esto se puede delinear con un punto en la comisura
oral, en el punto más alto de la eminencia malar y el borde
Zona de peligro 3
posterior del ángulo de la mandíbula.

• Esta zona incluye la rama marginal mandibular del

nervio facial en su punto más vulnerable y también la • La lesión de estos nervios puede provocar la parálisis del

arteria y vena facial ( Figura cigomático mayor, el cigomático menor y el LLS. Esto da como

9.27 ). Esta zona se localiza identificando un punto 2 cm posterior resultado la flacidez del labio superior durante el reposo y una

al ángulo de la boca y dibujando un círculo de 2 cm de radio desfiguración más aparente durante la sonrisa cuando el

basado en él. En esta zona, la capa platisma-SMAS se adelgaza, cigomático mayor y menor contralateral sin oposición empujan

exponiendo así el nervio y los vasos faciales cercanos que son la boca hacia el lado inervado.

susceptibles de lesionarse.
• Si se produce daño en los nervios, la parálisis muscular a menudo

• La lesión de este nervio conlleva importantes repercusiones no es a largo plazo debido a las múltiples interconexiones entre

estéticas y funcionales. En reposo, el tono en el músculo las ramas de los nervios bucal y cigomático.

cigomático mayor normalmente inervado no se opondrá al DAO

ahora denervado, lo que da como resultado la elevación de esa
comisura de la boca y el labio inferior levantado sobre los dientes.
Zona de peligro 7
Al hacer muecas o fruncir el ceño, el DAO ahora denervado no
puede presionar la esquina de la boca y el labio inferior, lo que • Esta zona contiene el nervio mental ( Figura 9.28 ), que lleva
significa que los dientes inferiores no se mostrarán en el lado inervación sensorial al mentón ipsilateral y al labio inferior y es
afectado. una rama de la rama mandibular del nervio trigémino. El nervio
mentoniano sale del foramen mentoniano, que se encuentra en
el punto medio del cuerpo de la mandíbula, en línea con el

Zona de peligro 4 segundo premolar inferior. El foramen mentoniano se

encuentra en una línea sagital trazada a través del punto medio
• Esta zona incluye las ramas cigomática y bucal del nervio de la pupila, el supraorbitario y el infraorbitario.
facial, que son superficiales al músculo masetero y la
almohadilla grasa de Bichat, pero

224
 Complicaciones

Figura 9.28 Disección que muestra la ubicación de la zona de peligro 7: nervio infraorbitario.

• Las implicaciones del daño a los nervios pueden ser importantes, y 7. Braz AV y col. An Bras Dermatol. 2013; 88 (1): 138–40.
los pacientes a menudo no se dan cuenta cuando la comida gotea
por ese lado de la boca. Es posible que se muerda el labio
inadvertidamente al masticar. 8. Ángulo EH. Dent Cosmos. 1899; 41: 248–64.
9. Mommaerts MY. J Cirugía Craneo-Maxilofacial.
2018; 44 (4): 381–91.
10. Seckel B. Zonas faciales de peligro. Evitar el nervio
Lesión en Cirugía Plástica Facial. 2ª ed., Thieme;
Referencias
2010.

1. Dallara JM et al. J Cosmet Dermatol. 2014; 13 (1): 3–14.

Otras lecturas
2. Pessa JERR. Topografía facial, anatomía clínica del rostro. Missouri:
Publicaciones médicas de calidad; 2012. Iblher N y col. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2008;
61 (10): 1170–6.
3. CarruthersA et al. Dermatol Surg. 2008; 34 (Supl. Penna V y col. Plast Reconstr Surg. 2009; 124 (2):
2): S167–72. 624–8.
4. Pilsl U y Anderhuber F. Cirugía dermatológica. Reece EM y col. Plast Reconstr Surg. 2008; 121 (4):
2010; 36 (2): 214–18. 1414-20.
5. Lamb JSC. Voluminización facial: un enfoque anatómico. Thieme; Rohrich RJ y Pessa JE Plast Reconstr Surg. 2009;
2017. 124 (1): 266–71.
6. Olszewski R et al. Int J Comput Assist Radiol Surg. 2009; 4
(4): 349–52.

225
10 CUELLO Y
ESCOTE
Kate Goldie, Uliana Gout, Randy B. Miller,
Fernando Felice, Paraskevas Kontoes e Izolda Heydenrych

INTRODUCCIÓN

El cuello se define como el área anatómica que se origina

anteriormente desde la superficie inferior de la mandíbula y se
extiende hasta la superficie superior del manubrio del esternón.

A diferencia del rostro, donde los objetivos del tratamiento estético

pueden ser tanto realzar la belleza en pacientes más jóvenes como
crear una apariencia más joven y fresca en pacientes mayores, los
tratamientos estéticos en el cuello se enfocan predominantemente en
prevenir y rectificar los signos del envejecimiento.

LÍMITES

Los bordes posteriores del cuello están delimitados Figura 10.1 Límites del cuello (indicados en violeta).
superiormente por el hueso occipital del cráneo e
inferiormente por el disco intervertebral entre CVII y T1 [ 1 ] ( Figura
10.1 ). El cuello a menudo se divide en triángulos anterior y
posterior. El triángulo anterior está delimitado por el borde por el borde posterior del esternocleidomastoideo (SCM), el
anterior del esternocleidomastoideo, la línea media del cuello borde anterior del trapecio y, en la parte inferior, el tercio lateral
y el borde inferior de la mandíbula. El triángulo posterior se de la clavícula. El triángulo anterior visible es
define como el área del cuello delimitada predominantemente el foco de los tratamientos estéticos.

226
 Envejecimiento

ENVEJECIMIENTO

El cuello envejecido se caracteriza por Figuras 10.2

mediante 10,5 :

• Mayor laxitud de los tejidos blandos

• Exceso de piel
• Acumulación de grasa
• Pérdida del ángulo cervicomental

Considerar cómo el envejecimiento afecta cada una de las capas

cervicales puede ayudar con el diagnóstico y la selección del Figura 10.3 Cuello envejecido que muestra exceso de piel, acumulación de

tratamiento óptimo. La piel del cuello a menudo está expuesta a grasa y líneas horizontales del cuello.

tensiones ambientales. Junto con los factores intrínsecos del

envejecimiento, la senescencia celular y tisular también conduce al
acortamiento de los telómeros y al límite de Hayflick. Estos procesos
dan como resultado laxitud, arrugas generalizadas y escotes
horizontales, junto con cambios pigmentarios y la aparición de
telangiectasias.

Histológicamente, la epidermis tiene una unión dermoepidérmica

aplanada. La dermis exhibe pérdida de volumen con estructuras de
tejido conectivo disminuidas y menos fibroblastos [ 6 ].

Estéticamente, los patrones platismales afectan el envejecimiento. El

platisma se extiende medialmente con la edad, pierde tono y

Figura 10.4 Cuello envejecido que muestra líneas horizontales del cuello.

sufre de un apoyo debilitado de los ligamentos de retención profunda.

Los individuos con la menor decusación de las fibras del platisma
tienen un mayor riesgo de descenso de grasa y ptosis de estructuras
adiposas subplatismales profundas, lo que crea contornos del cuello
mal definidos.

Los detalles anatómicos más profundos, incluida la longitud del

músculo digástrico y la posición del hueso hioides, pueden afectar la
estética del cuello e impactar negativamente en el ángulo
cérvico-mental (CMA). Las glándulas submandibu- lar agrandadas

Figura 10.2 Cuello envejecido que muestra líneas de cuello horizontales y también pueden llevar a que los bordes superiores del cuello se

verticales. difuminen ( Figuras 10.2 y 10,5 ).

227
 Cuello y escote

cantidades de grasa superficial, que se correlacionan positivamente

con el aumento del IMC.

GRASA

El grosor de la grasa pre-platismal varía con la edad y la etnia ( Figuras

10.6 mediante 10,8 ). La grasa subplatismal del cuello se presenta
como regiones distintas que pueden identificarse por su relación
constante con los músculos platisma, digástrico y milohioideo. El
músculo milohioideo comprende el límite posterior.

Hay tres compartimentos: central, medial y lateral ( Figura 10.9 ),

Que se apoyan entre sí para formar la capa de grasa
subplatismal. Existen diferencias en el grosor de estos
Figura 10.5 Piel del cuello con líneas horizontales del cuello y bandas
platismales. compartimentos.

La grasa central se distingue fácilmente de la grasa medial y lateral

PIEL debido a las diferencias de color y apariencia.

La piel del cuello es más fina que la mayoría de las regiones faciales, pero es considerablemente
más extensible y MÚSCULOS

viscoelástica [ 2 ] ya que ha evolucionado para resistir el movimiento

dinámico causado por la elevación y el giro Estéticamente, el platisma es el más importante
ing de la cabeza. La subdermis contiene diferentes estructura tant en el cuello. El platisma es un ancho

(una) (si)

Figura 10.6 ( a) Grasa pre-platismal en vista oblicua. (b) Grasa pre-platismal en vista anterior.

228
 Músculos

Figura 10.7 Exceso de grasa en el cuello que muestra plenitud

submentoniana. Figura 10.9 Grasa subplatismal con tres compartimentos grasos: azul
(central), blanco (medial) y verde (lateral).

alrededor de la boca (18,6%) y del ligamento cutáneo-mandibular, y

cigoma [ 4 ]. En algunos individuos, las fibras profundas se adhieren al
periostio de la mandíbula o la fascia parótida, creando un punto de
anclaje más profundo, mientras que las fibras más superficiales
continúan en la parte superior.

Funcionalmente, la contracción del platisma tirará de las esquinas de

los labios hacia abajo, trabajando en concierto con otros depresores
faciales inferiores clave como el mentoniano y el depresor anguli oris.
Además, el platisma puede ayudar a tirar de la comisura de los labios
hacia abajo y hacia los lados. Todas estas variaciones individuales
Figura 10.8 Grasa submental moderada. tienen efectos potenciales sobre el papel estético que juega el
platisma en la parte inferior de la cara y el cuello.

músculo plano que se origina, en la mayoría de los casos, en la

porción superior del tórax anterior a la clavícula. El platisma
El platisma, durante muchos años, ha sido tratado con toxina
evolucionará más comúnmente de manera superometal; sin embargo,
botulínica para borrar la apariencia de bandas plásticas.
en casi un tercio de los individuos, el platisma asciende casi
Recientemente, el uso de la toxina botulínica en el cuello ha
verticalmente desde la clavícula hasta la cara [ 4 ].
evolucionado para proporcionar estrategias más matizadas para
levantar y remodelar la parte inferior del rostro, suavizar las líneas

El platisma tiene una variedad de puntos de inserción muscular: piel horizontales y mejorar la apariencia de la piel, además de minimizar

de las mejillas (57,5%), músculos cutáneos las bandas verticales.

229
 Cuello y escote

Lograr el estiramiento y remodelación de la parte inferior del rostro a resultados no naturales en pacientes con combinaciones musculares
mientras se mantiene la expresión natural requiere una comprensión demasiado dinámicas.
más profunda de las interconexiones anatómicas entre los músculos
faciales inferiores y el platisma, y su función articular en la depresión El PPL discurre detrás del DAO y se inserta en los músculos medial
de la parte inferior del rostro. De Almeida y col. propuso que una de la cara inferior, como el orbicular de la boca y el depresor del
mayor comprensión de la división funcional entre el platisma superior labio inferior, deprimiendo así el tercio lateral de la boca.
e inferior aumentaría los resultados estéticos [ 5 ]. Para dar forma a la
cara inferior, es el platisma superior el que tiene la clave. El platisma
superior consta de tres secciones ( Figura 10.10 ): Finalmente, está el PPMo, que es la sección del platisma que se
encuentra lateral y posterior al DAO. El predominio de esta
división platismal al sonreír puede dar lugar a líneas de sonrisa
bucales exageradas, que corrugan la piel y alteran la apariencia
• Platysma pars mandibularis (PPM) estética de la mitad de la cara.
• Platysma pars labialis (PPL)
• Platysma pars modiolaris (PPMo)

Otros músculos superficiales del cuello incluyen el

El PPM se adhiere al borde de la mandíbula, el depresor angui oris esternocleidomastoideo (SCM) y el trapecio. Estos músculos son de
(DAO) y la cara inferior cutánea. La contracción de esta sección del menor importancia estética. Los músculos de la correa superhioides
platisma crea escotes submandibulares que se extienden hacia abajo e infrahioides, situados más profundamente en el triángulo anterior,
y hacia los lados desde el borde inferior de la DAO. Funcionalmente, son importantes para tragar, elevar y deprimir el hueso hioides. En
el DAO y el PPM trabajan en conjunto. El tratamiento de cualquiera de consecuencia, se debe evitar el exceso de toxina botulínica anterior
los músculos de forma aislada puede conducir y de la línea media para evitar una posible interferencia con la
función muscular.

VASCULARIZACION

Arterias

• La arteria principal del cuello es la carótida común que se

divide en el borde superior del cartílago tiroideo de la laringe
(C4) para formar las arterias carótidas interna y externa ( Figura
10.11 ).
• La vasculatura de la piel cervical anterior surge de la
arteria tiroidea superior y de la rama cervical
transversa de la arteria subclavia [ 1 ].

• La arteria facial proporciona el suministro vascular del platisma a

Figura 10.10 Las tres secciones del platisma superior: PPM, PPL y través de la rama submentoniana y por la arteria subclavia a

PPMo. través de la arteria supraescapular.

230
 Hueso

Figura 10.12 Inervación del cuello (observe la rama cervical del

nervio facial).
Figura 10.11 Vista lateral de la vascularización del cuello; nótese la arteria
carótida común y la vena yugular externa.

El triángulo anterior está inervado por el nervio cervical transverso,

que tiene una trayectoria medial a medida que emerge posteriormente
• Se han descrito perforantes miocutáneas entre el
al músculo esternocleidomastoideo.
esternocleidomastoideo, los músculos de la correa y el
trapecio para irrigar el plexo dérmico-subdérmico, que es
El conocimiento de la ubicación del nervio auricular mayor (GAN)
continuo a través de la línea media e irrigado principalmente
es importante para prevenir la lesión nerviosa en los tratamientos
por ramas de la arteria tiroidea superior, la arteria facial y las
estéticos. La GAN es la rama ascendente más grande del plexo
perforantes myocuta- neous los músculos de la correa.
cervical y, a veces, corre muy cerca del platisma. La posición más
superficial del nervio se encuentra de manera confiable en un
tercio de la distancia entre el proceso mastoideo (o
Venas alternativamente el canal auditivo) y la clavícula [ 6 ].

• La vena más grande del cuello es la vena yugular interna, que

se origina en el agujero yugular y desciende en el cuello como La inervación del platisma se produce a través de la rama cervical
parte de la vaina carotídea. La vena yugular externa está del nervio facial, que va profundo al platisma y está situada cerca
• ubicada cerca del ángulo de la mandíbula, cerca de la aurícula del borde inferior de la mandíbula ( Figura 10.12 ).
inferior de la oreja, y pasa diagonalmente a través del músculo
esternocleidomastoideo.

HUESO

INNERVACIÓN
Los dos tipos de hueso del cuello son las vértebras cervicales y los
huesos hioides, ninguno de los cuales afecta los tratamientos
La inervación cutánea cervical surge de los nervios espinales estéticos. La forma, el tamaño y la conformación de la mandíbula,
cervicales. aunque técnicamente no la

231
 Cuello y escote

cuello, juega un papel integral en la suspensión del tejido blando sin piel particularmente gruesa. La toxina botulínica también es muy
cervical y la estética general del cuello. Uno de los primeros pasos eficaz para remodelar la parte inferior de la cara y aumentar la
para mejorar el ángulo cervicomental (CMA) de forma no quirúrgica es agudeza de la línea de la mandíbula en pacientes sin grasa facial
corregir la retrogenia con aumento de mentón submentoniano anterior, excesiva. La toxina botulínica se inyecta con agujas de pequeño
utilizando rellenos de tejido blando para proyectar el pogonion calibre (30G a 35G) subdérmicamente en pequeñas dosis ( Figura
mentoniano. 10.13 ). Los posibles protocolos de tratamiento se describen más
adelante en este capítulo.

CÓMO LO HAGO: TOXINA BOTULINICA Precauciones

• Inicialmente, las dosis de toxina de 30-60 U (Botox, Xeomin,

Bocouture, Vistabel) en total para todo el cuello son suficientes
Tratamiento del cuello como máximo para un tratamiento. Se pueden colocar más
adicionalmente después de dos semanas, una vez que el efecto
Un cuello estéticamente agradable tiene una CMA de entre 105 ° y
sea visible.
120 °, un borde mandibular definido, una depresión del cartílago
• La neuromodulación excesiva del platisma puede ocasionar
subhioides distintiva y una protuberancia del cartílago tiroides ( Figura
dificultad para levantar la cabeza mientras está acostado.
10.13 ). Además, se prefiere la ausencia de bandas platismales obvias
Además, es importante no colocar una toxina excesiva cerca de la
con líneas verticales mínimas y una piel firme hidratada con un tono
línea media debido al riesgo de migración a estructuras
uniforme. Dependiendo del diagnóstico del patrón único de
musculares profundas y la consecuente disfagia. Por el contrario,
envejecimiento cervical de cada paciente, se puede considerar una
• se debe tener cuidado para evitar la neuromodulación sólo de la
variedad de modalidades de tratamiento.
parte lateral del cuello, dejando así el cuello medial
completamente libre de toxinas. En algunos casos, este patrón de
inyección puede causar reclutamiento e hiperactividad del
La toxina botulínica es ideal para bandas platismales verticales y
platisma medial, lo que lleva a empeoramiento de las bandas
arrugas horizontales de leves a moderadas en pacientes
mediales, cuadratura de la cara y embotamiento de la CMA.

• La toxina es en gran medida ineficaz para producir resultados

estéticos satisfactorios donde existen excesiva laxitud y grasa.

• Al igual que con todas las inyecciones, pueden producirse algunos

hematomas, hinchazón y enrojecimiento, pero generalmente son
• mínimos. La hipersensibilidad a la toxina es posible, pero
extremadamente rara.

CÓMO LO HAGO: RELLENOS

Ácido hialurónico

Figura 10.13 Áreas de tratamiento con toxina botulínica en pacientes con El objetivo de los rellenos de HA en el cuello es normalmente el

bandas platismales y mandíbula mal definida. borrado directo de las líneas horizontales de "collar", así

232
 Cómo lo hago: rellenos

uniformemente a lo largo de la superficie anterior del cuello utilizando

una aguja o una cánula.

Se encuentran disponibles nuevos HA reticulados térmicamente que

se inyectan con una aguja en menos alícuotas de mayor volumen de
0,1 a 0,2 ml. Estas ampollas elevadas de HA se difunden por ósmosis
a través del cuello durante varias horas, creando una piel más firme e
hidratada. La longevidad es de aproximadamente 6 meses, durante
los cuales un paciente puede tener que ser tratado dos veces. Aunque
esto no es completamente ideal, la facilidad de inyección, la
uniformidad de la deposición del producto y los cambios en la calidad
de la piel lo convierten en un tratamiento exitoso.

Figura 10.14 Zonas de tratamiento del cuello para relleno de ácido

hialurónico.

El uso de cánula en el cuello mitiga el riesgo tanto de inyecciones

intravasculares superficiales como de cruzar inadvertidamente a
como hidratación general de la piel, mejora de la textura y alivio de las planos tisulares más profundos y de mayor riesgo. El uso de una
líneas finas ( Figura 10.14 ). La técnica de entrega difiere entre estos cánula en el cuello es técnicamente más difícil, especialmente en
objetivos estéticos. Los candidatos ideales para este tratamiento pacientes con tratamientos previos no quirúrgicos. El uso de múltiples
tienen líneas horizontales de leves a moderadas, mínima laxitud de la sitios de inyección donde los planos del cuello son más planos, así
piel y ausencia de voluminosos "enrollamientos" en el cuello. La HA como el uso de una cánula de menor calibre (25 g / 50 mm), puede
puede ser eficaz en pacientes con piel más gruesa sin un volumen aliviar esta dificultad al usar cánulas en la subdermis.
excesivo del cuello.

Es importante utilizar rellenos de HA de baja viscosidad y baja

elasticidad. La identificación de HA formulados para tener un riesgo
Precauciones
mínimo de producir el efecto Tyndall es importante aquí, ya que la
profundidad de la inyección es muy superficial. • Son normales hematomas, eritema y edema leve después de HA
en el cuello. En particular, el eritema y el edema pueden durar
La colocación directa de HA en los escotes horizontales se puede varios días más en comparación con lo que se esperaría en la
realizar con una aguja o con una cánula de 25G de 5 cm. Las agujas zona media y baja de la cara. Cuando se usa una aguja, es crucial
que se utilizan para rellenar los escotes suelen ser de calibre pequeño • que se mantenga el plano tisular correcto sin una colocación
( ∼ 30G) o menos. La ventaja de una aguja es que es posible una profunda debajo del platisma delgado.
profundidad intradérmica muy precisa del relleno de HA. Las opciones
de administración incluyen múltiples inyecciones lentas y de bajo • El problema más común después del tratamiento es el producto
volumen, roscado lineal o una línea continua de microalícuotas visible, ya sea en la profundidad de la línea vertical o
colocadas en la parte más profunda de la arruga. La clave aquí son inmediatamente adyacente a ella. Pequeñas alícuotas de producto
los depósitos pequeños, por vía intradérmica, que aparecen planos colocadas con precisión pueden ayudar a prevenir esto. Es normal
inmediatamente después de la inyección. El HA también se puede que haya algo de hinchazón y visibilidad después del tratamiento
inyectar de forma difusa en el cuello para una hidratación general y un durante los primeros días, pero si persiste, el producto se puede
refuerzo de la piel; Estos patrones de inyección no siguen líneas sino eliminar por completo o darle forma estratégica con hialuronidasa.
que dispersan los sitios.

233
 Cuello y escote

CALCIOHIDROXIAPATITA Las mejoras en la calidad de la piel se logran con luz pulsada

intensa, láseres ablativos fraccionados y láseres fraccionados no
(CAHA)
ablativos.

Este tratamiento es ideal para reafirmar y fortalecer la dermis cervical Los dispositivos de elevación de tejidos incluyen radiofrecuencia
y es especialmente efectivo cuando se coloca en la subdermis monopolar y ultrasonido microfocalizado con visualización.
submandibular. Tradicionalmente, CaHA se ha utilizado como relleno
voluminizador en mejillas y pliegues labiales nasales. CaHA fue
diseñado originalmente no solo como un agente de relleno, sino Los métodos efectivos de reducción de grasa localizada incluyen
también para actuar a través de la bioestimulación y la regeneración criolipólisis, lipólisis química y lipólisis con láser.
de tejidos. El gel consta de un 70% de gel de carboximetilcelulosa y
un 30% de hidroxiapatita cálcica. Una vez colocado debajo de la
dermis, el gel portador se reabsorbe durante los siguientes 3-6 seis COMPLICACIONES
meses. Durante este tiempo, se desarrolla una matriz de colágeno y
elastina, con aumento del grosor dérmico y angiogénesis. El colágeno,
Para conocer las complicaciones generales y el concepto de
aunque inicialmente de tipo 3, se convierte principalmente en tipo 1
"seguridad por profundidad", consulte Capítulo G .
con el tiempo.

Seckel dividió el rostro en siete zonas funcionales de peligro [ 3 ]; la

región del cuello incluye la zona de peligro 1.
En el cuello es importante diluir los productos con 1: 2 con suero
salino estéril y mezclar bien, ya que esto permite una fácil aplicación y
disminuye el riesgo de post-tratamiento del producto visible.

Toxinas

• Las complicaciones frecuentes de la toxina botulínica en el

cuello incluyen el reclutamiento involuntario del platisma medial,
Precauciones
hematomas, hinchazón leve y edema.

• Además de las precauciones para HA, es importante hiperdiluir

CaHA antes de ser utilizado superficialmente en el cuello. • El uso excesivo de toxina en el platisma medial puede provocar
disfagia.
• Un tratamiento general excesivo del cuello corre el riesgo de crear
• El CaHA debe depositarse en múltiples hilos lineales de bajo
volumen. problemas mecánicos con la elevación de la cabeza.

Rellenos
TERAPIAS COMBINADAS
• Los moretones son un efecto secundario común.
Muchos tratamientos se usan comúnmente en combinación con • La complicación más común de los rellenos dérmicos en el cuello
toxinas botulínicas, rellenos de HA y agentes bioestimuladores. es el producto visible.
• Una técnica cuidadosa y pequeñas alícuotas ayudarán a prevenir
esto.
Muchos dispositivos tratan con éxito los signos del envejecimiento del • Las colocaciones de HA prolongadas y estéticamente
cuello, como la calidad de la piel, el estiramiento de tejidos y la reducción de grasa.
desagradables pueden disolverse con hialuronidasa.

234
 Complicaciones

• Después del tratamiento, el área debe limpiarse nuevamente con, 6. Hwang K y col. J Craniofac Surg. 2017; 28 (2): 539–42.
por ejemplo, clorhexidina y debe permanecer intacta y sin
bufanda durante al menos 6 horas después.

Otras lecturas

Referencias Cardoso y de Castro C. Plast Reconstr Surg. 2000

Feb; 105 (2): 764–75.
1. Rohrich RJ y Pessa JE. Plastic Reconstr Surg. De Almeida ART et al. Dermatol Surg. 2017; 43 (8):
2010; 126 (2): 589–95. 1042–9.
2. Goldie K y col. Dermatol Surg. Noviembre de 2018; 44 (Supl. 1): Rohrich RJ y col. Plast Reconstr Surg. 2011; 127 (2):
S32–41. 835–43.
3. Seckel B. Zonas faciales de peligro, 2ª ed. Thieme; Shadfar S y Perkins SW. Facial Plast Surg Clin North
2010. A.m. 2014; 22 (2): 161–70.
4. Kim E y col. Skin Res Technol. 2013 agosto; 19 (3): 236–41. Sykes JM. Cirugía Facial Plast. 2001; 17 (2): 99–107.

5. Guidera AK y col. Cabeza Cuello. 2014; 36 (7): 1058–68.

235
 APÉNDICE DE VIDEO:
HOWI DOREGIONAL
TRATOS
Ali Pirayesh y Dario Bertossi

1. Región de la frente 7. Región del labio

https://youtu.be/RuDPJn_cYYg https://youtu.be/mxHwV-z3mjU

2. Región temporal y región lateral de la ceja 8. Región perioral

https://youtu.be/MTW0Yi0XUvA https://youtu.be/VvfcRUCvsMA

3. Región periorbitaria 9. Región de la barbilla

https://youtu.be/DnhNIPQwMII https://youtu.be/efep5qEwNx8

4. Región de las mejillas 10. Región de la línea de la mandíbula y del ángulo mandibular
https://youtu.be/FEnWrKDJbMI https://youtu.be/rKJQX6jj8sM

5. Región nasal 11. Región del cuello

https://youtu.be/Kw6ZPp6LvYU https://youtu.be/4WjVH_Nzib4

6. Región nasolabial 12. Inyecciones de toxina botulínica

https://youtu.be/ROrvThqY1LI https://youtu.be/lRAHyZCkhPM

236
 ÍNDICE

UNA tecnología de rellenos absorbibles, Hueso, 13; ver también Esqueleto facial
49 - 51 BONT-A, ver Toxina botulínica tipo A
Complicaciones de los rellenos absorbibles, 54
tecnología vycross, 50 Toxina botulínica, 33 , 85
algoritmo de hipersensibilidad
Envejecimiento levantamiento de cejas, 38
reacciones, 62
envejecimiento del pliegue nasolabial, 172 líneas de conejito, 38
elección de antibióticos por zona, 62
mejilla y arco cigomático, precaución para BONT-A, 72
clasificación, 59
132 - 133 , 139 mejilla y arco cigomático,
manifestaciones clínicas, 60
mentón y mandíbula, 212 144 - 145
zona de peligro 1 a 7, 3 , 57 - 59
envejecimiento esquelético facial, 15 mentón y mandíbula, 219
algoritmos de tratamiento de edemas, 61
frente, 70 - 71 corrección de la sonrisa gingival, 39
hialuronidasa, 64 - 66
labio, 184 tratamiento de patas de gallo, 36 - 37
reacciones hipersensibles, 60 - 61
cuello y escote, 227 elevación de la punta nasal, 39
infección, 62 - 63
nariz, 153 líneas de la frente, 37 - 38
eventos adversos de aparición tardía,
región perioral, 198 - 199 frente, 85 - 88
66 - 67
región periorbitaria y canal lagrimal, toxina frontalis, 87 - 88
lista de verificación posterior al tratamiento, 55
115 - 116 tratamiento de la línea del ceño fruncido, 36
prevención, 54 - 59
de piel, 13 toxina glabelar, 85 - 86
recomendaciones para la clasificación
región temporal y ceja lateral, labio, 191 - 192
de eventos adversos, 60
95 - 96 inyecciones en el párpado inferior, 38
tratamiento, 62 , 64
ANA, ver Anticuerpos antinucleares gestionar las expectativas del paciente, 35
diagnóstico por ultrasonido, 66
Elección de antibióticos por zona, 62; ver estructura molecular y modo de
diferencial de compromiso vascular
además Rellenos absorbibles acción, 33 - 34
diagnóstico, 64
complicaciones músculos de la expresión facial, 34
eventos vasculares, 62
Anticuerpos antinucleares (ANA), 68 miomodulación 29
oclusión vascular, 63
ASIA, ver Autoinmune / inflamatorio región nasolabial, 179 - 180
Rellenos de tejidos blandos absorbibles, 44 ,
síndrome inducido por cuello y escote, 232
51 - 52
adyuvantes nariz, 161
desafíos en la elección del relleno, 47 - 49
ATN, ver Nervio auriculotemporal región perioral, 208
matriz poldensificada cohesiva, 49
Nervio auriculotemporal (ATN), 105; arrugas periorales, 39 - 43
reticulación 45
ver también Región temporal y ceja región periorbitaria y desgarro
reología de relleno dérmico, 46 - 47
lateral canal, 122
Proceso de fabricación de relleno HA, 46
Autoinmune / inflamatorio reconstitución, 35
Rellenos de tejidos blandos HA, 45 - 46
síndrome inducido por región temporal y ceja lateral,
red interpenetrante como, 49
adyuvantes (ASIA), 67 105 - 107
tecnología de partículas monofásicas, 50
áreas de tratamiento, 29
Neuvia Orgánica, 50
si Toxina botulínica tipo A (BONT-A), 72
HA estabilizada no animal
Levantamiento de cejas, 38; ver también Toxina botulínica
tecnología, 49 - 50 Líneas de código de barras, ver Arrugas periorales
Buccinadores, 202; ver también Perioral
rellenos sin HA, 51 BDDE, ver 1,4-butanodioldiglicidilo
región
tecnología de equilibrio óptimo, 50 éter Líneas de conejito, 38 , 161 - 162; ver también
Tecnología ProfHilo NAHYCO ™, 50 "Embellecimiento" de la mejilla, 148; ver
Toxina botulínica; Nariz
ácido hialurónico resistente, 50 además Mejilla y arco cigomático
Éter 1,4-butanodioldiglicidílico
reología, 48
(BDDE), 45

237
 Índice

fronteras, 211 compartimentos, 176

C
barbilla, 211 - 212 , 222 - 223 Almohadilla gorda, 146
CaHA, ver Hidroxiapatita de calcio complicaciones 223 - 225 Fascia temporal profunda (DTF), 97 , 100
Hidroxiapatita de calcio (CaHA), depresor anguli oris, 216 , 219 - 220 Depresor alae 156; ver también Nariz
51 , 234 depresor labii inferioris, 216 Depresor anguli oris (DAO), 5 , 24 , 40 ,
Técnica de cánula, 109; ver también grasa, 213 - 214 199 , 202 , 214 , 216 , 219 - 220 ,
Región temporal y ceja lateral rellenos 221 230; ver también Región perioral
inervación 218 - 219 Depresor labii inferioris (DLI), 202 ,
Carboximetilcelulosa (CMC), 51 mandíbula 221 - 222 203 , 215 , 216; ver también
Contorno de la frente central, 90; ver ligamentos, 214 - 215 Región perioral
además Frente masetero 216 , 219 Depresor septi nasi, 156
remodelación de cejas, 90 - 91 pliegues melomentales, 221 Reología de relleno dérmico, 46 - 47; ver también
líneas superficiales de la frente, 90 mentalis, 216 , 219 Rellenos de tejidos blandos absorbibles
Ángulo cérvico-mental (CMA), 227 , 232 músculos, 215 - 216 DLCF, ver Grasa lateral profunda de las mejillas
CFLS, ver Líneas de patas de gallo orbicularis oris, 215 DLI, ver Depresor labii inferioris
Mejilla, 3 - 4; ver también Estética facial piel, 213 DMCF, ver Grasa profunda de la mejilla medial
regiones capa de grasa superficial, 213 DTF, ver Fascia temporal profunda
Mejilla y arco cigomático, 132 papada superficial y submandibular
envejecimiento, 132 - 133 , 139 compartimentos de grasa, 213
mi
"Embellecimiento" de la mejilla, 148 vascularización, 216 - 218
hueso, 144 Hipertonicidad del mentón, 41 Algoritmo de tratamiento de edemas, 61;
toxina botulínica, 144 - 145 CMA, ver Ángulo cervico-mental ver también Complicaciones de los
fronteras, 132 CMC, ver Carboximetilcelulosa rellenos absorbibles
complicaciones 149 - 150 CN, ver Nervio craneal Ellansé, 51
compartimentos de grasa profundos, 134 , Matriz Cohesiva Poldensificada (CPM), Velocidad de sedimentación globular
135 , 137 49; ver también Rellenos de tejidos (ESR), 67
grasa lateral profunda de la mejilla, 138 blandos absorbibles ESR, ver Sedimentación globular
grasa profunda de la mejilla medial, 138 - 139 CPM, ver Cohesivo Poldensificado Velocidad
grasa nasolabial profunda, 138 Matriz Ojo y región periorbitaria, 2 - 3; ver
grasa piriforme profunda, 138 Nervio craneal (NC), 11 además Regiones de estética facial
rellenos 145 - 149 Reticulación, 45; ver también Absorbible
inervación 142 - 144 rellenos de tejidos blandos
F
realce malar inferior, 148 Líneas de patas de gallo (CFLS), 36 - 37 ,
región malar, 132 FA, ver Arteria facial
122 - 123; ver también Región
músculos, 139 - 141 Facial; ver también Toxina botulínica
periorbitaria y canal lagrimal
compartimento de grasa nasolabial, 137 envejecimiento, 13

ligamento de retención orbicularis, 136 músculos de expresión, 34

re
piel, 133 Regiones estéticas faciales, 1

grasa suborbicular de los ojos, 137 - 138 Profundo; ver también Mejilla y cigomático mejilla, 3 - 4
compartimentos grasos superficiales, 134 , arco; Región perioral; barbilla, 5

136 - 137 Región periorbitaria y canal ojo y región periorbitaria, 2 - 3

grasa superficial de la cara media, 133 lagrimal; Región temporal y ceja frente, 1 - 2
vascularización, 141 - 142 lateral área frontal, 1
amplia mejora malar, 147 , 148 grasa nasolabial, 138 mandíbula, 5

Barbilla, 5; ver también Estética facial compartimentos grasos periorales, 200 labios y región perioral, 4
regiones grasa piriforme, 138 área nasal, 3
Mentón y mandíbula, 211 grasa supraorbital, 117 cuello, 5 , 6

envejecimiento, 212 arterias temporales, 102 - 103 nariz, 3

subunidades anatómicas del mentón, 212 Grasa lateral profunda de las mejillas (DLCF), 138 área temporal, 2
hueso, 219 Grasa profunda de la mejilla medial (DMCF), 118 , Arteria facial (FA), 178
toxina botulínica, 219 138 - 139 Capas faciales, 7

238
 Índice

huesos, 11 - 12 piel, 73 - 74 Hialuronidasa de pulso de dosis alta

grasa profunda 9 líneas estáticas glabelares y de la frente, 72 (HDPH), sesenta y cinco , 197
músculos, 9 - 10 líneas superficiales de la frente, 90 Ultrasonido de alta frecuencia (HFUS), 68
piel, 8 supraorbital y supratroclear Ácido hialurónico (HA), 17 , 44 , 54
SMAS, 9 vasos y nervios, 73 Rellenos de ácido hialurónico, 45; ver también
grasa superficial, 8 cresta temporal, 71 Rellenos de tejidos blandos absorbibles
vasculatura, 10 - 11 consideraciones de seguridad de toxinas, 91 - 92 proceso de manufactura, 46
Esqueleto facial, 13 buques, 83 - 84 rellenos de tejidos blandos, 45 - 46
cambios óseos, 15 Músculo de la frente 75 Hialuronidasa, 64; ver también
suturas de huesos faciales, 14 asimetría de cejas, 80 Rellenos absorbibles
envejecimiento esquelético facial, 15 depresores de cejas, 76 complicaciones
medio rostro, 14 - 15 patrones de contracción dinámica, dosis, sesenta y cinco
grasa facial media, 15 80 - 82 Dosificación y protocolo de HDPH, sesenta y cinco
flacidez de los tejidos submentonianos, dieciséis depresores de la frente, 78 - 79 pruebas intradérmicas, 66
rasgos faciales esqueletizados, 14 elevador de frente, 76 puntos prácticos, 66
Técnica de abanico, 192 , 193 , 194 frontalis, 76 Reacciones hipersensibles, 60 - 61;
Teoría fascial, 171; ver también corrugador en forma de palo de hockey ver también Complicaciones de los
Región nasolabial inserción, 80 rellenos absorbibles
Proporciones de cejas femeninas, 71; ver también músculo corrugador morfológico algoritmo, 62
Frente patrones, 79
Remodelación de mejillas de cinco puntos, 18 , 19; ver orbicular del ojo esfintérico
yo
además Miomodulación músculo, 80
Frente, 1 - 2 , 70; ver también Botulínico líneas glabelares verticales, 80 IBSA, ver ProfHilo NAHYCO ™
toxina; Regiones de estética facial buques, 83 - 84 tecnología
envejecimiento, 70 - 71 Área frontal, 1; ver también Facial ILA, ver Arteria labial inferior
evaluación, 71 regiones estéticas Infección, 62; ver también Absorbible

equilibrio de los elevadores de cejas opuestos Rama frontal del nervio facial, 105; complicaciones de los rellenos

y depresores, 75 ver también Región temporal y ceja algoritmo, 63

hueso, 84 - 85 lateral Arteria labial inferior (ILA), 205; ver
toxina botulínica, 85 - 88 Tratamiento de la línea del ceño, 36; ver también además Región perioral
fronteras, 70 Toxina botulínica Infraorbital (IO), 119
cadáver con almohadillas de grasa, 74 Arteria infraorbitaria (IOA), 142 , 206; ver

precaución para el tratamiento con BONT-A, 72 además Región perioral

GRAMO
complicaciones 91 Nervio infraorbitario (ION), 143 , 189

contorno de la frente central, 90 MORDAZA, ver Glicosaminoglicano Infrarrojos (IR), 68

depresores, 78 - 79 GAN, ver Nervio auricular mayor Rellenos inyectables, 54

ascensor, 76 Líneas glabelares, 36; ver también Botulínico Inyección; ver también Nariz

remodelación de cejas, 90 - 91 toxina profundidad de la punta interdomal profunda, 164

grasa, 74 Glicosaminoglicano (GAG), 45 profundidad del dorso nasal inferior

rellenos 89 - 90 Nervio auricular mayor (GAN), 231 profundo, 166

consideraciones de seguridad del relleno, 92 - 93 Risa contagiosa profundidad del ala nasal superficial, 164

líneas, 37 - 38 códigos para, 27 profundidad de la base nasal profunda, 164

inervación motora, 84 corrección de, 39 profundidad de la base nasal superficial, 164

músculo, 75 - 82 códigos de tratamiento para, 28 profundidad del columellar nasal profundo, 166

frente estrecha, pérdida de elasticidad de la piel, profundidad del dorso nasal, 166

y elevación lateral de la ceja, 72 profundidad del dorso nasal profundo, 165

H
nervios 84 profundidad de glabela nasal profunda, 165

inserciones de ligamentos de retención orbitaria, 74 DECIR AH, ver Ácido hialurónico profundidad de la nariz intradomal profunda, 164

proporciones de cejas femeninas, 71 HDPH, ver Pulso de dosis alta profundidad de la punta nasal profunda, 167

techo, 74 , 75 Hialuronidasa Entrega de inyección, 19; ver también

CUERO CABELLUDO, 73 HFUS, ver Ultrasonido de alta frecuencia Miomodulación

239
 Índice

Interpenetración de redes como (IPN- inervación 188 - 189 Levantadores y sinergistas de cara media, 24;
Me gusta), 49; ver también Rellenos de arterias labiales, 188 ver también Miomodulación
tejidos blandos absorbibles arteria labial, 188 Músculos de la cara media, 23; ver también
Red de polímeros interpenetrantes técnica de roscado lineal, 192 , 193 Miomodulación
(IPN), 50 músculos, 186 - 187 Tecnología de partículas monofásicas
IO, ver Infraorbitario relaciones de sobremordida, 191 (MPT), 50; ver también
IOA, ver Arteria infraorbitaria relaciones sobresalientes, 191 Rellenos de tejidos blandos absorbibles
ION, ver Nervio infraorbitario y región perioral, 4 MPT, ver Partícula monofásica
IPN, ver Polímero interpenetrante técnica de punción en serie, 192 , 193 Tecnología
Red piel, 185 Resonancia magnética, ver Imagen de resonancia magnética
Tipo IPN, ver Interpenetrando consideraciones específicas, 196 - 197 MTV, ver Vena temporal media
Me gusta en red grasa subcutánea, 186 Músculo; ver también Miomodulación
IR, ver Infrarrojo opciones de tratamiento, 194 - 195 puntos de inserción en el cráneo, 23
compartimentos de grasa del labio superior, 185 vectores, 28

J vascularización, 187 - 188 Teoría muscular, 171; ver también

LLS, ver Levator labii superioris Región nasolabial
Mandíbula, 5; ver también Regiones de estética facial
LLSAN, ver Levator labii superioris Miomodulación, 17
alaeque nasi áreas de tratamiento de toxina botulínica, 29
L
Inferior; ver también Toxina botulínica; detalles clínicos después del tratamiento, 31
LAO, ver Levator anguli oris Mejilla y arco cigomático; detalles clínicos antes del tratamiento, 30
Eventos adversos de aparición tardía, 66; ver Miomodulación códigos, 27
además Rellenos absorbibles inyecciones de párpados, 38 complicaciones 29
complicaciones depresores faciales, 24 simetría facial y músculo
diagnóstico diferencial de, 67 músculos de la cara, 23 función al sonreír, 30
ejemplos de, 67 mejora malar, 148 factores que influyen en el ángulo de la sonrisa, 24
LCJ, ver Unión párpado-mejilla remodelación de la mejilla de cinco puntos, 18 , 19
Levator anguli oris (LAO), 31 , 202 , 215; anatomía funcional, 22
METRO
ver también Región perioral grupos de músculos funcionales, 22 , 24
Levator labii superioris (LLS), 140 , 176 , Imágenes por resonancia magnética (IRM), 215 mejora del labio superior
203 , 215; ver también Región Malaris, 139 ritidas, 26
nasolabial; Región perioral Región malar, 132; ver también Mejilla y suministro de inyección, 19
Levator labii superioris alaeque nasi arco cigomático dispositivo de inyección, 19
(LLSAN), 138 , 140 , 156 , Líneas de marionetas, 221 depresores faciales inferiores, 24
203; ver también Nariz; Región Masetero 216 , 219 músculos de la cara inferior, 23
perioral hipertrofia, 42 - 43 Códigos MD, 17 , 18
músculo, 118 Códigos MD, 17; ver también Códigos MD DYNA, 19 , 20 , 21
Unión párpado-mejilla (LCJ), 145 Miomodulación mecanismos, 19 - 22
Técnica de roscado lineal, 192 , 193 Códigos DYNA, 19 , 20 elevadores y sinergistas del midface, 24
Labio, 183; ver también Estética facial idioma de, 21 músculos de la mitad de la cara, 23
regiones colocación y terminología, 18 puntos de inserción del músculo en el cráneo, 23
envejecimiento, 184 Pliegues melomentales, 221 vectores musculares, 28
anestésicos, 195 - 196 Arteria mental, 205 - 206; ver también área perioral, 25 - 26
hueso, 189 - 191 Región perioral área periorbitaria, 24 - 25
huesos y tejidos blandos, 190 Mentalis 203 , 216 , 219; ver también patrones de sonrisa, 25
toxina botulínica, 191 - 192 Región perioral técnica, 27
fronteras, 183 - 184 Arteria temporal media, 102; ver también áreas de tratamiento y objetivo
complicaciones 196 Región temporal y ceja lateral músculos, 31
técnica de abanico, 192 , 193 , 194 códigos de tratamiento para gomitas
grasa, 185 - 186 Vena temporal media (MTV), 103; ver sonreír, 28
rasgos de joven, 184 además Región temporal y ceja músculos de la cara superior, 22
rellenos 192 - 196 lateral Myrtiforme, ver Ala depresor

240
 Índice

platisma superior, 230 Arteria oftálmica (OA), 120

norte
vascularización, 230 - 231 Tecnología de equilibrio óptimo (OBT),
Nasal; ver también Toxina botulínica; Facial Neuvia Orgánica, 50; ver también 50; ver también Rellenos de tejidos
regiones estéticas Rellenos de tejidos blandos absorbibles blandos absorbibles
zona, 3 NLF, ver Grasa nasal-labial Músculo orbicular de los ojos (OOM), 117 ,
elevación de la punta, 39 compartimentos 118 , 136; ver también Región
Rama nasal (NB), 142 NMSC, ver Piel no melanoma periorbitaria y canal lagrimal
Nasalis, 155 - 156; ver también Nariz cáncer Orbicularis oris, 215
Compartimentos grasos nasales-labiales (NLF), Ácido hialurónico estabilizado no animal Músculo orbicular de los labios (OOrM), 174
117 , 137 , 174; ver también Tecnología (NASHA), 49 - 50; Ligamento de retención orbicularis (ORL),
Mejilla y arco cigomático; Región ver también Rellenos de tejidos 8 , 115 , 119 , 136; ver también
nasolabial blandos absorbibles Mejilla y arco cigomático; Frente;
NASHA, ver No estabilizado por animales Rellenos sin HA, 51; ver también Región periorbitaria
Tecnología de ácido hialurónico Rellenos de tejidos blandos absorbibles y desgarro
Región nasolabial, 171 Cáncer de piel no melanoma inserciones, 74
envejecimiento del pliegue nasolabial, 172 (NMSC), 96 ORL, ver Retención del orbicular
anatomía, 171 Nariz, 3 , 152; ver también Estética facial ligamento
hueso, 179 regiones; Inyección
toxina botulínica, 179 - 180 envejecimiento, 153
PAGS
fronteras, 171 - 172 hueso, 159
complicaciones 181 - 182 toxinas botulínicas, 161
PCL, ver Policaprolactona
disección del pliegue nasolabial, 173 Región perioral, 198
líneas de conejito, 161 - 162
teoría fascial, 171 envejecimiento, 198 - 199
cartílago, 160 - 161
grasa, 173 - 174 anatomía, 198
chequeos, 167
rellenos 180 - 181 hueso, 207 , 208
complicaciones 168 - 169
inervación 178 - 179 zonas de peligro, 158
toxina botulínica, 208

levator labii superioris, 176 alae depresor, 156 límites de, 199
Activación de MLM, 176 buccinadores, 202
depresor septi nasi, 156
músculos, 174 - 176 complicaciones 209 - 210
grasa, 154 - 155
teoría muscular, 171 grasa perioral profunda
rellenos 162
compartimento de grasa nasolabial, 174 compartimentos, 200
plan y procedimiento de inyección, 163
piel, 172 inervación 159 depresor anguli oris, 202
grasa nasolabial superficial defectos aislados, 165 - 167
depresor labii inferioris, 203
compartimiento, 174 arterias faciales, 204
levator labii superior alaeque
vascularización, 177 - 178 grasa, 200
nasi, 156
NÓTESE BIEN, ver Rama nasal rellenos 209
músculos, 155 - 156
Cuello, 5 , 6; ver también Estética facial arteria labial inferior, 205
límites nasales, 152
regiones arteria infraorbitaria, 206
nasalis, 155 - 156
Cuello y escote, 226 procerus, 155
inervación 206 - 207
envejecimiento, 227 punta nasal flácida, 162
levator anguli oris, 202
hueso, 231 defectos secundarios, 167
levator labii superioris, 203
toxina botulínica, 232 piel, 154 arteria mental, 205 - 206
fronteras, 226 diseño del plan de tratamiento, 163 - 165
mentalis, 203
hidroxiapatita de calcio, 234 músculos, 200 - 203
vascularización, 156
terapias combinadas, 234 drenaje venoso perioral, 206
complicaciones 234 - 235 platisma, 202 - 203
O
grasa, 228 risorio, 202
rellenos 232 - 233 OA, ver Arteria oftálmica piel, 199 - 200
inervación 231 OBT, ver Tecnología de equilibrio óptimo arteria submentoniana, 205

músculos, 228 - 230 OOM, ver Músculo orbicular de los ojos almohadillas de grasa superficiales, 199

piel, 228 OOrM, ver Músculo orbicular de los labios grasa labial superficial, 200

241
 Índice

Región perioral ( Continuado) Tratamiento Platysma, 41 - 42 SOOF, ver Grasa suborbicular de los párpados
arteria labial superior, 205 PLLA, ver Ácido poli-L-láctico S T, ver Supratroclear
vascularización, 204 - 206 Policaprolactona (PCL), 51 STA, ver Arteria temporal superficial
cigomático mayor, 202 Ácido poli-L-láctico (PLLA), 51 Esternocleidomastoideo (SCM), 6 , 226
zygomaticus minor, 203 PPL, ver Platysma pars labialis Arteria submentoniana, 205; ver también
Drenaje venoso perioral, 206; ver PPM, ver Platysma pars mandibularis Región perioral
además Región perioral PPMo, ver Platysma pars modiolaris Grasa suborbicular de los párpados (SOOF), 9 ,
Arrugas periorales, 39; ver también Procerus, 155; ver también Nariz 137 - 138; ver también Mejilla y arco
Toxina botulínica Tecnología ProfHilo NAHYCO ™ cigomático
hipertonicidad del mentón, 41 (IBSA), 50; ver también compartimentos, 117
depresor anguli oris, 40 Rellenos de tejidos blandos absorbibles Superficial; ver también Mejilla y
hipertrofia masetero, 42 - 43 PRP, ver Plasma rico en plaquetas arco cigomático; Nasolabial
arrugas periorales, 39 - 40 región; Región perioral;
tratamiento del platisma, 41 - 42 R Región periorbitaria y canal
Área periorbitaria, 2 , 114; ver también Facial lagrimal; Región temporal y ceja
Ácido Hialurónico Resiliente (RHA), 50;
regiones estéticas lateral
ver también Rellenos de tejidos
Región periorbitaria y canal lagrimal, 114 compartimentos de grasa, 134 , 136 - 137
blandos absorbibles
envejecimiento, 115 - 116 almohadillas de grasa, 199
Ligamentos retinaculares de la sien, 100;
hueso, 122 grasa infraorbitaria, 118
ver también Región temporal y ceja
inyecciones de toxina botulínica, 122 papada y grasa submandibular
lateral
fronteras, 114 compartimentos, 213
Grasa retroorbicular de los párpados (TECHO),
terapias combinadas, 127 grasa de labios, 200
74 , 75
complicaciones 127 - 130 compartimento de grasa nasolabial, 174
RF, ver Factor reumatoide
líneas de patas de gallo, 122 - 123 grasa temporal, 100
RHA, ver Ácido hialurónico resistente
compartimentos de grasa profundos, 118 vena temporal, 103
Reología, 46 - 47
grasa supraorbital profunda, 117 Aponeurótico muscular superficial
Factor reumatoide (RF), 68
grasa, 117 sistema (SMAS), 7 , 8 ,
Risorius, 202; ver también Región perioral
relleno, 123 - 127 9 , 20
TECHO, ver Grasa retroorbicular de los ojos
zona de peligro infraorbital, 130 Arteria temporal superficial (STA), 10 ,
inervación 121 11 , 101 - 102 , 141; ver también
S
músculos, 117 - 119 Región temporal y ceja lateral
músculo orbicularis oculi, 118 CUERO CABELLUDO, 73; ver también Frente
ligamento de retención orbicularis, 119 Microscópio electrónico escaneando Arteria labial superior (SLA), 205;
área periorbitaria, 114 (SEM), 172 ver también Región perioral
zona de peligro periorbitaria, 129 SCM, ver Esternocleidomastoideo Suprabrow, 111 - 112; ver también
régimen postratamiento, 127 SEM, ver Electrón de barrido Región temporal y ceja lateral
piel, 116 - 117 microscopio
grasa infraorbitaria superficial, 118 Vena centinela 103 , 104; ver también Supraorbital (SO), 83; ver también
TT asociado con piel fina, 116 Región temporal y ceja lateral Frente
Tratamiento de la deformidad TT, 123 - 127 y vasos supratrocleares y
vascularización, 119 - 121 Técnica de punción en serie, 192 , 193 nervios 73
Retraso cíclico o intermitente persistente Cráneo, 13 Supratroclear (ST), 83
hinchazón (PIDS), 59 SLA, ver Arteria labial superior
PIDS, ver Intermitente persistente o SMAS, ver Muscular superficial
T
hinchazón cíclica retardada sistema aponeurótico
Plasma rico en plaquetas (PRP), 127 Patrones de sonrisa 25; ver también Canal de lágrimas (TT), 115

Platisma, 202 - 203; ver también Perioral Miomodulación Tratamiento de la deformidad lagrimal, 123;

región ENTONCES, ver Supraorbitario ver también Región periorbitaria y

Platysma pars labialis (PPL), 230 Tejido suave, 13; ver también Absorbible suave canal lagrimal

Platysma pars mandibularis (PPM), 230 rellenos de tejidos; Esqueleto facial aguja contra cánula, 125

Platysma pars modiolaris (PPMo), 230 reología de relleno, 48 manejo no quirúrgico, 123 - 124

242
 Índice

inyección de HA periorbital, 125 , 126 piel, 96 Platisma superior, 230; ver también Cuello
manejo quirúrgico, 124 - 125 arteria temporal superficial, 101 - 102 y escote
Hueso temporal, 105; ver también grasa temporal superficial, 100 UV, ver Ultravioleta
Región temporal y ceja lateral vena temporal superficial, 103
suprabrow 111 - 112 V
Músculo temporal (TM), 98 , 101; ver punto rápido, 108
Vascular; ver también Rellenos absorbibles
además Región temporal y ceja hueso temporal, 105
complicaciones
lateral región de peligro temporal, 111
comprometer el diagnóstico diferencial, 64
Adhesión ligamentosa temporal músculo temporal, 98
eventos, 62
(TLA), 99 vascularización, 101 - 104
oclusión, 63
Región temporal, 2; ver también Facial nervio cigomaticotemporal, 105
Tecnología Vycross, 50; ver también
regiones estéticas venas cigomaticotemporales,
Rellenos de tejidos blandos absorbibles
Región temporal y ceja lateral, 94 103 - 104
envejecimiento, 95 - 96 Fascia temporoparietal (TPF), 100
nervio auriculotemporal, 105 TFA, ver Arteria facial transversal W
hueso, 105 TFL, ver Líneas transversales de la frente
Amplia realce malar, 147 ,
toxina botulínica, 105 - 107 TLA, ver Ligamentoso temporal
148; ver también Mejilla y arco
fronteras y capas, 94 - 95 adhesión
cigomático
técnica de cánula, 109 TLR, ver Receptores tipo Toll
complicaciones 109 - 111 Receptores tipo Toll (TLR), 55
Z
arterias temporales profundas, 102 - 103 TPF, ver Fascia temporoparietal
fascia temporal profunda, 97 , 100 Arteria facial transversal (TFA), 142 ZFN, ver Nervio cigomaticofacial
efectos del envejecimiento, 99 Líneas transversales de la frente (TFL), 72 ZMB, ver Rama cigomaticomalar
grasa, 96 - 99 TT, ver Abrevadero ZTN, ver Nervio cigomaticotemporal
rellenos 107 - 108 , 110 Nervio cigomaticofacial (ZFN), 105
rama frontal del nervio facial, 105 Rama cigomaticomalar (ZMB), 142
U
inervación 104 Nervio cigomaticotemporal (ZTN), 105;
arteria temporal media, 102 Diagnóstico por ultrasonido, 66; ver ver también Región temporal y ceja
vena temporal media, 103 además Rellenos absorbibles lateral
músculo, 101 complicaciones Venas cigomaticotemporales, 103 - 104
retención de ligamentos, 99 - 100 Ultravioleta (UV), 96 Zygomaticus; ver también Región perioral
ligamentos retinaculares de la sien, 100 Músculos de la cara superior, 22; ver también mayor, 202
vena centinela, 103 , 104 Miomodulación menor, 203

243