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Facultad de Ciencias de la Educación

Grado en Psicología. Curso 2020/2021

EFECTOS DE UNA ÚNICA SESIÓN DE ESTIMULACIÓN

TRANSCRANEAL POR CORRIENTE DIRECTA SOBRE LA

MEMORIA DE TRABAJO

MEMORIA DEL TRABAJO DE FIN DE GRADO

Modalidad 2. Trabajo de investigación, desarrollo y/o innovación

Tipo Grupal

Autores: Jesús D. Sánchez del Solar y M. de Lourdes Supervielle Sánchez

Tutor: Javier J. González Rosa

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A nuestro tutor Javier, por depositar su confianza plena en nosotros y habernos

transmitido su enorme pasión hacia la Investigación en Neurociencia.

Al equipo de investigación de Psicofisiología y Neuroimagen del Hospital

Universitario Puerta del Mar. En especial, a nuestros compañeros Franlu, Paloma y

Rocío por todo el apoyo, el cariño y la ayuda incansable que nos han ofrecido durante

todo el proceso.

A nuestros compañeros de promoción, por haber sido las 7 piezas que encajan a la

perfección con nuestra manera de vivir la vida. Gracias de corazón.

A nuestros padres, por soñar con nosotros y guiarnos siempre por el mejor de los

caminos. Cuánta verdad hay en que, sin vosotros, no lo hubiéramos conseguido.

Por último, a Inma y Calolo, por estar incondicionalmente en momentos tan duros

y gratificantes como este.

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DECLARACIÓN PERSONAL DE ORIGINALIDAD PARA LA PRESENTACIÓN

DEL TRABAJO FIN DE GRADO EN PSICOLOGÍA

D: Jesús D. Sánchez del Solar con DNI …………… estudiante del Grado EN
PSICOLOGÍA en la Facultad de Ciencias de la Educación de la Universidad de Cádiz, autor
del Trabajo Fin de Grado titulado: Efectos de una única sesión de Estimulación Transcraneal
por Corriente Directa sobre la Memoria de Trabajo.

DECLARA bajo su responsabilidad que se trata de un trabajo original, como exige el

reglamento del trabajo de fin de grado en Psicología de la Facultad de Ciencias de la Educación.
Así mismo declara saber que el plagio puede conllevar, además de penalización en la
evaluación y calificación del trabajo, las medidas administrativas y disciplinarias que la
Comisión de TFG determine en el marco de la normativa de la Universidad de Cádiz.

Puerto Real, 17 de junio de 2021

Firma del interesado/a

Fdo.___________________________
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DECLARACIÓN PERSONAL DE ORIGINALIDAD PARA LA PRESENTACIÓN

DEL TRABAJO FIN DE GRADO EN PSICOLOGÍA

Dña: M. de Lourdes Supervielle Sánchez con DNI ……………. estudiante del Grado EN
PSICOLOGÍA en la Facultad de Ciencias de la Educación de la Universidad de Cádiz, autor
del Trabajo Fin de Grado titulado: Efectos de una única sesión de Estimulación Transcraneal
por Corriente Directa sobre la Memoria de Trabajo.

DECLARA bajo su responsabilidad que se trata de un trabajo original, como exige

el reglamento del trabajo de fin de grado en Psicología de la Facultad de Ciencias de la
Educación. Así mismo declara saber que el plagio puede conllevar, además de penalización
en la evaluación y calificación del trabajo, las medidas administrativas y disciplinarias que la
Comisión de TFG determine en el marco de la normativa de la Universidad de Cádiz.

Puerto Real, 17 de junio de 2021

Firma del interesado/a

Fdo.___________________________
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Tabla de Contenido

Índice de Abreviaturas ………………………………………………………………… 8

Resumen ……………………………………………………………………………….. 9

Abstract ………………………………………………………………………………… 10

Introducción Teórica …………………………………………………………………... 11

Técnicas de Estimulación Cerebral ………………………………………….. 11

Estimulación Eléctrica Transcraneal por Corriente Directa (tDCS) ................ 11

Mecanismo de Acción de la tDCS …………………………………............... 13

Efectos a Largo Plazo de la tDCS …………………………………………… 14

Utilidad en la Investigación y Clínica de la tDCS …………………………... 15

Corteza Prefrontal Dorsolateral (CPFDL) …………………………………... 16

Memoria de Trabajo (MT)…………………………………………………… 17

Uso de la tDCS en la mejora de la Memoria de Trabajo ……………............. 18

Objetivos e Hipótesis ………………………………………………………... 20

Método …………………………………………………………………………………. 21

Participantes …………………………………………………………………. 21

Criterios de inclusión ………………………………………………... 22

Criterios de exclusión ……………………………………………….. 22

Instrumentos …………………………………………………………............. 23

Selective Reminding Test de Buschke (SRT) ………………….......... 23

Test de Dígitos Orden Directo (DD) ………………………………… 24

Cuestionario de detección de Variables de Riesgo en tDCS ………... 24

Cuestionario sensaciones percibidas tras la tDCS …………………... 25

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Dispositivo de tDCS …………………………………………………............ 25

Tarea de Sternberg de Memoria de Trabajo……………................................. 26

Procedimiento experimental …………………………………………............ 29

Control de variables extrañas ……………………………................... 32

Análisis estadístico ………………………………………………..…. 33

Resultados ………………………………………………………………………............ 34

Resultados de la tarea de Sternberg ……………………………………......... 34

Resultados de DD y SRT ………………………………………………......... 38

Resultados sobre Sensaciones Percibidas durante la tDCS ………………...... 40

Discusión y Conclusiones ……………………………………………………………… 41

Limitaciones …………………………………………………………..…...... 46

Referencias bibliográficas …………………………………………………...………… 48

Apéndices …………………………………………………………………...…………. 58

Apéndice A. Anuncio de Petición de Participación Voluntaria …………...... 58

Apéndice B. Consentimiento Informado …………………………...……….. 59

Apéndice C. Cuestionarios de Evaluación Pre-Post estimulación ………….. 60

Apéndice D. Diseño de la tarea de Sternberg …………………………......... 64

Apéndice E. Plan de Acción ………………………………………………… 67

Apéndice F. Análisis complementario de Variables Extrañas ……………… 71

Apéndice G. Reparto de tareas ……………………………………………… 74

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Índice de Abreviaturas

Abreviatura Significado

CPF. Corteza Prefrontal

CPFDL. Corteza Prefrontal Dorsolateral
df ( ) Grados de libertad
ECNI. Estimulación Cerebral No Invasiva
EEG. Electroencefalograma
F Prueba F
HUPM. Hospital Universitario Puerta del Mar
INIBICA. Instituto de Investigación e Innovación Biomédica de Cádiz
KΩ. Kilohmio
LTP. Potenciación a Largo Plazo
M. Media
mA. Miliamperio
MT Memoria de Trabajo
p Nivel de significación p-value
r Potencia Estadística
RMf. Resonancia Magnética Funcional
SD. Desviación Típica
t Prueba t de Student
tDCS. Estimulación Transcraneal por Corriente Directa
TMS. Estimulación Magnética Transcraneal
η² Eta al cuadrado parcial
χ2 Chi Cuadrado
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Resumen

La Estimulación Transcraneal por Corriente Directa (tDCS) es una técnica no invasiva que

utiliza una corriente eléctrica de baja intensidad administrada por medio de dos electrodos

que se colocan sobre el cuero cabelludo. Este procedimiento ha demostrado ser capaz de

modular la excitabilidad cortical y, en consecuencia, producir efectos en el desempeño de

diversas funciones cognitivas. Existen evidencias de que la tDCS aplicada en la Corteza

Prefrontal Dorsolateral (CPFDL) izquierda, mejora el rendimiento de tareas de memoria de

trabajo, tanto en sujetos sanos como en población clínica. Sin embargo, los resultados

obtenidos en diversas investigaciones son heterogéneos, y manifiestan una necesidad de

precisar en mayor medida la relación de la demanda cognitiva de la tarea y la estimulación

aplicada. Por ello, este estudio tuvo como objetivo explorar — en una muestra de 16 sujetos

sanos — si la tDCS administrada sobre la CPFDL izquierda durante el desempeño de una

tarea de Sternberg de memoria de trabajo mejoraba la ejecución de la misma en comparación

con una estimulación placebo. Asimismo, se examinó si el efecto residual de la tDCS sería

capaz de producir una mejora pre-post estimulación en dos pruebas control de memoria a

corto plazo. Los resultados obtenidos mostraron una mejora significativa de la aplicación de

tDCS real con respecto a la tDCS placebo en la ejecución de la tarea y, sobre todo, en

aquellos ensayos que tenían una mayor demanda cognitiva, aportando evidencias acerca del

potencial uso de esta técnica como instrumento para la mejora de la memoria de trabajo.

Palabras Clave: tDCS, Memoria de trabajo, Corteza Prefrontal Dorsolateral, Tarea

de Sternberg, Neuromodulación.
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Abstract

Transcranial Direct Current Stimulation (tDCS) is a non-invasive technique that uses a low-

intensity electric current administered from two electrodes placed on the scalp. This

procedure has been shown to modulate cortical excitability and, consequently, to produce

effects on the performance of various cognitive functions. There is evidence that tDCS

applied to the left Dorsolateral Prefrontal Cortex (DLPFC) improves performance in working

memory tasks, both in healthy subjects and in the clinical population. However, the results

obtained in various investigations are heterogeneous, and show a need to further clarify the

relationship between the cognitive demand of the task and the stimulation applied. Therefore,

this study had as objective to explore — in a sample of 16 healthy subjects — if tDCS

administered over the left DLPFC during the performance of a working memory Sternberg

task would improve the performance of the task compared to a placebo stimulation. We also

examined if the residual effect of tDCS would be able to produce a pre-post stimulation

improvement in two control short-term memory tests. The results obtained showed a

significant improvement of the application of real tDCS with respect to placebo tDCS in the

performance of the task and, above all, in those trials that had a higher cognitive demand,

providing evidence about the potential use of this technique as a tool for the improvement of

working memory.

Keywords: tDCS, Working memory, Dorsolateral Prefrontal Cortex, Sternberg task,

Neuromodulation.
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Introducción

Técnicas de Estimulación Cerebral

La investigación sobre estimulación cerebral se remonta a los fenómenos bioeléctricos

en la respuesta humana y animal descubiertos por Galvani y Aldini, y Bischoff en el siglo

XVIII (para una revisión completa, ver Gebodh et al., 2019). Actualmente, el estudio

moderno se ha ramificado y evolucionado en una multitud de dispositivos y nuevas

tecnologías; sin embargo, el objetivo continúa siendo el mismo: alterar funciones específicas

del cerebro o del sistema nervioso mediante la inducción de corrientes eléctricas a través del

magnetismo, el sonido o la electricidad (Gebodh et al., et al., 2019).

En cuanto a la categorización de los métodos de estimulación, existen diversos

enfoques. Uno de ellos hace referencia a los procedimientos invasivos y no invasivos, siendo

la diferencia principal la necesidad de implantación quirúrgica — o no — de los electrodos

en regiones específicas del cerebro, médula espinal, subcutáneamente o alrededor de los

nervios. La Estimulación Cerebral No Invasiva (ECNI) corresponde a las técnicas que

involucran la colocación externa de electrodos — o bobinas magnéticas — en áreas como el

cuero cabelludo o la frente, sin el uso de métodos quirúrgicos. Dentro de los procedimientos

de ECNI, la Estimulación Eléctrica Transcraneal por Corriente Directa — o tDCS,

Transcranial Direct Current Stimulation, por sus siglas en inglés — se ha propuesto como

una técnica de tratamiento no farmacológico prometedora debido a sus ventajas clínicas,

facilidad de uso, seguridad, tolerabilidad y portabilidad (Antal et al., 2017).

Estimulación Eléctrica Transcraneal por Corriente Directa (tDCS)

La tDCS consiste principalmente en la aplicación de una corriente eléctrica de baja

intensidad — menor de 4 miliamperios (mA) — con una duración típica de entre 10 a 20

minutos. Esta técnica ha demostrado modular la excitabilidad cortical (Antal et al., 2017;
 12

Nitsche y Paulus 2000) y sus efectos neuromoduladores dependen del campo eléctrico —

medido en Voltios por metro, V/m — que se induce en el sistema nervioso por medio de dos

o más electrodos. Estos son colocados sobre el cuero cabelludo y conectados a un equipo de

estimulación mediante cables (Knotkova et al., 2019).

Dichos electrodos están constituidos por materiales conductores como metal o caucho,

recubiertos con un electrolito — por ejemplo, una solución salina o un gel conductor — que

amortigua su contacto directo con la piel (Antal et al., 2017). La tDCS utiliza una corriente

continua sostenida durante todo el protocolo, a excepción del principio y el final, donde esta

aumenta o disminuye linealmente en el tiempo, en un periodo de rampa alrededor de 10 a 30

segundos (Gebodh et al., et al., 2019).

La metodología tradicional utiliza dos electrodos — un cátodo y un ánodo

— ubicados sobre las regiones de interés y que inducen campos eléctricos lo suficientemente

fuertes como para provocar efectos fisiológicos en el tejido neuronal (Knotkova et al., 2019).

La corriente fluye desde el ánodo o electrodo con polaridad positiva, al cátodo o electrodo

con polaridad negativa, de forma que la posición de estos debe precisarse correctamente, ya

que los cambios en la dirección de la corriente eléctrica pueden modificar el efecto de la

tDCS. Asimismo, la distancia entre ambos electrodos debe medirse minuciosamente para

evitar un efecto de shunt o pérdida de la corriente entre ellos, provocando que esta no alcance

la superficie cerebral (Reinhart et al., 2017).

Para su ejemplificación visual, la Figura 1 muestra un dispositivo de tDCS fabricado

por la compañía Neuro Device Group S.A, junto a dos electrodos de 25 cm2 recubiertos por

dos esponjas de contacto, y fijados mediante un gorro de sujeción elástico a un modelo de

cabeza humana.
 13

Figura 1

Dispositivo de Estimulación Transcraneal por Corriente Directa y electrodos

Nota. Adaptado de Nurostym TES Stimulator [Fotografía] por Neuro Device Group S.A,

2019 (https://www.nurostym.com/). CC BY 2.0

Mecanismo de Acción de la tDCS

En lo referente a los efectos neuromoduladores de la tDCS, se ha comprobado que el

flujo de corriente es capaz de modular la probabilidad de disparo neuronal en las áreas del

cerebro seleccionadas y en las redes neuronales asociadas a estas (Knotkova et al., 2019). Por

tanto, el mecanismo de acción involucra una despolarización de la membrana neuronal en el

área donde se localice la región anódica como consecuencia del aumento de disparos

espontáneos de la estimulación, la cual aumenta la excitabilidad de las neuronas. De igual

manera, ciertos autores afirman que los efectos netos que se producen en la región catódica

durante el flujo de corriente pueden hiperpolarizar la membrana al disminuir el número de

 14

disparos espontáneos y, como resultado, reducir la excitabilidad neuronal (Knotkova et al.,

2019). Sin embargo, estas evidencias sobre el carácter inhibitorio del cátodo son algo

ambiguas y no están contrastadas totalmente, especialmente en el contexto del procesamiento

cerebral y el comportamiento (Gebodh et al., 2019).

Si bien los fundamentos moleculares de la tDCS aún no se han entendido

completamente, se cree que la aplicación de un campo eléctrico suficientemente fuerte y

duradero, puede provocar el rápido aumento de la conductancia eléctrica de las membranas

biológicas. Esto se relaciona directamente con una mayor permeabilidad en la membrana,

permitiendo el paso de iones y moléculas grandes y pequeñas (Bennabi et al., 2014).

Asimismo, la capacidad para modificar la polaridad depende principalmente del tamaño y la

posición de los electrodos, así como de la intensidad, densidad y duración de la estimulación

y las propiedades del tejido en el área seleccionada (Caumo et al., 2012).

Efectos a Largo Plazo de la tDCS

Se ha demostrado que diez minutos o más de tDCS son suficientes para provocar

efectos prolongados que se mantienen durante más de una hora, dependiendo del área cortical

objetivo y del tipo de variable evaluada (Brunoni et al., 2012). Sin embargo, a nivel clínico,

las intervenciones de tDCS de dosis única tienen secuelas relativamente breves y se requieren

múltiples sesiones de estimulación para inducir una manipulación significativa en la eficacia

sináptica (Brunoni et al., 2012). Estos cambios son dependientes de la síntesis de proteínas y

de modificaciones en el AMP cíclico intracelular y los niveles de calcio, fenómenos similares

a los que ocurren en la Potenciación a Largo Plazo — Long Term Potentiation (LTP), en

inglés — y que constituyen los mecanismos básicos de plasticidad cerebral implicados en el

aprendizaje y en la consolidación del recuerdo en la memoria (Brunoni et al., 2012; Caumo et

al., 2012).
 15

En la revisión sistemática llevada a cabo por Caumo et al. (2012), se reexaminaron un

total de 32 artículos y se extrajeron los principales hallazgos en cuanto a los mecanismos

neurobiológicos de la tDCS. En dicho trabajo se concluyó que los efectos de esta

estimulación son multifactoriales y capaces de inducir cambios en diferentes sistemas, por

tanto, es imposible resumirlos en un solo mecanismo de acción. Esta revisión evidencia que

los cambios plásticos inducidos por la tDCS implican la regulación de una amplia variedad de

neurotransmisores — en los que se incluyen la dopamina, la acetilcolina y la serotonina —

(Nitsche et al., 2009; Caumo et al., 2012), afectando también a diferentes canales de la

membrana neuronal, como las bombas de sodio y de calcio (Caumo et al., 2012). Además, la

modulación sináptica se ve influida por la potenciación de los receptores glutamatérgicos

sinápticos y la neurotransmisión GABAérgica a través de interneuronas (Nietsche et al.,

2004; Caumo et al., 2012).

Utilidad en Investigación y Clínica de la tDCS

La revisión más reciente de Fregni et al. (2021) aportó recomendaciones basadas en la

evidencia — según las directrices PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic

reviews and Meta-analyses for Protocols) — sobre el uso de esta técnica en diferentes

trastornos neurológicos y psiquiátricos. Los resultados mostraron recomendaciones de Nivel

A — definitivamente efectivas — en el trastorno de depresión mayor; y recomendaciones de

Nivel B — probablemente efectivas — en otras afecciones como el dolor neuropático,

fibromialgia, migraña, enfermedad de Parkinson (funciones motoras y cognitivas), accidente

cerebrovascular (funciones motoras), epilepsia, esquizofrenia y adicción al alcohol.

Por tanto, la investigación con tDCS ha demostrado ser valiosa — a nivel clínico y

para la comunidad neurocientífica — al proporcionar una herramienta capaz de modular

rápidamente, de manera segura y no invasiva la excitabilidad cortical y el comportamiento en

 16

humanos, y de esta forma, obtener evidencias que expliquen la función del circuito cerebral

en diversos procesos y afecciones (Reinhart, 2017). Los primeros estudios sobre tDCS (Priori

et al., 1998; Nitsche y Paulus, 2000) investigaron sus efectos sobre la corteza motora gracias

a la posibilidad de medir directamente el aumento o la reducción de la excitabilidad cortical a

través de los Potenciales Evocados Motores (MEP) inducidos por Estimulación Magnética

Transcraneal (TMS). La eficacia de la tDCS en estas investigaciones provocó que muchos

estudios comenzaran a informar sobre el impacto de este tipo de estimulación en otras

regiones y funciones cerebrales. La investigación más reciente se ha centrado en sus efectos

sobre la Corteza Prefrontal Dorsolateral (CPFDL), particularmente para tratar trastornos

psiquiátricos y modular el rendimiento cognitivo (Brunoni et al., 2014; Fregni et al., 2021).

Corteza Prefrontal Dorsolateral (CPFDL)

La Corteza Prefrontal es considerada una región de referencia a nivel cerebral y

ocupa un lugar privilegiado en el cerebro al tratarse de un área de asociación que controla e

integra la información procedente de otras regiones. Una definición frecuente la subdivide en

tres partes (Fuster, 2002): Corteza Prefrontal Medial (CPFM), Corteza Orbitofrontal (COF) y

Corteza Prefrontal Dorsolateral (CPFDL). De entre ellas, la CPFDL es el área de mayor

extensión, existiendo numerosas evidencias que le atribuyen el control y la modulación de

algunas de las funciones ejecutivas más relevantes, como son la planificación, el

comportamiento orientado a objetivos, la atención, el control inhibitorio y, finalmente, la

memoria de trabajo (Fuster, 2002). Todo ello se debe a que, entre otras cosas, esta región del

cerebro mantiene conexiones aferentes — o de transmisión y transformación de la

información recogida por los sentidos en impulsos nerviosos — con numerosas regiones,

como la corteza cingulada, el lóbulo parietal o el hipocampo, siendo esta última una de las
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estructuras más involucradas y relevantes en el procesamiento de la memoria (Goldberg,

2001).

La presencia de daño cerebral — y la extensión del mismo — en la CPFDL puede

provocar la aparición del denominado Síndrome Disejecutivo — o Síndrome Prefrontal

Dorsolateral — caracterizado por un patrón clínico de deterioro de la atención, tanto selectiva

como excluyente; pobre control de interferencia; déficit en la memoria de trabajo,

planificación e integración temporal de la conducta (Delgado-Mejía y Etchepareborda, 2013).

Así, una de las funciones mayormente alterada por el daño en esta área es la Memoria

de Trabajo (MT). Los estudios de neuroimagen (Millan et al., 2012; Sandry, 2015; Chai et al.,

2018) han demostrado que la CPFDL juega un papel crucial durante las tareas de la MT, e

investigaciones de electroencefalografía (EEG) registran un acoplamiento de la actividad

oscilatoria en el ritmo theta en esta área durante la realización de tareas que saturan o cargan

en exceso la MT (Sauseng et al., 2004). Asimismo, otras investigaciones muestran un

deterioro en el rendimiento de diferentes tareas de MT por la interrupción temporal de la

actividad de la CPFDL por medio de TMS (Mull y Seyal, 2001; Hawco et al., 2017).

De igual forma, es importante recalcar como algunos autores muestran una

lateralización funcional de la CPFDL en el dominio de la MT, de manera que el hemisferio

izquierdo tiende a mediar en el desempeño verbal mientras que el derecho lo hace en el

desempeño visuoespacial (Wager y Smith, 2003).

Memoria de Trabajo

La Memoria de Trabajo (MT) — o memoria operativa — es un sistema activo de

almacenamiento temporal, procesamiento y manipulación de información procedente de la

memoria a corto plazo con el fin de planificar y guiar la conducta (Baddeley y Hitch, 1974).

Asimismo, es de especial relevancia en muchos aspectos de la vida diaria, sin embargo, es un

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sistema de capacidad limitada que puede declinar con la edad, además de verse

comprometido por patologías como la epilepsia, la esquizofrenia, la enfermedad de

Alzheimer, el deterioro cognitivo leve y la lesión cerebral (Assecondi et al., 2021).

Según el Modelo Multicomponente creado por Baddeley y Hitch (1974) y

desarrollado a lo largo de los años, la memoria de trabajo queda fragmentada en tres

componentes diferenciados (Tirapu y Grandi, 2016). En primer lugar, el bucle fonológico

corresponde a un proceso de control que actúa como un sistema de almacenamiento

provisional y que utiliza el sistema subvocal para realizar el repaso articulatorio. En segundo

lugar, la agenda visoespacial es semejante al bucle fonológico pero la información que

mantiene y manipula es de contenido visoespacial. En tercer lugar, se encuentra el buffer

episódico, un sistema que almacena simultáneamente contenido fonológico y visoespacial, así

como información procedente de la memoria a largo plazo. Por último, se sitúa el Sistema

Ejecutivo Central (SEC), encargado de controlar, supervisar y seleccionar estrategias

conductuales. Sin embargo, la dificultad para definir este último componente precipitó la

creación del Modelo de Sistema Atencional Supervisor (SAS) de Norman y Shallice (1986),

definido como un “sistema o conjunto de sistemas de orden superior encargado de reconocer

situaciones novedosas y responder a ellas mediante procesos ejecutivos de anticipación,

planificación y monitorización” (Tirapu y Grandi, 2016).

Uso de la tDCS en la mejora de la Memoria de Trabajo

Existen numeras evidencias que han demostrado que la estimulación anódica de la

CPFDL por medio de tDCS, mejoraría la MT y diferentes dominios de la función ejecutiva en

sujetos sanos (Ruf et al., 2017; Talsma et al., 2017). La gran mayoría de estos estudios han

empleado tareas de las denominadas n-back para la evaluación de los efectos de la tDCS

sobre la MT (Hill et al., 2016). En dicha tarea, la cual ya en muchos casos se suele
 19

administrar de manera informatizada, suele aparecer una figura o letra por poco tiempo en la

pantalla. Tras desaparecer y aparecer de nuevo, se le pide al individuo que indique si la letra

sigue donde estaba y, en todos los casos, memorizar también la nueva posición de la figura

para así continuar sucesivamente con los próximos ensayos. De esta forma, el sujeto debe

indicar si la posición de la letra es la misma que un determinado número de ciclos atrás, de

manera que el nivel de dificultad aumenta o disminuye en función de este. Dependiendo del

número de ciclos que se pide memorizar y recordar al individuo respecto a los ensayos

anteriores, la tarea se denomina 1-back, 2-back, etc. (Meule, 2017).

Sin embargo, una tarea alternativa para medir el rendimiento de la MT es mediante el

empleo de las denominadas tareas de Sternberg. Esta tarea consiste en presentar al sujeto un

conjunto de entre tres a nueve estímulos, generalmente consonantes, que desaparecerán tras

un corto lapso de tiempo — de 5 a 10 segundos — y cuya retención se evaluará por medio de

un subsecuente estímulo de reconocimiento (Sternberg, 1966). Tirapu et al. (2005) consideran

que, cuando se presentan más de tres estímulos, comienza a funcionar el córtex prefrontal

como consecuencia de una saturación de información en el bucle fonológico. Por ello, cuando

en la tarea de Sternberg se requiere memorizar más de tres estímulos o consonantes, es

necesaria la participación de funciones de tipo ejecutivo, como la MT.

Teniendo en cuenta los resultados existentes en la literatura sobre la efectividad de la

tDCS en tareas tipo n-back, y que los estudios de neuroimagen muestran la participación y

reclutamiento de la CPFDL durante la realización de tareas tipo Sternberg (Dolcos et al.,

2007), sería esperable obtener resultados similares con la administración de tDCS en la

evaluación de la MT por medio de este tipo de tareas. Sin embargo, la mayoría de los trabajos

que han utilizado este paradigma, han mostrado resultados heterogéneos. Por ejemplo, el

estudio de Mulquiney et al. (2011), sugirió que la administración de tDCS anódica causó un
 20

aumento significativo en la velocidad de respuesta, pero no en la precisión de la tarea. Por su

parte, Teo et al. (2011) observaron que el rendimiento de la MT no mejoró en términos de

precisión de las respuestas, ya sea durante o después de la tDCS anódica.

Estas discrepancias podrían estar causadas por la variabilidad de los parámetros

específicos de la estimulación o los utilizados en la propia tarea, como, por ejemplo, la

dificultad y la demanda cognitiva que se necesite durante su desempeño, tiempo entre

estímulos, etc. Algunos autores como Gladwin et al. (2012) muestran como el potencial del

efecto de la estimulación en el rendimiento de la MT puede ser más pronunciado en tareas de

intervalo complejo que en tareas de intervalo simple.

Objetivos e Hipótesis de Estudio

Estas variaciones en los resultados indican la necesidad de precisar más

detalladamente cuál sería la relación entre la estimulación con tDCS y la mejora de la MT

usando tareas de tipo Sternberg. Es por ello que, teniendo presente lo anteriormente

planteado, se establecen los siguientes objetivos de estudio:

1. Comprobar si la estimulación anódica por tDCS de la CPFDL izquierda conlleva una

mejora significativa de la MT en sujetos sanos durante la realización de una tarea de

Sternberg.

2. Observar si existe una interacción entre la cantidad de demanda o carga cognitiva y la

congruencia de los estímulos presentados sobre la MT durante la aplicación

simultánea de tDCS anódica en la CPFDL izquierda.

3. Verificar si se producen efectos residuales— posterior a la administración de tDCS

anódica en la CPFDL izquierda — sobre la ejecución de otras pruebas de control de

memoria a corto plazo.

 21

Para ello, se tratarán de verificar las siguientes hipótesis en base a la literatura

científica existente sobre estudios de tDCS y MT:

1. La estimulación anódica de la CPFDL izquierda aumentará significativamente el

rendimiento de la MT medido con una tarea de Sternberg — operativizada en

porcentaje de aciertos y/o tiempo de reacción — en comparación con la estimulación

de tipo placebo.

2. La estimulación anódica de la CPFDL izquierda mejorará significativamente el

desempeño de la MT, medido mediante una tarea de Sternberg, en aquellos ensayos

de mayor dificultad, en comparación con aquellos con una menor demanda cognitiva.

3. Los resultados post-estimulación de las pruebas de control de memoria a corto plazo

serán superiores a los obtenidos en la evaluación pre-estimulación.

Método

Participantes

La muestra del presente estudio estuvo conformada por un total de 16 sujetos sanos

(n=16) con edades comprendidas entre 20 y 25 años (M = 22.56; SD = 1.54). La distribución

en cuanto al sexo — tanto en hombres como en mujeres — fue del 50%. En cuanto al nivel

de estudios, 12 participantes (75%) estaban cursando enseñanzas universitarias de grado, 2

participantes (12.5%) estudios de posgrado universitario y otros 2 participantes (12.5%) se

encontraban realizando ciclos formativos de grado superior. El reclutamiento fue realizado de

manera no probabilística por medio de un muestreo propositivo a través de un Anuncio de

Petición de Participación Voluntaria en grupos y redes sociales de estudiantes de la provincia

de Cádiz (Apéndice A).

Todos los participantes fueron distribuidos a los dos grupos de tratamiento mediante

una asignación aleatoria simple. Por una parte, los ocho sujetos pertenecientes al grupo de
 22

tratamiento real recibieron tDCS anódica en la CPFDL izquierda durante un periodo de 20

minutos. Por otra parte, los ocho sujetos del grupo de tratamiento placebo recibieron durante

el mismo periodo de tiempo tDCS simulada, en la cual la corriente eléctrica desaparecía a los

30 segundos de comenzar el proceso experimental.

Todos los sujetos dejaron establecida su participación voluntaria y conformidad por

medio de un consentimiento informado (Apéndice B). El protocolo experimental fue

aprobado por el Comité Coordinador de Ética de la Investigación Biomédica de Andalucía

(código interno: 2169-N-19)

Criterios de inclusión

Los sujetos que, en su totalidad cumplían las siguientes características, fueron

considerados aptos para la participación en el estudio:

A. Tener una edad comprendida entre 20 a 25 años.

B. Haber cursado o estar cursando actualmente estudios de enseñanza superior.

Criterios de exclusión

Del mismo modo, los sujetos que presentaban alguna de las siguientes particularidades,

fueron excluidos de la investigación:

A. Presentar diagnóstico de patología neurológica o psiquiátrica.

B. Presentar algún implante electrónico y/o metálico en el cerebro o cráneo (Neuro

estimulador, implantes cocleares…), o en otras zonas del cuerpo (p.ej. marcapasos

cardíaco).

C. Haber sido sometido a procedimientos quirúrgicos que involucren la cabeza o médula

espinal.

D. Presentar epilepsia, convulsiones o daño neurológico (p.ej. ictus, tumor) o haber

padecido alguna de estas afecciones en el pasado.

 23

E. Estar embarazada, alta posibilidad de estarlo o encontrarse en periodo de lactancia

durante el estudio.

Instrumentos

El Apéndice C recoge todos los cuestionarios estandarizados empleados para el

screening y evaluación previa y/o posterior al proceso de estimulación de los participantes

del estudio.

Selective Reminding Test (SRT)

El Selective Reminding Test (Buschke, 1973) es una prueba diseñada para ofrecer una

medida estandarizada de la capacidad de aprendizaje y memoria verbal (Campo y Morales,

2004). El procedimiento consiste en presentar al sujeto una lista de doce palabras que deberá

aprender y repetir, a lo largo de seis ensayos, con el fin de conseguir enunciarlas en su

totalidad. Todos los intentos posteriores al primero, implicarán presentarle únicamente las

palabras que no consiga recordar en el ensayo anterior (Buschke,1973; Campo y Morales,

2004). Las puntuaciones obtenidas aportan información acerca de diversas variables, siendo

dos las utilizadas en el presente estudio: en primer lugar, el SRT-A o Índice de

Almacenamiento a Largo Plazo (LTS y, en inglés, Long Term Storage), compuesta por

aquellos ítems evocados en dos intentos consecutivos sin recordatorio intermedio,

independientemente de que, en ensayos posteriores, no sean recuperados. Por otro lado, el

SRT-R o Índice de Recuperación Constante a Largo Plazo (CLTR y, en inglés, Consistent

Long Term Retrieval) contempla los ítems que, a partir de dos ensayos consecutivos

correctos, son mencionados en los ensayos subsiguientes (Thielen et al., 2019). En definitiva,

el SRT es un test capaz de evaluar la adquisición, el almacenamiento y el recuerdo de nuevo

material verbal (Neves et al., 2018).

 24

Test de Dígitos Orden Directo (DD)

El Test de Dígitos constituye una de las subpruebas principales de la Batería de

Inteligencia de Wechsler para Adultos (WAIS; Weschler, 2009). Esta prueba supone una

medida estandarizada para la evaluación de la memoria a corto plazo en entornos clínicos y

neuropsicología, y ha sido también recientemente utilizada como medida para evaluar los

efectos de la tDCS sobre la memoria a corto plazo (Andrews et al., 2011; Hill et al., 2016).

En su versión más reciente (WAIS-IV) esta prueba se encuentra conformada por tres

modalidades: Dígitos en orden Directo (DD), Dígitos en orden Inverso (DI) y Dígitos en

orden Creciente (DC), siendo la tarea de DD la única que ha sido utilizada para la evaluación

de los sujetos en esta investigación. La tarea de DD consiste en la emisión oral por parte del

examinador de una secuencia de números de una cifra, la cual debe ser repetida por el

evaluado en el mismo orden que se presentan. La tarea está compuesta por ocho ítems que a

su vez poseen dos intentos o secuencias de dígitos diferentes, cuya extensión — de 2 a 9

dígitos — aumenta a medida que se avanza entre ítems. Cuando el sujeto evaluado repite

correctamente la secuencia de dígitos de un intento, se le otorga una puntuación de 1, siendo

el máximo alcanzable en la prueba un total de 16 aciertos. El test finaliza cuando el

participante falla en la repetición de ambos intentos de un mismo ítem.

Cuestionario de detección de Variables de Riesgo en tDCS

Se utilizó el cuestionario estandarizado de tipo screening elaborado por Antal et al.

(2017) en su Revisión sobre Normas de Aplicación, Seguridad y Ética en tDCS. El objetivo

no es otro que el de descartar aquellos participantes en los que la tDCS podía suponer un

riesgo para su salud. El cuestionario está formado por un total de 10 ítems de respuesta

dicotómica (1 = Si o 0 = No) en formato auto o hetero aplicable. En ellos, se pregunta al

sujeto por la presencia de unos criterios de exclusión consensuados y recomendados para este
 25

tipo de estudios (p.e., ¿Alguna vez se sometió a procedimientos quirúrgicos que involucraron

su cabeza o médula espinal?). Cabe destacar que, según como indican Antal et al. (2017), la

presencia de una respuesta afirmativa en uno o más de los ítems, no representa una

contraindicación absoluta para tDCS, pero la relación riesgo-beneficio debe ser

cuidadosamente equilibrada por el investigador principal del estudio.

Cuestionario sobre Sensaciones Percibidas tras la tDCS

Con el fin de conocer las opiniones de los sujetos y posibles sensaciones físicas

habituales que se producen durante la estimulación, se administró el Cuestionario de

Sensaciones Percibidas de Antal et al. (2017). El cuestionario está compuesto por siete ítems

que obtienen información sobre la posible presencia e intensidad de algunos síntomas que el

sujeto puede experimentar durante y tras la administración de tDCS (p.e., picor, ardor o

sensación metálica). Asimismo, la escala utilizada es de tipo Likert y cuenta con cuatro

opciones de respuesta (0 = ninguna, 1 = leve, 2 = moderada o 3 = fuerte). Además, también

se incluyen otros ítems acerca del comienzo de la sensación, la interferencia en el estado

general del sujeto, y la duración y localización de esta. Por último, se registró si el

participante creyó que la estimulación recibida fue real o placebo.

Dispositivo de Estimulación tDCS

La tDCS se administró a través del dispositivo Nurostym TES (Neuro Device Group

S.A), un estimulador alimentado por batería, el cual es capaz de transmitir una corriente

eléctrica de rango ± 0.1 mA a ± 5 mA por medio de electrodos situados en el cuero cabelludo.

Para ambos grupos, se utilizaron dos electrodos cuadrados (Amrex CM-A102) de 25 cm2 (5

cm x 5 cm) recubiertos por unas esponjas empapadas en solución salina (Cloruro Sódico) y

sostenidos mediante un gorro elástico. A los sujetos del grupo de tratamiento real se les
 26

administró tDCS anódica en la CPFDL izquierda con una intensidad de 1.5 mA durante 20

minutos — distribuidos en 10 minutos de reposo y 10 minutos durante la realización de la

tarea de Sternberg —. Los sujetos del grupo de tratamiento placebo, por su parte, recibieron

tDCS simulada durante el mismo periodo de tiempo. Para preservar el enmascaramiento de la

condición tDCS placebo, se les aplicó a todos los sujetos una leve corriente eléctrica de 30

segundos al inicio y final del periodo de estimulación, la cual provocaba una sensación

similar al picor o cosquilleo que ocurre durante la tDCS real.

Tarea de Sternberg de MT

Por medio del software de programación E-prime 2.0 (Psychology Software Tools,

Inc., Pittsburgh, PA), se diseñó una tarea computarizada de reconocimiento diferido de ítems

— según el paradigma de Sternberg (1966) — para evaluar la memoria de trabajo. El diseño

de la tarea se basó en los parámetros previamente descritos en estudios que han utilizado este

tipo de pruebas en entornos de neuroimagen y mapeo cerebral (Speer y Soldán, 2015). En el

Apéndice D se detalla el procedimiento de elaboración que se llevó a cabo para el diseño de

esta tarea, así como algunos elementos relevantes para el desempeño de la misma.

A grandes rasgos, la prueba consiste en presentar un conjunto de cuatro o siete

estímulos — en este caso consonantes — que deben ser recordados por el sujeto antes de que

desaparezcan tras un periodo de 2 o 3.5 segundos. Posterior a un lapso de retención, se

muestra una consonante aislada — denominada estímulo objetivo o de reconocimiento — la

cual debe ser identificada por el sujeto como perteneciente — o no — al set anterior. La

prueba se administró por medio de un monitor Daewoo Internatonial de 15 pulgadas y está

conformada por un total de 108 ensayos distribuidos en igual proporción a través de nueve

bloques. La Figura 2 muestra la secuencia llevada a cabo durante la realización de un ensayo.

 27

Figura 2

Esquema temporal de la secuencia de un ensayo de la tarea de Sternberg de MT

Nota. Ejemplo de un ensayo baja carga-congruente. La figura muestra las cuatro fases en las

que se encuentra dividido un único ensayo. La matriz A representa el periodo inicial de

fijación. La matriz B corresponde al conjunto de consonantes que se pide recordar. La matriz

C hace referencia al periodo en el que el sujeto debe retener la información. Por último, la

matriz D constituye el estímulo objetivo que se debe reconocer y el posterior periodo de

respuesta. La silueta del ratón (debajo de matriz D) indica las dos opciones posibles (clic

izquierdo = “SI” y clic derecho = “NO”).

La Figura 3 muestra las condiciones o factores combinados en los que se clasificaban

los ensayos de la tarea, los cuales consisten en:

o Congruencia, con dos niveles: el nivel congruente que corresponde a aquellos

 28

ensayos donde el estímulo de reconocimiento pertenece al conjunto de consonantes

presentado, mientras que en el nivel incongruente el estímulo de reconocimiento no se

encuentra en el conjunto.

o Carga, con dos niveles: el nivel carga baja corresponde a aquellos ensayos donde se

muestra un conjunto de cuatro consonantes, mientras que el nivel carga alta está

formado por conjuntos de siete consonantes.

Figura 3

Ejemplos de las condiciones posibles de las matrices de estímulos de la tarea de Sternberg

Nota. En cada categoría se muestra la matriz del conjunto de consonantes presentadas y su

posterior estímulo de reconocimiento. Los asteriscos que se observan en la matriz de

estímulos fueron empleados para garantizar la igualdad geométrica entre los ensayos de alta y

baja carga.
 29

Procedimiento Experimental

En cuanto al diseño experimental, se utilizó un procedimiento de doble ciego

aleatorizado con un grupo de tratamiento real y un grupo de tratamiento placebo, de manera

que ni el sujeto ni el investigador conocía que tipo de estimulación se estaba aplicando

durante la intervención.

El proceso experimental comenzó con la explicación de la tarea y el dispositivo de

tDCS, y a continuación con la lectura y firma del consentimiento informado por parte de

todos los participantes. Tras esto, para contrastar la acertada selección de los sujetos según

los criterios de exclusión, se administró a modo de entrevista el Cuestionario de detección de

Variables de Riesgo en tDCS (Antal et al., 2017). Una vez recogida la información inicial, se

realizó la evaluación control de la memoria a corto plazo — previa a la estimulación — por

medio de los cuestionarios SRT y DD.

A continuación, se procedió a la colocación de los electrodos en las zonas de interés.

Para estimular la CPFDL izquierda, el electrodo anódico se situó sobre el cuero cabelludo

usando la localización F3 de acuerdo con el Sistema Internacional 10-20 para la colocación

de electrodos EEG (International Federation of Societies for Electroencephalography and

Clinical Neurophysiology, 1961). Siguiendo las recomendaciones metodológicas de estudios

previos (Mancuso et al., 2016; Hill et al., 2016), el electrodo catódico se colocó sobre el área

homóloga del hemisferio contralateral — F4 según el sistema 10-20 —. Para localizar estas

áreas en cada participante, se utilizó un gorro de electroencefalografía 10-20 BraiNet

Template (Jordan NeuroScience, Inc) que fue elegido, de entre tres tamaños, según el

diámetro de la cabeza de cada sujeto y teniendo en cuenta, como elementos de referencia, su

distancia inion-nasion y oreja-oreja.

Según lo recomendado en Antal et al. (2017), para mantener la impedancia en valores

 30

inferiores a 10 kilohmio (kΩ), se limpió con alcohol etílico de 96º la superficie del cuero

cabelludo donde se situarían los electrodos, e inmediatamente después, se aplicó un gel de

preparación de la piel — moderadamente granulado (NUPREP) —.

Una vez se colocaron los electrodos correctamente y tras comprobar minuciosamente

los niveles de impedancia, se precedió con el inicio del periodo de 20 minutos de

estimulación, real o placebo, en función de la condición asignada a cada participante. Dicha

asignación y manipulación del dispositivo de tDCS fue llevada a cabo por una tercera persona

perteneciente al Grupo de Neuroimagen y Psicofisiología (IN-CO12) del Instituto de

Investigación Biomédica de Cádiz (INIBICA).

Durante los primeros 10 minutos de estimulación, el sujeto debía permanecer en su

asiento, intentando mantener en la medida de lo posible un estado de reposo. Este periodo

previo se estableció para asegurar que la estimulación de la CPFDL izquierda alcanzará su

máximo efecto al iniciar la tarea de Sternberg de MT (Antal et al., 2017). Una vez concluía

este periodo, el sujeto comenzaba a realizar dicha prueba, cuyas instrucciones se mostraban

en el propio monitor y eran aclaradas por uno de los investigadores.

Por último, para realizar una evaluación de la memoria a corto plazo post estimulación,

se volvieron a administrar los cuestionarios SRT y DD, junto al Cuestionario sobre

Sensaciones Percibidas tras la tDCS (Antal et al., 2017) para analizar posibles efectos

adversos que se pudieron producir durante la estimulación.

La Figura 4 recoge esquemáticamente el protocolo experimental realizado durante la

sesión. Está dividida, por una parte, en el esquema temporal de la evaluación e intervención,

y, por otra, el montaje y la colocación de los electrodos, tanto para el grupo de tratamiento

real como para el grupo de tratamiento placebo.

 31

Figura 4

Diagrama resumen del procedimiento experimental

ÁNODO F3 CÁTODO F4

tDCS Placebo

tDCS Placebo

ÁNODO F3 CÁTODO F4

Nota. Abreviaturas: tDCS = Estimulación Transcraneal Por Corriente Directa, mA =

miliamperios, ACC = Aciertos, TR = Tiempo de reacción, Seg = Segundos, Min = Minutos.

En la sección A, se recoge el esquema temporal del protocolo. En la Sección B se muestra la

configuración de la tDCS. El cuadrado azul y amarillo muestra el área del cuero cabelludo

donde se situó el ánodo y cátodo, respectivamente, tanto para la estimulación real como

placebo. Además, también se puede observar la trayectoria de la corriente en ambos grupos

de tratamiento.

En términos generales, esta investigación se ha realizado durante cinco fases, siendo

todas desarrolladas en el Hospital Universitario Puerta del Mar (HUPM). La primera de ellas

— llevada a cabo en el mes de enero de 2021 — corresponde a la formación en tDCS y

evaluación neuropsicológica por parte del Dr. Javier González Rosa y el grupo de

investigación de Psicofisiología y Neuroimagen (IN-CO12, INiBICA). La segunda fase,

realizada en febrero, consistió en la elaboración del protocolo experimental y el diseño de la

 32

tarea Sternberg de MT. En la tercera fase — desarrollada en marzo — se entrenó el protocolo

experimental y se comenzó con el reclutamiento, selección de sujetos y asignación aleatoria a

los grupos de tratamiento de estimulación real o placebo. En la cuarta fase, acontecida en

abril, se llevó a cabo la evaluación e intervención de la muestra obtenida y, cuando concluyó,

se dio paso a la quinta fase, en la se analizaron los datos y se elaboró el presente informe. El

Apéndice E recoge una explicación detallada del procedimiento que se siguió en estas cinco

fases.

Control de Variables Extrañas

Durante toda la intervención, se controlaron cuidadosamente posibles factores que

pudieran interferir en el desempeño de las pruebas administradas. En primer lugar, todas las

sesiones experimentales se llevaron a cabo en el mismo espacio y los niveles de luminosidad

de la habitación se mantuvieron constantes para todos los sujetos. Asimismo, para evitar un

efecto de aprendizaje en la evaluación pre/post del test de Dígitos y del SRT, se utilizaron dos

formas paralelas de cada una de las pruebas (Forma A y B), cuyo orden de administración se

contrabalanceó para repartir equitativamente entre los sujetos el error progresivo de medida.

Por otro lado, el doble ciego no se abrió hasta que se concluyeron las evaluaciones y

tratamientos de todos los participantes. A su vez, se realizó un análisis de los resultados del

Cuestionario sobre Sensaciones Percibidas en tDCS (Antal et al., 2017), para comprobar si el

enmascaramiento del tipo de tratamiento administrado se produjo correctamente.

Por último, en el Apéndice F se recoge un análisis complementario de condicionantes

extraños que pudieron ser influyentes en los resultados de la administración de tDCS,

evaluados por medio del Cuestionario sobre Variables Influyentes en tDCS (Antal et al.,

2017).
 33

Análisis Estadístico

El análisis estadístico se realizó a través de las herramientas informáticas IBM SPSS

Statistics 23 (IBM Corp, USA) y GPower 3.1 (http://www.gpower.hhu.de).

El nivel de significación para todas las pruebas se estableció en 0.05. Se evaluaron y

asumieron los supuestos de normalidad e igualdad de varianzas de las distribuciones de los

resultados para el total de la muestra por medio del test de Shapiro-Wick y el estadístico de

Levene.

En primer lugar, se utilizó un test ANOVA de medidas repetidas factorial mixto con

tres factores (2x2x2) para comprobar los posibles efectos del grupo de tratamiento en el

desempeño de la tarea de Sternberg de MT, así como sus interacciones con las condiciones

intrínsecas de la tarea. Se estableció el tipo de tratamiento — tDCS real o tDCS placebo —

como un factor intersujetos. Por su parte, los factores intrasujetos fueron la congruencia —

congruente o incongruente — y la carga — alta o baja — de los ensayos. Las medidas de

análisis que se utilizaron fueron el porcentaje de aciertos — o precisión — (ACC), y el

tiempo de reacción — registrado en milisegundos — (RT). No fue necesario cumplir el

supuesto de esfericidad debido a que todos los factores utilizados presentaban solo dos

niveles.

En segundo lugar, con respecto a los test de DD y SRT, se utilizó la prueba t de

Student para muestras relacionadas para comprobar si existieron efectos significativos pre-

post estimulación en el desempeño de estas tareas en ambos grupos de tratamiento. Las

variables que se utilizaron para operativizar los resultados fueron la Puntuación de Orden

Directo (DD) en el test de dígitos; y los Índices de Almacenamiento a Largo Plazo (SRT-A) y

de Consistencia de Recuerdo a Largo Plazo (SRT-R) el test de SRT.

 34

Resultados

Resultados de la tarea de Sternberg

La Tabla 1 y la Figura 5 proporcionan una descripción general del porcentaje de

aciertos y del tiempo de Reacción — diferenciados por los grupos de tratamiento y para el

total de la muestra — de las variables correspondientes a los resultados de la tarea de

Sternberg de MT.

Tabla 1

Datos descriptivos de los resultados obtenidos en la tarea de Sternberg

Grupos de tratamiento
tDCS placebo (n=8) tDCS real (n=8) Total (n=16)
Condiciones Media SD Media SD Media SD

ACC-C-L 91,20 4,82 95,02 3,31 93,11 4,45

ACC-C-H 81,94 8,02 84,14 5,49 83,04 6,74
ACC-I-L 94,44 7,40 99,30 1,37 96,87 5,72
ACC-I-H 87,96 7,60 97,22 2,61 92,59 7,28
ACC-Total 88,88 4,82 94,03 2,23 91,46 4,50

RT-C-L 948,94 93,24 878,71 191,50 913,82 149,95

RT-C-H 1021,62 95,72 996,92 194,66 1009,27 148,74
RT-I-L 1008,62 127,99 990,32 276,68 999,47 208,46
RT-I-H 1161,78 108,01 1255,19 405,06 1208,48 290,41
RT-Total 1035,24 74,99 1030,28 249,59 1032,76 178,05

Nota. Fuente: elaboración propia. Abreviaciones: ACC = Aciertos, TR = Tiempo de

Reacción, C-L = condición Congruente-carga Baja (Low), C-H = condición Congruente-

carga Alta (High), I-L = condición Incongruente-Carga baja (Low), ACC-I-H = condición

Incongruente-carga Alta (High).

 35

Figura 5

Datos descriptivos de los resultados obtenidos en la tarea de Sternberg

Nota: Fuente: elaboración propia. Abreviaciones: ACC = Aciertos en la tarea, TR = Tiempo

de reacción. Las gráficas están divididas en ACC (arriba) y TR (abajo) y ensayos congruentes

(izquierda) e incongruentes (derecha). Cada línea de la gráfica representa el grupo de

tratamiento asignado.

Los resultados obtenidos en el ANOVA muestran, en primer lugar, para el total de la

muestra, un efecto principal significativo para el porcentaje de ACC de los factores carga, F

(1,14) = 40.281; p < 0.05; η² = 0.742, y congruencia, F (1,14) = 16.872; p < 0.05; η² = 0.547;

además de un efecto de interacción significativo entre estos dos factores, F (1,14) = 19.281; p
 36

= 0.001; η² = 0.588. Las comparaciones por pares indicaron que toda la muestra obtuvo

puntuaciones significativamente inferiores en los ACC (p < 0.05) cuando se presentaban un

conjunto de alta carga en comparación a cuando eran de baja carga, siendo algo que se dio

tanto en los ensayos congruentes como en los incongruentes. Por el contrario, tanto los

ensayos de alta carga y como los de baja carga obtuvieron puntuaciones significativamente

superiores (p<0.05) cuando los estímulos de reconocimiento eran incongruentes con el

conjunto presentado, en comparación a cuando eran congruentes.

Con respecto al RT, también se observó un efecto principal significativo de la

congruencia, F (1,14) = 16.104; p < 0.01; η² = 0.535, y de la carga, F (1,14) = 23.814; p <

0.05; η² = 0.630, en esta medida en todos los sujetos, junto a un efecto de interacción

significativo de primer orden, F (1,14) = 5.742; p = 0.031; η² = 0.291, entre ambos factores

intrasujetos. Las comparaciones por pares de los TR mostraron, un aumento estadísticamente

significativo (p < 0.05) del TR tanto en los ensayos congruentes como en los incongruentes

cuando estos eran de alta carga, en comparación a cuando eran de baja carga. A su vez, este

aumento estadísticamente significativo del TR (p < 0.05) también se dio cuando los estímulos

eran incongruentes en comparación a cuando eran congruentes, tanto en los ensayos de baja

carga como en los de alta carga. La tabla 1 muestra las medias de estos resultados para su

comparación descriptiva.

En segundo lugar, los resultados en el análisis de la varianza con respecto al grupo de

tratamiento de tDCS administrado fue el siguiente. Se observó un efecto principal

significativo, F (1,14) = 7.229; p = 0.018; η² = 0.341, del grupo de tratamiento — tDCS real

o placebo — en el ACC; y un efecto de interacción significativa de segundo orden entre este

mismo factor y la congruencia y carga, F (1,14) = 5.402; p = 0.036; η² = 0.278. Las pruebas

t por pares mostraron que los sujetos a los que se administró estimulación real obtuvieron una
 37

media significativamente superior, t (14) = 2.74, p = 0.016, r = 0.83, en el porcentaje de

aciertos totales de la tarea (M = 94.03; SD = 2.23), en comparación con los sujetos que

recibieron estimulación placebo (M = 88.88; SD = 4.82). En concreto, la media de estas

puntuaciones fue un 5.15% superior en el grupo de tratamiento real con respecto al grupo de

tratamiento placebo.

A su vez, se observó cómo los sujetos que recibieron tDCS real consiguieron un ACC

significativamente superior, t (14) = 3.257, p = 0.006, r = 0.92, en los ensayos que

combinaban alta carga e incongruencia (M = 97.22; SD = 2.61), en comparación con los

sujetos que recibieron tDCS placebo (M = 87.96; SD = 7.60). En concreto, los sujetos del

grupo de tratamiento real presentaron en este tipo de ensayos una mejora del 9.26% en

contraposición con el grupo placebo. Las figuras 6 y 7 muestran el porcentaje de aciertos

existentes entre ambos grupos de tratamiento en las condiciones en donde las comparaciones

por pares han observado diferencias estadísticamente significativas.

Figura 6

Porcentaje de Aciertos en ensayos de Alta Carga e Incongruentes

100
*
98
96
Diferencia (%)
94
tDCS Real
92
ACC [%]

9.26 % tDCS Placebo

90
88 * Diferencias
significativas
86
84
82

80
tDCS Simulada tDCS Real
Grupos de tratamiento
 38

Figura 7

Porcentaje de Aciertos en el Total de la Tarea de Sternberg

100

98 *
96

94 Diferencia (%)

92 tDCS Real
ACC [%]

tDCS Placebo
90
5.15%
88 * Diferencias
significativas
86

84

82

80
tDCS Simulada tDCS Real
Grupos de tratamiento

En cuanto al RT, no se observó un efecto principal del grupo de tratamiento en esta

variable, F (1,14) = 0.003; p = 0.958; η² = 0.00, ni tampoco se encontraron efectos de

interacción significativos de primer orden entre este factor y la congruencia, F (1,14) =

1.434; p = 0.251; η² = 0.535, o la carga F (1,14) = 1.588; p = 0.228; η² = 0.630, ni de

segundo orden entre el grupo de tratamiento y ambos factores intrasujetos F (1,14) = 0.487;

p = 0.497; η² = 0.034.

Resultados de las pruebas de DD y SRT

La Tabla 2 muestra algunos datos a nivel descriptivo de las pruebas control — SRT y

DD — administradas antes y después del periodo de estimulación. Los resultados se indican

tanto para cada grupo de tratamiento como para el total de la muestra.

 39

Tabla 2

Datos descriptivos de los Resultados Obtenidos en las Pruebas de DD y SRT

PRE POST
GRUPO Variables Media SD Media SD
tDCS Simulada DD 8.00 1.85 8.63 1.06
(n=8) SRT-A 53.13 12.92 47.75 8.20
SRT-R 43.00 10.88 39.25 9.57
tDCS Real DD 9.38 2.26 10.25 2.37
(n=8) SRT-A 48.25 15.66 45.63 10.73
SRT-R 41.13 16.58 31.62 8.43
Total DD 8.69 2.12 9.44 1.965
(n=16) SRT-A 50.69 14.09 46.69 9.293
SRT-R 42.06 13.58 35.44 9.564

En primer lugar, con respecto a la prueba de DD, no se obtuvieron diferencias

estadísticamente significativas entre las puntuaciones pre y post estimulación, tanto para el

grupo de tDCS real, t (7) = -1.896, p = 0.87, r = 0.84, como para el grupo de tratamiento

placebo, t (7) = -1.106, p = 0.305, r = 0.44.

En segundo lugar, con respecto al test SRT, los sujetos que recibieron tDCS real, no

mostraron diferencias estadísticamente significativas entre las puntuaciones obtenidas en los

periodos pre y post estimulación para ninguno de los índices de la prueba. A pesar de esto, se

observó otra tendencia hacia la significación, t (7) = 2.165, p = 0.067, r = 0.46, en las

puntuaciones pre/post estimulación obtenidas por este grupo, en el índice SRT-R. En

concreto, los sujetos que recibieron estimulación real mostraban una media inferior en esta

variable tras el periodo de estimulación (M = 31.62; SD = 8.43) en comparación con sus

puntuaciones previas (M = 41.13; SD = 16.58), aunque cabe recalcar que esta diferencia no

llegó a ser estadísticamente significativa al nivel de confianza establecido. Del mismo modo,

los sujetos pertenecientes al grupo de tDCS placebo tampoco obtuvieron diferencias

 40

estadísticamente significativas en sus puntuaciones tras el periodo de estimulación, tanto para

el índice de SRT-A, t (7) = 1.860, p = 0.105, r = 0.806 como para el índice SRT-R, t (7) =

1.154, p = 0.286, r = 0.465.

Resultados sobre Sensaciones Percibidas durante la Estimulación

La Tabla 3 muestra las diversas sensaciones físicas percibidas por los sujetos durante

la administración de tDCS. La Tabla 4 indica cuando finalizó dicha sensación durante el

proceso experimental. Por último, la Tabla 5 registra cuales fueron las condiciones

experimentales a las que los sujetos creyeron haber sido asignados según su percepción

durante la intervención.

Tabla 3

Frecuencias obtenidas de las Sensaciones Percibidas durante la tDCS

Grupo de tratamiento Picor Picor y Ardor Picor y Calor

tDCS Placebo 3 2 3
tDCS Real 6 1 1
Total 9 3 4
Nota. El 100% de los sujetos experimentó al menos sensación de picor, mientras

que otros sujetos experimentaron esta sensación junto a calor o ardor.

Tabla 4

Frecuencias obtenidas del Cese de las Sensaciones Percibidas durante la tDCS

Grupo de Inicio del Mitad del protocolo Final del

tratamiento protocolo protocolo
tDCS Placebo 4 3 1
tDCS Real 1 6 1
Total 5 9 2
 41

Tabla 5

Frecuencias obtenidas de la Condición Percibida por los sujetos durante la tDCS

Tratamiento percibido
Grupo de tDCS Placebo tDCS Real Total
tratamiento
tDCS Placebo 4 4 8
tDCS Real 3 5 8
Total 7 9 16

Los resultados obtenidos a través del estadístico χ2 muestran que no existe una

asociación estadísticamente significativa entre el tipo de tratamiento administrado y la

sensación física percibida, χ2 (2) = 2.33; p = 0.311, el momento que cesó la misma, χ2 (2) =

2.80; p = 0.247, o la creencia de los sujetos sobre si estaban recibiendo tDCS real o placebo,

p = 0.50, por lo que existirían evidencias acerca de cómo el enmascaramiento de los grupos

experimentales se produjo satisfactoriamente.

Discusión y Conclusión

Este estudio ha examinado en sujetos sanos el efecto que sobre la MT tiene una sesión

de 20 minutos de tDCS anódica en la CPFDL izquierda durante la realización de una tarea de

Sternberg. En primer lugar, los resultados sugieren que los participantes que recibieron tDCS

real — en comparación con la tDCS placebo — mostraron una mejora significativa en el

rendimiento de la tarea de Sternberg de MT durante la estimulación, concretamente, en la

precisión o aciertos obtenidos. Los resultados hallados aportan más evidencias acerca de la

eficacia de la tDCS en la modulación de esta función cognitiva y son concluyentes con lo

demostrado en otros estudios que utilizaron un protocolo experimental similar.

 42

En Fregni et al. (2005), una de las primeras investigaciones que evaluó el papel de la

tDCS en la mejora de la MT, mostraron como la condición tDCS anódica de la CPDFL

izquierda aumentó la precisión del desempeño de una tarea de MT de tipo n-back en 15

sujetos sanos, en comparación con la tDCS placebo de la misma área. Mas recientemente, el

estudio de Ramaraju et al., (2020) ha observado cómo las puntuaciones de mejora en la

ejecución de la MT se vieron significativamente afectadas por la aplicación de tDCS anódica

sobre la CPFDL izquierda en comparación con la tDCS placebo. De igual forma, otros

trabajos han evidenciado una mejora en el rendimiento de la MT, pero operativizado a través

de una reducción del TR en el porcentaje de aciertos (Andrew et al., 2011; Mancuso et al.,

2016).

Algunos estudios han mostrado nuevas evidencias que apoyan estos resultados

condutales mediante técnicas de neuroimagen. Así, por ejemplo, el trabajo de Keeser et al.

(2011) estimuló anódicamente la CPFDL izquierda en diez sujetos sanos durante 20 minutos

para observar, posteriormente, posibles cambios neurológicos en una resonancia magnética

funcional (RMf). Los resultados que se obtuvieron mostraron que la tDCS aumentó la

activación neuronal en la CPFDL y áreas próximas, creando mayores conexiones en

diferentes redes en estado de reposo. Esto ocasionó un aumento de los recursos y de la

preparación para facilitar el rendimiento cognitivo. Además, la utilización de grabaciones de

EEG ratificó estos hallazgos al mostrar una disminución de las oscilaciones delta-theta

localizada en la corteza frontal y un aumento de la actividad oscilatoria beta, lo que se

relacionó con un mayor estado de alerta.

En segundo lugar, uno de los resultados encontrados en el presente trabajo más

destacados y sorprendentes fue que se observó una interacción significativa entre la

administración de la tDCS y el nivel de demanda cognitiva de los ensayos de la tarea.

 43

Concretamente, se pudo observar que los sujetos que recibieron tDCS real obtuvieron

puntuaciones superiores — en comparación con el grupo placebo —, en el porcentaje de

aciertos de la tarea, no solo a nivel global, sino particularmente cuanto mayor fue la carga del

ensayo y cuando el estímulo de reconocimiento era incongruente con el conjunto presentado.

Otros estudios han ya señalado resultados similares, como por ejemplo, Meiron y Lavidor

(2013), donde se observaron efectos de estimulación tDCS significativos sólo en la condición

de mayor carga de MT. Por su parte, Gill et al. (2015) observaron que cuando se administra al

mismo tiempo estimulación anódica sobre la CPFDL izquierda durante la realización de

ensayos de 3-back — una condición de esta tarea que involucra sólidamente a las redes que

saturan en la MT — los sujetos aumentaban su competencia en la prueba A-PASAT, una

tarea post estimulación que también se basa en la MT. Por el contrario, cuando los sujetos

fueron entrenados en ensayos de 1-back — una tarea que es menos atractiva que el 3-back

con respecto a la MT — no se observó ninguna mejora en el A-PASAT.

El hecho de que la tDCS se muestre particularmente efectiva mejorando la ejecución

de tareas o condiciones de mayor dificultad, podría tener su explicación en las evidencias

existentes sobre el requerimiento de un aumento sostenido de la excitabilidad de la CPFDL

en el mantenimiento de la competencia de la MT en tareas de alta demanda cognitiva (Meiron

y Lavidor, 2013; Gill et al., 2015). Así, en el trabajo de Potkin et al. (2009), que estudió a 126

pacientes con esquizofrenia, se mostró una mayor disminución en la precisión al aumentar la

carga de memoria, lo que gracias al uso de técnicas de RMf, se asoció a una ineficiencia

sostenida en la actividad cerebral de la CPFDL en este tipo de pacientes. Dado que se ha

demostrado que la tDCS anódica puede aumentar moderadamente la excitabilidad cortical

(McKendrick et al., 2015; Bergmann et al., 2016), cabe hipotetizar que en sujetos sanos —

donde es más difícil que se observe un aumento significativo en el rendimiento total de este
 44

tipo de pruebas por el efecto techo —, los efectos de la estimulación de la CPFDL producidos

por la tDCS, pudieran ser más observables en las condiciones de la tarea con una mayor

demanda de la MT. Complementario a esto, el hecho de que la CPFDL esté involucrada en la

capacidad de superar los efectos de los procesos automáticos, (Goldberg, 2001; Fuster, 2002)

hace probable que la mejora de la MT por la administración de tDCS en esta zona, conduzca

a un mayor porcentaje de aciertos en los ensayos incongruentes, donde las asociaciones

automáticas tenderían a provocar respuestas erróneas (Sherman et al., 2008; Gladwin et al.

2012).

Es importante recalcar que el hecho de que toda la muestra del presente estudio haya

obtenido un peor desempeño — ya sea en la precisión de la tarea o en el tiempo de reacción

— cuando se presentaban ensayos que combinaban tanto la alta carga como la incongruencia

de los estímulos, aporta evidencias acerca de cómo estos niveles de la tarea son los que

entrañaban mayor dificultad y, en consecuencia, requerían un mayor desempeño cognitivo.

En tercer lugar, los resultados obtenidos en las pruebas control de DD y SRT

mostraron la inexistencia de diferencias estadísticamente significativas pre/post estimulación

en la memoria a corto plazo a causa de la tDCS anódica. Una posible explicación podría ser

la hipótesis planteada en el estudio de Fregni et al. (2005), que propone la existencia de una

mejora en la memoria a corto plazo durante la tDCS anódica cuando esta se administra online

— es decir, cuando el sujeto realiza la tarea mientras se recibe de manera simultánea la

estimulación eléctrica — en comparación con el desempeño de la tarea offline — o después

de la estimulación anódica —. Este efecto se conoce como hipótesis de selectividad de la

actividad (Bikson y Rahman, 2013) y, años de investigación, han demostrado que el “estado”

en el que se encuentra el área estimulada — o lo que realiza el sujeto durante la sesión tDCS

— puede ser fundamental para determinar los efectos de la estimulación en el

 45

comportamiento. En la actualidad, uno de los hallazgos más destacados al respecto se

encuentra en el metaanálisis de Mancuso et al. (2016), donde se confirma que la tDCS

anódica y online administrada concurrentemente con una tarea, es más efectiva para mejorar

la MT que la estimulación en reposo u offline.

Como enuncian Talsma et al. (2017), esto puede ser debido posiblemente a que las

redes cerebrales específicas se encuentran ya involucradas en la actividad cognitiva que se va

a modular. Según Reato et al. (2019), el reducido amperaje de la corriente eléctrica generada

por el equipo de estimulación de la tDCS afectaría a la frecuencia y al tiempo de disparo de

las neuronas, aunque no es capaz de generar potenciales de acción de manera continuada. Por

ello, Bikson y Rahman (2013) propusieron que la hipótesis de selectividad de la actividad se

deba al comportamiento de las neuronas cuando reciben estimulación de tan baja amplitud.

En definitiva, la tDCS parece modular las áreas que presentan actividad en curso, ya que los

campos eléctricos generados por la estimulación son demasiado débiles como para alterar la

excitabilidad de neuronas en reposo (Bikson y Rahman, 2013).

De esta forma, es probable que la inexistencia de diferencias significativas en los

resultados obtenidos en las tareas de control de memoria a corto plazo realizadas antes y

después de la estimulación — es decir, SRT y Dígitos — se deba precisamente a este efecto.

Ambas pruebas fueron realizadas offline en comparación con la tarea computarizada tipo

Sternberg, que se realizó online durante la tDCS. Los resultados aportados están en

concordancia con los obtenidos en el estudio de Andrews et al. (2011), en el que se llevó a

cabo un protocolo experimental semejante al aquí expuesto. Se comprobó que la

administración de la prueba DD antes y después del tratamiento — 10 minutos de

estimulación a 1 mA en la CPFDL izquierda durante la realización de una tarea n-back —, no

produjo cambios suficientemente fuertes en la excitabilidad cortical como para obtener

 46

resultados de mejora post estimulación en la MT.

Por último, a pesar de que los resultados obtenidos aportan evidencias concluyentes

acerca de la utilidad de la tDCS en la mejora de tareas de MT en sujetos sanos — incluso

durante una única sesión —, es importante recalcar que la literatura existente muestra que

esta técnica alcanza su máximo beneficio a través de su combinación con otros tratamientos

administrados de forma paralela, como por ejemplo el entrenamiento cognitivo en sesiones

múltiples. Estudios como el de Ruf et al. (2017) han observado que la estimulación anódica

de la CPFDL izquierda y/o derecha durante la realización de una tarea de memoria de trabajo

espacial y verbal, conllevó un efecto de aprendizaje en las sesiones de práctica y una

transferencia de mejora a las tareas de MT no entrenadas. Por otra parte, en el estudio de Au

et al. (2016), los resultados de siete sesiones de entrenamiento de MT concurrentes con tDCS

prefrontal mostraron una mejora en el rendimiento del entrenamiento — en comparación con

el placebo — que se conservó sorprendentemente hasta varios meses después de su

finalización. Estas evidencias muestran que la tDCS, lejos de ser una solución única para la

mejora de la MT u otras funciones cognitivas, podría ser un componente adyuvante práctico

para el entrenamiento cognitivo en sujetos sanos, aumentando los efectos que cada

tratamiento puede tener por separado y, en consecuencia, para el tratamiento de las

alteraciones cognitivas en diversas condiciones neurológicas (Au et al., 2016).

Limitaciones

Para concluir, se han detectado ciertas limitaciones que han podido interferir en

algunos de los resultados obtenidos, las cuales se exponen a continuación:

1. A pesar de que las pruebas administradas a los sujetos — DD, SRT y la tarea de

Sternberg — evalúan la memoria a corto plazo, o MT, los efectos de la tDCS en su

desempeño no pueden ser comparados paralelamente ya que las pruebas control de

 47

memoria a corto plazo (es decir, SRT y DD) no miden los mismos componentes de la

memoria. De igual forma, estas fueron administradas por el evaluador — a diferencia

de la tarea de Sternberg que se administró de manera computarizada —, lo que podría

suponer una menor sensibilidad a la hora de utilizarse como medidas de resultado.

Estos hechos promueven el inicio de nuevas líneas de investigación que confirmen la

siguiente hipótesis: ¿qué ocurriría si, en lugar de estimular la CPFDL durante la

realización de la tarea tipo Sternberg, se hiciera mientras el sujeto ejecuta las pruebas

SRT y DD de manera computarizada? La incapacidad para poder desarrollarla en este

estudio se debió al cumplimiento estricto del protocolo usado para tDCS que no

recomienda una estimulación mayor a 20 minutos por sesión (Antal et al., 2017).

2. A pesar de que muchos estudios evidencian que la mejora significativa del efecto de la

tDCS en la MT se obtiene tras varias sesiones (Jones et al., 2015; Stephens y Berryhill,

2016), la situación de pandemia mundial por Covid-19 ocurrida durante la realización

de esta investigación, impidió poder llevar a cabo sesiones de seguimiento en el

HUPM con la muestra establecida.

3. El tamaño muestral fue reducido y tuvo que realizarse por medio de dos grupos en

lugar de un diseño cruzado, para así evitar una saturación en la sala de evaluación del

HUPM. Como consecuencia, la potencia estadística de las pruebas realizadas ha

podido ser modesta.

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inteligencia-de-wechsler-para-adultos-iv
 58

Apéndices

Apéndice A. Anuncio de Petición de Participación Voluntaria

Se buscan participantes para una investigación sobre la Estimulación Cerebral no

Invasiva que se realizará próximamente en el Hospital Universitario Puerta del Mar (Cádiz).

Este estudio forma parte del Trabajo de Fin de Grado de dos estudiantes de Psicología de la

Universidad de Cádiz y estará supervisado por el Doctor Javier González Rosa.

La finalidad es conocer si, estimulando ciertas zonas del cerebro asociadas a funciones

cognitivas superiores (atención, memoria o razonamiento), se observa mejoría en ellas. La

estimulación cerebral por corriente directa (tDCS) es una técnica indolora y sin ningún tipo

de efecto secundario adverso.

En cuanto a los criterios necesarios para poder participar, los sujetos deben ser

estudiantes de formación profesional de grado superior, grados universitarios o de máster,

tener entre 19 y 25 años y no haber padecido o padecer ninguna patología médica previa

importante, así como poseer marcapasos o cualquier implante de metal. El día y la hora de

la prueba se adaptará en función de las necesidades de cada participante y tendrá una

duración de, aproximadamente, una hora.

Si alguna persona está interesada en participar, contacte con uno de los dos números

siguientes: XXX XX XX XX / XXX XX XX XX.

Se agradece dar difusión a este mensaje.

 59

Apéndice B. Consentimiento Informado

HOJA DE INFORMACIÓN AL PARTICIPANTE EN UN ESTUDIO DE

INVESTIGACIÓN CLÍNICA
Título del proyecto: “Efectos neuromoduladores de la Estimulación Transcraneal por
Corriente Directa”
Sub-estudio/parte: Protocolo Estimulación Transcraneal por Corriente Directa
(tDCS)
Investigador principal: Javier J. González Rosa, Investigador Ramón y Cajal, Universidad
de Cádiz – INiBICA (contactar con Lab. 3, 9ª planta, Unidad de Investigación, Hospital
Puerta del Mar)
Investigador neurólogo: Raúl Espinosa Rosso, FEA Neurología, Servicio de Neurología (5ª
planta, Despacho 577, Hospital Puerta del Mar)
RETIRADA DEL CONSENTIMIENTO
Usted puede retirar su consentimiento en cualquier momento sin tener que dar
explicaciones. Si usted no desea participar más en el estudio y lo quiere así, tanto antes de
empezar como durante la realización del mismo, todos los datos obtenidos identificables
serán eliminados para evitar la realización de nuevos análisis. También debe saber que puede
ser excluido del estudio si el investigador responsable o los neurólogos del estudio lo
consideran oportuno.
Usted tiene derecho a estar informado de cualquier proyecto de nuevos análisis del
material identificable retenido no previsto en este estudio. El investigador podría tener que
pedirle un nuevo consentimiento que usted podría rechazar.
Antes de firmar, lea detenidamente el documento, haga todas las preguntas que
considere oportunas y, si lo desea, consúltelo con todas las personas que considere necesario.
En caso de duda, debe dirigirse al Dr. Javier González Rosa o al Dr. Raúl Espinosa Rosso, o
al Dr. Raúl Rashid López.

Firmas:
Firma del paciente: Firma del investigador: Firma del neurólogo:

Nombre: Nombre: Nombre:

Fecha: Fecha: Fecha:
Este documento debería ser firmado por duplicado: una copa para el participante y otra para el investigador.
 60

Apéndice C. Cuestionarios empleados

Selective Reminding Test (SRT)

Forma A

1 2 3 4 5 6 SRT-A SRT-R DR
Aceite
Brazo
Agua
Carta
Puerta
Mujer
Pollo
Campo
Billete
Moto
Libro
Vista

INTRUSIONES

Forma B

1 2 3 4 5 6 SRT-A SRT-R DR
Botella
Chico
Patata
Iglesia
Animal
Luna
Árbol
Río
Guardia
Reloj
Limón
Carne

INTRUSIONES
 61

Test de Dígitos de Orden Directo (DD)

Forma A Forma B

1-7 2-4

6-3 5-7

5-8-2 6-2-9

6-9-4 4-1-5

6-4-3-9 3-2-7-9

7-2-8-6 4-9-6-8

4-2-7-3-1 1-5-2-8-6

7-5-8-3-6 6-1-8-4-3

6-1-9-4-7-3 5-3-9-4-1-8

3-9-2-4-6-7 7-2-4-8-5-6

5-9-1-7-4-2-0 8-1-2-9-3-6-5

4-1-7-9-3-8-6 4-7-3-9-1-2-6

5-8-1-9-2-6-4-7 9-4-3-7-6-2-5-8

3-8-2-9-5-1-7-4 7-2-8-1-9-6-5-3

2-7-5-8-6-2-5-8-4 4-7-2-5-9-1-3-8-6

7-1-3-9-4-2-5-6-8 5-1-9-3-7-2-6-4-8

Puntuación (máx. 16): Puntuación (máx. 16):

 62

Cuestionario de Detección de Variables de Riesgo en tDCS

SI NO

1 ¿Tiene implantes de metal (excepto titanio) o electrónicos en el cerebro / cráneo (por

ejemplo, astillas, fragmentos, clips, implantes cocleares, estimulación cerebral profunda,
etc.)? En caso afirmativo, especifique el tipo de metal y la ubicación:

2 ¿Tiene metal o algún dispositivo electrónico en otros sitios de su cuerpo, como un

marcapasos cardíaco o fragmentos residuales metálicos traumáticos? En caso afirmativo,
especifique el dispositivo y la ubicación:

3 ¿Alguna vez tuvo procedimientos quirúrgicos que involucraron su cabeza o médula

espinal? En caso afirmativo, especifique las ubicaciones:

4 ¿Ha sufrido alguna vez un traumatismo craneoencefálico seguido de un deterioro del

conocimiento?

5 ¿Tiene problemas de piel, como dermatitis, psoriasis o eczema? En caso afirmativo,

especifique la ubicación:

6 ¿Tiene epilepsia o alguna vez ha tenido convulsiones, una convulsión?

7 ¿Ha tenido alguna vez desmayos o síncope?

8 ¿Está embarazada o existe la posibilidad de que lo esté?

9 ¿Está tomando alguna medicación? En caso afirmativo, especifique:

10 ¿Alguna vez se sometió a estimulación eléctrica o magnética transcraneal en el

pasado? En caso afirmativo, ¿hubo algún evento adverso? Especifique:
 63

Cuestionario sobre Sensaciones Percibidas tras tDCS

SUJETO: ………………….. Fecha: ………………. Grupo asignado: …………………

¿Ha recibido TES anteriormente? ❑ SI ❑ NO Sesiones de estimulación previas: ……..

Tipo de estimulación utilizada: ___tDCS___ Intensidad: 1,5 mU

Dimensión electrodos: Ánodo: __25*25___ Cátodo:__25*25__ Forma: Cuadrada

A. ¿Experimentó alguna molestia durante la estimulación eléctrica? Indique el grado de intensidad
de su malestar según la siguiente escala.
Ninguno = No sentí esta sensación. Leve = Sentí ligeramente esta sensación. Moderado = Sentí esta
sensación. Fuerte = Sentí esta sensación en un grado considerable.

En el primer bloque de estimulación sentí (a rellenar por el sujeto, si es posible

separar las sensaciones con respecto a las posiciones de los electrodos):
NINGUNO LEVE MODERADO FUERTE
Picor
Dolor
Ardor
Calor
Sensación
metálica/de hierro
Fatiga/disminución
de la conciencia
Otro

B. En el caso de la sensación percibida, Indica cuándo comenzó (esta parte puede duplicarse y
completarse para cada sensación, por ejemplo, una para el dolor, otra para el picor, etc.):
❑ Al principio ❑ Aproximadamente a la mitad ❑ Hacia el final de la estimulación
C. Duración (se permiten varias opciones)
❑ Sólo al principio ❑ Se detuvo en la mitad del bloque ❑ Se detuvo al final del bloque
D. ¿En qué medida afectaron estas sensaciones a su estado general?
❑ En absoluto ❑ Ligeramente ❑ Consideradamente ❑ Mucho ❑ Totalmente
E. Localización de las sensaciones
❑ Difusa ❑ Localizada: ….... ❑ Cerca del electrodo, (¿cuál?) …… ❑ Otro: ………..
➢ Crees que has recibido estimulación real o placebo: ❑ Real ❑ Placebo ❑ No lo sé

➢ Describe cualquier evento/problema adverso (generalmente irritación y enrojecimiento de la

piel, dolor de cabeza, mareos) que haya ocurrido y califique el problema en una escala del 0 a
3: _________________________________________________________________________
 64

Apéndice D. Diseño de la Tarea de Memoria de Trabajo basada en el Paradigma de

Sternberg

La Tarea de Memoria de Trabajo basada en el Paradigma de Sternberg ha sido

diseñada mediante el software de programación E-prime 2.0 (Psychology Software Tools,

Inc., Pittsburgh, PA), uno de los más utilizados en el mundo de la experimentación

psicológica. Además de posibilitar el diseño de infinidad de tareas, permite presentar

computarizadamente estímulos y feedback al sujeto mientras mide sus respuestas y recoge

datos con precisión de milisegundos, que posteriormente pueden ser procesados y analizados.

Este software incluye: E-Basic, E-Run, E-Merge, E-DataAid, E-Recovery y E-Studio, siendo

este último el empleado para diseñar la tarea.

Se diseñó un total de 108 ensayos o trials según el paradigma experimental de

Sternberg, lo cuales se distribuyeron en igual proporción a través de nueve secciones de 12

trials cada una. Estos se categorizaron en función de las dos condiciones o factores

combinados: congruencia y carga. El factor carga — de dos niveles —correspondía a la

cantidad de estímulos que se pedían recordar en cada ensayo, siendo el nivel carga baja

conjuntos de cuatro letras y el nivel carga alta conjuntos de 7 letras. El factor Congruencia,

— igualmente de dos niveles — diferenciaba a los ensayos en función de si la letra que se

pedía reconocer se encontraba — o no — en el conjunto presentado anteriormente, siendo el

nivel congruente, cuando la letra objetivo pertenecía al conjunto y el nivel incongruente

cuando no pertenecía.

Cada ensayo comenzaba con un periodo variable de entre 2250 - 2750 ms en el que se

presentaba una cruz de fijación. A continuación, se mostraba en la pantalla un conjunto de

consonantes mayúsculas que debían ser recordadas. El conjunto se presentaba en una matriz

de dos filas conformada por tres y cuatro elementos respectivamente. Los ensayos
 65

correspondientes al nivel de carga baja se presentaron durante 2000 ms, mientras que para el

nivel de carga alta se presentaron durante 3500 ms, siendo el tiempo de codificación para

cada letra de 500 ms en ambos niveles. Posteriormente, se proseguía con un lapso de 5

segundos en el que solo se mostraba una pantalla en blanco, sirviendo como período de

retención. Por último, se presentaba una sola letra minúscula durante 3000 ms que funcionaba

como estímulo de reconocimiento. Los sujetos debían indicar si este elemento se encontraba

o no en el conjunto de consonantes presentado, marcando su respuesta a través de los botones

del ratón, siendo el clic izquierdo “SI” y clic derecho “NO”. La duración total de cada ensayo

era entre 12.25 y 14.25 segundos.

Para garantizar una igualdad visual geométrica en la matriz de visualización de las

consonantes, cada elemento ausente en el conjunto de cuatro letras se sustituyó por un

asterisco. De esta forma, las variaciones que se produjeran en las respuestas durante la

codificación de los estímulos no podrían atribuirse a la cantidad de información visual

presentada, sino a las diferencias en el procesamiento activo de esta (Speer y Soldan, 2015).

A su vez, a pesar de que los conjuntos a memorizar se constituían por letras mayúsculas, los

estímulos de reconocimiento posteriores eran letras minúsculas. Este diseño obligaba a los

participantes a basar su decisión en la representación fonológica o pre-léxica de las letras y

así evitar la memorización visual de la forma de los elementos. Asimismo, el orden de

presentación de los bloques se equilibró entre los sujetos y el contenido de cada bloque se

aleatorizó. De igual forma, para garantizar cierta sistematización en la aplicación de la

prueba, las instrucciones se presentaron al sujeto a través de un texto estandarizado en el

mismo monitor, acompañado de seis ensayos de prueba que sirvieron como entrenamiento

inicial antes del comienzo del primer bloque. La Figura 8 muestra varias imágenes acerca de

las herramientas utilizadas por E-Prime para la elaboración de la tarea.

 66

Figura 8

Capturas de la Tarea Computarizada de Sternberg diseñada para este estudio

Referencias

Sternberg S. (1966). High-speed scanning in human memory. Science, 153(3736), 652–654.

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 67

Apéndice E. Plan de Acción

Primera Fase: Formación en tDCS y Evaluación Neuropsicológica

Para conocer las consideraciones metodológicas necesarias en la elaboración de

estudios y trabajos experimentales con tDCS, memoria de trabajo y memoria a corto plazo, se

hizo una revisión de la literatura especializada en las bases de datos electrónicas PubMed,

Scopus y Web of Science de 2021. Se utilizaron los descriptores o palabras claves:

“Transcraneal electric estimulation”, “working memory” y “short term memory” y se

estableció una estrategia de búsqueda basada en la combinación del primer descriptor con los

dos últimos. Se usaron las revisiones de Altan et al. (2017), Thair, Holloway, Newport y

Smith (2017) y Zhao et al. (2017) para conocer las normativas generales de aplicación,

seguridad y ética en estudios con estimulación eléctrica transcraneal. Asimismo, se recibió

una formación por parte del Dr. Javier González Rosa y el grupo de investigación de

Psicofisiología y Neuroimagen de Cádiz para afianzar conocimientos sobre evaluación

neuropsicológica y el uso de técnicas de neuroestimulación

Segunda fase: Elaboración del protocolo experimental y diseño de la tarea computarizada

Durante febrero de 2021, se desarrolló el diseño experimental en base a los hallazgos

encontrados en estudios previos de otros autores con respecto al uso de la tDCS en la

memoria a corto plazo visual y memoria de trabajo en pacientes sanos (Mancuso et al., 2016).

Además, también se diseñó la tarea computarizada de MT basada en el paradigma de

Sternberg, explicado en el Apéndice D.

 68

Tercera fase: Entrenamiento del protocolo experimental y Reclutamiento

Durante el mes de marzo y una vez que se elaboró el protocolo experimental, los

investigadores recibieron otra formación a cargo del Dr. González Rosa sobre el uso del

dispositivo de estimulación transcraneal (tDCS). Los investigadores se familiarizaron en el

uso de este equipo de estimulación y de las pruebas a través de la simulación del protocolo

experimental y de la lectura del manual de uso. Como sesiones de entrenamiento, se probó en

ambos investigadores — bajo la supervisión del grupo de investigación de Psicofisiología y

Neuroimagen — los parámetros previamente establecidos para que, de esta forma, se

asegurara la seguridad y correcto funcionamiento en los sujetos experimentales.

Asimismo, durante esta fase y con el fin de conseguir una muestra representativa para

la investigación, se hizo uso de un anuncio de petición de participación voluntaria (Apéndice

A), que fue difundido el día 26 de marzo de 2021 a través de varias redes sociales, como

WhatsApp o Instagram. Durante la semana posterior y de entre todos los sujetos interesados en

participar, fueron seleccionados únicamente aquellos que cumplían con los criterios de

exclusión e inclusión mencionados anteriormente. Finalmente, el día 3 de abril, se decidió

terminar la fase de reclutamiento con una muestra de 16 participantes, que fueron citados las

semanas posteriores en función de sus necesidades y controlando, además, posibles variables

extrañas como la hora del día o el día de la semana.

Una vez establecido el tamaño muestral (n=16), se procedió a la asignación aleatoria de

los sujetos a las condiciones experimentales. Este procedimiento fue realizado por una

colaboradora del equipo de investigación de Psicofisiología y Neuroimagen mediante el

software gratuito Oxmar — acrónimo de Oxford Minimization and Randomization — para

lograr una proporción de 1:1, es decir, una muestra de 8 sujetos en ambos grupos de estudio,
 69

experimental y control. Asimismo, con el fin de conseguir el método científico de doble ciego

y antes de comenzar la estimulación, la colaboradora encargada del enmascaramiento asignaba

a cada sujeto un código numérico de cinco cifras. Estas claves eran introducidas en el equipo

de estimulación “Nurostym TES”, gracias a su posibilidad de estudio “Doble Blind” (en

español, Doble Ciego) y permitió que ninguno de los investigadores fuera conocedor de si el

sujeto formaba parte del grupo experimental — y sí estaba recibiendo estimulación — o, por

el contrario, era un participante del grupo control. Además, el estimulador fue configurado con

la opción “Study Mode” (en español, Modo de Estudio), para que los parámetros de la corriente

directa no aparecieran en la pantalla del equipo una vez iniciada la estimulación.

Cuarta fase: Evaluación e Intervención

La evaluación e intervención se realizaron entre los días 9 y 29 de abril de 2021 en horario

de mañana — exceptuando un día en el que también se citaron sujetos por la tarde — y se llevó

a cabo en la Sala de Neurología 530 del Hospital Universitario Puerta del Mar, en Cádiz. El

procedimiento se llevó a cabo según el protocolo experimental descrito anteriormente.

Quinta fase: Análisis de Datos y Elaboración del informe

Por último, a comienzos de mayo se empezaron a analizar los datos extraídos en la fase

anterior y se comenzó a elaborar el presente informe.

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Thair H., Holloway A.L., Newport R. y Smith A.D. (2017). Transcranial Direct Current

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 70

Zhao H., Qiao L., Fan D., Zhang S., Turel O., Li Y., Li J., Xue G., Chen A. y He Q. (2017)

Modulation of Brain Activity with Noninvasive Transcranial Direct Current

Stimulation (tDCS): Clinical Applications and Safety Concerns. Frontiers in

Psychology, 8, 685. https://doi.org/10.3389/fpsyg.2017.006857

 71

Apéndice F. Análisis de Variables Influyentes en tDCS

Cuestionario sobre Variables Influyentes en tDCS

Para recabar información sobre variables con influencia conocida en el resultado de la

estimulación eléctrica transcraneal, se administró otro de los cuestionarios estandarizados de

tipo screening incluidos en la revisión de Antal et al. (2017). Según relata en sus líneas, una

lista de verificación estructurada aumenta la reproducibilidad de los estudios, minimiza las

desviaciones de un protocolo determinado y disminuye la variabilidad; por lo tanto, es un

procedimiento muy recomendado para mejorar la confiabilidad y la comparabilidad en las

publicaciones de experimentos de tDCS (Antal et al., 2017).

Mediante este cuestionario, se obtienen datos acerca del consumo de medicamentos,

cafeína, nicotina, alcohol y/o drogas por parte del sujeto, así como las cantidades — medidas

en dosis, tazas, cigarrillos, tragos y gramos, respectivamente — durante un periodo de tiempo

de 24 horas aproximadamente, además del promedio en los últimos meses. Del mismo modo,

otras variables de relevante interés que se recogen son las horas de sueño durante la última

noche y/o antes de la estimulación, la presencia de actividad motora previa y el número de

años de educación. Por último y en el caso de las mujeres, también se registra cuándo fue el

último ciclo menstrual, si así ocurrió.

Resultados de las Variables Influyentes en tDCS

Las Tablas 7 y 8 muestran las frecuencias obtenidas para el consumo de cafeína y

alcohol en función del grupo de tratamiento. Con respecto a la cafeína, un 50% del grupo

tDCS real se considera consumidora habitual (30 tazas de cafés o más al mes) y un 50% no

habitual (menos de 30 tazas de cafés al mes). Estos porcentajes se repiten para el grupo de

tratamiento tDCS placebo.

 72

En cuanto al alcohol, para ambos grupos de tratamiento, un 62.5% se considera

consumidora no habitual (menos de 15 Unidades de Bebida Estándar [UBE] a la semana) y el

37.5% consumidora no habitual (más de 15 UBE a la semana).

Tabla 7

Frecuencias obtenidas con respecto al Consumo Habitual de Cafeína

Grupo de tratamiento Habituales No habituales Total

tDCS Placebo 4 4 8
tDCS Real 4 4 8
Total 8 8 16

Tabla 8

Frecuencias obtenidas con respecto al Consumo Habitual de Alcohol

Grupo de tratamiento Habituales No habituales Total

tDCS Placebo 5 3 8
tDCS Real 5 3 8
Total 8 8 16

Para comprobar si dicho consumo pudo influir en los resultados de las pruebas de

memoria, se utilizó el estadístico χ2 con el fin de observar si existía dependencia entre el

tratamiento administrado y el consumo de estas sustancias. Debido a que más de un 20% de

las casillas de la tabla de contingencia obtuvo una frecuencia esperada inferior a 5, se utilizó

la prueba exacta de Fisher para el contraste de las hipótesis. Los resultados de la prueba

mostraron que no existen asociaciones estadísticamente significativas entre el consumo de

café (p = 0.690) o de alcohol (p = 0.696) y el tipo de tratamiento administrado, por lo que se

descarta a nivel general que dichas variables pudieran contaminar los resultados.
 73

Cuestionario sobre Variables Influyentes en tDCS

Información del participante

➢ Edad: ……………………… ➢ Género: ………………………
➢ Lateralidad: ………………... ➢ Experiencia previa con TES: ……………………
➢ Tamaño de la cabeza (distancia en cm)
❑ inion – nasion: …….  Distancia de oreja a oreja: …….  Diámetro: ………
➢ Medicación (etiqueta y dosis):
❑ Dentro de las últimas horas: …………….
❑ Dentro de los últimos días: ………………
❑ En los últimos meses: ……………………
➢ Consumo de cafeína (tazas) (indique la mejor estimación relevante actualmente):
❑ En las últimas 12 h: …………  Promedio de los últimos meses: …………….
➢ Consumo de nicotina (cigarrillos por día) (indique la mejor estimación relevante
actualmente):
❑ En las últimas 4h ……………  En las últimas 48h ………………
➢ Consumo de alcohol (bebidas) (indicar la mejor estimación relevante actualmente):
❑ En las últimas 24h: …..  Promedio con los últimos meses (¿cuántos meses?): …….
➢ Consumo de drogas (por ejemplo, marihuana) (por especificar):
❑ En las últimas 24h: ..….  Promedio con los últimos meses (¿cuántos meses?): …….
➢ Ciclo hormonal / menstrual de mujeres: ……………………………………………………
➢ Número de horas de sueño durante la última noche: ……………………………………….
➢ Actividad motora previa (pj. bicicleta antes de la estimulación, correr; duración): ……….
➢ Descanso previo (sueño) antes de la estimulación: ………………………………………...
➢ Número de años de educación: ……………………………………………………………..
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Apéndice G. Reparto de Tareas en la investigación

Objetivos de cada Investigador

I. Objetivos grupales:

• Evaluar la efectividad de la tDCS para inducir un cambio funcional en el desempeño

de una tarea sobre memoria a de trabajo (Sternberg task).
• Modular la actividad de las regiones que subyacen a la memoria de trabajo (corteza
dorsolateral prefrontal izquierda) mediante tDCS para evaluar su relevancia en este
dominio cognitivo.

II. Objetivos Parciales:

Investigador A.

• Aplicar las condiciones experimentales (estimulación real o placebo) a cada sujeto

desde un diseño de doble ciego durante el desempeño de la tarea de Sternberg.
• Controlar las variables interferentes durante el procedimiento experimental que
puedan sesgar los resultados.
• Analizar los resultados obtenidos en el desempeño de la tarea y en la evaluación
neuropsicológica sin conocer las condiciones experimentales de cada sujeto.

Investigador B.

• Evaluar las variables neuropsicológicas previas y posteriores a la estimulación y tarea

experimental relacionadas con los procesos investigados (memoria a corto plazo).
• Configurar el sistema tDCS en los parámetros necesarios para modular la actividad
cerebral estudiada y así mantener el doble ciego.
• Diseñar la sesión experimental, asignar a los sujetos en las condiciones de estudio y
preparar el instrumental necesario para mantener el doble ciego.
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Tareas y Responsabilidades de cada Investigador

Investigador/a A:

• Captación de sujetos para el estudio:

Debido a las dificultades para la presencialidad y trabajo por la carga asistencia en el

Hospital Puerta del Mar, cada investigador debe encargarse de captar un mínimo de 5 sujetos
que participen en el estudio, para así permitir la asignación de dos grupos de trabajo
(experimental y control).

• Configuración previa del TDCS y asignación en condiciones control y

experimental:

Para poder realizar un diseño experimental de doble ciego, un investigador asignará

previamente a los sujetos aleatoriamente en los grupos control y experimental para que, de
esta forma, el otro investigador que administré la estimulación real o placebo sin saber qué
condición se encuentra aplicando. Esta configuración previa incluye ajustar los parámetros de
intensidad, frecuencia y tiempo en el sistema tDCS antes de comenzar la sesión, preparar el
instrumental necesario (Sistema tDCS, gel electro conductor…), colocar los electrodos en el
sujeto…

• Evaluación neuropsicológica pre-post estimulación:

El diseño experimental involucra la realización de una breve evaluación neuropsicológica

sobre los procesos estudiados antes y después de la estimulación (real o placebo). El
investigador se encargará de realizar dicha evaluación y de administrar las pruebas
pertinentes (con ayuda del profesional adecuado), tanto antes y después de las sesiones
experimentales como en la sesión posterior que se realice para comprobar si los cambios en la
estimulación se mantienen.

Investigador/a B.

• Captación de sujetos para el estudio:

Debido a las dificultades de presencialidad y trabajo en el hospital por la carga asistencia

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en el Hospital Puerta del Mar, cada investigador debe encargarse de captar un mínimo de 5
sujetos que participen en el estudio, para así permitir la asignación de dos grupos de trabajo
(experimental y control.

• Administración y supervisión de las condiciones control y experimental durante la

sesión:

En primer lugar, el investigador se encargará de explicar el procedimiento, las

instrucciones de la tarea a desempeñar y de cualquier duda presentada por los sujetos. En
segundo lugar, el investigador se encargará de aplicar la estimulación durante el desempeño
de la tarea experimental (sin saber si esta es real o placebo). Además, estará pendiente de
cualquier tipo de interferencia que se pueda dar durante la sesión (falta de contacto de los
electrodos, fallo en la estimulación…). Durante estas labores, el investigador será
acompañado por un profesional proporcionado por el hospital.

• Análisis de los resultados:

El investigador realizará los procedimientos estadísticos sin saber a qué condición

pertenece cada grupo experimental ni cada sujeto, de manera que se mantenga el doble ciego
hasta finalizar el análisis y no se produzcan sesgos en la interpretación de estos.