Cartruto VIIT TRATAMIENTO DE LA PERSONALIDAD NARCISISTA En el presente capitulo me ocuparé de la etiologia, el diagnés- tico, el pronéstico y algunos factores del tratamiento de pacientes de personalidad narcisista; mi propésito no es agotar el tema, sino arrojar nueva luz sobre determinados aspectos. Enfocaré fundamen- talmente el problema clinico del narcisismo y la etiologfa del narci- sismo patolégico desde el punto de vista metapsicolégico, ya que el tema general de Ia teoria del narcisismo en psicoandlisis serd exa- minado en el capitulo X. ‘Sugeri en el capitulo I que narcisismo es un término descriptive del que se ha hecho uso y abuso; pero existe un grupo de pacientes cuyo principal problema radica en un desequilibrio de su autoapre- ciacién relacionado con perturbaciones especificas de sus vinculos objetales y a quienes se podria ver como un cultivo casi puro de narcisismo patolégico. Es para estos pacientes que reservaria la deno- minacién de personalidades narcisistas. En un plano superficial, no exhiben desérdenes serios de conducta; su comportamiento social suele ser satisfactorio y el control sobre sus impulsos es en general més eficaz que en las personalidades infantiles. Las interacciones de estos pacientes con otras personas estén referidas a s{ mismos en medida inusual; sienten gran necesidad de ser amados y admirados y presentan una curiosa contradiccién entre un concepto muy elevado de s{ mismos y una desmedida necesidad de homenaje por parte de los dems. Su vida emocional carece de hhondura; experimentan escasa empatia hacia los sentimientos de otras personas; disfrutan poco de la vida, més all del tributo que reciben de los demds y de sus propias fantasias grandiosas; caen en el desasosiego y el hastfo cuando el brillo externo se desvanece y no encuentran nuevas fuentes para alimentar su autoestima. Sienten envidia hacia los demés; tienden a idealizar a las personas de quienes esperan una gratificacin de su narcisismo y a desvalorizar y despre- ciar a aquellos de quienes ya nada esperan (muchas veces sus anti- guos idolos). En general, sus relaciones con otras personas son neta- mente explotadoras y a veces parasitarias. Es como si sintieran tener206 OTTO F. KERNBERG derecho a controlar y poser a los demas y a explotarlos sin culpa; detras de una fachada de encanto y simpatia se Mega a percibir su naturaleza fria y despiadada. La gran necesidad de estos pacientes de recibir el tributo y la adoracion de los demas lleva muchas veces a decir que dependen de otras personas, pero en un nivel mas pro- fundo son incapaces de depender verdaderamente de nadie debido a la desconfianza y el desprecio que sienten hacia los demas. La indagacién analitica revela a menudo que su comportamiento altivo, grandioso y controlador es una defensa contra rasgos para- noides vinculados por la proyeccién de la rabia oral, componente esencial de su psicopatologia, En un plano superficial, se observa en estos pacientes una notable carencia de relaciones objetales; en un nivel més profundo, sus interacciones reflejan relaciones objetales internalizadas muy intensas, primitivas y de naturaleza atemorizante, y su incapacidad de depender de sus objetos buenos internalizados. La personalidad antisocial constituye un subgrupo de la personalidad narcisista; presenta las caracteristicas ya mencionadas, a las que se agrega una severa patologia superyoica. Les rasgos sobresalientes de las personalidades narcisistas son la grandiosidad, la exagerada centralizacion en si mismos y una nota- ble falta de interés y empatia hacia los demas, no obstanie Ia avidez con que buscan su tributo y admiracién. Sienten gran envidia hacia aquellos que poseen algo que ellos no tienen o que simplemente parecen disfrutar de sus vidas. No sélo les falta profundidad emo- cional y capacidad para comprender las complejas emociones de los demas, sino que adems sus propios sentimientos carecen de di- ferenciacién, encendiéndose en rapidos destellos para dispersarse inmediatamente. En particular, son incapaces de experimentar autén- ticos sentimientos de tristeza, duelo, anhelo y reacciones depresivas, siendo esta tltima carencia una caracteristica basica de sus perso- nalidades. Cuando se sienten abandonados o defraudados por otras personas, suelen exhibir una respuesta aparentemente depresiva pero que, examinada con mayor detenimiento, resulta ser de enojo y resentimiento cargado de deseos de venganza, y no verdadera tristeza por la pérdida de una persona que apreciaban. Algunos pacientes de personalidad narcisista presentan fuertes sentimientos conscientes de inseguridad ¢ inferioridad, que en oca- siones alternan con sentimientos de grandeza y fantasias omnipo- tentes (10), Otras veces, las fantasias inconscientes de omnipotencia y grandiosidad narcisista recién emergen a la superficie después de algin tiempo de andlisis. La presencia de contradicciones extremas fen su concepto de si mismos es a menudo la primera evidencia clinica de su severa patologia yoica y superyoica, oculta tras la fachada de un buen funcionamiento social. La organizacién defensiva de estos pacientes es bastante similar a la de las personalidades fronterizas en general. Predominan en ellos los mecanismos de defensa vrimitivos, como la disociacién. la neea-‘TRATAMIENTO DE LA PERSONALIDAD NARCISISTA 207 cién, la identificacién proyectiva, la omnipotencia y la idealizacién primitiva. También presentan los intensos y primitivos conflictos vinculados con Ia agresién oral que son caracteristicos de los pa- cientes fronterizos. Lo que distingue a muchos individuos narcisistas del paciente fronterizo corriente es su funcionamiento social relati- vamente bueno, su mejor control sobre los imputsos y lo que puede ser descrito como capacidad ‘‘seudosublimatoria”, es decir la capa- cidad de operar de manera activa y coherente en determinadas areas, que les permite satisfacer en parte sus ambiciones de grandeza y obtener la admiracién de los dem4s. Muchos de estos pacientes po- seen un alto grado de inteligencia y desempefian labores creativas en sus respectivos campos de accién; suelen ser figuras destacadas en el mundo industrial, académico 0 artistico, Sin embargo, la obser- vacién detenida y prolongada pone de manifiesto lo superficial y veleidoso de su desempefio, y una falta de hondura que revela la fatilidad disimutada por el brillo extern. Muchas veces estos pa- cientes son los genios “‘prometedores” que después sorprenden a los demés por la banalidad de sus logros. Su capacidad de controlarse en situaciones angustiantes impresiona a primera vista como una buena tolerancia a la ansiedad; sin embargo, la indagacion analitica demuestra que obtienen esta tolerancia a costa de incrementar sus fantasfas narcisistas y de retraerse en un “espléndido aislamiento”. En otras palabras, su tolerancia a la ansiedad no refleja una auténtica capacidad de avenirse a una realidad perturbadora. En sintesis, el funcionamiento superficial de la personalidad narcisista es muy superior al del paciente fronterizo corriente; de ah{ que su propensién a la regresién —que en el curso del trata- miento psicoanalitico puede Megar incluso al nivel psicético— suele constituir una verdadera sorpresa para el analista. Caractortsticas etiolégicas y dinémicas Una primera tentativa de clasificar el cardcter narcisista como una forma de tipo libidinal (5) no logré aceptacién general por las Tazones mencionadas por Fenichel (3). Van der Waals (19) esclarecié el tema del “narcisismo patolégico” al sefialar que no refleja plena- mente una fijacién a las tempranas etapas narcisistas def desarrollo y la ausencia de la normal evolucién hacia el amor objetal, sino que est caracterizado por el desarrollo simultaneo de formas patolégicas de amor a s{ mismo y formas patolégicas de amor objetal. Seguin van der Waals, as{ como el narcisismo normal se desarrolla al mis- mo tiempo que las relaciones objetales normales, el narcisismo pa- tolégico se desarrolta simulténeamente con relaciones objetales Patolégicas. Este autor sefialé también que la comprensién del nar- cisismo patolégico se ha visto obstaculizada por el hecho de que en la Dibliografia psicoanalitica los problemas clfnicos del narcisismo208 OTTO F. KERNBERG aparecen entremezclados con el tema del narcisismo como problema metapsicoldgico. Jacobson (6) aclaré la relacién entre regresién psicética por una parte, y por la otra la refusién defensiva de las primitivas repre- sentaciones de si mismo y de los objetos. Segin ella, en las mas tempranas etapas dei desarrollo de un individuo, cuando las image- nes de si mismo ya han Iegado a diferenciarse de las objetales, contribuyendo asi al desarrollo de la prueba de realidad y de los limites yoicos, las frustraciones extremadamente graves en la rela cién con primitivos objetos significativos pueden producir una peli grosa refusién de dichas imagenes, mecanismo que permite que el individuo evada el conflicto entre la necesidad que tiene del objeto externo y el temor que éste le inspira. En esas circunstancias puede tener lugar un desvanecimiento de los limites yoicos y una pérdida de la prueba de realidad, o sea una regresion psicética, Esto no ocurre en las personalidades narcisistas, que conservan su prueba de realidad y cuyos limites yoicos son estables. A. Reich (10) suj que en las personalidades narcisistas se produce una fusién regresiva entre el simismo y un primitivo ideal del yo. Por mi parte, considero que en la personalidad narcisista tiene lugar una refusién de las imagenes internalizadas de si mismo y de los objetos en una etapa del desarrollo en que los limites yoicos ya estan estabilizados. En ese momento y a modo de defensa contra una realidad intolerable en el campo interpersonal se produce una fusion de las imagenes del stmismo ideal, del objeto ideal y del si mismo real, junto con Ja desvalorizacién y destruccién tanto de las imagenes objetales como de los objetos externos. En sus fantasias, estos pacientes se identifican con las imagenes ideales de si mismos, para negar la normal dependencia de los objetos extemnos y de las representaciones internalizadas de éstos. Es como si se dijerar "Ya no es necesario que tema ser rechazado por no estar a la altura del ideal de mi mismo, que por si solo me permite ser amado por la persona ideal que imagino me amaria. Esa persona ideal, mi imagen ideal de esa persona y mi propia persona real somos uno, y mejor que Ta persona ideal que yo deseaba que me amara: por lo tanto ya no necesito de nadie mas”. En otras palabras, la normal tensién entre el simismo real por una parte, y el si-mismo ideal y el objeto ideal por la otra, queda eliminada por la constitucién de un concepto in- flado de si mismo, en cuyo contexto el si mismo real, el si mismo ideal y el objeto ideal se confunden. Al mismo tiempo, los remanentes de las propias imagenes inaceptables son reprimidos y proyectados en los objetos externos, que son desvalorizados. Este proceso con- trasta con la normal diferenciacién entre las imagenes ideales de si mismo y las imagenes objetales ideales que representan demandas internalizadas de los objetos y la gratificacién obtenida de éstos en caso de que esas demandas sean satisfechas. El superyé normal inte- gra las imagenes ideales de si mismo y de los objetos; la tensiénTRATAMIENTO DE 1A PERSONALIDAD NARCIS STA, 209 entre esas imagenes ideales integradas y las imagenes reales de si mismo se transforma en tensidn entre el yo y el superyé. En los pacientes narcisistas, por el contrario, la patologica fusién entre las imagenes del sirmismo ideal, del objeto ideal y del si-mismo real impide esa integracién del superyé, debido a que el caracter irreal del proceso de idealizacién obstaculiza la condensacién de las imé- genes idealizadas con las demandas parentales reales y con los pre- cursores superyoicos de origen agresivo. Asimismo, las imagenes reales de si mismo, que son parte de la estructura yoica, estan ahora condensadas con precursores del superyé y por lo tanto interfieren con la normal diferenciacién entre superyé y yo. Si bien algunos componentes superyoicos, como por ejemplo las prohibiciones paren- tales, estan internalizadas, conservan no obstante caracteristicas pri- mitivas, agresivas y distorsionantes, debido a que no estn integrados con los aspectos amorosos del superyé que normalmente derivan de las imAgenes ideales de si mismo y de los objetos y que en estos pacientes estan ausentes (15). La integracién con otros precursores superyoicos es tan escasa que los aspectos mas agresivos y primitivos del superyé son facilmente reproyectados bajo la forma de proyec- ciones paranoides. Importa destacar que la naturaleza agresiva y primitiva del supery6 del paciente narcisista deriva en ultima ins- tancia del cardcter netamente oral agresivo de sus fijaciones, Es tipico de estos pacientes adaptarse a las exigencias morales de su entorno, porque de no hacerlo temen ser atacados y, ademas, porque este sometimiento representa para ellos el precio a pagar por la gloria y la admiracién. Sin embargo, es frecuente que pacientes de este tipo que nunca presentaron evidencia de comportamiento anti- social se consideran a si mismos deshonestos y capaces de verse envueltos en actividades antisociaies “‘si slo tuvieran la seguridad de salir bien parados”. Es obvio agregar que también consideran a los dems deshonestos ¢ indignos de confianza, o bien confiables solo en la medida en que las presiones externas los obliguen a serlo. Naturalmem, este concepto de si mismos y de los otros adquiere gran importancia en la transferencia, Una de las consecuencias de la fusién defensiva dé imagenes del si mismo ideal, del objeto ideal y del si mismo real es la desvalori- zacién y la destruccién no sélo de los objetos externos, sino también de las imagenes objetales internalizadas. En realidad, este proceso nunca Mega tan lejos como para que no existan representaciones internas de objetos externos, ya que probablemente seria imposible vivir en tales condiciones. EI deseo de ser admirado y amado por las demés personas hace necesario que esas personas estén por lo ‘menos en cierta medida “vivas”, tanto en el plano interno como en el extermo. Los remanentes de las representaciones objetales internali- zadas adquieren las caracteristicas de personas reales, pero desdibu- Jadas y desprovistas de vida. Esta manera de percibir a los demas, Sobre ‘todo a las personas que no estén idealizadas, como sombras210 OTTO F. KERNBERG sin vida o marionetas, es relativamente frecuente en estos pacientes. Las personas idealizadas de las que parecen “depender” resultan ser por lo general una proyeccién de la concepcién grandiosa que tienen de sf mismos. £1 mundo interno de los individuos narcisistas parece estar poblado nicamente por representantes idealizados de si mis- mos, por “‘sombras” de los demds y —como veremos més adelante— por temidos enemigos. Las relaciones del paciente narcisista con los demds tienen fines puramente explotadores, como si estuviera “ex- primiendo un limén y arrojando después la cdscara vacia”: para él, as otras personas poseen en su interior algo que él tiene que extraer, © bien ya han sido vaciadas y por lo tanto carecen de valor. Pero estos desdibujados objetos externos suelen aparecer repentinamente investidos de peligrosos poderes, cuando el paciente proyecta en ellos Jas primitivas caracteristicas de su superyé y de sus propias tenden- cias explotadoras. De ahi que su actitud /hacia los demds puede reflejar desvalorizacion —los arroja a un lado después de haber ex- traido de ellos todo lo que necesita— 0 temor —los otros pueden atacarlo, explotarlo y obligarlo a someterse—. En la base misma de esta di¢otomia se encuentra una imagen atin més profunda de Ja relacién con Jos objetos externos, precisamente aquella contra la cual el paciente erigié todas las demés estructuras patoldgicas; es la imagen de si mismo hambriento, enfurecido, vacio, dominado por la rabia impotente ante la frustracién y el temor que le causa un mundo tan Meno de odio y deseos de venganza como é1 mismo. Este nivel més profundo del concepto de si mismo de los pa- cientes narcisistas sale a la tuz recién en las etapas mas avanzadas de su tratamiento psicoanalitico, salvo en el caso de indi cisistas con francos rasgos fronterizos, en quienes se manifiesta ya desde las fases mas 0 menos tempranas. Psicoanalistas de la escuela inglesa que analizaron pacientes con esta estructura caracterolégica, subrayaron la importancia esencial de este terror basico al ataque y la destruccién, En la transferencia de pacientes menos desorgani- zados, es decir personalidades narcisistas con un yo relativamente més fuerte, surgen a yeces fenémenos paranoides, con vivencias de vacio, rabia y temor de ser atacados, En un nivel atin menos regre- sivo, los remanentes manifiestos de este tipo de imagenes de si mismo revelan que el paciente se percibe como una persona despreciable, pobre y vacia, permanentemente dejada de lado y devorada por la ‘envidia hacia quienes poseen alimento, felicidad y fama. Muchas veces, estos vestigios manifiestos de las primitivas imagenes de sf mismo del paciente son indistinguibles de los vestigios indefinidos de las imagenes objetales desvalorizadas. Este tipo de autoconcepto desvalorizado se observa sobre todo en los pacientes narcisistas que tienden a dividir el mundo en personas famosas y ricas y personas despreciables, initiles y “mediocres”. Estos pacientes temen no per- tenecer al grupo de los grandes, ricos y poderosos, sino al de los “‘mediocres”, término que no conserva para ellos su acepcién corrien-TRATAMIENTO DE LA PERSONALIDAD NARCISISTA, 2 te de “término medio”, sino que equivale a despreciable y sin valor. Un paciente, después de afios de tratamiento analiticu, manifest su anhelo de convertirse en una persona “corriente”, queriendo decir con esto que deseaba disfrutar de su condicién de tal, sin necesidad de sentirse grande e importante para contrarrestar su sensacién de ignidad y desvalorizacién, Qué es lo que produce la patolégica fusién de imagenes del simismo ideal, det objeto ideal y del simismo real? En estos pa- cientes la agresin oral presenta un desarrollo patolégicamente au- mentado y es dificil evaluar en qué medida este desarrollo es el resultado de una fuerte pulsién agresiva de origen constitucional, de una intolerancia a la ansiedad también de origen constitucional res- pecto de los impulsos agresivos o de una grave frustracién sufrida en los primeros afios de vida. En la historia de estos pacientes aparecen con frecuencia padres frios, con una agresividad encubierta pero intensa. Una cantidad de casos que tuve oportunidad de examinar 0 tratar, sirvieron de base para elaborar un cuadro en el que aparece reiteradamente una figura parental, por lo general la madre o un sustituto materno, que en un plano superficial funciona bien en un contexto familiar aparentemen- te bien organizado, pero que presenta un cierto gredo de insensibi- lidad, indiferencia y agresién no verbalizada, Cuando en el nifio que vive en ese ambiente aparecen una intensa frustracién oral, resenti- miento y agresién, ha quedado configurada la condicién inicial para que necesite defenderse contra el exceso de envidia y odio. Por otra parte, estos pacientes presentan determinadas caracteristicas especi- ficas que los distinguen de otros pacientes fronterizos. En los casos a los que hice referencia, las historias revelaron que cada uno de los pacientes en cuestion poseia alguna cualidad objetivamente capaz de despertar la envidia o la admiracién de los demés; por ejemplo, desusada atraccién fisica o talento especial que les servian de refugio contra su basica vivencia de no ser amados o de ser victimas del odio vengativo. Otras veces, era la utilizacién narcisista del hijo por parte de una madre fria y hostil lo que convertia a aquél en alguien “espe- ial”, lo levaba a buscar una compensacién tratando de ser grande © admirado, o lo hacia defenderse desvalorizando a los demds. Por ejemplo, dos pacientes eran usados por sus respectivas madres como una especie de “obra de arte”; los vestian y los exponian a la admi- tacién piiblica de manera casi grotesca, como consecuencia de lo cual, sus esfuerzos por compensar la envidia y la rabia oral se cen- traron en fantasias de poder y grandeza asociadas con tendencias exhibicionistas. Estos pacientes son a menudo el eje de su estructura familiar: el hijo nico, el hijo “brillante”, o el tinico capaz de cumplir las aspiraciones de la familia; muchos de ellos han sido el “genio” de la familia durante su infancia, No estoy seguro de que estas observaciones den cuenta de la totalidad del cuadro de estos pacientes. De todos modos, una vez212 OTTO F. KERNBERG que ha entrado en accién la fusién defensiva de las imagenes del stmismo ideal, del objeto ideal y del simismo real, resulta extrema- damente eficaz para perpetuar el cfrculo vicioso de autoadmiracién, desprecio de los dems y anulacién de toda verdadera dependencia. Lo que mds temen estos pacientes es depender de otras personas, porque para ellos depender significa odiar, envidiar y exponerse al peligro de ser explotados, maltratados y frustrados. En el curso del tratamiento sus principales defensas se erigen contra la posibilidad de depender del analista ya que toda situacién que los haga sentir dependientes los retrotrae inmediatamente a la bésica situacién amenazante de su temprana infancia (12). Esta incapacidad de depender de los dems es una caracteris- tica esencial de los pacientes narcisistas. Muchas veces admiran a determinada persona sobresaliente y establecen con ella una apa- rente relacién de dependencia, pero en realidad se vivencian como parte de esa persona; por lo general el .tratamiento revela que el individuo admirado no es mas que una extension de ellos mismos. Cuando la persona admirada los rechaza, experimentan odio y temor _y reaccionan desvalorizando a su antiguo fdolo; cuando desaparece 0 es “destronada”, inmediatamente la dejan de lado. En sintesis, no establecen un verdadero compromiso con esta persona; simplemente la utilizan con fines narcisistas. Cuando el propio individuo narci- sista ocupa una posicién objetivamente importante —por ejemplo como lider de una institucién politica o de un grupo social— tiende a rodearse de seguidores en quienes se interesa mientras la admi- racién de aquéllos sea una experiencia nueva para él. Cuando cree haber obtenido toda la admiracién que necesita de ellos, vuelve a percibirlos como “sombras”, explotandolos y maltraténdolos sin piedad. Al mismo tiempo, se siente profundamente ofendido cuando uno de sus “esclavos” pretende liberarse. En la situacién analitica esta relacién se reproduce constantemente. Muchas veces el paciente narcisista idealiza al analista y est4 convencido de que es el mejor analista del mundo; al mismo tiempo, en un nivel mis profundo, siente ser su Gnico paciente; tuve oportunidad de observar en varios pacientes la fantasfa literal de que cuando ellos no estaban en se- sién, el analista desaparecia, moria 0 dejaba de ser “brillante”. Es tipico que durante los fines de semana o las vacaciones estos pa- cientes olviden por completo al analista y no se permitan las reaccio- nes de duelo que estas separaciones inducen en los casos corrientes de psiconeurosis. En resumen, el analista idealizado es slo una extensién de ellos mismos, o bien ellos mismos son una extension del analista idealizado; la situacin es la misma en cualquiera de las dos alternativas. Existe el peligro de considerar que estos pa- cientes son muy dependientes debido a la satisfaccién que obtienen de esa “cercania”. Es por esta razén que algunos terapeutas se sorprenden cuando pacientes que durante afios se mostraron felices de concurrir a las sesiones con interminables expresiones de admi-‘TRATAMTENTO DE LA PERSONALIDAD NARCISISTA 213 racién y alabanza, repentinamente se manifiestan dispuestos a inte- rrumpir Ja relacién y en efecto lo hacen ante la menor frustracién © por el motivo més banal. Las vivencias de vacio y hastfo de estos pacientes estén en intima relacién con su atrofiado desarrollo yoico que a su vez se vincula con su incapacidad para experimentar depresién. Muchos autores sefialaron que la capacidad para tolerar la depresién, ligada con la capacidad de duelo por la pérdida de un objeto bueno o de una imagen ideal del propio sujeto, es un requisito importante para el desarrollo emocional y en especial para la ampliacién y profundi- zacién de los sentimientos. Ademés, la desvalorizacién de los objetos y de las imagenes objetales por parte de los pacientes narcisistas ‘crea un constante vacio en su vida social y refuerza su vivencia interna de futilidad. Deben desvalorizar cuanto reciben para no sentir envidia, Esta es su tragedia: que necesiten tanto de los demas siendo al mismo tiempo incapaces de reconocer lo que reciben, debido a la envidia qué ese reconocimiento les provocaria; en conse. cuencia, terminan siempre vacios. Un paciente se enamoré de una mujer a la que consideraba muy hermosa, talentosa y célida; en resumen, satisfactoria desde todo punto de vista. Durante un breve periodo, exactamente antes de que ella le respondiera y decidieran casarse, reconocié lo mucho que la odiaba por ser tan perfecta. Des- pués del casamiento cayé en el hastio y se sintié indiferente por completo hacia ella. En el curso de su anélisis, llegs a comprender que trataba al analista de la misma manera: desvalorizaba todo Jo que recibia de él para evitar que su envidia y su odio salieran a la luz. Manifesté después una suspicacia y un odio cada vez mayores hacia su mujer por poseer todo lo que a él le faltaba, y temié que Jo abandonara dejdndolo con todavia menos de lo que tenfa antes. Al mismo tiempo, sin embargo, y por primera vez, tomé conciencia y se sintié conmovido por las expresiones de amor y ternura de ella, Su reconocimiento de la descalificacién agresiva de la que hacia objeto a su mujer y al analista, y la creciente capacidad de tolerar su odio sin necesidad de defenderse de él destruyendo su reconoci- miento de los demés, permitieron que su mujer y el analista “co- braran vida” como personas reales con existencias auténomas, y con el tiempo hicieron posible que experimentara no sélo odio sino tam- bién amor hacia ellos. Diagnéstico diferencial Las caracteristicas descriptivas de las personalidades narcisistas Permiten por lo general diferenciarlas de otras formas de desérdenes del cardcter que también presentan defensas caracterolégicas de tipo narcisista, Todas las defensas caracterolégicas cumplen, entre otras, una funcién narcisista: protegen la autoestima. Ademds, existen24 ‘OTTO F, KERNBERG pacientes con todo tipo de desdrdenes del cardcter en quienes se observan fuertes defensas caracterolégicas especialmente erigidas para proteger 0 acrecentar la autoestima, Estos ultimos casos exhi- ben “defensas caracterolégicas narcisistas” en el marco de una personalidad esencialmente no narcisista, que por lo tanto debe ser diferenciada de la personalidad narcisista en el sentido estricto que asignamos aqui a esta expresién. Por ejemplo, el empecinamiento ¢ Ia tendencia a la oposicién de las personalidades obsesivas tienen muchas veces una marcada calidad narcisista; sin embargo las rela ciones interpersonales de los pacientes obsesivos son mucho mas estables y profundas que las de los pacientes narcisistas, no obstante Ja superficial “frialdad” que se observa en ambos casos. Ademis, los sistemas de valores de las personalidades narcisistas son en general corruptibles, en contraste con Ia moral rigida de la personalidad obsesiva. El diagnéstico diferencial respecto del cardcter histérico tam- poco presenta dificultades serias. En las personalidades histéri se suele observar una exacerbacién de los rasgos narcisistas, en especial los vinculados con las tendencias exhibicionistas; sin em- bargo, su necesidad de ser admirados y de convertirse en el centro de atencién —por lo general una formacién reactiva narcisista contra Ia envidia del pene— est acompaiiada de la capacidad de establecer vinculos profundos y duraderos con los dems. Las mujeres de per- sonalidad narcisista, con su exagerada coqueteria y exhibicionismo, impresionan a veces como histéricas” en un plano superficial, pero el cardcter frio y calculador de sus poderes de seduccién esta en franco contraste con la calidez y el compromiso emocional que caracterizan la seudohipersexualidad de la mujer histérica. ‘A. Reich (9), al analizar los tipos narcisistas de eleccién objetal por parte de las mujeres, tal como los describié Freud en su clésico trabajo sobre el narcisismo (4), distinguié dos clases de eleccion objetal, que en lineas generales corresponden a la diferenci: entre las defensas narcisistas en mujeres histéricas, por una parte y por la otra, la personalidad narcisista, tal como la definimos aqui. EA primer tipo est representado por la mujer que manifiesta un exagerado sometimiento hacia hombres que encarnan su propio ideal del yo grandioso de la infancia; estas mujeres parecen querer fusio- narse con el hombre idealizado, evitando ast percibirse como un ser castrado; son capaces de establecer relaciones objetales significativas con los hombres; su tendencia a fusionarse con un hombre y a idea Tizarlo esté fundada en una evaluacién mds o menos fidedigna y discriminada de los objetos. El segundo tipo descrito por Reich corresponde a la mujer de personalidad “como si”, que tiende a experimentar seudoenamoramientos pasajeros, hacia los hombres; estos enamoramientos reflejan una fusién narcisista de tipo mas primitivo con objetos pasibles de desvalorizacién y escasamente Giferenciados. Segun Reich, esta ultima modalidad de clecciénTRATAMIENTO DE LA PERSONALIDAD NARCISISTA 25 objetal refleja una patologia mds severa y una falta de diferenciacién del ideal del yo que se asocia con un supery6 insuficientemente desarrollado y un “predominio de la agresién contra los objetos en los cuales se constituye el ideal del yo” (9). Desde el punto de vista del diagnéstico y el pronéstico, es muy importante que el analista observe qué nuevos tipos de fenémenos transferenciales aparecen cuando interpreta las resistencias narci- sistas. Un buen examen diagnéstico que comprenda los aspectos estructurales permite diferenciar las personalidades narcisistas de otras estructuras caracterolégicas con rasgos narcisistas. En los casos en que atin existen dudas, los efectos de la interpretacion sistemética de las resistencias transferenciales narcisistas ayudan a aclarar el diagnéstico, Por ejemplo, un paciente obsesivo puede ini- ciar su andlisis con fuertes defensas narcisistas contra temores edi picos o contra tendencias sadomasoquistas; en el caso de una mujer histérica, esas mismas defensas iniciales se erigen contra una rela- cién de tipo edfpico y en especial contra la envidia del pene. En todos estos casos, el analisis de las defensas caracterolégicas narci- sistas permite el pronto surgimiento de las tendencias transferen: ciales subyacentes, a través de reacciones transferenciales intensas y muy diferenciadas. En las personalidades narcisistas, por e! con trario, las defensas narcisistas no se transforman en otras pautas transferenciales y permanecen en cambio ligadas con primitivos derivados de la agresién oral que se manifiestan mediante primitivas maniobras de defensa. En este ultimo caso, las reacciones transfe- Tenciales oscilan entre la grandiosidad y el distanciamiento narci- sistas, por una parte, y por la otra, primitivas tendencias predomi- nantemente paranoides. La total incapacidad de vivenciar al analista como un objeto independiente, incapacidad que persiste aun después de muchos meses y afios de labor analitica, es tipica de las perso- nalidades narcisistas y contrasta de manera radical con las relaciones transferenciales que se observan en otras formas de patologia carac- terolégica, en las cuales la transferencia suele pasar a revelar dife- Tentes conflictos altamente especificos correspondientes a diversos niveles de desarrollo psicosexual, en cuyo contexto el paciente dis- cierne claramente al analista como objeto independiente, Desde el punto de vista estructural, la principal diferencia entre las personalidades narcisistas y otras modalidades de patologia caracteroldgica radica en la naturaleza y las funciones del ideal del yo. En circunstancias normales, las imagenes idealizadas de las figuras parentales y las imagenes idealizadas del propio sujeto se condensan formando el ideal del yo (6), que pasa por ulteriores Modificaciones merced a la integracién y la incorporacién de per- cepciones mas reales de las demandas parentales, de los precursores Superyoicos sédicos y de los aspectos més elaborados de las prohi- biciones superyoicas. Ese ideal del yo “moderado”, menos grandioso ¥ més asequible, posibilita la normal gratificacién narcisista de cum-216 OTTO F, KERNBERG plir las expectativas de las imégenes parentales ideales internaliza- Gas, gratificacién que a su vez refuerza la autcestima, asi como la confianza en la propia bondad y en las relaciones objetales gratifi- cadoras. En los desérdenes caracterolégicos no narcisistas, el exce- sivo desarrollo de las defensas narcisistas es el resultado de una exacerbacién del ideal del yo de la temprana infancia, que defiende del temor y la culpa provocados por multiples conflictos. Asi por ejemplo, en muchas pacientes de personalidad histérica, la necesidad de satisfacer las fantasias internas de belleza y poder puede ser una defensa contra los sentimientos de inferioridad, que a su vez derivan de la envidia del pene y Ia angustia de castracién. Asimismo, en las personalidades obsesivas, el cumplimiento de los ideales de perfec- Cién y puleritud puede ser una eficaz proteccién contra la culpa y los conflictos de tipo sddico anal. En todos estos casos, la exacer- bacion o Ia fijacién del ideal del yo infantil no va acompafiada de la primitiva fusién del concepto de s{ mismo del paciente con ese ideal del yo, ni de la concomitante desvalorizacidn de las representaciones objetaies y de los objetos externos. Por el contrario, estos dos pro- cesos se desarrollan en las persanalidades narcisistas y tienen por objeto defender al paciente contra primitivos conflictos y frustra- ciones de tipo oral. Las fijaciones en el nivel del narcisismo infantil normal, que en cualquier caso son patoldgicas, deben ser diferen- ciadas de las distorsiones més graves que sufren todas las relaciones objetales internalizadas de la personalidad narcisista. Los siguientes casos ilustran la presencia de defensas caracte- rolégicas narcisistas en personalidades no narcisistas. El primer ejemplo se refiere a una paciente histérica que tenia el firme pero profundamente reprimido convencimiento de que debajo de su cuer- po y sus genitales segun ella feos y repulsivos, estaban el cuerpo ¥ Jos genitales de una mujer unica y extremadamente hermosa a quien los hombres se sentirian impulsados a rendir homenaje. En un nivel més profundo, se fantaseaba como la mas atractiva mujer del mundo, una “madre-reina-diosa” capaz de lograr una relacién perfecta con un “padre-marido-hijo” ideal. En Ja transferencia, se mostraba dispuesta a entregar su amor al analistapadre siempre que, a cambio, éste confirmara la perfecta imagen que tenia de si misma, admirdndola y absteniéndose de cuestionar su perfeccién ¢ integridad. La paciente vivia las interpretaciones del analista como una amenaza a esta imagen de s{ misma, como un grave ataque a su autoestima y como una demoledora critica que le causaba intensa depresién. Cuando el analista le sefialé la actitud altiva y desvalo- rizante que adoptaba hacia él y que era parte de su autoexaltacién narcisista, se mostré muy airada y deprimida, percibiéndolo entonces como una figura parental narcisista, grandiosa y egocéntrica. Su reaccién representaba en parte la manera en que de nifia habla experimentado realmente a su padre en el momento culminante de la etapa edipica, Defraudada por el modo en que segdn ella laTRATAMIENTO DE LA PERSONALIDAD NARCISISTA 217 “atacaba” el analista-padre, se sintié perdida y rechazada por este padre idealizado, y al mismo tiempo derrotada en sus fantasias por otras mujeres-madres idealizadas que rivalizaban con ella por el padre. Desarrollé entonces una transferencia netamente edipica, después que fueron anuladas sus defensas caracterolégicas narcisistas, que a su ver derivaban de su envidia del pene. En ningin momento des- valorizé por completo al objeto transferencial ni alterné en la trans- ferencia entre primitivas distorsiones paranoides de origen oral y el retraimiento narcisista en una primitiva autoidealizacién, todo lo cual permite inferir que sus resistencias transferenciales narcisistas no reflejaban una personalidad narcisista. El segundo ejemplo de Ia presencia de defensas narcisistas en una personalidad no narcisista, corresponde a un paciente obsesivo que adoptaba una actitud derogatoria hacia el analista. Solia inter- pretar su propio material y veia a aquél como una simple figura de fondo cuya funcién era aplaudir sus interpretaciones y su perspi- cacia. Sin embargo, ¢l anilisis de esta actitud y el sistemético sefia- lamiento de esta modalidad defensiva del paciente, dieron lugar a que surgiera un nuevo y més profundo patrén transferencial. El Paciente percibié ahora al analista como una figura materna fria, indiferente e incapaz de amar; los sentimientos de tristeza y soledad que experimenté entonces reflejaban su temprano anhelo de una madre idealizada. También en este segundo ejemplo, cuando las defensas narcisistas fueron anuladas, surgieron nuevas manifesta- ciones transferenciales, en cuyo contexto el paciente mantuvo la relacién con un objeto diferenciado, sin desvalorizarlo y sin buscar refugio en una imagen idealizada de si mismo. En sintesis, una vez Tesueltas las defensas narcisistas, en ambos casos se desarrollaron nuevas relaciones transferenciales con un objeto bien diferenciado, contrariamente a lo que ocurre con el paciente narcisista, que es incapaz de reconocer al analista como objeto independiente y con- tina viéndolo como una simple extensién de sf mismo, si bien el nivel de regresin dentro de esta misma situacién iransferencial puede variar. Consideractones técnicas Muchos analistas de amplia experiencia consideran que el psi- coanilisis no ofrece resultados alentadores con pacientes narcisistas, aunque al mismo tiempo reconocen que las posibilidades de éxito de cualquier otro método terapéutico son nulas. En contraposicién con este pronéstico extremadamente reservado, Stone (16) se mani festé algo més optimista acerca de la analizabilidad de estos pa- cientes. E. Ticho (18), admitiendo los problemas y las objeciones @ que dan lugar estos casos, sugiere que para las i Rarcisistas el psicoandlisis constituye una “indicacién heroica”: En218 OTTO F. KERNBERG mi opinién, el hecho de que algunos de estos pacientes mejoren merced al tratamiento analitico y que ademés lo hagan de manera espectacular, demuestra que los esfuerzos por perfeccionar nuestros conocimientos acerca del manejo técnico y el prondstico de estos casos, estan plenamente justificados. Ya en 1913 Jones (7) publicé un trabajo sobre el cardcter nar- cisista patolégico. En 1919 Abraham (1) escribié su primer estudio sobre las resistencias transferenciales de estos pacientes, en el que alerto al terapeuta acerca de los peligrosus efectos que ejercen las defensas caracteroldgicas narcisistas sobre el proceso analitico. Subrayé la necesidad de interpretar sistematicamente las tendencias del paciente a desvalorizar al analista y a utilizarlo como espectador de su propio trabajo “analitico”. En su clésico trabajo sobre la reaccién terapéutica negativa, Riviere (11) se refirié a pacientes que necesitan malograr el proceso analitico; no pueden tolerar la idea de progreso porque ello equivaldria a reconocer la ayuda reci- la de otros. Seguin ella, estos pacientes son incapaces de recibir algo bueno del analista debido a la culpa insoportable que les pro- voca su propia agresién basica. Rosenfeld (12) destacé el papel esencial que desempefia la incapacidad de depender en los pacientes de personalidad narcisista. Kohut (8) presenté el caso de un indivi- duo narcisista, que ejemplificaba hasta qué punto éste no soportaba ‘que su analista fuera una persona diferente y auténoma. Todos los trabajos mencionados ponen el acento en Ja intersidad de las resis- tencias transferenciales de los pacientes narcisistas. Para ilustrar este punto presentaré a continuacién un fragmento clinico. Un paciente narcisista ocupé sesiones enteras durante mu- chos meses de tratamiento repitiendo que el andlisis le resultaba cada vez mas mondtono y hastiante, que los mismos contenidos se reiteraban una y otra vez en sus asociaciones y que su tratamiento estaba decididamente destinado al fracaso. Al mismo tiempo, sin embargo, se sentia relativamente bien en su vida fuera del andlisis; habia superado por lo menos en parte sus sentimientos de insegu- ridad e ineptitud, aunque sin llegar a comprender cémo lo habia logrado, Le sefialé que en su descripcién de su andlisis estaba im- plicita una descripcion de mt, como proveedor de un tratamiento intitil y sin sentido, El paciente empez6 por negar esta observacién, alegando que el problema estaba en él y no en mi, Le recordé en- tonces que al iniciar su andlisis, habia sentido envidia de mis otros pacientes, que ya habian recibido de mi mucho més que él; por lo tanto era extrafio que ya no los envidiara, sobre todo teniendo en cuenta que, en su opinién, era él mismo el causante de que no pudiera obtener beneficio alguno del tratamiento. Le puntualicé asi- mismo que por motivos todavia desconocidos para mi, también habfa desaparecido la intensa envidia que antes sentia hacia mi, En ese momento el paciente tomé conciencia de que en realidad creia que yo era el culpable de que su andlisis fuera, segn él, un fracaso;TRATAMIENTO DE LA PERSONALIDAD NARCISISTA 219 se sofprendié de sentirse conforme con continuar el tratamiento cuando me consideraba tan ineficaz. Le sefialé la gran satisfaccién que le causaba verme como un fracasado mientras él tenia tanto éxito en su vida; era como si yo me hubiera convertido en la parte servible de él, en tanto que éi se habia hecho cargo de la parte admi- rada de mi. Se sintié entonces angustiado por el temor de que yo lo odiara y tratara de vengarme; incluso fantaseé que yo podria denunciar ante sus superiores y la policia actividades suyas de las que se sentia muy avergonzado, Le mostré que su temor de ser atacado por mi era una de las razones que le impedian considerarse realmente en andlisis y que en efecto buscaba asegurarse de que en realidad no era un paciente, afirmando que nada ocurria en las sesiones. En ese momento se admiré de que yo no me mostrara confuso y desalentado ante sus constantes repeticiones de que el tratamiento era un fracaso; pero al momento siguiente considerd que yo era muy astuto y sabia cémo emplear los “tipicos trucos analiticos” para “ganarles de mano” a los pacientes. Agregé que é1 mismo podria utilizar los mismos métodos con 1as personas que tra- taran de despreciarlo. Le mostré que tan pronto como se sentia ayu- dado por una “buena” interpretacién recibida de mi, se sentfa tam- bién culpable por la manera en que me habia atacado y al mismo tiempo envidioso de mi “bondad”. Por Jo tanto, tenia que “robar” mis interpretaciones para utilizarlas con los demds, proceso me- diante el cual me desvalorizaba para no tener que reconocer que yo atin poseia algo bueno, y asimismo para evitar la obligacién de sen- tirse agradecido. El paciente se mostré bastante angustiado por un momento, pero después qued6 totalmente “en blanco”. Llegé a la sesién siguiente intentando una débil negacién de las repercusiones emocionales de lo que habfa ocurrido en la sesién anterior y se reprodujo una vez més el mismo ciclo, con sus reiteradas manifes- taciones acerca de su hastio y de la ineficacia del andlisis. ‘A veces resulta dificil imaginar lo frecuentes y repetitivas que son las interacciones de este tipo, prolongandose como se prolongan durante dos © tres afios de tratamiento; se trata de una resistencia al andlisis que pone de relieve la intensa necesidad del paciente narcisista de negar toda relacién de dependencia. Obviamente, la sistematica indagacién de la transferencia negativa adquiere en estos casos una importancia aun mayor que para cualquier otro paciente Los pacientes narcisistas hacen constantes esfuerzos para desvalorizar el proceso analitico, para negar la realidad de su propia vida emocional y para confirmar la fantasia de que el analista no es una persona independiente de ellos. Una pelicula de Ingmar Bergman, Persona, ilustra el colapso de una joven enfermera, inma- dura pero basicamente sana, encargada de atender a una mujer con un grave desorden psicolégico, cuya personalidad podria ser califi- cada de tipicamente narcisista. La joven va derrumbandose poco a Poco, vencida por la explotaciéa fria y sin escripulos de la que es220 OTTO F, KERNBERG victima. No logra aceptar el hecho de que la mujer enferma devuelve ‘odio por amor, y es totalmente incapaz de reconocer cualquier sen- timiento de amor o humanidad que se manifieste hacia ella; parece poder vivir siempre y cuando pueda destruir todo lo que hay de valioso en otras personas, aunque al hacerlo termine destruyéndose ella misma como ser humano. En un pasaje dramético, la joven enfermera, dominada por un intenso odio hacia la mujer, Ia maitrata sin piedad; es como si todo el odio de la mujer enferma hubiera pasado a la joven que hasta entonces habia tratado de ayudarla, destruyéndola desde adentro, Este filme reproduce en esencia las situaciones transferenciales- contratransferenciales que se desarrollan en el tratamiento de pa- cientes marcadamente narcisistas. Todos sus esfuerzos parecen estar dirigidos a derrotar al analista, a destruir todo lo bueno y valioso que perciben en él y a convertir el andlisis en un juego sin sentido. Después de muchos meses o afios de ser tratado como un “apén- dice” del paciente (proceso lo bastante sutil como para permanecer inadvertido durante largo tiempo), el analista puede comenzar a sentirse realmente “‘inutil” en su trabajo. Sus comentarios e inter- venciones parecen perder todo significado y cualquier sentimiento solidario que experimente hacia el paciente es sistematicamente des- truido por éste. Como consecuencia de un tratamiento prolongado e infructuoso, el analista puede intentar defenderse desvalorizando al paciente, quien ve asi ratificada su sensacién de que aquél esta transforméndose en uno de los objetos peligrosos de los que trataba de huir; puede ocurrir también que cualquiera ligera frustracion haga tomar conciencia al paciente de que ya no controla al analista. Es en este momento cuando suele producirse la interrupcién del tra- tamiento; el paciente huye de un objeto transferencial odiado y frustrante, al que reduce nuevamente a “sombra” y la contratrans- ferencia del analista refleja la correspondiente sensacién de “‘vacio”, como si el paciente no hubiera existido nunca. De lo dicho hasta aquf es posible inferir una serie de conside- raciones técnicas. En primer lugar, el analista debe prestar constante atencién a la particular cualidad de la transferéncia y contrarrestar de manera sistemdtica las tendencias al control omnipotente y la desvalorizacién por parte del paciente. Asimismo, es importante que esté alerta a las reacciones contratransferenciales que van aflorando con el tiempo; debe incorporar la contratransferencia al proceso analitico, no revelandole al paciente sus propias reacciones, sino infiriendo de éstas cudles son los propésitos ocultos de la conducta del paciente. Por ejemplo, el sistematico rechazo. que el paciente ‘opone a las interpretaciones puede llevar a que el analista reconozca en si mismo sentimientos de impotencia y le sefiale que est tratén- dolo como si deseara hacerlo sentir derrotado e impotente. O bien, cuando el comportamiento antisocial del paciente hace que el analista, mas que el propio paciente, se preocupe por las posibles conse.TRATAMIE? 70 DE LA ERSONALIDAD NARCISISTA 224 cuencias, el analista puede sefialarle que esté tratando de transfe- rirle la preocupacién por su conducta porque él mismo es incapaz de soportar ese sentimiento. Puesto que estos pacientes tratan al analista como una extensién de ellos mismos, la vivencia emocional de éste refleja con mas fidelidad que en otros casos las luchas internas del paciente; de ahi que las reacciones contratransferencia- les sean especialmente reveladoras en el tratamiento de personalida- des nareisistas. Un problema técnico cuyo manejo plantea especiales dificulta- des al terapeuta es el de los repentinos “cambios de onda” en la actitud emocional del paciente, Sobre todo después de momentos de comprensién 0 alivio, el paciente tiende a abandonar el tema tratado por completo, en lugar de experimentar agradecimiento por fa ayuda del analista o de sentirse motivado para profundizar su comprensién de ese tema. En estas circunstancias est4 operando la tendencia a desvalorizar al analista, junto con el intento de robarle sus interpretaciones; ¢s necesario estar muy atento a esta sibita “desaparicin” de algo que solo minutos atrés o en la sesién anterior se manifests como muy importante. Una ultima observacién técnica; quizd no convenga tratar a muchos de estos pacientes al mismo tiempo, debido a la gran tension y las numerosas exigencias que imponen al analista, Ademds es util tener en cuenta que estos casos requieren los tratamientos analiticos més prolongados para llegar a acceder a las patolégicas estructuras del cardcter que se activan en Ia transferencia, En el pasado, algunos analistas clinicos opinaban que estos pacientes no desarrollaban una transferencia y que mantenian res- Pecto del terapeuta un constante “retraimiento narcisista” que im- Pedia el trabajo analitico. En realidad, y tal como lo describi mas arriba, estos pacientes desarrollan una transferencia muy intensa; To que en un plano superficial parece ser distanciamiento y ausencia de compromiso es un activo proceso de desvalorizacién, desprecio y deterioro, Las consecuencias tipicas de la anulacién de esta resis- tencia transferencial son la aparicién de intensas reacciones para noides, suspicacia, odio y envidia. Es posible que con el tiempo, al cabo de meses o incluso afios de tratamiento, el paciente experimen- te culpa y depresin; la culpa surge del reconocimiento de su agre- Sin hacia el analista, que también da lugar a una preocupacién més. humana por éste como persona y a una mayor tolerancia a la culpa ¥ Ia depresién en general. Es éste un momento crucial en el trata- miento de estos pacientes y al mismo tiempo representa un factor Pronéstico esencial. Los pacientes que al iniciar su terapia poseen Por lo menos un cierto grado de tolerancia a la culpa y la depresién €volucionan mejor que aquellos que son totalmente incapaces de tolerar esos sentimientos. Esta observacién nos conduce al tema Seneral del pronéstico en el tratamiento analitico de pacientes nar- Cisistas,222 OTTO F, KERNBERG Consideraciones acerea dol pronéstico El pronéstico general para las personalidades narcisistas es reservado. La rigidez de su estructura caracterolégica y Ja fluidez de su funcionamiento constituyen grandes obstaculos para el pro- greso analitico. Desde el punto de vista de la patologia del paciente, se hace dificil renunciar a la ventaja que ofrece un total “aislamien- to” caracterolégico respecto de toda relacién interpersonal. signifi- cativa. Estos pacientes son capaces de retrotraerse internamente de Ia vida social con tanta efectividad como 1o hacen las personalidades esquizoides més graves. Sin embargo, siempre parecen ‘estar en el centro de todo, obteniendo con habilidad “suministros narcisistas” pero al mismo tiempo protegiéndose de la dolorosa vivencia de inter- acciones emocionales més significativas. En el capitulo III sugeri que las personalidades narcisistas, no obstante las semejanzas generales de su organizacién defensiva con Ia de los pacientes fronterizos, obtienen muy escasos beneficios de las terapias expresivas de orientacién psicoanalitica ideadas para los pacientes fronterizos, y que para ellos el psicoandlisis es el trata- miento de eleccién. Sin embargo, aunque algunos de estos pacientes toleran la situacién analitica sin excesiva regresin, son tan resis- tentes a cualquier tentativa de movilizar sus rigidas defensas pato- J6gicas en la transferencia que el andlisis no produce efecto alguno. En los pacientes de personalidad narcisista con francas caracteris- ticas fronterizas (sintomatologia miiltiple, graves manifestaciones inespecificas de labilidad yoica, regresin al pensamiento del proceso primario) el psicoandlisis esté contraindicado. Por lo general, los pacientes de este tipo caen en una descompensacién psicética debido a su incapacidad de tolerar la marcada regresién y la reactivacién en la transferencia de muy tempranos conflictos patégenos, hechos inevitables en su tratamiento analitico; por lo tanto, para ellos re sulta més adecusda una terapia de apoyo. Con respecto a los pa- cientes narcisistas que estan en condiciones de recibir tratamiento psicoanalitico, los siguientes factores suelen ser titiles para evaluar el pronéstico de cada caso. 1. TOLERANCIA A LA DEPRESIGN Y AL DUELO El pronéstico mejora para los pacientes que conservan un cierto grado de capacidad de depresién 0 duelo, en especial cuando su depresin contiene elementos de culpa. Por ejemplo, un paciente narcisista comenz6 su tratamiento hablando de remordimiento por haberse vinculado con una mujer con tres hijos pequefios, que estaba muy enamorada de él. Los nifios también lo amaban, de modo que de pronto se vio “rodeado”, en una atmésfera de calidez y amorTRATAMIENTO DE LA PERSONALIDAD NARCISISTA 223 que le impedia Hevar a la practica su habitual conducta de “desapa- recer” después de haberse “‘sacado-el gusto” con una mujer. (Las repercusiones transferenciales de estos sentimientos fueron enfoca- das recién en una etapa ulterior del tratamiento.) Este paciente logré progresos notables después de varios afios de anali Dos incidentes del tratamiento de este paciente ponen de mani- fiesto su tolerancia cada vez mayor a la culpa y la depresién. Al finalizar el primer afio de terapia, durante el cual se habia indagado el cardcter explotador de sus relaciones con las mujeres, el paciente decidié impulsivamente casarse e interrumpié el tratamiento durante varios meses; explicé después su actitud alegando que temia que el analista interfiriera con su decisién de casarse. E} casamiento repre- sentaba en ese momento una defensa contra la profundizacién de su culpa y ai mismo tiempo una exoactuacién de esa culpa. Dos afos ms tarde examinamos un episodio que se habia reiterado con relativa frecuencia, A causa de su trabajo, el paciente viajaba a distintas ciudades, donde sostenia relaciones fugaces. con mujeres de las que se olvidaba por completo tan pronto como volvia a irse. Después de dos afios de tratamiento tuvo que viajar a una ciudad y decidié no visitar a una joven con quien habia estado vinculado durante varios afios. Esta atin creia que con el tiempo podrian legar a casarse; se mostraba contenta con sus visitas y le daba la impresién de que no se comprometeria con ningun otro hombre mientras él siguiera estando en su vida. En el curso del anilisis habiamos examinado la relacién explotadora que mantenia con esta joven y la necesidad de defenderse de la culpa que sentia hacia ella. Ya en su hotel, el paciente pens6 con pena en lo decepcionada que ella se sentiria después que él la abandonara una vez més, Sintié también una intensa excitacién sexual que lo impulsaba a buscarla. Durante horas estos dos sentimientos lucharon dentro de él; tuvo por fin un acceso de Ilanto y experiments tristeza y pesar, tanto por la joven como por é1 mismo. Pensé que el verla sélo serviria para despertarle falsas ilusiones, lo cual Je harfa un mal a ella y a la mejor parte de él mismo, Comprendié también que su excitacién sexual representaba el deseo de gratificarla sexualmente para mitigar su propia culpa y un intento de evadir el reconocimiento del proble- ma. Por ultimo decidié no verla, sintiendo entonces que crecian su amor y su gratitud hacia ella; reconocié que era demasiado tarde Para comenzar una nueva vida con esta joven, a la que vivid como un objeto bueno perdido, Importa subrayar que en ningin momento interferi con sus deseos de verla, de modo que la decisién de no visitarla no representé un sometimiento a mis intervenciones. Des- pués de este episodio, el paciente se mostré mucho més tolerante con las personas incapaces de actuar debido a sus fuertes emociones, Personas a las que hasta entonces habia despreciado,224 OTTO F. KERNBERG 2, BENEFICIOS SECUNDARIOS DEL. TRATAMIENTO ANALITICO Desgraciadamente, existen condiciones sociales y profesionales que permiten obtener importantes beneficios secundarios del “apren- dizaje” del método analitico. La configuracin de esta situacién de “aprendizaje” opera como un poderoso refuerzo de la maniobra defensiva de “despojar” al analista de lo que tiene para dar, con el fin de evitar la envidia y la necesidad de reconocer la dependencia de él. Por ejemplo, un pastor que inicié su andlisis debido a la promiscuidad de su conducta sexual, se sintié muy feliz ante la pers- pectiva de recibir tratamiento psicoanalitico, ya que ello le permitiria obtener ventajas importantes para las actividades docentes que ejercia. Esta presentida ventaja constitufa una resistencia insoluble; Ja gratificacién de “aprender” psicoandlisis compensaba con largue- za la subyacente desvalorizacién del analista y la incapacidad del paciente de aceptar su condicién de tal. Se supone que entre los estu- diantes de los institutos psicoanaliticos no se encuentran personali- dades narcisista (13); sin embargo es posible que algunos candidatos de este tipo encuentren la manera de ser aceptados para iniciar la carrera analitica, sobre todo porque la personalidad narcisista con buenas dotes de inteligencia suele impresionar como una promesa de originalidad y curiosidad intelectual (17). Estos candidatos per- manecen en anélisis a pesar de que éste adolece de una total vacui- dad emocional, ¢ incluso legan a completar su formacién sin haber logrado modificaciones sustanciales de sus rasgos narcisistas. Lo que ocurre es que la gratificacién iltima de ser psicoanalista basta para compensar el odio y la envidia que sienten hacia ella el analista capez de "dar"; por Io tanto, la incapacidad del candidato para depender de aquél y para establecer una total neurosis transferen- cial en el nivel de sus conflictos bésicos derivados de la agresién oral pasa inadvertida. Con el tiempo, la mayorfa de los candidatos de fidad narcisista dejan de practicar tratamientos psicoana- Iiticos aun cuando se hayan graduado, porque su falta de interés y de compromiso con los pacientes hace que el ejercicio del psico- analisis les resulte hastiante. 3. CAPACIDAD DE CULPA Y PROPENSION A LA RABIA FARANOIDE, EN LA TRANSFERENCIA Riviere (11) sostiene que estos pacientes son incapaces de to- lerar una relacién de dependencia con el analista debido a sus sen- timientos de culpa que, aunque profundamente reprimidos, estén siempre presentes. Por el contrario, Rosenfeld (12) habla de las tendencias paranoides y la intensa transferencia sédicooral que subyacen a la incapacidad de estos pacientes para tolerar la depen- dencia. De hecho, en los pacientes narcisistas pueden encontrarseTRATAMIENTO DE LA PERSONALIDAD NARCISISTA 225 latentes cuslquiera de las dos disposiciones transferenciales descri- tas. Una ver resueltas las tipicas defensas transferenciales reflejadas en la fusién magica con el analista y en la desvalorizacién de éste como persona auténoma, junto con ia concomitante lucha contra la dependenciz, algunos pacientes presentan intensas reacciones pata: noides en Ia transferencia, mientras que otros son capaces de expe- rimentar por lo menos cierto grado de culpa y preocupacién por el analista. Aun cuando su historia anterior no consigne antecedentes de culpa consciente, este segundo tipo de pacientes (que se acerca al descrito por Riviere) tiene mejor prondstico que aquellos que manifiestan una reaccién puramente paranoide en la transferencia, 4, CALIDAD, DE LA CAPACIDAD SUBLIMATORIA Los pacientes que manifiestan por lo menos un cierto grado de creatividad en algun aspecto de su vida tienen mejor prondstico que aquellos que carecen por completo de capacidad creativa, Este factor no siempre cs facil de evaluar, pero el cuidadoso estudio de los intereses y aspiraciones del paciente puede proporcionar datos importantes. Por ejemplo, un paciente tenia la vivida y pertinaz fantasia de reunir una coleccién de arte antiguo y envidiaba a las Personas que poseian ceramicas u otros objetos de este tipo. Sin embargo, no sdlo era incapaz de distinguir una piedra de valor de una imitacién burda, sino que ademas no demostraba interés alguno por informarse al respecto. En realidad, slo deseaba decorar su casa de la manera en que Jo hacian las personas que coleccionaban antigiiedades y a quienes ¢1 envidiaba. Importa destacar que colec- cionar antigiiedades constituia la principal aspiracién de este pa- ciente en lo concerniente a su riqueza personal, y sin embargo no era mds que un interés superficial. Otro paciente se interesaba en la filosofia existencialista, tema del que hablaba con mucha frecuen- cia; sin embargo, después de varios meses de tratamiento surgié que nunca habia lefdo mds que unas pocas obras de difusién de esta filosofia Un tercer paciente, a pesar de haber Iegado a un alto nivel profesional que requeria un monto considerable de lectura y educacién formal, no lefa més que Io necesario para sus exémenes, ¥ una vez greduado fue completamente incapaz de continuar leyendo. En este caso, una vez analizado el problema de su envidia por los conocimientos y las contribuciones de otras personas, el paciente no sélo fue capaz de leer, sino ademas de aprender de la lectura y de su propio andlisis. En todos los ejemplos miencionados, los pacientes posefan escasa capacidad de sublimacién, no obstante el especial talento o interés que exhibian en un plano superficial. Los casos siguientes ilustran una mayor capacidad de sublimacién, que permite predecir un pro- néstico més favorable. El paciente ya mencionado que se cas6226 OTTO F, KERNBERG impulsivamente al comenzar su andlisis era comerciante y le inte- resaba la historia, Su interés impresionaba como auténtico y era una fuente de verdadero placer para él; sus conocimientos en esta materia eran realmente profundos y sin embargo los desvalorizaba debido a su temor de que si triunfaba en algo la envidia de los demas lo destruiria, Otro paciente aficionado a la musica decia con fre- cuencia en las etapas iniciales de su andlisis que cuando tocaba el piano, jo tinico bueno que habia en él salfa a la luz. La mitsica era algo asi como un compafiero ideal pero misterioso; el paciente sentia que cada oportunidad de disfrutar plenamente escuchando o ejecu- tando misica le reconfirmaba una cierta creencia en la bondad que. experimentaba vagamente. 5, GRADO Y CARACTERISTICAS DE LA INTEGRACION SUPERYOICA Mencioné antes que en las personalidades narcisistas, la inte- gracién superyoica es deficiente. En estos casos el superyé contiene fundamentalmente derivados de primitivas imAgenes parentales agresivas y distorsionadas, sin que se hayan cumplido en él la normal integracién entre los precursores agresivos y las imagenes ideales de sf mismo y de los objetos, ni las ulteriores fases de despersoni- ficacién y abstraccién, Sin embargo, algunos de estos pacientes presenian evidencias de Ia despersonificacién y abstraccién de su superyé en determinadas 4reas. Asi por ejemplo, pueden ser honestos en asuntos financieros, pero incapaces de asumir un compromiso emocional en sus interacciones cotidianas con los demas. La inob- servancia de determinadas convenciones vinculadas con las relacio nes interpersonales suele provocarles si no culpa por lo menos ver- gtienza, Estos pacientes tienen mejor pronéstico que aquellos en quienes quedan muy escasos rastros de esta “moralidad menor”. El pronéstico es mds desfavorable para los pacientes que mienten al analista durante gran parte de su tratamiento y que también lo hacen con otras personas, o bien que presentan otras modalidades de comportamiento antisocial. Es casi obvio agregar que el peor pronéstico corresponde a la personalidad antisocial, que representa una manifestacién extrema de esta carencia de desarrollo superyoico. Nada nuevo se aporta al hablar del pronéstico absolutamente deses perado del tratamiento analitico en las personalidades antisociales, pero mi propésito es completar la secuencia entre la personalidad narcisista y la personalidad antisocial, a la que considero una forma extrema de narcisismo patolégico que, entre otras caracteristicas, adolece de una total carencia de integracién superyoica. Por el con trario, las personalidades narcisistas con rasgos obsesivos tienen un pronéstico ms favorable. Sin embargo, el terapeuta debe ser cauto al diagnosticar rasgos obsesivos en una personalidad narcisista, y# que ésta suele dar la falsa impresién de ser un cardcter obsesivo.TRATAMIENTO DE LA PERSONALIDAD NARCISISTA 27 Este peligro se presenta sobre todo con las personalidades narcisis- tas de alto nivel cultural © intelectual, que por sus procesos de pensamiento frivs y fluidos y su carencia de reacciunes emocionales, se prestan a ser confundidos con pacientes obscsivos. Sin embargo, en la personalidad verdaderamente obscsiva se observan reacciones emocionales intensas y profundas en momentos de ansiedad 0 cuando se produce un desplazamiento de sus conflicts afectivos. Por ejem- plo, los problemas sociales, culturales o politicos suelen despertar fuertes sentimientos en las personalidades obsesivas, que demues- tran una sorprendente comprensién de la profundidad emocional de los dems, no obstante ser ellos mismos tan “frios”. Por el con- trario, las personalidades narcisistas manifiestan afectos superficia- les y fugaces sobre un fondo de indiferencia emocional. 6. CIRCUNSTANCIAS EXISTENCIALES QUE OFRECEN GRATIFICACIONES NARCISISTAS DESUSADAS Una de las circunstancias en la vida del paciente que puede determinar un pronéstico desfavorable es la oportunidad de exo. actuar su necesidad de poder, importancia social y admiracién, Cuando un paciente narcisista que ambiciona poder 16 ha alcanzado ya en el plano profesional o social, lo ve como parte de una situa. cién normal, en de un instituto psicoanalitico puede utilizar su andlisis como un me- dio para acceder a la condicién de psicoanalista, un paciente puede ‘usar un recurso preexistente para gratificar sus necesidades nar- cisistas; esta maniobra Io compensa de las frustraciones sufridas en el andlisis, provocando as{ el estancamiento del proceso tera: Péutico. 7. CONTROL DE LOS IMPULSOS Y TOLERANCIA A LA ANSIEDAD Los pacientes narcisistas sueten ejercer un control relativamen- tec eficaz sobre sus impulsos en casi todas las reas, con excepcion de aquellas que reflejan una formacién transaccional que les permite Sratificar sus necesidades patoldgicas. Por ejemplo, un paciente mantenia un excelente control sobre sus impulsos, salvo en los pe- Fiodos de exoactuacién homosexual, durante los cuales se hacia de compafieros ocasionales de manera tan impulsiva que ponia en peli- 80 su posicién social y corria el riesgo de entrar en dificultades Con la ley; usaba la experiencia homosexual para escapar de la rabia Que le producfa cualquier frustracién causada por su novia, Cuando peBin él, ella lo criticaba injustificadamente, salia en su automévil, levantaba a cualquier hombre en un baiio piiblico y una ver que éste228 OTTO F, KERNBERG le hacia felacio lo abandonaba sintiendo repugnancia y volvia a su casa aliviado. Poco a poco se puso en evidencia que en la interaccién homosexual tenia Ja fantas{a de que el hombre que le succionaba el pene séntia una imperiosa necesidad de él y que él mismo era el poscedor de todo el amor y la satisfaccién posibles en esa inter- accién; de ello se reaseguraba al darle ese amor al otro hombre, Después, al abandonario abruptamente con desprecio, se identificaba con la madre hostil y desvalorizante a la que habfa odiado y envi- diado, y con su novia que la representaba. Merced a la totalidad de In accién, se vengaba también de su noviamadre, al reasegurarse de que no la necesitaba como objeto sexual. En este ejemplo, lo que parecia ser una falta de control sobre los impulsos era en realidad una organizacién defensiva especifica que pudo ser entendida y resuelta mediante el andlisis, Para los pacientes de este tipo el pro- néstico es mejor que para aquellos cuyo contro! sobre los impulsos es escaso 0 nulo y que se entregan sin freno a las exoactuaciones, como ocurre por ejemplo con las denominadas personalidades “cad ticas” 0 las que combinan alguna forma de desviacién sexual con una neurosis impulsiva —alcoholismo, drogadiccién, etcétera—. EL pronéstico es reservado también para los pacientes en quienes la ansiedad produce inmediatamente exoactyaciones generalizadas 0 Ia intensificacién de otros sintomas; en otras palabras, los que po- seen muy escasa tolerancia a la ansiedad. 8, REGRESION AL PENSAMIENTO DEL PROCESO PRIMARIO Sugeri antes que cuando Ja personalidad narcisista se asocia con francos rasgos fronterizos, el psicoandlisis esti contraindicado. Existen algunos pacientes narcisistas con muy escasos sintomas, buen control sobre los impulsos y un nivel de tolerancia a la ansie- dad no demasiado bajo en quienes, sin embargo, el pensamiento del proceso primario est sorprendentemente cerca de la superficie, Por ‘ejemplo, para un paciente que presentaba un funcionamiento mas © menos satisfactorio en su vida, cra motivo de placer la fantasia desarrollada al cabo de varios afios de que se parecia a Cristo; gozaba especulando acerca de las caracteristicas que compartia con €risto. Reconocia que estas fantasias eran irreales, pero al mismo tiempo las sentia muy placent ;; al comienzo del tratamiento se intensificaron hasta tal punto que el paciente legé a preguntarse si después de todo no seria Cristo en verdad; hizo después una aguda regresin a una reaccién esquizofrénica, que probablemente no se ‘habria producido en ese momento de no haber estado en psicoterapia expresiva. ‘Una observacién mAs acerca de la propensién regresiva; el psi- coandlisis est4 contraindicado para los pacientes de marcados fronterizos, en especial falta de control sobre los impulsos, intole-‘TRATAMIENTO DE LA PERSONALIDAD NARCISISTA 229 rancia a la ansiedad y tendencia a regresar al pensamiento del pro- ceso primario, aun cuando sean capaces de experimentar culpa y depresién, porque la depresién que surge en esos casos en el curso del tratamiento suele regresar al nivel psicdtico o manifestarse como intentos de suicidio. Todo individuo narcisista a quien se intente ofrecer un tratamiento eficaz, pasa forzosamente por perfodos de severa depresin y fantasias suicidas que ponen su vida en serio peligro cuando su yo no es lo bastante fuerte para toleratlas; de ahi que para los pacientes de yo débil sea preferible una psicoterapia de apoyo. De entre los pacientes estudiados en el Proyecto de Inves- tigacién Psicoterapéutica de la Fundacién Menninger, las persona- lidades francamente narcisistas con marcados rasgos fronterizos recibieron un tratamiento exciusivamente de apoyo que legs a resul- tados muy satisfactorios. 9. MOTIVACION PARA EL TRATAMIENTO En estos pacientes, el esencial test de motivacién se realiza recién después de algin tiempo de tratamiento, Las motivaciones comtinmente aceptables, como por ejemplo el deseo de resolver determinades sintomas, con frecuencia resultan ser falsas en las personalidades narcisistas. Muchas veces su verdadero objetivo es Hegar a la “perfeccién” e inician su andlisis con esas expectativas. Es dificil determinar al comienzo del tratamiento si ese deseo de “perfecciOn” significaré para ellos resolver sus sintomas para ser superiores a todos los dems o si evolucionard hacia el deseo de liberarse de una vida emocional invalidante. En todo caso, cuanto mayor sea el empefio de una persona por superar su frialdad interna, sus vivencias de vacio y sus dificultades para establecer lazos de empatia con los demds, mAs favorable es el pronéstico. Un periode crucial del tratamiento Por lo general, una vez que el paciente ha elaborado sisteméti- camente sus defensas narcisistas, salen a Ia superficie sus primitivos conflictos orales. El odio y el temor intensos que le inspira Ia ima- en de una madre agresiva y peligrosa son proyectados en el analista ¥ en otras personas significativas. En algin momento, el paciente tiene que tomar conciencia de que ese temor de ser atacado por la madre representa la proyeccién de su propia agresién, ligada con la rabia causada por la frustracién que aquélla le infligié, Tiene que reconocer también que el concepto ideal que tiene de s{ mismo €s una fantasia que lo protege de las temidas relaciones con otras Personas y que asimismo contiene el anhelo y el amor sin esperanza hacia una madre ideal capaz de acudir en su auxilio, Es necesario230 ‘OTTO F. KERNBERG que en algin momento esa profunda aspiracién y el amor hacia Ja Ge re ideal coineidan con el odio hacia la madre distorsionada y peligrosa, para que el paciente liegue a reconocer que el analista, Peidee temido y odiado y el analistamadre anhelado y amado son en realidad uno y el mismo. Seen este ‘momento cuando surge una situacién emocional extremadamente dificil para el paciente: tiene que reconocer los Serdaderos aspectos buenos del analista (madre) que hasta entonces habia negado y desvalorizado, y hacerse cargo de intensos sent veentos de culpa por su anterior agresién hacia aquél. El hecho de haber maltratado al analista y a todas Jas personas significativas de cu vida puede provocarle intensa desesperacién, llegando incluso & sentir que de hecho ha destruido a aquellos a quienes podria haber Sinado y por quienes podria haber sido amado. Suelen manifestarse Sntonces ideas de suicidio, pero si el paciente ha sido acertadamente Sleceionado para recibir tratamiento psicoanalitico en virtud de su fortaleza yoica, podré elaborar ese conflicto sin prematuro apoyo por parte del analista, Al elaborar este crucial periodo de su anélisis, FT paciente narcisista Wega a reconocer al analista como Persona sutbnoma por quien puede sentir amor y gratitud, y al mismo tiempo aomienza a tomar conciencia de la existencia independiente de otras personaé significativas para él. Es posible que por primera vst Perstfleste maténtica curiosidad, interés y satisfaccién por lo que les Ruse a los demas. Es como si las otras personas cobraran vide Ccufoven el mundo externo como en su mundo interno de vivencias Ge s{ mismo y de los objetos, en otras palabras, su “mundo de repre: Sentaciones” (14). Esta etapa del andlisis marca un abjerto contraste Som el anterior vacfo de las fantasias y emociones del paciente. La regresién normal al servicio del yo representa una dimensita especial, esto es la reactivacién de relaciones objetales internatizadas Ger pasado como fuente de apoyo interno en momentos de crisis, perdida de apoyo externo o soledad, En circunstancias normales, Pitiqueca emocional derivada de felices relaciones interpersonales Hel pasado permite disfrutar de la felicidad actual de los demés ser eed a 1a empatia con ellos, y es ademés una fuente interna de meTmelo cuando la realidad amenaza destruir 1a autoestima, Los pacientes narcisistas son incapaces de encontrar este tipo de recurso Pasu propio pasado, pero con la ayuda del tratamiento Hegan & inuilos se convierte en una fuente de fortaleza y creatividad. El siguiente caso ilustra este crucial perfodo del tratamiento ¢2 un particular paciente. En una época, este paciente habia Hegado a tonnr conciencia de que siempre habia tratado al analista como "apelo” de s{ mismo; To habia convertido en un esclavo poderos® sae cionalmente 2 su servicio; algo asi como el genio de la lém sreonde Aladino. Entre sesfones tenia la sensacién de que el analist#TRATAMIENTO DE LA PERSONALIDAD NARCISISTA 231 quedaba reducido a una existencia virtual, como si él tuviera el poder de encerrarlo en una botella y dejarlo de lado. Por primera ver, después de afios de andlisis, demostré curiosidad por el analista y envidia por su vida privada. Reconocié la pena y el enojo que le causaban las separaciones de fin de semana y la gratitud que sentia hacia aquél por no haberlo abandonado a pesar de su constante actitud peyorativa. Este paciente siempre habia despreciado la Jiteratura, en especial la poesia, y todo aquello que no tratara de “hechos concretos, frios y utiles”. Un dia recordé un cuento que de nifio lo habia impresionado pero que después habia olvidado por completo; se trataba de “El tuisefior” de Andersen (2). El paciente, una persona poco imagina- tiva, interpreté espontaneamente la historia, basindose en asocia- ciones y suefios que habia tenido a lo largo de varios dias. El mismo representaba al Emperador de China ya que, al igual que éste, des- valorizaba a cuantos lo rodeaban. China era su mundo de fantasias, donde todos desvalorizaban a todos. El ruisefior (el vivo y verda- dero) era la tnica criatura calida y digna de amor de ese mundo, pero el Emperador era incapaz de amarla. Aunque habfa disfrutado de su canto, lo abandoné sin remordimiento cuando recibié un péjaro mecdnico, brillante y guarnecido de piedras preciosas. Este tuisefior mecdnico, cubierto de adornos lujosos, representaba el concepto de sf mismo del Emperador (el paciente), mecénico y sin vida. Cuando éste, enfermo, necesité del canto del ruisefior para recuperarse, el ruisefior mecénico fracas6, porque el propio Empe- rador, segin el paciente, lo habia destruido, al igual que habia des- truido todo lo que lo rodeaba. Una noche, a punto de morir, el Emperador recordé todas las buenas y malas acciones de su vida y esos recuerdos lo hicieron sufrir. A juicio del paciente, ésta era la expresién del reconocimiento del Emperador de sus propios aspectos malos y de su desesperanza de poder reparar alguna vez los males cometidos. El verdadero ruisefior volvié por fin y al cantar al pie de ta ventana del Emperador agonizante, le salvé la vida. Al terminar l relato, el paciente dijo con emocién que ahora comprendia por qué de nifio esta historia lo conmovia hasta las lagrimas, y rompié a lorar. El hecho de que el ruisefior verdadero hubiera sobrevivido reafirmaba su fe en la existencia de un ser bueno en el que ain Podfa confiar y que no habia muerto, no obstante la avidez y la destructividad del Emperador —y de él mismo—. Este se habia salvado de la muerte gracias a que habla conservado dentro de sf a un ser bueno y capaz de perdonar, el ruisefior, que representaba también al analista bueno que no habia sucumbido a la destructi- vidad del paciente. Este ejemplo ilustra no s6lo la manera en que el paciente legs 2 comprender un problema crucial para él, sino ademds su recono- simiento cada vez mayor de la vida emocional; por primera vez acepté una expresién literaria hasta entonces despreciada, La opor-232 OTTO F, KERNBERG tunidad de ver que un paciente surge a la vida en el curso del tratamiento y que por primera vez siente verdadera preocupacién € interés por los demas y por su mundo interior, constituye una expe- riencia gratificante para el analista, que compensa los muchos meses y aos de soportar el vacio y la privacién de significado con que estos pacientes tratan de ahogar la situacién analitica. Los factores pronésticos estudiados en este capitulo reflejan Jas limitaciones y las dificultades del tratamiento psicoanalitico de las personalidades narcisistas. Aun cuando en muchos de estos pa- cientes el tratamiento no alcanza resultados plenamente satisfacto- rios, por lo menos permite comprender y resolver mejor las defensas narcisistas en pacientes con una patologfa caracterolgica menos grave. A mi juicio, merced a yna cuidadosa seleccién de casos es posible obtener resultados terapéuticos mds alentadores ton los pacientes que en un primer momento son vistos como no analizables Y que en consecuencia no reciben tratamiento, 0 con aquellos que inician un andlisis fundado en la errénea suposicién de que pertene- cen a la categoria de las neurosis caracterolégicas ordinarias, y que termina por fracasar después de muchos afios de trabajo analitico. Resumen Se sugiere una hipétesis general acerca ‘de la etiologia de la jidad narcisista, basada en las conexiones entre el narcisismo patolégico y la patologia de las relaciones objetales. Se pasa revista a los problemas técnicos que plantea el tratamiento psicoanalitico de estos pacientes, en especial sus tipicas resistencias transferenciales, y se estudian los criterios pronésticos.