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Formulación Clínica Psicoanálisis Caso Carlos

Carlos es un estudiante de 19 años que consulta por sentir nervios y temor al relacionarse con compañeros en grupos grandes. Presenta una historia de sobreprotección materna y ansiedad familiar. El examen mental muestra ansiedad, temor y pensamiento fóbico. El diagnóstico propuesto es trastorno de personalidad evitativa y trastorno de ansiedad social. Se plantea tratamiento ambulatorio de psicoterapia psicoanalítica para trabajar en su baja autoestima y temor al rechazo.

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Formulación Clínica Psicoanálisis Caso Carlos

Carlos es un estudiante de 19 años que consulta por sentir nervios y temor al relacionarse con compañeros en grupos grandes. Presenta una historia de sobreprotección materna y ansiedad familiar. El examen mental muestra ansiedad, temor y pensamiento fóbico. El diagnóstico propuesto es trastorno de personalidad evitativa y trastorno de ansiedad social. Se plantea tratamiento ambulatorio de psicoterapia psicoanalítica para trabajar en su baja autoestima y temor al rechazo.

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FACULTAD DE CIENCIAS SOCIALES, ADMINISTRATIVAS Y ECONÓCMIAS

INTERVENCIÓN CLÍNICA
FORMULACIÓN CLÍNICA PSICOANALÍTICA1

FECHA: 10 de Agosto de 2016


NOMBRE DE QUIEN DILIGENCIA:
Johana Orjuela, Melissa Pulido y Mónica Durán.

1. DATOS PERSONALES2.
Nombre: Carlos
Edad: 19 años
Sexo: Masculino
Estado civil: Soltero
Escolaridad: Cursa actualmente estudios universitarios
Ocupación: Estudiante de administración de empresas
Servicio de salud por el cual consulta: Bienestar universitario.
Remisión: No.

2. MOTIVO DE CONSULTA.

MOTIVO DE CONSULTA: “Siento nervios cuando estoy en los salones, especialmente en las
plazoletas grandes, a veces tengo que salir del salón; no quisiera que llegara el momento
cuando estoy expuesto en público, siento que va a ser difícil trabajar en grupo”.
APARECIMIENTO DE LOS SINTOMAS: Con su ingreso a la universidad, siente nervios y temor
persistente de relacionarse con sus compañeros en grupos grandes principalmente de
hombres, no logra establecer conversación con ellos.
TRATAMIENTOS RECIBIDOS: No refiere

3. ANTECEDENTES FAMILIARES:
Sobreprotección materna, ansiedad por parte de madre y abuela, rabia intensa hacia la
madre.

4. ANAMNESIS PERSONAL:

1
Tenga en cuenta que todo ejercicio desarrollado que implique revisión de material clínico lo obliga a tener en
cuenta los principios y normas éticas del ejercicio profesional, principalmente el principio de confidencialidad.
2
Tenga en cuenta que este formato se utiliza con fines académicos, por lo que debe tenerse estricto cuidado
con el principio de confidencialidad.
PRIMERA INFANCIA (desde la gestación hasta la etapa escolar): manifiesta que quien cuidaba
de él desde los 5 años era la abuela materna, la madre y el padre salían a trabajar y los
dejaban a él y a su hermano al cuidado de la abuela.
NIÑEZ: sobreprotegido, sin contacto social, protegido por la abuela hasta los 10 años, sin
amigos, actividades de estudio.
PUBERTAD Y ADOLESCENCIA: Sólo tuvo dos amigos. Consumo de marihuana en 10. Grado
ofrecida por un amigo quien es el único que tiene en la actualidad, pero esto no generó
dependencia. No ha tenido novia. Temor de salir en grupo. Vive con sus padres y hermano
menor. Relación negativa con la madre lo atribuye al hecho de encontrarle marihuana,
manifiesta que es muy controladora y revisa en sus cosas, lo que le molesta. Siente cariño
hacia el padre, aunque la relación no es muy cercana él le apoya económicamente. Se
considera una persona solitaria y cree que los padres lo ven como una persona malgeniada.
ADULTEZ:
EVENTOS TRAUMATICOS: Su abuela le contaba historias de apariciones cuando era niño.
ANTECEDENTES BIOMEDICOS: No refiere

5. EXAMEN MENTAL.
o Porte y actitud: Erguido, expresión corporal adecuada, actitud de inhibición.
o Expresión facial: Ansiedad, temor.
o ¿Con quién llega?: Sólo.
o Contacto verbal: Establece contacto verbal espontáneamente.
o Contacto visual: Establece contacto visual espontáneamente.
o Consciencia: Alerta
o Atención: Euprosexia
o Orientación: Autopsíquica y alopsíquica conservadas.
o Afecto: Angustia, hipotimia, miedo, ansiedad.
o Alimentación: Normal.
o Sueño: Normal.
o Conducta sexual: No refiere.
o Conducta motora: Normal.
o Memoria: Conservada
o Sensopercepción: Normal
o Lenguaje: Adecuado
o Pensamiento: Pensamiento fóbico, fobia social?
o Juicio y raciocinio: Adecuado
o Introspección: Pobre?

6. FORTALEZA YOICA:
Vulnerabilidad del yo, ansiedad, angustia, miedo.
 “Carlos es una persona autónoma, pero no tiene la capacidad de enfrentar sus
ansiedades o temores ante situaciones que le generan conflicto, lo que no le permite
adaptarse a su entorno”.
 Puede presentar un estancamiento en la estructuración del yo, Carlos no logró
fortalecerlo.
 Bajo nivel de autoestima que se refleja en la falta de confianza en sí mismo y el temor
a ser rechazado y criticado.

7. IMPRESIÓN DIAGNOSTICA GENERAL3:

*Trastorno de la personalidad evitativa 301.82 (F60.6)


Un patrón general de inhibición social, unos sentimientos de inferioridad y una
hipersensibilidad a la evaluación negativa, que comienzan al principio de la edad adulta y se
dan en diversos contextos, como lo indican cuatro (o más) de los siguientes ítems

(1) Evita trabajos o actividades que impliquen un contacto interpersonal Importante debido al
miedo a las críticas, la desaprobación o el rechazo.
(2) Es reacio a implicarse con la gente si no está seguro de que va a agradar
(3) Demuestra represión en las relaciones íntimas debido al miedo a ser avergonzado o
ridiculizado.
(4) Está preocupado por la posibilidad de ser criticado o rechazado en las situaciones sociales.
(5) Está inhibido en las situaciones interpersonales nuevas a causa de sentimientos de
inferioridad.
(6) Se ve a sí mismo socialmente inepto, personalmente poco interesante o inferior a los
demás.
(7) Es extremadamente reacio a correr riesgos personales o a implicarse en nuevas
actividades debido a que pueden ser comprometedoras. Trastorno de ansiedad social (fobia
social)
*Trastorno de ansiedad social (fobia social) 300.23 (F40a 10)
Criterios diagnósticos:

A. Miedo o ansiedad intensa en una o más situaciones sociales en ías que ei individuo
está expuesto ai posible examen por parte de otras personas. Algunos ejemplos son
las interacciones sociales (p. ej., mantener una conversación, reunirse con personas

3
Como parte de ejercicio académico van a registrar la impresión diagnóstica (CIE y DSM) justificando cada uno
de los criterios.
extrañas), ser observado (p. ej., comiendo o bebiendo) y actuar delante de otras
personas (p. ej., dar una charla).
B. El individuo tiene miedo de actuar de cierta manera o de mostrar síntomas de
ansiedad que se valoren negativamente (es decir, que lo humillen o avergüencen, que
se traduzca en rechazo o que ofenda a otras personas).
C. Las situaciones sociales casi siempre provocan miedo o ansiedad. Nota: En los
niños, el miedo o la ansiedad se puede expresar con llanto, rabietas, quedarse
paralizados, aferrarse, encogerse o el fracaso de hablar en situaciones sociales.
D. Las situaciones sociales se evitan o resisten con miedo o ansiedad intensa.

8. HIPÓTESIS CLÍNICA:

 Conflictos psíquicos observados:


Inhibición social
Dudas sobre sí mismo
Sentimientos de inadecuación
Extremadamente sensible a las opiniones ajenas y por eso evitan la mayoría de las relaciones.
Autoestima extremadamente baja
Temor al rechazo.
Comportamientos de evitación
Se siente crónicamente rechazado
Pesimista respecto al futuro
Temor y su comportamiento
Ansiedad ante la posibilidad de reaccionar a las críticas de forma inadecuada.
Deseo de afecto y aceptación.

 Descripción del origen de la psicopatología:


Estos pacientes nacieron con una personalidad o temperamento difícil, lo que hizo que sus
padres los rechazaran o no les hubieran brindado un amor temprano sin condiciones. El
rechazo produce baja autoestima y alienación social (Durand, 2003).
Mayor cantidad de vivencias con padres en la infancia de rechazo, de culpabilización y de
menos afecto.
Probables vivencias de aislamiento, rechazo y de conflicto con la gente en la infancia.
Aislamiento y ausencia de red de apoyo social.
 Descripción de la patología en términos de funcionamiento de procesos psíquicos:
Carlos puede presentar una fijación en la etapa oral, lo que le genera privación al
relacionarse con otras personas o con su propia familia, pesimismo, temor y sentimiento de
crítica hacia él por su apariencia física y vestimenta. Parte de su satisfacción está en la boca
causa de su conducta de tabaquismo.
Complejo de Edipo no resuelto que se evidencia en situación conflictiva con la madre, por
posible abandono físico y psicológico en las etapas primarias de la consolidación del yo.

11. PLAN DE INTERVENCIÓN.


 Psicoterapia
 Interpretaciones


¿Atención por otros profesionales?: Interconsulta por psiquiatría?
¿Tratamiento psicofarmacológico?: Diagnóstico del Psiquiatra
Tipo de atención propuesta:
_X Ambulatoria.
__Hospitalización.
__Hospitalización día.

Tipo de psicoterapia propuesta: Psicoterapia psicoanalítica


Enfoque: Psicoanalítico
No. de encuentros:
Duración aprox. de los encuentros: 45
Resistencias observadas o hipotetizadas:
Objetivos:

Indicadores:

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