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Ficha de Emergencia Del Estudiante

Este documento contiene una ficha de emergencia de un estudiante que incluye sus datos personales, los de sus padres y personas autorizadas para recogerlo. También incluye una autorización para el recojo del estudiante ante una emergencia y un acta de entrega del estudiante a un apoderado en caso de emergencia.

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Yadhira Arias huancahuari
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Este documento contiene una ficha de emergencia de un estudiante que incluye sus datos personales, los de sus padres y personas autorizadas para recogerlo. También incluye una autorización para el recojo del estudiante ante una emergencia y un acta de entrega del estudiante a un apoderado en caso de emergencia.

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I.

E N°1277 DIVINO SALVADOR

FICHA DE EMERGENCIA DEL ESTUDIANTE

1.- Datos del Estudiante.


NIVEL:…………………. GRADO Y SECCION: …………
TUTOR(A): ……………………………………..……….

ESTUDIANTE
APELLIDOS:

NOMBRES:

Nº DNI:
SEXO: EDAD:
FECHA DE NACIM.
DIRECCIÓN:
TELEFONOS:
GRUPO SANGUINEO:
INDICAR SI ES ALÉRGICO
¿A QUÉ?
CARACTERÍSTICA FÍSICA
NOTORIA
HOSPITAL O CLÍNICA
PARA DERIVACIÓN
TIPO DE SEGURO

2.- Datos de los padres:


DATOS PAPÁ MAMÁ
APELLIDOS:
NOMBRES:
DNI:
TELEFONOS:
DIRECCIÓN:
VIVE CON EL
NIÑO(A) SI/NO
3.- Personas autorizadas para recoger al niño(a) en caso de emergencia.
1RA 2DA
DATOS
PERSONA PERSONA
APELLIDOS:
NOMBRES:
DNI:
TELEFONOS:
DIRECCIÓN:
PARENTESCO
VIVE CON EL
NIÑO(A) SI/NO

DATOS 3RA
PERSONA
APELLIDOS Y
NOMBRES:
DNI: TELEFONOS:
VIVE CON
PARENTESCO
EL NIÑO(A)
SI/NO
DIRECCIÓN:
• Adjuntar copia de DNI del estudiante y de cada persona responsable del recojo de su
hijo(a).
• Ficha de ESSALUD o SIS.
I.E N°1277 DIVINO SALVADOR

AUTORIZACIÓN PARA EL RECOJO DE LOS ESTUDIANTES ANTE UNA


EMERGENCIA.

Yo_____________________________________________, identificado(a) con DNI N° __________

Padre/madre/apoderado(a) del /la estudiante

__________________________________________________, identificado(a) con DNI N°

_______________, que cursa el ________________grado, sección ____, del nivel

___________________, en la IE N° _______________________________________. doy amplio

poder a:

APELLIDOS Y NOMBRES DNI PARENTESCO

En caso de emergencia recogerá a mi menor hijo (a), asimismo, a partir de


este momento se hará cargo de su custodia. Por lo que firmo en señal de
conformidad.

FECHA:………………………..

NOMBRE:

DNI:
ACTA DE ENTREGA DEL ESTUDIANTE
DRE: UGEL:

Institución Educativa: Código del Local:

DEL ESTUDIANTE

Nombre del Estudiante: Sexo: Edad:

Nivel: Grado: Sección:

DEL APODERADO:

Nombre y apellidos: DNI: Sexo: Edad:

Domicilio: Parentesco: indicar si está autorizado en la ficha:

Indicar si el menor lo identificó (consignar datos que dio el


menor):

Vº Bº DE AUTORIDAD COMPETENTE QUE DEL RESPOSABLE DE LA ENTREGA DEL


DE LA PERSONA QUE RECIBE AL ESTUDIANTE
CERTIFICA LA ENTREGA ESTUDIANTE

Firma Firma Firma

Pos firma: Pos firma: Pos firma:

DNI: DNI: DNI:

Fecha: Huella Digital Fecha: Fecha:

Dirección de la persona que recibe al


estudiante :
FOTOGRAFIA CUERPO ENTERO FOTOGRAFIA MEDIOCUERPO
(Estudiante y Apoderado). (Estudiante y Apoderado).

Con la Firma de esta acta yo ……………………………………………………………….. con DNI N° .............. estoy dando fe que se me hace entrega del
menor ……………………………………………………………..en esta situación de emergencia y me hago responsable desde este momento de
su custodia

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