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Solicitud de Citología Brigada 2023

Este documento es un formato para solicitar y reportar resultados de pruebas de citología cervical en el Instituto Mexicano del Seguro Social. Contiene secciones para identificar a la paciente, recopilar antecedentes médicos y obstétricos relevantes, documentar los hallazgos de la exploración pélvica, describir los procedimientos de toma de muestras y envío al laboratorio, e informar los resultados de la interpretación citológica incluyendo cualquier necesidad de repetir el estudio. El formato es completado por el profesional médico respons

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Este documento es un formato para solicitar y reportar resultados de pruebas de citología cervical en el Instituto Mexicano del Seguro Social. Contiene secciones para identificar a la paciente, recopilar antecedentes médicos y obstétricos relevantes, documentar los hallazgos de la exploración pélvica, describir los procedimientos de toma de muestras y envío al laboratorio, e informar los resultados de la interpretación citológica incluyendo cualquier necesidad de repetir el estudio. El formato es completado por el profesional médico respons

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INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

PROGRAMA IMSS-BIENESTAR
SOLICITUD Y REPORTE DE CITOLOGÍA CERVICAL

A. Identificación de la unidad

ZACATECAS NORTE ZACATECAS


OOAD Región Zona de servicios médicos Número progresivo
I BRIGADA DE SALUD I Día Mes Año
Zona de supervisión Unidad médica Fecha de toma
B. Identificación de la paciente
Día Mes Año
Apellido paterno Apellido materno Nombre (s) Fecha de nacimiento Edad

No Si, cuál?
Lengua indígena Calle y número Colonia Municipio

Entidad federativa C.P. Teléfono Nombre otro contacto Teléfono


C. Antecedentes
I. Tamizaje II. Antecedentes gineco-obstétricos
(1) Primera vez (1) Cervicitis repetidas (6) DIU (11) IVSA
(2) 1-2 años (2) ITS (7) Implante (12) No. parejas sexuales
(3) 2-3 años (3) Tabaquismo >10 años (8) Tratamiento hormonal (13) No.gestas G P A C
(4) > 3 años (4) Desnutrición (9) Puerperio (14) FUR Día Mes Año
(5) Antecedente de malignidad (10) Menopausia (15) Histerectomía
III. Actualmente presenta IV. A la observación presenta V. Utensilio utilizado en la toma VI. Responsable de la toma
(1) Sangrado anormal (1) Cuello aparentemente sano (1) Espátula de Ayre
(2) Prurito vulvar o ardor (2) Cuello anormal (2) Citobrush Dra. Azucena del Rocio
(3) Flujo (3) No se observa cuello (3) Otro Sanchez Blanco
(4) Sangrado a la toma Nombre y matrícula
D. Interpretación de citología cervical
I. Laboratorio de citología II. Folio citológico

III. Fecha de recepción IV. Fecha de interpretación


Dia Mes Año Dia Mes Año

V. Calidad de la muestra (1) Adecuada Zona de transformación (Presente) (Ausente) (2) Inadecuada
VI. Hallazgos adicionales VII. Cambios reactivos
(1) Trichomonas vaginallis (5) Cambios celulares virus del herpes simple (1) Reparación (5) Células glandulares post - histerectomía
(2) Microorganismos micóticos (6) Bacterias (2) Radioterapia (6) Inflamación aguda
(3) Vaginosis bacteriana (7) Elementos inflamatorios + ++ +++ (3) Efecto DIU (7) Inlfamación crónica
(4) Actinomyces sp. (8) Otro (4) Atrofia (8) Otro
VIII. Presencia de células endometriales en mujeres mayores de 45 años (Si) (No)
IX. Interpretación citológica (1) Negativo para lesión intraepitelial o malignidad (2) Positivo
X. Anormalidades epiteliales presentes (1) Si (2) No
XI. Epitelio escamoso XII. Epitelio glandular
(1) ASC-US (Células escamosas atípicas de significado indeterminado)
(1) AGC (Células glandurales atípicas endocervicales o endometriales)
(2) ASC-H (Células escamosas atípicas no es posible descartar LIEAG)
(2) Adenocarcinoma in situ
(3) LIEBG (Lesión escamosa intraepitelial de bajo grado)
(3) Adenocarcinoma
(4) LIEAG (Lesión escamosa intraepitelial de alto grado)
(5) Carcinoma invasor
(1) Muestra mal fijada (4) Muestra sin rotular (7) Frotis hemorrágico
XIII. Repetir estudio por (2) Muestra mal teñida (5) Muestra mal rotulada (8) Exudado inflamatorio abundante
(3) Muestra contaminada (6) Muestra rota sin posibilidad de reparación (9) Celularidad escamosa insuficiente
E. Responsabe de la interpretación citológica
I. Nombre del Citotecnólogo
responsable de la interpretación Apellido paterno Apellido materno Nombre (s) Mátricula Firma

II. La muestra fue revisada por


Cédula
un Patólogo (Si) (No) Apellido paterno Apellido materno Nombre (s) profesional Mátricula Firma

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