Trabajo de fin de experto
Aplicación de las terapias de tercera generación en trastornos de la conducta
alimentaria
Antonio Baca Serrano
Universidad Pablo de Olavide | Sevilla
Experto Universitario en Trastornos de la Conducta Alimentaria y Obesidad
Índice
Resumen (abstract) 2
Introducción 4
Objetivo 8
Metodología 8
Estrategia de búsqueda 8
Criterios de inclusión y exclusión 9
Extracción de datos 10
Resultados 10
Discusión 14
Conclusiones 15
Referencias 17
1
Resumen
El objetivo de este trabajo es exponer los avances recientes en el empleo de las
terapias contextuales en pacientes previamente diagnosticados con algún tipo
de trastorno alimentario. En primer lugar, se realiza una revisión bibliográfica
sobre el constructo trastorno de la conducta alimentaria, los distintos subtipos,
así como la incidencia y prevalencia de dichas patologías. En segundo lugar, se
abordan las intervenciones más comunes utilizadas en la práctica clínica y por
último se analiza la evidencia empírica de las terapias de tercera generación
durante los últimos años en el tratamiento de las patologías alimenticias.
Palabras clave: trastornos de la conducta alimentaria, TCA, anorexia nerviosa,
AN, bulimia nerviosa, BN, trastorno por atracón, TA, terapias de tercera
generación, terapias contextuales, terapias de tercera ola, mindfulness, terapia
de aceptación y compromiso, ACT, terapia dialéctica comportamental, DBT.
Abstract
The aim of this paper is to present recent advances in the use of contextual
therapies in patients previously diagnosed with some type of eating disorder.
Firstly, a literature review on the eating disorder construct, the different subtypes,
as well as the indicence and prevalence of these pathologies is carried out.
Secondly, the most common interventions used in clinical practice are discussed
and finally, the empirical evidence of third generation therapies in the treatment
of eating disorders during the last years is analyzed.
2
Key words: eating disorders, ED, anorexia nervosa, AN, bulimia nervosa, BN,
binge eating disorder, BED, third generation therapies, contextual therapies, third
wave therapies, mindfulness, acceptance and commitment therapy, ACT,
dialectical and behavioral therapy, DBT.
3
Introducción.
Los trastornos de la conducta alimentaria (TCA) constituyen un conjunto de
enfermedades biopsicosociales graves que tienen en común una serie de
perturbaciones referidas a la conducta normal de ingesta, el control del peso o la
restricción de determinados tipos de alimentos (Baldares, 2013).
Los TCA están comprendidos en el Manual Diagnóstico y Estadístico de los
Trastornos Mentales (DSM) de la Asociación Americana de Psiquiatría
(American Psychiatric Association, APA) en su quinta revisión (American
Psychiatric Association, 2013), concretamente, en la sección Trastornos
Alimentarios y de la Ingestión de los Alimentos. Los más usuales son la anorexia
nerviosa (AN), la bulimia nerviosa (BN), el trastorno por atracón (TA) y los no
especificados (TCANE).
La mayoría de estudios sostienen que la etiología de dichos trastornos es muy
variada, puesto que influyen variables de tipo biológico, nutricional, psicológico,
social y cultural que pueden actuar como desencadenantes de la propia
enfermedad (Ortiz, Aguiar, Samudio, & Troche, 2017).
Las personas que sufren AN manifiestan una pérdida considerable de peso
debido a restricciones calóricas severas, miedo irracional a ganar peso y
alteraciones perceptivas de su propia imagen corporal (Ayuzo & Covarrubias,
2019). Castro-Fornieles (2015) define la BN como un trastorno alimenticio en el
que se producen frecuentes episodios de ingesta descontrolada y estrategias
compensatorias para no aumentar el peso corporal. En cuanto al TA, éste tiene
en común con la BN la elevada frecuencia de sobreingesta alimenticia en un
período muy corto de tiempo, pero no se llevan a cabo conductas de
4
compensación (García Palacios, 2014). Por último, Tornero, Bustamante, & del
Arco (2014) apuntan a que existen una serie de alteraciones alimenticias que no
cumplen los criterios necesarios de un TCA al uso por lo que éstos vienen
agrupados en la categoría TCANE.
En los últimos años ha habido un incremento importante de pacientes
diagnosticados con TCA. Según los criterios diagnósticos establecidos, la
prevalencia mundial de AN en mujeres jóvenes ronda el 0.6%, aproximadamente
del 1.5% en BN y del 2.5% para el TA (Castro-Fornieles, 2015) (Morales López,
2019). Además, los TCA presentan una mayor tasa de mortalidad a comparación
de otros trastornos psicopatológicos tal y como sostienen Crow, y otros (2009).
La incidencia de TCA en hombres en comparación a mujeres es de 1/10 y una
de las causas más aceptadas y validadas empíricamente por la comunidad
científica es la insatisfacción con el propio cuerpo. Los medios de comunicación,
internet y las nuevas tecnologías, inciden en esta problemática, en especial
durante la pubertad y adolescencia, donde se dan numerosos cambios físicos
que chocan con el ideal de belleza normalizado en la sociedad (Beato, y otros,
2013).
Para entender mejor el concepto de insatisfacción corporal, Baile (2003) definió
el constructo imagen corporal (IC) como la representación mental que hacemos
de nuestra silueta, la cual varía en función de aspectos cognitivos, emocionales,
perceptivos y comportamentales. Estudios como el de Ricciardelli, McCabe, Holt,
& Finemore (2003) concluye que existe relación significativa entre la
insatisfacción corporal, dietas restrictivas, ejercicio físico intenso y presencia de
patologías alimenticias. En la misma línea, la aparición de conductas
5
alimentarias de riesgo está fuertemente asociada a una pobre imagen corporal y
por tanto a una mayor probabilidad de sufrir TCA (Toral, Bauermann, Spaniol, &
Alves, 2016).
En relación a los tratamientos utilizados, el empleo de fármacos en conjunto con
las terapias psicológicas ha demostrado resultados realmente eficaces en la
práctica clínica. Las más comunes hasta nuestros días son la Terapia Cognitivo
Conductual (TCC) y la Terapia basada en la familia (FBT).
El objetivo de la TCC en la recuperación de pacientes que sufren TCA es
registrar las creencias y pensamientos irracionales que refuerzan las conductas
disfuncionales del sujeto, y así sustituirlos por nuevos modelos de actuación.
Dicha terapia resulta muy efectiva para la reducción de atracones y conductas
compensatorias en BN (Celis & Roca, 2011) y para TA (Galsworthy-Francis &
Allan, 2016).
En cuanto a la AN, parece ser que la mejor opción es la FBT. Importantes
estudios (Doyle, Le Grange, Loeb, Doyle, & Crosby, 2010) (Fink, y otros, 2017)
avalan el papel activo de la familia en la recuperación del peso y la reducción de
la sintomatología ansiosa y depresiva a través de la administración de fármacos
antidepresivos como la fluoxetina.
Por otro lado, en los últimos años se ha popularizado la práctica de las Terapias
de Tercera Generación. Hayes (2004) explica que éstas no buscan suprimir las
estrategias de control o cambio que tienen los pacientes para disminuir su
sufrimiento, sino que hacen hincapié en intervenir directamente sobre sus
contextos, para que así, en función de sus propios valores personales, hallen
6
flexibles repertorios de conducta, impulsen su autoconocimiento y se acepten de
manera incondicional.
En primera instancia, la terapia de aceptación y compromiso (Acceptance and
Commitment Therapy) (ACT), basada en el contextualismo funcional, centra su
atención en los eventos que ocurren en el momento presente, la defusión
cognitiva y la toma de conciencia con los valores individuales. De esta forma, el
sujeto comprende la inutilidad de evitar el sufrimiento humano, acepta el
problema y por tanto es capaz de marcarse y alcanzar objetivos reales basados
en sus propios valores, y así dar sentido a su vida (Wilson & Luciano, 2002).
Muchos pacientes diagnosticados con BN y AN luchan cada día por evitar ciertos
pensamientos e imágenes referidos al control del apetito y del peso. ACT no
persigue romper con dicho control, sino tomar una posición de desesperanza
creativa, es decir, abandonar las experiencias desagradables (aceptación) y
dirigir la conducta en función de sus valores (compromiso).
Del mismo modo, la aplicación del programa Minfulness-Based Eating
Awereness (MB-EAT) basado en Minfulness-Based Stressed Reducction
(MBSR) (Kabat-Zinn, 2003) ha resultado positiva para pacientes que sufren tanto
TA y sobrepeso. Kristeller, Baer, & Quillian-Wolever (2006) especifican que el
programa Mindfulness-Based Cognitive Therapy (MBCT) persigue enseñar a los
pacientes a diferenciar entre hambre y saciedad, disponerlos a experimentar el
afecto negativo de los atracones y a elegir las conductas más funcionales
relativas a las situaciones de estrés. En definitiva, ser conscientes de su propia
alimentación, observar sin juzgar sus sensaciones, pensamientos, emociones y
comportamientos.
7
En último lugar, la terapia dialéctica comportamental (Dialectical Behavioral
Therapy) (DBT) surgió como respuesta ante el trastorno límite de la personalidad
(TLP), con el fin de abordar la conducta suicida (Linehan, 1993). En lo referido a
las patologías alimenticias, DBT basa su intervención en la regulación emocional
de tal forma que se puedan reducir los episodios de atracones y purgas.
Objetivo.
El objetivo de este trabajo consiste en identificar las distintas terapias de tercera
ola que se han aplicado a pacientes diagnosticados con TCA en los últimos 5
años. Para alcanzar dicho fin, se planteó la siguiente pregunta de investigación:
¿Son las terapias de tercera generación eficaces para tratar los TCA?
Metodología.
Diseño: Se realizó una revisión sistemática de artículos de revistas de carácter
científico sobre la aplicación de las diferentes terapias contextuales en personas
que sufren algún trastorno alimenticio, con independencia de su edad o sexo.
Estrategia de búsqueda.
La búsqueda de documentos se efectuó a través de las siguientes bases de
datos: Medline, PubMed, Google Académico, Scopus y Psicodoc. En esta
investigación se utilizaron las siguientes ecuaciones de búsqueda en inglés:
8
“eating disorders” AND “third wave therapies”, “eating disorders” AND
“mindfulness”, “eating disorders” AND “act” (acceptance and commitment
therapy), “eating disorders” AND “dbt” (dialectical and behavioral therapy), y,
“eating disoders” AND “fap” (functional analytic psychotherapy). No solo se hizo
uso del indicador “eating disorders”, sino que también se tuvo en cuenta la
totalidad de los TCA: “anorexia nervosa” (AN), “bulimia nervosa” (BN) y “binge
eating disorder” (BED) (TA) junto al resto de indicadores que hacen referencia a
los tratamientos contextuales. Se limitó por año de publicación, situándola 5 años
previos a la redacción de este trabajo. Además, se analizaron las referencias
bibliográficas de los artículos seleccionados con el objetivo de recuperar otras
publicaciones potencialmente relevantes mediante el uso de las mismas bases
de datos mencionadas con anterioridad.
Criterios de inclusión y exclusión.
Exclusivamente se contemplaron artículos de revistas científicas, así como otras
revisiones sistemáticas que incluyeran referencias a la aplicación de las terapias
de tercera generación de sujetos diagnosticados con algún TCA. También que
la lengua empleada en la selección de dichos artículos se redujera al inglés y al
español. Por tanto, los criterios de exclusión fueron estudios redactados en otros
idiomas, y capítulos de libro, libros, disertaciones y artículos de periódico.
9
Extracción de datos.
Se contabilizaron un total de 136 documentos, de los cuáles 65 correspondían a
artículos científicos. Se descartaron aquellas publicaciones que no aludían a la
psicopatología estudiada en este trabajo, estudios de caso único y revisiones
que recogían estudios repetidos de otras revisiones. Finalmente se
seleccionaron 4 ensayos clínicos y 4 revisiones sistemáticas que cumplían con
los requisitos deseados.
En cuanto a la selección, se procedió a revisar los abstracts, así como la totalidad
de los artículos si fuese necesario con el propósito de determinar si la
información hallada se relaciona con el objetivo de este trabajo.
Resultados.
En el estudio de Moradi & Samari (2017) con mujeres diagnosticadas con BN
(n=30), se demuestra que la aplicación del programa MBCT reduce los
pensamientos negativos sobre la ingesta y la frecuencia de los síntomas ansioso-
depresivos, la normalización de patrones alimenticios saludables y el fin de los
ciclos de sobrealimentación y purgas. Además, las participantes del estudio
reflejaron una mayor satisfacción con la propia silueta en comparación al grupo
control.
Juarascio, y otros (2021) con el fin de investigar la integración de mindfulness y
ACT, en comparación con la TCC, realizaron un estudio piloto con adultos con
BN (n=44) en la que concluyeron lo siguiente. Los pacientes presentaban mayor
capacidad para identificar las experiencias internas que desencadenan los
10
impulsos, mejor regulación emocional y una considerable mejora en la toma de
decisiones coherentes en función de sus valores personales.
Por otro lado, la revisión realizada por Dunne (2018) contó con 2 estudios
descriptivos, 2 estudios de intervención multimodal y 4 estudios de intervención
breve. En algunas de las primeras investigaciones (Cowdrey & Park, 2012,
citados en Dunne, 2018) (Cowdrey, Stewart, Roberts & Park, 2013, citados en
Dunne, 2018), se consiguió un efecto positivo sobre los síntomas depresivos y
se recoge que la aceptación y la atención plena correlacionan positivamente con
la reducción de los síntomas psicológicos que afectan en AN.
Turgon, Ruffault, Juneau, Blatier, & Shankland (2019) realizaron una revisión de
22 estudios y un metaanálisis de la aplicación de los programas de mindfulness
con personas con TCA. Sostienen que hay evidencia empírica que demuestra la
eficacia de dichos programas, como por ejemplo mayor satisfacción con la propia
imagen corporal en pacientes con AN y BN, la ganancia de peso en AN o la
reducción y extinción de episodios de atracones y una relación menos emocional
con la comida en TA.
El trabajo de Starzomska, Wilkos, & Kucharska (2018) arroja resultados muy
interesantes de otras investigaciones. En relación al tratamiento de ACT con AN
(n=66) y BN (n=74), se consiguió una mejora significativa de los síntomas para
ambos grupos y un menor número de rehospitalizaciones en los 6 meses
posteriores al alta (Juarascio, y otros, 2013, citados en Starzomska, Wilkos, &
Kucharska, 2018). El estudio piloto de Kröger, y otros (2010), citados en
Starzomska, Wilkos, & Kucharska (2018) demostró un incremento del peso en 5
11
de 6 pacientes con AN y la reducción de conductas compensatorias en 8 de 9
pacientes que padecían BN.
El metaanálisis de Sala, Shankar Ram, Vanzhula, & Levinson (2020) sugiere que
las facetas de mindfulness, actuar sin juzgar y conciencia plena, correlacionan
positivamente con la aceptación de la figura y la reducción de pensamientos
negativos. Destacan también la menor frecuencia de atracones debido a que se
promueve la aceptación de las propias emociones y a la diferencia percibida
entre hambre fisiológica y emocional. Sin embargo, la reducción de la ingesta no
está suficientemente relacionada con la atención plena, pudiendo obedecer a
procesos más cognitivos y no tan experienciales. Además, sólo se hallaron
diferencias significativas en AN, con una relación menor en pacientes con TA o
con el conjunto de varios TCA.
A fin de conocer la evidencia de la DBT con TCA, Linardon, Fairburn,
Fitzsimmons-Craft, Wilfley, & Brennan (2017) recogieron algunos estudios como
los de Safer (2010), Masson (2013) en el que los sujetos diagnosticados con TA
que recibieron DBT presentaron menor tasa de atracones que aquellos que
constituían el grupo control. Sin embargo, no parece haber diferencias
significativas.
Por último, Fogelkvist & Gustafson (2020) estuvieron midiendo la eficacia de ACT
en 99 pacientes de una clínica sueca durante los años 2010 a 2014. Todos los
particpantes fueron asignados aleatoriamente a intervenciones grupales de ACT
(n=52) o al tratamiento común de dicha clínica (n=47). El procedimiento consistió
en abordar los procesos básicos de ACT: valores, acción comprometida, el yo
como contexto, la defusión cognitiva, la aceptación y la conciencia plena. El
12
grupo intervenido con ACT mostró una disminución significativa de los síntomas,
excepto en las dimensiones satisfacción con la imagen corporal y restricción de
la ingesta, y requirió dos veces menos atención sanitaria en comparación con los
pacientes que siguieron el tratamiento usual.
13
Discusión.
El avance de la sociedad junto con la mejora e instauración de nuevas técnicas
psicológicas han permitido hallar soluciones a los problemas que han ido
surgiendo con los años. Las terapias contextuales constituyen un enfoque
novedoso y atractivo en la búsqueda del bienestar emocional de los pacientes.
En lo referido a los TCA, los distintos programas de mindfulness (MBCT, MBSR)
han demostrado reducir la depresión y la ansiedad puesto que disminuyen la
frecuencia de preocupaciones, rumias, anticipación de eventos catastróficos,
mejoran la autoestima y la percepción corporal de los pacientes mediante el
empleo de técnicas de relajación y meditación consciente (Moradi & Samari,
2017). No obstante, parece que algunos estudios sugieren que hay un efecto
mayor en pacientes con TA y mujeres que en varones y en aquellos que padecen
AN o BN (Turgon, Ruffault, Juneau, Blatier, & Shankland, 2019).
Una gran parte de las revisiones presentan algunas limitaciones que podrían ser
resueltas. Varios estudios adolecen de poca participación (Juarascio, y otros,
2021), la ausencia de grupos controles o la corta duración de los programas de
tratamiento. En la misma línea, Dunne (2018) especifica que la inconsistencia
principal de muchas investigaciones en los últimos años ha sido las muestras
relativamente pequeñas que impiden la generalización de los datos a la
población general. En su búsqueda, añade que no había consenso general en la
definición de mindfulness. Por lo tanto, se aboga por la implicación positiva que
tendría realizar futuras investigaciones con muestras más amplias y un concepto
sólido e integrado sobre mindfulness.
14
Por otro lado, la DBT ha servido para mitigar la ingesta compulsiva, los
comportamientos compensatorios, disminuir la preocupación por la comida y
potenciar la autoregulación emocional. Pese a ello, no parecen encontrarse
diferencias claramente significativas a comparación de otras terapias
contextuales o la TCC, por lo que sería favorable la implementación de dicha
técnica en estudios posteriores y una mayor supervisión por parte de los
terapeutas (Bravo Saavedra, Vásquez, & Valdivieso Jiménez, 2021).
Conclusiones.
Durante varias décadas, los TCA han sido abordados desde la TCC con ayuda
de tratamiento farmacológico. Gracias al cambio de paradigma en el abordaje de
dichas patologías, cabe la posibilidad de optar por las terapias contextuales, las
cuales han demostrado avances importantes que se han expuesto con
anterioridad. Especialmente ACT y mindfulness son los tratamientos más
habituales, en especial a lo referido a los atracones y purgas, las rumias, la
gestión emocional y la satisfacción y aceptación de la imagen y de uno mismo.
Además, otro efecto a considerar es que los individuos pueden aprender a comer
de manera consciente y mejorar su relación con la comida debido a una mayor
flexibilidad cognitiva. Pese a que la DBT ha conseguido avances importantes en
el comportamiento de la ingesta, resulta incuestionable que una mayor cantidad
de ensayos clínicos aleatorizados podría apoyar la eficacia de dicha terapia. Es
por tanto que la principal limitación de este trabajo radica en la insuficiencia de
estudios hallados y, en algunos casos, muestras relativamente pequeñas que no
permiten la generalización de los resultados a la población general. Una medida
15
sugestiva pudiera ser la puesta en marcha de un estudio con personas
diagnosticadas con algún tipo de TCA, comparando la aplicación de las terapias
de tercera ola con otras, como la TCC o la FBT. En conclusión, a pesar de la
poca literatura científica, se puede afirmar que existen evidencias contrastadas
empíricamente que apoyan el uso de dichas terapias en el tratamiento de TCA.
16
Referencias.
Ayuzo, N. C., & Covarrubias, J. D. (2019). Trastornos de la conducta alimentaria.
Revista Mexicana de Pediatría, 80-86.
Baile, J. I. (2003). ¿Qué es la imagen corporal? Revista de Humanidades
"Cuadernos del Marqués Adrián", 1-17.
Baldares, M. (2013). Trastornos de la conducta alimentaria. Revista Médica de
Costa Rica y Centroamérica, 475-482.
Beato, L., Borda, M., Sánchez, M., Del Río, C., Torres, I., & García-Dantas, A.
(2013). Insatisfacción corporal y conductas concurrentes. Estudio
comparativo entre mujeres adolescentes y jóvenes de población general,
bailarinas y con diagnóstico de TCA. Anuario de Psicología Clínica y de la
Salud, 29-35.
Bravo Saavedra, P., Vásquez, E. R., & Valdivieso Jiménez, G. (2021). Terapias
contextuales y el programa MB EAT en los trastornos de conducta
alimentaria. Psicosomática y Psiquiatría, 46-60.
Castro-Fornieles, J. (2015). Panorama actual de los trastornos de la conducta.
Endrocrinología y nutrición: órgano de la Sociedad Española de
Endocrinología y Nutrición, 211-213.
Celis, A., & Roca, E. (2011). Terapia cognitivo-conductual para los trastornos de
la conducta alimentaria según la visión transdiagnóstica. Acción
Psicológica, 21-33.
17
Crow, S. J., Peterson, C. B., Swanson, S. A., Raymond, N. C., Specker, S.,
Eckert, E. D., & Mitchell, J. E. (2009). Increased mortality in bulimia
nervosa and other eating disorders. The American Journal of Psychiatry,
1342-1346.
Doyle, P. M., Le Grange, D., Loeb, K., Doyle, A. C., & Crosby, R. D. (2010). Early
response to family-based treatment for adolescent anorexia nervosa.
Journal of Eating Disorders, 659-662.
Dunne, J. (2018). Mindfulness in Anorexia Nervosa: an antegrated review of the
literature. Journal of the American Psychiatric Nurses Association, 109-
117.
Fink, K., Rhodes, P., Miskovic-Wheatly, J., Wallis, A., Touyz, S., Baudinet, J., &
Madden, S. (2017). Exploring the effects of a family admissions program
for adolescents with anorexia nervosa. Journal of Eating Disorders, 1-10.
Fogelkvist, M., & Gustafson, S. A. (2020). Acceptance and commitment therapy
to reduce eating disordersymptoms and body image problems in patients
with residual eatingdisorder symptoms: A randomized controlled trial.
Body Image, 155-166.
Galsworthy-Francis, L., & Allan, S. (2016). Terapia cognitivo-conductual para la
anorexia nerviosa: una revisión sistemática. RET: revista de
toxicomanías, 25-51.
García Palacios, A. (2014). El trastorno por atracón en el DSM-5. Medicina
psicosomática y psiquiatría de enlace, 70-74.
18
Hayes, S. C. (2004). Acceptance and commitment therapy and the new behavior
therapies. New York: Guilford Press.
Juarascio, A. S., Parker, M. N., Hunt, R., Burton Murray, H., Presseller, E. K., &
Manasse, S. M. (2021). Mindfulness and acceptance-based behavioral
treatment for bulimia-spectrum disorders: A pilot feasibility randomized
trial. International Journal of Eating Disorders, 1270-1277.
Kabat-Zinn, J. (2003). Vivir con plenitud las crisis. Cómo utilizar la sabiduría del
cuerpo y la mente para afrontar el dolor, el estrés y la enfermedad.
Barcelona: Kairós.
Kristeller, J. L., Baer, R., & Quillian-Wolever, R. (2006). Mindfulness-based
approaches to eating disorders. Mindfulness and acceptance-based
interventions: Conceptualization, application and empirical support, 75-93.
Linardon, J., Fairburn, C. G., Fitzsimmons-Craft, E. E., Wilfley, D. E., & Brennan,
L. (2017). The empirical status of the third-wave behaviour therapies for
the treatment of eating disorders: A systematic review. Clinical Psychology
Review, 125-140.
Linehan, M. (1993). Cognitive behavioral Treatment of Borderline Personality
Disorder. New York: Guilford Press.
Moradi, M., & Samari, A. (2017). Effectiveness of mindfulness-based cognitive
therapy on clinical syndrome and body image in women with bulimia
nervosa. Journal of Fundamentals of Mental Health, 394-400.
19
Morales López, M. J. (2019). Anorexia nerviosa en población pediátrica.
Medicina Legal de Costa Rica, 46-55.
Ortiz, L. M., Aguiar, C., Samudio, G. C., & Troche, A. (2017). Trastornos de la
conducta alimentaria en adolescentes: una patología en auge. Pediatría
(Asunción), 37-42.
Ricciardelli, L., McCabe, M., Holt, K., & Finemore, J. (2003). A biopsychosocial
model for understanding body image and body change strategies among
children. Journal of Applied Developmental Psychology, 475-495.
Sala, M., Shankar Ram, S., Vanzhula, I. A., & Levinson, C. A. (2020). Mindfulness
and eating disorder psychopathology: A metaanalysis. International
Journal of Eating Disorders, 834-851.
Starzomska, M., Wilkos, E., & Kucharska, K. (2018). Modern approaches to the
treatment of anorexia nervosa. The third wave of cognitive behavioral
therapy. Psychiatria Polska, 651-662.
Toral, N., Bauermann, N., Spaniol, A., & Alves, R. (2016). Eating disorders and
body image satisfaction among Brazilian undergraduate nutrition students
and dietitians. Archivos Latinoamericanos de Nutrición, 129-134.
Tornero, M. J., Bustamante, R., & del Arco, R. (2014). Tratamiento psicológico
de un grupo de adolescentes con trastorno de la conducta alimentaria no
especificado. Revista de Psicología Clínica con NIños y Adolescentes, 7-
16.
20
Turgon, R., Ruffault, A., Juneau, C., Blatier, C., & Shankland, R. (2019). Eating
Disorder Treatment: a Systematic Review and Meta-analysis of the
Efficacy of Mindfulness-Based Programs. Mindfulness, 2225-2244.
Wilson, K. G., & Luciano, M. C. (2002). Terapia de aceptación y compromiso. Un
tratamiento conductual orientado a los valores. Madrid: Pirámide.
Wisniewski, L., & Kelly, E. (2003). The application of dialectical behavior therapy
to the treatment of eating disorders. Cognitive and Behavioral Practice,
131-138.
21
