DEBATE ENTRE SALUD COLECTIVA Y SALUD PÚBLICA.

En esta obra se parte de dos premisas que orientan el debate: en primer lugar,
lo que se sabe y se acepta como parte de la noción de salud y, en segundo lugar,
el conocimiento mismo acerca de esta noción. Entonces, la importancia de la
noción de salud radica en reconocer el concepto, el objeto de estudio y delimitar
el campo que se disputa entre corrientes de pensamiento. Sobre la noción de
salud, este texto se aproxima al análisis del campo, donde se acumulan
problemas de salud, actores y capitales que requieren una comprensión mayor
sobre su complejidad y su relación con las múltiples formas de injusticia. Sin
embargo, es claro que no es suficiente con el estudio del campo de la salud para
abordar la crisis de la salud pública. Asumir una noción de salud amplia, como
una forma de buen vivir en convivencia con la naturaleza, invita a reflexionar
sobre los principios en los cuales se fundamenta y prevalece un tipo de
pensamiento que instituye un modelo de conocimiento sin dialogo con la vida y
el bienestar general. De allí la segunda premisa de este texto, acerca del
conocimiento sobre la salud, con la cual se busca llamar la atención sobre cómo
dicho conocimiento se condiciona a los procesos históricos y a la ubicación
geográfica de quienes producen y difunden por estos conocimientos. El
pensamiento hegemónico en salud, que aparece como único, surge de
consensos de dominación sobre una forma de ver y de valorar la salud en las
sociedades, que se imponen sobre otras perspectivas. Desde las dos premisas
antes mencionadas, la disputa que se plantea entre la salud colectiva y la salud
pública toma esta última como la concepción dominante, por su tradición como
verdad universal y mundialmente aceptada, con escasas contradicciones y crisis.
Las distintas comunidades científicas y los grupos sociales que proponen formas
de pensar, hacer y saber sobre la salud, con otras bases epistemológicas,
metodológicas y prácticas, ayudan a configurar otras perspectivas y enfoques en
este campo.
Esto impulsó, debates el desarrollo y la salud dentro del campo social y político;
con lo cual se empieza a identificar una nueva corriente de pensamiento
latinoamericano con varios pensadores de la talla de Juan César García, en la
Organización Panamericana de la Salud (ops); María Isabel Rodríguez del
Salvador; Miguel Márquez, y Edmundo Granda de Ecuador, quienes plantearon
una definición para la medicina social–salud colectiva. Entre los años setenta y
principios de los ochenta, se da lo que ha sido denominado por Jaime Breilh
como fase de instalación y consolidación de la salud colectiva; pues el contexto
del capitalismo global, las crisis del petróleo y el auge de la financiarización del
capitalismo industrial cambian la noción de salud para instalar una visión
contrahegemónica, auspiciada por el debate en las universidades de vanguardia,
el cambio de modelo de desarrollo y la debilidad de la propuesta de la ops, al
entender la salud como el completo estado de bienestar. La noción de salud
cambia para incorporar nuevos debates al campo. Desde otro paradigma sobre
la causalidad en salud, la medicina social–salud colectiva latinoamericana
propone un conjunto de herramientas teórico–metodológicas que describen la
determinación social de la salud–enfermedad, e introduce nuevos elementos a
la relación de lo biológico con lo social en la salud. Las críticas de la economía
política a la medicina de Estado, que dio lugar a la crisis de la salud en Inglaterra
en los años sesenta, formuladas por Vicente Navarro y por Howard Waitzkin,
plantean la necesidad de un cambio estructural de la sociedad para incidir con
efectividad sobre la salud de las clases proletarias. Entre 1980 y comienzos del
2000 se produce la fase de diversificación y expansión de la medicina social–
salud colectiva al consolidarse el capitalismo como un régimen de acumulación
global. En ese contexto, la disputa entre las corrientes de pensamiento en salud
señala la fuerza y la importancia de la movilización social con aportes esenciales.
Entre ellos se mencionan: a) la formación de la Asociación Latinoamericana de
Medicina Social (alames) y de la Asociación Internacional de Políticas Públicas
(iahp), b) el primer debate sobre la crisis del paradigma hegemónico de la salud
pública por la ops y c) la resistencia y el cuestionamiento al neoliberalismo desde
diversos sectores, con nuevas categorías de análisis y nuevos debates en salud.
En este momento, se expresa claramente la polarización social y política en
salud con valores, ideologías, creencias y categorías opuestas entre la caída del
mundo socialista y el auge de la economía neoliberal. Entre las propuestas
epistemológicas de la corriente de la salud colectiva, se destacan también la
etnoepidemiología desarrollada por Almeida–Filho, quien propone discutir el
positivismo en salud desde sus raíces epistemológicas, utilizando las
matemáticas y la estadística como herramientas para comprender la estructura
de la dinámica social. Igualmente se destacan los aportes de la geografía crítica
y la ecología política desde Brasil y Ecuador, para comprender la relación entre
el hombre y la naturaleza, el ambiente y la salud, el sentido y el significado de la
categoría de territorio para la calidad de la vida y la caracterización de las
inequidades en salud. Desde estudios realizados en América Latina, varios
pensadores aportan al debate una reflexión sobre el significado de la noción del
territorio, vinculando la calidad de vida, para complejizar los enfoques del
programa de Medicina Social de México. Esta reflexión reúne lo espacial y
temporal en un hecho social: el territorio, para proponer un contenido simbólico
y físico–material del mismo y una percepción que afectan la construcción
existente en las comunidades, y permite entender la dinámica de una corriente
contrahegemónica en la salud. En ese marco, los planteamientos de la ecología
política sobre los problemas ecológicos recuerdan que, más allá de ser
meramente ambientales o del medio y de afectar la calidad de vida, como se
acepta hoy día en la corriente de la salud pública, se hace necesario superar la
especificidad local. En el siglo xxi se produce una fase de ampliación que
consiste en la vinculación de la corriente a ejercicios del gobierno local, los
cuales se enfrentan a nuevos retos y desafíos dentro del sector; como lo ha
descrito Mario Hernández al referirse a uno de los ejercicios de gobierno local
para la producción social de la salud y la vida desde una experiencia en la ciudad
de Bogotá por cerca de doce años, con una disputa contrahegemónica. Entre
2000 y 2016 se ha presenciado el desarrollo de distintas apuestas políticas de
gobierno con base en la salud colectiva en varios países latinoamericanos. En
estos proyectos, la noción de salud conserva su carácter polisémico con las tres
grandes dimensiones señaladas anteriormente: a) salud como objeto de estudio,
b) como campo de acción y c) como concepto. Esta noción de la salud
fundamenta su desarrollo teórico– práctico e instrumental en la integración
creciente de lo social y lo colectivo de la salud y en la acción colectiva sobre
procesos de determinación social de las inequidades, con el propósito de
contribuir a la eficacia clínica y la efectividad social.
Por su parte, la salud pública es apoyada por el Estado como un proceso de
dimensión global, el cual tiene un concepto de salud que individualiza y separa
la enfermedad de la sociedad que la produce y divide la enfermedad siguiendo
la manera como se entiende la salud y sociedad epistemológica y
ontológicamente. Desde la corriente hegemónica, la visión convencional de la
salud se orienta al estudio de los factores de riesgo o determinantes sociales de
esta (biológicos, ambientales y conductuales) que afectan el cuerpo de los
pobladores. La perspectiva hegemónica de la salud pública defiende una visión
convencional de los determinantes sociales de la salud y esto puede ocasionar
que: a) los trabajadores de esta área se queden sin herramientas para intervenir
la complejidad de la realidad de nuestros problemas de salud; b) se confundan
los determinantes sociales de la salud, su distribución y forma de acción, con los
factores de exposición a riesgos para la salud; c) se asocie la noción de
causalidad con la noción de determinación de la salud–enfermedad, sin
reconocer las diferencias entre estas; y d) no se exploren los conflictos de poder
existentes en la sociedad, los cuales ubican al individuo en un gradiente social
que fomenta la segregación por género, etnia o clase social. Conviene por tanto
revisar las discusiones entre la salud pública y la salud colectiva sobre cómo
participar en el campo de la salud y cuáles son los mecanismos de interacción
para vivir, enfermar y morir en comunidad. Una de las principales tensiones entre
la salud colectiva y la salud pública se fundamenta en posturas políticas e
ideológicas de ésta, según la cual, la igualdad es un ideal dado sin considerar
las desigualdades sociales entre género, razas–etnias y clases sociales y sin
tomar en cuenta las formas de dominación social. En ese sentido, los encuentros
y las divergencias entre salud pública y salud colectiva muestran que el
protagonismo de la primera se relaciona con la materialización de los
fundamentos del capitalismo occidental, la explicación del causalismo de las
enfermedades y el dinamismo de la enfermedad desde lo individual y lo
poblacional. El Estado deja el campo de la salud a cargo de las instituciones
tradicionales en salud pública y la economía capitalista, las cuales mantienen
unos patrones epidemiológicos de enfermedad de las poblaciones. La salud
colectiva propone visibilizar las relaciones y los modos de ejercicio de poder
sobre el territorio, la población y la sociedad, y hacer conciencia de los
consensos de dominación que reproducen la medicalización con una única
función: el control del status quo, con el uso de estrategias de biopolítica. Uno
de los desafíos pendientes en salud colectiva es integrar la noción compleja de
la salud con objeto de estudio y el campo de la salud para consolidar un proyecto
social y político.