MANIFESTACIONES CLÍNICAS
— Los signos de presentación más frecuentes son la taquipnea, tos y fiebre, pero el 30-
35% de los pacientes no tienen algunos de estos signos. En particular, el 30-50% se
presentan sin fiebre, 55% sin tos y 45% sin disnea.
— El 20% se presentan en la clínica sin fiebre ni dolor pleurítico ni tos.
— Llevan más tiempo con clínica antes del diagnóstico.
— La ausencia de dolor pleurítico o la presencia de síndrome confusional o taquipnea
tienen peor pronóstico asociando mayor mortalidad.
— Debe mantenerse una alta sospecha clínica ante el deterioro de un anciano frágil.
DIAGNÓSTICO
El número de procedimientos diagnósticos va a depender fundamentalmente de la gravedad del
episodio y la respuesta al tratamiento inicial. Así, los pacientes que por su buena situación
clínica y de comorbilidad no precisan ingreso no van a requerir métodos diagnósticos
microbiológicos. En los pacientes que requieren ingreso deben realizarse al menos dos
hemocultivos y detección de antígenos de S. pneumoniae y L. pneumophila en orina analítica,
pH, tinción de gram y cultivos del esputo.
TRATAMIENTO
ESQUEMA GENERAL DE TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO EN LA NEUMONÍA
BACTERIANA DE ADQUISICIÓN COMUNITARIA:
— Pacientes ambulatorios con buen estado generaL:
o Quinolona antineumocócica
o Amoxicilina-clavulánico
— Pacientes que requieren ingreso en planta:
o Quinolona antineumocócica
o Cefalosporina de 3.ª + macrólido
o Amoxicilina-clavulánico + macrólido
— Pacientes que requieren ingreso en UCI:
o Cefalosporina de 3.ª + (levofloxacino o macrólido)
— Pacientes institucionalizados
o Quinolona antineumocócica
o Amoxicilina-clavulánico + macrólido
— Neumonía aspirativa
o Amoxicilina-clavulánico
o Clindamicina + cefalosporina de 3.ª
o Moxifloxacino
o Imipenem-meropenem
TRATAMIENTO EMPÍRICO DE LA NEUMONÍA HOSPITALARIA
Pacientes con escasa comorbilidad y neumonía hospitalaria precoz (5 días de ingreso)
Microorganismos Tratamiento
S. pneumoniae. De elección:
H. Influenzae. *Amoxicilina-clavulánico (2.000/200 mg/8 h
S. aureus sensible a meticilina. i.v.)
Enterobacterias: *Cefalosporinas de tercera generación no
– Enterobacter spp. antipseudomónica:
– E. coli. — cefotaxima (2 g/8 h i.v.)
– K. Pneumoniae. — ceftriaxona (1-2 g/12 h i.v.).
– Proteus spp. Alternativa:
– S. marcescens. *Fluoroquinolona:
— levofloxacino (500 mg/12 h i.v)
Alergia o reacción adversa a betalactámicos:
— vancomicina (2 g/24 i.v.)
— aztreonam (1-2 g/8-12 h i.v.).
Sospecha de infección por anaerobios
(aspiración/cirugía):
— amoxicilina-ácido clavulánico
(2.000/200 mg/8 h i.v.).
Pacientes graves con comorbilidad o riesgo de infección por microorganismos resistentes o
neumonía tardía (a partir del sexto día de ingreso)
Microorganismos Tratamiento
Además de los anteriores De elección, terapia combinada:
S. aureus resistente a meticilina. *Penicilina antipseudomónica:
Legionella spp. — piperacilina-tazobactam (4 g/0,5 mg
P. aeruginosa. cada 6-8 h)
Acinetobacter sp. *Cefalosporina antipseudomónica:
Otras enterobacterias resistentes. — cefepime (2 g / 8-12 h) o carbapenem
(imipenem o meropenem 0,5-1 g/6-8
h i.v.)
Más:
*Aminoglucósido
tobramicina, 7 mg/kg/24 h o amikacina 15
mg/kg/24 h o gentamicina 7 mg/kg/24 h).
Si hay insuficiencia renal, sustituir
aminoglucósido por:
— ciprofloxacino (400 mg/8 h i.v.)
— levofloxacino (500 mg/12 h i.v.).
Alta prevalencia de S. aureus resistente a
oxacilina:
— glucopéptido (vancomicina 1 g/12 h/
teicoplanina 400 mg/12 h)
— oxazolidinona (linezolid 600 mg/12
h).
Anaerobios:
beta-lactámico más inhibidor de
betalactamasa.
Sospecha de Legionella sp.:
añadir macrólido (claritromicina 500 mg/12 h
i.v. o azitromicina 500 mg/12 h); si la pauta
no incluye fluoroquinolona.
