P R O G R E S O S D E

Obstetricia y

Revista Oficial de la Sociedad Española

de Ginecología y Obstetricia
Ginecología
Revista Oficial de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia
Prog Obstet Ginecol 2022;65:61-75
Guía de Asistencia Práctica

Diagnóstico y tratamiento de las infecciones vulvovaginales

Diagnosis and treatment of vulvovaginal infections
Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia.

1. INTRODUCCIÓN En ocasiones, la inflamación vulvar y/o vaginal no son

de etiología infecciosa, pudiendo tener un origen irritativo
Las infecciones vulvovaginales son un motivo frecuente o alérgico.
de consulta en atención primaria, especializada y urgen-
cias hospitalarias, representando el 20% de las consultas
ginecológicas. 1.2. Manifestaciones clínicas
El 75% de las mujeres experimentan un episodio de vul-
vovaginitis sintomática a lo largo de su vida y el 40-50%, Las infecciones vulvovaginales pueden presentar diver-
al menos, un segundo episodio. sos síntomas y signos en función del tipo de infección. Los
En la práctica clínica mediante anamnesis y explora- más frecuentes son:
ción (especuloscopia) no siempre es posible determinar –– Signos: eritema, edema inflamatorio de piel y
el agente etiológico ni los factores desencadenantes. Por mucosas, aumento de la secreción vaginal, en
otro lado, el tratamiento empírico puede no ser el adecua- ocasiones maloliente, de color y características
do, teniendo como consecuencia la aparición de recidivas diferentes según el agente causante.
y recurrencias, las cuales representan un problema para –– Síntomas: prurito, ardor, dolor (vulvodinia) y
la mujer y para el clínico. aumento de la secreción vaginal.

1.1. Concepto 1.3. La microbiota vaginal en condiciones fisiológicas

La vulvovaginitis es la inflamación de la mucosa vaginal La microbiota vaginal es el conjunto de microorganis-

y de la piel vulvar. No siempre se afectan ambas áreas mos que habitan de manera natural y sin causar daño
anatómicas de forma simultánea. en dicha región. El epitelio vaginal se origina por división
La vulvovaginitis candidiásica (VVC) es la más prevalen- de las células del estrato basal, de manera que existe un
te en Europa y la segunda en USA, solo superada por la reemplazamiento continuo de la capa superficial por las
vaginosis bacteriana (VB). subyacentes (de aquí el nombre que se le da a veces de

*Las Guías de Asistencia Práctica de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia pretenden contribuir al buen quehacer profesional de todos los
ginecólogos, especialmente los más alejados de los grandes hospitales y clínicas universitarias. Presentan métodos y técnicas de atención clínica acep-
tadas y utilizadas por especialistas en cada tema. Estas guías no deben interpretarse de forma rígida ni excluyente, sino que deben servir de guía para
la atención individualizada a las pacientes. No agotan todas las posibilidades ni pretenden sustituir a los protocolos ya existentes en departamentos y
servicios hospitalarios.
Correspondencia:
Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia
Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia. Diagnóstico y tratamiento de las infecciones Paseo de la Habana, 190. 28036 Madrid
vulvovaginales. Prog Obstet Ginecol 2022;65:61-75. e-mail: [email protected]
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epitelio escamoso). A pesar de no poseer glándulas, la los ciclos menstruales el epitelio vaginal aumenta
mucosa vaginal está recubierta por una secreción que su trofismo y grosor, produciendo un exudado que
es producto de la exudación del propio epitelio y de la contiene glucógeno y otros muchos nutrientes.
procedente del cuello del útero, que le da consistencia Este cambio en el hábitat vaginal facilita la coloni-
mucosa. Este líquido es muy rico en nutrientes, como la zación principalmente de lactobacilos, entre ellos
glucosa y diversos aminoácidos, que facilitan la coloniza- destacan los de Döderlein, pero también de Can-
ción de la cavidad por las bacterias que constituyen la dida albicans, Gardnerella vaginalis y otros que, en
microbiota autóctona. Para evitar el establecimiento de un momento determinado, pueden convertirse en
microorganismos indeseables presenta también concen- patógenos si proliferan en exceso o se modifica el
traciones elevadas de fagocitos, linfocitos y factores solu- pH vaginal. El glucógeno proveniente del exudado
bles como defensinas, lactoferrina, proteínas del sistema vaginal es degradado a glucosa en el epitelio para
del complemento e inmunoglobulinas de tipo A (IgA). La posteriormente ser convertido en ácido láctico por
abundancia del exudado también depende de la secreción la acción de los lactobacilos. Estos microorganis-
estrogénica y, por lo tanto, es mayor durante la edad fértil, mos son los responsables del mantenimiento del
siendo asimismo estimulada su secreción por la presencia equilibrio en el ecosistema vaginal hasta el punto
de organismos indeseables que son así arrastrados hacia de que son la especie dominante en el 70% de las
el exterior (1). mujeres sanas y responsables de la homeostasis
En los años 90, la aplicación de técnicas taxonómicas microbiana en esta cavidad. En mujeres adultas
moleculares permitió descubrir que el grupo de microor- está dominado por Lactobacillus iners, Lactobaci-
ganismos conocidos hasta entonces como Lactobacillus llus crispatus, Lactobacillus jensenii y Lactobacillus
acidophilus döderlein era muy diverso y, de hecho, com- gasseri, aunque también son frecuentes Lactobaci-
prendía un elevado número de especies distintas, inclu- llus salivarius y Lactobacillus vaginalis (7,8).
yendo Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus amylolyti- –– Embarazadas: en la gestación se produce un
cus, Lactobacillus amylovorus, Lactobacillus crispatus, aumento en la producción de IgA, la cual ofrece
Lactobacillus gallinarium, Lactobacillus gasseri, Lacto- una mayor resistencia a la invasión de agentes
bacillus iners, Lactobacillus jensenii y Lactobacillus john- patógenos en mucosas.
sonii (2,3,4). La composición de la microbiota vaginal –– Se produce un incremento de células fagocíticas
cambia notablemente con la edad, dependiendo de las (neutrófilos y macrófagos) acompañado de un des-
variaciones en los niveles de estrógeno (5,6). censo en el pH vaginal, producido por un aumento
Hasta hace poco tiempo se mantenía la idea de que de nutrientes en el exudado vaginal, el cual favore-
el feto intraútero no era portador de microorganismos; ce la proliferación de lactobacilos. A estas acciones
en cambio, en el momento actual se ha demostrado la se suma la ausencia de aumento del pH inducido
presencia de lactobacilos en líquido amniótico, sangre de por la menstruación y el efecto barrido sobre la
cordón umbilical y meconio de niños sanos en los que las microbiota existente.
membranas amnióticas estaban íntegras. Poco después –– Mujeres posmenopáusicas: la deprivación hormo-
del nacimiento el epitelio vaginal es colonizado por un nal que se produce en esta etapa condiciona una
gran número de microorganismos. La mayoría de las bac- disminución del exudado vaginal y de los nutrientes
terias vaginales se originan a partir de la microbiota del existentes en él. Ello se traduce en un cambio en
tracto gastrointestinal o de la piel circundante. la microbiota, produciéndose una disminución de
El estado endocrino de la mujer condiciona una suce- microorganismos, pasando de 10 millones a unos
sión de microbiotas vaginales predominantes dependien- 10.000 por mililitro, y dando lugar a que la micro-
do de su edad y estado hormonal (4): biota vaginal pase a estar constituida por bacterias
Niñas premenárquicas: durante esta época de la vida, intestinales y de la piel, lo que se traduce clínicamen-
debido a la inactividad hormonal, la cual determina la can- te en una disminución de las infecciones causadas
tidad de nutrientes en la cavidad vaginal, la microbiota por los patógenos habituales típicos y un aumento
vaginal va a ser un fiel reflejo de la existente en la piel en la patología infecciosa del tracto urinario (Fig. 1).
(Staphylococcus epidermidis) y la procedente de la zona
perineal, de origen entérico (bacilos y cocos anaerobios
estrictos y aerotolerantes). A esta edad son infrecuentes 1.4. Acciones de la microbiota vaginal
las infecciones vulvovaginales, exceptuando la existencia
de malformación genitourinaria o la presencia de cuerpos Los lactobacilos son los principales responsables del
extraños. mantenimiento del ecosistema vaginal. Destacan como
–– Mujeres en edad fértil: la presencia de la menar- mecanismos de acción:
quia es indicativa de la producción de hormonas 1. Compiten con los hongos por los nutrientes dispo-
esteroideas de origen ovárico. Con la presencia de nibles.

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DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES VULVOVAGINALES 63

Figura 1. Cambios en la mucosa vaginal durante las distintas etapas (5,8). Antes de la pubertad los bajos niveles de estrógenos resultan en una mucosa
delgada, con bajos niveles de glucógeno y una microbiota diversa. En la etapa adulta de la vida los niveles de estrógenos y de glucógeno aumentan y
proliferan los lactobacilos. En la posmenopausia los niveles de estrógenos descienden, disminuye la concentración de lactobacilos y aumenta la diver-
sidad bacteriana.

2. B loquean receptores epiteliales para hongos identificación vulvovaginal de Candida no es necesaria-

mediante un sistema de coagregación. mente indicativa de enfermedad, ya que el diagnóstico
3. Generan sustancias como peróxido de hidrógeno, de VVC requiere la presencia de inflamación vulvovaginal.
lactacinas y acidolinas, capaces de metabolizar la Aproximadamente el 25% de las vulvovaginitis infecciosas
glucosa a ácido láctico, responsable de mantener son VVC (12). Candida albicans es la responsable del 90%
el pH vaginal en rangos de acidez (entre 3,5-4,5), de los episodios. Otras especies menos frecuentes, también
siendo este el principal mecanismo de defensa denominadas no albicans, como Candida glabrata, Candida
frente a la colonización por patógenos. tropicalis y Candida krusei, representan el 10% y han regis-
4. Potencian la respuesta inmune mediante la secre- trado en los últimos tiempos un aumento de la incidencia
ción de IL-8 y de IP-10, las cuales son cruciales en y un incremento en la resistencia al tratamiento habitual.
el aclaramiento de las vaginitis. La VVC puede clasificarse cómo:
En el momento actual, se considera que las alteracio- –– VVC no complicada.
nes de la microbiota vaginal son el eje fundamental de la –– VVC recidivante.
fisiopatología de las infecciones vaginales. –– VVC complicada.
La VVC es un proceso muy común en las mujeres adul-
tas, con un pico máximo de incidencia entre los 20 y 40
2. MICOSIS VULVOVAGINALES: VULVOVAGINITIS años. Se calcula que a los 25 años el 50% de las mujeres
CANDIDIÁSICA habrá tenido al menos un episodio de VVC y que entre las
mujeres premenopáusicas el 75% habrá sufrido al menos
un episodio de VVC y el 45% dos episodios o más.
2.1. Concepto A su vez, se estima que el 5% de las mujeres con VVC
acabará presentando una VVC recurrente (VVCR) y que
La VVC es una enfermedad inflamatoria de la vagina el 5-8% de todas las mujeres adultas tendrá una VVCR. El
producida por diferentes especies de hongos, fundamen- 10-20% de VVC son complicadas (Tabla I).
talmente de Candida spp., secundaria generalmente a En la VVC existen factores desencadenantes bien cono-
condiciones fisiológicas alteradas, que determinan una cidos, que son:
disminución de la inmunidad local (10). –– Diabetes mellitus mal controlada: recomendado
Especies de Candida se han identificado en el tracto hacer test de sobrecarga de glucosa a toda mujer
genital inferior en el 10-20% de las mujeres sanas en edad con VVC recurrente.
reproductiva, en el 6-7% de las mujeres menopáusicas y –– Uso de antibióticos: durante y tras el tratamiento
en el 3-6% de las niñas prepúberes (11). Sin embargo, la de antibióticos de amplio espectro (tetraciclinas,

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64 Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia

Tabla II.
ampicilina, cefalosporinas) por desequilibrio de la
Pruebas complementarias en el diagnóstico de
microbiota normal. vulvovaginitis candidiásica
–– Niveles elevados de estrógenos: como uso de
anticonceptivos, embarazo y terapia estrogénica. Frotis en fresco
–– Enfermedades inmunodepresoras: como VIH,
lupus sistémico u otras. Con suero fisiológico al 0,9%
Se visualizan esporas o hifas
Estas y alguna otra circunstancia pueden favorecer la (sensibilidad 50%)
multiplicación de este tipo de hongos que hasta entonces
eran asintomáticos o la colonización de novo de la vulva Se visualizan levaduras en
Con unas gotas de KOH fase de esporas e hifas
y la vagina.
(sensibilidad 70%)
Cuando se produce algún cambio en la microbiota vagi-
nal que favorece la proliferación de Candida dará lugar a
Se visualizan esporas o hifas
síntomas característicos: Tinción de Gram
(sensibilidad 65%)
–– Secreción vaginal característica: blanquecina en
grumos, aspecto de yogur.
–– Prurito, disuria, dispareunia, sensación de escozor No suele variar con respecto
pH
en los genitales externos. al pH normal (4-4,5)
–– Mucosa vaginal eritematosa con leucorrea blanca
fácil de desprender. Cultivo vaginal Prueba confirmatoria
–– Lesiones cutáneas en la vulva y el periné.

Tabla I. 2.3. Tratamiento

Vulvovaginitis complicada
El objetivo del tratamiento es aliviar los síntomas, por
Vulvovaginitis grave lo que se debe tratar a todas las mujeres sintomáticas.
La VVC no complicada tiene buenos resultados con tra-
Vulvovaginitis recurrente causada por especies resistentes de
Candida albicans
tamientos tópicos con derivados imidazólicos, poliénicos
o piridinona de corta duración (Tabla III).
En paciente con diabetes no controlada No parecen existir diferencias en cuanto a la eficacia
entre ellos ni entre las distintas pautas de tratamiento
En paciente inmunodeprimida (15). También se puede aplicar un tratamiento imidazóli-
co oral de corta duración, aunque se recomienda reservar
En gestante el tratamiento por vía oral para infecciones recurrentes o
persistentes (16).
Durante el embarazo deben evitarse tratamientos por
vía oral. En el tratamiento con los comprimidos vaginales
2.2. Diagnóstico durante las últimas 4-6 semanas del embarazo se reco-
mienda prescindir del empleo del aplicador, introduciendo
La anamnesis tiene un papel destacado en el diagnós- el comprimido directamente con el dedo, previo lavado
tico ya que, tanto la presencia de cualquier factor des- cuidadoso de las manos.
encadenante del posible cambio de la microbiota que Con respecto a la seguridad, son fármacos generalmen-
favorezca el crecimiento de la Candida (por ejemplo la te bien tolerados, produciendo, cuando se administran
toma previa de antibióticos de amplio espectro), como la por vía oral, alteraciones gastrointestinales como efecto
presencia de factores personales (antecedentes de dia- adverso.
betes o embarazo), así como la presencia de episodios Hay que tener en cuenta en el tratamiento con los
previos de VVC, pueden resultar orientativas. derivados imidazólicos, fundamentalmente por vía oral,
Las manifestaciones clínicas descritas previamente, sus posibles interacciones farmacocinéticas, ya que estos
picor, leucorrea blanca y espesa e irritación genital, serán compuestos inhiben a la enzima CYP3A4 y, por lo tanto,
muy sugestivas. A pesar de ello, el diagnóstico no debe aumenta la concentración plasmática de los fármacos que
basarse exclusivamente en los síntomas y debe realizarse son metabolizados por dicha enzima (terfenadina, midazo-
una exploración minuciosa y exploraciones complemen- lam, ciclosporina A, cisaprida, quinidina y estatinas entre
tarias, ya que una de las causas más frecuentes del fallo otros). La importancia de la interacción con el astemizol,
terapéutico es un diagnóstico erróneo (13,14) (Tabla II). la terfenadina y la cisaprida es la probable inducción de
taquicardia ventricular por la prolongación del intervalo QT.

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DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES VULVOVAGINALES 65

Tabla III.
Asimismo, cuando se administran junto con inductores de
Tratamiento de la vulvovaginitis candidiásica no
la CYP3A4, como la difenilhidantoína, rifampicina e isoniazi- complicada
da, disminuye la concentración del derivado imidazólico, lo
que resulta en ineficacia del antifúngico. Si se administran
Antimicóticos tópicos:
junto con antiácidos, antagonistas H1 y H2 e inhibidores
de la bomba de protones, disminuye su absorción gástrica.
Imidazólicos

2.4. Vulvovaginitis candidiásica recidivante Clotrimazol 2% crema vaginal 5 g/24 horas, 7 días

Se considera recidiva a la reaparición de una enferme- Clotrimazol comprimido vaginal 100 mg/12-24 horas, 3-7 días
dad después de un periodo considerado de curación. En
el caso de las infecciones vaginales se debe distinguir esta Clotrimazol comprimido vaginal 500 mg/24 horas, 1 día
situación de las persistencias de la infección con periodos
de mejoría, atribuibles a tratamientos no eficaces. Miconazol 2% crema vaginal 5 g/24 horas, 14 días
En este aspecto la VVC, la VB y la tricomoniasis se com-
portan de forma distinta. Ketoconazol 400 mg óvulo vaginal/24 horas, 3-5 días
Se considera que una VVC es recidivante cuando la
paciente presenta 4 o más episodios en un año y esto
Econazol 150 mg óvulo vaginal/24 horas, 3 días
ocurre en aproximadamente el 40-45% de las mujeres
que presentan un primer episodio de vaginitis micótica
Fenticonazol 200 mg óvulo vaginal/24 horas, 3 días
en algún momento de su vida.
Entre los determinantes de la recidiva se han mencio-
nado la contaminación a partir del reservorio digestivo o Fenticonazol 600 mg óvulo vaginal/24 horas,1 día
las contaminaciones cruzadas con la pareja pero ninguna
ha sido demostrada científicamente. Sertaconazol 2% crema vaginal 5g/24 horas, 7 días
Por otra parte, un número no despreciable de mujeres
se autodiagnostican y tratan a partir de sus experiencias Sertaconazol 500 mg óvulo vaginal/24 horas,1 día
anteriores sin que se haya probado la infección.
Actualmente se considera que en un porcentaje consi- Poliénicos
derable de casos el tratamiento farmacológico con azoles
no elimina la presencia del hongo en la vagina y este se Nistatina 100.000 U comprimido vaginal/24 horas, 14 días
desarrolla de nuevo cuando se dan condiciones ambien-
tales favorables (16). Estas serían consecuencias tanto de Piridona
factores exógenos (Tabla IV) como del estado de la propia
microbiota vaginal y de sus condiciones físicas.
Ciclopirox 1% 5 g/24 horas, 7-14 días
En aproximadamente un tercio de las VVC de repetición
el germen causante no es una Candida del género Candida
Antimicóticos sistémicos:
albicans como la Candida glabrata o Candida tropicalis
que, sin embargo, son también sensibles a la mayoría de
azoles usados en el tratamiento de esta entidad. La alter- Triazólicos
nativa sería el terconazol, no disponible en España.
En caso de VVC recidivantes se aconseja prolongar el Fluconazol 150 mg/24 horas, 1 día vía oral
tratamiento oral durante 14 días. En casos rebeldes se
podría mantener un tratamiento de mantenimiento con Itraconazol 200 mg /12 horas 1 día o 200 mg/24 horas, 3 días vía oral
la administración periódica durante 6-12 meses.
El tratamiento de la VVC recidivante se resume en la Imidazólicos
tabla V. Vistos los elementos involucrados en la fisiopa-
tología de la VVC recidivante, parece adecuado como Ketoconazol 200 mg 2 comprimidos/24 horas, 5 días vía oral
primera medida optimizar las situaciones de riesgo, tales
como buen control glicémico en diabéticas, prevención Embarazo:
ante los tratamientos de antibióticos de amplio espectro,
etc. (Fig. 2). Clotrimazol 100 mg óvulo vaginal/24 horas, durante 7 días o
Otra alternativa es favorecer la recuperación de la biota miconazol
vaginal con la administración de Lactobacillus.

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66 Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia

Tabla IV.
Revisada la literatura disponible de forma rigurosa se
Factores exógenos relacionados con la vulvovaginitis
identificaron cuatro ensayos clínicos aleatorizados (ECA)
candidiásica recidivante
que evaluaron la eficacia de los probióticos administrados
por vía vaginal en la prevención de la VVC. Los resultados
Situaciones hiperglucémicas (diabetes I y II)
sugieren un discreto efecto que debería ser confirmado
mediante nuevos estudios bien diseñados. La evidencia
Embarazo
indirecta sugiere que Lactobacillus podría ser una alter-
Anticonceptivos hormonales combinados
nativa prometedora, coste-efectiva y segura en compa-
ración con antibióticos en la prevención de recurrencias
Geles espermicidas en población seleccionada. Por este motivo es razonable
recomendar la prescripción de Lactobacillus por vía vagi-
Inmunodeficiencia nal en pacientes con alto riesgo de recurrencias, sugirién-
dose la administración durante 5-10 días y repetir el trata-
Antibióticos de amplio espectro miento tres meses (intra o posmenstrual) (17).

3. VAGINOSIS BACTERIANA
Tabla V.
Tratamiento de la vulvovaginitis candidiásica
recidivante 3.1. Concepto

Tratamiento inicial (doble tratamiento)

La VB se considera un síndrome polimicrobiano, que
100 mg/día 12 días resulta de un descenso de la concentración de Lactoba-
Clotrimazol
500 mg/semana 2 semanas cillus productores de peróxido de hidrógeno y un incre-
Tópico vaginal
mento de bacterias patógenas, principalmente anaerobias
Sertaconazol 500 mg/semana 2 semanas
Gram negativas. Al contrario de lo que se creía, no hay un
Fenticonazol 600 mg/día 3 días único organismo cuya presencia confirme el diagnóstico
de VB. Son diversas las bacterias que pueden estar pre-
Fluconazol 150 mg/3 días 3 dosis sentes en esta entidad, incluyendo Gardnerella vaginalis,
Oral Mobiluncus spp., Bacteroides spp., Prevotella spp., Myco-
Itraconazol 200 mg/día 10 días plasma spp. y Atopobium vaginae (18,19).
La ausencia de inflamación es la base del término
Tratamiento inicial (triple tratamiento) “vaginosis”, a diferencia de “vaginitis” y, a pesar de que
la mayoría son asintomáticas, el síntoma principal es un
Oral Itraconazol 200 mg/día 10 días incremento en la secreción vaginal, que se hace más acuo-
sa y maloliente.
500 mg/
Tópico vaginal Clotrimazol
semana
2 semanas Su prevalencia es alta, aunque las cifras varían según las
fuentes, encontrándose notables diferencias entre áreas
Una aplicación/
Tópico cutáneo Clotrimazol
día
2 semanas geográficas y etnias (20).
Esto se debe, posiblemente, a la dificultad de identifica-
Tratamiento de mantenimiento ción por su discreción sintomática y también a la falta de
500 mg/ 6-12
especificidad de los criterios diagnósticos. Se calcula que
Clotrimazol afecta al 8-30% de las mujeres sexualmente activas de los
semana meses
500 mg/ 6-12
países industrializados.
Tópico vaginal Sertaconazol
semana meses
600 mg/ 5-12
Fenticonazol
semana meses
3.2. Patogénesis
150 mg/ 6-12
Fluconazol En 1983-84 se utilizó por primera vez el término vagi-
semana meses
nosis para describir una vaginitis inespecífica, sin compo-
100 mg/día nente inflamatorio, y en la que se identificaron multitud
6-12
Oral Itraconazol 200 mg/
posmenstrual
meses de gérmenes anaerobios Gram negativos, incluyendo
Mobiluncus y, particularmente, algún bacilo anaerobio
6-12 Gram positivo como el Atopobium vaginae, descubierto
Ketoconazol 100 mg/día
meses
en 1999 y considerado un comensal habitual en la vagina.

[Prog Obstet Ginecol 2022;65:61-75]

DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES VULVOVAGINALES 67

Tratamiento de la paciente con vulvovaginitis candidiásica

VVC no complicada VVC en embarazo VVC recidivante

Antimicóticos tópicos: Antimicóticos tópicos: Tratamiento inicial:

Imidazólicos - Clotrimazol doble tratamiento
- Clotrimazol - Miconazol
Tópico vaginal
- Miconazol - Clotrimazol
- Ketoconazol - Sertaconazol
- Econazol - Fenticonazol
- Fenticonazol
- Sertaconazol Oral
- Fluconazol
Poliénicos - Itraconazol
- Nistatina
Tratamiento inicial:
Piridona triple tratamiento
- Ciclopirox
Tópico vaginal
Antimicóticos sistémicos: - Clotrimazol
Triazólicos Tópico cutáneo
- Fluconazol - Clotrimazol
- Itraconazol
Oral
Imidazólicos* - Itraconazol
- Ketoconazol
Tratamiento
de mantenimiento
Tópico vaginal
- Clotrimazol
- Sertaconazol
- Fenticonazol
Oral
- Fluconazol
- Itraconazol
- Ketoconazol*

Figura 2. * P
 osibles interacciones farmacocinéticas por inhibición de la enzima CYP3A4. VVC: vulvovaginitis candidiásica.

La leucorrea y el hedor se explicaban como producto de para que los bacilos de Döderlein generen ácido láctico y
la actividad enzimática de la superpoblación bacteriana. disminuya el pH; por este motivo los bacilos de Döderlein
Estos hallazgos transformaron la concepción de la VB, también se denominan lactobacilos. El pH condiciona la
que pasó de ser una entidad monomicrobiana (Gardnere- población de la microbiota, ya que cuando es ácido favo-
lla vaginalis) a convertirse en otra polibacteriana donde, rece la llegada de especies de lactobacilos intestinales
además, los responsables eran comensales habituales de que, además de ácido láctico, pueden producir péptidos
la vagina. antibacterianos denominados bacteriocinas y otras sus-
tancias.
En la VB hay una desviación de este patrón, con pre-
3.3. La vaginosis bacteriana en el contexto de los dominio de especies comensales que aumentan de for-
nuevos conceptos de microbiota vaginal ma extraordinaria. No se sabe con exactitud qué lleva
a desarrollar esta desviación del equilibrio normal de la
La VB se entiende actualmente como una variante de la microbiota. Una hipótesis reciente la considera una forma
microbiota vaginal. En el ecosistema vaginal, el aumento natural de respuesta a la relación sexual, donde la mez-
de los estrógenos supone un incremento en la producción cla del eyaculado y el trasudado vaginal generado en el
de glucosa por el epitelio, lo que constituye el sustrato coito elevan el pH en un intento de proteger a los esper-

[Prog Obstet Ginecol 2022;65:61-75]

68 Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia

matozoides de los efectos del ácido láctico. Este nuevo que requieren la presencia de 3 de los 4 rasgos clínicos
microambiente favorecería la proliferación de Gardnerella expuestos en la tabla VI.
vaginalis, que podría ser la puerta para el aumento del
resto de elementos polimicrobianos. Según apuntan algu-
Tabla VI.
nos autores, la consideración de la VB como una respuesta
Criterios de Amsel
fisiológica sería importante para la autoestima de ese alto
porcentaje de mujeres que la sufren (21).
Leucorrea homogénea, cuyo color y cantidad pueden variar

Hedor de aminas (característico a pescado) al añadir gotas de

3.4. Factores de riesgo
solución de hidróxido potásico en un porta con secreción vaginal.
También denominado whiff test
La VB es más común en mujeres de raza negra, mujeres
fumadoras y mujeres que usan duchas vaginales o produc- Clue cells observadas al microscopio. Se estima que deben ser
tos de higiene intravaginal. positivas más de un 20% de las células
A pesar de que no se considera una infección de trans-
pH vaginal superior a 4,5
misión sexual (ITS), se admite que la VB aumenta con el
número de parejas sexuales o por un compañero sexual
nuevo en el mes previo. No existen diferencias entre rela-
ciones homo o heterosexuales y aparece excepcionalmen- Adicionalmente, Nugent estableció un método diag-
te en mujeres que no han tenido nunca actividad sexual nóstico determinando una puntuación de 1-10 sobre una
(22). tinción de Gram, en la que se pondera la presencia de tres
morfotipos bacterianos diferentes (lactobacilos, Gardne-
rella/Bacteroides y bacilos gramnegativos curvos [Mobi-
3.4.1. Aspectos de interés clínico y diagnóstico luncus]). En función de la proporción de cada morfotipo se
obtiene la puntuación final, que determina el diagnóstico
Aproximadamente la mitad de las mujeres a las que se (microbiota normal, intermedia o VB).
les detecta VB son asintomáticas (23). Cuando se manifies- Actualmente, los criterios diagnósticos de Amsel son los
tan los síntomas, estos incluyen un flujo vaginal alterado, más utilizados en la práctica clínica y se estima que apor-
fluido, blanquecino-grisáceo, que reviste las paredes de la tan un diagnóstico correcto en el 90% de los casos de VB.
vagina y el vestíbulo y con un olor característico a aminas Existen otros test basados en la detección molecular
(similar al pescado). En general no se observan procesos de Gardnerella vaginalis u otros patógenos, pero su vali-
inflamatorios, que son propios de las vaginitis (24). dación clínica está todavía pendiente. Con las nuevas téc-
Existen varios estudios observacionales que han des- nicas de biología molecular ha emergido el concepto de
crito que la VB aumenta el riesgo de infección amniótica, que la naturaleza polimicrobiana se asocia a la microbiota
parto pretérmino y rotura prematura de membranas, pero autóctona. Además, Gardnerella se identifica en hasta el
no existe evidencia suficiente para recomendar hacer un 10% de mujeres sin patología.
cribado a todas las gestantes asintomáticas y su conse- Los diagnósticos basados en la lectura de la citología
cuente tratamiento (25). cervicovaginal carecen de utilidad clínica por su baja sen-
También se ha observado que las complicaciones infec- sibilidad y especificidad.
ciosas aumentan tras procedimientos ginecológicos invasi-
vos como legrado o histeroscopia, por lo que algunas guías
clínicas recomiendan su tratamiento previo a la manipu- 3.6. Tratamiento
lación uterina (26).
Asimismo, es importante destacar el riesgo incremen- Solo deben tratarse las VB sintomáticas. Por tanto, los
tado de infecciones de transmisión sexual, bacterianas o diagnósticos incidentales, como los que surgen en el curso
virales, en aquellas mujeres que sufren VB. Por este moti- de la práctica de una citología de cribado, no requieren
vo es importante realizar un cribado de VIH en mujeres tratamiento.
con VB recidivantes (27). Por otro lado, también estaría justificado, aunque no
con una clara evidencia científica, el tratamiento previo a
procedimientos invasivos ginecológicos (26).
3.5. Diagnóstico Actualmente se recomienda realizar un uso racional de
los antibióticos con el objetivo de frenar el aumento de
Originalmente, la tinción de Gram se consideró el están- resistencias antimicrobianas (28,29).
dar para el diagnóstico de la VB. Posteriormente, se han Considerando las recomendaciones de la Organizai-
desarrollado los criterios de diagnóstico clínico de Amsel, cón Mundial de la Salud (OMS) sobre el uso racional de

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DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES VULVOVAGINALES 69

antibióticos, se proponen los siguientes tratamientos con mete su integridad. Como precaución, no se recomienda
grado de recomendación A para el tratamiento de la VB: el uso intravaginal simultáneo de jabones, espermicidas o
lavados vaginales durante el tratamiento, ya que pueden
reducir la actividad antimicrobiana del fármaco.
3.6.1. Tratamiento no antibiótico

Los tratamientos antisépticos y desinfectantes como 3.6.2. Tratamiento antibiótico

povidona yodada, peróxido de hidrógeno o clorhexidina
han sido ampliamente utilizados, aunque la evidencia dis- El tratamiento antibiótico que se ha recomendado clá-
ponible sobre el efecto en la VB es limitada. Su ventaja es sicamente en la mayoría de guías clínicas es el metroni-
la falta de resistencias a los antibióticos. Se ha referido en dazol, en su presentación por vía oral (500 mg, cada 12 h,
un estudio una eficacia similar para clorhexidina y metro- durante 7 días) o bien en forma de gel vaginal (aplicación
nidazol, e inferior, comparando con este antibiótico, para única de gel al 0,75%, cada día, durante 5 días). Actual-
peróxido, de hidrógeno (30). mente, la presentación en gel vaginal no está disponible
El cloruro de decualinio es un agente antiinfeccioso y en España.
antiséptico perteneciente a la clase de compuestos de La clindamicina es otra opción de tratamiento antibió-
amonio cuaternario. Los estudios de eficacia in vitro han tico que se ha recomendado anteriormente y que suele
demostrado un espectro de acción amplio, con actividad aplicarse como crema vaginal al 2% (una aplicación diaria
frente a bacterias anaerobias, bacterias aerobias Gram+ y durante 7 días).
Gram-, hongos y protozoos (31), incluyendo los principales Como precauciones con estos fármacos, durante la
agentes etiológicos de la VB, como Gardnerella vaginalis, toma de metronidazol se debe evitar la ingesta de alcohol
Atopobium vaginae, Bacteroides spp. o Prevotella spp., (hasta 24 h tras la última dosis). En cuanto a la clindamici-
además de infecciones vaginales de diferentes etiologías, na, la base de crema presente en su composición puede
como VVC, infecciones bacterianas aerobias e infecciones debilitar la resistencia de los preservativos de látex o los
mixtas (31). diafragmas, cuyo uso debería evitarse como mínimo hasta
En base a la amplia actividad antimicrobiana que ha un total de 5 días posteriores a la última aplicación.
mostrado, se considera que es apropiado para el trata- Como regímenes alternativos, puede administrarse tini-
miento de las infecciones vaginales mixtas o en el caso de dazol oral (2 g diarios durante 2 días o 1 g diario durante
no tener un diagnóstico etiológico exacto (31). 5 días) o clindamicina oral (300 mg cada 12 h durante 7
El mecanismo de acción consiste en el aumento de la días) o vaginal (óvulos de 100 mg diarios durante 3 días).
permeabilidad de los patógenos y la pérdida de actividad De igual forma que el metronidazol, el tinidazol requiere
enzimática, lo cual finalmente conduce a la muerte de evitar la toma de alcohol, en este caso hasta 72 h tras la
la célula bacteriana. Debido a su mecanismo de acción última dosis.
inespecífico no se han reportado resistencias adquiridas Estos fármacos son eficaces para el tratamiento de la
al tratamiento (31). VB con un espectro de acción limitado a ciertas especies
Desde un punto de vista clínico, muestra un efecto bac- bacterianas. Su acción es local, pero también se produce
tericida y fungicida rápido, con reducción de la sintomato- absorción sistémica, pudiendo producir efectos secunda-
logía a las 24-72 horas tras su administración vaginal. En rios sistémicos, como por ejemplo diarreas (Fig. 3).
los estudios clínicos en mujeres con VB ha mostrado unas
tasas de curación clínica equivalentes a las de la crema
vaginal de clindamicina al 2% (considerado hasta ahora, 3.7. Otros tratamientos
junto con el metronidazol, como el tratamiento gold stan-
dard de la VB) (32) y a la administración vaginal de óvulos
de povidona yodada (tratamiento antiséptico clásico) (33). 3.7.1. Probióticos y prebióticos
La dosis recomendada es de un comprimido vaginal de 10
mg/día durante 6 días. En este contexto tiene también interés la emergencia
La absorción sistémica es insignificante, por lo que no de nuevas formas terapéuticas que, como los probióticos,
se han reportado efectos adversos sistémicos. Los efectos intentan reconstituir el patrón estándar de la microbiota
secundarios son poco frecuentes, siendo leves y locales, e con un acercamiento fisiopatológico estricto a partir del
incluyen flujo y prurito vaginal. Además, en estudios com- aporte masivo de lactobacilos. En forma de producto liofi-
parativos con tratamientos antibióticos, ha demostrado una lizado, o en otros sustratos, cuentan con alguna evidencia
tendencia a una menor aparición de VVC postratamiento y en la prevención y en el tratamiento. Lo avalan algunos
a una mejor recuperación de la microbiota vaginal (32,33). estudios clínicos (34) y, en la actualidad, se discute su
El tratamiento con cloruro de decualinio es compatible papel en la prevención como adyuvantes al tratamiento
con el uso de preservativos de látex, ya que no compro- antibiótico o incluso como sustitutos del mismo (35). Su

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70 Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia

Tratamiento de la paciente con vaginosis bacteriana

Paciente no embarazada

Paciente sintomática* Paciente asintomática

Tratamiento no antibiótico: Previo a procedimientos gineco- Sin previsión de procedimientos

- Cloruro de decualinio comprimidos obstétricos gineco-obstétricos
vaginales
Tratamiento antibiótico:
- Clindamicina crema vaginal** Tratamiento no antibiótico:
- Metronidazol oral*** - Cloruro de decualinio comprimidos Tratamiento no recomendado
- Regímenes alternativos: vaginales
tinidazol oral ****, clindamicina oral
o clindamicina óvulos** Tratamiento antibiótico:
- Clindamicina crema vaginal**
- Metronidazol oral***
- Regímenes alternativos:
tinidazol oral ****, clindamicina
oral o clindamicina óvulos**

Paciente embarazada

Paciente sintomática* Paciente asintomática

Tratamiento no antibiótico: No se dispone de evidencia suficiente que demuestre el

- Cloruro de decualinio comprimidos beneficio de realizar un tratamiento
vaginales
Tratamiento antibiótico*****:
- Metronidazol oral***
- Clindamcina (oral, crema** u óvulos**)

Figura 3. *Al menos 3 de los 4 criterios de Amsel positivos. **Riesgo de rotura de preservativo hasta 7 días postratamiento. ***No consumir alcohol en
las siguientes 24 horas tras la última dosis. ****No consumir alcohol en las siguientes 72 horas tras la última dosis. *****No se deben prescribir durante
el primer trimestre del embarazo y se recomienda prescribirlos con precaución en los trimestres II y III.

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DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES VULVOVAGINALES 71

empleo, no obstante, debe seguir considerándose como la microbiota vaginal persisten. Por otro lado, hay algu-
una opción con nivel de evidencia menor a los tratamien- nas evidencias obtenidas en estudios experimentales
tos farmacológicos citados anteriormente. que sugieren resistencias a los antibióticos. Parte de esta
resistencia se explica por la propia de Atopobium vaginae
al metronidazol y también por la constitución de estructu-
3.8. Tratamiento durante el embarazo ras denominadas biopelículas o biofilm. Los biofilm están
presentes en una buena parte de la mucosa vaginal de las
Estudios observacionales han planteado una asociación mujeres con VB y se generan como resultado de la acumu-
entre la VB y efectos adversos durante la gestación. Sin lación de masas de bacilos empaquetados, con muy esca-
embargo, sigue sin haber un acuerdo sobre si el tratamien- so espacio, entre sus membranas y la propia del epitelio.
to de la VB en la gestante tiene o no un efecto protector Las células clue serían fragmentos epiteliales descamados,
contra alguna de estas complicaciones (36). cubiertos de biofilm. La estructura del biofilm proporciona
Igualmente, se ha cuestionado si el tratamiento de las una cobertura frente a la acción antibiótica y se considera
formas asintomáticas de VB puede tener algún efecto pro- una plataforma que garantiza la transformación de la VB
tector frente a la incidencia de parto pretérmino en muje- en una entidad crónica. También hay que considerar como
res con alto riesgo, específicamente aquellas con ante- elemento de recidiva la transmisión entre individuos. A
cedentes de otro parto pretérmino, sin que haya podido pesar de ello, se desconoce si estos datos experimentales
obtenerse una evidencia clara al respecto. En cualquier llegan o no a tener trascendencia clínica y no se debe
caso, no hay duda alguna de que la VB en la gestante debe recomendar el tratamiento sistemático a la pareja, ya que
ser tratada si es sintomática. se ha observado que no ofrece ningún efecto protector
Se recomienda el uso de cloruro de decualinio como frente a las recidivas.
tratamiento de elección de la VB durante la gestación en La tasa de recidivas de la VB es alta. Se ha observado
cualquier trimestre. Se ha analizado el uso de cloruro de que hasta el 30% de las mujeres diagnosticadas presenta
decualinio durante la gestación en 4 estudios clínicos que una segunda infección durante los primeros 3 meses y
incluyeron 181 pacientes embarazadas sin referirse nin- hasta el 50% presenta una segunda infección durante el
gún efecto adverso sobre el curso de la gestación, el feto, primer año. No se han podido establecer los factores de
el neonato o en el periodo de lactancia (29). Informes pos- riesgo claros para estas recidivas, tan solo se ha demos-
comercialización de uso que comprenden entre 1,5 y 1,9 trado relación con el número de compañeros sexuales
millones de mujeres embarazadas apoyan la seguridad del durante un periodo determinado (43).
fármaco en la gestante. Se utiliza en la misma posología Ante la recidiva se recomienda repetir el tratamiento y se
que fuera del embarazo (37,38,39). considera que no hay ninguna razón para no repetir el mis-
En cuanto al uso de antibióticos (metronidazol y clin- mo tratamiento que solucionó el episodio agudo anterior.
damicina), a pesar de que existe evidencia de que no hay Aunque en los casos de posible resistencia al metronidazol,
riesgo para ninguno de los dos fármacos, tanto para la como ocurre en los casos de infección por Atopobium vagi-
vía oral como para la vaginal (40,41), el uso de estos fár- nae, una opción alternativa es la administración intravaginal
macos durante el primer trimestre del embarazo no está de cloruro de decualinio o de clindamicina (44).
recomendado. En el caso del tinidazol hay pocos datos y En mujeres con recurrencias documentadas se ha plan-
los que proceden de estudios con animales muestran un teado realizar tratamientos repetidos intermitentes a lar-
riesgo moderado de teratogenia, por lo que el tinidazol go plazo con el objetivo de suprimir el crecimiento anor-
debe ser evitado durante la gestación (42). mal de las bacterias. Es importante destacar que antes
Los antibióticos son excretados con la leche materna y, de iniciar un nuevo tratamiento o indicar un tratamiento
aunque en baja concentración, pasan al lactante. Por lo tan- a largo plazo, se recomienda reconfirmar el diagnóstico.
to, solo deben prescribirse si se considera imprescindible, El tratamiento clásico de elección en las recidivas y el
recomendandose el uso de metronidazol en una dosis única único que ha mostrado eficacia frente a placebo ha sido el
de 2 g y difiriendo la lactancia 12-24 h tras la administración metronidazol 0,75% en gel vaginal, en dosis supresivas. La
del antibiótico. El cloruro de decualinio no tiene absorción posología recomendada es de 1 aplicación diaria durante
sistémica, por lo que no pasa a la leche materna. 10 días, seguida de 2 aplicaciones semanales durante 4-6
meses. A pesar de ello, tan solo el 34% de las pacientes
permanecen asintomáticas tras las primeras 12 semanas
3.9. Seguimiento y recidivas de finalizar el tratamiento y, por lo tanto, no hay garantía
de que sea resolutivo de forma definitiva (45).
No es necesario hacer visitas de seguimiento si los sín- Una alternativa al tratamiento antibiótico es el cloruro de
tomas han desaparecido. decualinio, que ha demostrado eficacia frente a uno de los
En ocasiones, los síntomas reaparecen haciendo pen- patógenos con más resistencias al metronidazol, Atopobium
sar que los mecanismos que llevaron a la alteración en vaginae (29).

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72 Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia

También en casos de recidiva se ha estudiado el uso 4.2. Diagnóstico

concomitante o en intervalos de Lactobacillus. Cinco
estudios valoraron la suplementación con Lactobacillus El diagnóstico de sospecha es fundamentalmente clí-
del tratamiento antibiótico en mujeres con diagnóstico nico y usualmente se confirma mediante observación al
de VB. Los resultados tienden a mostrar que la adición microscopio de la secreción vaginal diluida en una gota
de Lactobacillus reduce la tasa de recaídas a largo plazo, de suero. Ello permite la visualización del parásito y su
especialmente en las mujeres que responden inicialmente característico movimiento; este método tiene una sen-
al tratamiento antibiótico. No obstante, aunque el efecto sibilidad (S) del 60-70% pero una especificidad (E) del
favorable observado con Lactobacillus sobre la microbiota 99-100% (49).
y el pH vaginal parecería indicar un menor riesgo asocia- Otros métodos más precisos, como el cultivo en medio
do de recurrencias, los resultados de los estudios no son de Diamond o Roiron, mejoran la S hasta un 80-90% con
concluyentes (46). una E > 99%, adolecen de su falta de inmediatez. Igual-
En un ensayo clínico aleatorizado y controlado con pla- mente existen métodos aún más precisos y sofisticados
cebo de buena calidad se evaluó la eficacia de los probió- como la PCR que se realiza en seis horas y aumenta la S a
ticos por vía vaginal en la profilaxis de la VB en mujeres > 95% con una E de 99-100%, pero es extremadamente
con infecciones recurrentes, encontrando un efecto bene- más cara. Se han descrito métodos diagnósticos mucho
ficioso en términos de reducción de recurrencias tanto a más sofisticados, poco útiles en esta afección.
corto (2 meses) como a largo plazo (11 meses). Las pautas Recientemente se ha puesto en marcha una nueva
recomendadas de administración son 5-10 días y repetir el prueba diagnóstica rápida (menos de 24 horas) de ampli-
tratamiento tres meses (intra o posmenstrual) (47). ficación de ácidos nucleicos (totalmente automatizada
A pesar de todas las alternativas explicadas, la solución que solo requiere 0,5 ml de orina), para GeneXpert en
de la VB a largo plazo continúa siendo una cuestión mal infección por TV, en todo comparable en precisión a la
resuelta, que precisa todavía de estudios clínicos de bue- prueba basada en estándares de laboratorio (50).
na calidad. De todos modos, el diagnóstico y tratamiento Más de dos tercios de las pacientes infectadas perma-
adecuado de esta patología es un paso importante para necen asintomáticas (51).
contribuir a reducir la alta tasa de recidivas de la VB. Puede ser acertado hacer cribado de TV en mujeres con
alto riesgo de infección, como aquellas con nuevos o múl-
tiples compañeros sexuales, con antecedentes de ITS, o
adictas a drogas por vía parenteral.
4. VULVOVAGINITIS POR TRICHOMONAS VAGINALIS

4.3. Tratamiento
4.1. Concepto
El tratamiento recomendado (Tabla VII) es metronida-
La tricomoniasis es causada por Trichomonas vaginalis zol a la dosis de 2 g en una sola toma por vía oral, o bien
(TV), un protozoo unicelular parásito de la vagina. Hasta tinidazol a la misma dosis y vía. Como régimen alternati-
hace unos años se afirmaba que era una ITS con un ele- vo puede emplearse metronidazol a la dosis de 500 mg
vado número de nuevos casos cada año (citándose hasta cada 12 horas durante 7 días, vía oral. En ambos casos,
170 millones en el mundo y 5,53 millones en Europa en las pacientes deben ser advertidas de la prohibición de
1995) (48). Sin embargo, los hallazgos clínicos de la última consumir alcohol durante el tratamiento y hasta 24 horas
década demuestran que es una infección que está en fran- tras su finalización en el caso de metronidazol, y 72 horas
ca disminución tanto en prevalencia como en incidencia, si es tinidazol.
al menos en los países occidentales, manteniéndose en los Los tratamientos tópicos con metronidazol en forma
países en desarrollo (49). Esos hallazgos son coincidentes de gel vaginal son considerablemente menos eficaces (<
en España, donde parece ser ya muy poco prevalente. 50%) que los tratamientos orales; no se consiguen niveles
En Australia, las poblaciones aborígenes que viven en terapéuticos suficientes ni en la uretra ni en las glándulas
comunidades rurales remotas son las más afectadas por perivaginales.
esta infección, que parece desplazarse de zonas urbanas Los compañeros sexuales de la paciente afecta de TV
al medio rural en otros lugares igualmente (48). deben ser tratados con similares regímenes proponién-
Algunas mujeres infectadas tienen una clínica muy dose abstinencia sexual hasta completar el tratamiento
variable, caracterizada por mal olor, leucorrea más o y hasta que desaparezca por completo la clínica acom-
menos abundante de color amarillo-verdosa e irritación pañante a la infección. Los pacientes con alergia a nitroi-
vulvar con prurito intenso a nivel vulvovaginal. La infección midazoles (metronidazol y tinidazol) pueden ser tratados
puede ser asintomática en algunos hombres infectados. con tratamientos tópicos de diferente grupo terapéutico,
aunque es de esperar tasas de curación inferiores (< 50%).

[Prog Obstet Ginecol 2022;65:61-75]

DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES VULVOVAGINALES 73

Tabla VII. 5. VULVOVAGINITIS NO INFECCIOSAS

Tratamiento de la tricomoniasis vaginal

Producto - situación Posología - circunstancias

La causa más frecuente de vulvovaginitis no infecciosa
es la atrófica, producida por la disminución de estrógenos,
2 g vía oral, en toma única o 500 mg cada propia de la peri y posmenopausia o de algunas situacio-
Metronidazol nes que ocurren en la época fértil (puerperio y lactancia,
12 horas durante siete días
quimioterapia, fármacos antiestrogénicos). Esta situación
Tinidazol 2 g vía oral, en toma única es tratada con detalle en la Guía Práctica de Asistencia
Compañeros SEGO “Prevención y tratamiento de la atrofia vaginal”.
Posología - circunstancias
sexuales

Abstinencia de alcohol durante el

Mismas pautas 5.1. Vulvitis alérgicas e irritativas
tratamiento
Alergia a
Posología - circunstancias
nitroimidazoles Su diagnóstico requiere una anamnesis dirigida, pre-
guntando por la historia personal o familiar de atopia
Otros antibióticos Vía tópica (curaciones < 50%)
(eccema, asma, rinitis alérgicas), psoriasis o diabetes,
Embarazo Posología - circunstancias enfermedades autoinmunes, incontinencia fecal o urina-
ria, así como por los tratamientos utilizados previamente
2 g vía oral, en toma única o 500 mg cada y la higiene genital habitual.
Metronidazol
12 horas durante siete días Debe consignarse la duración de los síntomas y las posi-
bles circunstancias desencadenantes. Es preciso estable-
Lactancia materna Posología - circunstancias
cer la localización de las molestias (internas o externas) y
Mismas pautas su posible relación con el ciclo menstrual.
Mismas dosis (interrumpir tomas 12-24
que en no Los síntomas son similares para diversas etiologías,
horas)
embarazo siendo los más frecuentes el escozor, el dolor perineal, la
disuria por contacto y, raramente, el aumento de secre-
ción vaginal.
La TV se ha asociado durante el embarazo a situacio- Suele existir mayor componente vulvar que vaginal
nes como rotura prematura de membranas, parto pre- cuando es producido por el lavado perineal deficiente,
término o bajo peso al nacer. El tratamiento de la mujer tanto por defecto como por exceso, el uso de productos
gestante no difiere de lo referido para cualquier tiempo higiénicos inadecuados, o protectores sanitarios utiliza-
de gestación; la seguridad de metronidazol ha sido demos- dos de manera continuada, siendo necesario investigar el
trada repetidamente, aunque se sugiere evitar su uso en posible agente irritante.
el primer trimestre. Durante la lactancia materna, la TV En la exploración física, además de la zona perineal,
puede ser tratada igualmente interrumpiendo la toma debe realizarse un examen general de la piel, especial-
hasta 12-24 horas desde la última dosis administrada, mente en zona de pliegues, valorando la coloración, el
para disminuir la exposición del lactante al metronidazol. aspecto y la extensión de la lesión.
En el caso de tinidazol, cuya seguridad no se ha evaluado Los hallazgos clínicos varían en función de la causa. En
en la gestación, el tiempo de interrupción de la lactancia algunas mujeres, a pesar de los síntomas, la vulva y la
materna debe ser de tres días tras la última dosis (51,52). vagina tienen un aspecto normal, mientras que en otras
La infección por TV tiene una prevalencia baja. De todos se identifica un grado variable de inflamación o irritación,
modos, no debe despreciarse su importancia clínica, en acompañado de signos de excoriación por rascado (54).
especial entre las niñas y adolescentes que han sufrido La necesidad de realizar una biopsia de la piel estaría
abusos sexuales. En este grupo de población, la infección indicada en caso de fracaso del tratamiento, ante la sos-
por TV es más frecuente, representando un 5,9% de todas pecha de lesión vulvar intraepitelial (VIN), cáncer, o bien
las infecciones vulvovaginales (53). para establecer un diagnóstico histológico diferencial con
otras patologías de la piel asentadas en la vulva (55).
En caso de duda, o de falta de respuesta terapéutica,
4.4. Tricomoniasis recidivante la biopsia de la piel vulvar mediante un punch de 3-4 mm
ayudará a precisar el diagnóstico.
Los casos de recidiva suelen estar relacionados con el Es inusual la secreción vaginal aumentada y los cultivos
mal cumplimiento de la paciente o, más frecuentemente, muestran, en general, una microbiota normal o inespe-
de la pareja, al tratarse en este caso de una infección de cífica.
transmisión sexual.

[Prog Obstet Ginecol 2022;65:61-75]

74 Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia

5.2. Tratamiento Es preciso que al inicio del tratamiento la paciente reci-

ba información sobre:
El tratamiento consiste en evitar los agentes irritantes, –– Cantidad de producto a utilizar.
junto con la adopción de medidas terapéuticas para el –– Tiempo de uso.
alivio de los síntomas (56) (Tabla VIII). –– Frecuencia de aplicación.
–– Lugar de aplicación.
–– Respuesta esperada y actuación ante la falta de
Tabla VIII.
respuesta.
Irritantes vulvares
Ante la falta de respuesta al tratamiento correctamente
utilizado, debe valorarse la realización de una biopsia de
Jabones, detergentes (para lavado perineal o de la ropa interior)
piel.
Rasurado, depilación

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