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Rev Fac Med UNAM Vol. 51 No. 3 Mayo-Junio, 2008
Monografía
La evaluación del potencial rehabilitatorio en la tercera edad
Arturo Lozano Cardoso1
1Departamento de Salud Pública, Facultad de Medicina, UNAM
La vejez no es ni una enfermedad ni es una discapacidad. para estos pacientes hay que adaptarlos e individualizarlos;
Sin embargo, después de los 65 años de edad, los síndromes los logros para los viejos son más limitados.
invalidantes o incapacitantes múltiples son más frecuentes;
así como la presencia de enfermedades, sobre todo, las cró- Qué es el potencial rehabilitatorio
nicas. Estas condiciones provocan que las actividades de la
vida diaria (AVD) disminuyan, a la vez que las consultas El concepto sobre el potencial rehabilitatorio (PR) se basa
médicas y las hospitalizaciones aumenten y que las recupe- en la habilidad predictiva sobre las capacidades funciona-
raciones sean más lentas. les de un discapacitado. El PR se examina dentro de un
La rehabilitación geriátrica en estos casos se aplicará a concepto en los apoyos que el paciente reciba y de sus mo-
viejos que empiezan a discapacitarse y a discapacitados que tivaciones potenciales (para algunos capacidades residua-
empiezan a hacerse viejos. les), para lograr metas a futuro y posteriormente comparar
La rehabilitación como tratamiento ayuda a restaurar y a los resultados un tanto realistas; finalmente la esencia del
mantener las funciones y habilidades; para los viejos, es un PR es una evaluación de la rehabilitación integral.
proceso de reaprendizaje con la finalidad de mantener hasta En geriatría, el concepto de salud está basado sobre todo
donde sea posible una vida independiente. en la funcionalidad y autonomía del individuo, concepto
diferente en medicina general, ya que para ésta, la posición
Antecedente es determinista en lo que respecta a Salud y Enfermedad; o
sea, si se está sano, es no tener enfermedades, o se está enfer-
En 1935, la Dra. M. Warren, considerada como la pionera mo. En el concepto de salud en geriatría se acepta que aun-
en rehabilitación, recomendó y puso en marcha con 714
enfermos, considerados como incurables en un asilo un UK,
Cuadro 1.
los siguientes puntos que ahora son básicos en la rehabilita-
ción geriátrica (cuadro 1). 1. Mantener la máxima movilidad y funcionalidad
Posteriormente, en 1986, y con experiencias, los Servi- 2. Mantener y restaurar la autonomía en las AVD, y actividades
de la vida diaria instrumentada. (AVADI)
cios Nacionales de Salud en medicina geriátrica UK trazan
3. Aplicar tratamientos simples
un plan de trabajo considerado como lo más completo y 4. Efectuar las sesiones terapéuticas por periodos cortos
práctico (cuadro 2). 5. Obtener la confianza y cooperación del paciente
A pesar de que actualmente se cuenta con herramientas 6. Lograr que todo el personal técnico trabaje en equipo, inclu-
yendo la familia y la comunidad (valoración social)
muy valiosas para la rehabilitación, hay poco interés para
aplicarlas ante la demanda de viejos discapacitados. De esta
manera, se da el caso de que en muchos hospitales de todo el
Cuadro 2.
mundo, los viejos no cuentan con servicios de rehabilita-
ción, pero no sólo en hospitales sino que tampoco existen 1. Identificar el problema primario
unidades de rehabilitación para externos, incluyendo indi-
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caciones de rehabilitación en el hogar.
2.
3.
4.
Prevención de complicaciones secundarias
Restaurar las habilidades perdidas
Se toman en cuenta las características del viejo, (biológicas,
Otro pionero en la rehabilitación, en Estados Unidos, fue
psicológicas y sociales)
el Dr. H. A. Rusk, cuyo trabajo lo efectuó con soldados dis- 5. Adaptación del personal al ambiente
capacitados de la Segunda Guerra Mundial. Sus bases son 6. Adaptación del paciente al ambiente
también principios fundamentales de la rehabilitación ge- 7. Promover la adaptación y complacencias familiares
8. Aplicar los principios de la rehabilitación general
neral. Sin embargo, en términos generales puede ser dema-
siado intenso para los viejos frágiles, ya que los programas Servicios Nacionales de Salud en Medicina Geriátrica U.K. 1986
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autoafirmativo, vital e independiente, tiene gran apoyo fa-
miliar y económico. El pronóstico funcional es pobre, sin
embargo el PR es bueno, ya que se puede lograr un máximo
de funciones y habilidades.
Esta valoración multidimensional geriátrica, permite des-
cubrir factores que, sin ellos, de alguna manera resultarían
en complicaciones y llevarlo a un «deterioro» inexplicable.
Para estimar el PR se sigue un proceso un tanto conven-
cional, lo que equivale a una evaluación interdisciplinaria
y multidimensional, se señalan las consideraciones básicas
y decisivas para conformar el PR (figura 1).
Evaluación del área biológica
Es básica para esta área iniciarla con la historia clínica
Adaptado Kane R. L. y col. Geriatría Clínica, 3ra Ed., McGraw tradicional, con la diferencia que al efectuarla, se buscará
H. Inter.. 1997 Mex. intencionalmente la presencia de síndromes geriátricos. Es
de especial importancia la evaluación, iniciándola con los
Figura 1. Modelo biopsicosocial en la evaluación del potencial
rehabilitatorio. factores de riesgo, posteriormente, si está presente una car-
diopatía isquémica con angor, si hay hipertensión arterial,
hipotensión ortostática, enfermedades vasculares periféri-
que exista comorbilidad, si hay buena funcionalidad y au- cas con claudicación. Ante la incertidumbre de que el pa-
tonomía, con satisfacciones y placeres; en este principio es ciente llegue a tolerar esfuerzos, por insuficiencia cardia-
lo que se basa principalmente la salud de un viejo. Como ca, es de gran ayuda solicitar un ecocardiograma, si la frac-
corolario, ¿el viejo es un enfermo sano? o ¿es un medio ción de eyección es menor de 35%, la actividad física se
enfermo? (Encinas). indicará, previa evaluación del cardiólogo. La función
La rehabilitación física (RF) es distinta al PR ya que la pulmonar se valorará, si existe tabaquismo, (reciente o an-
primera es unidimensional y sus objetivos van hacia la ca- tiguo), de bronquitis crónica, si se trata de un EPOC; la
pacidad de recuperación ante una discapacidad. En el RF espirometría y oximetría digital son de gran ayuda para
existe una metodología con algunas variantes para cada RF, también hay que descartar tuberculosis. Una prueba
condición como puede ser un ACV o una fractura de cadera. muy útil para los programas indicados, es la capacidad que
Los resultados con estos procedimientos pueden ser adver- tiene el viejo de contar hasta 15, después de una inspira-
tidos en los primeros días de su aplicación. El PR es multidi- ción (capacidad aeróbica), otra prueba que se ha utilizado
mensional e integrado a través de una serie de factores como es apagar el fuego de un cerillo a 10 cm de distancia con el
son: biológicos, sociofamiliares, psicológicos, económicos, aliento de la espiración.
ambientales, etc., todos ellos con la finalidad de obtener En el área neuromuscular se valorará sobre todo la movi-
una recuperación funcional integral. Con estos lineamien- lidad, si necesita ayuda y qué es lo que puede o no hacer.
tos se pueden tener buenos resultados pronósticos de RF o Observar la marcha que gire 180°, que regrese y que se sien-
mal PR. El PR no tiene objetivo diagnóstico tiene un fin te y se levante sin el apoyo de los brazos. Si hay debilidad o
pronóstico. alteraciones sensoriales, es necesaria la exploración neuro-
Las bases para la evaluación del PR geriátrico es la valo- lógica para identificar la causa. Por otro lado se ha visto que
ración de un diagnóstico funcional. La mejor forma de en- cuando el paciente tiene una hemiparesia, lo habitual es
tender este concepto es con ejemplos de casos clínicos. Caso examinar el lado afectado más que el no afectado; para la
ilustrativo: Sujeto de 79 años, diabético, en buenas condi- rehabilitación, el «lado bueno» es con el que más se trabaja-
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ciones físicas que sufre fractura de cadera. Se coloca próte-
sis, sin complicaciones perioperatorias. Ambiente: viudo,
rá para apoyar al lado afectado.
vive solo en un tercer piso, sin apoyo de sus hijos, vende Área psicoafectiva
artesanías y es deprimido. La RF tiene buen pronóstico. Sin
la red de apoyo el PR es malo. La valoración cognitiva se hará con la aplicación del
Caso ilustrativo: Sujeto de 82 años con ACV que deja Mini mental de Folstein, es el elegido y de gran utilidad,
hemiparesia izquierda, flácida, con afasia mixta, inconti- pero es poco aplicable en los programas de RF, esta prueba
nencia vesical, delirium. Ambiente: Ha sido responsable tomó en cuenta, orientación, tiempo, lugar y atención, que
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son determinantes para el PR, si el paciente es incapaz de Motivación
seguir instrucciones y retener información, será también de
problemas en la RF. El Mini mental tiene una graduación La motivación puede describirse como el tener un pro-
del 1 al 30, de 25 a 30 es normal, de 21 a 24 se interpreta pósito, un deseo racional deliberado y voluntario, hacia
como de ligera alteración intelectual, del 16 al 20 como decisiones y en este caso para participar en los programas
moderada y de menos de 15 como severa alteración intelec- de rehabilitación, ante lo señalado esta actitud aparecerá
tual o cognitiva. tempranamente. La motivación es parte importante del PR.
Kemp propone una fórmula de motivación basado en estas
Depresión 4 variables.
La depresión es importante reconocerla y está en rela- Querer, creer, recompensa
ción casi siempre con el grado de discapacidad. Hay que Motivación:
agregar que la depresión puede estar asociada por secue- Costos
las de AVC, y enfermedad de Parkinson, frecuentes en
pacientes que necesitan rehabilitación. La depresión pue- La motivación será óptima cuando los primeros dos fac-
de aparentar demencias, o no tener motivaciones ni áni- tores son positivos, el último es de menos valor. Habrá pro-
mos, y puede ser apreciado el paciente como mal candi- blemas de motivación cuando una de las cuatro variables es
dato para la rehabilitación. La depresión es tratable y disfuncional, se pude ayudar cuando es percibido uno de
existen varias pruebas para valorarla, una de las recomen- ESTE DOCUMENTO
estos factores. Respecto ESaELABORADO
los costos éstosPOR MEDI-
pueden ser de
dadas es la escala de depresión Yesavage simplificada GRAPHIC
todo tipo, ya sean financieros, físicos, psicológicos y socia-
con 15 ítems. les. En general si el paciente quiere, cree y será recompensa-
do y con la percepción de los costos reales, el paciente está
Demencias motivado.
Hay que diferenciar el tipo de demencias. En forma sim- Evaluación de la autonomía e independencia
ple se pueden dividir en reversibles e irreversibles, para las
primeras pueden ser ocasionadas por medicamentos, enfer- En esta área se investigará el rango AVD o de supervi-
medad tiroidea, delirium y algunas otras, así como diferen- vencia y de las AVDI, como actividades complejas o cere-
ciarlas de depresión, soledad, AVC. Esos cuadros pueden ESTE DOCUMENTO
brales ESrequieren
superiores, las que ELABORADO PORfísica,
integración MEDI-cog-
tener puntuaciones semejantes con el Mini mental, sin em- GRAPHIC
nitiva, social y afectiva, también pueden considerarse éstas
bargo, aquí el déficit cognitivo es reversible. Las demen- como laborales. En las AVD (Katz) hay que aclarar con exac-
cias, ya sean moderadas o severas, no tienen los beneficios titud lo que el paciente puede hacer y lo que no hace. No es
de la rehabilitación; sin embargo, con grados muy modera- lo mismo capacidad que ejecución, o sea, saber lo que el
dos, los pacientes son capaces de aprender tareas y movi- paciente sí está realizando no a lo que él, o la familia piense
mientos que repercutirán favorablemente en las AVD, como que podría hacer; la frase «sí se viste, pero en realidad, yo lo
es caminar y sentarse, ya que estas actividades están profun- visto para consentirlo», esto significa que no se viste solo;
damente arraigadas a la memoria. En general, las capacida- el clínico debe pedir y ver la actividad solicitada. Las AVD
des para aprender y recordar habilidades motoras se conser- son, vestirse, bañarse, alimentarse, incontinencias, caminar,
van aunque exista la incapacidad para recordar información asearse. Las AVDI son (Lawton) hacer compras, labores del
verbal. hogar, preparar alimentos, manejar dinero, usar el teléfono y
Otro aspecto entre los factores psicosociales es la secuela movilizarse y transportarse en la calle.
de lesiones «psicológicas» por ejemplo, en pacientes con
fractura de cadera de volverse a caer; esta condición puede Área socioeconómica y familiar
obedecer a tratamientos incompletos o sobreprotegidos, en
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Existen varios rubros para esta área, uno de ellos es la red o
casas hogar, al no permitírseles aplicar lo aprendido para
el soporte familiar y lo importante es la calidad de ellos más
darse seguridad. Hay que recordar que en muchas institucio-
nes, sobre todo las de larga estancia, tienden a fomentar las que la cantidad. «Mucho apoyo, insuficiente» no son prove-
dependencias por el poco interés en la rehabilitación por chosos; si es demasiado es una sobreprotección, lo que deriva
actitudes de indeferencia. En esta área hay que conocer otras a ganancias secundarias como son las manipulaciones. Por
alteraciones de la personalidad como son: dependencias, otro lado, si la familia no desea la rehabilitación para el pa-
sujetos compulsivos, histriónicos, estados de ansiedad, y si ciente, el PR es malo. Las siguientes preguntas son importan-
hay toxicomanías como es el alcoholismo. tes para el PR como parte de la evaluación social:
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1. ¿Existe un sistema de apoyo típicamente familiar? un viejo para su tratamiento; la rehabilitación será con
2. ¿Quiénes y cómo está integrado el apoyo? fines pronósticos.
3. ¿Los miembros son confiables? 2. La rehabilitación física es un componente de la PR.
4. ¿Son capaces de proporcionarle un soporte emocional? 3. El PR debe realizarse con un equipo interdisciplinario de
5. ¿Son capaces de proporcionarle un soporte práctico? salud, aunque la integración no sea especializada.
4. Plantear en cada anciano el PR, con todos los profesiona-
Con dos de estos enunciados ayudarán bastante al PR. les de la salud.
Para el enunciado uno es conocer el grado de educación y 5. El concepto del PR debe entenderse como la recupera-
comportamiento y armonía de estas personas. Existen otras ción pronóstica de la funcionalidad, autonomía, inde-
redes de apoyo como son los amigos y vecinos. pendencia y satisfacciones vitales para el anciano.
Otro elemento en esta área es el desempeño del cuida-
dor primario, si éste está agobiado física y emocionalmen- Lecturas complementarias
te, se convertirá como de «mal trato del cuidador». Para el
paciente con resultados negativos. También forman par- 1. Mosqueda LA. Assessment of rehabilitation potential geriatric
te de este apoyo las instituciones como son el IMSS, rehabilitation. Clinics Geriatric Med Nov. 1993; 9: 4, 389-703.
2. Encinas MJ. Evaluación del potencial rehabilitatorio. Antolo-
el ISSSTE, etc.; por último los recursos económicos son gía. Salud del anciano 2da Parte, Dpto. de Salud Pública Fac.
básicos para un buen PR. de Medicina UNAM 2007, 323.
3. Kemp BJ. Psychologic care of the older rehabilitation patient.
Conclusiones Geriatric Rehabilitation. Clin Geriatric Med Nov 1993; 9.4:
841-857.
4. Montes CML. Rehabilitación del paciente geriátrico. En: Loza-
1. El PR con geriatría evalúa todos los factores que determi- no C. Introducción a la geriatría. 2da. Ed. Méndez Ed. 2000:
nan la capacidad tanto en actividades como recursos de 397-425.
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