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Ficha Epidemiologica Hanta Virus

Este documento presenta la ficha epidemiológica de Hantavirus, incluyendo la definición de caso sospechoso y confirmado, así como las secciones para recopilar datos generales del paciente, antecedentes de viaje y contacto, síntomas clínicos, muestras de laboratorio, y detalles de notificación.

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Ana Beatriz Cuellar Salazar
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FICHA EPIDEMIOLOGICA DE HANTAVIRUS

Caso Sospechoso: Todo paciente con cuadro clínico caracterizado por fiebre de inicio brusco mayor a 38º C, con malestar general y dos o más de
los siguientes síntomas: cefalea, mialgias, artralgias, vómitos, diarrea, dolor abdominal, tos y dificultad respiratoria y el antecedente de haber estado
en una zona endémica de Hantavirus en las últimas 6 semanas.

Caso confirmado: Caso clínicamente compatible con la definición de caso sospechoso, que ha sido confirmado por laboratorio de referencia
nacional (IgM o IgG o RT – PCR positiva o IHQ positiva).
DATOS GENERALES
Fecha de notificación: …..…/…..…./…..… Departamento: Municipio: Localidad/comunidad:
Establecimiento de salud: Antecedente de viaje últimas 6 semanas: Si No
Tipo de notificación: Vigilancia pasiva Búsqueda activa
Captado: Consulta Externa Hospitalización Fecha de inicio de signo sintomatología …..…/…..…./…..…
DATOS DEL PACIENTE
Nombre y Apellido: Edad: Sexo: F M Ocupación:
En caso de menor de edad colocar nombre de los padres o apoderados: Teléfono:
Procedencia: Residencia actual:
Lugares donde estuvo en las últimas 6 semanas antes de iniciar síntomas: …………………………………………………………………………………………………………….
Antecedente de contacto con personas enfermas con Hantavirus: Si No N° contactos
Nombre y apellido/tipo de relacion……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..….
Antecedente de aumento de roedores (comunidad, residencia, trabajo, lugar de viaje): ……………………………………………………………………………………....
DATOS CLINICOS
Fiebre mayor a 38°C Sí No Mialgia Sí No Petequias Sí No
Cefalea (dolor de cabeza) Sí No Artralgia Sí No Hemorragia subconjuntival Sí No
Nauseas Sí No Tos Sí No Hematuria Sí No
Vómitos Sí No Disnea Sí No Proteinuria Sí No
Diarrea: Sí No Taquipnea Sí No Leucocitosis Sí No
Dolor abdominal Sí No Insuficiencia respiratoria Sí No Plaquetopenia Sí No
Inyección Conjuntival (ojos rojos) Sí No Taquicardia Sí No Oliguria Sí No
Dorsalgia ((dolor de espalda) Sí No Mareos Sí No Insuficiencia renal aguda Sí No
Ictericia Sí No Otro: ………………………………………………………………………………………………………………………………….
DATOS DE MUESTRA LABORATORIAL
Tipo de muestra: Sangre Total Otros………………………………………………… Fecha de toma de muestra: …………./……………./……….
Numero de muestra enviada: Primera Segunda
Fecha de envio a laboratorio: ……../………../……….. Fecha de recepcion de muestra: ……../………../………..
Fecha de reporte del resultado: ………./……../………
DATOS DE NOTIFICACION
Nombre y apellido de quien notifica: Cargo:
Observaciones: Firma:

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