Historia Clínica con enfoque biopsicosocial
Curso Medicina Psicológica y Comunicación
Número de Expediente:
Fecha y hora de elaboración:
Ambulatorio Consulta Externa: ______________ Hospitalizado: ______________ Cama: ______________
1. FICHA DE IDENTIFICACIÓN:
Apellido paterno Apellido materno Nombre(s)
años M F
Edad Fecha de Nacimiento (DD/MMM/AAAA) Lugar de Nacimiento Sexo Estado Civil
Si No Si No
Religión Lengua Ocupación Sabe: Leer Escribir Escolaridad
Domicilio:
Calle No. Ext. No. Int. Colonia
Delegación/Municipio Código Postal Ciudad Estado
País Teléfono Particular Teléfono Móvil Correo electrónico
Familiar Responsable Parentesco
FUENTE DE INFORMACIÓN:
Directa: __________ Indirecta: _________
Confiable: ________ No confiable: ______
Completa: ________ Incompleta: ________
ACUDE:
Referido por otra Institución: ______ ¿Cuál Institución?: ______________________________________________
Médico particular: _______________
Iniciativa propia: ________________
Traído por familiar: _____________ ¿Cuál familiar?: ________________________________________________
2. MOTIVO DE LA CONSULTA:
3. PROBLEMA O PADECIMIENTO ACTUAL:
(Detonantes, fecha inicio, forma inicio, evolución, tratamiento actual)
4. ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES:
5. ANTECEDENTES PERSONALES
No patológicos:
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Situación familiar: _______________________________________________________________________________
Situación pareja: _________________________________________________________________________________
Situación laboral: ________________________________________________________________________________
Situación sociocultural: ___________________________________________________________________________
Situación económica: _____________________________________________________________________________
Aspectos étnicos: ________________________________________________________________________________
Aspectos religiosos: ______________________________________________________________________________
Tensiones, conflictos, pérdidas: _____________________________________________________________________
Relación entre situaciones críticas y la enfermedad actual: ________________________________________________
Antecedentes Gineco-Obstétricos:
Menarca __________ años
Inicio vida sexual activa _________ años
Gesta __________ Para _________ Cesáreas _________ Abortos _________
Fecha última menstruación __________
Ritmo _________
Orientación sexual ______________
Número parejas sexuales _________
Método anticonceptivo: NO ______ SI ______
¿Cuál?
Desarrollo Psicomotor (Antecedentes Perinatales, Desarrollo Neurológico y Psicológico en la Infancia, Historia
Escolar):________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Patológicos:
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
6. INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS:
(Énfasis en síntomas que puedan ser de origen psico – social)
Nervioso:
Cardiovascular:
Respiratorio:
Gastrointestinal:
Genitourinario:
Músculo-
Esquelético:
Piel y anexos: _______________________________________________________________________________
7. ANTECEDENTE DE TRASTORNO MENTAL PREVIO:
Diagnósticos psiquiátricos previos:
Tratamientos psiquiátricos previos: ________________________________________________________________
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Hospitalizaciones psiquiátricas: _________________________________________________________________
Resultados de las intervenciones: ________________________________________________________________
Conductas de riesgo:
Autolesiones sin o con fin suicida: _________________________________________________________________
Ideas suicidas: _________________________________________________________________
Intentos suicidas:
Conductas de riesgo sexuales: ____________________________________________________________________
Antecedentes de agitación, agresividad y violencia (expresada o recibida): _________________________________
Conductas alimentarias de riesgo:
8. CONSUMO DE SUSTANCIAS TÓXICAS Y PROBLEMAS RELACIONADOS (Incluye Tabaquismo
Alcohol y Adicciones):
Consumo Previo:
Consumo Activo:
9. EXAMEN DEL ESTADO MENTAL:
Habitus exterior
Paciente de sexo: Masculino _____ Femenino _____
De edad aparente: Igual a la cronológica _____ Mayor a la cronológica _____ Menor a la cronológica __________
Somatotipo:
Facies:
Somatotipo:
Higiene y aliño:
Actitud:
Posición:
Conciencia:
Orientación: persona _____ tiempo _____ lugar _____ circunstancia _____
Psicomotricidad: sin alteraciones _____ disminuida _____ aumentada _______
Ánimo referido:
Afecto:
Sensopercepción:
a. Ilusiones
b. Alucinaciones
Habla con tono y volumen:
Discurso:
Lenguaje:
Pensamiento:
a. Curso
b. Velocidad
c. Contenido
- Ideación suicida _____ Ideación homicida
- Ideas Obsesivas
- Ideas Delirantes
Funciones mentales superiores:
- Atención y concentración
- Memorias: reciente, mediata, remota, semántica, procedural
- Cálculo
- Abstracción y síntesis
- Juicio
- Conciencia de enfermedad
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10. RASGOS DE PERSONALIDAD:
11. EXPLORACIÓN:
Signos vitales:
T.A. mmHg F.C. /min F.R. /min Temperatura °C
Talla: M Peso: kg IMC:
a) Exploración Física General:
b)Exploración Neurológica:
12. RESULTADOS DE ESTUDIOS PREVIOS Y ACTUALES DE LABORATORIO Y GABINETE (fechas y
resultados):
13. TRATAMIENTOS PREVIOS Y RESPUESTA A LOS MISMOS (Incluidos tratamientos convencionales,
alternativos y tradicionales):
14. OBSERVACIONES GENERALES:
15. DIAGNÓSTICO CONDICIÓN MÉDICA GENERAL Y SI HUBIERA DIAGNÓSTICO T. MENTAL EN
BASE CIE 10.
16. PLAN DE MANEJO:
a) Exámenes de Laboratorio y Gabinete que se solicitan:
b) Indicaciones Generales:
Dieta
c) Tratamiento Farmacológico (Nombre genérico, presentación, dosis, periodicidad y vía):
17. PRONÓSTICO: (Bueno, reservado o malo para la vida y/o para la función)
_______________________________________________________________________________________________
“LA ATENCIÓN MÉDICA PROPORCIONADA A ESTE(A) PACIENTE ESTÁ BASADA EN EL MODELO DE ATENCIÓN
DE ACUERDO A LAS RECOMENDACIONES DE LAS GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA.”
Elaboró: Dr(a).
Nombre(Estudiante) Firma
Revisó: Dr(a).
Nombre (Profesor/a) Céd. Prof. Firma
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