2016
EL PRESENTE FORMULARIO DEBE SER Form. EV - 1
LLENADO CON LETRA CLARA, LEGIBLE,
EN IMPRENTA Y SIN BORRONES NI
FOLIO
ENMENDADURAS.
ANTES DE LLENAR ESTE FORMULARIO
LEA LAS INSTRUCCIONES ESCRITAS AL
REVERSO
FORMULARIO DE NACIDO VIVO 1600
La información de este recuadro deberá ser llenado por funcionarios de las Oficinas del Registro Civil, en el momento de la inscripción.
USO INEC Fecha de crítica
Ofici na No.
USO INEC
1) OFICINA DE REGISTRO CIVIL DE: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Año Mes Día
………………………………………………………………………………...
3) FECHA DE INSCRIPCIÓN:
AÑO MES DÍA
2) PROVINCIA: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
CANTÓN: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4) ACTA DE INSCRIPCIÓN:
(Debe ser el mismo que conste en el libro de inscripciones)
PARROQUIA URBANA o RURAL: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(A) DATOS DEL NACIDO VIVO
5) USO exclusivo del Registro Civil (pregunta 5) USO exclusivo del Registro Civil (pregunta 5)
……………………………………………………..… ………………………………………………………
NOMBRES APELLIDOS No. Cédula de Ciudadanía
6) SEXO 13) PRODUCTO DEL
14) LUGAR DONDE OCURRIÓ EL NACIMIENTO:
EMBARAZO:
USO INEC
Hombre 1 Mujer 2
Establecimiento del
GRATUITO
Ministerio de Salud 1 Código del Establecimiento de Salud
7) FECHA DE NACIMIENTO: Simple 1 14.1) Nombre del lugar (establecimiento de salud)
Establecimiento 2
Año Mes Día /
Doble del IESS
2 14.2) Provincia 14.3) Cantón
Establecimiento de la 3 /
8) TALLA 11) TIPO DE 14.4) Parroquia urbana o rural 14.5) Localidad
Triple 3 Junta de Beneficencia
PARTO:
Otro establecimiento /
público (Municipios, 14.6) Dirección 14.7) Teléfono
cm. Normal 1 Cuádruple 4
4 Consejos Provinciales, USO INEC
9) PESO o más FF. AA., Policía, etc.)
Cesárea 2
SO
12) APGAR DPA LOCALIDAD
En el caso de no ser Hospital, clínica o 5
gramos Simple se debe consultorio privado 15) ASISTIDO POR: Respuesta única
1 min considerar que para 6
10) SEMANAS DE cada nacido vivo, Casa Médico 1 Obstetriz/Obstetra 2 Enfermera/o 3
GESTACIÓN corresponde llenar un
5 min formulario en forma 7 Auxiliar de enfermería 4 Partera/o calificada 5 Partera/o no calificada 6
TRAMITACIÓ
independiente. Otro (comadrona, líder comunitario)
semanas Probabilidad de vida Especifique ……………………
Otro 7 Especifique………………………………………………….
califique de 1 a 10
(B) DATOS DE LA MADRE
Es obligatorio este campo, para lo cual debe 17) NACIONALIDAD: USO INEC
18) CÉDULA DE CIUDADANÍA O
16) NOMBRES Y APELLIDOS constar
los nombres y apellidos idénticos a los registrados Uso Establecimientos de
en la cédula, pasaporte o partida de nacimiento Ecuatoriana 1 PASAPORTE Salud o Registro Civil
Código del país
.…………………………………………………………….……….… Extranjera 2 .……………………
Nombre del país Es obligatorio este campo, asegúrese de copiar textualmente
el número de la cédula o pasaporte
19) FECHA DE NACIMIENTO 20) EDAD DE LA MADRE 21) ¿CUÁNTOS CONTROLES
22) NÚMERO DE EMBARAZOS Y PARTOS
PRENATALES RECIBIÓ
(En años cumplidos a la fecha de parto) EN ESTE EMBARAZO ?
22.1 Número de embarazos
D O C U M E N T OYS U
Año Mes Día 22.2) Número de partos
23) ¿CUÁNTOS HIJOS VIVOS TIENE 24) ¿CUÁNTOS HIJOS QUE NACIERON VIVOS 25) ¿CUÁNTOS HIJOS NACIERON MUERTOS?
ACTUALMENTE? HAN MUERTO? (A la fecha del parto)
(Incluído al que inscribe) (A la fecha del parto)
26) AUTOIDENTIFICACIÓN ÉTNICA
DE LA MADRE 27) ESTADO CIVIL 28) ALFABETISMO E INSTRUCCIÓN 29) RESIDENCIA HABITUAL DE LA MADRE
y/o CONYUGAL
De acuerdo con la cultura y costumbres
como se autoindentifica la madre del 28.1) ¿SABE LEER Y ESCRIBIR?
nacido vivo. Unida 1 Provincia
SI 1 NO 2
Indígena 1
Pase a la Cantón
Soltera 2 pregunta 29
Afroecuatoriana 2 28.2) NIVEL DE INSTRUCCIÓN ALCANZADO Parroquia urbana o rural
Afrodescendiente Casada 3 Ninguno 0
Negra 3 Centro de alfabetización 1
EST
Localidad
Divorciada 4 Primaria 2
Mulata 4 Secundaria 3 Dirección domiciliaria
Montubia 5 Separada 5 Educación básica 4 USO INEC
Educación media/ 5
Mestiza 6 Bachillerato
Viuda 6
Ciclo posbachillerato 6
NOT
Blanca 7
Superior 7
Otra 8 DPA LOCALIDAD
Unión de hecho 7 Posgrado 8
(C) INFORMACIÓN GENERAL
30) DATOS DE LA PERSONA QUE ATENDIÓ EL PARTO: Este campo es obligatorio tanto para los nacimientos ocurridos con asistencia profesional, como los nacimientos sin
asistencia profesional, deben constar todos los datos.
…………………………………………………………….………/……………………………/…………...…………./…………………….……..………………..
Nombres y apellidos No. cédula de ciudadanía/pasaporte Nº Teléfono Firma y Sello
Observaciones: Este espacio está destinado para que se pueda anotar cualquier comentario que sirva para clarificar algún dato o circunstancia sobre el Nacido Vivo inscrito.
……………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
USO INEC
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
Código crítico - codificador
