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Farmacologia Renal

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 Farmacolog’a
Renal
RIÑONES
1. Mantiene el equilibrio hidrostático.
2. Regulación del equilibro ácido-base.
3. Regulador fundamental de la TA.
4. Eliminación de sustancias endógenas y exógenas.
5. Formación de hormonas.

FUNCION RENAL

Se incluyen 3 procesos fundamentales involucrados para la eliminación de

sustancias:

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INSUFICIENCIA
RENAL
AGUDA

Disfunción brusca de la función renal, cuyas manifestaciones clínicas habituales

se relacionan con:

↓Disminución de la diuresis.

→ Retención de líquidos

Etiología:

● Medicamentos (exceso de diuréticos).

● Deshidratación
● Infecciones graves, obstrucción salida de orina (cálculos), etc.

CRONICA

Se define como la disminución de la función renal, o como la presencia de daño

renal (albuminuria, hematuria, alteraciones histológicas o de pruebas de imagen)
de forma persistente durante al menos 3 meses.

Etiología:

¥ HTA,
¥ DM,
¥ Glomerulonefritis,
¥ enf. congénitas.
¥ Es una situación irreversible.

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ALTERACIONES
FARMACOLOGICAS

¥ Las alteraciones renales afectan fundamentalmente a la eliminación de los

fármacos.
¥ La mayoría de los fármacos y sus metabolitos son eliminados por vía renal;
el deterioro de la función renal determina importantes cambios
farmacocinéticos y farmacodinámicos.
¥ Habitualmente hay una disminución de la unión del fármaco a proteínas
plasmáticas → ALBÚMINA.

ABSORCION

UREMIA:

↑ el pH del estómago. La disolución de muchos fármacos requiere

un medio ácido = la absorción puede ser incompleta y más lenta.

DESHIDRATACIÓN E HIPOPOTASEMIA:

Alteran la perfusión tisular y la motilidad intestinal y por tanto la

absorción de determinados fármacos.

SÍNTESIS DE VITAMINA D:

La absorción de calcio se ve disminuida.

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DISTRIBUCIÓN

VOLUMEN DE DISTRIBUCIÓN DEL FÁRMACO

● Depende de las alteraciones en cuanto a la fijación de proteínas séricas.

● Los fármacos que se unen a proteínas o que son hidrosolubles tienden a

permanecer en el LE. → disminuye su volumen de distribución.

● Los fármacos liposolubles penetran bien en los tejidos y los volúmenes de

distribución son elevados.

EDEMA Y ASCITIS
↑ el volumen de fármacos hidrosolubles.

DESHIDRATACIÓN Y ATROFIA MUSCULAR:

↓ el volumen.

La distribución de fármacos se ve alterada por la eliminación de los líquidos

durante la diálisis

UNIÓN A PROTEÍNAS PLASMÁTICAS:

● Los ácidos orgánicos que se acumulan en la uremia se unen a proteínas,

reduciendo la unión de muchos fármacos ácidos.

● En algunos fármacos básicos suele estar aumentada la unión a proteínas o

se mantiene igual.

● La reducción de la albúmina sérica produce una reducción de la afinidad de

ésta por los fármacos.

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METABOLISMO

El riñón es capaz de metabolizar fármacos; se calcula que posee hasta el 15% de

la actividad del CYP450.

● ↓ de hasta el 50% para la morfina, furosemida o la

insulina.

● ↓ la activación de la vitamina D, calcitriol → por

alteración de la hidroxilación renal del 25-
hidroxicolecalciferol.

● Metabolitos de algunos antiglucemiantes pueden causar hipoglucemias

prolongadas.

● Acumulación de metabolitos de la nitrofurantoína → polineuritis.

METABOLISMO HEPATICO

● Reducción de la actividad de enzimas

microsomales hepáticas.

● ↓ Disminución de la actividad enzimática

hepática total.

● Oxidación normal o un poco más rápida.

● No se altera la conjugación glucorónica.

● ↓ de la acetilación y la hidrólisis.

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ELIMINACIÓN

La excreción renal es una función que incluye 3 procesos:

¥ ↓ aclaramiento de creatinina (ClCr) y en

consecuencia puede:
¥ ↑ Aumenta la vida media (lentamente,
conforme disminuye el ClCr hasta 30
ml/min.
¥ ↑ Aumenta la concentración plasmática:
¥ Margen terapéutico estrecho: ajuste
posológico + monitorización de niveles plasmáticos.
¥ Margen terapéutico alto: presencia de efectos tóxicos si dosis altas o ClCr
bajo.
¥ ↑Aumenta la duración del efecto.

↨Se acumulan:

● Fármacos que se eliminan sin transformar por el riñón: CEFALOSPORINAS,

LITIO o METOTREXATO.
● Metabolitos tóxicos o activos. → Peptidina, norpeptidina, morfina, alopurinol
y oxipurinol.

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FARMACODINAMIA

CAMBIOS FARMACODINÁMICOS

El enfermo renal presenta numerosos cambios fisiológicos y bioquímicos: sean más

sensibles los órganos diana frente a los fármacos:

• Susceptibilidad a nefropatías desarrollar reacciones adversas por administrar

opiáceos, hipnóticos o digitálicas (intoxicación)
• Alteraciones hidroelectrolíticas
• Niveles séricos similares a los de un individuo normal

Otro factor importante es el mecanismos compensatorios que impedirían en un

paciente sin esta enfermedad la presencia de efectos adversos, no funcionan de
forma correcta en los pacientes con insuficiencia renal.

Repercusión de la uremia en los mecanismos de homeostasia.

El efecto de los fármacos que actúan en SNC aumenta en estos pacientes, dichos
fármacos son:

o Opiáceos
o Barbitúricos
o Benzodiazepinas
o Alcohol
o Neurolépticos

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 1. La existencia de una mayor permeabilidad de la barrera hematoencefálica
2. Incremento de los efectos anticolinérgicos de los antimuscarínicos o
sustancias que presenten estas acciones:
a. Neurolépticos
b. Antihistamínicos H1
c. Antidepresivos tricíclicos
3. Incrementa la hipotensión postural por antihipertensivos
4. Aumentan los efectos de los anticoagulantes y riesgo de hemorragias
digestivas por AINE

INSUFICIENCIA RENAL EN RELACIÓN CON HIPERPOTASEMIA

1. Se debe a un incremento por diuréticos ahorradores de potasio o por IECA.

2. Existe una disminución de la respuesta a los diuréticos del asa (furosemida)
por dificultades en su llegada a su lugar de acción en la luz de la parte
ascendente del asa de Henle el túbulo renal.
3. Globalmente existe un aumento en la aparición de efectos adversos, sobre
todo de los fármacos potencialmente nefrotóxicos.

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UTILIZACIÓN DE
FARMACOS

• Los pacientes con insuficiencia renal presentan una respuesta alterada a los
fármacos
• Utilizar fármacos eficaces y seguros que no empeoren la función renal
• Tomar en cuenta el riesgo de acumulación
o Margen terapéutico > riesgo-beneficio
o Riesgo de nefrotoxicidad por fármacos

DETERMINACIÓN DEL GRADO DE FUNCIÓN RENAL

• Una de las maneras más sencillas de evaluar el grado funcional del riñón es
la determinación del aclaramiento de creatinina endógena
• Nomogramas que relacionan la creatinina con las cifras de aclaramiento
o En pacientes con IR avanzada tiene menor utilidad e incrementa la
probabilidad de errores en la evaluación de la función renal
o En estos casos se recomienda utilizar el cálculo del aclaramiento de
creatinina
§ Valores normales: Hombres: de 97 a 137 mL/min (de 1.65 a 2.33
mL/s) Mujeres: de 88 a 128 mL/min (de 14.96 a 2.18 mL/s)

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AJUSTE DE LA DOSIFICACIÓN

Solo son necesarios ajustes posológicos cuando las cifras de aclaramiento de creatinina
son por debajo de 50 ml/min

• Condicionado por margen terapéutico

En el caso de fármacos como los aminoglucósidos o los digitálicos la diferencia

entre las concentraciones terapéuticas y tóxicas es pequeña > ajuste posológico es
más estricto

¥ Otros fármacos como penicilinas > niveles tóxicos muy elevados > no hay
necesidad de ajustes hasta grados de función renal muy reducidos

Es necesario determinar la dosis inicial que debe administrarse y la dosis de

mantenimiento cuando se decide ajustar las dosis

Se necesitan 4-5 semividas medias para que los niveles de un fármaco se

consideren estables

o Este parámetro se encuentra alargado en pacientes con IR, es

necesario una dosis inicial apropiada

Para que no se retrase el efecto, es necesario partir del volumen de distribución

(VD) por la fórmula de dosis de carga (DL)

DL= VD X C deseada

*concentración (C)

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 ¥ Este problema puede evitarse administrando inicialmente la dosis para un
paciente normal

¥ Para algunos medicamentos, el volumen de distribución se encuentra

descendido y la carga es menor de lo habitual como consecuencia.

¥ La determinación de la dosis de mantenimiento se emplea a partir del

conocimiento de:

¥ El aclaramiento de la creatinina

○ Porcentaje de fármaco eliminado por vía renal

FACTOR DE CORRECCIÓN

Con estos dos datos se calcula el factor de corrección (Fc):

o F: fracción de dosis eliminada por el riñón

o ClCr pac: aclaramiento de creatinina en el paciente
o ClCr nor: aclaramiento de creatinina normal

Fc = 1/f x (ClCrpac / ClCr nor - 1) +1

¥ Una vez calculado el FC > alargar el intervalo de dosificación multiplicando

el intervalo normal por el FC disminuir la dosis dividiendo la dosis normal por
el FC o adoptar soluciones intermedias entre las anteriores

○ Alargar el intervalo de dosificación es útil para los medicamentos que

necesitan niveles máximos altos

○ Disminución de dosis conservando el intervalo es útil cuando se desea

mantener cifras séricas con pocas fluctuaciones

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FARMACOS EN
INSUFICIENCIA RENAL
CRITERIOS

Para utilizar los fármacos debes tomar en cuenta:

1) Cambios farmacocinéticos y farmacodinámicos

2) Riesgo de acumulación (disminución de la depuración e incremento de la
semivida de eliminación)
3) Prestar atención al intervalo terapéutico de los fármacos
4) Seleccionar aquellos con una relación beneficio/riesgo más favorable.

DOSIS DE FÁRMACOS

El ajuste es obligatorio cuando se presenta alguna de las siguientes circunstancias:

1. La fracción excretada del fármaco en orina de forma inalterada es superior al

40 %.
2. El fármaco o su metabolito activo posee un margen terapéutico estrecho.
3. Existe una disminución de la unión a proteínas.

Por ejemplo, el paso del 99 % al 95 % de unión a las proteínas plasmáticas de un

fármaco aumenta cuatro veces la concentración de fármaco libre.

BASES:

A. Estado de la función renal con respecto a la normal.

B. La dosis inicial o la dosis de carga no debe modificarse , ya que el volumen

de distribución no está alterado .

C. La dosis de mantenimiento deberá reducirse según la alteración del filtrado

glomerular

D. Estimación de la depuración de creatinina y se ajusta la dosis de forma

proporcional. (en suero superiores a 5 mg/dl)

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MÉTODO 1

REDUCCIÓN DE LA DOSIS MANTENIENDO INTERVALO

I. Reducción de la dosis de cada toma aunque se man tenga el mismo intervalo

A. Permite alcanzar los mismos niveles medios con niveles máximos más
bajos y niveles mínimos más altos.
II. Disminuyen las oscilaciones

Es útil cuando buscas mantener el nivel medio y evitar una exposición prolongada
a niveles demasiado bajos (ineficaces) o altos (tóxicos). Si buscas mantener
concentraciones constantes utiliza antibióticos como:

➔ Penicilina, cefalosporinas, macrólidos , vancomicina y clindamicina

Estos tiene una capacidad bactericida independiente de la concentración una vez

que se supera la concentración mínima inhibitoria (CMI).

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MÉTODO 2

AUMENTO DEL INTERVALO DE ADMINISTRACIÓN CON MISMA DOSIS

I. Aumento del intervalo de administración con la misma dosis por toma

a) Mantienen los mismos niveles máximos y mínimos que en la pauta

habitual

b) Incrementa el tiempo de oscilación

II. Aumentar el riesgo que supone prolongar excesivamente la exposición a

niveles tóxicos o sub terapéuticos.

Se utiliza en sustancias que presentan una capacidad bactericida dependiente de

la concentración y un efecto postantibiótico significativo, es decir, antibióticos como:

• Aminoglucósidos , fluoroquinolonas y metronidazol

IMPORTANTE:

Alcanzar una concentración máxima (Cmáx) elevada que aumente al máximo el cociente Cmáx/CMI o
el cociente AUC/CMI (área bajo la curva de concentraciones plasmática con respecto al
tiempo/concentración mínima inhibitoria) durante 24 horas. Adecuado para fármacos con una
semivida de eliminación

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MÉTODO 3

REDUCCIÓN DE DOSIS Y AUMENTO DE INTERVALO

I. Reducción de la dosis e incremento del intervalo de dosificación como

método intermedio, el cual se acompaña de niveles máximos similares con
niveles mínimos más altos.

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FARMACOS Y
DIALISIS La solución de diálisis contiene agua y
sustancias químicas que se agregan para
eliminar de manera segura las toxinas, el
DIALISIS exceso de sal y el líquido de la sangre.

● Insuficiencia renal, intoxicaciones

● Eliminación de sustancias tóxicas endógenas o de algún fármaco
● Sustituir la función del riñón
● Implica pasar la sangre a través de un cartucho que contiene partículas
adsorbentes.

HEMODIALISIS
● Filtra las toxinas y el agua de la sangre
● Controlar la presión arterial
● Equilibra los minerales importantes en la sangre como el potasio, el sodio y
el calcio.
● Se usa un dializador, “riñón artificial”.
● Se requiere acudir frecuentemente a una clínica especial para recibir el
tratamiento varias veces a la semana.

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DIALISIS PERITONEAL

§ A través del revestimiento peritoneal, para filtrar la sangre.

§ Semanas antes de empezar el tratamiento, un cirujano le coloca al paciente
un catéter en el abdomen.
§ La solución de diálisis fluye desde una bolsa a través del catéter hasta el
abdomen
§ Después un tiempo, se drenan la solución y las toxinas del abdomen a la
bolsa vacía, luego, se vuelve a comenzar.
Es importante conocer si un fármaco es dializable o no, para saber si la diálisis
peritoneal o la hemodiálisis lo eliminarían en caso de intoxicación.

Fármaco hemodializable: Bajo peso molecular, bajo volumen de distribución, una

alta solubilidad en agua y un mínimo enlace proteico.

Fijacion de proteinas Plasmaticas

De cualquier fármaco que tenga una fijación a proteínas plasmáticas superior al
80%, la mayor parte de la dosis administrada, no se puede eliminar ni por difusión
ni por convención.

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VOLUMEN DE DISTRIBUCION

Fármacos lipofílicos

§ Amplio Vd porque presentan una buena difusión a través de

membranas y difunden en el medio intracelular.
§ Este tipo de fármacos se metaboliza antes de ser eliminados por
vía renal, no todos (levofloxacino o ciprofloxacino)

Fármacos hidrofílicos
§ No atraviesan membranas celulares, por lo que únicamente
difunden al compartimento extracelular y su Vd es menor, más
fácilmente dializables. Generalmente es preciso administrar dosis
suplementarias cuando el paciente está siendo tratado con TSR.

En pacientes sometidos a hemodiálisis en general debe administrarse una dosis

suplementaria cuando la sesión de hemodiálisis elimina el 30 % o más del fármaco
que hay en el organismo.

La dosis suplementaria puede estimarse a partir de las concentraciones plasmáticas

obtenidas antes y después de la diálisis y del volumen de distribución:
Este método suele sobreestimar las dosis debido a las alteraciones hemodinámicas
que se producen durante la hemodiálisis.

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