Denise Prieu

CLÍNICA DE ADULTOS, GERONTE Y FAMILIA I

18/03/2022
Marcelo
Salud mental: consideraciones para el psicólogo clínico (evaluación, diagnóstico, prevención,
tratamiento, recuperación de la salud mental). Conocer las incumbencias del psicólogo.
Idea de salud (OMS): la salud es un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no
solamente la ausencia de afecciones o enfermedades. La definición esta alrededor del
bienestar, le pone todas las definiciones (ya no da vuelta en torno a la enfermedad).
● Y NO SOLAMENTE LA AUSENCIA DE ENFERMEDADES: parte importante de
la definición = no son solo los enfermos los que van a llegar al consultorio.
Salud mental (OMS): la salud mental se define como un estado de bienestar en el cual el
individuo es cc de sus propias capacidades, puede afrontar las tensiones normales de la vida,
puede trabajar de forma productiva y fructífera y es capaz de hacer una contribución a su
comunidad. ESTA DEFINICIÓN TAMBIÉN TIENE UN FOCO DE BIENESTAR.
La Argentina hizo una ley: LEY DE SALUD MENTAL: fue bastante controvertida. Es una
ley para abordar interdisciplinariamente (a la hora de discutirse). Hay una definición de salud
mental en la ley ¿qué nos dice para la ley lo que es la salud mental? (tercer artículo): “En el
marco de la ley de salud mental se reconoce a la salud mental como un proceso determinado
por componentes históricos, socioeconómicos, culturales, biológicos y psicológicos, cuya
prevención y mejoramiento implica una dinámica de construcción social vinculada a la
concreción de los derechos humanos y sociales de toda persona” = esta definición no nos
permite ver bien lo que es la salud mental, tiene un sesgo social.
Trabajo de prevalencia reciente en nuestro país: 30% de las personas tienen algún trastorno
mental. Uno de cada tres tendría rasgos para un trastorno. (Estudio epidemiológico de salud
mental en la población general de la República Argentina).
Aproximadamente el 20% de los niños y adolescentes del mundo tienen trastornos o
problemas de salud mental.
Película: connecting the dots.
Los trastornos mentales inciden sobre las capacidades del individuo. Dificulta todos los
ámbitos de la vida. La mayoría de las discapacidades se dan por trastornos/problemas de
salud mental (el consumo de sustancias genera un gran problema) y trastornos del desarrollo.
¿Qué relación hay entre discapacidad y salud mental?

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Punto de riesgo: cada año se suicidan más de 800.000 personas en el mundo. Mayor riesgo
del psicólogo: que se suicide un paciente. El riesgo de suicidio no esta entrelazado a un
trastorno en particular.
Salud integral: los trastornos mentales figuran entre los factores de riesgos importantes de
otras enfermedades y de lesiones no intencionales o intencionales. No dejemos de pensar la
salud mental desde el POV que somos seres corpóreos. Hay que pensar la salud mental
incorporando el cuerpo = se ve muy claramente en lo que es trastornos de ansiedad.
Accesibilidad: unas de las dificultades de la prestación de salud mental es que no siempre
tiene buena accesibilidad. La estigmatización y la discriminacuón de que son víctimas los
enfermos y sus familiares disuaden a los pacientes de recurrir a los servicios de salud mental.
La ley de salud mental exige que los tratamientos sean en dispositivos externos = hay muy
pocos recursos. La accesibilidad siempre está en déficit, y una de las razones es trabajar sobre
ESTIGMATIZACIÓN. Nosotros, los psicólogos, tenemos que bajar las estigmatizaciones
para mejorar el tema de la accesibilidad.
SEGÚN MARIETAN ENFERMEDAD-ANORMALIDAD (bibliografía)
La normalidad se da cuando se presentan las siguientes condiciones:
1) Un cierto grado de uniformidad tipológica (uniformidad espacial y formal); tendencia
a la identidad en la forma;
2) Un cierto grado de frecuencia (uniformidad en el tiempo; ritmo de aparición;
constancia relativa del número);
3) Un cierto límite máximo y mínimo de variación en las dos condiciones anteriores;
4) Una cierta correspondencia entre el fenómeno, el ambiente en que se manifiesta y el
momento o tiempo de su manifestación
Cuando no se obedecen estas 4 condiciones = anormales.
Normalidad = forma de ver las cosas, los hechos. Existen 2 criterios a partir de los cuales
surge el concepto de normalidad
1) Criterio estadístico: “hombre promedio” - se acerca a la media de la población.
Conductas similares al resto = normal. Alejarse del promedio = anormal.
"Las personalidades anormales son variaciones y desviaciones de un campo medio,
imaginado por nosotros, pero no exactamente determinable de las personalidades"
2) Criterio normativo: hombre normal al que se asemeja a un modelo de perfección
humana que reúne las características deseables (ideales) de acuerdo con un sistema de
valores imperante.

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3) Criterio mixto: "la capacidad del hombre para adaptarse al medio social (criterio
estadístico) y de lograr satisfacción para sí y para sus semejantes (criterio
normativo)". (OMS).
Perspectiva de la enfermedad: El concepto de enfermedad deriva de tres ideas básicas:
intrínseca (generada por un desequilibrio interno del individuo), extrínseca (generada fuera
del individuo, y éste la incorpora) y mixta (el individuo presenta una predisposición que lo
sensibiliza a ciertos agentes externos).
Normalidad o anormalidad (salud o enfermedad) Kaplan:
Definición de salud mental:
1. Encontrarse en la “media” (estadísticamente hablando), no implica tener salud.
2. Lo que se define como saludable a veces depende de la geografía, la cultura y el
momento histórico.
3. Dejar claro si se está discutiendo acerca de un rasgo o de un estado. ¿Quién está
físicamente sano: un corredor olímpico incapacitado por una simple, pero temporal
torcedura de tobillo (estado), o un diabético de tipo 1 (rasgo) con un nivel de glucosa
en sangre temporalmente normal?
4. Se debe valorar el doble riesgo de «contaminación por valores». La competitividad y
la pulcritud escrupulosa pueden ser saludables en una cultura y ser consideradas
trastornos de la personalidad en otra.
Modelos de salud mental:
1. Salud mental como por encima de lo normal. La psicopatología no manifiesta implica
salud. La salud como la capacidad de trabajar y amar (Freud).
2. Salud mental como madurez. En el modelo de Erikson, el radio social adulto se
expande a lo largo del tiempo mediante el dominio de determinadas habilidades o
tareas, como «identidad frente a difusión de la identidad», «intimidad frente a
aislamiento», «generatividad frente a estancamiento» e «integridad frente a
desesperación».
3. Salud mental como emociones positivas o espirituales.
4. Salud mental como inteligencia socioemocional.
5. Salud mental como bienestar subjetivo.
6. Salud mental como resiliencia. Mecanismos involuntarios saludables: humor,
altruismo, sublimación, represión, anticipación.
Según la OMS: «La salud es un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no
solamente la ausencia de afecciones o enfermedades». La salud mental, como otros aspectos

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de la salud, puede verse afectada por una serie de factores socioeconómicos (descritos más
adelante) que tienen que abordarse mediante estrategias integrales de promoción, prevención,
tratamiento y recuperación que impliquen a todo el gobierno.
Los determinantes de la salud mental y de los trastornos mentales incluyen no solo
características individuales tales como la capacidad para gestionar nuestros pensamientos,
emociones, comportamientos e interacciones con los demás, sino también factores sociales,
culturales, económicos, políticos y ambientales tales como las políticas nacionales, la
protección social, el nivel de vida, las condiciones laborales o los apoyos sociales de la
comunidad. La exposición a las adversidades a edades tempranas es un factor de riesgo
prevenible bien establecido de los trastornos mentales.
OMS: La visión del plan de acción es un mundo en el que se valore, fomente y proteja la

salud mental, se prevengan los trastornos mentales, y las personas afectadas por ellos

puedan ejercer la totalidad de sus derechos humanos y acceder de forma oportuna a una

atención sanitaria y social de gran calidad y culturalmente adaptada que estimule la

recuperación, con el fin de lograr el mayor nivel posible de salud y la plena participación

en la sociedad y en el ámbito laboral, sin estigmatizaciones ni discriminaciones. → Su

finalidad global es fomentar el bienestar mental, prevenir los trastornos mentales,

proporcionar atención, mejorar la recuperación, promover los derechos humanos y

reducir la mortalidad, morbilidad y discapacidad de las personas con trastornos mentales.

Clase 25/03
Exploración de psicología clínica - entrevista y formas de entrevista.
Trabajo en grupo: reconocer los distintos momentos de la entrevista.
Encuadre es el marco dentro del cual se da la entrevista.
Momentos:
1) Pre-entrevista: primer contacto con futuro paciente (vía telefónica, en persona). Previo
a desarrollarse la primera entrevista. Actualmente se da mucho en wsp (vemos el
perfil), gente de 30 para arriba suele llamar. Pros de la llamada = escuchar la voz,
diagramar mejor el tema de los horarios (sentir la voz es un acercamiento más).
Contacto para encontrarse.
2) Momento de encuentro: Se preguntan sobre los datos personales (a que se dedica (no
se dice trabajo porque cerramos posibilidades de respuestas), nivel de instrucción,

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familia, relaciones, nacionalidad, donde nació, donde vive, teléfono, fecha de

nacimiento, estado civil). Las preguntas pueden variar dependiendo en que institución
nos encontremos. Todas estas cosas se preguntan para conocer su identidad. También
se utiliza para bajar las ansiedades de abordaje (sobre todo si es una institución o con
un terapeuta que no conoce). Nos permite ir evaluando el estado mental del paciente
(nivel de cc, de concentración, atención, lenguaje, expresión facial, estado afectivo,
procesos del pensamiento). Veamos si viene acompañada, su posografía. Se establece
el encuadre. Buscamos conocer al paciente. Abro la oportunidad para que el paciente
me cuente el motivo de consulta “cuénteme qué es lo que lo motiva a sacar el turno” =
esto genera que el individuo tenga que organizar mentalmente, estructurar,
jerarquizar.
Cuando el individuo empieza a estructurar el motivo de consulta nos lleva a poder comenzar
a realizar:
(Niveles de diagnóstico)
- Diagnóstico sintomático
- Nivel estructural
Motivo de consulta: desorganizado. Eso es un indicador también. Nos indica el nivel de
organización (integrado o no). Que tiene el sujeto según su situación actual.
Paciente que llega desorganizado y no se le pueden hacer este tipo de preguntas (fuga de
ideas, alucinaciones, autismo severo, violencia) = el tipo de entrevista que voy a dirigir es
corta, dirigida a los síntomas, con agilidad para entender el estado mental del paciente, tengo
que estar atenta al encuadre fisico, no entrar sola, tener info sobre quien trae al paciente,
arrancar por los datos personales (por lo menos edad y nombre = para evaluar grado de cc y
para saber si sabe)
MOMENTOS:
1) PRE ENTREVISTA
2) ENTREVISTA EN SÍ: generar un clima para que se pueda desplegar el modo de
funcionamiento mental del paciente. Si no permito ese despliegue puede generar que
esto no se vea. Mientras más severidad, más dirigido. Tras motivo de consulta, se
empieza con las preguntas, debemos indagar síntomas. Busco ser empático
(demostrándole al paciente que estoy escuchando lo que él trae). Indagar el tiempo.
Evaluar por qué viene o no acompañado, necesito evaluar si el paciente tiene que
entrar en consulta solo o acompañado (hay un momento en el que hay que evaluar al
paciente solo porque el acompañante puede generar incomodidad). Una vez que

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terminemos de evaluar el motivo de consulta, voy a explorar otros síndromes

(ansioso, depresivo, demencial, delirante, deterioro cognitivo) para comenzar
diagnósticos diferenciales. Es importante que para ordenar al paciente no se le hacen
ping pong de preguntas que no tienen nada que ver con lo que cuenta el paciente.
Áreas no exploradas: a veces el paciente no nos saca ciertas áreas y la tenemos que
indagar nosotros (sueño, alimentación, que hace en su tiempo libre). Todo esto se
hace para acercarse a un diagnóstico presuntivo = hipótesis.
3) DESENLACE: darle una devolución al paciente de la entrevista, una formulación
hipotética de su situación. La devolución debe tomar en cuenta el motivo de consulta.
Al finalizar vamos a considerar en que podemos ORIENTAR (en que creemos que
podemos orientar). Va a tomar el motivo de consulta: usted concurre por “esto” y lo
que me parece que podemos orientar en “esto”. Lenguaje claro, que el paciente
entienda (no podemos describir el cuadro clínico). Cuál fue nuestra impresión y
cuales son las pautas que creemos pertinentes. Le proponemos una serie de
seguimientos. Entra en periodo de diagnóstico. Tenemos que observar el estado de
ánimo del paciente ante la separación, no podemos dejar al paciente llorando en un
mar de lágrimas. Derivación, interconsulta, a veces el paciente necesita intervención
farmacológica.
Trabajo práctico: datos personales, signos y síntomas.
- Motivo de consulta: se escribe tal cual lo dice el paciente no se discierne entre MC
latente y manifiesta.
- Episodios previos de la enfermedad actual. Cuanto duraron, en qué momentos se
desencadenaron.
- Tratamientos previos: cuanto duraron. Que tipo de tratamientos: farmacéutica, grupal,
familiar.
- Tratamiento actual.
- Genograma: esto no es la historia familiar.
- Uno suele preguntar sobre una patología en la familia.
- Examen psiquiátrico al momento.
- Diagnóstico presuntivo según el dsm 5.
- Estrategía de admisión.
- Etapa diagnóstica: se agrega todas las entrevistas relacionadas, y las pautas
diagnósticas a seguir. Después de las 4 primeras entrevistas: diagnóstico.

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- Epicrisis: resumen de la historia clínica que debe llevar motivo de consulta,

diagnóstico al momento de entrevista y después, tratamiento, evolución de los
síntomas, como está clínicamente el paciente cuando se cierra la historia clínica.
DETECTAR MOTIVO DE CONSULTA, DISTINGUIR DISTINTOS MOMENTOS DE LA
ENTREVISTA, SIGNOS Y SÍNTOMAS.

Actividad clínica de adultos y geronte

- Armar la historia clínica de la persona

- Datos personales

- Motivo de consulta

- Signos y síntomas

- Distinguir los distintos momentos de entrevista

Datos personales:

Kelly Jazmín, 19 años de edad, asiste al terciario, obtiene buen promedio.

Vive en EEUU con su madre, quien tiene bajones, hermana y padrastro. Y también tiene
padre biológico que vive en Austin, con el que no convive desde pequeña.

Tiene más de un novio, pero uno oficial (vínculo sexual).

La entrevista está siendo realizada en una institución

Concurre sola

Motivo de consulta:

Llega derivada desde otro psiquiatra con el que estaba internada, con el fin de tratar el tema
los cortes que se provoca a ella misma. Ella estaba internada

Signos y síntomas:

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Ambas son manifestaciones clínicas, los signos (movimientos, postura, vestimenta, cortes,
ver si dan elementos clínicos) son objetivos, cuantificables; el síntoma es la manifestación
subjetiva

Eso se reconoce para pensar la enfermedad actual

Los signos que encontramos fueron: cortes, expresiones faciales y miradas rígidas, sin
cambios en el tono de voz, se muestra tensa, en repetidos momentos parece
apática/desinteresada, cicatrices en los brazos y antebrazos

Síntomas: alucinaciones visuales y auditivas, distorsiones visuales, bajones y subidas

(“subidas negativas”), ambivalencia afectiva, fluctuaciones en el estado de ánimo.

Lo que dijo la profesora:

- Motivo de consulta: incluimos que concurre sola, derivada por XXX debido a
autolesiones. No demuestra interés alguno por sus cortes.
- Signos: demuestra desinterés, neutralidad, cortes.
- Síntomas: episodios depresivos, subidas negativas (alta de estado de ánimo),
alucinaciones.
ENTREVISTA SEGÚN BIBLIOGRAFÍA
GABBARD
Hay una gran importancia en la relación médico-paciente (hablando de la entrevista

psicodinámica). Se debe buscar el establecimiento del rapport y la comprensión

compartida, por esta razón, el entrevistador tiene como primera tarea dar a conocer al

paciente que es aceptado, valorado y validado como una persona con problemas

ÚNICOS (además de que es única en sí). El entrevistador debe sumergirse

empáticamente (fortalecerá el lazo) → busca comprender el punto de vista del paciente.

No se deben dar “reaseguros vacíos” como, por ejemplo, “no se preocupe, todo estará

bien”.
Diferencias entre interrogatorio médico y entrevista

Interrogatorio médico Entrevista psicodinámica

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Parte del motivo de consulta hacia su etiología Buscan un curso lineal similar. Encontrarán
y patogénesis. baches y desvíos constantemente.

El paciente suele cooperar. Los pacientes son ambivalentes en cuanto a sus

síntomas. Suelen sentir vergüenza y esconden
información.

El diagnóstico precede al tratamiento Encara la entrevista sabiendo que el modo como

se toma la historia clínica puede ser terapéutico
en sí mismo. Toma en consideración la
perspectiva del paciente.

Los pacientes son pasivos en el proceso de Debe evitar la división de roles (profesional-
diagnóstico. El médico junta las piezas con la paciente). Implica un compromiso activo con el
información que le da el paciente. paciente como colaborador en el proceso
exploratorio. El paciente es capaz de contribuir
con el diagnóstico.

La entrevista gira entorno a la selección de Recabará información sobre los síntomas y la

datos relevantes. historia para lograr un diagnóstico descriptivo.
La vida intrapsíquica del paciente es una parte
esencial de la fuente de datos.

El médico suprime los sentimientos buscando Se pone énfasis en los sentimientos del médico.
mantener la subjetividad.

➔ Transferencia: se encuentra activa en cada relación significativa. Existe desde el

primer momento de la entrevista. Es una dimensión crítica de la evaluación porque
afecta profundamente la cooperación del paciente. Por definición, la transferencia es
una REPETICIÓN (sentimientos asociados a una figura del pasado son repetidos con
el psiquiatra en la situación presente). Los patrones de transferencia en una entrevista
clínica proveen pantallazos de relaciones significativas del pasado del paciente. SE
DEBE TENER EN CUENTA QUE NO TODO ES TRANSFERENCIA sino que
también es una mezcla con la RELACIÓN REAL.
➔ Contratransferencia: el psiquiatra requiere un propio monitoreo a lo largo del proceso
psicodinámico. Es común que los psi se encuentren relacionados con los pacientes
como si fueran otros. Así el psiquiatra atribuye cualidades de una figura del pasado al
paciente. El psiquiatra tiene el deber de atender sus propias actuaciones y
sentimientos contratransferenciales. La contratransferencia es una creación conjunta
de la díada. La conciencia de estos sentimientos lo ayudarán a comprender la
naturaleza del mundo de objetos internos y los problemas típicos en las relaciones
interpersonales del paciente.

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La confección de la historia clínica implica dos objetivos:

a. El diagnóstico descriptivo
b. El diagnóstico dinámico
Para lograr alcanzar esto se debe llevar a cabo una entrevista flexible → al principio se

debe crear una atmósfera en la que el paciente se sienta libre de hablar = debe presentar
calidad y empatía para comprender pacientes POV´s. Más allá de discernir los datos
históricos esenciales y el estado mental del paciente, los entrevistadores pueden discernir
patrones de asociación capaces de revelar conexiones inconscientes significativas.
La historia del desarrollo del paciente debe ser atendida con suma precisión dado que es
información altamente valiosa, por esta razón, se requiere entrevista con padres y otros
miembros (hay dato significativos que el paciente no recordará). Se realizará una revisión del
desarrollo de la niñez y adolescencia. El pasado se repite en el presente, por este motivo, el
entrevistador puede alentar la curiosidad del paciente acerca de los lazos entre eventos
históricos y el presente.
Luego de las preguntas abiertas con intención de facilitar la apertura del paciente, se realizan
preguntas más específicas con intención de llenar los baches. A medida que se llenan estos
baches, el psiquiatra puede comenzar a realizar una hipótesis diagnóstica que vincule las
relaciones pasadas con las relaciones presentes y con los paradigmas transferenciales
emergentes. Los factores estresantes deben ser considerados importantes (lo que lleva al
desarrollo de la enfermedad).
La evaluación del estado mental del paciente
Se deben hacer preguntas orientadas al estado mental del individuo.
➔ Orientación y percepción: la orientación de tiempo, lugar y persona durante la toma
de la historia clínica. Por ejemplo, alucinaciones (que hacen, que dicen).
➔ Cognición: un trastorno o una dificultad del pensamiento formal se hará evidente
durante la toma de datos de la historia clínica. La cognición afecta el lenguaje y la
comunicación. La manera de responder las preguntas puede revelar como es el estilo
icc del carácter. Es necesario evaluar la ideación suicida.
➔ Afecto: observación de los estados emocionales. No hay que olvidar que el manejo de
los afectos es una de las funciones más importantes de las defensas. El humor tmb
debe ser evaluado = ligados a las representaciones significativas del self y del objeto.

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➔ Acción: riqueza de la información que se comunica a partir del comportamiento no

verbal. Para Freud una de las “vías regías” para observar el icc es el comportamiento
no verbal.
El diagnóstico psicodinámico:
1) Diagnóstico descriptivo: ayudar a los terapeutas a planear las intervenciones
farmacológicas. Sobre las bases del criterio del DSM 5.
2) Diagnóstico psicodinámico: puede facilitar la comprensión del terapeuta. Basado en la
comprensión del paciente y la enfermedad.
Características del yo
Se puede saber las fortalezas del yo gracias a distintas historias laborales y sus patrones de
relaciones. Una gran parte de la evaluación del yo se centra en las funciones defensivas del
yo. Determinar la relación del yo con el superyó es otra parte esencial (las respuestas de esto
implica información respecto a las experiencias de la infancia con las figuras parentales, dado
que el superyó es una internalización de las figuras parentales).
Relaciones objetales
Relaciones interpersonales del paciente en tres contextos: relaciones de la infancia, relaciones
actuales y transferenciales. Se debe determinar el nivel de madurez de las relaciones de
objeto.

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KAPLAN
El objetivo principal de la entrevista → obtener información para establecer un

diagnóstico basado en criterios. Este proceso, útil para la predicción del curso de la

enfermedad y su pronóstico, conduce a decisiones terapéuticas. Permite un conocimiento

multidimensional de los elementos biopsicosociales del trastorno, y proporciona los datos

necesarios para el desarrollo de un plan terapéutico personalizado.
Esencial → modela relación médico-paciente.
Principios generales:
a. Acuerdo como proceso: consentimiento para realizar la entrevista.
b. Privacidad y confidencialidad.
c. Respeto y consideración: el paciente debe ser tratado con respeto, y el entrevistador
debería ser considerado con la condición del paciente.
d. Entendimiento/empatía: el entendimiento puede definirse como la respuesta
armoniosa del médico hacia el paciente y del paciente hacia el médico. Las
intervenciones empáticas llevan al entendimiento. . La empatía consiste en saber lo

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que está pensando y sintiendo el paciente, y se produce cuando el psiquiatra es capaz

de ponerse en el lugar del paciente sin dejar su objetividad.
e. Relación médico paciente: Compartir pensamientos y sentimientos con un oyente que
no juzga suele ser una experiencia positiva. La relación paciente-médico se refuerza
gracias a la autenticidad del médico.
f. Consciente e inconsciente.
PROCESO DE LA ENTREVISTA
Antes de la entrevista → el primer contacto con la consulta del psiquiatra suele ser una

llamada telefónica. Es importante que quien la reciba sepa cómo responder si el paciente

muestra ansiedad o confusión agudas o expresa ideas suicidas o de intento de homicidio.

Preguntas abiertas → importante que el médico actúe de modo que le permita explicar su

historia. Este es el objetivo principal de la fase de recogida de datos de la entrevista:

obtener la versión del paciente sobre su salud y enfermedad. Las preguntas cerradas, por

el contrario, proporcionan mucha más estructura y reducen el marco de selección de la

respuesta.
ELEMENTOS (partes) DE LA ENTREVISTA INICIAL
➔ Se basa en la enfermedad actual.
➔ Los dos elementos globales de la entrevista psiquiátrica son la anamnesis o historia
clínica del paciente y la exploración de la salud mental o psiquiátrica.
a. Anamnesis
b. Exploración psiquiátrica
c. La exploración física
Datos de identificación: nombre, edad, sexo, estado civil, etnia y profesión.
Fuente y fiabilidad: de donde proviene esa información.
Motivo de consulta principal: se escribe con las palabras del paciente.
Anamnesis de la enfermedad actual: descripción cronológica de la evolución de los
síntomas del episodio actual, e incluir cualquier otro cambio sucedido en el mismo período de
tiempo con respecto a los intereses del paciente, sus relaciones interpersonales, conductas,
hábitos personales y salud física. Los detalles que deben recogerse, entre otros, son la
duración de los síntomas actuales o si ha habido fluctuaciones respecto a sus características o
su gravedad a lo largo del tiempo.

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Antecedentes psiquiátricos previos: debe obtener información sobre todas las enfermedades
psiquiátricas y su curso evolutivo en toda la vida del paciente, incluidos síntomas y
tratamientos. Esto es necesario por la comorbilidad.
Consumo, abuso y adicción de sustancias: El abuso o dependencia actual de sustancias
puede tener un impacto importante en la evolución de los síntomas psiquiátricos y el
tratamiento.
Antecedentes médicos/clínicos: incluyen el conjunto de enfermedades y afecciones
orgánicas principales, así como sus tratamientos, tanto previos como actuales. Las
enfermedades orgánicas pueden generar trastornos mentales.
Antecedentes familiares: Dado que muchas enfermedades psiquiátricas son familiares y un
significativo número muestran una predisposición genética, cuando no una causa, la revisión
minuciosa de los antecedentes familiares es una parte fundamental de la evaluación
psiquiátrica.
Antecedentes sociales y evolutivos.
Revisión por sistemas: La revisión por sistemas intenta detectar cualquier signo y síntoma
fisiológico todavía no identificado en la enfermedad actual.
Exploración del estado mental: Explora todas las áreas de la función mental y detecta
signos y síntomas de enfermedad mental.
➔ Aspecto y conducta: aspecto del paciente y de su comportamiento durante la
entrevista. ¿Parece el paciente tener la edad que tiene, o se ve más joven o más viejo?
¿Está ello relacionado con su modo de vestir, los rasgos físicos o el estilo de la
interacción? Entre los puntos que valorar se incluye el atuendo del paciente, joyas o
complementos, y si es apropiado en el contexto. La descripción de la conducta del
paciente consiste en una valoración global sobre si muestra o no un trastorno agudo,
seguida de una más específica sobre el abordaje de la entrevista por parte del paciente.
Puede describirse como cooperador, agitado, desinhibido, desinteresado, y así
sucesivamente. La descripción de la conducta del paciente consiste en una valoración
global sobre si muestra o no un trastorno agudo, seguida de una más específica sobre
el abordaje de la entrevista por parte del paciente. Puede describirse como cooperador,
agitado, desinhibido, desinteresado, y así sucesivamente.
➔ Actividad motora: La actividad motora puede describirse como normal, enlentecida
(bradicinesia) o agitada (hipercinesia).
➔ Lenguaje: considerar son la fluidez, la cantidad, la velocidad, el tono y el volumen. La
fluidez puede estar relacionada con el pleno dominio de la lengua por parte del

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paciente, así como aspectos de fluidez potencialmente más sutiles, como el

tartamudeo, las dificultades para encontrar las palabras o errores parafrásticos.
➔ Estado de ánimo: el estado emocional interno y mantenido del paciente. Utilizar las
palabras propias del paciente.
➔ Afecto: es la expresión del estado de ánimo. Suele describirse atendiendo a su calidad
(disfórico, feliz, eutímico, irritable, enfadado, agitado, lloroso, sollozante y aplanado),
cantidad, rango, adecuación y congruencia.
➔ Contenido del pensamiento: lo que está pensando el paciente. Ejemplo: delirios e
ideas delirantes, pensamientos obsesivos, ideas suicidas u homicidas.
➔ Proceso del pensamiento: no describe lo que la persona está pensando, sino más bien
el modo en que dichos pensamientos están formulados, organizados y expresados. Un
paciente puede tener un proceso de pensamiento normal con un contenido
significativamente delirante. Ejemplos: perseverancia, bloqueo.
➔ Alteraciones de la percepción: incluyen alucinaciones, delirios, despersonalización y
desrealización.
➔ Cognición: el estado de alerta, la orientación, la concentración, la memoria (tanto
reciente como a largo plazo), el cálculo, el nivel de conocimientos, el razonamiento
abstracto, la percepción de uno mismo y la capacidad de juicio.
➔ Razonamiento abstracto: capacidad para pasar de conceptos generales a ejemplos
concretos.
➔ Introspección: o conciencia de enfermedad, en la evaluación psiquiátrica, se refiere al
conocimiento del propio paciente sobre cómo se siente, se presenta y actúa, así como
de las posibles causas de su situación psiquiátrica.
➔ Juicio: capacidad de la persona para tomar buenas decisiones y actuar en
consecuencia. El nivel de juicio puede, o no, correlacionarse con el de introspección.
Un paciente puede no tener conciencia de su propia enfermedad, pero tener un buen
juicio.
Exploración física.
Formulación: El punto culminante de la recogida de datos en la entrevista psiquiátrica es la
formulación del diagnóstico, así como las recomendaciones y la planificación terapéutica.
Planificación terapéutica.
Cierre de la entrevista: no se corta de golpe, se avisa unos minutos antes.

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HISTORIA CLÍNICA → es una narración que documenta todos los sucesos que pasan

durante el curso del tratamiento, mayormente en relación con la estancia del paciente en

el hospital. Las notas de progreso registran cada interacción entre médico y paciente,

informes de todos los estudios especiales, incluyendo las pruebas de laboratorio, y las

pautas de todas las medicaciones. Indica lo que le sucede al paciente desde su primer

contacto con el sistema de atención sanitaria y finaliza con un resumen de alta, que

proporciona una visión concisa del curso del paciente con recomendaciones para un

futuro tratamiento si es necesario.

KERNBERG
Entrevista estructural
Útil para el diagnóstico diferencial del trastorno límite.
¿Debería hacerse una historia psiquiátrica estándar antes de la entrevista estructural, la que,
bajo estas condiciones, sustituye al examen tradicional del estado mental; o si, la historia y el
examen, debieran sustituirse por una entrevista estructural? En tanto menos tiempo tenga el
entrevistador para una evaluación completa del paciente, y mientras menos experiencia haya
tenido en entrevistas estructurales, mayor es la ventaja de comenzar con una historia estándar
y luego cambiar a la entrevista estructural. En contraste, en tanto más tiempo disponible, más
experiencia del entrevistador, y más se centre el diagnóstico diferencial en las fronteras entre
estructura neurótica y límite y entre límite y psicótica, más útil será comenzar con una
entrevista estructural, en el entendimiento de que la información histórica requerida en los
casos individuales encajará naturalmente en las fases avanzadas de la entrevista estructural.
➔ Se preguntará razones para el tratamiento, expectativas, naturaleza de síntomas
predominantes.
➔ Se indagan luego en mayor profundidad los síntomas significativos, explorándolos
según aparezcan en la interacción del aquí y ahora de la entrevista. El diagnóstico
estructural depende en gran medida de cómo maneje el paciente las clarificaciones,
confrontaciones e interpretaciones.
➔ Se evalúa: identidad del yo, relaciones objetales, prueba de realidad y configuraciones
actuales de defensa-impulsó.

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➔ La entrevista diagnóstica estructural combina un enfoque psicoanalítico sobre la

interacción paciente-entrevistador con una técnica psicoanalítica para interpretar los
puntos conflictivos y las operaciones defensivas de la interacción para destacar
simultáneamente los síntomas de anclaje clásicos de la psicopatología descriptiva y la
estructura subyacente de la personalidad.
Fase inicial de la entrevista estructural
➢ Útil iniciar con preguntas directas e indirectas.
➢ Se le pregunta sobre lo que lo trajo a la consulta, sobre lo que le ocurre. Esto permite
al paciente hablar de sus síntomas y de las principales razones para venir a
tratamiento, así como extenderse sobre la naturaleza de otras dificultades.
➢ Los pacientes sin psicopatología psicótica u orgánica pueden hablar libremente sobre
síntomas neuróticos y dificultades en los aspectos psicológicos de su vida social, que

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Denise Prieu

señalarían rasgos patológicos del carácter; así, indirectamente, dan la primera señal de
buena prueba de realidad. La capacidad para recordar estas preguntas, para responder
a ellas en una forma coherente, bien integrada, también indica un buen sensorio,
buena memoria y probablemente, inteligencia normal o aún alta.
➢ Los pacientes con alteraciones en el sensorio (atención, orientación, conciencia,
comprensión o juicio disminuidos) pueden tener dificultades para responder a tales
preguntas, y lo mismo es cierto para pacientes con déficit intelectuales o de memoria.
➢ Si el paciente es capaz de entender y responder plenamente y en forma clara a las
preguntas iniciales, y, al mismo tiempo, presentar un cuadro coherente del síntoma
principal que lo trajo a consulta y de otros problemas y dificultades, el entrevistador
puede entonces plantear preguntas subsidiarias derivadas de la información ya
presentada.
➢ Me ha dicho usted sobre sus dificultades, y ahora, me gustaría saber más de usted
como persona. ¿Podría describirse usted mismo, su personalidad, lo que piensa que es
importante que yo sepa, de modo que pueda yo tener un sentimiento real hacia usted
como persona? Si el paciente logra responder adecuadamente, el principio de realidad
está intacto. Contestar una pregunta abierta para un psicótico puede ser difícil. El
entrevistador puede, por lo tanto, descartar la enfermedad psicótica (además de los
síndromes cerebrales orgánicos agudos y crónicos previamente descartados) del
espectro de posibilidades diagnósticas
➢ Si los pacientes que por cuestiones culturales no pueden hablar de esto, se les
pregunta sobre sus relaciones significativas, trabajo, tiempo libre. Pacientes con
grandes patologías de carácter puede encontrar difícil responder esto. Se le pregunta
por qué le costó responder esto = el paciente límite va a presentar mecanismos
primitivos ante la pregunta.
➢ La prueba de realidad se refleja en la capacidad del paciente para empatizar con la
percepción del entrevistador de estas características de la interacción y, en una forma
más sutil, en su capacidad para empatizar con la percepción del entrevistador respecto
del paciente, en un sentido más amplio.
➢ Es importante primero clarificar si el paciente tiene una estructura psicótica —o sea,
ausencia de prueba de realidad (lo que por definición, indicaría que el paciente no es
límite)— antes de investigar la difusión de identidad. El sentido de identidad del
paciente diferencia la patología límite del carácter (caracterizada por difusión de
identidad) de la patología no límite (donde la integración de la identidad está intacta).

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Denise Prieu

Fase media de la entrevista estructural

Organización neurótica de la personalidad
Estos pacientes son capaces de responder las preguntas de la parte inicial de la entrevista (lo
que los trajo a terapia, cuales son las principales dificultades, que esperan del tratamiento y
donde se encuentran en este punto). No dan evidencia de conducta, afectos o pensamientos
atrevidos, extraños o absurdos. Tienen prueba de realidad intacta. Son capaces de extenderse
sobre sus síntomas presentes o sus dificultades en formas que tienen sentido. Las preguntas
debieran ahora centrarse sobre las dificultades del paciente para las relaciones
interpersonales, para adaptarse al entorno, así como sobre sus necesidades psicológicas
percibidas internamente.
➢ "Me gustaría saber ahora más de usted como persona, la forma en que se percibe a sí
mismo, la manera en que siente que los demás le perciben, lo que usted piense que
podría ayudarme a formar con profundidad una imagen de usted, dentro de este
tiempo limitado". Evalúa difusión de identidad. No esperamos total armonía en los
pacientes neuróticos, pero debiera haber una integración subjetiva central del
autoconcepto sobre la que, como base, el entrevistador pueda construir una imagen
mental del paciente.
➢ "Me gustaría pedirle que me diga algo sobre las personas que son ahora las más
importantes en su vida. ¿Podría decirme algo de ellas de modo que, dado nuestro
tiempo tan limitado, pudiera yo formarse una clara impresión de ellas?". Con un
paciente neurótico típico, el entrevistador debería centrarse en los efectos que la
exploración está teniendo en la interacción real entre él mismo y el paciente. La
exploración de áreas de confusión, contradicciones internas y conflictos potenciales,
puede aumentar la ansiedad del paciente al igual que movilizar sus operaciones
defensivas predominantes. Las defensas de alto nivel pueden inferirse indirectamente
del contenido de lo que se discute pero pocas veces se muestran en forma directa en
las primeras entrevistas. En tanto más se transforme o altere la relación entrevistado-
entrevistador, mayor es la posibilidad de que presente mecanismos primitivos.
➢ En el caso de pacientes que no muestran ninguna indicación de difusión de identidad
o de operaciones defensivas primitivas, pueden entonces explorarse áreas dominantes
de conflicto, inhibiciones emocionales o desarrollo sintomático, al punto en que se
toquen los límites de darse cuenta consciente o preconsciente.
➢ Con la organización neurótica de la personalidad, la exploración cuidadosa de los
síntomas que se presentan, de la personalidad total y de los aspectos interaccionales

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Denise Prieu

de la entrevista que se enriquecen o complementan con otra información,

prácticamente coincide con una elaboración sistemática de una historia. En estos
casos, la información reunida al hacer la entrevista estructural es por lo general mucho
más completa, más rica y más inmediatamente relevante para consideraciones del
tratamiento, que el enfoque normal. En todos los casos con estructura neurótica,
después de completar la información relativa a la enfermedad actual, es útil obtener
una breve historia del pasado.
Organización límite de la personalidad
Estos pacientes contaminan las cuestiones del pasado con sus dificultades del presente. Se
debe realizar una exploración cuidadosa de la vida del paciente, sobre todo en el síndrome de
difusión de identidad (y la naturaleza de sus relaciones objetales) = esto nos puede hablar de
la gravedad. Esto se deberá complementar con una exploración de síntomas neuróticos de la
actualidad.
Los pacientes con organización límite de la personalidad típicamente presentan difusión de
identidad, pero las personalidades narcisistas presentan una complicación importante a este
respecto. La personalidad narcisista por lo general tiene un autoconcepto integrado, pero este
es patológico y grandioso. Sin embargo, presentan falta de integración del concepto de los
demás significantes = difusión de identidad y predominancia de mecanismos primitivos. Las
características estructurales de la personalidad narcisista surgen con más lentitud en la
entrevista estructural que las de la patología límite no narcisista.
➢ Donde la gravedad de las molestias interpersonales del paciente en la interacción
inmediata hace surgir en la mente del entrevistador la cuestión de si la prueba de
realidad se conserva, se requiere una exploración inmediata de estas molestias. Bajo
estas circunstancias, la clarificación y confrontación en el aquí-y-ahora de estas
molestias interaccionales pueden clarificar la existencia de la prueba de realidad y
asegurar al entrevistador que no está en presencia de una estructura psicótica.
➢ Se hacen preguntas investigando más la vida actual del paciente y sus relaciones con
los demás. El propósito aquí, es buscar la confirmación de indicaciones de difusión
de identidad en la información del paciente sobre él mismo y su vida social.
➢ En el paciente límite típico, los síntomas neuróticos tienden a fundirse con
dificultades caóticas difusas y generalizadas, que reflejan un grave mal
funcionamiento de la personalidad. Cuando hay falta de integración de la identidad, a
menudo es difícil o imposible obtener un panorama comprensivo de la vida del
paciente. Las historias pasadas del paciente son confiables y alteradas. Las historias

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Denise Prieu

pasadas son una expansión retrospectiva de conflictos actuales con los demás
significantes. Es importante evaluar la conducta antisocial.
Organización psicótica de la personalidad
La presencia o ausencia de difusión de identidad diferencia la patología del carácter límite
del no límite en las entrevistas estructurales. La presencia o ausencia de prueba de realidad
diferencia la organización límite de las estructuras psicóticas.
Este grupo incluye el espectro total de la enfermedad esquizofrénica, trastornos afectivos
importantes y psicosis paranoides que no encajan en los otros dos síndromes psicóticos
principales. Todos estos pacientes presentan ausencia de percepción de la realidad. Presentan
incapacidad para responder de forma inteligible. En el caso extremo de un paciente que sea
totalmente no responsivo a la encuesta inicial, el entrevistador deberá primero tratar de
explorar con él si ha escuchado y entendido las preguntas.
Se deben explorar el sensorio, luego la memoria e inteligencia, antes de volver a tomar el
ciclo para mayor atención sobre la prueba de realidad y síntomas psicóticos importantes en la
conducta, emociones, contenido y organización del pensamiento y alucinaciones.
Una falta de respuesta a esta conducta exploratoria por lo general indica negativismo como
parte de un síndrome catatónico o de enfermedad esquizofrénica en general o un retraso
psicomotor grave en grados extremos de enfermedad depresiva.
➢ Si la respuesta a este segundo ciclo de interrogatorio es todavía inapropiada, confusa y
desconcertante, o acompañada de emociones o conducta que parecen inapropiados, el
entrevistador deberá ahora centrarse en estas emociones, conducta y contenido de
pensamiento patológicos, compartir con tacto sus observaciones con el paciente, y
explorar en detalle el grado en el que el paciente puede empatizar con la experiencia
del diagnosticador sobre las respuestas del paciente como extrañas o desconcertantes.
➢ Si es claro que la prueba de realidad se ha perdido respecto a cualquier aspecto de la
conducta, afecto/emoción o contenido del pensamiento del paciente durante la
entrevista, deberá considerarse el diagnóstico de una psicosis funcional, y el
diagnosticador puede entonces cambiar a un enfoque diferente hacia las
manifestaciones alteradas del paciente, intentando explorar con él los significados
posibles de estas manifestaciones en términos de la experiencia subjetiva actual del
paciente.
➢ Un principio general de la entrevista estructural con pacientes psicóticos es que, una
vez que la clarificación y la confrontación discretas confirman la pérdida de la prueba

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Denise Prieu

de realidad, los procesos de pensamiento del paciente, la distorsión de la realidad y la

experiencia interna ya no se desafían.
La fase de terminación de la entrevista
Una vez completada la exploración de síntomas neuróticos y rasgos patológicos del carácter,
operaciones defensivas predominantes, difusión de identidad, prueba de realidad y los
principales síntomas de anclaje psicóticos u orgánicos, el entrevistador deberá ahora
reconocer ante el paciente que él ha completado su tarea.
➢ "¿Qué piensa usted que yo debería haberle preguntado y no lo he hecho todavía?".
Esta pregunta puede a veces llevar a información nueva de importancia o a mayores
reflexiones sobre áreas ya exploradas.
➢ Es importante dejar suficiente tiempo al final, no sólo para que el paciente haga
preguntas sino también para que el entrevistador responda a ellas y manejar la
ansiedad inesperada y otras complicaciones.
➢ La terminación de la entrevista estructural es una oportunidad crucial para evaluar la
motivación del paciente para continuar el proceso diagnóstico, el tratamiento o
ambos, el manejo de peligros graves diagnosticados que requieren acción urgente (por
ejemplo, riesgo agudo de suicidio en pacientes gravemente deprimidos), y el grado al
que el paciente puede tolerar y responder en forma positiva a las declaraciones
respecto a sus problemas según los percibe el entrevistador.
➢ Se pide la siguiente entrevista.
Algunas consideraciones adicionales
Se reserva cuando menos hora y media para una entrevista inicial: periodos de 45 minutos,
separados por una pausa de 10 a 15.
El que diagnostica deberá sentirse cómodo, relativamente en "su mejor forma", en el sentido
de no ser perturbado por consideraciones extrañas, y capaz de permanecer emocionalmente
alerta y receptivo, sin embargo, esto muy en el fondo, en tanto que toda su atención se centra
sobre el paciente.
01/04
Roleplaying del caso clínico de Kelly.
Fumar en el consultorio = no se haría habitualmente por reglamentación.
Paciente reticente con un tema en particular. Si no sabemos los recursos yoicos que posee el
paciente no intentamos sacar la info con la que está cerrada. No sabemos si aquello de lo que
no quiere hablar el paciente lo va a DESORGANIZAR.

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Denise Prieu

La paciente se siente más cómoda cuando le pregunta ¿Cómo te sentís en este momento? =
intervención en el vínculo de terapeuta-paciente. No es una intervención transferencial
(tendríamos que indagar área cc e icc).
Nosotros tenemos la historia clínica pero en nuestra área de la salud mental, nosotros
volvemos a preguntar para escuchar al paciente como lo relata cómo habla. Cómo presenta el
tema, cómo organiza el diálogo (se vuelve a preguntar generalmente cuando no somos el
profesional que hizo anteriormente la historia clínica que se nos es dada). Esto que está
pasando ¿cómo lo entiende el paciente? ¿Aparece información nueva?
Por ejemplo, si en la historia clínica que se nos es dada dice “ideas tristes” ¿qué son ideas
tristes para el paciente? ¿Fue escrito literalmente? “estar bajón” ¿que tipo de bajón es?
¿físico? ¿mental?
En la paciente hay una tensión flotante y también fija en algunos planos de la entrevista.
¿La entrevista es para diagnosticar o para determinar el tratamiento?
“Subidas negativas reales”
Aparece un diagnóstico en el medio de la entrevista “trastorno bipolar” ¿narcisista? (según la
psicología del self de Kohut). ¿Podría ser esto? ¿te cortas para sentirte? ¿te cortas para
necesitar una identidad? ¿no te identificas? ¿Es esto una necesidad narcisista? Kohut habla
sobre cómo necesitamos ser reconocidos por el otro. Cuando se le habla al paciente de su
diagnóstico se arma, le gusta.
Pregunta del terapeuta: ¿ves que les sale sangre de la cara? = para indagar si le dice que si a
todo, ver si nos quiere inducir (como motivación cc o icc) para que le den más atención.
¿Es un genio como afirma ella? ¿o simplemente fuga de ideas? ¿y por esta razón se cree un
genio?
La paciente tiene mucho conocimiento, mucho vocabulario.
La entrevista se despliega alrededor de ¿estoy loca?
La despedida: generó un buen rapport → logró una segunda entrevista.
Tarea psicosemiología -examen del estado actual - estado cognitivo funcional del
paciente - semiología longitudinal (organización de la personalidad, su historia).
EXAMEN DEL ESTADO ACTUAL (ACTIVIDAD PSÍQUICA BASADA ACTUAL)
- Prosopografía: describir cómo está vestido, aseo personal. Apariencia. La vestimenta
es acorde a la edad o al clima. ¿Tribu urbana? Este registro nos puede dar daros sobre
el estado afectivo no evaluado hasta el momento. Paciente que aparece vestida acorde
a la edad, aseada o no, acorde al clima, toda de un color.

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Denise Prieu

- Actitud del paciente durante la entrevista: reticente, colaboradora, desconfiada,

agresiva, oposicionista.
Kelly: en un principio reticente y luego se comienza a desplegar de forma
colaboradora. Presenta interés por saber qué es lo que le pasa.
- Estado de conciencia: vigil (está despierta), lúcida.
- Orientación: orientada en tiempo y espacio (alopsíquica), y aspectos relacionados a su
persona (autopsíquica).
- Atención: conservada.Sin alteraciones. Euprosexia.
- Memoria: no hay alteración. Eumenesica.
- Pensamiento: curso y contenido. Es una f(x) en la que tenemos que explorar la
asociación de las palabras, el contenido. Alteraciones en el ritmo, curso o contenido.
Fuga de ideas: la asociación entre una palabra y otra es de mucha rapidez por lo que
se pierde la idea directriz, lo que lo hace difícil seguirlo. La paciente no presenta fuga
de ideas.
- Sensopercepción: dice que se mueven las partes de la cara: ilusión. Refiere escuchar
voces dentro de su cabeza. El comportamiento de ella no acompaña el fenómeno
alucinatorio.
Clase 08/04
El diagnóstico en la práctica clínica. Hoy vamos a aprender a hacer una formulación
diagnóstica.
Etimológicamente la palabra diagnóstico quiere decir atravesar con el conocimiento. Con la
info que tenemos que atravesar y generar una idea de lo que está pasando. “Atravesar con el
conocimiento”.
- Proceso. Lleva su tiempo, no es un acto, es un trabajo.
- Evaluamos y discernimos. Distinguir. Diagnóstico diferencial.
- Con todo aquello hacemos un juicio clínico. Formulación diagnóstica. Lo analizamos,
lo integramos y lo hacemos en un informe. A veces esto se hace en un pasillo con un
compañero en el hospital.
El diagnóstico fue inventado para saber que le pasa a las personas. Estilos de diagnóstico:
- Escuela de Cos (Hipócrates, conocer su historia, indagar) y la de Cnido (esta escuela
quería datos, cuantificarlo, medirlo, y eso es lo que trae el diagnóstico). Estas posturas
siguen estando hoy en día.

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Denise Prieu

- Apolineo (se parece a la escuela de Cnido, medir, generar buen discernimiento) y

Dionisiaco (ligado a lo placentero, a lo que nos gusto, relacionado a lo afectivo,
entender una situacion por como te repercute a nivel afectivo) (Nietzsche).
- Filobático (al que le gusta meterse en la profundidad) y Ocnofilo (le gusta andar por
los trapecios, el que mira desde arriba y le gusta hacer una visión del campo) (Balint:
creó grupos donde se juntaban médicos y psicólogos, no hacían diagnósticos sino
que se juntaban a hablar lo que pasaba)

Formulación Diagnóstica (textos iniciales: Perry, Cooper, Michaels)

- La formulación diagnóstica es un “sumario declarativo” (hacemos un resumen de todo
lo que podemos juntar y damos un diagnóstico) de la imagen clínica presentada por el
paciente. Gabbard (pág 90-91 = caso Señorita A).
- Una discusión escrita sobre impresiones alternativas de diagnóstico, etiología,
tratamiento y pronóstico, así como los argumentos que abonan estas alternativas.
- No nos quedemos solo con el criterio de diagnóstico, sino vamos a sentir que nos
quedamos cortos.
- La formulación diagnóstica debería contener enunciados sobre: la persona referida
(datos, posopografía, 1 o 2 cosas), el problema clínico actual (hacer un corte de
como esta funcionando AHORA, el corte actual, no refiere al motivo de consulta sino
a lo que le pasa actualmente), los antecedentes (series causales: hay condición
cultural, familiar, algo relacionado al nacimiento, conocemos los momentos iniciales
de la vida de la persona = series complementarias. Factores fundantes (las dos
primeras series), factores precipitantes (lo que desató), factores de mantenimiento
(hay algo que haga que la enfermedad actual se mantenga. Beneficio primario.
Beneficio secundario. El mantenimiento puede ser desde la familia, desde algo
económico, etc ¿qué cosas contribuyen a que la persona siga enferma?), factores
protectores, las reflexiones sobre el pronóstico y riesgos, el plan de recursos
terapéuticos.
- Beneficio primario: alivio por los cortes. Beneficio secundario: le den atención.
- Epicrisis: similar a la formulación diagnóstica. En cortito se escribe que pasó y qué
pensamos del paciente.
Características de la formulación diagnóstica:
1. Conciso. Una carilla aprox. Pocos caracteres.

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Denise Prieu

2. Biográfica (cercana a la experiencia vital). Que sea algo que sirva. Se pone todo lo
que sea necesario.
3. Práctica (atenta a su finalidad). Debe servir para transmitirle a la persona, practico
para el interlocutor y para nosotros también.
4. Involucrado (desde la realidad vital de la persona referida). Nos metimos
empáticamente en lo que necesita el otro. Lo que escribamos vamos a tener presente
no poner nada que le sea agresivo o traer inconveniente. El paciente tiene derecho a
saber qué le pasa, puede leer.
5. Colaborativa (incluyendo al grupo terapéutico multidisciplinario). Tener en cuenta lo
interdisciplinario. Lo debemos hacer pensando que todo el equipo debe poder leerlo
bien.
Consigna: poder elaborar una formulación diagnóstica. Teniendo en cuenta los distintos
elementos. Que pueda ser justificada. Debe ocupar una sola hoja. Presentar fórmula
diagnóstica.

FORMULACIÓN DIAGNÓSTICA:

Persona referida: Kelly Jazmín, joven de 19 años. Derivada por su psiquiatra de internación
para realizar una interconsulta por autolesiones. Se presenta vestida de negro, acorde a la
edad, aseada.

Problema clínico actual: actualmente se está evaluando el grado de riesgo que tiene debido a
sus autolesiones. Es posible identificar ilusiones visuales, ambivalencias y dificultades a nivel
vincular, sumado a ciertos episodios depresivos.

Antecedentes:

- Series causales:

- Factores fundantes: madre con bajones similares a los suyos; poco contacto con el
padre biológico (no vive con él desde los ), padrastro alcohólico

- Factores precipitantes: consumo de drogas; ruptura con el ex novio; una nota más
baja a lo esperado en una asignatura.

- Factores mantenimiento: relación con el novio actual y con su madre

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Denise Prieu

- Factores protectores: la internación

Reflexiones sobre el pronóstico, riesgos: A modo de pronóstico, por la inestabilidad e

impulsividad de la joven se puede percibir cierto riesgo por probabilidad de sobredosis por
consumo de sustancias y riesgo a que se provoque lesiones graves. Sin embargo, es alentador
el cambio que se presentó en la entrevista, en un principio se mostró reticente, pero luego se
dio un giro donde se mostró colaborativa, lo que ayudo a un rapport positivo, lo que si sigue
sucediendo puede llegar a que se de una buena adherencia al tratamiento.

Plan de recursos terapéuticos: si no se decide internación nuevamente, se deberá evaluar que

en su casa cuente con recursos como una red de apoyo, que se controle que cumpla con el
tratamiento interdisciplinario correctamente, que asista a sus sesiones. En caso de no poder
ser así, si retornan sus síntomas, se evaluaría la posibilidad de internación (en un centro con
los recursos necesarios). ESTO TODAVÍA NO LO VEMOS.

Fernanda dijo: si hay que poner un diagnóstico, esto no se debe omitir, pero se debe justificar.
La formulación diagnóstica no excluye el diagnóstico. Estuvo bien traer áreas de los vínculos
de la paciente (como son estos), descripción de los comportamientos, y los antecedentes
relacionados al consumo de sustancias. Clasificación de los síntomas mencionados, paso
previo para poder dar un diagnóstico.

1. Trastorno de bipolaridad tipo II

2. Trastorno de personalidad: borderline. Primero se deben describir los síntomas, luego
se dan los criterios nosológicos del DSM y se asocia a lo que dijo el paciente. ESO ES
JUSTIFICAR. Los criterios nosográficos se pueden utilizar desde distintas fuentes. al
que le ofrecemos el diagnóstico tenemos que saber qué criterio utilizamos para decir
lo que decimos (hay varias fuentes para realizar criterios).

Diagnóstico diferencial debe ir en el formulario diagnóstico si es relevante para lo que

pusimos.

No olvidar elementos centrales: evolución de la enfermedad, pronósticos. Qué elementos

tengo para ver el pronóstico: antecedentes, riesgo actual, los que se fue desarrollando en el
vínculo con el entrevistador, cómo fue la adhesión a tratamientos pasados. Para hacer el
pronóstico también tengo que evaluar el riesgo actual.

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Denise Prieu

Integrar factores precipitantes.

Diagnóstico diferencial ¿trastorno esquizoafectivo: sumatorio de una condición

esquizofrénica junto una afectiva? al tener buena calidad del pensamiento se desquita lo
esquizo. Se descarta la esquizofrenia por el criterio de realidad. Cuestionarse si esos ups &
downs se dan por las drogas? Necesitar un diagnóstico, ¿necesita armarse? ¿formar una
identidad? ¿Bipolaridad tipo I o tipo II)

Conciencia de enfermedad (tuve un delirio y se me fue, y es cc de aquello) vs conocimiento

de enfermedad.

SEGÚN BIBLIOGRAFÍA

MARIETAN: EL DIAGNÓSTICO EN LA PATOLOGÍA MENTAL

Kant → El diagnóstico es eso: buscar un punto de referencia, una guía lógica que nos

dirija en nuestro accionar, hallar los fundamentos lógicos y consensuados por los que

obramos.

Realizamos un diagnóstico siguiendo la secuencia:

1) Agrupar signos y síntomas con significación semiológica.

2) Relacionarlo con un síndrome.
3) Ubicar este síndrome respecto de una enfermedad que tenga un lugar en la nosología
que estamos usando, de la que se vale el terapeuta.

Nosografía y nosológica:

➔ La nosografía es la descripción de la enfermedad en sí, cuáles elementos le son

específicos y le dan identidad.
➔ La nosología es la ubicación de esta enfermedad respecto de un grupo de pertenencia.
Da los caracteres distintivos y semejantes por los cuales una enfermedad pertenece a
un grupo y no a otro, es decir, permite el diagnóstico diferencial y poder ubicarla en
una clasificación.

El diagnóstico es una hipótesis de trabajo → se llega a partir de los signos y síntomas.

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Denise Prieu

¿A qué está ligado el diagnóstico? A la afección en sí, a la competencia del observador

(adaptación a la personalidad y trastorno, rigor y precisión que tenga para ordenar el
conocimiento, la discriminación entre los fenómenos que son susceptibles de ser objetivados
y aquellos que son subjetivos, capacidad de liberarse de los puntos de vista teóricos que
orientan la observación, la capacidad de abstracción para establecer relaciones entre los datos
de la observación) y al sistema nosológico de referencia (ubicamos los cuadros clínicos
dentro del esquema nosológico que adoptamos).

Hay distintos tipos de diagnósticos:

1) Diagnóstico presuntivo: Es una síntesis a partir de los datos recogidos en la

observación, una asociación de síntomas y signos (primera conclusión acerca del
problema).
2) Diagnóstico diferencial: hay cuadros clínicos que comparten ciertos síntomas, pero
tienen características propias. Los otros síntomas que la acompañan van acotando las
posibilidades hasta lograr la nosografía de la enfermedad, su identidad.
3) Diagnóstico por descarte.
4) Diagnóstico de espera: Se utiliza en los casos en los que el tiempo es un componente
más dentro del diagnóstico.
5) Diagnóstico final: Decimos final y no definitivo, ya que en las patologías mentales no
están dilucidadas las etiologías ni las patogenias.

Diagnóstico sirve para establecer un PRONÓSTICO. Este depende de los conocimientos

generales de la patología observada y del conocimiento general acerca de un paciente.

KERNBERG

Diagnóstico estructural

La añadidura del enfoque estructural enriquece el diagnóstico psiquiátrico, particularmente en

casos que se resisten a una clasificación fácil, y contribuye también a la determinación del
pronóstico y tratamiento.

Freud → estructura mental = división propuesta de la psique en yo, superyó y ello (id).

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Denise Prieu

Hartmann (psicología del yo) → análisis estructural = (1) "estructuras" lentamente

cambiantes, o configuraciones, que determinan la canalización de los procesos mentales,

(2) los procesos o "funciones" mentales en sí, y (3) los "umbrales" de activación de estas

funciones y configuraciones.

Kernberg → “análisis estructural” utilizado para describir la relación entre las derivaciones

estructurales de las relaciones objetales interiorizadas y los diversos niveles de

organización del funcionamiento mental.

Psicoanálisis reciente = análisis estructural → también se refiere al análisis de la

organización permanente del contenido de conflictos inconscientes, particularmente el

complejo de Edipo como un rasgo organizacional de la mente con una historia de

desarrollo, que está dinámicamente organizado en el sentido de que es más que la suma

de sus partes, e incorpora experiencias tempranas y organizaciones del impulso en fases

específicas a una nueva organización.

Propongo la existencia de tres organizaciones estructurales amplias correspondientes a la

organización neurótica, límite y psicótica de la personalidad. En cada caso la organización
estructural desarrolla la función de estabilizar el aparato mental, mediando entre los factores
etiológicos y las manifestaciones conductuales directas de la enfermedad. Estas formas de
organización se reflejan según (1) su grado de integración de la identidad, (2) lo tipos de
operaciones defensivas que habitualmente emplea, y (3) su capacidad para la prueba de
realidad.

➔ Estructura neurótica: integrada. Represión y mecanismos superiores. Prueba de

realidad conservada.
➔ Límite: predominancia de operaciones defensivas primitivas que se centran en el
mecanismo de escisión. Prueba de realidad parcialmente conservada.
➔ Psicótica: predominancia de operaciones defensivas primitivas que se centran en el
mecanismo de escisión. Prueba de realidad deteriorada.

Para diferenciar estructura límite y neurótica: presencia o ausencia de manifestaciones no

específicas de debilidad del yo, particularmente tolerancia a la ansiedad, control de impulsos,

30
Denise Prieu

la capacidad de sublimación; y —para fines de un diagnóstico diferencial de la esquizofrenia

— la presencia o ausencia en la situación clínica del proceso de pensamiento primario.
También se debe observar la calidad de integración del superyó.

A partir de las entrevistas médicas surgieron → evaluación más flexible de los problemas

predominantes, centrada en la comprensión del paciente, de sus conflictos, y ligando el

estudio de la personalidad del paciente con el de su conducta en la entrevista. Se

concentra en la relación paciente-terapeuta. → no permitía observar las diferencias entre

las distintas estructuras. Por esta razón, Kernberg crea la entrevista estructural para

destacar las características estructurales de los tres principales tipos de organización de la

personalidad. Se evalúa la estructura en base a el grado de integración de identidad (la

integración del sí mismo y las representaciones objetales), en el tipo de operaciones

defensivas predominantes, y la capacidad de prueba de realidad.

La clarificación es un medio cognoscitivo, no retador, para explorar los límites de la

conciencia de cierto material por parte del paciente. La confrontación intenta hacer
consciente al paciente de aspectos potencialmente conflictivos e incongruentes de dicho
material. La interpretación trata de resolver la naturaleza conflictiva del material, al asumir
motivos y defensas inconscientes subyacentes que hacen que parezca lógico lo que era
contradictorio. La interpretación de la transferencia aplica todas estas modalidades de
técnica a la interacción en curso entre el paciente y el diagnosticador.

Características estructurales de la organización límite de la personalidad

Síntomas descriptivos como presunta evidencia: son similares a los presentados en las
neurosis sintomáticas ordinarias y de patología del carácter, pero la combinación de ciertos
rasgos es peculiar en los casos límite. Los siguientes síntomas son particularmente
importantes:

- Ansiedad: crónica, difusa, libre y flotante.

- Neurosis polisintomática: varios síntomas neuróticos, entre ellos:
❖ Fobias múltiples: sobre todo aquellas que ponen restricciones graves en la vida
del paciente.
❖ Síntomas obsesivos compulsivos.
❖ Síntomas múltiples de conversión (crónicos).
❖ Reacciones disociativas.

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Denise Prieu

❖ Hipocondriasis.
❖ Tendencias paranoides e hipocondríacas con cualquier otra neurosis
sintomática.
- Tendencias sexuales perversas polimorfas: desviación sexual manifiesta. En tanto más
caóticas y múltiples las fantasías y acciones perversas, y más inestables las relaciones
objetales conectadas con estas interacciones = trastorno límite. Formas bizarras de
perversión = agresión primitiva o substitución primitiva de los fines genitales con
fines eliminatorios (orina, defecación).
- Estructuras pre psicóticas de personalidad “clásicas”: personalidad paranoide,
personalidad esquizoide, personalidad hipomaníaca y personalidad ciclotímica con
fuertes tendencias hipomaníacas.
- Neurosis y adicciones por impulso: impulso gratifica necesidades instintivas en una
forma que es egodistónica aparte de los episodios "empujados por el impulso", pero es
egosintónica y en realidad muy agradable durante el episodio mismo.
- Trastornos del carácter de "menor nivel":algunas patologías de carácter →

personalidades infantiles y narcisistas (org límite subyacente).. Personalidad

antisocial también.

En la entrevista, para detectar esto, debemos investigar: características de la vida social e

interpersonal, área de trabajo y familia, sus relaciones sexuales y marietales, sus
interacciones con amigos, parientes y conocidos cercanos, por último, sus interacciones en
las áreas de recreación, cultura, política, religión y otros intereses comunitarios
interpersonales.

Carencia de una identidad integrada: la difusión de identidad se representa por un concepto

pobremente integrado del sí mismo y de otros significantes. vacío crónico, autopercepciones
contradictorias, conducta contradictoria que no puede integrarse en una forma
emocionalmente significativa, y percepciones huecas, insípidas y empobrecidas de los demás.
En la entrevista estructural, la difusión de la identidad se refleja en una historia enormemente
contradictoria, o en una alteración entre estados emocionales que implican tal
comportamiento contradictorio, y la percepción contradictoria del sí mismo, de modo que el
entrevistador encuentra muy difícil ver al paciente como un ser humano "total", En tanto que
en la patología grave del carácter neurótico la conducta interpersonal contradictoria puede
reflejar la visión patológica pero integrada del paciente respecto de sí mismo y de los demás

32
Denise Prieu

significantes, en la organización límite de la personalidad lo que no está integrado es la visión

interna del sí mismo y de los demás. La difusión de identidad también se refleja en las
descripciones de las personas significativas en la vida del paciente, y que no permiten al
entrevistador "integrarlas" para obtener una imagen clara de ellas (ocurre lo mismo con la
descripción de los otros significantes).

Una sólida identidad del yo refleja una estructura neurótica de personalidad en un paciente
con una prueba de realidad intacta. La calidad de las relaciones objétales es en gran parte
dependiente de la integración de la identidad, lo cual incluye no sólo el grado de integración
sino también la continuidad temporal del concepto del paciente sobre sí mismo y los demás.
El paciente con TLP fracasa para lograr una empatía real; sus relaciones con los demás son
caóticas o huecas; y las relaciones íntimas están por lo general contaminadas por su típica
condensación de los conflictos genitales y pregenitales.

Mecanismos de defensa primitivos: En la neurótica se centra en la represión y otras

operaciones defensivas de alto nivel (formación reactiva, aislamiento, anulación,
intelectualización y racionalización). Las estructuras límite y psicótica se caracterizan por una
predominancia de operaciones defensivas primitivas, en especial escisión (idealización
primitiva, tipos primitivos de proyección (particularmente identificación proyectiva),
negación, omnipotencia y devaluación).

- Escisión: es la división de los objetos externos en "completamente buenos" y

"completamente malos", con posibilidad concomitante de cambios completos,
abruptos, de un objeto desde un comportamiento extremo, al otro. La oscilación
repetitiva extrema entre conceptos contradictorios del sí mismo es otra manifestación
del mecanismo de escisión, es indicativo del mecanismo de escisión, un aumento de
ansiedad en el paciente cuando se le señalan aspectos contradictorios de su
autoimagen o de sus representaciones objetales.
- Idealización primitiva: complica la tendencia a ver los objetos externos como
totalmente buenos o totalmente malos, al aumentar artificial y patológicamente su
cualidad de "bondad" o "maldad". Imágenes no realistas, poderosas y completamente
buenas.
- Formas tempranas de proyección, especialmente la identificación proyectiva: se
caracterizan por (1) la tendencia a seguir experimentando el impulso que está siendo
proyectado simultáneamente sobre la otra persona, (2) temor a la otra persona bajo la

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Denise Prieu

influencia de ese impulso proyectado y (3) la necesidad de controlar a la otra persona

bajo la influencia de este mecanismo. La identificación proyectiva implica, por lo
tanto, aspectos interpersonales intrapsíquicos, y de conducta, en las interacciones del
paciente, y esto puede reflejarse dramáticamente en la entrevista diagnóstica.
- Negación: La negación en los pacientes límite se ejemplifica en forma típica con la
negación de dos áreas de conciencia emocionalmente independientes; podríamos decir
que la negación aquí sólo refuerza la escisión. El paciente se da cuenta que sus
percepciones, pensamientos y sentimientos sobre sí mismo u otras personas, en un
momento u otro, son opuestos por completo a los que él había tenido otras veces, pero
su memoria no tiene relevancia emocional y no puede influir en la forma que siente
ahora.
- Omnipotencia y devaluación: son derivaciones de operaciones de escisión que afectan
las representaciones del sí mismo y de los objetos y se representan en forma típica por
la activación de estados del yo que reflejan un sí mismo grandioso, muy inflado, en
relación con una representación de los demás despreciada y emocionalmente
degradante.

Prueba de realidad: Tanto la organización neurótica de la personalidad como la límite

presentan mantenimiento de la prueba de realidad, en contraste con las estructuras de
personalidad psicótica. Por lo tanto, mientras el síndrome de difusión de identidad y la
predominancia de las operaciones defensivas primitivas permiten la diferenciación estructural
de los trastornos límite de los neuróticos, la prueba de realidad permite la diferenciación de la
organización límite de la personalidad de los principales síndromes psicóticos. La prueba de
realidad se define por la capacidad de diferenciar el sí-mismo del-no-sí-mismo, lo
intrapsíquico-de—los orígenes externos de la percepción y estímulos, y la capacidad para
evaluar realistamente el contenido de nuestro propio afecto, conducta y pensamiento en
términos de las normas sociales ordinarias. Se reconoce por: ausencia de alucinaciones, un
afecto o emoción, un contenido de pensamiento o una conducta fuertemente inapropiados o
bizarros, y la capacidad para empatizar con y .de clarificar las observaciones de otras
personas de lo que parece a ellas aspectos inapropiados o desconcertantes de las emociones,
conducta, o contenido de pensamiento del paciente, en el contexto de las interacciones
sociales ordinarias. La prueba de realidad necesita diferenciarse de las alteraciones en la
experiencia subjetiva de realidad, que pueden estar presentes en algún momento en cualquier
paciente con una pena psicológica.

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Denise Prieu

Manifestaciones no específicas de debilitación del yo: incluye la ausencia a la ansiedad, de

control de impulsos y de canales de sublimación desarrollados. Las manifestaciones no
específicas de debilitación del yo diferencian la organización límite y las psicosis, de las
estructuras neuróticas de la personalidad.

Falta de integración del superyó: un superyó integrado y severo = neurosis. Estructuras

límites y psicóticas = reflejan deterioro en la integración del superyó y se caracterizan por
precursores no integrados del mismo, particularmente representaciones primitivas de los
objetos, sádicas e idealizadas. La integración del superyó puede evaluarse al estudiar el grado
en el que el paciente se identifica con valores éticos y tiene a la culpa normal como un
regulador principal. Las regulaciones de la autoestima mediante sentimientos de culpa muy
graves o los vaivenes depresivos del humor, representan una integración patológica del
superyó (típica de la organización neurótica). El grado al que la persona es capaz de regular
su funcionamiento según los principios éticos; abstenerse de la explotación, manipulación o
maltrato a los demás; y conservar la honestidad e integridad moral sin un control externo,
todo ello indica integración del superyó.

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Denise Prieu

Clase 22/04
Marcelo Noel
Clínica del miedo y angustia
Trastornos de gran relevancia clínica: la angustia. El afecto.
Los afectos tienen muchos componentes: ver como se da en la clínica.
¿Qué es el afecto? ¿Podemos darnos cuenta de los afectos que tenemos? La definición de la
angustia según Freud (no es psicoanalítica esa definición).
Condición manifiesta de la angustia.
La angustia según Freud:
¿Qué es un sentido dinámico un afecto? Es un compuesto complejo. Tiene varios elementos
(varios componentes):
1. Componente casi motor: inervaciones motrices o descargas. Pasan cosas en el cuerpo.
Hay algo que se nos mueve en el cuerpo y nos hace movernos.
2. Además de ser movidos por el afecto, tenemos cierta percepción. Afecto placentero o
displacentero (positivo o negativo).
3. A la vez el afecto tiene algo que lo arma, que genera una especie de estructura. Lo que
le da estructura al afecto es una vivencia significativa (relacionada con el ahora pero
está arraigada en una vivencia anterior).
Estas cuestiones vienen filogenéticamente heredadas. El afecto es una especie de histeria que
viene heredado, es una especie de conversión de la especie y tenemos algunas organizaciones
que tienen ese significado. Hay cosas específicas que quedaron de cómo responder al medio.
Y el síntoma neurótico es como una especie de afecto neoformado (algo armado de una
forma parecida al afecto), la vivencia significativa aquí va ser propia..
Afecto en el sentido dinámico:
- Inervaciones motrices o descargas.
- Sensaciones. Percepción de las acciones motrices ocurridas. Sensaciones directas de
placer. Lo que uno va sintiendo (siento lo que se va dando en el cuerpo).
- El núcleo que mantiene unido a este ensamble es la repetición de una determinada
vivencia significativa. Es el aspecto representativo del afecto, que escena subtiende al
afecto que nos está apareciendo, que escena significativa de mi historia me despierta
esto.
- ¿De que manera el afecto está metido en la cadena de significación? Dos tipos de
movimientos 1. El afecto va a estar integrado en la totalidad de la trama psiquica,
siendo un elemento más de la cadena de significación (ahí vamos a trabajar con los

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Denise Prieu

significados) (ejemplo, fobia muy específica) 2. El afecto muchas veces genera

desborde, por lo que el afecto cobra mucha permanencia donde el significado no va a
estar trabajando (acá debemos intentar de reconstituir la cadena de significativo), va a
predominar el afecto sin significado (ejemplo, crisis de aguda manifiesta = el episodio
de pánico = no vamos a encontrar de donde proviene, vamos a tener que armar la
cadena significativo. Otro ejemplo, podría ser la psicosomatización).
El afecto es un compuesto complejo no viene directo, viene escrito de distintas maneras:
- Poligrafía: se escribe en diferentes registros (cuerpo, lenguaje y pensamiento,
sensaciones corporales).
- Polifónica: tiene muchas voces porque va a venir como un afecto o como una idea.
Tiene muchas maneras de comunicarse.
Capacidad de crear la cadena significativa: capacidad de ligar, capacidad de armar un tejido
de significación. ¿Puede o no ser trabajada a modo elaborativo? Si no se puede puede ocurrir
un desborde del aparato psíquico. La posibilidad de poner una representación en el lenguaje
(algo que en el individuo tenga una forma de representación = las palabras).
Elaboración Psíquica: término utilizado por Freud para designar en una diversidad de
contextos, el trabajo realizado por el aparato psíquico con vistas a controlar las excitaciones
que le llegan y cuya acumulación ofrece el peligro de resultar patógena. Este trabajo consiste
en integrar las excitaciones en el psiquismo y establecer entre ellas conexiones asociativas.
● Consiste en la transformación de cantidad física en cualidad psíquica.
● El establecimiento de conexiones asociativas que supone como condición previa esta
transformación.
Escenario de shock ante desborde del afecto:
1. Contención
2. Elaboración luego.
ANGUSTIA (equivalente a crisis de pánico)
Tiene una gran cantidad de inervaciones somáticas.
Síndrome manifiesto:
● Sensación de atragantamiento o nudo en la garganta.
● Palpitaciones, taquicardias o molestias precordiales.
● Sudoración excesiva.
● Flojedad o falta de fuerza en las piernas.
● Náuseas o malestar abdominal, diarrea.
● Temblor o agitación.

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Denise Prieu

● Dificultad para respirar (disnea), sensación de ahogo, hiperventilación. Esto lleva a

cierta dificultad para hablar.
● Se paran los pelos (piloerección).
● Desvanecimiento, sensación de mareo.
● Puede darse la desrealización. Estrechamiento del campo de la consciencia.
● Sensación de pérdida de equilibrio.
● Hormigueo a entumecimiento en partes del cuerpo.
● Sofocos o escalofríos. La sofocación puede aparecer como tener manchas en el
cuerpo, fenómenos cutáneos.
● Miedo a morir o sensación de que algo terrible va a pasar. Angustia latente = hay un
peligro inminente ahora.
● Sensación de pérdida de control o miedo a volverse loco.
● Sensación de que las cosas del medio ambiente son externas, nebulosas o distantes. Se
puede generar una sensación de deja vu.
● Tensión muscular. Todo el cuerpo queda tenso.
● Micción frecuente.
● Dificultad para concentrarse. Inquietud e intranquilidad.
El ataque de pánico marca que todo esto aparece sin que haya una condición que la provoque.
Si es por algo que acaba de pasar “angustia reactiva” (estrés agudo).
Muchas veces la angustia a la que nos vamos a dirigir es una angustia latente. Esto se da en el
neurótico. En la fobia se da angustia = las formaciones de compromiso no generan una
solución a la angustia. La angustia en relación a los síntomas obsesivos no genera una
solución siempre y cuando esté presente la obsesión.
BIBLIOGRAFÍA - KAPS & BELIES + KAPLAN
Según el DSM-5 en la clasificación de “trastornos ansiosos” se encuentran:
1. La angustia de separación
2. Mutismo selectivo
3. Fobias específicas
Es el miedo excesivo a un objeto, circunstancia o situación específica. Una fobia específica es
un miedo intenso y persistente a un objeto o situación. El diagnóstico de fobia específica
requiere la aparición de una ansiedad intensa, hasta llegar al pánico, cuando se expone al
paciente al objeto o situación temidos. Los individuos con fobia específica pueden anticipar
el daño.

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Denise Prieu

Los trastornos comórbidos: ansiedad, los del estado de ánimo y los relacionados con
sustancias.
Actitud contrafóbica: En lugar de ser una víctima pasiva de las circunstancias externas, el
individuo revierte la situación e intenta afrontar de forma activa y dominar lo que teme. Los
individuos con actitudes contra fóbicas buscan situaciones de peligro, a las se entregan con
entusiasmo. Este patrón conductual puede implicar el mecanismo de defensa relacionado de
identificarse con el agresor.
La aparición de fobia específica puede ser el resultado de emparejar un objeto o situación
específicos con las emociones de miedo y ansiedad. Se han postulado diversos mecanismos
para este emparejamiento. En general, una tendencia inespecífica a experimentar miedo o
ansiedad conforma el sustrato; cuando un acontecimiento específico (p. ej., conducir un
vehículo) se empareja con una experiencia emocional (p. ej., un accidente), el individuo es
susceptible a construir una asociación emocional permanente entre la conducción de
vehículos y el miedo o la ansiedad.
Los individuos con fobias intentan evitar, por definición, el estímulo fóbico; algunos se
toman grandes molestias para evitar las situaciones que provocan ansiedad. Presentan miedo
irracional y egodistónico.
Diagnóstico diferencial: Las enfermedades orgánicas no psiquiátricas que pueden producir la
aparición de una fobia incluyen el consumo de sustancias (en particular alucinógenos y
simpaticomiméticos), tumores del SNC y enfermedades cerebrovasculares. La esquizofrenia
también debe incluirse en el diagnóstico diferencial de las fobias específica y social, porque
los pacientes con esquizofrenia pueden manifestar síntomas fóbicos como parte de la
psicosis. Sin embargo, a diferencia de los pacientes con esquizofrenia, los pacientes con fobia
conservan la conciencia de la irracionalidad de sus miedos y no presentan la cualidad de
extravagancia ni otros síntomas psicóticos que acompañan a la esquizofrenia. Se deben
considerar el trastorno de pánico, la agorafobia y el trastorno de la personalidad por evitación
- Fobia específica o social:tienden a experimentar ansiedad inmediatamente después de
confrontar el estímulo fóbico,
- La ansiedad o el pánico se limitan a la situación identificada; los pacientes no están
anormalmente ansiosos cuando no se enfrentan con el estímulo fóbico o no esperan
enfrentarse a él.
Otros diagnósticos diferenciales:
- La hipocondría es el temor a sufrir una enfermedad, mientras que la fobia específica
de tipo enfermedad constituye el miedo a contraerla.

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Denise Prieu

- Los pacientes con TOC evitan los cuchillos porque tienen pensamientos compulsivos
sobre matar a sus hijos, mientras que los pacientes con fobia específica a los cuchillos
pueden evitarlos por miedo a cortarse.
- Los pacientes con trastorno paranoide de la personalidad presentan un miedo
generalizado que les distingue de los pacientes con una fobia específica.
TRATAMIENTO
Terapia conductual: . Los aspectos clave para el éxito terapéutico son: 1) el compromiso del
paciente con el tratamiento, 2) la identificación clara de los problemas y objetivos, y 3) las
estrategias alternativas disponibles para afrontar los síntomas.
Métodos: la más frecuente es la de desensibilización sistemática: se expone al paciente de
manera serial a una relación predeterminada de estímulos que provocan ansiedad,
jerarquizados del menos al más aterrador. Con ansiolíticos, hipnosis y el entrenamiento de la
relajación muscular, se enseña a los pacientes a autoinducirse el reposo mental y físico. Otras
técnicas empleadas más recientemente implican la exposición intensiva al estímulo fóbico
mediante imágenes o desensibilización in vivo.
Terapia de introspección: La terapia orientada a la introspección permite a los pacientes
comprender el origen de la fobia, el fenómeno del beneficio secundario y la función de la
resistencia, además de posibilitar que ellos mismos busquen estrategias sanas para afrontar
los estímulos que les provocan ansiedad.
Un tratamiento común de la fobia específica es la terapia de exposición. En este método, los
terapeutas desensibilizan a los pacientes mediante una serie de exposiciones graduales y
autocontroladas a los estímulos fóbicos, y les enseñan diversas técnicas para tratar la
ansiedad, incluida la relajación, el control de la respiración y los abordajes cognitivos. Los
enfoques terapéuticos cognitivo-conductuales consisten en el refuerzo de la concienciación de
que la situación fóbica es, de hecho, segura.
4. Fobia social
Implica el miedo a situaciones sociales, incluidas las situaciones que implican el escrutinio o
el contacto con desconocidos. Las personas con trastorno de ansiedad social tienen miedo de
sentir vergüenza en situaciones sociales (es decir, reuniones sociales, presentaciones orales,
conocer a gente nueva). Tienen un miedo específico a realizar actividades específicas como
comer o hablar ante otras personas, o pueden sufrir un miedo vago e inespecífico a «pasar
vergüenza». Se dirige al bochorno que se puede sentir en la situación, no a la situación en sí.

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Denise Prieu

Los individuos con trastorno de ansiedad social tienen a menudo antecedentes de otros
trastornos de ansiedad, trastornos del estado de ánimo, trastornos relacionados con sustancias
y bulimia nerviosa.
En los niños que presentan esto se puede observar la inhibición conductual.
Diagnóstico diferencial: El trastorno de ansiedad social debe diferenciarse del temor
apropiado y la timidez normal. Hay que tener en cuenta la agorafobia, el trastorno de pánico,
el trastorno de personalidad por evitación, el trastorno de depresión mayor y el trastorno de
personalidad esquizoide (la ausencia de interés por la socialización, y no el miedo a la
socialización, conduce a la conducta de evitación social).
Tiende a iniciarse en la infancia tardía o al principio de la adolescencia. Los estudios
epidemiológicos prospectivos indican que suele ser un trastorno crónico, aunque aquellos
pacientes con remisión de los síntomas tienden a mantenerse bien.
TRATAMIENTO:
La psicoterapia para el tipo generalizado de fobia social habitualmente implica la
combinación de métodos conductuales y cognitivos, incluido el reentrenamiento cognitivo, la
desensibilización, el ensayo durante las sesiones y otros ejercicios para practicar en el
domicilio.
5. Trastorno de pánico (repetición de ataques de pánico)
Este trastorno presenta síntomas psicológicos y somáticos. Aparece con mayor frecuencia en
adultos jóvenes. En cuanto a la comorbilidad es usual que presenten depresión mayor, fobia
social, fobia específica, trastorno de ansiedad generalizada, PTSD, TOC.
➔ Los ataques de pánico surgen como una defensa inadecuada frente a un impulso que
provoca ansiedad. Una leve señal de ansiedad se convierte en una sensación
abrumadora.
➔ Parece que no tiene origen, pero suele ser un desencadenante psicológico lo que lo
produce. Se relaciona por lo general con factores ambientales o psicológicos.

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Denise Prieu

El primer ataque de pánico es, con frecuencia, completamente espontáneo, aunque en

ocasiones sigue a la excitación, el ejercicio físico, la actividad sexual o un trauma emocional
moderado. El ataque comienza a menudo en un período de 10 min, durante el cual los
síntomas crecen en intensidad con rapidez. Los principales síntomas mentales son el miedo
extremo y la sensación de muerte y catástrofe inminentes. Por lo general, los pacientes no
pueden describir el origen del miedo.
Signos físicos: taquicardia, palpitaciones, disnea y diaforesis. Se puede presentar dificultad
para hablar y pérdida de memoria. Durante el episodio, se suele presentar despersonalización
y depresión. La crisis suele durar de 20 a 30 min y raramente más de 1 h. Entre las crisis
presentan ansiedad anticipatoria por si se presenta otra crisis (el paciente es capaz de
verbalizar la razón de su ansiedad).
Diagnóstico diferencial:
- Trastornos orgánicos que producen síntomas similares. Las claves de una etiología
orgánica para los síntomas de pánico consisten en la presencia de características
atípicas durante los ataques de pánico, como ataxia, alteraciones de la conciencia o
del control vesical, el inicio del trastorno de pánico en etapas relativamente tardías de
la vida, y signos y síntomas físicos que indican un trastorno orgánico.
- Se debe diferenciar con otros trastornos de ansiedad (fobias sociales y específicas, el
trastorno por estrés post-traumático, trastorno obsesivo compulsivo). Para distinguir
los ataques de pánico del resto = implica la demostración de ataques de angustia
espontáneos y recurrentes en algún momento de la enfermedad.

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Denise Prieu

- Las fobias específicas y sociales se diferencian porque la evitación de la situación se

basa en el miedo a sufrir un ataque de pánico, más que en el temor a hablar en
público.
6. Agorafobia:
La agorafobia alude al miedo o la ansiedad relacionados con algunos lugares de los que
puede ser difícil escapar. Puede ser la más discapacitante de las fobias, porque puede
interferir significativamente con la capacidad funcional del individuo en el entorno laboral y
social, fuera de su hogar. Se cree que el miedo de padecer un ataque de pánico en un sitio
público del que sea difícil escapar constituye la causa de la agorafobia.
DSM-5: ansiedad o temor notables en al menos una situación de las que se reúnen en cinco
grupos: 1) uso de un transporte público, como el autobús, el tren, coches o aviones; 2)
espacios abiertos, como parques, centros comerciales o aparcamientos; 3) espacios cerrados,
como tiendas, ascensores o teatros; 4) estar entre una multitud o haciendo cola, o 5)
encontrarse solo fuera de casa. El temor o la ansiedad deben ser persistentes y durar al menos
6 meses.
Son pacientes que evitan las situaciones mencionadas.
El diagnóstico diferencial psiquiátrico se realiza con el trastorno de depresión mayor, la
esquizofrenia y los trastornos de la personalidad paranoide, por evitación y dependiente.
7. Ansiedad generalizada (ansiedad crónica)
La ansiedad puede conceptualizarse como una respuesta normal y adaptativa a la amenaza

que prepara al organismo para la lucha o la huida → personas que están nerviosas ante

todo = diagnóstico de ansiedad generalizada. El trastorno consiste en una ansiedad y

preocupación excesivas sobre diversos acontecimientos o actividades durante la mayor

parte de los días, a lo largo de un período de 6 meses como mínimo. Las preocupaciones

son difíciles de controlar y se asocia a síntomas somáticos como tensión muscular,

irritabilidad, trastornos del sueño e inquietud.

Comorbilidad: por lo general coexiste con otro trastorno mental. Los más comunes son la
fobia social, la fobia específica, el trastorno de pánico o un trastorno depresivo, la distimia y
los relacionados con sustancias.
El trastorno de ansiedad generalizada se caracteriza por un patrón de ansiedad y preocupación
frecuentes y persistentes, desproporcionadas al impacto del acontecimiento o la circunstancia
que es el centro de la preocupación. Los síntomas provocan un deterioro o un malestar

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Denise Prieu

significativos. Las características esenciales del trastorno de ansiedad generalizada son la

ansiedad y la preocupación sostenidas y excesivas acompañadas de síntomas de tensión o
inquietud motora. La ansiedad resulta excesiva e interfiere con otros aspectos de la vida del
individuo. Este patrón debe ocurrir la mayoría de días durante un mínimo de 3 meses. La
tensión motora se manifiesta principalmente por medio de temblores, nerviosismo y cefaleas.
Diagnóstico diferencial: Para cumplir los criterios de trastorno de ansiedad generalizada, los
pacientes deben presentar el síndrome completo y sus síntomas no han de poder explicarse
por la presencia de un trastorno de ansiedad coexistente. Los pacientes con trastorno de
ansiedad generalizada suelen desarrollar un trastorno de depresión mayor; por consiguiente,
cabrá identificar y distinguir también este trastorno. La clave para establecer un diagnóstico
correcto estriba en documentar la ansiedad o la preocupación no relacionadas con el trastorno
depresivo. El trastorno de ansiedad generalizada es un trastorno crónico que puede durar toda
la vida.
TRATAMIENTO
El tratamiento más efectivo del trastorno de ansiedad generalizada probablemente combine
las estrategias psicoterapéutica, farmacoterapéutica y de apoyo.
Los principales enfoques psicoterapéuticos son la terapia cognitivo-conductual, la terapia de
apoyo y la orientada a la introspección. Las estrategias cognitivas abordan directamente las
hipotéticas distorsiones cognitivas de los pacientes, y las estrategias conductuales hacen lo
mismo con los síntomas somáticos. Las técnicas principales empleadas en las estrategias
conductuales son la relajación y la biorretroalimentación. Algunos datos preliminares indican
que la combinación de estrategias cognitivas y conductuales es más efectiva que cualquiera
de las técnicas por separado. La terapia de apoyo tranquiliza y conforta a los pacientes,
aunque su eficacia a largo plazo es dudosa. La psicoterapia orientada a la introspección se
centra en descubrir los conflictos inconscientes e identificar los puntos fuertes del yo.
La clínica de la ansiedad:
- Síndrome físico: perturbación del sistema neurovegetativo. Con manifestaciones en
los sistemas cardiovasculares, respiratorios, digestivo, urinario, muscular. Se presenta
generalmente una hiperestesia sensorial (reacciones de alarma). Los trastornos del
sueño son frecuentes y puede existir TCA (bulimia, por ejemplo).
- Síndrome mental: sentimiento de inquietud, de aprehensión, de miedo que pueden
llegar hasta el pánico y el terror. Se observará que la ansiedad preexiste a su objeto:
ya está allí y busca un objeto para fijarse en él; la transformación de la angustia en
miedo abre posibilidades de defensa contra ella, ya sea organizando conductas de

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Denise Prieu

evitación, ya sea lanzándose hacia actividades más o menos eficaces o estériles en

relación con el objeto de la inquietud. También genera la duda, la incertidumbre, la
indecisión, el titubeo. Henry Ey definió la ansiedad por tres elementos: a) la
amplificación desmesurada (de un peligro, de un riesgo, de una situación peligrosa o
supuestamente tal), b) la espera del peligro y c) el desasosiego.
- Síndrome conductual: actitudes de estupefacción, de postración, o por el contrario una
agitación desordenada que conduce a descargas motrices, en ocasiones incontrolables,
de carácter clástico o suicida
Existen dos formas clínicas de ansiedad:
1) Las crisis de angustia (ataques de pánico). Aparece fuera de todo contexto ansiógeno
o en relación a un objeto fobígeno. Minutos - horas. Genera una ansiedad
anticipatoria. Episodio único o varios.
2) La ansiedad crónica: definida como flotante o latente. Se manifiesta por una espera
ansiosa, sentimiento de inseguridad y de temor permanente que se asocia con rasgos
de personalidad. Personas: individuos tímidos, emotivos, temerosos.
Las fobias:
Las fobias realizan síndromes ansiosos, principalmente crisis de angustia, de manera
sistemática e inmediata al contacto con un objeto o situación que a priori no presenta un
carácter peligroso. El fóbico es consciente de su carácter patológico. Realiza conductas de
evitación a los objetos (acompañado de sentimientos de vergüenza). Existen muchas fobias
que pueden ser específicas (están vinculadas con una única situación precisa).
Las fobias, algunas de las cuales se atenúan o se apaciguan por el acompañamiento de una
persona (objeto contrafóbico), pueden conducir a importantes limitaciones en la vida del
sujeto (fobia invalidante): imposibilidad de utilizar el auto o los transportes colectivos
(angustia de los transportes), evitación de la multitud o de los espacios públicos, etcétera.
La fobia social:
“trastorno” autónomo una imagen clínica muy difundida, más conocida como “pena”,
“timidez”, “miedo a aparecer en público” o “reserva excesiva”. Toda situación de temor de
contacto con los demás.
Implica reacciones de ansiedad, hasta de ataques de pánico, cuando el sujeto se encuentra en
tal situación y produce ansiedad anticipatoria, inhibición y conductas de evitación. Se
distingue de la timidez en el sentido de que esta última no está desprovista del deseo,
reconocido por el sujeto, de entrar en relación con los demás, en tanto que en el caso de la
fobia social son los sentimientos de temor, de humillación y las ideas de autodevaluación los

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Denise Prieu

que aparecen en un primer plano y el sujeto desarrolla habitualmente la convicción de que

será juzgado de manera negativa.
Diagnóstico diferencial: depresión, demencia, fase inicial de esquizofrenia.
OTROS TRASTORNOS RELACIONADOS A MOMENTOS DE CRISIS:
1) Trastorno de estrés postraumático y trastorno de estrés agudo
Marcados por la aparición de gran estrés y ansiedad tras la exposición a episodios vitales
traumáticos. El individuo reacciona a esta experiencia con miedo e impotencia, revive
persistentemente el acontecimiento e intenta evitar su rememoración. El suceso puede ser
revivido en sueños o durante la vigilia (flashbacks). Otros síntomas son la depresión, la
ansiedad y dificultades cognitivas, como la disminución de la concentración.
Factor estresante
Un factor estresante es el factor causal primordial en la aparición del TEPT. Sin embargo, no
todos los individuos experimentan el trastorno tras un acontecimiento traumático. El factor
estresante solo no basta para causar el trastorno, sino que la respuesta al acontecimiento
traumático debe implicar un miedo o un horror intensos. Los clínicos considerarán asimismo
los factores biológicos y psicosociales preexistentes del individuo y los acontecimientos que
sucedieron antes y después del trauma. Asimismo, es importante el significado subjetivo del
factor estresante para un individuo.
Factores de riesgo
Factores de vulnerabilidad que parecen desempeñar funciones etiológicas en el trastorno.
- Presencia de trauma infantil.
- Rasgos de personalidad límite, paranoide, dependiente o antisocial.
- Inadecuación del sistema de apoyo.
- Sexo femenino.
- Vulnerabilidad genética a las enfermedades psiquiátricas.
- Cambios vitales recientes, estresantes.
- Percepción de un lugar externo de control (causa natural) en lugar de uno interno
(causa humana).
- Reciente ingestión excesiva de alcohol.
Factores psicodinámicos
El trauma ha reactivado un conflicto psicológico previamente quiescente y no resuelto. La
reactivación del trauma infantil produce una regresión y el uso de mecanismos de defensa de
represión, negación, formación de reacciones y anulación.

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Denise Prieu

- El significado subjetivo de un factor estresante va a influir en el grado de trauma que

pueda generar.
- Los acontecimientos traumáticos pueden amplificar traumas infantiles.
- La incapacidad para regular el afecto puede ser el resultado del trauma.
- La somatización y la alexitimia puede ser producto del trauma.
- Las defensas frecuentes: negación, minimización, división, el desmentido proyectado,
la disociación y la culpabilidad.
- El modo de las relaciones de objeto implica la proyección y la introyección de los
siguientes roles: rescatador omnipotente , abusador y víctima.
El modelo conductual del TEPT pone de relieve dos fases en su desarrollo. En primer lugar,
el trauma (el estímulo incondicionado) que produce una respuesta de miedo se asocia, a
través del condicionamiento clásico, con un estímulo condicionado (recordatorios físicos o
mentales del trauma, como visiones, olores o sonidos). En segundo término, a través del
aprendizaje instrumental, los estímulos condicionados suscitan la respuesta de miedo
independientemente del estímulo incondicionado original, y los individuos desarrollan un
patrón de evitación tanto del estímulo condicionado como del incondicionado.
Para el TEPT especifican que los síntomas de intrusión, evitación, alteraciones cognitivas y
del estado de ánimo e hiperexcitación deben haberse desarrollado durante más de 1 mes.
Cuadro clínico:
Los individuos con TEPT presentan síntomas en tres campos: síntomas de intrusión tras el
trauma, evitación de estímulos asociados con él y síntomas relacionados con un aumento del
estado de alerta, como sobresaltos exagerados. Los flashbacks o escenas retrospectivas, en los
que el individuo podría actuar y sentirse como si el trauma estuviese volviendo a ocurrir,
representan un síntoma de intrusión clásico.
Otros síntomas de intrusión incluyen recuerdos y sueños angustiosos, así como reacciones de
estrés fisiológico o psicológico debidas a la exposición a estímulos relacionados con el
trauma. El individuo debe manifestar al menos uno de los síntomas de intrusión para cumplir
con los criterios del TEPT.
Diagnóstico diferencial:
Los síntomas del TEPT pueden ser difíciles de distinguir del trastorno de pánico y del
trastorno de ansiedad generalizada, porque los tres síndromes se asocian a una ansiedad
destacada y una excitabilidad autónoma. Las claves para el diagnóstico correcto del TEPT
implican la revisión cuidadosa de la evolución cronológica de los síntomas respecto al
acontecimiento traumático. Asimismo, el TEPT se asocia a la reexperimentación y la

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Denise Prieu

evitación del trauma, unas características que no están presentes típicamente en el trastorno
de pánico o en el de ansiedad generalizada. La depresión mayor coexiste con el TEPT.
El trastorno de la personalidad límite puede ser difícil de distinguir del TEPT, pues ambos
pueden coexistir o incluso estar relacionados causalmente. Los pacientes con trastornos
disociativos no suelen presentar el grado de conducta de evitación, la hiperexcitabilidad
autónoma o el antecedente de trauma que manifiestan los pacientes con TEPT.
Habitualmente, el TEPT aparece cierto tiempo después del trauma. Este retraso puede ser
corto, de 1 semana o hasta de 30 años. Los síntomas pueden fluctuar con el tiempo e
intensificarse durante los períodos de estrés.
TRATAMIENTO
Cuando un clínico atiende a un paciente que ha experimentado un trauma significativo, las
estrategias principales son el apoyo, el estímulo para que comente el acontecimiento y la
educación sobre diversos mecanismos de afrontamiento (p. ej., la relajación). Al animarle a
que hable del suceso, resulta fundamental que el clínico permita al paciente que avance a su
propio ritmo. Cuando un paciente ha experimentado un acontecimiento traumático en el
pasado y presenta actualmente un TEPT, la atención debe centrarse en la educación sobre el
trastorno y su tratamiento, tanto farmacológico como psicoterapéutico. La psicoterapia
psicodinámica puede ser útil en el tratamiento de muchos pacientes con TEPT. En algunos
casos, la reconstrucción de los acontecimientos traumáticos con la abreacción y la catarsis
asociadas puede ser terapéutica, aunque se individualizará la psicoterapia, pues la
reexperimentación del trauma puede ser devastadora para algunos pacientes. Las
intervenciones psicoterapéuticas para el TEPT consisten en la terapia conductual, la terapia
cognitiva y la hipnosis. La psicoterapia tras un acontecimiento traumático sigue un modelo de
intervención de crisis con apoyo, educación y desarrollo de mecanismos de afrontamiento y
aceptación.
2) Trastorno de adaptación
Se caracterizan por la respuesta emocional ante un episodio estresante. Es una de las pocas
entidades diagnósticas en las que un factor estresante externo se relaciona con el desarrollo de
los síntomas. Típicamente, el factor estresante es un problema económico, una enfermedad
médica o un problema de relación. El complejo de síntomas que aparece puede implicar un
estado de ánimo ansioso o deprimido, o presentarse como un trastorno de la conducta. Por
definición, los síntomas deben iniciarse en los siguientes 3 meses a la acción del factor
estresante y remiten durante los siguientes 6 meses a su desaparición. La intensidad del factor
estresante no siempre determina la gravedad del trastorno; la potencia de un factor estresante

48
Denise Prieu

constituye una función compleja en la que intervienen su intensidad, cantidad, duración,

reversibilidad, el entorno y el contexto personal. Los trastornos de adaptación a menudo se
asocian a etapas concretas del desarrollo, como la escolarización, la emancipación, etc.
Factores psicodinámicos
Para comprender los trastornos de adaptación resulta fundamental entender tres factores: la
naturaleza del factor estresante, sus significados conscientes e inconscientes, y la
vulnerabilidad previa del paciente. La coincidencia de un trastorno de la personalidad o una
alteración orgánica puede hacer que un individuo sea vulnerable a los trastornos de
adaptación. Un mismo factor de estrés puede producir respuestas diferentes en distintas
personas. Freud otorgó mucha importancia a los factores constitucionales e interpretó que
interactúan con las experiencias vitales de la persona para producir una fijación. La
investigación psicoanalítica ha insistido en el papel de la madre y del entorno de crianza o
desarrollo en la posterior capacidad del individuo para responder al estrés.
Los clínicos deben llevar a cabo una investigación detallada sobre la experiencia personal del
individuo con el factor estresante.
DIAGNÓSTICO Y CUADRO CLÍNICO
Los trastornos de adaptación siguen al factor estresante, sus síntomas no comienzan
necesariamente de inmediato. Pueden pasar hasta 3 meses entre la acción del factor estresante
y la aparición de los síntomas. Estos no siempre remiten en cuanto desaparece el factor de
estrés; si este persiste, el trastorno puede cronificarse.
Hay 6 tipos de trastornos por adaptación:
1. Trastorno de adaptación con estado de ánimo deprimido: los síntomas predominantes
son el estado de ánimo deprimido, el llanto y la desesperanza.
2. Trastorno de adaptación con ansiedad: se observan síntomas de ansiedad, como
palpitaciones, nerviosismo y agitación.
3. Trastorno de adaptación con ansiedad mixta y estado de ánimo deprimido: presentan
al mismo tiempo síntomas de ansiedad y depresión que no cumplen los criterios de un
trastorno depresivo o de ansiedad establecido.
4. Trastorno de adaptación con alteración de la conducta: la principal manifestación es
una conducta en la que se violan los derechos de los demás o se hace caso omiso de
las normas y reglas sociales propias de la edad del individuo.
5. Trastorno de adaptación con alteración de la conducta
6. Trastorno de adaptación sin especificar: engloba las reacciones inadaptadas atípicas
del estrés

49
Denise Prieu

Diagnóstico diferencial: Aunque el duelo no complicado suele producir una alteración

temporal del funcionamiento social y profesional, la disfunción del individuo se mantiene
dentro de los límites que cabe esperar en una reacción ante la pérdida de un ser querido y, por
tanto, no se considera un trastorno de adaptación. Hay que incluir el trastorno de depresión
mayor, el trastorno psicótico agudo, el trastorno de ansiedad generalizada, el trastorno de
síntomas somáticos, el trastorno por consumo de sustancias, el trastorno de conducta y el
TEPT.
Tanto en el TEPT como en el trastorno de estrés agudo, la naturaleza del factor estresante
está mejor caracterizada y ambos se acompañan de una constelación definida de síntomas
afectivos y vegetativos. En cambio, en el trastorno de adaptación, el factor de estrés puede
revestir una gravedad muy variable, y existe un amplio abanico de síntomas posibles. Cuando
la respuesta a un factor estresante extremo no cumple los criterios de trastorno de estrés
agudo o de TEPT, habría que considerar el diagnóstico de trastorno de adaptación.
TRATAMIENTO
La psicoterapia sigue siendo el tratamiento de elección para los trastornos de adaptación. La
terapia de grupo puede ser especialmente útil en los pacientes que han sufrido un estrés de
naturaleza parecida. La psicoterapia individual ofrece la oportunidad de analizar el
significado que tiene el factor estresante para el paciente, lo que permite afrontar traumas
pasados. La psicoterapia puede ayudar al individuo a adaptarse a los factores de estrés que no
son reversibles o no tienen una duración limitada, y puede servir como intervención
preventiva en caso de que el factor estresante no remita
Clase 29/04
Marcelo Noel. Clase de duelo, crisis vitales y acción patógena del medio. Habló de duelo
colectivo. Instante propicio: estar atentos cuando sucede algo, en qué momento.
En el consultorio de todos los días esto va a aparecer muchísimo.
Crisis (significa decidir): implica estar pasando a través de algo. Es un momento de decisión
y discernimiento (un cambio modificador). Puede ser patógeno o hacernos crecer. Nos da una
limitación temporal, nos perturba (+ o -) los mecanismos de regulación. La crisis nos pone en
marcha. Hay diferentes tipos de crisis.
En los estados de crisis se modifica un orden previo, y los recursos que tenía la persona

para resolver cierta situación no sirven, esto hace que la persona se sienta desorientada, sin

saber qué hacer. Altera la homeostasis en cuanto recursos, organización →fuerza el

cambio.

50
Denise Prieu

En los momentos de crisis debemos ver:

➔ Repercusión subjetiva: que recursos pone en juego la persona.
➔ Percepción de amenaza para la integridad: va a haber algo que va a pasar que nos
amenaza.
➔ Se movilizan medios para la supervivencia. Todos los seres vivos estamos dotados
para enfrentar las cosas que se nos ponen en el medio. Buscamos el equilibrio.
Sistemas de adaptación. Puede ser lucha o escapada.
➔ Las causas de la crisis pueden ser:
- Internas: propias del desarrollo. Vitales. Necesarias. Madurativas. Predecibles.
Puede darse alguna enfermedad o alguna condición no madurativa (desafío del
propio cuerpo).
- Externas: situaciones ambientales. Inesperados. Abruptos. Impredecibles.
Acción patógena del medio (el entorno tiene el efecto sobre el individuo y le
trae una patología). ¿Para esto debería haber una tendencia a la
vulnerabilidad?
➔ Tipos de situaciones potencialmente patógenos: muerte de un ser querido, ruptura de
una pareja, salida de los hijos adolescentes, situaciones nuevas en la vida,
enfermedades crónicas.
➔ Tipos de crisis:
- Evolutivas
- Circunstanciales: inesperadas, accidentales y dependen en todo sentido de
factores ambientales.
El duelo. Es una condición que mira hacia atrás (al igual que la emoción de tristeza). Mira
con pena lo que ha sucedido, mira a algo que se perdió.
➔ Es una reacción a una pérdida de un ser amado y a una abstracción.
➔ Afecto normal sin alteración del autoestima. Esto es lo que la diferencia de la
depresión. No se pone en juego el dolor moral como en la melancolía.
➔ Tristeza, insomnio, disminución del apetito, pérdida del peso, angustia.
➔ Disminución de la libido (pasajera). Puede ocurrir una aparente aparición de aumento
de la libido pero esto en realidad es necesidad de cercanía.
➔ Trabajo psíquico, requiere de tiempo y desgaste de energía psíquica. Algo que pasó
sin registro psíquico nos hace creer que tiene poca elaboración psíquica =
vulnerabilidad. TRABAJO DE DUELO (connotación elaborativa).
Lo normal va a ser encontrar sentimientos de tristeza.

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Denise Prieu

Semiología que diferencia duelo/episodio depresivo mayor:

➔ Culpa.
➔ Pensamiento de muerte. ¿Sí la persona que se murió volverá a estar presente, también
querrías morir?
➔ Preocupación mórbida con sentimiento de inutilidad. No hay sentimiento de ser inutil,
estoy retraído pero no soy inutil (en la depresión esto sí pasa).
➔ Inhibición psicomotora acusada.
➔ Deterioro funcional acusado y prolongado.
➔ Experiencias alucinatorias distintas de las de escuchar la voz o ver a la persona
fallecida. La persona piensa ver a la persona, pero no es una alucinación. En la
depresión se ve el pensamiento de la pérdida de capacidad de hacer las cosas, y
pueden aparecer “voces que afirman el pensamiento”.
Vídeo de Robertson = chiquita que queda internada sin poder ver a la mamá.
Los procesos de duelo lleva tiempo, y lleva un gasto de energía psíquica.
El duelo puede ser una pérdida real o simbólica (por ejemplo, pensaba que era muy bueno
haciendo algo y de repente me doy cuenta que no). Puede ser algo mínimo o algo más grande
como la pérdida de una persona amada o de un “país”.
Pueden haber duelos que se transformen en patológicos, estirando su duración, el individuo
es paralizado (poniéndolo en riesgo por mucho tiempo).
Ante el duelo se pueda dar la elaboración-adaptación (normal) o darse la tendencia
patológica.
Fases paradigmáticas:
1. Etapa de negación y aislamiento (mecanismos que se ponen en juego). Etapa de shock
inicial. Podría verse cierta disociación. “No puedo recibir esto así de golpe, es un rayo
que cae de golpe”. Es una etapa que puede omitirse, pero generalmente se da. No
registro lo que ha ocurrido, disocio, no le doy importancia emocional. Puede ser desde
un decir que no directamente o aceptarlo pero negarlo = “Están equivocados, me
parece que esto no es así”. No se le da entrada, la persona no lo percibe (mecanismos
disociativos) = me separo del afecto, estoy como si no me hubiera pasado.
2. Etapa de ira: la realidad tiene la característica de ser tangible e insistente, por más que
neguemos algo se da entrada. Cuando le damos entrada a algo intentamos quitarlo
activamente, esta es la etapa de enojo. La ira va a correr un montón de terrenos:
enojarse con algo en particular o enojarse con algo tras desplazar (enojarse con el

52
Denise Prieu

mensajero). Distinto al enojo tenemos el rechazo. También está el sentimiento del

asco.
3. Etapa de pacto: negociación = si hago esto que puede ser que mejore. Ya tengo esto
¿qué puedo hacer? Tengo una enfermedad, y voy a rezar, me voy a la virgen de salta,
etc. Se utiliza el pensamiento mágico. Que cosas puedo hacer para mejorar la
situación. Esta es la etapa donde se hace la etapa del duelo propiamente dicha. Una
vez hechos todos los pactos posibles queda el residuo de todo lo que no se puede
quitar, la pérdida y la amenaza siguen presentes.
4. Etapa de depresión: la etapa anterior lleva a esto. Se da la tristeza por lo que perdí. Se
parece bastante a la depresión. La tristeza no es sinónimo de depresión, puede haber
tristeza sin depresión. Esta etapa a veces se prolonga más o menos. El trabajo de
duelo. La razón por la que pasamos todo esto es por pasar a la última etapa.
5. Etapa de aceptación: acá uno se da cuenta de lo bueno que queda. Se hace el trabajo
de duelo para la aceptación de la pérdida. Se le da sentido a la pérdida.
Son cinco etapas según Ross. Kessler le agrega una etapa más “hacer sentido”.
Duelo colectivo: ocurre cuando una comunidad, sociedad, región o país experimenta en su
conjunto un cambio extremo o pérdida. En ese encuentro se plantea la propuesta
de”pandemic fatigue”.

Clase 06/05
Datos personales: Enfermera de 27 años - trabaja en unidad quirúrgica. Vive sola.
Reconocer el motivo de consulta. La señorita D se presenta en la guardia por cortes en las
muñecas hechos de forma impulsiva, bajo un estado de intoxicación alcohólica.
Fernanda
Prosopografía podría ir en este apartado.
Enfermedad actual. En el momento de la evaluación, la paciente presenta cierta reticencia al
tratamiento, expresó no tener ganas de ser tratada. Se veía muy excitada y no presentaba
rasgos de depresión. No existía prueba de disfunción cognitiva. Los cortes de la muñeca se
dieron bajo la influencia del consumo de sustancias. Se mostraba orientada en tiempo y
espacio, el curso y contenido del pensamiento no se encuentra alterado. Antecedentes de
enfermedad actual. Durante la adolescencia presentaba altos y bajos en el estado de ánimo. A
pesar de sus episodios depresivos, siempre fue capaz de seguir trabajando. EN EL AQUÍ Y
AHORA.
Fernanda:

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Denise Prieu

● La paciente presenta…
● Es el ítem en el que describo los signos y síntomas que presenta.
● Elementos para hipótesis diagnóstica.
● La enfermedad actual se redacta, por ejemplo, paciente que presenta “fuga de ideas,
ideas del orden megalómanas, dificultad para prosexia, se niega a comer, excitación
psicomotriz.”
● Desde cuándo y a partir de que.
Antecedentes familiares: la madre presentaba episodios depresivos y la tía materna había
sido ingresada en una clínica por episodios maníaco-depresivos.
Antecedentes de enfermedad actual. Presentaba episodios altos y bajos desde los 16 años.
Los episodios depresivos no eran tan fuertes como los altos.
Fernanda:
● Podríamos pensar como antecedente, por ejemplo, episodios/trastornos depresivos.
Diagnóstico. Trastorno bipolar tipo I: episodio maníaco presente que dura entre 1 y 2
semanas (pérdida del control de gastos de dinero y relaciones sexuales múltiples, afirma
sentirse en la cima del mundo). Altos y bajos.
Diagnóstico diferencial. Trastorno borderline: los altos (episodio maníaco) duraban por lo
menos dos semanas, los trastornos border usualmente presentan una fluctuación de periodos
más cortos de tiempo, además el diagnóstico border no conlleva episodios maníacos.
Trastorno disfórico premenstrual: se evalúo que los bajones no sean propios del ciclo
menstrual. Trastorno bipolar tipo II: no presenta episodio hipomaníaco (hipersocial,
verborrágico, no tiene fuga de ideas). Trastorno esquizoafectivo: no presenta delirios o
alucinaciones.
Estrategías terapéuticas: psicoeducación de acuerdo al trastorno para una mejor en la
adherencia al tratamiento. Concientización con respecto a los efectos del consumo de
sustancias.
DIFERENCIA ENTRE MANÍA E HIPOMANÍA

Manía Hipomanía

La exaltación de la manía es más elevada, No hay fuga de ideas, no hay taquipsiquia

por lo tanto trae: fuga de ideas, alegría (puede estar acelerado pero mantiene la idea
patológica, irritabilidad, ideas megalómanas, directriz), no hay ideas megalómanas, no
taquipsiquia marcada, insomnio, aumento hay excitación motriz.
excesivo de actividades, excitación Si hay: Aumento de actividades, alegría

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Denise Prieu

psicomotriz, ideas deliroides. Mayor patológica, irritabilidad, insomnio.

afectación en lo que refiere al área de
trabajo, social, académica.

ESTRATEGÍAS TERAPÉUTICAS (trastorno bipolar I): psicofármacos para establecer el

estado de ánimo (estabilizadores a largo plazo), psicofármacos específicos en caso de un
episodio maníaco para disminuir la excitación motriz. Psicoeducación (que le está pasando,
cuál es el pronóstico de lo que puede llegar a pasar, a las familias se les dice). Tratamiento
combinado: psicoterapéutico de manera individual: sobre la fase aguda (tratamiento
estabilizador) o tratamiento preventivo.
“Se sugiere realizar interconsulta con neurología para descartar causas orgánicas de los
síntomas”
BIOGRAFÍA GABBARD - CAP 8
TRASTORNOS AFECTIVOS
Estos trastornos están frecuentemente influidos por factores genéticos y biológicos. Se debe
estudiar la interacción de estos con el ambiente. Para muchos pacientes, la combinación de
psicoterapia y medicación puede ser útil. Los trastornos de personalidad complican el
tratamiento contra la depresión, debido a que estos tenían un mal funcionamiento social y
presentaban más probabilidades de tener síntomas residuales de depresión que los pacientes
sin trastornos de personalidad.

Duelo Melancolía

Pérdida real de una figura significativa. El objeto perdido es emocional más que
Mantiene un sentido razonablemente estable real. Existe una pérdida profunda de
de la autoestima. autoestima, acompañada de autorreproche y
culpa. Existe un enojo vuelto hacia adentro
(la rabia se ha vuelto hacia adentro porque
se identifica con el objeto perdido). Tienen
un superyo severo, que hace sentir culpa por
haber sido “agresivo” con el objeto amado.

KAPLAN
TRASTORNOS DEL ESTADO DE ÁNIMO
El estado de ánimo se define como un tono emocional o sentimental generalizado y sostenido
que influye en el comportamiento de una persona y da color a su percepción de formar parte
del mundo. Algunos signos y síntomas pueden ser observados por el clínico, mientras que

55
Denise Prieu

otros solo pueden ser descritos por el paciente. Entre algunos signos y síntomas: el cambio en
el nivel de actividad, las funciones cognitivas, el habla y las funciones vegetativas (como el
sueño, el apetito, la actividad sexual y otros ritmos biológicos). Estos cambios originan casi
siempre un deterioro del funcionamiento interpersonal, social y laboral.
Depresión mayor:
- No tiene antecedentes de manía e hipomanía.
- Debe durar al menos dos semanas.
- Experimenta también al menos cuatro síntomas de una lista en la que se incluyen
cambios en el apetito y el peso, en el sueño y la actividad, falta de energía,
sentimientos de culpa, problemas para pensar y tomar decisiones, y pensamientos
recurrentes de muerte o suicidio.
Manía
- Estado de ánimo anormal y persistentemente elevado, expansivo o irritable.
- 1 semana o menos.
Hipomanía:
- 4 días.
- No es suficientemente grave como para causar un deterioro del funcionamiento social
o laboral y no hay síntomas psicóticos.
Tanto la manía como la hipomanía se asocian al aumento exagerado de la autoestima,
disminución de la necesidad de sueño, facilidad para distraerse, gran actividad física y
mental, e implicación excesiva en comportamientos placenteros.
El trastorno distímico y el ciclotímico se caracterizan por la presencia de síntomas que son
menos graves que los del trastorno de depresión mayor y el trastorno bipolar I,
respectivamente. El trastorno distímico se caracteriza por al menos 2 años de estado de
ánimo deprimido que no es suficientemente grave para ser diagnosticado de episodio
depresivo mayor. El trastorno ciclotímico se caracteriza por al menos 2 años de síntomas
de hipomanía que aparecen con frecuencia, pero que no se ajustan al diagnóstico de
episodio de manía, y de síntomas depresivos que no cumplen el diagnóstico de episodio
depresivo mayor.
COMORBILIDAD: Los más frecuentes son el abuso o dependencia del alcohol, el trastorno
de angustia, el trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) y el trastorno de ansiedad social.
➔ Factores psicosociales:
➢ Situaciones vitales y de estrés ambiental.

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Denise Prieu

➢ Factores de la personalidad: Las personas que tienen determinados trastornos

de la personalidad (TOC, histriónica y límite) pueden tener un riesgo mayor
que las que tienen un trastorno de la personalidad antisocial o paranoide. Estas
últimas pueden usar la proyección y otros mecanismos de defensa de
externalización para protegerse a sí mismas de su rabia interior.
➢ Factores psicodinámicos de la depresión.
➢ Factores psicodinámicos de la manía.
➢ Teoría cognitiva. Según la teoría cognitiva, la depresión es el resultado de
distorsiones cognitivas específicas presentes en las personas susceptibles a la
depresión. Aaron Beck propuso una tríada cognitiva de la depresión formada
por las opiniones sobre uno mismo (autopercepción negativa), sobre el entorno
(tendencia a experimentar el mundo como hostil y exigente) y sobre el futuro
(expectativa de sufrir y fracasar). El tratamiento consiste en modificar esas
distorsiones.
Concepto de melancolía →se utiliza para referirse a la depresión caracterizada por

anhedonia grave, despertar matutino más precoz, pérdida de peso y profundos

sentimientos de culpa (a menudo, en referencia a situaciones triviales). No es infrecuente

que los pacientes melancólicos tengan ideación suicida.

Episodios depresivos:
Un estado de ánimo deprimido y la pérdida de interés o placer son los síntomas clave de la
depresión. Los pacientes pueden decir que se sienten tristes, sin esperanza, un desecho o
alguien que no vale la pena. Para el paciente, el estado de ánimo deprimido tiene una calidad
diferente que le distingue de una emoción normal de tristeza o duelo. Los pacientes a menudo
describen el síntoma de la depresión como un dolor emocional angustioso y se quejan porque
son incapaces de llorar, un síntoma que se resuelve a medida que mejoran. La mayoría se
quejan de una menor energía, tienen problemas para terminar los trabajos, presentan
problemas escolares y laborales, y una motivación menor para llevar a cabo nuevos
proyectos. Se presentan problemas en el sueño y la alimentación. El 50% de todos los
pacientes describen una variación diurna de sus síntomas, con aumento de la intensidad por la
mañana y disminución de los síntomas por la noche. Los síntomas cognitivos comprenden
informes subjetivos de incapacidad para concentrarse y déficit en el pensamiento.
Episodios de manía:

57
Denise Prieu

Un estado de ánimo elevado, expansivo o irritable es el núcleo de un episodio de manía. El

estado de ánimo elevado es eufórico y a menudo contagioso, e incluso puede provocar la
negación por contratransferencia de la enfermedad en un profesional sin experiencia. El
estado de ánimo también podría ser irritable, especialmente cuando se frustran los planes
ambiciosos que expresa abiertamente el paciente. Los pacientes a menudo muestran cambios
en el estado de ánimo predominante, desde una euforia más precoz en la evolución de la
enfermedad hasta un estado de irritabilidad más adelante. El juego patológico, la tendencia a
quitarse la ropa en lugares públicos, llevar ropa y joyas de colores brillantes en
combinaciones infrecuentes o extravagantes, así como la escasa atención que prestan a los
detalles. Actúan impulsivamente. Pueden presentar regresión y juegan con las heces y la
orina.
Trastorno bipolar II → episodio de depresión mayor y de hipomanía.
Trastornos comórbidos:
- Ansiedad
- Dependencia de alcohol
- Otros trastornos relacionados a otras sustancias: El abuso de sustancias puede estar
implicado como precipitante de un episodio de enfermedad o, por el contrario,
representar los intentos del paciente de tratar su propia enfermedad.
- Afecciones médicas
EXPLORACIÓN DEL ESTADO MENTAL
Clase 20/05
Noel
Clase de Psicosomática
Es muy difícil tener un psiquismo separado del cuerpo. No vamos a hablar como
psicosomática como enfermedades de producción psíquica (algo que en el cuerpo se produjo
por la psique) = esto está teñido por el concepto conversión = esto no es necesariamente así.
La conversión requiere muchos procesamientos psíquicos que son los que van a dar solución
simbólica a lo que ocurre en el psiquismo.
Cuando aparece una situación psicosomática es porque hay una “falla” o una “dificultad” en
la mentalización. Lo simbólico no está en la base del origen de la enfermedad, ni todo es
100% orgánico.
Vamos a ver el enfermar humano desde una percepción psicosomática (esto no es decir que la
enfermedad es 100% psíquica).

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Denise Prieu

Cada vez que una enfermedad aparece en el cuerpo = somático (no juzgar el origen). Desde
este punto de vista, una conversión que se manifiesta en el brazo se dice somático. Usamos
para decir en qué lugar se manifiesta. Un TCA por ejemplo es algo en la conducta.
Cómo ordenar el fenómeno somático en psicopatología y clínica:
Clínica somática: el cuerpo está trayendo su enfermedad.
- Funcional: hay una función que está alterada. Por ejemplo, diabetes.
- Lesional: el cuerpo queda afectado y se modifica la estructura del cuerpo.
Alegaciones somáticas: la persona dice que tiene una enfermedad en el cuerpo. Dice que
tiene una enfermedad somática y no la tiene.
- Simulación: miente, actúa, habla de una enfermedad como que la tiene pero no es así.
Miente al sistema médico. Conscientemente trae una enfermedad para obtener un
beneficio (droga, económico).
- Facticia: enfermedad fabricada por la persona. La persona hace esto y la motivación
no la tiene tan clara, es consciente. Por ejemplo, síndrome de Munchausen. Esta
persona ¿está enferma? si, no de lo que dice pero si tiene un trastorno.
- Hipocondría: el contenido del pensamiento está alterado. Es una idea que puede tener
una condición patológica de distintos grados (desde una idea pequeña hasta algo más
delirante). Generalmente en lo narcisista estructural o patológico hay pasajes
hipocondríacos. Cuando se hace una falta de balance en lo narcisista no patológico
también aparece el pasaje hiponcondríaco = se pone en tela de juicio la organización
narcisista propia. Puede pensar que tiene una enfermedad física o mental.
El cáncer no se puede “hacer” psicológicamente pero puede haber una falta en la capacidad
de mentalización. Pero la causa no es psicológica. La enfermedad lesional, sobre todo las más
grandes, se independizan de la psicosomática.
Predisposición vs vulnerabilidad. Está en la patogenia pero no en la causa “esta enfermedad
no tiene origen psicológico”.
Poder distinguir:
- La vulnerabilidad individual de enfermar somático.
- Consecuencias psicológicas de las enfermedades. Beneficios secundarios. Hay
consecuencias que van a ser el motivo de consulta para los psicólogos.
- Trastornos mentales por afección neurológica
- Fenómeno conversivo: se manifiesta como una enfermedad funcional (desde el DSM
lo abarcan así). Una conversión es una manifestación somática funcional que

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Denise Prieu

representa la solución a un conflicto intrapsíquico que es icc. Al cuerpo le pasa pero

es un cuerpo investido, el cuerpo está herogenisado.
La economía psicosomática:
- El problema central es el control de la excitación. Homeostasis. Excitación es lo que
mueve al organismo en acción y tiene que ser controlada, si lo excede y el organismo
no puede controlar esa situación puede aparecer la patología. Cuando excede el
intento de controlar la excitación a través del aparato psíquico el cuerpo queda
expuesto a que el cuerpo sufra un desborde.
- Su exceso puede sobrecargar y desbordar al aparato mental y tener por consecuencia
movimientos de desorganización somática.
Elaboración psíquica:
“Término utilizado por Freud para designar en una diversidad de contextos, el trabajo
realizado por el aparato psíquico con vistas a controlar las excitaciones que le llegan y cuya
acumulación ofrece el peligro de resultar patógena. Este trabajo consiste en integrar las
excitaciones en el psiquismo y establecer entre ellas conexiones asociativas.”
Consiste en :
•La transformación de cantidad física en cualidad psíquica
•El establecimiento de conexiones asociativas que supone como condición previa esta
transformación.
Freud. Término que utiliza el psicoanálisis para distintos contextos. La palabra elaboración
tiene dentro la palabra elaborar “el trabajo que hace el aparato psíquico”. Marco es un puto.
Marco si lees esto, no me dejaste prestar atención.
Mentalización según Bouchard: “Se refiere a una clase general de operaciones mentales,
incluyendo representación y simbolización, que conducen específicamente a la
transformación y elaboración de las experiencias pulsión-afecto en estructuras y fenómenos
mentales crecientemente organizados”.
Mentalización según Marty: Definida por las aptitudes psíquicas gracias a las cuales las
experiencias afectivas, pulsionales e instintuales, son simbolizadas y transformadas en
representaciones accesibles al pensamiento (elaboración).
La mentalización: factor protector. Hay organizaciones mentales (organizaciones precoces)
que al tener que adaptarse no tienen una buena capacidad de elaboración (neurótica). En la
psicosis hay mucha mentalización, se protege el soma. Puede no haberse logrado la
construcción del aparato psíquico puede no haberse hecho bien, eso no quiere decir que no
haya un desarrollo cognitivo (le falta el espesor de la elaboración) = esto se puede dar por la

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Denise Prieu

falta de sostenimiento de la madre al hijo. O tiene funcionamiento estable en la mentalización

(solución sintomática neurótica estable o sintomática psicótica).
Hay dos concepciones:
1. Francesa: las personas que tenían más capacidades representacionales de expresión
tenían menos enfermedades. Factor de protección frente a la vulnerabilidad
individual.
2. Canadiense: se refiere a una clase general de operaciones mentales, incluyendo
representaciones y simbolización, que conducen específicamente a la transformación
y elaboración de la experiencias pulsión-afecto en estructuras y fenómenos mentales
crecientes organizados.
La mentalización: representación y simbolización. Esto nos permite manejar la situación que
estamos viviendo, no nos pasa por encima.
Clínica de la mentalización: cuando nos encontramos con pacientes que pueden trabajar la
terapia de insight seguramente va a corresponder a que el individuo tiene una buena
mentalización. Esto lo podemos saber a través de (se puede garantizar la mentalización
individual cuando hay presente):
1. Riqueza de contenidos de representaciones y afectos. Buena utilización del lenguaje,
buena capacidad onírica, “poético”. Tiene que ver con la cantidad de capas de
representación acumuladas y estratificadas durante el transcurso de la historia
individual.
2. La fluidez de circulación entre estos. Debe haber fluidez entre las distintas áreas, que
no quede ninguna excluida. ¿Por qué se pierde la fluidez? Hay áreas que están bajo el
mecanismo de defensa de la SUPRESIÓN “no entro en tal temática por que me voy a
enojar”, un duelo puede quedar frenado por no querer sentir tristeza”. Se refiere a la
calidad de las representaciones y a su circulación a través de diferentes épocas
históricas.
3. La estabilidad del funcionamiento. Permanencia: la disponibilidad del conjunto de las
representaciones en todo momento.
La falla de estas tres características de la mentalización implica la vulnerabilidad para
desarrollar una somatización.
Planos de “descarga” de la excitación: a mayor mentalización, menor vulnerabilidad
somática. Esto se debe evaluar en cada paciente en particular, no es todo lineal.
Para el desarrollo de una buena mentalización es necesario el desarrollo del vínculo
primordial materno (la madre cumple la función que el bebé todavía no se desarrolló).

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Denise Prieu

Los planos de descarga van desde la mentalización (elaboración, formación de síntomas,

sueños), el comportamiento y la expresión somática.
1. Mentalización: se puede mentalizar un duelo, condiciones de arte, hacer una poesía
una canción. Los síntomas a nivel mental como, por ejemplo, un síntoma neurótico o
psicótico. Los sueños tienen una función de bajar lo traumático, su función es
mantener durmiendo al soñante, los sueños se pueden utilizar para evaluar la
vulnerabilidad somática (estas personas no tienen tantos sueños). Acting out: se actua
en un escenario que tiene una trama representacional.
2. Comportamiento: baja con la solución directa la excitación. Acción específica. Todos
los derivados simbólicos. La sexualidad.Tener un enojo, una pataleta, putear, no está
bueno pero son cosas que bajan la tensión. Puede ser cantar, escribir, hablar. El pasaje
al acto es una descarga, y esto dificulta la elaboración.
Cuando los dos niveles anteriores no aparecen:
3. Expresión somática. Hasta el neurótico con una capacidad de “mentalización ideal”
puede caer en enfermedad psicosomática. Todos podemos “descompensarnos”
Parcial semana que viene: frases verdadero y falso para justificar, teoría. No preguntan a los
autores. Cómo evoluciona una enfermedad. Que se tendría en cuenta para el abordaje
terapéutico.
Práctico caso Camila: hay momentos donde aparece invadido lo somático, la mentalización y
la expresión.
➔ Camila tiene asma: enfermedad funcional. Cumple los requisitos de enfermedad
somática.
➔ “Los médicos son todos unos nabos”, se torna violeta, casi siempre se pone a hablar
de lo mal que la tratan los médicos = descarga.
➔ Ve que el terapeuta se queda pensando, no le presta atención = sale disparada con
cólera pero intenta realizar una mentalización generalizando a todos los médicos,
psicoanalistas.
BIBLIOGRAFÍA PSICOSOMÁTICA
KAPSAMBELIES
Previo a la psicosomática → Freud = histeria de conversión = símbolos mnémicos

convertidos en el cuerpo y que sostienen un conjunto de fantasmas inconscientes.

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Denise Prieu

→ Síntomas hipocondríacos = quejas somáticas con carácter reivindicativo e incluso

paranoico, que no tienen origen en ninguna afección.Se suele dar por estasis de la libido

narcisista que no ha encontrado utilización psíquicamente.

ESCUELA PSICOSOMÁTICA DE PARÍS (esto en el EVA decían que era importante -
Marty es parte de esta escuela)
➢ La insuficiencia de los mecanismos de defensa neurótica. Atribuían a los síntomas
somáticos un valor sustitutivo pero desprovisto de dimensión simbólica (la conversión
por ejemplo si tiene un significado detrás). Pueden haber somatizaciones graves
(fracaso de los mecanismos de defensa) o benignas.
➢ Cuando se somatiza no hay MENTALIZACIÓN (por ejemplo: acting out) →

todo campo de elaboración psíquica (cuando la excitación no se puede controlar

ocurre un desborde, y pasa a las siguientes vías de “elaboración” →

comportamiento (ejemplo: pasaje al acto) → SOMATIZACIÓN). Cómo darse

cuenta que una persona tiene capacidad de mentalización:

- Pensamiento presenta espesor.
- Pensamiento presenta fluidez.
- Pensamiento presenta permanencia (estos tres están explicados en la clase).
➢ Existen dos modalidades de somatización (esto no lo dijo en clase pero en el ppt se
mencionaba algo):
- Somatización mediante regresión: son los individuos que tienen una base
neurótica. Somatizaciones benignas y reversibles. Es la persona cuyo
funcionamiento psíquico se encuentra organizado (neurótico-normal).
Usualmente tienen la capacidad de mentalización relativamente estable, pero
ocurren las somatizaciones cuando hay cambios discretos en el
funcionamiento del psiquismo (sobrecarga del trabajo del yo en el seno del
preconsciente).
- Somatización mediante desvinculación pulsional. Suelen darse enfermedades
graves (autoinmune). Individuos no neuróticos: individuos que sufrieron
traumatismos psíquicos que reactivaron profundas y precoces heridas
narcisistas. Estas heridas narcisistas generan una desvinculación pulsional que
modifica el equilibrio psicosomático. En estos individuos es posible observar
síntomas psíquicos reunidos bajo el nombre de vía operatoria:

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Denise Prieu

1. Depresión esencial: disminución general del tonus vital. Se revela

gracias a la negatividad sintomática y por la contratransferencia.
Pérdida libidinal. Son depresiones sin objeto, ni autoacusación, ni
siquiera culpabilidad consciente, donde el sentimiento de
desvalorización personal y de herida narcisista se orienta efectivamente
hacia la esfera somática →precariedad del trabajo mental. Se define
por la falta de la dinámica mental, no encontramos dentro de esta
depresión el aferramiento libidinal regresivo y ruidoso de las otras
formas de depresión. Ocurre cuando sucesos traumáticos desorganizan
algunas funciones psíquicas desbordando sus capacidades de
elaboración. La angustia no representa señal de alarma, ella es la
alarma. La desaparición de los sentimientos icc de culpabilidad
constituyen uno de los principales signos. El icc recibe pero no emite.
Es en el nivel de preconsciente donde se comprueban todas las fallas.
2. Pensamiento operatorio: forma de pensamiento actual, factual, sin
vínculo con una actividad simbólica: es un no-pensamiento.
3. Degradación de calidad del superyó y un ideal del yo en su lugar.
Clase 03/06
Actualidad/vigencia de la neurosis → ¿es actual o no el tema de la neurosis?
- Si lo usamos para los elementos clínicos, nos da comprensión sobre algunos
elementos psíquicos.
- Es una palabra que viene arrastrando hace mucho tiempo, y trae muchas cosas. Perdió
vigencia en muchos textos y nomenclatura.
- No es tan frecuente que aparezca la neurosis pura. Hay muchos pacientes que tienen
rasgos de neurosis, pero pura es muy difícil.
Alcance semántico:
- Síntomas y cuadros: Forma de adjetivar un cuadro o un síntoma. Los síntomas
neuróticos son los que giran en torno a la angustia. Rasgos de carácter: fobias,
obsesiones, conversión y síntomas disociativos (se le puede dar el adjetivo neurótico).
- Neurosis y normalidad: los descubrimientos de Freud ayudaron a entender fenómenos
que no son patológicos, sino que son propios de la normalidad (sueños, chistes). A
veces el funcionamiento neurótico está presente de vez en cuando, no siempre. Antes
se decía que la neurosis es normalidad porque todos tenemos rasgos propios que no

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Denise Prieu

son patológicos. Lo erógeno del cuerpo, los deseos, tienen el mismo tipo de formación
de compromiso que tiene el neurótico.
- Neurosis como estructura: la organización estructural trae muchos síntomas. Vale la
pena tenerlo presente siempre. Siempre hay que hacer una evaluación del diagnóstico
estructural (se utilizan algunos criterios). Vamos a hablar de estructura neurótica
desde el punto que tiene cierta cohesión en la identidad (self armado, conoce el yo-no
yo, hay mecanismos defensivos qie giran alrededor de la depresión).
- Vigencia del término: ¿se sigue usando el término? nos sirve la palabra. La neurosis
tiene valor heurístico, no solo nos permite entender desde el valor práctico sino para
comprender la clínica.
Psiconeurosis → conceptos involucrados:
➔ Líbido y yo: hay una fuerza que forma parte del conflicto. Es una fuerza que tiene
algo ligado a lo erógeno, pero no es lo erógeno solamente. Es donde están las
mociones que forman parte de la psiquis. El yo tiene una concepción mecánica
(descripciones del funcionamiento yoica: mecanismos, función sintética, etc), pensar
en el self como el yo vivencial (es un yo un poco distinto PERO para las neurosis
saber que el yo es el articulador.
➔ Conflicto: conflicto intrapsíquico y que este es inconsciente.
➔ Defensa: hay una defensa y esta va a girar en torno a la represión (mecanismo de
defensa). Hoy en día sigue apareciendo la represión como no hacer tal cosa

(supresión), es hacer un juicio adverso, no hago algo porque no va conmigo. La

supresión opera sobre el afecto → intentar ahogar un afecto = esto es

SUPRESIÓN ≠ represión. Hay mecanismos secundarios a la represión que
completan la formación de compromiso.
➔ Formación sustitutiva, formación de transacción: ocurre una negociación fuera de la
vista nuestra. No está disponible. Estas formaciones de compromiso es lo que nos da
los síntomas neuróticos. ¿Por qué son parecidos los síntomas neuróticos? Hay una
especie de organización que hace que haya unas vías lógicas.
➔ Inconsciente o no sabido: la patogenia de los síntomas son inconscientes
(neativización). La condición de lo no sabido: algo quitado de la posibilidad de
positivización.
➔ Historia del sujeto, clave de un pasado: la historización del individuo. Quedamos
fijados a una parte de la historia. Lo histórico es inherente a la condición neurótica

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Denise Prieu

porque uno ve residuos del pasado “esto que estás viviendo ahora no es el ahora, es
algo del pasado” = se debe buscar una forma de desanudar esta situación que es
anacrónica. “El pasado es el prólogo”.
➔ Fijación de satisfacciones, regresiones: hay una cantidad de etapas que tienen que ver
con el desarrollo del líbido y distintas áreas/necesidades. Todos tenemos un poco de
cada área, a veces quedamos en tal área por A o B “porque funcionamos bien en
aquella etapa”. Rasgo oral: no querer quedarse atrás, querer aprender, necesidades de
que nos aporta. Rasgo anal: lo retenntivo, los rasgos caracteriales reactivos
(formacion reactiva),
Rasgos histéricos: Necesidad de reconocimiento, de reafirmación, el chusmerio,
meterse en las escenas.
Vamos teniendo fijaciones en la nuestra evolución que nos terminan dejando
determinados rasgos de carácter de cada una de las neurosis.
➔ Extrañamiento de la libido de la realidad y vuelta de la misma sobre el psiquismo
¿Qué es lo que los psicoanalistas llaman neurosis actuales? poseen pocos mecanismos
neuróticos: elaboración, capacidad de relacionarlo con una capacidad del pasado, la idea de
una formación de compromiso no es facil de abordar. No le es tan sencillo llegar a una
cadena asociativa. En estas neurosis se dan: crisis de angustia (le falta elementos de
condición neurótica).
1. Angustia crónica, de expectación ansiosa, o libre, siempre busca un soporte.
2. Ataque de angustia pura, acompañada de equivalentes somáticos.
3. Síntomas fóbicos, pero cuya vinculación libidinal es lábil y muy poco simbólica.
Una fobia más armada, con historico-sexual: neurosis. Si es una fobia que surge de la nada.
Ataque de angustia: semiología profunda, el paciente no puede saber exactamente cual es el
objeto fobígeno.
Fobia social: ligado al ideal del narcisismo.
Resumen de elementos psicopatológicos:
1. Síntoma principal: angustia (de castración), ligada. Habitualmente no aparece como
angustia, sino en el síntoma. Angustia de separación, de pérdida de objeto, de pérdida
del superyó = estas forman el síntoma. La neurosis hace que la angustia quede tapada
por los síntomas (mecanismos).
2. Egodistonía, lo que favorece la consciencia de la enfermedad. “Esto es algo que me
pasa a mí, no quiero tenerlo”. La persona con histeria es cc del síntoma pero no le
interesa, no le presta atención porque le está solucionando algo.

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Denise Prieu

3. Factores causales mayormente del orden simbólico, psíquico, libidinal. Muchas veces
el factor no es algo que le pasó sino la puesta en marcha de una condición de
significado. Se ve el valor que tiene eso para la persona.
4. La extensión es parcial. A diferencia de la psicótica que toma a toda la persona. Por
ejemplo, una persona con el cuadro disociativo funciona bien fuera del trastorno.
5. Posee criterio de realidad. Etapa anal o fálica, no tiene fijaciones tan
importantes/tempranas, el centro de la neurosis es la formación edípica.
Neurósis vs psicosis:
1. En la neurosis, hay una fase de negativización que la constituye la operación de la
represión, de por sí no patológica; mientras que en la psicosis, dicha fase se apoya en
la desmentida.
2. La condición de la defensa, hacia donde se ejerce: el objeto de negativización es el
ellos en la neurosis (apunta a lo libidinal), y la realidad en la psicosis (quita los
aspectos inquietantes de la realidad al estilo del esquizo paranoide, la realidad queda
muy alterada desde el comienzo, acá no es necesariamente una alucinación, sino que
se deposita lo bueno afuera y lo malo adentro).
3. Las segundas fases son las positivización, y son el retorno sintomatico de lo reprimido
en la neurosis, y la restitución alucinatoria-delirante de la realidad borrada en la
psicosis (el factor inquietante de la realidad viene como restitución alucinatoria y
delirante).
Ver una solución sintomática para ver qué estructura de personalidad tiene la persona, buscar
el mecanismo de defensa implica una tarea mucho más difícil.
La estructura intermedia/border es menos estructurada que la psicótica.
CUADROS NEURÓTICOS (según Henry Ey):
➔ Son enfermedades menores, no toma a la totalidad de la persona, es una defensa
contra la angustia.
➔ El autor da importancia a la solución que tiene un valor simbólico, que es
inconsciente.
➔ Produce una perturbación del equilibrio interior (la porta la persona) VS la psicosis
que lo produce fuera de sí (delirios/alucinaciones).
➔ No se altera el sistema de realidad, se altera el equilibrio interior.
Fisonomía clínica → que cosas nos aparecen, cómo se ve:

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Denise Prieu

➔ Síntomas neuróticos: trastornos de conducta, de sentimientos o ideas que manifiestan

una defensa contra la angustia. conflicto icc, raíz infantil, solución de compromiso.
Construcciones sintomáticas.
➔ Rasgos de carácter: más silenciosos, más difícil de trabajar. Carácter neurótico del yo.
Son personas que no van a venir con el síntoma, sino que van a indagar a su persona =
cómo llegan a terapia.
➔ Freud: la salud es la capacidad de amar y trabajar. La conflictiva neurótica puede
llevar dificultades en el amar, la sexualidad (uno de los precios de la neurosis puede
estar más dificultada la sexualidad).
➔ Pueden ser personas que son habitualmente sarcásticos, irónicos, son personas que no
aceptan lo que dicen otras personas. Condición agresiva.
➔ Masoquismo moral: tan estricta consigo misma que se pega todos los palos.
Manifestaciones de agresividad.
➔ La capacidad de sufrir es una adquisición del desarrollo que nos permite el buen
desarrollo de las necesidades con los demás o puede ser algo que nos joroba la vida.
Formas más genuinas de neurosis (además de las neurosis actuales):
1. Histeria: triunfo sobre la angustia, satisfacción corporal del deseo. Gran trabajo
psíquico. Hace una solución en la que cumple con la defensa y con el deseo =
demasiada elaboración.
2. Fobia: no es tan canchera. No soluciona la angustia pero sigue siendo un buen papel.
En vez de estar sometido a la señal de que puedo perder cosas preciadas para mi, que
tal si elijo algo del entorno que tiene un valor simbólico que yo puedo controlar y
mantener a distancia = la fobia embiste el ambiente. Fracaso ante la angustia, ligazón
de lo temido a un objeto exterior perceptible.
3. Obsesión: fracaso ante la angustia, desplazamiento del conflicto del pensamiento. El
TOC no es siempre neurosis obsesiva. En el border hay síntomas obsesivos porque se
agarra de donde puede.

Clase 24/06
Final:
- Pensamiento clínico: el diamante de la aproximación clínica (mientras más te metes
más encontras). Sensación de resistencia a que se abra y querer cerrar un caso clínico
antes de tiempo por solo tener un diagnóstico. La formulación diagnóstica tiene que

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Denise Prieu

ser como pelar una cebolla. En la formulación tiene que haber más de una hipótesis
“...pero también me parecería…”.
- Integración
Caso Ellen:
- Se presenta un poco descuidada, ahora parece atolondrada con la sensación de estar
ansiosa, muestra estar agobiada, pero en algún momento se había cuidado. Es una
ejecutiva.
- Dice estar deprimida, y si no venía a consulta se tiraba abajo de un auto.
- Palabras discursivamente coherentes, usa muy bien el lenguaje. Pensamiento y
utilización del lenguaje: estable.
- Presa de un malestar grande, no nos dejamos engañar por el primer momento del
encuentro.
- Afirma cada día sentir un poco más una sensación de disforia, pérdida de gusto, se
sentía con el cuerpo hecho de plomo. También se pasaba entre 15 y 20 horas en la
cama (no dormía: síntoma clinofilia: sensación de querer acostarse). Pensamientos de
querer saltar = Esto se da a causa de problemas económicos (la echaron del trabajo
por deber dinero).
- Se daba lo que ella llamaba atracones. Este problema lo tiene desde la adolescencia,
pero en las últimas semanas aumentaron y con ella su peso. Afirmó no tener
conductas de compensación por los atracones.
- Siempre tuvo problemas de dinero. Se tuvo que auto declarar en quiebra en EEUU.
Tenía lo que ella llamaba atracones de compras. Tenía estos atracones de compras
porque le hacía sentir bien, se calmaba, se aliviaba. Dice que no experimentó esta
situación en un momento de euforia. Esto le daba solo un alivio temporal. Esto lo
pudo mantener hasta que sus jefes vieron que usaba las tarjetas corporativas, sin
embargo, no la despidieron para que pueda pagar la deuda PERO ella no podía dejar
de hacer compras compulsivas.
- Tenía peleas hasta físicas con las personas con las que tenía relación, y luego se
separaba. Búsqueda intensa de relación pero con cualquier objeto.
- No tiene antecedentes, no tiene hermanos, vivió siempre con la madre. Infancia
buena, pero dio la impresión de que tuvo una infancia difícil, de bastante soledad. La
madre tuvo bastantes parejas y a ella le quedaba armarse sola.
- No se detecta culpa.

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 Denise Prieu

- Pensamiento de vacío a lo largo de la vida, la conducta de atracones de compras son

para compensar.
- Atracones, compras y en lo relacional: condición impulsiva del paciente.
1. Motivo de consulta: paciente que atiende por propia motivación, afirmando que está por
tirarse con el coche por una avenida (dice sentirse muy mal).
2. Enfermedad actual: resumen de las capas de cebolla, de lo más descriptivo a lo más profundo.
Paciente con anhedonia, estado de ánimo disfórico, aumento de peso en el último mes (9
kilos = se nota a la vista), presenta clinofilia (se acuesta de 20 a 15 horas en la cama),
incremento de una actividad de atracones impulsivos. Se presenta un sentimiento crónico de
vacío.
3. Antecedentes: sensación de vacío, patrón relacional inestable acompañado de impulsividad.
Atracones desde la adolescencia.
4. Factores precipitantes: despido laboral (bancos comunicaron un desfalco que hacía con las
cuentas bancarias). Además, esta paciente previamente tuvo atracones comerciales, que
sustentaba con el dinero de las estafas (estas compras le generaban alivio del vacío general).
5. Factor mantenedor: sentimiento constante de vacío. No poder desengancharse de la
compulsión de las compras (no puede dejar los atracones a las compras). La clinofilia
también puede generar mantenimiento. Tener acceso a las tarjetas de la empresa ayudó al
mantenimiento de la adicción.
6. Factores protectores: fortalezas detectadas: sofisticada (inteligente). Se cree autosuficiente.
7. Examen del estado actual:
- Paciente vigil, lúcida.
- Orientada auto y alopsíquicamente.
- La memoria es conservada
- La atención se encuentra concentrada. Euprosexica.
- No encontramos alteraciones en la sensopercepción.
- Pensamiento: no hay alteraciones más que la idea de falta de vacío.
- Voluntad y actividad: hipobulia, clinofilia.
ME FUI A DORMIR PEDIR CLASE
Diagnóstico de personalidad: borderline
- Patrón de inestabilidad: que se compre algo para sentirse mejor (lo consiga) y después
se sienta mal de nuevo.
- Identidad: en cuanto a la búsqueda sexual es bastante alternante. Cierta difusión de la
identidad existe.

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Denise Prieu

- Impulsividad en más de un área.

- Comportamiento de suicidio o automutilación recurrente (este no se ve tan visible en
la vida de la paciente, se dio UNA vez). LE PONEMOS MEDIO TILDE, NO
PODEMOS AFIRMAR QUE LO TIENE.
- Sensación crónica del vacío.
- Enfado intenso o dificultad para controlar la ira.
- ¿Cuadra o no para el trastorno de personalidad? ¿es una condición ligada con la
estructura de personalidad?
- Cuadro vs estructura: ¿?
- Trastorno por atracones.
Clase 01/07
Pacientes fronterizos: muchos pacientes que aparecen con ropaje neurótico, otros que podrían
parecer psicóticos (y no lo son) y también está el paciente fronterizo central (el border
propiamente dicho). Cuando hablamos de borderline hablamos del central pero un montón de
cuadraditos.
➔ Bergeret→ habla sobre pacientes fronterizos.
➔ El libro “El pensamiento clínico”, está en el programa, es de Andrés Green.
➔ Kernberg: sistematizó mucho los criterios de tratamiento = transferencia. Trabajaba
con pacientes graves a diferencia de Kohut. Los border han tenido una dificultad en la
conformación del self (no tienen un núcleo del self que le permita activar las
necesidades narcisistas, ubicándola casi como una psicosis = Kohut hablando de los
pacientes border de Kernberg). Estos pacientes tienen una necesidad más primitiva.
➔ Kohut: hay necesidades en la conformación del self que hay vicisitudes no neuróticas.
Trae lo que es el narcisismo como estructura o patología. Necesidades del self no
satisfechas. Son distintos los pacientes con trastorno narcisista que los borderline.
Redescubrió una idea del narcisismo, no como algo patológico, sino como
necesidades sin cumplir.
Trastorno de personalidad: patrón persistente de experiencia interior (experiencias del self) y
comportamiento (lo que uno hace) que se desvía en forma relevante de las expectativas de la
propia cultura (tiene que estar bastante desvíado de la norma, de lo que se espera).
a) Cognición
b) Afectividad
c) Funcionamiento interpersonal

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Denise Prieu

d) Control de los impulsos.

Se mantiene presente e inflexible en un amplio rango de situaciones personales y sociales. Es
clínicamente significativo y no se explica mejor por otras patologías.
A veces es difícil diagnosticar el trastorno de personalidad y la adolescencia (el adolescente
tiene un comportamiento bastante fronterizo).
Trauma complejo: situaciones de vida relacionadas a negligencia, abuso, abandono que
implican/traen una descoordinación del desarrollo, ahí se puede ver el germen de algo que se
está desarrollando.
Border e histriónica: el histriónico tiene una base borderline. Se pueden dar juntos.
La función del diagnóstico ¿cómo se comunica? No se le dice necesariamente a todos los
pacientes cuál es el trastorno, a veces se lo protege no diciéndolo y otras veces diciendolo.
Kapsambelis: histriónico es lo mismo que histérico, PERO no lo es.
Los trastornos no son excluyentes: si tiene condiciones sintomáticas que hace ver que se trata
de un TOC se podría ver un trastorno obsesivo compulsivo de la personalidad.
Puede haber diagnóstico de personalidad y estructural.

Modo alternativo
Enfoque funcional y de rasgos
(BUSCAR EN EL PPT)
Organización estructural de la personalidad que se fija alrededor de la tensión edípica →

página 202 Bergeret).

Pre Organización psicótica: La organización se puede dar precoz: traumatismo
desorganizadora en la relación materna en el primer momento de vida (las funciones
maternales no decodificables para el bebé generan que tenga que desarrollar defensas muy
precoces, estas son muy edificantes generando dificultad para la diferenciación yo-no yo). Si
se da la organización psicótica puede funcionar con esto normalmente.
Todo lo que es abuso, negligencia, abandono → no se generan aquellos mecanismos de la

psicótica (son estructuras antidepresivas) = se da lo fronterizo.

El pasaje por la segunda etapa anal donde se da el desarrollo de la diferenciación yo-no yo.
CUADRO DE DISPERSIÓN:
Tiene el tercer criterio que usamos: diagnóstico estructura (neurótico, organización fronteriza
y psicótico)

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Denise Prieu

Estructura borderline: posee el trastorno borderline o no. Son pacientes estables en su

inestabilidad.
Estructura neurótica: mayor tendencia a trastorno obsesivo-compulsivo.
Masoquismo: tolerancia al displacer, y una necesidad de castigo, retorno sobre sí (de la
pulsión). Persona pasiva en cuanto la función de la pulsión. Masoquismo moral, castigo del
superyó. No lo habla como algo patológico.
Melancólica; puede ser desde una depresión a algo más psicótico.
En el cuadro hay 10 características sobre trastorno de la personalidad.
La organización fronteriza
En general cuando la persona tiene un trastorno border de la personalidad posee una
estructura fronteriza. Sin embargo, una persona con estructura neurótica también puede
poseer estructura neurótica (histérica, por ejemplo).
- Criterios descriptivos: análisis angustia/ansiedad flotante, crónica, difusa.
Manifestaciones poli sintomáticas: fobias múltiples, síntomas obsesivos compulsivos,
conversiones (desmayos), reacciones disociativas (falla en la conciencia de riesgo),
hipocondría, tendencias paranoides.
- Criterios estructurales: manifestaciones inespecíficas de labilidad yoica (falta de
tolerancia a la ansiedad, falta de control de impulsos, insuficiencia de canales
sublimatorios, pensamiento desviado hacia el proceso primario), síndrome de difusión
de identidad (este elemento de diagnóstico se espera que este pero pueden existir
casos en los que esté de forma estructurada), mecanismos defensivos primitivos,
conservación habitual de prueba de realidad.
- Trastorno borderline (contenido): tendencias sexuales perverso-polimorfa →

sexualidad promiscua y poco diferenciado entre sexos. Todo le viene bien.

- Trastornos de personalidad “pre-psicóticos”: esquizoide, esquizotípica, paranoide.
- Carácter-Típicas de nivel inferior: histriónicas, antisocial, narcisista.

Síndrome de difusión de la identidad: es casi que un invento de Erikson (antes de él no

había nada). Viene desde el self y desde afuera (es algo que se forma entre lo social y lo
interior). En el transcurso del desarrollo individual uno va desarrollando identificaciones. La
persona border presenta varios aspectos que se contradicen entre sí. Pérdida de sensación de
continuidad a lo largo del tiempo (no se siente a sí misma viviendo todas las cosas): muchas
personas mantienen diarios íntimos, diarios para estructurar un poco la continuidad, y así la

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Denise Prieu

identidad. Falta de sensación de sentirse auténtico, sentimiento de vació. Sensación de

inadecuación al género sexual. Relativismo moral: a veces exige una cuestión de
trato/reciprocidad que uno no cumple.

Trastornos de personalidad según DSM

● Grupo A: Kernberg le dice prepsicotico.
● Grupo B:
- Borderline
- Narcisista: este es un defensivo grandioso. El deficitario está diluido entre el
esquizoide y el evitativo: se da por razones narcisistas.
- Antisocial
- Histriónico: es más infantil, lo que busca es ATENCIÓN (eso lo diferencia
con border). Personalidad infantil según Kernberg.
● Grupo C:
- Obsesivo-compulsivo
- Evitativo
- Dependiente
TERAPÉUTICOS
- Psicoterapia centrada en la transferencia (TFP): Propuesta por el grupo de Kernberg.
Muchas veces se hace con el paciente internado. Es muy eficiente. Para pacientes con
trastornos comórbidos de personalidad narcisista y límite. Es una terapia más de
choque con las defensas del otro. Hay un timing adecuado.
- Centrada en la mentalización (MBT): busca que la persona adquiera la capacidad de
auto registrarse, registrar el funcionamiento del otro, y mentalizar…etc. Menos
énfasis en la condición de los impulsos, y no trabaja específicamente con la
transferencia. Trabaja mucho con todo lo que es el apego.
- Cognitiva conductual (CBT): específica para border (norteamericana). Tiene bastante
en cuenta la relación.
Estrategía terapéutica:
1) Primero se trata la cuestión de emergencia ¿qué es lo más urgente?
2) ¿Qué tipo de terapia? TEP, MBT, CBT
3) ¿Interconsulta psiquiátrica?

CLÍNICA II

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Denise Prieu

Clase 12/08: Trastornos delirantes

DSM 5 TR (no disponible)- CIE 11 (disponible)
Clase dada en memoria de Adela Christensen → escribía sonetos de casi todo.
Hizo un soneto sobre la locura: La línea de demarcación entre la locura y la cordura: la línea
no la podemos trazar muy hacia afuera porque nos mueven teclas que tienen que ver con
nosotros. “Locos y cuerdos”: encontrarse con lo extraordinario/extremo hace que nos surja
una respuesta contratransferencial, poniendo cierta distancia (cuesta poner empatía en esta
situación), y por otro lado, no hay que asustarse con que podamos comprender ciertas
cuestiones psicóticas dado que podemos tener elementos comunes (entre neuróticos y
psicóticos).
Nomenclaturas clásicas: capacidad de meterse en las cuestiones relacionadas a los distintos
modos de lo delirante, hoy en día con la medicación no es necesario hacer una distinción tan
específica (pero es importante que esto lo podamos hacer).
Clasificación:
a. Curso evolutivo (clasificación clásica).
- agudos
- crónicos
b. Estructuración → como están iorg las ideas del delirio

- sistematizados: ordenadas de manera lógica. Muchos delirios aunque chocan

con la realidad pero en su organización es ordenada y tiene lógica. Ejemplo:
paranoias.
- no sistematizados: la estructura es desordenada. No tiene lógica interna.
c. Mecanismos psicológicos → no es lo mismo que mecanismos de defensa.

Interviene dentro de la org del delirio.

- interpretativo: el sujeto a partir de un hecho real, interpreta algo erróneo o

delirante (ejemplo: sujeto ve dos personas en la calle hablando y piensa que
están hablando de él).
- imaginativo: modo de organizar el delirio.
- alucinatorio: a partir de una alucinación se construye el delirio.
- intuitivo: mecanismo que el sujeto a partir de lo que considera una intuición
sobre el otro o creencias, construye un delirio.
- onírico: a partir de toda una circunstancia onírica construye el delirio para dar
respuesta a lo que está atravesando.

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Denise Prieu

- ilusorio: acompañado del fantástico o intuitivo. Alucinaciones sobre las que se

despliega el delirio.
d. Contenido temático:
- persecutorios: idea de persecución (odio, amor, etc)
- pasional
- reivindicatorio: el sujeto cree que ha sido avasallado en sus virtudes.
- místicos
- somáticos
- etc.
IDEA DELIRANTE (Jaspers 111-124): se comunica en juicios patológicamente falseados.
Son ideas erróneas. Certeza subjetiva: la persona siente que esto forma parte de su realidad
(la persona va a actuar según eso que da por cierto = condiciona la conducta y lo afectivo).
Irrefutable: no puede refutarse/irreductible a la argumentación (esto sirve para el diagnóstico
diferencial de ideas obsesivas: muchas veces estas van a parecer super delirantes pero aquí
debemos diferenciar cómo usa el paciente la idea). Un pasaje por una idea delirante no
implica un trastorno delirante.
● (errónea, irreductible, fuerte arraigo emocional, condiciona la actitud) (distinto
de delirios) es una idea errónea, choca con la realidad, es considerada por el paciente
como egosintónica (no la crítica) y tampoco es modificable por el razonamiento, eso
quiere decir, irreductible. Posee una gran fuerza de convicción, gran carga emocional
y condiciona la conducta. Se busca imponer a los demás. Puede evolucionar de
diferentes formas dependiendo del cuadro clínico. Se presentan en cuadros de orden
psicótico.
Ejemplo: paciente concurre a consultorios externos, es empleado de la UBA,
consulta porque había venido hace 4 días a la guardia porque tenía mucha ansiedad,
inquietud, insomnio y decía que necesitaba dormir, para poder trabajar. Le dieron
algo para tomar, le dieron licencia, tenía que volver al consultorio. Se le pregunta su
intranquilidad y el dice “tenía un jefe varón, ahora tengo una jefa mujer que me
revisa todo, ella me quiere hacer la vida imposible” → puede ser como no verdad

¿es delirante o no la idea? Dio señal de respuesta agresiva, de irreductibilidad de la

idea, persecutoria ante el entrevistador = paranoico. SI ES IDEA DELIRANTE.
DELIRIO → error inherente a una interpretación adiacrítica en el juicio de realidad. Por
eso el delirante confiere carácter de evidencia, a lo que hasta entonces fue hipótesis,

76
Denise Prieu

conjetura. El delirio es la forma de que se vale el sujeto para construir ante el mundo un yo
exultante y grandioso. Un delirio es un conjunto de ideas delirantes (patológica, errónea,
irreductible, condiciona la conducta y tiene una carga afectiva). Delirio = salir de un surco.
No solo va implicar creencias erróneas sino que va a estar acompañada de fenómenos ideo
afectivos en el que el delirio toma cuerpo.
Elementos esenciales:
- La falsedad del juicio.
- La convicción inquebrantable que tiene el protagonista.
- La desviación respecto a una norma cultural.
Que una persona acepte su diagnóstico puede tener conocimiento de la enfermedad, lo cual,
es DISTINTO a la conciencia de enfermedad. Es como decir “ustedes me dijeron que yo tenía
delirio”.
Que algo sea difícil de refutar no significa que sea irrefutable: importante a la hora de hacer
un diagnóstico diferencial con idea sobrevalorada/fanática.
Cae a consulta un paciente delirante ¿qué se hace? comenzamos a preguntar cuán rectificable
es lo que nos está diciendo. No podemos decirle al paciente “refuta esto”, dado que el delirio
es una solución a algo. Pero si el paciente pregunta ¿qué tengo? hay que responderle algo que
no lo dañe.
Encapsulamiento del delirio: no siempre es a raíz del proceso terapéutico. Cuando disminuye
lo afectivamente fuerte y se controla más lo conductual. El encapsulamiento se da cuando el
delirio deja de afectar varios ámbitos de la vida del individuo.
¿Por qué los delirios suelen tener caminos comunes?
¿Por qué un paciente con delirio llega a consulta? usualmente no vienen espontáneamente a la
consulta, dado que tienen un sistema propio, es como decir “voy a terapia porque llueve” (al
ser propio de la realidad del paciente no tendría porqué presentarse).
Actividad: encontrar y recortar una idea, preguntarse si es delirante o no. Poner la referencia
de donde sacamos el ejemplo. Formato: PPT en una diapo el ejemplo y en otro la
justificación.
Tenemos clasificación según el DSM y clasificación clásica.
Clasificación clásica (Henry Ey):

Delirios agudos Delirios crónicos

En trastornos afectivos simples y bipolares Deficitarias: esquizofrenia.

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Denise Prieu

Psicosis delirantes agudas No deficitarias: Paranoia, Parafrenia,

Alucinatoria crónica.

Psicosis confusionales: confuso-oníricas, —

Delirio agudo.

- Agudo: situación de crisis, tiene la capacidad de restituirse. Hubo algo que alteró el
funcionamiento de la consciencia, pero si esto se modifica se puede volver a la
realidad. Empieza de manera relativamente brusca y se va de forma abrupta. Muchas
veces puede venir a causa de una condición afectiva (por ejemplo, puede acompañar y
ser secundario al episodio depresivo o maníaco). Va a estar movido por lo afectivo, y
por eso es agudo (episodio agudo debido al estado congruente del estado de ánimo).
Cuando ocurre cualquier condición del cuerpo influye en el SNC y por ende afecta el
campo de la cc. Delirio agudo: aparece con fiebre muy alta, con aumento de amoniaco
en sangre (lleva a la muerte).

Descripción del delirio Evolución

Mecanismo y temática de tipo Aparición brusca

polimorfo. Frecuente desencadenante emocional.
Habitualmente mal estructurado. Alteraciones del humor, exaltación o
Frecuentemente estado oniroide (una ansiedad acompañan el cuadro.
atmósfera como de sueño: la persona Fluctuaciones.
está extrañada con lo que está pasando Resolución en corto tiempo.
“no se muy bien porque me esta pasando
esto” - no necesariamente tiene que
haber una confusión mental: diferencia
del estado confusional del delirium)

En el DSM se podría encontrar como el trastorno psicótico leve.

TRASTORNO PSICÓTICO LEVE DSM 5 (= agudo):
A. Presencia de los siguientes síntomas: delirios, alucinaciones, discursos
desorganizados y comportamiento desorganizado o catatonico (cuidado
cuando uno se acerca pues violencia).
B. Duración de más de un día, menos de un mes.
C. No se explica mejor por otros cuadros.
D. Especificar: si tuvo desencadenante marcado o no. Si fue postparto.

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Denise Prieu

Estos pacientes recuperan su estado anterior y no les quedan secuelas y a veces no

recuerdan esa condición delirante. Pero puede tener en un futuro otro episodio de
delirio agudo.
- Crónicos: deficitarias, esquizofrenia. Empieza a formar parte de la realidad de la
persona. Se adecua a la personalidad y al mundo externo, y permanece de esta
manera. Pueden haber delirios crónicos con mecanismos distintos. Pérdida de la
eficacia del conocimiento. La persona comienza a tener un deterioro en cuestiones del
día a día. Son psicosis que se caracterizan por ideas delirantes, son permanentes y
constituyen lo esencial del cuadro clínico y se acompañan de lo afectivo y muy ligado
al carácter del yo (pasan a ser parte del yo). El yo se desprende, desviste parte de la
realidad que es intolerable y construye una nueva realidad para poder seguir teniendo
contacto con la anterior. Hablamos de delirios crónicos una vez que se organizan en el
yo del sujeto, no desaparecen. Puede tener mayor o menor efecto/intensidad pero no
desaparece (esto es lo que lo diferencia de los agudos). Henry Ey: “son modalidades
delirantes del yo alienado”.
1. Esquizofrenia:
Bleuer → término esquizofrenia = disociación de elementos de la

personalidad y ruptura progresiva respecto al mundo. A lo largo del

proceso del ingreso a la enfermedad se produce un déficit (personas que

presentaban niveles cognitivos altos van perdiendo).

Existen dos formas de comienzo:
➔ Insidioso: manifestando cambios de humor, habitualmente alegre, de buen
contacto personal que se tornan paulatinamente huranias, aisladas y solitarias.
- Personas de buen humor, empiezan a ser personas solitarias, quejosas y
retraídas.
- Se acentúan rasgos de introversión propios del temperamento

esquizoide → temperamento: características de personalidad estable.

Personas retraídas, menor interés en el contacto social, interés de

actividades solitarias, no tienen conductas raras o extrañas.

- Cambios llamativos del comportamiento: abandono de estudios,
trabajo, conductas sociales, encerrarse en su cuarto, pegar papeles en

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Denise Prieu

ventanas, sellar ventanas y puertas, son cambios llamativos en el

comportamiento, no abrupto, es algo progresivo.
- Síntomas más comunes en esta etapa: insomnio severo, relación de
extrañeza en relación consigo mismo y con el mundo circundante.
Signo del espejo: se siente cambiado, le cuesta reconocerse cuando se
contempla. La persona se puede mirar mucho en el espejo porque
sienten que están cambiando, y les cuesta reconocerse frente al espejo
NO POR ALUCINACIÓN, sino que no se reconocen, en ese camino
para reconocerse se lastiman para identificar si es parte de su cuerpo o
no. Frente al espejo: sorpresa, extrañeza.
➔ Abrupto: a toda orquesta, excitación psicomotriz, conductas bizarras,

alucinaciones y delirios. Evolución en brotes → como una escalera: una

vez donde aparece el primer síntoma la persona baja un escalón en cuanto

habilidades. Cambio progresivo de la persona. Pensamiento autístico. Cada

vez más retraídos y con menos ganas de comunicarse con los otros.
La esquizofrenia puede presentar síntomas negativos (son procesos de déficit
de las fx afectivas, volitivas y relación personal. No se recomponen del todo,
se puede intentar rehabilitar pero no logran llegar a las condiciones previas de
la enfermedad. Una vez que se pierden bye bye.) cómo positivos (delirios,
alucinaciones, fenómenos de influencia del pensamiento, comportamientos
extravagantes, catatonia).
Hay cuatro subtipos de esquizofrenia: catatónico (menos frecuente.

Predomina un cuadro psicomotor. Hay una forma estuporosa, con

disminución de la psicomotilidad, mutismo. Pueden aparecer episodios de

agitación (gritos, neologismo) → esto necesita intervención inmediata = de

gran peligrosidad para él y el resto. Flexibilidad cérea. Hay delirios pero no es
lo que expresan cuando se pone la predominancia en lo psicomotriz.
Mutismo.) - desorganizado (hebefrénico) (aparece en la adolescencia.
Requiere internación. Se puede dar por consumo de sustancias. Es la que
mayor daño genera. Se dispara esta condición latente. Absurdo, aspecto
desaliñado, mañerismo, payaso. La conducta es primitiva, bizarra y
desordenada. Predomina lo pueril, trivial, absurdo. Risas inmotivadas Muecas

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Denise Prieu

y gesticulaciones incongruentes. Habitualmente lleva al deterioro de la

personalidad) - paranoide - indiferenciado.
2. Paranoia (distinta a la paranoide, la paranoide se utiliza para la característica
en la esquizofrenia): paranoia para un tipo específico y organizado. Se
desarrolla sobre la base del carácter paranoico (desconfianza, orgullo,
agresividad, falsedad del juicio, rigidez en sus ideas).Tiene un mecanismo con
la interpretación de la realidad y la intencionalidad que tiene el otro (intención
de una interacción interhumana) = interpretación de algo relacional. Cómo
entendemos lo que pasa en el mundo relacional, de la intención de los otros, en
sí la realidad entera no está modificada, solo lo interpersonal. ¿Está enojado?
¿Me odia? Estos son individuos que están bien sistematizados, además son
cosas que pueden llegar a pasar (que no me quieran) o sea que son verosímiles
(factibles). Por esta razón, puede ser difícil identificar que posee una idea con
contenido de paranoia. Es monolítico, monotemático (aunque hay temas
típicos: reivindicativos (querellantes: hay cosas que el otro hace mal -
inventos: inventó algo y cree que no lo reconocieron lo suficiente); pasionales
(celotípico - erotomaníaco)). Si la persona siente que hay algo que lo involucre
va a haber una cantidad de cosas y el humor va a estar desenvuelto en uno
mismo. Constituye una cuestión parcial, está cercado, no dura toda la vida.
Suele tener de base una personalidad paranoica (orgullo - suspicacia - rigidez).
Existen también las paranoias sensitivas (sensitivo de relación) poseen los
cuadros paranoicos e implican angustia, tensión, reacción depresiva, carácter
tímido, sensible, retraído…son personas muy sensibles y se sienten muy
amenazadas, se sienten muy mal por lo que les está pasando (por esto se retrae
y se deprime). Hay dos subtipos: reivindicación y pasional.
3. Psicosis alucinatoria crónica: Se caracteriza por la importancia e intensidad
de los fenómenos psico sensoriales. Comienzo repentino. Síndrome
alucinatorio: constante, rico, crónico, múltiple. Lo que lo va a distinguir de
una esqui: ausencia de síntomas negativos de la esquizofrenia. Y no
evoluciona como las esquizofrenias.
4. Parafrenias (delirio fantástico): Fantástico, riqueza imaginativa, yuxtapuesto
al mundo real (convive lo fantástico y el mundo real). Muy rico en la

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Denise Prieu

imaginación. Habitualmente poco sistematizados (aunque a veces puede ser

mejor). Mantiene la capacidad intelectual.
Dato: las personas que padecen el trastorno esquizoafectivo es el paciente con menos
deterioro.
BIBLIOGRAFÍA
Henri Ey – Capítulo V “Psicosis delirantes agudas”
Psicosis delirantes agudas 🡪 eclosión súbita de un delirio transitorio (polimorfo en temas y
manifestaciones). Se vive como una experiencia que se impone al sujeto (alucinaciones,
ilusiones, sentimientos de extrañeza…).

Nosotros las situaremos a un nivel de desestructuración de la consciencia intermediario entre

las crisis maniaco-depresivas y los estados más confusoonoricos.

ESTUDIO CLÍNICO

La experiencia delirante
Un sujeto joven cargado con herencia psicopática o desequilibrada, sin causa aparente,
irrumpe en un delirio con brusquedad sorprendente.

El delirio es polimorfo, sus temas son múltiples y variables: de persecución, de grandeza, de

transformación sexual, de posesión…etc. Se imbrican, se mezclan y sufren metamorfosis. El
carácter polimorfo de este delirio episódico se manifiesta también en la yuxtaposición (poner
una cosa junto a otra sin interposición de ningún nexo o elemento de relación) de los
fenómenos que la componen. Se distinguen convicciones e intuiciones que irrumpen el
psiquismo pero las alucinaciones son numerosas (auditivas y psíquicas). Están asociadas a
interpretaciones delirantes, elementos imaginativos, ilusiones, apocalipsis…

El cuadro clínico tiene características diversas. Importantes cambios de humor y violentas

oscilaciones, como oleadas de delirio. Los temas están mal hilvanados y sin sistematización,
incluso cuando el tema del delirio se centra en un tema, se termina desbordando.

El delirio, dentro del campo de la conciencia, es una experiencia irrefutable de donde deriva
la intensidad de las reacciones afectivas. Se imponen al sujeto. Las creencias delirantes son
variables y oscilantes.

La alteración de la conciencia
La lucidez se mantiene intacta y el enfermo se sigue comunicando con el otro, orientado.
Pero existe una desestructura de la consciencia, en forma de desdoblamiento de la experiencia

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Denise Prieu

actual = dividida entre el polo predominante del delirio y la realidad. Delirantes

incorporación al delirio que vive y de la cual saldrá, como de una pesadilla.

La alteración tímica
Humor alterado de manera constante. Delirante súbito = violentos estados afectivos. Estas
alteraciones de excitación e inhibición son característica de estos brotes delirantes
polimorfos. Debe señalarse el insomnio, trastornos digestivos, eliminación urinaria
disminuida, alteración en la menstruación.

Evolución pronóstico
El fin del acceso es a veces brusco, después de algunos días o con más frecuencia de algunas
semanas. Se produce una “fase de despertar”.

El pronóstico de una psicosis delirante aguda viene influido por el riesgo de una evolución
esquizofrénica o de un delirio crónico (después de varios episodios delirantes). La
brusquedad del delirio y su riqueza imaginativa, la importancia de los trastornos de
conciencia, los antecedentes neuróticos, la dramatización teatral de la vivencia delirante, la
eficacia de una psicoterapia bajo narcosis, la brevedad de la crisis, son elementos de buen
pronóstico.

FORMAS CLÍNCAS
Distinguir formas sintomáticas y etiológicas

Formas clínicas sintomáticas

(Formas imaginativas, interpretativas y alucinatorias)

1. Psicosis imaginativas agudas: se caracterizan por la eclosión súbita de una fabulación

sobre variados temas ricos en peripecias, aventuras románticas…relatados con brío y
lujo de detalles. En constitución mitómana e histérica.
2. Psicosis interpretativas agudas: Paroxismos delirantes, únicamente interpretativos.
Acompañado de intensas reacciones emocionales.
3. Psicosis alucinatoria agudas: predominan todos los tipos de alucinaciones. Temas
místicos o eróticos. Se desarrollan en una atmósfera imaginaria y artificial.

Formas etiológicas

Las psicosis a veces están ligadas a una causa desencadenante inmediata, como reacciones
exógenas a una toxiinfección o a ciertas afecciones cerebrales. También, en el curso de la

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Denise Prieu

encefalitis epidémica, se observan gran estados crepusculares de la cc con gran riqueza

imaginativa y alucinatoria de experiencias delirantes de este orden.

A la par, la patología mental del puerperio, de la menopausia y de la presenilidad se

manifiesta a través de alucinaciones delirantes. También los shocks emocionales.

DIAGNÓSTICO

1. Diagnóstico positivo: Puede establecerse teniendo en cuenta los siguientes criterios🡪

(A) comienzo brusco (B) caracteres polimorfos (C) variación del cuadro clínico (D)
el recrudecimiento de los trastornos en las fases parahípnicas (E) continuidad de las
experiencias delirantes y alucinatorias (F) el carácter de actualidad perceptiva de la
experiencia delirante (G) las oscilaciones de la creencia y de la perplejidad crítica con
respecto al delirio (H) la atmósfera del estado crepuscular de la cc (I) el fondo tímico
de exaltación o de angustia de la vivencia delirante.
2. Diagnóstico diferencial: se establecerá con las otras psicosis agudas 🡪 manías,
melancolías, confusión mental.

ELECTRONEUROFISIOLOGÍA DE LOS ESTADOS DELIRANTES

Las psicosis delirantes agudas constituyen delirios más o menos oníricas, y se encuentran en
un lugar de la cc intermediario entre la vigilia y el sueño (e/ manía y melancolía). Lo
imaginario se mezcla con el mundo de lo exterior e interior. Alucinatorio (automatismo
mental y despersonalización).

Capítulo VII “Psicosis delirante crónica”

Son psicosis caracterizadas por ideas delirantes permanentes = esencial para el cuadro
clínico.

Ideas delirantes 🡪 no solo creencias y las concepciones a través de las cuales se expresan los
temas de ficción delirante (persecución, grandeza…), sino también todos los fenómenos
ideoafectivos en que el delirio toma cuerpo (ilusiones, alucinaciones, intuiciones…).

Los delirios crónicos son más complejos que las experiencias delirantes. No es pasivo y
accidental, sino que esta activamente prendido en las relaciones permanentes que unen las
personas a su mundo. El delirio está INCORPORADO a la personalidad. Son modalidades
delirantes del Yo alienado (se conducen y piensan en función de su concepción delirante en

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Denise Prieu

vez de obedecer a la verdad y a la realidad común). La psicosis delirante crónica tiene un

gran margen de desenvolvimiento 🡪 desde desarrollarse como paranoia o acercarse al sueño.

Historia y clasificación

No me pareció importante.

EL GRUPO DE DELIRIOS CRÓNICOS SISTEMATIZADOS (PSICOSIS

PARANOICAS)

Son llamados sistematizados porque (1) están prendidos en el carácter y la construcción

misma de la personalidad del delirante (2) se desarrolla con orden, coherencia y claridad.

Caracterizados por construcción “lógica”. Los síntomas son reductibles a una patología de las
creencias (ideas delirantes). Llamados paranoicos porque el carácter de tal constituye un
aspecto fundamental de la personalidad.

Coherentes = se presentan al observador como relativamente plausibles. De ahí su poder de

convicción (delirio colectivo).

Los delirios pasionales y de reivindicación

Caracterizados por (A) la exaltación (B) idea prevalente, que subordina pensamientos y
conductas (C) desarrollo en sector, el delirio es un sistema parcial que penetra como una cuña
en la realidad.

El más conocido = reivindicación 🡪 temperamento vivo y de carácter difícil, receloso y

susceptible. Rencorosos, vengativos, apasionados idealistas, fanáticos de la política, de la
religión o reforma social. Superyó inflexible. Íntegros y sin compromisos.

Los delirios de reivindicación: tres tipos

(1) Los querellantes 🡪 Se arruinan en procesos para hacer triunfar una reivindicación a
veces irrisoria. Persiguen la defensa de su honor. Odio y venganza, sin desviarse de la
idea de que son traicionados o juzgados injustamente y que son víctimas.
(2) Los inventores 🡪 guardan el secreto de sus “descubrimientos/experimentos” y se
quejan de ser desposeídos de sus derechos.
(3) Los apasionados idealistas 🡪 sueñan con nuevos sistemas políticos, paz mundial,
están animados de una feroz y agresividad voluntad de lucha.

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Denise Prieu

Todos estos “paranoicos” reivindicativos deliran en el sentido de un “ideal de sí mismo”

imaginario. Los complejos de frustración o inferioridad icc constituyen un profundo núcleo
de angustia sobrecompensada por la disposición caracterológica de un Yo que se pretende
agresivo y omnipotente.

Los delirios pasionales: características clínicas 🡪 (a) se producen sobre un fondo de

desequilibrio caracterológico (b) se acompañan de un cortejo de trastornos que testifican un
desquiciamiento de la vida psíquica; (c) son patológicos y delirantes porque la pasión tiene
una estructura esencialmente imaginaria (d) la misma fuerza de los complejos icc que animan
el delirio le imprime una evolución típica que es posible prever el curso (f) proceden en su
misma estructura de la rigidez sistemática de la pasión que constituye el eje. Tipos:

(1) El delirio celotípico 🡪 consiste en transformar la situación de la relación amorosa de

la pareja en una situación triangular. El tercero es un rival (su imagen proyecta
resentimiento y odio). Se siente burlado y abandonado. Se sistematiza en un haz de
pruebas, “seudocomprobaciones”, falsos recuerdos, interpretaciones delirantes,
ilusiones…
(2) El delirio erotomaníaco 🡪 La ilusión delirante de ser amado. Los sentimientos
generados son el orgullo, el deseo y la esperanza. Postulado fundamental: “el objeto
(la persona por quien el paciente se cree amado) quien ha empezado a declararse; es el
quien ama más o el único que ama.” Los temas derivados emergen típicamente del
desarrollo de la historia delirante, estos son: el objeto no puede ser feliz sin el
pretendiente, el objeto no puede poseer un valor completo sin el pretendiente, el
objeto es libre, su matrimonio está roto o no es válido.
Se desarrolla en un sistema fatal, termina en la fase de rencor, con reacciones
agresivas hacia el objeto. Ruptura y venganza. El motor del sistema no es el amor sino
el odio. Se manifiesta en los “excitables-excitados”. Se elabora sobre intuiciones,
ilusiones, interpretaciones NO alucinatorias. Pero las conversaciones indirectas son
alucinatorias.

El delirio sensitivo de relación

Es “hiposténico” y menos agresivo, el carácter que lo sostiene es menos rígido. Sujetos
tímidos, sensibles, ansiosos y psicasténicos, inclinados a las luchas de cc, inhiben pulsiones,
insatisfechos. Las circunstancias de fracasos o circunstancias penosas desencadenan en
psicosis. Es delirio de relación porque es vivido como la experiencia crucial de un conflicto

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Denise Prieu

del sujeto con otro o con un grupo. “Concéntrico” 🡪 sujeto como centro de la experiencia.
Las interpretaciones delirantes es la de ser el objeto de un interés, de una indicación o de una
malevolencia particular, enojosa o humillante. Otras características: ideas y pensamientos
quedan suspendidos del acontecimiento que constituye el centro.

El delirio de interpretación de serieux y capgras

Constituye una locura “razonante” (obedece a una necesidad de explicarlo todo, descifrarlo).
Personas perseguidas que falsifican las percepciones, etc. El mecanismo de edificación
delirante es la interpretación (difícil de distinguir de las ilusiones).

Interpretación 🡪 inferir o deducir de una percepción exacta un concepto erróneo.

(1) Las interpretaciones exógenas se refieren a los datos proporcionados por los sentidos.
Naturalmente es el lenguaje corriente de la conversación que más se prestan para las
interpretaciones.
(2) Las interpretaciones endógenas se dirigen a las sensaciones corporales, al ejercicio del
pensamiento, los sueños, las imágenes o ideas, que se prestan en su mente a pesar de
ellos. Por este mecanismo interpretativo, los enfermos realizan una verdadera
transformación delirante del mundo. Este no siempre resulta más claro (no está
sistematizado completamente). El delirio se construye sobre temas diversos. La
estructura de estos delirios es en red (el conjunto de síntomas delirantes constituyen
un sistema más libre y difuso, en lugar de una interpretación más apretada y
coherente. Aunque a veces sufre una evolución sistemática.
En los casos más puros, el delirio de interpretación cristaliza, se enquista y se
relaciona en un relato o en una historia delirante que tiende a perdurar sin
enriquecerse. En este caso tiende a extinguirse o amortiguarse.
Por lo general estos delirios se desarrollan en varios meses y a veces varios años. A
veces se cristalizan o evolucionan a otras formas de delirio crónico.
Agresividad y violencia.

DELIRIOS ALUCINATORIOS CRÓNICOS

Fenómenos psicosensoriales. Difícil hacer un diagnóstico preciso. El sujeto afirma
dogmáticamente que está basado en percepciones irrecusables y el observador lo considera
como basado exclusivamente en percepciones sin objetos (alucinaciones). Este delirio se
desarrolla a menudo fuera de toda predisposición caracterológica o afectiva de tipo
paranoico.

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Denise Prieu

El comienzo
A menudo repentino. El enfermo se siente adivinado, espiado, etc. Sus reacciones son de
asombro. Aunque no es siempre tan repentina, con una minuciosa anamnesis permite poner
en evidencia una progresiva alteración del humor, cc, sentimientos…etc

El síndrome alucinatorio del periodo de estado

Constituido por el triple automatismo:

1. El ideoverbal 🡪 voces (amenazadoras, raramente benévolas, neutras o vulgares). La

enunciación, el comentario de los actos y del pensamiento. El eco del pensamiento y
lectura. El robo y la adivinación del pensamiento. Los estribillos verbales.
2. El automatismo sensorial y sensitivo 🡪 constituido por toda la gama de alucinaciones
visuales, gustativas, olfativas y cenestésicas. Falsas sensaciones.
3. El automatismo motor 🡪 Impresiones cinestésicas, ya sea en los órganos de la
articulación verbal (lenguaje, laringe…), ya sea en la musculatura facial, del cuello,
miembros. Sensación de imposición de movimientos, de articulación verbal forzada.

El delirio alucinatorio 🡪 envueltas clínicamente en una atmosfera de delirio de persecución.

Agresiones contra uno mismo. Incorporadas en el bloqueo ideoafectivo de una seudo-realidad
imaginaria. Generalmente el delirio es dogmático o temático. En cuanto a la estructura se
abre a través de la vía alucinatoria hacia el dominio de lo fantástico o imaginario.

Evolución
Evolucionan hacia una forma de déficit o de disgregación, o hacia una especie de
debilitamiento terminal. La evolución de estas psicosis alucinatorias en su forma más típica,
se hace por el contrario en el sentido de una conservación de la lucidez, de las capacidades
intelectuales y de la apertura al mundo real.

Clase 19/08
Esquizofrenia (Psicosis esquizofrénica). Delirio más crónico. Los trastornos de la
esquizofrenia (es un rango, una esquizofrenia). Tiene muchas consecuencias vitales.
IDEA DELIRANTE: se comunica en juicios patológicamente falseados. Certeza subjetiva
(inmodificable = no permite la puesta en hipótesis). Irrefutable.
DELIRIO: error inherente a una interpretación adiacrítica en el juicio de realidad. No llegue a
copiar = PPT.

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Denise Prieu

Paciente Mabel → es de la provincia y actualmente vive en la ciudad. Es costurera, tiene

muchas clientas. Se ve muy nerviosa, y se atrasa con los trabajos. Dice que el diariero y el

portero saben algo de ella que pasó en la provincia, y se lo cuentan a todos. Le comenta a

una clienta y ella le recomienda hacer una consulta.Va a consulta, comenta el estado de

ánimo bajo y al final, muy tímidamente, menciona la idea delirante que posee= paranoia

sensitiva (se puede abordar clínicamente). La paranoia sensitiva se manifiesta en personas

que son proclives a ser dañadas emocionalmente, mientras que el que tiene paranoia es

rígido, creído.
Delirio crónico: va teniendo un lugar en su vida, interfiere en el día a día, y no afecta en sus
funciones.
A esta paciente se le recetó antidepresivo y antipsicótico = usualmente no se da
antidepresivos a quienes poseen delirio.
Diagnóstico: delirio crónico.
Para el diferencial tenemos que ver: el curso del delirio/alucinación,
EJEMPLO ENCONTRADO POR MARCO:
La personalidad sensitiva o el desarrollo sensitivo-paranoide de la personalidad tal y como lo
definió Kretschmer (“Delirio sensitivo de referencia”) ha sido abandonado de las actuales
clasificaciones nosológicas como una entidad clínica independiente, siendo incluida dentro
del marco de los Trastornos de la personalidad en concreto del Cluster A (paranoide,
esquizoide y esquizotípico) y C (evitativo, dependiente y anancástico) y en lo concerniente al
Trastorno por ideas delirantes persistentes.
Motivo de consulta:
En lo referente a la descripción del caso clínico, hemos de señalar que el motivo de ingreso
en nuestra Unidad de Hospitalización de Psicogeriatría se debía a la indicación de su
Psiquiatra del Centro de Salud Mental para una adecuada filiación diagnóstico-funcional.
Psicobiografía:
A nivel psico biográfico, se trataba de una mujer de 70 años con estudios primarios, tenía una
vida social activa y sin dificultades socioeconómicas relevantes. Estaba casada y tenía dos
hijos que vivían fuera del núcleo familiar. Como intereses personales describía afición por
cuestiones parapsicológicas y pseudocientíficas (astrología, yoga, reiki, médiums…) que
comparte, en cierta medida, con alguno de los miembros de la unidad familiar.
Antecedentes personales somáticos y psiquiátricos:

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Denise Prieu

Como antecedentes somáticos personales, hipertensión arterial, dislipemia mixta,

insuficiencia venosa crónica, inestabilidad de la marcha multifactorial que mejoró con
modificaciones psicofarmacológicas y temblor postural. Además, se encontraba en estudio
por Neurología de área debido a quejas mnésicas sin hallazgos clínicos sugerentes de
Trastorno Neurocognitivo mayor, con estudio neuropsicológico globalmente conservado y
prueba de neuroimagen con signos involutivos del parénquima cerebral de predominio
subcortical. Negaba antecedentes quirúrgicos personales de interés.
Como antecedentes psiquiátricos personales, primer cuadro afectivo depresivo en la juventud
en torno a los 30 años con restitutio ad-integrum y abandonando la vinculación clínica hasta
hace tres años, aunque había mantenido la pauta con Paroxetina. En 2018, narra quejas
somáticas, cogniciones rumiativas en torno al lazo relacional conyugal de larga data,
disminución de actividades de ocio, sentimientos despreciativos, disminución de energía
psicofísica y tendencia a la clinofilia para lo que se re-ajustó el tratamiento
psicofarmacológico retirando Paroxetina e introduciendo progresivamente el antidepresivo
dual Venlafaxina. Se recogen rasgos puntiformes de la personalidad que resultan altamente
movilizadores del entorno familiar más cercano, así como intensificación del sistema de
creencias sobrenaturales y de referencia. Niega historia de consumo de sustancias tóxicas
incluyendo hábito tabáquico y enólico.
Personalidad premórbida:
En tanto a su personalidad premórbida, se autodefine como “muy sensible, todo lo que me
dicen me afecta mucho, tímida, pero soy Virgo, somos signos de tierra, me culpo mucho de lo
que ocurre, soy amante del yoga, meticulosa…”.
Episodio actual:
El episodio que precipitó el ingreso hospitalario se circunscribe al último año con
intensificación en las visitas a su CSMA de referencia con incremento del nivel de
preocupación y sufrimiento vital sin claro detonante ambiental y aparición de anergia.
Además, asociaba mayores quejas de disconfort que localizaba a nivel digestivo y cefálico sin
especificar junto con hipersensibilidad a las críticas y a situaciones adversas, interpretaciones
referenciales acusadas y aparición de cogniciones de culpa que impactaron en su
funcionalidad diaria, por lo que se incrementó la posología de Vortioxetina y Bupropion sin
clara mejoría clínica.
SIGUE LA CLASE
En la esquizofrenia es más común la alucinación auditiva verbal.
Alucinación simple: veía unas luces, oigo una música celestial.

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Denise Prieu

Alucinación compleja: me dice algo, veo que tal cosa hace cosas (le doy una trama).
“Hola, soy esquizofrénico” → conocimiento de la enfermedad, pero puede tener aún así la

idea delirante irrefutable. También puede pasar que la persona oculte la idea delirante

porque sabe que le van a decir que está delirando, esto nos habla de cierta condición de

autocrítica.

1) La condición de vínculo que ha tenido cierta pérdida en la condición de

vincularse (?) → condición vincular está conectada con las cuestiones etiológicas de

la esquizofrenia. Las personas con esquizofrenia usualmente presentan cierto

patrón con el vínculo primario (más específicamente, la madre). Esto se da en el

primer periodo de organización del self, el vínculo original ha tenido un rol

importante en el desarrollo de la enfermedad. Hay un mantenimiento de la

cuestión vincular.
2) Diferenciación: existen dos tipos de ejercerse la esquizofrenia. El tipo más grande está
en la cuestión de la diferenciación yo-no yo (síntomas negativos), muchos de estos
pacientes la dificultad que tienen no van a traer cuestiones salientes (no tiene salida
como la alucinación), integración de su self.
Jimmy → muy estructurado, de repente empezó a hacerse encima y a no poder
concentrarse en las tareas…pero él tenía idea de la pérdida de control (era muy difícil
que cuente cuando y donde se hacía encima). No distingue la diferencia entre ir o no
al baño, no le importaba. Registraba lo que le pasaba pero sin horror. No tenía falla
cognitiva. Un día que se hizo pis encima se le preguntó ¿qué pasó? y dijo “afuera está
lloviendo''. Pese a que no tenía una ruptura del lenguaje no se le entendía el hilo.
Lenguaje inoperativo, falta de resonancia afectiva, aparición de un único síntoma (se
le dio diagnóstico de esquizofrenia).
Finita → 18 años, comenzó carrera universitaria. Es una persona muy delicada desde

donde se la mire e inspira necesidades de protegerla. Le costó mucho comenzar la carrera

porque el secundario y su familia había sido factor protector. El papá había tenido una

condición muy grave de esquizofrenia y había sido internado desde que ella era muy

chica. Por todo esto, finita había sido muy protegida por todos. Cuando comenzó la

facultad buscaba mantener el bien en las personas “generaba una prédica” = luego de esto

91
Denise Prieu

empezó a darse cuenta ella que era Jesús. Aquí se puede ver el inicio de una condición
delirante. Condición mística, significativa, se rompe la sintaxis, hay neologismos. Ruptura de
buena parte del uso del lenguaje, alucinaciones…nos da la impresión de que nos encontramos
frente a una esquizofrenia (debemos esperar 6 meses).
Betty → adinerada, el encuentro de los límites jugaba otras reglas. Esto no lo hacía

inmune. No tenía ninguna cosa en sus condiciones iniciales, pero tuvo un momento

cercano a un momento de ruptura, un familiar fue secuestrado (no es el factor

desencadenante pero fue algo cercano a la desencadenación). Decía que la seguían desde

los satélites, etc. Muchas veces ella era cc de que presentaba ideas delirantes. Durante la

terapia escribía, era un acto que la iba ayudando, era algo así como la hora del juego para

el niño. En otro momento se comunicaba cantando.

BIBLIOGRAFÍA
Henri Ey – Capítulo VIII “La psicosis esquizofrénica”

Enfermedad mental grave 🡪 modificación profunda de personalidad.

HISTORIA Y DEFINICIÓN DE LA NOCIÓN DE ESQUIZOFRENIA

Dos autores importantes:

⮚ Kraepelin 🡪 nombró la esquizofrenia como demencia precoz, esta era caracterizada

por ser una locura con una evolución progresiva hacia un estado de debilitamiento
psíquico y por los trastornos de afectividad. Tres formas clínicas: catatónica,
hebefrenia y paranoide. Importancia de ideas delirantes.

⮚ Bleuler 🡪 disociación de la vida psíquica – disgregación de la personalidad. Afectos a

un proceso de dislocación que integra la capacidad asociativa; proceso que, al alterar

el pensamiento, les sume en una vida autística cuyas ideas y pensamientos constituyen
la expresión simbólica de los complejos icc. Se redujo la esquizofrenia a una
disposición caracterial y está a una pérdida del contacto con la realidad 🡪 grupo de
esquizofrenias.

Creemos (definición no clásica) que es preciso definir la esquizofrenia como una psicosis
crónica que altera profundamente la personalidad y que debe ser considerada como una

92
Denise Prieu

especie dentro de un género, el de las psicosis delirantes crónicas. Transformación profunda y

progresiva de la personalidad. Pensamiento autístico.

Generalmente se entiende, como un conjunto de trastornos en los que dominan la

discordancia, la incoherencia ideoverbal, la ambivalencia, el autismo, las ideas delirantes y
las alucinaciones mal sistematizadas y perturbaciones afectivas profundas, en el sentido del
desapego y de la extrañeza de los sentimientos – trastornos que tienden a evolucionar hacia
un déficit y hacia una disociación de la personalidad.

CONDICIONES ETIOPATOGENICAS DEL PROCESO ESQUIZOFRENICO

El proceso esquizofrénico

La esquizofrenia no puede ser considerada como un estado lesional o constitucional 🡪

tomados aisladamente = actitud fatalista. En el caso del punto de vista dinámico, debe ser
limitado por los hechos objetivos que nos muestran que el proceso esquizofrénico está
sometido a ciertas condiciones neurobiológicas hereditarias o actuales. Los dos se deben
complementar. Debemos recordar el aspecto multidimensional de la etiología de las
enfermedades mentales, es imposible reducir la esquizofrenia a factores orgánicos o
psicosociales.

Frecuencia, edad, sexo

La esquizofrenia es la más frecuente de las psicosis crónicas. Es una enfermedad del

adolescente y del adulto joven. Rara antes de los 15 años y después de los 45-50 años. Más
probable entre los 15 y 35 años. Por igual entre ambos sexos.

Psicosis sociocultural 🡪 cultura occidental.

Factor genético de predisposición (herencia)

La información hereditaria define el conjunto de reacciones posibles, mientras que el medio

determina por una parte lo que será realizado y de qué forma…La alternativa herencia-medio
ha sido superada en la actualidad: en su lugar, ocupa el primer plano de la genética humana el
problema de la interacción de esos dos factores.

Conclusión. La predisposición genética a la esquizofrenia es segura, pero es muy compleja e

intervienen de forma variable según los casos, como intervienen de forma variable los
factores ambientales que van a ser estudiados a continuación. Los autores agregaron un nuevo

93
Denise Prieu

factor, el tiempo (cuando se presentan los factores ambientales que hacen actuar los factores
heredo genéticos).

Factores neurobiológicos

Neurofisiología y tendencia actual de las investigaciones 🡪 las perturbaciones que se intentan

de circunscribir son anomalías extremadamente finas que se desarrollan en el metabolismo
del tejido nervioso y afectan al equilibrio de las células cerebrales.

Esquizofrenia y drogas psicomiméticas 🡪 efectos alucinógenos de algunas drogas (LSD y

anfetaminas).

1) Drogas alucinógenas: LSD, mescalina, DMT, DET…Los efectos producen síntomas

vegetativos importantes y signos psiquiátricos: alucinaciones visuales, ansiedad,
dificultades de concentración, fuga de ideas, despersonalización, etc.
2) Las anfetaminas: dosis elevadas durante cierto tiempo. Angustia confusional intensa,
alucinaciones múltiples, ideas de influencia y de persecución (psicosis aguda).
Intoxicación crónica 🡪 conductas estereotipadas. Todos estos efectos son debidos a la
estimulación del metabolismo cerebral de la dopamina.
Ciertas alteraciones de la química cerebral pueden producir efectos agudos
comparables a los de la psicosis aguda.

Conclusión. Han confirmado el papel de determinadas alteraciones bioquímicas (el papel de

metilización en la cadena de los neurotransmisores y una anomalía en el ciclo de la
dopamina). Da la impresión de que se persigue la teoría general de un error genético que, a
través de la acción de los factores ambientales, determinaría la producción de reacciones
cerebrales bioquímicas estereotipadas y repetitivas.

Factores psicosociales, la familia y el ambiente del esquizofrénico

Las teorías familiares aportan una contribución importante a la terapia. Ninguna de ellas
revela el secreto de la esquizofrenia. Los estudios familiares y los psicoanalíticos han hecho
progresar la comprensión de la psicosis. Los psicoanalíticos han demostrado que se puede
hablar con los esquizofrénicos y escucharlo. El esquizofrénico ya no puede ser considerado
en forma aislada, sino en su grupo, del que representa un síntoma y en el cual él debe
responder ante sus frustraciones y necesidades reales.

Resumen psicopatológico

94
Denise Prieu

En la esquizofrenia intervienen tanto los factores familiares/ambientales, como lo biológico.

No es reductible a ninguno de ellos. Es una composición variable. La historia y la
organización de la persona dependen al mismo tiempo de la acción estimulante del medio y
de la integración del organismo. Lo básico de la esquizofrenia es el delirio crónico, la
imposibilidad de salir de la experiencia subjetiva.

1. La esquizofrenia no puede reducirse a un trastorno fundamental 🡪 lo esencial de la

patología está constituido por la deformación y la regresión de la personalidad. Todos
los síntomas que presenta nos hacen captar una dislocación de su sistema de realidad,
de sus creencias, de las ideas y de los sentimientos que constituyen la transformación
de su mundo y de su persona en mundo y persona autísticos. Los estudios más
recientes sobre los aspectos socioculturales y familiares o sobre la patología de la
comunicación, se integran en la perspectiva de la deformación de la personalidad.
Pero tienden a operar una reducción de la esquizofrenia.
2. Las discusiones sobre la patogenia 🡪 (a) Tesis organicista: interesados por las
investigaciones biológicas del proceso. Mosaico de trastornos yuxtapuestos,
engendrados por lesiones o alteraciones del SNC. (b) La tesis psicosociogenética
integral: esquizofrenia como reacción. Respuesta a los estímulos patógenos exteriores.
Anti psiquiátrica. (c) Entre estas dos posiciones extremas: esquizofrenia implica
biogénesis y socio génesis. Estudios del psicoanálisis sobre la alteración de las
relaciones objétales y regresión narcisista. Estudio sobre alteraciones fisiológicas.

ESTUDIO CLÍNICO

El comienzo. La esquizofrenia “incipiens”

En el plano semiológico, la esquizofrenia incipiens está casi desprovista de especificidad. Se

ha intentado hacer una lista de síntomas específicos pero son inconstantes. Es sobre todo por
la organización progresiva de los trastornos, por su movimiento evolutivo, como se
reconocerá al esquizofrénico en formación.

Cuatro grupos de formas de comienzo de la enfermedad:

1. Carácter preesquizofrenico y las formas progresivas del comienzo:

- La preesquizofrenia: la puerta de entrada está constituida por una organización
caracterológica de la personalidad. Los rasgos al agravarse se convierten en
esquizofrénicos. Hay dos tipos de carácter preesquizofrenico:

95
Denise Prieu

(a) La esquizoidia evolutiva: acentuación de las posiciones de inhibición y de

rigidez de carácter = modificaciones intra e interpersonales. Debilitamiento
de la actividad 🡪 “pérdida de la rapidez”, desinterés. Modificación de la
afectividad, se retrae sobre sí mismo, falta de atención e indiferente a las
penas y alegrías. Hostilidad hacia la familia. Las modificaciones que sufre el
carácter sorprenden. Acentuación progresiva de aislamiento y a la
ensoñación. Agresividad, oponiéndose a todo.
(b) La etapa de neurosis prepsicótica: la conducta pre esquizofrénico se detiene,
pero puede tomar el aspecto de una neurosis próxima a la histeria y la que
evoluciona por brotes.

✔ Posibilidad del paso de la serie neurótica a la serie discordante

(impulsividad, catatonia, autismo)

✔ Formas obsesivas de la preesquizofrenia, aunque es poco

frecuente. La neurosis obsesiva constituye un modo de defensa

coherente y sólida, que el sujeto halla en sus conductas una
defensa eficaz contra la disgregación del yo. En caso de oscilar,
hay experiencias delirantes de influencia y extrañeza. Conducta
oscila e/ sistemática y ritual, y autística y delirante.

✔ Es raro ver una neurosis de angustia evolucionar a la

esquizofrenia. Grave carga hipocondriaca.

Heboidofrenia 🡪 en jóvenes, comportamiento de oposición a la familia y a

la sociedad, que hace que se los considere como psicópatas perversos.
Trastorno del curso del pensamiento, fases depresivas, fases de excitación,
impulsividad maligna 🡪 evoluciona en el sentido de la disgregación.

- La invasión progresiva del Delirio: lo que el psiquiatra ve perfilarse es la instalación

progresiva del delirio. Se produce instalación 🡪 alarmante = fisuración del Yo. Las
ideas delirantes parecen brotar sin razón y el síndrome de autismo mental se instala
con sus fenómenos alucinatorios. . La idea puede estar, vaga, oculta o ser repentina
y aislada. A menudo desarrolla un verdadero sistema ideológico. A veces el delirio
se manifiesta a través de rarezas del comportamiento. Constituyen una transición
con respecto a los comienzos agudos.

96
Denise Prieu

2. Comienzos por estados psicóticos agudos: frecuencia de 30%-40% de las formas de

comienzo.
- Crisis delirantes y alucinatorias agudas: estalla de un brote delirante (como el de las
psicosis delirantes agudas). Siguen una evolución esquizofrénica. La importancia de
las alucinaciones psíquicas y del síndrome de automatismo mental, las expresiones
raras y abstractas del delirio, la falta de cc de la enfermedad, el dogmático de las
creencias delirantes, y por lo contrario, la ausencia o el débil grado de los trastornos
de la cc, pueden ser considerados como elementos semiológicos valederos. Dudoso
para el clínico.
- Estados de excitación maníaca: comienzo por accesos de manía más o menos
atípicos. Resulta fácil describir la manía franca, aguda, e indicar los caracteres
atípicos de los estados de excitación maniaca que indican evolución esquizofrénica.
- Estados depresivos: crisis melancólicas 🡪 ser prudente para saber si se va a curar
(crisis de melancolía franca) o evolucionar en esquizofrenia.
- Estados confusooníricos: a menudo excluidos pero no dejan de ser puertas de
entrada para la esquizofrenia.
3. Las formas de comienzo cíclicas: comienzos por asaltos progresivos. Aparecen brotes
agudos = cíclicos. Las formas más impregnadas de potencial evolutivo esquizofrénico,
pueden ser accesos catatónicos o delirantes repetidos, estados crepusculares histériformes
o las crisis esquizomaniacas.
4. Formas mono sintomáticas: las más dramáticas son las constituidas por los famosos
“crímenes inmotivados” (crímenes sin explicación). Menos trágico: comportamientos
impulsivos. El carácter enigmático de estos actos resulta evidente para que se imponga el
diagnóstico de esquizofrenia.

El polimorfo de las formas de comienzo y la falta de especificidad = dificultad para los

clínicos. Demuestra que la esquizofrenia no está al principio sino al final de la evolución.

El síndrome fundamental del periodo de estado

Se instaura la esquizofrenia. Lo esencial 🡪 característico de la forma media llamada

paranoide. Evolucionan por años. Modos negativos: síndrome de disociación. Producción
delirante positiva: delirio autístico. Estos dos polos son complementarios y están unidos por
caracteres comunes:

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Denise Prieu

- Ambivalencia: experiencia de un antagonismo simultaneo o sucesivo de dos

sentimientos, expresiones…contradictorios.
- Extravagancia: la pérdida de unidad de la vida psíquica lleva a rodeos extraños o
fantásticos.
- Impenetrabilidad: caracteriza por la incoherencia del mundo de relaciones.
- Desapego: retraimiento del enfermo hacia el interior de sí mismo.

Son caracteres generales, variedad.

1. La disgregación de la vida psíquica. El síndrome de disociación. Desorden discordante

de los fenómenos psíquicos.
a) Trastorno del curso del pensamiento y del campo de la conciencia. El pensamiento
como enmarañado y desordenado (lentificación, perseveración, precipitado y prolijo o
discontinuo). La producción ideica es caótica y rígida. Asociaciones por
contaminación, derivaciones, sustituciones = propósitos absurdos. Fenómeno
notable 🡪 interceptación. Mala diferenciación de los elementos del pensamiento
normal. Mala coherencia.
El estudio de la percepción: disminución de la eficacia perceptiva.
Test de Rorschach: 1. Pasa de formas buenas a malas = conservación intelectual +
autístico Forma desaparece 3. De impresión general, mal estructurada y fabulatoria 4.
Las respuestas carecen de soporte formal 5. Introversión por referencias personales 6.
Estereotipia por perseveración de un tema 7. Carácter insólito y extraño del protocolo.
b) Trastorno del lenguaje. Ligado al pensamiento.
La conversación: mutismo, semi mutismo o mutismo interrumpido por impulsiones
verbales o sin relación con las preguntas. No destinada a establecer un contacto.
Monólogo, abstracto, rápido, inadecuado. No cc.
La fonética: entonación, ritmo y articulación desintegrados = c/ estructuras de
palabras.
Las alteraciones semánticas: el sentido del material verbal esta desviado de su acuerdo
con el lenguaje común. Neologismos. Sentido nuevo a palabras. Incoherencia
sintáctica es frecuente. Lenguaje hermético.
La escritura, dibujos y producciones graficas: raras ornamentaciones, imágenes
fantásticas, cuadros y poemas extraños, abstractos 🡪 Subjetivismo total.

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Denise Prieu

c) Alteraciones del sistema lógico. Distorsión imaginaria. Arcaico: pensamiento mágico

que adopta el animismo del primitivo, su impermeabilidad a la experiencia, su
adhesión a los valores metafóricos y arquetipos simbólicos. Irreal: pensamiento
paralógico, a la vez simbólico y sincrético. Las abstracciones del pensamiento son
retiradas sistemáticas sin base objetiva.
d) La desorganización de la vida afectiva. Se quiere y siente indiferente, insensible y
frio. Ejerce un represión que falla 🡪 manifestaciones discordantes o bruscos cambios
de pensamiento. Las perturbaciones van desde las manifestaciones instintivas
desencadenadas a las emociones más paradójicas, a través de las desorganizaciones de
todas las relaciones sociales.
Las relaciones afectivas: completamente invertidas. La comunicación con los demás,
cuando no está cortada, es radicalmente falsificada. Los padres son indispensables u
odiados (ambivalencia).
Las manifestaciones emocionales: son desconcertantes e inmotivadas, ya que surgen
de la capa afectiva impenetrable. Su motivación es estrictamente interna (escapan
nuestro entendimiento). A veces es contada por el enfermo.
Primitiva exigencia del mundo de los instintos 🡪 desencadenamiento pulsional.
Alimentación puede tener hasta regresión a la succión, rechazo de los alimentos.
Conductas excrementicias perturbadas, manipulación de excrementos. Las regresiones
esquizofrénicas alcanzan el mismo nivel primitivo de las realizaciones instintivas
narcisistas del lactante. En lo sexual, va a manifestarse las escenificaciones
fantasmagóricas más características de una sexualidad impotente para fijarse en un
objeto que no sea imaginario. Posición narcisista 🡪 repliegue del ser sobre sí mismo
en sus comportamientos (caricias a su cuerpo, masturbaciones…). Realiza ataques a
su cuerpo. Conflicto edipianos. Homosexualidad semilatente. Realizaciones
instintivas desenfrenadas, impudor y vividas fríamente. Desapego extraño.
e) La discordancia psicomotriz. El comportamiento catatónico. La ambivalencia
provoca en los actos una especie de oscilación de la iniciativa motriz entre la
ejecución y suspensión del movimiento. En la mímica 🡪 expresiones paradójicas
(paranemias, sonrisas discordantes). Gestos 🡪 lentificados. Impresión de torpeza
(manierismos). Oposición frenética. Impulsiones. Conductas negativistas 🡪 síntomas
de comportamiento catatónico. Estereotipias (conductas repetitivas de gestos…). La
inercia, perdida de iniciativa motriz, pobreza del movimiento, rigidez.

99
Denise Prieu

2. El delirio paranoide. El autismo. La experiencia vivida por el enfermo, que es la de un

malestar, sentimiento de vacío, e incapacidad que él atribuye a las formas mágicas de su
mundo autístico. Estructura positiva de la esquizofrenia 🡪 existencia delirante.
a) La vivencia delirante. Ligada a los trastornos negativos.
Vivencia de extrañeza: enfermo está sumido en un desquiciamiento psíquico. Consiste
en un profundo cambio de la experiencia sensible, que ya no le permite enlazar con
los anteriores sistemas de referencia. Ligada a la discordancia. Generalmente es
angustiante o como don mágico. Caótica, compuesta por: ilusiones, interpretaciones,
intuiciones, alucinaciones. Mundo interior perturbado 🡪 sensaciones cenestésicas
(dolores, transformaciones) = proyectadas en el mundo exterior (expresa).
Vivencia de la despersonalización: se vive en la esfera del cuerpo o pensamiento.
Frecuente e importante en la evolución. Confiere un acento fantástico, expresándose
por lenguaje ambiguo, abstracto, extraño y contradictorio.
Vivencia de influencia: experiencia delirante 🡪 desdoblamiento alucinatorio que
expresa la debilidad y la disociación del Yo. El paciente está sometido a una serie de
comunicaciones, de fracturas o de guía a distancia del pensamiento. Experiencia
asociada a alucinaciones acústico verbales, sensitivas, psicomotoras. El pensamiento
es repetido. Los gestos son comentados. Palabras forzadas y alucinaciones
cenestésicas 🡪 autismo mental.
b) La elaboración delirante secundaria. El delirio autístico. El delirio en su forma
auténticamente esquizofrénica sobrepasa el de las experiencias delirantes: las
prolonga y las organiza en un mundo autístico; no en un sistema razonador. En un
mundo cerrado a toda comunicación, se encuentra en su mundo interior
herméticamente oculto y laberintico. A medida que la psicosis evoluciona 🡪 mundo
delirante representa el núcleo mismo de la existencia esquizofrénica. Caracteres: se
expresa por lenguaje abstracto y simbólico, imposible de penetrar, incoherente,
pensamientos mágicos. Caótico, fragmentario y deshilvanado. Empobrecimiento de
las formulaciones.
c) El autismo y la persona del esquizofrénico. Constitución de un mundo propio que
tiende a encerrarse sobre sí mismo. Las estructuras positivas y negativas van a generar
este mundo. Los elementos negativos conducen a la pérdida de unidad y coherencia
de la cc y de la persona del enfermo 🡪 fragmentado, no encontrado en más que
facetas de sí mismo, se adhiere a pedazos de realidad o de sueño, imágenes, ideas…

100
Denise Prieu

Los elementos positivos consisten en la liberación y en la reconstrucción de los

sistemas pulsionales primitivos, el inconsciente emerge de las profundidades hasta la
superficie del ser “no se contiene nada”, anula relaciones sociales.

Formas terminales de la esquizofrenia

Cuando la enfermedad no se estabiliza en el periodo de comienzo, la evolución tiende a

seguir hasta ese nivel de disgregación profunda. 🡪 Limitarnos a describir tres tipos de déficit
esquizofrénico terminales:

1. Domina la inercia y la regresión casi total de la vida psíquica. Vida vegetativa y

comportamiento automático y estereotipado de tipo catatónico.
2. Caracterizado por la incoherencia ideoverbal. Esquizofasia.
3. El delirio, con sus expresiones y sus comportamientos extraños, lo que prevalece. Una
fabulación estereotipada en la que la actividad alucinatoria esta remplazada por un
tipo de soliloquio.

FORMAS CLÍNICAS DE LA ESQUIZOFRENIA

Formas graves

1. Hebefrenia. Es la demencia precoz de los jóvenes. Predominancia del síndrome negativo

de discordancia y la rapidez de su evolución. El comienzo es insidioso y progresivo. Las
formas de comienzo son pseudoneuróticos pero rápidamente se instalan elementos
discordantes. Estado de ensoñación. Incapaz de concentrarse. Sistemas ideológicos. Tres
aspectos diversos del cuadro clínico: apatía progresiva con indiferencia, comportamiento
pueril y caprichoso, y la demencia precoz a la afección.
2. Hebrefrenocatatonía. Predominancia de los trastornos psicomotores (primer plano).
Catatonia es un síndrome psicomotor caracterizado, es la pérdida de la iniciativa motriz,
tensión muscular o catalepsia, fenómenos paracineticos y trastornos mentales con fondo
de estupor y de negativismo. Forma de esquizofrenia 🡪 descripción:
Los trastornos del comportamiento general. La catatonia es un estado de estupor que
puede ir del simple entorpecimiento hasta un grado de bloqueo. El negativismo.
Sugestibilidad (pasividad y obediencia automática). El manierismo máxima intensidad.
Estereotipias. Las impulsiones son descargas motrices repentinas. Descargas agresivas.
La catalepsia. Caracterizado por la plasticidad, rigidez y la fijación de actitudes.

101
Denise Prieu

Trastornos neurológicos y somáticos. Desregulación de los centros

hipotalamodiencefálicos. Ritmo y profundidad del sueño alterados.
Estado psíquico.
Estupor catatónico.
Agitación catatónica.
El catonismo.
Catatonia periódica.

Formas menores

Dos cuadros clínicos principales, característicos de estas formas poco evolutivas:

1. La esquizofrenia simple. Evolución muy lenta. De carácter esquizoide 🡪 especie de

esclerosis de la vida afectiva y social, de desecación, se realiza insensiblemente.
Evolución en diez, quince años o más. Antecedentes del sujeto carácter esquizoide 🡪 esta
fatiga/depresión cubren una serie de posiciones psicóticas. Agravación progresiva de la
afectividad y del desinterés. Es preciso buscar cuidadosamente los trastornos del curso del
pensamiento, los elementos difuminados del delirio, que se revelan en la rareza de las
motivaciones o conductas.
2. Las esquizoneurosis. Se caracteriza por crisis y por sus relaciones con las estructuras
neuróticas: el enfermo altera dos modos de respuestas a sus conflictos vitales, el modo
neurótico y el modo psicótico.
Las crisis. “esquizomanías” 🡪 aire explosivo y fugaz. Dos formas principales: en la que
predomina la ensoñación imaginaria y el enfado negativista. Violentas. No pérdida
completa de relación con el ambiente. Se trata de una mutación delirante y provisional de
sus posiciones neuróticas habituales.
La neurosis subyacente. Paso de la serie neurótica a la esquizofrénica.

Las formas especiales de la esquizofrenia

1. La esquizofrenia de los niños. Antes de la pubertad. Conformes a la descripción de la

esquizofrenia del adulto.
2. La esquizofrenia de los retrasados. Retrasados de unos 20 o 30 años.
3. Esquizofrenias tardías. Comienzos posteriores a los 45 años. La forma paranoide es más
común.

DIAGNOSTICO

102
Denise Prieu

El diagnóstico de la esquizofrenia “incipiens”

RESUMIDO HASTA PÁGINA 522 (ES HASTA LA 527).

Clase 26/08
Mercedes Carrasco
Función del hospital de día de salud mental → construir la salud mental con los usuarios

desde un enfoque integral y participativo. Es un dispositivo destinado a la rehabilitación

psicosocial de pacientes con distintos trastornos de salud mental graves y crónicos.

- Tratamiento intensivo y múltiple
- Se mantienen sus vínculos familiares y sociales mientras realiza el tratamiento.
Está orientado a: usuarios de servicio de salud mental con patologías cuyo estado no reviste
peligrosidad para sí o para terceros.
El hospital de día sirve para:
- Problemas físicos.
- Para problemas de salud mental (niños y adultos de medio día o jornada completa)
1. Trastornos psiquiatrícos: esquizofrenia, trastornos de la bipolaridad, depresión
severa…
Objetivos:
- Rehabilitar al paciente de su sintomatología
- Rehabilitar habilidades sociales
- Recuperar normalizar la vida familiar
- Lograr su inserción/reinserción socio-laboral-comunitaria.
- Prevenir/evitar recaídas → psicoeducación: alertas a medida que va sintiendo los

síntomas.

En el hospital de día hay talleres que tienen que ver con lo ocupacional → ayuda con la

reinserción. También se dan cuestiones cómo la expresión corporal (actividades físicas).

Se dan talleres grupales. También se utiliza la musicoterapia, talleres lúdicos, literarios.

Grilla de actividades: ¿obligatoria? ¿voluntaria? se le invita al paciente para que vaya a todos
los talleres por lo menos una vez…se le deja espacio luego para que pueda elegir. La terapia
grupal se utiliza siempre.
En cuanto la familia → sistema familiar:

103
Denise Prieu

- Reuniones psicoeducacionales: características y tratamientos de la enfermedad, que se

puede esperar del paciente, impacto de la enfermedad en la familia, respuestas
emocionales ante la enfermedad.
- Reuniones multifamiliares
- Asambleas con pacientes, familiares, amigos y equipo profesionales
El propósito → reinserción. Su esencia es focalizar en las potencialidades físicas,
emocionales y espirituales de la paciente. Sus pilares son la mediación, la familia y el
programa psicosocial del HD. Un complemento fundamental es el certificado de
discapacidad.
Musicoterapia y teatro e interpretación. La danza y la expresión corporal: permite encuentro
con el propio cuerpo y sus posibilidades, la fluidez, el ritmo, ayuda en cuanto el vínculo y el
contacto (habilidades sociales). Hablan también del grupo como sostén, en la medida que los
participantes se iban sumando (concurrencia casi intacta de todos los participantes) se formó
un grupo muy agradable…donde se preocupaban todo el tiempo por el otro.

Clase 9/9
Se cuestionó por mucho tiempo la capacidad del trabajo terapéutico con las personas con
psicosis ¿qué recursos terapéuticos tenemos para trabajar con estos individuos? Tomar el
vínculo como recurso, donde la construcción del vínculo sufre vicisitudes que genera la
retirada del paciente de aquel vínculo. Por esta razón, es difícil mantener el vínculo.
Caso Betty:
Le tocó trabajar con ella una vez ya estando ella diagnosticada ¿que recurso sentía que tenía
yo al cruzarme con una paciente esquizofrenia paranoide?. En un primer momento la paciente
no tenía equipo terapéutico, en un principio había comenzado con un psicoanalista y había
sido diagnosticada de histeria grave.
Dividir los roles:
- Contacto vincular terapéutico
- Contacto con los fármacos.
Por las características de la paciente se utilizó el acompañamiento terapéutico (no tiene que
ser necesariamente un profesional). Ponerle una condición de limitación. Agregaron al equipo
a una asistente social (ayudar a la inserción en su entorno). Utilizaban los recursos de hospital
de día, no utilizaron la internación como primer recurso. Se utilizaron recursos comunitarios
(hospitales de día, hogares a medio camino).

104
Denise Prieu

En los encuentros no se enfocan solo con la paciente, sino que una vez por mes hacían una
reunión del equipo, también se juntaban para realizar supervisión con los acompañantes
terapéuticos. Ejercían estas reuniones sin ella pero pensando en lo que ella necesitaba.
La paciente tenía capacidades excepcionales, tenía la posibilidad de manejarse relativamente
bien en la realidad a la par de sus delirios.
Efectos colaterales:
- Efectos parkinsonianos: se pudieron evitar.
Darle medicación va a ayudar muchísimo pero el acompañamiento terapéutico es necesario.
Si la medicación es involuntaria e internación involuntaria = realizar un certificado (firmar un
documento que no es un tratamiento voluntario = la firma de nosotros es importante).
Tema de efectos adversos con la medicación: conversar con el paciente sobre la posibilidad
de aparición.
Psicoterapia: un encuentro con un paciente, donde se utiliza lo verbal o lo accionar como
herramienta.
Elementos psicoterapéuticos: discusión con los acompañantes psicoterapéuticos, psicoterapia
familiar.
Asociación libre a partir de canciones, collage.
Quitar todo aquello que obstruya el vínculo, permitiendo que se de. Interpretar los delirios es
muy difícil, por lo que realizar distintas intervenciones es complejo, no se deben realizar
intervenciones de revelación. Hacer una intervención que juntara todo lo ocurrido, es casi
imposible, se deben juntar varias cuestiones.
LEER GABBARD -KAPS
PARCIAL 21 DE OCTUBRE
BIBLIOGRAFÍA
CAPÍTULO VÍNCULO PRIMARIO
Esencia = relación psicoanalítica = vínculo humano para realizar la labor analítica. En el
contexto del tratamiento se da la transferencia (retorno de tempranos vínculos a una nueva
relación) y la contratransferencia. También se da “el encuadre”, el cual favorece la
permanencia y contención del vínculo.
El psicoanalista debe estar comprometido con el vínculo, poseyendo cierta neutralidad.
Investiga, comprende y da una explicación. A la par, la comunicación, interacciones y el
lenguaje son elementos necesarios para el vínculo. De la clarificación y entendimiento
surge la curación.

105
Denise Prieu

Al empezar a tratar patologías graves, cómo la psicosis, se encontraron tipos diferentes y

complicados de vínculo. La transferencia se comenzó a presentar de otra forma, y se volvió
complejo el mantenimiento del encuadre.
La característica principal de estas patologías graves (psicosis) radica en tener perturbados

los vínculos = patología de la detención del desarrollo, del mal acabado de la personalidad

(desarmonía), que se manifiesta por relaciones inadecuadas, bruscas, insuficientes, evasivas

y rechazantes → estos vínculos no se dan en escenarios edípicos simbólicos, o sea no está

lo simbólico sino que se habla de una cuestión más arcaica ≠ patología de conflicto de

impulso y defensa que conforma el vínculo neurótico.

Fruto de situaciones traumáticas de tempranas carencias y excesos, conlleva a ansiedades
arcaicas = pedido de encontrar sentido de la existencia.
Elemento de suma utilidad para encarar el tratamiento → recobrar el vínculo primario
(ligamento primario o amor primario). Bowlby realizó estudios sobre la importancia de las
conductas de apego y vinculación independientemente de las necesidades fisiológicas (se
comienza manifestando con las figuras primarias y luego se amplía al resto de las personas).
A través de este ligamen se dan las primeras comunicaciones e intercambios, son los pasos
iniciales del proceso de identificación.
Los vínculos que se van presentando en el análisis de las patologías severas están muy
alterados, detenidos o responden a profundas regresiones. El encuadre es permanentemente
atacado. La transferencia se presenta violenta (carácter rechazante o de exagerada adhesión).
Ante este caos el recurso para el abordaje es ir hacia el ligamento afectivo primitivo,
profundamente alterado en los esquizofrénicos. Todo ser humano está dotado de una
tendencia de apegarse, al no ser una excepción los psicoticos, potencialmente, también posee
esta particularidad que debe ser utilizada como eje conductor del proceder psicoanalítico.
Es complicado y difícil re-establecer este lazo en pacientes graves debido a las carencias de
su pasado, y cuando se logra su restauración se constituye el camino factible para el
desarrollo psicoterapéutico. Las iniciales uniones precarias entre el terapeuta y el paciente, a
través del vínculo primordial, tienen que ir robusteciéndose en profundidad hasta convertirse
en un canal de comunicación válido. Si esto se consigue, se intentará poner palabras y
dotarlas de significación a las antiguas emociones y acciones.
El ligamento afectivo primitivo se convierte en la columna donde se da el proceso
terapéutico. A través del mismo nexo afectivo y las intervenciones comprensivas e

106
Denise Prieu

interpretativas del analista, se irá produciendo el fortalecimiento del vínculo, y las

discriminaciones de las partes escindidas, integrándose y distinguiéndose el self del no-self,
al mismo tiempo que se irá formando un yo observador que funciones en la procura de insight
y la elaboración. A través de la gradual vinculación se constituirá la transferencia.
El vínculo primitivo también trae antiguos pedidos de requerimiento de vida que nunca
fueron vividos por el psicótico, solo son ausencias porque jamás fueron presencias al ser
repudiados.
La desconfianza es uno de los fenómenos contrarios a las restitución del vínculo primario, así
como también la irrupción de emociones muy primitivas y actuaciones que ponen en peligro
la relación.
Restablecer, mantener y consolidar el ligamen básico es la función fundamental técnico-
táctica durante todo el tratamiento y por ende la evolución del proceso analítico en la
patología psicótica. En su labor el analista deberá conjugar mucha paciencia, capacidad
intuitiva e imaginativa, penetración empática, amplitud comprensiva, sutileza interpretativa,
fuerza afectiva permanente y creatividad, etc. Su contratransferencia consiste en su propio
vivenciar y sentir el mundo psicótico.

Clase 16/09
Enfermedades neurológicas con manifestaciones somáticas
Rasgos clínicos generales que pueden tener (no para que diagnosticamos o tratemos sino
porque es importante reconocerlo en el trabajo interdisciplinario).
Puede ser: funcional o lesional.
Lesional:
- Trastornos mentales por afección neurológica
- Consecuencias psicológicas de enfermedades → duelos que experimente la

persona: estatus - pérdida de alguna función.

- Conversión → toda enfermedad puede tomar cierto tinte relacionado al origen

simbólico (pasaron varías cosas que hicieron que se abra cierta ventana,

permitiendo así que se desarrolle la enfermedad en cuestión).

Existen por un lado las enfermedades que tienen origen psicogénico vs orgánico.
RED FLAGS → signos críticos de organicidad:

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Denise Prieu

1. Trastornos del movimiento → dificultad en el movimiento, temblores…primero se

debe pensar en el foco neurológico (nervios periféricos). Podría ser una condición

neurológica que tiene como una cuestión secundaria psicológica.

2. Convulsiones → de entrada una cuestión grave neurológica. Puede alterar la vida.

3. Episodios de disfunción neurológica, reversible o parcialmente reversible → signo

de foco (nervios alterados) debe creerse como señal de un causa neurológica.

Estados crepusculares: se da en primer lugar con las epilepsias = podrían ser

“ausencias”.

4. Cefalea persistente → persistente. Cefalea tensional: cuando uno está tensionado se

da = es común. Pero una persona que tiene constantemente cefalea debe

estudiarse. La migraña también es frecuente, pero no es neurológica = persona de

alta condición intelectual = la migraña es funcional, no se puede ver en imagen.

5. Incontinencia urinaria o fecal → ¿será algo de los nervios? ¿condición

neurológica? ¿será una hidrocefalia? Una vez que resulta negativo se busca otra

respuesta.

6. Antecedentes familiares → muchas tienen condiciones genéticas. Estar atentos a la

emergencia de algo en la persona.

7. Edad de comienzo muy temprana o tardía → cerebro inmaduro o involución: ver

el componente neurológico.

8. Inicio agudo/subagudo → cuadro que comienza repentinamente: no tiene tejido

psíquico. Algo pasó.

9. Catatonia → si bien es característica de la esquizofrenia no es tan usual. Cuando

nos encontramos con una catatonia no puede ser diagnosticada desde un principio

como esquizofrenia. Intoxicación con monóxido de carbono. Meningitis.

Encefalitis. Consumo de algún fármaco o droga. No hay angustia manifiesta ante

la situación, pero trae la condición de tensión. No se nota la presencia de angustia

pero hay una cuestión latente. Cuando sale de la catatonia se puede dar el furor

catatónico (rompe todo).

108
Denise Prieu

10. Deterioro cognitivo progresivo → alarma de organicidad.

11. Falta de respuesta a pesar de tratamiento → individuo con tratamiento que no da

resultados se debe buscar algo más.

Trastornos mentales por afección neurológica:
- Accidente cerebrovascular (ACV): es una de las condiciones más frecuentes de
muerte en los seres humanos...Los vasos sanguíneos se cierran y hay falta de llegada
de sangre al corazón o a alguna parte del cerebro. El sedentarismo es un factor que
puede generar esto, la alimentación hipercalórica (hidratos de carbono) como azúcar,
harinas y grasa, fumar = cardiovascular. Por el lado de la prevención y el tratamiento
han aumentado la posibilidad de que no se dé de manera mortal.
El ACV es la muerte de parte de un tejido cerebral por falta de sangre. "El desarrollo
rápido de síntomas clínicos indicativos de un trastorno local o generalizado de la
función cerebral, con síntomas que persisten 24 o más horas o que conducen a la
muerte sin que exista un causa aparente otra que la vascular"
Accidente vascular: cierre o ruptura de una arteria. Lleva a la muerte cerebral o
muerte de las personas.
¿Por qué un psicólogo tiene que saber esto? La aparición de algún síntoma que
genera la pérdida de alguna condición cognitiva…alguna condición que se está
perdiendo rápidamente = condición de urgencia.
Existen subtipos:
1. Isquémicos. Quedó tapada la arteria.
2. Hemorrágico. Hay una pérdida de sangre.
¿Qué complicaciones puede tener el ACV? presencia de depresión (reactiva) ante lo
ocurrido. Además hay una depresión vinculada al hecho mismo del cerebro en
reparación. Si fue poco el efecto casi siempre aparece una depresión severa o
significativa. Esta depresión se puede dar independientemente del estatus funcional. A
la par, es una de las cuestiones que genera deterioro cognitivo (el patrón del deterioro
es en escalera). Además, la familia del individuo requiere cierta atención para la
condición de adaptación ante la nueva situación. También puede darse la presencia de
un cuadro maníaco (negar lo que pasó y que aparezca como reacción la agitación),
psicosis, sme de Capgras (las personas que ellos conocen son distintos a quienes están
presentes = la persona conocida no es la persona conocida, también puede ocurrir con
el hogar = dificultad en el área del conocimiento), síndrome de neglect (se desconoce

109
Denise Prieu

la parte izquierdo del cuerpo: hay una lesión en el área frontal derecho), alucinosis,
amnesia global transitoria (no se acuerda nada de lo que paso, luego lo recupera).
Reacción catastrófica: la persona que se da cuenta de su condición entra en una gran
angustia.
- Esclerosis múltiple: es una enfermedad desmielinizante inflamatoria del SNC, y

su etiología es desconocida. Transcurre un tiempo entre la aparición del síntoma y

el diagnóstico. Funciona sobre la mielina de cualquier parte del cuerpo, o sobre la

parte blanca del cerebro. No se conoce bien la causa, puede ser por alguna bacteria

o una cuestión inmune. Se da usualmente en personas jóvenes (entre 20-40 años).

Enfermedad neurolgica grave, que se da en los jovenes y hay mayor proporsión en

el sexo femenino. Tiene brotes (episodios recurrentes de déficit neurológico),

“episodios” de distintas conexiones neuronales, estos episodios alteran las

funciones…pueden dejar la función afectada. Lo más usual es que afecte el nervio

óptico, entre otras funciones como el sistema digestivo. A veces se da en conjunto

distintas áreas nerviosas a la par: afecta la vista pero también duele el pie izquierdo.

Se dan episodios neurológicos que se instalan rápidamente, luego del brote se

recupera de apoco…queda una especie de déficit → recuperación parcial o total.

Puede venir pre diagnóstico o post diagnóstico. Pueden darse las siguientes
condiciones: visión borrosa de un ojo; trastorno de la coordinación, disartria, mareos,
vértigo. alteraciones del equilibrio, alteraciones de la motilidad ocular (están
lesionados el cerebelo, núcleos vestibulares, núcleos oculomotores); déficit
motor/sensitivo, trastorno esfinteriano (lesión en la médula).
Se tienen que dar más de dos brotes de disfunción neurológica. Darse en dos

lugares anatómicos diferentes . Al menos en dos oportunidades diferentes, No

existe otra causa que justifique el cuadro → episodios de déficit neurológico que se

instala de manera progresiva y se recuperan al cabo de semanas en forma completa

o incompleta.

- Enfermedades extrapiramidales (trastornos del movimiento?): tiene que ver con

las neuronas piramidales (gobiernan los movimientos musculares → coordinación,

por ejemplo). dificultades en la coordinación del movimiento, no es una parálisis.

110
Denise Prieu

- Trastornos del movimiento ¿tiene que ver con el punto anterior? Se debe

determinar si hay exceso de movimiento o déficit de movimiento. ¿Qué

características tiene el movimiento? Distonías (movimientos de torsión), tics

(infección por estreptococo → repetitivos, estereotipias, suprimibles, mioclonías

(sacudidas tipo shock eléctrico), coreas (aleatorios, fluyen), temblor (oscilaciones

rítmicas de una extremidad).

- Enfermedad de parkinson: enfermedad neurodegenerativa. Puede haber deterioro
cognitivo o motriz. Dificultad para movimientos voluntarios, facilidad para
movimientos involuntarios (memoria).
Criterios de diagnóstico: rigidez - temblor de reposo- inestabilidad postural -
presencia de comienzo unilateral - enfermedad progresiva.
Junto con el parkinson: precede una depresión severa (antes de los síntomas - durante
y debido a los síntomas). Es frecuente que se sienta ansioso pero no se le va a notar
porque tiene hipo expresividad. Deterioro cognitivo. Psicosis (alucinaciones visuales
complejas, delirios celotípicos), esto puede ocurrir debido a la medicación como
efecto secundario o debido al trastorno en sí (usualmente pueden ser transitorias).
Trastorno del control de los impulsos (enojo muy fuerte, tirar algo, siendo poco
frecuente en el individuo).
- Parkinsonismo: similar al parkinson pero se agregan cosas que no se ven en el EP. Se
da la parálisis supranuclear progresiva. Degeneración corticobasal. Demencia de
cuerpos de Lewy.
- Epilepsia: alteración cerebral caracterizada por una tendencia a padecer crisis
epilépticas (manifestación clínica de un evento neuronal de tipo e´piléptico) en forma
recurrente. Alteración de tipo neurológica que genera crisis…existe un foco en el
cerebro que hace que este se hipersincrónica, realizando una descarga de impulsos
todos juntos. Las crisis epilépticas pueden manifestarse con síntomas: motores
(convulsiones), sensitivos (parestesias), sensoriales (visuales, auditivas, olfatorias),
autonómicos (taquicardia, sudación), neuropsiquiátrico/cognitivo (deja vu, psicosis,
etc).
En la convulsión parcial es cc de lo que le ocurre. Estado crepuscular frecuente en la
epilepsia.
Ictales (crisis):

111
Denise Prieu

1. Disforia pre-ictal: siente que algo le puede pasar.

2. Aura: síntomas dismnesias (deja vu, jamais vu, flashbacks), síntomas
cognitivos (despersonalización, estados de sueño), síntomas afectivos (miedo,
angustia, euforia, crisis gelásticas), alucinaciones complejas.
Luego de la crisis puede experimentar delirio postictal. Trastorno de la personalidad
interictal (Síndrome de Gastaut-Geschwind)
Entre los momentos de crisis se da el trastorno de personalidad interictal (síndrome de
gastaut-geschwind). Personas que son “pegotes” “molestas” = no se las puede sacar
de encima. Se ve una hiperreligiosidad, hiperescritura. Esto se da usualmente en la
epilepsia temporal Se da en la zona temporal de reconocimiento de rostros y
reconocimiento social.
- Demencia
- Otras

Cinco estrategias para el bienestar

1. Conectá... Con las personas que te rodean. Con familiares, amigos, colegas y vecinos. En
casa, en el trabajo, en la escuela o en su comunidad local. Pensar en estos como las piedras
angulares de tu vida e invertir tiempo en desarrollarlos. Construir estas conexiones te apoyará
y enriquecerá todos los días.

2. Sé activo... Salí a caminar o a correr. Salí a la calle. Andá en bici. Juega un juego. Cultiva
el jardín. Bailá. Hacer ejercicio te hace sentir bien. Descubrí una actividad física que disfrutes
y que se adapte a tu nivel de movilidad y estado físico.

3. Está atento... Sé curioso. Contempla lo que te guste. Detectá lo nuevo. Observa el cambio
de estaciones. Saborea el momento, ya sea caminando al trabajo, almorzar o hablando con
amigos. Sé consciente del mundo a tu alrededor y lo que estás sintiendo. Reflexionar sobre
tus experiencias te ayuda a apreciar lo que te importa.

4. Seguí aprendiendo... Probá algo nuevo. Redescubrí un viejo interés. Registrate en ese
curso que te gusta. Asumí una responsabilidad diferente en el trabajo. Arreglá una bicicleta.
Aprendé a tocar un instrumento o cómo cocinar tu comida favorita. Establece tu propio reto y
disfruta de lograrlo. Aprender cosas nuevas también te hará tener más confianza además será
divertido.

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Denise Prieu

5. Dá ... Hacé algo bueno por un amigo o un extraño. Decile gracias a alguien. Sonreí. Ofrece
tu tiempo como voluntario. Únete a un grupo comunitario. Mirá hacia afuera, así como hacia
adentro. Brindate a tu comunidad.

Clase 23/09
Envejecimiento humano
La población envejecida ha aumentado.
El envejecimiento no es una discapacidad pero casi ¼ de las discapacidades está relacionado
a lo neurodegenerativo/ deterioro cognitivo.
Existe una tendencia a que el envejecimiento y deterioro cognitivo está muy relacionado.
Cuando hablamos de discapacidad aquellos trastornos del cerebro y mentales contribuyen en
un 26% del total de todas las causas. Las 4 principales discapacidades son: depresión,
deterioro cognitivo, consumo problemático de alcohol, ACV.
DIMENSIÓN DEL DETERIORO COGNITIVO:
El alargamiento de la vida nos lleva a ser más propensos al deterioro cognitivo.
Dimensión del deterioro cognitivo leve: pérdida de alguna esfera pero que la persona sigue
teniendo autonomía. En esto se distingue de la demencia, esta tiene una pérdida de la
autonomía.
El aumento del deterioro cognitivo leve puede convertirse en demencia (solo en el 14%).
Demencia: deterioro cognitivo grave.
Noción clásica según Ey (nos viene bien para una aproximación de la demencia):
debilitamiento psíquico profundo, global y progresivo, que altera las funciones intelectuales
basales y desintegra las conductas sociales.
Cummings sostiene que “El síndrome (tiene muchas causas distintas) adquirido (es algo que
no se tenía) de deterioro intelectual persistente que compromete la función de múltiples
esferas de la actividad mental, como la memoria, el lenguaje, las actividades visoespaciales,
la emoción o la personalidad y la cognición.
Deterioro cognitivo: se tenía un buen nivel de capacidad intelectual pero ocurrió algo que se
lo saco.
Factores de riesgo (si se pudieran modificar llevaría a disminución de deterioro cognitivo)

→ prevención:
- Educación temprana.
- Más años de educación mayor prevención del deterioro cognitivo.
- Generar factor cognitivo implica una disminución del riesgo.

113
Denise Prieu

- Salud auditiva.
- Hipertensión arterial, cardiaco.
- Mientras más accidentes vasculares mayor probabilidad de una enfermedad
degenerativa. Afecta el cerebro.
- Nutrición. La obesidad es un factor de riesgo alto. Cuidado a la inflamación celular
que pasa rápidamente al torrente sanguíneo y lleva a la inflamación cerebral (hidratos
de carbono).
- Fumar. Trae alteraciones de enfermedades pulmonares = disminución de la
oxigenación.
- Depresión.
- Diabetes de adulto.
Habitualmente el deterioro cognitivo es el ALZHEIMER = esto se incrementa cuando hubo
algún evento traumático craneal o un accidente cerebrovasculares.
Los traumas craneales implica la posibilidad de desarrollar un disfunción futura.
Frente al estudio de tipo cognitiva, pensar si:
1. Alzheimer
Guideline tratamiento:
- No existen evidencias empíricas de calidad que soporten indicaciones farmacológicas.
- En pacientes con deterioro cognitivo leve: entrenamiento físico y cognitivo.
Enfermedades demenciales
1. Degenerativas
- Corticales (alzheimer, frontotemporal, cuerpos de lewy).
- Subcorticales (parkinson, corea de huntington)
2. Demencias Vasculares:
- Multinfartos: gran cantidad de accidentes cerebrovasculares.
- Oclusión de grandes vasos.
3. Desmielinizantes:
- Esclerosis múltiple: hace deterioro por focos
4. Traumáticas:
- Hematoma subdural
- Pugilística.
5. Intoxicaciones
- Sustancias psicoactivas y fármacos
- Metales

114
Denise Prieu

- Monóxido de carbono.
6. Enfermedades generales
7. Carencias alimentarias: Vitamina D
8. Psiquiátricos.

Alzheimer: la persona no se da cuenta del deterioro cognitivo. Diagnóstico:

A) Múltiples déficits cognitivo:
- Memoria
- Una de las siguientes: afasia, apraxia motora, agnosia, apraxia de ejecución.
B) Deterioro significativo
C) Curso gradual y continuado
D) No se debe a otras causas
E) No durante Delirium
F) No esquizofrenia

115
Denise Prieu

Trastorno neurocognitivo leve (dsm5):

A) Evidencia de declinación cognitiva desde un nivel previo, en uno o más dominios.
- Preocupación del individuo.
- Documentación por test.
B) No interfiere con autonomía
C) Ni delirio ni esquizofrenia.
Síndrome confusional → delirium. Inicios: ansiedad, irritabilidad, trastornos del sueño,

síntomas físicos y hipoorexia. Evolución: fluctuante, en oleadas. Intervalos lúcidos,

reversibles. Semiología del estado mental:

- CONCIENCIA → Enturbiamiento, Obnubilación.

- ORIENTACIÓN → Desorientación temporo espacial. Rara vez autopsíquica.

- ATENCIÓN Y CONCENTRACIÓN → Disminuida. Distractibilidad.

- MEMORIA → Amnesia de fijación, falsos reconocimientos, amnesias lacunares.

- PERCEPCIÓN → Ilusiones, alucinaciones, alucinosis.

- PENSAMIENTO → Bradipsiquia, incoherencia, delirio confuso-onírico a

mecanismo alucinatorio.

- EXPRESIÓN AFECTIVA Y COMPORTAMIENTO → Apatía, perplejidad,

estupor, éxtasis, terror. Excitación psicomotriz. Apraxia constructiva.

- TRASTORNOS FÍSICOS (Según el cuadro) → Temblores. Alteración de reflejos.

Taquicardia. Fiebre.

- FACTORES PREDISPONENTES → Ancianos e infantes. Patología del SNC.

Adicciones o consumo de fármacos. Enfermedad somática grave. Operaciones.

Accidentes. Quemaduras.
Clase 30/09
Adultos mayores → nos conlleva a pensar que hay distintos caminos en el trayecto de

envejecer. No todos los adultos envejecen igual.

Adulto mayor:
- Persona de más de 60 años.
- Mayor vulnerabilidad a los factores del ambiente.
- Disminuciones de las funciones sensoriales.

116
Denise Prieu

- Funcionamiento cognitivo, declinación heterogénea → algunas disminuyen con

la edad, diferente ritmo. Relacionados con los años de educación.

Reserva cognitiva: puede darse por el trabajo que tuvo, si sabe o no idiomas, la vida social

activa→ todos aquellos elementos que juegan como factores protectores.

Funciones cognitivas en la vejez
MEMORIA
Funciones estables:
- Memoria corto plazo
- Memoria semántica
- Memoria episódica
- Memoria procidemental
Declina:
- Memoria de trabajo
- Específica
- Prospectiva
- Recuperación de información
ATENCIÓN
- Declina:
- Mantiene: focalizada.
LENGUAJE
HABILIDADES ESPECIALES
Se da un continuum cognitivo: va desde el deterioro normal (deterioro cognitivo subjetivo)
hasta la demencia.
1) Deterioro cognitivo subjetivo: percepción autoinformada de una disminución en la
capacidad cognitiva en comparación con un estado previo normal. Rendimiento
normal en las pruebas estandarizadas de una evolución cognitiva (según género, edad,
nivel educativo).
2) Deterioro cognitivo leve (ya hay algo patológico - entre la normalidad y la demencia):
problemas de memoria corroborados por un informante. Déficit objetivo de memoria
u otro dominio. Perseveración de la función cognitivo general (actividades de la vida
diaria). No hay tratamiento causal. Se recomienda tratamiento no farmacológico =
intervenciones orientadas a la cognición. El paciente se queja. Puede terminar o no en
demencia.

117
Denise Prieu

3) Demencia: disminución progresiva y crónica del rendimiento de las funciones

cognitivas. Pérdida de autonomía. Enfermedad de alzheimer: neurodegenerativa. Tres
estadios a) pre-clínica: asintomático b) clínica: de leve (autonomía con supervisión) y
moderada (cuidador) c) grave: desorientaciones, síntomas conductuales.
Una de las herramientas para saber en qué estadío se encuentra un paciente:
- Evaluación neuropsicológica: solo podemos hacer un diagnóstico presuntivo y se lo
deriva al médico. Generalmente llega a consulta derivado por alguien más. ¿Cómo es
el acceso a consulta?
a) Entrevista - evaluación: pruebas estandarizadas, motivo de consulta (estado
anímico), motivo de evaluación (entrevista semidirigida). Se evalúa memoria,
orientación, juicio y resolución de problemas, vida social. el hogar y
afecciones, cuidado personal.
b) Informe de evaluación
c) Devolución
Intervenciones: conjunto de métodos y estrategías que pretenden optimizar los rendimientos
cognitivos y funcionales de los pacientes. Objetivos: mantener o potenciar el rendimiento
cognitivo, incrementar la autonomía, mejorar la calidad de vida.
➔ Entrenamiento: práctica repetida de distintas tareas que buscan restaurar una función
cognitiva. Trabaja sobre los dominios específicos. Lápiz o tecnología. Puede ser un
entrenamiento de único dominio o de varios dominios.
➔ Estimulación: no específica. Cognición general. Calidad de vida. Grupales.
Emocional. Cognitiva. Conductual. Estimulación. Cuidador.
➔ Rehabilitación: es individual. Se suele utilizar en personas que sufren ACV.
Funcionamiento en la vida cotidiana. Logro de objetivos personales.
Para el deterioro cognitivo leve: entrenamiento con uso de tecnología ().
Clase 14/10

118
Denise Prieu

Ocupación en contexto

Actividades de la vida diaria: son las primeras que aprendemos y las primeras que olvidamos,
es lo que más frustra a la personas.
Actividades instrumentales de la vida diaria: delegables por naturaleza, son las que podemos
delegar (limpiar la casa, pasear a la mascota). Son las que se deben aprender, más complejas.
Gestión de la salud: autogestión guiada.
- Visible (la acción en sí) e invisible (todo lo que hay por atras, el profesor que más me
gusta por ejemplo)
- Forma
- Función
- Significado (actitud, motivación y satisfacción). La esquizofrenia afecta la
motivación, por eso es necesario el apoyo.
En el hacer con el paciente se puede ver las cuestiones que se deben trabajar, en las
actividades pequeñas se pueden ver las pequeñas dificultades = reflejan dificultades mayores.
Tengo que observar a la persona haciendo, mirar en que tiene dificultades porque el paciente
puede hablar sobre el pasado.
Clase 28/10
Sexualidad

119
Denise Prieu

Estamos atravesados por el tabú del incesto: prohibición de unirse sexualmente a familiares.
Gracias a la prohibición del incesto nos alejamos de la naturaleza animal (regido por los
principios biológicos del animal) = EXOGAMIA (salir del ámbito familiar para pasar al
mundo social cultural).
BIBLIOGRAFÍA
PERVERSIONES SEXUALES (PARAFILIAS) – KAPSAMBELIS

HISTORIA, EVOLUCIÓN DE LOS CONCEPTOS Y SITUACIÓN NOSOGRÁFICA

Historial y terminología

Las perversiones sexuales eran inicialmente aquellas que se apartaban de la conducta genital
heterosexual.

La noción de perversión se enriqueció con la perversidad y conoció una considerable

amplitud, que sobrepaso con mucho las prácticas sexuales. Es necesario distinguir las
perversiones sexuales:

a) El trastorno de la identidad sexual: transexualismo 🡪 sentimiento de malestar hacia su

propio sexo anatómico, y del deseo de cambiarlo.
b) Comportamientos derivados de esos fantasmas que se utilizan en los preliminares de
los actos sexuales considerados normales.
c) Violencia o agresiones sexuales.
d) Comportamientos perversos de la estructura perversa (conductas de utilización y
manipulación del otro).
e) Adicción sexual.

Situación nosográfica

DSM-5 🡪 utiliza el término trastornos parafilicos:

- Voyerismo.
- Exhibicionismo.
- Froteurismo.
- Masoquismo sexual.
- Sadismo sexual.
- Paidofilia
- Fetichismo

120
Denise Prieu

- Travestismo, etc.

El DSM-V establece diferencia entre parafilia (condición necesaria pero no suficiente para
tener un trastorno parafilico) y trastorno parafilico (es una parafilia cuya satisfacción genera
un prejuicio o riesgo de prejuicio, para la persona o los demás 🡪 este necesita intervención
clínica).

Parafilia: caracterizada por fantasías imaginativas sexualmente excitantes, impulsiones

sexuales o de los comportamientos.

El escenario del perverso puede utilizarse como soporte de la masturbación, aunque puede
requerir la participación de un compañero que a veces sea consciente y a veces no.

DATOS E INVESTIGACIONES BIOMÉDICOS

Epidemiología

● Las perversiones sexuales más frecuentes son la paidofilia, el exhibicionismo y el

voyeurismo.

● Las parafilias más “benignas” son sin duda subestimadas entre las mujeres, dado que

se expresan de manera más discreta.

LA CLÍNICA
Características generales

Las parafilias se caracterizan por la existencia de un escenario imaginario estructurado muy

particular, utilizado de manera repetitiva y estereotipada, incluso ritualizada, para la
obtención de la excitación erótica. Indispensable para el goce. Deseo irresistible, impulso
difícilmente controlable aunque la puesta en escena es muy controlada. Frecuentemente hay
un fondo depresivo subyacente.

Las diferentes perversiones sexuales

Varias perversiones tienen clasificaciones penales.

Las parafilias son frecuentemente prácticas ocultas, no afectan en apariencia el

funcionamiento social ni dan lugar a una solicitud de atención. El individuo no sufre por ella
y limita su práctica dentro de lo que autoriza la ley, ya sea por miedo o vergüenza.

121
Denise Prieu

✔ Exhibicionismo: exposición por el paciente de sus órganos genitales frente a un extraño

tomado por sorpresa (no invita al otro a participar). Con esto, busca excitación, que por lo
general, es seguida de una masturbación.

✔ Fetichismo: utilización preferencial (casi exclusiva) de objetos inanimados o de una parte

del cuerpo para obtener una excitación sexual.

✔ Frotteurismo: acto de tocar o frotarse contra una persona que no consiente a ello. Se dan

en la multitud o anonimato (por ejemplo, en el tren).

✔ Voyeurismo: obtener excitación sexual observando ocultamente a una persona que no

consiente en ello, desnuda o en el momento de desvestirse.

✔ Travestismo: uso de vestimenta del otro sexo con un fin de excitación erótica, asociada a

veces con diversos métodos tendientes a acentuar el parecido con el otro sexo.

✔ Masoquismo sexual: caracteriza la necesidad de sufrimiento corporal o ser humillado para

obtener la excitación sexual.

✔ Sadismo sexual: consiste en la necesidad de infligir a una pareja, consentidora o no,

sufrimientos corporales reales, o por lo menos sufrimientos morales. Muchos abusos

sexuales y violaciones se pueden dar por esto.

✔ Pedofilia: preferencia sexual más o menos exclusiva por niños prepúberes. La atracción

por los niños puede ser homo o heterosexual, o concernir indiferentemente a ambos
sexos. Por lo general, buscan estatus profesionales que les permitan estar en contacto con
niños. Los pedófilos muestra aparentes convicciones de que fueron sus víctimas las que
provocaron o desearon la relación, a la cual ellos mismos consintieron para darles placer
o para instruirlas.

PSICOPATOLOGÍA

Enfoque psicoanalítico

Freud introdujo las perversiones sexuales en Tres ensayos sobre la teoría de la sexualidad,
donde hablo sobre el desarrollo psicosexual infantil, y sus diferentes estadios evolutivos
desplegados sobre las zonas erógenas preferencialmente investidas (boca, ano, pene) y que
dan nacimiento a las pulsiones parciales correspondientes (activas en la sexualidad normal

122
Denise Prieu

adulta 🡪 preliminares amorosos). Freud concibió a las perversiones como “el negativo de las
neurosis”.

Los fantasmas que se podrían calificar como perversos son frecuentemente convocados por
los neuróticos, y sólo cuando su utilización toma un carácter de fijeza obligatoria y cuando su
realización se torna el fin preferente de la sexualidad se puede hablar de patología perversa.
Los comportamientos perversos pueden observarse de manera transitoria en los adolescentes,
y en las personas con sexualidad normal en caso de traumatismo psíquico.

Un giro en la teoría psicoanalítica 🡪 retractación de la percepción de la diferencia de los

sexos. Para Freud, que hizo del fetichismo el paradigma de todas las perversiones, el pequeño
niño futuro perverso estaría sumergido en un estado de estupor y de pánico por el
descubrimiento de la ausencia de un pene en su madre. Utiliza la escisión del yo y el
desplazamiento del investimento erótico y narcisista hacia un elemento de realidad
perteneciente (pie, calzado, ropa interior 🡪 sustituto del pene materno faltante). La escisión
permite “negar la realidad” pero sin desembocar en una construcción delirante, pudiendo las
dos partes del yo, al mismo tiempo, sin conflicto ni dialectización posible, hacer cohabitar
una realidad (la ausencia de pene en la mujer) y su contrario.

El modo de investimento objetal de los perversos es de tipo narcisista, sus mecanismos de

defensa están más próximos a la psicosis que a la neurosis.

Psicología cognitiva

Entre los pedófilos se encuentra la existencia de distorsiones cognitivas.

Enfoque familiar y sistémico

No existe un modelo sistémico de las perversiones sexuales.

Clase 04/11
Trastornos de la conducta alimentaria
No entran dentro de las categorías de personalidad, como la neurosis y psicosis.
Alteraciones del narcisismo como trastornos del self, y muchas soluciones se dan por estas
vías que se cristalizan (vías = trastornos tanto alimenticios como sexuales o de consumo de
sustancias).
Panorama dentro de los trastornos del self (narcisistas). El self se acerca a ese yo vivencial.
Trastornos primarios del self, donde muchas veces el self se encuentra muy dañado

123
Denise Prieu

generando una psicosis, lo mismo (de forma más leve) los borderline. Kohut sostiene que
estos pacientes mencionados (psicóticos y borderline) no pueden adherirse al tratamiento por
transferencia (difiere con Kernberg - se podría decir que no les tocó “el mismo mordisco
clínico”).
Dentro de los trastornos del equilibrio del self, sí se permite el desplazamiento se puede dar
una transferencia de tipo narcisista.
Hay dos tipos de narcisismo, pueden presentarse juntas:
- Trastornos narcisisto de la conducta: conductas visuales clínicamente.
➔ Perversiones. Parafilias como intento de restaurar el equilibrio de una
dificultad en la estabilidad del self.
➔ Delincuencia.
➔ Adicciones como solución. Intento restaurar su condición narcisistica.
➔ Trastornos de la conducta alimentaria.
- Trastorno narcisista de la personalidad. Depresiones de vacío. Modalidades
paranoides. Sensación de que el mundo tiene una condición hostil. Hipocondría.
Estos trastornos son soluciones que se dan al déficit. No son las soluciones neuróticas ni
cuando se intenta restaurar una condición de daño a partir de un delirio o alucinación.
Trastornos de alimentación (Según Brusset)
- Hay una función que está alternada, la alimentación.
- Toda condición funcional puede tener 3 dificultades: desviación/distorsión -
disminución - aumento.
División según Brusset:
1. restrictivas
- Anorexia banal. Secundaria, por ejemplo se ve en la depresión

(bajan de peso excesivamente). No hay una preocupación por el

esquema corporal, no hay secuelas. No hay una intención o

preocupación. no deja secuelas, y no se acompaña de una intención

de bajar de peso. La persona no está preocupada por su esquema

corporal. Relacionado con situación de tensión. Situaciones de

duelo, enamoramiento (alegría tmb → estómago cerrado de la

emoción). Es pasajero. No hay intención voluntaria por bajar de

peso. Cuando una persona baja de peso y se acompaña de estas

124
Denise Prieu

características mencionadas, no dejar de lado que puede estar

acompañado por una enfermedad médica (hay enfermedades

silenciosas solo se muestran en baja de peso rápidamente →

preguntar si ha hecho consultas médicas con clínicos, preguntar

hace cuanto no se hace un chequeo general).

- Anorexia nerviosa. Búsqueda de bajar de peso = restricción voluntaria
de ingesta de elementos. Idea delirante sobre el esquema corporal.
- Rechazo alimentario: cuando se presenta un franco

comportamiento de rechazar un determinado alimento o alimentos

en general. Adultos → se acompaña de ideas delirantes o ideas

melancólicas. Se evalúa con qué ideas se acompaña. En niños es

frecuente los mañerismos con la alimentación, hay edades en la que

los niños eligen y no comen cosas de color, tambien cuando tienen

dientes flojos pueden negar ciertas comidas. Manierismos tmb en

personas con retraso.

2. por exceso
- bulimia con o sin obesidad
- potomanía: Desmedida ingesta de líquido (agua, jugo, no alcohol).
3. desviaciones
- trastornos manducatorios (mericismo): mantiene la comida en su
esófago y la regurgita para después comérsela de vuelta = toma el
alimento, y lo escupe.. Ligado a psicosis, autismo o perversión en la
alimentación.
- Coprofagia: comer caca.
- Pica: ingesta de sustancias no alimentarias. Común en niños.
Relacionado con situaciones de abandono/ síndrome de abandono.
Muy relacionado con un trastorno obsesivo (tricotilomanía). Retraso.
- Bulimia con vómitos: bulimia nerviosa más frecuente.
Comportamiento de vómitos autoproducidos → se supone que uno

deja dentro suyo los alimentos.

Excesivo: atracones.

125
Denise Prieu

Restrictivo: evita la ingesta.

Consulta bastante frecuente en pediatra o psicólogo: restricción de alimentos por capricho.
Rechazo alimentario específico. Importante poner marco de edad y cultural (aunque esto
puede generar cierta tendencia patológica).

Conjunto de trastornos de conducta alimentaria:

- Anorexia nerviosa (restrictiva): rechazo a mantener el peso corporal (-85% del

peso esperable). Miedo a ganar peso, busca no engordar, suele existir algún

“número mágico”: se tiene la idea que el peso por encima de cierto número es una

cuestión de gran preocupación “más de acá no admito”. Alteración en la

percepción corporal, aunque tenga un gran peso bajo se ve gorda/no es una

alucinación sino un trastorno de la autopercepción, es decir, no se ve gorda en el

espejo/esta dificultad en la autopercepción no se ve desplazada en el físico de los

otros. Restricción voluntaria de la ingesta (diagnóstico diferencial de una persona

con cáncer o depresión). Busca ocultar el cuerpo, pero no porque esté flaca sino

porque quiere ocultar “el sobrepeso”. Existe la presencia de la amenorrea → el

cuerpo produce ahorro alimentario.

Características premórbidas, usualmente se pueden ver en las entrevistas: es más
probable que sea mujer (más probable, joven…usualmente luego de la aparición de la
menarca). Usualmente son sumisas socialmente, tienden a querer ser políticamente
correctas (relacionado a lo que es esperable). Muy autoexigentes y con autoestima

126
Denise Prieu

ligada al éxito. Autosuficientes y seguras de sí mismas. Intelectuales, vanidosas.

Necesidad de aprobación parental. Poco espontáneas. Bien integradas socialmente.
Dóciles. Occidentales. Excelentes deportistas y estudiantes, tienen amigas (ocultan
esto), son perfeccionistas, muy autoexigentes. Son jóvenes con el ideal del yo MUY
ALTO→ tienen un peso ideal pero nunca van a llegar porque su satisfacción se

encuentra en el control del deseo porque el deseo es vivido como peligroso e

intolerable.
Diagnóstico clínico: ideal de extrema delgadez. Adelgazamiento autoimpuesto,
constante o periodico. Eliminación del placer de comer, buscan restarle valor
hedónico a la situación de comer. Negación de la enfermedad y de las necesidades
nutritivas, no hay condiciones de conciencia de enfermedad. Bienestar triunfal y
vanidoso (transitorio). Distorsión de la imagen corporal, desagrado por el peso actual
y nunca se ven suficientemente delgadas.
Esta persona en el plano de la alimentación es el único lugar en el que puede
expresarse y realizarse sin intentar satisfacer al otro. Presencia de la distorsión del sí
mismo corporal, hay algo “mal escrito”. Sostiene un permanente desagrado del peso
corporal. Nunca se ven suficientemente delgadas. Posee dominio del tema. NO

buscan seducir, volver a un cuerpo infantil (no tienen busto, no tienen muslo,

tienen un cuerpo similar a lo infantil) = buscan suprimir todo apetito/deseo sexual

= intenta eliminar el deseo (todo deseo, hasta al punto tal de ligarlo al alimento), y

el precio es la vida. Son jóvenes que intentan controlar este apetito → conocedoras

de dietas, hay elementos socioculturales que favorecen esto.

- Bulimia nerviosa. Necesita presencia de un episodio de atracón, que se da
determinadas veces en un mes. El atracón implica comer una gran cantidad de comida
sin parar, la sensación implica una ansiedad interminable, empieza y no se puede
parar (se da cuando poseen gran irritabilidad, rabia o ansiedad intensa). Muchas veces
para debido a que quedó sin suministro de alimentos, que llegue alguien (episodio
solitario), o que literalmente no pueda más. El sujeto se auto provoca vómitos para
compensar el episodio de atracón. El peso es muy importante, y las dietas son
importantes pero no tiene la condición de no querer llegar a tal peso, el número del
peso implica a que quiere bajar de peso o mantenerse alrededor de la cuestión ligada

127
Denise Prieu

con el peso. No aparece la anorexia nerviosa. Tipos purgativos o no purgativos (puede

tener únicamente vómito o más actividades compensatorias).
Es más tardía que las anoréxicas, tipo 16 años. Es más común que lleguen a terapia
por voluntad propia, y por miedo a no poder controlarlo.
Características:ppt. No se siente en una condición de éxito como la anorexia.
Búsqueda de vínculos funcionales. Sexualización muy precoz, atracamiento en cuanto
a la sexualidad. Madre estricta y exigente en cuanto a lo estético y logros académicos.
Hay una ausencia de una padre, que no logra cumplir la función (papel de
seductividad de la hija, donde ella es igual a una amiga). En su historia, fue la
depositaria de algún secreto familiar (se siente la oveja negra debido a esto), abusos
sexuales o malos tratos, dependencia hostil con su madre, viven solas..
Rendimiento escolar y deportivo promedio, han sido chicas difíciles de alimentar de
pequeñas. No se describen como ejemplares. Son jóvenes sociales. Fluctuantes en el
humor, baja autoestima (ligada a lo estético). No suelen ser familia unida,
antecedentes de familias con depresión. El 30% de estas jovenes han tenido algun
episodio de abuso sexual.
- Restrictivo no especificados
- Atracón subjetivos. Siente que vulnero su estrategia dietaria pero no es un atracón. Lo
menciona como tal pero no lo es.
- Bulimia de baja frecuencia sintomática
- Síndrome de descontrol alimentario. La post pandemia aumentó este síndrome.
Asociado a momentos de cambios. Puede relacionarse TAL VEZ con trastornos por la
adaptación.
- Mastica y escupe
Dentro de lo restrictivo: anorexia nerviosa y restrictivo no especificado.
Excesos y episodios de atracón (uno de los cuadros más frecuentes, llamado bulimia
nerviosa).

128
Denise Prieu

Abordaje terapéutico de las Bulimias:

- Psicoterapia individual → psicopatología individual.

- Psicoeducación familiar - terapia familiar- terapia víncular → disfunción familiar.

- Psicoeducación individual → presión socio-cultural.

- Terapias biológicas específicas → vulnerabilidad biológica.

Observaciones clínicas de la anorexia y todos los trastornos de la conducta alimentaria:

129
Denise Prieu

- Relaciones tempranas → puede existir un apego inseguro. Los cuidados parentales

son excelentes en un nivel pero las cosas se superponen de acuerdo a las decisiones

y convicciones parentales, con escasa atención a la expresión del deseo y

necesidades del niño → usualmente la madre intentó darle todo al niño pero se

presenta cierta dificultad, dado que le va a dar lo que ella piensa que es bueno, y la

dificultad está relacionado con la falta de sintonía con la necesidad del niño =

mucha provisión + poca sintonizada (no es suficientemente buena). Todo esto trae

la modalidad de apego inseguro.

- Percepciones distorsionadas → su percepción de las sensaciones está

frecuentemente alterada, y no confían o no identifican adecuadamente sus propios

sentimientos y sensaciones → no hay cumplimiento de las necesidades por parte de

una madre suficientemente buena, el niño no tiene el repertorio de saber lo que

necesita o no (qué es estímulo y que es pulsión).

1. Dificultades en el reconocimiento de emociones de los otros.
2. Falla en la teoría de la mente → el hecho de que nos damos cuenta que

nosotros tenemos una mente y el otro tmb. Designar la capacidad de atribuir

pensamientos e intenciones a otras personas. Aquí la palabra teoría tiene
principalmente la acepción de 'conjetura', o mejor aún, facultad de advertir.
3. Dificultades en regular las emociones. Esto implica que van a ser mucho más
masivos.
- Falta de espontaneidad. Se experimentan como actuando solo en respuesta a las
demandas de los otros y haciendo nada por que ellas quieren. Acá podemos
imaginarnos las temáticas en torno del self.
¿Cuál es el riesgo mayor de la persona con TCA? Morirse, pero no se muere porque quiere,
sino porque quiere mantener su self vivo (comer para no vivir).
¿Cómo les parece que va a ser esta chica en la búsqueda de ayuda terapéutica? resistente.
Difícil debido al sentimiento de éxito, todo le estaba yendo bastante bien, hasta que la
llevaron al tratamiento. El tratamiento va a ser “invasivo” que va en contrapartida directa de
la persona en cuanto sus pensamientos. La persona se cree triunfando.
Tratamiento de la anorexia restrictiva → dificultad. Pequeñas fallas no traumáticas.

Internalización de la función. Medio esperable con respuestas suficientes.

130
Denise Prieu

TANER:
Trastornos Alimentarios no Especificados (TANE):

–Trastorno
restrictivo,

–Atracones
subjetivos,

–Síndrome de
descontrol
alimentario,

– Atracones de
baja frecuencia
sintomática.

BIBLIOGRAFÍA
TRASTORNOS DE LAS CONDUCTAS ALIMENTARIAS - Kapsambelis

TCA 🡪 Bulimia, anorexia y formas atípicas diversas.

Situación nosográfica

Los síntomas de los TCA se clasifican globalmente en cuatro entidades clínicas diferentes:

1) La anorexia mental, caracterizada por su clásica triada: adelgazamiento, anorexia

(alteración de la percepción del peso o de forma del cuerpo propio + miedo intenso por
ganar peso, mientras están con un peso inferior), amenorrea. 🡪 El DSM no requiere la
amenorrea para el diagnóstico.
2) La bulimia, comprende episodios repetidos de hiperfagia (aumento excesivo de la
sensación de apetito e ingestas descontroladas de alimentos, sin razón aparente) 🡪 el
sujeto permanece en el peso normal por comportamientos compensatorios inapropiados y
recurrentes.
3) La hiperfagia bulímica, se diferencia de la bulimia por la ausencia de control de peso
(sobrepeso).

131
Denise Prieu

4) Las formas atípicas, que comprenden las conductas anoréxicas o bulímicas clínicamente
significativas, pero que no cumplen con todos los criterios evocados. constituyen los
trastornos del comportamiento alimentario no específicos.

DATOS E INVESTIGACIONES BIOMÉDICOS

Epidemiología

Predominancia femenina. El pico de aparición se sitúa entre los 15 y 20 años. No son

exclusivamente occidental, aunque sí más frecuentes. La tasa de mortalidad de la anorexia
mental figura a la cabeza de las tasas de mortalidad de las afecciones psiquiátricas. Las
causas principales de la muerte son las complicaciones somáticas y el suicidio, en el caso de
la bulimia la causa principal es el suicidio.

Factores de riesgo

Garner propuso un modelo etiopatogénico para la anorexia mental que incluye tres órdenes
de parámetros: los factores de riesgo (biológicas, psicológicas…), los factores
desencadenantes (descontento y disforia corporales…) y los factores de mantenimiento (por
ejemplo, desnutrición).

LA CLÍNICA

La anorexia mental

Perfil característico 🡪 adolescentes o mujeres jóvenes, edades: e/ 15 y 19 años, parece

reactivo a un acontecimiento o cambio en el modo de vida, etc. La triada sintomática:

A. La anorexia: anuncia el principio del trastorno, y conduce al adelgazamiento. Es

restricción alimentaria, “justificada” y considerada en un principio una dieta ordinaria
(posteriormente adquiere dimensiones graves). Esta restricción alimentaria representa
“una lucha encarnizada con el hambre”, lucha que traduce un conflicto psíquico
profundo y doloroso.
B. El adelgazamiento: En todos los casos se trata de un adelgazamiento espectacular,
que frecuentemente sobrepasa 25% del peso inicial para alcanzar a veces más de 50%
del peso normal para la edad. Este adelgazamiento refleja el trastorno de la percepción
de la imagen del cuerpo. La paciente se queja sin cesar de su peso y de la forma de su
cuerpo; se siente “gorda”. Su descontento se focaliza: vientre, senos, caderas y
sentimientos de angustia pavorosos (esto lleva al círculo vicioso del control del peso).

132
Denise Prieu

El ideal del cuerpo flaco se convierte en su único fin de existencia. El adelgazamiento

produce sentimientos de bienestar y de triunfo que las conduce a negar el peligro al
cual se exponen.
La tríada sintomática mencionada condiciona las actitudes cotidianas, alimentarias y
de otro tipo de las pacientes. De manera particular:
- La restricción alimentaria: restricción concerniente a la cantidad de alimento
y una selección de los alimentos en función de su valor calórico. Demuestran
gran interés por todo lo relacionado a la alimentación, coleccionan recetas,
cocinan y nutren a los demás sin participar de las comidas que preparan.
- La hiperactividad física y el sobreinvestimento de la motricidad: representan
una manera de dominar la excitación y la angustia provocadas por el hambre
y otras necesidades ignoradas del cuerpo.
- La estrategia del control de peso: evacuación del alimento por medio de
vómitos provocados o ingesta de laxantes y diuréticos. Estos pueden conducir
a trastornos intestinales, renales…etc.
- También pueden tener episodios de hiperfagia: estos accesos bulímicos,
seguidos de vómitos, se traducen en el fracaso por el control de peso.
Las complicaciones somáticas están ligadas a la desnutrición. Algunas intervienen
desde el principio de manera más aguda y otras más crónicas (complicaciones
electrolíticas y cardiovasculares).

133
Denise Prieu

Humor depresivo
Trastornos ansiosos
Conductas de almacenamiento
Ideas fijas alimentarias.
C. La amenorrea: Interrupción de tres meses de menstruación regular o de seis meses si
era irregular. Refleja los efectos de la desnutrición y del ejercicio físico sobre el eje

134
Denise Prieu

hipotalámico-hipofisario-gonádico. Aunque algunas pacientes conservan su

menstruación a pesar de una espectacular pérdida de peso.
D. Otros aspectos psicológicos: hay rasgos y actitudes que son característicos e incluso,
invocadores de la afección. Hay una relación entre depresión y anorexia, gran parte de
las pacientes anoréxicas presentan depresión. También las pacientes desarrollan un
trastorno ansioso. Presencia de rasgos obsesivos, presenta un factor de riesgo para la
aparición de la anorexia mental. Existe un signo negativo importante: la ausencia de
trastornos mentales de la serie psicótica (ideas delirantes, alucinaciones, signos
disociativos). Su vida de relación está marcada por la negación de los vínculos con los
demás dentro de un contexto de autosuficiencia, mientras que de hecho mantienen una
relación de dependencia y de apego a los objetos de investimento, cuya permanencia
está asegurada por el desarrollo de una relación de tipo manipulatorio. La sexualidad
genital es objeto de una represión masiva. El desinvestimento de la sexualidad se
acompaña de un sobreinvestimento del funcionamiento intelectual, más centrado en el
aprendizaje que en la creatividad.

La bulimia

Recurrencia de accesos de sobreconsumo alimentario (hiperfragia), acompañados de

procedimientos patológicos de control de peso. La imagen del cuerpo es objeto de
preocupaciones exageradas, frecuentemente obsesivas y el descontento con la imagen
corporal representa el núcleo de la problemática bulímica. Aunque no se observa, la
distorsión masiva de la percepción de la realidad del cuerpo que se encuentra en la anorexia.
Es una patología de la adolescencia (e/ 15 y 25 años).

A. La crisis de hiperfagia (acceso bulímico): aparecen en momentos de pérdida de

control de la ingestión de alimento, y se repiten de manera recurrente. Consiste en la
ingestión rápida, de una gran cantidad de alimento. El desencadenamiento es súbito.
Se realiza a escondidas, en soledad, frecuentemente al final del día y es limitado en el
tiempo (de 15 min a dos horas). La frecuencia es variable. Los alimentos se eligen en
razón de su riqueza calórica.
La aparición de un acceso se precipita por estados emocionales dolorosos, como
ansiedad, frustración, aburrimiento y sentimiento de soledad. El acceso bulímico
representa un medio para hacer frente a las dificultades emocionales t toma un aspecto
de automatismo. El principio de la crisis genera sensaciones agradables (liberación de

135
Denise Prieu

todo límite). El pensamiento se detiene, los sentimientos dolorosos se atenúan y sólo

existen las sensaciones ligadas a la crisis. Todos estos sentimientos agradables tienden
no obstante a borrarse con el tiempo 🡪 surge el malestar físico y el miedo a las
consecuencias, sentimientos de vergüenza, tristeza y de desvalorización se observa
tras la crisis.
Los remordimientos son en relación al riesgo de la ganancia de peso. Las crisis son
intensas y dan lugar a métodos de control del peso 🡪 métodos de purga (vómitos) o
métodos restrictivos (dietas acompañadas de ejercicio físico intensivo).
Las complicaciones somáticas en la bulimia son sobre todo resultado de los métodos
de purga, siendo la hipokalemia el peligro que amenaza más directamente el
pronóstico vital.
B. Otros aspectos psicológicos: síntomas del registro depresivo, observadas a todo lo
largo de la vida en casi la mitad de los pacientes tratados por bulimia. Entre los
síndromes ansiosos, la fobia social y los trastornos obsesivo-compulsivos son los dos
síndromes más frecuentemente observados en los pacientes bulímicos. También es
elevada la tasa de consumo de sustancias psicoactivas.

Los trastornos de las conductas alimentarias no específicos

Los datos recientes muestran que una gran mayoría de los pacientes que se dirigen a los
servicios especializados en TCA sufren de formas más bien atípicas.

La diferencia más importante propuesta entre la bulimia y la hiperfagia bulímica se focaliza

en el control, o casi, del peso, por métodos purgativos o restrictivos. En consecuencia los
individuos presentan muy frecuentemente sobrepeso e incluso obesidad. Aunque la hiperfagia
bulímica se manifiesta por síntomas generalmente menos severos, la desesperanza y los
trastornos psicológicos asociados son comparables a los de la bulimia.

PSICOPATOLOGÍA

El enfoque psicoanalítico

La anorexia apareció inicialmente como una regresión frente a la sexualidad genital 🡪 se

supuso eso dado que el trastorno aparece en la adolescencia, momento de aparición de la
sexualidad adulta, pero también de cuestionamiento sobre la autonomía y la identidad
propias.

136
Denise Prieu

La regresión incluiría dos aspectos: la regresión oral traduciría un rechazo de fecundación

oral y se manifestaría por rechazo alimentario y la inhibición más general frente a una
función alimentaria fuertemente sexualizada. Pero, en el plano del carácter y de las
formaciones reactivas de tipo anal.

El enfoque cognitivo y conductual

(Fairburn) 🡪 describió cuatro mecanismos suplementarios que conducen a la perennización

del trastorno de las conductas alimentarias:

1) La existencia de un severo perfeccionismo.

2) La debilidad constante de la estima de sí mismo.
3) La intolerancia emocional (que corresponde a la gran dificultad del individuo para
administrar las emociones fuertes).
4) Las dificultades interpersonales, a saber, las dificultades del individuo en sus
relaciones con o frente a los demás.

El enfoque familiar

La psicopatología individual del paciente, organizada en el curso de su historia, está ligada de

manera significativa a las personalidades y al funcionamiento psíquico de los padres.

- Madres de pacientes con TCA 🡪 carácter fuerte, rígido, dominante e incluso

tiránico, poco caluroso, con manifestaciones depresivas.
- Padres de pacientes 🡪 carácter difuminado, sumiso, incapaz de mostrar
autonomía, frecuentemente excluido de hecho de la vida familiar.

Para Minuchin (1978), la familia en la cual sobreviene una anorexia mental es una familia
disfuncional que entra dentro del marco de las familias psicosomáticas, caracterizadas por
cuatro tipos de funcionamiento: a) el embrollo entre sus miembros, su excesiva proximidad,
así como la intensidad de las interacciones, b) la sobreprotección, c) la rigidez, y d) la
intolerancia para los conflictos, su evitación y su falta de resolución.

SOBRE 500 CASOS DE TRASTORNOS EN LA CONDUCTA ALIMENTARIA

Entre los dos trastornos paradigmáticos, que son la Anorexia y la Bulimia Nerviosa, existen
cuadros intermedios que no reúnen los criterios necesarios para dichos trastornos e incluso
presentan síntomas propios y diferentes, lo que les otorga una identidad particular.

Introducción

137
Denise Prieu

Los trastornos alimenticios se apoyan en 4 pilares etiológicos:

● La personalidad previa.

● El marco social propiciatorio.

● Una familia con determinada estructura y dinamismos

● Predisposición biológica.

Los cuadros intermedios entre la anorexia y la bulimia nerviosa 🡪 Trastornos alimentarios no

específicos (TANE). Se va a hablar de 5 de ellos: trastorno restrictivo, atracones subjetivos,
síndrome de descontrol alimentario, bulimias de baja frecuencia sintomática y pacientes que
mastican y escupen los alimentos.

Material - Instrumentos y procedimientos = no me pareció importante.

Resultados

El 68% de la muestra presentó TANE, de los cuales, los grupos más prevalentes fueron 🡪
restrictivos y atracones subjetivos.

Las pacientes con TANE se distribuyeron en dos grandes categorías:

1. Restrictivas 🡪 vecindad de la anorexia nerviosa.

2. Descontrol

Edad de aparición de la insatisfacción corporal en todos los TCA

La preocupación por la silueta corporal comienza más tempranamente en pacientes con

atracones subjetivos que en pacientes con BED. No se hallaron diferencias significativas en la
edad de aparición de la insatisfacción corporal entre los demás subtipos de TCA.

Características diferenciales entre Anorexia Nerviosa y Trastorno Restrictivo

Criterios de diagnóstico vigentes según el DSM:

1. “TANE restrictivo (R)” a aquélla paciente que cumple con los diversos criterios para el
diagnóstico de Anorexia Nerviosa pero no lo hace en alguno, lo que lo diferencia
sustancialmente de las verdaderas enfermas anoréxicas.

138
Denise Prieu

De los rasgos diferenciales más característicos entre el trastorno restrictivo y la anorexia

nerviosa 🡪 “Fobia al peso” designa a la vivencia aterrorizante que la paciente muestra
ante la sola idea de recuperar parte del peso perdido, concepto al que inevitablemente
entiende como “engordar”. Esto lleva a: una caprichosa clasificación de los alimentos, un
estricto control sobre lo que comen, que presenten excusas para no comer, que cuentan
calorías y dietas pormenorizadas, etc. En el caso de las pacientes con Anorexia Nerviosa,
podemos encontrar estos comportamientos de forma regular (los que surgen a partir de la
fobia), mientras que en las pacientes con Trastorno Restrictivo se encuentra de forma
atenuada (pueden presentarse todas o solo algunas de las conductas/síntomas).

Los síntomas que se encuentran regularmente en AN y de forma atenuada en TR son:

- Fobia de peso.
- Control de lo que come.
- Excusas para no comer.
- Contar calorías.
- Clasificar alimentos.
- Evitar comer (con hambre).
- Cortar la comida en trozos pequeños.
- Comer más lento que los demás.
- Evitar elementos con azúcar.
- Comer alimentos dietéticos.
- Hacer dieta constantemente.
- Represión sexual.
- Educación formal.
- Familias atípicas
- Amenorrea
- Rendimiento superior
- Edad de comienzo 🡪 TR (M = 17,5); AN = menor edad.

Siguiendo la indagación 🡪 características comparativas entre TANE-R y AN verdadera:

dietar permanente, amenorrea, vómitos, intentos de suicidio, abuso sexual y/o violación y
evitación sexual.

El autor repasa el diagnóstico de AN según el DSM-IV:

139
Denise Prieu

1. Rechazo a mantener un mínimo peso corporal de acuerdo a su edad, sexo y talla.

2. Intenso miedo a engordar o a recuperar peso, aún encontrándose por debajo del nivel
normal para su edad y talla.
3. Manifiesta distorsión en la manera en que es experimentada la forma y el peso
corporal, con una indebida influencia de esto en su autovaloración. Negación de las
normas de peso según sexo, edad y talla.
4. En la postmenarca, amenorrea con ausencia de tres ciclos consecutivos.

EL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

TANE-Restrictivo Anorexia Nerviosa

Buscan tener un cuerpo atractivo Rehúsan lucir atractivas y no presentan
actitudes seductoras
No tienen inhibición social Inhibición social = “cápsula autista”
Establecen vínculos amorosos propios de la Rehúyen el contacto natural con varones.
edad
Periodos menstruales y actividad sexual acorde Amenorrea y no tienen actividad sexual
a la edad
Rendimiento académico promedio Alumnas brillantes
Marcado autocontrol de sus afectos y conductas =
Autosuficientes y seguras de sí mismas Presente en las anoréxicas de forma extrema
Su pérdida de peso es marcada, con intenso Persiguen delgadez extrema.
miedo a recuperarlo, pero sin perseguir una
delgadez que nunca les resulta suficiente.
Rasgos histriónicos, obsesivos y evitativos de la Rasgos histriónicos, obsesivos y evitativos de la
personalidad personalidad, pueden llegar a la disociación.
Consume carne roja No consume carne roja

Estas pacientes cercanas a la Anorexia Nerviosa en muchas de sus características descriptivas

y psicopatológicas, presentan un extremo control en sus hábitos alimentarios. El dónde,
cómo, qué, cuánto y cuándo comen se constituyen en el eje central organizador de su
existencia. Ejercen control de calorías y calidad de los alimentos, esto ayuda al paulatino
descenso de peso, lo cual es acompañado por la facilitación social. La pedida de ayuda puede
demorarse unos años 🡪 una vez que la conducta alimentaria de “comer raro” es profundizada.

140
Denise Prieu

Pueden tener irregularidades menstruales, amenorreas de corta duración, por la carencia de

nutrientes, y estrés. Temor a ganar peso, pero no buscan delgadez excesiva como las AN,
buscan la necesidad de una silueta definida y estable.

En las pacientes anoréxicas hay una búsqueda activa de perder peso = ideal inalcanzable. En
lo laboral o académico este alto nivel de exigencia las lleva a sobrecargarse = necesidad a
cumplir todo lo que se esperq de ellas, para sentirse reconocidas.

Denominador común a distintos trastornos alimentarios: la necesidad de aceptación por

parte de los demás.

Las familias juegan un rol fundamental:

✔ Los padres varones, presentes pero distantes, buscan buena imagen y en la pubertad

(cuando se gana masa corporal), suelen incentivarlas a que se cuiden.

✔ Las dietas y el peso constituyen temas de interés en la familia.

✔ Las madres suelen estar preocupadas por su propio aspecto físico, además de cuidar a

sus hijos para que no engorden desde pequeños.

Respecto al desempeño sexual, muchas de estas pacientes no han iniciado dichas actividades,
mientras que otras llevan una vida sexual activa, pero ligada siempre al deseo de sus parejas.
En todo caso, necesitan agradar y ensayan la seducción como forma de ganar seguridad en sí
mismas. Rara vez concretan una relación y cuando lo hacen, las vemos involucrarse en
vínculos muy turbulentos.

Las peleas con sus parejas, hecho frecuente de observar, les permite tomar distancia afectiva
y mantener así el control de la situación. Lo que no toleran es el acercamiento afectivo,
vivido como un riesgo de desestabilización para su frágil equilibrio emocional.

Los mecanismos psicológicos predominantes son represión y evitación y los rasgos de

personalidad están ligados a las características de las personalidades histriónicas y
evitativas.

Clase 11/11

Principales problemas alrededor del consumo de sustancias:

- Pérdida de autonomía/libertad.

141
Denise Prieu

- La naturalización del consumo. La facilitación de acceso.

- Conflicto con los vínculos.
- Puede dar origen a problemas de salud físico, por ende, una pérdida de recursos.
¿Por qué se inicia el consumo?
1. Presión de pares.
2. Curiosidad ¿podría ligarse al pensamiento de “no me va a pasar nada”? Disminución
de la percepción de riesgo.
3. Tapar algún trauma.
4. Desafío a los límites.
5. El buscar no sentir.
6. Existencia de problemáticas que incentiva el problema de consumo de sustancias.
7. Cultura del bienestar. Sensación de placer.
8. Vía de descarga ante la angustia. Genera alivio.
Problemáticas:
- Pandemia social
- Problema psicopatológico
- Dimensión jurídica
¿Es verdad que la droga puede despertar el desarrollo de trastornos psicóticos? Sí, es común
encontrar trastornos psicóticos por sustancia.
Trastorno psicótico inducido por sustancias: deben haber presentes alucinaciones pero sin
síntomas negativos. ¿El síntoma sigue después del consumo?
No se debe realizar un diagnóstico de trastorno crónico hasta que el individuo se encuentre
limpio. Hasta entonces “trastorno inducido por sustancias” = no debe tener porcentaje en
sangre, ni tampoco síntomas por el trastorno por abstinencia. Me debo preguntar ¿tomas
algún medicamento? ¿padeces alguna enfermedad a nivel orgánico?
Toxicomanía: antes utilizada, aún tiene algo de vigencia.
A lo largo del consumo, se va produciendo tolerancia (hay sustancias que producen más que
otras = mientras mayor tolerancia generan más riesgo se corre porque más se aumenta la
dosis). El abuso del consumo de drogas genera problemáticas en todas las esferas de la vida
del individuo (vínculo, laboral).
El trastorno por consumo de sustancias tiene un origen multifactorial:
- Biológico
- Sociales (económico, sentido de la vida).
- Culturales (concepción de la sociedad en cuanto el consumo de la sustancia)

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Denise Prieu

- Familiares
Cuando se vuelve problemático el consumo de sustancias:
- Periodo de uso. Influye el tipo de sustancia (hay algunas más peligrosas que otras -
hay diferencia entre el alcohol y el éxtasis).
- Abuso → hay una búsqueda recurrente. Genera incumplimientos y descuidos.

Potencialmente peligrosos Problemas legales repetidos.

- Dependencia. Vive únicamente de la droga. La necesita constantemente. Si tiene
dinero, lo utiliza, en caso de lo contrario roba. Realiza un uso más prolongado de lo
pretendido. Deseo infructuoso de dejar. Consume mucho tiempo. Reduce el
rendimiento laboral y social. Continúa pese a los problemas.

DEPENDENCIA

ABU
SO

USO

- Consumo regular ¿cuál sería la regularidad? diariamente, todas las semanas.

- Sabe donde conseguirlo, no espera que le ofrezcan socialmente.
- “Divulgación”: la convida.
¿Qué se debe preguntar cuando nos traen personas que se cree que están abusando de drogas?
Cambio de conductas, cambio de amigos, como es el rendimiento escolar, relaciones
familiares, como son sus horarios, si hay episodios de violencia.
Se suele ver el abuso de sustancias en individuos que no tuvieron suministros narcisistas
suficientes para sostener al sujeto. En otras palabras, en aquel que no posee un sostén.
“Nadie entra a las drogas sin la familia, y nadie sale de las drogas sin la familia” hay una gran
importancia en la necesidad de contar con un apoyo familiar (red de apoyo) para que el sujeto
pueda salir de una adicción. También se puede ver el riesgo patológico que presenta la
familia. Muchas veces es útil la terapia familiar o el contacto con ellos de forma continua,
siendo la intención lograr una alianza para que el individuo pueda salir.
¿La familia como factor de riesgo? familia con varios adictos hay mayor riesgo al trastorno
por consumo (biológico - mecanismo por identificación), que el individuo haya

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Denise Prieu

experimentado un traumatismo temprano, y que la familia se encuentre quebrada/dañada de

alguna forma. Hay formas de influencia directa (padres/hermanos mayores que consumen) o
indirecta (distorsión del vínculo familiar, son elementos facilitadores - violencia - situaciones
de carencia económica y dificultades laborales - trastornos mentales como la depresión y la
bipolaridad).
La droga cumple con la función de AUTORREGULACIÓN → ayuda o remedio para

sobrellevar las fallas en el autoestima, controlar la ansiedad, facilitar el contacto social.

Estas cuestiones en cualquier persona puede suceder, pero aquellos que tienen dificultad

en la autorregulación se puede dar mucho más: les da más energía y ayuda a sobrellevar

momentos de tristeza/angustia. La mayoría de los individuos puede transitar estas

cuestiones por sí solo, siempre y cuando haya tenido una base segura, desarrollando así de

forma plena el self, pudiendo también generar representaciones mentales de los objetos

seguros. Puede existir la excepción de que un individuo se desinhiba en una fiesta y tome

un poco, o en una situación de ansiedad se prescriba ansiolítico, pero estas cuestiones no

poseen cronicidad y necesidad determinante para transcurrir.

Si el individuo está intoxicado no se puede realizar una sesión terapéutica, debido que no se
puede producir el vínculo entre terapeuta y consultante. Usualmente cuando vuelven a
consumir, faltan a las sesiones.
Psicosis tóxicas agudas más usuales: esquizo informe - maníaca. No se desarrolla un trastorno
crónico. Deben dejar de consumir, en el caso contrario, volverán a experimentar episodios
psicóticos agudos.
Las recaídas forman parte de este tipo de problemas, usualmente se transcurre por una
decepción, pero hay que tener en cuenta que estas son habituales. Se deben trabajar sobre
ellas.
Delirium como manifestación de intoxicación:
MEMORIA: Amnesia de fijación, falsos reconocimientos, amnesias lacunares.
PERCEPCIÓN: Ilusiones, alucinaciones, alucinosis.
PENSAMIENTO:Bradipsiquia, incoherencia, delirio confuso-onírico a mecanismo
alucinatorio.
EXPRESIÓN AFECTIVA Y COMPORTAMIENTO: Apatía, perplejidad, estupor, éxtasis,
terror. Excitación psicomotriz. Apraxia constructiva.
TRASTORNOS FÍSICOS: Según el cuadro. Temblores. Alteración de reflejos. Taquicardia.

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Denise Prieu

FACTORES PREDISPONENTES: Ancianos e infantes. Patología del SNC. Adicciones o

consumo de fármacos. Enfermedad somática grave.Operaciones, accidentes, quemaduras.
El abuso de una sustancia implica una búsqueda recurrente potencialmente peligrosa (por
incumplimientos y descuidos) que puede generar problemas legales repetidos. A su vez, el
abuso de una sustancia genera dependencia, esta misma implica el desarrollo de tolerancia a
la sustancia que implica el incremento de cantidad de la dosis para el mismo efecto…y en
caso de no tener acceso al consumo se da la abstinencia (trastorno frente a la supresión).
Estas cuestiones pueden estar acompañadas de un deseo infructuoso de dejar o un uso más
prolongado de lo pretendido. El abuso de sustancias implica pérdida de tiempo, reducción del
rendimiento laboral y social, y una continuidad del abuso a pesar de las problemáticas
generadas.
Criterios de consumo problemático -DSM 5: deterioro o malestar clínicamente significativo y
que se manifiesta al menos por dos de los hechos siguientes en un plazo de 12 meses:
Criterios subjetivos:

1. Se consume X con frecuencia en cantidades superiores o durante un tiempo más

prolongado del previsto.

2. Existe un deseo persistente o esfuerzos fracasados de abandonar o controlar el consumo de

X.

3. Se invierte mucho tiempo en las actividades necesarias para conseguir la Sustancia

Psicoactiva X, consumirla o recuperarse de sus efectos.

4. Ansias o un poderoso deseo o necesidad de consumir X. [Craving]

Criterios observables:

5. Consumo recurrente de Sustancia Psicoactiva X que lleva al incumplimiento de los deberes

fundamentales en el trabajo, la escuela o el hogar.

6. Consumo continuado de Sustancia X a pesar de sufrir problemas sociales o interpersonales

persistentes o recurrentes, provocados o exacerbados por los efectos de la Sustancia
Psicoactiva X.

7. El consumo de Sustancia Psicoactiva X provoca el abandono o la reducción de importantes

actividades sociales, profesionales o de ocio.

8. Consumo recurrente de Sustancia Psicoactiva X en situaciones en las que provoca un

riesgo físico.

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Denise Prieu

9. Se continúa con el consumo de Sustancia Psicoactiva X a pesar de saber que se sufre un

problema físico o psicológico persistente o recurrente probablemente causado o exacerbado
por la Sustancia Psicoactiva X.
Criterios observables físicos:

10. Tolerancia, definida por alguno de los siguientes hechos:

a. Una necesidad de consumir cantidades cada vez mayores de Sustancia Psicoactiva

X para conseguir la intoxicación o el efecto deseado.

b. Un efecto notablemente reducido tras el consumo continuado de la misma cantidad

de Sustancia Psicoactiva X.

11. Abstinencia, manifestada por alguno de los siguientes hechos:

a. Presencia del síndrome de abstinencia característico de la Sustancia Psicoactiva X

(véanse los Criterios A y B de la abstinencia de X).

b. Se consume Sustancia Psicoactiva X (o alguna sustancia muy similar) para aliviar o

evitar los síntomas de abstinencia.

SISTEMA DE RECOMPENSA

Refuerzo positivo → búsqueda de placer y motivación recreativa.

Refuerzo negativo → alivio de estados displacenteros y automedicación.

Clase 18/11
Revisión de caso Edgar → ¿trastorno del espectro autista?

- Estereotipia: rutina que estructuraba → ir al supermercado todos los jueves

- En el primario era un “buen chico” → el primario es más sencillo que sea

nivelatorio. Funcionamiento alto a pesar de ser parte del espectro.

- Umbral de dolor alto.
- Retraído.
- No tuvo diagnóstico temprano: el disfuncionamiento familiar implica menos atención
a la persona.
¿Qué es el autismo? Neurodiversidad.
Existe una nueva realidad del autismo en las mujeres, previamente se creía que era
predominantemente en los hombres.
Criterios del diagnóstico del trastorno del espectro autista:

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Denise Prieu

- Déficit en la reciprocidad social y emocional (el ida y vuelta de las relaciones):

acercamiento social, incapacidad para mantener la alternancia en una conversación,
reducción de interés y emociones y afectos compartidos (no va a poder lograr el ir
juntos con otra persona, son sus intereses los que son importantes), ausencia total de
iniciativa en la interacción social.
- Déficit en las conductas de comunicación: comunicación poco integrada (verbal como
no verbal), anormalidades en el contacto visual y en el lenguaje corporal (disartria, no
comprender la razón del lenguaje), déficits en la comprensión y uso de la
comunicación no verbal, falta total de expresiones o gestos faciales.
- Déficit en el desarrollo y mantenimiento de relaciones adecuadas al nivel de
desarrollo: dificultades para mantener un comportamiento apropiado a los diferentes
contextos sociales, ausencia de juegos imaginativos, ausencia de interés en las otras
personas.
- Patrones de comportamientos, intereses o actividades restringidas y repetitivas, al
menos en dos de los siguientes puntos: habla, movimiento, manipulación de objetos
estereotipada o repetitiva (estereotipias motoras simples, ecolalia, frases
idiosincráticas)
- Excesivas fijaciones en las rutinas
- Interés altamente restrictivos y fijos de intensidad desmesurada (como una fuerte
vinculación o preocupación por objetos inusuales y por intereses excesivamente
circunscritos y perseverativos).
- Hiper o hipo reactividad a los estímulos sensoriales o inusual interés en aspectos
sensoriales del entorno.

Clase 25/11
Última clase 🙁
“S”. Tiene 37 años. Entrevistas virtuales por zoom. Le pide a un familiar que le recomiende
un psicólogo con experiencia que no sea de su ciudad (no quiere encontrarse a nadie en el
supermercado). No es de capital, sino de un pueblo chico. Está casada, tiene dos hijos en el
jardín de infantes. Trabaja de administrativa en la empresa familiar del marido. Ninguno de
los dos llegó a terminar la carrera, abandonó la carrera de ciencias médicas por problemas de
salud.
MC “tengo problema con J, mi hija melliza de 6 años. No se como ayudarla, me mueven
cosas que nunca soluciones. Yo ya hice tratamiento psicológico cuando a los 22 años se

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Denise Prieu

despertó lupus (me llevó a una nefritis), ahora está dormido así que estoy bien. A mi me
preocupa que hacer con J, es nerviosa, perfeccionista, todo le tiene que salir a la perfección,
es igual a la madre. Yo soy así por eso no quiero que esté así, a mi me da cosa porque veo
reflejada en ella cómo soy yo y no está bueno. J se enojó, y no quería salir así que le hice
aúpa y me empezó a golpear. El hermano es buenazo, tiene interés por la tecnología y juegos
de construcción, juega solo y con su hermana también un montón. Para J dormir es todo un
tema, dormimos todos juntos en la pandemia. Ahora yo duermo con J, y B con el padre.
Tienen miedo, en la pandemia no teníamos filtro, les contábamos todo. Me agarró lupus
cuando me empecé a mudar con mi pareja y pedí el cambio de facultad, además me habían
avisado que desaprobé neonatología. Después quedé embarazada dos veces y los perdí por la
nefritis. Llegaron los mellis, contenta de que llegaron juntos porque más de un embarazó no
iban a poder soportar, luego tuve otra recaída. Cuando me estabilice deje la medicación, con
controles, shh no la llamemos. Estoy contenta con el trabajo que hago a pesar de no ser lo que
empecé a estudiar, siempre me gusto el trabajo de almacenero como, por ejemplo, ordenar
papeles.”
A la madre le resurge el lupus a los 6 meses del nacimiento de los niños.
La terapéuta indago sobre síntomas de depresión y afirmó que se sentía bien. En cuanto a la
ansiedad dice que por el trabajo se estresa, por lo normal.
Los niños poseen un neurodesarrollo normal.
Hermano con deterioro. Afirma que antes del nacimiento del hermano tenía madre, pero que
luego la dejó sola y nunca más tuvo mamá porque ella era quien cuidaba exclusivamente al
hermano con déficit. La casa va a quedar para quien cuide a mi hermano, yo no voy a ser, por
lo que ni herencia voy a tener de ella.
Los cuatro primeros años de vida iba al jardín público y tenía una amiguita que era la que
daba energía. En primaria la cambiaron a un colegio privado, afirma haber tenido otras
amigas pero nada se comparaba a ello.
Este último año fue caótico. Todo el tiempo encerrada, fue agotador. El marido salía a
trabajar y ella sola con los mellis. Su tiempo libre lo usa para tener en orden la casa.
Los padres ninguno está en tratamiento psicológico ni psiquiátrico.
Pregunto por la intimidad con la pareja: “Los mellis ocupan todo”. Duermen con ellos.A
pesar de esto, ella siempre remarca que son compañeros, como un equipo de trabajo. Siempre
pasaron todo juntos.
¿Qué tipo de danza hace la niña?
¿Puede estar transcurriendo etapas de duelo? ¿Estancada?

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Denise Prieu

Mecanismo de defensa: supresión.

Diagnóstico principal en torno a la enfermedad somática que tiene (lupus).
Reanimación del funcionamiento psíquico: se da muchas veces estando acompañada.

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