nepal Integracién en Psicoterapia 2015: Pasado, Presente y Futuro luis Botellat Joana Maestrat Guillem Feixas? Sergi Corbellat Berta Vall! *Facultat de Psicologia, Ciéncies de !Educacts | Espore Blanquerna. Universitat Ramon Llu *Facultat de Psicologia, Universitat de Barcelona, Este trabajo se entra en una revisin del estado del cuestin en integratiin en psiote- ‘pla en el momento en ques labors: 2015 Se revisan ls factoresinflayentes ena fs ‘maciin del movimiento inteprador: Ia proieracon de enfogues psioteraptstco, la ‘nadecuaci de una forma nade pscoterapla para todo lo caso la ausenca de eis ‘a diferencia entre as ploterapiay, el reconociminto dea exsenia de farts comma esas distintas icoterapias, el afi on ne cactrstins dl patents yd a eacds terapéutics como principales ingredienes del cambio y los fares soe poltcos yee némicos. Se revsan también las princpalesaprxmacions ala ntegraion el exec Imo tdcnic, la integra tebe, os actores, munes (especialmente Ia alana ter. putea y los procesosdscursivos narratives) Finalmente se revisen las coneones ent Integration ivergncidnenpicoterpia, Palabras clave: nepracin en plcterapa, lectin tecnico ntegracn trea, feto- "es omunes alana terapétia,procerosscirsvsaaratvs, La psicoterapia se ha desarrollado desde sus inicios hist6ricos articulada como una serie de propuestas conceptuales que abarcan desde lo mas filosofico y epistemoldgico (el néicleo ‘metatedrico de cada orientacién) a lo més con- creto y aplicado (sus propuestas de estrategias y técnicas), pasando por las diferentes teorias Tormales y teorias clinica. Asi, por ejemplo y tal como se detalla en Ja Tabla 1, la terapia de conducta se concibe al ‘menos inicialmente como un sistema basado en luna metateorfa positivista y empirista, una teo- ria formal (con el tiempo mas bien tres) basada en lo determinante de los procesos asociativos en cuanto ala configuracién de la conducta, una teorfa clinica (de nuevo, tres) basada en el “des- aprendizaje” y "reaprendizaje” de las conductas ‘objeto de la intervencién y decenas de estrate- Bias y técnicas coherentes con su teoria formal al menos en principio. En la Tabla 1 se incluye un resumen sintético de las otras cuatro apro- ximaciones teéricas clisicas de la psicoterapla contemporénea: el psicoanalisis, las terapias cognitivas, las humanistas y las sistémicas. Esta vist6n de las diferentes orientacio- nes psicoterapéuticas, que sin duda resulta ttl para distinguir unas de otras y a la vez tener luna visién de conjunto, fomenta sin embargo inadvertidamente una concepcién fragmentada de todas ellas. Al estar centrada en lo que las di- ferencia mas que en lo que las une, da la sensa- cidn de que son todas y cada una de ellas uni dades autocontenidas con poco o ningin con- ‘acto mutuo ni factor en comin. De hecho esta habfa sido la visién que se transmitia de nuestro Ambito hasta hace bien poco, y en algunos contexto ain lo es; cada en: foque es fundamentalmente diferente de los de mds (y como corolario frecuente aunque no siempre explicit) y en el que yo me posiciono es ‘mejor que todos las demas y de hecho el tnico verdadero—o clentfico, 0 eficaz, 0 con funda: ‘mento empirico, oprofundo, 0 coherente.. Sin embargo, y como abordaremos con detalle més adelante, esta visin fragmentada y competitiva de las orientaciones terapéuticas choca, al menos desde los atios 80, con serias, evidencias empiricas que la echan por tierra ‘Ante la acumulacién de anomalias de la visi6n de las teorias de la psicoterapia como compar ‘timentos estancos empieza a emerger desde ha- ce décadas un interés creciente por la explora: cién de la Integracién en psicoterapla', por aproximarse a los modelos que uno no conoce tanto y aprender de ellos como si realmente va- liesen ta pena en lugar de ignorarlos, menos- preciarlos o considerarlos competidores. "a integracion en pcterapla ha sido defini como un ‘sfverza por "a intgrar diferentes medelosy tleneas ¥ (© entender mejor y acer avancariapscoterapla median te a considerain de las perspectivas de diferentes en. ques" (Castnguay & Gold, 994, p. 160).INTEGRACION EN PSICOTERAPIA 2015BOTELLA, MAESTRA, FEIXAS, CORBELLA Y VALL En el panorama internacional, cada vez son mas (y en algin caso mayoria) los terapeu- tas que se definen como integradores o eclécti- cos—véase Caspar (2008) para una descripelén, del panorama en Alemania y Sulza; Kazantzis y Deane (1998) en referencia a Nueva Zelanda, Muller (2008) para Argentina; Norcross, Kar- piak y Santoro (2005) en los Estados Unidos y Yin, Huang y Fu (2009) en China, En Espafia en conereto, en una encuesta realizada entre psi- uiatras y psicblogos que trabajaban en el sec- tor piblico en un drea de Madrid en 1990 un 76% de ellos declaraba que fundamentaban su prictica en més de una orientacion teérica y el 93% aseguraba utilizar o preseribir técnicas ba- ssadas en diferentes concepciones teéricas en funcién de indicaciones terapéuticas (Desviat et al, 1990). Si bien el estudio se limitaba a profe- sionales de Madrid y de la asistencia publica y tiene ya més de 25 afios, no deja de reflejar la situacién de la época y, a todas luces, la combi- nacién de enfoques y técnicas ha venido a ser desde entonces mas ia regla que la excepcién. Una de las metéforas mas utiizadas para cexplicar tanto el interés por Ia exploracién de la {integracién como la propia coexistencia de mo- delos diferentes y en ocasiones opuestos es la conocida historia de los ciegos y el elefante. Se trata de una pardbola de origen hind wtilizada, curiosamente, para demostrar la imposibilidad de acceder ala verdad absoluta, En el caso de la exploracién de la integracin en psicaterapia su intenci6n es diferente, se suele usar para ilus- tar las Iimitaciones de cada orientacién en su vision particular y la necesidad de trascender- las. La parsbola dice mas 0 menos a Seis sabios, inclinadas al estudio, quisteron saber qué era un elefante. Como eran cie- 90s, decidieron hacerlo mediante el tacto, El primero en llegar junto al elefante, cho- 6 contra su ancho y duro lomo y dio: "Va veo, es como una pared”. El segundo, pal- pando el colmillo, grté: “Esto es tan agu- do, redondo y liso que el elefante es como tuna lanza’. El tercero tacé la trompa re torcida y grité: “Dios me libre! Elelefante 5 como una serplente’. El cuarto extendié, ‘su mano hasta la rodila, palpé en torno y dijo: “Esté claro, el elefante, es como un rbols”. EI quinto, que casualmente tocé tuna oreja, exclamé: “Adin el mds ciego de los hombres se darfa cuenta de que el ele- fante es como un abanico’ El sexto, quien tocé la ascilante cola acoté: El elefante es ‘muy parecido a una soga’. ¥ ast, los sabios. discutian largo y tendido, cada uno excest- vamente terco y violento en su propia opt- ign y, aunque parcialmente en lo cierto, estaban todos equivocados. Enfocada desde esta parébola, la explo- racién de la integracién en psicoterapla consis tirfa en “quitarse la venda" e interesarse por el elefante entero, Esta pretensién tiene mucho de discutible desde una epistemologla construct vista: por ejemplo, cedmo se puede percibir la realidad al margen de cualquier construccién personal (de cualquier “venda’)?, zdénde esté el elefante que “tocamos” cuando no se trata de una realidad fisica externa a nosotros sino de una ‘onstruccin social? Sin embargo, explorar las posibilidades, promesas y posibles limitaciones de Ia integracién en psicoterapia es un objetivo valido y relevante en si mismo al menos por una cosa: porque puede contribuir a desarrollar nuevas formas de ayuda que permitan a mu- chos mas pacientes beneficiarse de los recursos que las psicoterapias ponen a su disposicién, Entre otros elementos, el mencionado en l pérrafo anterior es sin duda uno de los que Ievé histéricamente al surgimiento del movi ‘miento integrador en psicoterapia. En las pagi- zhas que siguen nos centraremos brevemente y sin pretensiones de hacer historia de la explo- racién dela integracién en los antecedentesy fa- cilitadores del movimiento integrador en psicote- rrapia asi como los factores influyentes en su desarrollo, sus principales enfoques, el estado ac- ‘tual de la investigacién sobre factores comunes y las limitaciones de la integracién en psicoterapia. Factores Influyentes en la Formacién del Movimiento Integrador Los primeros ejemplos aislados de pro- puestas eclécticas y/o Integradoras se dan ya esde los afios treinta y cuarenta; por ejemplo, Ja equivalencia de resultados a las que nos refe- riremos mas adelante con detalle y que ha reci- bbido el nombre de “Veredicto del Pajaro Dodo? fue anticipada (cincuenta afios antes de poder sser demostrada) por Saul Rosenzweig en 1936. ‘Assu ver, una de las primeras aproximaciones a los factores comunes, que también describire- ‘mos con mas detalle, fue formulada en 1946 por Alexander y French, que equipararon todas las psicoterapias a la provisién de una experiencia emocional correctiva. De hecho, el propio French (1933) ya habia publicado un articulo sobre las similitudes entre el psicoandlisis y el trabajo experimental de Pavlov. También es 2 referencia l personae de Alcs en el Pale dele Mara: ils de Lews Cerrll que organiza una caver abeurda ‘on reglas imposes ya scsbardclra, como era de pre ‘er que todos an ganado y todos merecen premio"4 INTEGRACION EN PSICOTERAPIA 2015 ampliamente conocido el trabajo de Dollard y Miller (1950) en el que intentan traducir al len- ‘guaje del conductismo algunos conceptos bi 0s del psicoandlisis. Sin embargo, el movimiento integrador propiamente dicho no toma forma hasta los ochenta, y su emergencia se debe muy proba- ‘blemente a una combinacin de ls factores que comentamos a continuacién y que ya fueron fdentificados en el trabajo clisico de Norcross (1986). Proliferacin de enfoques psicoterapéuticos Establecer el nimero de psicoterapias ‘con las que contamos actualmente no es tarea {ici Los célculos dependen de los criterios es- tablecidos para distinguirlas y van desde las cinco clisicas ya sintetizadas en la Tabla 1 a las 4150 que presentamos en la Tabla 2 y que apare- ‘cen mencionadas en diferentes paginas web de- Tabla 150 tipos de psicoterapia* Adis isn Anes Bienergaieo 2 insists Conducts Apeads = 3. Ande de Suenos dicadas a a difusion de la psicoterapla—con al- unas propuestas de clasificacin que llegan i cluso a mencionar mas de 400, [BI hecho de contar en la actualidad con tal variedad de formas de tratamiento da una ‘dea de la gran capacidad generativa de la psico- terapia como area de conocimiento para crear construcciones diferenciadas, pero también de la incapacidad para integrarlas que ha derivado cen el actual panorama de fragmentacién, De he- ‘cho viendo la lista que aparece en la Tabla 2 no es dificil entender la dificultad (y a la vez la ne- cesidad imperiosa) de encontrar formas de in- ‘tegrar propuestas tan diferentes. Encontramos entre las terapias de la lista algunas tan diver- sas entre sf que parece como si précticamente cualquier aspecto del funcionamiento humano pudlese ser considerado un ingrediente activo de alguna terapia, desde bailar hasta pensar con més racionalidad. 4 Anals Trosoecional ‘5 Are Terapia ‘beter aT edb teeta erate Body alk sytem 3. Branspoting. 0 Breather 1 Clean Langu Wada 52 Glan Drctd utzon 1 Comuniescén No Violeta 14 Conductme. 1S _Constelaciones Fails Cantina Thera 1a Gontra Me and he Nazar Th Th 18 Gare Berges 20 Core Process aycoriara 21 Grit incidence Sires Deb 2 Creal nlc Sees Debrging 22. Developmental Needs Mesting Seetaay 23 Dranstrapia 24. Dreomrork 25. Ecos Natur 25 Enfoques Bases en indus 27. Enenamient tigen 26 Eguinoterapia 28. Focaling 30, Focu Hipnos Prfinda 2 fiproteopo ‘32 Himon Givens es Giada Terapia "35 Imago Relationship Therapy 3 Intgracn dl il iat 27 ntrPay Journal Tarapy 39-Journey Therapy 40 Lageerapia ‘Manga de ae |BOTELLA, MAESTRA, FEIXAS, CORBELLA Y VALL. 8 etna Compemertaray Meratieg “43 Matodo eldeniras —= 44 Mato Gowan 45 Mend Break Bape 46 Motivational Enhancement Th Movies date 8 Mesiotrgpig 2 Newrobiigiaaerpersonal 50. Newofedback —- SL Neuropscologa ‘52 Paren Work —— S_Pasil Thay ‘$4 Programacidn Nerang $5 Pacoondlis/Pscoondlis Nodeaa 35 Pucosrama 57. Psicologia del Dopo nas [l._ Psicologia Ererpicn 59. Pscolote Orentada al Proce Poli Pata 61 Paoli Pacer Adlerian 62 PicolgtPseterapia Humanist (63 Pucoite (64 Pucoterapia Contemplate Paes Sst corer 6 Pkesterapl Cuerpo Man 7. Pscterapl isc Buta 8 otrpi ste 8 Psotrpi Esperia ine Roda 70 Pseaerepia Experencalitomt a 72 Paster tpl 73. Peterapia Inertia Corporal 75 Pacoterapaleterpersonal Ts ceri estes 2 Paeotrpi tec 75 estrpi Sesion 82 aerntSemte tern rasp a "2 Pychomotor SS Rane ear terapy ei tacuae ear ss ae es SO i eam #2 Relationship Enhancement Tiere 8. Raslucion de Memors Hologic 29. Resprcinlolorépca 90. Rubenfeld Ser Method 31 Sif Pochalagy 32 SlfReationt 33S Acceptance Tata ‘3 Ssames Faroe nero 95 Somatic Eperiening Sou Centred Pacha 97. Tecnica de Libertad Emocional 98 Teorfe/Terapa de Sistemas 58. Terpla Aside con Animale 100 Terapia Avera 101 Terapia Breve Contrada on Sine 102. Terapia Cored en Persona (Terapia Ragen 103 Terapia Cognitive tosoda en Windies 104. Tarapta Cognito Gonductul 105 TeraplaCogiiv onductol Contrada a ama 106 Terapia Colaborstive 107 Terapia Colaborsve de Para “108 Terapia deAceptacisn i 08 Terapia de artes Exprsivas i0Terpla de Bsuemas a Hn Terept de tedo @a 113 Terapia de ntracin Pero Fal (POT) “Lid Teropia de Caja de Arena 11S Terapia dea Coherencia Tera 1 Terapia dele Poesia 117 Terapia de Pore de Modelo Bvoatra 118 Terapia de Realidad 113 Terapia de Roden 120_Terapi de 21 Terapia de in 123. Terapia de ano Desensblinacin del Movi de 122 Terapia de eslucin de Confit cn Emocoal 124 Terapia deluge 125 Terpia Dales Conducta 126. Terapia Fania Sica 527 Terepia Feta 2 Terepia Fish 129 Teropia Fools Bocionainenta INTEGRACION EN PSICOTERAPIA 2015 rene Profinda Em 0 TerapiaFoalisada nl Emacln 15 Terapi Gestalt 122 TorapioNorotva se erape Nore 1A Terapis Norativ Falla asada on eT Apago 134 Terapia ore Danzy/ Movimento 135 Terapia Profnda Ta Terapia Prag] Een Pare Paras 137 Terapia Po Fen 138, Terapia Peedi 138. TerapiaRaionl Emotive Conducta (REBT) 140 Terapia Tra a Seton de Sot 41 Theraplay = 142. Thoughe Feld Therapy = 143 Time Line Therapy 144 Toque Crate $45. Trou Ree alnied (FR = 146 Vil Chandnie PicoChananiao 147 ote Dialogue 4a Voie Theray 148, Widernes Therapy “Wot: Sea mantenido a omendatra orginal en gla ensguray des raps del tabla dado que no a sido raducias lespatl ola an sido de diferentes formas, con In cual afar una raducin propia sumentriala conan, La excesiva diferenciacién de los enfo- ques psicoterapéuticos actuales es comprensi- ble como un intento de maximizar la individua- Iidad en detrimento de la comunalidad, igado sin duda a cuestiones econémicas, socio- politicas y de divergencias ideolégicas (episte- ‘molégicas, metodol6gicas) entre los proponen- tes de cada uno de ellos. Sin embargo es inne- gable que a cualquier mente curiosa e inquisiti- vase le ocurre, ante la diversidad de propuestas de la Tabla 2, preguntarse qué deben tener en ‘comtin enfoques tan aparentemente diferentes y dispersos coma para resultar psicoterapéuticos todas ellos. Preclsamente esa es una de las pre- ‘guntas que hace avanzar la exploracin de la in- tegracién desde el conocimiento cientifio. Inadecuaci6n de una forma tinica de psicoterapia para todos las casos Si se concibe la psicoterapia como la gé- resis intencional de significados y narrativas que puedan transformar la construccién de la ‘experiencia de los clientes mediante un dislogo colaborativo, y no necesariamente como una in- tervencién medicalizada, es perfectamente pre- visible que ningin modelo nico de psicoterapia pueda responder al cambio de todos los clientes (en todas las patologias. De hecho hoy en dia existe una amplia cevidencia de que no existe un solo enfoque que podamos considerar clinicamente adecuado pa- ra todos los problemas, clientes y situaciones. EL ‘motor que ha generado el surgimiento de tantos nuevos enfoques es la insatisfaccién con los modelos existentes y la conciencia sobre su Imadecuacién en determinados casos. Este es también el motor que mueve los esfuerzos ‘eclécticos e integradores, aunque en una direc- cin diferente. i ninguna de las 150 propuestas terapéuticas existentes ha conseguido demos- tar su utilidad en todos los cases, quiz no se twata de crear la 151 sino de plantearse la cues ‘tin desde otra perspectiva: explorar la integra-BOTELLA, MAESTRA, FEIXAS, CORBELLA Y VALL lén de los enfoques y técnicas disponibles que, aunque parciales y con valor limitado, pueden ayudarnos a comprender de forma més amplia y precisa el proceso psicoterapéutico. Otra idea en el mismo sentido es la de fomentar la flexiblidad teérica y técnica para adaptarse a cada caso concreto en detrimento de la adhesién rigida a un modelo. La flexbili- zacién que conllevan los enfoques eclécticos € {integradores aporta de por si una mayor adap- tacién del proceder terapéutico a las particula- ridades del cliente, Ausencia de eficacia diferencial entre las psicote- rapias (1): cba psicoterapia funciona? En los afios 80, los estudios que avalaban la eficacia genérica de los tratamientos psicolé- gicos en comparacin con los placebos o la au sencia de tratamiento eran ya cientos y reco- sian miles de datos de pacientes y terapeutas de diversas procedencias nacionales. Entre las re- visiones més importantes sobre el tema se con- taban las de la Asociacién Psiquidtrica Amer cana (1982), la Oficina de Evaluacién Tecnolé- Bica del Congreso de los Estados Unidos (1980) y la del Proyecto de Seguridad Cualitativa de ‘Australia y Nueva Zelanda (1983). Algunas de estas revisiones (como por ejemple la de Smith, Glass y Miller, 19803) se basaban en estudios > Elrabato de Glassy Miler merece un comentario sn de tallado por sus creunstandas histrieas. Gone V. Cas, tadistco envestigadorenpicloia de a eduecin nacido fen 1940, scuRs el termine means To empties ‘tando present sus resultados en discus presidential fd Ia American Eavcational Research Asoieton en San Francisco en 1976~discarso que hay en ia es famaso em tre metodélogos y experts en extadic [isto por sr el ‘rgen del termine. A pesar de que Glass tein que al ser tna metodologta nueva yentraa pas la Spo search ‘ada. se encott6 con que era aeeptada con entusasm Posteriomente publ sus resultados junto con Maty Lee ‘Smithy Thomas Miler en la obra que amas en este te ‘aj. pesar de que Gls no era un piclogo linc, habia ‘iid coma profendanent nadertad a demledora ct lca de ans) Eysenc a la plcoterapia en 1952 ena que, sein Eysene, se demostraba la total ineficaca de est. El trabajo de Eysenck se considera hoy en dia un exelente ‘jemplo de impostura, yen gran medida gracias a etn’: Isis como os que levaron a eabo Gass yas cles El he hoes que Gene Cass haba extado en picoterapia €l rs ‘mo, enocia de primera mano lo beneficis deat, de a su malestar con el trabajo antedich. A Gene Glassy Mary ‘ee Smith es lev mas de dos aos y miles de hare local ‘aren billoteas los Gentos de arcu tsi ners ‘que certcaban a eiaca de lo Watamientor pecligcot Y que queran inci n su metaails,Tengumos presen felque hablamos de antes de que hubiee ningun Up dee {stro informatizado, con lo cual un estudio ax representa fala bisqueda del mater en Beha ibiogrdeae ena pel su ubteacn fin on bbloteeasyIieramente aie de Fras frente a fotenpladras Loeaizaron mie de mil o- ‘umentos des eases 375 cmplan los reguisios Que los hhacian susceptbles de ser incidos en su meaandlss, Glas alalé et tamato del efecto para cada uno con na ‘metaanaliticos que incluian més de 25.000 pa- cientes. fin general, como destacaba Lambert (2986) la conclusién que se obtenia de tales es- tudios era que la persona que seguia un trata- ‘miento psicolégico mejoraba mas que el 80% de la muestra no tratada. Asf mismo, el porcen- taje de clientes que mejoraban como resultado del tratamiento psicolégico se cifré entre un 65% y un 70% (Howard, et al, 1986; Lambert, Shapiro, & Bergin, 1986; Whiston & Sexton, 1993), mientras que la remisién esponténea no superaba el 40%. También se admitié como demostrado que los clientes que seguian un proceso psicoterapéutico mejoraban en mayor proporcidn (el doble) que los que se sometian a tratamientos placebo (véase Lambert, 1991, pa- a una revisidn hasta ese momento). Todo lo anterior levé al consenso de que la investigacién cientifica rigurosa habia de- mostrado sobradamente, después de décadas de producir cuantiosa evidencia, que + los tratamientos psicol6gicas son efica- ces (tanto 0 mas que los farmacolégi- os}; mul que sean gue hoy onda conocemos como d de ‘iene oun anatodel efecto pometio de d= O68, dec, muy considerable (pra vile elo pons Seman qu eval porelenplo un increment de 10 ‘urtos en va eta de cote itletua con una des a pe 15) Ades de demon I seacs de Psietrapi to renitad ntretne des estado fae fue tal como se comentaen ete wa, encontraron que fo labia eheace diferencia are ene or etdiy gue ‘nalzaron habia terpisscetradas nel elt, conduc tunes y rationales, todas prodjeon msm tenon promt ta rept de yen na eh pera, ene baba ono provocador gue aebs cos. tan anos palemas dart sia publics en 2978 uns “respuesta” en Americon Photog qv tl An Eercbe n Mepis (On Eton de Mege-Tonter) ‘endo un pear fuego de plas al equparar etn alps Moga Sines Eo tana deci ierlnente Aue el metandiis de Cane Clue responla a aagi de orbage garbage ut nr basa sale bsus) Pec, ‘Src mocor ove soy qs Kee cade eu uno ens sto: Gane ns hey en in oconceido ‘mo el creado del metans yuna igure deferens fnias cena socles mientras Qu as ontinas pom {Ss genera por Eprenkcontruyeron entrar uc ‘rernacadenien ‘En niveldeeficacia de psloterapa tly come se dedace de los metaanlss ha sido reconsderadorecetamente 3 1s baja por un estudio de Driesen eta. (2035) ens que comprobaron que los sesgor de publicacién padrian haber Inado artinclalmente los resultados. En erent strata de 1o que algunos metodlogo aman lela de “can de archivador' cuando un estudio na oben resus signi Aeativos nose publi. As al pubiarse sé (a sobre tod) los eto los metzandliss btenen tras del efecto con slderablementesasgados hacia Te postv. Las props au- ‘ores recanocen gue este problema es seacamente ial [Gerhecho bastante mis scant) en los etude con f= ‘maces y que no desmrecsensbsolit a efcaia dea pt aerapla Mis bien hace que debamos ser ms modestor en [Evalorain de su nivel decal tly como aparece on8 INTEGRACION EN PSICOTERAPIA 2015 + su eficacia no responde a efectos place- bo; + sus efectos positives son relativamente rrépidos y se mantienen en el tiempo una ver acabado el tratamiento; ‘+ su eficacia redunda en un beneficio eco- inémico general y para el sistema sanita- rio en particular; ‘+ todo Io anterior no es producto de estu- dios levados a cabo en condiciones arti- ficiosas, sino que tales resultados se mantienen e incluso se refuerzan en es- tudios realizades en situaciones de prdc- tica clinica “de primera linea’ Respecto a este siltimo punto, una de las ‘riticas tradiclonales a los estudios de eficacla de los tratamientos psicolégicos iniciales habia ‘sido que se llevaban a cabo en condiciones idea- les imposibles de replicar en la préctica clinica real: pacientes con formas “puras" de trastor- nos rigurosamente diagnosticados y escogidos fen funcién de dicho diagnéstico, tratamientos ‘manualizados estrictamente llevados a cabo por terapeutas formados especificamente en tales ‘manuales, ete Sin embargo, los resultados de investiga cién sobre los tratamientos psicolégicos en en- tornos de préctica clinica real demuestran una vvex. mis su eficacia, e incluso con mayor con- tundencia. Parece que parte del problema de que en ocasiones tales tratamientos hayan pa- recido no funcionar en contextos reales es, sen cillamente, que se aplicaban mal—es decir, du- rrante menos tiempo del requerido, en condicio- nes inadecuadas o por parte de terapeutas sin la necesaria formacién. Un resultado colateral in- teresante de tales estudios es que, cuando se consulta a los pacientes, hay un gran porcentaje ‘que muestran una clara preferencia por los tra- ‘tamientos psicolégicos en lugar de los pura- mente farmacolégicos incluso en entornos es- trictamente médicos/hospitalarios. Por ejemplo, el sofistcado y riguroso es- tudio Treatment of Depression Collaborative Re- search Program (TDCRP) liderado por Irene El- kin y sus colegas del National Institute of Mental Health de Estados Unidos en los afios 80 com- paraba dos formas de psicoterapia y una de medicacién antidepresiva en el tratamiento de Ja depresién grave y en condiciones de maximo rigor empfrico. Las dos psicoterapias compara- das eran la terapia cognitiva y la terapia Inter- personal. leratura cenuics—aungue en la peti clinica la ev dencia desu eflaca sigue a veces oU0s drrotrs y se ‘antene ntact las vicstudes de as metodslogs de ‘estiacén sespos de publics; ls lestinanio dela ‘eas dela pototerapia son miles. Fl estudio demostré, mediante un ANOVA de medidas repetidas de los datos de la rmejora sintomética en las cuatro condiciones del estudio (terapla cognitiva, terapla interp sonal, medicacién y placebo}, entre otras mu- chas cosas, que los tratamientos psicolégicos ran eficaces en un nivel comparable al de la medicacién, En estudios més recientes sobre eficacia de los tratamientos psicolégicos publicados en ‘el Journal of the American Medical Association y el New England Journal of Medicine revisados por Barlow (2008) se demostraba algo mas que Ja superioridad de tales tratamientos respecto al no-tratamiento o al placebo: Estos estudios demuestran que hay una nueva generacién de potentes interven- clones psicoldgicas tan eflcaces, si no ‘més, que los tratamientos farmacol6gicos © psicoterapéuticos alternativos cuando se evalian en el contexto de trastornos especifics. (p.871).. La revisién de la evidencia de eficacia acumulada llevé a la APA a emitir su dictamen fen Agosto de 2012 declarando formalmente que “como préctica de curacién y servicio profesio- nal, la psicoterapia es eficaz y muy rentable. En censayos clinicos controlados y en la practica clinica los resultados de la psicoterapia superan notablemente alos experimentados por las per~ ssonas que necesitan servicios de salud mental pero no reciben psicoterapia. En consecuencia, la psicoterapia debe ser incluida en el sistema de salud como una préctica basada en la evi- dencia disponible.” Desde entonces disponemes de aiin més evidencias interesantes, Entre muchas otras, y para no extender demasiado este apartado, a la ‘vez que se demuestra la eficacia de nuevas for- mas de psicoterapia se comprueba cada vez mds que las intervenciones exclusivamente farmacolégicas conllevan inconvenientes signi- Acativos. Por ejemplo, investigaciones recientes (Read, Cartwright, & Gibson, 2014) demuestran que los efectos secundarios de la medicacién antidepresiva reportados por los pacientes son mayores de lo que se suele reconocer: en una muestra de mas de 1.800 personas medicadas 1 62% informé de disfunci6n sexual, el 60% se quejé de sentirse emocionalmente embotado, un 419 dijo que se sentian menos positivos y «un 39% dijeron haber tenido pensamientos sui- cidas, De forma preacupante, ur tercio de los encuestados dijeron que no habian sido adver- tidos acerca de los posibles efectes emocionales o interpersonales adversos de la medicacién. Sin embargo, y al mismo tiempo, la evi- dencia clinica favorable a a eficacia de formatosBOTELLA, MAESTRA, FEIXAS, CORBELLA Y VALI. de psicoterapia tales como la MBCT (Mindful ness Based Cognitive Therapy) en la prevencién de la depresién, el estrés y la ansiedad es cada vex. més sélida—véase, por ejemplo, Piet y Hougaard (2011). Después de analizar sels en- sayos clinicos que incluyeron 93 personas, los. autores llegan a la conclusién de que la MBCT ‘redujo el riesgo de recafda en los pacientes con al menos tres incidentes previos de depresién fen un 43% en comparacién con el tratamiento habitual. Otra revisién atin mas reciente de la in- vestigacién sobre este tema (Khoury et al, 2013) examiné 209 estudios que incluyen 12.145 personas. Los autores demastraron que la MBCT es un tratamiento eficaz para una va- riedad de problemas psicol6gicas, y “especial- ‘mente eficaz para reducir la ansiedad, la depre- sidn y elestrés”. Otros estudios han demostrado que es eficaz para la prevencién de los trastor- nos de ansiedad y del estado de énimo y puede serlo para otras condiciones psiquidtricas, entre ellas el trastorno bipolar. Volviendo a la terapia cognitiva, y como cextensin de su eficacia més que demostrada en el tratamiento de la depresin, un estudio muy reciente publicado en The Lancet (Morrison et al, 2014) demuestra que reduce significativa- ‘mente los sintomas psiquidtricos en personas con trastornos del espectro esquizofrénico que hhan optado por no tomar férmacos antipsicéti- cos y parece ser una alternativa segura y acep- table, De hecho, mas alla de la depresin o la esquizofrenia, los estudios demostrando la efi- cacia de las diferentes modalidades de psicote- rapia se cuentan por centenares y abarcan la mayorfa de problemas psicol6gicos: sélo desde el afio 2013 se han publicado més de 500 ar- ticulos académicos sobre el tema. En este sentido, y tal como afirmaba re- cientemente Brandon A. Gaudiano en el New York Times (Gaudiano, 2013) para los pacientes con los trastornos més comunes, como la de- presién y Ia ansiedad, las psicoterapias con apoyo empirico, es decir, aquellas que han mos- trado ser seguras y eficaces en ensayos contro- lados aleatorios, son los mejores tratamientos de primera eleccién. Los medicamentos, debido 4 sus posibles efectos secundarios, deben con- siderarse en la mayoria de los casos s6lo si la terapia no funciona bien o el paciente no esta dispuesto a intentarla. Esta claro que hay toda una serie de te- rapias que tienen un fuerte apoyo empiric, in- luyendo la cognitive-conductual, basada’ en ‘mindfulness, interpersonal, familiar y teraplas psicodindmicas incluso breves (por ejemplo, de 20 sesiones). A corto plazo, estas teraplas son tan eficaces como los medicamentos para redu- cir los sintomas de la depresién clinica o tras. tornos de ansiedad. También pueden produc mejores resultados a largo plazo para los pa- lentes y sus familiares, mejorando el funcio- namiento en contextos sociales y laborales y evitando la recafda més que los medicamentos. Probablemente todo esto y més factores ‘iin (por ejemplo socio-econémicos) sea lo que esté llevando a la situacién de que, cuando se consulta alos pacientes, haya un gran porcenta- je que muestren una clara preferencia por los tratamientos psicolégicos en lugar de los far- ‘macolégicos incluso en entornos estrictamente médico/hospitalarios. Sin embargo, y paradéjicamente, esta preferencia no se traduce en un aumento de la ‘demanda ni de la provision de servicios psicote- rapéuticos dado que una buena parte del pibli- 0 (incluyendo médicos, aseguradoras, derivan- tes e incluso muchos terapeutas) no esta infor- ‘mado de lo comentado hasta este punto. Ausencia de effeaciadiferencial entre las psicote- rapias (I): Qué psicoterapia funciona mejor? A pesar de las diferencias teéricas entre modelos psicoterapéuticos y el interés de sus proponentes por demostrar su superioridad re- lativa, la conclusién que se extrae de la revision de la literatura hasta el momento es que ningu- na de ellas sobresale claramente por encima de todas las demés. En la década de los 80, tanto la investiga- ign metaanalitica de Smith, Glass y Miller (1980), que inclufa 475 estudios con mas de 78 formas de psicoterapia, como otras investiga ones mas restrictivas ineidfan en la misma conclusi6n: no habia un vencedor claro en la competicién entre diferentes modelos psicote- rapéuticos. En 1997, Wampold et al. publican un nuevo metaandlisis de los 300 estudios de com- paracién directa hasta la fecha que incide en la ‘misma conclusién. En el trabajo de Laska, Gur- man y Wampold (2014) se informa de una de- cena de metaanalisis mas ninguno de los cuales permite rechazar la hipétesis nula de falta de eficacia diferencial—Baardseth et al, 2013; Be- nish e¢ al, 2007; Culjpers et al, 2012; Culjpers, van Straten, Andersson, & van Oppen, 2008; Imel, Wampold, Miller, & Fleming, 2008; Lei- chsenring & Leibing, 2003; Powers, Halpern, Ferenschak, Gillihan, & Foa, 2010; Shedler, 2010; Tolin, 2010; Wampold, Minami, Baskin, & Tierney, 2002. En 2013 la APA dictamina una Resolu- cién sobre la Eficacia de la Psicoterapia que concluye que, a la vista de la evidencia disponi-10 INTEGRACION EN PSICOTERAPIA 2015 ble, las comparaciones de diferentes formas de psicoterapia dan lugar generalmente a diferen- las relativamente insignificantes y los factores contextuales y relacionales median 0 moderan casi siempre las escasas diferencias de resulta- dos. En 2014, Markus eta. incluyen los St es: tudios de eficacia publicados en los 17 afios posteriores al de Wampold et al. (1997) y, si ‘bien emplean una forma de andlisis més riguro- sa, vuelven a llegar al mismo resultado de equi- valencia por lo que respecta a la eficacia de los tatamientos comparados (aunque observan tuna ligera ventaja de los modelos cognitivo- conductuales por lo que se refiere a la eficacia ‘en cuanto a objetivos primaras a corto plazo).. Resulta paradéjico que modelos terapéu- ticos pretendidamente diferentes (e incluso opuestos) sean igualmente eficaces. La resolu~ cidn de esta paradoja pasa para muchos por la cuestion de la integracién, tanto en lo que res- pecta a la identificacién de los factores comunes {que afectan al éxito terapéutico como a la com- plementariedad de la valider de unos enfoques con la de otros en un esfuerzo de integracion te6rica y téenica. Reconocimiento de la exstencia de factoresco- rmunes a las distintas psicoterapias Asi mismo, dicha paradoja reorient6 la Investigacion en psicoterapia al andlisis de los factores que contribuyen al cambio terapéutico, De entre estos, Lambert (1986) en su ya clésico ¥y mencionadisimo estudio, cifraba la contribu- ci6n de las técnicas terapéuticas especificas en s6lo un 15% (véase Figura 1), mientras que la contribucién atribuible 2 factores comunes se- ria el doble (30%). Mas recientemente, Wampold (2001), bbaséndase en estudios metaanaliticos, llega a las siguientes conclusiones a este respecto: + Del total de la variancia que explica el cambio terapéutico, los diferentes estu- dios revisados atribuyen desde un 79% a ‘un 21% a la alianza terapéutica—en to- das las orientaciones terapéuticas, con todos los grupos de edad de pacientes y para todas las modalidades de terapia (individual, de pareja, familiar y grupal). + Sil porcentaje anterior parece modesto, ddeberia tenerse en cuenta que el atribui- ble al modelo teérico 0 téenieas especii- ‘25 no supera en ningin caso el 1% 0 2%-~frente al 15% que le atribuia Lam- bert (1986). Es decir, la alianza como fac- tor comin explica entre 7 y 10 veces mis pporcentaje de cambio terapéutico que el modelo teérico o las técnicas utilizadas. + Elporcentaje de variancia atribuible a las variables propias del terapeuta (por ejemplo su estilo personal), explican en- te un 6% y un 9% del total (véase Dun- can, Miller y Sparks, 2007). ‘+ En cuanto a la contribueién al cambio de los factores extraterapéuticos, la mayoria deautores (por ejemplo, Duncan, Miller y Sparks, 2007) reconocen la dificultad de operacionalizarlos y evaluarlos teniendo fen cuenta la tendencia actual al estudio de Tratamientos Empiricamente Valida- dos mediante Ensayos Clinicos Aleatori- zados. Sin embargo, la acwualizacion de Miller etal, (1997) de los datos de Lam- bert (1986) le segula atribuyendo un 40%. Resulta paradéjico que siendo la principal fuente de variancia sea la més difel de estudiar debido a los rigores de las metodologfas impuestas por el mode- lomédico. + Igualmente, al efecto placebo (0 expecta- tivas en términos de la reelaboracién de Miller et al, 1997) se le sigue atribuyen- do un 15% del porcentaje de la variancia total del cambio terapéutico. En resumen, los factores comunes a las diferentes pslcoterapias han demostrado en centenares de estudios empiricos rigurosos contribuir entre 7 y 10 veces més al total de ‘cambio del cliente que los ingredientes especifi- cos diferenciales (teorfa y/o téenicas). Y lo an- tedicho es sin tener en cuenta la contribucién propia del cliente (factores extraterapéuticos y expectativas), que en todos los estudios revisa- dos demuestra ser la mayor fuente de variancia del cambio total (un 55% aproximadamente) es decir que mas de la mitad del cambio terapéuti- ‘co depende de cliente, que claramente es el hé= roe de la terapia tal como lo definen Duncan, Miller y Sparks (2004).BOTELLA, MAESTRA, FEIXAS, CORBELLA Y VALL un El reconocimiento de la existencla de fac- tores comunes que operan en la mayorfa de las psicoterapias, hayan sido o no explicitados por ‘sus proponentes, se hace cada vez mas eviden- te, En este sentido, se va extendiendo cada vez ‘més la actitud de buscar los ingredientes com nes a los diferentes enfoques en lugar de cen- trarse exclusivamente en sus diferencias. Hace ims de 50 aos que Frank (1961) por ejemplo, planteé que los métodos de psicoterapia repre- Sentan, con algunas variaciones, actualizaciones de procedimientos muy antiguos de curacién psicol6gica. Pero las psicoterapias contempord- reas enfatizan sus diferencias para hacerse més competitivas, de acuerdo con el contexto socio econémico mercantilista y lberal de nuestra sociedad occidental, por lo que estas diferencias se exageran, r | | | | L Figura del éxito terapéutico en su estimacién mas fa- vorable (véase Figura 1), Resulta mucho més logico que los esfuer- 208 de sistematizacién permitan adaptar los re- cursos disponibles dentro del campo de las psi- coterapias a las necesidades del cliente, En este sentido, y tal como se resume en el detallado y sistemitico estudio de la segunda Task Force on Evidence-Based Therapy Relationships de la APA (véase Norcross y Wampold, 2011 para una sin- tesis), esté sobradamente demostrado que para ‘que la terapia sea eficaz se debe adaptar te- niendo en cuenta los siguientes factores del cliente: (i) nivel de reactancia/resistencia, (i) preferencias sobre el tratamiento en general, (ii) eultura de pertenencia y (iv) creencias reli- ‘iosas y espirituaes. En consecuencia, si el foco de interés se | —_ Contribucién relativa de los factores que influyen en el resultado de la psicoterapia (Lambert, 1986) Enfasis en las caractertsticas del pacientey dela relaci6n terapéutica como principales ingredien- tes del cambio Los datos sobre la contribucién de distin- tos factores al éxito terapéutico plantean el uinto factor influyente en el auge del movi- lento Integrador. El reconocimiento de que la mayor proporcién de variancia del éxito tera- péutico se debe a factores del cliente o de la re- lacién terapéutica obliga a un replanteamiento de la cuestién, En efecto, no parece muy productivo de- ddicar la mayor parte de nuestros esfuerzos a en- fatizar la diferencia entre las técnicas de cada orientacién cuando este factor explica un 15% desplaza de las técnicas al cliente y del terapeu- ta a la relacin, lo que pasa a cobrar mayor re- levancia son lgicamente los factores que el cliente aporta a la terapla y a la relacién, y no los especificamente técnicos de cada orienta: ign. Este interés fomenta a su vez el interés por laexploracién de la integracién en psicoterapia. Factores socio-polticosy econémicos Finalmente, puede verse el movimiento {ntegrador como una respuesta a influencias so- ciales, politicas y econémicas diversas, Espe- cialmente en paises donde la psicoterapia es fi- nanciada en parte por entidades aseguradoras, existe una gran presin para mejorar la calidad y acortar la duraci6n de los tratamientas psico- lgicos. Este énfasis ha llevado tradicionalmen-2 INTEGRACION EN PSICOTERAPIA 2015, te a estudiar cudles son las "mejores précticas de cada modelo tedrico para poder hipotética- ‘mente combinatlos, Por otro lado, el hecho de que un pro- bblema pueda tratarse de formas tan distintas segin qué psicoterapeuta lo atienda no aporta ‘ning prestiglo a nuestra profesién desde el ppunto de vista de un lego que no entienda la ba- ‘se profunda del porqué se da esa equivalencia, Sila diversidad existente en cuanto a en- foques y téenicas ya fomenta una imagen de fragmentactén entre los profesionales de la psi- coterapia, resulta ain més incomprensible para el resto de la comunidad~incluyendo a los res- ponsables de decisiones politicas en centros de salud y de investigacién y a la opinién paiblica fen general. La imagen de una profesién donde {mpera la lucha de escuelas, las descalificaciones ‘mutuas, y en la que sus practicantes no son ca- ppaces ni tan s6lo de dialogar, nos resta credibi- lidad ante nuestros clientes y ante la sociedad cen general El espiritu integrador pretende sustitulr ‘este clima de enfrentamiento por la coopera- cidn entre escuelas y el esfuerzo comin por ha- cer madurar nuestro émbito de conacimiento y prictica no necesariamente hacia una psicote- rapia unificada, pero sf hacia una coordinacién mds consensuada de los recursos disponibles y de la experiencia acumulada durante décadas por los practicantes de las distintas orientacio- Desde un punto de vista asociativo y so- ial, la existencia de la Society for the Explorati- (on of Psychotherapy Integration (SEPM) y su filial cspafiola Sociedad Espafiola para la Integracion de la Psicoterapia (SEIP) constituye un frum pperiédico—mediante sus congresos anuales, revista clentifica y plataformas de debate y par- ticipacién en Internet—de fomento de esta cooperacion y dislogo. Hasta aqui nos hemos ocupado de los fac tores que han influido en la tendencia hacia el eclecticismo y la integracién en los altimos afios. A continuacién describiremos cada uno de los principales enfoques a los que ha dado lugar el movimiento integrador; es deci, el eclecti- cismo técnico, la integracion teérica, el estudio de los factores comunes, la integracién asimila- tiva y la integracién metatebrica). Principales Enfoques del Movimiento Integrador El Eelecicismo Téenico Esta tendencla del movimiento integra- dor se centra en la seleceién de téenicas y pro- ‘cedimientos terapéuticos con independencia de Ja teorfa que los ha originado. Se caracteriza, por tanto, por un fuerte énfasis en lo téenico en detrimenta de la teor‘a, despojando a las técni- ‘as de los supuestos tedricos que las han gene- rado, Segiin Norcross (2005), se trata de un en- foque predominante en la préctica elinica ac- tual. Historicamente, entre las propuestas eclécticas se encuentran algunos de las prime- ros trabajos sobre integracién en psicoterapia. Por ejemplo, la conocida “letanfa de Paul” (Paul, 1967) centrada en la necesidad de investigar qué tratamiento es el més eficaz para qué pa- cliente yen qué condiciones. Fl primer autor en formular esta posicién fue Lazarus (1967; véase 2005, para una revi- sin), sin embargo, a partir de los afios setenta han sido varios los enfoques que han seguido esta filosofia.Lazarus (véase el debate expuesto fen Lazarus y Messer, 1991) defiende este tipo de eclecticismo, entre otras cosas, porque ve en la integracién tebrica un esfuerzo inti. Segin 1, entre dos enfoques cualesqulera se pueden encontrar similitudes, pero a costa de ignorar sus diferencias que a menudo son fundamenta- les, Lazarus considera que se ha hecho tun énfa- sis desorbitado en las teorias, lo que ha condu- cido a una proliferacin cadtica de enfoques, co- sa que la intogracién te6rica atin empeora més, por lo que se necesitan “menos teorias y mas hechos". Su propuesta enfatiza las técnicas co- ‘mo expresin de lo que los terapeutas “real- ‘mente” hacen con sus clientes. Integrar técnicas permite enriquecer la préctica empleando sin rningin recelo los hallazgos de orientaciones teéricamente incompatibles. Para este autor existe un nivel de observacién bisico en el que enfoques muy distintos, después de haberlos despojado de su carga teérica, nos revelan fe- rnémenos a considerar®, Es a este nivel de ob- servaciones de hechos elinicos donde se pueden {ntegrar los recursos téenicos disponibles. La estrategla ecléctica consiste en selec- cionar la técnica que se cree que funcionar me- Jor con un cliente o paciente concreto. La cues ‘én clave es saber cuales son los criterios con los que decidir cudl es la téenica oportuna con tun cliente determinado, La postura del eclecti- EL comentario crc de Messer ala posta de Lars (vine Lazarus & Messer, 1991) rechaza le propuesta de ‘ars por cosiderar que se basa en el realismo ingen y ‘que pasa por alt a Imposbidad de Ia obsereacion para Producrhechorabjetvor por sf misma. Messer ula el Ergumento de que I reahdad ex una crescidn del observa dor par suger a Lazarus qu lo que éste denomina “cas ‘Se podtaredefinir como” vest cress dar labien- ‘ena Ta feria que colleva en lugar de intent re- {duro anularo mediante ana lamada a antntelectss smo implica en ln renin a teorsars favor de lo “da tosebjecos.BOTELLA, MAESTRA, FEIXAS, CORBELLA Y VAL. 3 No-direciva = Directiva ‘xternalizador + entrada en el sintoma (por + Contrada en el sintoraa (por ejemplo: paradéjica 0 de sjempecconductal autoayuda cognitiva) Ya desde las primeras propuestas en los afios treinta y cuarenta, los intentos de integra~ clén teérica se han centrado en gran medida en Ja combinacién de los enfoques psicoanalitico y conductual. Como ya hemos comentado resu- ‘midamente, en la década de los cincuenta, en el contexto del acercamiento de algunos psicélo- {gos académicos de Yale al psicoandliss, se da la primera aportacién realmente signifcativa en ‘esta linea por parte de Dollard y Miller (1950). Estos autores presentan un ambicioso intento de sintetizar ambas teorfas en cuanto a su con- ccepcién de la neurosis y de la psicoterapia con la meta de articular una teorfa unificada. En su elaborada propuesta, Dollard y Miller no s6lo explican el principio del placer en términos de refuerzo y la represién en términos de Inhibi- cidn de respuesta, sino que formulan una com- pleja teoria acerca de la dinamica del contlicta y Ja ansiedad en la neurosis. A su vez, proponen formas de tratamiento integradas, que se avan- zaron a muchas de las propuestas posteriores ‘mis conocidas. {A pesar del enorme valor conceptual y terapéutico de esta primera gran propuesta in- tegradora, el zeitgeist 0 clima de la época no ppermitié que se le diera una buena acogida. Al inicio de los afios cincuenta no soplaban vientos favorables a la integracién (como si lo harian ‘poco después) sino que, muy al contrario, la lu- cha de escuelas legaba a su punto més élgido. Hubo que esperar hasta los aflos setenta para un clima més propicio, En esa década el modelo conductual tenfa ya establecida firmemente su dentidad y su relevancia dentro del eampo te- rapéutico, y ademés empezaba a desarrollar luna apertura hacia los procesos cognitivo- simbélicos (por ejemplo, Bandura, 1969). Por ‘otro lado aparecieron algunos formatos de te- rapia psicoanalitica que enfatizaban la fijacién de metas, el trabajo sobre un foco terapéutico, asi como sobre los acontecimientos y procesos presentes, Ademés, los enfoques humanistas, sistémicos y los propiamente cognitivos, que centraron en la escena terapéutica en la segunda mitad de este siglo, también propiciaron pro- ppuestas integradoras. Fueron varias las que aparecieron en los 70, y muchas més a partir de los 80. A continuacién comentamos un ejemplo de las que integran dos teorias. Ena actualidad el enfoque que mejor re presenta este planteamiento, quizas en parte por ser heredero de los clisicos esfuerzos cita- {dos mas arriba por integrar el psicoanalisis con cl conductismo, es la terapla psicodinmica cf clica de Wachtel (por ejemplo, 1977, 1992, vvéase una revisin actual en 2014). Disefpulo de Dollard y Miller, Wachtel se formé como psi- coanalista y posteriormente tuvo la oportuni- ddad de observar el trabajo de algunos de los te- rapeutas de conducta més reconocidos. Con: dera que la perspectiva psicodindmica y su é fasis en el insight como mecanisrno de cambio es insuficiente en la mayorfa de casos, y que hay que prestar atencién a los componentes actua- les que favorecen las fantasias y conflictos in- conscientes. En contraste con la visién psicodi- nnamica clésica respecto al papel causal de los confictos infantiles, la de Wachtel es cilica, en el sentido de que los problemas y los sintomas son el resultado de circulos viciosos que se ‘mantienen en la situacién actual. I bien reco- nnoce que la experiencia temprana favorece de- terminada predisposicién (y, por tanto, aumen- ta la posibilidad de aparicién de determinadas conductas), se centra en los aspectos actuales del eireulovicioso, Esta concepcién integrada de los pro- blemas neuréticos conlleva notables implica- ciones para la practica de la psicoverapia. Desde esta visién cicica del problema resulta légico pensar que hay que intervenir primero en los factores actuales que lo mantienen para produ- cir el cambio y promover después la compren- sién de la persona acerca de su conflicto y de su participacién en las condiciones actuales para su mantenimiento. Pero el mérito de la pro- puesta terapéutica de Wachtel no radica solo en fl hecho de combinar téenicas de accién con téenicas de insight, sino en el hecho de postular los procedimientos conductuales como fuente de nuevos insights a la vez que éstos pueden ‘generar nuevas conductas.BOTELLA, MAESTRA, FEIXAS, CORBELLA Y VALL 1s ‘También la propuesta de Héctor Fernén- dez-Alvarez (1992) ilustra este tipo de integra- cién, no s6lo por su originalidad sino por su co- nocimiento de algunos de los intentas més des- tacados en este ambito (Greenberg y Safran, 1987; Guidano y Liotti, 1985; Horowitz, 1991; Mahoney, 1991). Fernéndez-Alvarez (1992) toma como punto de referencia la psicologia cognitiva atendiendo a su doble vertiente, la 4que considera los procesos humanos como pro- cesamiento de la informacién, y la constructi- vista (0 cognitivo-social) que concibe al ser hu- ‘mano como agente (pro)activo en la construc- cidn del significado, El planteamiento teérico de este autor articula as aportaciones constructivistas de Feixas y Villegas (1993), Guidano (1991) y Mahoney (1991) con el saber psicodinémico sobre el inconsciente y con el procesamiento cemocional (Greenberg y Safran, 1987), a la vez que contempla algunos aspectos interacciona- les, De esta forma, describe la experiencia en su cardcter constructive, es deci, como proceso en el que se elaboran una serie de estructuras de significado. Particular interés merece la des- cripcién de la evolucin de estas estructuras de significado a través del tiempo, y as influencias circunstanciales en esta evolucién. Asi, vemos ccémo el nifio se inserta dentro de un guién pa- terno, y que sélo posteriormente se halla en- frascado en la tarea de construir su propio guién personal, idea muy conectada al pensa- miento de Adler y al de los existencialistas. Este suién personal constituye una trama en la que se forjan las estructuras de significado, y en funcién de la cual se van organizando jerérqul- camente. Ademés de por Ia diferenciacién je- rérquica, las estructuras de significado se dis- tinguen por su rigidez o flexibilidad, y por su grado de desarrollo hacia la complejidad, aspec- 105 todos ellos ya contemplados por Kelly. La cuestién del desarrollo es central en la obra de Fernindez-Alvarez, y, en consecuen- cla, presenta un esquema evolutive de los nive- les de complejidad del self de gran interés. Este esquema constituye una descripeién de las fa- ses del ciclo vital en términos de la evolucién de las estructuras de significado. A su vez, el autor destaca el potencial tedrico de este esquema para conceptualizar los problemas cinicos. En la parte més prictica de su aporta- cién, Fernindez-Alvarez (1992) describe distin- tas modalidades de cambio, también desde una péutica yl resultado de laterapia cuando ta alan- Hascevautbaen aS cesin gen 2/3 sino ensesionespostriores, Por lo tant, parece Weweeert 200 Moh Marie. serque as ocho primeras sesiones son especial Ato. H¥ang Corde (1991); Pncov, ‘mente importantes para cl estblecimiento de una buena relacién con el paciente ode lo contrari el pacienteabandona prematuramente a terapia, Tainfluencia de ia alianza en el resultado dela Fapia sea estudiado en tratamientos que van des- dels cuatroa las cincuenta sesionesy parece ser «ue la duracién dea terapia no aecta la relacin entre alianzay resultado final. Pero también se ha encontrado que ia relacion entre la allan tera- péutia y el cambio sintomético mumentaba con la duracién dela trap, Tas fnalizaciones deididasunlateralmente por @l Pactent estan relacionadas con puntuaciones bas Jasen las evaluaciones de a alianzaterapéutica, Tryon 8 Kane (1995) a i Horvath & Symonds (1993) J lapuntuacién de a alianza evaluada porel cliente, _Solden 8 Robas 2990, rman a Rain Ps {var 1900; tach (19) Barber eel. 3.3 st lavaloracén del cliente tiene més peso parala M1990 Bache 191) arora © _prediccién del resultado final dela psicoterapia. Symon io5driembet a Bosna (1994) + Indice de eventas estresantes + Relaciones sociales y familiares Labor ct chstaph,Aleandr Marg- lca cohen, (1983) Kate Tacey {Calidad de as relaciones de objeto (9 aint G99) ord (998); + Motivacién Piper ta, 191) ston, Mara, Calager, ZB + Expectativas {Thompson (1985) Horath tabs Bs pntodeapego (983 Ees ot 200) atin 3 {le ane 198), Gaston eal 2900 28 + Detensividad, desgana hostiidad y dominan- Hiei Wis p05) Masts Senta 32 ca {aga crown (990 Supp Bee EB * Elindice de correlacién media entre estas varia- (1979) Sytoaeeteadt & § = Complementaric ‘compatibilidad ‘Strupp (1990); Kiesler & Watkins (1989); 29 commentato =e En su revisién de 2015, Wampold resu- cluye 200 estudios sumando més de 14,000 pa- ‘me el estado de la cuestién en investigacion so- _cientes y en que se calculé que la correlacién bre alianza terapéutica refiriéndose al metaand-agregada entre allanza y resultado fue de 0,27, lists mas reciente (Horvath et al, 2011) que in-26 INTEGRACION EN PSICOTERAPIA 2015 lo que equivale a una d de Cohen de 0,57— considerada entre media y alta ‘Ante este resultado se plantean tres po- sibles eriticas, todas las cuales parecen carentes de apoyo empirico. La primera es que la causalidad sea la contraria a la asumida habitualmente, es decir {que una répida mejorfa sintomatica en las pri- ‘eras sesiones lleve a una fuerte alianza en la tercera o cuarta sesién. Se han levado a cabo ‘estudios que controlan la variable de progreso Inicial répido, asf como estudios longitudinales, ¥y en ambos tipos las conclusiones que se obtie- nen convergen en que es laalianza la que predi- ce el cambio sintomatico cuando se controla la ‘mejoria que ya he tenido lugar. La segunda es que toda la contribucién a la alianza podria deberse a caracteristicas del cliente: es decir que podria haber un tipo de clientes que acuden a terapia con unas caracte- Fisticas interpersonales ptimas que les perml- ten establecer vinculos también éptimos y tener fen consecuencia un pronéstico especialmente favorable. Separar Ia influencia del terapeuta de Ja del cliente requlere modelos estadisticos complejos, pero se han hecho estudios en esta Tinea (por ejemplo, Baldwin etal, 2007) y se ha demostrado justo lo contrario, es decir que es la contribucién del terapeuta la que resulta esen- cial. Los terapeutas més eficaces saben estable- cer allanzas sélidas con un amplio espectro de pacientes. Estos resultados se han corroborado ‘en metaanalisis (Del Re etal, 2012), La tercera es la posible influencia de una especie de efecto halo si se le pide al paciente gue evalie tanto la alianza como el resultado: podria estar tan agradablemente influldo por la terapia que evaluase positivamente ambas co- sas, Sin embargo, eso ha demostrado no ser asi dado que la asociacin entre alianza y resultado ‘se mantiene incluso cuando esta es evaluada or otras personas y no por el paciente. Pero. Ela Alianza Terapéutica el ‘Unico Factor Comin? La relevancia dela alianza esta clara, y la revisin anterior asi lo demuestra, Sin embargo, en los tiltimos afos algunos autores han comen- ‘ado que quiza se estaba sobrerrepresentado en detvimento de otros factores comunes. Por ejemplo, del trabajo de dos Task Forces recien- tes de la APA (Castonguay & Beutler, 2006; Norcross 2002, 2011) se desprende la Impor- ‘tancia de factores de la relaci6n terapéutica que podrian concebirse como no subsumidos por la alianza: concretamente la empatia y la acepta- cién positiva incondicional Tal y como se aprecia en la Tabla 4, no todos ls factores comunes son necesariamente relacionales. Algunos de los autores incluidos en a tabla ya identiicaron o propusieron en su ‘momento factores comunes de naturaleza més téenlca. A estas propuestasinicales se les han sumado en los tltimes afios la de Golfried, Raue y Castonguay (1998) que propusieron camo factor comin el foco del terapeuta de las intervenciones, Ia de Weinberger y Rasco (2007) centrada en la terapia como exposicién, Ta de Castonguay y Hill (2007) basada en los procedimientos que fomentan la aduisicin del dlieate de una nueva perspectiva de si mismo y que faciitan experiencias correctivas (Caston- guay & Hil, 2012), ast como la de Lambert (2013) que identifica un nimero considerable de factores de aprendizaje (por ejemplo, el Feedback) y accién (por ejemplo, el modelado) como elementos comunes a diferentes formas de tratamiento. A dichas propuestas afladimos la nuestra de considerar los procesos discur vvos narrativos como factor comin, tal como tlaboraremos en el préximo apartado. Por otra parte también se ha descrito cémo algunos de los supuestos ingredientes es- pecifics de una terapia pueden estar presentes fen mayor o menor medida en la otras, cosa que hace replantear hasta qué punto son tan especi- ficos como se pretende, Por ejemplo, Caston- sguay (2011) encontré evidencias de que la pro- fundizacién del experiencia emocional se daba tanto en terapias cognitivo-conductuales como psicodindmicas, a pesar de ser supuestamente iis prototipicas de esta itimas. De hecho hay evidencia de que algunas interverecionestpicas de las terapias cognitivo-conductuales tienen como efecto fomentar Ia adquisiién de insight por parte del cliente (MeAleavey & Castonguay, 2014) Preclsamente uno de los Factores comu- nes a diferentes terapias que va més allé de la alianza terapéuticaes el que centraréelsiguien- te apartado de este trabajo los procesos discur- sivos narratives y sus cambios como producto dela terapia, Los Procesos Discursivos Narrativos ‘como Factor Comiin La relevancia de los procesos narrativos ‘como factor comtin en psicoterapia ha sido cada ‘vex més reconocida en las iltimas décadas. Tan- to en términos de proponer formas espectficas de terapias narrativas (véase, por ejemplo, An- gus & McLeod, 2004) como de estudiar las ca- acteristics de las narrativas generadas por los. clientes (Neimeyer, 1995), la narracién de histo- Flas y la construccién de significado se han afia-BOTELLA, MAESTRA, FEIXAS, CORBELLA Y VALL, 27 ido al repertorio de constructas que ayudan a comprender y fomentar el resultado y el proce: 0 psicoterapéutico desde una éptica de facto- res comunes. Como resume Angus (2012, p. 368) “tanto los clinicos como los investigadores de la psicoterapia se han sentido cada vez més atraidos por el concepto de narrativa para iden- tificar los procesos que conlleva la génesis de explicaciones de los acontecimientos cotidianos y la organizacidn de estas experiencias en una Vision coherente de uno mismo como tna histo- ria de vida en evolucién”. Especiticamente en el Ambito de la inves- tigacién en psicoterapia, los psicoterapeutas sicodinémicos interesados en las narrativas relacionales conflicvas observaron que un porcentaje muy alto de la sesi6n psicoterapéu- tica tena una estructura discursiva narrativa (véase Luborsky, Barber, & Diguer, 1993), Estos ‘autores informaron de que los pacientes en psi- ccoterapia psicodinémica breve narraban espon- ‘téneamente un promedio de entre cuatro y seis historias personales por sesidn. Este hallazgo ha sido confirmado en Ia Terapia Centrada en el Cliente (Angus, Lewin, Bouffard, & Rotondi- ‘Trevisan, 2004) y en la Terapia Focalizada en las Emociones (EFT; Rotondi-Trevisan, 2002). La presencia de procesos discursivos narrativos en alto porcentaje y en terapias de diferente orientacién tedrica demuestra hasta qué punto se pueden considerar factores comunes. En la EFT, por ejemplo, se establecié que un 74% de todas las secuencias narrativas externas impli- ‘aban la narracién de una historia personal, lo que llevé a Angus y McLeod (2004) a la conclu- sién de que “la psicoterapia puede ser caracte- rizada como una actividad interpersonal espe- cializada que implica transformacin emocional, ‘onstruccién de significado y restauracién narra: ‘va” (Angus, 2012, p.368), Por lo que respecta a los correlatos na~ rrativos como factores comunes a diferentes formas de psicopatologia, Goncalves y Machado (4999) llevaron a cabo un andlisis mediante Metodologia de Teoria Fundamentada de entre- vistas sobre relatos significativos de la vida de pacientes que cumplian los criterios del DSM-IV para la agorafobia (n = 24), dependencia de opioides (n = 18), alcoholismo (n = 20), anore- xja (n = 11) y depresién (n = 20). Agruparon je- rrérquicamente sus significados y derivaron una narrativa prototipica de cada grupo diagnéstico, Sus resultados indicaron que “la validez con- vergente de las narrativas prototiplcas de este tipo de trastornos da apoyo a la naturaleza es- pecifica de la organizacién cognitiva en cada tuna de ellas, asf como ala posibilidad de identi- ficar esta especificidad en las narrativas proto- Uipieas"(Pég. 1187). El foco en la estructura narrativa de los trastornos psicopatolégicos llevé a Dimaggio y Semerari (2001) a proponer una categorizacién de las formas narrativas patoldgicas que com- bina estructura narrativa (por ejemplo, falta de Iintegracién), proceso (por ejemplo, falta de complejidad jerérquica) y contenido (por ejem- Plo, falta de estados emocionales en la narra- cin). Segin estos autores (Dimaggio & Seme- rari, 2001, p. 5) una narrativa empobrecida no permite al paciente disponer de un conjunto de historias suficientes para lidiar con el mundo de las relaciones, Una narrativa alexitimica no se rofiere a los estados emocionales y no contiene descripciones comprensibles de problemas a los que se deberia estar haciendo frente en la terapia. El défict de integracién bésico implica tuna impostbilidad de "mezclar los elementos de la actividad mental en una narrativa coherente” (p. 10). El déficit en la integracién entre miilti- ples representaciones del selfy el otro no permi- te que el sujeto se de cuenta de que miltiples representaciones son diferentes facetas del ‘mismo fenémeno (p. 10). El déficit de jerarqui- zacién resulta en la “falta de un tema dominante gue predomine sobre los demés en el discurso” (P. 11). Finalmente, las narraciones pueden ser patoldgicas al no discriminar entre la realidad y 1a fantasia, La dimensién de factor comiin de los ‘cambios narrativos en psicoterapia se demues- ta en un estudio de Moreira, Beutler y Gongal- ves (2008) en el que abordaron los procesos narrativos de los clientes en psicoterapla como luna combinacién de estructura, proceso y con- tenido narrativo, Seleccionaron dos pacientes, uuno con un buen resultado terapéutico y el otro con un mal resultado terapéutico, de tres mode- los psicoterapéuticos diferentes (terapia cogni- tiva, terapia narrativa y terapias prescriptivas). Para cada paciente evaluaron sesiones de las fa- ses inicial, media y final en términos de cohe- rencia narrativa estructural, complejidad del proceso y diversidad de contenidos. Encontra- ron algunas diferencias entre la produecién na- ‘rativa total de los pacientes al final del proceso terapéutico: los casos con buen resultado pre- sentaron un camblo narrativo total estadistica- mente superior alos casos con mal resultado. Estudios de nuestro grupo (Vall & Bote- lla, 2014) demostraron que hay diferencias en las narrativas de pacientes depresivos y ansio- 0s. Concretamente, los pacientes con depre- sign parecen caracterlzarse por una mayor proporcién de puntuaciones altas en (a) varie- dad de personajes, (b) objetivacién y (c) inteli- agibilidad/claridad. Esta combinacién da una imagen de una forma de experimentar la vida28 INTEGRACION EN PSICOTERAPIA 2015, ‘marcadamente especifica en su grado de deta- lle, pero privada de cualquier contenido o signi- ficada emocional profundo (debido al alto nivel de objetivacién). Al mismo tiempo, las metas narrativas aparecen bastante coherentes y cla- ras~como indica el alto nivel de inteligibili ddad/claridad. También hay una notable varie- dad de personajes. Estas dos iltimas caracterls- ticas podrian dar una impresién equivocada: de un mundo interpersonal muy rico y un pro- yecto existencial muy claro. Sin embargo en es- te caso esto no es asi debido a que el alto nivel de objetivacién priva a la narrativa de cualquier sentido profundo de significado emocional. Por lo tanto, las narrativas de este grupo son bas- tante objetivas y claras, pero también bastante individuales, rigidas, y demasiado coherentes para ser existenclalmente relevantes. En el caso de pacientes cuya demanda es- ‘4 relacionada con la ansiedad, parecen caracte- rlaarse por una mayor proporcién de altas pun- ‘uaciones en (a) subjetivacién cognitiva, (b) me- taforizacién y (c) inteligbilidad/estabilidad. Es- ‘ta combinacién da una imagen de una forma de experimentar el mundo muy detallada en la di- mensién de pensamiento y reflexin, bastante explorada metaanaliticamente y estable. Controversias Actuales sobre Factores Comunes La tradicion centrada en la terapia co- ‘mo aplicacién de técnicas especificas con efec- tos especificos para patologias especticas sigue evando a una polémica poco fructiera con la investigacion sobre factores comunes. En esen- cia, se trata de equiparar cualquier factor co- ‘iin a un ingrediente inespectfico equivalente a un placebo e indigno de un tratamiento cientifi- ‘camente fundado y basado en la evidencia, Sin embargo, hay potentes argumentos ‘en contra de una visign tan reduccionista y tee- nocritica de la psicoterapia. Wampold (2001) por ejemplo, parte de una visién de la psicote- rapla diferente ala antedicha, que la equlpara a tuna combinacién de (a) un vinculo emocional entre terapeuta y paciente, (b) un entorno de ‘curacién en el que la terapia se lleva a cabo, (c) tun terapeuta que afrece una explicacién psico- 16gica y culturalmente integrada para el males- tar del paciente, (a) una explicacién que es adaptativa (es decir, aporta opciones viables y crefbles para la superacién de las dificultades especificas) y aceptada por el paciente y (e) un ‘conjunto de procedimientos 0 rituales en los que fl paciente y el terapeuta se implican activa- mente y que llevan al paciente a poner en prdc- ‘tica algo que es positive, itil o adaptativo. “Mientras la visién basada en la especifi- cidad se contra en las diferencias, de la defini- cién anterior se deduce claramente que, si tiene sentido, cualquier tratamiento que cumpla lo anterior deberia ser eficaz (a pesar de que sus bases conceptuales y/o aplicadas sean diver- agentes de otro igual de eficaz). ‘Un ejemplo de lo antedicho serfa la histo- tia que explicaba George Kelly (1964/1969) en cel contexto de las condiciones de libertad y falta de supervisién de que gozaba en su prictica psicoterapéutica en el Medio Oeste americano ‘en los afios 30. Esas condiciones le permitieron dar un paso poco ortodoxo en el desarrollo de ‘su practia clinica: empezé a ofrecer a sus clien- tes interpretaciones ficicias no tasadas en la teorfa psicoanalitica predominante en ese mo- ‘mento (por ejemplo, que un trastorno géstrico se debia a que el estémago se estaba rebelando contra todo tipo de nutricién—parental, educa- tiva y alimentaria). Para su sorpresa, esas inter- pretaciones feticlas funcionaban igual de bien, ¥ algunas incluso mejor, que las ortodoxas. Esta ‘experiencia lev6 a Kelly a una conclusién rele- vvante en su formulacién teérica posterior; lo ‘que contribuye al éxito de la terapia es la facili- tacién de un marco de significado que dé a los clientes un nuevo enfoque ante la vida. ‘Sin embargo, esto no supone que toda la terapla se reduzca a los aspectos relacionales del proceso; ya hemos especificado que la alian- za terapéutica (y por extensi6n la relacién tera- péutica) es sélo uno de los posibles factores comunes—si bien la investigacin demuestra que sumamente relevante, La revisin de los principales resultados de investigacién en psicoterapia, de hecho, con: ccuerda mucho més con una vision de Factores comunes que de ingredientes especificos. La di- ficultad para demostrar eficacia diferencia, la potencia de los factores de la relecién, las dife- rencias entre terapeutas atribuibles a variables personales y no de orientacién te6rica... todo ello y muchisimas evidencias més cuya revision excederia las limitaciones de este trabajo enca- Jan con lo que serfa esperable desde una vision basada en factores comunes. ie dénde proviene pues la resistencia alos argumentos a favor de los factores comu- nes y de una visin de la psicoterapia como re- lacién de colaboracién y de reconstruccién de procesos de atribucién de significado més que como tratamiento médico especifico? Entre otras cosas de algunos malentendidos que re- sumen Laska y Wampold (2014). En primer lugar se acusa a la perspectiva de factores comunes de ser anticientifica e in demostrable, pero vista la enorme cantidad de evidencia empirica que concueréa con ella ese argumento es dificimente sostenible, Por otra parte se ataca la idea de una posible terapia de‘BOTELLA, MAESTRA, FEIXAS, CORBELLA Y VALL 29 factores comunes sin estructura conceptual al- guna, cosa que es evidente que nadie defien- ‘de~en la propia definicién de Wampold (2001) resumida en el primer pdrrafo de este apartado xyasse contempla el hecho de que una terapia efi caz debe incluir una explicacién convincente y adaptativa—el marco de significado que dé a los clientes un nuevo enfoque ante la vida al que se referia Kelly (1964/1969), La superioridad de todas las terapias respecto a los tratamientos placebo sin estructura conceptual demuestra recisamente este punto. En iiltimo término, la principal fuente de tales crticas parece ser la actitud, ya comenta- da con anterioridad, de convencimiento dogma tico de que la teoria y la terapia de preferencia es la mejor y la tinica posible, No sélo no hay ninguna otra mejor, sino que no es ni siquiera ‘admisible que haya alguna otra igual de vida. La Integracién Asimilativa Otra forma de integracién, de hecho bas- tante frecuente en algunas orientaciones, con- siste en adaptar técnicas de diversas proceden- clas a la orientacién de preferencia. Uno de los ejemplos més claros de este tipo de integracién es la tendencia de las terapias cognitivas actua- les a asimilar técnicas procedentes de practi- ‘camente cualquier orientacién y darles una lec- tura cognitiva de forma que su uso resulte con- ceptualmente coherente, Por ejemplo, Davis, McKay y Eshelman (1985) inclufan como técnicas cognitivas para el autocontrol emocional y el tratamiento del estrés algunas de tan variada procedencia como la meditacién, la autohipnosis,el biofeedbak, la nutrici6n, el ejercicio fisico, la visualizacién o la Intencién parad6jica. En los iltimos aos hemos asistido igualmente a un crecimiento importan- te de los enfoques cognitivos que integran tée- nicas de toma de conciencia (mindfulness), co- ‘mo por ejemplo la Mindfulness Based Cognitive Therapy, y que se basan en una perspectiva di- ferente a la clasica cognitiva en cuanto al enfo- ue de los problemas emocionales. En este caso se trata no de combatir los pensamientos irra- clonales a base de otros més racionales y co- rrectos, sino de dejarlos pasar con plena con- clencia pero sin juzgar, de forma que su poten- cial ansiégeno 0 depreségeno se desvanezca. Los ejemplos de este tipo de terapias cognitivas que integran asimilativamente técnicas de con- ciencia plena han dado lugar al término de Te- rapias Cognitivas de Tercera Ola. La integracién asimilativa se puede con- Fandir con eclecticismo técnico sino se tiene en ‘cuenta que, en el caso del eclecticismo, carece de una teorfa firme de base. Es decir, un tera- outa técnicamente ecléctico y otro integrador asimilativo podrian ser vistos combinando en luna misma sesi6n, por ejemplo, visualizacién y resolucién de problemas. La clave es que, pre- guntados sobre el porqué de tal eleccién, el ecléctico dirfa que porque le ha parecido lo més conveniente en términos exclusivamente de su experiencia e intuiciOn clinica, mientras que el Iintegrador podria dar una explicacién teérica de por qué y cémo ha combinado ambos proce- dimientos, a Integracién Metatesrica Si bien el principal problema de los eclecticismos técnicos es la posible falta de coherencia entre las técnicas empleadas o las fi- losofias subyacentes a las mismas, el problema de la integracién tedrica es la dificultad de unir teorias que parten de visiones del ser humano y de sus problemas a veces radicalmente diferen- tes. La integracién metateérica plantea la po- sibilidad de articular diferentes teorias psicate- rapéuticas bajo un marco comin, Se trata de tuna modalidad integradora que se representa claramente en Ia Integracién Teéricamente Progresiva (ITP) de Neimeyer y Feixas (1990; Feixas & Neimeyer, 1991; Neimeyer, 1992), Es- ta propuesta integradora propone limitar la sin- tesis tedrica y técnica a aquellos enfoques que sean epistemol6gicamente compatibles. De esta forma se restringe el intercambio y_sintesis ‘conceptual alos sistemas que tienen axiomas fi- loséficos compatibles. Este intento de Incorpo: rar s6lo los conceptos y las heuristicas que son congruentes con su propio miicleo de presupo- siciones responde a una de las més extendidas ‘objeciones hechas contra la practica integrado- ra: la no explicitacién de las bases epistemol6- gicas sobre las cuales se deben integrar varias ‘teorfas o terapias (Messer, 1986). Los proponentes de la ITP sostienen que la epistemologia constructivista puede ser un marco metatedrico idéneo para realizar esta in- tegracién por varios motives. En primer lugar, se puede observar desde hace décadas una ten- ddencia constructivista en el seno de distintos modelos (especialmente el cognitiva y el sisté- mico aunque también en otros). Por otro lado, su alto grado de abstraccién y flexibilidad hizo {que ya Mahoney (1988) anticipase que: "EI len- {uaje la estructura ofrecidos por la metateoria, constructivista pueden ser especialmente ade- ‘cuados para facilitar los esfuerzos hacia una convergencia transteérica” (pag. 307). Final- ‘mente, el cardcter multidisciplinar de la episte- ‘mologia constructivista, asada en aportaciones de lingtistas,flésofos, bi6logos, fisicos, ciber-30 INTEGRACION EN PSICOTERAPIA 2015 néticos yfilésofos de la ciencia, ademas de psi- blogos, sitéa al constructivismo en una buena posicion para realizar esta integracin metated- rica. Los cambios de la psicologia hacia una me- tateorfa constructivista en los ditimos 40 afios ‘ofrecen condiciones favorables para el desarro- Ilo de un modelo més abarcador del cambio psi- ‘coterapéutico, que mantenga su coherencia filo- séfica y téenica, Integracion e Investigacion en Pstcoterapla Tal y como sintetizan acertadamente Castonguay et al. (2015), la conexién entre in- vestigacié e integracion en psicoterapia es a la vex intrinseca y relevante. Intrinseca porque, taly como hemos visto alo largo de esta exposicién, la mayoria de ar- ‘gumentos a favor de la integracién provienen dde las evidencias empiricas sobre Ia eficaciay el proceso de la psicoterapia. No redundaremos fen ello més ain dado que ha sido suflciente- mente abordado en los apartados anteriores. Relevance porque el riesgo que corre la Integracién en psicoterapia no parece afectar tanto a su propia supervivencia (dada la com- plejidad del sufrimiento humano y su alivio, pa- rece poco probable que una sola teorfallegue a explicarlo por completo) sino 2 su madurez y aceptacién social, académica y cientifica, Efectivamente, a menos que se funda- menten empfricamente las propuestas integra- doras y se articulen en programas objeto de in- vvestigacién y verificacién, sera complicado in- cluirlas en programas de formacion y préctica, que siempre lo tendrén mas facil si se decantan por Tratamientos Emplricamente Validados y, sobre todo, manualizados y replicables como puede ser, paradigmaticamente, la terapia cog- nitivo-conductua. Relacionando lo anterior con Jos prinel= pales enfoques del movimiento integrador ‘mencionados antes, es posible que para cada uno de ellos se pueda establecer un orden de prioridades ligeramente diferente (aunque compatible) en cuanto a qué cabria esperar de Jas contribuciones de la investigacion a la inte- ‘gracién, Ast, por ejemplo, en el caso del eclecti- cismo técnico, resulta sugerente pensar cémo se podria investigar la adecuacién de diferentes ‘téenicas y procedimientos terapéuticos a dife- reentes estilos de cliente con diferentes viven- cias de sus problemas y recursos. Seria posible ‘que a medio y largo plazo tal programa de in- vvestigacién permitiese disponer de criterios de seleccién sistematica de técnicas, 0 de relacio- nes terapéuticas, que permitiesen complemen- tar y enriquecer los de seleccién sistematica de tatamlentos—en Botella y Feixas (1998), por ejemplo, se proponia tal tipo de seleccién sis- temética de técnicas terapéuticas en funcién de las acho estrategias de cambio en el sistema de cconstructos del cliente propuestos por Kelly. ‘También en esta linea, en algunos de los trabajos de nuestro grupo (Botells, 2007) se ha propuesto el uso de Mapas Cognitivos Borrosos (MCBs) del proceso de formacién y resolucién e problemas humanos como la posible base para una Integracién conceptualmente coheren- te de téenicas seleccionadas eclécticamente. La propia naturaleza matematizable de los MCBs permite investigar los efectos y el praceso deri- vvados del uso de dichas técnicas. En el caso de la integracién teérica, los programas de tratamiento ¢ intervenciones te- rapéuticas derivadas de modelos integradores pueden ser investigados en cuanto a eficacia y proceso de la misma manera que los clisicos, y atendiendo a la lamada al pluralismo metodo- Tgico que caracteriza en los itimos afios a la investigacién en psicoterapia. Por ejemplo, en los trabajos de nuestro grupo hemos investiga- do la eficacia diferencial de un formato de tera- pia constructivista relacional integradora para la depresién postparto comparindolo con uno de terapia cognitiva de Beck en un ensayo clini 0 aleatorizado (véase Pinheiro etal, 2013). Por lo que respecta a los factores comu- nes, y dado que se trata de una linea de integra- cin en psicoterapia que se basa ya en miitiples datos procedentes de la investigacién empirica, seria especialmente interesante seguir investi gando sobre cusles son y cudl es su relacién con el resultado y proceso psicoterapéutico. En los trabajos de nuestro grupo, por ejemplo, hemos investigado repetidamente el papel de a alianza terapéutica en el resultado y proceso de la tera- pia (véase, por ejemplo, Botella y Corbella, 2011; Botella et al, 2008; Soares et al, 2010; Soares et al, 2013) asf como el de los procesos narrativos como factor comtin a diferentes for- ‘mas de tratamiento (véase, por ejemplo, Botella, 1997; Botella y Feixas, 1990, 1992; Botella y Herrero, 2000 ; Botella etal, 2004; Vall & Bote- la, 2015). En cuanto a la integracién asimiativa, a Investigacién puede ayudar a esclarecer cudles son los efectos distintivos, ventajas e inconve- nlentes, de incorporar téenicas procedentes de diversos marcos conceptuales al propio de pre- ferencia, Por dltimo, la Investigacién sobre inte- ‘gracién metatedrica puede hacer avanzar el ‘campo de la integracién en psico:erapia dotdn- olo de mayor claridad y coherencia conceptual y_ epistemolégica—por ejemplo, en Botella (1999) se planteaban algunos aspectos relevan-