Laboratorio Clínico

Tema: Sistema Respiratorio - El Líquido Pleural

Cavidad pleural: el espacio delimitado por la pleura visceral (recubre los pulmones) y la pleura parietal
(recubre la pared costal, el diafragma y el mediastino).

Líquido pleural:
 volumen pequeño y constante (1-10ml)
 derivado de la ultrafiltración del plasma
 facilita la lubricación de las superficies de los pulmones y de la cavidad torácica
 se forma y se absorbe predominantemente en la pleura parietal
 bajo condiciones normales la pleura visceral desempeña un papel insignificante en la
producción de este líquido

Características normales del líquido pleural:

- Aspecto transparente, color amarillo claro, no viscoso ni oloroso
- =[proteínas] al líquido intersticial (10-20 g/l)
- Contiene moléculas de gran peso molecular como la LDH
- No contiene fibrinógeno
- Comparado con el suero: pH >alcalino (7.6), ⬆[bicarbonato], ⬇[sodio] y =[glucosa] (los cambios
en el LP quedan reflejados de 1 a 3 h después que hayan aumentado en sangre)
- Contiene pocas células (predominantemente células mesoteliales, macrófagos y linfocitos)
- La cantidad total de leucocitos es de 1.5×109/L; predominio de monocitos (30-75%), linfocitos
<30%, neutrófilos <10%).

Derrame pleural: la acumulación patológica de líquido en el espacio pleural por

 obstrucción del drenaje linfático
 ⬆ permeabilidad de la membrana pleural
 ⬆ presión capilar pulmonar
 ⬇ presión negativa intrapleural
 ⬇ presión oncótica

Indica la presencia de una enfermedad pulmonar, pleural o extrapulmonar. La causa más frecuente es
- la insuficiencia cardíaca congestiva - cirugía de bypass aortocoronario
- neumonía - cirrosis
- cáncer - ascitis
- tromboembolismo pulmonar - enfermedades sistémicas (LES, artritis
- tuberculosis reumatoide)
- infección viral - reacción a drogas (nitrofurantoina)

Los derrames pleurales se clasifican en trasudados y exudados

 TRASUDADO EXUDADO
filtrado de plasma líquido rico en proteínas
resulta de ⬆ presión hidrostática o de la alteración resulta de una inflamación local o por una falla en
de la permeabilidad capilar la eliminación de proteínas por los linfáticos o
ambos mecanismos
se asocian con insuficiencia cardiaca congestiva, se producen en infecciones colagenosis y
síndrome nefrótico, hipotiroidismo, desnutrición, neoplasias. Ejemplos tumor maligno intrapleural,
cirrosis y condiciones de sobrecarga de volumen infarto pulmonar, traumatismo cerrado de tórax,
tuberculosis, síndrome de Dressler post infarto
agudo del miocardio, neumonía, bronquiectasia,
empiema

Según la clasificación de Light, los exudados deben cumplir al menos uno de los siguientes criterios:
 Relación de proteínas entre el líquido pleural y el suero >0,5.
 Relación de LDH (lactato deshidrogenada) entre el líquido pleural y el suero >0,6.
 LDH en líquido pleural mayor a las 2/3 partes del límite superior de lo normal para LDH
plasmática.
 Otros criterios propuestos para un derrame pleural de tipo exudado son:
 Colesterol LP >1,16 mmol/L. Relación colesterol pleural/colesterol sérico es mayor de 0.3
 Relación de bilirrubina pleura/bilirrubina suero mayor de 0.6
 Diferencia sérica pleural de albúmina menor a 12 g/L.

Toracocentesis: se realiza para la extracción del líquido acumulado

 fines diagnósticos (etiología)  la instilación de medicamentos
 alivio de los síntomas
Es de vital importancia el estudio del LP por el laboratorio

Cuando se extrae el líquido es necesario que las muestras se tomen en un tubo con anticoagulante
(heparina o EDTA) y en otro seco, porque en ocasiones el líquido puede coagularse. Los estudios
incluyen: el físico o macroscópico, químico, microscópico, citológico (Anatomía Patológica) y
microbiológico.

EXAMEN MACROSCÓPICO: Color y aspecto: realizada a simple vista; se verifica cambios en

relación a las características normales.
 Color rojo << sangre presente:
- Si el líquido es hemorrágico se debe realizar un hematocrito para descartar la existencia de un
1
hemotórax (hematocrito >2 del hematocrito de sangre periférica)
- Si la presencia de sangre es debida a la toracocentesis, el grado de coloración durante la
aspiración no será uniforme, observándose un aclaramiento progresivo durante la obtención del
líquido
 Turbio << ⬆células o ⬆lípidos
- Para diferenciarlo se centrifuga y se examina el sobrenadante; si continua la turbidez << ⬆lípidos
y si se aclara << ⬆células (como sucede en los empiemas)
 Aspecto achocolatado << amebiasis con fístula hepatopleural.
 Líquido claro + viscoso o sanguíneo << mesotelioma maligno por ⬆ácido hialurónico.
 Espeso + color blanco-amarillento << pus producido por un piotórax
 Olor fétido << infección por anaerobios | Olor a orina << urinotórax | Blanquecino quiloso <<
⬆grasas (triglicéridos)

EXAMEN MICROSCÓPICO: Se hace recuentos de células en cámara contadora y se informa

predominio celular.
 Hematíes: con aspecto claramente sanguíneo, se asume que hay más de 100×109/L. La presencia de
sangre en el líquido pleural sugiere: enfermedad maligna, traumatismo o embolismo pulmonar.
 Leucocitos: el recuento de leucocitos tiene un uso diagnóstico limitado. La mayoría de los
trasudados tienen <1000 leucocitos/mm3 (1×109/L) y los exudados >1000/mm3. Cuando hay más de
10×109/L puede pensarse en DP paraneumónico, enfermedades malignas, tromboembolismo
pulmonar, tuberculosis, pancreatitis, en síndrome post-infarto o en LES.

Tipo de leucocito y enfermedades en que predominan:

Neutrófilos Eosinófilos Basófilos Linfocitos
Es el componente celular Un predominio del 10% es Son muy Si hay más del 50 % en LP
de respuesta inflamatoria importante para determinar poco hay que sospechar
aguda e indica el origen del DP frecuentes tuberculosis o enfermedad
inflamación aguda de la maligna
pleura
Empiemas, neumonías Neumotórax, hemotórax Leucemias Linfomas, pleuritis
pancreatitis, embolismo traumático, embolismo con reumatoidea crónica,
pulmonar, tuberculosis pulmonar, enfermedades afectación sarcoidosis
precoces, LES, DP malignas, enfermedad de pleural (más
maligno en fase inicial. Hodgkin del 10% )

ESTUDIOS MICROBIOLÓGICOS: Útiles en artritis séptica para determinar qué germen está
presente, a través de cultivos celulares o tinción de Gram.

EXÁMENES SEROLÓGICOS O QUÍMICOS:

 Proteínas: están más altas en exudados que en trasudados y sirven como criterio para separarlos; sin
embargo no son útiles para el diagnóstico diferencial de los exudados.
 LDH: indica el grado de inflamación de la pleura. Si es exudado por la LDH (sin criterio de
proteínas) sugiere que el DP es paraneumónico o maligno. Por las toracocentesis repetidas, ⬆LDH =
⬆grado de inflamación y ⬇LDH = mejora.
 Glucosa: los valores bajos de glucosa se deben al consumo excesivo por parte del metabolismo
celular o bacteriano. ⬇glucosa = DP paraneumónico, tuberculosis, neoplasia o artritis reumatoide. En
los derrames para neumónicos complicados, ⬇valores de glucopleura = drenaje.
 Amilasa: en los exudados, es útil porque cuando está por encima de los niveles séricos <<
enfermedad pancreática, rotura esofágica o neoplasia. En la enfermedad pancreática la [amilasa] >
que en suero. La amilasa en la ruptura esofágica es salivar, por eso a veces es útil la determinación
de isoenzimas para el diagnóstico diferencial.
 pH: ⬇ en derrames pleurales paraneumónicos complicados, en las neoplasias, en la artritis
reumatoide, en el hemotórax y en los urinotórax. En los trasudados, el pH del líquido pleural > de la
sangre debido al transporte activo del CO3H de la sangre al espacio pleural.
 AdenosinDeaminasa (ADA): esta enzima es necesaria para la diferenciación de las células linfoides
e interviene en la maduración de los monocitos-macrófagos. La determinación de ADA es útil en el
diagnóstico de la tuberculosis. Valores >45 = una sensibilidad del 97%. También se ha encontrado
elevada en empiemas, linfomas, leucemias, mesoteliomas y derrames malignos.
 Lisozima: esta enzima sintetizada por los neutrófilos y las células del sistema mononuclear
fagocítico, también se encuentra muy elevada en las pleuritis tuberculosas, es muy sugestiva de esta
entidad una relación lisozima pleural/sérica >1,2. También se han encontrado valores altos de
lisozima en enfermos con empiema y artritis reumatoidea.
 Lípidos: su determinación es útil para el diagnóstico de quilotórax, cuando se encuentran
triglicéridos por encima de 110 mg/dl o presencia de quilomicrones. La determinación de colesterol
sirve para la clasificación de exudados (en los exudados está por encima de 60 mg/dl) y trasudados.
 Antígeno carcinoembrionario (CEA): es un marcador tumoral y está elevado en algunas neoplasias
como los adenocarcinomas.
 Estudios inmunológicos: para el diagnóstico de enfermedades del colágeno, sólo deben hacerse
cuando hay sospecha clínica. Un factor reumatoide con título superior a 1/320 en LP es sugestivo de
artritis reumatoide. Los anticuerpos antinucleares (ANA) en LP son diagnósticos de LES cuando se
encuentran títulos superiores a 1/160. Otros marcadores que podrían mejorar la sensibilidad
diagnóstica son TNF-∝, IL-8 y mieloperoxidasa para la diferenciación de derrames infecciosos de
no infecciosos, esta última útil en investigación clínica.
 Otros: la reacción en cadena de polimerasa (PCR) e interferón gamma son útiles en el diagnóstico de
tuberculosis pleural. El propéptidonatriurético cerebral presenta una sensibilidad del 90% para la
discriminación de derrames tipo exudados en ICC.

ESTUDIO CITOLÓGICO: uno de los procedimientos que más información ofrece en el diagnóstico
de los derrames pleurales, porque permite el diagnóstico en el 50% de los pacientes con enfermedad
neoplásica pleural. La citología es positiva en aproximadamente el 60% de los derrames malignos.

Relación de la modificación de sus parámetros con la clínica:

Es válido enfatizar en la evaluación de todos los elementos clínicos y de medios diagnósticos; la
importancia de la historia clínica, antecedentes, interrogatorio, examen físico y además de los estudios
de laboratorio, incluidos los microbiológicos y citológicos, el Rx de tórax y solo en determinadas
ocasiones la biopsia pleural.