ALBERTO GIMENO PEÓN

PSICÓLOGO ESPECIALISTA EN PSICOLOGÍA CLÍNICA

Mejorando los
resultados en
psicoterapia
Principios terapéuticos basados
en la evidencia

2
Índice

Agradecimientos

Prólogo
Un viaje al centro de la psicoterapia

Introducción
¿A quién va dirigido este libro?
Una guía de viaje
Estructura de la obra
Objetivos generales

1. Psicoterapia y desarrollo profesional: resultados y conceptos clave

1.1. El desarrollo profesional del psicólogo clínico
1.2. Psicoterapia: resultados buenos, pero mejorables
1.3. Factores asociados al cambio

2. Pericia clínica: convertirse en un experto en psicoterapia

2.1. Hacia una definición de «experto en psicoterapia»

3. Monitorización sistemática de resultados

3.1. Lo buenos que somos..., o no
3.2. Instrumentos de monitorización y feedback
3.3. Monitorizando y analizando tus propios resultados
3.4. Un ejemplo personal
3.5. Advertencias finales

4. Efectos del terapeuta: en busca de la receta definitiva

4.1. El estudio de los efectos del terapeuta
4.2. Las claves de los supershrinks

5. Habilidades interpersonales, dudas y práctica constante

5.1. Habilidades interpersonales que facilitan el cambio
5.2. Duda de ti mismo como profesional
5.3. Práctica deliberada
5.4. Otras características propuestas

3
6. Uso del feedback en psicoterapia
6.1. Una práctica basada en la evidencia
6.2. Cómo utilizar el feedback obtenido en la práctica clínica

7. Construyendo relaciones terapéuticas eficaces y adaptadas a cada persona

7.1. El estudio empírico de la relación terapéutica
7.2. La alianza en terapia individual
7.3. Alianza terapéutica con niños y adolescentes
7.4. Alianza en terapia de pareja y familiar
7.5 Cohesión en terapia grupal
7.6. Empatía
7.7. Consideración positiva
7.8. Autenticidad
7.9. Acuerdo en los objetivos y colaboración
7.10. La relación real
7.11. Autorrevelaciones e inmediatez
7.12. Expresión emocional
7.13. Cultivar expectativas de resultado positivas
7.14. Favorecer la credibilidad del tratamiento
7.15. Reparar rupturas en la alianza
7.16. Manejo de la contratransferencia
7.17. Adaptando la relación a cada persona
7.18. Nivel de reactancia y estilo de afrontamiento: la selección sistemática de
tratamiento
7.19. Fases del cambio
7.20. Preferencias
7.21. Otros factores importantes

8. La práctica personal del psicólogo clínico

8.1. Desarrollo profesional en psicoterapia
8.2. Una formación que nunca termina

9. Conclusiones y reflexiones finales

9.1. Cuidarse a uno mismo
9.2. El papel de las instituciones de salud
9.3. Un nuevo plan para cada psicólogo clínico

Referencias bibliográficas

Créditos

4
 Agradecimientos

Son muchas las personas que, quizá sin ser conscientes de ello, sembraron las
semillas y ayudaron a cultivar el terreno que ha dado lugar a las páginas de este libro.
A ellas quiero mostrar mi agradecimiento públicamente.
En primer lugar, a Marino Pérez, no solo por su prólogo, sino también por su
impresionante disposición a la hora de leer el libro en un tiempo récord, su feedback y
sus sabios consejos.
A los múltiples maestros que tuve durante mis años de formación, especialmente
durante la residencia en psicología clínica: Javier, Pepa, Amalia, Josué, Javi, Carmen,
Beatriz y muchos otros. Y a los compañeros y amigos que me acompañaron durante
todo este camino (y que siga siendo así por mucho tiempo): Anxo, Tere, Maru, Ana,
José, Elizabeth..., la lista es larga.
A otra serie de maestros, más informales, pero no por ello menos influyentes, con
los que comparto intereses, inquietudes y pasión por la psicología clínica desde hace
años y a los que debo haber descubierto muchas de las referencias que aquí se
incluyen. Gracias, outsiders: Javi, Sergio, Félix, Vanessa, Raúl, Bernat, Xacobe,
Jesús, Carlos, Sabrina, Sabela, José y otros tantos.
A Barry Duncan, quien contribuyó con sus trabajos a mi interés en buscar formas
eficaces de mejorar como profesional y que amablemente me ha permitido utilizar las
imágenes de su aplicación.
A Editorial Pirámide, que ha hecho posible que tengas este libro entre tus manos y
cuyos consejos han contribuido a mejorarlo un poco más.
Siempre me gusta dejar para el final lo más importante. Ana, nadie representa
como tú lo que es el verdadero apoyo incondicional. Y no hay mucho más que decir,
porque no conozco palabras que puedan expresar la magnitud y cualidad de lo
agradecido que me siento por todo lo que haces.
Y a ti, lector, por dedicar parte de tu tiempo, sea el que sea, a leer estas páginas.

5
 Prólogo

Un viaje al centro de la psicoterapia

Los psicoterapeutas están incluidos en algunos de los mayores enigmas de la

estadística. Cuando se pregunta a una pareja acerca del porcentaje con el que cada
uno colabora en las tareas domésticas, la suma supera el 100 % con creces. Si se
pregunta a profesores universitarios cómo se consideran en relación con los colegas,
el noventa y tantos por cien se sitúa por encima del percentil 90. Algo similar ocurre
entre los psicoterapeutas. Todos se consideran por encima de la media, y el 90 %
mejor que el 75 % de sus colegas. Son cifras imposibles. Lo que revelan en realidad,
por lo que aquí concierne, es que los psicoterapeutas parecen tener una alta
autoestima y estar confiados en lo que hacen. Sin embargo, la autoestima y la
confianza no garantizan que uno esté haciendo lo mejor que lo podría hacer. Aunque
ya no esté mal lo que hacen y en general los clientes estén satisfechos como lo suelen
estar, probablemente uno todavía podría ser un mejor psicoterapeuta si se lo propone.
Lo cierto es que unos terapeutas son mejores que otros con independencia de lo
seguros de sí mismos que estén todos y del modelo de psicoterapia que apliquen.
Cierto es también que muchos pacientes no mejoran lo suficiente, algunos abandonan
y unos pocos empeoran. No es para quedarse en la autocomplacencia.
Este libro va sobre eso: cómo llegar a ser todavía un mejor psicoterapeuta y
mejorar los resultados en psicoterapia. Sin embargo, el libro no ofrece trucos. Ni
siquiera hay alguna técnica o método para ello. El libro tampoco ofrece otro modelo o
enfoque de la psicoterapia. Mejor que todo eso, el libro presenta principios
transteóricos que pueden adoptar los profesionales de distintos enfoques o modelos.
Se trata de principios derivados de la investigación científica más reciente llevados a
la práctica por el propio autor, Alberto Gimeno Peón, psicólogo clínico con amplia
experiencia, tanto en el sector público como en la práctica privada donde ejerce
actualmente.
El libro es eminentemente práctico sobre la base de la mejor evidencia disponible.
Si, como se dice irónicamente (supongo), un profesor es el que no sabe algo pero lo
enseña, aquí quien lo sabe hacer lo enseña como lo haría el profesor que estuviera
más al tanto de la investigación, y, además, lo expusiera de un modo claro. El libro
combina, por así decir, los meta-análisis que sintetizan cientos de estudios empíricos
con el análisis de ejemplos de la práctica clínica.
El libro viene a ser una guía de viaje al centro de la terapia psicológica, que es la
relación terapéutica. La relación es el factor común en el que todos los modelos de
terapia y todos los psicoterapeutas coinciden en reconocer su importancia
fundamental. Sin embargo, no es una relación común como la que se da en otras

6
profesiones, ni siquiera en la médica, aun cuando la confianza y confidencialidad
sean importantes en todas ellas. Tampoco es una relación como la que se da en las
mejores relaciones con amigos, familiares o la pareja, aun cuando también todas ellas
impliquen una relación intensa.
Para empezar, la relación terapéutica es una relación profesional y a la vez
personal. Es personal en tanto está involucrada de alguna manera la personalidad del
clínico, su modo de implicación, de establecer una relación y de ser afectuoso, sin
perder el papel profesional, un papel profesional que tiene la característica de saber
mucho sobre algo en lo que el cliente es el experto. El clínico tiene que plasmar una
complejidad de conocimientos psicológicos en un caso concreto del que el propio
cliente sabe en principio más que nadie. El terapeuta que se precie no puede dejar de
saber mucha psicología (y no solo psicología) y sin embargo está a expensas del
feedback del consultante. Ya no estamos en la época del «supuesto saber» del
terapeuta que le dice al paciente lo que le pasa, le da la solución o le dice lo que tiene
que hacer. De hecho, lo que también se sabe de la investigación es que el feedback
del paciente acerca de cómo están yendo las cosas en sesión, y sesión a sesión, es
fundamental para el curso y efecto de la propia terapia.
Por otra parte, la relación terapéutica es una relación real, interpersonal, que
implica el cuidado del otro de modo que se sienta atendido y entendido. Y a la vez el
terapeuta debe cuidar de sí mismo, precisamente por lo exigente, y hasta agotadora,
que puede ser la psicoterapia, la cual requiere implicarse con el consultante y no
implicarse demasiado. Y esto no solo por el desgaste personal, sino igualmente por la
naturaleza de la ayuda. Al fin y al cabo, es una ayuda profesional. Puede entenderse
la particularidad de la relación terapéutica en que el profesional participa como
persona con su estilo y modo de ser y a la vez se basa en conocimientos científicos y
técnicos. El arte y la ciencia de la psicoterapia está en mantener un equilibrio entre
profesionalidad y personalidad.
Llevados al centro de la psicoterapia, el libro es una auténtica guía en el arte y la
ciencia de construir relaciones eficaces adaptadas a cada persona. No en vano titulado
Mejorando los resultados en psicoterapia, muestra cómo el clínico, utilizando
instrumentos sencillos (quizá lo más difícil sea salir de la autocomplacencia) puede
hacer un máster de su propia práctica. Sin embargo, el libro no se conforma con la
mejora de habilidades terapéuticas, lo que ya no sería poco. Más allá de las
habilidades terapéuticas está el desarrollo profesional, que no solo incluye
conocimientos científicos y técnicos, sino el afrontamiento de los desafíos y las
dificultades del trabajo clínico diario. El desarrollo profesional es una tarea
continuada de revisión y actualización, que incluye el propio cuidado. El cuidado
personal de sí mismo puede marcar la diferencia entre una implicación saludable y
una agotadora. No siempre lo que uno necesita es otra herramienta o aprender un
nuevo modelo. Reflexiones sobre lo que hace y acaso mejorarlo, puede ser lo que más
se necesita.
El presente libro trata de los aspectos centrales de la psicoterapia cualquiera que
sea su orientación o modelo. Y su autor lo hace con gran saber científico y sabiduría

7
práctica, como corresponde a alguien que sabe hacer en la práctica lo que nos expone
con toda honestidad y claridad.
MARINO PÉREZ ÁLVAREZ
Catedrático de Psicología de la Personalidad, Evaluación
y Tratamientos Psicológicos de la Universidad de Oviedo

8
 Introducción

Antes de comenzar esta obra es necesario señalar algo importante que debe
hacerse explícito desde el primer momento. A pesar de que este libro muestra, en
cierto sentido, cómo mejorar los resultados en psicoterapia, y lo hace de una forma
basada en indicios y pruebas científicas, lo cierto es que el mero hecho de leer estas
páginas no te va a convertir en un clínico más eficaz, como si de una especie de
conjuro mágico se tratara. Cualquier obra o curso que prometa mejorar tu desempeño
siguiendo una serie de sencillos pasos que te lleven irremediablemente hacia el éxito
incurre directamente en una falsedad. Como expondré a lo largo de los siguientes
capítulos, no existe método alguno conocido que garantice que quien lo practique se
convierta, en pocas horas, semanas o meses, en un experto de la psicoterapia que
mantenga un nivel superior de desempeño a lo largo de toda su carrera profesional.
Aquí no se ha de hablar de ninguna técnica milagrosa ni de un novedoso y
espectacular enfoque formado por una serie de procedimientos fijos que sirvan para
que, de forma automática, y siguiendo un protocolo determinado, las personas a las
que tratamos de ayudar mejoren más y de forma más rápida.
Lo que si vamos a ver es una serie de principios terapéuticos basados en la
evidencia 1 que, aplicados de forma repetida y mantenida a lo largo del tiempo y de
determinadas maneras, van a permitir que el profesional que los sigue con cierta
pericia aumente su efectividad global, es decir, que una proporción mayor de las
personas 2 a las que atiende mejoren (lo que significa mejorar será objeto de
discusión más adelante; de momento, podemos pensar tanto en la idea general de
reducción de síntomas como en la de consecución de objetivos).
El hecho de hablar de principios más que de técnicas (aunque se hará referencia
también a estas últimas) permite desligarnos de la idea de seguir una serie de pasos
más o menos rígidos y estructurados que indiquen cómo hacer algo. Aquí, de forma
prominente, el interés se centrará en el qué es lo que contribuye a que las personas
mejoren. El cómo dependerá de diferentes factores que iré señalando más adelante.
Por otro lado, estos principios están basados en la evidencia. Lo anterior implica
que detrás de cada uno de ellos existe un cuerpo de investigación que demuestra (o al
menos sugiere con cierta validez y fiabilidad) que seguir dichos principios sirve para
que más personas se beneficien de los potenciales efectos de la psicoterapia. Soy
consciente de que para algunas personas existe una brecha muy grande que separa la
investigación de la práctica clínica, en el sentido de pensar y sentir que, en la mayoría
de las ocasiones, el trabajo dentro de la consulta poco o nada tiene que ver con lo que
dicen los estudios científicos. A ese respecto, en el primer capítulo, dedicaré algo de
espacio a las posturas alrededor de la práctica basada en la evidencia en psicología.
De momento, he de reconocer que al comienzo de mi formación compartía esta visión

9
en la que la investigación y la clínica del día a día parecían estar disociadas. Esto
tenía una explicación relacionada con una comprensión parcial del asunto por mi
parte. Con el tiempo, a medida que he ido adquiriendo experiencia y mayores
conocimientos, he podido darme cuenta de que una visión de la psicoterapia centrada
en cada caso como algo único e irrepetible no es incompatible con un enfoque que
aplique el conocimiento adquirido mediante las diversas investigaciones a cuyos
resultados y conclusiones podemos tener acceso (cada vez más) fácilmente. De aquí
al final de estas páginas espero haber expuesto un buen puñado de ejemplos que
permitan una comprensión más integrada de estudios y práctica clínica.
Estos principios terapéuticos a los que me refiero son transteóricos, no son
específicos de escuelas, modelos o teorías concretas de psicoterapia, lo cual implica
que, a priori, pueden ser adoptados por profesionales que trabajen desde diferentes
enfoques. Quizá algunas de las cuestiones que voy a exponer y parte de las técnicas
más específicas que describiré encajen más con un tipo de metodología terapéutica
que con otras. Intentaré plantear cada factor terapéutico en un lenguaje «neutro», en
el sentido de que no se identifique con ningún planteamiento teórico. Es firme mi
convicción de que todos los principios a los que se hará referencia de aquí en adelante
pueden ser «traducidos» al lenguaje del modelo de cada clínico e integrados de forma
parsimoniosa en su forma de trabajar habitual. De manera que psicólogos clínicos
cognitivos/conductuales, sistémicos, psicodinámicos y humanistas pueden
beneficiarse de las indicaciones que aquí hallarán sin necesidad de abandonar o forzar
su metodología. Quizá la idea central se puede resumir de la siguiente manera: usa tu
modelo, pero de forma flexible e integradora, teniendo en cuenta qué puedes hacer
para aumentar las probabilidades de que el paciente que tienes en frente mejore.
Tal y como di a entender más arriba, no es mi intención proponer el uso de un
modelo específico nuevo. Es más, casi podría decirse que poco del contenido de este
libro es original, puesto que se basa en aportaciones de diferentes autores,
investigadores, clínicos y expertos en la materia. Mi objetivo es reunir todo ese
conocimiento, pero el verdadero mérito es de aquellas personas que lo han generado
de una u otra forma. Por ese motivo aportaré un buen número de referencias en las
que se basa todo lo que aquí se dirá.
El objetivo último es guiar al clínico interesado en su desarrollo profesional,
entendido este en el sentido señalado de una mejora progresiva de sus resultados (es
decir, de los resultados de las personas a las que atiende) a lo largo del tiempo. Se
trata de responder a las preguntas «¿cómo puedo mejorar mi efectividad?» y «¿cómo
mantener un buen nivel de desempeño a lo largo de toda mi carrera?».
Para ilustrar la mayor parte de los contenidos utilizaré diversos ejemplos tomados
de casos clínicos reales con los que yo he trabajado, de manera que pueda verse una
forma de trasladar a la práctica lo mostrado por la investigación. Como es habitual
señalar en este tipo de situaciones, cuando explique cómo hice o hago determinadas
intervenciones, de ninguna manera estoy dando a entender que esa es la mejor o la
única forma de llevar a cabo las habilidades y principios terapéuticos comentados. Ni
siquiera es recomendable que uno decida copiar y repetir algunas de las interacciones

10
que aquí se hallan recogidas. Todo profesional experto sabe que una parte importante
del trabajo del psicólogo clínico implica trabajar siendo fiel a su propio estilo (aunque
con cierta flexibilidad). Por tanto, tómense las viñetas clínicas y experiencias
personales simplemente como narraciones cuyo único fin es ejemplificar prácticas
que han sido útiles (o inútiles) en un encuentro específico entre este clínico y ese
consultante. La descripción de las circunstancias de cada caso será mínima, y esto es
así por un motivo importante: lo que interesa aquí es relacionar la intervención con
factores y procesos de cambio específicos, comunes a diferentes problemáticas; la
historia y los hechos, por supuesto, son importantes en cada caso, pero una
descripción detallada corre el riesgo de que active nuestra tendencia a formular el
caso en los términos del correspondiente modelo teórico de referencia y desviar la
atención sobre el objetivo último de lo que se pretende ejemplificar.
Cuando uno adquiere la costumbre de leer a fondo artículos y estudios de
investigación, se va dando cuenta de pequeñas y grandes limitaciones que llevan a
matizar las conclusiones expuestas en estos trabajos. Es habitual que nos quedemos
con lo que dice el abstract de un artículo, lo leamos «en vertical» o simplemente
demos por válidas las afirmaciones que los autores hacen cuando citan otro trabajo,
especialmente si las conclusiones apoyan nuestras propias creencias, convicciones,
modelos o metodología. Este es un tema muy importante del que quiero hacerme eco
ya desde el principio, transmitiendo el siguiente mensaje: no asumas sin reflexión
alguna que lo que expongo aquí es completamente válido. Aun tratándose de
cuestiones, como decía, basadas en la evidencia, siguen existiendo aspectos sobre los
que discutir, matices que hacer o críticas que realizar. Algunos de estos matices se
discutirán a su debido tiempo, pero es responsabilidad del lector asumir una postura
reflexiva y crítica con todo lo que se encuentre aquí, especialmente en las fuentes
originales de las que surgen los datos presentados. Se trata, por decirlo así, de
fomentar el debate y la discusión. En ese sentido, cualquier crítica respetuosa o
sugerencia acerca de este libro serán bienvenidas.

¿A quién va dirigido este libro?

A la hora de redactar estas páginas me he propuesto huir de la palabra genérica

terapeuta y optar por hablar de psicólogos clínicos o clínicos a secas. Con frecuencia
(y yo mismo lo he hecho en varias ocasiones), los profesionales sanitarios utilizan la
palabra «terapeuta» en lengua castellana, probablemente influidos por la frecuencia
con la que el término therapist aparece en la literatura en inglés, en especial la
procedente de Norteamérica. En Estados Unidos, por ejemplo, la figura del
terapeuta/psicoterapeuta la pueden adoptar personas con formación diferente, como
psicólogos, trabajadores sociales, psiquiatras o enfermeras. Sin embargo, la situación
en España es diferente, y creo que es importante reivindicar la figura del psicólogo
clínico como un profesional capacitado para hacer psicoterapia. En su momento,
décadas atrás, fue todo un logro y un avance para la profesión el hecho de que se
reconociera esta como una competencia de los psicólogos clínicos.

11
 Por tanto, este libro va especialmente dirigido a especialistas en psicología clínica
y a psicólogos internos residentes (PIR) con la única intención de reivindicar su
estatus profesional y competencial. No se trata, en ningún caso, de hacer proselitismo.
Lo dicho anteriormente no significa que los contenidos de este libro no puedan ser de
interés para otros profesionales. Muy al contrario, es probable que estos principios
terapéuticos puedan contribuir a una práctica más efectiva en otros ámbitos (con sus
adaptaciones correspondientes), como la promoción de la salud, por ejemplo.
Igualmente, académicos, investigadores y otras personas pueden encontrar aquí
cuestiones de interés. Por tanto, esta lectura puede ser también adecuada para
psicólogos que trabajen en ámbitos no clínicos, estudiantes de psicología y
profesionales de otras ramas sanitarias (psiquiatras, por ejemplo), entre otros.
Es mi intención que las cuestiones que aquí se traten sean útiles para profesionales
con cualquier nivel de experiencia. Aquellos con un mayor bagaje probablemente
encuentren fácilmente por si mismos la manera de adoptar estos principios (si es que
no lo están haciendo ya) a su práctica habitual sin necesidad de buscar más
información que la que aquí se proporciona. Residentes y clínicos con menor
experiencia tendrán la oportunidad de comenzar a considerar estos factores y a
practicar habilidades terapéuticas que les permitan adquirir un buen nivel de
desempeño, ya sea con la ayuda de un supervisor o profundizando en aquellas
cuestiones de su interés o recurriendo a otras fuentes o cursos de formación
específicos (idealmente, combinando la supervisión y la formación/estudio).
Por otro lado, la mayor parte del contenido hace referencia a estudios en un
contexto de psicoterapia individual con consultantes adultos, con algunas excepciones
que serán señaladas debidamente. Aunque es probable que los principios terapéuticos
sean aplicables e igualmente beneficiosos en otros formatos (terapia familiar o terapia
grupal) y con otro tipo de poblaciones (niños, adolescentes o tercera edad), siempre
que se adapten a las características particulares de cada situación, es necesario
recoger más datos antes de poder hacer conclusiones acerca de su efectividad.

Una guía de viaje

Me gusta pensar en este libro como si fuera una especie de guía de viaje. Cuando
abres las páginas de una de esas guías te encuentras con una gran cantidad de
información útil: sitios que visitar, lugares importantes, datos culturales,
direcciones..., todo ello acompañado de fotos de los rincones y monumentos más
representativos del territorio. En cierto sentido, se puede decir que casi te puedes
sentir como si estuvieras viajando a ese lugar desconocido sin salir de tu casa,
simplemente leyendo y observando todos los datos allí reunidos. Pero lo cierto es que
después de terminada la lectura no puedes decir que realmente estuviste allí, ¿no es
así? La experiencia que cuenta, verdaderamente, es la de desplazarte y vivir en
primera persona aquello de lo que, hasta entonces, solo habías oído hablar o visto en
fotografías. Más aún, sin duda, las propias imágenes que captes con tu cámara dejarán
un recuerdo más intenso y profundo. La guía ha resultado útil para orientarte y

12
organizarte, pero su valor será menor si finalmente no te decides a viajar.
Este libro no es el viaje ni el territorio que se describe; más bien, es una guía que
proporciona muchas indicaciones, información y hasta fotos de las cosas, pero no las
cosas en sí mismas. Los sitios importantes a tener en cuenta son los principios
terapéuticos, y las direcciones en las que encontrarlos las conforman las referencias,
muchas de ellas escritas en inglés. Por desgracia, hay mucha literatura relevante para
aquel que se dedica a la psicoterapia que no está traducida al español, lo cual, en
muchos casos, supone un obstáculo para aquellas personas que no acostumbran a leer
en lengua inglesa. Honestamente, me cuesta entender que algunos de los libros que
voy a citar no se hayan traducido a esta lengua en la que escribo, mientras que sí
podemos encontrar con facilidad otras obras de más que dudosa calidad y relevancia.
Así que uno de los motivos que me ha llevado a publicar esta «guía de viaje» es,
precisamente, acercar estos asuntos al público hispanoparlante.
Por supuesto, ninguna guía puede recopilar todos los puntos de interés de un lugar
determinado. Siempre habrá calles, paisajes, espacios de gran belleza o interés que no
queden reflejados en el papel por no ser tan conocidos, pero pueden ser igualmente
importantes. Tal vez algunos de ellos todavía no hayan sido descubiertos. Por tanto,
este volumen no pretende ser completamente exhaustivo. Tratar en detalle todos los
aspectos que contribuyen a mejorar los resultados de la psicoterapia ocuparía miles de
páginas.

Estructura de la obra

En el primer capítulo justificaré la necesidad de la formación en los aspectos sobre

los que se centra el libro. Expondré brevemente lo que se sabe hasta la fecha sobre la
eficacia de la psicoterapia y se introducirán conceptos clave como los de «índice de
mejoría significativa», «recuperación» o «deterioro», entre otros, además de revisar
lo que significa la práctica basada en la evidencia en psicología.
El capítulo 2 expondrá el concepto de pericia clínica y su importancia, así como el
debate en torno a su definición en el ámbito de la psicoterapia, y comentará diferentes
posturas acerca de lo que implica ser «experto» en una materia determinada.
La introducción de uno de los temas centrales del libro se llevará a cabo en el
capítulo 3, «Monitorización sistemática de resultados». Puesto que el objetivo último
de esta obra es facilitar herramientas que permitan que el desempeño del profesional
mejore con el paso del tiempo, es fundamental encontrar un método para valorar en
qué medida se alcanza dicho objetivo. La monitorización rutinaria de resultados es
una práctica basada en la evidencia que, por sí misma (siempre que se siga una serie
de principios), permite mejorar los resultados (disminuyendo el número de abandonos
y el porcentaje de casos que empeoran). Se expondrán los diferentes instrumentos
validados en población española y se mostrará cómo crear una línea base con la que
comparar el progreso personal. Además, se incidirá en un hecho muy importante:
confiar en exceso en la propia percepción sobre el progreso de los pacientes es una
mala práctica, puesto que varias investigaciones han demostrado que somos poco

13
precisos a la hora de valorar subjetivamente este aspecto, de ahí la importancia de
utilizar medidas objetivas y estandarizadas.
El capítulo 4 expone el concepto del factor conocido actualmente como «efectos
del terapeuta»: aquella parte de la varianza de los resultados en psicoterapia que es
explicada por las características del profesional. La investigación ha demostrado que
existen clínicos que, de manera consistente, obtienen mejores resultados que otros (es
decir, logran que mejoren más pacientes), independientemente del tipo de técnica o
tratamiento psicológico que utilicen. Se podría decir que el mismo paciente que
recibe el mismo tipo de tratamiento por parte de dos terapeutas diferentes mejora más
con uno que con otro. Este efecto es significativo y tiene más influencia en los
resultados de la terapia que algunas técnicas con validez empírica.
Los capítulos 5, 6 y 7 abordarán en detalle estrategias específicas que han
mostrado estar relacionadas con un mejor desarrollo y desenlace de la psicoterapia.
Las formas en las que los clínicos pueden practicar los principios terapéuticos,
habilidades clínicas y técnicas específicas se mostrarán en el capítulo 8, en el que
también se dedicará un espacio a la cuestión del desarrollo profesional.
Para finalizar, el capítulo 9 resume la evidencia revisada durante los capítulos
previos, integrándola en una serie de líneas directrices y principios terapéuticos que
sirvan de guía para aplicar los conocimientos adquiridos, junto con otras reflexiones
relativas al papel de las organizaciones sanitarias y al autocuidado del psicólogo.

Objetivos generales

En resumen, los objetivos de este libro son tres: exponer los factores (principios)
asociados a mejores resultados en psicoterapia; mostrar formas en las que aprender a
monitorizar tu propio nivel de efectividad, que permitan sentar las bases para mejorar
tu desarrollo profesional, y, por último, indicar métodos destinados a entrenar las
habilidades necesarias para conseguir el anterior objetivo, que en definitiva no es otro
que mejorar tus resultados (y, de esta forma, contribuir al bienestar de la población
con la que trabajas).
A medida que vayamos profundizando en la materia, se irá poniendo de manifiesto
la existencia de una serie de hilos conductores que conectan entre sí las cuestiones a
tratar. Desde diferentes caminos, llegaremos a lugares comunes, ideas en las que se
insiste desde distintos ámbitos y por parte de distintos autores e investigadores. Deseo
de todo corazón ser capaz de transmitir la importancia que para la práctica clínica
tienen todos los elementos que aquí serán revisados. Si con ello logro, además,
contribuir a tu interés, lector, en tu desarrollo profesional, todas las horas de trabajo
dedicadas a tratar de darle sentido a estas palabras habrán merecido la pena.

NOTAS

1 En este contexto, una traducción más correcta del término evidence sería la de pruebas o indicios. Sin
embargo, como en la traducción habitual en español se ha utilizado la palabra evidencia, he optado por

14
emplear este término a lo largo de toda la obra. Quede hecho, en cualquier caso, el matiz, no poco importante,
de que cuando hablamos de evidencia estamos hablando de los resultados de pruebas que apuntan a una
determinada dirección, pero no tienen el valor de verdades incuestionables.

2 En este libro se utilizarán indistintamente términos como paciente, cliente, usuario o consultante para
referirse a las personas atendidas por el profesional. La discusión acerca de las implicaciones de usar un
término u otro excede los objetivos de esta obra. Se usará con más frecuencia «consultante» que los otros, por
carecer tanto de connotaciones médicas como de atención en un contexto privado.

15
 1
Psicoterapia y desarrollo profesional: resultados y
conceptos clave

«Mejorar no tiene nada que ver con aprender la última y genial técnica milagrosa o
una nueva forma de desenredar los misterios de la psique humana, o la novedad más
reciente en neuroquímica del cerebro. No habrá una voz fornida declarando un
vencedor en la batalla de las marcas de psicoterapia o agregando otra moda a la
boutique de las técnicas.»
DUNCAN (2014, p. 7)

1.1. El desarrollo profesional del psicólogo clínico

Las psicólogas y los psicólogos clínicos formamos un gremio con una

particularidad que no se observa, generalmente, en todas las profesiones: no importa
cuántas horas dediquemos a nuestra formación, parece que nunca es suficiente. Nos
estamos entrenando durante toda nuestra carrera, empeñados en encontrar nuevas
claves que nos permitan ayudar más y mejor a otras personas, quizá porque somos
conscientes de la complejidad de nuestra labor y de lo único e irrepetible que es cada
caso con el que trabajamos. Nuestra experiencia nos enseña, una y otra vez, que no
importa lo validados que estén una técnica o un modelo de trabajo: por mucha
maestría que tengamos en su uso, sigue habiendo un número significativo de personas
que no «responden» a su aplicación y que, por consiguiente, no se benefician de ella.
Así que invertimos una considerable cantidad de dinero, tiempo y esfuerzo en cursos,
másteres, libros y otro tipo de recursos en los que esperamos encontrar, por fin, el
santo grial que nos convierta en clínicos con un porcentaje de efectividad del cien por
cien (así de exigentes con nosotros mismos somos muchas veces).
La mayoría de dichos medios formativos se centran, especialmente, en entrenar
técnicas concretas o modelos con nombre y apellidos propios. Sin embargo, la cita
que abre este capítulo es una advertencia a todos aquellos profesionales convencidos
de que toda la eficacia de la psicoterapia reside en la técnica y que la única manera de
mejorar los resultados es desarrollar procedimientos específicos cada vez más
avanzados (lo cual, por supuesto, es muy importante), dejando de lado factores
relacionados con la pericia del psicólogo clínico o características y recursos del
propio consultante. De hecho, el propio Duncan utiliza en otro lugar un término muy
inspirado cuando se refiere a las técnicas como «dispositivos dispensadores de
placebo» (placebo-delivery devices) (Isebaert, 2016). En este contexto, el placebo no
tiene una connotación negativa; al contrario, es importante y puede contribuir de
forma significativa al desarrollo de una terapia eficaz, como veremos más adelante,
cuando hablemos de las expectativas de resultado o de las acciones dirigidas a instilar

16
esperanza en el consultante.
La técnica es importante, y eso es indudable. De hecho, en muchos casos es lo más
determinante. Más aún, no son pocas las veces en las que resulta difícil diferenciar lo
que es técnica de lo que no lo es, o de lo que es un proceso. Aunque de lo que aquí
vamos a hablar es de procesos o principios, sería bastante razonable argumentar que,
en cierto sentido, aquellos se pueden considerar técnicas, según el nivel de análisis
que se utilice para discutir sobre ello. De todos modos, y para simplificar las cosas, en
este libro generalmente se usará el término técnica para referirse a procedimientos
específicos, como suele ser lo habitual, categoría en la que, de forma genérica, se
acostumbra incluir intervenciones estructuradas descritas en varios manuales, que
siguen una serie de pasos claros que indican cómo aplicarla (por ejemplo, exposición
con prevención de respuesta, técnica de la silla vacía, algunas modalidades de
intención paradójica, etc.).
Mejorar como clínico es un trabajo a largo plazo que requiere mucho esfuerzo. El
mero hecho de que un profesional se preocupe por mejorar día a día y persiga este
objetivo, aunque sea a base de seguir aprendiendo todas las técnicas específicas del
«mercado», es digno de respeto y admiración. Puede que en sí misma esa actitud les
convierta en mejores profesionales, ya que, como se comentará más adelante, el
hecho de que uno no crea que ya lo sabe todo sobre psicoterapia y sea consciente de
sus limitaciones es potencialmente beneficioso para los pacientes con los que trabaja
(con ciertos matices que se discutirán más adelante).
Por desgracia, algunas personas tratan de sacar ventaja de este afán por mejorar el
desempeño profesional y son capaces de crear negocios construidos entorno a la
formación, como se ha señalado en otro lugar (Gimeno-Peón, Barrio-Nespereira y
Álvarez-Casariego, 2018). Es comprensible que los formadores cobren por su trabajo
y lo hagan de forma digna. El problema se produce cuando estos adornan su
propuesta y la presentan de forma grandilocuente, tratando de captar clientes (los
psicólogos) con la falsa esperanza de enseñarles el método que les permita conseguir
la excelencia profesional siguiendo una serie de pasos bien definidos. A veces, estas
prácticas son tan sutiles que cuesta diferenciarlas de otras más honestas y rigurosas.
En ese sentido, puede resultar de ayuda recurrir al inventario elaborado por
Meichenbaum y Lilienfeld (2018), desarrollado para identificar lo que ellos han
denominado el hype en psicoterapia, cuyos ítems aparecen reflejados en la tabla 1.1.

TABLA 1.1
Inventario de Meichenbaum y Lilienfeld (2018) para identificar el hype en
psicoterapia

1. Sus defensores utilizan afirmaciones enormemente exageradas y sin

fundamento («cura milagrosa», «te cambiará la vida», «resultados
increíbles»...).
2. Transmiten expectativas grandiosas, pero infundadas («si este tratamiento no te
ayuda, entonces ningún otro podrá»).

17
 3. Le dan excesiva importancia a un líder o gurú del propio método, de quien se
debe aprender la técnica.
4. Confían profundamente en la aprobación dada por supuestos líderes en la
materia, a menudo sin aportar referencias al respecto.
5. Crean un grupo de formadores y, tal vez, una organización internacional que
promueve el tratamiento, todo esto acompañado de la venta de parafernalia
(vídeos, grabaciones, talleres, formación avanzada...).
6. Otorgan certificados o diplomas que permiten que el profesional se pueda
llamar «terapeuta X » o «terapeuta Y ».
7. Tienden a crear comunidades (por ejemplo, en redes sociales) en las que
compartir sus experiencias positivas y criticar a aquellos que son escépticos
con su enfoque.
8. Utilizan ampliamente la psicocháchara, o «uso de términos psicológicos que
suenan científicos, pero en realidad tienen poco o ningún contenido, para
vender su enfoque».
9. Utilizan ampliamente la neurocháchara y el reduccionismo biológico,
manejando hipótesis neurológicas de dudosa rigurosidad para explicar el
funcionamiento de la terapia.
10. Tienen tendencia a estar a la defensiva ante las críticas, y a rechazarlas,
independientemente de lo válidas que puedan ser.
11. Se basan de forma excesiva en pruebas anecdóticas de su eficacia (por
ejemplo, testimonios de personas que declaran lo mucho que les ayudó el
tratamiento).
12. Afirman que el tratamiento «vale para todo», sin excepción. Algunos han
llegado a declarar que su enfoque funciona con «adultos, caballos, perros,
niños...».
13. Afirman que su terapia está «basada en la evidencia», apoyándose en
observaciones clínicas informales.
14. Presentan apoyos empíricos inadecuados, con estudios en los que hay
importantes limitaciones o en los que se omite información relevante.
15. No aportan una base científica que explique los mecanismos de cambio que
supuestamente producen.
16. Explican los resultados negativos utilizando hipótesis elaboradas a posteriori
para intentar justificarlos.
17. Demuestran la eficacia de su terapia, comparándola con otras intervenciones
con debilidades o que no se pueden considerar verdaderos tratamientos
psicológicos.
18. No tienen en cuenta el sesgo de lealtad que indica que es más probable que una
terapia demuestre ser eficaz cuando los investigadores son acérrimos
defensores del enfoque que se pone a prueba.
19. No tienen en cuenta otros sesgos ni la influencia de factores comunes, como la
alianza terapéutica, las expectativas y otros similares.

Este libro no pretende cambiarte la vida. Como ya indiqué en la introducción, no

incluye ninguna receta mágica para convertirte en experto ni tampoco invoca la figura

18
de ningún gurú al que creer a pies juntillas. Los autores a los que se hará referencia
no van a ser tratados como poseedores de una verdad incuestionable, sino con la
humildad que un campo como este requiere. Por respeto a ti y por respeto a los
consultantes.
Para comprender mejor el mencionado afán de superación profesional y por qué la
psicoterapia exige un grado de formación y entrenamiento elevado, además de
continuo, es necesario revisar primero algunas cuestiones fundamentales sobre la
eficacia y la efectividad de la terapia psicológica. Esto nos servirá también para
introducir algunos conceptos clave, a los que prestaremos especial atención a lo largo
de cada capítulo, así como para justificar la existencia de un libro como este.

1.2. Psicoterapia: resultados buenos, pero mejorables

Antes de pasar a revisar lo que sabemos en cuanto a eficacia y efectividad general

de la psicoterapia, me gustaría que realizaras un breve ejercicio. Haz una pausa en la
lectura y reflexiona acerca de las siguientes preguntas sobre las personas con las que
trabajas (pacientes, clientes, etc.):

— ¿Cuántos mejoran?; ¿qué porcentaje del total de las que atiendes?

— ¿Cuántos se «recuperan» (logran volver a un funcionamiento óptimo en su vida
o alcanzan sus objetivos)?
— ¿Cuántos abandonan la terapia?
— ¿Cuántos siguen igual que cuando empezaron el tratamiento?
— ¿Cuántos empeoran?
— ¿Cuántas sesiones necesitan para mejorar o recuperarse?

Puedes completar los interrogantes anteriores con los siguientes. ¿Te has parado
alguna vez a pensar en alguna de estas cuestiones? ¿En qué información te has basado
para responder? ¿Es posible que incluso registres esta información de alguna manera?
¿Qué método utilizas? En este capítulo vamos a ver cuáles son los resultados
generales de los clínicos, los cuales nos servirán para compararlos con los tuyos
propios. No te preocupes si no sabes cuáles son, en el capítulo 3 se explica cómo
puedes empezar a evaluarlos y a utilizarlos para monitorizar tu propio desarrollo
profesional.
Si uno quiere mejorar su desempeño, es importante que primero conozca lo que la
investigación sobre procesos y resultados en psicoterapia nos muestra. A esto es a lo
que dedicaremos gran parte de las siguientes páginas.

La psicoterapia funciona, ¡pero no sabemos cómo!

Si algo tenemos claro los psicólogos clínicos y otros profesionales conocedores de

la psicoterapia es que esta es eficaz, lo que ha sido demostrado en diversos estudios,
cada vez más complejos y precisos. Desde el primer metaanálisis de referencia
(Smith, Glass y Miller, 1980), se ha puesto de manifiesto una y otra vez la utilidad de

19
la terapia psicológica a la hora de abordar multitud de problemas humanos, siendo sus
efectos considerablemente grandes y significativos, al alcanzar un tamaño del efecto
de 0,80 (American Psychological Association, APA, 2013). En la tabla 1.2 se
muestran algunas de las conclusiones más importantes con respecto a la efectividad
de la psicoterapia, recopiladas por la APA en su resolución de 2013.

TABLA 1.2
Resolución de la APA (2013) sobre la efectividad de la psicoterapia

— La psicoterapia tiene efectos significativos y grandes en el tratamiento de la

mayoría de las condiciones diagnósticas.
— Los resultados dependen más de la gravedad del caso y las características del
paciente que del diagnóstico en sí mismo; también de ciertas características de
los clínicos.
— Los efectos de la psicoterapia suelen ser más duraderos y tener menos
probabilidad de requerir intervenciones adicionales que los producidos por el
tratamiento farmacológico.
— Existen varios modelos de tratamiento que han mostrado ser efectivos cuyos
efectos generales no difieren significativamente entre sí, beneficiando a adultos,
adolescentes y niños.
— La psicoterapia es coste-eficaz: reduce la discapacidad, la morbilidad y la
mortalidad, mejora el funcionamiento laboral y disminuye el número de
hospitalizaciones y otros gastos sanitarios.
— Es eficaz tanto en los formatos individual como grupal, así como en los de
pareja y familiar.
— Las adaptaciones culturales y a grupos de edad diferentes de tratamientos
basados en la evidencia han demostrado ser eficaces.La psicoterapia tiene
efectos significativos y grandes en el tratamiento de la mayoría de las
condiciones diagnósticas.

Dentro de la comunidad profesional es conocida la variedad de escuelas de

psicoterapia y de diferentes marcas o modelos de tratamiento (contándose estos
últimos por cientos). Todavía a día de hoy sigue vigente el debate acerca de la
superioridad de unos enfoques sobre otros. Sobre la base de la revisión de los
resultados de diversos metaanálisis, son varios los autores que han concluido que no
existen diferencias significativas en la eficacia obtenida por diferentes modelos
(APA, 2013; Lambert, 2013a; Wampold e Imel, 2015; para una revisión en español,
véase Pérez-Álvarez, 2013). Esto, que en ocasiones se ha denominado como El
veredicto del pájaro Dodo (Luborsky et al., 2002), muchas veces se ha
malinterpretado como una declaración que da a entender que «todo vale», es decir,
que cualquier tipo de terapia funciona, independientemente de su validez o estatus
científico, lo que muchos entienden como una especie de carta blanca que permite
que los profesionales que utilizan pseudoterapias psicológicas se aferren a este

20
veredicto para justificar malas prácticas clínicas. Sin embargo, esta es una
interpretación errónea. Lo que en verdad pone de manifiesto El veredicto del pájaro
Dodo es que las psicoterapias más rigurosas y serias (cognitivo-conductual, sistémica,
psicodinámica y humanista), cuando se han estudiado de forma empírica, han
mostrado ser eficaces. Pero eso no implica que cualquier cosa funcione ni que valga
todo. Más bien pone de manifiesto que hay una serie de factores y principios
comunes que, independientemente del modelo empleado, contribuyen
sustancialmente a los resultados de la terapia. De nuevo, ello no quita valor a técnicas
o teorías específicas con indicios de validez científica, ni significa algo así como «lo
que cura es la relación» o que la mera aplicación de factores comunes, sin sustentarse
en un modelo con sentido y plausible, sea suficiente para solucionar los problemas
planteados por los clientes.
El modelo contextual de Bruce Wampold (Wampold e Imel, 2015) explica de
forma más detenida estas matizaciones cuando señala que lo que funciona es una
psicoterapia que contemple en sus fundamentos una serie de factores que permitan
que el cambio sea posible, a saber: una relación entre paciente y psicólogo en la que
el segundo crea un clima de confianza, comprende la experiencia del primero y tiene
la suficiente pericia clínica; una relación auténtica en la que el clínico fomenta
expectativas realistas de mejoría mediante una explicación del problema que resulte
plausible y resoluble y vaya acompañada de una propuesta de tratamiento coherente
con dicha explicación; el acuerdo en los objetivos y metas, así como con respecto a
las acciones que se hace necesario llevar a cabo para poder mejorar la calidad de vida
del paciente y reducir sus síntomas. Esto es lo que Wampold e Imel (2015) describen
como «psicoterapias bona fide».
Es innegable que para ciertos trastornos mentales hay tratamientos que han
mostrado ser más eficaces que otros cuando estos se han puesto en comparación. Por
ejemplo, está bastante aceptado que no hay nada mejor que la exposición para superar
las fobias específicas. Si aceptamos el modelo médico, en el que los problemas de las
personas se entienden como enfermedades o trastornos de la mente y del
comportamiento que requieren de tratamientos específicos, como si de fármacos se
tratara, y aceptamos la reducción de los síntomas como criterio de éxito, entonces es
cierto que algunas terapias han mostrado ser más eficaces que otras. La situación se
complica cuando nos enfrentamos a un diagnóstico tan frecuente como la depresión,
que ha dado lugar a un elevado número de ensayos controlados: aquí la lista de
tratamientos con apoyo empírico publicada por la APA (Division 12 of the American
Psychological Association, 2016) llega a la docena, haciendo que de nuevo asomen
las plumas del pájaro Dodo por el horizonte. No entraremos aquí a valorar si el
paradigma médico es del todo recomendable para nuestra disciplina. Para una
discusión sobre otro tipo de formulaciones puede ser interesante consultar fuentes
como Johnstone (2014) o Johnstone y Boyle (2018).
Aunque generalmente estas dos posturas (factores/tratamientos específicos y
factores comunes) se suelen presentar como enfrentadas, en realidad ambas aportan
cuestiones interesantes y pueden ser integradas en una práctica responsable, eficaz y

21
basada en la evidencia. Quizá sea más útil y beneficioso para los consultantes
cambiar esta visión de «o esto o lo otro» por un «esto y lo otro». Volveremos sobre
este tema más adelante, cuando abordemos la práctica basada en la evidencia en
psicología.
La actual pluralidad de visiones sobre la psicoterapia y el hecho de que existan
datos en los que apoyar unas y otras posturas pone de manifiesto que todavía quedan
cosas importantes que aclarar, empezando por cuál es el mecanismo de cambio que
explica por qué funciona la terapia. Hasta la fecha, todo lo que podemos afirmar se
basa en teorías que, como mucho, poseen apoyo empírico parcial.
No es uno de los objetivos de este libro tratar el debate sobre la eficacia diferencial
o similar de los diferentes tipos de psicoterapia. Para ahondar en el asunto se puede
recurrir, por ejemplo, a las excelentes obras de Lambert (2013b) o Wampold e Imel
(2015). Además, en estas dos referencias se tratan en mayor detalle los asuntos en los
que se centra este capítulo, y son, sin duda, de obligada lectura para cualquier
profesional de la psicología clínica y la psicoterapia.

Houston, tenemos un problema

Aun cuando los listados de tratamientos psicológicos con apoyo empírico siguen
creciendo año tras año (basta con echar un vistazo, por ejemplo, al listado de la
División de psicología clínica de la APA 3 ), nos enfrentamos a una realidad
incómoda: a pesar del aumento de tipos de terapia, de la mejora y perfeccionamiento
de los estudios experimentales o de otro tipo de desarrollos científicos que afectan al
campo, algunos datos parecen indicar que los resultados generales de la psicoterapia
no han mejorado en los últimos 40 años (Thomas, 2014; Weisz et al., 2019). El
tamaño del efecto sigue siendo el mismo, y aunque este se mantiene en un valor
bastante alto, es llamativo el hecho de que el desarrollo de la tecnología y de la
disciplina a nivel científico no haya ido parejo a un aumento de la efectividad clínica.
Entre el 40 % y el 60 % de las personas que acuden a terapia no se benefician de ella
(«no responden», en terminología técnica) (Lambert, 2013a). Es decir, el profesional
medio solo logra ayudar a, aproximadamente, la mitad de sus clientes. Algunos,
incluso, puede que empeoren. ¿Hasta qué punto esto es realmente así? ¿Cómo lo
solucionamos? Quizá sea el momento de revisar datos más específicos sobre la
eficacia y la efectividad de la psicoterapia. Cabe decir, en cualquier caso, que el
aparente estancamiento en cuanto a resultados puede estar relacionado con
diferencias en las características metodológicas empleadas en los estudios más
actuales en comparación con los anteriores, tal y como señalan Weisz et al. (2019) en
su revisión sobre las terapias con población infantojuvenil analizadas en las últimas
décadas. Por ejemplo, las muestras que se emplean hoy en día suelen ser mucho
mayores que las de hace décadas y los análisis estadísticos son más rigurosos y
exigentes. Podría darse el caso de que los primeros resultados sobre la eficacia de la
psicoterapia no fueran tan buenos como parecían. Tal vez, los mismos datos,
analizados con los métodos actuales, ofrecieran conclusiones más moderadas. Por
tanto, no queda claro si hemos mejorado o no durante los últimos 40 años.

22
 Antes de continuar, es importante que definamos algunos conceptos básicos
utilizados en estudios de resultado de psicoterapia. Este será el lenguaje común que
emplearemos en adelante para poder entendernos mejor:

— Índice de cambio fiable (ICF). Se trata de una fórmula aplicable a los

cuestionarios que permite concluir que la diferencia observada entre dos
puntuaciones es mayor que la esperada por azar, por lo que se puede atribuir
con mayor confianza al efecto del propio tratamiento. Por ejemplo, imaginemos
que utilizamos un cuestionario de resultados cuyas puntuaciones van del 0 al 40
(donde a mayor puntuación, mejor están las cosas) y que la persona obtiene un
valor de 16 en la primera sesión y otro de 23 en la quinta. Si el ICF del
cuestionario es de 6 (es decir, cuando la diferencia entre una puntuación y la
otra es igual o superior a 6 puntos), en este caso se puede concluir que se ha
producido una mejoría significativa y es muy probable que esta sea debida a la
psicoterapia y no a otros factores.
— Cambio clínicamente significativo (CCS). Supongamos ahora que la misma
persona del ejemplo anterior obtiene un resultado de 27 en la sexta sesión. Si
tenemos en cuenta que el punto de corte clínico del cuestionario utilizado es 25,
podemos afirmar que nos encontramos con un caso de CCS, porque el
consultante comenzó la terapia encontrándose dentro del rango de los
problemas clínicos y ha progresado hasta un estado que se puede considerar
«dentro de la normalidad». En lengua inglesa, en ocasiones, se ha utilizado el
término recovery (recuperación) para referirse a este tipo de situaciones
(comenzar dentro del rango clínico y salir de él durante la terapia).
— Empeoramiento (deterioration). Si la persona del ejemplo hubiera obtenido
una puntuación de 7 en la tercera sesión, en lugar de la anteriormente
comentada de 23, entraría en la categoría de casos que empeoran (ha habido un
cambio igual o superior al ICF, pero en la dirección opuesta a lo deseable).
— Sin respuesta. No se produce ninguna diferencia entre puntuaciones a lo largo
del tiempo, ni mejora ni empeora, o puede que exista una diferencia, pero que
esta no sea estadística o clínicamente significativa.

Jacobson y Truax (1991) sentaron las bases para utilizar índices de este tipo a la
hora de estudiar los resultados de las terapias psicológicas. Según estos autores, un
cambio fiable en psicoterapia es aquel cuyo valor absoluto supera 1,96 veces el error
estándar de diferencia. Sin embargo, para ellos una mejoría de este tipo no es
suficientemente relevante si no va acompañada del retorno a puntuaciones fuera del
rango clínico, es decir, un CCS. En estas páginas se tendrán en cuenta tanto los
cambios fiables como los CCS, como suele ser habitual en la literatura especializada
sobre estudios de efectividad (se puede decir que estos son los estándares habituales).
Son índices cuyo valor numérico es diferente en función de la escala empleada.
Volveremos sobre este asunto en el capítulo dedicado a la monitorización de
resultados.
Antes de continuar, de nuevo me gustaría animarte a hacer un ejercicio, bastante

23
similar al anterior. Pero esta vez, en lugar de pensar en tu propia efectividad, la
consigna es que intentes responder a las siguientes preguntas sobre los resultados de
la psicoterapia en general. ¿Cuántas personas crees que mejoran?, ¿cuántas alcanzan
el criterio de CCS?, ¿cuántas no muestran cambios?, ¿cuántas empeoran?, ¿cuántas
dejan de acudir a las sesiones?, ¿cuántas sesiones hacen falta para que la psicoterapia
sea eficaz?
Lambert (2013a) nos ofrece una revisión general de estas cuestiones..., y los
resultados no son muy esperanzadores. Como término medio, los ensayos controlados
aleatorizados apuntan a una eficacia de la psicoterapia de entre el 57 % y el 67 %.
Teniendo en cuenta que se trata de estudios en los que se emplean tratamientos
protocolizados, muchos de ellos con apoyo empírico, es sorprendente comprobar que
un porcentaje importante de las personas no se benefician de la terapia. Mucho peor
parada sale la práctica rutinaria de los clínicos: ¡según estos datos, solo se observan
buenos resultados en, como mucho, el 35 % de los casos! De hecho, este valor oscila
entre el 10 % y el 35 %. Es decir, según el estudio, se llega a afirmar que solo una de
cada 10 personas o una de cada cuatro sale beneficiada de participar en un
tratamiento psicológico.
A los datos ofrecidos por Lambert (2013a) podemos achacarles varias cosas.
Primero, aunque la última edición de su manual de psicoterapia sea de 2013, parte de
la información en la que se basa el capítulo dedicado a la eficacia y efectividad de las
intervenciones psicológicas puede estar algo desactualizada. Otros trabajos en los que
se han estudiado los resultados en la práctica rutinaria han arrojado mayores
porcentajes de éxito. Por ejemplo, Saxon y Barkham (2012) analizaron una muestra
compuesta por 10.786 pacientes, atendidos por 119 profesionales, y encontraron que
la tasa media de recuperación fue del 58,8 %, cifra muy cercana a la señalada en el
caso de los ensayos controlados. Volveremos a retomar este artículo a la hora de
abordar el tema de los efectos del terapeuta. Otros trabajos que han analizado datos
de atención rutinaria han arrojado resultados mucho más alentadores, algunos de los
cuales serán citados en esta obra. De momento, se puede indicar que lo cierto es que
las cifras de efectividad son muy variadas y no disponemos de un estudio reciente y
bien diseñado que pueda indicarnos cómo de eficaces estamos siendo en nuestro
trabajo. Además, es importante señalar que en el trabajo de Lambert se incluyen los
resultados de profesionales con diferentes titulaciones, no solo psicólogos clínicos. A
falta de investigaciones que especifiquen cuál es el rendimiento medio de los
especialistas españoles, mi impresión es que, en líneas generales, lo hacemos mejor
de lo que puedan indicar resultados como los citados. Sin embargo, es solo una
impresión y, como veremos más adelante, uno no debe fiarse de su intuición a la hora
de valorar estas cuestiones.
En cuanto al número de personas que empeoran estando en terapia, podemos
hablar de un porcentaje de alrededor del 8 %, con un rango que va del 3 % al 14 %, (5
%-10 % en el caso de adultos y un alarmante 14 %-24 % en el caso de niños y
adolescentes), tal y como indica la revisión de Lambert (2013a). Es decir, casi una de
cada 10 personas no solo no mejora con la psicoterapia, sino que incluso empeora.

24
Por supuesto, esto no quiere decir que sea el propio tratamiento el que cause ese
deterioro, ni mucho menos. Aunque en ocasiones pueda ser así, lo importante aquí es
señalar que el porcentaje es significativo y que, por tanto, conviene estar atento a este
hecho buscando formas de detectar estos casos a tiempo con el fin de poder poner en
marcha medidas que reduzcan la posibilidad de terminar en un fracaso terapéutico.
De nuevo, recordemos que estamos hablando de un empeoramiento que es
significativo, superior al esperado por azar.
¿Y cuántas personas dejan de acudir a consulta «antes de tiempo»? Algunas no
aparecen a una sesión programada; otras, llaman para cancelar la siguiente cita por
algún motivo determinado, pero nunca vuelven a ponerse en contacto con nosotros. Y
aún hay otras que, si tenemos suerte, nos explican que no van a seguir la terapia
porque no ven progresos. Y sí, esto último es una suerte para nosotros, ya que nos
permite aprender de la experiencia de quien ha acudido a consulta y decidió no
volver, de lo que no encajó, de lo que pudo faltar o de nuestros errores. Esto nos
permitirá trabajar sobre ello posteriormente. Dichos casos, que solemos llamar
abandonos prematuros, no tienen que haber sido necesariamente fracasos
terapéuticos. Generalmente así lo asumimos y, sin embargo, en muchas ocasiones las
personas dejan de acudir porque consideran que ya han obtenido todo lo que
necesitaban, o al menos lo suficiente como para sentir que pueden seguir progresando
por su cuenta, sin necesidad de reunirse con un clínico una vez cada cierto tiempo.

• Un ejemplo de lo anterior fue el caso de un hombre que atendí hace unos años.
Tras haber logrado un CCS en la cuarta sesión, mantenido en la quinta, faltó a
la siguiente cita y no volvió a ponerse en contacto. En los inicios de mi práctica
profesional tenía la costumbre de contactar siempre con las personas que
abandonaban, para poder indagar en el motivo de su ausencia (luego dejé de
hacerlo de forma tan sistemática tras leer en algún momento a Carl Rogers
decir que eso podía minar la autonomía de las personas). Así que escribí un e-
mail para interesarme por cómo le iba y pronto recibí su respuesta, en la que
me indicaba algo fantástico: un suceso no relacionado con el trabajo que
realizábamos en terapia le había tenido ocupado, afectándole anímicamente,
ocasión que aprovechó para probarse a sí mismo si podía recuperarse por su
cuenta, sin necesidad de volver a ver a ningún psicólogo. Y, en efecto, lo
consiguió, saliendo reforzando de aquella experiencia y mostrándose
agradecido por el servicio proporcionado.
• La primera vez que decidí analizar mis propios resultados globales
detenidamente me encontré con un porcentaje de abandonos más alto del que
hubiera deseado (algo mayor al 30 %). Un análisis estadístico en detalle de este
grupo de personas me permitió comprobar lo siguiente: la mitad de los clientes
que habían abandonado la terapia habían alcanzado cambios significativos que
se mantenían en la última sesión a la que habían asistido. Solo son
suposiciones, pero no es descabellado hipotetizar que, efectivamente, algunos
dejan de acudir porque simplemente sienten que ya no lo necesitan. Lo cual

25
 está bien, ya que las personas se merecen poder decidir cuándo ha llegado el
momento de terminar, independientemente de que nosotros pensemos (porque
así nos lo dice una teoría) que todavía no ha llevado a cabo los cambios
necesarios para considerar que ha superado sus problemas (o no ha
«completado» el número de sesiones indicados por el manual de tratamiento de
turno). En cualquier caso, nos va a resultar más útil adoptar la hipótesis de que
hemos sido nosotros quienes no hemos conseguido ofrecer un servicio lo
suficientemente adecuado a las necesidades de la persona que ha dejado de
acudir a terapia. Esto nos permitirá reflexionar sobre aspectos en los que
debemos trabajar para lograr mejorar estos resultados, reduciendo el número de
futuros abandonos.

Swift y Greenberg (2012) llevaron a cabo un metaanálisis sobre esta cuestión y

encontraron que, como término medio, el porcentaje de personas que dejan de acudir
a psicoterapia prematuramente es del 19,7 %. Esta cifra puede variar bastante en
función de factores tales como el diagnóstico, la edad del consultante, el tipo de
estudio o el nivel de experiencia del profesional, entre otros. Cabe destacar que el
modelo de tratamiento (la orientación teórica) no mostró ser un factor moderador de
los resultados (es decir, no hay enfoques específicos que se asocien a menores o
mayores tasas de abandono).
Otra cuestión importante es la del número de sesiones que son necesarias para que
la psicoterapia sea eficaz (es decir, para que se observen cambios significativos en los
problemas diana). Los tiempos en los que se trataba a las personas en un diván,
recibiendo cuatro o cinco sesiones por semana durante varios años, quedan lejos. Uno
de los efectos más claros que ha tenido el desarrollo de la disciplina es el de la
reducción de la duración de las terapias. Hansen, Lambert y Forman (2002) llevaron a
cabo el estudio de referencia con respecto a la «dosis» de terapia que es necesaria
para que funcione. Su conclusión fue que hacen falta entre 13 y 18 sesiones para que
la mitad de la muestra mejore, o, dicho de otra forma, el 50 % de las personas logra
cambios significativos en la dirección deseada solo después de haber participado en al
menos de 13 a 18 sesiones.
Con estos datos tenemos algunas referencias básicas con las que comparar
nuestros resultados. Como se puede ver, el psicólogo clínico medio alcanza un
rendimiento bueno, pero mejorable. ¡Entre un 30 % y un 50 % de personas no
«responde» a la psicoterapia! La buena noticia es que los rangos en los que se
mueven estos datos son muy amplios, encontrándose casos de profesionales
excepcionales y de procedimientos que permiten potenciar nuestras posibilidades de
ayudar a otros de forma eficaz. Conseguir que más gente mejore, que empeoren y
abandonen menos personas y reducir la cantidad de sesiones necesarias para que se
logren los deseados cambios es posible.
En la tabla 1.3 se resumen algunos de los aspectos clave de lo revisado hasta
ahora.

26
 TABLA 1.3
Eficacia de la psicoterapia: estado de la cuestión

— La psicoterapia funciona.
— Por término medio, la persona que acude a terapia está mejor que el 80 % de las
personas que no participan en un tratamiento psicológico. Es decir, el tamaño
del efecto de la psicoterapia es de 0,80.
— No hay diferencias significativas entre modelos bona fide (en términos
generales).
— La efectividad de la psicoterapia no ha mejorado en las últimas tres décadas
(aunque este dato puede deberse a cuestiones metodológicas, más que
prácticas).
— En ensayos controlados, mejoran entre un 57 % y un 67 %, y en atención
rutinaria, un 35 %.
— Entre un 30 % y un 50 % de las personas no «responde» a la terapia.
— Alto porcentaje de abandonos (en torno al 20 %).
— Un porcentaje importante de personas empeora (8 %-10 %).
— Algunos profesionales obtienen mejores resultados que otros.

Este es un buen momento para hacer otro ejercicio de reflexión. Quizá quieras
pararte unos instantes para responder a las siguientes preguntas: ¿cómo valorarías tus
habilidades clínicas y tu desempeño general con respecto a tus compañeros de
profesión?, ¿por debajo de la media?, ¿por encima?, ¿en la misma media? Trata de ser
honesto contigo mismo. Compararnos con otros es algo humano y muy natural. Más
adelante veremos el porqué de este ejercicio.

Práctica basada en la evidencia en psicología (PBEP)

Aunque hoy en día el término PBEP se ha colado en nuestro vocabulario científico

y lo tratamos con bastante familiaridad, lo cierto es que todavía se observan a
menudo algunos malentendidos con respecto a este concepto, errores que, en más de
una ocasión, llevan a posturas que no solo no benefician a la psicoterapia, sino que
incluso la perjudican. El primero de los errores cometidos, y el más habitual, es el de
identificar PBEP con los tratamientos con apoyo empírico (EST 4 ). Otro es el de
ofrecer una definición de la PBEP incompleta.
El trabajo de referencia cuando hablamos de PBEP es una publicación de la
Asociación de Psicología Americana (APA) de 2006, Evidence-based practice in
psychology, en la que se define como: «la integración de la mejor evidencia
disponible con la pericia clínica en el contexto de las características, cultura y
preferencias del paciente» (p. 273). Podemos decir que la PBEP tiene tres pilares
fundamentales: las pruebas que demuestran la eficacia de las intervenciones (en
sentido amplio, no solo con respecto a modelos de tratamiento), las características del
profesional experto y, sobre todo, los factores asociados al consultante. La APA

27
advierte desde el inicio que la PBEP no debe ser «mal usada como una justificación
para restringir inapropiadamente el acceso al cuidado y a la elección de tratamientos»
(p. 273). Debemos adaptarnos a las necesidades de los pacientes y no imponerles un
tipo de terapia específica cuando hay otras opciones que pueden ser eficaces.
La PBEP va mucho más allá de los tratamientos con nombre propio. Abarca
también cuestiones más importantes, principios terapéuticos (como algunos de los
que aquí se irán desgranando) más que contenidos, reglas que permiten que la terapia
sea eficaz. Fundamentos para una buena evaluación, una buena formulación del caso,
una buena relación terapéutica y una buena intervención.

«Los EST comienzan con un tratamiento y la pregunta es si funciona para un

trastorno o problema concreto bajo circunstancias específicas. La PBEP comienza
por el paciente y la pregunta es qué evidencia (incluyendo resultados de ensayos
clínicos aleatorizados relevantes) ayudará al psicólogo a conseguir el mejor
resultado» (APA, 2006, p. 273).

Con respecto al primer pilar, el de la mejor evidencia disponible, la APA (2006) lo

dice claro: la investigación demuestra que la mayoría de las intervenciones conocidas
y estudiadas son eficaces para abordar diferentes problemas psicológicos. Y es muy
sensata a la hora de añadir que las intervenciones que no han sido estudiadas en
ensayos controlados aleatorizados no tienen que ser necesariamente ineficaces.
Simplemente, no han sido puestas a prueba hasta la fecha. Esto es también
importante: muchas veces se habla con desprecio de ciertos modelos de tratamiento
por el mero hecho de que no se han realizado estudios controlados. Quizá debemos
ser más cautos y respetuosos (siempre dentro de los límites del sentido común y de la
ética profesional, claro está, no todo vale).
Generalmente, los malos interpretadores de la PBEP consideran que la única
evidencia que cuenta es la procedente de ensayos controlados aleatorizados. Sin
embargo, la APA (2006) señala que la información obtenida de otro tipo de fuentes
puede ser también científica: observaciones clínicas (estudios de caso) y ciencia
psicológica básica, investigaciones cualitativas, diseños experimentales de caso
único, estudios en contextos reales (efectividad), estudios de variables de proceso...
La mejor evidencia o pruebas disponibles, por tanto, implica tener en cuenta las
siguientes variables y sus «combinaciones óptimas» (p. 275): el método de
tratamiento, las características del propio psicólogo clínico, la relación terapéutica y
las características del consultante.
La pericia clínica es el segundo pilar de la PBEP, y de ella hablaremos en el
próximo capítulo. De forma resumida, se puede decir que tiene que ver con aquellas
características que convierten a un profesional en experto en su ámbito de actuación.
Por último, nos queda la parte más importante y determinante en psicoterapia: la
persona, sus características, cultura y preferencias. «Los servicios psicológicos tienen
más probabilidades de ser efectivos cuando responden a los problemas específicos del
paciente, sus fortalezas, personalidad, contexto sociocultural y preferencias» (APA,
2006, p. 278). Y una frase magnífica que deberían leer varias veces todos aquellos

28
profesionales que creen que este trabajo consiste únicamente en hacer un diagnóstico
de manual psiquiátrico y ofrecer un programa de tratamiento seleccionado de una
lista de terapias validadas: «es importante conocer a la persona que tiene el trastorno,
además de conocer el trastorno que la persona tiene» (p. 279).
Merece la pena mencionar otros conceptos relacionados con la PBEP, como son la
evidencia basada en la práctica (Margison et al., 2000) o la investigación centrada en
el paciente (Howard, Moras, Brill, Martinovich y Lutz, 1996), ambos asociados a la
preocupación e interés por utilizar la información del progreso de los consultantes en
la práctica rutinaria para mejorar la calidad del servicio. En definitiva, centrarse en
comprobar si una intervención determinada está logrando sus objetivos en una
persona en concreto. Se trata de individualizar la atención, de poner en el foco de la
intervención a la persona que recibe ayuda en su propio contexto. No se trata de
enfoques incompatibles; al contrario, PBEP y evidencia basada en la práctica se
pueden complementar perfectamente entre sí. La primera nos permite mejorar
nuestros conocimientos y procedimientos técnicos a nivel general para poder ayudar a
más personas. La segunda se enfoca en que mejoremos con cada caso individual y
con subgrupos de pacientes, de manera que, de forma acumulativa, por así decirlo,
nos convirtamos en clínicos con mejores resultados globales.

1.3. Factores asociados al cambio

¿Qué cosas de las que hacemos en terapia ayudan a las personas a lograr cambios
en sus vidas? Dependiendo de a quién le hagamos esta pregunta, la respuesta a esta
cuestión variará en función de múltiples factores, muchos de ellos relacionados con la
orientación teórica del clínico y su propia experiencia. ¿Te has parado alguna vez a
pensar en qué es lo que hace que funcione la terapia que practicas?, ¿de qué manera
interaccionas con las personas para estimular el cambio?, ¿qué es lo que ellas creen
que les ha ayudado?, ¿qué dicen de tu forma de trabajar?
Norcross y Lambert (2019a) han realizado una estimación, fundamentada en datos
empíricos, acerca de la contribución que diferentes factores hacen a la varianza de los
resultados de la psicoterapia (figura 1.1).

29
 FUENTE: basado en Norcross y Lambert (2019a).
Figura 1.1. Factores que contribuyen a la varianza de los resultados en psicoterapia.

El elemento con mayor peso en el desenlace de los tratamientos psicológicos tiene

que ver con el cambio extraterapéutico: las características, las circunstancias y los
recursos personales del consultante, verdadero motor de cambio y protagonista del
proceso. Junto con esta pieza fundamental, se encuentran factores comunes a los
diferentes modelos de intervención (como la alianza terapéutica o ciertas
características del profesional), quedando la influencia del método reducida a un 10
% (porcentaje nada despreciable, por otro lado). En cualquier caso, debe quedar claro
que esta diferenciación se hace meramente con una intención didáctica, no dejando de
resultar artificial e imposible separar la contribución de unos factores y otros. Estos
interaccionan y no pueden funcionar de manera aislada; no se trata de sustancias
químicas cuyos efectos sean independientes.

• El caso de Ezequiel (nombre ficticio, como todos los que se emplearán en

adelante) ejemplifica el hecho de que, en ocasiones, el cambio en terapia poco
tiene que ver con lo que los clínicos hacemos en consulta. Siendo residente de
primer año, uno de los primeros casos que traté fue el de este joven, bastante
tímido, que acudía a consulta porque se encontraba muy desanimado y
agobiado. Esto estaba relacionado con dos circunstancias: por un lado, en el
trabajo se sentía muy presionado por su jefe, quien se comportaba con Ezequiel
de una forma que a él le resultaba bastante beligerante; por el otro, un problema
de pareja. Antes de la primera sesión, las dificultades de pareja ya se habían
solucionado, pero el estrés en el ámbito laboral seguía presente. En la siguiente

30
 cita, informó encontrarse mucho mejor y manifestó que en el trabajo habían
cambiado mucho las cosas. ¿Qué fue lo que produjo un cambio tan grande en
tan poco tiempo?, ¿alguna técnica basada en la evidencia indicada para realizar
entre sesiones? Nada más lejos de la realidad. Ezequiel se fue de la primera
sesión con algo más valioso y eficaz: un justificante de asistencia para su
trabajo. Su jefe, al ver que en el documento ponía «servicio de salud mental»,
cambió radicalmente su forma de relacionarse con nuestro protagonista,
empezando a tratarlo de manera más respetuosa y menos estresante (o, al
menos, así lo percibió e interpretó él). Resueltos los dos problemas que habían
motivado la consulta, y encontrándose Ezequiel suficientemente bien,
decidimos terminar la «terapia» en la tercera sesión. No pude dejar de
sorprenderme cuando, al despedirnos, me dijo «y tú me has ayudado mucho»,
tras preguntarle cómo había logrado conseguir sus objetivos. Mi primer
pensamiento fue «¡pero si yo no he hecho nada!». Sin embargo, algo debió de
suceder en nuestras breves sesiones, más allá de la anécdota del justificante de
asistencia y de la puesta en marcha de sofisticados procedimientos científicos,
para que se fuera con esa sensación.
• En otros casos, la técnica sobresale por encima de otros factores. Julián vino a
consulta porque tenía una «fobia» a las prácticas de la carrera universitaria que
estaba finalizando. Aunque todas las mañanas se levantaba y cogía el bus para
ir hasta el lugar donde las tenía que realizar, antes de entrar en el edificio
decidía volver a su casa, donde se quedaba, apático y desmotivado. En la
primera sesión parecía claro que, de acuerdo con el modelo de los estadios de
cambio (lo veremos más adelante), se encontraba en fase «contemplativa»,
ambivalente con respecto a lo que quería hacer. Así que, para comenzar,
trabajamos con la técnica del balance decisional, un procedimiento de la
entrevista motivacional (Miller y Rollnick, 2015). La intervención dio un
resultado excelente: inmediatamente, Julián volvió a asistir a las prácticas de
forma continuada, manteniéndose este cambio en las siguientes semanas, algo
que llevaba meses sin lograr. Fueron pocas sesiones y muy breves (menos de
media hora de duración), en las que resulta difícil atribuir el éxito a otra cosa
que no fuera la propia técnica. Pero, ¿habría funcionado igual sin tener en
cuenta todo lo que lleva asociado el contexto de la terapia y las interacciones
experimentadas dentro de las sesiones con el clínico?

Existen otras estimaciones que indican que el porcentaje de los resultados

relacionado con factores específicos del modelo de tratamiento es todavía menor. Por
ejemplo, Wampold e Imel (2015) lo sitúan en el 1 %, hecho que recoge Chow (2014)
en su revisión, en la que indica la influencia de otros elementos: efectos generales de
la psicoterapia (13 %-20 %), expectativas/efecto placebo (4 %), alianza terapéutica
(4,8 %-7,5 %), utilización de feedback de resultados (5 %-10,9 %) y efectos del
terapeuta (4 %-9 %).
En definitiva, los factores que contribuyen a que la psicoterapia sea eficaz no son

31
algo que se pueda valorar de forma sencilla, desglosando sus elementos como si
pudieran ser medidos de forma independiente. Se trata de una labor compleja en la
que influyen muchos aspectos. Los modelos y las técnicas son importantes, es
imposible trabajar sin ellos, pero quizá no sean tan relevantes las formas que
adquieren como la función que cumplen para la persona y sí son eficaces a la hora de
ayudarle a solucionar sus problemas. Quizá un objetivo importante sea activar y
estimular los recursos de los consultantes, «empujarles» hacia el cambio
extraterapéutico. Para una revisión de las características de las personas asociadas a
mejores resultados véase Bohart y Wade (2013).
Algunos fundamentos de la PBEP no están exentos de críticas y problemas, que
deben ser tenidos en cuenta. Sin intención de restar valor a los tratamientos con
apoyo empírico, recientemente su pretendida validez ha sido puesta en tela de juicio
por trabajos como el de Sakaluk, Williams, Kilshaw y Rhyner (2019), quienes
encontraron errores estadísticos en hasta un 50 % de los estudios analizados;
asimismo, la psicoterapia también se ve afectada por los problemas existentes en
cuanto a la pobre replicación de resultados en la investigación referida a la psicología
clínica (Tacket, Brandes, King y Markon, 2019).

NOTAS
3 Se puede consultar en: https://www.div12.org/psychological-treatments

4 De las siglas en inglés de empirically supported treatments.

32
 2
Pericia clínica: convertirse en un experto en
psicoterapia

¿Qué significa ser experto en psicoterapia? Como vimos en el capítulo anterior, la

PBEP se sustenta sobre tres pilares: las mejores pruebas disponibles, la pericia clínica
y la cultura, preferencias y características de los pacientes. Del primero de ellos se ha
escrito mucho y es muy sencillo encontrar literatura específica, formación y otro tipo
de recursos, especialmente en lo que respecta a los EST. Sin embargo, lo referido a la
pericia clínica (clinical expertise, en inglés) no ha comenzado a suscitar un estudio
más riguroso hasta hace poco tiempo. A pesar de ello, usamos la palabra «experto»
con relativa facilidad, haciendo uso de algún tipo de conocimiento implícito acerca de
lo que significa. Explicitarlo, por otro lado, puede resultar más complicado. Este
capítulo se centrará en esta cuestión.

2.1. Hacia una definición de «experto en psicoterapia»

Comencemos con una propuesta de ejercicio cuyo objetivo es empezar a hacer

explícito qué es lo que entendemos por ser experto. Si lo deseas, puedes dedicar un
tiempo a pensar en aquellos profesionales dedicados a la psicoterapia que tú
consideras expertos en la materia. Es probable que se te vengan a la mente nombres
de autores famosos (especialmente aquellos sumamente reconocidos dentro de tu
modelo teórico de referencia), como Rogers, Skinner, Lineham, Yalom, Beck, Selvini
Palazzoli, Fonagy, Freud... También es probable que te acuerdes de algún clínico que
participase en tu propia formación o al que vieses trabajar en directo, así como
compañeros cercanos en los que confías plenamente. La lista podría ser muy larga.
Ahora bien, ¿qué los convierte en expertos?, ¿qué características te han llevado a
elegirlos a ellos?, ¿es por lo que han escrito (conocimiento)?, ¿por su prestigio o
influencia?, ¿por lo que les has visto hacer (habilidades)?, ¿por lo que te han contado
que eran capaces de hacer?, ¿nos pondríamos de acuerdo en nuestras definiciones o
tendríamos diferentes criterios?

«La pericia clínica es esencial para identificar e integrar las mejores evidencias
disponibles con información clínica (...) en el contexto de las características y
preferencias del paciente, para proporcionar servicios que tienen la mayor
probabilidad de lograr alcanzar los objetivos de la terapia» (APA, 2006, p. 275).

Los expertos en psicoterapia son capaces de valorar la relevancia de la

información de la que disponen, identifican contenidos importantes y los organizan

33
de forma eficiente, saben cuándo aplicarlos y en qué circunstancias, monitorizan su
rendimiento y obtienen mejores resultados, entre otras cosas. La APA (2006) asocia
la pericia clínica a las siguientes competencias:

— Evaluación, juicio diagnóstico, formulación sistemática de casos y

planificación de tratamientos que tengan en cuenta las características únicas de
cada persona.
— Flexibilidad y destreza a la hora de llevar a cabo la terapia, lo que afecta a la
toma de decisiones clínicas, la aplicación del tratamiento y la monitorización
del progreso del consultante.
— Pericia interpersonal: formar una alianza terapéutica sólida, mostrarse empático
y crear expectativas realistas, entre otros factores.
— Reflexionar sobre el propio desempeño y las destrezas y habilidades
terapéuticas, y esforzarse por seguir mejorando estos aspectos.
— Suficiente conocimiento como para poder valorar y usar de forma útil la
evidencia disponible.
— Comprender y tener en cuenta la influencia de factores individuales, sociales y
culturales.
— Buscar, cuando sea necesario, recursos alternativos.
— Utilizar las estrategias clínicas siguiendo un plan coherente.

El primer trabajo en español sobre la pericia en psicología clínica se lo debemos a

Prado-Abril, Sánchez-Reales e Inchausti (2017), un artículo que ha ido seguido de
otras publicaciones que han ahondado en este tema (Prado-Abril, Gimeno-Peón,
Inchausti y Sánchez-Reales, 2019; Montejano y García, 2019). Algunos de los puntos
que se tratarán a continuación se encuentran más desarrollados en las mencionadas
referencias, a disposición de quienes estén interesados en ampliar el tema.
Tracey, Wampold, Lichtenberg y Goodyear (2014) señalan que, a la hora de
trabajar en desarrollar nuestra pericia profesional, nos encontramos con un obstáculo
importante: generalmente, no tenemos datos fiables y objetivos acerca de los
resultados de nuestras propias intervenciones y sobre cómo la psicoterapia produce
beneficios en la salud de las personas; además, tampoco sabemos cómo usar la
información disponible de forma eficaz para mejorar a lo largo del tiempo. Para estos
autores, son tres los criterios a utilizar para definir a una persona como experta: que
tenga buena reputación, que muestre buenas habilidades profesionales (la ejecución o
el desempeño) y que obtenga resultados superiores a la media. No es infrecuente que
atribuyamos las dos segundas características a clínicos que gozan de cierto prestigio,
a pesar de desconocer por completo sus resultados o su desempeño dentro de las
sesiones. ¿Sabe alguien, acaso, qué porcentaje real de los pacientes atendidos por el
propio Rogers mejoraba de forma significativa?, ¿su porcentaje de CCS?, ¿y los
vistos por Marsha Lineham? Sin embargo, son referencia para muchos profesionales
y, sin duda, considerados como expertos por no pocas personas. Las diferencias entre
un experto y un no experto, según Tracey et al. (2014), radican en que los primeros se
diferencian de los segundos en que tienen una base de conocimientos más amplia, una

34
organización cognitiva más eficiente de los mismos y una mayor automatización de la
toma de decisiones y la aplicación de procedimientos terapéuticos.
Si tomamos por válido este planteamiento, una conclusión que podemos sacar es
que es importante que adquiramos un gran número de conocimientos, aprendamos a
organizarlos de la mejor manera posible y afiancemos este aprendizaje hasta el punto
de lograr manejarlo con, relativamente, poco esfuerzo cognitivo. Ser experto
implicaría, entonces, mostrar un mejor desempeño mediante la experiencia, lo que se
traduciría, a la larga, en mejores resultados.
Para hacer frente a los obstáculos que pueden dificultar nuestro proceso de
convertirnos en expertos (factores cognitivos y de procesamiento de información,
fracaso a la hora de implicarnos de forma rutinaria en prácticas profesionales
eficaces, falta de precisión a la hora de autoevaluar nuestras propias competencias y
falta de feedback preciso sobre nuestro desempeño), Tracey et al. (2014) sugieren dos
elementos que podrían ser útiles con respecto al objetivo de mejorar la pericia: la
obtención de feedback sistemático sobre nuestros resultados con pacientes y la
aplicación de esta información dentro de un plan de desarrollo profesional (evitando
sesgos autoindulgentes y elaborando planes de práctica intencionada). Estos dos
aspectos encajan a la perfección con mucho de lo que se expondrá en los próximos
capítulos: monitorizar resultados de las terapias que llevamos a cabo es necesario
para comprobar si mejoramos o no, pero no es suficiente; del buen uso de la
información recogida dependerá que logremos finalizar un tratamiento con éxito y
que aumentemos nuestras habilidades profesionales.
Otra propuesta teórica de interés es la de Hill, Spiegel, Hoffman, Kivlighan y
Gelso (2017), quienes sostienen un punto de vista diferente, centrado en el
desempeño más que en los resultados, al definir la pericia como «la manifestación de
los niveles más altos de habilidad, destreza, competencia profesional y efectividad»
(p. 9). Para saber en qué medida un especialista puede ser considerado experto en
psicoterapia, proponen la valoración de ocho criterios: desempeño, procesamiento
cognitivo, resultados de los consultantes, experiencia, cualidades personales y
relacionales, certificados, reputación y autoevaluación de sus propias destrezas.
Además, exponen posibles maneras de evaluar de forma objetiva cada uno de los
anteriores criterios, junto con cuatro posibles maneras de mejorar la pericia en
psicoterapia: mediante la experiencia práctica con pacientes, la supervisión, la
psicoterapia personal y ejercicios de práctica deliberada.
Por último, cabe incluir aquí los conocimientos acumulados acerca de cómo se
desempeñan los expertos en otros campos no relacionados con la psicoterapia, con el
objetivo de indagar hasta qué punto lo aprendido en diferentes materias puede llegar a
ser aplicable a la terapia psicológica. Algunas pistas las podemos hallar en el manual
editado por Ericsson, Charnes, Feltovich y Hoffman (2006), donde se abordan
disciplinas profesionales tan variadas como los deportes, la música o el ajedrez.
Algunas conclusiones generales a las que han llegado Ericsson y sus colaboradores
son las siguientes:

35
 — Para convertirse en experto es necesaria (pero no suficiente) una amplia
experiencia en un dominio específico (¿puede ser este dominio la
psicoterapia?).
— Tras un entrenamiento prolongado y adecuado, uno adquiere las habilidades
básicas para desempeñar su trabajo (por tanto, el tiempo y la experiencia son
factores necesarios, pero..., ¿son suficientes?).
— Con el paso del tiempo, algunas personas mostrarán un rendimiento superior,
mientras que otras se mantendrán en el mismo nivel durante toda su carrera. La
evidencia, entonces, parece contradecir el enfoque clásico que indicaba que
para convertirse en experto lo único que hacía falta era acumular la suficiente
experiencia (se ha hablado de las 10.000 horas o los 10 años de práctica
profesional). Esta es necesaria, evidentemente, pero no suficiente.
— El elemento que parece marcar la diferencia es la denominada por Ericsson
como práctica deliberada (Ericsson, Krampe y Tesch-Römer, 1993), un tipo de
entrenamiento específico al que cuanto más tiempo se dedique, mejores serán
los resultados del profesional.

Este último aspecto, el del tipo de práctica personal que el psicólogo clínico
mantiene para mejorar su forma de hacer psicoterapia, será objeto de debate en el
capítulo 8.
La discusión acerca de lo que caracteriza a las personas expertas en psicoterapia es
de gran importancia si la vemos como una oportunidad de identificar factores que
puedan ser traducidos a acciones concretas que cualquier clínico pueda desarrollar
dentro de su repertorio conductual. A falta de consenso y de poder contar con una
definición más operativa, las propuestas señaladas en este capítulo nos pueden servir
para comenzar a preguntarnos en qué medida poseemos las características
identificadas por ambos grupos de autores y qué podemos hacer para potenciar
aquellos aspectos en los que todavía tenemos margen de mejora.
Este capítulo y, sobre todo, el anterior nos muestran una primera clave para poder
mejorar como profesionales: es necesario tener amplios conocimientos (no limitados
a los relativos a nuestro modelo teórico) sobre lo que funciona en psicoterapia, los
datos obtenidos en investigaciones tanto de procesos como de resultados. El siguiente
paso será investigar nuestro propio desempeño. Para ello se propondrá la
monitorización sistemática de resultados, tal y como muestra el próximo capítulo.

36
 3
Monitorización sistemática de resultados

Si hablamos de «mejorar», resulta necesario tener un punto de partida, una línea

base con la que comparar nuestro rendimiento, de alguna manera fiable y relacionada
con nuestro objetivo (ayudar a más personas). Este capítulo abordará dicho asunto
explicando cómo hacerlo y aplicarlo a nuestra práctica clínica diaria.

3.1. Lo buenos que somos..., o no

Dicho de forma muy simple y resumida, monitorizar resultados en psicoterapia es

una práctica que consiste en utilizar algún tipo de medida estandarizada que nos
permita comprobar, con un cliente dado, si la terapia está resultando efectiva o no, si
se observan progresos significativos (CCS, especialmente). En cierta ocasión, otro
profesional me preguntó si realmente este tipo de procedimientos aportaban algo a la
terapia: «¿no es ponerle números a algo que cualquier clínico experimentado es capaz
de valorar sin necesidad de recurrir a escalas?». Las pruebas indican todo lo
contrario: la monitorización sistemática, convenientemente aprovechada (con la
suficiente pericia), ha mostrado mejorar los resultados de los tratamientos
psicológicos. Y también ha puesto de manifiesto que, incluso cuando contamos con
bastante experiencia a nuestras espaldas, no siempre somos todo lo precisos que sería
deseable a la hora de valorar los progresos de las personas a las que atendemos. El
ojo clínico al que muchas veces recurrimos padece, en el mejor de los casos, de cierto
grado de astigmatismo.
¿Sabemos estimar con precisión nuestros resultados (cuánta gente mejora, cuánta
empeora, cuánta se mantiene igual, etc.)? ¿Podemos hacerlo de forma fiable sin
recurrir a medidas «objetivas»? ¿Y con respecto a otros psicólogos clínicos que hacen
psicoterapia? ¿Nos consideramos igual de eficaces, peores o mejores?
Hace unos años se llevó a cabo un estudio (Walfish, McAlister, O’Donell y
Lambert, 2012) en el que se preguntó a 129 profesionales cómo evaluaban sus
habilidades clínicas (en comparación con sus colegas) y qué resultados tenían en su
práctica clínica (porcentajes de mejoría, abandono y estancamiento). En cierto
sentido, se puede decir que los resultados mostraron la buena estima en la que se
tenían la mayoría de los entrevistados: el 25 % dijo hallarse en el percentil 90 (es
decir, ser mejor que el 90 % de los profesionales dedicados a su misma labor); solo el
8,4 % se colocó debajo del percentil 75 (o lo que es lo mismo: más del 90 % de los
clínicos consideró tener mejores resultados que el 75 % de sus colegas); ninguno
consideró que su rendimiento estuviera por debajo de la media; casi la mitad indicó
que ninguno de sus clientes empeoraba; el 20 % estimó que el 90 % de sus clientes

37
mejoraba y, como término medio, consideraba que el 77 % mejoraba. Estimaciones
muy superiores a lo que muestran las investigaciones sobre resultados en
psicoterapia, tal y como se mostró en el primer capítulo.
Los datos anteriores se pueden interpretar, a modo tentativo, con la sospecha de la
posible existencia de una especie de sesgo universal que nos hace considerarnos
mejores de lo que realmente somos. Resultados como estos justifican la
recomendación de utilizar la monitorización de resultados, que actuaría a modo de
antídoto ante dicha distorsión generalizada en el gremio y, con suerte, en algunos
casos, como toda una cura de humildad.
Al estudio anterior se le puede achacar la falta de una comparación entre la
impresión subjetiva de los entrevistados y los datos objetivos encontrados en el
conjunto de casos tratados por ellos. Esto es algo que sí llevaron a cabo Hannan et al.
(2005), quienes estudiaron la habilidad que tenía un grupo de clínicos para predecir la
probabilidad de empeoramiento de sus pacientes. Para ello, les pidieron que trataran
de identificar cuáles tenían posibilidades de convertirse en casos de deterioro
basándose en su percepción del proceso terapéutico con cada persona. Los resultados
fueron esclarecedores: tan solo fueron capaces de identificar correctamente al 2,5 %
de las personas que mostraron empeoramiento (medido usando una escala de
resultados). Además, su estimación de las personas con resultados positivos fue del
91 %, mientras que solo se halló mejoría significativa en el 40 % de los casos. De
nuevo, una muestra de esta tendencia a creer que las cosas van mejor de lo que la
realidad muestra. En comparación con el 2,5 % (que representaba un único caso)
identificado subjetivamente, el uso de la monitorización de resultados sirvió para
predecir correctamente el 90 % de los casos de deterioro. Es interesante subrayar que
en esta investigación participaron tanto profesionales experimentados como novatos,
encontrándose errores de estimación en ambos grupos. A modo anecdótico, no deja
de resultar llamativo que fuera uno de los novatos el único que identificó con
precisión ese 2,5 % anteriormente mencionado.

• El caso de Mariano ejemplifica los problemas asociados a confiar en exceso en

percepciones subjetivas, con el agravante de ir acompañado de un uso ineficaz
de la monitorización de resultados. Este hombre acudió a terapia con un bajo
estado de ánimo y comportamientos obsesivos asociados a problemas de pareja
y familiares. Al comenzar la tercera sesión, mi sensación era que no había
habido ningún avance, pero tampoco un empeoramiento significativo; más
bien, me daba la impresión de que la situación estaba estancada. En cualquier
caso, parecía que la alianza terapéutica gozaba de buena salud y que Mariano
confiaba en mi capacidad de ayudarle. Esta creencia la basaba en el hecho de
que sus puntuaciones en la escala utilizada para evaluar la alianza eran buenas.
Terminó la sesión entregándome una copia de una carta que le había escrito un
familiar con la intención de que la leyese y le diese mi opinión en la siguiente
sesión, lo cual interpreté como una señal de que íbamos en la buena dirección.
Sin embargo, me sorprendió que no asistiera a la siguiente cita y no volver a

38
 tener noticias de él. «¿Cómo es posible? ¡Si la terapia no iba mal!». Pero lo
cierto es que sí, la terapia iba mal.
La figura 3.1 muestra la evolución de Mariano a lo largo de las tres
sesiones. Explicaré en detalle este tipo de imágenes 5 más adelante y veremos
muchas más de ellas en las próximas páginas. De momento, basta con fijarse en
la línea con puntos y guiones discontinuos, que refleja las puntuaciones en la
escala de resultado. Se observa con claridad un descenso muy grande en las
mismas, llegando a producirse un cambio significativo, pero en sentido
negativo: estamos ante un caso de empeoramiento durante la terapia. Aquí se
produjeron, por mi parte, dos fallos importantes. El primero fue confiar en
exceso en mi percepción de cómo iban las cosas: no mejoraban, pero tampoco
empeoraban. El segundo consistió en un mal uso de la herramienta de
monitorización de resultados: a pesar de tener disponibles los datos, no les
había prestado atención. De haberlo hecho, hubiese podido darme cuenta del
preocupante empeoramiento de Mariano y buscar soluciones, replanteando la
intervención, porque parecía evidente que lo que estaba haciendo no daba
resultado.

Si no somos conscientes de fenómenos como este, el de nuestra falta de precisión

subjetiva, difícilmente podremos poner en marcha las acciones pertinentes para
solucionarlo. Por ello es importante cierto grado de autocrítica y darnos cuenta de que
ninguno somos inmunes a situaciones de este tipo, por mucha experiencia que
tengamos o por buena que haya sido nuestra formación. La buena noticia es que
disponemos de métodos, al alcance de todos, que nos pueden ayudar a predecir a
tiempo casos como el de Mariano, donde el riesgo de empeoramiento y de fracaso
terapéutico es alto. Haciendo esto, tendremos la oportunidad de llevar a cabo una
toma de decisiones que nos permita evitar ese indeseado desenlace.

39
 Figura 3.1. Ejemplo de empeoramiento significativo.

3.2. Instrumentos de monitorización y feedback

Dado el significativo porcentaje de casos en los que la psicoterapia no resulta

eficaz, y no siendo este fenómeno el resultado de la aplicación de un modelo
determinado u otro (siempre refiriéndonos a los modelos que gozan de pruebas a su
favor), no es raro que algunos investigadores lo hayan estudiado a fondo y
desarrollado estrategias para tratar de hallar una solución. La obra de Lambert (2010)
es, sin duda, un buen manual de referencia donde se revisa a fondo el tema de la
prevención de fracasos terapéuticos. Son especialmente recomendables los cuatro
primeros capítulos, donde se hace un extenso recorrido por la historia de la medida de
los resultados en psicoterapia. El resto del libro se centra en el uso del cuestionario
OQ, al que nos referiremos más adelante. A pesar de la importancia del tema, apenas
disponemos de trabajos en español dedicados al mismo, publicándose el primer
artículo sobre monitorización sistemática y feedback en una revista española en el
2018 (Gimeno-Peón, Barrio-Nespereira y Prado-Abril, 2018).
La práctica en la que se centra este capítulo ha recibido varios nombres en la
literatura especializada: routine outcome monitoring (monitorización rutinaria de
resultados), collecting client feedback (recogida de feedback del cliente), systematic
client feedback ( feedback sistemático del cliente), feedback informed treatment
(tratamiento basado en el feedback), o patient-reported outcome measures (medidas
de resultado cubiertas por el paciente). Aquí utilizaré los términos «monitorización
sistemática» o «uso de feedback». Sean cuales sean las palabras empleadas, lo que se
plantea es utilizar medidas que sirvan para evaluar el cambio en psicoterapia. Se trata
de escalas y cuestionarios que el propio consultante cubre en diferentes momentos
temporales, generalmente en cada sesión, y que permiten comparar las puntuaciones a
lo largo del tiempo, estableciendo criterios específicos (ICF y CCS) para poder
comprobar sus progresos de una forma fiable. Esto, que se hace de forma habitual en
investigación, no es tan frecuente en la práctica profesional rutinaria de los clínicos.
No solo se puede observar la progresión de cada persona a lo largo del tiempo, sino
que es posible compararla con la respuesta esperada al tratamiento, una función
estadística que calcula qué avances podemos esperar en ese caso y que se evalúa
mediante el análisis de miles de casos de psicoterapia. Es decir, nos indica la
puntuación que esperamos obtener, si todo marcha bien, en una determinada sesión,
basada en la puntuación mostrada por la persona al comienzo de la terapia. Por tanto,
nos permite detectar rápidamente aquellos casos en los que no se producen suficientes
avances, dándonos la oportunidad de modificar la intervención antes de que sea
demasiado tarde. Esta es una parte fundamental. Como se vio en el ejemplo de
Mariano, de nada sirve utilizar escalas de monitorización si no se utilizan
adecuadamente. En los ensayos clínicos enfocados en tratamientos psicológicos
específicos es habitual tomar medidas para valorar si la intervención es eficaz, pero
no se modifica el transcurso de la terapia más allá de lo permitido por el manual (y,

40
evidentemente, por razones éticas). En el uso que se hace del feedback obtenido está
la clave y el potencial de los instrumentos que veremos a continuación; no se trata de
una mera recogida de información que luego se almacena y se analiza de forma
agregada.
Diferentes estudios han mostrado los beneficios del uso de este tipo de métodos:
dobla el tamaño del efecto del tratamiento y aumenta la cantidad de casos en los que
se observan cambios fiables y CCS, reduce a la mitad los abandonos, acorta en un
tercio el riesgo de deterioro, reduce en dos tercios la duración de la terapia y
disminuye costes asistenciales (Miller, Hubble, Chow y Seidel, 2015). Monitorizar
resultados no es algo de lo que todas las personas se beneficien: aquellas con los que
la terapia esté funcionando desde el comienzo hubiesen alcanzado igualmente sus
objetivos con o sin este tipo de medidas. Son los casos que no se ajustan a lo previsto
(los que no progresan en el tiempo estimado, acorde a la respuesta esperada al
tratamiento, denominados como no sigue el trayecto [NOT]) quienes salen ganando
cuando se emplean instrumentos de feedback. Además, los efectos que estos
producen en los resultados se ven moderados por factores asociados al especialista
(de nuevo, la importancia de la pericia clínica).
En la figura 3.1 podemos ver un caso NOT. La línea discontinua representa la
respuesta esperada al tratamiento calculada por la aplicación informática utilizada
para representar gráficamente los resultados. Se puede apreciar que la línea de puntos
y guiones no se ajusta a lo esperado, sino que se separa por completo. Esta es una de
las trayectorias en las que, potencialmente, tenemos la oportunidad de mejorar
nuestro desempeño. Si la línea de puntos y guiones hubiese seguido la misma curva
ascendente que la discontinua, estaríamos obteniendo una información igualmente
valiosa que nos dice que lo que estamos haciendo funciona, por lo que merece la pena
continuar por ese camino. Lo que dice la evidencia es que en casos así la
monitorización de resultados no marca la diferencia; lo haría en los casos NOT.
Conviene insistir en esto: no es solo la información que obtengamos, sino el uso
que hagamos de ella. Como indican Miller et al. (2015), cualquier instrumento clínico
o tecnología clínica son todo lo buenos que sea el profesional que los aplica.

Sistema OQ

El Outcome Questionnaire (cuestionario de resultados), en su última versión,

OQ45.2 (Lambert et al., 2013), es el instrumento de monitorización más empleado y
estudiado. Consta de 45 ítems (también existe una versión reducida de 30 ítems)
referidos a diferentes problemas, que se pueden agrupar en tres subescalas: síntomas
(ansiedad, estado de ánimo, estrés...), relaciones interpersonales (conflictos con otras
personales, dificultades familiares, soledad...) y funcionamiento social (problemas en
el trabajo o con otro tipo de interacciones con iguales, por ejemplo). Al paciente se le
pide que valore su estado en estos ámbitos durante los últimos siete días 6 . Existen
adaptaciones para niños, adolescentes y grupos.
El OQ45.2 se apoya en otros cuestionarios adicionales. Uno de ellos evalúa la
alianza terapéutica (OQ-TA). Otros dos se emplean solo cuando se detectan señales

41
que predicen un resultado negativo. El ASC (assessment for signal clients 7 ) contiene
40 ítems destinados a evaluar en dónde puede haber problemas; de acuerdo con
Lambert (2015), estos pueden hallarse en una pobre alianza, falta de motivación,
dificultades en cuanto al apoyo social y sucesos vitales estresantes que interfieren con
la terapia, que son los cuatro aspectos en los que se centra el ASC. Por su parte, la
CST (clinical support tool 8 ) es una herramienta que funciona a modo de árbol de
decisiones y realiza sugerencias específicas que el clínico puede llevar a cabo en
función de los problemas que haya detectado la ASC.
Para poder realizar todas estas operaciones, el sistema OQ se vale de un programa
informático que se encarga de detectar, dentro de la agenda de cada clínico, aquellos
casos en los que existe riesgo de fracaso terapéutico. La aplicación utiliza un código
de colores para que el profesional pueda revisar rápidamente aquellos que requieren
más atención (casos NOT, los que no se ajustan a la respuesta esperada al
tratamiento) y promueve que se usen los cuestionarios adicionales que sean
necesarios, se reflexione sobre el caso y se pongan en marcha estrategias de solución
de problemas eficaces. Para optimizar el tiempo de la sesión, se aconseja facilitar a
los consultantes, en la propia sala de espera, algún dispositivo (una tableta
electrónica, por ejemplo) para que puedan rellenar el cuestionario (se tarda unos cinco
minutos) y que el clínico tenga ya los resultados antes de empezar la consulta. Es
muy recomendable la lectura de Lambert (2015) para poder tener una visión más
amplia acerca de cómo funciona este sistema y ver algunas imágenes de lo que se
muestra en el programa informático.
Los algoritmos utilizados por el sistema OQ para predecir terminaciones
prematuras se han probado en varios ensayos controlados aleatorizados, mostrándose
capaces de identificar un 85 %-100 % de los casos antes de que el paciente abandone
la terapia (Lambert, 2015). Como veremos, la investigación muestra que proporcionar
feedback al clínico reduce el número de fracasos terapéuticos y aumenta su
efectividad.

CORE-OM

El Clinical outcomes in routine evaluation-outcome measure (resultados clínicos

en evaluación rutinaria-medida de resultados), o CORE-OM (Barkham et al., 2001),
es un instrumento de acceso y uso libre, traducido al español 9 . De forma parecida al
OQ45.2, consta de una serie de ítems (34, existiendo versiones más breves de 18, 10
y 5 ítems) pensados específicamente para monitorizar el progreso en psicoterapia,
sesión a sesión, independientemente del tipo de problema psicológico y del
tratamiento empleado. Su corrección es sencilla y sus propiedades psicométricas
buenas, tratándose de un cuestionario de uso muy extendido en Reino Unido (Feixas
et al., 2012; Trujillo et al., 2016). Ofrece puntuaciones en cuatro escalas: bienestar
subjetivo, problemas/síntomas (ansiedad, depresión, trauma y síntomas físicos),
funcionamiento general (relaciones con otras personas y rendimiento cotidiano) y
riesgo. Esta última está formada por cuatro ítems que evalúan indicadores de ideación

42
suicida, autolesiones o agresiones a terceras personas, por lo que resulta muy
recomendable en casos donde es más probable que se den este tipo de situaciones,
permitiéndonos detectarlos a tiempo y llevar a cabo una evaluación más minuciosa
que derive en las correspondientes intervenciones clínicas. Por último, existe una
versión del CORE-OM para adolescentes (chicos y chicas de entre 11 y 16 años).
El CORE-OM se cubre en poco tiempo, resulta fácil de comprender y tiene su
propio ICF, pudiendo ser utilizado fiablemente para detectar CCS, estancamientos o
empeoramientos durante el proceso terapéutico.
En la figura 3.2 se muestra un caso en el que se utilizó una de las versiones breves
(CORE-10), junto con la EES (una de las escalas de PCOMS que se verá más
adelante). Cuanto menor es la puntuación en CORE-OM, mejor se encuentra la
persona. En este ejemplo, se puede comprobar que en la tercera sesión se había
producido un cambio significativo, que se mantuvo hasta el momento del alta (quinta
sesión). Este tipo de gráficas pueden generarse fácilmente con programas
informáticos como Microsoft Excel (que fue el utilizado en este caso), aunque no
dispongamos de la curva, correspondiente a la respuesta esperada al tratamiento, con
la que comparar el proceso de la terapia. Sin embargo, nos permite comprobar
visualmente si hay avances o no a lo largo de las sesiones.
Quizá se pueda criticar que es poco ortodoxo emplear dos escalas (CORE-10 y
EES) que forman parte de sistemas de monitorización diferentes, pero de nuevo
merece la pena recordar que es más importante el uso que se haga de los
instrumentos, adaptados a las necesidades de cada persona y comprobando
continuamente que los resultados sean buenos, como sucedió en esta ocasión.

Figura 3.2. Ejemplo de uso del CORE-OM (versión de 10 ítems) y EES.

43
 PCOMS

PCOMS son las siglas de Partners for change outcome management system
(sistema de gestión de resultados de socios por el cambio), herramienta formada por
dos escalas: la escala de evaluación de resultados (EER) y la escala de evaluación de
la sesión (EES) 10 . Junto con OQ45.2, ha sido estudiada en ensayos controlados
aleatorizados mostrando su utilidad clínica (Duncan y Reese, 2015). Existen
versiones en español para adultos, niños, adolescentes y grupos. De momento, solo
tenemos datos de validación de la versión española de la EER (Moggia, Niño-Robles,
Feixas y Miller, 2018), a pesar de que varias versiones en español se están utilizando
desde hace varios años.
Tanto la EER como la EES están compuestas únicamente de cuatro ítems,
presentados como líneas rectas de 10 centímetros en los que la persona debe valorar
en qué punto del continuo se ha encontrado durante los sietes días anteriores a la
sesión. Los ítems de la EER se basan en las categorías empleadas en OQ45.2, y se
refieren al bienestar personal, las relaciones cercanas, el funcionamiento social y
laboral y una puntuación general. Esta manera de evaluar el progreso en terapia tiene
ciertas similitudes con las preguntas de escala propias de la psicoterapia centrada en
soluciones. En la figura 3.3 se muestra un ejemplo de la versión electrónica de la
EER. Las puntuaciones se corrigen utilizando una regla (las versiones informatizadas
calculan el valor automáticamente), siendo el máximo de 40 (a mayor puntuación,
mejor está la persona). Se emplea en cada sesión, al comienzo de la misma, y se
puede comparar al instante la trayectoria del consultante.
En las versiones electrónicas se genera una gráfica donde aparece la respuesta
esperada al tratamiento y señales de alarma similares a las empleadas por OQ45.2. En
la figura 3.1 se puede ver una línea discontinua que representa la respuesta esperada
al tratamiento. La línea continua muestra las puntuaciones obtenidas en la EES. El
punto de corte clínico para adultos se encuentra en 25, lo cual viene representado por
los colores de fondo gris claro (rango de puntuaciones no clínicas) y gris oscuro
(rango clínico). Por último, la línea horizontal recta de la parte superior marca el
punto de corte de la EES: si la puntuación está por debajo de la misma, habrá que
revisar con el consultante esta cuestión antes de finalizar la sesión.

44
 Figura 3.3. Versión electrónica de la EER (reproducida con permiso del autor).

La EES se utiliza al final de cada sesión con el objetivo de valorar la alianza

terapéutica, y esto se hace de forma sistemática, no solo en el caso de que no se
observen progresos (como sucede en el caso de la OQ-TA). Sus cuatro ítems se basan
en la clásica definición de la alianza realizada por Bordin (1979), teniendo en cuenta
el vínculo emocional entre consultante y clínico, el acuerdo en los objetivos de la
terapia y el acuerdo con respecto a las tareas (el método empleado) a realizar para
conseguir dichos objetivos. El último ítem solicita una valoración general de la
utilidad de la sesión por parte del cliente. En la figura 3.4 se puede ver un ejemplo de
la versión electrónica de la EES.
Si se detecta una puntuación inferior a 9 en cualquiera de los ítems de EES, se
considera que hay algún problema en la alianza y se debe comentar con la persona
antes de finalizar la sesión. El objetivo es que sienta que su opinión es importante,
que estamos dispuestos a tenerla en cuenta, abiertos a la crítica y dispuestos a ser
flexibles. Puede resultar difícil para los clínicos emplear este tipo de escalas y
exponerse a los comentarios de los pacientes. Por ello, es importante que tengamos
claro que no se trata de una encuesta de calidad, no se está haciendo una valoración
de lo buenos o malos profesionales que somos. Se trata de darnos la oportunidad de
identificar a tiempo obstáculos al cambio perseguido en terapia. PCOMS no dispone
de herramientas adicionales tan estructuradas y operativas como la ASC y CST del
sistema OQ, por lo que la solución de los problemas detectados depende de la pericia
del clínico y de su capacidad para trabajar en abierta colaboración con el consultante,
aparte de las indicaciones que se pueden encontrar en manuales actualizados como el
de Duncan y Sparks (2018).

45
 Figura 3.4. Versión electrónica de la EES.

De los instrumentos descritos, el OQ es el más estudiado y el que mejores

resultados ofrece, pero tiene el inconveniente de no estar validado con población
española (aunque sí existe una versión en español). En este libro se expondrán
ejemplos utilizando PCOMS porque es el sistema que utilizo en mi práctica clínica.
Además, la EER ha sido validada en español, y tanto esta como la EES se pueden
utilizar de forma gratuita con permiso de los autores. Las imágenes que utilizo para
ilustrar los casos pertenecen a una de las versiones electrónicas disponibles. No existe
ninguna intención por mi parte en destacar PCOMS por encima de OQ u otros
sistemas, ni tampoco la versión informática utilizada frente a otras disponibles que
ofrecen las mismas funciones. Es importante que el lector aplique un instrumento que
le sirva realmente en el trabajo con sus consultantes. El uso de PCOMS se hace con
fines meramente ilustrativos, no porque sea una tecnología superior. Tanto OQ como
PCOMS son los únicos instrumentos que cuentan con ensayos controlados
aleatorizados que dan prueba de su eficacia, habiéndose realizado más en el caso del
primero, que además goza de un funcionamiento más estructurado, implementado a
través de sus escalas accesorias.
Sin duda, las versiones electrónicas ofrecen ventajas muy importantes: cubrirse en
una tableta o un ordenador; obtener al momento gráficas, cálculo de puntuaciones,
estadísticas de cada profesional y servicio, y señales de alarma de casos NOT, con
posibilidad de cubrirlas a distancia (lo que permite su uso en casos de terapia online),
etc. Al contrario de lo que sucede con las versiones en papel, gratuitas, las

46
aplicaciones informáticas son de pago mediante suscripción. Algunas ofrecen la
posibilidad de probarlas gratis durante unas semanas, lo cual es una buena alternativa
para quien tenga dudas acerca de su utilidad.

3.3. Monitorizando y analizando tus propios resultados

Como se mostró en el capítulo anterior, evaluar la pericia de un psicólogo clínico

es una tarea compleja para la que difícilmente puede ser suficiente considerar un
único criterio. Al principio de este capítulo mostramos también que no podemos
confiar solamente en nuestra propia percepción. Monitorizar nuestros propios
resultados con los pacientes no debe ser el único factor a considerar, pero sí puede ser
un buen indicador de qué tal estamos haciendo nuestro trabajo. A continuación,
veremos algunas ideas sobre cómo empezar a registrar los datos de los resultados de
nuestras sesiones de terapia, de tal manera que podamos compararlos tanto con los de
otros como, sobre todo, con nuestras medidas a lo largo del tiempo. El objetivo es
poder responder a la pregunta: «¿estoy mejorando como psicoterapeuta?».
El primer paso consiste en crear una base de datos que permita realizar el tipo de
análisis estadísticos que nos interese. En mi caso, utilizo el programa informático
SPSS para Windows, pero pueden ser válidas otras opciones, como Excel de
Microsoft, PSPP o R, entre otros. Las variables a incluir van a depender del contexto
en el que trabajemos y el tipo de población a la que solamos atender. Cuantas más,
mejor; pero también será más complejo analizar la información. Por ejemplo, se
podrían incluir variables como las siguientes:

— Sociodemográficas: edad, género, número de hijos, estado civil, situación

laboral, nivel de estudios, convivencia, etc.
— Clínicas: motivo de consulta, diagnóstico, antecedentes, si toma fármacos,
medidas evaluadas, etc.
— De tratamiento: tipo de intervención, número de sesiones, tiempo de
tratamiento, resultado, medidas de resultado, medidas de la alianza, etc.
— Características transdiagnósticas, variables de proceso, etc.

En la figura 3.5 se muestra un fragmento de mi base de datos en formato SPSS.

47
 Figura 3.5. Base de datos en SPSS.

La información básica y fundamental a recoger es la relativa a los resultados. Para

ello, vamos a necesitar emplear durante la terapia escalas de monitorización como las
vistas anteriormente (OQ45.2, PCOMS, CORE-OM u otras que nos permitan calcular
el ICF y el CCS). Así, podremos registrar qué sucedió con cada uno de los casos y
calcular los porcentajes de CCS, de falta de cambios, de cambios importantes y de
empeoramiento significativo. A partir de ahí, es posible ir revisando estos porcentajes
cada cierto tiempo y compararlos entre sí: estaremos, entonces, monitorizando
nuestro propio rendimiento. Ahora bien, este tipo de información no nos permite
saber qué estamos haciendo para lograr los resultados que obtenemos. Responder a
esta clase de cuestión requiere de un análisis diferente, probablemente llevado a cabo
mediante una buena supervisión clínica. Afortunadamente, la investigación nos ha
permitido identificar algunas características que convierten a los clínicos en
profesionales más eficaces. Estas serán revisadas en los próximos capítulos.
Es aconsejable ir recogiendo esta información con cierta regularidad. El proceso
puede resultar tedioso cuando implica pasar varias horas delante del ordenador
introduciendo números, por lo que es fácil perder la motivación si no se establece una
rutina que haga este trabajo asequible. Algunas versiones electrónicas de
instrumentos de monitorización calculan datos de resultados automáticamente
(número medio de sesiones, porcentajes de CCS, tamaño del efecto, etc.), por lo que
hacen la tarea mucho más sencilla y permiten obtener un feedback más inmediato. En
el caso de no utilizar una de estas aplicaciones, es conveniente registrar a mano, como
mínimo, los siguientes datos: puntuación de la persona en la primera sesión,
puntuación en la última sesión a la que haya acudido, número de sesiones y tipo de
cambio logrado (ninguno, significativo, CCS o deterioro). Esta información nos
permite calcular los correspondientes porcentajes y el tamaño del efecto de nuestras
intervenciones.

48
 Puede ser interesante analizar otro tipo de variables, tanto clínicas como
sociodemográficas. Quizá nos permita descubrir que se nos da mejor o peor un tipo
de clientes que otro. Por ejemplo, pudiera suceder que nos mostrásemos muy eficaces
tratando casos caracterizados por la ansiedad y tuviésemos poco éxito con los que se
muestran deprimidos, o que nuestro porcentaje de CSS trabajando con mujeres fuera
mucho más alto que cuando atendemos a hombres. Tal vez hallásemos diferencias en
función de le edad: ¿somos más eficaces con personas de entre 20 y 30 años?,
¿tenemos resultados muy malos con adolescentes, pero muy buenos con jubilados? Si
tenemos suerte, podremos detectar perfiles diferenciados con los que somos muy
eficaces y otros con los que nos pasa lo contrario. En ese caso, tendríamos una
oportunidad valiosísima para reflexionar sobre este fenómeno y buscar las soluciones
pertinentes, ya sea mediante supervisión u otros medios (formación en aspectos
específicos en los que detectamos carencias, por ejemplo).

• Cuando me hallaba preparando algunos de mis resultados para un artículo sobre

el uso de feedback (Gimeno-Peón, Prado-Abril, Inchausti, Barrio-Nespereira,
Álvarez-Casariego y Duncan, 2019), me encontré con un dato curioso: el rango
de edad de los casos que tenía registrados solo llegaba hasta los cuarenta y
tantos años. Esto era sorprendente porque por mi consulta habían pasado, en
aquel momento, personas que superaban esa edad. Lo que sucedía es que, por
algún motivo, no estaba utilizando medidas de resultado con personas mayores;
esto no era así porque ellas se negaran, sino porque que yo mismo no ofrecía la
posibilidad, a pesar de que no existe ningún criterio que desaconseje emplear
este tipo de escalas con dicha población. Prejuicios o dificultades mías,
probablemente. Encontrarme con esta realidad fue un hecho determinante para
que, a partir de ese momento, fuese mucho más sistemático a la hora de
emplear la monitorización con todas las personas que comenzasen una
psicoterapia. Hoy en día puedo decir que en mi base de datos de resultados ya
existen personas con edades de hasta los 70 años y que la media de edad
registrada ha aumentado.

Para poder obtener información fiable, es necesario tener suficientes casos en la

base de datos; cuantos más, mejor. Se recomienda entre 30 y 60 casos, como mínimo,
para empezar a analizarlos y poder buscar, como se indicó antes, puntos fuertes y
puntos débiles. Una vez identificados aquellos aspectos a mejorar (con los datos y la
ayuda de la supervisión), lo conveniente sería diseñar un plan de «entrenamiento»
con un objetivo claro e ir revisando con el tiempo nuestro progreso. En el capítulo 8
se ahondará en esta cuestión.

3.4. Un ejemplo personal

He estado analizando y comparando mis datos durante los últimos dos años para
comprobar si, efectivamente, mejoraba, empeoraba o seguía igual con el paso del

49
tiempo y la acumulación de experiencia. El primer análisis lo hice usando SPSS con
los casos en los que había utilizado la monitorización sistemática, incluyendo solo
registros de psicoterapia individual en mayores de 16 años. Los resultados, a fecha de
17 de junio de 2018, fueron los siguientes:

— Número de casos: 39.

— Media puntuación EER en la primera sesión: 14,48.
— Media puntuación EER en la última sesión: 24,9.
— Tamaño del efecto: 1,22.
— Casos con CCS: 18 (46,15 %).
— Casos con cambio fiable (incluye CCS): 27 (74,36 %).
— Abandonos: 13 (33,3 %).
— Empeoramiento: 1 (2,56 %).
— Número de sesiones (media): 7,82.

De entrada, al obtener los primeros datos los podemos comparar con los resultados
generales de la psicoterapia que vimos en el primer capítulo. Así, por ejemplo,
observamos aquí un tamaño del efecto óptimo (recordemos que el tamaño del efecto
medio en psicoterapia es de 0,80) y un porcentaje de abandonos por encima del valor
medio (que es, con cierta variabilidad, del 20 %).
Al poco tiempo, comencé a utilizar una versión electrónica de PCOMS que analiza
todos los casos, de cualquier edad y en cualquier modalidad de terapia (individual, de
pareja, familiar o grupal), y calcula automáticamente las estadísticas del clínico. En la
figura 3.6 se muestran mis estadísticas más recientes (15 de febrero de 2020).

Figura 3.6. Captura de pantalla de las estadísticas personales de la versión electrónica de PCOMS.

50
 En la tabla 3.1 aparecen mis propios resultados, registrados en seis momentos
temporales diferentes, lo que nos permite comprobar si fueron o no mejorando.

TABLA 3.1
Comparación de resultados a lo largo del tiempo

Número Cambio
Número Tamaño Total cambio
Fecha medio de significativo CCS (%)
de casos del efecto (%)
sesiones (%)
9-7-18 40 5,9 1,16 22,5 40,0 62,5
10-10-18 42 5,8 1,26 21,4 42,9 64,3
1-3-19 59 5,6 1,32 23,7 44,1 67,8
18-9-19 76 5,7 1,36 27,6 40,8 68,4
15-2-20 86 5,7 1,43 29,1 43,0 72,1

Varias matizaciones son necesarias para comprender bien los resultados anteriores.
Se incluyen todos los casos que tuvieron, al menos, dos medidas en EER,
independientemente del resultado de la terapia, por lo que están representados
también aquellos que dejaron de acudir. Normalmente, en los estudios de eficacia de
los tratamientos psicológicos se contabilizan solo aquellos casos que llegaron hasta el
final (participaron en todas las sesiones programadas), por lo que cuando se dice que
la eficacia de la terapia es del 70 %, por ejemplo, no significa que los resultados
fueran positivos para el 70 % de las personas que la comenzaron. Por ejemplo, si en
un ensayo clínico hubiesen participado 100 personas y 40 dejasen de acudir, lo que
realmente hubiese sucedido es que se halló beneficio para el 70 % de las 60 personas
que continuaron el tratamiento hasta el final (42, en este caso, y no 70). Puesto que en
mi práctica habitual no hay un número específico de sesiones fijado de antemano
(algo habitual en la atención rutinaria), los análisis incluyen todos los casos, excepto
aquellos que solo asistieron a una sesión (por la imposibilidad de comparar si se
produjeron o no cambios), aquellos cuya puntuación en la primera sesión estuviera
por encima del punto de corte clínico y, por último, aquellos que mostraron un patrón
en dientes de sierra. Este último se caracteriza por oscilaciones constantes en las
puntuaciones (mejorías y empeoramientos muy marcados sesión tras sesión) y es
indicativo de que la EER no está cumpliendo su función (el clínico la está aplicando
de forma ineficaz; para una explicación más detallada, véase Duncan y Sparks, 2018).
En definitiva, los datos de la tabla se refieren a todas las personas que acudieron, al
menos, a dos sesiones de terapia y no incurrieron en los anteriores supuestos.
El hecho de que los análisis incluyan datos de abandonos prematuros explica que
el número medio de sesiones sea tan pequeño. En mi último análisis de los casos con
CSS, por ejemplo, encontré que el número medio de sesiones era de 7. Quizá el dato
más importante a considerar sea el del tamaño del efecto. Como se ve, ha ido
creciendo progresivamente a lo largo de los meses y a medida que el número de casos
crecía, lo cual es una buena señal. El porcentaje total de cambio, por consiguiente, ha

51
crecido también, hasta el 72 % actual. Nótese que en esta tabla ya se incluye todo tipo
de casos, sin las restricciones de mi primer análisis, mencionado anteriormente, en el
que los resultados eran mejores, pero probablemente hinchados por haber utilizado
criterios más limitados (por eso no se han incluido en la tabla, en la que todos los
datos siguen los mismos criterios, diferentes a los de los primeros resultados) y por
disponer de un tamaño muestral inferior.
En teoría, lo deseable es aumentar progresivamente el porcentaje de casos que
muestran CCS, aunque no son pocas las personas que terminan la terapia por debajo
del punto de corte clínico, manifestando que el cambio obtenido es suficiente y que
los objetivos por los que acudió a la consulta del especialista estaban cumplidos. Esto
pone de manifiesto lo complicado de valorar con precisión la utilidad de los
tratamientos psicológicos y la necesidad de combinar datos como los que nos ofrecen
los instrumentos de monitorización con la percepción de los consultantes y sus
propias preferencias.

3.5. Advertencias finales

En un primer momento, puede resultar desmoralizador comprobar los resultados

obtenidos. Es normal que uno se vea sorprendido; recordemos el trabajo de Walfish et
al. (2012), por ejemplo. Casi todos tendemos a pensar que somos mejores de lo que
en verdad somos. Dado el caso, conviene recordar los resultados del terapeuta medio,
para no desmotivarse en exceso. Por ejemplo, Duncan (2014) indica que los clínicos
más eficaces (de los que hablaremos en el próximo capítulo) logran CCS en el 43,9 %
de los casos; es decir, menos de la mitad de las personas que atienden. ¡Y eso que son
los mejores!
Que nos encontremos con resultados peores de lo que pensábamos debe ser
también motivo de esperanza: si no nos hubiésemos tomado la molestia de
comprobarlo, no seríamos conscientes de la existencia del problema y, por tanto, no
tendríamos la oportunidad de comenzar a trabajar por mejorar nuestro desempeño
profesional.
No siendo perfectas, las medidas de resultado ponen a nuestra disposición una
forma más objetiva que nuestra propia percepción para comprobar si la intervención
que estamos llevando a cabo es o no eficaz. Langkass, Wampold y Hoffart (2018) han
realizado un interesante trabajo que analiza la complejidad del asunto en mayor
profundidad y merece la pena leer como complemento a todo lo que se viene
indicando en este capítulo. En síntesis, plantean cinco cuestiones a tener en cuenta
cuando valoramos si la terapia está produciendo algún tipo de modificación en la vida
del consultante: el caso, ¿muestra un cambio positivo?, el cambio observado, ¿refleja
un cambio real?, ¿progresa como se esperaba?, ¿se están alcanzando los objetivos?, el
cambio, ¿se debe al tratamiento? Preguntas que todo clínico debe tener en mente y
reflexionar sobre ellas con frecuencia. Los autores discuten hasta qué punto las
escalas de resultado sirven para responder a dichas cuestiones. Los números deben
estar siempre al servicio del consultante, y no al revés.

52
NOTAS

5 Todas las imágenes de este tipo corresponden a las obtenidas utilizando la aplicación Better Outcomes
Now© (https://betteroutcomesnow.com/) y están reproducidas con el permiso del propietario (Barry Duncan).

6 Se puede obtener una muestra desde la página web oficial: https://www.oqmeasures.com/

7 Evaluación de clientes señal (aquellos que muestran falta de progresos).

8 Herramienta de apoyo clínico.

9 Se puede descargar desde www.ub.edu/terdep/core

10 La versión en papel de ambas escalas se puede descargar gratuitamente (previo registro, para aceptar las
condiciones de su uso) desde: https://betteroutcomesnow.com/about-pcoms/pcoms-measures/ En las imágenes
correspondientes a la gráficas generadas por la aplicación de PCOMS se muestran las siglas en inglés, de
manera que la EER se muestra como ORS (outcome rating scale) y la EES como SRS (session rating scale).
Las siglas ETR (expected treatment response) se refieren a la respuesta esperada al tratamiento.

53
 4
Efectos del terapeuta: en busca de la receta
definitiva

A continuación, veremos en qué consiste el factor conocido como «efectos del

terapeuta» y por qué su estudio es tan importante para el tema que estamos tratando
en este libro. Pero antes de ello quisiera hacer una pequeña nota. A pesar de que
vamos a ver la gran influencia que ciertas características de los clínicos tienen en los
resultados de la psicoterapia, merece la pena adoptar una postura humilde y no
sobrevalorar nuestro papel en el proceso de cambio de los clientes: son ellos los
protagonistas, no nosotros. El riesgo es pensar que puede existir algo similar a lo que
Duncan describe, irónicamente, como:

«El psicoterapeuta heroico, un caballero con brillante armadura cabalgando el

semental blanco de la teoría, blandiendo una espada de tratamientos basados en la
evidencia, preparado para rescatar al desvalido paciente trastornado aterrorizado
por el dragón psíquico de la enfermedad mental» (Duncan, 2014, p. 149).

4.1. El estudio de los efectos del terapeuta

Castonguay y Hill (2017) han publicado un monográfico sobre los efectos del
terapeuta, una obra esencial y rigurosa muy aconsejable para quienes estén
interesados en profundizar en la materia, que no es otra que el hecho, ya comentado
anteriormente, de que existen profesionales dedicados a la psicoterapia que obtienen
mejores resultados que otros, en términos generales. Inicialmente, en la investigación
sobre los tratamientos psicológicos se consideraba a este fenómeno como una
variable extraña que debía ser controlada. Por fortuna, el planteamiento ha cambiado
en épocas más recientes, de manera que más que controlar la influencia del clínico,
interesa saber qué características poseen los que son más eficaces para conseguir ese
desempeño superior, en comparación con sus compañeros de profesión. Si las
identificamos adecuadamente y logramos operativizarlas, tal vez sea posible diseñar
planes de formación que nos permitan a los menos eficaces mejorar nuestras
habilidades y, por consiguiente, nuestros resultados.
En otro lugar, definimos los efectos del terapeuta como:

«Un constructo transteórico que puede conceptualizarse como un factor común

presente en las diferentes formas o modelos de psicoterapia y que se define
habitualmente como el porcentaje de la varianza de los resultados de la
psicoterapia que se explica por la persona del profesional, con independencia del

54
 efecto de otros aspectos como pueden ser el tipo de tratamiento, las técnicas
empleadas o el diagnóstico del paciente» (Prado-Abril et al., 2019b, pp. 91-92).

En la práctica clínica, este factor se traduce de la siguiente manera: imaginemos

una paciente que fuera tratada por dos psicólogos clínicos distintos en las mismas
condiciones (contexto, frecuencia y duración de sesiones, por ejemplo) y empleando
el mismo protocolo, manual o tratamiento. Si el resultado de la terapia fuera distinto
(significativamente), podríamos hipotetizar que la diferencia se debió al profesional,
ya que el resto de elementos se mantuvieron constantes. ¿Por qué sucedió esto y hasta
qué punto influye en el desenlace del tratamiento?
Aunque todavía queda mucho por investigar con respecto a los efectos del
terapeuta, los estudios más importantes y recientes indican que la influencia de este
factor oscila entre un 5 % y un 8 % de la varianza de los resultados de la psicoterapia
(Barkham, Lutz, Lambert y Saxon, 2017). Trabajos anteriores hallaron porcentajes
muy similares: 5 %-7 % (Baldwin e Imel, 2013), 3 %-7 % (Wampold e Imel, 2015) o
6,6 % (Saxon y Barkham, 2012). De especial interés es una de las conclusiones de la
investigación de Barkham et al. (2017): los efectos del terapeuta son mayores cuanto
más graves son los casos atendidos. Por tanto, parece que lo que diferencia a unos
profesionales de otros cobra más relevancia a la hora de ayudar a personas con
problemas más complejos. El estudio de Saxon y Barkham (2012) mostró, por
ejemplo, que los efectos del terapeuta influían en el 3 % de la varianza de los
resultados cuando se trataba de casos más leves, y que este porcentaje crecía hasta el
10 % en casos graves. Este trabajo contó con una muestra de nada menos que 10.786
pacientes y 119 profesionales, cuyos datos fueron recogidos a lo largo de ocho años.
El análisis realizado sobre estos ejemplifica hasta qué punto puede haber diferencias
en la efectividad de los clínicos: las tasas de CSS variaron enormemente, desde
especialistas que lograban un 23,5 % hasta los que conseguían un 95,6 %, situándose
el porcentaje medio en cerca del 60 %. Por su parte, Lambert (2013a) indica que una
persona que sea atendida por el clínico más efectivo necesitará entre seis y siete
sesiones para obtener un CCS; por el contrario, si tiene la mala fortuna de ser
atendida por el profesional menos efectivo, ¡necesitará 94 sesiones! Según su
revisión, aquellos que consiguen mejores resultados logran, por término medio, un 22
% de casos con CCS; tampoco se libran de contar en su agenda con casos que
muestran empeoramiento (un 5 %), lo cual nos indica que no importa lo buenos que
podamos llegar a ser: el resultado no depende solo de nuestras habilidades ni de la
utilización de los tratamientos con más apoyo empírico; otras variables, fuera de
nuestro control, operan e influyen significativamente en el curso de la terapia. En
contraposición, los clínicos con peores resultados, logran CCS en el 15 % de los
casos y muestran un 11 % de casos con empeoramiento. Como se ve, las diferencias
son grandes y con serias repercusiones para los consultantes: la probabilidad de
terminar peor de lo que se empieza es de más del doble en función del clínico
responsable del caso, y ya no hablemos del número de sesiones necesarias y de los
costes que suponen para la persona y los servicios de salud correspondientes.

55
4.2. Las claves de los supershrinks

Okiishi, Lambert, Nielsen y Ogles (2003) fueron algunos de los primeros autores
en estudiar empíricamente este factor, y utilizaron el término supershrink para
referirse a los clínicos con mejores resultados. En su trabajo, indican que, en general,
podemos estar satisfechos, ya que el rendimiento medio de los especialistas es
aceptable. Sin embargo, las diferencias están ahí y debemos prestarles atención, ya
que un grupo importante de profesionales obtiene resultados muy pobres. Barkham et
al. (2017) señalan que, entre todos los clínicos, los supershrinks suponen el 15 %-20
% de la muestra; al otro lado se encuentran aquellos con un desempeño
significativamente inferior a la media, en el mismo porcentaje: 15 %-20 %.
En general, los datos apuntan a que los resultados de los supershrinks son, de
media, un 50 % superiores a los de otros clínicos, y que registran la mitad de
abandonos prematuros (Okiishi et al., 2006; Miller, Hubble, Chow y Seidel, 2013),
aunque otros estimaron que eran incluso tres veces más eficaces que el resto (Brown,
Lambert, Jones y Minami, 2005). Las diferencias anteriores no aparecen de forma
puntual, sino que son estables a lo largo del tiempo y ante una amplia gama de casos
(Kraus et al., 2016; Wampold y Brown, 2005).
En resumen, los datos muestran que:

— Las diferencias entre profesionales explican el 5 %-8 % de la varianza de los

resultados en psicoterapia.
— Estas son más evidentes ante casos más graves.
— Son estables en el tiempo y frente a diferentes tipos de casos.
— Los supershrinks logran:

• Mayores tasas de mejoría.

• Menores tasas de abandonos.
• Menores tasas de deterioro.
• Menor número de sesiones para conseguir cambios.

Al comenzar el capítulo 2 hicimos un pequeño ejercicio que consistía en

reflexionar acerca de qué profesionales de la psicoterapia considerábamos expertos y
por qué. Centrándonos ahora en los clínicos que mejores resultados tienen, ¿qué
características crees que poseen que les permiten diferenciarse del resto?, ¿qué hacen
diferente?, ¿cómo lo hacen?, ¿o son rasgos de su personalidad? Tómate un tiempo
para pensar en ello y, a continuación, comprobaremos lo que dicen las pruebas
científicas al respecto. Salvo que se indique lo contrario, para simplificar el texto y no
abrumar al lector con un listado vasto de referencias, se seguirá la revisión de
Wampold, Baldwin, Grosse-Holtforth e Imel (2017); allí se pueden consultar fuentes
más concretas para cada uno de los factores analizados.
Generalmente, damos por sentado que cuanta más experiencia, mejor será el
profesional. Es un reclamo habitual en cualquier sector: «25 años de experiencia nos
avalan» es un eslogan fácilmente visible en páginas web, solapas de libros o anuncios

56
de cursos de formación. Pero ya se vio, cuando hablamos de la pericia, que la
experiencia es importante, imprescindible, aunque no suficiente para mejorar nuestra
labor. En el caso del estudio de los efectos del terapeuta, los años de experiencia no
han mostrado ser una característica que diferencie los resultados de unos
profesionales y de otros. Son sorprendentes las conclusiones del estudio de Goldberg
et al. (2016b), quienes mostraron que la tendencia media es la de un ligero
empeoramiento en nuestros resultados con el paso del tiempo y la acumulación de
personas tratadas. Hay diferencias, por supuesto, en las trayectorias: algunas personas
empeoran de forma alarmante, mientras que otras no dejan de mejorar
progresivamente. Así que parece que el tipo de experiencia, o cómo se aproveche
esta, desempeña un papel crucial; acumularla de manera pasiva solo sirve, en el mejor
de los casos, para que nada cambie y todo siga igual.
La edad y el género del profesional han sido también estudiados, no hallándose
como variables relevantes. Ser mayor no implica ser más eficaz en psicoterapia, y
tampoco existen diferencias significativas entre hombres y mujeres.
Habilidades interpersonales tales como la calidez o la empatía no marcan
tampoco la diferencia cuando son autoevaluadas; es decir, la propia valoración que
hace el profesional sobre sus habilidades interpersonales, por muy buena que sea, no
correlaciona con los efectos del terapeuta. Aquí es importante prestar atención a un
matiz fundamental: el hecho de que sean habilidades «autoevaluadas». Veremos más
adelante si sucede lo mismo cuando se trata de una valoración realizada de otra
manera.
Para muchas personas, la orientación teórica es un aspecto sagrado de la terapia,
por lo que no sería extraño que al reflexionar sobre qué diferencia a los supershrinks
más de una haya pensado en este factor. Ser más eficaz, ¿depende del tipo de modelo
de tratamiento? Los psicólogos clínicos con mejores resultados, ¿son conductistas?
¿Tal vez psicodinámicos? ¿Puede que integradores? La evidencia disponible en la
actualidad indica que no: la orientación teórica no explica los efectos del terapeuta.
Cabe decir, para tranquilidad de aquellos acérrimos defensores de su modelo favorito,
que aquí no se está hablando del veredicto del Pájaro Dodo ni de las diferencias en la
eficacia de las distintas terapias. Simplemente, se indica que al estudiar los efectos
del terapeuta no se encuentra que los supershrinks destacan frente a sus compañeros
por el hecho de seguir un modelo concreto. La comparación es entre clínicos y no
entre modelos.
Relacionado con lo anterior, ni la adherencia a un protocolo concreto ni la
competencia en aspectos específicos de un tratamiento son factores que diferencien a
los mejores clínicos del resto, lo cual, por supuesto, no significa que no sea deseable
adherirse a determinados protocolos ni ser competente en los aspectos específicos de
la terapia llevada a cabo, todo lo contrario. De nuevo, debemos ser cuidadosos
siempre con las interpretaciones que hagamos de las conclusiones obtenidas en la
investigación sobre psicoterapia.
En muchas escuelas de psicoterapia, pasar por terapia personal es un requisito
importante, cuando no obligatorio, para convertirse en un especialista eficaz. Cuando

57
nos referimos específicamente a este aspecto, no se han hallado pruebas concluyentes
que demuestren que influya en los resultados (Malikiosi-Loizos, 2013). Una vez más,
lo anterior no significa que, para determinadas personas, el proceso de acudir a
psicoterapia personal no pueda ser beneficioso, no solo para su vida en general, sino
también para su desempeño profesional. Tampoco resta valor a los diferentes tipos de
trabajo personal que se suelen proponer desde todas las escuelas teóricas.
A pesar de que la supervisión clínica es algo que nadie pone en duda en cuanto a
su importancia para la formación continua del profesional de la psicoterapia, tampoco
ha mostrado ser una característica asociada a los efectos del terapeuta (véase, por
ejemplo, el trabajo de Watkins, 2011, en el que analiza nada menos que tres décadas
de resultados). Tal vez aquí pase algo similar a lo que vimos con respecto a la
experiencia: no importa tanto el número de horas en supervisión como la manera de
hacer esta y/o quién sea la persona que actúa como supervisora.
Los títulos y acreditaciones que adornan las paredes de despachos, currículos y
solapas de libros, tampoco parecen marcar la diferencia entre unos profesionales y
otros. Y, sin embargo, ¡buen negocio tienen montados muchos en torno a ellos! Por
supuesto, esto sucede con titulaciones privadas o carentes de reconocimiento oficial,
no profesionalizantes. No se incluyen aquí aquellas necesarias para ejercer (por
ejemplo, el título de especialista en psicología clínica en España). La falta de valor
que pueden tener algunas acreditaciones queda de manifiesto en el divertido relato de
la gata Zoe que, a pesar de su condición de animal felino, logró ser considerada como
experta en hipnosis por tres asociaciones diferentes y obtuvo un doctorado en
Consejo Psicológico, entre otras proezas 11 .

Características de los supershrinks

Hasta la fecha actual, la investigación ha hallado al menos tres factores que

parecen asociarse a los efectos del terapeuta, además de una cuarta variable que está
arrojando resultados prometedores. Estas serían, entonces, las características basadas
en la evidencia de los clínicos más eficaces:

— Habilidad para establecer una sólida alianza terapéutica con un amplio rango
de pacientes.
— Habilidades interpersonales facilitadoras del cambio.
— Dudas sobre el nivel de desempeño.
— La práctica personal del clínico (en estudio).

De estas daremos buena cuenta en los próximos capítulos, empleando para ello
multitud de ejemplos. De entre las cuatro, la primera es la que más apoyo empírico
tiene a su favor. Aunque construir una alianza terapéutica es una empresa que
depende tanto del clínico como del consultante, es la percepción del segundo la que
más influencia tiene en los resultados. Baldwin e Imel (2013) indican, en cualquier
caso, que nuestra contribución a la variabilidad en las puntuaciones en la alianza es
del 9 %, señal de que la forma en que trabajamos este factor en terapia tiene un papel

58
muy importante. A destacar también el hecho de que esta característica de los clínicos
más eficaces implica ser capaz de forjar buenas alianzas con diferentes tipos de
personas y niveles de complejidad. Por decirlo de una manera simplificada: a todos
nos puede resultar relativamente fácil crear buenas alianzas con aquellas personas que
reúnen los criterios para ser consideradas «el cliente ideal» (colaborador, con apoyo
social, capacidad de reflexión, flexibilidad, etc.), pero no tanto cuando trabajamos
con lo que algunos categorizan como «trastornos graves de la personalidad», por
ejemplo, o puede que «conectemos» mejor con consultantes de un rango de edad o un
género determinado, pero no con otros. Los supershrinks, en este sentido, se
caracterizarían por ser capaces de establecer y mantener relaciones terapéuticas
óptimas con todo tipo de personas. Si seguimos las indicaciones del capítulo anterior
y tenemos una base de datos que incluya medidas de la alianza terapéutica, podremos
analizar si estas varían en función de los perfiles de casos atendidos. Habrá que
comparar, eso sí, nuestros resultados con la literatura especializada para revisar si van
en la misma dirección (por ejemplo, que las puntuaciones en la alianza sean
generalmente menores o mayores según el diagnóstico o características
sociodemográficas de quien consulta).

NOTAS
11 Una traducción al español del artículo que narra esta historia se puede encontrar en la siguiente página
web: http://www.grupohipnosiscopcv.es/wordpress/informacion-para-usuarios/profesionales-no-cualificados/

59
 5
Habilidades interpersonales, dudas y práctica
constante

En el capítulo anterior se señalaron algunas de las características asociadas a los

efectos del terapeuta que han recibido apoyo empírico. La principal, la capacidad para
establecer y mantener una sólida alianza terapéutica con todo tipo de casos, se verá en
profundidad en el capítulo siete. Aquí daremos algunas pinceladas sobre los otros
factores, de tal forma que puedan servir de indicios que orienten la formación del
especialista en psicología clínica.

5.1. Habilidades interpersonales que facilitan el cambio

Una de las características de los supershrinks es que muestran un nivel alto en lo

que se han denominado habilidades interpersonales facilitadoras (FIS, de las siglas en
inglés, facilitative interpersonal skills). Como se mencionó anteriormente, cuando es
el propio profesional quien evalúa sus propias habilidades relacionales, no se
encuentra relación entre estas y sus resultados. Sin embargo, esto sí que sucede
cuando se operativizan como FIS y son valoradas de otra manera más objetiva. Las
FIS llevan siendo estudiadas más de 10 años y tienen que ver con «percibir,
comprender y comunicar un amplio rango de mensajes interpersonales, así como la
habilidad para persuadir a otras personas con problemas personales para que apliquen
las soluciones sugeridas a sus problemas y abandonen sus hábitos desadaptativos»
(Anderson, Ogles, Patterson, Lambert y Vermeersch, 2009, p. 759).
Las FIS incluyen las siguientes habilidades: fluidez verbal, calidez, empatía,
expresión emocional, capacidad de persuasión, capacidad para instilar esperanza,
capacidad para vincular con otras personas y capacidad para comprender el problema
presentado por el consultante. Los autores indican que las FIS correlacionan con la
edad del profesional (a mayor edad, mayores habilidades), lo cual toman como un
indicio de que se trata de habilidades que pueden ser enseñadas, entrenadas y
mejoradas. Utilizando métodos estandarizados de evaluación (respondiendo a
situaciones simuladas grabadas en vídeo), los estudios han encontrado una relación
significativa entre las FIS y los resultados de la psicoterapia (Anderson, Crowley,
Himawan, Holmberg y Uhlin, 2016; Anderson, McClintock, Himawan, Song y
Patterson, 2016).
Se llamen FIS o de otra manera, lo que parece claro es que ciertas habilidades
interpersonales de los clínicos, bien empleadas, tienen efectos terapéuticos
importantes para los clientes. Así también lo muestran estudios como el de Schöttke,
Flückiger, Goldberg, Eversmann y Lange (2017), quienes encontraron una

60
correlación positiva entre los resultados de la terapia y habilidades tales como
claridad en la comunicación, empatía y sintonización comunicativa, respeto y calidez,
manejo eficaz de las críticas y capacidad de trabajar de forma cooperativa.
Aquí tenemos, por tanto, más pistas de cómo mejorar nuestro desempeño en
psicoterapia y desarrollar la pericia clínica: evaluando de forma precisa este tipo de
habilidades en nuestra forma de relacionarnos con los pacientes y entrenando aquellas
conductas asociadas que son potencialmente mejorables. Muchas de ellas tienen que
ver con la alianza terapéutica, por lo que en el capítulo 7 las veremos en mayor
profundidad, junto con las recomendaciones basadas en las evidencias más recientes
y algunos ejemplos de casos. Asimismo, también están relacionadas con la siguiente
característica de los supershrinks, otra que se relaciona más con la forma que tiene el
profesional de afrontar ciertos problemas que con el aprendizaje de modelos teóricos
o técnicas específicas.

5.2. Duda de ti mismo como profesional

Un trabajo con un título tan inspirador como ¿Quiérete como persona, duda de ti
como profesional? (Nissen-Lie et al., 2015) nos trae otra característica de los clínicos
más eficaces: la habilidad para dudar si lo estamos haciendo bien (professional self-
doubt, en inglés; PSD en adelante). La investigación del grupo de Noruega mostró
que aquellos clínicos que dudan más acerca de su desempeño profesional obtienen
mejores resultados, o, dicho de otro modo: las personas atendidas por aquellos
profesionales que se cuestionan más a menudo si están siendo eficaces ayudándoles,
mejoran más que aquellas cuyos psicólogos no se llegan a cuestionar lo «bien» o
«mal» que lo están haciendo. Pero para que esto se cumpla es necesario que se dé una
segunda condición: contar con lo que denominan un «sentido del self positivo».
El equipo de Nissen-Lie et al. (2015) parte de la hipótesis de que los efectos del
terapeuta tienen que ver con algún tipo de interacción de ciertas características
profesionales y personales del especialista. El concepto de PSD había surgido en
trabajos previos (Nissen-Lie, Monsen, Ulleberg y Rønnestad, 2013) y tiene que ver
con «cuestionarse uno mismo acerca de la propia eficacia a la hora de tratar
pacientes» (p. 91). Los ítems que conforman la PSD incluyen una serie de acciones
que cualquiera de nosotros puede llevar a cabo, si no de forma espontánea, al menos
deliberadamente, animándonos a reflexionar sobre las siguientes cuestiones cuando
tratamos con casos desafiantes:

— No tener confianza en ser capaz de tener un efecto beneficioso sobre un

paciente.
— No estár seguro de cómo tratar de forma efectiva a un paciente.
— Estar angustiado por la impotencia de no poder influir en alguna situación vital
trágica del paciente.
— Preocuparse por la posibilidad de que las circunstancias de la vida privada del
profesional afecten a su trabajo.

61
 — Sentirse en peligro de perder el control de la situación terapéutica.
— Temer estar provocando más daño que beneficio al tratar a un paciente.
— Desmoralizarse por la incapacidad de encontrar una forma de ayudar.
— Incapacidad de generar suficiente impulso en la terapia.
— Incapacidad para comprender la esencia de los problemas del cliente.

Todas estas características conforman los ítems que fueron evaluados para
cuantificar la PSD en el grupo de profesionales que participaron en el estudio. Los
propios clínicos eran quienes manifestaban con qué frecuencia les sucedían estas
cosas. Además de la PSD, se evaluó su sentido del self: de qué manera se trataban a sí
mismo como personas. Los más compasivos, por decirlo así, eran los que mostraban
mejores resultados cuando dudaban. La combinación de alta PSD con sentido del self
negativo no era beneficiosa (Nissen-Lie et al., 2015). Desde luego, como parte
inherente a nuestra profesión, no es lo mismo tener dudas sobre nuestras capacidades
y mortificarnos por ello (machacándonos con duras críticas y reproches, por ejemplo)
que aceptar la incertidumbre y la imposibilidad de ser eficaz con el cien por cien de
los casos que atendemos. Tampoco es aconsejable tener un sentido del self positivo
que no vaya acompañado de esta sana duda; el exceso de confianza en nosotros
mismos solo beneficia, como mucho, a eso que llaman autoestima, pero no nos hace
ser mejores en nuestro trabajo.
Otro aspecto relevante del estudio de Nissen-Lie et al. (2015) a tener en cuenta fue
el tipo de estrategias de afrontamiento que decían utilizar los clínicos cuando se
encontraban con dificultades en su trabajo con algún cliente. Las respuestas dadas se
agruparon en dos categorías, para diferenciar dos tipos de afrontamiento: constructivo
y no constructivo. No sorprenderá a nadie que el primero se asociase a mejores
resultados. Puede ser útil tomar nota de los tipos de estrategias asociadas al
afrontamiento constructivo y tenerlas a mano para cuando nos encontramos en un
punto de estancamiento en la terapia:

— Tratar de ver el problema desde una perspectiva diferente.

— Compartir tu experiencia o dificultad con otros.
— Discutir el problema con otro colega de profesión.
— Consultar artículos relevantes.
— Involucrar a otro profesional en el caso.
— Reflexionar en privado, a solas, sobre cómo surgió el problema.
— Darte permiso para experimentar dificultades o sentimientos incómodos.
— Intentar resolver la dificultad junto con el cliente.
— Consultar el caso con otro profesional más experimentado.
— Acudir a una conferencia sobre un tema específico.

Compartir las dudas sobre cómo está progresando la terapia, en ocasiones, puede
dar resultados muy positivos. Esto fue lo que sucedió, por ejemplo, durante el
tratamiento de una mujer cuyo objetivo era perder el miedo a conducir; la ansiedad
que le producía pensar en la posibilidad de experimentar un ataque de pánico al

62
volante le llevaba a las habituales conductas de evitación que, lejos de resolver el
problema, lo mantenían. Esta persona presentaba otra serie de problemas, de los
cuales también fuimos hablando en diferentes sesiones. Y aunque algunos se fueron
resolviendo y las puntuaciones es la EES de todas las sesiones eran inmejorables, en
mi cabeza estaba presente la duda de si realmente la psicoterapia estaba funcionando;
al fin y al cabo, no había logrado todavía superar su fobia a conducir. La decisión que
tomé podría considerarse como una de las estrategias del afrontamiento constructivo
(intentar resolver la dificultad junto con el cliente). Me preocupé de hacer explícita
esta duda al final de la sesión, diciendo algo parecido a lo siguiente: «Hay una cosa a
la que le estoy dando vueltas que quiero comentarte para ver qué te parece. Me
encuentro muy a gusto trabajando contigo y, por lo que vemos en la escala del final
de cada sesión, parece que estás satisfecha con lo que hacemos en las sesiones. En
cuanto al problema con el coche, me preocupa que no haya logrado ayudarte todavía;
normalmente, a estas alturas ya deberíamos haber hecho progresos. Quiero
asegurarme de que tener estas conversaciones conmigo te están sirviendo y que no
hay nada que se me pueda estar escapando; si fuera así, me encantaría que
pensáramos juntos si hay algo que podamos hacer diferente. ¿Qué opinas?». Este
comentario dio lugar una recapitulación muy fructífera por parte de la consultante,
quien, tras reconocer que no había observado avances en esa área, pasó a enumerar
toda una serie de circunstancias que habían mejorado en su vida a raíz de la terapia.
Lo interesante es que esta reflexión, realizada en voz alta, le sirvió también para
terminar la sesión con un sentido renovado de optimismo, al ser consciente de todo lo
que había logrado en los últimos meses (y aunque todavía quedase mucho trabajo por
hacer y el miedo a conducir estaba sin resolver), que fue seguido de un aumento en la
puntuación de la EER en la siguiente cita.
Otro caso muy distinto es el de un hombre al que me costaba mucho entender,
algo que atribuía a una hipotética lesión neuronal (que nadie había diagnosticado)
producida (según mi desastroso sentido de la intuición) por un grave accidente de
coche sufrido años atrás. Aunque su médico le había derivado por síntomas de
ansiedad, por mucho que me esforzaba, no lograba operativizar unos objetivos
mínimos ni realizar una formulación de caso. Sin embargo, en cada sesión, él
informaba de que iba mejorando (aunque yo no lograse entender de qué) y la terapia
fue exitosa (según algún criterio para mi desconocido, además de verse reflejado en la
EER) en un período de tiempo muy breve (unas cinco o seis sesiones). Todavía
recuerdo su expresión de satisfacción cuando, al finalizar una de las primeras
consultas, manifestó: «es increíble lo útil que resulta hablar con un psicólogo».
Tómese lo anterior (mi incompetencia para saber qué estaba pasando) como una
anécdota y no, desde luego, como un ejemplo de buen hacer clínico.
Por otro lado, las acciones que forman parte del afrontamiento no constructivo que
deben ser evitadas a toda costa serían las siguientes:

— Esperar a que las cosas mejoren espontáneamente en algún momento.

— Criticar al cliente por causarte un problema.

63
 — Considerar seriamente terminar la terapia (por motivos no clínicos ni éticos).
— Evitar afrontar el problema o dificultad.
— Mostrar tu frustración de forma inadecuada.
— Posponer el trabajo de terapia (como forma de evitación).
— Salirse del rol de clínico para tomar acciones en nombre del cliente.
— Hacer cambios en el contrato terapéutico de un paciente sin consensuarlo con
él ni basarlos en motivos clínicos.

En resumidas cuentas, dudar acerca de la eficacia en psicoterapia es algo no solo

humano y frecuente, sino incluso deseable. Confiarse en exceso en lo «bien» que lo
está haciendo uno puede ser perjudicial para los pacientes tratados, más aún si
tenemos en cuenta que somos muy poco precisos a la hora de valorar subjetivamente
nuestro nivel de eficacia, como vimos previamente. La autoimagen personal y el trato
hacia uno mismo, de forma global y no solo en relación con el trabajo, son también
importantes, y conviene, por tanto, cuidarlas.
Muchas veces, a los profesionales de la psicología clínica nos cuesta admitir
nuestras dificultades e inseguridades. Quizá no se hable lo suficiente de ello, de
manera que se crea una especie de mito que dice que una vez que tienes tu titulación,
ya debes saber siempre qué hacer, y además hacerlo de la mejor manera posible. Esto
puede llevar a actitudes defensivas, muy relacionadas con las características del
afrontamiento no constructivo del que nos hablan Nissen-Lie et al. (2015). Es
importante que estas cuestiones se hagan explícitas durante la formación (y más allá)
de los futuros especialistas. Para poner en marcha estrategias de afrontamiento activo
y aumentar la probabilidad de que la ayuda ofrecida sea más eficaz, es necesario que
primero se dé el reconocimiento de que existen dificultades y problemas de este tipo.

5.3. Práctica deliberada

En el capítulo dedicado a la pericia se mencionaron los trabajos de Ericcson

(2006) sobre lo que diferencia a los expertos en una materia. Sus conclusiones
apuntaban hacia un tipo de entrenamiento que llamó práctica deliberada (Ericcson et
al, 1993), y que ahora algunos autores presentan como la nueva revolución de la
formación en psicoterapia.
El primer estudio empírico sobre la práctica deliberada en psicoterapia forma parte
de la tesis de Chow (2014), titulada Estudio de los supershrinks: desarrollo y
prácticas deliberadas de los psicoterapeutas extremadamente eficaces, cuyos
resultados principales fueron publicados al año siguiente (Chow, Miller, Seidel,
Kane, Thornton y Andrews, 2015). Chow se refiere a la práctica deliberada como
aquellas actividades que el clínico lleva a cabo de forma organizada, suponiéndole un
esfuerzo, cuyo fin es el de mejorar su rendimiento en alguna habilidad terapéutica
concreta (Chow, 2014; Chow et al., 2015). Este tipo de actividades se repiten de
forma prolongada en el tiempo y deben contar con la participación de un supervisor,
quien se encargará de comprobar la ejecución del supervisado, ante la que le

64
proporcionará un feedback de manera lo más inmediata posible. Se espera que la
práctica constante y el perfeccionamiento progresivo con la que se realiza lleven al
profesional a mejorar su forma de trabajar. A su vez, esto dependerá de que el
supervisor haya ayudado a fijar un objetivo específico que implique un desafío,
motivando al clínico a aumentar un paso más la habilidad entrenada.
La práctica deliberada es un tipo de entrenamiento pensado para realizarse a largo
plazo (durante toda la carrera profesional) y conlleva la necesidad de disponer de
alguna forma fiable para observar los progresos reales de quien lo realiza; estos
guiarán las prácticas sucesivas. El supervisor tiene un papel muy activo en todo este
proceso. De hecho, el término utilizado al hablar de práctica deliberada suele ser el de
coach, cuya traducción es «entrenador», y no el de «supervisor», para remarcar su rol
más directivo a la hora de dar feedback y mostrar cómo alcanzar los objetivos fijados.
Sin embargo, en España las connotaciones que tiene hablar de coach son muy
diferentes y poco adecuadas para el campo de la psicoterapia, por lo que aquí se
utilizará en su lugar el término supervisor.
Imaginarse un ejemplo de este tipo de prácticas en psicoterapia no es tan fácil
como si lo hacemos recurriendo a la música, por ejemplo, un ámbito donde se han
estudiado también. Podríamos pensar en el caso de un guitarrista que tiene que
aprender a tocar la escala pentatónica. Para empezar, lo hará delante de su maestro (o
se grabará en vídeo, de manera que se pueda ver claramente lo que hace con sus
manos), quien le dará feedback y le animará a corregir aquellos aspectos de su
ejecución que sean mejorables. Posteriormente, fijarán un objetivo: la práctica de la
escala durante 20 minutos diarios utilizando el metrónomo a 80 pulsaciones por
minuto, hasta que acierte todas las notas y estas suenen perfectas. Una vez logrado
este objetivo, progresivamente subirá la velocidad del metrónomo: a 85 pulsaciones
por minuto, 90, 95, etc. En los deportes, así como en otras disciplinas, también es
posible encontrar otros ejemplos igual de claros. Pero, ¿qué sucede en el caso de la
psicoterapia? En el capítulo 8 veremos algunas de las ideas que se están llevando a
cabo para aplicarla a nuestra disciplina.
Las conclusiones a las que llegaron Chow et al (2015) fueron que los clínicos cuyo
rendimiento se sitúa por encima del 75 % de sus compañeros dedicaban una media de
2,81 veces más tiempo a la semana a la práctica deliberada en solitario. En
consonancia con investigaciones previas, y tal y como vimos en el capítulo anterior,
variables tales como el género, la edad o la orientación teórica de los profesionales no
se asociaron a diferencias significativas entre los resultados de los clínicos. En este
sentido, el único factor que se mostró como relevante fue la práctica deliberada.
A pesar de lo interesante del estudio y de que el término ha comenzado a ser
empleado por muchos autores importantes (surgiendo también cursos de formación
específicos), este trabajo ejemplifica un problema que encontramos con cierta
frecuencia en investigación: las conclusiones no se corresponden con los resultados.
Estrictamente hablando, y ateniéndonos a los datos, los profesionales más eficaces se
diferencian del resto en que dicen haber empleado casi el triple de tiempo en
determinadas actividades solitarias relacionadas con su trabajo. Por un lado, nadie

65
registró objetivamente el tiempo practicado; a los participantes se les pedía que
hicieran una estimación de las horas que habían dedicado a la semana, como media,
durante los últimos años, con todo lo que ello implica con respecto a los sesgos de la
memoria. Además, las actividades que se incluyeron en el cuestionario eran muy
variadas y tampoco nadie comprobó que verdaderamente se llevaran a cabo en algún
momento. Pero lo más importante es que, por muy interesantes y útiles que pudieran
resultar, ninguna de ellas se hizo de acuerdo con los principios de la práctica
deliberada. Y, sin embargo, a raíz de este estudio muchos autores indican que esta es
una de las características de los supershrinks.
Lo anterior no es incompatible con que la filosofía de la práctica deliberada no
encierre en sí misma algunas ideas importantes con respecto a la manera que tenemos
de desarrollar nuestras habilidades terapéuticas. El tema es de interés, y por ello le
dedicamos en su momento un artículo (Prado-Abril et al., 2019). Como mínimo,
puede servirnos para reflexionar y replantear nuestros modelos formativos, por eso
hablaremos de prácticas personales en el capítulo 8. Utilizar exclusivamente el
nombre de práctica deliberada conlleva el riesgo de mitificar un tipo de
entrenamiento que, por otro lado, es difícilmente aplicable de forma estricta a la
psicoterapia, y de terminar haciendo negocio con él.

5.4. Otras características propuestas

El estudio de los supershrinks sigue en curso y es posible que en el futuro se

identifiquen con mayor claridad otras características que nos permitan convertirnos
en mejores profesionales.
En el volumen editado por Castonguay y Hill (2017) se han sugerido algunas
características prometedoras que requieren ser investigadas. Una de ellas es que el
clínico tenga un estilo de apego seguro, lo cual podría relacionarse con el tipo de
habilidades interpersonales que se asocian a ese estilo de apego. El término
responsiveness, de difícil traducción, hace referencia a la habilidad para adaptar
nuestras intervenciones y estilo a ciertas características de la persona que tenemos en
frente y al momento exacto de la sesión: saber qué hacer, con quién, cómo y cuándo
de manera eficaz. Nuestra formación se caracteriza por el aprendizaje de multitud de
técnicas y habilidades, pero saber emplearlas en el momento exacto y con el ritmo
adecuado es una tarea muy compleja, porque no siempre es un buen momento para
hacer un reflejo empático, una auto- rrevelación o un ejercicio de exposición. Estar
presente y relajado en sesión se postula como otra característica que aumenta nuestra
eficacia. Uno de los aprendizajes más útiles que he tenido está relacionado con esto,
con ser capaz de estar centrado por completo en lo que está sucediendo en la sesión
en ese preciso momento y no perdido en pensamientos sobre qué voy a decir,
preguntar o hacer a continuación (o incluso al final de la sesión), cuando no sobre
cuestiones ajenas a la terapia en curso (en mi caso, algunos ejercicios de meditación
me han ayudado a desarrollar esta habilidad). Otro factor, el manejo de la
contratransferencia (entendido en un sentido amplio, no solo desde el punto de vista

66
psicodinámico), es otro de los temas propuestos, y será abordado en el capítulo 7. La
humildad cultural y el uso del humor son otras de las características a estudio.
Orlinsky y Rønnestad (2005) publicaron un monográfico sobre el desarrollo
profesional de los psicoterapeutas. Su trabajo incluye una muestra muy amplia y
sigue dando sus frutos en diferentes artículos con los que progresivamente nos van
regalando. En su libro, exponen el concepto de healing involvement («implicación
sanadora» sería la traducción literal), que definen como la experiencia personal del
especialista de estar implicado en el proceso terapéutico, refiriendo mucha empatía
por el consultante y sintiéndose eficaz y con capacidad para afrontar las dificultades
de forma constructiva. Esta experiencia es el producto del desarrollo profesional
progresivo, que va acompañado de la mejora de las habilidades clínicas, la superación
progresiva de limitaciones, el aumento de la maestría y un sentido positivo del propio
crecimiento como clínico a lo largo de su trayectoria. Asimismo, se refieren al
sentido de crecimiento profesional experimentado como la sensación de estar
aprendiendo del trabajo clínico, profundizando y potenciando las habilidades
necesarias. Esto último, en mi opinión, incluye aprender de los consultantes, a
quienes, a veces, podemos utilizar como nuestros supervisores informales: nos
ayudan a ayudarles y les ayudamos a ayudarse.
Para finalizar, Wampold (2011) realizó un listado de las características y acciones
de los clínicos más eficaces que puede servir para recapitular lo visto hasta ahora a
modo de inventario, de manera que, individualmente, podamos reflexionar en qué
medida mostramos cada una de ellas:

— Tienen habilidades interpersonales facilitadoras del cambio.

— Hacen que los clientes confíen en ellos, se sientan comprendidos y crean que
les pueden ayudar.
— Crean alianzas con una amplia variedad de pacientes.
— Proporcionan una explicación del problema que resulta aceptable y adaptativa
(una formulación de caso que resulte útil).
— Proporcionan un plan de tratamiento consistente con la formulación (y logran
que así lo perciba el consultante).
— Son persuasivos y convincentes.
— Monitorizan continuamente los progresos del cliente.
— Son flexibles y ajustan la intervención (la modifican o cambian por otro
enfoque) si hay «resistencia» o no se producen progresos.
— No evitan temas «difíciles» y utilizan esas dificultades de forma terapéutica
— Transmiten esperanza y optimismo (de forma realista).
— Son conscientes de las características del cliente y de su contexto.
— Son conscientes de sus procesos psicológicos internos y no los «inyectan» en la
terapia (salvo con fines terapéuticos, de forma intencionada, mediante
autorrevelaciones, por ejemplo).
— Están al tanto de las mejores evidencias disponibles con respecto al
tratamiento, problema, contexto social, etc.

67
— Buscan seguir mejorando continuamente.

68
 6
Uso del feedback en psicoterapia

En este capítulo veremos cómo utilizar el feedback de los consultantes como

forma de ayudarles más y, así, indirectamente, mejorar nuestros resultados. En el
tercer capítulo de este libro se explicó en qué consiste la monitorización en
psicoterapia y se enumeraron algunas herramientas específicas. En adelante, iremos
un paso más allá, viendo con ejemplos cómo emplear la información que nos
proporciona este tipo de escalas de manera eficaz y de forma colaborativa con los
consultantes, poniendo sobre la mesa sus ideas y trabajando codo con codo con ellos.

6.1. Una práctica basada en la evidencia

Algunos autores consideran este tipo de práctica como uno de los elementos que
contribuye a potenciar la alianza terapéutica, por lo que se ha incluido en la
imprescindible revisión de Norcross y Lambert (2019b), de la cual daremos cuenta
extensamente en el próximo capítulo. Por sus propias características, las
investigaciones sobre los factores asociados a la relación terapéutica suelen realizarse
en función de diseños experimentales que permiten extraer conclusiones de tipo
correlacional, pero no relaciones causa-efecto. Por ejemplo, que la empatía del clínico
se asocia a los resultados es algo ampliamente demostrado (véase el próximo
capítulo), pero de momento no se puede mostrar con absoluta certeza que la primera
es la causa de los segundos. Sin embargo, en el caso del uso del feedback sí es posible
realizar ensayos controlados aleatorizados, el tipo de diseño experimental que en
psicoterapia permite establecer con cierto grado de fiabilidad una relación causal
entre los factores estudiados.
El más reciente metaanálisis de Lambert, Whipple y Kleinstäuber (2018) indica
que dos sistemas de monitorización y feedback cuentan con pruebas que avalan su
eficacia: OQ45.2 y PCOMS. De ambos se han llevado a cabo varios ensayos
controlados, más en el caso del primero, obteniéndose diferencias significativas en
los resultados de la terapia en función de si se usa o no este tipo de herramientas. La
revisión llevada a cabo por estos expertos ha generado una serie de recomendaciones
clínicas, señaladas a continuación:

— Usar sistemas de feedback para ayudar en la toma de decisiones clínicas, con

adultos, niños, adolescentes y parejas.
— Estar alerta ante situaciones en las que las personas tengan ciertos intereses que
influyan en sus respuestas a las escalas (y que afecten a su validez).
— Utilizar herramientas de apoyo clínico para la solución de problemas y toma de

69
 decisiones (como ASC y CST, mencionadas en el capítulo 3).
— Utilizar estos instrumentos para compensar la falta de precisión de los clínicos
a la hora de detectar casos de deterioro.
— Utilizar un método que genere alarmas para avisar de casos en riesgo de
fracaso terapéutico. La mejor práctica es que el feedback obtenido sea
inmediato y accesible, tanto al clínico como al consultante.
— Utilizar versiones electrónicas de los sistemas de feedback.
— Acordar con el paciente la frecuencia con la que se va a evaluar el progreso en
la terapia y la calidad de la alianza.

Como se ve, la recomendación es utilizar, en todo tipo de casos, herramientas

como OQ45.2 o PCOMS, preferentemente en sus versiones electrónicas, que son las
que integran señales de alarma cuando un caso no progresa según lo esperado. Y si se
dispone de instrumentos de apoyo, como los que incluye OQ45.2, las posibilidades de
ofrecer un servicio más eficaz aumentan sensiblemente.

6.2. Cómo utilizar el feedback obtenido en la práctica clínica

OQ45.2 y la CST

La CST es una herramienta muy útil que propone estrategias específicas en

función del ámbito donde se detecta un problema. A modo de guía, se indican aquí
las acciones a considerar en cada caso, adaptadas de Lambert (2015).

— Si el consultante indica algún problema en la relación terapéutica:

• Hablar sobre la alianza directamente con él, explicando su importancia y

significado en psicoterapia.
• Dar y pedir feedback sobre la relación que mantienen. ¿Qué está sucediendo
entre clínico y consultante?
• Invertir más tiempo en explorar su experiencia (cómo se siente con respecto
a la terapia o qué dificultades se encuentra, por ejemplo).
• Discutir experiencias compartidas.
• Revisar si hay acuerdo en las metas y tareas terapéuticas.
• Aclarar posibles malentendidos.
• Dar más feedback positivo.
• Usar más comunicaciones empáticas.
• Discutir si el estilo del clínico encaja con sus necesidades.
• Trabajar con la transferencia.

Los últimos puntos se relacionan con varios de los factores que se

comentarán en el próximo capítulo: las autorrevelaciones, el consenso en las
metas, la reparación de rupturas en la alianza, la empatía y las preferencias de
la persona.

70
 — Si falta suficiente motivación para el cambio (estado precontemplativo o
contemplativo):

• Discutir con el consultante directamente su motivación para el cambio.

• Dar y recibir feedback sobre su motivación.
• Ajustar los objetivos y las tareas para que sean desafiantes, pero no
demasiado difíciles de conseguir.
• Conversar acerca de las consecuencias de cambiar/no cambiar.
• Conversar acerca del proceso de cambio y de las habilidades específicas que
pueden ser de ayuda.

— Si el consultante tiene escaso apoyo social:

• Derivar a terapia grupal.

• Derivar a tratamiento con biofeedback.
• Derivar a entrenamiento en asertividad.
• Ensayar situaciones sociales en sesión.
• Asignar tareas relacionadas con este aspecto.
• Valorar las creencias sobre sí mismo.
• Incluir en las sesiones a otras personas significativas.
• Animar a realizar actividades con otras personas.
• Trabajar aspectos relacionados con la confianza hacia los demás.
• Animar a implicarse en organizaciones en las que es frecuente la interacción
social.

— Si se revisa la formulación del caso y existen otras opciones de intervención:

• Consultar fuentes relevantes y cambiar el enfoque.

— Si la medicación puede ser una opción eficaz:

• Derivar a consulta con un psiquiatra.

Cómo utilizar PCOMS

En este apartado veremos brevemente cómo utilizar las escalas de PCOMS, que no
tienen una estructura tan definida como OQ45.2 y sus herramientas adicionales, pero
sí enormes posibilidades si se usan de forma adecuada. Esto lo ilustraremos con
varios ejemplos, muchos de los cuales se apoyarán en las gráficas de progreso
obtenidas con la versión electrónica, con lo que el lector se acostumbrará a trabajar
con imágenes de este tipo y podrá, quizá, aprender a analizarlas rápidamente.
Aquí solo se explicarán algunas instrucciones básicas que no sustituyen a las que
se encuentran en la versión más reciente del manual de PCOMS (Duncan y Sparks,
2018), recientemente traducido al español. Estas son las indicaciones habituales para
la primera sesión:

71
 1. Presentar y cubrir la EER al comienzo de la sesión. Cada encuentro entre
especialista y consultante empieza de esta manera, rellenando la EER, comparando
las puntuaciones con sesiones previas y comentando el progreso observado en la
gráfica. Es muy importante explicar claramente en la primera entrevista para qué se
va a emplear la escala. Se puede hacer de diferentes maneras; yo suelo decir algo
como lo siguiente:

• «Ahora me gustaría pedirte que cubrieras una escala muy breve en la tableta. La
vamos a utilizar cada vez que nos veamos, al principio de la sesión, y nos va a
servir para comprobar si vamos en la buena dirección, si vas progresando hacia
tus objetivos como esperabas. Hoy veremos de qué manera te están afectando
actualmente los problemas que te han traído a consulta. Se trata de que pongas
una marca en cada una de estas líneas; cuanto más hacia la izquierda, es que
peor van las cosas, o más te afecta en ese ámbito el problema del que estamos
hablando.»

2. Explicar la puntuación obtenida, el punto de corte y la gráfica. Se trata de

transmitir una idea similar a la siguiente:

• «Este punto de aquí señala tu puntuación; que esté en la zona más oscura indica
que has tomado una buena decisión al decidir buscar ayuda. En la zona más
clara suelen estar las personas que no necesitan acudir a terapia, y yo voy a
tratar de ayudarte a que llegues allí. ¿Ves esta línea discontinua? Esto es, más o
menos, lo que esperamos que vaya sucediendo en las próximas semanas. No
tiene que ser exactamente así, pero nos da una guía para que podamos ver si lo
que hacemos está funcionando. Si yo hago bien mi trabajo, en relativamente
pocas sesiones es habitual comenzar a ver algunos progresos. Por supuesto,
cada persona tiene su ritmo. Lo que me interesa es comprobar contigo si notas
que nuestro trabajo juntos te está sirviendo, y, si no es así, podremos pensar en
hacer algo diferente y buscar nuevas soluciones».
Según la persona con la que esté hablando, a veces añado: «Esto lo vamos a
utilizar porque los estudios dicen que aumenta la posibilidad de que te ayude a
conseguir tus objetivos», lo cual añade optimismo y credibilidad a la terapia.

3. El clínico no se limita a registrar y explicar las puntuaciones en los ítems, sino

que debe esforzarse por ponerlos en relación con los objetivos de la terapia. Para ello,
inicia una conversación con el consultante en la que indaga cómo reflejan sus
respuestas su situación actual. Así se evita emplear la EER como una escala de
valoración general del estado anímico de la persona y establece un foco sobre el que
se centra la intervención. Normalmente, si estamos empleando PCOMS de forma
adecuada, obtendremos gráficas como la de la figura 6.1. Cuando no es así, es
habitual encontrar patrones con forma de dientes de sierra (figura 6.2).
Las escalas deben tener sentido para la persona que acude a consulta, no solo para
nosotros, y es nuestra tarea hacer que así sea.

72
Figura 6.1. Gráfica de un caso que refleja un buen uso de la EER y una progresión ajustada a lo esperado.
La primera puntuación cae dentro del rango clínico (zona más oscura) y la última fuera del mismo (zona
más clara). Se trata de un CCS.

• En una ocasión, recibí a una mujer a la que ya había atendido por otro problema
diferente un tiempo atrás. La primera terapia había concluido con éxito en
pocas sesiones, lo cual se había visto reflejado en la EER, que en aquellos
momentos utilizaba en su versión de papel. Como el clima era de confianza,
recuerdo mostrarle la versión electrónica y la gráfica con cierto tono de humor
y orgulloso de estar utilizando nuevas tecnologías. Su respuesta, sin embargo,
no fue de admiración, como yo esperaba: «¡Eso a mí no me sirve de nada! ¡Te
servirá a ti, pero a mí no me vale de nada!». Y, aunque el tono en que lo dijo
fue cálido, sus palabras eran serias y mostraban que no basta por dar por
supuesto que las herramientas que empleamos en terapia resultan útiles para los
clientes, por muy «basadas en la evidencia» que estén. Debemos asegurarnos
que tienen un valor para la persona y no lo perciben como un mero trámite que
solo sirve para que el clínico haga análisis estadísticos más o menos
elaborados.

73
 Figura 6.2. Un caso con patrón en forma de dientes de sierra. Es probable que la EER no esté siendo bien
utilizada para reflejar los objetivos acordados en terapia y que esté midiendo otra cosa (inestabilidad
emocional, por ejemplo).

4. Utilizar la EES y explorar las respuestas del consultante. Como vimos, la EES
evalúa la alianza terapéutica y su aplicación se realiza al final de todas las sesiones.
Es importante explicar bien su función y propiciar que la persona se sienta cómoda
cubriéndola. A muchos profesionales les preocupa que las respuestas no sean del todo
sinceras al cubrirse la escala delante de ellos. Por eso se requieren los esfuerzos que
sean necesarios para que, no solo de palabra, quede claro que no están cubriendo una
encuesta de calidad ni nos están valorando a nosotros como especialistas. Esto es algo
que yo suelo decir de forma explícita.

• «No es una encuesta de calidad ni se trata de que me valores a mí; yo no me

voy a tomar a mal ninguna respuesta, ¡siempre que no me insultes, claro!
(risas). Me interesa mucho saber si lo que hemos hecho ha sido útil para ti;
puede que no haya entendido bien del todo alguna cosa o que no me haya
explicado. Quizá algo no te ha gustado, convencido o te hayas quedado con la
sensación de que ha faltado algo. Estoy abierto a hablar de todo eso porque así
tendremos la oportunidad de asegurarnos de que nuestro trabajo juntos va por
el buen camino. Y, si algo ha faltado hoy, tenerlo en cuenta para que en la
próxima sesión le saquemos más partido a nuestra conversación. ¿Qué te
parece?»

74
 Al igual que con la EER, una vez que la persona cubre la EES, se comenta con ella
las respuestas. Lo más habitual es encontrarse con puntuaciones óptimas, en cuyo
caso puede ser interesante indagar sobre aquello que le ha resultado útil, lo cual nos
da información muy valiosa. Muchas veces pasamos por alto lo que realmente tiene
un efecto en el consultante y basamos el éxito de la terapia en otros factores, más
importantes para nosotros que para él. Si alguno de los ítems muestra una puntuación
inferior a 9, esto es indicativo de un posible problema en la alianza y lo que
corresponde es explorar esta cuestión cuidadosamente. A veces las personas no dan
muchas explicaciones o dicen algunas cosas vagas como «no sé, todo estuvo bien, es
que no me gusta poner nunca la máxima puntuación». Nuestro trabajo no consiste en
hacer interrogatorios hasta sonsacarle explicaciones más «profundas»; simplemente,
lo aceptamos y seguimos monitorizando en siguientes sesiones, atentos a cualquier
otro indicio de posibles problemas. Si la respuesta que nos da es más concreta,
dedicamos un tiempo a escuchar, validar y ofrecer soluciones (en el mismo momento
o con vistas a la siguiente sesión).

Trabajar con la EES puede resultar más complicado de lo que parece. Corremos el
riesgo de sentir, efectivamente, que se está cuestionando nuestro buen hacer y, en
consecuencia, ponernos a la defensiva o comunicar (verbal o corporalmente) rechazo
hacia la persona que comenta estar insatisfecha con algún aspecto de la terapia. Yo
mismo me he encontrado teniendo un diálogo interno desagradable en alguna
ocasión, habiendo recibido un feedback muy concreto.

• Por ejemplo, una vez un hombre dio una puntuación muy baja en el ítem sobre
«metas y temas». Al preguntarle por esto, su respuesta fue muy clara: «no me
preguntaste por la relación con mi padre». Mi reacción fue pensar: «¡y por qué
no lo mencionaste tú en ningún momento durante toda la sesión si es tan
importante; para qué perdemos el tiempo hablando de otras cosas!». Por
supuesto, esto no lo dije en voz alta, pero estaba en mi mente y es probable que
lo comunicase de alguna manera sutil. No sé si tuvo relación con ello o no,
pero esta persona no volvió a ninguna sesión más. En mi favor, debo decir que
era una de las primeras veces que utilizaba la EES y que alguien era tan claro
con su feedback. Además, no era una persona con la que me sintiera cómoda
trabajando (esto nos puede pasar a todos, y lo retomaremos al hablar del
manejo de la contratransferencia). Estoy convencido de que hoy en día mi
reacción hubiese sido muy diferente, tal vez algo así: «¡vaya, así que hay algún
tipo de problema en la relación con su padre, se me había pasado por alto!;
estupendo, quizá explorar eso me ayude a comprenderlo mejor, a sentirme más
cómodo y... ¡a ayudarle mejor!».

En general, cuando se les explica su función la gente no pone reparos en utilizar la

EER y la EES. En una ocasión me sucedió que una persona, al acudir a la segunda
sesión, me dijo espontáneamente que no le había gustado tener que cubrir las escalas,
aclarándome sus motivos. Yo le expliqué en detalle las razones por las que las

75
utilizaba, a la vez que aceptaba su rechazo a usarlas. Lo que si le pedí explícitamente
es que, en su lugar, me comentara cualquier problema que pudiera detectar con la
terapia, para que yo pudiera estar al tanto y buscar soluciones, tal y como acabábamos
de hacer con el destierro de las escalas.
Me sucede con cierta frecuencia que algunas personas, en la primera sesión, dan
una puntuación relativamente baja al ítem sobre «enfoque o método». Lo que suelen
indicar es que «es demasiado pronto» y que todavía no tienen muy claro cómo vamos
a enfocar su problema. Esta puede ser una buena oportunidad para que demos un
poco de estructura y expliquemos de forma más clara cómo vamos a trabajar en su
caso. En otras ocasiones, lo que dicen es que no han tenido tiempo para ver si el
enfoque da resultados. En este momento, cabe aclarar que en ese ítem no se valora
eso (es la EER la que cumple esa función), sino el acuerdo con el planteamiento
propuesto, si le encaja lo forma en que hemos conducido la sesión y el tipo de cosas
que vamos a hacer en terapia. Veamos ahora un ejemplo real que muestra cómo
abordar la falta de acuerdo en las tareas terapéuticas, detectada con la EES.

• Ramona acudió a la primera sesión manifestando sufrir crisis de ansiedad en

determinadas situaciones. Al final de la entrevista, preguntada sobre sus
objetivos en la terapia, indicó que lo que quería era dejar de tener los ataques
de pánico. Yo le expliqué que tenía buenas noticias: ese tipo de síntomas suelen
solucionarse muy bien mediante la psicoterapia. A continuación, le expliqué las
diferentes técnicas que podían utilizarse, basadas en la exposición a las
sensaciones temidas. Acordamos entonces volver a vernos y trabajar en ello.
Tras pedirle que cubriera la EES, observé que la puntuación relativa al
enfoque/método era bastante baja. El diálogo que se produjo a continuación fue
más o menos el siguiente:

• Psicólogo clínico (PC): Gracias por cubrir la escala, Ramona. Mira, veo
que en la parte de método has puesto la marca aquí. Me encantaría saber
en qué estabas pensando, ¿es posible?
• Ramona: Bueno... Es por esas técnicas que me has explicado. Creo que eso
no va conmigo. No voy a ser capaz de hacerlo.
• PC: ¿Te refieres a lo de exponerte a las sensaciones de ansiedad? Si, se
puede hacer muy difícil y es normal creer que no vas a ser capaz. Iremos a
tu ritmo. Yo te ayudaré y verás cómo es un método muy útil.
• Ramona: No sé..., es que yo creo que no es eso lo que necesito.
• PC: No te parece que pueda servirte, lo entiendo. ¿Tienes alguna idea de
qué es lo que necesitas para deshacerte de esas crisis de ansiedad?
• Ramona: Necesito entender lo que me pasa, comprender por qué.
• PC: ¿Tener una explicación de lo que te sucede, de qué está pasando en tu
vida para que te encuentres así?
• Ramona: Si, eso es. Necesito saber por qué me pasa esto.
• PC: Bien, eso que dices tiene sentido. Se me ocurre una cosa. De momento,
vamos a olvidar las técnicas que te comentaba antes. ¿Qué te parece si el

76
 próximo día nos dedicamos a hablar de qué puede estar pasando para que
estés así y ver si te ayudo a encontrar una explicación? ¿Crees que eso
podría ser útil?
• Ramona: Si, si, yo creo que sí. Ya te digo que las otras cosas no creo que las
haga (ríe).
• PC: Muy bien, lo tengo en cuenta. El próximo día nos centraremos en eso.

En las siguientes sesiones esa fue la dirección que se siguió: ayudar a

Ramona a comprender con qué estaban relacionados sus síntomas. En poco
tiempo, y sin necesidad de realizar ejercicios de exposición, las crisis de
ansiedad desaparecieron.

Nótese algo importante con respecto al ejemplo anterior: lo relevante no es el

método empleado, sino que este se ajustara a las preferencias y expectativas de la
consultante. Pudiera haber sucedido que inicialmente la propuesta del clínico fuera
seguir un enfoque centrado en la comprensión de sus problemas y que Ramona
indicara que ella no necesitaba comprender nada, que le daba igual la explicación: lo
que quiere es aprender alguna forma de «quitarse» las crisis de ansiedad. Lo indicado,
en este caso, sería que el especialista optara por proponer otro tipo de intervenciones,
como las técnicas de exposición, y le planteara dedicar la siguiente sesión a aprender
y practicar alguna de ellas. ¿Qué habría sucedido si me hubiese negado a intentar otro
enfoque? Podría, por ejemplo, de muy buenas maneras y validando su rechazo inicial,
insistir en que «la evidencia dice» que siguiendo una serie de pasos podría superar sus
problemas, y que no hay necesidad de buscar una explicación. Como mucho, le
podría dar la explicación que, también, «la evidencia dice». Tal vez, si mis
habilidades persuasivas fueran notorias, lograse convencerla y terminase realizando
ejercicios de exposición. Pero lo más probable es que, por muy respaldado por la
ciencia que yo pudiera estar, ella sintiese que no podía encontrar en mí la ayuda que
necesitaba y decidiese, con muy buen criterio, dejar de acudir a mi consulta. Así que,
para emplear el feedback de los consultantes de esta manera, uno debe plantearse:
«¿estoy dispuesto a ser flexible con respecto a mi método, dentro de lo que permite la
ética y la evidencia? ¿Dónde está mi límite?».
A partir de la segunda sesión, utilizando PCOMS, continuamos usando la EER al
comienzo y la EES al final. Dedicaremos un tiempo a comparar las puntuaciones en
la EER, cuyo ICF es de 6 y el punto de corte clínico, en el caso de adultos, se
encuentra en 25. Para que se produzca un CCS, por tanto, el consultante tendrá que
comenzar con una puntuación inferior a 25 (9,9, por ejemplo, como el caso de la
figura 6.1), registrar un cambio superior a los 6 puntos y atravesar el punto de corte
(por ejemplo, con la puntuación de 32.2 en la EER mostrada en la figura 6.1).
Si no se han producido cambios significativos (es decir, de más de 6 puntos) en la
EER después de unas cuantas sesiones (cuyo número variará en función del tiempo
medio en el que en tu caso se suelan comenzar a ver dichos cambios), Duncan y
Sparks (2018) aconsejan realizar checkpoint conversations (conversaciones de punto
de control): de forma colaboradora con el consultante, revisar qué puede estar

77
sucediendo para que no se hayan observado progresos todavía. Una forma de hacerlo
es ir comentando la EES, ítem por ítem, aunque las puntuaciones sean buenas. ¿Le
parece a la persona que la estamos comprendiendo? ¿Estamos tocando los temas
importantes o nos hemos dejado alguno fuera? ¿Pasamos muy por encima y hace falta
profundizar más? ¿Los tratamos con demasiada intensidad? ¿Con muy poca? ¿Está
bien la forma que tenemos de estructurar las sesiones? ¿Necesitamos hacer ejercicios
más experienciales en sesión, o asignar tareas para casa? Todo esto se hace con la
suficiente apertura como para considerar las sugerencias de la persona. Otras
opciones pasan porque el clínico pruebe directamente cosas diferentes y por revisar
con el consultante su teoría del cambio: ¿qué hace falta, desde su punto de vista, para
que la terapia funcione? En el caso de Ramona, por ejemplo, su teoría era algo que
podría expresarse así: «para solucionar tus problemas psicológicos, tienes que
comprender por qué los tienes y debe haber una causa en el pasado».

• El caso mostrado en la figura 6.3 es un ejemplo de falta de progreso que

requirió un cambio en el enfoque. Como se ve, las puntuaciones en EER
descendían progresivamente, estando cerca de mostrar un empeoramiento
significativo. Sin embargo, la EES no detectaba ningún problema y el
consultante, un joven aquejado de ánimo deprimido, no manifestaba ninguna
carencia en la terapia o en la relación conmigo. A falta de sugerencias por su
parte, fui yo el que se decidió a dar un giro en la intervención y probar un
abordaje un poco diferente, viendo que seguir insistiendo en lo mismo no
parecía que fuera a servir para mucho. En qué se basó el cambio es algo que
veremos en el próximo capítulo, cuando retomemos este caso para hablar de
cómo adaptar nuestras intervenciones en función de ciertas características. Lo
importante aquí es señalar cómo el hecho de monitorizar el caso sirvió para
detectar el riesgo de deterioro y prevenirlo eficazmente, como muestra la
gráfica. Durante la tercera sesión, tras ver la trayectoria negativa en EER,
comencé a cambiar mi intervención y en las siguientes sesiones pude
comprobar el resultado: una mejoría progresiva que terminó en CCS y en una
terapia exitosa. Este es un caso típicamente NOT y un ejemplo perfecto de la
utilización de las escalas de feedback.

78
 Figura 6.3. Un caso NOT con riesgo de empeoramiento que se solucionó con un cambio de estrategia
terapéutica.

Si ya se han intentado diferentes cosas, pero las sesiones siguen sin ir

acompañadas de los deseados cambios, cabe realizar lo que Duncan y Sparks (2018)
denominan «conversaciones de última oportunidad». Se trata de un momento crucial
en el que el clínico dedica un tiempo a reflexionar, consigo mismo y con el
consultante, si merece la pena seguir trabajando juntos o, a la vista de los resultados,
es mejor pensar en otra alternativa. Esta puede consistir en derivar a otro profesional
o recurso, una medida que puede ser difícil tanto para el especialista como para la
persona a la que atiende. Para el primero, por la sensación de fracaso que puede
acompañarle, y para la segunda, porque puede tener una buena alianza y dificultades
para poner fin a esa relación; además, existe el riesgo de que interprete esta decisión
como un indicio de que «mi caso no tiene solución». Por eso es muy importante que,
llegados al punto de tener que finalizar la relación terapéutica cuando no hay
expectativas de que el tratamiento funcione, lo hagamos con mucho tacto y dejando
claro algo que, por otro lado, es completamente cierto: no es que su problema no
tenga solución ni que el clínico sea un incompetente; simplemente, lo que sucede es
que la combinación consultante-clínico-terapia no ha funcionado, pero podría hacerlo
con otro profesional y/u otro tipo de intervención. Con ello estamos abriendo la
posibilidad de encontrar otra configuración que termine siendo útil para la persona;
será nuestra mejor manera de ayudar, lo que Duncan (2014) llama «fracasar con
éxito». Ninguno de nosotros somos (ni seremos, me temo) eficaces con el cien por
cien de las personas que tratamos. Ser conscientes de esto y reconocer nuestras

79
propias limitaciones son aspectos que tal vez no nos conviertan en clínicos con
mejores resultados, pero sí más éticos. Es aconsejable marcarse un número máximo
de sesiones en los que seguiremos trabajando si no se observan cambios, siempre de
acuerdo con los consultantes y valorando las características de cada caso. El ritmo
con el que progresan las personas es variable: lo importante es verificar que perciben
que la terapia está siendo útil, no solo confiar en nuestra idea de cómo van las cosas.

• Javier, tras acudir a tres consultas, no había experiemntado ningún avance

(véase figura 6.4). Todavía había tiempo para remontar, pero lo que más me
preocupaba eran las respuestas en la EES: nunca me había encontrado con
puntuaciones tan bajas en tres sesiones seguidas. Era evidente que no estaba
consiguiendo entender su caso, sus necesidades y expectativas, a pesar de que
me esforcé por ello. Yo agradecía su honestidad cuando me decía cosas como
«no me has dicho nada que no supiera ya» o «no salgo de aquí con nada
nuevo». Fuera por el motivo que fuera, nuestra relación profesional no
funcionaba y yo me encontraba completamente perdido. Lo único que tenía
claro es que él sufría y yo estaba bastante seguro de que su caso «tenía
solución». Así que, al final de la tercera sesión, lo traté directamente con él,
disculpándome por mi incapacidad para descubrir cómo ayudarle y
ofreciéndole la posibilidad de que viera a otro profesional, cosa que finalmente
hizo. Como respeto mucho la privacidad de las personas, no he preguntado por
cómo le ha ido, pero espero que encontrase alguien que le ofreciera lo que él
estaba buscando y que mi actuación fuera un «fracaso con éxito».

80
 Figura 6.4. Un caso NOT en el que se optó por «fracasar con éxito».

• La terapia de Zoraida comenzó porque había tenido una ruptura sentimental

que conllevó que volviera a vivir con sus padres. La relación con su
expareja era conflictiva y le costó encontrar la forma de regular su malestar
emocional, muy profundo, como se ve en las puntuaciones en la EER (véase
figura 6.5). Después de cuatro sesiones, no habíamos observado ningún
progreso. Así que decidimos ampliar el foco y pudimos ver que fallaba uno
de los factores que hubiésemos podido identificar utilizando la ASC del
OQ45.2: el apoyo social. En concreto, había una dificultad para expresarse
de forma asertiva con su madre y conseguir el apoyo que necesitaba. La
madre estaba haciendo algunas cosas con la mejor intención, pero estas
empeoraban, sin darse cuenta, la situación. Zoraida y yo estuvimos de
acuerdo en invitar a su madre a la siguiente sesión, la cual acudió
gustosamente. Los tres pudimos tener una conversación muy agradable y,
sobre todo, útil: madre e hija pudieron comunicarse de forma clara y
Zoraida fue capaz de expresar el tipo de cuidado que necesitaba en esos
momentos. El cambio en la EER de la siguiente sesión fue espectacular y se
mantuvo hasta el momento de terminar la terapia. El uso de feedback habló:
nos avisó de que no había avances y era necesario hacer algo diferente. Con
OQ45.2 nos hubiésemos servido de instrumentos de apoyo que nos dieran
información de en qué ámbito estaba el problema (apoyo social) y
sugerencias de intervención (implicar a otras personas en las sesiones es una
de las que nos ofrece la CST). En PCOMS, esto se realiza explorando
posibles obstáculos y soluciones con los consultantes.

81
 Figura 6.5. El caso de Zoraida.

Como muestran los ejemplos, obtener feedback, tanto de las escalas utilizadas
como directamente de los comentarios de los consultantes, no es un proceso que
termine ahí, en la recolección de datos e información. El clínico desempeña un papel
activo y debe actuar en consecuencia con lo observado; si no, corre el riesgo de que la
terapia fracase o que el paciente termine percibiendo el uso de las escalas como un
mero trámite burocrático que poco aporta a sus intereses.

• Los padres de Paula, una niña de 10 años, acudieron a consulta porque su hija
mostraba problemas de conducta (desobediencia, discusiones, insultos, etc.).
Los estudios sobre tratamientos psicológicos en este tipo de problemas
muestran que es necesario trabajar con los padres, «entrenándolos» para que
aprendan a manejar las conductas de sus hijos de forma más eficaz. Así que
comencé a ver a la familia, dedicando mucho más tiempo a los padres que a
Paula. A todos ellos les pedía que cubrieran la EER y la EES, y encontré
discrepancias muy significativas en sus puntuaciones. Los comentarios de los
padres se referían a su deseo de que me centrara más en la hija que en ellos. Sin
embargo, fiel a la «evidencia» seguí mi camino, ignoré amablemente su
petición y la terapia conmigo no les sirvió para nada, por lo que un día me
llamaron para anunciarme que no volverían a más sesiones, ya que no veían
progreso alguno. Usar instrumentos de monitorización y feedback no fue una
práctica eficaz, pero no porque las medidas no fueran válidas, sino porque yo
no hice buen uso de ellas. Por un lado, por empeñarme en continuar con mi

82
 enfoque, completamente convencido de que mi misión era cambiar a los padres
y que no avanzaríamos nada si me dedicaba a su hija. Por otro lado, porque las
grandes discrepancias en las respuestas a la EES de los padres estaban
indicando que me encontraba ante lo que en terapia familiar se llama «alianza
dividida», un factor asociado a abandonos prematuros. Fue un error mío no
dedicar el tiempo suficiente a resolver esa diferencia. De haberlo hecho, quizá
el resultado hubiese sido muy diferente.
• Mi primer caso como psicólogo clínico, una vez finalizada la residencia, fue
también la primera vez que empleaba la EER y la EES. Tenía experiencia con
CORE-OM, pero no con PCOMS, así que me invadía la curiosidad por ver qué
tal funcionaba. Llevaba unos meses sin trabajar y me preocupaba hacer las
cosas «bien», por lo que adopté un enfoque «de manual» con Miguel, un
hombre joven que se encontraba algo deprimido y desmotivado. Este enfoque
«de manual» me decía que debía dedicar un tiempo a explorar su historia,
haciendo una especie de cronograma vital que me llevara a comprender qué le
había llevado a su situación actual. Y eso fue lo que hicimos en la segunda
sesión, que era también la primera vez que le pedía cubrir la EES (no lo había
hecho en nuestro primer encuentro, aunque sí había contestado a la EER). El
resultado se puede ver en la figura 6.6. La puntuación en la EES fue muy baja,
y la explicación, clara: Miguel quería que fuéramos al grano y nos dedicáramos
a buscar soluciones prácticas a sus problemas, no a revisar su historia.
Agradeciendo sus sugerencias, me comprometí con él a centrarnos en su
petición en la siguiente sesión, a la que llegó con una puntuación en la EER que
había bajado ostensiblemente: se había convertido en un caso de
empeoramiento significativo. Comencé la conversación adoptando un estilo de
solución de problemas, colaborando con él en la búsqueda de alternativas a la
hora de abordar sus dificultades actuales y terminando con un plan específico
que Miguel puso en marcha enseguida. Ese día la EES subió bastante (aunque
no lo suficiente), junto con el optimismo del hombre. Y parece que el cambio
en el método dio resultado: la puntuación en la EER mejoró enormemente, la
EES también y el cambio se mantuvo en el siguiente encuentro. Para ello tuve
que ser flexible y salirme de la hoja de ruta de «mi manual».

El caso de Miguel parece diferente al de Ramona en el contenido, pero es muy

similar en cuanto a procesos de feedback: ambos se encontraron con que el psicólogo
clínico les ofreció un enfoque que no encajaba con lo que ellos buscaban. La terapia
se adaptó a sus preferencias y dio resultado en los dos casos. Ramona quería revisar
su historia y circunstancias, y comprender su problema más que afrontarlo
activamente. A Miguel no le importaba tanto su historia; lo que buscaba era una
solución práctica y probar cosas nuevas. Visto así, parece sencillo de hacer, pero las
sugerencias de las personas no son siempre tan claras y directas como las de estos
casos. Más allá de este hecho, cabe plantearse una pregunta: ¿hasta qué punto
estamos dispuestos a dejar de lado nuestro método favorito y tratar de afrontar los

83
casos de una manera diferente? Una tarea que requiere flexibilidad, pero también
conocer los límites. No todo vale y puede que algunas personas planteen actuaciones
que no podamos compartir. Los límites los ponen la ética, el conocimiento disponible
y nuestras propias competencias.

Figura 6.6. Cuando el feedback es tenido en cuenta y se previene el fracaso terapéutico.

Por último, veamos un caso curioso que implicó un cambio en la propia

formulación, algo que desafía nuestros modelos teóricos y creencias sobre la
psicología clínica y la psicoterapia.

• Sonia, una chica de 17 años, comenzó una terapia psicológica porque se sentía
deprimida. Sus puntuaciones en la EER de las primeras sesiones daban prueba
de ello (véase figura 6.7). Previamente, había acudido a otra psicóloga con la
que no le había ido mal, pero dejó de asistir a su consulta porque no estaba de
acuerdo con su planteamiento. Su formulación, realizada desde un enfoque
sistémico, indicaba que Sonia tenía un problema de desindividuación
relacionado con los problemas de su madre por separarse de ella, estando
próximo el momento en el que la hija se marcharía a otra ciudad a comenzar su
carrera universitaria. Esta misma hipótesis inicial era la que yo me había hecho
internamente, por lo que me parecía que su anterior psicóloga no andaba muy
desencaminada. Sin embargo, como mencioné, Sonia no estaba de acuerdo con
que ese fuera el problema, sino su «autoestima». Esto es lo que necesitaba
mejorar, y en ello debería enfocarse la terapia, según su criterio. Al igual que

84
 muchos otros psicólogos, el término «autoestima», y lo que la gente entiende
como tal, es algo con lo que no me siento especialmente cómodo por hacer
referencia a un constructo con un marcado sentido individual que ignora
factores contextuales e interaccionales. Pero, a la vista de que esta discrepancia
en la explicación de los problemas de Sonia le había llevado a no sentirse bien
comprendida con su anterior psicóloga, decidí aceptar la demanda de mejorar
su autoestima y trabajar en ello. No fue fácil, pero en la sexta sesión se había
producido un cambio muy grande relacionado con cuestiones que habíamos
tratado en nuestro encuentro previo y que habían resultado de mucha utilidad
para la joven. En la séptima sesión hubo un aparente retroceso que merece la
pena explicar. Esa puntuación en la EER no refleja un nuevo descenso en la
autoestima de Sonia, sino un evento estresante en su familia que le había
afectado profundamente y que, además, dejaba al descubierto dinámicas
familiares que encajaban perfectamente con la hipótesis sistémica que se había
planteado inicialmente mi colega. Lo que pasó dio pie a que pudiera invitar a la
siguiente sesión a sus padres, lo cual Sonia aceptó porque en ese momento sí
que tenía sentido hacerlo. Entonces pudimos trabajar con las dificultades de
separación de su familia de origen (que cumplían una función importante), lo
que llevó a una nueva mejoría (reflejada en la novena y última sesión).

Una de las ventajas que ofrece recoger feedback en todas las sesiones es que nos
permite adaptarnos al momento en que se encuentra la persona. En el caso anterior, la
formulación sistémica de los problemas de Sonia no era equivocada, pero se había
planteado en un momento en el que no se ajustaba a la experiencia de la joven.
Cuando sintió que su «autoestima» ya había mejorado lo suficiente y se dieron las
circunstancias adecuadas (incluyendo el hecho de que el clínico se ganó su confianza
y credibilidad habiéndole ayudado en sus objetivos), se produjo un buen momento
para traer a la terapia el trabajo con las relaciones familiares.

85
Figura 6.7.—Adaptando la formulación a las necesidades de la persona.

86
 7
Construyendo relaciones terapéuticas eficaces y
adaptadas a cada persona

«¿Cómo pueden mejorarse los resultados de la psicoterapia? Sigue las evidencias;

sigue aquello que contribuye a los resultados. Comienza aprovechando los recursos de
los pacientes y su capacidad para recuperarse; enfatiza la relación terapéutica y los
denominados factores comunes; utiliza métodos de tratamiento con apoyo empírico;
elige profesionales con habilidades interpersonales y motivados para la clínica, y
empareja todo ello con las características, personalidad y visión del mundo de los
pacientes. Esto, y no simplemente ligar un método de tratamiento a un trastorno
específico, maximizará las posibilidades de éxito (...) Los psicoterapeutas deben tener
en cuenta múltiples factores y sus combinaciones óptimas, no solo uno o dos de sus
favoritos.»
NORCROSS Y LAMBERT (2019a, p. 13)

La característica que más claramente diferencia a los supershrinks del clínico con
un rendimiento medio es que, de forma global, las relaciones terapéuticas que
construyen son mejores. Asimismo, ya se ha visto que la alianza es uno de los
factores que mayor peso tienen en los resultados de la psicoterapia. Por estos motivos
vamos a dedicarle el presente capítulo.
Prácticamente todos los modelos teóricos y los tratamientos psicológicos enfatizan
la importancia de construir una alianza terapéutica como uno de los primeros aspectos
a considerar en terapia. Sin embargo, muchas veces se habla de establecer, crear o
construir este tipo de relación como un primer paso, dando la impresión de que se
tratara de un proceso secuencial: «primero, crear la alianza terapéutica; después...».
Pareciera también que, una vez «creada», se mantuviera fija, sin cambios a lo largo
del tiempo, por lo que no habría necesidad de prestarle atención. Pero la realidad es
que la alianza:

— Se construye: no depende solo de nuestro buen hacer, es algo que se lleva a

cabo en interacción con el consultante.
— No es de un único tipo: la forma en que la desarrollemos depende de las
características de cada persona y de ciertos aspectos a los que es necesario que
nos adaptemos.
— Es variable, no fija: no hay que prestarle atención solo al comienzo del
tratamiento, sino durante todo el desarrollo del mismo, ya que es un factor
dinámico; una buena alianza puede pasar rápidamente a empobrecerse o
romperse. Por eso es tan importante monitorizarla con frecuencia.

Muchas veces la indicación clínica de los manuales se queda en un escueto y

enigmático establece la alianza terapéutica, pero sin explicar cómo hacerlo. El

87
objetivo de este capítulo es mostrar el tipo de acciones e intervenciones que el clínico
puede llevar a cabo para forjar y mantener alianzas terapéuticas adecuadas a cada
caso. Para ello se seguirán los dos volúmenes de la última edición de la obra de
referencia en este campo, Psychotherapy relationships that work (Norcross y
Lambert, 2019b; Norcross y Wampold, 2019). Se expondrán las recomendaciones
clínicas para cada uno de los factores analizados en dicho manual, junto con algunas
viñetas clínicas que ilustren formas de llevarlas a la práctica clínica. Se puede decir
que las siguientes páginas se nutren directamente del trabajo de todos los autores que
han participado en los dos citados volúmenes, por lo que gran parte del mérito de lo
que se explique a continuación debe ser atribuido a ellos, y por eso serán
debidamente citados. El libro es una referencia absolutamente recomendable y su
contenido debe ser estudiado en profundidad para contextualizar adecuadamente lo
que viene a continuación.

7.1. El estudio empírico de la relación terapéutica

«Valorar o resaltar la relación terapéutica no es lo mismo que decir que todo
depende de ella o que es lo único que importa. Esta es la conclusión errónea a la que
frecuentemente se llega en las guerras culturales de la psicoterapia que, de forma
dramática, enfrentan el método de tratamiento contra la relación terapéutica (...)
Décadas de investigación en psicoterapia dan prueba de que el paciente, el terapeuta,
su relación, el método de tratamiento y el contexto contribuyen todos ellos al éxito (y
fracaso) del tratamiento. Deberíamos fijarnos en todos esos determinantes y en sus
combinaciones óptimas (...) La relación no existe aparte de lo que el terapeuta hace en
términos de método, y no podemos imaginarnos ningún método que no tenga algún
tipo de impacto relacional. Dicho de otra manera, los métodos de tratamiento son
actos relacionales.»
NORCROSS Y LAMBERT (2019a, p. 1)

La relación terapéutica contribuye de forma sustancial al éxito en todos los tipos

de terapia, siendo importante en cualquier modelo u orientación teórica. Pero, como
se señaló antes, no existe un único tipo de relación eficaz, sino que habrá de adaptarse
a cada persona. Para ello, es importante desentrañar los componentes que la
caracterizan, operativizándolos en la medida de lo posible y asociándolos a conductas
concretas que los clínicos podamos poner en marcha para optimizar los resultados de
la terapia psicológica. Esto es lo que varios investigadores llevan años estudiando y
analizando. Las diferentes ediciones del libro editado por John Norcross han ido
recogiendo los resultados de los metaanálisis llevados a cabo sobre las relaciones
terapéuticas basadas en la evidencia y sus diferentes elementos, los cuales
previamente fueron publicados en las principales revistas internacionales de
psicología clínica y psicoterapia. En términos generales, las conclusiones y
recomendaciones basadas en las pruebas disponibles indican lo siguiente (Norcross y
Lambert, 2019a):

— La relación terapéutica contribuye de forma consistente y sustancial al éxito en

todos los tipos de psicoterapia.

88
 — Influye en el éxito o fracaso de la terapia tanto como el método particular
empleado.
— Las guías y prácticas clínicas deberían abordar aquellas cualidades y conductas
de los terapeutas que favorecen la relación terapéutica.
— Se deberían monitorizar de forma rutinaria tanto la «respuesta» al tratamiento
como el estado de la alianza.
— Promocionar la práctica basada en la evidencia sin tener en cuenta la relación
terapéutica es un error.
— La relación actúa conjuntamente con el método, las características del
consultante y las del clínico a la hora de determinar su efectividad: todos estos
factores deben ser tenidos en cuenta.
— Adaptar la relación a varias características de los pacientes (además de al
diagnóstico clínico) potencia la efectividad de la psicoterapia.

En qué medida los factores de la relación son causa de los resultados es algo
complicado de demostrar. Como ya se indicó anteriormente, existen problemas
metodológicos y éticos que impiden probarlos en ensayos controlados aleatorizados.
Por tanto, debe quedar claro que la asociación entre los siguientes elementos y los
resultados de la terapia es correlacional, excepto en el caso de la obtención y uso de
feedback sistemático, aspecto sobre el que sí se han llevado a cabo estudios
controlados que permiten sacar conclusiones más claras y al que dedicamos el
capítulo anterior. Norcross y Wampold (2018) ofrecen las conclusiones más
recientes, basadas en los datos revisados por expertos, con respecto al grado en que
cada uno de los factores estudiados ha demostrado su influencia, incluyendo tanto
elementos de la relación como métodos de adaptación de las intervenciones. La tabla
7.1 recoge estos datos.
En la tabla 7.2 se muestran formas de proceder y actitudes que los clínicos deben
evitar a toda costa porque no han mostrado producir beneficio alguno a los
consultantes; al contrario, puede tener efectos negativos sobre la terapia.

• No hace mucho tiempo, en una conocida red social para profesionales, leí el
siguiente mensaje (expuesto públicamente) de una psicóloga: «Los psicólogos
no somos magos. Si acudes a terapia y NO cumples con las pautas establecidas,
NO esperes que se cumplan tus objetivos». ¿Qué reacción te ha producido leer
esa frase? ¿Has afirmado en silencio con la cabeza, o como me ha pasado a mí,
has notado una sensación desagradable? Como seres humanos que somos,
pensamientos de este tipo (hostiles hacia los consultantes) pueden acudir a
nuestras cabezas en cualquier momento. Lo preocupante no es tanto eso como
el hecho de llevarlo al extremo de hacerlo público y poder comprobar el
número de likes que tenía dicho mensaje. Pero claro, ¡cómo no vamos a echarle
la culpa a ese maldito paciente que se niega a seguir nuestras prescripciones
basadas en la evidencia!, ¡no nos hace caso a nosotros, que somos profesionales
basados en un método científico!, ¡será que no quiere cambiar!, ¡serán sus
«resistencias»!, ¡será que es un caso perdido!, ¡alguna ganancia secundaria

89
 obtendrá!
• Recuerdo amargamente una sesión de docencia cuando era residente. Fue algo
excepcional que no volví a experimentar en los cuatro años de formación. Un
psicólogo clínico con bastantes años de experiencia nos explicaba, sonriendo,
algo así: «Si el paciente viene con un problema, nosotros le explicamos que hay
un tratamiento específico para lo suyo, que es el que se ha comprobado que es
eficaz; y si no quiere seguir nuestras indicaciones, pues ¡que se vaya! ¡Que
tenemos mucha gente esperando a ser atendida!». Comentarios como estos
transmiten un tipo de actitud que nada tiene de terapéutico.

TABLA 7.1
Nivel de eficacia de los factores asociados a relaciones terapéuticas basadas en la
evidencia

Métodos de
Nivel de eficacia Elementos de la relación
adaptación
Eficaz Alianza en psicoterapia individual. Cultura (raza/etnia).
Alianza en psicoterapia con niños y Religión/espiritualidad.
adolescentes. Preferencias del
Alianza en terapia de pareja y consultante.
familia.
Colaboración.
Consenso en las metas.
Cohesión en terapia grupal.
Empatía.
Consideración positiva y
afirmación.
Recoger y utilizar feedback del
consultante.
Probablemente eficaz Congruencia/autenticidad. Nivel de reactancia.
Relación real. Estadios de cambio.
Expresión emocional. Estilo de
Cultivar expectativas de resultados afrontamiento.
positivas.
Promover la credibilidad del
tratamiento.
Gestión de la contratransferencia.
Reparar rupturas en la alianza.
Resultados prometedores, pero hace falta Autorrevelaciones. Estilo de apego.
más investigación Inmediatez.
Importante, pero todavía sin investigar Orientación sexual.
Identidad de género.

FUENTE: adaptado de Norcross y Wampold (2018).

TABLA 7.2
Actitudes a evitar en terapia

Lo que NO funciona en la relación terapéutica/psicoterapia

90
 Confrontaciones Un estilo confrontacional generalizado.
Procesos negativos Comentarios y conductas hostiles, peyorativas, críticas, de rechazo o
Suposiciones culpabilizadoras.
Terapeuta/centrismo Asumir o intuir la percepción del consultante con respecto a su satisfacción con la
Rigidez terapia.
Arrogancia cultural Basarse en las observaciones clínicas del terapeuta para valorar la calidad de la
Lecho de Procusto alianza.
Singularidad Estructurar de forma inflexible y excesiva el tratamiento; confianza dogmática en
Flexibilidad sin un método particular, que puede ser incompatible con el consultante.
fidelidad Imponer las creencias culturales del terapeuta (sobre género, etnia/raza, orientación
sexual, etc.).
Tratar de hacer que el consultante se adapte a nuestro método, en lugar de lo
contrario.
Basarse en una única característica o protocolo de adaptación (por ejemplo, nivel
de reactancia, cultura, etcétera).
Hacer adaptaciones sin tener en cuenta lo que la investigación dice sobre la eficacia
de los tratamientos psicológicos.

FUENTE: basado en Norcross y Wampold (2011, 2018).

La propuesta de este libro es hacer lo contrario: cuando alguien no hace los

deberes tan ingeniosos y sofisticados que les hemos propuesto, plantearnos en qué
podemos haber fallado y cómo tratar de solucionarlo.
Puesto que todas estas cosas influyen en los resultados de la psicoterapia, conocer
los siguientes factores y ponerlos en práctica en nuestro ejercicio profesional es una
manera de mejorar nuestro desempeño.

7.2. La alianza en terapia individual

Cuando en psicoterapia se habla de alianza terapéutica, generalmente se está

haciendo referencia a un constructo que se puede operativizar y medir, relacionado
con diferentes tipos de interacciones que permiten llevar a cabo un trabajo
provechoso. Se suele aceptar ampliamente la definición realizada por Bordin (1979),
quien propuso un modelo de la alianza formado por tres componentes: el vínculo
emocional que une a la díada clínico-consultante, el acuerdo entre ambos con
respecto a las metas a alcanzar (el propósito de la terapia, lo que se busca cambiar) y
el acuerdo en las tareas (formas o método, maneras de abordar las cuestiones tratadas
en la consulta) que se llevarán a cabo para lograr los objetivos consensuados.
El metaanálisis realizado por Flückiger, Del Re, Wampold y Horvath (2018),
llevado a cabo sobre una muestra compuesta por 306 estudios (que incluían en total
más de 30.000 consultantes), indica que la alianza explica un 8 % de la varianza de
los resultados en psicoterapia individual con adultos, un porcentaje considerable que
subraya la importancia de considerar este factor de forma adecuada. Para ello,
conviene tener en cuenta las recomendaciones de los autores:

— Formar y mantener la alianza a través de todo el curso de la psicoterapia. Como

se indicó, la relación terapéutica no es algo fijo e inmutable que se pueda

91
 construir siguiendo una serie de pasos secuenciales.
— Desarrollar pronto acuerdos sobre metas y tareas. Cuanto antes se produzcan
estos, mayor será la probabilidad de comenzar un trabajo productivo. El
acuerdo en las metas y tareas no significa aceptar cualquier cosa: una alianza
sólida es el resultado de la negociación, y habrá que encontrar un equilibrio
entre las preferencias de la persona y nuestro conocimiento sobre lo que es
eficaz.
— Actuar de forma adaptada a las capacidades del consultante y su estado
motivacional durante las primeras sesiones (véase apartado sobre fases del
cambio).
— Mostrar una actitud colaboradora tanto de forma verbal (adaptando el lenguaje
a la persona) como no verbal (véase apartado sobre colaboración).
— Abordar de forma directa e inmediata cualquier ruptura en la alianza (véase
apartado sobre reparación de rupturas).
— Interpretar de forma cuidadosa una posible discrepancia ante la evaluación de
la alianza por parte de diferentes fuentes de información. La discrepancia entre
la evaluación del cliente y la del clínico puede actuar como señal de la
necesidad de hablar de ello (el uso rutinario de escalas como la EES facilita
este proceso).
— Evaluar de forma regular la solidez de la alianza desde la perspectiva del
consultante. La percepción de este último está más relacionada con los
resultados que la que hace el profesional.
— Crear una formulación de caso individualizada que se adapte a los problemas y
preferencias de cada persona. La alianza se crea a la medida de cada caso.

Desarrollar una buena alianza lo antes posible es crucial para el buen desarrollo de
la terapia. Conviene recordar que esta no es un factor independiente de otras
intervenciones y que no se trata de seguir una serie de pasos manualizados que
conlleven la construcción de una alianza eficaz, sino que es la manera de realizar la
terapia lo que forja la alianza (Flückiger et al., 2018); su influencia, por cierto, se
hace notar también en modalidades de terapia a distancia (por Internet o teléfono).
Dar por hecho que la alianza es sólida con un caso concreto puede ser peligroso
para la terapia, por un lado, por nuestra falta de precisión a la hora de valorar este tipo
de cuestiones de forma subjetiva, y, por otro, porque las fluctuaciones en la calidad
de la alianza son habituales y dependen de diversos factores. Sucede a menudo que
relaciones terapéuticas bien establecidas durante varias sesiones se van al traste
después de algún comentario o acción del especialista, detrás de los cuales
probablemente no exista una mala intención, lo que no impide que tengan un efecto
negativo. Muchas veces, ni siquiera el profesional es consciente de que ha pasado
algo que ha dañado a la alianza.

• No hace mucho, llegó a mi consulta una mujer que había estado un tiempo
asistiendo a la consulta de otra psicóloga, con la que decía sentirse a gusto
hasta que en una sesión sintió que le había reprochado algo que había hecho, lo

92
 cual supuso que abandonara la terapia. Me gustaría pensar que no es así, pero
es probable que a otra consulta de psicología clínica ha llegado alguna vez otra
persona que dejó de acudir a la mía después de que yo hiciera o dijera algo que,
sin darme cuenta, había roto la alianza entre nosotros.

Usar medidas de la alianza que nos permitan detectar problemas y solucionarlos

antes de que sea demasiado tarde es, por tanto, una buena práctica clínica. Como se
vio, la EES puede ser una buena opción, especialmente si se va a usar en todas las
sesiones, por su brevedad. Sin embargo, el instrumento más utilizado es el Inventario
de la alianza de trabajo (Working alliance inventory, o WAI), desarrollado por
Horvath y Greenberg (1989), del que existe una adaptación en lengua española
(Andrade-González y Fernández-Liria, 2015). Tener más ítems que la EES lo
convierte en una herramienta que aporta información más específica acerca de qué
aspectos de la relación pueden estar resultando problemáticos.
Este tipo de escalas y las conversaciones abiertas acerca de la alianza cobran
especial interés cuando la terapia tiene como protagonistas a personas con
dificultades relacionales generalizadas, sobre todo si este es el foco del tratamiento.
Cada vez que nos ofrecemos para escuchar sus valoraciones, les damos la
oportunidad de actuar de una forma frecuentemente novedosa para ellas, a la que no
están acostumbradas: aceptando y validando su visión de lo que sucede en la
consulta, reconociendo nuestros fallos cuando es adecuado, estimulando la
metacomunicación y empleando cuidadosamente autorrevelaciones sobre nuestras
reacciones. Una nueva experiencia relacional que, posteriormente, debemos lograr
que tenga un efecto en su vida, más allá de las sesiones de terapia.

• Enfrentarse a las puntuaciones de la EES en una sesión determinada puede ser

vivido con cierta ansiedad, especialmente si lo conceptualizamos así, como
«enfrentarse» a algo. La práctica continua, unida a la aceptación de que dudar
sobre el propio desempeño no es algo solamente normal, sino deseable, puede
producir un cambio de actitud interna al respecto. En ocasiones, en mitad de
una sesión me asaltan dudas acerca de si estoy enfocando el problema de una
forma adecuada, o, directamente, me siento completamente perdido. Según el
caso, hay veces en las que no puedo evitar mortificarme por no ser un
supershrink, salvador de todas las causas perdidas, y pienso: «no quiero ver lo
que sale en la EES; quedará en evidencia mi incompetencia». Otras, cuando me
encuentro más sereno, pienso algo así como: «no sé muy bien si vamos en la
buena dirección, ¡qué ganas tengo de ver lo que me comenta esta persona
cuando hablemos sobre sus respuestas a la EES!».
Félix no era psicólogo clínico, pero a veces también se encontraba perdido.
Un problema muy grande respecto a la imagen de sí mismo como persona le
angustiaba y quería ponerle remedio. En la primera sesión, la puntuación en la
EES fue muy baja. Su explicación era que le costaba mucho confiar en que
alguien le pudiera ayudar; meses atrás, había acudido a la consulta de otro
profesional y, aunque había progresado mucho, le parecía que estaba estancado

93
 y necesitaba un nuevo enfoque. De momento, conmigo no sabía si lo había
encontrado. Con esto en mente, en la segunda sesión trabajamos a fondo para
encontrar una formulación del caso, una explicación de lo que le pasaba y de
cómo podíamos encararlo juntos. El cambio en la EES fue drástico: «creo que
eso que me has dicho tiene sentido y que lo que propones que vayamos
haciendo puede funcionar» (es decir, llegamos a un acuerdo en los objetivos y
en las tareas, en un ambiente de comprensión empática por parte del clínico
hacia su situación).
• Cuando los objetivos de la psicoterapia están relacionados con dificultades en
las relaciones interpersonales, mi manera de plantear el uso de EES como un
medio más a utilizar es la siguiente: tras revisar las respuestas a la escala y
explicar su finalidad, digo algo como «Además, después de lo que hemos
estado hablando, creo que puede ser una especie de ejercicio útil para ti.
Estamos de acuerdo en que algo que quieres cambiar es tu dificultad para
expresar a la gente cómo te sientes con ella, si algo te molesta, si no te ha
comprendido bien, ¿verdad? Eso es algo que puede pasar en nuestras sesiones;
quizá notes que no te he entendido o puede que diga algo que no te guste, por
ejemplo. Esta escala nos va a dar la oportunidad para que puedas avisarme
cuando suceda algo así. Yo no me voy a ofender, ¡al contrario! ¡Me interesa
mucho escucharte! Así que te ayudaré a expresar ese tipo de cosas, a tu ritmo,
sin presionarte, siempre que tú estés de acuerdo. ¿Qué te parece? ¿Tiene
sentido? ¿Te parece que puede ser útil para conseguir tus objetivos?».

Sería ingenuo pensar que cada una de las intervenciones que hacemos depende de
un único criterio. Tomemos como ejemplo la última viñeta. La propuesta de utilizar
la EES como tarea terapéutica no se basa únicamente en el hecho de que la persona
tenga problemas interpersonales y que este sea el foco del tratamiento. Son múltiples
los factores a tener en cuenta, como los que vamos a ir viendo en las siguientes
páginas. Adelantándonos un poco, habría que considerar elementos como los
siguientes antes de lanzarse a hacer una propuesta similar:

— ¿Existe una formulación compartida del problema? ¿Hay unos objetivos claros
y consensuados? Si la respuesta es «no», todavía es pronto para plantear una
tarea de este tipo.
— ¿En qué estadio de preparación para el cambio se encuentra la persona? Fases
tempranas (precontemplación y contemplación) requieren actuaciones menos
directivas destinadas a incrementar primero la motivación para el cambio.
Tendríamos que disponer de suficientes indicios como para concluir que la
persona está preparada para ponerse manos a la obra.
— ¿Cuál es su estilo de afrontamiento? Un estilo internalizador encajaría mejor
con una propuesta como la anterior, en contraposición a un estilo
externalizador.
— ¿Cuál es su nivel de reactancia? Una sugerencia tan directa es más probable
que tenga éxito si la reactancia es baja; en caso contrario, sería más aconsejable

94
 un enfoque menos directivo o incluso paradójico.
— Otros factores a considerar: la tarea, ¿le causa un nivel de ansiedad tolerable?,
¿se adapta a sus preferencias?, etc.

7.3. Alianza terapéutica con niños y adolescentes

Si en el caso de los adultos la alianza en psicoterapia desempeña un papel

fundamental, cuando el tratamiento va dirigido a niños o adolescentes se convierte en
un factor tanto o más relevante. La terapia psicológica infanto-juvenil tiene la
particularidad de que, generalmente, las personas identificadas como pacientes no
suelen acudir por voluntad propia, sino que son otros quienes demandan una
intervención (padres, profesores, etc.) para ellos, de ahí la importancia y el desafío de
lograr convertir una situación inicialmente forzosa o involuntaria en otra en la que los
más jóvenes se sientan comprendidos y comprometidos con el proceso terapéutico.
La influencia de este factor en los resultados ha quedado puesta de manifiesto por
la investigación científica (Karver, De Nadai, Monahan y Shirk, 2018), aunque su
estudio es mucho más complejo que en el caso de los adultos, ya que hay que tener en
cuenta que la psicoterapia con jóvenes incluye también las alianzas que
establezcamos con sus familiares y con otros adultos implicados. Las
recomendaciones clínicas de Karver et al. (2018) son las siguientes:

— Debe atenderse a las múltiples alianzas con todos los miembros de la familia.
La relación entre alianza con padres y alianza con jóvenes con respecto a los
resultados de la terapia es de la misma magnitud.
— Monitorizar el estado de la alianza durante todo el tratamiento (tanto la de los
niños como la de los padres).
— Evitar conductas que perjudican la alianza: ser excesivamente formal y poco
auténtico, forzar a hablar sobre cuestiones demasiado sensibles, sacar temas
demasiado pronto para los que no estén preparados o criticarles.
— Una actitud amistosa, utilizar el humor cuando es adecuado, mostrarse
imparcial y respetar de forma genuina a niños y adolescentes son conductas que
fortalecen la alianza.
— Es razonable esperar puntos de vista diferentes con respecto a metas y tareas,
por lo que es importante estar abierto a diferentes ideas y sugerencias de los
consultantes de cara una formulación colaborativa de los objetivos.
— Reconocer las fortalezas y colaboración de los padres en el proceso.
— Explicar claramente y de forma creíble lo que se puede esperar de la terapia,
potenciando las expectativas de éxito.
— Crear un contexto en el que el chico se sienta como un colaborador dentro de la
relación, respondiendo a sus necesidades de forma flexible (aunque se utilice
un tratamiento manualizado).
— Adaptar las acciones dirigidas a mejorar la alianza a características como el
nivel de desarrollo, el género, la cultura, el estilo atribucional, la motivación

95
 para el cambio, las preferencias, las habilidades interpersonales y el estilo de
apego del niño o adolescente.
— Hacer ajustes en la alianza en función de las características de los padres
(habilidades interpersonales, nivel de estrés, valores culturales, expectativas
sobre su implicación en la terapia...).

Existen versiones de la EES para niños que tienen un aspecto como el mostrado en
la figura 7.1. El procedimiento es muy parecido al empleado con adultos, haciendo
las correspondientes adaptaciones de nuestra manera de expresarnos para que los
niños comprendan nuestro lenguaje. Si las sesiones incluyen adultos, como es
habitual, estos cubren también la EES y comentan sus respuestas, prestando atención
a las discrepancias que puedan aparecer. En el capítulo 6 se comentó un caso (el de
Paula) en el que hubo fluctuaciones y diferencias grandes en las puntuaciones de los
padres, las cuales no fueron abordadas de forma eficaz, resultando en un tratamiento
que no tuvo buenos resultados.
En el caso de los adolescentes, conocemos algunas estrategias del especialista que
mejoran las alianzas con ellos (Diamond, Liddle, Hogue y Dakof, 1999): enfatizar
confianza, honestidad y confidencialidad en las sesiones, explicar la importancia de
colaborar en la terapia, definir metas que sean importantes para cada chico,
presentarse como un aliado para ayudar a los padres y redefinir los problemas
familiares y las metas de una forma respetuosa y desafiante.

96
 Figura 7.1. Versión para niños de la EES.

• Una adolescente de 12 años acostumbraba a decir «no sé» a modo de respuesta

a prácticamente todas mis preguntas. Aunque ella estaba de acuerdo en acudir a
un psicólogo clínico, le costaba encontrar palabras para expresarse. Para mi
sorpresa, a pesar de que terminé las primeras sesiones con la sensación de que
no habíamos hecho nada que pudiera resultarle útil, las puntuaciones en la EES
fueron muy buenas. Por supuesto, al consultarle qué es lo que le había
resultado útil durante nuestra conversación la respuesta fue «no sé». Sin
embargo, los padres me informaron de que habían visto ciertas mejorías: la
notaban más animada y había retomado actividades importantes para ella
abandonadas hacía tiempo. Precisamente, habíamos hablado de esas
actividades durante las sesiones, momentos en los que ella abandonaba el «no
sé» y me explicaba las cosas que le gustaba hacer y que no se le daban nada
mal (era una chica, sin duda, muy inteligente y hábil). No llegamos a acordar

97
 ningún objetivo específico que estuviera relacionado con «volver a hacer» ese
tipo de cosas (no tendría sentido asignar ninguna tarea en una situación así, en
la que no había todavía una definición compartida del problema ni un acuerdo
en los objetivos), pero algo había sucedido para que se decidiera a recuperar
dichas actividades. Este es un fenómeno bastante frecuente en terapia para el
que existen diferentes explicaciones en función del modelo teórico de
referencia.

7.4. Alianza en terapia de pareja y familiar

Cuarenta estudios (32 de terapia familiar y ocho de terapia de pareja) formaron

parte del metaanálisis de Friedlander, Escudero, Welmers-Van de Poll y
Heatherington (2018), incluyendo los resultados de 2.568 familias y 1.545 parejas,
que encontró una relación significativa entre alianza y resultados de la terapia con un
tamaño del efecto medio. Además, comprobaron que la presencia de alianzas
divididas se asocia a peores resultados.
Quizá el mayor nivel de dificultad a la hora de estudiar la alianza terapéutica y
comprobar sus efectos se encuentra en el contexto de la terapia familiar. Aquí ya no
solo debemos tener en cuenta la alianza del clínico con cada miembro de la familia,
sino que también debe considerarse la alianza entre los propios miembros y la alianza
entre el especialista y la familia en general. Esto nos lleva a un concepto particular, el
de las alianzas divididas, circunstancias en las que la relación terapéutica de un
miembro con el profesional es más fuerte que la que este último tiene con otro
familiar.
Las recomendaciones clínicas propuestas por Friedlander et al. (2018) son las que
siguen:

— Monitorizar el vínculo y el acuerdo en los objetivos y las tareas con todos los
miembros de la familia.
— Es importante tratar de implicar más a personas que se muestran pasivas o
reticentes a la terapia.
— Estar especialmente alerta de la fuerza de la alianza intrafamiliar o intrapareja.
— Algunas estrategias que favorecen el sentido de propósito compartido en la
familia son: identificar y señalar experiencias y sentimientos compartidos;
validar sus dificultades comunes, y proponer objetivos globales que afecten a
todos. Se trata de establecer metas sistémicas y compartidas, más que
individuales.
— Es crítico crear un espacio donde se sientan seguros y cómodos entre ellos, con
cautela suficiente como para no crear alianzas con una parte que puedan dañar
la alianza con otros (por ejemplo, aliarse «demasiado» con un adolescente
frente a los padres).
— Reparar rupturas en la alianza con intervenciones dirigidas a mejorarla.
— Seguir las indicaciones propuestas por el modelo SOATIF.

98
 El modelo SOATIF (Sistema de observación de la alianza en terapia familiar),
desarrollado por Valentín Escudero y sus colaboradores (Escudero y Friedlander,
2003), utiliza ciertos indicadores conductuales para operativizar cuatro componentes
de la alianza: conexión emocional con el terapeuta, enganche en el proceso
terapéutico, sentido de propósito compartido en la familia y seguridad en el sistema
terapéutico. Es un sistema muy completo que permite valorar en diferentes categorías
las conductas dentro de la sesión, tanto del profesional como de la familia, de manera
que se pueda comprobar el estado de la alianza. Es muy recomendable una de las
referencias más recientes (Escudero y Friedlander, 2019), un manual traducido al
español que describe cómo trabajar con determinados tipos de problemas que se
pueden presentar en terapia familiar, además del modelo SOATIF, que representa una
guía valiosísima que permite fijarnos en indicadores específicos sobre si la alianza
con los consultantes es buena, así como de las acciones que el clínico puede llevar a
cabo para fortalecerla. Sin duda, un buen ejemplo de cómo dar indicaciones claras
que vayan más allá del clásico establece una buena alianza terapéutica, sin explicar
cómo hacerlo.
Escudero y Friedlander (2019) describen tres pasos que unen los cuatro elementos
de su modelo y que favorecen la construcción de buenas alianzas terapéuticas en
terapia familiar y de pareja:

1. Crear un clima de seguridad para poder conectar. Es muy interesante el

concepto de seguridad tal y como lo conceptualizan estos autores. Cuando en
la sesión están presentes varias personas de la misma familia, pueden darse
situaciones que generan una ansiedad muy alta en alguna o varias de ellas:
fuertes discusiones, críticas mordaces, revelación de secretos, etc. Si la terapia
se convierte en un espacio en el que los miembros de la familia se sienten
excesivamente vulnerables, experimentando emociones en una intensidad tal
que rebasa su tolerancia, es probable que no quieran volver. Por eso es muy
importante que el clínico lleve a cabo acciones dirigidas a proporcionar
seguridad; la familia debe ver que el profesional les va a «proteger» (no de una
manera paternalista, por supuesto) y que, aunque las sesiones puedan ser duras,
en ocasiones, el riesgo asumido merece la pena. El psicólogo clínico, entonces,
debe evitar «escaladas» cuando aparecen discusiones entre varias personas, por
ejemplo. Los indicadores de esta dimensión en el SOATIF dan ideas muy
específicas sobre qué hacer en estos casos.

• Un fallo a la hora de proporcionar seguridad lo experimenté en una sesión

que contaba con la presencia de una adolescente y su madre. Ambas
comenzaron una discusión, como tantas otras veces, solo que esta vez la
intensidad llegó a un nivel tan alto que la madre terminó levantándose de la
silla y marchándose de la consulta, dejando allí a su hija sin dinero ni
medios para volver a casa. Como no contestaba a mis llamadas, tuvimos que
buscar a otra persona que pudiera venir a buscar a la joven. Antes de la
siguiente sesión, la madre se puso en contacto conmigo para avisarme de

99
 que ella no acudiría «porque no me encuentro con fuerzas». La terapia no le
ofrecía la suficiente seguridad para abordar sus problemas. En una situación
como esta, debería haber estado atento a los primeros indicios de que la
discusión comenzaba a intensificarse y llevar a cabo alguna maniobra para
cortarla. Por ejemplo, podría haber solicitado a la hija que esperara fuera de
la consulta un rato mientras me quedaba con la madre, visiblemente más
alterada, y hacía con ella un trabajo de contención que permitiera disminuir
los niveles de tensión.

2. Conectar emocionalmente para poder enganchar a la familia en el proceso.

Aquí se trata de conseguir que las personas se sientan comprendidas y
validadas, siendo la empatía un componente fundamental. El clínico debe
mostrarse como una persona que se interesa realmente por el bienestar de la
familia y que fomenta no solo la conexión entre esta y él, sino también entre los
propios miembros. Partiendo de este punto, se busca implicarlos en el proceso
terapéutico, lo cual es posible si logramos que vean la terapia como un recurso
que puede dar resultados positivos. Es decir, aumentamos su motivación para el
cambio y favorecemos que tengan un papel activo en el mismo instilando
esperanza en que es posible conseguir los objetivos.
3. Expandir la alianza. Este último paso está relacionado con la creación del
sentimiento de propósito compartido, propiciando un objetivo común,
preferentemente sistémico, y reencuadrando el motivo de consulta de una
forma relacional. No se trata de «estamos aquí porque Pedro tiene un
problema», sino de «estamos aquí porque todos tenemos este problema y
queremos trabajar juntos para solucionarlo».

También pueden emplearse PCOMS en terapia familiar y de pareja. El manual de

Duncan y Sparks (2018) incluye capítulos específicos con indicaciones para trabajar
en dichos formatos. Además, Tilden y Wampold (2017) han editado un libro que
aborda la monitorización sistemática de resultados en terapia familiar y de pareja.

7.5 Cohesión en terapia grupal

Si estudiar los procesos de cambio en terapia familiar es una tarea compleja, lo

mismo puede decirse de la terapia grupal. Como se indicó anteriormente, este libro se
centra en la psicoterapia individual, encuadre más estudiado y del que disponemos de
más evidencias sólidas. Eso no quita que mucho de lo expuesto en estas páginas no
sea aplicable también a la terapia infanto-juvenil, la terapia familiar y de pareja o la
terapia grupal. Sin duda, habrá elementos diferenciadores en las distintas modalidades
de tratamiento psicológico. En el apartado anterior, vimos algunas referidas a la
terapia familiar (la seguridad y el sentido de propósito compartido o el concepto de
alianza dividida, por ejemplo), y en este haremos mención a la cohesión, un factor
asociado a mejores resultados en psicoterapia grupal.

100
 Aunque no existe consenso con respecto a la definición del concepto de cohesión,
cuando hablamos de terapia de grupo, generalmente se suele equiparar con la alianza
terapéutica. Es habitual hablar de una cohesión horizontal (la relación entre los
miembros del grupo) y otra vertical (la relación con el psicólogo clínico); la cohesión
también puede hacer referencia al cumplimento de una tarea determinada y a la
conexión emocional entre las personas que participan en la terapia. La relación entre
cohesión y resultados es mayor cuando el enfoque de los clínicos es de tipo
interpersonal, pero también es significativa en grupos cognitivo-conductuales,
psicodinámicos, eclécticos o de apoyo. Es mayor, así mismo, cuando el grupo no
supera los nueve miembros (Burlingame, McClendon y Yang, 2018).
Las recomendaciones clínicas para potenciar la cohesión en los grupos
terapéuticos son las siguientes (Burlingame et al., 2018):

— Evaluar y monitorizar regularmente la cohesión grupal y utilizar estrategias

dirigidas a mejorarla.
— Enfatizar y fomentar la interacción de los miembros del grupo durante las
sesiones. La terapia es más eficaz cuando no se limita a que el clínico dé una
serie de indicaciones y responda a cada individuo delante de los demás, sino
que también se preocupe por lograr que las personas que participan en el grupo
interactúen en dicho contexto.
— Utilizar el cuestionario para grupos (Krogel et al., 2013) como herramienta
para obtener feedback de forma clara e inmediata.

De nuevo tenemos un grupo de expertos que recomiendan monitorizar variables

asociadas a mejores resultados y emplear algún instrumento de feedback. En este
caso, se sugiere explícitamente el uso del Group Questionnaire (Krogel et al., 2013).
El sistema PCOMS incluye también una versión de la EES para utilizar en grupo
(figura 7.2).

• En la actualidad, no coordino grupos de terapia, pero sí hice algunos cuando era

residente. El primero (un grupo de activación conductual para la depresión) fue
un verdadero desastre, por diferentes motivos: lo hice solo, con poca
experiencia, poca supervisión (no porque no dispusiera de ella, sino por no
buscarla más activamente), con muchas prisas y una mala selección de los
participantes, además de usar un enfoque incongruente. Aprendí mucho de esa
experiencia y mi siguiente grupo fue mejor. Además de los errores cometidos,
llevaba a las espaldas más experiencia clínica y formación específica en terapia
grupal. El contexto fue muy diferente: de la consulta de atención primaria a una
planta de hospitalización psiquiátrica donde puse en marcha un grupo para
personas con síntomas psicóticos. Me dediqué con más energía a fomentar la
interacción de los participantes y el grupo fue mucho más fluido. Una de mis
últimas experiencias tuvo lugar en los últimos meses de residencia. Era un
grupo de larga duración en un programa de trastorno mental grave, donde se
llevaban a cabo sesiones bastante estructuradas de terapia psicológica integrada

101
(Roder, Brenner, Kienzle y Fuentes, 2007). Como nuestro supervisor nos daba
cierto grado de libertad en algunas sesiones, en aquella ocasión mi coterapeuta
y yo decidimos hacer algo diferente. Dejamos a un lado el manual (que, en
ocasiones, nos tenía bastante aburridos y nos parecía poco «empoderador») y
nos dedicamos a facilitar una conversación sobre las dificultades en el día a día
de los participantes, animándolos a interactuar entre ellos y a explorar
soluciones. Al finalizar nuestro encuentro, recuerdo cómo uno de ellos nos
miró y nos dijo con cara de satisfacción, espontáneamente: «esta ha sido la
mejor reunión, de verdad». Lo cual no es poco, si tenemos en cuenta que
llevaba dos años asistiendo al grupo.

102
 Figura 7.2. Versión electrónica de la escala para grupos.

• En cualquier caso, hay que tener en cuenta las expectativas y preferencias de

cada persona. También durante mi residencia, en una ocasión se formó un
grupo tipo Balint al que asistí junto con otros residentes de psicología clínica y
psiquiatría. Solo fui una vez y no volví más porque aquello no era lo que yo me
había imaginado. Aquí sí que hubo interacción de los miembros. De hecho, es
lo único que hubo: yo esperaba un papel más activo por parte de la
coordinadora del grupo. Y no creo que ella lo hiciera mal, sino que,
simplemente, ese enfoque no encajaba con mis necesidades. De haber utilizado
una medida de feedback al final de la sesión, quizá me hubiese dado la
oportunidad de expresar mi frustración, aclarar el encuadre y, ¿quién sabe?, tal
vez hubiese decidido después seguir asistiendo.

En Burlingame, McClendon y Alonso (2011) se pueden encontrar intervenciones

específicas dirigidas a aumentar la cohesión, de interés para el lector que suela
trabajar en terapia grupal.

7.6. Empatía

Hace más de medio siglo, el influyente Carl Rogers (1957) describió tres
características que, para él, conformaban las condiciones necesarias y suficientes para
que una terapia fuera exitosa: comprensión empática, consideración positiva y
autenticidad. Rogers y su equipo se preocuparon de estudiar hasta qué punto dichos
factores se asociaban a los resultados de la psicoterapia, para lo cual analizaron un
buen número de grabaciones de sesiones reales. En aquel entonces todavía no se
hablaba de la práctica basada en la evidencia en psicología, pero en la actualidad la
investigación ha mostrado indicios bastante claros acerca de las tres condiciones
descritas por Rogers, como veremos en este apartado y en los siguientes.
Profesionales de diferentes orientaciones teóricas son conscientes de que
verdaderamente son necesarias, si bien está aceptado que no son suficientes por sí
mismas para alcanzar los objetivos de la terapia.
Elliot, Bohart, Watson y Murphy (2018) realizaron un metaanálisis sobre empatía
en psicoterapia, encontrando que esta explica el 9 % de la varianza de los resultados.
Como sucede con tantos otros factores, no es suficiente con que el especialista se
considere una persona empática, ni siquiera con que pueda serlo «realmente» (si es
que algo así puede ser objetivado hasta tal punto); de nada sirve esto si el consultante
no lo percibe así. Para que la empatía ejerza su influencia en el proceso terapéutico, el
clínico debe mostrar que ha comprendido a su cliente de tal forma que esto sea
captado por este último.
El trabajo de Elliot et al. (2018) muestra algunas características asociadas a los
psicólogos clínicos que median en esta relación: estar abierto a sentimientos
conflictivos y contratransferenciales; grado de similitud con el consultante; conductas

103
verbales y no verbales (postura, tono verbal, habilidad para animar a la exploración
usando palabras emocionales, no hablar mucho, no dar consejos o interrumpir
demasiado); dar respuestas que van un poco más allá de donde ha llegado la persona;
no juzgar, ser atento, abierto a discutir cualquier tema y prestar atención a los
detalles. Por el contrario, están desaconsejadas conductas como interrumpir, no
mantener contacto ocular o tratar de imponer el punto de vista del profesional.
Para hacer un uso eficaz de la empatía como instrumento de la terapia, es útil
seguir las siguientes recomendaciones (Elliot et al., 2018):

— Esforzarse por comprender la experiencia de los consultantes y demostrarlo

mediante respuestas que aborden sus necesidades (poner la empatía al servicio
de los objetivos de la terapia).
— No se trata solo de dedicarse a repetir palabras o reflejar su contenido, también
es importante mostrar que comprendemos las metas y experiencias en cada
momento, ir un poco más allá de lo que ha dicho la persona (pero sin excesos).
— Utilizar diferentes formas de respuestas empáticas: comprensión, validación,
respuestas evocadoras, que expresan lo implícito, etc.
— Mostrar empatía en un contexto de preocupación auténtica, de forma genuina y
con consideración positiva (aunar los tres factores descritos por Rogers).
— No asumir que podemos leer la mente ni que el consultante se siente
comprendido (basándonos en nuestra propia percepción). Las respuestas
empáticas deben ser expuestas con humildad y con disposición a corregir
nuestra percepción, no como una verdad incuestionable (por ejemplo, en vez de
decir «está claro que lo que te pasa es que te sientes enfadado», es mejor
plantear algo como «¿es posible que lo que estés sintiendo sea enfado?»).
— Ayudar a poner palabras a las respuestas emocionales, favoreciendo la
exploración y reflexión sobre sentimientos, valores y objetivos y profundizando
en ellos; ayudar a darse cuenta de estos elementos.
— Adaptar las respuestas a las características de cada persona: algunos reflejos
pueden resultar intrusivos o incluso hostiles para algunos individuos; para
otros, es un nivel de abstracción lejano a su comprensión.
— Puesto que la percepción del consultante se asocia con más fuerza a los
resultados, es mejor evaluarla rutinariamente y no confiar en exceso en nuestras
propias impresiones.

Mostrarse comprensivo no es sencillo cuando trabajamos con alguien muy

diferente a nosotros en cuanto a experiencias, valores, creencias, etc. Ser empático no
implica estar de acuerdo, sino la capacidad de entender cómo se ve el mundo desde
otra perspectiva. Claro que, si se está observándolo desde un lugar muy lejano y
desconocido para nosotros, tendremos que hacer esfuerzos extra. Es algo que no se
puede fingir por completo; transmitimos señales no verbales que pueden delatarnos
cuando tratamos de mostrar una empatía poco auténtica. En el apartado dedicado a la
contratransferencia veremos un ejemplo relacionado con esto.
Una forma fiable de monitorizar la empatía que los consultantes perciben en

104
nosotros es emplear la escala de relación de Barrett-Lennard (1962), un instrumento
ampliamente utilizado que mide las dimensiones señaladas anteriormente a las que
hacía referencia Rogers (1957). Además, disponemos de una versión en español de
esta escala (Celis, 1999). Asimismo, escalas destinadas a valorar la alianza, como
WAI, la escala de alianza del OQ45.2 o la EES, incluyen ítems relativos a la
comprensión empática.

• Mi primera experiencia con medidas de resultado (CORE-OM) y de empatía

(subescala de comprensión empática del Inventario de Relación de Barrett-
Lennard) formó parte de mi proyecto de investigación como residente. Algunos
de sus resultados fueron publicados en otra parte (Gimeno-Peón et al., 2015) y,
aunque metodológicamente tenía grandes carencias, pude notar varias cosas
relacionadas con lo que estamos desarrollando en este libro: a mayor empatía,
mejores resultados; entre psicólogos, las diferencias que muestran estas
características son muy grandes; algunos profesionales tenían mejores
resultados que otros.
Una de las personas a las que atendía, que formó parte de la muestra del
estudio, me dijo tras cubrir la escala de empatía: «me miras de una forma que
me hace sentir comprendida». Yo, desde luego, no puedo explicar cuál era esa
forma de mirar, pero esta anécdota me remite a la importancia del lenguaje no
verbal como vehículo para crear un vínculo con otras personas.

Algunos trabajos muestran de forma práctica cómo utilizar la empatía con fines
terapéuticos. Una referencia imprescindible es el trabajo de Miller y Rollnick (2015)
sobre entrevista motivacional, donde describen diferentes tipos de reflejos empáticos
y, algo muy importante, cómo y cuándo ponerlos en práctica. También pueden
resultar útiles libros como el de Fernández-Liria y Rodríguez-Vega (2002), dedicado
al aprendizaje de habilidades terapéuticas.

7.7. Consideración positiva

Este factor tiene que ver con el respeto y la afirmación de la persona que acude a
terapia. No se trata de estar de acuerdo con sus valores, conductas y actitudes, sino de
mostrar aprecio por el consultante en sí mismo, más allá de lo que hace o piensa, y
hacérselo notar dentro de los límites de la ética.
Se ha encontrado una asociación significativa entre consideración positiva y
afirmación de los consultantes y los resultados de la terapia psicológica (con un
tamaño del efecto moderado) en un metaanálisis realizado a partir de 64 estudios en
los que se incluía en total a 3.528 participantes (Farber, Suzuki y Lynch, 2018). El
efecto de este factor es mayor cuando los individuos muestran problemas de ansiedad
o del estado de ánimo en comparación con aquellos considerados como trastornos
mentales graves. Llevar a cabo conductas relacionadas con la consideración positiva
es aconsejable y, como mínimo, prepara el camino para otras intervenciones

105
beneficiosas; así que Farber et al. (2018) hacen indicaciones como estas:

— La consideración positiva cumple diferentes e importantes funciones: refuerza

el sentido de confianza en sí mismo del consultante, actúa como refuerzo
positivo de conductas deseables, etc. Por tanto, hay que utilizarla con estos
fines.
— No te conformes con apreciar al consultante, comparte de forma adecuada tus
buenos sentimientos con él (y hazlo de forma verbal y no verbal).
— Monitorizarla y adaptarla a las necesidades particulares de cada persona.

Como ya se comentó, el inventario de relación de Barrett-Lennard también

permite valorar este factor, junto con el siguiente.

7.8. Autenticidad

La última de las tres condiciones descritas inicialmente por Carl Rogers (1957),
para la que se han usado indistintamente los términos congruencia y autenticidad,
tiene que ver con la capacidad del clínico de ser consciente de sí mismo, estar
totalmente presente en el encuentro con el consultante y demostrar esto mediante
palabras y actos. Se trata de ser honesto con su estilo y forma de ser, así como con las
experiencias presentes que puede tener, y no tratar de engañar o fingir experimentar
un estado o una actitud que no es real, todo esto hecho de forma respetuosa y
cuidadosa, siempre dentro de los límites del contexto clínico y de lo que puede ser
terapéutico, sin olvidar la ética profesional.
La revisión más reciente (Kolden, Wang, Austin, Chang y Klein, 2018), realizada
sobre 21 estudios y 1.192 individuos, mostró un tamaño del efecto entre pequeño y
moderado, concluyendo que la autenticidad del terapeuta explica alrededor del 5,3 %
de la varianza de los resultados en psicoterapia. En esta relación parece desempeñar
un papel importante la experiencia clínica: los profesionales más experimentados
suelen mostrarse más auténticos que los novatos.
Es posible que la inseguridad del principiante le lleve a tratar de mostrar una
imagen de profesionalidad y competencia, y adoptando un lenguaje y una forma de
interactuar algo artificiales. Hay un amplio margen entre dar esta imagen y ser
completamente natural, comportándose como lo haría uno con sus personas más
allegadas. Hay unos límites éticos que los clínicos no debemos traspasar. Ser
auténtico no significa ser informal ni absolutamente espontáneo, sino más bien
honesto, conocedor de tu propio estilo personal de hacer terapia, tus límites, y sincero
a la hora de comunicarte con los consultantes. Para muchos de estos, algo que les
lleva a abandonar una terapia y guardar un mal recuerdo de la misma es el hecho de
percibir al profesional como alguien excesivamente distante y poco natural. Algo que
tienen en común aquellos psicólogos y psicólogas a los que aprecio y considero
competentes es, precisamente, su capacidad para mostrarse auténticos durante las
sesiones, sin disfrazarse de aquello que no son; no dan cumplidos gratuitamente ni

106
fingen emociones que no experimentan en consulta. Son directos con los consultantes
si lo son también cuando no están «de servicio», y tan humildes como se muestran
con las personas de su entorno. A los que les gusta usar el humor, como es mi caso,
no les cuesta utilizarlo también durante la psicoterapia, siempre adaptándose a cada
caso y con disposición a dejar de utilizarlo si se comprueba que puede afectar a la
relación terapéutica.
Estas son algunas de las recomendaciones basadas en la evidencia (Kolden et al.,
2018):

— Intentar conectar de forma genuina con los consultantes, lo que supone estar
abierto, aceptar lo que el profesional experimenta durante las sesiones y utilizar
esta información cuando pueda ser útil.
— La calidez, la actitud colaborativa y la empatía son elementos que ayudan a
desarrollar la autenticidad en un sentido amplio, la cual también se potencia
dando espacio a las personas para que expresen de forma clara sus
preocupaciones.
— Estar atento a situaciones en las que detectamos que estamos siendo
incongruentes y utilizarlo como una señal para reflexionar acerca de lo que está
sucediendo en terapia.
— Identificar el propio estilo personal y adaptarlo a las características de cada
persona (ver más adelante).

La importancia de ser congruentes queda ejemplificada en el siguiente caso.

• A Adela le costó asistir a consulta porque para ella implicaba dar un paso muy
difícil, a pesar de que ya había hecho otras terapias psicológicas previamente.
De hecho, me comentó que había estado acudiendo a otro psicólogo durante
varias sesiones hasta hacía pocos meses. Me dijo que estaba contenta con él,
pero que un día decidió dejar de ir a su consulta. Así que le pregunté qué le
había llevado a tomar esa decisión. Esta es una información muy importante
para mí, ya que me advierte de aspectos de la terapia relevantes para la persona;
tan relevantes como para poder suponer que la relación se rompa. Su motivo no
tenía que ver con falta de competencia o sintonía durante las sesiones, sino con
algo que para Adela implicaba falta de autenticidad. Su anterior psicólogo
escribía, al parecer, una columna de opinión en un diario en la que había
mostrado su simpatía por un partido político contrario a los derechos de los
homosexuales. Siendo Adela homosexual, aquello era inaceptable: «¡Cómo
puede estar en consulta hablando conmigo de este tema amablemente y luego
votar a ese partido!».
Es probable que este psicólogo estuviera haciendo muy bien una parte de su
trabajo: no dejar que sus propios valores le impidieran tratar con respeto y
profesionalidad a Adela. Este ejemplo no pretende señalar al clínico por tener
una ideología determinada o hacer mala praxis (creo, sinceramente, que no fue
el caso), sino dar cuenta de lo importante que es que los consultantes nos

107
 perciban como personas auténticas y congruentes, incluso en los aspectos más
insospechados.

Conocer el estilo personal de cada uno, como psicólogo clínico, es un paso

importante dentro del desarrollo profesional del especialista y puede ser muy útil en
la persecución del objetivo que se está abordando en esta obra: mejorar nuestro
desempeño y los resultados. A tal fin, un instrumento útil y fácilmente accesible es el
Inventario del estilo personal del terapeuta (García y Fernández-Álvarez, 2007), que
ya cuenta con datos sobre su validación con población española (Prado-Abril,
Fernández-Álvarez, Sánchez-Reales, Youn, Inchausti y Molinari, 2020). En esta
última referencia se puede encontrar el propio cuestionario para ser autoaplicado por
cualquier psicólogo interesado. Como siempre, más allá de los resultados obtenidos,
es interesante reflexionar detenidamente acerca de cada uno de los ítems del
inventario.

7.9. Acuerdo en los objetivos y colaboración

Aunque pueda parecer que el acuerdo con respecto a los objetivos de la terapia es
algo que se da de forma natural y relativamente sencilla, no siempre es así. Un
estudio publicado por Swift y Callahan (2009) es un ejemplo de lo que suele suceder
con demasiada frecuencia: sus resultados indicaron que los clínicos en formación solo
fueron capaces de identificar las mismas metas que los consultantes en el 31 % de los
casos. Por ello es importante estudiar formas en las que se negocien de manera clara
los objetivos a abordar en las sesiones.
Muchas personas no saben qué decir cuando, al final de la primera sesión, les
pregunto «¿qué quieres conseguir con la terapia?». Quizá, algunas esperen que
adoptemos el papel de experto que les diga qué es lo que necesitan en sus vidas para
estar satisfechos. En otras ocasiones, puede que lo que suceda es que su forma de
plantear el problema es algo así como «tengo unos síntomas que me desagradan y lo
que necesito es dejar de tenerlos». Así que no es infrecuente que, inicialmente, la
demanda se resuma en un abstracto mejorar o quitarme esto. Nada que reprochar, por
supuesto: es nuestra tarea traducir el motivo de consulta en términos operativos y
resolubles. Si utilizamos medidas de resultado, será importante darles sentido con
respecto a los objetivos que definamos para la terapia.
Tyron, Birch y Verkuilen (2018) indican que el concepto de acuerdo en los
objetivos hace referencia a un acuerdo y compromiso entre consultante y especialista
acerca de las metas de la intervención y los métodos a utilizar, un acuerdo sobre cuál
es el problema y el grado en el que se discuten y especifican de forma concreta los
objetivos. Quizá sea de ayuda para el psicólogo clínico revisar los siguientes puntos
como forma de comprobar si existe este acuerdo:

— ¿Hay acuerdo entre el clínico y el consultante sobre cuáles son los objetivos?
— ¿Ha explicado el profesional el funcionamiento de la terapia y las expectativas

108
 en su caso? ¿Ha verificado que el consultante ha entendido esta explicación?
— ¿Se han discutido los objetivos y el consultante cree que han quedado bien
especificados?
— ¿Está el paciente comprometido con los objetivos?
— Paciente y especialista, ¿están de acuerdo en el origen del problema y de quién
es la responsabilidad?

• De la aceptación o no de determinados objetivos, así como de su correcta

formulación, depende que, en gran parte, la psicoterapia sea un éxito o un
fracaso. En una ocasión, una pareja acudió a consulta con el siguiente
objetivo: ella se había quedado embarazada, sin planificarlo, y querían saber
si tener a su hijo o no, ya que cada uno de ellos tenía una opinión distinta.
No entra en las competencias del psicólogo clínico tomar decisiones por
otras personas, y menos aún de este calibre. En un caso así, como mucho, se
puede ofrecer ayuda para que tomen ellos una decisión y limitar nuestro rol
a esa función. El problema es que no hay tiempo suficiente cuando se trata
de continuar o no con un embarazo. Por tanto, tuve que rechazar esta
demanda.
El anterior es un caso extremo. Es más frecuente encontrarse con una
petición para dejar de: dejar de sentir ansiedad, dejar de estar triste, dejar
de pensar... Normalmente, si se hace al ritmo adecuado, con delicadeza y
validando, las personas aceptan bien un planteamiento como el siguiente:
«Entiendo lo molesto que es para ti, no me extraña que quieras deshacerte
de la ansiedad. La verdad es que me encantaría poder quitártela, aunque no
es posible y tampoco deseable del todo, ya que aparece para algo. En lo que
creo que podría ayudarte es conseguir esto/volver a hacer/afrontar/lograr tal
objetivo, a pesar de la presencia de la ansiedad (o que no tenga tanta
influencia en tu vida). ¿Tiene sentido esto para ti?». Y, a continuación,
seguir con cualquier tipo de pregunta o intervención que el profesional
suela utilizar para ir estableciendo metas concretas, realistas y alcanzables.

Por su parte, «la colaboración es un proceso activo en el que profesional y

paciente trabajan juntos para alcanzar los objetivos (...), la implicación mutua del
psicoterapeuta y el paciente en una relación de ayuda» (Tyron et al., 2018, p. 373). El
mensaje a transmitir por nuestra parte es estamos juntos en esto. Un indicador claro
de que la colaboración está presente es el hecho de que el consultante lleve a cabo las
tareas asignadas entre sesiones.
El metaanálisis llevado a cabo por Tyron et al. (2018) mostró que el consenso en
los objetivos y la colaboración entre clínico y consultante influyen significativamente
en los resultados de la psicoterapia. Estas serían las recomendaciones clínicas basadas
en la evidencia que proponen los citados autores:

— Comenzar a trabajar en los problemas solo después de llegar a acuerdos sobre

objetivos y tareas.

109
— Compartir tus conocimientos con los consultantes acerca de diagnóstico y
proceso terapéutico. Explicar la importancia que tiene su colaboración: la
psicoterapia no es como las intervenciones médicas, donde el paciente asume
un rol pasivo.
— No forzar tu propia agenda para la sesión: escuchar al paciente y formular las
intervenciones de acuerdo con su comprensión.
— Pedir feedback, reflexiones y comentarios: recoger información regularmente
sobre su estado, motivación para el cambio, apoyo social...
— Animar a cumplir con las tareas asignadas entre sesiones: es importante para
aumentar la probabilidad de que se realicen, que tengan relación con los
objetivos, que sean pequeñas y sencillas de hacer, claramente definidas y dadas
por escrito, además de usar recordatorios y pedir e incorporar su feedback (por
ejemplo, si proponen modificar la tarea de alguna manera y lo hacen de forma
que pueda ser útil, aceptar dicha propuesta).
— Comprobar que nos entendemos y estamos trabajando en lo mismo.
— Modificar el método y la actitud relacional en respuesta al feedback, si es
posible (tanto ética como clínicamente).

• Noelia vino a consulta por un problema de hipocondría, según sus propias

palabras. El diagnóstico, si utilizáramos los criterios de un manual de
psicopatología, sería correcto. Como se mencionó más arriba, uno de los
aspectos de los que dependen los objetivos de la terapia es el acuerdo acerca
del origen de los problemas a abordar (la formulación del caso). Noelia y yo
comprobamos que los episodios en los que tenía preocupaciones
hipocondríacas aparecían en situaciones de elevado estrés, especialmente
asociado a conflictos con su familia de origen. Yo le propuse, como
hipótesis, que sus problemas tenían que ver con dificultades para
desenredarse de ciertas situaciones entre sus familiares en las que ella no
necesitaba estar tan implicada. Le pregunté si le parecía que aquello tenía
sentido y me dijo que si, que ella también lo veía igual, y que,
efectivamente, podía tener relación con su hipocondría (para lo cual, por
supuesto, encontramos una explicación coherente y plausible para ella, que,
por su profesión, tenía amplios conocimientos científicos). Llegados a este
punto no tendría mucho sentido que el objetivo fuera «curar» la
hipocondría; de forma consecuente con la explicación del problema, era más
sensato trabajar en formas diferentes de relacionarse con su familia. Esto no
es incompatible con utilizar al mismo tiempo algunas estrategias dirigidas a
atenuar los síntomas: también le sirvió aprender a relacionarse de forma
diferente con ellos mediante técnicas específicas. Como en otras ocasiones,
quiero resaltar que aquí lo importante no es tanto cuál fue la explicación del
problema y cómo se abordó como el hecho de que esta fuera coherente,
plausible, operativa y compartida con la persona. Si la formulación hubiese
estado basada, por ejemplo, íntegramente en los principios del aprendizaje y

110
 la conducta, una intervención que incluyera técnicas de condicionamiento
operante sería más adecuada que otra dirigida a modificar las interacciones
familiares desde un enfoque sistémico.

Uno de los ítems de la EES hace referencia a los objetivos de la terapia, lo que nos
permite monitorizar este factor de forma rutinaria.
¿Cómo hacen los expertos para explorar los objetivos en las primeras sesiones de
terapia? Oddli, McLeod, Reichelt y Rønnestad (2014) se han preocupado por dar una
respuesta a esta pregunta y han encontrado dos categorías de estrategias comúnmente
empleadas por profesionales expertos, dentro de las cuales se pueden llevar a cabo
diferentes intervenciones:

— Asegurase de que lo que pasa en terapia tiene sentido y es relevante para el

consultante. A veces, podemos lanzarnos a toda velocidad hacia aquello que
nuestra teoría de referencia, método o experiencia previa nos dice que debe ser
el objetivo a alcanzar; pero si esto no tiene sentido para el consultante, no nos
va a llevar a ningún lado y no funcionará. Como poco, es posible que la
persona se sienta incomprendida o que piense que el clínico no sabe lo que
hace. No perdemos nada por pedirle feedback sobre nuestras hipótesis y
consideraciones acerca de lo que sería deseable. Tal vez, en un primer
momento, nuestra propuesta no haya encajado con sus expectativas, pero una
discusión a fondo sobre este asunto puede hacer que, finalmente, haya un
entendimiento común y tengamos permiso para seguir adelante. Otras veces,
habrá que dar un paso atrás y seguir negociando los objetivos. Las estrategias
de las que se puede servir el clínico que forman parte de esta categoría
incluyen: establecer un foco sobre el que ir explorando la situación (centrarse
en el tema de preocupación), evaluar el estado interno actual de la persona
(¿cómo se siente al hablar sobre el problema?), elucidar expectativas de cambio
(¿cree la persona que la situación es modificable?, ¿qué espera que suceda si se
toma un curso de acción determinado?, ¿qué cree que se necesita hacer?), usar
preguntas hipotéticas sobre el futuro (¿qué pasaría si el problema se
solucionase?, ¿qué sería diferente en su vida?) y constituir el trabajo en terapia
como un medio para alcanzar un fin (explicar y mostrar que lo que hacemos en
las sesiones no es el objetivo, sino el método para lograrlo).
— Tener en cuenta la complejidad, la ambivalencia y la resistencia al cambio. El
cambio, aunque deseable, es muchas veces complejo y lleva asociado un
aumento inicial de la ansiedad. Implica asumir riesgos, en cierto sentido. Por
ello, los expertos hacen cosas como reconocer explícitamente la presencia de la
ambivalencia y de contradicciones en el sistema de creencias del consultante,
reconocer que el trabajo terapéutico puede tener aspectos desagradables o,
incluso, anticiparse y proponer objeciones a los métodos ofrecidos (pero seguir
llevándolos a cabo).

• Suelo advertir al final de la primera sesión, y según el caso, que puede pasar

111
 que la persona salga de alguna sesión de terapia sintiéndose un poco mal,
ansiosa o confusa. Anticipo y normalizo esa posibilidad, pero también
tranquilizo, añadiendo que, en la medida de lo posible, procuraré que eso no
suceda a menudo. También señalo que, de producirse ese aumento del
malestar, siempre será para alcanzar un estado más favorable a largo plazo.
Entiéndase bien: mi forma de trabajar no implica hacer sufrir a la gente, ni
mucho menos. Lo que pretendo es llevar a cabo esa estrategia de reconocer
que cambiar cuesta y prevenir «sustos»; si después de una sesión la persona
se siente mal durante un par de días, podrá decir «bueno, esto es normal, ya
me lo advirtió el psicólogo..., pero, ¡cómo cuesta!». Otro que no fuera
advertido de esta posibilidad podría pensar «¡uf, me he quedado hecho
polvo!, si ir a terapia es así, mejor no vuelvo». También es mi intento de
producir un antídoto contra esas situaciones en las que las sesiones parecen
convertirse en «sesiones de spa»: la persona llega, suelta sus tensiones y
dice irse relajada. Pero nada cambia y la terapia se convierte en una
medicación que debe tomar cada 15 días de por vida.
Anticipar lo costoso de determinadas tareas o ejercicios propuestos
puede ser también útil: «Me doy cuenta de que esto que te sugiero hacer
cuesta muchísimo; yo también me pondría nervioso y dormiría peor, y
estaría todo el rato con la duda de si realmente va a servir para algo. Pero
parece que puede merecer la pena, porque encaja con lo que estás buscando
y, como te explicaba antes, es una técnica que ha funcionado muy bien en
casos similares al tuyo. Créeme, si no confiara en que puede ser útil, no se
me ocurriría pedirte algo que te hiciera sentir mal para nada. ¿Seguimos
adelante?».

7.10. La relación real

Cuando se habla de relación real en psicoterapia, nos referimos a «la relación

personal entre terapeuta y paciente, marcada por el grado en el que cada uno es
genuino con el otro y percibe/experimenta a la otra persona de forma adecuada a
como se muestra» (Gelso, Kivlighan y Markin, 2018, p. 435). Se trata de un concepto
que surge del psicoanálisis, pero con su desarrollo posterior se ha ido aplicando a la
terapia psicológica en general, con independencia del modelo teórico. No hace
alusión a que psicólogo y consultante tengan una relación personal fuera de la
consulta, ni mucho menos. Lo que implica es que ambos se perciben de forma «real»
(sin distorsiones causadas por conflictos que puedan tener) y genuina (mostrando su
forma de ser de manera honesta, sin fingir). Este tipo de relación es diferente a la
alianza terapéutica (no se centra en componentes específicos enfocados a la
resolución de los problemas presentados en la sesión), aunque se solapa bastante con
el factor referido a la conexión/vínculo emocional. La magnitud del realismo y la
autenticidad de la relación varía de forma general y en cada momento; además, esta
puede tener valencia positiva (agrado hacia la otra persona) o negativa (desagrado).

112
 El estudio de Gelso et al. (2018) ha encontrado una relación positiva entre la
relación real y los resultados de la terapia que deriva en las siguientes
recomendaciones clínicas:

— Llevar a cabo acciones que permitan captar de forma empática la experiencia

interna del consultante.
— Gestionar de forma eficaz la contratransferencia.
— Compartir reacciones personales con el consultante: autorrevelaciones
realizadas en el momento adecuado que sean suficientemente relevantes para
sus necesidades.
— Explicar por qué no se comparte cierta información (por qué no se hacen
determinadas autorrevelaciones).
— Ser consistente y constante.

Como se ve, las recomendaciones hacen referencia a otro tipo de factores

comentados en este mismo capítulo, lo que demuestra que se trata de un concepto
muy solapado a otras variables asociadas a la alianza terapéutica.

7.11. Autorrevelaciones e inmediatez

Un psicólogo clínico hace una autorrevelación cuando verbalmente comparte con

el consultante algún tipo de información personal. Esto se lleva a cabo en momentos
determinados y con una intención terapéutica (que puede tener que ver con
normalizar alguna situación, mostrar comprensión empática, modelar conductas,
etc.). Por su parte, el término inmediatez tiene que ver con intercambios verbales en
el contexto terapéutico referidos a circunstancias relativas a la relación terapéutica
que están teniendo lugar en ese mismo momento (por ejemplo, actos del terapeuta
dirigidos a facilitar la expresión de ciertos sentimientos, a reparar rupturas en la
alianza, etc.). Aunque se hayan escrito y publicado escritos sobre ambos conceptos,
existe poca investigación acerca de su relevancia en cuanto al desarrollo de la terapia
psicológica.
Hill, Knox y Pinto-Coelho (2018) realizaron el primer metaanálisis (en este caso,
de tipo cualitativo) sobre estos factores. Los resultados de su estudio indican que el
uso de autorrevelaciones y de la inmediatez se asocia a mejores alianzas terapéuticas
y mejor salud mental; además, los consultantes las perciben como intervenciones
útiles para ellos.
Estas serían las prácticas recomendadas por el grupo de Hill et al. (2018):

— Usar las autorrevelaciones de forma cuidadosa, bien pensada y

estratégicamente.
— Usarlas con intención de ayudar al consultante (no para gratificación propia).
— Anticipar cómo podría responder la persona y la probabilidad de que sea útil
antes de utilizarlas.

113
 — Asegurarse de que la alianza es sólida antes de usarlas.
— Utilizarlas pocas veces.
— Que sean breves y dando pocos detalles.
— Revelar solo material «resuelto» (no referido a temas que todavía sean
conflictivos para el clínico).
— Centrarse en similitudes entre clínico y consultante.
— Una vez hecha, deberá observar la reacción del consultante, evaluar su eficacia
y plantearse si sería apropiado volver a utilizarlas con esa misma persona.

El uso de autorrevelaciones es un aspecto con implicaciones éticas muy

importantes. En ese sentido, es más que recomendable el capítulo dedicado a ellas
dentro del libro Ética profesional en salud mental, de Pastor y Del Río (2018).
Además, Farber (2006) ha escrito un libro específico sobre su uso en psicoterapia.

• En una ocasión, en la que hablé sobre autorrevelaciones en un curso, una de

las participantes nos contó la estrategia que utilizaba para decidir si hacer
una revelación o no. Su idea me gustó, y por ello la expongo aquí: «si noto
que tengo muchas ganas de contárselo al paciente, entonces no lo hago».
Una frase simple, pero con mucho significado. La palabra clave aquí es
ganas, lo que nos remite a la hipótesis de que en esas circunstancias la
autorrevelación no parece que vaya a cumplir una función terapéutica... para
el consultante. ¡Tal vez la cumpla para el clínico!, pero no es nuestra
terapia; así que más vale contenernos y reflexionar sobre ello, con ayuda de
la supervisión si fuera necesario. El criterio para llevar a cabo un acto de
este tipo debe ser siempre clínico y tener claro qué función esperamos que
cumpla. Si lo hacemos por necesidad propia, puede que terminemos
saliéndonos de nuestro papel profesional y entrando en conflicto con la
ética.

7.12. Expresión emocional

La expresión de determinadas emociones en momentos específicos del proceso

terapéutico ha mostrado ser un factor muy importante que puede asociarse a buenos
resultados en psicoterapia. Y esto es así aunque el método y la orientación teórica de
los psicólogos clínicos sean diferentes; cada cual le dará una interpretación
alternativa en función de sus presupuestos teóricos de base: experiencia emocional
correctiva, modelado, regulación emocional, modificación de esquemas cognitivos...
La cuestión es que resulta difícil imaginar una terapia eficaz en la que no se preste
atención en un momento dado a las emociones implicadas en el trabajo que se realiza
en sesión. Al fin y al cabo, las emociones sirven un propósito para la supervivencia y
nos facilitan información que, en último término, favorece que se pongan en marcha
conductas relacionadas con el autocuidado (Peluso y Freund, 2018). Estos autores
hallaron una correlación significativa entre los resultados de la terapia y la expresión

114
emocional, tanto la del consultante como la del clínico. Por ello, sus recomendaciones
clínicas son las siguientes:

— Aprovechar las oportunidades que aparezcan en sesión para ayudar a las

personas a expresar y procesar emociones relevantes para los objetivos de la
terapia.
— Evitar conductas que inhiban o dificulten la expresión emocional (criticar,
interpretaciones dogmáticas, inflexibilidad, etc.).
— El terapeuta no debe evitar mostrar emociones (añado: siempre dentro de lo
ético y clínicamente admisible).
— Dirigir la atención de los consultantes hacia las señales de la presencia de
alguna emoción con el fin de facilitar su adecuado procesamiento.

7.13. Cultivar expectativas de resultado positivas

Las personas que comienzan una terapia tienen diferentes expectativas acerca de
lo mucho (o poco) que les podrá ayudar con sus problemas sobre el resultado de la
intervención. Cuando uno cree que el trabajo en el que se va a implicar tiene
probabilidades de ser productivo, normalmente, estará más motivado para embarcarse
en el mismo. Y esto aumenta las posibilidades de tener éxito. Las expectativas de
resultado son en sí mismas un factor diferente a la motivación o a la credibilidad que
se le da al tratamiento: se pude estar muy motivado para cambiar y confiar en la
validez del método terapéutico y, sin embargo, no esperar que el resultado sea
positivo. Como señalan Constantino, Vîsla˘, Coyne y Boswell (2018), existen
diferencias entre profesionales en cuanto a las expectativas de resultado que, por
término medio, tienen las personas a las que atienden. Este dato sugiere que hay
intervenciones que los clínicos podemos hacer para aumentar dichas expectativas y,
de esa manera, mejorar los resultados de la terapia. El metaanálisis de Constantino et
al. (2018b) mostró que cuanto mayores son las expectativas de la persona, mejores
son los resultados de la terapia, independientemente del tipo de tratamiento en el que
se base. Es conveniente, por tanto, tener en consideración las prácticas recomendadas
por estos autores:

— Evaluar de forma explícita y regular las expectativas antes o al comienzo de la

terapia (y posteriormente).
— En el caso de expectativas bajas, prestar especial atención a la relación
terapéutica: son casos con probabilidades de no obtener buenos resultados.
Adoptar un papel comprensivo y de apoyo; no tratar de forzar el aumento de
expectativas mostrando un optimismo demasiado alejado de la experiencia de
la persona.
— Evaluar características transdiagnósticas del paciente que puedan asociarse a
bajas expectativas y tomar decisiones clínicas en función de ellas.
— Utilizar estrategias de persuasión (en el buen sentido de la palabra) que

115
 expliquen la potencial eficacia de la terapia: referirse a los estudios que así lo
avalan, mencionar casos parecidos tratados con éxito, etc.
— Las verbalizaciones que se utilicen para aumentar las expectativas de resultado
deben ser personalizadas, adaptadas a las experiencias y fortalezas de la
persona, realistas y ajustadas al momento.

• «Me dijeron que me acostumbrara, que tenía depresión y que me duraría

toda la vida». Esto fue lo que dijo Cristian, cuya gráfica se muestra en la
figura 7.3. Llevaba tomando medicación antidepresiva más de 20 años. Otro
psicólogo le había dicho, mucho tiempo atrás, que lo que tenía era una
depresión que aparecería y desaparecería hasta el final de los días. Suena
desesperanzador, ¿verdad? Hasta que coincidimos, estaba convencido de
que tenía una especie de enfermedad y que los tres o cuatro grandes
episodios depresivos que había tenido habían aparecido sin motivo aparente.
Yo le ofrecí otra versión de la historia que él pudo comprobar; no tuve que
convencerle: todos los momentos de su historia en los que se había
encontrado peor estaban relacionados con circunstancias de su vida, sucesos
muy duros que a cualquier otra persona hubieran afectado de la misma o
parecida manera. Ponte en su lugar, ¿qué esperarías de la psicoterapia si
otros profesionales, de los que no tienes motivos para dudar, te han dicho
que «tienes que acostumbrarte» a estar deprimido toda la vida? Al fin y al
cabo, ellos saben más que tú de eso. Después de llegar a esta nueva visión
compartida de sus problemas, las expectativas de mejorar crecieron (y la
puntuación en la EER subió). Ya no se trataba de «algo que me pasa y sobre
lo que no tengo ningún control», sino de problemas muy distintos. Todavía
queda trabajo que hacer, pero al menos hay esperanza.

116
 Figura 7.3. Mejorar las expectativas puede optimizar los resultados.

7.14. Favorecer la credibilidad del tratamiento

La psicología social ha mostrado que es más probable que sigamos indicaciones

de una persona a la que consideramos creíble, esto es, que confiamos en que es
alguien que sabe lo que dice y transmite un mensaje verídico. Algo similar sucede
con los tratamientos psicológicos, con su validez aparente: tras conocer un poco en
qué consiste, ¿nos parece que tiene sentido?, ¿entra dentro de nuestras ideas,
conocimientos y creencias acerca de las características que debe tener una terapia
para confiar en que pueda dar los resultados esperados con respecto a nuestro
problema?
Lo anterior es independiente de la credibilidad del profesional: el tratamiento
propuesto nos puede parecer sensato, pero, a la vez, desconfiamos de las habilidades
de la persona que lo realiza. Aunque, sin duda, encontrarnos frente a un psicólogo a
quien otorgamos una alta credibilidad hará que con más probabilidad nos parezca
también creíble el tratamiento que nos proponga. Todo esto, como es de esperar,
influye en las expectativas de resultado, cuestión que ya se ha comentado
previamente.
El metaanálisis de Constantino, Coyne, Boswell, Iles y Vîsla˘ (2018) mostró una
correlación significativa (con un tamaño del efecto pequeño) entre la credibilidad del
tratamiento y sus resultados. Además, los datos indican que el nivel de credibilidad
no se ve alterado por el tipo de diagnóstico, el modelo teórico del tratamiento o el uso

117
o no de un manual de terapia. Constantino et al. (2018a) ofrecen una serie de
recomendaciones para tener en cuenta en la práctica clínica:

— Valorar la credibilidad dada al tratamiento por el consultante (de forma verbal

o utilizando algún cuestionario), al comienzo y durante el curso de toda la
intervención.
— Iniciar, de forma regular, un diálogo con la persona acerca de los aspectos que
le resultan (o no) convincentes de la terapia en curso.
— Valorar la percepción de credibilidad que tenga del propio clínico y hablar
sobre ello.
— A la hora de explicar en qué consiste la terapia, adaptar las explicaciones a las
características de la persona y del contexto.
— Prestar atención a las reacciones verbales y no verbales del consultante acerca
de las explicaciones que damos sobre los fundamentos del tratamiento.
— Cuando hay baja credibilidad, hacer los cambios oportunos: sobre el propio
método (eligiendo otro diferente), sobre el profesional (derivando a otro
compañero, si es adecuado) o flexibilizando la intervención (dentro de los
límites permitidos).
— Identificar aspectos específicos a los que la persona les da credibilidad y tratar
de incorporarlos a la terapia.
— Una rápida reducción en los síntomas (aunque no sea el objetivo del
tratamiento) favorece la credibilidad, por lo que puede ser aconsejable utilizar
estrategias que logren este efecto en las primeras sesiones.
— Cuidar el lenguaje no verbal utilizado: algunos datos sugieren que puede estar
relacionado con la credibilidad del profesional.

• María había estado un año acudiendo a una terapia psicodinámica hasta que,
en una sesión, la psicóloga hizo una interpretación que no le resultó nada
creíble. Tras contarme esto, puse especial atención en explicar claramente
cuál era el método de trabajo que le iba a ofrecer que podría encajar con su
problema. Cuando, al final de la sesión, le pedí feedback, María se mostró
de acuerdo con el enfoque. «Me gustan las cosas concretas», dijo. Con ella
fui muy cuidadoso a lo largo del tratamiento y me encargué de comprobar
que lo que hacíamos seguía teniendo sentido para ella.
• «Un conductista no tendría nada que hacer conmigo», dijo Borja con una
sonrisa al final de la primera sesión tras ofrecerle mis impresiones sobre su
demanda de ayuda. Él, al contrario que María, estaba contento con el trabajo
que durante años había realizado con un psicoanalista y veía más creíble un
enfoque terapéutico de ese estilo que otro de tipo conductual.

¿Hizo una mala interpretación la psicóloga de María? Lo desconozco. Es posible

que, desde los puntos de vista teórico y técnico, su actuación fuera perfecta. Una vez
más, lo que se quiere señalar aquí no es el acierto o el error a esos niveles, sino la
falta de ajuste con respecto a las características de la persona que se tiene delante.

118
Esto nos puede recordar la famosa frase «la operación fue un éxito, pero el paciente
murió». ¿Sería ineficaz una terapia conductista en el caso de Borja? Estoy bastante
convencido de que no, siempre que a él le pareciera creíble y la aceptara. Pero este es
el problema: que ni uno ni otro creían que los mencionados enfoques pudieran ser
útiles en su propio caso.

7.15. Reparar rupturas en la alianza

A pesar de lo que la palabra «ruptura» pueda sugerir, el concepto no alude

necesariamente a problemas de gran intensidad y sin solución en la relación entre
psicólogo clínico y consultante. Más bien, estamos hablando de un tipo de deterioro
en la alianza terapéutica que se puede reflejar de diferentes maneras: falta de acuerdo
en los objetivos, falta de colaboración y entendimiento o problemas relativos al
vínculo emocional típico del contexto terapéutico. A veces las rupturas son
«dramáticas», pero en la mayoría de los casos se hacen notar de forma sutil y la
frecuencia con la que tienen lugar durante los tratamientos psicológicos es mucho
más alta de lo que pudiera parecer. Según los expertos (Eubanks, Muran y Safran,
2018), estas rupturas pueden ser de dos tipos en función de cómo se manifiesten:
distanciamiento (caracterizadas por conductas de evitación y pasividad, con
marcadores tales como no acudir a una sesión, hacerlo tarde o no realizar las tareas
acordadas, por ejemplo) o confrontación (se expresa rabia o descontento con algún
aspecto de la terapia). Para resolver estas tensiones, existen estrategias, tanto directas
como indirectas, que, a su vez, pueden ser inmediatas o expresivas.
Que se produzca una ruptura no tiene que significar el fin de la terapia. Al
contrario, si esta se maneja adecuadamente y se «repara», el tratamiento puede
obtener muy buenos resultados. Así lo ha mostrado el trabajo empírico de Eubanks et
al. (2018), por ejemplo.
Cada uno de los casos que se han ido mostrando en páginas anteriores en los que
había una baja puntuación en EES se puede considerar como ejemplo de ruptura en la
alianza. Como se vio, cuando se llevaron a cabo las medidas adecuadas, los
resultados fueron óptimos. Cuando no era así, las personas dejaban de acudir a terapia
y buscaban otras alternativas. Son también ejemplos de rupturas los casos cuyos
consultantes venían descontentos con sus tratamientos anteriores.

• Pocos casos me han resultado tan desafiantes como el de Estrella. Cada sesión
era un reto para mí. Nunca he detectado tantas rupturas en la alianza como
trabajando con ella. Su capacidad y fortaleza para hablar directamente de ellas
ha sido, sin duda, un aspecto que le ha resultado muy útil y que a mí me ha
permitido aprender a lidiar con estas situaciones. En una ocasión, por ejemplo,
me confesó que había estado a punto de no acudir a la siguiente sesión porque
le parecía que yo no entendía bien lo que ella me quería explicar. En otra,
pensaba que me había reído de ella. Poder hablar de esos momentos de tensión,
sin adoptar por mi parte una postura defensiva, reconociendo los errores que

119
 había cometido y haciendo esfuerzos por corregirlo, fue fortaleciendo poco a
poco la alianza terapéutica. También me sirvió para reflexionar acerca de qué
podían tener en común los momentos en los que surgían estas tensiones. Me
acabé dando cuenta de que mis intervenciones podían estar invalidando su
visión del mundo (que yo consideraba muy desadaptativa), por muy
respetuosas que fueran mis palabras y mis maneras. En el momento en que dejé
de intentar introducir en su mente otra interpretación de las cosas, creo que le
hice un favor: a partir de ahí fue ella misma, a su ritmo, la que iba llegando a
aquellas conclusiones a las que yo insistía en llevarle de forma tan ineficaz.

Un excelente manual, disponible en español, para aprender a detectar y reparar

rupturas en la alianza es el de Safran y Muran (2005). Según los objetivos de la
terapia y las necesidades de la persona, se pueden seguir diferentes estrategias para
reparar las rupturas:

— Repetir los fundamentos de la intervención. Explicar por qué abordar las

rupturas puede ser una tarea terapéutica beneficiosa para los objetivos del
tratamiento, incluyendo, si es pertinente, información sobre la importancia de
la alianza con respecto a los resultados de la terapia.
— Cambiar tareas u objetivos. Cuando la ruptura se relaciona con una falta de
acuerdo en esos aspectos, se pueden cambiar, en la medida de lo posible, las
tareas terapéuticas y/o las metas de la terapia.
— Clarificar malentendidos en un nivel superficial (aquí y ahora). Se trata, por
ejemplo, de aclarar la situación que ha producido el malestar, reconociendo el
clínico su equivocación (en caso de que la haya habido) y verificando que la
reparación es satisfactoria para el consultante. En el caso de Estrella, esto
sucedió en una ocasión en la que se sintió molesta porque yo sonriera mientras
le decía algo importante para ella, interpretando mi expresión como una burla,
cuando no era, ni mucho menos, mi intención: «¡Vaya!, la verdad es que
recuerdo lo que me dices, pero no la expresión que puse. Lo lamento si te hice
sentir así, no me di cuenta. Lo que sí te puedo asegurar es que no me estaba
burlando de ti. Voy a intentar explicar mejor lo que te quería decir...».
— Explorar temas relacionales asociados a la ruptura. Se puede dialogar acerca
del significado y las emociones implicadas en la situación que se ha producido
si se detecta su relación con algún tema relevante para la terapia (por ejemplo,
miedo a ser rechazado o dominado, asuntos relacionados con la confianza o la
intimidad, etcétera).
— Ligar la ruptura con patrones habituales de la vida del consultante. Cuando
alguno de los objetivos de la psicoterapia está relacionado con dificultades
relacionales, puede ser útil emplear la experiencia de la ruptura en la consulta
para analizar si se trata de una pauta de interacción habitual y cómo esta le
afecta en otras relaciones importantes en su vida («me pregunto si esto que nos
acaba de pasar es algo que te sucede a menudo con otras personas»).
— Experiencia relacional nueva (actuar de una forma que implícitamente supone

120
 una diferencia con respecto a la experiencia habitual del consultante). Un paso
más supone lograr que el proceso de reparación y ruptura permita a la persona
experimentar con formas nuevas de relacionarse, comunicarse o, en definitiva,
comportarse y las consecuencias asociadas.

• Lorena me llamó antes de su siguiente cita para decirme que no iba a acudir.
Sorprendido, traté de que me explicara qué había pasado. Me dijo que no se
sentía satisfecha con el curso de la terapia; es más, no entendía qué
estábamos haciendo ni cuál era el objetivo. Le invité a que viniera a la
sesión y lo hablásemos con calma, sin ningún compromiso. Se trataba de un
caso que formaba parte de un programa de intervención psicológica en el
que no se usaba PCOMS (se utilizaba otra escala de feedback, pero no de
manera rutinaria), por lo que no había tenido oportunidad de verificar si
todo iba bien con respecto a la alianza. La sesión fue un buen ejemplo de
cómo reparar una ruptura. Me sirvió para ver que no había hecho una
definición clara de los objetivos de la terapia ni del método a seguir. Por eso
Lorena se encontraba perdida; ¡lo raro sería lo contrario! Aquello nos
permitió establecer un foco más claro, compartido y comprendido por
ambos, y yo empecé a estar más atento y a verificar que lo que hacíamos
seguía teniendo sentido para ella. Y, así, la terapia pudo continuar hasta su
final.
• Al terminar la primera sesión, Belén cubrió la EES con una puntuación alta.
Sin embargo, yo me había quedado con la sensación de que algo no había
ido bien; o, al menos, eso me transmitía su lenguaje no verbal. Al comenzar
el siguiente encuentro, le pregunté por sus impresiones respecto a nuestro
primer contacto. Con manifiestas dificultades, logró decirme que le había
parecido que yo había hablado poco y que me había percibido frío y poco
empático con ella. «Yo vine esperando sentirme mejor y me fui sintiéndome
peor», dijo, a la vez que indicaba que esperaba que la hubiese «contenido»
más. Que me hablara de frialdad y falta de empatía no me sorprendió tanto
(por la sensación con la que me había quedado cuando se fue) como el
hecho de que se fuera sintiendo tan mal porque no había sido capaz de ver
muestras de ese sufrimiento, lo cual compartí con ella abiertamente: «la
verdad es que yo, el otro día, me quedé con la sensación de que te faltó algo;
no sé el qué, pero tuve esa sensación extraña. ¿Tiene sentido esto que te
digo?». «Bueno, yo te sentí frío, ¡pero no quiero decirte nada para que no
modifiques tu método de trabajo!», respondió. Aprovechamos esta situación
para relacionar este tipo de interacción con sus relaciones fuera de la terapia,
reconociendo Belén que acostumbraba a evitar el conflicto con otras
personas callándose cuando algo no le gustaba. La ruptura sirvió para que
ambos nos sintiéramos más cómodos, reforzar la alianza terapéutica y hacer
explícito uno de los temas a abordar durante la terapia.

Las recomendaciones clínicas basadas en el trabajo de Eubanks et al. (2018) son

121
estas:

— Estar muy atento a la presencia de indicadores de rupturas en la alianza.

— Reconocer abierta y directamente la ruptura, de forma no defensiva, animando
al consultante a hablar acerca de su experiencia. Si no es adecuado hacerlo de
forma directa, se hará indirectamente (modificando las tareas o metas de la
terapia).
— Empatizar y validar los sentimientos negativos acerca de la ruptura.
— Aceptar la propia responsabilidad en la ruptura, sin culpar a la otra persona.
— Considerar, cuando sea apropiado, la posibilidad de relacionar lo sucedido en
sesión con los patrones relacionales del consultante fuera de la terapia.
— Aprender a reconocer y tolerar los sentimientos que pueden acompañar a las
rupturas y afectar a algunos psicólogos clínicos (confusión, ambivalencia,
incompetencia, culpa...).

Puesto que a las personas nos suele costar expresar desacuerdo o malestar,
especialmente en un contexto en el que pensamos que el profesional «si lo hace o
dice así, por algo será; es el que sabe de esto», es conveniente que seamos proactivos
a la hora de abordar las rupturas lo antes posible, siempre a un ritmo que pueda ser
tolerable por el consultante y con toda la delicadeza que haga falta para que no sienta
que se le está interrogando o culpando. Que nos perciban como clínicos abiertos a
tratar cualquier problema que puedan tener con nosotros será clave para que se
sientan suficientemente seguros como para embarcarse en una conversación de este
tipo. Se trata de brindarles la oportunidad de hacerse oír, de mostrarles que tienen un
papel activo y determinante en la terapia y que sus ideas serán tenidas en cuenta
porque nos parecen valiosas y dignas de ser consideradas. Por desgracia, es una
experiencia poco frecuente en la vida cotidiana de cada uno de nosotros, una prueba
de que en el espacio de la terapia se producen conversaciones diferentes a las que se
pueden desarrollar en otros contextos.

7.16. Manejo de la contratransferencia

Para muchos, el término «contratransferencia» está irremediablemente asociado a

la metodología empleada por el psicoanálisis y el polémico Sigmund Freud. En los
inicios de la terapia psicoanalítica, se entendía como un proceso indeseable del que
debía estar desprovisto el terapeuta eficaz. Sin embargo, décadas de investigación y
desarrollos teóricos en psicoterapia han ido dando otros tintes al concepto de
contratransferencia, alejados de los principios del psicoanálisis clásico,
convirtiéndolo en un factor de interés para clínicos de diferentes orientaciones
teóricas y partidarios de muy diversos métodos, operativizado de tal manera que
pueda ser objeto de estudios cuantitativos y cualitativos, aunque no exentos de
críticas y matizaciones.
Existen varios tipos de definiciones que intentan describir qué es la

122
contratransferencia, pero, basándonos en la explicación integradora que proponen
Hayes, Gelso, Goldberg y Klivighan (2018), se puede decir que hace referencia a las
reacciones internas y externas que experimentan los profesionales ante los
consultantes y que implican «conflictos no resueltos» (si resulta incómodo, esta
expresión se puede sustituir por cualquiera otra más afín al modelo teórico del
terapeuta: esquemas cognitivos, patrones de respuesta aprendidos, etc.). Las personas
a las que atendemos nos producen reacciones emocionales, especialmente cuando se
tocan temas relevantes en nuestra propia historia/experiencia. Esto no tiene que ser
negativo: la clave está en cómo respondemos a ellas de una manera que favorezca el
proceso terapéutico.
Hayes et al (2018) han concluido que las reacciones contratransferenciales en
sesión por parte del clínico se asocian a peores resultados de la terapia; un mejor
manejo de la contratransferencia se asocia a mejores resultados, y, como cabía
esperar, un mejor manejo de la contratransferencia se asocia a un menor número de
reacciones contratransferenciales. Dicho de otra manera: el clínico eficaz no es aquel
que nunca se siente irritado, molesto, ansioso o seducido frente a un consultante (eso
es imposible), sino el que es capaz de lidiar con esas emociones y reacciones difíciles
de tal manera que logra que no afecten negativamente al proceso terapéutico. Por
ello, tiene sentido que dediquemos parte de nuestro desarrollo profesional a mejorar
nuestra gestión de este factor.
¿Te ha pasado alguna vez? ¿Recuerdas un caso que te produjera emociones
desagradables? ¿Te llevaron, incluso, a modificar tu conducta dentro de la sesión?
¿Llegaste a «perder el control»? ¿Cómo afectó eso al desarrollo de la terapia y a su
resultado?

• Cuando comencé mi formación en psicología clínica, haciendo el PIR, mis

primeras experiencias en supervisión se centraban en cuestiones teóricas y
técnicas. ¿Cuál es la hipótesis para este caso? ¿Qué puedo hacer? ¿Cómo se
hace esto o aquello? Pasó mucho tiempo hasta que tope con Carmen, una
supervisora que me preguntó lo que nunca me habían planteado: «¿Y tú cómo
estás?, ¿cómo te encuentras en sesión con esa persona?». Ante mí, se abrió una
nueva forma de ver la supervisión, un espacio para considerar también
cuestiones como las emociones del clínico, pero respetando su espacio: no se
trata de hacer terapia personal con quien le supervisa, sino de considerar la
contratransferencia como lo que es, un factor que influye en los resultados y
que debe ser manejado adecuadamente, evitando caer en interpretaciones
innecesarias.
• Algunas personas son capaces de percibir que no nos «gustan», como en el caso
de Ángel, un consultante que, por su estilo de personalidad y las cosas que me
comentó en la primera sesión, no me produjo ninguna simpatía. Durante la
conversación, me di cuenta de que me estaba costando mucho conectar con él,
aunque sus respuestas a la EES no mostraron ningún indicador de problemas en
la alianza. Sin embargo, seguía siendo consciente de que no me agradaba y de

123
 que esto podía suponer un serio obstáculo a la terapia. Algo tenía que hacer; así
que comencé la siguiente sesión con el objetivo de encontrar algún aspecto con
el que conectar con Ángel, de forma genuina, dejando de lado mis prejuicios y
valoraciones personales, empatizando (aunque no compartiese su punto de vista
y las acciones que había realizado). Tras cubrir la EES de esta segunda sesión,
él me dijo espontáneamente: «bueno, la verdad es que hoy me he sentido más
cómodo contigo, porque en la anterior sesión me pareció que no te caía bien».
Para mí fue muy interesante este arranque de sinceridad, sobre todo porque yo
no creía haber comunicado de ninguna manera mi inicial desagrado hacia
Ángel; pero él lo percibió de alguna forma. Lo más probable es que yo lo
transmitiera de manera no verbal, aunque sintiera que había logrado
disimularlo de forma convincente. En este caso, la situación fue manejada de
forma eficaz y, a partir de entonces, pude apreciar, valorar y empatizar con esta
persona, a pesar de que fuéramos tan diferentes en algunos aspectos.

Estas son las prácticas recomendadas por Hayes et al. (2018) para manejar la
contratransferencia:

— Trabajar las reacciones de contratransferencia internas, no dejándose llevar por

ellas.
— Establecer el hábito de observarse a uno mismo, de forma honesta, imparcial y
persistente.
— Trabajar en la propia salud del profesional, incluyendo los límites saludables
con los consultantes, así como el autocuidado.
— La terapia personal puede ser una opción a considerar en el caso de problemas
crónicos con conductas de contratransferencia.
— Contar con sesiones de supervisión clínica frecuentes.
— Reconocer el error cometido cuando se ha producido una reacción inadecuada
en sesión (sin entrar en detalles sobre el supuesto «conflicto interno»
relacionado con dicho error).
— Realizar prácticas regulares de meditación puede ser beneficioso.

7.17. Adaptando la relación a cada persona

En este apartado revisaremos aquellas características de las personas que pueden

ser tenidas en cuenta a la hora de hacer ciertas adaptaciones de la alianza terapéutica,
y del tipo de intervención psicológica llevada a cabo, siguiendo el trabajo de Norcross
y Wampold (2019). Tal y como señalan estos autores, el clínico experimentado sabe
muy bien que un enfoque terapéutico basado únicamente en elegir un tratamiento
específico para un trastorno concreto es una práctica incompleta y no siempre
efectiva. En efecto, «los resultados acumulados de diferentes investigaciones
demuestran que, de hecho, frecuentemente, es efectivo adaptar la psicoterapia a la
persona en su totalidad» (p. 2). Estamos hablando, por supuesto, de aquello que en la

124
literatura especializada ha recibido varios nombres, prevaleciendo los de adaptar el
tratamiento y responsiveness (término de difícil traducción al español que tiene ver
con el ajuste entre consultante y clínico). Al final, lo que obtenemos es una nueva
terapia para cada paciente (Norcross y Wampold, 2018). En definitiva, de lo que se
trata es de considerar las circunstancias particulares de cada caso y adaptarse a ellas,
sin perder de vista lo que la investigación vigente nos dice al respecto sobre la
eficacia de la psicoterapia.
Se han analizado diferentes factores y revisado los estudios al respecto de forma
minuciosa, categorizando finalmente cada uno de ellos en función de su eficacia
mostrada (véase tabla 7.1). Se trata de elementos transteóricos, no asociados a una
corriente determinada, potencialmente aplicables por parte de conductistas,
cognitivistas, humanistas, sistémicos... El psicólogo clínico experto sabe cómo
traducir estos factores en los términos de su modelo de referencia; sabe integrar y lo
hace de una forma sensata y coherente:

«La realidad clínica es que ningún tipo de psicoterapia es efectiva para todos
los pacientes y situaciones, sin importar lo buena que resulte para algunos. La
práctica basada en la evidencia demanda una perspectiva flexible, si no
integradora (...) Ninguna teoría es uniformemente válida y ningún mecanismo de
acción terapéutico es igual de aplicable a todos los individuos. El objetivo es
elegir diferentes métodos, posturas y relaciones de acuerdo al paciente y al
contexto. El resultado es una terapia más eficiente y eficaz, y que encaja tanto con
el cliente como con el clínico» (Norcross y Wampold, 2019, p. 5).

Es importante señalar que varios de estos elementos han sido estudiados con
diseños aleatorizados controlados realizados con muestras grandes, lo cual permite
concluir con mayor confianza que la relación es causal y no meramente correlacional:
es decir, el hecho de adaptar la terapia en función de las características señaladas
produce y es la causa de mejores resultados.

7.18. Nivel de reactancia y estilo de afrontamiento: la selección

sistemática de tratamiento

El estudio del nivel de reactancia y del estilo de afrontamiento como

características de las personas a tener en cuenta de cara un buen diseño de la
psicoterapia tiene un largo recorrido y goza de muchas pruebas a su favor. Ambos
factores forman dos de los pilares fundamentales del trabajo liderado por Larry
Beutler sobre lo que denomina la selección sistemática del tratamiento (Beutler y
Harwood, 2000; Beutler y Clarkin, 2014). De forma muy resumida, lo que plantean
estos autores es que, en función del nivel que una persona manifieste en determinadas
variables, será más eficaz un tipo de intervención que otro. Por ejemplo, siguiendo a
Beutler y Harwood (2000), la propuesta sería así:

— Gravedad. Casos más leves se beneficiarán más de intervenciones menos

125
 intensas, al contrario de lo que sucedería con los casos de mayor gravedad. Por
ejemplo, la hospitalización en una unidad de salud mental es una intervención
más intensa que la atención ambulatoria, y será más adecuada en un caso de
riesgo de suicidio, pero no en un trastorno adaptativo sin otras complicaciones.
Igualmente, una mayor frecuencia de las sesiones será potencialmente
beneficiosa en un caso de trastorno límite de la personalidad, pero tal vez no en
un trastorno de ansiedad generalizada.
— Nivel de angustia. Cuando la persona muestra niveles de activación
psicofisiológica grandes, será necesario utilizar intervenciones que permitan
disminuirlos. De no hacerlo hasta un nivel tolerable, es posible que otras
intervenciones sean ineficaces. Por otro lado, cuando no hay suficiente
activación (bajo nivel de angustia), lo aconsejable sería emplear un método que
la aumentase lo suficiente como para poder realizar un trabajo productivo.
— Estilo de afrontamiento. Este aspecto hace referencia a la manera que tenemos
las personas de afrontar las situaciones estresantes, que puede ser de tipo
internalizador («el problema está dentro de mí») o externalizador («el
problema está fuera de mí»). Si predominan signos y conductas del estilo
externalizador, el foco de la intervención se centrará en cambiar los síntomas
conductuales; si predomina el estilo internalizador, el foco se dirigirá a la toma
de conciencia de los eventos mentales (pensamientos y emociones)
relacionados con el problema.
— Nivel de reactancia o resistencia. ¿Es la persona colaboradora y está dispuesta
a hacer prácticamente cualquier cosa que le sugiramos?, o, por el contrario,
¿declara que «no me gusta que me digan lo que tengo que hacer» y valora
enormemente sentir que controla la situación? El primer caso es más típico de
niveles de reactancia bajos, y el segundo, de niveles altos. Cuando el nivel de
reactancia es alto, las intervenciones más adecuadas suelen ser indirectas o
incluso paradójicas. Personas con un nivel de reactancia bajo se beneficiarán de
un estilo terapéutico más directivo.

El concepto de resistencia ha estado muy ligado al psicoanálisis y, en demasiadas

ocasiones, ha hecho un flaco favor a los consultantes. El término se utiliza muchas
veces de manera despectiva o a modo defensivo, como forma de no asumir la propia
responsabilidad cuando la terapia no avanza. Así, es común escuchar expresiones
como «es un paciente difícil», «tiene mal pronóstico», «no quiere esforzarse», «le
conviene estar así» o «está desafiando a la psicóloga clínica». En definitiva, ¡la culpa
siempre es suya, por ser un paciente resistente! Y, si hace falta, también podemos
recurrir a la estadística asociada al «trastorno» o «enfermedad mental» que tiene la
persona: «bueno, ¡qué le vamos a hacer!, un 34 % de pacientes tiene el trastorno de
manera crónica, ve acostumbrándote a tomar medicación (o hacer psicoterapia) de
por vida».
Sin embargo, Beutler y Harwood (2000) describen la resistencia de una forma
contextual, interaccional, empleando el término reactancia, mucho más adecuado para

126
describir lo que sucede en realidad. Ya no se trata de que la persona por sí misma sea
resistente, sino de que hay una serie de circunstancias que propician los niveles de
reactancia observados. Los profesionales de la salud mental formamos parte de dichas
circunstancias: nuestros actos pueden originar, mantener o mitigar el nivel de
reactancia del consultante. Además, Beutler y Harwood (2000) también señalan la
importancia de diferenciar entre el nivel de reactancia como rasgo y como estado. El
primer caso se refiere a una tendencia general de la persona a responder de una
manera determinada; el segundo tiene que ver con una respuesta más bien puntual
que depende, sobre todo, de las circunstancias presentes en el momento en que se
observa la conducta en cuestión.
Beutler, Edwards y Someah (2018) nos ofrecen las siguientes directrices, basadas
en su investigación:

— Evaluar el nivel de reactancia de la persona, a nivel general y en sesión.

— Para lo anterior, conviene aprender a identificar conductas asociadas a
diferentes niveles de reactancia, así como aprender a dilucidar si se trata de
reactancia general o específica.
— Valorar si el tratamiento empleado puede estar aumentando la reactancia de la
persona.
— Con consultantes «resistentes», trabajar de forma colaboradora y abierta,
explorando con ellos la posibilidad de que el clínico esté haciendo algo que
mantenga (o incremente) el nivel de reactancia.
— Reconocer las preocupaciones de la persona, validarlas, explorar qué
mecanismos pueden estar influyendo en el nivel de reactancia y adaptar el
enfoque de manera que la persona pueda tener más control sobre el proceso
terapéutico.
— Si el consultante muestra baja reactancia, utilizar un método más directivo y
estructurado.
— Si el consultante muestra alta reactancia, utilizar un método menos directivo o
incluso emplear intervenciones paradójicas cuando dicha reactancia sea
especialmente elevada.

Es importante tomar nota cuando alguien, en consulta, nos dice cosas como «no
me gusta que me digan lo que tengo que hacer», porque nos da indicios del nivel de
reactancia de la persona y, por tanto, de la manera de intervenir más adecuada. No se
trata de trabajar desde un modelo teórico u otro en función de esta variable: el clínico
eficaz puede seguir siendo fiel a su enfoque, siempre que sepa cómo adaptarlo a
circunstancias como estas. Por ejemplo, un profesional que utilice habitualmente la
terapia cognitivo-conductual y acostumbre a ser muy directivo puede inhibirse de
solicitar tareas entre sesiones al uso y adoptar una actitud más «centrada en la
persona», favoreciendo que sea el propio consultante el que dirija su proceso de
cambio (facilitando, por ejemplo, material de autoayuda). En casos extremos, podrá
dar una indicación paradójica que sea coherente con la epistemología de su modelo
de referencia (buscará, por ejemplo, favorecer un proceso de exposición).

127
 Por el contrario, con aquellas personas que se muestren altamente colaboradoras y
motivadas para practicar nuevas conductas, insistir en mantener un enfoque poco
directivo puede llevar al estancamiento y al fracaso de la terapia. Personalmente, en
mis primeros casos de psicoterapia solía ser bastante directivo. Me parecía que si no
hacía una prescripción de tareas al final de la sesión, no estaba haciendo nada.
Cuando la experiencia me mostró que no era así, me pasé al otro extremo y comencé
a ser muy poco directivo. De nuevo, la experiencia y los conocimientos que iba
adquiriendo me fueron descubriendo otro camino: cada caso es diferente y no hay un
tipo de «dosis de directividad» que sea óptimo para todo el mundo. Lo que nos
interesa como psicólogos clínicos es prestar atención a cómo responde la persona a lo
que sucede en la terapia y actuar en consecuencia.

• Volvamos al caso de la figura 6.3, comentado en el capítulo 6. Es un ejemplo

interesante porque muestra lo complejo del asunto en determinadas ocasiones.
Este hombre quería comenzar a ser más activo y tenía ideas muy claras acerca
del tipo de cosas que quería volver a hacer. Había un acuerdo entre nosotros en
trabajar en ello como objetivo, algo que su entorno también apoyaba. Las
primeras sesiones terminaban con indicaciones específicas que parecían tener
sentido. Sin embargo, fracasaban irremediablemente. Aparentemente, a nivel
verbal, parecía tener un grado de reactancia bajo. Pero la observación
minuciosa de la interacción dentro de la sesión (así como con otras personas
significativas) mostraba algo diferente. La falta de progreso detectada en EER
fue el estímulo que me permitió reflexionar sobre lo que estaba sucediendo y
darme cuenta de cuál era la pauta que se repetía: cuanto más deprimido se
mostraba él, más me esforzaba por sacarle del pozo; aunque cuidadosamente,
trataba de buscar algo de esperanza, señalando sus puntos fuertes y los
momentos excepcionales en los que se encontraba mejor. Y así terminaba cada
sesión con una prescripción aparentemente diferente, que, en el fondo, era una
versión distinta del mismo mensaje: tienes que ponerte a hacer cosas. Decidí
poner a prueba mi hipótesis durante la sesión siguiendo una estrategia
paradójica que consistía en tratar de hacerle ver que su estado depresivo era
mucho peor de lo que él decía. Las respuestas fueron inmediatas: algo
confundido, se esforzaba por mostrarme que la cosa no era tan grave; y, claro,
para ello tenía que utilizar algún argumento, lo que generaba un cambio en el
tono de este hombre, que hasta entonces mantenía una narrativa de
desesperanza. Como me parecía que su reacción confirmaba mis sospechas,
decidí finalizar la sesión con la indicación paradójica de que no hiciera nada de
lo que se proponía hacer. Aquello fue el inicio de un cambio muy positivo,
como se vio en la gráfica. Mi actitud dejó de ser tan directiva como al principio
y pasó a ser de un estilo más centrado en la persona, con el efecto de que el
consultante se sintió en el control de la situación y comenzó a lograr sus
objetivos por sus propios medios, en la medida en que yo ya no le decía qué
hacer. De hecho, es significativo el comentario que me hizo cuando

128
 empezamos a plantear el momento de terminar la terapia: «me viene bien tener
una cita puesta, porque así me motivo a hacer algún progreso más antes de esa
fecha». Progresos, por supuesto, definidos y monitorizados por él mismo.

El estudio de Beutler et al. (2018) confirma las ventajas de hacer este tipo de
adaptaciones en los tratamientos psicológicos; además, muestra que, en general, una
actitud directiva por parte del clínico lleva a mejores resultados que una pasiva.
Con respecto al estilo de afrontamiento, el metaanálisis de Beutler, Kimpara,
Edwards y Miller (2018) ha mostrado que los resultados de la terapia son mejores
cuando hay un ajuste entre el tipo de intervención y este factor, de la siguiente
manera: personas con estilo internalizador se benefician más de tratamientos
enfocados en el insight, mientras que las de estilo externalizador lo hacen de
tratamientos enfocados en el síntoma. Estos autores nos dejan las siguientes
recomendaciones:

— Evalúa el estilo de afrontamiento al recoger la historia de la persona y durante

las entrevistas iniciales.
— Desarrolla una comprensión general del estilo de la persona al afrontar
situaciones estresantes o aversivas de su vida.
— Utiliza tratamientos enfocados al síntoma con consultantes externalizadores.
— Utiliza tratamientos enfocados al insight o a la relación con consultantes
internalizadores.
— Aprende a manejar ambos tipos de enfoques para poder adaptarte a las
necesidades de cada persona.
— Presta atención a otros factores transdiagnósticos, como las preferencias de la
persona.
— Adapta el tratamiento a la persona siguiendo las indicaciones basadas en la
evidencia.

La persona con un estilo externalizador es aquella que sitúa el problema «fuera»

de sí misma. Por ejemplo, ante una fobia específica a un tipo de animal, podría pensar
algo así: «yo no sé qué me pasa, pero cada vez que veo un perro empiezo a sudar, se
me acelera el corazón y tengo que salir corriendo; algo me pasa, ¿será una
enfermedad?». Si, por el contrario, su estilo fuera internalizador, es probable que sus
pensamientos se parecieran, más bien, a los siguientes: «soy un inútil, un miedoso; no
soy capaz de afrontar mis miedos porque soy débil, un desastre». Siendo consciente
de que estoy haciendo una simplificación que roza lo burdo, la diferencia se puede
atisbar en función de si la persona dice «me pasa algo» o dice «soy algo», o «el
problema es el síntoma» frente a «el problema soy yo». De nuevo, en los trabajos de
Beutler y Harwood (2000) y Beutler y Clarkin (2014) se pueden encontrar
descripciones e indicaciones más precisas para poder diferenciar un estilo de otro.

• Revisemos el caso de Ramona, la mujer que tenía ataques de pánico cuyo caso
vimos en el capítulo 6. Con la poca información que se ha aportado, ¿qué tipo

129
 de estilo de afrontamiento parece ser el suyo? Es complicado responder con tan
escasos datos. Las sucesivas entrevistas con ella mostraron que tenía un estilo
internalizador. Tal vez por ello sus ataques de ansiedad desaparecieron
utilizando una intervención centrada en la reflexión y la comprensión de sus
problemas; el uso de técnicas de exposición o de relajación, dirigidas a los
síntomas, hubiese sido menos eficaz, según su estilo de afrontamiento.

Una vez más, cabe hacer la apreciación de que no se trata de cambiar de modelo y
hacer un trabajo humanista o psicodinámico con personas con estilo internalizante y
solo utilizar la terapia cognitivo-conductual en el caso del estilo externalizante, si
bien es cierto que algunos métodos se adaptan con mayor facilidad a un tipo u otro de
estilo. Serán la habilidad y la flexibilidad del clínico las que le permitirán hacer las
adaptaciones adecuadas a su propio modelo, tal vez sin llegar a dejar de lado su teoría
de referencia.

7.19. Fases del cambio

Es de sobra conocido por todos los psicólogos clínicos el modelo de las fases o
estadios del cambio de Prochaska y DiClemente (1983), ampliamente utilizado en los
tratamientos de adicciones, por lo que no será explicado en esta obra. Una actualizada
y breve descripción de cada fase, así como de los procesos implicados, puede
encontrarse en Krebs, Norcross, Nicholson y Prochaska (2019). Este modelo de
preparación para el cambio es aplicable a prácticamente cualquier proceso de
psicoterapia, no solo a aquellos relacionados con la dependencia o abuso de
sustancias, como muestran los últimos desarrollos de la Entrevista Motivacional, un
enfoque que surgió para abordar problemas relacionados con el alcohol y que,
actualmente, se propone como válido para todo tipo de situaciones relacionadas con
la salud mental y otros campos (Miller y Rollnick, 2015).
El trabajo de Krebs, Norcross, Nicholson y Prochaska (2018) ha mostrado que la
fase en la que se encuentre la persona es un predictor fiable de los resultados de la
terapia, por lo que es importante conocer en qué estadio se encuentra aquella y llevar
a cabo las acciones necesarias para que progrese a fases donde las posibilidades de
éxito son mayores. Lo que todavía requiere más evidencia es la hipótesis de que un
tipo de intervenciones es más eficaz que otro en cada fase del proceso (Krebs et al.,
2019).
Krebs et al. (2019) concluyen que serían prácticas recomendadas las siguientes:

— La mayoría de los consultantes, cuando comienza la terapia, no se encuentran

en una fase de acción, por lo que conviene evitar caer en la tentación de
tratarlos a todos así por defecto (por ejemplo, siendo muy directivo o asignando
tareas entre sesiones sin valorar la fase en la que se encuentran). La evaluación
para discernir el estadio en el que se hallan se suele hacer mediante preguntas
directas sobre su intención (¿se ha planteado realizar cambios?).

130
 — Marcar objetivos realistas, ajustados a cada fase y al ritmo del proceso del
consultante.
— Ser cauto cuando la persona se encuentra en una fase de precontemplación.
— Ajustar el proceso terapéutico (y el estilo de la alianza) a la fase en la que se
encuentra la persona. Por ejemplo, en estadios tempranos, usar técnicas
dirigidas a aumentar la conciencia del problema, y en fases más avanzadas,
procedimientos activos dirigidos a cambios conductuales.
— Utilizar un enfoque integrador aplicando métodos de diferentes orientaciones
teóricas cuando sea adecuado y consistente con los objetivos y el momento en
el que se encuentra el proceso terapéutico.
— Anticipar la posibilidad de que haya retrocesos: es normal que la persona
vuelva a fases anteriores que ya había superado. A veces, son necesarios varios
ciclos hasta que la persona logra un cambio estable.
— Utilizar aplicaciones informáticas y otros recursos que sirvan para monitorizar
la motivación para el cambio del consultante.

En resumen, lanzarse a prescribir cambios conductuales en personas que todavía

se muestran ambiguas sobre lo que quieren hacer es un error. También lo es no
ayudar a fomentar cambios de ese tipo cuando el consultante se muestra
comprometido y suficientemente motivado para comenzar a hacer cosas diferentes.
Nuestro trabajo consiste en encontrarnos con la persona en la fase en la que está, y si
se trata de una muy temprana, ayudarle a avanzar hacia la siguiente, respetando su
ritmo de forma realista y progresiva.

• En el capítulo 1 vimos el caso de Julián. La primera entrevista nos mostró que

él no tenía del todo claro su interés en la carrera que estaba terminando y en su
futuro laboral, cada vez más próximo. En ese sentido, se encontraba en una fase
precontemplativa. Por ello, trabajamos con la técnica del balance decisional, un
procedimiento específico de la entrevista motivacional para personas que se
encuentran en ese estadio (Miller y Rollnick, 2015). En el caso de Julián, el
resultado fue óptimo, aunque normalmente las cosas no suelen ser tan sencillas,
ni mucho menos.
• Un matrimonio llegó a la consulta para tratar el problema de alcoholismo del
marido, quien llevaba bebiendo más de 30 años. En el momento de la primera
entrevista, se encontraba en la fase de acción: no bebía alcohol desde hacía dos
semanas. ¿Cómo proceder aquí? ¿Exploramos la ambivalencia? ¿Diseñamos un
plan para dejar de beber? ¿Exploramos estrategias para conseguir mantener la
abstinencia? Si solo nos fijamos en el criterio del consumo de alcohol, parece
que hay que trabajar simplemente buscando el mantenimiento del cambio
conseguido. Pero las fases no son una cuestión de todo o nada. El marido había
dejado de beber para evitar el abandono de su esposa, pero mostraba una
ambivalencia muy grande al respecto: aunque notaba algunas mejorías en su
estado físico, no veía problemas en la cantidad de alcohol que acostumbraba a
beber y tenía claro que, si no fuera por su mujer, estaría ingiriendo tanto como

131
 antes. En este caso, una opción puede ser combinar procesos adecuados a la
fase de precontemplación con otros más propios de la fase de mantenimiento,
así como trabajar la prevención de recaídas.
• Felipe había estado consumiendo heroína durante más de 25 años cuando se
decidió a dejarlo. Lo hizo por sí mismo, de forma radical y de golpe, sin seguir
ninguna pauta progresiva ni consejo profesional alguno. Una persona de su
entorno le recomendó acudir a un psicólogo clínico para conseguir superar su
dependencia del todo. Así que, cuando nos conocimos, Felipe ya había
superado varias fases del cambio y continuaba abstinente. Básicamente, mi
actuación consistió en reconocer el enorme valor que había tenido al conseguir
un cambio tan grande y la fortaleza para hacerlo: no es nada fácil desprenderse
de una sustancia que crea una dependencia tan grande, menos aún cuando has
estado la mitad de tu vida consumiéndola. Nos centramos también en
programar algunas estrategias para el mantenimiento y la prevención de
recaídas. Viendo su estilo en consulta, y teniendo en cuenta que el cambio lo
había logrado él solo (no en vano, repetía a menudo que era un problema que
nadie más podía solucionar que no fuera él mismo), todo parecía indicar que su
nivel de reactancia era alto, así que no quise darle ninguna indicación concreta,
pero sí le animé a que fuera proponiendo sus propias ideas y me ofrecí como un
ayudante en su proceso de mantenimiento. Tuvo una idea hermosa que no me
resisto a compartir aquí y que fue muy eficaz: como para ir a comprar heroína
tenía que desplazarse necesariamente en su coche, decidió pegar un papel en el
volante con los nombres de las pocas personas por las que se sentía apoyado en
su vida. Un día se metió en su vehículo dispuesto a sucumbir a la tentación; sin
embargo, a mitad de camino, el recordatorio que tenía a la vista le ayudó a
repetirse a sí mismo lo que quería conseguir, por lo que dio media vuelta y
superó el craving.

7.20. Preferencias

Hace poco, alguien me comentaba que los psicólogos debemos ejercer de expertos
y aplicar un tipo de tratamiento determinado (basándonos en nuestra supuesta
superioridad científica) sin tener en cuenta las preferencias de las personas. Sin
embargo, la investigación ha demostrado que esto no es así: una actitud de ese tipo
lleva a un mayor número de abandonos y a resultados más negativos.
Se han identificado tres categorías de preferencias que una persona puede tener
acerca de la terapia psicológica (Swift, Callahan, Cooper y Parkin, 2018):

— Preferencias sobre las actividades a realizar. Esto incluye aspectos como

llevar a cabo o no tareas conductuales entre sesiones, ejercicios experienciales,
maneras de realizar la entrevista (mayor o menor directividad), número y
frecuencia de las sesiones o el propio formato (individual o grupal, por
ejemplo).

132
 — Preferencias sobre el psicólogo. Que pueden incluir características
sociodemográficas (género o edad, por ejemplo), de personalidad o de estilo
del profesional. Recordemos que no hay diferencias significativas en la eficacia
de los clínicos en función de variables sociodemográficas; no es eso lo que se
está considerando aquí, si no el ajuste entre el tipo de psicólogo y las
preferencias del consultante. Por ejemplo, para algunas personas resulta
incómodo tratar ciertos temas con psicólogos de sexo diferente, tanto, como
para poder llegar a abandonar o no acudir a una terapia por este único factor.
— Preferencias sobre el tratamiento. Tiene que ver con el tipo de terapia. Cada
vez se ve más en consulta que la gente viene informada sobre diferentes
orientaciones teóricas. Algunos rechazan intervenciones conductistas y otros
las prefieren de ese tipo, por ejemplo. Quizá aquí el profesional empecinado en
que solo hay un modelo válido (casualmente, el suyo) pueda alegar que da
igual que una persona prefiera una terapia psicodinámica, que lo que se debe
hacer es convencer al consultante de que está en un error y que lo que necesita
es la terapia X o Y. Es una opción, pero la manera en que se explique esto
puede funcionar o no. Lo deseable, lo que dicen los estudios, es otra cosa,
como veremos.

• Mónica acababa de empezar a estudiar en la universidad y, aunque no tenía

conocimientos sobre psicología, gracias a Internet ya había hecho su propio
diagnóstico: trastorno obsesivo compulsivo. No solo eso, también se había
informado sobre el tipo de tratamiento adecuado, por lo que ya en la primera
sesión me habló de terapia cognitivo-conductual y exposición con
prevención de respuesta, aunque se mostraba flexible con el tipo de
intervención que podíamos probar. A pesar de que no suelo basar la terapia
en un diagnóstico de trastorno mental, no había duda de que los problemas
descritos por Mónica encajarían con el diagnóstico que ella había
mencionado. Aunque no llevamos a cabo un procedimiento como tal de
exposición con prevención de respuesta, sí basamos la terapia en los
principios del cambio en los que se fundamenta, de manera que pudimos
diseñarla y personalizarla de acuerdo con las preferencias de Mónica,
resultando un tratamiento muy eficaz, como muestra la figura 7.4.

La manera más frecuente de tener en cuenta las preferencias de los consultantes es

preguntando y hablando directamente acerca de ellas. Cooper y Norcross (2016) han
desarrollado un inventario de preferencias breve que, desgraciadamente, no está
disponible en español. Sin embargo, puede servir como guía al clínico a la hora de
valorar con el consultante cuáles son sus preferencias con respecto a cuestiones tales
como la directividad del profesional, la intensidad emocional de la terapia, la calidez
del especialista o si la intervención debe centrarse más en la historia pasada de la
persona o en el presente.
Swift et al. (2018) hallaron que las personas cuyas preferencias no fueron
consideradas, o a las que ni siquiera se les dio la opción de elegir, tenían 1,79 veces

133
más probabilidades de abandonar el tratamiento, en comparación con aquellas cuya
terapia se ajustaba a sus preferencias. Además, proporcionar el tratamiento preferido
se asocia a resultados superiores (con un tamaño del efecto pequeño). Es curioso
comprobar que, en términos generales, la gente no difiere en su grado de satisfacción
con el tratamiento en función de si es el preferido por ellos o no. Sin embargo, sí hay
diferencias en variables de proceso y de resultado.

Figura 7.4. Una terapia ajustada a las preferencias de la consultante.

Sobre la base de esta información, parece necesario que los especialistas tengamos
en cuenta esta variable a la hora de planificar una terapia psicológica. Las siguientes
serían algunas recomendaciones clave para poder hacerlo de forma eficaz (Swift et
al., 2018):

— Evaluar las preferencias de cada persona en cuanto al tipo de actividades,

terapeuta y tratamiento, con especial atención a aquellas que son más
importantes para ella (tanto por deseadas como por rechazadas). Y hacerlo no
solo al principio del proceso, sino a lo largo de toda la terapia (las preferencias
pueden cambiar o la persona sentir que no se están teniendo en cuenta
realmente).
— Eliminar barreras que dificulten que la persona exprese sus preferencias (por
ejemplo, falta de información sobre diferentes tipos de terapia) y animarle a
hacerlo, sobre todo cuando se trata de cuestiones de las que pueda no estar
hablando por miedo a ofender o molestar al profesional.

134
— Explicar con claridad las diferentes opciones, haciendo referencia, incluso, a la
evidencia disponible, pero tratando de mantenerse neutral. Esto es mejor
hacerlo antes de comenzar la terapia.
— Mostrar aceptación y no juzgar a la persona, sean cuales sean sus preferencias,
excepto que haya alguna contraindicación ética. Esto no es incompatible con el
hecho de que el clínico pueda expresar, de forma respetuosa, sus recelos sobre
si las elecciones de la persona van a ser las mejores para ella. La toma de
decisiones en cuanto a la intervención debe hacerse de forma colaborativa entre
ambos.
— Preguntar por experiencias terapéuticas previas: ¿qué le resultó útil?, ¿qué fue
lo que no funcionó o no le gustó?
— Hay que tener en cuenta hasta qué punto evaluar estos aspectos; como casi
todo, depende de cada individuo. Para alguno, precisamente, su preferencia
será que no indaguemos en sus preferencias y seamos nosotros quienes
decidamos cómo abordar el motivo de consulta. «El profesional eres tú», suele
ser el comentario habitual en estas situaciones (habrá que descartar que no
existen otros motivos que dificultan que la persona exprese sus preferencias).

• ¿Qué pasa cuando las preferencias del consultante son contrarias a lo que
estamos convencidos que va a ser eficaz? En ocasiones, tendremos que
derivar a la persona a otro profesional. Otras veces, flexibilizaremos hasta el
extremo nuestro método de tratamiento. Pablo era un hombre con mucha
ansiedad, ante la cual había empezado a desarrollar algún que otro ritual
conductual del que quería deshacerse. Era obvio que su forma de manejar la
ansiedad (mediante conductas evitativas) era lo que la mantenía. En
consonancia con ello, mis propuestas iban dirigidas a favorecer la
exposición a las sensaciones temidas como forma de producir el cambio
deseado, lo cual acompañé de la debida explicación. Pablo no rechazaba los
fundamentos de mis sugerencias; de hecho, los entendía y fueron un
aprendizaje importante para él, según manifestaba. Sin embargo, cualquier
intento de exposición le resultaba demasiado amenazante y no se veía capaz
de intentarlo. Teníamos una dinámica que se repetía con frecuencia: él me
hacía una demanda, yo le sugería soluciones y él las veía sensatas, pero las
rechazaba (no siempre); después, le preguntaba por sus propias ideas y
siempre se le ocurría alguna. Eso sí, todas ellas, a mi parecer, cumplían la
misma función: evitar la ansiedad. A pesar de todo, yo le apoyaba y no
dejaba de sorprenderme ver que en cada sesión refería haber avanzado un
poco. A menudo, pienso en este caso y me imagino que muestro el vídeo a
supervisores de diferentes orientaciones teóricas. Veo siempre lo mismo,
aunque con diferentes formas: un supervisor de orientación psicodinámica
echándose las manos a la cabeza diciendo que me estoy centrado demasiado
en el síntoma y que lo que hacemos refuerza las defensas obsesivas de
Pablo; un supervisor conductista echándose las manos a la cabeza diciendo

135
 que estoy reforzando sus conductas de evitación y que no existe tal mejoría,
solo la ausencia de ansiedad; un supervisor sistémico echándose las manos a
la cabeza preguntándome que por qué no me estoy ocupando del evidente
problema que existe en su familia de origen con los límites entre
subsistemas; un supervisor humanista echándose las manos a la cabeza y...
En cualquier caso, un buen día, Pablo estuvo de acuerdo en que los
objetivos de la terapia se habían cumplido y mantenido el suficiente tiempo
como para dar por finalizado el tratamiento. Supongo que él entiende más
de su vida que cualquier psicólogo clínico y supervisor.

7.21. Otros factores importantes

Aunque todavía queda mucho que investigar, hay otra serie de características de
las personas a tener en cuenta a la hora de adaptar la terapia psicológica. A
continuación, se indican brevemente las recomendaciones clínicas y las referencias
bibliográficas de las que se han obtenido.

Estilo de apego

Levy, Kivity, Johnson y Gooch (2018) han mostrado una relación positiva entre
los resultados de la psicoterapia y una mayor seguridad en el apego, evaluada como
una dimensión independiente del estilo de apego. Es decir, puntuar más alto en esta
dimensión se asocia a un mejor resultado del tratamiento en personas con cualquier
estilo de apego. Del estudio de Levy et al. (2018) surge una serie de recomendaciones
clínicas:

— Evalúa el estilo de apego del consultante prestando atención a indicadores de

cada estilo o empleando medidas estandarizadas fiables.
— Cabe esperar tratamientos más largos y complejos cuando el estilo es ansioso,
y resultados más positivos y rápidos si el estilo es seguro.
— Las personas con estilo preocupado pueden sentirse enfadadas o rechazadas
por el clínico, por lo que el riesgo de abandono es alto. Se recomienda
ayudarles a contener su experiencia emocional con estrategias como explicitar
claramente el encuadre del tratamiento, hacerlo más estructurado o evitar
emplear técnicas que puedan abrumar emocionalmente a la persona.
— Es importante mantener un equilibrio con el estilo evitativo: ni muy poco ni
demasiado activo, dejando un espacio psicológico que genere seguridad en el
consultante.
— Evitar estilos complementarios: no sobrecargar a los evitativos ni distanciarse
en exceso de los preocupados.
— Se recomienda utilizar un tipo de terapia centrada en componentes
interpersonales con consultantes que puntúen bajo en seguridad en el apego.
— El estilo de apego es modificable y puede considerarse un objetivo de la

136
 terapia.

El clínico interesado en evaluar este factor puede servirse, por ejemplo, del
Cuestionario de relación (Bartholomew y Horotwitz, 1991). También son útiles, tanto
para aprender a identificar estilos de apego como para adaptar la intervención
adecuadamente, trabajos como los de Wallin (2012) y Holmes (2009).

Adaptaciones culturales y competencia multicultural

La mayoría de los tratamientos manualizados están desarrollados y pensados para

población occidental, normalmente de habla inglesa, cuyas características difieren de
las de personas de culturas distintas. Adaptar culturalmente un tratamiento
psicológico consiste en hacer las modificaciones oportunas en cuanto a las
particularidades del lenguaje, creencias, valores y contexto de la persona. Soto,
Smith, Griner, Rodríguez y Bernal (2018) ofrecen una serie de recomendaciones:

— Evaluar los antecedentes étnicos y raciales, así como la visión del mundo de
cada persona.
— Adaptar, en lo posible, el tratamiento a la cultura de la persona.
— Cuantos más elementos de la terapia se adapten y más métodos se utilicen,
mejor.
— La edad de la persona y su nivel de aculturación pueden influir en el tipo de
adaptaciones necesarias, por lo que es aconsejable tenerlas en cuenta.
— Utilizar el idioma preferido por el consultante.
— En terapia de grupo, hacer adaptaciones lo más específicas posibles para un
tipo de cultura determinada.
— Manejar con delicadeza y humildad diferencias culturales asociadas a
consultantes «de color», no dando por sentado que conocemos su visión de las
cosas.

Religión y espiritualidad

Captari et al. (2018) han estudiado esta característica, sobre la que se pueden hacer
adaptaciones de la terapia, y han recomendado lo siguiente.

— En el proceso de evaluación general, tener en cuenta aspectos relacionados con

la espiritualidad de la persona.
— Si es adecuado y solicitado por el consultante, hacer las adaptaciones
pertinentes en el tratamiento para incluir aspectos espirituales.
— Una terapia espiritualmente adaptada es tratamiento de elección cuando este
tipo de temas forman parte de los objetivos de la intervención.
— Las adaptaciones deben hacerse teniendo en cuenta las preferencias y
experiencias de la persona, no dando por supuesto que una adaptación
determinada, hecha en función de una religión concreta, será adecuada para ese
caso.

137
— Ser consciente de los propios sesgos del clínico e ideas acerca de la religión y
mostrarse humilde y respetuoso.

Identidad de género

Budge y Moradi (2018) ofrecen las siguientes claves:

— Tratar abiertamente aquellos aspectos relevantes para la terapia en los que

puedan influir cuestiones relacionadas con la identidad de género.
— En vez de dar cosas por supuesto, interesarse y «privilegiar» las experiencias
de cada persona.
— Comprobar, de forma conjunta y colaborativa con el consultante, que no se está
ni ignorando las cuestiones de género ni dándoles más importancia de la
necesaria.
— Tener en cuenta métodos de tratamiento que integren ideas relacionadas con la
justicia social y cuestiones de poder que afecten a diferencias de género.
— Mantenerse actualizado en cuanto al lenguaje relativo a la identidad de género.

Orientación sexual

Moradi y Budge (2018) recomiendan lo siguiente:

— Combatir actitudes antiLGTBI de los profesionales y promover actitudes

reafirmadoras: usando lenguaje inclusivo, corrigiendo sesgos patologizadores y
opresivos, adaptando los materiales y centros de trabajo, etc.
— Conocer de forma precisa las experiencias y heterogeneidad de personas
LGTBI: incluyendo conocimientos sobre estigma y opresión y sobre fortalezas
y aspectos saludables.
— Integrar y equilibrar la información sobre sus experiencias y diferencias y
trasladarla a acciones terapéuticas: personalizando la terapia sin enfatizar en
exceso (o en defecto) su orientación sexual y teniendo en cuenta las diferencias
individuales a la hora de afrontar el estigma y otras circunstancias estresantes.
— Implicarse en la lucha frente a desigualdades en el poder: validando los
desafíos que suponen para las personas LGTBI, analizando el contexto
sociopolítico y generalizando la reafirmación de estas personas en el trabajo
con todos nuestros consultantes (independientemente de su orientación sexual).

138
 8
La práctica personal del psicólogo clínico

En el capítulo 5 se mencionó que la práctica deliberada ha sido considerada por

algunos como una de las características que permiten mejorar el desempeño
profesional en psicoterapia. También se indicó que un análisis minucioso de la
evidencia disponible hasta la fecha no permite concluir que dicha relación esté
demostrada, por lo que debemos ser cautos al respecto. A pesar de ello, los trabajos
sobre práctica deliberada tienen el mérito de haber puesto el foco sobre el tipo de
formación continuada de los psicólogos clínicos y han dado lugar a interesantes
propuestas, tanto teóricas como prácticas. De ellas daremos cuenta en las próximas
páginas.
Si se usa con cierta frecuencia en este texto el término «práctica deliberada» es,
precisamente, por la cantidad de literatura que está generando y el largo recorrido que
tiene ya el concepto en otras disciplinas. Sin embargo, personalmente me parece más
adecuado hablar de «práctica personal» en general, algo que tiene menos
connotaciones de marca registrada. Quizá esto ayude a prevenir que el tema del
entrenamiento de habilidades terapéuticas caiga en la misma trampa de los
tratamientos con apoyo empírico, donde se da más valor al nombre y se lleva a cabo
una competición entre modelos que difícilmente puede hacer algún favor a los
consultantes.

8.1. Desarrollo profesional en psicoterapia

Adquirir nuevas habilidades y mantenerlas a lo largo del tiempo, ampliar nuestro

conocimiento y la comprensión de la materia a la que nos dedicamos, mejorar, ser
cada vez más eficaces... Estos son objetivos comunes a cualquier profesión en la que
una persona se sienta lo suficientemente motivada como para seguir trabajando y dar
su mejor versión. Es algo a lo que llamamos desarrollo profesional y que
abordaremos brevemente en este apartado.
El desarrollo profesional de aquellos que nos dedicamos a la psicoterapia puede
ser definido como aquellos «cambios en las habilidades, actitudes, capacidades
cognitivas, funcionamiento emocional e interpersonal y en la identidad vocacional de
los terapeutas profesionales» (Rønnestad, Orlinsky, Schröder, Skovholt y Willutzki,
2019, p. 215). Michael Rønnestad y David Orlinsky son, probablemente, las personas
más expertas en cuanto al estudio del desarrollo profesional en psicoterapia. No en
vano, han llevado a cabo los trabajos más importantes al respecto y publicado un
libro de referencia (Orlinksy y Rønnestad, 2005). En un reciente artículo (Rønnestad
et al., 2019) presentaron los resultados de dos investigaciones. Por un lado, el Estudio

139
Minnesota, formado por una muestra de 100 psicoterapeutas con diferentes grados de
experiencia, y, por el otro, el Estudio internacional del desarrollo (profesional) de los
psicoterapeutas, en el que participaron nada más y nada menos que ¡cerca de 5.000
profesionales de diferentes partes del mundo!
El objetivo del Estudio Minnesota era conocer cómo se llevaba a cabo el
desarrollo profesional del psicoterapeuta a lo largo de toda su carrera: ¿cómo
progresa?, ¿de qué forma va mejorando sus competencias?, ¿qué cosas facilitan ese
desarrollo y cuáles las entorpecen? y ¿qué relación tiene su vida personal en su vida
laboral? A partir del análisis de la información recopilada, los autores (Rønnestad et
al., 2019) terminaron describiendo cinco fases diferenciadas:

— Fase 1: estudiante novel. Uno empieza su carrera con ciertas expectativas

previas de lo que significa pensar y comportarse como un psicoterapeuta. Estas
sirven para establecer una serie de metas que pueden ir acompañadas del miedo
a fracasar o a no ser capaz de hacer bien su trabajo, lo cual genera ansiedad. Es
difícil, por ejemplo, exponerse a la observación de maestros, supervisores y
compañeros a la hora de hacer role-playing o atender a los primeros casos de
forma autónoma.
— Fase 2: estudiante avanzado. La supervisión se convierte en un aspecto básico
del futuro profesional, que va aprendiendo que la terapia es algo más complejo
que basarse en una teoría general y que el trabajo terapéutico debe ser algo
altamente contextualizado e individualizado.
— Fase 3: profesionales noveles. En este momento es crucial acostumbrarse a
trabajar de manera independiente y resolver conflictos con respecto a la propia
identidad profesional.
— Fase 4: profesionales experimentados. Aquí la clave parece ser el
mantenimiento de una sensación de crecimiento profesional y resiliencia,
integrando las identidades personal y profesional, además de evitar el burnout,
o sentimiento de haberse estancado.
— Fase 5: profesionales senior. A los factores de la fase 4 se añade en este
momento la tarea de prepararse (y preparar a los consultantes y al servicio) para
la jubilación. Aparece un sentido de coherencia y autenticidad acompañado de
un sentimiento de consistencia entre valores, autoconcepto, modelos teóricos y
técnicas habitualmente empleadas.

A raíz de la información obtenida, Rønnestad et al. (2019) proponen un modelo

que incluye tres trayectorias cíclicas que, potencialmente, pueden describir el
desarrollo profesional de los psicoterapeutas: desarrollo continuo, agotamiento y
retirada. La manera en que afrontamos los desafíos y dificultades del trabajo clínico
diario es algo que va a determinar la trayectoria que sigamos a lo largo de nuestra
carrera. A su vez, esto dependerá tanto del contexto laboral como de nuestras
capacidades personales, especialmente en lo relacionado con la práctica reflexiva, la
cual requiere (Rønnestad et al., 2019) «tolerancia a la ambigüedad, capacidad para la
complejidad cognitiva y la metacognición, apertura a la experiencia y habilidad para

140
procesar las emociones negativas» (p. 216). «La reflexión productiva implica la
organización de material relevante de una manera que permita al terapeuta responder
de forma constructiva a las necesidades de sus clientes» (p. 222).
En definitiva, lo que se puede concluir en función de esta información es que para
que uno mejore como profesional y progrese de forma óptima es necesaria una
actitud humilde de reflexión acerca del trabajo terapéutico, con una clara motivación
para seguir aprendiendo, no solo de otros profesionales, sino también de las propias
personas con las que se trabaja:

«De la misma manera que los clientes necesitan reconocer sus vulnerabilidades
y fortalezas para poder alcanzar sus metas, terapeutas y supervisados necesitan ser
conscientes y tolerar las dificultades que experimentan para poder desarrollarse de
forma óptima como profesionales (...). Necesitan hacer un uso continuo de los
recursos disponibles, tales como talleres, conferencias, supervisión, terapia
personal y otros recursos de su vida personal» (Rønnestad et al., 2019, p. 220).

En el segundo estudio, Rønnestad et al. (2019) obtuvieron una cantidad

considerable de información de interés, de entre la que quizá es de lo más importante
la descripción de dos tipos de experiencias que todos los clínicos conocemos en
menor o mayor grado, y que ellos rotularon como implicación saludable e
implicación estresante. La primera es la más deseable, y se relaciona con un
desarrollo profesional más beneficioso y con un mayor desempeño en la práctica
clínica. Tiene que ver con implicación profesional, destrezas clínicas, flexibilidad y
afrontamiento constructivo de las dificultades inherentes a la profesión. Dos factores
que se relacionan claramente con esta implicación saludable son tener una amplia
experiencia con diferentes modalidades de tratamiento (individual, terapia de pareja,
grupal o terapia familiar) y un amplio conocimiento de distintos conceptos teóricos,
apertura hacia los mismos y capacidad para utilizarlos de forma flexible al servicio de
las necesidades particulares de cada consultante. Plantarse rígidamente sobre una
orientación teórica única y no querer saber nada de lo aportado por otros modelos no
hace ningún favor a las personas atendidas ni al propio profesional. La implicación
estresante, por su parte, está relacionada con sentimientos de desmoralización, falta
de apoyo, ansiedad, aburrimiento y, en general, utilización de estrategias de
afrontamiento poco o nada constructivas. Por tanto, para alcanzar lo que los autores
denominan práctica efectiva, es necesario que el balance sea del siguiente tipo:
mucha implicación saludable y poca implicación estresante. De las 5.000 personas
encuestadas en este trabajo, aproximadamente la mitad se podría encontrar en el
grupo de implicación estresante, lo que indica que la mitad de los profesionales
podría estar experimentando una situación que no favorece que obtengan los mejores
resultados posibles.
Rønnestad et al. (2019) proponen dos ciclos de desarrollo posibles: uno positivo,
que lleva a un buen desarrollo profesional, y otro negativo, que produce el efecto
contrario. «Los terapeutas que indican estar influenciados significativamente por una
variedad de marcos teóricos tienen más probabilidades de experimentar su trabajo

141
con Implicación Saludable, lo que sugiere que tener múltiples perspectivas teóricas
enriquece la reflexión profesional continua, que ha sido identificada como una
característica central del desarrollo profesional óptimo» (p. 223). De nuevo nos
encontramos con un alegato a favor de la integración en psicoterapia hecho por
expertos que han estudiado a fondo la materia.

8.2. Una formación que nunca termina

El término práctica personal (Bennett-Levy y Finlay-Jones, 2018; Bennett-Levy,

2019) ha sido empleado para describir un modelo de formación y entrenamiento en
psicología clínica que, a pesar de haber sido desarrollado dentro de un enfoque de
terapia cognitivo-conductual, es aplicable a otras orientaciones teóricas. En español,
tenemos disponible un manual sobre esta materia, específico para profesionales que
trabajen desde el mencionado enfoque, que propone ejercicios en los que se anima al
lector a experimentar en su propia vida con algunas técnicas y fundamentos de este
tipo de terapia (Bennett-Levy, Thwaites, Haarhoff y Perry, 2018). El modelo de
práctica personal de Bennett-Levy relaciona la efectividad del clínico tanto con su
identidad personal como con su identidad como terapeuta (Bennett-Levy, 2019). La
primera es la más propiamente relacionada con la práctica personal y, a grandes
rasgos, tiene que ver con aquellas creencias y habilidades no asociadas
específicamente con la terapia, ligadas, a su vez, al desarrollo y bienestar personal del
especialista. La segunda se nutre, principalmente, de las habilidades conceptuales y
técnicas que se suelen adquirir mediante los métodos tradicionales de formación y
desarrollo profesional. Ambas identidades no son independientes; al contrario, el
profesional eficaz tenderá un «puente reflexivo» entre ambas, donde factores tales
como la autoconciencia, las creencias, las actitudes y las habilidades interpersonales y
la habilidad para reflexionar desempeñarán un papel fundamental (Bennett-Levy,
2019).
Propuestas similares existen desde hace tiempo. Stedmon y Dallos (2009), por
ejemplo, bajo el término práctica reflexiva, reunieron en un volumen diferentes
aportaciones que inciden en la importancia de que aquellos que nos dedicamos a la
psicoterapia reservemos un tiempo para reflexionar sobre nuestro desarrollo
profesional.
Planteamientos teóricos no han faltado, pero sí han estado ausentes pruebas
empíricas y propuestas más sistematizadas que nos indiquen qué tipo de prácticas nos
pueden ayudar a mejorar nuestros resultados. En ese sentido, los trabajos sobre
práctica deliberada se han convertido en la nueva promesa de la formación en
psicoterapia.
Uno de los puntos más importantes a destacar fue señalado por Ericcson et al.
(1993), quienes indicaron que este tipo de práctica es necesaria no solo para los
aprendices, sino para profesionales de todos los niveles. Es decir, para que uno
destaque y obtenga resultados superiores a la media va a tener que seguir
«entrenándose» durante toda su carrera profesional. No hay un punto de práctica a

142
partir del cual ya no sea necesario seguir haciendo esfuerzos específicos: si no se
mantienen estos, el desempeño se irá reduciendo paulatinamente. Los estudios
realizados en otros campos les permiten concluir que la pericia no es algo innato:
depende de la cantidad de esfuerzo que se lleve a cabo para mejorar las habilidades
necesarias para obtener un buen rendimiento.
Como ya se señaló, Ericcson (2006) indica que una amplia experiencia en un
dominio determinado es necesaria, pero no suficiente para llegar a convertirse en
experto. En las disciplinas estudiadas, lo habitual es que cada persona vaya
adquiriendo las habilidades necesarias para poder realizar su trabajo de forma
autónoma y medianamente competente. Sin embargo, una vez alcanzado este punto,
una parte importante de los profesionales se mantiene en el mismo nivel durante toda
su carrera, sin lograr mejorar. Esto no quiere decir que lo hagan «mal», ni mucho
menos; simplemente, se estancan. Además, la experiencia es importante, pero no
todos los tipos de experiencia sirven para mejorar el rendimiento. Recuérdese que hay
evidencias que muestran que, en psicoterapia, la mera acumulación de experiencia o
el paso del tiempo no hacen que los clínicos tengan mejores resultados, más bien al
contrario (Goldberg et al., 2016b).
Miller, Hubble y Duncan (2008) fueron los primeros en introducir en psicoterapia
el concepto de práctica deliberada, al referirse a lo que llamaron «el ciclo de la
excelencia», muy relacionado con lo que se está exponiendo en este libro, que
básicamente consiste en repetir continuamente tres pasos. El primero es obtener la
línea base de efectividad (medidas de resultado y otras relacionadas, tal y como se
explicó en el capítulo 3). El segundo, obtener y proporcionar feedback continuado e
inmediato dirigido a mejorar los resultados, reducir el número de abandonos y
detectar casos en riesgo de deterioro. Por último, recibir feedback de ejecución y
feedback de aprendizaje, trabajando hacia un refinamiento sucesivo de destrezas
clínicas (este sería el paso donde se incluiría la práctica deliberada).
En la tesis de Chow (2014), sobre psicoterapia y práctica deliberada, podemos
encontrar la siguiente definición de esta: «actividades relacionadas con el esfuerzo
sistemático y focalizado dirigido a mejorar el propio rendimiento, perseguido durante
períodos extensos de tiempo, con la guía de un mentor/entrenador y basado en
feedback inmediato sobre el desempeño, mediante repetición y refinamiento
sucesivos» (p. 3). Por tanto, para considerar que lo que se está haciendo es una
práctica de este tipo, no vale cualquier clase de actividad, sino que debe cumplir con
las siguientes características:

— Implicar una acción cuya ejecución esté un paso más adelante del nivel actual
del profesional.
— Realizada durante largos períodos de tiempo.
— Que pueda ser registrada y monitorizada de alguna forma...
— ... De manera que los resultados guíen la práctica posterior.
— Contar con la disponibilidad de un mentor que supervise el proceso.

Para verlo de forma más práctica, utilicemos como ejemplo 12 el uso terapéutico de

143
la empatía, un factor que, como ya se vio, influye significativamente en los
resultados. Imaginemos que un psicólogo clínico graba sus sesiones de terapia y las
muestra a un supervisor junto con los resultados obtenidos utilizando la escala de
Barrett-Lennard (1962). Supongamos que tanto las puntuaciones del cuestionario
como las observaciones del experto evidencian que el supervisado muestra ciertas
carencias en cuanto a sus habilidades empáticas. En ese caso, el papel del supervisor
consiste en indicar al clínico qué puede hacer para mejorar y da instrucciones, por
ejemplo, que le permitan aprender a utilizar de forma precisa reflejos empáticos. Las
acciones acordadas entre ambos irán siempre un paso más allá de donde se encuentra
quien va a practicarlas, de manera que supongan un pequeño desafío para él, que
además decidirá emplear 30 minutos diarios a las mismas. En la siguiente reunión con
su supervisor, revisarán los resultados de la escala de Barrett-Lennard y las nuevas
sesiones grabadas. Y el ciclo comenzará de nuevo.

• Sin duda, durante mi período como residente, las experiencias de formación

más útiles fueron aquellas en las que tuve la oportunidad de ser observado en
directo por algún psicólogo clínico. A lo largo de los cuatro años que dura la
residencia, tuve muchas horas para supervisar casos y la oportunidad de hacerlo
con diferentes profesionales. De esas experiencias aprendí mucho, pero las que
han permanecido con más claridad en mi memoria son las de supervisión en
vivo. La primera tuvo lugar en un centro de salud mental. El adjunto de
psicología clínica me comentó que un compañero suyo había observado en
directo a su residente llevar a cabo una sesión de terapia y me planteó si quería
que hiciésemos lo mismo. La propuesta me causaba ansiedad; había
comenzado mi formación hacía menos de un año y ser observado por un
experto me imponía bastante respeto. Pero, a la vez, era consciente del enorme
potencial de aprendizaje que aquello podía suponer para mí. Así que acepté la
propuesta y realicé una entrevista con mi supervisor observándome. Hacia el
final de la sesión, hicimos una pausa en la que él me dio feedback muy preciso
sobre mis acciones: las cosas que había hecho «bien» y las que no; las últimas,
además, fueron acompañadas de sugerencias muy concretas, incluyendo
intervenciones que realizar en función de ciertas situaciones que se habían dado
durante la consulta. A partir de aquel momento comencé a estar muy pendiente
de aquellos aspectos que podía mejorar e hice verdaderos esfuerzos por
conseguirlo.

Situaciones como la del ejemplo anterior son bastante frecuentes en diferentes

programas de formación, aunque quizá no tanto como sería deseable. Y, por supuesto,
anteriores a la moda de la práctica deliberada. Lo que ya es menos habitual es tener la
oportunidad (o los recursos suficientes) de poder llevar a cabo sesiones de
supervisión de este tipo y de forma rutinaria. Utilizar herramientas de feedback puede
ser una buena manera de revisar qué tal lo estamos haciendo. Es cierto que los
resultados de las escalas no nos van a dar información tan precisa como para detectar
aquellos aspectos en los que podemos mejorar, pero al menos sí nos pueden

144
proporcionar información valiosa si nos tomamos un tiempo para analizarlos. Por
ejemplo, si utilizamos la EES, tenemos la opción de revisar la media de nuestras
puntuaciones totales y de cada ítem. Tal vez detectemos, por ejemplo, que en el
primero de ellos (respecto a la comprensión empática) obtenemos resultados
inferiores en comparación con los otros, lo que puede interpretarse como una llamada
a mejorar nuestras habilidades en dicho factor.
En el capítulo 5 ya se indicaron algunos problemas con respecto al trabajo de
Chow et al. (2015) y su afirmación de que la práctica deliberada es un factor que
conlleva mejores resultados en psicoterapia. La muestra sobre la que se hizo este
estudio estaba formada por 1.632 consultantes y 17 terapeutas, un número que
tampoco permite sacar conclusiones excesivamente sólidas. A los clínicos se les
solicitó que indicaran, con respecto a 25 actividades diferentes, la frecuencia con la
que las realizaban, la confianza que tenían en que su estimación del tiempo empleado
en ellas fuera precisa, la relevancia que creían que tenían para mejorar sus habilidades
y el esfuerzo cognitivo que suponía dedicarse a ellas. En comparación con sus
compañeros, los profesionales que obtenían mejores resultados en psicoterapia
estimaron haber empleado, como media, 2,81 veces más tiempo a la semana en
actividades solitarias que los autores del estudio rotulan como «práctica deliberada»,
pero que realmente no cumplen con las características de lo que esta implica, según la
definición de Ericcson (2006). Las actividades a las que estos terapeutas dieron
mayor relevancia fueron las siguientes: revisar en solitario casos difíciles/desafiantes,
acudir a talleres sobre modelos específicos de terapia, repasar mentalmente la última
sesión y reflexionar sobre ella, y repasar mentalmente y reflexionar sobre qué hacer
en sesiones futuras. Por otro lado, valoraron que las que mayor esfuerzo cognitivo
suponían eran la supervisión clínica (revisando casos difíciles/desafiantes y casos que
no han mejorado) y acudir a talleres sobre modelos específicos de terapia. En
cualquier caso, no se halló que una de estas actividades fuera mejor que las otras,
ninguna correlacionaba con los resultados de estos profesionales. De nuevo, era el
tiempo que decían emplear en este tipo de acciones lo único que marcaba la
diferencia (estadísticamente, al menos).

• La película Whiplash, de 2014, ofrece un ejemplo de lo que puede ser la

práctica llevada al extremo. Un joven músico intenta mejorar sus habilidades
tocando la batería y se encuentra con un maestro que le proporciona
feedback..., pero probablemente no de la mejor manera. Esta historia nos
advierte de dos cosas, también importantes en psicoterapia. Por un lado, el
riesgo de obsesionarse con mejorar nuestro rendimiento, dejando de lado otras
cosas relevantes para nuestro bienestar y poniendo en riesgo nuestra salud
(física y mental), y, por otro, que un buen supervisor debe reunir otras
características que vayan más allá de un conocimiento experto; si no es
empático, sensible, respetuoso y nos apoya en su justa medida, quizá merezca
la pena buscar a otra persona.

Tony Rousmaniere es una de las figuras de referencia en cuanto a práctica

145
deliberada en psicoterapia se refiere. Ha desarrollado algunos ejercicios específicos
para entrenar habilidades terapéuticas, publicados en varios libros (Rousmaniere,
2016, 2019), si bien son propuestas propias sin base empírica alguna (de momento).
En términos generales, se basan en seguir los siguientes pasos: grabar en vídeo
sesiones reales; seleccionar aquellos casos que presentan algún tipo de dificultad o
falta de progresos y mostrárselos a un supervisor, quien facilita feedback al clínico y
le propone algunas metas a alcanzar que serán progresivas y suficientemente
desafiantes; acordar actividades para alcanzar dichas metas; ensayar y repetir
conductas relacionadas con habilidades terapéuticas específicas que permitan lograr
los objetivos, y, por último, revisar y valorar los resultados obtenidos (Rousmaniere,
2016).
Chow y Miller (2015) han desarrollado un instrumento para estructurar las
prácticas profesionales dirigidas a identificar y mejorar las habilidades que necesita
desarrollar cada clínico, unas hojas de trabajo con diferentes versiones para el
supervisado y el supervisor. En ellas incluye una serie de «dominios» conformados
por factores inespecíficos de la psicoterapia que deben ser manejados adecuadamente:
estructura, esperanza y expectativas, alianza de trabajo, factores del cliente y factores
del terapeuta. Para cada dominio se propone una lista de actividades, a evaluar de 0 a
10 en función del nivel de ejecución de cada persona (por ejemplo, el uso de
autorrevelaciones). Es necesario grabar en vídeo sesiones reales para que,
posteriormente, puedan ser revisadas por el supervisor, quien seleccionará, en función
de lo observado, las acciones que deberán ser practicadas. Además, fijará unos
objetivos que serán operativizados de tal manera que sean específicos, medibles,
alcanzables y con un tiempo de entrenamiento concreto.
Una última idea a destacar dentro de la práctica deliberada es la sugerida por
Miller, Hubble y Chow (2017), quienes proponen tener en cuenta cuatro puntos:

— Estructurar y automatizar las acciones a practicar. Indican que es importante

reservar un tiempo fijo a la semana, planificarlo con cuidado, utilizar
recordatorios y grabar en vídeo sesiones reales.
— Fijar un punto de referencia. Incluye recoger resultados propios, reflexionar y
anotar todo lo que se vaya aprendiendo, visionar grabaciones de sesiones en las
que hemos hecho un buen trabajo y solicitar feedback de un experto.
— Experimentar con entusiasmo. Se trata de llevar a cabo una revisión activa y
constructiva de fragmentos de sesiones de entre 5 y 10 minutos, observando las
reacciones de los consultantes ante nuestras intervenciones e, incluso,
imaginando y ensayando otras maneras en las que podíamos haber actuado en
esas situaciones.
— Apoyo. No solo por parte del supervisor, sino también por parte de otros
clínicos que puedan estar interesados en su desarrollo profesional y dispuestos
a implicarse en prácticas de este tipo.

Ya fuera del marco de la práctica deliberada, aunque mostrando algunos aspectos

similares, la última propuesta que veremos es la de Duncan (2014). En este caso, se

146
trataría de llevar a cabo las siguientes acciones dentro del espacio de supervisión
clínica:

— Llevar a la supervisión gráficas de resultados de aquellos casos que no están

mejorando y que requieren, por tanto, una especial atención.
— El supervisor revisa los casos en riesgo, reflexiona con el clínico sobre ellos y
ofrece opciones de actuación.
— El supervisor revisa las estadísticas del supervisado, se intercambian ideas
acerca de cómo podría mejorar sus resultados y se diseña un plan en el que el
especialista adopta un papel activo.
— El plan se lleva a cabo, se monitoriza y se modifica si los resultados no
mejoran.
— El supervisor facilita el aprendizaje y el entrenamiento de las habilidades diana
(revisar vídeos de sesiones, role-playing, revisión de artículos...) y anima al
clínico a que reflexione sobre su propio trabajo y su identidad como psicólogo.

En definitiva, si algo tienen en común todo esta clase de prácticas (se use el
término «personal», «reflexiva», «deliberada» u otro) es que el tipo de formación
continuada que utilizamos los psicólogos clínicos puede marcar la diferencia entre ser
un profesional competente y uno excelente. Se repite también la idea de monitorizar
nuestros resultados y contar con el feedback de otro profesional más experto que
pueda guiar nuestros pasos. También parece un elemento común todo lo relacionado
con la reflexión sobre nuestro desarrollo profesional y la identidad que nos creamos
en este ámbito. Aunque todas ellas son sugerentes, cabe recordar que, hasta la fecha,
no existe evidencia empírica que apoye ninguna de estas propuestas, lo cual no les
quita valor; pero es de justicia indicarlo en un libro que pretende ser riguroso con
respecto a este tipo de cuestiones.

NOTAS

12 El mismo ejemplo se puede encontrar en Prado-Abril et al. (2019).

147
 9
Conclusiones y reflexiones finales

Este texto se ha centrado en aquellas cosas que el clínico puede hacer para mejorar
sus resultados. La persona del psicólogo es la principal herramienta a través de la cual
se pone en marcha la psicoterapia, sin olvidar que el consultante sigue siendo el
protagonista de la misma. Sea como sea, incluso aunque en un caso determinado
pudiéramos concluir que ha sido el efecto de las técnicas específicas lo que ha
propiciado en mayor medida el éxito del tratamiento psicológico, estos
procedimientos son presentados y coordinados por el especialista, por lo que es
importante que este tenga la pericia suficiente y que se encuentre en el mejor estado
posible. El clínico no es una máquina, pero necesita igualmente ciertos cuidados para
garantizar que funcione de forma óptima. En ello influyen también las condiciones
que le rodean, su contexto profesional. Esto último es especialmente cierto cuando el
profesional forma parte de un equipo más amplio, lo que es inevitable cuando se
trabaja en los servicios públicos de salud mental o en otras organizaciones. Por estos
motivos, en las próximas páginas dedicaremos unas líneas al autocuidado del
psicólogo y al papel de las organizaciones. Finalmente, se resumirán los puntos
claves a tener en cuenta de cara a un desarrollo profesional que nos permita
superarnos a lo largo de toda nuestra carrera.

9.1. Cuidarse a uno mismo

Como seres humanos que somos, los psicólogos clínicos también nos estresamos,
cansamos y sufrimos. En no pocas ocasiones, ese malestar viene generado, en parte o
totalmente, por nuestro trabajo. No nos engañemos: aunque a la mayoría nos apasione
esta profesión y nos proporcione muchas satisfacciones (esos momentos impagables
en los que ves a la gente recuperarse, cambiar, conseguir sus objetivos, superar sus
dificultades, etcétera), también nos da quebraderos de cabeza. No importa lo duro que
tengamos el cráneo, también se puede lesionar seriamente o llegar incluso a
fracturarse.
Es sabido que las profesiones de ayuda, en la que se está en contacto con personas
que sufren de una u otra manera, acarrean consigo el riesgo de quemarse, del famoso
burnout (o desgaste profesional, caracterizado por cansancio emocional, apatía o
indiferencia hacia los demás y sentimientos de ineficacia o baja realización personal)
o la fatiga por compasión. No es de extrañar: en el caso de los clínicos, estamos
continuamente en contacto con el sufrimiento humano, escuchando historias llenas de
dolor, trauma, violencia, desesperanza... Y, aunque con la experiencia y una
formación adecuada terminas desarrollando la capacidad para lidiar con todo ello,

148
siempre hay situaciones que te tocan, te afectan y hacen que te las lleves contigo a
casa, quieras o no. Porque una característica bastante importante para ser un
especialista eficaz es tener un interés sincero en lo que le pasa a las personas a las que
prestas tus servicios. Encontrar un equilibrio entre ese preocuparte por el otro, pero
sin sobreimplicarte, se hace, a veces, difícil, pero es necesario.
Algunos factores causan con mayor probabilidad síntomas de cansancio emocional
o estrés, por ejemplo, una agenda sobrecargada, poco tiempo para dedicar a cada
persona (en comparación con el que podría necesitar), escasez de recursos o estar
atendiendo a personas con elevado riesgo de suicidio. Este último es uno de los
factores que más «queman» a los psicólogos: se siente una gran impotencia cuando
las posibilidades de que una persona termine con su vida son altas, y más cuando
llega a hacerlo. Desafortunadamente, en esta profesión, la probabilidad de trabajar
con alguien que termine suicidándose es tan grande, que cabe esperar que a todos nos
pase en algún momento. Y no siempre lo podremos evitar.
Tampoco podemos evitar el sufrimiento, el malestar, las situaciones traumáticas y
muchas otras circunstancias y emociones difíciles. Por ese motivo es tan importante
que aprendamos a cuidarnos. Somos el instrumento mediante el que se vehiculizan
nuestros conocimientos y competencias técnicas. Si un instrumento de este tipo no
está bien calibrado o en condiciones, existe el riesgo de influir negativamente en el
desarrollo de la terapia, perjudicando a las personas a las que queremos ayudar.
Cuanto más quemado estás, peor es tu desempeño profesional.
Quizá el primer paso para afrontar todo esto es normalizar el hecho de sentirnos
quemados. Una revisión reciente (Simionato y Simpson, 2018) mostró que la mitad
de los psicoterapeutas encuestados afirmaba sufrir burnout en niveles entre
moderados y altos. Según las autoras, tanto factores personales como profesionales
influyen en nuestro nivel de bienestar. Por ejemplo, un riesgo mayor de burnout está
asociado a la edad (cuanto más joven, mayor el riesgo), a la experiencia (mayor
riesgo cuando la experiencia es menor) y a sobreimplicarse en los problemas de los
consultantes. Otros aspectos problemáticos son algunas características de
personalidad, como elevado neuroticismo, rigidez y perfeccionismo excesivos,
egocentrismo o competitividad, entre otras. Sin embargo, estas características
simplemente aumentan la probabilidad de sentirse emocionalmente agotado, no se
trata de condiciones necesarias; todos somos vulnerables al estrés ocupacional
(Simionato y Simpson, 2018).
Además del descenso en nuestro rendimiento (y, por tanto, de nuestros resultados),
otras posibles consecuencias de sentirnos quemados pueden ser las siguientes:
depresión, aislamiento social y laboral, insatisfacción con el trabajo, suicidio,
adicciones, violaciones del código ético, cinismo, desilusión... La lista es larga. Se
han detectado algunas señales que alertan de que uno se encuentra en un estado de
este tipo 13 , como pueden ser presencia de ansiedad, dificultades de concentración,
reducción del contacto con compañeros, cometer errores clínicos con mayor
frecuencia o incluso pensamientos suicidas. Por tanto, la permanencia de estos y otros
síntomas debe servirnos como indicativo de que algo no marcha bien en nosotros. Es

149
el momento de sentarse a reflexionar sobre ello y busca la mejor manera de
solucionarlo.

• Hace poco, durante varios meses, estuve trabajando al mismo tiempo en mi

consulta privada y en los servicios públicos de salud. Al terminar el día, había
dedicado unas 10 horas al trabajo propiamente clínico. Estaba agotado, irritable
y, lo peor de todo, iba sin ganas a trabajar, deseando que las sesiones se
terminaran lo antes posible para poder descansar. Durante aquella época noté
un porcentaje de abandonos (en la consulta privada) algo más alto de lo
habitual. Mi porcentaje de efectividad disminuyó. Es muy complicado sacar
conclusiones, pero tengo la sensación que mi estado de burnout tuvo mucho
que ver con el empeoramiento temporal de mis resultados. Una vez que dejé el
pluriempleo, las cosas cambiaron mucho (para mejor).

La clave para afrontar todo lo anterior es el autocuidado del profesional. Aquí

también es aplicable aquello de más vale prevenir que curar. Sabiendo que la mitad
de los clínicos se ven afectados por estas cuestiones, es sensato tener una especie de
plan que nos permita hacer frente a las dificultades inherentes a la profesión. Esto es
especialmente importante en el caso de profesionales más jóvenes y con menor
experiencia, habida cuenta de lo que muestran los datos. La Asociación Americana de
Psicología nos ofrece algunas recomendaciones generales que nos pueden ayudar a
sobrevivir en el día a día de esta apasionante y desafiante ocupación 14 :

— Supervisión. Ya sea con una persona más experta o con compañeros, estar en
contacto con otros psicólogos y buscar consejo, orientación y apoyo es una
buena manera de lidiar con el estrés.
— Organiza tu agenda para poder dedicar tiempo no solo al trabajo, sino
también al descanso y al ocio. Si hace falta, «oblígate» a tener horas en las que
no te permitas trabajar. Recuerdo que en cierto momento de la residencia tuve
que ponerme a mí mismo un límite horario diario, de manera que dejase de
leer, estudiar, etc., a partir de una hora fija. Sin duda, aquello funcionó muy
bien. Tómate unas vacaciones de vez en cuando.
— Práctica reflexiva. Con la ayuda de un supervisor, reflexionar sobre sesiones
que te han afectado especialmente y plantearte ciertas preguntas puede ser un
valioso recurso del que merece la pena sacar provecho.
— Piensa en aquellas cosas que te hacen sentir bien y, si hace falta, prográmalas
en tu calendario. No todas las estrategias funcionan con todo el mundo (al
igual que no todas las técnicas en terapia son eficaces con todas las personas),
por lo que es importante que descubras qué es en concreto lo que a ti más te
sirve. Desarrolla tus propias estrategias de autocuidado.
— Aprende a decir que no. Aquellos que nos esforzamos por dar nuestra mejor
versión somos un poco autoexigentes (a veces) y nos apuntamos a todo lo que
surja: trabajo, formación, investigación, artículos, asociacionismo...
Asumámoslo: no podemos con todo, no somos máquinas ni superhéroes. Está

150
 bien decir que no y aceptar nuestros límites.
— Cuídate física y psicológicamente. Los hábitos de vida saludables nunca están
de más. Ejercicio, ciclos de sueño-vigilia regulares, buena alimentación,
cuidado de las relaciones cercanas...
— Terapia personal. Si las cosas se tuercen tanto como para que no logres
encontrar la manera de remontar por ti mismo, puedes plantearte consultar con
un profesional. ¡No es nada de lo que avergonzarse! Al contrario, si lo
necesitas, participar en tu propio proceso terapéutico es una manera de ayudar,
indirectamente, a aquellos para los que trabajas. Recuerda: cuanto mejor estés
tú, mejor estarán ellos.

Dorociak, Rupert, Bryant y Zahniser (2017) desarrollaron una escala para evaluar
el autocuidado del psicólogo. En ella se encontraron cinco factores que podrían estar
relacionados con el bienestar del profesional que nos dan valiosas pistas sobre qué
podemos hacer para cuidarnos: apoyo profesional (estar en contacto con los
compañeros de trabajo, evitar el aislamiento, etc.), desarrollo profesional (que
incluye ítems como «participo en actividades que favorecen mi desarrollo
profesional»), equilibrio vital (realizar actividades agradables y compartir tiempo con
seres queridos, entre otras cosas), estrategias cognitivas (tomar consciencia de los
propios pensamientos y sentimientos asociados a la actividad profesional y
gestionarlos eficazmente) y equilibrio diario (descansar, dedicar tiempo a relajarse y
no sobreimplicarse en el trabajo).

9.2. El papel de las instituciones de salud

Imaginemos durante un momento la siguiente historia: las administraciones

públicas, a través de los servicios de salud autonómicos correspondientes, deciden
invertir dinero en recursos destinados a mejorar la salud mental. Para evaluar si
efectivamente se logra este objetivo («mejorar»), hará falta medir de alguna manera
los resultados y compararlos a lo largo del tiempo. Así que una de las primeras
medidas consistirá en implementar técnicas que permitan alcanzar este fin. En nuestra
historia imaginaria esto se llevaría a cabo de la siguiente manera:

— El servicio de salud proporcionaría a los clínicos algún instrumento para

monitorizar los resultados de las personas que acuden a su consulta.
— Desde la dirección de los servicios de salud mental se establecería la norma
interna de utilizar dichos instrumentos de forma obligatoria en todos aquellos
casos en los que se llevara a cabo algún tipo de tratamiento psicológico.
— La gerencia organizaría la formación continuada necesaria para que los
profesionales desarrollaran las habilidades que les permitan utilizar con pericia
las herramientas destinadas a mejorar la atención psicológica.
— La gerencia proporcionaría recursos clínicos que facilitaran la consecución de
los objetivos deseados. Por ejemplo, supervisión interna o externa de

151
 profesionales expertos.

En resumen, tendríamos una administración implicada que habría hecho una

inversión económica significativa, consistente en usar un instrumento que permita
monitorizar los resultados de la intervención psicológica y tomar decisiones clínicas
en función de la evolución observada, y tendríamos también un equipo de
profesionales que cuente con la posibilidad de recibir formación y supervisión
continua.
Solo con esta información, ¿podemos atrevernos a predecir cuál sería el final de
esta historia?, ¿mejoraría en general la salud mental de la población atendida
únicamente con estas medidas?, y ¿cómo afectaría económicamente a los servicios de
salud? Lo cierto es, por extraño que parezca, que tenemos algunas pruebas que nos
permiten predecir que esta historia tendría un final feliz:

— Con el paso de los años, los resultados globales de los servicios de salud
mental mejorarían. El porcentaje de casos en los que se observasen cambios
clínicos significativos aumentaría de forma importante. Se reduciría el número
de abandonos prematuros (personas que dejan de acudir a consulta al no ver
que la terapia esté funcionando o por problemas en la relación terapéutica),
permitiendo que más personas solucionasen sus problemas. Se reduciría
también el porcentaje de personas que empeoran.
— La motivación y pericia de los clínicos iría en aumento. Monitorizar sus
resultados y contar con una organización que les apoya y les ofrece supervisión
favorecería el desarrollo profesional individual. Comprobar que lo que uno
hace funciona (y que, si no es así, se puede encontrar ayuda fácilmente) anima
a seguir trabajando y previene la aparición del estrés laboral.
— Y no, la economía de las administraciones no se resentiría. La gente mejoraría
con un número menor de sesiones, lo cual implica ahorro. Más personas se
recuperarían, lo que lleva asociado que se produzcan menos consultas también
en otros servicios sanitarios (atención primaria, urgencias, etc.); lo cual
también implica ahorro. Cabe pensar que podría haber menos ingresos
hospitalarios (en unidades psiquiátricas) y de menor duración, lo que significa
mucho ahorro.

¿Es esto pura fantasía o puede ser realidad? Como decía, hay motivos que nos
hacen pensar que es posible. A continuación, veremos un par de ellos.
Robert Reese y sus colaboradores publicaron un artículo en 2014 en el que
estudiaron los resultados de un servicio de salud pública en Estados Unidos (Reese,
Duncan, Bohanske, Owen y Minami, 2014). Este trabajo es interesante, además,
porque las personas atendidas pertenecían a una población con bajos recursos
económicos. A los clínicos se les instruyó en el uso de PCOMS, que fue el
instrumento utilizado para monitorizar los resultados de la intervención. El análisis de
los datos incluyó resultados de más de 5.000 usuarios y 86 terapeutas. Lo que se
obtuvo fue sorprendente: el 65,6 % de las personas había mejorado

152
significativamente. Este porcentaje es prácticamente similar al obtenido en los
ensayos clínicos en los que se estudian los efectos de la terapia psicológica (véase
capítulo 1).
Goldberg et al. (2016a) nos ofrecen un relato muy interesante sobre lo sucedido en
una agencia de salud mental de Canadá en la que, en un momento dado, se propuso
que los profesionales que formaban parte de la misma comenzaran, de forma
voluntaria, a monitorizar sus resultados para valorar en qué medida estos eran buenos.
Pasado un tiempo, solo un pequeño porcentaje de los clínicos estaba cumpliendo con
esta petición, por lo que se decidió tomar medidas más drásticas y obligar a usar las
escalas de resultados. A pesar de que la idea no era detectar y sancionar a los
profesionales menos eficaces (o al menos no es este el relato que nos ha llegado), tras
implementar esta normativa, el 40 % de los clínicos decidió dejar su trabajo en la
agencia. A partir de ese momento, se contrataron a otras personas y se comenzó a
contar con la presencia de un consultor externo que supervisaba casos difíciles,
situación que se mantuvo durante varios años. Lo que se pudo comprobar, después de
ocho años, es que los resultados habían mejorado, no solo los de la agencia a escala
global, sino que en cada clínico se observó también un aumento en su efectividad con
el paso del tiempo.
Se habla mucho de la formación del psicólogo clínico, los efectos del terapeuta, la
eficacia de los tratamientos, etc., como factores a tener en cuenta. Pero no debemos
olvidar que, por muy bueno que sea el profesional, si detrás de él no hay una
organización que lo «cuide» y se preocupe de ofrecer un buen servicio, no es realista
esperar grandes resultados. Las administraciones públicas y los servicios de salud
(públicos y privados) tienen que invertir más recursos si quieren ser eficientes.
Medidas como las mencionadas pueden suponer realmente un ahorro a largo plazo,
por las cuestiones que han sido comentadas (menor número de sesiones, menor
número de visitas a urgencias, menor número de ingresos...); todo eso supone un
ahorro que puede compensar la inversión que implica contratar a más profesionales,
formarlos e implementar prácticas clínicas eficaces. Así que hay que invertir,
incentivar a los profesionales, cuidarlos, darles herramientas para que puedan
desempeñar mejor su trabajo y ofrecerles supervisión y formación continuada de
calidad, estableciendo un clima organizacional centrado en las necesidades de las
personas que solicitan ayuda. Sin el apoyo de los de arriba, de los que mandan y
organizan los sistemas de salud, da igual que los equipos estén llenos de profesionales
de élite: las cosas no van a ir mejor.

9.3. Un nuevo plan para cada psicólogo clínico

A lo largo de este libro se ha hecho hincapié en la necesidad de adaptar la terapia a

las características y circunstancias de cada persona. Por eso, trasladando la propuesta
de Norcross y Wampold (2018) al campo del desarrollo profesional, parece sensato
proponer que para cada profesional que quiera mejorar sus resultados en psicoterapia
las claves a considerar serán diferentes. Por supuesto, es evidente que hay una serie

153
de aprendizajes que deben ser comunes e imprescindibles para todos los futuros
especialistas. Pero también lo es el hecho de que las diferencias individuales existen
(como demuestra el fenómeno de los efectos del terapeuta), por lo que, aun siguiendo
una estructura general, la formación continuada del futuro tenderá a ser
personalizada, sin dejar de estar basada en la evidencia. Por ello, lo que a
continuación se expone a modo de «claves» debe ser tomado con cautela. No existe la
receta mágica que siente igual de bien a todas las personas.

Claves para elaborar un plan de desarrollo profesional

1. Crea una base de datos donde registrar tus resultados.

2. Comienza a monitorizarlos de forma continua.
3. Establece tu línea base.
4. Identifica aquellos aspectos (que han demostrado ser importantes)
potencialmente mejorables (con la ayuda de instrumentos fiables y válidos y/o
de un supervisor).
5. Conoce tu propio estilo terapéutico y aprovecha tus puntos fuertes.
6. Dedica tiempo a practicar las habilidades necesarias para seguir mejorando.
7. Compara cada cierto tiempo tus progresos.

Claves para mejorar los resultados en psicoterapia

1. Conoce los factores asociados a los resultados en psicoterapia.

2. Centra tus esfuerzos de aprendizaje en aquellos aspectos que no domines.
3. ¡No te confíes! Duda de tu propia percepción: es mejor obtener feedback (de un
supervisor, de medidas de proceso y resultado, de los pacientes...).
4. ... Pero hazlo de manera compasiva y afrontando las dificultades de forma
constructiva.
5. Desarrolla y ejercita habilidades interpersonales eficaces.
6. Cuida la alianza terapéutica siempre:

• Sé empático, considerado y congruente.

• Llega a acuerdos claros sobre los objetivos y las tareas.
• Repara las rupturas en la alianza, cuando se produzcan.
• Gestiona tus emociones desagradables.
• Obtén feedback de forma frecuente, ¡y utilízalo!

7. Adapta tus intervenciones a las características de cada persona y a sus

preferencias (ten en cuenta, si es relevante, cuestiones referidas a la
espiritualidad, la identidad de género, la cultura, etc.).

Con cierta frecuencia, he oído a diferentes clínicos plantearse seriamente si el

trabajo que hacemos en terapia psicológica sirve para algo (yo mismo he me
planteado esto más de una vez y supongo que no es algo exclusivo de nuestro
gremio). Es mi deseo que muchos de los datos expuestos en este libro sirvan para

154
reafirmar la importancia de nuestro trabajo y subrayar que, con un adecuado proceso
de aprendizaje y formación, todos podemos ir haciéndonos progresivamente un
poquito más expertos. A la vez, espero que la información vertida en estas páginas
fomente también un sentimiento de humildad con respecto a nuestros modelos,
métodos, técnicas y habilidades personales, junto con un respeto profundo hacia las
personas que, a diario, confían en la psicología clínica y la psicoterapia como
recursos eficaces que les permitan adaptarse a las circunstancias de un mundo que
nunca deja de cambiar.

NOTAS
13 Como se puede ver en: https://www.apaservices.org/practice/ce/self-care/well-being

14 Como se puede ver en: https://www.apaservices.org/practice/ce/self-care/well-being

155
 Referencias bibliográficas

American Psychological Association (2013). Recognition of psychotherapy effectiveness. Psychotherapy,

50(1), 102-109.
Anderson, T., Crowley, M. E. J., Himawan, L., Holmberg, J. K. y Uhlin, B. D. (2016). Therapist facilitative
interpersonal skills and training status: A randomized clinical trial on alliance and outcome. Psychotherapy
Research, 26(5), 511-529.
Anderson, T., McClintock, A. S., Himawan, L., Song, X. y Patterson, C. L. (2016). A prospective study of
therapist facilitative interpersonal skills as a predictor of treatment outcome. Journal of Consulting and
Clinical Psychology, 84(1), 57-66.
Anderson, T., Ogles, B. M., Patterson, C. L., Lambert, M. J. y Vermeersch, D. A. (2009). Therapist effects:
Facilitative interpersonal skills as a predictor of therapist success. Journal of Clinical Psychology, 65(7),
755-768.
Andrade-González, N. y Fernández-Liria, A. (2015). Spanish adaptation of the working alliance inventory
(WAI). Psychometric properties of the patient and therapist forms (WAI-P and WAI-T). Anales de
Psicología/Annals of Psychology, 31(2), 524-533.
APA Presidential Task Force on Evidence-Based Practice (2006). Evidence-based practice in psychology. The
American Psychologist, 61, 271-285.
Baldwin, S. A. e Imel, Z. E. (2013). Therapist effects: Findings and methods. En M. J. Lambert (ed.), Bergin
and Garfield’s handbook of psychotherapy and behavior change (6.a ed., pp. 258-297). John Wiley and
Sons.
Barkham, M., Margison, F., Leach, C., Lucock, M., Mellor-Clark, J., Evans, C., ..., y McGrath, G. (2001).
Service profiling and outcomes benchmarking using the CORE-OM: Toward practice-based evidence in
the psychological therapies. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 69(2), 184-196.
Barkham, M., Lutz, W., Lambert, M. J. y Saxon, D. (2017). Therapist effects, effective therapists, and the law
of variability. En L. G. Castonguay y C. E. Hill (eds.), How and why are some therapists better than
others? (pp. 13-36). American Psychological Association.
Barrett-Lennard, G. T. (1962). Dimensions of therapist response as causal factors in therapeutic change.
Psychological Monographs: General and Applied, 76(43), 1-36.
Bartholomew, K. y Horowitz, L. (1991). Attachment styles among young adults: A test of a four-category
model. Journal of Personality and Social Psychology, 61(2), 226-244.
Bennett-Levy, J. (2019). Why therapists should walk the talk: The theoretical and empirical case for personal
practice in therapist training and professional development. Journal of Behavior Therapy and Experimental
Psychiatry, 62, 133-145.
Bennett-Levy, J. y Finlay-Jones, A. (2018). The role of personal practice in therapist skill development: A
model to guide therapists, educators, supervisors and researchers. Cognitive Behaviour Therapy, 47(3),
185-205.
Bennett-Levy, J., Thwaites, R., Haarhoff, B. y Perry, H. (2018). Experimentar la TCC desde dentro. Descleé
de Brouwer.
Beutler, L. E. y Clarkin, J. F. (2014). Systematic treatment selection: Toward targeted therapeutic
interventions. Routledge.
Beutler, L. E. y Harwood, T. M. (2000). Prescriptive psychotherapy: A practical guide to systematic treatment
selection. Oxford University Press.
Beutler, L. E., Edwards, C. y Someah, K. (2018). Adapting psychotherapy to patient reactance level: A meta‐
analytic review. Journal of Clinical Psychology, 74(11), 1952-1963.
Beutler, L. E., Kimpara, S., Edwards, C. J. y Miller, K. D. (2018). Fitting psychotherapy to patient coping
style: A meta‐analysis. Journal of Clinical Psychology, 74(11), 1980-1995.
Bohart, A. C. y Wade, A. G. (2013). The client in psychotherapy. En M. J. Lambert (ed.), Bergin and
Garfield’s handbook of psychotherapy and behavior change (6.a ed., pp. 219-257). Hoboken, NJ: John
Wiley and Sons.
Bordin, E. S. (1979). The generalizability of the psychoanalytic concept of the working alliance.
Psychotherapy: Theory, Research y Practice, 16(3), 252-260.
Brown, G. S., Lambert, M. J., Jones, E. R. y Minami, T. (2005). Identifying highly effective psychotherapists

156
 in a managed care environment. American Journal of Managed Care, 11(8), 513-520.
Budge, S. L. y Moradi, B. (2018). Attending to gender in psychotherapy: Understanding and incorporating
systems of power. Journal of Clinical Psychology, 74(11), 2014-2027.
Burlingame, G. M., McClendon, D. T. y Alonso, J. (2011). Cohesion in group therapy. En J. C. Norcross
(ed.), Psychotherapy relationships that work: Evidence-based responsiveness (pp. 110-131). Oxford
University Press.
Burlingame, G. M., McClendon, D. T. y Yang, C. (2018). Cohesion in group therapy: A meta-analysis.
Psychotherapy, 55(4), 384-398.
Captari, L. E., Hook, J. N., Hoyt, W., Davis, D. E., McElroy‐Heltzel, S. E. y Worthington Jr., E. L. (2018).
Integrating clients’ religion and spirituality within psychotherapy: A comprehensive meta‐analysis.
Journal of Clinical Psychology, 74(11), 1938-1951.
Castonguay, L. G. y Hill, C. E. (2017). How and why are some therapists better than others?: Understanding
therapist effects. American Psychological Association.
Celis, A. (1999). Proceso de adaptación del inventario de la relación de ayuda de GT Barrett-Lennard. Revista
de Psicología, 8(1), 163-171.
Chow, D. (2014). The study of supershrinks: Development and deliberate practices of highly effective
psychotherapists (tesis doctoral). Curtin University.
Chow, D. y Miller, S. D. (2015). Taxonomy of deliberate practice activities worksheets. International Center
for Clinical Excellence.
Chow, D. L., Miller, S. D., Seidel, J. A., Kane, R. T., Thornton, J. A. y Andrews, W. P. (2015). The role of
deliberate practice in the development of highly effective psychotherapists. Psychotherapy, 52(3), 337-345.
Constantino, M., Coyne, A., Boswell, J., Iles, B. y Vîsla˘, A. (2018a). A meta-analysis of the association
between patients’ early perception of treatment credibility and their posttreatment outcomes.
Psychotherapy, 55(4), 486-495.
Constantino, M. J., Vîsla˘, A., Coyne, A. E. y Boswell, J. F. (2018b). A meta-analysis of the association
between patients’ early treatment outcome expectation and their posttreatment outcomes. Psychotherapy,
55(4), 473-485.
Cooper, M. y Norcross, J. C. (2016). A brief, multidimensional measure of clients’ therapy preferences: The
cooper-norcross inventory of preferences (C-NIP). International Journal of Clinical and Health
Psychology, 16(1), 87-98.
Diamond, G. M., Liddle, H. A., Hogue, A. y Dakof, G. A. (1999). Alliance-building interventions with
adolescents in family therapy: A process study. Psychotherapy: Theory, Research, Practice, Training,
36(4), 355-368.
Division 12 of the American Psychological Association (2016). Depression. Atlanta: Society of Clinical
Psychology Divison 12 of the APA. Recuperado de: https://www.div12.org/diagnosis/depression/
Dorociak, K. E., Rupert, P. A., Bryant, F. B. y Zahniser, E. (2017). Development of the professional self-care
scale. Journal of Counseling Psychology, 64(3), 325-334.
Duncan, B. L. (2014). On becoming a better therapist: Evidence-based practice one client at a time.
American Psychological Association.
Duncan, B. L. y Reese, R. J. (2015). The partners for change outcome management system (PCOMS)
revisiting the client’s frame of reference. Psychotherapy, 52(4), 391-401.
Duncan, B. L. y Sparks, J. A. (2018). The partners for change outcome management system: An integrated
elearning manual for everything PCOMS. Better Outcomes Now.
Elliott, R., Bohart, A. C., Watson, J. C. y Murphy, D. (2018). Therapist empathy and client outcome: An
updated meta-analysis. Psychotherapy, 55(4), 399-410.
Ericsson, K. A. (2006). The influence of experience and deliberate practice on the development of superior
expert performance. En K. A. Ericcson, N. Charness, P. J. Feltovich y R. R. Hoffman (eds.), The
Cambridge handbook of expertise and expert performance (pp. 685-705). Cambridge University Press.
Ericsson, K. A., Charness, N., Feltovich, P. J. y Hoffman, R. R. (eds.) (2006). The Cambridge handbook of
expertise and expert performance. Cambridge University Press.
Ericsson, K. A., Krampe, R. T. y Tesch-Römer, C. (1993). The role of deliberate practice in the acquisition of
expert performance. Psychological Review, 100(3), 363-403.
Escudero, V. y Friedlander, M. L. (2003). El sistema de observación de la alianza terapéutica en intervención
familiar (SOATIF): desarrollo transcultural, fiabilidad y aplicaciones del instrumento. Mosaico (Journal of
the Spanish Federation of Family Therapy Associations), 25, 32-36.
Escudero, V. y Friedlander, M. L. (2019). Alianza terapéutica con familias: cómo empoderar al cliente en los
casos difíciles. Herder.
Eubanks, C. F., Muran, J. C. y Safran, J. D. (2018). Alliance rupture repair: A meta-analysis. Psychotherapy,
55(4), 508-519.
Farber, B. (2006). Self-disclosure in psychotherapy. Guilford Press.

157
Farber, B., Suzuki, J. y Lynch, D. (2018). Positive regard and psychotherapy outcome: A meta-analytic
review. Psychotherapy, 55(4), 411-423.
Feixas, G., Evans, C., Trujillo, A., Saúl, L. A., Botella, L., Corbella, S., ..., y López González, M. A. (2012).
La version española del CORE-OM: clinical outcomes in routine evaluation-outcome measure. Revista de
Psicoterapia, 23(89), 109-135.
Fernández-Liria, A. y Rodríguez-Vega, B. (2002). Habilidades de entrevista para psicoterapeutas. Desclée de
Brouwer.
Flückiger, C., Del, A. R., Wampold, B. E. y Horvath, A. O. (2018). The alliance in adult psychotherapy: A
meta-analytic synthesis. Psychotherapy, 55(4), 316-340.
Friedlander, M., Escudero, V., Welmers-Van de Poll, M. y Heatherington, L. (2018). Meta-analysis of the
alliance-Outcome relation in couple and family therapy. Psychotherapy, 55(4), 356-371.
García, F. y Fernández-Álvarez (2007). Investigación empírica sobre el estilo personal del terapeuta: una
actualización. Revista Argentina de Clínica Psicológica, 16(2), 121-128.
Gelso, C., Kivlighan, D. y Markin, R. (2018). The real relationship and its role in psychotherapy outcome: A
meta-analysis. Psychotherapy, 55(4), 434-444.
Gimeno-Peón, A., Barrio-Nespereira, A. y Álvarez-Casariego, M. T. (2018). Psicoterapia: marca registrada.
Revista de la Asociación Española de Neuropsiquiatría, 38(133), 131-144.
Gimeno-Peón, A., Barrio-Nespereira, A. y Prado-Abril, J. (2018). Monitorización sistemática y feedback en
psicoterapia. Papeles del Psicólogo, 39(3), 174-182.
Gimeno-Peón, A., Lesmes, R. C., Nespereira, A. B., Rionda, I. S., Palacios, C. V., Criado, M. L., ..., y
Fernández, A. G. (2015). Relación entre la empatía del terapeuta y los resultados del tratamiento. Revista
de Psicoterapia, 26(101), 179-189.
Gimeno-Peón, A., Prado-Abril, J., Inchausti, F., Barrio-Nespereira, A., Álvarez-Casariego, M. T. y Duncan,
B. L. (2019). Systematic client feedback: A naturalistic pilot study. Ansiedad y Estrés, 25(2), 132-137.
Goldberg, S. B., Babins-Wagner, R., Rousmaniere, T., Berzins, S., Hoyt, W. T., Whipple, J. L., …, y
Wampold, B. E. (2016a). Creating a climate for therapist improvement: A case study of an agency focused
on outcomes and deliberate practice. Psychotherapy, 53(3), 367-375.
Goldberg, S., Rousmaniere, T. G., Miller, S. D., Whipple, J., Nielsen, S. L., Hoyt, W. y Wampold, B. E.
(2016b). Do psychotherapists improve with time and experience? A longitudinal analysis of real world
outcome data. Journal of Counseling Psychology, 63(1), 1-11.
Hannan, C., Lambert, M. J., Harmon, C., Nielsen, S. L., Smart, D. W., Shimokawa, K. y Sutton, S. W. (2005).
A lab test and algorithms for identifying clients at risk for treatment failure. Journal of Clinical
Psychology, 61(2), 155-163.
Hansen, N. B., Lambert, M. J. y Forman, E. M. (2002). The psychotherapy dose response effect and its
implications for treatment delivery services. Clinical Psychology: Science and Practice, 9(3), 329-343.
Hayes, J., Gelso, C., Goldberg, S. y Kivlighan, D. (2018). Countertransference management and effective
psychotherapy: Meta-analytic findings. Psychotherapy, 55(4), 496-507.
Heinonen, E. y Nissen-Lie, H. A. (2020). The professional and personal characteristics of effective
psychotherapists: A systematic review. Psychotherapy Research, 30(4), 417-432.
Hill, C., Knox, S. y Pinto-Coelho, K. (2018). Therapist self-disclosure and immediacy: A qualitative meta-
analysis. Psychotherapy, 55(4), 445-460.
Hill, C. E., Spiegel, S. B., Hoffman, M. A., Kivlighan Jr., D. M. y Gelso, C. J. (2017). Therapist expertise in
psychotherapy revisited. The Counseling Psychologist, 45(1), 7-53.
Holmes, J. (2009). Teoría del apego y psicoterapia: en busca de la base segura. Desclée de Brouwer.
Horvath, A. y Greenberg, L. (1989). Development and validation of the working alliance inventory. Journal of
Counseling Psychology, 36(2), 223-233.
Howard, K. I., Moras, K., Brill, P. L., Martinovich, Z. y Lutz, W. (1996). Evaluation of psychotherapy:
Efficacy, effectiveness, and patient progress. American Psychologist, 51, 1059-1064.
Isebaert, L. (2016). Solution-focused cognitive and systemic therapy: The bruges model. Routledge.
Jacobson, N. S. y Truax, P. (1991). Clinical significance: A statistical approach to defining meaningful change
in psychotherapy research. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 59(1), 12-19.
Johnstone, L. y Boyle, M. (2018). The power threat meaning framework: Towards the identification of
patterns in emotional distress, unusual experiences and troubled or troubling behaviour, as an alternative
to functional psychiatric diagnosis. British Psychological Society.
Johnstone, L. y Dallos, R. (eds.) (2014). La formulación en la psicología y psicoterapia. Dando sentido a los
problemas de la gente. Desclée de Brouwer.
Karver, M., De Nadai, A., Monahan, M. y Shirk, S. (2018). Meta-analysis of the prospective relation between
alliance and outcome in child and adolescent psychotherapy. Psychotherapy, 55(4), 341-355.
Kolden, G., Wang, C. C., Austin, S., Chang, Y. y Klein, M. (2018). Congruence/genuineness: A meta-
analysis. Psychotherapy, 55(4), 424-433.

158
Kraus, D. R., Bentley, J. H., Alexander, P. C., Boswell, J. F., Constantino, M. J., Baxter, E. E. y Castonguay,
L. G. (2016). Predicting therapist effectiveness from their ownpractice-based evidence. Journal of
Consulting and ClinicalPsychology, 84(6), 473-483.
Krebs, P., Norcross, J. C., Nicholson, J. M. y Prochaska, J. O. (2018). Stages of change and psychotherapy
outcomes: A review and meta‐analysis. Journal of Clinical Psychology, 74(11), 1964-1979.
Krebs, P., Norcross, J. C., Nicholson, J. M. y Prochaska, J. O. (2019). Stages of change. En J. C. Norcross y
B. E. Wampold (eds.), Psychotherapy relationships that work. Volume 2: Evidence-based therapist
responsiveness (pp. 296-328). Oxford University Press.
Krogel, J., Burlingame, G., Chapman, C., Renshaw, T., Gleave, R., Beecher, M. y MacNair-Semands, R.
(2013). The group questionnaire: A clinical and empirically derived measure of group relationship.
Psychotherapy Research, 23(3), 344-354.
Lambert, M. J. (2010). Prevention of treatment failure: The use of measuring, monitoring, and feedback in
clinical practice. American Psychological Association.
Lambert, M. J. (2013a). The efficacy and effectiveness of psychotherapy. En M. J. Lambert (ed.), Bergin and
Garfield’s handbook of psychotherapy and behavior change (6.a ed., pp. 169-218). John Wiley and Sons.
Lambert, M. J. (ed.) (2013b). Bergin and Garfield’s handbook of psychotherapy and behavior change (6.a
ed.). John Wiley and Sons.
Lambert, M. J. (2015). Progress feedback and the OQ-system: The past and the future. Psychotherapy, 52(4),
381-390.
Lambert, M. J., Kahler, M., Harmon, C., Burlingame, G. M., Shimokawa, K. y White, M. M. (2013).
Administration and scoring manual: Outcome questionnaire OQ®-45.2. OQMeasures.
Lambert, M. J., Whipple, J. L. y Kleinstäuber, M. (2018). Collecting and delivering progress feedback: A
meta-analysis of routine outcome monitoring. Psychotherapy, 55(4), 520-537.
Langkaas, T. F., Wampold, B. E. y Hoffart, A. (2018). Five types of clinical difference to monitor in practice.
Psychotherapy, 55(3), 241-254.
Levy, K., Kivity, Y., Johnson, B. N. y Gooch, C. V. (2018). Adult attachment as a predictor and moderator of
psychotherapy outcome: A meta-analysis. Journal of Clinical Psychology, 74(11), 1996-2013.
Luborsky, L., Rosenthal, R., Diguer, L., Andrusyna, T. P., Berman, J. S., Levitt, J. T., ..., y Krause, E. D.
(2002). The dodo bird verdict is alive and well-mostly. Clinical Psychology: Science and Practice, 9(1), 2-
12.
Malikiosi-Loizos, M. (2013). Personal therapy for future therapists: Reflections on a still debated issue.
European Journal of Counselling Psychology, 2(1), 33-50.
Margison, F. R., Barkham, M., Evans, C., McGrath, G., Clark, J. M., Audin, K. y Connell, J. (2000).
Measurement and psychotherapy: Evidence-based practice and practice-based evidence. The British
Journal of Psychiatry, 177(2), 123-130.
Meichenbaum, D. y Lilienfeld, S. O. (2018). How to spot hype in the field of psychotherapy: A 19-item
checklist. Professional Psychology: Research and Practice, 49(1), 22-30.
Miller, S. D., Hubble, M. A., Chow, D. L. y Seidel, J. A. (2015). Beyond measures and monitoring: Realizing
the potential of feedback-informed treatment. Psychotherapy, 52(4), 449-457.
Miller, S. D., Hubble, M. A. y Duncan, B. (2008). Supershrinks: What is the secret of their success.
Psychotherapy in Australia, 14(4), 14-22.
Miller, S. D., Hubble, M. A., Chow, D. L. y Seidel, J. A. (2013). The outcome of psychotherapy: Yesterday,
today, and tomorrow. Psychotherapy, 50(1), 88-97.
Miller, S. D., Hubble, M. A. y Chow, D. L. (2017). Professional Development. En T. Rousmaniere, R. K.
Goodyear, S. D. Miller y B. E. Wampold (eds.), The cycle of excellence: Using deliberate practice to
improve supervision and training (pp. 23-47). John Wiley and Sons.
Miller, W. R. y Rollnick, S. (2015). La entrevista motivacional: ayudar a las personas a cambiar. Grupo
Planeta (GBS).
Moggia, D., Robles, N. N., Miller, S. D. y Feixas, G. (2018). Psychometric Properties of the outcome rating
scale (ORS) in a spanish clinical sample. The Spanish Journal of Psychology, 21, 1-7.
Montejano, S. R. y García, A. M. (2019). Reflexiones sobre la formación en psicología clínica: el camino
hacia la pericia. Clínica Contemporánea, 3(10), 1-15.
Moradi, B. y Budge, S. L. (2018). Engaging in LGBQ+ affirmative psychotherapies with all clients: Defining
themes and practices. Journal of Clinical Psychology, 74(11), 2028-2042.
Nissen-Lie, H. A., Monsen, J. T., Ulleberg, P. y Rønnestad, M. H. (2013). Psychotherapists’ self-reports of
their interpersonal functioning and difficulties in practice as predictors of patient outcome. Psychotherapy
Research, 23(1), 86-104.
Nissen-Lie, H. A., Rønnestad, M. H., Høglend, P. A., Havik, O. E., Solbakken, O. A., Stiles, T. C. y Monsen,
J. T. (2015). Love yourself as a person, doubt yourself as a therapist? Clinical Psychology y
Psychotherapy, 24(1), 48-60.

159
Norcross, J. C. y Lambert, M. J. (2019a). Evidence-based psychotherapy relationship: The third task force. En
J. C. Norcross y M. J. Lambert (eds.) (2019), Psychotherapy relationships that work. Volume 1: Evidence-
based therapist contributions (pp. 1-23). Oxford University Press.
Norcross, J. C. y Lambert, M. J. (eds.) (2019b). Psychotherapy relationships that work. Volume 1: Evidence-
based therapist contributions. Oxford University Press.
Norcross, J. C. y Wampold, B. E. (2011). Evidence-based therapy relationships: Research conclusions and
clinical practices. Psychotherapy, 48(1), 98-102.
Norcross, J. C. y Wampold, B. E. (2018). A new therapy for each patient: Evidence‐based relationships and
responsiveness. Journal of Clinical Psychology, 74(11), 1889-1906.
Norcross, J. C. y Wampold, B. E. (eds.) (2019). Psychotherapy relationships that work. Volume 2: Evidence-
based therapist responsiveness. Oxford University Press.
Oddli, H. W., McLeod, J., Reichelt, S. y Rønnestad, M. H. (2014). Strategies used by experienced therapists to
explore client goals in early sessions of psychotherapy. European Journal of Psychotherapy y Counselling,
16(3), 245-266.
Okiishi, J. C., Lambert, M. J., Eggett, D., Nielsen, L., Dayton, D. D. y Vermeersch, D. A. (2006). An analysis
of therapist treatment effects: Toward providing feedback to individual therapists on their clients’
psychotherapy outcome. Journal of Clinical Psychology, 62(9), 1157-1172.
Okiishi, J. C., Lambert, M. J., Nielsen, L. y Ogles, B. M. (2003). Waiting for supershrink: An empirical
analysis of therapist effects. Clinical Psychology and Psychotherapy, 10(6), 361-373.
Orlinsky, D. E. y Rønnestad, M. H. (2005). How psychotherapists develop: A study of therapeutic work and
professional growth. American Psychological Association.
Pastor, J. M. P. y Del Río, C. S. (2018). Ética profesional en salud mental. Pirámide.
Peluso, P. y Freund, R. (2018). Therapist and client emotional expression and psychotherapy outcomes: A
meta-analysis. Psychotherapy, 55(4), 461-472.
Pérez-Álvarez, M. (2013). Anatomía de la psicoterapia: el diablo no está en los detalles. Clínica, 4(1), 5-28.
Prado-Abril, J., Fernández-Álvarez, J., Sánchez-Reales, S., Youn, S. J., Inchausti, F. y Molinari, G. (2019a).
La persona del terapeuta: validación española del cuestionario de evaluación del estilo personal del
terapeuta (EPT-C). Revista de Psicopatología y Psicología Clínica, 24(3), 131-140.
Prado-Abril, J., Gimeno-Peón, A., Inchausti, F. y Sánchez-Reales, S. (2019b). Pericia, efectos del terapeuta y
práctica deliberada: el ciclo de la excelencia. Papeles del Psicólogo, 40(2), 89-100.
Prado-Abril, J., Sánchez-Reales, S. e Inchausti, F. (2017). En busca de nuestra mejor versión: pericia y
excelencia en psicología clínica. Ansiedad y Estrés, 23(2-3), 110-117.
Prochaska, J. O. y DiClemente, C. C. (1983). Stages and processes of self-change of smoking: Toward an
integrative model of change. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 51(3), 390-395.
Reese, R., Duncan, B., Bohanske, R., Owen, J. y Minami, T. (2014). Benchmarking outcomes in a public
behavioral health setting: Feedback as a quality improvement strategy. Journal of Consulting and Clinical
Psychology, 82(4), 731-742.
Roder, V., Brenner, H. D., Kienzle, N. y Fuentes, I. (2007). Terapia psicológica integrada para la
esquizofrenia (IPT). Alborán.
Rønnestad, M. H., Orlinsky, D. E., Schröder, T. A., Skovholt, T. M. y Willutzki, U. (2019). The professional
development of counsellors and psychotherapists: Implications of empirical studies for supervision,
training and practice. Counselling and Psychotherapy Research, 19(3), 214-230.
Rogers, C. R. (1957). The necessary and sufficient conditions of therapeutic personality change. J. Consult.
Clin. Psychol., 21(2), 95-103.
Rousmaniere, T. (2016). Deliberate practice for psychotherapists: A guide to improving clinical effectiveness.
Routledge.
Rousmaniere, T. (2019). Mastering the inner skills of psychotherapy: A deliberate practice manual. Gold
Lantern Books.
Safran, J. D. y Muran, J. C. (2005). La alianza terapéutica. Una guía para el tratamiento relacional. Desclée
de Brouwer.
Sakaluk, J. K., Williams, A. J., Kilshaw, R. E. y Rhyner, K. T. (2019). Evaluating the evidential value of
empirically supported psychological treatments (ESTs): A meta-scientific review. Journal of Abnormal
Psychology, 128(6), 500-509.
Saxon, D. y Barkham, M. (2012). Patterns of therapist variability: Therapist effects and the contribution of
patient severity and risk. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 80 (4), 535-546.
Schöttke, H., Flückiger, C., Goldberg, S. B., Eversmann, J. y Lange, J. (2017). Predicting psychotherapy
outcome based on therapist interpersonal skills: A five-year longitudinal study of a therapist assessment
protocol. Psychotherapy Research, 27(6), 642-652.
Simionato, G. K. y Simpson, S. (2018). Personal risk factors associated with burnout among psychotherapists:
A systematic review of the literature. Journal of Clinical Psychology, 74(9), 1431-1456.

160
Smith, M. L., Glass, G. V. y Miller, T. I. (1980). The benefits of psychotherapy. Baltimore: Johns Hopkins
University Press.
Soto, A., Smith, T. B., Griner, D., Domenech Rodríguez, M. y Bernal, G. (2018). Cultural adaptations and
therapist multicultural competence: Two meta-analytic reviews. Journal of Clinical Psychology, 74(11),
1907-1923.
Stedmon, J. y Dallos, R. (2009). Reflective practice in psychotherapy and counselling. McGraw-Hill
Education.
Swift, J. y Callahan, J. (2009). Early psychotherapy processes: An examination of client and trainee clinician
perspective convergence. Clinical Psychology and Psychotherapy: An International Journal of Theory y
Practice, 16(3), 228-236.
Swift, J. K. y Greenberg, R. P. (2012). Premature discontinuation in adult psychotherapy: A meta-analysis.
Journal of Consulting and Clinical Psychology, 80(4), 547-559.
Swift, J., Callahan, J., Cooper, M. y Parkin, S. R. (2018). The impact of accommodating client preference in
psychotherapy: A meta‐analysis. Journal of Clinical Psychology, 74(11), 1924-1937.
Tackett, J. L., Brandes, C. M., King, K. M. y Markon, K. E. (2019). Psychology’s replication crisis and
clinical psychological science. Annual Review of Clinical Psychology, 15, 579-604.
Thomas, J. (2014). Therapy: No improvement for 40 years. The National Psychologist, 23(1), 1.
Tilden, T. y Wampold, B. E. (eds.) (2017). Routine outcome monitoring in couple and family therapy: The
empirically informed therapist. Springer.
Tracey, T. J., Wampold, B. E., Lichtenberg, J. W. y Goodyear, R. K. (2014). Expertise in psychotherapy: An
elusive goal? American Psychologist, 69(3), 218-229.
Tryon, G. S., Birch, S. E. y Verkuilen, J. (2018). Meta-analyses of the relation of goal consensus and
collaboration to psychotherapy outcome. Psychotherapy, 55(4), 372-383.
Trujillo, A., Feixas, G., Bados, A., García-Grau, E., Salla, M., Medina, J. C., ..., y Corbella, S. (2016).
Psychometric properties of the spanish version of the clinical outcomes in routine evaluation-Outcome
measure. Neuropsychiatric Disease and Treatment, 12, 1457-1466.
Walfish, S., McAlister, B., O’Donnell, P. y Lambert, M. J. (2012). An investigation of self-assessment bias in
mental health providers. Psychological Reports, 110(2), 639-644.
Wallin, D. J. (2012). El apego en psicoterapia. Desclée de Brouwer.
Wampold, B. E. (2011). Qualities and actions of effective therapists. Washington: American Psychological
Association.
Wampold, B. E. y Brown, J. (2005). Estimating variability in outcomes attributable to therapists: A
naturalistic study of outcomes in managed care. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 73(5),
914-923.
Wampold, B. E. e Imel, Z. E. (2015). The great psychotherapy debate: The research evidence for what works
in psychotherapy (2.a ed.). Routledge.
Wampold, B. E., Baldwin, S. A., Grosse-Holtforth, M. G. e Imel, Z. E. (2017). What characterizes effective
therapists? En L. G. Castonguay y C. E. Hill (eds.), How and why are some therapists better than others?
(pp. 37-54). American Psychological Association.
Watkins, C. E. (2011). Does psychotherapy supervision contribute to patient outcomes? Considering thirty
years of research. Clinical Supervisor, 30(2), 235-256.
Weisz, J. R., Kuppens, S., Ng, M. Y., Vaughn-Coaxum, R. A., Ugueto, A. M., Eckshtain, D. y Corteselli, K.
A. (2019). Are psychotherapies for young people growing stronger? Tracking trends over time for youth
anxiety, depression, attention-deficit/hyperactivity disorder, and conduct problems. Perspectives on
Psychological Science, 14(2), 216-237.

161
 Edición en formato digital: 2021

Director: Francisco J. Labrador

© Alberto Gimeno Peón

© Ediciones Pirámide (Grupo Anaya, S.A.), 2021
Calle Juan Ignacio Luca de Tena, 15
28027 Madrid
[email protected]

ISBN ebook: 978-84-368-4390-3

Está prohibida la reproducción total o parcial de este libro electrónico, su transmisión, su descarga, su
descompilación, su tratamiento informático, su almacenamiento o introducción en cualquier sistema de
repositorio y recuperación, en cualquier forma o por cualquier medio, ya sea electrónico, mecánico, conocido
o por inventar, sin el permiso expreso escrito de los titulares del Copyright.
Conversión a formato digital: REGA

www.edicionespiramide.es

162
Índice
Agradecimientos 5
Prólogo 6
Un viaje al centro de la psicoterapia 6
Introducción 9
¿A quién va dirigido este libro? 11
Una guía de viaje 12
Estructura de la obra 13
Objetivos generales 14
1. Psicoterapia y desarrollo profesional: resultados y conceptos
16
clave
1.1. El desarrollo profesional del psicólogo clínico 16
1.2. Psicoterapia: resultados buenos, pero mejorables 19
1.3. Factores asociados al cambio 29
2. Pericia clínica: convertirse en un experto en psicoterapia 33
2.1. Hacia una definición de «experto en psicoterapia» 33
3. Monitorización sistemática de resultados 37
3.1. Lo buenos que somos..., o no 37
3.2. Instrumentos de monitorización y feedback 40
3.3. Monitorizando y analizando tus propios resultados 47
3.4. Un ejemplo personal 49
3.5. Advertencias finales 52
4. Efectos del terapeuta: en busca de la receta definitiva 54
4.1. El estudio de los efectos del terapeuta 54
4.2. Las claves de los supershrinks 56
5. Habilidades interpersonales, dudas y práctica constante 60
5.1. Habilidades interpersonales que facilitan el cambio 60
5.2. Duda de ti mismo como profesional 61
5.3. Práctica deliberada 64
5.4. Otras características propuestas 66
6. Uso del feedback en psicoterapia 69
6.1. Una práctica basada en la evidencia 69
6.2. Cómo utilizar el feedback obtenido en la práctica clínica 70
7. Construyendo relaciones terapéuticas eficaces y adaptadas a
87
cada persona

163
 7.1. El estudio empírico de la relación terapéutica 88
7.2. La alianza en terapia individual 91
7.3. Alianza terapéutica con niños y adolescentes 95
7.4. Alianza en terapia de pareja y familiar 98
7.5 Cohesión en terapia grupal 100
7.6. Empatía 103
7.7. Consideración positiva 105
7.8. Autenticidad 106
7.9. Acuerdo en los objetivos y colaboración 108
7.10. La relación real 112
7.11. Autorrevelaciones e inmediatez 113
7.12. Expresión emocional 114
7.13. Cultivar expectativas de resultado positivas 115
7.14. Favorecer la credibilidad del tratamiento 117
7.15. Reparar rupturas en la alianza 119
7.16. Manejo de la contratransferencia 122
7.17. Adaptando la relación a cada persona 124
7.18. Nivel de reactancia y estilo de afrontamiento: la selección sistemática
125
de tratamiento
7.19. Fases del cambio 130
7.20. Preferencias 132
7.21. Otros factores importantes 136
8. La práctica personal del psicólogo clínico 139
8.1. Desarrollo profesional en psicoterapia 139
8.2. Una formación que nunca termina 142
9. Conclusiones y reflexiones finales 148
9.1. Cuidarse a uno mismo 148
9.2. El papel de las instituciones de salud 151
9.3. Un nuevo plan para cada psicólogo clínico 153
Referencias bibliográficas 156
Créditos 162

164