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Esquizofrenia y trastornos esquizoafectivos >Trastornos psicóticos

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SECCIONES

RONDAS EN EL HOSPITAL GENERAL

Ps i c o s i s a g u d a : d i a g nó s t i c o d i fe re nc i a l , eva l u ac i ó n y
m a ne j o
Chirag M. Vyas, MBBS, MPHa,b,‡,*; Aldis H. Petriceks, BAb,‡; Shreedhar Paudel, MD, MPHa,b,‡; Abigail L. Donovan, MDa,b,‡; y
Theodore A. Stern, MDa,b,‡  

Publicado: 23 de marzo de 2023

LECCIONES APRENDIDAS EN LA INTERFAZ DE LA MEDICINA Y LA

PSIQUIATRÍA
El Servicio de Consulta Psiquiátrica del Hospital General de Massachusetts atrae a pacientes hospitalizados médicos y
quirúrgicos con síntomas y afecciones psiquiátricas comórbidas. Durante sus rondas dos veces por semana, el Dr. Stern
y otros miembros del Servicio de Consulta discuten el diagnóstico y el manejo de pacientes hospitalizados con
problemas médicos o quirúrgicos complejos que también demuestran síntomas o afecciones psiquiátricas. Estas
discusiones han dado lugar a informes de rondas que resultarán útiles para los médicos que ejercen en la interfaz de la
medicina y la psiquiatría.
Prim Care Companion CNS Disord 2023;25(2):22f03338

Para citar: Vyas CM, Petriceks AH, Paudel S, et al. Psicosis aguda: diagnóstico diferencial, evaluación y manejo. Prim Care
Companion CNS Disord. 2023;25(2):22f03338.
Para compartir: https://doi.org/10.4088/PCC.22f03338

© 2023 Physicians Postgraduate Press, Inc.

Departamento de Psiquiatría, Hospital General de Massachusetts, Boston, Massachusetts

Escuela de Medicina de Harvard, Boston, Massachusetts
‡Los doctores Vyas y Paudel y el Sr. Petriceks son coautores; los doctores Donovan y Stern son coautores mayores.
*Autor correspondiente: Chirag M. Vyas, MBBS, MPH, Massachusetts General Hospital, One Bowdoin Sq, 7th Floor, Boston,
MA 02114 ([email protected]).

Psiquiatría clínica

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¿Alguna vez te has preguntado por qué se desarrolla la psicosis? ¿No ha sido seguro de cómo evaluar si se debe a una
etiología biológica (por ejemplo, neurológica, médica, psiquiátrica o inducida por drogas), psicológica (por ejemplo,
estrés) o sociocultural? ¿No ha estado seguro de qué aspectos de la historia, el examen físico y las pruebas de
laboratorio tienen más probabilidades de proporcionar información significativa sobre su etiología y tratamiento? Si lo
ha hecho, la siguiente viñeta y discusión del caso deberían resultar útiles.

VIÑETA DE CAJA
La Sra. E, una mujer de 28 años, fue llevada al departamento de emergencias (ED) por su familia debido a su
comportamiento cada vez más errático en las últimas semanas. Su familia informó que parecía estar bien hasta hace 4
meses, cuando perdió su trabajo. Desde entonces, se volvió más callada y más retraída. En las últimas semanas,
escuchó que le llamaban su nombre a través de las paredes de su dormitorio; sin embargo, no había nadie más en su
apartamento. También estaba convencida de que alguien había entrado en su apartamento y había vertido gasolina en
su cocina, ya que el olor era abrumador; sin embargo, otros no pudieron detectar ese olor característico. Había llamado
al 9-1-1 varias veces a la semana para informar de sus preocupaciones, pero la policía no pudo identificar la evidencia
de un robo. El gerente de su edificio se preocupó tanto por las repetidas llamadas de la policía que notificó a la familia
de la Sra. E. En el departamento de emergencias, la Sra. E estaba despeinado, confundida y temerosa. Su historial médico
y psiquiátrico no era notable, y no estaba tomando medicamentos recetados ni drogas ilícitas. Sus antecedentes
familiares incluían a un tío materno con esquizofrenia, y su padre tenía antecedentes de trastorno bipolar. Se desarrolló
una estrategia para evaluar sus síntomas afectivos, conductuales y cognitivos para que se pudiera implementar una
intervención oportuna y efectiva.

DISCUSIÓN
¿Qué se significa por el término psicosis aguda?
El término psicosis se ha definido de manera diferente durante el siglo pasado en medicina y psicología. Originalmente,
el término se utilizó para enfatizar las limitaciones funcionales que resultan de la capacidad deteriorada de un individuo
para percibir o "probar" la realidad.1 Esto era de amplio alcance y tenía un enfoque limitado en los signos y síntomas
específicos. Más recientemente, la psicosis ha llegado a representar un "síndrome clínico" que implica alucinaciones,
delirios, comportamiento o habla incoherente o desorganizado, o alguna combinación de estos.1-3 Sin embargo, como
señalaron Gaebel y Zielasek,2 el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, Quinta Edición (DSM-5), no
proporciona Para definir mejor el término psicosis aguda, es necesario tener en cuenta las características y los
trastornos específicos.

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Instituto

Las alucinaciones se definen como percepciones sensoriales en ausencia de un estímulo externo o somático
correspondiente, y en el contexto de la psicosis con falta de perspicacia (es decir, una falta de reconocimiento por parte
del individuo de que sus alucinaciones no están asociadas con estímulos externos reales).1 Los ejemplos incluyen a un
paciente que escucha voces que le dicen que haga daño a otros o Los delirios se definen como creencias salvajemente
improbables que se mantienen fuertemente a pesar de la contraevidencia incontrovertible y obvia y a pesar de lo que
casi todos los demás creen.4 Los delirios pueden ser de diversas formas, por ejemplo, de persecución (es decir, creer que
uno está siendo atacado o perseguido por otros), de grandiosidad (es decir, creer que uno Los pensamientos y el habla
desorganizados pueden incluir contenido ilógico, comunicación verbal incomprensible, habla tangencial y otros
ejemplos de cognición y habla alteradas.5 Los comportamientos desorganizados pueden implicar alteraciones
psicomotoras (por ejemplo, posturas o movimientos extraños) o catatonía.5

La psicosis aguda se puede describir como un síndrome clínico que implica alucinaciones, delirios, pensamientos o
comportamientos desorganizados, o alguna combinación de estos dentro de un período de tiempo agudo (a menudo
menos de 1 mes). Específicamente, el diagnóstico del DSM-5 del trastorno psicótico breve requiere la presencia de
síntomas psicóticos durante entre 1 día y 1 mes y que estos síntomas no sean atribuibles a otras causas.6 Este período de
tiempo diferencia esta condición del trastorno esquizofrénico, que se basa en la presencia de síntomas psicóticos
durante entre 1 y 6 meses.5 En la Clasificación Internacional de Enfermedades, Décim factor de estrés antes del inicio de
los síntomas.3

¿Qué puede causar psicosis?

En términos generales, el diagnóstico diferencial de la psicosis se puede dividir en 3 niveles: psiquiátrico, médico e
inducido por drogas.

Las causas psiquiátricas incluyen la esquizofrenia, el trastorno esquizoafectivo, el trastorno bipolar, el trastorno depresivo
mayor, el trastorno delirante, el trastorno esquizofrénico, el trastorno psicótico breve y la psicosis posparto.5 La "causa"
subyacente de estas condiciones, en cualquier sentido neurobiológico más profundo, es incierta, pero cada una
Tabla 1ilustra las causas médicas y neurológicas de la psicosis.7 En resumen, las causas médicas incluyen delirio, hipoxia,
azúcar en la sangre excesivamente alto o bajo, enfermedades autoinmunes (por ejemplo, lupus eritematoso sistémico
[LES]), enfermedades neurológicas (por ejemplo, demencia del cuerpo de Lewy, enfermedad de Wilson), infección (por
ejemplo, se El delirio debe enfatizarse como una de las principales causas de alteración del estado mental en pacientes
hospitalizados que puede manifestarse como síntomas psicóticos. El delirio es "un síndrome caracterizado por un
cambio agudo en la atención, la conciencia y la cognición" y "es causado por una condición médica que no puede
explicarse mejor por un trastorno neurocognitivo preexistente". 11 En los casos de delirio, como en otros casos de psicosis
secundaria a causas médicas, el mejor enfoque es la prevención (por ejemplo, una nutrición adecuada y la higiene del
sueño, evitar las benzodiacepinas y otros medicamentos psicoactivos si es posible) y, si estos fallan, la atención de
apoyo junto con el tratamiento de la afección subyacente.12
 Tabla 1. Condiciones médicas y neurológicas asociadas con
la psicosis@

Categoría/Condición Ejemplos
Epilepsia

Traumatismo cra-
neal/lesión cerebral
traumática
Demencia Enfermedad de Alzheimer, enfermedad de Pick, Lewy

Demencia
corporal
Derrame
cerebral

Lesiones que ocupan el espacio

Tumores cerebrales primarios, me-
tástasis, abscesos/quistes, esclero-
sis tuberosa, malformación
cerebrovascular
Hidrocefalia
Enfermedad Esclerosis múltiple, leucodistrofia Enfer-
desmielinizante medad de Huntington, enfermedad de
Trastornos neuropsiquiátricos Wilson,
Demencia de Parkinson

Trastornos autoinmunes Lupus eritematoso sistémico, síndro-

mes paraneoplásicos, encefalitis
autoinmune
Infecciones Encefalitis viral, neurosífilis, enferme-
dad de Lyme, VIH, neurocisticercosis,
tuberculosis, sarcoidosis, enfermeda-
des priónicas
Endocrinopatía Hipoglucemia, enfermedad de Addi-
son, síndrome de Cushing, hiper/hipo-
tiroidismo, hiper/hipoparatiroidismo
Narcolepsia
Deficiencias nutricionales Deficiencias de magnesio, vitamina
A, vitamina D, zinc, niacina, vitami-
na B12
Trastornos metabólicos Metabolismo de los aminoácidos (enfermedad
de Hartnup, homocistinuria, fenilcetonuria),
porfiria intermitente aguda, enfermedad de
Fabry,
Enfermedad de Neimann-Pick
tipo C, gangliosidosis GM2
Anomalías cromosómicas Síndrome de Klinefelter, síndrome X frágil,
Síndrome de deleción 22q11.2
a¿Basado en Freudenreich et al.?
Abreviatura: VIH = virus de la inmunodeficiencia humana.

Las psicosis inducidas por drogas se pueden agrupar junto con las etiologías médicas de la psicosis en una categoría
más amplia de psicosis secundarias. Sin embargo, para enfatizar la necesidad de evaluar el uso recreativo, iatrogénico y
de otras drogas al evaluar las causas de la psicosis aguda, las categorías se pueden dividir. Las causas recreativas de la
psicosis inducida por drogas incluyen cocaína, alcohol, anfetaminas, dietilamida de ácido lisérgico (LSD), cannabis,
fenciclidina, ketamina, inhalantes y otros7,8,13; se proporcionan más detalles enTabla 2. Las causas iatrogénicas incluyen
anticolinérgicos, antiarrítmicos, esteroides, medicamentos antivirales, benzodiacepinas, barbitúricos, dextrometorfano,
antihistamínicos y antidepresivos (por ejemplo, en casos de manía desencadenada por el uso de inhibidores selectivos
de la recaptación de serotonina en pacientes
 Tabla 2. Sustancias Asociadas Con La Psicosis@
Sustancia/Categorí Ejemplos
a
Numerosas formas; puede causar psi-
cosis en la intoxicación o la abstinencia
Anfetamina Metanfetamina, dextroanfetamina
Esteroides anabólicos

Cannabis/sintético Marihuana, K2,

Cannabinoides especias

Cocaína Crack
Alucinógenos Fenciclidina, LSD, éxtasis
(3,4-metilenodioximetanfetamina)
Inhalantes Diluyente de pintura, pintura en
Medicación aerosol Anestésicos, anticolinér-
gicos, antihistamínicos, antihiper-
tensivos (digoxina), antiepilépti-
cos, antibióticos, antivirales,
antiparasitarios
Medicamentos Pramipexol, ropinirol, rotigoti-
antiparkinsonianos na, selegilina
Agentes quimioterapéuticos Capecitabina, metotrexato, paclitaxel
Corticosteroides Prednisona, dexametasona
Interferón Interferón a
Relajantes musculares
Baclofeno, ciclobenzaprina, tiza-
Toxinas nidina Metales pesados (arséni-
co, manganeso, mercurio), mo-
nóxido de carbono,
organofosfatos
a¿Basado en Freudenreich et al.?
Abreviatura: LSD = dietilamida de ácido lisérgico.

El diagnóstico diferencial de los síntomas psicóticos agudos debe explicar las etiologías antes mencionadas. Con estas
causas en mente, los médicos pueden adaptar su historial, examen físico y estudios de laboratorio para alcanzar
metódicamente un diagnóstico y una estrategia de manejo de la psicosis aguda.

¿Qué aspectos de la historia del paciente son aptos para influir en el diagnóstico
diferencial y el ejercicio?
La psicosis se puede dividir en categorías primarias (debido a una enfermedad psiquiátrica) o secundarias (debido a
"causas orgánicas", incluyendo delirio, demencia, medicamentos/toxinas o enfermedades médicas). Varios aspectos de
la presentación, incluyendo la cronología de los síntomas, la edad del paciente, la historia psiquiátrica y médica previa,
los síntomas concurrentes y la historia familiar, son fundamentales para determinar si la psicosis es primaria o
secundaria, y para aclarar el diagnóstico diferencial.Tabla 3proporciona más detalles.
 Tabla 3. Aspectos de la historia importantes para el diagnóstico
diferencial
Aspecto de la historia Qué Lo que podría
Cronología de los síntomas considerar sugerir
Agud Enfermedad
o orgánica
Depilación/depilació Delirio
n
Episódic Posible asociación con medicamentos,
o
intoxicación/retirada por sustancias
Crónico Enfermedad
psiquiátrica

Edad del Joven (< 10 años) Amalía cromosómica o genética

paciente Infección
Adolescente, adulto joven Enfermedad
psiquiátrica
Geriátrico (>65 Demencia
años) Delirio
Antecedentes médicos o psiquiátricos anteriores de enfermedades médicas que se sabe que están asociadas con la psicosis Etiología médica para la
Histori Antecedentes de enfermedades neurológicas que se sabe que están aso- psicosis para la psi-
Etiología neurológica
a ciadas con la psicosis Historia de enfermedades psiquiátricas que se cosis Etiología psiquiátrica para la
sabe que están asociadas con la psicosis psicosis
Historia del uso de sustancias Psicosis inducida por
Antecedentes de tomar medicamentos que se sabe que están asociados con la psicosis sustancias
Psicosis inducida por medicamentos

Síntomas Síntomas Etiología médica para la

concurrentes físicos
Síntomas neurológicos psicosis para la psi-
Etiología neurológica
Síntomas psiquiátricos cosis Etiología psiquiátrica para la
psicosis
Historia Antecedentes familiares de enfermedades médicas que se sabe que están aso- Etiología médica para la
familiar ciadas con la psicosis Antecedentes familiares de enfermedades neurológicas psicosis para la psi-
Etiología neurológica
que se sabe que están asociadas con la psicosis Antecedentes familiares de en- cosis Etiología psiquiátrica para la
fermedades psiquiátricas que se sabe que están asociadas con la psicosis psicosis

Es importante entender la línea de tiempo de los síntomas (por ejemplo, agudos o crónicos, en relación con otros
eventos o cambios). La psicosis de inicio agudo, de más de horas a unos pocos días, sugiere una causa orgánica, que
incluye encefalitis, una endocrinopatía o un accidente cerebrovascular (verTabla 1para obtener una lista de
enfermedades médicas y neurológicas que pueden causar psicosis). Al explorar más a fondo las posibles causas
orgánicas de la psicosis, también se debe considerar cuidadosamente la relación temporal de los síntomas con el uso
de nuevos medicamentos, los cambios de dosis, el uso de sustancias o la abstinencia (consulteTabla 2para obtener una
lista de medicamentos y sustancias que pueden causar psicosis). Los síntomas crónicos, que persisten durante muchos
meses, son más indicativos de una enfermedad psiquiátrica primaria. Por ejemplo, un período prodrómico de síntomas
psiquiátricos inespecíficos y deterioro funcional, seguido de una psicosis en desarrollo gradual (es decir, a lo largo de
semanas o meses), es consistente con la esquizofrenia.

La edad del paciente también influye en el diagnóstico diferencial. La mayoría de las enfermedades psiquiátricas
(incluido el trastorno bipolar y la esquizofrenia) con síntomas psicóticos primarios se desarrollan en la adolescencia y la
edad adulta joven. Las causas psiquiátricas primarias de la psicosis de nueva antaño deberían estar en lo alto de la lista
de causas potenciales para los pacientes en estos rangos de edad y mucho más bajas en el diferencial para los niños
pequeños y los adultos mayores. En los ancianos, el delirio, la demencia y otras causas médicas o neurológicas de
psicosis deberían estar en la cima de la lista de posibles etiologías. En niños muy pequeños, también se deben tener en
cuenta los trastornos metabólicos y las anomalías cromosómicas o genéticas.

La historia clínica y psiquiátrica previa del paciente es crucial para entender. Como se describe enTabla 1, numerosas
enfermedades médicas pueden causar síntomas psicóticos (por ejemplo, trastornos autoinmunes, trastornos de la
tiroides, hipoglucemia). Además, los trastornos neuropsiquiátricos y neurológicos, como la demencia, la enfermedad de
Huntington y la enfermedad de Wilson, también pueden desencadenar síntomas psicóticos. Un historial de cualquiera de
estas enfermedades que se sabe que causan psicosis debería elevarlas en el diagnóstico diferencial. Además, muchas
enfermedades psiquiátricas (incluidas la esquizofrenia, el trastorno bipolar y el trastorno depresivo mayor) pueden
manifestarse por síntomas psicóticos como un componente de su presentación. Por último, es importante tener en
cuenta un historial de uso de sustancias, en particular de sustancias que se sabe que desencadenan la psicosis. Si bien
el historial de una enfermedad no implica causalidad para la presentación actual, puede influir en la creación del
diagnóstico diferencial.

Delinear los síntomas que coexisten con la psicosis también es fundamental. Los síntomas físicos (como pérdida de
peso, fiebre, sarpullido) sugieren una enfermedad orgánica subyacente. La constelación de síntomas puede indicar una
enfermedad específica; por ejemplo, la presencia de una erupción malar, fatiga y dolor en las articulaciones sugieren un
diagnóstico deLE. Los síntomas neurológicos (como movimientos anormales, convulsiones, déficits focales o cambios
sensoriales) sugieren una enfermedad neurológica. Finalmente, la presencia de síntomas del estado de ánimo (por
ejemplo, depresión o manía) o síntomas negativos (por ejemplo, afecto plano, alogia, asocialidad) a menudo indica una
enfermedad psiquiátrica.

Comprender los antecedentes familiares del paciente también ayuda a refinar el diagnóstico diferencial de la psicosis.
Los antecedentes familiares de enfermedades psiquiátricas que se sabe que están asociadas con la psicosis (como la
esquizofrenia o el trastorno bipolar) elevan estas enfermedades a la lista de diagnósticos diferenciales. Del mismo
modo, un historial familiar de enfermedades neurológicas asociadas con la psicosis (como la enfermedad de
Huntington, la enfermedad de Parkinson o la enfermedad de Wilson) también eleva estas enfermedades en el
diferencial.

¿Qué aspectos del examen físico deben evaluarse en aquellos con una enfermedad
psicótica aguda?
Un examen físico y neurológico exhaustivo es fundamental en todos los pacientes que experimentan una aparición
aguda de síntomas psicóticos (verTabla 4para más detalles).

Tabla 4. Hallazgos del examen físico en la psicosis aguda

Aspecto del
Examen físico Lo Que Podría Sugerir (solo
Signos vitales Ejemplos)
Las alteraciones pueden indicar una enferme-
dad médica (por ejemplo, fiebre que indica
infección)

Piel Sarpullido de Malar (con SLE)

Sarpullido ocular de toro (con enfermedad de

Lyme)
Dermatitis (con
Neurológico
pellagra)
Movimientos coreiformes (con la enfer-
Examen medad de Huntington)
Temblor y bradiquinesis (con
Enfermedad de Parkinson)

Temblor, disartria, rigidez, alteración de la marcha (con

Enfermedad de Wilson)

Función Alteración de la memoria y orientación (con demencia)

cognitiva Deterioro de la atención y la alerta (con delirio)

Abreviatura: SLE = lupus eritematoso sistémico.

Tener un conjunto completo de signos vitales (incluyendo la frecuencia cardíaca, la presión arterial, la frecuencia
respiratoria y la saturación de oxígeno) es importante; las anomalías a menudo sugieren una etiología médica
subyacente. El examen físico debe realizarse con especial atención a los signos o síntomas asociados que puedan
indicar un diagnóstico médico. Varias áreas pueden tener un rendimiento particularmente alto. Por ejemplo, el tamaño
pupilar (dilatado o restringido) puede indicar el uso o la abstinencia de sustancias. La función pupilar aberrante puede
indicar una lesión del sistema nervioso central (SNC), un trastorno genético o, en el caso de una pupila de Argyll-
Robertson, una neurosífilis. El examen de la piel también es significativo, ya que muchas enfermedades médicas que
causan psicosis tienen hallazgos dermatológicos, incluyendo una erupción malar en el LE, dermatitis en la perlagra
(deficiencia de niacina) o la erupción ocular de buey de la enfermedad de Lyme. Además, los hallazgos concurrentes
pueden sugerir otras afecciones, como neuritis óptica (con dolor ocular y visión borrosa), neuropatía y debilidad
muscular que sugiere esclerosis múltiple.
Un examen neurológico también es fundamental. El examen completo debe incluir una evaluación de los nervios
craneales, la función sensorial y motora, los reflejos profundos del tendón, la función cerebelosa y la marcha. Los
hallazgos focales sugieren etiologías específicas, como un accidente cerebrovascular agudo, la enfermedad de
Parkinson o la enfermedad de Wilson.

Un examen junto a la cama de la función cognitiva es esencial. Los déficits de orientación, atención o memoria a
menudo pueden indicar delirio o demencia.7

¿Qué pruebas de laboratorio se deben administrar en el departamento de emergencias

cuando una persona presenta una enfermedad psicótica aguda?
Las pruebas de laboratorio deben ser de amplio alcance e incluir una evaluación de las principales causas médicas de
los síntomas psicóticos (verTabla 5).16,17 Como mínimo, las pruebas de laboratorio deben incluir un recuento sanguíneo
completo (CBC) con un diferencial, un panel químico (con niveles de calcio y glucosa), pruebas de función hepática
(LFT), pruebas de función tiroidea (TFT), una tasa de sedimentación de eritrocitos (ESR), anticuerpos antinucleares (ANA),
niveles de B12 y por lo tanto, puede ser de bajo rendimiento.16 Los resultados deben interpretarse en el contexto clínico de
la presentación del paciente, y los resultados positivos no implican necesariamente causalidad.
Tabla 5. Pruebas en psicosis aguda
Prueba de laboratorio Propósito

Recuento sanguíneo completo

Descartar infecciones, anemia perniciosa
Electrolitos, incluido el calcio Descarta los trastornos metabólicos, la enfermedad de Addison, la enfermedad de Cushing, el hiper/hipoparatiroidismo
Nitrógeno/creatinina en sangre Descarta la uremia

Glucosa Descartar hiper/hipoglucemia

Pruebas de función Descartar insuficiencia hepática, encefalopatía hepática, enfermedad de Wilson
hepática
Tasa de sedimentación de Descarta la inflamación sistémica
eritrocitos
Anticuerpos Descartar el lupus eritematoso sistémico
antinucleares
Pruebas de función tiroidea Descartar el hiper/hipotiroidismo
Vitamina Descarta la anemia
B1,
Folato Descartar laperniciosa
deficiencia de folato

Infección por VIH

Descartar el VIH; recomendado para la atención de
Prueba FTA-abs para la sífilis
rutina de todos los pacientes Descartar la
Ceruloplasmin neurosífilis
Descarta la enfermedad de Wilson; puede ser de bajo rendimiento con muchos falsos positivos
Dete deadetección de drogas en suero y/o
orina Descarta la psicosis inducida por sustancias, aunque muchas sustancias
no aparecen en las pruebas estándar y una prueba positiva no indica
Análisis de orina causalidad
Descartar la infección del tracto urinario

Neuroimaginología

Representación óptica por resonancia Descartar la enfermedad desmielinizante, el tumor cerebral o el accidente
cerebrovascular

Pruebas auxiliares, como flectro-

encefalograma clínicamente Descarta las convulsiones y el delirio; puede ser especialmente importante si hay un historial de lesiones en la cabeza o
indicado Convulsiones!
7
Radiografía de tórax Descartar la infección

Punción lumbar, análisis de líquido cefalorraquídeo (LCR) Descartar infección o encefalitis autoinmune
Hemocultivos Descartar la infección

Pruebas de autoanticuerpos (suero o Descarta la encefalitis autoinmune

Niveles de (SF) Descartar la toxicidad de los medicamentos

medicamentos
Niveles de toxinas
Descartar los metales pesados (arsénico, manganeso, talio, mercurio, monóxido de
carbono, organofosfato) poisonina
aBasado en
Freudenreich.16
Abreviaturas: FTA-abs = absorción de anticuerpos treponémicos fluorescentes, VIH = virus de la inmunodeficiencia
humana.

La obtención de una resonancia magnética (RM) en medio de un episodio psicótico agudo es controvertido porque los
hallazgos incidentales ocurren a una velocidad similar a la de los controles.18 Sin embargo, dado el costo a largo plazo
de la esquizofrenia y su morbilidad asociada, una resonancia magnética puede ser rentable, lo que permite una
exclusión más definitiva de las causas orgánicas de la psicosis

No se recomienda un solo examen de detección basado en la evidencia.7 Nuestra lista de pruebas es solo un ejemplo; no
es una lista exhaustiva. Se necesitan pruebas adicionales si el trabajo inicial no se revela o si existen síntomas atípicos.
Por ejemplo, se debe realizar una punción lumbar (LP) para obtener líquido cefalorraquídeo (LCR) para su análisis si hay
preocupaciones por una infección del SNC o encefalitis autoinmune. Un electroencefalograma (EEG) puede ser útil para
diagnosticar un trastorno convulsivo o confirmar un diagnóstico de delirio. Una radiografía de tórax y hemocultivos están
indicados cuando hay una preocupación por la infección.

¿Cómo se pueden Distinguir entre sí las etiologías biológicas, psicológicas y

socioculturales de las enfermedades psicóticas agudas?
La enfermedad psicótica aguda puede ser desencadenada por factores biológicos, psicológicos o socioculturales; sin
embargo, se desconoce la causa exacta de la psicosis. Con respecto a las etiologías biológicas, la psicosis aguda puede
ser causada por un trastorno psiquiátrico primario, como un trastorno psicótico o un trastorno bipolar, o por una
condición médica específica (psicosis secundaria), como podría ocurrir con la encefalitis del receptor anti-NMDA o la
enfermedad de Huntington.8 Varias características clave pueden ayudar a los médicos de atención primaria (PCP)
Tabla 6). En resumen, los pacientes con enfermedades psiquiátricas primarias suelen ser jóvenes, tienen un inicio
insidioso de psicosis (por ejemplo, con alucinaciones auditivas) y/o tienen signos y síntomas premórbidos (por ejemplo,
cambios en el estado de ánimo, deficiencias neurocognitivos). La psicosis que persiste durante más de 6 meses y se
acompaña de déficits significativos en al menos 1 dominio funcional (como la abstinencia interpersonal) son
características distintivas de la esquizofrenia.19 Sin embargo, los pacientes con esquizofrenia también pueden
experimentar percepciones inusuales o pensamientos extraños durante la fase prodrómica; los PCP deben reconocer
estas características como las de Se puede hacer un diagnóstico de trastorno delirante si un individuo tiene al menos 1
delirio no extraño (por ejemplo, mala interpretación de percepciones o experiencias) que dura más de 1 mes y no tiene
otras características prominentes de la esquizofrenia.
Tabla 6. Características clave que distinguen a la psicosis primaria y
secundaria
Característica
Psicosis Psicosis
primaria secundaria
Ocurre a todas las edades (en su mayoría mayo-
Edad al inicio Por lo general, surge a principios de la adolescencia o la edad res de 40 años)
Tipo de inicio Insidioso adulta Agudo o subagudo
Alucinaciones El auditivo más frecuente; imperativo con pérdi- Visual más frecuente; la pérdida de conocimiento puede
Delirios estar presente Normalmente no es complejo, no es
da de la perspicacia Complejo, extraño o extraño
Hallazgos físicos adicionales Normalmente paranoico Normalmente
ausente presente
Déficits neurológicos focales Ausent Present
Signos vitales y pruebas de laboratorio
e
Normalmente es normal e
Anormal
Aspecto Normal o despeinado Mala tez o sin aseo
Consciencia Intacto Alterad
o
Normalmente es normal Puede estar
Orientación
deteriorado
Funcionamiento premórbido Deteriorado; coeficiente intelectual Normalmente es normal; se desarrolla una disfunción cortical más alta
más bajo

Durante la etapa avanzada de la enfermedad

Antecedentes familiares de trastornos

Información psiquiátricos
Historia de la enfermedad física

Curso histórica
de la psicosis Remisión/represen tación
Resuelve cuando se trata la condición subyacente
Abreviatura: coeficiente intelectual = cociente de inteligencia.

Como se describe enTabla 1, varias afecciones médicas (por ejemplo, neurológicas, relacionadas con sustancias,
autoinmunes, inducidas por drogas) se han asociado con la aparición de la psicosis.8 En general, cuando la psicosis
aguda es precipitada por una condición médica, el paciente a menudo presenta signos vitales anormales y pruebas de
laboratorio, un nivel alterado de conciencia o cogni En los entornos de atención de emergencia, la psicosis es la
característica más común del delirio en los ancianos. Se debe prestar especial atención a los déficits en los dominios
cognitivos (por ejemplo, orientación, memoria, lenguaje), el curso temporal de los síntomas psicóticos, los signos de
trastornos sistémicos y la información obtenida de fuentes colaterales y cuidadores, ya que estos componentes pueden
ayudar a distinguir la demencia de otras afecciones. Es importante destacar que los trastornos relacionados con las
sustancias son la causa más común de psicosis aguda en adolescentes y adultos jóvenes; el rápido reconocimiento de
la aparición repentina de la psicosis con síntomas cardinales de abuso de drogas o abstinencia puede ayudar a los PCP
a distinguir el abuso de sustancias o la abstinencia de otras causas de psicosis secundarias. Se debe considerar un
historial preciso de medicamentos (que incluya el uso de antipsicóticos, medicamentos a base de hierbas o de venta
libre y drogas recreativas) al descartar la psicosis inducida por drogas de condiciones médicas específicas.

En cuanto a las etiologías psicológicas, los estudios epidemiológicos han revelado constantemente que el estrés juega
un papel clave en el inicio de la psicosis.21 Los trastornos psicóticos breves a menudo se desencadenan por situaciones
estresantes (por ejemplo, trauma, pérdida de un ser querido, parto).22 Los pacientes con trastornos psicóticos breves
suelen mostrar los síntomas distintivos de la Además, si se produce un breve episodio psicótico durante el embarazo o
dentro de las 4 semanas posteriores al parto, se puede clasificar como psicosis posparto; las mujeres con esta afección
a menudo tienen alucinaciones (por ejemplo, escuchar voces que les dicen que hagan daño o maten a su bebé).
Además, los factores socioculturales (por ejemplo, la pobreza, la migración, la discriminación racial, la falta de apoyo
social) están relacionados con el inicio de la psicosis23; el reconocimiento rápido de las etiologías socioculturales puede
ayudar a los PCP a iniciar intervenciones psiquiátricas oportunas para prevenir los resultados a largo plazo de la psicosis.
¿Quién está en riesgo de desarrollar una psicosis aguda y qué tan comunes son estas
afecciones?
Una combinación de factores biológicos (por ejemplo, sexo biológico, factores genéticos, antecedentes familiares de un
trastorno psicótico) eleva el riesgo basal de las personas de desarrollar una psicosis aguda. Casi un tercio de los niños
nacidos con síndrome de deleción 22q11.2 tienen un diagnóstico de psicosis de por vida, la mayoría de ellos lo
desarrollan a principios de la edad adulta.24 Es importante destacar que, para una persona con una predisposición
biológica a la psicosis, varios factores sociodemográficos, conductuales y médicos pueden desencadenar un episodio
psicótico. Aquellos que están experimentando fuentes potenciales de factores estresantes, como el estrés físico (por
ejemplo, el consumo excesivo de alcohol, tener una dieta pobre/no saludable, los problemas de sueño), el estrés
ambiental (por ejemplo, la falta de apoyo social, la migración, los cambios importantes en la vida), el estrés emocional
(por ejemplo, las dificultades con las relaciones sociales) o los eventos agudos

En la población general, la prevalencia total a lo largo de la vida de cualquier trastorno psicótico es de ~ 3%, con un 0,21%
desarrollando una psicosis secundaria debido a una condición médica.27 La esquizofrenia y los trastornos psicóticos
relacionados afectan a < 1% de los adultos estadounidenses (tasa de prevalencia: 0,25% a 0,64%), y estos episodios
suelen ocurrir a finales de la inusual en la población general, y ocurre el doble de veces en las mujeres que en los
hombres.22 Además, la psicosis posparto afecta a 1 de cada 500 a 1.000 mujeres después del parto; los factores de riesgo
incluyen antecedentes personales o familiares de trastorno bipolar o un episodio psicótico previo.31 Aunque los síntomas
psicóticos se han observado con frecuencia entre los usuarios de sustancias ilícitas, la Además, la evidencia sugiere una
fuerte relación dosis-respuesta entre la prevalencia de los síntomas psicóticos y la gravedad del consumo de drogas
ilícitas.32

¿Qué Tratamientos Pueden Controlar Las Enfermedades Psicóticas Agudas?

El tratamiento sintomático de la psicosis aguda puede ser necesario antes de que se haya establecido la etiología de la
psicosis. Además, el tratamiento para la psicosis aguda varía dependiendo de la gravedad de los síntomas y la presunta
causa de la psicosis.Tabla 7ilustra diferentes enfoques de tratamiento para pacientes con psicosis aguda. Del mismo
modo, múltiples factores del paciente a menudo influyen en el tratamiento inicial de la psicosis (Tabla 8). En general, las
intervenciones farmacológicas, junto con las intervenciones psicosociales, son las piedras angulares del tratamiento
para aquellos que presentan psicosis.
Tabla 7. Enfoques de tratamiento para pacientes con psicosis aguda

Pacientes con
agitación:
Garantizar la seguridad del paciente y de los
demás
• Considere la restricción química o física, cuando sea
necesario
• Traslado al departamento de emergencias más
cercano
• Ofrecer haloperidol oral (con o sin lorazepam oral) o una tableta desintegrante de olanzapina o
• Considere la medicación IM, incluyendo IM risperidona
haloperidol más IM difenhidramina o olanzapina IM, si el paciente no acepta medica-
Pacientes sin agitación: mentos orales
• Comience un antipsicótico teniendo en cuenta los factores del paciente como se describe en la Tabla 8

•Decida el entorno clínico adecuado para el paciente y considere el tratamiento

hospitalario
• Supervisar de cerca los resultados del tratamiento, incluidos los posibles efectos adversos de la
medicación
• Tratar las causas subyacentes de la psicosis y obtener la consulta de
expertos
• Consulte los tratamientos psicosociales (incluida la psicoterapia familiar, la terapia de remediación cognitiva y la terapia cognitivo-conductual)

Abreviatura: IM=
intramuscular.

Tabla 8. Factores del paciente que afectan a la elección de un medicamento

antipsicótico
Rasgo Recomendaciones/Considera-
ciones
Considere el uso de menos agentes anticolinérgicos (por ejemplo, aripiprazol)
Ancian
o
Riesgos cardiovasculares (por ejem- Considere los medicamentos con menos efectos secundarios metabólicos
plo, diabetes, hipertensión, obesidad)
(por ejemplo, aripiprazol, lurasidona, ziprasidona, cariprazina y asenapina)
Riesgo de prolongación del QTc Evite el haloperidol, la ziprasidona y la quetiapina
Insomnio Considere el uso de medicamentos sedantes (por ejemplo, quetiapina y
olanzapina)
Nerviosism Considere los medicamentos sedantes con un inicio rápido de acción (por ejemplo,
o
olanzapina, haloperidol, comprimidos de desintegración oral de risperidona u olanzapi-
Intoxicación o catatonia por estimulación del na, o IM o haloperidol)
Evite los antipsicóticos; en su lugar, considere el uso de
SNC benzodiacepinas
Demencia o deterioro cognitivo Considere el uso de antipsicóticos como último recurso, ya que podrían aumentar la
Enfermedad resistente al tratamiento e ideación Considere el uso de la mortalidad
suicida clozapina
Abreviaturas: SNC = sistema nervioso central, IM = intramuscular, QTc = intervalo QT corregido.

33
Los medicamentos antipsicóticos son el pilar del tratamiento para la psicosis aguda.33 Estos medicamentos son más
útiles para los síntomas positivos de la psicosis (por ejemplo, alucinaciones, delirios y agitación) y es menos probable
que mejoren los síntomas negativos (por ejemplo, apatía y amotivación) o el deterioro cognitivo. Los antipsicóticos
atípicos, también llamados antipsicóticos de segunda generación (por ejemplo, risperidona, olanzapina, aripiprazol y
lurasidona), y antipsicóticos típicos, también llamados antipsicóticos de primera generación (por ejemplo, haloperidol,
perfenazina y clorpromazina), son las opciones farmacológicas más El primero generalmente se prefiere al segundo
porque es menos probable que induzca síntomas extrapiramados (EPS) y discinesia tardía (TD).34

En general, los antipsicóticos se eligen en función de la experiencia de un paciente con los antipsicóticos y los perfiles de
efectos secundarios de los medicamentos. 35 El Aripiprazol y la risperidona a menudo son la opción inicial debido a sus
perfiles de efectos secundarios favorables. Sin embargo, los pacientes con agitación podrían beneficiarse más de los
efectos sedantes de la olanzapina, mientras que aquellos con insomnio podrían beneficiarse más de la quetiapina. Los
pacientes con antecedentes cardíacos o factores de riesgo cardiovascular (por ejemplo, diabetes, hipertensión,
dislipidemia) deben evitar aquellos antipsicóticos que tienen efectos secundarios metabólicos frecuentes (por ejemplo,
clozapina, olanzapina y quetiapina) y aquellos comúnmente asociados con la prolongación del intervalo QT corregido
(QTc) (por ejemplo, ziprasidona, halo La clozapina, un antipsicótico de segunda generación, está reservado para casos
resistentes al tratamiento (es decir, síntomas psicóticos persistentes a pesar de 2 ensayos de tratamiento adecuados
con 2 antipsicóticos diferentes), principalmente debido a sus posibles efectos secundarios potencialmente mortales.37
Del mismo modo, el aumento de los medicamentos antipsicóticos con un estabilizador del estado de ánimo (como el
Aunque los beneficios del uso de 2 o más antipsicóticos no han sido bien establecidos, la práctica es común.38 Si bien los
medicamentos antipsicóticos pueden ayudar a controlar los síntomas psicóticos, están asociados con efectos adversos.
Los efectos adversos a corto plazo incluyen movimientos musculares involuntarios, sedación, aumento de peso y
estreñimiento, mientras que las consecuencias a largo plazo incluyen TD y efectos secundarios metabólicos, por
ejemplo, dislipidemia y diabetes; todos los efectos secundarios deben discutirse con los pacientes antes de comenzar un
antipsicótico. Los posibles efectos adversos potencialmente mortales de los antipsicóticos incluyen la agranulocitosis y
la miocarditis, especialmente con el uso de clozapina; afortunadamente, estas complicaciones son raras. Además de la
clozapina, la terapia electroconvulsiva (ECT) trata con éxito los casos de psicosis aguda resistentes al tratamiento.39
Debido a los posibles efectos potencialmente mortales de los antipsicóticos, el empleo de una toma de decisiones
compartida, al decidir sobre el tratamiento adecuado, puede mejorar la adherencia y los resultados del tratamiento.40

La psicosis aguda con agitación puede reflejar una emergencia médica; además, mantener la seguridad del paciente y
de los que lo rodean es el primer paso en el tratamiento. Si el paciente está en el entorno ambulatorio o comunitario,
podría ser necesario trasladarlo al más cercano (para garantizar la seguridad). Los pacientes agitados deben ser
tratados con técnicas de desescalada conductual y antipsicóticos sedantes (por ejemplo, tabletas de desintegración de
olanzapina o risperidona, o haloperidol oral). Sin embargo, si el paciente no puede o no quiere tomar medicamentos
orales, se puede usar olanzapina intramuscular (IM) sola o haloperidol IM con o sin una benzodiazepina (típicamente
lorazepam).41 El uso de haloperidol IM puede resultar en EPS, y a menudo se administra IM con benztropina o
difenhidramina para Las restricciones físicas pueden ser necesarias para proteger al paciente y a los que lo rodean en
casos graves de agitación. Sin embargo, el uso de restricciones puede tener consecuencias físicas y psicológicas para
los pacientes y los trabajadores de la salud.42

Una vez que un paciente se ha estabilizado con medicamentos antipsicóticos, la farmacoterapia debe combinarse con
intervenciones psicosociales integrales para ayudar a acelerar la recuperación de la enfermedad.43 Los tratamientos
psicosociales ayudan a las personas a hacer frente a los síntomas positivos de la psicosis, y tienen el potencial de
reducir los síntomas negativos y cognitivos de la psicosis. La terapia cognitivo-conductual, la terapia de remediación

44
cognitiva y la terapia familiar han sido eficaces para mejorar los resultados de la psicosis.44 El entrenamiento en
habilidades psicosociales y otros servicios basados en la comunidad orientados a la recuperación podrían ser aún más
útiles para las personas con psicosis crónica.

¿Qué tipos de seguimiento pueden ser útiles después de la evaluación inicial?

Después de la evaluación inicial y el inicio del tratamiento, es necesario un seguimiento cercano para el manejo eficaz
de la psicosis aguda. Dependiendo de la gravedad, la naturaleza y la etiología de los síntomas psicóticos, un psiquiatra,
otro profesional de la salud mental, un PCP y proveedores especializados (incluidos neurólogos, reumatólogos,
endocrinólogos o médicos de enfermedades infecciosas) podrían estar involucrados en la atención de seguimiento. El
tratamiento multidisciplinario es eficaz para mejorar los resultados de la psicosis.45 Desafortunadamente, podría no ser
factible establecer la etiología de la psicosis durante la evaluación inicial. Por lo tanto, será importante la revisión de los
resultados de laboratorio y los hallazgos de las imágenes de los proveedores especializados. Del mismo modo, el
seguimiento cercano de los síntomas psicóticos mientras el paciente todavía se encuentra en las fases aguda y de
mantenimiento del tratamiento suele ser necesario para evaluar los resultados del tratamiento. Los riesgos de seguridad
agudas, los cambios en los síntomas que se presentan, la información colateral, un examen físico detallado (incluido un
examen del estado mental), la consideración de la posible retirada de las sustancias y las discusiones sobre los riesgos
y beneficios del tratamiento son algunos de los componentes de las evaluaciones de seguimiento.46 Una vez que los
síntomas psicóticos de un paciente se estabilizan, la ree Como muchas personas experimentan efectos adversos de los
antipsicóticos, la evaluación de los efectos secundarios a corto y largo plazo es necesaria para mejorar la adherencia al
tratamiento y garantizar mejores resultados. Del mismo modo, será necesario realizar un seguimiento con
capacitadores de habilidades psicosociales, profesionales de rehabilitación, trabajadores sociales y psicoterapeutas
para mejorar la recuperación de un paciente, especialmente de la psicosis crónica.

Viñeta del caso: ¿Qué le pasó a la Sra. E?

El médico tratante de urgencias formuló un diagnóstico diferencial que incluía enfermedades médicas, neurológicas y
psiquiátricas. Para descartar las causas médicas y neurológicas de la psicosis aguda, se extrajo la sangre de la Sra. E
para la prueba. Su CBC y diferencial, electrolitos (incluido el calcio), glucosa, LFT, TFT, B12 y niveles de folato, ESR, ANA, FTA-
abs para la sífilis, pruebas del VIH, toxicología sérica, toxicología de orina y análisis de orina no revelaron anomalías. Una
resonancia magnética no reveló anomalías. Sus signos vitales (incluyendo la temperatura, la frecuencia cardíaca, la
presión arterial, la frecuencia respiratoria y la oxigenación por pulso) estaban dentro de los límites normales. Un examen
físico y neurológico completo tampoco reveló anomalías. Con todas las causas médicas y neurológicas descartadas de
psicosis aguda, el médico de urgencias solicitó una consulta de psiquiatría.

La consultora psiquiátrica se enteró de que la Sra. E había perdido su trabajo como camarera porque cometía
demasiados errores con los pedidos de los clientes e hizo comentarios extraños sobre la contaminación de la comida.
Desde que perdió su trabajo hace 4 meses, rara vez salió de su apartamento. Más recientemente, le preocupaba que
alguien entrara en su apartamento y derramara gasolina en la cocina. También estaba escuchando a alguien llamarla
por su nombre y hacer comentarios despectivos sobre ella. El examen del estado mental de la Sra. E reveló que estaba
alerta, orientada y atenta; su memoria a corto y largo plazo estaba intacta. No había evidencia de depresión o manía;
sin embargo, estaba paranoica y tenía alucinaciones auditivas. Ella negó los pensamientos de suicidio o homicidio y
carecía de información sobre sus síntomas.

Dado que se habían descartado las enfermedades médicas y neurológicas, el diagnóstico más probable era un
trastorno esquizofrénico. La Sra. E fue ingresada en un centro psiquiátrico para pacientes hospitalizados, comenzó a
tomar aripiprazol (con la posterior mejora de sus síntomas) y fue dada de alta en atención psiquiátrica ambulatoria
después de una estancia de 2 semanas.
CONCLUSIÓN
Los síntomas psicóticos de nueva aparición (que a menudo implican alucinaciones, delirios o comportamiento o habla
incoherente o desorganizado) son un desafío para los pacientes, los miembros de la familia, los compañeros de trabajo
y los proveedores de atención médica que intentan evaluar y tratar sus fundamentos biológicos (por ejemplo,
neurológicos, médicos, psiquiátricos o inducidos por drogas), Dado que el tratamiento se basa en gran medida en la
etiología de la psicosis, es esencial determinar la naturaleza, el curso temporal y la gravedad de los síntomas y si los
síntomas son consecuencia de una condición psiquiátrica primaria o de una enfermedad médica/neurológica; la
evaluación implica una entrevista de base amplia y un examen físico/neurológico, así como una miríada de pruebas de
laboratorio Un enfoque de tratamiento negociado y un seguimiento diligente de los síntomas (y los efectos secundarios
adversos) ayudarán a optimizar los resultados.

Enviado: 13 de junio de 2022; aceptado el 15 de agosto de 2022.

Publicado en línea: 23 de marzo de 2023.
Relaciones financieras relevantes: El Dr. Vyas ha recibido apoyo salarial de investigación de Nestlé Purina PetCare
Company. Ningún otro autor tiene revelaciones que informar.
Financiación/apoyo: Ninguno.
Presentación anterior: Ninguna.

PUNTOS CLÍNICOS

En términos generales, los trastornos psicóticos se pueden clasificar como afecciones psiquiátricas
primarias o como psicosis que surgen secundarias a causas médicas, neurológicas, relacionadas con
sustancias u otras causas identificables. Sin embargo, la "causa" subyacente de estas condiciones a
menudo sigue siendo incierta.

Al crear un diagnóstico diferencial, es importante comprender la línea de tiempo de los síntomas (por
ejemplo, en relación con otros eventos o cambios), la edad del paciente, su historial médico y psiquiátrico
pasado, los síntomas simultáneos y los antecedentes familiares.

Un examen físico y neurológico exhaustivo (incluido un examen del estado mental/examen cognitivo),
pruebas de laboratorio (por ejemplo, un recuento sanguíneo completo, electrolitos, nitrógeno/creatinina
en la sangre, pruebas de función hepática, pruebas de función tiroidea, tasa de sedimentación de
eritrocitos, prueba de absorción de anticuerpos treponémicos fluorescentes para la sífilis,

Una vez que los síntomas psicóticos de un paciente se han estabilizado (a menudo con el uso de
antipsicóticos), los síntomas positivos y negativos de psicosis, función cognitiva y calidad de vida deben
reevaluarse para garantizar la recuperación de la psicosis y mejores resultados.

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