CONSTRUCCIÓN /EXCAVACIONES / DEMOLICIONES / Se cuenta con AST de la
IZAJES actividad
ESTE PERMISO SE LLENÓ EN EL SITIO DE TRABAJO: ( ) SI ( ) SI
Descripción del trabajo: FECHA: Hora de Inicio:
Area y Equipo:
Hora de terminación:
Tipo de Corte de Energía Eléctrico Vapor Agua Gases Hidráulicos Químicos Otro
Datos Generales
necesario: O / O NA O / O NA O / O NA O / O NA O / O NA O / O NA O / O NA
Nombre de la empresa contratista: Solo
Listado de ejecutores involucrados (Terceros o empleados)
terceros:
1. Rol: 4. Rol:
Nombre y firma:
2. Rol: 5. Rol:
Supervisor de la empresa contratista:
3. Rol: 6. Rol:
Válido solo durante la vigencia programada. Al haber Cambio de turno, paro parcial, cambio de condiciones o participantes éste permiso deja de ser válido.
Casco Zapatos de Seguridad Arnés de rescate
Revisión de condiciones OK ( ) N/A ( ) OK ( ) N/A ( ) OK ( ) N/A ( ) Describa Otro:
equipo de protección personal Uniforme Guantes adecuados Otro:
OK ( ) N/A ( ) OK ( ) N/A ( ) OK ( ) N/A ( )
El personal demuestra la
Medidas especiales Presenta CHL O
experiencia necesaria con al
Experiencia previa O
necesarias, limitaciones o menos uno de los siguinetes
puntos: Entrevista Supervisor O
riesgos especiales: Persona entrenada en el uso del EPP requerido OK ( )
Verificación Antes de Iniciar el trabajo
Eléctrico Vapor Agua Gases Hidráulicos Químicos Neumático
Marca las energías que han
sido bloquedas. SI ( ) N/A( ) SI ( ) N/A( ) SI ( ) N/A( ) SI ( ) N/A( ) SI ( ) N/A( ) SI ( ) N/A( ) SI ( ) N/A( )
Construcción Izajes Afectación a sistemas contra incendios
Se cuenta con la presencia de un Se dio aviso al comandante y
SI ( ) N/A( ) Anexo checklist de gruas SI ( ) N/A( ) SI ( ) N/A( )
supervisor de seguridad competente a los bomberos locales.
Se definieron rutas de acceso segura, Se prohibió el uso de flama
Anexo cheklist de polipastos,
delimitaciones y otras consideraciones SI ( ) N/A ( ) SI ( ) N/A ( ) abierta o chispas, durante la SI ( ) N/A( )
malacates y poleas
similares afectación
Se ha verificado el equipo de Se cuenta con medidas
seguridad del área.
SI ( ) N/A( ) Anexo cheklist eslingas y estrobos SI ( ) N/A( )
alternativas de atenuación.
SI ( ) N/A( )
Se cumple con los permisos de Anexo checklist de plataformas y Se dio aviso a todos los
SI ( ) N/A( ) SI ( ) N/A( ) SI ( ) N/A( )
Trabajos Peligrosos necesarios dispositivos de elevación jefes de área:
Excavaciones Demoliciones Maquinaria pesada
Validado el estado general del
Se consideró la existencia de SI ( ) N/A( ) Se consideró la existencia de cables SI ( ) N/A( ) SI ( ) N/A( )
equipo y cables:
cables y tuberías. y tuberías.
Se tiene el Vo.Bo. De un experto en Se delimitó el área (área
SI ( ) N/A( ) SI ( ) N/A( ) SI ( ) N/A( )
impacto a estructuras e interiores estructuras segura en caso de falla:)
Se ha validado el anclaje
Puede fallar la excavación por Describa el plan de maniobra, use la parte
SI ( ) N/A( ) del equipo y el terreno de SI ( ) N/A( )
eventos exteriores posterior de este permiso si fuese necesario.
carga
Para más de 15 metros se tiene el Se validó la capacidad de
SI ( ) N/A( ) SI ( ) N/A( )
VoBo de EySI carga de todos los equipos:
Se definio el lugar seguro para
Se previó seguridad contra caídas SI ( ) N/A( ) SI ( ) N/A( )
las personas (En caso de falla)
Nombre y firma: Responsable del Área (ejem: operador dueño del área)
Liberación
Nombre y firma: Responsable del trabajo (Responsable del sitio por el trabajo a Todas las herramientas se encuentran en
OK ( )
realizar) buenas condiciones
Empleados involucrados fueron
OK ( )
entrenados en el uso de herramientas
Talón de Aviso Entrega de área
Firma de cierre de Jornada
Se ha concluido el trabajo: SI ( ) N/A( ) El sitio queda limpio y ordenado. SI ( ) N/A( )
Responsable de trabajo
Las condiciones son seguras: SI ( ) N/A( ) Se restablecieron los servicios: SI ( ) N/A( )
Se retiraron todas las tarjetas y
SI ( ) N/A( )
candados: Los ejecutores del trabajo están
SI ( ) N/A( )
Esta presente el responsable sanos y salvos
SI ( ) N/A( ) Este registro debe entregarse al final de la jornada.
del área:
FOLIO: Descripción del trabajo:
Lugar de Ejecución: Hora de terminación del trabajo:
Inspección del trabajo ANTES de media
Empresa Ejecutora: ( ) OK
jornada:
Inspección del trabajo DESPUÉS de media
Responsable de Supervisión: ( ) OK
jornada:
