Este documento tiene fines académicos y es de uso exclusivo del cuerpo docente del Programa de Psicología de la Universidad

Autónoma de Bucaramanga. Se prohíbe su reproducción total o parcial sin el consentimiento de los autores.
Elaborado por: Mojica Perilla, M. PhD; Parra Villa, Y. Mg; Ribero-Marulanda, S. Mg.

GUÍA DE FORMULACIÓN CLÍNICA COGNITIVO- CONDUCTUAL

PROGRAMA DE PSICOLOGÍA - UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE BUCARAMANGA

Desde los modelos conductual y cognitivo aplicados a la psicología clínica se plantea “el informe de evaluación
psicológica” como un trabajo de síntesis y análisis de la información recolectada durante el proceso de
evaluación; dicho análisis debe ser sustentado en el bagaje conceptual-metodológico propio de los modelos
teóricos previamente mencionados y en los conocimientos básicos de la disciplina, en áreas tales como
psicología del desarrollo, psicología de la personalidad, psicología anormal, procesos psicológicos básicos y
superiores, entre otros. Por otra parte, los resultados del proceso de evaluación psicológica contenidos en el
informe guían tanto la delimitación de los objetivos terapéuticos, como la selección de las técnicas de
intervención cognitivo-conductuales que deben ser desarrolladas a fin de cumplir dichos objetivos.

El informe psicológico como documento técnico debe caracterizarse en su redacción, por emplear un discurso
propio de la disciplina psicológica; en este sentido, el empleo de vocabulario propio del lenguaje común debe
reducirse a aquellos fragmentos que son tomados literalmente de la entrevista realizada al consultante. La lectura
de este tipo de informe debe permitir un acercamiento a la vida y a la problemática del paciente, de igual forma
debe reflejar la interpretación que desde la disciplina hace el psicólogo a fin de comprender la génesis y el
mantenimiento de los problemas de comportamiento que posee el consultante, así como el impacto que los
mismos ha representado para su vida y adaptación al entorno.

A continuación, se presenta una breve descripción de la información que debe ser incluida en el informe:

1. Datos de identificación sociodemográfica:

Nombre (Seudónimo – Iniciales) NL

Edad 28 años
Género Masculino
Estado civil Soltero
Ocupación Ferretería
Nivel máximo de escolaridad
Bachiller
alcanzado
Número de hijos No aplica
Procedencia Cúcuta (Norte de Santander)
Nivel socioeconómico Bajo
Seguridad social Comfaoriente
Creencias religiosas o espirituales Católico
Parentesco de las personas con quienes
Mama y 2 hermanas
vive actualmente
Fecha primera evaluación 31/03/03
Numero de sesiones 5

2. Estrategias de recolección de información: se deben especificar las técnicas de evaluación utilizadas en

cada caso. Entrevistas clínicas semiestructuradas, auto registros, autoinformes, observación, aplicación de
pruebas psicológicas, entrevistas a personas cercanas significativas para el proceso, etc. Todos los formatos
utilizados deben ser adjuntados en el apartado “Anexos”, respetando la confidencialidad de los datos.

La estrategia utilizada para la recolección de información fue la entrevista semiestructurada dirigida al

paciente y familiar acompañante; esta estrategia permitió indagar sobre los elementos más relevantes de las
diferentes áreas de ajuste del consultante, obteniendo posibles hipótesis explicativas de la conducta del
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paciente y delimitar posibles líneas de intervención. La información recolectada se obtuvo durante 5

sesiones terapéuticas, con una duración de 35 minutos cada una.

3. Motivo de consulta: especificar la(s) queja(s) y/o demanda(s) del paciente tal y como él o ella lo expresa, es
decir, de manera textual (entre comillas). En aquellos casos en que aplique, especificar el motivo de la
remisión de profesional de la salud, y el motivo de los padres, cuidadores o acudientes y del menor de edad.

El paciente es remitido a valoración por psicología por el consumo de SPAH sustitución con metadona por
parte de equipo interdisciplinario, asiste a consulta para ingresar a programa de desintoxicación aguda.
Durante la entrevista inicial, se indaga con el paciente el motivo de consulta; refiriendo como factor
principal:
“Quiero ingresar al programa de rehabilitación para dejar el consumo de drogas”.

4. Comportamiento durante la entrevista: especificar APA (Apariencia, Porte y Actitud), orientación en

tiempo, persona y espacio. Describir el comportamiento general del paciente durante la primera entrevista.

El paciente ingresa al consultorio por sus propios medios; vestimenta y apariencia correspondientes con su
edad. Es un paciente receptivo y colaborador; ubicado en las 3 esferas. tranquilo y colaborador; aspecto físico
ligeramente descuidado; flujo, curso y contenido pensamiento/lenguaje sin alteraciones, excepto cierta
circunstancialidad; eutímico, reactivo; sin anhedonia; niega ideación autolítica o heteroagresiva; sin
alteraciones sensoperceptivas ni ideación paranoide al ingreso, coincide con aumento de medicación en la
semana previa al ingreso, con insomnio y conciencia parcial de enfermedad y buena empatía.

Durante la sesión, el paciente presenta un estado de conciencia alerta, tópicos conversacionales adecuados,
facies coherentes durante el discurso y contacto ocular activo; Así mismo evidencia un pensamiento lógico,
coherente, con clara asociación de ideas y sin alteraciones aparentes de memoria.

En el transcurso de la entrevista, el paciente muestra labilidad emocional, especialmente durante el abordaje

de tópicos asociados al proceso de desintoxicación. Es consciente de sus comportamientos y de los efectos
que estos tienen sobre sus áreas de ajuste.

El paciente manifiesta dificultades respiratorias, el dormir demasiado, razón por la cual solicito ayuda
profesional.

5. Historia del problema: se debe detallar el origen del problema, cuándo inicio y en qué circunstancias, cómo
evolucionó y cuándo y por qué comenzó a ser desadaptativo para el paciente. Es importante una descripción
amplia y global de toda la situación, ya que es poco frecuente que el problema sea muy específico.
Corresponde igualmente a la descripción de los eventos significativos y aspectos históricos que permite
comprender el desarrollo las problemáticas clínicas del paciente. Esta historia permite describir la relación
funcional de los problemas y los grados de afección de estos, se convierte en una parte esencial que orienta
los hechos que se identificarán como factores de predisposición, desencadenantes y de mantenimiento. De
igual forma permite reconocer la intensidad de los síntomas o su exacerbación o inhibición y sus posibles
alternancias o nuevas configuraciones de estos. Al final se puede realizar una línea del tiempo con los
eventos más significativos de la historia relacionados con el problema. Si bien esta área suele estar
directamente relacionada con las áreas de ajuste, es importante diferenciar la historia de estas con la del
problema, es decir, se pueden mencionar aspectos de las áreas de ajuste que tengan relación significativa con
el o los problemas del paciente, pero se detallan más adelante en su respectivo apartado.
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El paciente relata que a los 18 años de edad prestó servicio militar, en ese ambiente comenzó a consumir
cripy que, según él lo hacía por la soledad que sentía, así mismo expresa que lo enviaron muy lejos por lo que
hizo que se sintiera muy solo. Por otra parte, expresa que para él era normal que sus compañeros
consumieran esta sustancia insinuando que ellos eran felices con su vida ya que vivían tranquilos y que para
ellos el tiempo pasaba muy rápido.

Posteriormente al salir del servicio militar decidió seguir durante 2 años más para ser un soldado
profesional, su adicción seguía creciendo pues aun consumía cripy atenuando que con esa sustancia sentía
un poco de paz y así veía disminuir el tiempo mucho más rápido. Luego de haber estado durante eso años
demás, decide retirarse de esta profesión para comenzar una nueva vida. Ingresa a trabajar en una ferretería
donde menciona que sus jefes eran muy agradables con él pues decía que le tenían mucha confianza y eso
hizo que su relación con los demás trabajadores fuera asertiva, así mismo menciona que dentro de esos
trabajadores había unos compañeros que consumían no cripy sino Heroína.

De la misma manera expresa que uno de ellos le entrego una pipa untada con esa sustancia, según el expresa
que no tenía conocimiento de que ese compañero le había dado esa sustancia e esa pipa, ya que después de
probarla se empieza a sentir muy mal llegando al punto de reclamarle a su compañero por haber puesto esos
ese dulce que había dado.

Así mismo expresa que sentía muy mal, a lo que les menciona que medicamento podría tomar para poder
reducir ese malestar, a lo que menciona que ellos dijeron que con una pastilla de Metadona se le pasaría,
pero menciona que no pudo conseguir ese medicamento, pues era demasiado costoso y no contaba con el
dinero suficiente.

Nelson Orlando expresa que volvió al trabajo, pero que se sentía muy mal, así que decide consumir más y
más Heroína para poder trabajar tranquilo, a lo que según él fue muy duro y no aguanto más y decide
internarse, durante 4 años trabajo en la ferretería y consumiendo Heroína, por tanto decide buscar ayuda
por sus propios medios, entonces decidió hacerlo en secreto para su madre no sospechara, ya que vivía con
ella, para él se le hacía fácil consumir esta sustancia ya que al trabajar en los días y a veces en las noches su
madres no se daba cuenta de lo que hacía, así mismo menciono que su patrón también era un consumido pero
de Cripy a lo que este tampoco le ponía problema, ya que según el entendía su situación, pero que de la
misma manera él le expresa que sería adecuado que buscara ayuda en un centro de rehabilitación por lo que
esta persona gasta casi todo su sueldo en la compra de esa sustancia psicoactivas. Por ende, termina
diciendo que desde del 6 de febrero inicio en un programa de rehabilitación.

Así mismo, después de un tiempo el paciente expresa que sea sentido muy bien porque le habían brindado la
ayuda necesaria para que el lograra salir en lo que se había metido; al principio menciona que le daba
mucho miedo escuchar el nombre del hospital, pues pensaba que este lugar era para personas que no estaban
en sus facultades o como el los llama locos, así mismo menciona que él era hincha del indio, así mismo
expresa que conoció un amigo que también era un consumidor y ahora se veía mejor, a lo que le pide ayuda,
mencionado que esta persona lo ayudo y que por esta experiencia que tuvo reflexiona argumentando y
reconociendo que lo que hizo estaba mal.
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Finalmente, menciona que su madre había sufrido de un ACV y que al verla tan mal entro en razón y así
mismo menciona que le dio la fuerza para salir adelante ya que según su fe, Dios le dio otra oportunidad vida
a su madre a lo que él quiere estar con ella y cuidarla.

6. Historia de vida del paciente, discriminada por áreas de ajuste: descripción de la historia de vida de la
paciente discriminada por sus diferentes áreas de ajuste; dichas áreas contemplan toda la esfera
biopsicosocial del sujeto, de forma tal que al leerlas se puede obtener un esbozo general de la vida su hasta el
momento actual. También permite identificar el impacto que han tenido los problemas sobre cada una de
ellas y viceversa.

En el apartado “Percepción del terapeuta” se deben incluir valoraciones del terapeuta que señalen la relación
que se establece entre el reporte del consultante y lo que se observa en sesión; reportando aspectos relevantes
como incongruencias, omisiones, vacíos, etc.

Personal: corresponde a la descripción que el paciente realiza de sí mismo a lo largo de todo su ciclo de vida,
permitiendo establecer características de personalidad, estilos de atribución, esquemas de pensamiento,
estrategias de afrontamiento, características de su temperamento, estrategias de solución de problemas, etc. Es
importante identificar la evolución de todas estas características a lo largo del tiempo.

El paciente se describe como una persona alegre, servicial, empática, noble y sin tendencias conflictivas; así
mismo, se define como un hombre poco organizado, con gusto por la planificación y establecimiento de metas
a futuro, aún en circunstancias poco favorables.

Al observar su comportamiento con sus pares se evidencia timidez dificultad para resolución de conflictos
poco control de impulsos, desinterés por realizar actividades, cambios de humor y aislamiento en algunas
ocasiones..

Nelson Orlando resalta por su facilidad para relacionarse con otras personas, así como para identificar y
expresar sus emociones a personas de “confianza”, como sus familiares y vecinos; El paciente refiere interés
por las actividades sociales, viajes y reuniones familiares.

Durante la entrevista, el paciente reporta pocos hábitos de vida saludables y el interés por su recuperación
durante el desarrollo de patologías distales y proximales; adoptando medidas sugeridas por profesionales.
Igualmente, se identifican en Nelson, factores protectores de carácter espiritual como estrategia de
afrontamiento en situaciones de dificultad.

Al indagar con el paciente, acerca de la percepción presente en sus familiares acerca de ella, logra
conceptualizar características como ser un hombre r tranquilo, amable, temeroso y vulnerable.

Percepción del terapeuta

. Igualmente, se identifican en Nelson, factores protectores de carácter espiritual como estrategia de
afrontamiento en situaciones de dificultad. Al indagar con el paciente, acerca de la percepción presente en
sus familiares acerca de ella, logra conceptualizar características como ser un hombre tranquila, amable,
temerosa y vulnerable.
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Autónoma de Bucaramanga. Se prohíbe su reproducción total o parcial sin el consentimiento de los autores.
Elaborado por: Mojica Perilla, M. PhD; Parra Villa, Y. Mg; Ribero-Marulanda, S. Mg.

Familiar: corresponde a la información básica del núcleo familiar (padres, hermanos, esposa, hijos, otros
familiares significativos en la vida del paciente), especificando el tipo de vínculo afectivo que se posee con cada
uno, pautas de crianza, estilos de autoridad, comunicación, expresión de afecto, estrategias de solución de
problemas, etc. así como las características de la relación que el paciente ha establecido con su familia nuclear
primaria y con su familia actual, en caso de existir.

El paciente proviene de una familia nuclear conformada por padre, madre y 2 hijos; con quienes afirma
mantener relaciones vinculares positivas durante las diferentes etapas del ciclo vital.

Al indagar acerca de la dinámica familiar vivida durante su estancia en casa, la paciente recuerda el apoyo
incondicional, atenciones y cuidados recibidos por parte de sus padres; igualmente, hace referencia a la
distribución precisa de labores de casa y bajo nivel de conflictos entre los miembros.

La paciente considera las acciones y creencias de familiares como pautas de conducta; resaltando la
necesidad de sus familiares, de permanecer siempre en compañía.

Nelson expresa relaciones vinculares cercanas y positivas entre los miembros de la familia nuclear, con
quienes comparte actualmente diferentes espacios y mantiene buenos canales de comunicación.

El paciente refiere apoyo permanente por parte de su madre y hermanos, no ha permanecido solo, contando
con para actividades de esparcimiento y citas médicas.
Percepción del terapeuta
El paciente evidencia emotividad frente a tópicos familiares; evidencia en su tono de voz y expresiones
faciales sentimientos de agrado y gratitud con sus familiares. El paciente cuenta con acompañamiento
familiar para presentarse a las citas psicológicas agendadas hasta la fecha.

Afectiva (relaciones de pareja): corresponde a la información que da cuenta de las relaciones afectivas del
paciente, el tipo de vínculo que ha establecido con las parejas que ha tenido a lo largo del tiempo, la calidad de
las relaciones, dificultades, rupturas, estilos de comunicación, solución de problemas, expresión de afecto, etc.

Durante su vida, El paciente manifiesta que no tiene ninguna relación sentimental estable actualmente.
Percepción del terapeuta
El paciente experimentó soledad de una relación afectiva cercana, habilidades comunicativas y apoyo
emocional. Teniendo en cuenta el discurso y el grado de emotividad evidenciado por el paciente; es posible
identificar altos niveles de dependencia al consumo siendo este su único medio de escape

Social: corresponde a la esfera de interacción social del paciente, se debe obtener información sobre habilidades
sociales, círculo de amigos, capacidad de establecer relaciones de amistad, etc. Es importante recordar que
ninguna de las áreas es estática, por lo tanto, es importante describir la evolución de las mismas a lo largo del
tiempo, desde los inicios de la vida hasta el momento actual.

El paciente refiere una red de apoyo fortalecida; compuesta especialmente por sus familiares como su madre,
padre y dos hermanas.

En momentos de dificultad o soledad, Nelson solicita el acompañamiento o apoyo de personas de confianza,

como sus vecinos y familiares en tercer grado, para disminuir síntomas de ansiedad y miedo.
 Este documento tiene fines académicos y es de uso exclusivo del cuerpo docente del Programa de Psicología de la Universidad
Autónoma de Bucaramanga. Se prohíbe su reproducción total o parcial sin el consentimiento de los autores.
Elaborado por: Mojica Perilla, M. PhD; Parra Villa, Y. Mg; Ribero-Marulanda, S. Mg.

El paciente describe mantener buenas relaciones interpersonales y aprovechar espacios de integración

familiar.
Percepción del terapeuta
EL paciente cuenta con una red de apoyo activa. Nelson evidencia especial interés en compartir espacios en
presencia de otras personas y el desarrollo de actividades grupales; existe correspondencia positiva entre sus
verbalizaciones y la activación emocional presente durante el abordaje de esta temática.

Sexual: corresponde a la esfera de actividad sexual del paciente, en la que se puede indagar satisfacción o
dificultades en las interacciones sexuales presentes o pasadas. De acuerdo con la problemática presentada por el
paciente el clínico considerará necesario profundizar o no en este aspecto. En niños y adolescentes se debe ser
cauto en este tema; de acuerdo con etapa de ciclo vital y motivo de consulta limitar las preguntas a las
estrictamente necesarias para esclarecer funcionamiento en esta área, factores protectores y de riesgo.

El paciente refiere vida sexual inactiva, en ocasiones con preservativos, inicia actividad sexual a los 13 años
sin antecedentes de abuso sexual en la infancia y ciclo de vida, niega antecedentes de enfermedades de
trasmisión sexual.
Percepción del terapeuta
Se evidencia desinterés en profundizar tópicos asociados a la sexualidad.

Ocupacional: corresponde a las actividades asociadas con el trabajo y/o el estudio, especificando las actividades
pasadas y la actividad actual, el nivel de satisfacción, desempeño, su proyección, etc.

La vida laboral del paciente se desarrolla alrededor de actividades como ayudante de Ferretería ; realizadas
con fines terapéuticos y de distracción. paciente refiere sus ingresos como aportes adicionales; sin embargo,
resalta a su madre como la persona responsable de los compromisos económicos adquiridos en la familia.
Percepción del terapeuta
Dadas las condiciones por las cuales el paciente lleva a cabo las actividades anteriormente mencionadas;
refiere el área ocupacional como un factor de baja incidencia en niveles de estrés o desajuste emocional.

Somática: especificación de respuestas a nivel biológico y/o fisiológico que sean relevantes para el caso, por
ejemplo, patrón de sueño, patrón de ingesta, molestias a nivel de órganos o funciones, condiciones médicas
actuales y pasadas que sean relevantes al caso, consumo de medicamentos u otras sustancias, etc.

El paciente refiere alteración en el ciclo de sueño, hipofagia, consumo de múltiples sustancias.

Percepción del terapeuta
Se observa en el paciente síntomas de alteraciones a nivel de ciclo de sueño, cambios en la ingesta de
comida, hiperfagia.

7. Lista de conductas problema: identificar las conductas problema de la forma más molecular posible y
relacionándolas con su contexto. Describirlas en forma de acción (lo que hace, dice, piensa y siente el
paciente en situaciones y ante estímulos específicos).

Descripción de la conducta problema

Pensamientos: “Siento ansiedad de consumir mucho en mi trabajo”.
Aumento del ritmo cardiaco cuando debe permanecer solo.
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Llamar a una persona para que la acompañe en casa.

Dejar la puerta abierta de casa, durante su estancia solo en casa.
Mi jefe consume conmigo cripy pero me da buenos consejos
Necesito estar tranquilo, pero siempre me viene pensamientos negativos
Verbalizar a familiares “Me va a dar depresión si me quedo solo en casa”.
Evita ingresar a su cuarto cuando se encuentra sola.
Duerme con la luz encendida.

8. Análisis funcional de la conducta: identificar las relaciones funcionales entre las conductas del paciente y
las variables del contexto. Es imponte que recuerde que solo las conductas operantes generan consecuencias
o modificaciones en el medio, y a la vez son mantenidas por estas consecuencias. (Agregue un cuadro para
cada análisis funcional que considere importante realizar con el fin de comprender las conductas problema
del paciente).

Contexto Antecedente Descripción de la conducta Consecuencias

Triple sistema de respuesta
Cognitivo:
“me va pasar algo”
“consumir mucho en mi trabajo”
“siento soledad”
Hace 2 años en el ejército Llega la persona
nacional consume drogas Psicofisiológico: inmediatamente. (+)
como Cripy Angustia
Miedo
Ansiedad
Motor – Conductual:
Llamar a una persona para que me acompañe

9. Conceptualización cognitiva: permite identificar la génesis y mantenimiento de los problemas del paciente
centrándose en los procesos cognitivos y emocionales como determinantes de las conductas problema.
Contienen información sobre aprendizajes y experiencias tempranas, las creencias subyacentes, la forma en
que sobrelleva o afronta sus creencias disfuncionales, entre otras situaciones.

Datos relevantes de la infancia

✔ La madre propiciaron un evento “traumático” por el paciente, infundiendo

temor a la soledad.

✔ El paciente refiere sobreprotección y cuidados permanentes por parte de su

madre y hermanas.

✔ Los familiares le mencionaban reiterativamente a el paciente sobre su

necesidad a permanecer en compañía y su aversión a estados cuando
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consume droga; solicitando incluso su presencia para satisfacer esta

necesidad.

Creencia central (Aaron y Judith Beck) y/o Esquema maladaptativo temprano

(Jeffrey Young)

Dimensión: Perjuicio en Autonomía y desempeño insuficiente.

Esquemas: Dependencia, Vulnerabilidad

Estrategia(s) compensatoria(s) (Jeffrey Young)

Corresponde a la forma en que afronta su esquema y explica su
mantenimiento

Evitación

Creencias intermedias (Aaron Beck)

“Las personas son malas cuando no me acompañan”

Actitudes “Yo soy bobo por tener miedo a la soledad”
“Yo soy un estorbo para las personas”

Suposicion “Si estoy solo, me puede pasar algo malo”

es “Si estoy solo, me puede dar depresión”

“Debo hacer todo en compañía”

Reglas “No debo quedarme solo”
“No debo pasear por la casa si estoy solo”

Pensamientos automáticos Distorsiones (Aaron Beck)

“Me va a pasar algo malo si estoy solo” Pensamiento catastrófico
“Si me quedo solo, puede darme depresión” Pensamiento catastrófico
“Voy a fastidiarle a las personas si les pido que
Lectura del pensamiento
me acompañen”
“Si buscar compañía va a ser para peor, mejor
Pensamiento polarizado
nadie”
“Soy bobo por no ser así” Etiqueta
“Todos mis familiares han querido estar siempre
Sobregeneralización
acompañados”

“Siempre he sido así, siempre he tenido miedo a la soledad”

Situación Pensamiento Emoción Conducta
“Me va a pasar Miedo 1.Abrir la puerta de
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Los familiares la algo” Angustia la calle.

dejan solo en casa. “No debo estar soledad 2.Permanecer
sola” únicamente en la
“necesito consumir sala de casa.
cuando me da 3. Llamar a otras
ansiedad” personas,
solicitando su
inmediata
compañía.

10. Unidades de análisis: en este apartado usted debe agrupar las conductas respondientes y operantes que
identificó previamente en una “clase funcional de conducta”. Estas pueden ser topográficamente diferentes,
pero con una misma función; se describirán tanto molar como molecularmente, topográfica y
funcionalmente. Según corresponda el caso puede haber más de una unidad de análisis. (Agregue las casillas
que considere necesarias para cada una de las unidades identificadas). En los factores adquisitivos no solo
debe ser mencionado el mecanismo de aprendizaje, debe ser explicado. Las unidades de análisis pueden ser
tanto de carácter cognitivo como conductual, dependiendo de su naturaleza, las hipótesis explicativas deben
ser coherentes con el modelo correspondiente.

Nombre de la Hipótesis explicativas de la génesis y

Descripción
unidad de análisis mantenimiento del problema
Topográfica: Predisponentes
El patrón de conducta, se encuentra Aparentes rasgos de personalidad
caracterizado por comportamientos orientados evitativa.
Patrón de conducta a evitar espacios solitarios o estados de Eventos traumáticos asociados a
evitativa soledad determinados especialmente por el estados de soledad.
temor a una posible aparición de su esposo Adquisitivos
fallecido; algunos de los comportamientos Aprendizaje cognitivo: El paciente
identificados son: interpretó que estar solo era un
1. Llamar a una persona para solicitar aspecto perjudicial para las personas.
acompañamiento inmediato en Las conductas y verbalizaciones de
espacios de soledad. sus padres, asociaban la soledad con
2. Abrir la puerta de la calle para sentir malestar emocional y desprotección.
“seguridad”, visualizando personas Modelamiento: Nelson resalta la
en la calle. similitud entre sus conductas y
3. Permanecer exclusivamente en la pensamientos para enfrentar los
sala, acudiendo a programas de estados de soledad y los de sus
televisión en un volumen moderado familiares durante el transcurso de su
para compensar su soledad en casa. vida.
Desencadenantes
4. Verbalizar su preocupación frente a Distales: El evento traumático
posible episodio depresivo futuro por propiciado por los padres en la
circunstancias asociadas a estados de quebrada.
soledad, buscando atención y Proximales: El consumo de droga,
respuestas positivas a la demanda. desde el ejercito hace mas de 2 años.
Mantenimiento
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Los refuerzos positivos otorgados

por sus familiares y vecinos;
accediendo inmediatamente a la
demanda de acompañamiento
generada por la paciente.
-Historias de personas allegadas;
reforzando el concepto de soledad
asociado a peligro y desprotección.
*Las hipótesis explicativas se deben registrar dentro de este cuadro para cada unidad de análisis identificada. Para efectos de
la comprensión, ver explicación de cada hipótesis a continuación.

Contexto predisponente
Se refiere a un conjunto de eventos de naturaleza biológica, socio-ambiental y/o personales que están asociados
con la posible aparición de un comportamiento problema en el futuro. Sólo deben incluirse contextos pasados
(historia de desarrollo) que incrementan la probabilidad de desarrollar en el futuro una problemática psicológica
determinada. Los factores de predisposición aumentan la susceptibilidad y vulnerabilidad de un individuo para
desarrollar, bajo ciertas condiciones contextuales, problemas particulares, por lo tanto, la ausencia de estos
factores reduce la susceptibilidad individual.

Contexto de adquisición
En esta categoría se ubican los mecanismos de aprendizaje presentes en la historia, a través de los cuales la
persona adquirió las conductas problema. Ejemplo: procesos de condicionamiento clásico, operante,
modelamiento, aprendizaje cognitivo.

Contexto desencadenante
Son aquellas condiciones contextuales que anteceden a la aparición de los problemas y que, aunque están
funcionalmente relacionados con éste, no constituyen en sí mismos un factor causal determinante. Mantienen
una estrecha relación con la conducta y la precipitan. Pueden existir desencadenantes distales (que
desencadenaron la primera aparición del problema) y proximales (las variables que actualmente exacerban el
comportamiento).

Contexto de mantenimiento
En esta categoría se ubican estados o situaciones que se presentan de forma paralela en el tiempo a la conducta
problema y que además de los procesos motivacionales que mantienen la conducta, incrementan la probabilidad
de que se siga presentando el comportamiento problema. En este contexto se debe realizar una descripción
funcional de cada conducta a fin de establecer las relaciones de contingencia entre los estímulos antecedentes,
las respuestas y los consecuentes, de esta forma se podrá identificar el tipo de refuerzos positivos o negativos
que mantienen la (s) conducta (s) problema del paciente. Es importante recordar que el análisis funcional es
situacional y molecular, y se da en el aquí y en el ahora de la vida del paciente, por lo tanto, sería incorrecto
colocar como antecedente un evento de la vida pasada del sujeto o una consecuencia de muy largo plazo.

11. Impresión diagnóstica: hace referencia a la impresión que plantea el psicólogo como resultado de la
organización y el análisis de la información recolectada a través de las diferentes técnicas de evaluación. Se
realiza teniendo en cuenta los criterios establecidos por el DSM V y la CIE-10, siempre y cuando los
mismos se cumplan a cabalidad. En aquellos casos en los cuales las dificultades manifiestas del paciente no
configuren una entidad patológica, se deben listar sus problemas de comportamiento (a nivel conductual,
emocional, fisiológico y cognitivo).

F: 199 trastorno mentales y del comportamiento debidos al uso de múltiples drogas y al uso de otras
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sustancias psicoactivas.
Aunque existen criterios acordes al trastorno de la personalidad dependiente [F60.7] como: la dificultad
para tomar decisiones, la tranquilizarían excesiva de otras personas, sentimientos de incomodidad y miedo
excesivo cuando se encuentra solo, es posible determinar que NO cumple los criterios para dicho
diagnóstico, teniendo en cuenta que el desarrollo del trastorno de personalidad dependiente, comienza a
presentarse a partir de las primeras etapas de la edad adulta y refiere la incapacidad de iniciar proyectos o
realizar actividades por sí mismo, no siendo el caso presente en el paciente Nelson.

12. Factores protectores: hace referencia a la identificación de factores contextuales y/o del consultante que
pueden disminuir el impacto de la problemática o modular el proceso terapéutico favoreciendo la
consecución de los objetivos trazados. En este apartado no se busca repetir la información de cada área de
ajuste del paciente.

El paciente demuestra compromiso con el proceso terapéutico, asistiendo puntualmente a las citas
psicológicas programadas e implementando las diferentes estrategias psicoterapéuticas propuestas en el
desarrollo de las sesiones y durante el tiempo en casa.

Así mismo, Nelson evidencia mecanismos de afrontamiento de corte espiritual y espíritu de lucha,
favoreciendo el proceso de asimilación de tratamiento médico y psiquiatría.

Por otra parte, el paciente cuenta con una red de apoyo familiar activa compuesta por madre y hermanas,
quienes se encuentran en disposición para atender las necesidades afectivas y económicas presentadas por
Nelson; se percibe acompañamiento permanente de un familiar durante sus citas médicas y psicológicas.

Finalmente, se evidencia como factor protector, la conciencia de los comportamientos actuales y los efectos
sobre las diferentes áreas de ajuste por parte de la paciente; fomentando en Nelson, el interés por abordar
con ayuda profesional, temas asociados a patrones de dependencia y temor a la soledad potencializados tras
el tratamiento de su diagnóstico.

Se observa Optimismo y resiliencia y buen sentido del humor.

13. Análisis integral de caso: se refiere al análisis y argumentación clínica en forma dinámica de los problemas
del paciente, integrando los factores del desarrollo y los elementos descriptivos en toda la historia clínica
(variables moderadoras), teniendo en cuenta los principios teóricos de los modelos en los que se sustenta el
enfoque cognitivo conductual. Contiene la formulación de hipótesis causales y la determinación de
secuencias y precedencias con el propósito de explicar la génesis y mantenimiento de los problemas del
paciente. Este apartado debe estar sustentado en la literatura científica y construido bajo los lineamientos de
las normas APA.

Sin embargo, durante la fase inicial del proceso terapéutico, el paciente menciona adicionalmente temores
acentuados a la soledad, trascendiendo en la continuidad del tratamiento de psiquiatría.

14. Plan de intervención: se deben especificar tanto los objetivos terapéuticos como las técnicas de
intervención que se emplearían para alcanzarlos. Se debe incluir información reciente y relevante en relación
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Autónoma de Bucaramanga. Se prohíbe su reproducción total o parcial sin el consentimiento de los autores.
Elaborado por: Mojica Perilla, M. PhD; Parra Villa, Y. Mg; Ribero-Marulanda, S. Mg.

con los programas de tratamiento existentes, así como datos sobre su eficacia y utilidad clínica; es
importante localizar referencias bibliográficas actuales para estar al tanto de los hallazgos más recientes.

Justificación teórica de las técnicas

Objetivos Específicos Técnicas de intervención de intervención a emplear
(Psicología basada en la evidencia)

15. Curso del tratamiento: se debe incluir una descripción detallada de cada una de las sesiones de
intervención. Este apartado permite evaluar la evolución del caso y la efectividad de las intervenciones. En
este apartado se debe proyectar todo el plan de tratamiento, así el mismo no pueda ser desarrollado en su
totalidad.

Sesió Fecha Objetivo Desarrollo Resultados

n
1
2
3

16. Relación terapéutica: en este apartado se deben reportar aquellos elementos de la relación terapéutica que
pueden relacionarse con los avances clínicos o con las dificultades en el curso del tratamiento. Se busca
hacer énfasis en el análisis del comportamiento del terapeuta y su posible relación con las conductas
problemas, o aspectos del consultante que impedían la cercanía con el terapeuta, para esto se pueden tener
presente preguntas orientadoras como:

 ¿Se creó una relación terapéutica cercana?

 ¿El paciente podía expresar inconformidades respecto al proceso de la terapia?
 ¿Había retroalimentación constante de los avances o de las dificultades que el terapeuta observaba en el
paciente?
 ¿Qué le dificulto conectarse con este paciente?
 ¿En algún momento sintió que no quería continuar con este paciente?, ¿Cómo fue su reacción frente a
esto?
 ¿Cuáles eran sus reacciones frente a la expresión emocional de su paciente (llanto, gritos, bajar la
mirada, silencios, alegrías, carcajadas)?
 ¿Había algún tema que usted no quería abordar con su paciente? ¿Cómo soluciono esto?
 ¿Cómo era su respuesta frente a posibles inconformidades que su paciente reportaba sentir durante el
proceso del tratamiento?

17. Referencias: deben incluirse todas las referencias citadas en el trabajo. Cada bloque de información que no
sea original, sino que haya sido extraído de otras fuentes (ya sea literalmente o no), deberá ser
adecuadamente citado en el trabajo y la referencia constar al final de este último. Igualmente, si se cita una
 Este documento tiene fines académicos y es de uso exclusivo del cuerpo docente del Programa de Psicología de la Universidad
Autónoma de Bucaramanga. Se prohíbe su reproducción total o parcial sin el consentimiento de los autores.
Elaborado por: Mojica Perilla, M. PhD; Parra Villa, Y. Mg; Ribero-Marulanda, S. Mg.

referencia que no se ha consultado directamente, debe decirse de qué otra referencia se ha extraído. Se deben
tener en cuenta las Normas APA edición 7.

18. Anexos: