CENTRO MÉDICO NACIONAL SIGLO XXI

Hospital de Especialidades “Dr. Bernardo Sepúlveda”

Algología
Elaboró: Gasca López Fernanda, Zavala Ruiz Michelle Jeaninne, López Rivera Blanca Andrea.

HISTORIA CLÍNICA
Fecha de elaboración: 28/03/23 Hora de elaboración: 10:00 a.m

I. FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Nombre: Adela Covarrubias Morales
NSS 20946807022F70OR Servicio/Unidad Gastroenterología Cama: 423
Fecha de ingreso: 23/marzo/2023 Hora de ingreso: 8:00 pm Ingreso previo: No
Fecha de nacimiento: 20/02/1970 Edad: 53 años Género: Femenino
Estado civil: Casada Ocupación: Hogar Religión: Catolico
Teléfono: 5615605233 Familiar Hermana Interrogatorio: Directo
responsable:
Lugar de Origen: Ciudad de México Lugar de residencia: Ciudad de México
Escolaridad: Técnico en auxiliar de enfermería Años cursados: 1

II. ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES:

SI/NO FAMILIAR SI/NO FAMILIAR
Diabetes 2 SI Madre finada por Cáncer SI Madre: cáncer de mama
complicaciones de Padre: Metaplasia
diabetes y hermano intes nal y aparente
diagnós co de cáncer
de próstata por
an geno prostá co.
Tía materna: cáncer de ovario
HTA SI Hermano Enfermedades NO Neumológicas: padre con
Autoinmunes EPOC
Nefropa as SI Madre y hermano con Malformaciones NO
nefropa a diabé ca

Obesidad NO Cardiovascular Padre con estenosis aór ca.

III. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS:

Comentarios
Vivienda Casa propia, hecha de material de cemento, bien iluminada y Número de 8 personas,
ven lada, ene 4 cuartos para dormir. Cuenta con los servicios habitantes: hacinamiento nega vo
básicos (luz, drenaje, agua, gas). Baño dentro de casa,
compar do con 8 personas. Calles pavimentadas y recolección
de basura cada 3 días.
Zoonosis Dos perros y 2 gatos, vacunados y desparasitados qué viven fuera
de casa.
Hábitos higiénicos Realiza baño con cambio de ropa interior y exterior cada 3-4 días. Se lava las manos antes de comer y
después de ir al baño, y lava sus dientes 2 veces al día.
Vacunas Esquema de vacunación completo Incluyendo COVID-19 (sputnik) 3 dosis
y 1 AstraZeneca
Dieta Realiza 1 comida al día desde febrero del 2023, refiere disminución de ingesta debido a epigastralgia
postprandial, niega seguir dieta por médico o nutriólogo. La comida es preparada en casa. Consumo de
carne de res 1 o 2 veces a la semana, pollo 2 veces, carne de puerco 1, ocasionalmente pescado. 4 veces a la
semana consume verduras. Consume fruta 3 veces a la semana. Consumo de pan de dulce ocasional, 1

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pieza, pan de caja 2 diarios . Consumo de 5 tor llas diarias repar das en desayuno y comida. Toma 2 litros
de agua natural diarios y agua de sabor ocasionalmente.
Grupo sanguíneo Desconoce Factor Rh DESCONOCE
Relaciones familiares Se lleva bien con su familia.
y sociales
Ac vidad laboral Ama de casa
Sueño Duerme 8 horas al día. Refiere problemas para conciliar él sueño debido al dolor.
Ac vidad sica No realiza ac vidad sica.

IV. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

Alergias Ciprofloxacino COMBE Nega vo
Infectocontagiosos NO Hospitalizaciones 26/10/2022: UMF 31 con diagnós co de coli s
previas espás ca y egresa el mismo día.
30/01/2023: Diagnós co de infección de vías
urinarias, hematuria y cólico renal derecho,
permaneció hospitalizada 2 días, egresa con
an bio coterapia ambulatoria.
12/02/2023: dolor abdominal, tomogra a de
abdomen con evidencia de probable adenoma
hepá co en segmento VI sin otras alteraciones
sin indicación de hospitalización, egresa por
mejoría.
Crónico Diabetes mellitus po 2 diagnos cado Cirugías previas Resección de quiste de ovario derecho 1986, 2
degenera vas en él 2022, en tratamiento con cesáreas 1993 y 1995 ambas por sufrimiento
Me ormina 800 mg cada 12 horas fetal sin otras complicaciones, laparotomía
suspendido hace 3 meses por exploradora por oclusión intes nal hace 23
distensión y dolor abdominal. años, plas a inguinal derecha 2005, y
Trastorno ansioso depresivo colecistectomía abierta en 2010 por colecis s
diagnos cado hace 7 meses en aguda.
tratamiento con paroxe na 20 mg cada
24 horas, niega consumo desde febrero
2023 por dolor abdominal.
Transfusionales Nega vo Tatuajes y Ninguno
perforaciones
Traumá cos Nega vos. Toxicomanías E lismo: Posi vo e inac vo desde hace 10
años, refiere ingesta social, tequila
aproximadamente 2 medidas internacionales 2
ocasiones al mes.
Tabaquismo: Posi vo e inac vo desde hace 35
años, 1 cigarro a la semana por 2 años.
Otras toxicomanías: Negado.
Herbolaria: Negada
Medicina homeopá ca: Negada.
Acupuntura: Negada.
Otros medicamentos: bromuro de pinaverio,
omeprazol, cinitaprida, metamizol, niega
consumo desde febrero por dolor abdominal.

V. ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS
Manarca 12 años.
Ciclo menstrual Regular 28x2. Amenorreica.

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FUM Hace 8 meses.

IVSA 23 años.
NPS 2 parejas heterosexuales.
Embarazos. 2.
Partos. 0.
Abortos. 0.
Cesáreas. 2.
Método an concep vo Oclusión tubaria bilateral hace 25 años.
ETS Negadas.
Perimenopausia. Desde hace 6 meses.
Tamizaje cáncer cervicouterino. Se realizó citología cervical hace 2 años, sin evidencia de anormalidades.
Tamizaje cáncer de mama Por medio de mastogra a se observó una lesión nodular en cuadrante superior externo de mama
derecha BIRADS 3 hace 3 años el cual con nuó con vigilancia cada 6 meses.
Otros Se realiza recomendación acerca de la importancia periódica de las pruebas de tamizaje.

PADECIMIENTO ACTUAL:
Inicia en Octubre del 2022 con dolor abdominal en hipocondrio derecho de po opresivo, intermitente, intensidad ENA 6/10, que se
agrava al toser, estornudar, reír y/o levantarse de la cama, se atenúa al ayuno y reposo, por lo cual acude a urgencias de su UMF donde
se le diagnos có Coli s espás ca tratada con Pinaverio y Bu lhioscina. Posteriormente en Enero del 2023 el dolor progresa y se
exacerba a una intensidad 8/10, irradiado a región escapular derecha, po opresivo, con núo, disminuye ocasionalmente ante ingesta
de tramadol, posición an álgica y ayuno, incrementando a ENA 10/10 con bipedestación prolongada y aproximadamente 10 minutos
después de la ingesta de alimentos, por lo que inicia con hiporexia además de mareo con nuo que mejora con el reposo, náuseas,
emesis de contenido gastrobiliar 2 episodios al día, pérdida de peso de 10 kilos en un mes, astenia y adinamia. El día 12 de Febrero
del 2023 acude a urgencias de su UMF debido a un episodio de exacerbación del dolor ENA 10/10 con nuo, de las mismas
caracterís cas además de presentar hematuria por lo que se le realiza USG de vías urinarias con hallazgo de quiste renal izquierdo, se
le realiza Tomogra a trifásica de abdomen, con hallazgos de lesión hepá ca hipodensa y conglomerados ganglionares
retroperitoneales y mesentéricos de aspecto infiltra vo.

Posteriormente acude a admisión con nua de esta unidad el 23 de Marzo donde se le realizó Tomogra a de tórax y abdomen
contrastada con hallazgos que sugieren enfermedad metastásica hepá ca y ganglionar supraclavicular bilateral, mamaria interna
medias nal, retrocrural, retroperitoneal, celíacos y mesentéricos y lesión nodular en el cuadrante superior externo de mama derecha,
se desconoce el si o real de origen de la metástasis, probablemente por cáncer de mama.

Actualmente con dolor po opresivo en hipocondrio y flanco derecho, irradiado en hemicinturón, con nuo de intensidad ENA 3/10,
que aumenta con la palpación en abdomen a 6/10 y en las noches a 5/10 acompañado de náuseas y diaforesis, afectando ac vidades
de la vida diaria como trabajo, alimentación, empo de recreación, etc., y con impacto en la calidad del sueño. Además, lumbalgia
con inicio desde hace 3 meses, de po choque eléctrico, irradiado a extremidad inferior derecha, con nuo, de intensidad 3/10 en la
ENA que se exacerba al reposo.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

Síntomas generales Refiere astenia y adinamia con evolución progresiva desde hace 12 meses.
Anorexia con evolución de 6 meses, que se agrava al presentar dolor abdominal.
Pérdida de peso a razón de 8 kg en el úl mo mes.
Diges vo Disminución del ape to desde hace 8 meses.
Dolor abdominal: Paciente refiere que inicio hace 5 meses, localizado en hipocondrio derecho con
irradiación a región escapular derecha, de po punzante intermitente, intensidad ENA 8/10, sin
mejoría a analgesicos y an espasmodicos, con exacerbación posterior a la ingesta de alimentos 10
minutos después en cada comida, lo que conlleva a disminución en la ingesta de alimento y pérdida de
peso no intencional. Limita sus capacidades funcionales y la calidad de sueño.
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Náusea: Con an güedad de 5 meses, se presenta como síntoma acompañante en cada episodio de
dolor abdominal, se exacerba a la alimentación y no mejora con el consumo de metoclopramida.
Vómito: Se presenta desde hace 4 meses, de contenido gastrobiliar de hasta 2 episodios al día.
Cons pación: Desde hace 1 año, Bristol po 1, con episodios de duración de hasta 4 días, recurre al
uso de senósidos que mejoran el síntoma.
Diarrea: Con evolución de 2 meses, se presenta de forma ocasional una vez por semana. Bristol po 6,
se acompaña con esteatorrea en cada evacuación.
Pujo y tenesmo: Desde el inicio de la cons pación, mejora al consumo de senósidos.
Respiratorio Hemop sis en una sola ocasión, hace 10 días, con presencia de sangre fresca <10 ml.
Disnea desde hace 1 mes, se presenta al realizar esfuerzos, con una duración aproximada de 30 minutos
en cada episodio.
Cardiovascular Palpitaciones rítmicas desde hace 2 semanas, se presentan al reposo, una vez al día con duración
aproximada de 4 minutos.
Genitourinario Disuria desde hace 7 días, se presenta con cada evacuación. No asociada a otros síntomas como poliuria
o polaquiuria.
Hematuria macroscópica en una ocasión hace 3 días.
Urgencia urinaria por las noches, desde hace 4 días.
Hematopoyé co Disnea desde hace 1 mes, se presenta al realizar esfuerzos, con una duración aproximada de 30 minutos
en cada episodio.
Astenia progresiva desde el inicio del padecimiento, la paciente lo asocia a la disminución de ingesta de
alimento.
Palpitaciones rítmicas desde hace 2 semanas, se presentan al reposo, una vez al dia con duración
aproximada de 4 minutos.
Adenomegalia cervical anterior, evolución de 8 meses, se percibe como una lesión blanda, no dolorosa
a la palpación.
Endocrinológico Intolerancia al calor desde hace 6 meses, se agrava por las noches.
Polidipsia con un aumento del consumo de líquidos de hasta 4.5 litros de agua simple por día.
Hipoac vidad con 2 meses de evolución.
Pérdida de peso a razón de 8 kg en el úl mo mes.
Nervioso Refiere mareo intermitente desde hace 2 semanas, que se intensifica a la bipedestación, se atenúa al
dormir. Asociado al consumo de tramadol.
Piel y anexos Caída de cabello y fragilidad de uñas desde hace un año.
Músculo-Esquelé co Refiere lumbalgia aguda de 5 semanas de evolución, dolor po opresivo, con intensidad ENA 4/10,
irradiación hacia glúteos y muslo derecho. Se agrava a la bipedestación y al realizar esfuerzos,
mientras que al reposo y sedestación se atenúa.
Organos de los sen dos Hiperalgesia en abdomen y región lumbar desde el inicio del padecimiento.
Aparato genital Sin datos patológicos aparentes.
Esfera psíquica Trastorno ansioso depresivo diagnos cado hace 7 meses en tratamiento con paroxe na 20 mg cada
24 hrs, niega consumo desde febrero por dolor abdominal.

VI. ESCALAS DE DOLOR

Edmonton Symptom Assessment System Brief Pain Inventory (BPI)

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Clasificación Eastern Coopera ve Oncology Group (ECOG) Índice de Karnofsky

VII. EXPLORACIÓN FÍSICA

F. cardiaca F. respiratoria Temperatura Presión arterial Peso SpO2 Llenado capilar
(rpm) (C) (mm/Hg) (kg) y talla
83 lpm 19 rpm 36.0 °C 90/66 59 kg 91% 2 seg
150 cm
Habitus exterior:
Paciente de sexo femenino, orientada en las 3 esferas: empo, espacio y persona, edad aparente a la cronológica, cooperadora,
ac tud algica, libremente escogida, aseada, ves menta hospitalaria, integridad aparente del cuerpo, extremidades y partes del
cuerpo conservadas, distribución adecuada en todos sus segmentos corporales, de cons tución ectomórfica. Facies álgica,
expresiva, atenta, mirada vivaz, piel pálida y deshidratada.

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Cabeza:
La cabeza descansa sobre su cuello en una posición normal, cráneo normocéfalo, simétrico. Cuero cabelludo con zonas de
alopecia. Cara redonda, simétrica, tegumentos pálidos, pliegues transversales presentes, sensibilidad y movimientos conservados.
Cara:
Cejas íntegras, en adecuado si o de implantación, delineadas y simétricas. Ojos en posición normal, simétricos, conjun vas con
coloración blanca y vasos sanguíneos visibles en can dad normal, buena hidratación, pupilas céntricas, circulares y simétricas,
escleró ca blanca, córnea transparente, fondo de ojo diferido. Globos oculares simétricos, moviliza los globos oculares en las seis
direcciones correctamente. Pupilas simétricas, reacciones pupilares presentes. Campos visuales presentes. Párpados íntegros,
adecuada coloración y estado de hidratación. Nariz simétrica, centrada, mucosa con buena hidratación. Rinoscopía diferida.
Labios simétricos, íntegros, adecuado estado de hidratación. Apertura bucal normal, lengua íntegra, húmeda, mucosa oral
deshidratada, úvula al centro y simétrica. Encías, piso de la boca, paladar, fauces eritematosas, glándulas paró das y submaxilares
normales, amígdalas grado 1. Dientes alineados, íntegros, color blanco-amarillento. Oídos con adecuada implantación, estructuras
integras. Otoscopia diferida.
Cuello
Forma cilíndrica, simétrico, en posición central, alineamiento de la tráquea al centro, se encuentra adenopa a en cadena cervical
superficial y supraclavicular derecha. Movimientos de flexión, rotación, extensión y giros laterales normales. Se palpan car lagos
cricoides y roides en posición adecuada, rígidos. Glándula roides no palpable.
Tórax cara anterior
Tórax con morfología normal, cilíndrico, simétrico, estructura ósea íntegra. Piel deshidratada, mamas simétricas, normales. Choque
apexiano en quinto espacio intercostal línea media clavicular izquierda, con la paciente decúbito supino. Ma dez cardiaca
caracterís ca. Claro pulmonar presente. Ruidos cardiacos rítmicos.
Tórax cara posterior
Tórax simétrico con expansión pulmonar normal de las bases y vér ces. Sonoridad pulmonar mpánica en ambos hemitórax,
adecuada frecuencia, ritmo, amplitud y simetría. Movimientos de amplexión y amplexación conservados. A la auscultación se
presenta el murmullo pulmonar normal.
Abdomen
Abdomen globoso a expensas de panículo adiposo aumentado, contornos conservados, simetrico, piel pálida, cicatriz umbilical en
posición central, presencia de cicatrices quirúrgicas en hipogastrio, mesogastrio y flanco derecho. Ruidos peristál cos disminuidos
en intensidad y frecuencia. Ma dez en todos los cuadrantes. Palpación diferida debido a exacerbación del dolor.

Genitales y tacto rectal

Exploración diferida.
Columna vertebral
Exploración diferida por condiciones de la paciente.
Extremidades
MIEMBRO TORÁCICO DERECHO E IZQUIERDO
Integridad de las estructuras, piel pálida y deshidratada, arcos de movilidad conservados y completos, fuerza muscular de 4/5 en la
Escala de Daniels de todos los movimientos, reflejos osteotendinosos conservados 2/4, tono conservado y eutrofismo. Llenado
capilar 2 segundos.
Exploración neurológica
Glasgow de 15, orientada en empo, lugar y persona, funciones mentales superiores conservadas. Exploración de pares craneales
normales. Visión cromá ca conservada, campos visuales conservados, movimientos oculares conjugados y simétricos, pupila circular
central con contornos regulares, reflejo fotomotor directo y consensual conservados. A la exploración del sistema muscular, trofismo y
tono conservado. Reflejos de es ramiento muscular conservados a nivel de C6 (reflejo bicipital), C7 (reflejo tricipital), L4 (reflejo

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MIEMBRO PÉLVICO DERECHO E IZQUIERDO

Integridad de las estructuras, adecuado trofismo, longitud de ambos miembros inferiores simétrica, piel pálida y deshidratada, se
observa cicatriz quirúrgica en pierna izquierda, arcos de movimiento conservados. Fuerza muscular de 4/5 en la Escala de Daniels de
todos los movimientos, reflejos osteotendinosos conservados 2/4, tono conservado y eutrofismo. Signo de Lasegue posi vo en
extremidad inferior derecha. Llenado capilar 2 segundos.

patelar). Marcha no valorable. Sensibilidad superficial y profunda presentes con hiperalgesia en abdomen, en el resto del cuerpo
normal.
PIEL Y ANEXOS
Palidez de piel y tegumentos. Con mucosa oral deshidratada, signo del pliegue posi vo.

VIII. RESULTADOS DE ESTUDIOS DE LABORATORIO, GABINETE Y OTROS:

LABORATORIO
12/02/2023 19:30: leucocitos 8.97, hemoglobina 13.9, hematocrito 44.1, volumen corpuscular medio 88.7, hemoglobina
corpuscular media 28, plaquetas 380,000
12/02/2023 17:20: glucosa 157, urea 23.5, nitrogeno ureico 11.0, crea nina 0.60, bilirrubina total 0.57, bilirrubina directa 0.21,
bilirrubina indirecta 0.36, alt 54, ast 39, fosfatasa alcalina 132, Idh 438, ggt 56, proteinas totales 8.0, albumina 4.5, globulina 3.5,
amilasa 54, lipasa 84, sodio 141, cloro 110, potasio 3.90, empo de protrombina 14.0, empo de tromboplas na parcial ac vado
29.5, inr 1.08, examen general de orina con densidad 1.025, ph 5, esterasa leucocitaria 100, nitritos nega vo, proteinas 25, flucosa,
cetonas, urobilinogeno, bilirrubinas y hemoglobina nega vo, color amarillo, aspecto claro, leucocitos 0-5, eritrocitos 2-5, celulas
epiteliales 1-20, bacterias no se observan, cristales no se observan, gasometria venosa ph 7.39, pco2 36.3, po2 53.6, hco3 22.2,
lactato 1.70.
10/03/23: Glc 104, Urea 17.8, crea nina 0,65, BUN 8.3, Ac. Úrico 5.2, Proteínas totales 7.9, albúmina 3.96, BT 0.80, BD 0.33, B1
0.47, AST 63, ALT 62, DHL 589, GGT 51, fosfatasa alcalina 144, Na 139, K 4.58, Cl 99.5, Ca 9.5, Fósforo 4.3, Mg 2.6, Hb 15.2, hto 46.5,
VCM 87.7, HCM 28.7, plaquetas 365 MIL, leucos 8.53, neutrófilos 5.34, linfocitos 2.29, monocitos 0.72, VSG 35, TP 11.5, TTPA 29.7,
INR 1.03, CEA 0.96, CA 15.3 12.08, CA 19.9 244.7, T4 LIBRE 1.59, TSH 2.72, IGG 1596, IGM 187, sangre oculta en heces nega va.
23/03/2023: Glucosa 84, urea 25.5, nitrógeno ureico 11.9, crea nina 0.66, bilirrubina total 0.68, bilirrubina directa 0.27, bilirrubina
indirecta 0.42, ALT 52, AST 72, fosfatasa alcalina 170, LDH 687, GGT 88, proteínas totales 8.2, albúmina 3.7, globulina 4.4, amilasa 37,
calcio 9.3, sodio 139. cloro 101, potasio 4.30, fósforo 4.0, magnesio 2.2, leucocitos 9.81, hemoglobina 14.9, hematocrito 47.3, VCM
86, HCM 27.1, plaquetas 372, neutrofilos 7.2, p 12.7, pa 31.9, INR 1.16, Examen general de orina densidad 1.025, pH 5, esterasa
leucocitaria 500, nitritos nega vos, proteínas 25, glucosa nega vo, hemoglobina nega va, leucocitos 28-30 x campo, eritrocitos
3-5, bacterias moderadas, células epiteliales escasas.
24/03/2023: glucosa 58 urea 23 crea nina sérica 0.59 Ácido úrico 6.6 proteínas totales 8 Bilirrubina total 0.68 AST 74 ALT 52 DHL
850 GGT 92 FA 180 sodio 139.5, potasio 4.41 cloro 99 calcio 9.7 fósforo 4.6 magnesio 2.3 BUN 10.7 leucocitos 8.48 eritrocitos 5.3
hemoglobina 14.8 hematocrito 45.8 VCM 86.4 plaquetas 328 neutrófilos 6.06 Linfocitos 1.72 TP 12.1 TTPA 30.7 INR 1.1 CEA 0.4 CA
125 36.4 CA- 19-9 397 AFP 1.46 Beta 2 microglobulina 2.39.
28/03/2023: glucosa 60 urea 8 crea nina 0.44 proteínas totales 6.2 albúmina 2.7 globulina 3.5 bilirrubina total 0.55 AST 59 ALT 26
DHL 715 GGT 60 FA 111 sodio 139 9 potasio 3.69, coro 99, 5 calcio 8.7 fósforo 3.6 magnesio 2, UN 3.7 leucocitos 6.85 eritrocitos 4.45
hemoglobina 12.3 hematocrito 37.9 VCM 85.2 HCM 27.6 plaquetas 270 neutrófilos 4.66 linfocitos 1.58 TP 12 TTPA 29.5 INR 1.15 PCR
163 Ag carcinoembrionario 0.4, CA 125, Alfafetoproteína 1.46, beta 2 microglobulina 2.39
ESTUDIOS DE GABINETE
12/02/2023 Ultrasonido renal: Quiste renal izquierdo con lesión en segmento VI que pudiera corresponder a metástasis.
13/02/2023 Tomogra a trifásica de abdomen: Lesión hepá ca hipodensa en segmento IV, asociado a nódulo pulmonar inferior
derecho. Conglomerados ganglionares retroperitoneales y mesentéricos de aspecto infiltra vo. Hígado con aspecto irregular y
esteatosis. Quiste renal izquierdo BOSNIAK I. Ateromatosis aór ca.
23/03/2023 Tomogra a de tórax contrastada: Hallazgos que sugieren enfermedad metastásica hepá ca y ganglionar supraclavicular
bilateral, mamaria, medias nal, retrocrural, retroperitoneal, celíacos y mesentéricos.

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25/03/2023 Panendoscopia: Gastropa a cronica erosiva de antro, sin evidencia de ac vidad tumoral en tracto gastrointes nal
superior, se toman biopsias de cuerpo, antro e incisura.
25/03/2023 Colonoscopia: Hemorroides internas.
27/03/2023 Biopsia de ganglios retroperitoneales: En espera de resultados.

IX. TERAPÉUTICA PREVIA:

23/03/23
Solucion Hartmann 1000 cc IV cada 24 horas
Paracetamol 500mg VO cada 8 horas
25/03/23
Solucion Hartmann 1000 cc IV cada 24 horas
Tramadol con paracetamol 37.5/335 mg VO cada 12 horas
Ondansetron 8 mg IV dosis única
27/03/23
Solucion Hartmann 1000 cc IV cada 24 horas
Tramadol 200 mg en 100 cc de solución salina 0.9% para pasar en bomba de infusión con nua a 4.2 ml/hora
Ondansetron 8 mg IV dosis única
28/03/23
Tramadol con paracetamol 37.5/335 mg VO cada 6 horas en caso de dolor
Ondansetron 8 mg 1 tableta cada 12 horas en caso de náusea, mareo o vómito

X. DIAGNÓSTICO (S) O PROBLEMAS CLÍNICOS:

Diagnós cos previos:
● Dispepsia con datos de alarma
● Neoplasia de ac vidad incierta o desconocida del hígado, conducto y vesícula biliar
● Probable cáncer de mama
● Patología metastásica en hígado secundaria al probable cáncer de mama
● Lumbalgia aguda con ciatalgia
● Diabetes po 2 sin complicaciones
● Trastorno ansioso depresivo
● Fibromialgia
Diagnós co algológico:
➔ Dolor nocicep vo visceral abdominal crónico agudizado secundario a metástasis hepá ca por probable cáncer de mama,
dolor neuropá co periférico crónico secundario a ciatalgia y dolor nociplás co crónico secundario a fibromialgia.

Tratamiento:
● Analgesia mul modal:
○ Tramadol-Paracetamol: 75 mg/650 mg cada 6-8 horas. Nota: Se ajustan dosis y re ro o cambio de fármacos en
relación a la evaluación con nua del dolor y efectos adversos.
● En caso de depresión respiratoria secundaria a opioide: Naloxona 0.04-0.4 mg vía intramuscular. PRN.
● Profilaxis para estreñimiento: Alimentos ricos en fibra, consumo mínimo de 2 L de agua, y fibratos.
● Profilaxis an emé cos: Ondansetron 8 mg VO cada 12 horas.
● Fibromialgia y ciatalgia: Duloxe na 60 mg VO cada 24 hrs, contraindicado por el momento por probable síndrome
serotoninérgico por interacción con Tramadol, al igual que An depresivos tricíclicos. Se prescribe Pregabalina 75 mg VO
cada 12 hrs.
● Terapia sica (termoterapia, electroterapia, hidroterapia, ejercicio terapéu co, es ramiento)
● Psicoterapia y terapia conductual
● Patología metastásica: es enviada al servicio de oncología para evaluación y seguimiento.