CIRUGIA II. CIRUGIA GENERAL. ENFERMEDADES BENIGNAS Y fascia transversal que recubre el abdomen.

Esta porción del esófago es la

MALIGNAS DEL ESOFAGO que soporta la presión positiva de la cavidad abdominal.

ANATOMÍA:El esófago es un conducto muscular tapizado por mucosa que Terminación: El esófago se abre en la parte medial del tercio superior del
une la faringe con el estómago. estómago por el ostio del cardias. Adopta forma de embudo, cuya base
Origen: Borde inferior del músculo constrictor inferior de la faringe, situado dirigida hacia abajo corresponde al estómago.
frente al borde inferior del cartílago cricoideo, a nivel de la 6ta vértebra
cervical (cuando la cabeza se encuentra en posición anatómica normal). Longitud, forma y diámetro:Su longitud es de 25 a 30cm. El esófago se
encuentra adherido con firmeza por su extremo superior al cartílago cricoides
Trayecto y relaciones: y, por su extremo inferior, al diafragma; durante la deglución, los sitios de
• Esófago cervical: Desciende dorsalmente entre fijación proximal se desplazan en dirección cefálica una distancia equivalente
la tráquea y la columna vertebral, desde el a un cuerpo vertebral cervical.
cuerpo de la 6ta vértebra cervical hasta el Cuando está vacío su luz es virtual y tiene la forma de una hendidura
borde superior de la 2da vértebra torácica. transversal; abajo, pliegues mucosas dan a esta luz una forma estrellada.
Mide aproximadamente 5 cm. Los nervios Distendido, el esófago tiene la forma de un cilindro muy alargado que
laríngeos recurrentes se hallan en las presenta tres estrechamientos:
cavidades derecha e izquierda entre la tráquea • Cricoideo: Se halla a la entrada del esófago y es creado por el músculo
y el esófago. A ambos lados también se cricofaríngeo, que se origina en ambos lados del cartílago cricoides y
encuentran las vainas carotídeas y los lóbulos forma una banda transversal continua de músculo que transcurre de
de la glándula tiroides. manera ininterrumpida a través del rafe medio, constituyendo el esfínter
• Esófago torácico: Mide cerca de 20cm de esofágico superior (EES). La luz de éste segmento es de 1.5cm y
largo. Comienza en el orificio superior del corresponde a la región más estrecha de todo el esófago.
tórax. Penetra en el tórax, situado en el • Aorticobronquial: Se forma cuando las paredes anterior y lateral izquierda
mediastino posterior al que recorre del esófago son empujadas hacia la luz de éste, al ser atravesadas por el
verticalmente. El esófago presenta inflexiones bronquio principal izquierdo y el cayado aórtico. Su diámetro es de
en el sentido transversal. Desde la línea alrededor de 1.6 cm.
mediana en la 1era a la 4ta vértebra torácica • Diafragmático: Se localiza en el hiato del diafragma y se debe al
ocupa casi el plano medio prevertebral a la mecanismo del esfínter gastroesofágico. El diámetro de esta zona varía
derecha de la aorta, cerca de la bifurcación de en función del grado de distensión del esófago al paso de los alimentos,
la tráquea; luego se desvía a la derecha cruzando la bifurcación de la pero se han obtenido valores entre 1.6 y 1.9 cm.
tráquea y el bronquio principal izquierdo. Posteriormente, se desvía a la
izquierda a partir de la 7ma vértebra torácica. Constitución anatómica:
• Esófago diafragmático: Mide 10 a 20mm. Atraviesa la porción muscular • Adventicia: Formada por tejido
del diafragma en el hiato esofágico. El hiato esofágico es un orificio conjuntivo, excepto en la región de
muscular que constituye un esfínter. Los dos nervios vagos atraviesan el los fondos de saco retroesofágicos,
hiato esofágico, el derecho aplicado a la cara posterior y el izquierdo a la donde las pleuras lo revisten
cara anterior del esófago. parcialmente.
• Esófago abdominal: La porción abdominal del esófago mide • Músculo esofágico: El tercio superior
aproximadamente 2 cm de largo e incluye el esfínter esofágico inferior contiene fibras estriadas
(EEI). Es retroperitoneal, profundo, y oculto por el lóbulo izquierdo del provenientes del constrictor inferior
hígado. Comienza donde el esófago atraviesa el hiato diafragmático y se de la faringe. El tercio medio es una
halla rodeado por la membrana frenoesofágica, un ligamento fibroelástico mezcla de fibras musculares lisas y
que se origina en la fascia subdiafragmática como continuación de la estriadas. El tercio distal contiene
solo músculo liso. Éste músculo está
 formado por dos capas: Una capa longitudinal externa y una capa circular mediante los plexos de Meissner y Auerbach: el primero localizado en la
profunda delgada. submucosa y el segundo entre las capas muscular longitudinal y superficial.
• Submucosa: Comprende un plano celuloso adherente a la mucosa, que La actividad motora la controla el parasimpático a través de los nervios vagos
permite que ésta última pueda deslizarse bajo el plano muscular. (X par) cuyas fibras pregangliónicas inervan los plexos intrínsecos. El vago
• Mucosa: Espesa y resistente, dispone de un epitelio plano estratificado y controla igualmente la función del EEI. La actividad sensitiva incluidos ambos
glándulas seromucosas. esfínteres, es conducida por el vago a través del nervio laríngeo superior y
vago torácico. El plexo celíaco, nervios esplácnicos y nervios torácicos
Irrigación: Son numerosas y se escalonan en toda la longitud del conducto. superiores, envían fibras al esófago cuya función exacta se desconoce aún.
Se originan de las arterias vecinas:
• En el cuello: Las arterias esofágicas superiores son proporcionadas por FISIOLOGÍA:La función esofágica es el transporte del bolo alimenticio
las arterias tiroideas inferiores, ramas de la subclavia. desde la boca al estómago.
• En el tórax: Las arterias esofágicas medias provienen directamente de la
aorta o de las arterias bronquiales. Mecanismo de la Deglución:En una primera fase oral se eleva el velo del
• En el abdomen: Las arterias esofágicas inferiores provienen de las paladar, se produce el cierre de la epiglotis y la lengua propulsa el bolo hacia
frénicas (diafragmáticas inferiores) y de la rama ascendente de la arteria la faringe, produciéndose la deglución. Ésta ocurre de forma voluntaria. El
gástrica izquierda. traslado del bolo alimentario desde la faringe al estómago exige una
secuencia dinámica sincronizada, caracterizada por los siguientes fenómenos:
Drenaje venoso: Provienen de un plexo submucoso desarrollado al contraerse la faringe, su presión asciende súbitamente a 100 mm de Hg o
especialmente en la parte inferior, que comunica ampliamente, abajo, con el más, coincidiendo con la relajación del esfínter cricofaríngeo, permitiendo así
plexo submucoso del estómago. Aparece en la superficie del esófago a el paso del bolo; la presión faríngea baja y el EES vuelve a su estado de
niveles variables y terminan: reposo, cerrándose. Junto con lo anterior se produce una onda peristáltica
• En el cuello en las venas tiroideas inferiores. con intensidad de 30 mm de Hg y velocidad de 2 a 4 cm por segundo que
• En el tórax en las venas diafragmáticas superiores, bronquiales, traslada el material deglutido al estómago; simultáneamente se relaja el EEI,
pericárdicas y finalmente, por medio de la vena ácigos, en el sistema recuperando luego su presión de reposo. Las ondas secundarias, también
cava superior. propulsivas, pero espontáneas, terminan "el barrido" de los residuos que
• En el abdomen drena en la vena gástrica izquierda. quedan en el esófago, con la coordinada colaboración del EEI.

Drenaje linfático: Se originan de dos plexos: uno submucoso y otro Valores normales de la manometríaesofágica:
intramuscular; desde aquí se ordenan en conductos que atraviesan los • Presión basal del EES: 35-90 mmHg.
bordes del esófago y se dirigen a los nodos linfáticos más próximos. Los • Presión basal del EEI: 10-45 mmHg.
vasos linfáticos que provienen de la porción cervical del esófago drenan en • Relajación del EEI con las degluciones: Completa, presión residual menor
los ganglios linfáticos cervicales profundos y paratraqueales. Los vasos a 8 mmHg.
eferentes de la porción torácica superior lo hacen en los ganglios linfáticos • 80% o más de ondas peristálticas.
paratraqueales. Los provenientes de la porción torácica inferior drenan en los • Amplitud de las ondas (en un promedio de 10 degluciones líquidas) entre
ganglios subcarínicos. La porción abdominal del esófago drena en los 30-180 mmHg.
ganglios gástricos superiores y celíacos. • Velocidad de progresión de la onda entre 2 a 8 cm/seg.

Inervación: Se realiza a través del sistema nervioso autónomo (simpático y ENFERMEDADES BENIGNAS DEL ESÓFAGO
parasimpático), los cuales contienen fibras aferentes y eferentes que 1. DESÓRDENES DE LA MOTILIDAD ESOFÁGICA
conducen los estímulos desde y hacia los vasos, glándulas, musculatura y ACALASIA:Es un trastorno motor del músculo liso del esófago, caracterizado
capa mucosa de las vísceras. por ausencia de peristaltismo en el cuerpo del esófago e incapacidad del EEI
La inervación extrínseca, es vehiculada por los vagos que forman alrededor para relajarse en respuesta a la deglución; ambas anomalías motoras
de la porción infraaórtica un verdadero plexo, y por fibras de los ganglios determinan una dilatación esofágica (megaesófago), con la consiguiente
simpáticos cervicales y torácicos. La inervación intrínseca, se efectúa retención de saliva y alimentos que va a condicionar la mayor parte de los
síntomas y complicaciones. Su incidencia es de 1/100.000 habitantes. La o Manometría esofágica (de elección): Permite el estudio de la función
edad de máxima presentación oscila entre los 20-40 años, aunque puede motora esofágica a través del registro de sus presiones intraluminales
aparecer a todas las edades y afecta por igual a ambos sexos. utilizando un catéter sensor, tras la realización de degluciones de
prueba. Los criterios manométricos en la acalasia son: Presión de
Etiopatogenia: La etiología es desconocida. Respecto a la patogenia, la reposo del EEI normal o elevada, relajaciones del EEI incompletas
acalasia idiopática es considerada consecuencia de una denervación del (<80%) o inexistentes, presión basal del cuerpo esofágico elevada,
músculo esofágico, sin que se conozca con exactitud cuáles son las fibras aperistalsis, comportamiento vigoroso del cuerpo esofágico
denervadas. Parece ser que en la acalasia está menos dañada la inervación (contracciones de amplitud superior a 60 mmHg y con frecuencias
postganglionar colinérgica del EEI, con mayor deterioro de la inervación repetitivas o de duración prolongada).
inhibitoria no colinérgica no adrenérgica, rica en péptido intestinal vasoactivo
y óxido nítrico, que gobiernan la relajación esfinteriana. Esto induce un Tratamiento: Su objetivo es reducir la presión del EEI para facilitar el
incremento de la presión basal del esfínter e interfiere con la relajación vaciamiento gástrico por gravedad.
normal, siendo también responsable de la aperistalsis. • Los fármacos que se han utilizado son el dinitrato de isosorbide y los
bloqueantes de calcio, cuyo efecto es transitorio, por lo que se usan de
Clínica: Son la disfagia para sólidos y líquidos, la regurgitación de alimentos forma temporal o cuando están contraindicadas otras formas
no digeridos y saliva. Al inicio del cuadro la disfagia es intermitente y terapéuticas.
conforme evoluciona se va haciendo continua y más acentuada para sólidos. • La administración endoscópica de toxina botulínica en la unión
Las regurgitaciones se producen al poco tiempo de ingerir el alimento; gastroesofágica produce una disminución de la liberación de acetilcolina
aparecen con mayor frecuencia en posición decúbito, causando tos y asfixia en las terminaciones nerviosas, una disminución de la presión del EEI y
debido al paso de material esofágico a las vías aéreas. La broncoaspiración una mejoría sintomática. Tiene un efecto transitorio, por lo que se aplica
dará lugar a episodios repetidos de infecciones respiratorias. En algunos en pacientes ancianos con megaesófago evolucionado y con problemas
casos puede aparecer dolor retroesternal, de características similares a las sistémicos que contraindiquen otras soluciones terapéuticas.
del dolor de origen coronario. La dificultad de paso del alimento a la cavidad • La dilatación forzada del cardias mediante endoscopia es la opción
gástrica condiciona, en pacientes de larga data, una deficiente nutrición, que terapéutica no quirúrgica más efectiva en el tratamiento de acalasia.
se expresa por pérdida ponderal. Por otra parte, la retención esofágica Consiste en distender o romper las fibras circulares del EEI mediante
determina procesos de fermentación o putrefacción que pueden ocasionar la hiperpresión intraluminal. Para ello se coloca un balón que se expande
halitosis. con agua o aire hasta alcanzar la presión adecuada para dilacerar las
fibras musculares del mismo.
Diagnóstico: • Tratamiento quirúrgico: La mayoría de los autores se muestran
• Clínico: Debe sospecharse ante cualquier paciente con disfagia de tipo partidarios de la cirugía como tratamiento eficaz a muy largo plazo, por lo
funcional, regurgitaciones de alimentos y saliva, y dolor torácico. que la consideran como primera opción terapéutica. La miotomía de
• Radiológico: Heller en la actualidad se practica con una incisión única longitudinal
o Esofagograma con bario (radiografía con contraste): puede mostrar sobre la cara anterior del esófago distal, asegurando la sección total de la
en estadios muy iniciales un esófago de aspecto normal. En la musculatura esofágica. La intervención puede llevarse a cabo por vía
mayoría de los pacientes se observan rasgos característicos: torácica o abdominal, y la longitud de la miotomía oscila entre 6 y 12 cm.
Dilatación mayor o menor del cuerpo esofágico y afilamiento de la Adicionalmente se practica una funduplicatura parcial como técnica
unión esofagogástrica (imágenes de “cola de ratón”, “punta de antirreflujo. La funduplicatura parcial de Toupet consiste en una
lápiz”). La dilatación puede ser más o menos grave, observándose a funduplicatura gástrica de 270 grados que se fija alrededor de los 4 cm
veces un esófago tortuoso. distales del esófago y se realiza por laparoscopia o a través de una
o Endoscopia digestiva superior: Con el fin de detectar una posible incisión lateral en el hemitórax izquierdo.
patología maligna. Los hallazgos característicos son la dilatación del
esófago, con material retenido, y el fruncimiento del cardias que ESPASMO DIFUSO DEL ESÓFAGO: Es un trastono neuromuscular que se
ofrece cierta resistencia al paso del endoscopio, pero que cede con caracteriza por una peristalsis normal interrumpida de modo intermitente por
facilidad. las contracciones esofágicas simultáneas. Es una afección poco frecuente,
con una incidencia cinco veces menor que la acalasia. Tiende a ser más DIVERTÍCULOS ESOFÁGICOS:Son evaginaciones de la luz del esófago
frecuente en personas mayores de 50 años, afectando por igual a ambos recubiertas completamente por epitelio esofágico, en cuya pared intervienen
sexos. una o varias capas. Según su mecanismo de producción pueden ser: por
pulsión, que se deben a hiperpresión intraluminal; y por tracción, causados
Etiopatogenia: La etiología es desconocida. Se admite que obedece a una por la retracción de la pared esofágica por procesos inflamatorios vecinos. De
disfunción neurógena primaria, y que existe una anomalía en la síntesis o acuerdo a su localización se clasifican en: Divertículos faringoesofágicos
degradación del óxido nítrico que determina una alteración de la propagación (Zenker), Divertículos del cuerpo esofágico, Divertículos epifrénicos.
de la contracción esofágica tras la deglución. Puede aparecer en el contexto DIVERTÍCULOS FARINGOESOFÁGICOS (ZENKER): Se consideran
de otras enfermedades (secundario), especialmente en la enfermedad de secundarios a una hiperpresión mantenida
reflujo gastroesofágico. en la cámara faríngea (por pulsión) por
una apertura restringida del EES, cuya
Síntomas: Clínicamente se caracteriza por dolor torácico o cólico esofágico distensibilidad se ve disminuida por
de frecuencia, intensidad y localización variables, que generalmente tiene fibrosis e inflamación en el músculo
unas características difícilmente distinguibles del dolor anginoso de origen cricofaríngeo. Esta hiperpresión origina la
cardiaco y que además suele responder a la administración de nitratos. Este herniación de la mucosa a través del
dolor puede aparecer en relación o no con la ingesta de alimento. El otro espacio triangular que queda en la pared
síntoma cardinal de este cuadro es la disfagia. La disfagia es intermitente, no posterior de la faringe, entre las fibras oblicuas del constrictor inferior y las
progresiva, a sólidos y líquidos y suele desencadenarse con la ingestión de horizontales del cricofaríngeo (Triángulo de Killian).
alimentos muy calientes o muy fríos, bebidas carbonatadas, situaciones de
estrés e ingesta rápida de alimentos. Síntomas: El más importante y precoz es la disfagia orofaríngea, con
sensación de líquido en la nasofaringe y crisis de tos y asfixia con la
Diagnóstico: Los criterios diagnósticos se deben sustentar en unos síntomas deglución. La disfagia se relaciona en fases iniciales con la apertura
compatibles, ausencia de lesión orgánica y un trastorno motor esofágico insuficiente del EES, y posteriormente depende de la compresión del esófago
característico valorado mediante manometría. ejercida por el divertículo distendido por el material deglutido. Puede
• Radiología: El tránsito baritado puede ofrecer imágenes que adoptan un aparecer también halitosis, regurgitaciones, ruidos a la deglución, cambios en
patrón de contractilidad anormal, tales como el llamado “esófago en la voz, y palpación de una tumoración cervical blanda.
tirabuzón”, “esófago rizado”, “esófago en cuentas de rosario”. Estas
alteraciones aparecen de manera intermitente, por lo que el estudio Diagnóstico: Aunque los datos clínicos son muy sugerentes, el diagnóstico
puede ser rigurosamente normal. debe confirmarse con un tránsito baritado que rellena el saco diverticular. En
• Manometría: Los criterios de diagnóstico manométrico son: Porcentaje de fases iniciales, cuando es pequeño, puede quedar oculto por la columna de
las ondas simultáneas ≥ 30%, amplitud de las ondas simultáneas > 30 bario en el esófago, por lo que se debe realizar radiografía en posiciones
mmHg, ondas peristálticas normales. oblicuas y de perfil.

Tratamiento: Si aparece en el contexto de un reflujo gastroesofágico, su Tratamiento: La endoscopia solo estará indicada con fines terapéuticos en
tratamiento es el del reflujo. En los casos idiopáticos, resulta útil la caso de impactación de un cuerpo extraño. El tratamiento de primera línea es
administración de fármacos con acción sobre la fibra muscular lisa quirúrgico, y consiste en la realización de una miotomía del cricofaríngeo que
(anticolinérgicos, nitritos y antagonistas del calcio). Los antagonistas del normaliza la presión hipofaríngea y la distensibilidad del EES.
calcio, especialmente nifedipino, son los que obtienen mejores resultados. La
dilatación forzada del esófago ha alcanzado algunos éxitos terapéuticos, La miotomía se lleva a cabo con anestesia local o general a través de una
aunque muy alejados de los obtenidos en la acalasia. incisión que se practica a lo largo del borde anterior del músculo
La miotomía extendida de esófago, incluyendo el EEI, se ha utilizado con esternocleidomastoideo. De esta manera, se exponen la faringe y el esófago
éxito, aunque solo debe realizarse en pacientes con sintomatología cervical por medio de tracción lateral del músculo esternocleidomastoideo y el
invalidante, fracaso del tratamiento médico y estabilidad psicológica, lo que paquete carotídeo, en tanto la tiroides, la tráquea y la laringe se desplazan
limita sus indicaciones. hacia la línea media. Se libera con cuidado el divertículo del tejido laxo
circundante para exponer su cuello justo por debajo del músculo constrictor • Cuerpo extraño: Sólo 0,001% produce una perforación esofágica,
inferior de la faringe y por arriba del cricofaríngeo. La miotomía se extiende normalmente en los estrechamientos anatómicos.
en dirección cefálica al llevar a cabo un corte 1 a 2 cm por debajo del • Perforación iatrogénica: La endoscopia es la causa del 59% de las
músculo constrictor inferior de la faringe y en dirección caudal mediante otro perforaciones. Si la endoscopia es terapéutica el riesgo de perforación
corte por 4 a 5 cm sobre el músculo cricofaríngeo y el esófago cervical. La aumenta (dilatación de acalasia, escleroterapia por várices). También, de
herida cervical se cierra hasta que se interrumpe todo el sangrado en capa manera poco frecuente, durante la cirugía de reflujo, tiroidectomía,
debido a que es frecuente que tras este procedimiento se formen aneurisma de aorta torácica o neumonectomía. Cualquier procedimiento
hematomas, los cuales provocan disfagia en tanto se absorben por completo. que amerite paso de instrumental por el esófago puede perforarlo:
ecografía cardiaca transesofágica, sondaje nasogástrico, CPRE, etc.
Si el divertículo es lo bastante grande para persistir tras la miotomía, se • Perforaciones químicas: La ingesta de cáusticos provoca una inflamación
podría suturar a la fascia prevertebral en posición invertida con una sutura no de la pared esofágica, que puede alcanzar todo el espesor de la pared y
absorbible (diverticulopexia). Si el divertículo es demasiado grande de modo provocar perforación.
que redundaría si se le suspende, o bien sus paredes presentan
engrosamiento, es indispensable recurrir a una diverticulectomía. La mejor Clasificación: El traumatismo de
manera de llevarla a cabo es con anestesia general mediante la colocación de esófago debido a lesiones
un dilatador de Maloney (48 F) en el esófago, después de controlar el cuello extrínsecas se puede clasificar:
del divertículo y luego de la miotomía. Se coloca una engrapadora lineal • Por el mecanismo de lesión:
sobre el cuello del divertículo y éste se corta en un punto distal a la línea de o Traumatismo penetrante de
grapas. esófago: Por herida con
Las complicaciones posoperatorias incluyen formación de fístula, absceso, arma de fuego, objeto
hematoma, parálisis del nervio recurrente, dificultades para la fonación y punzo-cortante u otros
síndrome de Horner. La incidencia de los primeros dos puede reducirse si se objetos.
efectúa una diverticulopexia en lugar de diverticulectomía. o Ruptura esofágica por
traumatismo contuso
Más recientemente se han descrito técnicas endoscópicas de división de la • Por su localización:
pared común entre el divertículo y la luz esofágica, mediante aplicación de o Lesión de esófago cervical: Es la zona donde se presentan lesiones
láser CO2 o sutura mecánica, que establece una anastomosis entre la pared más frecuentemente debido a que es una zona relativamente poco
esofágica posterior y la anterior del divertículo y secciona el cricofaríngeo. protegida.
o Lesión de esófago torácico: Son menos comunes que las anteriores y
PERFORACIÓN ESOFÁGICA:Continúa siendo un gran desafío clínico, ya a menudo con una mortalidad más elevada. Casi son exclusivamente
que exige una alta sospecha diagnóstica, un juicio clínico excelente y un causadas por heridas por arma de fuego, debido a que por su
manejo adecuado, basado en múltiples procedimientos para un órgano de localización se encuentra protegido de las ocasionadas por arma
limitada plasticidad. El abordaje quirúrgico agresivo es necesario en muchos punzo-cortante.
casos, pero también hay un sitio para el tratamiento conservador. o Lesión de esófago abdominal: Son las menos comunes debido a la
pequeña porción que ocupa. Además, tienen la menor mortalidad
Etiología: La causa más frecuente sigue siendo la iatrogénica. porque son reconocidas más rápidamente.
• Traumatismo externo: Se lesiona con más frecuencia el esófago cervical
o el torácico alto, y suelen asociar lesiones vasculares, traqueales o Síntomas: La tríada clásica es dolor, fiebre y presencia de aire subcutáneo
medulares. o mediastínico:
• Rotura espontánea (Síndrome de Boerhaave): Es la causa más grave. Su • Perforación del esófago cervical: La crepitación cervical es muy frecuente,
etiopatogenia no es muy clara, pero quizá contribuya a ella la ausencia así como el dolor cervical, la disfonía, la disnea o la regurgitación
de relajación del músculo cricofaríngeo, asociada al aumento brusco de la sanguinolenta.
presión intraluminal durante el vómito, parto, convulsiones, tos o risa • Perforación del esófago torácico: Contamina al mediastino rápidamente y
prolongada. Suele romper la pared esofágica posterolateral izquierda. produce enfisema mediastínico. La rotura de la pleura vecina por lesión o
 inflamación produce derrame pleural. El dolor torácico, la taquicardia y una reparación primaria. En pacientes con inestabilidad hemodinámica se
taquipnea, la fiebre y la leucocitosis son comunes, y en horas se recomienda una exclusión al realizar una esofagostomía cervical con cierre
desarrolla sepsis y shock. En la mitad de los casos de Síndrome de distal, con gastrostomía de descompresión y yeyunostomía de alimentación.
Boerhaave se presenta la Triada de Mackler (enfisema subcutáneo, dolor Existe consenso en que los resultados más favorables se obtienen con la
torácico y vómitos). reparación primaria de la perforación, sobre todo en las primeras 24 horas.
• Perforación del esófago abdominal: Contamina la cavidad peritoneal. El Es muy importante realizar una esofagomiotomía vertical en los extremos
paciente refiere dolor de espalda, epigastrio y hombros por irritación superior e inferior de la lesión, para exponer bien la mucosa dañada y
diafragmática. La sepsis se desarrolla con rapidez. suturarla con seguridad. La reparación se realiza en dos planos (mucosa y
muscular) de suturas interrumpidas absorbibles de larga duración. Todo el
Diagnóstico: El 50% de los pacientes presentan síntomas atípicos que
Ácidos Álcalis
retrasan el diagnóstico.
Ácido clorhídrico (quitasarros, quitaóxidos) Hidróxido de aluminio (quitamanchas)
• Radiografía de tórax: Se observa derrame pleural, neumomediastino,
Ácido sulfúrico (fertilizantes, baterías de Hidróxido de potasio (removedor de pinturas)
enfisema subcutáneo, hidrotórax, hidroneumotórax o aire auto)
subdiafragmático. Lo más típico es el “signo de la V”, que representa el Ácido bórico (germicidas) Amoníaco (desengrasantes)
enfisema mediastínico sobre la aorta y el diafragma izquierdo. Ácido oxálico (desinfectantes) Hidróxido sódico (limpia hornos, cal)
• Esofagograma: Es la prueba que mejor confirma y precisa la localización Ácido muriático (limpieza de piscinas e Mezclas alcalinas: desatascadores,
y extensión de la perforación. Se observa extravasación del contraste por inodoros) desincrustadores, lejía concentradas y pilas
alcalinas.
lo que debe ser hidrosoluble para no aumentar la contaminación
mediastínica. tejido mediastínico y esofágico desvitalizado debe ser retirado siempre y sólo
• Tomografía computarizada: Visualiza aire extraluminal. Otros datos de la mucosa, submucosa y muscular sana deben ser anastomosadas.
alta sospecha son el engrosamiento esofágico, la comunicación esofágica
con colecciones vecinas de nivel aire-líquido y la presencia de abscesos • Tratamiento médico: Los criterios para el manejo conservador fueron
mediastínicos o pleurales. propuestos inicialmente por Cameron en 1979, siendo actualizados por
• Endoscopia: No está exenta de riesgo como aumentar la contaminación Altorjay en 1997:
mediastínica. Puede ser realizada ante una sospecha clínica que no se o Perforaciones intramurales.
confirma por otros métodos. o Perforación detectada en forma precoz, o si es en forma tardía, que
esté circunscrita
Tratamiento:Debe tenerse en cuenta la edad, situación general del o Perforación transmural que no está ubicada en el abdomen, que está
paciente, patología esofágica asociada; causa, localización y tiempo de la contenida en el mediastino y que drena sin alteraciones al esófago.
lesión. o Perforación que no está asociada con obstrucción esofágica o cáncer
• Tratamiento quirúrgico: La vía de abordaje depende de la localización: o Síntomas mínimos y sin evidencia clínica de sepsis
o Esófago cervical: Borde anterior del músculo esternocleidomastoideo o Contar con exámenes radiológicos en forma expedita (radiología
izquierdo. contrastada y TAC)
o Esófago torácico: Lesiones del tercio torácico superior por
toracotomía derecha, y lesiones del tercio inferior por toracotomía Si la lesión cumple con estos criterios se procede a restricción de la vía
izquierda. oral completa, se inicia nutrición parenteral y tratamiento antibiótico de alto
o Perforaciones más distales: Laparotomía. espectro en asociación con inhibidores de la secreción gástrica. Se mantendrá
este régimen por al menos 7 días, según los resultados de los estudios de
La localización cervical usualmente solo requiere un drenaje del espacio contraste control. De presentarse datos de sepsis durante este periodo es
paracervical, en cambio en las de tipo toracoabdominal el riesgo de sepsis es indicativo inmediato para abordaje quirúrgico.
grande por lo cual requieren un manejo quirúrgico extenso; si existe gran
LESIONES POR CÁUSTICOS:La ingesta de cáusticos, sea de forma
inflamación, contaminación, destrucción de tejido o inestabilidad
voluntaria o accidental, es una situación que se da cada vez con más
hemodinámica, se recomienda realizar una esofaguectomía. Así mismo la
presencia de patología previa será determinante para predecir un fracaso en frecuencia. La franja de edad tiene tres picos de incidencia: una es la infantil
(1-3 años), otra la juventud (16-30 años) y una tercera a partir de los 65 Diagnóstico: Es fundamentalmente clínico y se basa en la anamnesis del
años. En el 60% de los casos la ingesta es de forma accidental; el resto de paciente. La endoscopia debe realizarse en las primeras 48 horas, salvo en
casos voluntarios coinciden con pacientes con antecedentes psiquiátricos y casos de perforación esofágica, inestabilidad hemodinámica, lesiones
cuadros de depresión senil. necróticas orofaríngeas.

Debemos diferenciar entre álcalis y ácidos. Los ácidos, con un pH entre 0 y 2, La radiografía de tórax resulta imprescindible al ingreso y a las 2 horas del
producen lesiones superficiales y profundas originando necrosis por mismo, para valorar la evolución y la presencia de signos indirectos de
coagulación debido a la formación de sales, así como el efecto proteolítico del mediastinitis (derrames pleurales, atelectasias basales, etc.).
hidrógeno desprendido y la termocoagulación proteica; pasan con gran
rapidez por el esófago y causan lesiones más intensas en el tercio distal; Relación entre el grado de profundidad de la lesión y los hallazgos
resulta característica la tinción negruzca de las zonas expuestas al ácido endoscópicos
Los álcalis, con un pH entre 11.5 y 14, producen en un principio necrosis Grado Profundidad Endoscopia
superficial licuefactiva porque se combinan con las proteínas formando I Mucosa Edema, eritema
complejos proteicos y con las grasas formando jabones, lo que genera
II Submucosa Hemorragias, erosiones, lesiones ampulosas,
lesiones penetrantes en el tejido afecto. Muscular úlceras superficiales, exudados fibrinosos.
IIa Afectación parcelar
Además del estado físico de la sustancia, el volumen ingerido, su
IIb Afectación circunferencial
concentración y el tiempo de contacto serán determinantes para la gravedad
de las lesiones. III Transmural periesofágica Úlceras profundas grisáceas negruzcas, necrosis

Clínica: Se consideran tres fases:

• Fase aguda postingesta: La clínica puede ser muy diversa.
o Clínica orofaríngea: hipersalivación, odinafagia, ulceraciones
dolorosas, disfagia. La disfagia puede ser un signo tardío por
estenosis residual.
o Clínica epiglótica: regurgitación, ronquera, estridor, afonía y disnea.
Esta es seguida de la esofágica propiamente dicha, con dolor
retroesternal y pirosis.
o Clínica gástrica: náuseas, vómitos y hematemesis. La broncoaspiración
desencadena distrés respiratorio y neumonitis aspirativa química de
Tratamiento:
pronóstico fatal.
• Pacientes que no precisan ingreso: Pacientes con ingesta de escasa
Todo evoluciona a un cuadro de coagulación intravascular diseminada,
cantidad, sin alteración de constantes vitales, lesiones orales mínimas y a
con descenso del hematocrito por sangrado agudo y coagulopatía, así
la endoscopia no se observan lesiones o son grado I. Se dan de alta con
como una peritonitis química y shock multifactorial, con el
dieta líquida durante 24 horas e inhibidores de la bomba de protones
consecuente fallecimiento del paciente.
(IBP), control ambulatorio en una semana.
• Fase latente o postinflamatoria (7 días): Al superar la fase aguda, el
• Pacientes que deben ser ingresados:
paciente presenta signos de disfagia y odinofagia, lo que puede favorecer
o Mantener permeable la vía aérea, resultando necesario en algunas
las broncoaspiraciones tardías secundarias al edema de la mucosa
ocasiones la intubación orotraqueal, cricotiroidostomía o
esofágica.
traqueostomía.
• Fase tardía de estenosis o cicatricial: Alteraciones del tránsito intestinal,
o Canalización de dos vías periféricas de grueso calibre para la
como estenosis y retracciones a cualquier nivel. A largo plazo puede
reposición volémica e hidroelectrolítica. La antibioticoterapia de amplio
favorecer el asiento de procesos tumorales.
espectro suele estar indicada. La administración endovenosa de IBP
no está clara; por un lado reducen la producción de ácido, por lo que
si la sustancia es álcali se reduce la capacidad de tamponamiento;
 pero por otro lado, éste fármaco ayuda a la regeneración de la vinculada de modo directo con el tumor, y cuando los pacientes tienen
mucosa gástrica. La administración de la vacuna antitetánica es hematemesis o melena, es necesario descartar otras causas de sangrado.
indiscutible. Es fundamental hacer un control del dolor con analgesia
convencional endovenosa. Diagnóstico: El tránsito de bario es el método más útil para demostrar la
o No inducir el vómito, ni colocar sonda nasogástrica o usar sustancias existencia de un leiomioma del esófago. Visto de perfil, la neoplasia se
neutralizantes. En el caso de ingesta de partículas sólidas, está observa como una anomalía lisa, semilunar o con forma de luna creciente
indicada la dilución con 150 ml de aguda, leche o bebidas no que se desplaza con el esófago durante la deglución, tiene límites muy claros,
carbonatadas, ya que estos cáusticos tienen la propiedad de adherirse y está cubierta y rodeada por mucosa normal. Ecografía endoscópica, se
a la mucosa oral y a la pared esofágica. aprecia una masa hipoecoica en la submucosa o la muscular propia. Esta
o Los pacientes con lesiones endoscópicas grado II deben ser masa móvil que protruye hacia la luz no debe ser objeto de toma de
ingresados con dieta absoluta, nutrición parenteral, tratamiento muestras para biopsia debido a que esto incrementa el riesgo de perforación
antibiótico y monitorización para valorar su evolución clínica y la de la mucosa en el momento de la enucleación quirúrgica.
posible presencia de complicaciones perforativas durante una o dos
semanas. Tratamiento: Resección quirúrgica, es decir, la enucleación quirúrgica del
• Pacientes tributarios de cirugía inmediata: Ante la sospecha de lesión tumor a través de una toracotomía. Las lesiones del esófago proximal y
cáustica grave (voluntaria) con posible afectación abdominal o signos medio se extirpan a través del hemitórax derecho; las del esófago distal se
endoscópicos grado III, conviene una actuación quirúrgica precoz. extraen a través del hemitórax izquierdo.
o Laparotomía exploradora: Para valorar extensión de las lesiones.
o Esofagogastrectomía total: Lesiones gástricas necróticas con ENFERMEDADES MALIGNAS DEL ESÓFAGO
afectación del tercio inferior del esófago. Se realiza una yeyunostomía El cáncer de esófago es una de las neoplasias con peor pronóstico debido a
para la alimentación. su diagnóstico tardío. Los tipos histológicos más comunes son el carcinoma
o Esofagogastrectomía total más duodenopancreatectomía cefálica y su de células escamosas (carcinoma epidermoide) y el adenocarcinoma, que en
correspondiente reconstrucción. conjunto constituyen más del 90% de las neoplasias esofágicas. Hasta hace
o Si la afectación del cáustico ha sobrepasado el ángulo de Treitz, la pocos años, el cáncer de esófago era sinónimo de carcinoma escamoso
resección no está indicada. (90%). Sin embargo, a lo largo de las últimas décadas se ha observado un
Todos los pacientes ingresados que no precisan tratamiento quirúrgico deben incremento del adenocarcinoma esofágico, que representa en la actualidad
ser controlados al mes del ingreso. Se ha de realizar un tránsito más de un tercio del total.
esofagogástrico para valorar las posibles estenosis secundarias. Pueden Carcinoma epidermoide:Se origina a partir de la mucosa escamosa
aparecer en los primeros tres meses y se tratan mediante dilataciones esofágica original, comienza como una lesión in situ; las lesiones precoces
endoscópicas. aparecen como engrosamientos de la mucosa en forma de placa y de color
blanco grisáceo. A lo largo de meses o años, estas lesiones se convierten en
TUMORES BENIGNOS DEL ESÓFAGO: masas tumorales y pueden abarcar toda la circunferencia de la luz. Afecta a
LEIOMIOMAS:Los leiomiomas constituyen más de 50% de los tumores los tercios superior y medio del esófago en el 70% de los casos.
esofágicos benignos. La edad media de presentación es de 38 años. Son dos
veces más frecuentes en varones. 90% de ellos se localiza en los dos tercios Adenocarcinoma:Como mecanismo de adaptación el epitelio escamoso del
inferiores del esófago como resultado de su origen en el músculo liso. Por lo esófago distal se convierte en un epitelio cilíndrico metaplásico (esófago de
general, son solitarios pero en ocasiones se han encontrado lesiones Barrett). La trasformación progresiva de células metaplásicas en células
múltiples. Varían mucho en cuanto a tamaño. Tienen una forma oval displásicas puede conducir a la formación de un adenocarcinoma esofágico.
característica. Desde el punto de vista histológico se puede desarrollar a partir de 3
estructuras:
Síntomas: Su tamaño y su ubicación no se correlacionan con la intensidad o Glándulas submucosas del esófago
de los síntomas. La disfagia y el dolor son las molestias más frecuentes, y es o Islotes heterotópicos del epitelio cilíndrico
más habitual que aparezcan juntas. Es inusual la presencia de sangrado o Degeneración maligna del epitelio cilíndrico metaplásico
Este tipo de cáncer suele estar situado en la parte distal del órgano y puede o Cáncer esofágico avanzado:Se presenta un esófago estenosante-
invadir el cardias gástrico adyacente. Al principio muestra el aspecto de ulcerado-elevado-verrugoso.
placas planas o ligeramente elevadas de mucosa aparentemente normal, • Tomografía computarizada: TC de tórax y abdomenpermiten valorar el
pero más tarde evoluciona hacia grandes masas nodulares de hasta 5 cm de tamaño del tumor, el espesor del esófago y el estómago, el estado de los
diámetro o muestra características de infiltración difusa o ulceración ganglios linfáticos regionales (cervicales mediastínicos y celíacos) y la
profunda. Son tumores glandulares productores de mucina. posible existencia de metástasis distantes.
• Tomografía por emisión de positrones: (PET) Permite evaluar la masa
Etiología y factores de riesgo: A pesar de que la etiología del cáncer se primaria, los ganglios linfáticos regionales y las metástasis a distantes.
desconoce, múltiples evidencias epidemiológicas sugieren una estrecha Tiene sensibilidad y especificidad superior a la TC.
relación entre el consumo de alcohol y de tabaco y el desarrollo de carcinoma • Ecografía endoscópica: Es la herramienta más útil para estadificar el
escamoso. Otros factores involucrados son las dietas pobres en verdura cáncer de esófago. Ayuda a planificar el tratamiento médico y quirúrgico.
fresca y en frutas, la ingesta de bebidas o alimentos excesivamente calientes, Este estudio permite determinar:
tilosis, divertículos de esófago así como el Síndrome de Plummer Vinson, e o Profundidad y longitud del tumor.
infección por Virus de papiloma Humano. Algunas lesiones esofágicas pueden o Grado de compromiso luminal
preceder al desarrollo de una neoplasia como la esofagitis cáustica y la o El estado de los ganglios linfáticos regionales, paratraqueal,
acalasia. Los pacientes con tumores de cabeza y cuello, especialmente de la subcarinal, paraesofágica, celíaca, gastrohepático y de la curvatura
cavidad oral y la faringe, constituyen un grupo de elevado riesgo para el menor
desarrollo de cáncer esofágico. o Permite evaluar ganglios menores de 1 cm

El esófago de Barrett es la lesión premaligna del adenocarcinoma de esófago. Estadificación: La estadificación clínica es lo más importante para tratar un
Evidencias actuales confirman que el reflujo gastroesofágico sintomático y la paciente con cáncer esofágico; mientras más precoz, se podrá prescribir un
obesidad son los factores de riesgo más importantes para adenocarcinoma. tratamiento más apropiado, con mayores probabilidades de supervivencia a
largo plazo.
Clínica: Los síntomas más clásicos son disfagia, dolor y pérdida de peso, y Clasificación TNM en el Cáncer esofágico
suelen aparecer cuando la neoplasia está en fases avanzadas. Previamente el Tumor primario Afectación ganglionar Metástasis a
paciente puede referir síntomas inespecíficos como sensación de opresión • T0: Sin evidencias de tumor regional distancia
primario • N0: Ausencia • M0: Ausencia
retroesternal o molestias transitorias con relación a la ingesta. La disfagia es • Tis: Displasia de alto grado • N1: Afecta ganglios • M1: Presencia
de tipo mecánica, progresiva, primero a sólidos y luego a líquidos. Otros • T1: Invasión de la lámina propia, locales. • M1a: Afectación de
síntomas son el hipo como consecuencia de afectación diafragmática por muscular de la mucosa o ganglios celíacos o
invasión transmural, disfonía por afectación recurrencial, sialorrea, submucosa. cervicales.
• T2: Invasión de la muscular • M1b: Otras
regurgitación, odinofagia y anorexia, propia. metástasis.
• T3: Invasión de la adventicia.
Diagnóstico: Viene dado principalmente por la anamnesis, además de • T4: Invasión de estructuras
numerosas pruebas. vecinas.
• Esofagografía: Esta prueba aporta información sobre la anatomía y el
funcionamiento del esófago. Permite diferenciar las lesiones Estadificación del Cáncer
intraluminales e intramusculares. Estadio 0 (Carcinoma in situ): El cáncer se encuentra solamente
• Endoscopia: Es la mejor formar de diagnóstico porque permite: tomar en la capa interna de células que recubren el esófago.
biopsia, localizar la lesión, observar las características de la lesión Estadio I: El cáncer se ha diseminado más allá de la capa interna de
(friable, firme, polipoide), observar la extensión proximal y distal de la células hasta la siguiente capa de tejido en la pared del esófago.
lesión.
o Cáncer esofágico temprano: se logra apreciar cambios de color,
superficie rugosa opaca, elevación o depresión marginal.
Estadio II: El tratamiento neoadyudante es importante para disminuir el tamaño y
• Estadio IIA: El cáncer se ha diseminado a la capa de músculo esofágico o estadio del tumor. Además mejora la tasa de resecciones, elimina
a la pared exterior del esófago. micrometástasis ocultas, aumenta control local y evalúa quimiosensibilidad. El
• Estadio IIB: El cáncer puede haberse diseminado a alguna de las tres utilizar en conjunto la radioterapia con la quimioterapia mejora las
primeras capas del esófago y a los ganglios linfáticos circundantes. recurrencias locales así como la sobrevida independiente del sexo, edad,
situación funcional o tipo histológico. En pacientes que alcancen una
Estadio III: El cáncer se ha diseminado a la pared exterior del esófago y respuesta completa con la quimio-radioterapia es aceptable el seguimiento
puede haberse diseminado a los tejidos o a los ganglios linfáticos cerca del sin cirugía. Esta respuesta puede ser valorada con el uso del TAC.
esófago.
Estadio IV: El cáncer se ha diseminado desde el esófago a otras partes del COMENTARIOS:
cuerpo y puede haberse diseminado también a ganglios linfáticos
circundantes. ✓ El esófago no tiene serosa.
• Estadio IVA: El cáncer se ha diseminado a ganglios linfáticos ✓ Divertículo de zenker: diverticulopexia aumenta riesgo de recidiva y
circundantes o distantes. la diverticulostomia no es tratamiento por si solo debe asociarse con
• Estadio IVB: El cáncer se ha diseminado a ganglios linfáticos distantes u otro.
órganos en otras partes del cuerpo. ✓ Traumatismos penetrantes: espinas de pescado, iatrogenia →
perforación esofágica.
Tratamiento: ✓ Madiastinitis: causa de muerte en paciente con perforación esofágica.
Tratamiento quirúrgico: La cirugía es el tratamiento de elección en los ✓ Cirugía de wiple: duodenopancreatectomia cefálica → no se usa en
estadios tempranos. Tiene por objetivo la resección completa de la lesiones por cáusticos.
enfermedad y de los ganglios linfáticos locorregionales, así como la ✓ Mucosectomia endoscópica no se usa en cáncer.
reconstrucción de la continuidad digestiva con un máximo de seguridad y un ✓ Tratamiento de elección en dilataciones → protesis autoexpandibles.
mínimo de complicaciones y secuelas. ✓ Gastrostomía y yeyunostomia: se encuentran contraindicadas por
broncoaspiraciones.
Esta debe considerarse en cualquier paciente con buen estado general y que ✓ Hay otra clasificación para perforación esofágica pero no se cual es.
su enfermedad esté localizada a más de 5cm del borde inferior del músculo
cricofaríngeo. Esto último es de gran importancia, ya que los tumores
ubicados en un rango inferior a esa medida presentan mucha recidiva por la
dificultad de disección para dejar márgenes proximales del tumor libres. Se
recomienda en los tumores Tis o T1 realizar mucosectomía endoscópica,
otras técnicas ablativas o esofaguectomía.

Son considerados como irresecables los tumores T4 que afectan el árbol

traqueo-bronquial, corazón y grandes vasos. Otros criterios de irresecabilidad
son estadio: M1a con adenopatías celíacas con un tamaño mayor a 1.5 cm,
adenopatías supraclaviculares y metástasis a distancia.

Tratamiento paliativo: Para pacientes con tumores irresecables así como

metástasis, o con contraindicaciones médicas para someterse a cirugía
existen varias terapias paliativas disponibles. La intención de este manejo es
mantener la función de deglución en la medida de lo posible así como brindar
un soporte nutricional. Se pueden colocar vías alternas de alimentación como
la gastrostomía percutánea (PEG) colocada bajo guía endoscópica. Otras
opciones son la gastrostomía abierta o la yeyunostomía.