Historia Clínica Psicológica Ocupacional
SALUD OCUPACIONAL S.A.C.
Día Mes Año
Fecha de evaluación:
N° H C: ______________________
I.- DATOS GENERALES:
Apellidos y Nombres: _________________________________________________________________ Edad: ____ años
Fecha de Nacimiento : __________________________________________________________________________
Lugar de Nacimiento : __________________________________________________________________________
Estado Civil : __________________________________________________________________________
Grado de Instrucción : __________________________________________________________________________
Lugar de Residencia : __________________________________________________________________________
Evaluación : Pre-Ocupacional: Ocupacional: Post-Ocupacional:
II.- MOTIVO DE EVALUACION:
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III.- DATOS OCUPACIONALES:
3.1- EMPRESA ACTUAL (postula, trabaja o trabajó)
Nombre de la Empresa : ___________________________________________________________________________
Actividad de la Empresa : ___________________________________________________________________________
Área de trabajo: _______________________ Superficie ( ) Subsuelo ( )Tiempo Total Laborando: _________
Puesto: __________________________________________________________________________________________
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Principales Riesgos:
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Medidas de Seguridad:
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3.2- ANTERIORES EMPRESAS: (experiencia laboral)
NOMBRE DE LA TIEMPO CAUSA DEL
FECHA EMPRESA ACT. DEL EMPRESA PUESTO RETIRO
SUP SUB
IV.- HISTORIA FAMILIAR:
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V.- ACCIDENTES Y ENFERMEDADES: (durante el tiempo de trabajo)
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VI.- HABITOS: (pasatiempos, consumo de tabaco, alcohol y/o drogas)
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VII.- OTRAS OBSERVACIONES:
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VIII. EXAMEN MENTAL:
8.1. OBSERVACION DE CONDUCTAS: Ptje Nombre
- Presentación: Adecuado ( ) Inadecuado ( ) Inventario Millon de Estilos de
- Postura : Erguida ( ) Encorvada ( ) Personalidad - MIPS
- Discurso : Ritmo: Lento ( ) Rápido ( ) Fluido ( ) Escala de Motivaciones
Tono: Bajo ( ) Moderado ( ) Alto ( ) Psicosociales – MPS
Articulación: con dificultad ( ) sin dificultad ( ) Luria – DNA Diagnostico
- Orientación: Tiempo : Orientado ( ) Desorientado ( ) neuropsicológico de Adultos
Espacio: Orientado ( ) Desorientado ( ) Escala de Apreciación del Estrés
Persona: Orientado ( ) Desorientado ( ) –EAE
8.2. PROCESOS COGNITIVOS Inventario de Burnout de
Maslach
• Lucido, atento: ______________________________________
Clima Laboral
• Pensamiento: ______________________________________
Batería de Conductores
• Percepción: ______________________________________ WAIS
• Memoria: Corto plazo ___ Mediano plazo ____ Largo plazo ____ Test BENTON
• Inteligencia: Muy Superior ( ) Superior ( ) Normal Brillante ( ) Test Bender
Promedio ( ) N. Torpe ( ) Fronterizo ( ) RM Leve ( ) RM Inventario de la ansiedad ZUNG
Moderado ( ) RM Severo ( ) RM Profundo ( ) Inventario de la depresión ZUNG
• Apetito: ______________________________________ Escala de Memoria de Wechsler
• Sueño: ______________________________________
• Personalidad: ______________________________________
• Afectividad: ______________________________________
• Conducta Sexual:
XI. DIAGNOSTICO FINAL:
Área Cognitiva: ______________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Área Emocional: _____________________________________________________________________________________
________________________ Lic.
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C.Ps.P: __________
PSICÓLOGA / O
