SISTEMA INTEGRADO DE GESTIÓN
PROCESO SALUD INTEGRAL A LA FAUNA
HISTORIA CLINICA ESTERILIZACIONES CANINAS Y FELINAS
Código: PM01-PR02-F04 Versión: 1.0
HISTORIA CLINICA MICROCHIP: SI ___ NO ___ FECHA:
Número de Historia clínica Número de Microchip dd / mm / aaaa
1. DATOS DEL PACIENTE
NOMBRE COLOR:
CANINO: ___ HEMBRA: ____
ESPECIE PESO RAZA EDAD SEXO
FELINO: ___ MACHO: ____
2. DATOS DEL TENEDOR/RESPONSABLE
NOMBRE: DIRECCION TELEFONO
CEDULA: CORREO ELECTRÓNICO:
BARRIO ESTRATO: LOCALIDAD
3. ANAMNESIS
4. EXAMÉN CLÍNICO
ENFERMEDADES ANTERIORES
ULT. DESPARASITACION: dd/mm/aaaa
ULTI. VACUNACION: dd/mm/aaaa
ULT. CELO: dd/mm/aaaa MEDICAMENTOS
5. CONSTANTES PREQUIRÚRGICAS
TEMPERATURA COND. CORPORAL: /5 GANGLIOS
RESPIRACION PULSO FR NORMAL
MUCOSA FC TLLC ANORMAL
I. II. III. IV. V. VI. E.
ACTITUD ASA:
6. EXAMÉN FÍSICO
ESTADO GENERAL CARDIOVASCULAR REPRODUCTIVO OJOS
PIEL Y ANEXOS MUSC. ESQUELETICO LINFOIDE OTROS
DIGESTIVO NEUROLÓGICO OIDOS TATUAJE
RESPIRATORIO GENITOURINARIO NARIZ
7. MEDICACION
FASE DE PROCEDIMIENTO MEDICACION DOSIS/OBSERVACIONES
_________ml.
PREANESTESIA
_________ml.
_________ml.
MANTENIMIENTO ANESTÉSICO
_________ml.
_________ml.
POST OPERATORIO
_________ml.
FIRMA
NOBRE DEL MVZ CIRUJANO
FIRMA
TARJETA PROFESIONAL
FIRMA
NOBRE DEL MVZ ANESTESIOLOGO
TARJETA PROFESIONAL
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FORMATO DE HISTORIA CLINICA ESTERILIZACIONES CANINAS Y FELINAS
Código: PM01-PR02-F03 Versión: 1.0
8. CONSENTIMIENTO INFORMADO PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO DE ESTERILIZACION
Yo, _____________________________________________________________________ identificado con CC. No._______________________________ , En pleno
y normal uso de mis facultades mentales, manifiesto que he recibido y entendido la información acerca del procedimiento Ovariohistectomia/Orquiectomia en el
cual será esterilizado mi animal de compañía.
Declaro que al autorizar la esterilización, entiendo que pueden presentarse riesgos durante la cirugía como son; paros respiratorios o cardiacos, hemorragias,
reacciones anafilácticas, complicaciones neurológicas e incluso la muerte.
Además soy consciente, ACEPTO ____ o RECHAZO ____, la Declinación de exámenes pre-quirúrgicos a mi animal de compañía, adicionalmente se me ha
explicado y entiendo, todos los riegos que pueden presentarse en el procedimiento, por esto asumo en su totalidad la responsabilidad de la cirugía y sin derecho a
contravención alguna. También entiendo que existen situaciones extraordinarias, cuya probabilidad de ocurrencia es baja, lo cua he sido informado, he
comprendido y aceptado.
En constancia, he dado una información veraz y exacta sobre el estado de salud de mi animal de compañía, mis inquietudes han sido aclaradas y he leído y
comprendido la información consignada en este documento.
En calidad de tenedor o responsable del paciente, ACEPTO, autorizar al Médico Veterinario y/o Médico Veterinario Zootecnista para realizar la intervención
quirúrgica y la declinación de la realización de los exámenes pre-quirúrgicos, en constancia firmo libre y voluntariamente.
COMPROMISO DE CUIDADOS POST OPERATORIO
Me comprometo a seguir irrevocablemente las recomendaciones y a tomar las medidas de preacaución y acciones que sean necesarias para evitar complicaciones
en mi animal de compañía.
Como soy responsable del cuidado de mi animal de compañía después de la intervención asumo los riesgos y daños que se puedan presentar por negligencia o
impericia en la manipulación con mi animal de compañía, lo cual exonera a la CLINICA VETERINARIA prestadora del servicio por cualquier tipo de daño que pueda
sufrir.
Nombre del Responsable/Tenedor: Firma:
Nro. Identificación:
Dr. (a) __________________________________________________________ con Matrícula Profesional N°____________________ en calidad de (Cirujano,
anestesiólogo), suscribo este documento como constancia de haber brindado al responsable o tenedor, información completa sobre el procedimiento quirúrgico y
específicamente los riesgos relacionados con la Ovariohisterectomia/Orquiectomia (esterilización/castración), quien ha manifestado de manera libre y voluntaria
su ACEPTACION____ RECHAZO ___ , para la realización del procedimiento sin exámenes pre-quirúrgicos.
Firma:
Yo, ______________________________________________________ identificado con CC. No.________________________________ En pleno y normal uso de
mis facultades mentales, me RETRACTO de realizar la intervención quirúrgica Ovariohistectomia / Orquiectomia (esterilizacion y castración) de mi animal de
compañía.
RAZON:
___________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________
__________
Nombre del Responsable/Tenedor: Firma:
Nro. Identificación:
9. CITA DE RETIRO DE PUNTOS
LUGAR: FECHA: HORA:
dd/mm/aaaa
11. ESTADO DE ENTREGA DEL ANIMAL
CANINO O FELINO SE ENCUENTRA: DESPIERTO SOMNOLIENTO DORMIDO MUERTO OTRO?
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FORMATO PROGRAMACION DE CITA DE RETIRO DE PUNTOS
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Recomendaciones despues de la cirugía
Después de la cirugía debes tener en cuneta lo siguiente.
Una vez se entregue la mascota al dueño, este no DEBE llevarla caminando,
Debe llevarla alzada y cubierta de una cobija, cuidando mantener las vías respiratorias libres(hocico despejado), déjala en un lugar cálido y seco, lejos de luces y
ruidos fuertes
Administra a tu mascota una cantidad pequeña de agua y de comida después de tres (3 ) horas de haber sido entregada.
Todos los pacientes intervenidos quirúrgicamente ya tienen medicamentos de larga acción, por lo tanto NO AUTOMEDIQUES, excepto por recomendación del
médico que realizó la intervención.
Recuerda tener a tu mascota por lo menos ocho (8) días bajo tus cuidados para que se recupere óptimamente, Y NO LO BAÑES en este período.
ES IMPORTANTE, utilizar el collar isabelino permanentemente después de la cirugía y hasta el retiro de puntos cuyo efecto es evitar que en el momento que
comience la cicatrización de la herida se muerda y /o arranque los puntos y se abra la herida.
Cualquier inquietud NO DUDES en comunicarte a los teléfonos IDPYBA 6477117 o al prestador de servicio 2928531-3202188375 o llevarlo al punto fijo para la
atención de la mascota Cra. 79 N° 13 -50 Castilla, Barrio Visión de Colombia, cerca a Bavaria.
Recomendaciones despues de la cirugía
Después de la cirugía debes tener en cuneta lo siguiente.
Una vez se entregue la mascota al dueño, este no DEBE llevarla caminando,
Debe llevarla alzada y cubierta de una cobija, cuidando mantener las vías respiratorias libres(hocico despejado), déjala en un lugar cálido y seco, lejos de luces y
ruidos fuertes
Administra a tu mascota una cantidad pequeña de agua y de comida después de tres (3 ) horas de haber sido entregada.
Todos los pacientes intervenidos quirúrgicamente ya tienen medicamentos de larga acción, por lo tanto NO AUTOMEDIQUES, excepto por recomendación del
médico que realizó la intervención.
Recuerda tener a tu mascota por lo menos ocho (8) días bajo tus cuidados para que se recupere óptimamente, Y NO LO BAÑES en este período.
ES IMPORTANTE, utilizar el collar isabelino permanentemente después de la cirugía y hasta el retiro de puntos cuyo efecto es evitar que en el momento que
comience la cicatrización de la herida se muerda y /o arranque los puntos y se abra la herida.
Cualquier inquietud NO DUDES en comunicarte a los teléfonos IDPYBA 6477117 o al prestador de servicio 2928531-3202188375 o llevarlo al punto fijo para la
atención de la mascota Cra. 79 N° 13 -50 Castilla, Barrio Visión de Colombia, cerca a Bavaria.
Recomendaciones despues de la cirugía
Después de la cirugía debes tener en cuneta lo siguiente.
Una vez se entregue la mascota al dueño, este no DEBE llevarla caminando,
Debe llevarla alzada y cubierta de una cobija, cuidando mantener las vías respiratorias libres(hocico despejado), déjala en un lugar cálido y seco, lejos de luces y
ruidos fuertes
Administra a tu mascota una cantidad pequeña de agua y de comida después de tres (3 ) horas de haber sido entregada.
Todos los pacientes intervenidos quirúrgicamente ya tienen medicamentos de larga acción, por lo tanto NO AUTOMEDIQUES, excepto por recomendación del
médico que realizó la intervención.
Recuerda tener a tu mascota por lo menos ocho (8) días bajo tus cuidados para que se recupere óptimamente, Y NO LO BAÑES en este período.
ES IMPORTANTE, utilizar el collar isabelino permanentemente después de la cirugía y hasta el retiro de puntos cuyo efecto es evitar que en el momento que
comience la cicatrización de la herida se muerda y /o arranque los puntos y se abra la herida.
Cualquier inquietud NO DUDES en comunicarte a los teléfonos IDPYBA 6477117 o al prestador de servicio 2928531-3202188375 o llevarlo al punto fijo para la
atención de la mascota Cra. 79 N° 13 -50 Castilla, Barrio Visión de Colombia, cerca a Bavaria.
Recomendaciones despues de la cirugía
Después de la cirugía debes tener en cuneta lo siguiente.
Una vez se entregue la mascota al dueño, este no DEBE llevarla caminando,
Debe llevarla alzada y cubierta de una cobija, cuidando mantener las vías respiratorias libres(hocico despejado), déjala en un lugar cálido y seco, lejos de luces y
ruidos fuertes
Administra a tu mascota una cantidad pequeña de agua y de comida después de tres (3 ) horas de haber sido entregada.
Todos los pacientes intervenidos quirúrgicamente ya tienen medicamentos de larga acción, por lo tanto NO AUTOMEDIQUES, excepto por recomendación del
médico que realizó la intervención.
Recuerda tener a tu mascota por lo menos ocho (8) días bajo tus cuidados para que se recupere óptimamente, Y NO LO BAÑES en este período.
ES IMPORTANTE, utilizar el collar isabelino permanentemente después de la cirugía y hasta el retiro de puntos cuyo efecto es evitar que en el momento que
comience la cicatrización de la herida se muerda y /o arranque los puntos y se abra la herida.
Cualquier inquietud NO DUDES en comunicarte a los teléfonos IDPYBA 6477117 o al prestador de servicio 2928531-3202188375 o llevarlo al punto fijo para la
atención de la mascota Cra. 79 N° 13 -50 Castilla, Barrio Visión de Colombia, cerca a Bavaria.
Administra a tu mascota una cantidad pequeña de agua y de comida después de tres (3 ) horas de haber sido entregada.
Todos los pacientes intervenidos quirúrgicamente ya tienen medicamentos de larga acción, por lo tanto NO AUTOMEDIQUES, excepto por recomendación del
médico que realizó la intervención.
Recuerda tener a tu mascota por lo menos ocho (8) días bajo tus cuidados para que se recupere óptimamente, Y NO LO BAÑES en este período.
ES IMPORTANTE, utilizar el collar isabelino permanentemente después de la cirugía y hasta el retiro de puntos cuyo efecto es evitar que en el momento que
comience la cicatrización de la herida se muerda y /o arranque los puntos y se abra la herida.
Cualquier inquietud NO DUDES en comunicarte a los teléfonos IDPYBA 6477117 o al prestador de servicio 2928531-3202188375 o llevarlo al punto fijo para la
atención de la mascota Cra. 79 N° 13 -50 Castilla, Barrio Visión de Colombia, cerca a Bavaria.
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FORMATO PROGRAMACION DE CITA DE RETIRO DE PUNTOS
Código: PM01-PR02-F03 Versión: 1.0
PROGRAMACION DE CITA
LUGAR: FECHA: TELEFONO HORA: AM
dd/mm/aaaa
PM
NOMBRE DEL PROPIETARIO:
NOMBRE DE LA MASCOTA: CANINO ___ FELINO ___ RAZA:
NOMBRE MV y/o MVZ: FIRMA:
NRO DE MICROCHIP: No. TARJETA PROFESIONAL
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FORMATO PROGRAMACION DE CITA DE RETIRO DE PUNTOS
Código: PM01-PR02-F03 Versión: 1.0
PROGRAMACION DE CITA
Recomendaciones despues de la cirugía
Después de la cirugía debes tener en cuneta lo siguiente.
Una vez se entregue la mascota al dueño, este no DEBE llevarla caminando,
Debe llevarla alzada y cubierta de una cobija, cuidando mantener las vías respiratorias libres(hocico despejado), déjala en un lugar cálido y seco, lejos de luces y
ruidos fuertes
Administra a tu mascota una cantidad pequeña de agua y de comida después de tres (3 ) horas de haber sido entregada.
Todos los pacientes intervenidos quirúrgicamente ya tienen medicamentos de larga acción, por lo tanto NO AUTOMEDIQUES, excepto por recomendación del
médico que realizó la intervención.
Recuerda tener a tu mascota por lo menos ocho (8) días bajo tus cuidados para que se recupere óptimamente, Y NO LO BAÑES en este período.
ES IMPORTANTE, utilizar el collar isabelino permanentemente después de la cirugía y hasta el retiro de puntos cuyo efecto es evitar que en el momento que
comience la cicatrización de la herida se muerda y /o arranque los puntos y se abra la herida.
Cualquier inquietud NO DUDES en comunicarte a los teléfonos IDPYBA 6477117 o al prestador de servicio 2928531-3202188375 o llevarlo al punto fijo para la
atención de la mascota Cra. 79 N° 13 -50 Castilla, Barrio Visión de Colombia, cerca a Bavaria.
Recomendaciones despues de la cirugía
Después de la cirugía debes tener en cuneta lo siguiente.
Una vez se entregue la mascota al dueño, este no DEBE llevarla caminando,
Debe llevarla alzada y cubierta de una cobija, cuidando mantener las vías respiratorias libres(hocico despejado), déjala en un lugar cálido y seco, lejos de luces y
ruidos fuertes
Administra a tu mascota una cantidad pequeña de agua y de comida después de tres (3 ) horas de haber sido entregada.
Todos los pacientes intervenidos quirúrgicamente ya tienen medicamentos de larga acción, por lo tanto NO AUTOMEDIQUES, excepto por recomendación del
médico que realizó la intervención.
Recuerda tener a tu mascota por lo menos ocho (8) días bajo tus cuidados para que se recupere óptimamente, Y NO LO BAÑES en este período.
ES IMPORTANTE, utilizar el collar isabelino permanentemente después de la cirugía y hasta el retiro de puntos cuyo efecto es evitar que en el momento que
comience la cicatrización de la herida se muerda y /o arranque los puntos y se abra la herida.
Cualquier inquietud NO DUDES en comunicarte a los teléfonos IDPYBA 6477117 o al prestador de servicio 2928531-3202188375 o llevarlo al punto fijo para la
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Recomendaciones despues de la cirugía
Después de la cirugía debes tener en cuneta lo siguiente.
Una vez se entregue la mascota al dueño, este no DEBE llevarla caminando,
Debe llevarla alzada y cubierta de una cobija, cuidando mantener las vías respiratorias libres(hocico despejado), déjala en un lugar cálido y seco, lejos de luces y
ruidos fuertes
Administra a tu mascota una cantidad pequeña de agua y de comida después de tres (3 ) horas de haber sido entregada.
Todos los pacientes intervenidos quirúrgicamente ya tienen medicamentos de larga acción, por lo tanto NO AUTOMEDIQUES, excepto por recomendación del
médico que realizó la intervención.
Recuerda tener a tu mascota por lo menos ocho (8) días bajo tus cuidados para que se recupere óptimamente, Y NO LO BAÑES en este período.
ES IMPORTANTE, utilizar el collar isabelino permanentemente después de la cirugía y hasta el retiro de puntos cuyo efecto es evitar que en el momento que
comience la cicatrización de la herida se muerda y /o arranque los puntos y se abra la herida.
Cualquier inquietud NO DUDES en comunicarte a los teléfonos IDPYBA 6477117 o al prestador de servicio 2928531-3202188375 o llevarlo al punto fijo para la
atención de la mascota Cra. 79 N° 13 -50 Castilla, Barrio Visión de Colombia, cerca a Bavaria.
Recomendaciones despues de la cirugía
Después de la cirugía debes tener en cuneta lo siguiente.
Una vez se entregue la mascota al dueño, este no DEBE llevarla caminando,
Debe llevarla alzada y cubierta de una cobija, cuidando mantener las vías respiratorias libres(hocico despejado), déjala en un lugar cálido y seco, lejos de luces y
ruidos fuertes
Administra a tu mascota una cantidad pequeña de agua y de comida después de tres (3 ) horas de haber sido entregada.
Todos los pacientes intervenidos quirúrgicamente ya tienen medicamentos de larga acción, por lo tanto NO AUTOMEDIQUES, excepto por recomendación del
médico que realizó la intervención.
Recuerda tener a tu mascota por lo menos ocho (8) días bajo tus cuidados para que se recupere óptimamente, Y NO LO BAÑES en este período.
ES IMPORTANTE, utilizar el collar isabelino permanentemente después de la cirugía y hasta el retiro de puntos cuyo efecto es evitar que en el momento que
comience la cicatrización de la herida se muerda y /o arranque los puntos y se abra la herida.
Cualquier inquietud NO DUDES en comunicarte a los teléfonos IDPYBA 6477117 o al prestador de servicio 2928531-3202188375 o llevarlo al punto fijo para la
atención de la mascota Cra. 79 N° 13 -50 Castilla, Barrio Visión de Colombia, cerca a Bavaria.
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Código: PM01-PR02-F04 Versión: 1.0
PROGRAMACION DE CITA
LUGAR: FECHA: TELEFONO HORA:
dd/mm/aaaa
NOMBRE DEL PROPIETARIO:
NOMBRE DE LA MASCOTA: CANINO ___ FELINO ___ RAZA:
NOMBRE MV y/o MVZ: FIRMA:
NRO DE MICROCHIP: No. TARJETA PROFESIONAL
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Código: PM01-PR02-F04 Versión: 1.0
PROGRAMACION DE CITA
LUGAR: FECHA: TELEFONO HORA:
dd/mm/aaaa
NOMBRE DEL PROPIETARIO:
NOMBRE DE LA MASCOTA: CANINO ___ FELINO ___ RAZA:
NOMBRE MV y/o MVZ: FIRMA:
NRO DE MICROCHIP: No. TARJETA PROFESIONAL
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PROGRAMACION DE CITA
LUGAR: FECHA: TELEFONO HORA:
dd/mm/aaaa
NOMBRE DEL PROPIETARIO:
NOMBRE DE LA MASCOTA: CANINO ___ FELINO ___ RAZA:
NOMBRE MV y/o MVZ: FIRMA:
NRO DE MICROCHIP: No. TARJETA PROFESIONAL
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PROGRAMACION DE CITA
LUGAR: FECHA: TELEFONO HORA:
dd/mm/aaaa
NOMBRE DEL PROPIETARIO:
NOMBRE DE LA MASCOTA: CANINO ___ FELINO ___ RAZA:
NOMBRE MV y/o MVZ: FIRMA:
NRO DE MICROCHIP: No. TARJETA PROFESIONAL
